|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 4861/BHXH-CSYT
V/v giải quyết khó khăn vướng mắc trong thanh toán chi
phí KCB BHYT
|
Hà
Nội, ngày 06 tháng 12
năm 2016
|
Kính
gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An
Trả lời Công văn
số 3031/BHXH-GĐBHYT ngày 05/11/2016 của Bảo hiểm xã hội
(BHXH) tỉnh Nghệ An về việc xin ý kiến
chỉ đạo một số vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), sau khi trao
đổi với Bộ Y tế (Vụ Bảo hiểm y tế), BHXH Việt Nam có ý kiến như sau:
1. Về số lượt khám bệnh bình quân/bàn
khám/ngày
Khi xây dựng giá dịch vụ KCB theo
Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015
của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định
thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên
toàn quốc (Thông tư số 37), Bộ Y tế đã ban hành định mức nhân lực và thời gian làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ KCB tại
Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015.
Theo đó, định mức số lượng khám bình quân được sử dụng để
cho việc tính lương kết cấu vào giá dịch vụ KCB đối với các hạng bệnh viện đều không vượt
quá 45 lượt khám/bàn/ngày (8 giờ) cơ quan BHXH chỉ thanh
toán tiền khám bệnh theo định mức do Bộ Y tế quy định.
Trong trường hợp đột xuất người bệnh
đến đông, cơ sở khám, chữa bệnh phải bố trí thêm bàn khám,
Bác sĩ khám hoặc tạm thời tổ chức khám ngoài giờ để
phục vụ người bệnh thì phải thông báo cho cơ
quan BHXH biết để thẩm định thanh toán, phối hợp điều tiết nhằm đảm bảo chất lượng và quyền
lợi người bệnh.
2. Cung ứng và sử
dụng hóa chất đối với máy từ nguồn xã hội hóa
Vật tư y tế, hóa chất... sử dụng tại
các cơ sở KCB phải được đấu thầu, mua sắm theo quy định tại Thông tư số 68/2012/TT-BTC
ngày 12/12/2012 và Thông tư số 58/2016/TT-BTC ngày 29/3/2016 của Bộ Tài chính
quy định chi tiết việc sử dụng vốn Nhà nước để mua sắm nhằm duy trì hoạt động
thường xuyên của cơ quan Nhà nước, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang nhân dân, đơn
vị sự nghiệp công lập, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã
hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội -
nghề nghiệp, vấn đề này đã được BHXH Việt Nam hướng dẫn tại
Công văn số 178/BHXH-CSYT ngày 20/01/2015 về việc mua sắm
hóa chất sử dụng cho máy xã hội hóa.
3. Về thanh toán các dịch vụ kỹ thuật
y tế chưa có chứng chỉ hành nghề
Tại Khoản 3, Điều 6 Luật
Khám chữa bệnh số 40/2009/QH12 nghiêm cấm người hành
nghề KCB cung cấp dịch vụ KCB vượt quá phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong
chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động. Do vậy, trường hợp
bác sỹ làm tại Khoa liên chuyên khoa Tai - Mũi - Họng, Răng - Hàm - Mặt và Mắt
được cấp chứng chỉ hành nghề KCB về một chuyên khoa nào thì thanh toán chi phí
KCB chuyên khoa đó.
Đối với bác sĩ
đang trong thời gian thực hành chưa được cấp chứng chỉ hành nghề KCB thì
không được ký chỉ định điều trị và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật.
Các trường hợp này, nếu bệnh viện phân công bác sỹ có chứng
chỉ hành nghề kèm cặp, ký chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh
án và các chứng từ liên quan thì được thanh toán theo chế độ BHYT.
Về việc thanh toán các dịch vụ kỹ thuật
Phục hồi chức năng: Cán bộ y tế được cấp chứng chỉ hành
nghề với phạm vi hoạt động chuyên môn là Điều dưỡng Y học cổ truyền, có thêm chứng
chỉ đào tạo về Phục hồi chức năng nhưng chưa được bổ sung vào phạm vi hoạt động
chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 41/2015/TT-BYT
ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam đã có Công văn
số 4141/BHXH-CSYT ngày 30/10/2014 về việc thanh toán dịch
vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và sẽ có hướng dẫn thanh toán chi phí các dịch vụ
kỹ thuật Phục hồi chức năng do cán bộ y tế này thực hiện
sau khi có ý kiến của Bộ Y tế.
4. Về việc xác định thời gian thực hiện
một số dịch vụ kỹ thuật
Căn cứ định mức nhân lực và thời gian
làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ KCB ban hành kèm theo Quyết định số 3959/QĐ-BYT
ngày 22/9/2015 của Bộ Y tế, thời gian thực hiện một ca
Siêu âm Tim, mạch máu là 30 phút, thời gian thực hiện một ca Siêu âm chẩn đoán
là 15 phút... Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An thống nhất với các cơ sở KCB để thực hiện theo đúng định mức về thời gian nêu trên nhằm đảm bảo chất lượng KCB và quyền lợi của
người bệnh BHYT. Đồng thời thực hiện giám định chặt chẽ, kiên quyết từ chối
thanh toán các trường hợp chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh.
5. Việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật Điều
trị tủy răng
Theo quy trình tại Quyết định số
3207/QĐ-BYT ngày 29/8/2013 về việc ban hành hướng dẫn qui trình
chuyên ngành Răng Hàm Mặt, tất cả các trường hợp điều trị tủy răng phải có hồ
sơ bệnh án và phải có phim chụp X quang để xác định hệ thống ống tủy, việc thực
hiện dịch vụ kỹ thuật này do bác sỹ chuyên ngành Răng Hàm Mặt thực hiện. Do vậy,
trường hợp các cơ sở KCB không thực hiện chụp X quang để xác định hệ thống ống
tủy, ghi chép trong hồ sơ bệnh án sơ sài không đủ cơ sở để xác định người bệnh
đã được điều trị tủy, nhân lực thực hiện không phải là bác sỹ chuyên ngành Răng
Hàm Mặt cơ quan BHXH không thanh toán theo chế độ BHYT.
6. Việc thanh toán các dịch vụ kỹ thuật
tại các trạm y tế xã
Trạm y tế xã không dự trù và không nhận
vật tư y tế để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật từ bệnh viện huyện nơi trực tiếp
ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH để tổ chức KCB BHYT tại các Trạm y tế xã
là không đúng quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 7 Thông tư liên
tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên
Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.
Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An kiến nghị Sở
Y tế chỉ đạo các Trạm y tế xã thực hiện theo đúng quy định, đồng thời thực hiện kiểm tra, rà soát việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật
tại các trạm y tế xã có sử dụng vật tư y tế tiêu hao (như dịch vụ kỹ thuật châm
cứu, khâu vết thương...), trường hợp người bệnh BHYT đã được
thực hiện thì thanh toán với Trạm y tế theo quy định hiện hành.
7. Về thanh toán các dịch vụ kỹ thuật
a) Thanh toán tiền khám bệnh của các
trường hợp KCB tại Khoa Tai Mũi Họng
Người bệnh đến khám chuyên khoa Tai
Mũi họng, Bác sĩ khám lâm sàng xong sau đó chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật
nội soi Tai Mũi Họng giúp cho chẩn đoán xác định bệnh, Cơ
quan BHXH thanh toán tiền khám bệnh và tiền dịch vụ kỹ thuật Nội soi Tai Mũi Họng. Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An giám định chặt chẽ việc chỉ định thực hiện dịch vụ nội
soi Tai Mũi Họng phù hợp với tình trạng bệnh, từ chối
thanh toán đối với các trường hợp chỉ định không phù hợp,
không đúng quy định.
Trường hợp Bác sĩ khám bệnh sử dụng
máy nội soi để khám Tai Mũi Họng thì chỉ thanh toán tiền khám bệnh và không
thanh toán tiền dịch vụ kỹ thuật Nội soi Tai Mũi Họng.
b) Thanh toán dịch vụ kỹ thuật Lazer
châm và Lazer chiếu ngoài
Kỹ thuật Laze châm và Laze chiếu
ngoài có cùng quy trình kỹ thuật là Điều trị bằng Lazer công suất thấp ban hành
tại Quyết định số 54/QĐ-BYT ngày 06/01/2014
của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn quy trình kỹ thuật KCB chuyên ngành Phục hồi chức năng. Vì vậy, theo hướng dẫn tại Điểm a, Khoản 7 Công
văn số 1044/BYT-KHTC ngày 29/02/2016 của Bộ Y tế hướng
dẫn bổ sung việc thực hiện Thông tư số 37, cơ quan BHXH thanh toán theo mức giá
thấp nhất là dịch vụ kỹ thuật Lazer chiếu ngoài (số thứ tự
244, Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 37 nêu trên).
c) Về thanh toán
một số dịch vụ kỹ thuật chuyên ngành Nhãn khoa
Căn cứ Quy trình kỹ thuật KCB chuyên
ngành Nhãn khoa ban hành kèm theo Quyết định số 3906/QĐ-BYT
ngày 12/10/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế, dịch vụ kỹ thuật
Siêu âm AB sử dụng để tính công suất thủy tinh thể bao gồm
02 kỹ thuật là Đo khúc xạ giác mạc, Đo trục nhãn cầu và tính công suất thủy
tinh thể, người thực hiện dịch vụ kỹ thuật này là Bác sĩ được đào tạo kỹ thuật
siêu âm về mắt. Đồng thời, căn cứ Luật KCB thì bác sĩ hành nghề về KCB chuyên
ngành Nhãn khoa phải được cấp chứng chỉ hành nghề về Nhãn
khoa. Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An giám định và thanh toán theo đúng quy định nêu
trên.
Trên đây là ý kiến của BHXH Việt Nam
về những khó khăn, vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB
BHYT, đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An kiểm tra, giám định, thực hiện thanh toán theo
đúng các quy định hiện hành./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Bộ Y tế (vụ
BHYT);
- BHXH các tỉnh, TP trực thuộc
Trung ương;
- Các đơn vị: DVT, TTKT, KTNB,
TCKT;
- Lưu: VT, CSYT (2b).
|
KT.
TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Minh Thảo
|