|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3771/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 08 tháng
12 năm 2025
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN
QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ NỘI TIẾT - TẬP 1”
BỘ TRƯỞNG
BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;
Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của
Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y
tế;
Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ
trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Biên bản họp
ngày 10 tháng 06 năm 2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật
về Nội tiết và Công văn số 1448/BVNTTW ngày 17 tháng 10 năm 2025 của Bệnh viện
Nội tiết Trung ương về việc gửi dự thảo hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Nội
tiết;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
về Nội tiết - Tập 1”, gồm 82 quy trình kỹ thuật.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Nội tiết - Tập 1” được áp dụng
tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 1119/QĐ-BYT
ngày 05/04/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy
trình kỹ thuật chuyên ngành Nội tiết” và Quyết định số 7749/QĐ-BYT ngày 27/12/2018
của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
chuyên ngành Nội tiết”.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Cục
trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc
Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng
Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết
định này./
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- BHXHVN - Bộ Tài chính;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Website Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG
DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
VỀ
NỘI TIẾT - TẬP 1
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3771/QĐ-BYT ngày 08 tháng 12 năm 2025 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
Chỉ đạo biên soạn
|
|
|
GS.TS. Trần Văn Thuấn
|
Thứ trưởng Bộ Y tế
|
|
TS. Hà Anh Đức
|
Cục trưởng Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh (QLKCB)
|
|
Chủ biên
|
|
|
GS.TS. Trần Hữu Dàng
|
Chủ tịch Hội Nội tiết
- Đái tháo đường Việt Nam
|
|
TS. Nguyễn Trọng Khoa
|
Phó Cục trưởng Cục
QLKCB
|
|
Tham gia biên soạn,
thẩm định
|
|
|
TS.BS. Phan Hoàng Hiệp
|
Giám đốc Bệnh viện Nội
tiết Trung ương
|
|
PGS.TS. Phan Hướng
Dương
|
Phó Giám đốc Bệnh viện
Nội tiết Trung ương
|
|
TS.BS. Nguyễn Quang Bảy
|
Trưởng khoa Nội tiết
- Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai
|
|
TS.BS. Phạm Thúy Hường
|
Phó Giám đốc Bệnh viện
Nội tiết Trung ương
|
|
TS.BS. Đỗ Tiến Dũng
|
Trưởng khoa Huyết học
và chẩn đoán tế bào, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
BSCKII. Nguyễn Mạnh
Hà
|
Trưởng khoa Nội
chung, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
TS.BS. Lê Thị Việt Hà
|
Trưởng khoa Bệnh lý
tuyến giáp, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
BSCKII. Nguyễn Hồng Hạnh
|
Trưởng khoa Nội tiết,
Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
TS.BS. Lâm Mỹ Hạnh
|
Phụ trách trưởng khoa
Đái tháo đường, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
BSCKII. Nguyễn Thái
Hoàng
|
Phó trưởng khoa điều
trị kỹ thuật cao, Bệnh viện Nội tiết trung ương
|
|
TS.BS. Nguyễn Thu Hiền
|
Trưởng khoa Điều trị
ban ngày, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
TS.BS. Trần Đoàn Kết
|
Trưởng khoa Phẫu thuật
tuyến giáp, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
BSCKII. Nguyễn Thị Hồ
Lan
|
Nguyên trưởng khoa Nội
chung, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
TS.BS. Lê Quang Toàn
|
Nguyên trưởng khoa
Đái tháo đường, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
BSCKII. Đặng Thị Mai
Trang
|
Trưởng khoa Chăm sóc
bàn chân, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
TS.BS. Vũ Hiền Trinh
|
Trưởng khoa Nội tiết
sinh sản, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
BSCKII. Phạm Bá Tuân
|
Phó trưởng khoa Ngoại
chung, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
TS. BS Ngô Xuân Quý
|
Trưởng khoa Ngoại Đầu
cổ, Bệnh viện K
|
|
BSCK II. Bùi Phương
Thảo
|
Phó trưởng khoa Nội
tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai
|
|
Ths. BS. Hoàng Thị
Liên Phương
|
Phó trưởng khoa Nội
tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai
|
|
TS.BS. Nguyễn Phương
Anh
|
Khoa Nội tiết - Đái
tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai
|
|
BSCK II. Phạm Thị Mỹ
Thuần
|
Khoa Nội tiết - Đái
tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai
|
|
BSCK II. Phạm Thị Lưu
|
Khoa Nội tiết - Đái
tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS. TS. Vũ Chí Dũng
|
Trung tâm Nội tiết,
Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử, Bệnh viện Nhi Trung Ương
|
|
TS. BS Nguyễn Ngọc
Khánh
|
Trung tâm Nội tiết,
Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử, Bệnh viện Nhi Trung Ương
|
|
TS. Đàm Trọng Nghĩa
|
Trưởng khoa Ngoại Đầu
cổ, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội
|
|
BSCKII. Nguyễn Thị
Thanh Hương
|
Phó Trưởng khoa Nội
tiết - Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
|
|
TS. Nguyễn Trọng
Nghĩa
|
Phó Trưởng khoa Nội
tiết - Thần kinh - Hô hấp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế
|
|
BSCKII. Nguyễn Thị Bạch
Oanh
|
Phó Trưởng khoa Nội
tiết - Thần kinh - Hô hấp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế
|
|
TS. Đoàn Tiến Mỹ
|
Trưởng khoa Ngoại gan
mật tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy
|
|
TS. Phan Hữu Hên
|
Phó Trưởng khoa Nội
tiết, Bệnh viện Chợ Rẫy
|
|
TS. Trần Quang Nam
|
Trưởng khoa Nội tiết,
Bệnh viện Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
TS. Trần Viết Thắng
|
Phó Trưởng khoa Nội
tiết, Bệnh viện Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
Thư ký biên soạn
|
|
|
BS. Nguyễn Bảo Hiền
|
Phó trưởng phòng Kế
hoạch tổng hợp - Bệnh viện Nội tiết trung ương
|
|
BSCKII. Nguyễn Thị
Thu
|
Khoa Nội tiết - Đái
tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Nguyễn Văn Lộc
|
Khoa điều trị kỹ thuật
cao, Bệnh viện Nội tiết trung ương
|
|
TS. Ngô Quốc Duy
|
Phó Trưởng khoa Điều
trị theo yêu cầu Tân Triều, Bệnh viện K
|
|
ThS. Nguyễn Thu Hà
|
Trung tâm Nội tiết,
Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử, Bệnh viện Nhi Trung Ương
|
|
ThS. Trương Lê Vân Ngọc
|
Trưởng phòng Nghiệp vụ,
Cục QLKCB
|
|
BS. Nguyễn Thị Dung
|
Chuyên viên Phòng
Nghiệp vụ, Cục QLKCB
|
|
CN. Dương Minh Tuấn
|
Phòng Kế hoạch tổng hợp
- Bệnh viện Nội tiết trung ương
|
LỜI MỞ ĐẦU
Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật chuyên ngành Nội tiết đã được Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký, ban hành tại Quyết
định số 1119/QĐ-BYT ngày 05/4/2013 của Bộ Y
tế và Quyết định số 7749/QĐ-BYT ngày 27/12/2018 của Bộ Y tế. Các hướng dẫn quy
trình kỹ thuật này làm căn cứ để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành
nghề khám bệnh, chữa bệnh và nhân viên y tế triển khai áp dụng và thực hiện các
kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh về Nội tiết.
Nhằm mục đích cập nhật,
bổ sung tiến bộ khoa học kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và tiếp tục chuẩn
hóa quy trình thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh về Nội tiết, Bộ Y tế đã
giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Nội
tiết, gồm Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K, Bệnh
viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, trong đó Bệnh viện Nội tiết
Trung ương được giao làm đầu mối tổng hợp chung Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về
Nội tiết. Các bệnh viện được giao đã huy động và phân công các giáo sư, phó
giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa Nội tiết để biên soạn Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật; tổ chức họp hội đồng khoa học trong bệnh viện để nghiệm thu; thực hiện
biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế
thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được các thành viên biên soạn
rà soát hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài để cập
nhật.
Bộ Y tế đã thành lập
Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Nội tiết với sự
tham gia của đại diện một số vụ, cục chức năng của Bộ Y tế, các thành viên
chuyên môn là các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa hàng đầu về
Nội tiết. Các thành viên chuyên môn đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng
góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Nội tiết - Tập 1 được xây dựng
cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác
nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ
lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT
ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật
trong khám bệnh, chữa bệnh) và đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được
Bộ Y tế ban hành với tổng số 82 quy trình kỹ thuật, thay thế “Hướng dẫn quy
trình kỹ thuật chuyên ngành Nội tiết” đã được ban hành tại Quyết định số 1119/QĐ-BYT ngày 05/04/2013 của Bộ trưởng Bộ Y
tế và Quyết định số 7749/QĐ-BYT ngày 27/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Bộ Y tế xin trân trọng
cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về nội tiết, đặc
biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Bệnh viện
Nội tiết Trung ương.
Trong quá trình biên
tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý
kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn.
Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh- Bộ Y tế, 138A Giảng
Võ, Hà Nội.
Xin trân trọng cảm ơn!
|
|
GS.TS. Trần Văn Thuấn
THỨ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
|
NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Nguyên tắc xây dựng
và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:
a) Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo đảm đầy
đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến
các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết
thúc thực hiện kỹ thuật;
b) Thời gian thực hiện
kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định
trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ
biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển
khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục
và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn
biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh;
c) Ngoài địa điểm thực
hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng
thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật,
kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:
- Kỹ thuật được quy
định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ
thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu
thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp
cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
- Kỹ thuật được quy
định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng
phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu
theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
2. Nguyên tắc áp dụng
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:
a) Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám
bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng
đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng toàn bộ Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
Trường hợp cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1 Điều này, căn cứ trên
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn
cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp
dụng.
b) Tài liệu chuyên môn
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho
các kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 Thông tư số 23/2024/TT- BYT ban hành Danh mục kỹ thuật
trong khám bệnh, chữa bệnh có cùng tên hoặc có tên khác so với tên kỹ thuật tại
Phụ lục số 01 Thông tư số 23/2024/TT-BYT
nhưng bản chất và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau.
c) Quy trình kỹ thuật
của kỹ thuật có tên trong cột số 3 được áp dụng đối với các kỹ thuật có tên
trong cột số 5 của Phụ lục về Danh mục kỹ thuật được ban hành kèm theo Quyết
định này.
d) Người thực hiện các
kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp
với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật
Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp
được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời các chức danh nghề nghiệp
được quy định trong từng quy trình kỹ thuật cũng chỉ được thực hiện khi có phạm
vi hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh,
chữa bệnh.
đ) Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có
thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép
theo quy định hiện hành.
e) Trong quá trình
triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu
cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động
cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để
xem xét ban hành áp dụng trong cả nước.
MỤC
LỤC
LỜI NÓI ĐẦU
NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG,
BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG
PHỤ LỤC DANH MỤC KỸ
THUẬT
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT
TẮT
1. TRÍCH RẠCH, DẪN LƯU
ÁP XE TUYẾN GIÁP
2. PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN
1 THÙY TUYẾN GIÁP
3. PHẪU THUẬT CẮT EO
TUYẾN GIÁP
4. CẮT THÙY THÁP TUYẾN
GIÁP
5. PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN
1 THÙY TUYẾN GIÁP VÀ LẤY NHÂN THÙY CÒN LẠI
6. PHẪU THUẬT CẮT 1
THÙY TUYẾN GIÁP 7. PHẪU THUẬT CẮT 1 THÙY VÀ EO TUYẾN GIÁP
8. PHẪU THUẬT CẮT 1
THÙY VÀ THÙY THÁP TUYẾN GIÁP
9. PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN
2 THÙY TUYẾN GIÁP
10. PHẪU THUẬT CẮT 1
THÙY TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP KHỔNG LỒ
11. PHẪU THUẬT CẮT 1
THÙY TUYẾN GIÁP LẤY BƯỚU THÒNG
12. PHẪU THUẬT CẮT 1
THÙY TUYẾN GIÁP VÀ LẤY NHÂN THÙY CÒN LẠI
13. PHẪU THUẬT CẮT 1
THÙY TUYẾN GIÁP VÀ BÁN PHẦN THÙY CÒN LẠI
14. PHẪU THUẬT CẮT 1
THÙY TUYẾN GIÁP VÀ CẮT BÁN PHẦN THÙY CÒN LẠI TRONG BƯỚU GIÁP KHỔNG LỒ
15. PHẪU THUẬT CẮT 1
THÙY TUYẾN GIÁP LẤY BƯỚU THÒNG VÀ CẮT BÁN PHẦN THÙY CÒN LẠI
16. PHẪU THUẬT CẮT GẦN
TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP
17. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN
BỘ TUYẾN GIÁP
18. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN
BỘ TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP THÒNG
19. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN
BỘ TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP KHỔNG LỒ
20. PHẪU THUẬT CẦM MÁU
LẠI SAU MỔ TUYẾN GIÁP
21. PHẪU THUẬT CẮT NANG
GIÁP MÓNG VÀ THÂN XƯƠNG MÓNG
22. PHẪU THUẬT CẮT
TUYẾN CẬN GIÁP TRONG CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT
23. PHẪU THUẬT CẮT
TUYẾN CẬN GIÁP TRONG CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP THỨ PHÁT
24. PHẪU THUẬT CẮT BỎ
TUYẾN THƯỢNG THẬN MỘT BÊN
25. PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN
TUYẾN THƯỢNG THẬN MỘT BÊN
26. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT BÁN PHẦN 1 THÙY TUYẾN GIÁP
27. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT EO TUYẾN GIÁP
28. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT THÙY THÁP TUYẾN GIÁP
29. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP
30. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT 1 THÙY VÀ EO TUYẾN GIÁP
31. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT BÁN PHẦN 1 THÙY TUYẾN GIÁP VÀ LẤY NHÂN THÙY CÒN LẠI
32. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT BÁN PHẦN 2 THÙY TUYẾN GIÁP
33. PHẪU THUẬT CẮT MỘT
THÙY TUYẾN GIÁP LẤY BƯỚU THÒNG TRONG BƯỚU GIÁP THÒNG CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ
34. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP VÀ LẤY NHÂN THÙY CÒN LẠI
35. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP VÀ CẮT BÁN PHẦN THÙY CÒN LẠI
36. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP
37. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT GẦN TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP
38. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG BỆNH BASEDOW
39. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP THÒNG CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ
40. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẦM MÁU SAU MỔ TUYẾN GIÁP
41. PHẪU THUẬT NỘI SOI
LÀM SẠCH VẾT MỔ VÀ DẪN LƯU SAU MỔ TUYẾN GIÁP
42. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TUYẾN CẬN GIÁP TRONG CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT
43. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TUYẾN CẬN GIÁP TRONG CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP THỨ PHÁT
44. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT BỎ TUYẾN THƯỢNG THẬN MỘT BÊN .
45. THUẬT NỘI SOI CẮT
BÁN PHẦN TUYẾN THƯỢNG THẬN MỘT BÊN
46. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT ĐỐT HẠCH GIAO CẢM NGỰC
47. TIÊM YẾU TỐ TĂNG
TRƯỞNG BIỂU BÌ HỐ TRỢ ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
48. ĐẮP DỊCH CHIẾT
NGUYÊN BÀO SỢI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT
49. ĐẮP DỊCH CHIẾT TẾ
BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT
50. CHÍCH RẠCH, DẪN LƯU
Ổ ÁP XE NÔNG DƯỚI DA Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
51. THÁO KHỚP NGÓN CHÂN
Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
52. CẮT LỌC VẾT LOÉT,
HOẠI TỬ CHI DƯỚI DIỆN TÍCH DƯỚI 50 CM2 DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
53. CẮT LỌC VẾT LOÉT,
HOẠI TỬ CHI DƯỚI DIỆN TÍCH 51 - 100 CM2 DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
54. CẮT LỌC VẾT LOÉT,
HOẠI TỬ CHI DƯỚI DIỆN TÍCH 101 - 200 CM2 DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
55. CẮT LỌC VẾT LOÉT,
HOẠI TỬ CHI DƯỚI DIỆN TÍCH 200 - 400 CM2 DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
56. PHẪU THUẬT CẮT GÂN
GẤP NGÓN CHÂN
57. GỌT CHAI CHÂN (GỌT
NỐT CHAI)
58. CẮT MÓNG CHÂN, CHĂM
SÓC MÓNG CHÂN
59. KHÁM BÀN CHÂN NGƯỜI
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
60. CHỌC HÚT DỊCH ĐIỀU
TRỊ U NANG GIÁP
61. CHỌC HÚT LẤY TẾ BÀO
TUYẾN GIÁP
62. CHỌC HÚT DỊCH ĐIỀU
TRỊ U NANG GIÁP CÓ HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
63. CHỌC HÚT LẤY TẾ BÀO
U GIÁP CÓ HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
64. NGHIỆM PHÁP DUNG
NẠP GLUCOSE ĐƯỜNG UỐNG 2 MẪU CÓ ĐỊNH LƯỢNG INSULIN
65. NGHIỆM PHÁP DUNG
NẠP GLUCOSE ĐƯỜNG UỐNG 2 MẪU KHÔNG ĐỊNH LƯỢNG INSULIN
66. NGHIỆM PHÁP DUNG
NẠP GLUCOSE ĐƯỜNG UỐNG 3 MẪU CHO PHỤ NỮ MANG THAI
67. NGHIỆM PHÁP NHỊN
ĐÓI 72 GIỜ
68. NGHIỆM PHÁP KÍCH
THÍCH SYNACTHEN NHANH
69. NGHIỆM PHÁP KÍCH
THÍCH SYNACTHEN CHẬM
70. NGHIỆM PHÁP ỨC CHẾ
BẰNG DEXAMETHASON LIỀU THẤP QUA ĐÊM
71. NGHIỆM PHÁP ỨC CHẾ
BẰNG DEXAMETHASON LIỀU CAO QUA ĐÊM
72. NGHIỆM PHÁP ỨC CHẾ
BẰNG DEXAMETHASON LIỀU THẤP 2 NGÀY
73. NGHIỆM PHÁP ỨC CHẾ
BẰNG DEXAMETHASON LIỀU CAO KÉO DÀI
74. NGHIỆM PHÁP NHỊN
NƯỚC
75. ĐO ĐƯỜNG MÁU 24 GIỜ
CÓ ĐỊNH LƯỢNG INSULIN
76. ĐO ĐƯỜNG MÁU 24 GIỜ
KHÔNG ĐỊNH LƯỢNG INSULIN
77. THÁO MÓNG QUẶP
78. NGHIỆM PHÁP KÍCH
THÍCH GH ĐỘNG
79. NGHIỆM PHÁP HẠ
ĐƯỜNG HUYẾT BẰNG INSULIN
80. NGHIỆM PHÁP KÍCH
THÍCH GONADOTROPINS
81. ĐO ĐƯỜNG HUYẾT LIÊN
TỤC
82. ĐO ĐƯỜNG HUYẾT LIÊN
TỤC VÀ BƠM TRUYỀN INSULIN LIÊN TỤC DƯỚI DA
PHỤ LỤC
DANH MỤC KỸ THUẬT
|
STT
trong QTKT
|
STT
kỹ thuật trong Chương
|
Tên
kỹ thuật được quy định tại Phụ lục 2 Thông tư số 23/2024/TT-BYT
|
Mã
liên kết
|
Tên
kỹ thuật đã được quy định tại Phụ lục 1 Thông tư số 23/2024/TT-BYT
|
|
(cột
1)
|
(cột
2)
|
(cột
3)
|
(cột
4)
|
(cột
5)
|
|
1
|
1764
|
Chích rạch, dẫn lưu
áp xe tuyến giáp
|
7.3
|
Dẫn lưu áp xe tuyến
giáp
|
|
2
|
1765
|
Phẫu thuật cắt bán phần
1 thùy tuyến giáp
|
7.07
|
Cắt bán phần 1 thùy tuyến
giáp trong bướu giáp nhân
|
|
7.39
|
Cắt bán phần 1 thùy
tuyến giáp trong bướu giáp nhân bằng dao siêu âm
|
|
7.70
|
Cắt bán phần 1 thùy tuyến
giáp trong bướu giáp nhân bằng dao hàn mô, hàn mạch"
|
|
7.101
|
Cắt bán phần 1 thùy
tuyến giáp trong bướu giáp nhân bằng dao lưỡng cực
|
|
3
|
1766
|
Phẫu thuật cắt eo tuyến
giáp
|
BS_7.248
|
Phẫu thuật cắt eo
tuyến giáp
|
|
4
|
1767
|
Phẫu thuật cắt thùy tháp
tuyến giáp
|
BS_7.249
|
Phẫu thuật cắt thùy
tháp tuyến giáp
|
|
5
|
1768
|
Phẫu thuật cắt bán phần
1 thùy tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại
|
7.09
|
Cắt bán phần 1 thùy
tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân
|
|
7.41
|
Cắt bán phần 1 thùy
tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân bằng dao siêu âm
|
|
7.72
|
Cắt bán phần 1 thùy
tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân bằng dao hàn mô, hàn
mạch
|
|
7.103
|
Cắt bán phần 1 thùy
tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân bằng dao lưỡng cực
|
|
6
|
1769
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
tuyến giáp
|
7.08
|
7.08 Cắt 1 thùy tuyến
giáp trong bướu giáp nhân
|
|
7.13
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong bướu giáp nhân độc
|
|
7.18
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong ung thư tuyến giáp
|
|
7.40
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong bướu giáp nhân bằng dao siêu âm
|
|
7.45
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong bướu giáp nhân độc bằng dao siêu âm
|
|
7.50
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong ung thư tuyến giáp bằng dao siêu âm.
|
|
7.71
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong bướu giáp nhân bằng dao hàn mô, hàn mạch
|
|
7.76
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong bướu giáp nhân độc bằng dao hàn mô, hàn mạch
|
|
7.81
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong ung thư tuyến giáp bằng dao hàn mô, hàn mạch
|
|
7.102
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong bướu giáp nhân bằng dao lưỡng cực
|
|
7.107
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong bướu giáp nhân độc bằng dao lưỡng cực
|
|
7.112
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong ung thư tuyến giáp bằng dao lưỡng cực
|
|
7
|
1770
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
và eo tuyến giáp
|
BS_7.250
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
tuyến giáp + eo tuyến giáp
|
|
8
|
1771
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
và thùy tháp tuyến giáp
|
BS_7.251
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
tuyến giáp + thùy tháp
|
|
9
|
1772
|
Phẫu thuật cắt bán phần
2 thùy tuyến giáp
|
7.06
|
Cắt bán phần 2 thùy
tuyến giáp trong bướu giáp đơn thuần không có nhân.
|
|
7.11
|
Cắt bán phần 2 thùy
tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân.
|
|
7.38
|
Cắt bán phần 2 thùy
tuyến giáp trong bướu giáp đơn thuần không có nhân bằng dao siêu âm.
|
|
7.43
|
Cắt bán phần 2 thùy
tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân bằng dao siêu âm.
|
|
7.69
|
Cắt bán phần 2 thùy
tuyến giáp trong bướu giáp đơn thuần không có nhân bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.74
|
Cắt bán phần 2 thùy
tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.100
|
Cắt bán phần 2 thùy
tuyến giáp trong bướu giáp đơn thuần không có nhân bằng dao lưỡng cực.
|
|
7.105
|
Cắt bán phần 2 thùy
tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân bằng dao lưỡng cực.
|
|
10
|
1773
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
tuyến giáp lấy bướu thòng
|
7.24
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
lấy bướu thòng trong bướu giáp thòng.
|
|
7.56
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
lấy bướu thòng trong bướu giáp thòng bằng dao siêu âm.
|
|
7.78
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
lấy bướu thòng trong bướu giáp thòng bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.118
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
lấy bướu thòng trong bướu giáp thòng bằng dao lưỡng cực.
|
|
11
|
1774
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
tuyến giáp trong bướu giáp khổng lồ
|
7.27
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong bướu giáp khổng lồ.
|
|
7.59
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong bướu giáp khổng lồ bằng dao siêu âm.
|
|
7.90
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong bướu giáp khổng lồ bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.121
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
trong bướu giáp khổng lồ bằng dao lưỡng cực.
|
|
12
|
1775
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại
|
7.10
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân.
|
|
7.42
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân bằng dao siêu âm.
|
|
7.73
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.104
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân bằng dao lưỡng cực.
|
|
13
|
1776
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
tuyến giáp và cắt bán phần thùy còn lại
|
7.16
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và cắt bán phần thùy còn lại trong basedow.
|
|
7.48
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và cắt bán phần thùy còn lại trong basedow bằng dao siêu âm.
|
|
7.79.
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và cắt bán phần thùy còn lại trong basedow bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.110
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và cắt bán phần thùy còn lại trong basedow bằng dao lưỡng cực.
|
|
14
|
1777
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
tuyến giáp và cắt bán phần thùy còn lại trong bướu giáp khổng lồ
|
7.28.
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và cắt bán phần thùy còn lại trong bướu giáp khổng lồ.
|
|
7.60.
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và cắt bán phần thùy còn lại trong bướu giáp khổng lồ bằng dao siêu âm.
|
|
7.91
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và cắt bán phần thùy còn lại trong bướu giáp
|
|
|
khổng lồ bằng dao hàn
mô, hàn mạch.
|
|
7.122
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
và cắt bán phần thùy còn lại trong bướu giáp khổng lồ bằng dao lưỡng cực.
|
|
15
|
1778
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
tuyến giáp lấy bướu thòng và cắt bán phần thùy còn lại
|
7.25
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
lấy bướu thòng và cắt bán phần thùy còn lại trong bướu giáp thòng.
|
|
7.57
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
lấy bướu thòng và cắt bán phần thùy còn lại trong bướu giáp thòng bằng dao
siêu âm.
|
|
7.88
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
lấy bướu thòng và cắt bán phần thùy còn lại trong bướu giáp thòng bằng dao
hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.119
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
lấy bướu thòng và cắt bán phần thùy còn lại trong bướu giáp thòng bằng dao
lưỡng cực.
|
|
16
|
1779
|
Phẫu thuật cắt gần
toàn bộ tuyến giáp
|
7.15
|
Cắt gần toàn bộ tuyến
giáp trong basedow.
|
|
7.47
|
Cắt gần toàn bộ tuyến
giáp trong basedow bằng dao siêu âm.
|
|
7.78
|
Cắt gần toàn bộ tuyến
giáp trong basedow bằng dao hàn mô, hàn mạch"
|
|
7.109
|
Cắt gần toàn bộ tuyến
giáp trong basedow bằng dao lưỡng cực"
|
|
17
|
1780
|
Phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến giáp
|
7.12
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp đa nhân
|
|
7.14
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp đa nhân độc
|
|
7.17
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong basedow
|
|
7.19.
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong ung thư tuyến giáp.
|
|
7.46
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp đa nhân độc bằng dao siêu âm.
|
|
7.49
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong basedow bằng dao siêu âm.
|
|
7.51
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong ung thư tuyến giáp bằng dao siêu âm.
|
|
7.75
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp đa nhân bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.77
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp đa nhân độc bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.80
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong basedow bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.82
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong ung thư tuyến giáp bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.106
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp đa nhân bằng dao lưỡng cực.
|
|
7.108
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp đa nhân độc bằng dao lưỡng cực.
|
|
7.113
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong basedow bằng dao lưỡng cực.
|
|
7.122
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong ung thư tuyến giáp bằng dao lưỡng cực.
|
|
18
|
1781
|
Phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến giáp trong bướu giáp thòng
|
7.26
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp thòng
|
|
7.58
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp thòng bằng dao siêu âm.
|
|
7.89
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp thòng bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.120
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp thòng bằng dao lưỡng cực.
|
|
19
|
1782
|
Phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến giáp trong bướu giáp khổng lồ
|
7.29
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp khổng lồ
|
|
7.61
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp khổng lồ bằng dao siêu âm.
|
|
7.92
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp khổng lồ bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.123
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp khổng lồ bằng dao lưỡng cực.
|
|
20
|
1783
|
Phẫu thuật cầm máu
lại sau mổ tuyến giáp
|
7.30
|
Phẫu thuật cầm máu lại
sau mổ tuyến giáp
|
|
21
|
1784
|
Phẫu thuật cắt nang giáp
móng và thân xương móng
|
33,913
|
Cắt nang giáp móng
|
|
22
|
1786
|
Phẫu thuật cắt tuyến
cận giáp trong cường tuyến cận giáp nguyên phát
|
7.31
|
Cắt tuyến cận giáp
trong cường tuyến cận giáp nguyên phát do quá sản tuyến hoặc u tuyến hoặc ung
thư tuyến cận giáp.
|
|
7.62
|
Cắt tuyến cận giáp
trong cường tuyến cận giáp nguyên phát do quá sản tuyến hoặc u tuyến hoặc ung
thư tuyến cận giáp bằng dao siêu âm.
|
|
7.93
|
Cắt tuyến cận giáp
trong cường tuyến cận giáp nguyên phát do quá sản tuyến hoặc u tuyến hoặc ung
thư tuyến cận giáp bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.124
|
Cắt tuyến cận giáp
trong cường tuyến cận giáp nguyên phát do quá sản tuyến hoặc u tuyến hoặc ung
thư tuyến cận giáp bằng dao lưỡng cực.
|
|
23
|
1787
|
Phẫu thuật cắt tuyến
cận giáp trong cường tuyến cận giáp thứ phát
|
7.32
|
Cắt tuyến cận giáp
trong quá sản thứ phát sau suy thận mạn tính.
|
|
7.63
|
Cắt tuyến cận giáp
trong quá sản thứ phát sau suy thận mạn tính bằng dao siêu âm.
|
|
7.94
|
Cắt tuyến cận giáp
trong quá sản thứ phát sau suy thận mạn tính bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.125
|
Cắt tuyến cận giáp
trong quá sản thứ phát sau suy thận mạn tính bằng dao lưỡng cực.
|
|
24
|
1788
|
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến
thượng thận 1 bên
|
7.34
|
Cắt bỏ tuyến thượng
thận 1 bên
|
|
7.65
|
Cắt bỏ tuyến thượng thận
1 bên bằng dao siêu âm
|
|
7.96
|
Cắt bỏ tuyến thượng thận
1 bên bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.127
|
Cắt bỏ tuyến thượng thận
1 bên bằng dao lưỡng cực.
|
|
25
|
1789
|
Phẫu thuật cắt bán phần
tuyến thượng thận 1 bên
|
7.36
|
Cắt u tuyến thượng
thận 1 bên
|
|
7.67
|
Cắt u tuyến thượng
thận 1 bên bằng dao siêu âm
|
|
7.98
|
Cắt u tuyến thượng
thận 1 bên bằng dao hàn mô, hàn mạch
|
|
7.129
|
Cắt u tuyến thượng
thận 1 bên bằng dao lưỡng cực
|
|
26
|
1790
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 1 thùy tuyến giáp
|
7.132
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 1 thùy tuyến giáp trong bướu giáp nhân bằng dao siêu âm.
|
|
7.161
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 1 thùy tuyến giáp trong bướu giáp nhân bằng dao hàn mô, hàn
mạch.
|
|
7.190
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 1 thùy tuyến giáp trong bướu giáp nhân bằng dao lưỡng cực.
|
|
27.44
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 1 thùy tuyến giáp
|
|
27.50
|
Phẫu thuật nội soi
cắt nhân tuyến giáp
|
|
27.51
|
Phẫu thuật nội soi
cắt nhân độc tuyến giáp
|
|
27
|
1791
|
Phẫu thuật nội soi
cắt eo tuyến giáp
|
BS_7.256
|
Phẫu thuật nội soi
cắt thùy eo tuyến giáp
|
|
BS_7.267
|
Phẫu thuật cắt thùy
eo tuyến giáp bằng dao siêu âm
|
|
BS_7.271
|
Phẫu thuật nội soi
cắt thùy eo tuyến giáp
|
|
28
|
1792
|
Phẫu thuật nội soi
cắt thùy tháp tuyến giáp
|
BS_7.257
|
Phẫu thuật nội soi cắt
thùy tháp tuyến giáp
|
|
BS_7.268
|
Phẫu thuật cắt thùy
tháp tuyến giáp bằng dao siêu âm
|
|
BS_7.272
|
Phẫu thuật nội soi cắt
thùy tháp tuyến giáp
|
|
29
|
1793
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp
|
7.133
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp trong bướu giáp nhân bằng dao siêu âm.
|
|
7.138
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp trong bướu giáp nhân độc bằng dao siêu âm.
|
|
7.143
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp trong ung thư tuyến giáp bằng dao siêu âm.
|
|
7.162
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp trong bướu giáp nhân bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.167
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp trong bướu giáp nhân độc bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.172
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp trong ung thư tuyến giáp bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.191
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp trong bướu giáp nhân bằng dao lưỡng cực
|
|
7.196
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp trong ung thư tuyến giáp bằng dao lưỡng cực
|
|
27.42
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp
|
|
30
|
1794
|
Phẫu thuật nội soi cắt
1 thùy và eo tuyến giáp
|
27.43
|
27.43. Phẫu thuật nội
soi cắt 1 thùy tuyến giáp + eo giáp
|
|
31
|
1799
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 1 thùy tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại
|
7.134
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 1 thùy tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân
bằng dao siêu âm.
|
|
7.163
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 1 thùy tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân
bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.192
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 1 thùy tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân
bằng dao lưỡng cực.
|
|
32
|
1800
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 2 thùy tuyến giáp
|
7.131
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 2 thùy tuyến giáp trong bướu giáp đơn thuần không có nhân bằng
dao siêu âm.
|
|
7.136
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 2 thùy tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân bằng dao siêu âm.
|
|
7.160
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 2 thùy tuyến giáp trong bướu giáp đơn thuần không có nhân bằng
dao hàn mô,hàn mạch.
|
|
7.165
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 2 thùy tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân bằng dao hàn mô, hàn
mạch.
|
|
7.189
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 2 thùy tuyến giáp trong bướu giáp đơn thuần không có nhân bằng
dao lưỡng cực.
|
|
7.194
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 2 thùy tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân bằng dao lưỡng cực.
|
|
27.45
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần 2 thùy tuyến giáp
|
|
33
|
1801
|
Phẫu thuật cắt 1 thùy
tuyến giáp lấy bướu thòng trong bướu giáp thòng có nội soi hỗ trợ
|
7.149;
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
lấy bướu thòng trong bướu giáp thòng có nội soi hỗ trợ bằng dao siêu âm.
|
|
7.178
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
lấy bướu thòng trong bướu giáp thòng có nội soi hỗ trợ bằng dao hàn mô, hàn
mạch
|
|
7.207
|
Cắt 1 thùy tuyến giáp
lấy bướu thòng trong bướu giáp thòng có nội soi hỗ trợ bằng dao lưỡng cực
|
|
34
|
1802
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại
|
7.135
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân bằng dao
siêu âm.
|
|
7.164
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân bằng dao
hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.193
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp và lấy nhân thùy còn lại trong bướu giáp nhân bằng dao lưỡng
cực.
|
|
35
|
1803
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp và cắt bán phần thùy còn lại
|
7.141
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp và cắt bán phần thùy còn lại trong basedow bằng dao
siêu âm.
|
|
7.170
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp và cắt bán phần thùy còn lại trong basedow bằng dao hàn
mô, hàn mạch.
|
|
7.199
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 1 thùy tuyến giáp và cắt bán phần thùy còn lại trong basedow bằng dao
lưỡng cực.
|
|
36
|
1804
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp
|
7.137
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân bằng dao siêu âm.
|
|
7.139
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân độc bằng dao siêu âm.
|
|
7.166
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong ung thư tuyến giáp bằng dao siêu âm.
|
|
7.168
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.195
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân độc bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.197
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong ung thư tuyến giáp bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
27.58
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân bằng dao lưỡng cực.
|
|
7.173.
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong bướu giáp đa nhân độc bằng dao lưỡng cực,
|
|
7.202
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong ung thư tuyến giáp bằng dao lưỡng cực"
|
|
37
|
1805
|
Phẫu thuật nội soi
cắt gần toàn bộ tuyến giáp
|
7.140
|
Phẫu thuật nội soi
cắt gần toàn bộ tuyến giáp trong basedow bằng dao siêu âm.
|
|
7.169
|
Phẫu thuật nội soi
cắt gần toàn bộ tuyến giáp trong basedow bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.198
|
Phẫu thuật nội soi
cắt gần toàn bộ tuyến giáp trong basedow bằng dao lưỡng cực.
|
|
27.56.
|
Phẫu thuật nội soi
cắt gần toàn bộ tuyến giáp trong bệnh basedow.
|
|
38
|
1806
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong bệnh Basedow
|
7.142
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong basedow bằng dao siêu âm.
|
|
7.171
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong basedow bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.200
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong basedow bằng dao lưỡng cực
|
|
27.57.
|
Phẫu thuật nội soi
cắt toàn bộ tuyến giáp trong bệnh basedow
|
|
39
|
1807
|
Phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến giáp trong bướu giáp thòng có nội soi hỗ trợ
|
7.151
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp thòng có nội soi hỗ trợ bằng dao siêu âm.
|
|
7.180
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp thòng có nội soi hỗ trợ bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.209
|
Cắt toàn bộ tuyến
giáp trong bướu giáp thòng có nội soi hỗ trợ bằng dao lưỡng cực
|
|
40
|
1810
|
Phẫu thuật nội soi
cầm máu sau mổ tuyến giáp
|
BS_7.255
|
Phẫu thuật nội soi
cầm máu lại sau mổ tuyến giáp bằng dao siêu âm
|
|
41
|
1811
|
Phẫu thuật nội soi
làm sạch vết mổ và dẫn lưu sau mổ tuyến giáp
|
BS_7.258
|
Phẫu thuật nội soi
làm sạch vết mổ và đặt dẫn lưu ở người bệnh sau mổ tuyến giáp
|
|
42
|
1812
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến cận giáp trong cường tuyến cận giáp nguyên phát
|
7.152;
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến cận giáp trong cường tuyến cận giáp nguyên phát do quá sản tuyến
hoặc u tuyến hoặc ung thư tuyến cận giáp bằng dao siêu âm.
|
|
7.181
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến cận giáp trong cường tuyến cận giáp nguyên phát do quá sản tuyến
hoặc u tuyến hoặc ung thư tuyến cận giáp bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.210
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến cận giáp trong cường tuyến cận giáp nguyên phát do quá sản tuyến
hoặc u tuyến hoặc ung thư tuyến cận giáp bằng dao lưỡng cực.
|
|
27.47
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến cận giáp
|
|
43
|
1813
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến cận giáp trong cường tuyến cận giáp thứ phát
|
7.153
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến cận giáp trong quá sản thứ phát sau suy thận mạn tính bằng dao siêu
âm.
|
|
7.182
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến cận giáp trong quá sản thứ phát sau suy thận mạn tính bằng dao hàn
mô, hàn mạch.
|
|
7.211
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến cận giáp trong quá sản thứ phát sau suy thận mạn tính bằng dao
lưỡng cực.
|
|
44
|
1814
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bỏ tuyến thượng thận 1 bên
|
7.155
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bỏ tuyến thượng thận 1 bên bằng dao siêu âm.
|
|
7.184
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bỏ tuyến thượng thận 1 bên bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.213
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bỏ tuyến thượng thận 1 bên bằng dao lưỡng cực.
|
|
45
|
1815
|
Phẫu thuật nội soi
cắt bán phần tuyến thượng thận 1 bên
|
7.157
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u tuyến thượng thận 1 bên bằng dao siêu âm.
|
|
7.186
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u tuyến thượng thận 1 bên bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.215
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u tuyến thượng thận 1 bên bằng dao lưỡng cực.
|
|
46
|
1817
|
Phẫu thuật nội soi
đốt hạch giao cảm vùng ngực
|
7.159
|
Phẫu thuật nội soi
đốt hạch giao cảm vùng ngực bằng dao siêu âm.
|
|
7.188
|
Phẫu thuật nội soi
đốt hạch giao cảm vùng ngực bằng dao hàn mô, hàn mạch.
|
|
7.217
|
Phẫu thuật nội soi
đốt hạch giao cảm vùng ngực bằng dao lưỡng cực.
|
|
47
|
1820
|
Tiêm yếu tố tăng
trưởng biểu bì hỗ trợ điều trị vết loét do đái tháo đường
|
BS_7.252
|
Tiêm yếu tố tăng trưởng
biểu bì tại vết loét do đái tháo đường
|
|
48
|
1822
|
Đắp dịch chiết nguyên
bào sợi hỗ trợ điều trị vết loét
|
BS_7.253
|
Điều trị hỗ trợ liền
loét bằng mảnh ghép nguyên bào sợi trên người bệnh đái tháo đường
|
|
49
|
1823
|
Đắp dịch chiết tế bào
gốc máu dây rốn hỗ trợ điều trị vết loét
|
BS_7.254
|
Điều trị hỗ trợ liền
loét bằng tế bào gốc trên người bệnh đái tháo đường
|
|
50
|
1824
|
Chích rạch, dẫn lưu ổ
áp xe nông dưới da ở người bệnh đái tháo đường
|
7.231
|
Chích rạch, dẫn lưu ổ
áp xe trên người bệnh đái tháo đường
|
|
51
|
1825
|
Tháo khớp ngón chân ở
người bệnh đái tháo đường
|
7.22
|
Tháo khớp ngón chân
trên người bệnh đái tháo đường
|
|
52
|
1826
|
Cắt lọc vết loét,
hoại tử chi dưới diện tích dưới 50 cm2 do đái tháo đường
|
7.226
|
Cắt lọc, lấy bỏ tổ
chức hoại tử cho các nhiễm trùng bàn chân vết loét khu trú ở ngón chân trên
người bệnh đái tháo đường
|
|
53
|
1827
|
Cắt lọc vết loét,
hoại tử chi dưới diện tích 51-100 cm2 do đái tháo đường
|
7.227
|
Cắt lọc, lấy bỏ tổ
chức hoại tử cho các nhiễm trùng bàn chân vết loét rộng < ¼ bàn chân trên
người bệnh đái tháo đường
|
|
54
|
1828
|
Cắt lọc vết loét,
hoại tử chi dưới diện tích 101-200 cm2 do đái tháo đường
|
7.228
|
Cắt lọc, lấy bỏ tổ
chức hoại tử cho các nhiễm trùng bàn chân vết loét rộng < ½ bàn chân trên
người bệnh đái tháo đường
|
|
55
|
1829
|
Cắt lọc vết loét,
hoại tử chi dưới diện tích 201-400 cm2 do đái tháo đường
|
7.229
|
Cắt lọc, lấy bỏ tổ
chức hoại tử cho các nhiễm trùng bàn chân vết loét rộng lan tỏa cả bàn chân
trên người bệnh đái tháo đường
|
|
56
|
1830
|
Phẫu thuật cắt gân gấp
ngón chân
|
BS_7.277
|
Cắt gân gấp ngón cho
người bệnh đái tháo đường có biến chứng bàn chân
|
|
57
|
1831
|
Gọt chai chân (gọt
nốt chai)
|
7.233
|
Gọt chai chân (gọt
nốt chai) trên người bệnh đái tháo đường
|
|
58
|
1832
|
Cắt móng chân, chăm
sóc móng chân
|
7.234
|
Cắt móng chân, chăm
sóc móng trên người bệnh đái tháo đường
|
|
59
|
1833
|
Khám bàn chân người
bệnh đái tháo đường
|
BS_7.278
|
Khám bàn chân trên
người bệnh đái tháo đường
|
|
60
|
1834
|
Chọc hút dịch điều trị
u nang giáp
|
7.242
|
Chọc hút dịch điều
trị u nang giáp
|
|
61
|
1835
|
Chọc hút lấy tế bào
tuyến giáp
|
7.244
|
Chọc hút tế bào tuyến
giáp
|
|
62
|
1836
|
Chọc hút dịch điều
trị u nang giáp có hướng dẫn của siêu âm
|
7.243
|
Chọc hút dịch điều
trị u nang giáp có hướng dẫn của siêu âm
|
|
63
|
1837
|
Chọc hút lấy tế bào u
giáp có hướng dẫn của siêu âm
|
7.245
|
Chọc hút u giáp có
hướng dẫn của siêu âm
|
|
64
|
1840
|
Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 2 mẫu có định lượng Insulin
|
21.106
|
Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 2 mẫu có định lượng Insulin kèm theo
|
|
65
|
1841
|
Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 2 mẫu không định lượng Insulin
|
21.122
|
Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 2 mẫu không định lượng Insulin
|
|
66
|
1843
|
Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống (75g glucose) 3 mẫu cho phụ nữ mang thai
|
21.120
|
Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống (75g glucose) 3 mẫu cho người bệnh thai nghén
|
|
67
|
1847
|
Nghiệm pháp nhịn đói
72h
|
21.108
|
Nghiệm pháp nhịn đói
72h
|
|
68
|
1848
|
Nghiệm pháp kích thích
Synacthen nhanh
|
21.109
|
Nghiệm pháp kích
thích Synacthen nhanh
|
|
69
|
1849
|
Nghiệm pháp kích thích
Synacthen chậm
|
21.110
|
Nghiệm pháp kích
thích Synacthen chậm
|
|
70
|
1850
|
Nghiệm pháp ức chế
bằng Dexamethason liều thấp qua đêm
|
21.111
|
Nghiệm pháp ức chế bằng
Dexamethason liều thấp qua đêm
|
|
71
|
1851
|
Nghiệm pháp ức chế
bằng Dexamethason liều cao qua đêm
|
21.113
|
Nghiệm pháp ức chế bằng
Dexamethason liều cao qua đêm
|
|
72
|
1852
|
Nghiệm pháp ức chế bằng
Dexamethason liều thấp trong 2 ngày
|
21.112
|
Nghiệm pháp ức chế
bằng Dexamethason liều thấp trong 2 ngày
|
|
73
|
1853
|
Nghiệm pháp ức chế
bằng Dexamethason liều cao kéo dài
|
21.114
|
Nghiệm pháp ức chế bằng
Dexamethason liều cao kéo dài
|
|
74
|
1854
|
Nghiệm pháp nhịn nước
|
21.115
|
Nghiệm pháp nhịn uống
|
|
75
|
1855
|
Đo đường máu 24h có
định lượng Insulin
|
21.117
|
Đo đường máu 24h có
định lượng Insulin
|
|
76
|
1856
|
Đo đường máu 24h
không định lượng Insulin
|
21.118
|
Đo đường máu 24h không
định lượng Insulin
|
|
77
|
1871
|
Tháo móng quặp
|
7.232
|
Tháo móng quặp trên
người bệnh đái tháo đường
|
|
78
|
1857
|
Nghiệm pháp GH động
|
BS_7.262
|
Nghiệm pháp kích
thích GH bằng gắng sức
|
|
79
|
1845
|
Nghiệm pháp hạ đường
huyết bằng insulin
|
BS_7.274
|
Nghiệm pháp hạ đường
huyết bằng Insulin
|
|
80
|
1846
|
Nghiệm pháp kích thích
gonadotropins
|
BS_7.275
|
Nghiệm pháp kích thích
gonadotropin
|
|
81
|
1844
|
Đo đường huyết liên
tục
|
BS_7.280
|
Kỹ thuật đo đường
huyết liên tục
|
|
82
|
1870
|
Đo đường huyết liên
tục và bơm truyền Insulin liên tục dưới Da
|
BS_7.281
|
Kỹ thuật đo đường
huyết liên tục và bơm truyền Insulin liên tục dưới da
|
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
|
Chữ viết tắt
|
Tiếng Anh
|
Tiếng việt
|
|
NB
|
|
Người bệnh
|
|
ACTH
|
Adreno-Corticotropin
Hormone
|
Hormone hướng thượng
thận
|
|
XQ
|
|
X quang
|
|
CRH
|
Corticotropin
Releasing Hormone
|
Hormone giải phóng
corticotropin
|
|
NP
|
|
Nghiệm pháp
|
|
NSAIDs
|
Non-Steroidal
Anti-Inflammatory Drug
|
Các thuốc chống viêm
không steroid
|
|
SGLT-2
|
Sodium-Glucose
Cotransporter-2
|
Đồng vận chuyển
natri-glucose 2
|
|
CGM
|
Continuous Glucose
Monitor
|
Máy theo dõi đường
huyết liên tục
|
1. TRÍCH RẠCH, DẪN LƯU ÁP XE TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe tuyến giáp là
tình trạng nhiễm trùng hiếm gặp của tuyến giáp, gây ra sự tích tụ mủ (áp xe)
trong mô tuyến giáp và các cơ quan lân cận. Mặc dù không phổ biến, nhưng đây là
một tình trạng nghiêm trọng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, có
thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm.
Trích rạch dẫn lưu áp
xe là kỹ thuật thực hiện khi ổ áp xe đã hóa mủ, cần chọc hút hoặc rạch tháo mủ,
dẫn lưu mủ ra ngoài. Điều này giúp giảm áp lực, loại bỏ mủ và làm sạch ổ nhiễm
trùng.
2. CHỈ ĐỊNH
Giai đoạn hóa mủ và
trên siêu âm có hình ảnh khối áp xe, có thể chụp cắt lớp vi tính vùng cổ nếu ổ
áp xe lan rộng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Giai đoạn đầu viêm chưa
hóa mủ
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 03 Bác sĩ
- 01 Điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Lidocain 1% gây tê
tại chỗ
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Dao mổ
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Mũ, áo khẩu trang
phẫu thuật
- Máy hút
- Dao điện.
- Dụng cụ mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: tê tại chỗ, gây mê nội
khí quản hoặc tiền mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
6.1. Bước 1: Trích rạch
áp xe
Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ..
Gây tê tại chỗ bằng
lidocain 1%. Sau đó lấy dao mổ rạch tại chỗ áp xe vào ổ mủ, có thể dùng pince
tách rộng và hút mủ ra cấy mủ định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Làm sạch
ổ áp xe bằng dung dịch muối đẳng trương pha loãng với dung dịch sát trùng.
Băng vết thương lại.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Marchese, M., et al.
(2020). Thyroid Abscess: A Rare but Dangerous Disease. Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism.
2. Sami, H., et al.
(2022). Thyroid Abscess: A Comprehensive Review. World Journal of Surgery.
3. Choi, S. H., et al.
(2019). Clinical Characteristics and Outcomes of Thyroid Abscess: A
Retrospective Study of 43 Cases. Thyroid.
4. De Leo, S., et al.
(2016). Thyroid Abscess. Endocrinology and Metabolism Clinics of North
America.
5. UpToDate - Thyroid
Abscess: Clinical features, diagnosis, and treatment.2025
2. PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN 1 THÙY TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt bán phần
1 thùy tuyến giáp là cắt lượng nhu mô tuyến xấp xỉ 1 nửa thùy tuyến giáp ban
đầu.
Mục đích của phẫu thuật
là cắt bỏ các khối u tập trung tại 1 vùng nhu mô của thùy tuyến giáp.
2. CHỈ ĐỊNH
Nhân ở một cực của thùy
tuyến giáp kích thước lớn gây triệu chứng chèn ép.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp.
- Cường giáp chưa ổn
định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác không có khả năng phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ trong mổ
5.4. Người bệnh
Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh. Làm các xét nghiệm cơ bản
trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
phẫu thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch bằng dao điện.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức giáp:
Theo thớ dọc của cơ. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.
- Sau khi bộc lộ tới
mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các
thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh ở mặt
sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
- Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực dưới
(nếu nhân ở cực dưới).
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của thùy nơi tổ chức lành kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước
trên. Phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó
cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy. Đây là nơi đổ
vào của động mạch giáp dưới.
+ Sau đó cắt bán phần cực
dưới để lại tổ chức lành cực trên bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch, hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích cực trên
(nếu nhân ở cực trên)
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp
trên dùng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô cắt để tránh chảy máu.
+ Tách thành sau phía
trên của thùy tuyến. Sau đó cắt bán phần cực trên để lại tổ chức lành cực dưới
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ tiêu
chậm 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule
management. Eur Thyroid J. 2023 Aug 14;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
3. PHẪU THUẬT CẮT EO TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nhằm loại bỏ
các tổn thương khu trú tại eo tuyến giáp như nhân tuyến giáp lành tính hoặc ác
tính.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nhân lớn eo giáp gây
chèn ép, ảnh hưởng thẩm mỹ
- Nhân nhỏ ác tính hoặc
nghi ngờ ác tính.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
5.4. Người bệnh
Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh. Làm các xét nghiệm cơ bản
trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
phẫu thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch bằng dao điện
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường giữa, là nơi chỉ có lớp cân cổ, không có cơ.
- Dùng van vén 2 mép
cân cổ về 2 bên, bộc lộ tuyến giáp.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Sử dụng dao điện để bóc
tách, cầm máu hay cắt tổ chức.
- Phẫu tích bờ dưới: Dùng
kẹp cầm máu cặp nhẹ vào bờ dưới của eo kéo nhẹ tuyến lên phía trước trên,
thường là tổ chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn
đến chảy máu khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.
- Cắt lần lượt từng
bên, lấn sang 2 thùy tuyến giáp, vừa cắt vừa lưu ý cầm máu mặt cắt bằng dao
siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
- Sau khi cắt 2 bên/
hoặc có thể là đồng thời với cắt 2 bên của eo, cắt đốt để tách tuyến bướu khỏi
khí quản, đi lên trên và cắt thùy tháp (nếu có), loại bỏ eo tuyến.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Phục hồi đường giữa
bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinhkết hợp điều trị y học cổ truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh
môn và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi,
và đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule
management. Eur Thyroid J. 2023 Aug
14;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
4. CẮT THÙY THÁP TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Bướu giáp thùy tháp đơn
thuần ít gặp trên lâm sàng. Thường gặp bướu giáp cả thùy tháp và thùy bên.
Phẫu thuật nhằm loại bỏ
thùy tháp có kích thước lớn hoặc có tổn thương nghi ngờ ác tính.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường hợp
được chẩn đoán bướu giáp thùy tháp có kích thước lớn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
phẫu thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
ở vị trí thuận lợi
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng
phía dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi
người bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức
1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong
lên trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch bằng dao điện
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường giữa nếu bướu giáp thùy tháp đơn thuần hoặc theo đường bên (không đi
theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm nếu bướu giáp cả
thùy tháp và thùy bên. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều
dài của cơ.
- Tách cơ vai-móng:
- Tách dọc cơ ức- giáp:
theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
- Sau khi bộc lộ tới
mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyền giáp khỏi các
thành phần xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh
mạch cảnh ở mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Sử dụng dao điện để bóc
tách, cầm máu hay cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực trên:
Dùng kẹp cầm máu kẹp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
- Phẫu tích cực dưới:
Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của bướu kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước trên, thường là tổ
chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu
khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.
- Tách toàn bộ phần sau
của thùy tháp và cắt thùy tháp bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược: Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp: Xử trí: Cấy tuyến vào cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinhkết hợp điều trị y học cổ truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule
management. Eur Thyroid J. 2023 Aug 14;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
5. PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN 1 THÙY TUYẾN GIÁP VÀ
LẤY NHÂN THÙY CÒN LẠI
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nhằm loại bỏ
các tổn thương lành tính khu trú tại 1 thùy và tổn thương dạng nốt nang tại
thùy còn lại có kích thước nhỏ.
2. CHỈ ĐỊNH
Bướu đa nhân 2 thùy
tuyến, nhân lớn giáp gây chèn ép hoặc ảnh hưởng thẩm mỹ ở 1 thùy nhân nhỏ ở
thùy đối diện
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác.
- Keo chống dính.
- Dao mổ.
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô.
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ.
- Bình dẫn lưu.
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật.
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh.
- Máy hút.
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô).
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê.
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ.
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực dưới:
(nếu nhân cực dưới)
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của thuỳ nơi tổ chức lành kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước
trên. Nếu là tổ chức u thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u
dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ. Đây là nơi đổ
vào của động mạch giáp dưới. Sau đó cắt bán phần cực dưới bằng dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có).
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu kẹp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Cắt động mạch giáp trên
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Tách thành sau của
thuỳ tuyến:
- Sau đó cắt bán phần
cực trên.
+ Với thùy đối diện:
Bộc lộ thùy bên có
nhân, nếu nhân nhỏ có thể tách tổ chức tuyến để lấy nhân bằng dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch hàn mô.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ.
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm.
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ tiêu
chậm 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid
nodule management. Eur Thyroid J. 2023 Aug 14;12(5): e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
6. PHẪU THUẬT CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Nguyên tắc phẫu thuật
này là cắt trọn vẹn 1 thùy tuyến giáp không để lại bất cứ phần nhu mô nào. Mục
đích của phương pháp phẫu thuật này nhằm loại bỏ toàn bộ các tổn thương khu trú
tại 1 thùy có thể lành tính hoặc ác tính.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu nhân lớn 1 thùy
tuyến giáp gây nuốt vướng, nuốt khó, khó chịu
- Ung thư hoặc nghi ngờ
ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt tại 1 thùy tuyến giáp chưa xâm lấn. U kích
thước dưới 4cm
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch bằng dao điện.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu kẹp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Cắt động mạch giáp trên
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng máy theo dõi thần kinh
(nếu có).
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của bướu kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước trên, thường là tổ
chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu
khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ.
- Tách thành sau của
thuỳ tuyến:
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thuỳ sau đó xác định dây chằng Berry.
- Cắt dây chằng Berry
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô. Đây là thì khó nhất của cắt thuỳ
tuyến giáp.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có).
- Tiếp tục phẫu tích về
phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm.
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ tiêu
chậm 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu.
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng:
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ:
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Gordon AJ, Dublin
JC, Patel E, et al. American Thyroid Association Guidelines and National Trends
in Management of Papillary Thyroid Carcinoma. JAMA Otolaryngol-- Head Neck
Surg. 2022;148(12):1156-1163. doi:10.1001/jamaoto.2022.3360
3. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
4. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
7. PHẪU THUẬT CẮT 1 THÙY VÀ EO TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích phẫu thuật này
nhằm loại bỏ các tổn thương tại 1 thùy tuyến giáp và eo. Nguyên tắc phẫu thuật
là cắt trọn vẹn 1 thùy và eo cho tới thùy đối diện.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu nhân lớn 1 thùy
+ eo tuyến giáp gây nuốt vướng, nuốt khó, khó chịu.
- Ung thư hoặc nghi ngờ
ung thư tuyến giáp tại 1 thùy tuyến giáp chưa xâm lấn. U kích thước dưới 4cm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính.
- Dao mổ.
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô.
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ.
- Bình dẫn lưu.
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật.
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh.
- Máy hút.
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô).
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
5.4. Người bệnh
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính.
- Dao mổ.
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô.
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ.
- Bình dẫn lưu.
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật.
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh.
- Máy hút.
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô).
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
phẫu thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê.
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch bằng dao điện.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu kẹp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Cắt động mạch giáp trên
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của bướu kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước trên, thường là tổ
chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu
khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ.
- Tách thành sau của
thuỳ tuyến:
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thuỳ sau đó xác định dây chằng Berry.
- Cắt dây chằng Berry
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô. Đây là thì khó nhất của cắt thuỳ
tuyến giáp.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Tiếp tục phẫu tích về
phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu.
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng:
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ:
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid
nodule management. Eur Thyroid J. 2023 Aug 14;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National Comprehensive
Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN
Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington, PA:
National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
8. PHẪU THUẬT CẮT 1 THÙY VÀ THÙY THÁP TUYẾN
GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích phẫu thuật
nhằm loại bỏ tổn thương tại 1 thùy tuyến giáp và thùy tháp có kích thước lớn.
Nguyên tắc là cắt trọn vẹn 1 thùy và thùy tháp.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu nhân lớn 1 thùy
tuyến giáp gây nuốt vướng, nuốt khó, khó chịu.
- Ung thư hoặc nghi ngờ
ung thư tuyến giáp tại 1 thùy tuyến giáp chưa xâm lấn. U kích thước dưới 4cm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
phẫu thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch bằng dao điện
+ Lên trên tới sụn giáp
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường giữa nếu bướu giáp thùy tháp đơn thuần hoặc theo đường bên (không đi
theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm nếu bướu giáp cả
thựy tháp và thựy bên. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài
của cơ.
- Tách cơ vai-móng:
- Tách dọc cơ ức- giáp:
theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyền giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Sử dụng dao điện để bóc
tách, cầm máu hay cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu kẹp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp
trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp.
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có).
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của bướu kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước trên, thường là tổ
chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu
khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ.
- Tách thành sau của
thuỳ tuyến:
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thuỳ sau đó xác định dây chằng Berry. Cắt dây chằng Berry bằng dao
siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Tiếp tục phẫu tích về
phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.
- Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào thùy tháp
- Tách toàn bộ phần sau
của thùy tháp lấy bướu bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid
nodule management. Eur Thyroid J. 2023 Aug 14;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ Y tế, Nghiệm thu năm 2016.
9. PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN 2 THÙY TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của phẫu thuật
này nhằm loại bỏ tổn thương lành tính tại cả 2 thùy tuyến giáp. Nguyên tắc là
loại bỏ lượng nhu mô ở mỗi thùy xấp xỉ 1 nửa thùy tuyến giáp của người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
Bướu đa nhân 2 thùy
tuyến giáp gây nuốt vướng, nuốt khó, khó chịu
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác không có khả năng phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác.
- Keo chống dính.
- Dao mổ.
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô.
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ.
- Bình dẫn lưu.
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật.
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh.
- Máy hút.
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô).
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
120 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ.
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực dưới:
(nếu nhân cực dưới)
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của thuỳ nơi tổ chức lành kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước
trên. Nếu là tổ chức u thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u
dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ. Đây là nơi đổ
vào của động mạch giáp dưới. Sau đó cắt bán phần cực dưới bằng dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có).
- Tương tự làm với thùy
còn lại.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm.
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ tiêu
chậm 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật..
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid
nodule management. Eur Thyroid J. 2023 Aug 14;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
10. PHẪU THUẬT CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU
GIÁP KHỔNG LỒ
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của phương
pháp này nhằm loại bỏ tổn thương tại 1 thùy tuyến giáp có kích thước khổng lồ
gây biến dạng thẩm mỹ. Nguyên tắc là cắt bỏ trọn vẹn thùy tuyến khổng lồ.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường hợp
được chẩn đoán bướu giáp khổng lồ ở 1 thùy tuyến giáp.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác.
- Keo chống dính.
- Dao mổ.
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô.
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ.
- Bình dẫn lưu.
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật.
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh.
- Máy hút.
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô).
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
120 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ.
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch bằng dao điện.
- Lên trên tới sụn
giáp.
- Xuống dưới tới hõm
trên ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp,
ức móng.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyền giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu kẹp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Cắt động mạch giáp trên
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của bướu thòng kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước trên, thường
là tổ chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến
chảy máu khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ.
- Tách thành sau của
thuỳ tuyến:
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thuỳ sau đó xác định dây chằng Berry.
- Cắt dây chằng Berry
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô. Đây là thì khó nhất của cắt thuỳ
tuyến giáp.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Tiếp tục phẫu tích về
phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến. Sau đó cắt hết thùy tuyến giáp bằng dao siêu
âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm.
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ tiêu
chậm 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi dưỡng
vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid
Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020. PMID:
26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid
nodule management. Eur Thyroid J. 2023 Aug 14;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National Comprehensive
Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN
Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington, PA:
National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
11. PHẪU THUẬT CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP LẤY BƯỚU
THÒNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục tiêu của phương
pháp này nhằm loại bỏ tổn thương dạng nhân tại 1 thùy tuyến giáp có đặc điểm
thòng ngực. Nguyên tắc là cắt trọn vẹn 1 thùy tuyến giáp và phần bướu chìm
trong lồng ngực.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường hợp được
chẩn đoán bướu thòng ngực ở 1 thùy tuyến giáp.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác.
- Keo chống dính.
- Dao mổ.
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô.
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ.
- Bình dẫn lưu.
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật.
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh.
- Máy hút.
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô).
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
120 phút giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ.
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp.
- Đi vào tuyến giáp theo
đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn
chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu kẹp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Cắt động mạch giáp trên
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của bướu thòng kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước trên, thường
là tổ chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến
chảy máu khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ.
- Tách thành sau của
thuỳ tuyến:
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thuỳ sau đó xác định dây chằng Berry.
Cắt dây chằng Berry
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô. Đây là thì khó nhất của cắt thuỳ
tuyến giáp.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Tiếp tục phẫu tích về
phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến. Sau đó cắt hết thùy tuyến giáp bằng dao siêu
âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ.
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm.
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ tiêu
chậm 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Substernal Goiters:
Diagnosis and Treatment of Substernal Goiters. ThyroidCancer.com. Accessed June
17, 2025.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Simo, R., I. J.
Nixon, V. Vander Poorten, M. Quer, A. R. Shaha, A. Sanabria, et al.
"Surgical Management of Intrathoracic Goitres." European Archives
of Otorhinolaryngology 276, no. 2 (2019): 305-14
5. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
12. PHẪU THUẬT CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP VÀ LẤY
NHÂN THÙY CÒN LẠI
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích là loại bỏ tổn
thương tại 1 thùy (có thể lành tính hoặc ác tính) và lấy nhân lành tính tại
thùy còn lại. Nguyên tắc là cắt trọn vẹn 1 thùy tuyến và lấy 1 hoặc nhiều tổn
thương dạng nốt nang tại thùy còn lại.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu giáp nhân 2 thùy
tuyến giáp có triệu chứng trèn ép hoặc nhân lớn
- Ung thư hoặc nghi ngờ
ung thư tuyến giáp
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi
người bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức
1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong
lên trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch bằng dao điện.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp,
ức móng
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyền giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của thuỳ nơi tổ chức lành kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước
trên. Nếu là tổ chức u thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u
dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ. Đây là nơi đổ
vào của động mạch giáp dưới.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu kẹp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp
trên dùng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô cặp cắt và đốt mạch máu.
- Tách thành sau của
thuỳ tuyến:
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thuỳ sau đó xác định dây chằng Berry.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
+ Trường hợp cắt thùy
tuyến:
Cắt dây chằng Berry
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô. Đây là thì khó nhất của cắt thuỳ tuyến
giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.
+ Trường hợp lấy nhân của
thùy đối diện:
Bộc lộ thùy bên có
nhân, nếu nhân nhỏ có thể tách tổ chức tuyến để lấy nhân bằng dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch hàn mô.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ tiêu
chậm 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu.
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng:
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ:
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid
nodule management. Eur Thyroid J. 2023 Aug
14;12(5):e230067. doi:
10.1530/ETJ-23-0067. PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
13. PHẪU THUẬT CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP VÀ BÁN
PHẦN THÙY CÒN LẠI
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của phương
pháp này nhằm loại bỏ tổn thương tại 1 thùy tuyến giáp (có thể lành tính hoặc
ác tính) và tổn thương lành tính tại thùy còn lại. Nguyên tắc là cắt trọn vẹn 1
thùy tuyến giáp và cắt bỏ thùy còn lại với lượng nhu mô còn lại sau cắt xấp xỉ
1 nửa thùy tuyến ban đầu.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu giáp nhân 2 thùy
tuyến giáp có triệu chứng trèn ép hoặc nhân lớn
- Ung thư hoặc nghi ngờ
ung thư tuyến giáp
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính.
- Dao mổ.
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô.
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ.
- Bình dẫn lưu.
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật.
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh.
- Máy hút.
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô).
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê.
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của thuỳ nơi tổ chức lành kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước
trên. Nếu là tổ chức u thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u
dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ. Đây là nơi đổ
vào của động mạch giáp dưới.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu kẹp nhẹ
vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí quản,
đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp
trên dùng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô cặp cắt và đốt mạch máu.
- Tách thành sau của
thuỳ tuyến:
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thuỳ sau đó xác định dây chằng Berry.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp.
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
+ Trường hợp cắt thùy
tuyến:
Cắt dây chằng Berry
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô. Đây là thì khó nhất của cắt thuỳ
tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.
+ Trường hợp cắt bán phần
thùy đối diện:
Bộc lộ thùy bên có
nhân, nếu nhiều nhân nhỏ tập trung về 1 cực trên hoặc cực dưới có thể cắt bán phần
cực dưới hoặc cực trên bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid
nodule management. Eur Thyroid J. 2023 Aug 14;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
14. PHẪU THUẬT CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP VÀ CẮT BÁN
PHẦN THÙY CÒN LẠI TRONG BƯỚU GIÁP KHỔNG LỒ
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của phẫu thuật
này nhằm loại bỏ tổn thương khổng lồ tại 1 thùy tuyến (gây biến dạng thẩm mỹ)
và tổn thương lành tính thùy còn lại. Nguyên tắc phẫu thuật là cắt trọn vẹn 1
thùy tuyến khổng lồ và cắt thùy còn lại với lượng nhu mô xấp xỉ 1 nửa thùy
tuyến ban đầu.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường hợp
được chẩn đoán bướu giáp khổng lồ ở 1 thùy và nhân bên thùy đối diện tập trung
khu trú tại 1 cực của thùy tuyến giáp.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác.
- Keo chống dính.
- Dao mổ.
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô.
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ.
- Bình dẫn lưu.
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật.
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh.
- Máy hút.
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô).
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ.
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch bằng dao điện.
- Lên trên tới sụn
giáp.
- Xuống dưới tới hõm
trên ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp,
ức móng.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyền giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của thuỳ nơi tổ chức lành kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước
trên. Nếu là tổ chức u thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u
dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ. Đây là nơi đổ
vào của động mạch giáp dưới.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu kẹp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp
trên dùng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô cặp cắt và đốt mạch máu.
- Tách thành sau của
thuỳ tuyến:
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thuỳ sau đó xác định dây chằng Berry.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp.
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
+ Trường hợp cắt thùy
tuyến:
Cắt dây chằng Berry
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô. Đây là thì khó nhất của cắt thuỳ
tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.
+ Trường hợp cắt bán phần
thùy đối diện:
Bộc lộ thùy bên có
nhân, nếu nhiều nhân nhỏ tập trung về 1 cực trên hoặc cực dưới có thể cắt bán phần
cực dưới hoặc cực trên bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid
nodule management. Eur Thyroid J. 2023 Aug 14;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
15. PHẪU THUẬT CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP LẤY BƯỚU
THÒNG VÀ CẮT BÁN PHẦN THÙY CÒN LẠI
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của phương
pháp này nhằm loại bỏ tổn thương thòng ngực tại 1 thùy và tổn thương lành tính
tại thùy còn lại. Nguyên tắc của phẫu thuật này là cắt trọn vẹn 1 thùy kể cà phần
chìm trong lồng ngực và cắt thùy còn lại với lượng nhu mô xấp xỉ 1 nửa thùy
tuyến ban đầu.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường hợp
được chẩn đoán bướu thòng ngực 1 bên và nhân bên thùy đối diện ở 1 cực của thùy
tuyến.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính.
- Dao mổ.
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô.
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ.
- Bình dẫn lưu.
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật.
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh.
- Máy hút.
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô).
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê.
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp,
ức móng
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyền giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của thuỳ nơi tổ chức lành kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước
trên. Nếu là tổ chức u thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u
dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ. Đây là nơi đổ
vào của động mạch giáp dưới.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu kẹp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp
trên dùng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô cặp cắt và đốt mạch máu.
- Tách thành sau của
thuỳ tuyến:
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thuỳ sau đó xác định dây chằng Berry.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp.
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
+ Trường hợp cắt thùy
tuyến:
Cắt dây chằng Berry
bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô. Đây là thì khó nhất của cắt thuỳ
tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.
+ Trường hợp cắt bán phần
thùy đối diện:
Bộc lộ thùy bên có
nhân, nếu nhiều nhân nhỏ tập trung về 1 cực trên hoặc cực dưới có thể cắt bán phần
cực dưới hoặc cực trên bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid
nodule management. Eur Thyroid J. 2023 Aug 14;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
16. PHẪU THUẬT CẮT GẦN TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của phương
pháp này nhằm loại bỏ 1 lượng nhu mô giáp để giảm triệu chứng cường giáp trên
lâm sàng. Nguyên tắc của phẫu thuật này là cắt gần toàn bộ mỗi thùy chỉ để lại
3-6 gam nhu mô tuyến tại thành sau ở cả 2 bên để đảm bảo người bệnh về trạng
thái bình giáp sau phẫu thuật.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh Basedow điều trị
nội khoa không kết quả.
- Bướu lớn gây chèn ép
hoặc mất thẩm mỹ.
- Basedow dị ứng kháng
giáp tổng hợp.
- Basedow tăng men gan.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
Chuẩn bị người bệnh
trước mổ:
- Người bệnh được điều
trị bình giáp bằng kháng giáp trạng.
- Vào viện trước 02
tuần uống dung dịch Lugol 1%.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản - siêu âm Doppler tuyến giáp.
- Dùng thuốc an thần
ngày trước mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính.
- Dao mổ.
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô.
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ.
- Bình dẫn lưu.
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật.
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh.
- Máy hút.
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô).
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng cùng
bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của thuỳ kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước trên cắt động mạch
giáp dưới bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
- Phẫu tích cực trên:
+ Cực trên tuyến giáp
liên quan mật thiết với dây thần kinh thanh quản trên và tuyến cận giáp trên
nên việc phẫu tích phải hết sức nhẹ nhàng.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Nguyên tắc này còn tránh
gây tổn thương động mạch nuôi tuyến cận giáp.Đối với động mạch giáp trên cắt
bằng dao hàn mạch hàn mô.
- Sau khi đã đốt và
thắt các động mạch giáp trên giáp dưới phẫu tích tuyến cận giáp, cắt trực tiếp
vào phần nhu mô tuyến để lại thành sau chiều sâu tuyến giáp để lại là 1 cm,
chiều rộng 2cm, chiều dài 3 cm như vậy lượng tuyến để lại khoảng 3 g. Cắt tuyến
song song với bề mặt của khí quản. Từ ngoài vào trong đến khí quản thì cắt eo
tuyến bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
- Phẫu tích và cắt thùy
còn lại như đã làm với thùy đối diện.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ tiêu
chậm 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ross DS, Burch HB,
Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA,
Stan MN, Walter MA. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis
and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016
Oct;26(10):1343-1421. doi: 10.1089/thy.2016.0229. Erratum in: Thyroid. 2017
Nov;27(11):1462. PMID: 27521067.
3. Sayed, Rania, and
Sherif Yassin. "A Comparison Between Complications Following Total Versus
Subtotal Thyroidectomy: A Literature Review." Journal of Health
Sciences 2, no. 1 (2022): 45-51
4. "Subtotal
Thyroidectomy or Total Thyroidectomy." In Zollinger's Atlas of Surgical
Operations, 10e. Edited by Robert M. Zollinger Jr. and Robert M. Zollinger.
New York, NY: McGraw Hill, 2017. Accessed June 17, 2025.
5. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
17. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Cắt toàn bộ tuyến giáp
là phương pháp cắt trọn vẹn 2 thùy tuyến giáp. Phẫu thuật này thường áp dụng để
loại bỏ tổn thương ở cả 2 thùy tuyến giáp như trong bệnh bướu giáp đa nhân lành
tính/ ác tính hoặc cả trong các bệnh nhiễm độc giáp như bướu đa nhân độc hoặc
ung thư tuyến giáp1. Nguyên tắc là cắt
trọn vẹn cả 2 thùy tuyến giáp.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư tuyến giáp đa
ổ, u lớn
- Ung thư tuyến giáp có
di căn hạch hoặc xâm lấn tổ chức xung quanh
- Bướu đa nhân 2 thùy
tuyến giáp lành tính bướu to gây chèn ép
- Bướu đa nhân độc 2
thùy
- Basedow dị ứng kháng
giáp tổng hợp
- Basedow có tuyệt lạp
bạch cầu
- Basedow kèm biến
chứng mắt
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm giáp cấp, bán
cấp, cường giáp chưa ổn định.
- Kèm theo các bệnh nội
khoa nặng khác.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng.
- Dung dịch sát trùng.
- Dịch rửa.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại.
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính.
- Dao mổ.
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô.
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ.
- Bình dẫn lưu.
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật.
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh.
- Máy hút.
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô).
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp,
ức móng.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức.
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của thuỳ nơi tổ chức lành kéo nhẹ thuỳ tuyến lên phía trước
trên. Nếu là tổ chức u thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u
dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyến lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thuỳ. Đây là nơi đổ
vào của động mạch giáp dưới cắt bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu kẹp
nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí
quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp
trên cặp cắt và đốt mạch máu bằng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô.
- Tách thành sau của
thuỳ tuyến:
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thuỳ sau đó xác định dây chằng Berry.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Tiếp tục phẫu tích về
phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.
Cắt toàn bộ thùy bằng
dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô. Phẫu tích và cắt thùy còn lại như đã làm
với thùy đối diện.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ tiêu
chậm 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E.
2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid
nodule management. Eur Thyroid J. 2023 Aug 14;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067.
PMID: 37358008; PMCID: PMC10448590.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
18. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG
BƯỚU GIÁP THÒNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của phương
pháp này nhằm loại bỏ tổn thương ở cả 2 thùy trong đó có tổn thương thòng ngực
ở 1 hoặc cả 2 bên. Nguyên tắc là cắt bỏ trọn vẹn cả 2 thùy tuyến giáp kể cả phần
chìm trong lồng ngực.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường hợp
được chẩn đoán bướu thòng ngực 1 bên và thùy còn lại đơn nhân hoặc đa nhân
chiếm gần hết tổ chức thùy tuyến.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Cường giáp chưa ổn
định, viêm giáp
- Đang có bệnh nội khoa
khác không có khả năng gây mê
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
2-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp,
ức móng.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
- Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các
mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên và cắt bằng dao siêu âm
hoặc dao hàn mạch hàn mô. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt
và buộc mạch máu.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của bướu thòng kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trên, thường là tổ
chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu
khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyên lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy cà cắt bằng
dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô. Cần chú ý cầm máu tốt cực dưới tuyến nếu
không sẽ chảy máu ở vị trí sâu khó cầm máu.
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry. Cắt dây chằng Berry. Đây là thì
khó nhất của cắt thùy tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ
eo tuyến. Sau đó cắt thùy tuyến lấy bướu thòng bằng bằng dao siêu âm hoặc dao
hàn mạch hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích và cắt thùy
còn lại như cắt bướu nhân thông thường.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Substernal Goiters:
Diagnosis and Treatment of Substernal Goiters. ThyroidCancer.com. Accessed June
17, 2025.
3. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
4. Simo, R., I. J.
Nixon, V. Vander Poorten, M. Quer, A. R. Shaha, A. Sanabria, et al.
"Surgical Management of Intrathoracic Goitres." European Archives
of Otorhinolaryngology 276, no. 2 (2019): 305-14
5. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
19. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG
BƯỚU GIÁP KHỔNG LỒ
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của phương
pháp này là loại bỏ tất cả tổn thương ở cả 2 thùy trong đó có tổn thương dạng
khối u kích thước lớn gây biến dạng thẩm mỹ vùng cổ. Nguyên tắc là cắt bỏ trọn
vẹn 2 thùy tuyến giáp khổng lồ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tất cả các trường hợp
được chẩn đoán bướu giáp khổng lồ ở cả 2 thùy tuyến giáp.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Cường giáp chưa ổn
định, viêm giáp
- Đang có bệnh nội khoa
khác không có khả năng gây mê
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
2-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ.
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Tách đường giữa vén sang
2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp, ức
móng.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức -
giáp: theo thớ dọc của cơ. Ngay phía dưới cơ là thuỳ tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt
trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần
xung quanh như: cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở
mặt sau.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
- Bóc tách, cầm máu hay
cắt tổ chức
- Phẫu tích cực trên:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các
mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên và cắt bằng dao siêu âm
hoặc dao hàn mạch hàn mô. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt
và buộc mạch máu.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Phẫu tích cực dưới:
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của bướu thòng kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trên, thường là tổ
chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu
khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.
+ Tiếp tục kéo tuyên lên
trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy cà cắt bằng
dao siêu âm hoặc dao hàn mạch hàn mô. Cần chú ý cầm máu tốt cực dưới tuyến nếu
không sẽ chảy máu ở vị trí sâu khó cầm máu.
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry. Cắt dây chằng Berry. Đây là thì
khó nhất của cắt thùy tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ
eo tuyến. Sau đó cắt thùy tuyến lấy bướu thòng bằng bằng dao siêu âm hoặc dao
hàn mạch hàn mô.
+ Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Tiếp tục phẫu tích về
phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến. Sau đó cắt toàn bộ thùy bằng dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch hàn mô.
- Phẫu tích và cắt thùy
còn lại như cắt thùy nêu trên.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu.
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka
AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM,
Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid
Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020. PMID:
26462967; PMCID: PMC4739132.
2. Aliyu, Daniel, Kufre
Robert Iseh, Yikawe Stephen Semen, Stanley Baba Amutta, Joseph Hassan Solomon,
and Folusho Mercy Adeyeye. "Giant Euthyroid Goitre: Clinical Profile As
Seen in Otorhinolaryngology Department of a Tertiary Health Institution, in
Northwestern Nigeria." Journal of Advances in Medicine and Medical
Research 30, no. 4 (2019): 1-9.
3. Kutluk, Ali Cevat,
Yunus Seyrek, Celalettin İbrahim Kocatürk, and Mehmet Ali Bedirhan. "A
Giant Mediastinal Ectopic Goiter Causing Dyspnea and Dysphagia." CURRENT
THORACIC SURGERY 2, no. 1 (April 2017): 27-29.
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
20. PHẪU THUẬT CẦM MÁU LẠI SAU MỔ TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Chảy máu sau mổ tuyến
giáp có thể ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh do lượng máu chảy lớn có thể làm
tăng áp lực đường thở làm xẹp khí quản dẫn đến tình trạng suy hô hấp nhanh
chóng. Mục đích của phẫu thuật là mở vết mổ cầm máu điểm chảy1. Nguyên tắc của phẫu
thuật này là phải kiểm soát hết các điểm chảy máu cà cầm máu bằng dao điện hoặc
chỉ buộc, tránh chảy máu lần 2 sau khi cầm máu lần 1.
2. CHỈ ĐỊNH
Chảy máu sau mổ tuyến
giáp.
Biểu hiện lâm sàng: Cổ
sưng to nề nhiều, người bệnh khó thở khi đã tỉnh, nếu có dẫn lưu có thể chảy
nhiều máu hoặc tắc không chảy.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ.
6.1. Bước 1: Tách vết
mổ
Cắt chỉ và tách vết mổ.
Lấy hết máu đông, rửa sạch bằng huyết thanh mặn đẳng trương
6.2. Bước 2: Xử trí
thương tổn
Bộc lộ vị trí phần thùy
tuyến giáp đã cắt. Kiểm tra vị trí chảy máu sau đó cầm máu bằng dao điện hoặc
buộc thắt mạch máu.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu lại:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Pontin A, Pino A,
Caruso E, Pinto G, Melita G, Maria P, Dionigi G. Postoperative Bleeding after
Thyroid Surgery: Care Instructions. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2019 Nov
21;53(4):329-336. doi: 10.14744/SEMB.2019.95914. PMID: 32377106; PMCID:
PMC7192296.
2. Materazzi,
Giampaolo, et al. "Prevention and management of bleeding in thyroid
surgery." Gland Surgery 5, no. 5 (October 2016): 484-490
3. Pattou, François, et
al. "Post-thyroidectomy bleeding: analysis of risk factors from a national
registry." British Journal of Surgery 108, no. 4 (April 2021): 396-403.
21. PHẪU THUẬT CẮT NANG GIÁP MÓNG VÀ THÂN XƯƠNG
MÓNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Nang giáp móng là các
nang dịch có nguồn gốc từ sàn miệng do quá trình đóng lại của ống giáp lưỡi
không hoàn toàn. Nang dịch này thường thông thương với sàn miệng qua lỗ rò đi
qua thân xương móng. Vì vậy, mục đích của phẫu thuật này không chỉ cắt nang
giáp móng mà còn cả thân xương móng và bịt đường rò từ sàn miệng xuống1. Nguyên tắc của phẫu
thuật này là phải bịt kín đường điểm rò từ sàn miệng xuống để tránh tái phát
cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
U nang giáp móng nhiễm
trùng hoặc kích thước lớn gây mất thẩm mỹ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bệnh nội khoa kèm theo
không thể gây mê
4. THẬN TRỌNG
Bệnh rất dễ tái phát vì
vậy các thao tác trong mổ cần chính xác tuyệt đối để tránh rò lại.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ.
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trước xương
móng
6.1. Bước 1: Bộc lộ tổn
thương
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch bằng dao điện
+ Lên trên cách bờ trên
khối u 2cm
+ Xuống dưới cách bờ dưới
khối u 2 cm.
6.2. Bước 2: Xử trí
thương tổn
- Mở theo đường giữa
bộc lộ khối u tới điểm nối với thân xương móng. Bộc lộ rõ 2 ngành của xương
móng.
- Dùng kìm cắt xương
cắt đoạn sụn nối giữa thân và 2 ngành bên của thân xương móng.
Dùng pince to kẹp đoạn
thân xương móng vừa cắt nối với sàn miệng. Lấy chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0 buộc
chặt đoạn nối này.
- Lưu ý: nếu nút chỉ
buộc không chặt hoàn toàn có thể dẫn đến rò giáp móng tái phát cho người bệnh
- Làm sạch trường mổ
bằng nước rửa povidone-iodine 10% pha loãng.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu.
- Nhiễm trùng .
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ.
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ndegbu CU,
Olasehinde O, Adeyemo A, Alatise OI, Amusa YB. Management of Thyroglossal Cyst
in Adults: A Single-Institution Experience. Niger J Surg. 2021 Jan-Jun;27(1):38-41.
doi: 10.4103/njs.NJS_25_20. Epub 2021 Mar 9. PMID: 34012240; PMCID: PMC8112365.
2. Brinkman, Walter B.,
Jr., and Jonathan E. Sisman. "Chapter 19: Thyroglossal Duct Cyst Excision
(Sistrunk)." In Atlas of Head and Neck Surgery, edited by Brian T.
Andrews, Marita S. Teng, and Daniel F. Kelly, 241-248. New York, NY: Thieme
3. Chung, Yeo-Kyeoung,
Woo-Joo Song, Sun-Woo Kim, and Chong-Su Kim. "Optimal management of
thyroglossal duct cyst: A systematic review and meta-analysis." Head
& Neck 46, no. 10 (October 2024): 2149-2158.
4. Gage, Daniel, and
Eric H. Hollinger. "Thyroglossal Duct Cyst." StatPearls - NCBI
Bookshelf. Last modified April 2, 2024. Accessed June 17, 2025.
22. PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN CẬN GIÁP TRONG CƯỜNG
TUYẾN CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của phương
pháp này nhằm loại bỏ toàn bộ các khối u tăng tiết hormone tránh tái phát trong
tương lại. Nguyên tắc của phẫu thuật này là lấy đi chỉ những khối u tăng tiết
và để lại các tuyến cận giáp bình thường nên việc chẩn đoán trước mổ là rất
quan trọng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp quá
sản hoặc u tuyến cận giáp tiên phát
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các bệnh nội khoa
nặng không có khả năng gây mê nội khí quản.
4. THẬN TRỌNG
Vùng cổ chứa rất nhiều
cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy, tuyệt
đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu trúc
này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan,
dán tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ.
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm .
- Tách cơ vai-móng
- Tách dọc cơ ức- giáp
- Bộc lộ tuyến giáp (cả
2 thùy)
- Bóc tách vào vị trí
các tuyến cận giáp tìm các tuyến cận giáp: có 4 tuyến cận giáp mỗi bên 2 tuyến,
nhỏ như hạt gạo, màu vàng xà cừ.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
- Kiểm tra tuyến cận
giáp để phát hiện u tuyến cận giáp
- Tách u tuyến cận giáp
ra và lấy bỏ
- Tiến hành xét nghiệm
PTH trước, trong và sau khi cắt bỏ tuyến cận giáp.
- Đưa các tổ chức về vị
trí giải phẫu.
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu.
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kowalski GJ, Buła G,
Żądło D, Gawrychowska A, Gawrychowski J. Primary hyperparathyroidism.
Endokrynol Pol. 2020;71(3):260-270. doi: 10.5603/EP. a2020.0028 PMID:
32797471.
2. Bilezikian, John P.,
et al. "Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary
Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop." Journal
of Bone and Mineral Research 37, no. 11 (November 2022): 2399-2422.
3. NICE.
"Hyperparathyroidism (primary): diagnosis, assessment and initial
management (NG132)." Published May 23, 2019. Accessed June 17, 2025
4. Udelsman, Robert.
"Surgery for Primary Hyperparathyroidism: The New Standard of Care." World
Journal of Surgery 30, no. 1 (January 2006): 15-27
23. PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN CẬN GIÁP TRONG CƯỜNG
TUYẾN CẬN GIÁP THỨ PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của phẫu thuật
này là cắt 3 tuyến và ½ tuyến cận giáp để giảm lượng nhu mô tuyến cận giáp có
thể gây tăng tiết PTH trong máu. Nguyên tắc của phẫu thuật này là đảm bảo số
lượng tuyến để lại vừa phải và tuyệt đối tránh làm tổn thương mạch máu nuôi
tuyến cận giáp duy nhất này để tránh suy cận giáp vĩnh viễn cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp quá
sản tuyến cận giáp thứ phát do suy thận mạn tính
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các bệnh nội khoa
nặng không có khả năng gây mê nội khí quản.
4. THẬN TRỌNG
- Vùng cổ chứa rất
nhiều cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy,
tuyệt đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tuyến giáp tránh làm tổn thương các cấu
trúc này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ tiêu
chậm hoặc các loại vật liệu cầm máu khác
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ.
5.4. Người bệnh
- Chuẩn bị người bệnh
trước mổ: giải thích và ký cam kết trước mổ, đánh dấu vết mổ trước khi phẫu
thuật.
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
gây tê vùng nếu không thể gây mê
Tư thế người bệnh, vị
trí kíp mổ:
- Tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa.
+ Hai tay để dạng.
+ Cổ ưỡn.
+ Độn gối dưới 2 vai.
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ:
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Sát trùng trải toan, dán
tấm dán vô khuẩn vùng phẫu thuật trước mổ.
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch.
+ Lên trên tới sụn giáp.
+ Xuống dưới tới hõm trên
ức.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức
đòn chũm.
- Tách cơ vai-móng
- Tách dọc cơ ức- giáp
- Bộc lộ tuyến giáp (cả
2 thùy)
- Bóc tách vào vị trí
các tuyến cận giáp tìm các tuyến cận giáp: có 4 tuyến cận giáp mỗi bên 2 tuyến,
màu vàng xà cừ.
6.2. Bước 2: Xử lý
thương tổn
- Kiểm tra tuyến cận
giáp để phát hiện u tuyến cận giáp
- Tách u tuyến cận giáp
ra và lấy bỏ
- Nếu cả 4 tuyến phì
đại, dùng dao điện cắt bỏ 3½ số tuyến.
- Tiến hành xét nghiệm
PTH trước, trong và sau khi cắt bỏ tuyến cận giáp
- Đưa các tổ chức về vị
trí giải phẫu
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu và đóng vết mổ
- Đặt dẫn lưu bằng bình
hút áp lực âm
- Cố định dẫn lưu bằng
chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Đóng lớp cơ bám da cổ
và tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu chậm 3.0 hoặc 4.0.
- Khâu da bằng chỉ luồn
tự tiêu 6.0.
- Dán tấm dán vô khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ.
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, hút hết máu
cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu.
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì lấy
hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ.
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Messa P, Alfieri CM.
Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism. Front Horm Res. 2019;51:91-108.
doi: 10.1159/000491041. Epub 2018 Nov 19. PMID: 30641516.
2. Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline
Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic
Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). St. Louis, MO: KDIGO,
2017
3. Steinl, Gabrielle
K., and Jennifer H. Kuo. "Surgical Management of Secondary
Hyperparathyroidism." Kidney International Reports 6, no. 2
(February 2021): 254-264.
4. Miyake, T., et al.
"Parathyroidectomy in dialysis patients: Indications, methods, and
consequences." Seminars in Dialysis 32, no. 1 (January 2019): 1-8
24. PHẪU THUẬT CẮT BỎ TUYẾN THƯỢNG THẬN MỘT BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
Tuyến thượng thận là
tuyến nội tiết nằm sâu sau phúc mạc, có chức năng sản xuất ra các loại hormon
để điều chỉnh hoạt động trao đổi chất, miễn dịch, kiểm soát đường trong máu và
huyết áp trong cơ thể. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận được tiến hành khi
tuyến thượng thận có các khối u lành tính hoặc ác tính. Trong đó phẫu thuật nội
soi có nhiều ưu điểm, hiệu quả điều trị cao. Tuy nhiên trong một số trường hợp,
thực hiện phẫu thuật nội soi gặp khó khăn như: khối u lớn, dính nhiều do mổ cũ,
ung thư xâm lấn, gặp khó khăn khi cầm máu do nhiều mạch máu tăng sinh... phải
thực hiện phẫu thuật mở 1-3.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các khối u ác tính
hoặc nghi ngờ ác tính (khối u xâm lấn hoặc di căn hạch vùng)2,3.
- Kích thước khối u lớn
(không có ngưỡng chính xác cho kích thước khối u nhưng các phẫu thuật mở được
khuyến cho các trường hợp khối u trên 6m có nguy cơ ác tính hoặc u tủy thượng
thận trên 6cm; mặc dù không có dấu hiệu ác tính nhưng khối u trên 12cm nên mổ
mở)1,2,4.
- Các người bệnh có
chống chỉ định mổ nội soi: rối loạn đông máu, bệnh tim phổi… Chống chỉ định
tương đối mổ nội soi: béo phì, mổ cũ vùng bụng2.
- Phải chuyển sang mổ
mở do:
+ Phát hiện xâm lấn cục
bộ trong mổ
+ Phát hiện di căn hạch
vùng
+ Không thể loại bỏ hoàn
toàn khối u.
+ Không kiểm soát được
biến chứng trong mổ nội soi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn đông máu
nặng.
- Có các bệnh lý tim
phổi nặng.
- U xâm lấn rộng.
- Các khối u tủy thượng
thận có triệu chứng chưa kiểm soát được bằng thuốc (tăng huyết áp…).
4. THẬN TRỌNG
- Vị trí của tuyến
thượng thận liên quan với nhiều tạng: gan, lách, thận, tụy, tá tràng và các
mạch máu lớn… vì vậy cần tuyệt đối tôn trọng giải phẫu khi phẫu thuật tránh làm
tổn thương các cấu trúc này.
- Phải điều trị rối
loạn nội tiết trước mổ: kiểm soát tốt huyết áp, rối loạn điện giải, đặc biệt u
tủy thượng thận cần điều trị trước phẫu thuật 7 - 10 ngày bằng thuốc chẹn
Alpha-adrenergic, chẹn beta-adrenergic.
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực hiện: (Số người trong cuộc
mổ: 08)
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát trùng
- Thuốc kháng sinh
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu
- Clip kẹp mạch máu
- Vật liệu cầm máu
- Sonde dạ dày
- Sonde tiểu Foley
- Sonde dẫn lưu ổ bụng
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Túi nước tiểu
- Máy hút
- Hệ thống dao điện.
- Hệ thống dao siêu âm
(hoặc dao lưỡng cực, dao hàn mạch, hàn mô)
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
đại phẫu ổ bụng
5.4. Người bệnh:
- Được thăm khám tỉ mỉ
lâm sàng và cận lâm sàng phát hiện các bệnh lý phối hợp.
- Người bệnh nên được
bác sĩ chuyên khoa nội tiết đánh giá nội tiết trước phẫu thuật. Đánh giá u
thượng thận có tăng tiết hormone hay không, bao gồm: xét nghiệm ion đồ,
metanephrine, normetanephrine máu hoặc catecholamine niệu 24h, nghiệm pháp ức
chế dexamethasone 1mg qua đêm, cortisol niệu 24 giờ, DHEAs máu. Nếu người bệnh có
tăng huyết áp cần thử thêm renin, aldosterone máu. Nếu nghi ngờ ác tính thử
thêm những xét nghiệm tìm u nguyên phát nếu nghi ngờ ung thư di căn thượng
thận.
- Người bệnh có u
thượng thận tiết hormone cần được đánh giá các bệnh đồng mắc đi kèm, kiểm soát
tốt các rối loạn điện giải, huyết áp trước - trong - sau phẫu thuật và theo dõi
lâu dài sau đó (xem bảng 1).
Bảng
1: Đánh giá và theo dõi nội khoa chu phẫu u thượng thận tăng tiết hormone
|
|
U
tủy thượng thận
|
Cường
aldosterone nguyên phát
|
Cushing
|
|
Đánh giá trước mổ
|
- Thăm khám lâm sàng
- Tầm soát
|
- Thăm khám lâm sàng
|
- Thăm khám lâm sàng
- Tầm soát các bệnh
đồng mắc: tăng huyết áp, đái tháo đường, loãng xương, bệnh tâm thần
|
|
Điều trị trước phẫu
thuật
|
- Điều trị ức chế
alpha trong ít nhất 10-14 ngày trước phẫu thuật
- Chỉ thêm ức chế
beta sau khi đã dùng ức chế alpha mà nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp
|
|
Điều trị tối ưu các
bệnh đồng mắc
Cân nhắc dùng thuốc
ức chế sinh tổng hợp steroid (như ketoconazole) trong trường hợp hội chứng
cushing nặng
Cân nhắc dùng kháng
sinh dự phòng, kháng đông dự phòng
|
|
Mục tiêu điều trị
|
Huyết áp < 130/80
mmHg, tần số tim 60 - 70 lần/phút
|
Huyết áp < 140/90
mmHg, kali máu bình thường
|
Ổn định đường huyết,
huyết áp và điện giải trước phẫu thuật
|
|
Theo dõi sau phẫu
thuật
|
Theo dõi huyết áp,
tần số tim và đường huyết trong vòng 24 - 48 giờ sau phẫu thuật
|
Ngưng bù kali sau
phẫu thuật
Kiểm tra ion đồ, chức
năng thận, renin và aldosterone sau phẫu thuật
|
- Bù corticoid chu
phẫu
Cân nhắc kháng đông
dự phòng 4-6 tuần sau phẫu thuật.
- Đánh giá hồi phục
suy thượng thận sau phẫu thuật .
- Hướng dẫn người
bệnh triệu chứng suy thượng thận, cách tăng liều khi có stress
|
|
Các biến chứng
|
Tăng huyết áp
Hạ huyết áp
Hạ đường huyết
Suy thượng thận (ít
gặp)
|
Tăng huyết áp
Hạ huyết áp
Tăng kali máu
Suy thượng thận (ít
gặp)
|
Thuyên tắc tĩnh mạch
Suy thượng thận
(thường gặp)
|
|
Theo dõi lâu dài sau
phẫu thuật
|
Metanephrine và
normetanephrine 2 - 6 tuần sau phẫu thuật, sau đó mỗi năm trong ít nhất 10
năm
|
Ion đồ, renin,
aldosterone máu 3-6 tháng sau phẫu thuật
|
Theo dõi các bệnh
đồng mắc lâu dài
|
- Được giải thích về kế
hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật.
- Được bác sĩ gây mê
hồi sức khám trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Hoàn thành các thủ
tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, các xét nghiệm để chẩn đoán xác
định bệnh và đánh giá chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu…, biên bản hội
chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
2 - 5 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Tên tuổi người bệnh,
chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi
gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
đặt sonde dạ dày và sonde tiểu
Bác sĩ mổ đặt tư thế
người bệnh:
- Tư thế người bệnh phụ
thuộc vào đường tiếp cận u, phẫu thuật tuyến thượng thận bên phải hay trái. Với
phẫu thuật đường trong phúc mạc người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện từ 45
- 70 độ. Kê gối ngang mũi ức và sau lưng người bệnh để giúp bộc lộ vùng mổ.
- Bác sĩ mổ chính đứng
bên đối diện bên cần cắt, người phụ phẫu thuật đứng đối diện bác sĩ mổ.
- Dụng cụ viên đứng
cùng bên bác sĩ mổ chính, phía chân người bệnh.
- Bàn dụng cụ đặt phía
chân người bệnh.
- Với phẫu thuật đường
sau phúc mạc: người bệnh nằm nghiêng 90 độ, bên không có u nằm dưới, gập nhẹ
bàn mổ để mở rộng khoang liên sườn - thắt lưng, cánh tay bên trên được kê đỡ
mức ngang vai.
6.1. Bước 1: Phẫu thuật
đường trong phúc mạc
Các bước tiến hành:
- Rạch da vào ổ bụng,
thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương ở các cơ quan khác.
- Lựa chọn vết mổ:
Trong phương pháp tiếp cận trước qua phúc mạc, bốn đường rạch thường được sử
dụng như sau: đường trắng giữa, đường dưới sườn (một hoặc 2 bên), đường ngang,
đường ngực bụng2.
Một số yếu tố cần được
xem xét khi quyết định đường mổ tối ưu:
+ Kích thước khối u và
nhu cầu cắt bỏ đồng thời, ví dụ: cắt thận, cắt gan hoặc tái tạo mạch máu2…
+ Vị trí khối u và xâm
lấn2.
+ Vị trí của người bệnh
trong quá trình chuyển đổi từ phẫu thuật nội soi2.
6.1.1. Phẫu thuật mở
cắt toàn bộ tuyến thượng thận phải qua phúc mạc: bằng dao siêu âm (dao
lưỡng cực hoặc dao Ligasure).
Bước 1: Giải phóng dây chằng
tam giác gan phải, gỡ dính mặt dưới gan phải (nếu cần) để vén gan giúp bộc lộ
vùng mổ bằng dao siêu âm (dao lưỡng cực hoặc dao Ligasure).
Bước 2: Mở phúc mạc bờ dưới
tuyến thượng thận, phẫu tích vào khoang giữa cực trên thận và bờ dưới tuyến
thượng thận bằng dao điện.
Bước 3: Phẫu tích bộc lộ bờ
phải của tĩnh mạch chủ dưới, đốt các nhánh động mạch của tuyến thượng thận.
Bước 4: Phẫu tích bộc lộ tĩnh
mạch thượng thận chính, tĩnh mạch này thường nằm ở bờ trong cực trên của tuyến
và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ngay dưới bờ dưới gan.
Bước 5: Kẹp cắt tĩnh mạch
thượng thận chính.
Bước 6: Giải phóng phần còn lại
của tuyến thượng thận. Cầm máu, lau sạch vùng mổ; Đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.
Bước 7: Đóng bụng 2 lớp.
6.1.2. Phẫu thuật mở
cắt toàn bộ tuyến thượng thận trái qua phúc mạc: bằng dao siêu âm (dao
lưỡng cực hoặc dao Ligasure).
Bước 1: Giải phóng đại tràng
góc lách bằng dao siêu âm (dao lưỡng cực hoặc dao Ligasure).
Bước 2: Giải phóng lách, lật
đuôi tụy sang phải.
Bước 3: Phẫu tích bộc lộ tĩnh
mạch thượng thận chính bên trái; Tĩnh mạch thượng thận chính bên trái đổ vào
tĩnh mạch thận trái. Kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính.
Bước 4: Giải phóng phần còn lại
của tuyến thượng thận. Cầm máu, lau sạch vùng mổ, đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.
Bước 5: Đóng bụng 2 lớp.
Trong quá trình thực
hiện phẫu thuật nên hạn chế tối đa việc đụng chạm trực tiếp lên khối u; Ở thì
kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính cần thông báo cho bác sĩ gây mê để kiểm
soát tốt huyết động của người bệnh.
Nếu khối u xâm lấn gan,
thận, lách, tụy, cơ hoành… có thể cắt 1 phần gan, cắt thận, lách, cắt phần cơ
hoành bị xâm lấn... Nếu chẩn đoán là ung thư nên phẫu thuật lấy hạch quanh
thượng thận và rốn thận3,5.
6.2. Bước 2: Phẫu thuật
mở cắt tuyến thượng thận đường sau phúc mạc
- Bước 1: Rạch da: rạch
da đường sườn hông sau chếch từ dưới bờ sườn 12 ra phía sau (dài khoảng
10-15cm), có thể mở rộng thêm tùy kích thước u.
- Bước 2: Vào khoang
sau phúc mạc: cắt qua da, mỡ dưới da, phẫu tích qua các lớp cơ để vào khoang
sau phúc mạc. Tuyệt đối không mở phúc mạc, nếu rách phúc mạc thì phải khâu phục
hồi ngay.
- Bước 3: Tiếp cận
tuyến thượng thận: nhận diện cực trên thận, bóc tách mô liên kết để bộc lộ
tuyến thượng thận nằm sát cực trên trong của thận, nhẹ nhàng tách tuyến khỏi mô
mỡ và cấu trúc lân cận.
- Bước 4. Xử lý tĩnh
mạch thượng thận chính: Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chính: bên phải
đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, bên trái đổ vào tĩnh mạch thận trái. Cắt sau khi kẹp
chặt tĩnh mạch bằng hemolock để giảm nguy cơ phóng thích hormone.
- Bước 5: Giải phóng phần
còn lại, cắt toàn bộ tuyến thượng thận. Cầm máu, lau sạch vùng mổ; Đặt dẫn lưu
ổ bụng nếu cần.
- Bước 6: Đóng vết mổ
các lớp giải phẫu.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật : toàn trạng, vết mổ, dẫn lưu (nếu có), gửi
bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
- Theo dõi toàn trạng,
các dấu hiệu sinh tồn, điện giải đồ sau phẫu thuật.
- Xét nghiệm cortisol
và ACTH máu ngày sau phẫu thuật để phát hiện tình trạng suy thượng thận sau
phẫu thuật.
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật:
- Tổn thương tạng: tổn
thương gan, thận, tá tràng, cơ hoành (mổ tuyến thượng thận phải); tổn thương
lách, tụy, dạ dày, đại tràng, thận, cơ hoành (mổ tuyến thượng thận trái). Xử
trí tùy mức độ tổn thương.
- Tổn thương mạch: tổn
thương tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch thượng thận (mổ tuyến
thượng thận phải), tổn thương động mạch và tĩnh mạch lách, tĩnh mạch hoành dưới
bên trái, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch thượng thận (mổ tuyến thượng thận trái).
- Rung thất, ngừng tim
trong phẫu thuật: Do các u chế tiết catecholamine. Do đó trong những trường hợp
mổ u tủy thượng thận cần phối hợp với các bác sĩ GMHS có nhiều kinh nghiệm
trong gây mê phẫu thuật u tuyến thượng thận.
7.2. Biến chứng sau
phẫu thuật:
- Chảy máu: Điều trị
nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định.
Phẫu thuật lại cầm máu khi điều trị nội khoa không kết quả.
- Ổ dịch tồn dư sau
phẫu thuật: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao, giảm viêm. Điều trị nội
khoa không đỡ, chọc hút, dẫn lưu ổ dịch dưới hướng dẫn siêu âm.
- Suy tuyến thượng thận
cấp sau phẫu thuật: Ít gặp ở người bệnh u tủy thượng thận và cường Aldosterone
nguyên phát. Hay hặp hơn ở người bệnh hội chứng Cushing, do tuyến thượng thận
không tiết đủ cortisol cho cơ thể. Biểu hiện: Người bệnh rất mệt mỏi, đau khắp
bụng, nôn, đi lỏng; sốt cao, có thể có co giật, đau đầu, lú lẫn, da niêm mạc
tím tái, mạch nhanh, huyết áp tụt, trụy mạch. Định lượng cortisol máu giảm. Điều
trị: bồi phụ nước, điện giải, sử dụng corticoid đường tĩnh mạch.
7.3. Biến chứng muộn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Madani A, Lee JA.
Surgical Approaches to the Adrenal Gland. Surg Clin North Am. Aug 2019.
99(4):773-791. doi:10.1016/j.suc.2019.04.013.
2. Uludag M, Aygun N,
Isgor A. Surgical Indications and Techniques for Adrenalectomy. Sisli Etfal
Hastan Tip Bul. 2020. 54(1):8-22. doi:10.14744/SEMB.2019.05578.
3. Fassnacht M, Arlt W,
Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of
Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European
Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. Aug 2016.
175(2):G1-G34. doi:10.1530/EJE-16-0467.
4. Alemanno G,
Bergamini C, Prosperi P, Valeri A. Adrenalectomy: indications and options for
treatment. Updates Surg. Jun 2017. 69(2):119-125. doi:10.1007/s13304-017-0441-0.
5. Long SE, Miller BS.
Adrenocortical Cancer Treatment. Surg Clin North Am. Aug 2019.
99(4):759-771. doi:10.1016/j.suc.2019.04.012.
25. PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN TUYẾN THƯỢNG THẬN
MỘT BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
Tuyến thượng thận là
tuyến nội tiết nằm sâu sau phúc mạc, có chức năng sản xuất ra các loại hormon
để điều chỉnh hoạt động trao đổi chất, miễn dịch, kiểm soát đường trong máu và
huyết áp trong cơ thể. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận được tiến hành khi
tuyến thượng thận có các khối u lành tính hoặc ác tính. Trong đó phẫu thuật nội
soi có nhiều ưu điểm, hiệu quả điều trị cao. Tuy nhiên trong một số trường hợp,
thực hiện phẫu thuật nội soi gặp khó khăn như: khối u lớn, dính nhiều do mổ cũ,
ung thư xâm lấn, gặp khó khăn khi cầm máu do nhiều mạch máu tăng sinh... phải
thực hiện phẫu thuật mở 1-3.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh u tuyến
thượng thận lành tính có tiết hormone kích thước bé có chống chỉ định mổ nội
soi: rối loạn đông máu, bệnh tim phổi. Chống chỉ định tương đối mổ nội soi: béo
phì, mổ cũ vùng bụng2.
- Phải chuyển sang mổ
mở do không kiểm soát được biến chứng trong mổ nội soi 2,3.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn đông máu
nặng.
- Có các bệnh lý tim
phổi nặng.
- U xâm lấn
- Các khối u tủy thượng
thận có triệu chứng chưa kiểm soát được bằng thuốc (tăng huyết áp…).
4. THẬN TRỌNG
- Vị trí của tuyến
thượng thận liên quan với nhiều tạng: gan, lách, thận, tụy, tá tràng và các
mạch máu lớn… vì vậy cần tuyệt đối tôn trọng giải phẫu khi phẫu thuật tránh làm
tổn thương các cấu trúc này.
- Phải điều trị rối
loạn nội tiết trước mổ: kiểm soát tốt huyết áp, rối loạn điện giải, đặc biệt u
tủy thượng thận cần điều trị trước phẫu thuật 7 - 10 ngày bằng thuốc chẹn
Alpha-adrenergic, chẹn beta-adrenergic.
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực hiện: (Số người trong cuộc
mổ: 08)
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát trùng
- Thuốc kháng sinh
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu
- Clip kẹp mạch máu
- Vật liệu cầm máu
- Sonde dạ dày
- Sonde tiểu Foley
- Sonde dẫn lưu ổ bụng
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Mũ, áo khẩu trang,
găng phẫu thuật
- Túi nước tiểu
- Máy hút
- Hệ thống dao điện.
- Hệ thống dao siêu âm
(hoặc dao lưỡng cực, dao hàn mạch, hàn mô)
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
đại phẫu ổ bụng
5.4. Người bệnh:
- Được thăm khám tỉ mỉ
lâm sàng và cận lâm sàng phát hiện các bệnh lý phối hợp.
- Người bệnh nên được
bác sĩ chuyên khoa nội tiết đánh giá nội tiết trước phẫu thuật. Đánh giá u
thượng thận có tăng tiết hormone hay không, bao gồm: xét nghiệm ion đồ,
metanephrine, normetanephrine máu hoặc catecholamine niệu 24h, nghiệm pháp ức
chế dexamethasone 1mg qua đêm, cortisol niệu 24 giờ, DHEAs máu. Nếu người bệnh
có tăng huyết áp cần thử thêm renin, aldosterone máu. Nếu nghi ngờ ác tính thử
thêm những xét nghiệm tìm u nguyên phát nếu nghi ngờ ung thư di căn thượng
thận.
- Người bệnh có u
thượng thận tiết hormone cần được đánh giá các bệnh đồng mắc đi kèm, kiểm soát
tốt các rối loạn điện giải, huyết áp trước - trong - sau phẫu thuật và theo dõi
lâu dài sau đó (xem bảng 1).
Bảng
1: Đánh giá và theo dõi nội khoa chu phẫu u thượng thận tăng tiết hormone
|
|
U
tủy thượng thận
|
Cường
aldosterone
nguyên phát
|
Cushing
|
|
Đánh giá trước mổ
|
- Thăm khám lâm sàng
- Tầm soát
|
- Thăm khám lâm sàng
|
- Thăm khám lâm sàng
- Tầm soát các bệnh
đồng mắc: tăng huyết áp, đái tháo đường, loãng xương, bệnh tâm thần
|
|
Điều trị trước phẫu
thuật
|
- Điều trị ức chế
alpha trong ít nhất 7-14 ngày trước phẫu thuật
- Chỉ thêm ức chế
beta sau khi đã dùng ức chế alpha mà nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp
|
|
Điều trị tối ưu các
bệnh đồng mắc
Cân nhắc dùng thuốc
ức chế sinh tổng hợp steroid (như ketoconazole) trong trường hợp hội chứng
cushing nặng
Cân nhắc dùng kháng
sinh dự phòng, kháng đóng dự phòng
|
|
Mục tiêu điều trị
|
Huyết áp < 130/80
mmHg, tần số tim 60 - 70 lần/phút
|
Huyết áp < 140/90
mmHg, kali máu bình thường
|
Ổn định đường huyết,
huyết áp và điện giải trước phẫu thuật
|
|
Theo dõi sau phẫu
thuật
|
Theo dõi huyết áp,
tần số tim và đường huyết trong vòng 24 - 48 giờ sau phẫu thuật
|
Ngưng bù kali sau
phẫu thuật
Kiểm tra ion đồ, chức
năng thận, renin và aldosterone sau phẫu thuật
|
- Bù corticoid chu
phẫu
Cân nhắc kháng đông
dự phòng 4-6 tuần sau phẫu thuật.
- Đánh giá hồi phục
suy thượng thận sau phẫu thuật .
- Hướng dẫn người
bệnh triệu chứng suy thượng thận, cách tăng liều khi có stress
|
|
Các biến chứng
|
Tăng huyết áp
Hạ huyết áp
Hạ đường huyết
Suy thượng thận (ít
gặp)
|
Tăng huyết áp
Hạ huyết áp
Tăng kali máu
Suy thượng thận (ít
gặp)
|
Thuyên tắc tĩnh mạch
Suy thượng thận
(thường gặp)
|
|
Theo dõi lâu dài sau
phẫu thuật
|
Metanephrine và
normetanephrine 2 - 6 tuần sau phẫu thuật, sau đó mỗi năm trong ít nhất 10
năm
|
Ion đồ, renin,
aldosterone máu 3-6 tháng sau phẫu thuật
|
Theo dõi các bệnh
đồng mắc lâu dài
|
- Được giải thích về kế
hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật.
- Được bác sĩ gây mê
hồi sức khám trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Hoàn thành các thủ
tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, các xét nghiệm để chẩn đoán xác
định bệnh và đánh giá chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu…, biên bản hội
chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
2 - 5 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Tên tuổi người bệnh,
chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi
gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Phẫu thuật
đường trong phúc mạc
Các bước tiến hành:
- Rạch da vào ổ bụng,
thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương ở các cơ quan khác.
- Lựa chọn vết mổ:
Trong phương pháp tiếp cận trước qua phúc mạc, bốn đường rạch thường được sử
dụng như sau: đường trắng giữa, đường dưới sườn (một hoặc 2 bên), đường ngang,
đường ngực bụng2.
Một số yếu tố cần được
xem xét khi quyết định đường mổ:
+ Kích thước, vị trí khối
u.
+ Vị trí của người bệnh
trong quá trình chuyển đổi từ phẫu thuật nội soi2.
6.1.1. Phẫu thuật mở
cắt bán phần tuyến thượng thận phải qua phúc mạc: bằng dao siêu âm (dao
lưỡng cực hoặc dao Ligasure).
Bước 1: Giải phóng dây chằng
tam giác gan phải, gỡ dính mặt dưới gan phải (nếu cần) để vén gan giúp bộc lộ
vùng mổ bằng dao siêu âm (dao lưỡng cực hoặc dao Ligasure).
Bước 2: Mở phúc mạc bờ dưới
tuyến thượng thận, phẫu tích vào khoang giữa cực trên thận và bờ dưới tuyến
thượng thận bằng dao điện.
Bước 3: Phẫu tích bộc lộ bờ
phải của tĩnh mạch chủ dưới, đốt các nhánh động mạch của tuyến thượng thận.
Bước 4: Phẫu tích bộc lộ tĩnh
mạch thượng thận chính, tĩnh mạch này thường nằm ở bờ trong cực trên của tuyến
và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ngay dưới bờ dưới gan.
Bước 5: Kẹp cắt tĩnh mạch
thượng thận chính.
Bước 6: Giải phóng, cắt bán phần
tuyến thượng thận để lại phần lành. Cầm máu, lau sạch vùng mổ; Đặt dẫn lưu ổ
bụng nếu cần.
Bước 7: Đóng bụng 2 lớp.
6.1.2. Phẫu thuật mở
cắt bán phần tuyến thượng thận trái qua phúc mạc: bằng dao siêu âm (dao
lưỡng cực hoặc dao Ligasure).
Bước 1: Giải phóng đại tràng
góc lách bằng dao siêu âm (dao lưỡng cực hoặc dao Ligasure).
Bước 2: Giải phóng lách, lật
đuôi tụy sang phải.
Bước 3: Phẫu tích bộc lộ tĩnh
mạch thượng thận chính bên trái; Tĩnh mạch thượng thận chính bên trái đổ vào
tĩnh mạch thận trái. Kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính.
Bước 4: Giải phóng cắt bán phần
tuyến thượng thận để lại phần lành. Cầm máu, lau sạch vùng mổ, đặt dẫn lưu ổ
bụng nếu cần.
Bước 5: Đóng bụng 2 lớp.
Trong quá trình thực
hiện phẫu thuật nên hạn chế tối đa việc đụng chạm trực tiếp lên khối u; Ở thì
kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính cần thông báo cho bác sĩ gây mê để kiểm
soát tốt huyết động của người bệnh.
Trong trường hợp u vỏ
thượng thận nên bảo tồn tĩnh mạch thượng thận.
Trong trường hợp u tủy
thượng thận nên cắt tĩnh mạch thượng thận để ngăn ngừa cơn tăng huyết áp do
phóng thích catecholamine tiết ra từ tủy vào hệ thống tĩnh mạch.
6.2. Bước 2: Phẫu thuật
mở cắt tuyến thượng thận đường sau phúc mạc
- Bước 1: Rạch da: rạch
da đường sườn hông sau chếch từ dưới bờ sườn 12 ra phía sau (dài khoảng
10-15cm), có thể mở rộng thêm tùy kích thước u.
- Bước 2: Vào khoang
sau phúc mạc: cắt qua da, mỡ dưới da, phẫu tích qua các lớp cơ để vào khoang
sau phúc mạc. Tuyệt đối không mở phúc mạc, nếu rách phúc mạc thì phải khâu phục
hồi ngay.
- Bước 3: Tiếp cận
tuyến thượng thận: nhận diện cực trên thận, bóc tách mô liên kết để bộc lộ
tuyến thượng thận nằm sát cực trên trong của thận, nhẹ nhàng tách tuyến khỏi mô
mỡ và cấu trúc lân cận.
- Bước 4. Xử lý tĩnh
mạch thượng thận chính: Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chính: bên phải
đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, bên trái đổ vào tĩnh mạch thận trái. Cắt sau khi kẹp
chặt tĩnh mạch bằng hemolock để giảm nguy cơ phóng thích hormone.
- Bước 5: Giải phóng,
cắt bán phần tuyến thượng thận để lại phần lành. Cầm máu, lau sạch vùng mổ; Đặt
dẫn lưu ổ bụng nếu cần.
- Bước 6: Đóng vết mổ
các lớp giải phẫu.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật : toàn trạng, vết mổ, dẫn lưu (nếu có), gửi
bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
- Theo dõi toàn trạng,
các dấu hiệu sinh tồn, điện giải đồ sau phẫu thuật.
- Xét nghiệm cortisol
và ACTH máu ngày sau phẫu thuật để phát hiện tình trạng suy thượng thận sau
phẫu thuật.
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật:
- Tổn thương tạng: tổn
thương gan, thận, tá tràng, cơ hoành (mổ tuyến thượng thận phải); tổn thương
lách, tụy, dạ dày, đại tràng, thận, cơ hoành (mổ tuyến thượng thận trái). Xử
trí tùy mức độ tổn thương 2.
- Tổn thương mạch: tổn
thương tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch thượng thận (mổ tuyến
thượng thận phải), tổn thương động mạch và tĩnh mạch lách, tĩnh mạch hoành dưới
bên trái, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch thượng thận (mổ tuyến thượng thận trái) 2.
- Rung thất, ngừng tim
trong phẫu thuật: Do các u chế tiết catecholamine. Do đó trong những trường hợp
mổ u tủy thượng thận cần phối hợp với các bác sĩ GMHS có nhiều kinh nghiệm
trong gây mê phẫu thuật u tuyến thượng thận.
7.2. Biến chứng sau
phẫu thuật:
- Chảy máu: Điều trị
nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định.
Phẫu thuật lại cầm máu khi điều trị nội khoa không kết quả.
- Ổ dịch tồn dư sau
phẫu thuật: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao, giảm viêm. Điều trị nội
khoa không đỡ, chọc hút, dẫn lưu ổ dịch dưới hướng dẫn siêu âm.
- Suy tuyến thượng thận
cấp sau phẫu thuật: Ít gặp ở người bệnh u tủy thượng thận và cường Aldosterone
nguyên phát. Hay hặp hơn ở người bệnh hội chứng Cushing, do tuyến thượng thận
không tiết đủ cortisol cho cơ thể. Biểu hiện: Người bệnh rất mệt mỏi, đau khắp
bụng, nôn, đi lỏng; sốt cao, có thể có co giật, đau đầu, lú lẫn, da niêm mạc
tím tái, mạch nhanh, huyết áp tụt, trụy mạch. Định lượng cortisol máu giảm. Điều
trị: bồi phụ nước, điện giải, sử dụng corticoid đường tĩnh mạch.
7.3. Biến chứng muộn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Madani A, Lee JA.
Surgical Approaches to the Adrenal Gland. Surg Clin North Am. Aug 2019.
99(4):773-791. doi:10.1016/j.suc.2019.04.013.
2. Uludag M, Aygun N,
Isgor A. Surgical Indications and Techniques for Adrenalectomy. Sisli Etfal
Hastan Tip Bul. 2020. 54(1):8-22. doi:10.14744/SEMB.2019.05578.
3. Fassnacht M, Arlt W,
Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of
Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European
Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. Aug 2016.
175(2):G1-G34. doi:10.1530/EJE-16-0467.
26. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BÁN PHẦN 1 THÙY
TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý
tuyến giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt đi một phần cực
trên hoặc cực dưới của 1 thùy tuyến giáp có tổn thương và bảo tồn phần nhu mô
tuyến giáp còn lại.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu đơn nhân, đa
nhân lành tính nằm khu trú tại cực trên hoặc dưới 1 thùy tuyến giáp gây nuốt
vướng, khó chịu
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Bước 1:
Đặt trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi: Vị trí: 1 trocar ở rãnh delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào thùy tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…)
- Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
- Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Đốt cắt các mạch máu
tuyến giáp của phần nhu mô dự kiến cắt bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Cắt bán phần cực trên
hoặc cực dưới của thùy bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì chuyển
mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Durante C, Hegedus
L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice
Guidelines for thyroid nodule management. European thyroid journal. Oct 1 2023.
12(5). doi:10.1530/ETJ-23-0067
2. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025).
3. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
5. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt
nam,(2), 5-10.
27. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT EO TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý
tuyến giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt phần eo tuyến giáp
bảo tồn phần nhu mô 2 thùy tuyến giáp còn lại.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu nhân lớn eo
tuyến giáp
- Ung thư hoặc nghi ngờ
ung thư khu trú tại eo tuyến giáp chưa xâm lấn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Bước 1:
Đặt trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào thùy tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…)
- Lần lượt cắt eo tuyến
giáp bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Durante C, Hegedus L,
Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice
Guidelines for thyroid nodule management. European thyroid journal. Oct 1 2023.
12(5). doi:10.1530/ETJ-23-0067
2. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025).
3. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
5. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt
nam,(2), 5-10.
28. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY THÁP TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý tuyến
giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt phần thùy tháp
tuyến giáp bảo tồn phần nhu mô 2 thùy tuyến giáp còn lại.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu nhân lớn thùy
tháp tuyến giáp
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực hiện
kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào thùy tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…)
- Cắt thùy tháp tuyến
giáp bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- - Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Durante C, Hegedus
L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice
Guidelines for thyroid nodule management. European thyroid journal. Oct 1 2023.
12(5). doi:10.1530/ETJ-23-0067
2. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025).
3. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
5. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt
nam,(2), 5-10.
29. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý
tuyến giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt toàn bộ 1 thùy
tuyến giáp bảo tồn eo + thùy đối diện
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu nhân lớn 1 thùy
tuyến giáp gây nuốt vướng, nuốt khó, khó chịu
- Ung thư hoặc nghi ngờ
ung thư tuyến giáp tại 1 thùy tuyến giáp chưa xâm lấn. U kích thước dưới 4cm,
chưa di căn hạch
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…)
- Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
- Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Đốt cắt các mạch máu
giáp trên, giữa và dưới của tuyến giáp bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Cắt thùy tuyến giáp
bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi dưỡng
vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Durante C, Hegedus
L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice
Guidelines for thyroid nodule management. European thyroid journal. Oct 1 2023.
12(5). doi:10.1530/ETJ-23-0067
2. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025).
3. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
5. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt
nam,(2), 5-10.
30. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT 1 THÙY VÀ EO TUYẾN
GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý
tuyến giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt toàn bộ 1 thùy
tuyến giáp + eo bảo tồn thùy đối diện
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu nhân lớn 1 thùy
+ eo tuyến giáp gây nuốt vướng, nuốt khó, khó chịu
- Ung thư hoặc nghi ngờ
ung thư tuyến giáp tại 1 thùy tuyến giáp chưa xâm lấn. U kích thước dưới 4cm,
chưa di căn hạch
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…)
- Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
- Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Đốt cắt các mạch máu
giáp trên, giữa và dưới của tuyến giáp bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Cắt thùy + eo tuyến
giáp bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Durante C, Hegedus
L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice
Guidelines for thyroid nodule management. European thyroid journal. Oct 1 2023.
12(5). doi:10.1530/ETJ-23-0067
2. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025).
3. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
5. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt
nam,(2), 5-10.
31. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BÁN PHẦN 1 THÙY
TUYẾN GIÁP VÀ LẤY NHÂN THÙY CÒN LẠI
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý
tuyến giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt đi một phần cực
trên hoặc cực dưới có tổn thương của một thùy tuyến giáp và lấy nhân tuyến giáp
ở thùy còn lại.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu đa nhân 2 thùy
tuyến, nhân lớn giáp gây chèn ép hoặc ảnh hưởng thẩm mỹ ở 1 thùy nhân nhỏ ở
thùy đối diện
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…)
- Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
- Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Đốt cắt các mạch máu
tuyến giáp của phần nhu mô dự kiến cắt bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Cắt bán phần cực trên
hoặc cực dưới của thùy bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Làm tương tự với thùy
còn lại lấy nhân thùy đối diện
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Durante C, Hegedus
L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice
Guidelines for thyroid nodule management. European thyroid journal. Oct 1 2023.
12(5). doi:10.1530/ETJ-23-0067
2. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025).
3. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
5. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
32. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BÁN PHẦN 2 THÙY
TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý
tuyến giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt đi một phần cực
trên hoặc cực dưới có tổn thương của cả 2 thùy tuyến giáp
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu đa nhân 2 thùy
tuyến giáp gây nuốt vướng, nuốt khó, khó chịu
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú cùng
bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…)
- Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
- Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Đốt cắt các mạch máu
tuyến giáp của phần nhu mô dự kiến cắt bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Cắt bán phần cực trên
hoặc cực dưới của thùy bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Làm tương tự với thùy
còn lại
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
2. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
3. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
4. Durante C, Hegedus
L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice
Guidelines for thyroid nodule management. European thyroid journal. Oct 1 2023.
12(5). doi:10.1530/ETJ-23-0067
5. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
33. PHẪU THUẬT CẮT MỘT THÙY TUYẾN GIÁP LẤY BƯỚU
THÒNG TRONG BƯỚU GIÁP THÒNG CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ
1. ĐẠI CƯƠNG
Bướu giáp thòng ngực tỷ
lệ gặp 3- 20% trong các loại bướu giáp. Đa số bướu giáp thòng trung thất cắt
được dễ dàng qua đường cổ. Tuynhiên một số trường hợp thòng sâu phải mở theo
đường ngực mới lấy được.
Về điều trị hiện nay
chỉ có duy nhất là phương pháp phẫu thuật. Ở đây chúng tôi trình bày kỹ thuật
mổ qua đường cổ và bướu thòng 1 bên thùy có nội soi hỗ trợ.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường hợp
được chẩn đoán bướu thòng ngực 1 bên bướu thòng sâu cần hỗ trợ nội soi
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Cường giáp chưa ổn
định
- Đang có bệnh nội khoa
khác không có khả năng gây mê
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến:
- Rạch da qua lớp cơ
bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch
+ Lên trên tới sụn giáp
+ Xuống dưới tới hõm ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ
ức-đòn-chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức giáp:
Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.
- Sau khi bộc lộ tới
mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các
thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ởmặt bên, động mạch cảnh ở mặt
sau.
6.2. Bước 2: Xử lý tổn
thương:
- Sử dụng dao siêu âm
hàn mạch hàn mô để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức
- Phẫu tích cực trên:
Bao giờ cũng làm trước đối với bướu thòng
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực trên kéo lên trên và ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang
vô mạch tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên.
Đối với động mạch giáp
trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.
- Phẫu tích cực dưới:
Cho đầu người bệnh thấp xuống, lắp đặt ống kính soi
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của bướu thòng dưới hỗ trợ tầm nhìn của ống kính nội soi, kéo
nhẹ thùy tuyến lên phía trên, thường là tổ chức u nên phải thận trọng bởi vì
nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm gây khó khăn cho quá trình
bóc tách.
+ Đốt tách các mạch máu
để đưa bướu dần lên phía trên, đôi khi phải dùng trợ giúp của ngón tay.
+ Khi phần thòng đã bật
lên trên thì lật thùy tuyến ra trước vào phía giữa để bộc lộ phía sau bên của
thùy. Bóc tách tiếp mặt sau bên, thành sau của thùytuyến.
+ Phẫu tích bảo tồn dây
thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry.
Dùng dao điện cắt dây
chằng Berry. Đây là thì khó nhất của cắt thùy tuyến giáp.Tiếp tục phẫu tích về
phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến. Sau đó cắt thùy tuyến lấy bướu thòng.
- Đặt dẫn lưu
6.3. Bước 3: Đóng vết
mổ
- Không cần khâu lại
các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu. Da khâu bằng chỉ luồn
tự tiêu dưới da.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
2. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
3. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
4. Khan NS, Zhang Y,
Bollig K, Bollig CA. Extracervical Approaches to Substernal Thyroid Goiter
Resection: A Systematic Review and Meta-Analysis. OTO open. Jan- Mar 2024.
8(1):e103. doi:10.1002/oto2.103.
5. Uludag M, Kostek M,
Unlu MT, Aygun N, Isgor A. Surgical Treatment of Substernal Goiter Part 1:
Surgical Indications, Pre-Operative, and Peroperative Preparation. Sisli Etfal
Hastanesi tip bulteni. 2022. 56(3):303-310. doi:10.14744/SEMB.2022.52280.
34. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP VÀ
LẤY NHÂN THÙY CÒN LẠI
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý
tuyến giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt toàn bộ 1 thùy
tuyến giáp + lấy nhân hoặc cắt 1 phần nhu mô chứa nhân giáp ở thùy đối diện
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu giáp nhân 2 thùy
tuyến giáp có triệu chứng trèn ép hoặc nhân lớn
- Ung thư tuyến giáp 1
thùy tuyến giáp và có nhân lành tính thùy đối diện
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…)
- Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
- Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Đốt cắt các mạch máu
giáp trên, giữa và dưới của tuyến giáp bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Cắt thùy tuyến giáp
bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Lấy nhân thùy tuyến
giáp đối diện
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu.
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Durante C, Hegedus
L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice
Guidelines for thyroid nodule management. European thyroid journal. Oct 1 2023.
12(5). doi:10.1530/ETJ-23-0067
2. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025).
3. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
5. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt
nam,(2), 5-10.
35. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP VÀ
CẮT BÁN PHẦN THÙY CÒN LẠI
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý
tuyến giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt toàn bộ 1 thùy
tuyến giáp + lấy nhân hoặc cắt 1 phần nhu mô chứa nhân giáp ở thùy đối diện
CHỈ ĐỊNH
- Bướu giáp nhân 2 thùy
tuyến giáp có triệu chứng trèn ép hoặc nhân lớn
- Ung thư tuyến giáp 1
thùy tuyến giáp và có nhân lành tính thùy đối diện
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu thuật
trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng
xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…)
- Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
- Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Đốt cắt các mạch máu
giáp trên, giữa và dưới của tuyến giáp bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Cắt thùy tuyến giáp
bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Cắt bán phần thùy
tuyến giáp đối diện
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
2. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
3. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
4. Durante C, Hegedus
L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice
Guidelines for thyroid nodule management. European thyroid journal. Oct 1 2023.
12(5). doi:10.1530/ETJ-23-0067
5. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025)
36. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý
tuyến giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt toàn bộ cả 2 thùy
tuyến giáp.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bướu giáp đa nhân 2
thùy chèn ép có chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp
- Ung thư hoặc nghi ngờ
ung thư tuyến giáp có chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
2-4 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…)
- Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
- Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Đốt cắt các mạch máu
giáp trên, giữa và dưới của tuyến giáp bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Cắt thùy tuyến giáp
bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Thực hiện tương tự từ
bước 1 đến 4 cho thùy đối diện
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Durante C, Hegedus
L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice
Guidelines for thyroid nodule management. European thyroid journal. Oct 1 2023.
12(5). doi:10.1530/ETJ-23-0067
2. National
Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
(NCCN Guidelines®) for Thyroid Carcinoma, Version 1.2025 (Fort Washington,
PA: National Comprehensive Cancer Network, 2025).
3. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
5. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
37. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GẦN TOÀN BỘ TUYẾN
GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý
tuyến giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt gần toàn bộ cả 2
thùy tuyến giáp và để lại thành sau của mỗi thùy.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh Basedow bướu
giáp lan tỏa không dung nạp với kháng giáp trạng tổng hợp.
- Bệnh Basedow có bướu
lớn lan tỏa ảnh hưởng thẩm mỹ, có dấu hiệu chèn ép: nuốt vướng, khó nuốt hay
khó thở.
- Bệnh Basedow điều trị
không ổn định, hay tái phát.
- Người bệnh Basedow
không có điều kiện điều trị nội khoa lâu dài.
- Bướu cổ độ II(theo
phân độ của WHO 1995).
- Bệnh bướu cổ đơn
thuần có bướu lớn lan tỏa ảnh hưởng thẩm mỹ, có dấu hiệu chèn ép: nuốt vướng,
khó nuốt hay khó thở.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Chọc tế bào bằng kim
nhỏ: ung thư hay nghi ngờ ung thư
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh basedow cần
đưa về bình giáp trước phẫu thuật
- Với người bệnh
Basedow cần được điều trị Lugol 1% từ 10-14 ngày trước phẫu thuật và đánh giá
đáp ứng bằng siêu âm Doppler mạch tuyến giáp
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
2-4 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
- Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
- Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Đốt cắt các mạch máu
giáp trên, giữa và dưới của tuyến giáp bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Cắt gần toàn bộ thùy
để lại thành sau bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Thực hiện tương tự từ
bước 1 đến 4 cho thùy đối diện
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
2. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước, Nghiệm
thu năm 2015.
3. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
4. Li, Guangda, et al.
"Total versus near-total thyroidectomy in Graves' disease: a systematic
review and meta-analysis of comparative studies." Gland Surgery (Published
online ahead of print). Accessed June 17, 2025.
5. Min, Jun Sung, et
al. "Surgical management of Graves' disease: historical context and single
institution experience." The New Zealand Medical Journal 135, no. 1549
(February 4, 2022).
38. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG
BỆNH BASEDOW
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
tuyến giáp sau hơn 3 thập kỷ phát triển đến nay được coi là phương pháp thay
thế cho phẫu thuật mổ mở tuyến giáp kinh điển trong điều trị một số bệnh lý
tuyến giáp vì sự hiệu quả, an toàn, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến giáp với hướng tiếp cận qua đường nách - ngực,
có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ tuyến giáp và cắt toàn bộ cả 2 thùy
tuyến giáp.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh Basedow có nhân
2 thùy hoặc kèm ung thư tuyến giáp
- Basedow tăng men gan,
giảm bạch cầu hạt
- Basedow dị ứng kháng
giáp trạng tổng hợp
- Basedow lồi mắt nặng
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bướu cổ độ III
- Viêm giáp, cường giáp
chưa ổn định
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh basedow
cần đưa về bình giáp trước phẫu thuật
- Với người bệnh
Basedow cần được điều trị Lugol 1% từ 7-14 ngày trước phẫu thuật và đánh giá
đáp ứng bằng siêu âm Doppler mạch tuyến giáp
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
2-4 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…)
- Phẫu tích bộc lộ, bảo
tồn dây thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
- Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Đốt cắt các mạch máu
giáp trên, giữa và dưới của tuyến giáp bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Cắt thùy tuyến giáp
bằng dao siêu âm hoặc hàn mạch hàn mô
- Thực hiện tương tự từ
bước 1 đến 4 cho thùy đối diện
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
2. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
3. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
4. Li, Guangda, et al.
"Total versus near-total thyroidectomy in Graves' disease: a systematic
review and meta-analysis of comparative studies." Gland Surgery (Published
online ahead of print). Accessed June 17, 2025.
5. Min, Jun Sung, et
al. "Surgical management of Graves' disease: historical context and single
institution experience." The New Zealand Medical Journal 135, no.
1549 (February 4, 2022).
39. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP
TRONG BƯỚU GIÁP THÒNG CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ
1. ĐẠI CƯƠNG
Bướu giáp thòng ngực tỷ
lệ gặp 3- 20% trong các loại bướu giáp. Đa số bướu giáp thòng trung thất cắt được
dễ dàng qua đường cổ. Tuy nhiên một số trường hợp thòng sâu phải mở theo đường
ngực mới lấy được.
Về điều trị hiện nay
chỉ có duy nhất là phương pháp phẫu thuật. Ở đây chúng tôi trình bày kỹ thuật
mổ qua đường cổ và bướu thòng có chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp và có nội soi
hỗ trợ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tất cả các trường hợp
chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp có khối thòng ngực, bướu thòng sâu cần hỗ trợ
nội soi
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Cường giáp chưa ổn
định
- Đang có bệnh nội khoa
khác không có khả năng gây mê
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
2-4 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính: đứng
cùng bên với thùy cần phẫu thuật
+ Phụ 1: đứng đối diện
với bác sĩ mổ chính.
+ Phụ 2: đứng phía dưới
phụ 1.
+ Dụng cụ viên: đứng phía
dưới bác sĩ mổ chính.
- Đường rạch da:
+ Được xác định khi người
bệnh ở tư thế ngồi.
+ Vị trí ở trên hõm ức 1
cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
+ Hướng đường mổ cong lên
trên.
6.1. Bước 1: Rạch da và
bộc lộ tuyến:
- Rạch da qua lớp cơ bám
da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da: theo lớp
vô mạch
+ Lên trên tới sụn giáp
+ Xuống dưới tới hõm ức.
- Tách đường giữa vén
sang 2 bên đi vào tuyến giáp.
- Đi vào tuyến giáp
theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ
ức-đòn-chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.
- Tách cơ vai - móng:
- Tách dọc cơ ức giáp:
Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.
- Sau khi bộc lộ tới
mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các
thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ởmặt bên, động mạch cảnh ở mặt
sau.
6.2. Bước 2: Xử lý tổn
thương:
- Sử dụng dao siêu âm
để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức
- Phẫu tích cực trên:
Bao giờ cũng làm trước đối với bướu thòng
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực trên kéo lên trên và ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang
vô mạch tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.
+ Tiếp tục phẫu tích lên
phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên.
Đối với động mạch giáp
trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.
- Phẫu tích cực dưới:
Cho đầu người bệnh thấp xuống, lắp đặt ống kính soi
+ Dùng kẹp cầm máu cặp
nhẹ vào cực dưới của bướu thòng dưới hỗ trợ tầm nhìn của ống kính nội soi, kéo
nhẹ thùy tuyến lên phía trên, thường là tổ chức u nên phải thận trọng bởi vì
nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm gây khó khăn cho quá trình
bóc tách.
Đốt tách các mạch máu
để đưa bướu dần lên phía trên, đôi khi phải dùng trợ giúp của ngón tay.
+ Khi phần thòng đã bật
lên trên thì lật thùy tuyến ra trước vào phía giữa để bộc lộ phía sau bên của
thùy. Bóc tách tiếp mặt sau bên, thành sau của thùy tuyến.
+ Phẫu tích bảo tồn dây
thần kinh thanh quản và các tuyến cận giáp
+ Đánh giá sự toàn vẹn
của thần kinh thanh quản trước và sau phẫu tích bằng Máy theo dõi tín hiệu thần
kinh trong mổ (nếu có)
- Tách toàn bộ phần sau
ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry.
Dùng dao điện cắt dây
chằng Berry. Đây là thì khó nhất của cắt thùy tuyến giáp.Tiếp tục phẫu tích về
phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến. Sau đó cắt thùy tuyến lấy bướu thòng.
- Thực hiện tương tự
cho thùy còn lại nếu có thòng ngực hoặc cắt thùy tuyến giáp thông thường nếu
không có thòng
- Đặt dẫn lưu
6.3. Bước 3: Đóng vết
mổ
- Không cần khâu lại
các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu. Da khâu bằng chỉ luồn
tự tiêu dưới da.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
2. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
3. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
4. Khan NS, Zhang Y,
Bollig K, Bollig CA. Extracervical Approaches to Substernal Thyroid Goiter
Resection: A Systematic Review and Meta-Analysis. OTO open. Jan- Mar 2024.
8(1):e103. doi:10.1002/oto2.103.
5. Uludag M, Kostek M,
Unlu MT, Aygun N, Isgor A. Surgical Treatment of Substernal Goiter Part 1:
Surgical Indications, Pre-Operative, and Peroperative Preparation. Sisli Etfal
Hastanesi tip bulteni. 2022. 56(3):303-310. doi:10.14744/SEMB.2022.52280.
40. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẦM MÁU SAU MỔ TUYẾN
GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Chảy máu sau mổ là tai
biến sớm thường gặp trong phẫu thuật tuyến giáp, khi chảy máu nhiều sẽ gây chèn
ép vào khí quản làm ảnh hưởng đến hô hấp của người bệnh vì vậy cần sử lý cầm
máu sớm ngay khi phát hiện
Biểu hiện lâm sàng: Cổ
sưng to nề nhiều, người bệnh khó thở khi đã tỉnh, nếu có dẫn lưu có thể chảy
nhiều máu hoặc tắc không chảy.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu sau mổ nội
soi tuyến giáp.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu các mạch máu
lớn cần cầm máu nhanh
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu thuật
trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
2-4 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Cắt chỉ các lỗ
trocar, rút đẫn lưu, đặt lại 3 trocar
6.2. Bước 2: Xử trí
thương tổn
- Bộc lộ vị trí phần
thùy tuyến giáp đã cắt. Kiểm tra vị trí chảy máu sau đó cầm máu bằng dao siêu
âm hoặc hàn mạch hàn mô
6.3. Bước 3: Kiểm tra,
lau rửa và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại , rửa
sạch
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
ra hồi tỉnh
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu lại:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Kháng sinh,
chống phù nề, chống viêm, chống co thắt, bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học
cổ truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh môn
và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi, và
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ dẫn lưu thay băng hàng ngày
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật căt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
2. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
3. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
41. PHẪU THUẬT NỘI SOI LÀM SẠCH VẾT MỔ VÀ DẪN
LƯU SAU MỔ TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi làm
sạch vết mổ và đặt dẫn lưu sau phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi là kỹ thuật
hiếm gặp do phẫu thuật tuyến giáp là phẫu thuật vô trùng, chỉ thực hiện khi sau
phẫu thuật người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng vùng mổ hoặc còn các cục máu
đông trong vùng mổ
Biểu hiện lâm sàng: Cổ
sưng to nề nhiều, sốt, triệu chứng nhiễm trùng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm trùng vết mổ,
cục máu đông trong vùng mổ nội soi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu các mạch máu
lớn cần cầm máu nhanh
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
2-4 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Cắt chỉ các lỗ
trocar, rút đẫn lưu, đặt lại 3 trocar
6.2. Bước 2: Xử trí
thương tổn
- Bộc lộ vị trí phần
thùy tuyến giáp đã cắt. Lau, rửa sạch tổ chức mủn nát, máu đông
- Lấy dịch gửi làm xét
nghiệm định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ
6.3. Bước 3: Kiểm tra,
lau rửa và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại , rửa
sạch
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
ra hồi tỉnh
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu lại:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Kháng sinh,
chống phù nề, chống viêm, chống co thắt, bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học
cổ truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh
môn và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi,
và đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ dẫn lưu thay băng hàng ngày
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật căt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
2. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
3. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
42. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN CẬN GIÁP TRONG
CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến cận giáp với hướng tiếp cận qua đường nách -
ngực, có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, bộc lộ u tuyến cận giáp và cắt khối u tăng
tiết và để lại các tuyến cận giáp bình thường nên việc chẩn đoán và xác định vị
trí u tuyến trước mổ là rất quan trọng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp u
tuyến cận giáp tiên phát
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
- Vùng cổ chứa rất
nhiều cơ quan như thực quản, khí quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh vì vậy,
tuyệt đối tôn trọng giải phẫu khi mổ tránh làm tổn thương các cấu trúc này.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở nách
tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng
xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào thùy tuyến giáp.
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Đánh giá tổn thương
(xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới u…)
- Dùng dao siêu âm hoặc
dao hàn mô cắt u tuyến cận giáp
- Kiểm tra lại xét
nghiệm Hocmon tuyến cận giáp sau khi cắt u tuyến
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh
môn và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi,
và đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
2. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
3. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
4. NICE.
"Hyperparathyroidism (primary): diagnosis, assessment and initial
management (NG132)." Published May 23, 2019. Accessed June 17, 2025
5. Udelsman, Robert.
"Surgery for Primary Hyperparathyroidism: The New Standard of Care."
World Journal of Surgery 30, no. 1 (January 2006): 15-27
43. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN CẬN GIÁP TRONG
CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP THỨ PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
Quy trình kỹ thuật này
là phương pháp mổ nội soi tuyến cận giáp với hướng tiếp cận qua đường nách -
ngực, có bơm khí CO2, dùng các dụng cụ nội
soi bóc tách tạo khoang phẫu thuật, mục đích là cắt 3 tuyến và ½ tuyến cận giáp
để giảm lượng nhu mô tuyến cận giáp có thể gây tăng tiết PTH trong máu. Nguyên
tắc của phẫu thuật này là đảm bảo số lượng tuyến để lại vừa phải và tuyệt đối
tránh làm tổn thương mạch máu nuôi tuyến cận giáp duy nhất này để tránh suy cận
giáp vĩnh viễn cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp cường
cận giáp thứ phát sau suy thận
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mổ trước ở vùng cổ
- Xạ trị trước ở vùng
cổ
- Các bệnh nội khoa kèm
theo chống chỉ định phẫu thuật và gây mê.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dung dịch sát trùng
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu: chỉ khâu da
số 3.0
- Keo chống dính
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Bình dẫn lưu áp lực
âm
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Vật tư tiêu hao sử
dụng cho máy theo dõi thần kinh
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dao siêu âm (hoặc dao
lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Dụng cụ mổ.
- Máy theo dõi tín hiệu
thần kinh trong mổ
- Dụng cụ mổ nội soi ổ
bụng thông thường
5.4. Người bệnh:
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
- Khám và giải thích về
bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ
bản trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, chọc tế bào tuyến giáp và các xét nghiệm đánh
giáp chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
- Có các xét nghiệm
đánh giá chức năng tuyến cận giáp như PTH, Canxi máu, và xét nghiệm định vị
khối u cận giáp như Siêu âm tuyến cận giáp, chụp xạ hình tuyến cận giáp (nếu
có)
5.6. Thời gian thực hiện
kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt
quay về phía đối diện với bướu
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Kê gối dưới vai
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên với bướu
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng đối diện
bên dưới phụ 2
6.1. Bước 1: Đặt
trocar:
- Đặt trocar 10mm ở
nách tại đường nách giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng xuống.
- Bơm CO2 với lưu lượng
61/p và áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2 trocar 5mm dưới
quan sát của ống kính soi:
Vị trí: 1 trocar ở rãnh
delta-ngực cùng bên bướu
1 trocar ở quầng vú
cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái).
Đặt 2 trocar 5mm dưới
sự quan sát của ống kinh soi sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách
đều trocar 10mm.
Thực hiện cả 2 bên
6.2. Bước 2: Tạo khoang
phẫu thuật:
- Dùng móc đốt điện để
bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang
hai bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.
- Thực hiện cả 2 bên
6.3. Bước 3: Tách cơ
vào tuyến giáp
- Tách bờ trước cơ
ức-đòn-chũm ra ngoài
- Tách bờ trong cơ
vai-móng và gạt lên trên
- Bổ dọc cơ ức-giáp vị
trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào thùy tuyến giáp.
- Thực hiện cả 2 bên
6.4. Bước 4: Đánh giá
tổn thương, xử lý tổn thương
- Bóc tách vào vị trí
các tuyến cận giáp tìm các tuyến cận giáp: có 4 tuyến cận giáp phì đại mỗi bên
2 tuyến, màu vàng xà cừ.
- Nếu cả 4 tuyến phì
đại, dùng dao siêu âm cắt bỏ 3½ số tuyến.
- Tiến hành xét nghiệm
PTH sau khi cắt bỏ tuyến cận giáp
- Đưa các tổ chức về vị
trí giải phẫu
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra lại thần
kinh quặt ngược, tuyến giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Lấy bệnh phẩm bằng
túi nylon qua trocar 10mm
- Đặt dẫn lưu
- Đóng các lỗ trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ đóng kín, không sưng nề, dẫn lưu lưu
thông tốt, gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng da:
Xử trí: Đắp gạc huyết
thanh trong mổ, bôi thuốc bỏng ngay sau mổ.
- Thủng da
Nguyên nhân: Đốt cắt
tạo khoang không đúng lớp, cầm máu của các tĩnh mạch nông vùng cổ…
Xử trí: Cắt tổ chức
hoại tử và khâu lại từ bên ngoài
- Thủng khí quản:
Xử trí: Khâu lại, hoặc
hút áp lực âm tính liên tục sau mổ
- Đứt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược:
Xử trí: Khâu nối ngay
- Đứt mạch nuôi dưỡng
của tuyến cận giáp:
Xử trí: Cấy tuyến vào
cơ ức-đòn-chũm bằng nội soi
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
Xử trí: Tùy mức độ, nếu
máu chảy nhiều thì cần nhanh chóng đưa người bệnh vào phòng mổ, gây mê nội khí
quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh
lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu .
Không cầm được thì
chuyển mổ mở
- Nói khàn:
Xử trí: Chống phù nề,
chống viêm, chống co thắt, thuốc bổ thần kinh, kết hợp điều trị y học cổ
truyền.
- Suy hô hấp sau mổ:
Xử trí: Cấp cứu theo
nguyên nhân.
+ Nếu do phù nề thanh
môn và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi,
và đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hô hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp.
+ Nếu do chảy máu thì
dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép.
- Hạ canxi huyết:
Xử trí: Cắt cơn bằng
cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ sung bằng canxi uống, vitamin D,
magie B6….
Nếu do thiếu máu nuôi
dưỡng vì phù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết.
- Nhiễm trùng
Xử trí: Dùng kháng sinh
toàn thân, mở rộng vết mổ, dẫn lưu, thay băng hàng ngày
- Tụ dịch vùng mổ
Xử trí: Kháng sinh toàn
thân khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, chống phù nề, chọc hút qua da hoặc dẫn lưu
ổ dịch
7.3. Biến chứng muộn
- Dính cơ ức-đòn-chũm
sau mổ
Xử trí: Phẫu thuật cắt
bỏ dải xơ dính + vật lý trị liệu sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline
Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic
Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). St. Louis, MO: KDIGO, 2017
2. Trần Ngọc Lương
(2012). Phẫu thuật nội soi qua 8 năm thực hiện, Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt nam,(2), 5-10.
3. Trần Ngọc Lương,
Phan Hoàng Hiệp, Trần Đoàn Kết và cộng sự “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị một số bệnh tuyến giáp”; Đề tài Khoa học cấp Nhà nước,
Nghiệm thu năm 2015.
4. Trần Ngọc Lương,
Trần Đoàn Kết, Phan Hoàng Hiệp và cộng sự “Ứng dụng dao cắt đốt bằng siêu âm
(Harmonic scalpel) trong phẫu thuật một số bệnh lý tuyến giáp”; Đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ y tế, Nghiệm thu năm 2016.
5. Steinl, Gabrielle
K., and Jennifer H. Kuo. "Surgical Management of Secondary
Hyperparathyroidism." Kidney International Reports 6, no. 2 (February
2021): 254-264.
6. Miyake, T., et al.
"Parathyroidectomy in dialysis patients: Indications, methods, and
consequences." Seminars in Dialysis 32, no. 1 (January 2019): 1-8
44. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BỎ TUYẾN THƯỢNG THẬN
MỘT BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
Tuyến thượng thận là
tuyến nội tiết nằm sâu sau phúc mạc trên 2 quả thận, có chức năng sản xuất ra
các loại hormon để điều chỉnh hoạt động trao đổi chất, miễn dịch, kiểm soát
đường trong máu và huyết áp trong cơ thể.
Trong trường hợp bệnh
lý tuyến thượng thận có chỉ định điều trị ngoại khoa thì phẫu thuật nội soi cắt
tuyến thượng thận có nhiều ưu điểm, hiệu quả điều trị cao do nó là một tuyến
nhỏ, nằm ở vị trí rất khó tiếp cận phía sau phúc mạc, nếu tiến hành mổ mở thì
đòi hỏi phải thực hiện một đường mổ lớn 1-4.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các khối u chế tiết
hormon của tuyến thượng thận (bất kể kích thước): u tiết aldosterone (cường
aldosterone nguyên phát), u tiết catecholamine (u tủy thượng thận), u tiết
cortisol… 3,4
- Các khối u không chế
tiết của tuyến thượng thận có đường kính ≥ 4cm hoặc các khối u tăng kích thước
nhanh, có nguy cơ ác tính 3,4.
- U cơ mỡ mạch hoặc
nang tuyến thượng thận có triệu chứng 3,4.
- Các khối u di căn đơn
độc ở tuyến thượng thận cũng nên được cắt bỏ 3,4.
- Hội chứng Cushing do
u lạc chỗ mà không thể phẫu thuật hay không tìm thấy u nguyên phát, u tuyến yên
tiết ACTH tái phát sau phẫu thuật và không đáp ứng với điều trị nội khoa: xem
xét phẫu thuật cắt thượng thận hai bên.
- (Chỉ nên cắt toàn bộ
tuyến thượng thận trong các trường hợp u ở một bên tuyến, trong trường hợp u ở
cả 2 bên tuyến thượng thận nên xem xét cắt bán phần tuyến, để lại phần tuyến
lành).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn đông máu
nặng.
- Có các bệnh lý tim
phổi nặng.
- U xâm lấn rộng.
- Các khối u tủy thượng
thận có triệu chứng chưa kiểm soát được bằng thuốc (tăng huyết áp…).
4. THẬN TRỌNG
- Vị trí của tuyến
thượng thận liên quan với nhiều tạng: gan, lách, thận, tụy, tá tràng và các
mạch máu lớn… vì vậy cần tuyệt đối tôn trọng giải phẫu khi phẫu thuật tránh làm
tổn thương các cấu trúc này.
- Phải điều trị rối
loạn nội tiết trước mổ: kiểm soát tốt huyết áp, rối loạn điện giải, đặc biệt u
tủy thượng thận cần điều trị trước phẫu thuật 7 - 10 ngày bằng thuốc chẹn
Alpha-adrenergic, chẹn beta-adrenergic .
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: (Số người trong cuộc
mổ: 08)
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát trùng
- Thuốc kháng sinh
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu
- Clip kẹp mạch máu
- Vật liệu cầm máu
- Sonde dạ dày
- Sonde tiểu Foley
- Sonde dẫn lưu ổ bụng
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Túi nước tiểu
- Khí CO2.
- Hệ thống dàn máy phẫu
thuật nội soi
- Máy hút
- Hệ thống dao điện.
- Hệ thống dao siêu âm
(hoặc dao lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
nội soi cơ bản.
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh được thăm
khám tỉ mỉ lâm sàng và cận lâm sàng phát hiện các bệnh lý phối hợp.
- Người bệnh nên được
bác sĩ chuyên khoa nội tiết đánh giá nội tiết trước phẫu thuật. Đánh giá u
thượng thận có tăng tiết hormone hay không, bao gồm: xét nghiệm ion đồ,
metanephrine, normetanephrine máu hoặc catecholamine niệu 24h, nghiệm pháp ức
chế dexamethasone 1mg qua đêm, cortisol niệu 24 giờ, DHEAs máu. Nếu người bệnh
có tăng huyết áp cần thử thêm renin, aldosterone máu. Nếu nghi ngờ ác tính thử
thêm những xét nghiệm tìm u nguyên phát nếu nghi ngờ ung thư di căn thượng
thận.
- Người bệnh có u
thượng thận tiết hormone cần được đánh giá các bệnh đồng mắc đi kèm, kiểm soát
tốt các rối loạn điện giải, huyết áp trước - trong - sau phẫu thuật và theo dõi
lâu dài sau đó (xem bảng 1).
Bảng
1: Đánh giá và theo dõi nội khoa chu phẫu u thượng thận tăng tiết hormone
|
|
U tủy thượng thận
|
Cường aldosterone
nguyên phát
|
Cushing
|
|
Đánh giá trước mổ
|
- Thăm khám lâm sàng
- Tầm soát
|
- Thăm khám lâm sàng
|
- Thăm khám lâm sàng
- Tầm soát các bệnh
đồng mắc: tăng huyết áp, đái tháo đường, loãng xương, bệnh tâm thần
|
|
Điều trị trước
phẫu thuật
|
- Điều trị ức chế
alpha trong ít nhất 10-14 ngày trước phẫu thuật
- Chỉ thêm ức chế
beta sau khi đã dùng ức chế alpha mà có nhịp nhanh hoặc loạn nhịp.
|
|
Điều trị tối ưu các
bệnh đồng mắc
Cân nhắc dùng thuốc
ức chế sinh tổng hợp steroid (như ketoconazole) trong trường hợp hội chứng
cushing nặng
Cân nhắc dùng kháng
sinh dự phòng, kháng đóng dự phòng
|
|
Mục tiêu điều trị
|
Huyết áp < 130/80
mmHg, tần số tim 60 - 70 lần/phút
|
Huyết áp < 140/90
mmHg, kali máu bình thường
|
Ổn định đường huyết,
huyết áp và điện giải trước phẫu thuật
|
|
Theo dõi sau phẫu
thuật
|
Theo dõi huyết áp,
tần số tim và đường huyết trong vòng 24 - 48 giờ sau phẫu thuật
|
Ngưng bù kali sau
phẫu thuật
Kiểm tra ion đồ, chức
năng thận, renin và aldosterone sau phẫu thuật
|
- Bù corticoid chu
phẫu
Cân nhắc kháng đông
dự phòng 4-6 tuần sau phẫu thuật.
- Đánh giá hồi phục
suy thượng thận sau phẫu thuật .
- Hướng dẫn người
bệnh triệu chứng suy thượng thận, cách tăng liều khi có stress
|
|
Các biến chứng
|
Tăng huyết áp
Hạ huyết áp
Hạ đường huyết
Suy thượng thận (ít
gặp)
|
Tăng huyết áp
Hạ huyết áp
Tăng kali máu
Suy thượng thận (ít
gặp)
|
Thuyên tắc tĩnh mạch
Suy thượng thận
(thường gặp)
|
|
Theo dõi lâu dài sau
phẫu thuật
|
Metanephrine và
normetanephrine 2 - 6 tuần sau phẫu thuật, sau đó mỗi năm trong ít nhất 10
năm
|
Ion đồ, renin,
aldosterone máu 3-6 tháng sau phẫu thuật
|
Theo dõi các bệnh
đồng mắc lâu dài
|
- Được giải thích về kế
hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.
- Được bác sĩ gây mê
hồi sức khám trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Hoàn thành các thủ
tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, các xét nghiệm để chẩn đoán xác
định bệnh và đánh giá chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu…, biên bản hội
chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng
2 - 5 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
mổ.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Tên tuổi người bệnh,
chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi
gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
đặt sonde dạ dày và sonde tiểu
Bác sĩ mổ đặt tư thế
người bệnh:
- Tư thế người bệnh phụ
thuộc vào phẫu thuật tuyến thượng thận bên phải hay bên trái. Thông thường,
người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện từ 45 - 70 độ. Kê gối ngang mũi ức và
sau lưng người bệnh để giúp bộc lộ vùng phẫu thuật.
- Bác sĩ mổ chính đứng bên
đối diện bên cần cắt, phụ 1 cầm camera đứng cùng bên Bác sĩ mổ chính, phụ 2
đứng đối diện phụ 1, dụng cụ viên đứng đối diện Bác sĩ mổ chính phía chân người
bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh.
6.1. Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến thượng thận đường trong phúc mạc
6.1.1. Kỹ thuật PTNS
cắt toàn bộ tuyến thượng thận phải đường trong phúc mạc
- Vị trí trocar: thường
đặt 04 trocar. Trocar1: 10mm ở đường giữa đòn phải,trên rốn khoảng 2cm để soi
camera. Trocar 2: 5mm đường nách trước phải ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu
thuật. Trocar 3: 10 mm, đặt dưới mũi ức khoảng 2cm để đưa dụng cụ vén gan.
Trocar 4: 5mm, đặt giữa trocar 1 và 3, để đưa dụng cụ phẫu thuật.
- Các bước tiến hành:
Trước khi thực hiện cần thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương ở các cơ quan
khác.
Bước 1: Giải phóng dây chằng
tam giác gan phải, gỡ dính mặt dưới gan phải (nếu cần) để vén gan giúp bộc lộ
vùng mổ; Nên đặt một gạc nhỏ làm đệm vén gan để tránh làm tổn thương gan.
Bước 2: Mở phúc mạc bờ dưới
tuyến thượng thận bằng móc điện, phẫu tích vào khoang giữa cực trên thận và bờ
dưới tuyến thượng thận bằng móc điện hoặc dao lưỡng cực.
Bước 3: Phẫu tích bộc lộ bờ
phải của tĩnh mạch chủ dưới bằng móc điện, đốt các nhánh động mạch của tuyến
thượng thận.
Bước 4: Phẫu tích bộc lộ tĩnh
mạch thượng thận chính, tĩnh mạch này thường nằm ở bờ trong cực trên của tuyến
và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ngay dưới bờ dưới gan.
Bước 5: Kẹp cắt tĩnh mạch
thượng thận chính.
Bước 6: Giải phóng, cắt toàn bộ
tuyến thượng thận. Cầm máu, lau sạch vùng mổ; Đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.
Bước 7: Lấy bệnh phẩm, tháo
hơi, đóng các lỗ trocar.
6.1.2. Kỹ thuật PTNS
cắt toàn bộ tuyến thượng thận trái đường trong phúc mạc
- Vị trí trocar: thường
đặt 03 - 4 trocar. Trocar 1: 10mm, ở đường giữa đòn trái, trên rốn khoảng 2cm
để soi camera. Trocar 2: 5mm, ở đường nách trước trái ngang trocar 1 để đưa
dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 5mm, ở đường trắng giữa, dưới mũi ức khoảng 5cm
để đưa dụng cụ phẫu thuật; trocar 4: 10mm đỡ lách.
- Các bước tiến hành:
Bước 1: Giải phóng đại tràng
góc lách. Dùng móc điện giải phóng để lật đại tràng góc lách sang phải, bộc lộ
cực trên thận trái, đuôi tụy, lách.
Bước 2: Giải phóng lách, lật
đuôi tụy sang phải.
Bước 3: Phẫu tích bộc lộ tĩnh
mạch thượng thận chính bên trái; Tĩnh mạch thượng thận chính bên trái đổ vào
tĩnh mạch thận trái. Kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận này bằng clip hemolock hoặc
cắt bằng dao hàn mạch.
Bước 4: Giải phóng tuyến, cắt
toàn bộ tuyến thượng thận; Cầm máu, lau sạch vùng mổ, đặt dẫn lưu ổ bụng nếu
cần.
Bước 5: Lấy bệnh phẩm, tháo
hơi, đóng các lỗ trocar.
Trong quá trình thực
hiện phẫu thuật nên hạn chế tối đa việc đụng chạm trực tiếp lên khối u; Ở thì
kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính cần thông báo cho bác sĩ gây mê để kiểm
soát tốt huyết động của người bệnh.
6.2. Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến thượng thận đường sau phúc mạc
- Do khoang thao tác
hẹp nên thường lựa chọn khi khối u có kích thước bé (thường ≤ 6cm); người bệnh
có tiền sử mổ bụng (tránh dính do mổ cũ); kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
- Tư thế: người bệnh
nằm nghiêng 90 độ về phía đối diện u, gập nhẹ bàn mổ để căng cơ lung và tạo
không gian thao tác.
- Gây mê: Nội khí quản
- Kỹ thuật mổ:
+ Bước 1: Tạo khoang sau
phúc mạc: rạch da đường nhỏ (≈ 1,5 - 2cm) tại điểm giữa bờ xương sườn 12 và mào
chậu sau, bóc tách qua các lớp cơ để vào khoang sau phúc mạc bằng tay hoặc bóng
tạo khoang, đặt trocar đầu tiên (trocar 10) và bơm CO2 tạo khoang (áp lực ≈
12mmHg).
+ Bước 2: đặt các trocar
khác (thường 2 trocar thao tác: 5mm hoặc 10mm): một trocar đặt ở điểm giao giũa
đường nách sau và bờ sườn 12, một trocar khác đặt gần gai chậu sau trên.
+ Bước 3: Tiếp cận tuyến
thượng thận: nhận diện thận và cực trên thận, bóc tách mô mỡ và mô liên kết
quanh tuyến thượng thận, tránh làm vỡ bao u hoặc gây chảy máu sớm.
+ Bước 4: Xử lý mạch máu
tuyến thượng thận: phẫu tích bộc tĩnh mạch thượng thận chính, kẹp và cắt tĩnh
mạch thượng thận này bằng clip hemolock hoặc cắt bằng dao hàn mạch.
+ Bước 5: Giải phóng
tuyến, cắt toàn bộ tuyến thượng thận; Cầm máu, lau sạch vùng mổ, đặt dẫn lưu ổ
bụng nếu cần.
+ Bước 6: Lấy bệnh phẩm,
tháo hơi, đóng các lỗ trocar.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật : toàn trạng, vết mổ, dẫn lưu (nếu có), gửi
bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
- Theo dõi toàn trạng,
các dấu hiệu sinh tồn, điện giải đồ sau phẫu thuật.
- Xét nghiệm cortisol
và ACTH máu ngày sau phẫu thuật để phát hiện tình trạng suy thượng thận sau
phẫu thuật.
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật:
- Tổn thương tạng: tổn
thương gan, thận, tá tràng, cơ hoành (mổ tuyến thượng thận phải); tổn thương
lách, tụy, dạ dày, đại tràng, thận, cơ hoành (mổ tuyến thượng thận trái). Xử
trí tùy mức độ tổn thương 3,4.
- Tổn thương mạch: tổn
thương tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch thượng thận (mổ tuyến
thượng thận phải), tổn thương động mạch và tĩnh mạch lách, tĩnh mạch hoành dưới
bên trái, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch thượng thận (mổ tuyến thượng thận trái) 3,4.
- Rung thất, ngừng tim
trong phẫu thuật: Do các u chế tiết catecholamine. Do đó trong những trường hợp
mổ u tủy thượng thận cần phối hợp với các bác sĩ GMHS có nhiều kinh nghiệm
trong gây mê phẫu thuật u tuyến thượng thận.
7.2. Biến chứng sau
phẫu thuật:
- Chảy máu: Điều trị
nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định.
Phẫu thuật lại cầm máu khi điều trị nội khoa không kết quả.
- Ổ dịch tồn dư sau
phẫu thuật: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao, giảm viêm. Điều trị nội
khoa không đỡ, chọc hút, dẫn lưu ổ dịch dưới hướng dẫn siêu âm.
- Suy tuyến thượng thận
cấp sau phẫu thuật: Ít gặp ở người bệnh u tủy thượng thận và cường Aldosterone
nguyên phát. Hay hặp hơn ở người bệnh hội chứng Cushing, do tuyến thượng thận
không tiết đủ cortisol cho cơ thể. Biểu hiện: Người bệnh rất mệt mỏi, đau khắp
bụng, nôn, đi lỏng; sốt cao, có thể có co giật, đau đầu, lú lẫn, da niêm mạc
tím tái, mạch nhanh, huyết áp tụt, trụy mạch. Định lượng cortisol máu giảm. Điều
trị: bồi phụ nước, điện giải, sử dụng corticoid đường tĩnh mạch.
7.3. Biến chứng muộn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Alemanno G,
Bergamini C, Prosperi P, Valeri A. Adrenalectomy: indications and options for
treatment. Updates Surg. Jun 2017. 69(2):119-125. doi:10.1007/s13304-017-0441-0.
2. Madani A, Lee JA.
Surgical Approaches to the Adrenal Gland. Surg Clin North Am. Aug 2019.
99(4):773-791. doi:10.1016/j.suc.2019.04.013.
3. Uludag M, Aygun N,
Isgor A. Surgical Indications and Techniques for Adrenalectomy. Sisli Etfal
Hastan Tip Bul. 2020. 54(1):8-22. doi:10.14744/SEMB.2019.05578.
4. Raffaelli M, De Crea
C, Bellantone R. Laparoscopic adrenalectomy. Gland Surg. Jul 2019.
8(Suppl 1):S41-S52. doi:10.21037/gs.2019.06.07.
45. THUẬT NỘI SOI CẮT BÁN PHẦN TUYẾN THƯỢNG
THẬN MỘT BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
Tuyến thượng thận có
chức năng sản xuất ra các loại hormon để điều chỉnh hoạt động trao đổi chất,
miễn dịch, kiểm soát đường trong máu và huyết áp trong cơ thể. Trong trường hợp
bệnh lý tuyến thượng thận có chỉ định điều trị ngoại khoa thì phẫu thuật nội soi
cắt tuyến thượng thận có nhiều ưu điểm, hiệu quả điều trị cao do nó là một
tuyến nhỏ, nằm ở vị trí rất khó tiếp cận phía sau phúc mạc, nếu tiến hành mổ mở
thì đòi hỏi phải thực hiện một đường mổ lớn 1-4.
Phẫu thuật cắt bán phần
tuyến thượng thận nhằm bảo tồn chức năng vỏ thượng thận và tránh điều trị thay
thế steroid suốt đời 3,5.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các khối u chế tiết
hormon của tuyến thượng thận: u tiết aldosterone (cường aldosterone nguyên
phát), u tiết catecholamine (u tủy thượng thận), u tiết cortisol …kích thước
nhỏ 3,4
- U tuyến thượng thận 2
bên
- Tăng sản tuyến thượng
thận 2 bên thứ phát do bệnh Cushing.
- Hiện tại có xu hướng
sử dụng phương pháp cắt bán phần tuyến thượng thận trong điều trị khối u tuyến
thượng thận nhỏ. Do đó, phẫu thuật cắt bán phần tuyến thượng thận xâm lấn tối
thiểu có thể trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn được khuyến nghị cho các
khối u tuyến thượng thận nhỏ lành tính và hoạt động nội tiết tố 3,5.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn đông máu
nặng.
- Có các bệnh lý tim
phổi nặng.
- U ác tính
- U kích thước chiếm
gần toàn bộ tuyến thượng thận
- Các khối u tủy thượng
thận có triệu chứng chưa kiểm soát được bằng thuốc (tăng huyết áp…).
4. THẬN TRỌNG
- Vị trí của tuyến
thượng thận liên quan với nhiều tạng: gan, lách, thận, tụy, tá tràng và các
mạch máu lớn… vì vậy cần tuyệt đối tôn trọng giải phẫu khi phẫu thuật tránh làm
tổn thương các cấu trúc này.
- Phải điều trị rối
loạn nội tiết trước mổ: kiểm soát tốt huyết áp, rối loạn điện giải, đặc biệt u
tủy thượng thận cần điều trị trước phẫu thuật 7 - 10 ngày bằng thuốc chẹn
Alpha-adrenergic, chẹn beta-adrenergic .
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: (Số người trong cuộc
mổ: 08)
- 3 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát trùng
- Thuốc kháng sinh
- Dịch rửa
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Chỉ khâu
- Clip kẹp mạch máu
- Vật liệu cầm máu
- Sonde dạ dày
- Sonde tiểu Foley
- Sonde dẫn lưu ổ bụng
- Dao mổ
- Lưỡi dao siêu âm hoặc
dao hàn mạch, hàn mô
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Túi nước tiểu
- Khí CO2.
- Hệ thống dàn máy phẫu
thuật nội soi
- Máy hút
- Hệ thống dao điện.
- Hệ thống dao siêu âm
(hoặc dao lưỡng cực hoặc dao hàn mạch, hàn mô)
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
nội soi cơ bản.
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh được thăm
khám tỉ mỉ lâm sàng và cận lâm sàng phát hiện các bệnh lý phối hợp.
- Người bệnh nên được
bác sĩ chuyên khoa nội tiết đánh giá nội tiết trước phẫu thuật. Đánh giá u
thượng thận có tăng tiết hormone hay không, bao gồm: xét nghiệm ion đồ,
metanephrine, normetanephrine máu hoặc catecholamine niệu 24h, nghiệm pháp ức
chế dexamethasone 1mg qua đêm, cortisol niệu 24 giờ, DHEAs máu. Nếu người bệnh
có tăng huyết áp cần thử thêm renin, aldosterone máu. Nếu nghi ngờ ác tính thử
thêm những xét nghiệm tìm u nguyên phát nếu nghi ngờ ung thư di căn thượng
thận.
- Người bệnh có u
thượng thận tiết hormone cần được đánh giá các bệnh đồng mắc đi kèm, kiểm soát
tốt các rối loạn điện giải, huyết áp trước - trong - sau phẫu thuật và theo dõi
lâu dài sau đó (xem bảng 1).
Bảng
1: Đánh giá và theo dõi nội khoa chu phẫu u thượng thận tăng tiết hormone
|
|
U
tủy thượng thận
|
Cường
aldosterone nguyên phát
|
Cushing
|
|
Đánh giá trước mổ
|
- Thăm khám lâm sàng
- Tầm soát
|
- Thăm khám lâm sàng
|
- Thăm khám lâm sàng
- Tầm soát các bệnh
đồng mắc: tăng huyết áp, đái tháo đường, loãng xương, bệnh tâm thần
|
|
Điều trị trước phẫu
thuật
|
- Điều trị ức chế
alpha trong ít nhất 10-14 ngày trước phẫu thuật
- Chỉ thêm ức chế
beta sau khi đã dùng ức chế alpha mà nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp
|
|
Điều trị tối ưu các
bệnh đồng mắc
Cân nhắc dùng thuốc
ức chế sinh tổng hợp steroid (như ketoconazole) trong trường hợp hội chứng
cushing nặng
Cân nhắc dùng kháng
sinh dự phòng, kháng đóng dự phòng
|
|
Mục tiêu điều trị
|
Huyết áp < 130/80
mmHg, tần số tim 60 - 70 lần/phút
|
Huyết áp < 140/90
mmHg, kali máu bình thường
|
Ổn định đường huyết,
huyết áp và điện giải trước phẫu thuật
|
|
Theo dõi sau phẫu thuật
|
Theo dõi huyết áp,
tần số tim và đường huyết trong vòng 24 - 48 giờ sau phẫu thuật
|
Ngưng bù kali sau
phẫu thuật
Kiểm tra ion đồ, chức
năng thận, renin và aldosterone sau phẫu thuật
|
- Bù corticoid chu
phẫu
Cân nhắc kháng đông
dự phòng 4-6 tuần sau phẫu thuật.
- Đánh giá hồi phục
suy thượng thận sau phẫu thuật .
- Hướng dẫn người
bệnh triệu chứng suy thượng thận, cách tăng liều khi có stress
|
|
Các biến chứng
|
Tăng huyết áp
Hạ huyết áp
Hạ đường huyết
Suy thượng thận (ít
gặp)
|
Tăng huyết áp
Hạ huyết áp
Tăng kali máu
Suy thượng thận (ít
gặp)
|
Thuyên tắc tĩnh mạch
Suy thượng thận
(thường gặp)
|
|
Theo dõi lâu dài sau
phẫu thuật
|
Metanephrine và
normetanephrine 2 - 6 tuần sau phẫu thuật, sau đó mỗi năm trong ít nhất 10
năm
|
Ion đồ, renin,
aldosterone máu 3-6 tháng sau phẫu thuật
|
Theo dõi các bệnh
đồng mắc lâu dài
|
- Được giải thích về kế
hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.
- Được bác sĩ gây mê
hồi sức khám trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Hoàn thành các thủ
tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, các xét nghiệm để chẩn đoán xác
định bệnh và đánh giá chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu…, biên bản hội
chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng
2 - 5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
mổ
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Tên tuổi người bệnh,
chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi
gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản,
đặt sonde dạ dày và sonde tiểu
Bác sĩ mổ đặt tư thế
người bệnh:
- Tư thế người bệnh phụ
thuộc vào phẫu thuật tuyến thượng thận bên phải hay bên trái. Thông thường,
người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện từ 45 - 70 độ. Kê gối ngang mũi ức và
sau lưng người bệnh để giúp bộc lộ vùng phẫu thuật.
- Bác sĩ mổ chính đứng
bên đối diện bên cần cắt, phụ 1 cầm camera đứng cùng bên Bác sĩ mổ chính, phụ 2
đứng đối diện phụ 1, dụng cụ viên đứng đối diện Bác sĩ mổ chính phía chân người
bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh.
6.1. PTNS cắt bán phần
tuyến thượng thận đường trong phúc mạc
6.1.1. Kỹ thuật PTNS
cắt bán phần tuyến thượng thận phải đường trong phúc mạc:
- Vị trí trocar: thường
đặt 04 trocar. Trocar1: 10mm ở đường giữa đòn phải,trên rốn khoảng 2cm để soi
camera. Trocar 2: 5mm đường nách trước phải ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu
thuật. Trocar 3: 10 mm, đặt dưới mũi ức khoảng 2cm để đưa dụng cụ vén gan.
Trocar 4: 5mm, đặt giữa trocar 1 và 3, để đưa dụng cụ phẫu thuật.
- Các bước tiến hành:
Trước khi thực hiện cần thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương ở các cơ quan
khác.
Bước 1: Giải phóng dây chằng
tam giác gan phải, gỡ dính mặt dưới gan phải (nếu cần) để vén gan giúp bộc lộ
vùng mổ; Nên đặt một gạc nhỏ làm đệm vén gan để tránh làm tổn thương gan.
Bước 2: Mở phúc mạc bờ dưới
tuyến thượng thận bằng móc điện, phẫu tích vào khoang giữa cực trên thận và bờ
dưới tuyến thượng thận bằng móc điện hoặc dao lưỡng cực.
Bước 3: Phẫu tích bộc lộ bờ
phải của tĩnh mạch chủ dưới bằng móc điện, đốt các nhánh động mạch của tuyến
thượng thận.
Bước 4: Phẫu tích bộc lộ tĩnh
mạch thượng thận chính, tĩnh mạch này thường nằm ở bờ trong cực trên của tuyến
và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ngay dưới bờ dưới gan.
Bước 5: Kẹp cắt tĩnh mạch
thượng thận chính.
Bước 6: Giải phóng tuyến, cắt
bán phần tuyến thượng thận, để lại phần tuyến lành. Cầm máu, lau sạch vùng mổ;
Đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.
Bước 7: Lấy bệnh phẩm, tháo
hơi, đóng các lỗ trocar.
6.1.2. Kỹ thuật PTNS
cắt bán phần tuyến thượng thận trái đường trong phúc mạc:
- Vị trí trocar: thường
đặt 03 - 4 trocar. Trocar 1: 10mm, ở đường giữa đòn trái, trên rốn khoảng 2cm
để soi camera. Trocar 2: 5mm, ở đường nách trước trái ngang trocar 1 để đưa
dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 5mm, ở đường trắng giữa, dưới mũi ức khoảng 5cm
để đưa dụng cụ phẫu thuật; trocar 4: 10mm đỡ lách.
- Các bước tiến hành:
Bước 1: Giải phóng đại tràng
góc lách. Dùng móc điện giải phóng để lật đại tràng góc lách sang phải, bộc lộ
cực trên thận trái, đuôi tụy, lách.
Bước 2: Giải phóng lách, lật
đuôi tụy sang phải.
Bước 3: Phẫu tích bộc lộ tĩnh
mạch thượng thận chính bên trái; Tĩnh mạch thượng thận chính bên trái đổ vào
tĩnh mạch thận trái. Kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận này bằng clip hemolock hoặc
cắt bằng dao hàn mạch.
Bước 4: Giải phóng tuyến, cắt
bán phần tuyến thượng thận để lại phần nhu mô lành; Cầm máu, lau sạch vùng mổ,
đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.
Bước 5: Lấy bệnh phẩm, tháo
hơi, đóng các lỗ trocar.
Lưu ý:
Trong quá trình thực
hiện phẫu thuật nên hạn chế tối đa việc đụng chạm trực tiếp lên khối u; Ở thì
kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính cần thông báo cho bác sĩ gây mê để kiểm
soát tốt huyết động của người bệnh.
Trong trường hợp u vỏ
thượng thận nên bảo tồn tĩnh mạch thượng thận.
Trong trường hợp u tủy
thượng thận nên cắt tĩnh mạch thượng thận để ngăn ngừa cơn tăng huyết áp do
phóng thích catecholamine tiết ra từ tủy vào hệ thống tĩnh mạch.
6.2. Bước 2: PTNS cắt
bán phần tuyến thượng thận đường sau phúc mạc
- Do khoang thao tác
hẹp nên thường lựa chọn khi khối u có kích thước bé (thường ≤ 6cm); người bệnh
có tiền sử mổ bụng (tránh dính do mổ cũ); kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
- Tư thế: người bệnh
nằm nghiêng 90 độ về phía đối diện u, gập nhẹ bàn mổ để căng cơ lung và tạo
không gian thao tác.
- Gây mê: Nội khí quản
- Kỹ thuật mổ:
+ Bước 1: Tạo khoang sau
phúc mạc: rạch da đường nhỏ (≈ 1,5 - 2cm) tại điểm giữa bờ xương sườn 12 và mào
chậu sau, bóc tách qua các lớp cơ để vào khoang sau phúc mạc bằng tay hoặc bóng
tạo khoang, đặt trocar đầu tiên (trocar 10) và bơm CO2 tạo khoang (áp lực ≈
12mmHg).
+ Bước 2: đặt các trocar
khác (thường 2 trocar thao tác: 5mm hoặc 10mm): một trocar đặt ở điểm giao giũa
đường nách sau và bờ sườn 12, một trocar khác đặt gần gai chậu sau trên.
+ Bước 3: Tiếp cận tuyến
thượng thận: nhận diện thận và cực trên thận, bóc tách mô mỡ và mô liên kết
quanh tuyến thượng thận, tránh làm vỡ bao u hoặc gây chảy máu sớm.
+ Bước 4: Xử lý mạch máu
tuyến thượng thận: phẫu tích bộc tĩnh mạch thượng thận chính, kẹp và cắt tĩnh
mạch thượng thận này bằng clip hemolock hoặc cắt bằng dao hàn mạch.
+ Bước 5: Giải phóng
tuyến, cắt bán phần tuyến thượng thận để lại phần tuyến lành; Cầm máu, lau sạch
vùng mổ, đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.
+ Bước 6: Lấy bệnh phẩm,
tháo hơi, đóng các lỗ trocar.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật : toàn trạng, vết mổ, dẫn lưu (nếu có), gửi
bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
- Theo dõi toàn trạng,
các dấu hiệu sinh tồn, điện giải đồ sau phẫu thuật.
- Xét nghiệm cortisol
và ACTH máu ngày sau phẫu thuật để phát hiện tình trạng suy thượng thận sau
phẫu thuật.
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật:
- Tổn thương tạng: tổn
thương gan, thận, tá tràng, cơ hoành (mổ tuyến thượng thận phải); tổn thương
lách, tụy, dạ dày, đại tràng, thận, cơ hoành (mổ tuyến thượng thận trái). Xử
trí tùy mức độ tổn thương 3,4.
- Tổn thương mạch: tổn
thương tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch thượng thận (mổ tuyến
thượng thận phải), tổn thương động mạch và tĩnh mạch lách, tĩnh mạch hoành dưới
bên trái, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch thượng thận (mổ tuyến thượng thận trái) 3,4.
- Rung thất, ngừng tim
trong phẫu thuật: Do các u chế tiết catecholamine. Do đó trong những trường hợp
mổ u tủy thượng thận cần phối hợp với các bác sĩ GMHS có nhiều kinh nghiệm
trong gây mê phẫu thuật u tuyến thượng thận.
7.2. Biến chứng sau
phẫu thuật:
- Chảy máu: Điều trị
nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định.
Phẫu thuật lại cầm máu khi điều trị nội khoa không kết quả.
- Ổ dịch tồn dư sau
phẫu thuật: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao, giảm viêm. Điều trị nội
khoa không đỡ, chọc hút, dẫn lưu ổ dịch dưới hướng dẫn siêu âm.
- Suy tuyến thượng thận
cấp sau phẫu thuật: Ít gặp ở người bệnh u tủy thượng thận và cường Aldosterone
nguyên phát. Hay hặp hơn ở người bệnh hội chứng Cushing, do tuyến thượng thận
không tiết đủ cortisol cho cơ thể. Biểu hiện: Người bệnh rất mệt mỏi, đau khắp
bụng, nôn, đi lỏng; sốt cao, có thể có co giật, đau đầu, lú lẫn, da niêm mạc
tím tái, mạch nhanh, huyết áp tụt, trụy mạch. Định lượng cortisol máu giảm. Điều
trị: bồi phụ nước, điện giải, sử dụng corticoid đường tĩnh mạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Alemanno G,
Bergamini C, Prosperi P, Valeri A. Adrenalectomy: indications and options for
treatment. Updates Surg. Jun 2017. 69(2):119-125. doi:10.1007/s13304-017-0441-0.
2. Madani A, Lee JA.
Surgical Approaches to the Adrenal Gland. Surg Clin North Am. Aug 2019.
99(4):773-791. doi:10.1016/j.suc.2019.04.013.
3. Uludag M, Aygun N,
Isgor A. Surgical Indications and Techniques for Adrenalectomy. Sisli Etfal
Hastan Tip Bul. 2020. 54(1):8-22. doi:10.14744/SEMB.2019.05578.
4. Raffaelli M, De Crea
C, Bellantone R. Laparoscopic adrenalectomy. Gland Surg. Jul 2019.
8(Suppl 1):S41-S52. doi:10.21037/gs.2019.06.07.
5. Colleselli D,
Janetschek G. Current trends in partial adrenalectomy. Curr Opin Urol. Mar
2015. 25(2):89-94. doi:10.1097/MOU.0000000000000147.
46. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐỐT HẠCH GIAO CẢM
NGỰC
1. ĐẠI CƯƠNG
Tăng tiết mồ hôi tay là
tình trạng tăng hoạt động của các tuyến mồ hôi ở lòng bàn tay, khiến cho mồ hôi
được sản xuất nhiều ngay trong điều kiện sinh lý của cơ thể. Thông thường,
tuyến mồ hôi đóng vai trò như một hệ cơ quan điều nhiệt của cơ thể người, mồ
hôi sẽ được tiết ra khi nhiệt độ cơ thể tăng cao để giúp loại bỏ bớt nhiệt
lượng ra ngoài cơ thể.
Bệnh tăng tiết mồ hôi
tay chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong tổng dân số chung, phổ biến ở nhóm người bệnh
trẻ tuổi và không có sự khác biệt giữa hai giới. Tăng tiết mồ hôi tay có thể
xuất hiện kèm theo tăng tiết mồ hôi ở nhiều khu vực khác trong cơ thể như vùng
nách, mặt, bàn chân.
Phẫu thuật nội soi cắt
đốt hạch giao cảm ngực là phẫu thuật nội soi qua đường thành ngực để cắt bỏ
hoặc đốt hủy một phần hạch thần kinh giao cảm ngực, có hoặc không có lấy bỏ đi
trục thần kinh giao cảm giữa các hạch này
2. CHỈ ĐỊNH
- Trong các bệnh lý có
tình trạng cường thần kinh giao cảm như tăng tiết mồ hôi, hội chứng Raynaud…
hoặc cần tăng cường vai trò giãn mạch của hệ phó giao cảm như trong bệnh lý
viêm tắc động mạch ở chi trên
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Suy tim hoặc suy hô
hấp trung bình và nặng
- Các bệnh lý màng phổi
nặng (viêm mủ màng phổi, viêm màng phổi)
- Tiền sử có phẫu thuật
ở khoang lồng ngực
- Bệnh lý đông chảy máu
kéo dài
- Không thể duy trì
nồng độ ôxy trong máu ổn định khi chỉ thông khí một phổi bên đối diện.
- Đang có bệnh lý nhiễm
trùng
- Một số chống chỉ định
tương đối: dính màng phổi, hội chứng Raynaud kèm các rối loạn tự miễn, cường
giáp trạng chưa được điều trị, tần số tim thấp, trẻ em
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 3 Bác sĩ.
- 2 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dịch rửa
- Thuốc sát trùng
5.3. Thiết bị y tế
- Bông, gạc các loại
- Dao mổ
- Tấm dán vùng phẫu
thuật trước và sau mổ
- Mũ, áo khẩu trang,
găng tay phẫu thuật
- Khí CO2
- Dàn máy nội soi
- Máy hút
- Dao điện.
- Dụng cụ mổ.
- Máy hút áp lực âm
- Dụng cụ mổ nội soi
5.4. Người bệnh:
- Khám lâm sàng, cận
lâm sàng: Chọn người bệnh theo đúng chỉ định
- Giải thích về bệnh và
phương pháp mổ nội soi cho người bệnh và người nhà người bệnh, ký cam kết trước
mổ
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm, có giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ phần
khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp, các hệ cơ quan và các xét nghiệm đánh giáp
chức năng tuần hoàn, hô hấp, đông máu.
- Trường hợp có tiền sử
bệnh lý đường hô hấp và thành ngực, X quang phổi, chụp cắt lớp lồng ngực khi có
nghi ngờ có tổn thương ở phổi và màng phổi.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh
phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
Bác sĩ mổ chính đặt tư
thế người bệnh và kíp mổ:
- Tư thế người bệnh
+ Nằm ngửa,
+ Tay dạng tối đa để lộ
rõ nhất vùng hõm nách
+ Nghiêng nhẹ về phía bên
đối diện
- Vị trí bác sĩ mổ
chính và bác sĩ phụ mổ
+ Bác sĩ mổ chính đứng
ngay cạnh nách cùng bên
+ Phụ 1 đứng phía dưới
bác sĩ mổ chính
+ Phụ 2 đứng đối diện
+ Dụng cụ đứng dưới Bác
sĩ mổ chính
6.1 Bước 1: Đặt trocar
Tùy thuộc mục đích cắt
hạch giao cảm là cắt ngang chuỗi hạch, đốt hạch mà đường vào ngực có thể dùng 3
trocar, 2 trocar hay chỉ một trocar.
Đường mổ da vừa đủ theo
kích thước trocard. Nếu Camera nhỏ 5mm có thể dùng 2 trocar 5mm vào liên sườn 3
đường nách trước ngay dưới bờ cơ ngực lớn để đặt camera và vào liên sườn 3 ở
đường nách giữa để đặt dụng cụ mổ ở tư thề nằm ngửa fowler hoặc liên sườn 4 ở
đường nách sau và liên sườn 5 ngay dưới mỏm xương bả vai ở người bệnh ở tư thế
nằm sấp.
Khi đưa trocar đầu tiên
vào khoang màng phổi, cần mở ống nội khí quản hoặc nội khí quản chọn lọc cùng
bên phẫu thuật ra khí trời tạm thời để làm xẹp phổi nhằm tránh tổn thương nhu
mô phổi và có đủ phẫu trường để thao tác tiếp theo. Trước khi luồn camera, bơm
qua trocar khí CO2 có áp lực 8-10 mmHg và
lưu lượng 2L/phút để làm xẹp phổi và có đầy đủ toàn bộ phẫu trường. Nhờ trọng
lực mà thùy trên phổi sẽ thấp xuống cho dưới ở tư thế fowler hay tư thế nằm sấp
và chuỗi hạch được bộc lộ một cách dễ dàng đoạn hạch T1 đến T3.
6.2 Bước 2: Cắt đốt
hạch giao cảm ngực
- Để điều trị ra mồ hôi
mặt hoặc đỏ mặt, cắt chuỗi hạch ở mức T2 và giữa T2 và T3. Cắt T2 cần thận
trong tránh gây tổn thương bỏng lan đến hạch sao.
- Điều trị ra mồ hôi
nách cần cắt thấp từ T2 đến T4.
- Điều trị viêm tắc
động mạch chi trên và hội chứng Raynaud, cắt hạch T2-T3 là đủ.
Xác định vị trí của
chuỗi hạch thần kinh giao cảm ngực và hạch giao cảm ngực: Đường đi của chuỗi
hạch gồm 3 loại:
- Phía trong: bờ trong
của đầu xương sườn
- Đầu xương: chuỗi hạch
chạy trên đầu cá xương sườn
- Phía ngoài: chuỗi
hạch chạy phía ngoài của các đầu xương sườn.
Vị trí phổ biến nhất
của hạch giao cảm là ở đoạn giữa của khoảng liên sườn nhưng gần bờ trên ở xương
sườn thứ 3. Kỹ thuật cắt chuỗi hạch:
- Dùng một kẹp cong
hoặc móc có nối với dao đốt điện có thể tách chuỗi thần kinh ra khỏi xương
sườn. Khi phẫu tích tránh làm tổn thương mảng xương bên dưới vì có thể gây đau
do bỏng nhiệt trong thời kỳ hậu phẫu. Dùng dao cắt đốt cắt màng phổi ra ngoài
5cm để cắt các nhánh phụ của bó thần kinh Kuntz nếu có.
- Chuỗi hạch thần kinh
giao cảm bây giờ được phẫu tích khỏi thành ngực đồng thời cắt các nhánh nhỏ nối
với tổ chức lân cận; thì này cần thận trọng tránh gây thủng tĩnh mạch liên
sườn.
- Thần kinh Kuntz và
các nhánh phụ khi thấy được thì đốt cắt bằng dao đốt điện. Chú ý khi đốt điện
gần hạch T2 đề phòng tổn thương đốt điện lan đến hạch T1, dùng kéo nội soi để
cắt đầu gần là an toàn nhất. Cắt đầu xa của chuỗi hạch thần kinh giao cảm càng
xa càng tốt để đề phòng sự nối thông trở lại. Cần chú ý khi có tĩnh mạch gian
sườn trên là các nhánh tĩnh mạch khá lớn đổ về tĩnh mạch đơn ở đoạn T2, khi
thủng các tĩnh mạch này có thể làm cản trở việc phẫu tích chuỗi hạch giao cảm.
6.4. Bước 3: Làm nở
phổi
- Sau khi đã hoàn tất
việc cầm máu trên phẫu trường, phổi được bơm giãn. Hút nhẹ trên trocar hoặc qua
một ống dẫn lưu tạm thời để đuổi hết khí trong khoang màng phổi. Sau đó khâu
kín các đường mở da.
- Thực hiện phẫu thuật
bên đối diện trong cùng một cuộc mổ.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá người bệnh
sau thực hiện kỹ thuật: Vết mổ kín, không chảy máu
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi tỉnh sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Loạn nhịp tim, nhịp
tim quá chậm cần điều trị thuốc chống loạn nhịp.
- Tụt huyết áp: bù dịch
hoặc máu và thuốc vận mạch tùy nguyên nhân.
- Ưu thán: chỉnh máy
thở.
- Chảy máu trong và sau
mổ: cầm máu ngoại khoa và truyền máu nếu mất nhiều làm Hb dưới 100g/l.
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tràn khí màng phổi:
dẫn lưu khí màng phổi.
- Dò khí kéo dài: mổ
lại khâu chỗ rò khí từ nhu mô phổi.
- Hội chứng Horner:
tránh làm tổn thương hạch T1 trong khi mổ.
- Tràn khí dưới da:
thường tự hấp thu.
- Ra mồ hôi bù trừ.
- Nhiễm trùng.
- Tê tạm thời một vùng
da ngực .
7.3. Biến chứng muộn: không.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vương Hùng, Trần
Ngọc Lương, Trần Hiếu Học và cộng sự. Điều trị ra mồ hôi tay nhiều
(Hyperhidrosis) bằng cắt hạch giao cảm ngực qua nội soi. Tạp chí Y học Việt Nam
2002; 7: 21 - 25.
2. Kuijpers, Michiel,
et al. "Minimally invasive sympathicotomy for palmar hyperhidrosis and
facial blushing: current status and the hyperhidrosis expert center
approach." Journal of Clinical Medicine 11.3 (2022): 786.
3. Phạm Duy Hiền,
Nguyễn Văn Linh, Đỗ Mạnh Hùng. Phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị bệnh
đa tiết mồ hôi tay ở trẻ em. Tạp chí nghiên cứu và thực hành nhi khoa 2017; 1:
43 - 47.
4. Nachira D, Meacci E,
Congedo MT, et al. Rib-oriented Thoracoscopic Sympathetic Surgery for
Hyperhidrosis: Prospective Long-term Results and Quality of Life. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech 2021; 31: 307-312. 2021/02/20.
47. TIÊM YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU BÌ HỐ TRỢ ĐIỀU
TRỊ VẾT LOÉT DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Yếu tố tăng trưởng biểu
bì tái tổ hợp người (rhEGF: recombinant epidermal growth factor) là một protein
được sản xuất bằng công nghệ tái tổ hợp DNA qua hình thức lên men saccharomyces
cerevisiae, được dùng để tiêm vào bờ và đáy ổ loét bàn chân đái tháo đường và
các tổn thương loét mạn tính khác khi tổn thương đã được làm sạch; có tác dụng
kích thích tạo mô hạt từ dưới lên và làm gia tăng mạng lưới mạch máu tại đáy
vết thương; qua đó giúp vết thương liền sẹo nhanh, làm giảm số lần và mức độ
phẫu thuật cắt bỏ và tái phát tại chỗ, góp phần bảo tồn chi.
Thuốc được đóng gói
dưới dạng lọ đông khô, bảo quản ở nhiệt độ 8 độ C, pha cùng nước cất tiêm khi
được chỉ định.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Chỉ định:
- Vết loét đái tháo
đường >=1cm2 có đặc điểm:
+ Vết loét nặng độ III,
IV theo phân loại của Wagner hoặc vết loét Wagner độ II có kèm theo thiếu máu
mức độ vừa với ABI (tỷ lệ huyết áp tâm thu cổ chân/huyết áp tâm thu cánh tay) ≥
0.7.
+ Vết loét mạn tính.
+ Vết loét mới có nguy cơ
lâu liền.
Liệu trình: Tiêm rhEGF tại ổ loét
khi đã được làm sạch tổ chức hoại tử, hết nhiễm trùng 3 lần/tuần, tối đa 12
tuần, cho đến khi vết thương tự liền hoặc mô hạt mọc đủ để điều trị tạo hình
vết thương.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có tiền sử
dị ứng với sản phẩm hay bất cứ thành phần nào của thuốc;
- Người bệnh đang mắc
bệnh ung thư, hoặc đã phát hiện bệnh ung thư trước đó;
- Người bệnh đang trong
giai đoạn bệnh cấp tính: suy hô hấp, suy tim mất bù, bệnh tim mất kiểm soát,
THA, đái tháo đường toan chuyển hóa hay hôn mê do đái tháo đường, suy thận
nặng.
- Phụ nữ có thai hoặc
đang cho con bú mẹ (chưa có dữ liệu nghiên cứu);
- Vết loét có dấu hiệu
nhiễm trùng cấp (mủ, sưng tấy).
4. THẬN TRỌNG
- Cần kiểm soát tốt
đường huyết trong quá trình điều trị.
- Thận trọng với các vết
loét có kèm theo bệnh động mạch ngoại biên nặng; hoặc còn tình trạng nhiễm
trùng nặng hoặc chưa xử lý hết cốt tủy viêm.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: 02 - 03 người
- 01 bác sỹ
- 01 - 02 điều dưỡng
(01 người phụ dụng cụ + 01 người hỗ trợ)
Người làm thủ thuật
trực tiếp cần rửa tay, đội mũ, khẩu trang y tế, mang găng vô trùng trước khi
tiến hành thủ thuật.
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết thương: natriclorid 0.9%, povidone-iodine, 70% ethanol.
- Các thuốc tê, giảm
đau và dịch truyền: lidocain, diphenylhydramin, paracetamol, dung dịch
natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch.
- Thuốc tăng trưởng
biểu bì tái tổ hợp gen người (rhEGF).
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ thay băng
cắt lọc vô khuẩn.
- Các vật tư cần thiết:
Kim luồn, dây truyền dịch, điện cực tim, kim lấy thuốc, bơm tiêm 5ml, gạc vô
khuẩn), gạc điều trị vết thương (Gạc TLC-NOSF hoặc hydrocolloid tẩm sucrose
octasulfate), băng dính lụa y tế, băng cuộn đường kính 10cm, khẩu trang y tế và
mũ giấy, găng vô trùng, găng sạch, băng dán chỉ thị nhiệt; toan, săng vô khuẩn,
quần áo thủ thuật cho nhân viên y tế và người bệnh.
- Bàn/ghế thủ thuật
- Máy mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2 cho người bệnh.
- Bàn để dụng cụ thủ
thuật có bánh xe.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và người
nhà được bác sĩ giải thích về kỹ thuật trước khi thực hiện thủ thuật: mục đích,
sự cần thiết, cách tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong khi thực
hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
người bệnh: đúng người, đúng bệnh, đúng chỉ định và vị trí cần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
mạch, nhiệt độ, huyết áp và đường máu mao mạch của người bệnh trước khi tiêm;
động viên người bệnh yên tâm phối hợp với nhân viên cùng thực hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng hướng dẫn
và hỗ trợ người bệnh nằm tư thế thoải mái, dễ bộc lộ vết thương. Trải săng hoặc
tấm lót bên dưới phần chi có tổn thương của người bệnh.
- Chụp ảnh vết loét
trước khi tiêm tăng trưởng biểu bì (nếu cần).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án được ghi chép
đầy đủ: số hồ sơ, mã người bệnh, thông tin người bệnh, mô tả chính xác và cụ
thể thương tổn, các xét nghiệm, chẩn đoán xác định, phiếu hội chẩn, phiếu chỉ
định thủ thuật, phiếu chuẩn bị và bàn giao người bệnh của điều dưỡng, bảng kiểm
an toàn thủ thuật, bản cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật và gây mê hồi sức
(nếu có) của người nhà người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
30 - 60 phút
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật đã được khử khuẩn và được trang bị đủ các thiết bị cấp cứu: nguồn
cung cấp oxy, monitor theo dõi người bệnh, các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần
thiết
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Vô cảm, giảm đau
- Gây tê tại chỗ do bác
sĩ làm thủ thuật thực hiện: lidocain dạng xịt lên bề mặt hoặc dung dịch
lidocaine pha loãng được tiêm bắp nông ngoại vi vết thương.
- Gây mê toàn thân
(thực hiện theo quy trình gây mê) trong trường hợp cần thiết.
- Thuốc giảm đau nên
cho bệnh nhân được dùng trong khoảng 30 phút trước khi làm thủ thuật.
Thực hiện kỹ thuật: Bác sỹ trực tiếp làm
hoặc chỉ đạo điều dưỡng làm sạch vết loét để đánh giá nền vết loét.
6.1 Bước 1: Bộc lộ vết loét và
làm sạch vết loét:
Lưu ý: Cần đảm bảo các
quy định vô khuẩn trong thay băng. Thao tác nhẹ nhàng, tránh gây chảy máu và
làm đau bệnh nhân. Nếu vết loét sâu, lớn, bị che phủ, nhiễm trùng: cần phải bộc
lộ và làm sạch vùng định tiêm EGF.
(Thực
hiện như quy trình thay băng các vết loét hoại tử chi dưới do đái tháo đường)
6.2. Bước 2: Pha thuốc
trước khi tiêm:
- Thuốc chưa dùng được
bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh ở nhiệt độ 8-140C.
- Lấy thuốc ra trước
khi sử dụng 5 phút. Lăn tròn lọ thuốc để thuốc được trộn đều.
- Dùng xi lanh 5ml và
kim lấy thuốc để lấy 5ml nước cất pha tiêm hoặc nước muối sinh lý vô trùng.
- Mở nắp lọ EGF đông
khô. Bơm dung dịch pha tiêm vào lọ thuốc đông khô. Lắc nhẹ nhàng, sử dụng kim
lấy thuốc để rút thuốc đã pha. Đổi kim số 24 hoặc 26 tùy vào vùng vết thương
cần tiêm.
6.3. Bước 3: Cách tiêm:
- Tiêm dung dịch thuốc
EGF đã được pha ở trên vào bờ và đáy của vết thương. Nên thay kim tiêm khi tiêm
vào những vùng có nhiễm trùng.
- Cần đâm kim sâu
>=5mm để thuốc đến được các lớp tổ chức ở dưới sâu của vết thương. Mỗi mũi
tiêm cần bơm từ 0,5 - 1ml dung dịch thuốc. Khoảng cách giữa các mũi tiêm từ 5 -
10 mm.
- Tiêm với kim số 26,
nếu khó tiêm (cứng) hoặc cần tiêm sâu, nên dùng kim 24.
- Tiêm vùng sạch, không
nhiễm trùng trước. Nên thay kim khi tiêm các vùng khác nhau để tránh nhiễm
trùng.
- Sau khi tiêm, đặt một
lớp gạc điều trị (Gạc TLC-NOSF hoặc hydrocolloid tẩm sucrose octasulfate) hoặc
gạc cotton tẩm nước muối sinh lý (nếu không có gạc điều trị) lên bề mặt vết
loét để duy trì độ ẩm. Sau đó đắp thêm 5 - 6 lớp gạc cotton vô khuẩn.
6.4. Bước 4: Hoàn thành
thủ thuật:
- Kiểm tra lại các chỉ
số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh.
- Thông báo cho người
bệnh biết việc tiêm yếu tố tăng trưởng hoàn thành. Điều dưỡng giúp người bệnh
về trạng thái nghỉ tại giường bệnh bằng xe lăn và bàn giao cho điều dưỡng buồng
bệnh theo dõi.
- Thu dọn dụng cụ.
6.5. Bước 5: Ghi chép
hồ sơ. Kết thúc quy trình.
7.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện thủ thuật:
- Người bệnh choáng,
ngất trong quá trình tiêm yếu tố tăng trưởng biểu bì:
+ Cần dừng ngay việc tiêm
tăng trưởng.
+ Đặt người bệnh nằm ở tư
thế an toàn. Kiểm tra ngay nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, glucose máu. Nếu nghi
ngờ ngộ độc thuốc tê lidocain cần ngừng sử dụng thuốc tê tiếp; gọi hỗ trợ cấp
cứu và truyền ngay dung dịch lipid 20%, thở oxy 100%, kiểm soát đường thở và
tuần hoàn. (xem quy trình xử lý ngộ độc thuốc tê). Theo dõi sát diễn biến cho
đến khi người bệnh trở lại trạng thái ổn định.
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật:
- Chảy máu: băng ép cầm
máu. Cho người bệnh nằm gác chân cao. Theo dõi đến khi cầm máu. Nếu cần có thể
thay băng lại vùng chảy máu, đắp gạc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, xử lý
theo tình trạng và nguyên nhân chảy máu.
- Run, rùng mình, đau
tại nơi tiêm: cho người bệnh nằm ở tư thế dễ chịu. Tiêm nhắc lại
diphenylhydramin 10mg/1ml và cho bệnh nhân uống 01 viên paracetamol 500mg. Kiểm
tra nếu băng quá chặt thì nới nhẹ băng, nếu còn đau nhiều thì dùng thêm thuốc
giảm đau.Theo dõi toàn trạng.
- Sốt sau khi tiêm yếu
tố tăng trưởng: dùng thuốc hạ sốt nếu nhiệt độ ≥39 độ C; ủ ấm nếu rét run. Theo
dõi chặt chẽ trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp, đường máu và xử
trí theo diễn biến triệu chứng cho đến khi người bệnh trở lại trạng thái ổn
định.
7.3. Biến chứng muộn:
Nhiễm trùng tại nơi tiêm:
- Cần kiểm tra lại xem
có tồn tại xương viêm tại ổ loét không và xử lý sạch trước khi tiến hành mũi
tiêm yếu tố tăng trưởng tiếp theo.
- Cần đảm bảo nguyên
tắc vô khuẩn trong quá trình tiêm yếu tố tăng trưởng biểu bì. Các biến cố bất
lợi xảy ra trong quá trình tiêm yếu tố tăng trưởng biểu bì rhEGF đều được xử
trí và báo cáo theo quy định của Bộ y tế.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hải Thủy và
CS (2021): Phân loại bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường; Hội Nội Tiết
và Đái tháo đường miền Trung, tạp chí số 46 + 47.
2. Nguyễn Quốc Tuấn
(2020): Tổng quan vai trò EGF, VEGF trong liền vết thương và ứng dụng; Tạp chí
Y học thảm hoạ và Bỏng số 2, tr.62-71.
3. IWGDF (2023): Wound
Healing guideline; Recommendation 22.
4. Emre Ozker et al
(2023): Intralestional epidermal growth factor therapy in recalcitrant diabetic
foot ulcers; Journal of Wound Care, 2023 April 1; 32(Sup4): S14-S21.
5. Nguyễn Văn Tiến,
Nguyễn Trần Kiên, Nguyễn Mạnh Hà và cs (2012): Đánh giá hiệu lực và tính an
toàn của yếu tố phát triển biểu bì (Heberprot - B) tái tổ hợp khi tiêm trong và
ngoại biên vết loét trên bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân nặng; Tạp
chí Y học thực hành (804) - số 1/2012, tr.98-101.
48. ĐẮP DỊCH CHIẾT NGUYÊN BÀO SỢI HỖ TRỢ ĐIỀU
TRỊ VẾT LOÉT
1. ĐẠI CƯƠNG
Nguyên bào sợi (NBS) là
những tế bào có nguồn gốc trung mô. NBS sản sinh ra collagen - một protein có
vai trò rất quan trọng trong quá trình sửa chữa vết thương, phục hồi cấu trúc
và chức năng của mô. Ngoài ra NBS còn sản sinh ra các protein làm chất nền tảng
ngoại bào dạng không hòa tan (fibronectin, laminin, vitronectin...) và protein
dạng hòa tan (proteoglycan, hyaluronic acid...) cũng như một số cytokin và các
yếu tố tăng trưởng có vai trò quan trọng trong quá trình liền vết thương.
Dịch chiết NBS từ mô da
người sẽ cung cấp thêm nguyên bào sợi cho các vết thương mạn tính, lâu liền
hoặc vết loét trên người bệnh đái tháo đường, giúp giảm tình trạng nhiễm trùng
tại chỗ và thúc đẩy làm nhanh liền vết thương, cải thiện sẹo.
2. CHỈ ĐỊNH
- Vết loét mạn tính;
vết loét mới có nguy cơ lâu liền.
- Vết loét do đái tháo
đường từ độ I đến III theo phân loại Wagner;
Liệu trình: Đắp dịch chiết nguyên
bào sợi tại chỗ vết thương 3 lần/tuần, cho đến khi vết thương tự liền hoặc mô
hạt mọc đủ để điều trị tạo hình vết thương.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có tiền sử
dị ứng với sản phẩm hay bất cứ thành phần nào của thuốc.
- Người bệnh đang mắc
bệnh ung thư, hoặc đã phát hiện bệnh ung thư trước đó.
- Người bệnh đang mắc
bệnh cấp tính có dấu hiệu đe dọa chức năng sống.
- Phụ nữ có thai hoặc
đang cho con bú mẹ (chưa có dữ liệu nghiên cứu).
4. THẬN TRỌNG
- Vết loét kèm thiếu
máu
- Vết loét còn tình
trạng nhiễm trùng nặng hoặc chưa xử lý hết cốt tủy viêm.
- Người bệnh đái tháo
đường cần được kiểm soát đường máu an toàn trong quá trình điều trị.
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực hiện: 02 - 03 người
- 01 bác sỹ
- 01- 02 điều dưỡng
Người trực tiếp làm thủ
thuật cần rửa tay, đội mũ, khẩu trang y tế, mang găng vô trùng khi tiến hành
thủ thuật.
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết loét: povidon-iodine 10%, ethanol 70%, hydrogen peroxid 3%
- Dịch chiết nguyên bào
sợi từ mô da người.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ thay băng
cắt lọc vô khuẩn.
- Các vật tư cần thiết:
Dây truyền dịch (làm vòi tưới rửa vết thương), kim lấy thuốc, bơm tiêm 5ml, gạc
vô khuẩn, gạc điều trị vết thương (Gạc TLC-NOSF hoặc hydrocolloid tẩm sucrose
octasulfate), băng dính lụa y tế, băng cuộn đường kính 10cm, khẩu trang y tế và
mũ giấy, găng vô trùng, găng sạch, băng dán chỉ thị nhiệt; toan, săng vô khuẩn,
quần áo thủ thuật cho nhân viên y tế và người bệnh.
- Bàn/ghế thủ thuật
- Bàn để dụng cụ thủ
thuật có bánh xe.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và người
nhà được bác sĩ giải thích về kỹ thuật trước khi thực hiện thủ thuật: mục đích,
sự cần thiết, cách tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong khi thực
hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
người bệnh: đúng người, đúng bệnh, đúng chỉ định và vị trí cần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh; động viên người bệnh yên tâm phối hợp
với nhân viên cùng thực hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng hướng dẫn
và hỗ trợ người bệnh nằm hoặc ngồi với tư thế thoải mái, dễ bộc lộ vết thương.
Trải săng hoặc tấm lót bên dưới vùng cơ thể có vết loét.
- Chụp ảnh vết loét
trước khi đắp dịch chiết nguyên bào sợi (nếu cần).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án được ghi chép
đầy đủ: số hồ sơ, mã người bệnh, thông tin người bệnh, mô tả chính xác và cụ
thể thương tổn, các xét nghiệm, chẩn đoán xác định, phiếu hội chẩn, phiếu chỉ
định thủ thuật, phiếu chuẩn bị và bàn giao người bệnh của điều dưỡng, bảng kiểm
an toàn thủ thuật, bản cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của người nhà người
bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
20 - 30 phút.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật đủ yêu cầu về vô khuẩn.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Bộc lộ vết
loét
- Điều dưỡng dùng kéo
cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng. Tưới
dung dịch natriclorid 0.9% vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
6.2. Bước 2: Bóc bỏ lớp
gạc trong cùng và làm sạch vết thương
- Điều dưỡng bóc bỏ lớp
gạc trong cùng, chú ý nhẹ nhàng để không gây ra chảy máu và đau đớn cho người
bệnh.
- Bác sỹ kiểm tra, đánh
giá lại tình trạng vết thương. Cần chắc chắn rằng không có vùng mủ hoặc xương
viêm chưa được xử lý bị che giấu. Nếu có cần phải cắt lọc sạch tổ chức hoại tử.
- Dùng nước muối sinh
lý tưới rửa nhiều lần vào vết loét đến khi sạch.
- Thấm khô nền vết
loét.
6.3. Bước 3: Đắp dịch
chiết nguyên bào sợi vào vết loét:
- Nếu chế phẩm ở dạng
tấm gạc đã thấm dịch chiết nguyên bào sợi được làm sẵn thì có thể đặt trực tiếp
lên nền vết thương.
- Nếu là dịch chiết
đựng trong ống/lọ thì cần dùng xi lanh và kim vô trùng hút lấy một lượng vừa đủ
dùng dịch chiết nguyên bào sợi từ ống chiết sẵn. Dùng trực tiếp dịch chiết hoặc
pha loãng dịch chiết bằng cách hút thêm nước cất pha tiêm hoặc nước muối sinh
lý vô trùng vào xi lanh (nếu cần). Sau đó, tưới dung dịch lên bề mặt của vết
loét đã được làm sạch
- Đặt một lớp gạc điều
trị (Gạc TLC-NOSF hoặc Hydrocolloid tẩm sucrose octasulfate) lên bề mặt vết
loét. Nếu không có gạc TLC-NOFS hoặc Hydrocolloid tẩm sucrose octasulfate thì
có thể thay thế bằng gạc cotton tẩm vaseline; mục đích là để giữ dịch chiết
nguyên bào sợi tiếp xúc với bề mặt vết loét được lâu. Sau đó đắp thêm 5 - 6 lớp
gạc cotton vô khuẩn và băng che phủ vết loét.
6.4. Bước 4: Hoàn thành
thủ thuật:
- Kiểm tra lại các chỉ
số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh.
- Thông báo cho người
bệnh biết thủ thuật đã hoàn thành. Điều dưỡng giúp người bệnh về trạng thái
nghỉ tại giường bệnh bằng xe lăn và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh theo
dõi.
- Thu dọn dụng cụ.
6.5. Bước 5: Ghi chép
hồ sơ. Kết thúc quy trình.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Theo dõi
- Toàn thân: Theo dõi
tình trạng hô hấp, mạch, huyết áp, nhiệt độ
- Tại chỗ: Đánh giá lại
tiến triển vết thương sau mỗi 01 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần điều trị
và khi liền sẹo hoặc tối đa 12 tuần. Đo kích thước và đánh giá độ nặng của ổ
loét tại mỗi thời điểm thăm khám.
- Làm thêm các xét
nghiệm đánh giá chỉ số viêm, vi sinh, tế bào học của ổ loét mỗi 1-2 tuần để
đánh giá tiến triển điều trị (nếu cần)
7.2 Xử trí tai biến
- Chảy máu trong khi
làm sạch vết thương: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000.
- Đau, ngứa vết thương
sau khi đắp dịch chiết NBS: Rất hiếm gặp. Tuy nhiên cần kiểm tra lại vết thương
và tìm các dấu hiệu phản ứng quá mẫn tại chỗ: đỏ da, sẩn ngứa…Nếu có biểu hiện
dị ứng cần làm sạch vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lý và thay băng
theo quy trình thông thường. Cho bệnh nhân uống giảm đau paracetamol nếu cần.
- Sốc phản vệ: => Xử
trí theo phác đồ chống sốc
- Nhiễm trùng tại vết
thương: Cần kiểm tra lại xem có tồn tại xương viêm tại ổ loét không và xử lý
sạch trước khi sử dụng dịch chiết NBS lần sau. Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn
trong quá trình thay băng vết thương.
- Các biến cố bất lợi
xảy ra trong quá trình sử dụng dịch chiết NBS đều được xử trí và báo cáo theo
quy định của Bộ y tế.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hải An,
Nguyễn Văn Huệ, Nguyễn Văn Vân (Khoa Bỏng Trẻ em - Viện Bỏng Quốc Gia) (2007);
Một số biến đổi hình thái mô sau điều trị tấm nguyên bào sợi đồng loại nuôi cấy
trên vết thương bỏng sâu. Tạp chí Y học thực hành, số 11/2007.
2. Nguyễn Tiến Dũng,
Đinh Văn Hân, Nguyễn Thị Hương (Bệnh viện Bỏng Quốc gia); Nghiên cứu một số đặc
điểm và tác động của tế bào gốc phân lập được từ mô mỡ lên nguyên bào sợi da
trên invitro. Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 16 - số 6/2021.
3. “Fibroblast”,
Genetic Home Reference. U.S. National Library of Medicine. 2014-05-05.
Retrieved 2014-05-10.
4. “The four stages of
wound healing”, WoundSource Editors, April 28, 2016. Heathe A Wallace; Brandon
M Basehore. “Wound healing Phases”. U.S National Library of Medicine. June 12,
2023.
49. ĐẮP DỊCH CHIẾT TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN HỖ
TRỢ ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT
1. ĐẠI CƯƠNG
Dịch chiết tế bào gốc
(Stem Cell Extract) là chế phẩm sinh học chứa các yếu tố tăng trưởng, cytokine,
protein ngoại bào được tiết ra từ tế bào gốc, có tác dụng kích thích tăng sinh
tế bào, biệt hóa, tái tạo mô, thúc đẩy quá trình làm lành vết thương. Các yếu
tố sinh học trong dịch chiết tế bào gốc khi đắp lên vết loét giúp tăng sinh
nguyên bào sợi, tế bào biểu mô, kích thích hình thành mạch máu mới, ức chế phản
ứng viêm mạn tính và thúc đẩy tái tạo mô từ đó đẩy nhanh quá trình lành vết
loét mạn tính. Đối với các vết loét khó lành như loét bàn chân đái tháo đường,
đắp dịch chiết tế bào gốc giúp kích thích mô hạt phát triển, từ đó giảm diện tích,
giảm độ sâu vết loét, hạn chế nguy cơ phải phẫu thuật cắt cụt chi.
2. CHỈ ĐỊNH
- Vết loét mạn tính;
vết loét mới có nguy cơ lâu liền.
- Vết loét do đái tháo
đường từ độ I đến III theo phân loại Wagner;
Liệu trình: Đắp dịch chiết nguyên
bào sợi tại chỗ vết thương 3 lần/tuần, cho đến khi vết thương tự liền hoặc mô
hạt mọc đủ để điều trị tạo hình vết thương.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có tiền sử
dị ứng với sản phẩm hay bất cứ thành phần nào của thuốc.
- Người bệnh đang mắc
bệnh ung thư, hoặc đã phát hiện bệnh ung thư trước đó.
- Người bệnh đang mắc
bệnh cấp tính có dấu hiệu đe dọa chức năng sống.
- Phụ nữ có thai hoặc
đang cho con bú mẹ (chưa có dữ liệu nghiên cứu);.
4. THẬN TRỌNG
- Vết loét kèm thiếu
máu
- Vết loét còn tình
trạng nhiễm trùng nặng hoặc chưa xử lý hết cốt tủy viêm.
- Người bệnh đái tháo
đường cần được kiểm soát đường máu an toàn trong quá trình điều trị.
- Cần loại trừ mô ác
tính trước khi sử dụng.
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực hiện: 02 - 03 người
- 01 bác sỹ
- 01- 02 điều dưỡng
Người trực tiếp làm thủ
thuật cần rửa tay, đội mũ, khẩu trang y tế, mang găng vô trùng khi tiến hành
thủ thuật.
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết loét: povidon-iodine 10%, ethanol 70%, hydrogen peroxid 3%
- Dịch chiết tế bào
gốc.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ thay băng
cắt lọc vô khuẩn.
- Các vật tư cần thiết:
Dây truyền dịch (làm vòi tưới rửa vết thương), kim lấy thuốc, bơm tiêm 5ml, gạc
vô khuẩn, gạc điều trị vết thương (Gạc TLC-NOSF hoặc hydrocolloid tẩm sucrose
octasulfate), băng dính lụa y tế, băng cuộn đường kính 10cm, khẩu trang y tế và
mũ giấy, găng vô trùng, găng sạch, băng dán chỉ thị nhiệt; toan, săng vô khuẩn,
quần áo thủ thuật cho nhân viên y tế và người bệnh.
- Bàn/ghế thủ thuật
- Bàn để dụng cụ thủ
thuật có bánh xe.
- Người bệnh và người
nhà được bác sĩ giải thích về kỹ thuật trước khi thực hiện thủ thuật: mục đích,
sự cần thiết, cách tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong khi thực
hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
người bệnh: đúng người, đúng bệnh, đúng chỉ định và vị trí cần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh; động viên người bệnh yên tâm phối hợp
với nhân viên cùng thực hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng hướng dẫn
và hỗ trợ người bệnh nằm hoặc ngồi với tư thế thoải mái, dễ bộc lộ vết thương.
Trải săng hoặc tấm lót bên dưới vùng cơ thể có vết loét.
- Chụp ảnh vết loét
trước khi đắp dịch chiết tế bào gốc (nếu cần).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án được ghi chép
đầy đủ: số hồ sơ, mã người bệnh, thông tin người bệnh, mô tả chính xác và cụ
thể thương tổn, các xét nghiệm, chẩn đoán xác định, phiếu hội chẩn, phiếu chỉ
định thủ thuật, phiếu chuẩn bị và bàn giao người bệnh của điều dưỡng, bảng kiểm
an toàn thủ thuật, bản cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của người nhà người
bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
20 - 30 phút
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật đủ yêu cầu về vô khuẩn.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Bộc lộ vết
loét
- Điều dưỡng dùng kéo
cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng. Tưới
dung dịch natriclorid 0.9% vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
6.2. Bước 2: Bóc bỏ lớp
gạc trong cùng và làm sạch vết thương
- Điều dưỡng bóc bỏ lớp
gạc trong cùng, chú ý nhẹ nhàng để không gây ra chảy máu và đau đớn cho người
bệnh.
- Bác sỹ kiểm tra, đánh
giá lại tình trạng vết thương. Cần chắc chắn rằng không có vùng mủ hoặc xương
viêm chưa được xử lý bị che giấu. Nếu có cần phải cắt lọc sạch tổ chức hoại tử.
- Dùng nước muối sinh
lý tưới rửa nhiều lần vào vết loét đến khi sạch.
- Thấm khô nền vết
loét.
6.3. Bước 3: Đắp dịch
chiết tế bào gốc vào vết loét:
- Nếu chế phẩm ở dạng
tấm gạc đã thấm dịch chiết tế bào gốc được làm sẵn thì có thể đặt trực tiếp lên
nền vết thương.
- Nếu là dịch chiết
đựng trong ống/lọ thì cần dùng xi lanh và kim vô trùng hút lấy một lượng vừa đủ
dung dịch chiết tế bào gốc từ ống chiết sẵn. Tưới đều, nhẹ nhàng dịch chiết lên
bề mặt của vết loét đã được làm sạch và để chờ trong 3 - 5 phút để dịch chiết
tế bào gốc thấm đều vào mô sâu phía dưới.
- Đặt một lớp gạc điều
trị (Gạc TLC-NOSF hoặc Hydrocolloid tẩm sucrose octasulfate) lên bề mặt vết
loét. Nếu không có gạc TLC-NOFS hoặc Hydrocolloid tẩm sucrose octasulfate thì
có thể thay thế bằng gạc cotton tẩm vaseline; mục đích là để giữ dịch chiết tế
bào gốc tiếp xúc với bề mặt vết loét được lâu. Sau đó đắp thêm 5 - 6 lớp gạc
cotton vô khuẩn và băng che phủ vết loét.
6.4. Bước 4: Hoàn thành
thủ thuật:
- Kiểm tra lại các chỉ
số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh.
- Thông báo cho người
bệnh biết thủ thuật đã hoàn thành. Điều dưỡng giúp người bệnh về trạng thái
nghỉ tại giường bệnh bằng xe lăn và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh theo
dõi.
- Thu dọn dụng cụ.
6.5. Bước 5: Ghi chép
hồ sơ. Kết thúc quy trình.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Theo dõi
- Toàn thân: Theo dõi
tình trạng hô hấp, mạch, huyết áp, nhiệt độ trước và sau thủ thuật
- Tại chỗ: Đánh giá lại
tiến triển vết loét sau mỗi 01 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần điều trị và
khi liền sẹo hoặc tối đa 12 tuần. Đo kích thước và đánh giá độ nặng của ổ loét
tại mỗi thời điểm thăm khám.
- Làm thêm các xét
nghiệm đánh giá chỉ số viêm, vi sinh, tế bào học của ổ loét mỗi 1-2 tuần để
đánh giá tiến triển điều trị (nếu cần).
7.2 Xử trí tai biến
7.2.1. Tai biến trong
khi làm thủ thuật:
- Chảy máu trong khi
làm sạch vết thương: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000.
- Đau, ngứa vết thương
sau khi đắp dịch chiết tế bào gốc: Rất hiếm gặp. Tuy nhiên cần kiểm tra lại vết
thương và tìm các dấu hiệu phản ứng quá mẫn tại chỗ: đỏ da, sẩn ngứa…Nếu có
biểu hiện dị ứng cần làm sạch vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lý và
thay băng theo quy trình thông thường. Cho bệnh nhân uống giảm đau paracetamol
nếu cần.
- Sốc phản vệ: xử trí
theo phác đồ chống phản vệ của Bộ Y tế.
7.2.2. Biến cố muộn:
Nhiễm trùng tại vết thương:
- Cần kiểm tra lại xem
có tồn tại xương viêm tại ổ loét không và xử lý sạch trước khi sử dụng dịch
chiết tế bào gốc lần sau. Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong quá trình thay băng
vết thương.
- Giảm tải trọng, tránh
áp lực tỳ đè lên nền vết thương, đặc biệt là các vết loét vùng thấp như chi
dưới, vùng mông hay cùng cụt.
- Dùng kháng sinh toàn
thân phổ rộng hoặc đặc hiệu theo kháng sinh đồ.
- Kiểm soát đường huyết
- Các biến cố bất lợi
xảy ra trong quá trình sử dụng dịch chiết tế bào gốc đều được xử trí và báo cáo
theo quy định của Bộ y tế.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nina Kosaric,
Harriet Kiwanuka et al. Stem-cell therapies for wound healing. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30900481/
2. Yue Cao; Xiaokun
Gang; Chenglin Sun; Guixia Wang. “Mesenchymal Stem Cells Improve Healing of
Diabetic Foot Ulcer”. J Diabetes Res. Epub 2017 Mar 12
3. Racha El Hage; Uwe
Knippschild; Tobias Arnold et al. (Germany). Stem-Cell Based Therapy: A
promising treatment for Diabetic Foot Ulcer. Biomedicne 2022, 10 (7). 1507.
4. Le Qi; Ali Reza
Ahmadi; Jinny Huang et al. Major Improvement in Wound Healing Through
Phamacologic Mobilization of Stem Cells in Severely Diabetic Rats. America
Diabetes Association. Diabetetes Volume 69 Issue 4, 1 April 2020.
50. CHÍCH RẠCH, DẪN LƯU Ổ ÁP XE NÔNG DƯỚI DA Ở
NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Chích rạch áp xe là thủ
thuật rạch mở ổ mủ dưới da hoặc trong mô mềm để dẫn lưu mủ ra ngoài, giúp giảm
nhiễm trùng, giảm áp lực mô, thúc đẩy liền vết thương. Dẫn lưu mủ triệt để, phá
vách ngăn trong ổ áp xe (nếu có) nhằm làm sạch khoang nhiễm trùng, loại bỏ ổ
mủ, giảm đau, giảm viêm, ngăn ngừa lây lan hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn huyết,
tạo điều kiện mô lành phát triển.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ổ áp xe > 1cm ở
người bệnh đái tháo đường đã nhuyễn mủ.
- Ổ hoặc các ổ áp xe
không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 48-72h.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang trong
tình trạng cấp cứu như có diễn biến của nhiễm khuẩn nặng (sốc nhiễm khuẩn, doạ
sốc nhiễm khuẩn) hoặc biến chứng cấp tính đái tháo đường (hôn mê nhiễm toan
ceton hay tăng áp lực thẩm thấu máu); bệnh lý tim mạch chưa kiểm soát, huyết
động không ổn định; người bệnh có rối loạn đông cầm máu chưa được kiểm soát;
người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác điều trị.
4. THẬN TRỌNG
- Ổ áp xe sát vùng hậu
môn hay cơ quan sinh dục.
- Áp xe vùng hàm, mặt
hoặc gần các mạch máu lớn cần phẫu thuật chuyên khoa.
- Người bệnh suy dinh
dưỡng, suy gan, suy thận nặng.
- Kiểm soát đường máu
chặt chẽ trước và sau chích rạch áp xe để tối ưu hóa quá trình liền thương và
hạn chế biến chứng
- Cần luôn thận trọng
mỗi khi làm thủ thuât xâm lấn cơ thể vì người bệnh đái tháo đường giảm sức đề
kháng, tăng nguy cơ nhiễm trùng và khó liền vết thương.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: 02 - 03 người.
- 01 bác sỹ
- 01 - 02 điều dưỡng
(01 người phụ dụng cụ + 01 người hỗ trợ).
Người làm thủ thuật
trực tiếp cần rửa tay, đội mũ, khẩu trang y tế, mang găng vô trùng trước khi
tiến hành thủ thuật.
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết thương: natriclorid 0.9%, povidone-iodine, 70% ethanol, hydrogen
peroxid 3%
- Các thuốc vô cảm,
giảm đau và dịch truyền: lidocain 2%, diphenylhydramin 10mg/1ml, paracetamol
1000mg/100ml truyền tĩnh mạch, dung dịch natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ thủ thuật
vô khuẩn dùng để chích rạch áp xe nông dưới da: kéo đầu tù, kéo nhọn, panh, kẹp
phẫu tích có mấu, kẹp săng, cán dao mổ, khay inox, kẹp răng chuột, kìm kẹp
kim...
- Dao mổ điện (nếu có)
- Các vật tư cần thiết:
lưỡi dao mổ, kim luồn, dây truyền dịch, điện cực tim, kim lấy thuốc, bơm tiêm
5ml, 10ml, 20ml, bơm cho ăn 50ml, gạc phẫu thuật, gạc cầu vô trùng, chỉ phẫu
thuật tiêu chậm 3.0 và 1.0; bông, băng dính bản lớn 10x10cm, băng dính y tế, bộ
mũ - áo - khẩu trang phẫu thuật, quần áo thủ thuật cho người bệnh, săng toan vô
trùng.
- Bàn/ghế đa năng dành
cho phẫu thuật, thủ thuật
- Máy mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2 cho người bệnh.
- Đèn đọc phim XQ
- Bàn để dụng cụ thủ
thuật có bánh xe.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và người
nhà được bác sĩ giải thích về kỹ thuật trước khi thực hiện thủ thuật: mục đích,
sự cần thiết, cách tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong khi thực
hiện thủ thuật.
- Người bệnh cần được
kiểm soát đường máu <10mmol/l, chức năng gan thận, an toàn đông cầm máu và
nên được dùng kháng sinh dự phòng trước khi tiến hành thủ thuật chích rạch áp
xe nông dưới da.
- Điều dưỡng kiểm tra
người bệnh: đúng người, đúng bệnh, đúng chỉ định và vị trí cần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
mạch, nhiệt độ, huyết áp và đường máu mao mạch của người bệnh trước khi chích
rạch áp xe để đảm bảo các thông số an toàn cho thủ thuật; động viên người bệnh
yên tâm phối hợp với nhân viên cùng thực hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng hướng dẫn
và hỗ trợ người bệnh nằm tư thế thoải mái, dễ bộc lộ vết thương. Trải săng hoặc
tấm lót bên dưới phần chi có tổn thương của người bệnh.
- Chụp ảnh khối áp xe
trước khi chích rạch (nếu cần).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án được ghi chép
đầy đủ: số hồ sơ, mã người bệnh, thông tin người bệnh, mô tả chính xác và cụ
thể thương tổn, các xét nghiệm liên quan (lưu ý: công thức máu, đông máu, chức
năng thận, đường máu); chẩn đoán xác định, phiếu hội chẩn, phiếu chỉ định thủ
thuật, phiếu chuẩn bị và bàn giao người bệnh của điều dưỡng, bảng kiểm an toàn
thủ thuật, bản cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật và gây mê hồi sức (nếu có)
của người nhà người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
30 - 60 phút.
5.7. Địa điểm thực
hiện:
- Phòng thủ thuật đã
được khử khuẩn và được trang bị đủ các thiết bị cấp cứu: nguồn cung cấp oxy,
monitor theo dõi người bệnh, các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Vô cảm, giảm đau
- Gây tê tại chỗ do bác
sĩ làm thủ thuật thực hiện: dung dịch lidocaine 2% pha loãng được tiêm bắp
nông, xung quanh ổ áp xe, vị trí tiêm cách đường viêm tấy đỏ của ổ áp xe khoảng1cm.
- Gây mê toàn thân
(thực hiện theo quy trình gây mê) trong trường hợp cần thiết.
- Thuốc giảm đau nên
cho bệnh nhân được dùng trong khoảng 30 phút trước khi làm thủ thuật.
Thực hiện kỹ thuật
6.1. Bước 1: Bộc lộ
vùng tổn thương
- Sát khuẩn: sử dụng
dung dịch povidone-iodine, sát khuẩn toàn bộ bề mặt ổ áp xe và vùng da xung
quanh, để khô.
- Sử dụng các băng vô
khuẩn cách ly ổ áp xe và vùng da xung quanh với phần còn lại cơ thể.
- Bác sĩ chọn vùng da
có mật độ căng mềm và mỏng tương ứng với ổ áp xe đã nhuyễn hóa bên dưới để
chích rạch. Có thể kết hợp với người phụ để căng bề mặt vùng da này, giúp cho
việc chích rạch được chính xác hơn.
6.2. Bước 2: Chích rạch
áp xe
- Bác sĩ dùng dao mổ
chích vào vùng da phía trên khối áp xe nhuyễn nhể và rạch đủ sâu vào trong lòng
ổ áp xe để tạo cửa sổ cho dịch mủ thoát ra ngoài. Nên sử dụng đường rạch có
chiều dài vừa phải, đủ để giải phóng ổ áp xe mà vẫn bảo toàn được da và mô lành
bên trên thay vì rạch rộng toàn bộ bề mặt ổ áp xe. Có thể rạch bổ sung thêm các
đường nhỏ bên cạnh để đạt được mức độ dẫn lưu cần thiết nếu khối áp xe là dạng
đa ổ.
6.3. Bước 3: Dẫn lưu ổ
áp xe. Làm sạch hoại tử
- Lấy dịch mủ từ ổ áp
xe để nuôi cấy, làm kháng sinh đồ.
- Dùng kẹp đầu từ đưa
vào trong ổ áp xe, mở rộng hai đầu kẹp nhằm phá vỡ vách ngăn bên trong ổ áp xe
tạo điều kiện cho mủ và tổ chức hoại tử chảy ra dễ.
- Sử dụng dao hoặc kéo
con kẹp phần tích cắt lọc hết các tổ chức hoại tử bên trong ổ áp xe.
- Bơm rửa ổ áp xe với
nước muối sinh lý và dung dịch hydrogen peroxid 3%.
- Đặt gạc dài vào trong
ổ áp xe và để một đầu ở bên ngoài để dẫn lưu dịch.
- Đặt gạc tẩm
povidone-iodine lên trên bề mặt ổ áp xe nhằm hấp thụ dịch vết thương và ngăn
không cho vật lạ vào vết thương.
- Bổ sung thêm 5-6 lớp
gạc cotton vô khuẩn phía trên và băng cố định che phủ bề mặt da vừa được chích
rạch.
6.4. Bước 4: Hoàn thành
thủ thuật:
- Kiểm tra lại các chỉ
số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp, đường máu mao mạch của người bệnh.
- Thông báo cho người
bệnh biết thủ thuật đã hoàn thành. Điều dưỡng giúp người bệnh về trạng thái
nghỉ tại giường bệnh bằng xe lăn và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh theo
dõi.
- Thu dọn dụng cụ.
6.5. Bước 5: Ghi chép
hồ sơ. Kết thúc quy trình.
7.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong
hoặc ngay sau khi thực hiện thủ thuật:
- Người bệnh choáng,
ngất trong quá trình chích rạch áp xe nông dưới da:
+ Cần dừng ngay việc
chích rạch áp xe.
+ Nhanh chóng đặt người
bệnh nằm ở tư thế an toàn. Kiểm tra ngay nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, glucose
máu -> Xử lý hạ đường máu, tăng đường máu, tăng huyết áp nếu xác định được
các bệnh cảnh này. Cho người bệnh thở oxy (nếu cần).
+ Nếu nghi ngờ ngộ độc
thuốc tê lidocain cần ngừng sử dụng thuốc tê tiếp; gọi hỗ trợ cấp cứu và truyền
ngay dung dịch lipid 20%, thở oxy 100%, kiểm soát đường thở và tuần hoàn. (xem
quy trình xử lý ngộ độc thuốc tê).
Theo dõi sát diễn biến
cho đến khi người bệnh trở lại trạng thái ổn định.
- Chảy máu: ép vào vị
trí chảy máu và băng ép cầm máu. Theo dõi đến khi cầm máu. Nếu cần có thể thay
băng lại vùng chảy máu, đắp gạc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, xử lý theo
tình trạng và nguyên nhân chảy máu.
- Đau: Bổ sung thêm
thuốc tê và giảm đau
7.2. Biến chứng muộn:
Nhiễm trùng:
- Cần kiểm tra lại xem
có ổ áp xe tồn dư hoặc xương viêm ở lớp sâu không và cần mở ổ thêm để xử lý
sạch hoại tử.
- Cần đảm bảo nguyên
tắc vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật chích rạch, dẫn lưu áp xe.
- Kiểm tra lại kháng
sinh đang dùng có phù hợp với kết quả vi sinh và kháng sinh đồ không.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Wingfield E Rehmus,
MD, PMH, University of British Columbia: Cutaneous Abscess; Review/Revised Jun
2023.
2. MSD Manual: Tài liệu
hướng dẫn dành cho chuyên gia - 4/2023: Cách chích rạch và dẫn lưu áp xe
3. IWGDF (2019): Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng, tr.118-167.
51. THÁO KHỚP NGÓN CHÂN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Tháo khớp ngón chân là
thủ thuật cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ ngón chân tại khớp liên đốt hoặc khớp
bàn ngón, nhằm loại bỏ mô hoại tử, mô nhiễm trùng nặng không hồi phục, việc Cắt
bỏ triệt để tổn thương nhằm kiểm soát nhiễm trùng, bảo tồn tối đa phần chi
lành, hạn chế lan rộng tổn thương với mục đích:
- Loại bỏ ổ nhiễm trùng
không hồi phục, mô hoại tử.
- Ngăn ngừa nhiễm khuẩn
huyết, hoại thư sinh hơi.
- Bảo tồn tối đa chức
năng chi dưới.
- Tạo mỏm cụt thuận lợi
cho việc mang giày dép và phục hồi chức năng
2. CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương chấn
thương lộ diện khớp ngón chân không thể bảo tồn.
- Loét lâu liền kèm
hoại tử khớp - xương, viêm xương tủy ngón chân.
- Nhiễm trùng ngón chân
có nguy cơ lan rộng ra bàn chân hoặc đe dọa tính mạng.
- Hoại thư sinh hơi khu
trú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang trong
tình trạng cấp cứu như có diễn biến của nhiễm khuẩn nặng (sốc nhiễm khuẩn, doạ
sốc nhiễm khuẩn) hoặc biến chứng cấp tính đái tháo đường (hôn mê nhiễm toan
ceton hay tăng áp lực thẩm thấu máu); bệnh lý tim mạch chưa kiểm soát, huyết
động không ổn định; người bệnh có rối loạn đông cầm máu chưa được kiểm soát;
người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác điều trị.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh suy dinh
dưỡng, suy gan, suy thận nặng.
- Cần kiểm soát tốt
đường huyết trước và sau phẫu thuật để hạn chế biến chứng.
- Đánh giá tuần hoàn
chi dưới kỹ trước khi quyết định tháo khớp. Không nên tháo khớp trên những tổn
thương có kèm thiếu máu nặng do hẹp tắc động mạch ngoại vi không cải thiện sau
can thiệp.
- Cần luôn thận trọng
mỗi khi làm thủ thuât xâm lấn cơ thể vì người bệnh đái tháo đường giảm sức đề
kháng, tăng nguy cơ nhiễm trùng và khó liền vết thương.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: 03 người
- 01 bác sỹ
- 02 điều dưỡng (01
người phụ dụng cụ + 01 người hỗ trợ)
Người làm thủ thuật
trực tiếp cần rửa tay, đội mũ, khẩu trang y tế, mang găng vô trùng trước khi
tiến hành thủ thuật.
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết thương: natriclorid 0.9%, povidone-iodine, 70% ethanol, hydrogen
peroxid 3%
- Các thuốc vô cảm,
giảm đau và dịch truyền: lidocain 2%, diphenylhydramin 10mg/1ml, paracetamol
1000mg/100ml truyền tĩnh mạch, dung dịch natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ thủ thuật
vô khuẩn dùng để tháo khớp ngón chân: kéo đầu tù, kéo nhọn, panh, kẹp phẫu tích
có mấu, kẹp săng, cán dao mổ, khay inox, kẹp răng chuột, kìm kẹp kim...
- Dao mổ điện (nếu
cần).
- Các vật tư cần thiết:
lưỡi dao mổ, kim luồn, dây truyền dịch, điện cực tim, kim lấy thuốc, bơm tiêm
5ml, 10ml, 20ml, bơm cho ăn 50ml, gạc phẫu thuật, gạc cầu vô trùng, chỉ phẫu
thuật tiêu chậm 3.0 và 1.0; bông, băng dính bản lớn 10x10cm, băng dính y tế, bộ
mũ - áo - khẩu trang phẫu thuật, quần áo thủ thuật cho người bệnh, săng toan vô
trùng.
- Bàn/ghế đa năng dành
cho phẫu thuật, thủ thuật.
- Máy mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2 cho người bệnh.
- Đèn đọc phim XQ.
- Bàn để dụng cụ thủ
thuật có bánh xe.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và người
nhà được bác sĩ giải thích về kỹ thuật trước khi thực hiện thủ thuật: mục đích,
sự cần thiết, cách tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong khi thực
hiện thủ thuật.
- Người bệnh cần được
kiểm soát đường máu <10mmol/l, chức năng gan thận, an toàn đông cầm máu và
nên được dùng kháng sinh dự phòng trước khi tiến hành thủ thuật tháo khớp ngón
chân.
- Điều dưỡng kiểm tra
người bệnh: đúng người, đúng bệnh, đúng chỉ định và vị trí cần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
mạch, nhiệt độ, huyết áp và đường máu mao mạch của người bệnh trước khi làm thủ
thuật để đảm bảo các thông số an toàn cho thủ thuật; động viên người bệnh yên
tâm phối hợp với nhân viên cùng thực hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng hướng dẫn
và hỗ trợ người bệnh nằm ngửa trên bàn thủ thuật, cẳng chân bên bệnh được cố định
chắc vào bàn, để bàn chân chìa ra ngoài bàn thủ thuật. Trải săng che kín phần
chi phía trên và thân mình của người bệnh.
- Chụp ảnh tổn thương
trước thủ thuật (nếu cần).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án được ghi chép
đầy đủ: số hồ sơ, mã người bệnh, thông tin người bệnh, mô tả chính xác và cụ
thể thương tổn, các xét nghiệm liên quan (lưu ý: công thức máu, đông máu, chức
năng thận, đường máu); chẩn đoán xác định, phiếu hội chẩn, phiếu chỉ định thủ
thuật, phiếu chuẩn bị và bàn giao người bệnh của điều dưỡng, bảng kiểm an toàn
thủ thuật, bản cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật và gây mê hồi sức (nếu có)
của người nhà người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
30 - 60 phút.
5.7. Địa điểm thực
hiện:
- Phòng mổ hoặc phòng
thủ thuật đã được khử khuẩn và được trang bị đủ các thiết bị cấp cứu: nguồn
cung cấp oxy, monitor theo dõi người bệnh, các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần
thiết.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT Vị trí bác sĩ và người phụ
- Bác sĩ đứng đối diện
với chân bệnh, người phụ đứng đối diện chân còn lại
Vô cảm, giảm đau
- Gây tê tại chỗ do bác
sĩ làm thủ thuật thực hiện: dung dịch lidocaine 1% 3 - 5ml, tiêm dưới da gốc
ngón chân cần tháo khớp.
Thực hiện kỹ thuật
6.1. Bước 1: Bộc lộ
vùng tổn thương
- Sát khuẩn toàn bộ bề mặt
bàn chân, các khe ngón, vùng khớp cần tháo bỏ và vùng da xung quanh bằng dung
dịch povidone-iodine, sau đó bằng 70% ethanol và để khô.
- Ga rô động mạch sát
phía trên cổ chân.
- Vẽ vạt da ngón chân
cần rạch trước khi mổ, có 2 vạt da ở trên và dưới: vạt ở phần gan chân dài bằng
chu vi ngón chân vị trí cần cắt, vạt ở phần mu dài bằng ½ vạt gan chân.
6.2. Bước 2: Tháo khớp
ngón chân
- Bác sĩ dùng dao mổ
rạch da theo đường vẽ, qua da và tổ chức dưới da. Bộc lộ khớp cần tháo, cắt các
phần mềm có liên quan như cân, gân; lấy bệnh phẩm từ ổ khớp hỏng để cấy vi
sinh…Kiểm tra máu chảy và tiến hành cầm máu, kiểm tra tình trạng nuôi dưỡng của
vạt da.
- Người phụ tưới dung
dịch rửa sạch vùng mổ với hydrogen peroxid 3%, povidone - iodine và natriclorua
0,9% cho tới khi sạch hẳn.
6.3. Bước 3: Tạo hình
mỏm cụt ngón chân.
- Nới lỏng garô để kiểm
tra cầm máu
- Khâu tạo hình mỏm cụt
hai lớp bằng chỉ không tiêu.
- Băng ép mỏm cụt
6.4. Bước 4: Hoàn thành
thủ thuật:
- Kiểm tra lại các chỉ
số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp, đường máu mao mạch của người bệnh.
- Thông báo cho người
bệnh biết thủ thuật đã hoàn thành. Điều dưỡng giúp người bệnh về trạng thái
nghỉ tại giường bệnh bằng xe lăn và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh theo
dõi.
- Thu dọn dụng cụ.
6.5. Bước 5: Ghi chép
hồ sơ. Kết thúc quy trình.
7.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong
hoặc ngay sau khi thực hiện thủ thuật:
- Người bệnh choáng,
ngất trong quá trình tháo khớp ngón chân:
+ Cần dừng ngay việc tháo
khớp ngón chân.
+ Nhanh chóng đặt người
bệnh nằm ở tư thế an toàn. Kiểm tra ngay nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, glucose
máu -> Xử lý hạ đường máu, tăng đường máu, tăng huyết áp nếu xác định được
các bệnh cảnh này. Cho người bệnh thở oxy (nếu cần).
+ Nếu nghi ngờ ngộ độc
thuốc tê lidocain cần ngừng sử dụng thuốc tê tiếp; gọi hỗ trợ cấp cứu và truyền
ngay dung dịch lipid 20%, thở oxy 100%, kiểm soát đường thở và tuần hoàn. (xem
quy trình xử lý ngộ độc thuốc tê).
Theo dõi sát diễn biến
cho đến khi người bệnh trở lại trạng thái ổn định.
- Chảy máu mỏm cụt: ép
vào vị trí chảy máu và băng ép cầm máu. Theo dõi đến khi cầm máu. Nếu cần có
thể thay băng lại vùng chảy máu, đắp gạc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, xử
lý theo tình trạng và nguyên nhân chảy máu.
- Đau: Bổ sung thêm
thuốc tê và giảm đau.
7.2. Biến chứng muộn:
Nhiễm trùng:
- Nhiễm trùng mỏm cụt
sau tháo khớp ngón chân:
+ Cần kiểm tra lại xem có
ổ áp xe tồn dư hoặc xương viêm ở lớp sâu không -> cần mở ổ lại để xử lý sạch
hoại tử.
+ Cần đảm bảo nguyên tắc
vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật.
+ Kiểm tra lại kháng sinh
đang dùng có phù hợp với kết quả vi sinh và kháng sinh đồ không.
- Mỏm cụt bị thiểu
dưỡng thiếu máu nặng:
+ Cần đánh giá lại tình
trạng mạch ngoại vi chi dưới. Hội chẩn với chuyên khoa mạch máu và xem xét chỉ
định tái thông mạch nếu hẹp mạch nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. IWGDF (2019): Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị .
2. Bộ Y tế (2017):
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình.
3. Bệnh viện Chấn
thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh (2018): Phác đồ điều trị của Bệnh viện
Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Giáo dục Việt nam.
52. CẮT LỌC VẾT LOÉT, HOẠI TỬ CHI DƯỚI DIỆN
TÍCH DƯỚI 50 CM2 DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương loét, hoại
tử chi dưới với đặc điểm tổn thương có thể từ phần mềm, đến gân, cơ, xương như
trong trong bệnh lý loét bàn chân đái tháo đường, loét do nhiễm trùng hay vết
thương phần mềm vùng đùi cẳng chân...là một trong những biến chứng hay gặp trên
người bệnh đái tháo đường, với sự kết hợp của một hoặc nhiều nguyên nhân như:
tổn thương thần kinh ngoại vi, thiếu máu do bệnh động mạch chi dưới hay nhiễm
khuẩn.
Trong quá trình điều
trị loét, hoại tử chi dưới, cắt lọc là yếu tố điều trị cần thiết cả trong giai
đoạn loét cấp hay mạn tính, với mục đích loại bỏ mô hoại tử, mô nhiễm trùng,
lớp màng biofilm cản trở quá trình liền thương. Cắt lọc giúp rút ngắn thời gian
liền vết thương, có thể chuyển vết thương mạn tính chuyển thành cấp tính và tạo
ra một trạng thái động để những giai đoạn lành vết thương có thể tiến triển
bình thường. Tuy nhiên không phải vết thương nào cũng cần cắt lọc, đôi khi để
lại lớp hoại tử khô phía trên mô tổn thương sẽ tốt hơn lấy bỏ nó để lại tạo ra
vết thương hở, nhất là khi lớp đó đã ổn định, không có dấu hiệu viêm hay trong
một sốt trường hợp thiếu máu nặng.
Vì vậy, trước khi thực
hiện cắt lọc, bác sĩ cần đánh gía kĩ tổn thương loét, cân nhắc đến nhiều yếu tố
ảnh hưởng đến sự lành vết thương để đưa ra chỉ định cắt lọc đúng thời điểm và
đạt hiệu quả cao.
2. CHỈ ĐỊNH
- Vết loét bàn chân đái
tháo đường có diện tích nhỏ hơn 50 cm2 có mô hoại tử, dị vật.
- Vết loét hoại tử chưa
có chỉ định cắt cụt chi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang trong
tình trạng cấp cứu như có diễn biến của nhiễm khuẩn nặng (sốc nhiễm khuẩn, doạ
sốc nhiễm khuẩn) hoặc biến chứng cấp tính đái tháo đường (hôn mê nhiễm toan xê
- tôn hay tăng áp lực thẩm thấu máu); bệnh lý tim mạch chưa kiểm soát, huyết
động không ổn định; người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác điều trị.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh suy dinh
dưỡng, suy gan, suy thận nặng.
- Người bệnh có rối loạn
đông cầm máu chưa kiểm soát được.
- Cần kiểm soát tốt
đường huyết trong quá trình điều trị để hạn chế biến chứng.
- Thận trọng với những
vết loét có biểu hiện thiếu máu cục bộ đi kèm. Luôn sàng lọc bệnh động mạch
ngoại vi, đánh giá tình trạng tưới máu tại chỗ trước khi tiến hành kỹ thuật cắt
lọc vết loét.
- Cần luôn thận trọng
mỗi khi làm thủ thuât xâm lấn cơ thể vì người bệnh đái tháo đường giảm sức đề
kháng, tăng nguy cơ nhiễm trùng và khó liền vết thương.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: 02 - 03 người
- 01 bác sỹ
- 01 - 02 điều dưỡng
(01 người phụ dụng cụ + 01 người hỗ trợ)
Người làm thủ thuật
trực tiếp cần rửa tay, đội mũ, khẩu trang y tế, mang găng vô trùng trước khi
tiến hành thủ thuật.
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết thương: natriclorid 0.9%, povidone-iodine, 70% ethanol, hydrogen
peroxid 3%
- Các thuốc vô cảm,
giảm đau và dịch truyền: lidocain 2%, diphenylhydramin 10mg/1ml, paracetamol
1000mg/100ml truyền tĩnh mạch, dung dịch natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ thủ thuật
cắt lọc vô khuẩn: kéo đầu tù, kéo nhọn, panh, kẹp phẫu tích có mấu, kẹp săng,
cán dao mổ, khay inox, kẹp răng chuột, kìm kẹp kim...
- Dao mổ điện (nếu cần)
- Các vật tư cần thiết:
lưỡi dao mổ, kim luồn, dây truyền dịch, điện cực tim, kim lấy thuốc, bơm tiêm
5ml, 10ml, 20ml, bơm cho ăn 50ml, gạc phẫu thuật, gạc cầu vô trùng, chỉ phẫu
thuật tiêu chậm 3.0 và 1.0; bông, băng dính bản lớn 10x10cm, băng dính y tế, bộ
mũ - áo - khẩu trang phẫu thuật, quần áo thủ thuật cho người bệnh, săng toan vô
trùng.
- Bàn/ghế đa năng dành
cho phẫu thuật, thủ thuật
- Máy mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2 cho người bệnh.
- Đèn đọc phim XQ
- Bàn để dụng cụ thủ
thuật có bánh xe.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và người
nhà được bác sĩ giải thích về kỹ thuật trước khi thực hiện thủ thuật: mục đích,
sự cần thiết, cách tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong khi thực
hiện thủ thuật.
- Người bệnh cần được
kiểm soát đường máu <10mmol/l, chức năng gan thận, an toàn đông cầm máu và
nên được dùng kháng sinh dự phòng trước khi tiến hành thủ thuật cắt lọc hoại
tử.
- Điều dưỡng kiểm tra
người bệnh: đúng người, đúng bệnh, đúng chỉ định và vị trí cần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
mạch, nhiệt độ, huyết áp và đường máu mao mạch của người bệnh trước khi làm thủ
thuật để đảm bảo các thông số an toàn cho thủ thuật; động viên người bệnh yên
tâm phối hợp với nhân viên cùng thực hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng hướng dẫn
và hỗ trợ người bệnh nằm trên bàn thủ thuật, chọn tư thế thoải mái sao cho vị
trí vết loét hướng lên trên hoặc ra ngoài. Trải săng vô khuẩn, để lộ vùng vết
loét.
- Chụp ảnh tổn thương
trước thủ thuật (nếu cần).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án được ghi chép
đầy đủ: số hồ sơ, mã người bệnh, thông tin người bệnh, mô tả chính xác và cụ
thể thương tổn, các xét nghiệm liên quan (lưu ý: công thức máu, đông máu, chức
năng thận, đường máu); chẩn đoán xác định, phiếu hội chẩn, phiếu chỉ định thủ
thuật, phiếu chuẩn bị và bàn giao người bệnh của điều dưỡng, bảng kiểm an toàn
thủ thuật, bản cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật và gây mê hồi sức (nếu có)
của người nhà người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
30 - 45 phút
5.7. Địa điểm thực
hiện:
- Phòng mổ hoặc phòng
thủ thuật đã được khử khuẩn và được trang bị đủ các thiết bị cấp cứu: nguồn
cung cấp oxy, monitor theo dõi người bệnh, các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần
thiết.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Vị trí bác sĩ và người
phụ: Bác
sĩ đứng đối diện với chân bệnh còn người phụ đứng đối diện chân còn lại
Vô cảm, giảm đau: Gây tê tại chỗ do bác
sĩ làm thủ thuật thực hiện: dung dịch lidocaine 2% 3 - 5ml, tiêm dưới da hoặc
bắp nông xung quanh vết loét cần cắt lọc.
6.1. Bước 1: Bộc lộ tổn
thương
- Sát trùng toàn bộ vị
trí vết loét và vùng da xung quanh (cách 5cm) hoặc toàn bộ cổ bàn chân (nếu
loét bàn chân) bằng povidone-iodine, sau đó bằng 70% ethanol.
- Ga rô cổ chân (nếu
loét bàn chân) hoặc gốc chi phía trên vết loét. Tuy nhiên, nếu vết thương nhỏ,
ít chảy máu hoặc vết thương có kèm thiếu máu thì không cần ga rô.
6.2. Bước 2: Cắt lọc và
làm sạch vết loét, hoại tử chi dưới
- Đường rạch qua vết
loét dọc theo hướng của chi.
- Mở rộng vết rạch về
hai phía. Kiểm tra máu chảy và tiến hành cầm máu
- Dùng panh phẫu tích
tách rộng vết mổ, người phụ dùng van Farabeuf nhỏ banh rộng vết mổ. Dùng kéo
phẫu thuật cắt lọc sạch tổ chức viêm hoại tử của da, cân, gân, dây chằng, cơ,
mảnh xương viêm và các tổ chức viêm hoại tử khác, dẫn lưu ổ mủ (nếu có) tự
nhiên hoặc qua sonde dẫn lưu, đánh giá tình trạng viêm của các khớp xương và
các xương tụ cốt (nếu thăm dò vết thương lộ xương, khớp)
- Bơm rửa sạch vùng mổ
bằng dung dịch rửa vết thương, gồm: hydrogen peroxid 3%, povidone-iodine, sau
cùng là nước muối đẳng trương natriclorid 0.9% hoặc dung dịch làm sạch mà không
gây tổn thương mô.
6.3. Bước 3: Cầm máu,
che phủ nền vết loét sau cắt lọc
- Nới ga rô để kiểm tra
máu chảy và cầm máu bằng khâu chỉ hay dao điện.
- Nhét và đắp gạc tẩm
nước muối đẳng trương
- Có thể đóng da cách
quãng.
- Băng vết thương bằng
gạc tẩm povidone-iodine hoặc các loại gạc tiên tiến khác
- Có thể băng ép vùng
vết thương sau cắt lọc bằng băng thun nếu cần.
- Tháo bỏ garo, bỏ
săng, vệ sinh lại vùng da xung quanh bằng 70% ethanol.
6.4. Bước 4: Hoàn thành
thủ thuật:
- Kiểm tra lại các chỉ
số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp, đường máu mao mạch của người bệnh.
- Thông báo cho người
bệnh biết thủ thuật đã hoàn thành. Điều dưỡng giúp người bệnh về trạng thái
nghỉ tại giường bệnh bằng xe lăn và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh theo
dõi.
- Thu dọn dụng cụ.
6.5. Bước 5: Ghi chép
hồ sơ. Kết thúc quy trình.
7.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong
hoặc ngay sau khi thực hiện thủ thuật:
- Người bệnh choáng,
ngất:
+ Cần dừng ngay việc cắt
lọc vết loét.
+ Nhanh chóng đặt người
bệnh nằm ở tư thế an toàn. Kiểm tra ngay nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, glucose
máu -> Xử lý hạ đường máu, tăng đường máu, tăng huyết áp nếu xác định được
các bệnh cảnh này. Cho người bệnh thở oxy (nếu cần).
+ Nếu nghi ngờ ngộ độc
thuốc tê lidocain cần ngừng sử dụng thuốc tê tiếp; gọi hỗ trợ cấp cứu và truyền
ngay dung dịch lipid 20%, thở oxy 100%, kiểm soát đường thở và tuần hoàn. (xem
quy trình xử lý ngộ độc thuốc tê).
Theo dõi sát diễn biến
cho đến khi người bệnh trở lại trạng thái ổn định.
- Chảy máu vết mổ: ép
vào vị trí chảy máu và băng ép cầm máu. Theo dõi đến khi cầm máu. Nếu cần có
thể thay băng lại vùng chảy máu, đắp gạc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, xử
lý theo tình trạng và nguyên nhân chảy máu.
- Đau vết thương: Bổ
sung thêm thuốc tê và thuốc giảm đau.
7.2. Biến chứng muộn:
- Nhiễm trùng tại chỗ
dai dẳng:
+ Cần kiểm tra lại xem có
cân cơ viêm hoặc ổ áp xe tồn dư hoặc xương viêm ở lớp sâu không -> cần mở ổ
lại để xử lý sạch hoại tử.
+ Cần đảm bảo nguyên tắc
vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật.
+ Kiểm tra lại kháng sinh
đang dùng có phù hợp với kết quả vi sinh và kháng sinh đồ không.
- Vết loét bị thiểu
dưỡng thiếu máu nặng:
+ Cần đánh giá lại tình
trạng mạch ngoại vi chi dưới. Hội chẩn với chuyên khoa mạch máu và xem xét chỉ
định tái thông mạch nếu hẹp mạch nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2017):
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình.
2. Bệnh viện Chấn
thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh (2018): Phác đồ điều trị của Bệnh viện
Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Giáo dục Việt nam.
3. David Dayya, Owen
J.O’Neil et al. Debridement of Diabetic Foot Ulcers. Adv Wound Care (New
Rochelle). December 2022; 11(12): 666-686.
4. MSD Manual (Tài liệu
dành cho chuyên gia): Cách làm sạch, rửa, cắt lọc và băng vết thương.
5. Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương (2023): Kỹ thuật cắt lọc, lấy bỏ tổ chức hoại tử cho các nhiễm trùng phần
mềm trên người bệnh đái tháo đường.
53. CẮT LỌC VẾT LOÉT, HOẠI TỬ CHI DƯỚI DIỆN
TÍCH 51 - 100 CM2 DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương loét, hoại
tử chi dưới với đặc điểm tổn thương có thể từ phần mềm, đến gân, cơ, xương như
trong trong bệnh lý loét bàn chân đái tháo đường, loét do nhiễm trùng hay vết
thương phần mềm vùng đùi cẳng chân...là một trong những biến chứng hay gặp trên
người bệnh đái tháo đường, với sự kết hợp của một hoặc nhiều nguyên nhân như:
tổn thương thần kinh ngoại vi, thiếu máu do bệnh động mạch chi dưới hay nhiễm
khuẩn.
Trong quá trình điều
trị loét, hoại tử chi dưới, cắt lọc là yếu tố điều trị cần thiết cả trong giai
đoạn loét cấp hay mạn tính, với mục đích loại bỏ mô hoại tử, mô nhiễm trùng,
lớp màng biofilm cản trở quá trình liền thương. Cắt lọc giúp rút ngắn thời gian
liền vết thương, có thể chuyển vết thương mạn tính chuyển thành cấp tính và tạo
ra một trạng thái động để những giai đoạn lành vết thương có thể tiến triển
bình thường. Tuy nhiên không phải vết thương nào cũng cần cắt lọc, đôi khi để
lại lớp hoại tử khô phía trên mô tổn thương sẽ tốt hơn lấy bỏ nó để lại tạo ra
vết thương hở, nhất là khi lớp đó đã ổn định, không có dấu hiệu viêm hay trong
một sốt trường hợp thiếu máu nặng.
Vì vậy, trước khi thực
hiện cắt lọc, bác sĩ cần đánh giá kĩ tổn thương loét, cân nhắc đến nhiều yếu tố
ảnh hưởng đến sự lành vết thương để đưa ra chỉ định cắt lọc đúng thời điểm và
đạt hiệu quả cao.
2. CHỈ ĐỊNH
- Vết loét bàn chân đái
tháo đường có diện tích nhỏ 51 - 100 cm2 có mô hoại tử, dị vật.
- Vết loét hoại tử chưa
có chỉ định cắt cụt chi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang trong
tình trạng cấp cứu như có diễn biến của nhiễm khuẩn nặng (sốc nhiễm khuẩn, doạ
sốc nhiễm khuẩn) hoặc biến chứng cấp tính đái tháo đường (hôn mê nhiễm toan xê
- tôn hay tăng áp lực thẩm thấu máu); bệnh lý tim mạch chưa kiểm soát, huyết
động không ổn định; người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác điều trị.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh suy dinh
dưỡng, suy gan, suy thận nặng.
- Người bệnh có rối
loạn đông cầm máu chưa kiểm soát được.
- Cần kiểm soát tốt
đường huyết trong quá trình điều trị để hạn chế biến chứng.
- Thận trọng với những
vết loét có biểu hiện thiếu máu cục bộ đi kèm. Luôn sàng lọc bệnh động mạch
ngoại vi, đánh giá tình trạng tưới máu tại chỗ trước khi tiến hành kỹ thuật cắt
lọc vết loét.
Cần luôn thận trọng mỗi
khi làm thủ thuât xâm lấn cơ thể vì người bệnh đái tháo đường giảm sức đề
kháng, tăng nguy cơ nhiễm trùng và khó liền vết thương.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: 03 - 04 người
- 01 - 02 bác sỹ (01
bác sĩ phẫu thuật + 01 bác sĩ phụ)
- 02 điều dưỡng (01
người phụ dụng cụ + 01 người hỗ trợ)
Người làm thủ thuật
trực tiếp cần rửa tay, đội mũ, khẩu trang y tế, mang găng vô trùng trước khi
tiến hành thủ thuật.
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết thương: natriclorid 0.9%, povidone-iodine, 70% ethanol, hydrogen
peroxid 3%
- Các thuốc vô cảm,
giảm đau và dịch truyền: lidocain 2%, diphenylhydramin 10mg/1ml, paracetamol
1000mg/100ml truyền tĩnh mạch, dung dịch natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ thủ thuật
cắt lọc vô khuẩn: kéo đầu tù, kéo nhọn, panh, kẹp phẫu tích có mấu, kẹp săng,
cán dao mổ, khay inox, kẹp răng chuột, kìm kẹp kim...
- Dao mổ điện (nếu cần)
- Các vật tư cần thiết:
lưỡi dao mổ, kim luồn, dây truyền dịch, điện cực tim, kim lấy thuốc, bơm tiêm
5ml, 10ml, 20ml, bơm cho ăn 50ml, gạc phẫu thuật, gạc cầu vô trùng, chỉ phẫu
thuật tiêu chậm 3.0 và 1.0; bông, băng dính bản lớn 10x10cm, băng dính y tế, bộ
mũ - áo - khẩu trang phẫu thuật, quần áo thủ thuật cho người bệnh, săng toan vô
trùng.
- Bàn/ghế đa năng dành
cho phẫu thuật, thủ thuật
- Máy mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2 cho người bệnh.
- Đèn đọc phim XQ
- Bàn để dụng cụ thủ
thuật có bánh xe.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và người
nhà được bác sĩ giải thích về kỹ thuật trước khi thực hiện thủ thuật: mục đích,
sự cần thiết, cách tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong khi thực
hiện thủ thuật.
- Người bệnh cần được
kiểm soát đường máu <10mmol/l, chức năng gan thận, an toàn đông cầm máu và
nên được dùng kháng sinh dự phòng trước khi tiến hành thủ thuật cắt lọc hoại
tử.
- Điều dưỡng kiểm tra
người bệnh: đúng người, đúng bệnh, đúng chỉ định và vị trí cần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
mạch, nhiệt độ, huyết áp và đường máu mao mạch của người bệnh trước khi làm thủ
thuật để đảm bảo các thông số an toàn cho thủ thuật; động viên người bệnh yên
tâm phối hợp với nhân viên cùng thực hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng hướng dẫn
và hỗ trợ người bệnh nằm trên bàn thủ thuật, chọn tư thế thoải mái sao cho vị
trí vết loét hướng lên trên hoặc ra ngoài. Trải săng vô khuẩn, để lộ vùng vết
loét.
- Chụp ảnh tổn thương
trước thủ thuật (nếu cần).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án được ghi chép
đầy đủ: số hồ sơ, mã người bệnh, thông tin người bệnh, mô tả chính xác và cụ
thể thương tổn, các xét nghiệm liên quan (lưu ý: công thức máu, đông máu, chức
năng thận, đường máu); chẩn đoán xác định, phiếu hội chẩn, phiếu chỉ định thủ
thuật, phiếu chuẩn bị và bàn giao người bệnh của điều dưỡng, bảng kiểm an toàn
thủ thuật, bản cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật và gây mê hồi sức (nếu có)
của người nhà người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
45 - 60 phút
5.7. Địa điểm thực
hiện:
- Phòng mổ hoặc phòng
thủ thuật đã được khử khuẩn và được trang bị đủ các thiết bị cấp cứu: nguồn
cung cấp oxy, monitor theo dõi người bệnh, các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần
thiết.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT Vị trí bác sĩ và người phụ:
- Bác sĩ đứng đối diện
với chân bệnh còn người phụ đứng đối diện chân còn lại
Vô cảm, giảm đau:
- Gây tê tại chỗ do bác
sĩ làm thủ thuật thực hiện: dung dịch lidocaine 1% 5 - 10ml, tiêm dưới da hoặc
bắp nông xung quanh vết loét cần cắt lọc.
- Gây mê toàn thân
trong 1 số trường hợp cần thiết (thực hiện theo quy trình gây mê)
6.1. Bước 1: Bộc lộ tổn
thương
- Sát trùng toàn bộ vị
trí vết loét và vùng da xung quanh (cách 5cm) hoặc toàn bộ cổ bàn chân (nếu
loét bàn chân) bằng povidone-iodine, sau đó bằng 70% ethanol.
- Ga rô cổ chân (nếu
loét bàn chân) hoặc gốc chi phía trên vết loét. Tuy nhiên, nếu vết thương nhỏ,
ít chảy máu hoặc vết thương có kèm thiếu máu thì không cần ga rô.
6.2. Bước 2: Cắt lọc và
làm sạch vết loét, hoại tử chi dưới
- Đường rạch qua vết
loét dọc theo hướng của chi.
- Mở rộng vết rạch về
hai phía. Kiểm tra máu chảy và tiến hành cầm máu
- Dùng panh phẫu tích
tách rộng vết mổ, người phụ dùng van Farabeuf nhỏ banh rộng vết mổ. Dùng kéo
phẫu thuật cắt lọc sạch tổ chức viêm hoại tử của da, cân, gân, dây chằng, cơ,
mảnh xương viêm và các tổ chức viêm hoại tử khác, dẫn lưu ổ mủ (nếu có) tự
nhiên hoặc qua sonde dẫn lưu, đánh giá tình trạng viêm của các khớp xương và
các xương tụ cốt (nếu thăm dò vết thương lộ xương, khớp)
- Bơm rửa sạch vùng mổ
bằng dung dịch rửa vết thương, gồm: hydrogen peroxid 3%, povidone-iodine, sau
cùng là nước muối đẳng trương natriclorid 0.9% hoặc dung dịch làm sạch mà không
gây tổn thương mô.
6.3. Bước 3: Cầm máu,
che phủ nền vết loét sau cắt lọc
- Nới ga rô để kiểm tra
máu chảy và cầm máu bằng khâu chỉ hay dao điện.
- Nhét và đắp gạc tẩm
nước muối đẳng trương
- Có thể đóng da cách
quãng.
- Băng vết thương bằng
gạc tẩm povidone-iodine hoặc các loại gạc tiên tiến khác
- Có thể băng ép vùng
vết thương sau cắt lọc bằng băng thun nếu cần.
- Tháo bỏ garo, bỏ
săng, vệ sinh lại vùng da xung quanh bằng 70% ethanol.
6.4. Bước 4: Hoàn thành
thủ thuật:
- Kiểm tra lại các chỉ
số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp, đường máu mao mạch của người bệnh.
- Thông báo cho người
bệnh biết thủ thuật đã hoàn thành. Điều dưỡng giúp người bệnh về trạng thái
nghỉ tại giường bệnh bằng xe lăn và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh theo
dõi.
- Thu dọn dụng cụ.
6.5. Bước 5: Ghi chép
hồ sơ. Kết thúc quy trình.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong
hoặc ngay sau khi thực hiện thủ thuật:
- Người bệnh choáng,
ngất:
+ Cần dừng ngay việc cắt
lọc vết loét.
+ Nhanh chóng đặt người
bệnh nằm ở tư thế an toàn. Kiểm tra ngay nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, glucose
máu -> Xử lý hạ đường máu, tăng đường máu, tăng huyết áp nếu xác định được
các bệnh cảnh này. Cho người bệnh thở oxy (nếu cần).
+ Nếu nghi ngờ ngộ độc
thuốc tê lidocain cần ngừng sử dụng thuốc tê tiếp; gọi hỗ trợ cấp cứu và truyền
ngay dung dịch lipid 20%, thở oxy 100%, kiểm soát đường thở và tuần hoàn. (xem
quy trình xử lý ngộ độc thuốc tê).
Theo dõi sát diễn biến
cho đến khi người bệnh trở lại trạng thái ổn định.
- Chảy máu vết mổ: ép
vào vị trí chảy máu và băng ép cầm máu. Theo dõi đến khi cầm máu. Nếu cần có
thể thay băng lại vùng chảy máu, đắp gạc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, xử
lý theo tình trạng và nguyên nhân chảy máu.
- Đau vết thương: Bổ
sung thêm thuốc tê và thuốc giảm đau.
7.2. Biến chứng muộn:
- Nhiễm trùng tại chỗ
dai dẳng:
+ Cần kiểm tra lại xem có
cân cơ viêm hoặc ổ áp xe tồn dư hoặc xương viêm ở lớp sâu không -> cần mở ổ
lại để xử lý sạch hoại tử.
+ Cần đảm bảo nguyên tắc
vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật.
+ Kiểm tra lại kháng sinh
đang dùng có phù hợp với kết quả vi sinh và kháng sinh đồ không.
- Vết loét bị thiểu
dưỡng thiếu máu nặng:
+ Cần đánh giá lại tình
trạng mạch ngoại vi chi dưới. Hội chẩn với chuyên khoa mạch máu và xem xét chỉ
định tái thông mạch nếu hẹp mạch nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2017):
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình.
2. Bệnh viện Chấn
thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh (2018): Phác đồ điều trị của Bệnh viện
Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Giáo dục Việt nam.
3. David Dayya, Owen
J.O’Neil et al. Debridement of Diabetic Foot Ulcers. Adv Wound Care (New
Rochelle). December 2022; 11(12): 666-686.
4. MSD Manual (Tài liệu
dành cho chuyên gia): Cách làm sạch, rửa, cắt lọc và băng vết thương.
5. Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương (2023): Kỹ thuật cắt lọc, lấy bỏ tổ chức hoại tử cho các nhiễm trùng phần
mềm trên người bệnh đái tháo đường.
54. CẮT LỌC VẾT LOÉT, HOẠI TỬ CHI DƯỚI DIỆN
TÍCH 101 - 200 CM2 DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương loét, hoại
tử chi dưới với đặc điểm tổn thương có thể từ phần mềm, đến gân, cơ, xương như
trong trong bệnh lý loét bàn chân đái tháo đường, loét do nhiễm trùng hay vết
thương phần mềm vùng đùi cẳng chân...là một trong những biến chứng hay gặp trên
người bệnh đái tháo đường, với sự kết hợp của một hoặc nhiều nguyên nhân như:
tổn thương thần kinh ngoại vi, thiếu máu do bệnh động mạch chi dưới hay nhiễm
khuẩn.
Trong quá trình điều
trị loét, hoại tử chi dưới, cắt lọc là yếu tố điều trị cần thiết cả trong giai
đoạn loét cấp hay mạn tính, với mục đích loại bỏ mô hoại tử, mô nhiễm trùng,
lớp màng biofilm cản trở quá trình liền thương. Cắt lọc giúp rút ngắn thời gian
liền vết thương, có thể chuyển vết thương mạn tính chuyển thành cấp tính và tạo
ra một trạng thái động để những giai đoạn lành vết thương có thể tiến triển
bình thường. Tuy nhiên không phải vết thương nào cũng cần cắt lọc, đôi khi để
lại lớp hoại tử khô phía trên mô tổn thương sẽ tốt hơn lấy bỏ nó để lại tạo ra
vết thương hở, nhất là khi lớp đó đã ổn định, không có dấu hiệu viêm hay trong
một sốt trường hợp thiếu máu nặng.
Vì vậy, trước khi thực
hiện cắt lọc, bác sĩ cần đánh gía kĩ tổn thương loét, cân nhắc đến nhiều yếu tố
ảnh hưởng đến sự lành vết thương để đưa ra chỉ định cắt lọc đúng thời điểm và
đạt hiệu quả cao.
2. CHỈ ĐỊNH
- Vết loét bàn chân đái
tháo đường có diện tích 101 - 200 cm2 có mô hoại tử, dị vật.
- Vết loét hoại tử chưa
có chỉ định cắt cụt chi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang trong
tình trạng cấp cứu như có diễn biến của nhiễm khuẩn nặng (sốc nhiễm khuẩn, doạ
sốc nhiễm khuẩn) hoặc biến chứng cấp tính đái tháo đường (hôn mê nhiễm toan xê
- tôn hay tăng áp lực thẩm thấu máu); bệnh lý tim mạch chưa kiểm soát, huyết
động không ổn định; người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác điều trị.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh suy dinh
dưỡng, suy gan, suy thận nặng.
- Người bệnh có rối
loạn đông cầm máu chưa kiểm soát được.
- Cần kiểm soát tốt
đường huyết trong quá trình điều trị để hạn chế biến chứng.
- Thận trọng với những
vết loét có biểu hiện thiếu máu cục bộ đi kèm. Luôn sàng lọc bệnh động mạch
ngoại vi, đánh giá tình trạng tưới máu tại chỗ trước khi tiến hành kỹ thuật cắt
lọc vết loét.
Cần luôn thận trọng mỗi
khi làm thủ thuât xâm lấn cơ thể vì người bệnh đái tháo đường giảm sức đề
kháng, tăng nguy cơ nhiễm trùng và khó liền vết thương.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: 03 - 04 người
- 01 - 02 bác sỹ (01
bác sĩ phẫu thuật + 01 bác sĩ phụ)
- 02 điều dưỡng (01
người phụ dụng cụ + 01 người hỗ trợ)
Người làm thủ thuật
trực tiếp cần rửa tay, đội mũ, khẩu trang y tế, mang găng vô trùng trước khi
tiến hành thủ thuật.
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết thương: natriclorid 0.9%, povidone-iodine, 70% ethanol, hydrogen
peroxid 3%
- Các thuốc vô cảm,
giảm đau và dịch truyền: lidocain 2%, diphenylhydramin 10mg/1ml, paracetamol
1000mg/100ml truyền tĩnh mạch, dung dịch natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ thủ thuật
cắt lọc vô khuẩn: kéo đầu tù, kéo nhọn, panh, kẹp phẫu tích có mấu, kẹp săng,
cán dao mổ, khay inox, kẹp răng chuột, kìm kẹp kim...
- Dao mổ điện (nếu cần)
- Các vật tư cần thiết:
lưỡi dao mổ, kim luồn, dây truyền dịch, điện cực tim, kim lấy thuốc, bơm tiêm
5ml, 10ml, 20ml, bơm cho ăn 50ml, gạc phẫu thuật, gạc cầu vô trùng, chỉ phẫu
thuật tiêu chậm 3.0 và 1.0; bông, băng dính bản lớn 10x10cm, băng dính y tế, bộ
mũ - áo - khẩu trang phẫu thuật, quần áo thủ thuật cho người bệnh, săng toan vô
trùng.
- Bàn/ghế đa năng dành
cho phẫu thuật, thủ thuật
- Máy mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2 cho người bệnh.
- Đèn đọc phim XQ
- Bàn để dụng cụ thủ
thuật có bánh xe.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và người
nhà được bác sĩ giải thích về kỹ thuật trước khi thực hiện thủ thuật: mục đích,
sự cần thiết, cách tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong khi thực
hiện thủ thuật.
- Người bệnh cần được
kiểm soát đường máu <10mmol/l, chức năng gan thận, an toàn đông cầm máu và
nên được dùng kháng sinh dự phòng trước khi tiến hành thủ thuật cắt lọc hoại
tử.
- Điều dưỡng kiểm tra
người bệnh: đúng người, đúng bệnh, đúng chỉ định và vị trí cần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
mạch, nhiệt độ, huyết áp và đường máu mao mạch của người bệnh trước khi làm thủ
thuật để đảm bảo các thông số an toàn cho thủ thuật; động viên người bệnh yên
tâm phối hợp với nhân viên cùng thực hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng hướng dẫn
và hỗ trợ người bệnh nằm trên bàn thủ thuật, chọn tư thế thoải mái sao cho vị
trí vết loét hướng lên trên hoặc ra ngoài. Trải săng vô khuẩn, để lộ vùng vết
loét.
- Chụp ảnh tổn thương
trước thủ thuật (nếu cần).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án được ghi chép
đầy đủ: số hồ sơ, mã người bệnh, thông tin người bệnh, mô tả chính xác và cụ
thể thương tổn, các xét nghiệm liên quan (lưu ý: công thức máu, đông máu, chức
năng thận, đường máu); chẩn đoán xác định, phiếu hội chẩn, phiếu chỉ định thủ
thuật, phiếu chuẩn bị và bàn giao người bệnh của điều dưỡng, bảng kiểm an toàn
thủ thuật, bản cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật và gây mê hồi sức (nếu có)
của người nhà người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
60 phút.
5.7. Địa điểm thực
hiện:
- Phòng mổ hoặc phòng
thủ thuật đã được khử khuẩn và được trang bị đủ các thiết bị cấp cứu: nguồn
cung cấp oxy, monitor theo dõi người bệnh, các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần
thiết
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT Vị trí bác sĩ và người phụ:
- Bác sĩ đứng đối diện
với chân bệnh còn người phụ đứng đối diện chân còn lại
Vô cảm, giảm đau:
- Gây tê tại chỗ do bác
sĩ làm thủ thuật thực hiện: dung dịch lidocaine 1% 5 - 10ml, tiêm dưới da hoặc
bắp nông xung quanh vết loét cần cắt lọc.
- Gây mê toàn thân
trong 1 số trường hợp cần thiết (thực hiện theo quy trình gây mê)
6.1. Bước 1: Bộc lộ tổn
thương
- Sát trùng toàn bộ vị
trí vết loét và vùng da xung quanh (cách 5cm) hoặc toàn bộ cổ bàn chân (nếu
loét bàn chân) bằng povidone-iodine, sau đó bằng 70% ethanol.
- Ga rô cổ chân (nếu
loét bàn chân) hoặc gốc chi phía trên vết loét. Tuy nhiên, nếu vết thương nhỏ,
ít chảy máu hoặc vết thương có kèm thiếu máu thì không cần ga rô.
6.2. Bước 2: Cắt lọc và
làm sạch vết loét, hoại tử chi dưới
- Đường rạch qua vết
loét dọc theo hướng của chi.
- Mở rộng vết rạch về
hai phía. Kiểm tra máu chảy và tiến hành cầm máu
- Dùng panh phẫu tích
tách rộng vết mổ, người phụ dùng van Farabeuf nhỏ banh rộng vết mổ. Dùng kéo
phẫu thuật cắt lọc sạch tổ chức viêm hoại tử của da, cân, gân, dây chằng, cơ,
mảnh xương viêm và các tổ chức viêm hoại tử khác, dẫn lưu ổ mủ (nếu có) tự
nhiên hoặc qua sonde dẫn lưu, đánh giá tình trạng viêm của các khớp xương và
các xương tụ cốt (nếu thăm dò vết thương lộ xương, khớp)
- Bơm rửa sạch vùng mổ
bằng dung dịch rửa vết thương, gồm: hydrogen peroxid 3%, povidone-iodine, sau
cùng là nước muối đẳng trương natriclorid 0.9% hoặc dung dịch làm sạch mà không
gây tổn thương mô.
6.3. Bước 3: Cầm máu,
che phủ nền vết loét sau cắt lọc
- Nới ga rô để kiểm tra
máu chảy và cầm máu bằng khâu chỉ hay dao điện.
- Nhét và đắp gạc tẩm
nước muối đẳng trương
- Có thể đóng da cách
quãng.
- Băng vết thương bằng
gạc tẩm povidone-iodine hoặc các loại gạc tiên tiến khác
- Có thể băng ép vùng
vết thương sau cắt lọc bằng băng thun nếu cần.
- Tháo bỏ garo, bỏ
săng, vệ sinh lại vùng da xung quanh bằng 70% ethanol.
6.4. Bước 4: Hoàn thành
thủ thuật:
- Kiểm tra lại các chỉ
số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp, đường máu mao mạch của người bệnh.
- Thông báo cho người
bệnh biết thủ thuật đã hoàn thành. Điều dưỡng giúp người bệnh về trạng thái
nghỉ tại giường bệnh bằng xe lăn và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh theo
dõi.
- Thu dọn dụng cụ.
6.5. Bước 5: Ghi chép
hồ sơ. Kết thúc quy trình.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong
hoặc ngay sau khi thực hiện thủ thuật:
- Người bệnh choáng,
ngất:
+ Cần dừng ngay việc cắt
lọc vết loét.
+ Nhanh chóng đặt người
bệnh nằm ở tư thế an toàn. Kiểm tra ngay nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, glucose
máu -> Xử lý hạ đường máu, tăng đường máu, tăng huyết áp nếu xác định được
các bệnh cảnh này. Cho người bệnh thở oxy (nếu cần).
+ Nếu nghi ngờ ngộ độc
thuốc tê lidocain cần ngừng sử dụng thuốc tê tiếp; gọi hỗ trợ cấp cứu và truyền
ngay dung dịch lipid 20%, thở oxy 100%, kiểm soát đường thở và tuần hoàn. (xem
quy trình xử lý ngộ độc thuốc tê).
Theo dõi sát diễn biến
cho đến khi người bệnh trở lại trạng thái ổn định.
- Chảy máu vết mổ: ép
vào vị trí chảy máu và băng ép cầm máu. Theo dõi đến khi cầm máu. Nếu cần có
thể thay băng lại vùng chảy máu, đắp gạc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, xử
lý theo tình trạng và nguyên nhân chảy máu.
- Đau vết thương: Bổ
sung thêm thuốc tê và thuốc giảm đau.
7.2. Biến chứng muộn:
- Nhiễm trùng tại chỗ
dai dẳng:
+ Cần kiểm tra lại xem có
cân cơ viêm hoặc ổ áp xe tồn dư hoặc xương viêm ở lớp sâu không -> cần mở ổ
lại để xử lý sạch hoại tử.
+ Cần đảm bảo nguyên tắc
vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật.
+ Kiểm tra lại kháng sinh
đang dùng có phù hợp với kết quả vi sinh và kháng sinh đồ không.
- Vết loét bị thiểu
dưỡng thiếu máu nặng, nguy cơ đoạn chi cao:
+ Cần đánh giá lại sớm
tình trạng mạch ngoại vi chi dưới. Hội chẩn với chuyên khoa mạch máu và xem xét
chỉ định tái thông mạch trước khi quyết định đoạn chi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2017):
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình.
2. Bệnh viện Chấn
thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh (2018): Phác đồ điều trị của Bệnh viện
Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Giáo dục Việt nam.
3. David Dayya, Owen
J.O’Neil et al. Debridement of Diabetic Foot Ulcers. Adv Wound Care (New
Rochelle). December 2022; 11(12): 666-686.
4. MSD Manual (Tài liệu
dành cho chuyên gia): Cách làm sạch, rửa, cắt lọc và băng vết thương.
5. Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương (2023): Kỹ thuật cắt lọc, lấy bỏ tổ chức hoại tử cho các nhiễm trùng phần
mềm trên người bệnh đái tháo đường.
55. CẮT LỌC VẾT LOÉT, HOẠI TỬ CHI DƯỚI DIỆN
TÍCH 200 - 400 CM2 DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương loét, hoại
tử chi dưới với đặc điểm tổn thương có thể từ phần mềm, đến gân, cơ, xương như
trong trong bệnh lý loét bàn chân đái tháo đường, loét do nhiễm trùng hay vết
thương phần mềm vùng đùi cẳng chân...là một trong những biến chứng hay gặp trên
người bệnh đái tháo đường, với sự kết hợp của một hoặc nhiều nguyên nhân như:
tổn thương thần kinh ngoại vi, thiếu máu do bệnh động mạch chi dưới hay nhiễm
khuẩn.
Trong quá trình điều
trị loét, hoại tử chi dưới, cắt lọc là yếu tố điều trị cần thiết cả trong giai
đoạn loét cấp hay mạn tính, với mục đích loại bỏ mô hoại tử, mô nhiễm trùng,
lớp màng biofilm cản trở quá trình liền thương. Cắt lọc giúp rút ngắn thời gian
liền vết thương, có thể chuyển vết thương mạn tính chuyển thành cấp tính và tạo
ra một trạng thái động để những giai đoạn lành vết thương có thể tiến triển
bình thường. Tuy nhiên không phải vết thương nào cũng cần cắt lọc, đôi khi để
lại lớp hoại tử khô phía trên mô tổn thương sẽ tốt hơn lấy bỏ nó để lại tạo ra
vết thương hở, nhất là khi lớp đó đã ổn định, không có dấu hiệu viêm hay trong
một sốt trường hợp thiếu máu nặng.
Vì vậy, trước khi thực
hiện cắt lọc, bác sĩ cần đánh gía kĩ tổn thương loét, cân nhắc đến nhiều yếu tố
ảnh hưởng đến sự lành vết thương để đưa ra chỉ định cắt lọc đúng thời điểm và
đạt hiệu quả cao.
2. CHỈ ĐỊNH
- Vết loét, hoại tử chi
dưới do đái tháo đường có diện tích 200 - 400 cm2 có mô hoại tử, dị
vật từ độ I đến độ IV theo phân độ Wagner.
- Vết loét hoại tử chưa
có chỉ định cắt cụt chi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang trong
tình trạng cấp cứu như có diễn biến của nhiễm khuẩn nặng (sốc nhiễm khuẩn, doạ
sốc nhiễm khuẩn) hoặc biến chứng cấp tính đái tháo đường (hôn mê nhiễm toan xê
- tôn hay tăng áp lực thẩm thấu máu); bệnh lý tim mạch chưa kiểm soát, huyết
động không ổn định; người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác điều trị.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh suy dinh
dưỡng, suy gan, suy thận nặng.
- Người bệnh có rối
loạn đông cầm máu chưa kiểm soát được.
- Cần kiểm soát tốt
đường huyết trong quá trình điều trị để hạn chế biến chứng.
- Thận trọng với những
vết loét có biểu hiện thiếu máu cục bộ đi kèm. Luôn sàng lọc bệnh động mạch
ngoại vi, đánh giá tình trạng tưới máu tại chỗ trước khi tiến hành kỹ thuật cắt
lọc vết loét.
Cần luôn thận trọng mỗi
khi làm thủ thuât xâm lấn cơ thể vì người bệnh đái tháo đường giảm sức đề
kháng, tăng nguy cơ nhiễm trùng và khó liền vết thương.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: 03 - 04 người
- 01 - 02 bác sỹ (01
bác sĩ phẫu thuật + 01 bác sĩ phụ)
- 02 điều dưỡng (01
người phụ dụng cụ + 01 người hỗ trợ)
Người làm thủ thuật
trực tiếp cần rửa tay, đội mũ, khẩu trang y tế, mang găng vô trùng trước khi
tiến hành thủ thuật.
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết thương: natriclorid 0.9%, povidone-iodine, 70% ethanol, hydrogen
peroxid 3%
- Các thuốc vô cảm,
giảm đau và dịch truyền: lidocain 2%, diphenylhydramin 10mg/1ml, paracetamol
1000mg/100ml truyền tĩnh mạch, dung dịch natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ thủ thuật
cắt lọc vô khuẩn: kéo đầu tù, kéo nhọn, panh, kẹp phẫu tích có mấu, kẹp săng,
cán dao mổ, khay inox, kẹp răng chuột, kìm kẹp kim...
- Dao mổ điện (nếu cần)
- Các vật tư cần thiết:
lưỡi dao mổ, kim luồn, dây truyền dịch, điện cực tim, kim lấy thuốc, bơm tiêm
5ml, 10ml, 20ml, bơm cho ăn 50ml, gạc phẫu thuật, gạc cầu vô trùng, chỉ phẫu
thuật tiêu chậm 3.0 và 1.0; bông, băng dính bản lớn 10x10cm, băng dính y tế, bộ
mũ - áo - khẩu trang phẫu thuật, quần áo thủ thuật cho người bệnh, săng toan vô
trùng.
- Bàn/ghế đa năng dành
cho phẫu thuật, thủ thuật
- Máy mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2 cho người bệnh.
- Đèn đọc phim XQ
- Bàn để dụng cụ thủ
thuật có bánh xe.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và người
nhà được bác sĩ giải thích về kỹ thuật trước khi thực hiện thủ thuật: mục đích,
sự cần thiết, cách tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong khi thực
hiện thủ thuật.
- Người bệnh cần được
kiểm soát đường máu <10mmol/l, chức năng gan thận, an toàn đông cầm máu và
nên được dùng kháng sinh dự phòng trước khi tiến hành thủ thuật cắt lọc hoại
tử.
- Điều dưỡng kiểm tra
người bệnh: đúng người, đúng bệnh, đúng chỉ định và vị trí cần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
mạch, nhiệt độ, huyết áp và đường máu mao mạch của người bệnh trước khi làm thủ
thuật để đảm bảo các thông số an toàn cho thủ thuật; động viên người bệnh yên
tâm phối hợp với nhân viên cùng thực hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng hướng dẫn
và hỗ trợ người bệnh nằm trên bàn thủ thuật, chọn tư thế thoải mái sao cho vị
trí vết loét hướng lên trên hoặc ra ngoài. Trải săng vô khuẩn, để lộ vùng vết
loét.
- Chụp ảnh tổn thương
trước thủ thuật (nếu cần).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án được ghi chép
đầy đủ: số hồ sơ, mã người bệnh, thông tin người bệnh, mô tả chính xác và cụ
thể thương tổn, các xét nghiệm liên quan (lưu ý: công thức máu, đông máu, chức
năng thận, đường máu); chẩn đoán xác định, phiếu hội chẩn, phiếu chỉ định thủ
thuật, phiếu chuẩn bị và bàn giao người bệnh của điều dưỡng, bảng kiểm an toàn
thủ thuật, bản cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật và gây mê hồi sức (nếu có)
của người nhà người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
60 - 90 phút.
5.7. Địa điểm thực
hiện:
- Phòng mổ hoặc phòng
thủ thuật đã được khử khuẩn và được trang bị đủ các thiết bị cấp cứu: nguồn
cung cấp oxy, monitor theo dõi người bệnh, các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần
thiết.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Vị trí bác sĩ và người
phụ:
- Bác sĩ đứng đối diện
với chân bệnh còn người phụ đứng đối diện chân còn lại
Vô cảm, giảm đau:
- Gây tê tại chỗ do bác
sĩ làm thủ thuật thực hiện: dung dịch lidocaine 1% 5 - 10ml, tiêm dưới da hoặc
bắp nông xung quanh vết loét cần cắt lọc.
- Gây mê toàn thân
trong 1 số trường hợp cần thiết (thực hiện theo quy trình gây mê)
6.1. Bước 1: Bộc lộ tổn
thương
- Sát trùng toàn bộ vị
trí vết loét và vùng da xung quanh (cách 5cm) hoặc toàn bộ cổ bàn chân (nếu
loét bàn chân) bằng povidone-iodine, sau đó bằng 70% ethanol.
- Ga rô cổ chân (nếu
loét bàn chân) hoặc gốc chi phía trên vết loét. Tuy nhiên, nếu vết thương nhỏ,
ít chảy máu hoặc vết thương có kèm thiếu máu thì không cần ga rô.
6.2. Bước 2: Cắt lọc và
làm sạch vết loét, hoại tử chi dưới
- Đường rạch qua vết
loét dọc theo hướng của chi.
- Mở rộng vết rạch về
hai phía. Kiểm tra máu chảy và tiến hành cầm máu
- Dùng panh phẫu tích
tách rộng vết mổ, người phụ dùng van Farabeuf nhỏ banh rộng vết mổ. Dùng kéo
phẫu thuật cắt lọc sạch tổ chức viêm hoại tử của da, cân, gân, dây chằng, cơ,
mảnh xương viêm và các tổ chức viêm hoại tử khác, dẫn lưu ổ mủ (nếu có) tự
nhiên hoặc qua sonde dẫn lưu, đánh giá tình trạng viêm của các khớp xương và các
xương tụ cốt (nếu thăm dò vết thương lộ xương, khớp)
- Bơm rửa sạch vùng mổ
bằng dung dịch rửa vết thương, gồm: hydrogen peroxid 3%, povidone-iodine, sau
cùng là nước muối đẳng trương natriclorid 0.9% hoặc dung dịch làm sạch mà không
gây tổn thương mô.
6.3. Bước 3: Cầm máu,
che phủ nền vết loét sau cắt lọc
- Nới ga rô để kiểm tra
máu chảy và cầm máu bằng khâu chỉ hay dao điện.
- Nhét và đắp gạc tẩm
nước muối đẳng trương
- Có thể đóng da cách
quãng.
- Băng vết thương bằng
gạc tẩm povidone-iodine hoặc các loại gạc tiên tiến khác
- Có thể băng ép vùng
vết thương sau cắt lọc bằng băng thun nếu cần.
- Tháo bỏ garo, bỏ
săng, vệ sinh lại vùng da xung quanh bằng 70% ethanol.
6.4. Bước 4: Hoàn thành
thủ thuật:
- Kiểm tra lại các chỉ
số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp, đường máu mao mạch của người bệnh.
- Thông báo cho người
bệnh biết thủ thuật đã hoàn thành. Điều dưỡng giúp người bệnh về trạng thái
nghỉ tại giường bệnh bằng xe lăn và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh theo
dõi.
- Thu dọn dụng cụ.
6.5. Bước 5: Ghi chép
hồ sơ. Kết thúc quy trình.
7.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong
hoặc ngay sau khi thực hiện thủ thuật:
- Người bệnh choáng,
ngất:
+ Cần dừng ngay việc cắt
lọc vết loét.
+ Nhanh chóng đặt người
bệnh nằm ở tư thế an toàn. Kiểm tra ngay nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, glucose
máu -> Xử lý hạ đường máu, tăng đường máu, tăng huyết áp nếu xác định được
các bệnh cảnh này. Cho người bệnh thở oxy (nếu cần).
+ Nếu nghi ngờ ngộ độc
thuốc tê lidocain cần ngừng sử dụng thuốc tê tiếp; gọi hỗ trợ cấp cứu và truyền
ngay dung dịch lipid 20%, thở oxy 100%, kiểm soát đường thở và tuần hoàn. (xem
quy trình xử lý ngộ độc thuốc tê).
Theo dõi sát diễn biến
cho đến khi người bệnh trở lại trạng thái ổn định.
- Chảy máu vết mổ: ép
vào vị trí chảy máu và băng ép cầm máu. Theo dõi đến khi cầm máu. Nếu cần có
thể thay băng lại vùng chảy máu, đắp gạc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, xử
lý theo tình trạng và nguyên nhân chảy máu.
- Đau vết thương: Bổ
sung thêm thuốc tê và thuốc giảm đau.
7.2. Biến chứng muộn:
- Nhiễm trùng tại chỗ
dai dẳng:
+ Cần kiểm tra lại xem có
cân cơ viêm hoặc ổ áp xe tồn dư hoặc xương viêm ở lớp sâu không -> cần mở ổ
lại để xử lý sạch hoại tử.
+ Cần đảm bảo nguyên tắc
vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật.
+ Kiểm tra lại kháng sinh
đang dùng có phù hợp với kết quả vi sinh và kháng sinh đồ không.
- Vết loét bị thiểu
dưỡng thiếu máu nặng, nguy cơ đoạn chi cao:
+ Cần đánh giá lại sớm
tình trạng mạch ngoại vi chi dưới. Hội chẩn với chuyên khoa mạch máu và xem xét
chỉ định tái thông mạch trước khi quyết định đoạn chi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2017):
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình.
2. Bệnh viện Chấn
thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh (2018): Phác đồ điều trị của Bệnh viện
Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Giáo dục Việt nam.
3. David Dayya, Owen
J.O’Neil et al. Debridement of Diabetic Foot Ulcers. Adv Wound Care (New
Rochelle). December 2022; 11(12): 666-686.
4. MSD Manual (Tài liệu
dành cho chuyên gia): Cách làm sạch, rửa, cắt lọc và băng vết thương.
5. Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương (2023): Kỹ thuật cắt lọc, lấy bỏ tổ chức hoại tử cho các nhiễm trùng phần
mềm trên người bệnh đái tháo đường.
56. PHẪU THUẬT CẮT GÂN GẤP NGÓN CHÂN
1.ĐẠI CƯƠNG
Cắt gân là một thủ
thuật được tiến hành từ lâu để điều trị các biến dạng ở bàn chân, cổ chân. Cắt
gân gấp ngón chân qua da (Percutaneous flexor tenotomy) là thủ thuật cắt gân
hay sử dụng nhất, được chỉ định trong điều trị các biến dạng bàn chân do co kéo
gân gấp các ngón.
Các biến dạng bàn chân
có co kéo gân gấp như ngón chân hình búa, hình vuốt thú, ngón chân chồi, co gập
ngón cái là các biến chứng muộn của bệnh lý bàn chân do đái tháo đường nếu
không được điều trị đúng cách có thể gây ra chai loét và nhiễm khuẩn do cọ xát
tại vị trí mặt mu các ngón chân. Các tổn thương nhiễm trùng này nếu không được điều
trị đúng cách có thể dẫn tới viêm xương nguy hiểm đến tính mạng hoặc phải cắt
cụt bàn chân. Do đó, thủ thuật cắt gân gấp ngón chân là biện pháp dự phòng và điều
trị rất cần thiết cho các trường hợp này.
2.CHỈ ĐỊNH
- Biến dạng bàn chân
với ngón chân hình búa (hammer toes)
- Biến dạng bàn chân
với ngón chân hình vuốt thú (claw toe)
- Biến dạng ngón chân
chồi (floating digital deformity)
- Biến dạng co gập ngón
cái (hallux malleus deformity)
- Co kéo gân gấp ngón
chân sau phẫu thuật hoặc chấn thương
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang nhiễm khuẩn tại
vị trí cắt gân
- Rối loạn đông máu
chưa được kiểm soát
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh có tình
trạng thiếu máu chi dưới
5. CHUẨN BỊ:
5.1. Người thực hiện : 02 người.
- 01 bác sỹ phẫu thuật.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc
- Thuốc gây tê tại chỗ:
lidocain 2%
- Thuốc sát trùng tại
chỗ: povidone - iodine, 70% ethanol
5.3 Thiết bị y tế
- Dao cắt gân và cán
- Găng, gạc, bơm tiêm 5
ml, kim tiêm (18Gauche, 20Gauche,, dài 4-8cm
- 02 đôi găng vô khuẩn
- Chỉ phẫu thuật
- Băng dính
- Hộp dụng cụ chống sốc
- Ghế thủ thuật, bàn
thủ thuật
5.4. Người bệnh
- Khám và giải thích về
bệnh tình, thủ thuật thực hiện cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Xét nghiệm cơ bản,
công thức máu, đông máu, chức năng thận, đường máu
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án ghi
chép đầy đủ theo quy định của Bộ Y Tế.
5.6. Thời gian thực
hiện ỹ thuật : khoảng
30-60 phút.
5.7 Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Buồng thủ thuật vô
khuẩn
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Đúng người bệnh, đúng
vị trí gân cần can thiệp
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Thực hiện tại phòng
chăm sóc bàn chân, đảm bảo các nguyên tắc vô khuẩn
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
và sát trùng tại chỗ:
- Người phụ sẽ cầm vào
đầu ngón chân để giữ ngón chân ở tư thế duỗi thẳng
- Sử dụng
povidone-iodine 10% (2 lần) và cồn 700 (1 lần)
- Sát trùng rộng lên
toàn bộ ngón chân
- Đi găng vô khuẩn
6.2. Bước 2: Gây tê vị
trí cắt
- Gây tê có thể chỉ cần
gây tê từng lớp tại vị trí cắt hoặc gây tê toàn bộ ngón chân theo 3 mặt.
- Thuốc gây tê là
lidocain 2%.
6.3. Bước 3: Rạch da
- Vị trí rạch tại rãnh
gấp giữa đốt xa và đốt gần (hoặc đốt bàn) của ngón chân
- Rạch vuông góc với
trục dọc của ngón khoảng 1-2cm
- Cầm máu, bộc lộ gân
gấp
6.4. Bước 4: Cắt gân
gấp
- Dùng dao từ từ cắt
ngang gân gấp ngón
- Chú ý chỉ cắt ngang
gân gấp, tránh cắt sâu vào bao hoạt dịch khớp ngón chân
6.5. Bước 5: Đóng da và
cố định
- Sau khi cắt xong,
ngón chân sẽ duỗi dài trở lại, vết rạch được khâu lại bằng 1-2 mũi chỉ
- Băng vết rạch, giữ
khô tại chỗ ít nhất 24 giờ
- Dùng băng dính và gạc
cố định ngón chân ở tư thế duỗi thẳng trong khoảng 1-2 tuần
6.6. Bước 6: Hoàn thành
thủ thuật
Ghi kết quả và kết luận
vào mẫu phiếu chăm sóc bàn chân và ghi vào hồ sơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi những biến
chứng của gây tê như sốc phản vệ, rối loạn nhịp tim. Nếu có, xử trí ngay theo
phác đồ cấp cứu
- Nhiễm khuẩn khớp, phần
mềm quanh khớp ngón chân: do thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn. Người bệnh
thường có biểu hiện sốt, sưng đau tại chỗ: cần điều trị kháng sinh.
- Chảy máu kéo dài tại
chỗ chọc dò: cầm máu tại chỗ và kiểm tra lại tình trạng bệnh lý rối loạn đông
máu của người bệnh để xử trí tùy theo trường hợp.
- Biến chứng hiếm gặp:
tai biến do người bệnh quá sợ hãi, có các biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm:
Người bệnh choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, rối
loạn cơ tròn,...Xử lý: đặt người bệnh nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi
mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.
- Ngón chân quá duỗi về
sau do co kéo gân duỗi không được đánh giá đầy đủ trước thủ thuật. Cần theo
dõi, dự phòng chống loét cho người bệnh, nếu không cải thiện cần xem xét chỉ
định phẫu thuật chỉnh hình
Hình minh họa thủ thuật
cắt gân gấp ngón chân qua da
Nguồn: Minimally
Invasive Surgery in Hallux Valgus and Digital Deformities. Atilio Migues,
MD; Orthopedics, July 2007 - Volume 30 · Issue 7
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2001).
Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập II. Nhà xuất bản Y học, trang
406-407
2. Roven MD. Tenotomy,
tenectomy, and capsulotomy for the lesser toes. Clin Podiatr 1985;2:471-5.
3. Ford LB. Hallux
tenotomy-capsulotomy. Clin Podiatr Med Surg 1991;8:9-12.
4. Mickey D. Stapp,
Craig Camasta. Flexor tenotomy: A simplified technique. Podiatry Institute
2008_01.
57. GỌT CHAI CHÂN (GỌT NỐT CHAI)
1. ĐẠI CƯƠNG
Chai chân là tổn thương
thường gặp trên người bệnh đái tháo đường. Sự hình thành chai chân là quá trình
bảo vệ tự nhiên của cơ thể với những kích thích áp lực tác động lên bàn chân.
Chai chân làm cho áp
lực bàn chân tăng cao hơn nữa. Khi đó phần mô mềm giữa chai chân và xương sẽ dễ
bị tổn thương khi đi lại.
Chai chân là một trong
những yếu tố nguy cơ đưa đến loét chân ở người bệnh đái tháo đường.
Gọt chai chân là thủ
thuật loại bỏ phần mô sừng dày quá mức (chai) ở gan bàn chân, gót chân hoặc các
vị trí khác nhằm giảm áp lực tì đè, ngăn ngừa loét chân, đặc biệt ở người bệnh
đái tháo đường. Việc loại bỏ mô chai giúp phân tán lại áp lực bàn chân khi đi
lại, giảm nguy cơ hình thành vết loét do áp lực kéo dài.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh đái tháo
đường có chai chân với đặc điểm:
- Chai chân dày, cứng
gây đau, ảnh hưởng vận động.
- Chai chân tại các điểm
dễ loét: gan bàn chân, gót chân, đầu xương bàn ngón.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn đông máu
chưa được kiểm soát
- Chai chân đang có nhiễm
trùng cấp tính
4. THẬN TRỌNG.
- Kiểm tra kỹ tuần hoàn
chi dưới.
- Gọt vừa đủ, tránh tổn
thương mô lành, gây chảy máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: 01 - 02 người
- Nhân lực trực tiếp:
01 Điều dưỡng làm thủ thuật
- Nhân lực hỗ trợ: 01 điều
dưỡng hỗ trợ
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết thương: natriclorid 0.9%, povidone-iodine, 70% ethanol, hydrogen
peroxid 3%
5.3 Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ vô khuẩn:
Khay inox, kéo thẳng mũi nhọn, panh, kẹp phẫu tích, cán dao mổ
- Gương soi cầm tay
- Các vật tư cần thiết:
Lưỡi dao mổ, gạc phẫu thuật 7x11x12 lớp, gạc điều trị vết thương (Gạc TLC-NOSF
hoặc hydrocolloid tẩm sucrose octasulfate hoặc gạc polyacrylate có phủ lớp
lipido-colloid tẩm bạc), băng dính lụa y tế, băng cuộn đường kính 10cm, khẩu
trang y tế và mũ giấy, găng sạch, băng dán chỉ thị nhiệt; toan, săng vô khuẩn,
quần áo thủ thuật cho nhân viên y tế; kem vaseline làm mềm da.
- Ghế thủ thuật
5.4. Người bệnh
- Điều dưỡng kiểm tra
đúng người bệnh, đúng vị trí chai cần gọt
- Giải thích về bệnh tình,
thủ thuật thực hiện cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật
- Xét nghiệm cơ bản,
công thức máu, đông máu, đường máu
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án ghi
chép đầy đủ theo quy định của Bộ Y Tế.
5.6. Thời gian thực
hiện ỹ thuật : 20-30
phút
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Buồng thủ thuật vô
khuẩn
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Dùng nước muối sinh
lý rửa sạch toàn bộ bàn chân người bệnh, để khô.
6.2. Bước 2: Sử dụng dung dịch
Povidone-iodine sát khuấn vùng tổ chức chai chân và da xung quanh.
6.3. Bước 3: Điều dưỡng sử dụng
các ngón tay tạo độ căng da cần thiết tại vùng da bị chai chân.
- Tay còn lại dùng dao
gọt từng lớp chai chân chú ý gọt từng lớp mỏng, tránh chảy máu nếu chai chân
quá dày, không cố gắng cắt nó thành nhiều mẩu.
6.4. Bước 4: Gọt chai chân cho đến
khi lớp da bàn chân mềm mại thì dừng lại. Thoa vaseline để làm mềm da chân,
tránh khô nứt và hạn chế tái phát chai chân.
6.5. Bước 5: Băng ép nhẹ vùng gọt
(nếu cần)
6.6. Bước 6: Hoàn thành thủ thuật:
- Kiểm tra kỹ vùng gọt,
ghi chép đầy đủ hồ sơ bệnh án.
- Trong trường hợp có ổ
loét xuất hiện ngay dưới tổ chức chai chân cần thông báo cho bác sỹ chuyên khoa
để đánh giá, điều trị tích cực ổ loét.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Theo dõi:
- Chảy máu
- Nhiễm trùng
7.2. Xử trí tai biến
- Băng ép, cầm máu
- Nhiễm trùng: kháng
sinh, chống phù nề.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013): Quyết
định số 1119/QĐ-BYT ngày 05/04/2013 về Kỹ
thuật gọt chai chân (nốt chai chân) trên người bệnh đái tháo đường.
2. Bộ Y tế (2023): Quyết
định số 1530/QĐ-BYT ngày 24/3/2023 về việc
ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị loét bàn chân do
đái tháo đường”
3. Bệnh viện Nội Tiết
TW (2019), Đào tạo điều dưỡng chăm sóc, theo dõi người bệnh mắc biến chứng bàn
chân đái tháo đường,
4. American Academy of
Dematology Association (2024): Dematologist Recommended skin care for people
with diabetes: https://www.aad.org/public/diseases/a-z/diabetes-skin-care.
58. CẮT MÓNG CHÂN, CHĂM SÓC MÓNG CHÂN
1. ĐẠI CƯƠNG
Cắt móng chân, chăm sóc
móng chân là kỹ thuật loại bỏ phần móng thừa, làm sạch và điều chỉnh móng chân
để phòng ngừa tổn thương, viêm kẽ móng, móng quặp hay vết loét trên bàn chân
của người bệnh đái tháo đường.
Quá trình cắt móng chân
cho người bệnh đái tháo đường đòi hỏi cần có sự tập trung và tỉ mỉ từng chi
tiết, tránh làm tổn thương phần mềm. Cần giữ cho móng chân được sạch, cắt gọn
đúng kỹ thuật, tránh để móng quặp vào mô mềm gây viêm loét.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chăm sóc, cắt móng
chân định kỳ cho người bệnh đái tháo đường
- Người bệnh đái tháo
đường có móng dày, móng quặp, móng biến dạng.
- Móng chân dài, dễ gây
tổn thương mô mềm xung quanh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm loét quanh móng
chưa được kiểm soát.
- Người bệnh có rối
loạn đông máu chưa được kiểm soát.
4. THẬN TRỌNG
- Thận trọng ở những
người bệnh có bệnh mạch máu ngoại vi biểu hiện trên lâm sàng: mạch mu chân hoặc
chày sau yêú hay không bắt được,
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: 01 - 02 người
- Nhân lực trực tiếp:
01 điều dưỡng làm thủ thuật
- Nhân lực hỗ trợ: 01 điều
dưỡng
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết thương: natriclorid 0.9%, povidone-iodine 10%, ethanol 70%.
- Kem có chứa vaseline
làm mềm da.
5.3.Vật tư:
- Bộ dụng cụ vô khuẩn:
Khay inox, kéo thẳng mũi nhọn, panh, kẹp phẫu tích, kìm cắt móng các loại.
- Dụng cụ mài móng
chân, gương soi cầm tay.
- Các vật tư cần thiết:
Gạc phẫu thuật 7x11x12 lớp, băng dính lụa y tế, khẩu trang y tế và mũ giấy,
găng sạch, băng dán chỉ thị nhiệt; toan, săng vô khuẩn, quần áo thủ thuật cho
nhân viên y tế.
5.4 Người bệnh
- Điều dưỡng kiểm tra
đúng người bệnh, đúng chỉ định cắt móng chân
- Giải thích về lợi
ích, nguy cơ, kỹ thuật thủ thuật thực hiện cho người bệnh và người nhà người
bệnh hiểu được.
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật
- Xét nghiệm cơ bản,
công thức máu, đông máu, đường máu
5.5 Hồ sơ bệnh án: Ghi chép đầy đủ theo
quy định của Bộ Y tế
5.6 Thời gian thực hiện
kỹ thuật: khoảng
15 - 30 phút
5.7 Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
thủ thuật, tiểu phẫu vô khuẩn
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Vệ sinh bàn chân
- Đổ nước ấm vào chậu
rửa chân, kiểm tra nhiệt độ của nước bằng khuỷ tay để đảm bảo nước có nhiệt độ
thích hợp.
- Ngâm bàn chân người
bệnh vào chậu nước không quá 5 phút
- Dùng khăn tắm lau khô
bàn chân, chú ý các ngón chân, và kẽ giữa các ngón chân
6.2. Bước 2: Cắt móng chân
- Dùng kìm cắt móng cắt
móng theo chiều ngang của móng, chú ý không cắt móng uốn lượn theo bờ mép da
của đầu ngón chân, không cắt móng quá ngắn có thể gây đau, hay phỏng rộp vùng
da ở đầu ngón
- Sử dụng dũa móng chân
dũa nhẹ bờ ngang vừa cắt của móng, chú ý không dũa vào da xung quanh vì có thể
gây phỏng rộp
- Kiểm tra kĩ đầu ngón
chân sau khi cắt để đảm bảo vùng da không bị tổn thương.
6.3. Bước 3: Dưỡng ẩm làm mềm da
chân
- Thoa vaseline lên da
chân và vùng xung quanh móng để làm mềm da chân.
6.4. Bước 4. Kết thúc
quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Theo dõi
- Tổn thương da xung quanh
móng (vết cắt, chầy xướt, chảy máu)
- Tổn thương viêm,
nhiễm trùng tại chỗ.
7.2 Xử trí tai biến
- Thông báo cho bác sĩ
biết để đánh giá những tổn thương da để đánh giá và xử trí tổn thương nhằm ngăn
ngừa quá trình nhiễm trùng.
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013): Quyết
định số 1119/QĐ-BYT ngày 05/04/2013 về Quy
trình chuyên môn chuyên ngành Nội Tiết; Kỹ thuật cắt móng chân trên người bệnh
đái tháo đường.
2. Bệnh viện Nội Tiết
TW (2019), Đào tạo điều dưỡng chăm sóc, theo dõi người bệnh mắc biến chứng bàn
chân đái tháo đường.
59. KHÁM BÀN CHÂN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Khám bàn chân là kỹ
thuật lâm sàng nhằm đánh giá toàn diện tình trạng bàn chân của người bệnh đái
tháo đường để phát hiện sớm các tổn thương như loét, nhiễm trùng, biến dạng, rối
loạn cảm giác và giảm tưới máu ngoại vi.
Với việc phát hiện sớm
các yếu tố nguy cơ và tổn thương bàn chân cũng như loét chân, hoại tử, nhằm mục
đích:
- Phát hiện sớm biến
chứng thần kinh, mạch máu, biến dạng cơ xương.
- Đánh giá nguy cơ loét
bàn chân.
- Xác định mức độ tổn
thương để can thiệp sớm.
- Hướng dẫn người bệnh
chăm sóc bàn chân đúng cách.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tất cả người bệnh đái
tháo đường (cần khám ít nhất 1 lần/năm).
- Người bệnh đái tháo
đường có yếu tố nguy cơ (mất cảm giác, biến dạng bàn chân, tiền sử loét, cắt
cụt chi dưới…).
- Người bệnh có triệu
chứng đau, tê bì, nóng rát, kiến bò ở chi dưới
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định
4. THẬN TRỌNG
- Thận trọng với người
bệnh vết thương hở sâu, nhiễm trùng lan rộng (nên ưu tiên xử trí cấp cứu trước)
- Tránh làm tổn thương
da, mạch máu khi khám.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
02 người
- Nhân lực trực tiếp:
01 bác sỹ có chứng chỉ đào tạo về chuyên khoa Nội tiết - Đái tháo đường
- 01 điều dưỡng hỗ trợ.
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết thương: povidone-iodine 10%, ethanol 70%.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ mở vết
thương vô khuẩn: Khay inox, kéo đầu tù, kéo thẳng mũi nhọn, panh, kẹp phẫu
tích.
- Ống innox cắm dụng
cụ, huyết áp kế cơ, ống nghe
- Các vật tư cần thiết:
Gạc phẫu thuật 7x11x12 lớp, băng dính lụa y tế, khẩu trang y tế và mũ giấy,
găng sạch, băng dán chỉ thị nhiệt; toan, săng vô khuẩn, quần áo thủ thuật cho
nhân viên y tế.
- Ghế khám chân
- Dụng cụ khám bàn
chân: Monofilament, âm thoa, búa phản xạ, thám chân/tăm bông, gương nhỏ cầm tay
5.4. Người bệnh:
- Điều dưỡng kiểm tra
thông tin người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định cần thực
hiện kỹ thuật
- Giải thích rõ với
người bệnh và người nhà về quy trình khám. Động viên người bệnh yên tâm và phối
hợp tốt với bác sỹ trong khi thăm khám.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Làm hồ sơ bệnh án
theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: 15
- 30 phút
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
khám ngoại trú và buồng bệnh nội trú.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KHÁM
6.1. Bước 1: Đánh giá
tình trạng chung của người bệnh
- Khai thác một số
thông tin về tiền sử bệnh: thời gian mắc đái tháo đường, phác đồ điều trị, kiểm
soát đường máu, các bệnh lý kèm theo, tiền sử loét trước đấy, thói quen sinh
hoạt : hút thuốc, uống rượu bia, tập thể dục,..
- Đánh giá tình trạng
da ở người bệnh bao gồm nứt nẻ, khô, mụn nước, chai sần và loét
- Kiểm tra móng chân và
các kẽ ngón chân
- Đánh giá cơ xương
khớp giúp tìm kiếm những bất thường về hình dạng cũng như cấu trúc của bàn chân
đái tháo đường. Các đánh giá gồm: ngón chân cong hoặc chồng lên nhau; Bunions
(biến dạng ngón chân cái); Bàn chân dị dạng (Charcot Foot - biến chứng ảnh
hưởng đến xương, khớp và các mô mềm của bàn chân hoặc mắt cá chân)
6.2. Bước 2: Khám thần
kinh
- Khám cảm giác nông
(cảm giác áp lực) lên da bàn chân bằng Monofilament 10g Semmes-Weinstein 5.07:
+ + Trước tiên, đặt
monofilament lên tay của người bệnh (khuỷu tay hoặc trán) để người bệnh thử cảm
nhận cảm giác.
+ Đặt moniflament vuông
góc với bề mặt da với lực đủ mạnh để làm cho monifilament bị uốn cong (hình 2)
và giữ trong khoảng 2 giây.
+ Kiểm tra 3 vị trí khác
nhau trên cả hai chân, chọn từ các vị trí được đánh dấu (hình 1)
+ Lưu ý:
+ Không đặt monofilament
trực tiếp lên vết loét, mô chai, sẹo hoặc mô hoại tử. Không để monofilament
trượt trên da hoặc tiếp xúc lặp đi lặp lại ở 1 vị trí khám.
+ Nhấn monofilament vào
da và hỏi xem người bệnh có cảm thấy áp lực không ('có' / 'không') và tiếp theo
là vị trí mà người bệnh cảm thấy áp lực (ví dụ: 'nửa trước bàn chân trái' /
'gót chân phải).
+ Lặp lại thao tác 2 lần
tại cùng 1 vị trí, nhưng xen kẽ với ít nhất một thao tác “giả” lúc đó không đặt
monofilament vào vị trí cần khám (hỏi tổng cộng 3 lần cho mỗi vị trí).
+ Người bệnh được kết
luận còn cảm giác bảo vệ nếu tại mỗi vị trí kiểm tra người bệnh trả lời thấy có
nhận biết hai trong ba lần khám; và ngược lại kết luận mất cảm giác bảo vệ khi
người bệnh trả lời không nhận biết hai trong ba lần.Trong suốt quá trình khám
nên khuyến khích người bệnh bằng cách đưa ra các phản hồi tích cực.
Chú ý: Các sợi
monofilament có xu hướng mất lực bẻ cong tạm thời sau khi được sử dụng nhiều
lần trong cùng một ngày hoặc mất vĩnh viễn lực bẻ cong sau một thời gian dài sử
dụng. Tùy thuộc vào loại dây monofilament, chúng tôi khuyên bạn không nên sử
dụng dây monofilament trong 24 giờ tiếp theo sau khi đánh giá 10-15 người bệnh
và nên thay thế sau khi sử dụng trên 70-90 người bệnh.
|
|
|
|
Hình
1: Vị trí khám Monofilament
|
Hình
2: Cách khám Monofilament
|
- Khám cảm giác sâu với
rung âm thoa 128 Hz:
+ Đầu tiên, đặt rung âm
thoa lên cổ tay của người bệnh (hoặc khuỷu tay hoặc xương đòn) để người bệnh
thử cảm nhận cảm giác.
+ Đảm bảo người bệnh
không thấy hoặc biết vị trí người khám sẽ đặt rung âm thoa.
+ Đặt rung âm thoa lên
mặt lưng đốt xa của ngón chân cái (hoặc ngón chân khác nếu người bệnh bị mất
ngón chân cái).
+ Đặt rung âm thoa vuông
góc với áp lực không đổi
+ Lặp lại thao tác 2 lần
tại cùng 1 vị trí, nhưng xen kẽ với ít nhất một thao tác “giả” với rung âm thoa
không tạo rung.
+ Người bệnh được kết
luận còn nhận biết cảm giác rung nếu người bệnh trả lời có nhận biết hai trong
ba lần đặt âm thoa; và ngược lại kết luận mất cảm giác rung khi người bệnh trả
lời không nhận biết rung hai trong ba lần.
+ Nếu người bệnh không
thể cảm nhận được cảm giác rung trên ngón chân thì lặp lại thao tác khám với
các vị trí phía trên (ví dụ: xương mắt cá, lồi củ xương chày).
+ Trong suốt quá trình
khám nên khuyến khích người bệnh bằng cách đưa ra các phản hồi tích cực.
Hình 3: Sử dụng rung âm
thoa để khám cảm giác rung
- Trường hợp không có
sẵn Monofilament và rung âm thoa có thể dùng phương pháp khám sờ chạm nhẹ
(Ipswich Touch):
+ Hướng dẫn đối tượng
nhắm mắt và nói “có” khi họ cảm nhận được sự chạm vào chân.
+ Người kiểm tra dùng đầu
ngón tay trỏ của mình chạm nhẹ liên tục vào đầu ngón chân thứ nhất, thứ ba và
thứ năm của bệnh
+ nhân ở cả hai bàn chân
trong 1-2 giây.
+ Khi chạm không ấn, gõ
hay chọc.
+ Kết luận mất cảm giác
bảo vệ khi người bệnh không cảm nhận được sự chạm ở ≥ 2 vị trí khám.
6.3. Bước 3: Khám mạch
máu:
- Hỏi bệnh nhân để khai
thác triệu chứng đau cách hồi (đau khi vận động, đi lại, đỡ khi nghỉ) chi dưới.
- Khám để tìm các triệu
chứng đi kèm theo đau cách hồi:
+ Mạch yếu hoặc không bắt
được mạch (bắt mạch kheo, chày trước, chày sau, mu chân).
+ Loét khó lành.
+ Đổi màu da.
+ Hoại tử đầu chi.
- Đo chỉ số huyết áp
cổ chân - cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) là tỉ số giữa huyết áp tâm
thu lớn nhất đo được ở cổ chân từng bên (động mạch chày trước hoặc động mạch
chày sau) với huyết áp tâm thu đo được ở cánh tay (bên có trị số cao hơn). Có
thể đo bằng máy đo huyết áp thông thường theo hướng dẫn, nhưng tốt nhất là sử
dụng máy đo điện tử chuyên dụng.
6.4. Bước 4: Khám vết
loét nếu có
- Gỡ bỏ băng gạc cũ của
người bệnh
- Rửa sạch bàn chân có
vết loét bằng xà phòng và nước sạch
- Thấm khô bàn chân và
vết loét bằng gạc vô khuẩn
- Dùng thước đo kích
thước vết loét, dùng que thăm do đánh giá độ sâu
- Quan sát nền vết loét
tình trạng tưới máu, mô hạt, bờ mép vết loét, quầng đỏ xung quanh ổ loét, tình
trạng chảy dịch mủ: mùi, màu sắc.
- Cấy dịch tiết của vết
loét
- Băng lại vết loét cho
người bệnh.
6.5. Bước 5: Kết thúc
khám
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Kết luận tình trạng
người bệnh điều trị ngoại trú hay nội trú
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
- Hiếm khi xảy ra tai
biến
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1. Hinchliffe RJ,
Forsythe RO, Apelqvist J, et al. Guidelines on diagnosis, prognosis, and
management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and
diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36 Suppl
1:e3276. doi:10.1002/dmrr.3276
2. Yovera-Aldana M,
Pérez-Cavero S, Pinedo-Torres I, Zubiate-López C. Prevalence of Foot At-Risk
and its Associated Characteristics among Outpatients with Diabetes Mellitus in
a Peruvian Public Hospital. Rev Diabet Study. 2022;18(1):1-9.
3. Bộ Y tế. Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị loét bàn chân do đái tháo đường(Ban hành kèm theo Quyết
định số 1530/QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
60. CHỌC HÚT DỊCH ĐIỀU TRỊ U NANG GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Nang tuyến giáp là
những nhân chỉ chứa dịch (nang đơn thuần) hoặc hỗn hợp cả phần dịch và phần
đặc. Phương pháp chọc hút dịch là một trong những phương pháp điều trị các nang
tuyến giáp lành tính, phương pháp này sử dụng kim có gắn bơm tiêm đâm qua da
vào trong nang tuyến giáp, hút với áp lực âm để hút dịch ra ngoài.
2. CHỈ ĐỊNH
Nang tuyến giáp đơn
thuần hoặc chủ yếu là thành phần dịch (>50%) sờ thấy trên lâm sàng, gây
triệu chứng khó chịu hoặc chèn ép vùng cổ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh bị bệnh
rối loạn đông máu như hemophilia A, B, xơ gan, Tiểu cầu < 50G/L…
- Người bệnh đang cường
giáp
- Cơn tăng huyết áp,
cơn nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim
- Người bệnh rối loạn
tâm thần, không hợp tác
- Các trường hợp đang
trong tình trạng cấp cứu
4. THẬN TRỌNG
- Thận trọng với các
người bệnh đang dùng thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu:
+ Người bệnh dùng thuốc
kháng vitamin K không cần dừng thuốc trước khi làm thủ thuật (nếu INR <
3,0).
+ Dừng heparin trọng
lượng phân tử thấp (LMWH) ít nhất 8-12 giờ trước khi làm thủ thuật.
+ Người bệnh dùng thuốc
chống IIa trực tiếp như dabigatran dừng 24-48 giờ trước khi làm thủ thuật phụ
thuộc vào mức lọc cầu thận:
• >80ml/phút dừng ≥
24 giờ
• 50-80ml/phút dừng ≥
36 giờ
• 30-50 ml/phút dừng ≥
48 giờ
+ Người bệnh dùng thuốc
chống Xa trực tiếp như rivaroxaban, apixaban, edoxaban dừng ≥ 24 giờ trước khi
làm thủ thuật.
+ Thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu như aspirin liều ≤ 300mg/ngày không cần dừng thuốc khi làm thủ thuật.
+ Thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu khác như clopidogrel, ticlopidine, ticagrelor, prasugel, cilostazol
dừng thuốc ít nhất 3-5 ngày trước thủ thuật.
- Người bệnh không hợp
tác do lo lắng: trấn an
- Trẻ nhỏ: có thể cần
gây mê hoặc an thần
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
5.1.1. Nhân lực trực
tiếp:
- 01 bác sĩ đã được đào
tạo kỹ thuật chọc hút dịch điều trị
- 01 kỹ thuật viên hoặc
điều dưỡng
5.1.2. Nhân lực hỗ trợ:
01 hộ lý
5.2. Thiết bị y tế
5.2.1. Dụng cụ
- Kẹp
- Khay đựng dụng cụ
- Hộp bông vô khuẩn
- Khay quả đậu
5.2.2. Vật tư
- Bơm tiêm 10ml/20ml
- Kim tiêm 20G/18G
- Bông tiệt trùng
- Găng tay sạch
- Mũ
- Khẩu trang
5.2.3. Hóa chất
- Cồn 70°.
5.3. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà người bệnh về mục đích thực hiện, các bước tiến hành,
biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Khai thác tiền sử
bệnh và các triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm hormon tuyến giáp.
- Hướng dẫn người bệnh,
người nhà người bệnh viết "giấy cam đoan chấp nhận làm thủ thuật".
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật: hướng dẫn người bệnh ăn nhẹ, nghỉ ngơi trước khi
tiến hành thủ thuật.
- Đo mạch, huyết áp cho
bệnh nhân.
5.4. Hồ sơ bệnh án
5.5. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 phút.
5.6. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng thủ thuật theo
tiêu chuẩn, đủ ánh sáng, thoáng.
5.7. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Kiểm tra các xét
nghiệm: các xét nghiệm hormone, xét nghiệm đông máu, công thức máu.
- Đặt tư thế người
bệnh: nằm ngửa hoặc ngồi có tựa lưng, ưỡn căng cổ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: sờ nắn xác định vị
trí nang tuyến giáp, ước tính độ sâu cần chọc và định hướng đường vào gần nhất,
dễ nhất
6.2. Bước 2: sát trùng da vùng
định chọc
6.3. Bước 3: chọc kim qua da, điều
chỉnh để mũi kim nằm trong nang
6.4. Bước 4: kéo pít tông để hút
hết dịch trong nang vào bơm tiêm
6.5. Bước 5: thả pít tông, rút kim
và ấn bông khô tại vị trí chọc. Hướng dẫn người bệnh ép bông với lực vừa phải
trong ít nhất 10 phút.
6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện thủ thuật: đánh giá toàn trạng người bệnh, tình trạng
tụ máu tại vị trí chọc
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép vị trí chọc hút dịch, số lượng, tính chất
dịch.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Người bệnh choáng:
cho người bệnh nằm nghỉ, đầu thấp
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: ép bông với
lực vừa phải tại vị trí chọc trong ít nhất 10 phút.
- Bệnh nhân cường phế
vị: để người bệnh nằm đầu thấp, điều trị bằng tiêm atropin nếu cần.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng: sát
trùng da vùng chọc hút, phòng thủ thuật đảm bảo sạch. Điều trị kháng sinh cho
các trường hợp bội nhiễm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Thanh
Hương, Đoàn Tiến Lưu (2022). Chẩn đoán và điều trị u nang tuyến giáp, Bệnh
lý tuyến giáp trong thực hành lâm sàng, NXB Y học; Hà Nội, 326-333.
2. Woo Jung Choi, Jung
Hwan Baek, Young Jun Choi, Jeong Hyun Lee, Eun Ju Ha, Won Chan Lee, Hyun Kyung
Lim & Won Bae Kim (2015) Management of cystic or predominantly cystic
thyroid nodules: role of simple aspiration of internal fluid, Endocrine
Research, 40:4, 215-219.
3. Khadra H, Kholmatov
R, Monlezun D, Kandil E (2018). Do anticoagulation medications increase the
risk of haematoma in ultrasound-guided fine needle aspiration of thyroid
lesions? Cytopathology. 29(6):565-568.
4. Lyle MA, Dean DS
(2015). Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules in
Patients Taking Novel Oral Anticoagulants. Thyroid®. 25(4):373-376.
5. Hahn SY, Shin JH, Na
DG, et al (2019). Ethanol Ablation of the Thyroid Nodules: 2018 Consensus
Statement by the Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol.
20(4):609-620.
61. CHỌC HÚT LẤY TẾ BÀO TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc hút tế bào tuyến
giáp bằng kim nhỏ là phương pháp sử dụng kim tiêm chọc vào nhân hoặc vị trí/vùng
tổn thương tuyến giáp để lấy ra một lượng nhỏ mẫu bệnh phẩm. Bệnh phẩm lấy ra
được phết trên lam kính, cố định, nhuộm và quan sát bằng kính hiển vi quang học
để chẩn đoán tổn thương.
2. CHỈ ĐỊNH
Chọc hút lấy tế bào
tuyến giáp chỉ định cho các nhân tuyến giáp chủ yếu thành phần đặc và một số
trường hợp nghi ngờ viêm tuyến giáp cấp tính, bán cấp, Riedel… có chỉ định chọc
hút tế bào tuyến giáp để chẩn đoán phân biệt, tương ứng với tổn thương sờ nắn
được trên lâm sàng:
- Với nhân đơn độc:
+ Tirads 5: nhân ≥ 1cm
+ Tirads 4: nhân ≥ 1,5cm
+ Tirads 3: nhân ≥ 2cm
- Với đa nhân: chọc tế
bào các nhân có tirads cao hơn với kích thước tương tự nhân đơn độc, trường hợp
không có nhân nào nghi ngờ hơn thì chọc tế bào nhân có kích thước lớn nhất.
- Tuy nhiên một số
trường hợp nhân tuyến giáp <1cm nhưng trên hình ảnh siêu âm nghi ngờ ác tính
cao, nhân ở sát các cơ quan lân cận, có hạch nghi ngờ hoặc có bằng chứng xâm
lấn, cũng có chỉ định chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh bị bệnh
rối loạn đông máu như hemophilia A, B, xơ gan, Tiểu cầu < 50G/L…
- Người bệnh đang cường
giáp
- Cơn tăng huyết áp,
cơn nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim
- Người bệnh rối loạn
tâm thần, không hợp tác
- Các trường hợp đang
trong tình trạng cấp cứu
4. THẬN TRỌNG
- Thận trọng với các
người bệnh đang dùng thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu:
+ Người bệnh dùng thuốc
kháng vitamin K không cần dừng thuốc trước khi làm thủ thuật (nếu INR <
3,0).
+ Dừng heparin trọng
lượng phân tử thấp (LMWH) ít nhất 8-12 giờ trước khi làm thủ thuật.
+ Người bệnh dùng thuốc
chống IIa trực tiếp như dabigatran dừng 24-48 giờ trước khi làm thủ thuật phụ
thuộc vào mức lọc cầu thận:
• >80ml/phút dừng ≥
24 giờ
• 50-80ml/phút dừng ≥
36 giờ
• 30-50 ml/phút dừng ≥
48 giờ
+ Người bệnh dùng thuốc
chống Xa trực tiếp như rivaroxaban, apixaban, edoxaban dừng ≥ 24 giờ trước khi
làm thủ thuật.
+ Thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu như aspirin liều ≤ 300mg/ngày không cần dừng thuốc khi làm thủ thuật.
+ Thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu khác như clopidogrel, ticlopidine, ticagrelor, prasugel, cilostazol
dừng thuốc ít nhất 3-5 ngày trước thủ thuật.
- Người bệnh không hợp
tác do lo lắng: trấn an
- Trẻ nhỏ: có thể cần
gây mê hoặc an thần
- Khi INR >1.5 cân
nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi làm thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
5.1.1. Nhân lực trực
tiếp:
- 01 bác sĩ đã được đào
tạo chọc hút lấy mẫu tế bào
- 01 kỹ thuật viên hoặc
điều dưỡng
5.1.2. Nhân lực hỗ trợ:
01 hộ lý
5.2. Thiết bị y tế
5.2.1. Dụng cụ
- Kẹp
- Khay đựng dụng cụ
- Hộp đựng bông vô
khuẩn
- Khay quả đậu
- Giá đựng tiêu bản
- Máy đo huyết áp
- Ống nghe
5.2.2. Hóa chất
- Cồn 70°
- Cồn 95°
5.2.3. Vật tư tiêu hao
- Lam kính sạch, một
đầu mài mờ
- Bơm tiêm 10ml
- Kim tiêm 25G
- Bông tiệt trùng
- Găng tay sạch
- Khẩu trang
- Mũ trùm đầu
5.3. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà người bệnh về mục đích thực hiện, các bước tiến hành,
biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Khai thác tiền sử
bệnh và các triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm hormon tuyến giáp.
- Hướng dẫn người bệnh,
người nhà người bệnh viết "giấy cam đoan chấp nhận làm thủ thuật".
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật: hướng dẫn người bệnh ăn nhẹ, nghỉ ngơi trước khi
tiến hành thủ thuật.
- Đo mạch, huyết áp cho
bệnh nhân.
5.4. Hồ sơ bệnh án
5.5. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 phút
5.6. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng thủ thuật theo
tiêu chuẩn, đủ ánh sáng, thoáng
5.7. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện thủ thuật.
- Bác sĩ hướng dẫn
người bệnh nằm ngửa hoặc ngồi có tựa lưng, ưỡn căng cổ. Hướng dẫn người bệnh
không nói, không nuốt trong quá trình đâm kim lấy mẫu.
- Kiểm tra các xét
nghiệm: các xét nghiệm hormone, xét nghiệm đông máu, công thức máu.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: sờ nắn để xác định vị
trí nhân tuyến giáp, cố định nhân cần chọc. Có thể yêu cầu người bệnh nuốt để
cố định cực dưới của nhân tuyến giáp.
6.2. Bước 2: sát trùng da vùng cần
chọc
6.3. Bước 3: đâm kim nhanh qua da
vào nhân
6.4. Bước 4: di chuyển lên xuống
đầu kim trong nhân (vị trí cần chọc hút) khoảng 10-15 lần trong khoảng 5-10
giây
6.5. Bước 5: rút kim nhanh qua da,
nhanh chóng đặt bông và ép với lực vừa phải tại vị trí đã chọc trong ít nhất 5
phút
6.6. Bước 6: bơm mẫu bệnh phẩm lên
lam kính, sử dụng kim hoặc lam kính sạch để dàn mỏng mẫu bệnh phẩm
6.7. Bước 7: để lam kính đã dàn
bệnh phẩm khô tự nhiên
6.8. Bước 8: xịt cồn 95° để cố
định mẫu bệnh phẩm
Lặp lại các bước trên
nếu cần lấy thêm mẫu
6.9. Bước 9: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện thủ thuật. Kiểm tra khối tụ máu bằng siêu âm với các
người bệnh đang sử dụng thuốc chống đông
- Hoàn thiện ghi chép:
vị trí chọc hút, tiền sử bệnh lý ác tính nếu có
- Bàn giao lam kính có
mẫu bệnh phẩm cho bộ phận tiếp theo để nhuộm và đọc kết quả.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chọc kim vào vị trí
ngoài tổn thương (mạch máu, thần kinh, khí quản…): rút ngay kim ra, cố định tốt
vị trí cần chọc hút và chọc hút lại
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu tại vị trí
chọc hút: ép với lực vừa phải ngay sau khi chọc
- Người bệnh choáng: để
người bệnh nằm đầu thấp, nên yêu cầu người bệnh không nhịn ăn trước khi tiến
hành thủ thuật
- Sưng tuyến giáp cấp
tính không do tụ máu: cần loại trừ các nguyên nhân khác như tụ máu… thường tự
giới hạn, có thể điều trị bằng corticoid với các trường hợp khó thở, sưng tiến
triển.
- Bệnh nhân cường phế
vị: để người bệnh nằm đầu thấp, điều trị bằng tiêm atropin nếu cần.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng tại vị
trí chọc: điều trị kháng sinh, cần sát khuẩn vị trí chọc trước khi thực hiện
lấy mẫu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật chuyên ngành giải phẫu bệnh, tế bào học, ban hành kèm theo Quyết
định số 5199/QĐ-BYT ngày 25/12/2013. NXB Y
học,2016, 419-422.
2. Trần Ngọc Lương, Đỗ
Trung Quân (2016). Khuyến cáo về bệnh nội tiết chuyển hóa. NXB Y học, Hà Nội.
3. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, et al (2023). 2023 European Thyroid Association Clinical
Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 12(5).
4. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, et al (2016). 2015 American Thyroid Association Management
Guideliens for Adult Patient with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 26(1): 1-133.
5. Đỗ Thu Thảo, Vũ Bích
Nga (2022). Chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp, Bệnh lý tuyến giáp
trong thực hành lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, 311-325.
6. Polyzos, S.A. and
Anastasilakis, A.D (2009). Clinical complications following thyroid fine-needle
biopsy: a systematic review. Clinical Endocrinology, 71: 157-165.
7. Mizokami T, Hamada
K, Maruta T, Higashi K, Tajiri J (2018). Acute and Transient Thyroid Swelling
Following Fine-Needle Aspiration Biopsy: Its Prevalence, Clinical Features, and
Ultrasonographic Findings. AACE Clin Case Rep. 4(2):134-139.
8. Khadra H, Kholmatov
R, Monlezun D, Kandil E (2018). Do anticoagulation medications increase the
risk of haematoma in ultrasound-guided fine needle aspiration of thyroid
lesions? Cytopathology. 29(6):565-568.
9. Lyle MA, Dean DS
(2015). Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules in
Patients Taking Novel Oral Anticoagulants. Thyroid®. 25(4):373-376.
62. CHỌC HÚT DỊCH ĐIỀU TRỊ U NANG GIÁP CÓ HƯỚNG
DẪN CỦA SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Nang tuyến giáp là
những nhân chỉ chứa dịch (nang đơn thuần) hoặc hỗn hợp cả phần dịch và phần
đặc. Phương pháp chọc hút dịch dưới hướng dẫn của siêu âm là một trong những
phương pháp điều trị các nang tuyến giáp lành tính, phương pháp này sử dụng kim
có gắn bơm tiêm đâm qua da vào trong nang tuyến giáp dưới sự dẫn đường của siêu
âm, hút với áp lực âm để hút dịch ra ngoài.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nang tuyến giáp đơn
thuần hoặc nhân tuyến giáp lành tính chủ yếu là thành phần dịch (>50%) gây
triệu chứng khó chịu hoặc chèn ép vùng cổ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh bị bệnh
rối loạn đông máu như hemophilia A, B, xơ gan, Tiểu cầu < 50G/L…
- Người bệnh đang cường
giáp
- Cơn tăng huyết áp,
cơn nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim
- Người bệnh rối loạn
tâm thần, không hợp tác
- Các trường hợp đang
trong tình trạng cấp cứu
4. THẬN TRỌNG
- Thận trọng với các
người bệnh đang dùng thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu:
+ Người bệnh dùng thuốc
kháng vitamin K không cần dừng thuốc trước khi làm thủ thuật (nếu INR <
3,0).
+ Dừng heparin trọng
lượng phân tử thấp (LMWH) ít nhất 8-12 giờ trước khi làm thủ thuật.
+ Người bệnh dùng thuốc
chống IIa trực tiếp như dabigatran dừng 24-48 giờ trước khi làm thủ thuật phụ
thuộc vào mức lọc cầu thận:
• >80ml/phút dừng ≥
24 giờ
• 50-80ml/phút dừng ≥
36 giờ
• 30-50 ml/phút dừng ≥
48 giờ
+ Người bệnh dùng thuốc
chống Xa trực tiếp như rivaroxaban, apixaban, edoxaban dừng ≥ 24 giờ trước khi
làm thủ thuật.
+ Thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu như aspirin liều ≤ 300mg/ngày không cần dừng thuốc khi làm thủ thuật.
+ Thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu khác như clopidogrel, ticlopidine, ticagrelor, prasugel, cilostazol
dừng thuốc ít nhất 3-5 ngày trước thủ thuật.
- Người bệnh không hợp
tác do lo lắng: trấn an
- Trẻ nhỏ: có thể cần
gây mê hoặc an thần
- Khi INR >1.5 cân
nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi làm thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
5.1.1. Nhân lực trực
tiếp:
- 01 bác sĩ đã được đào
tạo chọc hút dịch điều trị có hướng dẫn của siêu âm
- 01 kỹ thuật viên hoặc
điều dưỡng
5.1.2. Nhân lực hỗ trợ:
01 hộ lý
5.2. Thiết bị y tế
5.2.1. Dụng cụ
- Kẹp
- Khay đựng dụng cụ
- Hộp bông vô khuẩn
- Khay quả đậu
5.2.2. Vật tư
- Bơm tiêm 10ml/20ml
- Kim tiêm 20G/18G
- Bông tiệt trùng
- Găng tay sạch
- Mũ
- Khẩu trang
- Túi bọc đầu dò siêu
âm
5.2.3. Hóa chất
- Cồn 70°
- Gel siêu âm
- Máy siêu âm: có đầu
dò linear, có siêu âm Doppler.
5.2.4. Thiết bị khác
- Máy siêu âm: có đầu
dò linear, có siêu âm Doppler.
5.3. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà người bệnh về mục đích thực hiện, các bước tiến hành,
biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Khai thác tiền sử
bệnh và các triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm hormon tuyến giáp.
- Hướng dẫn người bệnh,
người nhà người bệnh viết "giấy cam đoan chấp nhận làm thủ thuật".
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật: hướng dẫn người bệnh ăn nhẹ, nghỉ ngơi trước khi
tiến hành thủ thuật.
Đo mạch, huyết áp cho
bệnh nhân.
5.4. Hồ sơ bệnh án
5.5. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 phút
5.6. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng thủ thuật theo
tiêu chuẩn, đủ ánh sáng, thoáng
5.7. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Đặt tư thế người
bệnh: nằm ngửa hoặc ngồi có tựa lưng, ưỡn căng cổ.
- Kiểm tra các xét
nghiệm: các xét nghiệm hormone, xét nghiệm đông máu, công thức máu.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định vị trí nang
tuyến giáp trên siêu âm và đường vào gần nhất, dễ nhất
6.2. Bước 2: Sát trùng da vùng
định chọc
6.3. Bước 3: Chọc kim qua da, theo
dõi đường đi của kim chọc trên màn hình, điều chỉnh để mũi kim nằm trong nang
6.4. Bước 4: Kéo pít tông để để
hút hết dịch trong nang ra bơm tiêm
6.5. Bước 5: Thả pít tông, rút kim
và ấn bông khô tại vị trí chọc. Hướng dẫn người bệnh ép bông với lực vừa phải
trong ít nhất 10 phút
6.6. Bước 6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện thủ thuật: đánh giá toàn trạng người bệnh, tình trạng
tụ máu tại vị trí chọc
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép vị trí chọc hút dịch, số lượng, tính chất
dịch.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Người bệnh choáng:
cho người bệnh nằm nghỉ, đầu thấp.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: ép bông với
lực vừa phải tại vị trí chọc trong ít nhất 10 phút.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng: sát
trùng da vùng chọc hút, phòng thủ thuật đảm bảo sạch. Điều trị kháng sinh cho
các trường hợp bội nhiễm.
- Bệnh nhân cường phế
vị: để người bệnh nằm đầu thấp, điều trị bằng tiêm atropin nếu cần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Thanh
Hương, Đoàn Tiến Lưu (2022). Chẩn đoán và điều trị u nang tuyến giáp, Bệnh
lý tuyến giáp trong thực hành lâm sàng, NXB Y học; Hà Nội, 326-333.
2. Woo Jung Choi, Jung
Hwan Baek, Young Jun Choi, Jeong Hyun Lee, Eun Ju Ha, Won Chan Lee, Hyun Kyung
Lim & Won Bae Kim (2015) Management of cystic or predominantly cystic
thyroid nodules: role of simple aspiration of internal fluid, Endocrine
Research, 40:4, 215-219.
3. Khadra H, Kholmatov
R, Monlezun D, Kandil E (2018). Do anticoagulation medications increase the
risk of haematoma in ultrasound-guided fine needle aspiration of thyroid
lesions? Cytopathology. 29(6):565-568.
4. Lyle MA, Dean DS
(2015). Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules in
Patients Taking Novel Oral Anticoagulants. Thyroid®. 25(4):373-376.
5. Hahn SY, Shin JH, Na
DG, et al (2019). Ethanol Ablation of the Thyroid Nodules: 2018 Consensus
Statement by the Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol.
20(4):609-620.
63. CHỌC HÚT LẤY TẾ BÀO U GIÁP CÓ HƯỚNG DẪN CỦA
SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc hút tế bào tuyến
giáp bằng kim nhỏ là phương pháp sử dụng kim tiêm chọc vào nhân hoặc vị trí/vùng
tổn thương tuyến giáp để lấy ra một lượng nhỏ mẫu bệnh phẩm. Bệnh phẩm lấy ra
được phết trên lam kính, cố định, nhuộm và quan sát bằng kính hiển vi quang học
để chẩn đoán tổn thương. Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm cho phép
người thực hiện xác định chính xác vị trí các tổn thương nhỏ hoặc nằm sâu và
quan sát hình ảnh thực trong khi thực hiện thủ thuật.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chọc hút lấy tế bào
tuyến giáp chỉ định cho các nhân tuyến giáp và một số trường hợp nghi ngờ viêm
tuyến giáp cấp tính, bán cấp, Riedel… có chỉ định chọc hút tế bào tuyến giáp để
chẩn đoán phân biệt.
- Với nhân đơn độc:
+ Tirads 5: nhân ≥ 1cm
+ Tirads 4: nhân ≥ 1,5cm
+ Tirads 3: nhân ≥ 2cm
- Với đa nhân: chọc tế
bào các nhân có tirads cao hơn, trường hợp không có nhân nào nghi ngờ hơn thì
chọc tế bào nhân có kích thước lớn nhất.
Tuy nhiên một số trường
hợp nhân tuyến giáp <1cm nhưng trên hình ảnh siêu âm nghi ngờ ác tính cao,
nhân ở sát các cơ quan lân cận, có hạch nghi ngờ hoặc có bằng chứng xâm lấn,
cũng có chỉ định chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh bị bệnh
rối loạn đông máu như hemophilia A, B, xơ gan,…
- Người bệnh đang cường
giáp
- Cơn tăng huyết áp,
cơn nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim
- Người bệnh rối loạn
tâm thần, không hợp tác
- Các trường hợp đang
trong tình trạng cấp cứu
4. THẬN TRỌNG
- Thận trọng với các
người bệnh đang dùng thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu:
+ Người bệnh dùng thuốc
kháng vitamin K không cần dừng thuốc trước khi làm thủ thuật (nếu INR <
3,0).
+ Dừng heparin trọng
lượng phân tử thấp (LMWH) ít nhất 8-12 giờ trước khi làm thủ thuật.
+ Người bệnh dùng thuốc
chống IIa trực tiếp như dabigatran dừng 24-48 giờ trước khi làm thủ thuật phụ
thuộc vào mức lọc cầu thận:
• >80ml/phút dừng ≥
24 giờ
• 50-80ml/phút dừng ≥
36 giờ
• 30-50 ml/phút dừng ≥
48 giờ
+ Người bệnh dùng thuốc
chống Xa trực tiếp như rivaroxaban, apixaban, edoxaban dừng ≥ 24 giờ trước khi
làm thủ thuật.
+ Thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu như aspirin liều ≤ 300mg/ngày không cần dừng thuốc khi làm thủ thuật.
+ Thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu khác như clopidogrel, ticlopidine, ticagrelor, prasugel, cilostazol
dừng thuốc ít nhất 3-5 ngày trước thủ thuật.
- Người bệnh không hợp
tác do lo lắng: trấn an
- Trẻ nhỏ: có thể cần
gây mê hoặc an thần
- Khi INR >1.5 cân
nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi làm thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
5.1.1. Nhân lực trực
tiếp
- 01 bác sĩ đã được đào
tạo chọc hút dịch điều trị có hướng dẫn của siêu âm
- 01 kỹ thuật viên hoặc
điều dưỡng
5.1.2. Nhân lực hỗ trợ:
01 hộ lý
5.2. Thiết bị y tế
5.2.1. Dụng cụ
- Kẹp
- Khay đựng dụng cụ
- Hộp đựng bông vô
khuẩn
- Khay quả đậu
- Giá đựng tiêu bản
- Máy đo huyết áp
- Ống nghe
5.2.2. Hóa chất
- Cồn 70°
- Cồn 95°
- Gel siêu âm
5.2.3. Vật tư tiêu hao
- Lam kính sạch, một
đầu mài mờ
- Bơm tiêm 10ml
- Kim tiêm 25G
- Bông tiệt trùng
- Găng tay sạch
- Khẩu trang
- Mũ trùm đầu
- Túi bọc đầu dò siêu
âm
- Máy siêu âm có đầu dò
linear, có siêu âm Doppler
5.3. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà người bệnh về mục đích thực hiện, các bước tiến hành,
biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Khai thác tiền sử
bệnh và các triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm hormon tuyến giáp
- Hướng dẫn người bệnh,
người nhà viết "giấy cam đoan chấp nhận làm thủ thuật".
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật: hướng dẫn người bệnh ăn nhẹ, nghỉ ngơi trước khi
tiến hành thủ thuật.
5.4. Hồ sơ bệnh án
5.5. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 phút
5.6. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng thủ thuật theo
tiêu chuẩn, thoáng, đủ ánh sáng.
5.7. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện thủ thuật.
- Bác sĩ hướng dẫn
người bệnh nằm ngửa/ngồi có tựa lưng, ưỡn căng cổ. Hướng dẫn người bệnh không
nói, không nuốt trong quá trình đâm kim lấy mẫu.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: xác định vị trí cần
chọc hút trên siêu âm, đường vào gần nhất và dễ nhất
6.2. Bước 2: sát trùng da vùng cần
chọc
6.3. Bước 3: đâm kim qua da (hướng
song song hoặc vuông góc với đầu dò), quan sát đường đi của kim trên màn hình
siêu âm
6.4. Bước 4: di chuyển lên xuống
đầu kim trong nhân (vị trí cần chọc hút) khoảng 10-15 lần trong khoảng 5-10
giây
6.5. Bước 5: rút kim nhanh qua da,
nhanh chóng đặt bông và ép với lực vừa phải tại vị trí đã chọc trong ít nhất 5
phút
6.6. Bước 6: bơm mẫu bệnh phẩm lên
lam kính, sử dụng kim hoặc lam kính để dàn mỏng mẫu bệnh phẩm
6.7. Bước 7: để lam kính đã dàn
bệnh phẩm khô tự nhiên
6.8. Bước 8: xịt cồn 95° để cố
định mẫu bệnh phẩm
- Lặp lại các bước trên
nếu cần lấy thêm mẫu
6.9. Bước 9: kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện thủ thuật. Kiểm tra khối tụ máu bằng siêu âm với các
người bệnh đang sử dụng thuốc chống đông
- Hoàn thiện ghi chép :
vị trí chọc hút, đặc điểm siêu âm, tiền sử bệnh lý ác tính nếu có
- Bàn giao lam kính có
mẫu bệnh phẩm cho bộ phận tiếp theo để nhuộm và đọc kết quả.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chọc kim vào vị trí
ngoài tổn thương (mạch máu, thần kinh, khí quản…): rút ngay kim ra, cố định tốt
vị trí cần chọc hút và chọc hút lại
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu tại vị trí
chọc hút: ép với lực vừa phải ngay sau khi chọc
- Người bệnh choáng: để
người bệnh nằm đầu thấp, nên yêu cầu người bệnh không nhịn ăn trước khi tiến
hành thủ thuật.
- Sưng tuyến giáp cấp
tính không do tụ máu: cần loại trừ các nguyên nhân khác như tụ máu… thường tự
giới hạn, có thể điều trị bằng corticoid với các trường hợp khó thở, sưng tiến
triển.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng tại vị
trí chọc: điều trị kháng sinh, cần sát khuẩn vị trí chọc trước khi thực hiện
lấy mẫu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật chuyên ngành giải phẫu bệnh, tế bào học, ban hành kèm theo Quyết
định số 5199/QĐ-BYT ngày 25/12/2013. NXB Y
học, 2016, 419-422.
2. Trần Ngọc Lương, Đỗ
Trung Quân (2016). Khuyến cáo về bệnh nội tiết chuyển hóa. NXB Y học, Hà
Nội.
3. Durante C, Hegedüs
L, Czarniecka A, et al (2023). 2023 European Thyroid Association Clinical
Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 12(5).
4. Haugen BR, Alexander
EK, Bible KC, et al (2016). 2015 American Thyroid Association Management
Guideliens for Adult Patient with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 26(1): 1-133.
5. Đỗ Thu Thảo, Vũ Bích
Nga (2022). Chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp, Bệnh lý tuyến giáp
trong thực hành lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, 311-325.
6. Polyzos, S.A. and
Anastasilakis, A.D (2009). Clinical complications following thyroid fine-needle
biopsy: a systematic review. Clinical Endocrinology, 71: 157-165.
7. Mizokami T, Hamada
K, Maruta T, Higashi K, Tajiri J (2018). Acute and Transient Thyroid Swelling
Following Fine-Needle Aspiration Biopsy: Its Prevalence, Clinical Features, and
Ultrasonographic Findings. AACE Clin Case Rep. 4(2):134-139.
8. Khadra H, Kholmatov
R, Monlezun D, Kandil E (2018). Do anticoagulation medications increase the
risk of haematoma in ultrasound-guided fine needle aspiration of thyroid
lesions? Cytopathology. 29(6):565-568.
9. Lyle MA, Dean DS
(2015). Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules in
Patients Taking Novel Oral Anticoagulants. Thyroid®. 25(4):373-376.
64. NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE ĐƯỜNG UỐNG 2
MẪU CÓ ĐỊNH LƯỢNG INSULIN
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 2 mẫu có định lượng insulin là xét nghiệm dùng để đánh giá
đáp ứng của cơ thể với glucose sau khi uống 75 g glucose, đồng thời định lượng
insulin huyết tương ở thời điểm đói và sau 2 giờ, giúp phát hiện rối loạn dung
nạp glucose, đái tháo đường và tình trạng kháng insulin.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nghi ngờ đái tháo
đường nhưng giá trị đường huyết lúc đói, HbA1c chưa đủ chẩn đoán xác định.
- Tầm soát rối loạn
dung nạp glucose, tiền đái tháo đường.
- Đánh giá tình trạng
kháng insulin, hội chứng chuyển hóa, hội chứng buồng trứng đa nang.
- Theo dõi hiệu quả điều
trị một số trường hợp đặc biệt ví dụ như tình trạng kháng insulin sau can thiệp
hoặc phẫu thuật giảm cân, phụ nữ sau sinh có tiền sử đái tháo đường thai kỳ…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang có
bệnh cấp tính, nhiễm trùng nặng, sau phẫu thuật lớn.
- Người bệnh đang dùng
thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid …) mà
chưa ngưng thuốc theo khuyến cáo.
- Người bệnh đái tháo
đường đã được chẩn đoán rõ ràng.
- Người bệnh không dung
nạp được đường uống (nôn nhiều, rối loạn tiêu hóa nặng).
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- 01 bác sỹ;
- 01 điều dưỡng.
4.2. Thuốc: 75 gam Glucose khan
(anhydrous glucose) hoặc 82,5 gam glucose monohydrat.
4.3. Thiết bị y tế
- Bông: 06 miếng;
- Ethanol 70%: 2ml;
- Băng cá nhân: 02
miếng;
- Bơm tiêm 5ml: 02 cái;
- Ống xét nghiệm sinh
hóa: 02 ống;
- Khay, pince, kéo vô
trùng;
- Dây garo.
- Cốc đựng nước, cốc
đong nước, thìa khuấy đường.
4.4. Người bệnh
- Bác sỹ giải thích cho
người bệnh, người nhà về nghiệm pháp trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Ngưng các thuốc ảnh
hưởng đến kết quả nghiệm pháp (nếu có thể) theo thời gian khuyến cáo (ví dụ
thuốc lợi tiểu quai/thiazide: ngưng tối thiểu 3 ngày; thuốc tránh thai phối hợp
cần ngừng 1 chu kỳ (4 tuần); thuốc chẹn beta, chống loạn thần, thuốc kháng HIV
ngừng trước nghiệm pháp ít nhất 1 tuần; glucocorticoid nếu dùng ngắn hạn thì
ngừng ít nhất 1 tuần…).
- Trong vòng 3 ngày
trước khi làm nghiệm pháp không ăn chế độ ăn kiêng, ăn chế độ ăn giàu
carbohydrate khoảng 150 - 200gam/ngày, không uống rượu.
- Trong lúc làm nghiệm
pháp không dùng thuốc, hút thuốc lá, tập vận động.
- Nghiệm pháp được làm
vào buổi sáng sau khi người bệnh nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ.
4.5. Hồ sơ bệnh án:
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán.
b) Xác nhận người bệnh
thực hiện đúng những yêu cầu chuẩn bị trước khi làm nghiệm pháp.
4.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: 120
phút.
4.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
khám, phòng bệnh.
5. TIẾN HÀNH QTKT
5.1. Bước 1: Lấy máu tĩnh mạch xét
nghiệm định lượng glucose, insulin khi đói
5.2. Bước 2: Cho người bệnh uống 75
gam glucose khan (anhydrous glucose) hoặc 82,5 gam glucose monohydrat pha với
250 ml nước lọc, uống trong vòng 5 phút. Từ khi uống glucose đến khi lấy mẫu
máu 120 phút người bệnh không ăn, uống gì ngoài nước lọc và nghỉ ngơi.
5.4. Bước 3: Lấy máu tĩnh mạch xét
nghiệm định lượng glucose, insulin lần 2 tại thời điểm 120 phút sau khi uống
glucose.
Sau khi lấy bệnh phẩm
cần tiến hành ly tâm ngay và bảo quản ở nhiệt độ 4 độ C.
5.5. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: tình trạng lâm sàng, dấu hiệu sinh tồn, ghi
nhận biến cố (nếu có).
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Đánh giá kết quả:
|
|
Nồng độ glucose huyết
tương tĩnh mạch
|
|
Diễn giải kết quả
|
0 giờ
|
2 giờ
|
|
Glucose máu bình
thường
|
<5,6 mmol/L
|
<7,8mmol/L
|
|
Diễn giải kết quả
|
0 giờ
|
2 giờ
|
|
Tiền đái tháo đường
|
5,6 - <7,0mmol/L
(Rối loạn glucose máu
lúc đói)
|
7,8 - < 11,1mmol/L
(Giảm dung nạp
glucose)
|
|
Đái tháo đường
|
≥7.0mmol/L
|
≥11,1mmol/L
|
- [Insulin] 0 giờ: khoảng
tham chiếu: 17,8 - 173 pmol/l:
- Nếu < 17,8 pmol/l:
tình trạng thiếu hụt insulin: tổn thương tụy, bệnh lý gan.
- Nếu > 173 pmol/l:
Tình trạng kháng insulin, insulinoma, sử dụng insulin ngoại sinh, hoặc các
thuốc có tăng tiết insulin, hội chứng kháng thể kháng insulin.
- [Insulin] 2 giờ: chưa
có khoảng tham chiếu chuẩn quốc tế, nếu tăng cao(trên 3 - 8 lần giới hạn trên)
so với insulin nền (0 giờ) gợi ý các bệnh lý tăng tiết insulin
(hyperinsulinemia).
6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
6.1. Tai biến trong quá
trình thực hiện kỹ thuật
- Phản ứng bất lợi có
thể gặp:
+ Buồn nôn, chóng mặt,
suy nhược, tiêu chảy
+ Hạ đường huyết, nhịp
tim nhanh, run, đổ mồ hôi nhiều
+ Hạ đường huyết nặng
(hiếm gặp)
- Xử trí:
+ Ngừng nghiệm pháp ngay
khi xuất hiện phản ứng bất lợi
+ Cho bệnh nhân nghỉ
ngơi, ăn uống bình thường
+ Theo dõi dấu hiệu sinh
tồn
+ Hẹn ngày khác thực hiện
lại nghiệm pháp nếu cần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Diabetes
Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of
Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care.
2024;48(Supplement_1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. Bộ Y Tế. Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường típ 2. Published online 2020.
3. Piđa-Aguero MI,
Zaldivar-Delgado A, Salas-Fernández A, Martínez-Basila A, Bernabe-Garcia M,
Maldonado-Hernández J. Optimal Cut-off Points of Fasting and Post-Glucose
Stimulus Surrogates of Insulin Resistance as Predictors of Metabolic Syndrome
in Adolescents According to Several Definitions. J Clin Res Pediatr
Endocrinol. 2018;10(2):139-146. doi:10.4274/jcrpe.4873
4. Vaidya RA, Desai S,
Moitra P, et al. Hyperinsulinemia: an early biomarker of metabolic dysfunction.
Front Clin Diabetes Healthc. 2023;4:1159664. doi:10.3389/fcdhc.2023.1159664
65. NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE ĐƯỜNG UỐNG 2
MẪU KHÔNG ĐỊNH LƯỢNG INSULIN
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 2 mẫu là xét nghiệm nhằm đánh giá khả năng dung nạp glucose
của cơ thể bằng cách định lượng glucose huyết tương lúc đói và sau 2 giờ uống
75 g glucose. Kết quả giúp chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose và đái tháo
đường.
2. CHỈ ĐỊNH: Sàng lọc đái tháo đường
hoặc tiền đái tháo đường ở người trưởng thành không có triệu chứng:
a) Người trưởng thành ở
bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) và có kèm một trong
số các yếu tố nguy cơ sau:
- Có người thân đời thứ
nhất (bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ) bị ĐTĐ.
- Tiền sử bệnh tim mạch
do xơ vữa động mạch.
- Tăng huyết áp (HA ≥
140/90 mmHg, hoặc đang điều trị THA)
- HDL-cholesterol
<35 mg/dL (0,9mmol/L) và/hoặc triglyceride >250mg/dL (2,8mmol/L).
- Phụ nữ bị hội chứng
buồng trứng đa nang.
- Ít hoạt động thể lực.
- Các tình trạng lâm
sàng khác liên quan với kháng insulin (như dấu gai đen: acanthosis nigricans).
b) Phụ nữ đã được chẩn
đoán ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi lâu dài, xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm.
c) Tất cả mọi người từ
35 tuổi trở lên.
d) Nếu các kết quả bình
thường, xét nghiệm sẽ được làm lại trong vòng 1- 3 năm sau hoặc ngắn hơn tùy
theo kết quả ban đầu và các yếu tố nguy cơ.
e) Người nhiễm HIV,
tiếp xúc các thuốc có nguy cơ cao, tiền sử viêm tụy.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang bị
bệnh cấp tính (nhiễm trùng, hôn mê, stress…)
- Đang sử dụng các
thuốc như: lợi tiểu, thuốc tránh thai, phenytoin, thyroxin, dilantin, diazoxid…
- Người bệnh đã có đủ
tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.
4. THẬN TRỌNG
- Nghiệm pháp nên được
tiến hành trong khoảng từ 7 giờ đến 9 giờ sáng
- Người bệnh cần ngồi
nghỉ ngơi, hạn chế đi lại và không hoạt động thể lực trong suốt thời gian làm
nghiệm pháp.
- Trong quá trình làm
nghiệm pháp, người bệnh không được hút thuốc hoặc ăn uống bằng đường miệng.
- Nếu người bệnh cảm
thấy mệt nhiều, nôn hoặc tiêu chảy trong khi đang tiến hành nghiệm pháp, cần
dừng nghiệm pháp và báo lại cho bác sỹ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sỹ;
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: 75 gam glucose khan
(anhydrous glucose) hoặc 82,5 gam glucose monohydrat.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông: 06 miếng;
- Ethanol 70%: 2ml;
- Băng cá nhân: 02
miếng;
- Bơm tiêm 5ml: 02 cái;
- Ống xét nghiệm sinh
hóa: 02 ống;
- Khay, pince, kéo vô
trùng;
- Dây garo;
- Cốc đựng nước, cốc
đong nước, thìa khuấy đường.
5.4. Người bệnh
- Bác sỹ giải thích cho
người bệnh, người nhà về nghiệm pháp trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Ngưng các thuốc ảnh
hưởng đến kết quả nghiệm pháp (nếu có thể) theo thời gian khuyến cáo (ví dụ
thuốc lợi tiểu quai/thiazide: ngưng tối thiểu 3 ngày; thuốc tránh thai phối hợp
cần ngừng 1 chu kỳ (4 tuần); thuốc chẹn beta, chống loạn thần, thuốc kháng HIV
ngừng trước nghiệm pháp ít nhất 1 tuần; glucocorticoid nếu dùng ngắn hạn thì
ngừng ít nhất 1 tuần…).
- Trong vòng 3 ngày
trước khi làm nghiệm pháp không ăn chế độ kiêng, ăn chế độ ăn giàu carbohydrate
khoảng 150 - 200gam/ngày, không uống rượu.
- Trong lúc làm nghiệm
pháp không dùng thuốc, hút thuốc lá, tập vận động.
- Nghiệm pháp được làm
vào buổi sáng sau khi người bệnh nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với
các xét nghiệm): Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán.
b) Xác nhận người bệnh thực hiện đúng những
yêu cầu chuẩn bị trước khi làm nghiệm pháp.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: 120
phút
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
khám, phòng bệnh.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Lấy máu tĩnh mạch xét
nghiệm định lượng glucose khi đói.
6.2. Bước 2: Cho người bệnh uống
75 gam glucose khan (anhydrous glucose) hoặc 82,5 gam glucose monohydrat pha
với 250 ml nước lọc, uống trong vòng 5 phút. Từ khi uống glucose đến khi lấy
mẫu máu 120 phút người bệnh không ăn, uống gì ngoài nước lọc và nghỉ ngơi.
6.3. Bước 3: Lấy máu tĩnh mạch xét
nghiệm định lượng glucose lần 2 tại thời điểm 120 phút sau khi uống Glucose.
Sau khi lấy bệnh phẩm
cần tiến hành ly tâm ngay và bảo quản ở nhiệt độ 4 độ C.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
6.5. Đánh giá kết quả
nghiệm pháp:
- Ngưỡng chẩn đoán đái
tháo đường: khi glucose máu 120 phút sau uống ≥ 11,1 mmol/l (≥200mg/dl).
- Chẩn đoán tiền đái
tháo đường (rối loạn dung nạp Glucose): khi glucose máu 120 phút sau uống từ
7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,1 mmol/l (<200 mg/dl).
- Dung nạp glucose bình
thường: glucose máu 120 phút sau uống Glucose < 7,8 mmol/l (140 mg/dl).
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong quá
trình thực hiện kỹ thuật
- Phản ứng bất lợi có
thể gặp:
+ Buồn nôn, chóng mặt,
suy nhược, tiêu chảy
+ Hạ đường huyết, nhịp
tim nhanh, run, đổ mồ hôi nhiều
+ Hạ đường huyết nặng
(hiếm gặp)
- Xử trí:
+ Ngừng nghiệm pháp ngay
khi xuất hiện phản ứng bất lợi
+ Cho bệnh nhân nghỉ
ngơi, ăn uống bình thường
+ Theo dõi dấu hiệu sinh
tồn
+ Hẹn ngày khác thực hiện
lại nghiệm pháp nếu cần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Diabetes
Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of
Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care.
2024;48(Supplement_1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. Bộ Y Tế. Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường típ 2. Published online 2020.
66. NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE ĐƯỜNG UỐNG 3
MẪU CHO PHỤ NỮ MANG THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 3 mẫu cho phụ nữ mang thai là xét nghiệm đánh giá khả năng
dung nạp glucose khi uống 75 g glucose. Máu tĩnh mạch được lấy ở 3 thời điểm:
lúc đói, sau 1 giờ và sau 2 giờ. Kỹ thuật này là xét nghiệm chuẩn để chẩn đoán
đái tháo đường thai kỳ được đồng thuận bởi nhiều tổ chức y tế trên thế giới và
bộ y tế Việt Nam.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tất cả phụ nữ mang
thai từ tuần 24-28 thai kỳ (tầm soát thường quy).
- Phụ nữ mang thai có
yếu tố nguy cơ cao:
+ Tiền sử ĐTĐ thai kỳ,
thai to, sảy thai liên tiếp, tiền sản giật.
+ BMI ≥ 23 kg/m2
trước mang thai.
+ Tiền sử gia đình có
người mắc ĐTĐ típ 2.
+ Đa ối, thai bất thường,
siêu âm nghi ngờ thai to.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thai phụ đang có bệnh
cấp tính nặng (nhiễm trùng, viêm tụy, bệnh nội khoa cấp).
- Thai phụ không thể
uống được dung dịch glucose (nôn nhiều, rối loạn tiêu hóa nặng).
- Đã được chẩn đoán ĐTĐ
từ trước khi mang thai hoặc phát hiện đường huyết rõ ràng cao ngay trong thai
kỳ (đường máu đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dL) hoặc HbA1c ≥ 6.5% hoặc glucose bất
kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dL) kèm triệu chứng).
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh nôn nghén
nhiều.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sỹ
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: 75 gam glucose khan
(anhydrous glucose) hoặc 82,5 gam glucose monohydrat.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông: 09 miếng;
- Ethanol 70%: 3ml;
- Băng cá nhân: 03
miếng;
- Bơm tiêm 5ml: 03 cái;
- Ống xét nghiệm sinh
hóa: 03 ống;
- Khay, pince, kéo vô
trùng;
- Dây garo;
- Cốc đựng nước, cốc
đong nước, thìa khuấy đường.
5.4. Người bệnh
- Bác sỹ giải thích cho
người bệnh, người nhà về nghiệm pháp trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Trong vòng 3 ngày
trước khi làm nghiệm pháp không ăn chế độ kiêng, ăn chế độ ăn giàu
carbonhydrate khoảng 150 - 200gam/ngày, không uống rượu.
- Trong lúc làm nghiệm
pháp không dùng thuốc, hút thuốc lá, tập vận động.
- Nghiệm pháp được làm
vào buổi sáng sau khi người bệnh nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ.
- Uống đủ nước.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với
các xét nghiệm): Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, khám toàn trạng ghi nhận các
dấu hiệu nôn nghén, tình trạng tiêu hóa.
b) Xác nhận người bệnh thực hiện đúng những
yêu cầu chuẩn bị trước khi làm nghiệm pháp.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: 120
phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
khám, phòng bệnh.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Lấy máu tĩnh mạch xét
nghiệm định lượng glucose khi đói.
6.2. Bước 2: Cho người bệnh uống
75 gam glucose khan (anhydrous glucose) hoặc 82,5 gam glucose monohydrat pha
với 250 ml nước lọc, uống trong vòng 5 phút. Từ khi uống glucose đến khi lấy
mẫu máu 120 phút người bệnh không ăn, uống gì ngoài nước lọc và nghỉ ngơi.
6.3. Bước 3: Lấy máu tĩnh mạch xét
nghiệm định lượng glucose máu 1 giờ sau uống glucose.
6.4. Bước 4: Lấy máu tĩnh mạch xét
nghiệm định lượng glucose máu 2 giờ phút sau khi uống glucose.
Sau khi lấy bệnh phẩm
cần tiến hành ly tâm ngay và bảo quản ở nhiệt độ 4 độ C.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
6.6. Đánh giá kết quả
nghiệm pháp:
Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ
khi bất kỳ giá trị glucose máu thoả mãn tiêu chuẩn sau đây:
- Lúc đói ≥ 92 mg/dL
(5,1 mmol/L)
- Ở thời điểm 1 giờ ≥
180 mg/dL (10,0 mmol/L)
- Ở thời điểm 2 giờ ≥
153 mg/dL (8,5 mmol/L).
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong quá
trình thực hiện kỹ thuật
- Phản ứng bất lợi có
thể gặp:
+ Buồn nôn, chóng mặt,
suy nhược, tiêu chảy
+ Hạ đường huyết, nhịp
tim nhanh, run, đổ mồ hôi nhiều
+ Hạ đường huyết nặng
(hiếm gặp)
- Xử trí:
+ Ngừng nghiệm pháp ngay
khi xuất hiện phản ứng bất lợi
+ Cho bệnh nhân nghỉ
ngơi, ăn uống bình thường
+ Theo dõi dấu hiệu sinh
tồn
+ Hẹn ngày khác thực hiện
lại nghiệm pháp nếu cần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tsakiridis I,
Giouleka S, Mamopoulos A, et al. Diagnosis and Management of Gestational
Diabetes Mellitus: An Overview of National and International Guidelines. Obstet
Gynecol Surv. 2021;76(6):367-381. doi:10.1097/OGX.0000000000000899
2. Management of
Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes-2025 | Diabetes Care |
American Diabetes Association. Accessed September 7, 2025. https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S306/157565/15-
Management-of-Diabetes-in-Pregnancy-Standards
3. American Diabetes
Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of
Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care.
2024;48(Supplement_1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
4. Bộ Y Tế. Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường típ 2. Published online 2020.
67. NGHIỆM PHÁP NHỊN ĐÓI 72 GIỜ
1. ĐẠI CƯƠNG
Hạ đường huyết (HĐH) là
nồng độ glucose máu thấp (< 2,2 mmol/L) và gây ra các triệu chứng/ dấu hiệu,
bao gồm cả những dấu hiệu thần kinh. Biểu hiện lâm sàng của HĐH tùy thuộc vào
mức độ. HĐH được chẩn đoán bằng tam chứng Whipple’s:
- Có triệu chứng lâm
sàng HĐH
- Glucose huyết tương
được đo bằng phương pháp chính xác (không dùng máy đo glucose nhanh)
- Các triệu chứng HĐH
mất đi khi nồng độ glucose máu tăng lên HĐH rất hiếm xảy ra trên những người
không sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường. Khi nguyên nhân HĐH không rõ ràng,
các xét nghiệm cần được tiến hành để phân biệt các nguyên nhân có thể xảy ra.
- Nghiệm pháp nhịn đói
72 giờ được áp dụng trên người trưởng thành để phát hiện tình trạng tăng tiết
insulin không phù hợp gây hạ đường huyết tự phát.
2. CHỈ ĐỊNH: Chẩn đoán phân biệt
xác định các nguyên nhân HĐH.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tiền sử động kinh.
- Đau thắt ngực không
ổn định.
- Suy gan.
- Suy thận.
- Suy giảm nhận thức.
- Mang thai.
- Trẻ em < 16 tuổi
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- - 01 bác sĩ nội khoa có
chứng chỉ chuyên khoa nội tiết.
- - 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- 1 chai glucose 10% -
500ml.
- 1 chai glucose 5% -
500ml.
- Hoặc 1 ống glucagon
1mg.
5.3. Thiết bị y tế
- Ống lấy máu xét
nghiệm x 05 ống
- Bơm tiêm 5 ml x 06
cái
- Bơm tiêm 20 ml x 03
ống
- Dây garo lấy máu x 01
cái
- Kim chích máu (số
lượng sử dụng tùy theo diễn biến đường huyết)
- Que thử glucose máu
mao mạch (số lượng sử dụng theo diễn biến đường huyết)
- Bông cồn sát khuẩn.
- Băng dính.
- Kim luồn x 01 cái.
- Dây truyền dịch x 01
bộ.
- Que thử thai nhanh
cho người bệnh nữ.
- Máy đo glucose mao
mạch x 01 cái
- Máy điện tâm đồ x 01
cái
- Máy monitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2 x 01 cái
- Đồ ăn cho người bệnh
khi kết thúc nghiệm pháp.
5.4. Xét nghiệm thực
hiện trong nghiệm pháp
- Xét nghiệm glucose
huyết tương x 05 lần.
- Xét nghiệm Insulin x
05 lần.
- Xét nghiệm C-peptide
x 05 lần.
- Xét nghiệm
Pro-insulin, β- hyroxybutyrate (Nếu cơ sở y tế có thể thực hiện)
5.5. Người bệnh:
- Giải thích mục đích
và các tai biến có thể xảy ra với người bệnh; hướng dẫn quy trình thực hiện
nghiệm pháp và những điều chú ý trong quá trình thực hiện:
+ Các dấu hiệu của HĐH
(đói cồn cào, vã mồ hôi, run chân tay)
+ Có thể được uống nước
hoặc đồ uống không calo
+ Có thể được đi lại
trong phòng bệnh dưới sự giám sát của điều dưỡng
+ Đặt 1 kim luồn giữ ven.
- Kí cam kết thực hiện
nghiệm pháp
- Test thử thai (nếu là
nữ để loại trừ trường hợp có thai)
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Khám toàn trạng, tim,
huyết áp, hô hấp, thần kinh
- Khai thác tiền sử
bệnh lý tim mạch, tiền sử dị ứng, hen phế quản, đánh giá nhận thức
- Khai thác đầy đủ các
dấu hiện của HĐH và tiền sử các bệnh lý và sử dụng thuốc HĐH (chú ý nhóm
sulfonylurea)
- Kiểm tra người bệnh
(đúng tên, tuổi, chẩn đoán, tiền sử bệnh)
5.7. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
74 giờ.
5.8. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: các
khoa lâm sàng nội trú của bệnh viện chuyên khoa Nội tiết hoặc khoa Hồi sức cấp
cứu/ khoa nội tiết của bệnh viện đa khoa
5.9. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra đúng tên
người bệnh, đúng chẩn đoán
- Kiểm tra người bệnh,
mẫu bệnh phẩm đúng với các chỉ định và thời điểm làm xét nghiệm.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1
- Ghi lại bữa ăn cuối
cùng.
6.2. Bước 2
- Ghi lại dấu hiệu sinh
tồn.
6.3. Bước 3
- Dừng cho ăn và uống
đồ có cung cấp Calo.
6.4. Bước 4
- Lấy máu định lượng
các chỉ số Insulin, C-peptide, Glucose lúc đói, ở trạng thái cơ sở. Định lượng
Pro-insulin, β- hyroxybutyrate nếu cơ sở y tế có thể thực hiện được.
6.5. Bước 5
- Kiểm tra glucose mao
mạch 2h/lần cho đến khi glucose ≤ 3,3 mmol/L.
6.6. Bước 6 Khi glucose máu ≤ 3,3
mmol/l.
- - Kiểm tra glucose
mao mạch 1h/lần.
- - Lấy máu định lượng
Insulin, C-peptide, Glucose và sau đó 1h/lần. Định lượng Pro-insulin,
β-hyroxybutyrate nếu cơ sở y tế có thể thực hiện được.
6.7. Bước 7 Dừng nghiệm pháp khi:
- Glucose huyết tương
< 2,5 mmol/L (không dùng glucose mao mạch) mà không có triệu chứng sau khi
đã đánh giá
hoặc
- Người bệnh có dấu
hiệu hạ đường huyết khi glucose huyết tương < 2,5 mmol/L
hoặc
- Glucose huyết tương
< 3 mmol/L với tam chứng Whipple
hoặc
- Sau 72h
Chú ý: Quyết định dừng
nghiệm pháp không chỉ dựa trên giá trị glucose mao mạch. Nếu cần thiết xử trí
cấp cứu thì phải dựa trên các dấu hiệu hạ đường huyết nặng và cần làm các xét
nghiệm như trên trước khi bổ sung carbohydrate.
- Trước khi dừng nghiệm
pháp cần làm các xét nghiệm định lượng các chỉ số Insulin, C-peptide, Glucose.
Định lượng cả Pro-insulin, β-hyroxybutyrate nếu cơ sở y tế có thể thực hiện
được.
6.8. Bước 8
- Tiêm tĩnh mạch 1 mg
Glucagon (hoặc tiêm tĩnh mạch 30 ml glucose 10%).
- Kiểm tra glucose huyết
tương sau 10, 20, 30 phút.
- Sau đó, cho người
bệnh ăn thêm đảm bào duy trì đường huyết về bình thường.
6.9. Phân tích kết quả
- HĐH được xác định khi
glucose máu tĩnh mạch < 2,5 mmol/l.
- Trong vòng 24h: 66%
insulinoma gây HĐH; trong 48h >95% insulinoma có thể được chẩn đooán.
- 5% người bệnh có
insulinoma HĐH chỉ xuất hiện sau ăn
- Sau 72h nhịn đói và
thêm vận động, nếu không HĐH thì có thể loại trừ insulinoma
|
Triệu chứng HĐH
|
Glucose (mmol/l)
|
Insulin (µU/ml)
|
C-peptid (nmol/l)
|
ProInsulin (pmol/l)
|
β-hyroxybutyrate
(mmol/l)
|
Phân tích kết quả
|
|
Không
|
<3,0
|
<3
|
<0,2
|
<5
|
<2,7
|
Bình thường
|
|
Có
|
<3,0
|
>>3
|
<0,2
|
<5
|
≤2,7
|
Insulin ngoại sinh
|
|
Có
|
<3,0
|
≥3
|
≥0,2
|
≥5
|
≤2,7
|
Insulinoma/NIPHS/
PGBH/thuốc HĐH
|
|
Có
|
<3,0
|
>>3
|
>>0,2
|
>>5
|
≤2,7
|
Tự miễn insulin
|
|
Có
|
<3,0
|
<3
|
<0,2
|
<5
|
≤2,7
|
IGF
|
|
Có
|
<3,0
|
<3
|
<0,2
|
<5
|
>2,7
|
Không liên quan
insulin (hoặc IGF)
|
NIPHS: noninsulinoma
pancreatogenous hypoglicemia
PGBH: post-gastric
bypass hypoglicemia
6.10. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá toàn trạng,
nhịp tim, huyết áp, glucose máu sau thực hiện nghiệm pháp
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án.
- Bàn giao theo dõi
người bệnh theo quy trình theo dõi người bệnh nội trú.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi các dấu hiệu
nghi ngờ HĐH (tam chứng Whipple).
- Nếu nghi ngờ thì kiểm
tra glucose mao mạch ngay. Nếu glucose mao mạch < 3 mmol/L thì lấy máu xét
nghiệm glucose huyết tương và theo dõi sát, xử trí hạ đường huyết quá mức theo
phác đồ.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật:
không có.
7.3. Biến chứng muộn: không có.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hypoglycemia. Cryer
PE; Williams textbook of Endocrinology, 13th edition; Elsevier Saunders, Philadelphia, 2016:
1597-1600.
2. Ergin B.A., et al
(2015). The Cleveland clinic manual of dynamic endocrine testing.
Springer, Switzerland: 91-95.
68. NGHIỆM PHÁP KÍCH THÍCH SYNACTHEN NHANH
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp kích thích
synacthen nhanh là nghiệm pháp dùng tetracosactide (một petide tương tự hormon
kích thích vỏ thượng thận - ACTH) để kích thích vỏ tuyến thượng thận bài tiết
cortisol.
Nguyên lý: Tetracosactide (ACTH
tổng hợp) kích thích vỏ tuyến thượng thận tiết Cortisol. Bình thường thì nồng
độ cortisol huyết thanh tăng lên sau tiêm tetracosactide, nếu vỏ thượng thận bị
suy nồng độ cortisol huyết thanh không tăng hoặc tăng dưới ngưỡng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đánh giá chức năng vỏ
tuyến thượng thận trong các trường hợp nghi ngờ suy vỏ thượng thận do các căn
nguyên khác nhau:
- Nghi ngờ suy tuyến
thượng thận nguyên phát tại tuyến;
- Nghi ngờ suy thượng
thận thứ phát do tuyến yên (u tuyến yên, hội chứng Sheehan,…) hoặc vùng dưới
đồi;
- Nghi ngờ suy vỏ tuyến
thượng thận khi sử dụng corticoid đặc biệt khi dùng kéo dài.
- Đánh giá chức năng
tuyến thượng thận trước phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật tuyến yên 4 - 6 tuần
hoặc trước khi giảm hay ngừng liều corticoid ở người bệnh sử dụng corticoid kéo
dài.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định tuyệt đối.
4. THẬN TRỌNG
- Khi người bệnh có
tình trạng suy tim nặng, thừa dịch, mắc các bệnh cấp tính, đường huyết cao,…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
a) Nhân lực trực tiếp
- 01 bác sĩ;
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: Tetracosactide 250 µg x
1 ống.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông: 09 miếng;
- Ethanol 70%: 1ml;
- Băng cá nhân: 03
miếng;
- Bơm tiêm 5ml: 03 cái;
- Ống xét nghiệm sinh
hóa: 03 ống;
- Khay, pince, kéo vô
trùng;
- Dây garo;
- Hộp cấp cứu sốc phản
vệ.
- Máy xét nghiệm miễn
dịch tự động hoàn toàn bằng phương pháp điện hóa phát quang.
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho người
bệnh và người nhà việc cần thiết phải tiến hành nghiệm pháp, các nguy cơ có thể
xảy ra.
- Người bệnh được ngừng
các chế phẩm ít nhất 18-24 giờ sau liều Hydrocortison cuối cùng hoặc lâu hơn
đối với glucocorticoid.
- Bệnh nhân nghỉ ngơi
30 phút trước khi tiến hành nghiệm pháp trừ trường hợp cần đánh giá chức năng
thượng thận khi nghi ngờ có suy thượng thận cấp.
- Các xét nghiệm đường
máu, Natri máu, Kali máu trong giới hạn bình thường.
5.5. Hồ sơ bệnh án : Làm đầy đủ hồ sơ bệnh
án nội trú theo quy định của Bộ Y tế.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: 2
giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Tại
khoa lâm sàng.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí
cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn khi tiến hành nghiệm pháp.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1. Phương
pháp tiến hành:
- Lấy máu lần 1 (M0),
định lượng cortisol máu và ACTH.
- Tiêm bắp hoặc tiêm
tĩnh mạch 1 ống tetracosactide (ACTH tổng hợp) 250 µg.
- Lấy máu định lượng
lại cortisol sau 30 phút (M1); định lượng cortisol và ACTH sau 60 phút (M2).
6.2. Bước 2. Đánh giá
kết quả
- Bình thường:
+ Đỉnh Cortisol máu trên
552 nmol/l (20 µg/dL) Lưu ý: Ngưỡng đáp ứng bình thường thấp hơn với các phương
pháp định lượng cortisol thế hệ mới như kháng thể đơn dòng, liquid
chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS).
+ Nếu người bệnh đang sử
dụng oestrogen thì cortisol nên lớn hơn 640nmol/L.
+ Phụ nữ mang thai:
ngưỡng chẩn đoán cortisol cao hơn là 700 nmol/L (25 µg/dL), 800 nmol/L (29 µg/dL)
và 900 nmol/L (32 µg/dL) trong 3 tháng thứ nhất, thứ hai và thứ ba, tương ứng.
+ Đáp ứng bình thường với
nghiệm pháp kích thích bằng 250 µg tetracosactide (ACTH tổng hợp) khi cortisol
và ACTH trong giới hạn bình thường cho phép loại trừ chẩn đoán suy thượng thận
nguyên phát hoặc suy thượng thận thứ phát có kèm theo teo tuyến thượng thận.
- Bệnh lý:
+ Xác nhận suy thượng
thận nguyên phát nếu cortisol giảm, ACTH tăng (300 ng/L ~ 66 pmol/L hoặc > 2
lần giới hạn trên của bình thường)
+ Xác nhận suy thượng
thận thứ phát nếu cortisol giảm, ACTH giảm (< 10 ng/L)
+ Trường hợp cortisol
giảm, ACTH từ 10-20ng/L, hãy xem xét tiến hành nghiệm pháp kích thích synacthen
chậm để đánh giá lại hoạt động trục hạ đồi tuyến yên.
6.3. Bước 3. Kết thúc
quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Cơn tăng huyết áp:
Thuốc hạ áp.
- Tăng đường máu: xem
xét dùng Insulin.
- Cơn suy thượng thận
cấp: Cần tuân thủ đúng chỉ định và chống chỉ định. Theo dõi sát toàn trạng, mạch,
huyết áp để phát hiện sớm cơn suy thượng thận cấp. Trong trường hợp cấp cứu khi
nghi ngờ người bệnh có suy thượng thận cấp ngay sau khi lấy máu định lượng
cortisol nền, dùng hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch (sau đó 50-100 mg mỗi
6-8 giờ) cho đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nếu không có hydrocortison
hoặc cần xét nghiệm cortisol làm nghiệm pháp kích thích sau đó thì dùng
dexamethasone 2 - 4 mg tiêm tĩnh mạch 6-12h/lần, đến khi làm nghiệm pháp kích
thích (tiêm 250 µg tetracosactide (ACTH tổng hợp). Giảm liều 1-3 ngày corticoid
sau chuyển sang đường uống.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014 - Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị Bệnh Nội tiết- Tr 150-151.
2. Nguyễn Khoa Diệu Vân
(biên dịch, ấn bản lần thứ 4) - Nội tiết học trong thực hành lâm sàng - Tr
182-183.
3. Krystallenia I
Alexandraki, MD, PhD, MSc, MSc Diagnosis and Management of Adrenal
Insufficiency (2018) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279122/.
69. NGHIỆM PHÁP KÍCH THÍCH SYNACTHEN CHẬM
1. ĐẠI CƯƠNG
Tetracosactide
depot(ACTH tổng hợp) chậm 1 mg có thể dùng để chẩn đoán suy thượng thận khi
nghiệm pháp kích thích synacthen nhanh không có sẵn. Do đặc điểm tác dụng kéo
dài của thuốc vì vậy phải đánh giá cortisol máu sau khi tiêm thuốc nhiều lần và
kéo dài hơn.
Mục đích: Đánh giá đáp
ứng của vỏ tuyến thượng thận với kích thích ACTH. Phần nào đánh giá được chức
năng dự trữ tuyến yên - thượng thận khi không đo được ACTH nền.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đánh giá chức năng vỏ
tuyến thượng thận trong các trường hợp nghi ngờ suy vỏ thượng thận do các căn
nguyên khác nhau:
- Nghi ngờ suy tuyến
thượng thận nguyên phát tại tuyến;
- Nghi ngờ suy thượng
thận thứ phát do tuyến yên (u tuyến yên, hội chứng Sheehan,…) hoặc vùng dưới
đồi;
- Nghi ngờ suy vỏ tuyến
thượng thận khi sử dụng corticoid đặc biệt khi dùng kéo dài.
- Đánh giá chức năng
tuyến thượng thận trước phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật tuyến yên 4 - 6 tuần
hoặc trước khi giảm hay ngừng liều corticoid ở bệnh nhân sử dụng corticoid kéo
dài.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định tuyệt đối.
4. THẬN TRỌNG
- Khi người bệnh có
tình trạng suy tim nặng, thừa dịch, mắc các bệnh cấp tính, đường huyết cao,…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
a) Nhân lực trực tiếp
- 01 bác sĩ;
- 01 điều dưỡng.
b) Nhân lực hỗ trợ : 01
hộ lý.
5.2. Thuốc: Tetracosactide depot
(ACTH tổng hợp) 1 mg/mL x 1 ống.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông: 24 miếng;
- Ethanol 70%: 5ml;
- Băng cá nhân: 08
miếng;
- Bơm tiêm 5ml: 08 cái;
- Ống xét nghiệm sinh
hóa: 08 ống;
- Khay, pince, kéo vô
trùng;
- Dây garo;
- Hộp cấp cứu sốc phản
vệ.
- Máy xét nghiệm miễn
dịch tự động hoàn toàn bằng phương pháp hóa phát quang miễn dịch.
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho người
bệnh và người nhà việc cần thiết phải tiến hành nghiệm pháp, các nguy cơ có thể
xảy ra.
- Người bệnh được ngừng
các chế phẩm ít nhất 18-24 giờ sau liều Hydrocortison cuối cùng hoặc lâu hơn
đối với glucocorticoid.
- Người bệnh nghỉ ngơi
30 phút trước khi tiến hành, không bắt buộc nhịn ăn sáng. Các xét nghiệm đường
máu, Natri máu, Kali máu trong giới hạn bình thường
5.5. Hồ sơ bệnh án : Làm đầy đủ hồ sơ bệnh
án nội trú theo quy định của Bộ Y tế.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: 24
giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Tại
khoa lâm sàng.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh,
bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí
cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn khi tiến hành nghiệm pháp.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1. Phương
pháp tiến hành:
- Bắt đầu lúc 8 giờ
hoặc 9 giờ lấy máu (M0), định lượng cortisol máu và ACTH.
- Tiêm bắp 1 mg Tetracosactide
depot (ACTH tổng hợp).
- Định lượng cortisol
máu 1 giờ, 2, 3, 4, 5, 24 giờ sau tiêm.
6.2. Bước 2 Đánh giá
kết quả
- Sau 1 giờ: lượng
cortisol máu tăng gấp hai lần cortisol cơ sở.
- Sau 2 - 3 giờ: tăng
gấp 3 lần.
- Sau 4 - 5 giờ: tăng
gấp 4 lần.
* Suy thượng thận thứ
phát: Cortisol máu tăng dần, đạt đỉnh 24 giờ.
* Suy thượng thận
nguyên phát: cortisol máu không tăng.
6.3. Bước 3. Kết thúc
quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Cơn tăng huyết áp:
Thuốc hạ áp.
- Tăng đường máu: xem
xét dùng insulin.
- Cơn suy thượng thận
cấp: Cần tuân thủ đúng chỉ định và chống chỉ định. Theo dõi sát toàn trạng, mạch,
huyết áp để phát hiện sớm cơn suy thượng thận cấp. Trong trường hợp cấp cứu khi
nghi ngờ người bệnh có suy thượng thận cấp ngay sau khi lấy máu định lượng
cortisol nền, dùng hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch (sau đó 50-100 mg mỗi
6-8 giờ) cho đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nếu không có hydrocortison
hoặc cần xét nghiệm cortisol làm nghiệm pháp kích thích sau đó thì dùng
dexamethasone 2 - 4 mg tiêm tĩnh mạch 6-12h/lần, đến khi làm nghiệm pháp kích
thích (tiêm 250 µg tetracosactide (ACTH tổng hợp). Giảm liều 1-3 ngày corticoid
sau chuyển sang đường uống.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014 - Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị Bệnh Nội tiết - Tr 150-151.
2. Nguyễn Khoa Diệu Vân
(biên dịch, ấn bản lần thứ 4) - Nội tiết học trong thực hành lâm sàng - Tr
182-183.
1. Krystallenia I
Alexandraki, MD, PhD, MSc, MSc Diagnosis and Management of Adrenal
Insufficiency (2018) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279122/.
70. NGHIỆM PHÁP ỨC CHẾ BẰNG DEXAMETHASON LIỀU
THẤP QUA ĐÊM
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp ức chế bằng
dexamethason liều thấp qua đêm là nghiệm pháp đánh giá sự ức chế bài tiết
cortisol vào buổi sáng sau khi dùng dexamethason liều thấp vào đêm hôm trước.
Nguyên lý: Bình thường
dexamethasone ức chế bài tiết CRH từ vùng hạ đồi và ACTH từ thùy trước tuyến
yên, dẫn đến giảm bài tiết cortisol từ vỏ thượng thận. Trong hội chứng Cushing
nội sinh, liều thấp dexamethasone không ức chế được hoặc chỉ ức chế một phần sự
bài tiết cortisol từ vỏ thượng thận.
Mục đích: xác định
người bệnh có hội chứng cushing hay không.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nghi ngờ Hội chứng
Cushing nội sinh
- Xác định chức năng
của u thượng thận.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không chỉ định khi
người bệnh đang dùng ACTH ngoại sinh hoặc chế phẩm của glucocorticoid.
- Người bệnh đang có
bệnh cấp tính hoặc đang bị stress.
- Bệnh lý viêm loét dạ
dày tiến triển, nhiễm lao, nấm hoặc virus, tăng đường máu chưa kiểm soát được,
phụ nữ có thai.
- Người bệnh mẫn cảm
với dexamethasone.
4. THẬN TRỌNG
- Ngừng sử dụng các
thuốc có thể làm ảnh hưởng đến độ chính xác của nghiệm pháp như:
+ Thuốc có chứa estrogen
(viên uống tránh thai, liệu pháp hormone...): phải ngừng trước khi làm nghiệm
pháp ít nhất 06 tuần;
+ Các thuốc cảm ứng hệ
men CYP450 làm tăng chuyển hoá dexamethasone (thuốc chống lao, phenolbarbital,
carbamazepin, erythromycin..) làm tăng tỷ lệ dương tính giả. Các thuốc giảm
chuyển hoá dexamethasone (cimetidin, amiodarone, ditiazem, fluconazole,
itraconazloe, ciprofloxacine, norfloxacine..) làm tăng tỷ lệ âm tính giả.
- Thận trọng ở người
bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, hạ kali máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ nội khoa
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc: dexamethasone 0,5 mg x
2 viên.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông: 6 miếng.
- Ethanol 70%: 1ml.
- Băng cá nhân: 02
miếng.
- Bơm tiêm 5ml: 02 cái.
- Ống xét nghiệm sinh
hóa: 02 ống.
- Khay, pince, kéo vô
trùng.
- Dây garo.
- Máy xét nghiệm miễn
dịch tự động hoàn toàn bằng phương pháp miễn dịch điện hoá phát quang hoặc miễn
dịch hoá phát quang để định lượng 2 mẫu cortisol máu
5.4. Người bệnh
- Người bệnh có chỉ định
thực hiện nghiệm pháp được khám toàn diện, đo các dấu hiệu sinh tồn.
- Giải thích cho người
bệnh và người nhà việc cần thiết phải tiến hành nghiệm pháp, các nguy cơ có thể
xảy ra.
- Giải thích và hướng
dẫn người bệnh dùng thuốc đúng liều lượng và thời gian; Người bệnh được lấy máu
vào lúc 8 giờ sáng trong 2 ngày
- Theo dõi trong quá
trình làm nghiệm pháp.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Người bệnh điều trị
nội trú có hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật
- Khoảng 24 giờ (tính
cả thời gian làm NP) hoặc khoảng 95 phút (cho 3 lần thăm khám; 3 lần chăm sóc
và 2 lần lấy máu xét nghiệm)
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Khoa
điều trị nội trú
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Các thông tin của
người bệnh trong hồ sơ bệnh án: tên, tuổi, địa chỉ, số phòng, số giường, chẩn
đoán sơ bộ.
- Kiểm tra các kết quả
các xét nghiệm cơ bản đã được thực hiện: công thức máu, đường máu, chức năng
gan, chức năng thận, điện giải đồ, cortisol 8h, ACTH.
- Ghi chỉ định làm
nghiệm pháp và chỉ định xét nghiệm, chỉ định theo dõi người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Kiểm tra hồ sơ bệnh
án
6.2. Bước 2:
- Kiểm tra người bệnh:
Đối chiếu các thông tin của người bệnh với hồ sơ bệnh án.
- Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
6.3. Bước 3: Kỹ thuật thực hiện:
- Lấy máu tĩnh mạch
định lượng cortisol 8h sáng (M1).
- Cho người bệnh uống 1
mg dexamethasone vào lúc 23h.
- Lấy máu tĩnh mạch
định lượng cortisol 8h sáng hôm sau (M2).
6.4. Bước 4: Đánh giá kết quả
- Bình thường: cortisol
máu (M2) < 50 nmol/L
- Nếu cortisol máu (M2)
≥ 50 nmol/L: không ức chế được: cần làm thêm các thăm dò khác đề chẩn đoán xác
định.
6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi: toàn trạng, nhịp tim,
huyết áp, nhiệt độ, vết thương tại nơi lấy máu.
Các tai biến có thể
gặp:
- Chảy máu tại điểm lấy
máu: Băng ép hoặc hướng dẫn người bệnh giữ vị trí chỗ lấy máu trong 3 - 5 phút,
băng băng dán chống viêm cho người bệnh.
- Máu tụ dưới da:
thường tự hết
- Hạ kali máu (hiếm
gặp): với biểu hiện tê chân tay, yếu cơ. Cần xét nghiệm điện giải đồ và bù kali
theo kết quả điện giải đồ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2015).
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết - chuyển hóa; Nhà xuất bản Y học
2. Nội tiết học trong
thực hành lâm sàng (2021); Nhà xuất bản Y học.
3. Bệnh học Nội khoa
(2018); Nhà xuất bản Y học
4. Hội đái tháo đường
Việt nam (2016). Chẩn đoán và điều trị một số bệnh Nội tiết - Chuyển hoá; Nhà
xuất bản Y học.
5. Maria Fleseriu, MD,
FACE1; Amir H. Hamrahian, MD, FACE2; Andrew R. Hoffman, MD3; et al. (2016).
American association of clinical endocrinologist and american college of
endocrinology disease state clinical review: Diagnosis of recurrence in Cushing
disease. Endocr Pract. 2016;22:1436-1448
6. William RH. et al.
William texbook of endocinology 13th. 2016
7. Lynnette K.Nieman
(2018). Recent Updates on the Diagnosis and Management of Cushing’syndrome. Endocrinol
Metab 2018;33:139-146
8. Dogra P, Vijayashankar
NP. dexamethasone Suppression Test. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542317/
71. NGHIỆM PHÁP ỨC CHẾ BẰNG DEXAMETHASON LIỀU
CAO QUA ĐÊM
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp ức chế bằng
dexamethason cao qua đêm là nghiệm pháp đánh giá sự ức chế bài tiết cortisol
vào buổi sáng sau khi dùng dexamethason liều cao vào đêm hôm trước.
Nguyên lý: Liều cao
dexamethasone có thể bị ức chế bài tiết ACTH ở hầu hết người bệnh có bệnh
Cushing dẫn đến giảm sản xuất cortisol. Ngược lại, hầu hết các khối u sản xuất
ACTH lạc chỗ hoặc khối u thượng thận gây hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH
sẽ không bị ảnh hưởng bởi dexamethasone và bài tiết cortisol không thay đổi
hoặc thay đổi không đáng kể.
Mục đích: Chẩn đoán
nguyên nhân của hội chứng cushing: u tuyến yên tiết ACTH hay u tiết ACTH lạc
chỗ hay u thượng thận tiết cortisol.
2. CHỈ ĐỊNH
- Xác định nguyên nhân
gây hội chứng cushing nội sinh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không chỉ định khi
người bệnh đang dùng ACTH ngoại sinh hoặc chế phẩm của glucocorticoid.
- Người bệnh đang có
bệnh cấp tính hoặc đang bị stress
- Bệnh lý viêm loét dạ
dày tiến triển, nhiễm lao, nấm hoặc virus, tăng đường máu chưa kiểm soát được,
phụ nữ có thai.
- Người bệnh mẫn cảm
với dexamethasone.
4. THẬN TRỌNG
- Ngừng sử dụng các
thuốc có thể làm ảnh hưởng đến độ chính xác của nghiệm pháp như:
+ Thuốc có chứa estrogen
(viên uống tránh thai, liệu pháp hormone...): phải ngừng trước khi làm nghiệm
pháp ít nhất 06 tuần;
+ Các thuốc cảm ứng hệ
men CYP450 làm tăng chuyển hoá dexamethasone (thuốc chống lao, phenolbarbital,
carbamazepin, erythromycin..) làm tăng tỷ lệ dương tính giả. Các thuốc giảm
chuyển hoá dexamethasone (cimetidin, amiodarone, ditiazem, fluconazole,
itraconazloe, ciprofloxacine, norfloxacine..) làm tăng tỷ lệ âm tính giả.
- Thận trọng ở người
bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, hạ kali máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 01 bác sĩ nội khoa.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: dexamethasone 0,5mg x
16 viên.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông: 6 miếng.
- Ethanol 70%: 1ml.
- Băng cá nhân: 02
miếng.
- Bơm tiêm 5ml: 02 cái.
- Ống xét nghiệm sinh
hóa: 02 ống.
- Khay, pince, kéo vô
trùng.
- Dây garo.
- Máy xét nghiệm miễn
dịch tự động hoàn toàn bằng phương pháp miễn dịch điện hoá phát quang hoặc miễn
dịch hoá phát quang để định lượng 2 mẫu cortisol máu.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh có chỉ
định thực hiện nghiệm pháp được khám toàn diện, đo các dấu hiệu sinh tồn.
- Giải thích cho người
bệnh và người nhà việc cần thiết phải tiến hành nghiệm pháp, các nguy cơ có thể
xảy ra.
- Giải thích và hướng
dẫn người bệnh dùng thuốc đúng liều lượng và thời gian; Người bệnh được lấy máu
vào lúc 8 giờ sáng trong 2 ngày.
- Theo dõi trong quá
trình làm nghiệm pháp.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Người bệnh điều trị
nội trú có hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật
- 24 giờ (tính cả thời
gian làm NP) hoặc 95 phút (cho 3 lần thăm khám, 3 lần chăm sóc và 2 lần lấy máu
xét nghiệm)
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Khoa
điều trị nội trú
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Các thông tin của
người bệnh trong hồ sơ bệnh án: tên, tuổi, địa chỉ, số phòng, số giường, chẩn
đoán sơ bộ.
- Kiểm tra các kết quả
các xét nghiệm cơ bản đã được thực hiện: công thức máu, đường máu, chức năng
gan, chức năng thận, điện giải đồ, cortisol 8h, ACTH.
- Ghi chỉ định làm
nghiệm pháp và chỉ định xét nghiệm, chỉ định theo dõi người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Kiểm tra hồ sơ bệnh
án
6.2. Bước 2:
- Kiểm tra người bệnh:
Đối chiếu các thông tin của người bệnh với hồ sơ bệnh án.
- Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
6.3 Bước 3: Kỹ thuật thực hiện:
- Lấy máu tĩnh mạch
định lượng cortisol 8h sáng (M1).
- Cho người bệnh uống 8
mg dexamethasone vào lúc 23h.
- Lấy máu tĩnh mạch
định lượng cortisol 8h sáng hôm sau (M2).
6.4. Bước 4: Đánh giá kết quả
- Bệnh Cushing: ortisol
máu (M2) giảm hơn 50% so với M1.
- U tiết ACTH lạc chỗ:
cortisol máu không giảm nhiều như trường hợp trên.
- U tuyến thượng thận
tiết cortisol: không ức chế được
6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN:
Theo dõi: toàn trạng, nhịp tim,
huyết áp, nhiệt độ, vết thương tại nơi lấy máu.
Các tai biến có thể gặp
- Chảy máu tại điểm lấy
máu: băng ép.
- Nhiễm trùng: nguy cơ
thấp khi có tổn thương da.
- Máu tụ dưới da:
thường tự hết.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2015). Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết - chuyển hóa; Nhà xuất bản Y học
2. Nội tiết học trong thực
hành lâm sàng (2021); Nhà xuất bản Y học.
3. Bệnh học Nội khoa
(2018); Nhà xuất bản Y học
4. Hội đái tháo đường Việt
nam (2016). Chẩn đoán và điều trị một số bệnh Nội tiết - Chuyển hoá; Nhà xuất
bản Y học.
5. Maria Fleseriu, MD,
FACE1; Amir H. Hamrahian, MD, FACE2; Andrew R. Hoffman, MD3; et al. (2016).
American association of clinical endocrinologist and american college of
endocrinology disease state clinical review: Diagnosis of recurrence in Cushing
disease. Endocr Pract. 2016; 22:1436-1448.
6. William RH. et al.
William texbook of endocinology 13th. 2016
7. Lynnette K.Nieman
(2018). Recent Updates on the Diagnosis and Management of Cushing’syndrome. Endocrinol
Metab 2018; 33:139-146
8. Dogra P, Vijayashankar
NP. dexamethasone Suppression Test. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542317/
72. NGHIỆM PHÁP ỨC CHẾ BẰNG DEXAMETHASON LIỀU
THẤP 2 NGÀY
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp ức chế bằng
dexamethason liều thấp 2 ngày là nghiệm pháp đánh giá sự ức chế bài tiết
cortisol sau khi dùng dexamethason liều thấp 2 ngày.
Nguyên lý: bình thường
dexamethasone ức chế bài tiết CRH từ vùng hạ đồi và ACTH từ thùy trước tuyến
yên, dẫn đến giảm bài tiết cortisol từ vỏ thượng thận. Trong hội chứng Cushing
nội sinh, liều thấp dexamethasone không ức chế được hoặc chỉ ức chế một phần sự
bài tiết cortisol từ vỏ thượng thận.
Mục đích: xác định người bệnh có
hội chứng cushing hay không.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nghi ngờ Hội chứng
Cushing nội sinh.
- Xác định chức năng
của u thượng thận.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không chỉ định khi
người bệnh đang dùng ACTH ngoại sinh hoặc chế phẩm của glucocorticoid.
- Người bệnh đang có
bệnh cấp tính hoặc đang bị stress
- Bệnh lý viêm loét dạ
dày tiến triển, nhiễm lao, nấm hoặc virus, tăng đường máu chưa kiểm soát được,
phụ nữ có thai.
- Người bệnh mẫn cảm
với dexamethasone.
4. THẬN TRỌNG
- Ngừng sử dụng các
thuốc có thể làm ảnh hưởng đến độ chính xác của nghiệm pháp như:
+ Thuốc có chứa estrogen
(viên uống tránh thai, liệu pháp hormone...): phải ngừng trước khi làm nghiệm
pháp ít nhất 06 tuần;
+ Các thuốc cảm ứng hệ
men CYP450 làm tăng chuyển hoá dexamethasone (thuốc chống lao, phenolbarbital,
carbamazepin, erythromycin..) làm tăng tỷ lệ dương tính giả. Các thuốc giảm
chuyển hoá dexamethasone (cimetidin, amiodarone, ditiazem, fluconazole,
itraconazloe, ciprofloxacine, norfloxacine..) làm tăng tỷ lệ âm tính giả.
- Thận trọng ở người
bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, hạ kali máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ nội khoa.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: dexamethasone 0,5 mg x
8 viên.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông: 6 miếng.
- Ethanol 70%: 1ml.
- Băng cá nhân: 02
miếng.
- Bơm tiêm 5ml: 02 cái.
- Ống xét nghiệm sinh
hóa: 02 ống.
- Khay, pince, kéo vô
trùng.
- Dây garo.
- Máy xét nghiệm miễn
dịch tự động hoàn toàn bằng phương pháp miễn dịch điện hoá phát quang hoặc miễn
dịch hoá phát quang để định lượng 2 mẫu cortisol máu.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh có chỉ
định thực hiện nghiệm pháp được khám toàn diện, đo các dấu hiệu sinh tồn.
- Giải thích cho người
bệnh và người nhà việc cần thiết phải tiến hành nghiệm pháp, các nguy cơ có thể
xảy ra.
- Giải thích và hướng
dẫn người bệnh dùng thuốc đúng liều lượng và thời gian; Người bệnh được lấy máu
vào lúc 8 giờ sáng trong 2 ngày.
- Theo dõi trong quá
trình làm nghiệm pháp.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Người bệnh điều trị
nội trú có hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
- Khoảng 48 giờ (tính
cả thời gian làm NP) hoặc khoảng 145 phút (cho 5 lần thăm khám, 5 lần chăm sóc
và 2 lần lấy máu xét nghiệm)
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: tại
khoa phòng điều trị nội trú.
5.8. Kiểm tra hồ sơ:
- Các thông tin của
người bệnh trong hồ sơ bệnh án: tên, tuổi, địa chỉ, số phòng, số giường, chẩn
đoán sơ bộ.
- Kiểm tra các kết quả
các xét nghiệm cơ bản đã được thực hiện: công thức máu, đường máu, chức năng
gan, chức năng thận, điện giải đồ, cortisol 8h, ACTH.
- Ghi chỉ định làm
nghiệm pháp và chỉ định xét nghiệm, chỉ định theo dõi người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Kiểm tra hồ sơ bệnh án.
6.2. Bước 2:
- Kiểm tra người bệnh:
Đối chiếu các thông tin của người bệnh với hồ sơ bệnh án.
- Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
6.3. Bước 3: Kỹ thuật thực hiện.
- Ngày thứ 1: lấy máu
tĩnh mạch định lượng cortisol lúc 8h (M1); Sau đó, người bệnh uống 0,5 mg
dexamethasone mỗi 6 giờ tại các thời điểm 8h, 14h, 20h, 2h (dexamethasone 02 mg
trong ngày).
- Ngày thứ 2: tiếp tục
uống 0,5 mg dexamethasone mỗi 6 giờ tại các thời điểm 8h, 14h, 20h, 2h (tổng
liều dexamethasone là 04mg).
- Ngày thứ 3: Lấy máu
tĩnh mạch xét nghiệm cortisol 8h (tức sau lần uống dexamethasone cuối cùng 6
giờ) (M2).
6.4. Bước 4: Đánh giá kết quả.
- Bình thường: cortisol
máu (M2) < 50 nmol/l..
- Nếu nồng độ cortisol
máu (M2) ≥ 50 nmol/l: Chẩn đoán hội chứng Cushing.
6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi: toàn trạng, nhịp tim, huyết
áp, nhiệt độ, vết thương tại nơi lấy máu
Các tai biến có thể
gặp:
- Chảy máu tại điểm lấy
máu: Băng ép hoặc hướng dẫn người bệnh giữ vị trí chỗ lấy máu trong 3 - 5 phút,
băng băng dán chống viêm cho người bệnh.
- Máu tụ dưới da:
thường tự hết
- Hạ kali máu (hiếm
gặp): với biểu hiện tê chân tay, yếu cơ. Cần xét nghiệm điện giải đồ và bù kali
theo kết quả điện giải đồ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2015).
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết - chuyển hóa; Nhà xuất bản Y học.
2. Nội tiết học trong
thực hành lâm sàng (2021); Nhà xuất bản Y học.
3. Bệnh học Nội khoa
(2018); Nhà xuất bản Y học.
4. Hội đái tháo đường
Việt nam (2016). Chẩn đoán và điều trị một số bệnh Nội tiết - Chuyển hoá; Nhà
xuất bản Y học.
5. Maria Fleseriu, MD,
FACE1; Amir H. Hamrahian, MD, FACE2; Andrew R. Hoffman, MD3; et al. (2016).
American association of clinical endocrinologist and american college of
endocrinology disease state clinical review: Diagnosis of recurrence in Cushing
disease. Endocr Pract. 2016; 22:1436-1448.
6. William RH. et al.
William texbook of endocinology 13th. 2016.
7. Lynnette K.Nieman
(2018). Recent Updates on the Diagnosis and Management of Cushing’syndrome. Endocrinol
Metab 2018; 33:139-146.
8. Dogra P,
Vijayashankar NP. dexamethasone Suppression Test. [Updated 2021 Aug 11]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542317/.
73. NGHIỆM PHÁP ỨC CHẾ BẰNG DEXAMETHASON LIỀU
CAO KÉO DÀI
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp ức chế bằng
dexamethasone liều cao kéo dài là nghiệm pháp đánh giá sự ức chế bài tiết
cortisol sau khi dùng dexamethason liều cao kéo dài.
Nguyên lý: Liều cao
dexamethasone có thể bị ức chế bài tiết ACTH ở hầu hết người bệnh có bệnh
Cushing và làm giảm sản xuất cortisol. Ngược lại, hầu hết các khối u sản xuất
ACTH lạc chỗ hoặc khối u thượng thận gây hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH
sẽ không bị ảnh hưởng bởi dexamethasone và bài tiết cortisol không thay đổi
hoặc thay đổi không đáng kể.
Mục đích: Chẩn đoán
nguyên nhân của hội chứng Cushing: u tuyến yên tiết ACTH hay u tiết ACTH lạc
chỗ hay u thượng thận tiết cortisol.
2. CHỈ ĐỊNH
- Xác định nguyên nhân
gây hội chứng Cushing nội sinh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không chỉ định khi
người bệnh đang dùng ACTH ngoại sinh hoặc chế phẩm của glucocorticoid.
- Người bệnh đang có
bệnh cấp tính hoặc đang bị stress
- Bệnh lý viêm loét dạ
dày tiến triển, nhiễm lao, nấm hoặc virus, tăng đường máu chưa kiểm soát được,
phụ nữ có thai.
- Người bệnh mẫn cảm
với dexamethasone.
4. THẬN TRỌNG
- Ngừng sử dụng các
thuốc có thể làm ảnh hưởng đến độ chính xác của nghiệm pháp như:
+ Thuốc có chứa estrogen
(viên uống tránh thai, liệu pháp hormone...): phải ngừng trước khi làm nghiệm
pháp ít nhất 06 tuần;
+ Các thuốc cảm ứng hệ
men CYP450 làm tăng chuyển hoá dexamethasone (thuốc chống lao, phenolbarbital,
carbamazepin, erythromycin..) làm tăng tỷ lệ dương tính giả. Các thuốc giảm
chuyển hoá dexamethasone (cimetidin, amiodarone, ditiazem, fluconazole,
itraconazloe, ciprofloxacine, norfloxacine..) làm tăng tỷ lệ âm tính giả.
- Thận trọng ở người
bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, hạ kali máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ nội khoa.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc: dexamethasone 0,5 mg x
32 viên.
5.3. Thiết bị y tế
- Bông: 6 miếng.
- Ethanol 70%: 1ml.
- Băng cá nhân: 02
miếng.
- Bơm tiêm 5ml: 02 cái.
- Ống xét nghiệm sinh
hóa: 02 ống.
- Khay, pince, kéo vô
trùng.
- Dây garo.
- Máy xét nghiệm miễn
dịch tự động hoàn toàn bằng phương pháp miễn dịch điện hoá phát quang hoặc miễn
dịch hoá phát quang để định lượng 2 mẫu cortisol máu
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh có chỉ
định thực hiện nghiệm pháp được khám toàn diện, đo các dấu hiệu sinh tồn.
- Giải thích cho người
bệnh và người nhà việc cần thiết phải tiến hành nghiệm pháp, các nguy cơ có thể
xảy ra.
- Giải thích và hướng
dẫn người bệnh dùng thuốc đúng liều lượng và thời gian; Người bệnh được lấy máu
vào lúc 8 giờ sáng trong 2 ngày.
- Theo dõi trong quá
trình làm nghiệm pháp.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Người bệnh điều trị
nội trú có hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật
48 giờ (tính cả thời
gian làm NP) hoặc 145 phút (cho 5 lần thăm khám, 5 lần chăm sóc và 2 lần lấy
máu xét nghiệm).
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: tại
khoa phòng điều trị nội trú.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Các thông tin của
người bệnh trong hồ sơ bệnh án: tên, tuổi, địa chỉ, số phòng, số giường, chẩn
đoán sơ bộ.
- Kiểm tra các kết quả
các xét nghiệm cơ bản đã được thực hiện: công thức máu, đường máu, chức năng
gan, chức năng thận, điện giải đồ, cortisol 8h, ACTH.
- Ghi chỉ định làm
nghiệm pháp và chỉ định xét nghiệm, chỉ định theo dõi người bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1 Bước 1: Kiểm tra hồ sơ bệnh án
6.2. Bước 2: Kiểm tra người bệnh:
Đối chiếu các thông tin
của người bệnh với hồ sơ bệnh án.
Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
6.3. Bước 3: Kỹ thuật thực hiện
- Ngày thứ 1: lấy máu
tĩnh mạch định lượng cortisol lúc 8h (M1); Sau đó, người bệnh uống 2 mg
dexamethasone mỗi 6 giờ tại các thời điểm 8h, 14h, 20h, 2h (dexamethasone 8 mg
trong ngày)
- Ngày thứ 2: tiếp tục
uống 2 mg dexamethasone mỗi 6 giờ tại các thời điểm 8h, 14h, 20h, 2h (tổng liều
dexamethasone là 16mg).
- Ngày thứ 3: Lấy máu
tĩnh mạch xét nghiệm cortisol 8h (sau lần uống dexamethasone cuối cùng 6 giờ)
(M2).
6.4. Bước 4: Đánh giá kết quả
- Bệnh Cushing:
cortisol máu (M2) sau dùng dexamethasone giảm hơn 50% so với M1.
- U tuyến thượng thận
tiết cortisol hoặc u tiết ACTH lạc chỗ: M2 không giảm hoặc chỉ giảm ít (dưới
50%).
6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN:
Theo dõi: toàn trạng, nhịp tim,
huyết áp, nhiệt độ, vết thương tại nơi lấy máu
Các tai biến có thể
gặp:
- Chảy máu tại điểm lấy
máu: Băng ép hoặc hướng dẫn người bệnh giữ vị trí chỗ lấy máu trong 3 - 5 phút,
băng băng dán chống viêm cho người bệnh.
- Máu tụ dưới da:
thường tự hết
- Hạ kali máu (hiếm
gặp): với biểu hiện tê chân tay, yếu cơ. Cần xét nghiệm điện giải đồ và bù kali
theo kết quả điện giải đồ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2015).
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết - chuyển hóa; Nhà xuất bản Y học
2. Nội tiết học trong
thực hành lâm sàng (2021); Nhà xuất bản Y học.
3. Bệnh học Nội khoa
(2018); Nhà xuất bản Y học
4. Hội đái tháo đường
Việt nam (2016). Chẩn đoán và điều trị một số bệnh Nội tiết - Chuyển hoá; Nhà
xuất bản Y học.
5. Maria Fleseriu, MD,
FACE1; Amir H. Hamrahian, MD, FACE2; Andrew R. Hoffman, MD3; et al. (2016).
American association of clinical endocrinologist and american college of
endocrinology disease state clinical review: Diagnosis of recurrence in Cushing
disease. Endocr Pract. 2016; 22:1436-1448
6. William RH. et al.
William texbook of endocinology 13th. 2016
7. Lynnette K.Nieman
(2018). Recent Updates on the Diagnosis and Management of Cushing’syndrome. Endocrinol
Metab 2018; 33:139-146
8. Dogra P,
Vijayashankar NP. dexamethasone Suppression Test. [Updated 2021 Aug 11]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542317/
74. NGHIỆM PHÁP NHỊN NƯỚC
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp nhịn nước
là phương pháp đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu của thận khi cơ thể bị hạn
chế nước và sau đó sử dụng hormone chống bài niệu (ADH hay arginine
vasopressin) hoặc dẫn xuất nhằm chẩn đoán nguyên nhân gây đa niệu.
Khi nhịn nước áp lực
thẩm thấu huyết tương tăng, kích thích tuyến yên tiết ADH dẫn đến tăng tái hấp
thu nước ở ống thận làm giảm thể tích và tăng cô đặc nước tiểu (tăng áp lực
thẩm thấu nước tiểu).
Bệnh đái tháo nhạt đặc
trưng bởi tình trạng đa niệu và khát nhiều, liên quan đến sự thiếu hụt sản xuất
hoặc thiếu hiệu quả trong tác động của ADH. Bệnh lý vùng dưới đồi hoặc tuyến
yên gây thiếu hụt sản xuất ADH gọi là đái tháo nhạt trung ương. Bệnh lý tại
thận gây mất đáp ứng của thận với ADH là đái tháo nhạt do thận. Đáp ứng với
vasopressin gợi ý đái tháo nhạt trung ương; không đáp ứng gợi ý đái tháo nhạt
do thận. Do đó, nghiệm pháp này giúp chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt trung
ương, đái tháo nhạt do thận và nguyên nhân đa niệu khác.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có biểu
hiện đa niệu, uống nhiều với lượng nước tiểu > 50ml/kg/24h hoặc > 3 lít/ngày,
tỷ trọng nước tiểu thấp < 1,005.
- Nghi ngờ đái tháo
nhạt trung ương, đái tháo nhạt do thận, chẩn đoán phân biệt hội chứng cuồng
uống nguyên phát.
- Người lớn có u tuyến
yên, chấn thương sọ não hoặc phẫu thuật vùng dưới đồi- tuyến yên, nghi ngờ rối
loạn ADH.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Suy thận, suy tim cấp
hoặc mạn tính
- Đái tháo đường không
được kiểm soát.
- Mất dịch, mất máu cấp
hoặc có biểu hiện mất dịch, mất máu
- Suy thượng thận, suy
giáp
- Đang mắc các bệnh cấp
tính như nhiễm trùng nặng, viêm phổi,…
- Tăng natri máu
- Các rối loạn tâm thần
nặng hoặc cấp tính.
4. THẬN TRỌNG
- Phụ nữ có thai và cho
con bú.
- Người cao tuổi hoặc
có rối loạn thần kinh, không hợp tác.
- Đang dùng các thuốc
ảnh hưởng đến cân bằng điện giải như lợi tiểu mạnh, corticosteroid…
- Nghiệm pháp chỉ được
tiến hành trên người bệnh có đa niệu nhược trương với áp lực thẩm thấu niệu
< 600 mOsm/kg, nồng độ natri máu trong giới hạn bình thường (136 mmol/L -145
mmol/L), áp lực thẩm thấu huyết tương bình thường.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 Bác sĩ có chứng
chỉ chuyên ngành nội tiết.
- 01 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc DDAVP
(Desmopressin) có các dạng bào chế sau :
+ DDAVP xịt mũi:
Desmopressin acetat 10 µg/liều, lọ 5ml chứa 500 µg x 01 lọ (tương đương 50 liều
xịt).
Hoặc :
+ DDAVP dung dịch tiêm
tĩnh mạch : Desmopressin acetat 4 µg/mL, ống 1 ml x 01 ống.
5.3. Thiết bị y tế
- Ống xét nghiệm máu có
chất chống đông Heparin x 5 ống
- Ống nhựa xét nghiệm
nước tiểu x 8 cái
- Bơm tiêm 5ml x 5 cái
- Bình đong nước tiểu 1
lít có vạch đo dung tích x 8 cái
- Bảng theo dõi cân
nặng, nước tiểu
- Găng tay sạch
- Khẩu trang y tế
- Giấy in mã vạch
- Bông cầu vô khuẩn
- Băng dính y tế.
- Bộ đo huyết áp x 01
bộ
- Cân điện tử x 01 cái
5.4. Người bệnh
- Bác sĩ cần giải thích
cho người bệnh và người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện bao gồm: mục đích,
các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, theo dõi trong quá trình
làm nghiệm pháp
- Trước khi làm nghiệm
pháp, người bệnh uống nước tự do trong đêm, theo nhu cầu.
- Ngừng các thuốc có
ảnh hưởng đến tác dụng của ADH ít nhất 24 giờ trước nghiệm pháp gồm thuốc lợi
tiểu, thuốc ức chế SGLT-2, corticoid, NSAIDs…
- Tránh chất kích thích
như caffein, rượu, thuốc lá, trà trong vòng ít nhất 24h.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ,
có các xét nghiệm cần thiết.
+ Xét nghiệm máu: Công
thức máu, sinh hóa máu (glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, điện giải đồ, calci).
+ Các xét nghiệm khác
(nếu có) nếu cần loại trừ bệnh tuyến giáp, thượng thận ( T3 hoặc FT3, FT4, TSH,
cortisol, ACTH).
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật
- Khoảng 8 giờ (từ 5h00
đến 13h00)
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Tại các khoa điều trị
nội trú có đủ phương tiện theo dõi và xử trí cấp cứu.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ:
đầy đủ xét nghiệm, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán.
- Xem lại chỉ định kỹ
thuật.
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn kỹ thuật.
6. TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Giai đoạn nhịn nước
(từ lúc 5h00 tới 11h00)
- Bắt đầu từ 5h00 sáng,
người bệnh nhịn nước hoàn toàn, bỏ bãi nước tiểu đầu tiên ra ngoài. Các bãi
tiếp theo được thu thập đầy đủ để theo dõi và làm xét nghiệm, mỗi 1 giờ thu một
mẫu.
- Đo và ghi nhận mạch,
huyết áp, cân nặng mỗi 1 giờ /lần
- Thu thập nước tiểu,
đo thể tích và áp lực thẩm thấu niệu mỗi 1 giờ/ lần
- Lấy máu đo áp lực
thẩm thấu huyết tương mỗi 2 giờ/ lần.
- Ghi chép tất cả các
kết quả trên vào bảng theo dõi nghiệm pháp.
- Kết thúc giai đoạn
nhịn nước lúc 11h, tiến hành lấy xét nghiệm : điện giải đồ, áp lực thẩm thấu
huyết tương, định lượng ADH.
* Giai đoạn 1 (nhịn
nước) kết thúc khi xuất hiện ít nhất một trong các điều kiện sau:
a) Áp lực thẩm thấu
niệu tăng trên mức bình thường (> 600 đến 800 mOsm/kg).
b) Giảm > 5% cân
nặng so với ban đầu kèm theo nồng độ tăng natri huyết tương >145 mmol/L hoặc
áp lực thẩm thấu huyết tương > 295 mOsm/kg.
c) Áp lực thẩm thấu
niệu ổn định trong 2-3 mẫu nước tiểu liên tiếp (dao động < 5-10%).
* Lưu ý: cần ngừng
nghiệm pháp ngay khi có dấu hiệu: tụt huyết áp tư thế, triệu chứng lâm sàng của
tụt huyết áp tư thế (chóng mặt, choáng váng) hoặc xuất hiện bất kỳ dấu hiệu bất
thường nào đe dọa an toàn người bệnh.
6.2. Bước 2: Giai đoạn desmopressin
test (từ lúc11h00 tới 13h00)
- Chỉ định dùng Desmopressin
trong các trường hợp (b) và (c) trên đây (ngoại trừ trường hợp (a) khi áp lực
thẩm thấu niệu đã đạt ngưỡng bình thường.
- Cách dùng
Desmopressin:
+ Xịt mũi: 30µg
desmopressin tương ứng 3 nhát xịt vào niêm mạc mũi.
Hoặc:
+ Tiêm tĩnh mạch: 4µg Desmopressin.
- Tiếp tục theo dõi cân
nặng, mạch, huyết áp, thể tích nước tiểu, đo áp lực thẩm thấu niệu vào các thời
điểm 30, 60 và 90 phút sau dùng Desmopressin.
- Người bệnh ăn uống tự
do theo nhu cầu sau khi sử dụng Desmopressin.
6.3. Bước 3: Đánh giá kết quả
- Chứng uống nhiều
tiên phát: khi hạn chế nước, lượng nước tiểu giảm, áp lực thẩm thấu niệu
tăng trên mức bình thường (>750 mOsm/kg).
- Đái tháo nhạt
trung ương hoàn toàn: khi hạn chế nước, người bệnh vẫn tiểu nhiều, áp lực
thẩm thấu niệu thấp (< 300 mOsm/kg) kèm áp lực thẩm thấu huyết tương >
300 mOsm/kg hoặc natri huyết tương tăng. Sau khi dùng Desmopressin: thể tích
nước tiểu giảm rõ, áp lực thẩm thấu niệu tăng > 100 % và thường > 750
mOsm/kg.
- Đái tháo nhạt
trung ương bán phần: khi hạn chế nước, áp lực thẩm thấu niệu tăng nhưng vẫn
dưới mức bình thường (< 600mOsm/kg). Sau khi dùng Desmopressin, áp lực thẩm
thấu niệu tăng 15-50% và thường > 750 mOsm/kg.
- Đái tháo nhạt do
thận hoàn toàn: khi hạn chế nước, người bệnh vẫn tiểu nhiều, áp lực thẩm
thấu niệu thấp (<300 mOsm/kg) kèm theo áp lực thẩm thấu huyết tương >300
mOsm/kg hoặc natri huyết tương tăng. Sau khi dùng Desmopressin: thể tích nước
tiểu không giảm và áp lực thẩm thấu niệu không tăng.
- Đái tháo nhạt do
thận bán phần: Khi hạn chế nước, áp lực thẩm thấu niệu tăng nhưng nhẹ và
dưới mức bình thường (< 600 mOsm/kg). Sau khi dùng Desmopressin: áp lực thẩm
thấu niệu tăng nhẹ và vẫn dưới < 600 mOsm/kg.
* Kết quả được tóm tắt
ở bảng dưới đây:
Bảng
1. Đánh giá kết quả nghiệm pháp nhịn nước
|
Các
nguyên nhân đa niệu
|
ALTT
niệu (mOsm/kg)
|
ALTT
huyết tương khi nhịn nước (mOsm/kg)
|
Natri
huyết tương khi nhịn nước (mmol/L)
|
|
Nhịn
nước
|
Sau
dùng DDAVP (Desmopressin)
|
|
Cuồng uống
|
> 750
|
Tăng < 9%
|
Bình thường hoặc tăng
nhẹ
|
|
|
ĐTN trung ương hoàn
toàn
|
< 300
|
Tăng > 100%
|
> 300
|
Tăng
|
|
ĐTN trung ương bán phần
|
Tăng nhưng < 600
|
Tăng < 50% nhưng
> 750
|
> 300
|
|
|
ĐTN do thận hoàn toàn
|
< 300
|
Không tăng
|
> 300
|
Tăng
|
|
ĐTN do thận bán phần
|
Tăng nhưng < 600
|
Tăng nhưng < 600
|
> 300
|
|
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo để tiếp tục theo dõi.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Khát nước, chóng mặt,
mệt mỏi: theo dõi sát, cân nhắc ngừng nghiệm pháp nếu triệu chứng nặng lên.
- Hạ huyết áp: ngừng
nghiệm pháp, tiến hành bù dịch kịp thời.
- Biểu hiện mất nước
nặng: ngừng nghiệm pháp ngay và bù dịch đầy đủ cho đến khi huyết động ổn định.
- Rối loạn điện giải :
theo dõi và điều chỉnh điện giải.
- Trụy mạch: ngừng
nghiệm pháp ngay lập tức, xử trí theo phác đồ sốc.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Rối loạn tâm thần:
ngừng nghiệm pháp, bù dịch, điều chỉnh rối loạn điện giải nếu có.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hội Nội tiết - Đái
tháo đường Việt Nam. (2019). Khuyến cáo bệnh nội tiết và chuyển hóa. Nhà xuất
bản Y học.
2. Trường Đại học Y Hà
Nội.(2018). Bài giảng Bệnh học Nội khoa (Tập 2). Nhà xuất bản Y học.
3. Verbalis, J. G. (2018).
Diabetes Insipidus. In J. L. Jameson, D. L. Kasper, S. L. Hauser, D. L. Longo,
A. S. Fauci, & J. Loscalzo (Eds.), Harrison's Principles of Internal
Medicine (20th ed.). McGraw-Hill Education.
4. Christ-Crain, M.,
& Gaisl, O. (2021). Diabetes insipidus. La Presse Médicale, 50(4), 104093.
5. Garrahy, A., Moran,
C., & Thompson, C. J. (2019). Diagnosis and management of central diabetes
insipidus in adults. Clinical Endocrinology, 90(1), 23-30.
6. Gubbi, S.,
Hannah-Shmouni, F., Koch, C. A., et al. (2019). Diagnostic testing for diabetes
insipidus. In Feingold, K. R., Anawalt, B., Boyce, A., et al. (Eds.), Endotext.
South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.
7. Hollar, L. N., &
Silverstein, J. M. (2020). Diabetes insipidus. In Endocrinology Subspecialty
Consult (4th ed.). Wolters Kluwer.Schreckinger, M., Szerlip, N., & Mittal,
S. (2013). Diabetes insipidus following resection of pituitary tumors. Clinical
Neurology and Neurosurgery, 115(2), 121-126.
75. ĐO ĐƯỜNG MÁU 24 GIỜ CÓ ĐỊNH LƯỢNG INSULIN
1. ĐẠI CƯƠNG
Đo đường máu nhiều lần
có kèm theo định lượng insulin giúp xác định hạ đường máu và định hướng nguyên
nhân hạ đường máu. Ở những người bệnh không mắc đái tháo đường mà có hạ đường
máu do tăng insulin máu từ insulinoma, sau phẫu thuật bắc cầu nối dạ dày, hội
chứng hạ đường máu do tụy không insulinoma hoặc kháng thể kháng insulin hạ
đường máu đi kèm với tăng insulin máu.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có các
triệu chứng lâm sàng của hạ đường máu và/hoặc đường máu thấp mà không liên quan
đến điều trị đái tháo đường.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định
4. THẬN TRỌNG
- Không có thận trọng
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 điều dưỡng.
- 01 bác sỹ đọc kết
quả.
5.2. Thiết bị y tế
- Que thử đường máu mao
mạch
- Bông cồn
- Bơm kim tiêm 5ml
- Máy đo đường máu mao
mạch
5.3. Người bệnh
- Người bệnh được giải
thích kỹ về theo dõi đường huyết và đồng ý theo dõi đường huyết.
5.4. Hồ sơ bệnh án
- Được hoàn thiện theo
quy định của Bộ Y tế.
5.5. Thời gian thực
hiện kỹ thuật (ước tính, đơn vị là giờ):
Khoảng 24 giờ.
5.6. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
Buồng bệnh.
5.7. Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh và
chỉ định.
VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Người bệnh ăn uống,
sinh hoạt bình thường.
6.2. Bước 2: Thực hiện quy trình.
- Trong 24 tiếng (từ
6h00 ngày hôm nay đến 6h00 ngày hôm sau) lấy máu tĩnh mạch để định lượng
glucose huyết tương và insulin mỗi 3 giờ hoặc khi có các triệu chứng lâm sàng
nghi ngờ của hạ đường máu như mệt, đói, vã mồ hôi, run tay, da lạnh, nhịp tim
nhanh, rối loạn ý thức,…
6.3. Bước 3: Nhận định kết quả
Khi có hạ đường máu với
glucose huyết tương < 3 mU/L (có hoặc hoặc không có triệu chứng lâm sàng của
hạ đường máu):
- Nồng độ insulin huyết
tương cùng thời điểm > 3 mU/L: hướng đến insulinoma, sau phẫu thuật bắc cầu
nối dạ dày, hội chứng hạ đường máu do tụy không insulinoma.
- Nồng độ insulin huyết
tương cùng thời điểm cao trên 3 pmol/L rất nhiều, có thể lên đến vài trăm pmol/L:
hướng đến kháng thể kháng insulin.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Không có tai biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hypoglycemia. Cryer
PE; Williams textbook of Endocrinology, 13th edition; Elsevier Saunders,
Philadelphia, 2016: 1597-1600.
2. Cryer PE et al.
Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(3):709-28
76. ĐO ĐƯỜNG MÁU 24 GIỜ KHÔNG ĐỊNH LƯỢNG
INSULIN
1. ĐẠI CƯƠNG
Đo đường máu nhiều lần
không định lượng insulin kèm theo giúp phát hiện các cơn hạ đường máu ở người
bệnh đái thái đường, bao gồm cả những cơn hạ đường máu không nhận biết, không
có triệu chứng lâm sàng, tăng đường máu phản ứng sau hạ đường máu (hiện tượng
Somogyi), tăng đường máu vào buổi sáng (hiện tượng bình minh).
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh mắc bệnh
đái tháo đường có hạ đường máu nhiều lần, hạ đường máu không nhận biết, nghi
ngờ có hiện tượng Somogyi, hiệu ứng bình minh.
- Người bệnh không mắc
đái tháo mà có các triệu chứng nghi ngờ của hạ đường huyết và hoặc có đường máu
thấp.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định
4. THẬN TRỌNG
- Không có thận trọng
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 điều dưỡng.
- 01 bác sỹ đọc kết
quả.
5.2. Thiết bị y tế
- Que thử đường máu mao
mạch.
- Bông cồn.
- Bơm kim tiêm 5ml.
- Máy đo đường máu mao
mạch.
5.3. Người bệnh
- Người bệnh được giải
thích kỹ về theo dõi đường huyết và đồng ý theo dõi đường huyết.
5.4. Hồ sơ bệnh án
- Được hoàn thiện theo
quy định của Bộ Y tế.
5.5. Thời gian thực
hiện kỹ thuật (ước tính, đơn vị là giờ):
- Khoảng 24 giờ
5.6. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Buồng bệnh
5.7. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh
và chỉ định
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh
- Người bệnh ăn uống,
sinh hoạt bình thường.
6.2. Bước 2: Thực hiện quy trình
- Đo đường máu mao mạch
đầu ngón tay mỗi 3 giờ hoặc khi có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ của hạ
đường huyết như mệt, đói, vã mồ hôi, run tay, da lạnh, nhịp tim nhanh, rối loạn
ý thức,…
- Nếu đường máu mao
mạch dưới 3,9 mmol/L, lấy máu tĩnh mạch để định lượng glucose huyết tương tĩnh
mạch.
6.3. Bước 3: Nhận định kết quả
- Glucose huyết tương
< 3,9 mmol/L và có triệu chứng lâm sàng của tăng đường máu: Hạ đường máu có
triệu chứng.
- Glucose huyết tương
< 3,9 mmol/L và không có triệu chứng lâm sàng của hạ đường máu: Hạ đường máu
không nhận biết.
- Glucose huyết tương
ban đêm (2 - 3h00) thấp < 3,9 mmol/L và tăng vào buổi sáng sớm (6 - 8h00):
Hiện tượng Somogyi.
- Glucose huyết tương
ban đêm (2 - 3h00) ≥ 3,9 mmol/L và tăng vào buổi sáng sớm (6 - 8h00): Hiện
tượng bình minh.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Không có tai biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Carroll MF, Schade
DS. The dawn phenomenon revisited: implications for diabetes therapy. Endocr
Pract. 2005 Jan-Feb;11(1):55-64.
2. Cooperman M và CS. M
Somogyi phenomenon; https://emedicine.medscape.com/article/125432-overview#a3,
truy cập 12/3/2020.
77. THÁO MÓNG QUẶP
1. ĐẠI CƯƠNG
Móng quặp (ingrown
toenail) là tình trạng cạnh bên của móng chân (thường là ngón cái) đâm vào phần
mô mềm xung quanh gây viêm, đau, nhiễm trùng, thậm chí hoại tử, đặc biệt nguy
hiểm ở người bệnh đái tháo đường. Nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến bị móng quặp
là cắt móng không đúng quy cách, dẫn đến quá trình tổn thương, viêm nhiễm trùng
vùng da xung quanh móng. Nguyên nhân khác đó là đi những đôi giày dép có kích
cỡ chật, làm cho các ngón chân chụm lại với nhau từ đó gây ra hiện tượng móng
quặp.
Việc cắt bỏ một phần
móng quặp hoặc toàn bộ móng bị tổn thương, loại bỏ mô viêm nhiễm nhằm giảm đau,
ngừa nhiễm trùng lan rộng, giúp:
- Điều trị dứt điểm
móng quặp.
- Giảm viêm, đau, phù
nề quanh móng.
- Ngăn ngừa nhiễm trùng
mô mềm, hoại tử mô quanh móng.
- Hạn chế nguy cơ biến
chứng nặng (hoại thư sinh hơi, nhiễm trùng lan rộng).
2. CHỈ ĐỊNH
- Móng quặp gây viêm,
sưng đau kéo dài, tái phát.
- Có dấu hiệu nhiễm
trùng tại chỗ: tấy đỏ, mưng mủ, chảy dịch.
- Người bệnh đái tháo
đường có nguy cơ cao loét, hoại tử đầu ngón chân do móng mọc quặp
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang trong
tình trạng cấp cứu như có diễn biến của nhiễm khuẩn nặng (sốc nhiễm khuẩn, doạ
sốc nhiễm khuẩn) hoặc biến chứng cấp tính đái tháo đường (hôn mê nhiễm toan
ceton hay tăng áp lực thẩm thấu máu); bệnh lý tim mạch chưa kiểm soát, huyết động
không ổn định; người bệnh có rối loạn đông cầm máu chưa được kiểm soát; người
bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác điều trị.
4. THẬN TRỌNG
- Cần kiểm soát tốt
đường huyết trước và sau phẫu thuật để hạn chế biến chứng.
- Đánh giá tuần hoàn
chi dưới kỹ trước khi quyết định tháo móng quặp. Có nhiều nguy cơ hoại tử ngón
chân trên những tổn thương có kèm thiếu máu nặng do hẹp tắc động mạch ngoại vi.
- Cần luôn thận trọng
mỗi khi làm thủ thuât xâm lấn cơ thể vì người bệnh đái tháo đường giảm sức đề
kháng, tăng nguy cơ nhiễm trùng và khó liền vết thương.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: 02 - 03 người.
- 01 bác sỹ.
- 01 - 02 điều dưỡng
(01 người phụ dụng cụ + 01 người hỗ trợ)
Người làm thủ thuật
trực tiếp cần rửa tay, đội mũ, khẩu trang y tế, mang găng vô trùng trước khi
tiến hành thủ thuật.
5.2. Thuốc
- Các dung dịch dùng để
làm sạch vết thương: natriclorid 0.9%, povidone-iodine, 70% ethanol, hydrogen
peroxid 3%
- Các thuốc vô cảm,
giảm đau và dịch truyền: lidocain 2%, diphenylhydramin 10mg/1ml, paracetamol 1000mg/100ml
truyền tĩnh mạch, dung dịch natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ thủ thuật
vô khuẩn dùng để tháo móng quặp ngón chân:
- Các vật tư cần thiết:
lưỡi dao mổ, kim luồn, dây truyền dịch, điện cực tim, kim lấy thuốc, bơm tiêm
5ml, 10ml, 20ml, bơm cho ăn 50ml, gạc phẫu thuật, gạc cầu vô trùng, chỉ phẫu
thuật tiêu chậm 3.0 và 1.0; bông, băng dính bản lớn 10x10cm, băng dính y tế, bộ
mũ - áo - khẩu trang phẫu thuật, quần áo thủ thuật cho người bệnh, săng toan vô
trùng.
- Bàn/ghế thủ thuật
- Máy mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2 cho người bệnh.
- Đèn đọc phim XQ
- Bàn để dụng cụ thủ
thuật có bánh xe.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và người
nhà được bác sĩ giải thích về kỹ thuật trước khi thực hiện thủ thuật: mục đích,
sự cần thiết, cách tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong khi thực
hiện thủ thuật.
- Người bệnh cần được
kiểm soát đường máu <10mmol/l, chức năng gan thận, an toàn đông cầm máu và
nên được dùng kháng sinh dự phòng trước khi tiến hành thủ thuật tháo khớp ngón
chân.
- Điều dưỡng kiểm tra
người bệnh: đúng người, đúng bệnh, đúng chỉ định và vị trí cần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng kiểm tra
mạch, nhiệt độ, huyết áp và đường máu mao mạch của người bệnh trước khi làm thủ
thuật để đảm bảo các thông số an toàn cho thủ thuật; động viên người bệnh yên
tâm phối hợp với nhân viên cùng thực hiện thủ thuật.
- Điều dưỡng hướng dẫn
và hỗ trợ người bệnh nằm ngửa trên bàn thủ thuật, để bàn chân chìa ra ngoài bàn
thủ thuật. Trải săng che kín phần chi phía trên và thân mình của người bệnh.
- Chụp ảnh tổn thương
trước thủ thuật (nếu cần).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án được ghi chép
đầy đủ: số hồ sơ, mã người bệnh, thông tin người bệnh, mô tả chính xác và cụ
thể thương tổn, các xét nghiệm liên quan (lưu ý: công thức máu, đông máu, chức
năng thận, đường máu); chẩn đoán xác định, phiếu hội chẩn, phiếu chỉ định thủ
thuật, phiếu chuẩn bị và bàn giao người bệnh của điều dưỡng, bảng kiểm an toàn
thủ thuật, bản cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật và gây mê hồi sức (nếu có)
của người nhà người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: 15 - 30 phút
5.7. Địa điểm thực
hiện:
- Phòng thủ thuật đã
được khử khuẩn và được trang bị đủ các thiết bị cấp cứu: nguồn cung cấp oxy,
monitor theo dõi người bệnh, các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Bộc lộ
vùng tổn thương
- Sát khuẩn toàn bộ bề
mặt bàn chân, các khe ngón, vùng móng quặp cần tháo bỏ và vùng da xung quanh
bằng dung dịch povidone-iodine, sau đó bằng 70% ethanol và để khô.
6.2. Bước 2: Vô cảm: Gây tê tại chỗ do bác
sĩ làm thủ thuật thực hiện:
- Lấy khoảng 5ml thuốc
tê, tiêm khoảng 1ml thuốc tê vào xung quanh mỗi sợi thần kinh của ngón chân tại
gốc ngón chân. Gồm có 4 dây thần kinh: 2 sợi mặt gan bàn chân, 2 sợi mặt mu bàn
chân.
6.3. Bước 3: Cầm máu:
- Quấn dây cao su xung
quanh ngón chân tại gốc của ngón để ga rô mạch.
6.4. Bước 4: Tháo bỏ
móng quặp
- - Sử dụng kéo vô
khuẩn hoặc kìm cắt móng. Cắt móng theo chiều dọc, cách nếp gấp móng tổn thương khoảng
4-5m.
- - Nâng móng bằng dụng
cụ nâng màng xương (có thể sử dụng bề mặt phẳng của kéo) và nhấc từ từ phần
móng bị cắt ra khỏi giường móng (tránh làm tổn thương giường móng).
6.5 Bước 5: Bảo vệ giường móng
- Làm khô giường móng
bằng gạc vô khuẩn.
- Bôi thuốc mỡ kháng
sinh vào giường móng.
- Đặt gạc và băng ngón
chân lại.
- Tháo dây garo ngón
chân.
6.6. Bước 6: Hoàn thành
thủ thuật
- Kiểm tra lại các chỉ
số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp, đường máu mao mạch của người bệnh.
- Thông báo cho người
bệnh biết thủ thuật đã hoàn thành. Điều dưỡng giúp người bệnh về trạng thái
nghỉ tại giường bệnh bằng xe lăn và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh theo
dõi.
- Thu dọn dụng cụ.
6.7. Bước 7: Ghi chép
hồ sơ. Kết
thúc quy trình.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong
hoặc ngay sau khi thực hiện thủ thuật:
- Người bệnh choáng,
ngất trong quá trình tháo móng quặp:
+ Cần dừng ngay việc tháo
móng quặp.
+ Nhanh chóng đặt người
bệnh nằm ở tư thế an toàn. Kiểm tra ngay nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, glucose
máu -> Xử lý hạ đường máu, tăng đường máu, tăng huyết áp nếu xác định được
các bệnh cảnh này. Cho người bệnh thở oxy (nếu cần).
+ Nếu nghi ngờ ngộ độc
thuốc tê lidocain cần ngừng sử dụng thuốc tê tiếp; gọi hỗ trợ cấp cứu và truyền
ngay dung dịch lipid 20%, thở oxy 100%, kiểm soát đường thở và tuần hoàn. (xem
quy trình xử lý ngộ độc thuốc tê).
- Theo dõi sát diễn
biến cho đến khi người bệnh trở lại trạng thái ổn định.
- Chảy máu giường móng:
ép vào vị trí chảy máu và băng ép cầm máu. Theo dõi đến khi cầm máu. Nếu cần có
thể thay băng lại vùng chảy máu, đắp gạc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, xử
lý theo tình trạng và nguyên nhân chảy máu.
- Đau: Bổ sung thêm
thuốc tê và giảm đau
7.2. Biến chứng muộn:
Nhiễm trùng:
- Nhiễm trùng giường
móng sau tháo móng chân:
+ Cần kiểm tra lại xem có
ổ áp xe tồn dư hoặc xương viêm ở lớp sâu không -> cần mở ổ lại để xử lý sạch
hoại tử.
+ Cần đảm bảo nguyên tắc
vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật.
+ Kiểm tra lại kháng sinh
đang dùng có phù hợp với kết quả vi sinh và kháng sinh đồ không.
- Ngón chân bị thiểu
dưỡng thiếu máu nặng:
+ Cần đánh giá lại tình
trạng mạch ngoại vi chi dưới. Hội chẩn với chuyên khoa mạch máu và xem xét chỉ
định tái thông mạch nếu hẹp mạch nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2017):
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình.
2. Bệnh viện Chấn
thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh (2018): Phác đồ điều trị của Bệnh viện
Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Giáo dục Việt nam.
3. Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương (2023): Kỹ thuật cắt lọc, lấy bỏ tổ chức hoại tử cho các nhiễm trùng phần
mềm trên người bệnh đái tháo đường.
4. David Dayya, Owen
J.O’Neil et al. Debridement of Diabetic Foot Ulcers. Adv Wound Care (New
Rochelle). December 2022; 11(12): 666-686.
5. MSD Manual (Tài liệu
dành cho chuyên gia): Cách làm sạch, rửa, cắt lọc và băng vết thương.
78. NGHIỆM PHÁP KÍCH THÍCH GH ĐỘNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Thiếu hụt GH là nguyên
nhân thông thường của tình trạng chậm phát triển thể chất. Một nửa trong số trẻ
được đánh giá về chậm phát triển thể chất không có tổn thương cơ quan nào, và
15% trong số đó có thiếu hụt GH. Trẻ chậm phát triển chiều cao hoặc tốc độ tăng
trưởng thấp không rõ nguyên nhân nên được sàng lọc nguyên nhân thiếu hụt GH.
Nồng độ growth hormon
(GH) trong máu biến động nhiều và thời gian bán thải rất ngắn (chỉ khoảng 15
phút), do đó định lượng GH ngẫu nhiên ít có vai trò trong chẩn đoán thừa hoặc
thiếu hụt GH.
Gắng sức là một kích
thích sinh lý gây bài tiết GH thông qua trung gian hệ thần kinh giao cảm. Đòi
hỏi phải gắng sức khoảng 50% khả năng làm việc tối đa và thường đạt được bằng
cách đạp xe hoặc leo bậc thang lên xuống.
Nghiệm pháp kích thích
GH bằng gắng sức là một thăm dò đánh giá khả băng bài tiết GH của tuyến yên sau
hoạt động thể lực, do đó thường được sử dụng để tầm soát thiếu hụt GH ở trẻ
chậm phát triển thể chất hoặc tốc độ tăng trưởng thấp..
2. CHỈ ĐỊNH: đánh giá tầm soát sự
bài tiết GH ở trẻ chậm phát triển thể chất hoặc tốc độ tăng trưởng thấp.
- Chiều cao thấp hơn
> 3 SD so với chiều cao trung bình
- Chiều cao thấp hơn
> 1,5 SD so với chiều cao trung bình của bố mẹ
- Chiều cao thấp hơn
> 2 SD chiều cao trung bình và tốc độ tăng trưởng trong năm < 1 SD so với
tuổi
- Suy giảm tăng trưởng
với biểu hiện:
+ Tốc độ cao thấp hơn
> 2 SD so với tốc độ trung bình trong năm
+ Tốc độ cao thấp hơn
> 1,5 SD so với tốc độ trung bình trong 2 năm
- Có dấu hiệu tổn
thương nội sọ
- Thiếu hụt nhiều
hormon tuyến yên
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không vận động được
do các bệnh lý tim mạch, hô hấp hay toàn thân khác
- Trẻ em không khỏe
mạnh hoặc < 8 tuổi.
4. THẬN TRỌNG
- Nhịp tim nhanh, hạ
huyết áp, mệt lả khi gắng sức
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ nội khoa có
chứng chỉ chuyên khoa nội tiết
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Glucose 5% - 500ml x
01 chai
- Natriclorua 0,9% -
500ml x 01 chai
5.3. Thiết bị y tế
- Ống lấy máu xét
nghiệm x 06 ống.
- Bơm tiêm 5 ml x 06
cái.
- Bông cồn sát khuẩn x
12 miếng.
- Băng dính x 6 miếng.
- Dây garo lấy máu x 01
cái.
- Kim luồn x 01 cái.
- Dây truyền dịch x 01
bộ.
- Điện cực mắc monitor
x 6 cái.
- Giấy in điện tim x 02
lần.
- Đồ ăn cho người bệnh.
- Cốc uống nước.
- Máy điện tim x 01
cái.
- Máy monitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2 x 01 cái
- Bộ đo huyết áp x 01
bộ
- Thảm chạy điều chỉnh
bằng điện (treadmill), trên máy có điều khiển tốc độ x 01 máy
5.4. Xét nghiệm thực
hiện trong nghiệm pháp
- Xét nghiệm GH x 03
lần.
- Xét nghiệm IGF-1 x 03
lần.
5.5. Người bệnh
- Làm điện tâm đồ trước
nghiệm pháp.
- Đo SpO2.
- Nhịn đói ít nhất 2
tiếng (bất kể thời gian nào trong ngày).
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Khai thác tiền sử
bệnh lý (tim mạch, hen phế quản, dị ứng, phát triển tinh thần vận động, các rối
loạn tâm thần..)
- Giải thích cho người
bệnh, người chăm sóc mục đích và những nguy cơ có thể xảy ra trong quá trình
làm nghiệm pháp.
- Ký cam kết đồng ý
thực hiện nghiệm pháp.
5.7. Thời gian thực
hiện kỹ thuật (đơn vị giờ)
- Khoảng 03 giờ.
5.8. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Khoa Nội tiết của
bệnh viện Nhi; Khoa nội trú Bệnh viện chuyên khoa nội tiết.
5.10. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh
(đúng tên, tuổi, tiền sử bệnh nếu có)
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1
- Đặt 01 kim luồn giữ
ven.
6.2. Bước 2
- Lấy máu xét nghiệm GH
trước khi làm gắng sức.
- Ghi nhịp tim cơ bản
bằng điện tâm đồ ngay khi bắt đầu nghiệm pháp.
6.3. Bước 3
- Trẻ được vận động đạp
xe tích cực trong 20 phút (tốc độ 25km/h); đo nhịp tim 5 phút/ lần. Nhịp tim
cần đạt 140 - 160 lần/ph. Ngừng nghiệm pháp khi nhịp tim tăng ≥ 180 lần/phút
hoặc khi trẻ kiệt sức.
- Cho trẻ uống nước
(nếu khát) nhưng vẫn tiếp tục vận động.
- Sau 20 phút vận động
lấy mẫu máu lần 2.
- Trẻ được nghỉ 20 phút
và lấy mẫu máu lần 3.
|
Xét
nghiệm
|
Trước
nghiệm pháp
|
20
phút sau vận động
|
20
phút sau nghỉ
|
|
GH
|
|
|
|
|
IGF-1
|
|
|
|
6.4. Phân tích kết quả
Thực tế còn thiếu tiêu
chuẩn vàng cho test chẩn đoán thiếu hụt GH
- Trẻ em: đáp ứng GH
sau kích thích.
+ GH ≥ 7 µg/L: bình
thường.
+ 5 < GH < 7 µg/L:
khả năng thiếu hụt GH và cần làm thêm các thăm dò khác.
+ GH < 5 µg/L: thiếu
hụt GH.
- Người lớn: đáp ứng GH
sau kích thích.
+ GH ≥ 5 µg/L bình
thường.
+ < GH < 5 µg/L:
khả năng thiếu hụt GH cần làm thêm các thăm dò khác.
+ GH < 3 µg/L: thiếu
hụt GH.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: tinh thần, nhịp tim, huyết áp, SpO2.
- Điện tâm đồ sau
nghiệm pháp.
- Cho người bệnh ăn
hoặc truyền glucose nếu người bệnh mệt lả.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Nghiệm pháp GH động
khá an toàn, hiếm khi xảy ra tai biến nặng nề. Tuy nhiên trong quá trình thực
hiện nghiệm pháp có thể xảy ra một số tai biến: nhịp tim nhanh, mệt lả, tụt
huyết áp.
- Nếu nhịp tim nhanh
> 180 ck/ph thì ngừng nghiệm pháp, cho nằm nghỉ ngơi theo dõi nhịp tim,
huyết áp 15 phút/lần.
- Nếu tụt huyết áp thì
truyền dịch và cho ăn uống.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật: Không
có.
7.3. Biến chứng muộn: Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Winter E.W, McComack
A, Bertholf R. (2017). Pituitary Function and Pathophysiology. In: Tiezt
textbook of clinical chemistry and and Molecular Diagnostics-Saunders,
Elsevier, USA. 64:1492-1616.
2. Endocrine Dynamic
Function test protocols for use in neonates & children - Manchester
University.
3. Normal and Aberrant
Growth in children. Cooke D.W. In: Williams textbook of Endocrinology,
13th edition; Elsevier
Saunders, Philadelphia, 2016: 964-1053.
79. NGHIỆM PHÁP HẠ ĐƯỜNG HUYẾT BẰNG INSULIN
1. ĐẠI CƯƠNG
Đây là nghiệm pháp gây
hạ đường huyết bằng tiêm tĩnh mạch insulin nhanh để đánh giá đáp ứng của toàn
bộ trục hạ đồi - tuyến yên - vỏ thượng thận thông qua nồng độ cortisol khi hạ
đường huyết xảy ra. Hạ đường huyết là một kích thích mạnh với trục hạ đồi -
tuyến yên - vỏ thượng thận. Khi trục này hoạt động bình thường, hạ đường huyết
gây bài tiết hormon giải phóng corticotropin (Corticotropin Releasing Hormone -
CRH) từ vùng dưới đồi, dẫn đến tăng tiết hormone hướng thượng thận (Adreno-Corticotropin
Hormone - ACTH) từ tuyến yên và cuối cùng là tăng bài tiết cortisol từ vỏ
thượng thận và tăng nồng độ cortisol trong máu. Khi có bất kỳ khâu nào ở trục
này bị tổn thương đáp ứng bài tiết cortisol với hạ đường huyết giảm hoặc mất.
Nghiệm pháp này đánh giá tính toàn vẹn của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến
thượng thận và được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán suy chức năng vỏ
thượng thận. Đồng thời hạ đường huyết cũng kích thích bài tiết hormone tăng
trưởng (GH) từ tuyến yên.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán suy vỏ
thượng thận.
- Chẩn đoán thiếu hụt
hormone tăng trưởng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tiền sử bệnh mạch
vành, bệnh mạch máu não.
- Điện tim bất thường.
- Tiền sử động kinh
hoặc mất ý thức tạm thời không rõ nguyên nhân.
- Suy tuyến yên nặng.
- Các bệnh cấp tính,
các tình trạng bệnh nặng.
- Tuổi > 65.
4. THẬN TRỌNG
- Thận trọng trong tất
cả mọi trường hợp.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Trực tiếp: 01 bác sĩ
và 01 điều dưỡng được đào tạo về nội tiết.
5.2. Thuốc
- Insulin nhanh
(regular) loại 100 IU/ml.
- Dung dịch glucose
30%: 250 ml.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm insulin loại
100 IU/ml.
- Kim luồn.
- Bơm kim tiêm 50 ml.
- Que thử đường huyết
mao mạch.
- Bơm kim tiêm 5ml.
- Máy đo đường máu mao
mạch.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện : mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật: Người bệnh nhịn đói qua đêm ít nhất 8 tiếng
(nghiệm pháp được thực hiện vào buổi sáng).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Được hoàn thiện theo
quy định của Bộ Y tế.
- Kiểm tra chỉ định và
chống chỉ định với nghiệm pháp.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật
- Khoảng 105 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Tại buồng bệnh của
bệnh viện.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
chỉ định.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1. Chuẩn bị
người bệnh.
- Bác sỹ có mặt bên
người bệnh để theo dõi trong suốt quá trình làm nghiệm pháp.
- Người bệnh phải tỉnh
táo trong suốt quá trình làm nghiệm pháp và có thể trả lời các câu hỏi.
6.2. Bước 2. Thực hiện
quy trình
- Người bệnh nằm trên
giường trong suốt thời gian làm nghiệm pháp tại bệnh viện
- Làm điện tim và chắc
chắn điện tim bình thường.
- Đặt kim luồn vào tĩnh
mạch vùng mặt trước của khuỷu tay.
- Lấy sẵn 50ml dung
dịch glucose 30% vào bơm tiêm.
- Tiêm tĩnh mạch
Insulin nhanh (regular insulin) với liều 0,1 IU/kg cân nặng; dùng liều 0,15 IU/kg
cân nặng cho người bệnh béo phì hoặc đái tháo đường típ 2.
- Theo dõi sát các dấu
hiệu lâm sàng hạ đường huyết (đói, vã mồ hôi, lơ mơ, nhịp tim nhanh) và mạch
mỗi 15 phút và ghi vào bảng theo dõi nghiệm pháp hoặc khi có các triệu chứng và
dấu hiệu của hạ đường huyết.
- Theo dõi đo đường
huyết mao mạch bằng máy đo đường huyết cá nhân vào các thời điểm 0 phút, 15
phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút.
- Mục tiêu hạ đường
huyết: đường huyết ≤ 45 mg/dL (2,5 mmol/L) với các triệu chứng hạ đường huyết
(thường là có triệu chứng vã mồ hôi, nhịp tim nhanh). Nếu sau 30 phút đường
huyết không đạt được mục tiêu giảm dưới 45 mg/dL (2,5 mmol/L), tiêm tĩnh mạch
lặp lại 1 liều insulin nhanh như trên.
- Các triệu chứng hạ
đường huyết được cho phép kéo dài 5 phút, sau đó tiêm mạch 50 mL glucose 30%
trong vòng 1 phút cho người bệnh để làm mất triệu chứng này.
- Đo lại đường máu mao
mạch sau khi tiêm glucose 30% (để chắc chắn glucose máu đã hồi phục, > 3,9
mmol/L) và vào lúc kết lúc nghiệm pháp.
- Lấy mẫu máu tĩnh mạch
để vào thời điểm: 0 phút, 30 phút, thời điểm đường huyết giảm đạt mục tiêu (2,5
mmol/L, thường là vào phút 30), 60 phút, 90 phút.
- Định lượng đường
huyết tương tĩnh mạch vào thời điểm 0 phút và thời điểm đường huyết giảm đến
mức mục tiêu; định lượng cortisol huyết tương vào tất cả các thời điểm 0 phút,
30, 60 và 90 phút.
6.3. Bước 3: nhận định
kết quả.
- Đánh giá chức năng
thượng thận: Nghiệm pháp được gọi là âm tính (chức năng thượng thận bình
thường) khi nồng độ cortisol huyết tương tối đa trong khi làm nghiệm pháp ≥ 20
μg/dL (550 nmol/L). Nghiệm pháp dương tính (suy vỏ thượng thận) khi nồng độ
cortisol huyết tương tối đa trong khi làm nghiệm pháp < 20 μg/dL (550 nmol/L).
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Các biểu hiện nặng
của hạ đường huyết: Co giật, rối loạn ý thức nặng như lú lẫn, mất định hướng,
hôn mê. Tiêm ngay tĩnh mạch 50ml dung dịch glucose 30% trong vòng 1 phút.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Andreas Barthel, Holger
S. Willenberg, Matthias Gruber, and Stefan R. Adrenal Insufficiency. In
Endocrinology: Adults & Pediatrics, 2nd volume, 7th edition by Jameson LJ and De Groot
L, Elsevier Saunders, Philadelphia 2016: 1771 - 1772.
2. Garrahy A, Agha A. How
should we interrogate the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with
suspected hypopituitarism? BMC Endocr Disord. 2016; 16: 36.
3. Kaiser U, Ho KKI. Pituitary
Physiology and Diagnostic Evaluation. In Williams textbook of
endocrinology, 13th edition by Melmed S et al, Elsevier, Philadelphia 2016:
193-194
4. Grinspoon SK, Biller
BM. Clinical review 62: Laboratory assessment of adrenal insufficiency. J
Clin Endocrinol Metab, 1994; 79(4): 923-931.
5. Erturk E, Jaffe CA,
Barkan AL. Evaluation of the integrity of the hypothalamic- pituitary-adrenal
axis by insulin hypoglycemia test. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83:
2350-2354.
Nieman, LK, Raff H.
Insulin induced hypoglycemia test protocol. https://medilib.ir/uptodate/show/164.
Truy cập 09.7.2023.
80. NGHIỆM PHÁP KÍCH THÍCH GONADOTROPINS
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp kích thích
GnRH là nghiệm pháp đánh giá đáp ứng bài tiết các gonadotropin tại tuyến yên
sau khi tiêm Gonadotropin-releasing Hormone (GnRH- hormone giải phóng hormone
hướng sinh dục) hoặc đồng vận của GnRH.
Ở trẻ em, sự đáp ứng
với GnRH ngoại sinh xuất hiện phụ thuộc vào sự phơi nhiễm của tuyến yên với
GnRH nội sinh và thay đổi tùy theo từng giai đoạn dậy thì. Ở trẻ chưa dậy thì
GnRH nội sinh được bài tiết rất ít, thùy trước tuyến yên ít nhạy cảm với GnRH
nên sau khi tiêm GnRH ngoại sinh thì bài tiết gonadotropin (LH) không tăng.
Ngược lại, ở trẻ đang dậy thì, tuyến yên tăng nhạy cảm với GnRH, nên nó sẽ tăng
đáp ứng bài tiết gonadotropin (LH) sau tiêm GnRH ngoại sinh.
2. CHỈ ĐỊNH
Áp dụng cho trẻ > 2
tuổi trong các trường hợp sau:
- Trẻ nghi ngờ có dậy
thì sớm trước 8 tuổi ở trẻ gái và trước 9 tuổi ở trẻ trai.
- Đánh giá đáp ứng điều
trị dậy thì sớm bằng ức chế bằng đồng vận gonadotropin.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Trẻ nhỏ < 2 tuổi.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ nội khoa có
chứng chỉ chuyên khoa nội tiết
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc: triptorelin
acetat 0,1 mg
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm 5ml x 04
cái.
- Ống lấy máu xét
nghiệm x 03 ống.
- Bông cồn sát khuẩn x
08 miếng.
- Băng dính x 04 miếng.
5.4 Xét nghiệm cần thực
hiện
- Xét nghiệm FSH x 03
lần.
- Xét nghiệm LH x 03
lần.
5.5. Người bệnh
- Giải thích cho người
giám hộ và người bệnh mục đích của nghiệm pháp.
- Giải thích những
triệu chứng có thể gặp đau đầu, buồn nôn, đau bụng.
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Khám lâm sàng tổng
quát, đánh giá chiều cao, cân nặng, tình trạng tim mạch, các dấu hiệu đặc điểm
dậy thì, các bất thường của cơ quan sinh dục ngoài.
- Khai thác tiền sử
bệnh lý (dị ứng, hen phế quản...)
- Giải thích cho người
bệnh, người chăm sóc mục đích và những nguy cơ có thể xảy ra trong quá trình
làm nghiệm pháp.
- Ký cam kết đồng ý
thực hiện nghiệm pháp.
5.7. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
- Khoảng 180 phút.
5.8. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
- Khoa Nội tiết của
bệnh viện Nhi; Bệnh viện chuyên khoa nội tiết.
5.9. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra đúng người
bệnh (đúng tên, tuổi, tiền sử bệnh nếu có).
- Kiểm tra đúng chỉ
định.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1
- Lấy 1ml máu xét
nghiệm FSH, LH ở thời điểm 0 phút (ngay trước tiêm).
- Tiêm tĩnh mạch
Triptorelin acetat liều 2,5 µg/kg cân nặng, tối đa 100 µg.
6.2. Bước 2
- Lấy 1ml máu xét
nghiệm FSH, LH ở thời điểm 30 và 60 phút sau tiêm.
6.3. Phân tích kết quả
- Trẻ chưa dậy thì: giá
trị bình thường là LH < 1,0 IU/L; LH đỉnh sau tiêm GnRH < 5 IU/L; đỉnh
FSH cao hơn LH.
- Trẻ xung quanh giai
đoạn dậy thì kết quả đáp ứng thường là tăng ưu thế LH với đỉnh LH > 5 IU/L
và đỉnh LH cao hơn FSH.
- Trẻ có vú to sớm kết
quả FSH đáp ứng tăng trội hơn còn LH trong ngưỡng chưa dậy thì.
- Trẻ dậy thì sớm không
phụ thuộc GnRH (GIPP): LH, FSH thấp không đáp ứng với GnRH.
- Trẻ dậy thì thực sự
(GDPP): FSH, LH tăng trong đó LH tăng ưu thế, thường > 8 UI/L. Đối với trẻ
gái, tỉ lệ LH/FSH > 0,66 - 1 thường nghĩ đến dậy thì thực sự.
- Đối với trẻ dậy thì
sớm đang được điều trị bằng đồng vận GnRH: LH giảm rất thấp. Sau 30-40 phút
tiêm GnRH, giá trị LH <2,0 UI/l chứng tỏ đã đủ liều ức chế gonadotropin.
- Nghiệm pháp này không
thể phân biệt được tình trạng dậy thì muộn với suy dưới đồi - tuyến yên nên cần
phối hợp thêm theo dõi khám lâm sàng và các xét nghiệm khác.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện nghiệm pháp.
- Hoàn thiện ghi chép
kết quả vào hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Nghiệm pháp kích
thích GnRH tương đối an toàn, hiếm xảy ra tai biến.
- Một số trường hợp
buồn nôn, đau bụng nhẹ cần cho nghỉ ngơi và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật:
- Không có.
7.3. Biến chứng muộn:
- Không có.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Endocrine Dynamic
Function Test Protocols for use in Neonates & Children. (Biochemistry
Reference Number: BC-CL-PR-18). Version 8. August 2024. Circulated by RMCH/MCS
Policies and Guidelines Group (PGG): 63-65.
2. Nerenz R, Jungheim
E, Gronowski A (2017). Reproductive endocrinology and related disoders. In:
Tiezt textbook of clinical chemistry and and Molecular Diagnostics- Saunders,
Elsevier, USA. 64:1617-1654.
3. Schäffler, A., Bollheimer,
C., Büttner, R., Girlich, C. (2024). Gonads (Male). In: Schäffler, A. (eds)
Dynamic Endocrine Testing. Springer, Berlin, Heidelberg. 10:115-116.
4. Howard SR.
Interpretation of reproductive hormones before, during and after the pubertal
transition-Identifying health and disordered puberty. Clin Endocrinol (Oxf).
2021 Nov;95(5):702-715.
81. ĐO ĐƯỜNG HUYẾT LIÊN TỤC
1. ĐẠI CƯƠNG
Theo dõi đường huyết từ
lâu đã trở thành nền tảng trong điều trị và kiểm soát đái tháo đường (ĐTĐ). Mặc
dù được sử dụng rộng rãi, nhưng cách thức theo dõi bằng đường huyết mao mạch
ngắt quãng hoặc HbA1c
vẫn chỉ
đưa ra những hình ảnh ở từng thời điểm đơn lẻ và không thể phản ánh toàn diện
diễn biến đường huyết cho người bệnh.
Theo dõi đường huyết
liên tục (CGM) với ưu điểm ghi nhận đường huyết mỗi 5 phút/lần và 288 lần/ngày
đã thực sự mang lại một bức tranh toàn cảnh về diễn biến đường huyết cho người
bệnh đái tháo đường. Quy trình này hiện đã được ứng dụng rộng rãi tại nhiều
nước tiên tiến trên thế giới và mang lại những thông tin vô cùng hữu ích cho
bác sỹ Nội tiết - Đái tháo đường.
Với kỹ thuật đo đường
huyết liên tục thông qua cảm biến (sensor) gắn dưới da người bệnh trong 7 - 14
ngày (tùy loại máy đo đường huyết liên tục). Kết quả thu được là báo cáo về
biến thiên đường huyết liên tục trong 7 - 14 ngày và được phân tích theo nhật
ký hoạt động của người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
Các người bệnh ĐTĐ típ
1 hoặc típ 2:
- Thường xuyên hạ đường
huyết (glucose < 3.9 mmol/l) hoặc hạ đường huyết không có triệu chứng
- HbA1c cao ≥ 7,0% và
đường huyết dao động nhiều
- Muốn hạ HbA1c <
7,0% mà không gây hạ đường huyết (glucose không < 3.9 mmol/L).
- Trước và trong khi
mang thai, đái tháo đường thai kỳ.
- Bất kể người bệnh nào
có HbA1c ≥ 7,0% và có điều kiện sử dụng CGM.
- Các người bệnh đang
nằm viện điều trị vì bệnh lý cấp tính cần theo dõi sát đường huyết.
- Những người bệnh có
mong muốn quản lý bệnh ĐTĐ tốt hơn.
- Các người bệnh ĐTĐ
thai kỳ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang có
nhiễm trùng ngoài da nặng vị trí đặt máy đo đường huyết liên tục.
- Trong thời gian người
bệnh phải chụp cộng hưởng từ.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 01 bác sỹ.
- 01 điều dưỡng.
Được đào tạo sử dụng hệ
thống theo dõi đường huyết liên tục
5.2. Thuốc: không
5.3. Thiết bị y tế
- 01 cảm biến đường
huyết (Glucose Sensor).
- 01 dụng cụ gắn cảm
biến (Serter).
- 01 USB có đầu đọc dữ
liệu đo đường huyết liên tục và dock kết nối (nếu có tùy thiết bị).
- Giấy in.
- Băng dán, bông cồn 70
độ sát khuẩn.
- 01 máy đo đường huyết
liên tục: Đầu thu (Recorder), thiết bị đọc và hiển thị kết quả.
- Máy tính, máy in.
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh được giải
thích về lợi ích và chi phí của thủ thuật, thời gian sử dụng (07 ngày), ký cam
kết sử dụng.
- Người bệnh được hướng
dẫn bảo quản và theo dõi thiết bị trong thời gian đeo máy.
- Phiếu chỉ định, xét
nghiệm.
- Hồ sơ bệnh án.
5.5. Hồ sơ, bệnh án
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: phòng
thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
- Kiểm tra người bệnh.
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật.
- Đặt tư thế người
bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Chuẩn bị
- Chuẩn bị dữ liệu, sổ
nhật ký của người bệnh với mã số bản ghi được ghi chú lại.
- Đầu thu được vệ sinh,
làm sạch dữ liệu và sạc đầy pin.
6.2. Gắn sensor:
- Gắn sensor bằng bộ
dụng cụ sẵn có (theo từng loại máy).
- Đợi khoảng 15 - 60
phút (tùy thiết bị) sau khi gắn để sensor được hydrat hóa.
6.3. Kết nối bản ghi
với sensor
- Nếu sensor đã đủ thời
gian để được hydrat hóa, đèn xanh của bản ghi sẽ nhấp nháy hoặc báo kết nối với
đầu đọc kết quả.
- Dán cố định sensor
(tùy theo loại sensor).
6.4. Hướng dẫn người
bệnh ghi nhật ký:
- Sau khi đã gắn máy đo
đường huyết liên tục người bệnh vẫn sinh hoạt và dùng thuốc đều đặn như bình
thường, hướng dẫn người bệnh ghi lại chi tiết các hoạt động như luyện tập, ăn
uống hay dùng thuốc (thời gian cụ thể, số lượng…).
- Người bệnh có thể
phải đo đường huyết mao mạch tối thiểu 2 lần/ngày trong thời gian gắn máy theo
dõi hoặc không phải đo (tùy loại thiết bị theo dõi đường huyết liên tục).
6.5. Thu thập dữ liệu
từ máy đo đường huyết liên tục:
- Trong thời gian đeo
máy người bệnh có thể đọc được kết quả trực tiếp từ màn hình điều khiển, có
cảnh báo khi đường huyết cao hoặc thấp (với Real-time CGM) hoặc khi sử dụng đầu
đọc quét qua cảm biến (với Intermittently Scanned CGM), xem biểu đồ đường máu.
- Tháo sensor và đầu
thu khỏi người bệnh (sau 07 - 14 ngày tùy loại máy).
- Vào trang web của
loại máy theo dõi đường huyết liên tục
- Đăng ký hoặc đăng
nhập tài khoản của cơ sở y tế
- Đăng ký người bệnh
mới
- Kết nối bản ghi với
máy tính thông qua dock đọc có đầu nối USB để tải dữ liệu và in.
- Nhập vào các thông
tin đường huyết đo được bằng máy test nhanh mao mạch, nhật ký hoạt động của
người bệnh.
6.6. Kết thúc quy
trình: hẹn
người bệnh tái khám.
6.7. Xem và phân tích
các báo cáo:
- Với Real-time CGM, có
4 dạng báo cáo được xuất ra (hình 1)
+ Báo cáo 1: Tổng hợp
tình trạng của các ngày. Thông tin được hiển thị bằng biểu đồ đường liên tục,
mỗi ngày được mặc định bằng một màu khác nhau. Trên biểu đồ, còn có giá trị
đường huyết trung bình, cao nhất, thấp nhất, số cơn tăng/hạ đường huyết cho
những ngày nghiên cứu để thấy quy luật biến thiên đường huyết của người bệnh
trong mỗi 24h.
+ Báo cáo 2: Tóm tắt tách
riêng từng ngày, có đánh dấu sự kiện theo nhật ký hoạt động.
+ Báo cáo 3: Tóm tắt tình
trạng đường huyết theo bữa ăn và trong đêm.
+ Báo cáo 4: Bảng tổng
hợp các số liệu thu được (thời gian đường huyết trong ngưỡng - TIR, thời gian
đường huyết dưới ngưỡng - TBR, thời gian đường huyết trên ngưỡng - TAR, đường
huyết trung bình, độ biến thiên đường huyết….
- Với Intermittently
Scanned CGM:
+ Có thể đọc báo cáo trực
tiếp trên đầu đọc trong vòng 7, 14, 30 hoặc 90 ngày.
+ Báo cáo biểu hiện dưới
dạng: đường huyết trung bình trong ngày, mỗi 6 giờ trong ngày, đường biểu diễn
đường huyết 24 giờ, tỷ lệ % các giá trị đường huyết thấp (TBR), trong ngưỡng
(TIR) và cao (TAR), tỷ lệ quét cảm biến đọc kết quả đường huyết của người bệnh,
đường huyết trung bình, độ biến thiên đường huyết.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Thủ thuật tương đối an
toàn, hầu như không có tai biến. Các tác dụng phụ có thể gặp bao gồm:
- Nhiễm khuẩn ngoài da
hoặc sâu hơn tại vị trí gắn sensor: cần thảo bỏ sensor và điều trị kháng sinh
kết hợp (nếu cần). Cần tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc vô khuẩn khi thao tác.
- Chảy máu vị trí gắn
sensor: phần lớn đều tự cầm, nếu chảy máu nhiều cần tháo bỏ sensor và băng ép
để cầm máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. AACE CGM Task Force.
“Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists Consensus
Panel on Continuous Glucose Monitoring.” Endocrine Practice. 2010; 16(5):730 -
744.
2. Medtronic: iPro™2
User Guide © 2009 Medtronic MiniMed, Inc
3. Ruiz de Adana et al:
Spanish Consensus Position Statement on CGM 19, 2009.
4. American Diabetes
Association 2020. “Diabetes Technology: Standards of Medical Care in
Diabetes-2020”. Diabetes Care 2020 Jan; 43(Supplement 1): S77-S88.
5. Corriveau et al,
Pediatric Diabetes 2008.9 (Part 2):360-366
6. Abbott: Reader Quick
Start Guide © 2021 Abbott Diabetes Care Ltd Abbott: Reader Manual © 2021 Abbott
Diabetes Care Ltd.
82. ĐO ĐƯỜNG HUYẾT LIÊN TỤC VÀ BƠM TRUYỀN
INSULIN LIÊN TỤC DƯỚI DA
1. ĐẠI CƯƠNG
Bơm insulin (Insulin
pump) là một thiết bị được sử dụng để đưa insulin vào cơ thể liên tục 24h trong
ngày ở người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), còn được gọi là liệu pháp tiêm truyền
insulin dưới da liên tục.
Bơm insulin được sử
dụng như là một liệu pháp điều trị ĐTĐ tích cực, thay thế vô cùng hiệu quả cho
tiêm insulin nhiều mũi. Với ưu điểm đưa insulin vào cơ thể một cách linh hoạt,
bơm insulin giúp các người bệnh bị ĐTĐ kiểm soát đường huyết tốt hơn, giảm dao
động đường huyết cũng như mang lại cuộc sống chất lượng hơn.
Các thế hệ bơm insulin
mới có thể kết nối với máy đo đường huyết liên tục và truyền kết quả đo đường
huyết liên tục tới bơm insulin như một vòng khép kín, giúp cảnh báo các thời điểm
đường huyết cao hoặc thấp để kịp thời điều chỉnh bơm insulin, thậm chí bơm
insulin có chế độ tự động điều trình theo chương trình cài đặt khi nhận được
tín hiệu thay đổi đường huyết từ máy đo đường huyết liên tục. Điều này giúp
kiểm soát đường huyết tốt hơn và giảm nguy cơ và thời gian bị hạ đường huyết.
Năm 2014, Dana Lewis,
Scott Leibrand và Ben West đã khởi động dự án tuỵ nhân tạo mã nguồn mở OpenAPS,
cung cấp hướng dẫn và phác thảo hệ thống tuỵ nhân tạo tự làm hoàn toàn miễn phí
dành cho người bệnh ĐTĐ típ 1. Và tính đến ngày 31/1/2020 đã có hơn 1776 bệnh
nhân ĐTĐ típ 1 trên toàn cầu triển khai hệ thống tuỵ nhân tạo tự làm. Hệ thống
tuỵ nhân tạo mã nguồn mở là 1 hệ thống lai, được đặc trưng bở sự tồn tại đồng
thời phân phối insulin tự động (thông qua thuật toán) và viện phân phối insulin
do bệnh nhân đề xuất (cung cấp liều insulin trước bữa ăn tuỳ thuộc lượng carb
nhập vào). Các hệ thống tụy nhân tạo dựa trên các ứng dụng có thể thay đổi,
chỉnh sửa theo thời gian. Hiện tại, có 3 hệ thống tuỵ nhân tạo tự làm khác nhau
dựa trên ứng dụng kết hợp máy bơm insulin, CGM và thuật toán định lượng insulin
tự động là: OpenAPS, AndroidAPS và Loop. Trong đó, dữ liệu CGM thời gian thực
như Dexcom G5, G6, Freestyle Libre L2 hoặc CGM gián đoạn như Freestyle Libre L1
được chuyển thành dữ liệu liên tục bằng cách sử dụng đầu đọc Miao Miao hoặc
Blucon. Các ứng dụng như xDrip+ dành cho Android và Spike dành cho iOS nhận dữ
liệu từ bộ phát/cảm biến CGM và hiển thị đường huyết trên điện thoại thông
minh. Các ứng dụng này giúp đọc dữ liệu đầu ra CGM và sau đó tải dữ liệu này
lên hệ thống lưu trữ đám mây Nightscout để người dùng có thể truy cập dữ liệu
trên internet thông qua máy tính/ máy tính xách tay hoặc điện thoại thông minh
hoặc đồng hồ thông minh. Với các bơm insulin: chỉ có một số máy bơm insulin có
khả năng tạo hệ thống phân phối insulin tự động mới được sử dụng trong các hệ
thống tuỵ nhân tạo tự làm. Các phiên bản cũ của máy bơm insulin Medtronic như
các mẫu mô hình Minimed Paradigm 512/712, 515/715, 522/722 và phiên bản cũ hơn
523/723 được sử dụng phổ biến trong hệ thống tuỵ nhân tạo tự làm, tận dụng giao
thức tần số vô tuyến sau đó chuyển đổi thành giao thức Bluetooth nhờ 1 thiết bị
gọi là Ridley link để có thể liên lạc với máy tính hoặc điện thoại thông minh.
Một số hệ thống khác như hệ thống Omnipod của Insulet như EROS và DASH, hệ
thống máy bơm insulin của Roche như Spirit Accuchek Combo với giao thức
Bluetooth cũng được sử dụng trong hệ thống tuỵ nhân tạo tự làm.
Năm 2022, ADA đã đưa
DIYAPS có thể sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 mặc dù chưa được FDA chấp thuận với
mức khuyến cáo mức độ E. ADA 2025 đã đưa ra khuyến cáo sử dụng hệ thống phân
phối insulin tự động mã nguồn mở ở người bệnh ĐTĐ típ 1 với mức khuyến cáo nâng
lên mức độ B cho thấy hệ thống này thực sự đang đem lại lợi ích cũng như an
toàn đối với bệnh nhân ĐTĐ típ 1.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Người bệnh ĐTĐ típ
1
- Người bệnh ĐTĐ típ 1
và ĐTĐ típ 1 mang thai được khuyến nghị sử dụng hệ thống bơm insulin tự động
2.2. Khi nhu cầu
insulin cao trong
- ĐTĐ típ 2 khi mang
thai hoặc có bệnh lý cấp tính.
- ĐTĐ thai kỳ cần tiêm
insulin.
2.3. Hoặc các người
bệnh ĐTĐ
- Khó kiểm soát đường
huyết: thường xuyên hạ đường huyết, hạ đường huyết không triệu chứng, hạ đường huyết
về đêm, bị liệt dạ dày ruột.
- Không đạt được mục
tiêu đường huyết bằng phác đồ tiêm insulin.
- Lối sống hay thay
đổi, tập luyện nhiều, làm việc theo ca.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh bị rối
loạn tâm thần
- Người bệnh đang có
nhiễm trùng ngoài da nặng tại các vị trí đặt máy truyền insulin dưới da liên
tục
- Người bệnh suy giảm
thị lực nghiêm trọng ảnh hưởng đến khả năng sử dụng thiết bị
- Trong thời gian người
bệnh phải chụp cộng hưởng từ.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Cán bộ thực hiện
- 01 bác sỹ Nội khoa
hoặc Nội tiết.
- 01 điều dưỡng.
Đã được đào tạo về kỹ
thuật bơm insulin truyền dưới da liên tục và máy đo đường huyết liên tục và
thuật toán phân phối insulin tự động mã nguồn mở (nếu người bệnh có sử dụng).
4.2. Người bệnh
- Người bệnh được giải
thích về lợi ích, nguy cơ của sử dụng CGM và bơm insulin, sử dụng hệ thống phân
phối insulin tự động mã nguồn mở (nếu có), thời gian sử dụng máy (04 tuần) và
chi phí thủ thuật, ký cam kết sử dụng.
- Người bệnh được hướng
dẫn bảo quản và theo dõi thiết bị trong thời gian đeo.
- Phiếu chỉ định.
- Hồ sơ, bệnh án.
4.3. Thiết bị y tế
- Máy bơm insulin (bao
gồm cả điều khiển, module xử lý, và pin).
- Lọ insulin (lắp vào
trong bơm) loại tác dụng rất nhanh (Ví dụ: Insulin Lispro, Aspart) hoặc sử dụng
bình chứa insulin (Reservoir).
- Bộ kim truyền
(Infusion set).
- Dụng cụ gắn kim
truyền (Quick Serter).
- Cảm biến đường huyết
(Sensor).
- Đầu thu kết quả
(Recorder).
- Bộ truyền dữ liệu
đường huyết (Transmitter).
- Dụng cụ gắn cảm biến
đường huyết (Serter).
- Ridleylink (những
trường hợp sử dụng pump có sóng radio)
- Điện thoại thông minh
Android hoặc Iphone cài đặt được thuật toán phân phối insulin tự động mã nguồn
mở (nếu người bệnh có sử dụng hệ thống tụy nhân tạo mã nguồn mở và các ứng dụng
thuật toán phân phối có thể thay đổi và chỉnh sửa theo thời gian).
- Sách hướng dẫn theo
dõi điều trị bằng bơm insulin.
- Băng dán.
- Bông cồn.
- USB đọc dữ liệu.
- Máy tính.
- Máy in.
- Giấy in
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Làm đầy bình chứa
insulin
- Tháo bỏ bình chứa
insulin cũ từ bơm.
- Lấy insuin vào bình
chứa mới, loại bỏ bọt khí.
5.2. Kết nối bình chứa
insulin với bộ kim truyền (hình 1)
- Đặt bình chứa vào
trong bơm.
- Dùng chế độ làm đầy
dây truyền (FILL TUBING) và canuyn (FILL CANULA) của bơm để đuổi hết bọt khí
(nếu có). Khi nào thấy một giọt chất lỏng rơi ra từ đầu canuyn thì hệ thống đã
làm đầy và đuổi bọt khí thành công.
Hình
1
5.3. Gắn kim truyền và
sensor vào cơ thể (hình
2)
- Vị trí gắn kim truyền
giống với các vị trí dùng để tiêm insulin: dưới da bụng, đùi, mông.
- Sát trùng vị trí gắn
kim truyền sử dụng dụng cụ gắn chuyên dụng.
- Dán cố định sensor.
- Người bệnh cần thay
bộ truyền sau mỗi 2-3 ngày, đảm bảo luân phiên vị trí truyền.
- Người bệnh theo dõi
đường huyết mao mạch 2-6 lần/ngày bằng máy theo dõi đường huyết cá nhân (tùy loại
cho phép kết nối qua mạng không dây với từng loại bơm insulin), hoặc có loại
không phải thử đường huyết mao mạch.
Hình
2
5.4. Cài đặt chế độ bơm
truyền insulin
- Tắt chế độ:
“suspend”.
- Liều nền: cài đặt
liều nền (basal) chính là lượng insulin được bơm vào mỗi giờ (trong suốt 24
giờ), bơm cho phép thay đổi theo 8 mức độ liều nền khác nhau phù hợp với các
nhu cầu nền cơ bản của mỗi người bệnh.
- Liều bolus: là lượng
insulin tiêm vào trước mỗi bữa ăn. Có 3 kiểu tiêm bolus:
- Normal: liều bolus
nhanh.
- Square: liều bolus
chậm - kéo dài bolus theo chỉ định (Ví dụ: ăn thức ăn khó tiêu, liệt dạ dày
vv..).
- Dual: bolus hỗn hợp,
với một phần insulin tiêm bolus nhanh và phần còn lại được bolus chậm.
- Cài đặt một số các
thông số khác tùy theo từng người bệnh: độ nhạy cảm insulin (ISF), tỷ số
insulin-carb (ICR), thời gian insulin hoạt động, mục tiêu đường huyết.
- Hướng dẫn bệnh nhân
xem kết quả đường huyết từ CGM hoặc thử đường huyết mao mạch (2-6 lần/ngày) để điều
chỉnh liều insulin khi cần thiết.
5. 5. Người bệnh có sử
dụng hệ thống tụy nhân tạo mã nguồn mở
- Sau khi gắn cảm biến
máy theo dõi đường huyết liên tục (CGM), cài đặt ứng dụng xdrip+ trên điện
thoại android hoặc iOS. Mở ứng dụng xdrip+, quẹt sensor lần đầu để khởi động,
sau 60 phút, ứng dụng xdrip+ sẽ đọc dữ liệu đầu ra của CGM, sau đó tải dữ liệu
lên hệ thống lưu trữ đám mây Nightscout (nhập tài khoản Nightscout vào phần mềm
xDrip+) để bác sĩ hoặc người dùng có thể truy cập thời gian thực dữ liệu đường
huyết.
- Cài đặt các thông số
trên phần mềm phân phối insulin tự động mã nguồn mở để tạo vòng kín.
+ Nhập các thông tin của
CGM và máy bơm insulin để phần mềm nhận dữ liệu từ 2 thiết bị này
+ Cài đặt liều nền
(basal): liều nền cơ bản theo các khoảng thời gian, tốc độ nền tối đa
+ Cài đặt một số các thông
số khác: độ nhạy cảm insulin (ISF), tỷ số insulin-carb (ICR), thời gian insulin
hoạt động, mục tiêu đường huyết.
+ Lựa chọn chế độ AMA dựa
trên điều chỉnh liều nền hoặc SMB dựa trên sử dụng liều rất nhỏ insulin bolus
liên tục
+ Sau khi cài đặt xong,
chọn chế độ closed loop để đóng vòng kín
+ Nhập tài khoản
nightscout vào phần mềm để tải dữ liệu lên internet để chia sẻ dữ liệu về đường
huyết liên tục thời gian thực, lượng carb ăn vào, lượng insulin đang hoạt
động…. với bác sĩ và người nhà, từ đó giúp bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân nhập carb
và đưa ra liều insulin phù hợp.
5.6. Thu thập dữ liệu
từ bơm insulin và máy đo đường huyết liên tục
- Tháo pump khỏi người
bệnh (sau 04 tuần).
- Vào trang web của
loại bơm truyền insulin.
- Đăng ký hoặc đăng
nhập tài khoản của cơ sở y tế.
- Đăng ký người bệnh
mới.
- Kết nối bản ghi với
máy tính thông qua dock đọc có đầu nối USB để tải dữ liệu và in.
6. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Nhiễm trùng tại chỗ
đặt kim truyền và sensor: cần tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc vô khuẩn, và
thay bộ kim truyền định kỳ. Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ cần tháo bỏ kim
truyền và sensor đặt lại vị trí khác và kết hợp điều trị kháng sinh (nếu cần).
- Chảy máu vị trí gắn
sensor: phần lớn đều tự cầm, nếu chảy máu nhiều cần tháo bỏ sensor và băng ép
để cầm máu.
- Đau tại chỗ: do kim
truyền của bơm insulin khá ngắn và mềm, ít gây đau cho người bệnh, trong trường
hợp đau nhiều và điều chỉnh kim không đỡ có thể phải thay kim truyền sang một
vị trí khác.
- Tắc bơm tiêm: người
bệnh luôn được hướng dẫn đeo bơm tránh làm dây bị xoắn, gập, trường hợp tắc bơm
thực sự phải thay bộ kim truyền khác. Đối với các người bệnh bị ĐTĐ típ 1, luôn
dự trữ bút tiêm insulin phòng trường hợp bơm insulin bị mất tác dụng tạm thời.
- Hạ đường huyết do
thao tác sai, đặt chế độ liều quá cao: phải theo dõi sát đường huyết mao mạch
để điều chỉnh liều.
- Loạn dưỡng mỡ vị trí
gắn kim: cần thay đổi vị trí gắn kim thường xuyên, chỉ được sử dụng lại vị trí
cũ sau mỗi 12 tuần.
- Mất kết nối.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. AACE CGM Task Force.
“Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists Consensus
Panel on Continuous Glucose Monitoring.” Endocrine Practice. 2010; 16(5):730 -
744.
2. Insulin Pump
Therapy: Guidelines for Successful Outcomes American Association of Diabetes
Educators 2008. Consensus Summit September 18, 2008 • Chicago, Illinois.
3. Medtronic. Paradigim
Veo Minimed User Guide © 2009 Medtronic MiniMed, Inc.
4. American Diabetes
Association 2020. “Diabetes Technology: Standards of Medical Care in
Diabetes-2020”. Diabetes Care 2020 Jan; 43(Supplement 1): S77-S88.
5. Jothydev Kesavadev,
Seshadhri Srinivasan, Gopika Krishnan, et al. The do-it- yourself artificial
pancreas: A comprehensive review. Diabetes therapy. 2020. 11: 1217 - 1235.
6. Burnside M, De Bock
M, Williman J, et al. CREATE (COMMUNITY DERIVED AUTOMATED INSULIN DELIVERY)
trial: Open-source automated insulin delivery in type 1 diabetes. N Engl J
Med 2022; 387:869-881.
7. American Diabetes
Association 2022. “Diabetes Technology: Standards of Medical Care in Diabetes-2022”.
Diabetes Care 2022, 45(Supplement 1): S97-S112.
8. American Diabetes
Association 2025. “Diabetes Technology: Standards of Medical Care in
Diabetes-2025”. Diabetes Care 2025, 48(Supplement 1): S146-S166.
9. Jennifer A. Wyckoff
et al. Preexisting Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society and European
Society of Endocrinology Joint Clinical Practice Guideline. The Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism, 2025, 00, 1-48