BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 405/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 22
tháng 02 năm 2022
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày
20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ
chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị quyết số 86/NQ-CP ngày 06/8/2021
về các giải pháp cấp hách phòng, chống dịch bệnh COVID-19 để thực hiện Nghị
quyết số 30/2021/QH15 ngày 28/7/2021 của Quốc hội khóa XV;
Theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn xây dựng
các tài liệu, hướng dẫn chuyên môn và quy định bảo đảm công tác chẩn đoán, điều
trị COVID-19 được thành lập tại Quyết định số 4026/QĐ-BYT ngày 20/8/2021 của Bộ
trưởng Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám,
chữa bệnh - Bộ Y tế.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ
em” thay thế hướng dẫn chẩn đoán, điều trị COVID-19 ở trẻ em ban hành kèm Quyết
định số 5155/QĐ-BYT ngày 08/11/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế và nội dung phân loại
yếu tố nguy cơ theo tuổi đối với trẻ em ban hành tại phần “3. Hướng dẫn phân
loại nguy cơ và định hướng xử trí, cách ly, điều trị” ban hành kèm theo Quyết
định số 5255/QĐ-BYT ngày 01/12/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 2. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Các
Ông/Bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh
tra, Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện,
Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành
Quyết định này.
Nơi nhận:
-
Như điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);
- Cổng TTĐT Bộ Y tế; website Cục QLKCB;
- Lưu: VT; KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM
(Ban
hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2022)
DANH
SÁCH BAN BIÊN SOẠN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM”
Chỉ đạo biên soạn
|
|
PGs.Ts. Nguyễn
Trường Sơn
|
Thứ trưởng Bộ Y tế
|
Chủ biên
|
|
Gs.Ts. Nguyễn Gia
Bình
|
Chủ tịch Hội Hồi
sức cấp cứu và chống độc Việt Nam
|
Đồng chủ biên
|
|
PGs.Ts. Lương Ngọc
Khuê
|
Cục trưởng Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế
|
Bs.TTND. Bạch Văn
Cam
|
Nguyên Chủ tịch hội
Hồi sức cấp cứu và Chống độc TP HCM
|
PGs.Ts. Tăng Chí
Thượng
|
Giám đốc Sở y tế TP
HCM
|
Tham gia biên soạn
|
|
Gs.Ts. Ngô Quý Châu
|
Chủ tịch Hội Hô hấp
Việt Nam, Giám đốc chuyên môn Bệnh viện đa khoa Tâm Anh
|
Gs.Ts. Đỗ Quyết
|
Giám đốc Học viện
Quân Y
|
PGs.Ts. Phạm Thị
Ngọc Thảo
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Chợ Rẫy
|
Ts. Nguyễn Trọng
Khoa
|
Phó Cục trưởng, Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh
|
Ts. Vương Ánh Dương
|
Phó Cục trưởng, Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh
|
Ts. Trần Đăng Khoa
|
Phó Cục trưởng, Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh
|
PGs.Ts. Lê Việt
Dũng
|
Phó Cục trưởng Cục
Quản lý Dược
|
PGs.Ts. Trần Minh
Điển
|
Giám đốc Bệnh viện
Nhi Trung ương
|
PGs.Ts. Nguyễn Thanh
Hùng
|
Giám đốc Bệnh viện
Nhi đồng 1 TP HCM
|
Ts. Trương Quang
Định
|
Giám đốc Bệnh viện
Nhi đồng TP HCM
|
PGs.Ts. Trần Kiêm
Hảo
|
Giám đốc Sở Y tế
tỉnh Thừa Thiên Huế
|
BsCKII. Nguyễn Minh
Tiến
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Nhi đồng TP HCM
|
BsCKII. Nguyễn Trần
Nam
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Nhi đồng TP HCM
|
Ths. Nguyễn Thị
Thanh Ngọc
|
Phó Trưởng phòng
phụ trách phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh
|
Ths. Trương Lê Vân
Ngọc
|
Phó Trưởng phòng
Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
PGs.Ts. Nguyễn Văn
Chi
|
Phụ trách Trung tâm
Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai
|
PGs.Ts. Phùng
Nguyễn Thế Nguyên
|
Chủ nhiệm Bộ môn
Nhi, Đại học Y dược TP HCM
|
PGs.Ts. Nguyễn Anh
Tuấn
|
Phó Chủ nhiệm Bộ
môn Nhi, Đại học Y dược TP HCM
|
PGs.Ts.Vũ Minh Phúc
|
Nguyên Chủ nhiệm Bộ
môn Nhi, Đại học Y dược TP HCM
|
PGs.Ts. Phạm Văn
Quang
|
Trưởng khoa HSTC
Bệnh viện Nhi Đồng 1, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Đại học Y khoa Phạm Ngọc
Thạch
|
Ts. Tạ Anh Tuấn
|
Trưởng khoa ĐTTC
Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
Ts. Phan Hữu Phúc
|
Phó trưởng khoa
ĐTTC Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
Bs. Trương Hữu
Khanh
|
Cố vấn khoa Nhiễm -
Thần kinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP HCM
|
Ts. Đậu Việt Hùng
|
Phó trưởng khoa
ĐTTC Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
Ths. Đặng Thanh
Tuấn
|
Trưởng phòng KHTH,
Bệnh viện Nhi đồng 1 TP HCM
|
BsCKII. Đỗ Châu
Việt
|
Trưởng khoa Nhiễm,
Bệnh viện Nhi Đồng 2 TP HCM
|
BsCKII. Dư Tuấn Quy
|
Trưởng khoa
Nhiễm-Thần kinh, Bệnh viện Nhi đồng 1 TP HCM
|
Ts. Lưu Thị Mỹ Thục
|
Trưởng khoa Dinh
dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
Ts. Nguyễn Văn Lâm
|
Giám đốc Trung tâm
bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
Ts. Chu Thanh Sơn
|
Khoa ĐTTC nội, Bệnh
viện Nhi Trung ương
|
BSCK2. Võ Hữu Hội
|
Phó giám đốc -
Trưởng khoa HSCC-Chống độc, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng
|
Ths. Phạm Kiều Lộc
|
Phó Trưởng khoa
HSTC-Cấp cứu Nhi, Bệnh viện đa khoa Trung ương Huế
|
BsCKII. Lê Thị Hà
|
Giám đốc Trung tâm
Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
Ts. Nguyễn Thị Hồng
Hà
|
Trưởng khoa Dược,
Bệnh viện Nhi Trung ương
|
Ts. Phan Tứ Quý
|
Trưởng khoa HSTC
Nhi, Bệnh viện Nhiệt đới TP HCM
|
BsCKI. Đinh Tấn
Phương
|
Trưởng khoa Cấp cứu
Bệnh viện Nhi đồng 1 TP HCM
|
Ts. Trần Thị Hoàng
|
Phó Giám đốc -
Trưởng khoa Nhi Sơ sinh, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng
|
BsCKII. Vũ Hiệp
Phát
|
Trưởng khoa Cấp
cứu, Bệnh viện Nhi đồng 1 TP HCM
|
Ds. Vũ Thanh Bình
|
Chuyên viên phòng
Quản lý giá thuốc, Cục Quản lý Dược
|
Ths. Cao Đức Phương
|
Chuyên viên chính
phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh
|
Ths. Lê Kim Dung
|
Chuyên viên chính
phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh
|
Ths. Lê Văn Trụ
|
Chuyên viên phòng
Nghiệp vụ - Thanh tra và Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
Bs. Nguyễn Hải Yến
|
Chuyên viên phòng
Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
CN. Hà Thị Thu Hằng
|
Chuyên viên phòng
Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
Thư ký biên soạn
|
|
Ts. Tạ Anh Tuấn
|
Trưởng khoa ĐTTC
Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
Ths. Cao Đức Phương
|
Chuyên viên chính
phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh
|
Ds. Đỗ Thị Ngát
|
Chuyên viên phòng
Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
Ths. Đỗ Thị Huyền
Trang
|
Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh
|
MỤC
LỤC
DANH SÁCH BAN BIÊN
SOẠN
MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ
CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
I. ĐẠI CƯƠNG
II. ĐỊNH NGHĨA CA LÂM
SÀNG
2.1. Trường hợp bệnh
nghi ngờ
2.2. Trường hợp bệnh
xác định
III. ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID-19
3.1. Triệu chứng lâm
sàng
3.2. Xét nghiệm
3.3. Yếu tố nguy cơ
bệnh diễn biến nặng
3.4. Yếu tố nguy cơ
gây huyết khối
3.5. Biến chứng nặng
của bệnh
IV. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG
4.1. Trẻ nhiễm không
có triệu chứng
4.2. Mức độ nhẹ
4.3. Mức độ trung
bình
4.4. Mức độ nặng
4.5. Mức độ nguy kịch
V. CÁC BIỆN PHÁP DỰ
PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ
5.1. Tại khu vực sàng
lọc & phân loại
5.2. Áp dụng các biện
pháp dự phòng lây qua giọt bắn
5.3. Áp dụng các biện
pháp dự phòng tiếp xúc
5.4. Áp dụng các biện
pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí
VI. ĐIỀU TRỊ TRẺ EM
MẮC COVID-19
6.1. Nguyên tắc điều
trị
6.2. Điều trị nhiễm
không triệu chứng
6.3. Điều trị bệnh
mức độ nhẹ
6.4. Điều trị bệnh
mức độ trung bình
6.5. Điều trị mức độ
nặng
6.6. Điều trị mức độ
nguy kịch
6.7. ECMO cho người
bệnh COVID-19
6.8. Điều trị chống
đông
6.9. Kiểm soát đường
huyết
VII. TRẺ SƠ SINH MẮC
COVID-19
7.1. Các yếu tố nguy
cơ nặng
7.2. Đặc điểm mắc
COVID-19 ở trẻ sơ sinh
7.3. Triệu chứng lâm
sàng
7.4. Chẩn đoán
COVID-19 ở trẻ sơ sinh
7.5. Điều trị
COVID-19 ở trẻ sơ sinh
7.6. Thực hành chăm
sóc và tránh lây chéo
VIII. HỘI CHỨNG VIÊM
ĐA HỆ THỐNG SAU MẮC COVID-19
8.1. Tiêu chuẩn chẩn
đoán
8.2. Chẩn đoán phân
biệt
8.3. Thể lâm sàng
8.4. Điều trị
8.5. Điều trị hỗ trợ
8.6. Theo dõi, ra
viện và tái khám
IX. DINH DƯỠNG CHO
TRẺ MẮC COVID-19
9.1. Nguyên tắc chung
9.2. Dinh dưỡng cho
trẻ mắc mức độ nhẹ và vừa không thở oxy
9.3. Dinh dưỡng cho
trẻ mắc mức độ nặng có thở oxy
9.4. Dinh dưỡng cho
trẻ mắc mức độ nguy kịch
X. XUẤT VIỆN VÀ THEO
DÕI SAU RA VIỆN
10.1. Tiêu chuẩn dỡ
bỏ cách ly với người nhiễm được quản lý, chăm sóc tại nhà
10.2. Tiêu chuẩn xuất
viện đối với người bệnh COVID-19 nằm điều trị các các cơ sở thu dung, điều trị
10.3. Theo dõi sau
khi ra viện
XI. TIÊM CHỦNG VẮC
XIN
CÁC PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: TÓM TẮT
ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM THEO MỨC ĐỘ 53
PHỤ LỤC 2: LƯU ĐỒ XỬ
TRÍ SUY HÔ HẤP TRẺ EM MẮC COVID-19
PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN
HỔ TRỢ HÔ HẤP KHÔNG XÂM NHẬP
PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN
THỞ NCPAP
PHỤ LỤC 5: HƯỚNG DẪN
THỞ Ô XY DÒNG CAO (HFNC)
PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN
THỞ MÁY XÂM NHẬP VIÊM PHỔI DO COVID-19
PHỤ LỤC 7: LƯU ĐỒ HỒI
SỨC SỐC NHIỄM TRÙNG TRẺ EM MẮC COVID-19
PHỤ LỤC 8: CÂN NẶNG
HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ
PHỤ LỤC 9: HƯỚNG DẪN
SỬ DỤNG KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM
PHỤ LỤC 10: HƯỚNG DẪN
SỬ DỤNG KHÁNG NẤM
PHỤ LỤC 11: LƯU ĐỒ
TIẾP CẬN VÀ HỖ TRỢ DINH DƯỠNG TRẺ COVID-19 NẶNG VÀ NGUY KỊCH TẠI KHOA HSTC
PHỤ LỤC 12: LIỀU
LƯỢNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC BỆNH COVID-19
DANH
MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
|
Tiếng anh
|
Giải thích
|
AKI
|
Acute kidney injury
|
Tổn thương thận cấp
|
ARDS
|
Acute respiratory distress
syndrome
|
Hội chứng suy hô
hấp cấp tiến triển
|
BMI
|
Body mass index
|
Chỉ số khối cơ thể
|
COVID-19
|
Coronavirus disease
2019
|
Viêm đường hô hấp
cấp tính do chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2)
|
CRT
|
Capillary refill
time
|
Thời gian làm đầy
mao mạch
|
CTM
|
|
Công thức máu
|
CVP
|
Central venous pressure
|
Áp lực tĩnh mạch
trung tâm
|
DD
|
|
Dinh dưỡng
|
ĐGĐ
|
|
Điện giải đồ
|
ĐMCB
|
|
Đông máu cơ bản
|
ECMO
|
Extracorporeal membrane
oxygenation
|
Oxy hoá qua màng
ngoài cơ thể (tim phổi nhân tạo)
|
FiO2
|
Fractional inspired
oxygen
|
Nồng độ oxy khí thở
vào
|
GSC
|
Glasgow Coma Score,
|
Điểm Glasgow
|
HFNC
|
Highflow nasal cannula
|
Kỹ thuật oxy dòng
cao qua canuyn mũi
|
HME
|
Heat and moisture exchange
|
Bộ trao đổi nhiệt
và độ ẩm
|
ICU
|
Intensive Care Unit
|
Khoa điều trị tích
cực
|
IP
|
Inspiratory
pressure
|
Áp lực thở vào
|
LMWH
|
Low-molecular- weight
heparin
|
Heparin trọng lượng
phân tử thấp
|
LR
|
Lactated ringer’s solution
|
Dung dịch ringer
lactate
|
MAP
|
Mean airway
pressure
|
Áp lực đường thở
trung bình
|
MIS-C
|
Multisystem Inflammatory
Syndrome in Children
|
Hội chứng viêm hệ
thống đa cơ quan ở trẻ em
|
MRSA
|
Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
|
Tụ cầu vàng kháng
methicillin
|
NCPAP
|
Continuous positive
airway pressure
|
Thở áp lực dương
liên tục qua mũi
|
NIV
|
Non-invasive ventilation
|
Thở máy không xâm
nhập
|
NTH
|
|
Nhiễm trùng huyết
|
NKQ
|
|
Nội khí quản
|
NS
|
Normal saline
|
Nước muối sinh lý
|
OI
|
Oxygenation index
|
Chỉ số Oxygen hóa
|
OSI
|
Oxygen saturation index
|
Chỉ số Oxygen hóa
dựa vào độ bão hòa ô xy
|
PaO2
|
Arterial partial pressure
of oxygen
|
Áp lực riêng phần
của oxy trong máu động mạch
|
PEEP
|
Positive
end-expiratory pressure
|
Áp lực dương cuối
thì thở ra
|
PPE
|
Personal protective
equipment
|
Đồ bảo hộ cá nhân
|
SARS-CoV-2
|
Severe acute
respiratory syndrome corona virus 2
|
Hội chứng suy hô
hấp cấp tính nặng do virus corona 2
|
ScvO2
|
Central venous
oxygen saturation
|
Độ bão hòa oxy tĩnh
mạch trung tâm
|
SHH
|
|
Suy hô hấp
|
SNT
|
|
Sốc nhiễm trùng
|
TDD
|
|
Tiêm dưới da
|
TM
|
|
Tĩnh mạch
|
TMTT
|
|
Tĩnh mạch trung tâm
|
UFH
|
Unfractionated Heparin
|
Heparine không phân
đoạn
|
VIS
|
Vasoactive- Inotropic
Score
|
Chỉ số thuốc vận
mạch
|
VK
|
|
Vi khuẩn
|
VT
|
Tidal volume
|
Thể tích khí lưu
thông
|
DANH
MỤC BẢNG
Bảng 1. Tiêu chuẩn pRIFLE
chẩn đoán AKI ở trẻ em
Bảng 2. Tóm tắt các
nguyên tắc điều trị chính theo mức độ lâm sàng
Bảng 3. Lưu lượng khí
theo cân nặng
Bảng 4. Lưu lượng khí
tối đa theo cân nặng
Bảng 5. Cài đặt thông
số máy thở ban đầu
Bảng 6. Điều chỉnh
PEEP và FiO2 theo bảng PEEP thấp/FiO2 cao khi ARDS nặng PaO2/FiO2
< 150 mmHg hoặc OI ≥ 16
Bảng 7. Điều chỉnh
liều LMWH theo xét nghiệm (antiXa)
Bảng 8. Điều chỉnh
liều heparin không phân đoạn theo xét nghiệm (APTT)
Bảng 9. Lượng thức ăn
qua nuôi ăn bolus và nuôi ăn liên tục
Bảng 10. Nhu cầu dinh
dưỡng của trẻ nguy kịch
Bảng 11. Phương trình
Schofield ước tính năng lượng cho chuyển hoá cơ bản (NL-CHCB)
HƯỚNG
DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2022 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
- COVID-19 là bệnh do
vi rút SARS-CoV-2 được phát hiện đầu tiên tại Vũ Hán, Trung Quốc vào cuối tháng
12 năm 2019, rồi lan rộng ra toàn thế giới.
- Vi rút SARS-CoV-2
lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (như qua giọt bắn, hạt khí
dung, không khí) và qua đường tiếp xúc với chất tiết chứa vi rút.
- Vi rút chủng Delta
xuất hiện, trong đó có Việt Nam gây nên làn sóng dịch thứ 4 với nhiều ca mắc và
tử vong. Gần đây xuất hiện chủng mới Omicron xuất hiện ở nhiều quốc gia, trong
đó có Việt Nam bên cạnh chủng Delta làm cho dịch bệnh càng trở nên phức tạp.
- Vi rút SARS-CoV-2
gây bệnh ở cả người lớn và trẻ em tuy nhiên COVID-19 trẻ em ít gặp hơn, nhưng
trong thời gian gần đây đang có xu hướng gia tăng.
- Phần lớn trẻ mắc
COVID-19 không triệu chứng hoặc nhẹ với triệu chứng viêm hô hấp trên hoặc tiêu
hoá (55%), trung bình (40%), nặng (4%), nguy kịch (0,5%). Trẻ nhũ nhi < 12
tháng tuổi có nguy cơ cao diễn tiến nặng.
- Trẻ em mắc COVID-19
thường ở thể nhẹ vì thế tỉ lệ nhập viện và tử vong ít so với người lớn.
- MIC-S ở trẻ em mắc
COVID-19 hiếm gặp, gặp ở giai đoạn muộn sau nhiễm SARS-CoV-2 từ 2-6 tuần, đây
là biến chứng nặng có thể gây tử vong và có xu hướng gia tăng.
- Hiện nay do đã hiểu
rõ hơn về vi rút SARS-CoV-2 từ cách lây truyền, cơ chế gây bệnh…, các nhà khoa
học đã đưa ra được những biện pháp điều trị như thuốc diệt vi rút, ngăn chặn
cơn bão cytokin, điều trị biến chứng huyết khối…, tuy nhiên việc điều trị bệnh
vẫn hết sức khó khăn, cần tiếp tục nghiên cứu.
- Biện pháp phòng
bệnh vẫn đóng vai trò quan trọng giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong của bệnh, đó là
tuân thủ 5K, kết hợp với tiêm vắc xin cho trẻ theo hướng dẫn của Bộ Y tế, phát
hiện sớm và phân tầng điều trị ca bệnh phù hợp với mức độ nặng của bệnh.
II. ĐỊNH NGHĨA CA LÂM SÀNG
2.1.
Trường hợp bệnh nghi ngờ
a) Khi trẻ tiếp xúc
gần hoặc có yếu tố dịch tễ VÀ có ít nhất 2 trong số các biểu hiện lâm sàng sau
đây: sốt; ho; đau họng; chảy nước mũi, nghẹt mũi; đau người, mệt mỏi, ớn lạnh;
giảm hoặc mất vị giác; khứu giác; đau, nhức đầu; tiêu chảy; khó thở; viêm đường
hô hấp.
b) Khi trẻ có kết quả
xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2 (trừ trường hợp
nêu tại Mục 2.2, điểm b, c và d).
* Trẻ tiếp xúc gần là
một trong số các trường hợp sau:
- Trẻ có tiếp xúc cơ
thể trực tiếp (bắt tay, ôm, hôn, tiếp xúc trực tiếp với da, cơ thể…) với ca
bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền.
- Trẻ đeo khẩu trang
có tiếp xúc, giao tiếp trong vòng 2 mét hoặc trong cùng không gian hẹp, kín và
tối thiểu trong thời gian 15 phút với ca bệnh xác định khi đang trong thời kỳ
lây truyền.
- Trẻ không đeo khẩu
trang có tiếp xúc, giao tiếp gần trong vòng 2 mét hoặc ở trong cùng không gian
hẹp, kín với ca bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền.
- Người trực tiếp
chăm sóc, khám và điều trị ca bệnh xác định khi đang trong thời kỳ lây truyền
mà không sử dụng đầy đủ các phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE).
* Thời kỳ lây truyền
của ca bệnh xác định được tính từ 2 ngày trước khi khởi phát (đối với ca bệnh
xác định không có triệu chứng thì thời kỳ lây truyền được tính từ 2 ngày trước
ngày được lấy mẫu có kết quả xét nghiệm dương tính) cho đến khi kết quả xét
nghiệm âm tính hoặc giá trị Ct ≥ 30.
* Người có yếu tố
dịch tễ bao gồm:
- Người có mặt trên
cùng phương tiện giao thông hoặc cùng địa điểm, sự kiện, nơi làm việc, lớp học…
với ca bệnh xác định đang trong thời kỳ lây truyền.
- Người ở, đến từ khu
vực ổ dịch đang hoạt động.
2.2.
Trường hợp bệnh xác định
a) Là trẻ có kết quả
xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng phương pháp phát hiện vật liệu
di truyền của vi rút (PCR).
b) Là trẻ tiếp xúc
gần và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút
SARS-CoV-2.
c) Là trẻ có yếu tố
dịch tễ, có biểu hiện lâm sàng nghi mắc COVID-19 và có kết quả xét nghiệm nhanh
kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2.
d) Là trẻ có yếu tố
dịch tễ và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính 2 lần liên tiếp
(xét nghiệm lần 2 trong vòng 8 giờ kể từ khi có kết quả xét nghiệm lần 1) với
vi rút SARS-CoV-2. Trong trường hợp xét nghiệm nhanh kháng nguyên lần thứ 2 âm
tính thì cần phải có xét nghiệm Real-time RT-PCR để khẳng định
* Sinh phẩm xét
nghiệm nhanh kháng nguyên với vi rút SARS-CoV-2 phải thuộc danh mục được Bộ Y
tế cấp phép. Xét nghiệm nhanh kháng nguyên do nhân viên y tế thực hiện hoặc
người nghi nhiễm thực hiện dưới sự giám sát của nhân viên y tế bằng ít nhất một
trong các hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp qua các phương tiện từ xa.
III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID-19
3.1.
Triệu chứng lâm sàng
- Thời gian ủ bệnh từ
2 - 14 ngày, trung bình là 4 - 5 ngày.
- Khởi phát: có một
hay nhiều triệu chứng như: sốt, mệt mỏi, đau đầu, ho khan, đau họng, nghẹt
mũi/sổ mũi, mất vị giác/khứu giác, nôn và tiêu chảy, đau cơ, tuy nhiên trẻ
thường không có triệu chứng.
+ Triệu chứng lâm
sàng thường gặp: sốt 63%, ho 34%, buồn nôn/nôn 20%, ỉa chảy 20%, khó thở 18%,
triệu chứng mũi họng 17%, phát ban 17%, mệt mỏi 16%, đau bụng 15%, triệu chứng
giống Kawasaki 13%, không có triệu chứng 13%, triệu chứng thần kinh 12%, kết
mạc 11% và họng đỏ 9%.
+ Các triệu chứng
khác ít gặp hơn: tổn thương da niêm (hồng ban các đầu ngón chi, nổi ban da…);
rối loạn nhịp tim; tổn thương thận cấp; viêm thanh mạc (tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tim); gan to, viêm gan; bệnh não (co giật,
hôn mê hoặc viêm não).
- Tiến triển: hầu hết
trẻ chỉ bị viêm đường hô hấp trên với sốt nhẹ, ho, đau họng, sổ mũi, mệt mỏi;
hay viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng 1-2 tuần. Khoảng 2% trẻ có diễn
tiến nặng, thường vào ngày thứ 5-8 của bệnh. Trong đó một số trẻ (khoảng 0,7%)
cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biến chứng nặng như: hội
chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), viêm cơ tim, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm
trùng, và hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C). Các yếu tố tiên lượng nặng trẻ
béo phì, trẻ chậm phát triển, bại não, bệnh phổi mạn, suy giảm miễn dịch, đái
tháo đường, tim bẩm sinh... Tỷ lệ tử vong ở trẻ rất thấp (< 0,1%), hầu hết
tử vong do bệnh nền.
Thời kỳ hồi phục:
thường trong giai đoạn từ ngày thứ 7-10 ngày, nếu không có các biến chứng nặng
trẻ sẽ hết dần các triệu chứng lâm sàng và khỏi bệnh.
3.2.
Xét nghiệm
3.2.1. Xét nghiệm
chẩn đoán căn nguyên
a) Chỉ định xét
nghiệm
Tất cả trẻ nghi ngờ
nhiễm SARS-CoV-2 cần được lấy mẫu bệnh phẩm dịch hầu họng dịch mũi hoặc dịch
nội khí quản (NKQ)/rửa phế quản (nếu thở máy) để chẩn đoán xác định COVID-19.
b) Phương pháp xét
nghiệm
- Sử dụng phương pháp
xét nghiệm Real-time RT-PCR cho kết quả độ nhạy độ đặc hiệu cao nhất dùng để
chẩn đoán xác định nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính.
- Nếu kết quả
Real-time RT-PCR âm tính, nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần xét nghiệm lại
hoặc lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản, hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang
(nếu trẻ thở máy).
- Xét nghiệm kháng
nguyên SARS-CoV-2, để phát hiện kháng nguyên của vi rút và cần được khẳng định
nhiễm SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time RT- PCR.
- Xét nghiệm
SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị được chỉ định theo yêu cầu cụ thể của phác
đồ điều trị.
- Không dùng xét
nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19 (chỉ
dùng cho chẩn đoán các bệnh sau mắc COVID-19 như: hội chứng viêm đa hệ thống cơ
quan (MIS-C) hoặc những tổn thương khác sau nhiễm SARS-CoV-2…).
3.2.2. Xét nghiệm
huyết học, sinh hóa máu và vi sinh
- Huyết học: tổng
phân tích tế bào máu, đông máu cơ bản (PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer).
- Các chỉ số viêm:
CRP, máu lắng; nếu có điều kiện xét nghiệm procalcitonin và/hoặc ferritin,
và/hoặc LDH và/hoặc IL-6.
- Các xét nghiệm giúp
chẩn đoán biến chứng: điện giải đồ, đường máu, albumin, chức năng gan thận, khí
máu, lactate, tổng phân tích nước tiểu. Nếu nghi ngờ có biến chứng tim mạch:
CK-MB, troponin I/T, BNP/NT-pro-BNP).
- Với nhóm nặng, nguy
kịch thường có suy giảm miễn dịch thứ phát → miễn dịch dịch thể (IgA, G, M)
miễn dịch tế bào (CD3, CD4, CD8) nếu có điều kiện.
- Các xét nghiệm vi
sinh: cấy máu, tìm nấm, cấy dịch, panel vi rút tùy tình trạng người bệnh.
3.2.3. Chẩn đoán hình
ảnh
- X-quang phổi có tổn
thương dạng mô kẽ, kính mờ (thường 2 đáy phổi), khi nặng hình ảnh tổn thương
phế nang và mô kẽ lan tỏa hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi,
xẹp thùy phổi.
- Siêu âm phổi hình
ảnh B-line (trong khi chức năng tim bình thường), đông đặc dưới màng phổi, cần
đánh giá (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh. Đánh giá sức
co bóp cơ tim, tình trạng giãn mạch vành khi trẻ có MIS-C.
- CT scan khi có điều
kiện: hình ảnh tổn thương phế nang, mô kẽ, hình ảnh kính mờ lan tỏa.
- Siêu âm tim, điện
tim với các trường hợp nặng, hoặc nghi ngờ có biến chứng tim mạch.
- Chỉ định xét nghiệm
phù hợp với mức độ của bệnh và điều kiện của cơ sở y tế.
3.3.
Yếu tố nguy cơ bệnh diễn biến nặng
- Trẻ đẻ non, cân
nặng thấp.
- Béo phì, thừa cân.
- Đái tháo đường, các
bệnh lý gene và rối loạn chuyển hoá.
- Các bệnh lý phổi
mạn tính, hen phế quản.
- Ung thư (đặc biệt
là các khối u ác tính về huyết học, ung thư phổi…).
- Bệnh thận mạn tính.
- Ghép tạng hoặc cấy
ghép tế bào gốc tạo máu.
- Bệnh tim mạch (tim
bẩm sinh, suy tim, tăng áp phổi, bệnh động mạch vành hoặc bệnh cơ tim, tăng
huyết áp)
- Bệnh lý thần kinh
(bao gồm cả chứng sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần)
- Bệnh hồng cầu hình
liềm, bệnh thalassemia, bệnh huyết học mạn tính khác
- Các bệnh lý suy
giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải
- Bệnh gan
- Đang điều trị bằng
thuốc corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.
- Các bệnh hệ thống.
3.4.
Yếu tố nguy cơ gây huyết khối
- Điều trị tại ICU
phải thở máy bất động kéo dài.
- Có đường truyền
trung tâm (catheter) hoặc longline.
- D-dimer ≥ 5 lần
giới hạn trên bình thường.
- Béo phì (BMI >
95th percentile).
- Tiền sử gia đình có
huyết khối tĩnh mạch không rõ nguyên nhân.
- Tiền sử bản thân
huyết khối hoặc suy giảm miễn dịch.
- Bệnh ác tính hoạt
động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, biến cố tắc mạch trên
người bệnh huyết sắc tố S.
- Bệnh tim bẩm sinh
hoặc mắc phải có ứ máu tĩnh mạch (hội chẩn chuyên khoa).
- Rối loạn nhịp tim
(hội chẩn chuyên khoa).
3.5.
Biến chứng nặng của bệnh
3.5.1. Hội chứng suy
hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
* Tiêu chuẩn chẩn
đoán ARDS
- Khởi phát: các
triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu
chứng lâm sàng.
- X-quang, CT scan
phổi hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch
màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.
- Nguồn gốc của phù
phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu âm
tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy
cơ.
- Thiếu ô xy máu: ở
trẻ em dựa vào các chỉ số OI (chỉ số Oxygen hóa: OI = MAP* × FiO2 × 100 / PaO2)
(MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc OSI (chỉ số Oxygen hóa sử dụng
SpO2: OSI = MAP × FiO2 × 100 /SpO2) cho
người bệnh thở máy xâm nhập, và PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2
cho thở CPAP hay thở máy không xâm nhập (NIV):
+ NIV BiLevel hoặc
CPAP ≥ 5 cmH2O qua mặt nạ: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg hoặc SpO2/FiO2
≤ 264
+ ARDS nhẹ (thở máy
xâm nhập): 4 ≤ OI < 8 hoặc 5 ≤ OSI < 7,5
+ ARDS vừa (thở máy
xâm nhập): 8 ≤ OI < 16 hoặc 7,5 ≤ OSI < 12,3
+ ARDS nặng (thở máy
xâm nhập): OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3
Chú ý: lâm sàng nghi
ngờ ARDS khi thở ô xy mặt nạ hoặc thở không xâm lấn (NCPAP/ HFNC) với FiO2 >
40% mới giữ SpO2 88-97%.
3.5.2. Bão cytokin
- Bão cytokin là
nguyên nhân quan trọng làm nặng hơn tình trạng hô hấp, suy đa tạng.
- Các dấu hiệu gợi ý
nguy cơ cao tiến triển dẫn đến bão cytokin gồm:
+ Ferritin > 300 ug/L
gấp đôi trong vòng 24 giờ, Ferritin > 600 ug/L tại thời điểm làm xét nghiệm
+ CRP > 100 mg/L,
LDH > 250 U/L và tăng D-dimer (> 1000 mcg/L)
+ Nghĩ đến bão
cytokin khi người bệnh có biểu hiện suy hô hấp diễn biến nhanh SpO2
≤ 93% khi thở khí trời hoặc nhu cầu oxy > 6 lít/phút; X-quang, CT scan phổi
tổn thương mờ lan tỏa, đông đặc tiến triển nhanh.
3.5.3. Nhiễm trùng
huyết và sốc nhiễm trùng
* Nhiễm trùng huyết:
Khi nghi ngờ hoặc
khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm
hệ thống (SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng
bạch cầu bất thường.
* Sốc nhiễm trùng:
xác định khi có
- Bất kỳ tình trạng hạ
huyết áp nào: khi huyết áp tâm thu < 5 bách phân vị hoặc > 2SD dưới
ngưỡng bình thường theo lứa tuổi, hoặc (trẻ < 1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ
1-10 tuổi: < 70 + 2 x tuổi; trẻ > 10 tuổi: < 90 mmHg).
- Hoặc có bất kỳ 2-3
dấu hiệu sau:
+ Thay đổi ý thức
+ Nhịp tim nhanh hoặc
chậm (< 90 nhịp/phút hoặc > 160 lần/phút ở trẻ nhũ nhi, và < 70
lần/phút hoặc > 150 lần/phút ở trẻ nhỏ)
+ Thời gian làm đầy
mao mạch kéo dài (> 2 giây)
+ Hoặc giãn mạch
ấm/mạch nẩy; thở nhanh; da nổi vân tím
+ Hoặc có chấm xuất
huyết hoặc ban xuất huyết
+ Tăng nồng độ
lactate, thiểu niệu, tăng hoặc hạ thân nhiệt.
3.5.4. Tổn thương
thận cấp (Acute Kidney Injury)
- Tổn thương thận cấp
là biến chứng nặng ở trẻ mắc COVID-19, thường gặp ở bệnh nhi điều trị tại ICU
và liên quan tới MIS-C.
- Tỷ lệ AKI trong
khoảng 15-30%.
- Tiêu chuẩn chẩn
đoán AKI dựa vào
Bảng
1. Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán AKI ở trẻ em
Mức
độ
|
Creatinin
máu hoặc mức lọc cầu thận (GFR)
|
Lượng
bài niệu
(urine output - UO)
|
R
(nguy
cơ)
|
Creatinin tăng ≥
1,5 lần hoặc GFR giảm ≥ 25% so với giá trị cơ sở
|
< 0,5 ml/kg/giờ
trong 8 giờ
|
I
(tổn
thương)
|
Creatinin tăng ≥ 2
lần hoặc GFR giảm ≥ 50% so với giá trị cơ sở
|
< 0,5 ml/kg/giờ
trong 16 giờ
|
F
(suy
chức năng)
|
Creatinin tăng ≥ 3
lần hoặc GFR giảm ≥ 75% so với giá trị cơ sở, hoặc creatinin máu ≥ 4 mg/dL
với tốc độ tăng creatinin tối thiểu ≥ 0,5 mg/dL
|
< 0,3 ml/kg/giờ
trong 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ
|
L
(mất
chức năng)
|
Mất hoàn toàn chức
năng thận > 4 tuần
|
E
(bệnh
thận giai
đoạn cuối)
|
Mất hoàn toàn chức
năng thận > 3 tháng
|
3.5.5. Chẩn đoán phân
biệt
Chẩn đoán phân biệt
với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân khác
- Vi rút cúm mùa, vi
rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirus, adenovirus.
- Hội chứng cảm cúm
do các chủng coronavirus thông thường.
- Các căn nguyên gây
nhiễm khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma
pneumonia.
- Các nguyên nhân
khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9,
A/H5N6, SARS-CoV, MERS-CoV.
- Cần chẩn đoán phân
biệt tình trạng nặng của bệnh do COVID-19 (suy hô hấp, suy chức năng các cơ
quan…) với nguyên nhân gây bệnh khác hoặc do tình trạng nặng của bệnh lý mạn
tính kèm theo.
- Ở trẻ em nhất là sơ
sinh, cần chú ý nguyên nhân nhiễm khuẩn đi kèm hay chẩn đoán phân biệt với tình
trạng nhiễm khuẩn khác.
IV. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG
4.1. Trẻ nhiễm không
có triệu chứng
Trẻ nhiễm không có triệu
chứng: là những trẻ được chẩn đoán xác định nhiễm COVID-19 nhưng không có bất
kỳ biểu hiện lâm sàng nào.
4.2.
Mức độ nhẹ
- Triệu chứng không
điển hình: sốt, đau họng, ho, chảy mũi, tiêu chảy, nôn, đau cơ, ngạt mũi, mất
khứu/vị giác, không có triệu chứng của viêm phổi.
- Nhịp thở bình
thường theo tuổi.
- Không có biểu hiện
của thiếu ô xy, SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.
- Thần kinh: trẻ tỉnh
táo, sinh hoạt bình thường, bú mẹ/ăn/uống bình thường.
- X-quang phổi bình
thường.
Chú ý: Với trẻ có bệnh nền:
béo phì, bệnh phổi mãn, suy thận mãn, gan mật, dùng corticoid kéo dài, suy giảm
miễn dịch, tim bẩm sinh…cần theo dõi sát vì dễ diễn biến nặng.
4.3.
Mức độ trung bình
- Có triệu chứng viêm
phổi nhưng không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng và rất nặng:
+ Thở nhanh: < 2
tháng: ≥ 60 lần/phút; 2-11 tháng: ≥ 50 lần/phút; 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.
+ SpO2: 94
- 95% khi thở khí trời.
+ Thần kinh: tỉnh
táo, mệt, ăn/bú/uống ít hơn.
+ X-quang phổi có tổn
thương dạng mô kẽ, kính mờ (thường 2 đáy phổi).
4.4.
Mức độ nặng
Có một trong các dấu
hiệu sau
- Trẻ có triệu chứng
viêm phổi nặng, chưa có dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng:
+ Thở nhanh theo tuổi
kèm ≥ 1 dấu hiệu co rút lồng ngực hoặc thở rên (trẻ < 2th), phập phồng cánh
mũi;
+ Thần kinh: trẻ khó
chịu, quấy khóc, bú/ăn/uống khó.
- SpO2: 90
- < 94% khi thở khí trời.
- X-quang phổi có tổn
thương dạng mô kẽ, kính mờ lan tỏa ≥ 50% phổi.
4.5.
Mức độ nguy kịch
Có một trong các dấu
hiệu sau
- Suy hô hấp nặng SpO2
< 90% khi thở khí trời, cần đặt NKQ thông khí xâm nhập.
- Dấu hiệu nguy hiểm
đe dọa tính mạng:
+ Tím trung tâm;
+ Thở bất thường, rối
loạn nhịp thở;
+ Thần kinh: ý thức
giảm khó đánh thức hoặc hôn mê;
+ Trẻ bỏ bú/ăn hoặc
không uống được;
- Hội chứng suy hô
hấp cấp tiến triển (ARDS).
- Huyết áp tụt, sốc,
sốc nhiễm trùng, lactat máu > 2 mmol/L.
- Suy đa tạng.
- Cơn bão cytokin.
V. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ
Dự phòng lây nhiễm là
một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy
cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế. Các
biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y
tế.
5.1. Tại khu vực sàng
lọc & phân loại
- Cho người bệnh nghi
ngờ đeo khẩu trang (trẻ ≥ 2 tuổi) và hướng dẫn tới khu vực cách ly.
- Bảo đảm khoảng cách
giữa các người bệnh ≥ 2m.
- Hướng dẫn người
bệnh che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô
hấp.
5.2.
Áp dụng các biện pháp dự phòng lây qua giọt bắn
- Đeo khẩu trang y tế
nếu làm việc trong khoảng cách 2m với người bệnh.
- Ưu tiên cách ly
người bệnh nghi ngờ ở phòng riêng, hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên
trong một phòng. Nếu không xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có chung
các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ.
- Phòng bệnh cần được
bảo đảm thông thoáng.
- Khi chăm sóc gần
người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.
- Hạn chế người bệnh
di chuyển trong cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.
5.3.
Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc
- Nhân viên y tế phải
sử dụng các trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt,
găng tay, áo choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh
đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.
- Vệ sinh và sát
trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.
- Tránh làm nhiễm bẩn
các bề mặt môi trường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt…
- Đảm bảo phòng bệnh
thoáng khí, mở các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).
- Hạn chế di chuyển
người bệnh.
- Vệ sinh tay.
5.4.
Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí
- Nhân viên y tế khi
khám, chăm sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật như
đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim phổi… phải sử
dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt,
khẩu trang N95 hoặc tương đương.
- Nếu có thể, thực
hiện thủ thuật ở phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.
- Hạn chế người không
liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật.
VI. ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC COVID-19
6.1. Nguyên tắc điều
trị
- Tuân thủ các biện
pháp phòng ngừa lây nhiễm chuẩn trước và trong thời gian điều trị, chăm sóc.
- Phân loại trẻ bệnh
theo mức độ và điều trị theo các mức độ nặng của bệnh.
- Tuân thủ nguyên tắc
cấp cứu A-B-C: kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn.
- Cá thể hóa các biện
pháp điều trị, đặc biệt là các ca bệnh nặng nguy kịch.
- Điều trị nguyên
nhân: thuốc kháng vi rút.
- Điều trị cơn bão
cytokin: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đối kháng IL receptor.
- Điều trị chống đông
ở trẻ em cần cân nhắc cẩn thận, nhất là ở trẻ < 12 tuổi.
- Kháng sinh/kháng
nấm: khi có bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm.
- Điều trị hỗ trợ
khác: đảm bảo trẻ được bú mẹ và dinh dưỡng hợp lý theo mức độ nặng của bệnh, bù
nước điện giải, vật lý trị liệu, sức khỏe tâm thần.
- Điều trị triệu
chứng: hạ sốt giảm ho, giảm đau…
- Điều trị bệnh nền
nếu có.
Ghi chú:
- Đối với thuốc chưa
được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành,
chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử
dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.
- Thuốc đã được Tổ
chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được
cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ
định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh.
Bảng
2. Tóm tắt các nguyên tắc điều trị chính theo mức độ lâm sàng
Mức
độ bệnh
|
Nhiễm
không triệu chứng
|
Nhẹ
|
Trung
bình
|
Nặng
|
Nguy
kịch
|
Phương
pháp
|
Dấu hiệu
|
Không có bất cứ
triệu chứng lâm sàng nào
|
Nhịp thở bình
thường theo tuổi: SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.
|
- Viêm phổi: thở nhanh1
- SpO2:
94 -95% khi thở khí trời
- Trẻ tỉnh bú, ăn uống
được
- XQ phổi tổn
thương mô kẽ, kính mờ thường ở đáy phổi
|
- Viêm phổi nặng
- SpO2:
90 - < 94%
khi thở khí trời
- Trẻ mệt bú, ăn
uống kém
- XQ phổi tổn
thương ≥ 50%
|
Khi có một trong
các dấu hiệu sau:
- SpO2
< 90% khi thở khí trời
- Tím tái
- Sốc
- Suy đa cơ quan
- Cơn bão cytokin
|
Nơi điều trị
|
Tại
nhà2
|
Cân
nhắc điều trị tại cơ sở y tế nếu có yếu tố nguy cơ
|
Nhập
viện
|
Nhập
viện điều trị tại ICU
|
Hỗ trợ hô hấp
|
Không
|
Không
|
Ô xy gọng kính, mask
đơn giản
|
Thở mask có túi Hoặc:
NCPAP, HPNO, NIPPV
|
- Đặt NKQ
- Thở máy xâm nhập
|
Corticoid
|
Không
|
Không
|
Có
|
Có
|
Có
|
Remdesivir
|
Không
|
Có,
nếu có yếu tố nguy cơ
|
Có
|
Có
|
- Không nếu thở máy
xâm nhập, ECMO
- Nếu trước đó đã
dùng thì xem xét dùng tiếp đủ liệu trình 10 ngày
|
Baricitinib
|
Không
|
Không
|
Có
|
Có
|
Có
|
Casirivimab 600 mg
+ Imdevimab 600 mg
|
Không
|
Có, cho trẻ ≥ 12
tuổi và ≥ 40 kg có yếu tố nguy cơ cao. Không hiệu quả với chủng Omicron
|
Không
|
Không
|
Không
|
Tocillizumab
|
Không
|
Không
|
Không
|
Có
|
Chỉ sử dụng bệnh
mới mắc trong 24 giờ đầu của bệnh
|
Thuốc chống đông
|
Không
|
Không
|
- Liều dự phòng
- Cân nhắc với trẻ
< 12 tuổi
|
- Liều dự
phòng/điều trị
- Cân nhắc với trẻ
< 12 tuổi
|
Kháng sinh
|
Không
|
Không
|
Có nếu có bằng chứng
bội nhiễm
|
Có nếu có bằng
chứng bội nhiễm
|
Có nếu có bằng
chứng bội nhiễm
|
Điều trị sốc
|
Không
|
Không
|
Không
|
Không
|
Có
|
Lọc máu
|
Không
|
Không
|
Không
|
Chỉ định: nguy cơ
cơn bão cytokin lọc 3 -5 ngày
|
Chỉ định: quá tải
dịch ≥ 15%, AKI, Sốc NT, suy đa tạng…
|
ECMO
|
Không
|
Không
|
Không
|
Chưa
|
Khi có chỉ định
|
Điều trị bệnh nền
|
Tiếp
tục theo đơn nếu có
|
Nếu
có
|
Nếu
có
|
Nếu
có
|
Nếu
có
|
Dinh dưỡng
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Vật lý trị liệu
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Tâm lý liệu pháp
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Theo dõi
|
- Dấu hiệu sinh tồn
|
- Dấu hiệu sinh tồn
- Dấu hiệu bất thường1
- Dấu hiệu chuyển
nặng2
|
Dấu hiệu sinh tồn SpO2
mỗi 6-8 giờ, nước tiểu, bilan dịch
|
Dấu hiệu sinh tồn
SpO2 mỗi 6-8 giờ, nước tiểu, bilan dịch
|
Dấu hiệu sinh tồn
SpO2 mỗi giờ, nước tiểu, bilan dịch
|
Xét nghiệm
|
Không
|
Cân nhắc tùy trường
hợp
|
- CTM, ĐMCB, D-
dimer,
- ĐGĐ, đường máu
- Khí máu (SHH)
- Chỉ số viêm: CRP,
procalcitonin
- Nước tiểu,
- X-quang phổi
|
- Như mức độ trung
bình
- Men tim
- Cấy máu (nghi
NTH), cấy dịch…
- Panel virus
- Điện tim, siêu âm
tim
- CT phổi nếu cần.
|
6.2.
Điều trị nhiễm không triệu chứng
- Trẻ được cách ly
tại nhà: theo dõi và chăm sóc theo hướng dẫn của Bộ Y tế (đối với tất cả các
lứa tuổi).
6.3.
Điều trị bệnh mức độ nhẹ
- Cân nhắc điều trị
tại cơ sở cơ sở y tế nếu trẻ có yếu tố nguy cơ (xem Mục 3.3. Yếu tố nguy
cơ diễn biến nặng).
6.3.1. Điều trị không
dùng thuốc
- Nằm phòng cách ly,
hoặc theo hướng dẫn cách ly tại nhà của Bộ Y tế.
- Áp dụng phòng ngừa
chuẩn, đeo khẩu trang với trẻ ≥ 2 tuổi.
- Uống nhiều nước
hoặc dung dịch điện giải oresol.
- Đảm bảo dinh dưỡng:
bú mẹ, ăn đầy đủ.
- Vệ sinh thân thể,
răng miệng, mũi họng.
- Tập thể dục tại chỗ
và tập thở ít nhất 15 phút/ngày (trẻ lớn).
- Theo dõi:
+ Đo thân nhiệt tối
thiểu 2 lần/ngày hoặc khi cảm thấy trẻ sốt
+ Đo SpO2
(nếu có) tối thiểu 2 lần/ngày hoặc khi cảm thấy trẻ mệt, thở nhanh/khó thở.
Khai báo y tế hàng
ngày (qua điện thoại hoặc phần mềm qui định), báo nhân viên y tế khi có triệu
chứng bất thường:
* Triệu chứng bất
thường cần báo nhân viên y tế
- Sốt >
380 C
|
- Tức ngực
|
- Đau rát
họng, ho
|
- Cảm giác
khó thở
|
- Tiêu chảy
|
- SpO2
< 96%
|
- Trẻ mệt,
không chịu chơi
|
- Ăn/bú kém
|
* Dấu hiệu chuyển
nặng cần báo cấp cứu 115 hoặc đội phản ứng nhanh tại xã phường để được cấp cứu
tại nhà hoặc đưa trẻ đến bệnh viện ngay:
- Thở nhanh
|
- Li bì, lờ
đờ, bỏ bú/ăn uống
|
- Khó thở,
cánh mũi phập phồng
|
- Tím tái
môi đầu chi
|
- Rút lõm
lồng ngực
|
- SpO2
< 95%
|
6.3.2. Điều trị bằng
thuốc
a) Kháng vi rút
(Remdesivir)
- Chỉ định: điều trị cho người
bệnh nội trú thể nhẹ có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ, hoặc người bệnh suy hô hấp
phải thở ô xy/thở CPAP/thở ô xy dòng cao HFNC/thở máy không xâm nhập. Nên phối
hợp với thuốc chống viêm dexamethason.
- Chống chỉ định:
+ Phản ứng quá mẫn
với bất kỳ thành phần của thuốc
+ Suy chức năng thận
eGFR < 30 mL/phút.
+ Tăng enzym gan: ALT
> 5 lần giá trị giới hạn bình thường trên. Hoặc tăng enzym gan và có dấu
hiệu viêm gan trên lâm sàng.
+ Suy chức năng đa cơ
quan nặng.
- Liều dùng:
+ Trẻ em < 12
tuổi, cân nặng 3,5 - 40 kg: ngày đầu tiên: liều 5mg/kg/liều, những ngày sau
liều: 2,5 mg/kg/liều (2-5 ngày) truyền tĩnh mạch
+ Trẻ em ≥ 12 tuổi và
cân nặng ≥ 40 kg: ngày đầu tiên dùng liều 200mg, từ ngày thứ hai trở đi dùng
liều 100 mg truyền tĩnh mạch
- Thời gian dùng: 5 ngày, nếu sau 5
ngày điều trị tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc bệnh tiến triển nặng hơn
thì xem xét điều trị tiếp cho đến 10 ngày.
- Cách pha: lấy 19 ml nước cất
pha vào lọ thuốc remdesivir 100 mg để được 20 ml thuốc → lấy đủ lượng thuốc của
người bệnh được tính theo cân nặng pha với NaCl 0,9% để được nồng độ remdesivir
1,25 mg/mL, truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. Cần truyền riêng, không truyền
chung với các thuốc khác. Trong trường hợp không có máy tiêm/truyền có thể
sử dụng bộ dây truyền định giọt và tốc độ truyền.
b) Kháng thể kháng vi
rút
- Chỉ định:
+ Chỉ dùng cho trẻ ≥
12 tuổi, và cân nặng ≥ 40 kg và có yếu tố nguy cơ cao diễn biến nặng (bệnh nền
và không có chống chỉ định dùng thuốc), bệnh ở mức độ nhẹ/trung bình chưa phải
hỗ trợ oxy VÀ:
+ Thời gian bị bệnh
< 10 ngày và được sự đồng ý của người giám hộ.
- Thuốc: casirivimab
liều 600 mg + imdevimab liều 600 mg dùng liều duy nhất, (lọ thuốc đóng gồm 2
thuốc có 10ml) pha với 50ml NaCL 0,9% hoặc glucose 5% tiêm TMC trong 20 - 60
phút.
Có thể tiêm dưới da
nếu không có điều kiện tiêm TM, chia thành 04 bơm tiêm (2,5 ml/bơm tiêm)
Lưu ý: thuốc không có hiệu
quả với chủng Omicron.
c) Điều trị hỗ trợ
- Hạ sốt khi nhiệt độ
≥ 38,50 C, paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần mỗi 6 giờ.
- Thuốc điều trị ho:
ưu tiên dùng thuốc ho thảo dược.
- Có thể dùng vitamin
tổng hợp và khoáng chất.
- Điều trị bệnh nền
theo phác đồ nếu có.
6.4.
Điều trị bệnh mức độ trung bình
- Nhập viện điều trị.
- Nằm phòng cách ly,
áp dụng phòng ngừa chuẩn như mức độ nhẹ.
6.4.1. Hỗ trợ hô hấp
a) Thở ô xy
* Thở ô xy qua gọng
mũi (FiO2: 24 - 40%)
- Chỉ định:
+ Thở nhanh: Trẻ <
2 tháng ≥ 60 lần/phút; Trẻ 2 -11 tháng ≥ 50 lần/phút. Trẻ 1- 5 tuổi ≥ 40
lần/phút; Trẻ > 5 tuổi ≥ 30 lần/phút;
+ Hoặc SpO2
< 94%.
- Kỹ thuật:
▪ Bắt đầu 1-3
lít/phút (trẻ ≤ 1 tuổi:1 lít/phút);
▪ Ô xy không làm ẩm
khi trẻ thở oxy với lưu lượng: Sơ sinh ≤ 1 lít/phút; trẻ ≤ 2 tuổi ≤ 2 lít/phút;
trẻ > 2 tuổi ≤ 4 lít/phút;
▪ Đánh giá lại sau
15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi
15-30 phút, tối đa ô xy 5 lít/phút;
▪ Mục tiêu điều trị:
điều chỉnh lưu lượng ô xy thấp nhất nhưng vẫn giữ; được SpO2 > 94
- 98%
* Thở ô xy mặt nạ
thông thường (FiO2: 40-60%)
- Chỉ định:
+ Thất bại sau 15-30
phút thở ô xy qua gọng mũi còn thở nhanh hoặc rút lõm ngực;
+ Hoặc SpO2
< 94%.
- Kỹ thuật:
▪ Bắt đầu 6 lít/phút;
▪ Đánh giá lại sau
15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi
15-30 phút tối đa ô xy 10 lít/phút;
▪ Mục tiêu điều trị:
điều chỉnh lưu lượng oxy thấp nhất nhưng vẫn giữ được SpO2 > 94 -
98%, tối thiểu 6 lít/phút.
* Thở ô xy mặt nạ có
túi dự trữ không thở lại (FiO2: 60 -100%)
- Chỉ định:
+ Thất bại sau 15-30
phút thở ô xy qua gọng mũi còn thở nhanh hoặc rút lõm ngực;
+ Hoặc SpO2
< 94%.
- Kỹ thuật:
▪ Bắt đầu 10
lít/phút;
▪ Đánh giá lại sau
15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi
15-30 phút tối đa ô xy 15 lít/phút;
▪ Mục tiêu điều trị:
điều chỉnh lưu lượng ô xy thấp nhất nhưng vẫn giữ được SpO2 > 94
- 98%, tối thiểu 10 lít/phút và túi dự trữ luôn phồng; cả hai thì và thì thở ra
còn phồng ≥ 1/3 thể tích túi.
b) Nằm sấp
Bệnh nhân có thể nằm
sấp 30-120 phút, sau đó 30-120 phút nằm nghiêng trái, nghiêng phải và tư thể
ngồi thẳng.
6.4.2. Điều trị bằng
thuốc
a) Corticoid
- Chỉ định:
+ Thở ô xy hoặc tiến
triển nhanh suy hô hấp;
+ Cân nhắc và với các
trường hợp mức độ trung bình chưa thở ô xy, nếu có các yếu tố nguy cơ cao nhưng
không có chống chỉ định dùng corticoid.
- Liều dùng:
+ Dexamethason: 0,15
mg/kg/lần (tối đa 6 mg), ngày dùng 01 lần (tiêm TM hoặc uống), hoặc thuốc thay
thế dưới đây:
+ Hoặc
methylprednisolon: 1 - 2 mg/kg/ngày chia 2 lần (tiêm TM hoặc uống) tối đa 32
mg/ngày.
+ Hoặc prednisolon
1mg/kg/ngày (uống 1 lần) tối đa 40 mg
+ Hoặc hydrocortison
liều theo tuổi:
▪ < 1 tháng liều 0,5
mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 7 ngày sau đó 0,5mg/kg/ngày x 3 ngày (tiêm TM hoặc
uống) ưu tiên dùng cho trẻ sơ sinh non yếu với tuổi thai hiệu chỉnh < 40
tuần tuổi.
▪ ≥ 1 tháng 1,3
mg/kg/lần x 3 lần/ngày.
- Lưu ý: Từ mức độ
trung bình, nặng và nguy kịch trở lên trong một số trường hợp trên lâm sàng nếu
người bệnh có cơn bão cytokin (xem Mục 3.5.2) có thể cân nhắc cho corticoid
tăng liều gấp đôi.
- Thời gian dùng: 10 ngày hoặc khi
người bệnh xuất viện, tùy cái nào đến trước.
b) Kháng vi rút
(Remdesivir) (giống như mức độ nhẹ)
c) Thuốc chống đông
(liều dự phòng)
- Chỉ định: Có yếu tố
nguy cơ đông máu
- Xem Mục 6.8.2.
Sử dụng thuốc chống đông liều dự phòng.
d) Kháng sinh
- Chỉ sử dụng kháng
sinh/kháng nấm nếu trên lâm sàng hoặc xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi
khuẩn (ví dụ trên lâm sàng quan sát thấy đờm đục, hoặc xét nghiệm nhuộm soi đờm
có nhiều bạch cầu/vi khuẩn…), lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác
đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của cơ sở y tế hoặc theo KSĐ nếu có.
- Sau 48 - 72 giờ sử
dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không,
qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn, và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch
cầu, CRP hoặc procalcitonin).
- Xem Phụ lục 9.
6.4.3. Các biện pháp
điều trị và chăm sóc khác
a) Đảm bảo dinh dưỡng
Bú mẹ, ăn đầy đủ, đảm
bảo cung cấp dịch đủ, vệ sinh thân thể, răng miệng, mũi họng (xem phần dinh
dưỡng tại Mục IX). Trẻ lớn tập thể dục ít nhất 15 phút/ngày, tập thở
theo hướng dẫn.
b) Điều trị bệnh nền
theo phác đồ
c) Theo dõi
Dấu hiệu sinh tồn
(nhịp thở, tim, huyết áp, tinh thần, nước tiểu), SpO2 mỗi 6-8 giờ,
cân bằng dịch (dịch xuất nhập).
6.5.
Điều trị mức độ nặng
- Điều trị tại
ICU: tất cả trẻ ARDS trung bình đến nặng (P/F < 200, OI > 8, OSI >
7,5 khi thở CPAP tối thiểu 5 cmH2O), sốc, suy đa tạng, SpO2 < 94%
và gắng sức với thở không xâm lấn.
- Nằm phòng cách ly,
áp dụng phòng ngừa chuẩn như mức độ trung bình
6.5.1. Hỗ trợ hô hấp
(Thở không xâm nhập)
- Chỉ định: Thất bại thở ô xy qua
mặt nạ có túi dự trữ không thở lại hoặc thở ô xy qua gọng mũi nhưng người bệnh
còn thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực hoặc SpO2 < 94%
- Chống chỉ định:
+ Cơn ngừng thở;
+ Sốc, huyết động học
không ổn định;
+ Hôn mê sâu GSC <
8;
+ Tổn thương đa cơ
quan.
- Phương pháp thở: Chọn 1 trong 3 phương
pháp thở không xâm nhập tùy trang bị hiện có và kinh nghiệm sử dụng.
a) Thở áp lực dương
liên tục qua mũi (NCPAP)
- Thở áp lực dương
liên tục qua mũi (NCPAP) có ưu điểm hơn do hầu hết khoa Nhi đã được trang bị,
và tốn ít ô xy so với thở HFNC.
- Thông số ban đầu:
+ Áp lực: 4 - 6 cmH2O
(trẻ ≤ 2 tuổi: 4 cmH2O; trẻ > 2 tuổi: 6 cmH2O).
+ FiO2: 40
- 60% (tím tái FiO2 100%).
- Đánh giá đáp ứng
sau 30 - 60 phút.
+ Tốt hồng hào, nhịp
thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2: 94 -98%, tiếp
tục thở theo thông số đang dùng.
+ Không đáp ứng, điều
chỉnh thông số NCPAP từ từ:
▪ Tăng áp lực mỗi 2
cmH2O/15-30 phút để đạt áp lực 8 cmH2O
▪ Tăng FiO2:
mỗi 10-20%/15-30 phút cho tới FiO2 80%
▪ Tăng Áp lực tối đa
10 cmH2O
▪ Tăng FiO2
tối đa lên 100%
- Đặt nội khí quản -
thở máy khi thất bại NCPAP sau ≥ 60 phút với áp lực 10 cmH2O kèm FiO2
100% (thở máy xâm nhập như mức độ nguy kịch).
b) Thở oxy dòng cao
qua gọng mũi (Highflow nasal cannula - HFNC)
- Thông số ban đầu:
+ FiO2: 40
- 60%;
Bảng
3. Lưu lượng khí theo cân nặng
Cân
nặng
|
Lưu
lượng
|
≤
15 kg
|
2
lít/kg/phút
|
16-30
kg
|
30
lít/phút
|
31-50
kg
|
40
lít/phút
|
>
50 kg
|
40
- 50 lít/phút
|
Bảng
4. Lưu lượng khí tối đa theo cân nặng
Cân
nặng
|
Lưu
lượng tối đa
|
≤
15 kg
|
25-30
lít/phút
|
16-30
kg
|
40
lít/phút
|
31-50
kg
|
50
lít/phút
|
>
50 kg
|
50-60
lít/phút
|
- Đánh giá đáp ứng
sau 30-60 phút:
+ Đáp ứng tốt: hồng
hào, nhịp thở về bình thường theo tuổi, không rút lõm lồng ngực và SpO2
≥ 94 - 98%, tiếp tục thông số đang sử dụng
+ Không đáp ứng cần
điều chỉnh thông số HFNC tuần tự:
▪ Tăng lưu lượng mỗi
lần 5-10 lít/phút theo cân nặng.
▪ Tăng FiO2
mỗi lần 10% tối đa 100%.
- Tiếp tục đánh giá
đáp ứng sau 30-60 phút:
+ Đáp ứng tốt (hồng
hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2: 94
-98%), điều chỉnh HFNC theo thứ tự:
▪ Giảm dần FiO2:
40%;
▪ Giảm dần giảm lưu
lượng mỗi lần 5-10 lít/phút mỗi 2-4 giờ.
- Sau đó nếu đáp ứng
tốt sau 6-12 giờ với FiO2 < 35% và lưu lượng < 20 lít/phút thì
ngừng HFNC chuyển thở Oxy gọng mũi.
- Đặt nội khí quản
thở máy khi thất bại HFNC sau ≥ 60 phút với lưu lượng tối đa theo tuổi kèm FiO2:
100% (thở máy xâm nhập như mức độ nguy kịch).
- Tiên lượng HFNC
thành công khi (1) Đáp ứng tốt với FiO2 < 60% (2) SpO2/FiO2
> 200.
c) Thở máy không xâm
nhập (NIPPV)
- Thông số ban đầu:
+ IP: 12-16 cmH2O
+ PEEP: 6-8 cmH2O
+ FiO2:
60%
+ Tần số thở: trẻ
< 2 tuổi 25-30 lần/phút; trẻ 2-8 tuổi 20-25 lần/phút; trẻ 9-15 tuổi 15-20
lần/phút.
- Đánh giá đáp ứng
sau 30-60 phút
+ Đáp ứng tốt: trẻ
hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2
≥ 94-98%, tiếp tục thông số trên
+ Không đáp ứng, điều
chỉnh thông số NIPPV từng bước:
Tăng IP và PEEP mỗi 2
cmH2O, tối đa IP 20 cmH2O và PEEP 10 cmH2O
Tăng FiO2
từ 60 lên 80 %, tối đa 100%
+ Đặt nội khí quản
thở máy khi thất bại NIPPV sau ≥ 60 phút (thở máy xâm nhập mức độ nguy kịch).
6.5.2. Nằm sấp
Cân nhắc nằm sấp nếu
P/F < 150, khi người bệnh thở máy với FiO2 > 0,6 và PEEP >
5 cmH2O. Giữ nằm sấp trong 12 -18 giờ nếu có thể.
6.5.3. Điều trị bằng
thuốc
a) Corticoid
Tương tự Mục
6.4. Điều trị mức độ trung bình.
b) Kháng vi rút
(Remdesivir)
Tương tự Mục
6.3.2. Điều trị mức độ nhẹ.
c) Baricitinib
Chỉ định: dùng kết hợp với
thuốc kháng vi rút khi bệnh nhân có chống chỉ định với corticoid và cho bệnh
nhân thể nặng hỗ trợ hô hấp không xâm nhập/xâm nhập hoặc ECMO), chỉ dùng cho
trẻ ≥ 2 tuổi.
Liều dùng: trẻ từ 2-8 tuổi: 2
mg/ngày, trẻ > 8 tuổi: 4 mg/ngày uống 1 lần
Điều chỉnh liều nếu có tổn thương
thận: eGFR ≥60 mL/ph: liều dùng 4mg/ngày, eGFR= 30-59 mL/ph liều dùng 2mg/ngày,
eGFR = 15- 29 mL/ph liều dùng 1mg/ngày.
Chống chỉ định
- Không dùng cho trẻ
< 2 tuổi;
- Suy thận nặng (eGFR
< 15 mL/ph);
- Suy gan nặng;
- Số lượng tuyệt đối
BC lympho < 200 TB/μL;
- Số lượng tuyệt đối
BC trung tính < 500 TB/μL;
- Bệnh nhân có tiền
sử huyết khối.
Thời gian điều trị:14 ngày hoặc khi
bệnh nhân ra viện, tuỳ cái nào đến trước.
d) Thuốc ức chế thụ
thể IL-6 (Tocilizumab)
- Chỉ định:
+ Dùng kết hợp với
corticoid, được khuyến cáo sử dụng khi:
+ Người bệnh mới mắc
bệnh và điều trị nội trú tại ICU trong vòng 24h và phải thở máy xâm nhập,
NCPAP, NIV hoặc HFNC (lưu lượng khí > 30 lít/phút, FiO2 >
40%).
HOẶC
+ Người bệnh mới mắc
bệnh trong vòng 3 ngày VÀ điều trị nội trú VÀ cần hỗ trợ ô xy với nồng độ cao
tăng nhanh: thở oxy qua mask, HFNC, NCPAP hoặc NIV và CRP > 75 mg/L.
- Liều dùng
+ Cân nặng < 30kg:
12mg/kg pha với 50 -100ml natriclorua 0,9% tiêm tĩnh mạch trong 60 phút.
+ Cân nặng > 30
kg: 8mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 60 phút (tối đa 800mg).
- Cân nhắc liều thứ
hai sau 8-12 giờ nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện
đ) Thuốc chống đông
Xem Mục 6.8.
Điều trị chống đông.
e) Kháng sinh
- Chỉ sử dụng kháng
sinh/kháng nấm nếu trên lâm sàng hoặc xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi
khuẩn ( đờm đục, hoặc xét nghiệm nhuộm soi đờm có nhiều bạch cầu/vi khuẩn…),
lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh
của cơ sở y tế hoặc theo KSĐ nếu có.
- Sau 48 - 72 giờ sử
dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không
qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch
cầu, CRP hoặc procalcitonin).
- Xem Phụ lục 9.
6.5.4. Dinh dưỡng
Xem Mục IX.
6.5.5. Theo dõi
Theo dõi dấu hiệu
sinh tồn: Mạch, huyết áp, SpO2 mỗi 6 - 8 giờ, cân bằng dịch (dịch
xuất nhập).
6.5.6. Xét nghiệm
- Hàng ngày: công
thức máu, đông máu (PT, APTT, fibrinogen, D-dimer), sinh hóa máu (chức năng gan
thận, điện giải đồ, protein, albumin, khí máu...).
- Ferritin, LDH, đông
máu cơ bản, D-dimer, CRP, procalcitonin 48-72 giờ/lần hoặc nếu có bất thường.
- X-quang tim phổi,
siêu âm phổi, điện tim, CT phổi tùy tình trạng người bệnh.
6.6.
Điều trị mức độ nguy kịch
Điều trị tại ICU.
6.6.1. Hỗ trợ hô hấp
xâm nhập
6.6.1.1. Thở máy xâm
nhập qui ước
a) Chỉ định đặt nội khí
quản và thở máy xâm nhập khi:
- Thất bại với hỗ trợ
hô hấp không xâm nhập hoặc:
- Cơn ngừng thở;
- Sốc, huyết động học
không ổn định;
- Hôn mê sâu GSC <
8;
- Tổn thương đa cơ
quan.
* Lưu ý thở máy xâm
nhập:
Sử dụng bộ trao đổi
nhiệt và độ ẩm (HME) không nên sử dụng ở trẻ nhỏ < 25 kg, kích cỡ theo lứa
tuổi cho máy thở, trong quá trình sử dụng nếu không đạt được thông khí theo
đích có thể xem xét bỏ HME.
b) Đặt nội khí quản
- Do người có kinh
nghiệm thực hiện với số nhân viên y tế tối thiểu.
- Sử dụng bộ đặt nội
khí quản video nếu có.
- Nhân viên thực hiện
thủ thuật mặc đồ bảo hộ cá nhân (PPE).
- Bóng thông khí cần
có bộ lọc vi rút/vi khuẩn.
- Khi thực hiện bóng
bóp cần sử dụng “kỹ thuật hai người” để đảm bảo mask chụp kín quanh miệng
- Sử dụng kỹ thuật
đặt nội khí quản theo trình tự nhanh.
- Sử dụng ống nội khí
quản có bóng chèn, bơm bóng chèn sau đặt.
- Kiểm tra vị trí ống
bằng nghe thông khí phổi hoặc đo EtCO2 khí thở ra, X quang phổi hay siêu âm.
c) Cài đặt máy thở
ban đầu
Bảng
5. Cài đặt thông số máy thở ban đầu
Thông
số
|
Kiểm
soát áp lực
|
Áp lực thở vào IP
(cmH2O)
|
12-20 cmH2O
sao cho VT từ 6-8 ml/kg cân nặng lý tưởng
|
Tần số thở
(lần/phút)
|
Trẻ < 2 tuổi:
25-30; Trẻ 2-8 tuổi: 20-25; Trẻ > 8 tuổi: 15-20
|
Tỉ lệ I/E 1/2
|
|
FiO2 (%)
|
60 - 100
|
PEEP (cmH2O)
|
6 - 8
|
* Sau 30-60 phút đầu
thở máy điều chỉnh thông số máy thở theo chiến lược bảo vệ phổi trong ARDS
- SpO2:
92-96% hoặc PaO2: 64-90 mmHg→ tốt, đạt mục tiêu → giữ thông số.
- SpO2
> 98% hoặc PaO2 >100 mmHg→ cao hơn mục tiêu → giảm thông số
theo thứ tự:
1. Giảm FiO2
dần 5 -10% mỗi 15 phút đến FiO2 40%.
2. Giảm PEEP dần 2
cmH2O mỗi 15 phút đến PEEP 4 - 5 cm H2O.
- SpO2
< 90% hoặc PaO2 < 60mmHg, nếu tình trạng lâm sàng xấu chưa đạt
mục tiêu, tăng thông số: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi ARDS nặng (Vt thấp
kèm PEEP cao) kèm an thần và dãn cơ.
- Nếu P plateau <
25 cmH2O:
▪ Tăng IP mỗi 2cm
(hoặc tăng VT mỗi 1 ml/kg) để P plateau đạt từ 25-30 cmH2O.
▪ Tối đa: VT = 8
ml/kg (Compliance <40 ml/cmH2O (type L) VT = 6 ml/kg. (Compliance
>40 ml/cmH2O (type H))
- Nếu P plateau >
30 cmH2O:
▪ Giảm IP mỗi 2cm
(hoặc giảm VT mỗi 1 ml/kg) để P plateau ≤ 30 cmH2O, tối thiểu VT = 4
ml/kg.
- Sau đó đánh giá đáp
ứng đạt mục tiêu ARDS sau 30-60 phút
- Mục tiêu cần đạt:
ARDS: SpO2 88-95%/PaO2 = 55 - 80 mmHg và pH 7,30 - 7,45 PaCO2:
50 - 60 mmHg kèm P plateau < 30 cmH2O tiếp tục giữ thông số thở máy.
- Không đạt mục tiêu
ARDS tiếp tục điều chỉnh PEEP và FiO2 kết hợp nằm sấp 12-18 giờ/ngày
và xem xét huy động phế nang.
- Xem xét ECMO: xem
chỉ định ECMO tại Mục 6.7.
Bảng
6. Điều chỉnh PEEP và FiO2 theo bảng PEEP thấp/FiO2 cao
khi ARDS nặng PaO2/FiO2 < 150 mmHg hoặc OI ≥ 16
FiO2 (%)
|
30
|
40
|
50-60
|
70
|
80
|
90
|
100
|
PEEP (cmH2O)
|
5
|
5-8
|
8-10
|
10-12
|
12-14
|
Lưu ý: PEEP >15
cmH2O nhiều nghiên cứu
cho thấy làm tăng biến chứng tràn khí màng phổi ARDS do viêm phổi COVID-19.
6.6.1.2. Xem xét thở
máy cao tần (HFO)
Xem xét thở máy cao
tần cho trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ (cân nặng < 20 kg).
* Chỉ định
- ARDS thất bại với
thở máy thường qui và thủ thuật huy động phế nang
- Thường chỉ định cho
trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ (cân nặng < 20 kg).
* Cài đặt ban đầu:
- Áp lực trung bình
đường thở (mPaw hay MAP): mPaw ban đầu cao hơn mPaw của thở máy thông thường
3-5 cmH2O.
- Biện độ
(Amplitude): cài đặt biên độ dựa vào độ rung của lồng ngực, bụng sao cho thấy
được mức rung nhẹ ở vùng bụng dưới của trẻ, đạt được stroke volume 1-3 ml/kg.
- FiO2:
100% rồi nhanh chóng giảm FiO2 tối thiểu để giữ được SpO2
90-94%, PaO2 ≥ 60 mmHg
- Tần số: trẻ < 2
tháng: 8-15 Hz, trẻ nhỏ (6-10 kg): 6-8 Hz, trẻ em (10-20 kg): 5-6 Hz.
- IT: 33% # I/E: 1/2.
6.6.1.3. Nằm sấp
Cân nhắc nằm sấp nếu
OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3 hoặc OI > P/F < 150, khi người bệnh thở máy với
FiO2 > 0,6 và PEEP > 5 cmH2O. Giữ nằm sấp trong 12
- 18 giờ nếu có thể.
6.6.2. Điều trị bằng
thuốc
a) Corticoid
Tương tự Mục
6.4. Điều trị mức độ trung bình.
b) Kháng vi rút
(Remdesivir)
- Chỉ định:
+ Không chỉ định cho
người bệnh COVID-19 đến muộn, thở máy xâm nhập, hoặc chạy ECMO.
+ Với các trường hợp
đã được điều trị bằng remdesivir trước khi thở máy xâm nhập hoặc ECMO nếu chưa
đủ liệu trình, thì có thể tiếp tục dùng remdesivir cho đủ liệu trình 10 ngày.
- Liều dùng, cách
dùng: Tương
tự Mục 6.3.2. Điều trị mức độ nhẹ.
c) Baricitinib
- Chỉ định: dùng kết hợp với
thuốc kháng vi rút khi bệnh nhân có chống chỉ định với corticoid và cho bệnh
nhân phải hỗ trợ hô hấp không xâm nhập/xâm nhập hoặc ECMO), chỉ dùng cho trẻ ≥
2 tuổi
- Liều dùng, cách
dùng tương tự Mục 6.5. Điều trị mức độ nặng
d) Thuốc ức chế thụ
thể IL-6 (Tocilizumab)
- Chỉ định: chỉ dùng cho những
người bệnh mới VÀ điều trị tại hồi sức cấp cứu VÀ thở máy trong vòng 24 giờ,
dùng kết hợp với corticoid, liều dùng, cách dùng tương tự như mức độ nặng.
- Liều dùng, cách
dùng tương
tự Mục 6.5.3. Điều trị mức độ nặng.
đ) Thuốc chống đông
- Chỉ định: Có yếu tố
nguy cơ đông máu
- Xem Mục 6.8.
Điều trị chống đông.
e) Kháng sinh
- Chỉ sử dụng kháng
sinh/kháng nấm nếu trên lâm sàng hoặc xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi
khuẩn ( lâm sàng quan sát thấy đờm đục, hoặc xét nghiệm nhuộm soi đờm có nhiều
bạch cầu/vi khuẩn…), lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác đồ hướng
dẫn sử dụng kháng sinh của cơ sở y tế hoặc theo KSĐ nếu có.
- Sau 48 - 72 giờ sử
dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không
qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch
cầu, CRP hoặc procalcitonin).
- Xem Phụ lục 9.
6.6.3. Điều trị sốc
nhiễm trùng
Xử trí cơ bản giống
COVID-19 nặng và áp dụng theo phác đồ sốc nhiễm trùng ở trẻ em. Hồi sức dịch cụ
thể như sau:
- Thở ô xy lưu lượng
cao. Đặt nội khí quản thở máy khi suy hô hấp kèm sốc
- Bù dịch nhanh:
+ NaCl 0,9% hoặc
ringerlactat liều 10 - 20ml/kg/15-60 phút (Lưu ý đến cân nặng điều chỉnh ở
trẻ thừa cân béo phì, Xem Phụ lục 8, đánh giá sau bù dịch nếu
còn sốc nhắc lại dịch như trên cho đến khi thoát sốc hoặc dùng dung dịch
albumin nếu albumin máu < 30 g/L.
+ Không sử dụng dung
dịch cao phân tử.
- Theo dõi dấu hiệu
quá tải dịch gây phù phổi (khó thở, suy hô hấp nặng hơn, gan to, tĩnh mạch cổ
nổi, phổi có ran ẩm do trong lúc bù dịch nhanh do bệnh COVID-19 có kèm viêm
phổi ARDS làm tăng nguy cơ phù phổi), nếu có điều kiện đánh giá bù dịch qua
siêu âm, giảm hoặc ngừng dịch khi có dấu hiệu quá tải.
- Đánh giá bù dịch:
qua siêu âm đánh giá đường kính TM chủ dưới phồng, đo áp lực TMTT (CVP) sẽ
tăng, cung lượng tim giảm nếu thất bại bù dịch.
- Thuốc vận mạch -
tăng sức bóp cơ tim cho sớm khi bù dịch lần 2 nhưng chưa đạt đích.
+ Adrenalin được lựa
chọn ưu tiên trong sốc lạnh (vì trẻ em sốc nhiễm trùng hầu hết là sốc lạnh)
truyền tĩnh mạch với liều 0,05-0,3 mcg/kg/phút.
+ Phối hợp với
noradrenalin truyền TM khi dùng adrenalin 0,3 mcg/kg/phút. Liều noradrenalin
0,05-1 mcg/kg/phút, sau đó nếu còn sốc tăng liều adrenalin tối đa 1
mcg/kg/phút.
+ Phối hợp thêm
dobutamin 5-20 mcg/kg/phút nếu thất bại với adrenalin và noradrenalin kèm sức
bóp cơ tim giảm.
- Theo dõi nếu ScvO2
vẫn < 70% dùng thêm milrinon, levosimendan, enoximone.
- Trường hợp sốc nóng
điều chỉnh noradrenalin, dịch, ScvO2 > 70%, nếu huyết áp vẫn giảm
dùng vasopressin.
- Truyền máu giữ Hb ≥
10g/L.
- Hydroctisone liều
thấp khi thất bại với bù dịch và vận mạch liều ban đầu 2mg/kg/lần sau đó
0,5-1mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ tiêm TM.
- Cấy máu tìm tác
nhân gây bệnh trước khi dùng kháng sinh.
- Dấu hiệu thoát sốc:
tỉnh táo, chi ấm, CRT ≤ 2 giây, mạch, HA, nhịp thở về bình thường, HA trung
bình ≥ 65mmHg (≥ 55 + (tuổi x 1,5), SpO2 94-98%, nước tiểu ≥
1ml/kg/giờ. Lactate máu < 2 mmol/L
- Kháng sinh: dùng
kháng sinh phổ rộng sớm trong giờ đầu, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
(Xem Phụ lục 9).
- Đánh giá đáp ứng
sau 2-3 ngày điều trị và điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi
khuẩn và kháng sinh đồ, qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn, và các chỉ số
viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).
- Thất bại với kháng
sinh trên kèm nghi nhiễm nấm → điều trị nhiễm nấm theo kinh nghiệm (Xem Phụ
lục 9 và Phụ lục 10).
- Lọc máu liên tục
khi có tổn thương thận cấp hoặc quá tải dịch > 15% hoặc suy chức năng đa cơ
quan nên làm sớm khi huyết động ổn định.
- Cân nhắc ECMO khi
thất bại với điều trị nội khoa tại những cơ sở y tế có khả năng (xem chỉ định
ECMO tại Mục 6.7).
- Theo dõi:
+ Lâm sàng: M, HA,
CRT, SpO2, nước tiểu, dấu hiệu quá tải dịch, CVP, dịch xuất nhập
hàng giờ trong 6 giờ đầu, khi ổn định 3-4 giờ/lần.
+ Xét nghiệm: CTM,
Protide, Albumine máu, Lactate máu, khí máu, đường huyết, ĐGĐ, chức năng gan
thận, chức năng đông máu, chỉ số viêm (CRP, ferritin…) hàng ngày.
6.6.4. Các biện pháp
điều trị và chăm sóc khác
a) Nước điện giải
Lưu ý hạn chế dịch
khi có ARDS bằng 2/3 nhu cầu dịch cơ bản hằng ngày mức dịch để tránh quá tải
dịch quá tải làm nặng thêm ARDS.
b) Dinh dưỡng
Xem Mục IX.
c) Theo dõi người
bệnh
- Trường hợp sử dụng
thuốc corticoid: nếu CRP bình thường, giảm dần liều corticoid trong 15 ngày,
mỗi giai đoạn trong 5 ngày (2 mg/kg/ngày trong 5 ngày đầu, 1 mg/kg/ngày trong 5
ngày tiếp theo, 0,5 mg/kg/ngày trong 5 ngày cuối rồi ngừng thuốc).
- Tim mạch: điện tim
và siêu âm tim trong khoảng 7-14 ngày và 4-6 tuần sau khi có triệu chứng hoặc
sớm hơn nếu cần thiết.
- Tiếp tục dùng
aspirin trong vòng 4-6 tuần tính từ lúc tất cả các chỉ số sau bình thường: mạch
vành, chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim, CRP, số lượng tiểu cầu.
6.6.5. Lọc máu cho
người bệnh COVID-19
Tại các cơ sở y tế có
khả năng.
a) Chỉ định lọc máu
liên tục
Khi có một trong
những dấu hiệu sau:
- Người bệnh nặng thở
máy có tình trạng quá tải dịch từ ≥ 15% không đáp ứng với lợi tiểu để duy trì
cân bằng dịch.
- Sốc nhiễm trùng sử
dụng 02 thuốc vận mạch liều cao, nhưng tình trạng huyết động không ổn định.
- Người bệnh thở máy
có tổn thương thận cấp mức độ I (theo phân loại pRIFLE, xem Bảng 1).
- BUN > 80 - 100
mg/dL.
- Tăng kali máu >
6,5 mmol/L không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Tăng hoặc giảm
natri máu nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Suy đa tạng.
b) Chỉ định lọc máu
hấp phụ
Lọc máu hấp phụ khi
nghi ngờ có cơn bão cytokin hoặc ARDS nặng kèm phản ứng viêm nặng (CRP, PCT,
LDH, ferritin tăng cao), mỗi ngày 1 quả, thời gian lọc từ 3-5 ngày.
6.7.
ECMO cho người bệnh COVID-19
Chỉ thực hiện tại các
trung tâm hồi sức có khả năng làm ECMO.
6.7.1. Chỉ định V-V
ECMO
Viêm phổi nặng/ARDS
do hoặc nghi ngờ do vi rút SARS-CoV-2 đang thở máy và có khả năng hồi phục cần
được xem xét chỉ định V-V ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Không đáp ứng với
chiến lược thở máy bảo vệ phổi ± huy động phế nang, HFO, nằm sấp (khí máu động
mạch: PaO2 < 55 mmHg/PaCO2 > 60 mmHg và pH < 7,2
trong 3-6 giờ).
- PaO2/FiO2
< 80 hoặc OI > 40 trên 6 giờ (OI = FiO2 x MAP x 100 /PaO2).
- Áp lực đường thở
cao: MAP > 20-25 cmH2O (PEEP 12-14 cmH2O/ IP 22 cmH2O)
với thở máy thông thường hoặc MAP > 30 cmH2O với HFO và FiO2
50-60% mà PaO2/FiO2 < 100, SpO2 < 91%
trong vòng 3-6 giờ.
6.7.2. Chỉ định V-A
ECMO
- Viêm phổi nặng/ARDS
do hoặc nghi ngờ do vi rút SARS-CoV-2 đang thở máy và có khả năng hồi phục cần
được xem xét chỉ định V-A ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Sốc tim do viêm cơ
tim thất bại với thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim.
+ Trẻ có suy tuần
hoàn, không đáp ứng với ít nhất 2 loại thuốc vận mạch, chỉ số thuốc vận mạch
VIS ≥ 40.
- Cách tính: VIS =
dopamin (mcg/kg/phút) + dobutamin (mcg/kg/phút) + adrenalin (mcg/kg/phút) x 100
+ noradrenalin (mcg/kg/phút) x 100 + milrinone (mcg/kg/phút) x10 + vasopressin
(UI/kg/phút) x 10.000.
6.7.3. Chống chỉ định
ECMO
a) Chống chỉ định
tuyệt đối
+ Tổn thương thần
kinh nặng (như xuất huyết nội sọ có dấu hiệu chèn ép);
+ Xuất huyết không
kiểm soát;
+ Bệnh ác tính không
có khả năng điều trị.
b) Chống chỉ định
tương đối
+ Thời gian thở máy
trên 7 ngày;
+ Phẫu thuật thần
kinh hoặc xuất huyết nội sọ (trong vòng 1-7 ngày tuỳ thuộc loại can thiệp, cần
hội chẩn chuyên khoa thần kinh trước khi tiến hành ECMO);
+ Bệnh mạn tính tiên
lượng xa nặng nề không hồi phục.
6.8.
Điều trị chống đông
Dùng thuốc chống đông
cần cân nhắc cẩn thận, nhất là ở trẻ < 12 tuổi.
6.8.1. Chống chỉ định
sử dụng thuốc chống đông
- Đang chảy máu hoặc
có nguy cơ chảy máu.
- Tiểu cầu <
50.000/mm3.
- Fibrinogen <
100mg/dL.
- Đang sử dụng
aspirin liều > 5mg/kg/ngày.
6.8.2. Sử dụng thuốc
chống đông liều dự phòng
a) Chỉ định
Trẻ có hội chứng
MIS-C chưa có biến chứng tim mạch huyết khối, hoặc trẻ mắc COVID-19 mức độ
trung bình trở lên VÀ kèm theo ít nhất 1 trong các yếu tố nguy cơ dưới đây:
- Điều trị tại ICU
phải thở máy bất động kéo dài.
- Có đường truyền
trung tâm (catheter) hoặc longline.
- D-dimer ≥ 5 lần
giới hạn trên bình thường.
- Béo phì (BMI >
95th percentile).
- Tiền sử gia đình có
huyết khối tĩnh mạch độ I không rõ nguyên nhân.
- Tiền sử bản thân
huyết khối hoặc suy giảm miễn dịch.
- Bệnh ác tính hoạt
động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, biến cố tắc mạch trên
người bệnh huyết sắc tố S.
- Bệnh tim bẩm sinh
hoặc mắc phải có ứ máu tĩnh mạch (hội chẩn chuyên khoa).
- Rối loạn nhịp tim
(hội chẩn chuyên khoa).
b) Thuốc và liều dùng
- Heparin trọng lượng
phân tử thấp (Low Molecular Weight heparin-LMWH) (lâm sàng ổn định):
+ Trẻ < 2 tháng:
Enoxaparin: 0,75 mg/kg x 2 lần/ngày (tiêm dưới da).
+ Trẻ > 2 tháng:
Enoxaparin: 0,5 mg/kg x 2 lần/ngày (tiêm dưới da).
Mục tiêu điều trị:
sau 4h antiXa từ 0,2 - 0,4 UI/mL
- Heparin không phân
đoạn (Unfractionated Heparin-UFH) khi không có LMWH hoặc cho trẻ có tổn thương
thận.
+ Liều 10 - 15
UI/kg/giờ truyền TM, không cần bolus. Hoặc có thể tiêm dưới da với liều 100 -
150 UI/kg/lần x 2 lần/ngày (tối đa không quá 5000 UI/lần).
+ Mục tiêu điều trị:
APTT gấp 1,5 - 2 lần hoặc antiXa từ 0,1 - 0,3 UI/mL.
c) Thời gian điều trị
- Từ 5-7 ngày hoặc đến
khi xuất viện. Có thể ngừng thuốc sớm hơn nếu lâm sàng cải thiện hoặc giải
quyết được các yếu tố nguy cơ.
- Khi người bệnh xuất
viện, nếu trẻ các chỉ số viêm còn cao (CRP, D-dimer tăng) và có nhiều yếu tố
nguy cơ đi kèm, tiếp tục duy trì thuốc đến khi giải quyết được các yếu tố nguy
cơ nhưng không quá 30 ngày sau xuất viện.
* Chú ý:
Không dùng thuốc
chống đông đường uống (rivaroxaban, apixaban…) điều trị dự phòng cho trẻ do
nguy cơ tương tác với một số thuốc điều trị COVID-19.
6.8.3. Sử dụng thuốc
chống đông liều điều trị huyết khối
a) Chỉ định
- Hội chứng viêm đa
hệ thống (MIS-C) kèm ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Có bằng chứng huyết
khối.
+ Rối loạn chức năng
thất trái nặng (EF < 35%).
+ Phình động mạch
vành, Z-core > 10.
- Trẻ mắc COVID- 19
điều trị nội trú kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Có bằng chứng huyết
khối qua chẩn đoán hình ảnh
+ Lâm sàng, xét
nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ cao huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên
tắc phổi.
+ Trẻ mắc COVID-19
mức độ nặng có D-dimer > 10 lần và không có nguy cơ chảy máu.
+ Đang được sử dụng
thuốc chống đông trước khi nhập viện.
+ Cân nhắc nếu: bệnh
ác tính hoạt động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, hoặc có nhiều
yếu tố nguy cơ (khuyến cáo yếu do chưa đủ bằng chứng), hội chẩn chuyên khoa
trước khi chỉ định.
b) Thuốc và liều dùng
- Heparin trọng lượng
phân tử thấp (LMWH):
+ Liều 1 mg/kg x 2
lần/ngày (TDD).
+ Mục tiêu điều trị:
sau 4 giờ anti Xa đạt 0,5 - 1 UI/mL.
- Heparin không phân
đoạn (UFH):
+ Chỉ định cho trẻ
> 1 tuổi: liều khởi đầu 75 UI/kg TM trong 10 phút sau đó duy trì trong
khoảng liều 15 - 25 UI/kg/giờ.
+ Mục tiêu điều trị:
APTT gấp 1,5 - 2 lần hoặc antiXa: 0,3 - 0,75 UI/mL.
c) Thời gian điều trị
Từ 7-14 ngày, hoặc
đến khi lâm sàng, cận lâm sàng cải thiện. Hội chẩn các chuyên khoa tim mạch,
miễn dịch, huyết học để lên kế hoạch điều trị sau khi xuất viện (Lưu ý: với
hội chứng MIS-C có thể phối hợp thêm aspirin xem phần điều trị MIS-C tại Phần
VIII)
6.8.4. Theo dõi điều
chỉnh liều thuốc chống đông
- Dấu hiệu chảy máu
trên lâm sàng
- Xét nghiệm đông
máu: PT, APTT, Fbrinogen, INR, D-dimer, antiXa.
- Số lượng tiểu cầu,
giúp cho chẩn đoán hội chứng giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced
thrombocytopenia - HIT).
- Chức năng thận hàng
ngày để điều chỉnh và lựa chọn thuốc chống đông phù hợp.
- Điều chỉnh thuốc
chống đông dựa D-dimer (mục tiêu <500ng/ml) và/hoặc antiXa (xem Bảng 7),
APTT (xem Bảng 8).
Bảng
7. Điều chỉnh liều LMWH theo xét nghiệm (antiXa)
Anti-Xa
(UI/mL)
|
Chỉnh
liều Enoxaparin
|
Định
lượng Anti-Xa
|
<
0,35
|
Tăng 25%
|
4h sau liều thứ 2
hiệu chỉnh
|
0,35
- 0,49
|
Tăng 10%
|
4h sau liều thứ 2
hiệu chỉnh
|
0,5
- 1,0
|
Giữ nguyên liều
|
Ngày tiếp theo, một
tuần sau, hàng tháng (tất cả đều lấy 4h sau khi tiêm)
|
1,1
- 1,5
|
Giảm 20%
|
Trước liều thứ 2
hiệu chỉnh
|
1,6
- 2,0
|
Ngừng liều tiếp
theo 3h, sau đó giảm 30%
|
Trước liều thứ 2
hiệu chỉnh, sau đó 4h sau liều thứ 2 hiệu chỉnh
|
>
2,0
|
Ngừng liều tiếp
theo đến khi anti-Xa < 0,5, sau đó dùng lại giảm 40% so với liều cũ
|
Mỗi 12h đến khi
< 0,5
|
Bảng
8. Điều chỉnh liều heparin không phân đoạn theo xét nghiệm (APTT)
APTT
(s)
|
Anti-Xa
(UI/mL)
|
Bolus
(U/kg)
|
Thời
gian ngừng (ph)
|
Phần
% thay đổi
(%)
|
<
50
|
<
0,1
|
50
|
Không
|
Tăng
20
|
50
- 59
|
0,1
- 0,34
|
Không
|
Không
|
Tăng
10
|
60
- 85
|
0,35
- 0,70
|
Không
|
Không
|
Không
|
86
- 95
|
0,71
- 0,89
|
Không
|
Không
|
Giảm
10
|
96
- 120
|
0,9
- 1,2
|
Không
|
30
|
Giảm
10
|
>
120
|
>
1,2
|
Không
|
60
|
Giảm
15
|
6.9.
Kiểm soát đường huyết
Đối trẻ em bị
COVID-19 cần nhập viện cần được theo dõi đường huyết thường quy vì trẻ có nguy
cơ hạ đường huyết cũng như tăng đường huyết.
6.9.1. Hạ đường huyết
- Hạ đường huyết dễ
xảy ra ở trẻ em mắc COVID-19 do ăn uống kém.
- Hạ đường huyết khi
đường huyết < 50 mg/dL (< 2,7 mmol/L).
* Trẻ còn tỉnh:
- Cho bú mẹ, uống
sữa, hoặc
- Uống nước đường: 4
muỗng cà phê đường # 20g pha trong 200ml nước đun sôi để nguội, hoặc
- Uống Glucose 15g
pha 50ml nước đun sôi để nguội.
* Trẻ hôn mê:
- Sơ sinh: Dextrose
10% 2ml/kg TMC, sau đó truyền duy trì Dextrose 10% 3-5 ml/kg/giờ (6-8 mg
glucose/kg/phút).
- Trẻ em: Dextrose 30%
2 ml/kg TMC, sau đó truyền duy trì Dextrose 10% 3-5 ml/kg/giờ (6-8 mg
glucose/kg/phút).
- Theo dõi: dấu hiệu
sinh tồn, tri giác, đường máu mỗi 6-8 giờ.
- Mục tiêu: đường
huyết 75-140 mg/dL (4 -7,7 mmol/L).
6.9.2. Tăng đường
huyết
- Tăng đường huyết
xảy ra ở trẻ em mắc COVID-19 có thể do dùng corticoid liều cao, nhiễm trùng
nặng hoặc do bệnh nền tiểu đường. Tăng đường huyết khi thử đường huyết bất kỳ
> 180 mg/dL (10 mmol/L) hoặc đường huyết lúc đói > 140 mg/dL (7,7
mmol/L).
- Khi trẻ em mắc
COVID-19 có tăng đường huyết, cần hỏi kỹ tiền căn bệnh tiểu đường, triệu chứng
ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều … nếu nghi ngờ cần thử HbA1C để xác định chẩn
đoán và điều trị bệnh tiểu dường theo phác đồ.
- Khi đường huyết
liên tục tăng trên 180mg/dL (10 mmol/L), cần điều chỉnh liều corticoid thích
hợp và kiểm soát tình trạng nhiễm trùng. Nếu không đáp ứng thì mới có chỉ định
dùng Insulin để kiểm soát đường huyết. Mục tiêu kiểm soát đường huyết: 140-180
mg/dL (7,7-10 mmol/L), tránh nguy cơ bị hạ đường huyết.
VII. TRẺ SƠ SINH MẮC COVID-19
- Trẻ sơ sinh nhiễm
SARS-CoV-2 theo 3 cách: lây trong tử cung (qua đường máu hoặc nước ối từ mẹ
nhiễm SARS-CoV-2); lây trong cuộc đẻ (tiếp xúc dịch tiết mẹ như máu, dịch ối và
lây sau đẻ (qua tiếp xúc với mẹ hay người chăm sóc sau sinh); các dữ liệu khoa
học đến nay chưa kết luận đường lây qua sữa mẹ. Trong đó lây nhiễm trước và
trong sinh ít khi xảy ra, chủ yếu lây nhiễm trong quá trình chăm sóc sau sinh.
- Khoảng từ 1,6 - 2%
trẻ sơ sinh dương tính với SARS-CoV-2 (thời điểm XN ≤ 3 ngày sau đẻ) từ bà mẹ
nhiễm SARS-CoV-2 hầu hết trẻ không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ; tuy nhiên
trẻ có thể biểu hiện nặng với nhiễm trùng huyết, viêm phổi hay tổn thương cơ
quan (hội chứng viêm đa hệ thống, MIS-N) như trẻ em. Trẻ sơ sinh nhiễm
SARS-CoV-2 tiên lượng tốt, tử vong rất thấp.
7.1. Các yếu tố nguy
cơ nặng
- Trẻ đẻ non, nhẹ
cân.
- Mẹ mắc COVID-19
nặng.
7.2.
Đặc điểm mắc COVID-19 ở trẻ sơ sinh
- Nhiễm SARS-CoV-2 trong
bào thai xét nghiệm Real-time RT-PCR SARS-CoV-2 dương tính tại thời điểm <
24 giờ tuổi.
- Nhiễm SARS-CoV-2
trong lúc sinh xét nghiệm Real-time RT-PCR dương tính tại thời điểm 24-48 giờ
sau sinh.
- Nhiễm SARS-CoV-2
sau sinh xét nghiệm Real-time RT-PCR dương tính tại thời điểm > 48 giờ tuổi.
7.3.
Triệu chứng lâm sàng
Thường không triệu chứng
hoặc triệu chứng nhẹ và không đặc hiệu như: sốt, ho, bú kém, nôn, tiêu chảy,
trẻ li bì, khóc yếu, thở nhanh, có cơn ngừng thở, tím tái khi nặng.
7.4.
Chẩn đoán COVID-19 ở trẻ sơ sinh
- Xét nghiệm chẩn
đoán nhiễm SARS-CoV-2 sớm ở trẻ sơ sinh được thực hiện trong vòng 24 giờ sau
sinh và sau khi được kề da ít nhất 90 phút và hoàn thành cữ bú đầu tiên trên
ngực mẹ. Nếu kết quả xét nghiệm âm tính thực hiện lại xét nghiệm sau 48-72 giờ.
- Xét nghiệm chẩn
đoán nhiễm SARS-CoV-2 muộn được thực hiện như xét nghiệm dành cho trẻ em.
- Bệnh phẩm xét
nghiệm: dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản (nếu trẻ được đặt NKQ).
- Cần loại trừ khả
năng nhiễm khuẩn do vi trùng, vi rút khác.
7.5.
Điều trị COVID-19 ở trẻ sơ sinh
7.5.1. Nguyên tắc
điều trị
- Không có biện pháp
điều trị đặc hiệu.
- Chủ yếu điều trị
nâng đỡ, điều trị triệu chứng.
- Điều trị biến chứng
nếu có.
- Trẻ nên được chăm
sóc bởi mẹ hoặc người thân trong gia đình, tiếp tục bú mẹ và đảm bảo phòng ngừa
chuẩn. Chỉ đưa trẻ vào đơn vị hồi sức tích cực khi có triệu chứng nặng cần can
thiệp và tiếp tục cho ăn sữa mẹ nếu không có chống chỉ định ăn đường ruột.
7.5.2. Thuốc sử dụng
- Corticoid cho trẻ
sơ sinh: cần cân nhắc cẩn thận, chỉ định khi tổn thương phổi và người bệnh phải
hỗ trợ thở máy, đồng thời phải loại trừ tình trạng nhiễm trùng nặng. Liều
dexamethason 0,15 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch 1 lần x 5-14 ngày.
- Thuốc chống đông dự
phòng: cần cân nhắc cẩn thận vì nguy cơ gây xuất huyết não. Chỉ sử dụng khi trẻ
có dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch: heparin chuẩn hoặc heparin trọng lượng
phân tử thấp. Liều heparin trọng lượng phân tử thấp 1 mg/kg/lần x 2 lần/ngày
cách mỗi 12 giờ (tiêm dưới da). Ngừng khi có biểu hiện xuất huyết hoặc rối loạn
đông máu nặng đe doạ xuất huyết.
- Hỗ trợ hô hấp: nếu
trẻ suy hô hấp do viêm phổi, điều trị hỗ trợ hô hấp với ô xy qua gọng mũi; khi
trẻ không đáp ứng với ô xy gọng mũi 2 lít/p chuyển thở NCPAP; nếu không đáp ứng
chuyển đặt NKQ thở máy
- Hội chứng MIS-N:
đảm bào nguyên tắc điều trị chung, dùng IVIG 01 g/kg/ngày x 2 ngày, truyền tĩnh
mạch trong 12-18 giờ và methylprednison 01 mg/kg/mỗi 12 giờ.
7.6.
Thực hành chăm sóc và tránh lây chéo
- Khi trẻ sơ sinh
nhiễm SARS-CoV-2 hay nghi nhiễm, trẻ cần chăm sóc cách ly với các trẻ khác để
phòng ngừa lây nhiễm.
- Khi mẹ nhiễm
SARS-CoV-2, trẻ sinh ra cần được chăm sóc và phòng ngừa lây nhiễm theo Hướng
dẫn tạm thời dự phòng và xử trí COVID-19 do chủng vi rút SARS-CoV-2 ở phụ nữ
mang thai và trẻ sơ sinh của Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 3982/QĐ-BYT
ngày 18/08/2021. Đặc biệt cần cho trẻ được da kề da ngay sau sinh với mẹ, kéo
dài đến sau 90 phút và hoàn tất cữ bú mẹ đầu tiên. Nếu mẹ không có biểu hiện
lâm sàng thể nặng, tạo điều kiện cho mẹ và trẻ chung phòng và duy trì nuôi con
bằng sữa mẹ đồng thời áp dụng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm qua con.
VIII. HỘI CHỨNG VIÊM ĐA HỆ THỐNG SAU MẮC
COVID-19
(Multisystem
Inflammatory Syndrome in Children - MIS-C)
Hội chứng viêm đa hệ
thống liên quan COVID-19 ở trẻ em (Multisystem inflammatory syndrome in
children - MIS-C) hoặc ở trẻ sơ sinh (MIS-N), bệnh xảy ra chủ yếu 2-6 tuần sau
nhiễm SARS-CoV-2. Trẻ sơ sinh cần nghĩ đến MIS- N khi trẻ có biểu hiện tổn
thương đa cơ quan và mẹ từng được chẩn đoán hay nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2. Mặc
dù hội chứng viêm đa hệ thống ít gặp, nhưng thường diễn tiến nặng có thể gây tử
vong.
8.1. Tiêu chuẩn chẩn
đoán
8.1.1. Hội chứng viêm
đa hệ thống ở trẻ sơ sinh
- Trẻ < 28 ngày
tuổi.
- Người mẹ có bằng
chứng nhiễm hay nghi nhiễm SARS-CoV-2:
+ Xét nghiệm
SARS-CoV-2: Real-time RT-PCR dương tính với SARS- CoV-2, test nhanh kháng
nguyên dương tính, hoặc tetst kháng thể dương tính trong thời kỳ mang thai;
+ Có tiền sử tiếp xúc
với người khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 trong thời kỳ mang thai.
- Trẻ có xét nghiệm
IgG với SARS-CoV-2 dương tính, IgM (-).
- Lâm sàng trẻ thường
có các dấu hiệu nặng cần phải nhập viện điều trị VÀ có:
+ Tổn thương ≥ 2 cơ
quan: tim mạch, hô hấp, huyết học, tiêu hóa, thần kinh, da hay thay đổi thân
nhiệt (sốt hoặc hạ nhiệt độ) HOẶC
+ Rối loạn dẫn truyền
của tim, HOẶC giãn mạch vành, HOẶC phình mạch (không cần có tổn
thương 2 hệ thống cơ quan).
- Có bằng chứng cận
lâm sàng của đáp ứng viêm.
+ Có một hoặc nhiều
chỉ số viêm tăng: CRP, procalcitonin, máu lắng, ferritin, LDH, IL-6, tăng bạch
cầu trung tính hoặc giảm lympho và giảm albumin.
+ Loại trừ các nguyên
nhân gây bệnh nặng khác như: ngạt sơ sinh (pH < 7,0 và Apgar < 3 ở phút
thứ 5), nhiễm trùng huyết, nhiễm vi rút khác, lupus bẩm sinh có tổn thương
tim…).
8.1.2. Hội chứng viêm
đa hệ thống ở trẻ ≥ 1 tháng tuổi
8.1.2.1. Chẩn đoán
xác định khi có các tiêu chuẩn sau:
Người bệnh từ 1 tháng
tuổi - < 21 tuổi có biểu hiện sốt ≥ 380C, sốt cao liên tục ≥ 1
ngày VÀ có 2 trong các dấu hiệu sau:
- Ban đỏ hoặc xung
huyết giác mạc hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân;
- Hạ huyết áp hoặc
sốc;
- Suy giảm chức năng
tim, tổn thương màng tim, viêm màng ngoài tim, bất thường mạch vành xác định
qua siêu âm, tăng proBNP, Troponin;
- Rối loạn đông máu
(PT, APTT, D-dimer cao);
- Rối loạn tiêu hóa
cấp tính (tiêu chảy, đau bụng, nôn)
VÀ có tăng các chỉ số
viêm (CRP ≥ 5 mg/L, máu lắng, procalcitonin)
VÀ không do các căn
nguyên nhiễm trùng khác
VÀ có bằng chứng của
nhiễm vi rút SARS-CoV-2 hoặc tiếp xúc gần với người mắc COVID-19 trong vòng 2-6
tuần (xét nghiệm RT-PCR hoặc kháng thể kháng SARS-CoV-2 dương tính).
8.1.2.2. Nghĩ đến hội
chứng viêm đa hệ thống khi có ≥ 1 dấu hiệu:
- Trẻ sốt cao liên
tục > 5 ngày
- Triệu chứng rối
loạn tiêu hóa nặng: đau bụng nhiều, tiêu chảy
- CRP hoặc
Procalcitonin tăng cao
- Rối loạn đông máu:
PT, APTT, D-dimer cao
- Sốc
- Ban đỏ hoặc xung
huyết giác mạc hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân VÀ không tìm
thấy nguyên nhân nhiễm trùng nào giải thích được.
Hội chẩn để lựa chọn
phác đồ điều trị phù hợp.
8.2.
Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh Kawasaki
- Sốt phát ban (sởi,
Rubella)
- Sốt xuất huyết
dengue
- Nhiễm trùng huyết
(tụ cầu, liên cầu, mycoplasma,…)
- Hội chứng sốc độc
tố
- Viêm ruột thừa
- Bệnh tay chân miệng
- Hội chứng Stevens
Johnson
- Hội chứng HLH
8.3.
Thể lâm sàng
- Hội chứng viêm đa
hệ thống kèm sốc hoặc suy đa cơ quan
- Hội chứng viêm đa
hệ thống giống bệnh Kawasaki
- Hội chứng viêm đa
hệ thống đơn thuần
8.4.
Điều trị
8.4.1. Hội chứng viêm
đa hệ thống kèm sốc hoặc suy đa cơ quan
- Immunoglobulin
(IVIG) liều 2g/kg (tối đa không quá 100g) có thể dùng 1 lần hoặc chia 2 lần,
truyền tĩnh mạch với tốc độ khởi đầu là 0,01- 0,02 mL/kg/phút trong 30 phút đầu
tiên. Nếu dung nạp tốt, có thể tăng dần cho tốc độ truyền đến khi đạt liều tối
đa 0,1 mL/kg/phút (có thể chậm hơn nếu người bệnh suy tim nặng) VÀ phối
hợp với:
- Methylprednisolon
liều khởi đầu 10 mg/kg/ngày (tối đa 1000 mg) (tiêm TM 1 lần hoặc chia 2 lần) x
1-3 ngày, nếu không đỡ tăng liều 30 mg/kg/ngày (tối đa 1000mg) theo dõi tiếp
sau 48-72h nếu đáp ứng giảm liều còn 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg) chia làm 2 lần x
5 ngày sau đó giảm liều dần trong 4-6 tuần.
- Theo dõi nếu sau 48
- 72 giờ truyền IVIG và methylprednisolon nếu lâm sàng không cải thiện → hội
chẩn chuyên khoa để dùng:
+ IVIG liều 2
+ Hoặc dùng thuốc
sinh học:
• Anakina liều khởi
đầu 4-6 mg/kg/ngày chia 2 lần mỗi 12 giờ, tiêm dưới da nếu không đáp ứng tăng
thêm 2 mg/kg/ngày (tối đa 400 mg/ngày) hoặc
• Tocilizumab:
Cân nặng < 30kg:
12mg/kg pha với 50 -100ml natriclorua 0,9% tiêm tĩnh mạch trong 60 phút.
Cân nặng ≥ 30 kg:
8mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 60 phút (tối đa 800mg).
- Thuốc chống đông
heparin TLPT thấp liều dự phòng nếu bệnh nhân có huyết khối hoặc giãn động mạch
vành lớn: đường kính ĐM vành ≥ 8 mm hoặc Zscore ≥ 10 hoặc LVEF < 35% (Xem Mục
6.8. Điều trị chống đông)
- Aspirin liều 3-5
mg/kg/ngày, ngừng nếu tiểu cầu < 80 G/L.
- Kháng sinh phổ rộng
theo kinh nghiệm như sốc nhiễm trùng, xem xét xuống thang nếu lâm sàng và xét
nghiệm cải thiện rõ hoặc cắt kháng sinh nếu loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn.
8.4.2. Hội chứng viêm
đa hệ thống giống bệnh Kawasaki
- Immunoglobulin
(IVIG) liều 1- 2 g/kg, truyền tĩnh mạch 1 lần hoặc chia 2 lần theo tốc độ mục
4.1) VÀ phối hợp với
- Prednisolon 2
mg/kg/ngày hoặc methylprednisolon 2mg/kg/ng (tối đa 60 mg) theo dõi sau 24-48h
nếu dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng không cải thiện hoặc nếu trẻ có giãn mạch
vành hoặc giả phình mạch vành.
- Aspirin liều 3-5
mg/kg/ngày (tối đa 100 mg) uống.
- Thuốc chống đông
(Xem Mục 6.8. Điều trị chống đông).
- Theo dõi sau 48 -
72 giờ truyền IVIG nếu lâm sàng không cải thiện: trẻ không hết sốt, các chỉ
viêm không thay đổi nhiều hoặc nặng hơn thì:
+ Dùng lại IVIG liều
2
+ Hoặc hội chẩn
chuyên khoa dùng thuốc sinh học (như thể có sốc)
- Kháng sinh: không
sử dụng trừ khi có kèm bằng chứng của nhiễm khuẩn
8.4.3. Hội chứng viêm
đa hệ thống đơn thuần
- Methylprednisolon 2
mg/kg/ngày (tiêm TM).
- Theo dõi sau 48 -
72 giờ nếu lâm sàng không cải thiện: trẻ không hết sốt, các chỉ số viêm không
thay đổi nhiều hoặc nặng hơn, điều trị như thể giống Kawasaki.
- Chống đông: không
sử dụng, từ khi có chỉ định (Xem Mục 6.8. Điều trị chống đông).
- Kháng sinh: không
sử dụng trừ khi có kèm dấu hiệu của nhiễm khuẩn.
8.4.4. Chú ý về việc
sử dụng methylprednisolon
* Trong trường hợp
không có điều kiện sử dụng IVIG: thì có thể sử dụng methylprednisolon liều cao
từ đầu cụ thể như sau:
- Thể có sốc hoặc thể
suy đa cơ quan: dùng liều 10-30mg/kg/ngày tiêm TM (tối đa liều 1000mg) có thể
dùng 1 lần hoặc chia 2 lần x 3 ngày sau đó giảm liều dần.
- Ở thể có sốc hoặc
kèm suy đa cơ quan, thể giống Kawasaki thể viêm đa hệ thống đơn thuần nếu có
phản ứng viêm mạnh với 2 trong các dấu hiệu sau: máu lắng > 50, CRP >
100mg/L, PCT > 10 mcg/L, LDH > 1000 đv/L, Ferritin > 600mcg/L, d-dimer
> 1500mcg/L, Fibrinogen > 4,5g/L, Triglycerid > 260mg/dl hoặc >
3mmol/L). Liều dùng: 10mg/kg/ngày x 3- 5 ngày, sau đó giảm liều dần.
* Cách giảm liều:
khi tình trạng lâm sàng cải thiện, xét nghiệm phản ứng viêm giảm, giảm dần liều
corticoid mỗi 5-7 ngày (2 mg/kg/ngày trong 5-7 ngày đầu, 1 mg/kg/ngày trong 5-7
ngày tiếp theo, 0,5 mg/kg/ngày trong 5-7 ngày cuối rồi ngừng thuốc, khoảng 2-3
tuần). Nếu dùng liều cao 10-30mg/kg/ngày x 3-5 ngày, giảm xuống liều
1-2mg/kg/ngày theo cách trên.
* Thời gian sử
dụng corticoid: khoảng 3-4 tuần.
8.5.
Điều trị hỗ trợ
- Hỗ trợ hô hấp tùy
theo mức độ xem Mục 6.4.1, 6.5.1, 6.6.1.
- Điều trị sốc xem Mục
6.6.3.
- Điều trị rối loạn
nước điện giải nếu có.
- Điều chỉnh đường
máu xem Mục 6.9.
- Lọc máu liên tục
xem Mục 6.6.5.
- Đảm bảo dinh dưỡng
xem Mục IX.
8.6.
Theo dõi, ra viện và tái khám
- Lâm sàng: M, HA,
CRT, SpO2, nước tiểu, tinh thần dấu hiệu quá tải dịch, CVP, dịch
xuất nhập hàng giờ trong 6 giờ đầu, khi ổn định 3-4 giờ/lần, 6-8 giờ/lần
- Xét nghiệm: CTM,
Albumine máu, Lactate máu, khí máu, đường huyết, điện giải đồ, chức năng gan
thận, chức năng đông máu, chỉ số viêm (máu lắng, CRP, procalcitonine,
Ferritin...) mỗi 1-3 ngày tùy mức độ. Siêu âm tim đánh giá chức năng tim, mạch
vành.
- Ra viện khi lâm
sàng và xét nghiệm ổn định.
- Tái khám lại tại
chuyên khoa tim mạch mỗi 2 tuần, đánh giá đáp ứng điều trị trên lâm sàng, cận
lâm sàng (xét nghiệm máu, siêu âm tim) trong 1 tháng đầu, sau đó mỗi tháng
trong 6-12 tháng.
IX. DINH DƯỠNG CHO TRẺ MẮC COVID-19
9.1. Nguyên tắc chung
- Đảm bảo cung cấp
dinh dưỡng đầy đủ và phù hợp theo lứa tuổi và tình trạng bệnh lý.
- Phát hiện suy dinh
dưỡng và nguy cơ, triệu chứng tiêu hóa ngay khi nhập viện và trong suốt quá
trình điều trị.
- Không chống chỉ
định nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa khi tình trạng lâm sàng nặng hoặc sốc.
- Trì hoãn nuôi qua
đường tiêu hoá khi sốc chưa thoát sốc.
- Bắt đầu nuôi dưỡng
một lượng nhỏ qua đường tiêu hoá ngay khi thoát sốc.
- Ưu tiên nuôi dưỡng
đường miệng sau đó đến nuôi dưỡng qua ống thông và ngoài đường tiêu hóa.
- Multivitamin bổ
sung hàng ngày ở trẻ suy dinh dưỡng/ ăn không đủ theo khuyến nghị.
9.2.
Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nhẹ và vừa không thở oxy
- Nếu lượng ăn <
70% nhu cầu, bổ sung công thức năng lượng cao 0,75-0,8 kcal/ml (trẻ < 12
tháng) và 1-1,2 kcal/ml (trẻ > 12 tháng).
- Trẻ > 2 tuổi cần
tiêu thụ 500 ml sữa công thức/ngày
- Với trẻ không bú
mẹ, lượng sữa công thức được tính như sau:
+ Trẻ 8 tuần tuổi:
tiêu thụ 800 ml sữa/ngày.
+ Trẻ < 8 tuần: số
ml sữa = 800 - 50 x (8 - n); n là số tuần tuổi của trẻ.
+ Trẻ > 2 tháng:
số ml sữa = 800 + 50 x (n - 2); n là số tháng tuổi của trẻ.
- Cung cấp đủ nước
đặc biệt nước trái cây tươi nhiều vitamin.
9.3.
Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nặng có thở oxy
- Xử trí và phòng
ngừa hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding):
+ Bồi phụ và điều
chỉnh nước, điện giải (đặc biệt kali), ổn định nội môi mới bắt đầu cho ăn.
+ Khởi đầu ăn 40-50%
nhu cầu, tăng dần 10-25%/ngày trong 3 đến 7 ngày đến khi đạt khuyến nghị.
+ Glucose truyền tĩnh
mạch bắt đầu 4-6 mg/kg/phút, nâng 1-2 mg/kg/phút mỗi ngày, tối đa 14-18
mg/kg/phút. Nếu điện giải khó trở về mức bình thường hoặc càng giảm trong khi
nuôi dưỡng, giảm glucose xuống 50% và tăng dần trở lại mỗi 1-2 ngày tuỳ thuộc
lâm sàng.
+ Vitamin B1
2mg/kg/ngày (100-200mg/ngày) trước khi bắt đầu nuôi ăn ở bệnh nhi có nguy cơ
cao hội chứng nuôi ăn lại.
+ Tránh quá tải dịch
và ăn quá nhiều.
- Ăn lỏng, giàu
lipid, protein tối thiểu 1,5g/kg/ngày. Dùng công thức năng lượng cao
1-1,2kcal/ml. Với HFNC, ưu tiên công thức 100% Whey peptide, MCT > 50% và
súp qua sonde.
Bảng
9. Lượng thức ăn qua nuôi ăn bolus và nuôi ăn liên tục
|
Ăn
bolus (Không được bơm nhanh)
|
Nuôi
ăn liên tục
|
< 12 tháng
|
1-6 tuổi
|
> 7 tuổi
|
< 12 tháng
|
1-6 tuổi
|
> 7 tuổi
|
Khởi đầu
|
10-5ml/kg mỗi 2-3h
|
5-0ml/kg/ mỗi 2-3h
|
90-20ml/kg cứ mỗi
3-4h
|
1-2ml/kg mỗi giờ
|
1ml/kg mỗi giờ
|
25ml/kg mỗi giờ
|
Tăng dần
|
10-30ml/ lần ăn
|
30-45ml/ lần ăn
|
60-90 ml/lần ăn
|
1-2ml/kg mỗi 2-8h
|
1ml/kg mỗi 2-8h
|
25ml cho mỗi 2-8h
|
Thể tích dung nạp
|
20- 30ml/kg mỗi
4-5h
|
15- 20ml/kg mỗi
4-5h
|
330- 480ml/lần mỗi
4-5h
|
6ml/kg mỗi giờ
|
1-5ml/kg mỗi giờ
|
100-150 ml mỗi giờ
|
9.4.
Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nguy kịch
- Người bệnh thường
có tình trạng kém dung nạp: prokinetic và công thức 100% Whey peptide, hoặc đạm
thuỷ phân tích cực.
- Trong ngày đầu giai
đoạn cấp, nặng lượng < 70% nhu cầu, sau tăng dần.
- Nếu nuôi dưỡng tĩnh
mạch: duy trì Glucose máu 6-8mmol/l, chỉ sử dụng lipid 20%.
- Với nhiễm trùng
nặng ưu tiên sử dụng SMOF lipid 20%, liều khởi đầu 0,5g -1 g/kg/ngày (trẻ <
1 tuổi) và 1-1,5g/kg/ngày (trẻ > 1 tuổi) và tăng dần, tối đa ở trẻ sơ sinh
(4 g/kg/ngày), trẻ lớn hơn (3 g/kg/ngày).
Bảng
10. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ nguy kịch
|
Giai
đoạn cấp
|
Giai
đoạn ổn định
|
Giai
đoạn hồi phục
|
Nuôi dưỡng qua đường
tiêu hoá
|
Năng lượng
|
Nên bắt đầu nuôi ăn
qua đường tiêu hoá sớm trong vòng 24 giờ nhập viện, trừ khi có chống chỉ
định.
|
Tiếp tục nuôi ăn
qua đường tiêu hoá để hỗ trợ hồi phục
|
Protein (g/kg/ngày)
|
1-2
|
2-3
|
3-4
|
Nuôi dưỡng qua
đường tĩnh mạch
|
Năng lượng
|
Thấp hơn năng lượng
cho chuyển hoá cơ bản (NL- CHCB)
|
Gấp 1,3-1,5 lần so
với NL-CHCB
|
Gấp 2 lần so với
NL- CHCB
|
Protein (g/kg/ngày)
|
0
|
1-2
|
2-3
|
|
Carbohydrate: (1)
Tốc độ nuôi ăn (mg/kg/phút); (2) Lượng carbohydrate (g/kg/ngày)
|
Lứa
tuổi
|
(1)
|
(2)
|
(1)
|
(2)
|
(1)
|
(2)
|
Trẻ
sơ sinh
|
2,5-5
|
3,6-7,2
|
5-10
|
7,2-14
|
5-10
|
7,2-14
|
28
ngày tới
10 kg
|
2-4
|
2,9-5,8
|
4-6
|
5,8-8,6
|
6-10
|
8,6-14
|
11
- 30 kg
|
1,5-2,5
|
1,4-2,2
|
2-4
|
2,8-5,8
|
3-6
|
4,3-8,6
|
31
- 45 kg
|
1-1,5
|
1,4-2,2
|
1,5-3
|
2,2-4,3
|
3-4
|
4,3-5,8
|
>
45 kg
|
0,5-1
|
0,7-1,4
|
1-2
|
1,4-2,9
|
2-3
|
2,9-4,3
|
Bảng
11. Phương trình Schofield ước tính năng lượng cho chuyển hoá cơ bản (NL-CHCB)
Tuổi
(năm)
|
Trẻ
trai
|
Trẻ
gái
|
<
3
|
59.512
x CN1 - 30.4
|
58.317
x CN - 31.1
|
3-10
|
22.706
x CN + 504.3
|
20.315
x CN + 485.9
|
10-18
|
17.686
x CN + 658.2
|
13.384
x CN + 692.6
|
X. XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI SAU RA VIỆN
10.1.
Tiêu chuẩn dỡ bỏ cách ly với người nhiễm được quản lý, chăm sóc tại nhà
Đối với người bệnh
COVID-19 không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ đủ điều kiện cách ly, điều trị
tại nhà theo quy định sẽ được dỡ bỏ cách ly, điều trị tại nhà khi:
- Thời gian cách ly,
điều trị đủ 7 ngày và kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên âm tính vi rút
SARS-CoV-2 do nhân viên y tế thực hiện hoặc người bệnh tự thực hiện dưới sự
giám sát của nhân viên y tế bằng ít nhất một trong các hình thức trực tiếp hoặc
gián tiếp qua các phương tiện từ xa.
- Trong trường hợp
sau 7 ngày kết quả xét nghiệm còn dương tính thì tiếp tục cách ly đủ 10 ngày
đối với người đã tiêm đủ liều vắc xin theo quy định; và 14 ngày đối với người
chưa tiêm đủ liều vắc xin theo quy định.
- Trạm Y tế nơi quản
lý người bệnh chịu trách nhiệm xác nhận khỏi bệnh cho người bệnh.
10.2.
Tiêu chuẩn xuất viện đối với người bệnh COVID-19 nằm điều trị các cơ sở thu
dung, điều trị
10.2.1. Người bệnh
COVID-19
- Thời gian cách ly,
điều trị tại các cơ sở thu dung, điều trị ít nhất là 5 ngày, các triệu chứng
lâm sàng đỡ, giảm nhiều, hết sốt (không dùng thuốc hạ sốt) trước ngày ra viện
từ 3 ngày trở lên và:
+ Có kết quả xét
nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi
rút thấp (Ct ≥ 30, bất kỳ gen đặc hiệu nào) hoặc xét nghiệm nhanh kháng nguyên
âm tính với vi rút SARS-CoV-2, người bệnh được ra viện.
+ Nếu kết quả xét
nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR dương tính với SARS-CoV-2 với nồng độ
vi rút cao (Ct < 30, bất kỳ gen đặc hiệu nào) hoặc xét nghiệm nhanh kháng
nguyên còn dương tính với vi rút SARS-CoV-2 thì tiếp tục cách ly đủ 10 ngày
(không nhất thiết phải làm lại xét nghiệm).
- Người bệnh sau khi
ra viện tự theo dõi sức khỏe tại nhà trong 7 ngày. Đo thân nhiệt 2 lần/ngày.
Nếu thân nhiệt cao hơn 38 độ C ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu
lâm sàng bất thường nào thì cần báo cho y tế cơ sở để thăm khám và xử trí kịp
thời. Tuân thủ thông điệp 5K.
10.2.2. Người bệnh
COVID-19 có bệnh nền hoặc bệnh kèm theo
- Thời gian cách ly,
điều trị tại các cơ sở thu dung, điều trị ít nhất là 5 ngày, sau khi các triệu
chứng lâm sàng của bệnh COVID-19 đỡ, giảm nhiều và hết sốt (không dùng thuốc hạ
sốt) từ 3 ngày trở lên và:
+ Có kết quả xét
nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi
rút thấp (Ct ≥ 30, bất kỳ gen đặc hiệu nào) hoặc xét nghiệm nhanh kháng nguyên
âm tính với vi rút SARS-CoV-2, người bệnh được ra viện hoặc chuyển sang cơ sở
khác hoặc khoa điều trị bệnh kèm theo hoặc khoa điều trị bệnh nền (nếu cần) của
khoa đó để tiếp tục điều trị và được sàng lọc, theo dõi theo quy định đối với
người bệnh nội trú hoặc về chuyển về nhà theo dõi, chăm sóc tại nhà theo quy
định.
+ Nếu kết quả xét
nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR dương tính với SARS-CoV-2 với nồng độ
vi rút cao (Ct < 30, bất kỳ gen đặc hiệu nào) hoặc xét nghiệm nhanh kháng
nguyên còn dương tính với vi rút SARS-CoV-2 thì tiếp tục cách ly đủ 10 ngày
(không nhất thiết phải làm lại xét nghiệm).
10.2.3. Người bệnh tại
các đơn vị hồi sức tích cực khỏi COVID-19, trong tình trạng nặng, nguy kịch do
bệnh lý khác
- Đã cách ly, điều
trị COVID-19 tối thiểu 14 ngày và có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp
Real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30, bất
kỳ gen đặc hiệu nào) được xác định đủ tiêu chuẩn khỏi COVID-19.
- Được chuyển sang cơ
sở hồi sức tích cực khác hoặc các khoa điều trị phù hợp để tiếp tục chăm sóc,
điều trị.
10.3.
Theo dõi sau khi ra viện
- Thông báo cho Y tế
cơ sở và CDC địa phương biết và phối hợp: Cơ sở thu dung, điều trị có văn bản
thông báo danh sách những người đủ tiêu chuẩn ra viện (thông tin ít nhất gồm số
điện thoại hoặc/và Email, địa chỉ về lưu trú và bản chụp các giấy tờ liên quan)
cho Sở Y tế tỉnh, thành phố nơi người khỏi bệnh về lưu trú.
- Người bệnh sau khi
ra viện tự theo dõi sức khỏe tại nhà trong 7 ngày. Đo thân nhiệt 2 lần/ngày.
Nếu thân nhiệt cao hơn 380C ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ
dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần báo cho y tế cơ sở để thăm khám và xử
trí kịp thời. Tuân thủ thông điệp 5K.
XI. TIÊM CHỦNG VẮC
XIN
- Hiện chỉ có vắc xin
của Pfizer/BioNTech chứng minh được an toàn và có hiệu quả tạo ra phản ứng miễn
dịch mạnh mẽ với đối tượng là trẻ em từ 5 đến 11 tuổi, vì vậy một số nước đã áp
dụng tiêm chủng cho trẻ ≥ 5 tuổi. Các vắc xin khác đối với lứa tuổi < 5 tuổi
vẫn đang được nghiên cứu. Quyết định triển khai tiêm chủng phụ thuộc vào điều
kiện cụ thể của Việt Nam, Bộ Y tế sẽ có hướng dẫn cụ thể.
- Cần ưu tiên cho trẻ
thuộc đối tượng nguy cơ nặng: trẻ béo phì, có bệnh nền và không có chống chỉ
định.
CÁC PHỤ
LỤC
PHỤ LỤC 1: TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM
THEO MỨC ĐỘ
Mức
độ bệnh
|
Nhiễm
không triệu chứng
|
Nhẹ
|
Trung
bình
|
Nặng
|
Nguy
kịch
|
Phương
pháp
|
Dấu hiệu
|
Không có bất cứ
triệu chứng lâm sàng nào
|
Nhịp thở bình
thường theo tuổi: SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.
|
- Viêm phổi: thở nhanh1
- SpO2:
94 -95% khi thở khí trời
- Trẻ tỉnh bú, ăn uống
được
- XQ phổi tổn
thương mô kẽ, kính mờ thường ở đáy phổi
|
- Viêm phổi nặng
- SpO2:
90 - < 94% khi thở khí trời
- Trẻ mệt bú, ăn
uống kém
- XQ phổi tổn
thương ≥ 50%
|
Khi có một trong
các dấu hiệu sau:
- SpO2 < 90%
khi thở khí trời
-Tím tái
- Sốc
- Suy đa cơ quan
- Cơn bão cytokin
|
Nơi điều trị
|
Tại
nhà2
|
Cân
nhắc điều trị tại cơ sở y tế nếu có yếu tố nguy cơ
|
Nhập
viện
|
Nhập
viện điều trị tại ICU
|
Hỗ trợ hô hấp
|
Không
|
Không
|
Ô xy gọng kính, mask
đơn giản
|
Thở mask có túi
Hoặc: NCPAP, HPNO,
NIPPV
|
- Đặt NKQ
- Thở máy xâm nhập
|
Corticoid
|
Không
|
Không
|
Có
|
Có
|
Có
|
Remdesivir
|
Không
|
Có,
nếu có yếu tố nguy cơ
|
Có
|
Có
|
- Không nếu thở máy
xâm nhập, ECMO
- Nếu trước đó đã
dùng thì xem xét dùng tiếp đủ liệu trình 10 ngày
|
Baricitinib
|
Không
|
Không
|
Có
|
Có
|
Có
|
Casirivimab 600 mg
+ Imdevimab 600 mg
|
Không
|
Có, cho trẻ ≥ 12
tuổi và ≥ 40 kg có yếu tố nguy cơ cao. Không hiệu quả với chủng Omicron
|
Không
|
Không
|
Không
|
Tocillizumab
|
Không
|
Không
|
Không
|
Có
|
Chỉ sử dụng bệnh
mới mắc trong 24 giờ đầu của bệnh
|
Thuốc chống đông
|
Không
|
Không
|
- Liều dự phòng
- Cân nhắc với trẻ
< 12 tuổi
|
- Liều dự
phòng/điều trị
- Cân nhắc với trẻ
< 12 tuổi
|
Kháng sinh
|
Không
|
Không
|
Có nếu có bằng
chứng bội nhiễm
|
Có nếu có bằng
chứng bội nhiễm
|
Có nếu có bằng
chứng bội nhiễm
|
Điều trị sốc
|
Không
|
Không
|
Không
|
Không
|
Có
|
Lọc máu
|
Không
|
Không
|
Không
|
Chỉ định: nguy cơ
cơn bão cytokin lọc 3 -5 ngày
|
Chỉ định: quá tải
dịch ≥
15%, AKI, Sốc NT,
suy đa tạng…
|
ECMO
|
Không
|
Không
|
Không
|
Chưa
|
Khi có chỉ định
|
Điều trị bệnh nền
|
Tiếp tục theo đơn
nếu có
|
Nếu
có
|
Nếu
có
|
Nếu
có
|
Nếu
có
|
Dinh dưỡng
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Vật lý trị liệu
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Tâm lý liệu pháp
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Có
|
Theo dõi
|
- Dấu hiệu sinh tồn
|
- Dấu hiệu sinh tồn
- Dấu hiệu bất thường1
- Dấu hiệu chuyển
nặng2
|
Dấu hiệu sinh tồn SpO2
mỗi 6-8 giờ, nước tiểu, bilan dịch
|
Dấu hiệu sinh tồn
SpO2 mỗi 6-8 giờ, nước tiểu, bilan dịch
|
Dấu hiệu sinh tồn
SpO2 mỗi giờ, nước tiểu, bilan dịch
|
Xét nghiệm
|
Không
|
Cân nhắc tùy trường
hợp
|
- CTM, ĐMCB, D-
dimer,
- ĐGĐ, đường máu
- Khí máu (SHH)
- Chỉ số viêm: CRP,
procalcitonin
- Nước tiểu,
- X-quang phổi
|
- Như mức độ trung
bình
- Men tim
- Cấy máu (nghi
NTH), cấy dịch…
- Panel virus
- Điện tim, siêu âm
tim
- CT phổi nếu cần.
|
PHỤ LỤC 2: LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP TRẺ EM
MẮC COVID-19
PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN HỔ TRỢ HÔ HẤP KHÔNG XÂM
* Thở nhanh:
- Trẻ < 2 tháng: ≥
60 l/ph - Trẻ 2-<12 tháng: ≥ 50 l/ph
- Trẻ 1-< 5 tuổi:
≥ 40 lần/ph - Trẻ 5- <12 tuổi: ≥ 30 lần/ph
- Trẻ ≥ 12 tuổi: ≥ 20
lần/ph
** Thở áp lực
dương liên tục qua mũi (NCPAP) ưu tiên chọn thở không xâm nhập trẻ em do
hầu hết khoa nhi đã trang bị, hiệu quả và tốn ít oxy so với thở oxy dòng cao
qua gọng mũi.
PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN THỞ NCPAP
PHỤ LỤC 5: HƯỚNG DẪN THỞ Ô XY DÒNG CAO (HFNC)
PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN THỞ MÁY XÂM NHẬP VIÊM
PHỔI DO COVID-19
PHỤ LỤC 7: LƯU ĐỒ HỒI SỨC SỐC NHIỄM TRÙNG TRẺ
EM MẮC COVID-19
Dấu hiệu ra sốc
- Tỉnh táo
|
- Tay chân ấm
|
- CRT ≤ 2 giây
|
- M, HA, nhịp thở
BT
|
- SpO2
94-98%
|
- Nước tiểu ≥
1ml/kg/giờ
|
- HA TB ≥ 65mmHg
(≥55 + (tuổi x 1.5)
|
|
(*) luôn xem xét
trong quá trình hồi sức sốc
|
|
PHỤ LỤC 8: CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM THỪA
CÂN HOẶC BÉO PHÌ
Cân nặng hiệu chỉnh ở
trẻ em thừa cân hoặc béo phì khuyến cáo áp dụng tính cân nặng:
- Bù dịch: chỉ ước
tính cho những giờ đầu và nên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, siêu âm đánh giá
tĩnh mạch chủ dưới (nếu có khả năng) để theo dõi trong khi bù dịch.
- Tính Vt ml/kg cân
nặng hiệu chỉnh.
Tuổi
(năm)
|
Nam
(kg)
|
Nữ
(kg)
|
2
|
13
|
12
|
3
|
14
|
14
|
4
|
16
|
16
|
5
|
18
|
18
|
6
|
21
|
20
|
7
|
23
|
23
|
8
|
26
|
26
|
9
|
29
|
29
|
10
|
32
|
33
|
11
|
36
|
37
|
12
|
40
|
42
|
13
|
45
|
46
|
14
|
51
|
49
|
15
|
56
|
52
|
16
|
61
|
54
|
PHỤ LỤC 9: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH THEO
KINH NGHIỆM
1. Mức độ nhẹ
|
1.1. Trẻ < 5
tuổi
|
* Amoxicillin 90
mg/kg/ngày chia 2 - 3lần (uống)
* Hoặc lựa chọn thứ
2:
- Amoxicillin -
acid clavulanic: Amoxicillin 90 mg/kg/ngày chia 2 lần (uống)
* Nếu nghi do vi
khuẩn không điển hình:
- Azithromycin 10
mg/kg/ngày trong ngày đầu, 5 mg/kg/ngày uống 1 lần trong 4 ngày tiếp theo.
- Hoặc lựa chọn thứ
2: clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần trong 10 - 14 ngày (uống)
|
1.2. Trẻ > 5
tuổi
|
* Amoxicillin 90
mg/kg/ngày chia 2- 3 lần nếu lâm sàng/X-quang nghĩ đến vi khuẩn không điển
hình, có thể thêm macrolid (uống)
* Hoặc lựa chọn thứ
2: Amoxicillin - acid clavulanic: Amoxicillin 90 mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần
(uống)
* Nếu nghi ngờ do
vi khuẩn không điển hình
- Azithromycin 10
mg/kg/ngày trong ngày đầu, 5 mg/kg/ngày uống 1 lần trong 4 ngày tiếp theo.
- Hoặc lựa chọn thứ
2:
+ Clarithromycin 15
mg/kg/ngày chia 2 lần trong 10 - 14 ngày (uống)
+ Hoặc doxycycline,
levofloxacin (> 7 tuổi) (uống)
|
2. Mức độ trung
bình
|
2.1. Với trẻ được
tiêm phòng đầy đủ vaccine Hemophilus influenza typ B, phế cầu và chưa dùng
kháng sinh thì lựa chọn kháng sinh ban đầu thuộc nhóm penicillin A:
▪ Ampicillin (hoặc
ampicillin - sulbactam) 150 - 200 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chậm chia 3 - 4
lần trong ngày.
|
2.2. Với trẻ chưa
được tiêm phòng đầy đủ hoặc điều trị thất bại với kháng sinh trên, lựa chọn:
* Ceftriaxon 100
mg/kg/24h, tiêm tĩnh mạch chậm chia 1 - 2 lần trong ngày.
* Hoặc cefotaxim
150 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 - 3 lần trong ngày.
* Nếu nghi ngờ viêm
phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin (cộng đồng) kết hợp thêm: oxacillin
hoặc cloxacillin 200 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 - 3 lần trong
ngày.
* Nếu trường hợp
viêm phổi nặng nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin cân nhắc lựa chọn thêm 1
trong các kháng sinh sau:
▪ Clindamycin: 30 -
40 mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chia 3 lần trong ngày.
▪ Hoặc vancomycin
40 - 60 mg/kg/24h pha với dung dịch NaCL 0,9% vừa đủ tiêm tĩnh mạch trong ít
nhất 60 phút chia 3 lần trong ngày.
* Nếu có bằng chứng
viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, lựa chọn một trong các kháng sinh sau:
▪ Azithromycin 10
mg/kg/ngày trong ngày đầu, sau đó 5 mg/kg/ngày trong 4 ngày sau (uống).
▪ Hoặc
clarithromycin: 15 mg /kg /ngày chia 2 lần x 10 - 14 ngày (uống).
- Khi thất bại điều
trị với macrolid thì sử dụng: levofloxacin uống hoặc tiêm tĩnh mạch chậm 16 -
20 mg/ kg/ngày chia 2 lần với trẻ < 5 tuổi, 10 mg/kg/ ngày 1 liều duy nhất
với trẻ ≥ 5 tuổi (tối đa 750 mg/ ngày) (nên dùng ở trên 8 tuổi).
|
3. Mức độ nặng/nguy
kịch/ nhiễm khuẩn bệnh viện
|
Lựa chọn KS theo
kinh nghiệm (dựa vào lâm sàng, tuổi, đặc điểm dịch tễ địa phương..), có thể
sử dụng KS đơn độc/ hoặc phối hợp tùy tình trạng người bệnh, và điều chỉnh
kháng sinh nếu có kết quả kháng sinh đồ. Dưới đây là một số loại kháng sinh
được sử dụng trên lâm sàng, lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào thực tế hoặc có
thể bổ sung nhóm mới nếu có.
- Cepepim: liều 50
mg/kg/lần TM ngày 2 lần x 10-14 ngày
- Imipenem liều 60
- 80 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, tiêm TM trong 3 giờ x 10-14 ngày
- Meropenem liều
120 mg/kg/ngày, chia 3 lần tiêm TM trong 3 giờ x 10-14 ngày
- Ticarcilin + Acid
clavulanic: 80 mg/kg/lần x 3-4 lần/ngày (TMC) x 10-14 ngày.
-
Piperacilin/Tazobactam: 200 to 300 mg/kg/ngày tiêm TM chia 3-4 lần x 10 -14
ngày
- Colistin: 25.000
UI - 50.000 UI/kg/lần x 3 lần/ngày, tiêm TM trong 60ph x 10-14 ngày
- Nhóm quinolon:
▪ Ciprofloxacin
10mg/kg/lần, tiêm TM ngày 2 - 3 lần trong 10-14 ngày
▪ Levofloxacin:
10mg/kg/lần TM ngày 2 lần trong 10-14 ngày
- Nhóm
aminoglycosid:
▪ Amikacin liều
15mg/kg/ngày tiêm TMC, ngày 1 lần x 5-7 ngày
▪ Tobramycin: 4,5 -
7,5 mg/kg/ngày (TMC) chia 1 - 2 lần/ngày x 5-7 ngày
- Vancomycin
15mg/kg/lần truyền TM ngày 4 lần x 10-14 ngày
- Linezolid: 10
mg/kg/lần x 3 lần/ngày (tiêm TMC) x 10 - 14 ngày
- Fosfomycin: liều
200-400 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần (TMC) x 10 - 14 ngày
|
4. Kháng sinh chống
nấm
|
Lựa chọn KS chống
nấm theo kinh nghiệm: dựa vào lâm sàng, tuổi, đặc điểm dịch tễ của địa
phương. Cần điều chỉnh nếu có kháng sinh đồ.
Một số nhóm KS
chống nấm thường được sử dụng trên lâm sàng sau:
|
4.1. Nhóm azol
|
|
a) Fluconazol
|
* Trẻ sơ sinh:
▪ 2 tuần đầu sau
khi sinh: 3 - 6 mg/kg/lần; cách 72 giờ/lần.
▪ 2 - 4 tuần sau
khi sinh: 3 - 6 mg/kg/lần; cách 48 giờ/lần.
* Trẻ ≥ 1 tháng: 12
mg/kg/ngày, chia làm 2 lần (Truyền TM) không được dùng quá 600 mg mỗi ngày.
|
b) Voriconazol
|
- Trẻ ≥ 2 - 11
tuổi, 7 mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 2 lần hoặc uống 200 mg, ngày 2 lần (không
cần liều tấn công).
- Trẻ ≥ 12 tuổi:
liều tấn công là 6 mg/kg, truyền tĩnh mạch 12 giờ một lần cho 2 liều đầu, sau
đó truyền liều duy trì 4 mg/kg, 12 giờ một lần.
|
4.2. Nhóm polyen
|
Amphotericin B và
các dạng phức hợp lipid
* Amphotericin B
deoxycholate (dạng thường)
▪ Trẻ sơ sinh:
1mg/kg/ngày pha truyền TM
▪ Trẻ ≥ 1 tháng:
0,5-0,7mg/kg/ngày pha truyền TMC
* Amphotericin B
dạng nhũ tương hóa (dùng khi có tổn thương thận): 3-5mg/kg/ngày truyền TMC
|
4.3. Nhóm
echinocandin
|
- Caspofungin:
▪ Trẻ ≥ 3 tháng:
tính theo diện da. Liều bolus: 70 mg/m2 (không quá 70 mg/liều) vào
ngày đầu tiên. Liều duy trì: 50 mg/m2 (không quá 50 mg/liều), 1
lần/ngày với các ngày tiếp theo.
▪ Trẻ < 3
tháng: 25 mg/m2, 1 lần/ngày
- Micafungin: 2
mg/kg/ngày (tối đa 100 mg/ngày) truyền TM
|
PHỤ LỤC 10: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG NẤM
Hướng
dẫn điều trị nấm
|
Hướng
dẫn điều trị nấm candida
|
|
|
PHỤ LỤC 11: LƯU ĐỒ TIẾP CẬN VÀ HỖ TRỢ DINH
DƯỠNG TRẺ COVID-19 NẶNG VÀ NGUY KỊCH TẠI KHOA HSTC
PHỤ LỤC 12: LIỀU LƯỢNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẺ EM
MẮC BỆNH COVID-19
Thuốc
|
Liều
lượng
|
Kháng vi rút
|
Remdesivir
|
- Trẻ dưới < 12
tuổi: cân nặng 3.5-40 kg, ngày đầu 5mg/kg, ngày sau: 2,5mg/kg TM
- Trẻ 12 tuổi và
cân nặng ≥ 40 kg: ngày đầu: 200mg, ngày sau 100mg TM
Thời gian sử dụng:
5-10 ngày
|
Kháng viêm
Corticosteroid
|
Dexamethason
|
0.15 mg/kg (tối đa
6 mg) TM x 1 lần
|
Hydrocortison
|
- Trẻ dưới 1 tháng
0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 7 ngày sau đó 0,5mg/kg/ngày (uống 1 lần) x 3
ngày, TM hoặc uống
- Trẻ ≥ 1 tháng 1,3
mg/kg/lần x 3 lần/ngày
|
Methylprednisolon
|
1 - 2 mg/kg/ngày
TM, chia 2
|
Prednisolon
|
1mg/ kg/ngày (uống
1 lần) tối đa 40mg
|
Chống đông
|
Enoxaparin
|
< 2 tháng: 0.75
- 1.5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày TDD
> 2 tháng: 0.5-1
mg/kg/lần x 2 lần/ngày TDD
|
Heparin
|
10 - 15 UI/kg, TM,
hoặc TDD (khi không có điều kiện tiêm TM) liều 100 - 150 UI/kg/lần x 2
lần/ngày cách 12 giờ/lần (không quá 5000 UI/lần)
|
Immunoglobulin
|
IVIG
|
Từ 1- 2 g/kg x 1
lần, truyền TM với tốc độ khởi đầu là 0,01-0,02 mL/kg/phút trong 30 phút đầu
tiên. Nếu dung nạp tốt, có thể tăng dần cho tốc độ truyền đến khi đạt liều
tối đa 0,1 mL/kg/phút (có thể chậm hơn nếu người bệnh suy tim nặng)
|
Kháng thể đơn dòng
(chất ức chế Janus kinase - JAK)
|
Baricitinib
|
Từ 2-8 tuổi: 2
mg/ngày, trẻ >8 tuổi: 4 mg/ngày uống 1 lần
|
Kháng thể kháng vi
rút
|
Casirivimab 600 mg
Imdevimab 600 mg
|
+ Trẻ ≥ 12 tuổi và
trẻ lớn cân nặng ≥ 40 kg: Casirivimab 600 mg và imdevimab 600 mg, dùng 1
lần, TM hoặc TDD, khi dương tính SARS-CoV-2 dùng càng sớm càng tốt và trong
vòng 10 ngày từ khi khởi phát.
Lưu ý: thuốc không
có hiệu quả với chủng Omicron
|
Tocilizumab
|
> 18 tuổi:
8mg/kg TM (tối đa 400mg)
< 18 tuổi:
< 30kg: 12mg/kg
TM trong 60 phút
> 30kg: 8mg/kg
(tối đa 800mg) TM trong 60 phút
|
Vận mạch - tăng co
bóp cơ tim
|
Adrenalin
|
Liều: 0,01-0,5
mcg/kg/ phút
Cách pha: 0,3mg/kg
pha vừa đủ 50 ml Glucose 5%
Tiêm với tốc độ
1ml/h tương ứng 0,1 μg/kg/phút
|
Dobutamin
|
Liều: 2-20
mcg/kg/phút
Cách pha: 3 mg/kg
pha vừa đủ với 50 ml dung dịch glucose 5%
Tiêm với tốc độ 01
ml/giờ tương đương với liều 01 mcg/kg/phút
|
Dopamin
|
Liều: 2-20
mcg/kg/phút
Cách pha: 3 mg/kg
pha vừa đủ với 50 ml dung dịch glucose 5%
Tiêm với tốc độ 01
ml/giờ tương đương với liều 01 mcg/kg/phút
|
Milrinone
|
Liều 0,35-0,75
mcg/kg/phút
Cách pha: 1,5 mg/kg
pha vừa đủ 50 ml Glucose 5% Tiêm với tốc độ 1ml/h tương ứng 0,5 μg/kg/phút
|
Noradrenalin
|
Liều 0,01-0,5
mcg/kg/phút
Cách pha: 0,3mg/kg
pha vừa đủ 50 ml Glucose 5% Tiêm với tốc độ 1ml/h tương ứng 0,1 μg/kg/phút
|
An thần giãn cơ
|
Atracurium
|
- Liều đơn 0,3-0,6
mg/kg
- Duy trì liều 5-40
mcg/kg/phút
Cách pha thuốc:
- 15 mg/kg pha vừa
đủ 50 ml Glucose 5%
- Tốc độ 1ml/h
tương ứng 5 mcg/kg/phút
|
Fentanyl
|
- Liều đơn 2mcg/kg
- Duy trì liều 2-8
mcg/kg/giờ
Cách pha thuốc
- 100 mcg/kg pha
vừa đủ 50 ml Glucose 5%
- Tốc độ 1ml/h
tương ứng 2 mcg/kg/giờ
|
Ketamin
|
- Liều đơn 1- 2
mg/kg TM
- Duy trì liều
10-40 mcg/kg/phút
Cách pha thuốc:
- 30 mg/kg pha vừa
đủ 50 ml Glucose 5%
- Tốc độ 1ml/h
tương ứng 10 mcg/kg/phút
|
Midazolam
|
- Liều đơn: 0.2
mg/kg TM
- Duy trì liều 1-6
mcg/kg/phút
Cách pha thuốc:
- 3 mg/kg pha vừa
đủ 50 ml Glucose 5%
- Tốc độ 1ml/h
tương ứng 1 mcg/kg/phút
|
Morphin
|
- Liều đơn 0.1
mg/kg TM
- Duy trì liều
10-40 mcg/kg/giờ
Cách pha thuốc
- 1 mg/kg pha vừa
đủ 50 ml Glucose 5%
- Tốc độ 1ml/h
tương ứng 20 mcg/kg/giờ
|
Vecuronium
|
- Liều đơn 0.1
mg/kg
- Duy trì liều 1-6
mcg/kg/phút
Cách pha thuốc:
- 3 mg/kg pha vừa
đủ 50 ml Glucose 5%
- Tốc độ 1ml/h
tương ứng 1 mcg/kg/phút
|
Hạ sốt
|
Paracetamol
|
10-15 mg/kg Uống,
TM 4-6 giờ/lần
|
Kháng sinh
|
Amikacin
|
15 mg/kg/ngày, TM,
ngày 1 lần x 5-7 ngày
|
Amoxicillin
|
90 mg/kg/ngày, uống
chia 2 - 3lần
|
Amoxicillin-acid
clavulanic
|
Amoxicillin 90
mg/kg/ngày, uống chia 2 - 3 lần
|
Azithromycin
|
10 mg/kg/ngày trong
ngày đầu, 5 mg/kg/ngày uống 1 lần trong 4 ngày tiếp theo.
|
Cefepime
|
50 mg/kg/lần, TM
ngày 2 lần
|
Cefotaxim
|
150 mg/kg/ngày, TM
chia 2 - 3 lần
|
Ceftriaxon
|
100 mg/kg/ngày, TM
chia 1 - 2 lần
|
Ciprofloxacin
|
10 mg/kg/lần, TM
chia 2 - 3 lần
|
Clarithromycin
|
15 mg/kg/ngày, uống
chia 2 lần
|
Clindamycin
|
30 - 40 mg/kg/ngày,
TM chia 3 lần
|
Colistin
|
25.000 UI - 50.000
UI/kg/lần x 3 lần/ngày, TTM trong 60 phút
|
Fosfomycin
|
200-400 mg/kg/ngày,
TM chia 2-3 lần
|
Imipenem
|
60 - 80 mg/kg/ngày,
TM chia 4 lần
|
Levofloxacin
|
20 mg/kg/ngày, TM
chia 2 lần
|
Linezolid
|
10 mg/kg/lần x 3
lần/ngày, TM
|
Meropenem
|
120 mg/kg/ngày, TM
trong 3 giờ, chia 3 lần
|
Oxacillin
|
200 mg/kg/ngày, TM
chia 2 - 3 lần.
|
Piperacilin/Tazobactam
|
200- 300 mg/kg/ngày
TM chia 3-4 lần
|
Ticarcillin +
Clavulanat
|
80 mg/kg/lần x 3-4
lần/ngày, TM
|
Tobramycin
|
4,5 - 7,5
mg/kg/ngày, TM chia 1 - 2 lần
|
Vancomycin
|
40 - 60 mg/kg/ngày,
TM chia 4 lần
|
Kháng nấm
|
Amphotericin B và
các dạng phức hợp lipid
|
* Amphotericin B
deoxycholate (dạng thường)
- Trẻ sơ sinh:
1mg/kg/ngày pha truyền TM
- Trẻ ≥ 1 tháng:
0,5-0,7mg/kg/ngày pha truyền TM
* Amphotericin B
dạng nhũ tương hóa (dùng khi có tổn thương thận): 3-5mg/kg/ngày truyền TM
|
Caspofungin
|
- Trẻ ≥ 3 tháng:
tính theo diện da. Liều bolus: 70 mg/m2 (không quá 70 mg/liều) vào ngày đầu
tiên. Liều duy trì: 50 mg/m2 (không quá 50 mg/liều), 1 lần/ngày với các ngày
tiếp theo.
- Trẻ < 3 tháng:
25 mg/m2, 1 lần/ngày
|
Fluconazol
|
- 2 tuần đầu sau
khi sinh: 3 - 6 mg/kg/lần; cách 72 giờ/lần.
- 2 - 4 tuần sau
khi sinh: 3 - 6 mg/kg/lần; cách 48 giờ/lần.
* Trẻ ≥ 1 tháng: 12
mg/kg/ngày, chia làm 2 lần (Truyền TM)
Không được dùng quá
600 mg mỗi ngày
|
Micafungin
|
2 mg/kg/day (tối đa
100 mg/ngày) truyền TM
|
Voriconazol
|
- Trẻ ≥ 2 - 11
tuổi, 7 mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 2 lần hoặc uống 200 mg, ngày 2 lần (không
cần liều tấn công).
- Trẻ ≥ 12 tuổi:
liều tấn công là 6 mg/kg, truyền tĩnh mạch 12 giờ một lần cho 2 liều đầu, sau
đó truyền liều duy trì 4 mg/kg, 12 giờ một lần
|
Thuốc khác
|
Anakinra
|
2-4 mg/kg (tối đa
100 mg) x 1 lần TM
|
Aspirin
|
3-5 mg/kg (tối đa
81 mg) uống 1 lần
|