|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 4420/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 17 tháng 08 năm 2016
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC
BAN HÀNH TÀI LIỆU HƯỚNG
DẪN QUY TRÌNH
KỸ THUẬT NGOẠI KHOA CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT GAN MẬT
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của
Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét Biên bản họp của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật
Ngoại khoa của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại
khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Gan Mật”, gồm 25 quy trình kỹ thuật.
Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Gan Mật”
ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thể
của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại
khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Gan Mật phù hợp để thực hiện tại đơn vị.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh. Chánh Thanh tra Bộ,
Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục. Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi
nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);
- Các Thứ trưởng BYT;
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);
- Cổng thông
tin điện tử BYT;
- Website Cục KCB;
- Lưu VT. KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết
Tiến
|
DANH SÁCH
25 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
NGOẠI KHOA
CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT GAN MẬT
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4420/QĐ-BYT ngày 17 tháng 8 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
|
TT
|
TÊN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
|
|
1.
|
Thăm dò, sinh thiết gan
|
|
2.
|
Cắt gan trái
|
|
3.
|
Cắt gan phải
|
|
4.
|
Cắt gan phân thùy sau
|
|
5.
|
Cắt gan phân thùy trước
|
|
6.
|
Cắt hạ phân thùy 1
|
|
7.
|
Cắt hạ phân thùy 2
|
|
8.
|
Cắt hạ phân thùy 3
|
|
9.
|
Cắt hạ phân thùy 4
|
|
10.
|
Cắt hạ phân thùy 5
|
|
11.
|
Cắt hạ phân thùy 6
|
|
12.
|
Cắt hạ phân thùy 7
|
|
13.
|
Cắt hạ phân thùy 8
|
|
14.
|
Cắt hạ phân thùy 9
|
|
15.
|
Cắt gan phải mở rộng
|
|
16.
|
Cắt gan trái mở rộng
|
|
17.
|
Cắt gan trung tâm
|
|
18.
|
Các loại phẫu thuật phân lưu cửa chủ
|
|
19.
|
Thắt động mạch gan
|
|
20.
|
Lấy bỏ
u gan
|
|
21.
|
Lấy máu
tụ bao gan
|
|
22.
|
Cắt chỏm nang gan
|
|
23.
|
Dẫn lưu
áp xe gan
|
|
24.
|
Dẫn lưu áp xe tồn dư sau mổ gan
|
|
25.
|
Cắt thùy gan trái
|
THĂM DÒ, SINH THIẾT GAN
I. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết các khối u
gan phục vụ mục đích chẩn đoán về mặt mô bệnh học.Hiện nay với sự phát triển của
sinh thiết dưới hướng dẫn điện quang (siêu âm, chụp CLVT) chỉ định mổ thăm dò
sinh thiết rất hạn chế, thường chỉ trong trường hợp có chỉ định cắt u mà trong
mổ không cắt được hoặc u đã di căn.
II. CHỈ ĐỊNH
- Các khối u gan chưa rõ
bản chất, không có khả năng cắt bỏ.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có rối loạn
đông máu, nhiễm trùng toàn thân nặng,
- Có chống chỉ định gây
mê toàn thân: bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên
khoa ngoại chung, tiêu hóa hoặc gan mật.
2. Người bệnh:
- Vệ sinh sạch sẽ, ăn nhẹ
đến 18h ngày hôm trước.
- Được giải thích về quy
trình, nguy cơ tai biến của phẫu thuật.
- Thụt tháo sạch đại
tràng.
- Sáng ngày mổ: nhịn ăn,
sát khuẩn vùng bụng.
- Tại thời điểm rạch da:
kháng sinh dự phòng.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu thuật
tiêu hóa thông thường.
- Chỉ khâu mạch máu
Prolene 4/0, 5/0; chỉ Vicryl 2/0, 3/0.
- Dao điện, máy hút.
- Hệ thống van kéo tự động
(nếu có).
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 60
- 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa,
có thể kê tấm độn dưới lung ngang vị trí mũi ức. Tay phải dạng, tay trái khép.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, bác sĩ phụ 1 đứng bên trái, phụ 2 (nếu có) đứng trên bác
sĩ phụ 1.
2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản, có
giãn cơ.
3. Kỹ thuật:
Bước 1: Rạch da theo đường trắng
giữa, hoặc đường Kehr, đường chữ J, đường Mercedes tùy vị trí của u.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ Mercedes
|
Bước 2: Cắt dây chằng tròn, bộc
lộ, thăm dò chung ổ bụng: đánh giá dịch ổ bụng (số lượng, màu sắc) nếu có; đánh
giá số lượng kích thước u, nhân di căn ở phúc mạc, các tạng khác trong ổ bụng.
Có thể lấy dịch ổ bụng quay ly tâm tìm tế bào ác tính.
Bước 3: giải phòng và di động
gan: cắt dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành phải và trái. Đánh
giá lại khả năng cắt bỏ u trong mổ.
Bước 4: sinh thiết u: có thể lấy
1-3 mảnh sinh thiết ở các vị trí u khác nhau, kích thước mảnh sinh thiết từ
0,5-1cm.
- Đối với các khối u
trên bề mặt gan, việc sinh thiết thường dễ dàng. Nên sinh thiết bằng dao mổ thường
và kéo để chuyên khoa giải phẫu bệnh dễ đánh giá bệnh phẩm, sau cầm máu diện cắt
sinh thiết bằng dao điện hoặc chỉ khâu.
- Với các khối u ở sâu
thì cần kết hợp siêu âm trong mổ để chọn đường rạch qua nhu mô gan gần nhất,
tránh các mạch máu lớn và sinh thiết u.
Bước 5: cầm máu kĩ, đặt 1 dẫn
lưu dưới gan và đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi:
- Trong 24h đầu: người bệnh
thở oxy, theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.
- Làm xét nghiệm công thức
máu, đông máu cơ bản, sinh hóa: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1 sau mổ.
- Vào ngày thứ 3 sau mổ
có thể cho ăn trở lại, thức ăn từ lỏng đến đặc dần, số lượng tăng dần.
2. Xử trí biến chứng:
- Chảy máu:
. Truyền máu, hồi sức
tích cực.
. Can thiệp nút mạch dưới
điện quang hoặc mổ lại cầm máu.
- Ápxe, ổ dịch tồn dư:
. Điều trị kháng sinh liều
cao
. Dẫn lưu dưới hướng dẫn
siêu âm.
CẮT GAN TRÁI
I. ĐẠI CƯƠNG
Theo phân chia giải phẫu
thì gan trái bao gồm hạ phân thùy 2, 3, 4 và thùy Spiegel hay còn gọi là hạ
phân thùy 1. Tuy nhiên, thuật ngữ cắt gan trái dùng để chỉ việc cắt bỏ 3 hạ
phân thùy 2, 3, 4. Đây là phẫu thuật cắt gan lớn và có tỉ lệ biến chứng cao đặc
biệt là biến chứng tổn thương đường mật do những bất thường giải phẫu ống phân thùy
sau đổ vào ống gan trái.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên
quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều
u nhưng khu trú tại gan trái
- Kích thước: không hạn
chế.
- Chưa xâm lấn các mạch
máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
- Sỏi gan trái có hẹp đường
mật
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại
lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt:
Child A, bilirubin trong giới hạn bình thường ở những người bệnh không tắc mật.
- Thể tích gan còn lại đủ:
> 1% trọng lượng cơ thể (thường được đảm bảo).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: Child
B, C.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu <
100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan
nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn
thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh phải được
chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể,
nếu tỷ lệ ≥ 1% cho phép cắt gan trái. Đa phần, do thể tích gan phải còn lại chiếm
50-75% thể tích gan toàn bộ nên thể tích gan còn lại đảm bảo.
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và tốt nhất phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp cắt
gan lớn phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h).
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích kéo
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa (có các clamp mạch máu).
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Dụng cụ cắt gan: pince
hoặc dao siêu âm (harmonic scaplel) hoặc dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120
phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo kích thước
thương tổn mà có thể lựa chọn các đường mổ như: Đường trắng giữa trên dưới rốn,
đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức (đường Mercedes) hoặc đường chữ J bên phải.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại
thể khối u (kích thước, vị trí, bản chất tổ chức u), hạch cuống gan, số lượng
u. Đánh giá tình trạng nhu mô gan (xơ, fibrose, nhiễm mỡ…). Thăm khám, đánh giá
các bộ phận khác như: dạ dày, ruột non, đại tràng, lách … Sinh thiết tức thì
các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái, dây chằng vành trái.
BƯỚC 4: Kiểm soát cuống trái:Cắt
túi mật, luồn sonde nhựa số 6 hoặc catheter qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ,
khâu buộc cố định sonde. Phẫu tích kiểm soát mạch máu vào gan trái (động mạch
gan và tĩnh mạch cửa trái) bằng một trong hai cách: phẫu tích từng thành phần
hoặc phẫu tích tách mảng rốn gan phần cuống gan trái,kiểm soát en- bloc cuống
gan trái cả ba thành phần (tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật gan trái).
Các mạch này được cặp liên tục trong quá trình cắt gan trái.
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Cặp kiểm soát chọn lọc
động mạch gan và tĩnh mạch cửa trái theo một trong hai phương pháp trên sẽ thấy
đường ranh giới giữa phần gan thiếu máu và không thiếu máu chính là đường cắt
gan.. Mặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa(thường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới
đến điểm giữa giường túi mật). Ở mặt dưới gan đường cắt cũng xuất phát ở giữa
giường túi mật đi về phía bờ phải đáy dây chằng tròn. Dùng dao điện rạch mở vào
bao glisson, đánh dấu đường cắt gan trái.
- Cắt nhu mô gan bằng
pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp
cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ
5’ hoặc không (bản thân cuống trái đã được cặp chọn lọc). Phẫu tích và buộc
toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực, clip mạch máu
hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
- Nhu mô gan được cắt và
cuống gan trái được bộc lộ rõ, cắt cuống trái gần sát bờ phải đáy dây chằng
tròn và khâu buộc bằng chỉ vicryl 3.0 mũi vắt hoặc kiểu số 8. Tĩnh mạch gan
trái, các nhánh bên lớn của tĩnh mạch gan giữa được khâu với chỉ prolene
4.0-5.0 vắt.
- Kiểm tra cầm máu diện
cắt gan: sau khi cắt gan xong cần kiểm tra cẩn thận và khâu cầm máu các mũi chữ
X, U những điểm chảy máu, hoặc đốt điện dao lưỡng cực. Trường hợp rối loạn đông
máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện
cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: Sau
khi cắt gan sẽ bơm nước muối sinh lý qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem
có rò mật tại diện cắt gan. Nếu phát hiện điểm rò mật sẽ phải khâu kín, có thể
rút sonde hoặc lưu sonde và rút sau mổ 3 tuần.
|
|
|
|
Hình 3: Ranh giới và
đường cắt gan trái
|
Hình 4: Cuống gan trái
và điểm phẫu tích
|
BƯỚC 6: Đặt 2 dẫn lưu tại diện cắt,
đóng bụng theo lớp giải phẫu.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy trong vòng 48 - 72h sau mổ,
nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn cho đến khi người bệnh trung tiện,
các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1,
3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
- Suy gan sau mổ: theo
tiêu chuẩn Belghiti 2005 "50-50": bilirubin > 50μmo/l; tỷ lệ
prothrombin < 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm
trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc
lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, mạch nhanh và huyết áp giảm phải truyền
máu và can thiệp mổ lại cầm máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp.
- Tràn dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...được điều trị nội khoa với thuốc
kháng sinh.
CẮT GAN PHẢI
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt
bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh
lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan phải là phẫu
thuật cắt gan lớn, bao gồm các hạ phân thùy 5-6-7-8, thường kèm theo cắt túi mật.
Cắt gan phải là phẫu thuật thường gặp trong chuyên khoa Gan mật, tuy nhiên lại
là phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng khá cao, đặc biệt là suy gan sau mổ.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên
quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều
u nhưng khu trú tại gan phải
- Kích thước: không hạn
chế.
- Chưa xâm lấn các mạch
máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
- Sỏi đường mật trong
gan có biến chứng hẹp đường mật, nhiễm trùng, chảy máu
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại:
- Nhu mô gan còn lại
lành hoặc xơ nhẹ, thoái hóa mỡ dưới 10%.
- Chức năng gan tốt:
Child A
- Thể tích gan còn lại đủ:
> 1% trọng lượng cơ thể.
- Không mắc các bệnh lý:
tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: Child
B, C.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu <
100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan
nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn
thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh phải được
chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể,
nếu tỷ lệ ≥ 1% cho phép cắt gan phải, nếu tỷ lệ < 1% phải xét nút tĩnh mạch
cửa phải để phì đại gan trái.
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp cắt
gan lớn phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h).
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Dao mổ cắt gan: dao
siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180
- 300 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
Bước 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ
yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
Bước 2: Đánh giá thương tổn đại
thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và
phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
Bước 3: Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá
tràng. Giải phóng toàn bộ gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các
nhánh tĩnh mạch gan phụ.
Bước 4: Phẫu tích kiểm soát các
thành phần cuống gan: động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Cắt túi mật, luồn sonde nhựa
qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
Bước 5:Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
Hình 3: Phẫu tích kiểm soát từng thành phần cuống gan phải hoặc
toàn bộ cuống gan phải
- Cặp chọn lọc động mạch
gan phải và tĩnh mạch cửa phải, thấy phần gan thiếu máu chính là đường cắt gan.
Mặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa lệch sang bên phải của tĩnh mạch gan giữa.
Xuất phát từ bờ dưới gan tại điểm chính giữa giường túi mật (phải giải phóng
túi mật trước khi cắt gan phải), đường rạch đi chếch lên trên và vào trong tận
cùng ở bờ bên phải của tĩnh mạch chủ dưới 1cm. Ở mặt dưới gan đường cắt xuất
phát cũng ở giữa giường túi mật, đi qua rãnh cuống và củ đuôi rồi tiến đến sát
phía trước bên của tĩnh mạch chủ dưới. Ở mặt sau gan: đường cắt đi song song với
bờ trước bên phải của tĩnh mạch chủ dưới và luôn cách tĩnh mạch chủ dưới (đoạn
sau gan) 1cm.
- Cắt nhu mô gan bằng
pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp
cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ
5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng
cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
- Các cuống mạch lớn như
cuống gan phải, tĩnh mạch gan phải, nhánh tĩnh mạch gan giữa phải được khâu bằng
chỉ Prolene 5.0 vắt 02 lớp.
- Cầm máu diện cắt gan:
sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu
cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường
hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc
khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối
với phẫu thuật cắt gan lớn sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ
(6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn
lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc
lưu sonde trong 7-10 ngày.
Hình 4: Ranh giới đường cắt gan phải
Bước 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN:
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Suy gan sau mổ: theo
tiêu chuẩn Belghiti 2005 "50-50": bilirubin > 50μmo/l; tỷ lệ
prothrombin < 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm
trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc
lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm
máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT GAN PHÂN THÙY SAU
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt
bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh
lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan phân thùy sau
là phẫu thuật cắt gan bao gồm các hạ phân thùy 6 và 7, thường kèm theo cắt túi
mật. Cắt gan phân thùy sau là phẫu thuật thường gặp trong chuyên khoa Gan mật, có
nhiều tỷ lệ biến chứng
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên
quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều
u nhưng khu trú tại phân thùy sau
- Kích thước: không hạn
chế.
- Chưa xâm lấn các mạch
máu lớn như tĩnh mạch chủ
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại:
- Nhu mô gan còn lại
lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt:
Child A, Child B 7đ
- Thể tích gan còn lại đủ:
> 1% trọng lượng cơ thể.
- Không mắc các bệnh lý:
tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: Child
B, C.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu <
100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan
nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn
thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh phải được
chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể,
nếu tỷ lệ ≥ 1% cho phép cắt gan, nếu tỷ lệ < 1% phải xét nút tĩnh mạch cửa
phải để phì đại gan trái.
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp u
gan lớn, xâm lấn ruột phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml uống
trong 3h).
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Dao mổ cắt gan: dao
siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật:
180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ
yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J. Trong một số trường
hợp u nhỏ, người bệnh gầy thì có thể mở đường trắng giữa trên dưới rốn.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại
thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và
phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá
tràng. Giải phóng toàn bộ gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các
nhánh tĩnh mạch gan phụ.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các
thành phần cuống gan: động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Cắt túi mật, luồn sonde nhựa
qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
Dùng Dissecteur phẫu
tích cuống phân thùy sau tại vị trí giường túi mật
BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Cặp chọn lọc cuống mạch
phân thùy sau, thấy phần gan thiếu máu chính là đường cắt gan. Mặt trên gan đường
cắt theo rãnh phải lệch sang bên phải của tĩnh mạch gan phải. Ở mặt sau gan: đường
cắt đi song song với bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới và luôn cách tĩnh mạch chủ
dưới (đoạn sau gan) 1cm.
- Cắt nhu mô gan bằng
pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp
cuống gan phải, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’.
Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực
hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
- Các cuống mạch lớn như
cuống gan phân thùy sau, tĩnh mạch gan phải, phải được khâu bằng chỉ mạch máu
5.0 vắt 02 lớp.
- Cầm máu diện cắt gan:
sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu
cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường
hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc
khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối
với phẫu thuật cắt gan lớn sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ
(6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn
lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc
lưu sonde trong 7-10 ngày.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN:
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Suy gan sau mổ: theo
tiêu chuẩn Belghiti 2005 "50-50": bilirubin > 50μmo/l; tỷ lệ
prothrombin < 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm
trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc
lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm
máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT GAN PHÂN THÙY TRƯỚC
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt
bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh
lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan phân thùy trước
bao gồm các hạ phân thùy 5 và 8, kèm theo cắt túi mật. Cắt gan phân thùy trước
là phẫu thuật ít gặp trong chuyên khoa Gan mật, điểm khó khăn trong phẫu thuật
là phải bảo tồn 2 tĩnh mạch gan phải và giữa.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên
quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều
u nhưng khu trú tại gan phân thùy trước
- Kích thước: không hạn
chế.
- Chưa xâm lấn các mạch
máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại
lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt:
Child A, Child B
- Thể tích gan còn lại đủ:
> 1% trọng lượng cơ thể.
- Không mắc các bệnh lý:
tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: ChildC.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu <
100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan
lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…
- Có kinh nghiệm cắt gan
nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn
thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh phải được
chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể,
nếu tỷ lệ ≥ 1% cho phép cắt gan phải, nếu tỷ lệ < 1% phải xét nút tĩnh mạch
cửa phải để phì đại gan trái.
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch.
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Máy siêu âm trong mổ
(nếu có)
- Dao mổ cắt gan: dao
siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật:
120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ
yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại
thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và
phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá
tràng. Nên di động gan phải để thuận lợi cho quá trình phẫu thuật.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các
thành phần cuống gan phân thùy trước.
- Cắt túi mật, luồn
sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
- Kiểm soát cuống phân thùy
trước: có thể phẫu tích từng thành phần cuống gồm đm phân thùy trước (tách ra từ
đm gan phải) và tĩnh mạch cửa phân thùy trước; hoặc kiểm soát cả cuống phân thùy
trước bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thùy trước (thường
bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân thùy trước.
Hình 3: kỹ thuật kiểm soát toàn bộ cuống phân thùy trước ngoài nhu
mô gan
BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Xác định diện cắt gan:
cặp cuống phân thùy trước xác định đường thiếu máu, trường hợp đường thiếu máu
không rõ có thể sử dụng siêu âm trong mổ để xác định đường đi của tĩnh mạch gan
phải và tĩnh mạch gan giữa. Diện cắt gan sẽ nằm bên trái tĩnh mạch gan phải và
bên phải tĩnh mạch gan giữa.
- Cắt nhu mô gan: cặp cuống
phân thùy trước. Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong
quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần
không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh của
tĩnh mạch gan phải và giữa ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao
siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ. Thường bắt đầu bằng cắt nhu mô gan phía tĩnh
mạch gan giữa trước, sau đó phía tĩnh mạch gan phải.
- Khâu cuống phân thùy
trước bằng chỉ Prolene 4.0 hoặc 5.0 vắt 02 lớp.
- Cầm máu diện cắt gan:
sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu
cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường
hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc
khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối
với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ
(6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn
lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc
lưu sonde trong 3 tuần.
Hình 4: ranh giới cắt nhu mô gan của phân thùy trước
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Suy gan sau mổ: theo
tiêu chuẩn Belghiti 2005 "50-50": bilirubin > 50μmo/l; tỷ lệ
prothrombin < 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm
trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc
lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm
máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT HẠ PHÂN THÙY MỘT
I. ĐẠI CƯƠNG
Hạ phân thùy một hay còn
gọi là phân thùy đuôi, là phần gan bao gồm thùy Spiegel, phần gan được gọi là củ
đuôi và phần gan nằm trước tĩnh mạch chủ dưới, sau mặt phẳng đi qua mặt trước
cuống gan phải và trái. Cắt gan hạ phân thùy 1 hay còn gọi là cắt gan phân thùy
đuôi là phẫu thuật cắt gan nhỏ. Tuy nhiên, do hạ phân thùy 1 nằm sâu ở phía
sau, trước tĩnh mạch chủ dưới, ở trên nằm sau 3 tĩnh mạch gan, ở dưới nằm trên
và sau cuống gan phải và trái nên phẫu thuật cắt gan hạ phân thùy 1 rất khó. Cắt
gan hạ phân thùy 1 được chỉ định cho các trường hợp khối u gan nhỏ nằm khu trú
tại hạ phân thùy 1 hoặc được chỉ định cho các trường hợp tổn thương chính ở phần
gan khác nhưng xâm lấn hạ phân thùy 1 hoặc u đường mật rốn gan type 3 hoặc 4 cần
phải cắt hạ phân thùy 1 kèm với cắt phần gan khác như cắt gan trái mở rộng cắt
hạ phân thùy 1.
Trong bài viết này,
chúng tôi chỉ đề cập đến việc cắt gan hạ phân thùy 1 đơn thuần và điển hình gồm
việc lấy bỏ.
II. CHỈ ĐỊNH
- Chỉ định cho các trường
hợp ugan đơn độc nhưng nằm ở hạ phân thùy 1 chưa xâm lấn tĩnh mạch gan, tĩnh mạch
chủ dưới hoặc cuống gan, chưa di căn xa.
- U gan nằm ở hạ phân thùy
1 trên nền gan bệnh lý mà việc cắt gan rộng hơn không thể thực hiện.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan nằm ở hạ phân thùy
1 ác tính nhưng bờ diện cắt không đảm bảo không có tế bào ung thư, u gan hạ
phân thùy 4 xâm lấn vào dây chằng tròn, cuống gan trái
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật trong nhiều năm, đã thực hiện được các phẫu thuật cắt gan lớn như
cắt gan phải, gan trái.
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm, siêu âm ổ bụng và chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng
bệnh, giai đoạn bệnh. Đánh giá các bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp…
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch hoặc cho uống
Fortrans.
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng hoặc bộ van banh thành bụng thông thường
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
tiêu hóa chung (có các clamp mạch máu).
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Dụng cụ mổ cắt gan:
pince, dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180
phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để
bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: Mở bụng đường chữ J bên
phải hoặc đường mổ Mercedes.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ dưới
sườn phải chữ J
|
Hình2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn tại
gan, hạch cuống gan, nhu mô phần gan còn lại. Đánh giá các bộ phận khác như dạ
dày,ruột non… trong ổ bụng,đánh giá tình trạng dịch ổ bụng. Sinh thiết tức thì
các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: thường
là giải phóng hoàn toàn cả gan phải và trái
- Giải phóng gan trái: Cắt
dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái, dây chằng vành trái, cắt
mở mạc nối nhỏ. Mở phúc mạc chỗ giữa tĩnh mạch chủ dưới và nhu mô gan hạ phân thùy
1 bên trái (thùy Spiegel), phẫu tích và cắt, khâu buộc các nhánh tĩnh mạch gan
ngắn.
- Giải phóng gan phải: Cắt
dây chằng vành phải, tam giác phải, giải phóng tuyến thượng thận phải khỏi mặt
dưới gan. Cắt dây chăng gan tĩnh mạch chủ dưới, cắt và khâu buộc các tĩnh mạch
gan ngắn, tĩnh mạch gan phải phụ (nếu có).
Như vậy, gan được giải
phóng khỏi tĩnh mạch chủ dưới (phần gan trước tĩnh mạch chủ dưới của hạ phân thùy
1 được giải phóng). Nên luồn lac tĩnh mạch gan phải, thân chung tĩnh mạch gan
giữa và trái khi cắt gan hạ phân thùy 1.
BƯỚC 4: Kiểm soát cuống glisson
hạ phân thùy 1:Cắt túi mật, nên luồn sond qua cổ túi mật vào ống mật chủ để kiểm
tra dò mật diện cắt gan và đặc biệt là rò mật từ ống gan phải và trái do bị tổn
thương khi phẫu tích cuống gan hạ phân thùy 1.
- Luồn lac toàn bộ cuống
gan và cuống glisson gan phải và trái, tách nhu mô gan khỏi cuống glisson gan
trái và phải, nâng các cuống này lên sẽ nhận thấy các cuống glisson của hạ phân
thùy 1. Phẫu tích, cắt và khâu buộc các cuống glisson này, bắt đầu từ bên trái
sang phải.
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Dùng dao điện đánh dấu
đường cắt gan:Mặt phẳng cắt thứ nhất (chỗ tiếp giáp với các phân thùy gan phải
với hạ phân thùy 1) là hình tam giác tạo bởi 3 điểm - củ đuôi, phần nhu mô gan
giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa và điểm ở sau trên cuống gan phải
chỗ chia cuống phân thùy trước và sau. Mặt phẳng cắt thứ hai (mặt phẳng giữa tiếp
giáp với các hạ phân thùy 4) đi qua mặt trước cuống gan phải, trái và ở sau
tĩnh mạch gan phải và giữa.
- Cắt nhu mô gan bằng
pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp
cuống gan toàn bộ, hoặc cặp chọn lọn nửa cuống gan trái, nửa cuống phải hoặc
hoàn toàn không cần cặp cuống gan. Thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa
các lần cặp nghỉ 5’. Việc cắt nên bắt đầu từ củ đuôi, đi lên theo mặt phẳng cắt
ở bên phải rồi đi sang bên trái theo mặt phẳng tiếp giáp với hạ phân thùy 4. Phẫu
tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc
dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
-Trong quá trình cắt nhu
mô gan nên tránh gây tổn thương tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa, nếu bị
rách tĩnh mạch này thì có thể khâu prolen 4.0 hoặc 5.0.
- Cầm máu diện cắt gan:
những điểm chảy máu có thể được khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ 4.0,
5.0 hoặc đốt điện với dao Bipolar. Bơm kiểm tra rò mật qua sond đặt vào ống mật
chủ qua cổ túi mật, nếu rò mật từ ống gan phải hoặc trái thì phải khâu kín với
chỉ tiêu 5.0 hoặc 6.0.
Hình 3: Mặt phẳng cắt gan hạ phân thùy 1
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm
máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT HẠ PHÂN THÙY HAI
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan hạ phân thùy 2
là phẫu thuật cắt gan nhỏ. Cắt gan hạ phân thùy 2 thường được chỉ định cho các
trường hợp khối u gan nhỏ nằm khu trú tại hạ phân thùy 2, tuy nhiên phẫu thuật
này thường bị thay thế bởi cắt thùy gan trái. Cắt gan hạ phân thùy 2 theo đúng
giải phẫu không phải là phẫu thuật dễ dàng do mặt phẳng cắt gan hướng ra sau và
lên trên.
II. CHỈ ĐỊNH
- Thường chỉ định cho
các trường hợp u gan lành tính nằm ở hạ phân thùy 2 hoặc khối u gan ác tính đơn
độc nhưng nằm ở hạ phân thùy 2 chưa di căn xa, đồng thời cần đảm bảo bờ diện cắt
đạt tối thiểu 1cm (tương đối).
- Ung thư gan thứ phát
nhiều nhân nhưng có nhân ở hạ phân thùy 2 hoặc u gan tái phát ở hạ phân thùy 2
nhưng việc cắt gan cần phải tiết kiệm nhu mô gan (không áp dụng cắt thùy gan
trái được).
- U gan ác tính nằm ở hạ
phân thùy 2 trên nền gan bệnh lý mà việc cắt gan rộng hơn dễ dẫn đến suy gan
sau mổ.
- Sỏi trong gan tập
trung hạ phân thùy 2 và gây hẹp đường mật ống gan hạ phân thùy 2 nên khó lấy hết
sỏi.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan ác tính nhưng bờ
diện cắt không đảm bảo không có tế bào ung thư, u phát triển ra ngoài phạm vi hạ
phân thùy 2.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm, siêu âm ổ bụng và chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng
bệnh, giai đoạn bệnh. Đánh giá các bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp…
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch hoặc cho uống
Fortrans.
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
tiêu hóa chung.
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Dụng cụ cắt gan:
pince, dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90
phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để
bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: Đường mở bụng giữa trên
rốn, có thể kéo dưới rốn thường được áp dụng.
Hình 1: Đường mổ giữa trên rốn
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn tại
gan, hạch cuống gan, nhu mô phần gan còn lại. Đánh giá các bộ phận khác như dạ
dày,ruột non… trong ổ bụng,đánh giá tình trạng dịch ổ bụng. Sinh thiết tức thì
các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành.
BƯỚC 4: Kiểm soát cuống hạ phân thùy
2: Mở mạc nối nhỏ, tách dây chằng tĩnh mạch đầu dưới, chỗ sát với cuống gan hạ
phân thùy 2, tách nhu mô gan phần dưới bờ trái dây chằng tròn, dùng dissector
phẫu tích ở hai điểm này sẽ bộc lộ được cuống hạ phân thùy 2, luồn lac và cặp
kiểm soát sẽ thấy vùng thiếu máu tương ứng với hạ phân thùy 2.
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Dùng dao điện đánh dấu
đường cắt gan:mặt trên gan thường là đường đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến
điểm cách điểm giữa bờ trước thùy trái 1 khoát ngón tay. Mặt dưới đi từ điểm ở
bờ trước đến điểm dưới bờ trái dây chằng tròn.
- Cắt nhu mô gan bằng
pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp
cuống gan toàn bộ, hoặc cặp chọn lọn nửa cuống gan trái hoặc hoàn toàn không cần
cặp cuống gan. Thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’.
Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực
hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
- Cặp cắt cuống hạ phân thùy
2, khâu buộc với chỉ 3.0 hoặc 4.0.Cặp cắt tĩnh mạch gan, khâu buộc cầm máu với
chỉ 3.0 hoặc 4.0.
- Cầm máu diện cắt gan:
những điểm chảy máu có thể được khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ 4.0,
5.0 hoặc đốt điện với dao Bipolar.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm
máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ dẫn
lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT HẠ PHÂN THÙY BA
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan hạ phân thùy 3
là phẫu thuật cắt gan nhỏ. Cắt gan hạ phân thùy 3 thường được chỉ định cho các
trường hợp khối u gan nhỏ nằm khu trú tại hạ phân thùy 3. Tuy nhiên, trong nhiều
trường hợp phẫu thuật này thường bị thay thế bởi cắt thùy gan trái.
II. CHỈ ĐỊNH
- Thường chỉ định cho
các trường hợp u gan lành tính nằm ở hạ phân thùy 3 hoặc khối u gan ác tính đơn
độc nhưng nằm ở hạ phân thùy 3 chưa di căn xa, đồng thời cần đảm bảo bờ diện cắt
đạt tối thiểu 1cm (tương đối).
- Ung thư gan thứ phát
nhiều nhân nhưng có nhân ở hạ phân thùy 3 hoặc u gan tái phát ở hạ phân thùy 3
nhưng việc cắt gan cần phải tiết kiệm nhu mô gan (không áp dụng cắt thùy gan
trái được)
- U gan ác tính nằm ở hạ
phân thùy 3 trên nền gan bệnh lý mà việc cắt gan rộng hơn dẫn đến nguy cơ suy
gan sau mổ.
- Sỏi trong gan tập
trung hạ phân thùy 3 và gây hẹp đường mật ống gan hạ phân thùy 3 nên khó lấy hết
sỏi (ít được chỉ định, thường cắt thùy gan trái).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan ác tính nhưng bờ
diện cắt không đảm bảo không có tế bào ung thư, u gan hạ phân thùy 3 xâm lấn
vào dây chằng tròn. U phát triển ra ngoài phạm vi hạ phân thùy 3.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm, siêu âm ổ bụng và chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng
bệnh, giai đoạn bệnh. Đánh giá các bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp…
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch hoặc cho uống
Fortrans.
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng hoặc bộ van banh thành bụng thông thường
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
tiêu hóa chung.
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Dụng cụ cắt gan:
pince, dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90
phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để
bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: Đường mở bụng giữa trên
rốn, có thể kéo dưới rốn thường được áp dụng.
Hình 1: Đường mổ giữa trên rốn
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn tại
gan, hạch cuống gan, nhu mô phần gan còn lại. Đánh giá các bộ phận khác như dạ
dày,ruột non… trong ổ bụng,đánh giá tình trạng dịch ổ bụng. Sinh thiết tức thì
các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: Cắt dây
chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành.
BƯỚC 4: Kiểm soát cuống hạ phân thùy
3: Tách nhu mô gan bờ trái dây chằng tròn, ngay chỗ dây chằng tròn tiếp xúc với
nhu mô gan dùng dissector phẫu tích để luồn lac cuống hạ phân thùy 3, cặp kiểm
soát sẽ thấy vùng thiếu máu tương ứng với hạ phân thùy 3.
BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Dùng dao điện đánh dấu
đường cắt gan: Mặt phẳng cắt thứ nhất tương tự như cắt hạ phân thùy 2, mặt trên
gan thường là đường đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến điểm cách điểm giữa bờ
trước thùy trái 1 khoát ngón tay. Mặt dưới đi từ điểm ở bờ trước đến điểm dưới
bờ trái dây chằng tròn. Mặt phẳng cắt thứ 2 đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đi
xuống theo đường bám dây chằng liềm đến chỗ bờ trái dây chằng tròn, chỗ tiếp
xúc với nhu mô gan.
- Cắt nhu mô gan bằng
pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp
cuống gan toàn bộ, hoặc cặp chọn lọn nửa cuống gan trái hoặc hoàn toàn không cần
cặp cuống gan. Thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’.
Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực
hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
-Cặp cắt cuống hạ phân thùy
3, khâu buộc với chỉ 3.0 hoặc 4.0.Cặp cắt tĩnh mạch gan, khâu buộc cầm máu với
chỉ 3.0 hoặc 4.0.
- Cầm máu diện cắt gan:
những điểm chảy máu có thể được khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ 4.0,
5.0 hoặc đốt điện với dao Bipolar.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN:
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm
máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ dẫn
lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT HẠ PHÂN THÙY BỐN
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan hạ phân thùy 4
hay còn gọi là cắt gan phân thùy giữa là phẫu thuật cắt gan nhỏ. Cắt gan hạ
phân thùy 4 thường được chỉ định cho các trường hợp khối u gan nhỏ nằm khu trú
tại hạ phân thùy 4.
II. CHỈ ĐỊNH
- Thường chỉ định cho các
trường hợp u gan lành tính nằm ở hạ phân thùy 4 hoặc khối u gan ác tính đơn độc
nhưng nằm ở hạ phân thùy 4 chưa di căn xa, đồng thời cần đảm bảo bờ diện cắt đạt
tối thiểu 1cm (tương đối).
- U gan ác tính nằm ở hạ
phân thùy 4 trên nền gan bệnh lý mà việc cắt gan rộng hơn không thể thực hiện
- Ung thư gan thứ phát
nhiều nhân nhưng có nhân ở hạ phân thùy 4 hoặc u gan tái phát ở hạ phân thùy 4
nhưng việc cắt gan cần phải tiết kiệm nhu mô gan (không áp dụng cắt thùy gan
trái được)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan ác tính nhưng bờ
diện cắt không đảm bảo không có tế bào ung thư, u gan hạ phân thùy 4 xâm lấn
vào dây chằng tròn, cuống gan trái
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm, siêu âm ổ bụng và chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng
bệnh, giai đoạn bệnh. Đánh giá các bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp…
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch hoặc cho uống
Fortrans.
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng hoặc bộ van banh thành bụng thông thường
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
tiêu hóa chung.
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Dụng cụ cắt gan:
pince, dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180
phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để
bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: Đường mở bụng giữa trên
rốn, có thể kéo dưới rốn hoặc đường chữ J bên phải. Đường mổ Mercedes ít được
áp dụng.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ giữa
trên rốn
|
Hình 2: Đường mổ dưới
sườn phải hình J
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn tại
gan, hạch cuống gan, nhu mô phần gan còn lại.
Đánh giá các bộ phận
khác như dạ dày,ruột non… trong ổ bụng,đánh giá tình trạng dịch ổ bụng. Sinh
thiết tức thì các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu
nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: Cắt dây
chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái, dây chằng vành trái.
BƯỚC 4: Kiểm soát cuống hạ phân thùy
4: Cắt túi mật, nên luồn sond qua cổ túi mật vào ống mật chủ để kiểm tra dò mật
diện cắt gan. Tách nhu mô gan bờ phải dây chằng tròn, ngay chỗ dây chằng tròn tiếp
xúc với nhu mô gan dùng dissector phẫu tích để luồn lac cuống hạ phân thùy 4,
thường có 2 cuống glisson hạ phân thùy 4, cặp kiểm soát sẽ thấy vùng thiếu máu
tương ứng với hạ phân thùy 4.
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Dùng dao điện đánh dấu
đường cắt gan:Mặt phẳng cắt thứ nhất, đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đi xuống
theo đường bám dây chằng liềm đến chỗ bờ phải dây chằng tròn, chỗ tiếp xúc với
nhu mô gan hay vị trí cuống hạ phân thùy 4 đã được kiểm soát. Mặt phẳng cắt thứ
2 tương tự như cắt gan trái, ở mặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa (thường từ
bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến điểm giữa giường túi mật). Ở mặt dưới gan đường
cắt cũng xuất phát ở giữa giường túi mật đi về phía bờ phải đáy dây chằng tròn.
- Cắt nhu mô gan bằng
pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp
cuống gan toàn bộ, hoặc cặp chọn lọn nửa cuống gan trái hoặc hoàn toàn không cần
cặp cuống gan. Thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’.
Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực
hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
-Cặp cắt cuống hạ phân thùy
4, khâu buộc với chỉ 3.0 hoặc 4.0.Cặp cắt các nhánh tĩnh mạch gan của hạ phân thùy
4 đổ vào tĩnh mạch gan giữa, khâu buộc cầm máu với chỉ 3.0 hoặc 4.0. Việc cắt
gan kèm cả tĩnh mạch gan giữa cũng không gây ảnh hưởng gì.
- Cầm máu diện cắt gan:
những điểm chảy máu có thể được khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ 4.0,
5.0 hoặc đốt điện với dao Bipolar.
|
|
|
|
Hình 3: Cuống gan hạ
phân thùy 4, ranh giới đường cắt mặt dưới
|
Hình 4: Ranh giới đường
cắt mặt trên
|
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm
máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường
mật.
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT HẠ PHÂN THÙY NĂM
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt
bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh
lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan hạ phân thùy 5
là phẫu thuật cắt gan nhỏ, ít gặp trong chuyên khoa Gan mật. Điểm khó khăn
trong phẫu thuật là phải phẫu tích được cuống hpt 5 trong nhu mô gan. Luôn dự
phòng khả năng phải cắt gan phải trong trường hợp tổn thương nằm sát cuống gan
phải.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên
quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều
u nhưng khu trú tại gan phân thùy trước
- Kích thước: không hạn
chế.
- Chưa xâm lấn các mạch
máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại
lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt:
Child A, Child B
- Không mắc các bệnh lý:
tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: ChildC.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu <
100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan
lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…
- Có kinh nghiệm cắt gan
nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn
thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh nên được chụp
cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan trái còn lại đề dự phòng trường hợp phải cắt
gan phải do tổn thương nằm sát cuống gan phải. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể,
nếu tỷ lệ ≥ 1% thì có thể tiến hành cắt gan phải trong trường hợp bắt buộc, nếu
tỷ lệ < 1% phải xem xét trong mổ: dừng cuộc mổ hoặc chỉ thắt tĩnh mạch cửa
phải trong mổ và cắt gan phải thì 2.
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch.
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Máy siêu âm trong mổ
(nếu có)
- Dao mổ cắt gan: dao
siêu âm, dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật:
180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ
yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại
thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và
phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá
tràng. Nên di động gan phải để thuận lợi cho quá trình phẫu thuật.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các
thành phần cuống gan phân thùy trước.
- Cắt túi mật, luồn sonde
nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
Hình 3: kiểm soát cuống phân thùy trước và cuống hạ phân thùy 5
- Kiểm soát cuống phân thùy
trước: có thể phẫu tích từng thành phần cuống phân thùy trước gồm đm phân thùy
trước (tách ra từ đm gan phải) và tĩnh mạch cửa phân thùy trước; hoặc kiểm soát
cả cuống phân thùy trước bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thùy
trước (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân thùy trước.
BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Xác định diện cắt gan:
cặp cuống phân thùy trước xác định đường thiếu máu, trường hợp đường thiếu máu
không rõ có thể sử dụng siêu âm trong mổ để xác định đường đi của tĩnh mạch gan
phải và tĩnh mạch gan giữa. Diện cắt gan sẽ nằm bên trái tĩnh mạch gan phải và
bên phải tĩnh mạch gan giữa. Còn diện cắt ngang phía trên sẽ theo đường thiếu
máu khi kiểm soát được cuống của hạ phân thùy 5 hoặc bằng siêu âm trong mổ xác
định diện cắt phía trên không vào cuống của hạ phân thùy 8.
- Cắt nhu mô gan: cặp cuống
phân thùy trước. Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong
quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, hoặc chỉ cặp chọn lọc cuống
gan phải hoặc trái (thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ
5’). Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh của tĩnh mạch gan phải và giữa ở diện
cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
Thường bắt đầu bằng cắt nhu mô gan phía tĩnh mạch gan giữa trước, khi bộc lộ được
cuống phân thùy trước sẽ phẫu tích và cắt các nhánh mạch của cuống hạ phân thùy
5. Chú ý bảo tồn các nhánh của hạ phân thùy 8. Các nhánh của hạ phân thùy 5 được
buộc và cắt, có thể khâu lại bằng các mũi chỉ Prolen 4.0 hoặc 5.0.
Hình 4: diện cắt nhu mô gan hạ phân thùy 5
Lúc đó sẽ thấy đường thiếu
máu ở diện trên và bên phải (trùng với đường thiếu máu khi cặp cuống phân thùy
trước). Tiếp tục cắt nhu mô gan phía bờ trái của tĩnh mạch gan phải và nối với
diện thiếu máu phía trên. Diện cắt phía sâu sẽ dừng lại ở chỗ chia cuống phân thùy
trước và phân thùy sau.
- Cầm máu diện cắt gan:
sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu
cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường
hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc
khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối
với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ
(6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn
lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc
lưu sonde trong 3 tuần.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT HẠ PHÂN THÙY SÁU
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt
bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh
lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan HPT VI là phẫu
thuật cắt gan nhỏ, thường kèm theo cắt túi mật trong trường hợp có bệnh lý tại
túi mật (viêm, sỏi, polip) hoặc người bệnh trên 50 T. Cắt gan HPT VI là phẫu
thuật cắt gan nhỏ thường gặp trong chuyên khoa Gan mật, ít có biến chứng
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên
quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều
u nhưng khu trú tại gan http VI
- Kích thước: không hạn
chế.
- Chưa xâm lấn các mạch
máu lớn như tĩnh mạch chủ
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại
lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt:
Child A, Child B 7đ
- Thể tích gan còn lại đủ:
> 1% trọng lượng cơ thể. Thông thường đối với cắt gan nhỏ thì thể tích gan
còn lại đủ không cần thiết phải đo thể tích gan tuy nhiên nếu được đo thể tích
gan thì an toàn hơn cho người bệnh do đó nên khuyến cáo đo thể tích gan
- Không mắc các bệnh lý:
tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: Child
B, C.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu <
100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn
thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh phải được
chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể.
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp
khối u gan xâm lấn đại tràng hoặc tá tràng thì phải được tẩy ruột bằng Fortrans
(3 gói pha 3000ml uống trong 3h).
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Dao mổ cắt gan: dao
siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật:
180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ
yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J, hoặc đường trắng giữa
trên dưới rốn
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại
thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và
phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng.
Giải phóng toàn bộ gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các nhánh
tĩnh mạch gan phụ.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các
thành phần cuống gan: động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Cắt túi mật, luồn sonde nhựa
qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định. Phẫu tích kiểm soát các thành phần
của cuống phân thùy sau.
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Dùng dao điện đánh dấu
diện cắt gan ở HPT VI sao cho đường cắt gan cách bờ khối u 1cm
- Cặp chọn lọc cuống
phân thùy sau thấy phần gan thiếu máu, đánh dấu đường cắt gan HPT VI bằng dao
điện. Trong trường hợp có siêu âm trong mổ thì sẽ xác định cuống HPT VI và VII
còn nếu không có siêu âm trong mổ thì chi đôi phân thùy sau ra làm 2, nửa trên
liên tiếp với vòm hoành là HPT VII, nửa dưới là HPT VI.Sau khi xác định được
ranh giới cắt gan ở mặt trên thì gióng thẳng xuống phía mặt dưới để đánh dấu đường
cắt gan ở mặt dưới.
- Cắt nhu mô gan bằng
pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp
cuống gan phân thùy sau thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp
nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng
dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
- Các cuống mạch lớn như
nhánh tĩnh mạch gan phải, cuống HPT VI phải được khâu bằng chỉ mạch máu 5.0.
- Cầm máu diện cắt gan:
sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu
cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường
hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc
khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối
với phẫu thuật cắt gan HPT VI sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ
(6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn
lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Sau đó rút sonde dẫn
lưu mật và buộc lại ống cổ túi mật bằng chỉ 3.0.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Suy gan sau mổ: theo
tiêu chuẩn Belghiti 2005 "50-50": bilirubin > 50μmo/l; tỷ lệ
prothrombin < 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm
trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc
lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm
máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT HẠ PHÂN THÙY BẢY
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt
bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh
lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan hạ phân thùy
7là phẫu thuật cắt gan nhỏ, ít gặp trong chuyên khoa Gan mật, điểm khó khăn
trong phẫu thuật là phải phẫu tích được cuống hpt 7 trong nhu mô gan. Luôn dự
phòng khả năng phải cắt gan phân thùy sau trong trường hợp tổn thương nằm sát
cuống phân thùy sau.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên quan
đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều
u nhưng khu trú tại gan phân thùy sau và ở hạ phân thùy 7.
- Kích thước: không hạn
chế.
- Chưa xâm lấn các mạch
máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại
lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt:
Child A, Child B
- Không mắc các bệnh lý:
tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: ChildC.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu <
100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan
lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…
- Có kinh nghiệm cắt gan
nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn
thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh nên được chụp
cắt lớp vi tính đa dãy để dựng hình nghiên cứu giải phẫu cuống gan phải, cuống
phân thùy sau, các nhánh tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan phải phụ…
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch.
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Máy siêu âm trong mổ
(nếu có)
- Dao mổ cắt gan: dao
siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật:
180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ
yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại
thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và
phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá
tràng. Giải phóng toàn bộ gan phải khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, cặp và cắt
các nhánh tĩnh mạch gan phải phụ. Luồn lắc tĩnh mạch gan phải.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các
thành phần cuống gan phân thùy sau.
- Cắt túi mật, luồn
sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
Hình 3: phẫu tích kiểm soát cuống phân thùy sau
- Kiểm soát cuống phân thùy
sau: có thể phẫu tích từng thành phần cuống phân thùy sau gồm đm phân thùy sau
(tách ra từ đm gan phải) và tĩnh mạch cửa phân thùy sau; hoặc kiểm soát cả cuống
phân thùy sau bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thùy sau
(thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân thùy sau.
BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Xác định diện cắt gan:
cặp cuống phân thùy sau để xác định đường thiếu máu, trường hợp đường thiếu máu
không rõ có thể sử dụng siêu âm trong mổ để xác định đường đi của tĩnh mạch gan
phải. Diện cắt gan sẽ nằm bên phải tĩnh mạch gan phải, còn diện cắt ngang phía
trên sẽ theo đường thiếu máu khi kiểm soát được cuống của hạ phân thùy 7 hoặc bằng
siêu âm trong mổ xác định diện cắt phía trên không vào cuống của hạ phân thùy
6.
- Cắt nhu mô gan: cặp cuống
phân thùy sau. Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong
quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp chọn lọc cuống gan phải hoặc trái (thời
gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’). Phẫu tích và buộc
toàn bộ các nhánh của tĩnh mạch gan phải và giữa ở diện cắt gan có thể dùng dao
lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ. Thường bắt đầu bằng cắt
nhu mô gan từ phía trên dọc bờ phải của tĩnh mạch gan phải, khi bộc lộ được cuống
phân thùy sau sẽ phẫu tích và cắt các nhánh mạch của cuống hạ phân thùy 7. Chú
ý bảo tồn các nhánh của hạ phân thùy 6. Các nhánh của hạ phân thùy 7 được buộc
và cắt, có thể khâu lại bằng các mũi chỉ Prolen 4.0 hoặc 5.0.
Lúc đó sẽ thấy đường thiếu
máu ở diện bên dưới và phía mặt sau gan (thường dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ
dưới). Tiếp tục cắt nhu mô gan theo đường thiếu máu và diện cắt sẽ dừng lại ở mặt
trước tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan.
Hình 4: diện cắt nhu mô gan hạ phân thùy 7
- Cầm máu diện cắt gan:
sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu
cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường
hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc
khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối
với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ
(6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn
lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc
lưu sonde trong 3 tuần.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT HẠ PHÂN THÙY TÁM
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt
bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh
lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan hạ phân thùy 8
là phẫu thuật cắt gan nhỏ, ít gặp trong chuyên khoa Gan mật, điểm khó khăn
trong phẫu thuật là phải phẫu tích được cuống hpt 8 trong nhu mô gan và phải bảo
tồn tĩnh mạch gan giữa và phải. Luôn dự phòng khả năng phải cắt gan phân thùy
trước hoặc thậm chí cắt gan phải trong trường hợp tổn thương nằm sát cuống phân
thùy trước hoặc cuống gan phải.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên
quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều
u nhưng khu trú tại gan phân thùy sau và ở hạ phân thùy 8.
- Kích thước: không hạn
chế.
- Chưa xâm lấn các mạch
máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại
lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt:
Child A, Child B
- Không mắc các bệnh lý:
tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: ChildC.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu <
100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan
lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…
- Có kinh nghiệm cắt gan
nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn
thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh nên được chụp
cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan trái còn lại đề dự phòng trường hợp phải cắt
gan phải do tổn thương nằm sát cuống gan phải. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể,
nếu tỷ lệ ≥ 1% thì có thể tiến hành cắt gan phải trong trường hợp bắt buộc, nếu
tỷ lệ < 1% phải xem xét trong mổ: dừng cuộc mổ hoặc chỉ thắt tĩnh mạch cửa
phải trong mổ và cắt gan phải thì 2. Ngoài ra phải dựng hình nghiên cứu giải phẫu
cuống gan phải, cuống phân thùy trước, các nhánh tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch
gan giữa…
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch.
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Máy siêu âm trong mổ
(nếu có)
- Dao mổ cắt gan: dao
siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật:
180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ
yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại
thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và
phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá
tràng. Nên di động gan phải để dễ dàng cho việc cắt gan hạ phân thùy 8 nhất là
khi phẫu tích vào tĩnh mạch gan phải.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các
thành phần cuống gan phân thùy trước.
- Cắt túi mật, luồn
sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
- Kiểm soát cuống phân thùy
trước: có thể phẫu tích từng thành phần cuống phân thùy trước gồm đm phân thùy
trước (tách ra từ đm gan phải) và tĩnh mạch cửa phân thùy sau; hoặc kiểm soát cả
cuống phân thùy trước bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thùy
trước (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân thùy trước.
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Xác định diện cắt gan:
cặp cuống phân thùy sau để xác định đường thiếu máu, trường hợp đường thiếu máu
không rõ có thể sử dụng siêu âm trong mổ để xác định đường đi của tĩnh mạch gan
phải và tĩnh mạch gan giữa. Diện cắt gan phía bên trái sẽ nằm bên phải tĩnh mạch
gan giữa, diện cắt bên phải sẽ nằm bên trái tĩnh mạch gan phải, diện cắt dưới sẽ
theo đường thiếu máu của hạ phân thùy 8.
Hình 3: kiểm soát cuống gan phân thùy trước
- Cắt nhu mô gan: cặp cuống
phân thùy trước, cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong
quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp chọn lọc cuống gan phải hoặc trái (thời
gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’). Cắt nhu mô gan từ chỗ
đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa, đi dọc
theo bờ phải tĩnh mạch gan giữa (bên trái) và bờ trái tĩnh mạch gan phải (bên
phải). Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh của tĩnh mạch gan giữa và giữa ở diện
cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
Khi bộc lộ được cuống hạ phân thùy 8 sau sẽ phẫu tích và cắt các nhánh mạch của
cuống hạ phân thùy 8. Chú ý bảo tồn các nhánh của hạ phân thùy 5. Các nhánh của
hạ phân thùy 8 được buộc và cắt, có thể khâu lại bằng các mũi chỉ Prolen 4.0 hoặc
5.0.
Lúc đó sẽ thấy đường thiếu
máu ở diện bên dưới, tiếp tục cắt nhu mô gan theo đường thiếu máu và diện cắt sẽ
dừng lại ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan và sát ngay trên cuống của
hạ phân thùy 5.
- Cầm máu diện cắt gan:
sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu
cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường
hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc
khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối
với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ
(6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn
lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc
lưu sonde trong 3 tuần.
|
|
|
|
|
Hình 4: diện cắt nhu
mô gan hạ phân thùy 8
|
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT HẠ PHÂN THÙY CHÍN
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt
bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh
lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan hạ phân thùy 9
là phẫu thuật cắt gan nhỏ, ít gặp trong chuyên khoa Gan mật. Đây là loại phẫu
thuật cắt gan phức tạp nhất. Do đặc điểm vị trí giải phẫu của hạ phân thùy 9 nằm
phía trước tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan, nằm sát trên ngã ba cuống gan và
không có ranh giới rõ ràng với các phần gan còn lại nên phẫu thuật cắt gan hạ
phân thùy 9 rất khó thực hiện. Luôn dự phòng khả năng phải cắt gan phân thùy
trước hoặc thậm chí cắt gan phải trong trường hợp tổn thương nằm sát cuống phân
thùy trước hoặc cuống gan phải.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên
quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều
u nhưng khu trú ở hạ phân thùy 9.
- Kích thước: không hạn
chế.
- Chưa xâm lấn các mạch
máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại
lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt:
Child A, Child B
- Không mắc các bệnh lý:
tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: ChildC.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan
lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…
- Có kinh nghiệm cắt gan
nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn
thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh nên được chụp
cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan trái còn lại đề dự phòng trường hợp phải cắt
gan phải do tổn thương nằm sát cuống gan phải. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể,
nếu tỷ lệ ≥ 1% thì có thể tiến hành cắt gan phải trong trường hợp bắt buộc, nếu
tỷ lệ < 1% phải xem xét trong mổ: dừng cuộc mổ hoặc chỉ thắt tĩnh mạch cửa
phải trong mổ và cắt gan phải thì 2. Ngoài ra phải dựng hình nghiên cứu giải phẫu
cuống gan phải, cuống phân thùy trước, các nhánh tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch
gan giữa…
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch.
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Máy siêu âm trong mổ
(nếu có)
- Dao mổ cắt gan: dao
siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180
phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ
yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại
thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và
phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3:Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá
tràng. Giải phóng toàn bộ gan phải khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, cặp và cắt
các nhánh tĩnh mạch gan phải phụ. Luồn lắc tĩnh mạch gan phải.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các
thành phần cuống gan.
- Cắt túi mật, luồn
sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
- Kiểm soát cuống gan phải,
cuống gan trái: tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson ở chỗ ngã ba rốn gan, luồn
lắc vào cuống gan phải và gan trái kéo thấp xuống.
BƯỚC 5:Cắt gan hạ phân thùy 9
- Xác định diện cắt gan:
thường khó có đường định hướng rõ ràng, đường cắt nhu mô gan sẽ theo chu vi của
khối u gan ở hạ phân thùy 9. Đường cắt sẽ nằm chủ yếu ở mặt sau gan phải, phía
trước tĩnh mạch chủ dưới và trên cuống gan.
- Cắt nhu mô gan: cắt
nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô
gan có thể cặp chọn lọc cuống gan phải hoặc trái (thời gian cặp mỗi lần không
quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’). Khi bộc lộ được cuống hạ phân thùy 9sau sẽ
phẫu tích và cắt các nhánh mạch của cuống hạ phân thùy 9. Chú ý bảo tồn các
nhánh của hạ cuống gan phải và trái. Các nhánh của hạ phân thùy 9 được buộc và
cắt, có thể khâu lại bằng các mũi chỉ Prolen 4.0 hoặc 5.0.
Lúc đó sẽ thấy đường thiếu
máu ở diện bên dưới, tiếp tục cắt nhu mô gan theo đường thiếu máu và diện cắt sẽ
dừng lại ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan và sát ngay trên cuống của
hạ phân thùy 9.
- Cầm máu diện cắt gan:
sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu
cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường
hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc
khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối
với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ
(6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn
lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc
lưu sonde trong 3 tuần.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT GAN PHẢI MỞ RỘNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt
bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh
lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan phải mở rộng
là phẫu thuật cắt gan lớn nhất, bao gồm các hạ phân thùy 4-5-6-7-8 kèm theo cắt
túi mật. Cắt gan phải mở rộng có thể lấy đi khoảng 80% thể tích gan nên có thể
gây rất nhiều biến chứng nguy hiểm sau mổ. Cắt gan phải mở rộng là phẫu thuật
ít gặp trong chuyên khoa Gan mật, cần có chỉ định chặt chẽ và chuẩn bị đủ điều
kiện trước mổ.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên
quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều
u nhưng khu trú tại gan phải hoặc thùy gan phải.
- Kích thước: không hạn
chế.
- Chưa xâm lấn các mạch
máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại lành
hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt:
Child A
- Thể tích gan còn lại đủ:
> 1% trọng lượng cơ thể.
- Không mắc các bệnh lý:
tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: Child
B, C.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu <
100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan
nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn
thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh phải được
chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể,
nếu tỷ lệ ≥ 1% cho phép cắt gan phải, nếu tỷ lệ < 1% phải xét nút tĩnh mạch
cửa phải để phì đại gan trái.
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp cắt
gan lớn phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h).
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Dao mổ cắt gan: dao
siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180
- 240 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ
yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại
thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và
phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá
tràng. Giải phóng toàn bộ gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các
nhánh tĩnh mạch gan phụ.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các
thành phần cuống gan
- Cắt túi mật, luồn
sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
- Kiểm soát cuống gan phải:
có thể phẫu tích từng thành phần cuống gan phải gồm đm gan phải và tĩnh mạch cửa
phải; hoặc kiểm soát cả cuống gan phải bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống
Glisson ở ngã ba (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống gan phải.
Hình 3: phẫu tích kiểm soát từng thành phần cuống gan phải hoặc
toàn bộ cuống gan phải
BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Diện cắt gan chính là
bở phải của rãnh dây chằng tròn, đi từ phía trên gan ở bờ trái tĩnh mạch gan giữa
dọc theo dây rãnh dây chằng tròn xuống dưới, đến bờ dưới gan đường cắt đến cuống
gan trái đi đi sang ngang nối liền với chỗ cắt cuống gan phải. Mặt dưới gan đường
cắt đi ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới. Phần nhu mô gan cắt bỏ bao gồm cả tĩnh mạch
gan phải và tĩnh mạch gan giữa.
Hình 4: diện cắt nhu mô gan cắt gan phải mở rộng (hạ phân thùy
4-5-6-7-8)
- Cắt nhu mô gan bằng
pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp
cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ
5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng
cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
- Các cuống mạch lớn như
cuống gan phải, cuống của hạ phân thùy 4, tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa
phải được khâu bằng chỉ Prolene 5.0 vắt 02 lớp.
- Cầm máu diện cắt gan:
sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu
cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường
hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc
khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối
với phẫu thuật cắt gan lớn sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ
(6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn
lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc
lưu sonde trong 7-10 ngày.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Suy gan sau mổ: theo
tiêu chuẩn Belghiti 2005 "50-50": bilirubin > 50μmo/l; tỷ lệ
prothrombin < 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm
trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc
lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm
máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT GAN TRÁI MỞ RỘNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan trái mở rộng
dùng để chỉ việc cắt bỏ gan trái (hạ phân thùy 2, 3, 4) kèm theo cắt hạ phân thùy
1 hoặc kèm cắt gan hạ phân thùy 5 hoặc 8 hoặc phân thùy trước (hạ phân thùy 5,
8) hoặc thậm chí cắt gan trái kèm cắt phân thùy trước và hạ phân thùy 1. Đây là
phẫu thuật cắt gan lớn với tỉ lệ biến chứng cao. Dưới đây chúng tôi chỉ mô tả cắt
gan trái kèm hạ phân thùy 1 và cắt gan trái kèm phân thùy trước.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên
quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc thuộc
gan trái nhưng thâm nhiễm cuống gan trái, đáy dây chằng tròn hoặc có huyết khối
tĩnh mạch cửa trái hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan trái và hạ phân thùy 1.
- U gan trái lan sang
phân thùy trước hoặc có nhân vệ tinh ở hạ phân thùy 5 hoặc 8 hoặc phân thùy trước
- U đường mật rốn gan
type 3b
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại
lành hoặc xơ nhẹ, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Chức năng gan tốt:
Child A, bilirubin trong giới hạn bình thường ở những người bệnh không tắc mật.
- Thể tích gan còn lại đủ:
> 1% trọng lượng cơ thể.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy,
có huyết khối tắc hoàn toàn thân chính tĩnh mạch cửa hoặc u gan trái nhưng xâm
lấn sang cuống gan gan phải.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: Child
B, C.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan
nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, đánh giá chức năng gan và giai
đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh phải được
chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể,
nếu tỷ lệ ≥ 1% cho phép cắt gan trái mở rộng.
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và tốt nhất phải được điều trị diệt virus
trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, uống Fortrans (3 gói pha 3000ml uống
trong 3h) nhằm làm sạch ruột non và đại tràng.
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật và kí cam đoan phẫu thuật
3. Phương tiện:
- Khung van xích kéo
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa (có các clamp mạch máu).
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Dụng cụ mổ cắt gan:
pince hoặc dao siêu âm (harmonic scaplel) hoặc dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180 - 240 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung tâm. Có thể kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ ngang núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo kích thước
thương tổn mà có thể lựa chọn các đường mổ như: Đường dưới sườn mở rộng lên mũi
ức (đường Mercedes) hoặc đường chữ J bên phải.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại
thể khối u (kích thước, vị trí, bản chất tổ chức u), hạch cuống gan, số lượng
u. Đánh giá tình trạng nhu mô gan (xơ, fibrose, nhiễm mỡ…). Thăm khám, đánh giá
các bộ phận khác như: dạ dày,ruột non,đại tràng,lách … Sinh thiết tức thì các tổn
thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: Cắt dây
chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái, dây chằng vành trái.
BƯỚC 4: Kiểm soát cuống gan:Cắt
túi mật, luồn sonde nhựa số 6 hoặc catheter qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ,
khâu buộc cố định sonde.
- Đối với cắt gan trái
kèm cắt hạ phân thùy 1: Phẫu tích kiểm soát mạch máu vào gan trái (động mạch
gan và tĩnh mạch cửa trái) bằng một trong hai cách: phẫu tích từng thành phần động
mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái hoặc phẫu tích tách mảng rốn gan phần cuống
gan trái,kiểm soát en-bloc cuống gan trái cả ba thành phần (tĩnh mạch cửa,động
mạch gan và đường mật gan trái) với hai điểm luồn kiểm soát cuống trái nằm sát
bên phải đáy dây chằng tròn.Các mạch này được cặp liên tục trong quá trình cắt
gan trái.
- Đối với cắt gan trái
kèm cắt phân thùy trước:thì ngoài việc kiểm soát mạch máu vào gan trái (như mô
tả ở phần cắt gan trái) thì cần phẫu tích kiểm soát mạch máu vào phân thùy trước
(thường theo kiểu kiểm soát en-bloc).
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Cặp kiểm soát chọn lọc
động mạch gan và tĩnh mạch cửa của phần gan trái và phần gan định cắt mở rộng
theo một trong hai phương pháp trên sẽ thấy đường ranh giới giữa phần gan thiếu
máu và không thiếu máu chính là đường cắt gan.
+ Cắt gan trái mở rộng hạ
phân thùy 1: Mặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa(thường từ bờ trái tĩnh mạch
chủ dưới đến điểm giữa giường túi mật). Ở mặt dưới gan đường cắt cũng xuất phát
ở giữa giường túi mật đi về hội lưu ống gan phải và trái rồi tới phía bờ phải
tĩnh mạch chủ dưới. Dùng dao điện rạch mở vào bao glisson, đánh dấu đường cắt
gan trái.Cần giải phóng hạ phân thùy 1 khỏi tĩnh mạch chủ dưới bằng cách khâu
buộc và cắt các nhánh tĩnh mạch gan ngắn.
Hình 3: Ranh giới và đường cắt gan trái mở rộng hạ phân thùy 1
+ Cắt gan trái mở rộng
phân thùy trước: Mặt trên gan, đường cắt theo rãnh bên phải thường đi từ cạnh
phải tĩnh mạch chủ dưới sát trước gốc tĩnh mạch gan phải. Phía trên đi xuống
song song và cách chỗ bám dây chằng vành phải 1 khoát ngón tay, xuống dưới đến
điểm nằm giữa mỏm gan và điểm giữa giường túi mật. Mặt dưới gan, từ điểm giữa mỏm
gan và điểm giữa giường túi mật đi về phần trên góc phải của rốn gan (chỗ luồn
dây cuống phân thùy trước) rồi tiếp tục đi về bờ phải phần đáy dây chằng tròn.
Hình 4: Ranh giới và đường cắt gan trái mở rộng phân thùy trước
- Cắt nhu mô gan bằng
pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp
cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ
5’ hoặc không (bản thân cuống trái đã được cặp chọn lọc). Phẫu tích và buộc
toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực, clip mạch máu
hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
- Nhu mô gan được cắt và
phần cuống gan được bộc lộ rõ:
+ Đối với cắt gan trái
kèm cắt hạ phân thùy 1: bộc lộ và cắt cuống gan trái sát bờ phải dây chằng tròn
để tránh tổn thương cuống gan phải. Tiếp đó, bộc lộ, khâu buộc và cắt các nhánh
mạch hoặc đường mật dọc bờ trên, sau của cuống gan trái và phải (cuống mạch và
đường mật hạ phân thùy 1 đổ vào hội lưu hai cuống gan)
+ Đối với cắt gan trái
kèm phân thùy trước: cuống phân thùy trước được bộc lộ rõ, cắt cuống gan phân thùy
trước và khâu vắt chỉ vicryl hoặc prolen 4.0, tiếp tục cắt nhu mô hạ phân thùy
4 sát trên rốn gan. Cuống trái được bộc lộ rõ gần sát bờ phải đáy dây chằng
tròn, cặp cắt cuống trái. Khâu buộc bằng chỉ vicryl hoặc prolen 4.0 mũi vắt hoặc
kiểu số 8.
- Cắt và khâu các tĩnh mạch
gan:
+ Cắt gan trái kèm hạ
phân thùy 1: có thể cắt cả tĩnh mạch gan trái và giữa hoặc chỉ tĩnh mạch gan
trái
+ Cắt gan trái kèm phân thùy
trước: Thân chung tĩnh mạch gan trái và gan giữa các nhánh bên lớn của tĩnh mạch
gan phải bên bờ trái được khâu với chỉ prolene 4.0-5.0 vắt.
- Kiểm tra cầm máu diện
cắt gan: sau khi cắt gan xong cần kiểm tra cẩn thận và khâu cầm máu các mũi chữ
X, U những điểm chảy máu, hoặc đốt điện dao lưỡng cực. Trường hợp rối loạn đông
máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện
cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: Sau
khi cắt gan sẽ bơm nước muối sinh lý qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem
có rò mật tại diện cắt gan. Nếu phát hiện điểm rò mật sẽ phải khâu kín, có thể
rút sonde hoặc lưu sonde và rút sau mổ 3 tuần.
BƯỚC 6: Đặt 2 dẫn lưu tại diện cắt,
đóng bụng theo lớp giải phẫu.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy trong vòng 48 - 72h sau mổ,
nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn cho đến khi người bệnh trung tiện,
các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1,
3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
- Suy gan sau mổ: theo
tiêu chuẩn Belghiti 2005 "50-50": bilirubin > 50μmo/l; tỷ lệ prothrombin
< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo
chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường
hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, mạch nhanh và huyết áp giảm phải truyền
máu và can thiệp mổ lại cầm máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Tràn dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...được điều trị nội khoa với thuốc
kháng sinh.
CẮT GAN TRUNG TÂM
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt
bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh
lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan trung tâm bao
gồm các hạ phân thùy 4, 5, 8 và kèm theo cắt túi mật. Cắt gan trung tâm là phẫu
thuật ít gặp trong chuyên khoa Gan mật, điểm khó khăn trong phẫu thuật là phải
bảo tồn tĩnh mạch gan phải và cuống gan phân thùy sau và phân thùy bên.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên
quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều
u nhưng khu trú tại gan phân thùy trước
- Kích thước: không hạn
chế.
- Chưa xâm lấn các mạch
máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di
căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên
quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại
lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt:
Child A, Child B
- Thể tích gan còn lại đủ:
> 1% trọng lượng cơ thể.
- Không mắc các bệnh lý:
tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc
mạc, xương, não…
- Chức năng gan: ChildC.
- Có biểu hiện tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu <
100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng:
bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu
thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan
lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…
- Có kinh nghiệm cắt gan
nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được
làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn
thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh phải được
chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể,
nếu tỷ lệ ≥ 1% cho phép cắt gan trung tâm, nếu tỷ lệ < 1% phải xét nút tĩnh
mạch cửa trái để phì đại phân thùy sau (lúc đó sẽ xét cắt gan trái mở rộng).
- Trường hợp có viêm gan
virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được
vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch.
- Người bệnh cần được giải
thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng
thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu
tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu:
clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ
không tiêu 4.0, 5.0…
- Máy siêu âm trong mổ
(nếu có)
- Dao mổ cắt gan: dao
siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật:
180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2
tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên
phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt
sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ
ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến
xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ
yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại
thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và
phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng
tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá
tràng. Nên di động gan phải để thuận lợi cho quá trình phẫu thuật.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các
thành phần cuống gan phân thùy trước.
- Cắt túi mật, luồn
sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
Hình 3: kỹ thuật kiểm soát toàn bộ cuống phân thùy trước ngoài nhu
mô gan
- Kiểm soát cuống phân thùy
trước: có thể phẫu tích từng thành phần cuống phân thùy trước gồm đm phân thùy
trước (tách ra từ đm gan phải) và tĩnh mạch cửa phân thùy trước; hoặc kiểm soát
cả cuống phân thùy trước bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thùy
trước (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân thùy trước.
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng
- Xác định diện cắt gan:
cặp cuống phân thùy trước xác định đường thiếu máu bên phải (diện cắt gan sẽ nằm
bên trái tĩnh mạch gan phải), diện cắt bên trái sẽ nằm dọc bờ phải của rãnh dây
chằng tròn. Ở mặt dưới gan diện cắt sẽ đi theo đường thiếu máu giữa giường túi
mật và đi ngang qua rốn gan và dọc bờ trên cuống gan trái.
- Cắt nhu mô gan: cặp cuống
phân thùy trước. Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong
quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần
không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh của
tĩnh mạch gan phải ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để
cầm máu các nhánh nhỏ. Thường bắt đầu bằng cắt nhu mô gan phía tĩnh mạch gan phải
trước, sau đó phía rãnh dây chằng tròn.
- Khâu cuống phân thùy
trước và các cuống phân thùy 4 bằng chỉ Prolene 4.0 hoặc 5.0 vắt 02 lớp.
- Cầm máu diện cắt gan:
sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu
cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường
hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc
khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối
với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ
(6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn
lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc
lưu sonde trong 3 tuần.
|
|
Hình 3: Ranh giới đường cắt gan phải
Bên trái: trên sơ đồ
minh họa
Bên phải: vùng thiếu máu sau khi cặp cuống gan
phải
|
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu:
đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG
Khi người bệnh rút được ống
nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu
được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến
chứng sau:
- Suy gan sau mổ: theo
tiêu chuẩn Belghiti 2005 "50-50": bilirubin > 50μmo/l; tỷ lệ
prothrombin < 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm
trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc
lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
- Chảy máu trong ổ bụng:
chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm
máu.
- Rò mật: khi dịch mật
qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại
dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: >
500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm
trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CÁC LOẠI PHẪU THUẬT PHÂN LƯU CỬA CHỦ
I. ĐẠI CƯƠNG
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
là tình trạng bệnh lý khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng > 12mm Hg (áp lực tĩnh mạch
cửa bình thường 5-10mmHg).
Tăng áp lực tính mạch cửa
do nhiều nguyên nhân: trước gan (huyết khối, teo tĩnh mạch cửa); tại gan (xơ
gan) hoặc sau gan (hội chứng Budd Chiari).
Bình thường chênh áp
tĩnh mạch cửa và chủ là <6mmHg, khi chênh áp này tăng lên đến 10-12 mm Hg tạo
điều kiện hình thành các búi giãn tĩnh mạch thực quản, khi áp lực đủ lớn sẽ vỡ
gây nên bệnh cảnh xuất huyết tiêu hóa cao.
II. CHỈ ĐỊNH
- Xuất huyết tiêu hóa do
tăng áp lực tĩnh mạch cửa thất bại trong nội soi cầm máu.
- Xuất huyết tiêu hóa do
tăng áp lực tĩnh mạch cửa tái phát.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có rối loạn
đông máu, nhiễm trùng toàn thân nặng.
- Có chống chỉ định gây
mê toàn thân: bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên
khoa ngoại chung, tiêu hóa hoặc gan mật.
2. Người bệnh:
- Vệ sinh sạch sẽ, ăn nhẹ
đến 18h ngày hôm trước.
- Được giải thích về quy
trình, nguy cơ tai biến của phẫu thuật.
- Thụt tháo sạch đại
tràng.
- Sáng ngày mổ: nhịn ăn,
sát khuẩn vùng bụng.
- Tại thời điểm rạch da:
kháng sinh dự phòng.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu thuật mạch
máu.
- Chỉ khâu mạch máu
Prolene 5/0, 6/0.
- Dao điện, máy hút.
- Hệ thống van kéo tự động
(nếu có).
- Đoạn mạch nhân tạo
PTFE đường kính 10 mm.
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120 - 180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa,
có thể kê tấm độn dưới lung ngang vị trí mũi ức. Tay phải dạng, tay trái khép.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, bác sĩ phụ 1 đứng bên trái, phụ 2 (nếu có) đứng trên bác
sĩ phụ 1.
2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản,
có giãn cơ.
3. Kỹ thuật:
3.1. Kỹ thuật nối cửa chủ
bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE:
- Bước 1: Rạch da
theo đường trắng giữa.
- Bước 2: Cắt dây
chằng tròn, bộc lộ, thăm dò chung ổ bụng.
- Bước 3: Bộc lộ
tĩnh mạch cửa từ bờ phải của dây chằng gan tá tràng (cuống gan). Bộc lộ tĩnh mạch
cửa và tĩnh mạch chủ dưới đoạn tương ứng khoảng 2/3 chu vi là đủ để thực hiện
kĩ thuật.
- Bước 4: Thực hiện
nối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE đường kính
10mm, chiều dài bằng khoảng cách giữa TMC dưới và TM cửa. Clamp bên TM cửa và
TMC dưới. Thực hiện miệng nối đầu TMC dưới trước và TM cửa sau, miệng nối đảm bảo
đủ rộng (10mm) bằng chỉ prolene 5/0 hoặc 6/0.
Hình 1: thực hiện miệng nối đoạn mạch PTFE- TMC dưới
- Bước 5: Kiểm
tra lưu thông miệng nối.
- Bước 6: cầm máu
kĩ, đặt 1 dẫn lưu dưới gan. Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
3.2. Kỹ thuật cắt lách,
nối tĩnh mạch lách thận:
Hình 2: Kĩ thuật cắt lách, nối TM lách - thận.
- Bước 1: Rạch da
theo đường trắng giữa.
- Bước 2: Cắt dây
chằng tròn, bộc lộ, thăm dò chung ổ bụng.
- Bước 3: Đánh
giá tình trạng lách. Giải phóng dây chằng hoành lách, lách thận đưa lách ra
ngoài ổ bụng. Thắt động mạch lách.
- Bước 4: Chuẩn bị
đoạn tĩnh mạch lách dài nhất có thể. Cắt lách
- Bước 5: Chuẩn bị
đoạn tĩnh mạch thận trái đoạn chạy song song với tĩnh mạch lách ở sau tụy. Chuẩn
bị 1 đoạn dài 2cm, bộc lộ 2/3 chu vi.
- Bước 6: Thực hiện
miệng nối TM lách- thận tận bên bằng chỉ prolene 5/0, 6/0.
- Bước 7: Cầm máu
kĩ, đặt 1 dẫn lưu dưới gan. Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi:
- Trong 24h đầu: người bệnh
thở oxy, theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.
Làm xét nghiệm công thức
máu, đông máu cơ bản, sinh hóa: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1 sau mổ.
- Vào ngày thứ 3 sau mổ
có thể cho ăn trở lại, thức ăn từ lỏng đến đặc dần, số lượng tăng dần.
2. Xử trí biến chứng:
- Chảy máu:
Truyền máu, hồi sức tích
cực.
Can thiệp nút mạch dưới
điện quang hoặc mổ lại cầm máu.
- Ápxe, ổ dịch tồn dư:
Điều trị kháng sinh liều
cao.
Dẫn lưu dưới hướng dẫn
siêu âm.
THẮT ĐỘNG MẠCH GAN
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật thắt động mạch
gan nhằm mục đích kiểm soát chảy máu có nguồn gốc động mạch trong chấn thương
gan hoặc chảy máu đường mật.Ngày nay với sự phát triển của điện quang can thiệp
nút mạch chọn lọc, phẫu thuật thắt động mạch gan có chỉ định ngày càng hạn chế.Hầu
hết các trường hợp, việc thắt ĐM gan riêng ít gây ảnh hưởng đến chức năng gan,
tuy nhiên, trừ các trường hợp suy gan, xơ gan child B,C không được thắt động mạch
gan.
II. CHỈ ĐỊNH
Chảy máu có nguồn gốc động
mạch trong chấn thương gan hoặc chảy máu đường mật
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có rối loạn
đông máu, nhiễm trùng toàn thân nặng,
Suy gan nặng, xơ gan
Child B, C
Có chống chỉ định gây mê
toàn thân: bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên
khoa ngoại chung, tiêu hóa hoặc gan mật.
2. Người bệnh:
- Vệ sinh sạch sẽ, ăn nhẹ
đến 18h ngày hôm trước.
- Được giải thích về quy
trình, nguy cơ tai biến của phẫu thuật.
- Thụt tháo sạch đại
tràng.
- Sáng ngày mổ: nhịn ăn,
sát khuẩn vùng bụng.
- Tại thời điểm rạch da:
kháng sinh dự phòng.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu thuật
tiêu hóa thông thường.
- Chỉ khâu mạch máu
Prolene 4/0, 5/0; chỉ Vicryl 2/0, 3/0.
- Dao điện, máy hút.
- Hệ thống van kéo tự động
(nếu có).
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật:
120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa,
có thể kê tấm độn dưới lung ngang vị trí mũi ức. Tay phải dạng, tay trái khép.
- Phẫu thuật viên đứng
bên phải người bệnh, bác sĩ phụ 1 đứng bên trái, phụ 2 (nếu
có) đứng trên bác sĩ phụ
1.
2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản, có
giãn cơ.
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: Rạch da
theo đường trắng giữa, hoặc đường Kehr, đường chữ J, đường Mercedes.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ
Mercedes
|
- Bước 2: Cắt dây
chằng tròn, bộc lộ, thăm dò chung ổ bụng.
- Bước 3: Bộc lộ,
kiểm soát động mạch gan
Bộc lộ động mạch gan
riêng: động mạch gan riêng nằm ở bờ trái dây chằng gan tá tràng, bên trái ống mật
chủ. Mở lớp phúc mạc che phủ dây chằng gan tá tràng và phẫu tích, bộc lộ động mạch
gan riêng, luồn lắc.Phẫu tích dọc động mạch gan riêng, bộc lộ động mạch gan phải
và gan trái.
Lưu ý các biến đổi giải
phẫu của động mạch gan:
Động mạch gan là thành
phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất của cuống gan. Dưới đây xin trình bày
phân loại của Hiatt và cách tìm các biến đổi giải phẫu phổ biến:
Hình 2: Phân loại động mạch gan theo Hiatt (1994)
|
|
|
|
|
Nhóm 1
|
Nhóm 2
|
Nhóm 3
|
|
|
|
|
|
Nhóm 4
|
Nhóm 5
|
Nhóm 6
|
Chú
thích: CHA: ĐM gan chung, LHA: ĐM gan trái, aLHA: ĐM gan trái phụ, RHA: ĐM gan
phải, aRHA: ĐM gan phải phụ, LGA: ĐM vị trái, SA: ĐM lách, SMA: ĐM MTTT.
+ Động mạch gan phải xuất phát từ
động mạch mạc treo tràng trên: luồn tay sau dây chằng gan tá tràng để kiểm tra,
nếu có mạch đập sau tĩnh mạch cửa, nhiều khả năng có động mạch gan phải phụ
hoặc động mạch gan phải thay thế hoàn toàn. Phẫu tích bờ phải của tĩnh mạch cửa
sẽ bộc lộ được động mạch gan phải
+ Động mạch gan trái xuất phát từ
động mạch vị trái: khi đó, động mạch gan trái phụ (hoặc thay thế hoàn toàn động
mạch gan trái) sẽ chạy trong mạc nối nhỏ vào gan trái. Phẫu tích trong mạc nối
nhỏ sẽ tìm được động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái.
+ Động mạch gan riêng xuất phát từ
động mạch mạc treo tràng trên: cách tìm tương tự động mạch gan phải xuất phát
từ động mạch mạc treo tràng trên. Khi đó sẽ không tìm thấy động mạch gan riêng
ở vị trí giải phẫu bình thường.
- Bước 4: Thắt động mạch gan:
thắt 2 đầu động mạch gan bằng chỉ Vicryl 3/0. Khâu tăng cường đầu nguyên ủy
bằng chỉ Prolene 4/0, 5/0. Cắt rời động mạch gan giữa 2 nút chỉ Vicryl.
- Bước 5: cầm máu kĩ, đặt 1
dẫn lưu dưới gan và đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi:
- Trong 24h đầu: người bệnh thở oxy,
theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.Làm xét nghiệm công
thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1
sau mổ.
- Vào ngày thứ 3 sau mổ có thể cho
ăn trở lại, thức ăn từ lỏng đến đặc dần, số lượng tăng dần.
2. Xử trí biến chứng:
- Chảy máu:
. Truyền máu, hồi sức tích cực
. Can thiệp nút mạch dưới điện quang
hoặc mổ lại cầm máu.
- Ápxe, ổ dịch tồn dư:
. Điều trị kháng sinh liều cao
. Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm
- Suy gan:
. Điều trị nội khoa tại các đơn vị
điều trị tích cực.
. Lọc huyết tương.
LẤY BỎ
U GAN
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một
phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý
gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan là phẫu thuật
thường gặp trong chuyên khoa Gan mật, tuy nhiên lại là phẫu thuật có tỷ lệ biến
chứng khá cao, đặc biệt là suy gan sau mổ. Khi khối u > 5cm thì nguy cơ suy
gans au mổ cao hơn và kết quả cắt gan điều trị thường kém hơn.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên quan đến
thương tổn gan:
- Ung thư gan giai đoạn I, II, và
IIIA
- U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng
khu trú tại 1 thùy hoặc HPT
- Kích thước: không hạn chế.
- Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như
tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ
hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần
gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ
nhẹ.
- Chức năng gan tốt: Child A
- Thể tích gan còn lại đủ: > 1%
trọng lượng cơ thể.
- Không mắc các bệnh lý: tim mạch,
hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Khối u xâm lấn hoặc làm tắc ống
gan chung
- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương,
não…
- Huyết khối thân chung TM cửa, hoặc
TM chủ
- Chức năng gan: Child B, C.
- Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch
cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim
mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên chuyên khoa
tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật >
5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thùy
gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được làm đầy đủ
xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim
mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh phải được chụp cắt lớp
vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể, nếu tỷ lệ ≥
1% cho phép cắt gan, nếu tỷ lệ < 1% phải xét nút mạch gan sau đó đánh giá
lại nếu gan lành phì đại đủ thể tích gan thì xét khả năng cắt gan.
- Trường hợp có viêm gan virus B
phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được vệ sinh
thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp cắt gan
lớn phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h).
- Người bệnh cần được giải thích đầy
đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong
và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch
máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu
4.0, 5.0…
- Dao mổ cắt gan: dao siêu âm
(harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 - 300 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng
vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải
người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu
thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ
dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi
ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở
đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J đối với cắt gan lớn, còn
cắt gan nhỏ có thể áp dụng đường mổ trắng giữa trên rốn.
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ Mercedes
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng,
hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô
gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây
chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải
phóng toàn bộ gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các nhánh tĩnh
mạch gan phụ.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần
cuống gan: động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Cắt túi mật, luồn sonde nhựa qua ống
cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định trong trường hợp cắt gan lớn còn trong
trường hợp cắt gan nhỏ thì không cần thiết.
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất
Tùng
- Đánh dấu vị trí cắt gan: đối với
cắt gan lớn ( > 3 HPT) thì khống chế mạch máu lớn như ĐM gan, TM cửa của
phần định cắt ở vùng cuống gan. Đối với cắt gan nhỏ thì không cần khống chế
từng thành phần riêng rẽ mà có thể khống chế cuống gan trong nhu mô hoặc cặp
cuống gan toàn bộ. Diện cắt gan phải đạt tiêu chuẩn cách u ít nhất 1 cm.
- Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng
dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn
bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và
buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao
siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
- Các cuống mạch lớn phải được khâu
bằng chỉ Prolene 5.0 vắt 02 lớp.
- Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt
gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu
bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối
loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép
toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối với phẫu
thuật cắt gan lớn sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua
ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt
trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu
sonde trong 7-10 ngày.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn
lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG
Khi người bệnh rút được ống nội khí
quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường
tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được
thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng
sau:
- Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn
Belghiti 2005 "50-50": bilirubin > 50μmo/l; tỷ lệ prothrombin <
50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức
năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp
không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
- Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu
qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
- Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu >
50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng
thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày
trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm trùng vết
mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
CẮT
CHỎM NANG GAN
I. ĐẠI CƯƠNG
Nang gan đơn thuần là những nang
chứa dịch, có thể đơn độc hoặc nhiều nang (bệnh lý gan đa nang bẩm sinh hoặc
nằm trong bệnh lý gan thận đa nang)
Cần chẩn đoán phân biệt với các nang
đường mật trong gan, nang do kí sinh trùng.
II. CHỈ ĐỊNH
Nang gan có triệu chứng: đau, nhiễm
trùng, chảy máu.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có rối loạn đông máu,
nhiễm trùng toàn thân nặng,
Có chống chỉ định gây mê toàn thân:
bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại
chung, tiêu hóa hoặc gan mật.
2. Người bệnh:
- Vệ sinh sạch sẽ, ăn nhẹ đến 18h
ngày hôm trước.
- Được giải thích về quy trình, nguy
cơ tai biến của phẫu thuật.
- Thụt tháo sạch đại tràng.
- Sáng ngày mổ: nhịn ăn, sát khuẩn
vùng bụng.
- Tại thời điểm rạch da: kháng sinh
dự phòng.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa thông
thường.
- Chỉ khâu mạch máu Prolene 4/0,
5/0; chỉ Vicryl 2/0, 3/0.
- Dao điện, máy hút, dao siêu âm
(nếu có).
- Hệ thống van kéo tự động (nếu có).
4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120
phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, có thể kê tấm
độn dưới lung ngang vị trí mũi ức. Tay phải dạng, tay trái khép.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải
người bệnh, bác sĩ phụ 1 đứng bên trái, phụ 2 (nếu có) đứng trên bác sĩ phụ 1.
2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản, có giãn cơ.
3. Kỹ thuật:
Bước 1: Rạch da theo đường trắng giữa,
hoặc đường Kehr, đường chữ J, đường Mercedes tùy vị trí của nang.
|
|
|
|
Hình
1: Đường mổ chữ J
|
Hình 2: Đường mổ Mercedes
|
Bước 2: Cắt dây chằng tròn, bộc lộ, thăm
dò chung ổ bụng.
Bước 3: giải phòng và di động gan: cắt dây
chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành phải và trái nhằm bộc lộ hoàn
toàn nang. Đánh giá lại số lượng, vị trí kích thước nang.
Bước 4: Chọc dò dịch nang, gửi làm sinh hóa:
thử Bilirubin, amylase; gửi vi sinh cấy vi khuẩn.
Bước 5: Cắt chỏm nang gan, cắt nang sát
nhu mô gan, đảm bảo chỏm nang được cắt rộng rãi. Sau cắt rộng chỏm nang kéo mạc
nối lớn che toàn bộ nang, khâu cố định mạc nối lớn.
Bước 6: cầm máu kĩ, đặt 1-2 dẫn lưu dưới
gan và ngay cạnh vị trí cắt chỏm nang. Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi:
- Trong 24h đầu: người bệnh thở oxy,
theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.Làm xét nghiệm công
thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1
sau mổ.
- Vào ngày thứ 3 sau mổ có thể cho
ăn trở lại, thức ăn từ lỏng đến đặc dần, số lượng tăng dần.
2. Xử trí biến chứng:
- Chảy máu:
. Truyền máu, hồi sức tích cực
. Can thiệp nút mạch dưới điện quang
hoặc mổ lại cầm máu.
- Ápxe, ổ dịch tồn dư:
. Điều trị kháng sinh liều cao
. Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm
- Rò mật:
. Hiếm gặp, rò từ các đường mật tận
ở ngoại vi. Cần lưu dẫn lưu lâu ngày.
. Thuốc: octreotide. Nội soi cắt cơ
thắt hoặc đặt stent để giảm áp đường mật
. Mổ lại nếu rò mật > 6 tuần
không hết
- Viêm phúc mạc mật:
. Kháng sinh liều cao.
. Mổ lại làm sạch, xử lý chỗ rò mật,
dẫn lưu rộng rãi.
DẪN LƯU
ÁP XE TỒN DƯ SAU MỔ GAN
I. ĐẠI CƯƠNG
Áp-xe tồn dư sau mổ gan là những ổ
mủ có vỏ sau phẫu thuật cắt gan.
Áp-xe tồn dư có thể là máu tụ, ổ
dịch nhiễm trùng hoặc các ổ dịch mật.
II. CHỈ ĐỊNH
- Các ổ áp xe gan lớn > 5cm.
- Áp xe gan có triệu chứng: đau,
sốt, không đáp ứng với điều trị nội khoa.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có rối loạn đông máu,
nhiễm trùng toàn thân nặng,
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại
chung, tiêu hóa hoặc gan mật hoặc bác sĩ điện quang can thiệp
2. Người bệnh:
- Nhịn ăn 6 giờ trước mổ.
- Được giải thích về quy trình, nguy
cơ tai biến của thủ thuật.
3. Phương tiện:
- Máy siêu âm với đầu dò 2-5Mhz
- Kim chọc, sonde dẫn lưu.
- Chỉ khâu cố định sonde.
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 30 - 60 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng
phải, tùy theo vị trí ổ áp-xe
- Vô cảm: Tê tại chỗ
2. Kỹ thuật:
Bước 1: Đặt đầu dò siêu âm, xác
định vị trí ổ áp-xe. Xác định vị trí tiếp cận ổ áp-xe thuận lợi nhất, tránh các
mạch máu lớn.
Bước 2: Gây tê tại chỗ dự kiến
chọc.
Bước 3: Rạch da 0,5cm, chọc kim
dẫn đường qua da dưới hướng dẫn siêu âm, hút mủ gửi vi sinh.
Bước 4: Sau khi xác định chính xác
kim đã ở trong ổ áp-xe, luồn ống dẫn lưu theo.
Bước 5: Cố định dẫn lưu.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi
- Trong 24h đầu: Theo dõi sát mạch,
huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.
- Làm xét nghiệm công thức máu, đông
máu cơ bản, sinh hóa: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1 sau mổ.
2. Xử trí biến chứng:
- Chảy máu:
. Truyền máu, hồi sức tích cực.
. Can thiệp nút mạch dưới điện quang
hoặc mổ lại cầm máu.
- Viêm phúc mạc:
. Điều trị kháng sinh liều cao
. Phẫu thuật mở bụng rộng rãi, lau
rửa.
QUY
TRÌNH KỸ THUẬT CẮT THÙY GAN TRÁI
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan thùy gan trái hay còn gọi là
cắt phân thùy bên là thuật ngữ chỉ việc cắt bỏ phần gan gồm hạ phân thùy 2 và
3, là phẫu thuật cắt gan nhỏ. Cắt thùy gan trái tương đối đơn giản với việc xác
định đường cắt dễ dàng.
II. CHỈ ĐỊNH
- U gan đơn độc nhưng nằm ở thùy gan
trái chưa di căn xa
- Sỏi trong gan tập trung ở thùy gan
trái và gây hẹp đường mật ống gan hạ phân thùy 2, 3 hoặc sỏi nằm sâu trong nhu
mô gan khó lấy hết sỏi, sỏi gây xơ teo thùy gan trái.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U ở thùy gan trái nhưng xâm lấn
cuống gan trái, cuống gan hạ phân thùy 4.
- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương,
não…
- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim
mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên chuyên khoa
tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật >
5 năm.
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được làm đầy đủ
xét nghiệm, siêu âm ổ bụng và chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng bệnh,
giai đoạn bệnh. Đánh giá các bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp…
- Trường hợp có viêm gan virus B phải
được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được vệ sinh
thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch hoặc cho uống Fortrans.
- Người bệnh cần được giải thích đầy
đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong
và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng thành bụng.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa chung.
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu
4.0, 5.0…
- Dao mổ cắt gan: dao siêu âm, dao
CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90
phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng
vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải
người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu
thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ
dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi
ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: Đường mở bụng giữa trên rốn,
có thể kéo dưới rốn thường được áp dụng, có thể mở bụng đường chữ J dưới sườn
phải nếu khối u lớn
|
|
|
|
Hình 1: Đường mổ giữa trên rốn
|
Hình 2: Đường mổ dưới sườn phải
hình chữ J
|
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn tại gan, hạch
cuống gan, nhu mô phần gan còn lại. Đánh giá các bộ phận khác như dạ dày, ruột
non… trong ổ bụng, đánh giá tình trạng dịch ổ bụng. Sinh thiết tức thì các tổn
thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây
chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành. Mở mạc nối nhỏ, tách dây chằng
tĩnh mạch chỗ sát với cuống thùy trái (điểm dưới cùng bên trái dây chằng tròn.
BƯỚC 4: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất
Tùng
- Dùng dao điện đánh dấu đường cắt
gan: mặt trên gan là đường bám của dây chằng liềm thường hơi lệch sang trái một
chút, bắt đầu từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới trên gan đến bờ trái chỗ tiếp xúc
của dây chằng tròn với gan, mặt dưới là đường song song và sát cạnh dây chằng
tĩnh mạch.
- Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng
dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn
bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và
buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao
siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
- Cuống Glisson của thùy gan trái
(gồm cuống Glisson hạ phân thùy 2, 3) được phẫu tích trong nhu mô, cặp cắt và
khâu buộc với chỉ 3.0 hoặc 4.0. Tĩnh mạch gan trái được phẫu tích trong nhu mô
và cắt sau cùng, khâu buộc cầm máu với chỉ 3.0 hoặc 4.0.
- Cầm máu diện cắt gan: những điểm
chảy máu có thể được khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ 4.0, 5.0 hoặc đốt
điện với dao Bipolar hoặc khâu các mũi chữ u ép bờ trên và dưới diện cắt với
nhau.
|
|
|
|
Hình 3: Ranh giới và đường cắt thùy
trái
|
Hình 4: Diện cắt và cuống gan thùy
trái
|
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn
lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG
Khi người bệnh rút được ống nội khí
quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường
tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được
thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng
sau:
- Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu
qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
- Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu >
50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ dẫn lưu ổ bụng thời
gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Biến chứng khác: nhiễm trùng vết
mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...