Hướng dẫn thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo yêu cầu

Ảnh minh họa (Nguồn Internet)

Theo hướng dẫn, vấn đề giá dịch vụ và việc thanh toán chi phí KCB BHYT khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu được quy định như sau:

- Khoản 4 Điều 14 Nghị định 85/2012/NĐ-CP:

“Đối với những hoạt động dịch vụ ngoài chức năng, nhiệm vụ được giao, theo hợp đồng thỏa thuận với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước, hoạt động liên doanh, liên kết quy định tại Điều 6 của Nghị định này, hoạt động của các đơn vị quy định tại Điều 10 của Nghị định này (trừ các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo quy định tại Điều 19 Nghị định này): Đơn vị được quyết định các khoản thu, mức thu theo nguyên tắc bảo đảm đủ bù đắp chi phí và có tích lũy”.

- Điểm a khoản 1 Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP:

“Người có thẻ Bảo hiểm Y tế: Được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức quy định của pháp luật về Bảo hiểm Y tế. Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.

Như vậy, việc thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi sử dụng các dịch vụ KCB theo yêu cầu là có cơ sở pháp lý và đã được hướng dẫn cụ thể tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP và Điều 4 Thông tư 39/2018/TT-BYT.

Vì vậy, Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định của pháp luật về BHYT khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu như: khám bệnh, ngày giường, các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, vật tư y tế,... như sau:

- Đối với các dịch vụ được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT:

Quỹ BHYT thanh toán theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT. Phần chênh lệch giữa chi phí KCB theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở KCB.

- Đối với các dịch vụ không được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn hoặc không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT: Người bệnh tự chi trả toàn bộ chi phí các dịch vụ đó.

Xem chi tiết tại Công văn 1608/BYT-KH-TC ngày 27/3/2019.

Châu Thanh