Kính gửi: Bảo
hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
Thông qua công tác kiểm tra, giải quyết khiếu nại,
tố cáo trong thời gian qua, đã phát hiện tình trạng trục lợi chính sách bảo hiểm
xã hội (BHXH) liên quan đến việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (GCN)
ngày càng phức tạp với nhiều hình thức tinh vi.
Nhằm tăng cường và nâng cao chất lượng, hiệu quả
công tác thanh tra, kiểm tra năm 2023, kịp thời ngăn chặn, phòng ngừa, xử lý
các hành vi vi phạm pháp luật, chống thất thoát lãng phí, trục lợi quỹ BHXH,
BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (BHXH tỉnh)
thực hiện một số nội dung sau:
1. Về việc thực hiện các quy định,
hướng dẫn của BHXH Việt Nam
- Giám đốc BHXH tỉnh tiếp tục quán triệt và thực hiện
đầy đủ các nội dung đã được chấn chỉnh, chỉ đạo tại Công văn số 1511/BHXH-CSXH
ngày 01/6/2021 của BHXH Việt Nam về việc chấn chỉnh công tác quản lý, xét duyệt
hưởng chế độ ốm đau, thai sản; Công văn số 4733/BHXH-CSXH ngày 18/12/2019 của
BHXH Việt Nam về việc chấn chỉnh và hướng dẫn xử lý một số tồn tại trong công
tác tổ chức thực hiện BHXH, bảo hiểm thất nghiệp. Thực hiện đúng quy trình tại Điều 5, Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của Tổng Giám
đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH, chi trả
các chế độ BHXH, BHTN.
- Tăng cường kiểm tra, rà soát dữ liệu GCN, tổ chức
kiểm tra xác minh việc cấp GCN và giải quyết hưởng chế độ BHXH khi phát hiện
các dấu hiệu bất thường.
2. Về thực hiện nghiệp vụ kiểm
tra công tác cấp GCN
Các phòng nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh tăng cường phối
hợp, thực hiện kiểm tra công tác cấp GCN theo hướng dẫn tại Phụ lục kèm theo
công văn. Cụ thể:
2.1. Phòng Chế độ BHXH
- Chủ động, phối hợp với Phòng Công nghệ thông tin
thực hiện rà soát dữ liệu GCN và gửi danh sách cơ sở y tế có dấu hiệu cấp GCN bất
thường cần rà soát, đối chiếu với dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT)
cho Phòng Giám định BHYT theo mục 1.1, Phụ lục.
- Phối hợp với Phòng Thanh tra - Kiểm tra (TTKT)
trong việc lựa chọn các đơn vị sử dụng lao động (SDLĐ), người lao động được cấp
GCN cần kiểm tra xác minh theo mục 1.3, Phụ lục.
- Phối hợp với Phòng TTKT tổ chức kiểm tra xác minh
theo yêu cầu của Giám đốc BHXH tỉnh và tham mưu xử lý kết quả kiểm tra, xác
minh theo mục 3.1, Phụ lục.
2.2. Phòng Giám định BHYT
- Chủ động rà soát, phối hợp với Phòng Công nghệ
thông tin và Phòng Chế độ BHXH thực hiện đối chiếu dữ liệu GCN, dữ liệu KCB
BHYT, dữ liệu đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh... tại các cơ sở y tế theo
đề xuất của Phòng Chế độ BHXH để phát hiện các dấu hiệu bất thường trong công
tác cấp GCN của cơ sở y tế; lập các danh sách theo mục 1.2, Phụ lục và chuyển
Phòng TTKT.
- Phối hợp với Phòng TTKT tổ chức kiểm tra xác minh
tại cơ sở y tế theo yêu cầu của Giám đốc BHXH tỉnh.
- Tham mưu xử lý kết quả kiểm tra, xác minh theo mục
3.2, Phụ lục.
2.3. Phòng Công nghệ thông tin
Phối hợp với Phòng Chế độ BHXH, Phòng Giám định
BHYT thực hiện rà soát, phát hiện các dấu hiệu bất thường trong cấp GCN tại các
cơ sở y tế theo hướng dẫn tại mục 1.1 và mục 1.2, Phụ lục.
2.4. Phòng TTKT
- Nhận các danh sách, dữ liệu từ Phòng Chế độ BHXH,
Phòng Giám định BHYT, tiến hành tổng hợp, thống kê, lập ra danh sách các cơ sở
y tế, đơn vị SDLĐ có dấu hiệu bất thường trong việc cấp GCN. Tham mưu thành lập
đoàn kiểm tra xác minh theo mục 1.3 và mục 1.4, Phụ lục.
- Chủ trì hoặc phối hợp với Phòng Chế độ BHXH,
Phòng Giám định BHYT để tiến hành kiểm tra xác minh trực tiếp tại cơ sở y tế,
đơn vị SDLĐ, người lao động được cấp GCN hoặc bàn giao các danh sách, dữ liệu
cho BHXH các huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (BHXH huyện) tiến hành kiểm
tra khi Giám đốc BHXH tỉnh yêu cầu theo mục 2, Phụ lục.
- Tham mưu xử lý kết quả kiểm tra, xác minh theo mục
3.1, Phụ lục.
- Tổng hợp kết quả, báo cáo tình hình thực hiện định
kỳ hàng tháng về BHXH Việt Nam.
2.5. Bảo hiểm xã hội huyện
Nhận các danh sách, dữ liệu do BHXH tỉnh chuyển, chủ
động tổ chức kiểm tra hoặc cử viên chức tham gia các đoàn kiểm tra, xác minh do
BHXH tỉnh tổ chức theo yêu cầu của Giám đốc BHXH tỉnh.
Yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố nghiêm túc thực hiện
những nội dung trên, tổng hợp kết quả, báo cáo số liệu (ghi chú cụ thể kết quả
kiểm tra nội dung này) trong Báo cáo kết quả TTKT hàng tháng. Trong quá trình
thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời phản ánh về BHXH Việt Nam (qua Vụ
TTKT) để được hướng dẫn giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các đơn vị: CSXH, CSYT, GĐĐT, CNTT;
- Lưu: VT, TTKT.
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Lê Hùng Sơn
|
PHỤ LỤC
HƯỚNG DẪN KIỂM TRA CÔNG TÁC CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC
HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Công văn số 500/BHXH-TTKT ngày 27/02/2023 của Bảo hiểm xã
hội Việt Nam)
1. Rà soát dữ liệu (tại cơ
quan BHXH)
1.1. Rà soát dữ liệu cấp GCN, danh sách y, bác
sỹ cấp GCN để phát hiện các dấu hiệu bất thường
- Bước 1: Xuất dữ liệu cấp GCN (từ Cổng tiếp
nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT).
- Bước 2: Thống kê, phân tích việc cấp GCN
trên một số chỉ tiêu sau:
+ Số lượng cấp GCN tại từng cơ sở y tế theo
tháng/quý/năm (theo thời kỳ kiểm tra); tỷ lệ tăng/ giảm số lượng GCN so với năm
liền kề trước; tỷ lệ GCN được cấp so với tổng số đầu thẻ BHYT được giao của cơ
sở y tế;
+ Số lượng y, bác sỹ thực tế cấp GCN; số lượng GCN
được cấp tính trung bình trên 01 y, bác sĩ của từng cơ sở y tế (có thể so sánh
với số lượng GCN cấp trung bình tính trên 01 y, bác sĩ của toàn tỉnh);
+ Số lượng, tỷ lệ GCN được cấp có số ngày giải quyết
hưởng từ 03 ngày trở lên của từng cơ sở y tế;
+ Số lượng, tỷ lệ GCN được cấp của từng đơn vị SDLĐ
đối với từng cơ sở y tế.
- Bước 3: Căn cứ trên các số liệu đã phân
tích tại bước 2, lập danh sách các cơ sở y tế có dấu hiệu bất thường trong cấp
GCN (Danh sách 1). Cụ thể:
+ Cơ sở y tế có sự gia tăng bất thường về số lượng
GCN khi không thay đổi quy mô hoạt động;
+ Số lượng GCN được cấp không hợp lý với quy mô của
cơ sở y tế (đầu thẻ BHYT được giao của cơ sở y tế);
+ Số lượng GCN được cấp trung bình trong một ngày lớn,
tập trung vào một số y, bác sỹ;
+ Tỷ lệ GCN được cấp có số ngày chỉ định nghỉ ngoại
trú từ 03 ngày trở lên lớn.
+ GCN được cấp tập trung vào một số đơn vị SDLĐ;
1.2. Rà soát dữ liệu cấp GCN tại các cơ sở y
tế có dấu hiệu bất thường
- Bước 1: Xuất dữ liệu tổng hợp chi phí KCB
BHYT (dữ liệu bhyt7980a trên phần mềm Giám sát) đối với các cơ sở y tế có dấu
hiệu bất thường tại mục 1.1 nêu trên.
- Bước 2: Đối chiếu dữ liệu GCN với dữ liệu
bhyt7980a, dữ liệu danh mục CSKCB để lập ra các danh sách:
+ Danh sách 2: Có GCN nhưng không phát sinh
chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB cấp giấy có ký hợp đồng KCB BHYT (không có
trên dữ liệu bhyt7980a).
+ Danh sách 3: Có GCN, có phát sinh chi phí
KCB BHYT nhưng ngày bắt đầu được nghỉ việc (trên dữ liệu GCN) không trùng với
ngày KCB (trên dữ liệu bhyt7980a).
- Bước 3: Đối chiếu dữ liệu GCN với dữ liệu
nhân lực y, bác sĩ; lập danh sách GCN được cấp bởi các y, bác sĩ không có tên
trong dữ liệu đăng ký hành nghề tại cơ sở y tế (Danh sách 4).
- Bước 4: Đối chiếu dữ liệu GCN với phạm vi
hoạt động chuyên môn được phê duyệt của cơ sở KCB, phạm vi hành nghề khám bệnh,
chữa bệnh của y, bác sỹ cấp GCN; lập danh sách những trường hợp GCN được cấp
không đúng quy định (Danh sách 5).
1.3. Lựa chọn đơn vị tiến hành xác minh
- Bước 1: Căn cứ trên kết quả rà soát theo mục
1.1, 1.2 nêu trên, báo cáo, tham mưu lựa chọn, đề xuất cơ sở y tế có nhiều dấu
hiệu bất thường trong việc cấp GCN để tổ chức kiểm tra xác minh trực tiếp.
- Bước 2: Đối chiếu dữ liệu GCN với dữ liệu
giải quyết hưởng chế độ ốm đau, lập danh sách đơn vị SDLĐ tập trung nhiều GCN
có dấu hiệu bất thường đã được giải quyết hưởng chế độ BHXH; báo cáo, tham mưu
lựa chọn, đề xuất đơn vị SDLĐ để tổ chức kiểm tra xác minh trực tiếp.
1.4. Thành lập đoàn/tổ kiểm tra xác minh
- Căn cứ trên danh sách các cơ sở y tế, đơn vị SDLĐ
cần kiểm tra xác minh đã được Giám đốc BHXH tỉnh phê duyệt, Phòng nghiệp vụ được
giao chủ trì xây dựng kế hoạch, nội dung, phương pháp xác minh.
- Các phòng nghiệp vụ (Thanh tra - Kiểm tra, Giám định
BHYT, Chế độ BHXH) phối hợp tổ chức kiểm tra xác minh trực tiếp.
2. Kiểm tra xác minh trực tiếp
2.1. Kiểm tra xác minh tại cơ sở y tế
2.1.1. Nội dung xác minh
- Việc cấp GCN, cấp lại GCN tại cơ sở y tế: kiểm
tra việc đăng ký cấp GCN, quy trình cấp GCN, thẩm quyền ký, đóng dấu trên GCN,
việc quản lý GCN của cơ sở y tế...
- Việc KCB của người được cấp GCN (căn cứ để cấp
GCN) tại cơ sở y tế: kiểm tra việc tổ chức KCB, quy trình KCB, vào sổ KCB, việc
lập, lưu trữ hồ sơ, bệnh án, đơn thuốc....
- Việc thực hiện thủ tục hành chính trong công tác
cấp, quản lý GCN của cơ sở y tế.
2.1.2 Hồ sơ tài liệu cần thu thập
- Danh sách y, bác sĩ đăng ký hành nghề tại cơ sở
KCB có đầy đủ thông tin theo quy định và Danh sách các nhân viên y tế được phân
công cấp GCN.
- Sổ khám bệnh của cơ sở y tế bao gồm cả bệnh nhân
BHYT và bệnh nhân dịch vụ.
- Bảng kê chi phí KCB (01/KBCB) của người được cấp
GCN.
- Bảng chấm công, bảng thanh toán tiền lương của cơ
sở y tế.
2.1.3. Phương pháp xác minh
Đối chiếu mẫu dấu trên GCN với mẫu dấu do cơ sở KCB
đăng ký với cơ quan BHXH. Kiểm tra đối chiếu các danh sách đã rà soát tại mục
1.2 nêu trên với Sổ khám bệnh, hồ sơ bệnh án, hồ sơ đăng ký hành nghề khám bệnh,
chữa bệnh, danh sách đăng ký cấp GCN, bảng chấm công, bảng thanh toán tiền
lương của cơ sở y tế để phát hiện các trường hợp.
- GCN cấp khống: người lao động không KCB.
- GCN có dấu hiệu giả mạo: GCN được cấp bởi y, bác
sỹ không đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế hoặc đăng
ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã hết hạn; không có trong danh sách đăng ký
cấp GCN; nghỉ việc vào ngày ký cấp GCN; mẫu dấu trên GCN không phải mẫu dấu đã
đăng ký với cơ quan BHXH.
- GCN cấp sai về thủ tục hành chính: người lao động
có đi KCB, y, bác sĩ có trong danh sách đăng ký cấp GCN, có đăng ký hành nghề
khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế nhưng thông tin trên GCN được cấp không
chính xác (sai họ tên, ngày cấp, mã bệnh….), cơ sở y tế thực hiện không
đúng phạm vi hoạt động chuyên môn, y, bác sĩ thực hiện KCB sai phạm vi chuyên
môn trong chứng chỉ hành nghề...
2.2. Kiểm tra xác minh trực tiếp tại đơn vị
SDLĐ
2.2.1. Nội dung xác minh
- Việc lập hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau cho
người lao động.
- Việc nghỉ đi KCB, nghỉ hưởng BHXH thực tế của người
lao động.
- Việc nhận tiền chế độ BHXH của người lao động
(lưu ý kiểm tra trường hợp người lao động nhận qua đơn vị SDLĐ).
2.2.2. Hồ sơ tài liệu cần thu thập
- Danh sách đăng ký hưởng BHXH (mẫu 01B-HSB).
- GCN bản gốc (trong trường hợp đơn vị SDLĐ nộp hồ
sơ điện tử).
- Bảng chấm công, bảng thanh toán tiền lương, hợp đồng
lao động của các trường hợp có liên quan.
- Danh sách chi trả, phiếu chi (đối với trường hợp
người lao động nhận tiền mặt qua đơn vị SDLĐ).
2.2.3. Phương pháp xác minh
- Xác minh tại đơn vị SDLĐ:
+ Đối chiếu danh sách duyệt hưởng chế độ ốm đau với
bảng chấm công và bảng thanh toán lương, xem xét thực tế nghỉ việc KCB và nghỉ
hưởng chế độ BHXH của người lao động được cấp GCN; Lập danh sách các trường hợp
có ngày được cấp GCN, thời gian được nghỉ việc hưởng chế độ BHXH ghi trên GCN
trùng ngày chấm công đi làm, có hưởng lương của người lao động.
+ Đối chiếu danh sách người lao động nhận tiền chế
độ BHXH với danh sách duyệt hưởng chế độ để xác định việc nhận tiền chế độ BHXH
thực tế của người lao động. Lập danh sách các trường hợp không được nhận tiền
chế độ BHXH; nhận không đúng, đủ theo danh sách đã được duyệt; nhận tiền chậm
so với thời gian quy định.
- Làm việc trực tiếp với người lao động để xác định
thực tế việc KCB, việc cấp GCN, nghỉ việc, hưởng chế độ và nhận tiền giải quyết
chế độ BHXH của người lao động.
2.3. Xác minh tại nơi cư trú, nơi làm việc của
người tham gia BHXH
2.3.1. Nội dung xác minh
- Xác minh quá trình KCB, cấp GCN, nghỉ việc hưởng
chế độ BHXH và nhận tiền giải quyết chế độ BHXH của người lao động
- Phát hiện các trường hợp có dấu hiệu mua bán, cấp
khống, giả mạo GCN.
2.3.2. Hồ sơ tài liệu cần thu thập
Biên bản làm việc, lời khai của người lao động được
cấp GCN
2.3.3. Phương pháp xác minh
Làm việc trực tiếp với người lao động, khai thác
các thông tin cần thiết bằng cách sử dụng nghiệp vụ kiểm tra xác minh. Thông
qua trao đổi, xem xét các hồ sơ tài liệu (nếu có), ghi nhận thành biên bản có
chữ ký xác nhận của người xác minh, người lao động và người làm chứng (Đại diện
Ủy ban nhân dân tại địa phương nơi người lao động cư trú hoặc đại diện đơn vị
SDLĐ nơi người lao động làm việc)
3. Xử lý kết quả xác minh
3.1. Xử lý đối với việc giải quyết chế độ
BHXH
Căn cứ theo Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017
của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành luật BHXH và luật an toàn vệ
sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế; Thông tư 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 sửa
đổi, bổ sung một số điều của thông tư số 56/2017/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế
quy định chi tiết thi hành luật BHXH và luật an toàn vệ sinh lao động thuộc
lĩnh vực y tế; các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam có liên quan để thực hiện
xử lý đối với từng trường hợp cụ thể:
- Trường hợp GCN có dấu hiệu cấp khống, giả mạo (thực
tế người lao động không đi KCB, GCN do y, bác sỹ không làm việc tại cơ sở y tế
cấp, GCN không phải được cấp tại cơ sở y tế).
+ Thu hồi tiền hưởng chế độ ốm đau sai quy định đối
với những trường hợp GCN đã được duyệt giải quyết (thu hồi từ người lao động
thông qua đơn vị SDLĐ); Không giải quyết chế độ BHXH đối với các trường hợp
đang đề nghị.
+ Chuyển hồ sơ sang cơ quan có thẩm quyền để xử lý.
- Trường hợp GCN cấp sai quy định (thực tế người
lao động có đi KCB, y, bác sĩ cấp GCN có đăng ký cấp GCN, có đăng ký hành nghề
khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế)
+ GCN cấp sai thủ tục hành chính (sai ngày, sai
họ tên...): yêu cầu cơ sở y tế cấp lại theo đúng quy định.
+ Cơ sở y tế cấp GCN sai quy định liên quan hoạt động
chuyên môn (cơ sở y tế cấp GCN thực hiện KCB sai phạm vi hoạt động chuyên
môn trên giấy phép hoạt động; y, bác sĩ cấp GCN thực hiện KCB ngoài phạm vi
chuyên môn trên Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh): thu hồi tiền hưởng
chế độ ốm đau sai quy định đối với những trường hợp GCN đã được duyệt giải quyết
(thu hồi của cơ sở KCB); Không giải quyết chế độ BHXH đối với các trường
hợp đang đề nghị.
3.2. Xử lý đối với chi phí KCB BHYT đã thanh
toán
Căn cứ Luật KCB, Luật BHYT, các văn bản quy định của
Bộ Y tế, hướng dẫn của BHXH Việt Nam về thanh toán chi phí KCB BHYT để xử lý:
- Trường hợp GCN có dấu hiệu cấp khống, giả mạo: Từ
chối thanh toán toàn bộ chi phí KCB BHYT; Tổ chức kiểm tra đột xuất việc thanh
toán chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB; Chuyển hồ sơ sang cơ quan có thẩm quyền xử
lý.
- Trường hợp GCN được cấp không đúng quy định do cơ
sở y tế (cơ sở y tế cấp GCN thực hiện KCB sai phạm vi hoạt động chuyên môn
trên giấy phép hoạt động; y, bác sĩ cấp GCN thực hiện KCB ngoài phạm vi chuyên
môn trên Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh): Từ chối thanh toán chi
phí KCB BHYT của các trường hợp này đồng thời kiểm tra, rà soát bổ sung tại cơ
sở y tế, từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của các trường
hợp tương tự (nếu có).
- Trường hợp GCN được cấp bởi y, bác sĩ không có
tên trong danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế: Từ
chối thanh toán toàn bộ chi phí KCB BHYT của các trường hợp này; đồng thời kiểm
tra, rà soát bổ sung tại cơ sở y tế, từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không
đúng quy định của các trường hợp tương tự (nếu có).
- Trường hợp GCN được cấp bởi bác sĩ, y sĩ nghỉ việc
(không chấm công, không đi làm) vào thời gian cấp GCN: Từ chối thanh toán toàn
bộ chi phí KCB BHYT của các trường hợp này; đồng thời kiểm tra, rà soát bổ sung
tại cơ sở y tế, từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của các
trường hợp tương tự (nếu có).