BỘ Y TẾ
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
Số: 14/2014/TT-BYT
|
Hà Nội, ngày 14 tháng 04 năm 2014
|
THÔNG TƯ
QUY ĐỊNH VIỆC CHUYỂN TUYẾN GIỮA CÁC CƠ SỞ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày
23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị
định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm
2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức
của Bộ Y tế;
Theo đề nghị
của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh;
Bộ trưởng Bộ Y
tế ban hành Thông tư quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
Chương I
QUY ĐỊNH
CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh
Thông tư này quy
định về hình thức, điều kiện, thẩm quyền, thủ tục và quản lý việc chuyển người
bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở các tuyến chuyên môn kỹ thuật (sau
đây viết tắt là chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).
Điều 2. Đối tượng áp dụng
1. Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và tư nhân theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
2. Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng có tham gia khám bệnh, chữa bệnh cho nhân
dân.
Điều 3. Tuyến chuyên môn kỹ thuật
1. Tuyến chuyên
môn kỹ thuật áp dụng trong chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
thực hiện theo quy định tại Thông tư số 43/2013/TT-BYT
ngày 11 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến
chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Tuyến chuyên
môn kỹ thuật áp dụng trong chuyển tuyến đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
thuộc Bộ Quốc phòng có tham gia khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân do Bộ Quốc
phòng quy định sau khi có ý kiến thống nhất bằng văn bản của Bộ Y tế.
Điều 4. Các hình thức chuyển tuyến
1. Chuyển người
bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:
a) Chuyển người
bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên
tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1;
b) Chuyển người
bệnh không theo trình tự quy định tại Điểm a khoản này nếu cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đáp ứng đủ điều kiện theo quy định tại Điểm b khoản 1 Điều
5 Thông tư này.
2. Chuyển người
bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.
3. Chuyển người
bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.
Chương II
ĐIỀU KIỆN,
THẨM QUYỀN, THỦ TỤC CHUYỂN TUYẾN GIỮA CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên
tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
a) Bệnh không phù
hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh
phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng
do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để
chẩn đoán và điều trị;
b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm
quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề
không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới
được chuyển lên tuyến cao hơn;
c) Trước khi
chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ
phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).
2. Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người
bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng
bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.
3. Điều kiện
chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:
a) Bệnh không phù
hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà
nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế
phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều
kiện chẩn đoán và điều trị;
b) Bệnh phù hợp
với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển
đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.
4. Chuyển tuyến
giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều
kiện thuận lợi cho người bệnh:
a) Giám đốc Sở Y tế
hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên
địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền
quản lý;
b) Giám đốc các Sở
Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý.
5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản
1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển
người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được
coi là chuyển vượt tuyến.
Trường hợp người
bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3
và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn
yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh
chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người
bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông
tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến
chuyên môn kỹ thuật.
Điều 6. Thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến
1. Đối với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước: Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký giấy
chuyển tuyến.
2. Đối với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh tư nhân: Người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh hoặc người được người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.
3. Trong phiên
trực, người trực lãnh đạo ký giấy chuyển tuyến đối với trường hợp cấp cứu.
Điều 7. Thủ tục chuyển tuyến
1. Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh thực hiện chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến theo
thủ tục sau đây:
a) Thông báo và
giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp
của người bệnh;
b) Ký giấy chuyển
tuyến theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành
kèm theo Thông tư này;
c) Trường hợp
người bệnh cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần liên hệ với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng
người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người
bệnh trên đường vận chuyển;
d) Trường hợp
người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển
người bệnh đến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi phải thông báo
cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;
đ) Giao giấy
chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của
người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh
đến;
e) Bàn giao người
bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.
2. Thủ tục chuyển
người bệnh về tuyến dưới được thực hiện theo quy định tại các điểm a, b, đ và e
Khoản 1 Điều này.
Điều 8. Vận chuyển người bệnh trong chuyển tuyến
1. Vận chuyển
người bệnh trong tình trạng cấp cứu: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuẩn bị các điều
kiện để vận chuyển người bệnh:
a) Xe cứu thương
hoặc phương tiện vận chuyển phù hợp khác;
b) Trang thiết bị y tế, thuốc cấp cứu sử dụng cho người bệnh
(nếu cần) trong quá trình vận chuyển;
c) Người hộ tống
là bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng, hộ sinh có nhiệm vụ theo dõi, xử trí kịp thời diễn
biến bệnh lý của người bệnh trong quá trình vận chuyển và vận chuyển người bệnh
theo kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh.
2. Vận chuyển
người bệnh trong tình trạng không cấp cứu:
Căn cứ tình trạng
bệnh lý của người bệnh và điều kiện thực tiễn, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hướng
dẫn người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh lựa chọn hình thức,
phương tiện vận chuyển phù hợp.
Chương III
QUẢN LÝ
CHUYỂN TUYẾN TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Điều 9. Nội dung quản lý thông tin chuyển tuyến trong khám bệnh,
chữa bệnh
1. Thu thập, thống
kê, tổng hợp thông tin chuyển tuyến:
a) Thông tin về
chuyển người bệnh đi các tuyến (chuyển lên tuyến trên, chuyển cùng tuyến và
chuyển về tuyến dưới) của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo mẫu
quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư
này;
b) Thông tin về
nhận người bệnh từ các tuyến chuyển đến (tuyến dưới chuyển lên, cùng tuyến chuyển
đến, tuyến trên chuyển về) được thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư này.
2. Phản hồi thông
tin chuyển tuyến giữa các tuyến
a) Phản hồi thường
quy hằng tháng với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đến về tình
hình chẩn đoán bệnh, kết quả điều trị theo mẫu quy định tại Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư này;
b) Phản hồi đột
xuất trong trường hợp sai sót chuyên môn hoặc trường hợp cần thiết khác theo
mẫu quy định tại Phụ lục số 4 ban hành kèm theo Thông
tư này.
3. Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh tổ chức quản lý, lưu trữ, cung cấp thông tin chuyển tuyến theo
quy định của pháp luật.
Điều 10. Chế độ báo cáo và giao ban chuyển tuyến
1. Nội dung báo
cáo chuyển tuyến:
a) Báo cáo hằng
tháng: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp báo cáo hằng tháng theo mẫu quy định
tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư này;
b) Báo cáo định kỳ
6 tháng, hằng năm theo mẫu quy định tại Phụ lục số 5
ban hành kèm theo Thông tư này.
2. Chế độ báo cáo:
a) Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế gửi báo cáo về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh);
b) Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải gửi
báo cáo về cơ quan quản lý y tế các Bộ (Cục Y tế - Bộ Công an, Cục Quân Y - Bộ
Quốc phòng, Cục Y tế - Bộ Giao thông vận tải);
c) Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế, thuộc Bộ, ngành (trừ các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải), cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh tư nhân đóng trên địa bàn gửi báo cáo về Sở Y tế;
d) Sở Y tế, cơ
quan quản lý y tế của Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải tổng hợp
và báo cáo công tác chuyển tuyến về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để
tổng hợp báo cáo hằng năm.
3. Chế độ giao ban
chuyển tuyến định kỳ hoặc đột xuất để rút kinh nghiệm về công tác chuyển tuyến:
a) Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh giao ban chuyển tuyến giữa các khoa, phòng, bộ phận liên quan
định kỳ hằng tháng;
b) Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh tuyến 1 tổ chức giao ban với Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 2
theo phạm vi phân công chỉ đạo tuyến; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 2 tổ
chức giao ban với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 3; Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh tuyến 3 tổ chức giao ban với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 định kỳ 03
tháng/lần;
c) Bộ Y tế, Sở Y
tế, Y tế ngành giao ban chuyển tuyến với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực
thuộc định kỳ 06 tháng/lần;
d) Bộ Y tế giao
ban chuyển tuyến toàn quốc hằng năm.
Chương IV
ĐIỀU KHOẢN
THI HÀNH
Điều 11. Hiệu lực thi hành
1. Thông tư này có
hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2014.
2. Bãi bỏ các quy
định về chuyển viện tại Mục 4 Phần IV Quy chế bệnh viện ban hành
kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997 của Bộ
trưởng Bộ Y tế kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực.
Điều 12. Điều khoản tham chiếu
Trường hợp văn bản
được dẫn chiếu trong Thông tư này bị thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì áp dụng
theo văn bản thay thế hoặc sửa đổi bổ sung.
Điều 13. Tổ chức thực hiện
1. Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh có trách nhiệm:
a) Làm đầu mối
phối hợp với các đơn vị liên quan tổ chức triển khai, hướng dẫn, thanh tra,
kiểm tra và đánh giá việc thực hiện Thông tư này;
b) Tổng hợp, báo
cáo, giao ban chuyển tuyến theo quy định tại Thông tư này.
2. Sở Y tế, Y tế
Bộ, ngành có trách nhiệm:
a) Làm đầu mối
phối hợp với các đơn vị liên quan tổ chức triển khai, hướng dẫn, thanh tra,
kiểm tra và đánh giá việc thực hiện Thông tư này trong phạm vi quản lý của Bộ,
ngành, địa phương;
b) Tổng hợp, báo
cáo, giao ban chuyển tuyến theo quy định tại Thông tư này.
3. Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm:
a) Tổ chức thực
hiện Thông tư này tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Củng cố, kiện
toàn trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến, phòng chỉ đạo tuyến, bộ phận chỉ đạo
tuyến hoặc bố trí cán bộ làm đầu mối thực hiện công tác quản lý chuyển tuyến
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c) Tổng hợp báo
cáo, giao ban chuyển tuyến theo quy định tại Thông tư này.
4. Việc thực hiện
quy định về chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là tiêu chí để xem
xét mức độ hoàn thành nhiệm vụ, xét danh hiệu thi đua khen thưởng đối với cá
nhân, tổ chức thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đánh giá chất lượng, xếp hạng
đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
5. Căn cứ kết quả
tổng hợp báo cáo chuyển tuyến và kết quả kiểm tra hằng năm, cơ quan, tổ chức có
thẩm quyền xem xét, đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ đối với người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và quyết định không xét các danh hiệu thi đua, khen
thưởng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tỷ lệ chuyển tuyến không đúng quy
định so với tổng số trường hợp chuyển tuyến trên 10%.
Điều 14. Trách nhiệm thi hành
Cục trưởng Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Vụ trưởng, Cục
trưởng, Tổng cục trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế,
Thủ trưởng Y tế ngành và Thủ trưởng các cơ quan, tổ chức, đơn vị có liên quan chịu
trách nhiệm thi hành Thông tư này.
Trong quá trình
thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị cơ quan, tổ chức phản ánh kịp
thời về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để nghiên cứu, giải quyết./.
Nơi nhận:
- Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo,
Cổng TTĐTCP);
- Bộ Tư pháp (Cục kiểm tra VBQPPL);
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ;
- Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ;
- Y tế các Bộ, ngành;
- Các Thứ trưởng;
- Các Vụ, Cục, Tổng cục, Văn phòng Bộ, Thanh tra Bộ;
- Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, KCB (03b), PC.
|
BỘ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Kim Tiến
|
PHỤ LỤC SỐ 1:
MẪU GIẤY CHUYỂN TUYẾN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT
ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cơ quan chủ quản1:…
Tên cơ sở KBCB2:…
Số: ……../20…/GCT
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
Số Hồ sơ: ……
Vào sổ chuyển tuyến số: ………..
|
GIẤY CHUYỂN TUYẾN
Kính gửi: …………………………………………………………………….
Cơ sở KBCB2:
…………………………………………… trân trọng giới thiệu:
- Họ và tên người
bệnh: ……………………………………… Nam/Nữ:……..… Tuổi: ...............
- Địa chỉ: ..........................................................................................................................
- Dân tộc: ………………………………………………………..
Quốc tịch:..................................
- Nghề nghiệp:
…………………………………………………. Nơi làm việc...............................
- BHYT: giá trị
từ …./…./….. đến …./…../….. Số thẻ:
|
|
|
|
|
|
Đã được khám bệnh/điều
trị:
+ Tại: ……………………….(Tuyến………)
Từ ngày ……/……/…….. đến ngày ……./...../…….
+ Tại:
……………………….(Tuyến………) Từ ngày ……/……/…….. đến ngày ……./...../…….
TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Dấu hiệu lâm
sàng: ........................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
- Kết quả xét
nghiệm, cận lâm sàng3:.................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
- Chẩn đoán:.....................................................................................................................
........................................................................................................................................
- Phương pháp, thủ
thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:...................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
- Tình trạng người
bệnh lúc chuyển tuyến:..........................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
- Lí do chuyển tuyến:
Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:
1. Đủ điều kiện
chuyển tuyến.
2. Theo yêu cầu
của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
- Hướng điều trị4:
.............................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
- Chuyển tuyến
hồi: …….giờ ……phút, ngày …… tháng ……. năm 20..................................
- Phương tiện vận
chuyển: ................................................................................................
- Họ tên, chức
danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: ...........................................
........................................................................................................................................
Y, BÁC SĨ KHÁM, ĐIỀU TRỊ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng ….. năm 20…
NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN5
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
1. Cơ quan chủ
quản: Bộ Y tế/Sở Y tế/Cục Y tế (đối với y tế bộ, ngành)...
2. Cơ sở KB, CB:
Bệnh viện/ Phòng khám/ Trạm Y tế...
3. Kết quả xét
nghiệm, cận lâm sàng: bao gồm xét nghiệm sinh hóa, huyết học, GPB, thăm dò chức
năng, chẩn đoán hình ảnh...
4. Hướng điều trị:
đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chuyển người bệnh về
tuyến dưới điều trị.
5. Người có thẩm
quyền chuyển tuyến là người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người chịu
trách nhiệm chuyên môn hoặc người được ủy quyền.
PHỤ LỤC SỐ 4:
MẪU GIẤY PHẢN HỒI THÔNG TIN CHUYỂN TUYẾN ĐỘT XUẤT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT
ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cơ quan chủ quản….
CSKCB ………….
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
Số: ……/…….
V/v: Phản hồi thông tin
đột xuất
|
Ngày ……. tháng …… năm 201
|
Kính gửi: ……………………………………………………
I. THÔNG TIN
NGƯỜI BỆNH
1. Họ và tên người
bệnh : ……………………………………… Tuổi: …………….. Giới: ..................
2. Nghề nghiệp: ……………………………………
Địa chỉ: ............................................................
3. Chuyển đến
CSKCB .............................................................................................................
…………………………………………………
hồi ………. giờ …… ngày …… tháng …… năm...........
4. Tên CSKCB
chuyển người bệnh đến: ....................................................................................
5. Giấy chuyển
tuyến số: .........................................................................................................
6. Lý do chuyển
tuyến: ............................................................................................................
7. Chẩn đoán của
nơi gửi: .......................................................................................................
8. Tình trạng của
người bệnh khi đến CSKCB ...........................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
II. QUÁ TRÌNH
DIỄN BIẾN BỆNH
1. Người bệnh được
nhập viện/trung tâm/khoa:.........................................................................
...............................................................................................................................................
2. Chẩn đoán khi
vào nhập viện/trung tâm/khoa:........................................................................
...............................................................................................................................................
3. Diễn biến lâm
sàng và điều trị:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. Kết quả xét
nghiệm cận lâm sàng:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Chẩn đoán tại
viện/trung tâm/khoa:........................................................................................
...............................................................................................................................................
III. CÁC VẤN ĐỀ
CẦN RÚT KINH NGHIỆM
1. Về chẩn đoán
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. Về điều trị
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. Vận chuyển
người bệnh và những vấn đề khác
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Bác sĩ điều trị
|
Lãnh đạo viện/trung tâm/khoa
|
Người đứng đầu CSKCB
(hoặc người được ủy quyền)
|