|
BỘ CÔNG AN
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 61/2012/TT-BCA-C41
|
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2012
|
THÔNG TƯ
BAN
HÀNH CÁC LOẠI BIỂU MẪU SỬ DỤNG TRONG HOẠT ĐỘNG KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG PHỤC VỤ
CÔNG TÁC PHÒNG NGỪA, PHÁT HIỆN VÀ XỬ LÝ VI PHẠM PHÁP LUẬT VỀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
CỦA LỰC LƯỢNG CẢNH SÁT NHÂN DÂN
Căn cứ Luật
Công an nhân dân ngày 29 tháng 11 năm 2005;
Căn cứ Luật
Bảo vệ môi trường ngày 29 tháng 11 năm 2005;
Căn cứ Nghị định số 77/2009/NĐ-CP ngày 15
tháng 9 năm 2009 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu
tổ chức của Bộ Công an;
Căn cứ Quyết định số 20/2009/QĐ-TTg ngày 10/2/2009 của Thủ tướng
Chính phủ quy định việc trang bị, sử dụng phương tiện, thiết bị kỹ thuật trong
công tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường
của lực lượng Cảnh sát nhân dân;
Theo đề nghị của Tổng cục trưởng Tổng cục
Cảnh sát phòng, chống tội phạm, Bộ
trưởng Bộ Công an ban hành Thông tư quy định các loại biểu mẫu sử dụng trong
hoạt động kiểm định môi trường
phục vụ công tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi
trường của lực lượng Cảnh sát nhân dân,
Điều 1. Ban hành kèm
theo Thông tư này các biểu mẫu để sử dụng trong hoạt động kiểm định môi trường phục vụ công
tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường của lực
lượng Cảnh sát nhân dân
1. Mẫu Yêu cầu thu
mẫu và kiểm định môi trường.
2. Mẫu Yêu cầu kiểm
định mẫu môi trường.
3. Mẫu Biên bản thu và niêm phong mẫu vật môi trường.
4. Mẫu Biên bản mở
niêm phong và giao, nhận mẫu vật môi trường.
5. Mẫu Biên bản kiểm
định môi trường tại hiện trường.
6. Mẫu Biên bản kiểm
định môi trường tại phòng thí nghiệm.
7. Mẫu Kết quả kiểm
định môi trường.
8. Mẫu Kết quả kiểm
định môi trường có chứng chỉ phòng thí nghiệm đạt chuẩn Quốc gia và Quốc tế
theo tiêu chuẩn ISO/IEC:2005 (có VILAS).
9. Mẫu Kết luận kiểm
định môi trường.
10. Mẫu Kết luận kiểm
định môi trường có chứng chỉ phòng thí nghiệm đạt chuẩn Quốc gia và Quốc tế
theo tiêu chuẩn ISO/IEC:2005 (có VILAS).
Điều 2. In các loại biểu mẫu
1. Các biểu mẫu sử dụng trong hoạt động kiểm định
môi trường phải được in theo đúng quy định về nội dung, hình thức biểu mẫu ban hành
theo Thông tư này.
2. Công an các đơn vị, địa phương có nhu cầu về biểu
mẫu, lập dự trù số lượng gửi về Tổng cục Cảnh sát phòng chống tội phạm để có kế hoạch in, cấp phát hoặc để hướng dẫn cho các đơn
vị, địa phương in.
Điều 3. Quản lý, sử dụng
biểu mẫu
1. Các biểu mẫu sử dụng trong hoạt động kiểm định môi trường phục
vụ
công
tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường của lực lượng Cảnh
sát nhân dân phải được quản lý, sử dụng tiết kiệm, đúng mục đích.
2. Việc ghi thông tin trong biểu mẫu phải đảm bảo
đầy đủ, chính xác, đúng quy định.
Điều 4. Điều khoản thi
hành
1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 03
tháng 12 năm 2012.
2. Tổng cục trưởng Tổng cục Cảnh sát phòng, chống
tội phạm chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện và hướng dẫn, kiểm tra, theo dõi,
việc thực hiện Thông tư này.
3. Các Tổng cục trưởng, Thủ trưởng đơn vị trực thuộc
Bộ, Giám đốc
Công
an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Sở Cảnh sát phòng cháy và chữa
cháy chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện Thông tư nếu
có vướng mắc nảy sinh, Công an các đơn vị, địa phương báo cáo về Bộ (qua Tổng
cục Cảnh sát phòng, chống tội phạm) để có hướng dẫn kịp thời.
|
Nơi nhận:
-
Các
đ/c Thứ trưởng;
- Các Tổng cục,
đơn vị trực thuộc
Bộ;
- Công an các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương, các Sở Cảnh sát phòng cháy và chữa
cháy;
-
Lưu:
VT, C41, V19.
|
BỘ TRƯỞNG
Thượng tướng Trần Đại Quang
|
Mẫu
01-MTr
BH theo TT số
…./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012
|
(1) ……………………..
……………………………
-----------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …../YCKĐ- ……
|
………, ngày ….. tháng
….. năm 20 …
|
YÊU
CẦU THU MẪU VÀ KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG
|
Kính gửi:
|
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
|
(2)
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Yêu cầu ……………………………………………………………………………………………….
tiến hành công tác thu mẫu, kiểm định
môi trường tại cơ sở/ địa điểm trên.
Dự kiến thời gian tiến hành: ………………………………………………………………………..
Họ tên, chức danh, điện thoại người liên
lạc: …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
|
Nơi nhận:
-
Như trên;
- ……………
- ……………
- ……………
- Lưu: ………
|
(3) ……………………………
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|
____________
(1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan yêu cầu.
(2) Nội dung văn bản gồm tóm tắt nội dung sự việc (lý
do yêu cầu thu mẫu và kiểm định môi trường).
(3) Chức danh người có thẩm quyền.
Mẫu
02-MTr
BH theo TT số
…./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012
|
(1) ……………………..
………………………
-----------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …../YCKĐ- ……
|
………, ngày ….. tháng
….. năm 20 …
|
YÊU
CẦU KIỂM ĐỊNH MẪU MÔI TRƯỜNG
|
Kính gửi:
|
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
|
(2)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Yêu cầu kiểm định các thông số:
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Kết quả kiểm định gửi về: …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………. trước ngày ….. tháng ….. năm 20....
…………………………………………………………………………………………………………
Kèm theo Yêu cầu kiểm định này gồm:
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
Nơi nhận:
-
Như
trên;
- ………….
- ………….
- ………….
- Lưu:
|
(3) …………………..
(Ký,
đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|
____________
(1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ
quan yêu cầu.
(2) Nội dung văn bản
gồm tóm tắt nội dung sự việc (lý do yêu cầu kiểm định), các thông tin về mẫu gửi kiểm định.
(3) Chức danh người có thẩm quyền.
Mẫu
04-MTr
BH theo TT số
…./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012
|
(1) ……………………..
…………………………
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …../BB- ……
|
|
BIÊN
BẢN
MỞ NIÊM PHONG VÀ GIAO, NHẬN MẪU VẬT MÔI TRƯỜNG
Căn cứ ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Hồi ….. giờ.... phút, ngày ….. tháng ….. năm 20..., tại ……………………………………………
………………………………………………………………………………………….., chúng tôi gồm:
Bên giao: ……………………………………………………………………………………………….
Đại diện: Ông/ Bà: ……………………………. Chức vụ: ……………………………………………
Bên nhận:
Đại diện: Ông/ Bà: ……………………………. Chức vụ: ……………………………………………
Đã tiến hành mở niêm phong và giao, nhận
các mẫu vật kèm theo
……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Tình trạng mẫu vật (Ghi rõ
cách đóng gói, bảo quản, tình trạng niêm phong trước khi mở; tên, ký hiệu, số lượng, khối lượng/
thể tích, chất lượng, cách bảo quản, đặc điểm chính của từng mẫu vật):
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Biên bản lập xong hồi ... giờ ... phút,
ngày … tháng năm 20 ………, những người có tên
trên đã đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây. Biên bản được lập thành 2 bản,
có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.
|
Đại diện bên
nhận
(Ký
và ghi rõ họ tên)
|
Đại diện bên
giao
(Ký và ghi rõ họ
tên)
|
____________
(1) Tên cơ quan chủ
quản cấp trên và cơ quan chủ trì lập biên bản.
Mẫu
05-MTr
BH theo TT số
…./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012
|
(1) ……………………..
………………………
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …../BB- ……
|
|
BIÊN
BẢN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG TẠI HIỆN TRƯỜNG
Căn cứ ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Hôm nay, hồi.... giờ .... phút, ngày … tháng ….. năm 20 ……….., tại …………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………, chúng tôi gồm:
1- Đại diện tổ công tác(2):
………………………………………………………………………………
2- Đại diện cơ sở được kiểm định:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
3- Tham gia chứng kiến: ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
4- Cán bộ kiểm định:
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………….
Đã tiến hành kiểm định môi trường theo ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………., kết quả như
sau:
QUÁ TRÌNH KIỂM
ĐỊNH:
(Ghi trình tự
các công việc và kết quả đo kiểm, gồm: Điểm đo kiểm (mốc xác định, tọa độ),
thành phần/ thông số môi trường, thời gian, phương pháp/ thiết bị, kết quả (nếu
có ngay), số lần đo kiểm, điều kiện thời tiết...)
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Biên bản lập xong hồi ... giờ ... phút,
ngày ….. tháng ….. năm 20 ……, những người có tên
trên đã đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.
|
Đại diện Cơ sở
được kiểm định
(Ký,
ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Đại diện tổ
công tác
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Cán bộ kiểm định
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Những người chứng kiến (Ký và ghi rõ
họ tên)
____________
(1) Tên cơ quan chủ
quản cấp trên và
cơ quan thực hiện kiểm định.
(2) Ghi rõ họ tên
và chức danh (cấp bậc/chức vụ) của từng người trong các mục 1 đến 4.
Mẫu
06-MTr
BH theo TT số
…./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012
|
(1) ……………………..
………………………
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …../BB- ……
|
|
BIÊN
BẢN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG TẠI PHÒNG THÍ NGHIỆM
(2) ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….. theo Yêu cầu kiểm định
số: …………………….
ngày …………………….. của
……………………………………………………………………….
Vụ số: ………………………………….. Nhận ngày: ……../…../ 20....
Hồi ... giờ ... phút, ngày …… tháng ….. năm 20 …………., tại …………………………………. được sự phân
công của Lãnh đạo Trung tâm/ Phòng ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Chúng tôi gồm:
1- ………………………………………………………………………………………………………….
2- ………………………………………………………………………………………………………….
3- ………………………………………………………………………………………………………….
4-………………………………………………………………………………………………………….
Tiến hành kiểm định theo Yêu cầu kiểm định
trên, kết quả như sau:
1- TÌNH TRẠNG MẪU
VẬT KIỂM ĐỊNH
(Ghi rõ tên, số lượng, khối lượng/thể tích, đặc điểm,
chất
lượng,
thời gian thu,
cách đóng gói và bảo quản từng mẫu
vật)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2- YÊU CẦU KIỂM ĐỊNH
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
3- PHƯƠNG PHÁP,
PHƯƠNG TIỆN KIỂM ĐỊNH VÀ KẾT
QUẢ
(Ghi rõ giờ,
phút, ngày, tháng, số hiệu
phương pháp/ thiết bị, trình tự các bước kiểm định cho từng
thông số)
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
4- TỔNG HỢP KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH
|
Thông số
|
Đơn vị
|
Kết quả
|
Ngưỡng cho phép
|
|
Thông số
|
Đơn vị
|
Kết quả
|
Ngưỡng cho phép
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Đối tượng còn lại sau kiểm định:
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Biên bản lập xong hồi ... giờ ... phút,
ngày ... tháng ... năm 20..., các cán bộ kiểm định có tên trên đã đọc lại và ký tên xác nhận
dưới đây.
|
|
Cán bộ kiểm định
(Ký
và ghi rõ họ tên của từng cán bộ)
|
____________
(1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan thực
hiện kiểm định.
(2) Ghi rõ đối tượng kiểm định và cơ sở phát thải
nếu là chất thải.
Mẫu
07-MTr
BH theo TT số
…./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012
|
(1) ……………………..
………………………
------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …../KQ- ……
|
................,
ngày .... tháng ... năm 20....
|
KẾT
QUẢ KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG
Yêu cầu kiểm định số: ………………………. của …………………………………………………..
Tên, ký hiệu mẫu: ………………………………………………………………………………………
Cơ sở/ Địa điểm:
……………………………………………………………………………………….
Điều kiện, hóa chất bảo quản:
………………………………………………………………………..
Thời gian lấy mẫu: ………………………….. Phương pháp lấy
mẫu:
…………………………….
Thời gian nhận mẫu: ……………………….. Thời gian kiểm
định:
……………………………….
Kết quả kiểm định:
|
TT
|
Thông số
|
Đơn vị
|
Kết quả
|
Phương pháp
thử/ Thiết bị thử nghiệm
|
Giá trị giới hạn
..............
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: 1- Kết quả chỉ có
giá trị trên mẫu thử.
2-(2) ………………………………………………………………………………………………………
|
CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH
(Ký
ghi rõ họ tên)
|
(3) ………………………….
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|
____________
1 Tên cơ quan chủ
quản cấp trên và cơ quan trả lời kết quả.
2 Ghi những nội dung cần chú ý liên quan đến mẫu
và kết quả (nếu có).
3 Chức danh người có thẩm quyền.
Mẫu
08-MTr
BH theo TT số
…./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012
|
(1) ……………………..
……………………………
……………………………
-----------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
VILAS ………………………………..
Địa
chỉ:
………………………………
Tel: ………….. Fax: ………………..
Số: …………/KQ-…………
|
………., ngày … tháng …
năm 20 …..
|
KẾT
QUẢ KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG
Yêu cầu kiểm định số: ………………….. của ………………………………………………………
Tên, ký hiệu mẫu:
……………………………………………………………………………………..
Cơ sở/ Địa điểm: ………………………………………………………………………………………
Điều kiện, hóa chất bảo quản:
……………………………………………………………………….
Thời gian lấy mẫu: ………………………….. Phương pháp lấy
mẫu:
……………………………
Thời gian nhận mẫu: ……………………….. Thời gian kiểm
định:
……………………………….
Kết quả kiểm định:
|
TT
|
Thông số
|
Đơn vị
|
Kết quả
|
Phương pháp
thử/ Thiết bị thử nghiệm
|
Giá trị giới
hạn
………………..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
|
CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH
(Ký
ghi rõ họ tên)
|
(2) ……………………
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|
____________
1 Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan trả lời kết quả, số hiệu
VILAS của phòng thử nghiệm.
2 Chức danh người có thẩm quyền.
- Kết quả này chỉ có giá trị đối với mẫu thử.
- Không được trích sao một
phần kết quả này nếu không được sự đồng ý của đơn vị kiểm định.
- Tên mẫu và tên khách hàng được ghi theo
yêu cầu của khách hàng.
- Các chỉ tiêu in
nghiêng chưa được công nhận
VILAS; Các chỉ tiêu đánh dấu
(*) được
thực
hiện bởi nhà thầu phụ.
Mẫu
09-MTr
BH theo TT số
…./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012
|
(1) ……………………..
………………………
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……../KL-……
|
………., ngày … tháng …
năm 20 …..
|
KẾT
LUẬN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG
|
Kính gửi:
|
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
|
Ngày ….. tháng ….. năm 20... cơ quan
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………… đã nhận được Yêu
cầu thu mẫu và kiểm định môi trường số … ngày ….. tháng ….. năm 20... của ………………………………………………………………………………………………………..
Yêu cầu kiểm định……………………………………………………………………………………….
trong vụ …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Chúng tôi gồm(2):
1- …………………………………………………………………………………………………………..
2- …………………………………………………………………………………………………………..
3- …………………………………………………………………………………………………………..
4- …………………………………………………………………………………………………………..
Đã tiến hành kiểm định tại ………………………………………………………………………………
…………………… từ ngày …..tháng ..... năm 20... đến ngày ….. tháng ... năm
20....
1. Nội dung sự việc:
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
2. Đối tượng kiểm định:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
3. Yêu cầu kiểm định:
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
4. Phương pháp và kết quả kiểm định:
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Tổng hợp kết quả kiểm định:
|
TT
|
Thông số
|
Đơn vị
|
Phương pháp xác định
|
Kết quả
|
Giá trị giới
hạn
|
Mức độ vi phạm
quy chuẩn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
5. Kết luận kiểm định:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
6. Kèm theo kết luận kiểm định có:
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Hoàn lại đối tượng kiểm định gồm:
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
|
CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ
và tên)
|
(3) …………………………………
(Ký, ghi rõ họ
và tên, đóng dấu)
|
____________
(1) Tên cơ quan chủ
quản cấp trên và cơ quan kết luận kiểm định.
(2) Ghi rõ họ tên
và chức danh (cấp bậc/ chức vụ, vai trò) của từng người tham gia kiểm định.
(3) Chức danh người
có thẩm quyền.
Mẫu
10-MTr
BH theo TT số
…./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012
|
(1) ……………………..
…………………………
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
VILAS ……………………………..
Địa
chỉ:
………………………………
Tel: ………….. Fax: ………………..
Số: …………/KL-……
|
………., ngày … tháng …
năm 20 …..
|
KẾT
LUẬN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG
|
Kính gửi:
|
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
|
Ngày tháng năm 20... cơ quan ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Đã nhận được Yêu cầu thu mẫu và kiểm định
môi trường số
… ngày ….. tháng ….. năm 20... của
………………………………………………………………………………………………………..
Yêu cầu kiểm định……………………………………………………………………………………….
trong vụ …………………………………………………………………………………………………..
Chúng tôi gồm(2):
1- ........................................................................................................................................
2- ........................................................................................................................................
3- ........................................................................................................................................
4- ........................................................................................................................................
Đã tiến hành kiểm định tại …………………………………………………………………………….
…………………………… từ ngày …….. tháng ... năm
20... đến ngày
…….. tháng
... năm 20....
1. Nội dung sự việc: …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
2. Đối tượng kiểm định:
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
3. Yêu cầu kiểm định: …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
4. Phương pháp và kết quả kiểm định:
……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Tổng hợp kết quả kiểm định:
|
TT
|
Thông số
|
Đơn vị
|
Phương pháp
xác định
|
Kết quả
|
Giá trị giới hạn
|
Mức độ vi phạm
quy chuẩn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
5. Kết luận kiểm định:
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
6. Kèm theo kết luận kiểm định có:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Hoàn lại đối tượng kiểm định gồm:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
|
CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ
và tên)
|
(3) ………………………..
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
|
|
- Kết quả này chỉ có giá trị đối
với mẫu thử.
- Không được trích sao
một phần kết quả này nếu
không được
sự
đồng ý của đơn vị kiểm định.
- Tên mẫu và tên khách
hàng được ghi theo yêu cầu của khách hàng.
- Các chỉ tiêu in
nghiêng chưa được
công
nhận VILAS; Các chỉ tiêu đánh dấu (*) được thực hiện bởi nhà thầu phụ.
|
____________
(1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan kết
luận kiểm định, số hiệu VILAS của phòng thử nghiệm.
(2) Ghi rõ họ tên và chức danh (cấp bậc/chức vụ) của
từng người tham gia kiểm định.
(3) Chức danh người có thẩm quyền.