Mẫu biên bản tiếp nhận đối tượng giám định pháp y tâm thần không đang trong thời gian bị giam giữ

Mẫu biên bản tiếp nhận đối tượng giám định pháp y tâm thần không đang trong thời gian bị giam giữ được quy định tại Mẫu số 4 Phục lục 2 Biểu mẫu sử dụng trong giám định pháp y tâm thần theo trưng ban hành kèm theo Thông tư 23/2019/TT-BYT (có hiệu lực từ 01/11/2019), cụ thể như sau:

Mẫu số 4

Chúng tôi gồm:

Đại diện bên giao (cơ quan trưng cầu):

Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: ……………….. Điện thoại: ……………………

Cơ quan: ……………………………………………………………………………………………………..

Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: …………………………………….. Chức vụ: ……………….. Điện thoại: …………………...

Khoa: ………………………………………………………………………………………………………….

Tổ chức giám định: ………………………………………………………………………………………….

Gia đình đối tượng:

Ông/ Bà: …………………………………………………….. Điện thoại:………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………..

CMND/Thẻ căn cước công dân số: ………………………………..Ngày cấp…………………………..

Nơi cấp: ………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng giám định: …................................................................................................

Đã tiến hành giao, nhận đối tượng giám định không trong giai đoạn giam giữ:

1. Đối tượng giám định:

Họ và tên: …………………………………….. Năm sinh:……………….. Giới tính:……………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………

2. Tình trạng đối tượng giám định khi tiếp nhận:

…………………………………………………………………………………………………………………

3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:………………………………………………

..………………………………………………………………………………………………………………

Biên bản được lập thành 03 bản, hoàn tất hồi…..giờ…….phút, ngày…….tháng…….năm 20……..

Mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị như nhau.

Những người có tên trên đã đọc lại, nhất trí và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)

(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở

Trên đây là mẫu biên bản tiếp nhận đối tượng giám định pháp y tâm thần không đang trong thời gian bị giam giữ.

Trân trọng!