|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 51/2017/TT-BYT
|
Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2017
|
THÔNG
TƯ
HƯỚNG
DẪN PHÒNG, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ
Căn cứ Luật
khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính
phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh,
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư Hướng
dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí
phản vệ.
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh
và đối tượng áp dụng
1. Thông tư này hướng dẫn về phòng, chẩn
đoán và xử trí phản vệ.
2. Thông tư này áp dụng đối với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan,
tổ chức, cá nhân có liên quan.
Điều 2. Giải thích từ
ngữ
1. Phản vệ là một phản ứng dị ứng,
có thể xuất hiện
ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị
nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử
vong nhanh chóng.
2. Dị nguyên là yếu tố lạ khi
tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và
các yếu tố khác.
3. Sốc phản vệ là mức độ nặng
nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có
thể gây tử vong trong vòng một vài phút.
Điều 3. Ban hành kèm
theo Thông tư này các hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ sau đây
1. Hướng dẫn chẩn đoán phản vệ tại Phụ lục I.
2. Hướng dẫn chẩn đoán mức độ phản vệ
tại Phụ lục II.
3. Hướng dẫn xử trí cấp cứu phản vệ tại
Phụ lục III.
4. Hướng dẫn xử trí phản vệ trong một
số trường hợp đặc biệt tại Phụ lục IV.
5. Hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế tại Phụ lục V.
6. Hướng dẫn khai thác tiền sử dị ứng
tại Phụ lục VI.
7. Mẫu thẻ theo dõi dị ứng tại Phụ lục VII.
8. Hướng dẫn chỉ định làm test da tại Phụ lục VIII.
9. Quy trình kỹ thuật test da tại Phụ lục IX.
10. Sơ đồ chẩn đoán và xử trí phản vệ
tại Phụ lục X.
Điều 4. Nguyên tắc dự
phòng phản vệ
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bác sĩ,
nhân viên y tế phải bảo đảm các nguyên tắc dự phòng phản vệ sau đây:
1. Chỉ định đường dùng thuốc
phù hợp nhất, chỉ tiêm khi không sử dụng được đường dùng khác.
2. Không phải thử phản ứng cho tất cả
thuốc trừ trường hợp có chỉ định của bác sĩ theo quy định tại Phụ lục VIII ban hành kèm theo Thông tư này.
3. Không được kê đơn thuốc, chỉ định
dùng thuốc hoặc dị nguyên đã biết rõ gây phản vệ cho người bệnh.
Trường hợp không có thuốc thay thế phù
hợp mà cần dùng thuốc hoặc dị nguyên đã gây phản vệ cho người bệnh phải hội chẩn
chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc do bác sĩ đã được tập huấn về phòng,
chẩn đoán và xử trí phản vệ để thống nhất chỉ định và phải được sự đồng ý bằng
văn bản của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh.
Việc thử phản ứng trên người bệnh với
thuốc hoặc dị nguyên đã từng gây dị ứng cho người bệnh phải được tiến hành tại
chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc do các bác sĩ đã được tập huấn về
phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ thực hiện.
4. Tất cả trường hợp phản vệ phải được
báo cáo về Trung tâm Quốc gia về Thông tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của
thuốc hoặc Trung tâm Khu vực Thành phố Hồ Chí Minh về Thông tin Thuốc và Theo
dõi phản ứng có hại của thuốc theo mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc hiện
hành theo quy định tại Phụ lục V ban
hành kèm theo Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10
tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định tổ chức và hoạt động của
khoa Dược bệnh viện.
5. Bác sĩ, người kê đơn thuốc hoặc
nhân viên y tế khác có thẩm quyền phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, dị
nguyên của người bệnh trước khi kê đơn thuốc hoặc chỉ định sử dụng thuốc theo
quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông
tư này. Tất cả thông tin liên quan đến dị ứng, dị nguyên phải được ghi vào sổ
khám bệnh, bệnh án, giấy ra viện, giấy chuyển viện.
6. Khi đã xác định được thuốc
hoặc dị nguyên gây phản vệ, bác sĩ, nhân viên y tế phải cấp cho người bệnh thẻ
theo dõi dị ứng ghi rõ tên thuốc hoặc dị nguyên gây dị ứng theo hướng dẫn tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này, giải
thích kỹ và nhắc người bệnh cung cấp thông tin này cho bác sĩ, nhân viên y tế mỗi
khi khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 5. Chuẩn bị, dự
phòng cấp cứu phản vệ
1. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan
trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ.
2. Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải
được trang bị và sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ. Thành phần hộp thuốc cấp cứu
phản vệ theo quy định tại mục I Phụ lục V ban
hành kèm theo Thông tư này.
3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có
hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế theo quy
định tại mục II Phụ lục V ban hành kèm theo Thông
tư này.
4. Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức
và thực hành được cấp cứu phản vệ theo phác đồ.
5. Trên các phương tiện giao thông
công cộng máy bay, tàu thủy, tàu hỏa, cần trang bị hộp thuốc cấp cứu phản
vệ theo hướng dẫn tại mục I Phụ lục V ban hành
kèm theo Thông tư này.
Điều 6. Xử trí phản vệ
1. Adrenalin là thuốc quan trọng hàng
đầu để tiêm bắp ngay cho người bị phản vệ khi được chẩn đoán phản vệ
từ độ II trở lên.
2. Bác sĩ, y sỹ, điều dưỡng viên, hộ
sinh viên, kỹ thuật viên phải xử trí cấp cứu phản vệ theo quy định tại Phụ lục III, Phụ lục IV
ban hành kèm theo Thông tư này.
3. Đối với người có tiền sử phản vệ có
sẵn adrenalin mang theo người thì người bệnh hoặc người khác không phải là nhân
viên y tế được phép sử dụng thuốc trong trường hợp khẩn cấp để tiêm bắp cấp cứu
khi không có nhân viên y tế.
Điều 7. Hiệu lực thi
hành
1. Thông tư này có hiệu lực từ ngày 15
tháng 02 năm 2018.
2. Thông tư số 08/1999/TT-BYT ngày 4 tháng 5 năm 1999 của Bộ
trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ hết hiệu lực kể
từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành.
Điều 8. Điều khoản
tham chiếu
Trong trường hợp các văn bản quy phạm
pháp luật và các quy định được viện dẫn trong Thông tư này có sự thay đổi, bổ
sung hoặc thay thế thì áp dụng theo văn bản quy phạm pháp luật, quy định mới.
Điều 9. Trách nhiệm
thi hành
1. Trách nhiệm của người đứng đầu, người
phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
a) Tổ chức thực hiện nghiêm Thông tư
này tại cơ sở khám, chữa bệnh.
b) Ban hành hướng dẫn, quy chế, quy
trình cụ thể để áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở hướng dẫn của
Thông tư này.
c) Đào tạo, tập huấn, phổ biến Thông
tư này cho người hành nghề, nhân viên y tế thuộc cơ sở khám, chữa bệnh quản lý.
2. Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
chịu trách nhiệm tổ chức triển khai, kiểm tra, đánh giá việc thực hiện Thông tư
này.
3. Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra
Bộ, Tổng cục trưởng, Vụ trưởng, Cục trưởng thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các
tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, thủ trưởng Y tế Bộ, ngành, cơ quan tổ chức,
cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thực hiện Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó
khăn, vướng mắc, đề nghị các đơn vị, địa phương phản ánh kịp thời về Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế để được hướng dẫn, xem xét và giải quyết./.
|
Nơi
nhận:
-
Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội;
- Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐTCP);
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);
- Các Thứ trưởng Bộ Y tế;
- Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản QPPL);
- Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc TƯ;
- Y tế các Bộ, Ngành;
- VP Bộ, TTra Bộ, các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc BYT;
- Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Cổng thông tin điện tử BYT;
- Lưu: VT, PC, KCB (02).
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn
Viết Tiến
|
PHỤ
LỤC I
HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
I. Chẩn đoán phản vệ:
1. Triệu chứng gợi ý
Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất
một trong các triệu chứng sau:
a) Mày đay, phù mạch nhanh.
b) Khó thở, tức ngực, thở rít.
c) Đau bụng hoặc nôn.
d) Tụt huyết áp hoặc ngất.
e) Rối loạn ý thức.
2. Các bệnh cảnh lâm sàng:
1. Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng
xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa...)
và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
a) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở
rít, ran rít).
b) Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của
tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...).
2. Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2
trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh
tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:
a) Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay,
phù mạch, ngứa.
b) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở
rít, ran rít).
c) Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt
huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...).
d) Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau
bụng...).
3. Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp
xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà
người bệnh đã từng bị dị ứng:
a) Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp
tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu
< 70mmHg).
b) Người lớn: Huyết áp tâm thu <
90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền.
II. Chẩn đoán phân biệt:
1. Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm
thể tích, sốc nhiễm khuẩn.
2. Tai biến mạch máu não.
3. Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD,
cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm).
4. Các bệnh lý ở da: mày đay,
phù mạch.
5. Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp
trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.
6. Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin./.
PHỤ
LỤC II
HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
Phản vệ được phân thành 4 mức độ như
sau:
(lưu ý mức độ phản
vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)
1. Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng
da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.
2. Nặng (độ II): có từ 2 biểu
hiện ở nhiều cơ quan:
a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn
tiếng, chảy nước mũi.
c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp
tim nhanh hoặc loạn nhịp.
3. Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở
nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
a) Đường thở: tiếng rít thanh quản,
phù thanh quản.
b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối
loạn nhịp thở.
c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co
giật, rối loạn cơ tròn.
d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt
huyết áp.
4. Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện
ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./.
PHỤ
LỤC III
HƯỚNG
DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm
2017
của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Nguyên tắc chung
1. Tất cả trường hợp phản vệ phải được
phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi
liên tục ít nhất trong vòng
24 giờ.
2. Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ
thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ.
3. Adrenalin là thuốc thiết yếu,
quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn
đoán phản vệ từ độ II trở lên.
4. Ngoài hướng dẫn này, đối với một số
trường hợp đặc biệt còn phải xử trí theo hướng dẫn tại Phụ lục IV ban hành kèm
theo Thông tư này.
II. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng
nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch
1. Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc
diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
2. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để
xử trí kịp thời.
III. Phác đồ xử trí cấp
cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)
Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển
sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:
1. Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc
dị nguyên (nếu có).
2. Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục
IV dưới đây).
3. Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp,
nghiêng trái nếu có nôn.
4. Thở ô xy: người lớn 6-10 l/phút, trẻ em
2-4 l/phút qua mặt
nạ hở.
5. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần
hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.
a) Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng
(nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
b) Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp
cứu (nếu khó thở thanh quản).
6. Thiết lập đường truyền adrenalin
tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G)
hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch
nhanh (theo mục IV dưới đây).
7. Hội ý với các đồng nghiệp, tập
trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc
chuyên khoa dị ứng (nếu có).
IV. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền
dịch
Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối
đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô
hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về
tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.
1. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống,
tiêm bắp:
a) Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg:
0,2ml (tương đương 1/5 ống).
b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương
đương 1/4 ống).
c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương
đương 1/3 ống).
d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2
ống).
e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1
ống).
2. Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.
3. Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản
1 mục IV 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.
4. Nếu mạch không bắt được và huyết áp
không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp
như khoản 1 mục IV hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:
a) Nếu chưa có đường truyền
tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với
9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu
phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin
tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:
- Người lớn: 0,5-1 ml
(dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể
tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền
tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền.
- Trẻ em: Không áp dụng
tiêm tĩnh mạch chậm.
b) Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch,
truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid
0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch.
Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ
3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.
c) Đồng thời với việc dùng adrenalin
truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9%
1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại
nếu cần thiết.
5. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch
adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết
áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.
Bảng tham khảo
cách pha loãng adrenalin với dung dịch Nacl 0,9% và tốc độ truyền tĩnh mạch chậm
01 ống adrenalin 1mg pha với
250ml Nacl 0,9% (như vậy 1ml dung dịch
pha loãng có 4µg adrenalin)
|
Cân nặng
người bệnh (kg)
|
Liều truyền
tĩnh mạch adrenalin khởi đầu (0,1µg/kg/phút)
|
Tốc độ (giọt/phút)
với kim tiêm 1 ml=20 giọt
|
|
Khoảng 80
|
2ml
|
40 giọt
|
|
Khoảng 70
|
1,75ml
|
35 giọt
|
|
Khoảng 60
|
1,50ml
|
30 giọt
|
|
Khoảng 50
|
1,25ml
|
25 giọt
|
|
Khoảng 40
|
1ml
|
20 giọt
|
|
Khoảng 30
|
0,75ml
|
15 giọt
|
|
Khoảng 20
|
0,5ml
|
10 giọt
|
|
Khoảng 10
|
0,25ml
|
5 giọt
|
V. Xử trí tiếp theo
1. Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy mức độ
suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây:
a) Thở oxy qua mặt nạ: 6-10
lít/phút cho người
lớn, 2-4 lít/phút ở trẻ
em,
b) Bóp bóng AMBU có oxy,
c) Đặt ống nội khí quản thông khí nhân
tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin,
d) Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ
họng không đặt được nội khí quản,
đ) Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin
1mg/kg/giờ hoặc
salbutamol 0,1 µg/kg/phút hoặc
terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt
nhất là qua bơm tiêm điện
hoặc máy truyền dịch),
e) Có thể thay thế aminophyllin bằng
salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn
2-4 nhát/lần, trẻ em 2
nhát/lần, 4-6 lần
trong ngày.
2. Nếu không nâng được huyết
áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch
keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).
3. Thuốc khác:
- Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người
lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em,
tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở).
- Kháng histamin H1 như
diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg.
- Kháng histamin H2 như ranitidin: ở
người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha
trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.
- Glucagon: sử dụng trong các trường hợp
tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch
trong 5 phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy
theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn.
- Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch
khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng
đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên.
VI. Theo dõi
1. Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác
3-5 phút/lần cho đến
khi ổn định.
2. Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác
mỗi 1-2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.
3. Tất cả các người bệnh phản vệ cần
được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau
khi huyết áp đã ổn định
và đề phòng phản vệ
pha 2.
4. Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu
ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả./.
PHỤ
LỤC IV
HƯỚNG
DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
I. Phản vệ trên đối tượng sử dụng thuốc
đặc biệt
1. Phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn
thụ thể Beta:
a) Đáp ứng của người
bệnh này với adrenalin thường kém, làm tăng nguy cơ tử
vong.
b) Điều trị: về cơ bản giống như phác
đồ chung xử trí phản vệ, cần theo dõi sát huyết áp, truyền tĩnh mạch adrenalin
và có thể truyền thêm các thuốc vận mạch khác.
c) Thuốc giãn phế quản: nếu thuốc cường
beta 2 đáp ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic: ipratropium (0,5mg khí
dung hoặc 2 nhát đường xịt).
d) Xem xét dùng glucagon khi không có
đáp ứng với adrenalin.
2. Phản vệ trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật:
a) Những trường hợp này thường khó chẩn
đoán phản vệ vì người bệnh đã được gây mê, an thần, các biểu hiện ngoài da có
thể không xuất hiện nên không đánh giá được các dấu hiệu chủ quan, cần đánh giá
kỹ triệu chứng trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật như huyết áp tụt, nồng độ oxy máu
giảm, mạch nhanh, biến đổi trên monitor theo dõi, ran rít mới xuất hiện.
b) Ngay khi nghi ngờ phản vệ, có thể lấy
máu định lượng tryptase tại thời điểm chẩn đoán và mức tryptase nền của bệnh
nhân.
c) Chú ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng
trước khi tiến hành gây mê, gây tê phẫu thuật để có biện pháp phòng
tránh.
d) Lưu ý: một số thuốc gây tê là những
hoạt chất ưa mỡ (lipophilic) có độc tính cao khi vào cơ thể gây nên một tình trạng
ngộ độc nặng giống như phản vệ có thể tử vong trong vài phút, cần phải điều trị
cấp cứu bằng thuốc kháng độc (nhũ dịch lipid) kết hợp với adrenalin vì không thể
biết được ngay cơ chế phản ứng là nguyên nhân ngộ độc hay dị ứng.
đ) Dùng thuốc kháng độc là nhũ dịch
lipid tiêm tĩnh mạch như Lipofundin 20%, Intralipid 20% tiêm nhanh tĩnh mạch,
có tác dụng trung hòa độc chất do thuốc gây tê tan trong mỡ vào tuần hoàn. Liều
lượng như sau:
- Người lớn: tổng liều 10ml/kg, trong
đó bolus 100ml, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút.
- Trẻ em: tổng liều 10ml/kg, trong đó
bolus 2ml/kg, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút.
Trường hợp nặng, nguy kịch có thể tiêm
2 lần bolus cách nhau vài phút.
3. Phản vệ với thuốc cản quang:
a) Phản vệ với thuốc cản quang xảy ra
chủ yếu theo cơ chế không dị ứng.
b) Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang
có áp lực thẩm thấu thấp và không ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp hơn).
II. Các trường hợp đặc biệt khác
1. Phản vệ do gắng sức
a) Là dạng phản vệ xuất hiện sau hoạt
động gắng sức.
b) Triệu chứng điển hình: bệnh nhân cảm
thấy mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa, mày đay, có thể phù mạch, khò
khè, tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch. Một số bệnh nhân thường chỉ xuất
hiện triệu chứng khi gắng sức có kèm
thêm các yếu tố đồng kích thích khác như: thức ăn, thuốc chống viêm giảm
đau không steroid, rượu, phấn hoa.
c) Người bệnh phải ngừng vận động ngay
khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Người bệnh nên mang theo người hộp thuốc cấp
cứu phản vệ hoặc
bơm tiêm adrenalin định liều chuẩn (EpiPen, AnaPen...). Điều trị theo Phụ lục
III ban hành kèm theo Thông tư này.
d) Gửi khám chuyên khoa Dị ứng-miễn dịch
lâm sàng sàng lọc nguyên nhân.
2. Phản vệ vô căn
a) Phản vệ vô căn được chẩn đoán khi
xuất hiện các triệu chứng phản vệ mà không xác định được nguyên nhân.
b) Điều trị theo Phụ lục III ban hành
kèm theo Thông tư này.
c) Điều trị dự phòng: được chỉ định
cho các bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các đợt phản vệ (> 6 lần/năm hoặc
> 2lần/2 tháng).
d) Điều trị dự phòng theo phác đồ:
- Prednisolon 60-100mg/ngày x 1 tuần,
sau đó
- Prednisolon 60mg/cách ngày x 3 tuần,
sau đó
- Giảm dần liều prednisolon trong vòng
2 tháng
- Kháng H1: cetirizin 10mg/ngày,
loratadin 10mg/ngày..../.
PHỤ
LỤC V
HỘP
THUỐC CẤP CỨU PHẢN VỆ VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
I. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ:
|
STT
|
Nội dung
|
Đơn vị
|
Số lượng
|
|
1
|
Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ
(Phụ lục III, Phụ lục X)
|
bản
|
01
|
|
2
|
Bơm kim tiêm vô khuẩn
|
|
|
|
- Loại 10ml
|
cái
|
02
|
|
- Loại 5ml
|
cái
|
02
|
|
- Loại 1ml
|
cái
|
02
|
|
- Kim tiêm 14-16G
|
cái
|
02
|
|
3
|
Bông tiệt trùng tẩm cồn
|
gói/hộp
|
01
|
|
4
|
Dây garo
|
cái
|
02
|
|
5
|
Adrenalin 1mg/1ml
|
ống
|
05
|
|
6
|
Methylprednisolon 40mg
|
lọ
|
02
|
|
7
|
Diphenhydramin 10mg
|
ống
|
05
|
|
8
|
Nước cất 10ml
|
ống
|
03
|
II. Trang thiết bị y
tế và thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1. Oxy.
2. Bóng AMBU và mặt nạ người lớn và trẻ
nhỏ.
3. Bơm xịt salbutamol.
4. Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở
khí quản và/hoặc mask thanh quản.
5. Nhũ dịch Lipid 20% lọ 100ml (02 lọ)
đặt trong tủ thuốc cấp cứu tại nơi sử dụng thuốc gây tê, gây mê.
6. Các thuốc chống dị ứng đường uống.
7. Dịch truyền: natriclorid 0,9%./.
PHỤ
LỤC VI
HƯỚNG
DẪN KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
Lưu ý khai thác
thông tin trên thẻ dị ứng của người bệnh nếu có (xem mẫu thẻ
theo quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này)
|
STT
|
Nội dung
|
Tên thuốc,
dị nguyên gây dị ứng
|
Có/ số lân
|
Không
|
Biểu hiện lâm
sàng-xử trí
|
|
1
|
Loại thuốc hoặc dị nguyên nào đã gây
dị ứng?
|
|
|
|
|
|
2
|
Dị ứng với loại côn trùng nào?
|
|
|
|
|
|
3
|
Dị ứng với loại thực phẩm nào?
|
|
|
|
|
|
4
|
Dị ứng với các tác nhân khác: phấn
hoa, bụi nhà, hóa chất, mỹ phẩm...?
|
|
|
|
|
|
5
|
Tiền sử cá nhân có bệnh dị ứng nào?
(viêm mũi dị ứng, hen phế quản...)
|
|
|
|
|
|
6
|
Tiền sử gia đình có bệnh dị ứng nào?
(Bố mẹ, con, anh chị em ruột, có ai bị các bệnh dị ứng trên không).
|
|
|
|
|
PHỤ
LỤC VII
MẪU
THẺ THEO DÕI DỊ ỨNG
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng
12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Mặt trước)
|
Bệnh viện …………….
Khoa/Trung tâm …………….…………….
THẺ DỊ ỨNG
Họ tên: …………….……………. Nam □ Nữ □
Tuổi …………….
Số CMND hoặc thẻ căn cước hoặc số
định danh công dân …………….…………….
|
|
Dị nguyên/thuốc
|
Nghi ngờ
|
Chắc chắn
|
Biểu hiện lâm sàng
|
|
…………….…………….
|
□
|
□
|
…………………………
|
|
…………….…………….
|
□
|
□
|
…………………………
|
|
…………….…………….
|
□
|
□
|
…………………………
|
|
…………….…………….
|
□
|
□
|
…………………………
|
|
…………….…………….
|
□
|
□
|
…………………………
|
|
Bác sĩ xác nhận chẩn đoán ký: ………………
|
ĐT ………………………………………
|
|
Họ và tên: ………………………………………
|
Ngày cấp thẻ………………………………………
|
(Mặt sau)
|
Ba điều cần
nhớ
1) Các dấu hiệu
nhận biết phản vệ:
Sau khi tiếp xúc
với dị nguyên có một trong
những triệu chứng sau đây
• Miệng, họng: Ngứa, phù môi, lưỡi,
khó thở, khàn giọng.
• Da: ngứa, phát ban, đỏ da, phù nề.
• Tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau
bụng.
• Hô hấp: khó thở, tức ngực, thở
rít, ho.
• Tim mạch: mạch yếu, choáng váng.
2) Luôn mang
adrenalin theo người.
3) Khi có dấu hiệu
phản vệ:
“Tiêm bắp adrenalin ngay lập tức”
“Gọi 115 hoặc đến cơ sở khám, chữa
bệnh gần nhất”
|
PHỤ
LỤC VIII
HƯỚNG
DẪN CHỈ ĐỊNH LÀM TEST DA
(Gồm
test lẩy da và test
nội bì)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
1. Không thử phản ứng (test) cho tất cả
các loại thuốc trừ những trường hợp có chỉ định theo quy định tại khoản 2 dưới
đây.
2. Phải tiến hành test da trước khi sử
dụng thuốc hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị
nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên cùng nhóm hoặc có phản ứng chéo) và nếu
người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau.
3. Khi thử test phải có sẵn các phương
tiện cấp cứu phản vệ.
4. Việc làm test da theo quy định tại Phụ
lục IX ban hành kèm theo Thông tư này.
5. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với
thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test da (lẩy da hoặc nội bì) dương tính thì không được sử
dụng thuốc hoặc dị
nguyên đó.
6. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng
thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test lẩy da âm tính với dị nguyên đó thì tiếp tục
làm test nội bì.
7. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng
thuốc và kết quả test lẩy da và nội bì âm tính với thuốc hoặc dị
nguyên, trong trường hợp cấp cứu phải sử dụng thuốc (không có thuốc thay thế) cần cân nhắc làm test
kích thích và/hoặc giải mẫn cảm nhanh với thuốc tại chuyên khoa dị ứng hoặc các
bác sĩ đã được tập huấn về dị ứng-miễn dịch lâm sàng tại cơ sở y tế có khả năng
cấp cứu phản vệ và phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của
người bệnh bằng văn bản.
8. Sau khi tình trạng dị ứng ổn định
được 4-6 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc các chuyên
khoa đã được đào tạo về dị ứng-miễn dịch lâm sàng cơ bản để làm test xác định
nguyên nhân phản vệ./.
PHỤ
LỤC IX
QUY
TRÌNH KỸ THUẬT TEST DA
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
1. TEST LẨY DA
a) Giải thích cho người bệnh hoặc đại
diện hợp pháp của người bệnh và ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test.
b) Chuẩn bị phương tiện (kim lẩy da, bơm kim tiêm vô
trùng, dung dịch histamin 1mg/ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc
hoặc dị nguyên được chuẩn hóa).
c) Sát trùng vị trí thử test (những vị
trí rộng rãi không có tổn thương da như mặt trước trong cẳng tay, lưng), đợi
khô.
d) Nhỏ các giọt dung dịch cách nhau
3-5cm, đánh dấu tránh nhầm lẫn.
- 1 giọt dung dịch natriclorid 0,9%
(chứng âm).
- 1 giọt dung dịch thuốc hoặc dị
nguyên nghi ngờ.
- 1 giọt dung dịch histamin 1mg/ml (chứng
dương).
e) Kim lẩy da cắm vào giữa giọt dung dịch
trên mặt da tạo một góc 45o rồi lẩy nhẹ (không chảy máu), nếu là loại
kim nhựa 1 đầu có hãm, chỉ cần ấn thẳng kim qua giọt dung dịch vuông góc với mặt
da, dùng giấy hoặc bông thấm giọt dung dịch sau khi thực hiện kỹ thuật.
f) Đọc kết quả sau 20 phút, kết quả
dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị nguyên lớn hơn 3mm hoặc trên 75% so với
chứng âm.
2. TEST NỘI BÌ
a) Giải thích cho bệnh nhân hoặc đại
diện hợp pháp của bệnh nhân và ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test.
b) Chuẩn bị dụng cụ (dung dịch
natriclorid 0,9%, bơm kim tiêm vô trùng loại 1ml, thước đo kết quả,
hộp cấp cứu phản vệ, thuốc hoặc dị
nguyên được chuẩn hóa).
c) Sát trùng vị trí thử test (những vị
trí rộng rãi không có tổn thương da như mặt trước trong cẳng tay, lưng,..), đợi
khô.
d) Dùng bơm tiêm 1ml tiêm trong
da các điểm cách nhau 3-5cm, mỗi điểm 0,02-0,05ml tạo một nốt phồng đường kính
3mm theo thứ tự.
- Điểm 1: dung dịch natriclorid 0,9%
(chứng âm).
- Điểm 2: dung dịch thuốc hoặc dị
nguyên đã chuẩn hóa.
e) Đọc kết quả sau 20 phút, kết quả
dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị nguyên ≥ 3mm hoặc trên 75% so với chứng
âm./.
PHỤ
LỤC X
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29
tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử
trí phản vệ
II. Sơ đồ tóm tắt về chẩn đoán và xử
trí phản vệ
Ghi chú: Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán
và xử trí phản vệ và Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ đề nghị in trên khổ giấy
lớn A1 hoặc A2 và
dán hoặc treo
tại
vị trí thích hợp các nơi sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh./.