|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3977/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 30 tháng 12 năm 2024
|
QUYẾT ĐỊNH
BAN
HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHOẺ
SINH SẢN - NỘI DUNG CHĂM SÓC SỨC KHOẺ PHỤ NỮ TUỔI TIỀN MÃN KINH, MÃN KINH”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày
09 tháng 01 năm 2023;
Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày
15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ
cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Sức khỏe
Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế.
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng
dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản - Nội dung Chăm sóc sức
khoẻ phụ nữ tuổi tiền mãn kinh, mãn kinh”.
Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm
sóc sức khoẻ sinh sản - Nội dung Chăm sóc sức khoẻ phụ nữ tuổi tiền mãn kinh,
mãn kinh” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi toàn quốc.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay
thế Quyết định số 3793/QĐ-BYT ngày 17 tháng 12 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế
ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức
khoẻ sinh sản - Nội dung Chăm sóc sức khoẻ phụ nữ tuổi tiền mãn kinh, mãn
kinh”.
Điều 4. Các Ông (Bà): Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Cục
trưởng và Vụ trưởng các Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Thủ trưởng các đơn vị thuộc và trực
thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ
trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi
hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BM-TE.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG DẪN
QUỐC GIA CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN
Nội dung
CHĂM SÓC SỨC
KHỎE PHỤ NỮ TUỔI TIỀN MÃN KINH, MÃN KINH
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 3977/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2024)
DANH SÁCH
NHÓM CHUYÊN GIA SOẠN THẢO, ĐÓNG GÓP Ý KIẾN, THÔNG QUA TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN
Chỉ đạo biên soạn
Gs.Ts. Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng
Bộ Y tế
Hiệu đính
Ths.Bs. Đinh Anh Tuấn, Vụ trưởng Vụ Sức
khỏe Bà mẹ-Trẻ em, Bộ Y tế.
Tham gia biên soạn
Gs.Ts. Nguyễn Viết Tiến, Chủ tịch Hội
Phụ Sản Việt Nam;
Gs.Ts. Trần Thị Phương Mai, Nguyên Phó
Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ -Trẻ em, Bộ Y tế;
Gs.Ts. Cao Ngọc Thành, Phó Chủ tịch Hội
Phụ Sản Việt Nam;
Gs.Ts. Nguyễn Duy Ánh, Giám đốc Bệnh
viện Phụ Sản Trung ương;
Gs.Ts. Nguyễn Vũ Quốc Huy, Hiệu trưởng
Trường Đại học Y-Dược, Đại học Huế;
BsCK2. Trần Ngọc Hải, Giám đốc Bệnh viện
Từ Dũ;
PGs.Ts. Lưu Thị Hồng, Nguyên Vụ trưởng
Vụ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em, Bộ Y tế - Tổng Thư ký Hội Phụ Sản Việt Nam;
Ts.Bs. Lê Quang Thanh, Chủ tịch Hội Y
học Bà mẹ và Thai nhi Tp. HCM;
Ths.Bs. Đinh Anh Tuấn, Vụ trưởng Vụ Sức
khỏe Bà mẹ-Trẻ em, Bộ Y tế;
PGs.Ts. Vũ Văn Tâm, Giám đốc Bệnh viện
Phụ Sản Hải Phòng;
PGs.Ts. Lê Minh Tâm, Phó Chủ nhiệm Bộ
môn Phụ Sản, Trường Đại học Y- Dược, Đại học Huế;
Ts.Bs. Trần Thị Thu Hạnh, Phó Trưởng
khoa Phụ Nội tiết, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương;
BsCK2. Nguyễn Thị Thu Hiền, Trưởng
phòng Chỉ đạo tuyến, Bệnh viện Từ Dũ;
BsCK2. Trần Thị Nhật Thiên Trang, Trưởng
khoa khám Phụ khoa, Bệnh viện Từ Dũ;
BsCK2. Nguyễn Thị Mai Anh, Phòng KHTH,
Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng.
Thư ký biên soạn
Ths.Bs. Dương Thị Hải Ngọc, Chuyên
viên chính Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế;
Ts.Bs. Dương Lan Dung, Phó Trưởng
phòng Đào tạo, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương;
Ths. Huỳnh Thị Thanh Giang, Viên chức
Bệnh viện Từ Dũ, Tp. Hồ Chí Minh;
Cn. Trần Văn Tùng, Cán bộ Vụ Sức khoẻ
Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế.
MỤC LỤC
CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ
DANH MỤC CÁC BẢNG
LỜI NÓI ĐẦU
TỔNG QUAN VỀ MÃN KINH
1. ĐẠI CƯƠNG
2. KHÁI NIỆM
2.1. Mãn kinh
2.2. Tiền mãn kinh
2.3. Quanh mãn kinh
2.4. Hậu mãn kinh
3. PHÂN LOẠI
3.1. Mãn kinh tự nhiên
3.2. Mãn kinh sau can thiệp y khoa
3.3. Mãn kinh sớm
3.4. Mãn kinh muộn
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán tiền mãn kinh
4.2. Chẩn đoán mãn kinh
5. CHIẾN LƯỢC CHĂM SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ
TUỔI TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH
NHỮNG THAY ĐỔI VỀ
HÌNH THỂ, TÂM SINH LÝ Ở PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH
1. NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ
1.1. Hoạt động của buồng trứng
1.2. Estrogen
1.3. Progesterone
2. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ HÌNH THỂ,
GIẢI PHẪU
2.1. Thay đổi hình thể
2.2. Thay đổi cơ quan sinh dục
2.3. Thay đổi về tiết niệu
3. NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ TÂM LÝ
TRONG THỜI KỲ TIỀN MÃN KINH, MÃN KINH
4. TÂM SINH LÝ GIAI ĐOẠN TIỀN MÃN
KINH, MÃN KINH Ở MỘT SỐ NHÓM ĐẶC BIỆT (SUY SỚM BUỒNG TRỨNG, MÃN KINH SỚM, MÃN
KINH SAU ĐIỀU TRỊ ...)
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC RỐI LOẠN THƯỜNG
GẶP Ở PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH
1. CHẨN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN THƯỜNG GẶP Ở
PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH
1.1. Rối loạn vận mạch
1.2. Triệu chứng thần kinh, tâm lý
1.3. Triệu chứng cơ xương khớp
1.4. Rối loạn tiết niệu - sinh dục (Hội
chứng niệu - dục)
2. CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP
2.1. Bệnh lý tim mạch
2.2. Đái tháo đường tuýp II
2.3. Bệnh lý Alzheimer
2.4. Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ
tiền mãn kinh và mãn kinh
2.4.1. Lâm sàng
2.4.2. Nguyên nhân
2.5. Các bệnh lý khối u thường gặp:
3. XỬ TRÍ CÁC RỐI LOẠN
3.1. Liệu pháp dinh dưỡng
3.2. Liệu pháp hoạt động thể chất
3.3. Liệu pháp tâm lý hỗ trợ
3.4. Liệu pháp không nội tiết
3.5. Liệu pháp nội tiết thay thế
3.6. Điều trị chuyên khoa
LIỆU PHÁP NỘI TIẾT THỜI KỲ MÃN KINH
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
1.2. Mục tiêu
2. CHỈ ĐỊNH
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
3.2. Thận trọng
4. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
5. CÁC LIỆU PHÁP BỔ SUNG NỘI TIẾT TỐ
5.1. Lựa chọn phương thức điều trị
5.2. Lựa chọn đường dùng
5.3. Các loại nội tiết tố bổ sung
5.4. Liều dùng
5.5. Tác dụng không mong muốn và xử
trí
6. THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
TƯ VẤN VÀ CHĂM SÓC
SỨC KHỎE CHO PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH, MÃN KINH
1. TƯ VẤN
1.1. Các bước tư vấn
1.2. Các kỹ năng tư vấn
1.3. Những nội dung chính cần tư vấn
2. CHĂM SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ TIỀN MÃN
KINH, MÃN KINH
2.1. Dinh dưỡng, vận động và tinh thần
2.2. Các liệu pháp điều trị
2.3. Các trường hợp đặc biệt
PHỤ LỤC 1. Thang đánh giá mức độ biểu
hiện của triệu chứng mãn kinh
PHỤ LỤC 2. Bảng đánh giá nguy cơ ung
thư vú-Mô hình Gail 1989
PHỤ LỤC 3. Công cụ tính nguy cơ bệnh lý xơ vữa
động mạch của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ
PHỤ LỤC 4. Tham khảo lựa chọn liều
dùng estrogen và progestogen
CÁC TỪ VIẾT TẮT
VÀ THUẬT NGỮ
|
BMI
|
Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể
|
|
FSH
|
Follicle-stimulating hormone: Hoóc
môn kích thích nang trứng
|
|
MK
|
Mãn kinh
|
|
MRS
|
Menopause Rating Scale: Thang đánh
giá mức độ biểu hiện của triệu chứng mãn kinh
|
|
MHT
|
Menopause Hormone Therapy: Liệu pháp
nội tiết mãn kinh
|
|
TMK
|
Tiền mãn kinh
|
DANH MỤC CÁC
BẢNG
Bảng 1: Chẩn đoán loãng xương theo WHO
LỜI
NÓI ĐẦU
Mãn kinh (MK) là giai đoạn không sinh
sản trong cuộc đời của người phụ nữ, là tình trạng hết hẳn kinh nguyệt do sự
suy giảm sinh lý, tự nhiên và không hồi phục của hoạt động buồng trứng. Trước
khi kết thúc giai đoạn sinh sản (chu kỳ kinh cuối cùng), người phụ nữ thường trải
qua thời kỳ tiền mãn kinh (TMK). Tuổi mãn kinh tự nhiên trung bình có sự khác
nhau giữa các vùng, các quốc gia, các dân tộc. Ở các nước phát triển, độ tuổi
mãn kinh trung bình của phụ nữ là 51-52 tuổi. Ở Việt Nam, độ tuổi mãn kinh
trung bình của phụ nữ là 48-50 tuổi.
Mặc dù tuổi TMK, MK là giai đoạn tự
nhiên, sinh lý đã được lập trình sẵn theo di truyền cho từng người. Tuy nhiên,
do có sự thay đổi nội tiết, người phụ nữ tuổi TMK, MK có những thay đổi về hình
thể, tâm sinh lý, thậm chí bệnh lý, gây ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ và chất lượng
cuộc sống của họ.
Ở Việt Nam có khoảng 13 triệu phụ nữ
trong độ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh (45-69 tuổi), phần lớn trong số họ là
chủ gia đình và vẫn đang đóng góp tích cực cho sự phát triển kinh tế, xã hội của
đất nước. Sau mãn kinh, người phụ nữ còn sống thêm khoảng
20-30 năm với nhiều vấn đề sức khoẻ có thể xuất hiện ở thời gian này. Do đó, việc
chăm sóc sức khỏe, nâng cao chất lượng cuộc sống cho phụ nữ tuổi tiền mãn kinh,
mãn kinh là một nội dung cần được ưu tiên trong giai đoạn hiện nay.
Công tác chăm sóc sức khoẻ phụ nữ độ
tuổi tiền mãn kinh, mãn kinh đã được khởi xướng và quan tâm triển khai trong
lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ sinh sản trong giai đoạn vừa qua. Tuy nhiên, trong
tài liệu “Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản” ban
hành tại Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016, chỉ có 01 (một) chủ đề là
“Mãn kinh”.
Trong kế hoạch công tác năm 2024, Bộ Y
tế đã thực hiện rà soát, cập nhật, xây dựng nội dung “Hướng dẫn chăm sóc
sức khoẻ phụ nữ tuổi tiền mãn kinh, mãn kinh” thành một chương
riêng trong “Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản”.
Tài liệu “Hướng dẫn chăm sóc sức
khoẻ phụ nữ tuổi tiền mãn kinh, mãn kinh” được xây dựng gồm 05 chủ đề: 1) Tổng
quan về mãn kinh; 2) Những thay đổi về hình thể, tâm sinh lý ở phụ nữ tuổi tiền
mãn kinh và mãn kinh; 3) Chẩn đoán và xử trí các rối loạn thường gặp ở phụ nữ
tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh; 4) Liệu pháp nội tiết thời kỳ mãn kinh; 5)
Tư vấn và chăm sóc sức khoẻ cho phụ nữ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh.
Tài liệu “Hướng dẫn chăm sóc sức
khoẻ phụ nữ tuổi tiền mãn kinh, mãn kinh” ban hành lần này được biên soạn với
sự tham gia của các chuyên gia của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Bệnh viện Từ
Dũ, Hội Phụ Sản Việt Nam và Trường Đại học Y Dược-Đại học Huế; các Bác sỹ của Bệnh
viện Phụ Sản Hải Phòng; Lãnh đạo và Chuyên viên Vụ Sức khoẻ Bà mẹ-Trẻ em.
Nhân dịp này, thay mặt Lãnh đạo Vụ Sức
khỏe Bà mẹ -Trẻ em, tôi xin trân trọng cảm ơn sự quan tâm của Văn phòng đại diện
Công ty Besins Healthcare tại Việt Nam đã hỗ trợ, đồng hành cùng Bộ Y tế trong
biên soạn, xây dựng tài liệu “Hướng dẫn chăm sóc sức khoẻ phụ nữ tuổi tiền
mãn kinh, mãn kinh”.
Tài liệu Hướng dẫn quốc gia về các dịch
vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản - Nội dung “Chăm sóc
sức khoẻ phụ nữ tuổi tiền mãn kinh, mãn kinh” được xây dựng và ban hành lần
đầu tiên, mặc dù đã rất cố gắng, nhưng cũng không thể tránh khỏi những thiếu
sót về mặt nội dung và in ấn. Bộ Y tế (Vụ Sức
khoẻ Bà mẹ-Trẻ em) mong nhận được những ý kiến đóng góp quý báu, để tài liệu được
hoàn thiện hơn trong lần xuất bản sau.
Xin trân trọng cảm ơn!
|
|
ThS.BS. ĐINH
ANH TUẤN
Vụ
trưởng Vụ Sức khoẻ
Bà mẹ-Trẻ em
|
TỔNG
QUAN VỀ MÃN KINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Tuổi mãn kinh tự nhiên trung bình khoảng
45-55. Tuổi mãn kinh tự nhiên trung bình khác nhau đáng kể giữa các vùng, các
quốc gia, các dân tộc. Mặc dù tuổi mãn kinh đã được lập trình sẵn theo di truyền
cho từng người, nhưng một số yếu tố làm thay đổi tuổi mãn kinh như tình trạng
kinh tế xã hội, dinh dưỡng, yếu tố chủng tộc. Nhìn chung, đến 58 tuổi thì khoảng
97% phụ nữ đã bước qua tuổi mãn kinh.
Sự suy giảm hoạt động nội tiết của buồng
trứng trong giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh có thể dẫn tới những thay đổi về
hình thể, tâm, sinh lý, gây ra những triệu chứng làm ảnh hưởng đến sức khỏe và
chất lượng cuộc sống của người phụ nữ, thậm chí gây ra các tình trạng bệnh lý ở
nhiều cơ quan trong cơ thể như tim mạch, xương khớp, sinh dục, tiết niệu...
2. KHÁI NIỆM
2.1. Mãn kinh
Mãn kinh là giai đoạn không sinh sản
trong cuộc đời của người phụ nữ, là tình trạng hết hẳn kinh nguyệt do sự suy giảm
sinh lý, tự nhiên và không hồi phục của hoạt động buồng trứng.
2.2. Tiền mãn kinh
Là thời kỳ từ khi xuất hiện các triệu
chứng đầu tiên của rối loạn quanh mãn kinh và kết thúc bởi chu kỳ kinh sinh lý
cuối cùng. Giai đoạn này được đặc trưng bởi chu kỳ kinh nguyệt không đều, thay
đổi nội tiết và xuất hiện triệu chứng liên quan đến vận mạch như bốc hỏa, hồi hộp...
ảnh hưởng đến chất lượng sống của phụ nữ.
2.3. Quanh mãn kinh
Quanh mãn kinh được dùng để chỉ khoảng
thời gian chuyển tiếp từ giai đoạn sinh sản sang giai đoạn không sinh sản nữa
trong cuộc đời người phụ nữ và thường được đặc trưng bởi các rối loạn kinh nguyệt
do suy giảm chức năng buồng trứng. Quanh mãn kinh là giai đoạn tính từ lúc xuất
hiện các triệu chứng của rối loạn tiền mãn kinh (kinh nguyệt không đều, thay đổi
nội tiết và xuất hiện triệu chứng liên quan đến vận mạch), kéo dài đến thời điểm
sau kì kinh tự nhiên cuối cùng 12 tháng. Giai đoạn này có thể kéo dài từ 3 - 5
năm.
2.4. Hậu mãn kinh
Hậu mãn kinh được tính từ thời điểm
sau kỳ kinh tự nhiên cuối cùng.
3. PHÂN LOẠI
3.1. Mãn kinh tự nhiên
Mãn kinh tự nhiên là mãn kinh do suy
giảm hoạt động của buồng trứng một cách tự nhiên sinh lý.
3.2. Mãn kinh sau can thiệp y khoa
Là tình trạng chấm dứt vĩnh viễn kinh
nguyệt sau khi cắt bỏ cả hai buồng trứng (có hoặc không có cắt bỏ tử cung) hoặc
làm mất các chức năng buồng trứng sau điều trị (hóa chất, xạ trị....).
3.3. Mãn kinh sớm
Mãn kinh sớm là mãn kinh trước 40 tuổi,
chiếm tỷ lệ khoảng 5% đến 10% số phụ nữ có triệu chứng vô kinh thứ phát. Phụ nữ
đã bị cắt tử cung với hai buồng trứng được bảo tồn sẽ mãn kinh sớm hơn 3 - 4 năm so với
tuổi mãn kinh trung bình.
3.4. Mãn kinh muộn
Mãn kinh muộn là mãn kinh sau 55 tuổi,
chiếm tỷ lệ 10-15%, có liên quan đến các yếu tố di truyền,
béo phì, ...
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán tiền mãn kinh
Khi người phụ nữ trên 45 tuổi có triệu
chứng rối loạn vận mạch và kinh nguyệt không đều.
4.2. Chẩn đoán mãn kinh
a) Đối với phụ nữ trên 45 tuổi: Mất
kinh liên tiếp 12 tháng và không sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết.
b) Đối với phụ nữ dưới 45:
- Mất kinh 12 tháng
- Định lượng FSH: FSH > 40 mIU/ml trong hai
lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 4-6 tuần, estradiol < 25pg/l.
c) Mãn kinh sau phẫu thuật, hóa trị, xạ
trị:
- Có tiền sử phẫu thuật cắt hai buồng
trứng
- Mất kinh sau phẫu thuật
- Định lượng FSH: FSH > 40 mIU/ml trong hai
lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 4-6 tuần, estradiol < 25g/l.
5. CHIẾN LƯỢC CHĂM
SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ TUỔI TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH
Ở Việt Nam, có khoảng 13 triệu phụ nữ
trong độ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh, phần lớn trong số họ là chủ gia đình
và vẫn đang đóng góp tích cực cho sự phát triển kinh tế, xã hội của đất nước.
Việc chăm sóc sức khỏe, nâng cao chất lượng cuộc sống cho phụ nữ tuổi tiền mãn
kinh, mãn kinh là một nội dung cần được ưu tiên trong giai đoạn hiện nay. Để
triển khai công tác này, cần tập trung ưu tiên vào các nội dung sau:
- Truyền thông, giáo dục sức khỏe nhằm
nâng cao nhận thức cho gia đình và cộng đồng, đặc biệt là phụ nữ về tầm quan trọng
của chăm sóc sức khỏe phụ nữ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh; thay đổi hành vi,
lối sống theo hướng có lợi cho sức khỏe; dự phòng từ sớm, từ xa các rối loạn
tâm, sinh lý cũng như các tình trạng bệnh lý hậu quả của sự suy giảm hoạt động
của buồng trứng trong giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh;
- Nghiên cứu, ứng dụng các thành tựu
khoa học trên thế giới và trong nước, xây dựng các hướng dẫn chuyên môn, chương
trình và tài liệu đào tạo về chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ độ tuổi tiền mãn kinh
và mãn kinh; Đào tạo nâng cao năng lực cho đội ngũ nhân viên y tế; phát triển mạng
lưới cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ trong độ tuổi tiền mãn kinh,
mãn kinh trong hệ thống các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Xây dựng các chương trình, đề án về
chăm sóc sức khỏe thể chất, tinh thần và dinh dưỡng cho phụ nữ tuổi; Phát triển
các cơ sở luyện tập thể dục, thể thao, sinh hoạt văn hóa, văn nghệ cho phụ nữ
tuổi tiền mãn kinh, mãn kinh trong cộng đồng.
NHỮNG
THAY ĐỔI VỀ HÌNH THỂ, TÂM SINH LÝ Ở PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH
Thời kỳ mãn kinh có những thay đổi về
hình thể, tâm sinh lý ảnh hưởng nhiều đến sự cảm nhận về bản thân, sự tự tin của
người phụ nữ làm giảm chất lượng cuộc sống của họ.
1. NHỮNG THAY
ĐỔI SINH LÝ
1.1. Hoạt động của buồng trứng
Buồng trứng thay đổi rất nhiều từ sơ
sinh đến mãn kinh. Số lượng nang noãn sơ cấp có khoảng 6 -7 triệu
nang ở tuần 20 thai kỳ, giảm dần đến khi sinh, đến tuổi dậy thì còn khoảng
300.000 - 400.000 nang. Trong khoảng 30 năm sinh sản của người phụ nữ chỉ có khoảng
400 nang noãn phát triển tới trưởng thành và phóng noãn. Từ 35 tuổi, số nang noãn giảm
nhanh chóng tới tuổi mãn kinh.
1.2. Estrogen
Trong chu kỳ kinh nguyệt, sự sản xuất
estradiol thay đổi có chu kỳ, nồng độ cao nhất vào giữa chu kỳ và thấp nhất vào
thời điểm trước hành kinh. Khi người phụ nữ bước vào giai đoạn mãn kinh, hệ thống
nội tiết có nhiều thay đổi, quan trọng nhất là sự giảm estrogen đặc biệt là
estradiol.
Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường,
nồng độ estradiol dao động từ 50-350 pg/ml, giai đoạn mãn kinh nồng độ này giảm
xuống lần lượt là 5-25 pg/ml.
1.3. Progesterone
Ở người phụ nữ trẻ,
nguồn cung cấp progesterone chủ yếu là từ hoàng thể sau phóng noãn. Trong pha
nang noãn, nồng độ progesterone thấp, nồng độ này tăng vào thời kỳ phóng noãn
và sau phóng noãn. Giai đoạn mãn kinh, nồng độ progesterone chỉ còn khoảng 30%
so với thời kỳ nang noãn của phụ nữ trẻ. Trong chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ
progesterone ở pha nang noãn dao động từ 0,2-0,7 ng/ml, pha hoàng thể
3-21ng/ml,còn ở phụ nữ sau mãn kinh, nồng độ giảm xuống trung bình
còn 0,17ng/ml.
2. NHỮNG THAY
ĐỔI VỀ HÌNH THỂ, GIẢI PHẪU
2.1. Thay đổi hình thể
Trong giai đoạn tiền mãn kinh, mãn
kinh, cơ thể người phụ nữ có rất nhiều thay đổi về mặt giải phẫu do sự già đi
sinh lý của tất cả các cơ quan, bộ phận.
- Trọng lượng cơ thể, chỉ số khối cơ
thể (BMI), vòng eo, vòng hông tăng đáng kể do sự tăng khối lượng mỡ và phân bố
lại mỡ.
- Hình thể: lông tóc bạc, mỏng, thưa;
da giảm đàn hồi, thay đổi màu sắc, mỏng, teo đét; cơ giảm săn chắc.
- Các bộ phận khác: răng yếu, lung
lay; mắt giảm thị lực, rối loạn điều tiết; đau xương khớp, hạn chế các cử động
của khớp; giảm trương lực mạch máu.
- Giảm chức năng các hệ cơ quan như
tim mạch, hô hấp...
2.2. Thay đổi cơ quan sinh dục
Các mô môi lớn, môi bé của âm hộ, âm vật,
âm đạo và niệu đạo teo mỏng, các tuyến sinh dục giảm chế tiết dẫn tới khô âm đạo.
Tử cung, buồng trứng, vòi tử cung đều
trở nên nhỏ hơn, niêm mạc tử cung teo đét không phát triển, mô vú giảm dần kích
thước.
Rối loạn tình dục: không đạt được cực
khoái, giao hợp đau, giảm
ham muốn tình dục.
2.3. Thay đổi về tiết niệu
Cơ và mô liên kết của dây chằng bàng
quang, tử cung, âm đạo, trực tràng giảm trương lực dẫn tới sa tạng chậu.
Giãn lỗ niệu đạo, âm đạo gây tiểu mất
kiểm soát. Những triệu chứng rối lo tiết niệu có thể gặp như tiểu nhiều lần, tiểu
gấp, tiểu khó, tiểu máu, kích thích và nhiễm trùng đường tiểu tái phát.
3. NHỮNG BIẾN
ĐỔI VỀ TÂM LÝ TRONG THỜI KỲ TIỀN MÃN KINH, MÃN KINH
Sự thay đổi nội tiết có thể gây ra sự
thay đổi tâm lý. Mức độ thay đổi khá đa dạng từ bình thường đến các rối loạn bất
thường từ nhẹ tới nặng khác nhau.
- Bắt đầu cảm nhận về sự già đi của bản
thân, đôi khi đi kèm với tâm lý chán chường, buông trôi, không chấp nhận.
- Quan tâm tới những thay đổi của cơ thể.
- Lo lắng tăng dần.
- Nhạy cảm, dễ mất kiểm soát cảm xúc.
- Giảm việc mở rộng mối quan hệ xã hội
và hạn chế mối quan hệ bè bạn.
- Giảm khả năng tập trung.
Những thay đổi tâm sinh lý không điều
chỉnh tốt có thể dẫn tới các tình trạng bệnh lý cần điều trị.
4. TÂM SINH
LÝ GIAI ĐOẠN TIỀN MÃN KINH, MÃN KINH Ở MỘT SỐ NHÓM ĐẶC BIỆT (SUY SỚM BUỒNG TRỨNG,
MÃN KINH SỚM, MÃN KINH SAU ĐIỀU TRỊ ...)
Đặc điểm của những nhóm này là sự chuyển
tiếp giai đoạn mãn kinh đến sớm trước kỳ hạn cả về giải phẫu lẫn ý thức. Những
người phụ nữ mãn kinh “trẻ” này có tâm lý không chấp nhận, buồn chán vì những
thay đổi của cơ thể và sẽ trầm trọng hơn do có thêm tính bệnh lý của các nguyên
nhân gây mãn kinh. Đôi khi các rối loạn của mãn kinh sẽ không có liệu pháp điều
trị bằng thuốc vì các chống chỉ định có liên quan đến nguyên nhân gây mãn kinh.
Việc tiếp cận, xử trí các rối loạn của mãn kinh ở nhóm phụ nữ này là hết sức khó
khăn và hiệu quả điều trị kém hơn.
CHẨN
ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC RỐI LOẠN THƯỜNG GẶP Ở PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH
1. CHẨN ĐOÁN
CÁC RỐI LOẠN THƯỜNG GẶP Ở PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH
1.1. Rối loạn vận mạch
- Cơn bốc hỏa: Xảy
ra đột ngột, tự nhiên cảm thấy bốc nóng mặt, cổ, ngực sau đó nhanh chóng lan ra
toàn thân, kéo dài 2-4 phút, có thể ngắn hơn, chỉ vài
giây, thường kèm theo triệu chứng vã mồ hôi làm cho người phụ nữ thấy hết sức
khó chịu. Các cơn bốc hỏa hay xảy ra vào ban đêm hoặc trong khi có
stress. Tần suất có thể rất thưa nhưng cũng có thể liên tục
trong ngày.
- Vã mồ hôi: thường xảy ra vào ban đêm
nên gây mất ngủ, khó chịu. Có thể kèm theo cơn bốc hỏa hoặc
xảy ra đơn độc. Cơn bốc hỏa thường
gây cảm giác nóng, cơn vã mồ hôi thường gây cảm giác lạnh.
- Rối loạn giấc ngủ:
là hậu quả của các rối loạn vận mạch diễn ra nhiều lần trong đêm khiến người phụ
nữ thức dậy liên tục dẫn tới sự mệt mỏi, cáu kỉnh, thay đổi tinh thần theo hướng
tiêu cực: tăng kích thích, tăng nhạy cảm, dễ tổn thương, tính khí thất thường.
Dấu hiệu này cần được chẩn đoán phân biệt với bệnh lý trầm cảm.
- Hồi hộp đánh trống ngực: kéo dài vài
giây đến một hai phút. Có thể xuất hiện đơn độc hoặc kèm
theo với các triệu chứng khác như bốc hỏa, vã mồ hôi, mất ngủ.
- Các rối loạn trên cần chẩn đoán phân
biệt với các bệnh lý tim mạch khác.
1.2. Triệu chứng thần kinh, tâm lý
- Hồi hộp, mệt mỏi, khó chịu.
- Rối loạn giấc ngủ: mất ngủ, ngủ
không sâu giấc...
- Rối loạn tâm lý: lo lắng, cáu gắt,
trầm cảm...
- Xuất hiện cơn đau nhức nửa
đầu (migrain).
- Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh
lý tâm thần kinh khác.
1.3. Triệu chứng cơ xương khớp
- Lâm sàng thấy các triệu chứng:
+ Đau nhức xương khớp
+ Giảm sự linh hoạt các khớp
+ Xuất hiện các bệnh lý viêm khớp
+ Gãy xương
- Cận lâm sàng:
+ Nồng độ canxi, phospho vô cơ có thể giảm
+ Chất chỉ điểm tạo xương có thể giảm:
phosphatase kiềm toàn phần, đặc hiệu, osteocalci...
+ Chất chỉ điểm hủy xương tăng:
Hydroxyprolin, Piridinolin, Deoxypyrinolin
+ Đo mật độ xương đánh giá độ loãng
xương theo T score hoặc Z score.
|
Chẩn đoán
|
Giá trị T score
|
Khuyến cáo
|
|
Bình thường
|
0 đến -1SD
(mất xương
dưới 10%)
|
Dự phòng
|
|
Giảm mật độ xương
|
-1SD đến
-2,5 SD
(mất xương
10 - 25%)
|
|
Loãng xương
|
< -2,5SD
|
Điều trị
|
|
Loãng xương nặng
|
Loãng xương
và gãy xương
|
Bảng 1: Chẩn đoán loãng xương
theo WHO
1.4. Rối loạn tiết niệu - sinh dục (Hội chứng niệu - dục)
- Rối loạn chức năng tiết niệu:
+ Các dây chằng giữ tử cung và các cơ
quan vùng chậu mất tính đàn hồi và sức căng nên sàn chậu bị suy yếu, niệu đạo lồi
và sa dễ dẫn đến sa sinh dục.
+ Niêm mạc đường tiết niệu cũng teo mỏng,
dễ nhiễm khuẩn tiết niệu, són tiểu hay đái dắt, tiểu không tự chủ.
+ Rối loạn chức năng tình dục.
+ Khô âm đạo.
+ Giao hợp đau.
+ Giảm ham muốn tình dục.
2. CÁC BỆNH
LÝ THƯỜNG GẶP
2.1. Bệnh lý tim mạch
Nguy cơ tim mạch ở phụ nữ mãn kinh
tăng lên do các yếu tố phối hợp khác như thừa cân, béo phì, giảm hoạt
động thể lực, thói quen hút thuốc lá, uống rượu, tình trạng căng thẳng, stress
và các bệnh lý sẵn có của mỗi người như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn
chuyển hóa lipid.
Các bệnh lý tim mạch hay gặp ở mãn
kinh: Tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, suy tim, đột quỵ, thiếu máu
não.
2.2. Đái tháo đường tuýp II
Tiền mãn kinh và mãn kinh là yếu tố
nguy cơ của bệnh lý đái tháo đường. Khám sàng lọc đái tháo đường định kỳ khi có
các yếu tố nguy cơ về gia đình, tiền sử đái tháo đường thai kỳ, sinh con to.
Lâm sàng: đái nhiều đặc biệt ban đêm,
khát nước, mệt mỏi, giảm cân, xuất hiện tưa miệng, tưa sinh dục, nhiểm khuẩn
kéo dài đặc biệt các vết thương, thị lực giảm, cơn đói xuất hiện thường xuyên.
Cận lâm sàng: xét nghiệm glucose máu
lúc đói ≥ 7 mmol/l hoặc glucose
máu thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. Xét nghiệm
HbA1C: 5,7 - 6,4
% (tiền đái tháo đường); > 6,4% (đái tháo đường).
2.3. Bệnh lý Alzheimer
Bệnh Alzheimer là bệnh lý thoái hóa thần
kinh phổ biến nhất ở người cao tuổi tăng dần theo thời gian. Mất trí nhớ và sự
tập trung ở phụ nữ cao gần gấp đôi nam giới.
Biểu hiện: mất trí nhớ, nhầm lẫn, khó
suy nghĩ, thay đổi ngôn ngữ, hành vi và tính cách. Nguyên nhân do sự mất chức
năng và chết của các tế bào thần kinh ở một số khu vực não dẫn tới mất chức
năng nhận thức như trí nhớ và ngôn ngữ. Diễn biến bệnh từ nhẹ tới nặng, cuối
cùng họ không thể chăm sóc được bản thân, cần sự chăm sóc toàn diện của người
thân và là gánh nặng của xã hội.
2.4. Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ
tiền mãn kinh và mãn kinh
2.4.1. Lâm sàng
- Ra máu âm đạo không liên tục hoặc chảy
máu giữa các chu kỳ kinh.
- Ra máu ít một hoặc chảy máu sau quan
hệ tình dục.
- Ra máu nhiều trong chu kỳ kinh nguyệt.
- Ra máu nhiều ngày không liên quan kỳ
kinh.
- Ra máu khi đã mãn kinh.
2.4.2. Nguyên nhân
- Polyp.
- Viêm teo niêm mạc tử cung.
- Quá sản nội mạc tử cung.
- Ung thư niêm mạc tử
cung.
- Viêm tử cung hoặc cổ tử cung.
- Sử dụng thuốc, sản phẩm thay thế.
- Liên quan hormone thay thế.
- Các loại ung thư khác.
2.5. Các bệnh lý khối u thường gặp:
Trong giai đoạn tiền mãn kinh và mãn
kinh, các khối u đường sinh sản vẫn tiến triển nên cần có sự quan tâm, theo
dõi, thăm khám, sàng lọc định kỳ.
3. XỬ TRÍ CÁC
RỐI LOẠN
3.1. Liệu pháp dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng cân bằng giúp cải
thiện những rối loạn và bệnh lý thường gặp ở phụ nữ giai đoạn tiền mãn kinh,
mãn kinh.
Kiểm soát cân nặng cơ thể, BMI duy trì
18,5 - 24,9kg/m2 thông qua chế độ dinh dưỡng, tránh thừa cân, béo phì hoặc giảm
cân quá mức.
Tư vấn chế độ dinh dưỡng riêng đối với
các phụ nữ có bệnh lý mãn tính từ trước về thành phần, số lượng cho phù hợp. Việc
này nhằm mục tiêu kiểm soát cân nặng, giảm tiêu thụ rượu, muối và tăng canxi,
kali, magiê.
Các yêu cầu về dinh dưỡng cân bằng nên
đạt được:
• Lập được lịch trình ăn uống theo kế
hoạch và hợp lý.
• Tránh các loại đường đơn, đường đôi
tác dụng nhanh.
• Nên sử dụng ngũ cốc nguyên hạt.
• Cung cấp protein 0,8-1-1,2g/1kg/ngày,
trong đó 50% protein từ thực vật.
• Đảm bảo đủ canxi, vitamin D, C, B.
• Lượng acid béo n-3 LCPUFA và omega 3
là rất cần thiết.
• Tránh đồ uống có cồn và có đường.
• Trái cây và rau cần được cung cấp khoảng
500g/ ngày với tỷ lệ 3-4 phần rau/ 1-2 phần trái cây.
• Nên ăn các loại đậu ít nhất 1 lần/tuần.
• Nên ăn ít nhất 2 bữa cá/tuần.
• Nên sử dụng sữa hoặc sản sản phẩm từ
sữa hàng ngày.
3.2. Liệu pháp hoạt động thể chất
Hoạt động thể chất là một phương pháp
được sử dụng có thể giảm các triệu chứng mãn kinh. Mỗi ngày người lớn lên tham
gia 150 phút hoạt động thể lực cường độ vừa hoặc 75 phút cường độ mạnh mỗi tuần.
Điều này được chứng minh tăng mật độ xương, tác động tích cực lên hệ tim mạch,
cải thiện các triệu chứng rối loạn tiền mãn kinh, giảm rối loạn chuyển hóa và
kiểm soát cân nặng.
Tùy theo từng nhóm đối tượng bệnh lý,
cần hướng dẫn các bài tập riêng cho xương khớp, nhóm cơ hoặc rối loạn tiểu tiện.
3.3. Liệu pháp tâm lý hỗ trợ
Liệu pháp hành vi nhận thức đối phó với các
cơn bốc hỏa: hít thở chậm và tập trung vào việc hít thở, tập trung suy nghĩ để
giảm căng thẳng, luyện tập thói quen bắt đầu đi ngủ vào cùng một thời điểm và bắt
đầu sớm hơn trước.
3.4. Liệu pháp không nội tiết
- Chất bôi trơn nguồn gốc silicon hoặc
nước.
- Gel đặt dưỡng ẩm âm đạo cải thiện
tình trạng khô, đau rát.
- Thực phẩm và chế phẩm có chứa
isoflavone (có nhiều trong hạt nẩy mầm): có tác dụng dự phòng và cải thiện các
triệu chứng rối loạn tiền mãn kinh, mãn kinh.
- Bisphosphonates: có tác dụng tích hợp
vào xương làm giảm quá trình tiêu xương.
- Bổ sung Canxi 1,000mg và
Vitamin D 1,000UI mỗi ngày.
3.5. Liệu pháp nội tiết thay thế
- Liệu pháp nội tiết tại chỗ: kem bôi
hoặc xịt estriol, viên đặt estradiol 10μg, gel DHEA.
- Liệu pháp nội tiết toàn thân
(xem chủ đề Liệu pháp nội tiết mãn
kinh)
3.6. Điều trị chuyên khoa
- Điều trị nội khoa, phục hồi chức
năng hoặc phẫu thuật tiết niệu đối với các rối loạn tiết niệu.
- Điều trị chuyên khoa cơ xương khớp: điều
trị đau xương khớp, loãng xương,
gãy xương.
- Điều trị chuyên khoa tâm thần, thần
kinh đối với các rối loạn tâm thần kinh
- Điều trị chuyên khoa tim mạch đối với
các bệnh lý tim mạch.
- Điều trị chuyên khoa nội tiết đối với
bệnh lý đái tháo đường.
- Điều trị chuyên khoa phụ sản đối với
các rối loạn về chức năng tình dục, ra máu bất thường hoặc sa tạng chậu.
LIỆU
PHÁP NỘI TIẾT THỜI KỲ MÃN KINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Liệu pháp nội tiết mãn kinh giúp thay
thế lượng hormone mất đi trong thời kỳ này, đặc biệt là estrogen, nhằm cải thiện
những triệu chứng rối loạn và ảnh hưởng lâu dài của mãn kinh lên chất lượng cuộc sống của phụ nữ.
Dựa trên những bằng chứng hiện có, liệu pháp nội tiết mãn kinh được khuyến cáo là
phương pháp điều trị tốt nhất cho các triệu chứng rối loạn thời kỳ mãn kinh.
1.1. Định nghĩa
Liệu pháp nội tiết mãn kinh (Menopause
Hormone Therapy - MHT) là thuật ngữ diễn tả việc sử dụng bổ sung Estrogen cho
phụ nữ không có tử cung (do phẫu thuật hoặc bẩm sinh) hoặc phối hợp Estrogen và
Progestogen.
1.2. Mục tiêu
MHT được sử dụng với mục tiêu giúp làm
giảm các triệu chứng do suy giảm nội tiết thời kỳ tiền mãn kinh, mãn kinh đặc
biệt là bốc hỏa và một số triệu chứng khác như: rối loạn giấc ngủ, thay đổi
tính tình - trầm cảm và đau nhức xương khớp, hội chứng
niệu dục.
Ngoài ra MHT còn có thể dùng phối hợp điều trị các
biểu hiện tim mạch, thần kinh, xương khớp do thiếu hụt nội tiết
trong giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh. Tuy nhiên, cần cá thể hoá từng trường
hợp trước khi chỉ định điều trị.
2. CHỈ ĐỊNH
- Phụ nữ quanh hay hậu mãn kinh có triệu
chứng rối loạn vận mạch từ trung bình đến nặng, ảnh hưởng đến giấc ngủ, chất lượng
cuộc sống.
- Ngăn ngừa mất xương và giảm gãy
xương ở phụ nữ mãn kinh.
- Điều trị thiếu hụt estrogen do thiểu
năng sinh dục, suy buồng trứng sớm hoặc mãn kinh do phẫu thuật cắt 2 buồng trứng
vì bệnh lý: MHT được khuyến cáo áp dụng tối thiểu đến tuổi mãn kinh trung bình.
- Hội chứng niệu - dục: Khuyến cáo sử
dụng estrogen đơn thuần đặt âm đạo liều thấp đối với giai đoạn đầu sau mãn
kinh, thay vì dùng liệu pháp estrogen toàn thân.
Chỉ định căn cứ vào
các yếu tố:
- Có chống chỉ định hay không
- Tuổi: Mãn kinh trong vòng 10 năm
(hay dưới 60 tuổi)
- Mức độ nặng của triệu chứng (Tham
khảo thang công cụ đánh giá mức độ biểu hiện mãn kinh MRS
- Menopause rating scale theo NIH (National Institute of Health - Mỹ - Phụ lục
1)
- Nguy cơ tiềm tàng ung thư vú
- Nguy cơ tiềm tàng về bệnh lý tim mạch.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
- Ung thư vú.
- Bệnh mạch vành, thiếu máu cơ tim.
- Tiền sử thuyên tắc huyết khối hay đột
quỵ.
- Bệnh lý gan, mật tiến triển.
- Xuất huyết âm đạo chưa xác định được
nguyên nhân.
- Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.
- Tăng triclycerid máu.
- Bệnh huyết khối, đặc biệt là bệnh có
liên quan do đột biến yếu tố V Leiden.
3.2. Thận trọng
- Nguy cơ ung thư vú:
+ Mang gen đột biến gây ung thư vú
BRCA1 hoặc BRCA2
+ Điểm nguy cơ phát triển ung thư vú
trong 5 năm vượt quá 1,7 theo bảng đánh giá nguy cơ ung thư vú của Mô hình Gail
(tham khảo công cụ đánh giá nguy cơ ung thư vú tại Phụ lục 2)
- Nguy cơ bệnh mạch vành.
(Tham khảo phần mềm đánh giá nguy cơ bệnh
lý tim mạch của Hiệp hội tin mạch Hoa Kỳ tại Phụ
lục 3)
4. NGUYÊN TẮC
SỬ DỤNG
- Thời điểm bắt đầu sử dụng: dưới 60 tuổi
hoặc mãn kinh dưới 10 năm và không có các chống chỉ định.
- Cá thể hóa từng trường hợp, nhất là
những trường hợp sử dụng hơn 5 năm.
- Cần tư vấn nguy cơ và lợi ích trước
khi chỉ định.
- Chỉ định và theo dõi định kỳ hoặc
khi có dấu hiệu bất thường bởi bác sỹ chuyên khoa phụ sản.
- Sử dụng liều tối thiểu có thể đạt được
mục tiêu điều trị.
- Sử dụng Estrogen đơn thuần trong
trường hợp đã cắt tử cung và phối hợp Estrogen + Progestogen trong trường hợp
còn tử cung hoặc có bệnh lý lạc nội mạc tử cung (Xem mục 3.5,
chủ đề “Chẩn đoán và xử trí các rối loạn thường gặp ở phụ nữ tuổi tiền
mãn kinh, mãn kinh”).
5. CÁC LIỆU
PHÁP BỔ SUNG NỘI TIẾT TỐ
5.1. Lựa chọn phương thức điều trị
a) Điều trị estrogen đơn thuần:
Phụ nữ đã phẫu thuật cắt bỏ tử cung và
2 buồng trứng chỉ dùng estrogen đơn thuần, trừ khi cắt tử cung và 2 buồng
trứng do ung thư nội mạc tử cung hay lạc nội mạc tử cung.
b) Điều trị theo chu kỳ:
Phụ nữ tiền mãn kinh cho đến một năm
sau lần hành kinh cuối và có yêu cầu kéo dài các chu kỳ kinh nguyệt, được khuyến
cáo điều trị theo chu kỳ; estrogen được sử dụng hàng ngày và progestogen được bổ
sung trong ít nhất 12 - 14 ngày của chu kỳ để bảo vệ nội mạc tử cung. Phụ nữ sẽ
có kinh hàng tháng khi dùng theo liệu trình này.
c) Điều trị phối hợp liên tục:
Phụ nữ mãn kinh từ trên một năm, hoặc
không muốn hành kinh, nên được khuyên dùng liệu pháp phối hợp liên tục, còn được
gọi là “liệu pháp không gây kinh nguyệt”, estrogen và progestogen được dùng
liên tục hàng ngày.
5.2. Lựa chọn đường dùng
Liệu pháp nội tiết mãn kinh có thể
dùng đường uống, bôi thẩm thấu qua da, đặt âm đạo và đặt trong tử cung. Các đường
dùng này cho phép cá thể hoá điều trị liệu pháp nội tiết mãn kinh.
- Đường uống: Ưu điểm là dễ sử dụng.
Tuy nhiên, thuốc được chuyển hóa lần đầu qua gan trước khi vào máu, cần lưu ý
tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ ảnh hưởng
đến triglyceride
máu,
do đó sẽ không phù hợp với các đối tượng có nguy cơ liên quan.
- Đường bôi thẩm thấu qua đa dạng gel:
Ưu điểm là thuốc hấp thu trực tiếp vào máu, không chuyển hóa lần đầu qua
gan. Do đó, đường dùng qua da ít gây nguy cơ huyết khối, không ảnh hưởng đến
triglyceride máu, có thể linh hoạt điều chỉnh liều cá thể hóa, phù hợp cho nhiều
đối tượng, đặc biệt các trường hợp không thể dung nạp đường
uống.
- Estrogen đặt âm đạo liều thấp: Thường
dùng trong điều trị hội chứng niệu - dục, thuốc có tác dụng tại chỗ nên không cần
bổ sung progesterone, không làm tăng nguy cơ ung thư vú, nguy cơ huyết khối. Có
thể sử dụng song song với các thuốc dùng đường toàn thân nếu bệnh nhân không cải
thiện hội chứng niệu - dục.
5.3. Các loại nội tiết tố bổ sung
a) Estrogen
- 17 beta-Estradiol là hormone sinh học,
tương tự estrogen tự nhiên do cơ thể sản xuất. Trên thị trường, dạng này được
bào chế dưới dạng gel thẩm thấu qua da chỉ có 17 beta-Estradiol, có thể phối hợp
với progesterone đường uống khi có chỉ định.
- Estradiol valerate là tiền chất của
17beta-Estradiol, một dạng tổng hợp của estrogen. Trên thị trường, Estradiol
valerate được bào chế dưới dạng viên uống.
b) Các loại progestogen
Mục tiêu của progestogen trong liệu
pháp mãn kinh là để cân bằng ảnh hưởng của estrogen lên mội mạc tử cung
trong quá trình điều trị để ngăn ngừa nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung và ung
thư nội mạc tử cung.
- Dydrogesterone là một dạng
progestogen tổng hợp, có thể phối hợp sẵn trong viên uống nội tiết mãn kinh.
- Progesterone vi hạt: là một dạng
progesterone tự nhiên đã được xử lý thành các hạt siêu nhỏ, nhằm cải thiện khả
năng hấp thu và sinh khả dụng khi uống, do đó bảo đảm đạt đủ
nồng độ hiệu quả mà không cần dùng liều quá cao, có hiệu quả an thần qua GABA,
ít tác dụng phụ.
- LNS - IUS (Dụng cụ tử cung chứa
levonorgestrel): Là một giải pháp bổ sung progestogen tại chỗ để bảo vệ nội mạc
tử cung.
5.4. Liều dùng
Tuân thủ nguyên tắc “sử dụng liều tối
thiểu có thể đạt được mục tiêu điều trị”.
(Tham khảo bảng lựa chọn liều estrogen
và progestogen tại Phụ lục 4)
5.5. Tác dụng không mong muốn và xử
trí
a) Thoáng qua có thể gặp:
- Xuất huyết tử cung bất thường, có thể
gặp trong trường hợp quên thuốc, uống thuốc bị gián đoạn. Cố gắng duy
trì uống liên tục, đúng giờ. Tuy nhiên, nếu triệu chứng xuất hiện sau một thời
gian sử dụng (thông thường hơn 6 tháng), nên được loại trừ tăng sinh nội mạc tử
cung.
- Đầy bụng, buồn nôn hoặc nôn.
- Đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ.
- Phù nhẹ, tăng cân, đau vú.
- Làm tăng nặng những trường hợp u phụ
thuộc Estrogen (U xơ tử cung, Adenomyosis, ...)
Một số triệu chứng có thể ổn định sau
khi uống vài chu kỳ.
b) Biến chứng nghiêm trọng:
- Tăng nguy cơ ung thư vú
- Tăng nguy cơ thuyên tắc mạch.
- Tăng năng tình trạng sỏi mật nếu bệnh
nhân có tiền căn.
Để ngăn ngừa biến
chính, bệnh nhân phải được khám lâm sàng, tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng
và đánh giá nguy cơ tiềm tàng trước khi sử dụng và tái đánh giá thường xuyên
sau một thời gian sử dụng.
Các cận lâm sàng có thể gợi ý trước khi
sử dụng:
- Tầm soát ung thư cổ tử cung, nhũ ảnh
(có thể siêu âm nhũ), siêu âm tổng quát- siêu âm phụ
khoa.
- Các xét nghiệm lipid máu, chức năng
gan thận, nguy cơ đông máu (D’dimer hoặc Fibrin Monomer).
6. THEO DÕI TRONG QUÁ
TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Mục đích để kiểm soát mức độ hài lòng,
điều chỉnh liều (nếu có), đánh giá mức độ tuân thủ.
- Lần tái khám 1: Sau 1 chu kỳ thuốc.
- Lần tái khám 2: Sau 3 tháng tái
khám.
- Những lần tái khám tiếp theo có thể
từ 3- 6 tháng, tùy theo đối tượng.
Kiểm tra lại các xét nghiệm trên theo
chu kỳ 6-12 tháng, để cá thể hóa từng trường hợp và đánh giá lại nguy cơ.
TƯ
VẤN VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CHO PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH, MÃN KINH
Tư vấn sức khỏe cho phụ nữ mãn kinh nhằm
giúp người phụ nữ nhận biết và sẵn sàng cho những thay đổi sinh lý của cơ thể
mình trong giai đoạn này, thay đổi lối sống và thói quen
tích cực, khuyến khích tầm soát các bệnh lý thường gặp, hiểu rõ lợi ích và nguy
cơ của liệu pháp điều trị nội tiết giai đoạn mãn kinh.
1. TƯ VẤN
1.1. Các bước tư vấn
Các bước tư vấn cơ bản cho phụ nữ mãn
kinh cũng gồm 6 bước: gặp gỡ, gợi hỏi, giới thiệu, giúp đỡ, giải thích, gặp lại.
Trong đó bước gợi hỏi và giải thích là rất quan trọng để khách hàng thoải mái
bày tỏ những điều khó nói hoặc chưa biết diễn đạt.
1.2. Các kỹ năng tư vấn
Các kĩ năng cần thiết để tư vấn cho phụ
nữ mãn kinh gồm kĩ năng tiếp đón, kĩ năng giao tiếp, kĩ năng lắng nghe, đặc biệt
là kĩ năng giải quyết vấn đề để giúp khách hàng xác định vấn đề của mình, từ đó
tìm cách giải quyết phù hợp.
Địa điểm tư vấn cần kín đáo, riêng tư.
Phòng tư vấn đảm bảo tiện nghi đầy đủ: chỗ ngồi cho khách hàng, nên có tranh ảnh,
tờ rơi có thông tin, chỉ dẫn, tài liệu hướng dẫn liên quan đến mãn kinh và các
liệu pháp hỗ trợ điều trị.
1.3. Những nội dung chính cần tư vấn
- Hiểu biết các giai đoạn trong thời kỳ
mãn kinh: mãn kinh được xác định khi ngưng hành kinh liên tiếp 12 tháng. Tiền
mãn kinh là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu hiện tượng rối loạn chu kỳ kinh
nguyệt cho đến kỳ kinh nguyệt cuối cùng, giai đoạn này kéo dài khoảng 2-5 năm
trước khi mãn kinh thật sự. Tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Việt Nam là
48-50 tuổi.
- Nhận biết các triệu chứng của giai
đoạn tiền mãn kinh: bốc hỏa, vã mồ hôi đêm, mất ngủ, rối loạn lo âu, cáu gắt,
trầm cảm, suy giảm trí nhớ, đau cơ khớp, loãng xương, da nhăn khô, rụng tóc, hồi
hộp, tức ngực, giảm ham muốn, khô teo âm đạo, són tiểu, tiểu gấp, tiểu nhiều lần,
...
- Phân biệt được những rối loạn kinh
nguyệt do tuổi tiền mãn kinh hay xuất huyết tử cung bất thường cần phải đi khám
(VD: chu kỳ ngắn < 3 tuần; cường kinh hay băng kinh, hay xuất huyết sau
ngưng kinh 12 tháng).
- Tư vấn sàng lọc và dự phòng những bệnh
lý thường gặp: sàng lọc các bệnh lý ung thư phụ khoa, loãng xương, rối loạn
chuyển hóa lipid, bệnh đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, chuyển khám chuyên
khoa phù hợp.
- Tư vấn ngừa thai: vẫn nên ngừa thai
khi ngừng kinh nguyệt chưa đủ 12 tháng, nếu phương pháp ngừa thai đang dùng là
nội tiết, nên dùng cho đến tuổi trung bình mãn kinh hoặc khi đến hạn của dụng cụ
(VD: Mirena hay Imlpanon).
- Tư vấn điều trị sau khi thông tin
cho người bệnh tất cả các vấn đề xảy ra khi mãn kinh, giới thiệu các liệu pháp điều
trị khi có triệu chứng hay mục đích và mong muốn của người bệnh (phương pháp vật
lý, thay đổi lối sống, các thực phẩm hỗ trợ, hay liệu pháp nội tiết mãn kinh).
- Đối với liệu pháp nội tiết mãn kinh,
nhân viên y tế phải thông tin tất cả những nguy cơ và lợi ích khi sử dụng. Lưu
ý với người bệnh phải được đánh giá và theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa và kinh
nghiệm trong trường hợp người bệnh có chỉ định và quyết định lựa chọn.
2. CHĂM SÓC SỨC
KHỎE PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH, MÃN KINH
2.1. Dinh dưỡng, vận động và tinh thần
- Luyện tập thường xuyên: tập thể dục
mỗi ngày, chế độ ăn uống - nghỉ ngơi điều độ, giúp cải thiện sức khỏe, tinh thần
thoải mái, tăng sức dẻo dai, cân bằng của cơ thể, phòng ngừa té ngã, duy trì
cân nặng hợp lý.
- Chăm sóc sức khỏe tinh thần thời kỳ
mãn kinh: học cách thư giãn khi gặp căng thẳng (kết hợp hít sâu, thở chậm, thả
lỏng cơ bắp, thiền, yoga, châm cứu), khuyến khích khách hàng chia sẻ khó khăn với
người thân, tham gia các hoạt động văn hóa trong cộng đồng.
- Nên ở những môi trường thông thoáng,
mặc quần áo nhẹ nhàng, điều chỉnh nhiệt độ phòng phù hợp.
- Dinh dưỡng thích hợp:
Ngưng hút thuốc lá, tránh rượu bia,
caffein, thực hiện chế độ ăn giàu thực vật, chất xơ, giảm đường, muối, chất
béo.
Bổ sung canxi và vitamin D, vitam E và
các thực phẩm giầu isoflavon (có nhiều trong hạt nảy mầm) ngay từ khi bắt
đầu có sự suy giảm hoạt động của buồng trứng có tác dụng ngăn ngừa tình trạng
loãng xương và làm giảm nhẹ các rối loạn thường gặp ở phụ nữ tuổi tiền mãn
kinh, mãn kinh.
2.2. Các liệu pháp điều trị
a) Liệu pháp Không nội tiết
- Tình dục trong giai đoạn tiền mãn
kinh, mãn kinh: thường giảm ham muốn tình dục do quan hệ
đau rát, các sản phẩm dưỡng ẩm, bôi trơn âm đạo có thể giúp
ích trong giai đoạn tiền mãn kinh và đầu giai đoạn mãn kinh.
- Các liệu pháp hỗ trợ không nội tiết:
Các loại thực phẩm chức năng như phytoestrogens, isoflavon... có hiệu quả trong
hỗ trợ điều trị các triệu chứng nhẹ và trung bình (bốc hỏa, mất ngủ, khô âm đạo...).
b) Liệu pháp Nội tiết mãn kinh
- Sử dụng nội tiết mãn kinh phải theo
chỉ định của bác sĩ, sau khi đã khám và đánh giá các yếu tố nguy cơ của khách hàng.
Thời điểm bắt đầu dùng nội tiết phù hợp là dưới 60 tuổi, thời gian mãn kinh dưới
10 năm.
- Lợi ích và nguy cơ của sử dụng nội
tiết thời kỳ mãn kinh: nội tiết mãn kinh cải thiện hiệu quả triệu chứng bốc hỏa,
khô teo âm đạo, giảm nguy cơ loãng xương, gãy xương sau mãn kinh, nâng cao chất
lượng cuộc sống cho người phụ
nữ. Tuy nhiên, sử dụng nội tiết mãn kinh có thể làm tăng nguy cơ huyết khối
tĩnh mạch, nguy cơ ung thư vú (tùy loại nội tiết và đường dùng thuốc được lựa
chọn sử dụng), do đó khách hàng cần theo dõi định kỳ bởi bác sĩ chuyên môn
có kinh nghiệm.
2.3. Các trường hợp đặc biệt
- Mãn kinh sớm, suy buồng
trứng sớm cần bổ sung nội tiết cho đến tuổi mãn kinh trung bình, sau đó xem xét
áp dụng điều trị tiếp đối với từng trường hợp cụ thể. Trong trường hợp khách
hàng muốn có con thì cần được tư vấn thêm về hiếm muộn cho cả vợ và chồng.
- Mãn kinh sau phẫu thuật
cắt 2 buồng trứng (do bệnh lành tính): trường hợp dưới 45 tuổi có thể sử dụng nội
tiết thay thế nếu không có chống chỉ định.
- Mãn kinh ở phụ nữ có
tiền sử ung thư vú, ung thư nội mạc tử cung: không sử dụng nội tiết thay thế, nếu
có triệu chứng gây khó chịu có thể sử dụng các loại thuốc hỗ trợ không chứa nội
tiết.
PHỤ
LỤC 1.
Thang đánh giá mức độ biểu hiện của triệu chứng mãn kinh
PHỤ
LỤC 2.
Bảng đánh giá nguy cơ ung thư vú - Mô hình Gail 1989
Công thức tính nguy cơ ung thư vú:
Nguy cơ tương đối (Relative
Risk) = Tuổi bắt đầu hành kinh x Số lần sinh thiết x Tuổi sinh
con đầu tiên và số người thân mắc ung thư vú x Kết quả sinh thiết.
Nguy cơ trong 5 năm (Five
Year Risk) = Nguy cơ tương đối x Tuổi và chủng tộc.
Các biến số có giá trị
như sau:
|
Mô hình Gail dự
đoán nguy cơ ung thư vú
|
Giá trị
|
|
Tuổi bắt đầu hành
kinh
|
1.0 (≥ 14 tuổi);
1.1 (12-13 tuổi);
1.21 (<12 tuổi).
|
|
Số lần sinh thiết
|
Nếu dưới 50 tuổi:
1.0 (Không sinh thiết);
1.7 (1 lần sinh thiết);
2.88 (≥ 2 lần sinh thiết).
|
|
Nếu ≥50 tuổi:
1.0 (không sinh thiết);
1.27 (1 lần sinh thiết);
1.62 (≥ 2 lần sinh
thiết).
|
|
Tăng sinh không điển
hình
|
1.0 (Không sinh thiết);
0.93 (Không phát hiện tăng sinh
không điển hình ở mẫu sinh thiết nào);
1.0 (không phát hiện tăng sản dị thường
và tình trạng tăng sản không xác định đối với ít nhất một mẫu sinh thiết);
1.82 (Có tăng sinh không điển hình ở
ít nhất 1 mẫu sinh thiết)
|
|
Tuổi và chủng tộc
|
Tuổi
|
Chủng tộc: Da đen
|
Chủng tộc: Da trắng
|
|
20-24
|
0.014
|
0.012
|
|
25-29
|
0.050
|
0.049
|
|
30-34
|
0.120
|
0.134
|
|
35-39
|
0.224
|
0.278
|
|
40-44
|
0.310
|
0.450
|
|
45-49
|
0.355
|
0.584
|
|
50-54
|
0.416
|
0.703
|
|
55-59
|
0.511
|
0.859
|
|
60-64
|
0.562
|
1.018
|
|
65-69
|
0.586
|
1.116
|
|
70-74
|
0.646
|
1.157
|
|
75-79
|
0.713
|
1.140
|
|
80-84
|
0.659
|
1.006
|
|
Tuổi sinh con đầu
tiên và số người thân mắc ung thư vú
|
Có mẹ, con gái hoặc
chị/em gái bị ung thư vú
|
|
Sinh con đầu tiên
|
Không
|
Một
|
≥1
|
|
Không sinh con
|
1.55
|
2.76
|
4.91
|
|
<20 tuổi
|
1.00
|
2.61
|
6.80
|
|
20-24 tuổi
|
1.24
|
2.68
|
5.78
|
|
25-29 tuổi
|
1.55
|
2.76
|
4.91
|
|
≥30 tuổi
|
1.93
|
2.83
|
4.17
|
|
|
|
|
|
|
- Nguy cơ cao mắc ung thư vú được xác
định khi: Nguy cơ phát triển ung thư vú trong 5 năm vượt quá 1,7. Những bệnh
nhân đạt tiêu chí này, có thể được khuyến cáo sử dụng liệu pháp phòng ngừa (như
tamoxifen).
- Mô hình Gail 1989 được sử dụng để
tính toán nguy cơ cho các đối tượng:
+ Phụ nữ từ 20-84 tuổi,
+ Không có tiền sử ung thư vú, ung thư
biểu mô tuyến vú tại chỗ (DCIS) hoặc ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS),
+ Không mang đột biến gen BRCA1, BRCA2.
Ví dụ: Người phụ nữ 40 tuổi, da trắng,
bắt đầu hành kinh 14 tuổi, sinh con lần đầu 29 tuổi, gia
đình không có người thân ung thư vú, có sinh thiết 1 lần không phát hiện bất thường.
Nguy cơ tương đối = 1 x 1,7 x 0,93 x 1,55 = 2,45
Nguy cơ 5 năm = 0,45 x 2,45 = 1,1
Sử dụng bảng trên để tính toán
nguy cơ ung thư vú hoặc vào đường link dưới đây, điền các chỉ số để phần mềm tự
động tính toán nguy cơ ung thư vú: https://www.mdapp.co/gail-model-for-breast-cancer-risk-calculator-576/
PHỤ
LỤC 3.
Công cụ tính nguy cơ bệnh lý xơ vữa động mạch của Hiệp hội
Tim mạch Hoa Kỳ.
Nguy cơ tim mạch được tính, tham khảo
theo đường link: https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/
(ACC/AHA Cardiovascular Risk
Calculator).
Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch ở phụ nữ
dự định dùng liệu pháp nội tiết mãn kinh trong 10 năm:
- Thấp: <5%: có thể dùng liệu pháp
mãn kinh.
- Trung bình: 5% đến 10%: nếu dùng liệu
pháp nội tiết mãn kinh nên chọn loại thẩm thấu qua da.
- Cao: > 10%: Không nên dùng liệu
pháp nội tiết mãn kinh
PHỤ
LỤC 4.
Tham khảo lựa chọn liều dùng estrogen và progestogen
|
Estrogen
|
Liều thấp
|
Liều trung bình
|
Liều cao
|
|
17beta-Estradiol:
|
|
- Gel bôi hấp thu
qua da[1]
|
0,75mg/ngày
|
1,5mg/ngày
|
2,25mg/ngày
|
|
- Viên uống[2]
|
0,5 - 1mg/ngày
|
1,5-2mg/ngày
|
2 mg/ngày
|
|
Estradiol valerate
(viên uống)[3]
|
0,5mg/ngày
|
1 mg/ngày
|
2 mg/ ngày
|
|
Progestogen chu kỳ
- liều mỗi ngày trong 14 ngày mỗi tháng - liều thấp nhất an toàn với:
|
Nồng độ progestogen
tương ứng dùng theo phác đồ Estrogen liều thấp
|
Nồng độ progestogen
tương ứng dùng theo phác đồ Estrogen liều trung bình đến cao
|
|
Dydrogesterone
|
5mg
|
10mg
|
|
Progesterone vi hạt
|
100mg
|
200mg
|
|
Progestogen liên tục
- liều mỗi ngày - liều thấp nhất an toàn với:
|
Nồng độ progestogen
tương ứng dùng theo phác đồ Estrogen liều thấp
|
Nồng độ progestogen
tương ứng dùng
theo phác đồ Estrogen liều trung bình đến cao
|
|
Dydrogesterone
|
5mg
|
5-10mg
|
|
Progesterone vi hạt
|
100mg
|
200mg
|
|
LNS- IUS (Dụng cụ tử
cung chứa levonorgestrel)
|
Phóns thích
được định sẵn 20 μg/ ngày
|
Nguồn tham khảo: Monash
University, A practitioner’s toolkit for Management of the Menopause,
Climacteric, 2014, http://informahealthcare.com/doi/full/10.3109/13697137.2014.929651