|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1381/BHXH-CSYT
V/v hướng dẫn thẩm định quyết toán
chi phí KCB BHYT năm 2017
|
Hà
Nội, ngày 20 tháng 04
năm 2018
|
|
Kính
gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an
nhân dân.
(Sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)
|
Để công tác thẩm
định, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) năm 2017
đảm bảo chính xác, đúng tiến độ, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam yêu cầu BHXH
các tỉnh thực hiện một số nội dung sau:
1. Về xác định chi phí KCB
BHYT thanh quyết toán năm 2017
BHXH các tỉnh căn cứ đề nghị thanh toán
của cơ sở y tế tại dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và báo cáo
giấy để kiểm tra đối chiếu, giám định và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT năm
2017 theo quy định tại Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày
23/10/2012 của Bộ Tài chính, Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 và
Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, lưu
ý một số nội dung sau:
a) Về chi phí KCB BHYT cơ sở y tế đề nghị
thanh toán:
- Đối với chi phí KCB BHYT quý 1/2017
BHXH tỉnh đã quyết toán từ đầu năm 2017 nhưng chưa có dữ liệu chi tiết (file XML)
hoặc dữ liệu chưa đầy đủ trên Hệ thống: BHXH tỉnh tổng hợp số lượt, số chi đã
giám định, quyết toán, báo cáo số chênh lệch, nguyên nhân và gửi bổ sung chi phí
này theo mẫu ban hành kèm theo Công văn số 3360/BHXH-CSYT ngày 04/9/2015 của BHXH
Việt Nam lên Hệ thống thông tin giám định BHYT trước ngày 27/4/2018.
- Đối với chi phí KCB BHYT từ quý 2/2017
đến quý 4/2017: Số liệu để giám định, đưa vào quyết toán phải căn cứ vào dữ
liệu chi phí KCB BHYT đã gửi lên Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng hướng
dẫn tại mục 3, Công văn số 2155/BHXH-GĐB ngày 01/6/2017 của BHXH Việt Nam. Đối với chi phí KCB BHYT cơ sở y tế đề
nghị, đã thực hiện giám định nhưng không có dữ liệu chi tiết trên Hệ thống giám
định BHYT, BHXH tỉnh báo cáo cụ thể nguyên nhân và chỉ thực hiện quyết toán sau
khi có ý kiến của BHXH Việt Nam.
b) Đối với chi phí tiền giường điều
trị nội trú tại các Phòng khám đa khoa khu vực: Chưa thực hiện đưa vào quyết
toán chi phí KCB BHYT năm 2017, BHXH các tỉnh tổng hợp số
liệu theo Mẫu gửi kèm Công văn số 486/BHXH-CSYT ngày
09/02/2018 của BHXH Việt Nam
c) Đối với các chi phí liên quan đến
thực hiện không đúng định mức kinh tế kỹ thuật, nhân lực và thời gian:
- Vật tư y tế tiêu hao (găng tay
sạch, kim châm cứu, parafin...) được kết cấu trong giá của DVKT: Thanh toán theo số lượng sử dụng thực tế cho
người bệnh BHYT nhưng tối đa không quá định mức quy định trong giá thanh toán
của DVKT;
- Đối với định mức số lượt khám
bệnh/bàn khám, định mức giường bệnh, định mức nhân lực và thời gian thực hiện
DVKT: BHXH tỉnh tạm thời thống nhất với cơ sở KCB thực hiện theo Thông
báo Kết luận số 798/TB-BYT-BHXHVN ngày 12/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Tổng
Giám đốc BHXH Việt Nam (gửi kèm Công văn này). Khi có hướng dẫn chính thức của
Bộ Y tế sẽ thực hiện điều chỉnh nếu có khác biệt với Thông báo Kết luận.
2. Thẩm
định chi phí vượt quỹ KCB BHYT
Cơ quan BHXH căn cứ thuyết minh của cơ
sở y tế (gửi cơ quan BHXH chậm nhất 30 ngày kể từ ngày hai bên ký biên bản thanh,
quyết toán chi phí KCB BHYT) để thẩm định, thống nhất với cơ sở y tế lập Biên
bản thẩm định vượt quỹ KCB BHYT (Mẫu 9/BHYT). Biên bản
phải thể hiện được các nguyên nhân chủ quan, khách quan, bất khả kháng dẫn đến
vượt quỹ theo hướng dẫn tại Quy định ban hành kèm theo Quyết định số
1399/QĐ-BHXH, cụ thể:
a) Số liệu, hồ sơ thuyết minh kèm
theo cho từng nguyên nhân (ví dụ như quyết định phê duyệt của cơ quan có thẩm
quyền đối với thành lập khoa, phòng; chức năng nhiệm vụ mới). Cơ sở y tế phải
cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của số liệu và hồ sơ
đã cung cấp.
b) Phần chi phí giải trình ở nguyên nhân
sau phải giảm trừ phần chi phí đã xác định ở các nguyên nhân trước (nếu có).
Thẩm định các khoản chi phí KCB thanh
toán từ quỹ KCB tại cơ sở y tế, không bao gồm chi phí đa tuyến đến; đối với cơ sở ký hợp đồng
thanh toán theo định suất, thuyết minh vượt quỹ không bao gồm các chi phí ngoài
định suất. (Hướng dẫn tại Phụ lục kèm
theo Công văn này).
3. Về
quyết toán chi KCB BHYT năm 2017
Thực hiện Kế hoạch số 985/QĐ-BHXH ngày
26/3/2018 của BHXH Việt Nam về Kế hoạch Thẩm định, xét
duyệt, lập Báo cáo tài chính năm 2017, yêu cầu Giám đốc
BHXH các tỉnh khẩn trương thực hiện một số việc sau:
- Bố trí, sắp xếp cán bộ đủ trình độ chuyên
môn, kinh nghiệm và tập trung toàn bộ thời gian để làm công tác quyết toán chi
KCB BHYT của địa phương. Nếu cần, bố trí cán bộ làm quyết
toán cả ngoài giờ và ngày nghỉ để đảm bảo tiến độ và chất lượng báo cáo quyết toán.
Kịp thời xử lý ngay các vấn đề vướng mắc làm ảnh hưởng đến công tác thẩm định,
quyết toán.
- Lập danh sách Lãnh đạo BHXH tỉnh và
cán bộ chịu trách nhiệm công tác quyết toán chi KCB BHYT, bao gồm: Họ và tên,
chức danh, vị trí làm việc, địa chỉ Email và số điện thoại liên hệ.
- Phối hợp với
Tổ thẩm định quyết toán cung cấp hồ sơ, chứng từ khi được yêu cầu; chịu trách
nhiệm về tính chính xác của số liệu đề nghị quyết toán.
- Việc thanh quyết toán và thẩm định nguyên
nhân vượt quỹ, vượt trần KCB BHYT năm 2017 tại các cơ sở KCB phải thực hiện
xong trước ngày 30/4/2018 để báo cáo về BHXH Việt Nam theo đúng quy định tại
Quyết định số 1399/QĐ-BHXH.
Yêu cầu BHXH các tỉnh phối hợp với các cơ sở y tế khẩn trương tổ chức thực hiện, kịp thời báo cáo
khó khăn, vướng mắc về BHXH Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các Ban: TCKT, TTKT, GĐB, DVT, KTNB;
- Lưu: VT, CSYT (3b).
|
KT. TỔNG GIÁM
ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Phạm Lương Sơn
|
HƯỚNG DẪN
THẨM ĐỊNH VƯỢT QUỸ
KCB BHYT
(Kèm theo Công văn số 1381/BHXH-CSYT ngày 20 tháng 4 năm 2018 của BHXH
Việt Nam)
1. Nguyên nhân khách quan: số
tiền
a) Nguyên nhân 1: Do thay đổi giá DVYT theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC
(Thông tư số 37).
Năm 2017, Bộ Y tế có 02 đợt điều chỉnh
giá DVYT có lương, đợt 1 theo Công văn số 1367/BYT-KH-TC ngày 21/3/2017 gồm 13 tỉnh,
đợt 2 theo Công văn số 2078/BYT-KH-TC ngày 20/4/2017 gồm 14 tỉnh. BHXH các tỉnh
căn cứ thực tế thời điểm áp dụng giá
dịch vụ y tế mới năm 2017 của các cơ sở y tế và giá dịch vụ y tế năm 2015 (giá
cũ) để xác định chi phí chênh lệch giá dịch vụ y tế (năm 2015 tất cả các cơ sở
y tế chưa áp dụng giá dịch vụ y tế mới theo Thông tư số 37). Ví dụ: cơ sở KCB A
thực hiện giá có lương từ 01/4/2017, tính chi phí chênh lệch giá dịch vụ y tế
như sau:
- Từ 01/01/2017 đến 31/3/2017: chênh lệch
giữa giá không có lương (giá 1/3) và giá cũ theo Thông tư 03, 04.
- Từ 01/4/2017 đến 31/12/2017: chênh lệch
giữa giá có lương (giá 1/7) và giá cũ.
Cơ sở y tế lập
bảng so sánh chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ y tế năm 2017 và năm 2015. Lưu
ý số lượng DVKT là số lượng sử dụng cho bệnh nhân KCB ban đầu tại mẫu 21/BHYT;
Chi phí gia tăng của đối tượng đăng ký ban đầu thuyết minh vượt quỹ bằng (=)
chênh lệch gia tăng đối tượng ĐKBĐ * (nhân với) tỷ lệ BHXH thanh toán; tỷ lệ
BHXH thanh toán bằng (=) chi phí BHXH thanh toán/tổng chi
(trên mẫu 79,80b).
Bảng
1: Tổng hợp chi phí chênh
lệch giá dịch vụ y tế
|
STT
|
Mã
DMDC
|
Tên
dịch vụ y tế
|
Chênh
lệch
|
Loại
KCB
|
Đối
tượng
|
|
Số
lượng
|
Giá
cũ 2015
|
Giá
mới 2017
|
Chênh
lệch
|
|
Đơn giá cũ
|
Thành
tiền (đ)
|
Đơn giá mới
|
Thành
tiền (đ)
|
|
I. Khám bệnh
|
|
1
|
|
Khám nội
|
40
|
20,000
|
800,000
|
30,000
|
1,200,000
|
400,000
|
NGOẠI
|
ĐKBĐ
|
|
2
|
|
Khám nội
|
60
|
20,000
|
1,200,000
|
40,000
|
2,400,000
|
1,200,000
|
NGOẠI
|
ĐKBĐ
|
|
II. Giường bệnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. DVKT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b) Nguyên nhân 2: do áp dụng kỹ thuật
mới
Phân tích theo các nguyên nhân như
sau
Trường hợp DVKT mới bản chất vẫn là DVKT
cũ nhưng thực hiện bằng phương pháp mới (thay thế DVKT cũ): Chi phí tăng thêm
tính phần chênh lệch giá, ví dụ năm trước DVKT cắt Amidal
bằng gây mê, năm sau được phê duyệt cắt Amidal bằng dao Plasma thì chỉ tính phần
chênh lệch giá (chi phí chênh lệch giá tổng hợp như bảng 1).
Trường hợp cơ sở y tế được phê duyệt dịch
vụ kỹ thuật mới hoàn toàn: DVKT mới hoàn toàn là các DVKT đã được cấp có thẩm
quyền phê duyệt; có tên trong Thông tư số 43/2013/TT-BYT hoặc Thông tư số 50/2014/TT-BYT;
Thông tư số 21/2017/TT-BYT đã được phiên tương đương về kỹ thuật và chi phí
thực hiện với dịch vụ quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT- BTC;
chưa có dịch vụ kỹ thuật khác tương tự về tên, phương pháp thực hiện tại đơn
vị. Cơ sở KCB thống kê chi tiết từng dịch vụ kỹ thuật mới, số lượng, đơn giá,
tỷ lệ thanh toán, số tiền tăng thêm, (chi
phí chênh lệch giá = số lượng DVKT mới nhân (x) giá
nhân (x) tỷ lệ BHXH thanh toán)
Biên bản thẩm định phải đính danh sách
các bệnh nhân ĐKBĐ được thực hiện DVKT mới đối chiếu với Mẫu 79b-HD, 80b-HD.
Bảng
2: Tổng hợp chi phí do áp dụng DVKT mới
|
STT
|
Tên
DVKT
|
SL
sử dụng cho BN ĐKBĐ năm 2017
|
Đơn giá
|
Tỷ
lệ BHXH thanh toán
|
Số
tiền tăng thêm
|
|
1
|
Phẫu thuật đục TTT bằng PP Phaco
|
250
|
3.800.000
|
80%
|
=250*3.800.000*80%
|
|
2
|
…
|
|
|
|
|
Tỷ lệ BHXH thanh toán bằng chi phí BHXH
thanh toán/tổng chi (Mẫu 79b hoặc 80b).
c) Nguyên nhân 3: do tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến
Cơ quan BHXH và cơ sở y tế thống nhất
các trường hợp mắc bệnh nặng, chi phí cao năm 2017 áp dụng
thuật toán thống kê để xác định các trường hợp có chi phí
không phổ biến (chi phí lớn) theo phương pháp truyền thống
dựa trên khoảng 1/4 (Interquartile range-IQR), cụ thể như sau:
- Xác định khoảng giá trị 1/4 (Q1): lấy giá trị tại cột t_tongchi trên dữ liệu
79b, 80b trong năm, thực hiện lệnh toán: quartile (giá trị từ dòng 1 đến (:)
giá trị dòng cuối, 1) ta có giá trị Q1;
- Xác định khoảng giá trị 3/4 (Q3): lấy giá trị tại cột t_tongchi tại dữ liệu 79b, 80b trong năm,
thực hiện lệnh toán: quartile (giá trị từ dòng 1 đến (:) giá trị dòng cuối, 3)
ta có giá trị Q3;
- Xác định giá trị khoảng giữa các phần
tư (IQR): IQR = Q3 - Q1;
- Xác định các trường hợp có chi phí lớn
(CPL): CPL = Q3 + 1,5 x IQR;
- Tổng chi phí
lớn (BHYT thanh toán) của các đối tượng trong năm: Lọc
toàn bộ danh sách các trường hợp có chi phí ≥ CPL (tại giá
trị cột BHYT thanh toán) ta được số C:
- Tổng chi phí
các trường hợp chi phí lớn được thanh toán trong năm
(N1+N2) được tính như sau:
+ N1 = C nội trú
nhân (x) (1- (tổng chi phí gia tăng do 37 nội trú chia (:) tổng chi nội trú);
+ N2 = C ngoại trú nhân (x) (1- (tổng
chi phí gia tăng do 37 ngoại trú chia (:) tổng chi ngoại trú);
Nguyên nhân 3 định lượng như trên kèm
theo danh sách bệnh nhân
d) Nguyên nhân 4: do dịch bệnh bùng phát
Đề nghị cơ sở
KCB cung cấp tài liệu liên quan như: quyết định công bố dịch của cơ quan có thẩm quyền hoặc có văn bản chỉ đạo của Sở Y tế về công
tác phòng chống dịch trong năm; danh sách bệnh nhân BHYT mắc bệnh dịch đó điều
trị tại cơ sở và chi phí thuộc phạm vi BHYT thanh toán. Thanh toán toàn bộ chi
phí do dịch bệnh bùng phát.
e) Nguyên nhân tăng tần suất khám
chữa bệnh
Xác định chi phí tăng thêm do tăng
tần suất KCB của năm 2017 so với năm 2016, tính riêng theo loại KCB ngoại/nội
trú tại đơn vị. Lưu ý tính chi phí do tăng tần suất KCB phải loại trừ số
bệnh nhân đã tính chi phí tăng thêm ở các nguyên nhân trước như: bệnh nặng
chi phí cao, dịch bệnh bùng phát ở nguyên nhân 3 và nguyên nhân 4.
Bảng
4: Tính gia tăng tần suất KCB ngoại trú/nội trú
|
Nội
dung
|
Mã số
|
Năm
2016
|
Năm
2017
|
|
Số thẻ
|
1
|
54,673
|
118,634
|
|
Số lượt
|
2
|
88,201
|
199,083
|
|
Tần suất ngoại trú/nội trú
|
3=2/1
|
1.6
|
1.7
|
|
Tần suất tăng
|
4
|
|
0.1
|
|
Số lượt tăng do tăng tần suất
|
5=4*1
|
|
7,697
|
|
Chi KCB BHXH thanh toán
|
6
|
42,493,988,947
|
154,986,515,830
|
|
Chi bình quân/lượt
|
7=6/2
|
481,786
|
778,502
|
|
Hệ số K
|
8
|
1,0353
|
|
|
Chi phí KCB tăng do tăng tần suất
|
9=5*min(7)*8
|
|
3,839,293,691
|
Ghi chú: min(7) là giá trị nhỏ nhất của chi phí bình quân 2 năm
g) Nguyên nhân 5: Do chi phí KCB đa tuyến đi lớn
Định lượng chi phí do đa tuyến đi là nguyên
nhân khách quan theo các nội dung sau:
+ Chi phí đa tuyến đi trái tuyến, thông
tuyến, cấp cứu (danh sách số lượt, số tiền kèm theo)
+ Chi phí đa tuyến đi đúng tuyến: So sánh
số lượt, chi phí chuyển tuyến năm trước và năm nay đối với các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nơi khác do mắc bệnh nặng,
bệnh mạn tính ngoài khả năng chuyên môn của cơ sở y tế. (danh sách số lượt, số
tiền kèm theo).
h) Nguyên nhân 6: Do sử dụng thuốc và vật tư y tế mới
Chấp nhận nguyên
nhân tăng chi phí do:
- Thuốc và VTYT mới sử dụng đối với các
trường hợp cơ sở KCB mới được phê duyệt DVKT vượt tuyến
hoặc đơn vị mới được nâng hạng bệnh viện. Chỉ xem xét với các thuốc và VTYT mới
thực sự cần thiết, được sử dụng hợp lý trong điều trị, phù hợp với bệnh lý.
Bảng
5: Thống kê các thuốc mới sử dụng
|
STT
|
Tên
thuốc mới
|
Tên
hoạt chất và số thứ tự thuốc TT 40
|
Số
lượng
|
Đơn vị tính
|
Đơn giá
|
Chi
phí tăng thêm
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)=(4)x(6)
|
|
1
|
Galvus
50mg
|
Vildagliptin - 812
|
1.000
|
Viên
|
8.200
|
8.200.000
|
|
2
|
Xarelto
15mg
|
Rivaroxaban -450
|
1.500
|
Viên
|
58.000
|
87.000.000
|
|
|
Cộng chi phí tăng thêm
|
95.200.000
|
k) Nguyên nhân 7: Thay đổi chính sách
Một số chi phí KCB trước đây chưa
được quỹ BHYT thanh toán, do thay đổi chính sách các chi
phí này được quỹ BHYT thanh toán làm tăng hoặc giảm chi phí KCB trong năm. Các
nguyên nhân do thay đổi chính sách bao gồm:
- Tiền khám bệnh: Trong cùng một ngày,
tại cùng 1 cơ sở y tế, người bệnh BHYT sau khi khám 1 chuyên khoa cần phải khám
các chuyên khoa khác thì từ lần thứ 2 trở đi tính 30% mức giá của 1 lần khám
bệnh nhưng thanh toán tối đa chi phí khám bệnh 1 ngày không quá 2 lần mức giá
của 1 lần khám bệnh.
- Người bệnh đến khám bệnh sau đó
được chuyển vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn thì được thanh toán 1
lần tiền khám trong nội trú.
- Chi phí tăng, giảm của DVKT hoặc VTYT
do thay đổi chính sách theo Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016, Thông tư
số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017.
2. Nguyên nhân chủ quan: số tiền
BHXH tỉnh thực hiện rà soát để loại trừ
tất cả các chi phí KCB gia tăng dẫn đến vượt quỹ KCB BHYT do nguyên nhân chủ quan
như tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc chưa hợp
lý, chưa tiết kiệm, sử dụng thuốc có hàm lượng ít phổ biến,
kéo dài ngày nằm viện, tăng tần suất chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú..../.