Quy định về chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến

Người tham gia bảo hiểm y tế không điều trị tại tuyến y tế cơ sở mà đi thẳng lên tuyến trên để điều trị (trừ trường hợp cấp cứu), nếu có xuất trình thẻ bảo hiểm y tế người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh, mang chứng từ đến thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc được hưởng ngay theo mức thanh toán cho các trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến phần chi phí trong thời gian này nếu được cơ quan BHXH giám định và xác định mức hưởng ngay tại bệnh viện. Căn cứ theo phân hạng bệnh viện, quỹ bảo hiểm y tế chi trả cho cơ sở khám chữa bệnh nơi điều trị một phần chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

- 70% chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng.

- 50% chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng II.

- 30% chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng I hoặc hạng đặc biệt.

Trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, mức chi trả thực hiện theo tỷ lệ và hạng bệnh (70%, 50%, 30%) nhưng tối đa không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.

Phần chi phí chênh lệch còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh.

Trường hợp không có xuất trình thẻ bảo hiểm y tế

Trường hợp khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng không trình thẻ hoặc khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán.

Căn cứ quyền lợi theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh phù hợp với hạng bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế và chứng từ hợp lệ theo quy định của Bộ Tài chính, cơ quan BHXH chi trả trực tiếp cho người bệnh phần chi phí thực tế thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế nhưng tối đa không vượt quá quy định tại điểm 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09. Cụ thể như sau:

- 01 đợt điều trị ngoại trú: Bệnh viện hạng III trở xuống: 55.000 đồng;

Bệnh viện hạng II: 120.000 đồng;

Bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt: 340.000 đồng;

- 01 đợt điều trị nội trú: Bệnh viện hạng III trở xuống: 450.000 đồng;

Bệnh viện hạng II: 1.200.000 đồng;

Bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt: 3.600.000 đồng;