|
BỘ
THƯƠNG BINH
******
|
VIỆT
NAM
DÂN CHỦ CỘNG HÒA
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
********
|
|
Số:
717–TB-LB3
|
Hà
Nội, ngày 08 tháng 10 năm 1956
|
CHỈ THỊ
VỀ VIỆC XÉT CẤP BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG
BỘ TRƯỞNG BỘ THƯƠNG
BINH
|
Kính gửi:
|
- Ủy ban Hành chính các liên
khu,khu,thành phố, các tỉnh, Vĩnh – linh
- Các Ty Thương binh
|
Tiếp theo Thông tư số 47-TB-LS3
ngày 28-5-1956, Bộ hướng dẫn và giải thích sau đây về việc xét cấp bằng Tổ quốc
ghi công.
I.-ĐIỀU KIỆN
TẶNG THƯỞNG
1) Những gia đình được tặng
thưởng .
a) Các gia đình của liệt
sĩ quân đội, chính quyền, đoàn thể đủ tiêu chuẩn đã quy định đều được xét tặng
bằng Tổ quốc ghi công chung cho cả gia đình, nhưng chỉ thân nhân nào gần nhất của
liệt sĩ đứng khai nhận tặng. Nếu người thân nhân ấy còn bé, chưa khai được thì
một người thân nhân khác hoặc Ủy ban Hành chính xã hay khu phố khai hộ. Việc
khai hộ không làm thay đổi thứ tự thân nhân trong gia đình liệt sĩ đã quy định.
b) Các gia đình nói đây
mà chủ không phải là phản động hay địa chủ bị cấm tù ,bị quản chế hay tước quyền
công dân đều được xét cấp Bằng. Khi xét thái độ chính trị của gia đình liệt sĩ
chủ yếu phải xét thái độ chính trị của người chủ gia đình liệt sĩ như đã nói
trong Thông tư số 47-TB-LS3.
c) Mỗi gia đình liệt sĩ
được cấp chung một giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ do Sở thương binh cấp,
trong ấy ghi tên người thân nhân chủ yếu, các thân nhân khác của liệt sĩ (theo
như quy định) đều có quyền sử dụng giấy chứng nhận ấy.
Gia đình liệt sĩ sử dụng giấy chứng
nhận đó là để hưởng các khoản ưu đãi chiếu cố quy định trong điều lệ ưu đãi gia
đình liệt sĩ, nhưng chủ yếu là người thân nhân gần nhất được hưởng.
Mồi lần chỉ một người trong gia
đình liệt sĩ, được sử dụng giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ. Khi sử dụng phải
kèm theo giấy giới thiệu thân nhân liệt sĩ (theo mẫu kèm) do Uỷ ban hành chính
xã, khu phố hay cơ quan cấp mới hợp lệ.
2) Trường hợp liệt sĩ không
có thân nhân đủ tiêu chuẩn gia đình liệt sĩ.
a) Nếu liệt sĩ không có
thân nhân đủ tiêu chuẩn để được tính là gia đình liệt sĩ thì Uỷ ban Hành chính
xã hay khu phố đứng ra khai và nhận Bằng và treo giữa trụ sở.Trong tờ khai vẫn
khai tên thân nhân của liệt sĩ và ghi rõ lý do không được nhận danh nghĩa gia
đình liệt sĩ.
b) Tuy nhiên những thân
thích gần của liệt sĩ mà không đủ tiêu chuẩn để được coi là thân nhân liệt sĩ
như chú bác ruột, cháu gọi bằng chú, bác, cô ruột, như không bị án tù, bị quản
chế hay tước quyền công dân mà tình nguyện có thể đứng khai để nhận lĩnh Bằng.
Nếu Uỷ ban Hành chính xã hay khu
phố đã khai và lĩnh Bằng rồi mà những người trên đây tình nguyện nhận Bằng thì
xã hay khu phố xét và giao Bằng cho người nào thấy thoả đáng hơn cả.
Người tình nguyện khai và nhận Bằng
đây không được cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ và không hưởng danh nghĩa
và quyền lợi gia đình liệt sĩ.
3) Điều chỉnh Bằng và giấy chứng
nhận gia đình liệt sĩ.
Trường hợp một người đã khai nhận
Bằng và giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ rồi, sau có người khác khai nữa mà xét
ra người khai sau đúng là thân nhân gần nhất của liệt sĩ thì phải điều chỉnh lại.
Bằng sẽ trao chuyển cho người đó do Uỷ ban Hành chính xã, khu phố, tỉnh hay
thành phố chịu trách nhiệm, nếu hai người cùng ở một xã, khu phố, tỉnh hay
thành phố. Nếu hai người ở khác địa phương, Bằng sẽ gửi về cho Bộ để chuyển cho
Uỷ ban Hành chính địa phương có thân nhân gần nhất của liệt sĩ để trao chuyển lại.
Giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ sẽ thu lại và gửi về Bộ để điều chỉnh hoặc cấp
giấy chứng nhận khác.
II.THỂ THỨC ĐỀ
NGHỊ XÉT CẤP BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG
1) Uỷ ban Hành chính xã,
khu phố tiến hành sưu tầm tài liệu và làm danh sách những người đã hy sinh có
thể đúng là liệt sĩ. Sau đó tổ chức học tập trong nhân dân từng thôn xóm, từng
phố và báo cáo danh sách nói trên để nhân dân phát hiện bổ sung và nhận xét các
trường hợp chết nạn trong khi làm công tác hay mất tích, chưa rõ ràng hoặc thiếu
giấy tờ, hoặc có giấy tờ mà nhân dân còn thắc mắc. Cán bộ xã, khu phố và gia
đình cần trình bày cụ thể về các trường hợp đó, quá trình đấu tranh của liệt
sĩ, tài liệu chứng cớ để nhân dân xét được dễ dàng.
Về công nhận gia đình liệt sĩ,
cũng cần chuẩn bị trước và đưa ra nhân dân nhận xét, chú ý các trường hợp người
nuôi dưỡng liệt sĩ hay người mà liệt sĩ có nhiệm vụ nuôi nấng.
2) Sau đó hướng dẫn nhân
dân phát hiện những ai là liệt sĩ trong xã, huyện, tỉnh khác mà mình biết, cán
bộ ghi chép thật cụ thể tên tuổi chức vụ, đơn vị nơi hy sinh, ngày và trường hợp
hy sinh, mỗi liệt sĩ ghi thành 2 bản, dưới ghi rõ họ tên và địa chỉ người phát
hiện rồi gửi một bản cho địa phương quê quán của liệt sĩ, còn bản thứ hai tập
trung gửi theo danh sách và hồ sơ liệt sĩ gửi lên tỉnh để tỉnh gửi lên Bộ.
3) Ủy ban Hành chính xã
hay khu phố sẽ căn cứ vào sự phát hiện và nhận xét của nhân dân, thẩm tra lại
và hướng dẫn gia đình lập hồ sơ đề nghị cấp Bằng.
4) Đối với các gia đình
có thân nhân tham gia hoạt đông cách mạng mà từ lâu không được tin tức đích xác
thì hướng dẫn làm đơn hỏi tin (mẫu kèm theo) chú ý khai rõ chức vụ, đơn vị hay
cơ quan và tin tức cuối cùng được biết, vì sao được biết và kê tên địa chỉ những
người cho biết tin. Nếu có giấy tờ gì về người mất tin thì sao lại một bản, có
thị lực của Ủy ban Hành chính xã, khu phố, đính theo đơn hỏi tin.
5) Ủy ban Hành
chính xã hay khu phố tập trung các hồ sơ đơn hỏi tin, lập danh sách có ghi rõ
nhận xét của nhân dân với từng trường hợp, rồi ghi ý kiến nhận xét của Ủy ban
vào từng hồ sơ và đơn hỏi tin.
6) Ủy ban Hành chính tỉnh
hay thành phố duyệt các hồ sơ và ghi ý kiến đề nghị về Bộ Thương binh xét định,
đồng thời báo cho xã, khu phố biết để tạm thời công nhận liệt sĩ và thi hành
quyền lợi cho gia đình đối với các trường hợp được duyệt. Hồ sơ nào còn thiếu
những điểm cần thiết thì hướng dẫn Ủy ban Hành chính xã hay khu phố bổ sung
thêm. Hồ sơ nào xét thấy không rõ ràng mà có thể điều tra trong phạm vi địa
phương mình được thì tiến hành điều tra thu thập thêm tài liệu, giải quyết cho
nhanh chóng.
- Đối với các đơn hỏi tin, Ủy
ban Hành chính tỉnh hay thành phố xét thuộc phạm vi điều tra của địa phương
mình thì tiến hành điều tra rồi báo cáo kết quả cho gia đình hỏi tin và nếu người
mất tin đã hy sinh đúng là liệt sĩ thì gửi hồ sơ về Bộ kèm theo tất cả giấy tờ
liên quan đến việc điều tra.
Khi giữ lại hồ sơ hay đơn hỏi
tin để điều tra thì phải ghi chú rõ vào danh sách gửi về Bộ.
7) Nếu có tài liệu phát
hiện liệt sĩ do các nơi gửi đến thì phải tra cứu, đối chiếu với các hồ sơ và
đơn hỏi tin. Tài liệu về liệt sĩ nào thì đính theo hoặc ghi vào hồ sơ hay đơn hỏi
tin ấy.
8) Ở những nơi hoàn cảnh
chưa thể tổ chức học tập xác nhận liệt sĩ theo thể thức trên đây, Ủy ban Hành
chính xã, khu phố có thể hướng dẫn gia đình lập hồ sơ lĩnh bằng Tổ quốc ghi
công gửi Ủy ban Hành chính tỉnh chuyển lên Bộ Thương binh xét định. Riêng các
trường hợp phải có xác nhận của nhân dân, thì phải chờ khi nhân dân học tập xác
nhận sẽ giải quyết.
III. - THỂ THỨC
GIẤY TỜ
A.- Hồ sơ
lĩnh bằng Tổ quốc ghi công.
Mỗi gia đình muốn lĩnh Bằng cần
lập một hồ sơ gồm có:
- Đơn đề nghị cấp Bằng (mẫu đính
theo).
- Một trong những giấy tờ chứng
nhận trường hợp hy sinh của liệt sĩ nếu không có thì làm tờ khai danh dự (mẫu
đính theo).
- Bằng Tổ quốc ghi ơn, Tổ quốc
ghi công cũ, số tiền tuất cũ, nếu có.
Trường hợp gia đình có nhiều liệt
sĩ thì phải lập hồ sơ riêng cho từng liệt sĩ. Trường hợp bị bắt rồi chết thì phải
khai rõ trong đơn: lý do, thời gian và địa điểm bị bắt và khi ở trong tù, có
khai báo gì không, vì sao mà chết, có những ai biết lúc đó, những người ấy hiện
nay ở đâu ?
- Nếu là thương binh chết vì vết
thương cũ tái phát thì khai rõ bị thương ở đâu, ngày nào và trong trường hợp
nào, đã được công nhận là thương binh chưa, sau thời gian bao lâu thì vết
thương tái phát rồi chết, ở địa phương có tham gia công tác gì không, thái độ
chính trị và tư cách đạo đức thế nào, vết thương tái phát như thế nào ?
- Nếu chết trong khi dũng cảm vượt
khó khăn, nguy hiểm, kiên quyết làm nhiệm vụ thì khai rõ lúc đó làm công tác
gì, gặp những khó khăn, nguy hiểm gì, đã kiên quyết làm nhiệm vụ như thế nào,
hy sinh như thế nào ?
- Nếu đã tham gia các phong trào
cách mạng bí mật thì khai rõ: tham gia phong trào nào, chức vụ gì, làm công tác
gì, bị bắt bị chết như thế nào v.v...
- Trong phần kê khai những người
trong gia đình chỉ kê khai những thân nhân của liệt sĩ theo tiêu chuẩn và thứ tự
đã quy định. Nếu có một thân thích khác của liệt sĩ không đủ tiêu chuẩn gia
đình liệt sĩ tình nguyện đứng khai lĩnh bằng thì người đó cần ghi ở mục: "
Tôi tình nguyện lĩnh bằng Tổ quốc ghi công mà không hưởng danh nghĩa và quyền lợi
gia đình liệt sĩ ".
B.-
Danh sách liệt sĩ và gia đình liệt sĩ.
1) Ủy ban Hành xã, khu phố
lập hai loại danh sách liệt sĩ và gia đình liệt sĩ như đã nói trong Thông tư 47
(mẫu kèm theo).
2) Mỗi loại danh sách làm
thành 3 bản: 1 bản lưu lại xã hay khu phố, 2 bản gửi lên Ủy ban Hành chính tỉnh
hay thành phố cùng với các hồ sơ liệt sĩ đơn hỏi tin và các bản phát hiện liệt
sĩ nơi khác. Hai bản gửi lên trên viết vào các bản in sau do Bộ gửi xuống.
3) Hồ sơ thuộc danh sách
nào thì xếp theo danh sách ấy.
4) Ủy ban Hành chính tỉnh
hay thành phố duyệt và ghi ý kiến đề nghị xong, sẽ gửi lại một bản danh sách,
còn một bản gửi về Bộ cùng với các hồ sơ đề nghị cấp Bằng.
C. - Sổ
sách theo dõi việc cấp bằng Tổ quốc ghi công.
Các Ủy ban Hành chính các cấp
(xã, khu phố, tỉnh, thành phố) cần lập sổ theo dõi việc cấp bằng Tổ quốc ghi
công trong địa phương mình, khê rõ danh sách những gia đình liệt sĩ được tặng
thưởng bằng Tổ quốc ghi công để theo dõi sự thực hiện chính sách ưu đãi và nắm
được danh sách những gia đình chưa được tặng thưởng để theo dõi giải quyết về
sau.
IV.- MẤY
VẤN ĐỀ CẦN CHÚ Ý
1) Việc xét cấp bằng Tổ
quốc ghi công ở Bộ, cần phải có thời gian nghiên cứu và bình thường phải xét
theo thứ tự, hồ sơ đến trước, sau. Khi nào gia đình được tặng thưởng bằng Tổ quốc
ghi công thì mới chính thức là gia đình liệt sĩ.
Tuy nhiên, sau khi nhận xét kê
khai và được tỉnh, thành phố duyệt, Ủy ban Hành chính xã, khu phố tạm thời thực
hiện các quyền lợi ưu đãi đối với những trường hợp tỉnh, thành phố đồng ý. Còn
đối với các trường hợp tỉnh không đồng ý hay khi nhận xét, nhân dân còn phân
vân vì không có tài liệu hoặc mất tích, mất tin thì phải chờ sự xác định của Bộ.
2) Đối với các gia đình
trước kia gọi là gia đình liệt sĩ nhưng nay không đúng tiêu chuẩn gia đình liệt
sĩ, cần giải thích cho gia đình thông suốt, gia đình không phải thanh
toán lại các quyền lợi đã hưởng trước và có thể giữ lại bằng Tổ quốc ghi ơn hay
Tổ quốc ghi công cũ để lưu niệm.
3) Việc tặng thưởng bằng
Tổ quốc ghi công và xác nhận gia đình liệt sĩ là một chính sách quan trọng của
Chính phủ. Vì vậy việc xét tặng bằng Tổ quốc ghi công, việc nhận xét công nhận
liệt sĩ và gia đình liệt sĩ ở xã, khu phố phải làm thận trọng đúng tiêu chuẩn
và bảo đảm đoàn kết trong nhân dân.
4) Mỗi khu, tỉnh, huyện
trước khi làm rộng rãi trong địa phương mình phải trực tiếp chỉ đạo thí điểm,
rút kinh nghiệm lãnh đạo các nơi khác, nhất thiết không làm rộng rãi nếu chưa
chỉ đạo thí điểm trước.
Trên đây là những điểm giải
thích và hướng dẫn thi hành Thông tư số 47-TB-LS3 về việc tặng thưởng bằng Tổ
quốc ghi công, các Ủy ban nghiên cứu thấu triệt thông tư nói trên và chỉ thị
này để hướng dẫn các xã, khu phố thi hành chu đáo, giúp cho việc xét cấp bằng Tổ
quốc ghi công được chính xác và nhanh chóng.
Trong khi thi hành, gặp trở ngại
khó khăn gì, các Ủy ban báo cáo về Bộ nghiên cứu giải quyết.
|
|
BỘ
TRƯỞNG BỘ THƯƠNG BINH
BÁC SĨ :Vũ Đình Tụng
|
Đính theo :
- Mẫu giấy giới thiệu
thân nhân liệt sĩ.
- Mẫu khai danh dự.
- Mẫu đơn hỏi tin.
- Mẫu đơn khai đề nghị cấp Bằng.
- Mẫu giấy chứng nhận hy sinh.
|
U.B.H.C.
XÃ..........................
HUYỆN..................................
TỈNH......................................
|
VIỆT
NAM
DÂN CHỦ CỘNG HÒA
Độc
lập – Tự do – Hạnh phúc
**********
|
GIẤY GIỚI
THIỆU
SỐ...............
Ủy ban Hành chính
xã (Khu phố)...................................... Huyện (Quận)................................
Tỉnh (Thành phố)..................................................................................................
giới thiệu ông, bà
................................................................................................
là (cha, mẹ, vợ, chồng, con….,) của Liệt sĩ được sử dụng giấy chứng nhận
Gia đình liệt sĩ số......................
ngày.......... tháng........ năm 1956 do Bộ Thương binh cấp.
Chữ ký của người
Xã....................................
ngày....... tháng . năm 195
được giới thiệu
ỦY BAN HÀNH CHÍNH XÃ
(
Người ký ghi rõ họ tên chức vụ ký và đóng dấu)
VIỆT NAM
DÂN CHỦ CỘNG HOÀ
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
GIẤY KHAI DANH DỰ
( Thay giấy chứng nhận hy sinh)
Tôi tên
là____________________________ sinh năm ______________________
Nguyên quán
_______________________________________________________
Trú quán
___________________________________________________________
Có __________ ( chồng, vợ,
cha mẹ, anh) là (họ tên người hy sinh)_____________
__________________________________________________________________
từ ngày ______________________
đã hy sinh______________________________
trong trường hợp_____________________________________________________
__________________________________________________________________
tại________________________________________________________________
Chức vụ khi hy sinh
__________________________________________________
Đơn vị hay cơ quan khi hy sinh
là_________________________________________
__________________________________________________________________
Tôi không có giấy tờ chứng nhận
hy sinh là vì________________________________
__________________________________________________________________
Nhưng có những người sau đây (ghi
rõ họ tên, chức vụ, địa chỉ)__________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________
biết rõ thân nhân tôi đã hy sinh
như sau
___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Lý do biết
là________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tôi lấy danh dự người công dân
Việt- nam cam đoan những lời khai trên đây là đúng. Nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.
Lời khai và chữ ký cam đoan là
đúng của
Ngày..tháng.. năm 195___
các người làm chứng, (ghi rõ
biết như thế
Người khai ký
nào, lý do biết có ai
cùng biết ?)
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Nhận xét và chứng thực
______________________________
của U.B.H.C. xã hay khu phố:
______________________________
U.B.H.C. xã____________ (hay khu phố)
(Nếu thiếu giấy khai tiếp
trang sau)
VIỆT
NAM
DÂN CHỦ CỘNG HOÀ
Độc
Lập - Tự Do – Hạnh Phúc
ĐƠN HỎI TIN
Kính gửi Ông bộ trưởng bộ thương binh
Tên tôi
là.................................................................. sinh
năm.............................................
Thành phần.........................................................................................................................
Nguyên quán ở....................................................................................................................
Trú quán ở
.........................................................................................................................
Có (cha, mẹ, vợ, chồng, anh)
là (họ tên người mất tin)....................................................
Sinh
năm................................. thành phần ( người mất tin)................................................
Nguyên quán ở....................................................................................................................
Đã nhập ngũ hay đi công tác
thoát ly tại ( ghi rõ đơn vị hay tên cơ quan)...........................
....................................................................................
từ ngày...........................................
Qúa trình đã hoạt động như
sau:..........................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Chức vụ cuối cùng tôi được biết
đến ngày...............................................
là.........................
...........................................................................................................................................
Được tin cuối cùng như sau: (tin
tức được như thế nào kể ra)............................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Từ bấy đến nay thì không được
tin tức gì.
Gia đình tôi gồm những
người sau đây là thân nhân của người mất tin (ghi rõ họ tên, tuổi, thân phận,
quan hệ như thế nào với người mất tin: là cha, mẹ, chồng, vợ, con, hay em ?)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Hoàn cảnh sinh sống
gia đình tôi như sau (dư dật, đủ ăn, túng thiếu thế nào nếu phải cứu tế xếp
vào loại nào?)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Tôi yêu cầu Bộ điều
tra và cho tôi biết tin tức, nếu đã hy sinh thì xét cấp cho gia đình tôi bằng Tổ
quốc ghi công.
Nhận xét và chứng thực của
U.B.H.C xã hay khu phố Ngày …tháng…
năm 195.
Ngày ............. tháng........ năm 195......
Người
hỏi tin ký tên
( đóng dấu và ghi rõ họ tên chức
vụ người ký)
VIỆT NAM
DÂN CHỦ CỘNG HOÀ
Độc Lập - Tự Do – Hạnh Phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP “ BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG”
Kính gửi : Ông bộ trưởng bộ thương binh
Tên tôi
là.................................................................. sinh
năm.............................................
Thành phần.........................................................................................................................
Nguyên quán tại
.................................................................................................................
Trú quán tại ........................................................................................................................
Có (cha, mẹ, vợ, chồng, anh)
là (họ tên người hy sinh)....................................................
.............................................................
Sinh năm....................................................... thành phần
Nguyên quán (người hy
sinh)...............................................................................................
Nhập ngũ hay đi công tác thoát
ly ( tên đơn vị hay tên cơ quan).........................................
Từ
ngày.............................................................................
quá trình đã hoạt động ở (những cơ quan, đơn vị, địa phương nào?)...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Đã hy sinh (hay mất tích) ngày
......................................... trong trường hợp.........................
...........................................................................................................................................
Tại
.....................................................................................................................................
Chức vụ khi hy sinh là
........................................................................................................
Đơn vị hay cơ quan khi hy sinh
là ........................................................................................
Gia đình tôi gồm những người sau
đây là thân nhân của người hy sinh (ghi rõ họ tên, năm sinh, thành phần từng
người và là họ hàng với người đã hy sinh như thế nào?
)..........................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Hoàn cảnh sinh sống gia đình tôi
hiện nay như sau: (dư dật, đủ ăn, thiếu ăn, nếu túng thiếu phải
cứu tế xếp vào loại nào?).................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Gia đình tôi đã được lĩnh một
khoản trợ cấp........................ đồng, ngày..... tháng....... năm19....
Tôi đính theo đây: Bản sao giấy
báo tử, hay giấy chứng nhận hy sinh, hoặc thư chia buồn, bằng Tổ quốc ghi ơn, bằng
Tổ quốc ghi công cũ, số tiền tuất cũ (nếu có).
- Giấy khai danh dự
( trường hợp không có giấy báo tử hay thư chia buồn hay giấy chứng nhận hy
sinh).
Tôi đề nghị cấp bằng Tồ quốc ghi
công cho gia đình tôi.
Nhận xét và chứng thực của
U.B.H.C xã hay khu phố
Ngày ..tháng…năm195
Ngày.. ........... tháng........ năm 195......
Người khai ký tên
( đóng dấu và ghi rõ họ tên chức
vụ người ký)
|
TÊN
CƠ QUAN
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Số
………..
*
|
VIỆT
NAM
DÂN CHỦ CỘNG HÒA
Độc
lập – Tự do –Hạnh phúc
*************
GIẤY CHỨNG NHẬN HY SINH
(Thay giấy báo tử cấp trong
trường hợp chết đã lâu )
|
Ủy ban Hành chính xã (khu phố,
hay tên cơ quan, đơn vị)..............................................
...............................................................................................................................................
Chứng nhận (họ tên người hy sinh)....................................................................................
Bí
danh...................................................... Sinh
năm...........................................................
Nguyên quán
.......................................................................................................................
Con ông
bà...........................................................................................................................
Nhập ngũ hay đi công tác thoát
ly từ ngày....................... tháng........... năm .................
Chức vụ trước khi hy
sinh..................................................................................................
Tên đơn vị hay cơ quan khi hy
sinh....................................................................................
..............................................................................................................................................
Đã hy sinh
ngày........................................................ tại.......................................................
Trong trường hợp..................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Mai táng tại...........................................................................................................................
Ngày...... tháng.... năm 195.....
Ghi rõ đơn vị hay cơ quan
Ký và đóng dấu