Mức hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình là bao nhiêu?

Nội dung chính

• Mức hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình là bao nhiêu?
• Bảo hiểm y tế hộ gia đình có bắt buộc tham gia hay không?
• Có cần phải mua bảo hiểm y tế hộ gia đình cho tất cả các thành viên không?

Mức hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình là bao nhiêu?

Căn cứ Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP sửa đổi bởi điểm d khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP quy định mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình:

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

...

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

- Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

- Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

...

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;

h) Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.

Như vậy, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;

- Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng.

Mức hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình là bao nhiêu? (Hình từ Internet)

Bảo hiểm y tế hộ gia đình có bắt buộc tham gia hay không?

Căn cứ khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm xã hội 2008 sửa đổi bởi khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 định nghĩa về bảo hiểm y tế hộ gia đình:

Giải thích từ ngữ

1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

...

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Căn cứ Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình.

Trừ các trường hợp đã tham gia đóng bảo hiểm y tế như sau:

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên;

- Người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương;

- Cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

- Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;

- Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

- Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo;

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;

- Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;

- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ;

- Người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng theo quy định

- Thân nhân của các đối tượng theo quy định

- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Học sinh, sinh viên.

Ngoài ra tại Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

- Người có tên trong sổ hộ khẩu

- Người có tên trong sổ tạm trú

- Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

- Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.ời có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú tham gia để chăm sóc sức khỏe.

Có cần phải mua bảo hiểm y tế hộ gia đình cho tất cả các thành viên không?

Căn cứ khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định đối tượng áp dụng:

Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1. Luật này quy định về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm y tế; phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ bảo hiểm y tế; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

...

Ngoài ra tại Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định nhóm người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.

2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Như vậy, hộ gia đình chỉ cần mua bảo hiểm y tế cho những thành viên chưa được cấp thẻ theo những nhóm đối tượng không phải hộ gia đình như sau:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

- Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

- Nhóm do người sử dụng lao động đóng

Trân trọng!