|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3459/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 31 tháng 07 năm 2017
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN GIÁM ĐỊNH Y KHOA BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN TRÊN CƠ SỞ TÀI LIỆU BAN
HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 3201/QĐ-BYT NGÀY 29 THÁNG 6 NĂM 2016 CỦA BỘ Y TẾ
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày
20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cư
cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét Biên bản làm việc của Hội đồng thẩm
định tài liệu Hướng dẫn giám định y khoa bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên
quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin
ban hành kèm theo Quyết định số 6682/QĐ-BYT ngày 09 tháng 01 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phê
duyệt kèm theo Quyết định này tài liệu Hướng dẫn giám định y khoa bệnh, tật, dị
dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin trên cơ sở
tài liệu ban hành kèm theo Quyết định số 3201/QĐ-BYT ngày 29 tháng 6 năm 2016 của
Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 2. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám,
chữa bệnh, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng thuộc Bộ Y tế, Viện trưởng Viện
Giám định y khoa, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương,
Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 3;
- Văn phòng Chính phủ;
- Ủy ban các vấn đề xã hội;
- Bộ Lao động - Thương binh và XH;
- Ban Chỉ đạo 33;
- Bộ trưởng (để b/cáo);
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế:
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
MỤC LỤC
|
STT
|
NỘI DUNG
|
TRANG
|
|
1.
|
Những chữ viết tắt
|
|
|
2.
|
Phần I. Quy định chung
|
|
|
3.
|
Phần II. Hướng dẫn khám giám định
bệnh, tật, dị dạng, dị tật, liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa
học/dioxin áp dụng trong GĐYK
|
|
|
4.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa bệnh
Ung thư phần mềm
|
|
|
5.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa U lympho
không Hodgkin
|
|
|
6.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa U lympho
Hodgkin
|
|
|
7.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa bệnh
ung thư phế quản - phổi (Ung thư
phổi)
|
|
|
8.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Ung
thư khí quản
|
|
|
9.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Ung
thư thanh quản
|
|
|
10.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Ung
thư tiền liệt tuyến
|
|
|
11.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Ung
thư gan (tế bào gan) nguyên phát
|
|
|
12.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Bệnh
đa U tủy xương (ác
tính)
|
|
|
13.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Bệnh
thần kinh ngoại biên (ngoại vi) cấp tính hoặc bán cấp tính
|
|
|
14.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa khoa
Bệnh trứng cá do Clo
|
|
|
15.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Bệnh
Porphyrin xuất hiện chậm
|
|
|
16.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Bệnh
đái tháo đường type 2
|
|
|
17.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Các
rối loạn tâm thần
|
|
|
18.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Hội
chứng quên thực tổn không do
rượu và các chất tác động tâm thần
|
|
|
19.
|
Hướng dẫn khám giám định y
khoa Rối loạn căng trương lực thực tổn
|
|
|
20.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Rối
loạn hoang tưởng thực tổn (giống tâm thần phân liệt)
|
|
|
21.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Rối
loạn khí sắc (cảm xúc) thực
tổn
|
|
|
22.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Rối
loạn lo âu thực tổn
|
|
|
23.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Các
rối loạn cảm xúc không ổn định (suy nhược) thực tổn
|
|
|
24.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Rối
loạn nhân cách thực tổn
|
|
|
25.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Các
rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do bệnh não, tổn thương não hoặc rối
loạn chức năng não
|
|
|
26.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Thai
vô sọ
|
|
|
27.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Thoát vị não tủy, thoát vị não - màng não
|
|
|
28.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Tật
đầu nhỏ
|
|
|
29.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Tật
não úng thủy bẩm sinh
|
|
|
30.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Thiếu hoặc
không phát triển một phần não
|
|
|
31.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Tật
nứt đốt sống
/Tật gai sống chẻ đôi
|
|
|
32.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Hội
chứng Arnold-Chiari
|
|
|
33.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Chậm
phát triển tâm trí
|
|
|
34.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Tật
không có mí mắt hoặc tật khuyết mí mắt; Tật không có nhãn
cầu hoặc tật nhãn cầu bé; Tật
không có mống mắt
|
|
|
35.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Tật
tai bé (nhỏ) và tật thiếu tai ngoài bẩm sinh - Tật không tai
|
|
|
36.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa trít
ống tai
ngoài
|
|
|
37.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Tật
biến dạng vành tai
|
|
|
38.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Các
dị dạng, dị tật bẩm sinh ở hàm miệng (Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu
cái)
|
|
|
39.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Tật
đa ngón, Tật dính ngón, Bàn tay vẹo bẩm sinh, Bàn chân vẹo
|
|
|
40.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Các
khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên, Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi
dưới, Tật không có chi
|
|
|
41.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa
Khuyết tật Chi giống hải cẩu
|
|
|
42.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Loạn
sản sụn từng đám nhỏ
|
|
|
43.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Lồi
xương bẩm sinh nhiều nơi
|
|
|
44.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Hội
chứng Down
|
|
|
45.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Hội
chứng Edwards (Hội chứng ba nhiễm thể 18)
|
|
|
46.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Hội
chứng Patau
|
|
|
47.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa Tật
song thai dính nhau (Sinh đôi dính nhau)
|
|
|
48.
|
Hướng dẫn khám giám định y khoa bọc
thai trong thai (còn sống)
|
|
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
|
1. Chụp cắt lớp vi tính:
|
CT
|
|
2. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện
điện tử dương:
|
PET/CT
|
|
3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân:
|
MRI
|
|
4. Chất độc hóa học:
|
CĐHH
|
|
5. Giám định viên:
|
GĐV
|
|
6. Giám định y khoa:
|
GĐYK
|
|
7. Tổn thương cơ thể:
|
TTCT
|
|
8. Tổ chức y tế thế giới:
|
WHO
|
|
9. Tỷ lệ phần trăm tổn thương cơ thể:
|
Tỷ lệ % TTCT
|
|
10. Thông tư liên tịch số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động
- Thương binh và Xã hội quy định tỷ lệ TTCT do thương
tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.
|
TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH
|
|
11. Thông tư liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ Y tế và Bộ Lao động
- Thương binh và Xã hội về hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị
tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người
hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ.
|
TTLT số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
|
|
12. Quyết định số
3201/QĐ-BYT ngày 29 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt
tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán một số bệnh, tật, dị dạng, dị tật có
liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin
|
Quyết định số 3201/QĐ-BYT
|
Phần I
QUY
ĐỊNH CHUNG
1. Các nội dung thực hiện khám lâm
sàng, cận lâm sàng trong quá trình khám giám định phải được lưu bản
chính trong hồ sơ khám giám định của đối tượng. Khi kết luận bệnh, tật, dị dạng,
dị tật cho đối tượng, GĐV, Hội đồng GĐYK cần tuân thủ đúng các nội dung đã được
quy định trong tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán một số bệnh, tật, dị dạng, dị tật
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin ban hành kèm theo Quyết
định số 3201/QĐ-BYT.
2. Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK
khi gửi đối tượng có hồ sơ giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật liên quan đến
phơi nhiễm với CĐHH/dioxin
(sau đây viết tắt là đối tượng) di khám chuyên khoa, có trách nhiệm gửi kèm
theo bản photo tài liệu liên quan đến quá trình khám và điều trị bệnh của đối
tượng, để GĐV có cơ sở tham khảo, khám, chẩn đoán, phù hợp với quy trình khám GĐYK.
3. Việc cung cấp Bản sao Hồ sơ khám, chẩn
đoán, điều trị của đối tượng:
3.1. Cơ sở y tế đã khám, chẩn
đoán, điều trị cho đối tượng có trách nhiệm cấp Bản sao Hồ sơ khám, chẩn đoán,
điều trị của đối tượng (nhất là các bệnh Ung thư) theo đề nghị của Cơ
quan thường trực Hội đồng GĐYK, để cung cấp cho GĐV, Hội đồng GĐYK xem
xét kết luận bệnh, tật.
3.2. Bản sao hồ sơ khám, chẩn đoán, điều
trị do cơ sở y tế cấp phải được sao lục theo quy định hiện hành và được lưu trong Hồ
sơ khám GĐYK của đối tượng.
4. Trong trường hợp cần thiết để giúp
cho chẩn đoán xác định, Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK có thể mượn khối nến
mô bệnh học của đối tượng đang lưu giữ tại cơ sở y tế đã khám, chẩn đoán, điều trị
cho đối tượng để xem xét, quyết
định.
Việc kết luận đối với kết quả mô bệnh học hoặc kết quả hóa mô miễn dịch phải
do Bác sỹ chuyên khoa Giải phẫu bệnh từ bệnh viện tuyến tỉnh trở lên hoặc tương
đương thực hiện. Việc kết luận đối với kết
quả mô bệnh học hoặc kết quả hóa mô miễn dịch được thực hiện đối với các trường hợp
sau:
4.1. Tại thời điểm khám giám định còn
khối u ung thư phần mềm được chỉ định sinh thiết làm xét nghiệm.
4.2. Kết quả xét nghiệm lại từ khối nến của
đối tượng đang lưu
trữ tại cơ sở điều trị được chỉ định
thực hiện tại thời điểm khám giám định.
5. Một số nguyên tắc chung trong
giám định dị dạng, dị tật bẩm sinh
5.1. GĐYK đối với dị dạng, dị tật bẩm
sinh được thực hiện đối với người còn sống.
5.2. Trường hợp con đẻ Người hoạt động
kháng chiến bị phơi nhiễm với CĐHH/dioxin bị dị dạng, dị tật đã chết, mà tại thời
điểm khám giám định đối với Người hoạt động kháng chiến có cung cấp hồ sơ điều
trị (Giấy ra viện hoặc Bệnh án điều trị của cơ sở y tế) hợp lệ, hợp pháp xác định
được dị dạng, dị tật bẩm sinh của con đẻ người hoạt động kháng chiến, thì Hội đồng
GĐYK căn cứ hồ sơ này để kết luận
đối với cha đẻ, mẹ đẻ là Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với
CĐHH/dioxin theo quy định hiện hành.
5.3. Tất cả các dị dạng, dị tật, khi
khám giám định phải tìm, loại trừ nguyên nhân mắc phải gây nên dị dạng, dị tật.
Nếu tìm được nguyên nhân mắc phải gây dị dạng, dị tật thì không kết luận do bẩm
sinh.
5.4. Tính “bẩm sinh” của dị
dạng, dị tật nếu không xác định được tại thời điểm khám giám định sau khi đã thực hiện đầy
đủ thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng quy định tại hướng dẫn này, thì Cơ quan thường
trực Hội đồng GĐYK có công văn đề nghị Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi
đối tượng cư trú xem xét xác nhận, để làm căn cứ cho Hội đồng GĐYK xác định.
5.5. Nếu cần thiết, Cơ quan thường trực
Hội đồng GĐYK đề nghị cơ sở y tế đã điều trị cho đối tượng cung cấp cho GĐV
khám giám định chuyên khoa Bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều trị đối với trường hợp điều trị
can thiệp, gồm: Biên bản phẫu thuật và bệnh
án điều trị, trong đó nêu rõ phương pháp điều trị can thiệp, hoặc bản chính Giấy ra viện
trong trường hợp hồ sơ bệnh
án đã bị hủy do hết thời hạn lưu trữ tại cơ sở y tế theo quy định của pháp luật.
Phần II
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT
ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN ÁP DỤNG TRONG GĐYK
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA BỆNH UNG THƯ PHẦN MỀM
1. Chỉ định khám giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa ung bướu.
1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng.
Tùy theo từng trường hợp cụ thể căn cứ
vào các triệu chứng lâm sàng và quá trình điều trị, việc chỉ định các xét
nghiệm cận lâm sàng do GĐV chuyên khoa ung bướu hoặc Hội đồng GĐYK quyết định để giúp
cho chẩn đoán xác định bệnh và chẩn đoán di căn.
2. Tiêu chí xác định
Ung thư phần mềm bao gồm ung thư mô
nâng đỡ có nguồn gốc trung mô
trừ xương, tạng, võng nội mô và ung thư mô thần kinh ngoại vi.
2.1. Xác định Ung thư phần mềm
dựa vào kết quả sinh thiết khối u làm xét nghiệm mô bệnh học thường quy hoặc
hóa mô miễn dịch nếu xét nghiệm mô bệnh học thường quy chưa đủ điều kiện để chẩn
đoán xác định theo Danh mục các loại mô bệnh học Ung thư phần mềm bao gồm
cả sarcom cơ vân (theo cách phân loại của Engzinger và Weiss) như sau:
a) Sacôm xơ (fibrosarcoma);
b) U mô bào xơ ác (malignant fibrous
histiocytoma);
c) Sacôm mỡ
(lipsarcoma);
d) Sacôm cơ trơn (leiomyosarcoma);
đ) Sacôm cơ vân (rhabdomyosarcoma);
e) Sacôm cơ vân biệt hóa hạch (u ngoài
trung mô) (rhabdomyosarcoma with ganglionic differentiation)
(ectomesenchymoma);
f) Sacôm mạch (angiosarcoma);
g) U ác quanh mạch (Hemangiopericytoma);
h) Sacôm bao hoạt dịch (synovial
sarcoma);
i) U trung biểu mô ác (malignant mesothelioma);
j) U thần kinh ác tính (Neurofibrosarcoma);
k) U hạch thần kinh giao cảm ác (malignant para
ganglioma);
l) Sacôm sụn và xương ngoài xương
(Chondrosarcoma và Osteosarcoma ngoài xương);
m) U trung mô ác (malignant mesenchymoma);
n) U không xếp loại được
(unclassified sarcoma);
o) Loại sacôm cơ trơn không biệt hóa
biến thể của sacôm có
trội tế bào B lymphô nhỏ sau tái phát u cực kỳ hiếm gặp.
2.2. Trường hợp còn khối u tại thời điểm
khám giám định
Xác định mắc bệnh Ung thư phần mềm đáp
ứng 01 trong 02 tiêu chí sau:
a) Kết quả xét nghiệm mô bệnh học thường
quy, hoặc kết quả hóa mô miễn dịch tại thời điểm khám giám định có bằng chứng
Ung thư phần mềm theo quy định tại Mục 2.1 nêu trên.
b) Trường hợp theo ý kiến của GĐV
chuyên khoa không thực hiện xét nghiệm mô bệnh học thường quy hoặc hóa mô miễn
dịch tại thời điểm khám giám định
thì căn cứ kết quả xét nghiệm mô bệnh học hoặc hóa mô miễn dịch của cơ sở đã chẩn đoán,
điều trị cho đối tượng (Bản chính phiếu kết quả xét nghiệm có đóng dấu hợp
pháp, hợp lệ của cơ sở đã chẩn đoán,
điều trị cho đối tượng hoặc
Kết quả xét nghiệm lại từ khối nến của bệnh nhân đang lưu giữ tại cơ sở điều trị
được chỉ định thực hiện
tại thời điểm khám giám định) có bằng chứng Ung thư phần mềm đáp ứng quy định tại
Mục 2.1 nêu trên.
2.3. Trường hợp không còn khối u tại
thời điểm khám giám định
Xác định mắc bệnh Ung thư phần mềm căn
cứ Hồ sơ bệnh án chẩn đoán, điều trị (bản sao hợp pháp, hợp lệ) đáp ứng một
trong hai tiêu chí sau:
a) Hồ sơ bệnh án chẩn đoán, điều trị
(bản sao) hợp pháp, hợp lệ của cơ sở y tế đã chẩn đoán, điều trị cho đối tượng, trong đó
Phiếu kết quả mô bệnh học thường quy
hoặc kết quả hóa mô miễn dịch phải là bản chính, có bằng chứng Ung thư phần mềm
phù hợp với quy định tại Mục 2.1; Biên bản phẫu thuật hoặc can thiệp khác và kết
quả xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh án điều trị phù hợp kết quả xét nghiệm cận
lâm sàng tại thời điểm giám định.
b) Hồ sơ bệnh án chẩn
đoán, điều trị (bản sao) hợp pháp, hợp lệ của
cơ sở y tế đã chẩn
đoán, điều trị cho đối tượng và Phiếu kết quả mô bệnh
học thường quy hoặc kết quả hóa mô miễn dịch xét nghiệm lại từ khối nến của bệnh
nhân đang lưu giữ tại cơ sở điều
trị được chỉ định thực hiện tại thời điểm khám giám định có bằng chứng Ung thư
phần mềm theo quy định tại Mục 2.1.
Biên bản phẫu thuật hoặc can
thiệp khác và kết quả xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh án chẩn đoán, điều trị
phù hợp kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm giám định.
2.4. Trường hợp không đáp ứng các tiêu
chí tại Mục 2.2 hoặc 2.3 nêu trên thì:
a) GĐV ghi rõ nội dung không đáp ứng
tiêu chí chẩn đoán vào phần kết quả khám hiện tại và kết luận: "Tại thời
điểm khám giám định không đáp ứng tiêu chí xác định bệnh ung thư phần mềm”.
b) Hội đồng GĐYK căn cứ hồ sơ khám
giám định và hồ sơ chẩn đoán, điều trị bệnh hợp pháp hợp lệ của cơ sở y tế đã
điều trị cho đối tượng theo quy định hiện hành để xem xét quyết định đảm bảo đúng
quy định của TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
2.5. Xác định giai đoạn bệnh, di căn
hoặc chưa di căn
a) Căn cứ kết quả khám lâm sàng và cận
lâm sàng tại thời điểm khám giám định để chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh, và
chẩn đoán di căn
hoặc chưa di căn. GĐV, Hội đồng GĐYK có thể sử dụng Bản sao hồ sơ chẩn đoán, điều
trị hợp pháp, hợp lệ để chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh và/hoặc chẩn đoán xác
định di căn hoặc chưa di căn trong trường hợp kết quả lâm sàng, cận lâm sàng tại
thời điểm khám giám định không đáp ứng tiêu chí xác định giai đoạn bệnh và/hoặc
chẩn đoán xác định di căn hoặc chưa di căn.
b) Trường hợp không đủ căn cứ chẩn
đoán giai đoạn bệnh, di căn hoặc chưa di căn thì GĐV ghi rõ vào phần Kết luận:
"Tại thời điểm khám giám định không đủ căn cứ xác định giai đoạn bệnh, di
căn hoặc chưa di căn".
3. Xác định tỷ lệ % TTCT
3.1. Kết luận giám định phải bảo đảm
nêu rõ tên bệnh theo quy định tại TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH, mức độ bệnh,
giai đoạn bệnh.
3.2. Trường hợp ung thư phần mềm tại
các cơ quan, bộ phận đã có quy định cụ thể về u ác tính tại các
cơ quan, bộ phận tương ứng trong TTLT số 28/2013/TTLB-BYT-BLĐTBXH thì áp dụng
theo Thông tư này.
3.3. Trường hợp ung thư mô mềm tại các
cơ quan, bộ phận không có quy định cụ thể trong TTLT số
28/2013/TTLB-BYT-BLĐTBXH thì áp dụng theo các tổn thương ác tính tương ứng về mặt
giải phẫu, chức năng trong Thông tư. Ví dụ:
a) U trung biểu mô Leiomyosarcoma là u trung mô ác tính của
mạc treo ruột non hoặc hồi tràng hoặc đại tràng ngang. Vì vậy, khi xác định tỷ
lệ % TTCT sẽ áp dụng theo các tổn thương ác tính có ảnh hưởng về chức năng ở ruột
non hoặc hồi tràng hoặc đại tràng
ngang... trong Bảng tỷ lệ TTCT bệnh, tật hệ Tiêu hóa.
b) U trung biểu mô màng ngoài tim, ảnh hưởng tới
các mô bao quanh tim khi xác định tỷ lệ % TTCT sẽ áp dụng theo các tổn thương
ác tính tại Mục 10 (U thứ phát) trong Bảng tỷ lệ TTCT bệnh, tật hệ
Tim mạch.
c) Đối với ung thư phần mềm vùng ngoại
biên (khối u nằm trong phần mềm) thì tỷ lệ % TTCT được áp dụng
theo Mục 6.2.3 (Các ung thư da) trong phần Bệnh tật Da và mô dưới da ban hành
kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
4. Lưu ý
Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK gửi
văn bản đề nghị cơ sở đã khám, chẩn
đoán và/ hoặc điều trị cho đối tượng cung cấp cho Hội đồng GĐYK các nội dung cụ
thể như
sau
4.1. Bản sao y Hồ sơ bệnh án điều trị;
4.2. Bản chính phiếu kết quả mô bệnh học
thường quy hoặc kết quả hóa mô miễn dịch của bệnh nhân theo quy định hiện hành;
4.3. Mượn khối nến của bệnh nhân đang
lưu giữ tại cơ sở điều trị để làm xét nghiệm./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH
U LYMPHO KHÔNG HODGKIN
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa huyết
học và/hoặc ung bướu.
1.2. Xét nghiệm mô bệnh học, hóa mô miễn
dịch tại thời điểm khám giám định do GĐV hoặc Hội đồng GĐYK xem
xét chỉ định.
1.3. Xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ và
sinh thiết tủy tại thời điểm khám giám định do GĐV xem xét chỉ định.
1.4. Tùy từng trường hợp chỉ định xét
nghiệm: Công thức máu, Sinh hóa máu, Chụp X-quang, Chụp CT, chụp MRI, siêu âm lồng
ngực, siêu âm ổ bụng hoặc
xét nghiệm cận lâm sàng khác để hỗ trợ kết luận bệnh.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Trường hợp còn khối u tại thời điểm
khám giám định
Xác định mắc bệnh khi đáp ứng một
trong hai tiêu chí sau:
a) Kết quả xét nghiệm mô bệnh học tại
thời điểm khám giám định đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học bệnh U lympho không
Hodgkin: Có biểu hiện đặc điểm
tổn thương tổ chức của hạch lympho đặc trưng như: Mất cấu trúc hạch, sự có mặt
của các tế bào lympho ác tính với hình thái bất thường, tính đơn dòng của tế
bào ác tính dựa trên đặc điểm hình thái và kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch.
b) Trường hợp theo ý kiến của GĐV
chuyên khoa không thực hiện xét nghiệm mô bệnh học tại thời điểm khám giám định:
Căn cứ kết quả xét nghiệm mô bệnh học đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán tại Điểm a Mục
2.1 nêu trên ghi trong Bản chính hoặc Bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều trị để kết
luận bệnh (có thể xem xét lại tiêu bản xét nghiệm mô bệnh học đã được thực hiện
đang lưu giữ tại các cơ sở y tế chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân để làm căn cứ
xác định).
2.2. Trường hợp không còn khối u tại
thời điểm khám giám
định
Căn cứ Bản sao hồ sơ chẩn đoán, điều
trị (trong đó phải có Biên bản phẫu thuật hoặc can thiệp khác, kết quả xét nghiệm
mô bệnh học) đáp ứng tiêu chí trong Mục 2.1 nêu trên để kết luận có mắc bệnh.
2.3. Trường hợp không đáp ứng các tiêu
chí tại Mục 2.1 hoặc 2.2 nêu trên thì:
a) GĐV kết luận “Tại thời điểm khám
giám định, không đáp ứng tiêu chí chẩn đoán xác định bệnh U lympho không
Hodgkin”.
b) Hội đồng GĐYK căn cứ hồ sơ khám
giám định và hồ sơ chẩn đoán, điều trị bệnh của cơ sở y tế đã điều trị cho đối
tượng theo quy định hiện hành để xem xét quyết định, đảm bảo đúng quy định của
TTLT số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
2.4. Xác định giai đoạn bệnh
Dựa trên kết quả khám lâm sàng kết hợp
với kết quả xét nghiệm, u lympho không Hodgkin được phân chia thành các giai đoạn
lâm sàng như sau:
a) Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch
hoặc một cơ quan ngoài hạch duy nhất;
b) Giai đoạn II: Tổn thương hai hay
nhiều vùng hạch ở cùng một phía của cơ hoành;
c) Giai đoạn III: Tổn thương các vùng
hạch hoặc cơ quan ở cả hai phía của cơ hoành;
d) Giai đoạn IV: Ngoài các tổn thương mô tả ở giai đoạn
III còn có thêm tổn thương của một hay nhiều cơ quan ngoài hạch khác.
Căn cứ kết quả khám giám định lâm sàng
và cận lâm sàng tại thời điểm khám giám định để xác định giai đoạn.
Trường hợp kết quả lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm khám giám định không
đáp ứng tiêu chí xác định giai đoạn bệnh GĐV, Hội đồng GĐYK sử dụng Bản sao hồ
sơ chẩn đoán, điều trị hợp pháp, hợp lệ để
xác định giai đoạn bệnh.
3. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với bệnh u lympho
Hodgkin, các bệnh lý có hạch to trên lâm sàng như bệnh lý Viêm mạn tính, Ung
thư di căn, Lêxêmi dòng Lympho.
4. Xác định bệnh và tỷ lệ % TTCT
4.1. Kết luận giám định phải
bảo đảm nêu rõ tên bệnh theo quy định tại TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH, mức
độ bệnh, giai đoạn bệnh.
4.2. Áp dụng tỷ lệ %TTCT tại Mục 4 (U
lympho ác tính)
trong Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh lý
máu và cơ quan tạo máu thuộc Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật
ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH U LYMPHO HODGKIN
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa huyết
học và/hoặc ung bướu.
1.2. Xét nghiệm mô bệnh học, hóa mô miễn
dịch tại thời điểm khám giám định do GĐV xem xét chỉ định.
1.3. Xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ và
sinh thiết tủy tại thời điểm khám giám định do GĐV xem xét chỉ định.
1.4. Tùy từng trường hợp chỉ định xét
nghiệm: Công thức máu, Sinh hóa máu, Chụp X-quang, chụp CT, chụp MRI, siêu âm lồng
ngực, ổ bụng hoặc
xét nghiệm cận lâm sàng khác để hỗ trợ kết luận bệnh.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Trường hợp còn khối u tại thời điểm
khám giám định
a) Kết quả xét nghiệm mô bệnh học tại
thời điểm khám giám định đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học bệnh U lympho
Hodgkin:
- Có tế bào Reed-Sternberg (RS) hoặc
biến thể của tế bào RS. Các tế bào này dương tính với CD30 và CD15 nhưng âm
tính với các Marker dòng lympho B.
- Đặc điểm tổ chức học của hạch
lympho: có biểu hiện tình trạng viêm, có các tế bào hỗn hợp
lymphocyte, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa axid, đại thực bào.
b) Trường hợp theo ý kiến của GĐV
chuyên khoa không thực hiện được xét nghiệm mô bệnh học tại thời điểm khám giám
định: Căn cứ kết quả xét nghiệm mô bệnh học đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán như Điểm
a Mục 2.1 nêu trên trong Bản chính hoặc Bản sao Hồ sơ chẩn đoán,
điều trị hợp pháp, hợp lệ của đối tượng để kết luận mắc bệnh (có thể xem xét lại tiêu bản
xét nghiệm mô bệnh học đã được thực hiện, lưu giữ tại các cơ sở y tế chẩn đoán,
điều trị cho bệnh nhân).
2.2. Trường hợp không còn khối u tại
thời điểm khám giám định: Căn cứ Bản sao hồ sơ chẩn đoán, điều trị (trong đó phải
có Biên bản phẫu thuật hoặc can thiệp khác, kết quả xét nghiệm mô bệnh học) đáp ứng tiêu
chí trong Mục 2.1 nêu trên để kết luận có mắc bệnh.
2.3. Trường hợp không đáp ứng các tiêu
chí tại Mục 2.1 hoặc Mục 2.2 nêu trên thì:
a) GĐV kết luận “Tại thời điểm khám
giám định không đáp ứng tiêu chí để chẩn đoán xác định bệnh U Lympho
Hodgkin”.
b) Hội đồng GĐYK căn cứ hồ sơ khám
giám định và hồ sơ chẩn đoán, điều trị bệnh của của cơ sở y tế đã điều trị cho
đối tượng theo quy định hiện hành để xem xét quyết định đảm bảo đúng quy định của
TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
3. Xác định giai đoạn bệnh
3.1. Dựa trên thăm khám lâm sàng kết hợp
với kết quả xét nghiệm, u lympho Hodgkin được phân chia thành các giai đoạn lâm
sàng như sau:
a) Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch
hoặc một cơ quan ngoài hạch duy nhất;
b) Giai đoạn II: Tổn thương
hai hay nhiều vùng hạch ở cùng một phía của cơ hoành;
c) Giai đoạn III: Tổn thương các
vùng hạch hoặc cơ quan ở cả hai phía của cơ hoành;
d) Giai đoạn IV: Ngoài các tổn
thương mô tả ở giai đoạn III còn có thêm
tổn thương của một hay nhiều cơ quan ngoài hạch khác.
3.2. Căn cứ kết quả khám lâm sàng và cận
lâm sàng tại thời điểm khám giám định để xác định giai đoạn. Trường hợp kết quả
lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm khám giám định không đáp ứng tiêu chí chẩn
đoán xác định giai đoạn bệnh thì GĐV, Hội đồng GĐYK sử dụng Bản sao hồ sơ chẩn
đoán, điều trị hợp pháp, hợp lệ để chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh.
4. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh: U lympho không
Hodgkin, bệnh lý viêm hạch mạn
tính, di căn hạch của các ung thư khác.
5. Xác định bệnh và tỷ lệ % TTCT
5.1. Kết luận giám định phải bảo đảm
nêu rõ tên bệnh theo quy định tại TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH, mức độ
bệnh, giai đoạn bệnh.
5.2. Áp dụng tỷ lệ % TTCT tại Mục 4 (U
lympho ác tính) trong Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh lý máu và cơ
quan tạo máu thuộc Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm theo TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI (UNG THƯ PHỔI)
1. Chỉ định giám định
1.1. Giám định chuyên khoa hô hấp
và/hoặc chuyên khoa ung bướu.
1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng:
a) Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:
Chụp X-quang tim phổi, chụp CT hoặc chụp MRI lồng ngực;
b) Nội soi phế quản;
c) Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng tùy trường
hợp: Xét nghiệm Mô bệnh học tại thời điểm khám giám định do GĐV chuyên khoa hô
hấp và/hoặc chuyên khoa ung bướu xem xét chỉ định.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Trường hợp còn khối u tại thời điểm
khám giám định
Xác định mắc bệnh Ung thư phổi nếu đáp
ứng một trong các tiêu chí sau:
a) Kết quả xét nghiệm mô bệnh học tại
thời điểm khám giám định có bằng chứng giải phẫu bệnh là Ung thư phổi:
+ Ung thư phổi tế bào nhỏ;
+ Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ;
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy;
+ Ung thư biểu mô tuyến (tuyến nhú,
tuyến nang, phế quản, phế nang);
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy;
+ Ung thư biểu mô tuyến với các phân
typ hỗn hợp;
+ Ung thư biểu mô tế bào lớn và các biến
thể;
b) Các khối u carcinoid: Không xếp loại.
c) Trường hợp theo ý kiến của GĐV
chuyên khoa không thực hiện được xét nghiệm mô bệnh học tại thời điểm giám định:
Căn cứ Bản chính kết quả mô bệnh học có bằng chứng giải phẫu bệnh là Ung thư phổi
trong Bản chính hoặc Bản sao Hồ sơ chẩn
đoán, điều trị của đối tượng để kết luận có mắc bệnh (có thể xem xét lại tiêu bản
xét nghiệm mô bệnh học đã được thực hiện, lưu giữ tại các cơ sở y tế
chẩn đoán, điều trị để làm căn cứ xác định nếu cần).
2.2. Trường hợp không còn khối u tại
thời điểm khám giám định:
Căn cứ Bản sao hồ sơ chẩn đoán, điều
trị, bao gồm Biên bản phẫu thuật hoặc can thiệp khác, kết quả xét nghiệm cận
lâm sàng (kết quả xét nghiệm mô bệnh học), nếu đáp ứng tiêu chí
trong Mục 2.1 nêu trên và phù hợp với các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại
thời điểm giám định và thì xác định có mắc bệnh Ung thư phổi.
2.3. Trường hợp không đáp ứng các tiêu
chí tại Mục 2.1 hoặc Mục 2.2 nêu trên thì:
a) GĐV ghi rõ kết luận “Tại thời điểm
khám giám định không đủ tiêu chí xác định bệnh Ung thư phổi”.
b) Hội đồng GĐYK căn cứ hồ sơ khám
giám định và hồ sơ chẩn đoán, điều trị bệnh hợp
pháp, hợp lệ để xem xét quyết định đảm bảo đúng quy định của TTLT số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
2.4. Xác định di căn hoặc chưa di căn
a) Căn cứ kết quả khám giám định lâm
sàng và cận lâm sàng tại thời điểm khám giám định để xác định di
căn hoặc chưa di căn. GĐV, Hội đồng GĐYK có thể sử dụng Bản sao hồ sơ chẩn
đoán, điều trị để xác định di căn hoặc chưa di căn trong trường hợp kết quả lâm
sàng, cận lâm sàng tại thời điểm khám giám định không đáp ứng tiêu chí xác định
giai đoạn bệnh.
b) Trường hợp không đủ căn cứ chẩn
đoán di căn hoặc chưa di căn thì GĐV ghi rõ vào phần Kết luận: "Tại thời
điểm khám giám định không đủ căn cứ xác định di căn hoặc chưa di căn".
3. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh: Lao
phổi, viêm phổi, áp xe phổi,
các u lành ở phổi, nấm phổi, di căn phổi của các ung thư khác.
4. Xác định bệnh và tỷ lệ % TTCT
4.1. Kết luận giám định phải bảo đảm
nêu rõ tên bệnh theo quy định tại TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH, mức độ
bệnh, giai đoạn bệnh.
4.2. Xác định tỷ lệ % TTCT thể theo mục
tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật hệ Hô hấp ban hành kèm
theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH UNG THƯ KHÍ QUẢN
1. Chỉ định giám định
1.1. Giám định chuyên khoa hô hấp
và/hoặc chuyên khoa ung bướu.
1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng:
a) Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng bắt
buộc: chụp X-quang tim phổi, chụp
X-quang tim phổi hoặc chụp CT hoặc chụp MRI lồng ngực.
b) Nội soi khí quản: do GĐV chuyên
khoa Hô hấp và/hoặc chuyên khoa ung bướu xem xét chỉ định.
c) Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
tùy trường hợp: Xét nghiệm Mô bệnh học tại thời điểm khám giám định do GĐV
chuyên khoa Hô hấp và/hoặc chuyên khoa ung bướu xem xét chỉ định.
d) Đo chức năng hô hấp hoặc thông khí
phổi.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Trường hợp còn khối u tại thời điểm
khám giám định
Xác định mắc bệnh Ung thư khí quản nếu
đáp ứng một trong các tiêu chí sau:
a) Kết quả xét nghiệm mô bệnh học tại
thời điểm khám giám định có bằng chứng giải phẫu bệnh là Ung thư khí quản:
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy;
+ Carcinom tuyến nang.
b) Trường hợp theo ý kiến của GĐV
chuyên khoa không thực hiện xét nghiệm mô bệnh học tại thời điểm khám giám định:
Căn cứ Bản chính kết quả mô bệnh học có bằng chứng giải phẫu bệnh là Ung thư
khí quản ghi nhận trong Bản chính hoặc Bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều trị của đối
tượng để kết luận có mắc bệnh (có thể
xem xét lại tiêu bản xét nghiệm mô bệnh học lưu giữ tại các cơ sở y tế chẩn
đoán, điều trị để làm căn cứ xác định nếu cần).
2.2. Trường hợp không còn khối u tại
thời điểm khám giám định:
Căn cứ Bản sao hồ sơ chẩn
đoán, điều trị, bao gồm Biên bản phẫu thuật hoặc can thiệp khác, kết quả xét
nghiệm cận lâm sàng (Bản chính kết quả mô bệnh học), nếu đáp ứng tiêu chí trong
Mục 2.1 nêu trên và phù hợp với các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm
giám định và thì xác định có mắc bệnh.
2.3. Trường hợp không đáp ứng các
tiêu chí tại Mục 2.1 hoặc Mục 2.2 nêu trên thì:
a) GĐV ghi rõ vào phần kết quả khám hiện
tại và kết luận “Tại thời điểm khám giám định không đáp ứng tiêu chí xác định bệnh
ung thư khí quản”.
b) Hội đồng GĐYK căn cứ hồ sơ khám
giám định và hồ sơ chẩn đoán, điều trị bệnh để xem xét quyết
định đảm bảo đúng quy định
của TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
2.4. Xác định di căn hoặc chưa di căn
a) Căn cứ kết quả khám lâm sàng và cận
lâm sàng tại thời điểm khám giám định để xác định di căn hoặc chưa di căn. GĐV,
Hội đồng GĐYK có thể sử dụng Bản sao hồ sơ chẩn đoán, điều trị hợp pháp, hợp lệ để xác định
di căn hoặc
chưa
di căn trong trường hợp kết quả lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm khám giám
định không đáp ứng tiêu chí xác định giai đoạn bệnh.
b) Trường hợp không đủ căn cứ chẩn
đoán di căn hoặc chưa di căn thì GĐV ghi rõ vào phần Kết luận: "Tại thời
điểm khám giám định không đủ căn cứ xác định di căn hoặc chưa di căn".
3. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh: Các U lành khí quản,
polyp khí quản, di căn khí quản của các ung thư khác.
4. Xác định bệnh và tỷ lệ % TTCT
4.1. Kết
luận giám định phải bảo đảm nêu rõ tên bệnh theo quy định tại TTLT số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH, mức độ bệnh, giai đoạn bệnh.
4.2. Xác định tỷ lệ % TTCT theo mục tổn thương
tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh tật hệ Hô hấp ban hành kèm theo TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH UNG THƯ THANH QUẢN
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám GĐV chuyên khoa Tai mũi họng
và/hoặc ung bướu.
1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng:
Tùy trường hợp cụ thể mà chỉ định một
hoặc nhiều xét nghiệm cận lâm sàng sau: siêu âm vùng cổ, chọc hạch làm xét nghiệm
tế bào, chụp CT có bơm thuốc cản quang vùng hầu họng, chụp MRI có bơm thuốc đối quang,
chụp PET/CT.
1.3. Xét nghiệm mô bệnh họng ung thư
thanh quản (tùy từng trường hợp GĐV có chỉ định cụ thể).
2. Tiêu chí xác định
2.1. Trường hợp còn khối u tại thời điểm
khám giám định:
Xác định có mắc bệnh Ung thư Thanh quản
nếu đáp ứng 1 trong 2 tiêu chí sau:
a) Có kết quả mô bệnh học chẩn đoán là
ung thư Thanh quản tại thời điểm giám định, như: Ung thư biểu mô vẩy,
ung thư của tổ chức liên kết (rất ít gặp), ung thư biểu mô tuyến, hoặc sarcoma,
u hắc tố (melanoma) hoặc được ghi nhận trong tóm tắt bệnh án hoặc bệnh án chẩn
đoán, điều trị là ung thư thanh quản trong trường hợp theo ý kiến của GĐV
chuyên khoa không thực hiện xét nghiệm mô bệnh học.
b) Khám tại thời điểm giám định chẩn
đoán là ung thư lan rộng cả thanh quản và hạ họng. Ung thư lan rộng cả thanh quản và
hạ họng cũng được ghi nhận trong tóm tắt bệnh án hoặc bệnh án chẩn đoán, điều
trị (có kết quả mô bệnh học là ung thư thanh quản kèm).
2.2. Trường hợp không còn khối ung thư
tại thời điểm khám giám định
Xác định có mắc bệnh Ung thư Thanh quản
nếu đáp ứng tiêu chí sau:
Căn cứ vào hồ sơ bệnh án của cơ sở
khám, chẩn đoán, điều trị bệnh cho đối tượng đã xác định là ung thư thanh quản hoặc
ung thư lan rộng cả thanh quản và hạ họng: thể hiện qua kết quả khám nội soi, cận lâm sàng,
phương pháp điều trị
khối u và kết quả xét nghiệm mô bệnh học là ung thư thanh quản.
2.3. Trường hợp không đáp ứng tiêu chí
tại Mục 2.1 hoặc Mục 2.2
Trường hợp không đáp ứng tiêu chí tại
Mục 2.1 hoặc Mục 2.2 nêu trên thì:
a) GĐV ghi rõ vào phần kết quả khám hiện
tại và kết luận “Tại thời điểm khám giám định không đáp ứng tiêu chí xác định
ung thư thanh quản”.
b) Hội đồng GĐYK căn cứ hồ sơ khám
giám định và hồ sơ chẩn đoán, điều trị bệnh hợp pháp, hợp lệ để xem xét quyết định,
đảm bảo đúng quy định của TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
2.4. Xác định giai đoạn bệnh
a) Căn cứ vào kết quả khám lâm sàng và
cận lâm sàng tại thời điểm khám giám định để đánh giá giai đoạn bệnh.
b) Trường hợp tại thời điểm khám giám
định: khối u đã được điều trị can thiệp, bệnh không tiến triển
thì dựa vào hồ sơ bệnh án điều trị gần nhất để có căn cứ chẩn đoán
xác định giai đoạn bệnh.
c) Trường hợp không đủ căn cứ chẩn đoán
xác định giai đoạn bệnh thì GĐV ghi rõ vào phần Kết luận: "Tại thời điểm
khám giám định không đủ căn cứ xác định giai đoạn bệnh".
3. Chẩn đoán phân biệt
Trên cơ sở kết quả phiếu mô bệnh
học chẩn đoán là ung thư, cần chẩn đoán phân biệt Ung thư thanh
quản với Ung thư hạ họng dựa trên 1 hoặc 2 tiêu chí sau:
3.1. Căn cứ kết quả khám tại thời điểm
giám định thể hiện hình ảnh khối u khởi phát từ hạ họng qua khám nội soi tai mũi họng (có hoặc
không kèm kết quả chẩn đoán hình ảnh);
3.2. Hồi cứu Bản sao hồ sơ bệnh án điều
trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể hiện khối u khởi phát từ
vùng hạ họng.
4. Xác định bệnh và tỷ lệ % TTCT
4.1. Kết luận giám định phải
bảo đảm nêu rõ tên bệnh theo quy định tại TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH, mức độ
bệnh, giai đoạn bệnh.
4.2. Xác định Tỷ lệ % TTCT theo mục
12.3 tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật hệ Tai - Mũi - Họng ban hành kèm
theo TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH
UNG THU TIẾN LIỆT TUYẾN (TUYẾN TIỀN LIỆT)
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa: Thận
tiết niệu và/hoặc ung bướu.
1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng:
a) Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu
tuyến tiền liệt PSA (Prostate Specific Antigen).
b) Chẩn đoán hình ảnh (Siêu âm nội
trực tràng, chụp CT, MRI vùng tiểu khung...): Tùy từng trường hợp.
c) Xét nghiệm mô bệnh học tuyến tiền
liệt (sinh thiết) do GĐV chuyên khoa chỉ định.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Trường hợp còn khối u tại thời điểm
khám giám định
Xác định mắc bệnh Ung thư Tuyến
tiền liệt nếu đáp ứng tiêu chí sau:
a) Xét nghiệm mô bệnh học tại thời điểm
khám giám định có bằng chứng ung thư tuyến tiền liệt (Carcinôm mô tuyến, Carcinôm tuyến ống
hoặc Carcinôm tuyến nhầy, Carcinôm tế bào nhở, Carcinôm tế bào chuyển tiếp,
Carcinôm vảy và tuyến vảy, Carcinôm dạng sarcom, khối u tế bào đáy tuyến và các
khối u trung mô ác tính) và chỉ số PSA (Prostate Specific Antigen) tăng.
b) Trường hợp theo ý kiến của GĐV
chuyên khoa không thực hiện xét nghiệm mô bệnh học tại thời điểm khám giám định:
Căn cứ Bản chính kết quả mô bệnh học có bằng chứng ung thư tuyến tiền liệt và kết quả
xét nghiệm PSA của cơ sở y tế chẩn đoán, điều trị để kết luận bệnh (có thể xem
xét lại tiêu bản xét nghiệm mô bệnh học đã được thực hiện, lưu giữ tại các cơ
sở y tế chẩn đoán, điều trị theo quy định để làm căn cứ xác định nếu cần).
2.2. Trường hợp không còn khối u tại
thời điểm khám giám định
Căn cứ Bản sao hồ sơ chẩn đoán, điều
trị và Biên bản phẫu thuật hoặc can thiệp khác, kết quả mô bệnh học, xét nghiệm
PSA. Nếu đáp ứng tiêu chí trong Mục 2.1 nêu trên và phù hợp với các kết quả xét
nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm giám định, thì kết luận có mắc bệnh.
2.3. Trường hợp không đáp ứng các
tiêu chí tại Mục 2.1 hoặc Mục 2.2 nêu trên thì:
a) GĐV ghi rõ vào kết luận “Tại thời
điểm khám giám định không đáp ứng tiêu chí xác định bệnh ung thư tuyến
tiền liệt”.
b) Hội đồng GĐYK căn cứ hồ sơ khám giám định
và hồ sơ chẩn đoán, điều trị bệnh hợp pháp, hợp lệ để xem xét quyết định, đảm bảo
đúng quy định của TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
2.4. Xác định di căn hoặc chưa di căn
a) Căn cứ kết quả khám lâm sàng và cận
lâm sàng tại thời điểm khám giám định để xác định di căn hoặc chưa di căn.
GĐV, Hội đồng GĐYK có thể sử dụng Bản sao hồ sơ chẩn đoán, điều trị hợp pháp, hợp
lệ để xác định di
căn hoặc
chưa
di căn trong trường hợp kết quả lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm khám giám
định không đáp ứng tiêu chí xác định giai đoạn bệnh.
b) Trường hợp không đủ căn cứ chẩn
đoán di căn hoặc chưa di căn thì GĐV ghi rõ vào phần Kết luận: "Tại thời
điểm khám giám định không đủ căn cứ xác định di căn hoặc chưa di căn".
3. Chẩn đoán phân
biệt
Chẩn đoán phân biệt ung thư tuyến tiền
liệt với Phì đại lành tính tuyến tiền liệt; Viêm tuyến tiền liệt.
4. Xác định bệnh và tỷ lệ % TTCT
4.1. Kết luận giám định phải bảo đảm
nêu rõ tên bệnh theo quy định tại TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH, mức độ bệnh,
giai đoạn bệnh.
4.2. Xác định tỷ lệ % TTCT thể theo Mục
8.3 tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật hệ Tiết niệu - Sinh dục ban hành kèm theo
TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH
UNG THƯ GAN (TẾ BÀO GAN) NGUYÊN PHÁT
1. Chỉ định giám định
1.1. Giám định chuyên khoa tiêu hóa
và/hoặc chuyên khoa ung bướu.
1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng:
a) Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng bắt
buộc: Chụp MRI ổ bụng hoặc chụp CT ổ bụng, xét nghiệm αFP (Alpha
Feto Protein).
b) Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
tùy trường hợp: Xét nghiệm Mô bệnh học tại thời điểm khám giám định do GĐV
chuyên khoa tiêu hóa và/ hoặc chuyên khoa ung bướu xem xét chỉ định.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Trường hợp còn khối u tại thời điểm
khám giám định
Xác định mắc bệnh nếu đáp ứng một
trong hai tiêu chí sau:
a) Kết quả xét nghiệm mô bệnh học tại
thời điểm khám giám định có bằng chứng giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan
nguyên phát.
Trường hợp theo ý kiến của GĐV chuyên
khoa không thực hiện được xét nghiệm mô bệnh học tại thời điểm khám giám định:
Căn cứ kết quả mô bệnh học có bằng chứng là ung thư tế bào gan nguyên phát ghi
nhận trong Bản chính hoặc Bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều trị của đối tượng để kết luận
bệnh (có thể xem xét lại tiêu bản xét nghiệm mô bệnh học đã được thực hiện, lưu
giữ tại các cơ sở y tế chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân để làm căn cứ xác định
nếu cần).
b) Hình ảnh trên chụp CT ổ bụng hoặc
chụp MRI ổ bụng (vì đã ghi cụ thể ở
Mục 1 rồi) tại thời điểm khám giám định:
- Có hình ảnh điển hình: Khối u tăng
quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc
(wash out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm; hoặc khối u giảm quang trên thì
chưa tiêm cản quang và
tăng quang trên thì động mạch gan; và chỉ số αFP trên 400 ng/ml.
- Không có hình ảnh điển hình:
+ Để chẩn đoán xác định bệnh, GĐV, Hội
đồng GĐYK căn cứ các tài liệu, như: Bản sao hồ sơ chẩn đoán, điều trị, hoặc
Biên bản phẫu thuật hoặc can thiệp khác và kết quả cận lâm sàng, như: chỉ số αFP trên 400
ng/ml và phim chụp CT ổ bụng, hoặc MRI ổ bụng của cơ
sở y tế dùng để chẩn
đoán bệnh Ung thư gan nguyên phát trước khi điều trị có hình ảnh điển hình như
nêu trên.
+ Trường hợp không có hình ảnh điển
hình trên phim chụp CT ổ bụng hoặc
MRI ổ bụng và/hoặc chỉ số αFP ≤ 400ng/ml
(trong hồ sơ chẩn đoán điều trị hoặc tại thời điểm khám giám định), thì bắt buộc
thực hiện xét nghiệm mô bệnh học. Kết quả mô bệnh học phải có bằng chứng là ung thư tế
bào gan nguyên phát thì xác định có mắc bệnh.
2.2. Trường hợp không còn khối u tại
thời điểm khám giám định:
Căn cứ Bản sao hồ sơ khám, chẩn
đoán, điều trị của cơ sở y tế theo quy định và Biên bản
phẫu thuật hoặc can thiệp khác, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng đáp ứng tiêu
chí trong Mục 2.1 nêu trên và phù
hợp kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm giám định để kết luận có mắc
bệnh.
2.3. Trường hợp không đáp ứng các tiêu
chí tại Mục 2.1 hoặc Mục 2.2 nêu trên thì:
a) GĐV ghi rõ và kết luận “Tại thời điểm
khám giám định không đáp ứng tiêu chí xác định bệnh Ung thư gan (tế bào gan) nguyên phát”.
b) Hội đồng GĐYK căn cứ hồ sơ khám
giám định và hồ sơ chẩn đoán, điều trị bệnh hợp pháp, hợp lệ để xem xét quyết
định đảm bảo đúng quy định của TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
2.4. Xác định di căn hoặc chưa di căn
a) Căn cứ kết quả khám lâm sàng và cận
lâm sàng tại thời điểm khám giám định để xác định di căn hặc chưa di căn. GĐV,
Hội đồng GĐYK có
thể sử dụng Bản sao hồ sơ chẩn đoán, điều trị hợp pháp, hợp lệ để xác định di
căn/chưa di căn trong trường hợp kết
quả lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm khám giám định không đáp ứng tiêu
chí xác định giai đoạn bệnh.
b) Trường hợp không đủ căn cứ chẩn
đoán di căn hoặc chưa di căn thì GĐV ghi rõ vào phần Kết luận: "Tại thời
điểm khám giám định không đủ căn cứ xác định di căn hoặc chưa di căn".
3. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh: U máu ở gan,
các U lành ở gan,
Ung thư đường mật trong gan, Di căn gan của các ung thư khác.
4. Xác định bệnh và tỷ lệ % TTCT
4.1. Kết luận giám định phải
bảo đảm nêu rõ tên bệnh theo quy định tại TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH, mức
độ bệnh, giai đoạn bệnh.
4.2. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
tên bệnh và mức độ tổn thương Ung thư gan (tế bào gan) nguyên phát theo mục tổn
thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật hệ Tiêu hóa ban hành kèm theo
TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH ĐA U TỦY
XƯƠNG
(ác tính)
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám chuyên khoa Huyết học và/hoặc
Ung bướu;
1.2. Khám giám định chuyên khoa
Cơ-xương-khớp, Thần kinh, Tiết niệu, nếu có biểu hiện tổn thương cơ, xương, khớp,
thần kinh, thận;
1.3. Tùy trường hợp cụ thể mà chỉ định
một hoặc nhiều xét nghiệm cận lâm sàng theo các tiêu chí xác định bệnh ở Mục 2
dưới đây. Xét nghiệm Mô bệnh học, miễn dịch do GĐV chuyên khoa huyết học hoặc
ung bướu chỉ định.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Trường hợp chưa điều trị đặc
hiệu
Xác định có mắc bệnh khi đáp ứng một
trong các thể bệnh sau đây:
a) Thể bệnh lý gamma đơn dòng có ý
nghĩa không xác định (Monoclonal gammopathy of undetermined sinificance - MGUS)
Trường hợp này phải đáp ứng tất
cả 3 tiêu chuẩn sau:
- Protein đơn dòng trong huyết thanh
<3g/dl; và
- Tế bào dòng Plasmo trong tủy xương < 10%; và
- Không thấy tổn thương cơ quan (tăng
canxi máu, suy thận, thiếu máu, tổn thương xương),
b) Thể Đa u tủy xương tiềm
tàng (Smouldering multiple myeloma SMM)
Trường hợp này phải đáp ứng cả
hai tiêu chuẩn sau:
- Protein đơn dòng trong huyết thanh
(IgG hoặc IgA) ≥ 3g/dl; và/hoặc
- Các tế bào dòng Plasmo trong tủy
xương ≥ 10%; và
- Không thấy tổn thương cơ quan (tăng
canxi máu, suy thận, thiếu máu, tổn thương xương).
c) Thể Đa u tủy xương có triệu chứng
(Multiple myeloma - MM)
Trường hợp này phải đáp ứng tất cả các
tiêu chuẩn sau:
- Tế bào dòng Plasmo trong tủy xương ≥ 10% hoặc
sinh thiết chứng minh có tế bào dòng Plasmo; và
- Có tổn thương cơ quan:
+ Tăng canxi máu > 11.5mg/dl;
+ Suy thận;
+ Thiếu máu bình sắc;
+ Tổn thương xương: Loãng xương, tiêu xương,
gãy xương bệnh
lý.
2.2. Trường hợp đã điều trị đặc hiệu
GĐV, Hội đồng GĐYK sử dụng Bản sao hồ
sơ chẩn đoán, điều trị của cơ sở y tế , trong đó kết quả các xét nghiệm cận lâm
sàng là bản chính hoặc bản sao bảo đảm đúng quy định về sao lục, nếu đáp ứng
tiêu chuẩn tại Mục 2.1 nêu trên và phù hợp
với các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm giám định thì xác định mắc
bệnh.
2.3. Trường hợp không đáp ứng các tiêu
chí tại Mục 2.1 hoặc Mục 2.2 nêu trên thì:
a) GĐV ghi rõ và kết luận “Tại thời điểm
khám giám định không đáp ứng tiêu chí xác định bệnh Đa u tủy xương (ác tính)”.
b) Hội đồng GĐYK căn cứ hồ sơ khám
giám định và hồ sơ chẩn đoán, điều trị bệnh hợp pháp, hợp lệ để xem xét quyết định
đảm bảo đúng quy định của TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
3. Xác định giai đoạn
3.1. Căn cứ kết quả khám giám định lâm
sàng và cận lâm sàng tại thời điểm khám giám định để xác định giai đoạn.
a) Giai đoạn I: Đáp ứng một
trong 2 tiêu chí sau:
- β2 Microglobulin huyết
thanh < 3.5mG/L; và
- Albumin ≥ 3.5g/dl.
b) Giai đoạn II
- β2 Microglobulin huyết
thanh < 3.5mG/L và Albumin < 3.5g/dl; hoặc
- β2 Microalobulin huyết
thanh 3.5 - 5.5mG/L và nồng độ Albumin bất kỳ.
c) Giai đoạn III
- β2 Microglobulin huyết
thanh ≥ 5,5 mG/L.
3.2. Trường hợp kết quả lâm
sàng, cận lâm sàng tại thời điểm khám giám định không đáp ứng tiêu
chí xác định giai đoạn bệnh thì GĐV, Hội đồng GĐYK có thể sử dụng Bản sao hồ sơ chẩn đoán, điều
trị để xác định giai đoạn bệnh
theo tiêu chí quy định tại Mục 3.1 nêu trên.
3.3. Trường hợp không đủ căn cứ chẩn
đoán di căn hoặc chưa di căn thì GĐV ghi rõ vào phần Kết luận: "Tại thời
điểm khám giám định không đủ căn cứ xác định giai đoạn bệnh".
4. Xác định mức độ đáp ứng điều
trị
4.1. Điều trị kết quả tốt (Theo Bảng
tiêu chuẩn đáp ứng điều trị IMWG 2011) khi đáp ứng
1 trong 3 tiêu chí sau:
a) Đáp ứng hoàn toàn (Complet Response
- CR);
- Miễn dịch cố định huyết thanh và nước
tiểu âm tính;
- Biến mất các khối u tế bào dòng
Plasmo;
- Tỷ lệ dòng Plasmo trong tủy xương
< 5%.
b) Đáp ứng hoàn toàn nghiêm ngặt
(Stringent CR)
- Tiêu chuẩn như CR; và
- Tỷ lệ Kappa/lamda bình thường; và
- Không phát hiện thấy tế bào dòng
plasmo bất thường bằng xét nghiệm
hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry).
c) Đáp ứng một phần rất tốt (Very good
Partial Respond -
VGPR)
Phát hiện được Protein đơn dòng trong
huyết thanh và nước tiểu bằng điện di miễn dịch cố định, nhưng không phát hiện được
bằng điện di thường,
hoặc giảm ≥ 90% Protein
đơn dòng trong huyết thanh và Protein đơn dòng trong nước tiểu < 100mg/24 giờ.
4.2. Điều trị kết quả không tốt (Theo
Bảng tiêu chuẩn
đáp ứng điều trị IMWG-2011). Đáp ứng một trong 2 tiêu chí sau:
a) Đáp ứng một phần (Partial Respond -
PR)
- Giảm ≥ 50% Protein đơn dòng
trong huyết thanh và Protein đơn dòng trong nước tiểu ≥ 90mg/24 giờ
hoặc < 200mg/24 giờ; hoặc
- Giảm ≥ 50% nồng độ chuỗi nhẹ tự do
(huyết thanh) liên quan và không liên quan (nếu không đo được Protein đơn dòng
trong huyết thanh và trong nước tiểu); hoặc
- Giảm ≥ 50% tế bào dòng
Plasmo với tỷ lệ tế bào dòng Plasmo trước đó ≥ 30% (nếu không đo được
Protein đơn dòng trong huyết thanh và trong nước tiểu, nồng độ chuỗi nhẹ tự do
huyết thanh).
- Ngoài các tiêu chuẩn trên nếu có ngưỡng ban đầu cần có
tiêu chuẩn giảm ≥ 50% kích thước
của ut tế bào dòng Plasmo mềm.
b) Bệnh ổn định (Stable Disease - ST)
Không đủ các tiêu chuẩn CR, VGPR, PR
hoặc PD nêu trên.
4.3. Điều trị không kết quả (Theo Bảng tiêu chuẩn
đáp ứng điều trị IMWG-2011). Đáp ứng
tiêu chí Bệnh tiến triển
(Progress Disease - PD) khi tăng 25% từ giá trị đáp ứng thấp nhất của bất kỳ
các tiêu chuẩn sau:
a) Protein đơn dòng trong
huyết thanh trị số tuyệt đối ≥ 0,5g/dl; và hoặc
- Protein đơn dòng trong nước tiểu trị
số tuyệt đối ≥ 200mg/dl; và
hoặc
- Có sự khác biệt giữa nồng độ chuỗi nhẹ tự
do liên quan và không liên quan số tuyệt đối ≥ 10mg/dl trong trường
hợp không đo được Protein đơn dòng trong huyết thanh và trong nước tiểu.
b) Tỷ lệ tế bào dòng Plasmo trong tủy
xương ≥ 10% trong
trường hợp không đo được Protein đơn dòng trong huyết thanh và trong nước tiểu
và nồng độ chuỗi nhẹ tự do.
c) Xuất hiện những tổn thương mới hoặc
tăng rõ về kích thước của những tổn thương cũ ở xương hoặc u Plasmo ở mô mềm.
d) Tăng Canxi máu (can xi huyết thanh
được hiệu chỉnh > 11.5mg/dl) chỉ do rối loạn tăng sinh dòng Plasmo.
5. Chẩn đoán phân
biệt
Chẩn đoán phân biệt đa u tủy xương (ác
tính) với bệnh Lơ xê mi tế bào dòng Plasmo; Bệnh Waldenstrom; Bệnh Di căn xương của
các ung thư khác hoặc bệnh Viêm tủy xương.
6. Xác định bênh và tỷ lệ % TTCT
6.1. Kết luận giám định phải bảo đảm
nêu rõ tên bệnh theo quy định tại TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH, mức độ bệnh, giai đoạn bệnh.
6.2. Xác định tỷ lệ % TTCT theo Mục 6
Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật Máu và cơ quan tạo máu ban hành kèm theo TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN (NGOẠI VI) CẤP TÍNH HOẶC BÁN CẤP TÍNH
Nguyên tắc
Giám định bệnh thần kinh ngoại biên cấp
hoặc bán cấp tính liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học bảo đảm các
nguyên tắc sau:
- Hội đồng GĐYK tỉnh/thành phố trực thuộc trung
ương: GĐV phải có chứng chỉ đào tạo
chuyên khoa sơ bộ hoặc định hướng chuyên khoa thần kinh trở lên; Hội đồng GĐYK
cấp trung ương: GĐV phải có trình độ chuyên khoa thần kinh từ cấp II và tương
đương trở lên. Trường hợp đặc biệt do Chủ tịch Hội đồng GĐYK quyết định.
- Khi gửi khám chuyên khoa thần kinh,
Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK phải
cung cấp cho GĐV “giấy tờ có giá trị pháp lý được xác lập trước ngày 30 tháng 4
năm 1975 trong hồ sơ GĐYK ghi nhận bị mắc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại
biên” theo quy định tại TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
1. Chỉ định giám định
1.1. Giám định chuyên khoa
a) Giám định chuyên khoa thần
kinh.
b) Giám định chuyên khoa khác (nếu cần).
c) Căn cứ vào kết quả khám thăm khám
lâm sàng có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại biên để chỉ định các xét
nghiệm cận lâm sàng phù hợp, giúp cho chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại
trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương thần kinh ngoại biên.
1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
a) Ghi Điện cơ đồ
Xét nghiệm ghi điện cơ được chỉ
định khi GĐV chuyên khoa thần kinh khám lâm sàng xác định có tổn thương thần
kinh ngoại biên. Kết quả ghi điện cơ chỉ
có vai trò bổ trợ cho chẩn đoán lâm sàng.
Tại Hội đồng GĐYK cấp tỉnh, xét nghiệm
ghi điện cơ đồ không phải là thăm dò chức năng bắt buộc trong trường hợp di chứng tổn thương
dây thần kinh biểu hiện điển hình qua thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm
sàng khác.
b) Xét nghiệm cận lâm sàng khác
Căn cứ tình trạng tổn thương dây thần
kinh trên lâm sàng, chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên
nhân gây tổn thương dây thần cũng như chẩn đoán phân hiệt tổn thương thần kinh
ngoại biên nhưng không phải tổn thương dây thần kinh.
Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp
như: Chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết cơ, xét nghiệm... để có bằng chứng chẩn
đoán phân biệt.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Có teo cơ, yếu vận động (liệt) do
tổn thương dây thần kinh (bao gồm cả dây thần kinh sọ não) ở các mức độ khác nhau,
có thể kèm theo giảm hoặc mất phản xạ gân xương và/hoặc rối loạn dinh dưỡng và/hoặc rối
loạn cảm giác nông nơi tổn thương. Tổn thương dây thần kinh tại thời điểm giám
định phù hợp với nội dung ghi nhận bị mắc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại
biên trong giấy tờ có giá trị pháp lý được xác lập trước ngày 30/4/1975 trong hồ
sơ GĐYK theo quy định tại TTLT số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
2.2. Thăm khám lâm sàng và cận lâm
sàng không phát hiện nguyên nhân khác gây tổn thương dây thần kinh.
Trường hợp qua thăm khám lâm sàng và cận
lâm sàng, nếu xác định được nguyên nhân gây tổn thương dây thần kinh thì tổn
thương dây thần kinh đó không được xác định là do liên quan đến phơi nhiễm với
chất độc hóa học.
3. Chẩn đoán phân biệt
3.1. Di chứng bệnh Bại liệt do vi rút
Polio;
3.2. Viêm nhiều rễ và dây thần kinh;
3.3. Loạn dưỡng cơ tiến triển;
3.4. Bệnh thần kinh ngoại biên liên
quan đến rối loạn chuyển hóa.
4. Xác định bệnh
Kết luận nêu rõ loại tổn thương và mức độ tổn
thương dây thần kinh.
4.1. Trường hợp tại thời điểm khám
giám định không có biểu hiện tổn thương, nội dung kết luận ghi: Hiện tại không
tổn thương dây thần kinh do bệnh thần kinh ngoại biên (“cấp, bán cấp tính” ghi
theo Giấy giới thiệu của ngành LĐTBXH) có liên quan đến
phơi nhiễm với CĐHH/dioxin.
4.2. Trường hợp tại thời điểm khám
giám định có biểu hiện tổn thương, nội dung kết luận ghi: Hiện tại có tổn
thương dây thần kinh (nêu rõ tên dây thần kinh và mức độ tổn thương) do bệnh thần
kinh ngoại biên (“cấp, bán cấp tính”)
5. Xác định tỷ lệ % TTCT
Căn cứ tổn thương dây thần kinh ngoại
biên tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật hệ Thần kinh thuộc Bảng tỷ lệ
TTCT
do
bệnh, tật ban hành kèm theo TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH TRỨNG CÁ DO CLO
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa da liễu.
1.2. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
nếu cần để chẩn đoán phân biệt.
2. Tiêu chí xác định
Dựa vào các tổn thương da tại thời điểm
khám giám định:
2.1. Các triệu chứng lâm sàng của tổn
thương da bắt buộc phải có sẩn trứng cá màu vàng có nhân màu đen (nhân mở), có mủ
(nhân kín hay mụn đầu trắng) ở vị trí: bụng, đùi, bộ phận sinh dục ngoài (bìu,
dương vật...), có thể quanh mắt, có thể lan đến vùng má và trước tai. Trường hợp
nặng hơn, tổn thương có
thể xuất hiện ở sau tai, dọc theo cánh tay.
2.2. Ngoài ra có thể kèm: Đám da đậm sắc
tố, sạm da, rậm lông, tăng sắc tố ở móng, lợi, răng, tăng tiết mồ
hôi ở bàn tay.
3. Chẩn đoán phân biệt
Với trứng cá thường, trứng cá hạt dầu, kén đa
nang tuyến bã.
4. Xác định tỷ lệ % tổn thương cơ thể
Áp dụng tỷ lệ % TTCT theo TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH, trong đó:
4.1. Những tổn thương da được áp dụng
tại Bảng 2 Mục 11 - Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật Da và mô dưới da. Cụ thể:
a) Những tổn thương trứng
cá: Mục 5.2. Trứng cá dạng sẩn đỏ, nang bọc, xơ xung quanh kèm theo quá phát lồi, lõm.
b) Đám da đậm sắc tố, sạm da: Mục 1.1. Tổn thương
dạng dát thay đổi mầu sắc da hoặc rối loạn sắc tố.
c) Rậm lông: Mục 7.3. Rậm lông ảnh hưởng
đến thẩm mỹ.
d) Tăng sắc tố ở móng: Mục 8. Bệnh về
móng và các di chứng
4.2. Tăng sắc tố ở lợi, răng áp dụng tại
Bảng 2 Mục 13 - Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật Răng - Hàm - Mặt, Mục
11.2 (Viêm loét niêm mạc miệng: ecpet; áp tơ ... hay tái phát, ảnh hưởng nhiều
đến ăn uống).
4.3. Tăng tiết mồ hôi ở bàn tay áp dụng
tại Bảng 2 Mục 1 - Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật
hệ Thần kinh, Mục 18 (Rối loạn thần kinh thực vật)./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH PORPHYRIN XUẤT HIỆN CHẬM (BỆNH PORPHYRIA MUỘN)
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa da liễu
để xác định bệnh: các tổn thương cơ bản và phát hiện porphyrin trong nước tiểu.
1.2. Xét nghiệm porphyrin trong nước
tiểu (bắt buộc).
1.3. Xét nghiệm khác để chẩn đoán phân
biệt nguyên nhân (nếu cần).
2. Tiêu chí xác định
Dựa vào các tổn thương da và xét nghiệm
tại thời điểm khám giám định:
2.1. Cận lâm sàng có porphyrin trong
nước tiểu là bắt buộc;
2.2. Kèm theo các thương tổn cơ bản đặc trưng
sau:
a) Bọng nước khu trú trên nền da đậm sắc
tố, dịch trong hoặc có máu. Khi dập vỡ đóng vảy tiết và khi lành thường để lại sẹo teo,
vị trí ở vùng da hở;
b) Sạm da vùng tiếp xúc với ánh nắng;
c) Ngoài ra, có thể có rậm lông, rụng
tóc, xơ cứng bì thành dải hoặc xơ cứng đầu chi, tách móng.
3. Chẩn đoán phân biệt
3.1. Sạm da nghề nghiệp ở những người
tiếp xúc với carbuhydro, công nhân mỏ than. Tuy nhiên, ở những người này không có
bọng nước trên da; không có porphyrin ở nước tiểu.
3.2. Sạm da do bệnh suy tuyến thượng
thận.
3.3. Nhiễm độc asen mạn
tính: Bệnh nhân có dấu hiệu sạm da đặc trưng ở bàn chân (dấu hiệu bàn chân
đen), dày sừng thành từng điểm. Xét nghiệm
có asen ở nước tiểu và tóc.
3.4. Khô da sắc tố: Bệnh nhân có biểu
hiện tăng nhạy cảm với ánh sáng mặt trời, rối loạn sắc tố ở vùng da hở, tổn
thương ở mắt, chậm phát triển về trí tuệ và thể chất, không có porphyrin ở nước
tiểu.
4. Xác định tỷ lệ % TTCT
Áp dụng tỷ lệ % TTCT tại Bảng tỷ lệ
TTCT
do
bệnh, tật Da và mô dưới da hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH, cụ thể:
4.1. Sạm da: Mục 1.1 (Tổn thương dạng
dát thay đổi mầu sắc da hoặc rối loạn sắc tố).
4.2. Bọng nước, vảy tiết: Mục 1.2 (Tổn
thương da dạng bong vảy,
mụn nước, da dày lichen hóa).
4.3. Sẹo teo da: Mục 1.3 (Tổn thương da dạng dày sừng,
teo da, sẩn, nút, củ, cục,
sùi).
4.4. Xơ cứng bì thành dải, xơ cứng đầu
chi: Mục 2 (Tổn thương đa dạng xơ cứng da hoặc nứt da hoặc giãn da hoặc tổn thương da gây co
kéo biến dạng ảnh hưởng chức năng da, chức năng cơ quan liên quan và thẩm mỹ).
4.5. Rụng tóc: Mục 7.2 (Rụng tóc có sẹo,
kèm theo tổn thương da đầu).
4.6. Rậm lông: Mục 7.3 (Rậm lông ảnh
hưởng đến thẩm mỹ).
4.7. Tách móng: Mục 8.1 (Tổn thương
móng tay hoặc móng chân của 1 chi để lại di chứng).
Ghi chú: Nếu có nhiều loại tổn
thương da trên cùng một vị trí thì lấy tỷ lệ của tổn thương có tỷ lệ % TTCT cao
nhất./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa nội tiết.
1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng (tùy theo
từng trường hợp cụ thể, hướng dẫn tại Mục 2. Tiêu chí xác định dưới đây):
a) Công thức máu;
b) Glucose huyết tương (bất kỳ);
c) HbA1c (Bằng phương pháp sắc
ký lỏng cao áp);
d) Nghiệm pháp tăng đường huyết, kết
quả Glucose máu phải là của huyết tương (làm đường tĩnh mạch).
e) Xét nghiệm khác nếu cần để chẩn
đoán phân biệt do GĐV chuyên khoa chỉ định.
1.3. Lưu ý: Không chỉ định khám chuyên
khoa lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng khác đánh giá biến chứng của bệnh Đái
tháo đường type 2.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Đối tượng xét nghiệm lần đầu:
a) Bắt buộc làm xét nghiệm sau:
+ Công thức máu;
+ Glucose máu bất kỳ hai lần vào hai
ngày khác nhau, trong cùng 01 (một) tuần;
+ HbA1c: làm một lần, cùng
thời điểm với xét nghiệm Glucose máu bất kỳ lần 1.
b) Chẩn đoán xác định mắc bệnh đái
tháo đường type 2 khi:
+ Glucose máu bất kỳ cả hai lần xét
nghiệm ≥
11,1
mmol/l (tiêu chí 1); và
+ HbA1c ≥ 6,5% (tiêu
chí 2).
(Lưu ý: Chỉ số Glucose máu và HbA1c áp dụng khi xét nghiệm
công thức máu có chỉ số hồng cầu trong giới hạn bình thường).
c) Trường hợp kết quả xét nghiệm không
đáp ứng Điểm b nêu trên, thì:
+ Chỉ định đối tượng làm xét nghiệm
theo quy định tại Mục 2.2 (dưới đây) sau 02 (hai) đến 03 (ba) tháng, tính từ thời
điểm kết luận của Hội đồng GĐYK. Các bước được thực hiện theo quy định tại
Mục 2.2.
+ Đối tượng có bằng chứng đang điều trị
bằng Insulin hoặc Hồ sơ, bệnh án, sổ y bạ thể hiện rõ ràng quá trình điều trị bệnh
Đái tháo đường type 2 liên tục đến thời điểm khám giám định, Hội đồng GĐYK có
thể chỉ định điều trị
nội trú.
Trong quá trình điều trị nội trú, cho
đối tượng ngừng thuốc có giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế. Nếu đáp ứng
tiêu chí nêu tại Điểm b Mục 2.1 hoặc tiêu chí nêu tại Điểm c Mục 2.2 thì chẩn
đoán mắc bệnh Đái tháo đường type 2. Nếu không đáp ứng thì xác định tại thời điểm
khám giám định không mắc bệnh Đái tháo đường type 2.
* Lưu ý: Trường hợp Hội đồng GĐYK đề
nghị đối tượng giám định điều trị nội trú như nêu trên thì sau khi ra viện, phải
có bản Tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của đối tượng để Hội đồng làm căn cứ
xem xét kết luận.
2.2. Đối tượng đến xét nghiệm lần thứ
hai (sau lần thứ nhất 02 (hai) đến 03 (ba) tháng, theo chỉ định của Hội đồng GĐYK)
thực hiện như sau:
a) Cơ sở GĐYK gửi giấy mời kèm hướng dẫn
đối tượng thực hiện chế độ ăn, dừng thuốc điều trị bệnh bảo đảm đúng quy
định chuẩn bị đối tượng trước khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết (Theo tiêu
chuẩn của WHO) và yêu cầu đối tượng giám định phải thực hiện theo hướng dẫn.
b) Thực hiện các xét nghiệm sau:
+ Glucose máu bất kỳ hai lần vào hai ngày
khác nhau, trong cùng 01 tuần;
+ HbA1c: làm một lần, cùng
thời điểm với xét nghiệm Glucose máu bất kỳ lần 1 của lần xét nghiệm này;
+ Nghiệm pháp tăng đường huyết.
c) Chẩn đoán xác định mắc bệnh đái
tháo đường type 2 khi đạt 2/3 tiêu chí sau, trong đó tiêu chí 2 là bắt buộc:
+ Glucose máu bất kỳ (cả hai lần) ≥ 11,1 mmol/l
(tiêu chí 1);
+ HbA1c ≥ 6,5% (tiêu chí 2);
+ Nghiệm pháp tăng đường huyết: Glucose
máu giờ thứ hai ≥ 11,1 mmol/l (tiêu chí
3).
d) Trường hợp không đạt cả 03 tiêu chí
trên: Xác định tại thời điểm khám giám định không mắc bệnh Đái tháo đường type
2.
e) Trường hợp tiêu chí 1 và 3 đạt yêu
cầu chẩn đoán nhưng tiêu chí 2 không đạt: Hội đồng GĐYK có thể chỉ định bệnh
nhân điều trị nội trú để chẩn đoán
xác định như hướng dẫn tại Điểm c Tiểu mục 2.1 nêu trên.
3. Không khám biến chứng do bệnh đái
tháo đường type 2.
4. Xác định tỷ lệ % TTCT
Xác định tỷ lệ % TTCT do bệnh Đái tháo
đường type 2 căn cứ theo Mục 5.1.2 tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh lý hệ
Nội tiết và rối loạn chuyển hóa, ban hành kèm theo TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
Cụ thể: Tỷ lệ % TTCT là: 31-35%.
5. Quy trình mã hóa trong lấy máu xét
nghiệm
Tùy điều kiện của từng cơ sở GĐYK mà xem
xét, vận dụng Quy trình mã hóa trong lấy máu xét nghiệm, đảm bảo có Kiểm tra -
Đối chiếu (Đúng
người, đúng mẫu máu, đúng kết quả); Giám sát chặt chẽ; Mã hóa mẫu máu theo sơ đồ
dưới đây.
5.1. Lấy mẫu máu xét nghiệm
a) Đối tượng cầm Phiếu chỉ định xét
nghiệm (gồm: giấy xét nghiệm và tờ giấy nhỏ ghi tên, tuổi... của đối tượng) đến bộ phận
lấy máu (có chức năng lấy máu làm xét nghiệm).
b) Sau kiểm tra, giám sát thủ tục hành
chính, Người có nhiệm vụ lấy máu tiến hành lấy máu của đối tượng cho vào ống
nghiệm (bệnh phẩm).
5.2. Mã hóa Bệnh phẩm
a) Ống đựng máu xét nghiệm (không ghi tên).
b) Giấy chỉ định (Bác sĩ thụ lý ghi
tên, tuổi đối tượng được gập để giấu phần tên, tuổi của đối tượng giám định) được
thực hiện như sau:
- Các ống đựng máu xét nghiệm của các
đối tượng trong phiên khám giám định được đánh mã từ 1 đến n; các Phiếu chỉ định
xét nghiệm cũng được đánh mã tương ứng từ 1 - n;
- Các ống đựng máu xét nghiệm
đã được mã hóa (từ 1 đến n) được cho vào hộp niêm phong để đưa đến Khoa
Sinh hóa (nơi thực hiện xét nghiệm);
- Các giấy ghi tên, tuổi đối tượng đã
mã hóa được cho vào phong bì niêm phong, gửi về Khoa/ Phòng khám giám định (theo
phân công của Lãnh đạo Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK).
5.3. Khoa làm xét nghiệm
a) Kiểm tra niêm phong của hộp đựng mẫu xét
nghiệm và ký nhận.
b) Trả kết quả xét nghiệm về nơi gửi mẫu
bệnh phẩm (tùy theo phân công của cơ sở GĐYK).
5.4. Nơi nhận kết quả xét nghiệm (theo
phân công của Lãnh đạo Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK)
Nhận kết
quả xét nghiệm, vào sổ ghi kết quả xét nghiệm, với nội dung:
|
Mã
|
Tên
|
Kết quả
|
|
•
|
1
|
•
|
(trống)
|
•
|
... (đã có)
|
|
•
|
…
|
•
|
(trống)
|
•
|
... (đã có)
|
|
•
|
n
|
•
|
(trống)
|
•
|
... (đã có)
|
5.5. Khớp mã:
Việc khớp mã được thực hiện tại Khoa/
Phòng khám giám định (tùy theo phân công của Lãnh đạo Cơ quan thường trực Hội
đồng GĐYK)
a) Kiểm tra niêm phong của phong bì
mã;
b) Mở phong bì, khớp mã với
kết quả từ mã 1 đến mã n;
c) Khi khớp mã thì cùng nhau mở để điền
tên vào phiếu kết quả và sổ ghi kết quả của nơi đã lấy máu;
d) Ký nhận trong sổ ghi kết quả;
e) Trả kết quả cho Bác sĩ thụ lý hồ
sơ.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN
Nguyên tắc
Giám định các Rối loạn tâm thần liên
quan đến phơi nhiễm với CĐHH/dioxin cần bảo đảm các nguyên tắc sau:
- Yêu cầu GĐV chuyên khoa tâm thần phải
có trình độ chuyên khoa tâm thần từ cấp I và tương đương trở lên đối với
cấp tỉnh, trình độ
chuyên khoa tâm thần cấp II và tương đương trở lên đối với cấp trung ương. Trường
hợp đặc biệt do Chủ tịch Hội đồng GĐYK quyết định.
- Tiêu chí chẩn đoán Rối loạn tâm thần
có liên quan đến phơi nhiễm với CĐHH/dioxin căn cứ các mục tương ứng trong Tài
liệu Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) về các rối loạn tâm thần và
hành vi - Mô tả lâm sàng và nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế
giới (WHO), Geneva, 1992. (Sau đây viết tắt là “Rối loạn tâm thần - ICD.10”).
- Bắt buộc phải chẩn đoán loại trừ rối
loạn tâm thần do liên quan đến phơi nhiễm CĐHH/dioxin với các bệnh tâm thần
có triệu chứng, hội chứng tương tự và/hoặc nguyên nhân khác như: Tổn thương hệ
thần kinh, do bệnh, tật hoặc nghiện chất,... Nếu tìm được nguyên
nhân này thì rối loạn tâm thần đó không được xác nhận có liên quan đến phơi nhiễm với CĐHH/dioxin.
- Đối tượng giám định rối loạn tâm thần
liên quan đến phơi nhiễm với CĐHH/dioxin phải có hồ sơ quá trình điều trị bệnh
tâm thần tại cơ sở y tế có chức năng, nhiệm vụ khám, điều trị rối loạn tâm thần
và hành vi theo quy định của pháp luật để tham khảo, xem xét, lượng giá
tình trạng bệnh tại thời điểm khám giám định. Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK phải cung
cấp Bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều trị hợp pháp, hợp lệ cho GĐV. Hồ sơ chẩn đoán
điều trị này có giá trị tham khảo.
- Thông tin liên quan đến biểu hiện tâm thần
của đối tượng trong quá trình thụ lý hồ sơ khám GĐYK cần được Bác sĩ thụ lý hồ
sơ ghi nhận đầy đủ trong Bệnh
án GĐYK và cung cấp cho GĐV chuyên khoa.
- Trường hợp Hội đồng GĐYK đề nghị đối tượng
giám định điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần để làm căn cứ xác nhận Có hoặc
Không mắc bệnh tâm thần thì hồ sơ khám giám định phải có bản Tóm tắt bệnh án điều
trị nội trú của Bệnh viện Tâm thần nơi điều trị để Hội đồng GĐYK làm căn cứ xem
xét kết luận.
Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh lý
tâm thần và rối loạn hành vi, ban hành kèm theo TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH, áp dụng như sau:
+ Điều trị khỏi: Hiện tại không uống
thuốc và không có rối loạn tâm thần.
+ Điều trị ổn định: Không có triệu chứng rối loạn
tâm thần nhưng vẫn phải điều trị (ngoại trú) tại thời điểm khám giám định.
+ Điều trị không ổn định: Điều trị
đúng liệu trình nhưng rối loạn tâm thần thuyên giảm ít và/hoặc tái phát từng đợt.
+ Điều trị không kết quả: Điều trị
đúng liệu trình nhưng rối loạn tâm thần không thuyên giảm và/hoặc nặng lên so
với trước khi điều trị và/hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng tâm thần khác.
HỘI CHỨNG
QUÊN THỰC TỔN KHÔNG DO RƯỢU VÀ CÁC CHẤT TÁC ĐỘNG TÂM THẦN
1. Chỉ định giám định
Khám giám định chuyên khoa tâm thần để xác định bệnh
và phân biệt loại trừ các bệnh lý tâm thần khác, bao gồm:
1.1. Trắc nghiệm tâm lý tùy trường hợp
sử dụng thang đánh giá trí nhớ ngắn hạn, thang đánh giá trí nhớ Wechsler, thang
đánh giá trạng thái tâm thần rút gọn MMSE (Mini-Mental State Examination).
1.2. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh để loại trừ bệnh lý do nguyên nhân tổn thương não.
1.3. Khám giám định chuyên khoa khác
(nếu cần) để loại trừ bệnh lý do nguyên nhân khác.
1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn
đoán hình ảnh, xét nghiệm...) nếu cần thiết để chẩn đoán phân biệt do nguyên
nhân khác.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán
Hội chứng quên thực tổn áp dụng mục F04 trong Tài liệu Phân loại bệnh
quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) về các “Rối loạn tâm thần”, đã được ghi nhận trong
tài liệu chuyên môn ban hành kèm theo Quyết định số 3201/QĐ-BYT.
2.2. Kết
quả trắc nghiệm tâm lý: Đạt đủ tiêu chí theo quy định.
2.3. Trường hợp được xác định có tổn
thương não và/hoặc Hội
chứng quên (suy giảm trí nhớ) là biểu hiện của bệnh Mất trí hoặc sảng, Quên
phân ly, Suy giảm trí nhớ trong rối loạn trầm cảm, Giả bệnh có phàn nàn mất nhớ
hoặc bệnh lý tâm thần khác thì Hội
chứng quên thực tổn này
không được xác nhận có liên quan đến phơi nhiễm với CĐHH.
3. Xác định mức độ bệnh và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận mức độ Hội chứng quên thực
tổn theo hiệu quả điều trị:
a) Điều trị khỏi;
b) Điều trị ổn định;
c) Điều trị không ổn định;
d) Điều trị không kết quả.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT áp dụng tại
Mục 6 trong Bảng tỷ lệ TTCT do di chứng rối loạn tâm thần và hành vi sau chấn thương, vết
thương sọ não ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
RỐI LOẠN CĂNG
TRƯƠNG LỰC THỰC TỔN
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa tâm thần
để xác định bệnh và phân biệt loại trừ các bệnh lý tâm thần.
1.2. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh để loại trừ bệnh lý do nguyên nhân tổn thương não.
1.3. Khám giám định chuyên khoa khác
(nếu cần) để loại trừ bệnh
lý do nguyên nhân khác.
1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn
đoán hình ảnh, xét nghiệm...) nếu cần thiết để chẩn đoán phân biệt do nguyên nhân
khác.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán
căn cứ mục F06.1 trong Tài liệu Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
(ICD-10) về các “Rối loạn tâm thần”, đã được ghi nhận trong tài liệu chuyên môn
ban hành kèm theo Quyết định số 3201/QĐ-BYT.
2.2. Trường hợp đối tượng giám định được
xác định có tổn thương não và/hoặc mắc bệnh Tâm thần phân liệt thể căng trương
lực, hoặc Sững sờ phân ly, Sững sờ không biệt định,
Loạn trương lực cơ do nguyên nhân thần kinh, Giả bệnh thì Rối loạn căng trương
lực thực tổn không được xác nhận có liên quan đến phơi nhiễm với CĐHH/dioxin.
3. Xác định mức độ bệnh và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận mức độ Rối loạn căng
trương lực thực tổn theo hiệu quả điều trị:
a) Điều trị khỏi;
b) Điều trị ổn định;
c) Điều trị không ổn định;
d) Điều trị không kết quả.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: áp dụng Mục
3- Bệnh tâm thần phân liệt tại Bảng tỷ lệ TTCT (phần Bệnh, tật) ban hành kèm
theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH để xếp hoặc đánh giá tỷ lệ tạm thời.
Hội đồng GĐYK quyết định
thời gian giám định lại nhưng không quá 03 (ba) năm.
RỐI LOẠN
HOANG TƯỞNG THỰC TỔN (GIỐNG TÂM THẦN
PHÂN LIỆT)
1. Chỉ định giám định
1.1. Giám định chuyên khoa tâm thần để
xác định bệnh và phân biệt loại trừ các bệnh lý tâm thần. Trong đó bao gồm trắc
nghiệm tâm lý PANSS - (Positive and Negative Syndrom Scale - Thang đánh giá triệu
chứng âm tính và dương tính) hoặc trắc nghiệm khác tùy trường hợp.
1.2. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh để loại trừ bệnh lý do nguyên nhân tổn thương não.
1.3. Khám giám định chuyên khoa khác
(nếu cần) để loại trừ bệnh
lý do nguyên nhân khác.
1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn
đoán hình ảnh, xét nghiệm...) nếu cần thiết để chẩn đoán phân biệt do nguyên
nhân khác.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán
căn cứ mục F06.2 trong Tài liệu Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) về
các “Rối loạn tâm thần”, đã được ghi nhận
trong tài liệu chuyên môn ban hành kèm theo Quyết định số 3201/QĐ-BYT.
2.2. Kết quả trắc nghiệm tâm lý: Đạt đủ
tiêu chí theo quy định.
2.3. Trường hợp đối tượng giám định được
xác định có tổn thương não/ và/ hoặc mắc Các rối loạn loạn thần do ma túy, rượu, Các rối
loạn hoang tưởng dai dẳng, Các rối
loạn loạn thần cấp nhất thời, Hoang tưởng do bệnh lý khác, Giả bệnh thì Rối
loạn hoang tưởng thực tổn không được xác nhận có liên quan đến phơi nhiễm
với CĐHH/dioxin.
3. Xác định mức độ bệnh và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận mức độ Hoang tưởng
thực tổn theo hiệu quả điều trị:
a) Điều trị khỏi;
b) Điều trị ổn định;
c) Điều trị không ổn định;
d) Điều trị không kết quả.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: Áp dụng Mục
8 - Hoang tưởng hoặc rối loạn dạng tâm thần phân liệt, trong Bảng tỷ lệ TTCT do
di chứng rối loạn tâm thần và hành vi sau chấn thương, vết thương sọ não ban hành
kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
CÁC RỐI LOẠN
KHÍ SẮC (CẢM XÚC) THỰC TỔN
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa tâm thần
để xác định bệnh và chẩn đoán loại trừ các bệnh lý tâm thần. Trong đó bao gồm
trắc nghiệm tâm lý, tùy trường hợp sử dụng: Thang đánh giá trầm cảm Beck,
Hamintol (HDRS - Hamilton Depression Rating Scale), Thang đánh giá hưng cảm
Young (Young Mania Rating Scale).
1.2. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh để loại trừ bệnh lý do nguyên nhân tổn thương não, rối loạn chức năng não.
1.3. Khám giám định chuyên khoa khác nếu
cần thiết để loại trừ bệnh
lý do nguyên nhân khác.
1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn
đoán hình ảnh, xét nghiệm...) nếu cần thiết để chẩn đoán phân biệt
do nguyên nhân khác.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán
căn cứ mục F06.3 trong Tài liệu Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD
10) về các “Rối loạn tâm thần”, đã được ghi nhận trong tài liệu chuyên môn ban
hành kèm theo Quyết định số 3201/QĐ-BYT.
2.2. Kết quả trắc nghiệm tâm lý: Đạt đủ
tiêu chí theo quy định.
2.3. Trường hợp đối tượng giám định được
xác định có tổn thương não/ và/hoặc các Rối loạn khí sắc, cảm xúc không thực tổn,
Rối loạn hưng cảm thực tổn, Rối loạn lưỡng cực thực tổn, Rối loạn trầm cảm thực tổn,
Rối loạn cảm xúc hỗn hợp thực tổn,
rối loạn cảm xúc trong các bệnh tật cơ thể hoặc nguyên nhân khác (sau phẫu thuật,
tiểu đường, căn
nguyên tâm lý,.. .) thì rối loạn khí sắc (cảm xúc) thực tổn không được xác nhận
có liên quan đến phơi nhiễm với CĐHH/dioxin.
3. Xác định mức độ và tỷ lệ % TTCT
3.1. Kết luận mức độ rối loạn
khí sắc (cảm xúc) thực tổn theo hiệu
quả điều trị:
a) Điều trị khỏi;
b) Điều trị ổn định;
c) Điều trị không ổn định;
d) Điều trị không kết quả.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: Áp dụng Mục
6 - Rối loạn khí sắc (cảm xúc) trong Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh lý rối loạn tâm thần và
hành vi ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
RỐI LOẠN LO
ÂU THỰC TỔN
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa tâm thần
để xác định bệnh và phân biệt loại trừ các bệnh lý tâm thần khác. Trong đó, bao
gồm trắc nghiệm tâm lý tùy trường hợp sử dụng: Thang đánh giá lo âu: Zung,
Spilbeger, Hamilton (HARS - Hamilton Anxiety Rating Scale).
1.2. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh để loại trừ bệnh lý do nguyên nhân tổn thương não, rối loạn chức năng não.
1.3. Khám giám định chuyên khoa khác (nếu
cần) để loại trừ bệnh lý do nguyên nhân khác.
1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng (Ghi điện
tim, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm) nếu cần thiết để chẩn đoán phân
biệt do nguyên nhân khác.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán
căn cứ mục F06.4 trong Tài liệu Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD
10) về các “Rối loạn tâm thần”, đã được ghi nhận trong tài liệu chuyên môn ban
hành kèm theo Quyết định số 3201/QĐ-BYT.
2.2. Kết quả trắc nghiệm tâm lý: Đạt đủ
tiêu chí theo quy định.
2.3. Trường hợp đối tượng giám định được
xác định có tổn thương não và/hoặc Các rối loạn lo âu không thực tổn hoặc không
biệt định, Giả bệnh, có Bệnh, tật và nguyên nhân khác (các bệnh tim mạch, tiêu
hóa, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn do sang chấn tâm lý...) gây rối loạn
lo âu, thì Rối loạn lo âu thực tổn không được xác nhận có liên quan đến phơi
nhiễm với CĐHH/dioxin.
3. Xác định mức độ bệnh và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận mức độ Rối loạn lo âu thực
tổn theo hiệu quả điều trị:
a) Điều trị khỏi;
b) Điều trị ổn định;
c) Điều trị không ổn định;
d) Điều trị không kết quả.
3.2. Xác định tỷ lệ %
TTCT: Áp dụng Mục 10 - Rối loạn lo âu trong Bảng tỷ
lệ TTCT do bệnh lý rối loạn tâm thần và hành vi ban
hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
CÁC RỐI LOẠN
CẢM XÚC KHÔNG ỔN ĐỊNH (SUY NHƯỢC) THỰC TỔN
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa tâm thần
để xác định bệnh
và phân biệt các bệnh lý tâm thần khác. Trong đó bao gồm trắc nghiệm tâm lý: Thang đánh
giá trầm cảm Beck.
1.2. Khám giám định thần kinh để loại
trừ bệnh lý do nguyên nhân tổn thương não, rối loạn chức năng não.
1.3. Khám giám định chuyên khoa khác
(nếu cần) để loại trừ bệnh lý do nguyên nhân khác.
1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn
đoán hình ảnh, xét nghiệm) nếu cần thiết để chẩn đoán phân biệt do nguyên nhân
khác.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán
căn cứ mục F06.6 trong Tài liệu Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
(ICD-10) về các “Rối loạn tâm thần”, đã được ghi nhận trong tài liệu
chuyên môn ban hành kèm theo Quyết định số 3201/QĐ-BYT.
2.2. Kết quả trắc nghiệm tâm lý: Đạt đủ
tiêu chí theo quy định.
2.3. Trường hợp đối tượng giám định được
xác định có tổn thương não và/hoặc các
rối loạn dạng cơ thể không thực tổn hoặc không, biệt định, Rối loạn khí sắc, cảm
xúc trong các bệnh tật cơ thể hoặc nguyên nhân khác thì Rối loạn cảm xúc không ổn
định (suy nhược) thực tổn không được xác nhận có liên quan đến phơi nhiễm với
CĐHH/dioxin.
3. Xác định mức độ bệnh và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận mức độ Rối loạn cảm
xúc không ổn định (suy nhược) thực tổn theo hiệu quả điều trị:
a) Điều trị khỏi;
b) Điều trị ổn định;
c) Điều trị không ổn định;
d) Điều trị không kết quả.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: Áp dụng Mục
6- Rối loạn khí sắc (cảm xúc) trong Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh lý rối loạn tâm thần
và hành vi ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
RỐI LOẠN NHÂN
CÁCH THỰC TỔN
1. Chỉ định giám định
1.1. Giám định chuyên khoa tâm thần để
xác định bệnh và phân biệt các bệnh lý tâm thần khác. Trong đó, bao gồm thực hiện
trắc nghiệm MMPI (Minesota
Multiphasic Personality - Bảng nghiệm kê đa diện nhân cách Minesota).
1.2. Giám định thần kinh để loại trừ bệnh
lý do nguyên nhân tổn thương não, rối loạn chức năng não.
1.3. Giám định chuyên khoa khác (nếu cần)
thiết để loại trừ bệnh lý do nguyên nhân khác.
1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh,
xét nghiệm) nếu cần thiết để chẩn đoán phân biệt do nguyên nhân khác.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán
áp dụng mục F07.0 trong Tài liệu Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) về các
“Rối loạn tâm thần”, đã được ghi nhận trong tài liệu chuyên môn ban hành kèm theo
Quyết định số 3201/QĐ-BYT.
2.2. Kết quả trắc nghiệm tâm lý: Đạt đủ
tiêu chí theo quy định.
2.3. Trường hợp đối tượng giám định được
xác định có tổn thương não và/hoặc Rối
loạn nhân cách đặc hiệu (F60), Biến đổi nhân cách do các bệnh tâm thần và bệnh
lý thực tổn và nguyên nhân khác (sau khi trải qua thảm họa, sau chấn động
não...) thì Rối loạn nhân
cách thực tổn không được xác nhận có liên quan đến phơi nhiễm với CĐHH/dioxin.
3. Xác định mức độ bệnh và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận mức độ Rối loạn nhân cách
thực tổn theo hiệu quả điều trị:
a) Điều trị khỏi;
b) Điều trị ổn định;
c) Điều trị không ổn định;
d) Điều trị không kết quả.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: Áp dụng Mục
15- Các rối loạn nhân cách khác trong Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh lý rối loạn tâm
thần và hành vi ban hành kèm theo Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
CÁC RỐI LOẠN
NHÂN CÁCH VÀ HÀNH VI THỰC TỔN KHÁC DO BỆNH NÃO, TỔN THƯƠNG NÃO HOẶC RỐI LOẠN CHỨC
NĂNG NÃO
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa tâm thần
để xác định bệnh và phân biệt, loại trừ các bệnh lý tâm thần khác.
1.2. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh để loại trừ bệnh
lý do nguyên nhân tổn thương não, rối loạn chức năng não.
1.3. Khám giám định chuyên khoa khác
(nếu cần) để loại trừ bệnh
lý do nguyên nhân khác.
1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn
đoán hình ảnh, xét nghiệm) nếu cần thiết để chẩn đoán phân biệt do nguyên
nhân khác.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán
áp dụng mục F07.8 trong Tài liệu Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) về các
“Rối loạn tâm thần”, đã được ghi nhận trong tài liệu chuyên môn ban hành kèm
theo Quyết định số 3201/QĐ-BYT.
2.2. Trường hợp đối tượng giám định được
xác định có tổn thương não và/ hoặc Biến
đổi nhân cách của các bệnh tâm thần (ví dụ: các rối loạn nhân cách và hành vi ở
người vị thành niên F60 - F69) và bệnh lý thực tổn khác, thì không được xác nhận
có liên quan đến phơi nhiễm với CĐHH/dioxin.
3. Xác định mức độ bệnh
và tỷ lệ % TTCT
3.1. Kết luận mức độ Rối loạn
nhân cách và hành vi thực tổn khác theo hiệu quả điều trị:
a) Điều trị khỏi;
b) Điều trị ổn định;
c) Điều trị không ổn định;
d) Điều trị không kết quả.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: Áp dụng Mục
15- Các rối loạn nhân cách khác trong Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh lý rối loạn tâm
thần và hành vi ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
HƯỚNG
DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH
A. CÁC DỊ DẠNG, DỊ TẬT
BẨM SINH Ở SỌ NÃO VÀ CỘT SỐNG
THAI VÔ SỌ
1. Chỉ định giám định
Khám giám định chuyên khoa thần kinh
và chuyên khoa khác (nếu cần).
2. Tiêu chí xác định
Căn cứ lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng;
hoặc hồ sơ điều trị (Giấy ra viện hoặc Bệnh án điều trị của cơ sở y tế) hợp lệ,
hợp pháp có ghi nhận biểu hiện không có sọ não: Một phần hay toàn bộ xương sọ bị
khuyết làm lộ não hay tiểu não. Não hay tiểu não có thể không có mà chỉ có một phần của thân
não. Xương trán, xương chẩm tiêu giảm, hố mắt nông, mắt lồi.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
loại tổn thương và mức độ tổn thương thần kinh, tâm thần và tổn thương chức
năng khác do thoát vị não tủy, não- màng não
gây ra (nếu có).
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT căn cứ theo
mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm theo
TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
THOÁT VỊ NÃO TỦY, THOÁT
VỊ NÃO - MÀNG NÃO
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh.
1.2. Chụp MRI (CT) sọ não để xác định
tổn thương.
1.3. Khám giám định chuyên khoa tâm thần
hoặc các chuyên khoa khác nếu có biểu hiện bệnh lý trên lâm sàng.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Hình ảnh thoát vị não tủy, thoát vị
não - màng não trên phim
chụp
MRI
hoặc phim chụp CT não. Túi thoát vị thường
ở vùng chẩm, chẩm-cột sống cổ. Vùng trán,
vùng đỉnh sọ não cũng có gặp nhưng hiếm hơn.
Trường hợp đã can thiệp phẫu thuật và
kết quả chụp MRI/CT sọ não của
đối tượng được thực hiện tại thời điểm giám định không có hình ảnh thoát vị như nêu trên thì căn cứ bản sao Hồ sơ
chẩn đoán, điều trị bao gồm: Phiếu chụp MRI hoặc CT sọ não trước phẫu thuật và/hoặc Biên
bản phẫu thuật hoặc bệnh án điều trị hoặc bản chính Giấy ra viện (trong trường
hợp hồ sơ bệnh án đã bị hủy do hết thời hạn lưu trữ tại cơ sở y
tế) có hình ảnh thoát vị não tủy, thoát vị não - màng não để xác định tật.
Ghi nhận trong các giấy tờ điều trị phải phù hợp với tình trạng tại thời điểm
khám giám định.
2.2. Có hoặc không kèm theo biểu hiện
tổn thương chức
năng hệ thần kinh, rối loạn tâm thần.
2.3. Không xác định được nguyên nhân mắc
phải (chấn thương, vết thương...) gây tổn thương tương tự.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
loại tổn thương và mức độ tổn thương thần
kinh, tâm thần và tổn thương chức năng khác do thoát
vị não tủy, não- màng não gây ra.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT căn cứ theo
mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm theo
TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
TẬT ĐẦU NHỎ
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh.
1.2. Khám giám định chuyên khoa tâm thần
đánh giá mức độ chậm phát triển trí tuệ.
1.3. Chụp MRI hoặc CT sọ
não.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Chu vi đầu nhỏ hơn 30% mức chỉ số
nhỏ nhất trong bảng phát triển tiêu chuẩn (kèm theo tài liệu này).
2.2. Có hoặc không kèm theo biểu hiện
tổn thương chức năng hệ thần kinh.
2.3. Chậm phát triển tâm thần.
2.4. Không xác định được nguyên nhân mắc
phải (chấn thương, vết thương...) gây tổn thương tương tự.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
loại tổn thương và mức độ tổn thương thần kinh, tâm thần và tổn thương chức
năng khác do Tật đầu nhỏ gây ra.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT căn cứ theo
mục tổn thương chức năng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh thần kinh, tâm thần, trong
Bảng tỷ lệ TTCT
ban
hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
TẬT NÃO ÚNG THỦY BẨM SINH
1. Chỉ định
giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh.
1.2. Chụp MRI hoặc CT sọ
não.
1.3. Khám giám định chuyên khoa tâm thần hoặc các
chuyên khoa khác nếu có biểu hiện bệnh lý trên lâm sàng để xác định tổn
thương và mức độ tổn thương
do Não úng thủy gây ra.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Hình ảnh não úng thủy
trên phim MRI hoặc CT sọ não.
Trường hợp đã can thiệp phẫu thuật và
kết quả MRI hoặc CT sọ
não của đối tượng được thực hiện tại thời điểm giám định không còn hình ảnh não úng thủy thì
căn cứ bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều trị bao gồm: Phiếu chụp MRI/CT sọ não
trước phẫu thuật và/hoặc Biên bản phẫu thuật/bệnh án điều trị hoặc bản chính Giấy ra viện
(trong trường hợp hồ sơ bệnh án đã bị hủy do hết thời hạn lưu trữ tại cơ sở y tế) có
hình ảnh não úng thủy để xác định tật.
Ghi nhận trong các giấy tờ điều trị phải phù hợp với tình trạng tại thời điểm
khám giám định.
2.2. Có hoặc không kèm theo biểu hiện
tổn thương chức
năng hệ thần kinh, tâm thần, thính
giác, thị giác.
2.3. Không xác định được nguyên nhân mắc
phải (chấn thương, vết thương...) gây tổn thương tương tự.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo
đảm nêu rõ loại tổn thương và mức độ tổn thương thần kinh, tâm thần và tổn
thương chức năng khác do Não úng thủy gây ra.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT căn cứ theo
mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm theo
TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
Trường hợp Não úng thủy đã can thiệp
phẫu thuật thì ngoài tỷ lệ % tổn thương chức năng trên cần xem xét xác định tổn
thương và tỷ lệ % tổn thương xương sọ do can thiệp phẫu thuật gây ra./.
THIẾU HOẶC KHÔNG
PHÁT TRIỂN MỘT PHẦN
NÃO
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh.
1.2. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) hoặc chụp cắt
lớp vi tính sọ não.
1.3. Khám giám định chuyên khoa tâm thần
hoặc các chuyên khoa khác nếu có biểu hiện bệnh lý trên lâm sàng.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Hình ảnh thiếu hoặc không phát
triển một phần của não, não trước không tách trên phim chụp MRI hoặc phim chụp
CT sọ não.
Trường hợp đã can thiệp phẫu thuật và
kết quả MRI/CT sọ não của đối tượng được thực hiện tại thời điểm giám định
không còn hình ảnh điển hình thì căn cứ bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều trị bao gồm: Phiếu
chụp MRI/CT sọ não
trước phẫu thuật và/hoặc Biên bản phẫu thuật/ bệnh án điều trị hoặc bản chính Giấy ra viện
(trong trường hợp hồ sơ bệnh án đã bị hủy do hết thời hạn lưu trữ tại cơ sở y tế) có
hình ảnh như nêu
trên để xác định tật. Ghi nhận trong các giấy tờ điều trị phải phù hợp với tình trạng tại
thời điểm khám giám định.
2.2. Có hoặc không kèm theo biểu hiện
tổn thương chức năng hệ thần kinh, tâm thần, dị dạng mặt.
2.3. Không xác định được nguyên nhân mắc
phải (chấn thương, vết thương, bệnh lý mạch não...) gây tổn thương tương tự.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
loại tổn thương và mức
độ tổn thương thần
kinh, tâm thần và tổn thương chức năng khác do thiếu hoặc không phát triển một
phần của não gây ra.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT căn cứ theo
mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm theo
TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
TẬT NỨT ĐỐT SỐNG
(TẬT GAI SỐNG CHẺ ĐÔI)
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh.
1.2. Khám giám định chuyên khoa khác nếu
có biểu hiện tổn thương.
1.3. Chụp MRI hoặc chụp CT cột sống.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Hình ảnh nứt đốt sống (cung sau đóng không
hoàn toàn hoặc không có ở một hay nhiều đốt sống) trên phim
chụp MRI hoặc CT cột sống, có hoặc không kèm theo thoát
vị màng tủy, tủy, dịch não tủy.
Trường hợp đã can thiệp phẫu thuật và
kết quả chụp MRI hoặc CT cột
sống thực hiện tại thời điểm giám định không có hình ảnh điển hình thì căn cứ bản
sao Hồ sơ chẩn đoán,
điều trị bao gồm: Phiếu chụp MRI hoặc CT cột sống trước phẫu thuật và/hoặc Biên
bản phẫu thuật/bệnh án điều trị hoặc bản chính Giấy ra viện (trong trường hợp hồ
sơ bệnh án đã bị hủy do hết thời hạn lưu trữ tại cơ sở y tế) có hình ảnh như
nêu trên xác định tật. Ghi nhận trong các giấy tờ điều trị phải phù hợp với
tình trạng tại thời điểm khám giám định.
2.2. Có hoặc không kèm theo biểu hiện
tổn thương chức năng hệ thần kinh.
2.3. Không xác định được tổn thương cột
sống tương tự do nguyên nhân mắc phải
(chấn thương, vết thương...) gây nên.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Xác định dị dạng, dị tật:
a) Tật nứt đốt sống hoặc tật gai sống
chẻ đôi chỉ được xác định đối với Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi
nhiễm với CĐHH/dioxin.
b) Kết luận giám định bảo
đảm nêu rõ loại tổn thương (Có Tật nứt đốt sống hoặc tật gai sống chẻ đôi) và mức độ
tổn thương thần kinh và tổn thương chức năng khác (nếu có) do Tật nứt đốt sống
hoặc tật gai sống chẻ đôi gây ra.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT căn cứ
theo mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm
theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
HỘI CHỨNG
ARNOLD - CHIARI
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh.
1.2. Chụp MRI hoặc CT sọ
não và cột sống cổ để xác định tổn thương sọ não, não, cột sống cổ
cao và tủy cổ và chẩn đoán
phân biệt nguyên nhân khác.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Hình ảnh thoát vị tiểu não, chèn ép thân não, rỗng tủy cổ kèm dị dạng
xương sọ vùng chẩm và cột sống cổ 1 và 2 (ví dụ: nền sọ phẳng, ụ chẩm
trong nằm thấp, lỗ chẩm dãn rộng, tiêu
đốt sống cổ 1 (C1), ống sống dãn rộng, dính
cột sống cổ, tiêu cung sau của đốt đội...) trên phim chụp MRI/CT sọ não và cột
sống cổ.
Trường hợp đã can thiệp phẫu thuật và
kết quả chụp MRI hoặc chụp CT sọ não và cột sống cổ của đối tượng
được thực hiện tại thời điểm giám định không còn hình ảnh điển hình thì
căn cứ bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều trị bao gồm: Phiếu chụp MRI hoặc CT cột sống
trước phẫu thuật và/hoặc Biên bản phẫu thuật/ bệnh án điều trị hoặc bản chính Giấy
ra viện (trong trường hợp hồ sơ bệnh án đã bị hủy do hết thời hạn lưu trữ tại
cơ sở y tế) có hình ảnh như nêu trên để xác định. Ghi nhận trong các giấy tờ điều
trị phải phù hợp với tình trạng tại thời điểm khám giám định.
2.2. Tổn thương chức năng thần kinh do
chèn ép thân não, tiểu não, rỗng tủy cổ
cao.
2.3. Không xác định được tổn thương cột
sống tương tự
do nguyên nhân mắc phải (chấn thương, vết thương...) gây nên.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ % TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
loại tổn thương và mức độ tổn thương chức năng não do tổn thương thân não, tiểu não và rỗng tủy
cổ.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT áp dụng nội
dung tương ứng trong Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh lý hệ Thần kinh, bệnh lý Cơ,
Xương, Khớp ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
B.
CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM TRÍ
(Chậm
phát triển tâm thần hoặc Thiểu năng trí tuệ)
1. Chỉ định giám định
- Giám định chuyên khoa tâm thần.
- Thực hiện trắc nghiệm tâm lý:
+ Với người từ 16 tuổi trở lên thực hiện
trắc nghiệm tâm lý Raven hoặc Wics.
+ Với người từ trên 6 đến dưới 16 tuổi
thực hiện trắc nghiệm tâm lý Raven mầu hoặc Wais.
+ Với trẻ dưới từ 0 đến 6 tuổi thực
hiện trắc nghiệm tâm lý Denver.
- Ghi điện não đồ.
- Tùy từng trường hợp cụ thể có thể chỉ
định khám thêm chuyên khoa thần kinh, làm các xét nghiệm cận lâm sàng khác để
tìm nguyên nhân loại
trừ.
2. Tiêu chí xác định: Bao gồm các
tiêu chí sau:
- Biểu hiện chậm phát triển tâm thần
trước 18 tuổi: Biểu hiện chậm phát triển tâm thần trước 18 tuổi do bệnh rối loạn chức năng
não bẩm sinh, không do bệnh não mắc phải. Triệu chứng biểu hiện từ khi sinh ra
nhưng thường khó nhận biết ở những tháng đầu của cuộc đời, càng lớn triệu chứng càng rõ hơn.
- Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán
Chậm phát triển tâm thần nhẹ (Mild mental retardation) áp dụng mục F70; Chậm
phát triển tâm thần vừa (Moderate mental retardation) áp dụng mục F71; Chậm
phát triển tâm thần nặng
(Severe mental retardation) áp dụng mục F72; Chậm phát triển tâm thần trầm trọng
(Profound mental retardation) áp dụng mục F73 trong Tài liệu
Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) về các rối loạn tâm thần và hành vi
- Mô tả lâm sàng và nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán, Tổ chức Y tế thế giới (WHO),
Geneva 1992.
- Kết quả trắc nghiệm tâm lý: Đạt đủ
tiêu chí theo quy định.
3. Chẩn đoán phân biệt
Phải chẩn đoán phân biệt với các trường
hợp sau:
- Sa sút trí tuệ (Demence): Xác định
được nguyên nhân gây bệnh cụ thể, thứ phát sau một bệnh do tổn thương não, nhiễm
độc hay bệnh cơ thể khác. Sa sút trí tuệ khác với chậm phát triển tâm thần ở chỗ trí tuệ
giảm đi sau khi bị
bệnh.
- Chậm phát triển tâm thần có liên
quan đến bệnh lý não mắc phải
không do bẩm sinh:
chấn thương sọ não, viêm não..., bệnh lý tâm thần hoặc bệnh lý cơ quan khác.
4. Xác định tỷ lệ % TTCT
4.1. Kết luận chậm phát triển
tâm thần theo các mức độ:
+ Chậm phát triển tâm thần mức độ nhẹ.
+ Chậm phát triển tâm thần mức độ vừa.
+ Chậm phát triển tâm thần mức độ nặng.
+ Chậm phát triển tâm thần mức độ trầm trọng.
4.2. Xác định tỷ lệ tổn thương cơ
thể:
- Áp dụng Mục 2 Trong Bảng tỷ lệ TTCT
do bệnh lý rối loạn Tâm thần và hành vi của TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH của liên
Bộ Y tế - LĐTB&XH quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật
và bệnh nghề nghiệp.
- Trường hợp chậm phát triển tâm thần
có kèm theo tổn thương não bẩm sinh
thì tổng hợp tỷ lệ chậm phát triển tâm thần với tỷ lệ tổn thương não bẩm sinh theo
quy định tại TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH của liên Bộ Y tế - Lao động-Thương
binh và Xã hội./.
C.
CÁC DỊ TẬT BẨM SINH Ở MẮT
TẬT KHÔNG CÓ
MÍ MẮT, TẬT KHÔNG CÓ NHÃN CẦU, TẬT KHÔNG CÓ MỐNG MẮT
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa mắt;
1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng do GĐV
chuyên khoa chỉ định.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Trường hợp chưa điều trị
can thiệp
a) Tật không có mí mắt (Ablepharon) hoặc
tật khuyết mí mắt (Coloboma of eyelid)
Là trường hợp không có mi mắt hoặc
mi mắt bị khuyết một phần, khuyết của mi trên thường gặp phổ biến
(70%), xảy ra một bên hay gặp hơn cả hai bên. Chỗ khuyết thường xảy ra chính
giữa hai phía trong mi mắt. Đa số hình
tam giác nhưng đôi khi có hình ellipe hay hình thang.
b) Tật không có nhãn cầu
(Anophlhalmus) hoặc tật nhãn cầu bé (Microphthalmos)
- Tật không có nhãn cầu là trường hợp
không có hoàn toàn cấu trúc của một hoặc cả hai mắt.
- Khi một hoặc cả hai nhãn cầu đều rất
bé thì được gọi là tật nhãn cầu bé.
c) Tật không có mống mắt (Absence of
iris)
Là trường hợp bị thiếu toàn bộ mống mắt
ngoại trừ phần
nền của nó. Trong một nửa số trường hợp đi kèm chứng sợ ánh sáng, rối loạn khả năng
nhìn và rung giật nhãn cầu.
2.2. Trường hợp đã điều trị can
thiệp
Trường hợp đã điều trị can thiệp phẫu
thuật làm thay đổi dị dạng, dị tật, không còn dấu hiệu điển hình của dị
dạng, dị tật trên lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm khám giám định căn cứ
xác định:
a) Biên bản phẫu thuật, hoặc bệnh án điều
trị (bản sao), hoặc bản chính Giấy ra viện (trong trường hợp hồ sơ bệnh án đã bị hủy do hết
thời hạn lưu trữ tại cơ sở y tế theo quy định) ghi nhận tổn thương trước điều trị như
nêu tại Mục
3.1
đối với từng dạng tật.
b) Ghi nhận trong các giấy tờ điều trị
phải phù hợp với tình trạng tổn thương được xác định tại thời điểm khám giám định.
3. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt các bệnh lý mắc phải
gây tổn thương tương tự.
4. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
4.1. Xác định dị dạng, dị tật cần phải
kết luận rõ dạng dị dạng, dị tật bẩm sinh ở mắt theo quy định và mức độ ảnh hưởng
chức năng mắt.
4.2. Xác định tỷ lệ % TTCT căn cứ theo
mục tổn thương tương ứng tại bảng tỷ lệ tổn thương cơ quan Thị giác trong Bảng
tỷ lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
D.
CÁC DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH Ở TAI
TẬT TAI NHỎ
(Microtia),
TẬT THIẾU TAI
NGOÀI BẨM SINH
(TẬT KHÔNG
TAI - Anotia)
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa tai mũi họng;
1.2. Chỉ định cận lâm sàng: tùy trường
hợp cụ thể mà GĐV chỉ định phù hợp, như làm các nghiệm pháp đánh giá chức năng
tai (đo thính lực đơn âm, ABR, ASSR...); Chẩn đoán hình ảnh (chụp SchÜller, chụp
CT scanner xương thái dương; MRI ...).
2. Tiêu chí xác định
- Có biểu hiện tai nhỏ hoặc thiếu tai
ngoài bẩm sinh.
Trường hợp đã điều trị can thiệp (phẫu
thuật chỉnh hình tai)
không còn dấu hiệu điển hình của dị dạng, dị tật trên tại thời điểm giám định
thì căn cứ bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều trị, bao gồm: Biên bản phẫu
thuật, hoặc bản chính Giấy ra viện (trong trường hợp hồ sơ bệnh án đã bị hủy do
hết thời hạn lưu trữ theo quy định) ghi nhận tổn thương trước điều
trị như nêu trên.
Ghi nhận trong các giấy tờ điều trị phải
phù hợp với tình trạng tại thời điểm khám giám định.
2.2. Có thể có nghe kém hoặc tổn
thương dây thần kinh sọ số VII kèm theo
3. Xác định dị dạng, dị tật và
tỷ lệ % TTCT
3.1. Xác định dị dạng, dị tật bảo đảm
nêu rõ dị dạng dị tật và mức độ nghe kém (nếu có).
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT
a) Căn cứ theo mục tổn thương tương ứng
quy định tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật Tai Mũi Họng ban hành kèm theo TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
b) Căn cứ theo mục tổn thương dây VII tương ứng
quy định tại Bảng tỷ lệ tổn thương hệ Thần kinh ban hành kèm theo Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
TẬT TRÍT ỐNG
TAI NGOÀI
(Atresia
of the external auditory canal, atresia auris)
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa tai, mũi, họng.
1.2. Chỉ định cận lâm sàng tùy trường
hợp cụ thể mà GĐV chỉ định phù hợp như các nghiệm pháp đánh giá chức năng tai
(đo thính lực đơn âm, ABR, ASSR...); Chẩn đoán hình ảnh (chụp Schüller, chụp CT
scanner xương thái dương; MRI ...);
2. Tiêu chí xác định
2.1. Có biểu hiện trít hẹp ống tai ngoài.
Trường hợp đã điều trị can thiệp (phẫu
thuật chỉnh hình tai) không còn dấu hiệu điển hình của dị dạng, dị tật trên tại
thời điểm giám định thì căn cứ bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều trị, bao gồm: Biên
bản phẫu thuật, hoặc bản chính Giấy ra viện (trong trường hợp hồ sơ
bệnh án đã bị hủy do hết
thời hạn lưu trữ theo quy định)
ghi nhận tổn thương trước điều trị có thiếu, teo, chít hẹp ống tai ngoài.
Ghi nhận trong các giấy tờ điều trị phải phù hợp với tình trạng tại thời điểm
khám giám định.
2.2. Có thể có nghe kém hoặc tổn
thương dây thần kinh VII kèm theo.
3. Xác định dị dạng, dị tật và
tỷ lệ % TTCT
3.1. Xác định dị dạng, dị tật bảo đảm
nêu rõ dị dạng, dị tật và mức độ nghe kém (nếu có).
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT:
Căn cứ TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH, để xác định:
a) Theo mục tổn thương tương ứng quy định
tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật Tai Mũi Họng.
b) Theo mục tổn thương dây VII quy định
tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật hệ Thần kinh./.
TẬT BIẾN DẠNG VÀNH
TAI
Tật biến dạng vành tai (Accessory
auricle) gồm: Gờ bình tai phụ (Accessory tragus); Tật thừa tai
(Polyotia); Tật thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag); Thừa
tai, dái tai (Supermumerary: ear, lobule); Túi tai (pocket ear), tật
tai vểnh (lop ear), khe
hở thùy tai (cleft ear
lobe), tật dính thùy tai (attached ear lobe), tật phì đại thùy tai
(hypertrophic ear lobe).
1. Chỉ định giám định
Khám giám định chuyên khoa tai mũi họng.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Có biểu hiện tật biến dạng vành
tai đã nêu ở trên.
2.2. Trường hợp đã điều trị can
thiệp (phẫu thuật chỉnh hình tai) không còn dấu hiệu điển hình của dị dạng, dị
tật trên tại thời điểm giám định thì căn cứ bản sao Hồ sơ chẩn
đoán, điều trị, bao gồm: Biên bản phẫu thuật, hoặc bản chính Giấy
ra viện (trong trường hợp hồ
sơ bệnh án đã bị hủy do hết
thời hạn lưu trữ theo quy định)
ghi nhận tổn thương trước điều trị như mô tả trên. Ghi nhận trong các giấy tờ
điều trị phải phù hợp với tình trạng tại thời điểm khám giám định.
3. Xác định dị dạng, dị tật và
tỷ lệ % TTCT
3.1. Xác định dị dạng, dị tật bảo đảm
nêu rõ dị dạng, dị tật.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT:
Căn cứ theo mục tổn thương tương ứng
quy định tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật Tai Mũi Họng trong Bảng tỷ
lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm theo số TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
Đ.
DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH Ở HÀM MIỆNG
(Tật
sứt môi có kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái)
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa: Răng
Hàm Mặt;
1.2. Chụp phim X-quang, CT scaner sọ,
mặt tùy trường hợp cụ thể.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Lâm sàng có biểu hiện tật sứt môi
kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt môi hở hàm).
2.2. Trường hợp đã điều trị can
thiệp (phẫu thuật chỉnh hình răng hàm mặt) không còn dấu hiệu điển hình của dị
dạng, dị tật tại thời điểm giám định thì căn cứ bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều
trị, bao gồm: Biên bản phẫu thuật, hoặc bản chính Giấy ra viện (trong trường hợp hồ sơ
bệnh án đã bị hủy do hết
thời hạn lưu trữ theo quy định) ghi nhận tổn thương trước điều trị như mô tả trên. Ghi
nhận trong các giấy tờ điều trị phải phù hợp với tình trạng tại thời điểm khám
giám định.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
được mắc tật sứt môi và có kèm theo hoặc không kèm theo nứt khẩu cái (Sứt môi hở
hàm); đồng thời xác định mức độ tật.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: căn cứ
theo Mục 5 - Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật Răng Hàm Mặt thuộc Bảng tỷ lệ TTCT do
bệnh, tật ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
E.
DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH Ở CHI
TẬT ĐA NGÓN, TẬT
DÍNH NGÓN, BÀN TAY VẸO BẨM SINH, BÀN CHÂN VẸO
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa xương
khớp;
1.2. Khám giám định chuyên khoa nhi nếu
cần thiết;
1.3. Chụp X-quang nếu cần thiết.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Lâm sàng có biểu hiện đa ngón,
dính ngón, bàn tay/bàn chân vẹo trong hoặc ngoài. Chụp X-quang bàn tay đối với
trường hợp bàn tay vẹo, bàn chân vẹo và các trường hợp khác (nếu cần).
Trường hợp đã điều trị can
thiệp (phẫu thuật cắt bỏ, tách, chỉnh hình...) không còn dấu hiệu điển hình của
dị dạng, dị tật tại thời điểm giám định thì căn cứ bản sao Hồ sơ chẩn đoán, điều
trị, bao gồm: Biên bản phẫu thuật, hoặc bản chính Giấy ra viện (trong trường hợp
hồ sơ bệnh án đã bị hủy do hết thời hạn lưu trữ theo quy định) có biểu hiện như
nêu trên để xác định tật. Ghi nhận trong các giấy tờ điều trị phải phù hợp với
tình trạng tại thời điểm khám giám định.
2.2. Không xác định được nguyên nhân mắc phải (chấn
thương, vết thương...) gây tổn thương tương tự.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
loại tổn thương và mức độ tổn
thương chức năng vận động ngón, bàn tay do dị dạng, dị tật đó gây nên.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: căn cứ
theo mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ tổn thương hệ Cơ Xương Khớp trong
Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
CÁC KHUYẾT TẬT
HOẶC THIẾU HỤT CỦA CHI TRÊN,
CÁC
KHUYẾT TẬT HOẶC THIẾU HỤT CỦA CHI DƯỚI,
TẬT
KHÔNG CÓ CHI
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám chuyên khoa cơ xương khớp.
1.2. Chụp X - quang.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Lâm sàng có biểu hiện:
a) Không có một hoặc nhiều chi;
b) Khuyết thiếu một hoặc nhiều đoạn
chi: Thiếu ngón tay/chân, thiếu bàn tay/chân, thiếu cẳng tay/chân, thiếu cánh
tay/đùi.
2.2. Xquang: Thiếu một hoặc nhiều
xương: Đùi, chày, mác, cánh tay, quay, trụ, xương bàn tay/chân.
2.3. Không xác định được nguyên nhân mắc
phải (chấn thương, vết thương...) gây tổn thương tương tự.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
loại tổn thương và mức độ tổn thương chức năng vận động đoạn chi thể do dạng tật
đó gây nên;
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: căn cứ
theo mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ tổn thương hệ Cơ Xương Khớp trong Bảng tỷ
lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
KHUYẾT TẬT
CHI GIỐNG HẢI CẨU
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám chuyên khoa xương khớp;
1.2. Chụp Xquang.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Lâm sàng: Bàn tay/bàn chân như
dính vào thân do thiếu xương cánh tay/ xương đùi và kém phát triển xương cẳng tay/cẳng
chân. Biểu hiện ở một hoặc nhiều
chi.
2.2. Xquang: Hình ảnh thiếu xương cánh
tay/xương đùi, kém phát triển xương cẳng tay/cẳng chân.
2.3. Không xác định được nguyên nhân
mắc phải (chấn thương, vết thương...) gây tổn thương tương tự.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
loại tổn thương và mức độ tổn thương chức năng vận động đoạn chi thể do dạng tật
đó gây nên.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: căn cứ
theo mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ tổn thương hệ Cơ Xương Khớp trong Bảng
tỷ lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
LOẠN SẢN SỤN
TỪNG ĐÁM NHỎ
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám chuyên khoa xương khớp;
1.2. Khám chuyên khoa mắt (nếu có đục thủy
tinh thể);
1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng theo chỉ
định của GĐV chuyên khoa xương khớp.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Lâm sàng: Thấp hơn nhiều so với
chiều cao trung bình theo lứa tuổi, đùi và cẳng tay ngắn hơn bình thường, ngắn đốt 3 ngón tay/ngón chân,
phần thân người vẫn có kích thước gần như bình thường, biến dạng khuôn mặt đặc
trưng (trán quá dô, mũi phẳng hoặc mùi nhỏ lỗ mũi hếch ngược, mắt cách xa, lõm giữa
mặt (midface hypoplasia), má đầy)... Có thể kèm theo tật cong cột sống quá mức ra
trước và đục thủy tinh
thể.
2.2. Không xác định được nguyên nhân mắc
phải (lùn do rối loạn nội tiết...) gây tổn thương tương tự.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
loại tổn thương và mức độ tổn thương
chức năng vận động, thị lực (nếu có) do dạng tật đó gây nên.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: căn cứ
theo mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ tổn thương hệ Cơ Xương Khớp trong
Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
LỒI XƯƠNG BẨM
SINH NHIỀU NƠI
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa xương
khớp.
1.2. Khám giám định chuyên khoa Thần
kinh nếu kèm theo tật não úng thủy. Tim mạch nếu có biểu hiện dị tật
tim mạch.
1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng theo chỉ định của GĐV
chuyên khoa xương khớp, thần kinh, tim mạch.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Lâm sàng:
a) Có biểu hiện ngắn không cân đối
giữa các phần
chi thể (cánh
tay/đùi, cẳng tay/chân, bàn tay/chân), hoặc thân (cổ ngắn, ngực nhỏ, bụng...).
b) Có thể kèm não úng thủy, tổn
thương chức năng thần kinh do tổn thương tủy sống, dị tật tim mạch.
2.2. Xquang: Ngắn xương (cánh
tay/đùi, cẳng tay/chân, bàn tay/chân)
2.3. Không xác định được nguyên nhân mắc
phải (lùn do rối loạn nội tiết...) gây tổn thương tương tự.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
loại tổn thương và mức độ tổn thương chức năng vận động, chức năng hệ thần
kinh, tim mạch do dạng tật đó gây nên.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: căn cứ
theo mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ tổn thương do bệnh, tật hệ cơ xương
khớp, thần kinh (nếu có tổn thương não
úng thủy), tim mạch (nếu có dị tật tim mạch) trong Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật
ban hành kèm theo TTLT số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
G.
DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH VỀ BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ
HỘI CHỨNG DOWN
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa tâm thần
để xác định tình trạng chậm phát triển tâm thần.
1.2. Khám giám định chuyên khoa thần
kinh (nếu cần) để xác định tình trạng chậm phát triển vận động.
1.3. Khám giám định chuyên khoa mắt để
xác định tình trạng lác mắt ảnh hưởng thị lực.
1.4. Khám giám định chuyên khoa tim mạch
để xác định dị
tật tim mạch (nếu có).
1.5. Xét nghiệm Di truyền học (Nhiễm sắc
thể) trong trường hợp hình ảnh lâm sàng không điển hình.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Các biểu hiện:
a) Chậm phát triển tâm thần - vận động
ngay từ khi sinh.
b) Khuôn mặt điển hình: Khuôn mặt dẹt
khi nhìn ngang, khe mắt
xếch lên, phía góc trong của mắt có nếp quạt, mũi tẹt, lác mắt, tai nhỏ và dị dạng, miệng há,
lưỡi lớn thè ra
ngoài.
c) Nếp vân da: Bệnh nhân thường có nếp
ngang đơn độc ở một hoặc cả hai bàn tay, ngã ba trục ở vị trí “t” ở bàn tay, có thể có
hoa vân ở mô út, ngón tay út cong, chỉ
có một nếp gấp gian ngón.
d) Có thể kèm theo các dị tật nội quan
thường gặp: Dị tật ở tim như thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch.
Dị tật ống tiêu hóa: Hẹp tá tràng, phình to đại tràng bẩm sinh...
2.2. Trường hợp đã can thiệp phẫu
thuật không có triệu chứng dị tật như nêu trên thì căn cứ bản sao Hồ sơ chẩn
đoán, điều trị bao gồm kết quả cận
lâm sàng/hoặc Biên bản phẫu thuật/bệnh án điều trị hoặc bản chính Giấy ra viện
(trong trường hợp hồ sơ bệnh án đã bị hủy do hết thời hạn lưu trữ tại cơ sở y tế) có triệu chứng dị tật như nêu trên
để xác định tật. Ghi nhận trong các giấy tờ điều trị phải phù hợp với tình trạng
tại thời điểm khám giám định.
2.3. Xét nghiệm Di truyền học (Nhiễm sắc
thể) trong trường hợp lâm sàng không điển hình: Có thêm một nhiễm sắc thể 21 hoặc
chuyển đoạn của
nhiễm sắc thể 21 với các
nhiễm sắc thể khác, hoặc khảm (có dòng tế bào có ba nhiễm sắc thể 21).
Cơ sở GĐYK có thể căn cứ kết quả xét
nghiệm Di truyền học của cơ sở xét nghiệm khác (bản chính hoặc bản sao hợp
pháp, hợp lệ) để xem xét kết luận.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm Xác định
mức độ chậm phát triển tâm thần - vận động, dị tật tim mạch.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: căn cứ
theo mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh lý Rối loạn Tâm thần
và hành vi, Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật hệ Thần kinh, Cơ quan thị giác, hệ Tim
mạch ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLB-BYT-BLĐTBXH./.
HỘI CHỨNG EDWRDS
(HỘI
CHỨNG BA NHIỄM SẮC THỂ 18)
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa tâm thần
để xác định tình trạng chậm phát triển tâm thần.
1.2. Khám giám định chuyên khoa xương
khớp, thần kinh, tim mạch, tiết niệu-sinh dục để xác định loại tổn thương và mức
độ tổn thương
do dị dạng dị tật hệ cơ quan đó gây ra.
1.3. - Xét nghiệm Di truyền học (Nhiễm
sắc thể).
2. Tiêu chí xác định
2.1. Lâm sàng: Một hoặc nhiều dị dạng,
dị tật sau:
a) Dị tật chi: Cẳng tay gập
vào cánh tay. Sự sắp xếp các ngón tay rất đặc biệt. Ngón cái gập vào lòng bàn
tay, ngón trỏ úp lên ngón giữa, ngón nhẫn phủ lên ngón trỏ, ngón út
phủ lên ngón nhẫn. Bàn chân vẹo, gót chân và lòng bàn chân lồi. Nếp vân da: Thường
có nhiều vân cung ở đầu ngón tay (7- 10 ngón). Hay thiếu các nếp gấp xa của các
ngón tay, có thể có nếp ngang đơn độc ở bàn tay.
b) Dị dạng mặt: Trán bé, chỏm nhô, khe
mắt hẹp, tai ở vị trí thấp, ít quăn và nhọn trông giống tai chồn. Miệng bé, hàm
nhỏ và thụt về phía sau, có thể sứt môi hở hàm. Da cổ lỏng lẻo.
c) Chậm phát triển tâm thần và/hoặc tổn thương chức năng
não khác.
d) Có thể kèm theo dị tật tim mạch, có
thể kèm theo dị dạng, dị tật tiết niệu-sinh dục.
2.2. Trường hợp đã can thiệp phẫu thuật
không có triệu chứng dị dạng, dị tật như nêu trên thì căn cứ bản sao hợp lệ hợp
pháp Hồ sơ chẩn đoán, điều trị bao gồm kết quả cận lâm sàng/hoặc Biên bản phẫu
thuật/bệnh án điều trị hoặc bản chính Giấy ra viện (trong trường hợp hồ sơ bệnh
án đã bị hủy do hết thời hạn lưu trữ tại cơ sở y tế) có triệu chứng dị tật như
nêu trên để xác định tật.
Ghi nhận trong các giấy tờ điều trị phải phù hợp với tình trạng tại thời điểm
khám giám định.
2.3. Xét nghiệm Di truyền học (Nhiễm sắc
thể): Ba nhiễm sắc thể 18 thuần (thể tam nhiễm 18), hoặc chuyển đoạn nhiễm sắc
thể 18, hoặc thể khảm (có một
dòng tế bào bình thường và một dòng tế bào có ba nhiễm sắc thể 18).
Cơ sở GĐYK có thể căn cứ kết quả xét
nghiệm Di truyền học của cơ sở y tế khác (bản chính hoặc bản sao) để xem xét kết
luận.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nội
dung chính như sau:
a) Xác định mức độ chậm phát triển tâm
thần.
b) Xác định loại tổn thương và mức
độ tổn thương (nếu có) xương
khớp, thần kinh,
tim mạch, tiết niệu-sinh dục, răng hàm mặt do dị dạng, dị tật đó gây nên.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: căn cứ
theo mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do Bệnh lý rối loạn Tâm thần và
hành vi, Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật hệ Thần kinh, hệ Tim mạch, hệ Cơ Xương Khớp, hệ Tiết
niệu-Sinh dục ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLB-BYT-BLĐTBXH./.
HỘI CHỨNG
PATAU
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa tâm thần
để xác định
tình trạng chậm phát triển tâm thần.
1.2. Khám giám định chuyên khoa xương
khớp, thần kinh,
tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu-sinh dục, răng-hàm-mặt, tai-mũi-họng để xác định loại
tổn thương và mức độ tổn thương do dị dạng dị tật hệ cơ quan đó gây ra.
1.3. Xét nghiệm Di truyền học (Nhiễm sắc
thể).
2.1. Lâm sàng:
Người mắc hội chứng Patau có biểu hiện:
a) Đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hay không có
nhãn cầu, tai thấp và biến dạng. Có u mạch máu ở vùng đầu và chẩm;
b) Sứt môi có thể kèm theo nứt khẩu
cái;
c) Thừa ngón tay, chân, bàn chân vẹo,
các ngón thay gấp quá mức. Nếp vân da: Bệnh nhân thường có nếp ngang
đơn độc ở một hoặc cả hai bàn tay, ngã ba trục ở vị trí “t” ở bàn tay, có thể có
hoa vân ở mô út, ngón tay út cong, chỉ có một nếp gấp gian ngón;
d) Điếc;
e) Chậm phát triển trí tuệ - vận động;
f) Có thể kèm theo dị tật tim mạch, ống tiêu hóa,
cơ quan sinh dục.
2.2. Trường hợp đã can thiệp phẫu thuật
không có triệu chứng dị dạng, dị tật như nêu trên thì căn cứ bản sao Hồ sơ chẩn
đoán, điều trị bao gồm kết quả cận lâm sàng/hoặc Biên bản phẫu thuật/bệnh
án điều trị hoặc bản chính Giấy ra viện (trong trường hợp hồ sơ bệnh án đã bị hủy do hết
thời hạn lưu trữ tại cơ sở y tế) có triệu chứng dị tật như nêu trên để xác định
tật. Ghi nhận trong các giấy tờ điều trị phải phù hợp với tình trạng tại thời
điểm khám giám định.
2.3. Xét nghiệm Di truyền học (Nhiễm sắc
thể): Ba nhiễm sắc thể 13 thuần, hoặc chuyển đoạn nhiễm sắc thể 13, hoặc thể khảm (có một
dòng tế bào bình thường
và một dòng tế bào có ba nhiễm sắc thể 13).
Cơ sở GĐYK có thể căn cứ kết quả xét
nghiệm Di truyền học của cơ sở y tế khác (bản chính hoặc bản sao) để xem xét kết
luận.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nội
dung chính như sau:
a) Xác định mức độ chậm phát triển tâm
thần.
b) Xác định loại tổn thương và mức độ
tổn thương xương khớp, thần kinh, tim mạch, cơ quan sinh dục, hàm mặt, tai do dị
dạng, dị tật gây nên.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: căn cứ
theo mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do Bệnh lý rối loạn Tâm thần
và hành vi, Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật hệ Thần kinh, Tim mạch, Tiêu hóa,
Cơ-Xương-khớp, Tiết niệu-Sinh dục, Răng-Hàm-Mặt, Tai-Mũi-Họng ban
hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLB-BYT-BLĐTBXH./.
H.
TẬT SONG THAI DÍNH NHAU
(SINH ĐÔI DÍNH NHAU- Conjoined twins)
SONG THAI DÍNH NHAU (CÒN
SỐNG)
1. Chỉ định giám định
1.1. Chỉ định khám chuyên khoa tùy thuộc cơ quan
bộ phận dính nhau.
1.2. Chỉ định cận lâm sàng nếu cần thiết
để chẩn đoán xác định.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Hình ảnh lâm sàng: Hai trẻ dính
nhau ở một phần nào đó của cơ thể. Có thể chung hoặc riêng cơ quan nội tạng.
2.2. Trường hợp đã điều trị can
thiệp (phẫu thuật cắt bỏ, tách,...) làm thay đổi dị dạng, dị tật, không còn dấu
hiệu điển hình của dị dạng, dị tật trên lâm sàng chẩn đoán xác định
có tật căn cứ Biên bản phẫu thuật/bệnh
án điều trị (bản sao), Giấy ra viện (trong trường hợp hồ sơ bệnh án đã bị hủy do hết
thời hạn lưu trữ) đáp ứng
tiêu chí mục 2.2.1 nêu trên.
Ghi nhận trong các giấy tờ chẩn đoán,
điều trị phải phù hợp với tình trạng tại thời điểm khám giám định.
3. Xác định dị dạng, dị tật và tỷ lệ %
TTCT
3.1. Kết luận giám định bảo đảm nêu rõ
loại tổn thương và mức độ tổn thương giải phẫu, chức năng các cơ quan bộ phận
do tật song thai dính nhau hoặc sau can thiệp phẫu thuật dị tật song thai dính
nhau gây nên.
3.2. Xác định tỷ lệ % TTCT: căn cứ
theo mục tổn thương tương ứng tại Bảng tỷ lệ TTCT do bệnh, tật ban hành kèm
theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.
BỌC THAI
TRONG THAI (CÒN SỐNG)
1. Chỉ định giám định
1.1. Khám giám định chuyên khoa Sản phụ
khoa;
1.2. Khám giám định chuyên khoa ung bướu
(nếu cần thiết);
1.3. Cận lâm sàng: chụp X-quang hoặc
chụp MRI, chụp CT ổ bụng nếu cần thiết để chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt
nguyên nhân mắc phải.
2. Tiêu chí xác định
2.1. Trường hợp chưa phẫu thuật khối bọc
thai:
Hình ảnh chụp X-quang hoặc cộng hưởng
từ, cắt lớp vi tính ổ bụng: Khối u (bọc
thai) ở trong khoang bụng của con để Người hoạt động kháng chiến (còn sống).
Trong bọc thai này có da bao bọc ở phía ngoài, bên trong có một số phần của cơ
thể, một số cơ quan xếp hỗn độn.
2.2. Trường hợp đã điều trị can
thiệp (phẫu thuật,...) làm thay đổi khối u (bọc thai) xác định có tật Thai
trong thai căn cứ Biên bản phẫu thuật/bệnh án điều trị (bản sao) hoặc bản chính
Giấy ra viện (trong trường hợp hồ sơ bệnh án đã bị hủy do hết thời
hạn lưu trữ) đáp ứng tiêu chí nêu trên.
Ghi nhận trong các giấy tờ chẩn đoán,
điều trị phải phù hợp với tình trạng tại thời điểm khám giám định.
3. Chẩn đoán phân biệt
Trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt
với U quái buồng trứng.
4. Xác định tỷ lệ % TTCT
4.1. Trường hợp chưa phẫu thuật:
Nếu còn khối bọc thai áp dụng nội dung
dị dạng, dị tật hệ Tiết niệu-Sinh dục khác trong Mục 15.2.1 hoặc Mục 15.2.2 Bảng
tỷ lệ TTCT do bệnh,
tật hệ
Tiết
niệu-Sinh dục ban hành kèm theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH.
4.2. Trường hợp đã phẫu thuật:
Áp dụng Mục 10.1 - Phẫu thuật thăm dò ổ
bụng do tổn thương hoặc lấy dị vật trong Bảng tỷ lệ TTCT do thương tích - Tổn thương hệ
tiêu hóa ban hành
kèm
theo TTLT số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH./.