Quyết định 3351/QĐ-BYT 2020 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID 19 do chủng vi rút Corona mới

• Số hiệu: 3351/QĐ-BYT
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Nguyễn Trường Sơn
• Ngày ban hành: 29/07/2020

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3351/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 29 tháng 7 năm 2020

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI (SARS-COV-2)

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn cập nhật, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm hô hấp cấp tính do chủng vi rút Corona mới (nCoV) được thành lập tại Quyết định số 319/QĐ-BYt ngày 06/2/2020 của Bộ trưởng;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh- Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2)” thay thế “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID-19)” ban hành kèm theo Quyết định số 1344/QĐ-BYT ngày 25/3/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Các Ông/Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Thanh tra; Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng các Tổng Cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận: - Như điều 3; - Phó TTgCP. Vũ Đức Đam- Trưởng BCĐQG Phòng CD COVID-19 (để báo cáo); - Quyền Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo); - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp); - Cổng TTĐT Bộ Y tế; website Cục QLKCB; - Lưu: VT; KCB.

KT.BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trường Sơn Trưởng Tiểu ban điều trị- Ban chỉ đạo QG PCD COVID-19

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI (SARS-COV-2)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3351/QĐ-BYT ngày 29 tháng 7 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

Vi rút Corona (CoV) là một họ virút lây truyền từ động vật sang người và gây bệnh cho người từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng, đe dọa tính mạng của người bệnh như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS- CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịch nhiễm trùng hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn Trung Quốc và cho tới nay hầu hết các nước trên thế giới. Ngày 11/3/2020, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố COVID-19 là một đại dịch toàn cầu. Chủng SARS- CoV-2 ngoài lây truyền từ động vật sang người, còn lây trực tiếp từ người sang người chủ yếu qua giọt bắn đường hô hấp và qua đường tiếp xúc. Vi rút cũng có khả năng lây truyền qua đường không khí qua khí dung (aerosol), đặc biệt tại các cơ sở y tế và những nơi đông người và ở không gian kín. Cho tới nay, lây truyền theo đường phân-miệng chưa có bằng chứng rõ ràng.

Người bệnh COVID-19 có biểu hiện lâm sàng đa dạng: từ nhiễm không có triệu chứng, tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, suy hô hấp, sốc nhiễm trùng, suy chức năng đa cơ quan và tử vong, đặc biệt ở những người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch với số lượng tế bào TCD4 giảm dưới 250 tế bào/mm3, người có D-Dimer tăng cao hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm.

Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu và chưa có vắc xin phòng COVID-19 nên chủ yếu là điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Các biện pháp phòng bệnh chính là phát hiện sớm và cách ly ca bệnh.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Định nghĩa ca bệnh

1.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

Bao gồm các trường hợp:

A. Người bệnh có sốt và/hoặc viêm đường hô hấp cấp tính không lý giải được bằng các nguyên nhân khác.

B. Người bệnh có bất kỳ triệu chứng hô hấp nào VÀ có tiền sử đến/qua/ở/về từ vùng dịch tễ* có bệnh COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng HOẶC tiếp xúc gần (**) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.

* Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa, hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự phòng.

** Tiếp xúc gần: bao gồm

- Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm: trực tiếp chăm sóc người bệnh COVID-19; làm việc cùng với nhân viên y tế mắc COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng bệnh có người bệnh mắc COVID-19.

- Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng cách ≤ 2 mét với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

- Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

- Cùng nhóm làm việc hoặc cùng phòng làm việc với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

- Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp ... với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

- Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

1.2. Trường hợp bệnh xác định

Là trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất cứ người nào có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 được thực hiện bởi các cơ sở xét nghiệm do Bộ Y tế cho phép khẳng định.

III. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày.

- Khởi phát: Triệu chứng hay gặp là sốt, ho khan, mệt mỏi và đau cơ. Một số trường hợp đau họng, nghẹt mũi, chảy nước mũi, đau đầu, ho có đờm, nôn và tiêu chảy.

- Diễn biến:

+ Hầu hết người bệnh (khoảng hơn 80%) chỉ sốt nhẹ, ho, mệt mỏi, không bị viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng 1 tuần. Tuy nhiên một số trường hợp không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng nào.

+ Khoảng 14% số bệnh nhân diễn biến nặng như viêm phổi, viêm phổi nặng cần nhập viện, khoảng 5% cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biểu hiện hô hấp cấp (thở nhanh, khó thở, tím tái, …), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm trùng, suy chức năng các cơ quan bao gồm tổn thương thận và tổn thương cơ tim, dẫn đến tử vong.

+ Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng ban đầu tới khi diễn biến nặng thường khoảng 7-8 ngày.

+ Tử vong xảy ra nhiều hơn ở người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính kèm theo. Ở người lớn, các yếu tố tiên lượng tăng nguy cơ tử vong là tuổi cao, điểm suy đa tạng SOFA cao khi nhập viện và nồng độ D-dimer > 1 μg/L.

- Thời kỳ hồi phục: Sau giai đoạn toàn phát 7-10 ngày, nếu không có ARDS bệnh nhân sẽ hết sốt các dấu hiệu lâm sàng dần trở lại bình thường và khỏi bệnh.

- Chưa có bằng chứng khác biệt về các biểu hiện lâm sàng của COVID-19 ở phụ nữ mang thai.

- Ở trẻ em, đa số trẻ mắc Covid-19 có các các biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn người lớn, hoặc không có triệu chứng. Các dấu hiệu thường gặp ở trẻ em là sốt và ho, hoặc các biểu hiện viêm phổi. Tuy nhiên một số trẻ mắc Covid-19 có tổn thương viêm đa cơ quan tương tự bệnh Kawasaski: sốt; ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc, hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân; suy tuần hoàn; các biểu hiện tổn thương chức năng tim và tăng men tim; rối loạn tiêu hóa; rối loạn đông máu và tăng các chỉ số viêm cấp.

2. Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu thay đổi không đặc hiệu:

- Số lượng bạch cầu trong máu có thể bình thường hoặc giảm; số lượng bạch cầu lympho thường giảm, đặc biệt nhóm diễn biến nặng.

- Protein C phản ứng (CRP) bình thường hoặc tăng, procalcitonin (PCT) thường bình thường hoặc tăng nhẹ. Một số trường hợp có thể tăng nhẹ ALT, AST, CK, LDH.

- Trong các trường hợp diễn biến nặng có các biểu hiện suy chức năng các cơ quan, rối loạn đông máu, tăng D-dimer, rối loạn điện giải và toan kiềm.

3. X-quang và chụp cắt lớp (CT) phổi

- Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường.

- Khi có viêm phổi, tổn thương thường ở hai bên với dấu hiệu viêm phổi kẽ hoặc đám mờ (hoặc kính mờ) lan tỏa, ở ngoại vi hay thùy dưới. Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.

4. Xét nghiệm khẳng định căn nguyên

- Phát hiện SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật real-time RT-PCR hoặc giải trình tự gene từ các mẫu bệnh phẩm.

IV. PHÂN LOẠI CÁC THỂ LÂM SÀNG

Bệnh COVID-19 có các thể bệnh trên lâm sàng như sau:

1. Thể không triệu chứng: là người nhiễm SARS-CoV-2 được khẳng định bằng xét nghiệm realtime RT-PCR dương tính, nhưng không có triệu chứng lâm sàng.

2. Mức độ nhẹ: Viêm đường hô hấp trên cấp tính

- Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ.

- Không có các dấu hiệu của viêm phổi hoặc thiếu ô xy.

3. Mức độ vừa: Viêm phổi

- Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi (sốt, ho, khó thở, thở nhanh) và không có dấu hiệu viêm phổi nặng, SpO₂ ≥ 90% khi thở khí trời.

- Trẻ nhỏ: trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh. Thở nhanh được xác định khi nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 - 11 tháng; ≥ 40 lần/phút ở trẻ từ 1 - 5 tuổi) và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng.

- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên, hình ảnh X-quang, siêu âm hoặc CT phổi thấy hình ảnh viêm phổi kẽ hoặc phát hiện các biến chứng.

4. Mức độ nặng- Viêm phổi nặng

- Người lớn và trẻ lớn: sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một dấu hiệu sau: nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng, hoặc SpO₂ ≤ 93% khi thở khí phòng.

- Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây: Tím tái hoặc SpO₂ < 90%; suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực);

+ Hoặc trẻ được chẩn đoán viêm phổi và có bất kỳ dấu hiệu nặng sau: không thể uống/bú được; rối loạn ý thức (li bì hoặc hôn mê); co giật. Có thể có các dấu hiệu khác của viêm phổi như rút lõm lồng ngực, thở nhanh (tần số thở/phút như trên).

- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp X-quang phổi để xác định các biến chứng.

5. Mức độ nguy kịch

5.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

- Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.

- X-quang, CT scan hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.

- Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ.

- Thiếu ô xy máu: ở người lớn, phân loại dựa vào chỉ số PaO₂/FiO₂ (P/F) và SpO₂/FiO₂ (S/F) khi không có kết quả PaO₂:

+ ARDS nhẹ: 200 mmHg < P/F ≤300 mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥5 cm H₂O.

+ ARDS vừa: 100 mmHg <P/F ≤200 mmHg với PEEP ≥5 cmH₂O).

+ ARDS nặng: P/F ≤100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH₂O

+ Khi không có PaO₂: S/F ≤315 gợi ý ARDS (kể cả những người bệnh không thở máy)

- Thiếu ô xy máu: ở trẻ em: dựa vào các chỉ số OI (chỉ số Oxygen hóa: OI = MAP* × FiO2 × 100 / PaO2) (MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc OSI (chỉ số Oxygen hóa sử dụng SpO₂: OSI = MAP × FiO₂ × 100 / SpO₂) cho người bệnh thở máy xâm nhập, và PaO₂/FiO₂ hay SpO₂/FiO₂ cho thở CPAP hay thở máy không xâm nhập (NIV):

+ NIV BiLevel hoặc CPAP ≥5 cmH₂O qua mặt nạ: PaO₂/FiO₂≤ 300 mmHg hoặc SpO₂/FiO₂ ≤ 264

+ ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤OI<8 hoặc 5≤OSI<7,5

+ ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤OI<16 hoặc 7,5≤OSI<12,3

+ ARDS nặng (thở máy xâm nhập): OI ≥16 hoặc OSI ≥12,3

5.2. Nhiễm trùng huyết (sepsis)

- Người lớn: có dấu hiệu rối loạn chức năng các cơ quan:

+ Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê

+ Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa ô xy thấp

+ Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh, hoặc hạ huyết áp, da nổi vân tím

+ Thiểu niệu hoặc vô niệu

+ Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubine…

- Trẻ em: khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường.

5.3. Sốc nhiễm trùng

- Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức dịch, phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh >2 mmol/L.

- Trẻ em: sốc nhiễm trùng xác định khi có:

+ Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào: khi huyết áp tâm thu < 5 bách phân vị hoặc > 2SD dưới ngưỡng bình thường theo lứa tuổi, hoặc (trẻ <1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ 1-10 tuổi: < 70 + 2 x tuổi; trẻ > 10 tuổi: <90 mmHg).

+ Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau: thay đổi ý thức, nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90 nhịp/phút hoặc >160 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi, và <70 nhịp/phút hoặc >150 nhịp/phút ở trẻ nhỏ); thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (>2 giây); hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thở nhanh; da nổi vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết; tăng nồng độ lactate; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.

5.4. Các biến chứng nặng- nguy kịch khác: nhồi máu phổi, đột quỵ, sảng. Cần theo dõi sát và áp dụng các biện pháp chẩn đoán xác định khi nghi ngờ và có biện pháp điều trị phù hợp.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Cần chẩn đoán phân biệt viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV 2 (COVID-19) với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân hay gặp khác, bao gồm cả các tác nhân gây dịch bệnh nặng đã biết:

+ Vi rút cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B), vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirrus, adenovirus.

+ Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.

+ Các căn nguyên khuẩn vi khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia etc.

+ Các căn nguyên khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV, và MERS-CoV.

- Cần chẩn đoán phân biệt các tình trạng nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan…) do các căn nguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các bệnh lý mãn tính kèm theo.

VI. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN, GIÁM SÁT VÀ BÁO CÁO CA BỆNH

- Các trường hợp bệnh nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳng định nhiễm SARS-CoV-2.

- Lấy dịch đường hô hấp trên (dịch hầu họng & mũi họng) để xét nghiệm xác định vi rút bằng kỹ thuật realtime RT- PCR.

- Khi mẫu bệnh phẩm dịch đường hô hấp trên âm tính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần lấy dịch đường hô hấp dưới (đờm, dịch hút phế quản, dịch rửa phế nang).

- Nếu người bệnh thở máy có thể chỉ cần lấy dịch đường hô hấp dưới.

- Không khuyến cáo sử dụng các xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.

- Những trường hợp bệnh nghi ngờ, kể cả ở những trường hợp đã xác định được tác nhân thông thường khác, cần làm xét nghiệm khẳng định để xác định SARS-CoV-2 ít nhất một lần.

- Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng huyết, nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh. Cần xét nghiệm các căn nguyên vi khuẩn, vi rút khác nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.

- Cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò thường quy tùy từng tình trạng người bệnh để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi người bệnh.

- Trường hợp xác định mắc COVID-19, cần lấy mẫu bệnh phẩm dịch hô hấp và xét nghiệm nhắc lại với khoảng cách mỗi 2-4 ngày hoặc ngắn hơn nếu cần thiết cho tới khi kết quả âm tính.

- Những trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 cần báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC địa phương.

- Xác định về mặt dịch tễ học liên quan đến các trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 như: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lập danh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp, tuân thủ theo hướng dẫn giám sát và phòng, chống COVID-19 của Bộ Y tế.

VII. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ

Dự phòng lây nhiễm là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế. Các biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.

1. Tại khu vực sàng lọc & phân loại bệnh nhân.

- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu trang và hướng dẫn tới khu vực cách ly.

- Bảo đảm khoảng cách giữa các người bệnh ≥ 2 mét.

- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.

2. Áp dụng các biện pháp dự phòng giọt bắn.

- Cần đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong khoảng cách 2m với người bệnh.

- Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờ ở phòng riêng, hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên trong một phòng. Nếu không xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có chung các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ. Phòng bệnh cần được bảo đảm thông thoáng.

- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.

- Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.

3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc.

- Nhân viên y tế phải sử dụng các trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt, găng tay, áo choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.

- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.

- Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt…

- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mở các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).

- Hạn chế di chuyển người bệnh

- Vệ sinh tay

4. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí.

- Các nhân viên y tế khi khám, chăm sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật như đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim phổi… phải sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trang N95 hoặc tương đương.

- Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ở phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.

- Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật

VIII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị chung

- Phân loại người bệnh và xác định nơi điều trị theo các mức độ nghiêm trọng của bệnh:

+ Các trường hợp bệnh nghi ngờ (có thể xem như tình trạng cấp cứu): cần được khám, theo dõi và cách ly ở khu riêng tại các cơ sở y tế, lấy bệnh phẩm đúng cách để làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định.

+ Trường hợp bệnh xác định cần được theo dõi và điều trị cách ly hoàn toàn.

+ Ca bệnh nhẹ (viêm đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ) điều trị tại các khoa phòng thông thường.

+ Ca bệnh nặng (viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết) cần được điều trị tại các phòng cấp cứu của các khoa phòng hoặc hồi sức tích cực.

+ Ca bệnh nặng-nguy kịch: (suy hô hấp nặng, ARDS, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan) cần được điều trị hồi sức tích cực.

- Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.

- Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng trường hợp, đặc biệt là các ca bệnh nặng-nguy kịch.

- Có thể áp dụng một số phác đồ điều trị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép. bệnh.

- Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tình trạng nặng, biến chứng của bệnh.

2. Các biện pháp theo dõi và điều trị chung

- Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh cần được đảm bảo thông thoáng, có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện pháp khử trùng phòng bệnh khác như đèn cực tím (nếu có).

- Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, xúc miệng họng bằng các dung dịch vệ sinh miệng họng thông thường.

- Giữ ấm

- Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải.

- Thận trọng khi truyền dịch cho người bệnh viêm phổi nhưng không có dấu hiệu của sốc.

- Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng, bổ xung vitamin nếu cần thiết. Với các người bệnh nặng - nguy kịch, áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành.

- Hạ sốt nếu sốt cao, có thể dùng paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ em và không quá 2 gam/ngày với người lớn.

- Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường nếu cần thiết.

- Đánh giá, điều trị, tiên lượng các tình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo (nếu có).

- Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viên người bệnh.

- Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng, tiến triển của tổn thương phổi trên phim X-quang và/hoặc CT phổi, đặc biệt trong khoảng ngày thứ 7-10 của bệnh, phát hiện các dấu hiệu tiến triển nặng của bệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can thiệp kịp thời.

- Tại các cơ sở điều trị cần có các trang thiết bị, dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy theo dõi độ bão hòa ô xy, hệ thống/bình cung cấp ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi, mask thông thường, mask có túi dự trữ), bóng, mặt nạ, và dụng cụ đặt ống nội khí quản phù hợp các lứa tuổi.

3. Điều trị suy hô hấp

3.1. Liệu pháp ô xy và theo dõi

- Cần cho thở ô xy ngay với bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp nặng có suy hô hấp, thiếu ô xy máu, sốc để đạt đích SpO2 > 94%.

- Ở người lớn nếu có các dấu hiệu cấp cứu (gắng sức nặng, rút lõm lồng ngực, tím tái, giảm thông khí phổi) cần làm thông thoáng đường thở và cho thở ô xy ngay để đạt đích SpO2 ≥ 94 % trong quá trình hồi sức. Cho thở ô xy qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask thông thường, hoặc mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút và tăng lên tới 10-15 lít/phút nếu cần. Khi bệnh nhân ổn định hơn, điều chỉnh để đạt đích SpO₂ ≥ 90 % cho người lớn, và SpO₂ ≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai.

- Với trẻ em, nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật.., cần cung cấp ô xy trong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO₂ ≥ 94%. Khi tình trạng trẻ ổn định, điều chỉnh để đạt đích SpO₂ ≥ 90 %.

- Theo dõi sát tình trạng người bệnh để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở ô xy để có can thiệp kịp thời.

3.2. Điều trị suy hô hấp nguy kịch & ARDS

- Khi tình trạng giảm ô xy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở ô xy, SpO₂ ≤ 92%, hoặc/và gắng sức hô hấp: có thể cân nhắc chỉ định thở thở ô xy dòng cao qua gọng mũi (High Flow Nasal Oxygen), CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.

- Không áp dụng biện pháp thở máy không xâm nhập ở người bệnh có rối loạn huyết động, suy chức năng đa cơ quan, và rối loạn ý thức.

- Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời. Nếu tình trạng thiếu ô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.

- Cần đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm, áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua không khí khi đặt ống nội khí quản.

- Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ trợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ em. Chú ý các điểm sau:

+ Thở máy: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp (4-8 ml/kg trọng lượng lý tưởng) và áp lực thì thở vào thấp (giữ áp lực cao nguyên hay Pplateau < 30 cmH₂O, ở trẻ em, giữ Pplateau < 28 cmH₂O). Thể tích khí lưu thông ban đầu 6 ml/kg, điều chỉnh theo sự đáp ứng của người bệnh và theo mục tiêu điều trị.

+ Chấp nhận tăng CO₂, giữ đích pH ≥ 7.20.

+ Trường hợp ARDS nặng ở người lớn, cân nhắc áp dụng thở máy ở tư thế nằm sấp 12-16 giờ/ngày (nếu có thể).

+ Có thể áp dụng chiến lược PEEP cao cho ARDS vừa và nặng. Tùy theo độ giãn nở (compliance) của phổi để cài đặt PEEP phù hợp.

+ Tránh ngắt kết nối người bệnh khỏi máy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp phổi. Nên sử dụng hệ thống hút nội khí quản kín.

+ Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, có thể thở máy cao tần (HFOV-High Frequency Oscillatory Ventilation) sớm (nếu có), hoặc khi thất bại với thở máy thông thường. Không sử dụng HFOV cho người lớn.

+ Cần đảm bảo an thần, giảm đau thích hợp khi thở máy. Trong trường hợp ARDS vừa- nặng, có thể dùng thuốc giãn cơ, nhưng không nên dùng thường quy.

- Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần hoàn.

- Trường hợp thiếu ô xy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng trường hợp cụ thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật này.

- Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ở một số cơ sở y tế lớn, nên trong trường hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cần liên hệ, vận chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển người bệnh do Bộ Y tế quy định.

4. Điều trị sốc nhiễm trùng

Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng cho người lớn và trẻ em. Chú ý một số điểm sau:

4.1. Hồi sức dịch

- Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương như nước muối sinh lý hay Ringer lactat. Tránh dùng các dung dịch tinh thể nhược trương, dung dịch Haes-steril, Gelatin để hồi sức dịch.

- Liều lượng:

+ Người lớn: truyền nhanh 250-500 ml, trong 15-30 phút đầu, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.

+ Trẻ em: 10-20 ml/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong 30-60 phút đầu, nhắc lại nếu cần thiết, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.

- Cần theo dõi sát các dấu hiệu của quá tải dịch trong khi hồi sức dịch như suy hô hấp nặng hơn, gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi…nếu xuất hiện, cần giảm hoặc dừng truyền dịch.

- Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới máu: huyết áp trung bình > 65 mgHg cho người lớn và theo lứa tuổi ở trẻ em; lượng nước tiểu (>0.5 ml/kg/giờ cho người lớn, và >1 ml/kg/giờ cho trẻ em), cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình trạng ý thức, và nồng độ lactat trong máu.

4.2. Thuốc vận mạch

Nếu tình trạng huyết động, tưới máu không cải thiện, cần cho thuốc vận mạch sớm.

- Người lớn: nor-adrenaline là lựa chọn ban đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và cải thiện tưới máu. Nếu tình trạng huyết áp và tưới máu không cải thiện hoặc có rối loạn chức năng tim dù đã đạt được đích MAP với dịch truyền và thuốc co mạch, có thể cho thêm dobutamine.

- Trẻ em: adrenaline là lựa chọn ban đầu, có thể cho dopamin, hoặc dobutamine. Trong trường hợp sốc giãn mạch (áp lực mạch hay chênh lệch huyết áp tối đa và tối thiểu >40 mmHg), cân nhắc cho thêm nor-adrenaline. Điều chỉnh liều thuốc vận mạch để đạt đích MAP > 50^th bách phân vị theo lứa tuổi.

- Sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền các thuốc vận mạch. Nếu không có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong xương. Theo dõi các dấu hiệu vỡ mạch và hoại tử.

- Có thể sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy điều kiện tại mỗi cơ sở để đánh giá và theo dõi tình trạng huyết động để điều chỉnh dịch và các thuốc vận mạch theo tình trạng người bệnh.

4.3. Cấy máu và thuốc kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm trong vòng một giờ xác định sốc nhiễm trùng.

4.4. Kiểm soát đường máu, (giữ nồng độ đường máu từ 8-10 mmol/L), can xi máu, albumin máu, (truyền albumin khi nồng độ albumin < 30 g/L, giữ albumin máu ≥ 35 g/L).

4.5. Trường hợp có các yếu tố nguy cơ suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc catecholamine: có thể cho hydrocorticone liều thấp: Người lớn hydrocortisone 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg mỗi 6 giờ.

4.6. Truyền khối hồng cầu khi cần, giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl.

5. Điều trị hỗ trợ chức năng các cơ quan

Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗi người bệnh để có các biện pháp hỗ trợ thích hợp.

- Hỗ trợ chức năng thận:

+ Đảm bảo huyết động, cân bằng nước và điện giải, thuốc lợi tiểu khi cần thiết.

+ Nếu tình trạng suy thận nặng, suy chức năng đa cơ quan và/hoặc có quá tải dịch, chỉ định áp dụng các biện pháp thận thay thế như lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc thẩm phân phúc mạc tùy điều kiện của cơ sở điều trị.

- Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy gan

- Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết. Nếu D-dimer tăng từ 500- 1000 µg/L, sử dụng enoxaparine liều dự phòng; Nếu D-dimer tăng trên 1000 µg/L, dùng enoxaparine liều điều trị.

6. Các biện pháp điều trị khác

6.1. Thuốc kháng sinh

- Không sử dụng thuốc kháng sinh thường quy cho các trường hợp viêm đường hô hấp trên đơn thuần.

- Với các trường hợp viêm phổi, cấy máu và cấy đờm tìm vi khuẩn và cân nhắc sử dụng kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm có tác dụng với các tác nhân vi khuẩn có thể đồng nhiễm gây viêm phổi, (tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý căn nguyên). Điều chỉnh kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ khi có kết quả phân lập vi khuẩn.

- Nếu có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần cho kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm, trong vòng một giờ từ khi xác định nhiễm trùng huyết. Điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ.

- Các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp.

6.2. Thuốc kháng vi rút

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho SARS-CoV-2 và bằng chứng về hiệu quả, tính an toàn của các thuốc kháng vi rút ức chế sao chép ngược (Antiretroviral hay ARV) và các thuốc kháng vi rút khác (như Chloroquine/Hydroxychloroquine, Remdesivir, Ribavirin). (Bộ Y tế sẽ đưa ra khuyến cáo sau khi xem xét kết quả các thử nghiệm lâm sàng của thế giới và Việt Nam).

6.3. Corticosteroids toàn thân

- Không sử dụng các thuốc corticosteroids toàn thân thường quy cho viêm đường hô hấp trên hoặc viêm phổi do vi rút trừ khi có những chỉ định khác.

- Các trường hợp sốc nhiễm trùng, sử dụng hydrocortisone liều thấp nếu có chỉ định (xem phần điều trị sốc nhiễm trùng).

- Tùy theo tiến triển lâm sàng và hình ảnh X-quang phổi của từng trường hợp viêm phổi nặng, có thể sử dụng Dexamethasone trong thời gian 5-10 ngày.

6.4. Lọc máu ngoài cơ thể

Các trường hợp ARDS nặng và/hoặc sốc nhiễm trùng nặng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các biện pháp điều trị thường. Cân nhắc sử dụng các biện pháp lọc máu liên tục ngoài cơ thể bằng các loại quả lọc có khả năng hấp phụ cytokines.

6.5. Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)

Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể cân nhắc sử dụng IVIG cho những trường hợp bệnh nặng, và/hoặc hội chứng viêm hệ thống ở trẻ em.

6.6. Interferon

Có thể cân nhắc sử dụng interferon cho từng trường hợp cụ thể (nếu có) hoặc các thuốc kích thích sinh Interferon nội sinh.

6.7. Phục hồi chức năng hô hấp

Cân nhắc điều trị phục hồi chức năng hô hấp sớm cho các người bệnh có suy hô hấp.

6.8. Phát hiện và xử trí các biểu hiện thần kinh và tâm thần.

- Đánh giá và điều trị mê sảng, đặc biệt những bệnh nhân nặng: áp dụng các thang điểm đánh giá sảng, xác định và xử lý nguyên nhân và có các biện pháp điều trị sảng thích hợp.

- Đánh giá các dấu hiệu lo âu và trầm cảm; áp dụng các biện pháp hỗ trợ tâm lý xã hội và các can thiệp thích hợp.

- Phát hiện và xử trí các vấn đề về rối loạn giấc ngủ.

- Hỗ trợ sức khỏe tâm thần và hỗ trợ tâm lý xã hội cơ bản cho tất cả những người nghi ngờ hoặc xác nhận mắc COVID-19.

7. Dự phòng biến chứng

Với các trường hợp nặng điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, cần dự phòng các biến chứng hay gặp sau:

7.1. Viêm phổi liên quan tới thở máy

Áp dụng và tuân thủ gói dự phòng viêm phổi liên quan tới thở máy:

- Nên đặt ống NKQ đường miệng.

- Đặt người bệnh nằm tư thế đầu cao 30-45 độ.

- Vệ sinh răng miệng.

- Sử dụng hệ thống hút kín, định kỳ làm thoát nước đọng trong dây máy thở.

- Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi bệnh nhân; chỉ thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi người bệnh đang thở máy.

- Thay bình làm ấm/ẩm khi bị hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi 5-7 ngày.

7.2. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch

- Người lớn hoặc trẻ lớn nhập viện, dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp, (liều lượng theo lứa tuổi và cân nặng) tiêm dưới da, 2 lần/ngày nếu không có chống chỉ định.

- Nếu có chống chỉ định; sử dụng các biện pháp cơ học.

- Theo dõi bệnh nhân COVID-19 nếu có các dấu hiệu nghi ngờ tắc mạch như đột quỵ, tắc mạch sâu, nhồi máu phổi, hội chứng vành cấp. Nếu có các dấu hiệu nghi ngờ, cần áp dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp.

7.3. Nhiễm trùng máu liên quan tới đường truyền trung tâm

Sử dụng bảng kiểm để theo dõi áp dụng các gói dự phòng khi đặt đường truyền và chăm sóc đường truyền trung tâm. Rút đường truyền trung tâm khi không cần thiết.

7.4. Loét do tỳ đè

Xoay trở người bệnh thường xuyên

7.5. Viêm loét dạ dày do stress và xuất huyết tiêu hóa

- Cho ăn qua đường tiêu hóa sớm (trong vòng 24-48 giờ sau nhập viện)

- Dùng thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm proton cho những người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa như thở máy ≥ 48 giờ, rối loạn đông máu, điều trị thay thế thận, có bệnh gan, nhiều bệnh nền kèm theo, và suy chức năng đa cơ quan.

7.6. Yếu cơ liên quan tới điều trị hồi sức

Khi có thể, tích cực cho vận động sớm trong quá trình điều trị.

8. Một số quần thể đặc biệt

8.1. Phụ nữ mang thai:

Khi nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 cần được điều trị theo các biện pháp như trên, tuy nhiên cần chú ý tới những thay đổi sinh lý khi mang thai.

8.2. Người cao tuổi.

Người cao tuổi với các bệnh lý nền kèm theo tăng nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong. Chăm sóc và điều trị cần phối hợp các chuyên khoa, cần chú ý tới những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi, cũng như tương tác thuốc trong quá trình điều trị.

IX. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

1. Người bệnh được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

- Hết sốt ít nhất 3 ngày.

- Các triệu chứng lâm sàng cải thiện, toàn trạng tốt, các dấu hiệu sinh tồn ổn định, chức năng các cơ quan bình thường, xét nghiệm máu trở về bình thường, X-quang phổi cải thiện.

- Ba mẫu bệnh phẩm (các mẫu lấy cách nhau ít nhất 1 ngày) xét nghiệm âm tính với SARS-CoV-2 bằng phương pháp realtime RT-PCR.

2. Theo dõi sau xuất viện

Người bệnh cần tiếp tục được cách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát giám sát của y tế cơ sở và CDC địa phương thêm 14 ngày nữa và theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ngày, nếu thân nhiệt cao hơn 38^oC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có các dấu hiệu bất thường khác, phải đến khám lại ngay tại các cơ sở y tế.

Tiếng Anh (English)

MINISTRY OF HEALTH -------	SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ---------------
No. 3351/QD-BYT	Hanoi, July 29, 2020

DECISION

INTRODUCING COVID-19 DIAGNOSIS AND TREATMENT GUIDELINES

MINISTER OF HEALTH

Pursuant to the Government’s Decree No. 75/2017/ND-CP dated 20/6/2017 on functions, duties, powers and organizational structure of Ministry of Health;  

Per the opinions of the specialized council for revision of COVID-19 diagnosis and treatment guidelines established according to Decision No. 319/QĐ-BYT dated 06/2/2020 by the Minister;

At the request of the Head of the Department of Medical Services Administration - Ministry of Health,

HEREBY DECIDES:

Article 1. Promulgated together with this Decision are COVID-19 diagnosis and treatment guidelines superseding the COVID-19 diagnosis and treatment guidelines promulgated together with Decision No. 1344/QD-BYT dated 25/3/2020 by the Minister of Health.

...

...

...

Article 3. Head of Office of the Ministry of Health, Head of the Department of Medical Services Administration; Chief Inspector of the Ministry of Health; heads of affiliates of the Ministry of Health; directors of hospitals and institutes with beds affiliated to the Ministry of Health; Directors of Departments of Health of provinces and central-affiliated cities; and heads of health units of central authorities shall implement this Decision.

P.P THE MINISTER
THE DEPUTY MINISTER




Nguyen Truong Son
Head of Treatment Subcommittee - National Steering Committee for COVID-19 Prevention and Control

GUIDELINES

COVID-19 DIAGNOSIS AND TREATMENT

(Enclosed with Decision No. 3351/QD-BYT dated July 29, 2020 by Minister of Health)

I. OVERVIEW

...

...

...

COVID-19 has diverse clinical manifestations, ranging from asymptomatic infection to severe illness such as severe pneumonia, respiratory failure, septic shock, multiorgan dysfunction and death, especially in the elderly, those with chronic diseases or immunodeficiency whose TCD4 cell count is lower than 250 cells/mm3, and those having high D-Dimer level or concurrent or secondary viral or fungal infection.

As there are no effective cure and vaccine for COVID-19, COVID-19 treatment mostly involves supportive care and symptom treatment. Main preventive measures consist of early detection and isolation of confirmed cases.

II. DIAGNOSIS

1. Definition of COVID-19 cases

1.1. Suspected cases

A suspected case involves:

A. A patient who has fever and/or acute respiratory disease that cannot be attributed to other causes.

B. A patient who has any respiratory symptom AND has traveled to/through/from or stayed in a COVID-19 infected epidemiological zone in the 14 days prior to symptom onset OR has had close contact (**) with a suspected or confirmed COVID-19 case in the 14 days prior to symptom onset.

* Epidemiological zone: a country or territory recording domestically transmitted COVID-19 cases or an active epidemic hotspot in Vietnam per the interim guidelines for COVID-19 monitoring and prevention promulgated by the Ministry of Health and updated by the General Department of Preventive Medicine.

...

...

...

- Contact at healthcare establishments, including direct care of a COVID-19 case; working with a health care worker infected with COVID-19; visiting a COVID-19 case or staying in the same room as a COVID-19 case.

- Direct contact within less than or equal to 2 meters with a suspected or confirmed COVID-19  case during period of illness.

- Living in the same house as a suspected or confirmed COVID-19 case during period of illness.

- Working with a confirmed or suspected COVID-19 case in the same team or office during period of illness.

- Being in a tourist group, business team, group of friends, etc. with a confirmed or suspected COVID-19 case during period of illness.

- Traveling in the same vehicle (sitting on the same row or within two rows in front of or behind) as a suspected or confirmed COVID-19  case during period of illness.

1.2. Confirmed cases

Confirmed cases are suspected cases or any person testing positive for SARS-CoV-2 confirmed by testing facilities permitted to perform such testing by the Ministry of Health.

III. SYMPTOMS

...

...

...

- Incubation period: from 2 to 14 days, from 5 to 7 days on average.

- Onset: common symptoms include fever, dry cough, fatigue and muscle pain. Some may experience throat pain, stuffy nose, runny nose, headache, productive cough, vomiting and diarrhea.

- Development:

+ Most patients (more than 80%) have only mild fever and fatigue without pneumonia and usually recover after about 1 week. However, some cases do not develop any clinical symptom.

+ About 14% of patients develop serious complications such as pneumonia or severe pneumonia, requiring hospitalization; about 5% of patients need to be admitted to intensive care units for treatment of acute respiratory manifestations (rapid breathing, dyspnea, cyanosis, etc.), acute respiratory distress syndrome (ARDS), septic shock, organ dysfunction, including kidney injury and heart muscle injury, leading to death.

+ It takes an average of 7 to 8 days after symptom onset for serious complications to develop.

+ The elderly and those with immunodeficiency and underlying chronic diseases are at higher risk of dying. In adult patients, old age, high sequential organ failure assessment (SOFA) score upon hospitalization and D-dimer level > 1 μg/L are associated with a worse prognosis.

- Recovery period: from 7 to 10 days after the period of illness, if without ARDS, patients will no longer have fever, clinical signs will gradually disappear and patients will make a recovery.

- There is no evidence of different clinical manifestations of COVID-19 in pregnant women.

...

...

...

2. Paraclinical tests

Non-specific blood tests and biochemical tests:

- Leukocyte count is normal or decreases; lymphocyte count usually decreases, especially in severe cases.

- C-reactive protein (CRP) level is normal or increases, procalcitonin (PCT) level is usually normal or increases slightly. ALT, AST, CK, LDH may increase slightly in some cases.

- Severe cases may develop organ dysfunction, coagulation disorders, D-dimer level increase, electrolyte and acid-base imbalance.

3. Lung X-ray and CT scan

- In the early phase of the disease or if there is only upper respiratory tract infection, radiographs look normal.

- When pneumonia develops, there are usually signs of bilateral interstitial pneumonia or diffuse ground-glass opacity in peripheral or lower areas of the lungs. The injury can progress rapidly in ARDS. Signs of cavity formation, pneumothorax or pleural effusions are rare.

4. Confirmatory testing

...

...

...

IV. CLINICAL FORM CLASSIFICATION

COVID-19 can be classified into the following clinical forms:

1. Asymptomatic form: patients test positive for SARS-CoV-2 via realtime RT-PCR but have no clinical symptom.

2. Mild cases: acute upper respiratory tract infection

- Patients have non-specific clinical symptoms such as fever, dry cough, throat pain, stuffy nose, fatigue, headache, muscle pain.

- There are no signs of pneumonia or oxygen deprivation.

3. Moderate cases: pneumonia

- Adult and older pediatric patients: have pneumonia (fever, cough, rapid breathing) and no signs of severe pneumonia, SpO₂ ≥ 90% when breathing in outdoor air.

- Young pediatric patients: have cough or dyspnea and rapid breathing (rapid breathing refers to a respiratory rate of ≥ 60 breaths/minute in children under 2 months of age; ≥ 50 breaths/minute in children from 2 to 11 months of age; ≥ 40 breaths/minute in children from 1 to 5 years of age) and no signs of severe pneumonia.

...

...

...

4. Severe cases: severe pneumonia

- Adult and older pediatric patients: have fever or are suspected of respiratory infection, accompanied by any of the following signs: respiratory rate of > 30 breaths/minute, severe dyspnea, or SpO₂ ≤ 93% when breathing in room air.

- Young pediatric patients: have cough or dyspnea and at least one of the following signs: cyanosis or SpO₂ < 90%; severe respiratory failure (grunting noises when breathing, retractions);

+ Or the child is diagnosed with pneumonia and has any of the following severe signs: inability to drink/nurse; altered level of consciousness (lethargic or comatose); convulsions. Other pneumonia signs such as retractions or rapid breathing may be present (with the abovementioned respiratory rate).

- Diagnosis is made based on clinical signs; complications are detected via lung X-ray.

5. Critical cases

5.1. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

- Onset: respiratory symptoms appear or worsen within one week starting from onset of clinical symptoms.

- Lung X-rays, CT scans or ultrasound images: ground-glass opacity in both lungs that is not caused by pleural effusion, lobar atelectasis or lung nodules.

...

...

...

- Hypoxemia: in adult patients, classification is done based on PaO₂/FiO₂ (P/F) ratio and SpO₂/FiO₂ (S/F) ratio if PaO₂ value is unavailable:

+ Mild ARDS: 200 mmHg < P/F ≤300 mmHg with PEEP or CPAP ≥5 cm H₂O.

+ Moderate ARDS: 100 mmHg < P/F ≤200 mmHg with PEEP ≥5 cmH2O).

+ Severe ARDS: P/F ≤100 mmHg with PEEP ≥ 5 cmH2O

+ When PaO₂ value is unavailable: S/F ≤315 suggests ARDS (including patients not put on mechanical ventilators)

- Hypoxemia: in pediatric patients, classification is done based on OI (oxygenation index: OI = MAP* × FiO2 × 100 / PaO2) (MAP*: mean airway pressure) or OSI (oxygen saturation index: SpO₂: OSI = MAP × FiO₂ × 100 / SpO₂) for patients put on invasive ventilators, and PaO₂/FiO₂ or SpO₂/FiO₂ ratio for patients put on CPAP machines or non-invasive ventilators (NIV):

+ NIV BiLevel or CPAP ≥5 cmH₂O through mask: PaO₂/FiO₂≤ 300 mmHg or SpO₂/FiO₂ ≤ 264

+ Mild ARDS (invasive ventilation): 4 ≤OI<8 or 5≤OSI<7,5

+ Moderate ARDS (invasive ventilation): 8 ≤OI<16 or 7,5≤OSI<12,3

...

...

...

5.2. Sepsis

- In adult patients: there are signs of organ dysfunction:

+ Altered level of consciousness: somnolence, stupor, coma

+ Dyspnea or rapid breathing, low oxygen saturation level

+ Fast heart rate, weak pulse, cold extremities, or low blood pressure, livedo reticularis

+ Low urine output or no urine output

+ Laboratory tests show coagulation disorders, thrombocytopenia, acidosis, high lactate level, high bilirubin level, etc.

- Pediatric patients: when sepsis is suspected or confirmed and at least 2 criteria for systemic inflammatory response syndrome (SIRS) are met and one of them must be change to body temperature or abnormal leukocyte count.

5.3. Septic shock

...

...

...

- In pediatric patients: septic shock is confirmed upon the presence of:

+ Any form of low blood pressure: when systolic pressure < 5th centile or > 2SD below the normal value for age, or (children < 1 year of age: < 70 mmHg; children from 1 to 10 years of age: < 70 + 2 x age; children > 10 years of age: <90 mmHg).

+ Or 2-3 of the following signs: altered level of consciousness, fast or slow heart rate (< 90 beats/minute or > 160 beats/minute in children < 1 year of age, and < 70 beats/minute or > 150 beats/minute in young children); prolonged capillary refill (> 2 seconds); or warm vasodilation with bounding pulses; tachypnea; mottled skin or petechial or purpuric rash; increased lactate; oliguria; hyperthermia or hypothermia.

5.4. Other severe-critical complications: lung infarction, stroke, delirium. They require close monitoring, diagnostic testing upon suspicion and suitable treatments.

V. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

- COVID-19 needs to be differentiated from acute respiratory infection caused by other pathogens, including known pathogens:

+ Seasonal influenza viruses (A/H3N2, A/H1N1, B), parainfluenza viruses, respiratory syncytial virus (RSV), rhinovirus, myxovirrus, adenovirus.

+ Influenza caused by common coronavirus strains.

+ Common bacterial pathogens, including atypical bacteria such as Mycoplasma pneumonia etc.

...

...

...

- Differential diagnosis of a patient’s critical condition (respiratory failure, organ dysfunction, etc.) is necessary to ascertain whether it results from other causes or comorbid chronic diseases.

VI. DIAGNOSTIC TESTING, MONITORING AND CASE REPORT

- Suspected cases need to undergo confirmatory testing for SARS-CoV-2.

- Collect upper respiratory tract fluids (nasopharyngeal swab & nasal and throat swab) for confirmatory testing by realtime RT- PCR.

- For cases whose upper respiratory tract specimens test negative for the virus but there are suspicious clinical signs, their lower respiratory tract fluids should be collected (sputum, bronchial fluid, tracheal wash).

- For patients put on ventilators, only lower respiratory tract fluids are needed.

- SARS-CoV-2 antibody tests are not recommended for confirmation of COVID-19 infection.

- Suspected cases, including cases whose illness has been attributed to other common causes, must undergo confirmatory testing for SARS-CoV-2 at least once.

- Blood cultures should be taken if sepsis is suspected or confirmed, which should be done before antibiotics administration. The patient needs to undergo testing for other bacterial and viral pathogens if there are suspicious clinical signs.

...

...

...

- Confirmed COVID-19 cases must have respiratory fluid specimens taken and undergo testing every 2-4 days or sooner if necessary until they test negative for the virus.

- Positive SARS-CoV-2 cases must be reported to the Ministry of Health or local CDC.

- Identify epidemiological factors related to positive SARS-CoV-2 cases such as their place of residence, workplace and places visited, draw up list of persons having direct contact, and comply with guidelines for COVID-19 monitoring and prevention from the Ministry of Health.

VII. IMMEDIATE PRECAUTIONS AGAINST TRANSMISSION

As transmission prevention is a crucial step in COVID-19 diagnosis and treatment, precautions shall be taken immediately upon patient arrival in healthcare establishments. Standard precautions must be observed in all areas in a healthcare establishment.

1. In patient screening and classifying area

- Ask suspected cases to wear a face mask and guide them to the isolated zone.

- Ensure that patients stay at least 2 meters away from each other.

- Give instructions on how to cover the nose and mouth when coughing or sneezing and wash hands immediately after coming into contact with respiratory fluids to patients.

...

...

...

- Wear a medical face mask if being under 2 meters away from a patient.

- Prioritize isolating suspected cases in separate rooms, or group patients with the same cause of illness in one room. If unable to identify the cause of illness, group patients with similar clinical symptoms and epidemiological factors in one room. Patient rooms must be well ventilated.

- Wear eye protection when taking care of patients with respiratory symptoms (coughing, sneezing).

- Avoid moving patients in the healthcare establishment and patients must wear a face mask when they leave their room.

3. Precautions against contact transmission

- Healthcare workers shall use personal protective equipment (medical mask, safety goggles, gloves, robe) when entering a patient room, discard it after leaving a patient room and avoid touching the eyes, nose and mouth with dirty hands.

- Clean and disinfect tools (stethoscopes, thermometers) before using them on a patient.

- Avoid contaminating surrounding surfaces such as room doors, light switches, fan switches, etc.

- Ensure that patient rooms are well ventilated, open windows of patient rooms (if any).

...

...

...

- Hand hygiene

4. Airborne precautions

- When examining and/or taking care of confirmed cases, and/or performing procedures such as endotracheal intubation, respiratory tract suctioning, bronchoscopy, CPR, etc., healthcare workers must use personal protective equipment, including gloves, robe, eye protection and N95 mask or an equivalent.

- If possible, procedures should be performed in a separate room or a negative pressure room.

- Irrelevant persons should not be present in a room where a procedure is being performed.

VIII. TREATMENT

1. General treatment principles

- Classify patients and identify the location where a patient will receive treatment depending on level of severity:

+ Suspected cases (may be regarded as an emergency condition): need to be examined, monitored and isolated in a separate area in healthcare establishments, and have their specimens taken properly for confirmatory testing.

...

...

...

+ Mild cases (upper respiratory tract infection, mild pneumonia) shall be treated in normal departments.

+ Severe cases (severe pneumonia, sepsis) shall be treated in emergency rooms of departments or intensive care units.

+ Severe-critical cases (severe respiratory failure, ARDS, septic shock, multiorgan dysfunction) shall be treated in intensive care units.

- As there is no effective cure, treatment mostly involves supportive care and symptom treatment.

- Treatments shall be individualized for each case, especially for severe-critical cases.

- Some treatment and research regimens permitted by the Ministry of Health may be administered.

- Severe conditions and complications must be monitored, detected and handled promptly.

2. General monitoring and treatment measures

- Patients shall be on bed rest, patient rooms must be well ventilated, air filtration systems or other patient room disinfection measures such as ultraviolet light (if any) may be used.

...

...

...

- Keep the body warm.

- Drink enough water, ensure fluid and electrolyte balances.

- Be careful when administering IV fluids to pneumonia patients who have no signs of shock.

- Ensure a balanced diet, improve the body’s condition and administer vitamin supplements if necessary. For severe - critical patients, follow the diet guidelines promulgated by Vietnam National Association of Emergency, Intensive Care Medicine and Clinical Toxicology.

- If there is high fever, reduce fever, may use paracetamol with a dose of 10-15 mg/kg/dose, no more than 60 mg/kg/day for children and no more than 2 grams/day for adults.

- Reduce cough using common cough medications if necessary.

- Evaluate, treat and give a prognosis of comorbid chronic conditions (if any).

- Give advice and encouragement to patients.

- Closely monitor clinical signs and progress of lung injury on lung X-Rays and/or CT scans, especially from the 7th to the 10th day of illness, to detect and promptly handle worsening signs such as respiratory failure and circulatory failure.

...

...

...

3. Treatment of respiratory failure

3.1. Oxygen therapy and monitoring

- Give supplemental oxygen therapy immediately to patients with SARI and respiratory failure, hypoxemia, or shock to reach SpO2 > 94%.

- In adult patients, if there are emergency signs (labored breathing, retractions, cyanosis, reduced lung ventilation), clear the patient’s airway and give oxygen therapy immediately to reach SpO2 ≥ 94 % during the resuscitation process. Administer oxygen via nasal cannula (1-4 liters/minute), or simple face mask, or mask with reservoir bag, with an initial flow of 5 liters/minute, which can be increased to 10-15 liters/minute if necessary. When the patient is in a more stable condition, adjust the flow to reach SpO₂ ≥ 90 % in adults and SpO₂ ≥ 92-95% in pregnant women.

- In pediatric patients, if the child shows emergency signs such as labored breathing, cyanosis, shock, coma, convulsions, etc., give oxygen therapy during the resuscitation process to reach SpO₂ ≥ 94%. When the child is in a more stable condition, adjust the oxygen flow to reach SpO₂ ≥ 90 %.

- Closely monitor each patient's condition to detect worsening signs or poor response to oxygen therapy for timely handling.

3.2. Treatment of critical respiratory failure and ARDS

- When low flow oxygen therapy is not effective against hypoxemia, SpO₂ ≤ 92%, or/and there is labored breathing, consider administration of high flow nasal oxygen, CPAP, or BiPAP.

- Do not put patients with hemodynamic disorders, multiorgan dysfunction and altered level of consciousness on non-invasive ventilators.

...

...

...

- Endotracheal intubation should be performed by a trained and experienced provider using airborne precautions.

- Breathing support regimens for ARDS in adults and children shall be implemented with the following recommendations:

+ Mechanical ventilation: administer lung protective mechanical ventilation using lower tidal volumes (4–8 ml/kg predicted body weight, PBW) and lower inspiratory pressures (plateau pressure or Pplateau <30 cmH₂O, in children, maintain Pplateau < 28 cmH₂O). The initial tidal volume is 6 ml/kg, adjusted based on the patient’s response and treatment purpose.

+ CO₂ increase is permitted if meeting the pH goal of ≥ 7.20.

+ In adult patients with severe ARDS, prone ventilation for 12-16 hours per day is recommended (if possible).

+ High PEEP strategy may be applied to moderate and severe ARDS cases. PEEP settings shall be adjusted based on lung compliance.

+ Avoid disconnecting the patient from the ventilator, resulting in PEEP loss and atelectasis. Closed endotracheal intubation suction system is recommended.

+ In children and infants, high frequency oscillatory ventilation (HFOV) may be administered early on (if any) or upon poor response to normal ventilation. Do not administer HFOV to adult patients.

+ Give tranquillizers and analgesics as appropriate to mechanically ventilated patients. For moderate - severe ARDS cases, muscle relaxants may be used but not regularly.

...

...

...

- In case of severe and prolonged oxygen deprivation not responding to common therapies, consider indication and use of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) techniques on each case where qualified to perform such techniques.

- As ECMO can only be performed at some large healthcare establishments, upon consideration of ECMO indication, the treating establishment should contact a qualified establishment, transport the patient early and follow the patient transport procedure from the Ministry of Health.

4. Treatment of septic shock

Treatment regimens for septic shock in adult and pediatric patients shall be applied with the following recommendations:

4.1. Volume resuscitation

- Use isotonic crystalloid fluids such as saline or lactated Ringer solution. Avoid using hypotonic crystalloid fluids, Haes-steril solution or gelatin for volume resuscitation.

- Dosage:

+ Adults: give 250-500 ml as a rapid bolus in the first 15-30 minutes, and evaluate signs of fluid overload after each bolus.

+ Children: give 10-20 ml/kg as a rapid intravenous dose in the first 30-60 minutes, repeat if necessary, and evaluate signs of fluid overload after each dose.

...

...

...

- Monitor for signs of perfusion improvement: average blood pressure > 65 mgHg in adults and normal for age in children; urine volume (>0.5 ml/kg/hour for adults, and >1 ml/kg/hour for children), improvement of capillary refill time, skin color, level of consciousness and blood lactate level.

4.2. Vasoactive drugs

If signs of poor hemodynamics/perfusion persist, administer vasoactive drugs early.

- In adult patients: nor-adrenaline is the initial choice, adjust dose to achieve a MAP target of ≥ 65 mmHg and improve perfusion. If signs of poor hemodynamics and perfusion persist or heart dysfunction develops although MAP target is met using intravenous fluids and vasoactive drugs, administer dobutamine.

- In pediatric patients: adrenaline is the initial choice, may add dopamine or dobutamine. In case of vasodilatory shock (pulse pressure or difference between maximum and minimum blood pressures >40 mmHg), consider administration of nor-adrenaline. Adjust vasoactive drug dosage to achieve a MAP target of > 50^thcentile normal for age.

- Administer vasoactive drugs via central IV line, or peripheral IV line or intraosseous infusion if infusion via central line is not possible. Monitor for signs of venous rupture and gangrene.

- Implement invasive or non-invasive hemodynamic monitoring measures depending on each establishment’s capacity to evaluate and monitor hemodynamic condition so as to make change to the fluids and vasoactive drugs administered as appropriate to the patient’s condition.

4.3. Blood cultures and broad-spectrum antibiotics should be used based on previous experience within one hour after septic shock is confirmed.

4.4. Control blood glucose (maintain at 8-10 mmol/L), blood calcium, blood albumin (administer albumin via intravenous route when albumin level < 30 g/L, maintain blood albumin at ≥ 35 g/L).

...

...

...

4.6. Transfuse red blood cells if necessary, maintain hemoglobin level at ≥ 10 g/dl.

5. Supportive care for organ dysfunction

Supportive care shall be provided as appropriate to each patient’s condition.

- Supportive care for kidney dysfunction:

+ Ensure hemodynamics and water and electrolyte balance, and administer diuretics when necessary.

+ In case of severe renal failure, multiorgan dysfunction and/or fluid overload, prescribe renal replacement therapies such as continuous renal replacement therapy, intermittent renal replacement therapy or peritoneal dialysis depending on the treating establishment's capacity.

- Supportive care for liver dysfunction: in case of liver failure

- Treatment of coagulation disorders: transfuse fresh plasma, platelets and coagulation factors if necessary. If D-dimer level increases to 500- 1000 µg/L, administer prophylactic enoxaparine dosage; if D-dimer level is higher than 1000 µg/L, administer treatment enoxaparine dosage.

6. Other treatment measures

...

...

...

- Do not administer antibiotics regularly to cases with simple upper respiratory tract infection.

- For pneumonia patients, collect blood cultures and sputum cultures and consider administering suitable antibiotics to eliminate bacterial co-pathogens for pneumonia based on previous experience (find the cause based on age group and epidemiological factors). Make change to antibiotics used as appropriate to susceptibility test results when bacteria isolation results are available.

- If sepsis develops, administer broad-spectrum antibiotics based on previous experience early, within one hour after sepsis is confirmed. Make change to antibiotics used as appropriate when bacteria isolation results and susceptibility test results are available.

- Select suitable antibiotics for treatment of secondary infections based on their causes, epidemiological characteristics and antibiotic resistance.

6.2. Antiviral drugs

Currently, there is no drug effective against SARS-CoV-2 or evidence of the safety and effectiveness of antiretroviral drugs and other antiviral drugs (such as Chloroquine/Hydroxychloroquine, Remdesivir, Ribavirin). (The Ministry of Health will give its recommendations after assessing clinical trial results from other countries and Vietnam).

6.3. Systemic corticosteroids

- Do not administer systemic corticosteroids regularly to cases with upper respiratory tract infection or viral pneumonia unless otherwise indicated.

- Use low-dose hydrocortisone for septic shock if indicated (see Treatment of septic shock).

...

...

...

6.4. Hemofiltration

This is indicated for cases with severe ARDS and/or severe septic shock unresponsive or poorly responsive to normal therapies. Consider use of continuous hemofiltration with cytokine-adsorbing hemofilters.

6.5. Intravenous immunoglobulin (IVIG)

Consider use of IVIG on severe cases and/or systemic inflammatory response syndrome in children.

6.6. Interferons

Consider use of interferons in each case (if any) or endogenous interferon inducing agents.

6.7. Pulmonary rehabilitation

Consider providing pulmonary rehabilitation for respiratory failure patients early.

6.8. Detection and handling of neurological and mental manifestations

...

...

...

- Evaluate anxiety and depression signs; provide social support for psychological health and undertake suitable interventions.

- Detect and handle sleep disorders.

- Provide basic social support for psychological health and support for mental health for all suspected or confirmed COVID-19 cases.

7. Complication prevention

For severe cases receiving treatment in intensive care units, take preventive measures against the following common complications:

7.1. Ventilator-associated pneumonia

Apply and comply with the bundle of interventions for the prevention of ventilator-associated pneumonia:

- Insert endotracheal tube via oral route.

- Elevate the head of the bed to 30-45 degrees.

...

...

...

- Use closed endotracheal suctioning system, and drain subglottic secretion periodically.

- Use new circuits for each patient; change the circuits only if they become soiled or damaged when the patient is put on the ventilator.

- Change heat and moisture exchangers when they are soiled or damaged or every 5-7 days.

7.2. Venous thrombosis prevention

- For hospitalized adult and pediatric patients, give low-molecular-weight heparin via subcutaneous injection twice a day as appropriate to age and weight if there is no contraindication.

- Provide mechanical therapies if there is any contraindication.

- Monitor COVID-19 patients if there are suspicious signs of vascular occlusion such as stroke, deep vein thrombosis, lung infarction, acute coronary syndrome. If there are suspicious signs, adopt suitable diagnosis and treatment measures.

7.3. Central line-associated bloodstream infection

Use a monitoring checklist, implement CVC insertion bundles and take care of the central line. Remove the central line when it is not needed.

...

...

...

Regularly change patient’s position

7.5. Stress-induced stomach ulcers and gastrointestinal hemorrhage

- Feed via gastronomy tube early (within 24-48 hours after hospitalization).

- Give H2 blockers or proton-pump inhibitors to patients at risk of gastrointestinal hemorrhage such as those mechanically ventilated ≥ 48 hours, patients with coagulation disorders, renal replacement therapies, liver diseases, multiple underlying conditions and multiorgan dysfunction.

7.6. Intensive care unit acquired muscle weakness

When possible, mobilize patients actively and early during the treatment process.

8. Some special populations

8.1. Pregnant women:

Pregnant women with suspected or confirmed SARS-CoV-2 infection should be treated as abovementioned with due attention paid to physiological changes during pregnancy.

...

...

...

Elderly patients with underlying conditions have higher risk of severe illness and death. Interdisciplinary care and treatment should be given to elderly patients with due attention paid to physiological changes in the elderly as well as drug interaction during the treatment process.

IX. DISCHARGE CRITERIA

1. A COVID-19 patient may be discharged when all of the following criteria are satisfied:

- No fever for at least 3 days.

- Improved clinical symptoms, good general appearance, stable vital signs, normal organ functions, normal blood test results and better lung X-rays.

- 03 specimens (collected at least 1 day apart) testing negative for SARS-CoV-2 via realtime RT-PCR.

2. Post-discharge monitoring

The patient shall self-quarantine under the supervision of grassroots health unit and local CDC for 14 days and take temperature twice a day; if their temperature is higher than 38 degrees Celsius in two consecutive checks or there is any other abnormal sign, visit a healthcare establishment for examination immediately.