Quyền lợi của người bệnh khi khám, chữa bệnh bằng BHYT trái tuyến

Theo quy định của pháp luật hiện hành về BHYT, về nguyên tắc, khi sử dụng thẻ BHYT, người khám chữa bệnh phải đi đúng tuyến. Tuy nhiên, thực tế hiện nay nhiều trường hợp người bệnh không đi đúng tuyến quy định, những trường hợp này được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến so với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Vậy, những trường hợp này có được BHYT chi trả không?

Căn cứ quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 thì trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Riêng trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này tức là mức hưởng giống như khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Như vậy, theo quy định này thì khi khám, chữa bệnh trái tuyến, với bệnh viện tuyến huyện, người bệnh được BHYT chi trả với mức hưởng như trên mà không phân biệt điều trị nội trú hay ngoại trú. Còn trái tuyến đối với bệnh viện tỉnh & trung ương thì bắt buộc phải điều trị nội trú người bệnh mới được BHYT chi trả với các mức tương ứng như trên.

Trên đây là nội dung tư vấn đối với thắc mắc của bạn về quyền lợi của người bệnh khi khám, chữa bệnh bằng BHYT trái tuyến. Để nắm rõ hơn vấn đề này, bạn vui lòng tham khảo thêm các quy định tại Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và các văn bản liên quan.

Trân trọng!