Nội dung giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế

Nội dung giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định tại Tiểu Mục 1.2 Khoản 1 Điều 1 Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 Quy trình giám định bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, cụ thể như sau:

1.2. Nội dung giám định

1.2.1. Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

a) Kiểm tra, đối chiếu tên thuốc, tên hoạt chất, vị thuốc y học cổ truyền, nồng độ, hàm lượng, đường dùng, dạng dùng của thuốc với danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với phân hạng bệnh viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được mua sắm bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác.

b) Kiểm tra, đối chiếu các thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất, thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán, thuốc điều trị ung thư, thuốc sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật.

c) Kiểm tra danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu với quy định hiện hành về an toàn phóng xạ.

d) Kiểm tra, đối chiếu danh mục vật tư y tế với danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với các dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1.2.2. Giám định giá thuốc, vật tư y tế

a) Kiểm tra đối chiếu giá thanh toán BHYT của các loại thuốc, vị thuốc y học cổ truyền, vật tư y tế không vượt quá giá trúng thầu bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác.

b) Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, đảm bảo số lượng và giá thuốc phù hợp với kết quả trúng thầu; giá thuốc không cao hơn giá kê khai, kê khai lại được công bố theo quy định.

c) Kiểm tra tính chính xác trong việc xác định giá các vị thuốc y học cổ truyền có tỷ lệ hư hao trong chế biến, bảo quản và cân chia.

d) Kiểm tra tính hợp lý của việc xác định giá đối với các loại thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế (nguyên liệu, phụ liệu, bao bì...) để thống nhất mức giá thanh toán BHYT.

đ) Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua vật tư y tế với kết quả trúng thầu; định mức sử dụng và giá các loại vật tư y tế sử dụng nhiều lần, vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng; vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” nhưng được sử dụng riêng lẻ; vật tư y tế có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, dải giá rộng.

1.2.3. Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

a) Kiểm tra danh mục dịch vụ y tế được phê duyệt đúng thẩm quyền, phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định.

b) Kiểm tra đối chiếu tên và giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với Bảng giá dịch vụ y tế theo quy định của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính để xác định:

- Các dịch vụ đã có tên, mức giá cụ thể theo quy định;

- Các dịch vụ chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng theo mức giá của các dịch vụ được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện;

- Các loại phẫu thuật, thủ thuật chưa được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện, chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng mức giá tương ứng với từng loại “phẫu thuật, thủ thuật còn lại khác” theo quy định của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính.

Trên đây là nội dung câu trả lời về nội dung giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định. Để hiểu rõ và chi tiết hơn về vấn đề này bạn có thể tìm đọc tại Quyết định 1456/QĐ-BHXH.

Trân trọng!