|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
5850/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2021
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “QUY TRÌNH LÂM SÀNG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM ≥ 12 TUỔI”
BỘ TRƯỞNG BỘ
Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số
75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn về cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều
1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài
liệu chuyên môn “Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở người
lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi”.
Điều
2. Tài liệu chuyên môn “Quy trình lâm
sàng chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi” được
áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều
3. Bãi
bỏ bài “Quy trình chuyên môn khám chữa bệnh hen phế quản đợt cấp” trong Hướng dẫn
biên soạn quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh được ban hành tại Quyết định
4068/QĐ-BYT ngày 29/07/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều
4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày
ký, ban hành.
Điều
5. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh
thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ
thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám
đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm
thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp);
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế, website Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
QUY TRÌNH LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI
LỚN VÀ TRẺ EM ≥ 12 TUỔI
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 5850/QĐ-BYT ngày 24 tháng 12 năm 2021)
CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN
PGS.TS. Nguyễn Trường
Sơn, Thứ trưởng Bộ Y tế
CHỦ BIÊN
PGS.TS. Lương Ngọc
Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
ĐỒNG CHỦ BIÊN
PGS.TS. Trần Thúy Hạnh,
Phó Chủ tịch Hội Hen - Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Việt Nam TS.BSCC. Nguyễn
Hoàng Phương, Giám đốc Trung tâm Dị ứng miễn dịch - Bệnh viện Bạch Mai, Chủ tịch
Hội Hen - Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Việt Nam
THAM GIA BIÊN SOẠN VÀ
THẨM ĐỊNH
PGS.TS. Vũ Văn Giáp,
Giám đốc Trung tâm Đào tạo - Chỉ đạo tuyến, Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp, Bệnh
viện Bạch Mai
PGS.TS. Nguyễn Văn
Đoàn, Tổng thư ký Hội Hen - Dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam
PGS.TS. Trịnh Mạnh
Hùng, Bệnh viện đa khoa Hồng Ngọc
BSCKII. Hoàng Thị Lan
Hương, Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa trung ương Huế
TS. Nguyễn Trọng
Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
ThS. Nguyễn Thanh Ngọc,
Phó Trưởng Phòng Phụ trách Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ,
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
ThS. Trương Lê Vân Ngọc,
Phó Trưởng Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh
PGS.TS. Lê Thị Tuyết
Lan, Chủ tịch Hội Hen - Dị ứng miễn dịch lâm sàng thành phố Hồ Chí Minh, Phó Chủ
tịch Hội Hô hấp Việt Nam
TS.BSCC. Nguyễn Hoàng
Phương, Giám đốc Trung tâm Dị ứng miễn dịch - Bệnh viện Bạch Mai, Chủ tịch Hội
Hen - Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Việt Nam
PGS.TS. Phan Thu
Phương, Giám đốc Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai
ThS. Vũ Văn Thành,
Trưởng khoa Bệnh phổi mạn tính, Bệnh viện Phổi trung ương
TS. Nguyễn Huy Thông,
Phó Giám đốc Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai
BSCKII. Đặng Vũ
Thông, Trưởng khoa Hô hấp, Bệnh viện Chợ Rẫy
GS.TSKH. Vũ Minh Thục,
Phó Chủ tịch Hội Hen - Dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam
GS.TS. Phạm Văn Thức,
Phó Chủ tịch Hội Hen - Dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam
TS. Nguyễn Văn Trường,
Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai
PGS.TS. Nguyễn Thị
Vân, Giảng viên Bộ môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Trường Đại học Y Hà Nội
TS.BS. Nguyễn Như
Vinh, Trưởng khoa Thăm dò chức năng hô hấp, Bệnh viện Đại học Y dược thành phố
Hồ Chí Minh
TỔ THƯ KÝ
TS. Nguyễn Văn Trường,
Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai
ThS. Trương Lê Vân Ngọc,
Phó Trưởng Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh
CN. Đỗ Thị Thư, Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh
MỤC LỤC
1. CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ
QUẢN
2. ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ
QUẢN
3. ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT
HEN PHẾ QUẢN
4. XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN
CẤP
5. XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN
TRONG BỐI CẢNH DỊCH COVID-19
phụ lục 1. CÁCH SỬ DỤNG
LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ
phụ lục 2. MỨC LIỀU
CORTICOSTEROID DẠNG HÍT Ở NGƯỜI BỆNH ≥ 12 TUỔI
phụ lục 3. CÁCH SỬ DỤNG
CÁC DỤNG CỤ PHUN HÍT
phụ lục 4. BẢN KẾ HOẠCH
HÀNH ĐỘNG HEN PHẾ QUẢN
QUY TRÌNH LÂM
SÀNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM ≥ 12 TUỔI
HPQ: hen phế quản
1.
CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN
HPQ: hen phế quản;
PEF: Lưu lượng đỉnh; BCAT bạch cầu ái toan
ICS Corticosteroid dạng hít; SABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn
|
Bảng
1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ ở người lớn và trẻ em ≥
12 tuổi
|
|
Đặc
điểm chẩn đoán
|
Tiêu
chuẩn chẩn đoán HPQ
|
|
1.
Tiền sử có các triệu chứng hô hấp biến đổi
|
|
- Khò khè
- Khó thở
- Tức, nặng ngực
- Ho khạc đờm
|
- Người bệnh hen
thường có nhiều hơn một triệu chứng
- Triệu chứng xảy
ra thay đổi theo thời gian và cường độ
- Triệu chứng thường
xảy ra hoặc nặng lên vào ban đêm hay lúc thức giấc
- Triệu chứng thường
khởi phát khi tập thể dục, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hoặc không khí lạnh
- Triệu chứng thường
xảy ra hoặc nặng lên khi nhiễm virus.
|
|
2.
Khẳng định sự giới hạn luồng khí thở dao động
|
|
Dao động chức năng phổi
quá mức được ghi nhận (≥ 1
test dưới đây) VÀ giới hạn luồng khí thở ra được ghi nhận*
|
- Dao động càng lớn
hoặc càng xảy ra nhiều lần thì mức tin cậy trong chẩn đoán càng cao.
- Ít nhất 1 lần
trong quá trình chẩn đoán khi FEV1 thấp, chứng cứ cho thấy FEV1
/FVC giảm (bình thường là 75-80% ở người lớn và 90% ở trẻ em).
|
|
Test phục hồi PQ
dương tính* (khả năng dương tính cao hơn nếu ngưng thuốc giãn PQ trước khi làm
test: SABA ≥ 4 giờ và LABA ≥ 15
giờ)
|
- FEV1 tăng
> 12% và > 200ml từ trị số cơ bản ở 10-15 phút sau xịt 200 - 400mcg
salbutamol hoặc tương đương (tin cậy hơn nếu tăng > 15% và > 400ml).
|
|
Dao động quá mức của
PEF khi đo 2 lần/ngày trong 2 tuần (Phụ lục 1)
|
- Người lớn: dao động
PEF trong ngày trung bình >10%
- Trẻ em: dao động
PEF trong ngày trung bình >13%
|
|
Cải thiện rõ rệt chức
năng phổi sau 4 tuần điều trị kháng viêm
|
- FEV1 tăng
> 12% và >200ml so với giá trị ban đầu (hoặc PEF tăng >20%) sau 4 tuần
điều trị, ngoài các đợt nhiễm trùng hô hấp
|
|
Test vận động dương
tính
|
- Người lớn: FEV1
giảm > 12% và > 200ml
- Trẻ em: giảm FEV1
> 12% và PEF > 15%
|
|
Test kích thích phế
quản dương tính (thường chỉ thực hiện ở người lớn)
|
- FEV1
giảm > 20% từ trị số cơ bản với liều chuẩn của methacholine hoặc histamine
hoặc giảm > 15% với tăng thông khí chuẩn hóa, nước muối ưu trương hoặc
manitol
|
|
Chức năng phổi dao động
quá mức giữa các lần thăm khám (ít tin cậy hơn)
|
- FEV1
dao động > 12% và > 200ml giữa các lần khám, ngoài các đợt nhiễm trùng
hô hấp
- Trẻ em: dao động
FEV1 > 12% và PEFγ > 15% (có thể bao gồm
nhiễm trùng hô hấp)
|
ICS: Corticosteroid dạng
hít; SABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn;
FEV1: Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên; FVC: Dung tích
sống gắng sức;
LABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng dài; PEF: Lưu lượng đỉnh
2.
ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ QUẢN
|
1.
ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN
|
|
A.
Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua
|
|
Dấu
hiệu
• Triệu chứng hen
ban ngày > 2 lần/ tuần.
• Thức giấc về đêm
do hen.
• Dùng thuốc cắt
cơn hen > 2 lần/ tuần.
• Giới hạn hoạt
động do hen
Không có dấu hiệu
nào: triệu chứng hen được kiểm soát tốt
Có 1-2 dấu hiệu:
triệu chứng hen được kiểm soát một phần
Có 3-4 dấu hiệu:
triệu chứng hen chưa được kiểm soát
|
Có
□
□
□
□
|
Không
□
□
□
□
|
|
B.
Đánh giá các yếu tố nguy cơ
tương lai của kết cục hen xấu
|
|
Đánh
giá các yếu tố
nguy cơ ngay lúc chẩn
đoán và định kỳ sau đó. Đo
FEV1 ở thời điểm bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng điều trị kiểm
soát để ghi lại giá trị tốt nhất, sau đó đo định kỳ.
Các
yếu tố nguy cơ của đợt cấp
• Không kiểm soát
được triệu chứng hen
• Thuốc: dùng nhiều
SABA (tăng nguy cơ đợt cấp và tử vong, đặc biệt nếu dùng > 1 bình xịt 200
liều /tháng) và dùng ICS không hợp lý: không được chỉ định; không tuân thủ
điều trị hoặc kỹ thuật hít không đúng.
• Mắc kèm: béo phì,
viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày, dị ứng thức ăn, thai nghén.
• Phơi nhiễm: khói
thuốc lá, dị nguyên mẫn cảm, ô nhiễm môi trường
• FEV1
thấp, đặc biệt < 60% GTLT, hồi phục phế quản cao sau dùng thuốc giãn phế
quản
• Có các vấn đề
nghiêm trọng về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội.
• Tăng bạch cầu ái
toan trong máu, tăng FeNO ở người bệnh hen dị ứng trưởng thành.
• Đã từng đặt nội
khí quản hoặc vào đơn vị hồi sức tích cực do HPQ
• Có ≥ 1
đợt cấp nặng trong 12 tháng qua.
*
Có bất kỳ yếu tố nào cũng làm tăng nguy cơ đợt cấp ngay cả khi có ít triệu
chứng hen
|
|
Các
yếu tố nguy cơ dẫn đến tắc nghẽn đường thở dai dẳng
• Tiền sử: sinh
non, sơ sinh nhẹ cân, tăng tiết nhày mạn tính
• Thuốc: không điều
trị bằng ICS
• Phơi nhiễm: khói
thuốc lá, hóa chất độc hại, yếu tố nghề nghiệp
• Xét nghiệm: FEV1
khởi đầu thấp; tăng bạch cầu ái toan trong đờm hoặc máu
Các
yếu tố nguy cơ đối với tác dụng phụ của thuốc
• Toàn thân: thường
xuyên dùng corticoid uống; dùng ICS mạnh liều cao kéo dài; dùng cùng các
thuốc ức chế P450
• Tại chỗ: dùng ICS
liều cao hoặc mạnh; kỹ thuật hít không đúng
|
|
2.
ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ
|
|
• Ghi nhận bước
điều trị hiện tại của người bệnh
• Quan sát kỹ thuật
sử dụng bình hít, đánh giá sự tuân thủ và các tác dụng ngoại ý
• Kiểm tra xem người
bệnh có bảng kế hoạch hành động hen chưa
• Hỏi người bệnh về
quan điểm và mục tiêu của họ đối với bệnh hen và thuốc điều trị
|
|
3.
ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH MẮC KÈM
|
|
• Viêm mũi xoang
• Trào ngược dạ dày
thực quản
• Béo phì
• Ngưng thở khi ngủ
• Trầm cảm và lo âu
Không
xử trí tốt các bệnh mắc kèm có thể góp phần làm tăng triệu chứng hen, giảm
chất lượng cuộc sống và đôi khi làm hen không được kiểm soát.
|
|
4.
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HEN PHẾ QUẢN
|
|
• Hen nhẹ: là hen
được kiểm soát tốt với điều trị ở bậc 1 hoặc bậc 2
• Hen vừa: là hen
được kiểm soát tốt với điều trị ở bậc 3 hoặc bậc 4
• Hen nặng: là hen
không được kiểm soát bất chấp điều trị tối ưu với liều cao ICS-LABA hoặc
đòi hỏi liều cao
ICS-LABA để giữ cho hen được kiểm soát
|
ICS: Corticosteroid dạng
hít;
SABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn;
FEV1: Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên;
GTLT: Giá trị lý thuyết
FeNO: Phân suất NO trong khí thở ra
3.
ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN
|
MỤC
TIÊU ĐIỀU TRỊ
|
|
1. Kiểm soát tốt
triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường
2. Giảm thiểu nguy
cơ tử vong liên quan đến hen, đợt kịch phát, giới hạn luồng khí thở dai dẳng và
tác dụng phụ của thuốc.
Lưu
ý: các mục tiêu chung của xử trí hen cần tính đến các đặc điểm của hệ thống y
tế, thuốc có sẵn, văn hóa và sở thích cá nhân của người bệnh.
|
|
LỰA
CHỌN KHỞI ĐẦU THUỐC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN
|
|
Biểu
hiện triệu chứng
|
Lựa
chọn điều trị khởi đầu được ưu tiên
|
|
Tất cả người bệnh
|
Không khuyến cáo điều
trị với SABA đơn độc (không có ICS)
|
|
Triệu chứng hen
không thường xuyên (< 2 lần/ tháng)
|
■ Liều thấp
ICS-formoterol khi cần hoặc
■ Dùng liều thấp
ICS mỗi lần dùng SABA với bình hít riêng rẽ hoặc phối hợp.
|
|
Triệu chứng hen hoặc
nhu cầu dùng thuốc cắt cơn ≥ 2 lần/tháng
|
■ Liều thấp
ICS-formoterol khi cần hoặc
■ Liều thấp ICS duy
trì với SABA khi cần hoặc
■ LTRA duy trì (kém
hiệu quả hơn ICS) với SABA khi cần.
|
|
Triệu chứng hen
trong hầu hết các ngày hoặc thức giấc do hen ≥ 1 lần/ tuần, đặc biệt khi có một
yếu tố nguy cơ bất kỳ.
|
■ Liều thấp ICS-formoterol
duy trì và cắt cơn hoặc
■ Liều thấp ICS-LABA
duy trì với SABA khi cần hoặc
■ Liều trung bình
ICS với SABA khi cần
|
|
Biểu hiện khởi đầu
với hen nặng không được kiểm soát hoặc đợt cấp
|
■ Liều trung bình
ICS-formoterol duy trì và cắt cơn. Có thể dùng đợt ngắn ngày corticoid uống
■ Liều cao ICS hoặc
liều trung bình ICS-LABA duy trì với SABA khi cần. Có thể dùng đợt ngắn ngày
corticoid uống
|
|
Trước
khi bắt đầu điều trị kiểm soát
• Lưu
lại các bằng chứng để chẩn đoán hen.
• Ghi
lại mức kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ của người bệnh, bao gồm chức
năng phổi.
• Xem
xét các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị, bao gồm khả năng tuân thủ
với thuốc kiểm soát nếu cắt cơn bằng SABA
• Đảm
bảo rằng người bệnh có thể sử dụng thuốc hít đúng kỹ thuật
• Xắp
xếp lịch hẹn cho lần tái khám
Sau
khi bắt đầu điều trị kiểm soát
• Đánh
giá đáp ứng của người bệnh sau 2-3 tháng hoặc sớm hơn tùy mức độ cấp thiết trên
lâm sàng.
• Xem
xét việc điều trị tiếp theo và các vấn đề xử trí then chốt khác
• Hạ
bậc điều trị khi việc kiểm soát tốt được duy trì trong 3 tháng
• Đánh
giá việc sử dụng thuốc cắt cơn SABA mỗi lần tái khám để tránh tình trạng bệnh
nhân sử dụng quá mức SABA (≥ 3 bình xịt 200 liều /năm)
|
|
ICS:
|
Corticosteroid
dạng hít
|
LTRA:
|
Thuốc
đối kháng thụ thể leukotriene
|
|
SABA:
|
Thuốc
kích thích beta 2 tác dụng ngắn
|
LABA:
|
Thuốc
kích thích beta 2 tác dụng dài
|
|
PHÁC
ĐỒ ĐIỀU TRỊ HEN THEO BẬC
|
|
Thuốc điều trị kiểm
soát hen ưu tiên
|
BẬC
1
|
BẬC
2
|
BẬC
3
|
BẬC
4
|
BẬC
5
|
|
|
|
|
|
|
Bổ sung LAMA
Cân nhắc đánh giá
kiểu hình hen ± kháng IgE, kháng IL5 / 5R, kháng IL4R
Xem xét dùng liều
cao ICS- LABA
|
|
|
Duy trì liều trung
bình ICS-LABA
|
|
|
Duy trì liều thấp
ICS-LABA
|
|
|
Duy trì liều thấp
ICS hoặc dùng liều thấp ICS- formoterol
khi cần
|
|
|
Liều thấp ICS- formoterol
khi cần
|
|
|
Thuốc điều trị kiểm
soát hen khác
|
Liều thấp ICS mỗi
khi dùng SABA
|
Liều thấp ICS mỗi
khi dùng SABA hoặc LTRA hàng ngày hoặc thêm LPMD đặc hiệu dưới
lưỡi với dị nguyên mạt bụi nhà*
|
Liều trung bình ICS
hoặc thêm LTRA hoặc thêm LPMD đặc hiệu dưới lưỡi với dị nguyên
mạt bụi nhà*
|
Thêm LAMA hoặc
LTRA, hoặc chuyển sang liều cao ICS
|
Thêm azithromycin
(người lớn) hoặc LTRA; thêm liều thấp OCS nhưng lưu ý tác dụng phụ
|
|
|
Thuốc cắt cơn
Trước xem xét liệu
pháp cắt cơn với SABA, kiểm tra sự tuân thủ của người bệnh với thuốc kiểm
soát hàng ngày
|
• Liều thấp
ICS-formoterol khi cần ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp duy trì và cắt cơn với
cùng một bình hít ICS-formoterol.
• SABA khi cần ở bệnh
nhân đang dùng ICS hoặc ICS/LABA duy trì.
|
|
* Liệu pháp miễn dịch
đặc hiệu đường dưới lưỡi với dị nguyên mạt bụi nhà được xem xét chỉ định trong các
trường hợp hen mắc kèm viêm mũi dị ứng mẫn cảm với mạt bụi nhà, FEV1
> 70% GTLT và không kiểm soát được triệu chứng với ICS liều thấp- trung
bình. Các mức liều của ICS xem phụ lục 2.
|
ICS:
|
Corticosteroid
dạng hít
|
OCS:
|
Corticosteroid
uống
|
|
SABA:
|
Thuốc
kích thích beta 2 tác dụng ngắn
|
LABA:
|
Thuốc
kích thích beta 2 tác dụng dài
|
|
LTRA:
|
Thuốc
đối kháng thụ thể
leukotriene
|
LAMA:
|
Thuốc
kháng Muscarinic tác dụng dài
|
|
LPMD:
|
Liệu
pháp miễn dịch
|
|
|
|
NÂNG
BẬC ĐIỀU TRỊ HEN
|
|
Nâng
bậc dài hạn (≥ 2-3 tháng)
• Chỉ định: khi
người bệnh có triệu chứng hô hấp được xác định là gây ra do hen, kỹ thuật hít
thuốc đúng, tuân thủ điều trị tốt và giải quyết được các yếu tố nguy cơ có
thể thay đổi như hút thuốc lá.
• Nâng bậc luôn cần
được xem là điều trị thử và phải đánh giá lại đáp ứng sau khi nâng bậc tối đa
2- 3 tháng. Nếu không có đáp ứng, nên giảm điều trị về mức trước đó, cân nhắc
lựa chọn điều trị khác hoặc chuyển lên tuyến cao hơn.
|
|
Nâng
bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần)
• Chỉ định: trong
các trường hợp tiếp xúc ngắn hạn với các yếu tố kích phát hen như khi nhiễm
virus hoặc tiếp xúc dị nguyên theo mùa.
• Có thể do người
bệnh tự thực hiện theo bản kế hoạch hành động hoặc do thầy thuốc chỉ định.
|
|
Điều
chỉnh theo ngày
• Chỉ định: ở người
bệnh đang sử dụng liệu pháp duy trì và cắt cơn với cùng một bình hít
ICS-formoterol, người bệnh điều chỉnh số liệu ICS-formoterol khi cần trong
từng ngày tùy theo triệu chứng của họ và tiếp tục dùng liều duy trì.
|
|
HẠ
BẬC ĐIỀU TRỊ KHI HEN ĐƯỢC KIỂM SOÁT TỐT
|
|
Nguyên
tắc chung
• Xem xét hạ bậc
điều trị khi triệu chứng hen đã được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định
trong ≥ 3 tháng.
• Chọn thời điểm
thích hợp để hạ bậc (người bệnh không bị nhiễm trùng hô hấp, không đi xa và
không mang thai).
• Trước khi hạ bậc
cần đánh giá các yếu tố dự báo mất kiểm soát hen khi hạ bậc điều trị. Nếu có,
việc hạ bậc cần được theo dõi chặt chẽ.
• Trước khi hạ bậc
điều trị, cung cấp cho người bệnh một bản kế hoạch hành động và hướng dẫn
phương pháp và thời điểm quay lại điều trị trước đó nếu triệu chứng nặng lên
|
|
Mục
đích
• Tìm ra liều điều
trị thấp nhất có hiệu quả đối với người bệnh.
• Khuyến khích
người bệnh tiếp tục điều trị với thuốc kiểm soát.
|
|
Bậc
hiện tại
|
Thuốc
và liều hiện tại
|
Lựa
chọn hạ bậc
|
|
Bậc
5
|
Liều cao ICS-LABA +
OCS
|
- Tiếp tục liều cao
ICS-LABA và giảm liều OCS
- Dùng OCS cách
ngày
- Thay thế OCS bằng
liều cao ICS
|
|
Liều cao ICS-LABA +
tác nhân phối hợp khác
|
- Xin ý kiến tư vấn
của chuyên gia
|
|
Bậc
4
|
Duy trì liều trung
bình đến cao ICS - LABA.
|
- Tiếp tục kết hợp
ICS/LABA nhưng giảm 50% ICS bằng cách sử dụng các dạng phối hợp sẵn có.
|
|
Liều trung bình
ICS- formoterol duy trì và cắt cơn
|
- Giảm
ICS-formoterol duy trì về liều thấp, tiếp tục ICS-formoterol cắt cơn khi cần
|
|
Liều cao ICS + 1
thuốc kiểm soát thứ hai
|
- Giảm liều 50% ICS
và tiếp tục thuốc kiểm soát thứ hai
|
|
Bậc
hiện tại
|
Thuốc
và liều hiện tại
|
Lựa
chọn hạ bậc
|
|
Bậc
3
|
Liều thấp ICS-LABA
duy trì
|
- Giảm ICS-LABA về
liều 1 lần/ ngày
- Ngưng LABA có khả
năng làm nặng bệnh
|
|
Liều thấp
ICS-formoterol duy trì và cắt cơn
|
- Giảm
ICS-formoterol duy trì về liều 1 lần/ngày và tiếp tục ICS-formoterol cắt cơn
khi cần
|
|
ICS liều trung bình
hoặc cao
|
- Giảm 50% liều ICS
|
|
Bậc
2
|
Liều thấp ICS
|
- Dùng liều 1 lần/
ngày (budesonide, ciclesonide, mometasone)
- Chuyển sang
ICS-formoterol khi cần.
- Thêm LTRA
- Không đủ bằng
chứng hạ bậc về ICS với SABA khi cần
|
|
Liều thấp ICS hoặc
LTRA
|
- Chuyển sang liều
thấp ICS-formoterol khi cần.
- Không khuyến cáo
ngưng hoàn toàn ICS ở người lớn.
|
|
ICS:
|
Corticosteroid
dạng hít
|
OCS
|
Corticosteroid
uống
|
|
SABA:
|
Thuốc
kích thích beta 2 tác dụng ngắn
|
LABA:
|
Thuốc
kích thích beta 2 tác dụng dài
|
|
LTRA:
|
Thuốc
đối kháng thụ thể leukotriene
|
|
|
|
CÁC
CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
|
|
Biện
pháp
|
Khuyến
cáo/tư vấn
|
|
Ngưng hút thuốc lá và
tránh phơi nhiễm khói thuốc lá trong môi trường
|
- Mỗi lần thăm
khám, khuyến khích người bệnh hen bỏ thuốc lá và tránh tiếp xúc với khói thuốc
lá trong môi trường.
- Tư vấn cha mẹ/người
chăm sóc trẻ bị hen không hút thuốc khi ở gần trẻ.
|
|
Hoạt động thể chất
|
- Khuyến khích người
bệnh hen tham gia hoạt động thể chất thường xuyên vì có ích lợi cho sức khỏe
chung.
- Tư vấn về việc dự
phòng co thắt phế quản do vận động với việc dùng ICS thường xuyên, làm ấm cơ
thể, dùng SABA hoặc liều thấp ICS-formoterol trước khi vận động.
|
|
Tránh phơi nhiễm nghề
nghiệp
|
Với các trường hợp
hen nghề nghiệp, cần xác định và loại bỏ các tác nhân mẫn cảm nghề nghiệp sớm
nhất có thể và tránh đề người bệnh tiếp xúc thêm với các tác nhân này.
|
|
Tránh các thuốc có thể
làm hen trở nặng
|
- Tránh dùng
aspirin và NSAID ở người bệnh hen có tiền sử mẫn cảm với các thuốc này.
- Thận trọng khi kê
đơn thuốc chẹn beta giao cảm cho người bệnh hen. Cần xem xét giữa lợi ích và
nguy cơ có liên quan
|
|
Chế độ ăn hợp lý
|
- Khuyến khích người
bệnh hen ăn thực đơn nhiều rau quả vì có lợi cho sức khỏe nói chung.
- Tránh các thức ăn
mà người bệnh hen bị dị ứng hoặc mẫn cảm với các chất phụ gia có trong thức
ăn.
|
|
Giảm tiếp xúc yếu tố
kích phát hen trong nhà
|
- Giảm độ ẩm, tăng
nguồn ánh sáng trong nhà
- Khuyến khích người
bệnh hen sử dụng các nhiên liệu không gây ô nhiễm, nguồn ô nhiễm được thông
ra khỏi nhà nếu có thể.
|
|
Giảm cân
|
- Đưa việc giảm cân
vào kế hoạch điều trị người bệnh hen béo phì
|
|
Tập thở
|
- Tập thở có thể
tăng cường hiệu quả của điều trị bằng thuốc đối với triệu chứng hen và chất
lượng cuộc sống.
|
|
Tránh tiếp xúc yếu tố
kích phát hen ngoài trời
|
- Khi số lượng phấn
hoa và nấm mốc cao nhất, đóng cửa sổ và cửa ra vào, ở trong nhà và sử dụng
máy điều hòa không khí.
- Tránh những hoạt
động thể chất nặng ngoài trời trong tình trạng thời tiết bất lợi và tránh những
môi trường bị ô nhiễm.
|
|
Đối phó với các sang
chấn tâm lý
|
- Khuyến khích người
bệnh xác định mục đích và phương pháp đối phó với các sang chấn cảm xúc nếu
nó làm cho hen trở nặng
- Đánh giá sức khỏe
tâm lý đối với người bệnh có triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm
|
4.
XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN CẤP
|
• Tăng sử dụng
thuốc cắt cơn:
-
Tăng tần xuất sử dụng
-
Phối hợp thêm buồng đệm cho bình xịt định liều SABA
• Tăng nhanh và sớm
các thuốc kiểm soát:
-
Tăng liều ICS đến tối đa 2000 mcg Beclomethasone Dipropionate/ ngày hoặc
tương đương
•
Đánh giá đáp ứng
|
Nếu
PEF hoặc FEV1
< 60% GTLT; giảm nhanh hoặc không cải thiện sau 48 giờ:
• Tiếp tục dùng
thuốc cắt cơn
•
Tiếp tục dùng thuốc kiểm soát
•
Thêm prednisolone uống
40-50 mg /ngày, thường trong 5-7 ngày
• Liên
lạc với bác sỹ
|
|
Giai
đoạn sớm hoặc nhẹ
|
Giai
đoạn muộn hoặc nặng
|
|
Theo
dõi sau xử trí đợt cấp tại nhà
Sau khi tự xử trí
đợt cấp, người bệnh nên gặp nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu trong vòng
1-2 tuần để:
Đánh giá kiểm soát
triệu chứng
Đánh giá các yếu tố
nguy cơ mới đối với đợt kịch phát
Xác định nguyên
nhân của đợt kịch phát nếu có.
Đánh giá lại bản kế
hoạch hành động hen xem có đáp ứng được nhu cầu của người bệnh.
Đưa thuốc kiểm soát
về liều trước đó sau 2-4 tuần trừ trường hợp đợt cấp xảy ra trên nền hen kiểm
soát kém kéo dài. Trường hợp này cần nâng bậc điều trị nhưng trước đó phải
kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị.
|
ICS: Corticosteroid dạng
hít
SABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn
FEV1: Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên
PEF: Lưu lượng đỉnh
GTLT: Giá trị lý thuyết
|
XỬ
TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI Y TẾ CƠ SỞ
|
PEF: Lưu lượng đỉnh
FEV1:
Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên;
GTLT: Giá trị lý thuyết
ICS: Corticosteroid dạng hít;
SABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn;
|
XỬ
TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI BỆNH VIỆN
|
|
THEO
DÕI SAU ĐỢT CẤP
|
|
• Thuốc cắt cơn:
chỉ dùng khi cần
• Thuốc kiểm soát:
tiếp tục liều cao trong thời gian ngắn (2-4 tuần) hoặc dài (3 tháng) tùy
thuộc mức độ cơn hen
• Kiểm soát yếu tố
nguy cơ gây đợt cấp có thể thay đổi bao gồm cả kiểm tra kỹ thuật hít (Phụ lục
3) và tuân thủ điều trị
• Kiểm tra bản kế
hoạch hành động: Người bệnh có hiểu được không? Có được dùng đúng cách không?
Có cần thay đổi không? (Phụ lục 4)
• Tái khám: trong
vòng 2-7 ngày
• Đánh giá việc sử
dụng SABA mỗi lần thăm khám
|
5.
XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN TRONG BỐI CẢNH DỊCH COVID
|
CÁC
KHUYẾN CÁO CHUNG
|
|
1. Thực hiện thăm
khám từ xa cho những bệnh nhân phù hợp.
2. Tiếp tục chỉ
định các thuốc điều trị hen phế quản theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (bao
gồm ICS, corticosteroid đường uống và liệu pháp sinh học).
3. Mỗi người bệnh
nên có một bản kế hoạch hành động hen được cá thể hóa.
4. Khi thăm khám
trực tiếp: tuân thủ chặt chẽ các quy định về phòng dịch để giảm thiểu nguy cơ
lây nhiễm, hạn chế đo hô hấp ký và lưu lượng đỉnh trong thời gian có dịch
COVID-19.
5. Vaccine phòng
COVID-19 ở người bệnh hen phế quản:
• Người bệnh hen
cần được tiêm đầy đủ vaccine phòng COVID-19 theo quy định nếu không có chống
chỉ định.
• Nếu người bệnh
hen được tiêm phòng những loại vaccine khác, cần đảm bảo các vaccine này được
tiêm cách mũi tiêm vaccine phòng COVID-19 ít nhất 14 ngày.
• Với người bệnh
hen nặng đang sử dụng thuốc sinh học, không sử dụng các thuốc này và vaccine
phòng COVID-19 trong cùng một ngày.
|
|
ĐỐI
VỚI NGƯỜI BỆNH HEN PHẾ QUẢN BỊ NHIỄM COVID-19
|
|
1. Tiếp tục duy trì
các thuốc kiểm soát hen đã được chỉ định trong quá trình điều trị COVID-19.
2. Trong điều trị
hen phế quản cấp:
• Sử dụng
corticosteroid đường toàn thân tương tự các trường hợp không bị nhiễm COVID-19.
• Tránh sử dụng
thuốc qua máy khí dung để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm. Trong trường hợp cần
sử dụng thuốc khí dung, phải lưu ý áp dụng các biện pháp kiểm soát lây nhiễm.
• Ưu tiên sử dụng
bình xịt định liều kết hợp với buồng đệm trong điều trị cắt cơn hen nếu có
thể.
• Không sử dụng
chung buồng đệm và bình xịt định liều với người bệnh hen khác.
• Hạn chế đo lưu
lượng đỉnh và hô hấp ký nếu không thực sự cần thiết.
3. Với người bệnh
hen phế quản nhiễm COVID-19 bị bội nhiễm có chỉ định dùng kháng sinh, cần lưu
ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước sử dụng.
|
Phụ lục 1. CÁCH SỬ DỤNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ
1. Lưu lượng đỉnh kế:
Là một dụng cụ khá đơn giản, dễ sử dụng, giá cả không đắt và dễ dàng mang theo
người để đo chỉ số lưu lượng đỉnh.
- Có nhiều loại lưu
lượng đỉnh kế.
- Kỹ thuật đo lưu lượng
đỉnh giống nhau cho tất cả các loại.
2. Cách đo lưu lượng
đỉnh
Lưu ý:
lưu lượng đỉnh kế là
dụng cụ cá nhân. Nếu dùng chung cho nhiều người thì mỗi người phải có riêng 1 ống
ngậm 1 chiều.
3. Bảng giá trị dự
đoán của lưu lượng đỉnh
Trị
số lưu lượng đỉnh (theo tuổi, giới tính, chiều cao)
Nam
giới
|
Tuổi
|
15
|
20
|
25
|
30
|
35
|
40
|
45
|
50
|
55
|
60
|
65
|
70
|
|
Cao
(cm)
|
160
|
520
|
570
|
500
|
610
|
615
|
605
|
590
|
575
|
565
|
555
|
545
|
535
|
|
168
|
530
|
580
|
610
|
625
|
625
|
615
|
605
|
590
|
575
|
565
|
555
|
545
|
|
175
|
540
|
590
|
620
|
635
|
635
|
625
|
615
|
600
|
590
|
575
|
565
|
555
|
|
183
|
550
|
600
|
630
|
645
|
645
|
635
|
625
|
610
|
600
|
590
|
580
|
570
|
|
191
|
560
|
610
|
645
|
655
|
655
|
650
|
635
|
625
|
610
|
600
|
590
|
580
|
Trị
số lưu lượng đỉnh (theo tuổi, giới
tính, chiều cao)
Nữ
giới
|
Tuổi /chiều cao
|
1,45
|
1,52
|
1,60
|
1,68
|
1,75
|
|
15
|
438
|
450
|
461
|
471
|
481
|
|
20
|
445
|
456
|
467
|
478
|
488
|
|
25
|
450
|
461
|
471
|
482
|
493
|
|
30
|
452
|
463
|
473
|
484
|
496
|
|
35
|
452
|
463
|
473
|
484
|
496
|
|
40
|
449
|
460
|
470
|
482
|
493
|
|
45
|
444
|
456
|
467
|
478
|
488
|
|
50
|
436
|
448
|
458
|
470
|
480
|
|
55
|
426
|
437
|
449
|
460
|
471
|
|
60
|
415
|
425
|
487
|
448
|
458
|
|
65
|
400
|
410
|
422
|
434
|
445
|
|
70
|
385
|
396
|
407
|
418
|
428
|