|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1966/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 22
tháng 4 năm 2021
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GIẢM TIỂU CẦU, HUYẾT KHỐI
SAU TIÊM VẮC XIN COVID-19
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày
20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ
cấu tổ chức Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Ban chỉ đạo an toàn
tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng giảm tiểu
cầu, huyết khối sau tiêm vắc xin COVID-19.
Điều 2. Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng giảm tiểu cầu, huyết khối sau tiêm vắc xin
COVID-19 áp dụng cho tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh, Nhà nước và tư nhân trên
cả nước.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các
ông, bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Văn phòng Bộ, Chánh
Thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các cơ sở khám,
chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan
chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như
Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để biết);
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GIẢM TIỂU CẦU, HUYẾT KHỐI SAU TIÊM VẮC XIN COVID-19
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1966/QĐ-BYT ngày 22 tháng 04 năm 2021 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Thuyên tắc huyết khối kèm theo giảm tiểu
cầu sau khi tiêm vắc xin COVID-19 của Astra Zeneca (AZ) và Johnson &
Johnson đã được ghi nhận trong các báo cáo của các Cơ quan quản lý dược và tổ
chức giám sát an toàn vắc xin tại nhiều quốc gia. Tổ chức y tế thế giới đã yêu
cầu cảnh giác, theo dõi, phát hiện sớm và xử trí kịp thời những biến cố hiếm gặp
ở người sau tiêm vắc xin COVID-19 nghi ngờ giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch,
đông máu rải rác trong lòng mạch, huyết khối tĩnh mạch não. Biểu hiện lâm sàng
thường xảy ra 4 đến 28 ngày sau khi tiêm vắc xin COVID-19.
Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch sau
tiêm vắc xin (VIPIT) là biến cố nặng hiếm gặp, biểu hiện thuyên tắc huyết khối
kèm theo số lượng tiểu cầu thấp, xảy ra sau khi tiêm vắc xin. Các nghiên cứu cho
thấy sau tiêm vắc xin COVID-19 cơ thể có thể sinh kháng thể kháng yếu tố 4 tiểu
cầu (platelet factor-PF4) giống như kháng thể HIT. Phức hợp kháng nguyên kháng
thể đó hoạt hóa tiểu cầu quá
mức dẫn đến giảm tiểu cầu, gây huyết khối và có thể chảy máu, gặp
nhiều hơn ở phụ nữ dưới 60 tuổi.
II. BIỂU HIỆN LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
2.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng xuất hiện từ 4 -
28 ngày sau tiêm vắc xin COVID-19:
- Đau đầu dai dẳng, dữ dội
- Các triệu chứng thần kinh khu trú
- Co giật, hoặc mờ hoặc nhìn đôi (gợi
ý CSVT hoặc đột quỵ)
- Khó thở hoặc đau ngực (gợi ý thuyên
tắc phổi hoặc hội chứng vành cấp)
- Đau bụng (gợi ý huyết khối tĩnh mạch
cửa)
- Đau, phù chi dưới (gợi ý huyết khối
tĩnh mạch sâu)
- Ít khi biểu hiện chảy máu, xuất huyết
da, hoặc xuất huyết nội tạng.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Các xét nghiệm cần thực hiện:
- Đếm số lượng tiểu cầu: giảm < 150
G/l hoặc theo dõi động học tiểu cầu giảm.
- Các xét nghiệm đông máu cơ bản có thể
bất thường (Howell hoặc APTT, tỷ lệ Prothrombin, Fibrinogen).
- Xét nghiệm định lượng D-dimer: tăng
- Xét nghiệm kháng thể kháng yếu tố 4
tiểu cầu-heparin (PF4-heparin): có thể dương tính.
2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm/doppler mạch: vị trí có biểu
hiện lâm sàng như bụng, chi... có thể phát hiện huyết khối.
- Chụp Xquang, cắt lớp vi tính/cộng hưởng
từ: vị trí có/nghi ngờ biểu hiện lâm sàng (não, phổi, vị trí đau, phù...): phát
hiện các vị trí huyết khối hoặc chảy máu.
2.2.3. Thực hiện các
thăm dò khác khi cần
3. HƯỚNG DẪN CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO TUYẾN
3.1. Tại các cơ sở y tế xã/phường,
Trung tâm y tế quận/huyện hoặc tương đương hạng IV
3.1.1. Theo dõi người sau
tiêm vắc xin, nếu xuất hiện ít nhất 1 trong các triệu chứng lâm sàng trên cần
chuyển người sau tiêm vắc xin COVID-19 lên tuyến cao hơn.
3.1.2. Xử trí cấp cứu nếu
có.
3.2. Tại các bệnh viện
tuyến huyện/quận hoặc tương đương Hạng III
3.2.1. Người sau tiêm vắc
xin COVID-19 xuất hiện một trong các triệu chứng sau:
- Đau đầu dai dẳng;
- Đau bụng (gợi ý huyết khối tĩnh mạch
cửa);
- Đau, phù chi dưới (gợi ý huyết khối
tĩnh mạch sâu);
- Hoặc biểu hiện chảy máu, xuất
huyết da.
* Thực hiện các xét nghiệm:
- Đếm số lượng tiểu cầu,
- Các xét nghiệm đông máu cơ bản (Howell
hoặc APTT, tỷ lệ Prothrombin, Fibrinogen).
- Xét nghiệm định lượng D-dimer (nếu
làm được).
- Các thăm dò khác: siêu âm, Xquang,
CLVT, cộng hưởng từ... tìm nguyên nhân.
* Nếu có biểu hiện bất thường chuyển
người sau tiêm vắc xin lên tuyến cao hơn hoặc tham vấn ý kiến chuyên gia.
* Nếu không có bất thường tiếp tục
theo dõi và thực hiện các xét nghiện trên hàng ngày và các thăm dò khác khi cần
thiết. Xử trí thông thường và cấp cứu (nếu có) hoặc theo ý kiến chuyên gia.
3.2.2. Người sau tiêm vắc
xin xuất hiện các triệu chứng:
- Đau đầu dữ dội;
- Các triệu chứng thần kinh khu trú;
- Co giật, hoặc mờ hoặc nhìn đôi (gợi
ý CSVT hoặc đột quỵ);
- Khó thở hoặc đau ngực (gợi ý thuyên
tắc phổi hoặc hội chứng vành cấp);
- Chảy máu, xuất huyết đe dọa tính mạng.
Cần chuyển lên tuyến cao hơn (xử trí cấp
cứu nếu có).
3.3. Tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh/Thành
phố hoặc tương đương Hạng II
3.3.1. Đánh giá tình trạng
lâm sàng và cần thực hiện các xét nghiệm và thăm dò sau:
a) Các xét nghiệm cơ bản: Đếm số lượng
tiểu cầu, xét nghiệm đông máu cơ bản.
b) Xét nghiệm định lượng D-dimer
c) Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
đánh giá tình trạng huyết khối/chảy máu.
d) Thực hiện các thăm dò khác nếu cần.
3.3.2. Chẩn đoán và điều trị
các bệnh lý có thể gặp theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế ở phụ lục
đính kèm:
- Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch
sau tiêm vắc xin COVID-19 (Phụ lục 1);
- Huyết khối tĩnh mạch não sau tiêm vắc
xin COVID-19 (Phụ lục 2);
- Đông máu rải rác trong lòng mạch sau
tiêm vắc xin COVID-19 (Phụ lục 3).
3.3.3. Nếu vượt quá khả
năng chẩn đoán và điều trị cần hỏi ý kiến chuyên gia cấp cao hơn/ hoặc chuyển
tuyến theo đúng quy định.
3.4. Tại các cơ sở tuyến trung ương hoặc
tương đương Hạng I, Hạng đặc biệt
- Tiếp nhận người sau tiêm vắc xin có
biến chứng nặng do các tuyến chuyển đến.
- Thực hiện tất cả các thăm dò cần thiết
để chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế (phụ
lục 1, 2, 3).
- Tham vấn ý kiến của các chuyên gia
khi cần (Tim mạch, Đột quỵ, Thần kinh, Huyết học...).
4. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ THEO TUYẾN
CÁC TỪ VIẾT TẮT
|
AZD1222
|
Vắc xin COVID-19 Astra Zeneca
|
|
CLVT
|
Cắt lớp vi tính
|
|
CHT
|
Cộng hưởng từ
|
|
CSVT (cerebral sinus vein
thrombosis)
|
Huyết khối tĩnh mạch não
|
|
DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation)
|
Đông máu rải rác trong lòng mạch
|
|
ĐMP
|
Động mạch phổi
|
|
IVIg
|
Immunoglobulin truyền tĩnh mạch
|
|
HKTM
|
Huyết khối tĩnh mạch
|
|
HKTMN
|
Huyết khối tĩnh mạch não
|
|
HKTMSCD
|
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
|
|
HIT (heparin-induced
thrombocytopenia)
|
Giảm tiểu cầu do dùng heparin
|
|
MDCT (multi-dectector computed
tomographic)
|
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
|
|
NOAC (Non-Vitamin K Antagonist
Oral Anticoagulants)
|
Thuốc chống đông đường uống không
kháng vitamin K
|
|
PF4 - heparin (Platelet factor 4
- heparin)
|
Yếu tố 4 tiểu cầu và heparin
|
|
TAPSE (tricuspid annular plane
systolic excursion)
|
Sự dịch chuyển vòng van
ba lá trong thì tâm thu
|
|
TDD
|
Tiêm dưới da
|
|
TLPT
|
Trọng lượng phân tử
|
|
TM
|
Tĩnh mạch
|
|
TTP
|
Thuyên tắc phổi
|
|
VIPIT (Vaccine-Induced
Prothrombotic Immune Thrombocytopenia)
|
Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch
liên quan đến vắc xin
|
PHỤ
LỤC 1
GIẢM
TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI MIỄN DỊCH SAU TIÊM VẮC XIN COVID-19
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1966/QĐ-BYT ngày 22 tháng 04 năm 2021)
I. ĐẠI CƯƠNG
Một số trường hợp thuyên tắc huyết khối
kèm theo giảm tiểu cầu sau khi tiêm vắc xin COVID-19 của Astra Zeneca (AZ) và
Johnson & Johnson đã được ghi nhận trong các báo cáo của các Cơ quan quản
lý dược và tổ chức giám sát an toàn vắc xin tại nhiều quốc gia. Tổ chức y tế thế
giới đã yêu cầu tất cả các nhân viên y tế cần cảnh giác, theo dõi, phát hiện sớm
và xử trí kịp thời những người bệnh nghi ngờ giảm tiểu cầu và thuyên tắc huyết
khối miễn dịch liên quan đến vắc xin COVID-19 (VIPIT).
Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch
liên quan đến vắc xin (VIPIT) là sự xuất hiện biến cố thuyên tắc huyết khối kèm
theo số lượng tiểu cầu thấp, xảy ra sau khi tiêm vắc xin. Các nghiên cứu mới nhất
chỉ ra một số người có đặc điểm sinh học hiếm gặp khiến hệ thống miễn dịch tạo
ra kháng thể bất thường, kháng lại yếu tố 4 tiểu cầu (PF4). Khi tiêm chủng, các
kháng thể đó kích hoạt tiểu cầu quá mức dẫn đến tình trạng giảm tiểu cầu, gây
ra cả đông máu và chảy máu bất thường. Hội chứng này có một số điểm tương đồng
với giảm tiểu cầu do heparin (HIT), nhưng không cần heparin làm tác nhân kích
thích.
II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng xuất hiện từ 4 -
28 ngày sau tiêm vắc xin COVID-19. Theo một số báo cáo, thời gian thường gặp nhất
từ 4
- 20 ngày và
thường ở phụ nữ dưới 60 tuổi. Sau tiêm vắc xin COVID-19 người bệnh có một trong
những triệu chứng sau:
- Đau đầu dai dẳng và dữ dội
- Các triệu chứng thần kinh khu trú
- Co giật, hoặc mờ hoặc nhìn đôi (gợi
ý CSVT hoặc đột quỵ)
- Khó thở hoặc đau ngực (gợi ý thuyên
tắc phổi hoặc hội chứng vành cấp)
- Đau bụng (gợi ý huyết khối tĩnh mạch
cửa)
- Đau, phù chi dưới (gợi ý huyết khối
tĩnh mạch sâu)
2. Cận lâm sàng
2.1. Xét nghiệm thường
quy
Chỉ định ở tuyến y tế cơ sở, cho những
người bệnh có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, nhằm sàng lọc phát hiện sớm hội chứng
giảm tiểu cầu và huyết khối, cũng như đánh giá bệnh lý nền:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
(tiểu cầu)
- Fibrinogen
- Xét nghiệm D-dimer
* Nhận định kết quả tiểu cầu, D-dimer,
và fibrinogen như sau:
- Nghi ngờ bị VIPIT nếu (1) số lượng
tiểu cầu < 100 G/L VÀ một trong hai (2) D-dimer tăng cao (≥ 5 lần giới hạn
trên của bình thường) HOẶC (3) fibrinogen giảm. Tiến hành ngay các thăm dò chẩn
đoán hình ảnh để tìm huyết khối.
- Rất ít khả năng bị VIPIT nếu số lượng
tiểu cầu > 150 G/L, D-dimer không tăng và fibrinogen bình thường. Nếu sau đó
tìm thấy huyết khối, phải theo dõi chặt chẽ những thông số này trong khi bắt đầu
điều trị bằng thuốc chống đông.
- Ít khả năng bị VIPIT nếu số lượng tiểu
cầu > 150 G/L, nhưng D-dimer tăng hoặc fibrinogen bị giảm. Cần tiếp
tục theo dõi lâm sàng, xét nghiệm lại nếu cần thiết (ví dụ: còn đau đầu dữ dội).
- Không loại trừ được VIPIT nếu số lượng
tiểu cầu từ 100-150 G/L. Những người bệnh này cần theo dõi và xét nghiệm lại,
nhất là khi D-dimer tiếp tục tăng và/hoặc fibrinogen giảm.
- Hướng tới nguyên nhân giảm tiểu cầu
miễn dịch nếu bệnh nhân có giảm tiểu cầu nhưng D-dimer và fibrinogen đều bình
thường.
2.2. Thăm dò chẩn
đoán hình ảnh
Phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng và
vị trí nghi ngờ tắc mạch, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chỉ định để
chẩn đoán xác định huyết khối là:
- Chụp CLVT hay CHT sọ não chẩn đoán
CSVT
- Siêu âm Doppler mạch máu chẩn đoán
huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch chi
- Chụp CLVT đa dãy động mạch phổi chẩn
đoán thuyên tắc động mạch phổi
- Chụp CHT hoặc CLVT dựng hình mạch
máu để chẩn đoán huyết khối hệ tĩnh mạch cửa - lách - mạc treo.
2.3. Xét nghiệm
chuyên khoa để chẩn đoán xác định
Người bệnh nghi ngờ VIPIT (tiểu cầu giảm
và D-dimer tăng hoặc fibrinogen giảm), có huyết khối hoặc không, cần được hội
chẩn chuyên gia để chỉ định làm xét nghiệm xác định chẩn đoán:
- Xét nghiệm kháng thể kháng phức hợp
PF4-heparin (ELISA “HIT”)
- Xét nghiệm chức năng “HIT”: phóng
thích serotonin (SRA) hoặc hoạt hóa tiểu cầu do heparin (HIPA)
Bảng 1: Phiên
giải kết quả trong chẩn đoán VIPIT
|
Nghi ngờ VIPIT
|
Số lượng tiểu cầu <100 G/L VÀ một
trong hai (2) D-dimer tăng (≥ 5 lần giới hạn trên của bình thường) HOẶC (3)
fibrinogen giảm
|
|
Có khả năng bị VIPIT
|
Người nghi ngờ VIPIT VÀ bị biến cố
huyết khối
|
|
Có thể bị VIPIT
|
Người nghi ngờ VIPIT VÀ không bị huyết
khối
|
|
Rất ít khả năng VIPIT
|
Số lượng tiểu cầu > 150 G/L,
D-dimer không tăng VÀ fibrinogen bình thường
|
|
Ít khả năng bị VIPIT
|
Số lượng tiểu cầu > 150 G/L,
D-dimer tăng HOẶC fibrinogen giảm
|
|
Chưa loại trừ VIPIT
|
Số lượng tiểu cầu từ
100 đến 150 G/L
|
|
Ủng hộ chẩn đoán VIPIT một cách mạnh
mẽ
|
Người nghi ngờ VIPIT, có kết quả xét
nghiệm “HIT” Elisa dương tính hoặc xét nghiệm chức năng “HIT” dương tính
|
|
Chẩn đoán xác định VIPIT
|
Người nghi ngờ VIPIT, có kết quả xét
nghiệm “HIT” Elisa VÀ xét nghiệm chức năng “HIT” đều dương tính
|
|
Không ủng hộ cho chẩn đoán VIPIT
|
Người nghi ngờ VIPIT, có kết quả xét
nghiệm “HIT” Elisa VÀ/HOẶC xét nghiệm chức năng “HIT” đều âm tính
|
|
Có thể bị VIPIT
|
Người nghi ngờ VIPIT và có xét nghiệm
“HIT” Elisa dương tính nhưng xét nghiệm chức năng “HIT” âm tính
|
3. Các thể lâm sàng
3.1. Huyết khối tĩnh
mạch não
- Huyết khối tĩnh mạch não là biến cố
thường gặp nhất của hội chứng giảm tiểu cầu và huyết khối sau tiêm vắc xin COVID-19
(tỷ lệ 4,6/1 triệu liều tiêm thứ nhất vắc xin Astra zeneca, 0,2/1 triệu liều
tiêm thứ nhất vắc xin Pfizer BioNTech).
- Triệu chứng lâm sàng thường gặp là
đau đầu, nhìn mờ, liệt các dây thần kinh sọ, co giật, rối loạn ý thức...
- Chẩn đoán xác định dựa vào CHT não -
tĩnh mạch não
3.2. Huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới và/hoặc thuyên tắc phổi
- Triệu chứng lâm sàng của HKTMSCD
và/hoặc TTP đa dạng và không đặc hiệu, cần phải sử dụng các thang điểm đánh giá
nguy cơ (Wells score với HKTMSCD, và Geneva score với TTP). Ở bệnh nhân nghi ngờ
thuyên tắc phổi, cần tìm ngay lập tức các dấu hiệu rối loạn huyết động như:
+ Sốc: HAt.thu < 90mmHg,
hoặc cần vận mạch để duy trì HAt.thu > 90mmHg và giảm tưới máu cơ
quan đích (lú lẫn, da lạnh, thiểu niệu/vô niệu, lactat tăng)
+ Tụt huyết áp kéo dài: HAt.thu
< 90mmHg hoặc tụt > 40mmHg, kéo dài trên 15 phút (không do rối loạn nhịp
mới, giảm thể tích, nhiễm khuẩn)
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm
pháp ấn:
Chẩn đoán xác định HKTMSCD khi quan sát thấy huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch,
làm tĩnh mạch ấn không xẹp, hoặc chỉ xẹp một phần.
- Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch phổi
là phương pháp được lựa chọn đầu tiên để đánh giá hệ ĐMP ở những bệnh nhân nghi
ngờ TTP:
+ MDCT động mạch phổi chỉ ra huyết khối
động mạch phân thùy hoặc vị trí gần hơn, cho phép chẩn đoán xác định TTP
+ Kết quả MDCT động mạch phổi bình thường
cho phép loại trừ tắc mạch phổi ở bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp hoặc
trung bình, hoặc bệnh nhân ít có khả năng TTP
- Siêu âm Doppler tim: chẩn đoán
tình trạng suy chức năng thất phải, và tăng gánh áp lực thất phải trong TTP cấp.
3.2. Huyết khối tĩnh
mạch tạng
- Triệu chứng lâm sàng: Thường gặp
nhất là đau bụng, vị trí đau phụ thuộc vào mạch máu bị tắc (đau mạn sườn trái
trong huyết khối tĩnh mạch lách, đau quặn giữa bụng trong huyết khối tĩnh mạch
cửa, mạc treo tràng trên). Khám lâm sàng phát hiện bụng chướng hơi, hiếm khi có
phản ứng phúc mạc trừ khi đến muộn, thăm trực tràng có thể thấy phân đen.
- Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi
tính
dựng hình mạch máu tạng: là thăm dò hình ảnh quan trọng nhất để chẩn đoán xác định.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc chung
Tất cả người bệnh nghi ngờ VIPIT cần hội
chẩn chuyên gia và điều trị ngay bằng thuốc chống đông.
2. Điều trị cụ thể
2.1. Với người bệnh chẩn đoán xác định
VIPIT: Lựa chọn phác đồ chống đông phù hợp theo nguyên tắc:
- Không dùng heparin
- Các thuốc chống đông có thể lựa chọn
bao gồm:
+ Fondaparinux, bivalirudin,
argatroban, danaparoid (nếu sẵn có tại cơ sở y tế)
+ Heparin TLPT thấp: Enoxaparin 1
mg/kg/12 giờ (trừ khi tiểu cầu < 50 G/L hoặc xét nghiệm kháng thể kháng
PF4-heparin dương tính).
+ NOAC (dabigatran, rivaroxaban,
apixaban: cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu, nên chọn NOAC có thuốc đối kháng đặc hiệu).
- Kháng vitamin K (phối hợp với thuốc
chống đông đường tiêm).
- Bổ sung IVIg (1-2g /kg) nếu triệu chứng
lâm sàng trầm trọng, hoặc tiến triển nhanh (gồm cả những trường hợp giảm tiểu cầu
< 30 G/L, fibrinogen < 1,5 mg/L).
- Xem xét điều trị trao đổi huyết
tương và corticoid.
- Tránh truyền tiểu cầu.
- Bệnh nhân cần nằm viện đến khi tiểu
cầu tăng trở lại, D-dimer giảm và fibrinogen trở về bình thường.
- Thời gian điều trị chống đông có thể
kéo dài từ 3 - 6 tháng.
2.2. Với người bệnh có thể bị VIPIT
(nghi ngờ VIPIT nhưng không có huyết khối):
- Theo dõi chặt chẽ số lượng tiểu cầu,
D-dimer, fibrinogen 3 ngày/lần
- Nên hội chẩn chuyên gia để cân nhắc
sử dụng chống đông dự phòng, đặc biệt khi D-dimer rất cao và xét nghiệm miễn dịch
dương tính. Thời gian dự phòng có thể kéo dài tới khi có kết quả ELISA HIT hoặc
xét nghiệm chức năng âm tính.
- Tránh truyền tiểu cầu
- Có thể nằm viện đến khi tiểu cầu
tăng, D-dimer giảm và fibrinogen trở về bình thường
- IVIg có thể được xem xét nếu triệu
chứng lâm sàng nặng lên mặc dù đã dùng chống đông
Lược đồ 1: Tóm tắt
phác đồ chẩn
đoán
và điều trị VIPIT
2. Phác đồ điều trị thuốc chống đông
|
Từ 5 - 21 ngày
|
Đến 3 - 6 tháng
|
Ngoài 3 - 6 tháng
|
|
THUỐC CÓ
THỂ SỬ DỤNG
Heparin
TLPT thấp (trừ khi xét nghiệm PF4 heparin dương tính)
Fondaparinux
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
KHÔNG dùng
Heparin
|
THUỐC CÓ
THỂ SỬ DỤNG
Kháng
vitamin K
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
|
Bảng 2: Hướng
dẫn sử dụng thuốc chống đông trong giai đoạn cấp
|
Loại thuốc
|
Liều dùng
|
|
Heparin
TLPT thấp
|
Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ngày (cách
nhau 12 giờ) TDD bụng
|
|
Fondaparinux
|
5 mg/ngày với NB < 50 kg (TDD)
7,5 mg/ngày với NB 50-100 kg
10 mg/ngày với NB > 100 kg
|
|
Thuốc chống
đông đường uống không kháng vitamin K
(Ưu tiên lựa
chọn nhóm có thuốc đối kháng đặc hiệu, cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu trước khi
khởi trị)
|
Nhóm ức chế trực tiếp thrombine:
Bắt đầu sau khi dùng Heparin TLPT thấp (hoặc
Fondaparinux) từ 5 - 7 ngày:
Dabigatran: 150 mg x 2 lần/ngày (hoặc 110
mg x 2 lần/ngày với NB > 80 tuổi, NB suy thận, hoặc đang điều trị
Verapamil)
Nhóm ức chế yếu tố Xa:
Rivaroxaban 15mg x 2 lần/ngày x 3 tuần, sau
đó
Rivaroxaban 20 mg x 1 lần/ngày
Apixaban 10 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau
đó
Apixaban 5 mg x 2 lần/ngày
|
|
Kháng vitamin K
|
Phối hợp với Fondaparinux hoặc heparin TLPT
thấp
Warfarin 3 - 5 mg/ngày hoặc Sintrom 1 - 2
mg/ngày
Chỉnh liều theo INR (INR từ 2 - 3)
|
PHỤ
LỤC 2
HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH NÃO SAU TIÊM VẮC XIN COVID-19
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1966/QĐ-BYT ngày 22 tháng 04 năm 2021)
I. ĐẠI CƯƠNG
- Tỷ lệ huyết khối sau tiêm vắc xin
AstraZeneca là 4,6/1 triệu liều tiêm thứ nhất, vắc xin Pfizer-BioNTech COVID-19
là 0,2/1 triệu liều tiêm thứ nhất. Huyết khối sau tiêm vắc xin AstraZeneca chủ
yếu gặp ở nữ, tại Đức có 29/31 bệnh nhân huyết khối là nữ.
- Tỷ lệ đông máu sau tiêm vắc xin
AstraZeneca ở người trẻ cao hơn so với người lớn tuổi, đặc biệt lứa tuổi 20-29
tuổi. Sau tiêm vắc xin AstraZeneca tỷ lệ đông máu dường như ít xảy ra ở người
trên 60 tuổi, chỉ khoảng 0,2/1 triệu liều tiêm đầu.
- Biến chứng đông máu sau vắc xin
AstraZeneca phụ thuộc vào yếu tố di truyền, bệnh nền, lối sống, thuốc đang
dùng, yếu tố V Leiden.
- Cơ chế bệnh sinh được cho là sự hình
thành các kháng thể kháng yếu tố 4 tiểu cầu (PF4), gây tiêu thụ tiểu cầu dẫn đến
số lượng tiểu cầu thấp và hình thành huyết khối.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
1.1. Lâm sàng
- Các triệu chứng lâm sàng của CVT thường
không đặc hiệu nó tùy thuộc vào xoang, tĩnh mạch nào bị tắc, tuần hoàn bàng hệ
và triệu chứng tăng áp lực nội sọ kèm theo.
- Triệu chứng lâm sàng của huyết khối
tĩnh mạch não thường xuất hiện sau tiêm vắc xin 4-28 ngày. Biểu hiện lâm sàng đầu
tiên thường gặp là đau đầu mức độ trung bình đến nặng, đáp ứng kém hoặc không
đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường. Các triệu chứng thần kinh khu trú, co
giật, rối loạn ý thức xuất hiện sau triệu chứng đau đầu.
1.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh là biện pháp cơ bản
để chẩn đoán CVT. MRI là phương thức được lựa chọn để chẩn đoán CVT.
* Hình ảnh MRI não:
- Hình ảnh tổn thương nhu mô não:
+ Phù não chất trắng hoặc nhồi máu
não: Đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W và FLAIR
vùng chất trắng dưới vỏ.
+ Chảy máu nhu mô: Tín hiệu thay đổi tùy
giai đoạn thoái hóa của huyết sắc tố trên ảnh T1W, T2W. Trên ảnh T2* có viền giảm
tín hiệu.
+ Tổn thương phối hợp nhồi máu và chảy
máu: Tín hiệu hỗn hợp, có các hình ảnh giảm tín hiệu trên ảnh T2*.
+ Chảy máu khoang dưới nhện: Tăng tín
hiệu trên ảnh FLAIR, giảm tín hiệu trên ảnh T2* trong các rãnh cuộn não.
+ Dấu hiệu ngấm thuốc nhu mô não, màng
não vùng tổn thương.
- Hình ảnh tại xoang có huyết khối
trên MRI não: mất tín hiệu dòng trống trên các chuỗi xung thường quy thay vào
đó là tín hiệu của cục huyết khối. Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi
xung thường quy thay đổi theo các giai đoạn của cục huyết khối. Tùy theo các
giai đoạn cục huyết khối có đặc điểm sau:
+ Giai đoạn cấp tính: Đồng tín hiệu
trên ảnh T1W, giảm tín hiệu trên ảnh T2W.
+ Giai đoạn bán cấp: Tăng tín hiệu
trên ảnh T1W và T2W.
+ Giai đoạn mạn tính: Đồng tín hiệu
trên ảnh T1W, đồng hoặc tăng tín hiệu trên ảnh T2W.
Có thể thấy dấu hiệu Delta trống sau
tiêm đối quang từ tại xoang có huyết khối như xoang dọc trên, xoang thẳng (mặt
phang ngang hoặc đứng ngang), xoang ngang và xoang sigma hai bên (mặt phẳng đứng
dọc).
* Hình ảnh MRV não: Xác định
xoang tĩnh mạch não có huyết khối trên phim MRV não dựa vào các đặc điểm sau:
- Mất hoặc khuyết hình ảnh tăng tín hiệu
dòng chảy của xoang tĩnh mạch não hay tĩnh mạch não trên ảnh TOF 2D.
- Khuyết hoàn toàn hoặc bán phần sự lấp
đầy thuốc đối quang từ bên trong lòng xoang hay tĩnh mạch nhưng vẫn hiện hình
thành xoang trên ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.
1.3. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch
cầu, số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, hematocrite, định lượng huyết sắc tố,
tỷ lệ các loại bạch cầu, đo hematocrit. Thường thấy giảm tiểu cầu từ nhẹ đến
trung bình.
- Xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc
đường huyết bất kỳ thời điểm nào hoặc làm nghiệm pháp tăng đường huyết.
- Các xét nghiệm đánh tình trạng tăng
đông bẩm sinh: Định lượng ATIII, PS, PC cho tất cả các bệnh nhân HKTMN
- Xét nghiệm D-dimer: D-dimer là sản
phẩm của quá trình thoái biến fibrin từ cục máu đông trong lòng mạch. Vì vậy,
khi có huyết khối trong lòng mạch nồng độ D-dimer trong máu tăng. Bình thường
D-dimer ≤ 0,48 mg/l; D-dimer tăng khi nồng > 0,48 mg/l.
- Thường tìm thấy kháng thể IgG kháng
phức hợp PF4-heparin.
2. Chẩn đoán phân biệt
- Đột quỵ động mạch não: Thường gặp ở
người cao tuổi. Khởi phát bệnh cấp tính, đột ngột của các dấu hiệu thần kinh
khu trú. Bệnh nhân thường có các yếu tố nguy cơ của đột quỵ động mạch não như
đái đường, tăng huyết áp, bệnh lý van tim, các rối loạn nhịp tim. Chẩn đoán
hình ảnh cho thấy tổn thương nhu mô não theo khu vực tưới máu động mạch, không
có huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch não.
- Thiểu sản xoang tĩnh mạch não: Hình ảnh
T1 3D sau tiêm cho thấy không có huyết khối trong lòng xoang tĩnh mạch.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị chống thuốc đông
Người bệnh được điều trị chống đông đầy
đủ ngay khi có chẩn đoán xác định HKTMN và thăm khám loại trừ các tình trạng chống
chỉ định với thuốc chống đông.
- Điều trị heparin đủ liều đóng vai
trò quan trọng trong huyết khối tĩnh mạch não. Điều trị enoxaparin liều 1 mg/kg
mỗi 12 giờ trong 10 ngày đầu, trừ khi số lượng tiểu cầu dưới 50.000. Sau 10
ngày nếu tình trạng lâm sàng tiến triển tốt xem xét chuyển sang sử dụng thuốc
chống đông đường uống. Lấy máu sau khi tiêm lovenox 3 - 4 giờ theo
dõi nồng độ kháng Xa, duy trì kháng Xa 0,5-1. Không cần theo dõi nồng độ kháng
Xa ở bệnh nhân có chức năng gan thận bình thường, cân nặng trong giới hạn bình
thường từ 40-100kg.
- Sau giai đoạn cấp điều trị được chuyển
sang thuốc chống đông kháng vitamin K đường uống. Các thuốc kháng vitamin K đường
uống gồm có dẫn xuất coumarin và dẫn xuất indanedion. Dạng thường dùng là
sintrom 4mg do tính phổ biến, tính hiệu quả và độ an toàn của thuốc. Liều lượng
ngày đầu 8mg, ngày thứ hai 4mg. Từ ngày thứ ba thứ INR chỉnh liều sintrom theo
kết quả INR. Điều trị chống đông kháng vitamin K đường uống trong 3 tháng nếu bệnh
nhân HKTMN là thứ phát có các yếu tố nguy cơ nhẹ và 6-12 tháng nếu là nguyên
phát. Điều trị thuốc chống đông đường uống kéo dài cần phải đặt ra ở bệnh nhân
có yếu tố di truyền nặng như thiếu kháng thrombin, yếu tố V Leiden đồng hợp tử,
HKTMN tái phát hoặc có trên hai yếu tố gây huyết khối.
- Các thuốc chống đông đường uống thế
hệ mới (thay thế heparin khi có kháng thể kháng PF4): bao gồm các thuốc ức chế
trực tiếp thrombin (Dabigatran) và các thuốc ức chế trực tiếp Xa (Rivaroxaban,
Apixaban). Các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới có ưu điểm không phải
theo dõi INR, ít tương tác với các thuốc khác. Trong các trường hợp huyết khối
tĩnh mạch não sau tiêm vắc xin thuốc chống đông đường uống thế hệ mới pradaxa
có hiệu quả với liều 150mg ngày 2 lần trong 6 tháng.
2. Các điều trị khác
- Điều trị co giật: Đối với người bệnh
có co giật trong giai đoạn cấp hoặc có tổn thương chảy máu trên phim chụp cắt lớp
trong giai đoạn cấp của huyết khối tĩnh mạch não thì điều trị thuốc chống động
kinh kéo dài 1 năm. Điều trị thuốc dự phòng co giật cho tất cả người bệnh huyết
khối tĩnh mạch não còn đang tranh cãi.
- Điều trị tăng áp lực nội sọ: Số người
HKTMN cần điều trị chống phù não không nhiều và thường cũng chỉ cần áp dụng các
biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ thông thường. Các biện pháp này như nằm đầu
cao 30°, tăng thông khí duy trì PaCO2 khoảng 30-35 mmHg, truyền các
thuốc lợi tiểu thẩm thấu.
- Can thiệp nội mạch là điều trị bổ
sung cho người bệnh huyết khối lan rộng trong xoang tĩnh mạch não. Phẫu thuật mở
sọ não giải áp trong trường hợp tăng áp lực nội sọ không đáp ứng điều trị nội
khoa.
PHỤ
LỤC 3
ĐÔNG
MÁU RẢI RÁC TRONG LÒNG MẠCH SAU TIÊM VẮC XIN COVID-19
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1966/QĐ-BYT ngày 22 tháng 04 năm 2021)
I. ĐẠI CƯƠNG
Một số nghiên cứu cho thấy sau tiêm vắc
xin COVID-19 có thể gặp biến cố hiếm gặp đông máu rải rác trong lòng mạch
(Disseminated Intravascular Coagulation-DIC). DIC là một hội chứng mắc phải đặc
trưng bởi sự hoạt hóa đông máu nội mạch do mất tính khu trú bắt nguồn từ nhiều
nguyên nhân khác nhau. Nó có thể bắt nguồn từ hệ vi mạch và gây tổn thương cho
hệ vi mạch, có thể gây rối loạn chức năng nội tạng.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ
CHẾ BỆNH SINH
2.1. Nguyên nhân
- Người sau tiêm vắc xin COVID-19
- Các bệnh lý nền kèm theo có thể gây
tình trạng DIC cần lưu ý: Phản ứng quá mẫn: Shock phản vệ, tai biến truyền máu
do nhầm nhóm máu; Bệnh nhiễm trùng: Nhiễm khuẩn, nhiễm virus, ký sinh trùng...;
Biến chứng sản khoa; Bệnh ác tính; Bệnh lý khác: Rắn cắn, côn trùng đốt, chấn
thương, suy gan, bất thường về các mạch máu lớn (hội chứng Kasabach-Merritt)...
2.2. Cơ chế bệnh sinh
DIC là hậu quả của hai cơ chế khác
nhau
- Thứ nhất do sự có mặt của các chất
tiền đông hoặc do tổn thương thành mạch máu làm phát động quá trình đông cầm
máu gây ra các cục đông trong lòng mạch, chủ yếu tại các vi mạch.
- Thứ 2 là do tiêu thụ tiểu cầu và các
yếu tố đông máu, tình trạng này trầm trọng hơn do có sự xuất hiện của các sản
phẩm thoái giáng Fibrinogen và Fibrin dẫn đến tình trạng chảy máu trên lâm
sàng.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM
SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Người sau tiêm vắc xin COVID-19 có thể
có các biểu hiện lâm sàng như huyết khối vi mạch hoặc tĩnh mạch có thể gây suy
đa tạng hoặc các biến chứng xuất huyết nghiêm trọng, có thể biểu hiện sau ngày
tiêm 5-16 ngày.
* Hậu quả của DIC
- Xuất huyết: biểu hiện lâm sàng chính
của hội chứng DIC là chảy máu và thường khởi phát đột ngột. Tuy nhiên, phụ thuộc
vào bệnh lý nền.
- Thiếu máu tổ chức do các cục đông
hình thành tại vi mạch có thể dẫn đến suy đa tạng.
- Tan máu trong lòng mạch: do hiện tượng
nghẽn mạch làm bít tắc lòng mạch, tan máu vừa là hậu quả nhưng đồng thời cũng
là nguyên nhân làm cho DIC tiếp tục tiến triển.
- Thiếu máu: do chảy máu và tan máu.
3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Số lượng tiểu cầu: giảm tiểu cầu do
tiêu thụ tiểu cầu vào các cục máu đông.
- Thời gian Prothrombin (PT), thời
gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (APTT) kéo dài.
- Nồng độ Fibrinogen giảm do tiêu thụ
trong quá trình hoạt hóa đông máu hoặc do tiêu hủy bởi Plasmin.
- Định lượng D-dimer, FDP và SFM: là
các sản phẩm thoái giáng của Fibinogen và Fibrin đều tăng.
IV. CHẨN ĐOÁN
DIC là hội chứng diễn biến có tính động
học cao, nhanh chóng, các kết quả xét nghiệm chỉ phản ánh được một thời điểm của
cả quá trình diễn biến, các xét nghiệm đông máu còn bị ảnh hưởng của các bệnh
lý nền. Do đó cần kết hợp bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm
4.1. Chẩn đoán xác định
Bảng 1. Chẩn
đoán DIC dựa theo thang điểm của ISTH (năm 2001)
|
Điểm
|
SLTC
|
D-dinier
(mg/ml),
SFM
(soluble fibrin monomers)
FDP (fibrin
degradation products
|
PT
|
Fibrinogen (g/l)
|
|
Giây (s)
|
Tỷ lệ (%)
|
|
0
|
> 100
|
Không tăng
|
< 3
|
> 70
|
> 1
|
|
1
|
50-100
|
|
3-6
|
40-70
|
< 1
|
|
2
|
< 50
|
Tăng vừa (2-5 lần giới hạn trên so
với chứng)
|
> 6
|
< 40
|
|
|
3
|
|
Tăng cao (> 5 lần giới hạn
trên so với chứng)
|
|
|
|
Đánh giá tổng số điểm cộng dồn theo
thang điểm của ISTH:
- ≥ 5 điểm: chẩn đoán xác định DIC, kiểm
tra xét nghiệm hàng ngày để theo dõi sự tiến triển của DIC.
- < 5 điểm: lặp lại xét nghiệm sau
1-2 ngày để theo dõi sự tiến triển.
- Áp dụng thang điểm này của ISTH có độ
nhạy 93% và độ đặc hiệu 98%
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Ở người sau tiêm vắc xin COVID-19 cần
phân biệt với giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch do tiêm vắc xin COVID-19 (Vaccine-Induced
Prothrombotic Immune Thrombocytopenia - VIPIT). Sau tiêm vắc xin COVID-19 xuất
hiện kháng thể bất thường kháng lại yếu tố 4 của tiểu cầu (PF4) giống nhưng
kháng thể HIT. Phức hợp kháng thể đó hoạt hóa tiểu cầu quá mức dẫn đến tình trạng giảm tiểu
cầu, gây ra cả đông máu và chảy máu bất thường. Một số nghiên cứu cho thấy hội
chứng này có cơ chế tương tự như HIT, nhưng không cần heparin làm tác nhân kích
thích. Hầu hết các trường hợp xảy ra 4 đến 20 ngày sau khi tiêm vắc xin COVID-19.
* Chẩn đoán: Khi có các biểu hiện
lâm sàng nghi ngờ và xét nghiệm
+ Xét nghiệm xác định kháng thể kháng
PF4 -heparin: hay còn gọi là xét nghiệm huyết thanh dương tính.
+ Xét nghiệm đánh giá chức năng tiểu cầu:
hay còn gọi là xét nghiệm chức năng, nhằm mục đích phát hiện khả năng gắn của
các kháng thể kháng tiểu cầu và hoạt hóa tiểu cầu thông qua các thụ thể Fc trên
tiểu cầu. Vì vậy, xét nghiệm này có độ nhạy và đặc hiệu cao.
V. ĐIỀU TRỊ
5.1. Truyền chế phẩm máu
- Truyền Cryo: liều lượng 1 đơn vị/10kg
cân nặng khi có chảy máu và fibrinogen < 1 g/l.
- Truyền HTTĐL: liều lượng 30-50
ml/kg/ngày, khởi đầu tỷ lệ 10 ml/kg/giờ, sau đó 20 ml/kg/giờ khi có chảy máu và
PT và APTT kéo dài.
- Truyền tiểu cầu: liều 1-2 đơn vị/10kg
khi có chảy máu và số lượng tiểu cầu < 50 G/L hoặc < 20 G/L không có chảy
máu.
5.2. Điều trị chống đông
- Ưu tiên dùng LMWH liều điều trị duy
trì xét nghiệm anti Xa lấy 3-4 giờ sau tiêm ở khoảng 0,5-1.
- Có thể dùng UHF (khi không có LMWH):
liều 50-100 IU/kg tiêm dưới da cho mỗi 8 giờ. Chỉnh liều dựa vào xét nghiệm
APTT và AT III (APTT kéo dài 30% giới hạn trên). Hoặc dùng các thuốc chống đông
khác khi có kháng thể kháng PF4-heparin dương tính.
- Có suy đa tạng: cần bổ sung AT liều
30 IU/kg/ngày
trong 3 ngày.
- Điều trị chống tiêu sợi huyết chỉ được
chỉ định khi tiêu sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế.
- Sau tiêm vắc xin COVID-19 nếu có kèm
theo các bệnh lý nền gây DIC cần điều trị theo phác đồ bệnh lý nền.
Sơ đồ 1: Lưu
đồ chẩn đoán và điều trị DIC