|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
2480/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 04
tháng
8
năm
2026
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN
QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ THẦN KINH - TẬP 1.1”
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh năm 2023;
Căn cứ Nghị định số
42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Thông tư số
23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật
trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Thông tư số
25/2026/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung
một số điều của Thông tư số 01/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất
lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư số 32/2023/TT-BYT quy
định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư số
23/2024/TT-BYT ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và Thông
tư số 42/2025/TT-BYT quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người điều khiển
phương tiện giao thông đường sắt;
Căn cứ Biên bản họp
ngày 26/01/2024; 24/6/2024; 30/7/2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật về Thần kinh” và Công văn số 2121/VĐ-KHTH ngày
09/04/2026 của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức gửi dự thảo quy trình kỹ thuật Chương
Thần kinh;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
về Thần kinh - Tập 1.1”, gồm 47 quy trình kỹ thuật.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Thần kinh - Tập 1.1” được áp
dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế một
phần các quy trình thuộc Quyết định số 3154/QĐ-BYT ngày 21/8/2014 của Bộ trưởng
Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa
bệnh Nội khoa, chuyên ngành Thần kinh” (Danh sách kèm theo).
Điều
4.
Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh
viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách
nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- BHXHVN - Bộ Tài chính;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Website Cục QLKCB;
- Tổng hội Y học Việt Nam và các hội y khoa;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
Danh sách Quy trình kỹ thuật đã
ban hành thuộc Quyết định số 3154/QĐ-BYT ngày 21/8/2014 của Bộ
trưởng Bộ Y tế được thay thế theo Quyết định số: 2480/QĐ-BYT
ngày 04/08/2026
|
Tên Quy trình kỹ thuật
|
|
Chọc dò
dịch não tủy
Điều trị
chứng vẹo cổ (Spasmodic Torticollis) bằng tiêm Botulinum Toxin A (Dysport,
Botox...)
Điều trị
chứng co thắt nửa mặt bằng tiêm Botulinum Toxin A (Dysport, Botox...)
Điều trị
chứng co cứng gấp bàn chân (Plantar Flexion Spasm) sau tai biến mạch máu não
bằng tiêm Botulinum Toxin A
Điều trị
chứng co cứng chi trên sau tai biến mạch máu não bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
Điều trị
chứng giật cơ mí mắt bằng kỹ thuật tiêm Botulinum Toxin A (Dysport, Botox...)
Điều trị
chứng co cứng cơ bàn tay khi viết (writer's cramp) type 1 bằng kỹ thuật tiêm
Botulinum Toxin A
Điều trị
chứng co cứng cơ bàn tay khi viết (writer's cramp) type 2 bằng tiêm Botulinum
Toxin A
Điều trị
trạng thái động kinh
Ghi điện
não thường quy
Ghi điện
não giấc ngủ
Ghi điện
não video
Ghi điện
cơ cấp cứu
Ghi điện
cơ bằng điện cực kim
Ghi điện
cơ điện thế kích thích thị giác, thính giác
Ghi điện
cơ điện thế kích thích cảm giác thân thể
Test chẩn
đoán nhược cơ bằng điện sinh lý
Ghi điện
cơ đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh ngoại biên chi
trên
Ghi điện
cơ đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh ngoại biên chi
dưới
Đo tốc độ
phản xạ Hoffmann và sóng F của thần kinh ngoại vi bằng điện cơ
Nghiệm
pháp đánh giá rối loạn nuốt tại giường cho người bệnh tai biến mạch máu não
Phản xạ
nhắm mắt và đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh VII ngoại biên
Siêu âm
Doppler xuyên sọ
Siêu âm
Doppler xuyên sọ cấp cứu tại giường
Siêu âm
Doppler xuyên sọ có giá đỡ tại giường theo dõi 24/24 giờ
Test chẩn
đoán nhược cơ bằng thuốc
Test chẩn
đoán chết não bằng điện não đồ
Điều trị
đau rễ thần kinh thắt lưng - cùng bằng tiêm ngoài màng cứng
|
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
VỀ THẦN KINH TẬP 1.1
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2480/QĐ-BYT ngày 04 tháng 8 năm 2026 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
Chỉ
đạo biên soạn, thẩm định
|
|
GS.TS.
Trần Văn Thuấn
|
Thứ
trưởng Bộ Y tế
|
|
TS. Hà
Anh Đức
|
Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (QLKCB)
|
|
Chủ
biên
|
|
PGS.TS.
Võ Hồng Khôi
|
Viện
trưởng Viện Thần kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS.
Đồng Văn Hệ
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Giám đốc Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh
|
|
TS.
Nguyễn Trọng Khoa
|
Phó Cục
trưởng Cục QLKCB
|
|
Tham
gia biên soạn, thẩm định
|
|
TS. Phan
Văn Đức
|
Phó Viện
trưởng Viện Thần kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
TS. Trịnh
Tiến Lực
|
Phó Viện
trưởng Viện Thần kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS.
Phương Thanh Hà
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
BSCKII.
Đinh Thị Lợi
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
BSCKII.
Lê Thị Thúy Hồng
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Vũ
Thị Trà
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
BSCKII.
Hoàng Thị Thảo
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Hồ
Thị Dung
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
BSCKII.
Nguyễn Thị Bích Lệ
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS.
Dương Thị Hà
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Võ
Thế Nhân
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Bùi
Thị Nga
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS.
Nguyễn Hải Anh
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Phạm
Thị Ngọc Linh
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS.
Nguyễn Công Hoàng
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS.
Nguyễn Huệ Linh
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Hồ
Văn Hùng
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
GS.TS.
Mai Duy Tôn
|
Giám đốc
Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
TS. Đào
Việt Phương
|
Phó Giám
đốc Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
TS.
Nguyễn Tiến Dũng
|
Phó Giám
đốc Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS.
Vương Xuân Trung
|
Trung tâm
Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Bùi
Quốc Việt
|
Trung tâm
Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Lê
Tuấn Anh
|
Trung tâm
Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Phạm
Quang Thọ
|
Trung tâm
Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS.
Lương Tuấn Khanh
|
Giám đốc
Trung tâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS.
Đỗ Đào Vũ
|
Phó Giám
đốc Trung tâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
TS. Trần
Viết Lực
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Thanh Bình
|
Trưởng
khoa Thần kinh và bệnh Alzheimer - Bệnh viện Lão khoa Trung ương
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Văn Hướng
|
Trưởng
khoa Khám bệnh, Trưởng khoa Nội thần kinh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
|
|
TS.
Nguyễn Hồng Quân
|
Chủ nhiệm
khoa Nội Thần kinh - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
|
|
PGS.TS.
Nhữ Đình Sơn
|
Chủ nhiệm
Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân y
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Huy Thắng
|
Trưởng
khoa Bệnh lý mạch máu não - Bệnh viện Nhân dân 115
|
|
TS. Trần
Quang Thắng
|
Trưởng
khoa Cấp cứu Đột quỵ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương
|
|
TS.
Nguyễn Anh Tuấn
|
Trưởng
khoa Nội - Hồi sức Thần kinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
TS. Trần
Ngọc Tài
|
Phó
Trưởng khoa Thần kinh - Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
ThS. Lê
Vũ Huỳnh
|
Phó
Trưởng khoa Đột quỵ - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế
|
|
TS. Cao
Vũ Hùng
|
Giám đốc
Trung tâm Thần kinh, Trưởng khoa Nội Thần kinh - Bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
Thư ký
|
|
|
ThS.
Trương Lê Vân Ngọc
|
Trưởng
phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
|
|
ThS. Vi
Ngọc Tuấn
|
Viện Thần
kinh Bạch Mai - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
TS. Lê
Văn Trụ
|
Chuyên
viên chính phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
|
|
CN. Hà
Thị Thu Hằng
|
Chuyên
viên phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
|
|
DS. Đỗ
Thị Ngát
|
Chuyên
viên phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
|
|
CN. Hà
Thị Thu Hằng
|
Chuyên
viên phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
|
|
ThS.
Nguyễn Thị Bích Huệ
|
Phòng Kế
hoạch tổng hợp - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
|
LỜI NÓI ĐẦU
Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật là tài liệu chuyên môn hướng dẫn thực hiện quy trình kỹ thuật khám bệnh,
chữa bệnh trên lâm sàng, đồng thời là tài liệu để hỗ trợ công tác giảng dạy,
đào tạo thực hiện kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được Bộ Y tế ban hành
nhằm chuẩn hóa thực hiện quy trình kỹ thuật tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Đây là công cụ để làm căn cứ đánh giá sự tuân thủ thực hiện kỹ thuật hoặc kiểm
định lâm sàng, xác định rõ các hoạt động cần phải thực hiện, phân công rõ trách
nhiệm, kiểm tra giám sát và bố trí hợp lý nguồn lực, giảm thiểu tối đa biến cố
bất lợi.
Để chuẩn hóa quy trình
kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh về thần kinh, Bộ Y tế đã giao một số bệnh
viện làm đầu mối xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Nội Thần kinh, gồm
Viện Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện
Nhi Trung ương, trong đó Viện Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai được giao làm đầu
mối tổng hợp chung. Các bệnh viện được giao đã huy động và phân công các phó
giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa Thần kinh để biên soạn Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật; tổ chức họp hội đồng khoa học trong bệnh viện để nghiệm thu; thực
hiện biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ
Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được các thành viên biên
soạn rà soát hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước và nước ngoài
để cập nhật.
Bộ Y tế đã thành lập
Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Nội Thần kinh
với sự tham gia của đại diện một số vụ, cục chức năng của Bộ Y tế, các chuyên
gia hàng đầu về Nội Thần kinh. Các thành viên chuyên môn đã làm việc với tinh
thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm
thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Thần kinh
- Tập 1.1” được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 đồng thời
có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực
hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày
18/10/2024 của Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh)
đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số
47 quy trình kỹ thuật và được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kể
từ ngày ký ban hành.
Bộ Y tế xin trân trọng
cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về tâm thần và tâm
lý lâm sàng, đặc biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm
thu của Viện Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai.
Trong quá trình biên
tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý
kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn.
Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, 138A Giảng
Võ, Thành phố Hà Nội.
Xin trân trọng cảm ơn!
|
|
GS.TS.
Trần Văn Thuấn
THỨ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
|
NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG,
BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Nguyên tắc xây dựng
và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:
a) Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo đảm đầy
đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến
các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết
thúc thực hiện kỹ thuật;
b) Thời gian thực hiện
kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định
trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ
biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển
khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục
và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn
biến lâm sàng, … và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh;
c) Ngoài địa điểm thực
hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng phẫu thuật), phòng thực hiện kỹ thuật
(phòng thủ thuật), phòng bệnh,... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật, kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:
- Kỹ thuật được quy
định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ
thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu
thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp
cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
- Kỹ thuật được quy
định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng
phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu
theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
2. Nguyên tắc áp dụng
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:
a) Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám
bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng
đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng toàn bộ Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
Trường hợp cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1 Điều này, căn cứ trên
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn
cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp
dụng.
b) Tài liệu chuyên môn
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho
các quy trình kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc
tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau)
trong Phụ lục số 01 của Thông
tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật
trong khám bệnh, chữa bệnh.
c) Quy trình kỹ thuật
của kỹ thuật có tên trong cột số 3 được áp dụng đối với các kỹ thuật có tên
trong cột số 5 của Phụ lục về Danh mục kỹ thuật được ban hành kèm theo Quyết
định này.
d) Người thực hiện các
kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp
với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị
giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy trình kỹ
thuật. Đồng thời người hành nghề với các chức danh nghề nghiệp được quy định
trong từng quy trình kỹ thuật chỉ được thực hiện kỹ thuật khi có phạm vi hành
nghề phù hợp theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
đ) Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có
thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép theo
quy định hiện hành.
e) Trong quá trình triển
khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu cầu cần
sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động cập nhật
và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem
xét ban hành áp dụng trong cả nước.
MỤC LỤC
LỜI NÓI ĐẦU
NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG,
BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
PHỤ LỤC DANH MỤC KỸ
THUẬT
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1. CHỌC DỊCH NÃO TỦY
THẮT LƯNG
2. ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ
BẰNG MÁY
3. GHI ĐIỆN NÃO GIẤC
NGỦ
4. GHI ĐIỆN NÃO THƯỜNG
QUY
5. KỸ THUẬT HOLTER ĐIỆN
NÃO
6. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN
CHẾT NÃO BẰNG ĐIỆN NÃO ĐỒ
7. GHI ĐIỆN NÃO BỀ MẶT
VỎ NÃO
8. GHI ĐIỆN NÃO VIDEO
9. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT
TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
10. PHONG BẾ CÁC DÂY-
RỄ THẦN KINH CỦA ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG - CÙNG ĐIỀU TRỊ CÁC CHỨNG ĐAU MẠN
TÍNH VÙNG DƯỚI CƠ THỂ
11. PHONG BẾ CÁC DÂY-
RỄ THẦN KINH ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐIỀU TRỊ CÁC CHỨNG ĐAU VÙNG VAI, CÁNH
TAY
12. PHONG BẾ ĐÁM RỐI CỔ
ĐIỀU TRỊ CHỨNG BỆNH ĐAU VÙNG CỔ, VAI, SAU TAI…..
13. PHONG BẾ DÂY THẦN
KINH GIỮA TẠI CỔ TAY ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
14. KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI LOẠN
VẬN ĐỘNG KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH
15. KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI LOẠN
VẬN ĐỘNG KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
16. KỸ THUẬT TIÊM BOTULINUM
TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG
KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
17. ĐO ÁP LỰC OXY NHU
MÔ NÃO XÂM LẤN
18. ĐO ÁP LỰC OXY NHU
MÔ NÃO XÂM LẤN
19. ĐO ÁP LỰC OXY NHU
MÔ NÃO KHÔNG XÂM LẤN
20. ĐO ÁP LỰC OXY NHU
MÔ NÃO KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐỘT QUỴ CẤP
21. TEST CHẾT NÃO
22. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN
CHẾT NÃO TRÊN LÂM SÀNG
23. KỸ THUẬT HOLTER
SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ
24. KỸ THUẬT SIÊU ÂM
DOPPLER XUYÊN SỌ
25. KỸ THUẬT TIÊU SỢI HUYẾT
TRONG ĐIỀU TRỊ
26. KỸ THUẬT ĐO PHẢN XẠ
NHẮM MẮT
27. KỸ THUẬT GHI DẪN
TRUYỀN VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC THẦN KINH CHI TRÊN..
28. KỸ THUẬT KÍCH THÍCH
THẦN KINH LẶP LẠI LIÊN TIẾP
29. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN
CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC
30. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN
NHƯỢC CƠ BẰNG THUỐC
31. KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ
CHỨC NĂNG THẦN KINH THỰC VẬT BẰNG ĐIỆN CƠ
32. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN
THẾ GỢI THỊ GIÁC
33. NGHIỆM PHÁP ĐÁNH
GIÁ RỐI LOẠN NUỐT TẠI GIƯỜNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO
34. TIÊM NGOÀI MÀNG
CỨNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CT SCAN
35. GHI ĐIỆN CƠ BẰNG
ĐIỆN CỰC KIM
36. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT
THÂN NHIỆT CHỈ HUY THEO ĐÍCH XÂM LẤN
37. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT
THÂN NHIỆT CHỈ HUY THEO ĐÍCH KHÔNG XÂM LẤN
38. KỸ THUẬT ĐO CHỈ SỐ
PHỔ KÉP (BIS) TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG NÃO CẤP
39. KỸ THUẬT GHI DẪN
TRUYỀN VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC THẦN KINH CHI DƯỚI
40. KỸ THUẬT GHI CÁC
ĐÁP ỨNG MUỘN: SÓNG F VÀ PHẢN XẠ H
41. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN
THẾ GỢI THÍNH GIÁC
42. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN
THẾ CẢM GIÁC THÂN THỂ BẰNG ĐIỆN CƠ
43. TIÊM BOTULINUM
TOXIN VÀO CƠ THÀNH BÀNG QUANG ĐỂ ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG TĂNG HOẠT ĐỘNG
44. QUY TRÌNH KỸ THUẬT
TIÊM BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI
LOẠN VẬN ĐỘNG KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN
NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VÀ ĐIỆN CƠ
45. ĐO ĐIỆN THẾ KÍCH THÍCH VẬN ĐỘNG
46. DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI
47. ĐIỆN CƠ ĐÁY CHẬU ( EMG)
PHỤ LỤC
DANH MỤC KỸ THUẬT
|
STT trong QTKT
|
STT kỹ thuật trong Chương
|
Tên kỹ thuật được quy định tại Phụ lục 2 Thông tư số
23/2024/TT-BYT
|
Mã liên kết
|
Tên kỹ thuật đã được quy định tại Phụ lục 1
Thông tư
số 23/2024/TT-BYT
|
|
(Cột 1)
|
(cột 2)
|
(cột 3)
|
(cột 4)
|
(cột 5)
|
|
1
|
35
|
Chọc dịch
não tủy thắt lưng
|
1.202
|
Chọc dịch
tủy sống
|
|
2.129
|
Chọc dò
dịch não tủy
|
|
3.146
|
Chọc dò
tủy sống trẻ sơ sinh
|
|
3.148
|
Chọc dịch
tủy sống
|
|
9.19
|
Chọc tủy
sống đường bên
|
|
9.20
|
Chọc tủy
sống đường giữa
|
|
10.57
|
Chọc dịch
não tủy thắt lưng (thủ thuật)
|
|
2
|
108
|
Đo áp lực
nội sọ bằng máy
|
1.205
|
Theo dõi
áp lực nội sọ liên tục
|
|
3.136
|
Đặt
catheter não thất đo áp lực nội sọ liên tục
|
|
3.1275
|
Kỹ thuật
tiến hành và theo dõi áp lực nội sọ
|
|
3.3078
|
Đặt
catheter não đo áp lực trong não
|
|
9.14
|
Chăm sóc
và theo dõi áp lực nội sọ
|
|
9.26
|
Đặt
catheter theo dõi áp lực nội sọ
|
|
3
|
109
|
Ghi điện não
giấc ngủ
|
2.146
|
Ghi điện
não giấc ngủ
|
|
21.38
|
Ghi điện
não đồ đa kênh giấc ngủ
|
|
4
|
110
|
Ghi điện
não thường quy
|
1.207
|
Ghi điện
não đồ cấp cứu
|
|
2.145
|
Ghi điện
não thường quy
|
|
3.138
|
Điện não
đồ thường quy
|
|
6.38
|
Đo điện
não vi tính
|
|
21.37
|
Ghi điện
não đồ vi tính
|
|
21.40
|
Ghi điện
não đồ thông thường
|
|
5
|
111
|
Kỹ thuật
Holter điện não
|
3.140
|
Điện não
đồ monitoring (theo dõi liên tục 24h)
|
|
6
|
112
|
Kỹ thuật
chẩn đoán chết não bằng điện não đồ
|
2.16
|
Test chẩn
đoán chết não bằng điện não đồ
|
|
7
|
113
|
Ghi điện
não bề mặt vỏ não
|
3.141
|
Điện não
đồ bề mặt vỏ não
|
|
8
|
114
|
Ghi điện
não video
|
2.147
|
Ghi điện
não video
|
|
3.139
|
Đo điện
não video
|
|
21.39
|
Ghi điện
não đồ video
|
|
9
|
115
|
Kỹ thuật
kiểm soát trạng thái động kinh
|
1.213
|
Điều trị
co giật liên tục
|
|
2.140
|
Điều trị
trạng thái động kinh
|
|
3.149
|
Điều trị
co giật liên tục (điều trị trạng thái động kinh)
|
|
10
|
116
|
Phong bế
các dây - rễ thần kinh của đám rối thần kinh thắt lưng - cùng điều trị các
chứng đau mạn tính vùng dưới cơ thể
|
2.130
|
Điều trị
đau rễ thần kinh thắt lưng - cùng bằng tiêm ngoài màng cứng
|
|
2.131
|
Điều trị
đau rễ thần kinh bằng phong bế đám rối
|
|
3.1296
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối thắt lưng
|
|
9.81
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối thắt lưng
|
|
11
|
117
|
Phong bế
các dây - rễ thần kinh đám rối thần kinh cánh tay điều trị các chứng đau vùng
vai, cánh tay
|
2.131
|
Điều trị
đau rễ thần kinh bằng phong bế đám rối
|
|
3.1421
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối cánh tay đường trên xương đòn
|
|
3.1422
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối cánh tay đường gian cơ bậc thang
|
|
3.1423
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối cánh tay đường nách
|
|
|
|
|
9.74
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối cánh tay đường trên xương đòn
|
|
|
|
|
9.75
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối cánh tay đường gian cơ bậc thang
|
|
|
|
|
9.76
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối cánh tay đường nách
|
|
12
|
119
|
Phong bế
đám rối cổ điều trị chứng bệnh đau vùng cổ, vai, sau tai
|
2.131
|
Điều trị
đau rễ thần kinh bằng phong bế đám rối
|
|
3.1424
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối cổ nông
|
|
3.1425
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối cổ sâu
|
|
9.77
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối cổ nông
|
|
9.78
|
Kỹ thuật
gây tê đám rối cổ sâu
|
|
13
|
121
|
Phong bế
dây thần kinh giữa tại cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay
|
2.400
|
Tiêm hội
chứng đường hầm cổ tay
|
|
14
|
135
|
Tiêm
Botulinum
toxin điều
trị co cứng cơ, loạn trương lực cơ khu
trú, các rối loạn vận động khác và đau nguyên nhân thần kinh
|
2.132
|
Điều trị
chứng vẹo cổ bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.133
|
Điều trị
chứng co thắt nửa mặt bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.134
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau TBMMN bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.135
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau viêm tủy bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.136
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau viêm não bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.137
|
Điều trị
chứng tăng trương lực
cơ do
bại não bằng tiêm
Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.138
|
Điều trị
co cứng cơ sau các tổn thương thần kinh khác bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.139
|
Điều trị
chứng giật cơ mi mắt bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.161
|
Tiêm
Botulinum Toxin A trong điều trị bệnh rối loạn vận động
|
|
|
|
|
2.162
|
Tiêm
Botulinum Toxin A trong điều trị đau nguyên nhân thần kinh
|
|
|
|
|
2.470
|
Điều trị
chứng co cứng gấp bàn chân (Plantar Flexion Spasm) sau tai biến mạch máu não
bằng kỹ thuật tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.471
|
Điều trị
chứng co cứng chi trên sau tai biến mạch máu não bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.472
|
Điều trị
co cứng bàn tay khi viết (writer’s cramp) type 1 bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.473
|
Điều trị
co cứng bàn tay khi viết (writer’s cramp) type 2 bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
3.698
|
Tiêm
Botulinum vào điểm vận động để điều trị co cứng
|
|
|
|
|
3.2374
|
Điều trị
chứng loạn trương lực cơ toàn thể hoặc cục bộ (ví dụ vùng cổ gáy) bằng
tiêm Botulinum
|
|
|
|
|
3.2375
|
Điều trị
chứng co thắt nửa mặt bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2376
|
Điều trị
chứng tăng trương lực cơ di chứng sau tai biến mạch máu não bằng tiêm
Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2377
|
Điều trị
chứng tăng trương lực cơ di chứng do bại não bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2378
|
Điều trị
chứng giật mí mắt bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
17.131
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị co cứng cơ
|
|
|
|
|
17.215
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị loạn trương lực cơ cổ
|
|
|
|
|
17.216
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị loạn trương lực cơ khu trú
|
|
15
|
136
|
Tiêm
Botulinum
toxin điều
trị co cứng cơ, loạn trương lực cơ khu
trú, các rối loạn vận động khác và đau nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm
|
2.132
|
Điều trị
chứng vẹo cổ bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.133
|
Điều trị
chứng co thắt nửa mặt bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.134
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau TBMMN bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.135
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau viêm tủy bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.136
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau viêm não bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.137
|
Điều trị
chứng tăng trương lực
cơ do
bại não bằng tiêm
Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.138
|
Điều trị
co cứng cơ sau các tổn thương thần kinh khác bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.139
|
Điều trị
chứng giật cơ mi mắt bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.161
|
Tiêm
Botulinum Toxin A trong điều trị bệnh rối loạn vận động
|
|
|
|
|
2.162
|
Tiêm
Botulinum Toxin A trong điều trị đau nguyên nhân thần kinh
|
|
|
|
|
2.470
|
Điều trị
chứng co cứng gấp bàn chân (Plantar Flexion Spasm) sau tai biến mạch máu não
bằng kỹ thuật tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.471
|
Điều trị
chứng co cứng chi trên sau tai biến mạch máu não bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.472
|
Điều trị
co cứng bàn tay khi viết (writer’s cramp) type 1 bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.473
|
Điều trị
co cứng bàn tay khi viết (writer’s cramp) type 2 bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
3.698
|
Tiêm
Botulinum vào điểm vận động để điều trị co cứng
|
|
|
|
|
3.2374
|
Điều trị
chứng loạn trương lực cơ toàn thể hoặc cục bộ (ví dụ vùng cổ gáy) bằng
tiêm Botulinum
|
|
|
|
|
3.2375
|
Điều trị
chứng co thắt nửa mặt bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2376
|
Điều trị
chứng tăng trương lực cơ di chứng sau tai biến mạch máu não bằng tiêm
Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2377
|
Điều trị
chứng tăng trương lực cơ di chứng do bại não bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2378
|
Điều trị
chứng giật mí mắt bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
17.131
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị co cứng cơ
|
|
|
|
|
17.215
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị loạn trương lực cơ cổ
|
|
|
|
|
17.216
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị loạn trương lực cơ khu trú
|
|
16
|
137
|
Tiêm
Botulinum
toxin điều
trị co cứng cơ, loạn trương lực cơ khu
trú, các rối loạn vận động khác và đau nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn điện cơ
|
2.132
|
Điều trị
chứng vẹo cổ bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.133
|
Điều trị
chứng co thắt nửa mặt bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.134
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau TBMMN bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.135
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau viêm tủy bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.136
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau viêm não bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.137
|
Điều trị
chứng tăng trương lực
cơ do
bại não bằng tiêm
Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.138
|
Điều trị
co cứng cơ sau các tổn thương thần kinh khác bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.139
|
Điều trị
chứng giật cơ mi mắt bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.161
|
Tiêm
Botulinum Toxin A trong điều trị bệnh rối loạn vận động
|
|
|
|
|
2.162
|
Tiêm
Botulinum Toxin A trong điều trị đau nguyên nhân thần kinh
|
|
|
|
|
2.470
|
Điều trị
chứng co cứng gấp bàn chân (Plantar Flexion Spasm) sau tai biến mạch máu não
bằng kỹ thuật tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.471
|
Điều trị
chứng co cứng chi trên sau tai biến mạch máu não bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.472
|
Điều trị
co cứng bàn tay khi viết (writer’s cramp) type 1 bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.473
|
Điều trị
co cứng bàn tay khi viết (writer’s cramp) type 2 bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
3.698
|
Tiêm
Botulinum vào điểm vận động để điều trị co cứng
|
|
|
|
|
3.2374
|
Điều trị
chứng loạn trương lực cơ toàn thể hoặc cục bộ (ví dụ vùng cổ gáy) bằng
tiêm Botulinum
|
|
|
|
|
3.2375
|
Điều trị
chứng co thắt nửa mặt bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2376
|
Điều trị
chứng tăng trương lực cơ di chứng sau tai biến mạch máu não bằng tiêm
Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2377
|
Điều trị
chứng tăng trương lực cơ di chứng do bại não bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2378
|
Điều trị
chứng giật mí mắt bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
17.131
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị co cứng cơ
|
|
|
|
|
17.215
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị loạn trương lực cơ cổ
|
|
|
|
|
17.216
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị loạn trương lực cơ khu trú
|
|
17
|
139
|
Đo áp lực
oxy nhu mô não xâm lấn
|
1.402
|
Đặt
catheter đo chuyển hóa oxy và nhiệt độ ở não
|
|
9.30
|
Đặt
catheter theo dõi áp lực oxy não
|
|
18
|
140
|
Đo áp lực
oxy nhu mô não xâm lấn trong đột quỵ cấp
|
1.402
|
Đặt
catheter đo chuyển hóa oxy và nhiệt độ ở não
|
|
9.30
|
Đặt
catheter theo dõi áp lực oxy não
|
|
19
|
141
|
Đo áp lực
oxy nhu mô não không xâm lấn
|
1.212
|
Theo dõi
oxy tế bào não (PbO2)
|
|
20
|
142
|
Đo áp lực
oxy nhu mô não không xâm lấn trong đột quỵ cấp
|
1.212
|
Theo dõi
oxy tế bào não (PbO2)
|
|
21
|
143
|
Test chết
não
|
1.210
|
Làm test chết
não thực hiện trong 12-24h
|
|
3.142
|
Làm test chết
não thực hiện trong 12-24h theo Luật Hiến, lấy ghép mô, bộ phận cơ thể con
người
|
|
22
|
144
|
Kỹ thuật
chẩn đoán chết não trên lâm sàng
|
1.210
|
Làm test chết
não thực hiện trong 12-24h
|
|
3.142
|
Làm test chết
não thực hiện trong 12-24h theo Luật Hiến, lấy ghép mô, bộ phận cơ thể con
người
|
|
23
|
146
|
Kỹ thuật
Holter siêu âm Doppler xuyên sọ
|
2.155
|
Siêu âm
Doppler xuyên sọ có giá đỡ tại giường
|
|
24
|
147
|
Kỹ thuật siêu
âm Doppler xuyên sọ
|
1.208
|
Siêu âm
doppler xuyên sọ
|
|
2.153
|
Siêu âm
Doppler xuyên sọ
|
|
2.154
|
Siêu âm
Doppler xuyên sọ cấp cứu tại giường
|
|
|
|
|
3.143
|
Siêu âm
Doppler xuyên sọ
|
|
6.37
|
Siêu âm
Doppler xuyên sọ
|
|
25
|
148
|
Kỹ thuật tiêu
sợi huyết trong điều trị nhồi máu não cấp
|
1.346
|
Khai
thông mạch não bằng điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong nhồi máu não cấp
|
|
26
|
149
|
Kỹ thuật
đo phản xạ nhắm mắt
|
2.478
|
Phản xạ
nhắm mắt và đo tốc độ dẫn truyền vận động của dây thần kinh VII ngoại biên
|
|
27
|
150
|
Kỹ thuật ghi
dẫn truyền vận động và cảm giác thần kinh chi trên
|
1.203
|
Ghi điện
cơ cấp cứu
|
|
2.141
|
Đo tốc độ
dẫn truyền (vận động, cảm giác) của thần kinh ngoại vi bằng điện cơ
|
|
2.144
|
Ghi điện
cơ cấp cứu
|
|
2.476
|
Ghi điện
cơ đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh ngoại biên chi
trên
|
|
3.144
|
Đo dẫn
truyền thần kinh ngoại biên
|
|
21.32
|
Đo tốc độ
dẫn truyền thần kinh cảm giác
|
|
21.33
|
Đo tốc độ
dẫn truyền thần kinh vận động
|
|
28
|
151
|
Kỹ thuật
kích thích thần kinh lặp lại liên tiếp
|
2.159
|
Test chẩn
đoán nhược cơ bằng điện sinh lý
|
|
29
|
152
|
Kỹ thuật
ghi điện cơ sợi đơn độc
|
21.31
|
Điện cơ
sợi đơn cực (SFEMG)
|
|
30
|
153
|
Kỹ thuật
chẩn đoán
nhược cơ
bằng thuốc
|
2.158
|
Test chẩn
đoán nhược cơ bằng thuốc
|
|
|
|
|
21.104
|
Test
prostigmin
chẩn đoán nhược cơ
|
|
31
|
157
|
Kỹ thuật đánh
giá chức năng thần kinh thực vật bằng điện cơ
|
21.42
|
Test thần
kinh tự chủ
|
|
32
|
158
|
Kỹ thuật ghi
điện thế gợi thị giác bằng điện cơ
|
2.143
|
Đo điện
thế kích thích bằng điện cơ
|
|
|
|
|
2.474
|
Ghi điện
cơ điện thế kích thích thị giác, thính giác
|
|
|
|
|
21.35
|
Đo điện
thế kích thích giác quan
|
|
33
|
159
|
Nghiệm
pháp đánh giá rối loạn nuốt tại giường cho người bệnh đột quỵ não
|
2.479
|
Nghiệm
pháp đánh giá rối loạn nuốt tại giường cho người bệnh tai biến mạch máu não
|
|
34
|
160
|
Tiêm
ngoài màng
cứng
dưới hướng
dẫn của
CT scan
|
2.394
|
Tiêm
ngoài màng cứng
|
|
|
|
|
3.2373
|
Tiêm
thuốc ngoài màng cứng
|
|
35
|
161
|
Kỹ thuật
ghi điện cơ bằng điện cực kim
|
2.148
|
Ghi điện
cơ bằng điện cực kim
|
|
|
|
|
3.145
|
Ghi điện
cơ kim
|
|
|
|
|
21.29
|
Ghi điện
cơ
|
|
36
|
162
|
Kỹ thuật
kiểm soát thân nhiệt chỉ huy theo đích xâm lấn
|
1.247
|
Hạ thân
nhiệt chỉ huy
|
|
|
|
|
1.392
|
Hạ thân
nhiệt bằng kỹ thuật làm lạnh trung tâm qua đường tĩnh mạch
|
|
|
|
|
1.393
|
Kiểm soát
thân nhiệt bằng kỹ thuật làm lạnh trung tâm qua đường tĩnh mạch
|
|
|
|
|
3.9
|
Hạ thân
nhiệt chủ động
|
|
|
|
|
3.10
|
Tăng thân
nhiệt chủ động
|
|
|
|
|
3.1268
|
Kỹ thuật
hạ thân nhiệt chỉ huy
|
|
|
|
|
9.115
|
Hạ thân
nhiệt chỉ huy
|
|
|
|
|
9.139
|
Nâng thân
nhiệt chỉ huy
|
|
37
|
163
|
Kỹ thuật
kiểm soát thân nhiệt chỉ huy theo
đích không
xâm lấn
|
1.247
|
Hạ thân
nhiệt chỉ huy
|
|
|
|
|
1.391
|
Hạ thân
nhiệt bằng kỹ thuật làm lạnh bề mặt
|
|
|
|
|
1.394
|
Kiểm soát
thân nhiệt bằng kỹ thuật làm lạnh bề mặt
|
|
|
|
|
3.9
|
Hạ thân
nhiệt chủ động
|
|
|
|
|
3.10
|
Tăng thân
nhiệt chủ động
|
|
|
|
|
3.1268
|
Kỹ thuật
hạ thân nhiệt chỉ huy
|
|
|
|
|
9.115
|
Hạ thân
nhiệt chỉ huy
|
|
|
|
|
9.139
|
Nâng thân
nhiệt chỉ huy
|
|
38
|
167
|
Kỹ thuật
đo chỉ số phổ kép (BIS) trong đánh giá tổn thương não cấp
|
3.1272
|
Kỹ thuật
theo dõi độ mê bằng BIS
|
|
|
|
|
9.159
|
Theo dõi
độ mê bằng BIS
|
|
39
|
178
|
Kỹ thuật
ghi dẫn truyền vận động và cảm giác thần kinh chi dưới
|
1.203
|
Ghi điện
cơ cấp cứu
|
|
|
|
|
2.141
|
Đo tốc độ
dẫn truyền (vận động, cảm giác) của thần kinh ngoại vi bằng điện cơ
|
|
|
|
|
2.144
|
Ghi điện
cơ cấp cứu
|
|
|
|
|
2.477
|
Ghi điện
cơ đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh ngoại biên chi
dưới
|
|
|
|
|
3.144
|
Đo dẫn
truyền thần kinh ngoại biên
|
|
|
|
|
21.32
|
Đo tốc độ
dẫn truyền thần kinh cảm giác
|
|
|
|
|
21.33
|
Đo tốc độ
dẫn truyền thần kinh vận động
|
|
40
|
179
|
Kỹ thuật
ghi các đáp ứng muộn: sóng F và phản xạ H
|
2.142
|
Đo tốc độ
phản xạ Hoffmann và sóng F của thần kinh ngoại vi bằng điện cơ
|
|
41
|
180
|
Kỹ thuật ghi
điện thế gợi thính giác bằng điện cơ
|
2.143
|
Đo điện
thế kích thích bằng điện cơ
|
|
2.474
|
Ghi điện
cơ điện thế kích thích thị giác, thính giác
|
|
|
|
|
3.2126
|
Đo điện
thính giác thân não
|
|
|
|
|
15.396
|
Đo điện thính
giác thân não (ABR)
|
|
|
|
|
21.35
|
Đo điện
thế kích thích giác quan
|
|
|
|
|
21.67
|
Ghi đáp
ứng thính giác thân não (ABR)
|
|
42
|
181
|
Kỹ thuật ghi
điện thế cảm giác thân thể bằng điện cơ
|
2.475
|
Ghi điện
cơ điện thế kích thích cảm giác thân thể
|
|
|
|
|
21.34
|
Đo điện
thế kích thích cảm giác
|
|
43
|
182
|
Tiêm
botulinum
toxin
vào cơ thành bàng quang để điều trị bàng quang tăng hoạt động
|
2.715
|
Tiêm
Botox vào bàng quang trong điều trị bàng quang tăng hoạt (OAB)
|
|
|
|
|
17.132
|
Tiêm
Botulinum toxin vào cơ thành bàng quang để điều trị bàng quang tăng hoạt động
|
|
44
|
183
|
Tiêm
Botulinum
toxin điều
trị co cứng cơ, loạn trương lực cơ khu
trú, các rối loạn vận động khác và đau nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm và điện
cơ
|
2.132
|
Điều trị
chứng vẹo cổ bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.133
|
Điều trị
chứng co thắt nửa mặt bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.134
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau TBMMN bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.135
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau viêm tủy bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.136
|
Điều trị
chứng co cứng cơ sau viêm não bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.137
|
Điều trị
chứng tăng trương lực
cơ do
bại não bằng tiêm
Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.138
|
Điều trị
co cứng cơ sau các tổn thương thần kinh khác bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.139
|
Điều trị
chứng giật cơ mi mắt bằng tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.161
|
Tiêm
Botulinum Toxin A trong điều trị bệnh rối loạn vận động
|
|
|
|
|
2.162
|
Tiêm
Botulinum Toxin A trong điều trị đau nguyên nhân thần kinh
|
|
|
|
|
2.470
|
Điều trị
chứng co cứng gấp bàn chân (Plantar Flexion Spasm) sau tai biến mạch máu não
bằng kỹ thuật tiêm Botulinum Toxin A
|
|
|
|
|
2.471
|
Điều trị
chứng co cứng chi trên sau tai biến mạch máu não bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.472
|
Điều trị
co cứng bàn tay khi viết (writer’s cramp) type 1 bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
2.473
|
Điều trị
co cứng bàn tay khi viết (writer’s cramp) type 2 bằng kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin A
|
|
|
|
|
3.698
|
Tiêm
Botulinum vào điểm vận động để điều trị co cứng
|
|
|
|
|
3.2374
|
Điều trị
chứng loạn trương lực cơ toàn thể hoặc cục bộ (ví dụ vùng cổ gáy) bằng
tiêm Botulinum
|
|
|
|
|
3.2375
|
Điều trị
chứng co thắt nửa mặt bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2376
|
Điều trị
chứng tăng trương lực cơ di chứng sau tai biến mạch máu não bằng tiêm
Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2377
|
Điều trị
chứng tăng trương lực cơ di chứng do bại não bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
3.2378
|
Điều trị
chứng giật mí mắt bằng tiêm Botulinum toxin
|
|
|
|
|
17.131
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị co cứng cơ
|
|
|
|
|
17.215
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị loạn trương lực cơ cổ
|
|
|
|
|
17.216
|
Tiêm
Botulinum toxin vào điểm vận động để điều trị loạn trương lực cơ khu trú
|
|
45
|
257
|
Đo điện thế
kích thích vận động
|
21.36
|
Đo điện
thế kích thích vận động
|
|
46
|
258
|
Dẫn lưu
não thất ra ngoài
|
1.209
|
Dẫn lưu
não thất cấp cứu
|
|
3.135
|
Dẫn lưu
não thất cấp cứu
|
|
47
|
259
|
Điện cơ vùng
đáy chậu (EMG)
|
21.30
|
Điện cơ
vùng đáy chậu (EMG)
|
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ
VIẾT TẮT
|
Chữ viết tắt
|
Tiếng Anh
|
Tiếng Việt
|
|
QTKT
|
|
Quy trình
kỹ thuật
|
|
BS
|
|
Bác sĩ
|
|
KTV
|
|
Kỹ thuật
viên
|
|
ĐD
|
|
Điều
dưỡng
|
|
NB
|
|
Người
bệnh
|
|
rTMS
|
Repetitive
Transcranial
Magnetic
Stimulation
|
Kích
thích từ trường xuyên sọ lặp lại
|
|
ICU
|
Intensive
Care Unit
|
Đơn vị điều
trị tích cực
|
|
TCD
|
Transcranial
Doppler
|
Siêu âm
Doppler xuyên sọ
|
|
ECoG
|
Electrocorticography
|
Ghi điện
não bề mặt vỏ não
|
|
RNS
|
Repetitive
Nerve Stimulation
|
Kích
thích thần kinh lặp lại
|
|
ADSB
|
Adductor
spasmodic
dysphonia
|
Thể loạn
trương lực phát âm co thắt thể khép
|
|
ABSD
|
Abductor
spasmodic
dysphonia
|
Thể loạn
trương lực phát âm co thắt thể dạng
|
|
NCS
|
Nerve
conduction study
|
Khảo sát
dẫn truyền thần kinh
|
1. CHỌC DỊCH NÃO TỦY
THẮT LƯNG
2. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Chọc dịch
não tủy thắt lưng là kỹ thuật đưa kim chọc dò vào khoang dưới nhện tủy sống qua
khe gian đốt sống thắt lưng.
- Mục đích: để lấy mẫu
dịch não tủy làm xét nghiệm và đánh giá áp lực, màu sắc, tính chất của dịch não
tủy.
3. CHỈ ĐỊNH
- Khi nghi ngờ các bệnh
lý thần kinh:
+ Viêm màng não, viêm
não, viêm tủy, viêm não-tủy, viêm đa rễ thần kinh, xơ cứng rải rác…
+ Hội chứng ép tủy,
giãn não thất áp lực bình thường.
+ Nghi ngờ chảy máu
dưới nhện có kết quả chụp cắt lớp vi tính bình thường
+ Các tình trạng bệnh
lý thần kinh chưa xác định nguyên nhân: co giật, trạng thái động kinh, rối loạn
ý thức…
- Theo dõi kết quả điều
trị (trong các bệnh viêm màng não, nấm…).
4. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tăng áp lực nội sọ
nặng có thể dẫn đến thoát vị qua lều hoặc thoát vị tiểu não sau chọc dịch.
- Nhiễm khuẩn da hoặc
mô mềm vùng chọc kim lấy dịch não tủy
5. THẬN TRỌNG
- Nguy cơ chảy máu:
bệnh lý của máu dễ gây chảy máu, đang dùng thuốc chống đông,… cân nhắc điều
chỉnh đông máu trước khi chọc.
- Người bệnh suy chức
năng tim phổi hoặc suy hô hấp, có thể trầm trọng hơn vì nằm nghiêng khi chọc
dịch não tủy.
- Bệnh nhân rối loạn ý
thức mà chưa có xét nghiệm đánh giá tình trạng tăng áp lực nội sọ.
6. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc chống sốc và
gây tê.
5.3. Thiết bị y tế
- Kim chọc dò các cỡ.
- Bơm tiêm 5 ml kèm
kim.
- Bộ dụng cụ chọc dò
(panh, kẹp phẫu tích).
- Săng có lỗ.
- Gạc, bông cồn.
- Găng tay khám, găng
vô khuẩn.
- Ống nghiệm đựng dịch
não tủy.
5.4. Người bệnh
- Cho người bệnh soi
đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây
tê.
- Chuẩn bị tư tưởng
(giải thích mục đích thủ thuật, động viên).
- Tư thế người bệnh nằm
nghiêng, lưng quay ra sát thành giường, co hai đầu gối sát bụng, cẳng chân sát
đùi, hai tay ôm đầu gối, đầu gấp vào ngực, lưng cong tối đa (có nhân viên giữ
khi người bệnh không phối hợp).
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi nhận xét tình trạng
người bệnh và kiểm tra các chống chỉ định chọc dịch não tủy
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
15 - 60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
Kiểm tra hồ sơ, người
bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán,
đúng chỉ định, không có chống chỉ định.
7. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định vị trí và
đường chọc
- Vị trí: thường chọc qua
các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5, L5 - S1
- Đường chọc thường được
chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai). Trong trường hợp không thể sử dụng
được đường giữa (các trường hợp người bệnh bị thoái hoá cột sống nặng hoặc
không thể nằm co được...) có thể chọc theo đường bên.
6.2. Bước 2: Sát trùng
- Bộc lộ vùng thắt lưng,
sát trùng rộng vùng chọc kim, lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát trùng lại bằng
cồn trắng 2 lần.
- Phủ săng có lỗ, để hở
vùng chọc. Người làm thủ thuật ngồi phía sau lưng người bệnh, tay thuận cùng
chiều với chân người bệnh.
6.3. Bước 3: Gây tê
- Gây tê điểm chọc kim (điểm
giữa các khoang gian đốt kể trên) theo 2 thì: thì đầu gây tê trong da, sau đó
gây tê theo đường chọc kim, có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê
vào và khi rút kim ra.
6.4. Bước 4: Tiến hành chọc dò
- Dùng kim chuyên dụng
thực hiện thao tác chọc dò dịch não tủy. Thao tác chọc được tiến hành theo 2
thì:
+ Thì qua da: Đặt chuôi
kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mặt vát
của kim hướng lên trên song song với trục cột sống, mu bàn tay phải tựa trên da
lưng người bệnh để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác định lại mốc chọc
kim và căng da lưng lúc chọc kim qua da. Để kim vuông góc với mặt da và chọc
nhanh qua da.
+ Thì đưa kim vào
khoang dưới nhện: Hướng mũi kim chếch về phía đầu người bệnh khoảng 15°, đẩy
kim thấy rất dễ dàng (do tổ chức lỏng lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi
chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một số trường hợp, nhất là ở người già
dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm với dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây
chằng vàng cảm nhận một sức cản lại, tiếp tục từ từ đẩy kim khi chọc qua màng
cứng cảm nhận một sức cản lại thì dừng lại.
+ Khi đầu kim đã nằm
trong khoang dưới nhện thì rút từ từ thông nòng của kim, dịch não tủy sẽ chảy
thành giọt, tiến hành lấy dịch não tủy làm xét nghiệm.
- Sau khi lấy dịch não
tủy xong đóng nòng kim loại và rút kim ra, băng vô khuẩn chỗ chọc kim. Cho
người bệnh nằm tại giường, đầu không gối cao.
- Ghi nhận xét vào bệnh
án vị trí chọc dịch, màu sắc và tốc độ chảy của dịch não tủy, tai biến trong
quá trình chọc và xử trí
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
8. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Tê bì, giật chân do kim
chạm rễ thần kinh.
Xử trí: Điều chỉnh lại
vị trí kim chọc dò
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau đầu sau chọc dò
dịch não tủy: thường mất đi trong vòng hai đến tám ngày có thể kèm chóng mặt, ù
tai, buồn nôn, nôn… do áp lực giảm vì lấy nhiều hoặc bị rò qua lỗ chọc kim, do
đi lại sớm.
Xử trí: dùng thuốc giảm
đau, truyền dịch
- Đau lưng do kim to,
chạm xương, chạm rễ thần kinh.
Xử trí: dùng thuốc giảm
đau
- Tụt kẹt não: gây nguy
hiểm đến tính mạng người bệnh, đặc biệt ở người bệnh có hội chứng tăng áp lực
nội sọ.
Xử trí: Chống phù não,
hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn (áp xe vị
trí chọc, viêm màng não mủ...).
Xử trí: kháng sinh,
kháng viêm
- Chảy máu (gây ổ máu tụ
ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện)
Xử trí: như trong bệnh
lý chảy máu não
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Quang Cường
(2010), Triệu chứng học thần kinh, dịch não tủy, Nhà xuất bản y học. 192 - 201.
2. Gorelick PB, Biller J
(1986), Lumbar puncture. Technique, indications, and complications. Postgrad
Med; 79:257.
3. Sempere, AP;
Berenguer-Ruiz, L; Lezcano-Rodas, M; Mira-Berenguer, F; Waez, M (2007 Oct
1-15). "[Lumbar puncture: its indications, contraindications,
complications and technique]". Revista de neurologia 45(7): 433-6. PMID
17918111.
2. ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ
BẰNG MÁY
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
đo áp lực nội sọ bằng máy thông qua một ống thông được đặt vào nhu mô não hay
não thất kết nối với máy đo áp lực.
- Mục đích: đo trực tiếp
áp lực bên trong hộp sọ. Là cơ sở để có chỉ định điều trị ngoại khoa khi tình
trạng tăng áp lực nội sọ không còn đáp ứng với điều trị nội khoa. Qua ống thông
đặt vào não thất đo áp lực nội sọ có thể dẫn lưu dịch não tủy làm giảm áp lực
nội sọ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Trường hợp chấn thương
sọ não nặng có:
- Glasgow < 9 điểm.
+ Tổn thương não trên
phim chụp cắt lớp vi tính (nhưng không có chỉ định phẫu thuật).
+ Hình ảnh bình thường
trên phim chụp cắt lớp vi tính nhưng có dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt vận
động, giãn đồng tử.
+ Theo dõi sau mổ chấn
thương sọ não.
- Đột quỵ chảy máu trong
não, chảy máu não thất hay nhồi máu não diện rộng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Những thương tổn, chấn
thương sọ não có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có rối loạn
đông máu, cần điều chỉnh các rối loạn đông máu trước khi tiến hành thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc và hóa chất
- Thuốc sát khuẩn:
povidone iodine, cồn 70°…
- Dung dịch natri clorid
0,9%, ringerlactat…
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc, bơm tiêm,
dao phẫu thuật…
- Máy theo dõi.
- Máy đo áp lực nội sọ.
- Bộ khoan sọ bằng tay.
- Bộ dụng cụ: Cảm biến đo
áp lực nội sọ bao gồm 3 loại:
+ Cảm biến vào trong
não thất: chính xác, có dẫn lưu dịch não tủy để điều trị tăng áp lực nội sọ.
Nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
+ Cảm biến vào trong
nhu mô não: Thông dụng, dễ làm.
+ Cảm biến ở ngoài hoặc
dưới màng cứng: Không chính xác bằng 2 loại
5.4. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, đủ
điều kiện về chỉ định và chống chỉ định của thủ thuật. chuẩn bị tư thế người
bệnh, vệ sinh và sát trùng vị trí định đặt ống thông (vị trí đặt ống thông nên
ở bán cầu não không ưu thế).
- Người bệnh được lắp máy
theo dõi theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ và SpO2 trong quá trình tiến hành
thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Theo quy định của Bộ Y
tế
- Cần ghi rõ tên tuổi địa
chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), đặc điểm cơn,
ngày giờ ghi điện não đồ video.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh: họ tên người bệnh đối chiếu với vòng
định danh người bệnh và hồ sơ bệnh án, đúng chẩn đoán, yêu cầu thủ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Chuẩn bị tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa,
đầu thẳng, cao hơn chân khoảng 15-30°.
6.2. Tiến hành đặt ống
thông đo áp lực nội sọ
Bước 1: Khởi động máy
đo áp lực nội sọ
Bước 2: Rạch da khoảng
1cm, cầm máu
Bước 3: Khoan sọ 1 lỗ
bằng hệ thống khoan của bộ camino ở vị trí cần đặt ống thông.
Bước 4: Lắp hệ thống cố
định ống thông, đặt ống thông vào nhu mô não hay não thất sau khi đã chỉnh về
vị trí 0.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Theo dõi
Ngoài theo dõi liên tục
áp lực nội sọ trên máy theo dõi thì phải theo dõi những tai biến có thể gặp như
chảy máu, nhiễm trùng, dò dịch não tủy…
7.2. Xử trí tai biến
- Chảy máu: Chụp cắt lớp
sọ não kiểm tra, mổ lấy máu tụ, cầm máu, truyền máu khi có chỉ định…
- Nhiễm trùng: Kháng sinh
theo phác đồ, tốt nhất dựa vào kháng sinh đồ
- Dò dịch não tủy: Thuốc
lợi tiểu, khâu chỗ dò hoặc mổ vá dò.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bradley MD. Global
brain monitoring techniques. Neurology in clinical practice. 5th ed.
2. Brain Trauma
Foundation (2007). Indications for Intracranial Pressure Monitoring. JOURNAL OF
NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1.
3. Latronico, N, R.
Marino. Bedside burr hole for intracranial pressure monitoring performed by
anaesthetist-intensive care physicians. Extending the practice to the entire
ICU team.
4. Martin Smith MBBS.
Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. International
Anesthesia Research Society. 2008. Vol 106. No 1; 240 - 248.
5. N. Ross, MD, C.A. Eynon
(2005). Intracranial pressure monitoring. Current Anaesthesia & Critical
Care 16, 255-261.
3. GHI ĐIỆN NÃO GIẤC
NGỦ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Ghi điện
não giấc ngủ là phương pháp ghi kéo dài các hoạt động điện học của não khi ngủ.
- Mục đích: bộc lộ các
bất thường khi ghi lại các sóng điện não trong giấc ngủ, đặc biệt có ý nghĩa
lớn với một số dạng động kinh chỉ xuất hiện khi ngủ: Các động kinh nguyên phát
ở trẻ nhỏ, hội chứng nhọn sóng liên tục trong giấc ngủ…
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh động kinh (đặc
biệt động kinh khi ngủ)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Vết thương da đầu
rộng
4. THẬN TRỌNG
Khi người bệnh xuất
hiện cơn động kinh trong quá trình ghi, có nguy cơ ngã, bong điện cực, đứt dây
dẫn… Cần theo dõi sát người bệnh trong quá trình ghi.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/ kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc: không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực đĩa
- Điện cực kẹp tai,
điện cực tim, điện cực cơ (nếu cần)
- Mũ lắp điện cực
- Dây cáp điện cực
- Gel dẫn truyền
- Khẩu trang, găng tay,
giấy in
- Hệ thống máy điện não
đồ
5.4. Người bệnh
- Cần gội sạch đầu và
để khô tóc: giảm trở kháng chỗ tiếp xúc giữa điện cực và da đầu.
- Ngừng hoặc không dùng
một số loại thuốc, đặc biệt các loại thuốc hướng thần. Tuy nhiên đối với thuốc
chống động kinh không cần thiết phải ngừng.
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, nguy cơ có thể xảy ra,… để người bệnh yên tâm và hợp tác tốt.
- Người bệnh phải ngủ
trong quá trình ghi
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Theo quy định của Bộ
Y tế
- Cần ghi rõ tên tuổi
địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), đặc điểm
cơn, ngày giờ ghi điện não đồ video.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
2-8 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
Kiểm tra người bệnh:
đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, các
thuốc đang sử dụng, đối chiếu hồ sơ bệnh án/thông tin trên phiếu chỉ định và
người bệnh. Người bệnh đã gội đầu sạch và yên tâm hợp tác
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định và đánh dấu vị
trí gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20.
6.2. Bước 2: Sử dụng gel tẩy da chết
hoặc dung dịch natri clorid 0,9% làm sạch vị trí cần gắn điện cực.
6.3. Bước 3: Gắn điện cực điện não
theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20
6.4. Bước 4: Đặt bệnh nhân nằm ngửa,
trên gối mềm. Lắp các dây dẫn điện cực, dây đất, điện cực tim và cơ (nếu có)
6.5. Bước 5: Đưa toàn bộ dây điện cực
về 1 phía người bệnh, cuốn gọn dây điện cực lại.
6.6. Bước 6: Kiểm tra lại phần kết
nối giữa hệ thống ghi với máy ghi điện não, trạm đọc điện não.
6.7. Bước 7: Test chuẩn máy, cài đặt
các thông số máy.
6.8. Bước 8: Tiến hành ghi điện não
giấc ngủ: Ghi điện não theo các đạo trình chuẩn, trong quá trình ghi theo dõi
các sóng điện não ở giai đoạn khác nhau của giấc ngủ (giấc ngủ không động mắt:
gồm 4 giai đoạn chiếm 75%-90% thời lượng giấc ngủ và giấc ngủ động mắt).
6.9. Bước 9: Kết thúc ghi điện
não: lưu lại bản ghi, tháo điện cực, vệ sinh da đầu người bệnh, vệ sinh điện
cực.
6.10. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
- In và đọc kết quả
điện não bởi bác sĩ có chuyên môn về điện sinh lý não.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
- Theo dõi sự hợp tác
của người bệnh trong quá trình ghi.
- Quan sát để phát hiện
nhiễu, quan sát những bất thường trên bản ghi có tương ứng với những biểu hiện
bất thường của người bệnh.
- Có cơn động kinh
trong quá trình ghi và các biểu hiện nguy hiểm có thể có của người bệnh trong
cơn động kinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn sinh lý học.
Sinh lý học tập II, Nhà xuất bản y học 2005.
2. Lê Quang Cường,
Pièrre Jallon (2002): Điện não đồ lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
3. Gastaut H (Ed):
Handbook of electroencephalography and clinic neurophysiology, Amster, Elser,
Vol 13.
4. GHI ĐIỆN NÃO THƯỜNG
QUY
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Ghi điện
não là phương pháp ghi lại hoạt động điện học của não thông qua các điện cực
đặt trên da đầu một cách chuẩn mực.
- Mục đích: chẩn đoán
bệnh động kinh và định hướng một số nguyên nhân của tình trạng rối loạn ý thức.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh động kinh.
- Các trường hợp nghi
ngờ tổn thương não
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Vết thương da đầu
rộng
4. THẬN TRỌNG
Khi người bệnh xuất
hiện cơn động kinh trong quá trình ghi, có nguy cơ ngã, bong điện cực, đứt dây
dẫn… Cần theo dõi sát người bệnh trong quá trình ghi
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/ kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc: không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực cầu hoặc
điện cực đĩa
- Điện cực kẹp tai,
điện cực tim, điện cực cơ (nếu cần)
- Mũ lắp điện cực
- Dây cáp điện cực
- Gel dẫn truyền
- Khẩu trang, giấy in
- Hệ thống máy điện não
đồ
5.4. Người bệnh
- Cần gội sạch đầu và
để khô tóc: giảm trở kháng chỗ tiếp xúc giữa điện cực và da đầu.
- Ngừng hoặc không dùng
một số loại thuốc, đặc biệt các loại thuốc hướng thần. Tuy nhiên đối với thuốc
chống động kinh không cần thiết phải ngừng.
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, các nghiệm pháp hoạt hóa, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra,...để
người bệnh yên tâm và hợp tác tốt.
- Người bệnh nghỉ ngơi
ít nhất 15 phút.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Theo quy định của Bộ
Y tế
- Cần ghi rõ tên tuổi
địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), đặc điểm
cơn, ngày giờ ghi điện não đồ video.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
20-30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
Kiểm tra người bệnh:
đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, các
thuốc đang sử dụng, đối chiếu hồ sơ bệnh án/thông tin trên phiếu chỉ định và
người bệnh. Người bệnh đã gội đầu sạch và yên tâm hợp tác
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định và đánh dấu vị
trí gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20.
6.2. Bước 2: Sử dụng gel tẩy da chết
hoặc Natri clorid 0,9% làm sạch vị trí cần gắn điện cực.
6.3. Bước 3: Gắn điện cực điện não
theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20
6.4. Bước 4: Đặt bệnh nhân nằm ngửa,
trên gối mềm. Lắp các dây dẫn điện cực, dây đất, điện cực tim và cơ (nếu có)
6.5. Bước 5: Đưa toàn bộ dây điện
cực về 1 phía người bệnh, cuốn gọn dây điện cực lại.
6.6. Bước 6: Kiểm tra lại phần kết
nối giữa hệ thống ghi với máy ghi điện não, trạm đọc điện não.
6.7. Bước 7: Test chuẩn máy, cài đặt
các thông số máy.
6.8. Bước 8: Tiến hành ghi điện não
thường quy, thời gian ghi khoảng 20 -30 phút
- Bệnh nhân nhắm mắt,
thư giãn, bắt đầu ghi trong khoảng 5 phút
- Tiến hành các nghiệm
pháp hoạt hóa:
+ Nhắm mở mắt: Yêu cầu
bệnh nhân mở mắt trong khoảng 10 giây rồi nhắm mắt lại, ghi tiếp 5 phút.
+ Nghiệm pháp thở sâu:
Làm 1-2 lần, cách nhau tối thiểu 1-2 phút, yêu cầu bệnh nhân thở chậm, sâu (thì
thở ra mạnh hơn thở vào) trong khoảng 3-5 phút, ghi tiếp sau thở sâu tối thiểu
2 phút.
+ Kích thích ánh sáng
ngắt quãng: Tiến hành cả khi bệnh nhân nhắm và mở mắt, kích thích ánh sáng trong
dải tần số: 1-50 Hz
+ Lặp lại nghiệm pháp
nhắm mở mắt một lần nữa trước khi kết thúc.
+ Các nghiệm pháp kích
thích khác: trong trường hợp có rối loạn ý thức, cơn động kinh: đánh giá đáp
ứng bằng kích thích gọi và/hoặc kích thích đau.
6.9. Bước 9: Kết thúc ghi điện não:
lưu lại bản ghi, tháo điện cực, vệ sinh da đầu người bệnh, vệ sinh điện cực.
6.10. Bước 10: In và đọc kết quả điện
não bởi bác sĩ có chuyên môn về điện sinh lý não.
6.11. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
- Theo dõi sự hợp tác
của người bệnh trong quá trình ghi.
- Quan sát để phát hiện
nhiễu, quan sát những bất thường trên bản ghi có tương ứng với những biểu hiện
bất thường của người bệnh.
- Có cơn động kinh
trong quá trình ghi và các biểu hiện nguy hiểm có thể có của người bệnh trong
cơn động kinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Sinh lý học.
Sinh lý học tập II. Nhà xuất bản Y học. 2005.
2. Lê Quang Cường,
Pièrre Jallon (2002). Điện não đồ lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
3. Bộ môn Thần Kinh -
Trường Đại học Y Hà Nội. Động kinh. Nhà xuất bản Y học. 2005.
5. KỸ THUẬT HOLTER ĐIỆN
NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Holter
điện não là phương pháp ghi kéo dài hoạt động điện học của não thông qua các
điện cực đặt trên da đầu một cách chuẩn mực mà không cần kỹ thuật viên phải
theo dõi thường trực.
- Mục đích: Chẩn đoán,
theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh động kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán xác định và
theo dõi bệnh động kinh: ở người bệnh đã được chẩn đoán và điều trị bệnh động
kinh nhưng không kiểm soát được bệnh.
- Chẩn đoán phân loại
cơn động kinh: trong trường hợp không đủ dữ kiện phân loại cơn trên lâm sàng và
điện não đồ thường quy. Đây là yếu tố rất quan trọng cho việc lựa chọn thuốc điều
trị phù hợp.
- Chẩn đoán phân biệt
cơn động kinh với các cơn không phải nguồn gốc động kinh: các cơn rối loạn tâm
thần kịch phát, các rối loạn vận động - hành vi trong giấc ngủ, cơn ngất, các
cơn rối loạn vận động kịch phát khác.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Vết thương da đầu rộng.
4. THẬN TRỌNG
Ghi điện não là một
thăm dò an toàn, không có nguy cơ đối với người bệnh.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/ kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc: không
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ máy ghi holter
điện não
- Máy in
- Mũ lắp điện cực
- Điện cực và bộ dây
mắc điện cực
- Gel dẫn truyền
- Băng keo, keo dính,
gạc: cố định điện cực trên da đầu
- Giấy ghi điện não và
mực in
- Hệ thống máy điện não
5.4. Người bệnh
- Cần gội sạch đầu và
để khô tóc: giảm trở kháng chỗ tiếp xúc giữa điện cực và da đầu.
- Ngừng hoặc không dùng
một số loại thuốc, đặc biệt các loại thuốc hướng thần. Tuy nhiên đối với thuốc
chống động kinh không cần thiết phải ngừng.
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, các nghiệm pháp hoạt hóa, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra,... để
người bệnh yên tâm và hợp tác tốt.
- Người bệnh được yêu
cầu ghi lại chính xác toàn bộ lịch trình sinh hoạt trong ngày của mình để thuận
lợi cho việc phiên giải kết quả của người đọc bản ghi
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Theo quy định của Bộ
Y tế.
- Cần ghi rõ tên tuổi
địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), đặc điểm
cơn, ngày giờ ghi điện não đồ video.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
24 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
Kiểm tra người bệnh:
đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, các
thuốc đang sử dụng, đối chiếu hồ sơ bệnh án/thông tin trên phiếu chỉ định và
người bệnh. Người bệnh đã gội đầu sạch và yên tâm hợp tác
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định và đánh dấu vị
trí gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20.
6.2. Bước 2: Sử dụng gel tẩy da chết
làm sạch vị trí cần gắn điện cực.
6.3. Bước 3: Sử dụng gel dẫn truyền
gắn điện cực vào đúng vị trí trên mũ: số điện cực đặt thường ít hơn so với khi
ghi điện não tiêu chuẩn (thông thường từ 13-15 điện cực).
6.4. Bước 4: Sử dụng gạc cắt miếng
vuông nhỏ đặt lên vị trí gắn điện cực, dùng thêm băng keo để cố định điện cực
đĩa. Dùng băng cuộn, băng dính cố định hệ thống điện cực đĩa.
6.5. Bước 5: Đưa toàn bộ dây điện
cực về 1 phía người bệnh, cuốn gọn dây điện cực lại.
6.6. Bước 6: Kiểm tra lại hệ thống
ghi.
6.7. Bước 7: Test chuẩn máy, cài đặt
các thông số máy.
6.8. Bước 8: Tiến hành ghi điện não,
trong 30 phút đầu tiên, thực hiện các bước ghi như trong quy trình ghi điện não
thường quy, làm các nghiệm pháp hoạt hóa: nhắm mở mắt, tăng thông khí, kích
thích ánh sáng ngắt quãng (khi mở và nhắm mắt) với các tần số khác nhau.
6.9. Bước 9: Chuyển sang chế độ ghi
holter điện não trước khi cho người bệnh về nhà. Khi về nhà: hạn chế vận động,
đi lại để tránh nhiễu, cá sinh hoạt thiết yếu (ăn, ngủ, nghỉ) của cá nhân diễn
ra bình thường. Yêu cầu ghi lại chính xác toàn bộ lịch trình sinh hoạt trong
ngày của mình để thuận lợi cho việc phiên giải kết quả của người đọc bản ghi,
hẹn người bệnh quay lại sau 24 giờ.
6.10. Kết thúc quy
trình: khi
người bệnh quay lại sau 24 giờ
- Tháo các điện cực,
kiểm tra, đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi làm điện não. Đồng bộ dữ liệu
về máy tính.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
- In và đọc kết quả
điện não bởi bác sĩ có chuyên môn về điện sinh lý não.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
Holter điện não là kỹ
thuật an toàn, không có tai biến.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Sinh lý học.
Sinh lý học tập II. Nhà xuất bản Y học. 2005.
2. Lê Quang Cường,
Pièrre Jallon (2002). Điện não đồ lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
3. Bộ môn Thần Kinh -
Trường Đại học Y Hà Nội. Động kinh. Nhà xuất bản Y học. 2005.
6. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN
CHẾT NÃO BẰNG ĐIỆN NÃO ĐỒ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Chẩn đoán
chết não bằng điện não đồ là kỹ thuật ghi lại hoạt động điện học của não trong
đánh giá chết não.
- Mục đích: xác nhận
mất chức năng não hoàn toàn qua hình ảnh điện não đồ phẳng, loại trừ các tình
trạng giả chết não.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh hôn mê sâu
và các đánh giá lâm sàng gợi ý chết não.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh hôn mê sâu
nhưng đang sử dụng thuốc an thần
- Người bệnh hôn mê
nhưng không phải hỗ trợ điều trị (bao gồm thuốc và các phương tiện hỗ trợ).
- Chưa có biểu hiện
chết não trên lâm sàng
- Vết thương da đầu
rộng
4. THẬN TRỌNG
Ghi điện não là một
thăm dò an toàn, không có nguy cơ đối với người bệnh
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/ kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc: không
5.3. Thiết bị y tế
- Hệ thống máy ghi điện
não
- Máy in
- Mũ lắp điện cực
- Điện cực và bộ dây
mắc điện cực
- Gel dẫn truyền
- Giấy in
5.4. Người bệnh
- Người bệnh nằm ngửa,
kê gối dưới đầu.
- Đánh giá tình trạng
chết não trên lâm sàng theo quy trình của Bộ y tế: đánh giá ý thức, thân nhiệt,
khám các phản xạ thân não, khám tim mạch, khám nội khoa…
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Theo quy định của Bộ
Y tế
- Cần ghi rõ tên tuổi
địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), các thuốc
đang dùng
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: 02
lần, mỗi lần ít nhất 30 phút, cách nhau trên 4 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Buồng
bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
Kiểm tra người bệnh:
đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, các
thuốc đang sử dụng, đối chiếu hồ sơ bệnh án/thông tin trên phiếu chỉ định và
người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định và đánh dấu vị
trí gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20.
6.2. Bước 2: Sử dụng gel tẩy da chết
hoặc dung dịch natri clorid 0,9% làm sạch vị trí cần gắn điện cực.
6.3. Bước 3: Gắn điện cực điện não
theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20. Đặt các điện cực trên mũ: khoảng
cách giữa 2 điện cực ít nhất 10 cm, cần ít nhất 8 điện cực (Fp1/FP2/C3/C4/P3/P4/O1/O2).
6.4. Bước 4: Đưa toàn bộ dây điện
cực về 1 phía người bệnh, cuốn gọn dây điện cực lại.
6.5. Bước 5: Kiểm tra lại phần kết
nối giữa hệ thống ghi với máy ghi điện não
6.6. Bước 6: Trở kháng, test chuẩn
máy, tốc độ ghi giấy, bộ lọc, độ nhạy của máy ghi:
- Trở kháng giữa các
điện cực dưới 10000Ω và trên 100Ω.
- Độ nhạy phải đạt
2μV/mm
- Độ lọc tần số cao
> 30 Hz và lọc tần số thấp < 1 Hz
6.7. Bước 7: Thời gian ghi ít nhất
30 phút, lặp lại quy trình test chẩn đoán chết não lần 2 với thời gian cách lần
1 ít nhất 4 giờ.
6.8. Bước 8: Tiến hành các nghiệm
pháp hoạt hóa: test phản ứng điện não với các kích thích cảm giác (gây đau),
kích thích thính giác, kích thích vùng hầu họng. Phải đánh dấu rõ trên bản ghi
thời điểm kích thích trên bản ghi. Quan sát, theo dõi và ghi chép trong suốt
quá trình ghi.
6.9. Bước 9: Kết thúc ghi điện não:
lưu lại bản ghi, tháo điện cực, vệ sinh da đầu người bệnh, vệ sinh điện cực.
6.10. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
- In và đọc kết quả
điện não: bởi bác sĩ có chuyên môn về điện sinh lý não. Chẩn đoán chết não khi
bản ghi điện não có hình ảnh mát sóng điện não (đẳng điện).
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
Quan sát để phát hiện
nhiễu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Sinh lý học.
Sinh lý học tập II. Nhà xuất bản Y học. 2005.
2. Lê Quang Cường,
Pièrre Jallon (2002). Điện não đồ lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
3. Bộ môn Thần Kinh -
Trường Đại học Y Hà Nội. Động kinh. Nhà xuất bản Y học. 2005.
4. Quy định tiêu chuẩn
lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng
để xác định chết não, quyết định 32/2007/QĐ-BYT.
7. GHI ĐIỆN NÃO BỀ MẶT
VỎ NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
Ghi điện não bề mặt vỏ
não (electrocorticography - ECoG) là kỹ thuật được thực hiện trong phẫu thuật
động kinh, bằng cách đặt các điện cực trực tiếp lên bề mặt vỏ não sau khi mở
xương sọ để xác nhận các gai sóng động kinh - dấu ấn chẩn đoán điện sinh lý đặc
thù và trực tiếp nhất cho tổn thương gây động kinh. Ghi điện não bề mặt vỏ não
cho phép xác định vị trí và phạm vi lan rộng của tổn thương gây động kinh, sau
khi đã có các thông tin ban đầu về tổn thương dựa trên các thăm dò trước phẫu
thuật. Với các điện cực đặt trực tiếp lên vỏ não, kỹ thuật này có độ chính xác
rất cao trong chẩn đoán do không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây nhiễu thường
gặp trong điện não thường quy với các điện cực đặt ngoài da đầu.
2. CHỈ ĐỊNH
Xác định vị trí và phạm
vi lan rộng của tổn thương gây động kinh trong phẫu thuật động kinh, sau khi đã
có các thông tin ban đầu về tổn thương từ các thăm dò trước phẫu thuật, nhất là
trong các trường hợp sau đây:
- Tổn thương gây động
kinh ngoài thùy thái dương
- Tổn thương không rõ
ràng hoặc âm tính trên cộng hưởng từ.
- Tổn thương gây động
kinh nằm sát hoặc chồng lấn vào các vùng chức năng về vận động và ngôn ngữ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chưa xác định được tổn
thương gây động kinh khu trú dựa trên các thăm dò trước phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 03 bác sĩ: chuyên
khoa ngoại thần kinh (01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 01 bác sĩ: chuyên
khoa nội thần kinh được đào tạo về điện não
- 01 điều dưỡng/kỹ
thuật viên: được đào tạo về ghi điện não
5.2. Thuốc
- Povidone iodine 10%
5.3. Vật tư
- Điện cực xoắn
- Điện cực đĩa
- Bộ điện cực bề mặt vỏ
não
- Băng film trong suốt
chống nước
- Băng dính.
- Các bộ dây kết nối
điện cực (đồng bộ với các điện cực bề mặt vỏ não).
5.4. Trang thiết bị
- Hệ thống máy ghi điện
não với 128 kênh ghi.
- 1 ổ cắm điện có tính
năng chống nhiễu điện lưới trong phòng mổ.
5.5. Người bệnh
- Người bệnh, gia đình
người bệnh được giải thích về kỹ thuật trước khi phẫu thuật động kinh, bao gồm:
mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật.
5.6. Hồ sơ bệnh án: Kiểm tra hồ sơ bệnh án
và người bệnh: đúng người bệnh, hồ sơ bệnh án theo quy định.
5.7. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Tùy
thuộc từng bệnh nhân, độ khó của phẫu thuật, trung bình khoảng 4 giờ.
5.8. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
phẫu thuật thần kinh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị máy ghi điện
vỏ não
- Đặt máy ở vị trí
thuận tiện
- Nối điện hệ thống máy
điện não vào ổ điện có tính năng chống nhiễu điện trong phòng mổ.
- Kỹ thuật viên khởi
tạo chức năng ghi điện vỏ não trên máy ghi.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị người bệnh
- Bác sĩ phẫu thuật trợ
giúp thao tác trên người bệnh: Người bệnh được cố định trên bàn phẫu thuật,
được gây mê theo quy trình phẫu thuật động kinh có ghi điện vỏ não. Đầu bệnh
nhân được cố định bằng khung Mayfield, bộc lộ phẫu trường.
6.3. Bước 3: Đặt điện cực tham chiếu
- Kỹ thuật viên đặt 02
điện cực: 01 điện cực tham chiếu đặt đối bên với phẫu trường, 01 điện cực đất
thường đặt phía sau đầu, cố định chắc chắn.
- Kỹ thuật viên đặt 02
điện cực theo dõi điện tim: 01 bên trái và 01 bên phải ngực, cố định chắc chắn
bằng băng film trong suốt chống nước, băng dính.
6.4. Bước 4: Cài đặt chương trình và
kiểm tra nhiễu
- Kỹ thuật viên cài đặt
chương trình đơn cực và lưỡng cực dự kiến, kiểm tra nhiễu, kênh điện tim.
- Trong khi phẫu thuật
viên mở xương sọ, bộc lộ bề mặt vỏ não, kỹ thuật viên và bác sĩ nội thần kinh
theo dõi các tín hiệu trên màn hình, ghi chú các thông tin cần thiết, điều
chỉnh các thông số máy nếu cần.
6.5. Bước 5: Đặt điện cực và ghi
điện vỏ não trước khi cắt tổn thương
- Phẫu thuật viên chính
đặt các điện cực phù hợp lên bề mặt vùng vỏ não đã bộc lộ cần thăm dò, cố định
và giữ nguyên vị trí đặt ít nhất 5 phút, kết nối điện cực bề mặt vỏ não với các
dây nối và hộp điện cực - máy điện não đồ.
- Bác sĩ gây mê giảm
liều và tốc độ truyền thuốc gây mê để tạo điều kiện thuận lợi cho việc ghi nhận
các sóng điện não bất thường.
- Kỹ thuật viên ghi
nhận các sóng điện não bất thường, ghi chú các vị trí điện cực tương ứng và các
thông tin có liên quan trên màn hình máy điện não.
6.6. Bước 6: Phân tích sóng điện não
trước khi cắt tổn thương
- Bác sĩ nội thần kinh
phân tích kết quả sóng điện não thu được.
- Phối hợp với bác sĩ
gây mê để điều chỉnh liều các thuốc gây mê để có thể ghi được tốt các sóng điện
não.
- Phối hợp với phẫu
thuật viên chính để di chuyển các điện cực bề mặt vỏ não, mở rộng diện khảo sát
sóng điện não và tham chiếu giữa các lần di chuyển để định khu chính xác vùng
sinh động kinh.
- Nhóm làm việc quyết
định vùng/vị trí tổn thương nào cần cắt, tương ứng với các sóng điện não bất
thường.
6.7. Bước 7: Cắt tổn thương gây động
kinh
- Bác sĩ phẫu thuật cắt
tổn thương cần cắt lần 1 sau khi có kết quả phân tích điện não đồ bề mặt vỏ
não.
- Có thể thực hiện cắt
tổn thương nhiều lần tuỳ thuộc kết quả phân tích điện não đồ bề mặt ở các lần
tiếp theo và đồng thuận của nhóm làm việc.
6.8. Bước 8: Ghi điện vỏ não sau cắt
tổn thương
- Phẫu thuật viên chính
đặt lại điện cực bề mặt lần lượt trên vỏ não xung quanh hố phẫu thuật sau cắt.
- Kỹ thuật viên ghi chú
vị trí điện cực mới thay đổi.
- Bác sĩ nội thần kinh
phân tích kết quả sóng điện não thu được.
- Có thể thực hiện bước
này sau các lần cắt tiếp theo đến khi không còn ghi nhận các hoạt động sóng
điện não kịch phát dạng sóng động kinh, hoặc nhóm làm việc quyết định ngừng
phẫu thuật.
6.9. Bước 9: Kết thúc, thu dọn dụng
cụ
- Ghi chú kết thúc bản
ghi
- Tắt máy, thu dọn dụng
cụ
- Tháo máy, thu hồi
trang thiết bị
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu trong phẫu
thuật
- Phù não, trong trường
hợp thời gian thực hiện kỹ thuật và thời gian giảm thuốc gây mê kéo dài.
Xử trí: Cầm máu, chống
phù não
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu, phù não.
Xử trí: Cầm máu, chống
phù não
7.3. Biến chứng muộn:
- Nhiễm trùng.
Xử trí: điều trị kháng
sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tatsuya Tanaka, Kiyotaka
Hashizume et al (1996). Intraoperative Electrocorticography in Children With
Medically Intractable Epilepsy. Neuro med children (Tokyo), 36,440-446.
2. Abraham Kuruvilla
& Roland Flink (2003). Intraoperative electrocorticography in epilepsy
surgery: useful or not? Seizure, 2003; 12: 577-584.
3. Lei Ding,
Christopher Wilke et al (2007). EEG Source Imaging: Correlate Source Locations
and Extents with ECoG and Surgical Resections in Epilepsy Patients. J Clin
Neurophysiol. 2007 April; 24(2): 130-136.
4. Bo Qiu, Shaowu Ou,
Teng Song, Jinqu Hu, Lingtong You, Yong Wang, Yunjie Wang (2014).
Intraoperative electrocorticography-guided microsurgical management for
patients with onset of supratentorial neoplasms manifesting as epilepsy: a
review of 65 cases. Epileptic Disorder 2014; 16 (2): 175-84.
5. Elaine Wyllie, H. Lüders,
H. H. Morris (1998). Subdural Electrodes in the Evaluation for Epilepsy Surgery
in Children and Adults. Neuropediatric,1988 V, 01.19, pp.80-8.
6. Timothy A. Pedley John
S. Ebersole (2003), Current Practice of Clinical Electroencephalography, Third
edition, Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia. Chapter 20:
Intracranial Electroencephalography, page 639 - 679.
7. Jason Chui, MBChB, FANZCA,
FHKCA, * Pirjo Manninen, MD, FRCPC, *Taufik Valiante, MD, PhD, FRCS(C),† and Lashmi
Venkatraghavan, MD, FRCA, FRCPC* (2013) The Anesthetic Considerations of
Intraoperative Electrocorticography During Epilepsy Surgery. Anesth Analg;
117:479-86
8. GHI ĐIỆN NÃO VIDEO
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Ghi điện
não video là kỹ thuật sử dụng một máy quay video kết nối đồng bộ với máy ghi
điện não trong quá trình ghi lại điện học của não
- Mục đích: thông qua
việc phân tích đồng thời bất thường trên điện não đồ với các bất thường trên
lâm sàng, cho phép chẩn đoán xác định, chẩn đoán định khu ổ động kinh và chẩn
đoán loại trừ các rối loạn giả động kinh khác.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán xác định
bệnh động kinh: ở người bệnh đã được chẩn đoán và điều trị bệnh động kinh nhưng
không kiểm soát được cơn.
- Chẩn đoán phân loại
động kinh: trong trường hợp không đủ dữ kiện phân loại động kinh trên lâm sàng
và điện não đồ thường quy. Đây là yếu tố rất quan trọng cho việc lựa chọn thuốc
điều trị phù hợp.
- Chẩn đoán phân biệt
cơn động kinh với các cơn không có nguồn gốc động kinh: các cơn rối loạn tâm
thần kịch phát, các rối loạn vận động - hành vi trong giấc ngủ, cơn ngất, các
cơn rối loạn vận động kịch phát khác.
- Chuẩn bị cho phẫu
thuật động kinh: là thăm dò không thể thiếu trước phẫu thuật động kinh kháng
trị.
- Chẩn đoán trạng thái
động kinh không co giật và theo dõi trạng thái động kinh co giật tại các đơn vị
điều trị tích cực (ICU).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Vết thương da đầu rộng.
4. THẬN TRỌNG
Khi người bệnh xuất
hiện cơn động kinh trong quá trình ghi, có nguy cơ ngã, bong điện cực, đứt dây
dẫn… cần theo dõi sát trong quá trình ghi.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/ kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Các thuốc cần thiết
mà người bệnh đang dùng.
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực đĩa
- Điện cực kẹp tai,
điện cực tim, điện cực cơ (nếu cần)
- Gel dẫn truyền, gel
tẩy da chết
- Gạc, băng cuộn, băng
keo y tế
- Găng tay, khẩu trang,
giấy in
- Hệ thống máy điện não
đồ video hoàn chỉnh: bộ khuếch đại nhỏ gọn, có thể gắn trên người bệnh, di
chuyển cùng với di chuyển của người bệnh, máy quay (camera) có tầm bao quát
rộng toàn bộ trạng thái người bệnh, nút bấm báo động khi người bệnh lên cơn co
giật hoặc có những bất thường khác.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, các nghiệm pháp hoạt hóa, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra,… để
người bệnh yên tâm và hợp tác tốt.
- Cần gội sạch đầu và
để khô tóc: giảm trở kháng chỗ tiếp xúc giữa điện cực và da đầu.
- Ngừng hoặc không dùng
các loại thuốc hướng thần. Tuy nhiên đối với thuốc chống động kinh không cần
thiết phải ngừng.
- Khuyến cáo nghỉ ngơi
tại giường/ghế ghi điện não, tránh di chuyển, vận động và tránh sử dụng các
thiết bị điện tử có thể gây nhiễu điện, đặc biệt khi thời gian ghi ngắn.
- Nếu cần ghi điện não
trong giấc ngủ, người bệnh cần thức dậy sớm vào ngày ghi điện não (gây thiếu
ngủ), đặc biệt khi thời gian ghi ngắn.
- Thường tiến hành ghi
kéo dài trong nhiều giờ, cả ngày hoặc nhiều ngày, người bệnh cần chuẩn bị trước
thức ăn-uống, đồ vệ sinh (đặc biệt ở trẻ nhỏ) và vật dụng cá nhân, mặc quần áo
rộng, thoải mái.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Theo quy định của Bộ
Y tế
- Cần ghi rõ tên tuổi
địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), đặc điểm
cơn, ngày giờ ghi điện não đồ video.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
Phụ thuộc vào mục đích
chẩn đoán lâm sàng, tần suất xuất hiện cơn và yêu cầu đánh giá chuyên sâu, có
thể là ghi điện não video thời gian ngắn 2-4 giờ, ghi điện não video thời gian
trung bình khoảng 4-12 giờ, ghi điện não video kéo dài từ 24 giờ trở lên.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
Kiểm tra người bệnh:
đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, các
thuốc đang sử dụng, đối chiếu hồ sơ bệnh án/thông tin trên phiếu chỉ định và
người bệnh. Người bệnh đã gội đầu sạch và yên tâm hợp tác
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định và đánh dấu vị
trí gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20.
6.2. Bước 2: Sử dụng gel tẩy da chết
làm sạch vị trí cần gắn điện cực.
6.3. Bước 3: Sử dụng gel dẫn truyền
gắn điện cực vào đúng vị trí.
6.4. Bước 4: Sử dụng gạc cắt miếng
vuông nhỏ đặt lên vị trí gắn điện cực, dùng thêm băng keo để cố định điện cực
đĩa. Dùng băng cuộn, băng dính cố định hệ thống điện cực đĩa.
6.5. Bước 5: Đưa toàn bộ dây điện
cực về 1 phía người bệnh, cuốn gọn dây điện cực lại.
6.6. Bước 6: Kiểm tra lại máy quay
(camera), hệ thống báo động và phần kết nối giữa chúng với máy ghi điện não,
trạm đọc điện não.
6.7. Bước 7: Test chuẩn máy, cài đặt
các thông số máy.
6.8. Bước 8: Tiến hành ghi điện não
đủ thời gian theo các mốc thời gian khác nhau ghi trên phiếu chỉ định của bác
sĩ lâm sàng: 8h-24 giờ hoặc nhiều ngày. Trong 30 phút đầu tiên, thực hiện các
bước ghi như trong quy trình ghi điện não thường quy, làm các nghiệm pháp hoạt
hóa: nhắm mở mắt, tăng thông khí, kích thích ánh sáng ngắt quãng (khi mở và
nhắm mắt) với các tần số khác nhau.
6.9. Bước 9: Kết thúc quy trình ghi
điện não video: lưu lại bản ghi, tháo điện cực, vệ sinh da đầu người bệnh, vệ
sinh điện cực.
6.10. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
6.11. Đọc kết quả: Bác sĩ cần xem lại toàn
bộ kết quả ghi (sóng điện não và hình ảnh video) trên trạm đọc, mô tả các hoạt
động điện não bình thường và bất thường theo các đặc tính sau:
- Tần số: chu kỳ/giây
hoặc Hz
- Biên độ của các sóng
tính theo volt
- Hình thái sóng: nhọn,
gai, phức hợp
- Vị trí xuất hiện sóng
- Điều kiện xuất hiện
và thay đổi sóng, ảnh hưởng các nghiệm pháp hoạt hóa
- Phân tích các biến
đổi trên điện não trong mối tương quan với các biểu hiện lâm sàng quan sát qua
máy quay trong toàn bộ quá trình ghi.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
Ngoài việc theo dõi các
bất thường nguy hiểm có thể xảy ra do cơn động kinh, việc theo dõi người bệnh
ghi điện não video rất thuận lợi nhờ có máy quay ghi lại toàn bộ trạng thái của
người bệnh trong suốt quá trình ghi.
- Không có tai biến do
kỹ thuật ghi điện não video
- Xử trí người bệnh khi
có cơn động kinh: phát hiện qua hệ thống cảnh báo hoặc qua quan sát màn hình:
+ Đánh giá an toàn
người bệnh: đặt người bệnh ở vị trí và tư thế nằm nghiêng an toàn, nới rộng
quần áo, sử dụng liệu pháp oxy (nếu cần) hoặc thuốc chống co giật theo chỉ định
của bác sĩ trong những trường hợp cơn kéo dài
+ Bỏ chăn (nếu có) che
phủ tầm quan sát người bệnh
+ Mô tả các biểu hiện
quan sát thấy: tím tái, co giật, quay đầu mắt,…
+ Kiểm tra khả năng
định hướng của người bệnh
+ Kiểm tra hiện tượng
thiếu sót vận động (yêu cầu cử động chi), ngôn ngữ (hiểu và lời nói), trí nhớ
trong và sau cơn giật.
+ Nếu cơn động kinh kéo
dài trong bệnh cảnh trạng thái động kinh, cần dừng ghi điện não video và di
chuyển người bệnh an toàn đến đơn vị điều trị cấp cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Quang Cường,
Pierre Jallon (2003), Điện não đồ lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
2. American Clinical
Neurophysiology Society (2008), Guideline twelve: guidelines for long-term
monitoring for epilepsy, American Journal Electroneurodiagnostic Technol 2008
Dec; 48(4):265-86
3. ILAE Department of Clinical
Neurophysiology Subcommittee on Neurophysiology (2007), Recommendations
Regarding the Requirements and Applications for Long-term Recordings in
Epilepsy, Epilepsia, 48(2):379-384, 2007
4. ILAE - Commission on
European Affairs and the European Epilepsy Monitoring Unit Association (2016),
Testing patients during seizures in Epilepsy Monitoring Unit, Epilepsia, 2016
Sep:1-6.
5. Whitehead K et al
(2017), Proposal for best practice in the use of video-EEG when psychogenic
non-epileptic seizures are a possible diagnosis, linical Neurophysiology
Practice 2, 130-139.
9. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT
TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Là tập
hợp các biện pháp y tế khẩn cấp nhằm chấm dứt cơn co giật đang diễn ra càng
nhanh càng tốt và duy trì sự ổn định của người bệnh.
- Mục đích: Ngăn ngừa
tổn thương não vĩnh viễn và các biến chứng toàn thân, các rối loạn thần kinh
thực vật nghiêm trọng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Với tất cả các trạng
thái động kinh có co giật.
- Còn các trạng thái
động kinh cơn cục bộ hoặc trạng thái động kinh không co giật thì tuỳ thuộc vào
tình trạng cụ thể.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Cơn động kinh đơn độc.
4. THẬN TRỌNG
Các thuốc cắt trạng
thái động kinh đều có tác dụng an thần và ức chế hô hấp, do đó chú ý theo dõi
sát dấu hiệu sinh tồn ở những bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn hô hấp như hen phế
quản hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, … và thực hiện tại phòng
hồi sức cấp cứu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ
- 02 điều dưỡng
5.2. Thuốc
Midazolam, lorazepam,
diazepam, sodium valproate, fosphenytoin, phenobarbital, carbamazepin,
levetiracetam, propofol, pentobarbital, thuốc xịt gây tê, dung dịch muối đẳng
trương, nước cất pha tiêm.
5.3. Thiết bị y tế
- Gel bôi trơn tan
trong nước
- Găng tay vô trùng
- Găng tay sạch
- Mũ phẫu thuật
- Băng cố định.
- Bơm tiêm 5 ml, 10 ml,
50 ml.
- Bông, gạc vô trùng
- Kim luồn, kim 3 chạc.
- Ngoài các dụng cụ
thông thường như ống nghe huyết áp, nhiệt kế, thiết bị đo SpO2, hộp chống sốc
thì còn trang thiết bị khác như:
+ Đèn soi thanh quản
lưỡi cong hoặc đèn soi thanh quản lưỡi thẳng.
+ Ống nội khí quản các
cỡ.
+ Nòng nội khí quản.
+ Kẹp.
+ Canun Mayo.
+ Máy thở.
+ Máy ghi điện não đồ
video
+ Bộ hút đờm dãi với
ống hút cứng.
+ Bộ thông khí bằng
tay.
+ Bơm tiêm điện
+ Nguồn Oxy
+ Bóp bóng, Mask.
5.4. Người bệnh
- Thông báo, giải thích
cho người nhà người bệnh biết về tình trạng bệnh của người bệnh và hướng xử
trí. Ký cam kết thủ thuật trước khi tiến hành đặt ống nội khí quản nếu cần
thiết.
- Đặt người bệnh ở tư
thế an toàn, thuận tiện.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Họ tên, tuổi, địa
chỉ, nghề nghiệp.
- Chẩn đoán bệnh.
- Tiểu sử liên quan đến
bệnh.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật
Thông thường cơn động
kinh sẽ tự hết trong vòng 5 phút, nếu cơn kéo dài hơn bắt đầu phải dung thuốc
cắt cơn. Tuỳ nguyên nhân gây trạng thái động kinh mà thời gian có thể xử trí
cắt được trạng thái động kinh là từ 15 - 60 phút. Trên 40-60 phút không kiểm
soát được thì chẩn đoán trạng thái động kinh kháng trị, tiếp tục xử trí theo
phác đồ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Buồng
bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Đối chiếu hồ sơ người
bệnh xem lại quá trình điều trị trước đó.
- Xem lại các thông số
về hô hấp, tuần hoàn, tình trạng cơn động kinh.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án.
- Sau khi tiêm thuốc
cắt cơn, đặt bệnh nhân tư thế an toàn
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
Các bước và thứ tự ưu
tiên các thuốc kiểm soát trạng thái động kinh như sau:
6.1. Bước 1
Bước đầu tiên (0-20
phút), dùng một trong các thuốc sau theo thứ tự ưu tiên:
- 0-5 phút đầu tiên:
+ Đặt bệnh nhân tư thế
an toàn, đặt canun Mayo nếu bệnh nhân có nguy cơ cắn và tụt lưỡi.
+ Mắc monitor theo dõi
điện tim, SpO2, mạch của bệnh nhân.
+ Xem xét lấy 2 đường
truyền tĩnh mạch ngoại vi của bệnh nhân nếu được, lấy máu làm xét nghiệm tìm
nguyên nhân chuyển hóa gây co giật.
+ Thử đường máu mao
mạch cấp cứu tại giường, tiêm 100 mg vitamin B1 trước khi truyền đường nếu hạ
đường huyết là nguyên nhân gây co giật.
- Từ 5-12 phút tiếp,
bắt đầu tiêm:
+ Lorazepam 0,1mg/kg,
tối đa 4mg, tiêm tĩnh mạch chậm (liều tấn công không quá 2mg/phút) hoặc
diazepam 0,15mg/kg tĩnh mạch chậm (tối đa 10mg/lần). hoặc
+ Clonazepam 0,015
mg/kg tĩnh mạch trong 30 giây nhưng không quá 1mg/phút.
Chú ý:
- Nếu không lấy được
ven tĩnh mạch, tiêm bắp midazolam 10mg hoặc 0,2mg/kg, bơm diazepam 0,2mg/kg qua
đường hậu môn (có thể 20mg với người lớn trưởng thành). Sau đó cố gắng lấy 2
đường truyền tĩnh mạch.
- Không có các loại
thuốc trên có thể tiêm tĩnh mạch phenobarbital 15mg/kg/ liều duy nhất.
- Ngoài ra cần truyền
đồng thời liều nạp một trong ba thuốc:
+ Levetiracetam 60mg/kg
(tối đa 4500mg) truyền tĩnh mạch trong 15 phút/ Fosphenytoin 20mg/kg tĩnh mạch.
+ Valproate tĩnh mạch
40mg/kg (tối đa 3000mg), sau đó duy trì 10mg/kg/phút
+ Levetiracetam,
fosphenytoin, hoặc valproate để giảm nguy cơ tái phát cơn do các thuốc cắt cơn
có thời gian tác dụng rất ngắn.
Nếu cơn co giật tiếp
tục diễn ra sau các điều trị trên 10 phút, lập tức tiêm nhắc lại lorazepam hoặc
diazepam liều như lần 1. Sau 15 -20 phút cơn co giật vẫn tiếp diễn thì chuyển
bước 2.
6.2. Bước 2
Bước kiểm soát trạng
thái động kinh (15-30 phút):
- Ghi điện não đồ nếu
không chắc chắn trạng thái động kinh và lựa chọn 1 trong 3 thuốc hàng thứ 2
(khác với thuốc dùng lần 1) với liều nạp như sau (bằng chứng không mạnh)
+Levetiracetam 60mg/kg (tối
đa 4500mg) truyền tĩnh mạch trong 15 phút/ Fosphenytoin 20mg/kg tĩnh mạch.
+Valproate tĩnh mạch
40mg/kg (tối đa 3000mg), sau đó duy trì 10mg/kg/phút
Nếu người bệnh tiếp tục
co giật sau 30 - 60 phút thì chuyển sang bước 3.
6.3. Bước 3
Bước của trạng thái
động kinh kháng trị: tiến hành đặt ống nội khí quản, thở máy, ghi điện não đồ
video, theo dõi liên tục dấu hiệu sinh tồn và bắt đầu gây mê não bằng 1 trong
các thuốc theo thứ tự ưu tiên sau:
- Midazolam: Liều tấn
công tiêm tĩnh mạch 0,2 mg/kg và bắt đầu duy trì truyền tĩnh mạch ở liều
0,1mg/kg/giờ. (liều tối đa là 4mg/kg/h)
Nếu cắt được cơn co
giật thì duy trì tốc độ truyền đó trong 24 giờ và giảm dần liều sau đó. Nếu cơn
co giật tiếp tục 45-60 phút thì chuyển thành Propofol hoặc pentobarbital.
- Propofol: Liều tấn
công tiêm tĩnh mạch 1-2mg/kg trong 5 phút, nhắc lại 0,5-2mg/kg nếu cần thiết
cho tới khi cắt cơn (tối đa là 10mg/kg), và sau đó tiếp tục duy trì truyền tĩnh
mạch với liều 20mcg/kg/phút và chỉnh liều trong 20-60 phút đạt được mục tiêu
cắt cơn (nếu siêu kháng trị sẽ tiêm liều tấn công 0,5-2mg/kg mỗi 3-5 phút và
tăng liều truyền tĩnh mạch lên 10mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho đến khi cắt được
cơn giật. (tốc độ truyền tối đa là 200mcg/kg/phút, tổng liều tối đa là 5mg/kg/h
trong 48h).
+ Nếu cơn giật tiếp tục
sau 45-60 phút thì chuyển thành midazolam hoặc pentobarbital.
+ Nếu cơn giật kiểm
soát được, thì duy trì tiếp tục tốc độ truyền cũ ít nhất 24 giờ sau đó mới giảm
dần liều.
- Pentobarbital: Liều
tấn công tiêm tĩnh mạch 5 mg/kg trong 10 phút (tối đa 50mg/ phút) và bắt đầu
duy trì truyền tĩnh mạch ở liều 1mg/kg/giờ. (liều tối đa là 5mg/kg/h)
+ Nếu cắt được cơn co
giật thì duy trì tốc độ truyền trong 24 giờ và giảm dần liều sau đó.
+ Nếu cơn co giật tiếp
tục 45-60 phút thì chuyển thành trạng thái động kinh siêu kháng trị (10-15%),
hiện tại chưa có bằng chứng tốt cho điều trị giai đoạn này.
6.4. Bước 4: Kết thúc quy trình
- Sau khi cắt trạng
thái động kinh, nhanh chóng ghi điện não đồ theo dõi điện não nếu có cơn tái
phát dưới lâm sàng hoặc giảm dần liều an thần đối với cơn động kinh kháng trị
- Kiểm tra các dấu hiệu
sinh tồn, theo dõi liên tục mạch, SpO2, huyết áp, điện tim trên monitor
- Tìm và xác định
nguyên nhân gây trạng thái động kinh
7. THEO DÕI VÀ TAI BIẾN VÀ
XỬ TRÍ
7.1. Tai biến trong khi
quá trình thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp
Xử trí: bóp bóng hỗ
trợ, đặt nội khí quản, thở máy nếu có chỉ định.
- Ngừng tuần hoàn
Xử trí: theo phác đồ
cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao, ép tim ngoài lồng ngực, adrenaline tiêm tĩnh
mạch hoặc sốc điện ngoài lồng ngực nếu cần.
- Tụt huyết áp
Xử trí: truyền dịch,
adrenaline hoặc noradrenaline, … Tùy từng nguyên nhân mà có xử trí phù hợp.
7.2. Tai biến sau khi
quá trình thực hiện kỹ thuật
- Sau khi cắt trạng
thái động kinh, bệnh nhân có thể chấn thương răng do quá trình bệnh nhân co
giật, co cứng
- Viêm phổi hít do ứ
đọng tăng tiết đờm dãi
- Tổn thương não không
hồi phục do thiếu oxy hoặc do cắt cơn co giật khó.
7.3. Biến chứng muộn
Tùy tình trạng bệnh
nhân cụ thể, trạng thái động kinh được khống chế sớm hay muộn, nguyên nhân gây
trạng thái động kinh mà có các biến chứng, di chứng muộn khác nhau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Quang Cường
(2005). Động kinh. Nhà xuất bản Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.
2. C. P.
Panayiotopoulos (2010). A clinical guide to epileptic syndromes and their
treatment. 2nd revised edition.
3. Rajat Dhar. Status
Epilepticus. The Washington Manual of Critical Care Medicine.
4. Brophy GM, Bell R, Claassen
J, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus.
Neurocrit Care 2012; 17:3.
5. Glauser T, Shinnar
S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status
Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the
American Epilepsy Society. Epilepsy Curr 2016; 16:48.
10. PHONG BẾ CÁC DÂY-
RỄ THẦN KINH CỦA ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG - CÙNG ĐIỀU TRỊ CÁC CHỨNG ĐAU MẠN
TÍNH VÙNG DƯỚI CƠ THỂ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Là kỹ
thuật đưa thuốc gây tê cục bộ, corticoid vào trong mặt phẳng cơ thắt lưng chậu,
nơi có rễ của đám rối thắt lưng cùng.
- Mục đích: Giảm đau
mạn tính vùng dưới cơ thể.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đau kiểu rễ thần kinh
vùng thắt lưng cùng (theo phân bố của rễ thần kinh trên da) hoặc đau khớp cùng
chậu mà điều trị bảo tồn thất bại (nội khoa, vật lý trị liệu, châm cứu).
- Bệnh nhân đau cột
sống không đồng ý phẫu thuật.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm đốt sống đĩa đệm
do nhiễm khuẩn: viêm mủ, lao...
- Đau cột sống do các
bệnh ác tính (ung thư di căn xương, bệnh đa u tủy xương...).
- Nhiễm khuẩn ngoài da
vùng phong bế.
- Bệnh lý về đông máu,
đang dùng thuốc chống đông.
- Dị ứng thuốc tê,
corticoid.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có tiền sử
đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu, suy tuyến thượng thận, nhiễm nấm, suy
giảm miễn dịch (HIV).
- Phụ nữ đang chu kỳ
kinh nguyệt không nên tiêm quanh vùng cùng cụt để tránh nhiễm trùng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc tê: lidocaine
2%, mepivacaine 1,5 %, ropivacaine 0,5%.
- Hydrocortison acetat
125mg hoặc dexamethasone 4mg.
- Hộp thuốc chống sốc
theo quy định: adrenaline 1mg/ml, methylprednisolon 40 mg, diphenhydramine
10mg.
5.3. Thiết bị y tế
- Hộp đựng dụng cụ vô
trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...).
- Kim tiêm 25 G, 10-15
cm.
- Bơm tiêm nhựa 5 ml
(loại dùng 1 lần).
- Bông cồn 70°, dung dịch
povidone iodine hoặc cồn iốt, băng dính y tế/ hoặc băng dính.
- Mũ giấy, khẩu trang,
găng tay sạch, găng tay vô khuẩn
- Máy theo dõi các chỉ
số sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, máy siêu âm.
5.4. Người bệnh
- Cần được kiểm tra
chẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định.
- Giải thích bệnh nhân:
mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo mẫu quy định của
Bộ Y tế.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
30 - 60 phút
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Xác nhận thông tin
người bệnh, đối chiếu với bệnh án.
- Giấy cam kết chấp
nhận làm thủ thuật của người bệnh và/ hoặc người nhà người bệnh
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật.
- Đặt tư thế bệnh nhân.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: chuẩn bị người bệnh
- Người bệnh nằm ở tư
thế nghiêng một bên, hơi nghiêng về phía trước. Bàn chân bên phong bế phải được
đặt trên chân còn lại để có thể dễ dàng nhìn thấy sự co giật của cơ tứ đầu đùi
và / hoặc xương bánh chè. Các mốc cho tiêm đám rối thắt lưng cùng bao gồm:
1. Đường giữa (đỉnh các
mỏm gai)
2. Đỉnh xương chậu hai
bên
3. Trên đường kẻ của
mốc 1 và 2, đo ra 4cm, tính từ đường giữa.
6.2. Bước 2: Sau khi làm sạch bằng
dung dịch sát khuẩn, vùng da được gây tê bằng cách thấm thuốc tê cục bộ dưới
da. Các ngón tay của bàn tay sờ được ấn vào cơ đốt sống để ổn định mốc và giảm khoảng
cách da - dây thần kinh.
6.3. Bước 3: Kim được đưa vào một
góc vuông góc với da. Khi đến độ sâu 6-8 cm, tiêm từ từ thuốc giảm đau (50mg
hydrocortison acetat + 10ml lidocaine 2%) cùng với việc hút thường xuyên để
loại trừ việc đặt kim vô tình vào mạch máu.
- Nếu sử dụng siêu âm
để định vị đám rối thắt lưng cùng: Khi đặt đầu dò siêu âm theo mặt phẳng vuông
góc với đường chính giữa cột sống nhìn từ trên xuống dưới, ta có thể thấy các
hình ảnh sau: Da và lớp mỡ dưới da có hình tăng âm ở trên cùng, khối cơ cơ cạnh
sống có hình ảnh giảm âm, các mỏm ngang cột sống có hình ảnh tăng âm của cấu
trúc xương kèm bóng cản âm ngay dưới mỗi mỏm ngang, đám rối thắt lưng là khối
tăng âm trắng nằm chính giữa khối cơ thắt lưng có hình giảm âm. Đáp ứng cơ tứ
đầu đùi khi mũi kim ở sát đám rối thắt lưng ở mức 0,2 - 0,5 mm chứng tỏ mũi kim
đã ở vị trí đúng, nằm sát đám rối thắt lưng.
6.4. Kết thúc quy trình
- Băng chỗ tiêm
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật. Hoàn thiện, ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu
hồ sơ. Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
- Để người bệnh nằm
nghỉ khoảng 10-15 phút trên giường.
- Không rửa nước vào
vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ.
7.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Chỉ số theo dõi:
mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng nhiễm khuẩn trong 24
giờ.
- Theo dõi các tai biến
và tác dụng phụ có thể xảy ra trong và ngay sau tiêm, sau tiêm 24 giờ.
- Đánh giá hiệu quả điều
trị.
7.2. Tai biến và xử trí
7.2.1.Tai biến trong và
ngay sau khi thực hiện thủ thuật
- Dị ứng, sốc phản vệ
với thuốc tiêm: hiếm gặp
Xử trí: dừng thuốc, sử
dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ Y tế
- Ngộ độc thuốc tê, do
quá liều thuốc hoặc thuốc vào động mạch gây co giật, hôn mê, thậm chí ngừng
thở.
Xử trí: dừng thuốc tiêm
+ Ngất thoáng qua, buồn
nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò… thường các biến chứng này tự hết.
+ Nếu bệnh nhân mê mà hô
hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở oxy, thực hiện một
đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần.
+ Chống co giật bằng
thuốc
+ Nếu bệnh nhân ngừng
thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay
hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp theo phác đồ của Bộ y
tế.
Do vậy, để ngăn ngừa
các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận. Không dùng
quá liều thuốc tê. Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu
để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê.
- Đau tăng sau khi tiêm
12-24 giờ, thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm
đau paracetamol.
7.2.2. Tai biến muộn
sau 24 giờ
- Nhiễm khuẩn tại chỗ
tiêm do thủ thuật không vô khuẩn (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại
chỗ. Xử trí: siêu âm phần mềm xác định vị trí tổn thương, điều trị kháng sinh.
- Tổn thương các mạch
máu xung quanh đám rối thắt lưng cùng, tụ máu trong cơ: Siêu âm phần mềm, siêu
âm doppler mạch máu kiểm tra kích thước, vị trí tổn thương. Xử trí chườm lạnh
hoặc nhập viện can thiệp lấy khối máu tụ hoặc xử trí mạch tổn thương.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Huy (2005),
Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, Hà Nội,149-153.
2. Sauter AR, Ullensvang
K, Niemi G, et al: The Shamrock lumbar plexus block: A dose finding study. Eur
J Anaesthesiol 2015; 32:764-770.
3. Capdevila X, Coimbra C,
Choquet O: Approaches to the lumbar plexus: success, risks, and outcome. Reg
Anesth Pain Med. 2005; 150-162.
4. Gentili M, Aveline C,
Bonnet F: [Total spinal anesthesia after posterior lumbar plexus block.] Ann Fr
Anesth Reanim 1998; 17:740-742.
5. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE,
Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy:
a prospective randomized study. Spine. 2002; 27:11-16.
11. PHONG BẾ CÁC DÂY-
RỄ THẦN KINH ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐIỀU TRỊ CÁC CHỨNG ĐAU VÙNG VAI, CÁNH
TAY
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ
thuật tiêm thuốc gây tê cục bộ, corticoid vào cạnh các dây- rễ thần kinh của
đám rối thần kinh cánh tay.
- Mục đích: Giảm đau
vùng vai, cánh tay
2. CHỈ ĐỊNH
Điều trị các chứng đau
mạn tính vùng vai - cánh tay.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh từ chối
- Viêm, loét, nhiễm
khuẩn vùng tiêm.
- Rối loạn đông máu,
đang dùng các thuốc chống đông.
- Dị ứng thuốc tiêm.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có tiền sử
đái tháo đường, tăng huyết áp
- Bệnh nhân bị các bệnh
máu, suy tuyến thượng thận, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc tê lidocaine 2%
- Hydrocortison acetat
125mg hoặc dexamethasone 4mg.
5.3. Thiết bị y tế
- Săng có lỗ, khay đựng
dụng cụ, khay quả đậu, bông, gạc, cồn sát trùng, băng dính, găng tay vô trùng,
găng tay sạch, khẩu trang, mũ giấy, dung dịch sát khuẩn tay.
- Kim tiêm dài 22 G
tiêm cạnh đám rối thần kinh
- Bơm tiêm 5 ml, 20 ml
- Máy monitor theo dõi:
điện tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa oxy, máy siêu âm.
5.4. Người bệnh
- Được thăm khám lâm
sàng và xem xét các chỉ định, chống chỉ định một cách thận trọng.
- Được giải thích rõ về
mục đích, tai biến có thể xảy ra của thủ thuật, có đơn cam kết tự nguyện thực
hiện thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo mẫu quy định của
Bộ Y tế
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 - 60 phút
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Đối chiếu hồ sơ bệnh
án và người bệnh
- Giấy cam kết chấp
nhận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà người bệnh
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: chuẩn bị tư thế người
bệnh
Người bệnh nằm ngửa,
đầu quay sang bên đối diện, tay có thể để dọc sát theo cơ thể, được đặt sẵn một
đường truyền tĩnh mạch, lắp monitor theo dõi chỉ số sinh tồn.
6.2. Bước 2: xác định điểm chọc
- Xác định mốc giải
phẫu: khe hai cơ bậc thang trước và giữa, đường ngang qua mức sụn nhẫn.
- Điểm chọc: là điểm
giao cắt giữa đường thẳng đi qua sụn nhẫn và khe giữa các cơ bậc thang.
6.3. Bước 3: sát khuẩn
- Bác sĩ rửa tay bằng
dung dịch sát khuẩn, đeo găng vô trùng.
- Điều dưỡng sát khuẩn
rộng vùng tiêm 2 lần bằng cồn iốt, sau đó sát khuẩn lại 3 lần bằng cồn 70°.
6.4. Bước 4:
- Sau khi xác định được
điểm chọc, tiến hành chọc từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, từ trước ra
sau tránh tĩnh mạch cảnh ngoài. Đẩy kim từ từ cho tới khi thấy dị cảm hoặc có
phản ứng vận động của các nhóm cơ cánh tay, cẳng tay hoặc bàn tay, rút lui kim
1-2 mm. Trước khi bơm thuốc phải tuân thủ nguyên tắc hút thử xem có máu và khí,
nếu không có mới được bơm thuốc. Hút lại sau khi bơm mỗi 3-5 ml thuốc.
- Nếu sử dụng máy siêu
âm định vị đám rối thần kinh: xác định bờ sau của cơ ức đòn chũm. Ở phần lớn
bệnh nhân, rãnh giữa bờ sau cơ ức đòn chũm và cơ bậc thang trước có thể sờ
thấy. Đặt đầu dò lên cơ ức đòn chũm ngang C6 (ngang hõm nhẫn giáp), đưa dần ra
phía ngoài sẽ xác định được cơ bậc thang trước và giữa. Đám rối cánh tay nằm
giữa cơ bậc thang trước và giữa dưới cấu trúc giảm âm có dạng tròn hoặc oval.
Tại vị trí này, có thể đưa đầu dò lên trên hoặc xuống dưới để xác định các rễ
thần kinh rõ hơn.
- Chọc dưới hướng dẫn
của siêu âm và thực hiện bơm thuốc như trên.
- Rút kim, băng cầm máu
tại chỗ, sát khuẩn lại, dùng gạc vô khuẩn băng vết chọc.
6.5. Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật. Hoàn thiện, ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu
hồ sơ. Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
- Để người bệnh nằm
nghỉ khoảng 10-15 phút trên giường.
- Không rửa nước vào
vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi:
- Các dấu hiệu sinh
tổn: tri giác, nhịp tim, điện tim, huyết áp động mạch, bão hòa oxy mao mạch.
- Theo dõi các tai biến
và tác dụng phụ có thể xảy ra trong và ngay sau tiêm, sau tiêm 24 giờ.
- Đánh giá hiệu quả điều
trị.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Dị ứng, sốc phản vệ
với thuốc tiêm: hiếm gặp
- Xử trí: dừng thuốc,
sử dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ Y tế
- Ngộ độc thuốc tê, do
quá liều thuốc hoặc thuốc vào động mạch cột sống gây co giật, hôn mê, thậm chí
ngừng thở.
- Xử trí: dừng thuốc
tiêm, chống co giật, cấp cứu hô hấp và tuần hoàn theo quy trình.
- Chọc vào động mạch
dưới đòn: máu tràn vào bơm tiêm cần rút kim và ấn mạnh 5 phút.
- Tràn khí màng phổi:
theo dõi, có thể chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi.
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Liệt tạm thời dây
thần kinh hoành gây cảm giác nặng ngực có thể khó thở, suy hô hấp
- Liệt tạm thời dây
thần kinh quặt ngược gây liệt thanh quản tạm thời, nói khó.
- Phong bế hạch sao gây
hội chứng Claude Bernard - Horner: co đồng tử, sụp mí, giảm tiết mồ hôi.
- Xử trí các trường hợp
hội chứng Claude Bernard - Horner, liệt thần kinh quặt ngược, liệt thần kinh
hoành: theo dõi sát cho đến khi hết tác dụng của thuốc tê.
7.4. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn tại chỗ
biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ tiêm: dùng kháng sinh, tuân thủ tuyệt đối
quy tắc vô trùng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu (2017),
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành gây mê hồi sức, NXB Y học, Hà
Nội,1792-1803.
2. Nguyễn Văn Huy (2005),
Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, Hà Nội,133-142.
3. Leinberry CF, Wehbé MA.
Brachial plexus anatomy. Hand Clin 2004; 20:1.
4. Sauter AR, Smith HJ,
Stubhaug A, et al (2006) Use of magnetic resonance imaging to define the
anatomical location closest to all three cords of the infraclavicular brachial
plexus. Anesth Analg; 103:1574.
5. Kumar A, Kumar A, Sinha
C, et al (2018). Topographic Sonoanatomy of Infraclavicular Brachial Plexus:
Variability and Correlation with Anthropometry. Anesth Essays Res; 12:814.
12. PHONG BẾ ĐÁM RỐI CỔ
ĐIỀU TRỊ CHỨNG BỆNH ĐAU VÙNG CỔ, VAI, SAU TAI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ
thuật đưa thuốc gây tê cục bộ, corticoid vào gần các dây thần kinh tạo nên đám
rối cổ
- Mục đích: Giảm các
triệu chứng đau vùng cổ
2. CHỈ ĐỊNH
- Điều trị đau vai, đau
cổ.
- Giảm đau Gãy xương
đòn
- Mổ viêm tai xương
chũm
- Bướu cổ đơn thuần,
Basedow
- U mỡ vùng tai
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mẫn cảm với thành phần
của thuốc
- Nhiễm khuẩn tại chỗ,
toàn thân.
- Bệnh lý dạ dày tá
tràng nặng
- Bệnh lý ác tính tại
chỗ
- Bệnh nhân không đồng
ý ứng dụng kỹ thuật
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân đang sử
dụng thuốc chống đông
- Một số bệnh nội khoa
mạn tính: suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường…
- Suy tuyến thượng
thận, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Dùng lidocaine loại
có sẵn adrenaline 1/100.000 nồng độ 2%.
Hoặc lidocaine 2% không
có adrenaline đóng ống 2ml pha với nước cất thành dung dịch 1,5% cho người lớn
và 1% cho người già yếu.
- Liều lượng:
+ 6mg/kg (với người lớn
khỏe mạnh)
+ 5mg/kg (với người già
yếu trên 60 tuổi)
- Corticosteroid tác
dụng chậm (Hydrocortison acetat 125mg hoặc Dexamethasone 4mg, Methyl
prednisolon acetat 40mg…)
- Hộp chống sốc:
adrenaline 1mg/ml, methylprednisolone 40mg, diphehydramin 10mg.
- 1 bộ dây truyền dịch
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm vô trùng:
20ml
- Kim gây tê dài 4 cm
22-G gây tê đám rối thần kinh
- Găng tay vô trùng
- Dung dịch sát khuẩn
tay
- Săng có lỗ, Bông -
băng - gạc, cồn sát trùng…., khay đựng dụng cụ, khay quả đậu
- Máy đo SpO2,
bộ đo huyết áp, máy siêu âm.
5.4. Người bệnh
- Được thăm khám lâm
sàng và xem xét các chỉ định, chống chỉ định một cách thận trọng.
- Được giải thích rõ về
thủ thuật, có đơn cam kết tự nguyện được thực hiện thủ thuật.
- Động viên người bệnh
yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Họ tên, tuổi, nghề
nghiệp, địa chỉ, chẩn đoán bệnh.
- Tiền sử sản khoa và
tiền sử bệnh tật liên quan.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
30 - 60 phút
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Đối chiếu hồ sơ bệnh
án và người bệnh.
- Xác nhận thông tin
người bệnh, đối chiếu với bệnh án
- Người bệnh và/hoặc
người nhà kí giấy cam kết làm thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
- Nằm ngửa đầu mặt quay
sang bên đối diện với bên gây tê.
- Cổ hơi ngửa để cơ ức
đòn chũm nổi rõ, người gây tê đứng bên gây tê.
6.2. Bước 2: Tiến hành vô trùng theo
tiêu chuẩn.
- Xác định điểm gây tê
ngoài da: Điểm giữa bờ sau cơ ức- đòn- chũm.
Hình 1. Vị trí tiêm
Nguồn: Operater. Cervical Plexus Block -
Landmarks and Nerve Stimulator Technique. NYSORA. June 24, 2018. Accessed
September 7, 2025.
https://www.nysora.com/topics/regional-anesthesia-for-specific-surgical-
procedures/head-and-neck/cervical-plexus-block/
6.3. Bước 3:
- Dùng kim 4cm 22G có
lắp bơm tiêm có thuốc tê chọc kim qua da sau đó chuyển hướng kim chếch xuống
dưới từ trước ra sau hướng mũi kim về nách đối diện của bệnh nhân để tìm mốc
đón kim là mỏm ngang đốt sống cổ II, III, IV.
- Chạm mỏm ngang rút
kim ra chừng 1-2 mm xoay bơm tiêm hút thử kiểm tra có vào mạch máu hay không,
nếu có máu thì rút kim ra 1cm rồi thay đổi chút ít hướng kim và kiểm tra lại.
Nếu không có máu thì để ổn định và tiêm 4 ml thuốc tê vào.
- Sau đó rút kim tiêm
ra và lặp lại bước trên cho đến khi hết thuốc.
- Thường độ sâu kim nằm
ở 1-2 cm. Không nên đưa kim vào quá 2,5 cm, dễ có nguy cơ chạm vào tủy sống.
- Nếu sử dụng máy siêu
âm để định vị dây thần kinh tai lớn trong đám rối cổ: Đặt đầu dò tại bờ sau cơ
ức đòn chũm ngang mức sụn nhẫn. Tại vị trí này sẽ xác định được dây thần kinh
tai lớn xuất hiện hai lần trên cùng một mặt cắt (do thần kinh tai lớn ôm lấy cơ
ức đòn chũm nên sẽ xuất hiện một lần sâu hơn và một lần nông hơn cơ ức đòn
chũm). Khi đã xác định được vị trí trên, đưa kim theo hướng tiếp cận trong mặt
phẳng (in plane) vào dưới cơ ức đòn chũm và trên mạch sâu của cơ nâng vai. Khi
mũi kim gần chạm và dây thần kinh tai lớn, hút nhẹ xi lanh và bơm thuốc vào.
- Khi bơm hết thuốc tê
để đầu bệnh nhân quay lại.
6.4. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Theo dõi bệnh nhân 30 phút sau khi tiêm, đo
lại mạch, nhiệt độ, huyết áp cho bệnh nhân, nếu tình trạng sau đó ổn định thì
đưa bệnh nhân về giường bệnh. Trường hợp tình trạng không ổn định cần có biện
pháp xử trí cấp cứu phù hợp.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật:
Dùng quá liều thuốc tê.
Phản ứng nhạy cảm với thuốc tê, shock thuốc, tiêm thuốc vào mạch máu.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật:
- Tổn thương tại khu
vực tiêm, tổn thương gây đổi màu mô và sưng tại vùng tiêm.
- Thuốc vào khoang dưới
nhện: suy hô hấp, trụy mạch.
- Thuốc vào khoang
ngoài bao cứng đoạn cổ biểu hiện tê toàn bộ hai bên cổ và chi trên.
- Thuốc phong bế thần
kinh XI, dây thanh quản gây mất tiếng, khàn tiếng.
- Phong bế hạch giao
cảm cổ đến hạch sao gây hội chứng Horn
- Do vậy, để phòng
tránh các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận. Không
dùng quá liều thuốc tê. Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc,
nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê.
7.1. Biến chứng muộn:
Nhiễm khuẩn tại chỗ biểu
hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ tiêm, nhiễm khuẩn huyết.
Xử trí:
- Ngất thoáng qua, buồn
nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò…. thường các biến chứng này tự hết.
- Nếu bệnh nhân mê mà
hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực hiện một
đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần. Nếu bệnh nhân ngừng thở phải
bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức
như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp.
- Đối với biến chứng
nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh tuân thủ tuyệt đối quy tắc vô khuẩn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Jerry D. Vloka,
Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai, and Cedric Bouts (2021), “Cervical Plexus Block -
Landmarks and Nerve Stimulator Technique”.
2. Meg A Rosenblatt,
MD, Yan Lai, MD, MPH (2021), “Thoracic nerve block techniques”, uptodate.com.
3. Edward Morgan (2002),
“peripheral nerve blocks”. Clinical aesthesiology. McGraw-Hill, pp 283-308.
4. Frank H. Netter, MD
(2017). Atlas Giải phẫu người, Vietnamese Edition (ấn bản 6). Nhà xuất bản Y học,
ELSEVIER. ISBN 978-604-66-1320-6
13. PHONG BẾ DÂY THẦN
KINH GIỮA TẠI CỔ TAY ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ
thuật đưa thuốc gây tê cục bộ, corticoid vào xung quanh dây thần kinh giữa đoạn
cổ tay
- Mục đích: Giảm đau
trong hội chứng ống cổ tay
2. CHỈ ĐỊNH
Hội chứng ống cổ tay
mức độ nhẹ và trung bình.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định: nhiễm
khuẩn cục bộ tại vị trí tiêm, vị trí tiêm có tồn tại khối u, thiếu hụt các yếu
tố đông máu nặng, nhiễm khuẩn huyết, cơ địa suy giảm miễn dịch.
4. THẬN TRỌNG
- Thận trọng với bệnh
nhân tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lí toàn thân nặng nề.
- Bệnh nhân bị các bệnh
máu, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Lidocaine, bupivacain.
- Corticosteroid tác
dụng chậm ( Hydrocortison acetat 125mg hoặc Dexamethasone 4mg, Methyl
prednisolon acetat 40mg…)
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm vô trùng
gồm: Bơm tiêm 5 ml, bơm tiêm lấy thuốc.
- Găng tay vô trùng.
- Cồn sát trùng, bông,
gạc, băng dính.
- Toan vô khuẩn dùng 1
lần.
- Hộp chống sốc.
- Máy siêu âm.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Động viên người bệnh
yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật, kí cam kết đồng ý làm thủ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Họ tên, tuổi, nghề
nghiệp, địa chỉ, chẩn đoán bệnh.
- Tiền sử bệnh tật liên
quan.
- Đơn cam kết đồng ý
làm thủ thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
30 - 60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh, đánh giá tính chính xác của người bệnh,
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Người bệnh ngồi hoặc
nằm bàn tay để ngửa trên giường thủ thuật
6.2. Bước 2: Bác sĩ và điều dưỡng
sát trùng tay, đi găng vô khuẩn.
6.3. Bước 3: Sát khuẩn bằng cồn iod
tại vị trí tiêm: vùng cổ tay mặt gan tay.
6.4. Bước 4: Tiến hành chọc kim qua
da tiến kim sát tới bao gân gấp chung các ngón tay, khi kim tới vị trí bao gân
thì tiến hành tiêm thuốc.
Nếu sử dụng siêu âm để
định vị dây thần kinh: Đầu dò được đặt tại nếp cổ tay xa theo mặt phẳng ngang
(tranverse). Thần kinh giữa có cấu trúc bó thần kinh tăng âm, nằm ngay dưới mạc
gấp và trên các gân cơ gấp nông. Có thể phân biệt dây thần kinh giữa với gân
bằng cách bảo bệnh nhân gấp duỗi ngón tay để có thể thấy cử động của các gân.
Xác định được động mạch trụ tại phía trụ của cổ tay. Sau khi động mạch trụ được
xác định, dịch đầu dò về phía trong cho đến khi thần kinh giữa có thể nhận diện
được dễ dàng. Tiếp cận trong mặt phẳng (in plane) từ phía trụ, khi đầu kim tới
gần dây thần kinh giữa hút xi lanh nhẹ nhàng và bơm thuốc vào.
6.5. Bước 5: Sát khuẩn, băng tại
chỗ.
6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Dặn dò bệnh nhân sau
làm thủ thuật: bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận
động khớp trong vòng 24 giờ. Sau 24 giờ mới bỏ băng dính và rửa nước bình
thường vào chỗ tiêm.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Sốc phản vệ
- Xử trí theo quy trình
cấp cứu sốc phản vệ
- Biến chứng hiếm gặp:
bệnh nhân quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: bệnh nhân choáng
váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn...
- Đặt bệnh nhân nằm đầu
thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử trí cấp cứu
khi cần thiết.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau tăng sau khi tiêm
12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với thuốc methylprednisolon acetat,
thường xảy ra ngay sau khi tiêm một ngày
Không phải can thiệp,
có thể bổ sung giảm đau paracetamol.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn khớp, phần
mềm quanh khớp do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại
chỗ, tràn dịch
Điều trị kháng sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Liệu
(2012). Nghiên cứu tác dụng phục hồi dẫn truyền thần kinh giữa của tiêm
Depomedrol vào dây chằng vòng trong điều trị hội chứng ống cổ tay, Y học Việt
nam, 1, 1-4.
2. Nguyễn Văn Hướng,
Nguyễn Thị Hồng Phấn, Lê Thị Thu Hường (2018). Hiệu quả lâm sàng sau tiêm
corticosteroid tại chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay, Tạp chí nghiên cứu
y học, 112(3), 68-74.
3. Evers S, Bryan A.J,
Sanders T.L, et al (2017). Corticosteroid injections for carpal tunnel
syndrome: long-term follow-up in a population-based cohort, Plastic and
reconstructive surgery, 140(2), 338-347
14. KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI LOẠN
VẬN ĐỘNG KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH
Tiêm Botulinum toxin để
điều trị co cứng cơ, loạn trương lực cơ khu trú, các rối loạn vận động khác và
đau nguyên nhân thần kinh đã được nhiều nghiên cứu báo cáo hiệu quả, cải thiện
triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Với mỗi kỹ thuật tiêm
Botulinum toxin điều trị cho từng chỉ định, có một quy trình khác nhau. Sau đây
là quy trình từng kỹ thuật tiêm để điều trị các bệnh thường gặp.
(1) Tiêm botulinum
toxin điều trị co cứng cơ chi trên
(2) Tiêm Botulinum Toxin
điều trị co cứng cơ chi dưới
(3) Tiêm Botulinum
Toxin điều trị loạn trương lực cơ cổ
(4) Tiêm Botulinum
Toxin điều trị loạn trương lực hàm miệng
(5) Tiêm Botulinum
Toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi trên
(6) Tiêm Botulinum
Toxin điều trị loạn trương lực cục bộ trục thân
(7) Tiêm Botulinum
Toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi dưới
(8) Tiêm Botulinum
Toxin điều trị run
(9) Tiêm Botulinum
Toxin điều trị rối loạn tíc
(10) Tiêm Botulinum
Toxin điều trị co thắt và giật nửa mặt
(11) Kỹ thuật tiêm
Botulinum Toxin điều trị co thắt mi mắt
(12) Kỹ thuật tiêm
Botulinum Toxin điều trị hội chứng người cứng đờ
(13) Kỹ thuật tiêm
Botulinum Toxin điều trị giật cơ
(14) Kỹ thuật tiêm
Botulinum Toxin điều trị đau nguyên nhân thần kinh.
Với mỗi kỹ thuật tiêm Botulinum
toxin điều trị, có một quy trình khác nhau. Sau đây là quy trình từng kỹ thuật.
(1) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI TRÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
Co cứng cơ chi trên
thường gặp sau tổn thương nơ ron vận động trên và gây đau, ảnh hưởng nhiều đến
sinh hoạt, chăm sóc và tập phục hồi chức năng. Điều trị bằng cách tiêm
Botulinum neurotoxin (BoNT) có thể giúp giảm trương lực cơ kiểu co cứng, giảm
đau, cải thiện một phần chức năng vận động và tư thế chi, dự phòng co cứng
khớp, giúp dễ dàng chăm sóc, phục hồi chức năng, cải thiện chất lượng cuộc
sống.
Hình 1. Các tư thế co cứng cơ chi trên
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
2. CHỈ ĐỊNH
Co cứng cơ chi trên
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội
khoa nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn
đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri
clorid 0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5
ml.
- Bơm tiêm 1 ml.
- Kim lấy thuốc.
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật.
- Săng vô khuẩn.
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho
người bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co cứng cơ chi trên.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Xác định lại chẩn đoán
co cứng cơ chi trên.
- Đánh giá độ nặng co
cứng cơ dựa trên thang điểm Modified Ashworth scale (MAS).
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và
tác dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị co
cứng cơ chi trên”.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ
tiêm: kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch Natri clorid 0,9%, găng tay
sạch, mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
thích hợp.
- Xác định cơ và vị trí
tiêm.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí.
- Pha thuốc botulinum
toxin.
- Tiêm vào vị trí cơ đã
được xác định theo liều xác định.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm
nghỉ và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy dấu
hiệu sinh tồn.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Chọn các cơ điều trị
cho các thể co cứng chi trên:
+ Gấp các khớp liên đốt
gần: tiêm cơ gấp các ngón nông.
+ Gấp các khớp liên đốt
xa: Tiêm cơ gấp các ngón sâu.
+ Gấp xoắn ngón cái:
Tiêm cơ khép ngón cái và các cơ ô mô cái khác; tiêm cơ gấp ngón cái dài.
+ Gấp cổ tay: Tiêm cơ
gấp cổ tay trụ và cơ gấp cổ tay quay.
+ Gấp khuỷu tay: Tiêm
cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay quay.
+ Khép và xoay trong
cánh tay: Tiêm cơ ngực lớn và nhỏ; cơ lưng rộng và cơ tròn lớn.
Hình 1.2 Vị trí tiêm botulinum toxin vào các cơ
gấp
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: Liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cứng.
Bảng 1: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinum toxin A (U)
|
Liều Onabotulinum toxin A/ incobotulinum
toxin A (U)
|
Rimabotulin um toxin B (U)
|
|
Chi trên
|
|
Cơ gấp
các ngón nông
|
75-200
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp
các ngón sâu
|
75-150
|
20-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay trụ
|
75-250
|
25-75
|
1000-5000
|
|
Cơ gấp
ngón cái dài
|
30-60
|
10-20
|
500-1000
|
|
Cơ nhị
đầu cánh tay
|
100-300
|
25-100
|
1.500-5000
|
|
Cơ cánh tay
quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ ngực
lớn và nhỏ
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ lưng
rộng
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ tròn
lớn
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Các cơ
khép ở ô mô cái và gấp ngón cái
|
20-40
|
5-10
|
250-500
|
|
Cơ duỗi
cổ tay quay
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
cổ tay trụ
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi chung
các ngón
|
30-60
|
10-20
|
50-100
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết
áp và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết
áp và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng
phụ thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà
không cần điều trị đặc hiệu.
- Có thể yếu cơ, khi
hết tác dụng của thuốc sẽ tự thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. David M. Simpson MD,
et al. aOnabotulinumtoxinA Injection for Poststroke Upper-Limb Spasticity:
Guidance for Early Injectors From a Delphi Panel Process. PM&R Volume 9,
Issue 2, February 2017, Pages 136-148
2. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
3. Christopher F
O'Brien 1, Treatment of spasticity with botulinum toxin. Clin J Pain 2002
Nov-Dec;18(6 Suppl): S182-90.
4. Yen-Ting Chen, et
al.. The Effects of Botulinum Toxin Injections on Spasticity and Motor Performance
in Chronic Stroke with Spastic Hemiplegia. Toxins (Basel). 2020 Aug; 12(8):
492.
(2) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CHI DƯỚI
1. ĐẠI CƯƠNG
Co cứng cơ chi dưới
thường gặp sau tổn thương nơ ron vận động trên và gây đau, ảnh hưởng nhiều đến
sinh hoạt, chăm sóc và tập phục hồi chức năng. Điều trị bằng cách tiêm
Botulinum neurotoxin (BoNT) có thể giúp giảm trương lực cơ kiểu co cứng, giảm
đau, cải thiện một phần chức năng vận động và tư thế chi dự phòng co cứng khớp,
giúp dễ dàng chăm sóc, phục hồi chức năng, cải thiện chất lượng cuộc sống.
Một số thể co cứng cơ
chi dưới
Hình 1. Các tư thế co cứng cơ chi dưới
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
2. CHỈ ĐỊNH
Co cứng cơ chi dưới
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội
khoa nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn
đông máu…
5. CHUẨN BỊ
- 02 bác sĩ: 01 được
đào tạo tiêm botulinum toxin điều trị co cứng cơ và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A.
- Dung dịch natri
clorid 0,9%.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5
ml.
- Bơm tiêm 1 ml.
- Kim lấy thuốc.
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho
người bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co cứng cơ chi dưới.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1 đến 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Xác định lại chẩn
đoán co cứng cơ chi dưới.
- Đánh giá độ nặng co
cứng cơ dựa trên thang điểm Modified Ashworth scale (MSA)
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và
tác dụng phụ cho người bệnh trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi
dưới.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị co
cứng cơ chi dưới”.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ
tiêm: kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay
sạch, mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm:
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm
nghỉ và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy dấu hiệu
sinh tồn.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Chọn các cơ và liều điều
trị BTX điều trị cho các thể co cứng chi dưới
Bảng 1: Các cơ điều trị cho các thể co cứng chi
dưới
|
Nhóm cơ
|
Co cứng gập lòng bàn chân
|
Co cứng dạng khép
|
Tư thế duỗi gối
|
Co cứng gập gối
|
Duỗi ngón chân cái
|
|
Cơ bụng
chân ngoài
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ bụng
chân trong
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ dép
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ chày
sau
|
X
|
|
|
|
|
|
Nhóm cơ
khép
|
|
X
|
|
|
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi
|
|
|
X
|
|
|
|
Cơ bán
gân
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ bán
màng
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ nhị
đầu đùi
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
|
|
|
|
X
|
Hình 2. Vị trí tiêm các cơ vùng chi dưới
Nguồn: Lissens MA, Solinsky R, Kirshblum S.
Electrodiagnostic Evaluation of Spinal Cord Disorders. In: Kirshblum S, Lin VW,
eds. Spinal Cord Medicine. 3rd ed. Springer Publishing Company; 2018.
doi:10.1891/9780826137753.0007
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cứng.
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ chi dưới
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinu m toxin A (U)
|
Liều Onabotulinumtoxi n A/ incobotulinum toxin
A (U)
|
Rimabotulinum toxin B (U)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
250-500
|
75-150
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khép: lớn, dài và ngắn
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi: thẳng đùi, rộng trong, rộng ngoài, cơ may
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khoeo: đầu ngắn và đầu dài cơ nhị đầu đùi, bán gân, bán màng.
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
|
Cơ tam đầu
cẳng chân: cẳng chân trong, cẳng chân ngoài, cơ dép
|
250-1000
|
100-200
|
5000-7500
|
|
Cơ chày
sau
|
150-250
|
50-100
|
2500-5000
|
|
Cơ chày
trước
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
Liều điều trị là cá
nhân hoá từng người bệnh; và dựa vào đáp ứng lâm sàng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết
áp và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu…
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết
áp và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Có thể yếu cơ tại vị
trí tiêm.
- Đa số các tác dụng
phụ thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà
không cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường
hợp tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Andrea Santamato.
Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Lower Limb Spasticity after Stroke.
Drugs. 2019 Feb;79(2):143-1602,
2. Marissa Barlaan
Lukban, etsal. Effectiveness of botulinum toxin A for upper and lower limb spasticity
in children with cerebral palsy: a summary of evidence. Neural Transm (Vienna)
2009 Mar;116(3):319-31.
3. A Santamato 1 et al.
Safety and efficacy of incobotulinum toxin type A (NT 201- Xeomin) for the
treatment of post-stroke lower limb spasticity: a prospective open- label
study. Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Aug;49(4):483-9. Epub 2013 Mar 13.
4. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
(3) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ CỔ
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ cổ
(cervical dystonia) là một hội chứng thần kinh đặc trưng bởi sự bất thường của
tư thế đầu và cổ do sự co cứng không chủ ý của các cơ vùng cổ tạo ra. Điều trị
loạn trương lực cơ cổ thường đáp ứng kém với các thuốc điều trị nội khoa thông
thường. Tiêm Botulinum neurotoxin (BoNT) được xem là lựa chọn hàng đầu cho điều
trị loạn trương lực cơ cổ, giúp người bệnh đỡ đau, cải thiện chức năng và chất
lượng cuộc sống.
Hình 1: Các tư thế loạn trương lực cơ cổ
Nguồn: Allison SK, Odderson IR. Ultrasound and
Electromyography Guidance for Injection of the Longus Colli With Botulinum
Toxin for the Treatment of Cervical Dystonia. Ultrasound Q. 2016
Sep;32(3):302-6. doi:
10.1097/RUQ.0000000000000226. PMID: 26886108.
2. CHỈ ĐỊNH
Loạn trương lực cơ cổ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội
khoa nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn
đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A.
- Dung dịch natri
clorid 0,9%.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5
ml.
- Bơm tiêm 1 ml.
- Kim lấy thuốc.
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật.
- Săng vô khuẩn.
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho
người bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cơ cổ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Ghi chép hồ sơ bệnh
án với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Xác định lại chẩn
đoán loạn trương lực cơ cổ.
- Đánh giá mức độ nặng
loạn trương lực cơ cổ theo thang điểm TWSTRS.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và
tác dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cơ cổ.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cơ cổ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ
tiêm: kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay
sạch, mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
ngồi.
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu, - Chọn liều thuốc tiêm cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm
nghỉ và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Chọn các cơ liên quan
điều trị loạn trương lực cơ được chọn tiêm.
Bảng 1: Các cơ liên quan các tư thế đầu khác
nhau và cơ được lựa chọn điều trị trong một số loạn trương lực cơ cổ.
|
Tư thế
|
Cơ liên quan
|
Cùng bên
|
Đối bên
|
Cơ được điều trị ưu tiên
|
|
Đầu
xoay
|
Cơ chéo
đầu dưới
|
x
|
|
x
|
|
Cơ cực
dài đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ thang
|
|
x
|
x
|
|
Cơ ức đòn
chũm
|
|
x
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
|
x
|
|
|
Cổ
xoay
|
Cơ bán
gai cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối cổ
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài cổ
|
x
|
|
|
|
Đầu nghiêng
|
Cơ ức đòn
chũm
|
x
|
|
x
|
|
Cơ thang
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
|
|
|
Cổ
nghiêng
|
Nâng vai
|
x
|
|
x
|
|
Bán gai
cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ bậc
thang giữa
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối cố
|
x
|
|
|
|
Đầu
gập
|
Cơ dài
đầu
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ ức đòn
chũm
|
x
|
x
|
|
|
Cổ gập
|
Cơ bậc
thang giữa, trước
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ dài cổ
|
x
|
x
|
|
|
Đầu
ngửa
|
Chéo đầu
dưới
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ thang
(phần đầu chẩm)
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
x
|
|
|
Cổ
ngửa
|
Cơ bán
gai cổ
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ cực
dài cổ
|
x
|
x
|
x
|
Bảng 2. Liều điều trị cho từng nhóm cơ trong
bệnh lý loạn trương lực cơ cổ
|
Tên cơ
|
Liều Abobotulin um toxin A(UI)
|
Liều Onabotulin um toxin A (UI)
|
Tên cơ
|
Liều Abobotuli num toxin A (UI)
|
Liều Onabotulinu m toxin A (UI)
|
|
Cơ ức đòn chũm
|
100-200
|
20-50
|
Cơ thang
|
80-200
|
50-75
|
|
Cơ bậc thang trước
|
40-80
|
10-20
|
Cơ gối
đầu và cổ
|
200-300
|
50-100
|
|
Cơ bậc thang giữa
|
40-80
|
10-20
|
Cơ dài
đầu
|
40-80
|
10-20
|
|
Cơ bậc thang sau
|
40-80
|
10-50
|
Cơ nâng
vai
|
40-80
|
10-20
|
|
Cơ bán
gai đầu và cổ
|
40-100
|
15-30
|
|
|
|
Việc điều trị là cá thế
hóa vì vậy chọn liều cho mỗi cơ cần theo dõi đáp ứng điều trị từng đợt, đặc
biệt một số cơ tiêm hai bên cần phải điều chỉnh liều.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết
áp và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết
áp và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ, khó nuốt.
7.3. Biến chứng muộn
- Yếu cơ cổ.
- Đa số các tác dụng
phụ thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà
không cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường
hợp tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nadia Hammoud and
Joseph Jankovic. Botulinum Toxin in the Treatment of Cervical Dystonia:
Evidence-Based Review, Dystonia, 20 September 2022.
2. Mafalda Castelão,
Botulinum toxin type A therapy for cervical dystonia. Cochrane Database Syst
Rev 2017 Dec 12;12(12).
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
(4) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC HÀM MIỆNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực hàm
miệng (oromandibular dystonia, OMD) là một thể loạn trương lực khu trú ảnh
hưởng đến cơ nhai, cơ phần mặt dưới, môi và lưỡi. Điều trị Botulinum neurotoxin
giúp cải thiện triệu chứng bệnh. Vì có nhiều thể loạn trương lực hàm miệng khác
nhau nên cần phải hiểu chức năng các cơ và đánh giá cơ nào cần tiêm.
Hình 1: Một số thế loạn trương lực hàm miệng:
A: cắn hàm, B: thể lưỡi, C: há hàm, D: lệch hàm, E: nhô hàm, F: thể môi
Nguồn: Yoshida K. Development and Validation of
a Disease-Specific
Oromandibular Dystonia Rating Scale (OMDRS). Front Neurol. 2020 Nov 3; 11:583177.
doi: 10.3389/fneur.2020.583177. PMID: 33224096; PMCID: PMC7669987.
2. CHỈ ĐỊNH
Loạn trương hàm miệng:
thường điều trị thể cắn hàm, há hàm, lệch hàm, thể lưỡi, thể miệng hầu ít được
chỉ định vì tác dụng phụ gây khó nuốt.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội
khoa nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn
đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Natri clorid 0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5
ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho
người bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực hàm miệng
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
- Đánh giá mức độ nặng
và thể loạn trương lực hàm miệng.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và
tác dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực hàm miệng”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ
tiêm: kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch Natri clorid 0,9%, găng tay
sạch, mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm:
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm
nghỉ và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Chọn các cơ liên quan
điều trị loạn trương lực hàm miệng và liều thuốc
Bảng 1. Các cơ vùng miệng và chức năng của
chúng
|
Tên cơ
|
Chức năng
|
|
|
Cơ thái
dương
|
- Cắn hàm
- Sợi
phía sau kéo hàm ra sau
- Đưa hàm
sang cùng bên
|
|
|
|
Cơ cắn
|
- Cắn
bằng cách nâng xương hàm dưới lên
|
|
|
Cơ chân
bướm trong
|
- Cắn hàm
- Đưa hàm
ra trước
- Đưa hàm
sang đối bên
|
|
|
|
Cơ chân
bướm ngoài
|
- Há hàm
- Kéo hàm
ra trước
- Kéo hàm
sang đối bên
|
|
|
|
Cơ nhị
thân
|
- Há
miệng
- Nâng
xương móng lên
|
|
|
|
Cơ hàm
móng
|
- Há hàm
- Nâng
sàn miệng
|
|
|
|
Cơ cằm
móng
|
- Há hàm
- Nâng và
kéo xương móng ra trước
|
|
|
Bảng 2. Các loại loạn trương lực hàm miệng và
chọn cơ điều trị
|
Loại LTL lực hàm miệng
|
Cơ liên quan
|
|
Cắn hàm
|
- Cơ thái
dương
- Cơ cắn
- Cơ chân
bướm trong
|
|
Há hàm
|
- Cơ chân
bướm ngoài
- Cơ hàm
móng
- Cơ nhị
thân
- Cơ cằm
móng
|
|
Lệch hàm
|
- Cơ chân
bướm ngoài đối bên
- Cơ chân
bướm trong cùng bên
- Cơ thái
dương
|
|
LTL hàm
miệng thể lưỡi
|
- Cơ cằm
lưỡi,
- Cơ móng
lưỡi,
- Cơ trâm
lưỡi
|
|
LTL hàm
miệng thể hầu
|
- Ba cơ
khít hầu
(việc
tiêm vào 3 cơ khít hầu thường khó nuốt nên ít được sử dụng)
|
Hình 2: Cơ cắn và cơ thái dương Hình 3: Cơ châm
bướm
Nguồn: Bhidayasiri R, Maytharakcheep S, Truong
D. Botulinum Neurotoxin in Oromandibular Dystonia. In: Truong D, Dressler D,
Hallett M, Zachary C, Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy.
Cambridge University Press; 2023:73-81.
Hình 4: Các cơ nhị thân, cằm móng, hàm móng
Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank Netter
- Xác định liều tiêm:
Việc điều trị là cá thể hóa từng người bệnh, vì vậy chọn liều cho mỗi cơ cần
theo dõi đáp ứng điều trị từng đợt, đặc biệt một số cơ tiêm hai bên cần phải điều
chỉnh liều.
Bảng 3. Liều tiêm khuyến cáo cho các cơ vùng
hàm miệng
|
Tên cơ
|
Abobot ulinum toxin A (UI)
|
Onabot ulinum toxin A (UI)
|
Tên cơ
|
Abobotu linum toxin A (UI)
|
Onabotu linum toxin A (UI)
|
|
Cơ cắn
|
100
|
50
|
Cơ bám da cổ
|
20-60
|
20
|
|
Cơ thái
dương
|
100
|
50-100
|
Cơ cằm lưỡi
|
30
|
10
|
|
Cơ chân
bướm trong
|
30
|
20
|
Cơ móng lưỡi
|
30
|
10
|
|
Cơ chân
bướm ngoài
|
60
|
20-40
|
Cơ trâm lưỡi
|
30
|
10
|
|
Cơ hàm
móng và cơ nhị thân
|
90
|
30
|
|
|
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết
áp và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết
áp và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
- Khó nhai, khó nuốt.
Theo dõi tình trạng khó nhai khó nuốt để chỉnh liều
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng
phụ thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà
không cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường
hợp tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kazuya Yoshida, Development
and Validation of a Disease-Specific Oromandibular Dystonia Rating Scale, Front
Neurol. 2020; 11: 583177.
2. Kazuya yoshida.
Effects of Botulinum Toxin Therapy on Health-Related Quality of Life Evaluated by
the Oromandibular Dystonia Rating Scale. Toxins 2022, 14(10), 656
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Roongroj Bhidayasiri,
et al. Patient selection and injection techniques for botulinum neurotoxin in
oromandibular dystonia. Clin Park Relat Disord. 2022; 7: 100160.
(5) KỸ THUẬT TIÊM BOTULINUM
TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ CHI TRÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ cục
bộ chi trên (Focal Upper Limb Dystonia) là một thể loạn trương lực cơ khu trú
đặc trưng với co cơ liên tục từng lúc gây ra những tư thế vận động bất thường,
lặp lại chi trên và ảnh hưởng đến sinh hoạt, chất lượng cuộc sống. Điều trị
Botulinum toxin được báo cáo có hiệu quả cải thiện triệu chứng, giúp bệnh nhân
giảm đau, hồi phục được chức năng chi trên, cải thiện chất lượng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Các thể loạn trương lực
cơ chi trên gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, làm việc
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội
khoa nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn
đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc oabotulinum-toxin A.
- Dung dịch natri
clorid 0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5
ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho
người bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi trên.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Ghi chép hồ sơ bệnh
án với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá thang điểm
độ nặng của bệnh loạn trương lực chi trên tuỳ theo từng thể.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và
tác dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cơ chi
trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cục bộ chi trên”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ
tiêm: kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay
sạch, mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
nằm/ ngồi
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm thuốc vào vị trí
cơ được xác định theo liều lượng xác định trước.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm
nghỉ và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy dấu
hiệu sinh tồn
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Chọn các cơ điều trị
cho các thể co cứng chi trên:
Bảng 1: Lựa chọn các cơ điều trị trong mỗi thể
loạn trương lực chi trên
|
Khuỷu tay
|
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ được điều trị
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ được điều trị
|
|
Gấp
|
Cơ nhị đầu
|
X
|
Duỗi
|
Cơ tam đầu
|
X
|
|
Cơ cánh tay
|
X
|
|
Cơ cánh tay quay
|
X
|
|
Cơ sấp tròn
|
|
|
Cơ duỗi cổ tay quay
|
|
Cơ khuỷu
|
|
|
Cơ gấp cổ tay qua
|
|
|
Sấp
|
Cơ sấp tròn
|
X
|
Ngửa
|
Cơ ngửa
|
X
|
|
Cơ sấp vuông
|
X
|
Cơ nhị đầu
|
|
|
Cổ tay
|
|
Gấp
|
Cơ gấp cổ tay quay
|
X
|
Duỗi
|
Cơ duỗi cổ tay quay
|
X
|
|
Cơ gấp cổ tay trụ
|
X
|
Cơ duỗi cổ tay trụ
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón nông
|
|
Cơ duỗi các ngón chung
|
|
|
Cơ gấp các ngón sâu
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
|
|
Cơ gan tay dài
|
|
Cơ duỗi ngón út
|
|
|
Cơ gấp ngón cái dài
|
|
Cơ duỗi ngón cái dài
|
|
|
Nghiêng quay
|
Cơ gấp cổ tay quay
|
X
|
Nghiêng trụ
|
Cơ gấp cổ tay trụ
|
X
|
|
Cơ duỗi cổ tay quay
|
X
|
Cơ duỗi cổ tay trụ
|
X
|
|
Ngón tay
|
|
|
Gấp bàn ngón
|
Cơ gấp các ngón nông
|
X
|
Duỗi bàn ngón
|
Cơ duỗi các ngón chung
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón sâu
|
|
Cơ duỗi ngón út
|
X
|
|
Cơ giun
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
X
|
|
Cơ gian cốt
|
|
Cơ giun
|
|
|
|
|
Cơ gian cốt
|
|
|
Gấp đốt gần
|
Cơ gấp các ngón nông
|
X
|
Duỗi đốt gần
|
Cơ duỗi các ngón chung
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón sâu
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
X
|
|
Giạng
|
Cơ gian cốt mu tay
|
X
|
Khép
|
Cơ gian cốt gian tay
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón chung
|
|
Cơ gấp các ngón nông
|
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
|
|
|
|
Cơ giạng ngón út
|
|
|
|
|
Ngón cái
|
|
Gấp gần
|
Cơ gấp ngón cái ngắn
|
X
|
Duỗi gần
|
Cơ duỗi ngón cái ngắn
|
X
|
|
Cơ đối chiếu ngón cái
|
|
|
|
|
Cơ giạng ngón cái ngắn
|
|
|
|
|
Cơ gian cốt mu tay I
|
|
|
|
|
Gấp xa
|
Cơ gấp ngón cái dài
|
X
|
Duỗi xa
|
Cơ duỗi ngón cái dài
|
X
|
|
|
|
Cơ dạng ngón cái dài
|
X
|
|
Giạng
|
Cơ dạng ngón cái dài
|
X
|
Khép
|
Cơ khép ngón cái
|
X
|
|
Cơ dạng ngón cái ngắn
|
X
|
Cơ gian cốt mu tay I
|
X
|
|
Đối chiếu
|
Cơ đối chiếu ngón cái
|
X
|
|
|
|
|
Cơ giạng ngón cái ngắn
|
X
|
|
|
|
|
Cơ gấp ngón cái ngắn
|
X
|
|
|
|
|
Cơ gấp ngón cái dài
|
|
|
|
|
|
Cơ khép ngón cái
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hình 1.2 Vị trí tiêm botulinum toxin vào các cơ
gấp
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: Liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cứng.
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ chi trên theo đồng thuận giữa các thành viên We MOVE
spasticity group 2005
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinum toxin A (U)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ incobotulinum toxin
A (U)
|
Rimabotulinu m toxin B (U)
|
|
Chi trên
|
|
Cơ gấp
các ngón nông
|
75-200
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp
các ngón sâu
|
75-150
|
20-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay trụ
|
75-250
|
25-75
|
1000-5000
|
|
Cơ gấp
ngón cái dài
|
30-60
|
10-20
|
500-1000
|
|
Cơ nhị
đầu cánh tay
|
100-300
|
25-100
|
1.500-5000
|
|
Cơ cánh
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ ngực
lớn và nhỏ
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ lưng
rộng
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ tròn
lớn
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Các cơ
khép ở ô mô cái và gấp ngón cái
|
20-40
|
5-10
|
250-500
|
|
Cơ duỗi
cổ tay quay
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
cổ tay trụ
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
chung các ngón
|
30-60
|
10-20
|
50-100
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barbara Illowsky
Karp1,* and Katharine Alter2. Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins
(Basel). 2018 Jan; 10(1): 20.
2. Diego Torres-Russotto,
MD and Joel S. Perlmutter, MD. Focal Dystonias of the Hand and Upper Extremity.
J Hand Surg Am. 2008 Nov; 33(9): 1657-1658.
3. Daniel Truong, Mark Hallett,
Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum toxin
(Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Alexander G Munts, et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: A Descriptive and
Computational Modeling Approach. May 2011BMC Neurology 11(1):53
(6) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ TRỤC THÂN
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ là
những cử động co thắt, xoắn vặn kéo dài theo khuôn mẫu cố định tạo nên các tư
thế bất thường gây ảnh hưởng đến chức năng sống của người bệnh. Điều trị tiêm
Botulinum toxin vào cơ gây loạn trương lực cơ trục thân có hiệu quả cải thiện
tư thế của cơ thể giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Loạn trương lực cục bộ
trục thân gây ra các tư thế bất thường như gù vẹo, gập háng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A.
- Dung dịch natri clorid
0,9%.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5
ml.
- Bơm tiêm 1 ml.
- Kim lấy thuốc.
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật.
- Săng vô khuẩn.
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực trục thân.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: Khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá mức độ nặng và
thể loạn trương lực.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cục bộ trục
thân.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cục bộ trục thân”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
nằm, ngồi tuỳ thể gù vẹo.
- Xác định vị trí cơ và
liều thuốc cần tiêm theo mốc giải phẫu
- Pha thuốc botulinum
toxin: pha 1ml dung dịch natri clorid 0,9% vào lọ onabotulinum toxin A 100UI
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định từ trước
Chọn các cơ và liều lượng
thuốc tiêm
- Gù vẹo:
Bảng 1. Liều Onabotulinum toxin A điều trị loạn
trương lực trục thân (gù vẹo) theo từng cơ
|
Cơ
tiêm
|
Liều
tiêm (UI)
|
|
Cơ chậu
sườn
|
20-50
|
|
Cơ dài
|
20-50
|
|
Cơ gai
sống
|
20-50
|
|
Cơ thẳng
bụng
|
20-50
|
Tùy vào tư thế bất
thường của bệnh nhân mà có thể tiêm các cơ ở 1 bên hoặc 2 bên của cơ thể, liều
trên bảng là liều của nhóm cơ 1 bên.
- Gập háng:
Bảng 2: Liều Onabotulinum toxin A điều trị loạn
trương lực (gập háng) theo từng cơ
|
Cơ
tiêm
|
Liều
tiêm (UI)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
40-60
|
|
Cơ thẳng
đùi
|
40-120
|
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Karp B.I. and Alter K.
(2017). Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins, 10(1), 20.
2. Dressler D., Altavista
M.C., Altenmueller E., et al. (2021). Consensus guidelines for botulinum toxin
therapy: general algorithms and dosing tables for dystonia and spasticity. J
Neural Transm, 128(3), 321-335.
3. Comella C.L., Shannon
K.M., and Jaglin J. (1998). Extensor truncal dystonia: successful treatment
with botulinum toxin injections. Mov Disord Off J Mov Disord Soc, 13(3),
552-555.
4. Botulinum toxin in
treatment of axial dystonia - ScienceDirect.
<https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0041010108002456>,
accessed: 06/19/2023.
5. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
(7) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ CHI DƯỚI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Loạn trương lực cơ cục
bộ chi dưới là một thể loạn trương lực cơ khu trú đặc trưng với co cơ liên tục
từng lúc gây ra những tư thế vận động bất thường, lặp lại chi dưới ảnh hưởng
đến chức năng sống của người bệnh. Tiêm Botulinum toxin điều trị loạn trương
lực cơ chi dưới có hiệu quả cải thiện triệu chứng, giúp bệnh nhân giảm đau, hồi
phục được chức năng chi dưới, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
- Loạn trương lực chi
dưới có nhiều thể với từng vị trí khác nhau: hông, khoeo, cổ chân, bàn chân…
Hình 1: Một số thể loạn trương lực cơ chi dưới
Nguồn: Munts, A.G., Mugge, W., Meurs, T.S. et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: a Descriptive and
Computational Modeling Approach. BMC Neurol 11, 53 (2011).
https://doi.org/10.1186/1471-2377-11-53
2. CHỈ ĐỊNH
Các thể loạn trương lực
cơ chi dưới gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, làm việc.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi dưới.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Xác định lại chẩn đoán
loạn trương lực cơ cục bộ chi dưới thuộc thể nào.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cục bộ chi
dưới
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cục bộ chi dưới”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị
thuốc và sát trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
nằm, ngồi tuỳ thuộc vào vị trí chọn cơ.
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
- Chọn các cơ điều trị
cho các thể loạn trương lực cơ chi dưới:
Bàng 1: Chọn cơ điều trị cho các thể loạn
trương lực cơ chi dưới
|
Tư thế
|
Cơ tham gia hoạt động
|
Cơ điều trị
|
|
Cơ tham gia hoạt động
|
Cơ điều trị
|
|
Hông
|
|
Gấp
|
Thắt lưng chậu
|
X
|
Duỗi
|
Cơ mông lớn
|
X
|
|
Cơ thẳng đùi
|
|
Nhóm cơ gấp gối: Nhị đầu, bán gân, bán màng
|
|
|
Cơ may
|
|
|
Khép
|
Cơ lược
|
|
Giạng
|
Cơ mông lớn
|
X
|
|
Cơ khép dài
|
|
Cơ mông nhỡ
|
|
|
Cơ khép lớn
|
|
Cơ mông bé
|
|
|
Cơ khép ngắn
|
|
Cơ căng mạc đùi
|
|
|
Cơ thon
|
|
Cơ bịt trong
|
|
|
Gối
|
|
Gấp
|
Nhóm cơ gấp gối: Nhị đầu, bán gân, bán màng
|
X
|
Duỗi
|
Cơ tứ đầu đùi
|
X
|
|
Cơ khoeo
|
|
|
|
|
Cơ bụng chân
|
|
|
|
|
Cơ thon
|
|
|
|
|
Cơ may
|
|
|
|
|
Cổ chân
|
|
Gấp mu
|
Cơ chày trước
|
X
|
Gấp gan chân
|
Cơ bụng chân
|
X
|
|
Cơ duỗi các ngón chân dài
|
|
Cơ dép
|
X
|
|
Cơ duỗi ngón chân cái dài
|
|
Cơ gan chân
|
|
|
Cơ mác ba
|
|
Cơ gấp ngón chân cái dài
|
|
|
|
|
Cơ gấp các ngón chân dài
|
|
|
Nghiên trong
|
Cơ chày sau
|
X
|
Nghiêng ngoài
|
Cơ mác dài
|
|
|
Cơ chày trước
|
|
|
Cơ mác ngắn
|
|
|
Cơ gấp ngón chân cái dài
|
|
|
Cơ mác trước
|
|
|
Ngón cái
|
|
Gấp
|
Cơ gấp ngón chân cái dài
|
X
|
Duỗi
|
Cơ duỗi ngón chân cái dài
|
X
|
|
|
|
Cơ duỗi ngón chân cái ngắn
|
|
|
Ngón chân
|
|
Gấp
|
Cơ gấp các ngón chân dài
|
|
Duỗi
|
Cơ duỗi các ngón dài
|
|
|
Cơ gấp các ngón ngắn
|
|
|
|
|
Cơ vuông gan chân
|
|
|
|
- Xác định nhóm cơ chi
phối và điều trị cho từng thể loạn trương lực chi dưới
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: tham khảo khuyến cáo về liều của đồng thuận giữa các thành
viên của We MOVE spasticity study group 2005.
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ chi dưới theo đồng thuận giữa các thành viên We MOVE
spasticity group 2005.
|
Tên cơ
|
Liều abo botulinum toxin A (U)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ incobotulinum toxin
A (U)
|
Rimabotulinum toxin B (U)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
250-500
|
75-150
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khép: lớn, dài và ngắn
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi: thẳng đùi, rộng trong, rộng ngoài, cơ may
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khoeo: đầu ngắn và đầu dài cơ nhị đầu đùi, bán gân, bán màng.
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
|
Cơ tam
đầu cẳng chân: cẳng chân trong, cẳng chân ngoài, cơ dép
|
250-1000
|
100-200
|
5000-7500
|
|
Cơ chày
sau
|
150-250
|
50-100
|
2500-5000
|
|
Cơ chày
trước
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
Liều điều trị là cá
nhân hoá từng người bệnh; và dựa vào đáp ứng lâm sàng.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barbara Illowsky
Karp1,* and Katharine Alter2, Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins
(Basel). 2018 Jan; 10(1): 20.
2. Breakefield XO, Blood
AJ, Li Y, Hallett M, Hanson PI, Standaert DG. The pathophysiological basis of
dystonias. Nat Rev Neurosci. 2008;9: 222-234
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Alexander G Munts, et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: A Descriptive and
Computational Modeling Approach. May 2011BMC Neurology 11(1):53
5. Daniel Truong, Mark Hallett,
Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum toxin
(Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
(8) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ RUN
1. ĐẠI CƯƠNG
Run là những rối loạn
vận động thành nhịp, dao động, không chủ ý tại một hoặc nhiều vị trí cơ thể và
thường gặp nhất run ở đầu, tay, và giọng nói. Run nhiều có thể ảnh hưởng đến
sinh hoạt và chất lượng cuộc sống. Điều trị run tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây
ra triệu chứng để chọn thuốc phù hợp. Botulinum toxin để điều trị run khu trú
có hiệu quả cao, cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn
đoán run và đáp ứng kém hiệu quả với thuốc uống điều trị: run tay, run đầu, run
giọng nói…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm botulinum
toxin điều trị run.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1- 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Xác định lại chẩn đoán
run, vị trí run.
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh, các thang điểm về run.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị run.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
run”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm:
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị run
- Run tay: các cơ gấp và
cơ duỗi cổ tay: Liều điều trị là cá nhân hoá từng người bệnh và mức độ nặng của
từng người bệnh.
Bảng 1. Cơ và liều Botulinum toxin điều trị
khởi đầu theo một số nghiên cứu.
|
Tên cơ
|
Abobotulimum toxin (UI)
|
Oncobotulinum toxin/ Incobotulinumtoxin (UI)
|
Rimabotulinum toxin B
|
|
Cơ gấp cổ tay quay + cơ gấp cổ tay trụ
|
75-150
|
25-50
|
1500-2500
|
Một số nghiên cứu: nhóm
cơ gấp/ duỗi bàn tay, cẳng tay, cánh tay hoặc dạng vai: tùy chỉnh vào từng cơ
chọn liều phù hợp, trung bình khoảng 71 UI onabotulinumtoxin A/ 1 tay.
- Run đầu: thể lắc đầu,
gật đầu
+Thể lắc đầu: Cơ gối
đầu liều trung bình
+Thể gật đầu: Cơ ức đòn
chũm hai bên
+Liều thuốc:
Onabotulinum toxin: 40-100 U; Abobotulinum toxin: 150-500 UI
Run giọng nói: Tiêm vào
cơ nhẫn giáp với liều thấp
6.4. Bước 4: Kết thúc
tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu…
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, nuốt khó, nói khó…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. Shivam Om Mittal 1,
Abhishek Lenka 2, Joseph Jankovic 3Botulinum toxin for the treatment of tremor.
Epub 2019 Jan 26.
3. Nicki Niemann and
Joseph Jankovic. Botulinum Toxin for the Treatment of Hand Tremor. Toxins
(Basel). 2018 Jul; 10(7): 299.
4. J Wissel 1, F Masuhr,
L Schelosky, G Ebersbach, W Poewe. Quantitative assessment of botulinum toxin
treatment in 43 patients with head tremor. Mov Disord. 1997 Sep;12(5):722-6
(9) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÍC
1. ĐẠI CƯƠNG
Tic là những cử động
hoặc phát âm xuất hiện ngắn, đột ngột, bán tự động và có yếu tố thúc đẩy, không
liên tục nhưng có thể lặp lại và mang tính chất định hình. Các thuốc thuốc nhóm
an thần kinh thường được sử dụng điều trị tic có tác dụng ức chế Dopamin gây ra
nhiều tác dụng phụ. Tiêm Botulinum toxin A điều trị tíc có thể làm yếu các cơ
liên quan đến tic khu trú và không gây ra các tác dụng phụ toàn thân, giúp
người bệnh cải thiện triệu chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn
đoán rối loạn tíc: tic vận động, tic phát âm hoặc thể hỗn hợp. Các rối loạn tic
đáp ứng kém với điều trị giáo dục hành vi và thuốc uống khác.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5
ml.
- Bơm tiêm 1 ml.
- Kim lấy thuốc.
- Bộ dụng cụ sát trùng: bông,
cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật.
- Săng vô khuẩn.
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị rối loạn tic.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và
tác dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị rối loạn tic.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị rối
loạn tic”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
thích hợp.
- Xác định cơ và vị trí
tiêm:
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị rối loạn tic
- Đối với tíc vận động
+ Để chọn cơ và và vị
trí tiêm chính xác cần chú ý những cử động nào gây khó chịu đối với bệnh nhân,
quan sát những cử động ưu thế và xác định có hay không cảm giác tiền triệu khu
trú quan trọng hoặc thôi thúc liên quan đến tic.
+ Liều lượng thuốc biến
động phụ thuộc vào cường độ của cảm giác tiền triệu, lực co cơ và kích cỡ của
cơ.
+ Liều lượng các cơ
tham khảo khuyến cáo về liều của đồng thuận giữa các thành viên của We MOVE
spasticity study group 2005.
+ Ví dụ: liều khởi đầu
trung bình đối với cơ gối đầu:
|
Cơ
|
Onabotulinum toxin A/ incobotulinumtoxin A
|
Abobotulinu m toxin A
|
Rimabotulinum toxin B (Myobloc/ neurobloc)
|
|
Gối đầu
|
25-50 UI
|
75-150 UI
|
1500-2500 UI
|
- Đối với rối loạn tic
phát âm
|
Vị trí tiêm
|
Onabotulinum toxin A / incobotulinumtoxin A
|
Abobotulinum toxin A
|
|
Dây thanh (mỗi bên)
|
1-2 UI
|
3-5 UI
|
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. Tamara Pringsheim, MD
et al. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people
with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology® 2019; 92:896-906.
3. 
Sanjay Pandey, Prachaya Srivanitchapoom.
Botulinum toxin for motor and phonic tics in Tourette's syndrome. Cochrane
Database Syst Rev. 2018; 2018(1)
(10) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO THẮT VÀ GIẬT NỬA MẶT
1. ĐẠI CƯƠNG
Co thắt và giật nửa mặt
là các cử động co giật hoặc co cứng không chủ ý và không đều của các cơ ở một
bên mặt vốn do thần kinh VII chi phối và thường là hệ quả của một mạch máu chèn
ép dây thần kinh VII tại lối ra của dây này. Bệnh có thể gây ảnh hưởng đến giấc
ngủ, thẩm mỹ cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tiêm Botulinum toxin
có hiệu quả trong điều trị co thắt và giật nửa mặt với tỷ lệ thành công là hơn
90 %.
2. CHỈ ĐỊNH
Co thắt và giật nửa mặt
gây ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co thắt và giật nửa mặt.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
30 - 60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị co
thắt và giật nửa mặt “
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ
tiêm: kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay
sạch, mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm:
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị bệnh co thắt nửa mặt
Bảng 1: Cơ và liều điều trị cho người bệnh co
thắt nửa mặt
|
Tên cơ
|
Abobotu linum toxin A (UI)
|
Onabotu linum toxin A (UI)
|
Tên cơ
|
Abobotu linum toxin A (UI)
|
Onabotu linum toxin A (UI)
|
|
Cơ trán
|
30
|
10
|
Cơ mút
|
5-7.5
|
2
|
|
Cơ cau mày
|
7.5-10
|
2.5-4
|
Cơ hạ góc miệng
|
2.5-5
|
1-1.5
|
|
Cơ tháp mũi
|
5-7.5
|
2-3
|
Cơ hạ môi
|
2.5-5
|
1-1.5
|
|
Cơ vòng mi
|
60-120
|
20
|
Cơ bám da cổ
|
20-50
|
15
|
|
Cơ gò má bé
|
2.5
|
1-1.5
|
|
|
|
- Liều điều trị cho bệnh
là cá nhân hoá điều trị, dựa vào đáp ứng điều trị lần trước cũng như mức độ
nặng của từng người bệnh.
- 
Hình 1: Giải phẫu các cơ nửa mặt và vị trí tiêm
cho bệnh co thắt và giật nửa mặt từng bên
Nguồn: Daniel Truong, Mark Hallett, Chriwtopher
Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum toxin (Lê Minh và
Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, sụp mí, méo miệng…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. Alessandra Grassi
Salles, et al. Protocol for bilateral application of botulinum toxin type A to
avoid asymmetry during treatment of hemifacial spasms. Original Article -
Year2015 - Volume30 - Issue 2.
3. J.S. Wei a 1, X. Hu, et
al. Evaluation of the effect of botulinum toxin A on the physical and mental
health of patients with hemifacial spasmEvaluación del efecto de la toxina
botulínica A en la salud física y mental de pacientes con espasmo hemifacial.
Neurología Available online 18 February 2022
(11) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO THẮT MI MẮT
1. ĐẠI CƯƠNG
Co thắt mi mắt nguyên
phát là một thể loạn trương lực cục bộ thường gặp khởi phát ở người lớn với đặc
điểm là tình trạng co không chủ ý của cơ vòng mi làm cho mắt nhắm chặt và giảm
khả năng nhắm mở mắt, gây khó chịu và có thể gây mù chức năng ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống, sinh hoạt. Điều trị thuốc uống giống như các thể loạn
trương lực cơ khu trú khác ít hiệu quả. Tiêm Botulinum toxin có hiệu quả trong điều
trị co thắt mi mắt, cải thiện triệu chứng co thắt và nâng cao chất lượng cuộc
sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Co thắt mi mắt.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co thắt mi mắt.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
30 - 60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị co
thắt mi mắt”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị
thuốc và sát khuẩn vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí tiêm:
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh theo
dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị bệnh co thắt mi mắt
Bảng 1. Cơ và liều thuốc điều trị cho bệnh co
thắt mi mắt
|
Tên cơ
|
Abobotulimum Toxin (UI)
|
Oncobotulinum toxin (UI)
|
Incobotulinum Toxin (UI)
|
|
Cơ vòng
mi mỗi bên
|
100 - 240
|
25-100
|
25-50
|
|
Cơ trán
|
5-40
|
15
|
15
|
|
Cơ cau
mày
|
10-15
|
2,5-5
|
2,5-5
|
|
Cơ tháp
mũi
|
5-7.5
|
2.5-5
|
2,5-5
|
- Liều điều trị cho bệnh
là cá nhân hoá điều trị, dựa vào đáp ứng điều trị lần trước cũng như mức độ
nặng của từng người bệnh.
Hình 1: Giải phẫu các cơ mi mắt và vị trí tiêm
Nguồn: Hassell TJW, Charles D. Treatment of
Blepharospasm and Oromandibular Dystonia with Botulinum Toxins. Toxins (Basel).
2020 Apr 22;12(4):269.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, sụp mi, …
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng
phụ thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà
không cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. Travis J.W. Hassell
and David Charles. Treatment of Blepharospasm and Oromandibular Dystonia with
Botulinum Toxins. Toxins 2020, 12(4), 269
3. Amy Hellman and Diego
Torres-Russott, Botulinum toxin in the management of blepharospasm: current
evidence and recent developments. Ther Adv Neurol Disord. 2015 Mar; 8(2):
82-91.
4. Robert H Graham, MD;
Chief Editor, etal.. Benign Essential Blepharospasm Treatment & Management.
Medscape. Nov 17, 2022
(12) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGƯỜI CỨNG ĐỜ
1. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng người cứng đờ
(Stiff-person syndrome) là tình trạng đơ cứng và co thắt cơ từng đợt chủ yếu là
ở chi dưới và trục thân gây ảnh hưởng đến chức năng sống của người bệnh. Điều
trị SPS bằng tiêm Botulinum toxin có cải thiện triệu chứng co thắt cơ, đau, cải
thiện chất lượng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Hội chứng người cứng đờ
đáp ứng kém với các thuốc uống điều trị.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy đo SpO2,
máy đo huyết áp
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị hội chứng người cứng đờ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
60-90 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị hội chứng người cứng đờ.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị hội
chứng người cứng đờ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
khuẩn vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm:
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị bệnh hội chứng người cứng đờ
- Hội chứng người cứng đờ
với đơ cứng ngực - thắt lưng:
+ Chọn các cơ cạnh sống
nông vùng ngực và vùng thắt lưng:
+ Vị trí: tiêm hai bên;
mỗi bên 5-10 điểm; mỗi điểm 40-50 đơn vị; tổng liều (400- 500 onabotulinum
toxin A).
Hình 1: Vị trí tiêm các cơ cạnh sống trong hội
chứng người cứng đờ
Nguồn: Jabbari, B. (2022). Botulinum Neurotoxin
Treatment of Unusual and Rare Painful Disorders. In: Botulinum Toxin Treatment
of Pain Disorders. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-99650-5_17
- Hội chứng người cứng đờ
với điển hình các cơ gốc chi
Bảng 1: Cơ và liều onabotulinun toxin A trong điều
trị đơ cứng gốc chi thường thấy trong hội chứng đờ cứng người
|
Chi trên
|
Liều (UI)
|
Chi dưới
|
Liều (UI)
|
|
Cơ nhị đầu
|
50-150
|
Cơ khoeo
|
100-200
|
|
Cơ tam đầu
|
50-150
|
Cơ thẳng đùi
|
100-200
|
|
Cơ cánh tay quay
|
50-100
|
Cơ bụng chân
|
100-200
|
|
Cơ Delta
|
50-100
|
Cơ dép
|
50-100
|
|
Cơ thang
|
150-200
|
Cơ chày sau
|
50-150
|
|
Cơ nâng vai
|
50-100
|
Cơ chày trước
|
50-150
|
Đối với co cứng cơ vùng
khoeo, có thể tiêm cơ nhị đầu đùi tại 3 điểm hoặc nhiều hơn với liều 30-50 U/ 1
điểm.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, yếu cơ…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. L. M. Conners, A. Betcher, A. Shahinian, and P.
Janda. Utility of Botulinum Injections in Stiff-Person Syndrome. Case Rep
Neurol Med. 2019; 2019: 9317916.
(13) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ GIẬT CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Giật cơ là một rối loạn
vận động tự động, nhanh, đột ngột, không chủ đích, có thể thành nhịp hoặc không
thành nhịp. Đối với giật cơ nguồn gốc tủy sống và ngoại vị được điều trị với
nhóm thuốc kháng động kinh, nhóm benzodiazepine nhưng có nhiều trường hợp không
đáp ứng. Tiêm botulinum toxin cho thấy có hiệu quả trong điều trị giật cơ ngoại
biên và giật cơ đoạn như co thắt và giật nửa mặt, giật cơ khẩu cái.
2. CHỈ ĐỊNH
- Giật cơ khẩu cái
- Giật cơ nguồn gốc tủy
sống
- Co thắt nửa mặt (đã có
quy trình)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Khẩu trang y tế
- Săng vô khuẩn
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho
người bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị giật cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: 1
- 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh, các thang điểm về giật cơ
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị giật cơ
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
giật cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
khuẩn vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ
tiêm: kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế phù
hợp với vị trí cần tiêm.
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị giật cơ
- Giật cơ khẩu cái:
+ Mức độ chứng cứ theo
FDA của Onabotulinum toxin cho điều trị giật cơ khẩu cái: level U
+ Vị trí tiêm (thường
tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm)
Cơ căng màng hầu: liều
2.5UI Onabotulinum toxin A (đường vào từ khoang miệng, ngang mức móc của chân
bướm/ khẩu cái mềm phía ngoài) -> kiểm soát tiếng click trong tai
Cơ nâng màng hầu: liều
2.5 UI Onabotulinum toxin A (phía trong mỗi bên của lưỡi gà) -> kiểm soát cử
động bất thường vòm hầu
- Giật cơ nguồn gốc tủy
sống: Liều thuốc phụ thuộc vào mức độ nặng và vị trí cơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, nuốt khó, nói khó…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mursalin M. Anis and Natasha
Pollak*. Treatment of Palatal Myoclonus with Botulinum Toxin Injection. Case
Rep Otolaryngol. 2013; 2013
2. Campos CR, Limongi JC,
Machado FC, Brotto MW. A case of primary spinal myoclonus: clinical
presentation and possible mechanisms involved. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61:112.
3. Yi-Jing He, Bing Li,
You-Gui Pan, Botulinum Toxin A for Treatment of Diaphragmatic Myoclonus. Chin
Med J. 20 March 2017.
4. Lagueny A, Tison F,
Burbaud P, et al. Stimulus-sensitive spinal segmental myoclonus improved with
injections of botulinum toxin type A. Mov Disord 1999; 14:182.
(14) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Đau thần kinh là kết
quả của tổn thương hoặc rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh ngoại biên
hoặc trung ương. Điều trị bằng các nhóm thuốc giảm đau hạn chế đem lại hiệu quả
trong nhiều trường hợp. Điều trị Botulinum toxin cho người bệnh đau căn nguyên
thần kinh được nhiều nghiên cứu có hiệu quả, cải thiện triệu chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định điều trị trong
giảm đau thần kinh cá nhân hoá từng người bệnh, và các nghiên cứu mức độ bằng
chứng B- C, vì vậy chỉ điều trị BTX khi đáp ứng với các phương pháp điều trị
thuốc khác
- Đau thần kinh ngoại
biên:
+ Bệnh đa dây thần kinh
do đái tháo đường…
+ Bệnh tổn thương đơn
dây thần kinh: đau thần kinh tam thoa, đau trong hội chứng ống cổ tay
+ Tổn thương thần kinh
cục bộ: đau thần kinh sau zona…
- Đau thần kinh trung
ương: sau đột quỵ, sau tổn thương tủy, chấn thương sọ não…
- Hội chứng đau thần kinh
khác: đau chima, đau sau phẫu thuật, đau đầu migraine, đau đầu căng thẳng mạn
tính, đau thần kinh chẩm
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Khẩu trang y tế
- Săng vô khuẩn
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị đau nguyên nhân thần kinh.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1- 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị đau
nguyên nhân thần kinh”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định vị trí tiêm
theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
Liều điều trị một số
đau thần kinh
- Đau thần kinh đái tháo
đường: tiêm dưới da hoặc trong da tại vị trí đau dưới dạng bàn cờ và khắp vùng
đau. Liều onabotulinum toxin A mỗi vị trí tiêm: 0,5 UI mỗi cm2.
- Đau dây thần kinh sinh
ba: vị trí tiêm được chọn theo mô tả của bệnh nhân và các vị trí đau theo phác
đồ giải phẫu. Tiêm trong da và dưới da. Liều onabotulimu toxin A mỗi vị trí
tiêm: 3 UI mỗi cm2.
- Đau dây thần kinh sau
Zona: tiêm vị trí dưới da cho mỗi 1-2 cm2 theo dạng bàn cờ ở vùng bị đau. Liều
onabotulimu toxin A mỗi vị trí tiêm 0,5-3 UI mỗi cm2.
- Đau thần kinh sau phẫu
thuật: Tiêm trong da cho mỗi vị trí hoặc trong da tại vị trí đau dưới dạng bàn
cờ và khắp vùng đau. Liều onabotulinum toxin A mỗi vị trí tiêm: 2,5 UI mỗi cm2
- Đau thần kinh chẩm:
Tiêm BTX vào vùng thần kinh chẩm sau gáy, liều onabotulinum toxin A 50 -100 UI.
- Đau chima: Tiêm vào
cơ vùng đau chi ma; mỗi vị trí 10-50 đơn vị onabotulinumtoxin A.
- Đau thần kinh do tổn
thương tủy sống: Tiêm trong da vùng kích thích gây đau, liều điều trị 200-400
botulinum toxin nhóm A
- Đau sau đột quỵ: đau
sau đột quỵ thường tiêm vào các cơ gấp co cứng gây co cứng và đau ví dụ: cơ nhị
đầu cánh tay 100 UI, cơ cánh tay quay 25 UI, cơ cánh tay 25 UI. Liều điều trị
cá thể hóa từng người bệnh, tùy theo đáp điều trị.
- Đau đầu migraine và đau
đầu thẳng mạn tính.
|
Vùng đầu/ cổ
|
Liều (U)
|
Số vị trí tiêm
|
|
Trán
|
5-40
|
4
|
|
Cơ nâng
mi
|
1-10
|
2
|
|
Cơ tháp
(proceus)
|
1-5
|
1
|
|
Chẩm
|
15-40
|
5-8
|
|
Thái
dương
|
15-50
|
5-10
|
|
Cơ thang
|
10-50
|
5-10
|
|
Nhóm cơ
cổ cạnh sống
|
10-20
|
4
|
|
Mỗi điểm
nhận khoảng 1-5 (U) onabotulinum toxin A
|
Hình 1: Sơ đồ vị trí tiêm Botulinum toxin điều
trị đau đầu
Nguồn: Nazarian, A., Grant, J., Eshraghi, Y.
(2019). Botulinum Toxin for Chronic Migraine Headaches. In: Abd-Elsayed, A.
(eds) Pain. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-99124-5_125
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, ….
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng
phụ thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà
không cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Jung Hyun Park 1 and
Hue Jung Park. Botulinum Toxin for the Treatment of Neuropathic Pain. 24 August
2017. The Special Issue "Toxins in Drug Discovery and Pharmacology.
2. 2.Anupam Datta Gupta,
et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Efficacy of Botulinum Toxin A
for Neuropathic Pain. 3 January 2022, the Section Bacterial Toxins.
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học
15. KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI LOẠN
VẬN ĐỘNG KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
Tiêm Botulinum toxin để
điều trị co cứng cơ, loạn trương lực cơ khu trú, các rối loạn vận động khác và
đau nguyên nhân thần kinh đã được nhiều nghiên cứu báo cáo hiệu quả, cải thiện
triệu chứng và chất lượng cuộc sống có bệnh nhân.
Với co cứng cơ và loạn
trương lực cơ khu trú cũng như các rối loạn vận động khác việc xác định chính
xác cơ cần tiêm là chìa khoá để điều trị thành công và giảm các tác dụng phụ.
Trong thủ thuật BoNT dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hình ảnh Mode B và Dopple
được sử dụng để nhìn thấy kim, vị trí tiêm, cơ mục tiêu và các cấu trúc cần
quan tâm khác. Nhờ đó giúp bác sĩ xác định chính xác các cơ cần tiêm, mang lại
hiệu quả hơn trong điều trị BoNT cho bệnh nhân.
Với mỗi kỹ thuật tiêm
Botulinum toxin điều trị cho từng chỉ định, có một quy trình khác nhau. Sau đây
là quy trình từng kỹ thuật tiêm để điều trị các bệnh thường gặp.
(1) Tiêm botulinum toxin điều
trị co cứng cơ chi trên dưới hướng dẫn siêu âm
(2) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị co cứng cơ chi dưới dưới hướng dẫn siêu âm
(3) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị loạn trương lực cơ cổ dưới hướng dẫn siêu âm
(4) Tiêm Botulinum
Toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi trên dưới hướng dẫn siêu âm
(5) Tiêm Botulinum
Toxin điều trị loạn trương lực cục bộ trục thân dưới hướng dẫn siêu âm
(6) Tiêm Botulinum
Toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi dưới dưới hướng dẫn siêu âm
(7) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị run dưới hướng dẫn siêu âm
(8) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị rối loạn tíc dưới hướng dẫn siêu âm
(9) Kỹ thuật tiêm
Botulinum Toxin điều trị hội chứng người cứng đờ dưới hướng dẫn siêu âm
(10) Kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin điều trị giật cơ dưới hướng dẫn siêu âm
(11) Kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin điều trị đau nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm
(1) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI TRÊN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Co cứng cơ chi trên
thường gặp sau tổn thương nơ ron vận động trên và gây đau, ảnh hưởng nhiều đến
sinh hoạt, chăm sóc và tập phục hồi chức năng. Điều trị bằng cách tiêm
Botulinum neurotoxin (BoNT) có thể giúp giảm trương lực cơ kiểu co cứng, giảm
đau, cải thiện một phần chức năng vận động và tư thế chi dự phòng co cứng khớp,
giúp dễ dàng chăm sóc, phục hồi chức năng, cải thiện chất lượng cuộc sống.
Hình 1. Các tư thế co cứng cơ chi trên
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
2. CHỈ ĐỊNH
Co cứng cơ chi trên.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3ml hoặc 5ml.
- Bơm tiêm 1 ml.
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật.
- Săng vô khuẩn.
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co cứng cơ chi trên dưới hướng dẫn siêu âm.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị co
cứng cơ chi trên”.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
khuẩn vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu và dưới hướng dẫn siêu âm.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy dấu hiệu
sinh tồn.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Chọn các cơ điều trị
cho các thể co cứng chi trên:
+ Gấp các khớp liên đốt
gần: tiêm cơ gấp các ngón nông
+ Gấp các khớp liên đốt
xa: Tiêm cơ gấp các ngón sâu
+ Gấp xoắn ngón cái:
Tiêm cơ khép ngón cái và các cơ ô mô cái khác; tiêm cơ gấp ngón cái dài.
+ Gấp cổ tay: Tiêm cơ
gấp cổ tay trụ và cơ gấp cổ tay quay
+ Gấp khuỷu tay: Tiêm
cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay quay
+ Khép và xoay trong
cánh tay: Tiêm cơ ngực lớn và nhỏ; cơ lưng rộng và cơ tròn lớn.
Hình 1.2 Vị trí tiêm botulinum toxin vào các cơ
gấp
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: Liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cứng.
Bảng 1: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinum toxin A (U)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ incobotulinum toxin
A (U)
|
Rimabotulinum toxin B (U)
|
|
Chi trên
|
|
Cơ gấp
các ngón nông
|
75-200
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp
các ngón sâu
|
75-150
|
20-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay trụ
|
75-250
|
25-75
|
1000-5000
|
|
Cơ gấp
ngón cái dài
|
30-60
|
10-20
|
500-1000
|
|
Cơ nhị
đầu cánh tay
|
100-300
|
25-100
|
1.500-5000
|
|
Cơ cánh
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ ngực
lớn và nhỏ
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ lưng
rộng
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ tròn
lớn
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Các cơ
khép ở ô mô cái và gấp ngón cái
|
20-40
|
5-10
|
250-500
|
|
Cơ duỗi
cổ tay quay
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
cổ tay trụ
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
chung các ngón
|
30-60
|
10-20
|
50-100
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Có thể yếu cơ, khi hết
tác dụng của thuốc sẽ tự thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. David M. Simpson MD, et
al. aOnabotulinumtoxinA Injection for Poststroke Upper-Limb Spasticity:
Guidance for Early Injectors From a Delphi Panel Process. PM&R Volume 9,
Issue 2, February 2017, Pages 136-148
2. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
3. Christopher F O'Brien
1, Treatment of spasticity with botulinum toxin. Clin J Pain 2002 Nov-Dec;18(6
Suppl): S182-90.
4. Yen-Ting Chen, et al.
The Effects of Botulinum Toxin Injections on Spasticity and Motor Performance
in Chronic Stroke with Spastic Hemiplegia. Toxins (Basel). 2020 Aug; 12(8):
492.
(2) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CHI DƯỚI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Co cứng cơ chi dưới
thường gặp sau tổn thương nơ ron vận động trên và gây đau, ảnh hưởng nhiều đến
sinh hoạt, chăm sóc và tập phục hồi chức năng. Điều trị bằng cách tiêm
Botulinum neurotoxin (BoNT) có thể gây giảm trương lực cơ kiểu co cứng, bình
thường hoá tư thế chi, giảm đau, cải thiện một phần chức năng vận động và ngăn
ngừa co cứng khớp, giúp dễ dàng chăm sóc, phục hồi chức năng, cải thiện chất
lượng cuộc sống.
Một số thể co cứng cơ
chi dưới
Hình 1. Các tư thế co cứng cơ chi dưới
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
2. CHỈ ĐỊNH
Co cứng cơ chi dưới
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5
ml.
- Bơm tiêm 1 ml.
- Kim lấy thuốc.
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật.
- Săng vô khuẩn.
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co cứng cơ chi dưới dưới hướng dẫn siêu âm.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho người bệnh trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi dưới.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị co
cứng cơ chi dưới”.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu và dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Chọn các cơ và liều điều
trị BTX điều trị cho các thể co cứng chi dưới
Bảng 1: Các cơ điều trị cho các thể co cứng chi
dưới
|
Nhóm cơ
|
Co cứng gập lòng bàn chân
|
Co cứng dạng khép
|
Tư thế duỗi gối
|
Co cứng gập gối
|
Duỗi ngón chân cái
|
|
Cơ bụng
chân ngoài
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ bụng
chân trong
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ dép
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ chày
sau
|
X
|
|
|
|
|
|
Nhóm cơ
khép
|
|
X
|
|
|
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi
|
|
|
X
|
|
|
|
Cơ bán
gân
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ bán
màng
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ nhị
đầu đùi.
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
|
|
|
|
X
|
Hình 2. Vị trí tiêm các cơ vùng chi dưới
Nguồn: Lissens MA, Solinsky R, Kirshblum S.
Electrodiagnostic Evaluation of Spinal Cord Disorders. In: Kirshblum S, Lin VW,
eds. Spinal Cord Medicine. 3rd ed. Springer Publishing Company; 2018.
doi:10.1891/9780826137753.0007
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cứng.
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ chi dưới
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinum toxin A (U)
|
Liều Onabottulinumtoxin A/ incobotulinum
toxin A (U)
|
Rimabotulinum toxin B (U)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
250-500
|
75-150
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khép: lớn, dài và ngắn
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi: thẳng đùi, rộng trong, rộng ngoài, cơ may
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khoeo: đầu ngắn và đầu dài cơ nhị đầu đùi, bán gân, bán màng.
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
|
Cơ tam
đầu cẳng chân: cẳng chân trong, cẳng chân ngoài, cơ dép
|
250-1000
|
100-200
|
5000-7500
|
|
Cơ chày
sau
|
150-250
|
50-100
|
2500-5000
|
|
Cơ chày
trước
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
Liều điều trị là cá
nhân hoá từng người bệnh; và dựa vào đáp ứng lâm sàng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Có thể yếu cơ tại vị
trí tiêm.
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Yen-Ting Chen, C Zhang,
Y Liu, et al. The Effects of Botulinum Toxin Injections on Spasticity and Motor
Performance in Chronic Stroke with Spastic Hemiplegia. Toxins (Basel). 2020
Aug; 12(8): 492.
2. Andrea Santamato.
Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Lower Limb Spasticity after Stroke.
Drugs. 2019 Feb;79(2):143-1602,
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, et al (2017). Thực hành điều trị Botulinum toxin
(Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Christopher F O'Brien.
Treatment of spasticity with botulinum toxin. Clin J Pain 2002 Nov-Dec;18(6
Suppl): S182-90.
5. MB Lukban, RL Rosales,
D Dressler, et al. Effectiveness of botulinum toxin A for upper and lower limb
spasticity in children with cerebral palsy: a summary of evidence. Neural
Transm (Vienna) 2009 Mar;116(3):319-31.
(3) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ CỔ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ cổ
(cervical dystonia) là một hội chứng thần kinh đặc trưng bởi sự bất thường của
tư thế đầu và cổ do sự co cứng không chủ ý của các cơ vùng cổ tạo ra. Điều trị
loạn trương lực cơ cổ thường đáp ứng kém với các thuốc điều trị nội khoa thông
thường. Tiêm Botulinum neurotoxin (BoNT) được xem là lựa chọn hàng đầu cho điều
trị loạn trương lực cơ cổ, giúp người bệnh đỡ đau, cải thiện chức năng và chất
lượng cuộc sống.
Hình 1. Các tư thế loạn trương lực cơ cổ
Nguồn: Allison SK, Odderson IR. Ultrasound and
Electromyography Guidance for Injection of the Longus Colli With Botulinum
Toxin for the Treatment of Cervical Dystonia. Ultrasound Q. 2016
Sep;32(3):302-6. doi: 10.1097/RUQ.0000000000000226. PMID: 26886108.
2. CHỈ ĐỊNH
Loạn trương lực cơ cổ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co cứng cơ chi trên dưới hướng dẫn siêu âm.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá mức độ nặng
loạn trương lực cơ cổ theo thang điểm TWSTRS.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cơ cổ
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cơ cổ dưới hướng dẫn siêu âm”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
khuẩn vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu và dưới siêu âm.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bảng 1: Các cơ liên quan các tư thế đầu khác
nhau và cơ được lựa chọn điều trị trong một số loạn trương lực cơ cổ
|
Tư thế
|
Cơ
liên quan
|
Cùng
bên
|
Đối
bên
|
Cơ
được điều trị ưu tiên
|
|
Đầu
xoay
|
Cơ chéo
đầu dưới
|
x
|
|
x
|
|
Cơ cực
dài đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ thang
|
|
x
|
x
|
|
Cơ ức đòn
chũm
|
|
x
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
|
x
|
|
|
Cổ
xoay
|
Cơ bán
gai cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối cổ
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài cổ
|
x
|
|
|
|
Đầu
nghiêng
|
Cơ ức đòn
chũm
|
x
|
|
x
|
|
Cơ thang
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
|
|
|
Cổ
nghiêng
|
Nâng vai
|
x
|
|
x
|
|
Bán gai
cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ bậc
thang giữa
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối cố
|
x
|
|
|
|
Đầu
gập
|
Cơ dài
đầu
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ ức đòn
chũm
|
x
|
x
|
|
|
Cổ gập
|
Cơ bậc
thang giữa, trước
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ dài cổ
|
x
|
x
|
|
|
Đầu
ngửa
|
Chéo đầu
dưới
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ thang
(phần đầu chẩm)
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
x
|
|
|
Cổ
ngửa
|
Cơ bán
gai cổ
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ cực
dài cổ
|
x
|
x
|
x
|
Bảng 2. Liều điều trị cho từng nhóm cơ trong
bệnh lý loạn trương lực cơ cổ
|
Tên cơ
|
Liều Abobotulinu m toxin A(UI)
|
Liều Onabotulinu m toxin A (UI)
|
Tên cơ
|
Liều Abobotuli num toxin A (UI)
|
Liều Onabotulinu m toxin A (UI)
|
|
Cơ ức đòn
chũm
|
100-200
|
20-50
|
Cơ thang
|
80-200
|
50-75
|
|
Cơ bậc
thang trước
|
40-80
|
10-20
|
Cơ gối đầu và cổ
|
200-300
|
50-100
|
|
Cơ bậc
thang giữa
|
40-80
|
10-20
|
Cơ dài đầu
|
40-80
|
10-20
|
|
Cơ bậc
thang sau
|
40-80
|
10-50
|
Cơ nâng vai
|
40-80
|
10-20
|
|
Cơ bán
gai đầu và cổ
|
40-100
|
15-30
|
|
|
|
Việc điều trị là cá thể
hoá vì vậy chọn liều cho mỗi cơ cần theo dõi đáp ứng điều trị từng đợt, đặc
biệt một số cơ tiêm hai bên cần phải điều chỉnh liều.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Yếu cơ cổ, khó nuốt.
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nadia Hammoud and
Joseph Jankovic. Botulinum Toxin in the Treatment of Cervical Dystonia:
Evidence-Based Review, Dystonia, 20 September 2022.
2. Mafalda Castelão,
Botulinum toxin type A therapy for cervical dystonia. Cochrane Database Syst
Rev 2017 Dec 12;12(12).
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
(4) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ CHI TRÊN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ cục
bộ chi trên (Focal Upper Limb Dystonia) là một thể loạn trương lực cơ khu trú
đặc trưng với co cơ liên tục từng lúc gây ra những tư thế vận động bất thường,
lặp lại chi trên và ảnh hưởng đến sinh hoạt, chất lượng cuộc sống. Điều trị
Botulinum toxin được báo cáo có hiệu quả cải thiện triệu chứng, giúp bệnh nhân
giảm đau, hồi phục được chức năng chi trên, cải thiện chất lượng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Các thể loạn trương lực
cơ chi trên gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, làm việc
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi trên dưới hướng dẫn siêu
âm.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cục bộ chi trên”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu và dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm thuốc vào vị trí
cơ được xác định theo liều lượng xác định trước.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy dấu hiệu
sinh tồn
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Chọn các cơ điều trị
cho các thể co cứng chi trên:
Bảng 1: Lựa chọn các cơ điều trị trong mỗi thể
loạn trương lực chi trên
|
Khuỷu tay
|
|
Khuỷu tay
|
Cơ chi phối
|
Cơ được điều trị
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ được điều trị
|
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ điều trị
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ điều trị
|
|
Gấp
|
Cơ nhị đầu
|
X
|
Duỗi
|
Cơ tam đầu
|
X
|
|
Cơ cánh tay
|
X
|
|
Cơ cánh tay quay
|
X
|
|
Cơ sấp tròn
|
|
Cơ khuỷu
|
|
|
Cơ duỗi cổ tay quay
|
|
|
Cơ gấp cổ tay qua
|
|
|
Sấp
|
Cơ sấp tròn
|
X
|
Ngửa
|
Cơ ngửa
|
X
|
|
Cơ sấp vuông
|
X
|
Cơ nhị đầu
|
|
|
Cổ tay
|
|
Gấp
|
Cơ gấp cổ tay quay
|
X
|
Duỗi
|
Cơ duỗi cổ tay quay
|
X
|
|
Cơ gấp cổ tay trụ
|
X
|
Cơ duỗi cổ tay trụ
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón nông
|
|
Cơ duỗi các ngón chung
|
|
|
Cơ gấp các ngón sâu
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
|
|
Cơ gan tay dài
|
|
Cơ duỗi ngón út
|
|
|
Cơ gấp ngón cái dài
|
|
|
Cơ duỗi ngón cái dài
|
|
|
Nghiêng quay
|
Cơ gấp cổ tay quay
|
X
|
Nghiêng trụ
|
Cơ gấp cổ tay trụ
|
X
|
|
Cơ duỗi cổ tay quay
|
X
|
Cơ duỗi cổ tay trụ
|
X
|
|
Ngón tay
|
|
|
Gấp bàn ngón
|
Cơ gấp các ngón nông
|
X
|
Duỗi bàn ngón
|
Cơ duỗi các ngón chung
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón sâu
|
|
Cơ duỗi ngón út
|
X
|
|
Cơ giun
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
X
|
|
Cơ gian cốt
|
|
Cơ giun
|
|
|
|
|
Cơ gian cốt
|
|
|
Gấp đốt gần
|
Cơ gấp các ngón nông
|
X
|
Duỗi đốt gần
|
Cơ duỗi các ngón chung
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón sâu
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
X
|
|
Giạng
|
Cơ gian cốt mu tay
|
X
|
Khép
|
Cơ gian cốt gian tay
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón chung
|
|
Cơ gấp các ngón nông
|
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
|
|
|
|
Cơ giạng ngón út
|
|
|
|
|
Ngón cái
|
|
Gấp gần
|
Cơ gấp ngón cái ngắn
|
X
|
Duỗi gần
|
Cơ duỗi ngón cái ngắn
|
X
|
|
Cơ đối chiếu ngón cái
|
|
|
|
|
Cơ giạng ngón cái ngắn
|
|
|
|
|
Cơ gian cốt mu tay I
|
|
|
|
|
Gấp xa
|
Cơ gấp ngón cái dài
|
X
|
Duỗi xa
|
Cơ duỗi ngón cái dài
|
X
|
|
|
|
Cơ dạng ngón cái dài
|
X
|
|
Giạng
|
Cơ dạng ngón cái dài
|
X
|
Khép
|
Cơ khép ngón cái
|
X
|
|
Cơ dạng ngón cái ngắn
|
X
|
Cơ gian cốt mu tay I
|
X
|
|
Đối chiếu
|
Cơ đối chiếu ngón cái
|
X
|
|
|
|
|
Cơ giạng ngón cái ngắn
|
X
|
|
|
|
|
Cơ gấp ngón cái ngắn
|
X
|
|
|
|
|
Cơ gấp ngón cái dài
|
|
|
|
|
|
Cơ khép ngón cái
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hình 1.2 Vị trí tiêm botulinum toxin vào các cơ
gấp
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: Liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cứng.
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinum toxin A (UI)
|
Liều Onabotulinumtoxi n A/ incobotulinum
toxin A (UI)
|
Rimabotulinum toxin B (UI)
|
|
Chi trên
|
|
|
Cơ gấp
các ngón nông
|
75-200
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp
các ngón sâu
|
75-150
|
20-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay trụ
|
75-250
|
25-75
|
1000-5000
|
|
Cơ gấp
ngón cái dài
|
30-60
|
10-20
|
500-1000
|
|
Cơ nhị
đầu cánh tay
|
100-300
|
25-100
|
1.500-5000
|
|
Cơ cánh
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ ngực
lớn và nhỏ
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ lưng
rộng
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ tròn
lớn
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Các cơ
khép ở ô mô cái và gấp ngón cái
|
20-40
|
5-10
|
250-500
|
|
Cơ duỗi
cổ tay quay
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
cổ tay trụ
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
chung các ngón
|
30-60
|
10-20
|
50-100
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu…
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barbara Illowsky
Karp1,* and Katharine Alter2, Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins
(Basel). 2018 Jan; 10(1): 20.
2. Diego Torres-Russotto,
MD and Joel S. Perlmutter, MD. Focal Dystonias of the Hand and Upper Extremity.
J Hand Surg Am. 2008 Nov; 33(9): 1657-1658.
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Alexander G Munts, et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: A Descriptive and
Computational Modeling Approach. May 2011BMC Neurology 11(1):53
(5) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ TRỤC THÂN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU
ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ là
những cử động co thắt, xoắn vặn kéo dài theo khuôn mẫu cố định tạo nên các tư
thế bất thường gây ảnh hưởng đến chức năng sống của người bệnh. Điều trị tiêm
Botulinum toxin vào cơ gây loạn trương lực cơ trục thân có hiệu quả cải thiện
tư thế của cơ thể giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Loạn trương lực cục bộ
trục thân gây ra các tư thế bất thường như gù vẹo, gập háng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co cứng cơ chi trên dưới hướng dẫn siêu âm.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cục bộ trục
thân.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cục bộ trục thân dưới hướng dẫn siêu âm”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm: Dùng đầu dò siêu âm xác định vị trí cơ cần tiêm
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin: pha 1ml dung dịch natri clorid 0,9%vào lọ onabotulinum toxin A 100 UI
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định từ trước
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Chọn các cơ và liều
lượng thuốc tiêm
- Gù vẹo
Bảng 1. Liều onabotulinum toxin A điều trị loạn
trương lực trục thân (gù vẹo) theo từng cơ
|
Cơ
tiêm
|
Liều
tiêm (UI)
|
|
Cơ chậu
sườn
|
20-50
|
|
Cơ dài
|
20-50
|
|
Cơ gai
sống
|
20-50
|
|
Cơ thẳng
bụng
|
20-50
|
Tùy vào tư thế bất
thường của bệnh nhân mà có thể tiêm các cơ ở 1 bên hoặc 2 bên của cơ thể, liều
trên bảng là liều của nhóm cơ 1 bên.
- Gập háng
Bảng 2: Liều onabotulinum toxin A điều trị loạn
trương lực (gập háng) theo từng cơ
|
Cơ
tiêm
|
Liều
tiêm (UI)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
40-60
|
|
Cơ thẳng
đùi
|
40-120
|
Đối với Onabotulinum
toxin A: pha 1ml Natri clorid 0,9%vào lọ Onabotulinum toxin A 100 UI
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ tiêm,
yếu cơ…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Karp B.I. and Alter K.
(2017). Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins, 10(1), 20.
2. Dressler D., Altavista
M.C., Altenmueller E., et al. (2021). Consensus guidelines for botulinum toxin
therapy: general algorithms and dosing tables for dystonia and spasticity. J
Neural Transm, 128(3), 321-335.
3. Comella C.L., Shannon
K.M., and Jaglin J. (1998). Extensor truncal dystonia: successful treatment
with botulinum toxin injections. Mov Disord Off J Mov Disord Soc, 13(3),
552-555.
4. Botulinum toxin in
treatment of axial dystonia - ScienceDirect.
<https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0041010108002456>,
accessed: 06/19/2023.
(6) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ CHI DƯỚI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
- Loạn trương lực cơ cục
bộ chi dưới là một thể loạn trương lực cơ khu trú đặc trưng với co cơ liên tục
từng lúc gây ra những tư thế vận động bất thường, lặp lại chi dưới ảnh hưởng
đến chức năng sống của người bệnh. Tiêm Botulinum toxin điều trị loạn trương
lực cơ chi dưới có hiệu quả cải thiện triệu chứng, giúp bệnh nhân giảm đau, hồi
phục được chức năng chi dưới, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
- Loạn trương lực chi
dưới có nhiều thể với từng vị trí khác nhau: hông, khoeo, cổ chân, bàn chân…
Hình 1: Một số thể loạn trương lực cơ chi dưới
Nguồn: Munts, A.G., Mugge, W., Meurs, T.S. et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: a Descriptive and
Computational Modeling Approach. BMC Neurol 11, 53 (2011).
https://doi.org/10.1186/1471-2377-11-53
2. CHỈ ĐỊNH
Các thể loạn trương lực
cơ chi dưới gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, làm việc.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
Abobotulinum-toxinA hoặc Onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi dưới dưới hướng dẫn siêu
âm.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cục bộ chi
dưới
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cục bộ chi dưới dưới hướng dẫn siêu âm”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
nằm, ngồi tuỳ thuộc vào vị trí chọn cơ.
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy dấu hiệu
sinh tồn.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị
cho các thể loạn trương lực cơ chi dưới:
Bảng 1: Chọn cơ điều trị cho các thể loạn
trương lực cơ chi dưới
|
Tư thế
|
Cơ tham gia hoạt động
|
Cơ điều trị
|
|
Cơ tham gia hoạt động
|
Cơ điều trị
|
|
Hông
|
|
Gấp
|
Thắt lưng
chậu
|
X
|
Duỗi
|
Cơ mông
lớn
|
X
|
|
Cơ thẳng
đùi
|
|
Nhóm cơ
gấp gối: Nhị đầu, bán gân, bán màng
|
|
|
Cơ may
|
|
|
|
|
Khép
|
Cơ lược
|
|
Giạng
|
Cơ mông
lớn
|
X
|
|
Cơ khép dài
|
|
Cơ mông
nhỡ
|
|
|
Cơ khép lớn
|
|
Cơ mông
bé
|
|
|
Cơ khép
ngắn
|
|
Cơ căng
mạc đùi
|
|
|
Cơ thon
|
|
Cơ bịt
trong
|
|
|
Gối
|
|
Gấp
|
Nhóm cơ
gấp gối: Nhị đầu, bán gân, bán màng
|
X
|
Duỗi
|
Cơ tứ đầu
đùi
|
X
|
|
Cơ khoeo
|
|
|
|
|
Cơ bụng chân
|
|
|
|
|
Cơ thon
|
|
|
|
|
Cơ may
|
|
|
|
|
Cổ chân
|
|
Gấp mu
|
Cơ chày
trước
|
X
|
Gấp phía gan chân
|
Cơ bụng chân
|
X
|
|
Cơ duỗi
các ngón chân dài
|
|
Cơ dép
|
X
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
|
Cơ gan chân
|
|
|
Cơ mác ba
|
|
Cơ gấp ngón chân cái dài
|
|
|
|
|
Cơ gấp các ngón chân dài
|
|
|
Nghiêng trong
|
Cơ chày
sau
|
X
|
Nghiêng ngoài
|
Cơ mác dài
|
|
|
Cơ chày
trước
|
|
|
Cơ mác ngắn
|
|
|
Cơ gấp
ngón chân cái dài
|
|
|
Cơ mác trước
|
|
|
Ngón cái
|
|
Gấp
|
Cơ gấp
ngón chân cái dài
|
X
|
Duỗi
|
Cơ duỗi ngón chân cái dài
|
X
|
|
|
|
Cơ duỗi ngón chân cái ngắn
|
|
|
Ngón chân
|
|
Gấp
|
Cơ gấp
các ngón chân dài
|
|
Duỗi
|
Cơ duỗi các ngón dài
|
|
|
Cơ gấp
các ngón ngắn
|
|
|
|
|
Cơ vuông
gan chân
|
|
|
|
Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ:
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ chi dưới theo đồng thuận giữa các thành viên We MOVE
spasticity group 2005
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinum toxin A (U)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ incobotulinum toxin
A (U)
|
Rimabotulinum toxin B (U)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
250-500
|
75-150
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khép: lớn, dài và ngắn
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi: thẳng đùi, rộng trong, rộng ngoài, cơ may
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khoeo: đầu ngắn và đầu dài cơ nhị đầu đùi, bán gân, bán màng.
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
|
Cơ tam
đầu cẳng chân: cẳng chân trong, cẳng chân ngoài, cơ dép
|
250-1000
|
100-200
|
5000-7500
|
|
Cơ chày
sau
|
150-250
|
50-100
|
2500-5000
|
|
Cơ chày
trước
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
Liều điều trị là cá
nhân hoá từng người bệnh; và dựa vào đáp ứng lâm sàng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu….
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barbara Illowsky
Karp1,* and Katharine Alter2, Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins
(Basel). 2018 Jan; 10(1): 20.
2. Breakefield XO, Blood
AJ, Li Y, Hallett M, Hanson PI, Standaert DG. The pathophysiological basis of
dystonias. Nat Rev Neurosci. 2008; 9:222-234
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Alexander G Munts, et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: A Descriptive and
Computational Modeling Approach. May 2011BMC Neurology 11(1):53
(7) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ RUN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Run là những rối loạn
vận động thành nhịp, dao động, không tự ý một hoặc nhiều vị trí cơ thể và
thường gặp nhất run ở đầu, tay, và giọng nói. Run nhiều có thể ảnh hưởng đến
sinh hoạt và chất lượng cuộc sống. Điều trị run tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây
ra triệu chứng để chọn thuốc phù hợp. Botulinum toxin để điều trị run khu trú
có hiệu quả cao, cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn
đoán run và đáp ứng kém hiệu quả với thuốc uống điều trị: run tay, run đầu, run
giọng nói…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị run dưới hướng dẫn siêu âm.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh, các thang điểm về run.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị run.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
run”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu và siêu âm.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc
tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị run
a. Run tay: các cơ gấp và
cơ duỗi cổ tay
- Liều điều trị là cá
nhân hoá từng người bệnh và mức độ nặng của từng người bệnh.
Bảng 1. Cơ và liều Botulinum toxin điều trị
khởi đầu theo một số nghiên cứu
|
Tên cơ
|
Abobotulimum toxin (UI)
|
Oncobotulinum toxin / Incobotulinumtoxin (UI)
|
Rimabotulinum toxin B (UI)
|
|
Cơ gấp cổ tay quay+ cơ gấp cổ tay trụ
|
75-150
|
25-50
|
1500-2500
|
- Một số nghiên cứu: nhóm
cơ gấp/ duỗi bàn tay, cẳng tay, cánh tay hoặc dạng vai: tùy chỉnh vào từng cơ
chọn liều phù hợp, trung bình khoảng 71 UI onabotulinumtoxin A/ 1 tay.
b. Run đầu: thể lắc đầu,
gật đầu
- Thể lắc đầu: Cơ gối đầu
liều trung bình
- Thể gật đầu: Cơ ức đòn
chũm hai bên
- Liều thuốc: Onabotulinum
toxin: 40-100 U; Abobotulinum toxin: 150-500 U
c. Run giọng nói:
- Tiêm vào cơ nhẫn giáp
với liều thấp: 5-20 UI abobotulinum toxin A mỗi bên.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ…
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu…
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, nói khó…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. Shivam Om Mittal 1,
Abhishek Lenka 2, Joseph Jankovic 3Botulinum toxin for the treatment of tremor.
Epub 2019 Jan 26.
3. Nicki Niemann and
Joseph Jankovic. Botulinum Toxin for the Treatment of Hand Tremor. Toxins
(Basel). 2018 Jul; 10(7): 299.
4. J Wissel 1, F Masuhr,
L Schelosky, G Ebersbach, W Poewe. Quantitative assessment of botulinum toxin
treatment in 43 patients with head tremor. Mov Disord. 1997 Sep;12(5):722-6
(8) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÍC DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Tic là những cử động
hoặc phát âm xuất hiện ngắn, đột ngột, bán tự động và có yếu tố thúc đẩy, không
liên tục nhưng có thể lặp lại và mang tính chất định hình. Các thuốc thuốc nhóm
an thần kinh thường được sử dụng điều trị tic có tác dụng ức chế Dopamin gây ra
nhiều tác dụng phụ. Tiêm Botulinum toxin A điều trị tíc có thể làm yếu các cơ
liên quan đến tic khu trú và không gây ra các tác dụng phụ toàn thân, giúp
người bệnh cải thiện triệu chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn
đoán rối loạn tíc: tic vận động, tic phát âm hoặc thể hỗn hợp. Các rối loạn tic
đáp ứng kém với điều trị giáo dục hành vi và thuốc uống khác.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ được
đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc.
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật.
- Săng vô khuẩn.
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm botulinum
toxin điều trị rối loạn tíc dưới hướng dẫn siêu âm.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và
tác dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị rối loạn tic.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị rối
loạn tic dưới hướng dẫn siêu âm”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị
thuốc và sát trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự kiến
sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu và dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc
tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị rối loạn tic
a. Đối với tíc vận động
- Để chọn cơ và và vị trí
tiêm chính xác cần chú ý những cử động nào gây khó chịu đối với bệnh nhân, quan
sát những cử động ưu thế và xác định có hay không cảm giác tiền triệu khu trú
quan trọng hoặc thôi thúc liên quan đến tic.
- Liều lượng thuốc biến
động phụ thuộc vào cường độ của cảm giác tiền triệu, lực co cơ và kích cỡ của
cơ.
- Liều lượng các cơ tham
khảo khuyến cáo về liều của đồng thuận giữa các thành viên của We MOVE
spasticity study group 2005.
Bảng 1. Liều Botulinum toxin điều trị khởi đầu
trung bình đối với cơ gối đầu:
|
Cơ
|
Onabotulinum toxin A/ incobotulinumtoxin A
(UI)
|
Abobotulinum toxin A
(UI)
|
Rimabotulinum toxin B
(UI)
|
|
Gối đầu
|
25-50
|
75-150
|
1500-2500
|
b. Đối với rối loạn tic
phát âm
Bảng 2. Liều Botulinum toxin điều trị khởi đầu
trung bình đối với dây thanh:
|
Vị trí tiêm
|
Onabotulinum toxin A/ incobotulinumtoxin A
(UI)
|
Abobotulinum toxin A
(UI)
|
|
Dây thanh (mỗi bên)
|
1-2
|
3-5
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, nuốt khó…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. Tamara Pringsheim, MD
et al. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people
with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology® 2019; 92:896-906.
3. Sanjay Pandey, Prachaya Srivanitchapoom.
Botulinum toxin for motor and phonic tics in Tourette's syndrome. Cochrane
Database Syst Rev. 2018; 2018(1)
(9) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGƯỜI CỨNG ĐỜ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng người cứng đờ
(Stiff-person syndrome) là tình trạng đơ cứng và co thắt cơ từng đợt chủ yếu là
ở chi dưới và trục thân gây ảnh ảnh hưởng đến chức năng sống của người bệnh. Điều
trị SPS bằng tiêm Botulinum toxin có cải thiện triệu chứng co thắt cơ, đau, cải
thiện chất lượng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Hội chứng người cứng
đờ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị hội chứng người cứng đờ dưới hướng dẫn siêu âm.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị hội chứng người cứng đờ.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị hội
chứng người cứng đờ dưới hướng dẫn siêu âm”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
nằm/ ngồi
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu và siêu âm.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái
khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị bệnh hội chứng người cứng đờ
a. Hội chứng người cứng đờ
với đơ cứng ngực- thắt lưng:
- Chọn các cơ cạnh sống
nông vùng ngực và vùng thắt lưng:
- Vị trí: tiêm hai bên;
mỗi bên 5-10 điểm; mỗi điểm 40-50 đơn vị; tổng liều (400- 500 onabotulinum
toxin A).
Hình 1: Vị trí tiêm các cơ cạnh sống trong hội
chứng người cứng đờ
Nguồn: Jabbari, B. (2022). Botulinum Neurotoxin
Treatment of Unusual and Rare Painful Disorders. In: Botulinum Toxin Treatment
of Pain Disorders. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-99650-5_17
b. Hội chứng người cứng đờ
với điển hình các cơ gốc chi
Bảng 1: Cơ và Liều onabotulinun toxin A trong điều
trị đơ cứng gốc chi thường thấy trong hội chứng đờ cứng người
|
Chi trên
|
Liều (UI)
|
Chi dưới
|
Liều (UI)
|
|
Cơ nhị
đầu
|
50-150
|
Cơ khoeo
|
100-200
|
|
Cơ tam đầu
|
50-150
|
Cơ thẳng đùi
|
100-200
|
|
Cơ cánh
tay quay
|
50-100
|
Cơ bụng chân
|
100-200
|
|
Cơ Delta
|
50-100
|
Cơ dép
|
50-100
|
|
Cơ thang
|
150-200
|
Cơ chày sau
|
50-150
|
|
Cơ nâng
vai
|
50-100
|
Cơ chày trước
|
50-150
|
Hình 2. Đối với co cứng cơ vùng khoeo, có thể
tiêm cơ nhị đầu đùi tại 3 điểm hoặc nhiều hơn với liều 30-50 UI/ 1 điểm.
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University
Press; 2023
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. L. M. Conners, A.
Betcher, A. Shahinian, and P. Janda. Utility of Botulinum Injections in
Stiff-Person Syndrome. Case Rep Neurol Med. 2019; 2019: 9317916.
3. Marinos C. Dalakas.
Therapies in Stiff-Person Syndrome. Advances and Future Prospects Based on
Disease Pathophysiology. Neurology neuroinflammation, May 2023; 10 (3)
(10) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ GIẬT CƠ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Giật cơ là một rối loạn
vận động tự động, nhanh, đột ngột, không chủ đích, có thể thành nhịp hoặc không
thành nhịp. Đối với giật cơ nguồn gốc tủy sống và ngoại vị được điều trị với
nhóm thuốc kháng động kinh, nhóm benzodiazepine nhưng có nhiều trường hợp không
đáp ứng. Tiêm botulinum toxin cho thấy có hiệu quả trong điều trị giật cơ ngoại
biên và giật cơ đoạn như co thắt và giật nửa mặt, giật cơ khẩu cái.
2. CHỈ ĐỊNH
- Giật cơ khẩu cái
- Giật cơ tủy sống
- Co thắt nửa mặt (đã có
quy trình)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị giật cơ dưới hướng dẫn siêu âm.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh, các thang điểm về giật cơ
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị giật cơ
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
giật cơ dưới hướng dẫn siêu âm”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
nằm, ngồi tuỳ cơ tiêm.
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu và dưới hướng dẫn siêu âm.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị giật cơ
- Mức độ chứng cứ theo
FDA của Onabotulinum toxin cho điều trị giật cơ khẩu cái: level U
- Vị trí tiêm (thường
tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm)
- Cơ căng màng hầu: liều
2.5 UI onabotulinum toxin A (đường vào từ khoang miệng, ngang mức móc của chân
bướm/ khẩu cái mềm phía ngoài), kiểm soát tiếng click trong tai
- Cơ nâng màng hầu: liều
2.5 UI onabotulinum toxin A (phía trong mỗi bên của lưỡi gà), kiểm soát cử động
bất thường vòm hầu
- Giật cơ nguồn gốc tủy
sống: Liều thuốc phụ thuộc vào mức độ nặng và vị trí cơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: Đau tại chỗ, chảy máu…
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, nuốt khó…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lagueny A, Tison F,
Burbaud P, et al. Stimulus-sensitive spinal segmental myoclonus improved with
injections of botulinum toxin type A. Mov Disord 1999; 14:182.
2. Campos CR, Limongi JC,
Machado FC, Brotto MW. A case of primary spinal myoclonus: clinical
presentation and possible mechanisms involved. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61:112.
3. Yi-Jing He, Bing Li,
You-Gui Pan, Botulinum Toxin A for Treatment of Diaphragmatic Myoclonus. Chin
Med J. 20 March 2017
4. Mursalin M. Anis and
Natasha Pollak*. Treatment of Palatal Myoclonus with Botulinum Toxin Injection.
Case Rep Otolaryngol. 2013; 2013
(11) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Đau thần kinh là đau
liên quan đến tổn thương hệ thần kinh ngoại biên. Việc điều trị giảm đau có
nhiều bậc cũng như có nhiều nhóm thuốc điều trị giảm đau khác nhau. Tuy nhiên
có nhiều người bệnh không đáp ứng với điều trị giảm đau thần kinh bằng các nhóm
thuốc uống. Điều trị Botulinum toxin cho người bệnh đau căn nguyên thần kinh
được nhiều nghiên cứu có hiệu quả, cải thiện triệu chứng, tuy nhiên mức độ bằng
chứng B-C.
2. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định điều trị trong
giảm đau thần kinh cá nhân hoá từng người bệnh, và các nghiên cứu mức độ bằng
chứng B- C, vì vậy chỉ điều trị BTX khi đáp ứng với các phương pháp điều trị
thuốc khác
- Bệnh tổn thương thần
kinh ngoại biên cục bộ: đau thần kinh tam thoa, đau trong hội chứng ống cổ tay…
- Đau thần kinh trung
ương: sau đột quỵ, sau tổn thương tủy, chấn thương sọ não…
- Hội chứng đau thần kinh
khác: đau chima, đau đầu migraine, đau đầu căng thẳng mạn tính, đau thần kinh
chẩm
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị đau thần kinh thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh,
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị đau
nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định vị trí tiêm
theo mốc giải phẫu và dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
Chọn liều điều trị đau
- Đau thần kinh chẩm:
Tiêm BTX vào vùng thần kinh chẩm sau gáy, liều onabotulinum toxin A 50 -100 UI.
- Đau chima: Tiêm vào
cơ vùng đau chi ma; mỗi vị trí 10-50 đơn vị onabotulinumtoxin A.
- Đau thần kinh do tổn
thương tủy sống: Tiêm trong da vùng kích thích gây đau, liều điều trị 200-400
botulinum toxin nhóm A
- Đau sau đột quỵ: đau sau
đột quỵ thường tiêm vào các cơ gấp co cứng gây co cứng và đau ví dụ: cơ nhị đầu
cánh tay 100 UI, cơ cánh tay quay 25 UI, cơ cánh tay 25 UI. Liều điều trị cá
thể hóa từng người bệnh, tùy theo đáp điều trị.
- Đau đầu migraine và đau
đầu căng cơ mạn tính.
Bảng 1. Liều Botulinum toxin điều trị khởi đầu
trung bình:
|
Vùng đầu/ cổ
|
Liều (UI)
|
Số vị trí tiêm
|
|
Trán
|
5-40
|
4
|
|
Cơ nâng
mi
|
1-10
|
2
|
|
Cơ tháp
(proceus)
|
1-5
|
1
|
|
Chẩm
|
15-40
|
5-8
|
|
Thái
dương
|
15-50
|
5-10
|
|
Cơ thang
|
10-50
|
5-10
|
|
Nhóm cơ
cổ cạnh sống
|
10-20
|
4
|
|
Mỗi điểm
nhận khoảng 1-5 (UI) onabotulinum toxin A
|
Hình 1: Sơ đồ vị trí tiêm Botulinum toxin điều
trị đau đầu
Nguồn: Nazarian, A., Grant, J., Eshraghi, Y.
(2019). Botulinum Toxin for Chronic Migraine Headaches. In: Abd-Elsayed, A.
(eds) Pain. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-99124-5_125
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. JungHyun Park 1 and
Hue Jung Park. Botulinum Toxin for the Treatment of Neuropathic Pain. 24 August
2017. The Special Issue "Toxins in Drug Discovery and Pharmacology.
2.. Anupam Datta Gupta,
et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Efficacy of Botulinum Toxin A
for Neuropathic Pain. 3 January 2022, the Section Bacterial Toxins.
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
16. KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI LOẠN
VẬN ĐỘNG KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
Tiêm Botulinum toxin để
điều trị co cứng cơ, loạn trương lực cơ khu trú, các rối loạn vận động khác và
đau nguyên nhân thần kinh đã được nhiều nghiên cứu báo cáo hiệu quả, cải thiện
triệu chứng và chất lượng cuộc sống có bệnh nhân.
Với co cứng cơ và loạn
trương lực cơ khu trú cũng như các rối loạn vận động khác việc xác định chính
xác cơ cần tiêm là chìa khoá để điều trị thành công và giảm các tác dụng phụ
của thuốc. Với việc sử dụng điện cơ vào kỹ thuật tiêm Botulinum toxin A giúp
bác sĩ có thể xác định được vị trí cơ cần tiêm và mức độ loạn trương lực cơ để
chọn cơ tiêm Với mỗi kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị cho từng chỉ định,
có một quy trình khác nhau. Sau đây là quy trình từng kỹ thuật tiêm để điều trị
các bệnh thường gặp.
(1) Tiêm botulinum toxin điều
trị co cứng cơ chi trên dưới hướng dẫn điện cơ
(2) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị co cứng cơ chi dưới dưới hướng dẫn điện cơ
(3) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị loạn trương lực cơ cổ dưới hướng dẫn điện cơ
(4) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị loạn trương lực hàm miệng dưới hướng dẫn điện cơ
(5) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị loạn trương lực cục bộ chi trên dưới hướng dẫn điện cơ
(6) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị loạn trương lực cục bộ trục thân dưới hướng dẫn điện cơ.
(7) Tiêm botulinum toxin điều
trị loạn trương lực phát âm dưới hướng dẫn điện cơ
(8) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị loạn trương lực cục bộ chi dưới dưới hướng dẫn điện cơ
(9) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị run dưới hướng dẫn điện cơ
(10) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị rối loạn tíc dưới hướng dẫn điện cơ
(11) Kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin điều trị hội chứng người cứng đờ dưới hướng dẫn điện cơ
(12) Kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin điều trị giật cơ dưới hướng dẫn điện cơ
(13) Kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin điều trị đau nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn điện cơ.
(1) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI TRÊN DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Co cứng cơ chi trên
thường gặp sau tổn thương nơ ron vận động trên và gây đau, ảnh hưởng nhiều đến sinh
hoạt, chăm sóc và tập phục hồi chức năng. Điều trị bằng cách tiêm Botulinum
neurotoxin (BoNT) có thể giúp giảm trương lực cơ kiểu co cứng, giảm đau, cải
thiện một phần chức năng vận động và tư thế chi dự phòng co cứng khớp, giúp dễ
dàng chăm sóc, phục hồi chức năng, cải thiện chất lượng cuộc sống.
Hình 1. Các tư thế co cứng cơ chi trên
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
2. CHỈ ĐỊNH
Co cứng cơ chi trên
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- - Có các bệnh lý nội
khoa nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn
đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Vật tư
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co cứng cơ chi trên dưới hướng dẫn điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá độ nặng co
cứng cơ dựa trên thang điểm Modified Ashworth scale (MAS)
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị co
cứng cơ chi trên”.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
hoặc ngồi
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí
cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy dấu hiệu
sinh tồn.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị
cho các thể co cứng chi trên:
- Gấp các khớp liên đốt
gần: Tiêm cơ gấp các ngón nông
- Gấp các khớp liên đốt
xa: Tiêm cơ gấp các ngón sâu
- Gấp xoắn ngón cái:
Tiêm cơ khép ngón cái và các cơ ô mô cái khác; tiêm cơ gấp ngón cái dài.
- Gấp cổ tay: Tiêm cơ gấp
cổ tay trụ và cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài
- Gấp khuỷu tay: Tiêm cơ
nhị đầu, cơ cánh tay và cơ cánh tay quay
- Khép và xoay trong cánh
tay: Tiêm cơ ngực lớn và nhỏ; cơ lưng rộng và cơ tròn lớn.
- Xoay ngoài vai: Tiêm cơ
tròn bé, cơ trên gai, cơ dưới gai hoặc cơ delta
- Sấp cẳng tay: Tiêm vào
cơ sấp tròn hoặc cơ sấp vuông
- Bàn tay cổ ngỗng: Tiêm
vào cơ gian cốt bàn tay, cơ giun
- Tư thế bất thường khác:
Tùy tư thế bất thường của chi trên sẽ xác định nhóm cơ tương ứng: duỗi cổ tay
(cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi cổ tay quay), duỗi khuỷu (cơ tam đầu), duỗi các
ngón (cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, cơ duỗi chung các ngón, cơ
duỗi ngón trỏ) ….
Hình 1.2 Vị trí tiêm botulinum toxin vào các cơ
gấp
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: Liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cứng.
Bảng 1: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ
|
Tên cơ
|
Liều Abobotulinum toxin A (UI)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ incobotulinum toxin
A (UI)
|
Rimabotulinum toxin B (UI)
|
|
Chi trên
|
|
|
Cơ gấp
các ngón nông
|
75-200
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp
các ngón sâu
|
75-150
|
20-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay trụ
|
75-250
|
25-75
|
1000-5000
|
|
Cơ gấp
ngón cái dài
|
30-60
|
10-20
|
500-1000
|
|
Cơ nhị
đầu cánh tay
|
100-300
|
25-100
|
1.500-5000
|
|
Cơ cánh
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ ngực
lớn và nhỏ
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ lưng
rộng
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ tròn
lớn
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Các cơ
khép ở ô mô cái và gấp ngón cái
|
20-40
|
5-10
|
250-500
|
|
Cơ duỗi
cổ tay quay
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
cổ tay trụ
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
chung các ngón
|
30-60
|
10-20
|
50-100
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ ngay
lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Có thể gây yếu cơ
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Có thể yếu cơ, khi hết
tác dụng của thuốc sẽ tự thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Yen-Ting Chen, C Zhang,
Y Liu, et al. The Effects of Botulinum Toxin Injections on Spasticity and Motor
Performance in Chronic Stroke with Spastic Hemiplegia. Toxins (Basel). 2020
Aug; 12(8): 492.
2. DM Simpson, AT Patel,
A Alfaro et al. OnabotulinumtoxinA Injection for Poststroke Upper-Limb
Spasticity: Guidance for Early Injectors From a Delphi Panel Process. PM&R
Volume 9, Issue 2, February 2017, Pages 136-148
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, et al (2017). Thực hành điều trị Botulinum toxin
(Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Christopher F O'Brien.
Treatment of spasticity with botulinum toxin. Clin J Pain 2002 Nov-Dec;18(6
Suppl):S182-90.
(2) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CHI DƯỚI DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Co cứng cơ chi dưới
thường gặp sau tổn thương nơ ron vận động trên và gây đau, ảnh hưởng nhiều đến
sinh hoạt, chăm sóc và tập phục hồi chức năng. Điều trị bằng cách tiêm
Botulinum neurotoxin (BoNT) có thể giúp giảm trương lực cơ kiểu co cứng, giảm
đau, cải thiện một phần chức năng vận động và tư thê chi dự phòng co cứng khớp,
giúp dễ dàng chăm sóc, phục hồi chức năng, cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Một số thể co cứng cơ
chi dưới
Hình 1. Các tư thế co cứng cơ chi dưới
Nguồn: Esquenazi A, Alfaro A, Ayyoub Z, et al.
OnabotulinumtoxinA for Lower Limb Spasticity: Guidance From a Delphi Panel
Approach. PM&R. 2017;9(10):960-968. doi:10.1016/j.pmrj.2017.02.014
2. CHỈ ĐỊNH
Co cứng cơ chi dưới
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co cứng cơ chi dưới dưới hướng dẫn điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc người
nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá độ nặng c cứng
cơ dựa trên thang điểm Modified Ashworth scale (MSA)
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị co
cứng cơ chi dưới dưới hướng dẫn điện cơ”.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
hoặc ngồi
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí
cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy dấu hiệu
sinh tồn.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị
cho các thể co cứng chi dưới:
- Gập háng: Cơ thắt lưng
chậu, cơ thẳng đùi
- Khép đùi: Cơ khép dài,
cơ khép ngắn, cơ khép lớn
- Gập gối: Cơ nhị đùi, cơ
bán gân, cơ bán màng
- Duỗi gối: Cơ thẳng đùi,
cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa, cơ rộng trong
- Bàn chân ngựa: Cơ bụng
chân, cơ dép, cơ khoeo
- Duỗi cổ chân: Cơ chày
trước, cơ mác dài, cơ mác ngắn
- Bàn chân gập và xoay
trong: Cơ chày sau
- Ngón chân quặp: Cơ gấp
các ngón chân dài, cơ gấp các ngón chân ngắn, cơ gấp ngón cái dài, cơ gấp ngón
cái ngắn
- Ngón chân cái duỗi
Hitchhiker: Cơ duỗi ngón cái dài
Bảng 1: Cơ được chọn để điều trị co cứng chi
dưới
|
Nhóm cơ
|
Co cứng gập lòng bàn chân
|
Co cứng dạng khép
|
Tư thế duỗi gối
|
Co cứng gập gối
|
Duỗi ngón chân cái
|
|
Cơ bụng
chân ngoài
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ bụng
chân trong
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ dép
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ chày
sau
|
X
|
|
|
|
|
|
Nhóm cơ
khép
|
|
X
|
|
|
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi
|
|
|
X
|
|
|
|
Cơ bán
gân
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ bán
màng
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ nhị
đầu đùi
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
|
|
|
|
X
|
Hình 2. Vị trí tiêm các cơ vùng chi dưới
Nguồn: Lissens MA, Solinsky R, Kirshblum S.
Electrodiagnostic Evaluation of Spinal Cord Disorders. In: Kirshblum S, Lin VW,
eds. Spinal Cord Medicine. 3rd ed. Springer Publishing Company; 2018.
doi:10.1891/9780826137753.0007
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: Liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cứng.
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ chi dưới
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinum toxin A (UI)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ incobotulinum toxin
A (UI)
|
Rimabotulinum toxin B (UI)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
250-500
|
75-150
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khép: lớn, dài và ngắn
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi: thẳng đùi, rộng trong, rộng ngoài, cơ may
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khoeo: đầu ngắn và đầu dài cơ nhị đầu đùi, bán gân, bán màng.
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
|
Cơ tam
đầu cẳng chân: cẳng chân trong, cẳng chân ngoài, cơ dép
|
250-1000
|
100-200
|
5000-7500
|
|
Cơ chày
sau
|
150-250
|
50-100
|
2500-5000
|
|
Cơ chày
trước
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
- Liều điều trị là cá
nhân hoá từng người bệnh; và dựa vào đáp ứng lâm sàng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ ngay
lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Yen-Ting Chen, C Zhang,
Y Liu, et al. The Effects of Botulinum Toxin Injections on Spasticity and Motor
Performance in Chronic Stroke with Spastic Hemiplegia. Toxins (Basel). 2020
Aug; 12(8): 492.
2. Andrea Santamato.
Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Lower Limb Spasticity after Stroke.
Drugs. 2019 Feb;79(2):143-1602,
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, et al (2017). Thực hành điều trị Botulinum toxin
(Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Christopher F O'Brien.
Treatment of spasticity with botulinum toxin. Clin J Pain 2002 Nov-Dec;18(6
Suppl):S182-90.
5. MB Lukban, RL Rosales,
D Dressler, et al. Effectiveness of botulinum toxin A for upper and lower limb
spasticity in children with cerebral palsy: a summary of evidence. Neural
Transm (Vienna) 2009 Mar;116(3):319-31.
(3) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ CỔ DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ cổ
(cervical dystonia) là một hội chứng thần kinh đặc trưng bởi sự bất thường của
tư thế đầu và cổ do sự co cứng không chủ ý của các cơ vùng cổ tạo ra. Điều trị
loạn trương lực cơ cổ thường đáp ứng kém với các thuốc điều trị nội khoa thông
thường. Tiêm Botulinum neurotoxin (BoNT) được xem là lựa chọn hàng đầu cho điều
trị loạn trương lực cơ cổ, giúp người bệnh đỡ đau, cải thiện chức năng và chất
lượng cuộc sống.
Hình 1: Các thể loạn trương lực cổ
Nguồn: Allison SK, Odderson IR. Ultrasound and
Electromyography Guidance for Injection of the Longus Colli With Botulinum
Toxin for the Treatment of Cervical Dystonia. Ultrasound Q. 2016
Sep;32(3):302-6. doi: 10.1097/RUQ.0000000000000226. PMID: 26886108.
2. CHỈ ĐỊNH
Loạn trương lực cơ cổ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cổ dưới hướng dẫn điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Hỏi bệnh và thăm khám
NB đầy đủ
- Xác định lại chẩn đoán
loạn trương lực cơ cổ.
- Đánh giá độ nặng của
loạn trương lực cổ trên thang điểm TWSTRS
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cơ cổ
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cơ cổ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
hoặc ngồi
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, xác định cơ tiêm khi ghi nhận điện thế hoạt
động dựa trên điện cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy dấu hiệu
sinh tồn.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ liên quan điều
trị loạn trương lực cơ được chọn tiêm
Bảng 1: Các cơ liên quan các tư thế đầu khác
nhau và cơ được lựa chọn điều trị trong một số loạn trương lực cơ cổ
|
Tư thế
|
Cơ liên quan
|
Cùng bên
|
Đối bên
|
Cơ được điều trị ưu tiên
|
|
Đầu
xoay
|
Cơ chéo
đầu dưới
|
x
|
|
x
|
|
Cơ cực
dài đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ thang
|
|
x
|
x
|
|
Cơ ức đòn
chũm
|
|
x
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
|
x
|
|
|
Cổ
xoay
|
Cơ bán
gai cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối cổ
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài cổ
|
x
|
|
|
|
Đầu
nghiêng
|
Cơ ức đòn
chũm
|
x
|
|
x
|
|
Cơ thang
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
|
|
|
Cổ
nghiêng
|
Nâng vai
|
x
|
|
x
|
|
Bán gai
cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ bậc
thang giữa
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối cố
|
x
|
|
|
|
Đầu
gập
|
Cơ dài
đầu
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ ức đòn
chũm
|
x
|
x
|
|
|
Cổ gập
|
Cơ bậc
thang giữa, trước
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ dài cổ
|
x
|
x
|
|
|
Đầu
ngửa
|
Chéo đầu
dưới
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ thang
(phần đầu chẩm)
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
x
|
|
|
Cổ
ngửa
|
Cơ bán
gai cổ
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ cực dài
cổ
|
x
|
x
|
x
|
Bảng 2. Liều điều trị cho từng nhóm cơ trong
bệnh lý loạn trương lực cơ cổ
|
Tên cơ
|
Liều Abobotulinum toxin A (UI)
|
Liều Onabotulinum toxin A (UI)
|
Tên cơ
|
Liều Abobotulinum toxin A (UI)
|
Liều Onabotulinum toxin A (UI)
|
|
Cơ ức đòn
chũm
|
100-200
|
20-50
|
Cơ thang
|
80-200
|
50-75
|
|
Cơ bậc
thang trước
|
40-80
|
10-20
|
Cơ gối
đầu và cổ
|
200-300
|
50-100
|
|
Cơ bậc
thang giữa
|
40-80
|
10-20
|
Cơ dài
đầu
|
40-80
|
10-20
|
|
Cơ bậc
thang sau
|
40-80
|
10-50
|
Cơ nâng
vai
|
40-80
|
10-20
|
|
Cơ bán
gai đầu và cổ
|
40-100
|
15-30
|
|
|
|
Việc điều trị là cá thể
hóa vì vậy chọn liều cho mỗi cơ cần theo dõi đáp ứng điều trị từng đợt, đặc
biệt một số cơ tiêm hai bên cần phải điều chỉnh liều
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, nuốt khó…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Yếu cơ cổ, khó nuốt.
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nadia Hammoud and
Joseph Jankovic. Botulinum Toxin in the Treatment of Cervical Dystonia:
Evidence-Based Review, Dystonia, 20 September 2022.
2. Mafalda Castelão,
Botulinum toxin type A therapy for cervical dystonia. Cochrane Database Syst
Rev 2017 Dec 12;12(12).
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
(4) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ CHI TRÊN DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ cục
bộ chi trên (Focal Upper Limb Dystonia) là một thể loạn trương lực cơ khu trú
đặc trưng với co cơ liên tục từng lúc gây ra những tư thế vận động bất thường,
lặp lại chi trên và ảnh hưởng đến sinh hoạt, chất lượng cuộc sống. Điều trị
Botulinum toxin được báo cáo có hiệu quả cải thiện triệu chứng, giúp bệnh nhân
giảm đau, hồi phục được chức năng chi trên, cải thiện chất lượng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Các thể loạn trương lực
cơ chi trên gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, làm việc
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi trên dưới hướng dẫn điện
cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Hỏi bệnh và thăm khám
NB đầy đủ
- Xác định lại chẩn đoán
loạn trương lực cơ cục bộ chi trên thuộc thể nào.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị loạn
trương lực cục bộ chi trên dưới hướng dẫn điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc chống
sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, xác định cơ tiêm khi ghi nhận điện thế hoạt
động dựa trên điện cơ. Sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị
cho các thể co cứng chi trên:
Bảng 1: Lựa chọn các cơ
điều trị trong mỗi thể loạn trương lực chi trên
|
KHUỶU TAY
|
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ điều trị
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ điều trị
|
|
Gấp
|
Cơ nhị đầu
|
X
|
Duỗi
|
Cơ tam đầu
|
X
|
|
Cơ cánh tay
|
X
|
Cơ khuỷu
|
|
|
Cơ cánh tay quay
|
X
|
|
|
|
Sấp
|
Cơ sấp tròn
|
X
|
Ngửa
|
Cơ ngửa
|
X
|
|
Cơ sấp vuông
|
X
|
|
Cơ nhị đầu
|
|
|
CỔ TAY
|
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ điều trị
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ điều trị
|
|
Gấp
|
Cơ gấp cổ tay quay
|
X
|
Duỗi
|
Cơ duỗi cổ tay quay
|
X
|
|
Cơ gấp cổ tay trụ
|
X
|
Cơ duỗi cổ tay trụ
|
X
|
|
Nghiêng quay
|
Cơ gấp cổ tay quay
|
X
|
Nghiêng trụ
|
Cơ gấp cổ tay trụ
|
X
|
|
Cơ duỗi cổ tay quay
|
X
|
Cơ duỗi cổ tay trụ
|
X
|
|
NGÓN TAY
|
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ điều trị
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ điều trị
|
|
Gấp bàn ngón
|
Cơ gấp các ngón nông
|
X
|
Duỗi bàn ngón
|
Cơ duỗi các ngón chung
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón sâu
|
|
Cơ duỗi ngón út
|
X
|
|
Cơ giun
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
X
|
|
Cơ gian cốt
|
|
Cơ giun
|
|
|
|
|
Cơ gian cốt
|
|
|
Gấp ngón tay
|
Cơ gấp các ngón nông
|
X
|
Duỗi đốt gần
|
Cơ duỗi các ngón chung
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón sâu
|
X
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
X
|
|
Giạng
|
Cơ gian cốt mu tay
|
X
|
Khép
|
Cơ gian cốt gian tay
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón chung
|
|
Cơ gấp các ngón nông
|
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
|
|
|
|
Cơ giạng ngón út
|
|
|
|
|
NGÓN CÁI
|
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ điều trị
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ điều trị
|
|
Gấp gần
|
Cơ gấp ngón cái ngắn
|
X
|
Duỗi gần
|
Cơ duỗi ngón cái ngắn
|
X
|
|
Cơ đối chiếu ngón cái
|
|
|
|
|
Cơ giạng ngón cái ngắn
|
|
|
|
|
Cơ gian cốt mu tay I
|
|
|
|
|
Gấp xa
|
Cơ gấp ngón cái dài
|
X
|
Duỗi xa
|
Cơ duỗi ngón cái dài
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ dạng ngón cái dài
|
X
|
|
Giạng
|
Cơ dạng ngón cái dài
|
X
|
Khép
|
Cơ khép ngón cái
|
X
|
|
Cơ dạng ngón cái ngắn
|
X
|
Cơ gian cốt mu tay I
|
X
|
|
Đối ngón
|
Cơ đối chiếu ngón cái
|
X
|
|
|
|
|
Cơ giạng ngón cái ngắn
|
X
|
|
|
|
|
Cơ gấp ngón cái ngắn
|
X
|
|
|
|
|
Cơ gấp ngón cái dài
|
|
|
|
|
|
Cơ khép ngón cái
|
|
|
|
|
Hình 1.2 Vị trí tiêm botulinum toxin vào các cơ
gấp
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: Liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cứng.
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ
|
Tên cơ
|
Liều Abobotulinum toxin A (U)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ Incobotulinum toxin
A (U)
|
Rimabotulinum toxin B (U)
|
|
Chi trên
|
|
Cơ gấp
các ngón nông
|
75-200
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp
các ngón sâu
|
75-150
|
20-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay trụ
|
75-250
|
25-75
|
1000-5000
|
|
Cơ gấp
ngón cái dài
|
30-60
|
10-20
|
500-1000
|
|
Cơ nhị
đầu cánh tay
|
100-300
|
25-100
|
1.500-5000
|
|
Cơ cánh
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ ngực
lớn và nhỏ
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ lưng
rộng
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ tròn
lớn
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Các cơ
khép ở ô mô cái và gấp ngón cái
|
20-40
|
5-10
|
250-500
|
|
Cơ duỗi
cổ tay quay
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
cổ tay trụ
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
chung các ngón
|
30-60
|
10-20
|
50-100
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barbara Illowsky
Karp1,* and Katharine Alter2, Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins
(Basel). 2018 Jan; 10(1): 20.
2. Diego Torres-Russotto,
MD and Joel S. Perlmutter, MD. Focal Dystonias of the Hand and Upper Extremity.
J Hand Surg Am. 2008 Nov; 33(9): 1657-1658.
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Alexander G Munts, et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: A Descriptive and
Computational Modeling Approach. May 2011BMC Neurology 11(1):53
(5) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ TRỤC THÂN DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN
CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ là
những cử động co thắt, xoắn vặn kéo dài theo khuôn mẫu cố định tạo nên các tư
thế bất thường gây ảnh hưởng đến chức năng sống của người bệnh. Điều trị tiêm
Botulinum toxin vào cơ gây loạn trương lực cơ trục thân có hiệu quả cải thiện
tư thế của cơ thể giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Loạn trương lực cục bộ
trục thân gây ra các tư thế bất thường như gù vẹo, gập háng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cục bộ trục thân dưới hướng dẫn điện
cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 đến 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá mức độ nặng và
thể loạn trương lực.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cục bộ trục
thân.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cục bộ trục thân dưới hướng dẫn điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, xác định cơ tiêm khi ghi nhận điện thế hoạt
động dựa trên điện cơ. Sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu. Chọn liều thuốc tiêm cho mỗi vị trí.
- Pha thuốc botulinum
toxin: pha 1ml dung dịch natri clorid 0,9% vào lọ onabotulinum toxin A 100 UI
- Tiêm vào cơ vị trí đã
được xác định theo liều xác định từ trước
6.4. Bước 4. Kết thúc
tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ và liều
lượng thuốc tiêm
- Gù vẹo
Bảng 1. Liều Onabotulinum toxin A điều trị loạn
trương lực trục thân (gù vẹo) theo từng cơ
|
Cơ
tiêm
|
Liều
tiêm (UI)
|
|
Cơ chậu
sườn
|
20-50
|
|
Cơ dài
|
20-50
|
|
Cơ gai
sống
|
20-50
|
|
Cơ thẳng
bụng
|
20-50
|
Tùy vào tư thế bất
thường của bệnh nhân mà có thể tiêm các cơ ở 1 bên hoặc 2 bên của cơ thể, liều
trên bảng là liều của nhóm cơ 1 bên.
- Gập háng
Bảng 2: Liều Onabotulinum toxin A điều trị loạn
trương lực (gập háng) theo từng cơ
|
Cơ
tiêm
|
Liều
tiêm (UI)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
40-60
|
|
Cơ thẳng
đùi
|
40-120
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, yếu cơ
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Karp B.I. and Alter K.
(2017). Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins, 10(1), 20.
2. Dressler D., Altavista
M.C., Altenmueller E., et al. (2021). Consensus guidelines for botulinum toxin
therapy: general algorithms and dosing tables for dystonia and spasticity. J
Neural Transm, 128(3), 321-335.
3. Comella C.L., Shannon
K.M., and Jaglin J. (1998). Extensor truncal dystonia: successful treatment
with botulinum toxin injections. Mov Disord Off J Mov Disord Soc, 13(3),
552-555.
4. Botulinum toxin in
treatment of axial dystonia - ScienceDirect.
<https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0041010108002456>,
accessed: 06/19/2023.
(6) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ CHI DƯỚI DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Loạn trương lực cơ cục
bộ chi dưới là một thể loạn trương lực cơ khu trú đặc trưng với co cơ liên tục
từng lúc gây ra những tư thế vận động bất thường, lặp lại chi dưới ảnh hưởng
đến chức năng sống của người bệnh. Tiêm Botulinum toxin điều trị loạn trương
lực cơ chi dưới có hiệu quả cải thiện triệu chứng, giúp bệnh nhân giảm đau, hồi
phục được chức năng chi dưới, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
- Loạn trương lực chi
dưới có nhiều thể với từng vị trí khác nhau: hông, khoeo, cổ chân, bàn chân…
Hình 1: Một số thể loạn trương lực cơ chi dưới
Nguồn: Munts, A.G., Mugge, W., Meurs, T.S. et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: a Descriptive and
Computational Modeling Approach. BMC Neurol 11, 53 (2011).
https://doi.org/10.1186/1471-2377-11-53
2. CHỈ ĐỊNH
Các thể loạn trương lực
cơ chi dưới gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, làm việc.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi dưới dưới hướng dẫn điện
cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc người
nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá mức độ loạn
trương lực chi dưới
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cục bộ chi
dưới
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cục bộ chi dưới”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
hoặc ngồi
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, xác định cơ tiêm khi ghi nhận điện thế hoạt
động dựa trên điện cơ. Sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị
cho các thể loạn trương lực cơ chi dưới:
Bảng 1: Chọn cơ điều trị cho các thể loạn
trương lực cơ chi dưới
|
Tư thế
|
Cơ tham gia hoạt động
|
Cơ điều trị
|
|
Cơ tham gia hoạt động
|
Cơ điều trị
|
|
Hông
|
|
Gấp
|
Thắt lưng chậu
|
X
|
Duỗi
|
Cơ mông lớn
|
X
|
|
Cơ thẳng đùi
|
|
Nhóm cơ gấp gối: Nhị đầu, bán gân, bán màng
|
|
|
Cơ may
|
|
|
|
|
Khép
|
Cơ lược
|
|
Giạng
|
Cơ mông lớn
|
X
|
|
Cơ khép dài
|
|
Cơ mông nhỡ
|
|
|
Cơ khep lớn
|
|
Cơ mông bé
|
|
|
Cơ khép ngắn
|
|
Cơ căng mạc đùi
|
|
|
Cơ thon
|
|
Cơ bịt trong
|
|
|
Gối
|
|
Gấp
|
Nhóm cơ gấp gối: Nhị đầu, bán gân, bán màng
|
X
|
Duỗi
|
Cơ tứ đầu đùi
|
X
|
|
Cơ khoeo
|
|
|
|
|
Cơ bụng chân
|
|
|
|
|
Cơ thon
|
|
|
|
|
Cơ may
|
|
|
|
|
Cổ chân
|
|
Gấp mu
|
Cơ chày trước
|
X
|
Gấp phía gan chân
|
Cơ bụng chân
|
X
|
|
Cơ duỗi các ngón chân dài
|
|
Cơ dép
|
X
|
|
Cơ duỗi ngón chân cái dài
|
|
Cơ gan chân
|
|
|
Cơ mác
|
|
Cơ gấp ngón chân cái dài
|
|
|
|
|
Cơ gấp các ngón chân dài
|
|
|
Nghiêng trong
|
Cơ chày sau
|
X
|
Nghiêng ngoài
|
Cơ mác dài
|
|
|
Cơ chày trước
|
|
|
Cơ mác ngắn
|
|
|
Cơ gấp ngón chân cái dài
|
|
|
Cơ mác trước
|
|
|
Ngón cái
|
|
Gấp
|
Cơ gấp ngón chân cái dài
|
X
|
Duỗi
|
Cơ duỗi ngón chân cái dài
|
X
|
|
|
|
|
Cơ duỗi ngón chân cái ngắn
|
|
|
Ngón chân
|
|
Gấp
|
Cơ gấp các ngón chân dài
|
|
Duỗi
|
Cơ duỗi các ngón dài
|
|
|
Cơ gấp các ngón ngắn
|
|
|
|
|
Cơ vuông gan chân
|
|
|
|
Hình 2. Vị trí tiêm các cơ vùng chi dưới
Nguồn: Lissens MA, Solinsky R, Kirshblum S.
Electrodiagnostic Evaluation of Spinal Cord Disorders. In: Kirshblum S, Lin VW,
eds. Spinal Cord Medicine. 3rd ed. Springer Publishing Company; 2018.
doi:10.1891/9780826137753.0007
Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ:
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ chi dưới theo đồng thuận giữa các thành viên We MOVE
spasticity group 2005
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinum toxin A (U)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ incobotulinum toxin
A (U)
|
Rimabotulinum toxin B (U)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
250-500
|
75-150
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khép: lớn, dài và ngắn
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi: thẳng đùi, rộng trong, rộng ngoài, cơ may
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khoeo: đầu ngắn và đầu dài cơ nhị đầu đùi, bán gân, bán màng.
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
|
Cơ tam
đầu cẳng chân: cẳng chân trong, cẳng chân ngoài, cơ dép
|
250-1000
|
100-200
|
5000-7500
|
|
Cơ chày
sau
|
150-250
|
50-100
|
2500-5000
|
|
Cơ chày
trước
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
Liều điều trị là cá
nhân hoá từng người bệnh; và dựa vào đáp ứng lâm sàng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Yếu cơ
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barbara Illowsky
Karp1,* and Katharine Alter2, Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins
(Basel). 2018 Jan; 10(1): 20.
2. Breakefield XO, Blood
AJ, Li Y, Hallett M, Hanson PI, Standaert DG. The pathophysiological basis of
dystonias. Nat Rev Neurosci. 2008; 9:222-234
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Alexander G Munts, et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: A Descriptive and
Computational Modeling Approach. May 2011BMC Neurology 11(1):53
(7) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC HÀM MIỆNG DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực hàm
miệng (oromandibular dystonia, OMD) là một thể loạn trương lực khu trú ảnh
hưởng đến cơ nhai, cơ phần mặt dưới, môi và lưỡi. Điều trị Botulinum neurotoxin
giúp cải thiện triệu chứng bệnh. Vì có nhiều thể loạn trương lực hàm miệng khác
nhau nên cần phải hiểu chức năng các cơ và đánh giá cơ nào cần tiêm.
Hình 1: Một số thế loạn trương lực hàm miệng:
A: cắn hàm, B: thể lưỡi, C: há hàm, D: lệch hàm, E: nhô hàm, F: thể môi
Nguồn: Yoshida K. Development and Validation of
a Disease-Specific Oromandibular Dystonia Rating Scale (OMDRS). Front Neurol.
2020 Nov 3;11:583177. doi: 10.3389/fneur.2020.583177. PMID: 33224096; PMCID:
PMC7669987.
2. CHỈ ĐỊNH
Loạn trương hàm miệng:
thường điều trị thể cắn hàm, há hàm, lệch hàm, thể lưỡi. Thể miệng hầu ít được
chỉ định vì tác dụng phụ gây khó nuốt.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương loạn trương lực hàm miệng dưới hướng dẫn
điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 đến 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá độ nặng của
loạn trương lực hàm miệng trước tiêm.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực hàm miệng”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Cho người bệnh (NB)
hoặc thân nhân ký cam đoan đồng ý chấp nhận thủ thuật. Trên cam kết phải ghi đầy
đủ thông tin của NB.
- Lấy dấu hiệu sinh tồn
cho NB.
- Hướng dẫn NB vào phòng
tiêm thuốc và chuẩn bị tư thế cho NB.
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí
cơ. Tùy trường hợp có thể kích thích điện để xác định đúng vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy dấu hiệu
sinh tồn
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ liên quan điều
trị loạn trương lực hàm miệng và liều thuốc
Bảng 1. Các cơ vùng miệng và chức năng của
chúng
|
Tên cơ
|
Chức năng
|
|
Cơ thái
dương
|
- Cắn hàm
- Sợi phía sau kéo hàm
ra sau
- Đưa hàm sang cùng bên
|
|
Cơ cắn
|
- Cắn hàm
bằng cách nâng xương hàm dưới lên
|
|
Cơ chân
bướm trong
|
- Cắn hàm
- Đưa hàm ra trước
- Đưa hàm
sang đối bên
|
|
Cơ chân
bướm ngoài
|
- Há hàm
- Kéo hàm ra trước
- Kéo hàm sang đối bên
|
|
Cơ nhị
thân
|
- Há miệng
- Nâng xương móng lên
|
|
Cơ hàm
móng
|
- Há hàm
- Nâng sàn miệng
|
|
Cơ cằm
móng
|
- Há hàm
- nâng và kéo xương
móng ra trước
|
Bảng 2. Các loại loạn trương lực hàm miệng và
chọn cơ điều trị
|
Loại LTL lực hàm miệng
|
Cơ liên quan
|
|
Cắn hàm
|
- Cơ thái dương
- Cơ cắn
- Cơ chân bướm trong
|
|
Há hàm
|
- Cơ chân bướm ngoài
- Cơ hàm móng
- Cơ nhị thân
- Cơ cằm móng
|
|
Lệch hàm
|
- Cơ chân bướm ngoài
đối bên
- Cơ chân bướm trong
cùng bên
- Cơ thái dương
|
|
LTL hàm miệng
thể lưỡi
|
- Cơ cằm lưỡi,
- Cơ móng lưỡi,
- Cơ trâm lưỡi
|
|
LTL hàm
miệng thể hầu
|
- Ba cơ
khít hầu
(việc
tiêm vào 3 cơ khít hầu thường khó nuốt nên ít được sử dụng)
|
Hình 2: Cơ cắn và cơ thái dương Hình 3: Cơ chân
bướm
Nguồn: Bhidayasiri R, Maytharakcheep S, Truong
D. Botulinum Neurotoxin in Oromandibular Dystonia. In: Truong D, Dressler D,
Hallett M, Zachary C, Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy.
Cambridge University Press; 2023:73-81.
Hình 4: Các cơ nhị thân, cằm móng, hàm móng
Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank Netter
- Xác định liều tiêm:
Việc điều trị là cá thể hoá từng người bệnh, vì vậy chọn liều cho mỗi cơ cần
theo dõi đáp ứng điều trị từng đợt, đặc biệt một số cơ tiêm hai bên cần phải điều
chỉnh liều.
Bảng 3. Liều tiêm khuyến cáo cho các cơ vùng
hàm miệng
|
Tên cơ
|
Abobot ulinum toxin A (UI)
|
Onabot ulinum toxin A (UI)
|
Tên cơ
|
Abobotu linum toxin A (UI)
|
Onabotu linum toxin A (UI)
|
|
Cơ cắn
|
100
|
50
|
Cơ bám da cổ
|
20-60
|
20
|
|
Cơ thái
dương
|
100
|
50-100
|
Cơ cằm lưỡi
|
30
|
10
|
|
Cơ chân
bướm trong
|
30
|
20
|
Cơ móng lưỡi
|
30
|
10
|
|
Cơ chân
bướm ngoài
|
60
|
20-40
|
Cơ trâm lưỡi
|
30
|
10
|
|
Cơ hàm
móng và cơ nhị thân
|
90
|
30
|
|
|
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, yếu cơ nhai, khó nuốt…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Có thể gây yếu cơ
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kazuya Yoshida.
Development and Validation of a Disease-Specific Oromandibular Dystonia Rating
Scale, Front Neurol. 2020; 11: 583177.
2. Kazuya yoshida. Effects
of Botulinum Toxin Therapy on Health-Related Quality of Life Evaluated by the
Oromandibular Dystonia Rating Scale. Toxins 2022, 14(10), 656
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, et al (2017). Thực hành điều trị Botulinum toxin
(Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Roongroj Bhidayasiri,
et al. Patient selection and injection techniques for botulinum neurotoxin in
oromandibular dystonia. Clin Park Relat Disord. 2022; 7: 100160.
(8) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC PHÁT ÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực phát âm
co thắt (Spasmodic dysphonia) là một thể loạn trương lực cục bộ mà đặc điểm là
sự co thắt các dây thanh được gây ra bới các động tác đặc biệt. Đặc điểm này
gây khó khan trong việc giao tiếp của người bệnh. Bệnh có thể xuất hiện đơn độc
như một phần loạn trương lực đầu cổ, hay trong các rối khác nhau loạn động
muộn. Có ba thể loạn trương lực phát âm co thắt: thể khép, thể dạng và thể hỗn
hợp. Điều trị loạn trương lực phát âm bằng các nhóm thuốc điều trị loạn trương
lực cơ khu trú khác thường ít hiệu quả. Tiêm botulinum toxin trong điều trị
loạn trương lực phát âm đã được kiểm chứng, và có hiệu quả cải thiện giọng nói,
cải thiện chất lượng cuộc sống. Đặc biệt với việc tiếp cận cơ tiêm vùng thanh
quản khó khan, tiêm dưới hướng dẫn điện cơ giúp bác sĩ xác định đúng vị trí cơ
cần để điều trị.
2. CHỈ ĐỊNH
Loạn trương lực phát âm
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3ml hoặc 5ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21G- L-35mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực phát âm dưới hướng dẫn điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá độ nặng của
loạn trương lực phát âm
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực phát âm dưới hướng dẫn điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
nằm, ngồi
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo giải phẫu.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí
cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn cơ và kỹ thuật
tiêm
a. Thể loạn trương lực
phát âm co thắt thể khép (ADSD: adductor spasmodic dysphonia): Chủ yếu là cơ
giáp phễu (thyroartenoid), cơ nhẫn phễu bên (lateral cricoarytenoid) ít trội
hơn. Kỹ thuật tiêm:
- Kỹ thuật qua da dưới
hướng dẫn của điện cơ: kim bọ Teflon kết nối với máy đo điện cơ được đâm qua khoảng
giữa sụn nhẫn- sụn giáp; hướng đến cơ giáp phễu; xác định vị trí của kim bằng
việc phát hiện phóng điện tần số cao.
- Kỹ thuật qua đường
miệng: nội soi thanh quản hướng dẫn đường kim vào nếp dây thanh. Người bệnh
không chịu được phản xạ nôn, có thể thực hiện tiêm trực tiếp qua nội soi thanh
quản dưới gây mê toàn thân ngắn hạn.
- Kỹ thuật qua đường mũi:
BoTN được tiêm thông qua một đường dẫn song song với ống nội soi thanh quản với
một kim luồn dẻo. Cần phải gây tê tại chỗ trước khi làm.
- Liều tiêm khởi đầu:
Liều tiêm là cá thể hóa từng bệnh nhân.
b. Thể loạn trương lực
phát âm thể dạng (ABSD: abductor spasmodic dysphonia): Chọn cơ nhẫn- phễu sau
(posterior cricoary). Kỹ thuật tiêm:
- Tấm sụn giáp xoay hướng
về phía trước, kim được tiêm phía sau bờ sau và hướng tới phía trước cơ nhẫn
phễu - phễu sau. Xác định lại vị trí kim vào cơ bằng điện cơ phóng điện tối đa
khi người bệnh hít vào.
- Cách tiếp cận khác: kim
được đâm dọc theo bờ trên của miếng sụn nhẫn sau và giữa hai sụn phễu. BoTN sẽ
được tiêm vào vị trí cao và sẽ khuếch tán xuống dưới vào các cơ để gây hiệu quả
điều trị
- Liều lượng:
Bảng 1: Cơ và liều botulinum toxin trong điều
trị loạn trương lực phát âm
|
Kỹ thuật chẩn đoán và điều trị
|
Onabotulinum toxin A (U)
|
Abobotulinum toxin A (U)
|
Incobotulinum toxin A (U)
|
Rimanbototulinu m toxin B (U)
|
|
ADSD, tiêm một bên
|
5-15
|
15-45
|
5-15
|
250-500
|
|
ADSD tiêm hai bên
|
0,5-3
|
1,5-9
|
0,5-3
|
100-250
|
|
ABSD tiêm một bên
|
15
|
45
|
15
|
Không rõ
|
|
ABSD tiêm hai bên
|
1,25-1,75
|
4,5-6
|
1,25-1,75
|
Không rõ
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, yếu cơ nhai, khó nuốt…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Có thể gây nuốt khó,
ho…
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. A Blitzer 1, M F Brin,
C F Stewart Botulinum toxin management of spasmodic dysphonia (laryngeal
dystonia): a 12-year experience in more than 900 patients. Laryngoscope, 1998 Oct;108(10):1435-41.
3. Masamitsu Hyodo, et al.
Botulinum Toxin Therapy for Spasmodic Dysphonia in Japan: The History and an
Update. Toxins 2022, 14(7), 451
(9) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ RUN DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Run là những rối loạn
vận động thành nhịp, dao động, không chủ ý tại một hoặc nhiều vị trí cơ thể và
thường gặp nhất run ở đầu, tay, và giọng nói. Run nhiều có thể ảnh hưởng đến
sinh hoạt và chất lượng cuộc sống. Điều trị run tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây
ra triệu chứng để chọn thuốc phù hợp. Botulinum toxin để điều trị run khu trú
có hiệu quả cao, cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn
đoán run và đáp ứng kém hiệu quả với thuốc uống điều trị: run tay, run đầu, run
giọng nói…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị run dưới hướng dẫn điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh, các thang điểm về run.
- Tùy trường hợp có thể
cần xác định nhóm cơ ưu thế ảnh hưởng run bằng điện cơ bề mặt có gia tốc kế
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định và
chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị run.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị run
dưới hướng dẫn điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu.
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí
cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác định
từ ban đầu
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị run
a. Run tay: các cơ gấp và
cơ duỗi cổ tay
- Liều điều trị là cá
nhân hoá từng người bệnh và mức độ nặng của từng người bệnh.
Bảng 1. Cơ và liều Botulinum toxin điều trị
khởi đầu theo một số nghiên cứu
|
Tên cơ
|
Abobotulimum toxin (UI)
|
Oncobotulinum toxin/ Incobotulinumtoxin (UI)
|
Rimabotulinum toxin B
|
|
Cơ gấp cổ tay quay + cơ gấp cổ tay trụ
|
75-150
|
25-50
|
1500-2500
|
Một số nghiên cứu: nhóm
cơ gấp/ duỗi bàn tay, cẳng tay, cánh tay hoặc dạng vai: tùy chỉnh vào từng cơ
chọn liều phù hợp, trung bình khoảng 71 UI onabotulinumtoxin A/ 1 tay.
b. Run đầu: thể lắc đầu,
gật đầu
- Thể lắc đầu: Cơ gối đầu
liều trung bình
- Thể gật đầu: Cơ ức đòn
chũm hai bên
- Liều thuốc:
Onabotulinum toxin: 40-100 UI; Abobotulinum toxin: 150-500 UI
c. Run giọng nói
- Tiêm vào cơ nhẫn giáp
với liều thấp: 5-20 UI abobotulinum toxin A mỗi bên.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ ngay
lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, yếu cơ nhai, khó nuốt…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Có thể gây nuốt khó,
ho…
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. Shivam Om Mittal,
Abhishek Lenka, Joseph Jankovic 3Botulinum toxin for the treatment of tremor.
Epub 2019 Jan 26.
3. Nicki Niemann and
Joseph Jankovic. Botulinum Toxin for the Treatment of Hand Tremor. Toxins
(Basel). 2018 Jul; 10(7): 299.
4. J Wissel, F Masuhr, L
Schelosky, G Ebersbach, W Poewe. Quantitative assessment of botulinum toxin
treatment in 43 patients with head tremor. Mov Disord. 1997 Sep;12(5):722-6
(10) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TIC DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Tic là những cử động
hoặc phát âm xuất hiện ngắn, đột ngột, bán tự động và có yếu tố thúc đầy, không
liên tục nhưng có thể lặp lại và mang tính chất định hình. Các thuốc thuốc nhóm
an thần kinh thường được sử dụng điều trị tic có tác dụng ức chế Dopamin gây ra
nhiều tác dụng phụ. Tiêm Botulinum toxin A điều trị tíc có thể làm yếu các cơ
liên quan đến tic khu trú và không gây ra các tác dụng phụ toàn thân, giúp
người bệnh cải thiện triệu chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn
đoán rối loạn tíc: tic vận động, tic phát âm hoặc thể hỗn hợp. Các rối loạn tic
đáp ứng kém với điều trị giáo dục hành vi và thuốc uống khác.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị rối loạn tíc phát âm dưới hướng dẫn điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và
tác dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị rối loạn tic.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị rối
loạn tic dưới hướng dẫn điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí
cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị rối loạn tic
a. Đối với tíc vận động
- Để chọn cơ và và vị trí
tiêm chính xác cần chú ý những cử động nào gây khó chịu đối với bệnh nhân, quan
sát những cử động ưu thế và xác định có hay không cảm giác tiền triệu khu trú
quan trọng hoặc thôi thúc liên quan đến tic.
- Liều lượng thuốc biến
động phụ thuộc vào cường độ của cảm giác tiền triệu, lực co cơ và kích cỡ của
cơ.
- Liều lượng các cơ tham
khảo khuyến cáo về liều của đồng thuận giữa các thành viên của We MOVE
spasticity study group 2005.
Bảng 1. Ví dụ “Liều khởi đầu trung bình đối với
cơ gối đầu”
|
Cơ
|
Onabotulinum toxin A/ incobotulinumtoxin A
|
Abobotulinum toxin A
|
Rimabotulinum toxin B
|
|
Gối đầu
|
25-50 UI
|
75-150 UI
|
1500-2500 UI
|
b. Đối với rối loạn tic
phát âm
|
Vị trí tiêm
|
Onabotulinum toxin A/ incobotulinumtoxin A
|
Abobotulinum toxin A
|
|
Dây thanh (mỗi bên)
|
1-2 UI
|
3-5 UI
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, yếu cơ nhai, khó nuốt…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Có thể gây nuốt khó,
ho, yếu cơ
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. Tamara Pringsheim, MD
et al. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people
with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology 2019;92: 896-906.
3. Sanjay Pandey, Prachaya
Srivanitchapoom. Botulinum toxin for motor and phonic tics in Tourette's
syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2018(1)
(11) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGƯỜI CỨNG ĐỜ DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng người cứng đờ
(stiff-person syndrome) là tình trạng đơ cứng và co thắt cơ từng đợt chủ yếu là
ở chi dưới và trục thân gây ảnh hưởng đến chức năng sống của người bệnh. Điều
trị SPS bằng tiêm Botulinum toxin có cải thiện triệu chứng co thắt cơ, đau, cải
thiện chất lượng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Hội chứng người cứng đờ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị hội chứng người cứng đờ dưới hướng dẫn điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị hội chứng người cứng đờ.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị hội
chứng người cứng đờ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, xác định cơ tiêm khi ghi nhận điện thế hoạt
động dựa trên điện cơ. Sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị bệnh hội chứng người cứng đờ
a. Hội chứng người cứng đờ
với đơ cứng ngực- thắt lưng:
- Chọn các cơ cạnh sống
nông vùng ngực và vùng thắt lưng.
- Vị trí: tiêm hai bên;
mỗi bên 5-10 điểm; mỗi điểm 40-50 đơn vị; tổng liều (400- 500 onabotulinum
toxin A).
Hình 1: Vị trí tiêm các cơ cạnh sống trong hội
chứng người cứng đờ
Nguồn: Lissens MA, Solinsky R, Kirshblum S.
Electrodiagnostic Evaluation of Spinal Cord Disorders. In: Kirshblum S, Lin VW,
eds. Spinal Cord Medicine. 3rd ed. Springer Publishing Company; 2018.
doi:10.1891/9780826137753.0007
b. Hội chứng người cứng đờ
với điển hình các cơ gốc chi
Bảng 1: Cơ và Liều Onabotulinum toxin A trong điều
trị đơ cứng gốc chi thường thấy trong hội chứng đờ cứng người
|
Chi trên
|
Liều (UI)
|
Chi dưới
|
Liều (UI)
|
|
Cơ nhị đầu
|
50-150
|
Cơ khoeo
|
100-200
|
|
Cơ tam đầu
|
50-150
|
Cơ thẳng đùi
|
100-200
|
|
Cơ cánh tay quay
|
50-100
|
Cơ bụng chân
|
100-200
|
|
Cơ Delta
|
50-100
|
Cơ dép
|
50-100
|
|
Cơ thang
|
150-200
|
Cơ chày sau
|
50-150
|
|
Cơ nâng vai
|
50-100
|
Cơ chày trước
|
50-150
|
Hình 2. Đối với co cứng cơ vùng khoeo, có thể
tiêm cơ nhị đầu đùi tại 3 điểm hoặc nhiều hơn với liều 30-50 U/ 1 điểm.
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University
Press; 2023
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, yếu cơ nhai, khó nuốt…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Có thể gây yếu cơ
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. L. M. Conners, A.
Betcher, A. Shahinian, and P. Janda. Utility of Botulinum Injections in
Stiff-Person Syndrome. Case Rep Neurol Med. 2019; 2019: 9317916.
(12) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ GIẬT CƠ DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Giật cơ là một rối loạn
vận động tự động, nhanh, đột ngột, không chủ đích, có thể thành nhịp hoặc không
thành nhịp. Đối với giật cơ nguồn gốc tủy sống và ngoại vị được điều trị với
nhóm thuốc kháng động kinh, nhóm benzodiazepine nhưng có nhiều trường hợp không
đáp ứng. Tiêm botulinum toxin cho thấy có hiệu quả trong điều trị giật cơ ngoại
biên và giật cơ nguồn gốc tủy sống như co thắt và giật nửa mặt, giật cơ khẩu
cái…
2. CHỈ ĐỊNH
- Giật cơ khẩu cái
- Giật cơ nguồn gốc tủy
sống
- Co thắt nửa mặt (đã có
quy trình)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị giật cơ dưới hướng dẫn điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Hỏi bệnh và thăm khám
NB đầy đủ
- Xác định lại chẩn đoán
run, vị trí run.
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh, các thang điểm về giật cơ
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị giật cơ
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
giật cơ dưới hướng dẫn điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí
cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị giật cơ
a. Giật cơ khẩu cái:
- Mức độ chứng cứ theo
FDA của Onabotulinum toxin cho điều trị giật cơ khẩu cái: level U
- Vị trí tiêm (thường
tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm)
- Cơ căng màng hầu: liều
2.5UI Onabotulinum toxin A (đường vào từ khoang miệng, ngang mức móc của chân
bướm/ khẩu cái mềm phía ngoài), kiểm soát tiếng click trong tai
- Cơ nâng màng hầu: liều
2.5 UI Onabotulinum toxin A (phía trong mỗi bên của lưỡi gà), kiểm soát cử động
bất thường vòm hầu
b. Giật cơ nguồn gốc tủy
sống: Liều thuốc phụ thuộc vào mức độ nặng và vị trí cơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, yếu cơ nhai, khó nuốt…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Có thể gây nuốt khó,
ho,
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Yi-Jing He, Bing Li,
You-Gui Pan, Botulinum Toxin A for Treatment of Diaphragmatic Myoclonus. Chin
Med J. 20 March 2017.
2. Mursalin M. Anis and
Natasha Pollak*. Treatment of Palatal Myoclonus with Botulinum Toxin Injection.
Case Rep Otolaryngol. 2013; 2013
3. Campos CR, Limongi JC,
Machado FC, Brotto MW. A case of primary spinal myoclonus: clinical
presentation and possible mechanisms involved. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61:112.
4. Lagueny A, Tison F,
Burbaud P, et al. Stimulus-sensitive spinal segmental myoclonus improved with
injections of botulinum toxin type A. Mov Disord 1999; 14:182.
5. Camargo CHF, Teive HAG.
Use of botulinum toxin for movement disorders. Drugs Context. 2019 Jun 18;
8:212586. doi: 10.7573/dic.212586. PMID: 31258617; PMCID: PMC6586173.
(13) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Đau thần kinh là kết
quả của tổn thương hoặc rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh ngoại biên
hoặc trung ương. Điều trị bằng các nhóm thuốc giảm đau hạn chế đem lại hiệu quả
trong nhiều trường hợp. Điều trị Botulinum toxin cho người bệnh đau căn nguyên
thần kinh được nhiều nghiên cứu có hiệu quả, cải thiện triệu chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định điều trị trong
giảm đau thần kinh cá nhân hoá từng người bệnh, và các nghiên cứu mức độ bằng
chứng B- C, vì vậy chỉ điều trị BTX khi đáp ứng với các phương pháp điều trị
thuốc khác:
- Đau chi ma.
- Đau nguồn gốc trung
ương: đau sau đột quỵ, sau tổn thương tủy sống, chấn thương sọ não…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị đau nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh,
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị đau
nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí
cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác định
từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Liều điều trị:
- Đau đau chi ma: Tiêm
vào cơ vùng đau chi ma; mỗi vị trí 10-50 đơn vị onabotulinumtoxin A.
- Đau sau đột quỵ: đau
sau đột quỵ thường tiêm vào các cơ gấp co cứng gây co cứng và đau. Một số báo
cáo Shippen et al, tiêm onabotulinum toxin vào cơ nhị đầu cánh tay 100 UI, cơ
cánh tay quay 25 UI, cơ cánh tay 25 UI. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân co
cứng sau đột quỵ có triệu chứng đau kèm theo, điều trị co cứng cơ đã cải thiện
triệu chứng đau. (liều tham khảo trong điều trị co cứng cơ)
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ tiêm.
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Có thể gây yếu cơ.
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. JungHyun Park 1 and Hue
Jung Park. Botulinum Toxin for the Treatment of Neuropathic Pain. 24 August
2017. The Special Issue "Toxins in Drug Discovery and Pharmacology.
2. Anupam Datta Gupta, et
al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Efficacy of Botulinum Toxin A for
Neuropathic Pain. 3 January 2022, the Section Bacterial Toxins.
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học
4. Lakra C, Cohen H. A
clinical review of the use of Botulinum Toxin type A in managing central
neuropathic pain in patients with spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2022
Sep;45(5):651-655. doi: 10.1080/10790268.2020.1848278. Epub 2020 Dec 2. PMID:
33263489; PMCID: PMC9542712
17. ĐO ÁP LỰC OXY NHU
MÔ NÃO XÂM LẤN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
theo dõi trực tiếp và liên tục nồng độ oxy hòa tan trong một vùng cụ thể của
nhu mô não bằng cách đặt một đầu dò vào sâu trong nhu mô não thông qua một lỗ
khoan sọ nhỏ.
- Mục đích: Phát hiện sớm
tình trạng thiếu oxy não cục bộ phục vụ điều trị và tối ưu hóa hồi sức thần
kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chấn thương sọ não nặng
- Đột quỵ não nặng
- Tổn thương não cấp tính
nặng
- Đánh giá co thắt mạch
sau xuất huyết dưới nhện
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm não- màng não
- Áp xe não
- Nhiễm trùng ngoài da vị
trí can thiệp
- Kế hoạch chụp MRI sọ
não
- Rối loạn đông máu nặng
4. THẬN TRỌNG
- Rối loạn đông máu
- Suy gan, xơ gan, suy
thận
- Bệnh nhân huyết động
không ổn định
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ
- 02 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Thuốc gây tê tại chỗ,
ví dụ như lidocaine…
- Thuốc an thần:
Propofol, fentanyl, ketamin, midazolam…
- Thuốc sát khuẩn như
povidone iodine, cồn 70°…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ cảm biến đo oxy não
- Áo phẫu thuật, găng vô
khuẩn, khẩu trang, mũ phẫu thuật, săng vô khuẩn, gạc vô khuẩn, bông vô khuẩn,
bơm tiêm 5ml, bơm tiêm 10ml, kim lấy thuốc.
- Máy theo dõi oxy nhu mô
não
- Máy theo dõi
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho gia đình người bệnh về kỹ thuật sắp tiến hành: mục đích, biến chứng, nguy
cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi tiến hành: lắp máy theo dõi, đặt ống nội khí quản thở máy, cạo tóc và
vệ sinh da đầu sạch sẽ
- Bộc lộ vùng da sẽ làm
thủ thuật
5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định của Bộ Y
tế.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và người
bệnh:
Hồ sơ bệnh án: tiền sử, tình trạng lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định đường vào
- Bệnh nhân nằm ngửa đầu
cao khoảng 30°
- Cố định đầu
- Bộc lộ vị trí rạch da
đầu: dọc đường giữa đồng tử, khoảng 2-3 cm sau đường chân tóc (ưu tiên rạch bên
bán cầu không ưu thế trong trường hợp phù não lan tỏa).
6.2. Bước 2: Sát khuẩn và trải toan
vô khuẩn
- Sát khuẩn bằng povidone
iodine 10%.
- Đánh dấu vị trí rạch
- Trải toan vô trùng
- Gây tê cục bộ:
lidocaine, adrenaline…
6.3. Bước 3: Rạch da và mở sọ
- Rạch da vị trí đã đánh
dấu bằng dao số 15
- Mở sọ bằng mũi khoan
xoắn tạo 1 lỗ vuông góc bề mặt hộp sọ, hút rửa sạch vụn xương.
- Mở màng cứng bằng kim
chọc luồn qua đầu mũi khoan
6.4. Bước 4: Cài đặt thiết bị theo
dõi
- Hiệu chỉnh các thiết bị
về điểm “zero” trước khi đặt
- Lắp hệ thống theo dõi:
đầu dò ICP và đầu dò oxy xâm lấn/ cảm biến nhiệt độ (thường sâu 2-4 cm vào
trong nhu mô não)
- Kết nối bảng điều
khiển, đánh giá các phép đo sau 1 giờ.
6.5. Bước 5: Cố định đầu dò
- Khâu chân đầu dò, cố
định thiết bị tránh tuột, lỏng.
6.6. Bước 6: Chụp lại cắt lớp vi
tính sọ não không tiêm thuốc cản quang sau phẫu thuật: đánh giá vị trí mở và
tình trạng chảy máu nội sọ.
6.7. Bước 7: Ghi chép bệnh án chỉ
số đo được, các biến chứng trong quá trình làm thủ thuật
- Lắp máy theo dõi chỉ số
đo được, đối chiếu với lâm sàng để đưa ra quyết định điều trị phù hợp.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN
CHỨNG
- Chảy máu nội sọ: có thể
do đầu dò trong nhu mô hoặc vị trí đường vào của phẫu thuật chảy máu, điều
chỉnh các rối loạn đông máu kèm theo
- Rò rỉ dịch não tủy: Do
dịch não tủy rò từ vị trí đường vào của đầu dò, qua vết mổ ra ngoài da. Xử trí
sát khuẩn và khâu kín lại chân đầu dò
- Vỡ, nứt xương sọ
- Nhiễm trùng: Sử dụng
kháng sinh theo kinh nghiệm hoặc rút đầu dò đo oxy nhu mô não
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. McCarthy MC, Moncrief
H, Sands JM, et al. Neurologic outcomes with cerebral oxygen monitoring in
traumatic brain injury. Surgery. 2009; 146(4):585-590, discussion 590-591
2. Huschak G, Hoell T,
Hohaus C, Kern C, Minkus Y, Meisel HJ. Clinical evaluation of a new
multiparameter neuromonitoring device: measurement of brain tissue oxygen,
brain temperature, and intracranial pressure. J Neurosurg Anesthesiol. 2009;
21(2):155-160
3. Maloney-Wilensky E,
Gracias V, Itkin A, et al. Brain tissue oxygen and outcome after severe
traumatic brain injury: a systematic review. Crit Care Med. 2009;
37(6):2057-2063
4. Jack I. Jallo, MD, PhD,
Neuro ICU Procedure Atlas, Thieme - New York, 2021
18. ĐO ÁP LỰC OXY NHU
MÔ NÃO XÂM LẤN TRONG ĐỘT QUỴ CẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
theo dõi trực tiếp và liên tục nồng độ oxy hòa tan trong một vùng cụ thể của
nhu mô não của người bệnh đột quỵ não bằng cách đặt một đầu dò vào sâu trong
nhu mô não thông qua một lỗ khoan sọ nhỏ.
- Mục đích: Phát hiện sớm
tình trạng thiếu oxy não cục bộ phục vụ điều trị và tối ưu hóa hồi sức thần
kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đột quỵ não nặng
- Đánh giá co thắt mạch
sau xuất huyết dưới nhện
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm não - màng não
- Áp xe não
- Nhiễm trùng ngoài da vị
trí can thiệp
- Kế hoạch chụp MRI sọ
não
- Rối loạn đông máu nặng
4. THẬN TRỌNG
- Rối loạn đông máu
- Suy gan, xơ gan, suy
thận
- Bệnh nhân huyết động
không ổn định
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ
- 02 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Thuốc gây tê tại chỗ,
ví dụ như lidocaine…
- Thuốc an thần:
Propofol, fentanyl, ketamin, midazolam…
- Thuốc sát khuẩn như
povidone iodine 10%, cồn 70 độ…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ cảm biến đo oxy não
- Áo phẫu thuật, găng vô
khuẩn, khẩu trang, mũ phẫu thuật, săng vô khuẩn, gạc vô khuẩn, bông vô khuẩn,
bơm tiêm 5ml, bơm tiêm 10ml, kim lấy thuốc.
- Máy theo dõi oxy nhu mô
não
- Máy theo dõi
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho gia đình người bệnh về kỹ thuật sắp tiến hành: mục đích, biến chứng, nguy
cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi tiến hành: lắp máy theo dõi, đặt ống nội khí quản thở máy, cạo tóc và
vệ sinh da đầu sạch sẽ
- Bộc lộ vùng da sẽ làm
thủ thuật
5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định của Bộ Y
tế.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật:
phòng bán vô khuẩn hoặc phòng phẫu thuật vô khuẩn.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và người
bệnh:
Hồ sơ bệnh án: tiền sử, tình trạng lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định đường vào
- Bệnh nhân nằm ngửa đầu
cao khoảng 30°
- Cố định đầu
- Bộc lộ vị trí rạch da
đầu: dọc đường giữa đồng tử, khoảng 2-3 cm sau đường chân tóc (ưu tiên rạch bên
bán cầu không ưu thế trong trường hợp phù não lan tỏa).
6.2. Bước 2: Sát khuẩn và trải toan
vô khuẩn
- Sát khuẩn bằng povidone
iodine 10%
- Đánh dấu vị trí rạch
- Trải toan vô trùng
- Gây tê cục bộ:
lidocaine, adrenaline…
6.3. Bước 3: Rạch da và mở sọ
- Rạch da vị trí đã đánh
dấu bằng dao số 15
- Mở sọ bằng mũi khoan
xoắn tạo 1 lỗ vuông góc bề mặt hộp sọ, hút rửa sạch vụn xương.
- Mở màng cứng bằng kim
chọc luồn qua đầu mũi khoan
6.4. Bước 4: Cài đặt thiết bị theo
dõi
- Hiệu chỉnh các thiết bị
về điểm “zero” trước khi đặt
- Lắp hệ thống theo dõi:
đầu dò ICP và đầu dò oxy xâm lấn/ cảm biến nhiệt độ (thường sâu 2-4 cm vào
trong nhu mô não)
- Kết nối bảng điều
khiển, đánh giá các phép đo sau 1 giờ.
6.5. Bước 5: Cố định đầu dò
- Khâu chân đầu dò, cố
định thiết bị tránh tuột, lỏng.
6.6. Bước 6: Chụp lại cắt lớp vi
tính sọ não không tiêm thuốc cản quang sau phẫu thuật: đánh giá vị trí mở và
tình trạng chảy máu nội sọ.
6.7. Bước 7: Ghi chép bệnh án chỉ số
đo được, các biến chứng trong quá trình làm thủ thuật
- Lắp máy theo dõi chỉ số
đo được, đối chiếu với lâm sàng để đưa ra quyết định điều trị phù hợp.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN
CHỨNG
- Chảy máu nội sọ: có thể
do đầu dò trong nhu mô hoặc vị trí đường vào của phẫu thuật chảy máu, điều
chỉnh các rối loạn đông máu kèm theo
- Rò rỉ dịch não tủy: Do
dịch não tủy rò từ vị trí đường vào của đầu dò, qua vết mổ ra ngoài da. Xử trí
sát khuẩn và khâu kín lại chân đầu dò
- Vỡ, nứt xương sọ
- Nhiễm trùng: Sử dụng
kháng sinh theo kinh nghiệm hoặc rút đầu dò đo oxy nhu mô não
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. McCarthy MC, Moncrief
H, Sands JM, et al. Neurologic outcomes with cerebral oxygen monitoring in
traumatic brain injury. Surgery. 2009; 146(4):585-590, discussion 590-591
2. Huschak G, Hoell T,
Hohaus C, Kern C, Minkus Y, Meisel HJ. Clinical evaluation of a new
multiparameter neuromonitoring device: measurement of brain tissue oxygen,
brain temperature, and intracranial pressure. J Neurosurg Anesthesiol. 2009;
21(2):155-160
3. Maloney-Wilensky E,
Gracias V, Itkin A, et al. Brain tissue oxygen and outcome after severe
traumatic brain injury: a systematic review. Crit Care Med. 2009;
37(6):2057-2063
4. Jack I. Jallo, MD, PhD,
Neuro ICU Procedure Atlas, Thieme - New York, 2021
19. ĐO ÁP LỰC OXY NHU
MÔ NÃO KHÔNG XÂM LẤN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
sử dụng máy dựa vào phần mềm để tính toán oxy vùng tương ứng với bước sóng hồng
ngoại (có thể đi qua mô sinh học, bước sóng này có khả năng bị hấp phụ tốt bởi
Hb có gắn oxy và Hb khử oxy) bị hấp phụ.
- Mục đích: là kỹ thuật
không xâm lấn giúp phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy não cục bộ phục vụ điều
trị và tối ưu hóa hồi sức thần kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân được hỗ trợ
ECMO: theo dõi oxy mô não, oxy mô chi dưới
- Bệnh nhân phẫu thuật
tim
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh trung ương: đột quỵ não, chấn thương sọ não …
- Bệnh nhân mổ bóc tách,
phẫu thuật động mạch cảnh
- Các bệnh lý cần theo
dõi oxy mô khác: hội chứng khoang, tắc động mạch ngoại vi
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân có bệnh lý
sắc tố da
- Bệnh nhân có tổn thương
da ở vùng gắn điện cực: loét, trợt vùng da
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 02 điều dưỡng
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Máy có chức năng đo oxy
vùng
- Bông, cồn
5.4. Người bệnh
Giải thích cho người
bệnh hoặc người nhà người bệnh đồng ý làm kỹ thuật
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Kiểm tra hồ sơ: kiểm
tra lại chỉ định, chống chỉ định
- Ghi chỉ định kỹ thuật
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và người
bệnh:
Hồ sơ bệnh án: tiền sử, tình trạng lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Chuẩn bị máy và
kết nối bệnh nhân
- Bật màn hình theo dõi
- Kết nối mô - đun với
màn hình theo dõi
- Dán cảm biến oxy vào
vùng mô muốn đo oxy vùng
+ Làm sạch vị trí dán
điện cực bằng cồn, sau đó để khô.
+ Oxy mô não: dán vị
trí vùng trán trước bên cần theo dõi hoặc cả 2 bên
+ Chi dưới: vùng bắp,
cẳng chân hoặc vị trí mô muốn theo dõi
- Kết nối cảm biến với
mô-đun
- Kết nối cảm biến đo SpO2
nếu mô đun nhà sản xuất có chức năng này
6.2. Cài đặt máy
- Tiến hành cài đặt mới
giá trị rSO2 cơ sở hoặc nếu không cài đặt máy sẽ tự động đo giá trị
rSO2 của mô và được coi là giá trị sinh lý
- Cài đặt ngưỡng báo động
cho các thông số rSO2
- Ghi giá trị rSO2
vào bệnh án
6.3. Kết quả
- rSpO2 giá
trị bình thường: 60-80%
- rSpO2 < 60%: giảm
oxy mô
- Xử trí nguyên nhân
rSpO2: <
50% (chi dưới đặt ống thông động mạch của VA-ECMO)
+ Kiểm tra lại đường
tái tưới máu
+ Đặt đường tái tưới
máu nếu chưa có
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Theo dõi
- Kết quả rSO2
liên tục trên màn hình
- Cảm biến oxy có bị lỏng
hay không
7.2. Xử trí tai biến
- Mô - đun bị ngắt kết
nối
+ Nhận biết: dấu hiệu
trên màn hình monitor theo dõi máy đo oxy mô
+ Xử trí ngắt kết nối
và cắm lại mô đun
- Cảm biến oxy bị lỗi, mô
đun bị lỗi
+ Nhận biết: dấu hiệu
trên màn hình monitor theo dõi máy đo oxy mô
+ Xử trí: Thay cảm
biến, thay mô đun
- Cảm biến tuột, lỏng
+ Nhận biết: kết quả
không có trên màn hình monitor theo dõi máy đo oxy mô và kiểm tra cảm biến
tuột, lỏng
+ Xử trí: dán lại cảm
biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Adelina Pellicer et al,
Near-infrared spectroscopy: A methodology-focused review, Seminars in Fetal
& Neonatal Medicine, 2011; 16: 42-49
2. Nousjka P. A. Vranken
et al, Cerebral and Limb Tissue Oxygenation During Peripheral Venoarterial
Extracorporeal Life Support, Journal of Intensive Care Medicine, 2020;
35:179-186.
3. W Tosh FRCA, Cerebral
oximetry, BJA Education, 2016; 16: 417-421
20. ĐO ÁP LỰC OXY NHU
MÔ NÃO KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐỘT QUỴ CẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
sử dụng máy dựa vào phần mềm để tính toán oxy vùng tương ứng với bước sóng hồng
ngoại (có thể đi qua mô sinh học, bước sóng này có khả năng bị hấp phụ tốt bởi
Hb có gắn oxy và Hb khử oxy) bị hấp phụ.
- Mục đích: là kỹ thuật
không xâm lấn giúp phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy não cục bộ phục vụ điều
trị và tối ưu hóa hồi sức thần kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân đột quỵ não
nặng
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân có bệnh lý
sắc tố da
- Bệnh nhân có tổn thương
da ở vùng gắn điện cực: loét, trợt vùng da
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Máy có chức năng đo oxy
vùng
- Bông, cồn
5.4. Người bệnh
Giải thích cho người
bệnh hoặc người nhà người bệnh đồng ý làm kỹ thuật
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Kiểm tra hồ sơ: kiểm
tra lại chỉ định, chống chỉ định
- Ghi chỉ định kỹ thuật
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật:
phòng bán vô khuẩn hoặc phòng phẫu thuật vô khuẩn.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và người
bệnh: hồ
sơ bệnh án: tiền sử, tình trạng lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Chuẩn bị máy và
kết nối bệnh nhân
- Bật màn hình theo dõi
- Kết nối mô - đun với
màn hình theo dõi
- Dán cảm biến oxy vào
vùng mô muốn đo oxy vùng
+Làm sạch vị trí dán
điện cực bằng cồn, sau đó để khô.
+Oxy mô não: dán vị trí
vùng trán trước bên cần theo dõi hoặc cả 2 bên
+Chi dưới: vùng bắp,
cẳng chân hoặc vị trí mô muốn theo dõi
- Kết nối cảm biến với
mô-đun
- Kết nối cảm biến đo
SpO2 nếu mô đun nhà sản xuất có chức năng này
6.2. Cài đặt máy
- Tiến hành cài đặt mới
giá trị rSO2 cơ sở hoặc nếu không cài đặt máy sẽ tự động đo giá trị
rSO2 của mô và được coi là giá trị sinh lý
- Cài đặt ngưỡng báo động
cho các thông số rSO2
- Ghi giá trị rSO2
vào bệnh án
6.3. Kết quả
- rSpO2 giá
trị bình thường: 60-80%
- rSpO2 <
60%: giảm oxy mô
- Xử trí nguyên nhân:
rSpO2: < 50% (chi dưới đặt ống thông động mạch của VA- ECMO)
+Kiểm tra lại đường tái
tưới máu
+Đặt đường tái tưới máu
nếu chưa có
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Theo dõi
- Kết quả rSO2
liên tục trên màn hình
- Cảm biến oxy có bị lỏng
hay không
7.2. Xử trí tai biến
- Mô - đun bị ngắt kết
nối
+Nhận biết: dấu hiệu
trên màn hình monitor theo dõi máy đo oxy mô
+Xử trí ngắt kết nối và
cắm lại mô đun
- Cảm biến oxy bị lỗi, mô
đun bị lỗi
+Nhận biết: dấu hiệu
trên màn hình monitor theo dõi máy đo oxy mô
+Xử trí: Thay cảm biến,
thay mô đun
- Cảm biến tuột, lỏng
+Nhận biết: kết quả
không có trên màn hình monitor theo dõi máy đo oxy mô và kiểm tra cảm biến
tuột, lỏng
+Xử trí: dán lại cảm
biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Adelina Pellicer et al,
Near-infrared spectroscopy: A methodology-focused review, Seminars in Fetal
& Neonatal Medicine, 2011; 16: 42-49
2. Nousjka P. A. Vranken
et al, Cerebral and Limb Tissue Oxygenation During Peripheral Venoarterial
Extracorporeal Life Support, Journal of Intensive Care Medicine, 2020;
35:179-186.
3. W Tosh FRCA, Cerebral
oximetry, BJA Education, 2016; 16: 417-421
21. TEST CHẾT NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là một quy
trình sử dụng một chuỗi các đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng tuân thủ nghiêm
ngặt theo các tiêu chuẩn và quy định pháp luật của từng quốc gia để xác định
một người bệnh chết não hay chưa
- Mục đích: xác định một
người bệnh chết não tạo điều kiện cho hiến tạng, xác định thời điểm tử vong
phục vụ pháp luật,…
2. CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân hôn mê sâu,
thang điểm hôn mê Glasgow bằng 3 điểm hoặc thang điểm FOUR bằng 0 điểm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Những trường hợp sau
không đưa vào để đánh giá chết não:
- Chưa có chẩn đoán
nguyên nhân rõ ràng có thể giải thích tình trạng hôn mê và chết não lâm sàng.
- Thân nhiệt dưới 32°C.
- Bệnh nhân nghi ngờ ngộ
độc thuốc hay đang dùng các thuốc ức chế thần kinh - cơ.
- Phong bế thần kinh -
cơ.
- Rối loạn nội tiết và
chuyển hóa.
- Gây mê sâu.
- Có tình trạng sốc hoặc
tụt huyết áp.
- Trạng thái ức chế tâm
thần: Không đáp ứng với mọi kích thích mặc dù bệnh nhân vẫn còn đang sống.
- Hội chứng Guillain -
Barré nặng.
- Rắn độc cắn phải thở
máy.
4. THẬN TRỌNG
Tình trạng hô hấp và
tuần hoàn không ổn định.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 03 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: dung dịch natri clorid
0,9% ở nhiệt độ 5-6°C
5.3. Thiết bị y tế
- Bông y tế vô khuẩn, gạc
vô khuẩn, bơm 50ml; sond hút đờm, găng tay vô khuẩn
- Máy thở xâm nhập, đèn
soi đồng tử, máy theo dõi, xét nghiệm khí máu sau khi đánh giá test ngừng thở,
máy chụp mạch não, máy chụp mạch não xóa nền, máy siêu âm dopler xuyên sọ.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành,
biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định Bộ Y tế.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: ít
nhất 12 giờ
5.7. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh,
dấu hiệu sinh tồn sau khi đánh giá.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Khám lâm sàng
- Đánh giá hôn mê bằng
thang điểm hôn mê Glasgow bằng 3 điểm hoặc thang điểm FOUR bằng 0 điểm.
- Khám đồng tử hai bên cố
định, giãn trên 4 mm. Phản xạ đồng tử có thể bị thay đổi tương đối trên các
bệnh nhân bị chấn thương mắt hoặc đồng tử, sử dụng dopamine liều cao, sử dụng
các chất kháng cholinergic hoặc ức chế men MAO.
- Đồng tử mất phản xạ với
ánh sáng (ánh sáng đèn Pin).
- Mất phản xạ giác mạc.
6.2. Bước 2: Nghiệm pháp gây ho khi
hút đờm âm tính: Mất phản xạ ho khi hút đờm bằng sond qua ống nội khí quản.
6.3. Bước 3: Phản xạ mắt búp bê:
Bình thường khi nghiêng đầu bệnh nhân sang một bên, hai mắt sẽ đảo ngược sang
bên đối diện, khi chết não nhãn cầu không cử động.
6.4. Bước 4: Phản xạ mắt-tiền đình:
Bình thường khi bơm 50 ml nước lạnh khoảng 5-6oC vào lần lượt hai
tai, mắt quay về phía bơm (nhưng phải có màng nhĩ bình thường). Tìm phản xạ này
thay cho phản xạ mắt búp bê khi nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ hoặc phản
xạ đầu - mắt không rõ
6.5. Bước 5: Nghiệm pháp ngừng thở:
Cho bệnh nhân thở máy với ô xy 100% trong 10 phút sau đó tháo máy thở khỏi bệnh
nhân, đưa qua ống nội khí quản 6 lít/phút oxy 100% trong 10 phút, nếu bệnh nhân
không thở được thì nghiệm pháp dương tính. Trong thời gian 10 phút làm nghiệm
pháp nếu quan sát thấy nhịp tự thở hoặc di động ngực bụng thì ngừng nghiệm pháp
ngay lập tức, cho bệnh nhân thở máy lại. Nghiệm pháp được xác định âm tính
(bệnh nhân không chết não). Sau 10 phút làm nghiệm pháp nếu không quan sát thấy
nhịp tự thở hoặc di động ngực bụng tiến hành làm khí máu nếu pCO2 ≥
60 mmHg hoặc pCO2 tăng hơn 20 mmHg so với mức ban đầu là phù hợp với
chết não.
6.6. Bước 6:
- Xác định tiêu chuẩn cận
lâm sàng để xác định chết não, phải sử dụng một trong các kết quả kỹ thuật
chuyên môn sau đây:
+ Ghi điện não theo quy
trình test chẩn đoán chết não bằng điện não. Chẩn đoán chết nào với thời gian
ghi ít nhất 30 phút, lặp lại quy trình lần 2 với thời gian cách lần 1 ít nhất 4
giờ cho thấy hình ảnh mất sóng điện não (đẳng điện) trong suốt quá trình ghi,
với độ nhạy (sensitivity) ít nhất là 2 µV/mm, không quan sát thấy hình ảnh các
sóng điện não thông thường ngay cả khi làm các kích thích: cảm giác (đau), giác
quan (thính giác), hầu họng.
+ Siêu âm Doppler xuyên
sọ: Không thấy tín hiệu dòng chảy; hoặc sóng dao động (tâm thu hướng lên trên
và tâm trương ngược hướng); hoặc sóng gai nhọn tâm thu với thời gian <
200ms, tốc độ < 50 cm/s và không có sóng tâm trương)
+ Chụp cắt lớp vi tính
sọ não có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch nhưng không thấy mạch máu não ngấm
thuốc.
+ Chụp động mạch não số
hóa xóa nền (DSA): Không thấy động mạch não ngấm thuốc cản quang.
+ Chụp đồng vị phóng
xạ: Bơm chất đồng vị phóng xạ vào máu nhưng không thấy hình ảnh chất phóng xạ
trong não ở phút thứ 30, phút thứ 60 và phút thứ 120 sau khi bơm.
6.7. Bước 7: Lặp lại bước 1 đến bước
5 sau 6 giờ và 12 giờ để đáp ứng đủ tiêu chuẩn về thời gian.
Khi tiến hành xác định
chết não phải có ba bác sĩ đủ điều kiện theo quy định tại Điều
27 của Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác cùng
đánh giá, có ý kiến độc lập và ký biên bản riêng cho mỗi người vào ba thời điểm:
Bắt đầu xác định chết não và hai thời điểm tiếp theo là 6 giờ và 12 giờ kể từ
khi bắt đầu xác định chết não (Phụ lục Quy trình đánh giá chết não kèm theo).
6.8. Bước 8: Kết thúc quy trình
- Đánh giá các dấu hiệu
sinh tồn sau test chết não
- Hoàn thiện, ghi chép hồ
sơ và bảng kiểm
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Bệnh nhân suy hô
hấp
Thường liên quan đến nghiệm
pháp ngừng thở, khi bệnh nhân ngừng thở đủ lâu, gây tăng CO2 máu, giảm oxy máu.
Khi đó, ta cho bệnh nhân ngừng nghiệm pháp ngừng thở và thở lại máy thở xâm
nhập
7.2. Bệnh nhân tụt
huyết áp
Tụt huyết áp khi huyết
áp tâm thu dưới 90 mmHg, thường liên quan đến nghiệm pháp ngừng thở và bệnh
cảnh lâm sàng của bệnh nhân. Khi đó, ta ngừng đánh giá chết não trên lâm sàng
và đánh giá hồi sức nâng huyết áp theo bệnh cảnh lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Luật hiến, lấy, ghép
mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác của quốc hội khoa XI, kỳ họp lần thứ
10, Số 75/2006/QH11, năm 2006
2. Bộ Y Tế (2007). Quy
định tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu
chuẩn lâm sàng để xác định chết não, (Ban hành kèm theo Quyết định số
32/2007/QĐ-BYT ngày 15 tháng 8 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
PHỤ LỤC
QUY TRÌNH ĐÁNH GIÁ CHẾT NÃO
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân
(nạn nhân) cần đánh giá chết não:
- Giới:
......................................Tuổi
- Thời gian đánh giá chết
não:............. giờ, ngày............. tháng................. năm
- Họ và tên chuyên gia
đánh giá chết não:
II. ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN
LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
|
ST T
|
Tiêu chuẩn
|
Lần 1
|
Lần 2
(Sau lần 1: 6 giờ)
|
Lần 3
(Sau lần 1: 12 giờ)
|
|
…giờ,ngày…… tháng….năm…..
|
…giờ,ngày…… tháng….năm…..
|
…giờ,ngày…… tháng….năm…..
|
|
1
|
Hôn mê
sâu
|
|
|
|
|
2
|
Đồng tử
giãn trên 4 mm
|
|
|
|
|
3
|
Đồng tử
mất phản xạ với ánh sáng
|
|
|
|
|
4
|
Mất phản
xạ giác mạc
|
|
|
|
|
5
|
Mất phản
xạ mắt búp bê
|
|
|
|
|
6
|
Mất phản
xạ mắt - tiền đình (chỉ cần thực hiện khi phản xạ mắt búp bê không rõ)
|
|
|
|
|
7
|
Mất phản
xạ ho khi kích thích phế quản
|
|
|
|
|
8
|
Nghiệm
pháp ngừng thở dương tính
|
|
|
|
Khi xác định lần 3 (sau
lần 1: 12 giờ), rút ống nội khí quản rồi tiến hành thực hiện các nghiệm pháp
thử nghiệm lâm sàng để xác định chết não và đánh giá hôn mê bằng thang điểm
Glasgow.
III. ĐÁNH GIÁ TIÊU
CHUẨN CẬN LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO, PHẢI THỰC HIỆN MỘT TRONG NHỮNG KỸ
THUẬT CHUYÊN MÔN SAU
1. Ghi điện não
2. Siêu âm Doppler xuyên
sọ
3. Chụp cắt lớp vi tính sọ
não.
4. Chụp động mạch não số
hóa xóa nền.
5. Chụp đồng vị phóng xạ
não.
Kết quả xác nhận là
chết não quy định tại “Quy định tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng và
các trường hợp không áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não”.
IV. CÁC TRƯỜNG HỢP XÁC
ĐỊNH KHÔNG CÓ CÁC TRẠNG THÁI SAU
|
1. Chưa
có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng có thể giải thích tình trạng hôn mê và chết
não trên lâm sàng.
|
□
|
|
2. Thân
nhiệt dưới 32oC.
|
□
|
|
3. Bệnh
nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay dùng các thuốc ức chế thần kinh - cơ.
|
□
|
|
4. Phong
bế thần kinh - cơ.
|
□
|
|
5. Rối loạn
nội tiết và chuyển hóa.
|
□
|
|
6. Gây mê
sâu.
|
□
|
|
7. Có
tình trạng sốc hoặc tụt huyết áp.
|
□
|
|
8. Trạng
thái ức chế tâm thần: Không đáp ứng với mọi kích thích mặc dù bệnh nhân vẫn
còn đang sống.
|
□
|
|
9. Hội chứng
Guillain - Barré nặng.
|
□
|
|
10. Rắn độc
cắn phải thở máy.
|
□
|
V. KẾT LUẬN CHẾT NÃO
Sau khi kiểm tra theo
đúng quy trình đánh giá chết não, tôi tuyên bố bệnh nhân (nạn nhân) tên
là:................................ tuổi...... giới....... đã chết não. Tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của kết luận xác
định chết não này.
… giờ…, ngày … tháng … năm …
CHUYÊN GIA XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
(Ký và ghi rõ họ tên)
22. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN
CHẾT NÃO TRÊN LÂM SÀNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là một quy
trình sử dụng các đánh giá lâm sàng tuân thủ nghiêm ngặt theo các tiêu chuẩn và
quy định pháp luật của từng quốc gia để xác định một người bệnh chết não hay
chưa.
- Mục đích: xác định một
người bệnh chết não tạo điều kiện cho hiến tạng, xác định thời điểm tử vong
phục vụ pháp luật.
2. CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân hôn mê sâu,
thang điểm hôn mê Glasgow bằng 3 điểm hoặc thang điểm FOUR bằng 0 điểm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Những trường hợp sau
không đưa vào để đánh giá chết não:
- Chưa có chẩn đoán
nguyên nhân rõ ràng có thể giải thích tình trạng hôn mê và chết não lâm sàng.
- Thân nhiệt dưới 32°C.
- Bệnh nhân nghi ngờ ngộ
độc thuốc hay đang dùng các thuốc ức chế thần kinh - cơ.
- Phong bế thần kinh -
cơ.
- Rối loạn nội tiết và
chuyển hóa.
- Gây mê sâu.
- Có tình trạng sốc hoặc
tụt huyết áp.
- Trạng thái ức chế tâm
thần: Không đáp ứng với mọi kích thích mặc dù bệnh nhân vẫn còn đang sống.
- Hội chứng Guillain -
Barré nặng.
- Rắn độc cắn phải thở
máy.
4. THẬN TRỌNG: Không
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 03 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: Dung dịch natri clorid
0,9% ở nhiệt độ 5-6°C
5.3. Thiết bị y tế
- Bông y tế vô khuẩn, gạc
vô khuẩn, bơm 50ml; sond hút đờm, găng tay vô khuẩn
- Máy thở xâm nhập, đèn
soi đồng tử, máy theo dõi, xét nghiệm khí máu sau khi đánh giá test ngừng thở.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành,
biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định Bộ Y tế
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: ít
nhất 12 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh,
dấu hiệu sinh tồn sau khi đánh giá
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Khám lâm sàng
- Đánh giá hôn mê bằng
thang điểm hôn mê Glasgow bằng 3 điểm hoặc thang điểm FOUR bằng 0 điểm.
- Khám đồng tử hai bên cố
định, giãn trên 4 mm. Phản xạ đồng tử có thể bị thay đổi tương đối trên các
bệnh nhân bị chấn thương mắt hoặc đồng tử, sử dụng dopamine liều cao, sử dụng
các chất kháng cholinergic hoặc ức chế men MAO.
- Đồng tử mất phản xạ với
ánh sáng (ánh sáng đèn Pin).
- Mất phản xạ giác mạc.
6.2. Bước 2: Nghiệm pháp gây ho khi
hút đờm âm tính: Mất phản xạ ho khi hút đờm bằng sond qua ống nội khí quản.
6.3. Bước 3: Phản xạ mắt búp bê:
Bình thường khi nghiêng đầu bệnh nhân sang một bên, hai mắt sẽ đảo ngược sang
bên đối diện, khi chết não nhãn cầu không cử động.
6.4. Bước 4: Phản xạ mắt-tiền đình:
Bình thường khi bơm 50 ml nước lạnh khoảng 5-6°C vào lần lượt hai
tai, mắt quay về phía bơm (nhưng phải có màng nhĩ bình thường). Tìm phản xạ này
thay cho phản xạ mắt búp bê khi nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ hoặc phản
xạ đầu - mắt không rõ
6.5. Bước 5: Nghiệm pháp ngừng thở:
Cho bệnh nhân thở máy với ô xy 100% trong 10 phút sau đó tháo máy thở khỏi bệnh
nhân, đưa qua ống nội khí quản 6 lít/phút oxy 100% trong 10 phút, nếu bệnh nhân
không thở được thì nghiệm pháp dương tính. Trong thời gian 10 phút làm nghiệm
pháp nếu quan sát thấy nhịp tự thở hoặc di động ngực bụng thì ngừng nghiệm pháp
ngay lập tức, cho bệnh nhân thở máy lại. Nghiệm pháp được xác định âm tính
(bệnh nhân không chết não). Sau 10 phút làm nghiệm pháp nếu không quan sát thấy
nhịp tự thở hoặc di động ngực bụng tiến hành làm khí máu nếu pCO2 ≥
60 mmHg hoặc pCO2 tăng hơn 20 mmHg so với mức ban đầu là phù hợp với
chết não.
6.6. Bước 6: thực hiện lại quy trình
từ bước 1 đến bước 5 sau mỗi 6 tiếng, đủ tiêu chuẩn về thời gian ít nhất 12
tiếng.
6.7. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Bệnh nhân suy hô
hấp
Thường liên quan đến
nghiệm pháp ngừng thở, khi bệnh nhân ngừng thở đủ lâu, gây tăng CO2 máu, giảm
oxy máu. Khi đó, ta cho bệnh nhân ngừng nghiệm pháp ngừng thở và thở lại máy
thở xâm nhập
7.2. Bệnh nhân tụt
huyết áp
Tụt huyết áp khi huyết
áp tâm thu dưới 90 mmHg, thường liên quan đến nghiệm pháp ngừng thở và bệnh
cảnh lâm sàng của bệnh nhân. Khi đó, ta ngừng đánh giá chết não trên lâm sàng
và đánh giá hồi sức nâng huyết áp theo bệnh cảnh lâm sàng.
* Lưu ý: Ngoài chẩn
đoán chết não bằng lâm sàng, việc đưa ra quyết định chết não cần đáp ứng các
tiêu chuẩn cận lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Luật hiến, lấy, ghép
mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác của quốc hội khoa XI, kỳ họp lần thứ
10, Số 75/2006/QH11, năm 2006
2. Bộ Y Tế (2007). Quy
định tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu
chuẩn lâm sàng để xác định chết não, (Ban hành kèm theo Quyết định số
32/2007/QĐ-BYT ngày 15 tháng 8 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
23. KỸ THUẬT HOLTER
SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Là kỹ thuật
sử dụng máy siêu âm Doppler xuyên sọ để theo dõi liên tục lưu lượng máu não
trong thời gian dài.
- Mục đích: Cung cấp
những thông tin hữu ích trong việc theo dõi ở những người bệnh chảy máu dưới
nhện có co thắt mạch, tăng áp lực nội sọ, các tình trạng dòng chảy lưu lượng
thấp liên quan đến các bệnh tắc nghẽn phía ngoài sọ, suy tim hay các bệnh van
tim.
2. CHỈ ĐỊNH
- Theo dõi tình trạng co
thắt mạch sau chảy máu dưới nhện.
- Chẩn đoán và theo dõi
tình trạng tăng áp lực nội sọ.
- Phát hiện các vi huyết
khối trong tuần hoàn (nhồi máu không rõ nguyên nhân, hẹp mạch xơ vữa không ổn
định của hệ cảnh ngoài sọ…).
- Theo dõi tình trạng tái
thông/tái tắc mạch khi thực hiện điều trị tái thông (tắc động mạch não giữa).
- Theo dõi trong và sau
phẫu thuật nối thông động mạch trong và động mạch cảnh ngoài.
- Theo dõi tình trạng
tăng tưới máu sau đặt stent động mạch cảnh, bóc tách nội mạc động mạch cảnh,
sau chấn thương sọ não hoặc sau lấy huyết khối động mạch trong đột quỵ nhồi máu
não cấp.
- Theo dõi tình trạng suy
tuần hoàn hệ sống nền (Bow Hunter syndrome).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Holter siêu âm Doppler
xuyên sọ là kỹ thuật không xâm nhập, không nguy hại nên không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
Bệnh nhân kích thích,
không hợp tác
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc: không
5.3. Thiết bị y tế
- Gel siêu âm, khăn giấy
lau
- Máy siêu âm doppler
xuyên sọ
- Máy tính và máy in
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án: cần ghi
rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, thời gian làm siêu âm, bác
sĩ chỉ định và bác sĩ làm siêu âm.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật:
khoảng 1,2,3,4,5,6… giờ (tùy theo chỉ định của bác sĩ lâm sàng)
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra người bệnh:
đánh giá tính chính xác của người bệnh (đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
chỉ định cần thực hiện).
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Cài đặt máy
- Dùng đầu dò 2 Mhz
- Đặt “sample volume”:
10-15mm
- Đặt “gain”: 6-10
- Thời gian theo dõi:
1,2,3,4,5… giờ (tùy theo chỉ định của bác sĩ lâm sàng)
6.2. Bước 2: Lấy tín hiệu động mạch
cần theo dõi
- Lấy tính hiệu động mạch
cần theo dõi.
+Thường là động mạch
não giữa (xem quy trình kỹ thuật siêu âm doppler xuyên sọ)
+Một số ít trường hợp
là động mạch đốt sống hoặc thân nền (xem quy trình kỹ thuật siêu âm doppler
xuyên sọ).
- Di chuyển đầu dò để tìm
vị trí có tín hiệu dòng chảy động mạch tốt nhất.
6.3. Bước 3: Cố định đầu dò
- Sử dụng thiết bị hỗ trợ
cố định đầu dò.
- Trong quá trình theo
dõi, điều dưỡng thường xuyên quan sát sự di lệch đầu dò để điều chỉnh kịp thời.
6.4. Bước 4. Nhận định kết quả
- Đánh giá kết quả: xem
lại toàn bộ quá trình ghi, đánh giá cẩn thận các bất thường và đưa ra chẩn đoán
dựa trên kết quả ghi nhận được.
- Đưa ra các khuyến nghị
cho bác sĩ chỉ định nếu cần.
6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật:
không
7.2. Tai biến sau khi thực
hiện kỹ thuật:
không
7.3. Biến chứng muộn: không
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Văn Thính (2001).
“Doppler xuyên sọ”. Bài giảng Thần kinh dành cho đối tượng chuyên khoa định
hướng. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, 228-232.
2. Andrei V. Alexandrov,
MD, RVT (2004). Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment.
17-32; 81-129.
3. Chang JJ, Tsivgoulis G,
Katsanos AH, et al (2016). Diagnostic accuracy of transcranial Doppler for
brain death confirmation: Systematic review and meta- analysis. Am J
Neuroradiol. 37:408-14.
4. Naqvi, J., Yap, K. H.,
Ahmad, G., & Ghosh, J. (2013). Transcranial Doppler Ultrasound: A Review of
the Physical Principles and Major Applications in Critical Care. International
Journal of Vascular Medicine, 2013, 1- 13.doi:10.1155/2013/629378
5. Volz KR. Intcranial
Cerebral Evaluation. In: Rumack CM, Levine D, editors. Diagnostic Ultrasound.
Philadelphia, USA: Elsevier; 2018. pp. 983-1005.
24. KỸ THUẬT SIÊU ÂM
DOPPLER XUYÊN SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Siêu âm
doppler xuyên sọ là kỹ thuật sử dụng sóng siêu âm tần số thấp để đo vận tốc và
hướng dòng chảy của máu trong các động mạch não.
- Mục đích: Đánh giá
huyết động học mạch máu não, chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý mạch máu não.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đánh giá huyết động học
trong não.
- Phát hiện và theo dõi
tình trạng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện.
- Phát hiện các dị dạng
thông động tĩnh mạch não.
- Chẩn đoán và theo dõi
tăng áp lực nội sọ.
- Phát hiện và theo dõi
hẹp/ tắc mạch nội sọ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Siêu âm Doppler xuyên
sọ là kỹ thuật không xâm nhập, không nguy hại nên không có chống chỉ định.
4. THẬN TRỌNG: Không
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Gel siêu âm, khăn giấy
- Máy siêu âm doppler
xuyên sọ
- Máy tính và máy in
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án: cần ghi
rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, ngày làm siêu âm, bác sĩ chỉ
định và bác sĩ làm siêu âm.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
5-30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh (đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
chỉ định cần thực hiện)
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Cài đặt máy
- Dùng đầu dò 2 Mhz
- Đặt “sample volume”:
10-15 mm
- Đặt “gain”: 6-10
6.2. Bước 2: Thăm dò động mạch não
giữa qua cửa sổ thái dương
- Đặt năng lượng (power)
ở mức cao nhất
- Đặt độ sâu khoảng 30-65
mm (đoạn giữa của M1 MCA ở độ sâu 50-60 mm).
- Đặt đầu dò ở vị trí
trên cung gò má, hướng nhẹ đầu dò lên trên và ra trước. Thường thì việc điều
chỉnh nhẹ góc đầu dò là cần thiết.
- Tín hiệu động mạch não
giữa có sức cản thấp và cùng hướng với đầu dò.
- Lưu lại các thông số
của động mạch não giữa tại đoạn tín hiệu rõ nhất và/hoặc bất kỳ tín hiệu bất
thường.
6.3. Bước 3: Thăm dò động mạch não
trước qua cửa sổ thái dương
- Đặt năng lượng ở mức
cao nhất.
- Đặt độ sâu 60-80 mm.
- Đầu dò ở vị trí trên
cung gò má, hướng nhẹ đầu dò lên trên và ra trước. Thường thì việc điều chỉnh
nhẹ góc đầu dò là cần thiết.
- Tín hiệu động mạch não
trước có sức cản thấp và ngược hướng với đầu dò.
- Lưu lại các thông số
của động mạch não trước tại đoạn tín hiệu rõ nhất và/hoặc bất kỳ tín hiệu bất
thường.
6.4. Bước 4: Thăm dò động mạch não
sau qua cửa sổ thái dương
(đoạn P1 cùng hướng với
đầu dò; đoạn P2 ngược hướng với đầu dò)
- Đặt năng lượng ở mức
cao nhất.
- Đặt độ sâu 60-70 mm.
- Đầu dò ở vị trí trên
cung gò má, hướng đầu dò xoay đầu dò ra phía sau 10-300.
- Tín hiệu đoạn P1 động
mạch não sau có sức cản thấp và cùng hướng với đầu dò; đoạn P2 thì ngược hướng
với đầu dò.
- Lưu lại các thông số
của động mạch não sau tại đoạn tín hiệu rõ nhất và/hoặc bất kỳ tín hiệu bất
thường.
6.5. Bước 5: Thăm dò động mạch mắt
qua cửa sổ mắt
- Giảm năng lượng tới mức
thấp nhất (17 mW) hoặc 10%, yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt.
- Đặt độ sâu ở mức 45-55
mm
- Đầu dò đặt giữa mí mắt
và tạo một góc nhẹ với đường giữa.
- Tín hiệu động mạch mắt
có sức cản cao và cùng hướng với đầu dò.
- Lưu lại các thông số
của động mạch mắt tại đoạn tín hiệu rõ nhất và/hoặc bất kỳ tín hiệu bất thường.
6.6. Bước 6: Thăm dò động mạch cảnh
trong qua cửa sổ mắt
- Giảm năng lượng tới mức
thấp nhất (17 mW) hoặc 10%.
- Độ sâu 65-80 mm.
- Đặt đầu dò giữa mi mắt,
chếch đầu dò xuống dưới để thu được tín hiệu đoạn trên yên (parasellar) của
động mạch cảnh trong có tín hiệu cùng hướng với đầu dò và chếch đầu dò lên trên
để thu được tín hiệu đoạn nệm (supraclinoid) của động mạch cảnh trong có tín
hiệu ngược hướng với đầu dò.
- Lưu lại các thông số
của động mạch cảnh trong tại đoạn tín hiệu rõ nhất và/hoặc bất kỳ tín hiệu bất
thường.
6.7. Bước 7: Thăm dò động mạch đốt
sống qua cửa sổ dưới chẩm
- Đặt mức năng lượng cao
nhất.
- Đặt độ sâu ở 60-75 mm.
- Xác định động mạch đốt
sống phải/ trái: Đặt đầu dò ở đường giữa (đoạn nối hai xương chũm) và dưới
2,5cm về bên phải/ trái so với gờ xương sọ và hướng tới sống mũi.
- Tín hiệu dòng chảy động
mạch đốt sống có sức cản thấp và ngược hướng đầu dò.
- Lưu lại các thông số
của động mạch đốt sống tại đoạn tín hiệu rõ nhất và/hoặc bất kỳ tín hiệu bất
thường.
6.8. Bước 8: Thăm dò động mạch thân
nền qua cửa sổ chẩm
- Đặt mức năng lượng cao
nhất.
- Đặt độ sâu ở 80-120 mm.
- Đặt đầu dò tại đường
giữa (đoạn nối hai xương chũm) và hướng lên trên.
- Tín hiệu dòng chảy động
mạch thân nền có sức cản thấp và ngược hướng đầu dò.
- Lưu lại các thông số
của động mạch thân nền tại đoạn tín hiệu rõ nhất và/hoặc bất kỳ tín hiệu bất thường.
6.9. Bước 9: Thăm dò động mạch cảnh
trong đoạn ngoài sọ qua cửa sổ dưới hàm
- Đặt mức năng lượng cao
nhất.
- Đặt đầu dò ở dưới hàm
dưới, ở trước và giữa cơ ức đòn chũm, đầu dò hướng thẳng và nghiêng nhẹ ra
ngoài.
- Đặt ở độ sâu 45- 50 mm.
- Tín hiệu dòng chảy
động mạch cảnh trong có sức cản thấp và ngược hướng đầu dò.
- Lưu lại các thông số
của động mạch cảnh trong tại đoạn tín hiệu rõ nhất và/hoặc bất kỳ tín hiệu bất
thường.
Bảng 1. Cách xác định các động mạch nội sọ trên
siêu âm doppler xuyên sọ
|
Động mạch
|
Cửa sổ
|
Góc đầu dò
|
Độ sâu (mm)
|
Hướng dòng chảy
|
Sức cản
|
MFV ở người lớn
|
|
ECICA
|
Dưới hàm
|
Lên trên- giữa
|
45-50
|
Ngược hướng
|
Thấp
|
30 ± 9
|
|
MCA
|
Thái dương
|
Thẳng/trước-trên
|
30-65
|
Cùng hướng
|
Thấp
|
55 ± 12
|
|
ACA
|
Thái dương
|
Thẳng/trước-trên
|
60-75
|
Ngược hướng
|
Thấp
|
50 ± 11
|
|
PCA- đoạn P1
|
Thái dương
|
Thẳng/sau
|
60-70
|
Cùng hướng
|
Thấp
|
39 ± 10
|
|
PCA- đoạn P2
|
Thái dương
|
Thẳng/sau - trên
|
60-70
|
Ngược hướng
|
Thấp
|
40 ± 10
|
|
BA
|
Dưới chẩm
|
Trên
|
80-120
|
Ngược hướng
|
Thấp
|
41 ± 10
|
|
VA
|
Dưới chẩm
|
Bên- trên
|
60-75
|
Ngược hướng
|
Thấp
|
38 ± 10
|
|
OA
|
Mắt
|
Thẳng
|
45-55
|
Cùng hướng
|
Cao
|
21 ± 5
|
|
ICA đoạn nệm
|
Mắt
|
Trên
|
65-80
|
Ngược hướng
|
Thấp
|
41 ± 11
|
|
ICA đoạn trên yên
|
Mắt
|
Dưới
|
65-80
|
Cùng hướng
|
Thấp
|
47 ± 14
|
(ECICA: động mạch cảnh
trong đoạn ngoài sọ; MCA: động mạch não giữa; ACA: động mạch não trước; PCA: động
mạch não sau; BA: động mạch than nền; OA: động mạch mắt; ICA: động mạch cảnh
trong)
(American Society of Electroneurodiagnostic
Technologists - ASET)
6.10. Bước 10: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
* Chú ý: trong siêu âm
doppler xuyên sọ thường quy; nếu không phát hiện tín hiệu bất thường các mạch
máu qua các cửa sổ thái dương, cửa sổ chẩm và cửa sổ dưới hàm thì không cần
thăm dò qua cửa sổ mắt.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật:
không
7.2. Tai biến sau khi thực
hiện kỹ thuật:
không
7.3. Biến chứng muộn: không
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Văn Thính (2001).
“Doppler xuyên sọ”. Bài giảng Thần kinh dành cho đối tượng chuyên khoa định
hướng. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, 228-232.
2. H. A. Nicoletto and M.
H. Burkman, “Transcranial Doppler series part II: performing a transcranial
Doppler,” American Journal of Electroneurodiagnostic Technology, vol. 49, no.
1, pp. 14-27, 2009.
3. Chang JJ, Tsivgoulis G,
Katsanos AH, et al (2016). Diagnostic accuracy of transcranial Doppler for
brain death confirmation: Systematic review and meta- analysis. Am J
Neuroradiol. 37:408-14.
4. Naqvi, J., Yap, K. H.,
Ahmad, G., & Ghosh, J. (2013). Transcranial Doppler Ultrasound: A Review of
the Physical Principles and Major Applications in Critical Care. International
Journal of Vascular Medicine, 2013, 1- 13.doi:10.1155/2013/629378
5. Volz KR. Intcranial
Cerebral Evaluation. In: Rumack CM, Levine D, editors. Diagnostic Ultrasound.
Philadelphia, USA: Elsevier; 2018. pp. 983-1005.
25. KỸ THUẬT TIÊU SỢI
HUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
sử dụng các loại thuốc để làm tan cục máu đông đang gây tắc nghẽn các động mạch
não.
- Mục đích: Điều trị tiêu
sợi huyết đường tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cấp, giúp tái
lập tưới máu não, giảm thiểu di chứng thần kinh, cải thiện kết quả lâm sàng,
giảm tỷ lệ tử vong của người bệnh nhồi máu não cấp.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Chỉ định điều trị
cửa sổ 4,5 giờ
- Tuổi trên 18 tuổi, VÀ
- Chẩn đoán đột quỵ thiếu
máu não với các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và định lượng được, VÀ
- Các triệu chứng khởi
phát đột quỵ rõ ràng dưới 270 phút trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.
2.2. Chỉ định điều trị
tiêu sợi huyết cửa sổ mở rộng
- Tuổi trên 18 tuổi, VÀ
- Chẩn đoán đột quỵ
thiếu máu não với các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và định lượng
được, VÀ
- Một trong các nhóm tiêu
chuẩn sau:
Nhóm 1: nhồi máu não
lúc thức giấc có chụp cộng hưởng từ sọ não:
+Trong vòng 4,5 giờ từ
khi phát hiện đột quỵ.
+Có thay đổi tín hiệu
trên DWI nhưng không có tổn thương trên FLAIR.
+Tổn thương trên DWI ≤
1/3 vùng cấp máu của động mạch não giữa.
+NIHSS ≤ 25.
+Không có kế hoạch can
thiệp lấy huyết khối đường động mạch
Nhóm 2: nhồi máu não
lúc thức giấc có chụp tưới máu não:
+Trong vòng 9 giờ kể từ
điểm giữa giấc ngủ.
+Có bất tương xứng giữa
lõi nhồi máu và vùng giảm tưới máu trên CT/MRI tưới máu não (Thể tích lõi nhồi
máu <70mL; Tỷ lệ vùng giảm tưới máu/lõi nhồi máu >1,2; Vùng tranh tối
tranh sáng >10mL)
+Không có kế hoạch can
thiệp lấy huyết khối đường động mạch.
Nhóm 3: nhồi máu não
thời gian khởi phát 4,5 - 9 giờ
+Có bất tương xứng giữa
lõi nhồi máu và vùng giảm tưới máu trên CT/MRI tưới máu não (Thể tích lõi nhồi
máu <70mL; Tỷ lệ vùng giảm tưới máu/lõi nhồi máu >1,2; Vùng tranh tối
tranh sáng >10mL)
+Không có kế hoạch can
thiệp lấy huyết khối đường động mạch.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tiền sử chấn thương đầu
nghiêm trọng trong vòng 3 tháng.
- Chảy máu não hoặc tiền
sử chảy máu não
- Triệu chứng gợi ý xuất
huyết dưới nhện
- Phẫu thuật nội sọ, hoặc
tủy sống trong vòng 3 tháng
- Chảy máu trong đang
hoạt động, chảy máu tạng cấp
- Ung thư đường tiêu hóa
hoặc chảy máu tiêu hóa trong vòng 21 ngày
- Tăng huyết áp chưa kiểm
soát được (Huyết áp tâm thu ≥ 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg).
- Số lượng tiểu cầu
<100 G/L
- Đang sử dụng thuốc
chống đông với INR > 1,7 hoặc PT > 15 giây
- Sử dụng Heparin với
aPTT> 40s hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị
- Bệnh nhân đang sử dụng
các thuốc chống đông ức chế thrombin hoặc ức chế trực tiếp yếu tố Xa (chống
đông đường uống thế hệ mới NOACs) với bằng chứng ảnh hưởng đến đông máu như kéo
dài APTT, INR, ECT, TT hoặc anti Xa.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn
- Lóc tách quai động mạch
chủ và động mạch não đoạn nội sọ
- U nội sọ trong trục
- Chọc dò động mạch ở
những vị trí không thể ép được trong vòng 7 ngày
- Nhồi máu não diện rộng
(vùng tổn thương > 1/3 bán cầu)
- Tiền sử nhồi máu cơ tim
ST chênh lên trong vòng 7 ngày
- Chống chỉ định thêm
tại cửa sổ điều trị 3 - 4,5 giờ: đột quỵ nặng với điểm NIHSS > 25
4. THẬN TRỌNG
- Đột quỵ não nhẹ với
khiếm khuyết thần kinh gây tàn phế
- Tiền sử nhồi máu não trong
vòng 3 tháng
- Khởi phát có dấu hiệu
co giật
- Đường máu < 50 mg/dL
(<2,8 mmol/L)
- Tiền sử chấn thương
lớn, phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày không liên quan vùng đầu
- Tiền sử chảy máu tiêu
hóa hoặc đường tiết niệu (trừ trường hợp chảy máu đường tiêu hóa trong vòng 21
ngày)
- Có bệnh lý nội sọ (khối
u tân sinh ngoài trục, dị dạng động tĩnh mạch hoặc túi phình mạch)
- Nhồi máu cơ tim trong
vòng 3 tháng (trừ trường hợp nhồi máu cơ tim ST chênh lên trong vòng 7 ngày)
- Phụ nữ có thai, phụ nữ
trong giai đoạn hậu sản hoặc phụ nữ đang hành kinh
- Trẻ em dưới 18 tuổi
- Trường hợp bệnh nhân có
chống chỉ định tương đối, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, điều kiện cơ sở
vật chất, trang thiết bị hỗ trợ, bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá lợi ích - nguy
cơ của biện pháp điều trị tiêu sợi huyết. Điều trị tiêu sợi huyết có thể được
tiến hành nếu cân nhắc lợi ích vượt trội hơn nguy cơ và giải thích kỹ càng với
người bệnh/thân nhân người bệnh.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Nhân lực
- 01 bác sĩ
- 03 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Thuốc tiêu sợi huyết:
alteplase hoặc tenecteplase
- Thuốc kiểm soát huyết
áp đường tĩnh mạch (Ví dụ: nicardipin, labetalol, …).
- Thuốc cấp cứu phản vệ
(trong hộp cấp cứu phản vệ): adrenaline, solumedrol, dimedrol…
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 5 mL, 10 mL,
50 mL.
- Kim lấy thuốc, kim luồn
- Dây nối bơm tiêm điện,
dây truyền dịch, ba chạc chia đường truyền.
- Bông, băng, gạc và các
dụng cụ để tiêm truyền thuốc.
- Máy bơm tiêm điện hoặc
máy truyền dịch.
- Máy monitor theo dõi.
- Hộp cấp cứu phản vệ.
- Cân bệnh nhân
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật tiêu sợi huyết trước khi thực hiện: mục
đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Người bệnh và/hoặc gia
đình ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
- Cân người bệnh nếu
không biết cân nặng
5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định của Bộ Y
tế.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Buồng
bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và người
bệnh: Kiểm
tra người bệnh, chẩn đoán, thời gian khởi phát, cân nặng.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
Khởi động quy trình điều
trị càng sớm càng tốt sau khi xác định CÓ chỉ định và KHÔNG có chống chỉ định
của thủ thuật tiêu sợi huyết.
6.1. Bước 1: Khám lâm sàng người
bệnh
- Đánh giá tình trạng lâm
sàng (ý thức, triệu chứng lâm sàng, điểm NIHSS,…), đo huyết áp của người bệnh,
đảm bảo huyết áp mục tiêu trước khi tiến hành tiêu sợi huyết (Huyết áp tâm thu
<185 mmHg và huyết áp tâm trương <110 mmHg).
- Nếu chưa đạt mức huyết
áp mục tiêu, tiến hành kiểm soát huyết áp bằng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch.
6.2. Bước 2: Xác định liều thuốc
tiêu sợi huyết: có thể lựa chọn sử dụng 1 trong các phác đồ dưới đây:
- Thuốc alteplase:
+ Phác đồ liều
alteplase 0,9 mg/kg: tổng liều tối đa 90 mg. Tiêm tĩnh mạch 10% trong 1 phút.
Truyền tĩnh mạch 90% còn lại trong 60 phút.
+ Phác đồ liều
alteplase 0,6 mg/kg: tổng liều tối đa 60mg. Tiêm tĩnh mạch 15% trong 1 phút.
Truyền tĩnh mạch 85% còn lại trong 60 phút.
- Thuốc tenecteplase:
Liều tenecteplase 0,25mg/kg, tổng liều tối đa 25mg. Tiêm tĩnh mạch một lần.
- Tính liều thuốc tiêu
sợi huyết dựa trên cân nặng thực tế của người bệnh.
6.3. Bước 3: Pha thuốc tiêu sợi
huyết với thể tích dung môi chuẩn.
6.4. Bước 4: Tiêm tĩnh mạch liều tấn
công thuốc tiêu sợi huyết và truyền tĩnh mạch liều duy trì theo liều đã tính
toán trong 60 phút (đối với thuốc Alteplase).
6.5. Bước 5: Theo dõi huyết áp, ý
thức, toàn trạng theo phác đồ (xem chi tiết ở phần theo dõi).
6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi huyết áp: đo
huyết áp mỗi 15 phút trong 2 giờ đầu. Đo mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp theo và
mỗi giờ cho đến 24 giờ sau tiêu sợi huyết. Duy trì huyết áp tâm thu <180
mmHg và huyết áp tâm trương <105 mmHg trong và 24 giờ sau dùng thuốc tiêu
sợi huyết.
Nếu huyết áp tâm thu
> 180mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 105 mmHg, dùng thuốc hạ áp để duy
trì huyết áp mục tiêu.
- Theo dõi ý thức và
triệu chứng thần kinh: theo dõi ý thức và đánh giá triệu chứng thần kinh mỗi 15
phút trong 2 giờ đầu, mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp theo và mỗi giờ cho đến 24
giờ sau tiêu sợi huyết.
Nếu xuất hiện các triệu
chứng như: đau đầu dữ dội, tăng huyết áp cấp tính, nôn, buồn nôn, hoặc tình
trạng thần kinh ý thức xấu đi, cần DỪNG thuốc tiêu sợi huyết và chụp cắt
lớp vi tính sọ não cấp.
7.2. Xử trí tai biến
7.2.1. Chảy máu nội sọ có
triệu chứng trong 24 giờ sau tiêu sợi huyết
- Dừng truyền thuốc
alteplase.
- Xét nghiệm tổng phân
tích tế bào máu, đông máu cơ bản (PT, aPTT, fibrinogen), nhóm máu và chéo máu.
- Lĩnh và truyền Cryo
(chứa yếu tố VIII): 10U (300-400 mL) truyền trong 10-30 phút. Có thể truyền
liều bổ sung nếu nồng độ fibrinogen vẫn <150 mg/dL.
- Tranexamic acid
1000mg truyền trong 10 phút hoặc ɛ-aminocaproic acid 4 - 5g trong 1 giờ, sau đó
1g/giờ truyền tới khi kiểm soát được chảy máu.
- Hội chẩn chuyên gia
huyết học và phẫu thuật thần kinh nếu cần thiết.
- Tiến hành các biện pháp
hỗ trợ khác: kiểm soát huyết áp, áp lực nội sọ, thân nhiệt, đường máu…
7.2.2. Chảy máu vị trí khác
- Chảy máu mức độ nhẹ
thường xảy ra ở dạng rỉ ra từ các vị trí đặt đường truyền tĩnh mạch, tụ máu
dưới da (đặc biệt là dưới bao đo huyết áp) và chảy máu lợi; những biến chứng
này không cần phải ngừng thuốc tiêu sợi huyết.
- Chảy máu nghiêm trọng
hơn, chẳng hạn như từ hệ thống tiêu hóa hoặc sinh dục, có thể yêu cầu ngừng sử
dụng alteplase tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng.
- Cần lưu ý trường hợp
bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim gần đây, khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
có thể bị chảy máu màng ngoài tim, dẫn đến ép tim cấp, đe dọa tính mạng. Do đó,
bệnh nhân bị hạ huyết áp sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết nên được đánh giá
bằng siêu âm tim cấp.
7.2.3. Phản vệ, phù thanh quản
sau tiêu sợi huyết
Biến chứng phản vệ -
phù thanh quản có thể xảy ra, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đang dùng thuốc nhóm ức
chế men chuyển.
Các biện pháp xử lý bao
gồm:
- Dừng truyền alteplase
và thuốc điều trị tăng huyết áp nhóm ức chế men chuyển
- Kiểm soát đường thở
(đặt ống nội khí quản, ống mũi-khí quản…)
- Methylprednisolone
125mg tiêm tĩnh mạch
- Diphenhydramine 50mg
tiêm tĩnh mạch
- Kháng histamin H2
(Ranitidine 50mg IV hoặc famotidine 20mg IV)
- Dùng adrenaline nếu cần
thiết.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Powers W.J., Rabinstein
A.A., Ackerson T., et al. (2019). Guidelines for the Early Management of
Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the
Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke, 50(12), e344-e418.
2. Berge E., Whiteley W.,
Audebert H., et al. (2021). European Stroke Organisation (ESO) guidelines on
intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J, 6(1),
I-LXII.
3. Kremer C., Gdovinova
Z., Bejot Y., et al. (2022). European Stroke Organisation guidelines on stroke
in women: Management of menopause, pregnancy and postpartum. Eur Stroke J,
23969873221078696.
4. Jamary
Oliveira-Filho and PhDOwen B Samuels (2022). Approach to reperfusion therapy
for acute ischemic stroke. https://www.uptodate.com/,
<https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-
ischemic- stroke?search=stroke&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=
default&display_rank=5#H938416610>.
26. KỸ THUẬT ĐO PHẢN XẠ
NHẮM MẮT
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
ghi lại hoạt động điện của các cơ vòng mi đáp ứng với kích thích điện dây thần
kinh sinh ba ở vùng trên ổ mắt.
- Mục đích: khảo sát dây
VII, dây V và các nhân của chúng cũng như các đường liên hợp trong cầu não và
hành não. Chẩn đoán tổn thương hủy myelin của dây thần kinh V, VII hoặc trên
đường đi của chúng trong bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh mất myelin, hội chứng
guillain Barre, xơ cứng rải rác.
2. CHỈ ĐỊNH
- Để chẩn đoán: Liệt VII
ngoại biên, đau dây V, viêm đa dây thần kinh, nghi ngờ tổn thương nhân dây thần
kinh V hoặc VII
- Để theo dõi đáp ứng điều
trị liệt mặt
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có chỉ số
sinh tồn không ổn định
4. THẬN TRỌNG
Với người bệnh kém hợp
tác làm kỹ thuật như người suy giảm nhận thức, trẻ em
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật
viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực hoạt động và
điện cực đối chiếu
- Điện cực đất
- Điện cực kích thích
- Bút đánh dấu
- Thước dây
- Paste dẫn truyền
- Gel tẩy da chết
- Máy điện cơ
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được giải
thích về mục đích, phương pháp thực hiện kỹ thuật và những khó chịu có thể gặp
phải. Được yêu cầu hợp tác trong quá trình đo (như thư giãn, thả lỏng cơ)
- Người bệnh nằm tư thế
thoải mái để chuẩn bị cho quá trình đo.
5.5. Hồ sơ bệnh án/
Phiếu chỉ định
- Người bệnh ngoại trú:
Phiếu chỉ định đo dẫn truyền thần kinh bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới
tính, địa chỉ, chẩn đoán lâm sàng.
- Người bệnh nội trú:
Gồm cả phiếu chỉ định đo dẫn truyền thần kinh và hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
10 - 30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là Người bệnh nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ.
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng.
- Bật máy, bật phần mềm
điện cơ, nhập thông tin người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Mở phần mềm làm kỹ
thuật blink
6.2. Bước 2: Hướng dẫn NB nằm ngửa,
mở mắt nhìn lên trần nhà, thư giãn, hạn chế chớp mắt.
6.3. Bước 3: Đặt điện cực: Điện cực
ghi gồm 2 cặp đặt trên cơ vòng mi 2 bên, mỗi bên như sau:
A: đặt trên cơ vòng mi,
phía dưới ổ mắt
R: đặt ở đuôi mắt hoặc
sống mũi
G: đặt ở trán hoặc cằm
6.4. Bước 4: Kích thích
- Vị trí: ngay sát trên
chân mày, chỗ nối 1/3 trong và 1/3 giữa cung mày (vị trí dây thần kinh trên ổ
mắt) lỗ trên ổ mắt.
- Cường độ kích thích
tăng dần cho tới khi có đáp ứng phản xạ rõ ràng, ổn định. Thường 20-30 mA.
- Kích thích bên phải,
bên trái, lặp lại để có nhiều đường ghi, từ đó xác định thời gian tiềm của các
đáp ứng
- Đánh dấu lại vị trí
sóng nếu cần.
6.5. Bước 5: Tổng hợp số liệu đo
được
Chọn Report để tổng hợp
các chỉ số đo được: thời gian tiềm R1, R2, R2’, biên độ của R2, thời khoảng
sóng, hiệu số R2 giữa hai bên…
6.6. Bước 6: Nhận định kết quả
So sánh các giá trị đo
được của từng sóng với giá trị bình thường.
- Thời gian tiềm R1: Tính
từ khi kích thích điện đến khi bắt đầu có co cơ. Chọn lấy thời gian tiềm ngắn
nhất.
- Thời gian tiềm R2: Tính
từ khi kích thích điện đến khởi điểm chung thông thường nhất của các R2
- Tỷ lệ R/D, hiệu số thời
gian tiềm R2 giữa 2 bên.
Đánh giá bình thường,
bất thường phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng và các khảo sát điện thần kinh cơ
khác.
6.7. Bước 7: Kết thúc quy trình
- Tháo hệ thống điện cực.
- Vệ sinh vùng da đặt
điện cực của NB, thu dọn dụng cụ, làm sạch.
* Những điểm cần lưu ý:
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh và giải phẫu thần kinh của NB.
- Vị trí đặt các điện cực
nên đúng theo quy định, đảm bảo khoảng cách theo chuẩn. Có thể thay đổi trong
trường hợp đặc biệt.
- Cường độ kích thích đảm
bảo trên tối đa để có sóng đáp ứng chuẩn, kiểm tra đánh dấu các sóng.
- Yếu tố nhiệt độ cơ thể
cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả đo, nên sử dụng cảm biến nhiệt để biết được
nhiệt độ của người bệnh.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Khảo sát phản xạ nhắm
mắt là xét nghiệm không xâm lấn nên không có biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2014). “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành thần kinh”.
2. Nguyễn Hữu Công (2013).
"Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng". Nhà xuất bản Đại học quốc gia
Thành phố Hồ Chí Minh, 125 trang.
3. David C. Preston
(2020). Barbara E. Shapiro. Electromyography and Neuromuscular Disorders.
27. KỸ THUẬT GHI DẪN
TRUYỀN VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC THẦN KINH CHI TRÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
sử dụng các xung điện kích thích một dây thần kinh chi trên tại một hoặc nhiều điểm
dọc theo đường đi của nó, sau đó ghi lại đáp ứng điện thế hoạt động cơ tổng hợp
từ cơ mà dây thần kinh đó chi phối
- Mục đích khảo sát:
+Xác định thời gian
tiềm vận động, cảm giác ngoại vi.
+Tính được tốc độ dẫn
truyền vận động, cảm giác của dây thần kinh.
+Khảo sát được biên độ
đáp ứng co cơ toàn phần, biên độ đáp ứng cảm giác của dây thần kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán các tổn
thương yếu cơ do thần kinh, do bệnh cơ hoặc các bệnh lý khác.
- Chẩn đoán và tiên lượng
tổn thương dây thần kinh do chấn thương (chấn thương cột tủy, chấn thương dây
thần kinh).
- Giúp xác định bản chất
tổn thương thần kinh, cho phép phân biệt giữa tổn thương bao Myelin, sợi trục
hoặc tổn thương hỗn hợp cả bao Myelin và sợi trục.
- Chẩn đoán phân biệt
những triệu chứng than phiền (đau ở chi, yếu chi, mỏi, chuột rút, bồn chồn, tê
bì, rối loạn cảm giác da, dị cảm…).
- Định khu những tổn
thương thần kinh cục bộ hoặc viêm dây thần kinh, bệnh thần kinh vận động, bệnh
đơn dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh, bệnh lý đám rối thần kinh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Khi người bệnh chức
năng sinh tồn không ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Với người bệnh kém hợp
tác làm kỹ thuật như người suy giảm nhận thức, trẻ em
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật
viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực hoạt động và
điện cực đối chiếu
- Điện cực đất
- Điện cực kích thích
- Bút đánh dấu
- Thước dây
- Paste dẫn truyền
- Gel tẩy da chết
- Máy điện cơ
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- NB được giải thích về mục
đích, phương pháp thực hiện kỹ thuật và những khó chịu có thể gặp phải. Được
yêu cầu hợp tác trong quá trình đo (như thư giãn, thả lỏng cơ,...)
- Người bệnh thay quần áo
rộng và thoáng để có thể dễ dàng bộc lộ vị trí cần đo.
- Người bệnh nằm hoặc
ngồi tư thế thoải mái để chuẩn bị cho quá trình đo.
5.5. Hồ sơ bệnh án/
Phiếu chỉ định
- NB ngoại trú: Phiếu chỉ
định đo dẫn truyền thần kinh bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới tính, địa
chỉ, chẩn đoán lâm sàng.
- NB nội trú: Gồm cả
phiếu chỉ định đo dẫn truyền thần kinh và hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
5 - 20 phút
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm
đo điện cơ, nhập thông tin người bệnh
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Vệ sinh tay BS, KTV.
6.2. Bước 2: Tẩy vùng da vị trí dự
kiến đặt điện cực bằng gel tẩy da chuyên dụng.
6.3. Bước 3: Xác định và đặt các
điện cực vào vị trí theo quy định và tiến hành đo: dẫn truyền vận động, cảm
giác.
Dây thần kinh giữa:
- Vận động:
+Điện cực hoạt động
(A): đặt ở bụng cơ (cơ dạng ngắn ngón cái)
+Điện cực đối chiếu
(R): đặt ở khớp bàn ngón của ngón 1.
+Điện cực đất (G): đặt
ở lòng bàn tay
+Vị trí kích thích: tại
2 điểm A1 và A2 (chú ý hướng điện cực âm gần với điện cực hoạt động hơn)
A1 kích thích tại cổ
tay: ở giữa gân cơ gấp cổ tay quay và cơ gan tay dài, cách điện cực ghi 7 cm
A2 kích thích tại khuỷu
tay: ngay cạnh vị trí bắt được động mạch cánh tay.
+Đo khoảng cách A1, A2
để có được tốc độ dẫn truyền vận động của dây giữa.
- Cảm giác (ngón 2):
+A: đặt ở đốt gần của
ngón 2
+R: đặt ở khớp liên đốt
tận cùng của ngón 2 cách điện cực hoạt động 3-4 cm
+G: đặt ở lòng bàn tay
+Kích thích tại cổ tay:
vị trí trên thân dây thần kinh giữa, ở giữa gân cơ gấp cổ tay quay và cơ gan
tay dài, cách điện cực ghi 13- 14 cm.
+Đo khoảng cách của
điện cực ghi và điện cực kích thích ta có được tốc độ dẫn truyền cảm giác của
dây giữa.
Dây thần kinh trụ:
- Vận động:
+A: đặt tại bụng cơ (cơ
dạng ngón út)
+R: đặt ở khớp bàn ngón
của ngón 5
+G: đặt ở lòng bàn tay
+Vị trí kích thích 3 điểm:
A1, A2, A3
A1 kích thích tại cổ
tay: ở giữa cổ tay, ngay sát gân cơ gấp cổ tay trụ, cách điện cực ghi 7cm
A2 kích thích dưới
khuỷu cách mỏm lồi cầu trong 3cm
A3 kích thích trên
khuỷu tại bờ trong xương cánh tay, giữa cơ nhị đầu và cơ tam đầu, cách điểm
kích thích dưới khuỷu 10-12 cm.
- Cảm giác (ngón 5):
+A: đặt tại đốt gần
ngón 5
+R: đặt tại khớp gian
liên đốt tận cùng của ngón 5, cách điện cực ghi 3-4cm
+G: đặt ở lòng bàn tay
+Kích thích tại cổ tay,
cách điện cực ghi 11 cm
Từ khoảng cách điện cực
ghi và điện cực kích thích ta có được tốc độ dẫn truyền cảm giác
6.4. Bước 4: Tổng hợp số liệu đo
được
Chọn Report để tổng hợp
các chỉ số đo được: thời gian tiềm, biên độ, thời khoảng sóng, tốc độ…
6.5. Bước 5: Nhận định kết quả
- So sánh các giá trị đo
được của từng sóng với giá trị bình thường.
- Đánh giá bình thường,
bất thường phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng và các khảo sát điện thần kinh cơ
khác.
6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình
- Tháo hệ thống điện cực.
- Vệ sinh vùng da đặt
điện cực của NB, thu dọn dụng cụ, làm sạch.
* Những điểm cần lưu ý:
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh và giải phẫu thần kinh của NB.
- Vị trí đặt các điện cực
nên đúng theo quy định, đảm bảo khoảng cách theo chuẩn. Có thể thay đổi trong
trường hợp đặc biệt.
- Cường độ kích thích đảm
bảo trên tối đa để có sóng đáp ứng co cơ toàn phần.
- Đo khoảng cách giữa 2 điểm
kích thích chính xác để có tốc độ dẫn truyền đúng.
- Yếu tố nhiệt độ cơ thể
cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả đo, nên sử dụng cảm biến nhiệt để biết được
nhiệt độ của người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
Khảo sát dẫn truyền
thần ngoại vi chi trên là xét nghiệm không xâm lấn nên không có tai biến.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2014). Ghi
điện cơ đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh ngoại biên
chi trên. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành thần kinh”.
2. Nguyễn Hữu Công (2013).
Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh - cơ.
3. David C. Preston
(2020). Barbara E. Shapiro. Electromyography and Neuromuscular Disorders.
4. Junkimura (2001).
"Electrodiagnosis in diseases of nerver and muscles. Principles
practice". 991 pages.
28. KỸ THUẬT KÍCH THÍCH
THẦN KINH LẶP LẠI LIÊN TIẾP
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
kích thích một dây thần kinh vận động bằng một chuỗi các xung điện liên tiếp và
ghi lại biên độ điện thế hoạt động cơ tổng hợp từ cơ mà dây thần kinh đó chi
phối.
- Mục đích: Sử dụng kỹ
thuật kích thích thần kinh lặp lại liên tiếp trong bệnh nhược cơ và các bệnh
của tiếp hợp thần kinh cơ khác để tìm sự suy giảm biên độ và diện tích của điện
thế đáp ứng co cơ toàn phần ở các kích thích sau (thường lấy ở sóng đáp ứng của
kích thích thứ 4 hoặc thứ 5) so với kích thích đầu tiên với chuỗi kích thích
tần số thấp, và tìm đáp ứng tăng sau co cơ gắng sức hoặc với chuỗi kích thích
tần số cao nếu bệnh nhân không hợp tác.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nghi ngờ bệnh khớp
nối thần kinh cơ như: bệnh nhược cơ, hội chứng nhược cơ (Lambert- Eaton
Syndrome), bệnh ngộ độc thịt (Botulism).
- Một số bệnh lý khác
như: nhược cơ bẩm sinh, liệt cơ do ve đốt....
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh chức năng
sinh tồn không ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Với người bệnh kém hợp
tác làm kỹ thuật như người suy giảm nhận thức, trẻ em
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật
viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực hoạt động và
điện cực đối chiếu
- Điện cực đất
- Điện cực kích thích
- Bút đánh dấu
- Paste dẫn truyền
- Gel tẩy da chết
- Máy điện cơ
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- NB được giải thích về
mục đích, phương pháp thực hiện kỹ thuật và những khó chịu có thể gặp phải.
Được yêu cầu hợp tác trong quá trình đo (như thư giãn, thả lỏng cơ)
- Người bệnh thay quần áo
rộng, thoáng để có thể dễ dàng bộc lộ vị trí cần khảo sát.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- NB ngoại trú: Phiếu chỉ
định đo dẫn truyền thần kinh bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới tính, địa
chỉ, chẩn đoán lâm sàng.
- NB nội trú: Gồm cả
phiếu chỉ định đo dẫn truyền thần kinh và hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
15 - 45 phút
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị tư thế bệnh
nhân.
6.2. Bước 2: Tẩy vùng da vị trí dự
kiến đặt điện cực bằng gel tẩy da chuyên dụng.
6.3. Bước 3: Xác định, đặt các điện
cực vào vị trí theo quy định và tiến hành khảo sát.
6.4. Bước 4: Mở chương trình đo
Mở phần mềm nhập thông
tin NB (Mã số tiếp nhận, họ tên, tuổi, giới, bác sĩ chỉ định, thông tin lâm
sàng)
6.5. Bước 5: Chọn cơ khảo sát
- Gồm xác định vị trí, cố
định, cách co cơ.
- Kích thích thần kinh
lặp lại thực hiện ít nhất ở 1 dây vận động ngọn chi và 1 dây vận động gốc chi.
Luôn làm ở những cơ yếu. Nếu suy giảm không rõ kiểm tra cơ mặt.
Cơ ở ngọn chi: Cơ dạng
ngón út hoặc cơ dạng ngắn ngón cái:
Đặt điện cực như đo dẫn
truyền vận động
+A: bụng cơ
+R: đặt ở gân cơ
+G: trong lòng bàn tay
+S: trên thân dây thần
kinh trụ hoặc thần kinh giữa ở cổ tay, tốt hơn bằng điện cực thanh, được cố
định.
Động tác co cơ: NB đẩy
ngón út hoặc ngón cái dạng ra ngoài với lực đẩy tối đa chống lại lực đẩy của
KTV.
Cơ ở gốc chi: Cơ thang
hoặc cơ delta:
Đặt điện cực:
+A: bụng cơ
+R: mỏm cùng vai
+G: vùng vai
+S: trên thân dây thần
kinh phụ ở cổ phía sau cơ ức đòn chũm cho RNS ở cơ thang hoặc điểm Erb cho RNS
ở cơ delta, tốt hơn bằng điện cực thanh và được cố định.
Động tác co cơ:
- Ở cơ thang NB nâng vai
tối đa chống lại lực đẩy xuống của KTV.
- Ở cơ Delta: NB dạng
cánh tay chống lại lực đẩy xuống của KTV.
Cơ ở mặt: Cơ vòng mi:
Đặt điện cực:
+A: bụng cơ vòng mi
+R: gốc mũi hoặc đuôi
mi mắt
+G: trán, cằm
+S: Kích thích tại gờ
tai trước, ngay trước phần thấp của tai tìm cường độ và vị trí có biên độ co cơ
tối đa.
Động tác co cơ: NB nhắm
chặt 2 mắt tối đa liên tục
6.6. Bước 6: Thực hiện kích thích
lặp lại liên tiếp
Với mỗi loại cơ được
lựa chọn ở bước 5 bên trên, thực hiện theo trình tự:
- Làm ấm chi (khoảng
33°C)
- Cố định cơ tốt nhất có
thể.
- Thực hiện đo dẫn truyền
vận động thường quy để đảm bảo dây thần kinh bình thường và có được thông số
ngưỡng kích thích tối đa
- Thực hiện kích thích
thần kinh lặp lại (Repetitive Nerve Stimulation - RNS) chậm khi nghỉ:
+Đảm bảo cường độ kích
thích trên tối đa
+Thực hiện chuỗi RNS
3Hz (5-10 xung) lặp lại 3 lần cách nhau 1 phút.
Trường hợp 1: Nếu suy giảm >10% và
có tính lặp lại
Cho NB co cơ tối đa
trong 10 giây.
Ngay lập tức kích thích
RNS 3Hz để chứng minh hiện tượng tăng cường sau gắng sức, tức là mức độ suy
giảm bớt đi.
Trường hợp 2: Nếu suy giảm <10%
hoặc không giảm:
Cho NB co cơ trong 1
phút
Ngay lập tức thực hiện
RNS 3Hz và 1,2,3,4 phút sau co cơ để chứng minh hiện tượng kiệt sức sau co cơ.
Nếu sự suy giảm đáng kể
xảy ra, cho NB co cơ 10 giây, ngay lập tức thực hiện RNS 3Hz để chứng minh mức
độ suy giảm bớt đi.
Trường hợp 3: Nếu ngay từ chuỗi RNS
đầu tiên đã có hiện tượng suy giảm nhưng CMAP lại có biên độ thấp hơn chuẩn
bình thường.
Yêu cầu bệnh nhân co cơ
gắng sức 10 giây rồi ngay lập tức kích thích (trên tối đa) xem có hiện tượng
tăng cường không.
Nếu bệnh nhân không hợp
tác, có thể thay test co cơ gắng sức bằng chuối 20- 30 lần phóng điện với tần
số 50Hz, tuy nhiên cách này gây khó chịu cho bệnh nhân.
6.7. Bước 7: Tổng hợp và nhận định
kết quả
- Chọn Report kết quả để
tổng hợp
- Bác sĩ nhận định kết
quả: Nếu biên độ hoặc diện tích dưới đường cong sóng 4 hoặc 5 suy giảm trên 10%
so với sóng thứ 1 và loại trừ các sai số do quá trình đo, test dương tính và
ngược lại. Nếu sau co cơ gắng sức 10 giây hoặc sau chuỗi kích thích tần số
nhanh biên độ tăng trên 40% là bất thường, nếu tăng hơn gấp đôi thì nghi bệnh
của màng trước synap.
6.8. Bước 8. Kết thúc
quy trình:
- Tháo hệ thống điện cực.
- Vệ sinh vùng da đặt
điện cực của NB, thu dọn dụng cụ, làm sạch.
* Những điểm cần lưu ý:
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh và giải phẫu thần kinh của NB.
- Vị trí đặt các điện cực
nên đúng theo quy định, đảm bảo khoảng cách theo chuẩn.
- Cường độ kích thích đảm
bảo trên tối đa để có sóng đáp ứng chuẩn, kiểm tra đánh dấu các sóng.
- Vì kích thích nhiều lần
tại một điểm nên có thể gây đau, khó chịu cho NB. Sai sót dễ gặp phải khi người
bệnh không hợp tác tốt hoặc không được giải thích hoặc hướng dẫn chi tiết để
thực hiện đúng kỹ thuật. Do đó, KTV cần tạo môi trường thoải mái, hướng dẫn chi
tiết và nếu cần thì lặp lại nhiều lần để có kết quả đáng tin cậy nhất.
- Nên cố định tốt nhất có
thể vị trí kích thích để giảm nhiễu.
- Các cơ chọn lựa khảo
sát có thể thay đổi phụ thuộc lâm sàng và chỉ định của BS.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khảo sát test RNS là
xét nghiệm không xâm lấn nên không có biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2014). Test
chẩn đoán nhược cơ bằng điện sinh lý. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa,
chuyên ngành thần kinh".
2. Nguyễn Hữu Công (2024).
"Các bệnh của tiếp hợp thần kinh cơ và bệnh kê ion của hệ cơ - sách chuyên
khảo”. Nhà xuất bản Y học, trang 24-26.
3. David C. Preston
(2020). Barbara E. Shapiro. Electromyography and Neuromuscular Disorders.
29. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN
CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Điện cơ sợi
đơn độc là một kỹ thuật ghi điện thế hoạt động các sợi cơ đơn lẻ một cách chọn
lọc bằng cách dùng điện cực kim sợi đơn độc đặt giữa hai sợi cơ
- Mục đích: giúp ghi nhận
và đo được sự biến thiên thời gian phóng điện giữa 2 sợi cơ kế cận thuộc cùng
một đơn vị vận động. Sự biến thiên này phản ánh sự biến thiên thời gian dẫn
truyền qua tiếp hợp thần kinh cơ và được gọi là độ bồn chồn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Để chẩn đoán các bệnh
tiếp hợp thần kinh cơ: Bệnh nhược cơ, hội chứng nhược cơ, ngộ độc thịt…
- Đo mật độ sợi cơ
- Ngoài ra có thể dùng
trong nghiên cứu sinh lý bệnh các bệnh thần kinh cơ khác như: bệnh cơ, bệnh nơ
ron vận động, bệnh dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang có chức
năng sinh tồn không ổn định.
- Người bệnh đang có rối
loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông máu như: Heparin, Enoxaparin,
kháng vitamin K, kháng đông thế hệ mới.
4. THẬN TRỌNG
Người bệnh khó hợp tác
để thực hiện thủ thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc: không
5.3. Thiết bị y tế
- Kim điện cơ đồng tâm
hoặc kim sợi đơn độc
- Điện cực đất
- Bồn, cồn
- Băng keo y tế
- Máy điện cơ có cài đặt phần
mềm khảo sát điện cơ sợi đơn độc
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được giải
thích về mục đích, phương pháp thực hiện kỹ thuật và những khó chịu có thể gặp
phải. Được yêu cầu hợp tác trong quá trình đo (như thư giãn, thả lỏng cơ…)
- Người bệnh được hỏi
bệnh và khám lâm sàng, đánh giá tình trạng yếu cơ trước khi làm kỹ thuật.
- Người bệnh nằm tư thế
thoải mái để chuẩn bị cho quá trình đo.
5.5. Hồ sơ bệnh án/
Phiếu chỉ định
- Người bệnh ngoại trú:
Phiếu chỉ định đo điện cơ sợi đơn độc bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới
tính, địa chỉ, chẩn đoán lâm sàng.
- Người bệnh nội trú: Gồm
cả phiếu chỉ định điện cơ sợi đơn độc và hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
45 - 90 phút
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm,
nhập thông tin người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Có 3 phương pháp để
khảo sát điện cơ sợi đơn độc
a. Kỹ thuật đo mật độ
sợi cơ
Bước 1: Vệ sinh tay BS, KTV, vệ
sinh da người bệnh vị trí đặt điện cực
Bước 2: Xác định vị trí đâm kim
và sát trùng vị trí đâm kim
Bước 3: Người bệnh thư giãn cơ,
đâm điện cực kim sợi đơn độc chuẩn xuyên qua da vào cơ
Bước 4: Cho bệnh nhân co cơ nhẹ
- Điều chỉnh kim sao cho
ghi được biên độ điện thế của một sợi cơ cao nhất
- Đếm và ghi nhận lại số
điện thế xuất hiện cùng lúc, các điện thế này phải thỏa tiêu chuẩn biên độ trên
200 µV và thời gian đạt đỉnh ngắn hơn 300 µs với bộ lọc thông cao 500Hz
- Lặp lại các bước trên ở
ít nhất 2 đến 4 vị trí khác nhau của cùng một cơ.
b. Kỹ thuật ghi độ bồn
chồn bằng phương pháp co cơ tự ý
Bước 1: Vệ sinh tay BS, KTV, vệ
sinh da người bệnh vị trí đặt điện cực
Bước 2: Xác định vị trí đâm kim
và sát trùng vị trí đâm kim: Những cơ yếu thường được chọn để thực hiện là: cơ
duỗi chung các ngón tay, cơ vòng mi, cơ trán.
Bước 3: Người bệnh nằm ngửa,
đâm điện cực kim xuyên qua da vào một phần ba giữa cơ.
Bước 4: Cho bệnh nhân co cơ
nhẹ. Ví dụ: duỗi nhẹ ngón tay giữa đối với cơ duỗi chung các ngón, nhắm mắt đối
với cơ vòng mi, nhìn lên trần nhà đối với cơ trán.
- Điều chỉnh kim chậm tới
lui và xoay nhẹ nhàng, kết hợp nhìn màn hình máy điện cơ và nghe âm thanh để
ghi được cặp điện thế của ít nhất 2 sợi cơ cùng thuộc một đơn vị vận động. Cần
phải đủ 50 đến 100 lần phóng điện để đánh giá 1 cặp điện thế. Chỉ chọn cặp điện
thế nào có đỉnh rõ ràng, thời gian đạt đỉnh ngắn, hình dạng ổn định, biên độ
tối thiểu 50 µV để phân tích.
- Tương tự, đâm kim ở 3
đến 4 vị trí khác nhau và chỉnh điện cực kim để ghi 20 cặp điện thế.
c. Kỹ thuật ghi độ bồn
chồn bằng phương pháp kích thích điện
Bước 1: Vệ sinh tay BS, KTV, vệ
sinh da người bệnh vị trí đặt điện cực
Bước 2: Xác định vị trí đâm kim
và sát trùng vị trí đâm kim: Những cơ yếu thường được chọn để thực hiện là: cơ
duỗi chung các ngón tay, cơ vòng mi, cơ trán.
Bước 3: Tạo lập quá trình kích
thích
- Đối với cơ duỗi chung
các ngón tay, dùng điện cực kim đơn cực làm điện cực kích thích. Đâm kim này
vào cơ gần điểm vận động. Có thể dùng điện cực kim đơn cực hoặc dùng điện cực
bề mặt làm điện cực đối chiếu. Điện cực đối chiếu cách điện cực kích thích
15-25 mm.
- Đối với cơ vòng mi hoặc
cơ trán, dùng dụng cụ kích thích dây thần kinh mặt nhánh gò má (chi phối cơ
vòng mi) hoặc nhánh thái dương (cơ trán) để dò tìm vị trí đặt điện cực kích
thích. Sau khi đã dò tìm được vị trí thích hợp, dùng điện cực kim đơn cực hoặc
dùng điện cực bề mặt cố định vào vị trí đó. Dùng điện cực bề mặt khác làm điện
cực đối chiếu.
- Cường độ kích thích
được điều chỉnh sao cho tạo ra co cơ nhẹ, thường từ 5-7 mA. Tần số kích thích
là 10 Hz.
Bước 4: Quá trình ghi
- Dùng điện cực kim sợi
đơn độc chuẩn hoặc điện cực kim đồng tâm thông thường tiết diện nhỏ làm điện
cực ghi. Đâm điện cực kim ghi này vào cơ (chỗ co cơ). Khoảng cách giữa điện cực
ghi và điện cực kích thích khoảng 2cm.
- Tương tự, đâm kim ở 3
hay 4 vị trí khác nhau và chỉnh điện cực kim để ghi được 30 cặp điện thế.
Bước 5: Đánh giá kết quả
- Khi ghi được cặp điện
thế, máy điện cơ sẽ tính được độ bồn chồn thể hiện qua trị số MCD hoặc MSD.
- So sánh trị số MCD ghi
được của bệnh nhân với giá trị đối chiếu bình thường.
- Kết quả được coi là bất
thường khi giá trị trung bình MCD của các cặp điện thế kéo dài hơn giá trị đối
chiếu và/hoặc MCD bất thường ở nhiều hơn 10% các cặp điện thế.
- Đánh giá ở NB có bao
nhiêu phần trăm có bất thường kéo dài MCD, bao nhiêu phần trăm có hiện tượng bị
chặn (blocking), bao nhiêu phần trăm bình thường. Ghi ra giá trị trung bình của
MCD.
Bước 6: Kết thúc khảo sát
- Tháo hệ thống điện cực.
- Vệ sinh vùng da đặt điện
cực của NB, thu dọn dụng cụ, làm sạch.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu khi đâm phải
mạch máu dưới da tuy nhiên do tiết diện của kim điện cực nhỏ nên số lương không
nhiều, cần vệ sinh, ép và dán chặt bằng băng keo người bệnh sẽ cầm máu được.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Nhiễm trùng vị trí đâm
kim: hiếm, xử trí dùng kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hữu Công (2013).
"Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng". Nhà xuất bản Đại học quốc gia
Thành phố Hồ Chí Minh, 125 trang.
2. Erik V. Stalberg
(2010). "Single Fiber EMG ". 400 pages.
3. Erik V. Stalberg,
Donald B. Sanders (2016). “Reference values for jitter recorded by concentric
needle electrodes in healthy controls: A multicenter study”. 12 page
30. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN
NHƯỢC CƠ BẰNG THUỐC
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
sử dụng thuốc ức chế men cholinesterase được tiêm vào cơ thể người bệnh. Sau đó
các các sĩ quan sát thay đổi về sức mạnh cơ bắp hoặc các triệu chứng lâm sàng
của bệnh nhược cơ
- Mục đích: Xác nhận chẩn
đoán bệnh nhược cơ.
2. CHỈ ĐỊNH
Chẩn đoán bệnh nhược cơ
ở người bệnh có lâm sàng nghi ngờ bệnh nhược cơ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mẫn cảm với các thành phần
của thuốc.
- Tắc ruột hoặc tắc đường
tiết niệu do nguyên nhân cơ học.
4. THẬN TRỌNG
Thận trọng ở người bệnh
động kinh, hen phế quản, nhịp tim nhanh, tắc mạch vành, loét dạ dày, rối loạn
nhịp tim, block nhĩ thất, cường giáp và cường phế vị.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ được đào tạo
và thực hiện kỹ thuật thành thạo.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Atropin 0,25mg/1ml
- Neostigmin 0,5mg/ml
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm vô trùng gồm:
Bơm tiêm 5 ml, bơm tiêm lấy thuốc
- Găng tay sạch
- Cồn sát trùng, bông,
gạc, băng dính
- Hộp chống sốc
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Động viên người bệnh
yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật, kí cam kết đồng ý làm thủ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Họ tên, tuổi, nghề
nghiệp, địa chỉ, chẩn đoán bệnh.
- Tiền sử bệnh tật liên
quan.
- Đơn cam kết đồng ý làm
thủ thuật
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
30 - 45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Buồng
bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh, đánh giá tính chính xác của người bệnh,
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Người bệnh ngồi hoặc
nằm trên giường, dừng các thuốc kháng cholinesterase khác ít nhất 8 giờ.
6.2. Bước 2: Bác sĩ khám bệnh, đánh
giá tình trạng yếu cơ của bệnh nhân trước khi ra y lệnh thực hiện kỹ thuật
6.3. Bước 3: Tiêm bắp atropin
0,011mg/kg trọng lượng người bệnh trước khi tiêm neostigmin 30 phút (phòng tai
biến và tác dụng phụ).
6.4. Bước 4: Tiêm bắp neostigmin
methylsulphat 0,022mg/kg trọng lượng người bệnh
6.5. Bước 5: Đánh giá kết quả, đáp
ứng thuốc sẽ xuất hiện trong 5 đến 15 phút, kéo dài 1-2 giờ.
- Test dương tính:
Cải thiện rõ ràng triệu
chứng bệnh: hết sụp mi, hết nhìn đôi, nuốt dễ dàng, sức cơ các chi tăng lên rõ
rệt. Test dương tính cao nhất ở 95% người bệnh nhược cơ.
- Test âm tính:
Khi triệu chứng bệnh
không cải thiện hoặc cải thiện không rõ ràng đều được coi là âm tính. Test âm
tính không loại trừ được người bệnh nhược cơ bẩm sinh do thiếu acetylcholin hay
các hội chứng khác gây nhược cơ.
Nếu kết quả test thuốc
không rõ ràng, có thể thực hiện lại vào ngày khác với tiêm bắp neostigmine
0.031mg/kg và tiêm trước đó 0.016mg/kg atropin bằng đường tĩnh mạch.
6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Trong quá trình test,
cần theo dõi sát sinh hiệu bằng monitor và theo dõi các triệu chứng cường
cholinergic (tăng tiết nước bọt, chậm nhịp tim, đau bụng tiêu chảy). Nếu xuất
hiện các dấu hiệu này thì ngừng test và chuyển sang điều trị các biến chứng của
test thuốc.
- Sốc phản vệ: Xử trí
theo quy trình cấp cứu sốc phản vệ
- Ngất và nhịp tim chậm.
Xử trí: Tiêm tĩnh mạch Atropin 0,4mg đến 2mg, hồi sức cấp cứu.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nôn, đau dạ dày, tăng
tiết nước bọt, tăng tiết dịch phế quản, vã mồ hôi và rung cơ cục bộ.
Xử trí: Tiêm bắp thêm
Atropin như liều dự phòng ban đầu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. George D. Gammon, M.D;
Harold Scheie, M.D (1937), Use of prostigmin as a diagnosis test of Myasthenia
Gravis, JAMA 109(6):413-414.
2. Hanataka Y, Claussen
GC, Oh SJ (2005), Anticholinesterase hypersensitivity or intolerance is common
in MuSK antibody positive myasthenia gravis, Neurology, 64: A79-A179.
3. Ing EB, Ing SY, Ing T,
et al (2005), The complication rate of edrophonium testing for suspected
myasthenia gravis, Can J Ophthalmol 35: 141-144.
4. Kuks JBM, Oosterhuis
HJGH (2004), Clinical presentation and epidemiology of myasthenia gravis. In
Current Clinical Neurology: Myasthenia Gravis and Related disorders, ed
Kanminski HJ. Humana Press, Totowa, NJ, 93-113
5. Pascuzzi RM (2003), The
Edrophonium Test, Semin neurol, 23:83-88.
31. KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ
CHỨC NĂNG THẦN KINH THỰC VẬT BẰNG ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Các test thần kinh tự
chủ là những phương pháp khảo sát không xâm lấn, giúp đánh giá mức độ nặng và
đặc điểm của các rối loạn thần kinh tự chủ.
Trên lâm sàng có các
Test đánh giá chức năng của hệ thần kinh thực vật (giao cảm và đối giao cảm như
sau:
- Test giao cảm da
- Các test biến thiên
huyết áp với: kích thích lạnh, co cơ đẳng trường, thay đổi tư thế.
- Test biến thiên nhịp
tim với hít thở sâu
- Test biến thiên nhịp
tim với nghiệm pháp Valsava
- Test biến thiên nhịp
tim với thay đổi tư thế
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh lâm sàng
nghi ngờ có rối loạn chức năng thần kinh tự chủ như:
- Bệnh lý tim mạch
- Bệnh lý thoái hóa não,
- Bệnh lý nội tiết đái
tháo đường
- Rối loạn thần kinh tự
động khác
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có chức năng
sinh tồn không ổn định
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh hen suyễn,
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng, suy tim nặng.
- Người bệnh kém hợp tác
để thực hiện kỹ thuật
- Nếu người bệnh yếu hai
chân không đứng được thì khi thực hiện test với thay đổi tư thế cần dụng cụ bàn
nghiêng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc: không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực hoạt động và
điện cực đối chiếu
- Điện cực đất
- Điện cực kích thích
- Paste dẫn truyền
- Gel tẩy da chết
- Máy đo huyết áp
- Túi chườm lạnh
- Áp lực kế
- Ống thổi dùng 1 lần
- Máy điện cơ có cài đặt
các phần mềm khảo sát chức năng thực vật
- Máy in, máy tính
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và người nhà
được giải thích về mục đích, phương pháp thực hiện kỹ thuật và những khó chịu
có thể gặp phải. Được yêu cầu hợp tác trong quá trình đo (thư giãn, thả lỏng
các cơ…) để quy trình thực hiện hiệu quả nhất.
- Hướng dẫn tư thế NB:
nằm hoặc ngồi thoải mái, bỏ các đồ điện tử kim loại (đồng hồ, điện thoại…) ra
khỏi cơ thể.
- Bác sĩ hỏi bệnh khám
lâm sàng đánh giá tình trạng người bệnh và các triệu chứng liên quan.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Người bệnh ngoại trú:
Phiếu chỉ định khảo sát chức năng thần kinh thực vật bao gồm thông tin về: tên,
tuổi, giới tính, địa chỉ, chẩn đoán lâm sàng.
- Người bệnh nội trú: Gồm
phiếu chỉ định và hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1,5 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm,
nhập thông tin người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Test đáp ứng thay
đổi huyết áp với thụ thể lạnh
Bước 1: Đo huyết áp nền khi
bệnh nhân đang nghỉ ngơi, ghi lại
Bước 2: Đặt hai túi đá
khô/túi chườm lạnh lên trên và dưới bàn tay của bệnh nhân trong vòng 90 giây.
Bước 3: Đo lại huyết áp sau
khi chườm lạnh, ghi lại
Bước 4: Tìm chênh lệch huyết
áp sau khi tiếp xúc túi nước đá so với lúc nghỉ ngơi.
Bước 5: Đánh giá: bình thường
sau kích thích lạnh, huyết áp tâm thu tăng trên 15 - 20 mmHg, huyết áp tâm
trương tăng trên 10 - 15 mmHg, huyết áp tăng ít hơn ngưỡng này là bất thường.
Cho người bệnh nghỉ
ngơi 5-10 phút để huyết áp, nhịp tim về trị số ổn định khi nghỉ ngơi để chuẩn
bị cho test khác.
6.2. Test đáp ứng huyết áp
với vận động thể lực đẳng trường.
Bước 1: Đo huyết áp khi người
bệnh đang nghỉ ngơi, ghi lại
Bước 2: Tìm áp lực bóp tay tối
đa của bệnh nhân bằng cách cho bệnh nhân bóp hết sức vào băng huyết áp cơ, ghi
lại áp lực tối đa bao nhiêu mmHg
Bước 3: Sau đó cho bệnh nhân
nắm giữ máy đo huyết áp cơ trong 3 phút (tối đa là 5 phút) sao cho duy trì áp
lực bằng 30% áp lực bóp tay tối đa của chính bệnh nhân.
Bước 4: Đo lại huyết áp sau
khi người bệnh co cơ
Bước 5: Tìm chênh lệch huyết áp
khi gắng sức đẳng trường so với khi nghỉ ngơi.
Bước 6: Đánh giá ở điều kiện bình
thường, huyết áp động mạch sẽ tăng trong quá trình co cơ đẳng trường. Huyết áp
tâm thu và huyết áp tâm trương tăng ít hơn 15 mmHg sau 3 phút vận động thể lực
như trên là bất thường.
Cho người bệnh nghỉ
ngơi 5-10 phút để huyết áp, nhịp tim về trị số ổn định khi nghỉ ngơi để chuẩn
bị cho test khác.
6.3. Test đáp ứng huyết
áp với tư thế
Bước 1: Đo huyết áp bệnh nhân
khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, ghi lại
Bước 2: Cho người bệnh đứng dậy
nhanh hoặc sử dụng bàn nghiêng tạo góc 60°
Bước 3: Đo huyết áp ở thời điểm
2 phút và 3 phút sau khi đứng dậy, ghi lại
Bước 4: Đánh giá xem người
bệnh có tụt huyết áp tư thế không
Tụt huyết áp tư thế là
tình trạng giảm liên tục huyết áp tâm thu ít nhất trên 20 mmHg hoặc huyết áp
tâm trương trên 10 mmHg trong vòng 3 phút sau khi đứng hoặc nâng đầu cao ít
nhất 60° trên nghiệm pháp bàn nghiêng.
Cho người bệnh nghỉ
ngơi 5-10 phút để huyết áp, nhịp tim về trị số ổn định khi nghỉ ngơi để chuẩn
bị cho test khác.
6.4. Test giao cảm da
Bước 1:
- Vệ sinh tay BS, KTV
- Vệ sinh da người bệnh
vị trí đặt điện cực để giảm nhiễu và giảm điện trở
Bước 2. Mở phần mềm ghi test
giao cảm da SSR trên máy điện cơ.
- Vì hệ thực vật dẫn
truyền rất chậm nên màn hình chúng ta để ở chế độ ghi chậm (0,5-1 giây ô chiều
ngang, độ phóng đại 100microVol/ ô chiều cao, dải lọc tần số là 0,16-3 kHz)
Bước 3: Mắc điện cực:
- Điện cực hoạt động
(âm) gắn ở lòng bàn tay hoặc bàn chân. Điện cực đối chiếu (dương) ở mu bàn tay
hoặc bàn chân cùng bên với điện cực hoạt động.
- Điện cực kích thích đặt
ở thân dây thần kinh giữa ở cổ tay (ghi ở tay) hoặc thân dây thần kinh chày ở
cổ chân (ghi ở chân) và hướng cực âm phía ngọn chi hướng về điện cực hoạt động.
Cường độ kích thích nhỏ khoảng 8-20 mA nhưng phải đảm bảo tính chất là kích
thích đột ngột.
Bước 4: Kích thích đột ngột vào
thân dây thần kinh giữa ở cổ tay (ghi ở tay) hoặc thân dây thần kinh chày ở cổ
chân (ghi ở chân) bệnh nhân bằng dòng điện 8-20 mA trong 0,1 giây và đồng thời
quan sát màn hình khuếch đại của máy điện cơ chúng ta sẽ thấy điện thế sóng đáp
ứng SSR.
Bước 5. Kết thúc ghi, tổng
hợp kết quả và in bản ghi
Bước 6. Đánh giá kết
quả
- Điện thế đáp ứng SSR là
một sóng hai pha, pha đầu có thể dương hoặc âm.
- Thời gian tiềm phản ánh
tốc độ dẫn truyền trên sợi C của dây thần kinh ngoại biên và trên đường dẫn
truyền dài qua nhiều neuron (synap sau hạch) của hệ giao cảm: bình thường ở tay
là khoảng 1,5ms và ở chân là khoảng 2ms.
- Biên độ phản ánh chức
năng hoạt động của tuyến mồ hôi, qua đó phản ánh khả năng hoạt động giao cảm
của dây thần kinh ngoại biên.
- Test SSR là test định
tính thường được coi là bất thường nếu nó không có hoặc bị suy giảm biên độ rất
nặng hoặc thời gian tiềm kéo quá dài.
6.5. Test biến thiên
nhịp tim với hít thở sâu
Bước 1:
- Vệ sinh tay BS, KTV
- Vệ sinh da người bệnh
vị trí đặt điện cực để giảm nhiễu và giảm điện trở
Bước 2. Mở phần mềm ghi test
biến thiên nhịp tim với hít thở sâu HR:
Bước 3. Mắc điện cực:
- Điện cực dương: mỏm
tim.
- Điện cực âm: khoang
liên sườn 2
- Điện cực đất chống
nhiễu ở ngực phải bệnh nhân.
- Dùng băng keo dán cố
định điện cực cho chắc chắn
Bước 4. Để NB thư giãn nghỉ
trong 5 phút để nhịp tim ổn định nhất có thể.
Bước 5. Cho bệnh nhân hít thở
bình thường trong phút đầu. Sau đó hít thở thật sâu (hít vào sâu hết sức trong
5 giây và thở ra hết trong 5 giây tiếp theo) lặp lại chu kỳ này 6 lần trong 1
phút.
Bước 6. Quan sát màn hình ghi
trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
Bước 7. Đánh giá chênh lệch
nhịp tim giữa thì hít vào (khoảng R-R ngắn nhất) và thở ra (khoảng R-R) dài
nhất.
Bước 8. Tổng hợp kết quả và
in bản ghi.
- Biến thiên được tính
dựa vào trung bình chênh lệch nhịp tim giữa cuối kỳ hít vào và cuối kỳ thở ra
của 6 chu kỳ hô hấp liên tục trong 1 phút.
- So sánh với bảng tham
chiếu trung bình theo tuổi để đánh giá bệnh nhân có biến thiên bình thường hay
bất thường.
- Ghi hồ sơ.
Bảng 1. Tham chiếu giá trị bình thường của biến
thiên nhịp tim với hít thở sâu theo nhóm tuổi
|
Nhóm tuổi
|
Biến thiên HR bình thường
|
|
10 - 29
|
≥ 14
|
|
30 - 39
|
≥ 12
|
|
40 - 49
|
≥ 10
|
|
50 - 59
|
≥ 9
|
|
≥ 60
|
≥ 7
|
Cho người bệnh nghỉ
ngơi 5-10 phút để huyết áp, nhịp tim về trị số ổn định khi nghỉ ngơi để chuẩn
bị cho test khác.
6.6. Test biến thiên
nhịp tim với nghiệm pháp Valsalva
Bước 1:
- Vệ sinh tay BS, KTV
- Vệ sinh da người bệnh
vị trí đặt điện cực để giảm nhiễu và giảm điện trở.
Bước 2. Mở phần mềm ghi test
biến thiên nhịp tim với nghiệm pháp Valsalva
Bước 3: Mắc điện cực:
- Điện cực dương: mỏm
tim.
- Điện cực âm: khoang liên
sườn 2
- Điện cực đất chống
nhiễu ở ngực phải bệnh nhân.
- Dùng băng keo dán cố
định điện cực cho chắc chắn
Bước 4: Để bệnh nhân thư giãn
nghỉ trong 5 phút để nhịp tim ổn định nhất có thể.
Bước 5. Cho bệnh nhân hít thở
bình thường trong phút đầu. Sau đó hít thật sâu và thở ra gắng sức, bằng cách
bịt mũi lại và thổi mạnh vào một cái ống có lực cản (thường nối ống thổi với
đồng hồ đo áp lực sao cho tạo được và duy trì áp lực 40mmHg trong 15 giây. Sau
đó bỏ ống thở ra, cho hít thở bình thường và không nói chuyện. Máy điện cơ sẽ
đo được khoảng R-R và quy đổi ra nhịp tim tương ứng cũng như tính được tỉ số
Valsalva.
Quan sát màn hình ghi
trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
Thực hiện test 3 lần
liên tiếp cách nhau 2 phút và lấy tỷ lệ cao nhất trong 3 lần đó làm kết quả
cuối cùng.
Bước 6: Nhận định kết quả thu
được:
- Tỷ số Valsalva thay
đổi theo tuổi, thời khoảng thở ra gắng sức và áp lực tạo được trong lồng ngực.
- Tỷ số này thường >1.
Người trẻ khoảng 1,7-1,8. Người già khoảng 1,3-1,6. Ở người dưới 40 tuổi tỷ lệ
Valsalva được coi là bình thường phải trên 1,2-1,4. Còn nếu dưới 1,2 là bất
thường.
- Ghi hồ sơ và lưu dữ
liệu trên máy tính.
Cho người bệnh nghỉ
ngơi 5-10 phút để huyết áp, nhịp tim về trị số ổn định khi nghỉ ngơi để chuẩn
bị cho test khác.
6.7. Test biến thiên
nhịp tim với thay đổi tư thế
Bước 1:
- Vệ sinh tay BS, KTV
- Vệ sinh da người bệnh
vị trí đặt điện cực để giảm nhiễu và giảm điện trở.
Bước 2. Mở phần mềm ghi test
biến thiên nhịp tim với thay đổi tư thế:
Bước 3: Mắc điện cực:
- Điện cực dương: mỏm
tim.
- Điện cực âm: khoang
liên sườn 2
- Điện cực đất chống
nhiễu ở ngực phải bệnh nhân.
- Dùng băng keo dán cố
định điện cực cho chắc chắn
Bước 4. Để bệnh nhân thư giãn
nghỉ trong 5 - 10 phút để nhịp tim ổn định nhất có thể.
Bước 5. Sau đó yêu cầu bệnh
nhân tự đứng dậy hoặc sử dụng giường nghiêng để tạo góc 60°.
- Ngay khi đứng lên, nhịp
tim sẽ nhanh và đạt mức tối đa ở vào khoảng nhịp thứ 15. Sau đó là nhịp tim
chậm dần và đạt mức ổn định ở quanh nhịp thứ 30. Lấy khoảng R - R của nhịp tim
thứ 30, chia cho khoảng R - R của nhịp tim thứ 15, ta có tỷ lệ 30: 15
Bước 6. Đánh giá kết quả
- Tỷ lệ 30:15 cho chúng
ta đường ghi hai pha. Ở người bình thường tỷ lệ 30:15 cũng giảm dần theo tuổi,
nếu một người trẻ có 30:15 ratio<1,04 là bất thường.
- Ghi hồ sơ và lưu dữ
liệu trên máy.
Bước 7. Kết thúc khảo sát
- Giải thích người bệnh
kết thúc kỹ thuật
6.8. Đánh giá mức độ
rối loạn chức năng thần kinh thực vật
Sau khi thực hiện xong
7 test nêu trên. Bác sĩ sẽ tổng hợp kết quả chung để đánh giá có chức năng thần
kinh thực vật và mức độ rối loạn của bệnh nhân:
- Nếu Bệnh nhân không có
tụt HA tư thế: 1/6 test còn lại dương tính là rối loạn thần kinh thực vật ở mức
ranh giới. 2/6 test là mức độ nhẹ. 3-4/6 test rối loạn mức trung bình và
>4/6 test là rối loạn mức độ nặng.
- Còn Bệnh nhân có tụt
huyết áp tư thế + 1 test dương tính là đã ở mức độ rối loạn nặng.
- Ghi hồ sơ và lưu trữ số
liệu.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Test thần kinh thực vật
là một thăm dò chức năng không xâm lấn, hầu như không có tai biến đáng kể.
- Người bệnh có thể chóng
mặt hoặc xây xẩm nhẹ sau các test thay đổi tư thế, xử trí cho người bệnh nghỉ
ngơi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Anh Nhị, Lê Minh,
Lê Văn Thính, Nguyễn Hữu Công (2010). "Bệnh học Thần kinh - Cơ (Sau Đại
học)". Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Nguyễn Hữu Công (2013).
"Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng". Nhà xuất bản Đại học quốc gia
Thành phố Hồ Chí Minh.
3. Võ Nguyễn Ngọc Trang
(2014), “Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh tự chủ trên bệnh nhân Parkinson”,
Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM.
4. Junkimura (2001).
"Electrodiagnosis in diseases of nerver and muscles. Principles
practice".
32. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN
THẾ GỢI THỊ GIÁC BẰNG ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Điện thế
gợi thị giác là những sóng điện của não được ghi lại ở da đầu qua vùng chẩm khi
có kích thích ánh sáng.
- Mục đích: giúp đánh giá
sự toàn vẹn của đường thị giác từ dây thần kinh số II, qua giao thoa thị giác
và dải thị giác, tới thể gối ngoài và phóng chiếu thể gối - khe cựa cho tới vỏ
não thị giác, chủ yếu là các tổn thương trước giao thoa nhưng cũng có thể phân
biệt được những tổn thương dẫn truyền thị giác sau giao thoa.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nghi ngờ các tổn thương
đường dẫn truyền thị giác: viêm dây thần kinh thị (ON), xơ cứng rải rác (MS),
viêm tủy thị thần kinh…
- Phát hiện sớm một số
bất thường về mắt ở trẻ sơ sinh
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh chức năng
sinh tồn không ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Người bệnh kém hợp tác
để làm kỹ thuật như người suy giảm nhận thức…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực đĩa chuyên
dụng (điện cực hoạt động, điện cực đối chiếu, điện cực đất)
- Paste dẫn truyền
- Gel tẩy da chết
- Tăm bông
- Băng keo y tế, bông
- Thước dây
- Bút đánh dấu
- Máy điện cơ có hệ thống
đo điện thế gợi thị giác và đã được cài đặt phần mềm đo điện thế gợi thị giác
(màn hình có bàn cờ đảo màu, kính mắt, dụng cụ che mắt)
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- NB và người nhà được
giải thích về mục đích, phương pháp thực hiện kỹ thuật và những khó chịu có thể
gặp phải. Được yêu cầu hợp tác trong quá trình đo.
- Hướng dẫn tư thế NB: NB
ngồi trên ghế có lưng tựa (BN nằm nếu cần). Bỏ các đồ điện tử kim loại (đồng
hồ, điện thoại…) ra khỏi cơ thể.
5.5. Hồ sơ bệnh án/
Phiếu chỉ định
- NB ngoại trú: Phiếu chỉ
định đo VEPs bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, chẩn đoán lâm
sàng.
- NB nội trú: Gồm cả
phiếu chỉ định đo VEPs và hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: Khoảng
30 - 60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
ghi điện cơ đảm bảo yên tĩnh, nhiệt độ phù hợp và chống nhiễu tốt.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm,
nhập thông tin người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Vệ sinh tay BS, KTV, vệ
sinh da người bệnh vị trí đặt điện cực
6.2. Bước 2: Xác định vị trí đặt các
điện cực theo quy định
- Xác định vị trí các
điện cực ghi, điện cực đất:
+Oz: Đo trên
đường trung tâm, từ Nasion (gốc sống mũi) đến Inion (ụ chẩm). Đo, đánh dấu lên
10% tổng giá trị từ ụ chẩm ta được Oz.
+Fz:: cũng trên
đường trung tâm, từ gốc mũi đo, đánh dấu lên 30% ta được Fz
+Fpz: Từ gốc mũi
lên 10%
6.3. Bước 3: Tẩy vùng da vị trí dự
kiến đặt điện cực bằng gel tẩy da chuyên dụng.
6.4. Bước 4: Bôi chất dẫn điện
6.5. Bước 5: Gắn các điện cực đĩa
vào các vị trí đã xác định, gắn dây điện cực vào hệ thống máy.
- Cố định điện cực (bông,
miếng giấy, băng keo)
- Kiểm tra điện trở
(impedance) thấp nhất có thể (thường dưới 10KΩ)
6.6. Bước 6. Kích thích
- Tùy theo chỉ định của
BS
+Cách 1: Cho người bệnh
ngồi ghế thoải mái, thẳng với màn hình bàn cờ đảo màu, ngồi thẳng, góc nhìn với
chấm đỏ giữa màn hình là 90°, mắt bệnh nhân cách màn hình từ 80-100 cm, tắt đèn
để phòng không quá sáng, hướng dẫn người bệnh che mắt chưa kiểm tra, mắt đang
kiểm tra tập trung nhìn thẳng vào chấm đỏ ở trung tâm màn hình
+Cách 2: Cho người đeo
kính phát kích thích ánh sáng, hướng dẫn người bệnh mở mắt nhìn vào ánh sáng
nhấp nháy trong kính
- Thực hiện kích thích
từ 100-200 lần với tần số khoảng 2-4 Hz đối với màn hình pattern và 1Hz đối với
kính phát kích thích ánh sáng.
- Tương tự đổi bên còn
lại
- Mỗi bên nên làm ít nhất
2 lần
- Kiểm tra và đánh dấu
sóng đáp ứng
6.7. Bước 7: Tổng hợp số liệu ghi
được
Chọn Report để tổng hợp
các chỉ số đo được
6.8. Bước 8. Nhận định kết quả
So sánh các giá trị đo
được, đánh giá sơ bộ từng sóng với giá trị bình thường. Thường có hai sóng một
sóng âm có thời gian tiềm tàng 75ms (N75), một sóng dương tiếp sau có thời gian
tiềm 100ms (P100), quan trọng nhất P100 phản ánh tính toàn vẹn của hệ dẫn
truyền thị giác
6.9. Bước 9. Kết thúc khảo sát
- Tháo hệ thống điện cực.
- Vệ sinh vùng da đặt
điện cực của NB, thu dọn dụng cụ, làm sạch
* Những điểm cần lưu
ý:
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh và giải phẫu thần kinh của NB.
- Vị trí đặt các điện cực
nên đúng theo quy định, đảm bảo khoảng cách theo chuẩn.
- Các bước kỹ thuật có
thể tiến hành trình tự hoặc phối hợp.
- Phòng kỹ thuật cần đảm
bảo đủ tối khi thực hiện kích thích
- Đối với trẻ nhỏ và
người bệnh bị cận nên dùng kỹ thuật ghi bằng đèn chớp sáng. Tuy nhiên nên làm
cả 2 cách để có thể đưa ra kết quả chính xác nhất.
- Yếu tố nhiệt độ cơ thể
cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả đo nên sử dụng cảm biến nhiệt để biết được
nhiệt độ của người bệnh.
- Yếu tố chống nhiễu là
rất quan trọng để thu được kết quả chính xác
Hình 1: Hệ thống điện cực điện não đồ quốc tế
10-20
Nguồn: Karas K, Pozzi L, Pedrocchi A, Braghin
F, Roveda L. Brain-computer interface for robot control with eye artifacts for
assistive applications. Sci Rep. 2023;13(1):17512.
doi:10.1038/s41598-023-44645-y
- Hình ảnh minh họa
Hình 1: Hình ảnh minh họa hệ thống ghi điện thế
gợi thị giác
Nguồn: Hamilton R, Bach M, Heinrich SP,
Hoffmann MB, Odom JV, McCulloch DL, Thompson DA. VEP estimation of visual
acuity: a systematic review. Doc Ophthalmol. 2021
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khảo sát điện thế gợi
thị giác là xét nghiệm không xâm lấn nên không có tai biến.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế. (2014). Ghi
điện thế kích thích thị giác. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên
ngành thần kinh”.
2. Nguyễn Hữu Công (2013).
"Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng". Nhà xuất
3. bản Đại học quốc gia
Thành phố Hồ Chí Minh, 125 trang.
4. Karl E. Misulis. Toufic
Fakhoury. (2001). Spehlmann’s Evoked Potential Primer.
33. NGHIỆM PHÁP ĐÁNH
GIÁ RỐI LOẠN NUỐT TẠI GIƯỜNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Là kỹ thuật
thử nghiệm nuốt các loại thức ăn, đồ uống có độ đặc khác nhau dưới sự giám sát
chặt chẽ.
- Mục đích: Sàng lọc rối
loạn nuốt ở người bệnh đột quỵ não cấp để đưa ra quyết định ban đầu về việc cho
phép bệnh nhân ăn uống qua đường miệng hay không.
2. CHỈ ĐỊNH
Tầm soát chức năng nuốt
thực hiện cho tất cả người bệnh thiếu máu não hay xuất huyết não trước khi cho
ăn, uống nước hay thuốc.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có Glasgow ≤
11 điểm.
- Tiền sử có bệnh lý gây
rối loạn nuốt.
- Người bệnh không hợp
tác với nhân viên y tế
4. THẬN TRỌNG
Theo dõi sát người bệnh
trong quá trình thực hiện nghiệm pháp, đề phòng nguy cơ ngã và các dấu hiệu bất
thường.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- 01 máy theo dõi có gắn
thiết bị đầu đo SpO2.
- Bút xanh, đỏ, thước kẻ,
máy huyết áp, ống nghe.
- Khay chữ nhật, túi
nilon.
- Cốc nước chín, bột ăn
liền, bánh mì. Bát, thìa sạch.
- 01 khăn bông nhỏ, giấy
lau miệng, gạc miếng, găng sạch. Que đè lưỡi.
- Các dung dịch: dung
dịch sát khuẩn tay nhanh, xà phòng rửa tay.
- Phiếu ghi kết quả.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật, đầu cao >= 60°
- Điều dưỡng thăm hỏi
người bệnh, giới thiệu tên, chức danh của mình.
- Thông báo, giải thích
cho người bệnh những điều cần thiết.
- Kiểm tra mạch, nhiệt
độ, huyết áp, đếm nhịp thở.
- Vệ sinh sạch sẽ rồi lau
khô vị trí lắp bộ phận nhận cảm SpO2 (nếu cần thiết).
5.5. Hồ sơ bệnh án: Phiếu sàng lọc rối
loạn nuốt có kèm theo phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
15 - 30 phút
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Buồng
bệnh
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh.
Đánh giá tính chính xác
của người bệnh, kiểm tra vòng thông tin, đúng chẩn đoán.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
Bước 1: Rửa tay, đội mũ, đeo
khẩu trang
Bước 2: Kiểm tra lại dụng cụ và
mang đến bên giường người bệnh
Bước 3: Đặt máy theo dõi vào vị
trí thuận lợi, dễ nhìn, chắc chắn
Bước 4: Để người bệnh ở tư thế
thích hợp, an toàn
Bước 5: Giải thích, động viên
người bệnh phối hợp khi tiến hành kỹ thuật
Bước 6: Kẹp hoặc dán bộ phận
nhận cảm (sensor) ở đầu ngón tay, ngón chân, dái tai hoặc bất cứ tổ chức nào
được tưới máu mà có thể gắn được
Bước 7: Quàng khăn bông quanh
cổ người bệnh, đặt túi nilon nơi thích hợp
Bước 8: Điều dưỡng sát khuẩn
tay, pha bột ăn liền đủ độ sánh, đi găng sạch
Bước 9: Điều dưỡng tiến hành
nghiệm pháp: đánh giá tình trạng nuốt của người bệnh theo thang điểm GUSS (có
sự giám sát trực tiếp của bác sĩ).
Bước 10: Điều dưỡng tổng hợp kết
quả vào phiếu đánh giá
Bước 11: Thu dọn dụng cụ, giúp
người bệnh về tư thế thoải mái, rửa tay
Bước 12: Ghi phiếu theo dõi và
chăm sóc: Ngày giờ thực hiện nghiệm pháp, kết quả đánh giá và chế độ ăn phù hợp
cho người bệnh.
Bước 13: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Cần theo dõi sát đáp
ứng của người bệnh trong suốt quá trình đánh giá. Dừng ngay việc đánh giá nếu
người bệnh có một trong bốn dấu hiệu của rối loạn nuốt.
- Nếu người bệnh ho, sặc
thì dừng ngay việc đánh giá cho người bệnh nằm nghiêng sang một bên.
- Ý thức chậm dần, không
hợp tác: Dừng ngay việc đánh giá, kiểm tra dấu hiệu sinh tồn cho thở oxy nếu có
chỉ định.
PHỤ LỤC
THANG ĐIỂM GUSS (Gugging Swallowing
Screen)
Họ tên người bệnh
(NB):..................... Tuổi:................. Nam/Nữ.
Mã bệnh án:………………Chiều
cao:……….. Cân nặng:…………….
Viện/Trung
tâm/Khoa:…………Ngày:………..Người đánh giá ký:……
1. Đánh giá gián tiếp
|
TT
|
ĐÁNH GIÁ
|
Có
|
Không
|
|
1
|
Người
bệnh tỉnh táo
|
1
|
0
|
|
2
|
Ho và
khạc bình thường
|
1
|
0
|
|
3
|
Nuốt nước
bọt bình thường
|
1
|
0
|
|
4
|
Nuốt nước
bọt khó - chảy dãi
|
0
|
1
|
|
5
|
Thay đổi
giọng nói, nói khàn sau nuốt nước bọt
|
0
|
1
|
|
|
Tổng
số điểm
|
Điểm:
|
2. Đánh giá trực tiếp theo
bảng
|
TT
|
Các nội dung đánh giá
|
Thức ăn
|
|
Đặc
|
Lỏng
|
Rắn
|
|
1
|
NUỐT
|
Không
|
0
|
0
|
0
|
|
Chậm
|
1
|
1
|
1
|
|
Bình
thường
|
2
|
2
|
2
|
|
2
|
HO
|
Có
|
0
|
0
|
0
|
|
Không
|
1
|
1
|
1
|
|
3
|
CHẢY DÃI
|
Có
|
0
|
0
|
0
|
|
Không
|
1
|
1
|
1
|
|
4
|
THAY ĐỔI
GIỌNG NÓI
|
Có
|
0
|
0
|
0
|
|
Không
|
1
|
1
|
1
|
|
|
CHO ĐIỂM
|
1-4 điểm: Dừng
|
1-4 điểm: Dừng
|
1-4 điểm: Dừng
|
|
5 điểm:
Tiếp bước 2
|
5 điểm:
Tiếp bước 3
|
5 điểm:
Bình thường
|
|
|
TỔNG
SỐ ĐIỂM
|
15 điểm
|
3. Tổng điểm sau 2 lần
đánh giá: 20 điểm
0-9: Khó nuốt nặng
10-14: Khó nuốt trung
bình
15-19: Khó nuốt nhẹ
20: Nuốt bình thường
PHỤ LỤC
THANG ĐO SSA (Standardized Swallowing Assessmen)
Họ tên người bệnh (NB):
.................... Tuổi: ................. Nam/Nữ.
Mã bệnh
án:…………...…Chiều cao:…………….. Cân nặng:………
Viện/Trung
tâm/Khoa:…………Ngày:………..Người đánh giá ký:……
1. Đánh giá gián tiếp
|
Phần
1: Đảm bảo NB có khả năng thực hiện sàng lọc
|
Có
|
Không
|
|
1
|
NB tỉnh
táo và đáp ứng với lời nói
|
|
|
|
2
|
Ngồi
thẳng, có kiểm soát đầu/ cổ
|
|
|
|
Nếu có bất kỳ câu trả lời
nào là“Không” thì dừng sàng lọc, nuôi dưỡng qua ống thông dạ
dày, lượng giá lại sau 24 giờ
Nếu cả 2
câu là“Có”: đánh giá tiếp phần 2
|
|
Phần
2: Kiểm tra trước sàng lọc
|
Có
|
Không
|
|
3
|
Ho khi
được đề nghị
|
|
|
|
4
|
Kiểm soát
nước bọt
|
|
|
|
5
|
Đưa ra,
nâng lên hạ lưỡi xuống
|
|
|
|
6
|
Hô hấp
bình thường (Nhịp thở từ 16-20 lần/ phút, SpO2 ≥ 95%)
|
|
|
|
Nếu một trong các câu trả
lời là“Không” thì dừng sàng lọc, nuôi dưỡng qua ống thông dạ
dày
Nếu tất
cả các câu trả lời là“Có”: đánh giá tiếp câu 7
|
|
7
|
NB nói
giọng ướt/giọng khàn
|
|
|
|
Nếu
“Có” thì
dừng sàng lọc, nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày
Nếu“Không”:
tiếp tục sàng lọc
|
2. Đánh giá trực tiếp:
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Văn Thính và cs
(2010). “Tai biến mạch máu não: chẩn đoán và điều trị”. Nhà xuất bản Y học.
2. Nguyễn Thị Thu Hiền
(2011). “Áp dụng quy trình chăm sóc người bệnh tai biến mạch máu não trong giai
đoạn cấp tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai”. Kỷ yếu đề tài nghiên cứu khoa
học điều dưỡng Bệnh viện Bạch Mai lần thứ 3 (2011), Tr 66-75.
3. Hinchey, JA et al
(2005). “Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonial”. Stroke 2005;
36:1972-1976
4. Michaela Trapl, SLT,
MSc; Michael Brainin, MD (2007). “Dysphagia bedside screening for acute stroke
patients - The Gugging Swallowing Screen”. Stroke; 38- 2948.
5. Perry, L., Screening
swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification,
implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. J
Clin Nurs, 2001. 10(4): p. 463-73.
34. TIÊM NGOÀI MÀNG
CỨNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CT SCAN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Tiêm ngoài
màng cứng dưới hướng dẫn của CT-scan là một thủ thuật y tế can thiệp tối thiểu,
sử dụng hình ảnh từ máy chụp cắt lớp vi tính (CT) để hướng dẫn bác sĩ đưa một
kim tiêm vào đúng khoang ngoài màng cứng của cột sống.
- Mục đích: điều trị giảm
đau cho các bệnh nhân mắc các bệnh lý liên quan đến cột sống, đặc biệt là do sự
chèn ép hoặc kích thích các rễ thần kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đau cột sống thắt lưng
do thoát vị đĩa đệm, viêm khớp liên mấu.
- Hội chứng rễ do thoát
vị đĩa đệm.
- Hẹp ống sống.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn đông máu
- Tổn thương nhiễm trùng
vị trí cần tiêm.
4. THẬN TRỌNG
Một số trường hợp cần
thận trọng trước khi tiến hành kỹ thuật:
- Có rối loạn đông máu,
cầm máu chưa điều chỉnh được.
- Rối loạn huyết động.
- Tổn thương da vị trí
can thiệp.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo can thiệp dưới CT scan và 01 bác sỹ phụ
- 01 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc
- Thuốc tê lidocaine 2%
- Hydrocortison acetat
125mg hoặc dexamethasone 4mg
- Thuốc cản quang tan
trong nước 10ml
5.3. Thiết bị y tế
- Kim chọc dịch não tủy
22 G
- Bơm tiêm 10 ml, 20 ml
- Dây nối
- Găng tay, mũ, khẩu
trang, áo mổ.
- Máy chụp cắt lớp vi
tính
- Phim, máy in phim,
máy tính, máy in kết quả, hệ thống lưu trữ và truyền ảnh (PACS)
- Máy monitor theo dõi
bệnh nhân
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh và gia đình hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai
biến có thể xảy ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh và
gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Hồ
sơ bệnh án điều trị nội trú
- Có phiếu chỉ định thực
hiện thủ thuật đã được thông qua
- Phim ảnh chụp X quang,
CLVT, CHT (nếu có).
- Có đầy đủ các xét
nghiệm:
+Đông máu cơ bản, công
thức máu.
+Chức năng gan thận,
Glucose, Ure, Creatinin, xét nghiệm về marker ung thư
5.6. Thời gian thực hiện: khoảng 45 - 60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Các xét nghiệm cần
thiết.
- Nên có hình ảnh các
thăm khám hình ảnh trước đó để kết hợp chẩn đoán tốt hơn.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Kiểm tra hồ sơ,
đối chiếu đúng người bệnh
6.2. Chuẩn bị bệnh nhân
- Tại phòng can thiệp:
người bệnh nằm tư thế thuận lợi, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi
nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.
- Sát trùng da sau đó phủ
khăn vô khuẩn có lỗ.
- Người bệnh quá kích
thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần...
6.3. Thực hiện thủ thật
- Đặt đường truyền tĩnh
mạch.
- Sát khuẩn vùng chọc kim
- Bác sĩ rửa tay, mặc áo,
đi găng, trải toan vô khuẩn có lỗ lên vị trí cần tiêm
- Chọc kim vào khoang
ngoài màng cứng, lỗ tiếp hợp hay khe khớp (tùy thuộc chỉ định) dưới hướng dẫn
cắt lớp vi tính.
- Khi đầu kim nằm ở vị
trí đã xác định thì hút lại, nếu hút ra dịch não tủy thì đã chọc nhầm vào
khoang dưới nhện, nếu hút ra máu thì chọc nhầm vào mạch máu, cần thay đổi vị
trí của đầu kim.
- Bơm thử 1ml thuốc cản
quang để khẳng định vị trí của mũi kim nằm đúng vị trí.
- Bơm hỗn hợp thuốc tê +
corticoid.
- Rút kim. Băng vị trí
chọc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Khi tiến hành thủ
thuật
Theo dõi tri giác, các
dấu hiệu đau bất thường.
7.2. Sau khi tiến hành
thủ thuật
- Chảy máu vị trí chọc
kim.
- Các dấu hiệu đau bất
thường.
- Rối loạn cảm giác chi
dưới
7.3. Tai biến và xử trí
- Chảy máu vị trí chọc
kim. Băng ép vị trí chọc.
- Tụ máu phần mềm cạnh vị
trí chọc kim: theo dõi
- Viêm màng não tủy
(hiếm): khám chuyên khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Afshin Gangi, Stephane
Guth, and Ali Guermazi, eds., Imaging in Percutaneous Musculoskeletal
Interventions, Diagnostic Imaging (Berlin Heidelberg: Springer- Verlag, 2009).
2. Gangi, Guth, and Guermazi,
Imaging in Percutaneous Musculoskeletal Interventions. Springer; 2009th edition
(October 31, 2008).
3. Landes Bioscience
(2003) Musculoskeletal Procedures - Diagnostic and Therapeutic
4. Wayne W. Gibbon,
Interventional radiology techniques in musculoskeletal disease, Baillière's
Clinical Rheumatology, Volume 10, Issue 4, 1996
35. GHI ĐIỆN CƠ BẰNG
ĐIỆN CỰC KIM
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
đưa 1 điện cực kim cắm trực tiếp và cơ bắp để ghi lại các tín hiệu điện do hoạt
động của các sợi cơ và các đơn vị vận động tạo ra.
- Mục đích: Phân biệt
bệnh lý cơ và bệnh lý thần kinh, định khu tổn thương, đánh giá mức độ tổn
thương.
2. CHỈ ĐỊNH
Chẩn đoán các tổn
thương cơ do thần kinh, do bệnh cơ hoặc các bệnh lý khác:
- Tổn thương nhu mô cơ
(bệnh lý cơ, viêm cơ).
- Chẩn đoán và tiên lượng
tổn thương dây thần kinh do chấn thương (chấn thương cột tủy, chấn thương dây
thần kinh).
- Chẩn đoán hoặc khẳng
định những nghi ngờ bệnh lý thần kinh ngoại biên (do tăng ure huyết, do rối
loạn chuyển hóa hoặc miễn dịch, do đái tháo đường...).
- Chẩn đoán phân biệt
những triệu chứng than phiền (đau ở chi, yếu chi, mỏi, chuột rút, bồn chồn, rối
loạn cảm giác da, dị cảm…).
- Định khu những tổn
thương thần kinh cục bộ hoặc do chèn ép (hội chứng ống cổ tay, cổ chân, ép rễ
thần kinh), viêm dây thần kinh, bệnh thần kinh vận động, bệnh đơn dây thần
kinh, bệnh rễ thần kinh, bệnh lý đám rối thần kinh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông máu như Sintrom, heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng
lượng phân tử thấp.
4. THẬN TRỌNG
Người bệnh có nhiễm
trùng ngoài da nhiều vị trí.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật
viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Kim điện cơ đồng tâm
- Điện cực đất
- Dây cáp điện cực kim
- Bông tiêm, cồn, băng
keo y tế
- Máy điện cơ
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- NB khi có chỉ định đo
sẽ được đánh giá tình trạng ý thức, khả năng tập trung và hợp tác để thực hiện
kỹ thuật, tình trạng bệnh nội khoa chung và triệu chứng lâm sàng, bản ghi dẫn
truyền thần kinh trước đó để định hướng các cơ cần khảo sát.
- NB được giải thích về
kỹ thuật sẽ thực hiện bao gồm giá trị chẩn đoán của kỹ thuật, thời gian thực
hiện, sơ bộ về cách thực hiện trước khi thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án/
Phiếu chỉ định
- NB ngoại trú: Phiếu chỉ
định bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, chẩn đoán lâm sàng.
- NB nội trú: Gồm cả
phiếu chỉ định và HSBA.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
15 đến 60 phút tùy vào số cơ khảo sát.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm
điện cơ, nhập thông tin người bệnh
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chọn các cơ để khảo
sát: Tùy dữ liệu khám lâm sàng và kết quả đo dẫn truyền trước đó của người bệnh
bác sĩ sẽ chọn các cơ phù hợp để khảo sát. Với mỗi cơ khảo sát bác sĩ thực hiện
theo các bước sau:
6.2. Bước 2. Người bệnh thư giãn cơ,
sát trùng vị trí đâm kim, đâm điện cực kim xuyên qua da vào cơ, rồi đâm kim
từng nấc khoảng 1mm nhằm khảo sát các hoạt động điện do kim đâm gây ra.
6.3. Bước 3. Để kim nằm im trong
bắp cơ đang thư giãn hoàn toàn (không co cơ), nhằm tìm các hoạt động điện tự
phát của cơ đó nếu có.
6.4. Bước 4. Cho người bệnh co cơ
một cách nhẹ nhàng để các đơn vị vận động phát xung rời rạc, khảo sát hình ảnh
của từng điện thế của đơn vị vận động.
6.5. Bước 5. Yêu cầu người bệnh co
cơ mạnh dần lên để khảo sát hiện tượng kết tập của các đơn vị vận động, cho tới
mức người bệnh co cơ tối đa để xem hình ảnh giao thoa của các đơn vị vận động.
- Chú ý khi ghi quan sát
các sóng ghi được trên màn hình cần nghe âm thanh các sóng phát ra để đánh giá
- Số lượng và vị trí cơ
cần khảo sát tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, kết quả đo dẫn truyền thần kinh
và các chẩn đoán có thể của người bệnh.
6.6. Bước 6: Nhận xét kết quả:
- Những thay đổi do
thần kinh (neurogen) là quá trình tái phân bố thần kinh và được biểu hiện dưới
2 dạng: tái phân bố sợi trục biểu hiện là đa pha, thời khoảng rộng, biên độ
cao. Thay đổi neurogen thường gặp trong các bệnh thần kinh gây tổn thương cơ.
Khi co cơ tăng dần tới cực đại: nguyên tắc cỡ mẫu bị phá vỡ, các đơn vị vận
động lớn hơn xuất hiện sớm, có hiện tượng tăng tốc, có khoảng trống điện cơ.
- Những thay đổi do bệnh
cơ có các đơn vị vận động giảm về biên độ, thời khoảng ngắn, đa pha (hẹp, thấp
và đa pha), kết tập sớm.
6.7. Bước 7: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Kỹ thuật điện cơ điện
cực kim rất hiếm khi xảy ra tai biến
7.1. Trong khi làm thủ
thuật:
Có thể có chảy máu khi
đâm phải mạch máu dưới da tuy nhiên do tiết diện của kim điện cực nhỏ nên số
lương không nhiều, cần vệ sinh, ép và dán chặt bằng băng keo người bệnh sẽ cầm
máu được.
7.2. Sau khi làm kỹ
thuật:
Có thể có nhiễm trùng
vị trí đâm kim: hiếm, xử trí dùng kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2014). “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành thần kinh”.
2. Nguyễn Hữu Công (2013).
"Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng". Nhà xuất bản Đại học quốc gia
Thành phố Hồ Chí Minh, 125 trang.
3. Junkimura (2001).
"Electrodiagnosis in diseases of nerver and muscles. Principles
practice". 991 pages.
4. David C. Preston
(2020). Barbara E. Shapiro. Electromyography and Neuromuscular Disorders.
36. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT
THÂN NHIỆT CHỈ HUY THEO ĐÍCH XÂM LẤN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Hạ thân nhiệt chỉ huy
là sử dụng biện pháp cơ học chủ động đưa nhiệt độ bệnh nhân xuống nhiệt độ mục
tiêu và duy trì trong một khoảng thời gian mong muốn nhằm mục đích điều trị.
- Mục đích: Giảm tổn thương
não sau ngừng tuần hoàn, giảm chuyển hóa các tế bào não, ổn định màng tế bào
não và giảm phù não,…
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân hôn mê sau
ngừng tuần hoàn
- Các chỉ định mở rộng
khác:
+ Kiểm soát sốt trong
sốc nhiễm khuẩn: giảm tiêu thụ oxy, giảm tổn thương do giảm tưới máu mô
+ Chấn thương sọ não: điều
trị sốt, giảm áp lực nội sọ
+ Chảy máu dưới nhện: điều
trị sốt, giảm áp lực nội sọ, giảm co thắt mạch não
+ Trang thái động kinh:
giảm nguy cơ co giật
+ Đột quỵ chảy máu não:
điều trị sốt, giảm thể tích vùng phù não, giảm áp lực nội sọ
+ Đột quỵ thiếu máu
não: điều trị sốt, giảm thể tích vùng nhồi máu, giảm áp lực nội sọ
+ Tổn thương não do
thiếu oxy ở trẻ sơ sinh
+ Suy tạng: viêm phổi
ARDS, nhồi máu cơ tim cấp
+ Bệnh lý não - gan:
chống phù não, giảm áp lực nội sọ
+ Phẫu thuật tim mạch
và ghép tạng
+ Các tình trạng bệnh
cấp tính gây tăng thân nhiệt ác tính nguy hiểm tính mạng như sốc nhiệt, bão
giáp, ngộ độc, hội chứng an thần kinh ác tính…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chết não
- Tổn thương não mất vỏ
4. THẬN TRỌNG
- Tình trạng sốc nhiễm
khuẩn chưa kiểm soát được
- Huyết động khó kiểm
soát (phải dùng ≥2 loại thuốc vận mạch liều cao)
- Phẫu thuật lớn trong
vòng 14 ngày
- Chảy máu nặng khó kiểm
soát
- Rối loạn nhịp tim nguy
hiểm chưa kiểm soát được
- Phụ nữ có thai
- Bệnh lý mạn tính ở giai
đoạn cuối
- Tuổi cao > 80
- Những trường hợp nhiễm
khuẩn kèm theo, có thể là nguyên nhân gây sốt
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ
- 02 điều dưỡng
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Găng tay, gạc vô khuẩn,
bông vô khuẩn, áo phẫu thuật, săng vô khuẩn, săng có lỗ, cồn sát khuẩn, dịch
truyền muối sinh lý, bơm tiêm 5ml, bơm tiêm 10ml, kim lấy thuốc.
- Ống thông hạ thân nhiệt
1 bóng hoặc loại 2 bóng hoặc loại 3 bóng.
- Máy hạ thân nhiệt,
máy theo dõi, đầu dò thân nhiệt trung tâm, bộ dụng cụ đặt ống thông.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho gia đình người bệnh về kỹ thuật sắp tiến hành: mục đích, biến chứng, nguy
cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi tiến hành: lắp máy theo dõi, đặt ống nội khí quản thở máy, đặt sensor
đo thân nhiệt trung tâm.
- Tiến hành đặt ống thông
làm lạnh như với đặt tĩnh mạch trung tâm: ống thông tĩnh mạch dưới đòn với ống
thông 1 hoặc 2 bóng, ống thông tĩnh mạch đùi với ống thông 2 hoặc 3,4 bóng.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định của Bộ Y
tế.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Buồng
bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn phẫu thuật.
- Sau khi kết thúc thủ
thuật, đặt tư thế BN như trước thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Khởi động máy hạ thân
nhiệt
- Bật công tắc POWER ON
máy hạ thân nhiệt, mở nắp bình kiểm tra dung môi đảm bảo mức dung môi MAX
- Lắp dây may so vào máy:
đặt chân may so ở vị trí 3 giờ, sau đó lắp đặt dây bơm theo chiều ngược kim
đồng hồ. Nối đầu cắm dây may so với một chai dung dịch natri clorid 0,9% 1000ml
treo ở phía sau máy.
- Nối hai đầu dây làm
lạnh với nhau để tạo vòng khép kín.
- Cầm ngược bình bẫy khí
chưa cho vào vị trí.
- Nhấn nút PRIME để mồi
nước và đuổi khí, trong quá trình này cố gắng đuổi hết khí trong dây cho tới
khi quạt tín hiệu màu đỏ quay đều.
- Đặt dây dẫn đo nhiệt độ
thực quản nối với cổng T1 trên máy
- Kết nối dây làm lạnh
với 2 đầu ống thông làm lạnh.
6.2. Bước 2: Cài đặt máy hạ thân
nhiệt khi làm lạnh (bắt đầu liệu trình)
- Chế độ làm lạnh: POWER
MODE.
- Lựa chọn nhiệt độ mục
tiêu (trong khoảng từ 33°C - 37°C).
6.3. Bước 3: Duy trì nhiệt độ đích
trong khoảng 2-8 ngày.
6.4. Bước 4: Kết thúc liệu trình hạ
thân nhiệt khi đủ liệu trình hoặc giữ được mức bình nhiệt (nhiệt độ nước làm
mát ≥ 23 độ C trong hơn 24 giờ)
Bảng 1: Bảng điểm rét run
|
Điểm rét run
|
Mức độ rét run
|
|
0
|
Không:
không run khi sờ vào cơ nhai, cổ, ngực.
|
|
1
|
Nhẹ: run
thấy ở cổ và/hoặc ngực
|
|
2
|
Trung
bình: run thấy ở chi trên (cả vùng cổ và ngực)
|
|
3
|
Nặng: run
thấy ở toàn thân, cả chi trên và chi dưới.
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Trong khi làm thủ
thuật
- Cơn rét run: phản xạ co cơ, rung
cơ sinh nhiệt bảo vệ của cơ thể khi thân nhiệt giảm. Nếu không kiểm soát sẽ làm
tăng thân nhiệt, không đạt nhiệt độ mục tiêu, gây tiêu cơ vân. Đánh giá rét run
theo thang điểm:
Xử trí: dự phòng và điều trị
rét run (không để bệnh nhân rét run quá độ 1)
Magie sulfat:
Liều tấn công 4 gam
(trong 10 - 15 phút), duy trì truyền TM bơm tiêm điện 10 - 16 gam/ trong 24 giờ
(đạt đến nồng độ magie sulfat 5 mg/dl).
Theo dõi nồng độ Magie
sulfat 8 giờ/ lần. Ngừng truyền magie sulfat khi nồng độ trong máu đạt đến 5
mg/dl. Chống chỉ định dùng magie sulfat trong trường hợp block nhĩ thất, suy
thận nặng (MLCT < 30 l/phút)
- Nhiễm trùng: Tăng nguy cơ nhiễm
trùng nếu thân nhiệt giảm.
Xử trí: dùng kháng sinh phổ
rộng.
- Tiêu cơ vân cấp: cần kiểm soát tốt cơn
rét run.
Xử trí: Truyền dịch, kiềm hóa
nước tiểu khi chưa suy thận.
Lợi tiểu, lọc máu nếu
suy thận.
- Rối loạn nhịp tim: thường gặp rối loạn
nhịp chậm.
+ Nhịp chậm xoang,
block A-V có tụt huyết áp: Dopamin truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện 2 - 20 µg/kg/phút.
+ Block A-V III: đặt máy tạo nhịp tạm
thời.
- Rối loạn đông máu: truyền chế phẩm máu nếu
cần
7.2. Sau khi làm thủ
thuật:
- Tăng kali máu: Do kali từ nội bào ra
ngoại bào
Xử trí: Theo dõi K⁺ sát
(2-4h/lần), nếu tăng: xử trí theo phác đồ tăng kali máu
- Tụt huyết áp: Do giãn mạch + giảm thể
tích hiệu dụng
Xử trí: Làm ấm chậm
(0.25-0.5°C/giờ), bù dịch, vận mạch nếu cần
- Tăng áp lực nội sọ (nếu tổn thương não)
Xử trí: Làm ấm từ từ,
duy trì PaCO2, Na+ ổn định, có thể cần an thần sâu
7.3. Biến chứng muộn:
- Nhiễm trùng: Viêm phổi (hay gặp
nhất), nhiễm trùng huyết
Xử trí: Cấy bệnh phẩm sớm,
kháng sinh theo kinh nghiệm, cai máy sớm nếu có thể
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cariou, Alain, et al.
"Targeted temperature management in the ICU: guidelines from a French
expert panel." Annals of intensive care 7.1 (2017): 1-14.
2. Andrews, Peter JD, et
al. "Targeted temperature management in patients with intracerebral
haemorrhage, subarachnoid haemorrhage, or acute ischaemic stroke: consensus
recommendations." British journal of anaesthesia 121.4 (2018): 768- 775.
3. Madden, Lori Kennedy,
et al. "The implementation of targeted temperature management: an
evidence-based guideline from the Neurocritical Care Society." Neurocritical
care 27.3 (2017): 468-487.
4. PGS.TS Nguyễn Đạt Anh
và PGS.TS Nguyễn Văn Chi, Liệu pháp hạ thân nhiệt sau ngừng tuần hoàn, nhà xuất
bản đại học Quốc gia Hà Nội.
5. Hong, Ji Man.
"Targeted temperature management for ischemic stroke." Journal of
Neurocritical Care 12.2 (2019): 67-73.
37. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT
THÂN NHIỆT CHỈ HUY THEO ĐÍCH KHÔNG XÂM LẤN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Hạ thân nhiệt chỉ huy
là sử dụng biện pháp cơ học chủ động đưa nhiệt độ bệnh nhân xuống nhiệt độ mục
tiêu và duy trì trong một khoảng thời gian mong muốn nhằm mục đích điều trị.
- Mục đích: Giảm tổn
thương não sau ngừng tuần hoàn, giảm chuyển hóa các tế bào não, ổn định màng tế
bào não và giảm phù não,…
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân hôn mê sau
ngừng tuần hoàn.
- Các chỉ định mở rộng
khác:
+Kiểm soát sốt trong
sốc nhiễm khuẩn: giảm tiêu thụ oxy, giảm tổn thương do giảm tưới máu mô
+Chấn thương sọ não: điều
trị sốt, giảm áp lực nội sọ
+Chảy máu dưới nhện: điều
trị sốt, giảm áp lực nội sọ, giảm co thắt mạch não
+Trang thái động kinh:
giảm nguy cơ co giật
+Đột quỵ chảy máu não: điều
trị sốt, giảm thể tích vùng phù não, giảm áp lực nội sọ
+Đột quỵ thiếu máu não:
điều trị sốt, giảm thể tích vùng nhồi máu, giảm áp lực nội sọ
+Tổn thương não do
thiếu oxy ở trẻ sơ sinh
+Suy tạng: viêm phổi
ARDS, nhồi máu cơ tim cấp
+Bệnh lý não - gan:
chống phù não, giảm áp lực nội sọ
+Phẫu thuật tim mạch và
ghép tạng.
+Các tình trạng bệnh
cấp tính gây tăng thân nhiệt ác tính nguy hiểm tính mạng như sốc nhiệt, ngộ
độc, bão giáp, hội chứng an thần kinh ác tính…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chết não
- Tổn thương não mất vỏ
4. THẬN TRỌNG
- Tình trạng sốc nhiễm
khuẩn chưa kiểm soát được
- Huyết động khó kiểm
soát (phải dùng ≥2 loại thuốc vận mạch liều cao).
- Phẫu thuật lớn trong
vòng 14 ngày.
- Chảy máu nặng khó kiểm
soát.
- Rối loạn nhịp tim nguy
hiểm chưa kiểm soát được.
- Phụ nữ có thai.
- Bệnh lý mạn tính ở giai
đoạn cuối.
- Tuổi cao > 80.
- Những trường hợp nhiễm
khuẩn kèm theo, có thể là nguyên nhân gây sốt
- Loét bỏng da, nhiễm
trùng da và mô mềm
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Găng tay, gạc vô khuẩn,
áo phẫu thuật, dịch truyền muối sinh lý.
- Tấm hạ thân nhiệt bề
mặt.
- Máy hạ thân nhiệt, máy
theo dõi, đầu dò thân nhiệt trung tâm.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho gia đình người bệnh về kỹ thuật sắp tiến hành: mục đích, biến chứng, nguy
cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi tiến hành: lắp máy theo dõi, đặt ống nội khí quản thở máy, đặt sensor
đo thân nhiệt trung tâm.
- Vệ sinh cơ thể, vùng da
sẽ tiến hành hạ thân nhiệt.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định Bộ Y tế.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Buồng
bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn phẫu thuật
- Sau khi kết thúc thủ
thuật, đặt tư thế BN như trước thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Khởi động
máy hạ thân nhiệt
Cài đặt máy hạ thân
nhiệt ngoài khi làm lạnh (bắt đầu liệu trình)
- Đổ đầy nước vào bình
chứa trên máy hạ thân nhiệt (mức nước giữa 2 vạch đỏ).
- Bật công tắc nguồn
- Chọn Mode Cooling.
- Lựa chọn nhiệt độ mục
tiêu (trong khoảng từ 33°C - 37°C).
- Đặt tấm bao phủ lên
giường hoặc đặt dưới bệnh nhân, quấn tấm bao phủ quanh các chi, ngực, bụng bệnh
nhân.
- Kết nối dây dẫn giữa
tấm bao phủ và máy hạ thân nhiệt
- Kết nối đầu Sensor
màu xám vào cổng Core, đầu Sensor màu xanh vào cổng Surface.
- Kết nối Sensor Core với
đầu dò nhiệt thực quản, Sensor Surface vào da bệnh nhân.
6.2. Bước 2: Duy trì nhiệt độ đích
trong khoảng 2-8 ngày.
6.3. Bước 3: Kết thúc liệu trình hạ
thân nhiệt khi đủ liệu trình hoặc giữ được mức bình nhiệt (nhiệt độ nước làm
mát ≥ 23 độ C trong hơn 24 giờ)
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Trong khi làm thủ
thuật
- Cơn rét run: phản xạ co cơ, rung
cơ sinh nhiệt bảo vệ của cơ thể khi thân nhiệt giảm. Nếu không kiểm soát sẽ làm
tăng thân nhiệt, không đạt nhiệt độ mục tiêu, gây tiêu cơ vân. Đánh giá rét run
theo thang điểm:
Xử trí: dự phòng và điều trị
rét run (không để bệnh nhân rét run quá độ 1)
Magie sulfat:
Liều tấn công 4 gam
(trong 10 - 15 phút), duy trì truyền TM bơm tiêm điện 10 - 16 gam/ trong 24 giờ
(đạt đến nồng độ magie sulfat 5 mg/dl).
Theo dõi nồng độ Magie
sulfat 8 giờ/ lần. Ngừng truyền magie sulfat khi nồng độ trong máu đạt đến 5
mg/dl. Chống chỉ định dùng magie sulfat trong trường hợp block nhĩ thất, suy
thận nặng (MLCT < 30 l/phút)
- Nhiễm trùng: Tăng nguy cơ nhiễm
trùng nếu thân nhiệt giảm.
Xử trí: dùng kháng sinh phổ
rộng.
- Tiêu cơ vân cấp: cần kiểm soát tốt cơn
rét run.
Xử trí: Truyền dịch, kiềm hóa
nước tiểu khi chưa suy thận.
Lợi tiểu, lọc máu nếu
suy thận.
- Rối loạn nhịp tim: thường gặp rối loạn
nhịp chậm.
+ Nhịp chậm xoang,
block A-V có tụt huyết áp: Dopamin truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện 2 - 20 µg/kg/phút.
+ Block A-V III: đặt máy tạo nhịp tạm
thời.
- Rối loạn đông máu: truyền chế phẩm máu nếu
cần
7.2. Sau khi làm thủ
thuật:
- Tăng kali máu: Do kali từ nội bào ra
ngoại bào
Xử trí: Theo dõi K⁺ sát
(2-4h/lần), nếu tăng: xử trí theo phác đồ tăng kali máu
- Tụt huyết áp: Do giãn mạch + giảm thể
tích hiệu dụng
Xử trí: Làm ấm chậm
(0.25-0.5°C/giờ), bù dịch, vận mạch nếu cần
- Tăng áp lực nội sọ (nếu tổn thương não)
Xử trí: Làm ấm từ từ,
duy trì PaCO2, Na+ ổn định, có thể cần an thần sâu
7.3. Biến chứng muộn:
- Nhiễm trùng: Viêm phổi (hay gặp
nhất), nhiễm trùng huyết
Xử trí: Cấy bệnh phẩm sớm,
kháng sinh theo kinh nghiệm, cai máy sớm nếu có thể
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cariou, Alain, et al.
"Targeted temperature management in the ICU: guidelines from a French
expert panel." Annals of intensive care 7.1 (2017): 1-14.
2. Andrews, Peter JD, et
al. "Targeted temperature management in patients with intracerebral
haemorrhage, subarachnoid haemorrhage, or acute ischaemic stroke: consensus
recommendations." British journal of anaesthesia 121.4 (2018): 768- 775.
3. Madden, Lori Kennedy,
et al. "The implementation of targeted temperature management: an evidence-based
guideline from the Neurocritical Care Society." Neurocritical care 27.3
(2017): 468-487.
4. PGS.TS Nguyễn Đạt Anh
và PGS.TS Nguyễn Văn Chi, Liệu pháp hạ thân nhiệt sau ngừng tuần hoàn, nhà xuất
bản đại học Quốc gia Hà Nội.
5. Hong, Ji Man.
"Targeted temperature management for ischemic stroke." Journal of
Neurocritical Care 12.2 (2019): 67-73.
38. KỸ THUẬT ĐO CHỈ SỐ
PHỔ KÉP (BIS) TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG NÃO CẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
Điện não số hóa (ĐNSH)
là tên gọi chung chỉ các phương tiện phân tích điện não thùy trán của bệnh nhân
và chuyển thành dữ liệu dạng số (thông thường là từ 1 - 100). Các phương tiện
này giúp đánh giá hiệu quả của thuốc mê trên não (độ mê), ngoài ra, BIS là công
cụ hữu hiệu trong theo dõi tưới máu não, đo chức năng não và tiên lượng kết cục
thần kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
Theo dõi tình trạng
thần kinh trong tổn thương não cấp như chấn thương sọ não cấp, đột quỵ não cấp,
ngộ độc…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không
4. THẬN TRỌNG
- Tổn thương da vùng dán
điện cực
- Cân nhắc khi sử dụng
cho những trường hợp sau (do thiếu thông tin về độ tin cậy của giá trị BIS)
+ Trẻ dưới 6 tháng
tuổi.
+ Bệnh nhân hạ thân
nhiệt
+ Bệnh nhân sa sút trí
tuệ
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc và hóa chất
Cồn 70°
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực BIS: Điện cực
người lớn/ khoa hồi sức (sensor extend): 01 điện cực
- Các vật tư trong quá
trình làm thủ thuật như gạc, bông, băng dính…
- Máy theo dõi BIS
- Máy máy theo dõi
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật.
- Người bệnh nằm ngửa,
đầu cao 30°
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết thực hiện kỹ
thuật, thủ thuật
- Ghi phiếu chỉ định thực
hiện kỹ thuật, thủ thuật
- Điều dưỡng theo dõi ghi
các thông số: mạch, huyết áp, nhịp thở... trong quá trình thực hiện
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: Thời
gian lắp đặt 30 phút và thời gian theo dõi các chỉ số có thể kéo dài 4-6 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Buồng
bệnh, phòng thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Đánh giá tính chính xác
của người bệnh: họ tên bệnh nhân đối chiếu với vòng định danh bệnh nhân và hồ
sơ bệnh án, đúng chẩn đoán, yêu cầu thủ thuật.
- Kiểm tra bảng kiểm kỹ
thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Lắp hệ thống máy theo
dõi BIS: cắm điện, kẹp cọc để cố định máy theo dõi, kết nối cáp của máy và cáp
nối bệnh nhân, cài đặt báo động và âm lượng báo động và các thông số khác
6.2. Bước 2: Bệnh nhân tư thế nằm
ngửa, bộc lộ vùng trán, thái dương bên dán điện cực BIS
6.3. Bước 3: Dùng gạc vuông tẩm cồn
lau vùng trán, thái dương trước khi dán điện cực của BIS
6.4. Bước 4: Dán điện cực BIS: theo
hướng dẫn của nhà sản xuất với từng điện cực và vị trí được lựa chọn.
6.5. Bước 5: Kết nối điện cực BIS
với máy theo dõi BIS và kiểm tra chất lượng tín hiệu
- Kiểm tra cảm biến được
bắt đầu tự động khi cảm biến được kết nối với hệ thống monitor BIS và các cáp
nối hoặc ấn nút “Sensor Check” để bắt đầu kiểm tra cảm biến
- Thống báo “Sensor check
in progress” xuất hiện khi kiểm tra cảm biến thành công
- Nếu thông báo “Sensor
check graphic: hiện ra, kiểm tra cảm biến thất bại. Màn hình hiển thị các vị
trí cảm biến được đánh số bất thường và lúc đó tiến hành gắn lại các vị trí cảm
biến và kiểm tra lại. Dùng băng dính lụa dán bổ trợ vào điện cực nếu kết nối
không ổn định.
6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Theo dõi các chỉ số
trên màn hình BIS và đưa ra quyết định lâm sàng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
Theo dõi hiển thị trên
màn hình máy theo dõi BIS, phân tích giá trị BIS kết hợp lâm sàng để đưa ra
tiên lượng và quyết định lâm sàng phù hợp
7.2. Xử trí tai biến
- Kỹ thuật theo dõi độ an
thần bằng BIS là kỹ thuật không xâm lấn, không có tai biến.
- Nhiễu hoặc chất lượng
tín hiệu kém cũng có thể cho giá trị BIS không phù hợp.
- Tín hiệu điện não đồ
EEG có thể bị nhiễu bởi các thiết bị y tế tần số cao: hệ thống làm ấm gần đầu,
máy tạo nhịp, thiết bị phẫu thuật (máy khoan, thiết bị tần số vô tuyến)...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kodaka M, Johansen JW,
Sebel PS. The influence of gender on loss of consciousness with sevoflurane or
propofol. Anesth Analg. 2005;101(2):377-381.
2. Chhajed PN, et al.
Sedative drug requirements during flexible bronchoscopy. Respiration.
2005;72(6):617-621.
3. Yang H, et al.
Cardiopulmonary bypass reduces the minimum alveolar concentration for
isoflurane. JCardiothoracVascAnesth.2004;18(5):626-623.
4. Punjasawadwong Y,
Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A. Bispectral index for improving anaesthetic
delivery and postoperative recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews.
2007;17(4):CD003843.
5. Avidan MS, et al.
Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J
Med.2008;13;358(11):1097-1108.
39. KỸ THUẬT GHI DẪN
TRUYỀN VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC THẦN KINH CHI DƯỚI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
sử dụng các xung điện kích thích một dây thần kinh chi dưới tại một hoặc nhiều điểm
dọc theo đường đi của nó, sau đó ghi lại đáp ứng điện thế hoạt động cơ tổng hợp
từ cơ mà dây thần kinh đó chi phối
- Mục đích khảo sát:
+Xác định thời gian
tiềm vận động, cảm giác ngoại vi.
+Tính được tốc độ dẫn
truyền vận động, cảm giác của dây thần kinh.
+Khảo sát được biên độ
đáp ứng co cơ toàn phần, biên độ đáp ứng cảm giác của dây thần kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán các tổn
thương yếu cơ do thần kinh, do bệnh cơ hoặc các bệnh lý khác.
- Chẩn đoán và tiên lượng
tổn thương dây thần kinh do chấn thương (chấn thương cột tủy, chấn thương dây
thần kinh).
- Giúp xác định bản chất
tổn thương thần kinh, cho phép phân biệt giữa tổn thương bao myelin, sợi trục,
hoặc tổn thương hỗn hợp cả bao Myelin và sợi trục.
- Chẩn đoán phân biệt
những triệu chứng than phiền (đau ở chi, yếu chi, mỏi, chuột rút, bồn chồn, tê
bì, rối loạn cảm giác da, dị cảm…).
- Định khu những tổn
thương thần kinh cục bộ hoặc do chèn ép hoặc viêm dây thần kinh, bệnh thần kinh
vận động, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh, bệnh lý đám rối thần kinh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Khi người bệnh chức
năng sinh tồn không ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Với người bệnh kém hợp
tác làm kỹ thuật như người suy giảm nhận thức, trẻ em
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật
viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực hoạt động và
điện cực đối chiếu
- Điện cực đất
- Điện cực kích thích
- Bút đánh dấu
- Thước dây
- Paste dẫn truyền
- Gel tẩy da chết
- Máy điện cơ
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- NB được giải thích về mục
đích, phương pháp thực hiện kỹ thuật và những khó chịu có thể gặp phải. Được
yêu cầu hợp tác trong quá trình đo (như thư giãn, thả lỏng cơ)
- Người bệnh thay quần
rộng ống để có thể dễ dàng bộc lộ vị trí cần đo.
- Người bệnh nằm hoặc
ngồi tư thế thoải mái để chuẩn bị cho quá trình đo.
5.5. Hồ sơ bệnh án/
Phiếu chỉ định
- NB ngoại trú: Phiếu chỉ
định đo dẫn truyền thần kinh bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới tính, địa
chỉ, chẩn đoán lâm sàng.
- NB nội trú: Gồm cả
phiếu chỉ định đo dẫn truyền thần kinh và hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
5 - 20 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: phòng
thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm
đo điện cơ, nhập thông tin người bệnh
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Vệ sinh tay, mang găng
(nếu cần)
6.2. Bước 2: Tẩy vùng da vị trí dự
kiến đặt điện cực bằng gel tẩy da chuyên dụng.
6.3. Bước 3: Xác định và đặt các
điện cực vào vị trí theo quy định và tiến hành đo: dẫn truyền vận động, cảm
giác.
a. Dây thần kinh chày
vận động:
- Điện cực ghi đặt tại cơ
dạng ngắn ngón chân cái
- Điện cực hoạt động
(A): từ mỏm xương thuyền lên trên (phần gần) 1cm và ra sau 1cm
- Điện cực đối chiếu (R):
đặt tại khớp bàn ngón chân cái.
- Điện cực đất (G): trên
mu bàn chân
- Vị trí kích thích:
+ A1 (cổ chân): ở trên
và ở sau mắt cá trong, cách điện cực hoạt động 9 cm
+ A2 (hố khoeo): điểm
giữa phía sau gối, ngay vị trí động mạch khoeo
- Đo khoảng cách A1, A2
có được tốc độ dẫn truyền vận động dây chày.
b. Dây thần kinh mác
vận động:
- Điện cực ghi đặt tại cơ
duỗi ngắn các ngón chân
- A: đặt tại mặt ngoài mu
chân, trên bụng cơ
- R: đặt trên khớp bàn
ngón út
- G: trên mu bàn chân
- Vị trí kích thích:
+ A1 (cổ chân): mặt
trước cổ chân, hơi ra phía ngoài gân cơ chày trước, cách điện cực hoạt động 9cm
+ A2 (phía dưới đầu
trên xương mác): mặt ngoài bắp chân, 1-2 khoát ngón tay phía dưới đầu trên
xương mác
+ A3 (hố khoeo): phần
ngoài hố khoeo chân, sát với các gân cơ hamstring (cơ đùi sau) phía ngoài, cách
điểm kích thích tại điểm dưới đầu trên xương mác khoảng 10-12 cm.
- Đo khoảng cách giữa A1,
A2, A3 ta có tốc độ dẫn truyền vận động dây mác.
c. Dây thần kinh mác
nông cảm giác:
- A: đặt ở giữa gân cơ
chày trước và mắt cá ngoài
- R: đặt ở dưới điện cực
ghi về phía ngón 1 và 2, cách điện cực hoạt động 3-4cm
- G: giữa điện cực ghi và
điện cực kích thích
- Kích thích tại mặt
ngoài cẳng chân ở bờ ngoài xương mác cách điện cực ghi 14cm
- Đo khoảng cách điện cực
hoạt động và điện cực kích thích ta có tốc độ dẫn truyền cảm giác.
d. Cảm giác dây thần
kinh bì bắp chân:
- A: đặt tại phía sau của
mắt cá ngoài
- R: đặt cách điện cực
ghi 3-4cm về phía ngón út.
- G: giữa điện cực ghi và
điện cực kích thích
- Kích thích tại mặt sau
ngoài cẳng chân, cách điện cực hoạt động 14cm
- Đo khoảng cách của điện
cực hoạt động và điện cực kích thích ta có được tốc độ dẫn truyền cảm giác.
6.4. Bước 4: Tổng hợp số liệu đo
được
- Chọn Report để tổng hợp
các chỉ số đo được: thời gian tiềm, biên độ, thời khoảng sóng, tốc độ…
6.5. Bước 5: Nhận định kết quả
- So sánh các giá trị đo
được của từng sóng với giá trị bình thường.
- Đánh giá bình thường,
bất thường phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng và các khảo sát điện thần kinh cơ
khác.
6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình:
- Tháo hệ thống điện cực.
- Vệ sinh vùng da đặt
điện cực của NB, thu dọn dụng cụ, làm sạch.
* Những điểm cần lưu
ý:
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh và giải phẫu thần kinh của NB.
- Vị trí đặt các điện cực
nên đúng theo quy định, đảm bảo khoảng cách theo chuẩn. Có thể thay đổi trong
trường hợp đặc biệt.
- Cường độ kích thích
đảm bảo trên tối đa để có sóng đáp ứng chuẩn, kiểm tra mark các sóng.
- Đo khoảng cách giữa 2 điểm
kích thích chính xác để có tốc độ dẫn truyền đúng.
- Yếu tố nhiệt độ cơ thể
cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả đo, nên sử dụng cảm biến nhiệt để biết được
nhiệt độ của người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khảo sát dẫn truyền
thần ngoại vi chi dưới là xét nghiệm không xâm lấn nên không có tai biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2014). Ghi
điện cơ đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh ngoại biên
chi dưới. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành thần kinh”.
2. Nguyễn Hữu Công (2013).
"Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng". Nhà xuất bản Đại học quốc gia
Thành phố Hồ Chí Minh, 125 trang.
3. David C.Preston (2020).
Barbara E. Shapiro. Electromyography and Neuromuscular Disorders.
4. Junkimura (2001).
"Electrodiagnosis in diseases of nerver and muscles. Principles
practice". 991 pages.
40. KỸ THUẬT GHI CÁC
ĐÁP ỨNG MUỘN: SÓNG F VÀ PHẢN XẠ H
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Đo phản xạ
H là kỹ thuật kích thích điện sợi cảm giác lớn của dây thần kinh, đo sóng F là
kỹ thuật kích thích điện một dây thần kinh vận động
- Mục đích: đánh giá chức
năng rễ thần kinh và chức năng dẫn truyền của toàn bộ chiều dài dây thần kinh
vận động để chẩn đoán các bệnh lý thần kinh ngoại biên.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán các tổn
thương gây yếu cơ
- Chẩn đoán và tiên lượng
tổn thương thần kinh do chấn thương (chấn thương cột tủy, chấn thương dây, rễ
thần kinh).
- Giúp xác định chẩn đoán
bệnh lý thần kinh ngoại biên
- Chẩn đoán phân biệt
những triệu chứng than phiền (đau ở chi, yếu chi, mỏi, chuột rút, bồn chồn, tê
bì, rối loạn cảm giác da, dị cảm…).
- Định khu những tổn
thương thần kinh cục bộ hoặc do chèn ép hoặc viêm dây thần kinh, bệnh thần kinh
vận động, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh, bệnh lý đám rối thần kinh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh chức năng
sinh tồn không ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Với người bệnh kém hợp
tác làm kỹ thuật như người suy giảm nhận thức, trẻ em.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 Bác sĩ
- 01 Điều dưỡng/ Kỹ thuật
viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực hoạt động và
điện cực đối chiếu
- Điện cực đất
- Điện cực kích thích
- Paste dẫn truyền
- Gel tẩy da chết
- Máy điện cơ
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- NB được giải thích về mục
đích, phương pháp thực hiện kỹ thuật và những khó chịu có thể gặp phải. Được
yêu cầu hợp tác trong quá trình đo (như thư giãn, thả lỏng cơ…)
- Người bệnh thay quần áo
rộng và thoáng để có thể dễ dàng bộc lộ vị trí cần đo.
- Người bệnh nằm hoặc
ngồi tư thế thoải mái để chuẩn bị cho quá trình đo
5.5. Hồ sơ bệnh án/
Phiếu chỉ định
- NB ngoại trú: Phiếu chỉ
định đo dẫn truyền thần kinh bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới tính, địa
chỉ, chẩn đoán lâm sàng.
- NB nội trú: Gồm cả
phiếu chỉ định đo dẫn truyền thần kinh và hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
5-10 phút
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin người
bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm
đo điện cơ, nhập thông tin người bệnh
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Vệ sinh tay BS, KTV
6.2. Bước 2: Tẩy vùng da vị trí dự
kiến đặt điện cực bằng gel tẩy da chuyên dụng.
6.3. Bước 3: Xác định và đặt các
điện cực vào vị trí theo quy định và tiến hành đo:
a. Sóng F:
- Đặt điện cực tương tự
trong đo dẫn truyền vận động của dây thần kinh cần khảo sát nhưng điện cực kích
thích đặt tại thân dây thần kinh phía ngọn chi và phải để cực âm hướng về gốc
chi.
- Cường độ kích thích
trên mức tối đa (120%). Sóng F xuất hiện một cách ngẫu nhiên sau sóng M (sóng
cơ) với các hình dạng khác nhau.
- Kích thích 16 lần với
tần số 0,5 Hz để tính được tần số xuất hiện sóng F của dây thần kinh đó.
b. Phản xạ Hoffman
(thường đo ở chi dưới)
- Đặt điện cực ghi ở bụng
cơ dép, điện cực đối chiếu gân cơ dép, điện cực đất đặt giữa điện cực ghi và
điện cực kích thích.
- Kích thích điện vào
thân dây thần kinh ở hố khoeo với điện cực âm hướng về phần gốc.
- Kích thích tăng dần
cường độ kích thích tìm phản xạ H cho đến phát hiện sóng F với chuỗi kích thích
tần số 0,5Hz.
6.4. Bước 4: Tổng hợp số liệu đo
được
Chọn Report để tổng hợp
các chỉ số đo được: thời gian tiềm, biên độ, thời khoảng sóng, tốc độ…
6.5. Bước 5: Nhận định kết quả
- So sánh các giá trị đo
được với giá trị bình thường.
- Đánh giá bình thường,
bất thường phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng và các khảo sát điện thần kinh cơ
khác.
- Sóng F: hình dạng khác
và thấp hơn sóng M và luôn thay đổi, biên độ thường dưới 5% của M. Nếu thời
gian tiềm của sóng F kéo dài một cách bất thường thì có thể đoạn bệnh lý nằm ở
đoạn gốc dây thần kinh, các đám rối thần kinh hoặc rễ trước. Tổn thương đám rối
cánh tay, sóng F tại dây giữa và trụ có thời gian tiềm dài ra và tần số giảm
xuống. Trong hội chứng Guillain Barre giai đoạn sớm thời gian tiềm sóng F kéo
dài ra rõ rệt hoặc mất hẳn thậm chí ngay cả khi dịch tủy bình thường.
- Phản xạ H: khi kích
thích ở cường độ thấp thời gian tiềm không thay đổi, hình dạng gần giống M.
Tăng cường độ kích thích phản xạ H biến mất và thay bằng F, trên 1,5 ms. Phản
xạ H ở cơ dép/cơ sinh đôi cẳng chân giúp khả năng khảo sát tổn thương rễ S1, ở
cơ gấp cổ tay quay cho thông tin về dẫn truyền cảm giác hướng tâm đoạn gần gốc
của rễ cổ 6 và 7. Mất phản xạ H là dấu hiệu sớm để chẩn đoán hội chứng Guillain
Barre.
6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình
- Tháo hệ thống điện cực.
- Vệ sinh vùng da đặt
điện cực của NB, thu dọn dụng cụ, làm sạch.
* Những điểm cần lưu
ý:
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh và giải phẫu thần kinh của NB.
- Vị trí đặt các điện cực
nên đúng theo quy định, đảm bảo khoảng cách theo chuẩn. Có thể thay đổi trong
trường hợp đặc biệt.
- Cường độ kích thích đảm
bảo trên ngưỡng kích thích tối đa
- Yếu tố nhiệt độ cơ thể
cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả đo, nên sử dụng cảm biến nhiệt để biết được
nhiệt độ của người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khảo sát sóng F và phản
xạ H là xét nghiệm không xâm lấn nên không có tai biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ y tế (2014). Ghi
điện cơ đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh ngoại biên
chi trên. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành thần kinh”.
2. Nguyễn Hữu Công (2013).
Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh - cơ.
3. David C. Preston (2020).
Barbara E. Shapiro. Electromyography and Neuromuscular Disorders.
4. Junkimura (2001).
"Electrodiagnosis in diseases of nerver and muscles. Principles
practice". 991 pages.
41. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN
THẾ GỢI THÍNH GIÁC BẰNG ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Ghi điện
thế gợi thính giác (BAEP) là kỹ thuật dùng máy ghi điện cơ có gắn kèm theo các
bộ phận chuyên biệt để kích thích âm thanh. Các điện cực ghi được đặt ở dái
tai, xương chũm hai bên và Cz. 5 sóng điện thế ghi được, đánh số từ I đến V,
điện thế I phản ánh chức năng thính giác của dây VIII, điện thế II, và III liên
quan tới hành cầu, IV, V liên quan tới chức năng cầu não trên và trung não
dưới.
- Mục đích: Khảo sát
thời gian tiềm ngoại vi, biên độ, hình dạng, sự phát tán của sóng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán xơ cứng rải
rác, các u ở hố sau (u thính giác, u thần kinh đệm ở thân não)
- Các tổn thương thân não
gây hôn mê hoặc chết não
- Theo dõi trong phẫu
thuật.
- Ngoài ra còn dùng để
khảo sát bệnh điếc ở trẻ nhỏ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh chức năng sinh
tồn không ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Người bệnh kém hợp tác
để làm kỹ thuật như người suy giảm nhận thức.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực đĩa chuyên
dụng
- Paste dẫn truyền
- Gel tẩy da chết
- Bộ kích thích âm thanh
(tai phone)
- Thước dây
- Bút đánh dấu
- Tăm bông
- Băng keo y tế
- Máy điện cơ có hệ thống
đo điện thế gợi thính giác và đã được cài đặt phần mềm đo điện thế gợi thính
giác
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- NB được giải thích về mục
đích, phương pháp thực hiện kỹ thuật và những khó chịu có thể gặp phải. Được
yêu cầu hợp tác trong quá trình đo (như thư giãn, thả lỏng cơ…)
- Hướng dẫn tư thế NB: NB
ngồi trên ghế có lưng tựa (BN nằm nếu cần). Bỏ các đồ điện tử kim loại (đồng
hồ, điện thoại..) ra khỏi cơ thể.
- Kiểm tra kết quả đo
thính lực của người bệnh trước đó (nếu có) và bác sĩ khám lâm sàng.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- NB ngoại trú: Phiếu chỉ
định đo bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, chẩn đoán lâm
sàng.
- NB nội trú: Gồm cả
phiếu chỉ định đo BAEP và hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
30 - 60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm,
nhập thông tin người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Vệ sinh tay BS, KTV, vệ
sinh da người bệnh vị trí đặt điện cực
6.2. Bước 2: Xác định vị trí đặt các
điện cực theo quy định
Xác định vị trí các
điện cực ghi, điện cực đất:
- A1 đặt ở dái tai hoặc
xương chũm bên trái (phần xương nhô cao ở ngay sau tai)
- A2 đặt ở dái tai hoặc
xương chũm bên phải
- Cz: Đo trên đường trung
tâm, từ Nasion (sống mũi) đến Inion (lồi chẩm). Đo đánh dấu 50% tổng giá trị
được Cz sơ khởi. Đo từ điểm trước bình tai (tai trái sang tai phải hoặc ngược
lại). Đo đánh dấu ở giá trị 50% giao với 50% trước đó ta được Cz thật sự.
6.3. Bước 3: Tẩy vùng da vị trí dự
kiến đặt điện cực bằng gel tẩy da chuyên dụng.
6.4. Bước 4: Bôi chất dẫn điện.
6.5. Bước 5: Gắn các điện cực đĩa
vào các vị trí đã xác định, gắn dây điện cực vào hệ thống máy.
- Cố định điện cực (bông,
miếng giấy, băng keo)
- Kiểm tra điện trở
(impedance) thấp nhất có thể (thường dưới 10KΩ)
6.6. Bước 6. Kích thích
- Đeo tai nghe cho NB.
- Bắt đầu kích thích để
test, KTV nghe thử xem tai nghe đã đặt đúng bên chưa (bên tai được kích thích
sẽ nghe được tiếng gõ, còn bên đối diện sẽ nghe được âm thanh giống tiếng ồn
liên tục với cường độ kém hơn nhằm đảm bảo không bị lan truyền tiếng gõ từ tai
đối diện sang).
- Hỏi NB xem nghe thấy
tiếng gõ bên nào.
- Dò ngưỡng thính giác
của NB, đối với người bình thường cường độ trên ngưỡng thính giác khoảng
65-70dB.
- Thực hiện kích thích
với tần số khoảng 10Hz.
- Kiểm tra và đánh dấu
sóng đáp ứng.
- Tương tự đổi bên còn
lại. Mỗi bên nên làm ít nhất 2 lần.
6.7. Bước 7: Tổng hợp số liệu ghi
được
Chọn Report để tổng hợp
các chỉ số đo được
6.8. Bước 8. Nhận định kết quả
So sánh các giá trị đo
được, đánh giá sơ bộ từng sóng với giá trị bình thường.
* Những điểm cần lưu
ý:
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh và giải phẫu thần kinh của NB.
- Vị trí đặt các điện cực
nên đúng theo quy định, đảm bảo khoảng cách theo chuẩn.
- Phòng kỹ thuật cần đảm
bảo yên tĩnh khi thực hiện kích thích.
- Yếu tố nhiệt độ cơ thể
cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả đo, nên sử dụng cảm biến nhiệt để biết được
nhiệt độ của NB.
- Yếu tố chống nhiễu là
rất quan trọng để thu được kết quả chính xác.
- Hệ thống điện cực điện
não đồ quốc tế 10-20:
Nguồn: Karas K, Pozzi L, Pedrocchi A, Braghin
F, Roveda L. Brain-computer interface for robot control with eye artifacts for assistive
applications. Sci Rep. 2023;13(1):17512. doi:10.1038/s41598-023-44645-y
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khảo sát BAEP là xét
nghiệm không xâm lấn nên không có biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2014). Ghi
điện thế kích thích thính giác. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên
ngành thần kinh”.
2. Nguyễn Hữu Công (2013).
“Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng”. Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố
Hồ Chí Minh, 125 trang.
3. Karl E.Misulis. Toufic
Fakhoury (2001). Spehlmann’s Evoked Potential Primer
42. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN
THẾ CẢM GIÁC THÂN THỂ BẰNG ĐIỆN CƠ
(1) KỸ THUẬT GHI ĐIỆN
THẾ GỢI CẢM GIÁC THÂN THỂ CHI TRÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
kích thích các sợi hướng tâm của cơ (nhóm Ia) và da (nhóm II). Thường dùng kích
thích điện vào dây thần kinh giữa. Ghi điện thế chủ yếu tại đám rối cánh tay,
cột sau tủy sống cổ và vùng vỏ não cảm giác.
- Mục đích khảo sát:
+Thời gian tiềm ngoại
vi
+Thời gian tiềm liên
đỉnh
+Biên độ, hình dạng, sự
phát tán của sóng
2. CHỈ ĐỊNH
- Khảo sát điện thế gợi
cảm giác thân thể để đánh giá sự toàn vẹn của con đường cảm giác thân thể,
trong các nhóm bệnh lý:
- Thần kinh ngoại biên:
bệnh lý dây thần kinh ngoại vi, tổn thương đám rối...
- Thần kinh trung ương:
Bệnh xơ rải rác, rối loạn chức năng tủy sống, đột quỵ não
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh chức năng
sinh tồn không ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Người bệnh kém hợp tác
để làm kỹ thuật như người suy giảm nhận thức, trẻ nhỏ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật
viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực đĩa chuyên
dụng (điện cực hoạt động, điện cực đối chiếu, điện cực đất)
- Điện cực kích thích
- Paste dẫn truyền
- Gel tẩy da chết
- Thước dây
- Bút đánh dấu
- Tăm bông, băng keo,
bông tiêm
- Máy điện cơ có cài đặt phần
mềm đo điện thế gợi
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- NB được giải thích về mục
đích, phương pháp thực hiện kỹ thuật và những khó chịu có thể gặp phải. Được
yêu cầu hợp tác trong quá trình đo (như thư giãn, thả lỏng cơ…)
- Người bệnh thay quần áo
rộng và thoáng để có thể dễ dàng bộc lộ vị trí cần đo.
- Người bệnh nằm tư thế
thoải mái để chuẩn bị cho quá trình đo.
5.5. Hồ sơ bệnh án/
Phiếu chỉ định
- NB ngoại trú: Phiếu chỉ
định đo SEPs chi trên bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, chẩn
đoán lâm sàng.
- NB nội trú: Gồm cả
phiếu chỉ định đo SEPs chi trên và hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
45 - 60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm,
nhập thông tin người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Vệ sinh tay BS, KTV, vệ
sinh da người bệnh vị trí đặt điện cực
6.2. Bước 2: Xác định vị trí đặt các
điện cực theo quy định
- CP3, CP4: 2cm sau C3,
C4 của hệ thống ghi điện não đồ 10-20 quốc tế.
- C5: đốt sống cổ C5, từ
đốt sống cổ nổi cao nhất C7 đi lên 2 đốt
- Erb 2 bên: là điểm ở hố
thượng đòn
- Điện cực đối chiếu: FPz
- Điện cực đất: Fz
6.3. Bước 3: Tẩy vùng da vị trí dự
kiến đặt điện cực bằng gel tẩy da chuyên dụng.
6.4. Bước 4: Bôi chất dẫn điện
6.5. Bước 5: Gắn các điện cực đĩa
vào các vị trí đã xác định, gắn dây điện cực vào hệ thống máy.
- Cố định điện cực (bông,
miếng giấy, băng keo)
- Kiểm tra điện trở
(impedance) thấp nhất có thể (thường dưới 10KΩ)
6.6. Bước 6. Kích thích tại vị trí
vị trí dây giữa (Median) ở cổ tay, điện cực âm hướng về gốc chi
- Cường độ kích thích:
nhỏ nhất đủ gây ra một co cơ nhẹ (giật ngón cái) khoảng 4- 7 mA
- Kích thích 500-1000
lần, lặp lại ít nhất 2 lần với mỗi dây thần kinh.
- Kiểm tra và đánh dấu
các sóng đáp ứng
Đổi bên còn lại và làm
tương tự các bước như trên
6.7. Bước 7: Tổng hợp số liệu ghi
được
Chọn Report để tổng hợp
các chỉ số đo được
6.8. Bước 8. Nhận định kết quả:
a. So sánh các giá trị đo
được, đánh giá sơ bộ từng sóng với giá trị bình thường.
b. Mẫu đáp ứng SEP tay.
Nguồn: Lissens MA, Solinsky R, Kirshblum S.
Electrodiagnostic Evaluation of Spinal Cord Disorders. In: Kirshblum S, Lin VW,
eds. Spinal Cord Medicine. 3rd ed. Springer Publishing Company; 2018.
doi:10.1891/9780826137753.0007
6.9. Bước 9. Kết thúc
khảo sát
- Tháo hệ thống điện cực.
- Vệ sinh vùng da đặt
điện cực của NB, thu dọn dụng cụ, làm sạch
* Những điểm cần lưu
ý:
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh và giải phẫu thần kinh của NB.
- Vị trí đặt các điện cực
nên đúng theo quy định, đảm bảo khoảng cách theo chuẩn.
- Yếu tố nhiệt độ cơ thể
cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả đo, nên sử dụng cảm biến nhiệt để biết được
nhiệt độ của người bệnh.
- Yếu tố chống nhiễu là
rất quan trọng để thu được kết quả chính xác
- Hệ thống điện cực điện
não đồ quốc tế 10-20:
Nguồn: Karas K, Pozzi L, Pedrocchi A, Braghin
F, Roveda L. Brain-computer interface for robot control with eye artifacts for
assistive applications. Sci Rep. 2023;13(1):17512.
doi:10.1038/s41598-023-44645-y
- Cách xác định các điểm
Cp3, Cp4, Cpz, Fpz:
+Đo trên đường trung tâm,
từ Nasion (sống mũi) đến Inion (lồi chẩm). Đo đánh dấu 50% tổng giá trị được Cz
sơ khởi. Đánh dấu 10% từ phép đo Nasion-Inion ở trên trán được Fpz.
+Đo từ 2 điểm trước
bình tai. Đo đánh dấu ở giá trị 50% giao với 50% trước đó ta được Cz thật sự,
đo về sau Cz 2cm trên đường trung tâm ta được Cpz.
+Đánh dấu 10% từ khoảng
2 bình tai cho T3 và T4. Đo điểm đánh dấu (T3/T4) đến Cz đánh dấu 50% chiều dài
ta được C3, C4. Lấy về sau 2cm ta được Cp3, Cp4 tương ứng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khảo sát điện thế gợi
cảm giác thân thể chi trên là xét nghiệm không xâm lấn nên không có tai biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2014). Ghi
điện cơ điện thế kích thích cảm giác thân thể. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
nội khoa, chuyên ngành thần kinh".
2. Nguyễn Hữu Công (2013).
"Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng". Nhà xuất bản Đại học quốc gia
Thành phố Hồ Chí Minh, 125 trang.
3. Karl E. Misulis. Toufic
Fakhoury (2001). Spehlmann’s Evoked Potential Primer.
(2) KỸ THUẬT GHI ĐIỆN
THẾ GỢI CẢM GIÁC THÂN THỂ CHI DƯỚI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
kích thích các sợi hướng tâm của cơ (nhóm Ia) và da (nhóm II). Thường dùng kích
thích điện vào dây thần kinh chày (Tibial). Ghi điện thế chủ yếu tại cột sau
tủy sống lưng và vùng vỏ não cảm giác.
- Mục đích khảo sát:
+ Thời gian tiềm ngoại
vi
+ Thời gian tiềm liên
đỉnh
+ Biên độ, hình dạng,
sự phát tán của sóng
2. CHỈ ĐỊNH
- Khảo sát điện thế gợi
cảm giác thân thể để đánh giá sự toàn vẹn của con đường cảm giác thân thể,
trong các nhóm bệnh lý:
- Thần kinh ngoại biên:
bệnh lý dây thần kinh ngoại vi, tổn thương đám rối...
- Thần kinh trung ương:
Bệnh xơ cứng rải rác, rối loạn chức năng tủy sống, tổn thương não…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh chức năng
sinh tồn không ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Người bệnh kém hợp tác
để làm kỹ thuật như người suy giảm nhận thức, trẻ em
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật
viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Điện cực đĩa chuyên
dụng (điện cực hoạt động, điện cực đối chiếu, điện cực đất)
- Điện cực kích thích
- Paste dẫn truyền
- Gel tẩy da chết
- Thước dây
- Bút đánh dấu
- Tăm bông, băng keo,
bông tiêm
- Máy điện cơ có cài đặt phần
mềm đo điện thế gợi
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được giải
thích về mục đích, phương pháp thực hiện kỹ thuật và những khó chịu có thể gặp
phải. Được yêu cầu hợp tác trong quá trình đo (như thư giãn, thả lỏng cơ…)
- Người bệnh thay quần áo
rộng và thoáng để có thể dễ dàng bộc lộ vị trí cần đo.
- Người bệnh nằm tư thế
thoải mái để chuẩn bị cho quá trình đo.
5.5. Hồ sơ bệnh án/
Phiếu chỉ định
- Người bệnh ngoại trú:
Phiếu chỉ định đo SEPs chi dưới bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới tính, địa
chỉ, chẩn đoán lâm sàng.
- Người bệnh nội trú: Gồm
cả phiếu chỉ định đo SEPs chi dưới và hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
45 - 60 phút
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: phòng
thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm,
nhập thông tin người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Vệ sinh tay BS, KTV, vệ
sinh da người bệnh vị trí đặt điện cực
6.2. Bước 2: Xác định vị trí đặt các
điện cực theo quy định
Xác định vị trí các cặp
điện cực ghi, điện cực đất:
- Fz: xác định theo hệ
thống điện cực điện não đồ 10-20
- Fpz: xác định theo hệ
thống điện cực điện não đồ 10-20
- CPz: là điểm nằm sau
2cm so với vị trí của Cz
- C5: điểm cột sống cổ C5
- D12: điểm cột sống ngực
D12
- Ci, Cc: Mào chậu 2 bên
- PFd: Tại hố khoeo chỗ
kích thích của dây chày
- PFp: Trên điểm PFd 3-4
cm.
6.3. Bước 3: Tẩy vùng da vị trí dự
kiến đặt điện cực bằng gel tẩy da chuyên dụng.
6.4. Bước 4: Bôi chất dẫn điện
6.5. Bước 5: Gắn các điện cực đĩa
vào các vị trí đã xác định, gắn dây điện cực vào hệ thống máy.
- Cố định điện cực (bông,
miếng giấy, băng keo)
- Kiểm tra điện trở
(impedance) thấp nhất có thể (thường dưới 10KΩ)
6.6. Bước 6. Kích thích tại vị trí
dây chày (Tibial) ở cổ chân, điện cực âm hướng về gốc chi:
- Cường độ kích thích:
nhỏ nhất đủ gây ra một co cơ nhẹ (giật ngón cái) khoảng 4-7mA
- Kích thích 500-1000
lần, lặp lại ít nhất 2 lần với mỗi dây thần kinh.
- Kiểm tra và đánh dấu
các sóng đáp ứng.
Tiếp đến đổi bên còn
lại và làm tương tự các bước như trên.
6.7. Bước 7: Tổng hợp số liệu ghi
được
Chọn Report để tổng hợp
các chỉ số đo được
6.8. Bước 8. Nhận định kết quả:
a. So sánh các giá trị đo
được, đánh giá sơ bộ từng sóng với giá trị bình thường.
b. Mẫu đáp ứng SEP chân.
Nguồn: Lissens MA, Solinsky R, Kirshblum S.
Electrodiagnostic Evaluation of Spinal Cord Disorders. In: Kirshblum S, Lin VW,
eds. Spinal Cord Medicine. 3rd ed. Springer Publishing Company; 2018.
doi:10.1891/9780826137753.0007
Bước 9. Kết thúc khảo
sát
- Tháo hệ thống điện cực.
- Vệ sinh vùng da đặt
điện cực của NB, thu dọn dụng cụ, làm sạch.
* Những điểm cần lưu
ý:
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh và giải phẫu thần kinh của NB.
- Vị trí đặt các điện cực
nên đúng theo quy định, đảm bảo khoảng cách theo chuẩn.
- Yếu tố nhiệt độ cơ thể
cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả đo, nên sử dụng cảm biến nhiệt để biết được
nhiệt độ của người bệnh.
- Yếu tố chống nhiễu là
rất quan trọng để thu được kết quả chính xác
- Hệ thống điện cực điện não
đồ quốc tế 10-20:
Nguồn: Karas K, Pozzi L, Pedrocchi A, Braghin
F, Roveda L. Brain-computer interface for robot control with eye artifacts for
assistive applications. Sci Rep. 2023;13(1):17512.
doi:10.1038/s41598-023-44645-y
- Cách xác định các điểm
Cpz, Fpz:
+Đo trên đường trung
tâm, từ Nasion (sống mũi) đến Inion (lồi chẩm). Đo đánh dấu 50% tổng giá trị
được Cz sơ khởi. Đánh dấu 10% từ phép đo Nasion-Inion ở trên trán được Fpz.
+Đo từ 2 điểm trước
bình tai. Đo đánh dấu ở giá trị 50% giao với 50% trước đó ta được Cz thật sự,
đo về sau Cz 2cm trên đường trung tâm ta được Cpz.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Khảo sát SEPs chi dưới
là xét nghiệm không xâm lấn nên không có tai biến.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2014). Ghi
điện cơ điện thế kích thích cảm giác thân thể. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
nội khoa, chuyên ngành thần kinh".
2. Nguyễn Hữu Công (2013).
"Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng". Nhà xuất bản Đại học quốc gia
Thành phố Hồ Chí Minh, 125 trang.
3. Karl E. Misulis. Toufic
Fakhoury (2001). Spehlmann’s Evoked Potential Primer.
43. TIÊM BOTULINUM
TOXIN VÀO CƠ THÀNH BÀNG QUANG ĐỂ ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG TĂNG HOẠT ĐỘNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Là kỹ thuật
tiêm trực tiếp Botulinum Toxin vào cơ chóp bàng quang thông qua nội soi bàng
quang.
- Mục đích: Điều trị bàng
quang tăng hoạt động
2. CHỈ ĐỊNH
Bàng quang tăng hoạt
nguyên phát hoặc bàng quang có nguồn gốc thần kinh tăng hoạt kháng trị với
thuốc kháng muscarine hoặc không dung nạp với tác dụng không mong muốn của các
thuốc kháng muscarine
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm trùng tiết niệu
(viêm bàng quang)
- Bệnh lý dễ chảy máu
- Bất thường đường tiết
niệu dưới
4. THẬN TRỌNG
Người bệnh có tiền sử
dị ứng với các thành phần của thuốc
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin nhóm A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Lidocaine 2% 10ml
- Thuốc gây tê tủy sống
5.3. Thiết bị y tế
- Găng tay sạch, găng tay
vô khuẩn
- Mũ giấy, khẩu trang y
tế
- Bơm tiêm, kim tiêm
- Bông, gạc vô khuẩn,
băng dính
- Bộ tiêm truyền vô khuẩn
- Kim tiêm qua nội soi
dài 45 cm
- Dụng cụ đo nước tiểu:
dụng cụ hứng nước tiểu bằng thủy tinh có chia các vạch theo đơn vị mililit được
sản xuất đi kèm với máy niệu động học, ống thông tiểu Foley, Nelaton Và đóng
túi vô khuẩn.
- Máy nội soi bàng quang:
đi kèm là các ống soi cứng với nhiều cỡ mẫu khác nhau 21 F, 22 F, 23 F có một
nòng cho đèn soi và một nòng cho kim tiêm vào.
- Màn hình tivi kết nối
với hệ thống máy nội soi
- Máy hỗ trợ khác: máy
ảnh, máy tính kết nối với hệ thống màn hình tivi để quay video
5.4. Người bệnh
- Người thực hiện giải
thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các
bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra...
- Tư thế người bệnh thích
hợp cho thủ thuật
- Nhịn ăn ít nhất 6 giờ
(nếu có chỉ định gây tê tủy sống).
- Vệ sinh bộ phận sinh
dục.
Người bệnh được chọn điều
trị cần đủ tiêu chuẩn sau
- Có bằng chứng niệu động
học cho thấy cơ bàng quang tăng hoạt động
- Có thể tự thông tiểu
hay chấp nhận nguy cơ thông tiểu ngắt quãng.
- Quá trình bệnh chính đã
ổn định (ví dụ xơ cứng rải rác, viêm tủy v.v)
- Không bị nhiễm trùng
tại thời điểm tiêm.
- Các xét nghiệm chẩn
đoán hình ảnh, xét nghiệm máu, nước tiểu, các xét nghiệm chuyên khoa khác cho
phép tiến hành thủ thuật
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án bao gồm
các bảng đánh giá ASIA, nhật ký đi tiểu, kết quả niệu động học, các xét nghiệm
cơ bản cho một thủ thuật, các thuốc đã dùng, bệnh án và bản cam đoan làm thủ
thuật.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1,5 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Kiểm tra hồ sơ: xem lại hồ sơ bệnh án
xem đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật chưa, nếu chưa đủ phải cho làm bổ sung
Kiểm tra người bệnh
- Giải thích lại cho
người bệnh một lần nữa
- Vệ sinh bộ phận sinh
dục, sát khuẩn tại chỗ và mặc quần áo phòng mổ
6.1. Kỹ thuật pha thuốc: Sử dụng dung dịch natri
clorid 0,9%
Dung dịch pha loãng với
nồng độ là 10U/1ml cho 1 lần tiêm ở 1 vị trí tiêm được cho vào một bơm kim tiêm
10ml, tổng liều được sử dụng phụ thuộc vào chỉ định của bác sĩ.
6.2. Kỹ thuật tiêm
Sử dụng ống nội soi
cứng, kim tiêm dài 45 cm. Truyền trước dung dịch lidocaine 2% (40 ml) vào bàng
quang 30 phút nếu người bệnh còn cảm giác bàng quang, hoặc gây tê tủy sống cho
những người bệnh có tổn thương trên D6 để tránh nguy cơ xuất hiện cơn rối loạn
tự động tủy.
- Liều dùng: tiêm 200 hay
300UI onabotulinum toxin A hoặc 500 hay 750 UI abobotulinum toxin A vào thành
bàng quang tùy thuộc nguyên nhân gây bàng quang tăng hoạt. Nồng độ pha loãng 10
UI cho 1 mũi tiêm, thể tích mỗi mũi tiêm là 1 ml.
Độ sâu của mũi tiêm:
theo Chris Smith tiêm sao cho có thể nhìn thấy thành bàng quang nổi lên với mỗi
vết tiêm nhưng không quá căng phồng.
- Vị trí tiêm: với 20-30
mũi tiêm tùy thuộc vào liều onabotulinum toxin A hoặc abobotulinum toxin A,
những điểm tiêm này phân bổ ở đáy bàng quang hay là vách sau bên của bàng
quang, tránh vùng tam giác và vách trần bàng quang.
6.3. Các bước cụ thể
- Người bệnh ở tư thế tán
sỏi.
- Sát khuẩn tại chỗ 3 lần
bằng povidone iodine 10% theo xoáy ốc
- Sử dụng ống nội soi
cứng hai nòng một nòng để đưa đèn soi vào bàng quang, một nòng để đưa kim tiêm,
phía trên ống nội soi có đường dẫn dịch vào bàng quang để làm sạch và làm căng
bàng quang khi soi.
- Bơm 0,5 ml dung dịch
natri clorid 0,9% vào trong kim tiêm trước khi tiêm thuốc vào thành bàng quang
để đuổi khí.
- Tiêm trải đều ở các mũi
tiêm vào thành bàng quang. Ở người bệnh nam, cần một kim tiêm dài hơn. 20-30 điểm
tiêm vào thành bàng quang dựa vào theo sơ đồ được bác sĩ thống nhất trước.
- Mũi tiêm cuối cùng cần
bơm thêm 0,5ml dung dịch natri clorid 0,9% để đẩy hết thuốc còn trong nòng kim
tiêm vào thành bàng quang
* Lưu ý
Không nên tiêm nhắc lại
trong vòng 3 tháng do nguy cơ hình thành kháng thể tự miễn. Tuy nhiên, sau thời
gian này, có thể tiêm lại dựa trên sự xuất hiện trở lại của các triệu chứng
bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
- Sau tiêm xong đặt thông
tiểu lưu theo dõi trong vài giờ trước khi xuất viện và cho đơn thuốc kháng sinh
dự phòng. Nếu người bệnh gây tê tủy sống phải theo dõi tại đơn vị hồi sức 24
giờ trước khi cho xuất viện
- Theo dõi chảy máu, mức
độ đau của người bệnh, nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có để xử trí kịp thời
- Một số biến chứng không
phổ biến:
+Suy hô hấp (hiếm gặp):
phải được theo dõi và điều trị tại cơ sở cấp cứu
+Yếu cơ cục bộ: theo
dõi 1-3 tháng sẽ hết
+Chảy máu nhiều: tiêm
thuốc cầm máu (Transamin)
+Đau nhiều: dùng thuốc
giảm đau, an thần cho người bệnh
+Nhiễm khuẩn tiết niệu:
cho kháng sinh theo kháng sinh đồ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Danile Truong, Mark
Hallett, Christopher Zachary, Dirk Dressler (2013) - Manual of Botulinum Toxin
Therapy; Second Edition; Cambridge University Press.
2. Jancovic J (2004) -
Botulinum toxin in clinical practice; J Neurol Neurosurg Psychiatry; 75;
951-975.
3. Katharine E. Alter,
Mark Hallett, Barbara Karp, Codrin Lungu (2021) - Ultrasound-Guided
Chemodenervation Procedures, Text and Atlas; Demosmedical Publishing Ltd
4. Peter Moore (1995) -
Handbook of Botulinum Toxin Treatment; Blackwell Science Ltd
5. Wolfgang Jost (2008) -
Pictorial Atlas of Botulinum Toxin Injection, Dosage, Localization,
Application; Quintessence Publishing Co, Ltd
44. TIÊM BOTULINUM
TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG
KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VÀ ĐIỆN CƠ
Tiêm Botulinum toxin để
điều trị co cứng cơ, loạn trương lực cơ khu trú, các rối loạn vận động khác và
đau nguyên nhân thần kinh đã được nhiều nghiên cứu báo cáo hiệu quả, cải thiện
triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Với co cứng cơ và loạn
trương lực cơ khu trú cũng như các rối loạn vận động khác và đau nguyên nhân
thần kinh như trong đau sau đột quỵ hay do tổn thương tủy sống … thì việc xác
định chính xác cơ cần tiêm là chìa khoá để điều trị thành công và giảm các tác
dụng phụ. Trong thủ thuật BoNT dưới sự hướng dẫn của điện cơ và siêu âm hình
ảnh Mode B và Doppler được sử dụng để nhìn thấy kim, vị trí tiêm, cơ mục tiêu
và các cấu trúc cần quan tâm khác và có thể đánh giá mức độ loạn trương lực.
Nhờ đó bác sĩ xác định chính xác các cơ cần tiêm, mang lại hiệu quả trong điều
trị cho bệnh nhân. Với mỗi kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị cho từng chỉ
định, có một quy trình khác nhau. Sau đây là quy trình từng kỹ thuật tiêm để điều
trị các bệnh thường gặp.
(1) Tiêm botulinum toxin điều
trị co cứng cơ chi trên dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
(2) Tiêm Botulinum Toxin
điều trị co cứng cơ chi dưới dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
(3) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị loạn trương lực cơ cổ dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
(4) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị loạn trương lực cục bộ chi trên dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
(5) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị loạn trương lực cục bộ trục thân dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
(6) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị loạn trương lực cục bộ chi dưới dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
(7) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị run dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
(8) Tiêm Botulinum Toxin điều
trị rối loạn tíc dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
(9) Kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin điều trị hội chứng người cứng đờ dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
(10) Kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin điều trị giật cơ dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
(11) Kỹ thuật tiêm Botulinum
Toxin điều trị đau nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
(1) TIÊM BOTULINUM
TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI TRÊN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VÀ ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Co cứng cơ chi trên
thường gặp sau tổn thương nơ ron vận động trên và gây đau, ảnh hưởng nhiều đến
sinh hoạt, chăm sóc và tập phục hồi chức năng. Điều trị bằng cách tiêm
Botulinum neurotoxin (BoNT) có thể giúp giảm trương lực cơ kiểu co cứng, giảm
đau, cải thiện một phần chức năng vận động và tư thế chi, dự phòng co cứng
khớp, giúp dễ dàng chăm sóc, phục hồi chức năng, cải thiện chất lượng cuộc
sống.
Hình 1. Các tư thế co cứng cơ chi trên
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
2. CHỈ ĐỊNH
Co cứng cơ chi trên
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định hoạt động điện của cơ
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co cứng cơ chi trên dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.4. Hồ sơ bệnh án
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và
tác dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị co
cứng cơ chi trên”.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Xác định vị trí cơ cần
tiêm dưới hướng dẫn siêu âm
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó kích thích điện để xác định đúng
vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của siêu âm và điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù
hợp đã xác định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy dấu hiệu
sinh tồn
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Chọn các cơ điều trị
cho các thể co cứng chi trên:
- Gấp các khớp liên đốt
gần: tiêm cơ gấp các ngón nông
- Gấp các khớp liên đốt
xa: Tiêm cơ gấp các ngón sâu
- Gấp xoắn ngón cái:
Tiêm cơ khép ngón cái và các cơ ở mô cái khác; tiêm cơ gấp ngón cái dài.
- Gấp cổ tay: Tiêm cơ gấp
cổ tay trụ và cơ gấp cổ tay quay
- Gấp khuỷu tay: Tiêm cơ
nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay quay
- Khép và xoay trong cánh
tay: Tiêm cơ ngực lớn và nhỏ; cơ lưng rộng và cơ tròn lớn.
Hình 1.2 Vị trí tiêm botulinum toxin vào các cơ
gấp
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: Liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cứng.
Bảng 1: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ
|
Tên cơ
|
Liều Abobotulinum toxin A (U)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ incobotulinum toxin
A (U)
|
Rimabotulinum toxin B (U)
|
|
Chi trên
|
|
|
Cơ gấp
các ngón nông
|
75-200
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp
các ngón sâu
|
75-150
|
20-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay trụ
|
75-250
|
25-75
|
1000-5000
|
|
Cơ gấp
ngón cái dài
|
30-60
|
10-20
|
500-1000
|
|
Cơ nhị
đầu cánh tay
|
100-300
|
25-100
|
1.500-5000
|
|
Cơ cánh
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ ngực
lớn và nhỏ
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ lưng
rộng
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ tròn
lớn
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Các cơ
khép ở ô mô cái và gấp ngón cái
|
20-40
|
5-10
|
250-500
|
|
Cơ duỗi
cổ tay quay
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
cổ tay trụ
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
chung các ngón
|
30-60
|
10-20
|
50-100
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Có thể yếu cơ, khi hết
tác dụng của thuốc sẽ tự thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Yen-Ting Chen, C Zhang,
Y Liu, et al. The Effects of Botulinum Toxin Injections on Spasticity and Motor
Performance in Chronic Stroke with Spastic Hemiplegia. Toxins (Basel). 2020
Aug; 12(8): 492.
2. DM Simpson, AT Patel,
A Alfaro et al. OnabotulinumtoxinA Injection for Poststroke Upper-Limb
Spasticity: Guidance for Early Injectors From a Delphi Panel Process. PM&R
Volume 9, Issue 2, February 2017, Pages 136-148
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, et al (2017). Thực hành điều trị Botulinum toxin
(Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Christopher F O'Brien .
Treatment of spasticity with botulinum toxin. Clin J Pain 2002 Nov-Dec;18(6
Suppl): S182-90.
(2) KỸ THUẬT TIÊM BOTULINUM
TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƯỚI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VÀ ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Co cứng cơ chi dưới
thường gặp sau tổn thương nơ ron vận động trên và gây đau, ảnh hưởng nhiều đến
sinh hoạt, chăm sóc và tập phục hồi chức năng. Điều trị bằng cách tiêm
Botulinum neurotoxin (BoNT) có thể gây giảm trương lực cơ kiểu co cứng, bình
thường hoá tư thế chi, giảm đau, cải thiện một phần chức năng vận động và ngăn
ngừa co cứng khớp, giúp dễ dàng chăm sóc, phục hồi chức năng, cải thiện chất
lượng cuộc sống.
- Một số thể co cứng cơ
chi dưới:
Hình 1. Các tư thế co cứng cơ chi dưới
Nguồn: Esquenazi A, Alfaro A, Ayyoub Z, et al.
OnabotulinumtoxinA for Lower Limb Spasticity: Guidance From a Delphi Panel
Approach. PM&R. 2017;9(10):960-968. doi:10.1016/j.pmrj. 2017.02.014
2. CHỈ ĐỊNH
Co cứng cơ chi dưới
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội
khoa nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn
đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định hoạt động điện của cơ
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị co cứng cơ chi dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi dưới
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị co
cứng cơ chi dưới dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ”.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Xác định vị trí cơ cần
tiêm dưới hướng dẫn siêu âm
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó kích thích điện để xác định đúng
vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của siêu âm và điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù
hợp đã xác định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị
cho các thể co cứng chi dưới
Bàng 1: Cơ được chọn để điều trị co cứng chi
dưới
|
Nhóm cơ
|
Co cứng gập lòng bàn chân
|
Co cứng dạng khép
|
Tư thế duỗi gối
|
Co cứng gập gối
|
Duỗi ngón chân cái
|
|
Cơ bụng
chân ngoài
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ bụng
chân trong
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ dép
|
X
|
|
|
|
|
|
Cơ chày
sau
|
X
|
|
|
|
|
|
Nhóm cơ
khép
|
|
X
|
|
|
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi
|
|
|
X
|
|
|
|
Cơ bán
gân
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ bán
màng
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ nhị
đầu đùi
|
|
|
|
X
|
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
|
|
|
|
X
|
Hình 2. Vị trí tiêm các cơ vùng chi dưới
Nguồn: Lissens MA, Solinsky R, Kirshblum S.
Electrodiagnostic Evaluation of Spinal Cord Disorders. In: Kirshblum S, Lin VW,
eds. Spinal Cord Medicine. 3rd ed. Springer Publishing Company; 2018.
doi:10.1891/9780826137753.0007
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: Liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cứng.
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ chi dưới
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinum toxin A (UI)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ incobotulinum toxin
A (UI)
|
Rimabotulinum toxin B (UI)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
250-500
|
75-150
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khép: lớn, dài và ngắn
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi: thẳng đùi, rộng trong, rộng ngoài, cơ may
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khoeo: đầu ngắn và đầu dài cơ nhị đầu đùi, bán gân, bán màng.
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
|
Cơ tam
đầu cẳng chân: cẳng chân trong, cẳng chân ngoài, cơ dép
|
250-1000
|
100-200
|
5000-7500
|
|
Cơ chày
sau
|
150-250
|
50-100
|
2500-5000
|
|
Cơ chày
trước
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
- Liều điều trị là cá
nhân hoá từng người bệnh; và dựa vào đáp ứng lâm sàng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng
phụ thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà
không cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Yen-Ting Chen, C Zhang,
Y Liu, et al. The Effects of Botulinum Toxin Injections on Spasticity and Motor
Performance in Chronic Stroke with Spastic Hemiplegia. Toxins (Basel). 2020
Aug; 12(8): 492.
2. Andrea Santamato.
Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Lower Limb Spasticity after Stroke.
Drugs. 2019 Feb;79(2):143-1602,
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, et al (2017). Thực hành điều trị Botulinum toxin
(Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Christopher F O'Brien.
Treatment of spasticity with botulinum toxin. Clin J Pain 2002 Nov-Dec;18(6
Suppl):S182-90.
5. MB Lukban, RL Rosales,
D Dressler, et al. Effectiveness of botulinum toxin A for upper and lower limb
spasticity in children with cerebral palsy: a summary of evidence. Neural
Transm (Vienna) 2009 Mar;116(3):319-31.
(3) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỔ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VÀ ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ cổ
(cervical dystonia) là một hội chứng thần kinh đặc trưng bởi sự bất thường của
tư thế đầu và cổ do sự co cứng không chủ ý của các cơ vùng cổ tạo ra. Điều trị
loạn trương lực cơ cổ thường đáp ứng kém với các thuốc điều trị nội khoa thông
thường. Tiêm Botulinum neurotoxin (BoNT) được xem là lựa chọn hàng đầu cho điều
trị loạn trương lực cơ cổ, giúp người bệnh đỡ đau, cải thiện chức năng và chất
lượng cuộc sống.
Hình 1. Các tư thế loạn trương lực cơ cổ
Nguồn: Allison SK, Odderson IR. Ultrasound and
Electromyography Guidance for Injection of the Longus Colli With Botulinum
Toxin for the Treatment of Cervical Dystonia. Ultrasound Q. 2016
Sep;32(3):302-6. doi: 10.1097/RUQ.0000000000000226. PMID: 26886108.
2. CHỈ ĐỊNH
Loạn trương lực cổ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định hoạt động điện của cơ.
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cổ dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá mức độ nặng
loạn trương lực cổ theo thang điểm TWSTRS.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho người bệnh trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cổ
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cổ dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Xác định vị trí cơ cần
tiêm dưới hướng dẫn siêu âm
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó kích thích điện để xác định đúng
vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của siêu âm và điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù
hợp đã xác định từ ban đầu
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Bảng 1: Các cơ liên quan các tư thế đầu khác
nhau và cơ được lựa chọn điều trị trong một số loạn trương lực cơ cổ
|
Tư thế
|
Cơ liên quan
|
Cùng bên
|
Đối bên
|
Cơ được điều trị ưu tiên
|
|
Đầu
xoay
|
Cơ chéo
đầu dưới
|
x
|
|
x
|
|
Cơ cực
dài đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ thang
|
|
x
|
x
|
|
Cơ ức đòn
chũm
|
|
x
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
|
x
|
|
|
Cổ
xoay
|
Cơ bán
gai cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối cổ
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài cổ
|
x
|
|
|
|
Đầu
nghiêng
|
Cơ ức đòn
chũm
|
x
|
|
x
|
|
Cơ thang
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài đầu
|
x
|
|
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
|
|
|
Cổ nghiêng
|
Nâng vai
|
x
|
|
x
|
|
Bán gai
cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ bậc
thang giữa
|
x
|
|
|
|
Cơ cực
dài cổ
|
x
|
|
x
|
|
Cơ gối cố
|
x
|
|
|
|
Đầu
gập
|
Cơ dài
đầu
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ ức đòn
chũm
|
x
|
x
|
|
|
Cổ gập
|
Cơ bậc
thang giữa, trước
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ nâng
vai
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ dài cổ
|
x
|
x
|
|
|
Đầu
ngửa
|
Chéo đầu
dưới
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ bán
gai đầu
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ thang
(phần đầu chẩm)
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ gối
đầu
|
x
|
x
|
|
|
Cổ
ngửa
|
Cơ bán
gai cổ
|
x
|
x
|
x
|
|
Cơ cực
dài cổ
|
x
|
x
|
x
|
Bảng 2. Liều điều trị cho từng nhóm cơ trong
bệnh lý loạn trương lực cơ cổ
|
Tên cơ
|
Liều Abobotulin um toxin A(UI)
|
Liều Onabotulin um toxin A (UI)
|
Tên cơ
|
Liều Abobotulin um toxin A (UI)
|
Liều Onabotulinu m toxin A (UI)
|
|
Cơ ức đòn
chũm
|
100-200
|
20-50
|
Cơ thang
|
80-200
|
50-75
|
|
Cơ bậc
thang trước
|
40-80
|
10-20
|
Cơ gối
đầu và cổ
|
200-300
|
50-100
|
|
Cơ bậc
thang giữa
|
40-80
|
10-20
|
Cơ dài
đầu
|
40-80
|
10-20
|
|
Cơ bậc
thang sau
|
40-80
|
10-50
|
Cơ nâng
vai
|
40-80
|
10-20
|
|
Cơ bán
gai đầu và cổ
|
40-100
|
15-30
|
|
|
|
Việc điều trị là cá thế
hóa vì vậy chọn liều cho mỗi cơ cần theo dõi đáp ứng điều trị từng đợt, đặc
biệt một số cơ tiêm hai bên cần phải điều chỉnh liều.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nadia Hammoud and
Joseph Jankovic. Botulinum Toxin in the Treatment of Cervical Dystonia:
Evidence-Based Review, Dystonia, 20 September 2022
2. Mafalda Castelão,
Botulinum toxin type A therapy for cervical dystonia. Cochrane Database Syst
Rev 2017 Dec 12;12(12):
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học
(4) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ CHI TRÊN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
VÀ ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ cục
bộ chi trên (Focal Upper Limb Dystonia) là một thể loạn trương lực cơ khu trú đặc
trưng với co cơ liên tục từng lúc gây ra những tư thế vận động bất thường, lặp
lại chi trên và ảnh hưởng đến sinh hoạt, chất lượng cuộc sống. Điều trị
Botulinum toxin được báo cáo có hiệu quả cải thiện triệu chứng, giúp bệnh nhân
giảm đau, hồi phục được chức năng chi trên, cải thiện chất lượng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Các thể loạn trương lực
chi trên gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, làm việc
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3ml hoặc 5ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21G- L-35mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định hoạt động điện của cơ
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi trên dưới hướng dẫn siêu âm
và điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cục bộ chi trên dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ
tiêm: kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay
sạch, mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế ngồi.
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Xác định vị trí cơ cần
tiêm dưới hướng dẫn siêu âm
- Cắm kim điện cơ vào
vị trí cơ cần tiêm dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó kích thích điện để xác định
đúng vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của siêu âm và điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù
hợp đã xác định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Chọn các cơ điều trị
cho các thể co cứng chi trên:
Bảng 1: Lựa chọn các cơ điều trị trong mỗi thể
loạn trương lực chi trên
|
Khuỷu tay
|
|
Khuỷu tay
|
Cơ chi
phối
|
Cơ được điều trị
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ được điều trị
|
|
Tư thế
|
Cơ chi
phối
|
Cơ điều trị
|
Tư thế
|
Cơ chi phối
|
Cơ điều trị
|
|
Gấp
|
Cơ nhị
đầu
|
X
|
Duỗi
|
Cơ tam đầu
|
X
|
|
Cơ cánh
tay
|
X
|
|
|
Cơ cánh
tay quay
|
X
|
|
|
Cơ sấp
tròn
|
|
|
|
Cơ duỗi
cổ tay quay
|
|
Cơ khuỷu
|
|
|
Cơ gấp cổ
tay qua
|
|
|
|
Sấp
|
Cơ sấp
tròn
|
X
|
Ngửa
|
Cơ ngửa
|
X
|
|
Cơ sấp
vuông
|
X
|
Cơ nhị đầu
|
|
|
Cổ tay
|
|
Gấp
|
Cơ gấp cổ tay quay
|
X
|
Duỗi
|
Cơ duỗi cổ tay quay
ECR
|
X
|
|
Cơ gấp cổ
tay trụ
|
X
|
Cơ duỗi cổ tay trụ
|
X
|
|
Cơ gấp
các ngón nông
|
|
Cơ duỗi các ngón chung
|
|
|
Cơ gấp
các ngón sâu
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
|
|
Cơ gan
tay dài
|
|
Cơ duỗi ngón út
|
|
|
Cơ gấp
ngón cái dài
|
|
Cơ duỗi ngón cái dài
|
|
|
Nghiêng quay
|
Cơ gấp cổ
tay quay
|
X
|
Nghiêng trụ
|
Cơ gấp cổ tay trụ
|
X
|
|
Cơ duỗi
cổ tay quay
|
X
|
Cơ duỗi cổ tay trụ
|
X
|
|
Ngón tay
|
|
|
Gấp bàn ngón
|
Cơ gấp các ngón nông
|
X
|
Duỗi bàn ngón
|
Cơ duỗi các ngón chung
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón sâu
|
|
Cơ duỗi ngón út
|
X
|
|
Cơ giun
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
X
|
|
Cơ gian cốt
|
|
Cơ giun
|
|
|
|
|
Cơ gian cốt
|
|
|
Gấp đốt gần
|
Cơ gấp các ngón nông
|
X
|
Duỗi đốt gần
|
Cơ duỗi các ngón chung
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón sâu
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
X
|
|
Giạng
|
Cơ gian cốt mu tay
|
X
|
Khép
|
Cơ gian cốt gian tay
|
X
|
|
Cơ gấp các ngón chung
|
|
Cơ gấp các ngón nông
|
|
|
Cơ duỗi ngón trỏ
|
|
|
|
|
Cơ giạng ngón út
|
|
|
|
|
Ngón cái
|
|
Gấp gần
|
Cơ gấp
ngón cái ngắn
|
X
|
Duỗi gần
|
Cơ duỗi ngón cái ngắn
|
X
|
|
Cơ đối
chiếu ngón cái
|
|
|
|
|
Cơ giạng
ngón cái ngắn
|
|
|
|
|
Cơ gian
cốt mu tay I
|
|
|
|
|
Gấp xa
|
Cơ gấp
ngón cái dài
|
X
|
Duỗi xa
|
Cơ duỗi ngón cái dài
|
X
|
|
|
|
Cơ dạng ngón cái dài
|
X
|
|
Giạng
|
Cơ dạng
ngón cái dài
|
X
|
Khép
|
Cơ khép ngón cái
|
X
|
|
Cơ dạng
ngón cái ngắn
|
X
|
Cơ gian cốt mu tay I
|
X
|
|
Đối chiếu
|
Cơ đối
chiếu ngón cái
|
X
|
|
|
|
|
Cơ giạng
ngón cái ngắn
|
X
|
|
|
|
|
Cơ gấp
ngón cái ngắn
|
X
|
|
|
|
|
Cơ gấp
ngón cái dài
|
|
|
|
|
|
Cơ khép
ngón cái
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hình 1.2 Vị trí tiêm botulinum toxin vào các cơ
gấp
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University Press;
2023
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ: Liều BoNT cho từng cơ riêng biệt phụ thuộc chủ yếu vào kích
thước và mức độ co cơ.
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinum toxin A (UI)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ incobotulinum toxin
A (UI)
|
Rimabotulinum toxin B (UI)
|
|
Chi trên
|
|
|
Cơ gấp
các ngón nông
|
75-200
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp
các ngón sâu
|
75-150
|
20-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ gấp cổ
tay trụ
|
75-250
|
25-75
|
1000-5000
|
|
Cơ gấp
ngón cái dài
|
30-60
|
10-20
|
500-1000
|
|
Cơ nhị
đầu cánh tay
|
100-300
|
25-100
|
1.500-5000
|
|
Cơ cánh
tay quay
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Cơ ngực
lớn và nhỏ
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ lưng
rộng
|
150-300
|
50-150
|
2500-7500
|
|
Cơ tròn
lớn
|
75-150
|
25-50
|
1000-2500
|
|
Các cơ
khép ở ô mô cái và gấp ngón cái
|
20-40
|
5-10
|
250-500
|
|
Cơ duỗi
cổ tay quay
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
cổ tay trụ
|
30-300
|
10-30
|
50-150
|
|
Cơ duỗi
chung các ngón
|
30-60
|
10-20
|
50-100
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barbara Illowsky
Karp1,* and Katharine Alter2, Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins
(Basel). 2018 Jan; 10(1): 20.
2. Diego Torres-Russotto,
MD and Joel S. Perlmutter, MD. Focal Dystonias of the Hand and Upper Extremity.
J Hand Surg Am. 2008 Nov; 33(9): 1657-1658.
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Alexander G Munts, et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: A Descriptive and
Computational Modeling Approach. May 2011BMC Neurology 11(1):53
(5) QUY TRÌNH KỸ THUẬT
TIÊM BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ TRỤC THÂN DƯỚI HƯỚNG DẪN
CỦA SIÊU ÂM VÀ ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ là
những cử động co thắt, xoắn vặn kéo dài theo khuôn mẫu cố định tạo nên các tư
thế bất thường gây ảnh hưởng đến chức năng sống của người bệnh. Điều trị tiêm
Botulinum toxin vào cơ gây loạn trương lực cơ trục thân có hiệu quả cải thiện
tư thế của cơ thể giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Loạn trương lực cục bộ
trục thân gây ra các tư thế bất thường như gù vẹo, gập háng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định hoạt động điện của cơ
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho
người bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực trục thân dưới hướng dẫn siêu âm và
điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1. Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cục bộ trục
thân.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cục bộ trục thân dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin: pha 1ml dung dịch natri clorid 0,9% vào lọ onabotulinum toxin A 100UI
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm
- Dùng đầu dò siêu âm xác
định vị trí cơ cần tiêm.
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó kích thích điện để xác định đúng
vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của siêu âm và điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù
hợp đã xác định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
Chọn các cơ và liều
lượng thuốc tiêm
- Gù vẹo
Bảng 1. Liều onabotulinum toxin A điều trị loạn
trương lực trục thân (gù vẹo) theo từng cơ
|
Cơ tiêm
|
Liều tiêm (UI)
|
|
Cơ chậu
sườn
|
20 - 50
|
|
Cơ dài
|
20 - 50
|
|
Cơ gai
sống
|
20 - 50
|
|
Cơ thẳng
bụng
|
20 - 50
|
Tùy vào tư thế bất
thường của bệnh nhân mà có thể tiêm các cơ ở 1 bên hoặc 2 bên của cơ thể, liều
trên bảng là liều của nhóm cơ 1 bên.
- Gập háng
Bảng 2: Liều onabotulinum toxin A điều trị loạn
trương lực (gập háng) theo từng cơ
|
Cơ tiêm
|
Liều tiêm (UI)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
40 - 60
|
|
Cơ thẳng
đùi
|
40 - 120
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng
phụ thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà
không cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Karp B.I. and Alter K.
(2017). Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins, 10(1), 20.
2. Dressler D., Altavista
M.C., Altenmueller E., et al. (2021). Consensus guidelines for botulinum toxin
therapy: general algorithms and dosing tables for dystonia and spasticity. J
Neural Transm, 128(3), 321-335.
3. Comella C.L., Shannon
K.M., and Jaglin J. (1998). Extensor truncal dystonia: successful treatment
with botulinum toxin injections. Mov Disord Off J Mov Disord Soc, 13(3),
552-555.
4. Botulinum toxin in
treatment of axial dystonia - ScienceDirect.
<https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0041010108002456>,
accessed: 06/19/2023.
(6) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỤC BỘ CHI DƯỚI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
VÀ ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Loạn trương lực cơ cục
bộ chi dưới là một thể loạn trương lực cơ khu trú đặc trưng với co cơ liên tục
từng lúc gây ra những tư thế vận động bất thường, lặp lại chi dưới ảnh hưởng
đến chức năng sống của người bệnh. Tiêm Botulinum toxin điều trị loạn trương
lực cơ chi dưới có hiệu quả cải thiện triệu chứng, giúp bệnh nhân giảm đau, hồi
phục được chức năng chi dưới, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
- Loạn trương lực chi
dưới có nhiều thể với từng vị trí khác nhau: hông, khoeo, cổ chân, bàn chân…
Hình 1: Một số thể loạn trương lực chi dưới
Nguồn: Munts, A.G., Mugge, W., Meurs, T.S. et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: a Descriptive and
Computational Modeling Approach. BMC Neurol 11, 53 (2011).
https://doi.org/10.1186/1471-2377-11-53
2. CHỈ ĐỊNH
Các thể loạn trương lực
chi dưới gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, làm việc.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3ml hoặc 5ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21G- L-35mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định hoạt động điện của cơ
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị loạn trương lực cục bộ chi dưới dưới hướng dẫn siêu âm
và điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị loạn trương lực cục bộ chi
dưới
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
loạn trương lực cục bộ chi dưới dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ
tiêm: kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay
sạch, mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông để băng
ép nơi tiêm chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Xác định cơ cần tiêm
dưới hướng dẫn siêu âm
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó kích thích điện để xác định đúng
vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của siêu âm và điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù
hợp đã xác định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho NB nằm nghỉ và theo
dõi tại giường.
- ĐD lấy sinh hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị
cho các thể loạn trương lực cơ chi dưới:
Bảng 1: Chọn cơ điều trị cho các thể loạn
trương lực cơ chi dưới
|
Tư thế
|
Cơ tham gia hoạt động
|
Cơ điều trị
|
|
Cơ tham gia hoạt động
|
Cơ điều trị
|
|
Hông
|
|
Gấp
|
Thắt lưng chậu
|
X
|
Duỗi
|
Cơ mông lớn
|
X
|
|
Cơ thẳng đùi
|
|
Nhóm cơ gấp gối: Nhị đầu, bán gân, bán màng
|
|
|
Cơ may
|
|
|
Khép
|
Cơ lược
|
|
Giạng
|
Cơ mông lớn
|
X
|
|
Cơ khép dài
|
|
Cơ mông nhỡ
|
|
|
Cơ khép lớn
|
|
Cơ mông bé
|
|
|
Cơ khép ngắn
|
|
Cơ căng mạc đùi
|
|
|
Cơ thon
|
|
Cơ bịt trong
|
|
|
Gối
|
|
Gấp
|
Nhóm cơ gấp gối: Nhị đầu, bán gân, bán màng
|
X
|
Duỗi
|
Cơ tứ đầu đùi
|
X
|
|
Cơ khoeo
|
|
|
|
|
Cơ bụng chân
|
|
|
|
|
Cơ thon
|
|
|
|
|
Cơ may
|
|
|
|
|
Cổ chân
|
|
Gấp mu
|
Cơ chày trước
|
X
|
Gấp gan chân
|
Cơ bụng chân
|
X
|
|
Cơ duỗi các ngón chân dài
|
|
Cơ dép
|
X
|
|
Cơ duỗi ngón chân cái dài
|
|
Cơ gan chân
|
|
|
Cơ mác ba
|
|
Cơ gấp ngón chân cái dài
|
|
|
|
|
Cơ gấp các ngón chân dài
|
|
|
Nghiêng trong
|
Cơ chày sau
|
x
|
Nghiêng ngoài
|
Cơ mác dài
|
|
|
Cơ chày trước
|
|
Cơ mác ngắn
|
|
|
Cơ gấp ngón chân cái dài
|
|
Cơ mác trước
|
|
|
Ngón cái
|
|
Gấp
|
Cơ gấp ngón chân cái dài
|
x
|
Duỗi
|
Cơ duỗi ngón chân cái dài
|
x
|
|
|
|
Cơ duỗi ngón chân cái ngắn
|
|
|
Ngón chân
|
|
Gấp
|
Cơ gấp các ngón chân dài
|
|
Duỗi
|
Cơ duỗi các ngón dài
|
|
|
Cơ gấp các ngón ngắn
|
|
|
|
|
Cơ vuông gan chân
|
|
|
|
- Xác định nhóm cơ chi
phối và điều trị cho từng thể loạn trương lực chi dưới
- Xác định liều lượng
tiêm cho các cơ:
Bảng 2: Liều Botulinum toxin khuyến cáo cho
từng cơ và nhóm cơ chi dưới theo đồng thuận giữa các thành viên We MOVE
spasticity group 2005.
|
Tên cơ
|
Liều abobotulinum toxin A (UI)
|
Liều Onabotulinumtoxin A/ incobotulinum toxin
A (UI)
|
Rimabotulinum toxin B (UI)
|
|
Cơ thắt
lưng chậu
|
250-500
|
75-150
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khép: lớn, dài và ngắn
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
tứ đầu đùi: thẳng đùi, rộng trong, rộng ngoài, cơ may
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Nhóm cơ
khoeo: đầu ngắn và đầu dài cơ nhị đầu đùi, bán gân, bán màng.
|
500-1000
|
100-300
|
5000-7500
|
|
Cơ duỗi
ngón chân cái dài
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
|
Cơ tam
đầu cẳng chân: cẳng chân trong, cẳng chân ngoài, cơ dép
|
250-1000
|
100-200
|
5000-7500
|
|
Cơ chày
sau
|
150-250
|
50-100
|
2500-5000
|
|
Cơ chày
trước
|
75-200
|
25-75
|
1000-2500
|
Liều điều trị là cá
nhân hoá từng người bệnh; và dựa vào đáp ứng lâm sàng
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barbara Illowsky
Karp1,* and Katharine Alter2, Muscle Selection for Focal Limb Dystonia. Toxins
(Basel). 2018 Jan; 10(1): 20.
2. Breakefield XO, Blood
AJ, Li Y, Hallett M, Hanson PI, Standaert DG. The pathophysiological basis of
dystonias. Nat Rev Neurosci. 2008; 9:222-234
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
4. Alexander G Munts, et
al. Fixed Dystonia in Complex Regional Pain Syndrome: A Descriptive and
Computational Modeling Approach. May 2011BMC Neurology 11(1):53
(7) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ RUN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VÀ ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Run là những rối loạn
vận động thành nhịp, dao động, không chủ ý tại một hoặc nhiều vị trí cơ thể và
thường gặp nhất run ở đầu, tay, và giọng nói. Run nhiều có thể ảnh hưởng đến
sinh hoạt và chất lượng cuộc sống. Điều trị run tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây
ra triệu chứng để chọn thuốc phù hợp. Botulinum toxin để điều trị run khu trú
có hiệu quả cao, cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn
đoán run và đáp ứng kém hiệu quả với thuốc uống điều trị: run tay, run đầu, run
giọng nói…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định hoạt động điện của cơ
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho
người bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị run dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 đến 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Hỏi bệnh và thăm khám
NB đầy đủ
- Xác định lại chẩn đoán
run, vị trí run.
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh, các thang điểm về run.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị run.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
run”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
ngồi
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Xác định cơ cần tiêm
dưới hướng dẫn siêu âm
- Cắm kim điện cơ vào
vị trí cơ cần tiêm dưới siêu âm, sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí
cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của siêu âm và điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù
hợp đã xác định từ ban đầu
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị run
a. Run tay: các cơ gấp
và cơ duỗi cổ tay
- Liều điều trị là cá
nhân hoá từng người bệnh và mức độ nặng của từng người bệnh.
Bảng 1. Cơ và liều Botulinum toxin điều trị
khởi đầu theo một số nghiên cứu
|
Tên cơ
|
Abobotulimum toxin
(UI)
|
Oncobotulinum toxin/ Incobotulinumtoxin
(UI)
|
Rimabotulinum toxin B
(UI)
|
|
Cơ gấp cổ
tay quay + cơ gấp cổ tay trụ
|
75-150
|
25-50
|
1500-2500
|
- Một số nghiên cứu: nhóm
cơ gấp/ duỗi bàn tay, cẳng tay, cánh tay hoặc dạng vai: tùy chỉnh vào từng cơ
chọn liều phù hợp, trung bình khoảng 71 U onabotulinumtoxin A/ 1 tay.
b. Run đầu: thể lắc
đầu, gật đầu
- Thể lắc đầu: Cơ gối đầu
liều trung bình
- Thể gật đầu: Cơ ức đòn
chũm hai bên
- Liều thuốc:
Onabotulinum toxin: 40-100 UI; Abobotulinum toxin: 150-500 UI.
c. Run giọng nói
- Tiêm vào cơ nhẫn giáp
với liều thấp: 5-20 UI abobotulinum toxin A mỗi bên.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, nuốt khó…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. Shivam Om Mittal,
Abhishek Lenka, Joseph Jankovic. Botulinum toxin for the treatment of tremor.
Epub 2019 Jan 26.
3. Nicki Niemann and
Joseph Jankovic. Botulinum Toxin for the Treatment of Hand Tremor. Toxins
(Basel). 2018 Jul; 10(7): 299.
4. J Wissel, F Masuhr, L
Schelosky, G Ebersbach, W Poewe. Quantitative assessment of botulinum toxin
treatment in 43 patients with head tremor. Mov Disord. 1997 Sep;12(5):722-6
(8) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÍC DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VÀ ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Tic là những cử động
hoặc phát âm xuất hiện ngắn, đột ngột, bán tự động và có yếu tố thúc đầy, không
liên tục nhưng có thể lặp lại và mang tính chất định hình. Các thuốc thuốc nhóm
an thần kinh thường được sử dụng điều trị tic có tác dụng ức chế Dopamin gây ra
nhiều tác dụng phụ. Tiêm Botulinum toxin A điều trị tíc có thể làm yếu các cơ
liên quan đến tic khu trú và không gây ra các tác dụng phụ toàn thân, giúp
người bệnh cải thiện triệu chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn
đoán rối loạn tíc: tic vận động, tic phát âm hoặc thể hỗn hợp. Các rối loạn tic
đáp ứng kém với điều trị giáo dục hành vi và thuốc uống khác.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định hoạt động điện của cơ
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị rối loạn tíc dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho người bệnh trước thủ thuật tiêm để điều trị rối loạn tic.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị rối
loạn tic dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Xác định vị trí cơ cần
tiêm dưới hướng dẫn siêu âm
- Cắm kim điện cơ vào
vị trí cơ cần tiêm dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó kích thích điện để xác định
đúng vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác
định từ ban đầu
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị rối loạn tic
a. Đối với tíc vận động
- Để chọn cơ và và vị trí
tiêm chính xác cần chú ý những cử động nào gây khó chịu đối với bệnh nhân, quan
sát những cử động ưu thế và xác định có hay không cảm giác tiền triệu khu trú
quan trọng hoặc thôi thúc liên quan đến tic.
- Liều lượng thuốc biến
động phụ thuộc vào cường độ của cảm giác tiền triệu, lực co cơ và kích cỡ của
cơ.
- Liều lượng các cơ tham
khảo khuyến cáo về liều của đồng thuận giữa các thành viên của We MOVE
spasticity study group 2005.
Bảng 1: Liều khởi đầu trung bình đối với cơ gối
đầu:
|
Cơ
|
Onabotulinum toxin A/ incobotulinumtoxin A
(UI)
|
Abobotulinum toxin A
(UI)
|
Rimabotulinum toxin B
(UI)
|
|
Gối đầu
|
25-50
|
75-150
|
1500-2500
|
b. Đối với rối loạn tic
phát âm
Bảng 2: Liều khởi đầu trung bình
|
Vị trí tiêm
|
Onabotulinum toxin A/ incobotulinumtoxin A
(UI)
|
Abobotulinum toxin A
(UI)
|
|
Dây thanh (mỗi bên)
|
1-2
|
3-5
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
2. Tamara Pringsheim, MD
et al. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people
with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology® 2019;92: 896-906.
3. Sanjay Pandey,
Prachaya Srivanitchapoom. Botulinum toxin for motor and phonic tics in
Tourette's syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2018(1)
(9) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGƯỜI CỨNG ĐỜ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VÀ ĐIỆN
CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng người cứng đờ
là tình trạng đơ cứng và co thắt cơ từng đợt chủ yếu là ở chi dưới và trục thân
gây gây ảnh ảnh hưởng đến chức năng sống của người bệnh. Điều trị SPS bằng tiêm
Botulinum toxin có cải thiện triệu chứng co thắt cơ, đau, cải thiện chất lượng
cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
Hội chứng người cứng
đờ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện - thần
kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định hoạt động điện của cơ
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho
người bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị hội chứng người cứng đờ dưới hướng dẫn siêu âm và điện
cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh.
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị hội chứng người cứng đờ.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị hội
chứng người cứng đờ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ
tiêm: kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay
sạch, mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế
nằm/ ngồi
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Xác định cơ dưới hướng
dẫn siêu âm
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó kích thích điện để xác định đúng
vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của siêu âm và điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù
hợp đã xác định từ ban đầu
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị bệnh hội chứng người cứng đờ
a. Hội chứng người cứng đờ
với đơ cứng ngực- thắt lưng
- Chọn các cơ cạnh sống
nông vùng ngực và vùng thắt lưng:
- Vị trí: tiêm hai bên;
mỗi bên 5 - 10 điểm; mỗi điểm 40 - 50 đơn vị; tổng liều (400 - 500 onabotulinum
toxin A).
Hình 1: Vị trí tiêm các cơ cạnh sống trong hội
chứng người cứng đờ
Nguồn: Jabbari, B. (2022). Botulinum Neurotoxin
Treatment of Unusual and Rare Painful Disorders. In: Botulinum Toxin Treatment
of Pain Disorders. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-99650-5_17
b. Hội chứng người cứng đờ
với điển hình các cơ gốc chi
Bảng 1: Cơ và Liều onabotulinun toxin A trong điều
trị đơ cứng gốc chi thường thấy trong hội chứng đờ cứng người
|
Chi trên
|
Liều (UI)
|
Chi dưới
|
Liều (UI)
|
|
Cơ nhị
đầu
|
50-150
|
Cơ khoeo
|
100-200
|
|
Cơ tam
đầu
|
50-150
|
Cơ thẳng
đùi
|
100-200
|
|
Cơ cánh
tay quay
|
50-100
|
Cơ bụng
chân
|
100-200
|
|
Cơ Delta
|
50-100
|
Cơ dép
|
50-100
|
|
Cơ thang
|
150-200
|
Cơ chày
sau
|
50-150
|
|
Cơ nâng
vai
|
50-100
|
Cơ chày
trước
|
50-150
|
Hình 2. Đối với co cứng cơ vùng khoeo, có thể
tiêm cơ nhị đầu đùi tại 3 điểm hoặc nhiều hơn với liều 30-50 U/ 1 điểm
Nguồn: Pathak MS, Brashear A. The Use of
Botulinum Toxin in Spasticity. In: Truong D, Dressler D, Hallett M, Zachary C,
Pathak M, eds. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Cambridge University
Press; 2023
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu…
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, yếu cơ
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Marinos C. Dalakas.
Therapies in Stiff-Person Syndrome. Advances and Future Prospects Based on
Disease Pathophysiology. Neurology neuroinflammation, May 2023; 10 (3).
2. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.
3. L. M. Conners, A.
Betcher, A. Shahinian, and P. Janda. Utility of Botulinum Injections in Stiff-Person
Syndrome. Case Rep Neurol Med. 2019; 2019: 9317916.
(10) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ GIẬT CƠ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VÀ ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Giật cơ là một rối loạn
vận động tự động, nhanh, đột ngột, không chủ đích, có thể thành nhịp hoặc không
thành nhịp. Đối với giật cơ nguồn gốc tủy sống và ngoại vị được điều trị với
nhóm thuốc kháng động kinh, nhóm benzodiazepine nhưng có nhiều trường hợp không
đáp ứng. Tiêm botulinum toxin cho thấy có hiệu quả trong điều trị giật cơ ngoại
biên và giật cơ đoạn như co thắt và giật nửa mặt, giật cơ khẩu cái.
2. CHỈ ĐỊNH
- Giật cơ khẩu cái
- Giật cơ tủy sống
- Co thắt nửa mặt (đã có
quy trình)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Săng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định hoạt động điện của cơ
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị giật cơ dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh: Đánh
giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí
cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh, các thang điểm về giật cơ
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị giật cơ
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị
giật cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Xác định vị trí cơ cần
tiêm dưới hướng dẫn siêu âm
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó kích thích điện để xác định đúng
vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của siêu âm và điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù
hợp đã xác định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Chọn các cơ điều trị và
liều điều trị giật cơ
a. Giật cơ khẩu cái:
- Mức độ chứng cứ theo
FDA của Onabotulinum toxin cho điều trị giật cơ khẩu cái: level U
- Vị trí tiêm (thường
tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm)
- Cơ căng màng hầu: liều
2,5 UI Onabotulinum toxin A (đường vào từ khoang miệng, ngang mức móc của chân
bướm/ khẩu cái mềm phía ngoài) kiểm soát tiếng click trong tai
- Cơ nâng màng hầu: liều
2.5 UI Onabotulinum toxin A (phía trong mỗi bên của lưỡi gà) kiểm soát cử động
bất thường vòm hầu
b. Giật cơ nguồn gốc tủy
sống: Liều thuốc phụ thuộc vào mức độ nặng và vị trí cơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm, nói khó…
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lagueny A, Tison F,
Burbaud P, et al. Stimulus-sensitive spinal segmental myoclonus improved with
injections of botulinum toxin type A. Mov Disord 1999; 14:182.
2. Campos CR, Limongi JC,
Machado FC, Brotto MW. A case of primary spinal myoclonus: clinical
presentation and possible mechanisms involved. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61:112.
3. Yi-Jing He, Bing Li,
You-Gui Pan, Botulinum Toxin A for Treatment of Diaphragmatic Myoclonus. Chin
Med J. 20 March 2017.
4. Mursalin M. Anis and
Natasha Pollak*. Treatment of Palatal Myoclonus with Botulinum Toxin Injection.
Case Rep Otolaryngol. 2013; 2013
(11) KỸ THUẬT TIÊM
BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VÀ
ĐIỆN CƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Đau thần kinh là kết
quả của tổn thương hoặc rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh ngoại biên
hoặc trung ương. Điều trị bằng các nhóm thuốc giảm đau hạn chế đem lại hiệu quả
trong nhiều trường hợp. Điều trị Botulinum toxin cho người bệnh đau căn nguyên
thần kinh được nhiều nghiên cứu có hiệu quả, cải thiện triệu chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định điều trị trong
giảm đau thần kinh cá nhân hoá từng người bệnh, và các nghiên cứu mức độ bằng
chứng B- C, vì vậy chỉ điều trị BTX khi đáp ứng với các phương pháp điều trị
thuốc khác:
- Đau chi ma
- Đau nguồn gốc trung
ương: Đau sau đột quỵ, sau tổn thương tủy sống, chấn thương sọ não…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dị ứng với các thành phần
của thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…
- Có các bệnh lý nội khoa
nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông
máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ
được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Botulinum toxin A:
abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A
- Dung dịch natri clorid
0,9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 3 ml hoặc 5 ml
- Bơm tiêm 1 ml
- Kim lấy thuốc
- Kim kích thích điện -
thần kinh hai nòng, 21 G- L-35 mm
- Bộ dụng cụ sát trùng:
bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật
- Xăng vô khuẩn
- Máy siêu âm có đầu dò
phẳng với tần số từ 5-12 MHz.
- Máy kích thích điện
hoặc máy điện cơ để xác định hoạt động điện của cơ
5.4. Người bệnh
- Giải thích kỹ cho người
bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm
botulinum toxin điều trị đau nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm và
điện cơ.
- Cho bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người
bệnh ngoại trú.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Đánh giá lại mức độ
nặng của bệnh,
- Đánh giá lại hiệu quả
và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).
- Xác định lại chỉ định
và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.
- Tư vấn hiệu quả và tác
dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.
- Ký xác nhận thực hiện
thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị đau
nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm và điện cơ”
6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát
trùng vị trí tiêm
- Chuẩn bị dụng cụ tiêm:
kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch,
mũ phẫu thuật, khăn.
- Chuẩn bị hộp thuốc
chống sốc.
- Sát trùng vùng da dự
kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.
- Chuẩn bị bông gòn để
băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.
6.3. Bước 3: Tiêm thuốc
- Người bệnh ở tư thế nằm
- Xác định cơ và vị trí
tiêm theo mốc giải phẫu
- Chọn liều thuốc tiêm
cho mỗi vị trí
- Pha thuốc botulinum
toxin
- Sau khi lấy thuốc, cắm
kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.
- Xác định vị trí cơ cần
tiêm dưới hướng dẫn siêu âm
- Cắm kim điện cơ vào vị
trí cơ cần tiêm dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó kích thích điện để xác định đúng
vị trí cơ.
- Sau khi xác định đúng
vị trí cơ dưới hướng dẫn của siêu âm và điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù
hợp đã xác định từ ban đầu.
6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm
- Cho người bệnh nằm nghỉ
và theo dõi tại giường.
- Điều dưỡng lấy sinh
hiệu.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
Liều điều trị đau thần
kinh
- Đau chima: Tiêm vào
cơ vùng đau chi ma; mỗi vị trí 10-50 đơn vị onabotulinumtoxin A.
- Đau sau đột quỵ: đau
sau đột quỵ thường tiêm vào các cơ gấp co cứng gây co cứng và đau. Một số báo
cáo Shippen et al, tiêm Onabotulinum toxin vào cơ nhị đầu cánh tay 100 UI, cơ
cánh tay quay 25 UI, cơ cánh tay 25 UI. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân co
cứng sau đột quỵ có triệu chứng đau kèm theo, điều trị co cứng cơ đã cải thiện
triệu chứng đau. (liều tham khảo trong điều trị co cứng cơ).
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.
- Theo dõi tác dụng phụ
ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau, tụ máu tại chỗ
tiêm...
- Theo dõi mạch, huyết áp
và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ
7.3. Biến chứng muộn
- Đa số các tác dụng phụ
thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không
cần điều trị đặc hiệu.
- Một số hiếm trường hợp
tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu
chứng thoái lui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. JungHyun Park 1 and
Hue Jung Park. Botulinum Toxin for the Treatment of Neuropathic Pain. 24 August
2017. The Special Issue "Toxins in Drug Discovery and Pharmacology.
2.. Anupam Datta Gupta,
et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Efficacy of Botulinum Toxin A
for Neuropathic Pain. 3 January 2022, the Section Bacterial Toxins.
3. Daniel Truong, Mark
Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum
toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học
45. ĐO ĐIỆN THẾ KÍCH
THÍCH VẬN ĐỘNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Là kỹ thuật
dùng nam châm điện để kích thích bằng từ trường vào vỏ não vận động xuyên qua
da đầu và xương sọ, gọi là kích thích từ trường xuyên sọ (transcranial magnetic
stimulation- TMS), và ghi điện thế của co cơ toàn phần (chính là CMAP) ở tay
hoặc chân.
- Mục đích: Khảo sát toàn
bộ đường dẫn truyền vận động từ trung ương đến ngoại biên, từ đó giúp khảo sát
đường dẫn truyền vận động trung ương.
2. CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân có bệnh lý
cần khảo sát đường dẫn truyền vận động trung ương:
- Xơ cứng rải rác, bệnh
neuron vận động, xơ cột bên teo cơ, tổn thương tủy
- Đánh giá bệnh lý rễ
thần kinh và đánh giá đáp ứng điều trị của các bệnh rễ thần kinh.
- Phân biệt liệt do căn
nguyên tâm lý
- Tiên lượng sau đột quỵ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đo điện thế gợi vận
động là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, tương đối an toàn.
- Chống chỉ định tuyệt
đối: người có thiết bị cấy sinh học (Máy tạo nhịp tim, máy kích thích não sâu,
hoặc cấy máy trợ thính ốc tai, có đặt clip kim loại trong não), có thai.
- Vị trí khảo sát có vật
liệu kim loại ở cột sống hoặc rễ thần kinh lân cận.
- Động kinh chưa được
kiểm soát ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Bệnh nhân có tiền sử
ngất hoặc co giật, bệnh lý não hoặc dùng thuốc làm tăng nguy cơ gây co giật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng/Kỹ thuật
viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Ghế ngồi có tay vịn
- Điện cực bề mặt
- Paste dẫn truyền
- Gel tẩy da chết
- Tăm bông, băng keo y
tế, bông khô
- Thước dây
- Bút đánh dấu
- Máy từ trường xuyên sọ
- Máy tính, máy in: 01
máy
5.4. Người bệnh
- Bác sĩ hỏi bệnh và khám
lâm sàng với các triệu chứng liên quan.
- Người bệnh được giải
thích về mục đích và những khó chịu của phương pháp thực hiện kỹ thuật đo điện
thế gợi vận động và được yêu cầu hợp tác trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án/
Phiếu chỉ định
- Người bệnh ngoại trú:
Phiếu chỉ định đo điện thế gợi vận động bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới
tính, chẩn đoán lâm sàng, địa chỉ.
- Người bệnh nội trú: Gồm
cả phiếu chỉ định đo điện thế gợi vận động và HSBA.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
30 -45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm,
nhập thông tin người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Tiếp nhận người bệnh
(phụ trách: KTV, thời gian: 5 phút)
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ.
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng.
- Bật máy, chuẩn bị điện
cực ghi, mũ trùm đầu, thước dây đo, bút đánh dấu
- Đánh bảng kiểm đánh giá
an toàn cho người bệnh và tiền sử y khoa liên quan.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị NB (phụ trách:
BS, thời gian: 5 phút)
- Bác sĩ, KTV sát khuẩn
tay và hướng dẫn NB cùng sát khuẩn tay.
- Khám lâm sàng, đánh giá
vị trí cần khảo sát.
- Giải thích chi tiết cho
NB, người nhà về kỹ thuật sắp thực hiện, mục đích và những khó chịu có thể gặp
phải trong khi làm kỹ thuật.
- Chuẩn bị tư thế người
bệnh ở tư thế ngồi thư giãn.
- Bật chương trình single
pulse TMS.
6.3. Bước 3: Thực hiện
kỹ thuật (KTV, BS, thời gian: 20 phút)
- MEP được ghi tại 3 vị
trí: Vỏ não vận động, tủy cổ và ngực
- Đặt điện cực bề mặt ở
cơ cần khảo sát: Chi trên: cơ gian cốt mu tay 1 (rễ C8), cơ tam đầu (rễ C7), cơ
nhị đầu (rễ C6), cơ delta (rễ C5). Chi dưới: cơ chày trước (rễ L5), cơ bụng
chân trong (rễ S1), cơ thẳng đùi (rễ L4).
- Kiểm tra trở kháng điện
cực bề mặt. Yêu cầu < 10 kOhms.
a. Kích thích vỏ não
- Điều chỉnh vị trí coil
ở vị trí thích hợp (vị trí F8c đối với tay theo sơ đồ điện não 10-20 hoặc vị
trí đỉnh đầu đối với chân- hình minh họa) và đánh giá ngưỡng vận động vỏ não
(corticol motor threshold- CMT)
- Xác định cường độ kích
thích bằng nhiều CMT
- Ghi lại MEP hằng định
với kích thích vỏ não.
- Thực hiện ghi lại cả
trong lúc nghỉ và lúc co cơ.
- Đo dẫn truyền vận động
ngoại vi với sóng F hoặc kích thích từ trường qua lỗ sống.
- Ghi lại CMAP để đánh
giá biên độ tương đối của MEP
- Thực hiện test khác và
ghi chú các tác dụng phụ lên người bệnh
b. Kích thích tủy cổ
(C5-C7)
- Coil đặt giữa đường gai
hoặc hơi lệch bên tương ứng rễ vận động chi trên
- Ghi MEP hằng định ở các
cơ chi trên
c. Kích thích tủy ngực
thấp - thắt lưng (T12-L1)
- Coil đặt dọc đường gai
giữa hoặc hơi lệch, hướng vào rễ trước
- Ghi MEP hằng định ở các
cơ chi dưới
- Báo bác sĩ đọc kết quả.
* Những điểm cần lưu
ý:
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh của NB.
- Bệnh nhân có thể trải
nghiệm các cơn xây xẩm nhẹ trong quá trình thực hiện
- Phòng kỹ thuật cần đảm
bảo yên tĩnh khi thực hiện thủ thuật.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Kỹ thuật đo điện thế
gợi vận động là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu và hầu như không ghi nhận biến
chứng.
- Trong quá trình thực
hiện người bệnh có thể có cơn xây xẩm nhẹ do đó cần giải thích kỹ về tác dụng
phụ cho người bệnh để người bệnh hợp tác trong quá trình thực hiện thủ thuật.
Hình 1: Minh họa vị trí kích thích từ trường
xuyên sọ
Nguồn: Groppa S, Oliviero A,
Eisen A, et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic
stimulation: Report of an IFCN committee. Clinical Neurophysiology.
2012;123(5):858-882. doi:10.1016/j. clip.2012.01.010
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lefaucheur J. P.,
Aleman A., Baeken C., et al. (2020). "Evidence-based guidelines on the
therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An
update (2014-2018)". Clin Neurophysiol, 131 (2), 474-528.
2. Groppa S., Oliviero A.,
Eisen A., et al. (2012). "A practical guide to diagnostic transcranial
magnetic stimulation: report of an IFCN committee". Clin Neurophysiol, 123
(5), 858-82.
46. DẪN LƯU NÃO THẤT RA
NGOÀI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là kỹ thuật
đưa một ống thông nhỏ vào trong các não thất của não để dẫn lưu dịch não tủy ra
bên ngoài cơ thể.
- Mục đích: Kiểm soát áp
lực nội sọ, dẫn lưu dịch não tủy dư thừa hoặc có máu.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chấn thương sọ não gây
giãn não thất cấp
- Đột quỵ não gây giãn
não thất cấp như chảy máu não - não thất, chảy máu tiểu não, chảy máu dưới
nhện, nhồi máu não chèn ép gây giãn não thất cấp…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân hôn mê sâu
nghi ngờ chết não.
- Nhiễm trùng tại vị trí
đặt dẫn lưu não thất.
4. THẬN TRỌNG
Rối loạn đông máu, cần điều
chỉnh rối loạn đông máu trước khi tiền hành thủ thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ
- 02 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Thuốc sát khuẩn:
povidone iodine, cồn 70°…
- Thuốc an thần:
propofol, fentanyl, ketamine, midazolam…
- Dung dịch natri clorid
0,9%, ringerlactat…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ ống thông dẫn lưu
não thất
- Bộ dẫn lưu não thất
- Bông, gạc, chỉ khâu…
- Bộ dụng cụ khoan sọ
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
sọ não
- Máy theo dõi
- Máy đo áp lực nội sọ
- Dao điện cầm máy
5.4. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, đủ
kiều kiện về chỉ định và chống chỉ định của thủ thuật
- Người bệnh và gia đình
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những
khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có
thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người
bệnh.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định của Bộ Y
tế.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh: họ tên NB đối chiếu với vòng định danh
NB và hồ sơ bệnh án, đúng chẩn đoán, yêu cầu thủ thuật.
- Thực hiện bảng kiểm an
toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Tư thế: Bệnh nhân nằm
ngửa, đầu thẳng, cao hơn chân khoảng 15-30°.
6.2. Bước 2: Vô cảm: Mê nội khí quản
6.3. Bước 3: Tạo đường vào
- Rạch da khoảng 0.3 -0.5
cm trước khớp trán đỉnh bên phải (trên cung mày khoảng 12cm ở người lớn), cách
đường giữa 3 cm (đường song song với đường giữa xuất phát từ nhãn cầu.
- Khoan 1 lỗ bằng khoan
tay có chốt an toàn, chọc thủng màng cứng.
- Dùng dao điện cầm máu
da và màng cứng
6.4. Bước 4: đặt ống
thông dẫn lưu não thất
- Luồn ống thông gắn liền
sonde dẫn lưu não thất vào trong não thất..
- Nối dẫn lưu vào hệ
thống đo áp lực nội sọ
- Cố định ống thông.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Toàn thân: Thở, mạch
huyết áp
- Tình trạng thần kinh
- Chảy máu sau mổ.
- Viêm màng não, não (đặc
biệt nếu có rách màng cứng kèm theo)
7.2. Xử trí tai biến
- Chảy máu: mổ lại để cầm
máu, truyền máu
- Động kinh: thuốc điều
trị động kinh
- Viêm màng não: chọc
dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.
- Viêm xoang: mổ lại bơm
rửa, hút mủ, làm sạch, kháng sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bradley MD. Global
brain monitoring techniques. Neurology in clinical practice. 5th ed.
2. Brain Trauma Foundation
(2007). Indications for Intracranial Pressure Monitoring. JOURNAL OF
NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1.
3. Laurence T Dunn (2002).
Raised intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 73(Suppl I): 23-27.
4. Latronico, N, R.
Marino. Bedside burr hole for intracranial pressure monitoring performed by
anaesthetist-intensive care physicians. Extending the practice to the entire
ICU team.
5. Minerva Anestesiol
(2003). 69 (3): 159-164, 165-158.
6. Martin Smith MBBS.
Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. International
Anesthesia Research Society. 2008. Vol 106. No 1; 240 - 248.
7. M Czosnyka, J D Pickard
(2004). Monitoring and interpretation of intracranial pressure. J Neurol
Neurosurg Psychiatry;75: 813-821.
8. N. Ross, MD, C.A. Eynon
(2005). Intracranial pressure monitoring. Current Anaesthesia & Critical
Care 16, 255-261.
47. ĐIỆN CƠ ĐÁY CHẬU
(EMG)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: là một kỹ
thuật ghi lại và phân tích hoạt động điện của cơ sàn chậu, bao gồm các cơ như
cơ thắt hậu môn và cơ đáy chậu, thông qua các điện cực.
- Mục đích: giúp ghi nhận
các tín hiệu điện do sự co rút của các cơ, từ đó xác định tình trạng của cơ sàn
chậu, đánh giá mức độ tổn thương hoặc bất thường và giúp chẩn đoán bệnh lý.
2. CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn chức năng tiểu
tiện (tiểu không tự chủ, tiểu gấp, tiểu són).
- Rối loạn tình dục (mất
khả năng cương cứng, mất cảm giác khi quan hệ, co thắt âm đạo…)
- Đánh giá cơ sàn chậu
sau phẫu thuật (phẫu thuật vùng chậu, phẫu thuật tầng sinh môn, hoặc phẫu thuật
cắt tử cung).
- Đau vùng hậu môn hay
rối loạn chức năng đại tiện như són phân, táo bón
- Đánh giá hoạt động cơ
bàng quang trong các tình trạng bệnh lý liên quan (ví dụ: rối loạn thần kinh
tiểu tiện).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm trùng hoặc tổn
thương vùng perineal (vùng da hoặc mô mềm bị viêm hoặc nhiễm trùng).
- Mắc các bệnh lý về da
(chàm, vết thương hở, bỏng) ở khu vực đặt điện cực
- Không thể hợp tác với
quá trình khảo sát (ví dụ: bệnh nhân không thể thực hiện các động tác co cơ
theo yêu cầu).
- Đang dùng thuốc chống
đông máu hoặc đang có rối loạn đông máu
4. THẬN TRỌNG
Phụ nữ có thai, người
bệnh ở 3 tháng đầu và 3 tháng cuối của thai kỳ không nên được chỉ định thực
hiện kỹ thuật này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng/ Kỹ thuật
viên
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Kim điện cơ đồng tâm
- Điện cực đất
- Dây cáp điện cực kim
- Bông tiêm, cồn, băng keo
y tế
- Săng có lỗ
- Máy điện cơ
- Máy in, máy vi tính
5.4. Người bệnh
- Người bệnh khi có chỉ
định đo sẽ được đánh giá tình trạng ý thức, khả năng tập trung và hợp tác để
thực hiện kỹ thuật, tình trạng bệnh nội khoa chung và triệu chứng lâm sàng, bản
ghi dẫn truyền thần kinh chi thể (nếu có) trước đó để định hướng các cơ cần
khảo sát.
- Người bệnh được giải
thích về kỹ thuật sẽ thực hiện bao gồm giá trị chẩn đoán của kỹ thuật, thời
gian thực hiện, sơ bộ về cách thực hiện kỹ thuật, những khó chịu gặp phải. Vì
đây là vùng nhạy cảm của cơ thể, nên cần được sự đồng ý thực hiện, đồng thuận
hợp tác tốt của người bệnh.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Người bệnh ngoại trú:
Phiếu chỉ định bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, chẩn đoán
lâm sàng.
- Người bệnh nội trú: Gồm
cả phiếu chỉ định và HSBA.
5.6. Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng
30 đến 45 phút
5.7. Địa điểm thực hiện kỹ
thuật: Phòng
thực hiện thủ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
- Kiểm tra phiếu chỉ định
và HSBA (nếu là NB nội trú).
- Chào hỏi, tự giới
thiệu: họ tên, nhiệm vụ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng
- Bật máy, bật phần mềm
điện cơ, nhập thông tin người bệnh
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
- Hướng dẫn bệnh nhân
thay đồ y tế và nằm trong tư thế thoải mái (thường là tư thế nằm ngửa hoặc tư
thế đầu gối co lại), hoặc tư thế sản khoa, có thể kê 1 chiếc gối mỏng dưới mông
để người bệnh thoải mái và dễ thư giãn cơ
- Đảm bảo bệnh nhân thư
giãn và không gồng cơ.
6.2. Bước 2: Chọn cơ khảo sát
Tùy dữ liệu khám lâm
sàng và định hướng các cơ tổn thương mà bác sĩ làm điện cơ chọn các cơ cần khảo
sát phù hợp nhất, tránh cắm kim tràn lan nhiều vị trí.
6.3. Bước 3: Vệ sinh
Vệ sinh kỹ vùng sàn
chậu bằng dùng dịch vệ sinh và sát trùng kỹ vị trí dự định khảo sát theo đúng
quy trình sát khuẩn để đảm bảo vô trùng cho người bệnh.
6.4. Bước 4: Đặt điện cực
Bác sĩ đi găng vô
khuẩn, thực hiện cắm kim vào các cơ cần khảo sát theo từng thời điểm: khi cơ
nghỉ và khi co cơ
- Cơ thắt hậu môn ngoài
khi cắm kim chia thành 4 phần tư bằng các vị trí 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ và 12 giờ.
Khi khảo sát thì đút ngón trỏ của tay không cầm kim vào ống hậu môn dễ giúp chỉ
đường cho điện cực, lúc cắm kim thì rút ngón tay ra, cắm kim vào giữa các góc phần
tư như trên, dùng kim điện cực dài 37mm cắm vuông góc với da vào sâu 1cm bên
trong chỗ nối niêm mạc da của hậu môn hướng vào trong.
- Cơ thắt niệu đạo ngoài:
+ Ở nữ giới: Dùng điện
cực kim loại 25 mm cắm cách niệu đạo ngoài khoảng 5 mm, thường cắm vào giữa mặt
lưng vị trí góc 12 giờ hoặc ở 2 bên giữa vị trí 9 giờ đến 12 giờ hay giữa 12
giờ đến 3 giờ.
+ Ở nam giới: Tiếp cận
ngang đáy chậu, dùng điện cực 75 mm cách hậu môn 4 cm về phía trước, hướng về
đáy dương vật, cắm điện cực vào giữa, sau đó hướng chéo lên phía trước ống hậu
môn, cơ này nằm ngay dưới tuyến tiền liệt. Đặt ngón trỏ của tay đối diện vào
ống trực tràng để xác định góc của ống hậu môn và vị trí của tuyến tiền liệt,
khi xác định được hướng cắm kim và bắt đầu cắm kim thì rút ngón tay ra.
- Cơ nâng hậu môn: là một
dải cơ liên tục, dùng kim 75 mm cắm vào vị trí cách 2-3 cm từ chỗ nối niêm mạc
da ở điểm phần tư ngoài, cơ nằm cách mặt da khoảng 5cm. Ở nữ thì dễ tiếp cận
ngay bên trong cửa âm đạo, kích hoạt cơ bằng cách siết lại như đang nhịn tiểu,
bác sĩ điện cơ đặt ngón tay trỏ vào không cầm kim vào cửa âm đạo để dò đường
6.5. Bước 5: Ghi tín hiệu EMG
- Ghi điện thế lúc cơ
nghỉ.
- Yêu cầu bệnh nhân thực
hiện các động tác co cơ perineal để ghi nhận tín hiệu của đơn vị vận động.
- Quan sát và điều chỉnh
nếu cần thiết để thu được tín hiệu EMG chính xác.
6.6. Bước 6: Ghi kết quả và làm sạch
- Ghi lại kết quả của xét
nghiệm, đánh giá tín hiệu EMG thu được.
- Sau khi kết thúc quy
trình, làm sạch vùng da tiếp xúc và tháo các điện cực.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi sau kỹ
thuật
Theo dõi tình trạng
bệnh nhân sau khi thực hiện kỹ thuật để đảm bảo không có phản ứng bất thường,
như đau, sưng, hoặc kích ứng da, chảy máu...
7.2. Xử trí tai biến
- Nếu có đau hoặc khó
chịu: Dừng ngay quy trình và kiểm tra lại vị trí điện cực. Có thể áp dụng nhiệt
độ ấm hoặc massage nhẹ nhàng vùng cơ để giảm đau, sau đó có thể dùng thuốc giảm
đau nếu cần
- Nếu có phản ứng kích
ứng da: Dừng sử dụng điện cực và làm sạch vùng da bị kích ứng.
- Nếu có chảy máu sau rút
kim ép cầm máu
- Nếu có sưng viêm sau đó
cân nhắc dùng kháng sinh và thuốc giảm phù nề.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. David C. Preston
(2020). Barbara E. Shapiro. Electromyography and Neuromuscular Disorders.
2. Junkimura (2001).
"Electrodiagnosis in diseases of nerves and muscles. Principles
practice".
3. Paul E. Barkhaus
(2005). Electronic Myoanatomic Atlas for Clinical Electromyography.