Công văn 1618/BHXH-GĐB 2018 tăng cường công tác giám định chuyên đề

• Số hiệu: 1618/BHXH-GĐB
• Loại văn bản: Công văn
• Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
• Người ký: Phạm Lương Sơn
• Ngày ban hành: 07/05/2018

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1618/BHXH-GĐB V/v tăng cường công tác giám định chuyên đề và thực hiện giám định điện tử	Hà Nội, ngày 07 tháng 5 năm 2018

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Bảo hiểm xã hội Bộ quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân. (Sau đây gọi tắt là Bảo hiểm xã hội các tỉnh)

Thời gian qua, BHXH các tỉnh đã chủ động, tích cực triển khai nhiều giải pháp thực hiện giám định điện tử, liên thông dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, đến hết tháng 4/2018 tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày toàn quốc chỉ đạt 54.06%, trong đó có 06 tỉnh có tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày rất thấp như Bình Dương (18,35%); thành phố Hà Nội (20,82%); Long An (22,89%); Thành phố Hồ Chí Minh (25,28%); Bình Thuận (25,91%); Ninh Bình (27%). Trong 2 tuần (từ ngày 02/4/2018 đến ngày 26/4/2018) toàn quốc có 675 cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) BHYT không gửi dữ liệu, trong đó tại thành phố Hà Nội: 104; Thành phố Hồ Chí Minh: 72; Thanh Hóa: 52; thành phố Hải Phòng: 24; Quảng Nam: 24, ảnh hưởng đến công tác giám định, đánh giá, phân tích tình hình chi phí KCB BHYT.

Căn cứ dữ liệu điện tử tiếp nhận trên Hệ thống thông tin giám định BHYT (Gọi tắt là Hệ thống) nhiều nội dung cơ sở KCB BHYT đề nghị thanh toán chưa đúng quy định trong năm 2017 đã được thông báo tại các Công văn số 201/GĐB-NVGĐ2 ngày 05/6/2017, 389/GĐB-NVGĐ2 ngày 16/11/2017, 455/GĐB-NVGĐ1 ngày 20/12/2017, 43/GĐB-NVGĐ1 ngày 10/01/2018 và 76/GĐB-NVGĐ1 ngày 02/02/2018 yêu cầu BHXH các tỉnh giám định, kiểm tra và từ chối thanh toán các trường hợp không đúng quy định.

Đến hết tháng 4 năm 2018, Bảo hiểm xã hội các tỉnh đã tổ chức giám định và từ chối thanh toán các nội dung sai sót với tổng số tiền 134,8 tỷ đồng theo các chuyên đề đã cảnh báo. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều nội dung BHXH các tỉnh chưa thực hiện giám định đầy đủ, đặc biệt còn 03 BHXH tỉnh không có báo cáo như Thái Nguyên, Quảng Bình và Thành phố Cần Thơ. (Phụ lục: Các tỉnh chưa thực hiện đầy đủ kèm theo).

Về chỉ đạo của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tại Công văn số 2155/BHXH-GĐB ngày 01/6/2017 về việc tăng cường công giám định và thực hiện giám định điện tử, đến nay BHXH các tỉnh chưa tổng hợp, báo cáo kết quả giám định trước ngày 15 tháng đầu mỗi quý trên Hệ thống như yêu cầu.

Để khắc phục tình trạng nêu trên, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu Giám đốc BHXH tỉnh khẩn trương chỉ đạo thực hiện ngay một số công việc cụ thể như sau:

1. Tổ chức giám định các chuyên đề đã thông báo hàng tháng trên Hệ thống và báo cáo kết quả thực hiện trước ngày 30/5/2018, kiên quyết từ chối các nội dung chi KCB BHYT không đúng quy định. Phối hợp với Sở y tế chấn chỉnh các nội dung sai sót, gia tăng chi phí bất hợp lý trong KCB BHYT.

2. Có văn bản báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh, chủ động phối hợp với Sở Y tế để chỉ đạo đối với các cơ sở KCB BHYT không thực hiện gửi dữ liệu hàng ngày ngay sau khi bệnh nhân kết thúc khám bệnh, chữa bệnh theo đúng quy định tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 27/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh. Hàng tuần thông báo các cơ sở khám chữa bệnh không gửi dữ liệu, các hồ sơ đề nghị thanh toán từ chối tự động do thiếu các thông tin theo quy định. Không thực hiện tạm ứng kinh phí với các hồ sơ chưa gửi lên Hệ thống.

3. Thực hiện tổng hợp báo cáo nội dung kết quả giám định hàng tháng theo đúng chỉ đạo tại Công văn 2155/BHXH-GĐB ngày 01/6/2017. Khai thác tối đa các thông tin trên Hệ thống Giám sát, phân tích đánh giá chi phí hàng ngày, kịp thời phát hiện các gia tăng bất thường, thực hiện đầy đủ các nghiệp vụ trên Hệ thống.

Giám đốc BHXH các tỉnh có trách nhiệm trực tiếp chỉ đạo, triển khai thực hiện các nội dung hướng dẫn tại Công văn này, trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị kịp thời báo cáo về Bảo hiểm xã hội Việt Nam (Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc) để được hướng dẫn, giải quyết./.

Nơi nhận: - Như trên; - VPCP, BYT (để b/c); - Tổng Giám đốc (để b/c); - Các đơn vị: CSYT, DVT, GĐN; - Vụ TCCB, TĐKT; - Lưu: VT, GĐB.

KT TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Phạm Lương Sơn

PHỤ LỤC

KẾT QUẢ THỰC HIỆN
GIÁM ĐỊNH, KIỂM TRA CÁC NỘI DUNG CẢNH BÁO TRÊN HỆ THỐNG GIÁM SÁT VÀ THÔNG BÁO CHUYÊN ĐỀ THEO CÔNG VĂN SỐ 43/GĐB-NVGĐ1 NGÀY 10/01/2017 VÀ CÔNG VĂN SỐ 76/GĐB-NVGĐ1 NGÀY 02/02/2017
(gửi kèm Công văn số 1618/BHXH-GĐB ngày 07 tháng 5 năm 2018 của BHXH Việt Nam)

I. Nội dung theo các chuyên đề do Trung tâm thông báo trên Hệ thống thông tin giám định BHYT ngày 28/11/2017	Các tỉnh được thông báo (số lượng)	BHXH chưa thực hiện báo cáo đầy đủ nội dung các chuyên đề	BHXH tỉnh chưa báo cáo nội dung các chuyên đề
1. Cảnh báo tỷ lệ vào điều trị nội trú cao hơn bình quân toàn quốc	27		Hà Giang, Lào Cai, Điện Biên, Sơn La, Hòa Bình, Quảng Ninh, Phú Thọ, Hưng Yên, Thái Bình, Hà Nam, Ninh Bình, Hà Tĩnh, Quảng Bình, Thừa Thiên Huế, Quảng Ngãi, Bình Thuận, Trà Vinh, Cần Thơ, Hậu Giang.
2. Chi phí thuốc bổ trợ có tỷ lệ cao bất hợp lý	57		Các tỉnh chưa có báo cáo cụ thể chi phí giảm trừ
II. Công văn 43/GĐB-NVGĐ1 ngày 10/01/2018	Tổng số tiền cảnh báo (tỷ đồng)	BHXH chưa thực hiện báo cáo đầy đủ nội dung các chuyên đề	BHXH tỉnh chưa báo cáo nội dung các chuyên đề
1. Chỉ định xét nghiệm HbA1C không đúng quy định Thông tư 35	20,5	Lâm Đồng, Nam Định, Thanh Hóa, Bến Tre	Bình Thuận, Hà Nội, Hà Giang, Thái Nguyên, Vĩnh Phúc, Hải Dương, Hưng Yên, Quảng Bình, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Ninh Thuận, Bình Dương, Hồ Chí Minh, Long An, Đồng Tháp, Cần Thơ, Hậu Giang, Cà Mau,
2. Chỉ định xét nghiệm CK-MB chưa đúng hướng dẫn	9,7	Bắc Kạn, Hòa Bình, Quảng Nam, Thái Bình, Quảng Ninh, Thanh Hóa	Phú Yên, Bắc Giang, Bình Phước, Vĩnh Long, Tuyên Quang, Bà Rịa - Vũng Tàu, Đăk Nông, Hà Tĩnh, Lâm Đồng, Quảng Trị, Tây Ninh, Yên Bái, Tiền Giang, Kiên Giang, Cao Bằng, Hải Phòng, Bến Tre, Hà Nội, Hà Giang, Thái Nguyên, Vĩnh Phúc, Hải Dương, Hưng Yên, Quảng Bình, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Ninh Thuận, Bình Dương, Hồ Chí Minh, Long An, Đồng Tháp, Cần Thơ, Hậu Giang, Cà Mau
III. Công văn 76/GĐB-NVGĐ1 ngày 02/02/2018
1. Chỉ định xét nghiệm Định lượng fibrinogen rộng rãi, chưa đúng quy định	48,7	Sơn La, Yên Bái, Hòa Bình, Hải Phòng, Thái Bình, Nghệ An, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Phú Yên, Bình Thuận, Đăk Nông, Đồng Nai, Sóc Trăng	Hà Nội, Hà Giang, Cao Bằng, Tuyên Quang, Thái Nguyên, Quảng Ninh, Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Hải Dương, Hưng Yên, Thanh Hóa, Quảng Bình, Quảng Trị, Quảng Ngãi, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Kon Tum, Đăk Lăk, Lâm Đồng, Bình Phước, Bình Dương, Bà Rịa - Vũng Tàu, Hồ Chí Minh, Long An, Bến Tre, Kiên Giang, Cần Thơ, Cà Mau,
2. Nội soi TMH sai quy định chưa hợp lý theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai mũi họng tại QĐ số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015	362,4	Lai Châu, Yên Bái, Hải Phòng, Thanh Hóa, Quảng Nam, Kon Tum, Gia Lai, Đăk Nông, Bình Phước, Hậu Giang	Hà Nội, Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Thái Nguyên, Quảng Ninh, Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Hải Dương, Hưng Yên, Hà Nam, Quảng Bình, Quảng Ngãi, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Bình Dương, Đồng Nai, Hồ Chí Minh, Long An, Bến Tre, Vĩnh Long, Đồng Tháp, Kiên Giang, Cần Thơ, Cà Mau,
3. Về chỉ định xét nghiệm Định lượng Axit Uric rộng rãi, chưa hợp lý	34,0	Lào Cai, Lai Châu, Sơn La, Hải Phòng, Hà Nam, Thanh Hóa, Nghệ An, Đăk Nông, Lâm Đồng	Hà Nội, Cao Bằng, Hà Giang, Bắc Kạn, Thái Nguyên, Quảng Ninh, Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Hải Dương, Hưng Yên, Quảng Bình, Quảng Trị, Quảng Nam, Phú Yên, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Bình Phước, Bình Dương, Hồ Chí Minh, Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Kiên Giang, Cần Thơ,
4. Chỉ định sử dụng DVKT điện não đồ (EEG) thanh toán ngoài quy định	10,3	Bắc Ninh, Hải Phòng, Nam Định, Nghệ An, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Hậu Giang	Hà Nội, Hà Giang, Cao Bằng, Hòa Bình, Thái Nguyên, Quảng Ninh, Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Hải Dương, Hưng Yên, Quảng Bình, Quảng Trị, Quảng Ngãi, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Đăk Nông, Gia Lai, Bình Phước, Bình Dương, Hồ Chí Minh, Bến Tre, Đồng Tháp, Kiên Giang, Cần Thơ, Sóc Trăng, Cà Mau,
5. Thanh toán giường bệnh ICU không đúng theo hướng dẫn tại Công văn số 824/BYT-KH-TC ngày 16/2/2016 của Bộ Y tế	63,8	Hải Phòng, Thanh Hóa, Hà Tĩnh, Quảng Ngãi, Gia Lai, Tây Ninh, Đồng Tháp, An Giang	Hà Nội, Hà Giang, Tuyên Quang, Lào Cai, Điện Biên, Hòa Bình, Quảng Ninh, Thái Nguyên, Bắc Giang, Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Bắc Ninh, Hải Dương, Hưng Yên, Thái Bình, Nam Định, Nghệ An, Quảng Bình, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Phú Yên, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Lâm Đồng, Bình Phước, Bình Dương, Bà Rịa - Vũng Tàu, Hồ Chí Minh, Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Trà Vinh, Vĩnh Long, Kiên Giang, Cần Thơ, Bạc Liêu
6. Sử dụng thuốc hàm lượng ít cạnh tranh, giá cao bất hợp lý	28,6		Hà Nội, Hà Giang, Cao Bằng, Điện Biên, Lai Châu, Sơn La, Yên Bái, Thái Nguyên, Lạng Sơn, Quảng Ninh, Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Hải Dương, Hải Phòng, Thanh Hóa, Quảng Bình, Nghệ An, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Bình Định, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Gia Lai, Đăk Lăk, Bình Phước, Tây Ninh, Bình Dương, Đồng Nai, Hồ Chí Minh, Bà Rịa - Vũng Tàu, Tiền Giang, Bến Tre, Trà Vinh, Vĩnh Long, An Giang, Kiên Giang, Cần Thơ, Sóc Trăng.