Người lao động khám thai có được BHYT thanh toán? Khám sức khỏe tổng quát cho người lao động có được BHYT chi trả?

Nội dung chính

• Người lao động khám thai có được BHYT thanh toán?
• Khám sức khỏe tổng quát cho người lao động có được BHYT chi trả?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi người lao động sinh con

Người lao động khám thai có được BHYT thanh toán?

Xin chào ban biên tập, hôm trước vợ tôi có nghỉ việc khám thai và làm một số xét nghiệm liên quan. Nhưng bệnh viện lại trả lời là chi phí khám thai không được BHYT chi trả. Cho tôi hỏi trường hợp này có đúng không? Xin tư vấn giúp tôi.

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

"1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;"

Tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế 2008 thì Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
..."
Đối với trường hợp của bạn chúng tôi xin tư vấn theo 2 trường hợp như sau:

Trường hợp thứ nhất, vợ bạn đi khám thai theo định kỳ: Trong trường hợp vợ bạn đi khám thai định kỳ thì vợ bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí này.

Trường hợp thứ hai, vợ bạn không phải đi khám thai theo định kỳ: Nếu vợ bạn đi khám thai không nhằm mục đích điều trị thì vợ bạn sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả viện phí mà vợ bạn sẽ phải tự chi trả, nên khi đó bệnh viện trả lời như vậy là đúng theo như quy định của pháp luật.

Khám sức khỏe tổng quát cho người lao động có được BHYT chi trả?

Công ty tôi tổ chức khám sức khỏe đầu cho người lao động định kỳ mỗi năm. Chúng tôi đã mua BHYT cho toàn bộ người lao động, cho hỏi: Khám sức khỏe tổng quát cho người lao động có được BHYT chi trả?

Trả lời:

Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi 2014 quy định:

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

...

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo Điều 21 Luật này bao gồm:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Như vậy, trường hợp người lao động khi đi khám, chữa bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí theo quy định. Tuy nhiên, khám sức khỏe tổng quát là một trong những trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. Do đó, việc công ty bạn tổ chức khám sức khỏe tổng quát cho người lao động sẽ không được BHYT chi trả.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi người lao động sinh con

Cho tôi xin hỏi trường hợp này: Vợ tôi mua bảo hiểm y tế ở phường Cẩm Tây, thành phố Cẩm Phả nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện đa khoa thành phố Cẩm Phả. Vợ tôi lên quê ngoại và sinh cháu ngày 11/01/2016 ở bệnh viện huyện Văn Yên. Trên bệnh viện huyện Văn Yên họ ghi hóa đơn thanh toán 100% số tiền viện và bảo vợ tôi về Cẩm Phả thanh toán. Trường hợp nữa là: Con tôi mới sinh ra ở bệnh viện huyện Văn Yên được 5 ngày tuổi thì cháu bị vàng da nên phải điều trị sưởi lồng kính và bệnh viện huyện Văn Yên cũng nghi phiếu thu 100% viện phí điều trị và ghi hóa đơn cho cháu. Tôi xin hỏi Công ty luật Minh Khuê hai trường hợp trên để thanh toán được chỗ bảo hiểm y tế ở Thành phố Cẩm Phả thì vợ và con tôi cần có những giấy tờ gì, thủ tục như thế nào và phần trăm được hưởng là bao nhiêu? Mong nhận được tư vấn của Ban biên tập Thư Ký Luật. Chân thành cảm ơn!

Trả lời:

Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền)."

Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định: Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.".

Như vậy, trường hợp của vợ bạn và con bạn được hưởng 100% chi phí khám bệnh. Bạn gửi hồ sơ tới cơ quan bạn đăng ký bảo hiểm y tế để yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế. 

Trên đây là tư vấn của Ban biên tập Thư Ký Luật về mức hưởng bảo hiểm y tế khi người lao động sinh con. Bạn nên tham khảo chi tiết Luật Bảo hiểm y tế 2008 để nắm rõ quy định này.

Trân trọng!