|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2115/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 11
tháng 5 năm 2023
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “SỔ TAY
HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DÀNH CHO BỆNH VIỆN
TUYẾN HUYỆN”
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15/11/2022 của Chính phủ quy
định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Ban
soạn thảo xây dựng dự thảo “Sổ tay hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý sử
dụng kháng sinh dành cho bệnh viện tuyến huyện” được thành lập theo Quyết định
số 2871/QĐ-BYT ngày 11/6/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Sổ tay hướng dẫn thực hiện chương
trình quản lý sử dụng kháng sinh dành cho bệnh viện tuyến huyện”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Sổ tay hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng
sinh dành cho bệnh viện tuyến huyện” áp dụng cho tất cả các cơ sở khám, chữa
bệnh Nhà nước và tư nhân trên cả nước.
Điều 3. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ,
Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám
đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ,
ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều
3;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
SỔ
TAY HƯỚNG DẪN
THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG
SINH DÀNH CHO BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2115/QĐ-BYT ngày 11 tháng 5 năm 2023)
DANH
SÁCH BAN BIÊN SOẠN
“SỔ
TAY HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DÀNH CHO BỆNH
VIỆN TUYẾN HUYỆN”
|
Chỉ đạo
biên soạn
|
|
GS.TS. Trần
Văn Thuấn
|
Thứ trưởng
Bộ Y tế
|
|
Chủ biên
|
|
GS.TS.
Nguyễn Văn Kính
|
Chủ tịch
Hội Truyền nhiễm Việt Nam
|
|
Đồng chủ
biên
|
|
PGS.TS.
Lương Ngọc Khuê
|
Cục trưởng
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
Tham gia
biên soạn và thẩm định
|
|
TS. Cao
Hưng Thái
|
Phó Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
PGS.TS. Vũ
Văn Giáp
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Bạch Mai
|
|
BSCKI.
Nguyễn Hữu Hải
|
Phó Giám đốc Bệnh viện
Đa khoa huyện Chương Mỹ
|
|
PGS.TS.
Phạm Thị Thúy Vân
|
Phụ trách
Khoa Dược lý - Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Thị Liên Hương
|
Giảng viên
cao cấp Bộ môn Dược lâm sàng - Khoa Dược lý dược lâm sàng,
Trường Đại học Dược Hà Nội
|
|
PGS.TS.
Đặng Nguyễn Đoan Trang
|
Giảng viên
cao cấp Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
PGS.TS. Bùi
Thị Hương Quỳnh
|
Gang viên cao
cấp Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
TS. Lê Quốc
Hùng
|
Trưởng khoa
Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Chợ Rẫy
|
|
TS. Vũ Đình
Phú
|
Trưởng khoa
Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
|
|
TS. Hoàng
Thị Bích Ngọc
|
Trưởng khoa
Vi sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
BSCKII.
Trần Công Quyền
|
Trưởng khoa Phẫu
thuật Lồng ngực-Bướu cổ, Bệnh viện
Bình Dân
|
|
BSCKII.
Đinh Thị Hồng Hoa
|
Trưởng phòng
Kế hoạch Tổng
hợp, Bệnh
viện Đa khoa huyện Đông Anh
|
|
ThS. Phạm
Hồng Thắm
|
Phó Trưởng
khoa Dược, phụ trách Dược lâm sàng, Bệnh viện Nhân dân Gia Định
|
|
TS. Nguyễn
Tứ Sơn
|
Giảng viên chính
Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội
|
|
ThS. Nguyễn
Thị Thu Thủy
|
Giảng viên
Bộ môn Dược lâm sàng, Khoa Dược lý - Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà
Nội
|
|
TS. Nguyễn
Thu Anh
|
Giám đốc
Quốc gia, Viện Nghiên cứu Y khoa Woolcock
|
|
TS. Nguyễn
Thị Kim Phương
|
Chuyên gia
nhi hô hấp, Viện Nghiên cứu Y khoa Woolcock
|
|
Thư ký biên
soạn
|
|
ThS. Lê Kim
Dung
|
Chuyên viên
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
DS. Đỗ Thị
Ngát
|
Chuyên viên
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
MỤC
LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
LỜI GIỚI THIỆU
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CHƯƠNG 1. THÀNH LẬP
BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
CHƯƠNG 2. ĐÁNH GIÁ
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ LẬP KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH
QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ
CHƯƠNG 3. XÂY DỰNG
CÁC QUY ĐỊNH VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ
CHƯƠNG 4. TRIỂN KHAI
CÁC HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN HUYỆN
CHƯƠNG 5. GIÁM SÁT VỀ
ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ
CHƯƠNG 6. ĐÀO TẠO TẬP
HUẤN, TỔNG KẾT, BÁO CÁO THÔNG TIN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Vai trò,
trách nhiệm của các thành viên trong chương trình QLSDKS
Phụ lục 2. Mẫu Quyết
định thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh
Phụ lục 3. Mẫu báo
cáo hoạt động chương trình QLSDKS cho các buổi họp định kỳ
Phụ lục 4. Mẫu kế
hoạch hoạt động QLSDKS
Phụ lục 5. Mẫu đánh
giá chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trước khi triển khai kế hoạch hoạt
động
Phụ lục 6. Gợi ý
khung viết hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm khuẩn
Phụ lục 7. Phiếu giám
sát sử dụng kháng sinh điều trị
Phụ lục 8. Danh mục
kháng sinh ưu tiên quản lý tại cơ sở y tế
Phụ lục 9. Quy định
quản lý kháng sinh Nhóm 1
Phụ lục 10. Mẫu phiếu
yêu cầu sử dụng kháng sinh Nhóm 1
Phụ lục 11. Ví dụ
minh họa về tiêu chí phê duyệt kháng sinh
Phụ lục 12. Quy trình
xuống thang kháng sinh
Phụ lục 13. Hướng dẫn
chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
Phụ lục 14. Đánh giá
hiệu quả hoạt động QLSDKS
DANH
MỤC BẢNG
Bảng 1. Các mô hình
thành lập Ban QLSDKS
Bảng 2. Kháng sinh
cần theo dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2 theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT
Bảng 3. Một số hoạt
động khác của Ban QLSDKS
Bảng 4. Các chỉ số
đánh giá quá trình thực hiện chương trình QLSDKS
DANH
MỤC HÌNH
Hình 1. Sơ đồ về cơ
cấu tổ chức của Ban QLSDKS tại CSYT
Hình 2. Các hoạt động
đánh giá thực trạng quản lý sử dụng kháng sinh
Hình 3. Quy trình xây
dựng các hướng dẫn sử dụng KS, hướng dẫn điều trị BV
Hình 4. Các bước để
thực hiện quản lý các kháng sinh Nhóm 1
Hình 5. Tóm tắt các
bước lập kế hoạch QLSDKS tại CSYT
Hình 6. Ví dụ về biểu
diễn DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh tại một BV
Hình 7. Ví dụ về biểu
diễn DDD/100 ngày nằm viện của từng nhóm KS theo thời gian
Hình 8. Ví dụ về so
sánh tiêu thụ kháng sinh tại các khoa khác nhau tại một BV
LỜI
GIỚI THIỆU
Sử dụng kháng sinh
hợp lý điều trị các bệnh nhiễm vi sinh vật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là
cần thiết để ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc xuất hiện, biến đổi và lây lan.
Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý gây ra nguy cơ không chỉ tác hại trực tiếp
trên người bệnh mà còn tác hại gián tiếp cho cộng đồng do sự lây lan và phát
triển của các vi khuẩn kháng thuốc. Để giảm thiểu tối đa sự gia tăng hậu quả
của tình trạng kháng thuốc về y tế, kinh tế và xã hội, nỗ lực trong tối ưu hóa
và cải thiện thực hành sử dụng kháng sinh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cần
thiết và cấp bách.
Trong thập kỷ qua,
các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) đã được xây dựng và triển
khai tại nhiều quốc gia trên thế giới. Chương trình QLSDKS là những chiến lược điều
phối, quản lý có hệ thống nhằm tối ưu hóa thực hành sử dụng kháng sinh, giúp
cải thiện hiệu quả điều trị, giảm thiểu các biến cố bất lợi có liên quan tới điều
trị kháng sinh, giảm sử dụng kháng sinh, ngăn ngừa kháng kháng sinh và giảm
thiểu chi phí điều trị không cần thiết.
Tại Việt Nam, để
triển khai Kế hoạch Hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc và tăng cường
giải quyết vấn đề kháng kháng sinh tại cơ sở y tế (CSYT), ngày 31/12/2020, Bộ Y
tế ban hành “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”
theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT thay thế
hướng dẫn ban hành theo Quyết định số 772/QĐ-BYT
ngày 04/3/2016. Tuy nhiên, theo một khảo sát của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
trên phạm vi toàn quốc, các CSYT nói chung, đặc biệt là CSYT tuyến huyện chưa
triển khai được nhiều hoạt động QLSDKS, bao gồm cả các hoạt động mang tính
thiết yếu để mang lại hiệu quả cho chương trình như xây dựng hệ thống hướng dẫn
điều trị, định kỳ đánh giá tiêu thụ, triển khai giám sát - phản hồi... Có nhiều
nguyên nhân dẫn đến thực trạng này, một số lý do tiêu biểu được ghi nhận bao
gồm: chưa bảo đảm nhân lực được đào tạo, điều kiện cơ sở vật chất phòng xét
nghiệm vi sinh còn hạn chế, đặc biệt hiện nay còn thiếu hướng dẫn phù hợp với
phân tuyến của cơ sở để triển khai các hoạt động. Từ đó, Sổ tay này được xây
dựng nhằm đưa ra hướng dẫn cụ thể, mang tính thực hành, để thúc đẩy việc triển
khai Quyết định số 5631/QĐ-BYT tại các cơ
sở CSYT tuyến huyện.
Nội dung Sổ tay gồm
những hướng dẫn chi tiết việc thực hiện chương trình QLSDKS, bám sát theo các
nội dung, yêu cầu của Quyết định số 5631/QĐ-BYT
và tham khảo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dành cho các quốc gia có
điều kiện tương tự Việt Nam. Những nội dung đã được trình bày chi tiết trong Quyết
định số 5631/QĐ-BYT sẽ được tham chiếu tại
Sổ tay này. Chương 1 Sổ tay đề cập đến việc xây dựng hệ thống, cấu trúc và
nhiệm vụ cụ thể của từng thành viên của Ban QLSDKS. Chương 2 sẽ hướng dẫn việc
đánh giá thực trạng cơ sở trước khi triển khai chương trình QLSDKS. Sổ tay cũng
cung cấp các chiến lược can thiệp đã được chứng minh có hiệu quả theo hướng dẫn
của WHO, đi kèm các ví dụ minh họa thực tế. Hệ thống phụ lục sẽ cung cấp các
hướng dẫn và quy trình chuyên môn trong sử dụng kháng sinh hợp lý được tham
khảo từ các tài liệu cập nhật và được chuẩn hóa của WHO và Bộ Y tế (Chương 3 và
4). Chương 5 và 6 Sổ tay sẽ cung cấp những phương pháp chuẩn để đánh giá việc
triển khai chương trình QLSDKS, phương pháp tổng kết, báo cáo, phản hồi phục vụ
việc xây dựng các chiến lược và kế hoạch tiếp theo.
Sổ tay này được hi
vọng là một tài liệu chuyên môn hữu ích cho các CSYT tuyến huyện, làm cơ sở xây
dựng các chương trình QLSDKS hiệu quả, phù hợp với bối cảnh hoạt động, nguồn
lực và chương trình hiện có của CSYT. Do đây là lần biên soạn đầu tiên, tài
liệu có thể còn các thiếu sót và những điểm cần cải tiến. Ban biên soạn mong
nhận được những góp ý từ các quý đồng nghiệp để Sổ tay được tiếp tục hoàn
thiện.
Trân trọng cảm ơn.
Ban
biên soạn
DANH
MỤC CHỮ VIẾT TẮT
|
Chữ
viết tắt
|
Giải
thích
|
|
BS
|
Bác sỹ
|
|
BV
|
Bệnh viện
|
|
CSYT
|
Cơ sở y tế
|
|
DDD
|
Defined Daily Dose
- Liều dùng xác định hàng ngày
|
|
DOT
|
Days of Therapy -
Ngày điều trị kháng sinh
|
|
DS
|
Dược sỹ
|
|
IV
- PO
|
Tiêm/truyền tĩnh
mạch - Uống
|
|
KS
|
Kháng sinh
|
|
KSDP
|
Kháng sinh dự phòng
|
|
LOT
|
Length of Therapy -
Thời gian sử dụng kháng sinh
|
|
NB
|
Người bệnh
|
|
NK
|
Nhiễm khuẩn
|
|
QLSDKS
|
Quản lý sử dụng
kháng sinh
|
CHƯƠNG 1. THÀNH LẬP BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG
SINH
Ban quản lý sử dụng
kháng sinh (Ban QLSDKS) có vai trò vô cùng quan trọng trong việc xây dựng chiến
lược, lập kế hoạch, triển khai và giám sát các hoạt động quản lý sử dụng kháng
sinh (KS) tại CSYT. Năm bước thành lập Ban QLSDKS bao gồm:
Bước 1. Xác định cơ
cấu tổ chức
Bước 2. Xác định vai
trò, trách nhiệm và cách thức hoạt động
Bước 3. Xác định
thành phần
Bước 4. Họp thống
nhất chức năng nhiệm vụ
Bước 5. Ban hành quyết
định
1.1. Xác định cơ cấu
tổ chức
Ban QLSDKS gồm 2 bộ
phận (Hình 1):
Hình
1. Sơ đồ về cơ cấu tổ chức của Ban QLSDKS tại CSYT
Ban quản lý sử dụng
kháng sinh
(Ban QLSDKS) có thành phần là các cán bộ đại diện của các chuyên khoa khác nhau
trong CSYT chịu trách nhiệm quản lý chung, đề ra kế hoạch hoạt động và giám sát
việc thực hiện các hoạt động QLSDKS tại CSYT.
Các nhóm chuyên trách
QLSDKS
gồm 2-3 thành viên chịu trách nhiệm trực tiếp triển khai thực hiện, theo dõi
các hoạt động QLSDKS thường quy và báo cáo cho ban quản lý.
Tùy quy mô và nguồn
lực, mỗi CSYT có thể thành lập từ 1 đến 3 nhóm chuyên trách. Thành phần của
nhóm chuyên trách bao gồm:
- Đối với bệnh viện
hạng I: mỗi nhóm chuyên trách cần ít nhất 3 thành viên gồm:
+ 1 bác sỹ (BS) - nên
lựa chọn những người có chuyên môn điều trị bệnh nhiễm khuẩn và sử dụng KS hợp
lý
+ 1 dược sỹ (DS) - ưu
tiên người làm công tác dược lâm sàng
+ 1 cán bộ làm công tác
vi sinh.
Đối với các bệnh viện
khác: ít nhất 2 thành viên gồm BS và dược sỹ.
- Các thành viên
trong nhóm chuyên trách có thể đồng thời là thành viên của Ban QLSDKS hoặc là
ngoài ban.
- Để đảm bảo năng lực
thực hiện các hoạt động của nhóm, ưu tiên lựa chọn bác sĩ chuyên ngành truyền
nhiễm hoặc thường xuyên thực hành điều trị nhiễm khuẩn và kê đơn KS.
1.2. Xác định vai
trò, trách nhiệm và cách thức hoạt động của Ban quản lý sử dụng kháng sinh
1.2.1. Ban quản lý sử
dụng kháng sinh
a) Vai trò, trách
nhiệm
- Liên lạc chặt chẽ
với các Ban, Hội đồng khác (bao gồm cả Hội đồng Thuốc và điều trị) trong quá
trình hoạt động của Ban.
- Thường xuyên rà
soát, xem xét các chính sách quan trọng, từ đó xây dựng kế hoạch trên cơ sở đảm
bảo đủ nguồn lực tài chính và nhân lực để thực hiện chương trình QLSDKS.
- Thực hiện đánh giá
chất lượng và lập kế hoạch hành động để nâng cao hiệu quả của chương trình
QLSDKS.
- Thành lập Nhóm
chuyên trách để thực hiện trực tiếp các hoạt động QLSDKS và có báo cáo cho Ban
quản lý, tạo điều kiện thuận lợi cho Nhóm chuyên trách thực hiện kế hoạch và
phổ biến các báo cáo hoạt động thường xuyên.
- Thúc đẩy việc triển
khai các hoạt động của chương trình QLSDKS, xây dựng hệ thống và cơ chế giám
sát QLSDKS bao gồm giám sát về tiêu thụ và đề kháng kháng sinh. Các hoạt động
quan trọng cần triển khai là:
+ Đánh giá, xây dựng
các hướng dẫn lâm sàng trong kê đơn thuốc KS.
+ Theo dõi và đánh giá
sự tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng bằng một hoặc nhiều biện pháp can thiệp cụ
thể do Nhóm chuyên trách thực hiện và phản hồi lại cho Ban QLSDKS và người kê
đơn một cách thường xuyên.
Cụ thể vai trò trách
nhiệm của từng thành viên trong ban QLSDKS được trình bày chi tiết tại Phụ lục
1.
b) Cách thức hoạt
động
Ban QLSDKS họp thường
quy, lý tưởng nhất là 01 lần/tháng hoặc ít nhất 01 lần/03 tháng. Trong các
phiên họp thường quy của Ban, nên có sự tham gia của đại diện các Ban, Hội đồng
liên quan (ví dụ như Hội đồng thuốc và điều trị). Thư ký Ban cần chuẩn bị Báo
cáo kết quả hoạt động và các tài liệu cần để gửi tới các thành viên ban QLSDKS
trước ngày họp (tốt nhất là trước khi họp 01 tuần). Trưởng Ban QLSDKS cần quyết
định chương trình trước khi họp. Thư ký Ban gửi biên bản và kết luận cuộc họp
cho các thành viên (tốt nhất trong vòng 02 tuần kể từ ngày họp).
Xem thêm phần 2 Chương
6 cho phần báo cáo hoạt động Ban QLSDKS.
1.2.2. Nhóm chuyên
trách QLSDKS
a) Vai trò, trách
nhiệm
- Triển khai các hoạt
động QLSDKS thường quy, bao gồm thực hiện các đợt đi buồng và thực hiện các can
thiệp QLSDKS khác tại một số khoa lâm sàng ưu tiên được xác định trong kế hoạch
hoạt động QLSDKS của bệnh viện (BV).
- Đánh giá tính phù
hợp của việc điều trị tình trạng nhiễm khuẩn và kê đơn thuốc KS theo quy định/hướng
dẫn tại BV.
- Phối hợp với khoa
Dược và các khoa/phòng liên quan (như phòng Kế hoạch tổng hợp, Công nghệ thông
tin,…), thực hiện giám sát, phân tích và phiên giải số lượng và chủng loại KS
đã tiêu thụ (DDD, DOT,...) ở cấp độ khoa, phòng và/hoặc BV.
- Tại các cơ sở đã có
phòng xét nghiệm vi sinh: theo dõi mức độ nhạy cảm với KS và tỷ lệ kháng KS của
các vi khuẩn quan trọng ở cấp độ khoa/phòng hoặc toàn BV hoặc trên các đối
tượng ưu tiên theo dõi.
- Tư vấn cho các nhân
viên y tế về việc sử dụng/áp dụng các hướng dẫn sử dụng KS của CSYT.
- Đánh giá và báo cáo
hiệu quả các can thiệp QLSDKS tại CSYT.
- Tuyên truyền và
giáo dục cho nhân viên y tế và NB để nâng cao nhận thức về QLSDKS.
Cụ thể vai trò và
trách nhiệm của từng thành viên trong nhóm chuyên trách xem chi tiết tại Phụ
lục 1.
b) Cách thức hoạt
động
Nhóm chuyên trách cần
có quy định rõ ràng về chức năng, nhiệm vụ, cơ chế và kế hoạch hoạt động cho từng
thành viên. Các thành viên cần nắm rõ vai trò, nhiệm vụ của mình và sắp xếp
thời gian để thực hiện các nhiệm vụ đó. Nhóm chuyên trách cần tổ chức họp định
kỳ để trao đổi công việc (họp hàng tuần hoặc tối thiểu 1 lần/tháng). Ngoài ra,
nhóm cần thực hiện báo cáo đánh giá hoạt động QLSDKS tại cơ sở thường quy và
báo cáo với Ban QLSDKS tại mỗi lần họp của Ban.
1.3. Xác định thành phần
Ban Quản lý sử dụng kháng sinh
Ban QLSDKS phải bao
gồm các thành viên đến từ các chuyên khoa khác nhau. Tùy vào điều kiện nhân
lực, lãnh đạo CSYT lựa chọn 1 trong 3 mô hình dưới đây:
Bảng
1. Các mô hình thành lập Ban QLSDKS
|
Mô
hình
|
Thành
phần
|
|
Tối thiểu
|
- Lãnh đạo CSYT
(làm Trưởng ban),
- Trưởng các khoa
lâm sàng có liên quan (khoa sử dụng KS thường xuyên),
- Dược sĩ (ưu tiên
là dược sĩ làm công tác dược lâm sàng),
- Đại diện phòng kế
hoạch tổng hợp,
- Thư ký ban là đại
diện khoa dược hoặc đại diện phòng Kế hoạch tổng hợp.
|
|
Tối ưu
|
Bổ sung thêm
- BS lâm sàng (hồi
sức tích cực, truyền nhiễm hoặc BS có kinh nghiệm trong điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn và sử dụng KS),
- Cán bộ làm công
tác vi sinh,
- Cán bộ kiểm soát
nhiễm khuẩn,
- Đại diện phòng
Quản lý chất lượng.
|
|
Mở rộng
|
Bổ sung thêm
- Đại diện Hội đồng
thuốc và điều trị,
- Lãnh đạo các khoa
phòng khác,
- Đại diện điều dưỡng,
- Cán bộ công nghệ
thông tin.
|
1.4. Họp thống nhất
chức năng nhiệm vụ
Lãnh đạo CSYT tổ chức
cuộc họp với các thành viên xác định trong bước 3 để thống nhất các nội dung về
cơ cấu tổ chức và chức năng nhiệm vụ đã xác định ở bước 1 và 2, từ đó điều
chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế tại các khoa/phòng chuyên môn và chức
năng.
1.5. Ban hành quyết
định thành lập Ban QLSDKS
Quyết định thành lập
Ban QLSDKS do lãnh đạo CSYT ban hành, được xem xét điều chỉnh hàng năm hoặc mỗi
2-3 năm/lần, tham khảo mẫu Quyết định trong Phụ lục 2.
Quyết định thành lập
nhóm chuyên trách QLSDKS do Ban QLSDKS đề ra, tham khảo mẫu quyết định thành
lập Ban QLSDKS tại Phụ lục 2.
CHƯƠNG 2. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VÀ LẬP KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TẠI CƠ SỞ Y TẾ
2.1. Đánh giá thực
trạng quản lý sử dụng kháng sinh
2.1.1. Mục đích
- Đánh giá thực trạng
sử dụng KS và các hoạt động QLSDKS đã và đang triển khai tại CSYT;
- Xác định các vấn đề
trong việc kê đơn KS tại cơ sở và từng khoa/phòng;
- Tìm hiểu khó khăn
thực tế khi triển khai các hoạt động quản lý sử dụng KS;
- Các thông tin thu
được sử dụng để xây dựng kế hoạch triển khai chương trình QLSDKS tại CSYT.
2.1.2. Các phương
pháp đánh giá
- Đánh giá thực trạng
hoạt động của chương trình QLSDKS tại cơ sở theo Bảng kiểm tham khảo trong Phụ
lục 5 (gồm thông tin hành chính liên quan tới việc sử dụng KS như số khoa/phòng,
số giường bệnh, thông tin về quản lý BV, các hoạt động và chương trình QLSDKS
đã được triển khai).
- Thống kê lại danh mục
thuốc KS có tại CSYT (tên thuốc, hoạt chất, liều lượng, nhóm KS, giá thuốc và
số lượng từng loại).
- Đánh giá cơ bản về
tiêu thụ KS (dựa trên các chỉ số như DDD, DOT, LOT…), tham khảo phần 3 Chương
5.
- Đánh giá chuyên sâu
xem các đơn thuốc KS có tuân thủ hướng dẫn điều trị không, tham khảo biểu mẫu
đánh giá phản hồi ở phần 1 Chương 4.
- Tổng kết dữ liệu vi
sinh (nếu có).
- Khảo sát về kiến
thức và quan điểm của cán bộ y tế về việc sử dụng KS trong điều trị và phân
tích các rào cản trong việc sử dụng KS đúng tại cơ sở (nếu có).
Ban QLSDKS xác định
các phương pháp đánh giá phù hợp với quy mô hoạt động và năng lực của CSYT,
giao đầu mối thực hiện và phân bổ nguồn lực phù hợp. Có thể kết hợp các hoạt
động này vào hoạt động nghiên cứu khoa học tại cơ sở. Kết quả đánh giá sẽ giúp
Ban QLSDKS xác định các hoạt động can thiệp cần ưu tiên, từ đó xây dựng kế
hoạch hoạt động chi tiết.
Hình
2. Các hoạt động đánh giá thực trạng quản lý sử dụng kháng sinh
2.2. Lập kế hoạch
triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại cơ
2.2.1. Mục đích
Xác định các hoạt
động QLSDKS sẽ triển khai tại CSYT, phân công nhiệm vụ, phân bổ nguồn lực và
xác định thời gian thực hiện các hoạt động đó.
2.2.2. Cách thức thực
hiện
- Kế hoạch triển khai
chương trình QLSDKS cần được xây dựng hàng năm, được rà soát tiến độ triển khai
định kỳ hàng quý để điều chỉnh kịp thời.
- Kế hoạch hoạt động
dựa trên các nội dung cốt lõi của Quyết định số 5631/QĐ-
BYT, đồng thời tham khảo các chương sau thuộc cuốn sổ tay này, gồm các hoạt
động chính như sau:
+ Xây dựng các quy định
về sử dụng KS tại CSYT (xem Chương 3).
+ Triển khai các can
thiệp nâng cao chất lượng sử dụng KS tại CSYT (xem Chương 4).
+ Giám sát sử dụng KS
và giám sát đề kháng KS tại CSYT (xem Chương 5).
+ Đào tạo, tập huấn cho
nhân viên y tế tại CSYT (xem Chương 6).
+ Đánh giá thực hiện,
báo cáo và phản hồi thông tin (xem Chương 6).
- Thư ký Ban QLSDKS
chịu trách nhiệm soạn thảo kế hoạch hoạt động. Ban QLSDKS tổ chức họp thống
nhất kế hoạch hoạt động chi tiết với các thành viên và Nhóm chuyên trách để
thực hiện.
- Kế hoạch hoạt động
cần đảm bảo có các nội dung sau:
+ Nội dung hoạt động
chi tiết;
+ Nhóm cán bộ phụ trách
thực hiện/rà soát;
+ Thời gian, hạn chót
cho từng đầu mục hoạt động;
+ Đầu ra/sản phẩm mong
muốn của từng hoạt động;
+ Nguồn lực tài chính
nếu cần;
+ Các lưu ý trong quá
trình thực hiện (nếu có).
Tham
khảo Kế hoạch triển khai chương trình quản lý sử dụng KS tại CSYT tại Phụ lục
4.
- Một số gợi ý về
nguyên tắc trong quá trình xây dựng kế hoạch hoạt động:
+ Các hoạt động đề ra
phải khả thi về cả nguồn lực và thời gian thực hiện, nếu cần thì phải sắp xếp
thứ tự ưu tiên các hoạt động;
+ Các hoạt động cần mô
tả chi tiết, bắt đầu bằng động từ hành động;
+ Đầu ra/sản phẩm mong
muốn phải đo lường được cụ thể (Ví dụ: báo cáo đánh giá, số lớp tập huấn, số
bệnh án được đánh giá, số buổi phản hồi được tổ chức… ), xem các chỉ số đánh
giá kết quả đầu ra ở Chương 5.
+ Nếu một hoạt động có
nhiều nhóm tham gia, cần ghi rõ vai trò các bên.
CHƯƠNG 3. XÂY DỰNG CÁC QUY ĐỊNH VỀ SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ
3.1. Xây dựng các
hướng dẫn sử dụng kháng sinh, hướng dẫn điều trị
- Xây dựng hệ thống
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và Hướng dẫn sử dụng KS là một nội dung quan
trọng, ưu tiên trong các bước triển khai ban đầu của chương trình QLSDKS và
nhiệm vụ này được yêu cầu thực hiện theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT. Đây là cơ sở để hướng tới sử dụng
KS hợp lý trong toàn viện, đồng thời là căn cứ để giám sát sử dụng.
- Mặc dù đây là một
nhiệm vụ yêu cầu thực hiện trong Quyết định số 5631/QĐ-
BYT, việc xây dựng mới các hướng dẫn điều trị tại tuyến cơ sở không phải
lúc nào cũng dễ dàng thực hiện. Vì vậy, các BV có thể sử dụng các hướng dẫn
hiện có đã được Bộ Y tế ban hành. Khuyến khích các BV có thể điều chỉnh hướng
dẫn hiện có đã được Bộ Y tế ban hành cho phù hợp với cơ sở, đảm bảo các nguyên
tắc được quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT của
Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong
bệnh viện. Ví dụ BV có thể làm rõ hơn các hoạt chất KS sẵn có tại đơn vị, điều
chỉnh cho phù hợp với mô hình vi sinh, phù hợp với đặc điểm NB…
- Với các bệnh lý
chưa có hướng dẫn cụ thể của Bộ Y tế, các BV có thể tự xây dựng dựa trên tham
khảo, điều chỉnh các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của các Hiệp hội chuyên
khoa, chuyên ngành có uy tín trong nước và và nước ngoài theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT. Quy trình thực hiện xây dựng
hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng KS tại CSYT như sau:
Hình
3. Quy trình xây dựng các hướng dẫn sử dụng KS, hướng dẫn điều trị BV
Bước 1: Lựa chọn các
hướng dẫn để ưu tiên xây dựng
Các hướng dẫn có thể
xây dựng bao gồm:
- Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị nhiễm khuẩn hoặc Hướng dẫn sử dụng KS trong một số bệnh lý nhiễm
khuẩn thường gặp
- Hướng dẫn sử dụng
KS dự phòng trong phẫu thuật
- Hướng dẫn về chế độ
liều KS
- Hướng dẫn về cách
dùng các KS đường tiêm truyền
- Hướng dẫn chuyển
đổi KS từ đường tiêm/truyền sang đường uống
- Hướng dẫn sử dụng
cho từng KS, đặc biệt là các KS Nhóm 1.
- Hướng dẫn sử dụng
KS cho một số đối tượng đặc biệt (người cao tuổi, NB suy gan, suy thận, phụ nữ
có thai, trẻ em, người suy giảm miễn dịch,...).
Tại từng cơ sở, việc
đặt ưu tiên lựa chọn các hướng dẫn sử dụng KS cần xây dựng dựa trên một số yếu
tố như:
- Mô hình bệnh tật
các bệnh nhiễm khuẩn tại cơ sở: nên ưu tiên xây dựng các hướng dẫn cho các
nhiễm khuẩn thường gặp tại cơ sở hoặc các tình trạng nhiễm khuẩn thường liên
quan đến việc sử dụng KS quá mức. Với các CSYT có chuyên khoa ngoại, nên xây
dựng hướng dẫn sử dụng KS dự phòng và hướng dẫn điều trị các bệnh lý nhiễm
khuẩn ngoại khoa, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.
- Kết quả khảo sát
thực trạng sử dụng KS: dựa trên các kết quả khảo sát sử dụng KS, các CSYT có
thể quyết định có nên xây dựng thêm các hướng dẫn chuyên biệt hay không. Ví dụ:
nếu KS fluoroquinolon thường bị lạm dụng hoặc kê đơn sai liều tại CSYT, cần xây
dựng hướng dẫn sử dụng cho riêng nhóm KS này.
- Các chiến lược can
thiệp dự kiến thực hiện trong chương trình QLSDKS: các CSYT có thể cân nhắc xây
dựng các hướng dẫn dựa trên kế hoạch can thiệp dự kiến. Ví dụ: nếu thực hiện
chiến lược giám sát sử dụng các KS ưu tiên quản lý nhóm II như fluoroquinolon
hay aminoglycosid, nên xây dựng thêm các hướng dẫn sử dụng đối với các nhóm KS này.
Nếu thực hiện chiến lược phê duyệt đối với KS ưu tiên quản lý nhóm I như
carbapenem, nên xây dựng hướng dẫn sử dụng nhóm KS này, trong đó chú trọng vào
khía cạnh chỉ định hợp lý.
Bước 2: Phân công nhiệm
vụ xây dựng hướng dẫn cho một/một số khoa/phòng cụ thể
- Trong bước này, Ban
QLSDKS cần phân công nhiệm vụ cho khoa/phòng liên quan chịu trách nhiệm chính
trong việc xây dựng hướng dẫn, tùy vào loại hướng dẫn cần xây dựng.
- Ví dụ: với hướng
dẫn về sử dụng KS cho từng bệnh nhiễm khuẩn, nên giao cho các khoa/phòng mà mặt
bệnh đó phổ biến hoặc giao nhiệm vụ cho các BS có chuyên môn tốt/có nhiều kinh
nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn. Với hướng dẫn sử dụng cho từng KS, nên giao
cho khoa Dược là đầu mối, phối hợp với các khoa/phòng liên quan. Với hướng dẫn
sử dụng KS dự phòng, nên giao cho khoa Ngoại - khoa Dược - khoa Gây mê phối hợp
xây dựng.
Bước 3: Xây dựng
hướng dẫn
Khi xây dựng hướng
dẫn, BV cần căn cứ dựa trên:
- Hướng dẫn sử dụng
KS và các Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế;
- Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị của các hiệp hội chuyên khoa, chuyên ngành có uy tín trong nước và
nước ngoài, mô hình bệnh tật và dữ liệu vi sinh của CSYT (nếu CSYT có phòng xét
nghiệm vi sinh hoặc tổng kết được dữ liệu vi sinh);
- Tính sẵn có của
thuốc tại cơ sở, khả năng tiếp cận của CSYT đến các thuốc thuộc danh mục thuốc
được chi trả bảo hiểm y tế theo quy định hiện hành của Bộ Y tế;
- Thói quen và kinh
nghiệm kê đơn của BS tại cơ sở.
Biểu mẫu xây dựng
hướng dẫn điều trị bệnh nhiễm khuẩn tham khảo tại Phụ lục 6, có thể điều chỉnh
cho phù hợp với từng cơ sở.
Bước 4: Gửi xin ý
kiến các khoa/phòng liên quan và hoàn thiện hướng dẫn
- Bản dự thảo hướng
dẫn nên được gửi tới khoa/phòng liên quan để xin ý kiến. Bên cạnh hình thức gửi
xin ý kiến góp ý bằng văn bản, có thể tổ chức dưới hình thức sinh hoạt chuyên
môn có sự tham gia của các bên liên quan.
- Các khoa/phòng cần
xin ý kiến gồm: Các khoa Điều trị, khoa Dược, khoa Vi sinh (nếu có), khoa Kiểm
soát nhiễm khuẩn, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Quản lý chất lượng…
- Hướng dẫn cần được
chỉnh sửa, hoàn thiện theo góp ý, báo cáo thông qua Ban QLSDKS và Hội đồng
thuốc và điều trị hoặc Hội đồng khoa học để hướng dẫn trở thành căn cứ chính
thức sử dụng trong BV.
Bước 5: Ban hành và
áp dụng toàn viện
Hướng dẫn sau khi
được BV chính thức thông qua cần được phổ biến tới các khoa/phòng thông qua
nhiều hình thức (lưu trữ trên hệ thống mạng nội bộ, gửi bộ hướng dẫn bản in tới
từng khoa, tập huấn trực tiếp…) để đảm bảo tất cả các NVYT trong CSYT đều dễ
dàng tiếp cận và sử dụng hướng dẫn đã ban hành.
3.2. Xây dựng danh mục
kháng sinh cần ưu tiên quản lý, các quy định giám sát kê đơn
- KS cần ưu tiên quản
lý bao gồm: KS cần ưu tiên quản lý - Nhóm 1 và KS cần theo dõi, giám sát sử
dụng - Nhóm 2. Danh mục các KS này áp dụng tại CSYT tuyến huyện tham khảo Phụ
lục 2 - Quyết định số 5631/QĐ-BYT hoặc Phụ
lục 8 Sổ tay này.
- Các BV dựa trên
danh mục KS sẵn có tại cơ sở để xây dựng được danh mục KS cần ưu tiên quản lý,
các quy định giám sát kê đơn liên quan. Dựa vào danh mục trên có thể thấy tại
các CSYT tuyến huyện việc tiếp cận với các KS Nhóm 1 là tương đối hạn chế. Do
vậy, các CSYT tuyến huyện thường nên ưu tiên xây dựng các danh mục KS cần theo
dõi, giám sát sử dụng và quy định theo dõi, giám sát kê đơn với KS nhóm 2 (xem
chi tiết ở phần 2.1). Với một số CSYT tuyến huyện hiện nay là BV hạng 1 có
thể được tiếp cận đến các KS Nhóm 1 cần lưu ý triển khai các quy định quản lý
đối với các KS này (xem chi tiết ở phần 2.2).
3.2.1. Danh mục, quy
định quản lý với kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2
Kháng sinh cần theo
dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2 - là KS được khuyến khích thực hiện chương trình
giám sát sử dụng tại CSYT, bao gồm giám sát tiêu thụ KS, giám sát tỷ lệ đề
kháng của vi khuẩn với KS, thực hiện các nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc để
có can thiệp phù hợp tùy theo điều kiện của CSYT. Hoạt động giám sát sử dụng
các KS này cũng có thể triển khai lồng ghép cùng chiến lược giám sát kê đơn -
phản hồi (xem chi tiết tại Chương 4).
- Tất cả các KS thuộc
nhóm aminoglysid và fluoroquinolon (dùng đường tiêm, truyền tĩnh mạch/uống) đều
thuộc danh mục KS cần theo dõi, giám sát sử dụng (Bảng 2).
- Nên xây dựng các
hướng dẫn về sử dụng KS aminoglycosid hoặc fluoroquinolon tại cơ sở để làm căn
cứ cho giám sát sử dụng.
- Tần suất thực hiện
giám sát tùy vào từng đơn vị, có thể thực hiện mỗi quý hoặc mỗi tháng, xem phần
biểu mẫu giám sát ở Phụ lục 7.
- CSYT có thể bổ sung
thêm các KS khác ngoài KS liệt kê trong Bảng 1 phía dưới, để tăng cường việc
quản lý giúp hạn chế việc lạm dụng KS. Ví dụ: nếu ghi nhận việc sử dụng quá mức
các KS cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim, cefoperazon,…) CSYT có thể bổ sung
các KS này vào danh mục KS Nhóm 2 tại cơ sở, từ đó triển khai các chiến lược
theo dõi, giám sát sử dụng.
Bảng
2. Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2 theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT
|
STT
|
Kháng
sinh
|
Đường
dùng
|
|
1
|
Kháng sinh nhóm
aminoglycosid
(amikacin,
gentamicin, tobramycin, neltimicin)
|
Tiêm
bắp, Tiêm TM Truyền TM
|
|
2
|
Kháng sinh nhóm
fluoroquinolon
(ciprofloxacin,
levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin)
|
Truyền
TM/uống
|
Tham khảo thêm các
tình huống ví dụ dưới đây.
|
Tình huống 1:
Cơ sở y tế X. đã
khảo sát định kỳ lượng tiêu thụ của nhóm KS fluoroquinolon tại các Khoa khám
bệnh ngoại trú nhằm bước đầu phát hiện các vấn đề trong đơn kê ngoại trú. Kết
quả cho thấy moxifloxacin được kê đơn phổ biến đối với các đơn kê có chẩn
đoán nhiễm khuẩn tiết niệu, ciprofloxacin được kê đơn phổ biến với các đơn có
chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp.
Ban QLSDKS tại Cơ
sở y tế X cần có các chiến lược gì để quản lý các KS này?
Gợi ý:
- Fluoroquinolon là
KS thuộc nhóm KS cần theo dõi, giám sát sử dụng. Kết quả khảo sát bước đầu
cho thấy có thể có việc kê đơn sai chỉ định của các KS fluoroquinolon, cũng
như tiềm tàng nguy cơ lạm dụng KS fluoroquinolon trong các nhiễm khuẩn hô
hấp.
- Do vậy, sau khi
đã thực hiện giám sát tiêu thụ, Ban QLSDKS cần chỉ đạo thực hiện các đánh
giá chuyên sâu hơn về tính hợp lý của đơn kê KS fluoroquinolon (về
khía cạnh chỉ định) trong các bệnh lý nhiễm khuẩn thông qua hoạt động Đánh
giá - phản hồi; hoặc tiến hành một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc, tập
trung vào 2 khía cạnh: 1) Chỉ định của moxifloxacin trên NB có chẩn đoán
nhiễm khuẩn tiết niệu đã tuân thủ các phác đồ hoặc chỉ định được cấp phép hay
chưa? 2) Kê đơn ciprofloxacin cho NB nhiễm khuẩn hô hấp đã tuân thủ các phác
đồ khuyến cáo hay chưa?
- Kết quả đánh giá
tính hợp lý của việc kê đơn KS cần được trao đổi trong Ban QLSDKS,
trao đổi với các khoa liên quan để rút kinh nghiệm.
- Ban QLSDKS nên ban
hành các hướng dẫn về kê đơn fluoroquinolon, trong đó đặc biệt làm rõ
các trường hợp được phép hoặc không được phép chỉ định fluoroquinolon. Đây sẽ
là căn cứ triển khai các hoạt động giám sát trên các đơn kê này, kết quả giám
sát được phản hồi tới BS kê đơn, từ đó giúp tăng cường tỷ lệ sử dụng hợp lý.
|
|
Tình huống 2:
Trong quá trình xem
xét các bệnh án có kê đơn KS tại cơ sở y tế Y, nhóm chuyên trách nhận thấy
tình trạng lạm dụng việc phối hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và
aminoglycosid tại một số khoa Ngoại của BV. Ban QLSDKS tại cơ sở y tế Y. cần
có các chiến lược gì để quản lý các kháng sinh này?
Gợi ý:
- Aminoglycosid là
kháng sinh thuộc nhóm cần theo dõi, giám sát sử dụng.
- Kháng sinh này
thường được sử dụng trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm khuẩn do
các vi khuẩn Gram âm đa kháng. Do vậy, việc kê đơn phổ biến tại một số khoa
Ngoại gợi ý tiềm tàng nguy cơ lạm dụng các KS này.
- Ban QLSDKS cần
thực hiện các đánh giá chuyên sâu hơn về tính hợp lý của đơn kê
KS aminoglycosid (về khía cạnh chỉ định, liều lượng, theo dõi độc tính trên
thận).
- Kết quả đánh giá
tính hợp lý của việc kê đơn KS cần được trao đổi trong Ban QLSDKS,
trao đổi với các khoa liên quan để rút kinh nghiệm.
- Ban QLSDKS nên ban
hành các hướng dẫn về kê đơn aminoglycosid, trong đó đặc biệt cần làm
rõ các trường hợp ưu tiên chỉ định và các trường hợp hạn chế chỉ định
aminoglycosid. Đây sẽ là căn cứ triển khai các hoạt động giám sát trên các
đơn kê này, kết quả giám sát được phản hồi tới BS kê đơn, từ đó giúp tăng
cường tỷ lệ sử dụng hợp lý.
|
3.2.2. Danh mục, quy
định quản lý với các kháng sinh cần ưu tiên quản lý - Nhóm 1
Các bước để thực hiện
quản lý các KS Nhóm 1 như sau:
Hình
4. Các bước để thực hiện quản lý các kháng sinh Nhóm 1
Bước 1: Xây dựng danh
mục kháng sinh ưu tiên quản lý (Nhóm 1) tại cơ sở
- Xây dựng danh mục
tại từng cơ sở căn cứ vào Phụ lục 2 Quyết định số 5631/QĐ- BYT (hoặc tham khảo Phụ lục 8 trong
Sổ tay này).
- CSYT có thể bổ sung
thêm các KS khác ngoài KS liệt kê trong Quyết định số 5631/QĐ-BYT tùy điều kiện cụ thể, để gia tăng
hơn nữa việc quản lý các KS đang sử dụng tại cơ sở, nhằm tránh lạm dụng KS. Ví
dụ, nếu ghi nhận việc sử dụng quá mức các KS có phổ trên trực khuẩn mủ xanh như
ceftazidim, cefepim, cefpirom, CSYT có thể bổ sung các KS này vào danh mục KS
cần ưu tiên quản lý - Nhóm 1 tại cơ sở.
- Ngoài ra, nếu cơ sở
muốn kiểm soát chặt chẽ hơn việc sử dụng các KS Nhóm 2 như aminoglycosid hoặc
fluoroquinolon, CSYT có thể bổ sung các hoạt chất/một số hoạt chất cụ thể của
hai nhóm KS này vào danh mục KS ưu tiên quản lý (Nhóm 1).
Bước 2: Xây dựng quy
định về quản lý kháng sinh Nhóm 1 tại cơ sở
Quy định về quản lý
KS Nhóm 1 bao gồm:
- Xây dựng mẫu phiếu
yêu cầu sử dụng KS cần phê duyệt trước khi sử dụng;
- Xây dựng quy trình
phê duyệt KS ưu tiên quản lý;
- Xây dựng tiêu chí
phê duyệt KS ưu tiên quản lý.
Các biểu mẫu, gợi ý
liên quan tham khảo tại Phụ lục 9, Phụ lục 10 và Phụ lục 11 Sổ tay này.
Các cơ sở có thể điều
chỉnh các quy định trên cho phù hợp với cơ sở của mình. Ví dụ về một số điều
chỉnh để cân nhắc:
- Yêu cầu cần hội
chẩn dược lâm sàng khi kê đơn các KS Nhóm 1;
- Thực hiện quản lý và
giám sát khoa/phòng dùng KS Nhóm 1 thường xuyên;
- Giới hạn số ngày sử
dụng KS Nhóm 1 và yêu cầu cần hội chẩn tiếp nếu muốn tiếp tục sử dụng;
- Yêu cầu thực hiện
xuống thang trên các NB dùng KS Nhóm 1 (nếu phù hợp)…
Bước 3: Triển khai và
đánh giá thực hiện quy định
- CSYT cần tiến hành
triển khai các quy định trên nhằm đảm bảo các KS Nhóm 1 phải được phê duyệt
trước khi sử dụng.
- Có thể triển khai
giám sát hoạt động này thông qua đo lường chỉ số “Tỷ lệ đơn kê có KS cần ưu
tiên quản lý được/không được phê duyệt đúng quy trình”.
- Những trường hợp
chưa thực hiện theo đúng quy trình cần được phản hồi tới BS điều trị để rút
kinh nghiệm.
3.3. Xây dựng hướng
dẫn về vi sinh lâm sàng (nếu có)
Tham khảo Quyết định
số 1539/QĐ-BYT ngày 20/04/2017 của Bộ Y tế
ban hành tài liệu chuyên môn Hướng dẫn thực hành kỹ thuật vi sinh lâm sàng.
3.4. Xây dựng hướng
dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản
Tham khảo Quyết định
số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ Y tế ban
hành các Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
CHƯƠNG 4. TRIỂN KHAI CÁC HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP
QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN HUYỆN
Sau khi đã thành lập
Ban QLSDKS và xây dựng các hướng dẫn, quy định liên quan đến sử dụng KS; các BV
cần tiếp tục triển khai các hoạt động cụ thể trong QLSDKS.
Quyết định số 5631/QĐ-BYT đã đề cập đến nhiều chiến lược
khác nhau để các cơ sở lên kế hoạch thực hiện, tuy nhiên nội dung Chương này sẽ
tập trung vào hoạt động có thể ưu tiên triển khai tại tuyến cơ sở (các can
thiệp cấp độ hệ thống) cũng như đề cập tới các hoạt động khác có thể triển khai
khi điều kiện cho phép. Trong phần này, các hoạt động sẽ được trình bày chi tiết
về mục tiêu, yêu cầu và cách thức tiến hành cho từng hoạt động để các BV lên kế
hoạch triển khai cho phù hợp. Một số ví dụ minh họa được cung cấp trong từng
hoạt động để các BV có thể dễ dàng hình dung cách thức triển khai trong tình
huống cụ thể.
4.1. Hoạt động 1:
Giám sát kê đơn - phản hồi (Audit-feedback)
a) Mục tiêu
- Giám sát kê đơn KS,
đánh giá mức độ tuân thủ các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn sử dụng
KS;
- Phản hồi cho người
kê đơn;
- Phát hiện những rào
cản trong quá trình triển khai thực hiện theo hướng dẫn, từ đó có các giải pháp
phù hợp.
b) Mô tả
- Hoạt động giám sát
- phản hồi giúp chỉ ra các vấn đề còn tồn tại trong việc kê đơn KS trên từng NB
cụ thể. Các nội dung cần giám sát có thể bao gồm: KS được kê, chỉ định, lựa
chọn, liều dùng, cách dùng, thời gian sử dụng, đường dùng thuốc, xuống thang điều
trị, số ngày điều trị…. Các vấn đề còn tồn tại sẽ được phản hồi tới người kê
đơn.
- Trong quá trình
giám sát NB, có thể kết hợp cùng các can thiệp tại khoa lâm sàng, ví dụ như
xuống thang KS, chuyển đổi đường dùng...
- Hoạt động giám sát
kê đơn - phản hồi có thể được thực hiện theo phương pháp hồi cứu hoặc tiến cứu;
tùy thuộc vào nguồn nhân lực và điều kiện thực tế của cơ sở.
c) Yêu cầu
Để thực hiện hoạt
động này, bệnh viện cần xây dựng các hướng dẫn, quy định, quy trình, danh mục,…
liên quan đến sử dụng KS. Xem thêm chương 3.
Hai hình thức giám
sát tiến cứu và hồi cứu có những yêu cầu khác biệt:
- Hoạt động giám sát
kê đơn - phản hồi hồi cứu cần thu thập dữ liệu sử dụng kháng sinh trước và tại
thời điểm đánh giá, do đó chất lượng thông tin ghi chép trong bệnh án là quan
trọng.
- Hoạt động giám sát
tiến cứu cần có nguồn nhân lực lớn.
d) Cách tiến hành
Bước 1: Ban QLSDKS phân công
cho nhóm chuyên trách QLSDKS thực hiện giám sát - phản hồi và thông báo toàn
viện để các khoa/phòng phối hợp thực hiện hoạt động này.
Bước 2: Nhóm chuyên trách
lên kế hoạch thực hiện hoạt động giám sát - phản hồi:
- Lựa chọn tiến hành
hồi cứu hoặc tiến cứu tùy thuộc nguồn nhân lực tại cơ sở:
+ Tiến cứu: Thực hiện trên các
ca bệnh đang điều trị tại khoa/phòng và phản hồi ngay lập tức đến người kê đơn
hoặc chậm nhất phản hồi trong vòng 24 - 48 giờ.
Ưu điểm của hình thức
này là có thể thu thập được đầy đủ các thông tin để đánh giá NB; các vấn đề còn
tồn tại trong kê đơn có thể được tối ưu hóa ngay trong quá trình điều trị từng
tại ca bệnh cụ thể. Nhược điểm là đòi hỏi nguồn nhân lực lớn, chuyên môn tốt và
có nhiều kinh nghiệm triển khai để việc giám sát - phản hồi được thực hiện
ngay, thuyết phục và hiệu quả. Hoạt động này có thể thực hiện kết hợp cùng với
hội chẩn - đi buồng bệnh của DS.
+ Hồi cứu: Thông qua tổng kết
lại các bệnh án sử dụng KS đã được điều trị và ra viện, sau đó kết quả tổng kết
được phản hồi tới người kê đơn.
Ưu điểm của hình thức
này là tiết kiệm thời gian triển khai hơn, phù hợp khi nguồn nhân lực hạn chế;
có thể đánh giá tổng thể toàn bộ tiến trình điều trị KS của NB. Nhược điểm là
có thể thiếu thông tin để đánh giá do phụ thuộc vào chất lượng ghi chép thông
tin trong bệnh án; không khắc phục được các vấn đề còn tồn tại trong kê đơn do
đã kết thúc điều trị.
- Lựa chọn quy mô
thực hiện:
+ Nhóm chuyên trách có
thể ưu tiên thực hiện tại một số khoa/phòng (ví dụ chọn khoa/phòng tiêu thụ
nhiều KS, khoa/phòng có tỷ lệ NB được kê đơn KS lớn, khoa/phòng ghi nhận nhiều
vấn đề còn tồn tại về kê đơn KS thông qua các ghi nhận ban đầu…). Nhóm chuyên
trách cũng có thể triển khai luân phiên quay vòng thường quy tại các khoa/phòng,
chẳng hạn tuần này Khoa Nội hô hấp, tuần tiếp theo khoa Truyền Nhiễm, sau đó
Khoa Ngoại, sau đó Khoa Nhi…
+ Nhóm chuyên trách
cũng có thể thực hiện giám sát - phản hồi theo chuyên đề, chẳng hạn chuyên đề
bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp, chuyên đề nhóm NB phẫu thuật, chuyên đề KS
fluoroquinolon, chuyên đề KS các cephalosporin thế hệ 3 và 4, chuyên đề các KS
ưu tiên quản lý, chuyên đề về vấn đề phối hợp KS. Việc xác định các chuyên đề
triển khai nên dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở (về mô hình bệnh tật, mô
hình tiêu thụ KS, các vấn đề còn tồn tại trong kê đơn KS qua ghi nhận ban
đầu,…).
Bước 3: Nhóm chuyên trách
chuẩn bị các tài liệu cần thiết cho giám sát - phản hồi
- Hệ thống các hướng
dẫn, quy trình, quy định đã được xây dựng và ban hành chính thức toàn viện và
hệ thống các hướng dẫn, quy trình, quy định của Bộ Y tế.
- Biểu mẫu giám sát -
phản hồi: Biểu mẫu này được xây dựng và thiết kế phù hợp tùy thuộc cách thức
triển khai, ví dụ: giám sát - phản hồi theo khoa/phòng, giám sát - phản hồi
theo đối tượng NB (NB điều trị nội khoa, ngoại khoa, nhi,…), giám sát - phản
hồi theo bệnh nhiễm khuẩn (viêm phổi CSYT, viêm phổi cộng đồng,…), giám sát -
phản hồi theo KS sử dụng (quinolon, aminosid,…),... Các biểu mẫu giám sát - phản
hồi tốt nhất nên được xây dựng bám sát với các hướng dẫn, quy định, quy trình
đã được xây dựng và ban hành tại CSYT.
- Tham khảo mẫu phiếu
giám sát trong Phụ lục 7.
Bước 4: Nhóm chuyên trách
triển khai giám sát - phản hồi theo kế hoạch
- Nhóm chuyên trách
dựa trên các hướng dẫn, quy trình, quy định và biểu mẫu giám sát - phản hồi đã
xây dựng để đánh giá các bệnh án/NB sử dụng KS.
- Các vấn đề thường
được đánh giá bao gồm: chẩn đoán nhiễm khuẩn có phù hợp không? chỉ định KS có
phù hợp không? lựa chọn phác đồ KS ban đầu và thay thế có phù hợp không? phối
hợp KS có cần thiết không? việc đánh giá NB (xét nghiệm vi sinh, đánh giá đáp
ứng điều trị…) khi dùng KS đã được thực hiện đầy đủ và kịp thời chưa? đường
dùng KS lựa chọn có phù hợp không? KS đã được chuyển đổi từ tiêm sang uống phù
hợp chưa? chế độ liều đã phù hợp với NB chưa? độ dài đợt dùng KS có phù hợp
không?…
- Sau khi thực hiện
đánh giá, nhóm chuyên trách cần tổng kết lại các kết quả đánh giá. Các tổng kết
gợi ý bao gồm: tỷ lệ NB được kê đơn KS, các chỉ tiêu mà khoa/phòng đã thực hiện
tốt theo Hướng dẫn điều trị, các vấn đề còn tồn tại trong kê đơn KS.
- Kết quả đánh giá sẽ
được phản hồi tới tập thể BS của khoa/phòng, lãnh đạo khoa, hoặc tới từng người
kê đơn. Các vấn đề mang tính chất hệ thống tại khoa nên được phản hồi tới lãnh
đạo khoa và toàn thể BS của khoa. Ngược lại, với các vấn đề nhỏ chỉ trên một số
ít cá thể NB, có thể lựa chọn phản hồi đến người kê đơn hoặc cũng có thể phản
hồi tới toàn thể khoa để cùng rút kinh nghiệm. Thực hiện phản hồi có thể theo
hình thức trực tiếp (ưu tiên hơn) và/hoặc thông qua văn bản. Các phản hồi nên
theo hình thức ẩn danh, mang tính chất tổng kết.
- Trong quá trình
phản hồi, nhóm chuyên trách nên đưa thêm ra các gợi ý, đề xuất cho khoa/phòng
để cải thiện hơn nữa chất lượng kê đơn KS. Qua quá trình giám sát và phản hồi,
nhóm chuyên trách cũng có thể thu nhận các ý kiến từ khoa/phòng để tổng kết báo
cáo tới Ban QLSDKS, từ đó Ban QLSDKS sẽ có các kế hoạch/chiến lược quản lý
tương ứng. Chẳng hạn, nhóm chuyên trách có thể đề xuất Ban QLSDKS chỉ đạo xây
dựng thêm các Hướng dẫn điều trị còn thiếu, đề xuất Hội đồng thuốc - điều trị
và Khoa dược đảm bảo cung ứng các KS cần thiết phục vụ cho điều trị…
Ví dụ một số tình
huống tham khảo
|
Tình huống 3:
Dược sỹ của Ban
QLSDKS hoặc nhóm chuyên trách nhận thấy trong những tuần gần đây, một vài NB
mắc viêm phổi tại cộng đồng không nghiêm trọng điều trị nội trú tại một khoa
được kê đơn meropenem kết hợp với clarithromycin. Trong khi đó, hướng dẫn điều
trị tại cơ sở khuyến cáo sử dụng ampicillin/sulbactam + một KS macrolid. Ban
QLSDKS chỉ đạo thực hiện giám sát - phản hồi. Nhóm chuyên trách QLSDKS cần
thực hiện những hoạt động chính nào?
Gợi ý:
Nhóm chuyên trách
có thể thực hiện các hoạt động chính như sau:
- Xác định tất cả
các NB điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa này trong 2-3 tháng gần đây.
- Thu thập thông
tin về nhiễm khuẩn, diễn tiến lâm sàng, kết quả vi sinh, phác đồ KS của các
NB này.
- Đánh giá tính hợp
lý của phác đồ kháng sinh đã được sử dụng căn cứ theo các hướng dẫn điều trị
tại BV và điền vào Biểu mẫu đánh giá.
- Gửi phản hồi bằng
văn bản tới khoa lâm sàng đồng thời tổ chức họp mặt nhỏ với một số BS điều
trị tại khoa phòng để thảo luận về kết quả đánh giá, đồng thời đưa ra khuyến
nghị khắc phục những điểm chưa phù hợp trong kê đơn.
- Họp mặt với lãnh
đạo khoa và tất cả các BS trong khoa, cung cấp phản hồi ẩn danh về kết quả
đánh giá. Đồng thời nhóm chuyên trách đề xuất kế hoạch hoạt động
nhằm khắc phục
những điểm còn hạn chế trong kê đơn.
|
|
Tình huống 4:
Trong quá trình thăm
buồng bệnh, một cán bộ y tế phản ánh về việc rất nhiều NB đang đặt ống thông
tiểu được kê đơn kháng sinh. Nhóm chuyên trách cần thực hiện những giám sát -
phản hồi nào?
Gợi ý:
Nhóm chuyên trách
QLSDKS có thể thực hiện giám sát phản hồi trên những NB này như sau:
- Phối hợp với BS
xác định tất cả các bệnh nhân đang được đặt ống thông tiểu tại khoa.
- Thu thập thông
tin về diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân nhằm đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn tiết
niệu.
- Thu thập thông
tin về xét nghiệm vi sinh: đánh giá xem các NB có/không có dấu hiệu nhiễm
khuẩn có được xét nghiệm không.
- Rà soát lại các
phác đồ KS được kê đơn trên các NB này, đánh giá xem NB có/không có dấu hiệu
nhiễm khuẩn có được sử dụng KS không.
- Trên các NB không
có dấu hiệu nhiễm khuẩn, dừng sử dụng KS. Trên các NB có dấu hiệu nhiễm
khuẩn, đánh giá tính hợp lý của phác đồ KS theo các hướng dẫn đã được ban
hành, đồng thời đưa ra khuyến nghị về liều dùng, thời gian sử dụng, hoặc
xuống thang khi phù hợp.
- Sau khi có kết
quả thống kê từ hoạt động giám sát, cung cấp phản hồi tới các bác sĩ kê đơn
tại khoa phòng, đồng thời đưa ra kế hoạch hoạt động nhằm khác phục những điểm
còn hạn chế trong kê đơn.
|
4.2. Hoạt động 2: Phê
duyệt kháng sinh thuộc danh mục ưu tiên quản lý - Nhóm 1
Mục tiêu:
Kiểm soát chặt chẽ
việc sử dụng các KS đã được CSYT phân loại là KS cần được ưu tiên quản lý (KS
Nhóm 1), từ đó có thể giúp giảm thiểu việc dùng các KS phổ rộng, giảm thiểu chi
phí điều trị.
Mô tả và yêu cầu:
- Trước khi triển
khai chiến lược phê duyệt KS, CSYT cần xây dựng và ban hành và phổ biến:
+ Danh mục kháng sinh
ưu tiên quản lý - Nhóm 1 (xem Phụ lục 8);
+ Phiếu yêu cầu sử dụng
KS Nhóm 1 (xem Phụ lục 10);
+ Quy trình phê duyệt
KS Nhóm 1 (xem Phụ lục 9);
+ Tiêu chí phê duyệt KS
ưu tiên quản lý (xem Phụ lục 11).
- Ban QLSDKS phân
quyền cho các cá nhân được ủy quyền duyệt trong quy định.
Cách tiến hành: Khi đã ban hành và
phổ biến các văn bản trên, với từng trường hợp NB cần sử dụng KS Nhóm 1, các BV
có thể thực hiện việc phê duyệt theo các bước sau:
Bước 1: BS điều trị tại các
khoa phòng xác định bệnh nhân cần sử dụng kháng sinh thuộc danh mục ưu tiên
quản lý, hoàn thiện phiếu yêu cầu sử dụng KS.
Bước 2: Phiếu yêu cầu sử
dụng kháng sinh được gửi đến người được ủy quyền duyệt.
Bước 3: Triển khai phê duyệt
- Người có thẩm quyền
phê duyệt/Người được ủy quyền thực hiện phê duyệt. Hoạt động này cần được thực
hiện ưu tiên và nhanh chóng để tránh chậm trễ trong kê đơn các KS cho NB, do
các NB được chỉ định KS Nhóm 1 thường là các NB mắc các nhiễm khuẩn nặng, trong
tình trạng đe dọa tính mạng.
- Trong trường hợp kê
đơn cấp cứu/kê đơn ngoài giờ hành chính, có thể cho phép dùng một số liều ban
đầu không cần phê duyệt hoặc phê duyệt nhanh qua điện thoại, phê duyệt bởi lnh
đạo trực để tránh chậm trễ trong kê đơn KS, sau đó thực hiện phê duyệt bổ sung
và hoàn thiện các biểu mẫu theo đúng quy trình trong vòng 24 - 48 giờ.
- Trong trường hợp
người được ủy quyền duyệt có ý kiến khác với BS điều trị, việc sử dụng thuốc
cần được hai bên trao đổi và thống nhất dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể của
người bệnh.
Bước 4: Giám sát và đảm bảo
thực hiện hoạt động phê duyệt kê đơn
Có thể giám sát hoạt
động này thông qua đo lường tỷ lệ đơn kê có KS cần ưu tiên quản lý được/không
được được phê duyệt đúng quy trình.
Ví dụ một số tình
huống tham khảo
|
Tình huống 5:
Một BS tại khoa Hô
hấp của CSYT huyện X. dự kiến chỉ định meropenem trong điều trị kinh nghiệm
viêm phổi BV cho người bệnh B. BS điều trị đã hoàn thiện “Phiếu yêu cầu sử dụng
KS hạn chế kê đơn” sau khi đã xin ý kiến BS trưởng khoa. Sau đó, phiếu này
cần gửi đến Trưởng khoa Hồi sức tích cực, người được Ban QLSDKS ủy quyền phê
duyệt. Tuy nhiên thông tin trong phiếu không thể hiện diễn tiến lâm sàng mức
độ nặng của tình trạng viêm phổi trên NB. Theo hướng dẫn phê duyệt KS ưu tiên
quản lý của BV, carbapenem chỉ được điều trị kinh nghiệm trong viêm phổi BV
mức độ nặng (NB có suy hô hấp hoặc sốc nhiễm khuẩn) và viêm phổi thở máy mức
độ nặng.
Ban QLSDKS cần làm
gì để việc kê đơn meropenem là phù hợp?
Gợi ý:
Trưởng khoa Hồi sức
tích cực hoặc các thành viên khác của của ban QLSDKS cần trao đổi với BS điều
trị để xác minh thông tin về diễn tiến lâm sàng trên NB, xác minh lại lý do
chỉ định meropenem theo kinh nghiệm. Trong trường hợp BS điều trị cung cấp
thiếu thông tin trong phiếu yêu cầu sử dụng KS, cần yêu cầu bổ sung thông tin
và hoàn thiện lại phiếu, phê duyệt KS được thực hiện trên thông tin sau khi
bổ sung. Trong trường hợp BS đã cung cấp đủ thông tin và diễn tiến lâm sàng
không thể hiện mức độ nghiêm trọng của bệnh, người phê duyệt từ chối yêu cầu
sử dụng KS của BS điều trị, đồng thời trao đổi với BS điều trị để thay đổi
lựa chọn KS phù hợp hơn.
|
4.3. Hoạt động 3: Các
can thiệp tại khoa lâm sàng
4.3.1. Can thiệp tối
ưu hóa chế độ liều
a) Mục tiêu
Việc tối ưu hoá liều
dùng KS giúp cải thiện hiệu quả điều trị trên NB, giảm sử dụng KS quá mức và
giảm thiểu tối đa các tác dụng không mong muốn của KS.
b) Mô tả
Tối ưu hóa liều dùng
kháng sinh là một hoạt động nhằm thiết kế, điều chỉnh chế độ liều dùng KS cho
phù hợp với cá thể NB dựa trên cân nhắc các đặc điểm thuốc về KS, đặc điểm vi
sinh, và đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn.
c) Yêu cầu
- Thu thập đầy đủ
thông tin dữ liệu về NB, ví dụ như cân nặng, chức năng thận, chức năng gan, chỉ
định điều trị, mức độ nặng, bệnh lý mắc kèm, và liều dùng được khuyến cáo theo
các tài liệu tham chiếu (hướng dẫn điều trị, tờ hướng dẫn sử dụng…).
- Kết quả xét nghiệm
vi sinh cũng là một yếu tố cần thiết để giúp việc tối ưu hoá liều dùng được
thực hiện một cách tốt nhất, đặc biệt trong điều trị các nhiễm khuẩn nghi ngờ/xác
định do vi khuẩn kháng thuốc.
- Nếu có thể, các
CSYT nên xây dựng sẵn các bảng liều của các KS trong danh mục thuốc tại cơ sở.
Các bảng liều nên được cung cấp và tập huấn đến các khoa lâm sàng, các BS điều
trị. Các bảng liều sẵn có cũng đồng thời là căn cứ quan trọng để dược sỹ tư vấn
tối ưu hóa chế độ liều.
- Can thiệp tối ưu
hóa chế độ liều thường được thực hiện bởi DS.
d) Cách tiến hành
Bước 1: Thu thập các thông
tin NB
- Thu thập thông tin
từ hồ sơ bệnh án/hoặc hỏi các thông tin cần thiết trực tiếp từ NB thông qua
hoạt động đi buồng. Các thông tin bao gồm tình trạng lâm sàng, các xét nghiệm
cận lâm sàng liên quan.
- Cần xác định rõ chỉ
định điều trị KS trên NB. Trong trường hợp chỉ định là không phù hợp hoặc các
lựa chọn KS chưa tối ưu, cần trao đổi thêm với BS để đưa ra lựa chọn KS hợp lý.
Bước 2: Xem xét chế độ liều
và đưa ra can thiệp (nếu cần thiết)
- Xem xét liều dùng
đã được tối ưu hóa chưa dựa trên đặc điểm cá thể NB, vị trí nhiễm khuẩn, đặc
tính dược động học/dược lực học (PK/PD) kháng sinh, vi sinh vật gây bệnh và
tính nhạy cảm của vi sinh vật với KS; kết quả giám sát nồng độ thuốc trong máu
(nếu có).
- Lưu ý liều của
nhiều KS cần được điều chỉnh theo chức năng thận khi NB có suy giảm chức năng
thận (đánh giá qua Clcr hoặc eGFR mà không phải đơn thuần chỉ theo dõi nồng độ
creatinin huyết thanh).
- Lưu ý một số KS cần
liều nạp (liều ban đầu cao hơn các liều duy trì phía sau).
- Tối ưu hóa cả cách
dùng để đảm bảo tối ưu hóa đích PK/PD, lưu ý với các KS beta-lactam,
aminoglycosid.
- Áp dụng theo dõi
nồng độ KS trong máu (nếu có thể) và điều chỉnh liều tối đa hóa hiệu quả và
giảm thiểu độc tính (ví dụ: aminoglycosid, vancomycin,…).
- Nếu ghi nhận liều
dùng và cách dùng chưa tối ưu, người thực hiện trao đổi với BS điều trị và đề
xuất phương án tối ưu.
Bước 3: Giám sát người bệnh
- Người thực hiện
phối hợp cùng BS và điều dưỡng theo dõi hiệu quả và an toàn của KS trên NB, tần
suất tối thiểu mỗi 48-72 giờ thông qua các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.
Bên cạnh đó, cần xem xét kết quả vi sinh, KS đồ (nếu có) để đưa ra đề xuất điều
chỉnh KS phù hợp.
- Lưu ý, trong điều
kiện nguồn nhân lực hạn chế dược sỹ có thể triển khai tập trung hoạt động này,
ưu tiên tại một số khoa/phòng ưu tiên (Hồi sức tích cực, Truyền nhiễm, Hô Hấp,
Nhi…), một số NB ưu tiên (ví dụ, người cao tuổi, NB suy thận…) hoặc với áp dụng
với một số KS cụ thể.
Ví dụ tình huống tham
khảo
|
Tình huống 6:
Bác sỹ chỉ định sử
dụng phác đồ KS levofloxacin phối hợp piperacilin/tazobactam sử dụng theo
đường tĩnh mạch trong điều trị kinh nghiệm viêm phổi cộng đồng mức độ nặng
cho người bệnh A. Biết NB nữ giới, 75 tuổi, nặng 58 kg, xét nghiệm creatinin
huyết thanh gần nhất 105 mcmol/L. Liều được kê đơn trong bệnh án là
levofloxacin 500 mg/24h và piperacilin/tazobactam 4,5 g/12h. DS thuộc nhóm
chuyên trách QLSDKS hãy xem xét về liều dùng của hai KS trên và đưa ra can
thiệp tối ưu hóa liều (nếu cần thiết).
Gợi ý:
- Độ thanh thải
creatinin của NB là 31 ml/phút, nhận định NB có suy giảm chức năng thận. Do
vậy cần chỉnh liều cả hai KS levofloxacin và piperacilin/tazobactam.
- Từ tờ thông tin
sản phẩm và hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng, DS tra cứu được chế độ
liều thông thường cho điều trị viêm phổi cộng đồng là: levofloxacin 500 mg/24h
đến 500 mg/12h; piperacilin/tazobactam 4,5g/8h đến 4,5g/6h.
- Chế độ liều hiệu
chỉnh theo chức năng thận theo tờ Hướng dẫn sử dụng là: levofloxacin liều nạp
500 mg, sau đó dùng liều duy trì 250 mg/24h đến 250 mg/12h giờ; piperacilin/tazobactam
4,5g/8h. Như vậy, DS cần tư vấn cho BS thay đổi liều levofloxacin từ liều duy
trì hiện tại là 500 mg/24h thành 250 mg/24h hoặc 250 mg/12h; piperacilin/tazobactam
từ 4,5g/12h thành 4,5g/8h.
- Ngoài ra, DS cũng
cần lưu ý thêm cho BS, điều dưỡng về thời gian truyền của levofloxacin để đảm
bảo tính an toàn (tối thiểu 60 phút cho liều 500 mg); cân nhắc truyền kéo dài
piperacilin/tazobactam 4 giờ để tối ưu hóa PK/PD.
- Trong quá trình điều
trị khi DS phối hợp với BS theo dõi đáp ứng lâm sàng nhận thấy đáp ứng tốt có
thể cân nhắc áp dụng chiến lược chuyển đổi tiêm - uống, chẳng hạn từ
levofloxacin đường tĩnh mạch sang đường uống với mức liều tương đương.
|
4.3.2. Can thiệp xuống
thang kháng sinh
a) Mục tiêu
Xuống thang KS có thể
giúp giảm chi phí do thay thế KS phổ rộng bằng KS phổ hẹp hơn, giúp giảm tỷ lệ
kháng KS và giảm các chi phí khác kèm theo.
b) Mô tả
Xuống thang kháng
sinh là hoạt động rà soát lại thường xuyên các phác đồ kháng sinh và thay đổi
phác đồ theo đáp ứng của bệnh nhân hoặc kết quả vi sinh khi cần thiết, tốt nhất
là sử dụng phác đồ phổ hẹp nhất có hiệu quả, căn cứ theo kết quả KS đồ.
Liệu pháp xuống thang
bao gồm:
- Xem xét điều chỉnh
phác đồ KS theo kinh nghiệm thành phác đồ điều trị hướng theo đích trên vi sinh
vật gây bệnh đã được xác định thông qua kết quả phân lập, định danh và KS đồ;
- Ngưng phác đồ KS
kinh nghiệm khi không có đủ bằng chứng nhiễm khuẩn;
- Ngưng các KS sử
dụng đồng thời trong phác đồ KS khi không còn cần thiết.
Do vậy, can thiệp
xuống thang KS thường được thực hiện tại các CSYT có phòng xét nghiệm vi sinh.
c) Yêu cầu
- Các BS cần phải
được đào tạo một cách bài bản và cần được khuyến khích xuống thang nếu điều
kiện cho phép. Việc xuống thang KS thường thực hiện dựa trên kết quả xét nghiệm
vi sinh do vậy yêu cầu chất lượng của xét nghiệm phải đảm bảo, và kết quả phải
có trong thời gian sớm nhất có thể để tối ưu hiệu quả điều trị.
- Bác sỹ điều trị cần
chỉ định xét nghiệm vi sinh trước khi chỉ định KS để có căn cứ xuống thang KS
- Dược sỹ hoặc nhóm
chuyên trách có thể phối hợp cùng BS theo dõi NB, đề xuất xuống thang khi tình
trạng NB cho phép và theo dõi đáp ứng sau xuống thang.
- Cần xây dựng hướng
dẫn xuống thang kháng sinh tại cơ sở và thường xuyên đánh giá tuân thủ hướng
dẫn này.
d) Cách tiến hành
Bước 1: Khi có chỉ định KS,
BS cần chỉ định cho lấy mẫu bệnh phẩm vi sinh và thử độ nhạy cảm (Tốt nhất là
trước khi sử dụng KS).
Bước 2: BS điều trị (có thể
phối hợp cùng DS) rà soát lại phác đồ kháng sinh, đánh giá đáp ứng NB, xem xét
kết quả vi sinh tại 48 - 72 giờ sau khi khởi đầu điều trị, hoặc có thể sớm hơn
tùy cá thể NB.
Bước 3: BS điều trị (có thể
phối hợp cùng DS) đánh giá và áp dụng liệu pháp xuống thang phù hợp với kết quả
vi sinh và tình trạng lâm sàng của NB. Quy trình xuống thang có thể tham khảo Phụ
lục 12.
Bước 4: Nhóm chuyên trách
giám sát thực hiện can thiệp này thông qua độc lập rà soát tất cả các NB có kết
quả nuôi cấy vi sinh vật dương tính (dữ liệu xuất từ khoa Vi sinh), trao đổi
trực tiếp với BS điều trị trên từng NB để nhận diện được các trường hợp NB có
thể áp dụng liệu pháp xuống thang và tư vấn xuống thang phù hợp trên từng cá
thể với sự thống nhất của BS điều trị.
Ví dụ tình huống tham
khảo
|
Tình huống 7:
Người bệnh A, nam
giới, được chẩn đoán mắc viêm phổi bệnh viện. Tại thời điểm chẩn đoán, NB sốt
cao 39 độ C, huyết áp 80/55 mmHg, mạch 100 lần/ phút, SpO2 90%. NB được khởi
đầu điều trị bằng ciprofloxacin + meropenem. Sau 72 giờ điều trị, NB đáp ứng
tốt, không còn dấu hiệu suy hô hấp, cắt sốt. Kết quả nuôi cấy dịch phế quản
là E. coli còn nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 3, test ESBL (-). Nhóm
chuyên trách QLSDKS có nên xem xét tình trạng NB tại thời điểm này và đề xuất
can thiệp hay không?
Gợi ý:
Thời điểm đánh giá
NB về đáp ứng điều trị thường là 48-72h. Dựa trên đáp ứng của bệnh nhân và
kết quả vi sinh, Nhóm chuyên trách QLSDKS có thể trao đổi với bác sĩ điều trị
để thực hiện xuống thang kháng sinh, phác đồ kế tiếp có thể lựa chọn là
cephalosporin thế hệ 3 mà vi khuẩn còn nhạy cảm trên KS đồ.
|
4.3.3. Can thiệp
chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống
a) Mục tiêu
Giảm thiểu chi phí điều
trị, giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng của việc tiêm truyền, giảm thời gian
nằm viện và tăng sự hài lòng của NB.
b) Mô tả
Chuyển đổi KS từ
đường tiêm/truyền qua đường uống là hoạt động thay đổi đường dùng KS từ đường
tĩnh mạch (tiêm, truyền) sang đường uống khi điều kiện của NB cho phép. Sử dụng
KS theo đường uống khi điều kiện cho phép luôn được khuyến khích tại các CSYT.
c) Yêu cầu
- Cần xây dụng các
Danh mục KS chuyển đổi đường dùng tiêm - uống, tiêu chí xác định người bệnh có
thể chuyển đổi KS từ đường tiêm sang đường uống và quy trình chuyển đổi các
kháng sinh này.
- Ban QLSDKS cần đảm
bảo rằng tất cả các nhân viên y tế liên quan đều được đào tạo, tập huấn để biết
cách thức thực hiện được việc chuyển đổi KS từ đường tiêm sang đường uống trong
thực hành lâm sàng.
d) Cách tiến hành
Bước 1: BS điều trị (có thể
phối hợp cùng DS) xem xét, đánh giá hàng ngày (hoặc mỗi 48-72 giờ) các bệnh
nhân đang sử dụng KS theo đường tĩnh mạch tại khoa/phòng.
Bước 2: BS điều trị (có thể
phối hợp cùng DS) đánh giá NB và thực hiện chuyển đổi nếu NB đã đủ tiêu chuẩn
để chuyển đổi đường tiêm sang đường uống, tham khảo các tiêu chí chuyển đổi
tại Phụ lục 13. Cần theo dõi chặt chẽ NB sau chuyển đổi để đảm bảo việc
chuyển đổi không làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tổng thể ở NB.
Bước 3: Nhóm chuyên trách có
thể độc lập rà soát các NB được kê đơn các KS đường tiêm phù hợp để chuyển đổi
được từ đường tiêm sang đường uống, sau đó cần đánh giá hàng ngày khả năng đáp
ứng các tiêu chí chuyển đổi. Trong trường hợp cần thiết, có thể tư vấn cho BS điều
trị kế hoạch chuyển đổi sang KS đường uống phù hợp.
Ví dụ tình huống tham
khảo
|
Tình huống 8:
Người bệnh A, nam
giới, được chẩn đoán mắc viêm phổi cộng đồng. Tại thời điểm chẩn đoán, NB sốt
cao 39oC, mạch 100 lần/
phút, SpO2%. NB được khởi đầu
điều trị bằng levofloxacin 500 mg/12 giờ + ampicillin/sulbactam (IV) 2g/ 6
giờ (liều theo ampicillin). Sau 72 giờ điều trị, bệnh nhân đáp ứng tốt, không
còn dấu hiệu suy hô hấp, cắt sốt, chức năng hệ tiêu hóa ổn định. Nhóm chuyên
trách QLSDKS có nên xem xét tình trạng NB và đề xuất can thiệp chuyển đổi
đường dùng của KS hay không?
Gợi ý:
Dựa trên đáp ứng
của NB, nhóm chuyên trách QLSDKS có thể trao đổi với BS điều trị để thực hiện
chuyển đổi đường dùng KS: Chuyển levofloxacin IV 500 mg/ 12 giờ →
levofloxacin đường uống 500 mg/12 giờ; Chuyển ampicillin/sulbactam IV 2g/6
giờ → amoxicillin/clavulanic đường uống 1 g/8 giờ (liều theo amoxicillin).
|
4.3.4. Tư vấn kê đơn
nhằm tối ưu hóa điều trị một số nhiễm khuẩn thường gặp
a) Mục tiêu
- Đảm bảo an toàn,
hiệu quả của phác đồ KS.
- Nâng cao năng lực
trong thực hành kê đơn và sử dụng KS cho các cán bộ y tế.
b) Mô tả
Tư vấn kê đơn thường
được thực hiện thông qua việc đi buồng cùng BS điều trị, thường được thực hiện
bởi DS lâm sàng trong hoạt động dược lâm sàng thường quy, tuy nhiên cũng có thể
thực hiện bởi Nhóm chuyên trách.
Đây là hoạt động nhằm
đánh giá, xem xét các phác đồ KS chuẩn bị kê đơn, hoặc đã được kê đơn và đang
được sử dụng trên bệnh nhân. Thông qua xem xét tình trạng NB và các phác đồ, DS
lâm sàng có thể đưa ra các tư vấn trước khi kê đơn và/hoặc phản hồi ngay lập
tức tới các BS điều trị từ đó mang lại lợi ích trực tiếp cho NB đang được điều
trị.
Hoạt động này đồng
thời cũng giúp cung cấp thêm góc nhìn về thực trạng sử dụng KS mà có thể chưa
ghi nhận được một cách đầy đủ từ hoạt động giám sát - phản hồi.
c) Yêu cầu
Hoạt động này yêu cầu
nguồn nhân lực có chuyên môn trong điều trị bệnh ly nhiễm khuẩn phối hợp trong
thời gian nhất định để thực hiện can thiệp trực tiếp. CSYT cân nhắc lựa chọn
triển khai tại một số khoa/phòng ưu tiên sau đó mở rộng trên toàn cơ sở khi có
đủ điều kiện.
d) Cách tiến hành
Bước 1: Ban QLSDKS phân công
nhân lực phù hợp để thực hiện, đồng thời thông báo đến các khoa/phòng liên quan
để phối hợp thực hiện. Thông thường DS lâm sàng và/hoặc BS có chuyên môn về điều
trị bệnh truyền nhiễm thực hiện hoạt động này.
Bước 2: Người thực hiện lựa
chọn khoa/phòng phù hợp để triển khai (Một số khoa/phòng có tỷ lệ sử dụng KS
cao, có ghi nhận nhiều vấn đề về sử dụng KS, thường phải điều trị người bệnh
trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn phức tạp khó điều trị…).
Bước 3: Người thực hiện sẽ
tham gia đi buồng thường quy cùng các BS (tốt nhất là hàng ngày), đánh giá NB
và xem xét tính hợp lý của các phác đồ kháng sinh, từ đó đưa ra các tư vấn về
phác đồ KS cho BS điều trị. Nội dung tư vấn liên quan đến các khía cạnh: chỉ
định, lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thời gian
dùng, các xét nghiệm cần thực hiện…
4.3.5. Các hoạt động
khác
Một số hoạt động khác
tham khảo Bảng 3.
Bảng
3. Một số hoạt động khác của Ban QLSDKS
|
Tên
|
Mục
tiêu
|
Yêu
cầu
|
Cách
tiến hành
|
|
Giám sát sử dụng
KSDP
|
Đảm bảo sử dụng và
ngừng sử dụng KSDP đúng hướng dẫn.
|
Cần xây dựng hướng
dẫn, quy trình sử dụng KSDP. Cần sự phối hợp của các đơn vị liên quan.
|
- Phổ biến hướng
dẫn, quy trình sử dụng KSDP đã được xây dựng tới các bác sĩ phẫu thuật.
- DS lâm sàng hoặc
cán bộ y tế được phân công, có trách nhiệm theo dõi, giám sát việc tuân thủ
các hướng dẫn này.
- Có thể áp dụng
quy tắc tự động dừng KS trong triển khai chương trình nếu đã được quy định.
- Sau khi đã triển
khai thành công, cần giám sát và cung cấp phản hồi định kì.
|
|
Giám sát sử dụng KS
định kỳ (antibiotic time-outs)
|
Đảm bảo hiệu quả và
an toàn điều trị. Giảm tiêu thụ KS không cần thiết. Nâng cao năng lực của cán
bộ y tế trực tiếp tham gia điều trị.
|
BS điều trị cần được
đào tạo bài bản về điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn và sử dụng KS. Cần có
chính sách thúc đẩy tính tự giác và giám sát thực hiện chiến lược này.
|
- Chiến lược này
được thực hiện bởi BS điều trị, người trực tiếp rà soát lại phác đồ kháng
sinh và theo dõi NB tại một số thời điểm trong quá trình điều trị (48 - 72
giờ sau khi khởi đầu phác đồ KS; sau 5 - 7 ngày hoặc các thời điểm phù hợp
tùy theo từng loại nhiễm khuẩn).
- Các yếu tố cần
quan tâm khi thực hiện: chỉ định nhiễm khuẩn, tính hợp lý của lựa chọn kháng sinh
(theo kinh nghiệm hoặc theo đích vi sinh), KS có phổ trùng lặp, liều dùng,
đường dùng, thời gian sử dụng KS.
- Từ đáp ứng lâm
sàng và kết quả vi sinh của bệnh nhân, kịp thời xuống thang, chuyển đổi KS
đường tiêm/truyền sang KS đường uống, hoặc thay thế/ngừng KS
|
|
Quản lý sử dụng KS
trên bệnh nhân dị ứng penicillin
|
Đảm bảo an toàn cho
NB. Cải thiện sử dụng các KS nhóm penicillin.
|
Cần nhân lực được
đào tạo và trang thiết bị cho thực hiện xét nghiệm xác định dị ứng
|
Sàng lọc và phân
tầng nguy cơ dị ứng penicillin từ đó có chiến lược kê đơn và theo dõi NB phù
hợp.
- Nguy cơ thấp (rối
loạn tiêu hóa, đau đầu, phản ứng không phải dị ứng, tiền sử gia đình dị ứng
với penicillin): Có thể kê đơn, tái sử dụng, theo dõi chặt chẽ trong điều
trị.
- Nguy cơ trung
bình (mày đay, ban ngứa, nhưng không phải phản vệ): Test da, nếu âm tính có
thể tái sử dụng, theo dõi chặt chẽ trong điều trị.
- Nguy cơ cao (có
triệu chứng phản vệ; Test da (+); Phản ứng xuất hiện khi tái sử dụng; Phản
ứng với nhiều KS beta-lactam: Không tái sử dụng penicillin, chuyển tới chuyên
khoa dị ứng/miễn dịch để theo dõi hoặc để giải mẫn cảm.
|
|
Quản lý việc phối
hợp các KS có trùng phổ tác dụng
|
Giảm phản ứng có
hại, tương tác thuốc. Giảm tiêu thụ KS. Giảm kháng KS.
|
Cần nhân lực được
đào tạo để rà soát các phác đồ kháng sinh và đưa ra góp ý, phản hồi.
|
DS phê duyệt, cấp
phát thuốc, DS lâm sàng có thể rà soát các phác đồ kháng sinh phối hợp để
phát hiện các phối hợp KS không cần thiết (ví dụ như có phổ trùng lặp), tương
tác thuốc,…để trao đổi, góp ý với BS điều trị.
|
4.4. Xây dựng kế
hoạch thực hiện các Hoạt động can thiệp
- Các biện pháp can
thiệp được lựa chọn cần phải căn cứ theo nhu cầu và nguồn lực của bệnh viện.
Ban QLSDKS nên chọn các biện pháp can thiệp phù hợp để giải quyết tốt nhất các
vấn đề còn tồn tại trong việc kê đơn KS đã ghi nhận từ các đánh giá thực trạng
(Chương 2).
- Các hoạt động trong
chương trình có thể chia thành các can thiệp trước hoặc tại thời điểm kê đơn và
sau kê đơn, với mục tiêu chung hướng tới là tối ưu hóa sử dụng KS tại BV. Các
hoạt động ở cấp độ hệ thống nên được ưu tiên do có tác động rộng khắp và nguồn
lực để triển khai không yêu cầu quá cao như các can thiệp ở cấp độ khoa/phòng
trên NB. Đối với từng hoạt động, trong kế hoạch thực hiện cần đưa vào chỉ số đo
lường, giám sát và báo cáo định kỳ. Các nghiên cứu cho thấy chiến lược Giám sát
- phản hồi (còn gọi là chiến lược Hậu kê đơn) và Phê duyệt trước kê đơn (còn
gọi là chiến lược Trước kê đơn) là hai biện pháp can thiệp quản lý sử dụng KS
hiệu quả nhất trong CSYT. Hai chiến lược này đều các hướng dẫn quốc tế khuyến
cáo là những can thiệp cốt lõi cho các chương trình QLSDKS tại CSYT, và cần
được ưu tiên thực hiện tại các CSYT có nguồn lực hạn chế.
- Sau khi các can
thiệp cốt lõi được triển khai thành công, các BV có thể cân nhắc thực hiện thêm
các can thiệp QLSDKS khác tùy theo nhu cầu và nguồn lực của BV. Chẳng hạn như
đối với can thiệp tại khoa lâm sàng, các BV có thể cân nhắc triển khai các can
thiệp này tại một/một số khoa lâm sàng như khoa Hồi sức tích cực, Nội hô hấp,
Truyền nhiễm… Trong các can thiệp tại khoa lâm sàng, có thể ưu tiên thực hiện
các chiến lược như tối ưu hóa chế độ liều, chuyển đổi từ đường tiêm sang đường
uống.
- Chương trình QLSDKS
và các can thiệp QLSDKS nên bao phủ tất cả các khoa phòng bệnh viện. Tuy nhiên,
trong điều kiện nguồn lực hạn chế, cần xác định những khoa/phòng cần được ưu
tiên thực hiện các can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh, ví dụ như: Khoa/phòng điều
trị các bệnh lý phức tạp (ICU); Khoa/phòng tiêu thụ nhiều kháng sinh; Khoa/phòng
có tỉ lệ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cao; Khoa/phòng có tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn
điều trị thấp.
- Tóm tắt các bước và
kế hoạch cho từng cơ sở xem Hình 5.
Hình
5. Tóm tắt các bước lập kế hoạch QLSDKS tại CSYT
CHƯƠNG 5. GIÁM SÁT VÀ ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ
5.1. Giám sát thông
qua các chỉ số về cấu trúc của chương trình
a) Mục đích
Các chỉ số về cấu
trúc được sử dụng để đánh giá khả năng thực hiện, hệ thống, các chính sách ở
CSYT trong triển khai thực hiện chương trình QLSDKS. Chỉ số đánh giá cấu trúc
giúp xác định tính hợp lý trong quản lý và phân bổ nguồn lực của Ban QLSDKS.
Đồng thời, tính sẵn có của các quy định, quy trình kỹ thuật, danh mục thuốc và
hướng dẫn điều trị về sử dụng KS cũng được đưa vào trong đánh giá cấu trúc. Các
chỉ số về cấu trúc được giới thiệu trong hướng dẫn của Bộ Y tế bao gồm:
- Hoạt động hỗ trợ
của ban lãnh đạo CSYT;
- Văn bản quy định
trách nhiệm của cá nhân/đơn vị tham gia chương trình QLSDKS;
- Các chính sách về
hoạt động hỗ trợ sử dụng KS một cách tối ưu.
b) Cách tiến hành
- Tự đánh giá theo
các vấn đề trong Phụ lục 5.
- Có thể đánh giá
hàng năm để xác định thực trạng về cấu trúc. Từ đó, Ban QLSDKS có các biện pháp
quản lý, phân bổ và sử dụng nguồn lực phù hợp.
5.2. Giám sát thực
hiện chương trình thông qua các chỉ số đánh giá quá trình
a) Mục đích
Các chỉ số đánh giá
quá trình là các chỉ số đánh giá việc thực hiện các chính sách của Ban QLSDKS
hay các can thiệp được đưa ra trong chương trình QLSDKS. Chỉ số này đánh giá
việc thực thi các chính sách và thực hiện các hoạt động có theo đúng kế hoạch
và có hiệu quả không. Tùy vào các hoạt động, chiến lược được thực hiện, CSYT
xây dựng các chỉ số đánh giá quá trình tương ứng. Một số chỉ số đánh giá quá
trình được trình bày trong Bảng 4.
Bảng
4. Các chỉ số đánh giá quá trình thực hiện chương trình QLSDKS
|
STT
|
Tên
chỉ số
|
Mô
tả/cách tính
|
|
1
|
Tỷ lệ đơn kê có KS
|
Số NB được kê đơn
KS/ tổng số NB
|
|
2
|
Tỷ lệ đơn kê có 1
KS
|
Số NB được kê đơn 1
KS/ tổng số NB được kê đơn KS
|
|
3
|
Tỷ lệ đơn kê có
phối hợp KS
|
Số NB được kê đơn
KS phối hợp/ tổng số NB được kê đơn KS
|
|
4
|
Tỷ lệ đơn kê có KS
đường tiêm
|
Số NB được kê đơn
KS đường tiêm/ tổng số NB được kê đơn KS
|
|
5
|
Viết lý do chỉ định
KS
|
Số NB được viết lý
do chỉ định KS/ tổng số NB được điều trị bằng KS
|
|
6
|
Kê đơn phù hợp với
hướng dẫn hiện hành (của BV hoặc Bộ Y tế)
|
Số NB được chỉ định
KS phù hợp với hướng dẫn điều trị hiện hành / tổng số NB có chỉ định đó
|
|
7
|
Kê đơn các KS cần
hạn chế phù hợp với quy trình
|
Số lượt kê đơn các
KS cần hạn chế phù hợp với quy trình/ tổng số lượt KS hạn chế được kê đơn
|
|
8
|
Độ dài đợt điều trị
theo chỉ định
|
Tổng số ngày điều
trị KS cho một chỉ định cụ thể/ Tổng số NB điều trị bằng KS cho chỉ định đó
|
|
9
|
Xuống thang KS
|
Số NB được thực
hiện xuống thang từ chỉ định ban đầu/ Tổng số NB được điều trị theo kinh
nghiệm
|
|
10
|
Chuyển từ đường
tiêm sang đường uống
|
Số lượt KS được
chuyển sang đường uống/ tổng số KS có thể được chuyển sang đường uống theo
hướng dẫn
|
|
11
|
Sử dụng kháng sinh
dự phòng (KSDP) phẫu thuật phù hợp
|
Số NB được dùng
KSDP phẫu thuật theo hướng dẫn/ tổng số NB phẫu thuật được dùng KSDP
|
|
12
|
KSDP phẫu thuật
được dùng trong vòng 60 phút trước rạch da
|
Số cuộc phẫu thuật
dùng KSDP trong vòng 60 phút trước rạch da/ Tổng số cuộc phẫu thuật cần dùng
KSDP
|
|
13
|
KSDP phẫu thuật
được ngừng sử dụng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật
|
Số cuộc phẫu thuật
được ngừng sử dụng KSDP trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật/ Tổng số cuộc phẫu
thuật cần dùng KSDP
|
b) Cách tiến hành
- Các chỉ số đánh giá
quá trình có thể được lựa chọn để đánh giá toàn CSYT, một khoa hoặc trên một
bệnh lý nhiễm khuẩn tùy vào vấn đề hay quy mô cần quan tâm của Ban QLSDKS.
- Nguồn thu số liệu
có thể bao gồm: bệnh án, đơn thuốc, biên bản hội chẩn, biên bản phẫu thuật, dữ
liệu được lưu tại hệ thống quản lý BV.
- Để tính toán được
các chỉ số đánh giá quá trình, CSYT có thể thực hiện các khảo sát cắt ngang tại
một thời điểm hoặc thực hiện đánh giá sử dụng thuốc để phân tích tính hợp lý
của điều trị một KS hoặc một bệnh lý nhiễm khuẩn nhằm xác định các vấn đề cần
can thiệp sâu hơn. Khi thực hiện hoạt động này, CSYT cần xây dựng các bộ công
cụ chuẩn dựa trên các hướng dẫn cập nhật.
5.3. Giám sát kết quả
thực hiện thông qua các chỉ số tiêu thụ kháng sinh
a) Mục đích
- Mục tiêu của chương
trình QLSDKS là giảm sử dụng KS nói chung và giảm sử dụng một số KS cụ thể.
Đồng thời, chương trình cũng cần đảm bảo hiệu quả và an toàn trên NB. Tuy nhiên
việc đánh giá hiệu quả của sử dụng KS thông qua hiệu quả lâm sàng của NB là
công việc phức tạp, khó tiến hành thường quy. Do đó, WHO khuyến cáo có thể sử
dụng chỉ số về tiêu thụ KS để phản ánh việc sử dụng KS và đánh giá kết quả thực
hiện chương trình QLSDKS. Xác định chỉ số tiêu thụ KS là biện pháp ít tốn kém,
dùng ít nguồn lực, hữu ích, có tính khả thi và có thể duy trì đánh giá một cách
thường quy hiệu quả của chương trình QLSDKS tại một CSYT.
- Bộ Y tế yêu cầu các
CSYT thực hiện tính toán tiêu thụ KS theo liều dùng xác định hàng ngày (DDD -
Defined Daily Dose) báo cáo dưới dạng DDD/100 hoặc 1000 (người- ngày hoặc
ngày-giường). Chỉ số khuyến khích thực hiện bao gồm: Ngày điều trị KS (DOT -
Days of Therapy) trung bình. DOT có thể được báo cáo thêm dưới dạng DOT/100
hoặc 1000 (người - ngày hoặc ngày - giường) (ngày nằm viện); Thời gian sử dụng
KS (LOT- Length of Therapy) trung bình. Tuy nhiên, DDD được sử dụng phổ biến
nhất để tính toán tiêu thụ sử dụng KS do số liệu sẵn có ở Khoa Dược, không cần
các dữ liệu trên NB như LOT hay DOT.
b) Cách tính DDD và
DDD/100 ngày nằm viện như sau
- Xác định DDD của
các thuốc: DDD (liều xác định hàng ngày) là mức liều duy trì trung bình hàng
ngày cho một chỉ định ở người lớn. DDD của một thuốc được dùng thống nhất toàn
cầu thông qua tra cứu trên trang web của WHO https://www.whocc.no/atc_ddd_index/).
- Các bước tính DDD
theo hướng dẫn trong Thông tư số 21/2013/TT-BYT
của Bộ Y tế:
+ Bước 1. Xác định tổng
số lượng viên, ống thuốc KS cần tính DDD cùng với hàm lượng của thuốc. Ví dụ:
1000 viên nén ciprofloxacin 0,5g và 500 chai truyền ciprofloxacin 0,2g được
dùng ở khoa X trong 1 tháng, có tổng số 1000 ngày nằm viện.
+ Bước 2. Tính tổng
lượng thuốc dùng bằng cách nhân số lượng và hàm lượng của thuốc KS. Ví dụ: tổng
lượng thuốc ciprofloxacin là: 1000 x 0,5g = 500 g (đường uống); và 500 x 0,2g
=100g (đường tĩnh mạch)
+ Bước 3. Tính tổng số
DDD bằng cách chia lượng thuốc cho DDD của KS
+ VD: DDD chuẩn của
ciprofloxacin đường uống là 1g, của đường tĩnh mạch là 0,8g. Vậy tổng số DDD
của ciprofloxacin trong ví dụ là: 500/1 + 100/0,8 = 625 DDD
+ Bước 4. Tính số DDD/100
ngày nằm viện bằng cách chia tổng DDD cho tổng số ngày nằm viện, sau đó nhân
với 100.
Ví dụ: (625/1000) x
100 = 62,5 DDD/100 ngày nằm viện
- Nguồn thu dữ liệu:
Có thể sử dụng dữ liệu về cấp phát KS lưu tại Khoa Dược, Phòng Kế Hoạch Tổng
hợp, phơi dùng thuốc của điều dưỡng. Nếu kết hợp được với bộ phận công nghệ thông
tin, dữ liệu tiêu thụ KS có thể lấy được từ các đơn thuốc điện tử, bệnh án điện
tử hoặc các bảng tổng hợp tiêu thụ KS trên hệ thống máy tính của CSYT. Các số
liệu có thể được tính toán thông qua các phần mềm thống kê và xử lý thông
thường như Microsoft Excel.
- Cách trình bày kết
quả: DDD có thể được xác định và biểu diễn với từng KS, nhóm KS (Hình 6),
theo diễn tiến thời gian (Hình 7) để quan sát xu hướng tiêu thụ KS, nhóm
KS đó theo thời gian. DDD cũng có thể được sử dụng để so sánh tiêu thụ một KS
so với KS khác trong nhóm hoặc đánh giá tiêu thụ của các KS cần ưu tiên quản lý
- Nhóm 1 và các KS cần theo dõi, giám sát - Nhóm 2 trong CSYT. Chỉ số tiêu thụ
thông qua DDD cũng có thể sử dụng để so sánh việc sử dụng KS của các khoa/phòng
khác nhau trong CSYT (Hình 8) hoặc so sánh các CSYT với nhau.
Hình
6. Ví dụ về biểu diễn DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh tại một BV
Hình
7. Ví dụ về biểu diễn DDD/100 ngày nằm viện của từng nhóm KS theo thời gian
Hình
8. Ví dụ về so sánh tiêu thụ kháng sinh tại các khoa khác nhau tại một BV thông
qua chỉ số DDD/100 ngày nằm viện
Ngoài ra, một số chỉ
số đánh giá kết quả thực hiện (outcome indicators) khác có thể thực hiện như:
- Chỉ số hiệu quả
trên NB:
Nếu có khả năng thực hiện, CSYT có thể đo lường hiệu quả thông qua tỷ lệ NB tử
vong, độ dài đợt nằm viện do bệnh nhiễm khuẩn hoặc tỉ lệ tái nhập viện sau 30
ngày xuất viện liên quan đến một bệnh nhiễm khuẩn cụ thể.
- Chỉ số hiệu quả
liên quan đến vi sinh (nếu có): CSYT có thể tổng kết các kết quả vi sinh
dưới đây để xác định mức độ kháng thuốc:
+ Số lượng, tỷ lệ % cấy
dương tính;
+ Số lượng, tỷ lệ % vi
sinh vật đa kháng gây bệnh quan trọng phân lập được trên tổng số mẫu cấy dương
tính;
+ Số lượng, tỷ lệ % vi
sinh vật kháng thuốc đối với từng loại kháng sinh/từng loại bệnh phẩm/khoa hoặc
khối lâm sàng;
+ Theo dõi xu hướng đề
kháng của các vi sinh vật phổ biến tại CSYT (lưu ý các chủng vi sinh vật sinh β
- lactamase phổ rộng (ESBL), tụ cầu vàng kháng methicillin, tụ cầu vàng giảm
tính nhạy cảm với vancomycin, chủng cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin,
chủng vi sinh vật kháng carbapenem, colistin…).
CHƯƠNG 6. ĐÀO TẠO TẬP HUẤN, TỔNG KẾT, BÁO CÁO
THÔNG TIN
6.1. Đào tạo, tập
huấn
Các CSYT cần lên kế
hoạch và tổ chức đào tạo, tập huấn liên tục cho BS, DS, điều dưỡng về chương
trình QLSDKS. Ngay khi bắt đầu triển khai chương trình QLSDKS và liên tục trong
quá trình triển khai chương trình QLSDKS, CSYT cần tổ chức đào tạo, tập huấn
một cách thường quy.
Các nội dung đào tạo
tập huấn ban đầu có thể bao gồm:
- Chẩn đoán và điều trị
các bệnh lý nhiễm khuẩn;
- Các nguyên tắc kê
đơn KS hợp lý;
- Giới thiệu các
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm khuẩn, các hướng dẫn sử dụng KS đã
được xây dựng và ban hành tại BV;
- Cập nhật các hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn mới được ban hành bởi Bộ Y tế hoặc các tổ
chức trong, ngoài nước;
- Quy trình về vi
sinh cơ bản, phiên giải kết quả vi sinh, KS đồ, áp dụng được kết quả này trong
chăm sóc NB (nếu CSYT có thực hiện các xét nghiệm vi sinh và có dữ liệu vi
sinh);
- Các biện pháp kiểm
soát nhiễm khuẩn, xử lý bệnh phẩm, xử lý y dụng cụ dùng trong phẫu thuật, thủ
thuật,...
- Giáo dục người bệnh
và người chăm sóc người bệnh về các nguyên tắc cơ bản về phòng ngừa và kiểm
soát nhiễm khuẩn, vệ sinh cá nhân, rửa tay,...
- Tính toán và sử
dụng các chỉ số tiêu thụ KS;
- Cách đọc và phiên
giải và áp dụng dữ liệu vi sinh tại cơ sở vào thực hành lâm sàng,…
Trong quá trình triển
khai chương trình, dựa trên thực trạng kê đơn KS tại cơ sở, ban QLSDKS có thể
triển khai thêm các nội dung tập huấn khác. Chẳng hạn, nếu tại cơ sở chưa triển
khai hoạt động chuyển đổi KS từ đường tiêm - uống, cơ sở có thể tập huấn về chủ
đề này. Hoặc nếu qua hoạt động giám sát - phản hồi ghi nhận vấn đề về liều dùng
KS, CSYT có thể tập huấn tăng cường về chủ đề này.
6.2. Tổng kết, báo
cáo thông tin
Ban QLSDKS cần xây
dựng cơ chế họp, nên tối thiểu 1 lần mỗi quý, thời gian họp có thể vào tuần đầu
tiên của quý. Các lịch họp đột xuất theo chỉ đạo của Trưởng ban QLSDKS.
Trong buổi họp định
kỳ của Ban QLSDKS, các nội dung họp thông thường bao gồm:
- Các nội dung cần
báo cáo định kỳ:
+ Báo cáo tình hình sử
dụng KS, số lượng KS và số tiền sử dụng KS, giá trị DDD (liều xác định trong
ngày) của toàn viện và theo khoa lâm sàng. Báo cáo này cần thực hiện tối thiểu
1 lần/năm, có thể thực hiện 1 lần mỗi 3 - 6 tháng nếu có thể.
+ Báo cáo tình hình vi
sinh, mức độ đề kháng KS của vi khuẩn phân lập theo mẫu bệnh phẩm và theo khoa
lâm sàng. Báo cáo này cần thực hiện tối thiểu 1 lần/năm, có thể thực hiện 1 lần
mỗi 3-6 tháng nếu có thể.
+ Báo cáo tình hình
triển khai hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn, tình hình nhiễm khuẩn CSYT, các
biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn CSYT. Báo cáo này cần thực hiện tối thiểu 1 lần/năm,
có thể thực hiện 1 lần mỗi 3-6 tháng nếu có thể.
+ Các nội dung báo cáo
tùy thuộc kế hoạch triển khai hoạt động ban đầu đặt ra.
Ví dụ, kế hoạch triển
khai chương trình QLSDKS đặt ra từ đầu quý có các hoạt động:
1) Khoa lâm sàng xây
dựng các hướng dẫn sử dụng KS/hướng dẫn chẩn đoán và điều trị;
2) Nhóm chuyên trách
triển khai hoạt động giám sát - phản hồi theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị;
3) Khoa ngoại và Khoa
dược phối hợp triển khai chương trình KS dự phòng;
4) Khoa dược đánh giá
thực trạng kê đơn fluoroquinolon.
Khi đó, nội dung họp
cần bao gồm:
1) Báo cáo hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị đã xây dựng và ban QLSDKS thông qua chuyên môn các Hướng
dẫn đã xây dựng;
2) Báo cáo kết quả
triển khai hoạt động giám sát - phản hồi;
3) Báo cáo kết quả
thực hiện (báo cáo giữa kỳ hoặc báo cáo tổng kết) chương trình KS dự phòng;
4) Kết quả đánh giá
tính phù hợp trong kê đơn fluoroquinolon tại CSYT và các biện pháp nhằm khắc
phục các vấn đề còn tồn tại trong kê đơn fluoroquinolone.
- Các nội dung khác
cần xin ý kiến thảo luận, chỉ đạo của Ban QLSDKS.
- Các đề xuất kế
hoạch hoạt động cho thời gian tới bằng những biện pháp cụ thể căn cứ nhu cầu
thực tế của CSYT về triển khai giám sát sử dụng KS.
Biểu
mẫu tổng kết, báo cáo hoạt động QLSDKS có thể tham khảo Phụ lục 3.
Sau cuộc họp, báo cáo
tổng kết hoạt động của Ban QLSDKS cần được gửi tới lãnh đạo cơ sở. Bên cạnh đó,
tùy thuộc vào các nội dung hoạt động, có thể tiếp tục tổng kết, báo cáo, phản
hồi tới các bên liên quan như:
- Phản hồi thông tin
cho BS: trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua hình thức văn bản lưu tại khoa lâm
sàng.
- Gửi thông tin cho
lãnh đạo khoa lâm sàng và các BS điều trị, lãnh đạo khoa Dược, các DS làm công
tác Dược lâm sàng và các khoa, phòng chức năng liên quan, dưới dạng bản tin,
trình bày tại giao ban, hội thảo của CSYT, báo cáo cho Hội đồng thuốc và điều
trị CSYT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế. Quyết
định số 5631/QĐ-BYT về việc ban hành tài
liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong cơ sở y tế”. 2020
2. British Society for
Antimicrobial Chemotherapy. Antimicrobial stewardship from principles to
practice, Chapter 16. 2018
3. K. L. LaPlante, C.
B. Cunha, H. J. Morrill, L. B. Rice, E. Mylonakis. Antimicrobial
Stewardship: Principles and Practice, Chapter 34. 2017
4. Centers for Disease
Control and Prevention. “Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs”. 2019
5. Public Health
England. “Start Smart - Then Focus Antimicrobial Stewardship Toolkit for
English Hospitals”. 2015
6. World Health
Organization. “Antimicrobial stewardship programmes in health- care facilities
in low-and-middle-income countries”. 2019
7. Australian
Commission on Safety and Quality in Health Care. “Antimicrobial Stewardship in
Australian Health Care”. 2021
8. World Health Organization.
“Antimicrobial stewardship interventions: a practical guide”. 2021
Phụ lục 1. Vai trò, trách nhiệm của các thành
viên trong chương trình QLSDKS
1. Vai trò, trách
nhiệm của các thành viên trong Ban QLSDKS
Trưởng ban QLSDKS
Chịu trách nhiệm điều
hành, quản lý ban QLSDKS; chỉ đạo xây dựng kế hoạch hoạt động và triển khai các
hoạt động của chương trình; là người chịu trách nhiệm về kết quả đầu ra của chương
trình QLSDKS; là đầu mối liên lạc của ban QLSDKS với ban lãnh đạo BV, chủ tịch
Hội đồng thuốc và điều trị và các ban ngành khác của bệnh viện.
Bác sỹ
- Tham gia xây dựng
kế hoạch hoạt động và giám sát triển khai các hoạt động của chương trình
QLSDKS.
- Cố vấn cho trưởng
ban trong xây dựng và phát triển chương trình QLSDKS tại bệnh viện.
- Tham gia giám sát
việc triển khai và giám sát các hoạt động của chương trình QLSDKS.
- Là đầu mối liên lạc
của ban QLSDKS với các khoa phòng lâm sàng.
Dược sỹ lâm sàng
- Thường là thư kí
cho ban QLSDKS.
- Tham gia giám sát
việc triển khai và giám sát các hoạt động của chương trình QLSDKS.
- Tham gia phổ biến
các chiến lược, chính sách hoạt động của ban QLSDKS tới các cán bộ y tế trong
bệnh viện.
- Là đầu mối tiếp
nhận báo cáo, phản hồi của tiểu ban QLSDKS.
Cán bộ chống nhiễm
khuẩn:
- Tham gia xây dựng
quy trình chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện;
- Phổ biến, cung cấp
thông tin về các hướng dẫn phòng chống nhiễm khuẩn tới các cán bộ y tế.
- Cung cấp báo cáo,
phản hồi về tình trạng chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện.
Cán bộ vi sinh (nếu có):
- Cung cấp báo cáo,
phản hồi về dịch tễ vi sinh, kháng kháng sinh tại bệnh viện.
- Tham gia xây dựng
các hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh phù hợp với đặc điểm vi
sinh tại bệnh viện.
- Đối với các đơn vị
không có bộ phận vi sinh, ban QLSDKS có thể thông qua liên kết với các đơn vị
xét nghiệm ngoài bệnh viện thu thập đủ các dữ liệu vi sinh cần thiết cho các
hoạt động QLSDKS.
Đại diện phòng Kế
hoạch tổng hợp, phòng Quản lý chất lượng:
- Có thể là thư ký
cho ban QLSDKS
- Hỗ trợ xây dựng kế
hoạch hoạt động và triển khai các hoạt động của chương trình QLSDKS.
- Hỗ trợ phân bổ
nguồn lực trong triển khai các hoạt động QLSDKS.
- Hỗ trợ đánh giá
chất lượng và hiệu quả của các chiến lược, can thiệp trong chương trình QLSDKS.
- Tham gia cung cấp
thông tin, phản hồi từ ban QLSDKS tới các khoa phòng bệnh viện.
2. Vai trò, trách
nhiệm của các thành viên trong nhóm chuyên trách QLSDKS
Dược sỹ
- Tham gia các hoạt
động can thiệp QLSDKS tại CSYT;
- Thường xuyên rà
soát đơn thuốc KS như xem xét liều lượng, thời gian, chỉ định, lựa chọn và
đường dùng của thuốc KS;
- Cung cấp kiến thức
chuyên môn về việc sử dụng KS cho nhân viên y tế;
- Cung cấp thông tin
cho nhóm QLSDKS về thực trạng kê đơn thuốc KS trong CSYT.
Bác sỹ
- Cung cấp tư vấn về
các hướng dẫn phù hợp với bối cảnh tại CSYT;
- Tham gia vào các kế
hoạch can thiệp QLSDKS của CSYT;
- Tham gia giám sát,
đánh giá và báo cáo việc sử dụng KS trong CSYT;
- Giáo dục nhân viên
y tế để nâng cao nhận thức về QLSDKS;
- Phối hợp, đảm bảo
tuân thủ các hướng dẫn, quy trình sử dụng kháng sinh và phản hồi từ các hoạt
động QLSDKS;
3. Vai trò trách
nhiệm triển khai thực hiện đối với các cán bộ liên quan
Trách nhiệm của Giám
đốc CSYT:
- Đảm bảo cơ cấu tổ
chức và phân công cán bộ để triển khai chương trình QLSDKS trong đơn vị do mình
quản lý.
- Chỉ đạo việc phối
hợp chặt chẽ giữa Tiểu ban giám sát sử dụng KS và theo dõi sự kháng thuốc của
vi sinh vật gây bệnh thường gặp thuộc Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp với
Ban QLSDKS tại CSYT, giữa Hội đồng Thuốc và Điều trị, và Hội đồng kiểm soát
nhiễm khuẩn nhằm xây dựng chương trình QLSDKS và tổ chức triển khai thực hiện chương
trình này tại CSYT.
- Đầu tư kinh phí, có
chính sách hỗ trợ, khuyến khích và thi đua, khen thưởng để việc thực hiện Chương
trình có hiệu quả.
- Chỉ đạo việc phối
hợp chặt chẽ giữa Hội đồng Thuốc và Điều trị với Hội đồng kiểm soát nhiễm
khuẩn.
Trách nhiệm của
Trưởng các khoa lâm sàng:
- Tuân thủ các hướng
dẫn chuyên môn, các quy trình và quy định đã ban hành.
- Giám sát kê đơn an
toàn, hợp lý KS tại khoa.
- Hướng dẫn, hợp tác
nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của triển khai chương trình QLSDKS.
Trách nhiệm của
Trưởng khoa Vi sinh:
- Tuân thủ các hướng
dẫn chuyên môn, các quy trình và quy định đã ban hành.
- Chỉ đạo việc xây
dựng tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng và triển khai áp dụng tại
đơn vị.
- Cung cấp dữ liệu về
kết quả nuôi cấy và tính nhạy cảm của vi sinh vật với KS để tối ưu hóa sử dụng
KS đối với từng cá thể người bệnh; Theo dõi, cung cấp thông tin mô hình kháng
KS tại đơn vị.
- Hướng dẫn, hợp tác
nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của triển khai chương trình QLSDKS.
Trách nhiệm của
Trưởng khoa Dược:
- Đề xuất danh mục KS
ưu tiên quản lý và quy trình yêu cầu kê đơn KS với những KS này.
- Giám sát, báo cáo
việc sử dụng KS tại các khoa/phòng.
- Hướng dẫn, hợp tác
nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của triển khai chương trình QLSDKS.
Trách nhiệm của
Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn:
- Xây dựng và triển
khai quy định cách ly người bệnh có nhiễm vi sinh vật đa kháng và hướng dẫn,
giám sát các khoa thực hiện.
- Quy định cụ thể các
biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản như vệ sinh bàn tay, sử dụng phương tiện
phòng hộ, khử tiệt khuẩn dụng cụ, thiết bị, môi trường.
- Quy định cụ thể các
lĩnh vực/khoa/phòng/khu vực cần phải ưu tiên và tăng cường giám sát và kiểm
soát nhiễm khuẩn: phòng mổ, phòng thủ thuật, phòng hậu phẫu, phòng hồi sức; tay
phẫu thuật viên, BS và điều dưỡng sau khi rửa; dụng cụ phẫu thuật, dây máy thở,
dây thở oxy, dụng cụ nội soi, đồ vải,...sau tiệt khuẩn; nước sinh hoạt trong
CSYT, nước cất tráng dụng cụ, nước cất trong bình làm ẩm oxy...
- Hỗ trợ giám sát vi
sinh vật đa kháng và phối hợp với khoa Vi sinh để xác định nguyên nhân, nguồn
bệnh trong các đợt nhiễm khuẩn CSYT bùng phát.
Trách nhiệm của
Trưởng phòng/bộ phận Công nghệ thông tin
- Đẩy mạnh hoạt động
công nghệ thông tin giúp tối ưu hóa QLSDKS: tổng hợp, phân tích và tích hợp
được các thông tin vào hồ sơ bệnh án điện tử; y lệnh của BS, kết quả vi sinh;
chức năng thận, gan, tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh; tương tác thuốc, chi
phí tiền thuốc, hỗ trợ trích xuất dữ liệu, tính toán các chỉ số cần báo cáo….
Trách nhiệm của các
khoa/phòng khác và cán bộ y tế
- Tùy theo chức năng,
nhiệm vụ cụ thể, các khoa/phòng và cán bộ y tế liên quan có trách nhiệm triển
khai và tuân thủ thực hiện các chính sách, hoạt động về QLSDKS tại bệnh viện.
Phụ lục 2. Mẫu Quyết định thành lập Ban quản
lý sử dụng kháng sinh
Lưu
ý: các CSYT điều chỉnh từng phần nội dung để đảm bảo phù hợp với cơ sở
|
SỞ
Y TẾ ….
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /QĐ-BV….
|
……………. , ngày
tháng năm
|
QUYẾT
ĐỊNH
Thành
lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Căn cứ Quyết định số
..../..../QĐ-UBND ngày ..../..../.... của UBND Tỉnh/Thành phố .... về việc
thành lập Bệnh viện huyện .......;
Căn cứ Quyết định số
.../QĐ-SYT ngày ....../....../...... của Giám đốc Sở Y tế .... về việc ban hành
quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bệnh viện huyện
.....;
Căn cứ Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế về
việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện”;
Xét đề nghị của
Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp,
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Thành lập Ban quản
lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa huyện ……… (Có danh sách kèm
theo)
Điều 2. Ban quản lý sử dụng
kháng sinh có nhiệm vụ căn cứ quy chế hoạt động, kế hoạch công tác thực hiện
nhiệm vụ được phân công theo đúng quy định của bệnh viện (Phụ lục kèm theo)
Điều 3. Các Ông (bà) Trưởng
khoa, phòng trong đơn vị và các cán bộ có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi
hành Quyết định này.
Quyết định này có
hiệu lực kể từ ngày ký./.
|
Nơi nhận:
-
….;
- Lưu: VT, KHTH.
|
GIÁM ĐỐC
|
DANH
SÁCH BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIỆN
(Kèm
theo quyết định số /QĐ-BV….. ngày…tháng…năm… của Bệnh viện đa khoa huyện
….)
|
STT
|
Họ
và tên
|
Khoa,
phòng
|
Chuyên
môn
|
Nhiệm
vụ
|
|
1
|
|
Giám
đốc
|
BSCKI
|
Trưởng
ban
|
|
2
|
|
TK.
…
|
BS
|
Thành
viên
|
|
3
|
|
TK.
…
|
BS
|
Thành
viên
|
|
4
|
|
TK.
…
|
BS
|
Thành
viên
|
|
5
|
|
TK.
…
|
BS
|
Thành
viên
|
|
6
|
|
TK.
Dược
|
|
Thành
viên
|
|
7
|
|
Phòng
KHTH
|
|
Thành
viên
|
PHỤ LỤC
QUY ĐỊNH CHỨC NĂNG NHIỆM VỤ CỦA BAN QUẢN LÝ
SỬ DỤNG KHÁNG SINH (BQLSDKS) CỦA BỆNH VIỆN …
(Ban
hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BV…. ngày của Bệnh viện huyện …….)
Chương
I
NHỮNG
QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều
chỉnh
Quy chế này quy định
chế độ làm việc, nhiệm vụ của Ban quản lý sử dụng KS tại Bệnh viện đa khoa
huyện XXX.
Điều 2. Nguyên tắc
hoạt động
1. Ban chỉ đạo hoạt
động theo nguyên tắc tập trung dân chủ, tập thể lnh đạo, cá nhân phụ trách và
chịu trách nhiệm về những hoạt động liên quan đến công tác quản lý sử dụng KS
tại Bệnh viện XXX.
2. Trưởng ban chỉ đạo
trực tiếp điều hành, chỉ đạo việc triển khai công tác quản lý sử dụng KS tại
Bệnh viện XXX
3. Các thành viên Ban
quản lý sử dụng KS làm việc theo chế độ kiêm nhiệm, có trách nhiệm giúp trưởng
ban và phối hợp với các thành viên khác trong việc chỉ đạo triển khai công tác
quản lý sử dụng KS; chịu trách nhiệm trước Trưởng ban về việc thực hiện các
nhiệm vụ quản lý sử dụng KS thuộc chức năng, nhiệm vụ được giao phụ trách và
việc thực hiện các nhiệm vụ được Trưởng ban chỉ đạo phân công tại quy chế này.
Chương
II
NHIỆM
VỤ CỦA BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Điều 3. Nhiệm vụ
chung của Ban quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
1. Thành lập Ban giám
sát sử dụng KS của BV.
2. Xây dựng các quy
định về sử dụng KS tại BV.
3. Giám sát sử dụng
KS và giám sát đề kháng KS tại BV.
4. Triển khai các can
thiệp nâng cao chất lượng sử dụng KS trong BV.
5. Đào tạo, tập huấn
cho nhân viên y tế trong BV.
6. Đánh giá thực
hiện, báo cáo và phản hồi thông tin.
Điều 4. Nhiệm vụ của
Ban quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
1. Xây dựng các quy
định về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
1.1. Xây dựng Hướng
dẫn chung về sử dụng KS tại BV
1.2. Xây dựng hướng
dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại BV
1.3. Xây dựng hướng
dẫn sử dụng KS dự phòng phẫu thuật
1.4. Xây dựng danh mục
KS cần ưu tiên quản lý và các quy định giám sát
1.5. Xây dựng hướng
dẫn chuyển KS từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều kiện cho phép
1.6. Xây dựng tài
liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng
1.7. Xây dựng các quy
trình, quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản
2. Giám sát sử dụng
kháng sinh và giám sát đề kháng kháng sinh tại bệnh viện
2.1. Giám sát sử dụng
KS
- Giám sát sử dụng KS
cần được thực hiện định kỳ, liên tục
- Xây dựng các chính
sách, quy định về sử dụng KS, định hướng các chiến lược hoạt động phù hợp.
2.2. Giám sát đề
kháng KS
- Khi có xét nghiệm
vi sinh, hoạt động này được thực hiện định kỳ để giám sát tình hình đề kháng KS
tại BV
3. Xây dựng các chiến
lược hoạt động nhằm quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
3.1. Chiến lược 1:
Triển khai hoạt động phê duyệt đơn trước khi sử dụng
3.2. Chiến lược 2:
Giám sát kê đơn và phản hồi (Audit and Feedback)
3.3. Chiến lược 3:
Triển khai các can thiệp tại Khoa lâm sàng
3.4. Các chiến lược
khác
- Chiến lược giám sát
việc sử dụng KS dự phòng.
- Chiến lược Xây dựng
các hướng dẫn và quy trình nhằm thúc đẩy đảm bảo sử dụng KS phù hợp và kịp thời
trong nhiễm khuẩn huyết and sốc nhiễm khuẩn huyết.
- Chiến lược giám sát
sử dụng KS định kỳ (antibiotic time-outs) tại một số thời điểm trong quá trình điều
trị (48 - 72 giờ sau khi khởi đầu phác đồ KS) kết hợp đặc điểm lâm sàng, kết
quả vi sinh (nếu có) để nhằm ra quyết định ngừng, tiếp tục và/hoặc thay đổi
phác đồ KS; sau 5 - 7 ngày hoặc các thời điểm phù hợp tùy theo từng loại nhiễm
khuẩn để đảm bảo kịp thời xuống thang, chuyển đổi KS đường tiêm/truyền sang KS
đường uống, thay thế/ngừng KS.
- Chiến lược quản lý
(đánh giá và tư vấn lựa chọn KS phù hợp) trong trường hợp người bệnh dị ứng
penicillin;
- Chiến lược quản lý
việc phối hợp các KS có trùng phổ tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí.
4. Đào tạo, tập huấn
Tổ chức đào tạo, tập
huấn liên tục cho BS, DS, điều dưỡng về chương trình quản lý sử dụng KS bao gồm
việc tuân thủ các hướng dẫn, quy định, cách thức làm việc nhằm nâng cao hiệu
quả hoạt động quản lý sử dụng KS tại BV:
4.1. Cập nhật các
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn sử dụng KS và kháng nấm.
4.2. Đào tạo, tập
huấn về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn/nhiễm nấm, kê đơn KS hợp
lý.
4.3. Đào tạo, cập
nhật, tập huấn về vi sinh cơ bản, phiên giải kết quả vi sinh, KS đồ, áp dụng
được kết quả này trong chăm sóc NB.
4.4. Đào tạo, tập
huấn cho nhân viên y tế về các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, xử lý bệnh
phẩm, xử lý y dụng cụ dùng trong phẫu thuật, thủ thuật...
4.5. Giáo dục người
bệnh và người chăm sóc người bệnh: về các nguyên tắc cơ bản về phòng ngừa và
kiểm soát nhiễm khuẩn, vệ sinh cá nhân, rửa tay…
5. Đánh giá thực
hiện, báo cáo và phản hồi thông tin
5.1. Đánh giá thực
hiện thông qua các chỉ số
- Chỉ số giám sát sử
dụng KS
- Chỉ số về nhiễm
khuẩn BV
- Chỉ số về mức độ
kháng thuốc
5.2. Báo cáo, Phản
hồi thông tin
- Định kỳ thực hiện
báo cáo các chỉ số theo dõi và phản hồi thông tin cho lãnh đạo BV.
- Phản hồi thông tin
cho BS: trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua hình thức văn bản lưu tại khoa lâm
sàng. Gửi thông tin cho lãnh đạo khoa lâm sàng và các BS điều trị, lãnh đạo
khoa Dược, các DS làm công tác Dược lâm sàng và các khoa, phòng chức năng liên
quan, dưới dạng bản tin, trình bày tại giao ban, hội thảo của BV, báo cáo cho
Hội đồng thuốc và điều trị BV.
- BV tự đánh giá và
lập kế hoạch hoạt động theo thời gian quy định.
Chương
IV
TỔ
CHỨC THỰC HIỆN
Điều 5: Tổ chức thực
hiện
1. Trách nhiệm của
trưởng ban quản lý kháng sinh tại bệnh viện
- Đảm bảo cơ cấu tổ
chức và phân công cán bộ để triển khai chương trình quản lý sử dụng KS trong
đơn vị do mình quản lý.
- Chỉ đạo xây dựng kế
hoạch hoạt động và triển khai các hoạt động của chương trình; là người chịu
trách nhiệm về kết quả đầu ra của chương trình QLSDKS; là đầu mối liên lạc của
ban QLSDKS với ban lãnh đạo và các ban ngành khác của bệnh viện.
2. Trách nhiệm của
Trưởng các khoa lâm sàng
- Tham gia xây dựng
kế hoạch hoạt động và giám sát triển khai các hoạt động của chương trình
QLSDKS.
- Tuân thủ các hướng
dẫn chuyên môn, các quy trình và quy định đã ban hành.
- Giám sát kê đơn an
toàn, hợp lý KS tại khoa.
- Là đầu mối liên lạc
của ban QLSDKS với các khoa phòng lâm sàng
- Hướng dẫn, hợp tác
nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của triển khai Chương trình quản lý sử dụng KS.
3. Trách nhiệm của
Trưởng khoa Dược
- Đề xuất danh mục KS
ưu tiên quản lý và quy trình yêu cầu kê đơn KS với những KS này.
- Tham gia giám sát
việc triển khai và giám sát các hoạt động của chương trình QLSDKS.
- Tham gia phổ biến
các chiến lược, chính sách hoạt động của ban QLSDKS tới các cán bộ y tế trong
bệnh viện.
- Là đầu mối tiếp
nhận báo cáo, phản hồi của ban QLSDKS
4. Trách nhiệm của
Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn (nếu có)
- Xây dựng và triển
khai quy định cách ly người bệnh có nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và hướng dẫn,
giám sát các khoa thực hiện.
- Quy định cụ thể các
biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản như vệ sinh bàn tay, sử dụng phương tiện
phòng hộ, khử tiệt khuẩn dụng cụ, thiết bị, môi trường.
- Quy định cụ thể các
lĩnh vực/khoa/phòng/khu vực cần phải ưu tiên và tăng cường giám sát và kiểm
soát nhiễm khuẩn: phòng mổ, phòng thủ thuật, phòng hậu phẫu, phòng hồi sức; tay
phẫu thuật viên, BS và điều dưỡng sau khi rửa; dụng cụ phẫu thuật, dây máy thở,
dây thở oxy, dụng cụ nội soi, đồ vải... sau tiệt khuẩn; nước sinh hoạt trong
BV, nước cất tráng dụng cụ, nước cất trong bình làm ẩm oxy...
5. Trách nhiệm của bộ
phận Công nghệ thông tin
- Đẩy mạnh hoạt động
công nghệ thông tin giúp tối ưu hóa quản lý sử dụng KS: tổng hợp, phân tích và
tích hợp được các thông tin với nhau về hồ sơ bệnh án điện tử; y lệnh của BS,
kết quả vi sinh; chức năng thận, gan, tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh;
tương tác thuốc, chi phí tiền thuốc, hỗ trợ trích xuất dữ liệu, tính toán các
chỉ số cần báo cáo….
6. Trách nhiệm của
phòng Kế hoạch tổng hợp
- Hỗ trợ xây dựng kế hoạch
hoạt động và triển khai các hoạt động của chương trình QLSDKS.
- Hỗ trợ phân bổ
nguồn lực trong triển khai các hoạt động QLSDKS.
- Hỗ trợ đánh giá
chất lượng và hiệu quả của các chiến lược, can thiệp trong chương trình QLSDKS.
- Tham gia cung cấp
thông tin, phản hồi từ ban QLSDKS tới các khoa phòng bệnh viện
7. Trách nhiệm của
các khoa/phòng khác và cán bộ y tế
- Tùy theo chức năng,
nhiệm vụ cụ thể, các khoa/phòng và cán bộ y tế liên quan có trách nhiệm triển
khai thực hiện./.
Phụ lục 3. Mẫu báo cáo hoạt động chương trình
QLSDKS cho các buổi họp định kỳ
|
CƠ SỞ Y TẾ …
BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
………….., ngày tháng
năm
|
BÁO
CÁO HOẠT ĐỘNG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH (THỜI GIAN)
I. Báo cáo về nhân lực,
quy trình hoạt động, kết quả hoạt động thời gian (VD 6 tháng đầu năm 2021)
1. Nhân lực
Nhóm Giám sát Sử dụng
KS gồm có:
- Trưởng Ban Giám sát
sử dụng KS:
- Thành viên:
●
Nhóm chuyên trách
quản lý sử dụng KS gồm có:
●
●
2. Kết quả hoạt động
6 tháng đầu năm 2021
|
STT
|
Tên
hoạt động
|
Kết
quả đầu ra
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Các nội dung báo cáo
theo đúng kế hoạch hoạt động đề ra vào giai đoạn trước
II. Các nội dung xin
ý kiến
- Nêu các hoạt động
cần xin ý kiến của Ban QLSDKS, ví dụ rà soát hướng dẫn điều trị, cách thức phản
hồi nhận thông tin các khoa, các vấn đề phát sinh trong quá trình hoạt động…
- Nêu các hoạt động
chưa thực hiện được giai đoạn trước, chuẩn bị để đưa ra thảo luận trong cuộc
họp Ban QLSDKS để tìm phương hướng thực hiện.
III. Kế hoạch hoạt
động giai đoạn tiếp theo (ví dụ 6 tháng cuối năm 2021)
Phụ lục 4. Mẫu kế hoạch hoạt động QLSDKS
|
CƠ SỞ Y TẾ ………..
BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
Hà Nội, Ngày
tháng năm 202...
|
KẾ
HOẠCH
CHƯƠNG
TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NĂM 20XX
Căn cứ:
- Quyết định số 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 31/12/2020 về
việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”
- Một số tài liệu
liên quan
I. Mục tiêu đề ra
Nêu mục tiêu bệnh
viện hướng tới, tham khảo Quyết định số 5631/QĐ-BYT
Nếu có thể, đưa ra
các chỉ số đánh giá cuối kỳ như: Giảm 30% mức tiêu thụ kháng sinh DDD, tăng 50%
tỷ lệ sử dụng KS tuân thủ theo hướng dẫn…
II. Nội dung kế hoạch
|
STT
|
Hoạt
động
|
Đơn
vị thực hiện
|
Thời
gian
|
Kết
quả đầu ra
|
Ghi
chú
|
|
1
|
Xây dựng các quy định
về sử dụng KS
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Đánh giá tình hình sử
dụng KS tại BV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Giám sát sử dụng
kháng sinh (đề kháng KS) tại viện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Nâng cao chất lượng
sử dụng KS
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Đào tạo tập huấn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Báo cáo định kì
|
|
|
|
|
IV. Tổ chức thực hiện
Phụ lục 5. Mẫu đánh giá chương trình quản lý
sử dụng kháng sinh trước khi triển khai kế hoạch hoạt động
1. Các thông tin cơ
bản
|
|
Số
lượng
|
|
Tổng số NB trong
năm trước đó (VD 2022)
|
|
|
- Số NB nội trú
|
|
|
a. Số NB người lớn
|
|
|
b. Số NB nhi
|
|
|
- Số NB ngoại trú
|
|
|
Tổng số nhân viên y
tế (hiện tại)
|
|
|
- Số lượng bác sỹ
|
|
|
- Số lượng y sỹ
|
|
|
- Số lượng điều dưỡng
|
|
|
- Số lượng nhân viên
khoa dược
|
|
|
a. Số lượng dược sỹ
tốt nghiệp thạc sỹ trở lên
|
|
|
b. Số lượng dược sỹ
tốt nghiệp đại học
|
|
|
c. Số lượng dược sỹ
trung cấp và cao đẳng
|
|
|
d. Số dược tá
|
|
|
e. Số lượng nhân
viên dược có bằng cấp khác
|
|
|
- Số lượng cán bộ
dược lâm sàng
Nêu tên:
|
|
Về xét nghiệm
2. Bệnh viện có phòng
xét nghiệm vi sinh không?
[ ] Có
[ ] Không
3. Xác định các xét
nghiệm đang được thực hiện tại bệnh viện (có thể chọn nhiều đáp án)
[ ] Nuôi cấy vi khuẩn
[ ] Xét nghiệm PCR
(Polymerase chain reaction)
[ ] Xét nghiệm miễn
dịch
[ ] Xét nghiệm vi
vinh (ví dụ: xét nghiệm đờm AFB, nấm và ký sinh trùng)
[ ] Xét nghiệm
GeneXpert MTB/ RIF
[ ] Kháng sinh đồ
(DST)
[ ] Giám sát nồng độ
thuốc trong máu. Ví dụ: giám sát nồng độ gentamicin, vancomycin
[ ] Các xét nghiệm vi
sinh khác, ghi rõ:…………………….
[ ] Không có các xét
nghiệm trên
4. Khi nào kháng sinh
đồ được thực hiện với các mẫu bệnh phẩm dương tính?
[ ] Làm kháng sinh đồ
với tất cả bệnh phẩm nuôi cấy dương tính
[ ] Làm kháng sinh đồ
sau khi hội chẩn với bác sỹ tại bệnh viện
[ ] Không bao giờ làm/
Không thể làm
[ ] Không rõ
[ ] Các chỉ định
khác, ghi rõ: ………………………….
Khoa dược
5. Bệnh viện có thể
truy cập thông tin sử dụng kháng sinh theo tháng không?
[ ] Có
[ ] Không
Nêu rõ cách nhanh
nhất để có thể truy cập thông tin này: _____________________
Sử dụng hướng dẫn điều
trị
6. Bệnh viện có hướng
dẫn sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn không?
[ ] Có
[ ] Không - Chuyển
đến câu 8
7. Các hướng dẫn sử
dụng kháng sinh tại bệnh viện được xây dựng như thế nào?
[ ] Hướng dẫn do bệnh
viện xây dựng
[ ] Hướng dẫn từ Sở Y
tế
[ ] Hướng dẫn từ Bộ Y
tế
[ ] Kết hợp các tài
liệu trên, ghi rõ: ______________________
[ ] Khác, ghi rõ: _____________________________________
8. Bệnh viện có hướng
dẫn hoặc quy định lựa chọn kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ không?
[ ] Có
[ ] Không
[ ] Không rõ
9. Hiện tại, bệnh
viện có các hướng dẫn điều trị kháng sinh nào dưới đây?
[ ] Nhiễm khuẩn đường
tiết niệu ở người lớn
[ ] Viêm phổi cộng
đồng ở người lớn
[ ] Nhiễm khuẩn đường
hô hấp trên ở người lớn
[ ] Nhiễm khuẩn da và
mô mềm ở người lớn
[ ] Nhiễm khuẩn đường
tiết niệu ở trẻ em
[ ] Viêm phổi cộng
đồng ở trẻ em
[ ] Nhiễm khuẩn đường
hô hấp trên ở trẻ em
[ ] Nhiễm khuẩn da và
mô mềm ở trẻ em
[ ] Dự phòng nhiễm
khuẩn vết mổ
[ ] Khác (ghi rõ): _
[ ] Không có các
hướng dẫn trên
Thông tin về triển
khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
10. Bệnh viện có
triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) chưa?
[ ] Có (đã thực hiện)
- Năm bắt đầu thực hiện?
[ ] Chưa, nhưng có kế
hoạch thực hiện
[ ] Không
11. Bệnh viện có danh
mục kháng sinh hạn chế cần được phê duyệt trước khi sử dụng?
[ ] Có
[ ] Không
12. Bệnh viện có thực
hiện hoạt động giám sát kê đơn kháng sinh và phản hồi trên quản điểm quản lý
kháng sinh không?
[ ] Có
[ ] Không
Nếu có, nêu rõ ai
đang thực hiện và thực hiện như thế nào ______________________
Bệnh viện có sẵn dự
trù kinh phí để hỗ trợ chương trình quản lý kháng sinh không?
[ ] Có
[ ] Không
13. Trong năm vừa
qua, khoa Dược có bao giờ bị hết một loại thuốc kháng sinh nào không?
[ ] Có → Nêu rõ các
loại thuốc và số lần hết thuốc trong năm qua?
[ ] Không
[ ] Luôn dư thuốc
14. Bệnh viện có báo
cáo tổng lượng tiêu thụ kháng sinh bằng các những chỉ số sau không?
[ ] Số lượng kháng
sinh cho NB mỗi ngày (số ngày điều trị, DOT)
[ ] Số gam kháng sinh
được sử dụng (Liều xác định hàng ngày, DDD)
[ ] Chi phí trực tiếp
sử dụng kháng sinh (kinh phí mua)?
[ ] Không sử dụng các
chỉ số trên
[ ] Không rõ
15. Phần mềm nào sau
đây bệnh viện sử dụng để tính toán lượng kháng sinh sử dụng
[ ] Phần mềm dược
chuyên dụng → Ghi rõ tên phần mềm:
[ ] Sử dụng bảng tính
(ví dụ Microsoft Excel)
[ ] Phần mềm khác →
Ghi rõ tên phần mềm:
[ ] Không tính lượng
kháng sinh sử dụng bằng hệ thống điện tử
Phụ lục 6. Gợi ý khung viết hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị bệnh nhiễm khuẩn
HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH …..
Lưu ý: Nếu chẩn đoán
và điều trị tiếp cận khác nhau giữa người lớn và trẻ em, nên tách thành hai
hướng dẫn điều trị riêng
1. Định nghĩa, dịch
tễ
2. Căn nguyên gây
bệnh
Gợi ý: Liệt kê các
căn nguyên gây bệnh nói chung; căn nguyên tại Việt Nam (nếu khác biệt nhiều với
trên thế giới, ví dụ: HAP/VAP), căn nguyên phổ biến gây nhiễm khuẩn này tại BV,
tính đề kháng kháng sinh của một số căn nguyên thường gặp.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác
định
Gợi ý: Ghi các các
triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm; tiêu chuẩn chẩn đoán.
3.2. Chẩn đoán căn
nguyên
Gợi ý: Ghi rõ khi nào
chỉ định xét nghiệm vi sinh, loại mẫu bệnh phẩm lấy, các lưu ý khi lấy mẫu (nếu
có). Phần này có thể đề cập đến chẩn đoán căn nguyên gây bệnh dựa trên kinh
nghiệm (ví dụ: dựa trên đặc điểm NB, các yếu tố thuận lợi,…)
3.3. Chẩn đoán phân
biệt
3.4. Chẩn đoán/đánh
giá mức độ nặng; nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc
Gợi ý: Ghi rõ cách
đánh giá mức độ nặng, nguy cơ mắc các vi khuẩn đề kháng thuốc; đặc biệt khi các
đánh giá này có vai trò quan trọng cho việc khuyến nghị phác đồ kháng sinh được
lựa chọn phía dưới (mục 4.2)
3.5. Chẩn đoán biến
chứng
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc chung
Gợi ý: Ghi nguyên tắc
điều trị, nguyên tắc chung về sử dụng KS
4.2. Lựa chọn kháng
sinh theo kinh nghiệm
4.2.1. Phác đồ kinh
nghiệm ban đầu:
Gợi ý: Ghi các phác
đồ KS sử dụng theo kinh nghiệm. Nếu có thể cần làm rõ phác đồ khác nhau theo
mức độ nặng, các nhóm NB, các nhóm yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc, dựa
trên tiền sử dùng KS trước khi vào viện…Các phác đồ cần phù hợp HD ĐT hiện
hành, cân nhắc đến tính sẵn có của thuốc và dữ liệu vi sinh tại CSYT, ngoài ra
có thể cân nhắc tới kinh nghiệm kê đơn của bác sỹ
4.2.2. Phác đồ kinh
nghiệm thay thế
Gợi ý: Đề cập đến các
phác đồ kinh nghiệm thay thế (đặc biệt phác đồ lên thang, mở rộng phổ KS, phối
hợp kháng nấm,…) khi NB đáp ứng kém với phác đồ kinh nghiệm đầu tiên mà tại
thời điểm này chưa có sẵn các kết quả vi sinh hoặc vi sinh âm tính
4.3. Lựa chọn kháng
sinh điều trị theo đích vi khuẩn gây bệnh
Gợi ý: Liệt kê phác
đồ KS nên ưu tiên dùng (chọn theo KS đồ) khi phân lập được một số vi khuẩn phổ
biến (cả vi khuẩn nhạy cảm, đề kháng)
4.4. Theo dõi điều
trị
Gợi ý:
- Cần ghi rõ các
triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng cần đánh giá để theo dõi đáp ứng điều
trị trên NB, các biến chứng,..Cần làm rõ các triệu chứng, xét nghiệm trên cần
đánh giá với tần suất bao nhiêu (ví dụ hàng ngày, sau 3 ngày khởi đầu phác đồ
kinh nghiệm,…).
- Cần làm rõ khi nào
cần xét nghiệm lại vi sinh.
- Cần ghi rõ khi nào
có thể chuyển đổi IV-PO (nếu có thể)
- Cần làm rõ cách xử
trí trong trường hợp đáp ứng lâm sàng kém với điều trị
4.5 Thời gian dùng
kháng sinh
- Ghi rõ thời gian
dùng KS thông thường/dự kiến
- Các triệu chứng lâm
sàng, xét nghiệm gợi ý ngừng KS
5. Tài liệu tham khảo
-
-
Các hướng dẫn sử dụng
kháng sinh khuyến khích xây dựng và nguồn tài liệu gợi ý để xây dựng hướng dẫn
(áp dụng cho đối tượng người bệnh người lớn)
|
STT
|
Loại
bệnh nhiễm khuẩn
|
Tài
liệu tham khảo
ưu
tiên
|
Tài
liệu tham khảo khác
|
|
1
|
Nhiễm khuẩn hô hấp:
- Viêm phổi cộng
đồng
- Viêm phổi CSYT
- Viêm phế quản
- Nhiễm trùng hô hấp
trên
|
1. Bộ Y tế (2015),
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học
2. QUYẾT ĐỊNH 4815/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên
môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người
lớn”
|
1. IDSA (2019),
Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia.
2. NICE (2019),
Management of common infections with antimicrobials guidance clinical practice
guidelines
|
|
2
|
Nhiễm khuẩn da, mô
mềm:
- Viêm mô bào
- Viêm quầng
- Áp xe da, nhọt và
bệnh hậu bối
- Chốc lở
|
Bộ Y tế (2015),
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học
|
1. IDSA (2014),
Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue
Infections.
2. NICE (2019),
Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing
|
|
3
|
Nhiễm khuẩn tiết
niệu
- Viêm bể thận cấp
- Sỏi thận tiết
niệu
- Viêm niệu đạo cấp
không lậu
- Viêm bàng quang
cấp
|
1. Bộ Y tế (2015),
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học
2. Hội tiết niệu -
Thận học Việt nam (2013), Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt
Nam
|
European
Association of Urology (2021), Guidelines on Urological Infections
|
|
4
|
Sử dụng kháng sinh
dự phòng phẫu thuật
|
1. Bộ Y tế (2012),
Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, Nhà xuất bản Y học
2. Bộ Y tế (2015),
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
|
AHSP (2013), Clinical
Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery
|
Phụ lục 7. Phiếu giám sát sử dụng kháng sinh điều
trị
Khoa lâm sàng giám
sát:……………………………………………………………
|
Đặc điểm của người
bệnh
|
|
Họ và tên BN:
|
Mã HSBA:
|
|
Giới tính:  Nam Nữ
|
Tuổi:
|
|
Cân nặng (kg):
|
Chiều cao (cm):
|
|
Ngày nhập viện:
|
Khoa nhập viện:
|
|
Ngày vào khoa:
|
|
|
Ngày xuất viện:
|
|
Chẩn đoán:
|
|
Đặc điểm nhiễm khuẩn
|
|
Tiêu điểm:
 Chưa xác định . NK Hô hấp NK Tiêu hóa NK Tiết niệu
NK Da mô mềm NK Tim mạch . NK Thần kinh. Khác:…………………
NK Huyết/Sepsis/Sốc
NK, đường vào:
………………………………………………………………………………
SOFA:……………………………………………………………………………………………….
NK huyết (Bacteremia) Sepsis Sốc NK
|
|
Phân tầng nguy cơ
nhiễm khuẩn kháng thuốc (nếu có):
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình . Nguy cơ cao
|
|
Đặc điểm vi sinh
|
|
Lấy bệnh phẩm vi
sinh:
Có Không
Thời điểm lấy mẫu: Trước khi dùng KS. Sau khi dùng KS . BN đã dùng KS trước khi vào viện
Loại mẫu bệnh phẩm: Đàm Máu Dịch vết thương Nước tiểu Khác: …………..
Kết quả vi sinh: Âm tính Dương tính, tên VK:…………………………………………….
Kháng sinh đồ:
|
|
|
Nhạy
|
|
|
|
Kháng
|
|
|
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
|
|
1. Kháng sinh kinh
nghiệm: Ngày chỉ định………………………………………..
KS1:
………………………………………..… liều: ……g × …………lần/ngày,  TB, TM, TTM, Khác
KS2:
………………………………………..… liều: ……g × …………lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
KS3:
………………………………………..… liều: ……g × …………lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
KS4:
………………………………………..… liều: ……g × …………lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
Đánh giá tính phù
hợp KS kinh nghiệm theo Hướng dẫn sử dụng KS của bệnh viện:
Phù hợp Không phù hợp
Trường hợp dùng KS
không phù hợp:
Không phải NK Phối hợp KS chưa đúng. Liều dùng chưa đúng/Không chỉnh
liều
Đường dùng chưa đúng Thời gian dùng chưa đúng Khác: ………………………………….
|
|
2. Đổi kháng sinh
lần 1:
Ngày đổi KS………………………………; Sau…………….ngày điều trị
KS1:
………………………………………..…liều: ……g × ………….lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
KS2:
………………………………………..…liều: ……g × ………….lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
KS3:
………………………………………..…liều: ……g × ……….…lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
KS4:
………………………………………..…liều: ……g × ………….lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
Lý do: Xuống thang theo KQ KSĐ và LS . Xuống thang dựa vào LS, không KSĐ
Lên thang theo KQ KSĐ và LS Lên thang dựa vào LS, không KSĐ
Không rõ
Đánh giá việc đổi
KS:
Phù hợp Không phù hợp
|
|
3. Đổi kháng sinh
lần 2:
Ngày đổi KS………………………………; Sau………………..ngày điều trị
KS1:
………………………………………..…liều: ……g × ………….lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
KS2:
………………………………………..…liều: ……g × ………….lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
KS3:
………………………………………..…liều: ……g × ………….lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
KS4:
………………………………………..…liều: ……g × ……….…lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
Lý do: Xuống thang theo KQ KSĐ và LS . Xuống thang dựa vào LS, không KSĐ
Lên thang theo KQ KSĐ và LS Lên thang dựa vào LS, không KSĐ
Không rõ
Đánh giá việc đổi
KS: Phù hợp Không phù hợp
|
|
4. Đổi kháng sinh
lần 3:
Ngày đổi KS……………………………….; Sau…………..ngày điều trị
KS1:
………………………………………..…liều: ……g × ………….lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
KS2: ………………………………………..…liều:
……g × ………….lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
KS3:
………………………………………..…liều: ……g × ………….lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
KS4:
………………………………………..…liều: ……g × ………….lần/ngày, TB, TM, TTM, Khác
Lý do: Xuống thang theo KQ KSĐ và LS . Xuống thang dựa vào LS, không KSĐ
Lên thang theo KQ KSĐ và LS Lên thang dựa vào LS, không KSĐ
Không rõ
Đánh giá việc đổi
KS: Phù hợp Không phù hợp
|
|
Đánh giá kết quả điều
trị KS
|
|
Cận lâm sàng:
|
Ngày
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WBC
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NEU%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CRP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PCT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SCr
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lactate
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lâm sàng sau 48-72 giờ:
Cải thiện Không thay đổi Nặng hơn
Kết thúc điều trị:
Khỏi . Đỡ, giảm Không đổi Nặng hơn/xin về Tử vong
6. Tổng số ngày điều
trị KS:………………………..(DOT)
|
|
KẾT LUẬN:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngày lấy dữ liệu:
………………………………………………..
Nhóm
giám sát
(Ký
tên, ghi họ tên)
|
PHIẾU
GIÁM SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Khoa
lâm sàng giám sát:…………………………………………………………………
|
Đặc điểm bệnh nhân
|
|
Họ và tên BN:
|
Mã HSBA:
|
|
Giới tính: Nam Nữ
|
Tuổi:
|
|
Cân nặng (kg):
|
Chiều cao (cm):
|
|
Ngày nhập viện:
|
Ngày ra viện:
|
|
Chẩn đoán:
|
|
Tiền sử dị ứng
thuốc:
|
|
Các yếu tố nguy cơ
của nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM):
|
|
Đặc điểm phẫu thuật
(PT)
|
|
Ngày PT:
Tên
PT:
|
|
Phương pháp PT: Nội soi Mổ hở Khác: ……………………………
|
|
Loại
PT: Cấp cứu Chương trình
|
|
Phân loại theo mức
độ sạch PT:
Sạch Sạch-nhiễm
|
|
Điểm số ASA:
|
|
Thể tích máu mất
trong PT (ml):
|
|
Sự cố/ghi chú về PT
(nếu có):
|
|
Đặc điểm sử dụng
kháng sinh dự phòng (KSDP)
|
|
Chỉ định KSDP: Không Có
|
|
Tên KSDP:
|
Liều dùng (g):
|
|
Đường dùng:
|
Thời điểm dùng KSDP
trước rạch da (phút):
|
|
Thời gian kéo dài
PT (phút):
|
|
Bổ sung KSDP trong
thời gian PT:
Không Có
|
|
Sử dụng KS kéo dài
sau PT: Không
|
Có - Trong vòng 24h
Có - Hơn 24h
|
|
|
|
|
|
Tính
hợp lý của KSDP
|
|
Hợp lý chỉ định: Không Có
|
|
Hợp lý liều
dùng: Không Có
|
|
Hợp lý đường dùng: Không Có
|
|
Hợp lý thời điểm: Không Có
|
|
Hợp lý bổ sung
liều: Không Có
|
|
Hợp lý thời gian: Không Có
|
|
Hợp lý chung: Không Có
|
|
Đặc điểm CLS sau PT
|
|
Nhiệt độ: Huyết
áp: Nhịp tim: Nhịp thở:
|
|
WBC: NEU
(%): NEU (#):
|
|
CRP: PCT:
|
|
Creatinin
|
eGFR (MDRD):
|
ClCr:
|
|
NKVM Không Có
|
|
Kháng sinh điều trị
NKVM (nếu có):
|
|
Tên KSĐT:
|
|
Liều dùng (hàm
lượng/lần x số lần/ngày):
|
|
Số ngày sử dụng:
|
|
Tính hợp lý của
kháng sinh điều trị NKVM
|
|
Hợp lý chỉ định: Không Có
|
|
Hợp lý liều dùng: Không Có
|
|
Hợp lý chung: Không Có
|
|
KẾT LUẬN:
|
|
|
Ngày lấy dữ liệu:
………………………………………………..
Người
giám sát
(Ký
tên, ghi họ tên)
|