Đi khám trái tuyến hưởng BHYT như thế nào?

Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng được quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014), trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Theo đó, theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) thì trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

Tuy nhiên, việc thanh toán chế độ bảo hiểm y tế đối với người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến chỉ được áp dụng đối với các trường hợp điều trị nội trú, đồng nghĩa trường hợp điều trị ngoại trú thì không được giải quyết chế độ bảo hiểm y tế.

Ví dụ: Người tham gia bảo hiểm y tế theo diện hộ gia đình có mức hưởng bảo hiểm y tế là 80% nhưng đi khám bệnh không đúng tuyến (gọi tắt là trái tuyến) thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả với tỷ lệ như sau:

- Nếu trái tuyến trung ương: Được chi trả 32% chi phí điều trị nội trú.

- Nếu trái tuyến tỉnh: Được chi trả 48% chi phí điều trị nội trú.

Trường hợp đi khám bệnh trái tuyến nhưng không điều trị nội trú mà điều chị ngoại trú thì không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Do đó: Theo như thông tin bạn cung cấp cho chúng tôi thì bạn mua bảo hiểm y tế (theo nhận định của chúng tôi mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp này là 80%) và đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện Trưng Vương (bệnh viện hàng II - Tương ứng là bênh viện tuyến 2, tuyến tỉnh) nhưng muốn đi khám tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (bệnh viện hạng I - Tương ứng là bệnh viện tuyến 1, tuyến Trung ương) nên bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 32% chi phí nến bạn điều trị nội trú, còn trường hợp bạn điều trị ngoại trú thì không được chi trả bảo hiểm y tế.

Trên đây là quan điểm tư vấn của chúng tôi đối với vấn đề mà bạn đang thắc mắc.

Trân trọng!