|
BỘ
Y TẾ
*****
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
******
|
|
Số:
13/2007/TT-BYT
|
Hà
Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2007
|
THÔNG TƯ
HƯỚNG DẪN KHÁM SỨC KHỎE
Căn cứ Nghị định số
49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Bộ Luật Lao động ngày 23 tháng 6 năm 1994 và Bộ Luật Lao động sửa đổi, bổ
sung ngày 02 tháng 4 năm 2002;
Căn cứ Nghị định số 06/CP ngày 20/1/1995 của Chính phủ quy định chi tiết một số
Điều của Bộ Luật lao động về an toán lao động và vệ sinh lao động; Nghị định số
110/2002/NĐ-CP ngày 27/12/2002 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều
của Nghị định số 06/CP ngày 20 tháng 01 năm 1995 của Chính phủ quy định chi tiết
một số điều của Bộ Luật Lao động về an toàn lao động và vệ sinh môi trường,
Bộ Y tế hướng dẫn việc khám sức khỏe như sau:
I. PHẠM VI ĐIỀU
CHỈNH VÀ ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG
1. Thông tư này hướng dẫn khám sức
khỏe khi làm hồ sơ dự tuyển, khám sức khỏe khi tuyển dụng, khám sức khỏe định kỳ
và khám sức khỏe theo yêu cầu.
2. Đối tượng áp dụng
Thông tư này được áp dụng đối với
các tập thể và cá nhân sau đây:
a) Cơ sở sử dụng người lao động, cơ
sở đào tạo, dạy nghề.
b) Học sinh, sinh viên và học viên
làm hồ sơ dự tuyển hoặc đang học tại các cơ sở giáo dục quốc dân, dạy nghề; người
lao động làm hồ sơ để xin được tuyển dụng, người lao động khi được tuyển dụng,
người lao động đang làm việc tại các cơ sở sử dụng người lao động và người có
nhu cầu khám sức khỏe (sau đây gọi chung là đối tượng khám sức khỏe).
c) Các cơ sở y tế công lập và ngoài
công lập đủ điều kiện được khám sức khỏe quy định tại Thông tư này tham gia
khám sức khỏe khi làm hồ sơ dự tuyển, khám sức khỏe khi tuyển dụng, khám sức khỏe
định kỳ và khám sức khỏe theo yêu cầu (sau đây gọi chung là cơ sở khám sức khỏe).
3. Thông tư này không áp dụng trong
việc khám bệnh ngoại trú, nội trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; không
áp dụng đối với các đối tượng tham gia khám tuyển nghĩa vụ quân sự, tuyển sinh
quân sự, khám tuyển công an, tuyển sinh công an, khám sức khỏe cho người Việt
Nam đi lao động ở nước ngoài và người nước ngoài lao động tại Việt Nam, khám
giám định y khoa, giám định pháp y tâm thần.
II. GIẢI THÍCH TỪ
NGỮ
1. Khám sức khỏe khi làm hồ sơ dự
tuyển là khám sức khỏe cho học sinh làm hồ sơ dự tuyển vào các học tại các cơ sở
giáo dục quốc dân, dạy nghề; người làm hồ sơ để dự thi lấy bằng lái xe và người
lao động làm hồ sơ để xin được tuyển dụng vào làm việc tại các cơ sở sử dụng
người lao động.
2. Khám sức khỏe khi tuyển dụng là
khám sức khỏe cho học sinh, sinh viên và học viên khi trúng tuyển vào học tại
các cơ sở giáo dục quốc dân, dạy nghề; người lao động khi được tuyển dụng vào
làm việc tại các cơ sở sử dụng lao động.
3. Khám sức khoẻ định kỳ là khám sức
khoẻ cho học sinh, sinh viên, học viên và người lao động quy định theo thời
gian: 1 năm một lần hoặc 6 tháng một lần đối với các nghề, công việc nặng nhọc,
độc hại, nguy hiểm.
4. Khám sức khỏe theo yêu cầu là khám
sức khỏe cho người có nhu cầu, tự nguyện muốn kiểm tra sức khỏe.
III. ĐIỀU KIỆN ĐỐI
VỚI CƠ SỞ KHÁM SỨC KHỎE
1. Có các bác sỹ khám các chuyên
khoa: Nội, ngoại, sản phụ khoa, mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt; có các bác sĩ
hoặc kỹ thuật viên làm các xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu. X quang.
2. Có đủ năng lực chuyên môn, kỹ
thuật để làm các xét nghiệm cơ bản
- Xét nghiệm máu: Công thức máu, đường
máu.
- Xét nghiệm nước tiểu: Đường niệu,
protein niệu.
- X quang tim phổi.
3. Có đủ cơ sở vật chất, trang thiết
bị theo “Quy định cơ sở vật chất và trang thiết bị cơ bản phục vụ cho khám sức
khỏe” được quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư này.
Đối với các cơ sở y tế chưa đủ các
trang thiết bị theo quy định tại Phụ lục số 1, có thể kết hợp (thông qua hình
thức hợp đồng liên kết) với các cơ sở y tế có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị
theo Phụ lục số 1 để tổ chức khám sức khỏe theo quy định tại Thông tư này.
IV. TỔ CHỨC KHÁM
SỨC KHỎE
1. Quy định chung
a) Học sinh, sinh viên làm hồ sơ dự
tuyển vào học tại các cơ sở giáo dục quốc dân, dạy nghề, người làm hồ sơ để dự
thi lấy bằng lái xe và người lao động làm hồ sơ để xin được tuyển dụng vào làm
việc tại các cơ sở sử dụng lao động phải được khám sức khỏe khi làm hồ sơ dự
tuyển.
b) Học sinh, sinh viên và học viên
khi được tuyển vào học tại các cơ sở đào tạo, dạy nghề hoặc người lao động được
tuyển dụng vào làm việc tại cơ sở sử dụng lao động phải được khám sức khỏe khi
tuyển dụng. Trong trường hợp giấy chứng nhận sức khỏe khi làm hồ sơ dự tuyển
còn giá trị thì không nhất thiết phải khám sức khỏe khi tuyển dụng.
c) Học sinh, sinh viên đang học tại
các cơ sở giáo dục quốc dân, dạy nghề hoặc người lao động làm việc tại các cơ sở
sử dụng lao động phải được khám sức khỏe định kỳ ít nhất 1 lần trong 1 năm. Đối
với các nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thì thời gian khám sức khỏe
định kỳ theo quy định của nghề và của công việc đó.
d) Cơ sở khám sức khỏe căn cứ vào
lý do khám sức khỏe: khi làm hồ sơ dự tuyển, tuyển dụng, định kỳ, theo yêu cầu
và Bảng “tiêu chuẩn sức khỏe của người lao động, học sinh, sinh viên” hiện hành
để được thực hiện khám sức khỏe.
đ) Đối với các nghề, công việc có
tiêu chuẩn sức khỏe riêng, thì cơ sở khám sức khỏe phải thực hiện các quy định
của tiêu chuẩn đó.
e) Giấy chứng nhận sức khỏe khi làm
hồ sơ dự tuyển, khi tuyển dụng và khám sức khỏe theo yêu cầu áp dụng theo mẫu
được quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư này. Giấy chứng nhận
sức khỏe được đóng dấu giáp lai của cơ sở khám sức khỏe, có giá trị trong vòng
12 tháng kể từ ngày ký.
g) Sổ khám sức khỏe định kỳ áp dụng
theo mẫu quy định tại Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư này (khổ giấy A4,
1 số có 12 tờ) được áp dụng đối với khám sức khỏe định kỳ.
h) Người kết luận và ký giấy chứng
nhận sức khỏe, sổ khám sức khỏe định kỳ là Thủ trưởng cơ sở khám sức khỏe hoặc
người được Thủ trưởng cơ sở khám sức khỏe ủy quyền và phải chịu trách nhiệm về
kết luận của mình.
i) Phí khám sức khỏe
- Đối với khám sức khỏe khi làm hồ
sơ dự tuyển, khi tuyển dụng, khám sức khỏe theo yêu cầu do đối tượng khám sức
khỏe nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành.
- Đối với khám sức khỏe khi tuyển dụng,
khám sức khỏe định kỳ cho học sinh, sinh viên, học viên, người lao động (khám sức
khỏe tập trung) thì cơ sở sử dụng lao động nộp phí theo mức thu viện phí hiện
hành. Đối với khám sức khỏe định kỳ đơn lẻ, phí khám sức khỏe do đối tượng khám
sức khỏe trực tiếp chi trả vả cơ sở giáo dục công dân, dạy nghề, cơ sở sử dụng
lao động thanh toán phí khám sức khỏe cho đối tượng khám sức khỏe.
k) Khám sức khỏe là hoạt động
chuyên môn, phải được lưu trữ, thống kê, báo cáo vào hoạt động chung của cơ sở
y tế.
2. Thủ tục khám sức khỏe
a) Khám sức khỏe khi làm hồ sơ dự
tuyển, khám sức khỏe khi tuyển dụng thì đối tượng khám sức khỏe phải nộp ảnh mầu
cỡ 4 x 6cm (ảnh chụp trong vòng 6 tháng gần nhất), số lượng ảnh tùy theo số lượng
giấy chứng nhận sức khỏe do đối tượng khám sức khỏe yêu cầu.
b) Khám sức khỏe định kỳ
- Đối với khám sức khỏe tập trung: Cơ
sở giáo dục quốc dân, dạy nghề, cơ sở sử dụng lao động cần xuất trình Hồ sơ sức
khỏe. Hồ sơ sức khỏe gồm giấy chứng nhận sức khỏe khi tuyển dụng (đối với khám
sức khỏe định kỳ lần đầu), sổ khám sức khỏe định kỳ, các kết quả khám chữa bệnh
khác (nếu có).
- Đối với khám sức khỏe đơn lẻ: Đối
tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm giấy giới thiệu của đơn vị đề nghị khám
sức khoẻ định kỳ.
c) Khám sức khoẻ theo yêu cầu: Đối
tượng khám sức khỏe cần xuất trình giấy Chứng minh thư nhân dân hoặc giấy tờ
tùy thân có ảnh đóng dấu giáp lai (như hộ chiếu, bằng lái xe). Nếu không có Chứng
minh thư nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân, phải có ảnh màu cỡ 4 x 6cm để dán vào
các giấy chứng nhận sức khỏe (ảnh chụp trong vòng 6 tháng gần nhất).
3. Tổ chức khám sức khỏe
Theo 2 hình thức:
- Khám sức khỏe tập trung: Các cơ
quan, đơn vị có nhu cầu khám sức khỏe khi tuyển dụng, khám sức khỏe định kỳ cho
các đối tượng, liên hệ và ký hợp đồng với cơ sở khám sức khỏe để tổ chức khám sức
khỏe cho các đối tượng tại cơ sở khám sức khỏe hoặc tại cơ quan, đơn vị.
- Khám sức khỏe đơn lẻ: Do đối tượng
khám sức khỏe liên hệ trực tiếp với cơ sở khám sức khỏe để được khám sức khỏe tại
cơ sở y tế.
4. Quy trình khám sức khỏe
a) Tiếp nhận hồ sơ và hoàn thành
các thủ tục hành chính
Đối tượng khám sức khỏe có trách
nhiệm cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng
sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử
của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy chứng nhận sức khỏe).
b) Khám thể lực
Đo chiều cao, cân nặng, vòng ngực
trung bình, chỉ số BMI, mạch, nhiệt, nhiệt độ, huyết áp và nhịp thở.
c) Khám lâm sàng toàn diện theo các
chuyên khoa
d) Khám cận lâm sàng
- Cận lâm sàng bắt buộc:
+ Công thức máu, đường máu.
+ Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích
nước tiểu (đường, protein, tế bào).
+ Chụp X – quang tim phổi thẳng,
nghiêng. Riêng đối với trường hợp khám sức khỏe định kỳ, chiếu hoặc chụp X
quang tim phổi được thực hiện theo chỉ định của bác sĩ lâm sàng.
- Cận lâm sàng khác: Đối tượng khám
sức khỏe phải được làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng khác khi có chỉ định của
bác sỹ lâm sàng; hoặc yêu cầu của cơ sở giáo dục quốc dân, dạy nghề, cơ sở sử dụng
lao động; hoặc yêu cầu của đối tượng khám sức khỏe.
đ) Đối với khám sức khỏe theo yêu cầu,
các nội dung khám lâm sàng, cận lâm sàng được thực hiện theo yêu cầu của đối tượng
khám sức khỏe và có sự tư vấn của bác sỹ khám bệnh.
e) Các bác sỹ khám lâm sàng phải
phân loại sức khỏe, ký và ghi rõ họ tên vào giấy chứng nhận sức khỏe, sổ khám sức
khỏe định kỳ và phải chịu trách nhiệm về kết luận của mình. Người ghi các kết
quả cận lâm sàng phải ký và ghi rõ họ tên vào giấy chứng nhận sức khỏe, sổ khám
sức khỏe định kỳ.
g) Căn cứ vào kết quả khám lâm sàng
và cận lâm sàng, người có thẩm quyền hoặc người được ủy quyền ký giấy chứng nhận
sức khỏe, sổ khám sức khỏe định kỳ kết luận:
- Đối với khám sức khỏe khi làm hồ
sơ, khi tuyển dụng: khỏe mạnh hay mắc bệnh (ghi cụ thể tên bệnh); xếp loại sức
khỏe; hiện tại đủ hay không đủ sức khỏe để học tập, làm việc cho ngành nghề,
công việc (ghi cụ thể tên nghề, công việc nếu có thể).
- Đối với khám sức khỏe theo yêu cầu:
Hiện tại khỏe mạnh hay mắc bệnh (ghi cụ thể tên bệnh), hướng điều trị.
- Đối với khám sức khỏe định kỳ:
ngoài kết luận khỏe mạnh hay mắc bệnh (ghi cụ thể tên bệnh); xếp loại sức khỏe;
hiện tại đủ hay không đủ sức khỏe để học tập, làm việc cho ngành nghề, công việc
(ghi cụ thể tên nghề, công việc nếu có thể), còn có chỉ định điều trị, phục hồi
chức năng, khám chuyên khoa để điều trị bệnh, khám bệnh nghề nghiệp (nếu có),
yêu cầu cơ sở sử dụng lao động chuyển công việc khác phù hợp (nếu không đủ tiêu
chuẩn sức khỏe).
h) Giấy chứng nhận sức khỏe khi làm
hồ sơ dự tuyển được làm thành 2 bản trở lên (tùy theo yêu cầu của đối tượng
khám sức khỏe); giấy chứng nhận sức khỏe khi tuyển dụng, giấy chứng nhận sức khỏe
khi khám theo yêu cầu được làm thành 1 bản, có đóng dấu của cơ sở khám sức khỏe.
Cơ sở khám sức khỏe trả giấy chứng nhận sức khỏe cho đối tượng khám sức khỏe hoặc
cơ sở giáo dục quốc dân, dạy nghề, cơ sở sử dụng lao động.
Sổ khám sức khỏe định kỳ được trả
cho đối tượng khám sức khỏe đối với khám sức khỏe đơn lẻ hoặc trả cho cơ sở
giáo dục quốc dân, dạy nghề, cơ sở sử dụng lao động đối với khám sức khỏe tập
trung.
i) Trả giấy chứng nhận sức khỏe, sổ
khám sức khỏe định kỳ
- Đối với trường hợp khám sức khỏe
đơn lẻ: trả ngay trong ngày làm việc.
- Đối với trường hợp khám sức khỏe
tập trung: trả trong vòng 10 ngày làm việc (hoặc theo hợp đồng thỏa thuận giữa cơ
sở khám sức khỏe với cơ sở giáo dục quốc dân, dạy nghề, cơ sở sử dụng lao động).
k) Thanh lý hợp đồng khám sức khỏe
với cơ sở giáo dục quốc dân, dạy nghề, cơ sở sử dụng lao động (nếu có).
V. TỔ CHỨC THỰC
HIỆN
1. Các cơ sở giáo dục quốc dân, dạy
nghề, cơ sở sử dụng lao động có trách nhiệm tổ chức khám sức khỏe khi tuyển dụng,
khám sức khỏe định kỳ cho học sinh, sinh viên, học viên và người lao động theo
quy định.
2. Học sinh, sinh viên, học viên và
người lao động có trách nhiệm đi khám sức khỏe khi làm hồ sơ dự tuyển, khám sức
khỏe khi tuyển dụng, khám sức khỏe định kỳ.
3. Các cơ sở y tế công lập và ngoài
công lập nếu có đủ điều kiện đối với cơ sở khám sức khỏe được quy định tại Mục
III của Thông tư này, Thủ trưởng đơn vị quyết định việc tổ chức khám sức khỏe
khi làm hồ sơ dự tuyển, khám sức khỏe khi tuyển dụng, khám sức khỏe định kỳ và
khám sức khỏe theo yêu cầu. Đồng thời, đơn vị phải báo cáo về Sở Y tế các tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương (đối với các đơn vị trực thuộc Sở, đơn vị y tế
tư nhân đóng trên địa bàn); y tế các Bộ ngành (đối với các đơn vị trực thuộc Bộ,
Ngành); Bộ Y tế - Vụ Điều trị (đối với các đơn vị trực thuộc Bộ).
4. Bộ Y tế (Vụ Điều trị), Sở Y tế
các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Y tế các Bộ, Ngành có trách nhiệm kiểm
tra việc thực hiện khám sức khỏe của các cơ sở khám sức khỏe theo đúng các quy
định.
VI. ĐIỀU KHOẢN
THI HÀNH
Thông tư này có hiệu lực sau 15
ngày, kể từ ngày đăng công báo.
Trong quá trình thực hiện, nếu có
khó khăn vướng mắc đề nghị phản ánh về Bộ Y tế (Vụ Điều trị) để được nghiên cứu
giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Văn phòng Trung ương Đảng và các Ban
của Đảng;
- Cơ quan TW của các Đoàn thể;
- Văn phòng Quốc hội;
- Văn phòng Chính phủ; Công báo (2 bản), Website;
- Bộ Tư pháp (Cục kiểm tra văn bản);
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Bộ Y tế: + Bộ trưởng, Thứ trưởng,
+ Các Cục, Vụ, Văn Phòng, thanh tra;
+ Các đơn vị thuộc Bộ Y tế;
+ Website Bộ Y tế;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Y tế các Bộ, Ngành;
- Lưu: VT, ĐTr, PC.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
PHỤ LỤC SỐ 1
QUY ĐỊNH CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ CƠ BẢN
PHỤC VỤ CHO KHÁM SỨC KHỎE
(Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2007/TT-BYT ngày 21/11/2007 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
TT
|
Nội dung
|
Số
lượng
|
|
I
|
Cơ sở vật chất
|
|
|
1.
|
Phòng khám đa khoa
|
01
|
|
2.
|
Phòng khám chuyên khoa: Nội, ngoại,
sản phụ khoa, mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt
|
06
|
|
3.
|
Phòng chụp X quang
|
01
|
|
4.
|
Phòng xét nghiệm
|
01
|
|
II
|
Trang thiết bị cơ bản
|
|
|
1.
|
Tủ hồ sơ bệnh án
|
01
|
|
2.
|
Tủ thuốc cấp cứu
|
01
|
|
3.
|
Bộ bàn ghế khám bệnh
|
02
|
|
4.
|
Giường khám bệnh
|
02
|
|
5.
|
Ghế chờ khám
|
10
|
|
6.
|
Tủ sấy dụng cụ
|
01
|
|
7.
|
Nồi luộc, khử trùng dụng cụ y tế
|
01
|
|
8.
|
Cân có thước đo chiều cao
|
01
|
|
9.
|
Thước dây
|
02
|
|
10.
|
Ống nghe bệnh người lớn
|
02
|
|
11.
|
Huyết áp kế người lớn
|
02
|
|
12.
|
Nhiệt kế y học 420C
|
02
|
|
13.
|
Đèn đọc phim X quang
|
01
|
|
14.
|
Búa thử phản xạ
|
01
|
|
15.
|
Bộ khám da (kính lúp)
|
01
|
|
16.
|
Đèn soi đáy mắt
|
01
|
|
17.
|
Hộp kính thử thị lực
|
01
|
|
18.
|
Bảng kiểm tra thị lực
|
01
|
|
19.
|
Bảng thị thực màu
|
01
|
|
20.
|
Bộ khám tai mũi họng: đèn soi, 20
bộ dụng cụ, khay đựng
|
01
|
|
21.
|
Bộ khám răng hàm mặt
|
01
|
|
22.
|
Bàn khám và bộ dụng cụ khám phụ
khoa
|
01
|
|
23
|
Máy phân tích sinh hóa
|
01
|
|
24.
|
Máy phân tích huyết học
|
01
|
|
25.
|
Máy phân tích nước tiểu
|
01
|
|
26.
|
Bộ dụng cụ thử nước tiểu
|
01
|
|
27.
|
Máy X quang
|
01
|
PHỤ LỤC SỐ 2
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE
( Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2007/TT-BYT ngày 21/11/2007 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
BỘ
Y TẾ
Sở Y tế: ……………………………
Đơn vị:………………………………
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
*******
|
GIẤY
CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE
|
Ảnh màu
(4 x 6cm)
|
Họ và tên (viết chữ in hoa):
Giới:
Nam □ nữ □
Sinh ngày/tháng/năm .../.../........
Số CMND hoặc hộ chiếu: ......... cấp
ngày........../......./....... tại.......
Hộ khẩu thường trú:
Chỗ ở hiện tại:
|
Đối tượng : 1. Học
sinh, sinh
viên
□ 2. Người lao động □
Loại hình khám sức khỏe: 1. Khi làm
hồ sơ dự tuyển □ 2. Khi tuyển dụng □ 3. Theo yêu cầu □
Lý do khám sức khỏe (ghi cụ thể
ngành, nghề, công việc … sẽ theo học hoặc làm việc):
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
TIỀN
SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một
trong các bệnh sau đây không: Tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, lao, hen
phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, liệt, bệnh khác…
1 - không □
2 – có □ Ghi cụ thể tên bệnh
..............................................................
Ông (bà) đã/ đang mắc bệnh, tình trạng
nào sau đây không?
..........................................................................................................................................
|
Bệnh/tình trạng
|
có
|
không
|
Bệnh/tình trạng
|
có
|
không
|
|
1. Bệnh mắt, thị thực
|
□
|
□
|
18. Mất ngủ
|
□
|
□
|
|
2. Bệnh tai, mũi, họng
|
□
|
□
|
19. Phẫu thuật
|
□
|
□
|
|
3. Bệnh tim mạch
|
□
|
□
|
20. Động kinh
|
□
|
□
|
|
4. Cao huyết áp
|
□
|
□
|
21. Chóng mặt/ngất
|
□
|
□
|
|
5. Giãn tĩnh mạch
|
□
|
□
|
22. Mất ý thức
|
□
|
□
|
|
6. Hen, viêm phế quản
|
□
|
□
|
23. Rối loạn tâm thần
|
□
|
□
|
|
7. Bệnh máu
|
□
|
□
|
24. Trầm cảm
|
□
|
□
|
|
8. Bệnh đái tháo đường
|
□
|
□
|
25. Ý định tự tử
|
□
|
□
|
|
9. Bệnh tuyến giáp
|
□
|
□
|
26. Mất trí nhớ
|
□
|
□
|
|
10. Bệnh tiêu hóa
|
□
|
□
|
27. Rối loạn thăng bằng
|
□
|
□
|
|
11. Bệnh thận
|
□
|
□
|
28. Đau đầu nặng
|
□
|
□
|
|
12. Bệnh ngoài da
|
□
|
□
|
29. Vận động hạn chế
|
□
|
□
|
|
13. Dị ứng
|
□
|
□
|
30. Đau lưng
|
□
|
□
|
|
14. Bệnh truyền nhiễm
|
□
|
□
|
31. Hút thuốc lá, nghiện rượu, ma
túy
|
□
|
□
|
|
15. Thoát vị
|
□
|
□
|
32. Rối loạn vận động
|
□
|
□
|
|
16. Bệnh sinh dục
|
□
|
□
|
33. Cắt cụt
|
□
|
□
|
|
17. Mang thai
|
□
|
□
|
34. Gẫy xương/trật khớp
|
□
|
□
|
Nếu trả lời bất cứ câu hỏi nào ở trên
là “có’, đề nghị mô tả chi tiết:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Câu hỏi khác:
|
35. Ông (bà) có nhận thấy bản
thân có bệnh tật, vấn đề sức khỏe nào không?
|
□
|
□
|
|
Ông (bà) có cảm thấy thật sự khỏe
mạnh và phù hợp để thực hiện các nhiệm vụ được giao không? (KSK theo yêu cầu
không phải trả lời câu hỏi này).
|
□
|
□
|
|
36. Ông (bà) có đang uống thuốc điều
trị nào không?
|
□
|
□
|
................................................................................................................................
................................................................................................................................
37. Ông (bà) đã được tiêm chủng những
loại vacxin nào?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những điều khai
trên đây hoàn toàn đứng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
Chữ ký của đối tượng khám sức khỏe
................ngày....tháng....năm......
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều
cao:
__________
cm
Mạch:________ lần/phút
Cân nặng:
__________
kg
Huyết áp:_____ /_______ mmHg
Vòng ngực trung bình:________
cm
Nhiệt độ:______ 0C
Chỉ số
BMI:
__________
Nhịp thở: _____ lần/phút
Phân loại sức khỏe: __________ Họ
tên bác sĩ
khám:
________ ký tên:__
II. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tuần
hoàn:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
2. Hô hấp:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
3. Tiêu hóa:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
4. Thận – Tiết niệu – sinh dục:__________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
5. Thần
kinh:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
6. Tâm thần:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
7. Hệ vận động:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
8. Nội tiết:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
9.Da liễu:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
10. Sản phụ
khoa:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
11. Mắt
Thị thực: Không kính: Mắt phải:
_______ Mắt trái: ______________________
Có kính Mắt phải: _____
Mắt trái:______________________
Các bệnh về mắt:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
12. Tai mũi họng:
Tai
trái:
nói thường:________ m; nói thầm: _________________ m
Tai phải:
nói thường:________ m; nói thầm: _________________ m
Bệnh về tai mũi họng:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
13. Răng Hàm Mặt:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: Số lượng HC:
____________ Bạch cầu: _________ Tiểu cầu_________
- Đường máu
_______________________________________________________________
- Khác (nếu có) ______________________________________________________________
2. Xét nghiệm nước tiểu:
- Đường:
_______________________________ Protein: __________________
- Khác (nếu có)
....................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Chẩn đoán hình ảnh
- X quang tim phổi: 1 – Bình thường
□ 2 – Không bình thường □, ghi
cụ thể:
___________________________________________________________________________
- Khác (nếu có)
....................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Họ tên người ghi kết quả cận lâm
sàng: _____________________ Ký tên: _____________
IV. KẾT LUẬN
Dựa vào những lời khai của đối tượng
khám sức khỏe, kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng trên đây, tôi xác nhận về
sức khỏe của đối tượng khám sức khỏe như sau:
1. Khỏe mạnh
□ Mắc bệnh
□ tên bệnh: _____________________________
___________________________________________________________________________
2. Đạt sức khỏe loại:
_______________________
3. Hiện tại đủ/không đủ sức khỏe học
tập, làm việc cho ngành nghề, công việc (Ghi cụ thể nếu có), hướng giải quyết
(nếu có) ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ngày khám sức khỏe
(ngày/tháng/năm):.../ ..../.....
Ngày hết hạn của giấy chứng nhận sức
khỏe (ngày/tháng/năm):..../..../......
|
|
NGƯỜI
KÝ GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE
(Chức
danh, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
|
PHỤ LỤC SỐ 3
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2007/TT-BYT ngày 21/11/2007 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
Ảnh màu
(4
x 6cm)
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
*******
|
SỔ
KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
1. Họ và tên (viết chữ in
hoa):.........................................................................................
2. Giới:
Nam □ nữ □
Sinh ngày: ………. Tháng …….. năm ……………………
3. Số CMND hoặc hộ chiếu:
……………………..cấp ngày………/………../……….. tại ……
4. Hộ khẩu thường
trú:..................................................................................................
5. Chỗ ở hiện tại:
.....................................................................................................
6. Đối tượng: Học sinh, sinh
viên □ Người lao
động □
7. Ngành, nghề hiện đang được đào
tạo/làm việc: ...........................................................
8. Tên đơn vị đang theo học/làm
việc:.............................................................................
9. Địa chỉ đơn vị đang theo học/làm
việc: .......................................................................
10. Ngày bắt đầu vào học/làm việc
tại đơn vị hiện nay: ……../……./…………………
11. Nghề, công việc trước đây (liệt
kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):
(1)
..............................................................................................................................
thời gian làm việc …… tháng ……
năm từ……/………../…………. đến ……../……../………..
(2)
..............................................................................................................................
thời gian làm việc …… tháng ……
năm từ……/………../…………. đến ……../……../………..
12. Tiền sử gia đình:
....................................................................................................
13. Tiền sử bản thân:
|
Tên bệnh
|
Phát hiện năm
|
Bệnh nghề nghiệp:
|
Phát hiện năm
|
|
1.
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
3.
|
|
Ngày
…….. tháng ….. năm ………….
|
Người
lao động xác nhận
(Ký,
ghi rõ họ tên)
………………………………………
|
Người
lập sổ KSK định kỳ
(Ký,
ghi rõ họ tên)
…………………………………………..
|
|
|
BỘ
Y TẾ
Sở Y tế/ Y tế ngành: ………………
Đơn vị:………………………………
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
******
|
KHÁM
SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Học
sinh, sinh viên □ người lao động
□)
Họ và tên đối tượng KSK định kỳ:
____________________ ngày KSK ____ /____ /______
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao:_______________ cm
Mạch:_________ lần/phút
Cân nặng:_____________________________
kg Huyết
áp:
/ mmHg
Vòng ngực trung bình:______ cm
Nhiệt độ:__________ 0C
Chỉ
số
BMI:
_____
Nhịp
thở: _______ lần/phút
Phân loại sức khỏe: __________ Họ
tên bác sĩ
khám:
________ ký tên:__
II. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tuần hoàn:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
2. Hô hấp:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
3. Tiêu hóa:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
4. Thận – Tiết niệu – sinh dục:__________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
5. Thần
kinh:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
6. Tâm thần:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
7. Hệ vận động:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
8. Nội tiết:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
9.Da liễu:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
10. Sản phụ
khoa:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
11. Mắt
Thị thực: Không kính: Mắt phải:
_______ Mắt trái: ______________________
Có
kính Mắt phải: _____
Mắt trái:______________________
Các bệnh về mắt:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
12. Tai mũi họng:
Tai
trái:
nói thường:________ m; nói thầm: _________________ m
Tai phải:
nói thường:________ m; nói thầm: _________________ m
Bệnh về tai mũi họng:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
13. Răng Hàm Mặt:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Phân loại sức khỏe:
________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: Số lượng HC:
____________ Bạch cầu: _________ Tiểu cầu_________
- Đường máu
_______________________________________________________________
- Khác (nếu có)
______________________________________________________________
2. Xét nghiệm nước tiểu:
- Đường:
_______________________________ Protein: __________________
- Khác (nếu có)
............................................................................................................
3. Chẩn đoán hình ảnh
- X quang tim phổi: 1 – Bình thường
□ 2 – Không bình thường □, ghi
cụ thể:
...................................................................................................................................
- Khác (nếu có)
............................................................................................................
Họ tên người ghi kết quả cận lâm
sàng: _____________________ Ký tên: .......................
IV. KẾT LUẬN
Dựa vào những lời khai của đối tượng
khám sức khỏe, kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng trên đây, tôi xác nhận về
sức khỏe của đối tượng KSK định kỳ như sau:
1. Khỏe mạnh
□ Mắc bệnh
□ tên bệnh: ...................................................
...................................................................................................................................
2. Đạt sức khỏe loại:
_______________________
3. Hiện tại đủ/không đủ sức khỏe học
tập/làm việc cho ngành nghề, công việc (Ghi cụ thể nếu có), hướng giải quyết (nếu
có) ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Hướng giải quyết (chỉ định điều
trị, phục hồi chức năng, khám chuyên khoa, khám bệnh nghề nghiệp, chuyển ngành,
nghề, công việc khác phù hợp với sức khỏe hiện tại … (nếu có):
___________________________________________________________________________
Ngày khám sức khỏe
(ngày/tháng/năm): ..../..../...
|
|
THỦ
TRƯỞNG CƠ QUAN KHÁM SỨC KHỎE
(Chức
danh, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|