Hướng dẫn liên tịch 5807/HDLT-SYT-BHXH thuốc đông y thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế Hồ Chí Minh

• Số hiệu: 5807/HDLT-SYT-BHXH
• Loại văn bản: Hướng dẫn
• Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh, Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh
• Người ký: Lưu Thị Thanh Huyền, Nguyễn Tấn Bỉnh
• Ngày ban hành: 20/08/2015

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH SỞ Y TẾ - BẢO HIỂM XÃ HỘI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 5807/HDLT-SYT-BHXH	Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 08 năm 2015

HƯỚNG DẪN LIÊN TỊCH

VỀ VIỆC THỰC HIỆN THÔNG TƯ SỐ 05/2015/TT-BYT NGÀY 17/3/2015 CỦA BỘ Y TẾ

Căn cứ Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế về việc ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền (YHCT) thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT);

Căn cứ Công văn số 1908/BHXH-DVT ngày 27/05/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế;

Căn cứ Công văn số 3756/SYT-BHXH ngày 13/7/2009 của Sở Y tế - Bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh về Chương trình phối hợp theo quy chế phối hợp hoạt động trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh.

Sở Y tế - Bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh hướng dẫn thực hiện Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế như sau:

1. Về việc xây dựng và giám định danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc YHCT và thuốc do cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tự bào chế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT (nếu có):

Đề nghị cơ sở KCB trên địa bàn thực hiện việc xây dựng danh mục thuốc, vị thuốc và thuốc do cơ sở KCB tự bào chế (nếu có) theo quy định tại Điều 3, Điều 4, Điểm a Khoản 4 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và gửi về BHXH Thành phố (theo mẫu đính kèm) để làm cơ sở thanh toán,

Các Bệnh viện quận, huyện đảm trách việc xây dựng một danh mục thuốc, vị thuốc thống nhất sử dụng cho tất cả trạm y tế phường, xã thuộc quận huyện.

BHXH Thành phố có trách nhiệm giám định danh mục thuốc, vị thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo đúng quy định. Trường hợp danh mục thuốc do cơ sở KCB gửi BHXH Thành phố làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định hiện hành, BHXH Thành phố thông báo các nội dung không đúng quy định đến các cơ sở KCB và không thanh toán chi phí KCB đối với những trường hợp này.

Nội dung “Giá thanh toán BHYT” trong danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và danh mục vị thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT do cơ sở KCB xây dựng sẽ được thống nhất vào mỗi kỳ quyết toán.

2. Về việc thanh toán chi phí thuốc, vị thuốc, thuốc thang sử dụng tại cơ sở KCB và thuốc do cơ sở KCB tự bào chế: BHXH Thành phố thực hiện thanh toán chi phí thuốc, vị thuốc, thuốc thang sử dụng tại cơ sở KCB và thuốc do cơ sở KCB tự bào chế theo chế độ BHYT như quy định tại Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT. Lưu ý một số nội dung sau:

2.1. Đối với vị thuốc:

BHXH Thành phố căn cứ vào tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT quy định tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT ngày 30/12/2011 của Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia (gọi là Thông tư 49/2011/TT-BYT), Danh mục vị thuốc YHCT thanh toán BHYT do cơ sở KCB lập theo mẫu 17/BHYT/VT và quy định tại Khoản 2, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT để thực hiện thẩm định, thanh toán BHYT chi phí vị thuốc YHCT.

Đối với các vị thuốc YHCT có trong Thông tư số 05/2015/TT-BYT nhưng chưa được quy định cụ thể tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT: Sở Y tế Thành phố gửi cơ quan BHXH văn bản quy định tỷ lệ hư hao các vị thuốc YHCT của Sở Y tế như quy định tại Khoản 2 Điều 6 Thông tư số 49/2011/TT-BYT để BHXH Thành phố làm cơ sở giám định tỷ lệ hư hao và thanh toán chi phí vị thuốc theo đúng quy định tại các cơ sở KCB công lập trực thuộc Sở Y tế, các cơ sở KCB thuộc Ngành (chưa có các văn bản quy định tỷ lệ hư hao các vị thuốc YHCT nêu trên của cấp có thẩm quyền) và các cơ sở KCB ngoài công lập trên địa bàn.

2.2. Đối với thuốc thang có thành phần từ các vị thuốc trong Danh mục vị thuốc ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT:

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí bao gồm chi phí vị thuốc theo nguyên tắc quy định tại Khoản 2, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT , chi phí bao bì đóng gói, chi phí sắc thuốc bao gồm điện, nước, nhiên liệu. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán chi phí sắc thuốc (chi phí bao bì đóng gói, điện nước, nhiên liệu) khi tổ chức sắc thuốc tại cơ sở.

Căn cứ các chi phí thực tế trong tổ chức sắc thuốc tại từng cơ sở, cơ sở KCB xác định định mức chi phí sắc thuốc (chi phí bao bì đóng gói, điện nước, nhiên liệu) đối với thuốc thang, gửi về Sở Y tế để làm cơ sở tổng hợp xác định định mức chi phí sắc thuốc thống nhất tại các cơ sở KCB trên địa bàn và thống nhất với BHXH Thành phố làm cơ sở thanh toán chi phí thuốc BHYT.

2.3. Đối với thuốc do cơ sở KCB tự bào chế:

Đề nghị cơ sở KCB lập hồ sơ về sản phẩm (theo mẫu số 16/BHYT/TM-YHCT), kèm tài liệu về quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, hóa đơn hợp pháp (mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì,...) gửi BHXH Thành phố để làm cơ sở giám định và thống nhất thanh toán.

Căn cứ quy định tại Điểm b Khoản 4, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và hồ sơ về sản phẩm do cơ sở KCB gửi, tham khảo giá thuốc (chế phẩm) có thành phần, công dụng tương tự có sẵn trên thị trường, BHXH Thành phố phối hợp với cơ sở KCB thống nhất giá thanh toán BHYT đối với các thuốc do cơ sở KCB tự bào chế.

Hồ sơ Danh mục thuốc gửi về BHXH Thành phố gồm 5 văn bản theo mẫu đính kèm và file dữ liệu, trên bảng tính Excel qua địa chỉ email: [email protected]. vn.

Đề nghị các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thực hiện việc lựa chọn, cung ứng, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT theo đúng quy định tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT , đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, đồng thời nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Nếu có khó khăn, vướng mắc, báo cáo về Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh để xem xét giải quyết kịp thời./.

GIÁM ĐỐC BHXH. TP HỒ CHÍ MINH PHÓ GIÁM ĐỐC Lưu Thị Thanh Huyền	GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ TP. HỒ CHÍ MINH Nguyễn Tấn Bỉnh
Nơi nhận: - UBND TP. HCM (để báo cáo); - BHXH Việt Nam (để báo cáo); - Sở Y tế, BHXH TP; - Các cơ sở khám chữa bệnh; - Lưu VP Sở Y tế, BHXH TP.

BẢNG HƯỚNG DẪN LẬP BIỂU MẪU VỀ THUỐC

Mẫu số 16/BHYT/CP: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT.

a. Mục đích:

Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán BHYT được cơ sở y tế mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu hoặc tự bào chế để sử dụng tại cơ sở y tế cho người tham gia BHYT, là cơ sở quản lý, thanh toán chi phí thuốc BHYT.

b. Trách nhiệm lập;

Cơ sở y tế lập biểu này khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và khi có bổ sung, điều chỉnh về thuốc, giá thuốc.

c. Phương pháp lập:

Mỗi thuốc được thống kê với đầy đủ thông tin từ cột (1) đến cột (19), các thuốc phân loại theo theo các phần, mục trong biểu mẫu.

Cột (1): Số thứ tự thuốc từ 1 đến hết.

Từ cột (2) đến cột (5): Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc.

Cột (2): Ghi số Quyết định và số thứ tự trong danh sách kèm theo Quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu, cách nhau bằng dấu chấm (.); ví dụ thuốc số thứ tự 10 trong Quyết định số 1955/QĐ-SYT được ghi như sau: 1955.10

Cột (3): Ghi tên đơn vị thực hiện đấu thầu mà cơ sở y tế áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc.

Cột (4): Ghi ngày hiệu lực của kết quả đấu thầu.

Cột (5): Ghi tên nhóm thuốc dự thầu.

Cột (6): Ghi số thứ tự theo Danh mục thuốc Bộ Y tế ban hành (cột thứ tự “1” tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh).

Chế phẩm y học cổ truyền do cơ sở y tế tự bào chế ghi số thứ tự theo Bảng thuyết minh; ví dụ thuốc số thứ tự 10 trong Bảng thuyết minh được ghi như sau: 10.TM.

Cột (7): Ghi tên từng vị thuốc y học cổ truyền có trong thuốc thành phẩm.

Cột (8): Ghi tên thành phẩm của thuốc (tên thuốc được nhà sản xuất đăng ký lưu hành trên thị trường).

Cột (9): Ghi đường dùng.

Cột (10): Ghi dạng bào chế.

Cột (11): Ghi hàm lượng, nồng độ.

Cột (12): Ghi dạng trình bày.

Cột (13): Ghi tên nhà sản xuất thuốc.

Cột (14): Ghi tên nước sản xuất thuốc.

Cột (15): Ghi số đăng ký hoặc số giấy phép nhập khẩu của thuốc do cơ quan có thẩm quyền cấp cùng với năm được cấp phép để trong ngoặc (đối với các thuốc chưa được cấp số đăng ký), ví dụ: 1556/QLD-KD(2014). Trường hợp thuốc do cơ sở y tế tự bào chế, sản xuất, ghi: “TSX”.

Cột (16): Ghi đơn vị tính nhỏ nhất được chỉ định, cấp phát cho người bệnh.

Cột (17): Ghi giá mua vào. Giá mua vào ghi theo hóa đơn. Đối với thuốc có giá thay đổi trong quý thì mỗi lần thay đổi ghi một dòng.

Cột (18): Ghi đơn giá thuốc thanh toán BHYT là giá thuốc do cơ sở y tế nhập. Trường hợp giá thuốc do cơ sở y tế nhập cao hơn hay bằng giá thuốc theo kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc thì ghi giá thuốc thanh toán BHYT là giá thuốc theo kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc.

Cột (19): Ghi chú đối với thuốc quy định giới hạn thanh toán, điều kiện thanh toán, thuốc dấu sao (*) (nếu có).

Đối với các thuốc chế phẩm y học cổ truyền do cơ sở y tế tự bào chế, cơ sở y tế lập thuyết minh lý do thuốc đủ điều kiện thanh toán BHYT, gửi cơ quan BHXH để có cơ sở thống nhất thanh toán.

Mẫu 16/BHYT/CP

Cơ sở Y tế: ……………

DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BHYT

Áp dụng kể từ ngày.../…/…

STT	Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc				STT/ mã số theo DMT do BYT ban hành	Tên vị thuốc	Tên thành phẩm của thuốc	Đường dùng	Dạng bào chế	Hàm lượng/ nồng độ	Dạng trình bày	Hãng sản xuất	Nước sản xuất	Số đăng ký/ Giấy phép nhập khẩu	Đơn vị tính	Giá mua vào (đ)	Giá thanh toán BHYT (đ)	Ghi chú
	STT mã hóa theo KQĐT (số QĐ-STT)	Tên đơn vị (SYT/BV)	Ngày hiệu lực	Phân nhóm theo TCKT và TCCN
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
					A. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu có trong danh mục
					B. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu do cơ sở tự bào chế

Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm…. Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu 16/BHYT/TM-YHCT

Cơ sở KCB:....

THUYẾT MINH VỀ CHẾ PHẨM YHCT DO CƠ SỞ KCB TỰ BÀO CHẾ

STT (tại mẫu số 16/BHYT/ TM- YHCT)	Thành phần của thuốc	Tên thành phẩm của thuốc	Hàm lượng/ nồng độ	Đường dùng, dạng bào chế	Đơn vị tính	Giá cơ sở KCB đề nghị thanh toán	Cấp có thẩm quyền phê duyệt Quy trình sản xuất	Tiêu chuẩn sản xuất	Hồ sơ đính kèm
									Quy trình sản xuất	Tiêu chuẩn sản xuất	Cơ cấu giá
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm…. Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 17/BHYT/VT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT

a. Mục đích: Danh mục các vị thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT được cơ sở y tế mua vào/hoặc thực hiện sơ chế/phức chế để sử dụng cho người bệnh BHYT, làm cơ sở quản lý, thanh toán BHYT.

b. Trách nhiệm lập: Cơ sở y tế lập biểu này khí ký hợp đồng và khi có điều chỉnh, bổ sung trong thời gian thực hiện hợp đồng và khi có bổ sung, điều chỉnh về vị thuốc, giá vị thuốc.

c. Phương pháp lập:

Từ cột (1) đến cột (5): ghi như phương pháp lập mẫu 16/BHYT/CPYHCT.

Cột (6): Ghi số thứ tự theo Danh mục thuốc Bộ Y tế ban hành (cột thứ tự “1”, tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế ban hành danh mục vị thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh).

Cột (7): Tên vị thuốc.

Cột (8): Ghi “B” đối với thuốc có nguồn gốc Bắc (thuốc không phải của Việt Nam); Ghi “N” đối với thuốc có nguồn gốc Nam.

Cột (9): Ghi tên khoa học của vị thuốc.

Cột (10): Ghi tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm vị thuốc.

Cột (11): Ghi tên nhà sản xuất.

Cột (12): Ghi tên nước sản xuất.

Cột (13): Ghi Đơn vị tính (gam).

Cột (14): Ghi số thứ tự trong danh mục thuốc của Bộ Y tế ((cột thứ tự “1” tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT) + nguồn gốc của thuốc (B/N). Ví dụ vị thuốc có số thứ tự 135 có nguồn gốc Bắc thì ghi 135B; nếu có nguồn gốc Nam thì ghi 135N. Ghi liền không để khoảng trống giữa các ký tự.

Cột (15): Ghi giá nhập của cơ sở y tế theo đơn vị tính.

Cột (16): Ghi tình trạng dược liệu nhập, “C” tương ứng với “chưa sơ chế”; “S” tương ứng với “sơ chế”; “P” tương ứng với “phức chế”.

Cột (17): Ghi yêu cầu sử dụng đối với dược liệu, “S” tương ứng với “sơ chế”; “P” tương ứng với “phức chế”.

Cột (18): Ghi tỷ lệ (%) hư hao trong chế biến. Ví dụ: nếu tỷ lệ hư hao là 10%, thì ghi số 10.

Cột (19): Ghi tỷ lệ (%) hư hao trong bảo quản, cân chia.

Cột (20): Chi phí khác được tính trên một đơn vị tính của vị thuốc (gram) được cơ sở y tế sử dụng trong thang thuốc kê đơn.

Cột (21): Giá đề nghị thanh toán BHYT cột (21)= {cột (15) x 100 /[100- cột (18)-cột (19)]} + cột(20)

Cột (22): Ghi bộ phận sử dụng của vị thuốc.

Mẫu 17/BHYT/VT

Cơ sở Y tế:…………

DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BHYT

Áp dụng kể từ ngày.../……

STT	Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc				STT theo DMT của BYT	Tên vị thuốc	Nguồn gốc (Nam/ Bắc)	Tên khoa học của vị thuốc	Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc	Nhà sản xuất	Nước sản xuất	Đơn vị tính (gam)	Số đăng ký/Giấy Phép nhập khẩu	Giá nhập (đồng)	Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/phức chế): Ghi C/S/P	Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/phức chế): Ghi s/p	Tỷ lệ hư hao (%)		Chi phí khác (đồng)	Giá đề nghị thanh toán (đồng)	Bộ phận sử dụng của vị thuốc
	STT mã hóa theo KQĐT (số QĐ.STT)	Tên đơn vị (SYT/BV)	Ngày hiệu lực	Phân nhóm theo TCKT và TCCN													Trong chế biến	Bảo quản, cân chia
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm…. Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Các mẫu 20: Thống kê thuốc thanh toán BHYT:

a. Mục đích: Thống kê chi tiết các thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế hàng quý làm căn cứ thanh toán chi phí thuốc BHYT.

b. Trách nhiệm lập: Cơ sở y tế lập biểu này chuyển cơ quan BHXH trước ngày 5 tháng đầu mỗi quý, làm cơ sở xác định chi phí vật tư y tế thanh toán BHYT.

c. Phương pháp lập: Cơ sở y tế tổng hợp thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT đã thống kê chi tiết trên mẫu 01/BV, 02/BV, 03/TYT ban hành kèm theo Quyết định số 3455/QĐ-BHYT của Bộ Y tế để lập biểu này (chỉ thống kê các thuốc tân dược, thuốc chế phẩm y học cổ truyền, vị thuốc y học cổ truyền thanh toán riêng, không thống kê các thuốc đã tính trong cơ cấu giá dịch vụ y tế).

c.1 Mẫu 20/BHYT/CP: Thống kê thuốc chế phẩm Y học cổ truyền thanh toán BHYT

Từ cột (1) đến cột (19) ghi như phương pháp lập mẫu 16/BHYT/CPYHCT.

Cột (20): Ghi số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú.

Cột (21): Ghi số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị nội trú.

Cột (22): Ghi thành tiền (đồng).

c.2. Mẫu 20/BHYT/VT: Thống kê vị thuốc thanh toán BHYT

Từ cột (1) đến cột (21) ghi như phương pháp lập mẫu 17/BHYT/VT

Cột (22): Ghi số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú.

Cột (23): Ghi số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị nội trú.

Cột (24): Ghi thành tiền (đồng).

Mẫu 20/BHYT/CP

Cơ sở Y tế:……..

THỐNG KÊ THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BHYT
(đã được đấu thầu hoặc phân bổ và ký hợp đồng cung ứng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày Thông tư số: 05/2015/TT-BYT)

STT	Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc				STT/ mã số theo DMT của BYT	Tên vị thuốc	Tên thành phẩm của thuốc	Đường dùng	Dạng bào chế	Hàm lượng/ nồng độ	Dạng trình bày	Hãng sản xuất	Nước sản xuất	SDK/ số GPNK	Đơn vị tính	Giá mua vào (đ)	Giá thanh toán BHYT (đ)	Ghi chú	Số lượng		Thành tiền (đ)
	STT mã hóa theo KQĐT (số QĐSTT)	Tên đơn vị (SYT/ BV)	Ngày hiệu lực	Phân nhóm theo TCKTvà TCCN															Ngoại trú	Nội trú
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
					A. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu có trong danh mục
					B. Thuốc đông Y, thuốc từ dược liệu do cơ sở tự bào chế

Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm…. Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu 20/BHYT/VT

Cơ sở Y tế:…..

THỐNG KÊ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BHYT

Tháng…..Quý...Năm ....

STT	Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc				STT theo DMT của BYT	Tên vị thuốc	Nguồn gốc (Nam/ Bắc)	Tên khoa học của vị thuốc	Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc	Nhà sản xuất	Nước sản xuất	Đơn vị tính (gam)	Giá nhập (đồng)	Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/ phức chế): Ghi C/S/P	Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/ phức chế); Ghi S/P	Tỷ lệ hư hao (%)		Chi phí khác (đồng)	Giá đề nghị thanh toán (đồng)	Bộ phận sử dụng của vị thuốc	Số lượng		Thành tiền (đồng)
	STT mã hóa theo KQĐT (số QĐSTT)	Tên đơn vị (SYT/BV)	Ngày hiệu lực	Phân nhóm theo TCKT và TCCN												Trong chế biến	Bảo quản, cân chia				Ngoại trú	Nội trú
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24

Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm…. Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Cơ sở Y tế:…..

Bảng thống kê các thuốc đông y, thuốc từ dược liệu có trong TT12/2010/TT-BYT nhưng không có trong TT05/2015/TT-BYT

(đã được đấu thầu và ký hợp đồng cung ứng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày Thông tư số 05/2015/TT-BYT có hiệu lực)

STT	Thông tin về kết quả trúng thầu cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc				STT/ mã số theo DMT do BYT ban hành	Tên hoạt chất	Tên thuốc thành phẩm	Đường dùng	Dạng bào chế	Hàm lượng/ nồng độ	Dạng trình bày	Hãng sản xuất	Nước sản xuất	SĐK/ GPNK	Đơn vị tính	Giá mua vào (đ)	Giá thanh toán BHYT (đ)	Số lượng thuốc đã trúng thầu hoặc đã được phân bổ	Số lượng thuốc đã ký hợp đồng	Số lượng thuốc đã cung ứng	Số lượng thuốc tồn kho	Thành tiền	Ghi chú
	STT mã hóa theo KQĐT (số QĐ.STT)	Tên đơn vị (SYT/ BV)	Ngày hiệu lực	Phân nhóm theo TCKTvà TCCN
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24

Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm…. Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Cơ sở Y tế …..

Bảng thống kê vị thuốc có trong TT12/2010/TT-BYT nhưng không có trong TT05/2015/TT-BYT
(đã được đấu thầu và ký hợp đồng cung ứng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày Thông tư số 05/2015/TT-BYT có hiệu lực )

STT	Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc				STT theo DMT của BYT	Tên vị thuốc	Nguồn gốc (Nam/ Bắc)	Tên khoa học của vị thuốc	Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc	Nhà sản xuất	Nước sản xuất	Đơn vị tính (gam)	Giá nhập (đồng)	Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/ phức chế) Ghi C/S/P	Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/ phức chế): Ghi S/P	Tỷ lệ hư hao (%)		Chi phí khác (đồng)	Giá đề nghị thanh toán (đồng)	Bộ phận sử dụng của vị thuốc	Số lượng vị thuốc đã trúng thầu hoặc đã được phân bổ	Số lượng vị thuốc đã ký hợp đồng	Số lượng vị thuốc đã cung ứng	Số lượng vị thuốc tồn kho	Thành tiền	Ghi chú
	STT mã hóa theo KQĐT (số QĐ.STT)	Tên đơn vị (SYT/ BV)	Ngày hiệu lực	Phân nhóm theo TCKT và TCCN												Trong chế biến	Bảo quản, cân chia
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	19	20	21	22	23	24

Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm…. Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Cơ sở Y tế:….

Bảng thống kê danh sách người bệnh có thẻ BHYT vào viện trước ngày 01/05/2015 nhưng còn đang điều trị tại cơ sở KCB và thực hiện thanh toán chi phí thuốc, vị thuốc theo quy định tại Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010

STT	Họ và tên	Năm sinh	Giới tính	Mã thẻ	Ngày nhập viện	Ngày ra viện	Chi phí KCB
							Tổng chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu	Tổng chi phí vị thuốc	Chi phí người bệnh cùng chi trả	Chi phí cơ quan BHXH thanh toán
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm…. Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên)