BỘ Y TẾ -----	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------
Số: 07/2008/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 14 tháng 02 năm 2008

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH CÁC MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN, HUỶ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG, SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC; CÁC MẪU THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29 tháng 11 năm 2006;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này các mẫu đơn tự nguyện hiến, huỷ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống, sau khi chết và hiến xác; các mẫu thẻ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể người sau khi chết và hiến xác.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo.

Điều 3. Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ và Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục của Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - VPCP ( Phòng Công báo, Website CP); - Bộ Tư pháp ( Cục KTVBQPPL); - Bộ trưởng, các Thứ trưởng; - Website Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB, PC.

KT.BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

 

QUY ĐỊNH

CÁC MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN, HUỶ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG, SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC; MẪU THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC
(Ban hành kèm theo Quyết định số 07/2008/QĐ-BYT ngày 14/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu 1- Đơn tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống - màu xanh nhạt.

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------

ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG

Kính gửi:

Tên tôi là:

Ngày tháng năm sinh:

Giới:

Địa chỉ thường trú:

Nghề nghiệp:

Nơi công tác (nếu có):

Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………

Điện thoại (nếu có)

Vì sự phát triển nền Y học nước nhà, nhằm giúp đỡ những người không may mắc các bệnh hiểm nghèo và với tinh thần nhân đạo, chữa bệnh cứu người, tôi đã được cán bộ y tế tư vấn về những lợi ích và rủi ro của việc cho mô, bộ phận cơ thể người. Tôi xin tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể để cơ sở y tế sử dụng ghép cho người bệnh mang lại sự sống và niềm vui đối với họ mà không yêu cầu kèm theo bất cứ một điều kiện nào cũng như không khiếu kiện bất cứ tổ chức hoặc cá nhân nào trong việc này.

Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết của mình .

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

 

......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )

 

Mẫu 2 - Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống - màu trắng

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------

ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG

Kính gửi:

Tên tôi là:

Ngày tháng năm sinh:

Giới:

Địa chỉ thường trú:

Nghề nghiệp:

Nơi công tác (nếu có):

Giấy CMND/Hộ chiếu số…………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………

Điện thoại (nếu có)

Ngày đăng ký hiến:

Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện hiến ….. nay tôi làm đơn này xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến của mình.

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

 

......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )

 

Mẫu 3 - Đơn tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết - màu vàng nhat.

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------

ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT

Kính gửi:

Tên tôi là:

Ngày tháng năm sinh:

Giới:

Địa chỉ thường trú:

Nghề nghiệp:

Nơi công tác (nếu có):

Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………

Điện thoại (nếu có)

Vì sự phát triển nền Y học nước nhà, nhằm giúp đỡ những người không may mắc các bệnh hiểm nghèo và với tinh thần nhân đạo chữa bệnh cứu người. Sau khi được cán bộ y tế tư vấn, tôi xin tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi tôi qua đời mà không yêu cầu kèm theo bất cứ một điều kiện nào.

Tôi đề nghị giữ ( hoặc không giữ ) bí mật danh tính của tôi đối với người nhận.

Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết của mình .

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

 

......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )

 

Mẫu 4 - Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết - màu trắng.

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------

ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT

Kính gửi:

Tên tôi là:

Ngày tháng năm sinh:

Giới:

Địa chỉ thường trú:

Nghề nghiệp:

Nơi công tác (nếu có):

Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………

Điện thoại ( nếu có)

Thẻ đăng ký hiến số:……… , ngày ………….

Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện hiến …… sau khi qua đời, nay tôi làm đơn này xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến của mình.

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

 

......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )

 

Mẫu 5 - Thẻ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết- màu xanh nhạt.

THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT

 

Chú thích:        - Kích thước thẻ rộng 6 cm dài 9 cm (6 cm x 9 cm);

- Hình thức hoa văn do cơ sở cấp thẻ thể hiện.

 

Mẫu 6 - Đơn tự nguyện hiến xác - màu hồng nhạt.

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------

ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC

Kính gửi:

Tên tôi là:

Ngày tháng năm sinh

Giới:

Địa chỉ thường trú:

Nghề nghiệp:

Nơi công tác (nếu có):

Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………

Điện thoại ( nếu có)

Vì sự phát triển nền Y học nước nhà, phục vụ công tác nghiên cứu khoa học, sau khi được cán bộ y tế tư vấn, tôi xin tự nguyện hiến xác của tôi cho khoa học sau khi tôi qua đời mà không yêu cầu kèm theo bất cứ một điều kiện nào.

Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết của mình .

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

 

......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )

 

Mẫu 7- Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến xác - màu trắng.

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------

ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC

Kính gửi:

Tên tôi là:

Ngày tháng năm sinh

Giới:

Địa chỉ thường trú:

Nghề nghiệp:

Nơi công tác (nếu có):

Giấy CMND/Hộ chiếu số…………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………

Điện thoại (nếu có)

Thẻ đăng ký hiến số:…….. , ngày ………

Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện hiến xác của mình, nay tôi làm đơn này xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến xác của mình.

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

 

......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )

 

Mẫu 8- Thẻ đăng ký hiến xác - màu hồng nhạt.

 

THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN XÁC

 

Chú thích:        - Kích thước thẻ rộng 6 cm dài 9 cm (6 cm x 9 cm);

 - Hình thức hoa văn do cơ sở cấp thẻ thể hiện.