Quy trình giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nội trú

Quy trình giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nội trú được quy định tại Khoản 2 Điều 5 Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 Quy trình giám định bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, cụ thể như sau:

- Đối chiếu các thông tin hành chính của người bệnh, chẩn đoán, mã chẩn đoán trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và Bệnh án để xác định sự trùng khớp về dữ liệu.

- Kiểm tra chữ ký xác nhận của người bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.

- Đối chiếu dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại Mẫu số 02/BV với chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật (có kết quả đính kèm) trong Bệnh án để xác định tính chính xác về số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán BHYT.

- Kiểm tra xác định số ngày điều trị thực tế: Căn cứ quy định của Bộ Y tế, ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của người bệnh. Lưu ý xác định thời gian chờ phẫu thuật và ngày ra viện của người bệnh.

- Xác định chính xác việc thanh toán tiền giường đối với người bệnh nằm ghép, nằm trên cáng: kiểm tra số giường bệnh ghi trên bệnh án, Sổ phát thuốc và Sổ vào viện - ra viện của các khoa, phòng trong cùng một ngày, đối chiếu với số tiền ngày giường đề nghị thanh toán BHYT.

- Xác định chính xác số ngày giường hồi sức tích cực (ICU), hồi sức cấp cứu (HSCC) đối với các trường hợp người bệnh nằm tại các khoa, phòng này: Căn cứ chẩn đoán, diễn biến bệnh ghi trên hồ sơ, bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định tính hợp lý của thời gian nằm điều trị tại giường bệnh ICU, HSCC. Lưu ý các trường hợp hết giai đoạn phải điều trị cấp cứu và chăm sóc tích cực nhưng vẫn được thống kê thanh toán theo loại giường bệnh này.

- Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, kết quả cận lâm sàng, các thủ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng, phải ghi cụ thể vị trí thực hiện trên cơ thể và thời gian thực hiện.

- Kiểm tra việc thực hiện các quy định khi chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật, thủ thuật (Biên bản hội chẩn, Phiếu cam kết phẫu thuật, thủ thuật, Phiếu gây mê hồi sức, cách thức phẫu thuật, thủ thuật), đảm bảo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện đầy đủ quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật. Đối chiếu với quy định về phân loại phẫu thuật, thủ thuật của Bộ Y tế để xác định tính chính xác loại phẫu thuật, thủ thuật đề nghị thanh toán BHYT.

- Kiểm tra việc thực hiện quy định về hội chẩn trước khi sử dụng thuốc có dấu (*) trừ trường hợp cấp cứu, kết quả hội chẩn phải được ghi trong Sổ hội chẩn của khoa, phòng điều trị và Trích Biên bản hội chẩn được lưu trong bệnh án.

- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị: Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo một số nội dung sau:

+ Sự phù hợp giữa chẩn đoán, loại dịch vụ, số lượng dịch vụ kỹ thuật, thời gian thực hiện và hiệu quả điều trị;

+ Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại, đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của người bệnh; sự phù hợp với khi kết hợp nhiều loại thuốc;

- Kiểm tra các trường hợp người bệnh tự đến khám bệnh, chữa bệnh, được xác định tình trạng lúc nhập viện là “cấp cứu”. Xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định cho người bệnh khi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này.

- Giám định viên lưu kết quả giám định và lý do đối với các trường hợp điều chỉnh chi phí trên phần mềm giám định.

Ban biên tập phản hồi thông tin đến bạn.