|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
--------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
|
Số: 2017/BHXH-GĐYT
V/v: Hướng dẫn bổ sung và giải quyết một số
vuớng mắc trong thực hiện danh mục thuốc mới
|
Hà
Nội, ngày 3 tháng 7 năm 2008
|
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung uơng
Thời gian qua, Bảo
hiểm xã hội Việt Nam nhận được báo cáo của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố
phản ánh về một số khó khăn, vướng mắc trong việc xây dựng danh mục thuốc, sử dụng
và thanh toán chi phí thuốc với các cơ sở KCB BHYT theo quy định tại công văn số
556/BHXH-GĐYT ngày 10/03/2008 của BHXH Việt Nam hướng dẫn thanh toán chi phí
thuốc theo danh mục mới. Để thống nhất thực hiện trên phạm vi cả nước, Bảo hiểm
xã hội Việt Nam hướng dẫn bổ sung một số vấn đề như sau:
I. Về việc xây
dựng danh mục thuốc sử dụng tại các cơ sở KCB
Danh mục thuốc sử
dụng tại các cơ sở KCB được xây dựng nhằm xác định phạm vi sử dụng, đồng thời
là căn cứ để cơ quan BHXH đảm bảo quyền lợi và thanh toán chi phí về thuốc cho
người bệnh có thẻ BHYT tại cơ sở KCB theo đúng các quy định hiện hành. Để việc
xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại các cơ sở KCB được thực hiện theo đúng quy
định và đáp ứng yêu cầu quản lý, đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương trao đổi, bàn bạc với và thống nhất với các bệnh viện, Viện có giường
bệnh trực thuộc Bộ Y tế, các cơ sở KCB thuộc các Bộ, ngành khác đóng trên địa
bàn và Sở Y tế các địa phương để phối hợp chỉ đạo các cơ sở KCB trực thuộc xây
dựng danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB theo đúng các quy định của Bộ Y tế và
hướng dẫn của BHXH Việt Nam, cụ thể như sau:
1. Danh mục thuốc
chữa bệnh chủ yếu theo tên thành phẩm cụ thể sử dụng tại cơ sở KCB (theo mẫu số 01/DMT kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008
của BHXH Việt Nam):
Theo quy định tại điểm 4, mục III, Phụ lục số 5 ban hành kèm theo Quyết định số
05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế thì Giám đốc bệnh viện
có trách nhiệm căn cứ vào mô hình bệnh tật và kinh phí của bệnh viện để lựa chọn
tên thành phẩm cụ thể tương ứng với tên Generic có trong Phụ lục 1, ban hành
kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT nói trên. Theo đó, với mỗi loại thuốc đã
được Giám đốc bệnh viện lựa chọn theo một tên thành phẩm cụ thể thì một số thống
tin tương ứng với tên thành phẩm đó cũng phải được xác định kèm theo như: đường
dùng, dạng dùng, hàm lượng, hãng sản xuất, nước sản xuất. Đồng thời phải tuân
thủ trình tự ưu tiên về việc lựa chọn tên thuốc cụ thể đã Bộ Y tế được quy định,
bao gồm: Ưu tiên lựa chọn thuốc Generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong
nước đảm bảo chất lượng, thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực
hành sản xuất thuốc tốt (GMP) nhằm đảm bảo chất lượng thuốc, tiết kiệm và nâng
cao hiệu quả sử dụng các nguồn tài chính tại bệnh viện, bao gồm: Ngân sách nhà
nước, thu một phần viện phí và quỹ BHYT.
Cơ quan BHXH có
trách nhiệm căn cứ vào những quy định nêu trên để thẩm định danh mục thuốc chủ
yếu theo tên thành phẩm cụ thể sử dụng tại các cơ sở KCB.
2. Danh mục thuốc
chuyên khoa (theo mẫu số 02/DMT kèm theo công văn số
556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam):
Theo quy định tại tiết
thứ nhất, điểm 2, mục III, Phụ lục số 5 ban hành kèm theo Quyết
định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế thì bệnh viện
được phép sử dụng theo chế độ BHYT các thuốc chuyên khoa đảm bảo chất lượng
theo quy định do bệnh viện tự pha chế hoặc nhượng lại từ các bệnh viện chuyên
khoa khác nếu bệnh viện không có điều kiện pha chế và trên thị trường cũng
không có lọai thuốc chuyên khoa đó. Do đó, để có căn cứ thực hiện việc giám định
và thanh toán chi phí của các lọai thuốc chuyên khoa nói trên, cơ sở KCB có
trách nhiệm xây dựng danh mục thuốc chuyên khoa do bệnh viện tự pha chế hoặc
nhượng lại từ các bệnh viện chuyên khoa khác theo các nội dung quy định tại mẫu
số 02/DMT kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam.
Đồng thời sao gửi kèm theo hồ sơ, quy trình pha chế đã được cấp có thẩm quyền
phê duyệt theo đúng các quy định tại Quy chế về việc dự thảo, xét duyệt ban
hành và quản lý quy trình kỹ thuật pha chế sản xuất thuốc của Bộ Y tế. Theo đó:
- Quy trình cấp
ngành do Bô Y tế phê duyệt ban hành và có hiệu lực thi hành trong cả nước.
- Quy trình cấp địa
phương do Sở Y tế phê duyệt ban hành và có hiệu lực thi hành trong phạm vi địa
phương cấp tỉnh đó.
- Quy trình cơ sở
do Thủ trưởng các đơn vị pha chế, sản xuất ban hành và có hiệu lực thi hành
trong nội bộ đơn vị đó.
Bảo hiểm xã hội
các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương căn cứ vào các quy định này để thẩm định
danh mục thuốc chuyên khoa do bệnh viện tự pha chế hoặc nhượng lại từ các bệnh
viện chuyên khoa khác, đảm bảo chất lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT và
tính chất phi thương mại của các lọai thuốc này.
3. Danh mục các
thuốc thành phẩm có phối hợp nhiều đơn chất sử dụng tại cơ sở KCB (theo mẫu số 02/DMT kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của
BHXH Việt Nam):
Quy định này chỉ
áp dụng đối với thuốc tân dược nhằm mục đích tạo điều kiện thuận lợi hơn cho
các cơ sở KCB trong việc chỉ định thuốc điều trị cho người bệnh có thẻ BHYT. Việc
xây dựng danh mục này được thực hiện theo các nguyên tắc sau:
- Chỉ đưa vào
trong danh mục các thuốc đa thành phần chưa có trong Phụ lục 1 ban hành kèm
theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Các thành phần
đơn chất của thuốc thành phẩm đều phải có trong danh mục thuốc của Bộ Y tế dưới
dạng đơn chất. Các thành phần đơn chất được ghi trong một lọai thuốc đa thành
phần có trong Phụ lục 1, danh mục thuốc của Bộ Y tế không được coi là căn cứ để
xác định đơn chất đó có trong danh mục đối với các loại thuốc được bệnh viện đề
nghị đưa vào danh mục này. Thuốc đa thành phần mà số lượng các đơn chất trong hợp
phần của thành phẩm thuốc đó có ít hoặc nhiều hơn số lượng các đơn chất của một
lọai thuốc đa thành phần trong danh mục của Bộ Y tế cũng được coi như là thuốc
ngoài danh mục, không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
- Các thành phần
đơn chất của thuốc thành phẩm đảm bảo đúng quy định về đường dùng và tuyến
chuyên môn kỹ thuật tại cơ sở KCB đã được quy định trong danh mục của Bộ Y tế.
Trường hợp vì lý
do đặc biệt và cần thiết phải đáp ứng nhu cầu điều trị cho người bệnh có thẻ
BHYT, cơ sở KCB phải có văn bản báo cáo Sở Y tế, gửi BHXH cấp tỉnh tổng hợp báo
cáo BHXH Việt Nam để xem xét tạm thời giải quyết. Đồng thời kiến nghị Bộ Y tế bổ
sung vào danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB.
4. Danh mục thuốc
sử dụng vượt tuyến CMKT KCB (theo mẫu số 04/DMT kèm
theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam):
Danh mục này được
xây dựng theo các nguyên tắc và quy trình như sau:
- Căn cứ vào điều
kiện chuyên môn kỹ thuật tại đơn vị, các bệnh viện hạng 3 xây dựng danh mục các
DVKT đề nghị được thực hiện vượt tuyến CMKT tại cơ sở sở KCB trình Sở Y tế xin
phê duyệt theo đúng thẩm quyền quy định tại Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày
30/8/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế, kèm theo danh mục các thuốc đề nghị được sử dụng
vượt tuyến CMKT tương ứng với các DVKT đó theo mẫu số 3/DMT kèm theo công văn số
556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam.
- Sở Y tế và BHXH
cấp tỉnh thống nhất danh sách các bệnh viện hạng 3 được phép thực hiện các DVKT
vượt tuyến CMKT và thẩm định danh mục các thuốc sử dụng vượt tuyến CMKT tương ứng
với các DVKT nêu trên, thông báo cho cơ sở KCB biết để thực hiện.
5. Danh mục thuốc
điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục của Bộ Y tế (theo mẫu số 05/DMT kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008
của BHXH Việt Nam):
Để đảm bảo việc chỉ
định sử dụng và thanh toán chi phí các thuốc điều trị ung thư và thuốc chống thải
ghép ngoài danh mục của Bộ Y tế được thực hiện theo đúng quy định của chính
sách BHYT hiện hành và quy định của Bộ Y tế tại Thông tư số 06/2006/TT-BYT ngày
16/5/2006, cơ sở KCB có trách nhiệm xây dựng danh mục thuốc này theo mẫu số
05/DMT ban hành kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt
Nam, đảm bảo cung ứng đủ thuốc cho người bệnh khi có nhu cầu sử dụng, không để
bệnh nhân phải tự mua.
BHXH các tỉnh căn
cứ các quy định của Điều lệ BHYT hiện hành, quy định tại Thông tư số
06/2006/TT-BYT ngày 16/5/2006 nói trên của Bộ Y tế để thẩm định danh mục các
thuốc điều trị ung thư và thuốc chống thải ghép ngoài danh mục của Bộ Y tế theo
đề nghị của cơ sở KCB làm căn cứ đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.
6. Danh mục các
chế phẩm YHCT được sử dụng để thay thế các chế phẩm y học cổ truyền đã có trong
danh mục của Bộ Y tế tế (theo mẫu số 06/DMT kèm theo
công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam):
Danh mục này được
xây dựng và thẩm định theo các nguyên tắc sau:
- Chỉ các chế phẩm
YHCT có số đăng ký do Bộ Y tế cấp còn hiệu lực thi hành và được sản xuất bởi
các doanh nghiệp trong nước đạt tiêu chuẩn thực hành sản xuất thuốc tốt (GMP) mới
được xem xét đưa vào danh mục thay thế các chế phẩm YHCT đã có trong danh mục của
Bộ Y tế.
- Các cơ sở KCB có
trách nhiệm thuyết minh bằng văn bản tính tương đương về công thức, công dụng
cũng như hiệu quả kinh tế của các chế phẩm đề nghị thay thế nêu trên với cơ
quan BHXH cấp tỉnh.
- BHXH cấp tỉnh có
trách nhiệm thẩm định danh mục thuốc này theo đúng quy định để làm căn cứ thanh
toán chi phí thuốc với các cơ sở KCB BHYT, tránh tình trạng lạm dụng và nâng
cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.
7. Danh mục các
vị thuốc YHCT (theo mẫu số 07/DMT kèm theo công văn số
556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam):
Danh mục này về cơ
bản được xây dựng theo Phụ lục số 4 – Danh mục vị thuốc YHCT ban hành kèm theo
Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Để tạo điều
kiện thuận lợi hơn cho các cơ sở KCB và cơ quan BHXH trong việc giám định và
thanh toán chi phí đối với các vị thuốc YHCT, BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở
KCB tiến hành các thực nghiệm khảo sát và thống nhất tỷ lệ hư hao trong quá
trình chế biến, bảo quản các vị thuốc Y học cổ truyền.
Trường hợp không
thống nhất xác định được tỷ lệ hư hao, cơ quan BHXH thanh toán theo giá mua vào
tại cơ sở KCB theo quy định.
8. Danh mục thuốc
phóng xạ và hợp chất đánh dấu sử dụng tại cơ sở KCB
(theo mẫu số 08/DMT kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH
Việt Nam):
Danh mục này được
xây dựng để sử dụng tại các cơ sở KCB có khoa YHHN, Ung bướu hoặc điều trị tia
xạ. Việc xây dựng danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu được thực hiện
theo hướng dẫn tại phụ lục kèm theo công văn số 556/BHXH – GĐYT ngày 10/03/2008
của BHXH Việt Nam. Ngoài ra cơ sở KCB có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất
đánh dấu phải đảm bảo các yêu cầu về vệ sinh an toàn bức xạ theo các quy định tại
Pháp lệnh An toàn và Kiểm soát bức xạ ngày 25/6/1996 của Quốc hội nước Cộng hòa
xã hội chủ nghĩa Việt Nam; Nghị định số 50/1998/NĐ-CP ngày 16/7/1998 của Chính
phủ quy định chi tiết việc thi hành Pháp lệnh An toàn và Kiểm soát bức xạ;
Thông tư liên tịch số 2237/1999/TTLT/BKHCNMT-BYT ngày 28/12/1999 của Bộ Khoa học
Công nghệ và Môi trường - Bộ Y tế hướng dẫn việc thực hiện an toàn bức xạ trong
y tế;
II. Về việc sử
dụng và thanh toán chi phí thuốc BHYT
1. Về nguyên tắc,
cơ quan BHXH thanh toán chi phí thuốc BHYT có trong danh mục của Bộ Y tế và đã
được các cơ sở KCB xây dựng thành các danh mục cụ thể theo hướng dẫn tại công
văn số 556/BHXH-GĐYT nói trên. Để đảm bảo quyền lợi về thuốc cho người bệnh có
thẻ BHYT trong qua trình điều trị tại các cơ sở KCB, đề nghị BHXH các tỉnh,
thành phố trực thuốc Trung ương phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB BHYT trên địa
bàn, đôn đốc xây dựng các danh mục thuốc thành phẩm theo quy định, kịp thời thẩm
định để có cơ sở pháp lý trong thanh toán chi phí thuốc BHYT. Đồng thời tổng hợp
báo cáo và gửi danh mục lưu bằng file điện tử về BHXH Việt Nam trước ngày
30/7/2008 theo hộp thư: và hộp thư: .
2. Việc sử dụng và
thanh toán chi phí thuốc phải đảm bảo nguyên tắc hợp lý, an toàn và hiệu quả
trong chỉ định điều trị và sử dụng thuốc cho người bệnh BHYT. Theo đó, lưu ý một
số vấn đề sau:
- Đối với các thuốc
có đánh dấu * trong danh mục, kể cả các thuốc đa thành phần trong đó có một
thành phần đơn chất được đánh dấu * phải được hội chẩn trước khi chỉ định cho
người bệnh sử dụng. Việc hội chẩn được thực hiện đối với mỗi ca bệnh căn cứ vào
tình trạng bệnh lý của người bệnh để xác định và thống nhất phương pháp điều trị,
trong đó có vấn để chỉ định thuốc. Hình thức hội chẩn (hội chẩn khoa, liên
khoa, bệnh viện, liên viện) là do Thủ trưởng cơ sở KCB quyết định theo quy chế
chuyên môn của ngành Y tế . Cơ quan BHXH căn cứ vào Biên bản hội chẩn được xác
lập theo đúng quy định để thanh toán chi phí các lọai thuốc có đánh dấu * theo
chế độ BHYT và không can thiệp vào quá trình hội chẩn này.
- Đối với một số
loại thuốc bổ và thuốc đặc trị cần giám định chặt chẽ để hạn chế tình trạng lạm
dụng, đảm bảo sử dụng thuốc đúng người đúng bệnh như:
+ Hỗn hợp 12
Vitamin có số thứ tự là 746 trong danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu của Bộ Y tế
( có thành phần là Vitamin A + D3 + E + C + B1 + B2 + B3 + B5 + B6 + B7 + B9 +
B12 *), được đề nghị đưa vào danh mục với khuyến cáo chỉ sử dụng đối với các
trường hợp người bệnh bị ốm nặng dạng suy kiệt không thể ăn qua đường miệng mà
phải thực hiện nuôi dưỡng người bệnh qua đường sone.
+ Cerebrolysin là
thuốc được Bộ Y tế quy định chỉ được sử dụng trong điều trị tai biến mạch máu
não đợt cấp tính, chấn thương sọ não. Do đó, chỉ định cho bệnh nhân sử dụng
Cerebrolysin chỉ hợp lý và thực sự có hiệu quả đối với các trường hợp trên khi
người bệnh được sử dụng loại thuốc này ngay trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi bị
tai biến mạch máu não đợt cấp tính, chấn thương sọ não. Các trường hợp sử dụng
loại thuốc này ngoài mục đích điều trị tai biến mạch máu não đợt cấp tính, chấn
thương sọ não, đặc biệt là đối với hội chứng mất trí nhớ không thuộc phạm vi
thanh toán của quỹ BHYT.
+ Nimodipin chỉ sử
dụng trong điều trị xuất huyết màng não do phình mạch máu não hoặc do chấn
thương, không thanh toán với các chỉ định khác.
- Đối với nhóm thuốc
điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch phải được kiểm soát chặt chẽ trong chỉ định
điều trị, hạn chế sử dụng những loại thuốc của nhóm này để điều trị các bệnh
khác mà không thật sự cần thiết hoặc đã có các thuốc khác thay thế.
3. Đối với các thuốc
có trong danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu ban hành kèm theo Quyết định số
03/2005/QĐ-BYT ngày 24/1/2005 nhưng đã bị loại khỏi danh mục thuốc của Bộ trưởng
Bộ Y tế ban hành tại Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 1/2/2008 thì thực hiện
theo hướng dẫn tại điểm 1.4 công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH
Việt Nam. Trong đó, việc thanh toán thuốc Nimesulid viên uống 100mg còn tồn đọng
tại các cơ sở KCB đợc thực hiện đến hết ngày 30/6/2008, không thực hiện thanh
toán đối với lượng thuốc Nimesulid được nhập thêm kể từ ngày Danh mục thuốc chữa
bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB ban hành kèm theo Quyết định số
05/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ Y tế có hiệu lực thi hành (14/3/2008).
Tuy nhiên, do thuốc
Nimesulid có nhiều tác dụng có hại nên BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương thống nhất với các cơ sở KCB còn tồn đọng thuốc nêu trên thực hiện
nghiêm túc hướng dẫn tại công văn số 4122/QLD-TT ngày 31/7/2007 của Cục Quản
lý Dược Việt Nam - Bộ Y tế, theo đó khi kê đơn thuốc sử dụng cho người bệnh cần
phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa nguy cơ và lợi ích, hoặc có thể tìm các thuốc điều
trị thay thế khác.
Nhận được công văn
này, yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nghiêm túc triển
khai thực hiện. Nếu có khó khăn vướng mắc, đề nghị kịp thời báo cáo về BHXH Việt
Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng giám đốc (để b/c);
- Bộ Y tế;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW (để phối hợp chỉ đạo các cơ sở
KCB);
- Lưu VT, GĐYT (2b).
|
KT.
TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Đình Khương
|