|
MINISTRY OF
LABOUR, WAR INVALIDS AND SOCIAL AFFAIRS
--------
|
SOCIALIST
REPUBLIC OF VIETNAM
Independence – Freedom – Happiness
----------------
|
|
No.:
01/2015/TT-BLDTBXH
|
Hanoi, January
06, 2015
|
CIRCULAR
GUIDANCE
ON CASE MANAGEMENT FOR DISABLED PEOPLE
Pursuant to the Government’s Decree No.
106/2012/ND-CP dated December 20, 2012 defining the functions, tasks, powers
and organizational structure of the Ministry of Labour, War Invalids and Social
Affairs;
Pursuant to the Government’s Decree No.
28/2012/ND-CP dated April 10, 2012 elaborating and guiding the implementation
of certain articles of the Disability Law;
Pursuant to the Decision No. 32/2010/QD-TTg
dated March 25, 2010 by the Prime Minister giving approval for the Scheme for
development of jobs for social works during 2010-2020;
At the request of Director of the Agency for
Social Protection;
Minister of Labour, War Invalids and Social
Affairs promulgates a Circular providing guidance on case management for
disabled people.
Chapter 1
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Article 1. Regulated entities
and scope
1. Regulated entities:
This Circular applies to officials, public
employees, workers and collaborators in charge of social works, and social work
service providers that get involved in support for people with disabilities and
their families.
2. Scope:
This Circular deals with the case management for
disabled people in social work service providers and communes/wards/towns
(hereinafter refers to as "commune-level").
Article 2. Procedures for case
management for disabled person
The case management for disabled person includes
the following steps:
1. Collect information and needs of disabled
person;
2. Formulate the plan to support disabled person;
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
4. Monitor the implementation of the plan to
support disabled person;
5. Evaluate and terminate the case management for
disabled person.
Article 3. Terms in this
Circular
In this document, these terms are construed as
follows:
1. Case management for disabled person is a process
that determines needs of a disabled person requiring social support, formulate
and implement the plan to support that disabled person, and coordinate social
work services to assist that disabled person to stabilize his/her life and
integrate with the community.
2. Case managers are officials, public employees,
workers or collaborators who are in charge of social works and work at social
work service providers or in communes/wards/towns and are assigned to take
charge of case management for disabled person.
3. Social work service providers include: social
work service centers, social protection establishments, social labour -
education - medical treatment centers, medical centers for people who have
rendered meritorious service to the country, children support centers, social
shelters, establishments providing consulting and healthcare services to the
elderly, disabled person, disadvantaged children, HIV/AIDS patients, people
with mental disorder or drug addicts and other social support centers.
Chapter 2
CASE MANAGEMENT DUTIES
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
1. Information about disabled person
a) Particulars about disabled person, including:
Full name, date of birth, sex, marital status, residence, contact information
and ID Card Number;
b) Occupation;
c) Level of education and professional
qualifications;
d) Social support services and policies providing
to the disabled person;
dd) Support needs sorted according to the order of
priority of disabled person;
e) Income of disabled person.
2. Disability information
a) Type, severity and causes of disability;
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
c) Physical and mental health conditions.
3. Information about family of disabled person
a) Number of family members;
b) Economic background;
c) Main sources of income, including: income from
employment, monthly supports according social support policies and from other
social support programs;
d) Expenditures for buying foods, clothes,
tuitions, medical examination and treatment, and other expenditures, and
family’s capacity to pay;
dd) Residence and living environment;
e) Family's ability to take care of disabled
person;
g) Support needs sorted according to the order of
priority;
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Detailed information and needs of disabled person
to be collected are provided in Template No. 1 enclosed herewith.
Article 5. Evaluating needs of
disabled person
1. Case manager evaluates needs of disabled person
in terms of the following sectors:
a) Livelihood support;
b) Health care;
c) Education, apprenticeship, employment;
d) Family and social relations;
dd) Life skills;
e) Community integration;
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
h) Other needs.
2. In case a disabled person fails to provide
sufficient information as required, the case manager shall coordinate with the
family representative or the guardian to evaluate the needs of that disabled
person.
Needs of disabled person to be evaluated are provided
in Template No. 2 enclosed herewith.
Article 6. Formulating the plan
to support disabled person
1. Based on the evaluation of needs of disabled
person, the case manager defines the disabled person for case management
according to the following criteria:
a) Need continued support;
b) Need long-term support;
c) Voluntary participation;
d) Meeting requirements for access to local case
management services.
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
2. Formulating the plan to support disabled person
The case manager takes charge and coordinates with
the disabled person, his/her family or guardian and relevant entities to
formulate the plan to support the disabled person. Contents of the plan to
support disabled person:
a) Specific objectives need to be achieved;
b) Specific activities need to be carried out
according to the order of priority to achieve the objectives;
c) Timeframe for each activity;
d) Required resources for planned activities;
dd) Responsibility of organizations, family and
individual performing the plan, and person in charge of each duty;
e) Service providers participating in the plan
implementation.
Details of the plan to support disabled person is
provided in Template No. 4 enclosed herewith.
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
1. Case manager is responsible for submitting the
plan to support disabled person to the Chairperson of Commune-level People’s
Committee or the head of the social work service provider for approval.
2. Case manager shall coordinate with Commune-level
agencies/associations and social work service providers to assist the disabled
person in implementing the plan. Contents requiring support include:
a) Provide advice and/or introduce the disabled
person to competent agencies/units or healthcare, employment, education or
social services providers and other establishments;
b) Transfer the disabled person or connect with
competent agencies/units or healthcare, employment, education or social
services providers and other establishments that meet needs of the disabled
person;
c) Assist the disabled person in accessing to and
receiving benefits from social support policies and programs;
d) Mobilize resources for implementing the plan to
support disabled person.
3. Reporting results of the plan to support
disabled person
a) Case manager is responsible for monitoring the
implementation progress and reporting the results of the plan to support
disabled person on a monthly, quarterly, semi-annual and annual basis;
b) Case manager shall verify and request the
competent authority to modify or supplement the plan to support disabled person
in conformity with needs of that disabled person;
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Article 8. Monitoring,
evaluating and finalizing the case management for disabled person
1. Case manager shall monitor and evaluate the plan
to support disabled person according to the following contents:
a) Results of the
plan to support disabled person;
b) The satisfaction of needs of disabled person;
c) Ability to live independently and capacity to
integrate into community of disabled person;
d) The suitability of services provided to the
disabled person;
dd) Ability to connect services;
e) Other related contents.
2. Case manager shall, based on the evaluation results
of the plan to support disabled person, suggest terminating case management for
disabled person and request the Chairperson of Commune-level People’s Committee
or the head of the social work service provider to make decision.
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
a) The case management for disabled person shall be
terminated in the following cases:
- Objectives have been achieved; or
- Services provided to the disabled person are not
suitable; or
- The disabled person fails to contact for 6 months
or over; or
- The case management for disabled person is
transferred to another case manager; or
- The disabled person moves out of the commune
where case management service is provided; or
- The service provider finalizes the contract
signed with the disabled person; or
- Relevant parties jointly agree upon the
termination of service provision; or
- The disabled person is transferred to use another
program with more suitable services; or
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
- The disabled person died; or
- Other reasons;
The termination of case management for disabled
person is made according to the Template No. 6 enclosed herewith.
b) The case manager shall report to the competent
authority to hold a meeting with relevant agencies/associations/organizations,
disabled person, his/her family or guardian to reach an agreement on
termination of case management for disabled person.
c) Case manager, disabled person, his/her family or
guardian and the Chairperson of Commune-level People’s Committee or the head of
the social work service provider shall sign the written record of termination
of case management for disabled person.
Article 9. Recording and
retaining documents
1. Case manager must sufficiently and accurately
record information about the case management process for disabled person.
2. Documents about case management for disabled
person must be retained and kept secret at in-charge unit in accordance with
current regulations of the law on archives. Sharing particulars about the
disabled person requires the consent of that disabled person, his/her family or
guardian and the Chairperson of Commune-level People’s Committee or the head of
the social work service provider.
Chapter 3
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Article 10. Responsibility of
People’s Committee of levels
1. Each People’s
Committee of province or city shall instruct Provincial Department of Labour,
War Invalids and Social Affairs to cooperate with relevant
departments/boards/regulatory bodies of that province or city in:
a) Instructing and inspecting case management for
disabled people in the province or city;
b) Submit semi-annual, annual and irregular
consolidated reports on the reality and results of case management for disabled
people in the province or city;
c) Organize training and drilling courses to
improve professional capacity and skills in case management for disabled people
for officials, public employees, workers and collaborators in charge of social
works.
2. District-level
People’s Committees
a) Organize the performance of case management for
disabled people in district;
b) Submit semi-annual, annual and irregular
consolidated reports on the reality and results of case management for disabled
people in district.
3. Commune-level
People’s Committees
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
b) Instruct case managers to formulate and
implement plans to support disabled people;
c) Annually, formulate plans and estimate
expenditures for case management for disabled people in commune/ward/town in
accordance with prevailing regulations;
d) Submit semi-annual, annual and irregular
consolidated reports on the reality and results of case management for disabled
people in commune/ward/town.
Article 11. Responsibility of
social work service providers
1. Organize the performance of case management for
disabled people within their management;
2. Organize training and drilling courses to
improve professional capacity and skills in case management for disabled people
for officials, public employees, workers and collaborators in charge of social
works;
3. Annually, formulate plans and estimate
expenditures for case management for disabled people in commune/ward/town in
accordance with prevailing regulations;
4. Submit semi-annual, annual and irregular
consolidated reports on the reality and results of case management for disabled
people performed by social work service provider;
5. Organize and instruct the performance of case
management for disabled people in commune/ward/town.
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
1. This Circular shall come into force as from
February 20, 2015.
2. Any difficulties that arise during the
implementation of this Circular should be promptly reported to the Ministry of
Labour, War Invalids and Social Affairs for consideration./.
PP. MINISTER
DEPUTY MINISTER
Nguyen Trong Dam
FORM NO. 01
COLLECTION OF INFORMATION AND NEEDS OF DISABLED PERSON
(Enclosed to the Circular No. 01/2015/TT-BLDTBXH dated January 06, 2015 by
Ministry of Labour, War Invalids and Social Affairs providing guidance on case
management for disabled people)
Full name of disabled person: ……………………………………………….
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Belong to the group of disabled people (Put
x mark in square box (□)):
a) Children □ b)
People with disabilities (16-60 years old) □
c) Disabled people aged above 60 □
Disabled person file number at local area:
………………………………………………………….
Case management file number: …………..
Name of substitute information provider (if any):
………………………………………………………….
Relationship with disabled person:
…………………………………………
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Full name: ………………………….. Date of birth: …………………..
Sex: ..................................
ID number: ………………. Issued date: ………………. Issuing
authority: ……………….
Contact address:
……………….……………….……………….……………….……………….
Telephone number: ………………. Email:
…………………………………………………….
Marital status:
……………….……………….……………….………….……………….……………….
Level of education: …………………… Professional
qualification: ……………………………
School (if the disabled person is studying):
……………….……………….……………….……………….……………….……………….
Occupation (if the disabled person is in
employment): ……………….……………….……………….……………….……………….…
Income of disabled person: ……………………………………………….
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
……………………………………………………………………………………………………………
Support needs sorted according to the order of
priority of disabled person: ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
II. Disability information
Typical type of disability:
……………………………………………………………………………
Severity of disability (if it is defined): ………………………………………………………………
Causes of disability: Congenital □
Accident □ Disease □
Other □
Features of disability: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Self-care ability in daily life of the disabled
person: ……………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Physical and mental health conditions, sentiment
of disabled person: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
III. Information about family of disabled person
Full name of householder: …………………………..
Relationship with disabled person: …………………
Permanent residence: ………………………………………………
Telephone: ……………………..
Full name of caregiver: ………………… Relationship with
disabled person: .…………………
Main job of caregiver: ……………………………………………………………
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Family members (give detailed information):
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Position of disabled person in the family: …………….
Defendant □ Independent □
1. Family’s economic background: Poor
□ Near poor
□
Not poor □
2. Sources of income:
a) Laborers: Number of main income earners:
………………………………………………………….
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
c) Monthly financial support from the government:
…………………………………………………
d) Other social support programs:
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Expenditures and family’s capacity to pay:
………………………………………………
a) Foods/foodstuffs
□ Capable of paying
□ Capable of paying but need
support
□ Incapable of paying
□ Not identified
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Capable of paying
□ Capable of paying but need support
□ Incapable of paying
□ Not identified
c) Medical examination and treatment
□ Capable of paying
□ Capable of paying but need support
□ Incapable of paying
□ Not identified
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Capable of paying
□ Capable of paying but need support
□ Incapable of paying
□ Not identified
dd) Other expenditures:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4. Accommodation conditions:
a) Rented house □ Shelter □ Semi-permanent house
□ Permanent house (grade of house: ) Degraded □ Stable □
b) Convenient for daily activities of the
disabled person: Passageways □ Restroom
□ Floor of house □
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
a. Care: A lot of care □
Not much □ None
□
b. Care environment: Safe and clean □ Have
problems □ High risk □
c. Capacity for care (Have knowledge and skills
in caring for disabled person):
Thorough
□ Basic □ None □
6. Support needs sorted according to the order of
priority of disabled person: ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
7. Other information 9if any):
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
IV. Times of receiving case management service
Time ___: ……………………………..[date]
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Date of receipt: ____________________ Place of
receipt: _____________________________
Recommending party
Recommender/ case manager
______________________________
Head of unit: _________________
(signature and certification)
Reason:
Receiving party
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
_________________________________
Head of unit: _________________
(signature and certification)
Comments:
FORM NO. 02
EVALUATION OF NEEDS OF DISABLED PERSON
(Enclosed to the Circular No. 01/2015/TT-BLDTBXH dated January 06,
2015 by Ministry of Labour, War Invalids and Social Affairs providing guidance
on case management for disabled people)
Full name of disabled person:
……………………………………………….
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
(For each specific case, the case manager shall,
based on reality, evaluate the needs of disabled person in suitable aspects and
put x mark in corresponding square boxes)
No.
Evaluation
aspects
1
Livelihood support
□
2
Health care
□
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Education, apprenticeship, employment
□
4
Family and social relations
□
5
Life skills
□
6
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□
7
Psychology, sentiment
□
8
Other needs
□
Date of evaluation: ………………….. Date of conclusion:
…………………..
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
I. LIVELIHOOD SUPPORT
Family’s economic background: 1. Poor
□ 2. Near
poor
□
3. Not poor □
1. Sources of income
Earned by disabled person/ caregiver/ householder
Yes
No
Details (in cash
and in kinds)
Income from employment
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□
Emergency financial support
□
□
Monthly financial support
□
□
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Social support from state budget
□
□
Benefits from other social support programs
□
□
2. Expenditures
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Spending
Capable of paying
(2 points)
Capable of paying
but need support (1 point)
Incapable of
paying (0 point)
Not identified
(put x mark)
Spending on foodstuff/ foods and subsistence
expenses
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Tuition fees
Medical expenses
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Other payables
Total points
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Evaluation results a) Capable (> 7 points) □
b) Partially capable (4 points – 6 points) □ c) Incapable (≤ 3 points) □
Evaluating capacity to pay expenditures with
family’s sources of income: (The payment of expenditures for disabled
person is given priority)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Living environment
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Aspects
Good (2 points)
Average (1 point)
Poor (0 point)
Not identified
(put x mark)
Whether design/set up/arrangement of house/
devices in house is convenient for moving in house of disabled person or not
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Whether design/set up/arrangement of house/
devices in house is convenient for moving outside the house of disabled
person or not
Whether disabled person may access to and use
restroom or not
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
The safety of sources of drinking water and
domestic water
Security of house where disabled person is living
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Total points
Evaluation results a) Suitable (> 8 points) □
b) Partially suitable (4 points – 7 points) □ c) Unsuitable (≤ 3 points) □
Comments:
………………………………………………………………………………………………………………
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
II. HEALTH CARE AND MEDICAL SERVICES
1. Health status
Evaluation: a) Stable □ b) Have health
problems □
c) High risk □ d) Not
identified □
Description of symptoms and causes of disease (if
point b/ point c/ or point d/ is applicable, give further explanation):
…………………………………………………………………………………………………………
— …………………………………………………………………………………………………………
— …………………………………………………………………………………………………………
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
(Description of health care and medical services
provided to disabled person within the last 3 months)
No.
Facility providing
medical treatment and rehabilitation services
Name of disease
Inpatient/
outpatient treatment
Treatment period
Apply health
insurance or not
1
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□
2
□
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□
4
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□
5
□
Assessment of treatment results by disabled
person/ his/her family or guardian:………
……………………………………………………………………………………………………………
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
II. EDUCATION, APPRENTICESHIP AND EMPLOYMENT
1. Education. (Applicable to
disabled person who attends any of the following training courses)
With the attendance of disabled person
Yes
Name of class/
school
Special education institution
□
Family-scale group of children
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Preschool education
□
Primary school
□
Lower secondary school
□
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Upper secondary school
□
College, higher education and post-graduate
education
□
Evaluation of study capacity
Evaluation
point
Activities
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Capable but need support
(1 point)
Incapable (0
point)
Not identified
(put x mark)
Practice of life skills (communication, social
interaction)
Identifying 24 letters of the alphabet
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Writing full name and telephone of disabled
person
Reading and understanding simple stories of grade
2
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Reading and understanding books (at least books
of grade-4 level)
Solving word problems and basic operations
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Reading and understanding newspapers or magazines
Writing reports/ letters
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Total points
Evaluation results a) Capable (> 13 points) □
b) Partially capable (7 points – 12 points) □ c) Incapable (≤ 6 points) □
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
………………………………………………………………………………………………………………
2. Apprenticeship. (Applicable to
disabled person of working age or caregiver if they are dependants)
Disabled
person/ caregiver
Yes
No
Name of vocational
training institution
Provided with vocational training course
□
□
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Provided with short-term vocational training
course (career counseling and vocational training center)
□
□
Provided with professional vocational training
course (Intermediate level or higher)
□
□
Evaluation of disabled person’s capacity to
attend vocational training course
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Activities
Capable (2 points)
Capable but need
support (1 point)
Incapable (0
point)
Not identified
(put x mark)
Disabled person is capable of attending professional
vocational training course
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Disabled person is capable of attending
short-term vocational training course
Disabled person is capable of self-learning
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Disabled person has special skills
Total points
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Evaluation results a) Suitable (> 7 points) □
b) Partially suitable (4 points – 6 points) □ c) Unsuitable (≤ 3 points) □
Comments on disabled person’s capacity to attend
vocational training courses: ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
3. Employment
Disabled person/ caregiver
Yes
No
Working place or
activity where disabled person may participate in
Doing simple works, making contribution to
family’s livelihood activities
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□
Disabled person is employed or hired
□
□
Self-employed
□
□
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Evaluation of job opportunities
Evaluation
point
Activities
Capable (2 points)
Capable but need
support (1 point)
Incapable (0
point)
Not identified
(put x mark)
Opportunity to find job
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Having stable income from employment
Accessing to suitable working environment and
conditions
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Having ability to self-organize
production/business activities
Total points
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Evaluation results a) Suitable (≥ 7 points) □ b)
Partially suitable (4 points – 6 points) □ c) Unsuitable (≤ 3 points) □
Comments on disabled person’s capacity of finding
job or self-organizing production/business activities: ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
IV. FAMILY AND SOCIAL RELATIONS
1. Disabled person has a private caregiver: a. Yes
□
b. No □
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
a. Father b. Mother c.
Grandfather d. Grandmother
dd. Other: …………….3. Attitude of family members toward disabled person:
a. Having cared for disabled person
b. Normal
c. Do
not care
4. Support and relations of family members and
community with disabled person
No.
Person giving
support to disabled person
Determining person
giving support to disabled person
Description of
support level for disabled person
Description of
support activities for disabled person
1
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
2
Parent
3
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
4
Grandparent
5
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
6
Friend/neighbor
7
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
8
Social organization/ association
9
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
10
Rehabilitation technician
11
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
12
Caregiver
13
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Comments on good relations and relations need to be
improved:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
V. LIFE SKILLS
Evaluation
point
Activities
Capable (including
use of assistive devices) (2 points)
Capable but need
support from another person (1 point)
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Not identified
(put x mark)
1. Move/ get around
2. Eat/ drink
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
3. Personal hygiene
4. Personal daily activities
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
5. Do family works
6. Listen and understand
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
7. Express desire
8. Study ability
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Total points
Evaluation results: a) Live independently (>
15 points) □ b) Need support (7-14 points) □ c) Live dependently (<6
points) □
Comments on main features that influence on
communication skills and daily activities of disabled person:
…………………………………………………………………………………………………………….
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
VI. COMMUNITY INTEGRATION
1. Disabled person under the age of 6
Participation level
Evaluation contents
Regularly (2
points)
Occasionally (1
point)
Never (0 point)
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Participate in family activities
Participate in community and social activities
with family
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Participate entertainment activities with
children of same age in community
Attend class by age at preschool
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Total points
Evaluation results: a) Well participated (≥7
points) □ b) Limited (4 – 6 points) □ c) Have no chance (≤ 3
points) □
Comments on participation in activities by
disabled person: …………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
2. Disabled person aged from 6 years old but
under 16 years old
Participation level
Evaluation contents
Regularly (2
points)
Occasionally (1
point)
Never (0 point)
Not identified (put
x mark)
Participate in family activities
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Participate in community and social activities
with family
Make friends and
participate in activities with friends of same age
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Study at schools
Participate in Union/Team’s activities
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Participate in favorite sports/arts activities
Total points
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Evaluation results: a) Well participated (≥10
points) □ b) Limited (5 – 9 points) □ c) Have no chance (≤ 4
points) □
Comments on participation in activities by
disabled person: ………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
3. Disabled person aged 16 or over
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Evaluation contents
Regularly (2
points)
Occasionally (1 point)
Never (0 point)
Not identified
(put x mark)
Participate in family activities
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Participate in community and social activities
with family
Make friends and
participate in activities with close friends
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Study at schools
Participate in collective and community
activities
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Participate in favorite sports/arts activities
Total points
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Evaluation results: a) Well participated (≥10
points) □ b) Limited (5 – 9 points) □ c) Have no chance (≤ 4 points)
□
Comments on participation in activities of
disabled person:
……………………………………………………………………………………………………………..
VII. PSYCHOLOGY, SENTIMENT
No.
Evaluation
contents
Disabled person
Caregiver
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
No
Yes
No
1
Have optimistic spirit and life purpose
□
□
□
□
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Sociable, know to care about and assist other
people
□
□
□
□
3
Insomniac or sleeping soundly
□
□
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□
4
Hot-tempered or becoming sluggish
□
□
□
□
5
Prolonged tiredness or fatigue
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□
□
□
6
Feel useless or worthless
□
□
□
□
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Ability to focus is reduced
□
□
□
□
8
Used to think of death, want to commit suicide or
used to end life
□
□
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□
9
Other difficulties
……………………………………………..
□
□
□
□
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
………………………………………………………………………………
VIII. SUMMARY OF EVALUATION RESULTS OF NEEDS OF
DISABLED PERSON
No.
Evaluation
aspects
Problem
determined
Strengths of
disabled person/ family
Needs of disabled
person/ family
Consulting
specialists
Priority
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Essential livelihood background
2
Health care and medical services
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
3
Education, apprenticeship and employment
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
4
Family and social relations
5
Independent life skills
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
6
Participation in community activities
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
7
Psychology and sentiment
General assessment:
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Disabled person/ his/her family or guardian:
…………………………………………….
Case manager:
………………………………………………………..
Signature:
Signature:
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Date of providing information: ………….
FORM NO. 04
PLAN TO SUPPORT DISABLED PERSON
(Enclosed to the Circular No. 01/2015/TT-BLDTBXH dated January 06, 2015 by Ministry
of Labour, War Invalids and Social Affairs providing guidance on case
management for disabled people)
Province/City: ……………………………………………
District: ……………………………………………
Commune/ Ward: ……………………………………………
Full name of disabled person: ……………………………………………….
Code of disabled person: ……………………………………………….
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
No.
Evaluation aspects
Level of priority
(1, 2, 3)
Specific objective
need to be achieved
1
Livelihood support
2
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
3
Education, apprenticeship, employment
4
Family and social relations
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
5
Life skills
6
Community integration
7
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
8
Other needs
II. Support activities for disabled person
Objective number
Intervention/support
activities
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Resource/ funding
Responsibility of
relevant organizations, family and individual
Performing agency/
unit/ establishment
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
IV. Date of verifying and modifying the plan (at
least 6 months)
1st modification (date)
2nd modification (date)
3rd modification (date)
Disabled person/
family representative/ guardian
(signature and full name)
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Chairperson of
commune-level people’s committee or head of social work service provider
(signature and seal)
Date of formulating plan:
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Date of approval:
FORM NO. 05
RECORDING THE PLAN IMPLEMENTATION PROGRESS
(Enclosed to the Circular No. 01/2015/TT-BLDTBXH dated January 06, 2015 by
Ministry of Labour, War Invalids and Social Affairs providing guidance on case management
for disabled people)
Full name of disabled person:
……………………………………………….
No.
Needs of
intervention
Intervention/support
activities
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Comments of
agency/ unit/ establishment performing social intervention and support
activities
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Case manager
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
FORM NO. 06
TERMINATION OF CASE
MANAGEMENT FOR DISABLED PERSON
(Enclosed to the Circular No. 01/2015/TT-BLDTBXH dated January 06, 2015 by
Ministry of Labour, War Invalids and Social Affairs providing guidance on case
management for disabled people)
Full name of disabled person: _____________
Time: ________________
1. Reasons for termination:
□ Objectives have been achieved
□ Services provided to the disabled person are not
suitable
□ The disabled person fails to contact for 6 months
or over
□ The case management for disabled person is transferred
to another case manager
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ The service provider finalizes the contract
signed with the disabled person
□ Relevant parties jointly agree upon the
termination of case management service
□ The disabled person is transferred to use another
program with more suitable services
□ The disabled person no longer needs to use
service
□ The disabled person died
□ Other reasons (specify):
2. General assessment:
___________________________________________________________________
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Disabled person/ his/her family or guardian
Case manager
Chairperson of commune-level people’s
committee/ head of social work service provider
Signature:
...
...
...
Bạn phải
đăng nhập hoặc
đăng ký Thành Viên
TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.
Mọi chi tiết xin liên hệ:
ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Signature:
Date:
Date:
Date: