Quyết định 1983/QĐ-BYT 2026 Hướng dẫn kiểm soát người mắc bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng

• Số hiệu: 1983/QĐ-BYT
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Nguyễn Thị Liên Hương
• Ngày ban hành: 01/07/2026

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1983/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 01 tháng 7 năm 2026

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH “HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT YẾU TỐ NGUY CƠ, NGƯỜI CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ, NGƯỜI MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM TẠI CỘNG ĐỒNG”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Phòng bệnh số 114/2025/QH15;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Căn cứ Thông tư số 15/2026/TT-BYT Bộ Y tế ngày 17 tháng 5 năm 2026 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Phòng bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ, người mắc bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng” theo quy định tại khoản 3 Điều 29 và khoản 4 Điều 30 Luật Phòng bệnh.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/7/2026.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế; Viện trưởng các viện, Giám đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng Đào Hồng Lan (để báo cáo); - Các Đồng chí Thứ trưởng; - UBND các tỉnh, thành phố; - Cổng TTĐT Bộ Y tế; - Lưu: VT, PB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Liên Hương

HƯỚNG DẪN

KIỂM SOÁT YẾU TỐ NGUY CƠ, NGƯỜI CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ, NGƯỜI MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1983/QĐ-BYT ngày01tháng 067năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

PHẦN 1. PHÒNG, CHỐNG YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

1. Các nhóm yếu tố nguy cơ chính mắc bệnh KLN

2. Các biện pháp phòng chống yếu tố nguy cơ

2.1. Truyền thông, giáo dục sức khỏe

2.2. Hướng dẫn xây dựng môi trường nâng cao sức khỏe tại cộng đồng

2.3. Dự phòng một số bệnh không lây nhiễm phổ biến thông qua tiêm chủng

PHẦN 2. PHÁT HIỆN SỚM, TƯ VẤN, THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM CHO NGƯỜI CÓ NGUY CƠ MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM TẠI CỘNG ĐỒNG

1. Phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng

1.1. Mục đích

1.2. Hình thức

1.3. Đơn vị thực hiện

1.4. Danh mục các bệnh không lây nhiễm ưu tiên phát hiện sớm

1.5. Quy trình khám phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh KLN tại cộng đồng

2. Tư vấn cho người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm

2.1. Tư vấn cho người có nguy cơ hành vi

2.2. Tư vấn cho người có yếu tố nguy cơ về rối loạn chuyển hóa

2.3 Tư vấn cho người phơi nhiễm với yếu tố ô nhiễm môi trường

3. Theo dõi và điều trị dự phòng

PHẦN 3. TƯ VẤN, QUẢN LÝ, KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TĂNG NẶNG BỆNH VÀ DỰ PHÒNG CÁC BIẾN CHỨNG NGUY HIỂM CHO NGƯỜI MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

1. Lập hồ sơ quản lý bệnh

2. Tư vấn cho người mắc bệnh không lây nhiễm

3. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng nặng và dự phòng các biến chứng nguy hiểm

3.1. Quản lý, theo dõi, cấp thuốc, điều trị ngoại trú

3.2 Phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ tại cộng đồng

3.3. Phối hợp với gia đình và người chăm sóc trong quá trình quản lý người có nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm và người mắc bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng

PHẦN 4: TỔ CHỨC THỰC HIỆN

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC VIẾT TẮT

Viết tắt	Nội dung đầy đủ
BMI	Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
BYT	Bộ Y tế
DALY	Số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (Disability-Adjusted Life Years)
ĐTĐ	Đái tháo đường
HBV	Vi rút viêm gan B (Hepatitis B Virus)
HPV	Vi rút gây u nhú ở người (Human Papillomavirus)
KLN	Bệnh không lây nhiễm
RSV	Vi rút hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus)
SMS	Tin nhắn văn bản (Short Message Service)
THA	Tăng huyết áp
WHO	Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

PHẦN 1.

PHÒNG, CHỐNG YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

Phòng, chống các yếu tố nguy cơ mắc bệnh KLN nhằm giảm sự phơi nhiễm của người dân đối với các yếu tố gây bệnh góp phần giảm tỷ lệ mắc mới, tàn tật và tử vong do bệnh KLN.

1. Các nhóm yếu tố nguy cơ chính mắc bệnh KLN

- Yếu tố nguy cơ hành vi là các yếu tố nguy cơ liên quan đến hành vi, lối sống không có lợi cho sức khỏe, tập trung vào hút thuốc lá và sử dụng các sản phẩm thuốc lá; sử dụng rượu, bia ở mức có hại; dinh dưỡng không hợp lý; thiếu hoạt động thể lực.

- Yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển hóa bao gồm: tăng huyết áp, thừa cân, béo phì, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu.

- Yếu tố nguy cơ do ô nhiễm môi trường bao gồm: ô nhiễm không khí, ô nhiễm nguồn nước, ô nhiễm đất và chất thải, các yếu tố nguy cơ do môi trường lao động.

- Yếu tố nguy cơ khác bao gồm: tuổi, giới, chủng tộc, gen, tiền sử gia đình, một số tác nhân truyền nhiễm.

2. Các biện pháp phòng, chống yếu tố nguy cơ

2.1. Truyền thông, giáo dục sức khỏe

2.1.1. Nội dung truyền thông

a) Phòng, chống tác hại của thuốc lá

Khuyến cáo về phòng, chống tác hại của thuốc lá thực hiện theo Hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế về truyền thông phòng, chống tác hại thuốc lá.

b) Phòng, chống tác hại của rượu bia

Khuyến cáo về phòng, chống tác hại của rượu, bia thực hiện theo hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế về “Hướng dẫn sàng lọc và can thiệp cho người có nguy cơ sức khỏe do uống rượu, bia tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và tại cộng đồng”.

c) Dinh dưỡng hợp lý

Khuyến cáo về dinh dưỡng hợp lý thực hiện theo hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế về “Hướng dẫn chuyên môn các biện pháp thực hiện dinh dưỡng trong phòng bệnh”.

d) Tăng cường hoạt động thể lực

Khuyến cáo về tăng cường hoạt động thể lực thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế về “Hướng dẫn hoạt động thể lực nâng cao sức khỏe cho cộng đồng”.

đ) Kiểm soát cân nặng

Thừa cân, béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức hoặc không bình thường, làm tăng nguy cơ mắc tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, ĐTĐ, bệnh tim mạch, đột quỵ, một số bệnh ung thư, bệnh cơ xương khớp và giảm chất lượng cuộc sống. Kiểm soát cân nặng cần dựa trên phối hợp giữa chế độ dinh dưỡng hợp lý, tăng cường hoạt động thể lực và hạn chế thời gian tĩnh tại. Người dân cần được hướng dẫn theo dõi cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI), vòng eo định kỳ để phát hiện sớm thừa cân, béo phì và béo bụng.

Khuyến cáo về kiểm soát cân nặng:

- Duy trì cân nặng hợp lý; đối với người trưởng thành, BMI bình thường là 18,5– 22,9 kg/m², thừa cân khi BMI từ 23–24,9 kg/m² và béo phì khi BMI từ 25 kg/m² trở lên.

Thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý và duy trì hoạt động thể lực thường xuyên theo các khuyến cáo tại mục c) Dinh dưỡng hợp lý và mục d) Tăng cường hoạt động thể lực của Hướng dẫn này.

- Theo dõi cân nặng, BMI và vòng eo định kỳ; người thừa cân, béo phì hoặc tăng cân nhanh cần được tư vấn điều chỉnh thay đổi lối sống, chế độ ăn, hoạt động thể lực, đánh giá các yếu tố nguy cơ chuyển hóa và theo dõi sức khỏe tại cơ sở y tế khi cần thiết.

- Không áp dụng các biện pháp giảm cân cực đoan, nhịn ăn kéo dài, sử dụng thuốc hoặc sản phẩm giảm cân không rõ nguồn gốc khi chưa có hướng dẫn của y tế.

e) Truyền thông về yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển hoá

Khuyến cáo về phòng, chống các yếu tố nguy cơ chuyển hóa thực hiện theo các hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế, trong đó tập trung vào các nội dung chính sau:

- Các yếu tố nguy cơ chuyển hóa như tăng huyết áp, thừa cân, béo phì, tiền ĐTĐ và rối loạn lipid máu là những yếu tố làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh KLN, đặc biệt là bệnh tim mạch, đột quỵ, ĐTĐ và bệnh thận mạn. Người có các yếu tố nguy cơ chuyển hóa nếu không được phát hiện sớm và kiểm soát kịp thời có nguy cơ tiến triển thành bệnh, làm tăng nguy cơ biến chứng, tàn tật và tử vong.

- Người dân cần chủ động thực hiện lối sống lành mạnh nhằm phòng, chống các yếu tố nguy cơ chuyển hóa thông qua chế độ dinh dưỡng hợp lý, tăng cường hoạt động thể lực, duy trì cân nặng hợp lý, không hút thuốc lá, hạn chế sử dụng rượu, bia và thực hiện khám sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm các rối loạn chuyển hóa.

- Người đã được xác định có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ chuyển hóa cần tuân thủ hướng dẫn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tái khám theo hướng dẫn; thực hiện đầy đủ các biện pháp thay đổi lối sống và điều trị (nếu có) nhằm kiểm soát các yếu tố nguy cơ, phòng ngừa tiến triển bệnh và giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng; đồng thời nhận biết các dấu hiệu bất thường hoặc dấu hiệu cảnh báo biến chứng để đến cơ sở y tế phù hợp được đánh giá và xử trí kịp thời.

f) Giảm thiểu phơi nhiễm với các yếu tố ô nhiễm môi trường

Khuyến cáo về giảm thiểu phơi nhiễm với các yếu tố ô nhiễm môi trường thực hiện theo các hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế và các quy định của pháp luật.

g) Yếu tố nguy cơ khác:

Khuyến cáo về truyền thông các yếu tố nguy cơ khác nhằm nâng cao nhận thức của người dân về nguy cơ mắc bệnh KLN lợi ích của việc phát hiện sớm và quản lý nguy cơ, giúp chủ động sàng lọc sớm và kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ. Nội dung truyền thông tập trung vào các nội dung sau:

- Tuổi: nguy cơ mắc bệnh KLN tăng theo tuổi; đặc biệt từ 40 tuổi trở lên. Người dân cần khám sức khỏe định kỳ và thực hiện sàng lọc tăng huyết áp, tăng đường huyết và rối loạn lipid máu và các bệnh KLN theo khuyến cáo của Bộ Y tế. Không nên coi các triệu chứng như mệt mỏi kéo dài, khó thở khi gắng sức hay đau ngực là biểu hiện bình thường của tuổi già.

- Giới: Nam giới có nguy cơ tim mạch sớm hơn nữ giới. Ở phụ nữ, nguy cơ bệnh tim mạch tăng sau mãn kinh; phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc tăng huyết áp thai kỳ cần sàng lọc định kỳ lâu dài sau sinh.

- Chủng tộc: Người Việt Nam có xu hướng tích lũy mỡ nội tạng ở cân nặng thấp hơn người châu Âu; áp dụng ngưỡng BMI châu Á (thừa cân ≥23, béo phì ≥25 kg/m²). Tránh quan niệm "người gầy không cần lo bệnh chuyển hoá".

- Yếu tố di truyền và tiền sử gia đình: Người có cha, mẹ hoặc anh chị em ruột mắc nhồi máu cơ tim/đột quỵ sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi), ĐTĐ type 2 hoặc rối loạn lipid máu gia đình cần được sàng lọc sớm hơn khuyến cáo chung và chủ động khai báo tiền sử gia đình khi tiếp xúc cán bộ y tế.

- Một số tác nhân truyền nhiễm: Một số tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có liên quan đến nguy cơ mắc một số bệnh KLN, đặc biệt là một số loại ung thư. Hướng dẫn người dân tiêm chủng vắc xin HPV, HBV để dự phòng các ung thư do HPV, ung thư gan và các vắc xin khác để phòng bệnh không lây nhiễm.

2.1.2. Hình thức truyền thông

- Truyền thông trực tiếp: thăm hộ gia đình, nói chuyện tại Trạm y tế, các câu lạc bộ.

- Truyền thông gián tiếp: Qua hệ thống truyền thanh cơ sở, truyền hình địa phương, hệ thống truyền thanh tại trạm, điểm trạm, trường học; cơ sở y tế…

- Chú trọng truyền thông trên nền tảng số và mạng xã hội: mạng xã hội và các nền tảng truyền thông số như website của Trạm Y tế, ủy ban nhân dân xã và nền tảng trực tuyến khác.

- Truyền thông tại các sự kiện sức khoẻ.

- Lồng ghép trong các hoạt động y tế, giáo dục và các hoạt động cộng đồng khác lồng ghép trong hoạt động của các ban ngành đoàn thể như hội người cao tuổi, hội nông dân, hội phụ nữ, đoàn thanh niên.

- Tài liệu truyền thông: tài liệu chuyên môn, tờ rơi, áp phích, pano, infographic và các phương tiện truyền thông khác.

2.2. Hướng dẫn xây dựng môi trường nâng cao sức khỏe tại cộng đồng

2.2.1. Trường học nâng cao sức khỏe

Hướng dẫn cơ sở giáo dục tổ chức xây dựng môi trường học tập an toàn, lành mạnh nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho học sinh, giáo viên và nhân viên nhà trường. Các hoạt động trọng tâm bao gồm:

- Xây dựng và duy trì môi trường không khói thuốc;

- Bảo đảm điều kiện vệ sinh môi trường học đường, nước sạch, nhà tiêu hợp vệ sinh, an toàn thực phẩm và quản lý chất thải theo quy định;

- Tổ chức thực hiện dinh dưỡng học đường phù hợp với lứa tuổi, bảo đảm bữa ăn học đường hợp lý, cân đối dinh dưỡng, tăng cường rau, quả và các thực phẩm có lợi cho sức khỏe, đồng thời hạn chế thực phẩm chế biến sẵn, thực phẩm nhiều đường, muối, chất béo không có lợi và đồ uống có đường.

- Tạo điều kiện để học sinh tăng cường hoạt động thể lực thông qua các giờ học thể chất, hoạt động ngoại khóa, thể dục thể thao và các hình thức vận động phù hợp với lứa tuổi; đồng thời lồng ghép giáo dục sức khỏe vào các hoạt động học tập và sinh hoạt nhằm hình thành lối sống lành mạnh, góp phần phòng ngừa thừa cân, béo phì và các yếu tố nguy cơ bệnh KLN ngay từ sớm.

2.2.2. Môi trường làm việc nâng cao sức khỏe

- Hướng dẫn cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp xây dựng môi trường làm việc an toàn, lành mạnh nhằm bảo vệ, duy trì và nâng cao sức khỏe cho người lao động.

- Các hoạt động trọng tâm bao gồm xây dựng và duy trì môi trường làm việc không khói thuốc; cải thiện điều kiện vệ sinh lao động, bảo đảm thông khí, ánh sáng, nước sạch, nhà vệ sinh và các điều kiện làm việc phù hợp; giảm thiểu các yếu tố nguy cơ trong môi trường lao động như bụi, tiếng ồn, rung, hóa chất độc hại, nhiệt độ bất lợi và các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp khác theo quy định.

- Cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp cần tổ chức các hoạt động nâng cao sức khỏe cho người lao động như truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn thay đổi hành vi, khám sức khỏe định kỳ, phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ bệnh KLN; khuyến khích và tạo điều kiện để người lao động tham gia hoạt động thể lực thường xuyên thông qua các chương trình thể dục, thể thao, vận động giữa giờ và các hình thức rèn luyện sức khỏe phù hợp.

Việc xây dựng môi trường làm việc nâng cao sức khỏe góp phần cải thiện sức khỏe thể chất, tinh thần, nâng cao năng suất lao động và giảm nguy cơ mắc bệnh KLN.

2.2.3. Cộng đồng nâng cao sức khỏe

- Tham mưu chính quyền địa phương và hướng dẫn các tổ chức đoàn thể, cộng đồng dân cư phối hợp xây dựng môi trường sống lành mạnh nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người dân.

- Các hoạt động trọng tâm bao gồm xây dựng và duy trì khu dân cư không khói thuốc; cải thiện môi trường sống xanh, sạch, an toàn; bảo đảm vệ sinh môi trường, nước sạch và quản lý chất thải theo quy định; đồng thời hỗ trợ phát triển các hoạt động thể dục thể thao quần chúng, tạo điều kiện để người dân tham gia hoạt động thể lực thường xuyên phù hợp với lứa tuổi và tình trạng sức khỏe.

- Lồng ghép các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe, vận động thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, tăng cường hoạt động thể lực, phòng, chống tác hại của thuốc lá, rượu bia và các yếu tố nguy cơ bệnh KLN khác.

- Huy động sự tham gia của người dân, các tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội, doanh nghiệp và các bên liên quan trong việc xây dựng, duy trì và nhân rộng các mô hình cộng đồng nâng cao sức khỏe phù hợp với điều kiện kinh tế, văn hóa và xã hội của địa phương.

2.3. Dự phòng một số bệnh không lây nhiễm phổ biến thông qua tiêm chủng

Tiêm chủng vắc xin phòng bệnh do vi rút HPV, viêm gan B để dự phòng mắc bệnh ung thư do HPV; ung thư gan. Tiêm chủng vắc xin phòng bệnh do RSV, cúm, phế cầu, zona và các vắc xin khác để dự phòng đợt cấp và biến chứng bệnh các bệnh tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

PHẦN 2.

PHÁT HIỆN SỚM, TƯ VẤN, THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM CHO NGƯỜI CÓ NGUY CƠ MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM TẠI CỘNG ĐỒNG

Người có nguy cơ mắc bệnh KLN là người chưa mắc hoặc chưa được chẩn đoán mắc bệnh KLN, nhưng có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh KLN, cần được tư vấn, sàng lọc, theo dõi và quản lý dự phòng tại cộng đồng.

1. Phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng

1.1. Mục đích

Phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh KLN nhằm thực hiện các biện pháp can thiệp kịp thời, dự phòng, quản lý bệnh hiệu quả, phòng ngừa biến chứng, giảm tử vong do bệnh KLN.

1.2. Hình thức

Thực hiện thông qua: kiểm tra sức khoẻ học sinh; khám sàng lọc bệnh, tật; khám sức khỏe định kỳ; khám sức khỏe người lao động; khám sức khỏe người cao tuổi, khám sàng lọc; khám bệnh, chữa bệnh.

1.3. Đơn vị thực hiện

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế.

1.4. Danh mục các bệnh không lây nhiễm ưu tiên phát hiện sớm

Hướng dẫn này tập trung vào phát hiện sớm bệnh tim mạch (tăng huyết áp, đột quỵ), ĐTĐ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, một số bệnh ung thư phổ biến, bệnh thận mạn thông qua khám phát hiện sớm bệnh KLN tại cộng đồng.

1.5. Quy trình khám phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh KLN tại cộng đồng

1.5.1. Bước 1:

- Phát phiếu đánh giá nguy cơ và hướng dẫn người dân tự điền phiếu theo Phụ lục 1.

1.5.2. Bước 2:

- Kiểm tra phiếu người dân tự điền và khai thác thêm thông tin về yếu tố nguy cơ, triệu chứng nghi ngờ mắc bệnh theo Phụ lục 1

- Đối với người 40 tuổi: Khai thác triệu chứng nghi ngờ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, một số loại ung thư (gan, tuyến tiền liệt, phổi, đại trực tràng), bệnh thận mạn.

1.5.3. Bước 3:

Đo chiều cao, cân nặng, vòng eo, tính BMI, đo huyết áp

1.5.4. Bước 4:

Khám lâm sàng cơ bản và các triệu chứng bất thường:

- Nghe tim, phổi

- Khám bụng

- Khám phù

- Khám phụ khoa kết hợp quan sát cổ tử cung với a-xít a-xê-tíc cho nữ 21-65 tuổi (đã có quan hệ tình dục) và khám vú đối với nữ 40-59 tuổi

1.5.5. Bước 5:

- Cận lâm sàng cơ bản gồm đường huyết mao mạch; đo lưu lượng đỉnh; điện tim để phát hiện rung nhĩ/bất thường nhằm đánh giá nguy cơ đột quỵ; protein niệu cho người dân thuộc nhóm đối tượng dưới đây:

+ Người 18-39 tuổi thực hiện xét nghiệm nhanh glucose máu đối với các trường hợp sau:

 Người thừa cân hoặc béo phì và có kèm một trong số các yếu tố nguy cơ sau: có người thân đời thứ nhất ( bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ ) bị ĐTĐ; có tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch; tăng huyết áp (HA ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị tăng huyết áp); rối loạn lipid máu; ít hoạt động thể lực; phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang.

 Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ.

+ Người từ 40 tuổi trở lên: xét nghiệm nhanh glucose máu, đo lưu lượng đỉnh, điện tim.

+ Người từ 60 tuổi trở lên: xét nghiệm nhanh protein niệu (không làm cho người đang được điều trị bệnh thận mạn, tăng huyết áp và/hoặc ĐTĐ do đã được quản lý chức năng thận theo quy định).

1.5.6. Bước 6:

- Kết luận, tư vấn và chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (nếu cần), thực hiện theo Phụ lục 1 Hướng dẫn này

- Lập danh sách theo dõi đối với người có nguycơ cao, người có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh.

- Ghi chép, lưu trữ, quản lý và liên thông kết quả khám phát hiện sớm với hồ sơ sức khỏe điện tử theo quy định để phục vụ công tác quản lý sức khỏe, phòng bệnh và thống kê báo cáo theo quy định. Việc bảo quản dữ liệu từ khám phát hiện sớm tại cộng đồng phải được tuân thủ theo các quy định của pháp luật về bảo vệ dữ liệu cá nhân.

* Ghi chú:

- Bước 1: do người dân tự điền. Cán bộ y tế hướng dẫn người dân tự điền phiếu từ hôm trước và nhịn ăn trước thời điểm khám ít nhất 8 giờ trở lên, kiểm tra lại phiếu tự điền, làm rõ phần yếu tố nguy cơ.

- Bước 2, 3, 4, 5, 6, 7: do cán bộ y tế thực hiện. Người thực hiện khám lâm sàng, chỉ định và đánh giá kết quả khám phát hiện sớm phải bảo đảm điều kiện chuyên môn theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế.

- Bảng tham chiếu kỹ thuật về khám lâm sàng, khám phụ khoa, khám vú, đo huyết áp, đo chiều cao, cân nặng, vòng eo, xét nghiệm nhanh glucose máu, đo lưu lượng đỉnh, điện tim, xét nghiệm nhanh protein niệu, quan sát cổ tử cung với a-xít a-xê-tíc thực hiện theo các hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế được tham chiếu tại Phụ lục 1 Hướng dẫn này.

1.5.7. Sơ đồ quy trình khám phát hiện sớm bệnh KLN tại cộng đồng

2. Tư vấn cho người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm

2.1. Tư vấn cho người có nguy cơ hành vi

2.1.1. Quy trình tư vấn thay đổi hành vi

a) Bước 1. Đánh giá hành vi nguy cơ

Cán bộ y tế hỗ trợ người dân rà soát và xác định các hành vi nguy cơ liên quan đến bệnh KLN, đánh giá mức độ thường xuyên của các hành vi này, đồng thời tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng, động lực thúc đẩy và những khó khăn, rào cản trong quá trình thay đổi hành vi.

b) Bước 2. Xác định hành vi ưu tiên cần thay đổi

Căn cứ vào kết quả đánh giá, cán bộ y tế cùng người dân lựa chọn các hành vi ưu tiên cần thay đổi, tập trung vào các yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và có khả năng can thiệp.

c) Bước 3. Xây dựng mục tiêu thay đổi hành vi

Cán bộ y tế hỗ trợ người dân xây dựng mục tiêu thay đổi hành vi trên cơ sở kết quả đánh giá nguy cơ và khả năng thực hiện của cá nhân. Mục tiêu cần cụ thể, phù hợp với tình trạng sức khỏe và điều kiện thực tế, có khả năng đạt được, xác định rõ thời gian thực hiện và theo dõi, làm cơ sở để đánh giá kết quả và duy trì thay đổi hành vi lâu dài.

d) Bước 4. Hướng dẫn thực hiện thay đổi hành vi

Cán bộ y tế hướng dẫn người dân lựa chọn và thực hiện các biện pháp thay đổi hành vi phù hợp với mục tiêu đã thống nhất, đồng thời tư vấn các giải pháp khắc phục khó khăn, rào cản có thể gặp phải trong quá trình thực hiện.

đ) Bước 5. Theo dõi và hỗ trợ duy trì hành vi

Cán bộ y tế theo dõi kết quả thực hiện mục tiêu thay đổi hành vi của người dân, đánh giá mức độ đạt được so với mục tiêu đã đề ra và xác định những thuận lợi, khó khăn trong quá trình thực hiện. Trên cơ sở đó, cán bộ y tế tư vấn điều chỉnh mục tiêu hoặc kế hoạch thực hiện khi cần thiết, đồng thời động viên, hỗ trợ người dân duy trì các hành vi có lợi cho sức khỏe và phòng ngừa tái diễn các hành vi nguy cơ.

Các bước thực hiện theo Bảng I, Phụ lục 2.

2.1.2. Nội dung tư vấn theo các yếu tố nguy cơ hành vi

- Hút thuốc lá: cán bộ y tế hỗ trợ người dân đánh giá tình trạng sử dụng thuốc lá và mức độ sẵn sàng cai thuốc lá, từ đó tư vấn bỏ thuốc lá hoặc giảm phơi nhiễm với khói thuốc lá, hướng dẫn tiếp cận các biện pháp hỗ trợ cai thuốc lá phù hợp, xây dựng mục tiêu thay đổi hành vi và theo dõi, hỗ trợ duy trì kết quả cai thuốc lá tại Bảng II, Phụ lục 2.

- Sử dụng rượu, bia: cán bộ y tế hỗ trợ người dân đánh giá tình trạng sử dụng rượu, bia và các nguy cơ liên quan, từ đó tư vấn giảm hoặc ngừng sử dụng rượu, bia, hướng dẫn xây dựng lộ trình thay đổi hành vi phù hợp với tình trạng sức khỏe và điều kiện thực tế, đồng thời theo dõi kết quả thực hiện và hỗ trợ duy trì các thay đổi tích cực tại Bảng III, Phụ lục 2.

- Dinh dưỡng không hợp lý: đánh giá thói quen ăn uống và xác định các hành vi dinh dưỡng không hợp lý, từ đó hướng dẫn người dân điều chỉnh chế độ ăn phù hợp, xây dựng mục tiêu thay đổi hành vi dinh dưỡng tại Bảng IV, Phụ lục 2.

- Thiếu hoạt động thể lực: cán bộ y tế hỗ trợ người dân đánh giá mức độ hoạt động thể lực hiện tại, xác định các rào cản ảnh hưởng đến việc duy trì hoạt động thể lực, từ đó hướng dẫn lựa chọn hình thức vận động phù hợp với tình trạng sức khỏe và điều kiện thực tế, xây dựng mục tiêu và kế hoạch tăng cường hoạt động thể lực, đồng thời theo dõi, hỗ trợ người dân duy trì hoạt động thể lực thường xuyên tại Bảng V, Phụ lục 2.

- Thừa cân, béo phì: cán bộ y tế hỗ trợ người dân đánh giá tình trạng cân nặng, chỉ số khối cơ thể và các yếu tố liên quan, từ đó tư vấn các biện pháp kiểm soát cân nặng thông qua điều chỉnh chế độ dinh dưỡng và tăng cường hoạt động thể lực, hướng dẫn xây dựng mục tiêu kiểm soát cân nặng phù hợp và theo dõi sự thay đổi cân nặng cũng như các hành vi liên quan tại Bảng VI, Phụ lục 2.

2.2. Tư vấn cho người có yếu tố nguy cơ về rối loạn chuyển hóa

Người có yếu tố nguy cơ về rối loạn chuyển hóa như thừa cân, béo phì; rối loạn lipid máu, tiền ĐTĐ hoặc các tình trạng chuyển hóa khác được tư vấn nhằm giúp người dân hiểu rõ tình trạng nguy cơ của bản thân, chủ động thay đổi hành vi, tuân thủ điều trị, nhận biết biến chứng và tiếp cận dịch vụ y tế khi cần thiết.

Việc tư vấn thực hiện theo các nguyên tắc sau:

- Căn cứ vào tình trạng sức khỏe, tuổi, giới, bệnh kèm theo và khả năng thực hiện của từng người để tư vấn phù hợp.

- Tư vấn tập trung vào điều chỉnh chế độ dinh dưỡng, tăng cường hoạt động thể lực, kiểm soát cân nặng, theo dõi các chỉ số sức khỏe, tuân thủ tái khám, nhận biết và cách phòng, chống dấu hiệu tăng nặng hoặc biến chứng.

- Nội dung tư vấn đối với từng tình trạng chuyển hóa thực hiện theo các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và các hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế.

2.3 Tư vấn cho người phơi nhiễm với yếu tố ô nhiễm môi trường

Người phơi nhiễm với yếu tố ô nhiễm môi trường là người thường xuyên hoặc kéo dài tiếp xúc với ô nhiễm không khí, ô nhiễm nguồn nước, ô nhiễm đất và chất thải, các yếu tố nguy cơ do môi trường lao động. Việc tư vấn được thực hiện nhằm giảm mức độ phơi nhiễm, hạn chế tác động bất lợi của các yếu tố môi trường đối với sức khỏe, nâng cao khả năng tự bảo vệ sức khỏe, phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và chủ động tiếp cận dịch vụ y tế khi cần thiết.

2.3.1 Hướng dẫn tư vấn cho người phơi nhiễm với khói thải sinh hoạt (khói than, bếp củi, đốt rơm rạ)

Cán bộ y tế tư vấn cho người dân thường xuyên hoặc kéo dài tiếp xúc với khói từ hoạt động đun nấu bằng than, củi, than củi hoặc khói từ hoạt động đốt rơm rạ, phụ phẩm nông nghiệp và các nguồn đốt sinh khối khác về:

- Các nguy cơ sức khỏe thường gặp phải: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, bệnh tim mạch, ung thư đường hô hấp và các bệnh lý hô hấp mạn tính khác.

- Hướng dẫn người dân hạn chế tiếp xúc trực tiếp với khói từ hoạt động đun nấu và đốt phụ phẩm nông nghiệp; khuyến khích sử dụng nhiên liệu sạch, thiết bị đun nấu giảm phát thải hoặc cải thiện thông khí tại khu vực bếp; hạn chế sự có mặt của trẻ em, phụ nữ mang thai, người cao tuổi và người mắc bệnh hô hấp tại khu vực có nhiều khói bụi.

- Hướng dẫn người dân nhận biết các dấu hiệu bất thường như ho kéo dài, khò khè, khó thở, tức ngực hoặc giảm khả năng gắng sức; khuyến khích người dân khám sức khỏe định kỳ và chủ động đến cơ sở y tế khi xuất hiện các triệu chứng hô hấp kéo dài hoặc tái diễn.

- Đối với người đã được chẩn đoán mắc bệnh hô hấp mạn tính, cần hướng dẫn tuân thủ điều trị và tái khám theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2.3.2. Hướng dẫn tư vấn cho người sinh sống hoặc làm việc tại làng nghề, cơ sở sản xuất thủ công có nguy cơ ô nhiễm môi trường

Cán bộ y tế tư vấn cho người dân sinh sống hoặc làm việc tại các làng nghề, cơ sở sản xuất thủ công có nguy cơ phát sinh bụi, khói, hóa chất, kim loại nặng hoặc chất thải gây ảnh hưởng đến sức khỏe về:

- Các nguy cơ sức khỏe có thể gặp phải như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, bệnh tim mạch, bệnh thận mạn tính, một số bệnh ung thư liên quan đến yếu tố môi trường và các bệnh lý da liễu mạn tính.

- Hướng dẫn người dân hạn chế tiếp xúc trực tiếp với bụi, khói, hóa chất và chất thải phát sinh từ hoạt động sản xuất; sử dụng nguồn nước sinh hoạt hợp vệ sinh, bảo đảm an toàn thực phẩm và vệ sinh môi trường hộ gia đình; sử dụng các phương tiện bảo hộ phù hợp khi tham gia lao động hoặc tiếp xúc với các nguồn ô nhiễm.

- Hướng dẫn người dân nhận biết các dấu hiệu bất thường về hô hấp, tim mạch, da liễu hoặc tiết niệu có thể liên quan đến phơi nhiễm môi trường; khuyến khích khám sức khỏe định kỳ và chủ động đến cơ sở y tế khi xuất hiện các triệu chứng bất thường kéo dài.

- Đối với người đã được chẩn đoán mắc bệnh KLN hoặc các bệnh có liên quan đến yếu tố môi trường, hướng dẫn tuân thủ điều trị, tái khám theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện các biện pháp hạn chế tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.

2.3.3. Hướng dẫn tư vấn cho người lao động trong môi trường có yếu tố nguy cơ nghề nghiệp

Cán bộ y tế tư vấn cho người lao động thường xuyên tiếp xúc với bụi, khói, hóa chất hoặc các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp khác về:

- Các nguy cơ sức khỏe có thể gặp phải như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, bệnh tim mạch, một số bệnh ung thư liên quan đến yếu tố nghề nghiệp và các rối loạn sức khỏe do tiếp xúc kéo dài với môi trường lao động bất lợi.

- Hướng dẫn người lao động thực hiện các quy định về an toàn, vệ sinh lao động; sử dụng đầy đủ các phương tiện bảo hộ cá nhân phù hợp với tính chất công việc; thực hiện vệ sinh cá nhân sau lao động nhằm hạn chế nguy cơ tiếp xúc kéo dài với các yếu tố độc hại.

- Hướng dẫn người lao động nhận biết các dấu hiệu bất thường về hô hấp, tim mạch, thần kinh, thính lực hoặc các biểu hiện sức khỏe khác liên quan đến môi trường lao động; khuyến khích thực hiện khám sức khỏe định kỳ theo quy định và chủ động đến cơ sở y tế khi có biểu hiện bất thường.

- Đối với người đã được chẩn đoán mắc bệnh KLN hoặc các bệnh liên quan đến môi trường lao động, hướng dẫn tuân thủ điều trị, tái khám theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện các biện pháp hạn chế tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.

2.3.4. Hướng dẫn tư vấn cho người sinh sống tại khu vực có ô nhiễm không khí, tiếng ồn hoặc mật độ giao thông cao

Cán bộ y tế tư vấn cho người dân sinh sống lâu dài tại khu vực có mật độ giao thông cao, gần các tuyến đường lớn, khu công nghiệp hoặc khu vực có nguy cơ ô nhiễm không khí và tiếng ồn về:

- Các nguy cơ sức khỏe có thể gặp phải như tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đột quỵ, rối loạn giấc ngủ, căng thẳng kéo dài, các rối loạn sức khỏe tâm thần thường gặp và các bệnh lý hô hấp mạn tính.

- Hướng dẫn người dân thực hiện các biện pháp hạn chế tiếp xúc với khói bụi, tiếng ồn và các yếu tố ô nhiễm môi trường; duy trì môi trường sống sạch sẽ, thông thoáng; tăng cường cây xanh phù hợp tại hộ gia đình và sử dụng các biện pháp bảo vệ cá nhân phù hợp khi tham gia giao thông.

- Hướng dẫn người dân nhận biết các dấu hiệu bất thường liên quan đến tăng huyết áp, bệnh tim mạch, rối loạn giấc ngủ, căng thẳng kéo dài và các bệnh lý hô hấp; khuyến khích thực hiện kiểm tra sức khỏe định kỳ và chủ động đến cơ sở y tế khi xuất hiện các dấu hiệu bất thường.

- Đối với người đã được chẩn đoán mắc tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh hô hấp mạn tính hoặc các bệnh KLN khác, hướng dẫn tuân thủ điều trị, tái khám theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, tăng cường hoạt động thể lực phù hợp và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch.

3. Theo dõi và điều trị dự phòng

Điều trị dự phòng là điều trị người có yếu tố nguy cơ và giai đoạn trung gian của bệnh KLN hoặc bệnh KLN để dự phòng tiến triển thành bệnh và biến chứng của bệnh theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.

Người có nguy cơ mắc bệnh KLN phải điều trị dự phòng bao gồm người nghiện rượu, nghiện thuốc lá, rối loạn lipid máu; thừa cân, béo phì, tiền ĐTĐ.

Người có rối loạn chuyển hóa như rối loạn lipid máu; thừa cân, béo phì; tiền ĐTĐ sau khi được chẩn đoán, điều trị ổn định được theo dõi, quản lý theo quy định tại Phần 3. Tư vấn, quản lý, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng nặng bệnh và dự phòng các biến chứng nguy hiểm cho người mắc bệnh không lây nhiễm tại Hướng dẫn này.

Người nghiện rượu, thuốc lá sau khi được chẩn đoán, điều trị ổn định được theo dõi, quản lý theo quy định tại Hướng dẫn hướng dẫn chuyên môn Dự phòng mắc rối loạn tâm thần và quản lý, chăm sóc y tế, xã hội cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng.

PHẦN 3.

TƯ VẤN, QUẢN LÝ, KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TĂNG NẶNG BỆNH VÀ DỰ PHÒNG CÁC BIẾN CHỨNG NGUY HIỂM CHO NGƯỜI MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

Việc tư vấn, quản lý, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng nặng bệnh và dự phòng các biến chứng nguy hiểm cho người có nguy cơ rối loạn chuyển hóa và người mắc bệnh KLN đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định và điều trị ổn định theo hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế thông qua các nội dung hoạt động sau:

1. Lập hồ sơ quản lý bệnh

Người có nguy cơ rối loạn chuyển hóa và người mắc bệnh KLN được lập danh sách quản lý và cập nhật thông tin sức khỏe theo quy định. Việc quản lý thông tin được thực hiện thông qua hồ sơ sức khỏe cá nhân hoặc các hình thức quản lý khác theo quy định hiện hành. Trường hợp chưa triển khai hồ sơ sức khỏe cá nhân, cơ sở y tế thực hiện lập danh sách theo biểu mẫu, sổ quản lý hiện hành.

Thông tin quản lý được cập nhật định kỳ trong quá trình theo dõi người có nguy cơ và người mắc bệnh KLN tại cộng đồng. Nội dung quản lý tối thiểu bao gồm:

- Thông tin hành chính;

- Chẩn đoán tình trạng nguy cơ hoặc bệnh KLN đang được quản lý;

- Thời gian phát hiện, chẩn đoán hoặc đưa vào quản lý;

- Các yếu tố nguy cơ liên quan;

- Tình trạng điều trị và quản lý tại cộng đồng (đạt mục tiêu điều trị/ổn định);

- Thông tin chuyển cơ sở quản lý hoặc tử vong (nếu có).

2. Tư vấn cho người mắc bệnh không lây nhiễm

Cán bộ y tế thực hiện tư vấn cho người bệnh về thay đổi hành vi (thực hiện theo mục 2.1.2 tài liệu này); tư vấn về dinh dưỡng và hoạt động thể lực phù hợp với từng mức độ bệnh; tuân thủ điều trị, các dấu hiệu bất thường, biến chứng của bệnh và cách tiếp cận cơ sở y tế khi có bất thường theo các hướng dẫn chuyên môn về chẩn đoán điều trị; hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh KLN tại trạm y tế của Bộ Y tế.

3. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng nặng và dự phòng các biến chứng nguy hiểm

Tùy theo phạm vi hoạt động, năng lực chuyên môn và danh mục kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng nặng và dự phòng các biến chứng nguy hiểm đối với một hay nhiều bệnh KLN theo các bước dưới đây.

3.1. Quản lý, theo dõi, cấp thuốc, điều trị ngoại trú

Người đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định mắc bệnh không lây nhiễm có tình trạng bệnh ổn định được quản lý, theo dõi, cấp thuốc và điều trị ngoại trú theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế. Trường hợp người bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp theo quy định.

3.2 Phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ tại cộng đồng

Người mắc bệnh không lây nhiễm có nhu cầu phục hồi chức năng hoặc chăm sóc giảm nhẹ được đánh giá nhu cầu, hướng dẫn, theo dõi và hỗ trợ thực hiện các biện pháp phù hợp với tình trạng bệnh. Trường hợp người bệnh có nhu cầu phục hồi chức năng hoặc chăm sóc giảm nhẹ chuyên sâu, tình trạng bệnh tiến triển nặng, xuất hiện dấu hiệu cảnh báo, biến chứng nguy hiểm hoặc vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp theo quy định. Việc phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ được thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế.

3.3. Phối hợp với gia đình và người chăm sóc trong quá trình quản lý người có nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm và người mắc bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng

Nội dung phối hợp bao gồm cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe, hướng dẫn thực hiện các khuyến cáo về dinh dưỡng, hoạt động thể lực, sử dụng thuốc và thay đổi hành vi; hỗ trợ theo dõi việc tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ và phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường của bệnh.

Hướng dẫn gia đình người bệnh thực hiện các biện pháp điều trị, chăm sóc và thay đổi lối sống theo hướng dẫn của nhân viên y tế; động viên người bệnh duy trì các hành vi có lợi cho sức khỏe, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và tuân thủ kế hoạch quản lý, điều trị. Khi phát hiện các dấu hiệu bất thường hoặc tình trạng bệnh diễn biến nặng hơn, gia đình cần phối hợp với cơ sở y tế để người bệnh được khám, xử trí hoặc chuyển tuyến kịp thời theo quy định.

PHẦN 4:

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Cục Phòng bệnh

a) Chủ trì hướng dẫn, tổ chức triển khai Hướng dẫn này trong phạm vi toàn quốc.

b) Đề xuất xây dựng, cập nhật các tài liệu chuyên môn có liên quan đến phát hiện sớm, dự phòng và quản lý bệnh KLN tại cộng đồng.

c) Chỉ đạo, kiểm tra, giám sát việc triển khai thực hiện Hướng dẫn.

2. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

a) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai thực hiện các hướng dẫn chuyên môn trong phạm vi chức năng nhiệm vụ.

b) Phối hợp với Cục Phòng bệnh trong việc xây dựng, cập nhật các tài liệu chuyên môn về phát hiện sớm, dự phòng và quản lý bệnh KLN tại cộng đồng

3. Cục Bà mẹ và Trẻ em

a) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai thực hiện các hướng dẫn chuyên môn trong phạm vi chức năng nhiệm vụ.

b) Phối hợp với Cục Phòng bệnh trong việc xây dựng, cập nhật các tài liệu chuyên môn về kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ và người mắc bệnh KLN tại cộng đồng.

4. Văn phòng Bộ Y tế

a) Chỉ đạo các hoạt động truyền thông về phòng, chống bệnh KLN trên phạm vi toàn quốc.

b) Phối hợp tổ chức triển khai các chiến dịch, chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe về phòng, chống bệnh KLN và các yếu tố nguy cơ bệnh KLN trên phạm vi toàn quốc.

5. Trung tâm Truyền thông - Giáo dục sức khỏe Trung ương

a) Đầu mối, phối hợp với Cục Phòng bệnh và các đơn vị liên quan xây dựng, phát triển và cung cấp các sản phẩm, tài liệu truyền thông phục vụ hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn thay đổi hành vi và vận động cộng đồng phòng, chống bệnh KLN.

b) Tổ chức hoặc phối hợp tổ chức đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng năng lực truyền thông giáo dục sức khỏe cho cán bộ y tế các tuyến trong triển khai các hoạt động phòng, chống bệnh KLN tại cộng đồng.

c) Phối hợp triển khai các chiến dịch, chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe về phòng, chống bệnh KLN và các yếu tố nguy cơ bệnh KLN trên phạm vi toàn quốc.

d) Hướng dẫn, hỗ trợ kỹ thuật các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe về phòng, chống bệnh KLN tại địa phương.

6. Các Viện thuộc hệ y tế dự phòng

Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ, địa bàn được phân công thực hiện các nội dung sau:

a) Hướng dẫn, tập huấn, và tổ chức hỗ trợ theo dõi, hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật địa phương thực hiện các nội dung hoạt động theo Hướng dẫn này.

b) Phối hợp với Cục Phòng bệnh trong việc xây dựng, cập nhật các tài liệu chuyên môn có liên quan đến phát hiện sớm, dự phòng và quản lý bệnh KLN tại cộng đồng.

c) Thực hiện nghiên cứu khoa học, đánh giá hiệu quả các mô hình, giải pháp và can thiệp về phòng, chống bệnh KLN tại cộng đồng; đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng chuyên môn và hiệu quả triển khai thực hiện.

7. Bệnh viện trung ương

Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ, địa bàn được phân công thực hiện các nội dung sau:

a) Phối hợp hướng dẫn, tập huấn, theo dõi, hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật, chỉ đạo tuyến thực hiện các nội dung hoạt động theo Hướng dẫn.

b) Phối hợp rà soát, xây dựng, cập nhật các hướng dẫn chuyên môn về phát hiện sớm, dự phòng và quản lý bệnh KLN tại cộng đồng.

8. Các cơ sở giáo dục lĩnh vực sức khỏe

Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ, địa bàn được phân công thực hiện các nội dung sau:

a) Xây dựng, cập nhật nội dung đào tạo về kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ, người mắc bệnh KLN tại cộng đồng trong chương trình đào tạo các ngành, trình độ thuộc lĩnh vực sức khỏe.

b) Xây dựng, cập nhật chương trình, tài liệu đào tạo, bồi dưỡng kiến thức và kỹ năng về kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ, người mắc bệnh KLN tại cộng đồng cho cán bộ y tế.

9. Sở Y tế các tỉnh, thành phố

a) Chỉ đạo các đơn vị thuộc, trực thuộc triển khai thực hiện kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ và người mắc bệnh KLN tại cộng đồng.

b) Tổ chức kiểm tra, giám sát, đánh giá việc thực hiện.

10. Trung tâm Kiểm soát bệnh tật các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

a) Là đầu mối tham mưu cho Sở Y tế tổ chức triển khai các hoạt động kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ và người mắc bệnh KLN tại cộng đồng.

b) Tổ chức đào tạo, tập huấn, hướng dẫn thực hiện Hướng dẫn cho các đơn vị trên địa bàn.

11. Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh, thành phố

Phối hợp hướng dẫn, tập huấn, kiểm tra, giám sát, hỗ trợ tuyến dưới thực hiện các nội dung hoạt động theo Hướng dẫn.

12. Trạm y tế xã, phường, đặc khu

a) Tham mưu Ủy ban nhân dân cấp xã phê duyệt kế hoạch, cấp kinh phí, tổ chức thực hiện các hoạt động kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ và người mắc bệnh KLN tại cộng đồng.

b) Triển khai các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn thay đổi hành vi và vận động cộng đồng phòng, chống các yếu tố nguy cơ bệnh KLN.

c) Thực hiện khám phát hiện sớm, tư vấn, theo dõi và điều trị dự phòng người có nguy cơ mắc bệnh KLN theo quy định.

d) Lập hồ sơ quản lý sức khỏe, theo dõi, tư vấn, quản lý hỗ trợ tuân thủ điều trị, phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ tại cộng đồng theo quy định.

PHỤ LỤC

Ghi chú chung:

1. Phụ lục 1.

Biểu mẫu đánh giá nguy cơ, khám phát hiện sớm bệnh và kết luận, xử trí.

Bảng tham chiếu kỹ thuật thực hiện Phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh KLN.

2. Phụ lục 2.

Bảng I. Các bước tư vấn thay đổi hành vi theo mô hình 5A của WHO

Bảng II. Phiếu tư vấn thay đổi hành vi sử dụng thuốc lá theo mô hình 5A

Bảng III. Phiếu tư vấn thay đổi hành vi uống rượu bia theo mô hình 5A

Bảng IV. Phiếu tư vấn thay đổi hành vi dinh dưỡng theo mô hình 5A

Bảng V. Phiếu tư vấn tăng cường hoạt động thể lực theo mô hình 5A

Bảng VI. Phiếu tư vấn kiểm soát thừa cân, béo phì theo mô hình 5A

3. Phụ lục 3. Sổ theo dõi hoạt động thông tin, giáo dục, truyền thông

4. Phụ lục 4. Danh mục tài liệu tham chiếu

PHỤ LỤC 1

PHIẾU SÀNG LỌC ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ PHÁT HIỆN SỚM MỘT SỐ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM PHỔ BIẾN

MS: ..................

Người điều tra:………………………………Đơn vị công tác :…………………………

Xã/phường:……………..………. ……Tỉnh/thành phố :…………

Ngày thực hiện:...................................

BƯỚC 1. NGƯỜI DÂN TỰ ĐIỀN THÔNG TIN

THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

....................................................................................................................................................

2. Ngày sinh:............../............../............... □ □

3. Điện thoại: ............................................       4. Nghề nghiệp: .....................................

5. Dân tộc: ...................... □ □                          6. Quốc tịch: ............................ □□□

7. Địa chỉ: Số nhà .......... Thôn, phố.............................. Xã, phường:...................□□□□

                                                                                        Tỉnh, thành phố:..............................□□

8. Đối tượng:    BHYT □                □ Thu phí                     □ Miễn                     □ Khác

9. Số thẻ BHYT: ........................................................

10. Số Căn cước/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân: ...................................................................

11. Họ và tên thân nhân của NB khi cần báo tin:........................... Điện thoại:.........................

A.Tiền sử cá nhân

Mã số	Ông/bà, anh/chị đã từng được cán bộ y tế chẩn đoán, hoặc đang điều trị các bệnh nào dưới đây?	Trả lời
		Có	Không/ Không rõ
a1	Tăng huyết áp Đã được chẩn đoán Đang được điều trị	□ □	□ □
a2	Đái tháo đường bao gồm cả đái tháo đường thai kỳ, tiền đái tháo đuờng Đã được chẩn đoán Đang được điều trị	□ □	□ □
a3	Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Đã được chẩn đoán Đang được điều trị	□ □	□ □
a4	Bệnh hen phế quản: Đã được chẩn đoán Đang được điều trị	□ □	□ □
a5	Trầm cảm: Đã được chẩn đoán Đang được điều trị	□ □	□ □
a6	Rối loạn lo âu: Đã được chẩn đoán Đang được điều trị	□ □	□ □
a7	Sa sút trí tuệ: Đã được chẩn đoán Đang được điều trị	□ □	□ □
a8	Bệnh ung thư: Đã được chẩn đoán (Ghi rõ tên bệnh:…..……………) Đang được điều trị (Ghi rõ tên bệnh:…..……………)	□ □	□ □
a9	Bệnh đột quỵ: Đã được chẩn đoán Đang được điều trị	□ □	□ □
a10	Bệnh thận mạn Đã được chẩn đoán Đang được điều trị

B. Tiền sử gia đình :

Mã số	Trong gia đình có bất kỳ ai trong số ông/bà/bố/mẹ/anh/chị em ruột mắc các bệnh dưới đây không?	Trả lời
		Có	Không/ không rõ
b1	Tăng huyết áp	□	□
b2	Đái tháo đường	□	□
b3	Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính	□	□
b4	Bệnh hen phế quản/các bệnh dị ứng	□	□
b5	Trầm cảm, lo âu, sa sút trí tuệ	□	□
b6	Bệnh ung thư Nếu có ghi rõ loại ung thư:…………………………………. ………………………………………………………………	□	□
b7	Suy thận phải lọc máu hoặc lọc màng bụng hoặc ghép thận HOẶC Bệnh thận di truyền (thận đa nang)	□	□

C.Yếu tố nguy cơ phổ biến gây bệnh không lây nhiễm

Mã số	Ông/bà/anh/chị có các yếu tố nguy cơ dưới đây không?	Trả lời
		Có	Không
c1	Có hút thuốc lá hoặc thuốc lào	□	□
c2	Có uống rượu, bia	□	□
c3	Ăn nhiều muối hơn so khuyến cáo (< 5g/ngày) hoặc chưa thực hành ăn giảm muối.	□	□
c4	Ăn ít rau, trái cây: <400gam/ngày (tương đương 2 bát con rau hoặc trái cây một ngày)	□	□
c5	Vận động thể lực <150 phút/tuần (bao gồm thể dục, thể thao, đi bộ và lao động chân tay)	□	□
c6	Hay bị căng thẳng tâm lý kéo dài, gặp khó khăn trong cuộc sống, áp lực về tài chính, công việc….	□	□
c7	Tiếp xúc với khói bếp củi/ rơm/ rạ trên 10 năm Tiếp xúc bụi nghề nghiệp: khai thác đá, xi măng, than, luyện kim, dệt may Hút thuốc thụ động kéo dài	□	□

Ghi chú*: Uống nhiều rượu bia được hiểu là uống trên hai đơn vị cồn/ngày đối với nam và trên 1 đơn vị cồn/ngày đối với nữ. Một đơn vị cồn tương đương (1 cốc/ly tiêu chuẩn = 360ml bia = 150ml rượu vang = 30 ml rượu nặng).

D. Dấu hiệu sức khỏe bản thân

I. Dấu hiệu sức khỏe gần đây (trong vòng 1 tháng)

Mã	Dấu hiệu sức khỏe	Có / Không
d1.1	Mệt mỏi kéo dài, giảm sức	□ Có      □ Không
d1.2	Sụt cân không rõ nguyên nhân	□ Có      □ Không
d1.3	Khó thở, hụt hơi	□ Có      □ Không
d1.4	Ho kéo dài (>2–3 tuần)	□ Có      □ Không
d1.5	Đau kéo dài (ngực, bụng, đầu…)	□ Có      □ Không
d1.6	Khát nhiều, tiểu nhiều	□ Có      □ Không
d1.7	Nhìn mờ, chóng mặt	□ Có      □ Không
d1.8	Rối loạn giấc ngủ	□ Có      □ Không
d1.9	Buồn bã, ít giao tiếp	□ Có      □ Không
d1.10	Lo lắng, căng thẳng	□ Có      □ Không
d1.11	Hay quên, giảm trí nhớ	□ Có      □ Không

II. Dấu hiệu bất thường về sức khỏe cần lưu ý

Mã	Dấu hiệu bất thường về sức khỏe	Có / Không
d2.1	Méo miệng, yếu/tê tay chân	□ Có      □ Không
d2.2	Nói khó, nói ngọng	□ Có      □ Không
d2.3	Chóng mặt, mất thăng bằng đột ngột	□ Có      □ Không
d2.4	Đau ngực, hồi hộp	□ Có      □ Không
d2.5	Phù chân, phù mặt	□ Có      □ Không
d2.6	Nước tiểu bất thường (màu đỏ, có bọt lâu tan)	□ Có      □ Không
d2.7	Có ý tưởng và hành vi tự sát	□ Có      □ Không

III. Một số dấu hiệu khác

Mã	Dấu hiệu sức khỏe	Có / Không
d3.1	Có khối u hoặc sưng bất thường	□ Có      □ Không
d3.2	Chảy máu bất thường (âm đạo, tiêu hóa….)	□ Có      □ Không Nếu có ghi cụ thể:……………………
d3.3	Rối loạn tiêu hóa kéo dài	□ Có      □ Không
d3.4	Sụt cân nhanh, mệt mỏi kéo dài	□ Có      □ Không

E. Tổng kết quả tự đánh giá: khoanh tròn vào các mã có câu trả lời là “có” vào bảng dưới đây.

TT	Nội dung	Mã số có câu trả lời “có”
1	Tiền sử bản thân	a.1, a.2, a.3, a.4, a.5, a.6, a.7, a.8, a.9, a.10
2	Tiền sử gia đình	b.1, b.2, b.3, b.4, b.5, b.6, b7
3	Yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh KLN	c.1, c.2, c.3, c.4, c.5, c.6, c.7
4	Dấu hiệu sức khỏe gần đây (trong vòng 1 tháng)	d1.1, d1.2, d1.3, d1.4, d1.5, d1.6, d1.7, d1.8, d1.9, d1.10, d1.11
5	Dấu hiệu bất thường về sức khỏe cần lưu ý	d2.1, d2.2, d2.3, d2.4, d2.5, d2.6, d2.7,
6	Một số dấu hiệu khác	d3.1, d3.2, d3.3, d3.4

BƯỚC 2. CÁN BỘ Y TẾ KIỂM TRA VÀ KHAI THÁC THÊM THÔNG TIN

(Chỉ hỏi làm rõ thêm phần yếu tố nguy cơ phổ biến và các dấu hiệu nghi ngờ tại mục C, D của Phiếu tự điền cho người dân tại Bước 1)

E. Yếu tố nguy cơ phổ biến gây bệnh không lây nhiễm

*Nếu đã được chẩn đoán hoặc đang được điều trị ĐTĐ thì không cần khai thác mục III. Yếu tố nguy cơ ĐTĐ

	CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH CHÍNH	Điểm
I	Nam giới > 55 tuổi hoặc nữ giới > 65 tuổi		Mỗi yếu tố nguy cơ: không có=0, có=1 Tổng số điểm các yếu tố nguy cơ tương ứng với số YTNC để phân loại THA
e1	Hiện tại hút thuốc lá hoặc thuốc lào (hàng ngày hoặc không thường xuyên)
e2	Uống nhiều rượu (nam giới > 2 cốc; nữ giới > 1 cốc/ly tiêu chuẩn/ngày) (1 cốc/ly tiêu chuẩn = 360ml bia = 150ml rượu vang = 30 ml rượu nặng)
e3	Ít hoặc không vận động thể lực mức độ vừa (thể dục < 30 phút mỗi ngày)
e4	Thường xuyên ăn mặn hoặc
e5	Thường xuyên ăn ít rau quả (< 400 gam rau, quả mỗi ngày)
e6	Béo bụng (vòng bụng > 90 cm ở nam; > 80 cm ở nữ) hoặc thừa cân, béo phì (BMI > 23 kg/m^2) * Tính điểm sau khi thực hiện bước 3
e7	Có bệnh đái tháo đường (đường máu khi đói > 7.0 mmol/1 (126 mg/dl), hoặc đang được điều trị đái tháo đường)
e8	Có rối loạn lipid máu (Nếu đã biết)
e9	Bố/mẹ/anh chị em ruột mắc bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi; nữ < 65 tuổi)
	Tổng điểm
II	ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH
e10	Đã có hoặc mới mắc đột quỵ hoặc tai biến mạch não thoáng qua		Xuất hiện bất cứ bệnh cơ quan đích nào thì kết luận là 1 điểm tại e.14
e11	Đã có hoặc mới mắc bệnh mạch vành, NMCT, đau thắt ngực, suy tim
e12	Đã có hoặc mới mắc bệnh động mạch ngoại vi, phồng hoặc lóc ĐM chủ…
e13	Đã có bệnh thận mạn tính hoặc tổn thương võng mạc do THA
e14	Đã có hoặc mới có (biến cố) tổn thương cơ quan đích (tim, não mắt, thận)
III	CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
	Tuổi		Tổng 5 điểm trở lên được coi là có nguy cơ cao mắc đái tháo đường
e15	Dưới 40 (0 điểm)
e16	40-49 (1 điểm)
e17	50-59 (2 điểm)
e18	60 tuổi trở lên (3 điểm)
	Giới tính
e19	Nam (1 điểm)
e20	Nữ (0 điểm)
e21	Nếu là nữ, bạn đã từng được chẩn đoán mắc tiểu đường thai kỳ chưa (có: 1 điểm, không: 0 điểm)
e22	Bố mẹ anh/chị em ruột bị bệnh tiểu đường (có: 1 điểm, không: 0 điểm)
e23	Đã từng được chẩn đoán mắc tăng huyết áp (có: 1 điểm, không: 0 điểm)
e24	Vận động thể lực bảo đảm ≥ 30 phút/ngày và ≥ 05 ngày/tuần (bao gồm thể dục, thể thao, đi bộ và lao động chân tay) (có: 1 điểm, không: 0 điểm)
e25	BMI: ≥ 23 (1 điểm); ≥ 25 (2 điểm); ≥ 30 (3 điểm) * Tính điểm sau khi thực hiện bước 3
	Tổng điểm
IV	CÂU HỎI KHÁC	Có	Không
e26	Hay bị căng thẳng tâm lý kéo dài, gặp khó khăn trong cuộc sống, áp lực về tài chính, công việc….	□	□
e27	Tiếp xúc với khói bếp củi/ rơm/ rạ trên 10 năm Tiếp xúc bụi nghề nghiệp: khai thác đá, xi măng, than, luyện kim, dệt may Hút thuốc thụ động kéo dài	□	□

F. Dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ mắc một số bệnh không lây nhiễm phổ biến

* Chú ý: Đối với người dân đang được quản lý điều trị một hay một số bệnh trong danh sách tại mục IV tài liệu này thì không cần khai thác triệu chứng bệnh, chỉ khai thác dấu hiệu tăng nặng hoặc biến chứng để có đánh giá, tư vấn phù hợp.

STT	Bệnh	Mã kích hoạt	Dấu hiệu/Triệu chứng	Kết luận nghi ngờ mắc bệnh
				Có	Không
1	Đái tháo đường	a2, b2, e15-e18, e21, e22, e25, d1.2, d1.6, d1.7	- Khát nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm □ - Ăn nhiều nhưng sụt cân □ - Nhìn mờ □ - Mệt mỏi kéo dài □ - Nhiễm trùng da tái phát, vết thương lâu lành □ - Tiền sử gia đình, béo phì, ít vận động □	□	□
2	Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính	a3, b3, c1, c7, e1, e27, d1.3, d1.4	- Khò khè, thở rít □ - Khó thở tái diễn □ - Ho, khó thở khi gắng sức, triệu chứng thay đổi theo thời gian □ - Ho về đêm/sáng □ - Ho khi thay đổi thời tiết tái diễn □ - Dị ứng với dị nguyên, thời tiết □	□	□
3	Hen phế quản	a4, b4, d1.3, d1.4	Khò khè, thở rít □ - Khó thở tái diễn □ - Ho, khó thở khi gắng sức - Nặng về đêm/sáng □ - Dị ứng với dị nguyên, thời tiết □	□	□
4	Bệnh tim mạch	a1, b1, e1- e9, d1.3, d2.4, d2.5	- Đau ngực (tính chất, lần) □ - Hồi hộp, tim nhanh □ - Khó thở □ - Phù chân □ - Tiền sử THA, ĐTĐ □	□	□
5	Đột quỵ	a1, a2, a9, b1, b2, e7, e8, e10, d2.1, d2.2, d2.3	- Khởi phát đột ngột □ - Méo miệng, yếu nửa người thoáng qua (TIA) □ - Nói khó □ - Nhìn mờ □ và/hoặc Điện tim có rung nhĩ/rối loạn nhịp □	□	□
6	Bệnh thận mạn	a1, a2, a10, b7, e7, e13, d2.5, d2.6	- Phù mặt/chân □ - Tiểu bọt, tiểu đỏ □ - Tiền sử THA, ĐTĐ □	□	□
7	Trầm cảm	a5, b5, c6, e.26, d1.1, d1.8, d1.9, d2.7	- Buồn bã ≥2 tuần □ - Giảm hứng thú □ - Mệt mỏi □ - Mất ngủ □ - Ý nghĩ tiêu cực □	□	□
8	Rối loạn lo âu	a6, b5, c6, e26, d1.8, d1.10	- Lo lắng kéo dài □ - Hồi hộp, run chân tay □ - Bồn chồn □ - Khó vào giấc ngủ □	□	□
9	Sa sút trí tuệ	a7, b5, d1.11	- Quên gần □ - Lạc đường □ - Giảm chức năng □	□	□
10	Ung thư vú	a8, b6, d3.1	- Khối u vú □ - Thay đổi da vú □ - Hạch nách □	□	□
11	Ung thư cổ tử cung	a8, b6, d3.2	- Chảy máu bất thường □ - Khí hư bất thường □ - Đau vùng chậu □	□	□
12	Ung thư phổi	a8, b6, c1, c7, e1, e27, d1.4, d1.5	- Ho kéo dài □ - Ho ra máu □ - Đau ngực □	□	□
13	Ung thư gan	a8, b6, c2, e2, d1.2, d1.5	- Đau hạ sườn phải □ - Vàng da □ - Sụt cân □	□	□
14	Ung thư đại trực tràng	a8, b6, d1.5, d3.3, d3.4	- Rối loạn đại tiện □ - Phân máu □ - Đau bụng □	□	□
15	Ung thư tuyến tiền liệt	a8, b6, d1.6	- Tiểu khó □ - Tiểu đêm □ - Tiểu máu □	□	□

BƯỚC 3. ĐO CHỈ SỐ NHÂN TRẮC VÀ HUYẾT ÁP

Chỉ số	Kết quả	Ngưỡng	Đánh giá
Cân nặng	………..kg
Chiều cao	………..cm
BMI	……	23-24,9: thừa cân ≥25: béo phì	□ Bình thường □ Thừa cân □ Béo phì
Vòng eo	……	Nam ≥90, Nữ ≥80	□ Bình thường □ Béo bụng
Huyết áp lần 1	……
Huyết áp lần 2	……
Huyết áp trung bình 2 lần đo		140/90 mmHg	□ Bình thường □ Tăng

BƯỚC 4. KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN

Nội dung	Phát hiện	Gợi ý bệnh	Đánh giá
Nghe tim	……	Tim mạch	□ Bình thường □ Bất thường
Nghe phổi	……	BPTNMT/Hen	□ Bình thường □ Bất thường
Khám vú	……	Ung thư vú	□ Bình thường □ Bất thường
Khám phụ khoa + quan sát cổ tử cung với a-xít a- xê-tíc	……	UT cổ tử cung	□ âm tính □ Dương tính

BƯỚC 5. CẬN LÂM SÀNG CƠ BẢN

* Chú ý: Đối với người dân đang được quản lý điều trị bệnh nào trong danh sách tại mục IV

tài liệu này thì không làm cận lâm sàng tương ứng.

Xét nghiệm	Kết quả	Ngưỡng	Đánh giá
Đường huyết lúc đói	……		□ Bình thường □ Tiền ĐTĐ □ Nghi ĐTĐ
Điện tim	……		□ Bình thường □ Bất thường
Đo lưu lượng đỉnh	……		□ Bình thường □ Giảm
Protein niệu	……		□ âm tính □ Dương tính

BƯỚC 6. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ, PHÂN TẦNG VÀ XỬ TRÍ

1. Đánh giá khả năng xảy ra biến cố nguy cơ tim mạch

2. Phân tầng và xử trí

TT	Tên bệnh	Tiêu chí phân tầng nguy cơ (Kết hợp: Hỏi bệnh + Khám lâm sàng + Cận lâm sàng)	Hướng xử trí và Tư vấn tại Trạm Y tế
1	Tăng huyết áp	HA ≥ 180/110 mmHg và Có các triệu chứng tổn thương cơ quan đích (đau ngực, khó thở, rối loạn ý thức, liệt chi)	Chỉ định thuốc hạ huyết áp theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và chuyển cấp cứu theo quy định.
		HA ≥ 180/110 mmHg và không có triệu chứng tổn thương cơ quan đích (đau ngực, khó thở, rối loạn ý thức, liệt chi)	Chỉ định thuốc hạ huyết áp theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám xác định.
		THA độ 1–2 (HATT 140–179/HATTr 90–119 mmHg) kèm theo triệu chứng choáng, mệt, chóng mặt	Chỉ định thuốc hạ huyết áp theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám xác định.
		THA độ 1–2 (HATT 140–179/HATTr 90–119 mmHg) không kèm triệu chứng	Đo lại lần 2 sau 30 phút nghỉ ngơi tuyệt đối, nếu huyết áp vẫn cao trên (HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATT ≥ 90 mmHg) chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám xác định.
		Tiền tăng huyết áp (HATT 130– 139/HATTr 85–89 mmHg), nguy cơ cao hoặc có bệnh đồng mắc (bệnh tim mạch sơ vữa, bệnh thận mạn, đái tháo đường)	Chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám xác định
		Tiền tăng huyết áp (HATT 130– 139/HATTr 85–89 mmHg) nguy cơ thấp hoặc trung bình và không có bệnh đồng mắc (bệnh tim mạch sơ vữa, bệnh thận mạn, đái tháo đường)	Tư vấn thay đổi lối sống tích cực 3–6 tháng (giảm muối, tăng vận động, giảm cân, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia). Theo dõi HA 3 tháng/lần.
2	Đột quỵ	Có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ tại Bảng F, Bước 2 và/hoặc	Chuyển cơ sở khám chữa bệnh khám xác định
		Điện tim có rung nhĩ/rối loạn nhịp.
		Mắc THA, ĐTĐ, hút thuốc, béo phì, ít hoạt động thể lực	Hướng dẫn tuân thủ điều trị, lối sống lành mạnh để kiểm soát HA, đường huyết, cân nặng, tư vấn bỏ thuốc lá, kiểm tra sức khỏe định kỳ
3	Đái tháo đường	Tổng số điểm tại mục III, Bảng E ≥ 5 và/hoặc Có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ tại Bảng F, Bước 2. và/hoặc - Đường huyết đói ≥ 7.0 mmol/L.	Chuyển cơ sở khám chữa bệnh khám xác định
		- Tiền ĐTĐ: Đường huyết 5.6–6.9 mmol/L	- Tư vấn chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, các dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh để nhận biết sớm, kiểm tra sức khỏe định kỳ, kiểm tra võng mạc. - Chuyển danh sách quản lý người có nguy cơ cao cần điều trị dự phòng - Xét nghiệm đường huyết định kỳ hàng tháng.
4	Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính	Có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ tại Bảng F, Bước 2 và/hoặc lưu lượng đỉnh giảm.	Chuyển cơ sở khám chữa bệnh khám xác định
		- >40 tuổi, hút thuốc lâu năm. - Ho khạc đờm mạn tính, khó thở. - Lưu lượng đỉnh bình thường.	Tư vấn cai thuốc lá, thực hành lối sống lành mạnh, kiểm tra sức khỏe định kỳ
5	Hen phế quản	Có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ tại Bảng F, Bước 2 và/hoặc - Lưu lượng đỉnh giảm.	Chuyển cơ sở khám chữa bệnh khám xác định
		- Tiền sử dị ứng	Tư vấn tránh dị nguyên Kiểm tra sức khỏe định kỳ
6	Ung thư vú	Có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ tại Bảng F, Bước 2 và/hoặc Khám lâm sàng có khối u bất thường	Chuyển cơ sở khám chữa bệnh khám xác định
		Tiền sử gia đình mắc UT vú. Phụ nữ trên 40 tuổi Phụ nữ không nuôi con bằng sữa mẹ	Hướng dẫn tự khám vú, thực hành lối sống lành mạnh, kiểm tra sức khỏe định kỳ
7	UT Cổ tử cung	Có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ tại Bảng F, Bước 2 và/hoặc Nhuộm a-xít a-xê-tíc dương tính.	Chuyển cơ sở khám chữa bệnh khám xác định
		Phụ nữ từ trên 30	Hướng dẫn thực hành lối sống lành mạnh, dấu hiệu nhận biết bệnh sớm. kiểm tra sức khỏe định kỳ
8	UT Tuyến tiền liệt	Có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ tại Bảng F, Bước 2	Chuyển cơ sở khám chữa bệnh khám xác định
9	Ung thư phổi	Có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ tại Bảng F, Bước 2	Chuyển cơ sở khám chữa bệnh khám xác định
		Hút thuốc lá lâu năm	Hướng dẫn thực hành lối sống lành mạnh, dấu hiệu nhận biết bệnh sớm, tư vấn cai nghiện thuốc lá, hướng dẫn. kiểm tra sức khỏe định kỳ
10	UT Đại trực tràng	Có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ tại Bảng F, Bước 2	Chuyển cơ sở khám chữa bệnh khám xác định
11	Ung thư gan	Có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ tại Bảng F, Bước 2	Chuyển cơ sở khám chữa bệnh để chẩn đoán và điều trị khi vượt quá năng lực chuyên môn.
		Lạm dụng rượu Và/hoặc Viêm gan B/C, xơ gan.	Hướng dẫn quản lý sức khỏe, dấu hiệu nhận biết bệnh sớm Tư vấn cai nghiện rượu bia
12	Bệnh thận mạn	Có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ tại Bảng F, Bước 2 Và/hoặc Protein niệu dương tính	Chuyển cơ sở khám chữa bệnh khám xác định
		Trên 60 tuổi Và/hoặc Mắc bệnh thận mạn, tăng huyết áp hoặc đái tháo đường. Và Protein niệu âm tính	Hướng dẫn bệnh nhân quản lý sức khỏe định kỳ Hướng dẫn tuân thủ điều trị bệnh thận mạn, THA, ĐTĐ.

BẢNG THAM CHIẾU KỸ THUẬT KHÁM PHÁT HIỆN SỚM NGƯỜI CÓ NGUY CƠ MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

TT	Tên kỹ thuật	Hướng dẫn quy trình thực hiện
1.	Đo huyết áp	Theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã (ban hành tại Quyết định 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
2.	Đo chiều cao, cân nặng, vòng eo	Theo Hướng dẫn chuyên môn các biện pháp thực hiện dinh dưỡng trong phòng bệnh của Bộ Y tế
3.	Test nhanh đường huyết	Theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã (ban hành tại Quyết định 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
4.	Đo lưu lượng đỉnh	Theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã (ban hành tại Quyết định 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
5.	Điện tim thường (12 chuyển đạo)	Theo Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành tim mạch (Ban hành kèm theo Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
6.	Khám vú lâm sàng	Theo Hướng dẫn sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú (Ban hành kèm theo Quyết định số 3989/QĐ-BYT ngày 18/12/2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
7.	Khám phụ khoa	Theo Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về sản phụ khoa- Tập 1” (Ban hành kèm theo Quyết định số 1296/QĐ-BYT ngày 08/5/2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
8.	Quan sát cổ tử cung với a-xít a-xê-tíc (VIA)	Theo Hướng dẫn dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung (Ban hành kèm theo Quyết định số 3792/QĐ-BYT ngày 17/12/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

PHỤ LỤC 2

Bảng I. Các bước tư vấn thay đổi hành vi theo mô hình 5A của WHO

Bước	Nội dung thực hiện	Mục tiêu
Bước 1. Đánh giá hành vi nguy cơ (Assess)	Đánh giá tình trạng sức khỏe, các hành vi nguy cơ liên quan đến bệnh không lây nhiễm; mức độ thường xuyên của hành vi; nhận thức, động lực thay đổi; các yếu tố thuận lợi, khó khăn và rào cản đối với việc thay đổi hành vi.	Xác định nhu cầu tư vấn và các hành vi nguy cơ cần can thiệp.
Bước 2. Khuyến nghị và xác định hành vi ưu tiên cần thay đổi (Advise)	Cung cấp thông tin về nguy cơ sức khỏe và lợi ích của việc thay đổi hành vi; cùng người dân lựa chọn các hành vi ưu tiên cần thay đổi dựa trên mức độ nguy cơ, nhu cầu và khả năng thực hiện của cá nhân.	Nâng cao nhận thức và thống nhất hành vi ưu tiên cần thay đổi.
Bước 3. Thống nhất mục tiêu thay đổi hành vi (Agree)	Cán bộ y tế và người dân cùng xây dựng mục tiêu thay đổi hành vi phù hợp với tình trạng sức khỏe và điều kiện thực tế của cá nhân. Mục tiêu cần cụ thể, phù hợp với tình trạng sức khỏe và điều kiện thực tế, có khả năng đạt được, xác định rõ thời gian thực hiện và theo dõi.	Thiết lập mục tiêu thay đổi hành vi rõ ràng, khả thi và có thể theo dõi được.
Bước 4. Hỗ trợ thực hiện thay đổi hành vi (Assist)	Hướng dẫn người dân lựa chọn và thực hiện các biện pháp thay đổi hành vi phù hợp với mục tiêu đã thống nhất; tư vấn các giải pháp khắc phục khó khăn, rào cản; hướng dẫn tự theo dõi, đánh giá việc thực hiện mục tiêu; huy động sự hỗ trợ từ gia đình, cộng đồng và các nguồn lực xã hội khác.	Tăng khả năng thực hiện và duy trì thay đổi hành vi.
Bước 5. Theo dõi và hỗ trợ duy trì hành vi (Arrange)	Theo dõi kết quả thực hiện mục tiêu thay đổi hành vi; đánh giá mức độ đạt được so với mục tiêu đã đề ra; xác định những thuận lợi, khó khăn trong quá trình thực hiện; điều chỉnh mục tiêu hoặc kế hoạch khi cần thiết; động viên, hỗ trợ người dân duy trì các hành vi có lợi cho sức khỏe và phòng ngừa tái diễn các hành vi nguy cơ.	Duy trì thay đổi hành vi lâu dài và phòng ngừa tái phát các hành vi nguy cơ.

Lưu ý: Việc tư vấn thay đổi hành vi cần bảo đảm nguyên tắc lấy người dân làm trung tâm, tôn trọng sự lựa chọn của người dân, phù hợp với tình trạng sức khỏe, điều kiện kinh tế - xã hội và khả năng thực hiện của từng cá nhân.

Bảng II. Phiếu tư vấn thay đổi hành vi sử dụng thuốc lá theo mô hình 5A

Họ và tên: .............................................................

Tuổi: ............... Giới: ...............

Ngày tư vấn: ......../......../..........

5.1. Đánh giá hành vi nguy cơ, khuyến nghị và xác định hành vi ưu tiên cần thay đổi (Assess – Advise)

STT	Nội dung đánh giá tình trạng sử dụng thuốc lá	Đạt	Chưa đạt	Khuyến nghị thay đổi hành vi	Ưu tiên thay đổi
1	Không sử dụng thuốc lá hoặc các sản phẩm thuốc lá	□	□	Duy trì không sử dụng thuốc lá hoặc cai thuốc lá hoàn toàn	□
2	Không hút thuốc lá hằng ngày	□	□	Giảm số lượng thuốc lá sử dụng và tiến tới cai thuốc lá hoàn toàn	□
3	Sử dụng dưới 10 điếu thuốc lá mỗi ngày	□	□	Giảm số lượng thuốc lá sử dụng hằng ngày	□
4	Không hút điếu thuốc đầu tiên trong vòng 30 phút sau khi thức dậy	□	□	Giảm lệ thuộc nicotin và xây dựng kế hoạch cai thuốc lá	□
5	Đã từng có ít nhất một lần cố gắng cai thuốc lá trong 12 tháng qua	□	□	Xây dựng và thực hiện kế hoạch cai thuốc lá	□
6	Có ý định cai thuốc lá trong vòng 30 ngày tới	□	□	Thống nhất thời điểm và mục tiêu cai thuốc lá	□
7	Không có người hút thuốc trong gia đình hoặc nơi làm việc	□	□	Xây dựng môi trường không khói thuốc	□
8	Không thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc lá thụ động	□	□	Tránh phơi nhiễm với khói thuốc lá	□
9	Không có các triệu chứng liên quan đến hút thuốc lá (ho kéo dài, khạc đờm, khó thở...)	□	□	Khám, tư vấn và hỗ trợ cai thuốc lá sớm	□

Thông tin bổ sung

Loại sản phẩm thuốc lá sử dụng: ........................................................

Số điếu thuốc trung bình mỗi ngày: ....................................................

Thời gian sử dụng thuốc lá: ............... năm

Số lần cai thuốc lá trước đây: ...........................................................

Mức độ sẵn sàng cai thuốc lá: □ Chưa sẵn sàng cai □ Đang cân nhắc cai □ Sẵn sàng cai trong vòng 30 ngày tới

5.2. Thống nhất mục tiêu thay đổi hành vi (Agree)

Hành vi ưu tiên cần thay đổi	Mục tiêu thay đổi hành vi đã thống nhất	Thời gian thực hiện

5.3. Hỗ trợ thực hiện thay đổi hành vi (Assist)

Nội dung	Kết quả
Biện pháp thay đổi hành vi đã lựa chọn (giảm số lượng thuốc lá, xác định ngày cai thuốc, tránh các tình huống kích thích hút thuốc...)
Khó khăn, rào cản được xác định (lệ thuộc nicotin, áp lực công việc, ảnh hưởng từ bạn bè, người thân...)
Giải pháp khắc phục khó khăn, rào cản
Hướng dẫn tự theo dõi việc thực hiện mục tiêu (ghi nhật ký hút thuốc, theo dõi số điếu thuốc sử dụng mỗi ngày...)
Nguồn hỗ trợ được huy động (gia đình, bạn bè, cộng đồng, nhân viên y tế hoặc các nguồn lực xã hội khác)

5.4. Theo dõi và hỗ trợ duy trì hành vi (Arrange)

Nội dung	Kết quả
Ngày đánh giá lại
Mức độ hoàn thành mục tiêu
Thuận lợi trong quá trình thực hiện
Khó khăn phát sinh
Điều chỉnh mục tiêu hoặc kế hoạch thực hiện (nếu có)
Biện pháp hỗ trợ tiếp theo

Kết luận của cán bộ y tế

□ Tiếp tục duy trì mục tiêu hiện tại.

□ Điều chỉnh mục tiêu thay đổi hành vi.

□ Cần tư vấn hoặc hỗ trợ chuyên sâu hơn.

Nhận xét: ................................................................................................

.............................................................................................................

Bảng III. Phiếu tư vấn thay đổi hành vi uống rượu, bia theo mô hình 5A

Họ và tên: .............................................................

Tuổi: ............... Giới: ...............

Ngày tư vấn: ......../......../..........

3.1. Đánh giá hành vi nguy cơ, khuyến nghị và xác định hành vi ưu tiên cần thay đổi (Assess – Advise)

STT	Nội dung đánh giá hành vi sử dụng rượu, bia	Đạt	Chưa đạt	Khuyến nghị thay đổi hành vi	Ưu tiên thay đổi
1	Không sử dụng rượu, bia	□	□	Tiếp tục duy trì không sử dụng hoặc ngừng sử dụng rượu, bia	□
2	Không uống rượu, bia khi điều khiển phương tiện giao thông, vận hành máy móc hoặc làm công việc yêu cầu sự tỉnh táo	□	□	Tuyệt đối không sử dụng rượu, bia trong các tình huống có nguy cơ gây mất an toàn	□
3	Không uống rượu, bia đến mức say hoặc mất kiểm soát hành vi	□	□	Giảm lượng rượu, bia sử dụng và tránh uống đến mức say	□
4	Không uống rượu, bia thường xuyên hoặc giảm số ngày sử dụng rượu, bia trong tuần	□	□	Giảm tần suất sử dụng rượu, bia	□
5	Không ép buộc hoặc khuyến khích người khác uống rượu, bia	□	□	Thực hiện văn hóa uống có trách nhiệm, không ép uống	□
6	Không sử dụng rượu, bia để giải tỏa căng thẳng, buồn chán hoặc mất ngủ	□	□	Thay thế bằng các biện pháp lành mạnh như tập luyện, thư giãn, chia sẻ với người thân	□
7	Không để việc sử dụng rượu, bia ảnh hưởng đến sức khỏe, công việc hoặc cuộc sống gia đình	□	□	Chủ động giảm hoặc ngừng sử dụng rượu, bia khi có dấu hiệu ảnh hưởng	□
8	Không gặp khó khăn trong việc kiểm soát hoặc từ chối sử dụng rượu, bia khi được mời	□	□	Rèn luyện kỹ năng từ chối và xây dựng kế hoạch hạn chế sử dụng rượu, bia	□

Thông tin bổ sung

Hiện có sử dụng rượu, bia: □ Không □ Có

Tần suất sử dụng: ............... ngày/tuần

Số lượng trung bình mỗi lần sử dụng: ...........................................................

Hoàn cảnh thường sử dụng: ........................................................................

Các rào cản chính đối với việc giảm hoặc ngừng sử dụng rượu, bia:
........................................

3.2. Thống nhất mục tiêu thay đổi hành vi (Agree)

Hành vi ưu tiên cần thay đổi	Mục tiêu thay đổi hành vi đã thống nhất	Thời gian thực hiện

3.3. Hỗ trợ thực hiện thay đổi hành vi (Assist)

Nội dung	Kết quả
Biện pháp thay đổi hành vi đã lựa chọn (không sử dụng rượu, bia; giảm số ngày uống; giảm lượng uống; từ chối khi được mời; thay thế bằng đồ uống không cồn...)
Khó khăn, rào cản được xác định
Giải pháp khắc phục khó khăn, rào cản
Hướng dẫn tự theo dõi việc thực hiện mục tiêu
Nguồn hỗ trợ được huy động

3.4. Theo dõi và hỗ trợ duy trì hành vi (Arrange)

Nội dung	Kết quả
Ngày đánh giá lại
Mức độ hoàn thành mục tiêu
Thuận lợi trong quá trình thực hiện
Khó khăn phát sinh
Điều chỉnh mục tiêu hoặc kế hoạch thực hiện (nếu có)
Biện pháp hỗ trợ tiếp theo

Bảng IV. Phiếu tư vấn thay đổi hành vi dinh dưỡng theo mô hình 5A

Họ và tên: .............................................................

Tuổi: ............... Giới: ...............

Ngày tư vấn: ......../......../..........

2.1. Đánh giá hành vi nguy cơ, khuyến nghị và xác định hành vi ưu tiên cần thay đổi (Assess – Advise)

STT	Nội dung đánh giá hành vi dinh dưỡng	Đạt	Chưa đạt	Khuyến nghị thay đổi hành vi	Ưu tiên thay đổi
1	Ăn ít nhất 400g rau, quả mỗi ngày	□	□	Tăng lượng rau, quả lên tối thiểu 400g/ngày	□
2	Ăn rau và quả hằng ngày	□	□	Duy trì ăn rau, quả hằng ngày	□
3	Hạn chế sử dụng thực phẩm chế biến sẵn, thức ăn nhanh	□	□	Giảm sử dụng thực phẩm chế biến sẵn, thức ăn nhanh	□
4	Không có thói quen chấm thêm muối, nước mắm, xì dầu khi ăn	□	□	Giảm lượng muối ăn xuống dưới 5g/ngày	□
5	Hạn chế sử dụng thực phẩm có hàm lượng muối cao	□	□	Hạn chế thực phẩm nhiều muối	□
6	Hạn chế sử dụng nước ngọt, trà sữa, nước tăng lực và đồ uống có đường	□	□	Giảm hoặc ngừng sử dụng đồ uống có đường	□
7	Hạn chế ăn bánh kẹo, thực phẩm nhiều đường	□	□	Giảm thực phẩm nhiều đường	□
8	Hạn chế ăn các món chiên, rán, nhiều dầu mỡ	□	□	Giảm thực phẩm nhiều chất béo không có lợi	□
9	Hạn chế sử dụng mỡ động vật, phủ tạng động vật	□	□	Thay thế bằng thực phẩm có chất béo lành mạnh	□
10	Duy trì bữa ăn điều độ, không bỏ bữa và hạn chế ăn khuya	□	□	Duy trì bữa ăn đúng giờ, hạn chế ăn khuya	□
11	Có thói quen đọc nhãn dinh dưỡng khi lựa chọn thực phẩm	□	□	Thực hiện đọc nhãn dinh dưỡng khi lựa chọn thực phẩm	□

2.2. Thống nhất mục tiêu thay đổi hành vi (Agree)

Hành vi ưu tiên cần thay đổi	Mục tiêu thay đổi hành vi đã thống nhất	Thời gian thực hiện

2.3. Hỗ trợ thực hiện thay đổi hành vi (Assist)

Nội dung	Kết quả
Biện pháp thay đổi hành vi đã lựa chọn
Khó khăn, rào cản được xác định
Giải pháp khắc phục khó khăn, rào cản
Hướng dẫn tự theo dõi việc thực hiện mục tiêu
Nguồn hỗ trợ được huy động (gia đình, bạn bè, cộng đồng, nhân viên y tế hoặc các nguồn lực xã hội khác)

2.4. Theo dõi và hỗ trợ duy trì hành vi (Arrange)

Nội dung	Kết quả
Ngày đánh giá lại
Mức độ hoàn thành mục tiêu
Thuận lợi trong quá trình thực hiện
Khó khăn phát sinh
Điều chỉnh mục tiêu hoặc kế hoạch thực hiện (nếu có)
Biện pháp hỗ trợ tiếp theo

Bảng V. Phiếu tư vấn tăng cường hoạt động thể lực theo mô hình 5A

Họ và tên: .............................................................

Tuổi: ............... Giới: ...............

Ngày tư vấn: ......../......../..........

3.1. Đánh giá hành vi nguy cơ, khuyến nghị và xác định hành vi ưu tiên cần thay đổi (Assess – Advise)

STT	Nội dung đánh giá mức độ hoạt động thể lực	Đạt	Chưa đạt	Khuyến nghị thay đổi hành vi	Ưu tiên thay đổi
1	Đạt tối thiểu 150 phút hoạt động thể lực mức độ trung bình hoặc 75 phút mức độ mạnh mỗi tuần	□	□	Tăng thời gian hoạt động thể lực đạt khuyến nghị	□
2	Duy trì hoạt động thể lực ít nhất 5 ngày trong tuần	□	□	Tăng số ngày hoạt động thể lực trong tuần	□
3	Có thói quen đi bộ, đạp xe hoặc vận động trong sinh hoạt hằng ngày	□	□	Tăng cường vận động trong sinh hoạt hằng ngày	□
4	Không ngồi hoặc ít vận động liên tục trên 2 giờ mà không đứng dậy vận động	□	□	Giảm thời gian ngồi liên tục, tăng thời gian vận động	□
5	Tham gia hoạt động thể dục thể thao thường xuyên	□	□	Lựa chọn và duy trì hình thức vận động phù hợp	□
6	Thực hiện các bài tập tăng cường sức mạnh cơ bắp ít nhất 2 ngày mỗi tuần	□	□	Bổ sung các bài tập tăng cường sức mạnh cơ bắp	□
7	Thực hiện các bài tập cải thiện thăng bằng và linh hoạt cơ thể (đối với người cao tuổi hoặc người có nguy cơ té ngã)	□	□	Tăng cường các bài tập thăng bằng và linh hoạt	□
8	Không có rào cản ảnh hưởng đến việc duy trì hoạt động thể lực	□	□	Xác định và khắc phục các rào cản đối với hoạt động thể lực	□

Thông tin bổ sung

Loại hình hoạt động thể lực hiện đang thực hiện: ..............................................

Tổng thời gian hoạt động thể lực trung bình mỗi tuần: ............... phút

Các rào cản chính đối với hoạt động thể lực: ...................................................

3.2. Thống nhất mục tiêu thay đổi hành vi (Agree)

Hành vi ưu tiên cần thay đổi	Mục tiêu thay đổi hành vi đã thống nhất	Thời gian thực hiện

3.3. Hỗ trợ thực hiện thay đổi hành vi (Assist)

Nội dung	Kết quả
Biện pháp thay đổi hành vi đã lựa chọn (đi bộ, đạp xe, tập thể dục, tham gia câu lạc bộ thể thao...)
Khó khăn, rào cản được xác định (thiếu thời gian, điều kiện sức khỏe, thiếu động lực, thiếu địa điểm tập luyện...)
Giải pháp khắc phục khó khăn, rào cản
Hướng dẫn tự theo dõi việc thực hiện mục tiêu (ghi nhật ký vận động, theo dõi số phút hoạt động thể lực mỗi tuần...)
Nguồn hỗ trợ được huy động (gia đình, bạn bè, cộng đồng, nhân viên y tế hoặc các nguồn lực xã hội khác)

3.4. Theo dõi và hỗ trợ duy trì hành vi (Arrange)

Nội dung	Kết quả
Ngày đánh giá lại
Mức độ hoàn thành mục tiêu
Thuận lợi trong quá trình thực hiện
Khó khăn phát sinh
Điều chỉnh mục tiêu hoặc kế hoạch thực hiện (nếu có)
Biện pháp hỗ trợ tiếp theo

Bảng VI. Phiếu tư vấn kiểm soát thừa cân, béo phì theo mô hình 5A

Họ và tên: .............................................................

Tuổi: ............... Giới: ...............

Ngày tư vấn: ......../......../..........

4.1. Đánh giá tình trạng thừa cân, béo phì, khuyến nghị và xác định hành vi ưu tiên cần thay đổi (Assess – Advise)

STT	Nội dung đánh giá	Đạt	Chưa đạt	Khuyến nghị thay đổi hành vi	Ưu tiên thay đổi
1	BMI < 23 kg/m²	□	□	Kiểm soát cân nặng để đạt BMI phù hợp	□
2	Vòng eo < 90 cm (nam), < 80 cm (nữ)	□	□	Giảm mỡ bụng thông qua dinh dưỡng hợp lý và tăng hoạt động thể lực	□
3	Không tăng ≥5% cân nặng trong 12 tháng gần đây	□	□	Kiểm soát cân nặng và phòng ngừa tăng cân	□
4	Không sử dụng thường xuyên đồ uống có đường	□	□	Giảm hoặc ngừng sử dụng đồ uống có đường	□
5	Hạn chế thực phẩm nhiều năng lượng, nhiều chất béo không có lợi	□	□	Điều chỉnh khẩu phần ăn phù hợp	□
6	Đạt khuyến nghị hoạt động thể lực (≥150 phút mức trung bình/tuần hoặc ≥75 phút mức mạnh/tuần)	□	□	Tăng cường hoạt động thể lực	□
7	Theo dõi cân nặng ít nhất 1 lần/tháng	□	□	Theo dõi cân nặng định kỳ	□
8	Không có tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc rối loạn lipid máu liên quan đến thừa cân, béo phì	□	□	Khám, theo dõi và quản lý các bệnh kèm theo	□

Thông tin bổ sung

Chỉ số	Kết quả
Chiều cao (cm)
Cân nặng (kg)
BMI (kg/m²)
Phân loại BMI (Bình thường/Thừa cân/Béo phì)
Vòng eo (cm)
Huyết áp (mmHg)
Đường huyết (nếu có)
Rối loạn lipid máu (Có/Không)

4.2. Thống nhất mục tiêu thay đổi hành vi (Agree)

Hành vi ưu tiên cần thay đổi	Mục tiêu thay đổi hành vi đã thống nhất	Thời gian thực hiện

4.3. Hỗ trợ thực hiện thay đổi hành vi (Assist)

Nội dung	Kết quả
Biện pháp thay đổi hành vi đã lựa chọn (điều chỉnh chế độ ăn, tăng hoạt động thể lực, theo dõi cân nặng...)
Khó khăn, rào cản được xác định
Giải pháp khắc phục khó khăn, rào cản
Hướng dẫn tự theo dõi việc thực hiện mục tiêu (cân nặng, vòng eo, nhật ký ăn uống, hoạt động thể lực...)
Nguồn hỗ trợ được huy động (gia đình, bạn bè, cộng đồng, nhân viên y tế hoặc các nguồn lực xã hội khác)

4.4. Theo dõi và hỗ trợ duy trì hành vi (Arrange)

Nội dung	Kết quả
Ngày đánh giá lại
Mức độ hoàn thành mục tiêu
Thuận lợi trong quá trình thực hiện
Khó khăn phát sinh
Điều chỉnh mục tiêu hoặc kế hoạch thực hiện (nếu có)
Biện pháp hỗ trợ tiếp theo

PHỤ LỤC 3:

SỔ THEO DÕI HOẠT ĐỘNG THÔNG TIN, GIÁO DỤC, TRUYỀN THÔNG

Đơn vị: …………………………………………………

Xã/phường: ……………………………………………………………

Thời gian theo dõi: Từ ngày ………/………/……… đến ngày ………/………/………

STT

Ngày thực hiện

Địa điểm/ kênh truyền thông

Môi trường truyền thông

Hình thức truyền thông

Chủ đề/nội dung chính

Nhóm đối tượng tiếp cận

Sốt lượt người tiếp cận

Số tài liệu phát ra

Số lượt tư vấn nhanh sau truyền thông

Số trường hợp được hướng dẫn tiếp cận hỗ trợ

Người thực hiện

Ghi chú

Ghi chú:

Môi trường truyền thông: đánh dấu nơi sống, nơi học tập hoặc nơi làm việc.

Hình thức truyền thông: ghi họp nhóm, nói chuyện chuyên đề, thăm hộ gia đình, phát thanh, tờ rơi, bảng tin, mạng xã hội, lồng ghép hoạt động khác.

Số lượt tư vấn nhanh: ghi số người được hỏi đáp, tư vấn ngắn hoặc hướng dẫn ban đầu sau truyền thông.

Số trường hợp được hướng dẫn tiếp cận hỗ trợ: ghi số trường hợp được hướng dẫn đến trạm y tế, cơ sở y tế, cơ sở trợ giúp xã hội, trung tâm công tác xã hội hoặc đầu mối hỗ trợ phù hợp.