Thông báo 3595/TB-BHXH điều chỉnh biểu mẫu quy trình tiếp nhận trả kết quả hồ sơ cơ chế một cửa Hồ Chí Minh 2015

• Số hiệu: 3595/TB-BHXH
• Loại văn bản: Thông báo
• Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh
• Người ký: Cao Văn Sang
• Ngày ban hành: 06/11/2015

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP.HỒ CHÍ MINH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3595/TB-BHXH	TP. Hồ Chí Minh, ngày 06 tháng 11 năm 2015

THÔNG BÁO

VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH BIỂU MẪU TRONG QUY TRÌNH TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ HỒ SƠ THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA

Căn cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh;

Theo đề nghị của Trưởng phòng Chế độ BHXH; Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh điều chỉnh biểu mẫu C70a-HD, C70b-HD trong quy trình tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ theo cơ chế một cửa, như sau:

1. Đối với biểu mẫu trong Quy trình tiếp nhận hồ sơ, điều chỉnh như sau:

Biểu mẫu C70a-HD và C70b-HD mới trong quy trình giải quyết các chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khoẻ

- C70a-HD: Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ.

- C70b-HD: Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ.

2. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng biểu mẫu đề cập ở mục 1, kể từ ngày 09/11/2015.

3. Tổ chức thực hiện:

- Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh biểu mẫu trong Quy trình nói ở trên.

- Các Phòng chức năng và Bảo hiểm xã hội quận/huyện chịu trách nhiệm tổ chức, triển khai và thực hiện theo nội dung thông báo này.

- Các tổ chức, đơn vị và cá nhân người lao động áp dụng các biểu mẫu mới theo quy định./.

Nơi nhận: - BGĐ BHXH TP.HCM (b/c); - Trưởng các phòng nghiệp vụ; - Giám đốc BHXH các quận, huyện; - Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ; - Trang web BHXH TP.HCM; - Lưu: VT, TCCB (2b).

GIÁM ĐỐC Cao Văn Sang

Tên cơ quan (đơn vị): ........................................ Mã đơn vị: …………………………………………

Mẫu số C70a-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt ….. tháng ….. quý ….. năm .....      

Số hiệu tài khoản ……………………………. mở tại …………………………………

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Điều kiện tính hưởng		Số ngày thực nghỉ			Ghi chú
			Tình trạng	Thời điểm	Từ ngày	Đến ngày	Tổng số
A	B	1	2	3	4	5	6	C
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
…..
II	Bản thân ốm dài ngày
1
…..
III	Con ốm
1
…..
B	CHẾ ĐỘ THAI SẢN
I	Khám thai
1
…..
II	Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu
1
…..
III	Sinh con, nuôi con nuôi
1
…..
IV	Thực hiện các biện pháp tránh thai
1
…..
C	DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
I	Nghỉ DS sau ốm đau
1
…..
II	Nghỉ DS sau thai sản
1
…..
III	Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN
1
…..

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/ Số định danh

Đợt giải quyết

Nội dung điều chỉnh

Lý do điều chỉnh

Ghi chú

Từ ngày

Đến ngày

Lý do

A

B

1

2

3

4

C

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

…..

II

Bản thân ốm dài ngày

1

…..

III

Con ốm

1

…..

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

…..

II

Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu

1

…..

III

Sinh con, nuôi con nuôi

1

…..

IV

Thực hiện các biện pháp tránh thai

1

.....

C

DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHOẺ

I

Nghỉ DS sau ốm đau

1

…..

II

Nghỉ DS sau thai sản

1

…..

III

Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN

1

…..

Cộng

X

X

X

X

Người lập (Ký, họ tên)

Công đoàn cơ sở (Ký, họ tên, đóng dấu)

….., Ngày ….. Tháng ….. Năm ….. Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)

Ghi chú: Cách ghi thông tin các cột:

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

Cột A, B	Ghi số TT, Họ tên đầy đủ người hưởng mới phát sinh
Cột 1	Ghi số sổ BHXH hoặc số định danh người hưởng
Cột 2	Điều kiện tính hưởng về tình trạng:
	MỤC A	Đối với chế độ ốm đau:
	I	Bệnh thông thường để trống không ghi
		Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi
		Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3
	II	Bệnh dài ngày ghi BDN
	III	Con ốm
		Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi
		Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3
	MỤC B	Đối với chế độ thai sản:
	I	Khám thai:
		Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi
		Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3
	II	Sẩy thai, nạo, hút, thai lưu ghi theo số tuần tuổi hoặc số tháng của thai (thai 5 tuần tuổi ghi 05T; thai 2 tháng tuổi ghi 02Th)
	III	Sinh con bình thường ghi SC; sinh con đôi ghi SC02
		Nuôi con nuôi ghi NCN; Mẹ chết cha hưởng ghi MC01; Người nuôi dưỡng hưởng ghi MC02
		Con chết dưới 60 ngày tuổi ghi 60-; từ 60 ngày trở lên ghi 60+
	IV	Thực hiện biện pháp tránh thai
		Đặt vòng ghi ĐV; triệt sản ghi TS
	MỤC C	Đối với chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe:
	I	Dưỡng sức ốm đau thông thường thì để trống không ghi; ốm phẫu thuật ghi PT; ốm dài ngày ghi BDN; (nghỉ tại gia đình)
		Dưỡng sức ốm đau thông thường, nghỉ tập trung ghi TT; ốm phẫu thuật ghi PT/TT; ốm dài ngày ghi BDN/TT; (nghỉ tập trung)
	II	Dưỡng sức sẩy thai, sinh con bình thường thì để trống không ghi; Sinh mổ ghi PT; Sinh con đôi ghi SC02 (nghỉ tại gia đình)
		Dưỡng sức sinh con bình thường, nghỉ tập trung ghi TT; Sinh mổ ghi PT/TT; Sinh con đôi ghi SC02/TT (nghỉ tập trung)
	III	Dưỡng sức TNLĐ ghi tỷ lệ suy giảm lao động nếu 40% ghi 40; (nghỉ tại gia đình)
		Dưỡng sức TNLĐ ghi tỷ lệ suy giảm lao động, nghỉ tập trung nếu 37% ghi 37/TT; (nghỉ tập trung)
Cột 3	Điều kiện tính hưởng về thời điểm:
	Ốm đau bình thường, dài ngày, khám thai, sẩy thai, KHH thì để trống không ghi
	Con ốm, sinh con, nuôi con nuôi ghi ngày tháng năm sinh con; ví dụ con sinh ngày 03/08/2014 ghi 03/08/2014 hoặc sinh con ngày 05/07/2015 ghi 05/07/2015
	Dưỡng sức ốm đau, thai sản ghi ngày tháng năm trở lại làm việc
	Dưỡng sức TNLĐ ghi ngày tháng năm kết luận HĐGĐYK
Cột 4	Ghi ngày tháng năm NLĐ thực tế nghỉ ốm đau, thai sản, dưỡng sức (theo từng chứng từ giấy C65-HD1; C65-HD2: giấy ra viện không trùng ngày hưởng lương ở đơn vị)
Cột 5	Ghi ngày tháng năm cuối cùng NLĐ thực tế nghỉ (ghi ngày kết thúc nghỉ ốm đau, thai sản, dưỡng sức không trùng ngày hưởng lương ở đơn vị)
Cột 6	Ghi tổng số ngày nghỉ theo từng lượt nghỉ ốm (đã trừ ngày nghỉ hàng tuần của NLĐ)
PHẦN 2:	DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
Cột A, B	Ghi số TT, Họ tên đầy đủ người đề nghị điều chỉnh số đã được giải quyết
Cột 1	Ghi số sổ BHXH hoặc số định danh người đề nghị điều chỉnh số đã được giải quyết (Cách ghi MỤC A, B, C các chế độ giống như hướng dẫn PHẦN 1 cột B)
Cột 2	Ghi đợt/tháng/năm đã được cơ quan BHXH giải quyết (đợt/tháng/năm mẫu số C70b-HD)
Cột 3	Ghi rõ nội dung phải điều chỉnh (ví dụ điều chỉnh tiền lương ghi tiền lương; điều chỉnh ngày nghỉ ghi ngày nghỉ.........)
Cột 4	Cột từ ngày, đến ngày ghi ngày tháng năm lượt chứng từ nghỉ ốm đau, thai sản do cơ quan BHXH đã duyệt trước đây cần điều chỉnh
	Cột lý do ghi rõ lý do cần điều chỉnh
	(Ví dụ điều chỉnh do tăng lương đóng BHXH ghi bổ sung tăng lương đóng BHXH; điều chỉnh tăng mức lương cơ sở ghi bổ sung tăng mức lương cơ sở…)
Cột C	Ghi lý do điều chỉnh: điều chỉnh mức lương, nâng lương, do tính sai, do bổ sung hồ sơ...
PHẦN CUỐI DANH SÁCH:
	Ghi đầy đủ họ tên người lập biểu, Thủ trưởng của đơn vị, đóng dấu (ghi rõ ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị ký duyệt)
	Nếu trong danh sách có thể hiện phần DSPHSK thì ghi đầy đủ họ tên người đại diện có thẩm quyền của công đoàn cơ sở, chưa có tổ chức công đoàn thì phải ghi rõ chưa có tổ chức công đoàn

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP.HỒ CHÍ MINH

Mẫu số C70b-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Đợt ….. tháng ….. năm .....

Tên cơ quan (đơn vị): ……………………………………………….. Mã đơn vị ……………………………………

Số hiệu tài khoản …………………… mở tại ………………………………………………

PHẦN A: SỐ GIẢI QUYẾT MỚI

Mục 1: DANH SÁCH ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/Số định danh

Thời gian đóng BHXH

Tiền lương tính hưởng BHXH

Điều kiện hưởng

Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp

Số tiền (đồng)

Ký nhận

Tình trạng

Thời điểm

Từ ngày

Đến ngày

Tổng số

Lũy kế từ đầu năm

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

C

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

…..

II

Bản thân ốm dài ngày

1

…..

III

Con ốm

1

…..

Cộng

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

…..

II

Sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu

1

…..

III

Sinh con, nuôi con nuôi

1

…..

IV

Thực hiện các biện pháp tránh thai

1

…..

Cộng

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

C

DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHOẺ

I

Nghỉ DS sau ốm đau

1

…..

II

Nghỉ DS sau thai sản

1

…..

III

Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN

1

…..

Cộng

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Tổng cộng số phát sinh

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Mục 2: DANH SÁCH CHƯA ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/Số định danh	Lý do chưa giải quyết	Ghi chú
A	B	1	C	D
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
…..
II	Bản thân ốm dài ngày
1
…..
III	Con ốm
1
…..
B	CHẾ ĐỘ THAI SẢN
I	Khám thai
1
…..
…..
IV	Thực hiện các biện pháp tránh thai
1
…..
C	DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
I	Nghỉ DS sau ốm đau
1
…..
…..

PHẦN B: SỐ ĐIỀU CHỈNH THEO ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ

Mục 1: DANH SÁCH ĐIỀU CHỈNH

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Số ngày nghỉ sau điều chỉnh		Số tiền (đồng)	Nội dung, lý do điều chỉnh	Ký nhận
			Trong kỳ	Lũy kế từ đầu năm
A	B	1	2	3	4	C	D
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
…..
II	......................
1
…..
	Cộng:	X	X	X			X
B	CHẾ ĐỘ THAI SẢN
I	Khám thai
1
…..
II	……….
1
…..
…..
	Cộng:	X	X	X		X	X
…..	Tổng cộng số điều chỉnh	X	X	X		X	X

Mục 2: DANH SÁCH CHƯA ĐƯỢC ĐIỀU CHỈNH

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Lý do chưa giải quyết	Ghi chú
A	B	1	C	D
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
…..
II	Bản thân ốm dài ngày
1
…..
III	Con ốm
1
…..
B	CHẾ ĐỘ THAI SẢN
I	Khám thai
1
…..
…..
IV	Thực hiện các biện pháp tránh thai
I
…..
C	DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
I	Nghỉ DS sau ốm đau
1
…..
…..

PHẦN C: SỐ BỔ SUNG, THU HỒI KINH PHÍ SAU KIỂM TRA RÀ SOÁT HỒ SƠ

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Số ngày nghỉ sau điều chỉnh		Số tiền (đồng)	Nội dung, lý do chi bổ sung hoặc thu hồi kinh phí giải quyết	Ký nhận
			Trong kỳ	Lũy kế từ đầu năm
A	B	1	2	3	4	C	D
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
…..
II	……….
1
…..
	Cộng:	X	X	X			X
B	CHẾ ĐỘ THAI SẢN
I	Khám thai
1
…..
II	……….
1
…..
…..
	Cộng:	X	X	X		X	X
…..	Tổng cộng số điều chỉnh	X	X	X		X	X

PHẦN D: TỔNG HỢP SỐ TIỀN GIẢI QUYẾT

1. Số tiền duyệt mới: …………………………………………………. Đồng

2. Số tiền điều chỉnh theo đề nghị của đơn vị: …………………….. Đồng

3. Số chi bổ sung, thu hồi kinh phí sau kiểm tra: ………………….. Đồng

TỔNG CỘNG (1 + 2 + 3): ……………………………………………. Đồng

(Viết bằng chữ …………………………………………………………. đồng)

Cán bộ xét duyệt (Ký, họ tên)

Phụ trách chế độ BHXH (Ký, họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm ….. Giám đốc BHXH ………. (Ký, họ tên, đóng dấu)

Ghi chú: Cách ghi thông tin các cột

PHẦN A:	SỐ GIẢI QUYẾT MỚI
Mục 1:	Danh sách được giải quyết
	Cột A, B, 1 ghi Số TT; Họ tên người hưởng; Số sổ BHXH
	Cột 2	Thời gian đóng BHXH dưới 15 năm không ghi; từ 15N - dưới 30 năm ghi 15+; 30 năm trở lên ghi 30+)
		Con ốm không ghi
		Thai sản ghi số tháng đóng BHXH trong vòng 12 tháng trước khi nghỉ hưởng chế độ thai sản; Ví dụ đóng BHXH 7 tháng ghi 07
	Cột 3	Ốm đau ghi mức lương tính hưởng trước khi nghỉ
		Thai sản ghi MLBQ tính hưởng trước khi nghỉ
	Cột 4	Ốm đau bình thường, điều kiện làm việc bình thường không ghi;
		Điều kiện làm việc nặng nhọc độc hại ghi NN-ĐH; khu vực hệ số 0.7 trở lên ghi KV0.7
		Ốm đau bình thường, điều kiện làm việc NNĐH, nghỉ hàng tuần thứ 2 ghi NN-ĐH/T2 (T2 cán bộ xét duyệt tự ghi)
		Ốm đau dài ngày ghi đúng tên bệnh trong danh mục loại bệnh dài ngày (ghi mã bệnh dài ngày)
		Mặc định ngày nghỉ hàng tuần Chủ nhật hoặc thứ bảy và chủ nhật không ghi; Nếu nghỉ các ngày khác cán bộ xét duyệt tự ghi
		Khám thai không ghi
		Sẩy thai, nạo, hút, thai lưu ghi theo số tuần hoặc số tháng của thai (thai 5 tuần tuổi ghi 05T; thai 2 tháng ghi 05Th)
		Sinh con bình thường ghi SC; sinh con đôi ghi SC02
		Nuôi con nuôi ghi NCN; Mẹ chết cha hưởng ghi MC01; Người nuôi dưỡng hưởng ghi MC02
		Con chết dưới 60 ngày tuổi ghi 60- ; từ 60 ngày trở lên ghi 60+
		Đặt vòng ghi ĐV; triệt sản ghi TS
		Dưỡng sức ốm đau thông thường không ghi; ốm phẫu thuật ghi PT; ốm dài ngày ghi BĐN; (nghỉ tại gia đình)
		Dưỡng sức ốm đau thông thường ghi TT; ốm phẫu thuật ghi PT/TT; ốm dài ngày ghi BDN/TT; (nghỉ tập trung)
		Dưỡng sức sẩy thai, sinh con bình thường không ghi; Sinh mổ ghi PT; Sinh con đôi ghi SC02 (nghỉ tại gia đình)
		Dưỡng sức sinh con bình thường ghi TT; Sinh mổ ghi PT/TT; Sinh con đôi ghi SC02/TT (nghỉ tập trung)
		Dưỡng sức TNLĐ ghi tỷ lệ suy giảm lao động nếu 40% ghi 40; (nghỉ tại gia đình)
		Dưỡng sức TNLĐ ghi tỷ lệ suy giảm lao động, nghỉ tập trung nếu 37% ghi 37/TT; (nghỉ tập trung)
	Cột 5	Ốm đau bình thường, dài ngày, khám thai, sẩy thai, KHH không ghi
		Con ốm, sinh con, nuôi con nuôi ghi ngày tháng năm sinh con; ví dụ con sinh ngày 03/08/2014 ghi 03/08/2014 hoặc sinh con ngày 05/07/2015 ghi 05/07/2015
		Dưỡng sức ốm đau, thai sản ghi ngày tháng năm trở lại làm việc (mặc định chương trình ngày tháng năm chấm dứt nghỉ ốm hoặc thai sản tăng lên 1 ngày)
		Dưỡng sức TNLĐ ghi ngày tháng năm kết luận HĐGĐYK
	Cột 6	Ghi ngày tháng năm NLĐ thực tế nghỉ (mặc định chương trình cột Từ ngày cán bộ xét duyệt nhập vào)
	Cột 7	Ghi ngày tháng năm cuối cùng NLĐ thực tế nghỉ (mặc định chương trình cột Đến ngày cán bộ xét duyệt nhập vào)
	Cột 8	Ghi số ngày nghỉ theo từng lượt nghỉ ốm (mặc định chương trình là Số ngày duyệt đã trừ ngày nghỉ hàng tuần)
	Cột 9	Ghi tổng số ngày nghỉ lũy kế từ đầu năm (mặc định chương trình là Số ngày đã nghỉ)
	Cột 10	Ghi tổng số tiền trợ cấp BHXH (mặc định chương trình là Tiền duyệt)
	Cột C	Người lao động ký nhận tiền trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe. Trường hợp người sử dụng lao động chi trả tiền trợ cấp cho người lao động thông qua tài khoản cá nhân tại ngân hàng hoặc chi trả cùng với tiền lương hàng tháng thì người lao động không nhất thiết phải ký ở cột này.
Mục 2	Danh sách chưa được giải quyết
	Cột A, B, 1 ghi Số TT; Họ tên người hưởng; Số sổ BHXH
Cột C	Ghi lý do không được duyệt (mặc định chương trình là danh mục lý do)
Cột D	Ghi chú
PHẦN B:	SỐ ĐIỀU CHỈNH THEO ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ
Mục 1	Danh sách điều chỉnh
	Cột A, B, 1 ghi Số TT; Họ tên người được điều chỉnh; Số sổ BHXH
Cột 2:	Ghi số ngày được tăng thêm hoặc giảm đi của đợt xét duyệt trước đây (mặc định chương trình phần nhập bổ sung)
Cột 3:	Ghi tổng số ngày nghỉ lũy kế từ đầu năm, nếu số ngày nghỉ cột 2 giảm đi -2 thì lũy kế cột 3 ngày nghỉ cũng giảm -2 (mặc định chương trình là nhập bổ sung)
Cột 4	Ghi mức hưởng tăng lên hoặc giảm đi sau điều chỉnh (mặc định chương trình là nhập bổ sung phần tiền duyệt phần chênh lệch tiền trợ cấp BHXH sau điều chỉnh)
Cột C	Ghi lý do được điều chỉnh (mặc định chương trình là danh mục lý do như bổ sung tăng lương, điều chỉnh MLCS…)
Cột D	Người lao động ký nhận tiền trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe. Trường hợp người sử dụng lao động chi trả tiền trợ cấp cho người lao động thông qua tài khoản cá nhân tại ngân hàng hoặc chi trả cùng với tiền lương hàng tháng thì người lao động không nhất thiết phải ký ở cột này.
Mục 2:	Danh sách chưa được điều chỉnh
	Cột A, B, 1 ghi Số TT; Họ tên người hưởng; Số sổ BHXH
Cột C	Ghi lý do không được duyệt (mặc định chương trình là danh mục lý do)
Cột D	Ghi chú
PHẦN C:	SỐ BỔ SUNG, THU HỒI KINH PHÍ SAU KIỂM TRA, RÀ SOÁT HỒ SƠ
	Cột A, B, 1 ghi Số TT; Họ tên người hưởng; Số sổ BHXH
	Cột 2, 3, 4, C ghi giống mục 1 danh sách điều chỉnh PHẦN B
Cột D	Người lao động ký nhận tiền trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe. Trường hợp người sử dụng lao động chi trả tiền trợ cấp cho người lao động thông qua tài khoản cá nhân tại ngân hàng hoặc chi trả cùng với tiền lương hàng tháng thì người lao động không nhất thiết phải ký ở cột này.