|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 839/BYT-DP
V/v
thực hiện áp dụng tờ khai y tế đối với COVID-19.
|
Hà Nội, ngày
23 tháng 02 năm 2020
|
Kính gửi: Ủy ban nhân
dân tỉnh/thành phố:……………………….
Theo thông tin từ Hệ thống giám sát bệnh
truyền nhiễm, hiện nay dịch bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút
Corona (COVID-19) đang diễn biến phức tạp với số trường hợp mắc tăng nhanh tại
Hàn Quốc. Đến ngày
23/02/2020, tại Hàn Quốc đã ghi nhận 556 trường hợp mắc, 4 trường hợp tử vong,
đưa Hàn Quốc thành quốc gia có số trường hợp mắc cao nhất ngoài Trung Quốc. Các
trường hợp mắc tập trung chủ yếu tại thành phố Daegu và khu Bắc Gyeongsang.
Chính phủ Hàn Quốc đã đưa thành phố Daegu và khu Bắc Gyeongsang là hai khu vực
cần có sự quan tâm đặc biệt về dịch COVID-19. Hiện Việt Nam có số lượng lớn
chuyến bay thẳng từ Hàn Quốc, dịch bệnh tại Hàn Quốc đang có xu hướng gia tăng,
có nguy cơ lan truyền sang quốc gia khác trong đó có Việt Nam. Nhằm ngăn chặn dịch
bệnh xâm nhập vào Việt Nam, căn cứ Nghị định số 89/2018/NĐ-CP ngày 25/6/2018 của
Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật phòng, chống bệnh
truyền nhiễm về kiểm dịch y tế biên giới, Bộ Y tế đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh/thành
phố chỉ đạo các cơ quan liên quan thực hiện áp dụng tờ khai y tế đối với
COVID-19, cụ thể:
1. Đối tượng phải khai báo y tế: khách
nhập cảnh đến từ hoặc đi qua Hàn Quốc.
2. Địa điểm áp dụng: tại tất cả các cửa
khẩu.
3. Thời gian áp dụng: kể từ 15 giờ, ngày 23
tháng 02 năm 2020.
4. Nội dung tờ khai y tế: áp dụng “Mẫu số 01: Tờ khai y tế đối
với người” tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 89/2018/NĐ-CP ngày
25/06/2018 của Chính phủ (bản tiếng Việt, Anh, Hàn Quốc kèm theo Văn bản này).
Đề nghị lấy mẫu tờ
khai y tế tại website có địa chỉ: http://baocaokdyt.com.
5. Bố trí phiên dịch tiếng Hàn Quốc làm
việc tại cửa khẩu để hỗ trợ việc khai báo y tế và sàng lọc tờ khai y tế.
6. Quy trình thực hiện:
- Kiểm dịch viên y tế làm thủ tục nhập cảnh
chỉ dẫn hành khách đến bộ phận kiểm dịch y tế để khai tờ khai y tế khi làm thủ tục nhập
cảnh đối với hành khách đến từ hoặc đi qua Hàn Quốc. Tại đây kiểm dịch viên y tế và cán
bộ phiên dịch có trách nhiệm hướng dẫn hành khách khai báo y tế và đóng dấu xác
nhận theo quy định.
- Khi phát hiện hành khách có biểu hiện
nghi ngờ mắc bệnh do COVID-19, kiểm dịch viên y tế áp dụng các biện pháp kiểm dịch
y tế theo quy định.
7. Đối với các Trung tâm Kiểm dịch y tế
quốc tế, Trung tâm Y tế dự phòng/Trung tâm Kiểm soát bệnh tật có hoạt động kiểm
dịch y tế:
- Tổ chức in và cấp phát tờ khai y tế bảo
đảm chất lượng và đủ về số lượng cho hành khách thực hiện khai báo y tế
- Cung cấp miễn phí tờ khai báo y tế tại
các cửa khẩu.
- Triển khai khu vực dành cho khai báo y
tế tại khu vực cửa khẩu đến (bố trí biển chỉ dẫn, bàn, ghế, bút, tờ khai, người
hướng dẫn...).
- Trang bị con dấu liền mực cho kiểm dịch
viên y tế để xác nhận vào tờ khai y tế (con dấu nhảy được ngày, tháng, năm; có
dòng chữ ĐÃ KIỂM TRA).
- Thông báo cho các bên liên quan tại cửa
khẩu để phối hợp trong quá
trình triển khai áp dụng tờ khai y tế đối với hành khách nhập cảnh.
- Kết thúc ngày làm việc, lập danh sách
các trường hợp phải khai báo y tế gửi đến Trung tâm Y tế dự phòng/Trung tâm Kiểm
soát bệnh tật của các địa phương nơi các trường hợp này đến cư trú, tạm trú hoặc
lưu trú để theo dõi sức
khỏe hàng ngày
(trong vòng 14 ngày kể từ ngày nhập cảnh vào Việt Nam) theo hướng dẫn của Bộ Y
tế.
8. Đối với kiểm dịch viên y tế:
- Kiểm tra việc khai báo y tế của hành
khách theo quy định.
- Đóng dấu xác nhận vào tờ khai y tế.
- Lưu trữ tờ khai y tế theo quy định.
- Khi phát hiện hành khách khai báo có
triệu chứng sốt, ho, khó thở, viêm long đường hô hấp thì yêu cầu hành khách vào
khu vực cách ly để khám sàng lọc và báo cáo kịp thời theo quy định.
Trong quá trình triển khai thực hiện, nếu
có khó khăn, vướng mắc đề nghị các đơn vị liên hệ về Bộ Y tế (Cục Y tế dự
phòng, điện thoại: 0989671115 hoặc 0963851919) để được hướng dẫn giải quyết.
|
Nơi nhận:
-
Như
Kính gửi (danh sách kèm theo);
- PTT. Vũ Đức Đam (để báo cáo)
- Văn phòng Chính phủ (để báo cáo);
- Các đồng chí Thứ trưởng;
- Bộ Ngoại giao, Bộ Công an, Bộ Giao thông Vận tải, Bộ Quốc phòng, Bộ LĐ TB
XH;
- Các Vụ, Cục: DP, KCB, KH-TC, TT-KT;
- Các Viện VSDT/Pasteur;
- Sở Y tế và Các TTKDYTQT, TTYTDP/CDC tỉnh/thành phố có hoạt động KDYT;
- Lưu: VT, DP.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Đỗ Xuân Tuyên
|
DANH SÁCH GỬI
CÔNG VĂN
(Kèm theo Công
văn số
839/BYT-DP
ngày
23
tháng 2 năm 2020)
Ủy Ban nhân dân tỉnh, thành phố có hoạt
động kiểm dịch y tế: Hà Nội, Hải Phòng, Lào Cai, Lạng Sơn, Quảng Ninh, Quảng Trị,
Đà Nẵng, Kon Tum, Khánh Hòa, Đồng Nai,
TP. Hồ Chí Minh, An Giang, Tây Ninh, Bình Thuận, Thừa Thiên Huế, Điện Biên, Tiền
Giang, Quảng Bình, Quảng Nam, Cần Thơ, Quảng Ngãi, Bình Định, Thanh Hóa, Long
An, Đắc Nông, Lâm Đồng, Bà Rịa-Vũng Tàu, Phú Yên, Kiên Giang, Lai Châu, Nghệ An, Đồng
Tháp, Nam Định, Bình Phước, Sơn La, Cà Mau, Cao Bằng, Hà Giang, Thái Bình, Ninh
Bình, Hà Tĩnh, Gia Lai, Đắc Lắc, Bình Dương, Trà Vinh, Vĩnh Long.
(mặt sau)
MEDICAL
DECLARATION FORM
This is
important document, your information is vital to allow health authorities
contact you to prevent communicable diseases
▪ Full name (BLOCK LETTERS): ..................................................................................
▪ Date of Birth: ……………………. Gender: …………………. Nationality: ........................
▪ Passport number or other legal
document: ..................................................................
Travel information: Plane □ Ship □
Automobile □ Other (clarify): .....................................
Transportation No.:............................................... Seat No.:………………………………..
Departure date: ……./……../………………….. Immigation
date: ……../………/.................
Place of departure (province/country): ..........................................................................
Place of destination (province/country):
.........................................................................
In the past 14 days, have you been to
any province/city/territory/country?
If yes, where?:
………
Contact information in Viet Nam
▪ Staying address: .......................................................................................................
▪ Tel./Mob.: ......................................................... Email: ……………………………………
If you have any of the followings at
present or during the past 14 days (until the date of entry/exit/transit)?
|
Symptoms
|
Yes
|
No
|
Symptoms
|
Yes
|
No
|
|
▪ Fever
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Vomiting
|
[ ]
|
[ ]
|
|
▪ Cough
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Diarrhea
|
[ ]
|
[ ]
|
|
▪ Difficulty of breathing
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Rash
|
[ ]
|
[ ]
|
|
▪ Sore throat
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Skin haemorrhage
|
[ ]
|
[ ]
|
List of vaccines or biologicals used: ……………………………………………………………..
History of exposure: During the last 14
days, did you:
|
▪ Visit any poultry farm/ living
animal market/ slaughter house/ contact to animal
|
Yes [ ] No [ ]
|
|
▪ Care for a sick person of
communicables diseases
|
Yes [ ] No [ ]
|
The information I have given is true,
correct and complete. I understand failure to answer any question may have
serious consequences.
|
Date: Month: Year: 202...
|
Signature of
Passenger/Crew
|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
GUIDANCE
|
Passenger
uses this part for entry/exit/transit clearance and for protection of your
health
▪ Full name (BLOCK LETTERS): …………………………………………………………..
▪ Province/City/Territory/Country of
departure:
……………………………………………
|
VERIFICATION
BY
HEALTH
QUARANTINE OFFICER
Day Month Year 202…
|
For your own heath and that of the
community, if you experience any of the above-mentioned symptoms, please
contact heath quarantine units at points entry or the nearest healthcare
centre or email to Email: …………………….. or Fax: ……………………………………..
Hotline of province/city of point of
entry: ...
Hotline of
the Ministry of Health: ...
|
|
|
|
Mẫu số 01
(Kích thước
297 x 105 mm, co gọn
trong một trang giấy)
(mặt trước)
|
TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI
Đây là tài liệu
quan trọng, thông tin của Anh/Chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để
phòng chống dịch bệnh
truyền nhiễm.
▪ Họ tên (viết chữ in hoa): ............................................................................................
▪ Năm sinh: .................................. Giới tính: ……………….. Quốc tịch: ……………………
▪ Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp pháp khác: ......................................................
Thông tin đi lại: Tàu bay □ Tàu thuyền □
Ô tô □ Khác (ghi rõ): ........................................
Số hiệu phương tiện: ................................... Số ghế (nếu
có):
……………………………..
Ngày khởi hành: ……../……../…………………. Ngày nhập
cảnh: ………/………./.............
Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia): ..............................................................................
Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia): ..................................................................................
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến
quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ): …………
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
▪ Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam ..........................................................................................
▪ Điện thoại: ……………………………….. Email: ………………………………………………..
Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm
làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu
nào sau đây không?
|
Triệu chứng
|
Có
|
Không
|
Triệu chứng
|
Có
|
Không
|
|
▪ Sốt
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Nôn/buồn nôn
|
[ ]
|
[ ]
|
|
▪ Ho
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Tiêu chảy
|
[ ]
|
[ ]
|
|
▪ Khó thở
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Xuất huyết ngoài da
|
[ ]
|
[ ]
|
|
▪ Đau họng
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Nổi ban ngoài da
|
[ ]
|
[ ]
|
Liệt kê tên vắc xin hoặc sinh phẩm y tế
đã sử dụng: ……………………………………….
Lịch sử phơi nhiễm: Trong
vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có:
|
▪ Đến trang trại chăn nuôi/ chợ buôn
bán động vật sống/ cơ sở giết mổ động vật/ tiếp
xúc động vật
|
Có [ ] Không [ ]
|
|
▪ Trực tiếp chăm sóc người bệnh truyền
nhiễm
|
Có [ ] Không [ ]
|
Tôi cam kết những thông tin trên là đúng
sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả
nghiêm trọng.
|
Ngày tháng năm 202..
|
Ký tên
|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HƯỚNG DẪN
|
Hành khách
mang theo phần này để làm thủ tục nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh và bảo vệ sức
khỏe của Anh/ Chị
▪ Họ tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………………………………
▪ Tên tỉnh hoặc thành phố hoặc vùng
lãnh thổ hoặc quốc gia xuất phát: ……………………………..
|
XÁC NHẬN
CỦA
KIỂM DỊCH VIÊN
Y TẾ
Ngày tháng năm 202...
|
Vì sức khỏe của Anh/ Chị và của cộng
đồng nếu Anh/ Chị thấy xuất hiện bất cứ dấu hiệu bất thường về sức khỏe, đề
nghị liên hệ ngay với cơ quan
kiểm dịch y tế biên giới tại cửa khẩu hoặc cơ quan y tế nơi gần nhất hoặc
theo địa chỉ e-mail: ……………………. hoặc số fax: ..……………
Điện thoại đường dây nóng của tỉnh/thành
phố (nơi có cửa khẩu): ………………………………….
Điện thoại
đường dây nóng của Bộ Y tế: ...
|
|
TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI
VỚI NGƯỜI
Đây là tài liệu
quan trọng, thông tin của Anh/Chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để
phòng chống dịch bệnh
truyền nhiễm.
▪ Họ tên (viết chữ in hoa): ............................................................................................
▪ Năm sinh: ...................... Giới tính: ……………………….. Quốc tịch: …………………….
▪ Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp
pháp khác: ......................................................
Thông tin đi lại: Tàu bay □ Tàu thuyền □
Ô tô □ Khác (ghi rõ): ........................................
Số hiệu phương tiện: ..................................... Số ghế
(nếu có):
……………………………
Ngày khởi hành: …../…./……… Ngày nhập cảnh: ……../……/........................................
Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia): ..............................................................................
Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia): ..................................................................................
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến
quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ): ……………
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
▪ Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam ..........................................................................................
▪ Điện thoại: ………………………….. Email: ..................................................................
Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm làm thủ
tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau
đây không?
|
Triệu chứng
|
Có
|
Không
|
Triệu chứng
|
Có
|
Không
|
|
▪ Sốt
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Nôn/buồn nôn
|
[ ]
|
[ ]
|
|
▪ Ho
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Tiêu chảy
|
[ ]
|
[ ]
|
|
▪ Khó thở
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Xuất huyết ngoài da
|
[ ]
|
[ ]
|
|
▪ Đau họng
|
[ ]
|
[ ]
|
▪ Nổi ban ngoài da
|
[ ]
|
[ ]
|
Liệt kê tên vắc xin hoặc sinh phẩm y tế
đã sử dụng: …………………………………………….
Lịch sử phơi nhiễm: Trong
vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có:
|
▪ Đến trang trại chăn nuôi/ chợ buôn bán động vật
sống/ cơ sở giết mổ động
vật/ tiếp xúc động vật
|
Có [ ] Không [ ]
|
|
▪ Trực tiếp chăm sóc người bệnh truyền
nhiễm
|
Có [ ] Không [ ]
|
Tôi cam kết những thông tin trên là đúng
sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những
hậu quả nghiêm trọng.
|
Ngày tháng năm 202..
|
Ký tên
|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HƯỚNG DẪN
|
Hành khách
mang theo phần này để làm thủ tục nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh và bảo vệ sức
khỏe của Anh/ Chị
▪ Họ tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………………………………
▪ Tên tỉnh hoặc thành phố hoặc vùng
lãnh thổ hoặc quốc gia xuất phát: ……………………………..
|
XÁC NHẬN
CỦA
KIỂM DỊCH VIÊN
Y TẾ
Ngày tháng năm 202...
|
Vì sức khỏe của Anh/ Chị và của cộng
đồng nếu Anh/ Chị thấy xuất hiện bất cứ dấu hiệu bất thường về sức khỏe, đề
nghị liên hệ ngay với cơ quan
kiểm dịch y tế biên giới tại cửa khẩu hoặc cơ quan y tế nơi gần nhất hoặc
theo địa chỉ e-mail: ……………………. hoặc số fax: ..……………
Điện thoại đường dây nóng của tỉnh/thành
phố (nơi có cửa khẩu): ………………………………….
Điện thoại
đường dây nóng của Bộ Y tế: ...
|
|