BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số:
2767/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 04 tháng 7 năm 2023
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI
LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám
bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Nghị định số
95/2022/NĐ-CP ngày 15/11/2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều
1.
Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn
“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.
Điều
2.
Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh trong cả nước.
Điều
3.
Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và
thay thế Quyết định số 3874/QĐ-BYT ngày 26 tháng 06
năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.
Điều
4.
Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ,
Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các
tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y
tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2767/QĐ-BYT ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN
PGS.TS. Nguyễn Trường
Sơn
GS.TS. Trần Văn Thuấn
CHỦ BIÊN
PGS.TS. Lương Ngọc
Khuê
GS.TS. Ngô Quý Châu
THAM GIA BIÊN SOẠN VÀ
THẨM ĐỊNH
PGS.TS. Lê Tiến Dũng
ThS. Hoàng Anh Đức
PGS.TS. Vũ Văn Giáp
PGS.TS. Chu Thị Hạnh
PGS.TS. Nguyễn Thanh
Hồi
ThS. Nguyễn Thị Thanh
Huyền
TS. Nguyễn Trọng Khoa
ThS. Trương Lê Vân
Ngọc
TS. Phạm Hồng Nhung
PGS.TS. Nguyễn Viết
Nhung
PGS.TS. Lê Thị Tuyết
Lan
PGS.TS. Phan Thu
Phương
ThS. Vũ Văn Thành
TS. Nguyễn Văn Thọ
BSCKII. Đặng Vũ Thông
THƯ KÝ
ThS. Hoàng Anh Đức
ThS. Nguyễn Thanh
Huyền
ThS. Trương Lê Vân
Ngọc
CN. Đỗ Thị Thư
LỜI NÓI ĐẦU
Bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử
vong trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam dẫn đến gánh nặng kinh tế xã
hội ngày càng gia tăng. Nguyên nhân phổ biến gây bệnh là hút thuốc lá, thuốc lào
và ô nhiễm không khí.
Chẩn đoán BPTNMT
nên được xem xét ở các bệnh nhân có các triệu chứng ho và khó thở mạn tính,
xác định bệnh dựa vào đo chức năng hô hấp. Điều trị BPTNMT cần chú trọng đến
cá thể hóa điều trị, điều trị các bệnh đồng mắc, điều trị dự phòng để
tránh các đợt cấp và làm chậm quá trình tiến triển bệnh. Bên cạnh đó, các
biện pháp khác như hỗ trợ cai nghiện thuốc lá, phục hồi chức năng hô hấp,
giáo dục bệnh nhân cũng có vai trò quan trọng trong việc điều trị và quản lý
bệnh nhân BPTNMT.
Nhằm chuẩn hoá, cập
nhật chuyên môn về chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh nhân BPTNMT tại các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời nâng cao năng lực cho các nhân viên y
tế, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính năm 2023. Hội Hô hấp Việt Nam, các chuyên gia về hô hấp tại
một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với sự tâm huyết, trí tuệ và kinh nghiệm
quý báu đã xây dựng Hướng dẫn, trên cơ sở kế thừa “Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được ban hành tại Quyết định số
3874/QĐ-BYT ngày 26 tháng 06 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế và cập nhật các
khuyến cáo quốc tế.
Thay mặt Ban biên
soạn trân trọng cảm ơn lãnh đạo Bộ Y tế đã chỉ đạo Biên soạn Hướng dẫn, xin cảm
ơn, biểu dương và ghi nhận sự đóng góp công sức, trí tuệ, kinh nghiệm của lãnh
đạo các bệnh viện, các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa
Hô hấp, thành viên của Hội đồng đã tham gia biên soạn, nghiệm thu tài liệu
chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
năm 2023.
Trong quá trình biên
soạn tài liệu khó có thể tránh được các thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận
được các ý kiến đóng góp cho Hướng dẫn. Mọi góp ý đề nghị gửi về Cục Quản
lý Khám chữa bệnh - Bộ Y tế, số 138A Giảng Võ - Ba Đình - Hà Nội.
Xin trân trọng cảm
ơn.
|
Hà
Nội, năm 2023
Chủ
biên
PGS.TS. Lương Ngọc Khuê
Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
MỤC LỤC
CHƯƠNG I HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1. Đại cương
1.2. Chẩn đoán
1.3. Đánh giá bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính
1.4. Chỉ định chuyển
khám chuyên khoa
CHƯƠNG II QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU
TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
2.1. Biện pháp điều
trị chung
2.2. Các thuốc điều
trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
2.3. Hướng dẫn lựa
chọn thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
2.4. Thở oxy dài hạn
tại nhà
2.5. Thở máy không
xâm nhập
2.6. Nội soi can
thiệp và phẫu thuật
2.7. Theo dõi bệnh
nhân
CHƯƠNG III HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
3.1. Đại cương
3.2. Nguyên nhân
3.3. Chẩn đoán
3.4. Hướng dẫn
điều trị đợt cấp BPTNMT
CHƯƠNG IV BỆNH ĐỒNG
MẮC VỚI BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
4.1. Bệnh tim mạch
4.2. Bệnh hô hấp
4.3. Trào ngược dạ
dày - thực quản
4.4. Hội chứng chuyển
hóa và tiểu đường
4.5. Loãng xương
4.6. Lo âu và trầm
cảm
4.7. Suy giảm nhận
thức
4.8. BPTNMT như một
thể đa bệnh
CHƯƠNG V PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG HÔ HẤP VÀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
5.1. Đại cương
5.2. Các thành phần
của chương trình PHCN hô hấp
5.3. Xây dựng chương
trình PHCN hô hấp
5.4. Chăm sóc giảm
nhẹ ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn cuối đời
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. DANH MỤC
THUỐC CẦN THIẾT CHO TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
PHỤ LỤC 2. ĐÁNH GIÁ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM CAT (COPD ASSESSMENT TEST)
PHỤ LỤC 3. ĐÁNH GIÁ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM mMRC (MODIFIED MEDICAL RESEARCH
COUNCIL)
PHỤ LỤC 4. CÁCH SỬ
DỤNG CÁC DỤNG CỤ PHÂN PHỐI THUỐC
PHỤ LỤC 5. THỞ MÁY
KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHỤ LỤC 6. KẾ HOẠCH
HÀNH ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHỤ LỤC 7. XÂY DỰNG CHƯƠNG
TRÌNH PHCN HÔ HẤP 8 TUẦN
PHỤ LỤC 8. NGHIỆM
PHÁP ĐI BỘ 6 PHÚT
PHỤ LỤC 9. QUY TRÌNH
LÂM SÀNG TỪ XỬ TRÍ ĐỢT CẤP ĐẾN ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng câu
hỏi tầm soát BPTNMT ở cộng đồng (theo GOLD)
Bảng 1.2. Chẩn đoán
phân biệt BPTNMT với hen phế quản
Bảng 1.3. Mức độ tắc
nghẽn đường thở theo GOLD 2022
Bảng 2.1. Các nhóm
thuốc chính điều trị BPTNMT
Bảng 2.2. Lựa chọn
thuốc theo phân nhóm ABCD của GOLD 2022
Bảng 3.1. Giá trị
của các xét nghiệm trong đánh giá đợt cấp BPTNMT
Bảng 3.2. Yếu tố xem
xét nơi điều trị đợt cấp BPTNMT
Bảng 5.1. Những lợi
ích của chương trình PHCN hô hấp
Bảng 5.2. Các nội
dung giáo dục sức khỏe
Bảng 5.3. Phác đồ
điều trị khó thở bằng Morphin ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn cuối đời
DANH MỤC BIỂU ĐỒ/ HÌNH
Biểu đồ 1.1. Lưu đồ
chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2022
Biểu đồ 1.2. Đánh
giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2022)
Biểu đồ 3.1. Lựa chọn
kháng sinh theo kinh nghiệm cho đợt cấp BPTNMT ngoại trú
Biểu đồ 3.2. Lựa chọn
kháng sinh theo kinh nghiệm cho đợt cấp BPTNMT nhập viện
Hình 4.1p. Hướng
dẫn sử dụng bình hít định liều (MDIs)
Hình 4.2p. Buồng đệm
có van và buồng đệm với mặt nạ
Hình 4.3p. Hướng
dẫn sử dụng buồng đệm với bình hít định liều
Hình 4.4p. Hướng
dẫn sử dụng Accuhaler
Hình 4.5p. Hướng
dẫn sử dụng Turbuhaler
Hình 4.6p. Hướng
dẫn sử dụng Respimat
Hình 4.7p. Hướng
dẫn sử dụng Breehaler
Hình 4.8p. Máy khí
dung và cách sử dụng
Hình 4.9p Hướng dẫn
sử dụng bình hít bột khô Ellipta
Hình 4.10p. Những lưu
ý khi dùng bình hít bột khô Ellipta
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BPTNMT
|
Bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính
|
CAT
|
Bộ câu
hỏi đánh giá BPTNMT
(COPD
Assessment Test)
|
CLCS
|
Chất
lượng cuộc sống
|
CLVT
|
Cắt
lớp vi tính
|
CNHH
|
Chức
năng hô hấp
|
FET
|
Kỹ
thuật thở ra gắng sức (Forced expiratory technique)
|
FEV1
|
Thể
tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(Forced
Expiratory Volume in One Second)
|
FVC
|
Dung
tích sống gắng sức
(Force
vital capacity)
|
GOLD
|
Sáng
kiến toàn cầu cho BPTNMT
(Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
|
HPPQ
|
Hồi
phục phế quản
|
HPQ
|
Hen phế
quản
|
HRCT
|
(Chụp
cắt lớp vi tính độ phân giải cao)
High
resolution computed tomography
|
ICS
|
Corticosteroid
dạng hít (Inhaled corticosteroid)
|
KPT
|
Khí phế
thũng
|
LABA
|
Thuốc
cường beta2 tác dụng kéo dài
(Long-acting
beta2-agonists)
|
LAMA
|
Thuốc
kháng muscarinic tác dụng kéo dài
(Long-acting
muscarinic antagonist)
|
mMRC
|
Bộ câu
hỏi của hội đồng nghiên cứu y khoa Anh sửa đổi
(modified
Medical Research Council)
|
NTTĐ
|
Nhịp
tim tối đa
|
PHCN
|
Phục
hồi chức năng
|
SABA
|
Thuốc
cường beta2 tác dụng ngắn
(Short-acting
beta2-agonists)
|
SAMA
|
Thuốc
kháng muscarinic tác dụng ngắn
(Short-acting
muscarinic antagonist)
|
SGRQ
|
Bộ câu
hỏi đánh giá triệu chứng hô hấp Saint George
(Saint
George's Respiratory Questionnaire)
|
THA
|
Tăng
huyết áp
|
CHƯƠNG I
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1.
Đại cương
Bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Đây
là bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính (khó
thở, ho, khạc đờm) và các đợt cấp do tình trạng bất thường của đường thở (viêm
phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tắc nghẽn
đường thở dai dẳng và tiến triển. Nguyên nhân gây BPTNMT liên quan đến sự phơi
nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại và các yếu tố chủ thể bao gồm phổi kém
phát triển khi còn nhỏ, đột biến gen SERPINA1 gây ra thiếu hụt alpha 1
antitrysin. Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không
khí và khói chất đốt sinh hoạt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT.
Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tử
vong.
BPTNMT là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới dẫn đến
gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng. Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ
học, số ca mắc BPTNMT ước tính là khoảng 385 triệu năm 2010, với tỷ lệ mắc
trên thế giới là 11,7% và khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm. Ở Việt Nam,
nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người >
40 tuổi là 4,2%. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát
triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được
dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5
triệu trường hợp tử vong hàng năm do BPTNMT và các rối loạn liên quan.
1.2.
Chẩn đoán
1.2.1. Chẩn đoán
định hướng áp dụng tại cơ sở y tế chưa được trang bị máy đo CNHH
Khai thác kỹ tiền
sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng và áp dụng
bảng điểm lâm sàng để định hướng chẩn đoán:
- Bệnh hay gặp ở nam
giới trên 40 tuổi.
- Tiền sử: hút thuốc
lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động). Ô nhiễm môi trường
trong và ngoài nhà: khói bếp, khói chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô
cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, di chứng lao phổi,... Tăng
tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt).
- Ho, khạc đờm kéo dài
không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản,...: là triệu chứng
thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng
ngày (là biểu hiện viêm phế quản mạn: ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm
và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi
sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.
- Khó thở: tiến triển
nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả
khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “khó thở,
nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò
khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp.
- Bệnh nhân đến khám ở
giai đoạn muộn có thể có biểu hiện mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân, yếu hoặc teo cơ.
Những dấu hiệu này có giá trị tiên lượng xấu nhưng cũng có thể là biểu hiện
của bệnh đồng mắc BPTNMT như lao phổi hoặc ung thư phổi.
- Khám lâm sàng:
+ Giai đoạn sớm của
bệnh khám phổi có thể bình thường. Nếu bệnh nhân có khí phế thũng có thể thấy
lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm.
+ Giai đoạn nặng hơn
hoặc trong đợt cấp khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran
ngáy.
+ Giai đoạn muộn có
thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở
nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù
2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính).
Khi phát hiện bệnh
nhân có các triệu chứng nghi ngờ BPTNMT như trên cần chuyển bệnh nhân đến các
cơ sở y tế có đủ điều kiện (tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương…) để
làm thêm các thăm dò chẩn đoán nhằm chẩn đoán xác định và loại trừ những
nguyên nhân khác có triệu chứng lâm sàng giống BPTNMT.
Bảng 1.1. Bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT ở
cộng đồng (theo GOLD)
|
Câu hỏi
|
Chọn câu trả lời
|
1
|
Ông/bà
có ho vài lần trong ngày ở hầu hết các ngày
|
Có
|
Không
|
2
|
Ông/bà
có khạc đờm ở hầu hết các ngày
|
Có
|
Không
|
3
|
Ông/bà
có dễ bị khó thở hơn những người cùng tuổi
|
Có
|
Không
|
4
|
Ông/bà
có trên 40 tuổi
|
Có
|
Không
|
5
|
Ông/bà
vẫn còn hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá
|
Có
|
Không
|
- Phát hiện sớm
BPTNMT: các đối tượng trả lời “Có” từ 3 câu trở lên trong Bảng 1.1 nên được
giới thiệu tới cơ sở y tế có đo chức năng hô hấp để chủ động phát hiện sớm
BPTNMT.
1.2.2. Chẩn đoán
xác định áp dụng cho cơ sở y tế đã được trang bị máy đo CNHH
Những bệnh nhân có
tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ
mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên, tùy theo tính có sẵn của trang thiết bị và mục
đích đánh giá, cần được làm các xét nghiệm sau:
- Đo chức năng hô hấp: kết quả đo CNHH là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường
thở của bệnh nhân BPTNMT.
Một số điểm cần lưu
ý:
+ Cần trang bị máy
đo CNHH đảm bảo đủ tiêu chuẩn (xem phụ lục về tiêu chuẩn phòng quản lý) và
phải được định chuẩn hằng ngày.
+ Kỹ thuật viên cần
được đào tạo về đo CNHH và biết cách làm test hồi phục phế quản (HPPQ).
+ Để thiết lập chẩn
đoán xác định, bệnh nhân cần phải ngừng thuốc giãn phế quản trước khi đo
CNHH phổi ít nhất từ 4-6 giờ (đối với SABA, SAMA) hoặc 12-24 giờ đối với
LABA, LAMA.
Nhận định kết quả:
+ Chẩn đoán xác
định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi
phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ.
+ Thông thường bệnh
nhân BPTNMT sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và <
200ml sau test hồi phục phế quản).
+ Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức
độ tắc nghẽn đường thở (xem mục 1.3).
- X-quang phổi:
+ X-quang phổi nên
được thực hiện trước khi đo CNHH để loại trừ các bệnh gây lây nhiễm như lao
phổi.
+ BPTNMT ở giai đoạn
sớm: hình ảnh X-quang phổi có thể bình thường.
+ Giai đoạn muộn có
thể có hình ảnh khí phế thũng: trường phổi 2 bên tăng sáng không đều, cơ hoành
hạ thấp và dẹt, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn
rộng, có thể có bóng (kén) khí hoặc mạch máu ở ngoại biên thưa thớt.
+ X-quang phổi giúp
phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng của BPTNMT như: u phổi,
giãn phế quản, lao phổi, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương
lồng ngực, cột sống...
- CLVT ngực độ phân
giải cao (HRCT):
+ Giúp phát hiện sự
hiện diện và mức độ khí phế thũng (giãn phế nang), bóng (kén) khí, phát hiện
sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT.
+ Đánh giá bệnh
nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt
van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi.
- Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có
thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao
(> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (> 110°), dày thất phải (R/S ở
V6 < 1).
- Siêu âm tim để phát hiện tăng
áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn.
- Đo độ bão hòa oxy qua
da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ
cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO2 và xét nghiệm khí
máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp
hoặc suy tim phải.
- Đo thể tích khí cặn,
dung tích toàn phổi (thể
tích ký thân, pha loãng Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình
trạng khí phế thũng nặng, giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá
hiệu quả điều trị.
- Đo khuếch tán khí
qua màng phế nang-mao mạch (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí
Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng khó thở nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo
bằng CNHH.
- Đo thể tích ký thân cần được chỉ định
trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát
hiện được bằng đo CNHH hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định BPTNMT
theo GOLD:
Biểu đồ 1.1. Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo
GOLD 2022
1.2.3. Chẩn đoán
phân biệt
- Lao phổi: gặp ở mọi
lứa tuổi, ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho ra máu, sốt nhẹ về chiều, gầy
sút cân... X-quang phổi: tổn thương nhiều nốt đông đặc tụ đám hoặc dạng hang,
thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm hoặc dịch rửa phế quản: nhuộm huỳnh quang
thấy trực khuẩn kháng toan-cồn, hoặc Xpert MTB/RIF có vi khuẩn lao, hoặc
thấy trực khuẩn lao khi nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT.
- Giãn phế quản: ho
khạc đờm tái đi tái lại, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi có ran nổ, ran
ẩm khu trú vùng tổn thương. Chụp cắt lớp vi tính ngực độ phân giải cao: thấy
hình ảnh giãn phế quản.
- Suy tim ứ huyết:
tiền sử tăng huyết áp, bệnh lý van tim; X-quang phổi: bóng tim to, có thể có
dấu hiệu phù phổi, đo chức năng hô hấp: rối loạn thông khí hạn chế, không có
tắc nghẽn, xét nghiệm pro-BNP tăng, suy tim có giảm chức năng tâm thu thất
trái.
- Viêm toàn tiểu phế
quản lan tỏa (hội chứng xoang phế quản): gặp ở cả 2 giới, hầu hết nam giới không
hút thuốc, có viêm mũi xoang mạn tính. X-quang phổi và chụp cắt lớp vi tính độ
phân giải cao: nhiều nốt mờ nhỏ lan tỏa dạng trung tâm tiểu thùy và ứ khí.
- Hen phế quản (xem chi
tiết bảng 1.2).
Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với
hen phế quản
Hen phế quản
|
BPTNMT
|
Thường
bắt đầu khi còn nhỏ
|
Xuất
hiện thường ở người > 40 tuổi
|
Các
triệu chứng biến đổi từng ngày
|
Các
triệu chứng tiến triển nặng dần
|
Tiền
sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, viêm khớp, và/hoặc chàm. Gia đình có người cùng huyết
thống mắc hen
|
Tiền
sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm
|
Các
triệu chứng ho, khó thở thường xuất hiện vào ban đêm/sáng sớm
|
Khó thở
lúc đầu khi gắng sức sau khó thở liên tục
|
Ngoài
cơn hen có thể hoàn toàn bình thường
|
Luôn có
triệu chứng tại phổi
|
Giới
hạn luồng khí dao động: FEV1 dao động trong khoảng 20% và 200ml hoặc hồi phục hoàn toàn:
FEV1/FVC ≥ 70% sau
test hồi phục phế quản
|
Rối
loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn: FEV1/FVC <
70% sau test hồi phục phế quản
|
Hiếm
khi có biến chứng tâm phế mạn hoặc
suy hô hấp mạn
|
Biến
chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn tính thường xảy ra ở giai đoạn cuối
|
1.3.
Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Mục tiêu của đánh
giá BPTNMT để xác định mức độ giới hạn của luồng khí thở, ảnh hưởng của bệnh
đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và nguy cơ đợt cấp trong tương lai giúp
điều trị bệnh hiệu quả hơn.
Đánh giá BPTNMT dựa
trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường thở, độ nặng của triệu chứng
hiện tại và sự ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân,
tiền sử đợt cấp trong năm trước) và các bệnh lý đồng mắc.
1.3.1. Đánh giá mức
độ tắc nghẽn đường thở
Bảng 1.3. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo
GOLD 2022
Giai
đoạn GOLD
|
Giá
trị FEV1
sau
test hồi phục phế quản
|
GOLD 1
|
FEV1 ≥ 80% trị số lý
thuyết
|
GOLD 2
|
50% ≤
FEV1
<
80% trị số lý thuyết
|
GOLD 3
|
30% ≤
FEV1< 50% trị số lý thuyết
|
GOLD 4
|
FEV1 < 30% trị số lý
thuyết
|
1.3.2. Đánh giá
triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh
Công cụ để đánh giá
triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của người bệnh:
- Bộ câu hỏi về mức độ
khó thở được hiệu chỉnh của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC) (phụ lục 3):
gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng
nhiều. mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa
là nhiều triệu chứng.
- Bộ câu hỏi CAT (phụ
lục 2) gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới
tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn. CAT < 10 được định nghĩa ít
triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10 được định nghĩa nhiều triệu chứng, ảnh
hưởng của bệnh nhiều, CAT ≥ 20 được định nghĩa rất nhiều triệu chứng. CAT
đánh giá ảnh hưởng của BPTNMT lên tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân
toàn diện hơn mMRC.
1.3.3. Đánh giá
nguy cơ đợt cấp
Dựa vào tiền sử đợt
cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp) mà bệnh nhân được
phân loại vào 2 nhóm nguy cơ. Số đợt cấp/năm: 0-1 đợt cấp nhẹ- trung bình
(không phải nhập viện, không hoặc có sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid)
được định nghĩa là nguy cơ thấp. Số đợt cấp/năm: ≥ 2 đợt cấp nhẹ- trung bình
hoặc ≥ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc cấp cứu được định nghĩa là nguy cơ
cao.
1.3.4. Đánh giá
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD
Phân nhóm ABCD dựa
vào:
- Mức độ triệu chứng,
ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT).
- Nguy cơ đợt cấp
(tiền sử đợt cấp/năm, độ nặng đợt cấp).
BPTNMT được đánh
giá tổ hợp theo biểu đồ 1.2:
Biểu đồ 1.2. Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD
(Theo GOLD 2022)
- BPTNMT nhóm A - Nguy
cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không
nhập viện) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10.
- BPTNMT nhóm B - Nguy
cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua
(đợt cấp không nhập viện) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.
- BPTNMT nhóm C - Nguy
cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc ≥ 1 đợt cấp
nặng phải nhập viện hoặc phải cấp cứu và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT <10.
- BPTNMT nhóm D - Nguy
cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc ≥ 1 đợt cấp
phải nhập viện hoặc phải cấp cứu và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.
Sau khi đánh giá
toàn diện, bệnh nhân nên được phân loại theo mức độ tắc nghẽn GOLD1234 và nhóm
ABCD. Ví dụ: Chẩn đoán: BPTNMT GOLD 4, nhóm B.
1.4.
Chỉ định chuyển khám chuyên khoa
Bệnh nhân nên được
xem xét chuyển tuyến trên để khám chuyên khoa Hô hấp trong một số tình huống
lâm sàng sau:
- Bệnh nhân có triệu
chứng lâm sàng và/hoặc X-quang ngực gợi ý BPTNMT nhưng kết quả Hô hấp ký không
thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.
- Bệnh nhân bị đợt cấp
thường xuyên hoặc phải nhập viện nhiều lần dù đã được điều trị đầy đủ bằng
các thuốc hiện có.
- Bệnh nhân cần được
cá thể hóa điều trị dựa trên kiểu hình như: hen chồng lấp BPTNMT, BPTNMT có
căng phồng phổi quá mức, BPTNMT có khí phế thũng khu trú hoặc có bóng khí, suy
hô hấp giảm oxy máu hoặc tăng CO2 máu.
- Bệnh nhân BPTNMT có
các bệnh đồng mắc khó điều trị (xem chương Bệnh đồng mắc).
CHƯƠNG II
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
2.1.
Biện pháp điều trị chung
2.1.1. Ngừng tiếp xúc
với yếu tố nguy cơ
Ngừng tiếp xúc với
khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc...
2.1.2. Cai nghiện
thuốc lá, thuốc lào
Cai thuốc lá là biện
pháp rất quan trọng ngăn chặn BPTNMT tiến triển nặng lên. Trong cai thuốc lá,
việc tư vấn cho người bệnh đóng vai trò then chốt, các thuốc hỗ trợ cai giúp
người bệnh cai thuốc lá dễ dàng hơn.
a) Chiến lược tư vấn
người bệnh cai thuốc lá
- Tìm hiểu lý do cản
trở người bệnh cai thuốc lá: sợ cai thuốc thất bại, hội chứng cai gây khó
chịu, mất đi niềm vui hút thuốc, căng thẳng,...
- Sử dụng lời khuyên
5A:
+ Ask - Hỏi: xem tình
trạng hút thuốc của người bệnh để có kế hoạch phù hợp.
+ Advise - Khuyên:
đưa ra lời khuyên phù hợp và đủ sức thuyết phục người bệnh bỏ hút thuốc.
+ Assess - Đánh
giá: xác định nhu cầu cai thuốc thực sự của người bệnh.
+ Assist - Hỗ trợ:
giúp người bệnh xây dựng kế hoạch cai thuốc, tư vấn, hỗ trợ và chỉ định thuốc
hỗ trợ cai nghiện thuốc lá nếu cần.
+ Arrange - Sắp xếp:
có kế hoạch theo dõi, hỗ trợ trực tiếp hoặc gián tiếp để người bệnh cai được
thuốc và tránh tái nghiện.
b) Thuốc hỗ trợ cai
thuốc lá
Việc dùng thuốc hỗ
trợ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuốc và làm tăng tỷ lệ cai thuốc
thành công. Các thuốc có thể chỉ định: nicotine thay thế, bupropion,
varenicline.
- Nicotine thay thế.
+ Chống chỉ định
tương đối ở bệnh nhân tim mạch có nguy cơ cao (vừa mới bị nhồi máu cơ tim
cấp).
+ Các dạng thuốc:
dạng xịt mũi, họng, viên ngậm, viên nhai, miếng dán da.
+ Thời gian dùng
thuốc tùy thuộc vào mức độ nghiện thuốc lá (mức độ phụ thuộc nicotine): thông
thường từ 2-4 tháng, có thể kéo dài hơn.
+ Tác dụng phụ: gây
kích ứng da khi dán, khi uống có thể gây khô miệng, nấc, khó tiêu...
- Bupropion: tác dụng
tăng cường phóng thích noradrenergic và dopaminergic ở hệ thần kinh trung ương
giúp làm giảm ham muốn hút thuốc.
+ Không dùng cho bệnh
nhân động kinh, rối loạn tâm thần, rối loạn hành vi ăn uống, dùng thuốc nhóm
IMAO, đang điều trị cai nghiện rượu, suy gan nặng.
+ Thời gian điều trị
7 - 9 tuần, có thể kéo dài 6 tháng.
+ Liều cố định không
vượt quá 300 mg/ngày:
Tuần đầu: 150 mg/ngày
uống buổi sáng;
Từ tuần 2 - 9:
300mg/ngày chia 2 lần.
+ Tác dụng phụ: mất
ngủ, khô miệng, nhức đầu, kích động, co giật.
- Varenicline có tác
dụng giảm triệu chứng khi cai thuốc lá và giảm sảng khoái khi hút thuốc.
+ Chống chỉ định tương
đối khi suy thận nặng (thanh thải Creatinine < 30ml/phút).
+ Thời gian điều trị
12 tuần, có thể kéo dài đến 6 tháng.
+ Liều điều trị:
Ngày 1 đến 3:
0,5mg/ngày uống buổi sáng;
Ngày 4 đến 7:
1mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều;
Tuần 2 đến 12:
2mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều.
+ Tác dụng phụ: buồn
nôn, rối loạn giấc ngủ, ác mộng, trầm cảm, thay đổi hành vi.
2.1.3. Tiêm vắc xin
phòng nhiễm trùng đường hô hấp
- Nhiễm trùng đường hô
hấp (cúm và viêm phổi...) là một trong các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT.
Việc tiêm phòng vắc xin có thể làm giảm các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử
vong.
- Tiêm phòng vắc xin
cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại hàng năm cho các đối tượng mắc BPTNMT.
- Tiêm phòng vắc xin
phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn
định
- WHO và CDC khuyến
cáo tiêm phòng vắc xin SARS-Cov-2 (COVID-19) cho bệnh nhân BPTNMT (chứng cứ
B). Ngoài ra, ở nhóm bệnh nhân không dung nạp vắc xin, mắc nhiều bệnh mạn tính
(như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) hoặc suy giảm miễn dịch có thể được dự phòng
trước phơi nhiễm COVID-19 bằng kháng thể đơn dòng.
- Bệnh nhân BPTNMT chưa
tiêm vắc xin Tdap (bạch hầu - uốn ván - ho gà) lần nào thì tiêm phòng 1 mũi và nhắc lại sau mỗi 10 năm,
còn với bệnh nhân đã tiêm vắc xin Tdap sẽ tiêm liều nhắc lại sau 10 năm tính
từ liều đã tiêm.
2.1.4.
Phục hồi chức năng hô hấp: (xem chi tiết chương 5)
2.1.5.
Các điều trị khác
- Vệ sinh
mũi họng thường xuyên.
- Giữ ấm cổ
ngực về mùa lạnh.
- Phát
hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.
- Phát
hiện và điều trị các bệnh đồng mắc.
2.2. Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Thuốc
giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị triệu chứng BPTNMT. Ưu tiên
các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí
dung.
- Liều
lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh
(tham khảo phụ lục thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).
Bảng 2.1. Các nhóm thuốc chính điều
trị BPTNMT
Nhóm thuốc
|
Tên viết tắt
|
Hoạt chất
|
Cường
beta 2 adrenergic tác dụng ngắn
|
SABA
|
Salbutamol,
Terbutaline
|
Cường
beta 2 adrenergic tác dụng dài
|
LABA
|
Indacaterol,
Bambuterol
|
Kháng
cholinergic tác dụng ngắn
|
SAMA
|
Ipratropium
|
Kháng
cholinergic tác dụng dài
|
LAMA
|
Tiotropium
|
Cường
beta 2 adrenergic tác dụng ngắn + kháng cholinergic tác dụng ngắn
|
SABA+SAMA
|
Ipratropium/salbutamol
Ipratropium/fenoterol
|
Cường
beta 2 adrenergic tác dụng dài + kháng cholinergic tác dụng dài
|
LABA/LAMA
|
Indacaterol/Glycopyronium
Olodaterol/Tiotropium
Vilanterol/Umeclidinium
Formoterol/Glycopyronium
|
Corticosteroid
dạng hít + cường beta 2 adrenergic tác dụng dài
|
ICS/LABA
|
Budesonide/Formoterol
Fluticasone/Vilanterol
Fluticasone/Salmeterol
|
Corticosteroid
dạng hít + kháng cholinergic tác dụng dài + cường beta 2 adrenergic tác
dụng dài*
|
ICS/LABA/LAMA*
|
Budesonide/Formoterol
+ Tiotropium
Budesonide/Formoterol
+ Glycopyrronium
Fluticasone/Salmeterol
+ Tiotropium
Fluticasone/Salmeterol
+ Glycopyrronium
Beclometasone/Formoterol
+ Tiotropium
Beclometasone/Formoterol
+ Glycopyrronium
Indacaterol/Glycopyronium
+ Fluticasone
Olodaterol/Tiotropium
+ Fluticasone
Vilanterol/Umeclidinium
+ Fluticasone
|
Kháng
sinh, kháng viêm
|
Macrolide
Kháng
PDE4
|
Azithromycin
Roflumilast
|
Nhóm
xanthine tác dụng ngắn/dài
|
Xanthine
|
Theophyllin/Theostat
|
Thuốc
ly giải chất nhầy
|
|
Erdosteine,
Carbocystein,
N-acetylcysteine
|
*ICS/LABA/LAMA: các
phối hợp thuốc đơn và bộ đôi hiện được cấp phép sử dụng ở Việt Nam
2.3.
Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
2.3.1. Lựa chọn phác
đồ điều trị ban đầu
Thuốc giãn phế quản
tác dụng ngắn nên được kê cho tất cả bệnh nhân để cắt cơn khó thở.
Bảng 2.2. Lựa chọn thuốc theo phân nhóm ABCD
của GOLD 2022
≥ 2 đợt cấp mức độ trung bình hoặc ≥1 đợt
cấp nhập viện
|
Nhóm C
LAMA
|
Nhóm D
LAMA hoặc LABA/LAMA* hoặc ICS/LABA**
* Nếu nhiều triệu chứng (CAT >20)
** Nếu BCAT/máu ≥ 300
|
0 - 1 đợt cấp mức độ trung bình (không nhập
viện)
|
Nhóm A
Một thuốc giãn phế quản
|
Nhóm B
Một thuốc giãn phế quản kéo dài (LABA hoặc LAMA)
|
|
mMRC 0-1, CAT <10
|
mMRC ≥2, CAT ≥10
|
Bệnh nhân nhóm A
- Thuốc giãn phế quản
được sử dụng khi cần thiết, thuốc giúp cải thiện triệu chứng khó thở.
- Có thể lựa chọn nhóm
thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài.
- Tuỳ theo đáp ứng
điều trị và mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân mà sẽ tiếp tục phác đồ
điều trị hoặc đổi sang nhóm thuốc giãn phế quản khác.
Bệnh nhân nhóm B
- Lựa chọn điều trị
tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Với bệnh nhân nhóm B, có thể
lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA. Không có bằng chứng để khuyến
cáo sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm nào giúp giảm triệu
chứng tốt hơn nhóm nào. Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào sự dung nạp và cải thiện
triệu chứng của bệnh nhân.
- Đối với bệnh nhân
vẫn còn khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu, khuyến cáo sử
dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA.
- Đối với bệnh nhân
khó thở nhiều (CAT ≥ 20, và/hoặc mMRC≥3), có thể cân nhắc điều trị khởi đầu
ngay bằng phác đồ phối hợp hai thuốc giãn phế quản LABA/LAMA.
- Nếu phối hợp hai nhóm
thuốc giãn phế quản LABA/LAMA mà không cải thiện triệu chứng, có thể cân nhắc
hạ bậc điều trị với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài.
- Bệnh nhân nhóm B
thường có bệnh đồng mắc, đặc biệt là các bệnh lý tim mạch, có nhiều triệu
chứng, khó tiên lượng cần được đánh giá và điều trị toàn diện bệnh đồng mắc.
Bệnh nhân nhóm C
- Khởi đầu điều trị
bằng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.
- Kết quả hai nghiên
cứu so sánh đối đầu cho thấy LAMA có hiệu quả hơn LABA trong phòng ngừa đợt
cấp, do đó khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với LAMA.
Bệnh nhân nhóm D
- Khởi đầu điều trị
bằng bằng một LAMA do hiệu quả giảm triệu chứng và phòng ngừa đợt cấp.
+ Với bệnh nhân có
rất nhiều triệu chứng (điểm CAT > 20), đặc biệt có khó thở nhiều, giới
hạn khả năng gắng sức, LABA/LAMA là lựa chọn đầu tay. Kết quả các nghiên cứu
trên bệnh nhân cho thấy điều trị phác đồ LABA/LAMA kết hợp cho hiệu quả vượt
trội so với đơn trị liệu.
+ ICS/LABA nên được
lựa chọn đầu tay nếu: Bạch cầu ái toan máu ≥ 300 tế bào/µl hoặc bệnh nhân có
tiền sử hen. ICS có thể tăng nguy cơ viêm phổi, vì vậy việc dùng ICS ngay từ
đầu chỉ khi lợi ích lâm sàng lớn hơn nguy cơ.
2.3.2. Chuyển đổi điều
trị thuốc
Cần theo dõi sát
bệnh nhân khi điều trị phác đồ thuốc ban đầu. Theo dõi điều trị thuốc nên
tuân theo nguyên tắc: Xem xét - Đánh giá - Điều chỉnh.
- Xem xét: Triệu chứng
và nguy cơ đợt cấp
- Đánh giá: Kỹ thuật
hít và sự tuân thủ điều trị, các biện pháp điều trị không dùng thuốc
- Điều chỉnh: Chuyển
đổi phác đồ điều trị thuốc, bao gồm lên hoặc xuống thang điều trị, thay đổi
dụng cụ hít hoặc hoạt chất thuốc cùng nhóm.
Nếu bệnh nhân đáp
ứng tốt với điều trị ban đầu, tiếp tục duy trì phác đồ đó. Nếu không đáp
ứng, cần áp dụng theo nguyên tắc trên và chuyển đổi phác đồ điều trị nếu cần
thiết.
Sơ đồ chuyển đổi
điều trị thuốc có thể áp dụng với bất kì bệnh nhân ở nhóm nào theo GOLD 2022
và không phụ thuộc nhóm ABCD ban đầu. Quyết định chuyển đổi dựa trên triệu
chứng khó thở/hạn chế khả năng gắng sức hoặc đợt cấp của bệnh. Nếu bệnh nhân
còn nhiều triệu chứng và nhiều đợt cấp, nên chọn chuyển đổi theo hướng giảm
đợt cấp.
Biểu đồ 2.1 Sơ đồ chuyển đổi điều trị thuốc
Lưu ý: ICS/LABA/LAMA
là các phối hợp thuốc đơn và bộ đôi hiện được cấp phép sử dụng ở Việt Nam.
Trường hợp bệnh nhân
còn khó thở sau khi đã điều trị theo phác đồ ban đầu và tối ưu các
biện pháp điều trị:
- Bệnh nhân đang được
điều trị LABA hoặc LAMA đơn trị: khuyến cáo dùng LABA/LAMA. Nếu thuốc giãn
phế quản tác dụng kéo dài thứ 2 được thêm không cải thiện triệu chứng, khuyến
cáo dùng xuống một loại thuốc. Thay đổi dụng cụ hít hoặc hoạt chất thuốc cùng
nhóm.
- Nếu bệnh nhân đang
được điều trị ICS/LABA: Nâng bậc với phác đồ ICS/LABA/LAMA. Cách khác là
chuyển ICS/LABA sang LABA/LAMA nếu chỉ định ICS ban đầu không phù hợp hoặc đáp
ứng kém với ICS hoặc có tác dụng phụ nghiêm trọng.
Ở tất cả các giai
đoạn, khó thở vì nguyên nhân khác (không do BPTNMT) cần được tìm kiếm và điều
trị phù hợp. Kĩ thuật hít và tuân thủ điều trị cũng có thể là nguyên nhân gây
đáp ứng không phù hợp với điều trị.
Trường hợp bệnh nhân
còn đợt cấp sau khi đã điều trị theo phác đồ ban đầu và tối ức các
biện pháp điều trị:
- Nếu bệnh nhân đang
được điều trị LABA hoặc LAMA đơn trị liệu: nâng bậc lên LABA/LAMA hoặc
ICS/LABA. ICS/LABA có thể chỉ định cho:
+ Bệnh nhân có tiền
sử mắc hen. Bệnh nhân có thể có đáp ứng tốt với ICS khi có bạch cầu ái toan
máu ≥300 tế bào/µL.
+ Bệnh nhân có ≥ 2
đợt cấp trung bình/năm hoặc ≥1 đợt cấp nhập viện, và bạch cầu ái toan ≥ 100 tế
bào/µL.
- Nếu bệnh nhân đang
được điều trị LABA/LAMA: có thể áp dụng một trong hai phác đồ thay thế:
+ Nếu bạch cầu ái toan
≥ 100 tế bào/µL: nâng bậc với phác đồ ICS/LABA/LAMA
+ Nếu bạch cầu ái
toan < 100 tế bào/µL thì thêm Roflumilast hoặc Azithromycin.
- Nếu bệnh nhân đang được
điều trị ICS/LABA : Nâng bậc với phác đồ ICS/LABA/LAMA, hoặc chuyển sang
LABA/LAMA nếu đáp ứng kém hoặc có tác dụng phụ của ICS.
- Nếu bệnh nhân được
điều trị ICS/LABA/LAMA: có thể xem xét:
+ Thêm nhóm
roflumilast với FEV1 < 50% dự đoán và viêm phế quản mạn tính,
đặc biệt nếu bệnh nhân có ≥1 đợt cấp nhập viện trong năm trước.
+ Thêm nhóm macrolid:
Azithromycin cho người từng hút thuốc, cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng
thuốc trước khi quyết định điều trị.
+ Ngừng ICS: nếu có
tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc không hiệu quả. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có bạch
cầu ái toan ≥ 300 tế bào/µL, nếu dừng ICS có thể có nhiều đợt cấp hơn.
Phân tích hậu kiểm
trên các nghiên cứu RCT cho thấy hiệu quả giảm tử vong của phối hợp bộ ba ICS/LABA/LAMA
so với LABA/LAMA ở những bệnh nhân BPTNMT nhiều triệu chứng với tiền sử đợt
cấp thường xuyên và/hoặc đợt cấp nặng.
2.4.
Thở oxy dài hạn tại nhà
2.4.1. Mục tiêu
- Làm giảm khó thở và
giảm công hô hấp do giảm kháng lực đường thở và giảm thông khí phút.
- Giảm tình trạng tăng
áp động mạch phổi và tỷ lệ tâm phế mạn do cải thiện tình trạng thiếu oxy máu
mạn tính, giảm hematocrite, cải thiện huyết động học phổi.
2.4.2. Chỉ định
BPTNMT có suy hô hấp
mạn tính, thiếu oxy máu:
- PaO2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% trên hai mẫu
máu trong vòng 3 tuần, bệnh nhân trong giai đoạn ổn định, ở trạng thái nghỉ
ngơi, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.
- PaO2 từ 56 - 59 mmHg hoặc
SaO2
≤ 88%
kèm thêm một trong các biểu hiện:
+ Dấu hiệu suy tim
phải.
+ Đa hồng cầu
(hematocrit > 55%).
+ Tăng áp động mạch
phổi đã được xác định (siêu âm doppler tim...).
2.4.3. Lưu lượng,
thời gian thở oxy
- Lưu lượng oxy: 1-3
lít/phút, thời gian thở oxy ít nhất 16-18 giờ/24 giờ.
- Đánh giá lại khí
máu động mạch sau 30 phút để điều chỉnh lưu lượng oxy nhằm đạt mục tiêu PaO2 từ 65 - 70 mmHg,
tương ứng với SaO2 tối
ưu là 90 - 92% lúc nghỉ ngơi.
- Để tránh tăng CO2 máu quá mức, khuyến
cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút.
- Sau 60-90 ngày điều
trị với liệp pháp oxy, làm lại khí máu động mạch khi thở khí phòng hoặc thở
oxy với lưu lượng đã cho để đánh giá hiệu quả thở oxy và xem xét ngừng oxy
nếu được hoặc tiếp tục dùng, thay đổi lưu lượng nếu cần.
2.4.4. Các nguồn
cung cấp oxy
Bao gồm bình oxy,
máy chiết xuất oxy, ngoài ra còn có các bình oxy lỏng.
- Bình oxy cổ điển:
cồng kềnh và phải nạp thường xuyên. Thường dùng làm nguồn oxy dự phòng khi mất
điện hoặc lúc bệnh nhân đi ra khỏi nhà.
- Máy chiết xuất oxy
từ khí trời: thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động.
2.5.
Thở máy không xâm nhập
- Thở máy không xâm
nhập trong đợt cấp:
+ Đây là một trong
những biện pháp hỗ trợ hô hấp hiệu quả cho bệnh nhân BPTNMT trong đợt cấp. Nếu
chỉ định sớm sẽ giảm tỷ lệ phải đặt nội khí quản. Chỉ định, chống chỉ định và
hướng dẫn cụ thể xem thêm chương đợt cấp BPTNMT.
- Thở máy không xâm
nhập giai đoạn ổn định:
+ Chỉ định thở máy
không xâm nhập (BiPAP) đối với bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định có tăng CO2 máu ban ngày (PaCO2 ≥ 50 mmHg) và tiền
sử nhập viện gần đây.
+ Bệnh nhân BPTNMT có
ngừng thở khi ngủ (chồng lấp BPTNMT và ngừng thở khi ngủ) chỉ định thở máy áp
lực dương liên tục (CPAP) giúp cải thiện thời gian sống thêm và giảm tần suất
nhập viện.
2.6.
Nội soi can thiệp và phẫu thuật
- Bệnh nhân BPTNMT bị
khí phế thũng nặng, nội soi can thiệp giảm thể tích phổi cải thiện khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống và chức năng phổi 6-12 tháng sau can thiệp. Có
thể lựa chọn : Đặt van một chiều, đặt coil hoặc đốt nhiệt.
- Phẫu thuật giảm thể
tích phổi có thể chỉ định ở bệnh nhân ứ khí thùy trên.
- Ghép phổi được chỉ
định cho bệnh nhân BPTNMT rất nặng (bệnh tiến triển, điểm BODE 7-10, không thể
làm giảm thể tích phổi) khi có ít nhất một trong các tiêu chí: (1): tiền sử
đợt cấp với tăng CO2
máu cấp
tính (PaCO2
>
50mmHg); (2) tăng áp phổi và/hoặc tâm phế mạn mặc dù đã thở oxy; (3) FEV1 <
20% và DLCO < 20% hoặc kiểu hình khí phế thũng đồng nhất.
2.7.
Theo dõi bệnh nhân
- Tái khám định kỳ 1
tháng 1 lần và cần đánh giá phân loại lại mức độ nặng để điều chỉnh phác
đồ điều trị phù hợp.
- Đo chức năng hô hấp
mỗi 3 đến 6 tháng.
- Chụp XQ tim phổi mỗi
6 tháng hoặc khi có các dấu hiệu của đợt cấp hoặc viêm phổi.
- Đánh giá triệu
chứng: ho khạc đờm, khó thở, mệt mỏi, khả năng hoạt động, chất lượng giấc ngủ.
Nên sử dụng bộ câu hỏi CAT. Phát hiện sớm các dấu hiệu của đợt cấp và tác
dụng phụ của thuốc.
- Làm thêm một số xét
nghiệm thường quy như công thức máu, sinh hóa máu,… để phát hiện, điều trị
các biến chứng và các bệnh đồng mắc phối hợp (bệnh tim mạch, ung thư phổi,
loãng xương, đái tháo đường...).
- Đánh giá khả năng
hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và tái hoà nhập cộng đồng.
- Giáo dục bệnh nhân
về kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc, tuân thủ điều trị, tránh
tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và áp dụng các phương pháp dự phòng đợt cấp.
- Mỗi lần khám lại,
cần yêu cầu bệnh nhân thực hiện thao tác sử dụng dụng cụ hít và kiểm tra
hướng dẫn lại cho bệnh nhân kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
Lưu ý: đối với tuyến y tế
cơ sở (xã/phường, quận/huyện), tuỳ theo nguồn nhân lực và sự sẵn có của thuốc,
máy móc phục vụ chẩn đoán và điều trị bệnh nhân, có thể triển khai:
- Quản lý bệnh nhân
BPTNMT ở giai đoạn ổn định sau khi đã được tuyến trên chẩn đoán và có phác
đồ điều trị.
- Hướng dẫn tư vấn
bệnh nhân cai thuốc lá, ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.
- Hướng dẫn, kiểm tra
việc dùng thuốc của bệnh nhân theo đơn của các cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc
tuyến trung ương. Theo dõi và phát hiện các tác dụng phụ của thuốc, phát
hiện các triệu chứng của đợt cấp và đáp ứng với điều trị (xem thêm chương
đợt cấp) để kịp thời chuyển tuyến trên nếu thấy cần.
- Cần tạo điều kiện
cho phép y tế tuyến cơ sở có các thuốc cơ bản điều trị lâu dài (LABA, LAMA,
ICS/LABA…) để cấp thuốc cho bệnh nhân theo hướng dẫn của y tế tuyến trên.
CHƯƠNG III
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
3.1.
Đại cương
Ở bệnh nhân BPTNMT,
đợt cấp là tình trạng nặng lên trong vòng 14 ngày qua, được đặc trưng bởi khó
thở và/hoặc ho khạc đờm, có thể kèm tăng tần số thở và/hoặc tăng nhịp tim,
thường liên quan đến tăng đáp ứng viêm tại phổi hoặc toàn thân do nhiễm trùng
phế quản hoặc do ô nhiễm không khí hoặc do tổn hại khác với phế quản.
Đợt cấp BPTNMT thường
do các yếu tố kích phát làm tăng đáp ứng viêm trong phế quản, gây ra phù nề
niêm mạc, tăng tiết đờm và co thắt phế quản. Tình trạng này sẽ gây giới hạn
luồng khí thở, từ đó xuất hiện căng phồng phổi động quá mức và tạo cảm giác
khó thở. Trong một đợt cấp, triệu chứng thường kéo dài 7-10 ngày, nhưng triệu
chứng có thể dai dẳng hơn ở một số bệnh nhân. Đợt cấp làm giảm chất lượng cuộc
sống, làm tăng tốc độ sụt giảm chức năng hô hấp phổi, gây nhập viện và thậm chỉ
tử vong.
3.2.
Nguyên nhân
- Nguyên nhân do nhiễm
trùng: đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây
đợt cấp BPTNMT:
+ Vi khuẩn: chiếm
tới 50%, các vi khuẩn thường gặp là Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa. Bệnh nhân bị đợt
cấp nặng phải nhập viện còn có thể nhiễm các vi khuẩn Gram âm không sinh men
như Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Peudomonas
spp.,…; các vi khuẩn đường ruột khác như Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Klebsiella aerogenes, Proteus spp.,… và Staphylococcus
aureus (kể cả chủng kháng methicillin). Gợi ý nguyên nhân nhiễm vi khuẩn
khi bệnh nhân có đờm tăng và đờm mủ.
+ Virus: thường gặp
là virus gây bệnh cảm (rhinovirus, virus corona), cúm, á cúm, virus hợp bào hô
hấp. Gợi ý nguyên nhân virus khi bệnh nhân có triệu chứng đường hô hấp trên:
chảy mũi, nghẹt mũi, đau họng hoặc rát họng, ho; nếu có thêm triệu chứng toàn
thân như sốt, lạnh run, mệt mỏi, đau cơ toàn thân sẽ gợi ý nguyên nhân cúm.
- Không do nhiễm trùng:
+ Ô nhiễm không khí
(khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, tiếp xúc bụi mịn).
+ Giảm nhiệt độ môi
trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; kỹ thuật
hít thuốc điều trị duy trì không đúng, ngưng thuốc điều trị duy trì đột ngột.
+ Dùng thuốc an thần,
thuốc ngủ.
- Một số trường hợp
không rõ căn nguyên.
3.3.
Chẩn đoán
3.3.1. Triệu chứng
lâm sàng của đợt cấp BPTNMT
Bệnh nhân đã được
chẩn đoán BPTNMT xuất hiện các triệu chứng nặng hơn thường ngày, hoặc các
trường hợp tuổi trung niên chưa có chẩn đoán, nhưng xuất hiện các triệu
chứng:
- Triệu chứng hô hấp:
+ Ho tăng.
+ Khó thở tăng hoặc
tăng tần số thở.
+ Khạc đờm tăng
và/hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm mủ.
+ Nghe phổi thấy rì
rào phế nang giảm, hoặc ran rít, ran ngáy lan tỏa 2 phổi.
- Các biểu hiện khác
có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:
+ Tim mạch: nặng ngực,
nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế mạn (phù, tĩnh mạch cổ nổi,
gan to…).
+ Triệu chứng toàn
thân có thể có: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng
sức…
+ Trường hợp nặng có
dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói
ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi…
3.3.2. Các xét nghiệm
cho đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện
Với các dấu hiệu
lâm sàng như đã mô tả ở trên, bệnh nhân có thể được làm một số xét nghiệm cần
thiết để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ chẩn đoán phân biệt và hỗ trợ
cho điều trị.
Bảng 3.1. Giá trị của các xét nghiệm trong
đánh giá đợt cấp BPTNMT
Xét nghiệm
|
Có thể phát hiện
|
Đo
SpO2
|
Giảm
oxy máu
|
Khí
máu động mạch
|
Tăng
CO2 máu, giảm oxy máu
Toan
máu, kiềm máu
|
X-quang
phổi
|
Giúp
phân biệt viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi
|
Công
thức máu
|
Thiếu
máu, đa hồng cầu
Tăng
bạch cầu
|
Xét
nghiệm đờm
|
Nhuộm
Gram
Cấy đờm
và làm kháng sinh đồ
|
Điện
tim
|
Rối
loạn nhịp tim: nhịp nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ…
Thiếu
máu cơ tim cục bộ
Dấu
hiệu suy tim phải, suy tim trái
|
Siêu
âm tim
|
Giãn
thất phải
Tăng
áp lực động mạch phổi
|
Sinh
hóa máu
|
Rối
loạn điện giải
Rối
loạn chức năng gan, thận; tăng hoặc hạ đường huyết, các rối loạn chuyển hóa.
Tăng
BNP, NT-proBNP: suy tim
Tăng
D-Dimer: Huyết khối - tắc động mạch phổi
Tăng
các dấu ấn viêm: protein phản ứng C (CRP)
Tăng
Procalcitonin
|
Chức
năng hô hấp
|
Rối
loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn: đo chức năng hô hấp sau
khi đợt cấp ổn định
|
3.3.3. Chẩn đoán
xác định đợt cấp BPTNMT
Đợt cấp BPTNMT thường
được chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng đã đề cập bên
trên. Hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo
tiêu chuẩn Anthonisen (1987): tình trạng xấu đi ít nhất 2 ngày liên tục của ≥
2 triệu chứng chính gồm tăng khó thở, tăng lượng đờm, đờm chuyển thành đờm mủ
(thay đổi màu sắc của đờm) hoặc tình trạng xấu đi của bất kỳ triệu chứng chính
nào kể trên kèm tăng lên ≥ 2 ngày liên tục của bất kỳ triệu chứng phụ: đau
họng; chảy nước mũi và/hoặc nghẹt mũi; sốt không có nguyên nhân khác.
Vì chẩn đoán đợt
cấp BPTNMT chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, trong khi đó, các triệu chứng
này có thể xuất hiện ở những bệnh khác hoặc bệnh đồng mắc với BPTNMT. Do đó,
bác sĩ có thể chỉ định thêm các xét nghiệm như trong Bảng 3.1 để loại trừ
các chẩn đoán phân biệt tương ứng của đợt cấp BPTNMT.
3.3.4. Đánh giá độ
nặng và phân tầng nguy cơ của đợt cấp BPTNMT
Phân loại độ nặng đợt
cấp BPTNMT theo đề xuất Rome:
- Nhẹ: (1) khó thở VAS
<5; (2) tần số thở <24 lần/phút; (3) nhịp tim <95 lần/phút; (4) SpO2 ≥92% khi thở khí trời
(hoặc liều oxy hàng ngày của bệnh nhân) VÀ/HOẶC giảm ≤3% (nếu đã biết); (5)
CRP <10 mg/L (nếu xét nghiệm được).
- Trung bình (khi thỏa
mãn ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn): (1) khó thở VAS ≥5; (2) tần số thở ≥24
lần/phút; (3) nhịp tim ≥95 lần/phút; (4) SpO2 <92% khi thở khí
trời (hoặc liều oxy hàng ngày của bệnh nhân) VÀ/HOẶC giảm >3% (nếu đã
biết); (5) CRP ≥10 mg/L. Nếu có làm khí máu động mạch: PaO2 ≤60 mmHg và/hoặc PaCO2 >45 mmHg nhưng
không có toan hóa máu.
- Nặng: khí máu động
mạch có PaCO2
>45
mmHg và pH <7,35.
(Thang điểm khó thở
trực quan VAS: từ 0 đến 10, với 0 là không khó thở, 10 là khó thở nhiều nhất mà
bệnh nhân từng cảm nhận.)
Phân loại độ nặng đợt
cấp BPTNMT theo tiêu chuẩn Anthonisen:
- Nặng: có đủ 3 triệu
chứng chính gồm khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ (đờm
đổi màu).
- Trung bình: có 2
trong số 3 triệu chứng chính gồm khó thở tăng, số lượng đờm tăng, đờm chuyển
thành đờm mủ (đờm đổi màu).
- Nhẹ: có 1 trong số 3
triệu chứng chính và có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: ho tăng; khò khè
(thở rít) tăng; sốt không vì một nguyên nhân nào khác; có nhiễm khuẩn đường
hô hấp trên (đau họng, chảy mũi nước) trong vòng 5 ngày trước; hoặc nhịp thở
hoặc nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu.
Phân loại độ nặng đợt
cấp BPTNMT theo tiêu chuẩn Anthonisen chủ yếu dành cho các đợt cấp do nguyên
nhân nhiễm trùng, để giúp bác sĩ quyết định có hay không dùng kháng sinh cho
đợt cấp.
Phân loại độ nặng đợt
cấp BPTNMT khi nhập viện:
- Không suy hô hấp:
nhịp thở 20 - 30 lần/phút; không co kéo cơ hô hấp phụ; không rối loạn ý thức;
tình trạng oxy hoá máu được cải thiện khi được thở oxy với FiO2: 28
- 35%; không tăng PaCO2.
- Suy hô hấp cấp không
đe doạ tính mạng: nhịp thở > 30 lần/phút; co kéo cơ hô hấp phụ; không rối
loạn ý thức; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi thở oxy với FiO2:
35 - 40%; PaCO2: 50 - 60mmHg.
- Suy hô hấp cấp đe doạ
tính mạng: nhịp thở > 30 lần/phút; co kéo cơ hô hấp phụ; rối loạn ý thức cấp
tính; tình trạng giảm oxy máu có hoặc không cải thiện khi được thở oxy với
FiO2
>
40%; PaCO2
>
60mmHg, hoặc có toan hoá máu (pH ≤ 7,25).
Các yếu tố nguy cơ
cho kết cục xấu của đợt cấp BPTNMT:
- Có bệnh đồng mắc (đặc
biệt suy tim hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ).
- Nhập viện vì đợt cấp
BPTNMT trong vòng 3 tháng trước.
- Có ≥ 2 đợt cấp BPTNMT
nhẹ-trung bình trong năm trước.
- Đã được chẩn đoán
BPTNMT có mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hoặc rất nặng (FEV1 < 50%).
- Đã có chỉ định thở
oxy dài hạn, thở máy không xâm nhập tại nhà.
- ≥ 65 tuổi
Các yếu tố nguy cơ
nhiễm Pseudomonas aeruginosa:
- Có bằng chứng BPTNMT
rất nặng (FEV1
<
30%).
- Có vi khuẩn thường
trú mạn tính hoặc đã phân lập được Pseudomonas aeruginosa trong đờm
trước đây (đặc biệt trong vòng 12 tháng qua).
- Có giãn phế quản trên
X-quang hoặc CT ngực.
- Dùng kháng sinh phổ
rộng trong vòng 3 tháng qua.
- Có dùng kéo dài
glucocorticoid toàn thân.
3.4.
Hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT
Mục tiêu điều trị
đợt cấp BPTNMT: Giảm
thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại và ngăn chặn sự xuất hiện của đợt
cấp trong tương lai.
3.4.1. Quyết định
nơi điều trị đợt cấp BPTNMT
Hơn 80% đợt cấp
BPTNMT được điều trị ngoại trú. Việc quyết định nơi điều trị đợt cấp BPTNMT
(Bảng 3.2) tùy thuộc vào nhiều yếu tố: cảm nhận mức độ khó thở của bệnh nhân,
đánh giá sự cần thiết phải nhập viện của bác sĩ, điều kiện chăm sóc tại nhà
hoặc tại bệnh viện, khoảng cách từ nhà bệnh nhân đến cơ sở y tế và bệnh đồng mắc.
Bác sĩ có thể dựa vào độ nặng đợt cấp BPTNMT theo đề xuất Rome để quyết định
nơi điều trị cho bệnh nhân: nhẹ, ngoại trú; trung bình, Khoa Nội; nặng, Khoa
Hô hấp hoặc Hồi sức tích cực (ICU).
Bảng 3.2. Yếu tố xem xét nơi điều trị đợt
cấp BPTNMT
Yếu tố
|
Ngoại trú
|
Khoa Nội
|
Khoa Hô hấp hoặc ICU
|
Không
đủ điều kiện chăm sóc tại nhà
|
|
+
|
|
Đáp
ứng tốt với xử trí ban đầu
|
+
|
|
|
Đáp
ứng không tốt với xử trí ban đầu
|
|
+
|
|
Triệu
chứng nhẹ (khó thở khi gắng sức, nhịp thở <24 lần/phút, SpO2≥92%,
tỉnh táo)
|
+
|
|
|
Triệu
chứng nặng (khó thở khi nghỉ ngơi, nhịp thở ≥24 lần/phút, SpO2 <92%)
|
|
+
|
+
|
Triệu
chứng nặng/ rất nặng, không đáp ứng tốt khi xử trí cấp cứu
|
|
|
+
|
Có các
bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp mới xuất hiện)
|
|
+
|
|
Có
triệu chứng thực thể mới xuất hiện (xanh tím, phù chi)
|
|
+
|
+
|
Suy hô
hấp cấp có co kéo cơ hô hấp phụ và rối loạn tri giác
|
|
|
+
|
Giảm oxy
máu nặng dai dẳng (PaO2 <40 mmHg) và/hoặc toan máu nặng
(pH<7,25)
|
|
|
+
|
Cần thở
máy không xâm nhập (NIV)
|
|
|
+
|
Huyết
động không ổn định (cần sử dụng vận mạch)
|
|
|
+
|
3.4.2. Điều trị
ngoại trú đợt cấp BPTNMT
Thuốc giãn phế quản
tác dụng ngắn:
Cường β2 tác dụng
ngắn dạng hít (SABA) kèm hoặc không kèm kháng cholinergic tác dụng ngắn dạng
hít (SAMA) là thuốc điều trị ban đầu cho đợt cấp BPTNMT. Trong đợt cấp điều
trị ngoại trú thì các thuốc này được dùng bằng bình hít định liều (MDI) kèm
hoặc không kèm buồng đệm. Khí dung được chỉ định cho bệnh nhân có khó thở trong
đợt cấp, có vấn đề phối hợp tay bóp miệng hít (lớn tuổi, bệnh lý thần kinh
cơ, run cơ) và không có sẵn buồng đệm. Tần suất và liều lượng: tùy theo nhu
cầu giảm khó thở của bệnh nhân, thuốc được dùng khi khó thở hoặc chia 3-4
lần/ngày. Ví dụ: salbutamol MDI 100 µg liều 2-4 nhát/lần, mỗi 1 giờ cho 2-3
liều đầu, sau đó mỗi 2-4 giờ, sau đó mỗi 6-8 giờ tùy đáp ứng của bệnh nhân;
fenoterol/ipratropium MDI 50/20 µg liều 2 nhát/lần, tần suất giống salbutamol
MDI hoặc thưa hơn do ipratropium tác dụng kéo dài 6-8 giờ thay vì 4-6 giờ của
salbutamol.
Thuốc giãn phế quản
tác dụng kéo dài:
Tiếp tục dùng (nếu đã
dùng) hoặc khởi động (nếu chưa dùng) các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài
như LABA và/hoặc LAMA hoặc ICS/LABA.
Thuốc
glucocorticoids:
Prednisone hoặc
prednisolone hoặc methylprednisolone: 30-40 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng
trong 5-7 ngày.
Budesonide liều cao
phun khí dung có thể là một lựa chọn thay thế cho glucocorticoid toàn thân
trong trường hợp bệnh nhân sử dụng glucocorticoid toàn thân liều cao hoặc có
nguy cơ khi sử dụng glucocorticoid toàn thân. Liều thông thường của budesonide
trong đợt cấp BPTNMT là 4-8 mg/ngày, chia thành 2-4 lần/ngày, tối thiểu 5 ngày
hoặc cho đến khi cải thiện về mặt lâm sàng.
Thuốc kháng sinh:
Dùng kháng sinh đường
uống khi có bằng chứng nhiễm khuẩn: có cả 3 triệu chứng chính gồm tăng khó
thở, tăng số lượng đờm, và đờm mủ; hoặc có triệu chứng đờm mủ và 1 trong 2
triệu chứng còn lại. Phác đồ điều trị kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT khác
với viêm phổi mắc phải cộng đồng. Lựa chọn kháng sinh cho đợt cấp điều trị
ngoại trú theo Biểu đồ 3.1. Liều dùng các kháng sinh như sau:
amoxicillin/clavulanic acid 875/125mg 1 viên x 3 lần/ngày hoặc 2 viên x 2
lần/ngày, azithromycin 500mg 1 viên/ngày hoặc clarithromycin 500mg 1 viên x 2
lần/ngày hoặc clarithromycin MR 500mg 2 viên/ngày; cefuroxim axetil 0,5g 1 viên
x 2 lần/ngày; cefpodoxime 200mg 1 viên x 2 lần/ngày; cefdinir 300mg 1 viên x 2
lần/ngày; moxifloxacin 400mg 1 viên/ngày hoặc levofloxacin 500 mg 1-1,5
viên/ngày hoặc ciprofloxacin 500mg 1 viên x 2 lần/ngày.
Khi có nhiều nhóm
kháng sinh để lựa chọn, chọn nhóm nào là tùy thuộc vào đặc điểm nhạy cảm
kháng sinh của từng địa phương, đặc điểm bệnh nhân, tính có sẵn của thuốc,
tương tác thuốc và tác dụng phụ của thuốc. Ví dụ: Amoxicillin/clavulanate
thường được ưu tiên lựa chọn cho điều trị ngoại trú vì có ưu điểm ít bị kháng
thuốc hơn, nhưng có nhược điểm bị tác dụng phụ gây tiêu chảy. Nhóm macrolide
ít được dùng hơn vì lo ngại nguy cơ S. pneumonia hoặc H. influenzae đề
kháng với thuốc cao hơn và nguy cơ kéo dài khoảng QT ở người có bệnh tim
mạch. Nhóm fluoroquinolone hô hấp được Cục quản lý Dược Việt Nam từ tháng
4/2017 khuyến cáo hạn chế dùng cho đợt cấp BPTNMT trừ khi các thuốc kháng
sinh khác bị chống chỉ định hoặc có nguy cơ thất bại, do nhóm thuốc này có khả
năng gây ra các biến chứng (tuy hiếm gặp nhưng gây tàn phế) ở gân, cơ, xương,
hệ thần kinh trung ương hoặc có nguy cơ cao vỡ phình động mạch lớn (tăng lên ở
người lớn tuổi, bệnh thận mạn hoặc đang dùng glucocorticoid toàn thân).
Biểu đồ 3.1. Lựa chọn
kháng sinh theo kinh nghiệm cho đợt cấp BPTNMT ngoại trú
* Chọn kháng sinh nào
là tùy thuộc bệnh đồng mắc của bệnh nhân, tình hình nhạy cảm kháng sinh tại địa
phương, tác nhân nhiễm khuẩn trước đó, tác dụng phụ hoặc tương tác thuốc. Nếu
bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước, chọn loại kháng sinh
khác nhóm kháng sinh vừa dùng.
3.4.3. Điều trị nội
trú đợt cấp BPTNMT
Thuốc giãn phế quản
tác dụng ngắn:
Sử dụng thuốc giãn
phế quản tác dụng ngắn tương tự với đợt cấp điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, phần
lớn bệnh nhân phải sử dụng thuốc bằng đường phun khí dung. Phun khí dung từng
đợt sẽ tốt hơn phun khí dung liên tục; phun khí dung bằng máy nén khí chứ
không dùng liều cao oxy để tránh nguy cơ tăng CO2 máu trong đợt cấp BPTNMT.
Nếu bệnh nhân phải thông khí cơ học, sử dụng các ống chuyển đổi (adaptor) hoặc
máy phun khí dung dành cho máy thở (ví dụ hệ thống Aerogen Pro). Khi đợt cấp
BPTNMT xuất hiện trong khi nhiễm COVID-19, hạn chế phun khí dung, nếu phải phun
khí dung thì nên phun ở phòng hút áp lực âm để giảm thiểu nguy cơ lan truyền
virus SARS-CoV-2. Liều thuốc giãn phế quản được chia ra 3-4 lần/ngày và dùng
thêm khi cần. Liều thông thường của salbutamol phun khí dung: 1 ống
2,5mg/2,5ml (pha thêm NaCl 0,9% đủ 3-5 ml), dùng 4-6 lần/ngày và khi cần (tương
đương 8 nhát salbutamol 100 µg MDI kèm buồng đệm). Hiệu quả giảm khó thở không
tăng đáng kể khi tăng liều salbutamol từ 2,5 mg lên 5 mg, nhưng run cơ sẽ cao
hơn ở liều 5 mg so với liều 2,5 mg. Khoảng liều salbutamol an toàn cho một
lần phun khí dung là 2,5-5 mg.Lợi ích của phối hợp salbutamol hoặc fenoterol
(SABA) với ipratropium (SAMA) phun khí dung rõ ràng nhất đối với bệnh nhân có
tắc nghẽn đường dẫn khí nặng khi vào đợt cấp. Liều thông thường: 1 ống 2,5 ml
salbutamol/ipratropium 2,5/0,5 mg hoặc 20 giọt (1 ml) fenoterol/ipratropium
0,50/0,25 mg (tương đương 4 nhát fenoterol/ipratropium MDI 50/20 µg kèm buồng
đệm), dùng 3-4 lần/ngày và khi cần. Trong trường hợp bệnh nhân bị tắc nghẽn
nặng, sự phân phối thuốc đến đường dẫn khí bị ảnh hưởng, xem xét tăng liều
gấp đôi như 2 ống salbutamol/ipratropium 2,5/0,5 mg mỗi lần (tương đương 8
nhát fenoterol/ipratropium MDI 50/20 µg kèm buồng đệm).
Các thuốc cường β2
tác dụng ngắn dạng tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch (như terbutaline) (xem
phụ lục 1 cho liều dùng) gây nhiều tác dụng phụ như rối loạn nhịp tim hoặc
thiếu máu cơ tim nên hiếm khi dùng cho điều trị đợt cấp BPTNMT. Các thuốc này
được xem xét cho từng trường hợp cụ thể khi SABA và/hoặc SAMA đường phun hít
với liều tối đa mà tình trạng lâm sàng chưa cải thiện hoặc bệnh nhân đang
thông khí cơ học nhưng cơ sở y tế không có dụng cụ để phun khí dung qua máy
thở. Theophylline uống hoặc aminophylline truyền tĩnh mạch (xem phụ lục 1 cho
liều dùng) được xem là thuốc điều trị hàng thứ 2 cho đợt cấp BPTNMT vì hiệu
quả giãn phế quản tương đối kém và nguy cơ cao bị tác dụng phụ (đau đầu, mất
ngủ, buồn nôn, nôn, run cơ, rối loạn nhịp). Tác dụng phụ của aminophylline
tăng lên khi dùng kèm các thuốc giãn phế quản khác và glucocorticoid toàn
thân, do đó, thuốc này chỉ dùng khi bệnh nhân không thể dùng SABA và/hoặc SAMA
đường phun hít hoặc không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn
khác.
Thuốc giãn phế quản
tác dụng kéo dài:
Nếu bệnh nhân đã dùng
các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài như LABA và/hoặc LAMA hoặc ICS/LABA
trước nhập viện thì nên tiếp tục dùng một khi bệnh nhân có thể dùng được bình
hít. Nếu bệnh nhân chưa dùng thì nên sớm khởi động dùng trước khi cho bệnh
nhân xuất viện.
Thuốc
glucocorticoids:
Tùy mức độ suy hô hấp
mà methylprednisone đường tiêm mạch có thể dùng 40-80 mg/ngày, ngày 1-2 lần.
Dùng đường tiêm mạch trong vài ngày đầu nếu bệnh nhân không dung nạp được bằng
đường uống, sau đó chuyển sang đường uống. Thời gian dùng: 5-7 ngày, thường
không quá 14 ngày. Khi đợt cấp BPTNMT xuất hiện trong lúc nhiễm COVID-19,
glucocorticoid toàn thân cho đợt cấp BPTNMT nên được chỉ định sớm.
Trong đợt cấp BPTNMT,
đang có khuynh hướng dùng glucocorticoid toàn thân với thời gian ngắn nhất có
thể và cho những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ glucocorticoid,
như nhóm bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu ≥ 300 tế bào/mm3.
Budesonide liều cao
phun khí dung có thể là một lựa chọn thay thế cho glucocorticoid toàn thân, đặc
biệt ở bệnh nhân có chống chỉ định hoặc có nguy cơ cao bị tác dụng phụ với
glucocorticoid toàn thân. Liều thông thường của budesonide trong đợt cấp
BPTNMT là 4-8 mg/ngày, chia thành 2-4 lần/ngày, tối thiểu 5 ngày hoặc cho đến
khi cải thiện về mặt lâm sàng.
Thuốc kháng sinh: Kháng sinh được chỉ
định cho các trường hợp sau: có cả 3 triệu chứng chính gồm tăng khó thở, tăng
số lượng đờm, và đờm mủ (đờm màu xanh hoặc vàng); hoặc có triệu chứng đờm mủ và
1 trong 2 triệu chứng còn lại; hoặc khi phải thông khí cơ học (xâm nhập hoặc
không xâm nhập).
Lựa chọn kháng sinh
theo kinh nghiệm cho đợt cấp điều trị nội trú như Biểu đồ 3.2. Đối với bệnh
nhân không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas, xem xét lựa chọn moxifloxacin
400mg 1 lần/ngày hoặc levofloxacin 500-750mg 1 lần/ngày uống hoặc tiêm mạch (TM);
hoặc ceftriaxon 1-2g x 1-2 lần/ngày hoặc cefotaxime 1-2g x 3 lần/ngày TM. Đối
với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aeruginosa, xem xét chọn
ciprofloxacin 400mg x 2-3 lần/ngày TM; ceftazidime 1-2g x 2-3 lần/ngày truyền
tĩnh mạch (TTM) hoặc cefepime 1-2g x 2-3 lần/ngày TTM; piperacillin-tazobactam
4,5g x 4 lần/ngày TTM; imipenem 500mg x 4 TTM hoặc meropenem 1g x 3 TTM. Đối
với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm P. aeruginosa đa kháng (bạch cầu
đa nhân trung tính < 500/mm3, tiền sử nhiễm P. aeruginosa đa
kháng, hoặc cấy đờm ra P. aeruginosa có MIC > 1 mg/L), phối hợp levofloxacin
với: amikacin 15-20mg/kg/ngày TTM hoặc hoặc colistin liều nạp 5mg/kg, sau đó
2,5mg/kg x 2 lần/ngày TTM.
Bệnh nhân đang dùng
kháng sinh đường tĩnh mạch nên xem xét chuyển sang đường uống một khi có thể
uống được. Bệnh nhân có đáp ứng với kháng sinh đang dùng nếu giảm khó thở và
giảm đờm mủ. Đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ khi lâm sàng không cải
thiện và vi khuẩn kháng với kháng sinh đang dùng (ưu tiên dùng kháng sinh
phổ hẹp nếu được). Ví dụ tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ phân
lập được vi khuẩn trong đờm gây đợt cấp BPTNMT dao động từ 20-30% trong năm
2016 và 2018, tác nhân thường gặp theo thứ tự giảm dần: Pseudomonas
aeruginosa, Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Acinetobacter baumannii, Moraxella catarrhallis, Klebsiella
pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia, Staphylococcus aureus.
Dữ liệu dược lâm sàng tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, tỉ lệ đề kháng với
các kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa tại Khoa Hồi sức tích cực
luôn cao hơn tại Trung tâm Hô hấp.
Điều trị cúm: được chỉ định trong
vòng 3 ngày khởi phát bệnh nếu đợt cấp BPTNMT nghi bị kích phát bởi cúm (có
bằng chứng lâm sàng và/hoặc xét nghiệm sinh học phân tử). Thuốc lựa chọn là
oseltamivir 75 mg x 2 lần/ngày trong 5 ngày.
Điều trị dự phòng
thuyên tắc tĩnh mạch sâu: Heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được
xem xét cho các bệnh nhân nhập viện bị hạn chế vận động và không có yếu tố
nguy cơ chảy máu, đặc biệt bệnh nhân nhập đơn vị hồi sức tích cực (ICU).
Hỗ trợ hô hấp:
Thở oxy có kiểm
soát: điều chỉnh liều oxy để đạt mục tiêu SpO2 88-92% hoặc PaO2 60-70 mmHg. Nên kiểm
tra khí máu 30-60 phút sau khi bắt đầu thở oxy để đảm bảo đủ độ bão hòa oxy mục
tiêu mà không làm tăng CO2 máu và gây toan hoá máu. Lựa chọn dụng cụ
cung cấp oxy tùy thuộc nhu cầu FiO2 của bệnh nhân. Ống thông mũi có thể cung cấp
tốc độ dòng lên đến 6 L/phút với FiO2 khoảng 40%; thoải mái và thuận tiện hơn cho
bệnh nhân, đặc biệt là khi cho ăn bằng miệng. Mặt nạ Venturi cho phép điều
chỉnh chính xác FiO2 với các nồng độ 24, 28, 31, 35, 40 hoặc 60%;
phù hợp hơn cho những bệnh nhân có nguy cơ tăng CO2 máu. Mặt nạ có túi dự
trữ có thể cung cấp FiO2 lên đến 55% bằng cách sử dụng tốc độ dòng từ
6-10 L/phút.
Biểu đồ 3.2. Lựa chọn
kháng sinh theo kinh nghiệm cho đợt cấp BPTNMT nhập viện
*Chọn kháng sinh nào
là tùy thuộc bệnh đồng mắc của bệnh nhân, tình hình nhạy cảm kháng sinh tại địa
phương, tác nhân nhiễm khuẩn trước đó, tác dụng phụ hoặc tương tác thuốc. Nếu
bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước, chọn loại kháng sinh
khác nhóm kháng sinh vừa dùng. Có thể cần phải điều chỉnh phác đồ cho các bệnh
nhân bị nhiễm vi khuẩn cụ thể hoặc tiền sử nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.
Thông khí nhân tạo không
xâm nhập (xem
phụ lục 5) là chỉ định ưu tiên để điều trị suy hô hấp cấp nếu không có chống
chỉ định, khi có ít nhất 1 trong số các tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở nặng với
dấu hiệu mệt cơ hô hấp, tăng công thở hoặc cả hai, hô hấp bụng-ngực nghịch
thường.
+ Toan hô hấp: pH ≤
7,35 và/hoặc PaCO2 ≥
45mmHg.
+ Giảm oxy máu không
đáp ứng với oxy liệu pháp phù hợp.
- Nếu sau 60 phút thông
khí nhân tạo không xâm nhập, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc
các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân
tạo xâm nhập.
- Chống chỉ định thông
khí nhân tạo không xâm nhập:
+ Ngừng thở, ngủ gà,
rối loạn ý thức, không hợp tác.
+ Rối loạn huyết
động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
+ Nguy cơ hít phải dịch
dạ dày, đờm nhiều, dính.
+ Mới phẫu thuật
răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
+ Bỏng, chấn thương
đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
Thông khí nhân tạo
xâm nhập khi
có các dấu hiệu sau:
- Ngừng tim phổi Rối
loạn huyết động nặng và không đáp ứng với dịch truyền và thuốc vận mạch.
- Thiếu oxy máu đe doạ
tử vong: PaO2
<
40mmHg.
- pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg.
- Ngủ gà, rối loạn ý
thức, kích động không kiểm soát được bằng thuốc an thần.
- Rối loạn nhịp thất
hoặc trên thất nặng.
- Thông khí nhân tạo
không xâm nhập thất bại.
Đánh giá trước khi ra
viện và khuyến cáo theo dõi:
- Xem xét đầy đủ các
dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm.
- Kiểm tra phác đồ
điều trị duy trì và hiểu biết của bệnh nhân.
- Đánh giá lại các
kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
- Hướng dẫn sử dụng
thuốc trong đợt cấp (glucocorticoid và thuốc kháng sinh).
- Đánh giá nhu cầu
điều trị duy trì và oxy dài hạn.
- Có kế hoạch quản lý
và theo dõi các bệnh đồng mắc.
- Đảm bảo theo dõi:
tái khám sớm < 4 tuần và muộn nhất < 12 tuần.
- Nhận biết được các
dấu hiệu lâm sàng bất thường.
CHƯƠNG IV
BỆNH ĐỒNG MẮC VỚI
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Bệnh nhân BPTNMT
thường có thêm những bệnh khác đồng thời, gọi là bệnh đồng mắc. Bệnh đồng mắc
có thể ảnh hưởng đáng kể đến biểu hiện và tiên lượng của bệnh nhân BPTNMT.
Bệnh đồng mắc thường gặp ở BPTNMT bất kỳ mức độ nặng nào. Bệnh đồng mắc ảnh
hưởng xấu đến BPTNMT và ngược lại BPTNMT cũng là một trong những bệnh đồng mắc
có tác động có hại đến kết cục của các bệnh lý khác.
Các bệnh đồng mắc thường
gặp nhất ở người BPTNMT là bệnh tim mạch: tăng huyết áp, rung nhĩ, cuồng nhĩ
(13%), suy tim ứ huyết (15,7%), bệnh mạch vành (30,2%); bệnh nội tiết: tiểu
đường (4%); bệnh cơ xương; rối loạn tâm lý: lo âu (13,8%); ung thư phổi (9%).
Trong đó các bệnh tim mạch, ung thư phổi có tác động lớn trên tử vong gây ra
do BPTNMT. Gần 50% bệnh nhân BPTNMT có ít nhất 3 bệnh đồng mắc hoặc nhiều hơn…
Dù có hoặc không có
liên quan về cơ chế sinh bệnh giữa BPTNMT và các bệnh đồng mắc, điều trị
BPTNMT phải bao gồm phát hiện và điều trị phù hợp các bệnh đồng mắc. Cần lưu
ý là các bệnh đồng mắc có thể có triệu chứng kết hợp với BPTNMT và do đó bị
bỏ qua, thí dụ: suy tim và ung thư phổi (với triệu chứng khó thở), trầm cảm
(mệt, giảm hoạt động thể lực).
Những bệnh đồng mắc
thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT:
4.1.
Bệnh tim mạch
Đây là nhóm bệnh đồng
mắc thường gặp và quan trọng, với 5 bệnh chính: bệnh tim thiếu máu, suy tim,
loạn nhịp tim, huyết áp cao và bệnh mạch máu ngoại biên.
4.1.1. Tăng huyết áp
Là bệnh đồng mắc
thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT và có thể góp phần gây suy tim tâm trương và bệnh
mạch vành. Khi xuất hiện suy tim do tăng huyết áp ở bệnh nhân BPTNMT, sẽ góp phần
gây hạn chế hoạt động thể lực, các triệu chứng của suy tim đôi khi khó phân
biệt, và dễ nhầm lẫn với triệu chứng của đợt cấp BPTNMT, và do vậy có thể gốp
phần làm gia tăng nguy cơ nhập viện ở các bệnh nhân. Các dữ liệu lâm sàng
đều nhấn mạnh vai trò của kiểm soát huyết áp tối ưu ở bệnh nhân BPTNMT đồng
mắc tăng huyết áp.
Tăng huyết áp khi
xuất hiện ở bệnh nhân BPTNMT nên được điều trị đầy đủ, và theo đúng các
khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp. Hầu như không nhất thiết có điều trị
khác biệt nào cho những bệnh nhân tăng huyết áp có kèm BPTNMT và tăng huyết
áp không kèm BPTNMT. Các thuốc điều trị tăng huyết áp được ưu tiên lựa chọn
ban đầu bao gồm: thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc ức chế thụ thể
angiotensin, thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài. Trường hợp huyết áp tăng
cao độ III hoặc có kèm các yếu tố nguy cơ cao như có kèm đái tháo đường, rối
loạn mỡ máu, gia đình đã có người bị nhồi máu cơ tim … khi đó cần sử dụng
dạng kết hợp ngay từ đầu nhằm nhanh chóng kiểm soát huyết áp.
Một số lưu ý về
thuốc điều trị tăng huyết áp:
- Thuốc ức chế men
chuyển (ACEIs): có thể gây ho nhưng không chống chỉ định.
- Thuốc ức chế thụ thể
angiotensine (ARBs): không gây ho, có thể thay thế thuốc ức chế men chuyển.
- Thuốc ức chế kênh
calci: đối kháng sự co thắt của cơ trơn phế quản, có thể tăng hiệu quả của
thuốc chủ vận β2.
- Thuốc lợi tiểu: lưu ý
tác dụng giảm K+ trong máu nhất là khi dùng chung thuốc chủ vận β2 và
corticoid toàn thân. Nên dùng kèm loại giữ K+.
4.1.2. Suy tim
Chẩn đoán: triệu
chứng của suy tim và BPTNMT có thể chồng lấp nhau như: khó thở, khó thở kịch phát
về đêm, khó thở phải ngồi, nhất là khi không có dấu hiệu ứ nước và muối do
dùng lợi tiểu và trong giai đoạn đầu của suy tim có phân suất tống máu còn bảo
tồn.
Tình trạng loạn chức
năng tâm trương có thể đi kèm với không dung nạp gắng sức và gây nhầm lẫn
với đợt cấp BPTNMT. Các xét nghiệm tăng xác suất chẩn đoán suy tim:
- Điện tâm đồ (ECG):
nếu hoàn toàn bình thường thì không thể có suy tim, nhưng lại không có ECG
“điển hình” của suy tim.
- BNP (Brain
natriuretic peptid): < 35 pg/ml hoặc NT-proBNP (N-terminal pro- brain
natriuretic peptide) < 125 pg/ml thì không thể có suy tim. Trong bệnh cảnh
khó thở cấp, điểm cắt được đề nghị cao hơn với NT-proBNP < 300 pg/mL và
BNP < 100 pg/mL.
- X-quang: nguy cơ nhận
định sai các bất thường và đánh giá thấp chỉ số tim - lồng ngực.
- Siêu âm tim: là xét
nghiệm chủ yếu và cần thiết để xác định suy tim, phân suất tống máu <
40-50%.
Những điểm lưu ý về điều
trị:
- Về nguyên tắc, không
có sự khác biệt trong điều trị suy tim ở người có BPTNMT, gồm cả các thuốc
ức chế β. Bệnh nhân nào không dung nạp thuốc ức chế β, có thể dùng ivabradine
(khi nhịp tim > 70/p) hoặc digoxin để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim.
- Thuốc lợi tiểu: giảm
triệu chứng khó thở và phù ở bệnh nhân suy tim ứ huyết. Lưu ý lợi tiểu dùng
liều cao có thể gây kiềm chuyển hóa ở bệnh nhân BPTNMT làm giảm hô hấp.
- Thuốc ức chế β: thuốc
nhóm chẹn thụ thể β1 được khuyên dùng do cải thiện được độ sống sót trong suy
tim. Nên dùng loại chẹn thụ thể β1 chọn lọc (bisoprolol, metoprolol succinate,
và nebivolol). Nguyên tắc khởi đầu bằng liều thấp rồi tăng dần là rất quan
trọng. Nhóm ức chế β không chọn lọc không được sử dụng vì nguy cơ cao gây co
thắt phế quản nhất là trong giai đoạn bắt đầu. (Riêng carvedilol cũng có tác
dụng ức chế α nên có thể dùng).
- Digoxin: làm giảm
chức năng phổi do gây co mạch phổi. Rất ít khi dùng, trừ khi có rung nhĩ.
- Statins: không có
hiệu quả trên suy tim.
- Điều trị suy tim
trường hợp có phân suất tống máu giảm (reduced ejection fraction, REF): có thể
dùng các thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc ức chế thụ thể (ARB), thuốc ức
chế β1 chọn lọc, và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid/ aldosteron.
Dùng liều tăng dần.
- Điều trị suy tim
trường hợp có phân suất tống máu bảo tồn (PEF): dùng lợi tiểu để kiểm soát
tình trạng ứ nước và muối, điều trị huyết áp cao và thiếu máu cơ tim, kiểm
soát nhịp thất ở bênh nhân có rung nhĩ.
- Suy tim với phù phổi
cấp nên sử dụng thông khí không xâm lấn kèm theo điều trị quy chuẩn.
4.1.3. Bệnh tim thiếu
máu cục bộ
Các bệnh nhân BPTNMT
có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao gấp 2-5 lần người không mắc BPTNMT. Cần lưu ý
trên lâm sàng để tránh bỏ sót chẩn đoán.
Bệnh tim thiếu máu
cục bộ là bệnh lý nên được xem xét ở tất cả các bệnh nhân BPTNMT. Các yếu tố
nguy cơ tim mạch nên được đánh giá đầy đủ. Các yếu tố nguy cơ tim mạch hiện
bao gồm:
- Tuổi: Nam ≥ 45, nữ ≥
55 hoặc mãn kinh sớm mà không có liệu pháp thay thế estrogen.
- Tiền sử gia đình mắc
bệnh mạch vành sớm: Nhồi máu cơ tim xác định hoặc đột tử trước 55 tuổi ở
thân nhân nam F1 và trước 65 tuổi ở thân nhân nữ F1.
- Hiện đang có hút
thuốc lá.
- Tăng huyết áp: Huyết
áp > 140/90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ huyết áp.
- HDL cholesterol
<40 mg/dL (1,03 mmol/L).
- Đái tháo đường.
Với những bệnh nhân
BPTNMT có kèm triệu chứng không loại trừ hoàn toàn bệnh tim thiếu máu cục bộ:
thường cần làm thêm điện tim đồ, điện tim gắng sức với dobutamine. Trường hợp
bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT: cần làm thêm điện tim và troponin máu.
Trong thời gian có
đợt cấp và trong vòng 90 ngày sau đợt cấp BPTNMT: các bệnh nhân thường có tăng
rõ rệt các biến cố tim mạch (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, cơn đau thắt
ngực, thiếu máu cục bộ thoáng qua) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Nhập
viện vì đợt cấp BPTNMT có liên quan tới gia tăng tỷ lệ tử vong trong vòng 90
ngày do nhồi máu cơ tim, đột quỵ do thiếu máu, chảy máu nội sọ. Những bệnh
nhân có bất thường troponin thường có tiên lượng xấu hơn và tăng tỷ lệ tử vong
về sau.
Ngay khi có chẩn
đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ: cần thực hiện điều trị theo các hướng dẫn
hiện hành. Các điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ thường không liên quan
tới điều trị BPTNMT. Tuy nhiên, cần lưu ý lựa chọn thuốc chẹn beta 1 chọn lọc
khi cần dùng thuốc chẹn beta giao cảm.
4.1.4. Loạn nhịp tim
Tần suất loạn nhịp
tim ước tính khoảng 12-14% bệnh nhân BPTNMT, trong đó rung nhĩ thường gặp và
liên quan trực tiếp đến FEV1 và
các đợt kịch phát. Khi tình trạng khó thở nặng lên thường hay có rung nhĩ, và
rung nhĩ có thể là yếu tố thúc đẩy hoặc là hậu quả của một đợt kịch phát cấp.
Có thể phản ánh sự
hiện diện của bệnh tim thiếu máu.
Rung nhĩ không làm
thay đổi điều trị BPTNMT. 3 nhóm thuốc LABA, kháng cholinergic và ICS là an
toàn. Tuy nhiên SABA và theophylline có thể thúc đẩy rung nhĩ và làm khó kiểm
soát nhịp thất.
Thuốc chủ vận β2:
dùng đường uống dài hạn gây nhiều tác dụng tim mạch không thuận lợi ở bệnh
nhân có suy tim do tác dụng tăng tính dẫn truyền và tăng co bóp, và dễ dẫn
đến loạn nhip tim.
4.1.5. Bệnh mạch máu
ngoại biên
Bệnh mạch máu ngoại
vi phát triển do tiến trình xơ vữa mạch máu, dẫn tới tắc các động mạch ở
chân. Bệnh mạch ngoại vi cũng liên quan tới bệnh tim do xơ vữa, có thể gây ảnh
hưởng nghiêm trọng tới hoạt động chức năng vùng bị ảnh hưởng và ảnh hưởng tới
chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân BPTNMT.
Bệnh nhân BPTNMT có
đồng mắc bệnh mạch máu ngoại vi có tình trạng sức khỏe chung, khả năng gắng
sức kém hơn so với những bệnh nhân không đồng mắc bệnh mạch máu ngoại vi. Do
vậy, các bác sỹ cần lưu ý chẩn đoán bệnh mạch máu ngoại vi khi thăm khám,
chẩn đoán BPTNMT.
4.2.
Bệnh hô hấp
4.2.1. Ngưng thở tắc
nghẽn khi ngủ
Giảm thông khí liên
quan giấc ngủ, ngưng thở tắc nghẽn, ngưng thở trung ương … gặp ở khoảng 40%
các bệnh nhân BPTNMT. Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA) mức độ nặng tới trung
bình gặp ở 10-30% các bệnh nhân BPTNMT.
Hậu quả của BPTNMT
khi có kèm theo OSA:
- Giảm độ bão hòa oxy
khi ngủ, tổng thời gian ngủ có giảm oxy máu và tăng CO2 máu nhiều hơn.
- Trong lúc ngưng thở
khi ngủ: oxy máu giảm nhiều hơn, loạn nhịp tim nhiều hơn.
- Tăng áp động mạch
phổi.
- Tiên lượng kém hơn.
Cần nghĩ đến ngưng
thở tắc nghẽn khi ngủ khi:
+ Ngủ ngáy.
+ Buồn ngủ ngày quá
mức.
+ Giảm oxy-máu không
tương xứng với mức độ tắc nghẽn.
Chẩn đoán xác
định: đo
đa ký hô hấp hoặc đa ký giấc ngủ.
Điều trị: xem xét thở máy
không xâm nhập CPAP hoặc BiPAP, dụng cụ hàm mặt, điều trị oxy nếu cần để bảo
đảm bão hòa oxy trên 90%.
4.2.2. Ung thư phổi
Khói thuốc lá là yếu
tố nguy cơ gây bệnh cho cả ung thư phổi và BPTNMT. Cả ung thư phổi và BPTNMT
đều là những bệnh có nguy cơ mắc ở tuổi > 40. BPTNMT là yếu tố nguy cơ độc
lập với ung thư phổi. BPTNMT và ung thư phổi chia sẻ với nhau rất nhiều các
điểm chung trong cơ chế bệnh sinh. Hầu hết các tổ chức ung thư đều có tình
trạng viêm, và một số bệnh lý viêm mạn tính là yếu tố nguy cơ thúc đẩy sự
phát triển của ung thư. Tình trạng viêm trong BPTNMT cũng có thể được xem là
yếu tố nguy cơ thúc đẩy ung thư phổi, viêm trong BPTNMT gây sản xuất quá mức
các yếu tố trung gian gây viêm như các yếu tố kích thích đại thực bào
(M-CSF), các interleukin (IL) 1, 6, 8, 17 … đều liên quan làm gia tăng sự xuất
hiện và phát triển của ung thư phổi. BPTNMT cũng là yếu tố mấu chốt làm tăng
nồng độ RNOS. Cơ chế chết theo chương trình trong ung thư phổi được điều tiết
một phần bởi cơ chế dịch mã ty lạp thể (mtTFA). Các gen cho dịch mã này được
methyl hóa trong bệnh cảnh BPTNMT.
Những bệnh nhân
BPTNMT có mắc kèm ung thư phổi cũng gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị.
Trường hợp BPTNMT nhóm C, D: thường khá hạn chế khi chỉ định nội soi phế quản.
Những bệnh nhân BPTNMT có giãn phế nang nhiều: thường có nguy cơ tràn khí màng
phổi cao hơn khi thực hiện sinh thiết phổi xuyên thành ngực.
Biện pháp dự phòng
ung thư phổi tốt nhất (và cũng là dự phòng BPTNMT) là ngừng hút thuốc lá. Một
số nghiên cứu sử dụng chụp cắt lớp vi tính ngực liều xạ thấp trong sàng lọc
các bệnh nhân lớn tuổi (tuổi từ 55 tới 74), hiện đang hút thuốc, hoặc hút
thuốc nhưng đã ngưng trong vòng 15 năm, với hút thuốc ít nhất 30 bao - năm),
cho thấy hiệu quả cải thiện tỷ lệ tử vong.
Các yếu tố nguy cơ
phát triển ung thư phổi:
- Tuổi > 55;
- Hút thuốc lá > 30
bao - năm;
- Có giãn phế nang trên
phim chụp cắt lớp vi tính;
- Có rối loạn thông khí
tắc nghẽn thể hiện bởi FEV1/FVC < 0.7;
- Tiền sử gia đình có
ung thư phổi.
Với những trường hợp
có một trong các yếu tố nguy cơ nêu trên: cần lưu ý bỏ thuốc lá sớm, và thực
hiện sàng lọc chẩn đoán sớm thư phổi.
Lựa chọn phương pháp
điều trị ung thư phổi ở bệnh nhân BPTNMT nhìn chung không khác các điều trị
ung thư phổi không kèm BPTNMT. Tuy nhiên, cần luôn lưu ý đánh giá mức độ rối
loạn thông khí tắc nghẽn. Thường không có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi
ở những trường hợp FEV1
còn thấp
hơn 1 lít.
4.2.3. Giãn phế quản
Do 2 bệnh có cùng
triệu chứng hô hấp không đặc hiệu và bất thường chức năng phổi tương tự, và mặt
khác CNHH được sử dụng phổ biến hơn CLVT nên chẩn đoán giãn phế quản dễ bị
bỏ sót ở bệnh nhân hút thuốc lá, có ho khạc đờm và hạn chế lượng khí thở ra.
Lâm sàng: 2 đặc điểm nổi bật là
lượng đờm hàng ngày nhiều và thường có nhiều đợt kịch phát. Tần suất có Pseudomonas
aeruginosa định cư trong phế quản cao, và nguy cơ tử vong do mọi nguyên
nhân cao hơn. Khám phổi có thể nghe ran ứ đọng. Xquang ngực có thể thấy hình
ảnh tổ ong hoặc hội chứng phế quản.
Chẩn đoán xác định: chụp CLVT ngực lớp
mỏng 1 mm độ phân giải cao.
Điều trị: điều trị cả BPTNMT
và giãn phế quản trong đó chú trọng kiểm soát nhiễm trùng cấp và mạn. Lưu ý
trong trường hợp có giãn phế quản kèm theo thì ICS có thể không có chỉ định
trong điều trị BPTNMT, đặc biệt ở bệnh nhân có vi khuẩn định cư trong cây phế
quản và nhiễm trùng hô hấp dưới tái diễn, trừ khi bệnh nhân có eosinophil
máu cao và/hoặc dấu hiệu của tăng phản ứng phế quản. Điều trị thay thế trong
trường hợp này là macrolides hoặc roflumilast là điều trị có hiệu quả kháng
viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính và bệnh nhân có ho khạc mạn tính.
4.2.4. Lao phổi
Việt Nam là nước có
độ lưu hành bệnh lao cao. Lao là bệnh thường gặp, có thể có trước, hoặc sau
khi có chẩn đoán BPTNMT. Lưu ý lao phổi mới hoặc tái phát có thể bỏ sót
trong quá trình chăm sóc điều trị BPTNMT.
BPTNMT có nguy cơ cao
bị lao phổi, và là bệnh đồng mắc đứng hàng thứ hai sau tiểu đường ở bệnh nhân
lao. Tiền sử lao có tác động tiêu cực trên diễn tiến dài hạn của BPTNMT với
tử vong sớm hơn và tăng tần suất các đợt kịch phát.
BPTNMT cũng thay đổi
bệnh cảnh của lao và là yếu tố nguy cơ tăng bệnh tật và tử vong do lao. Khi có
lao đồng mắc BPTNMT, cần điều trị song hành 2 bệnh. Không có điều trị khác
biệt cho bệnh lao đồng mắc và ngược lại.
4.3.
Trào ngược dạ dày - thực quản
Ước tính, tỷ lệ trào
ngược dạ dày - thực quản (GERD) ở các bệnh nhân BPTNMT khá thay đổi, từ
19-78%, nhưng nhìn chung, tỷ lệ này cao hơn nhiều trong dân số chung (18%).
Mặc dù cơ chế bệnh sinh không rõ ràng, nhưng nhiều nghiên cứu chỉ ra: GERD góp
phần làm gia tăng tần suất đợt cấp BPTNMT. Bên cạnh đó, rất khó phân biệt các
dấu hiệu hô hấp do GERD chưa được điều trị ổn định với các dấu hiệu hô hấp
do BPTNMT chưa được điều trị tối ưu. Do vậy, khi điều trị BPTNMT có GERD đồng
mắc, thường cần lưu tâm điều trị tối ưu cùng lúc cả hai bệnh.
Để chẩn đoán GERD ở
bệnh nhân có BPTNMT, thường dựa vào các triệu chứng lâm sàng có trào ngược
điển hình, cảm giác nóng rát sau xương ức. Một số trường hợp có thể không có
triệu chứng trào ngược điển hình. Nội soi thực quản dạ dày hữu ích trong chẩn
đoán GERD với hình ảnh viêm, loét thực quản do trào ngược, và được chia thành
các mức độ A, B, C, D (theo phân loại Los Angeles), hoặc mức độ I, II, III, IV
(theo phân loại Savary-Miller). Tuy nhiên, cần lưu ý có khá nhiều trường hợp
GERD không có tổn thương trên nội soi thực quản dạ dày. Đo pH thực quản sử dụng
ống thông qua mũi, hoặc sử dụng viên nang gắn ở đầu xa thực quản, được kết nối
không dây với các thiết bị nhận tín hiệu bên ngoài. Việc theo dõi pH thực
quản giúp chẩn đoán, đồng thời đánh giá hiệu quả cải thiện pH thực quản sau
điều trị.
Các thuốc ức chế bơm
proton thường hiệu quả trong điều trị GERD. Một số nghiên cứu còn chỉ ra khả
năng giảm tần suất đợt cấp BPTNMT khi điều trị GERD hiệu quả. Tuy nhiên, vai
trò dự phòng các đợt cấp của điều trị GERD vẫn còn nhiều tranh cãi, và cần
có thêm nhiều nghiên cứu chứng minh.
4.4.
Hội chứng chuyển hóa và tiểu đường
Hội chứng rối loạn
chuyển hóa gặp ở khoảng 30% bệnh nhân BPTNMT. Tỷ lệ đái tháo đường ở các
bệnh nhân BPTNMT cao hơn rõ rệt so với các nhóm dân cư không có BPTNMT.
Đái tháo đường đồng
mắc làm gia tăng rõ rệt nguy cơ nhập viện và tỷ lệ tử vong. Chẩn đoán xác
định đái tháo đường ở các bệnh nhân BPTNMT vẫn dựa vào tiêu chuẩn chẩn
đoán đái tháo đường của Hội Đái tháo đường Mỹ, trong đó:
- HbA1C ≥ 6.5%. HOẶC
- Glucose máu lúc đói
≥ 7mmol/L. HOẶC
- Glucose máu sau ăn
2h ≥ 11.1 mmol/L.
Ngừng thuốc lá,
điều trị BPTNMT tích cực, và điều trị tốt đái tháo đường là những biện
pháp căn bản để cải thiện kết quả điều trị dài hạn ở các bệnh nhân BPTNMT
đồng mắc đái tháo đường.
Đái tháo đường được
điều trị theo các khuyến cáo hiện nay, và nhìn chung, được điều trị tương
tự như các trường hợp đái tháo đường không kèm BPTNMT. Nên hạn chế sử dụng
corticoid đường toàn thân trong trường hợp có đợt cấp BPTNMT đồng thời có hôn
mê do đái tháo đường (tăng áp lực thẩm thấu, toan xeton, hoặc toan lactic).
4.5.
Loãng xương
Là bệnh lý rất thường
gặp ở các bệnh nhân BPTNMT.
Các nghiên cứu tổng
quan cho thấy, loãng xương gặp ở 38% bệnh nhân BPTNMT. Các yếu tố nguy cơ của
loãng xương bao gồm: BMI < 18.5kg/m2, suy nhược cơ thể, giãn phế nang. Trong
khi đó, FEV1
hầu như
không liên quan tới bệnh lý này.
Hút thuốc lá, giảm
hoạt động thể lực, nhẹ cân, nồng độ vitamin D thấp là những yếu tố góp phần gây
loãng xương. Phát hiện sớm chỉ số khoáng của xương thấp và bắt đầu điều trị
sớm là biện pháp căn bản ngăn ngừa gẫy xương do loãng xương.
Chỉ số khoáng của
xương thấp, gãy xương thường gặp ở các bệnh nhân BPTNMT, thậm chí ngay cả sau
khi đã điều chỉnh các chỉ số: sử dụng corticoid, tuổi, số bao - năm, hiện
đang hút thuốc, và các đợt cấp.
Việc chẩn đoán
loãng xương ở bệnh nhân BPTNMT thường được hướng tới ở những bệnh nhân có yếu
tố nguy cơ nêu trên, hình ảnh X quang các xương ghi nhận dấu hiệu tăng thấu
quang, và giảm mật độ các bè xương, xẹp, lún đốt sống. Đo mật độ xương toàn
thân với phương pháp DEXA ghi nhận chỉ số T-Score < -2.5.
Mối liên quan giữa
loãng xương với dùng corticoid đường phun - hít đã được ghi nhận qua một số
nghiên cứu, tuy nhiên, trên nhiều nghiên cứu khác thì không thấy có sự liên
quan rõ ràng.
Corticoid đường toàn
thân làm gia tăng nghiêm trọng nguy cơ loãng xương, do vậy, nên tránh sử dụng
corticoid trong điều trị các đợt cấp nếu có thể
Loãng xương nên được
điều trị đầy đủ theo các khuyến cáo hiện tại, các điều trị bao gồm: bổ
sung canxi, vitamin D, thuốc nhóm bisphosphonat, hormon cận giáp. Trường hợp
bệnh nhân đau nhiều được chỉ định sử dụng các thuốc giảm đau nhóm
paracetamol, và có thể kết hợp các thuốc NSAID.
4.6.
Lo âu và trầm cảm
Những bệnh nhân
BPTNMT có nguy cơ cao bị trầm cảm và lo âu hơn những người hút thuốc không mắc
BPTNMT và những người không hút thuốc. Trong nghiên cứu ECLIPSE, kéo dài 3 năm,
khảo sát tỷ lệ trầm cảm ở 2.118 bệnh nhân BPTNMT, 335 người hút thuốc không
mắc BPTNMT và 243 người không hút thuốc. Kết quả cho thấy, tỷ lệ trầm cảm ở
người BPTNMT là 26%, tỷ lệ trầm cảm ở người hút thuốc không mắc BPTNMT là 12%
và ở người không hút thuốc là 7%. Những bệnh nhân có trầm cảm thường có tình trạng
sức khỏe chung kém, và tiên lượng chung xấu hơn. Nghiên cứu phân tích hệ thống
cho thấy các bệnh nhân BPTNMT có ý định tự sát nhiều gấp 1.9 lần so với
những người không mắc BPTNMT.
Các nghiên cứu bổ
sung thêm để xác định phương pháp tối ưu cho chẩn đoán và điều trị trầm
cảm ở bệnh nhân BPTNMT: chỉ ra phục hồi chức năng toàn diện được xem là hữu ích
trong cải thiện trầm cảm và lo âu ở các bệnh nhân.
4.7.
Suy giảm nhận thức
Một số nghiên cứu ghi
nhận suy giảm nhận thức ở các bệnh nhân BPTNMT, trong đó đặc biệt lưu ý ở các
bệnh nhân BPTNMT nặng. Khảo sát trên 4.150 bệnh nhân người lớn cho thấy, điểm
nhận thức trung bình ở các bệnh nhân BPTNMT nặng thấp hơn rõ rệt những bệnh
nhân BPTNMT không nặng, hoặc những người không có BPTNMT.
Suy giảm nhận thức có
thể liên quan suy giảm các hoạt động cơ bản hàng ngày, và có liên quan tình
trạng suy giảm sức khỏe chung.
BPTNMT đồng mắc suy
giảm nhận thức làm gia tăng rõ rệt tỷ lệ nhập viện và kéo dài thời gian nằm
viện do điều trị đợt cấp BPTNMT.
Suy giảm nhận thức
cũng ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị BPTNMT, đặc biệt liên quan tới kỹ năng
và tần suất dùng thuốc điều trị BPTNMT.
Điều trị suy giảm
nhận thức do vậy cần kết hợp điều trị BPTNMT với tập phục hồi chức năng, làm
gia tăng hoạt động của bệnh nhân, qua đó kết nối với các thành viên trong gia
đình và có thể tự thực hiện một số hoạt động cơ bản.
4.8.
BPTNMT như một thể đa bệnh
Càng ngày càng gia
tăng dân số lớn tuổi, do vậy, số người có từ hai bệnh mạn tính trở lên ngày
càng tăng, và BPTNMT là bệnh lý thường gặp trong nhóm đa bệnh này.
Những bệnh nhân đa
bệnh, thường có triệu chứng lâm sàng cùng lúc của nhiều bệnh, do vậy, các
triệu chứng lâm sàng cùng lúc giao thoa, và có thể do nhiều bệnh lý cùng gây
ra, ví dụ khó thở vừa do BPTNMT, nhưng cũng do suy tim xung huyết.
Hiện không có bằng
chứng rõ ràng về điều trị bệnh lý BPTNMT ở những bệnh nhân BPTNMT có bệnh
đồng mắc khác biệt với điều trị BPTNMT không có bệnh đồng mắc. Tuy nhiên,
cần lưu ý việc điều trị cần lưu tâm tới một số tương tác thuốc, và lựa chọn
thuốc có tính đặc thù theo từng bệnh cảnh lâm sàng. Ví dụ không nên dùng thuốc
chẹn beta không chọn lọc cho điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân BPTNMT, hoặc
hạn chế dùng corticoid đường phun hít ở những bệnh nhân đồng mắc giãn phế quản,
có đợt cấp của giãn phế quản thường xuyên.
CHƯƠNG V
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ
HẤP VÀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
5.1.
Đại cương
5.1.1. Định nghĩa
Theo Hội Lồng ngực
Hoa Kỳ/Hiệp Hội Hô hấp châu Âu 2013 “PHCN hô hấp là một can thiệp toàn diện dựa
trên sự lượng giá cẩn thận người bệnh tiếp theo sau là chương trình điều trị
phù hợp với từng người bệnh bao gồm tập vận động, giáo dục sức khỏe và thay
đổi thái độ hành vi, được thiết kế nhằm cải thiện tình trạng thể chất và tâm
lý của người bệnh hô hấp mạn tính và khuyến khích tuân thủ điều trị lâu dài”.
5.1.2. Mục tiêu
Giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống và gia tăng các hoạt động thể chất và xã hội trong
đời sống hàng ngày. Chương trình PHCN hô hấp đã được chứng minh mang lại nhiều
lợi ích. (Bảng 5.1)
Bảng 5.1. Những lợi ích của chương trình PHCN
hô hấp
Cải
thiện khó thở, tình trạng sức khỏe và khả năng vận động ở bệnh nhân ổn định.
|
Bằng
chứng loại A
|
Giảm
nhập viện trong số bệnh nhân vừa ra khỏi đợt cấp ≤ 4 tuần.
|
Bằng
chứng loại B
|
Giáo
dục sức khỏe đơn thuần không đem lại hiệu quả.
|
Bằng
chứng loại C
|
Tự quản
lý bệnh kèm trao đổi với nhân viên y tế cải thiện tình trạng sức khỏe, giảm
nhập viện.
|
Bằng
chứng loại B
|
5.1.3. Chỉ định và
chống chỉ định
Chỉ định: chương trình PHCN hô
hấp nên thực hiện ở tất cả những bệnh nhân BPTNMT ngay cả ở giai đoạn sớm. Đặc
biệt, PHCN hô hấp cần thực hiện đối với các trường hợp sau dù đã được dùng
thuốc tối ưu:
- Khó thở và các triệu
chứng hô hấp mạn tính.
- Chất lượng cuộc sống
kém, giảm tình trạng sức khỏe chung.
- Khó khăn khi thực
hiện các sinh hoạt hàng ngày.
- Lo âu, trầm cảm.
- Suy dinh dưỡng.
- Tăng sử dụng dịch vụ
y tế (đợt cấp và nhập viện nhiều, thăm khám nhiều lần…).
- Rối loạn trao đổi khí
bao gồm hạ oxy máu.
Chống chỉ định:
- Có các vấn đề về
chỉnh hình hoặc thần kinh có thể làm hạn chế khả năng đi lại hoặc phối hợp
trong lúc tập vận động.
- Độ khó thở mMRC ≥ 4.
- Có các bệnh phối hợp
như bệnh tâm thần, bệnh tim mạch không ổn định.
5.2.
Các thành phần của chương trình PHCN hô hấp
Chương trình PHCN hô
hấp toàn diện bao gồm lượng giá bệnh nhân, tập vận động, tập cơ hô hấp, giáo
dục sức khỏe và tự quản lý bệnh.
5.2.1. Lượng giá
bệnh nhân
Lượng giá: trước khi tham gia chương
trình PHCN hô hấp:
- Đo CNHH và phân nhóm
ABCD theo GOLD.
- Đánh giá bệnh đồng
mắc: tim mạch, cơ xương khớp, tâm thần kinh.
- Đánh giá khả năng
gắng sức bằng các nghiệm pháp đi bộ 6 phút.
- SpO2 giảm > 4% sau gắng
sức là có nguy cơ thiếu oxy máu khi gắng sức.
- Đánh giá sức cơ của
các cơ hô hấp và cơ tứ đầu đùi.
- Đánh giá dinh dưỡng
(cân nặng, khối nạc, % mỡ...).
- Đánh giá lo âu,
trầm cảm...
5.2.2. Tập vận động
Là thành phần chủ yếu
và bắt buộc của chương trình PHCN hô hấp và là cách tốt nhất để cải thiện hoạt
động cơ xương ở bệnh nhân BPTNMT.
Phương thức tập luyện
bao
gồm tập sức bền (endurance), tập sức cơ (strenght), các bài tập căng giãn,
tập cơ hô hấp.
- Tập sức bền: tập chi dưới nhằm
làm khỏe các cơ giúp đi lại và cải thiện hoạt động tim phổi. Tập chi trên giúp
giảm bớt khó thở và giảm bớt nhu cầu thông khí trong các hoạt động dùng tay.
- Cách tập: tập chi
dưới: dùng thảm lăn (khởi đầu từ 800m/giờ, tăng dần cho đến 5 km/giờ hoặc xe
đạp lực kế (khởi đầu bằng 30 vòng/phút) hoặc đi bộ trên mặt phẳng. Tập chi
trên: dùng máy tập tay cơ công kế (arm cycle ergometer), nâng tạ tự do hoặc
bằng đàn hồi.
- Tập sức cơ: lập đi lập lại nhiều
lần cùng một động tác làm gia tăng khối cơ và sức cơ tại chỗ, nên vận động
nhịp nhàng, tốc độ kiểm soát từ chậm đến trung bình, kết hợp với hít vào khi
giãn cơ và thở ra khi co cơ. Các cơ nên tập: cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu, cơ nhị
đầu, cơ Delta, cơ ngực lớn…
Cách tập: chi dưới:
đạp xe, nâng chân, băng đàn hồi, bước bậc thang, bài tập ngồi đứng…; chi trên:
máy tập (khởi đầu 50 vòng/phút không kháng lực), nâng tạ tự do (khởi đầu: 1/4
kg - 1 kg), băng đàn hồi, ném bóng… Lập lại 8 - 12 lần/động tác x 1 - 3
đợt/buổi tập x 2 - 3 ngày/tuần.
- Các bài tập căng
giãn: cải
thiện các bất thường về tư thế và dáng đứng có ảnh hưởng đến hoạt động hô
hấp như cứng cột sống, lệch cột sống, nhô vai, lệch vai….; bao gồm cả chi trên
lẫn chi dưới như bắp tay, bắp chân, khoeo chân, cổ, vai…
- Tập cơ hô hấp: tập vận động cơ hô
hấp có thể được thêm vào bài tập vận động, giúp tăng cường hoạt động của cơ hô
hấp và giảm bớt khó thở trong sinh hoạt hàng ngày. Tập cơ hô hấp chỉ định cho
những bệnh nhân có bằng chứng hoặc nghi ngờ yếu cơ hô hấp. Dụng cụ tập cơ hô
hấp là dụng cụ nhỏ gọn, giúp người bệnh tăng khả năng hít vào. Số lần tập trung
bình: 30 lần/15 phút.
Cường độ tập luyện: cần phù hợp với độ
nặng của bệnh, mức độ hạn chế do triệu chứng bệnh, bệnh lý đi kèm và sự năng
động của từng người bệnh. Thường sử dụng các điểm triệu chứng để điều chỉnh
và duy trì mức độ vận động như:
- Thang điểm Borg. Điểm
Borg 4 - 6 là mục tiêu thích hợp khi luyện tập.
- Nhịp tim trong lúc
tập sao cho xấp xỉ 75% nhịp tim tối đa (NTTĐ) theo công thức:
o NTTĐ = 220 - tuổi.
Các biện pháp hỗ trợ:
để
việc tập vận động có thể đạt hiệu quả tối ưu:
- Thuốc giãn phế quản
trước khi tập vận động giúp cải thiện khả năng gắng sức.
- Thở oxy: đối với
bệnh nhân giảm bão hòa oxy khi gắng sức, oxy giúp tăng khả năng gắng sức và
giảm khó thở. Đối với bệnh nhân không hạ oxy máu khi gắng sức, oxy giúp gia
tăng hiệu quả tập sức bền. Đối với bệnh nhân đang thở oxy dài hạn tại nhà nên
tăng lưu lượng oxy khi vận động.
- Dụng cụ hỗ trợ đi
lại: một số bệnh nhân nên sử dụng các dụng cụ như gậy, khung đẩy có bánh xe
(wheeled walking aid) với tư thế chồm người ra phía trước với điểm tựa ở hai
tay giúp giảm bớt khó thở và tăng khả năng gắng sức.
5.2.3. Giáo dục sức
khỏe - kỹ năng tự xử trí bệnh
Nội dung: các chủ đề giáo
dục sức khỏe được liệt kê ở bảng 5.2.
Bảng 5.2. Các nội dung giáo dục sức khỏe
Giáo
dục kiến thức
- Sinh lý hô hấp và sinh
lý bệnh học của BPTNMT.
- Đối phó với bệnh
phổi mạn tính và các chuẩn bị cuối đời.
- Du lịch, giải trí,
tình dục.
- Dinh dưỡng đúng
cách.
- Bảo toàn năng lượng
và các cách đơn giản hóa công việc.
|
Giáo
dục kỹ năng
- Các phương pháp
làm sạch phế quản.
- Ích lợi của vận
động và duy trì các tập luyện thể chất.
- Các phương pháp
tập thở.
- Sử dụng thuốc đúng
cách, bao gồm cả oxy.
|
Giáo
dục hành vi
- Phòng ngừa và chẩn
đoán sớm đợt cấp BPTNMT.
- Kiểm soát lo âu và
sợ hãi, bao gồm cả phương pháp thư giãn và xử trí stress.
- Cai thuốc lá.
|
- Các phương pháp tập
thở: bao gồm thở chúm môi, thở ra chủ động, các tư thế đối phó khó thở và
cách phối hợp giữa tập thở và các hoạt động thường ngày.
- Các kỹ thuật làm
sạch phế quản: bao gồm ho hữu hiệu, kỹ thuật thở ra mạnh (forced expiratory
technique - FET), dẫn lưu tư thế và vỗ rung.
Kỹ năng tự quản lý
bệnh: người
bệnh được khuyến khích tham gia chủ động và hướng đến cuộc sống lành mạnh,
tích cực với chất lượng cuộc sống cao. Hướng dẫn bệnh nhân biết sử dụng bảng
kế hoạch điều trị cá nhân hóa được xây dựng trước đó để đối phó với các
diễn biến sớm của đợt cấp. Cần xây dựng mối giao tiếp cởi mở, thân thiện và
quan tâm, chú ý đến tâm tư tình cảm và nhu cầu thật sự của người bệnh, phát hiện
những vấn đề về tâm lý thường gặp như lo âu, trầm cảm, mất tự tin, ngại giao
tiếp.
5.3.
Xây dựng chương trình PHCN hô hấp
5.3.1. PHCN hô hấp
giai đoạn ổn định
PHCN hô hấp có thể tổ
chức ngoại trú, nội trú hoặc tại nhà. PHCN hô hấp ngoại trú được áp dụng rộng
rãi nhất, hiệu quả, an toàn, và tiện lợi, bao gồm ≥ 20 buổi tập hay kéo dài 6 -
8 tuần với ≥ 3 buổi tập mỗi tuần hoặc 2 buổi tại cơ sở y tế và 1 buổi tập tại
nhà có giám sát. Mỗi buổi tập khoảng 20 - 30 phút; nếu bệnh nhân mệt có thể
bố trí những khoảng nghỉ ngắn xen kẽ trong buổi tập. Một ví dụ thiết kế chương
trình PHCN hô hấp kéo dài 8 tuần được trình bày trong phụ lục 8. PHCN hô hấp
nội trú áp dụng cho hỗ trợ nhóm, thiếu sự phối hợp của các nhân viên y tế từ
nhiều lĩnh vực, dụng cụ tập luyện không đồng nhất…
5.3.2. PHCN hô hấp
sau đợt cấp
PHCN hô hấp có thể
khởi đầu sớm ngay trong đợt cấp khi bệnh nhân còn đang nằm viện. Khởi đầu PHCN
hô hấp sớm < 3 tuần sau đợt cấp giúp cải thiện khả năng gắng sức, giảm
triệu chứng, tăng CLCS, giảm tử vong và giảm tỉ lệ tái nhập viện.
+ Nếu bệnh nhân nặng,
hôn mê, nằm ở khoa hồi sức/săn sóc đặc biệt: chỉ tập vận động thụ động, cử động
khớp, kéo dãn cơ, kích thích điện cơ - thần kinh.
+ Nếu bệnh nhân tỉnh
táo: Tập di chuyển trên giường → ngồi cạnh giường → ngồi ghế → đứng → bước đi trong
phòng…
5.4.
Chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn cuối đời
5.4.1. Hỗ trợ dinh
dưỡng
Đánh giá dinh dưỡng:
- Dựa vào cân nặng hoặc
BMI: suy dinh dưỡng khi BMI < 21 kg/m2, hoặc sụt cân ngoài ý muốn
> 1% cân nặng trong 6 tháng gần đây, hoặc sụt cân ngoài ý muốn > 5% cân
nặng trong 1 tháng gần đây.
- Dựa vào chỉ số khối
không mỡ FFMI (Fat free mass index): khối không mỡ bao gồm các cơ quan, cơ,
xương và nước, có thể được ước tính bằng đo bề dày nếp gấp da, đo kháng trở
điện sinh học (bio - electric impedance). FFMI được tính bởi công thức
FFM/chiều cao2; gọi là gầy đét khi FFMI < 16kg/m2 ở nam và < 15kg/m2 ở nữ.
Điều chỉnh suy dinh
dưỡng:
- Chế độ ăn: tính toán
nhu cầu năng lượng cơ bản (nam 24 kcal/kg/24h, nữ 22kcal/kg/24h), có hiệu chỉnh
các hệ số hoạt động, mức độ tắc nghẽn, phân bố khẩu phần theo tỉ lệ đạm
1g/kg/ngày; béo 20 - 30 % và carbohydrat: 40 - 50 % tổng năng lượng hàng ngày.
Nên dùng khẩu phần giàu chất béo ở những bệnh nhân BPTNMT có tăng thán khí
trong máu với PaCO2 > 50mmHg.
- Dùng thuốc: dùng
steroids đồng hóa kết hợp với tập vận động, uống hoặc tiêm bắp, từ 2 - 6
tháng có thể giúp tăng khối không mỡ mà không tăng khối mỡ.
5.4.2. Hỗ trợ tâm lý
BPTNMT thường kèm
theo tăng nguy cơ lo âu, trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác, nhưng thường
không được nhận biết và điều trị đúng mức. Các bệnh lý tâm thần kinh có sẵn
cũng thường làm cho các rối loạn tâm lý nặng nề hơn.
Tầm soát: Đánh giá tình trạng
tâm lý xã hội bằng các bảng câu hỏi tầm soát (Hospital Anxiety and Depression
Questionnaire hay Beck Depression Inventory) và nhận biết các trạng thái tâm
lý đa dạng của bệnh nhân như lo lắng, sợ hãi, giận dữ, tội lỗi, bất chấp, oán
giận, buồn phiền, sầu khổ, vô dụng, tự cô lập, thất vọng…
Xử trí: Những bệnh nhân rối
loạn tâm lý trung bình và nặng nên được điều trị chuyên khoa. Các bệnh nhân
còn lại nên được tư vấn hỗ trợ, hướng dẫn các kỹ năng đối phó với stress:
tập thư giãn, thả lỏng cơ, yoga…
5.4.3. Điều trị giảm
nhẹ khó thở
Khó thở kháng trị
với điều trị thông thường khá thường gặp, chiếm tỉ lệ 50% ở giai đoạn nặng,
nhất là những năm cuối đời, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống và
khiến cho người bệnh hầu như tàn phế. Ngoài các thuốc giãn phế quản kinh điển,
điều trị giảm nhẹ hoặc xoa dịu khó thở bao gồm cả biện pháp dùng thuốc và
không dùng thuốc.
Oxy liệu pháp: Thở oxy liên tục ở
bệnh nhân BPTNMT nặng có hạ oxy máu lúc nghỉ giúp giảm khó thở, giảm tử vong
và cải thiện chất lượng cuộc sống; không có bằng chứng thở oxy giảm khó thở ở
bệnh nhân BPTNMT nặng không có hạ oxy máu.
Thở máy không xâm
nhập: Thở
máy không xâm nhập áp lực dương tại nhà được chỉ định cho bệnh nhân tăng CO2 máu mạn tính (PaCO2 > 50 mmHg) có thể giúp
cải thiện thời gian sống còn.
Dẫn xuất thuốc phiện:
Thường
dùng Morphin dạng viên uống phóng thích chậm liều trung bình 20mg/ ngày, điều
chỉnh liều mỗi tuần trong 4 - 6 tuần đầu (Bảng 5.3), lưu ý dạng Morphin phun
khí dung không có hiệu quả.
Bảng 5.3. Phác đồ điều trị khó thở bằng
Morphin ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn cuối đời
Phác đồ
|
Liều dùng
|
|
|
Khởi đầu
|
+ Khởi đầu với
Morphin uống 0,5mg 2 lần/ngày x 2 ngày, sau đó tăng lên 0,5mg uống mỗi 4 giờ
đến hết tuần 1.
|
|
Tăng liều
|
+ Nếu
dung nạp, tăng liều lên 1mg uống mỗi 4 giờ trong tuần 2; sau đó tăng thêm
1mg/tuần cho đến khi đạt liều thấp nhất có hiệu quả giảm khó thở.
+ Khi
liều ổn định đã đạt được (vd: không thay đổi liều đáng kể trong 2 tuần và
giảm khó thở), thay bằng Morphin dạng phóng thích chậm với liều tương
đương.
|
|
Tác dụng phụ
|
+ Nếu
bị nhiều tác dụng phụ của Morphin (nôn ói, lú lẫn..), có thể thay thế bằng
Hydromorphin uống với liều tương đương (1mg Hydromorphin = 5mg Morphin).
+ Cho
thuốc chống táo bón và thuốc làm mềm phân để tránh táo bón do morphin.
|
|
Các biện pháp không
dùng thuốc
Trong điều trị
BPTNMT khi bệnh nhân vẫn có biểu hiện khó thở bất chấp các điều trị thuốc
tối ưu, khi đó cần áp dụng thêm một số phương pháp bao gồm:
- Tập thở bao gồm thở
chúm môi và thở chậm theo nhịp.
- Tư thế giúp giảm khó
thở như ngồi chồm ra phía trước, đứng có điểm tựa.
- Giáo dục sức khỏe
thay đổi lối sống: sống chậm, tiết kiệm năng lượng.
- Quạt cầm tay đưa gió
vào mặt: tạo luồng gió thổi trực tiếp vào mặt. Phương pháp được chứng minh
giúp giảm bớt cảm giác khó thở của người bệnh, nhất là khi đang có cơn khó
thở kịch phát.
5.4.4. Chuẩn bị
cuối đời
Người bệnh và gia
đình nên được hướng dẫn để có những chuẩn bị thích hợp về tâm lý và xã hội
trong giai đoạn cuối của bệnh khi tình trạng sức khỏe giảm nhanh, triệu chứng
khó kiểm soát và gia tăng các đợt cấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị
Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010). Nghiên cứu tình
hình dịch tễ bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam. Tạp chí Y học
thực hành (704). Số 2/2010.
2. Bartlett J.G,
Sethi S, Sexton D.J, et al. (2017). Management of infection in
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate
3. Bộ Y tế (2014).
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp.
4. Burge PS,
Calverley PMA, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK (2000),
"Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone
propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary
disease: the ISOLDE trial ", Br Med J, 320, pp. 1297-1303.
5. Burge S;
Wendzicha J.A. (2003). COPD exacerbations: definitions and classifications.
Eur Respir J Suppl, 41 46s-53s.
6. Fragoso E; André
S, Boleo-Tomé JP, et al (2016). Understanding COPD: A vision on phenotypes,
comorbidities and treatment approach. Rev Port Pneumol.; 22(2):101---111.
S.
7. Global strategy
for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2
8. American
Thoracic Society, European Respiratory Society ATS/ERS statement (2013):
Key concepts and Advances in Pulmonary Rehabilittion - Am J Respir Crit Care
Med Vol188, Iss 8, pp e13 - e64.
9. American
College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation (2007). Pulmonary rehabilitation: Joint
ACCP/AACVPR evidence-based practice guidelines; Chest;131;4S-42S.
10. Magadle
R, McConnell AK, Beckerman M, Weiner P (2007). Inspiratory muscle training in
pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Respir Med; 2:1500-5.
11. O'Brien
K, Geddes EL, Reid WD, Brooks D, Crowe J (2008). Inspiratory muscle
training compared with other rehabilitation interventions in chronic
obstructive pulmonary disease: a systematic review update. J Cardiopulm
Rehabil Prev; 28:38-41.
12. Wilkinson
T, Donaldson G, Hurst J, Seemungal T, Wedzicha J (2004). Early therapy
improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am
J Respir Crit Care Med;169:398-1303.
13. Guell
R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Guyatt GH, Sanchis J (2000).
Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest;117:976-983.
14. Markciniuk
DD, Goodridge D, Hernandez P (2007). Managing dyspnea in patients with
advanced COPD: A Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can
Respir J; 18(2): 69-78.
15. Bianchi
R, Gigliotti F, Romagnoli I, Lanini B, Castellani C, Grazzini M, Scano G (2004).
Chest wall kinematics and breathlessness during pursedlip breathing in patients
with COPD. Chest; 35:459-465.
16. Ferreira
IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS. (2000) - Nutritional support for
individuals with COPD. Chest; 117:672 - 678.
17. Creutzberg
EC, Wouters EF, Mostert R, Weling-Scheepers CA, Schols AM (2003). Efficacy
of nutritional supplementation therapy in depleted patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Nutrition; 19:120-127.
18. Dowson
CA, Cuijer RG, Mulder RT (2004). Chron Respir Dis; 1:213-220.
19. McCathie
HC, Spence SH, Tate RL (2002). Adjustment to chronic obstructive pulmonary
disease: the importance of psychological factors. Eur Respir J; 19:47-53.
20. Halil
Ibrahim Yakan, Hakan Gunen, Erkan Pehlivan, Selma Aydogan (2017). The role
of Tuberculosis in COPD. International Journal of COPD 2017:12 323-329
21. Jones,
P, Harding G, Berry P, et al (2009). Development and first
validation of the COPD assessment test. Eur Respir J, 34(3), 648-54.
22. Klaus
F. Rabe, Bianca Beghé and Leonardo M. Fabbri (2017), Peripheral eosinophil
count as a biomarker for the management of COPD: not there yet, Eur Respir J
2017; 50: 1702165.
23. Rabe
KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al (2020). Triple inhaled therapy at two
glucocorticoid doses in moderate-to-very severe COPD. N Engl J Med 2020 Jul 2;383(1):35-48.
24. Martinez
FJ, Rabe KF, Ferguson GT, et al (2021). Reduced All-Cause Mortality in the
ETHOS Trial of Budesonide/Glycopyrrolate/Formoterol for Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. A Randomized, Double-Blind, Multicenter, Parallel-Group
Study. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Mar 1;203(5):553-564
25. Plaza
V, Álvarez F, Calle M, et al (2017) “Consensus on the Asthma-COPD Overlap
(ACO) Between the Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) and the Spanish Guidelines
on the Management of Asthma (GEMA)” Arch Bronconeumol. 53(8):443-449.
26. Martinez-Garcia
MA, Miravitlles M. (2017), Bronchiectasis in COPD patients: more than a
comorbidity? International Journal of COPD: 12 1401-1411.
27. Divo
M, Cote C, de Torres JP, et al (2012), Comorbidities and Risk of Mortality
in Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Diseases. Am J respire Crit
Care Med Vol 186(2), pp 155-161, Jul 15.
28. Ngô
Quý Châu và CS (2017). Bản dịch GOLD tiếng việt- Nhà xuất bản Y học.
29. Ngô
Quý Châu và CS (2002), “Tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996 - 2000”,
Thông tin Y học lâm sàng, NXB Y học, tr. 50 - 58.
30. Mirza
S, Benzo R, (2017), Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotypes:
Implications for Care, Mayo Clin Proc; 92(7):1104-1112.
31. Stoller
J.K, Barnes P.J, Hollingsworth H (2017). Management of exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate
32. Weiss
S.T, Stoller J.K, Hollingsworth H (2017). Chronic obstructive pulmonary
disease: Prognostic factors and comorbid conditions. UpToDate
33. WHO
(2013). Package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for
primary health care in low-resource settings.
34. Yingmeng
Ni and Guochao Shi (2017), Phenotypes contribute to treatments, Eur Respir
J; 49: 1700054.
35. Wedzicha
JAEC-C, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD exacerbations: a
European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. The European
respiratory journal. Mar 2017;49(3)
36. National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline. Chronic
obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing.
https://www.nice.org.uk/guidance/ng114 (Accessed on June 20, 2021)
37. Crisafulli
E, Barbeta E, Ielpo A, Torres A. Management of severe acute exacerbations
of COPD: an updated narrative review. Multidisciplinary respiratory medicine.
2018;13:36
38. Sethi
S, Murphy TF. Management of infection in exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. UpToDate. Accessed on 20 June 2021
39.
Pleasants RA, Wang T, Xu X, et al. Nebulized Corticosteroids in the Treatment
of COPD Exacerbations: Systematic Review, Meta-Analysis, and Clinical
Perspective. Respiratory care. Oct 2018;63(10):1302-1310
40.
Echevarria C, Steer J, Wason J, Bourke S. Oxygen therapy and inpatient
mortality in COPD exacerbation. Emergency medicine journal : EMJ. Mar
2021;38(3):170-177
41. Celli
BR, Fabbri LM, Aaron SD, et al. An Updated Definition and Severity
Classification of COPD Exacerbations: The Rome Proposal. Am J Respir Crit Care
Med 2021. Articles in Press. Published September 27, 2021 as 10.1164/rccm.202108-1819PP
PHỤ LỤC
1. DANH MỤC THUỐC CẦN THIẾT CHO TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
Tuyến y
tế cơ sở (Quận/huyện và trạm y tế xã, phường): sẽ thực hiện cấp phát thuốc và
quản lý cho những bệnh nhân đã được tuyến trên chẩn đoán và chỉ định.
Thuốc
|
Liều dùng
|
|
Cường
beta 2 tác dụng ngắn
|
|
Salbutamol
|
Salbutamol,
ống 0,5mg/ml; tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch
Salbutamol
5mg/5ml, truyền tĩnh mạch
Viên
2mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc
Nang
khí dung 5mg/2,5ml hoặc 2,5mg/2,5ml, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc
Salbutamol
dạng xịt định liều 100mcg/nhát, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát
|
|
Terbutaline
|
Terbutaline
sulphate 0,5mg/ml, ống 1 ml, tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch, mỗi lần
½-1 ống
Viên
5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc
|
|
Cường
beta 2 tác dụng kéo dài
|
|
Bambuterol
|
Dạng
viên, uống 1-2 viên/ngày
|
|
Indacaterol
|
Dạng
hít, 150 mcg/lần hít, ngày hít 1 lần
|
|
Kháng
cholinergic
|
|
Tiotropium
|
Dạng
phun hạt mịn, 2,5 mcg/lần hít, ngày hít 2 hít/lần vào buổi sáng
|
|
Kết
hợp cường beta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic
|
|
Fenoterol/Ipratropium
|
Dạng
dung dịch khí dung (1ml chứa Fenoterol 0,50 mg/Ipratropium 0,25mg), khí dung ngày
3 lần, mỗi lần pha 1- 2 ml Fenoterol/ Ipratropium với 3 ml natriclorua 0,9%
Dạng
xịt định liều, 50/20 mcg/nhát: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát
|
|
Salbutamol/Ipratropium
|
Nang
2,5ml chứa salbutamol 2,5mg, ipratropium bromide
0,5mg.
Khí dung ngày 3-6 nang, chia 3 lần
|
|
Kết
hợp cường beta 2 và kháng cholinergic tác dụng kéo dài
|
|
Indacaterol/Glycopyrronium
|
Dạng hít,
Nang chứa Indacaterol 110 mcg/glycopyrronium 50 mcg. Hít ngày 1 nang vào buổi
sáng
|
|
Olodaterol/tiotropium
|
Dạng
phun hạt mịn. Liều 2,5mcg/2,5mcg cho một liều hít; hít 2 liều vào buổi
sáng
|
|
Vilanterol/Umeclidinium
|
Dạng
hít bột khô. Liều 62,5mcg/25mcg cho 1 liều hít; hít 1 liều vào buổi sáng
|
|
Nhóm
Methylxanthin
Chú
ý: tổng liều (bao gồm tất cả các thuốc nhóm methylxanthin) không quá
10mg/kg/ngày. Không dùng kèm thuốc nhóm macrolide vì nguy cơ độc tính gây
biến chứng tim mạch.
|
|
|
Aminophylline
|
Ống
240mg. Pha 1 ống 240mg với 100 ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong
20-30 phút Duy trì: truyền tĩnh mạch 0,25-0,50 mg/kg/giờ tùy tuổi, chức năng
gan, bệnh đồng mắc để đạt nồng độ theophylline huyết thanh khoảng 10 mcg/mL.
|
|
Theophylline
phóng thích chậm (SR)
|
Viên
0,1g hoặc 0,3g. Liều 10mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần.
|
|
Theophylline
loại thường
|
Viên
0,1g. Liều uống 04 viên/ngày chia 4 lần.
|
|
Glucocorticosteroids
dạng phun hít
Chú
ý: cần súc miệng sau sử dụng các thuốc dạng phun hít có chứa
glucocorticosteroid
|
|
|
Beclomethasone
|
Dạng
xịt chứa 100mcg/liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần
|
|
Budesonide
|
Nang
khí dung 0,5mg/2ml hoặc 1mg/2ml. Khí dung ngày 4-8 nang, chia 2-4 lần
|
|
Fluticasone
|
Nang
5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2-4 lần
|
|
Kết
hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và Glucocoticosteroids
|
|
Formoterol/Budesonide
|
Dạng
ống hít hoặc xịt. Liều 160mcg/4,5mcg cho 1 liều. Dùng 4 liều/ngày, chia 2
lần
|
|
Salmeterol/Fluticasone
|
Dạng xịt
hoặc hít. Liều 50mcg/250mcg hoặc 25mcg/250mcg cho 1 liều. Dùng ngày 2-4
liều, chia 2 lần.
|
|
|
Fluticasone/vilanterol
|
Dạng
ống hít. Liều 100mcg/25mcg hoặc 200mcg/25mcg cho 1 liều hít. Dùng 1
liều/ngày
|
|
Glucocorticosteroids
đường toàn thân
|
|
Prednisolon
|
Viên
5mg. Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần lúc 8h sau ăn sáng.
|
|
Methylprednisolon
|
Viên
4mg, 16mg.
Lọ tiêm
tĩnh mạch 40mg. Ngày tiêm 1-2 lọ
|
|
Chất
ức chế Phosphodiesterase 4
|
|
Chất ức
chế Phospho-diesterase 4
|
Roflumilast
500mcg. Uống 1 viên/ngày
|
|
Kháng
sinh
|
Nhóm
beta lactam/betalactam + clavulanic
Nhóm
Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3
Nhóm
Macrolide (erythromycin, clarithromycin, azithromycin…)
Nhóm
Fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin)
|
|
PHỤ LỤC 2. ĐÁNH GIÁ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM CAT (COPD ASSESSMENT TEST)
Thang điểm CAT gồm 8
câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh
giá có 6 mức độ, từ 0 -5, tổng điểm từ 0 -> 40.
Bác sỹ hướng dẫn
bệnh nhân tự điền điểm phù hợp vào ô tương ứng. Bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi
bệnh tương ứng với mức độ điểm như sau: 40-31 điểm: ảnh hưởng rất nặng; 30-21 điểm:
ảnh hưởng nặng; 20-11 điểm: ảnh hưởng trung bình; ≤ 10 điểm: ít ảnh hưởng.
Bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính của ông/bà như thế nào?
Hãy sử dụng công cụ
đánh giá CAT
Bộ câu hỏi này sẽ
giúp ông/bà và các nhân viên y tế đánh giá tác động của BPTNMT ảnh hưởng
lên sức khỏe và cuộc sống hàng ngày của ông/bà. Nhân viên y tế sẽ sử dụng những
câu trả lời của ông/bà và kết quả đánh giá để giúp họ nâng cao hiệu quả điều
trị BPTNMT của ông/bà và giúp ông/bà được lợi ích nhiều nhất từ việc điều
trị.
Đối với mỗi mục
dưới đây, có các ô điểm số từ 0 đến 5, xin vui lòng đánh dấu (X) vào mô tả
đúng nhất tình trạng hiện tại của ông/bà. Chỉ chọn một phương án trả lời cho
mỗi câu.
PHỤ LỤC 3. ĐÁNH GIÁ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM mMRC
(MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL)
Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC
|
Điểm
|
Khó thở
khi gắng sức mạnh
|
0
|
Khó thở
khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ
|
1
|
Đi bộ
chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng tốc
độ với người cùng tuổi trên đường bằng
|
2
|
Phải
dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường bằng
|
3
|
Khó thở
nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà hoặc khó thở ngay cả khi thay quần áo
|
4
|
PHỤ LỤC 4. CÁCH SỬ
DỤNG CÁC DỤNG CỤ PHÂN PHỐI THUỐC
1. Bình hít định
liều (MDIs)
Bình hít định liều
(MDIs) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bố thuốc. MDI có hộp
kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chất surfactant,
propellant, van định liều. Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ống nhựa,
có ống ngậm.
- Ưu điểm của MDIs: dễ
mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Nhược điểm: cần sự
khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác thuốc với hít vào. Kiểm
tra thuốc trong bình còn hay hết bằng cách: cho hộp thuốc vào trong một bát
nước, nếu hộp thuốc nổi và nằm ngang trên mặt nước nghĩa là trong bình hoàn
toàn hết thuốc.
- Kỹ thuật sử dụng
MDIs:
Hình 4.1p. Hướng dẫn sử dụng bình hít định
liều (MDIs)
2. Buồng đệm
- Ưu điểm:
+ Giúp cải thiện phân
bố thuốc, giảm lượng thuốc dính ở họng và mất vào không khí.
+ Hỗ trợ khi bệnh
nhân phối hợp kém hoặc khó sử dụng bình hít đơn thuần.
- Nhược điểm: dụng cụ
cồng kềnh, diện tiếp xúc với vi khuẩn nhiều hơn, do lực tĩnh điện có thể
giảm phân bố thuốc vào phổi.
- Buồng đệm có van: cho
phép thuốc ở trong buồng đệm tới khi bệnh nhân hít thuốc vào qua van một
chiều, ngăn bệnh nhân thở ra vào buồng đệm, cải thiện việc hít thuốc và thời
gian khởi động.
- Kỹ thuật: gần tương
tự như trên, chỉ khác là thay vào việc ngậm trực tiếp vào đầu buồng đệm, bệnh
nhi hít thuốc qua mặt nạ nối với buồng đệm.
Hình 4.2p. Buồng đệm có van và buồng đệm với
mặt nạ
Hình 4.3p. Hướng dẫn sử dụng buồng đệm với
bình hít định liều
3. Bình hít bột khô
Accuhaler
Bình hít bột khô
(DPI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịp thở giúp phân bố thuốc ở dạng các
phân tử chứa trong nang. Do không chứa chất đẩy nên kiểu hít này yêu cầu dòng
thở thích hợp. Các DPI có khả năng phun thuốc khác nhau tùy thuộc sức kháng
với lưu lượng thở.
Ưu điểm của DPI là
được kích hoạt bởi nhịp thở, không cần buồng đệm, không cần giữ nhịp thở sau
khi hít, dễ mang theo, không chứa chất đẩy. Nhược điểm là đòi hỏi lưu lượng
thở thích hợp để phân bố thuốc, có thể lắng đọng thuốc ở hầu họng và độ ẩm có
thể làm thuốc vón cục dẫn đến giảm phân bố thuốc. Chú ý khi sử dụng: giữ bình
khô, không thả vào nước, lau ống ngậm và làm khô ngay sau hít, không nuốt viên
nang dùng để hít.
Hình 4.4p. Hướng dẫn sử dụng Accuhaler
4. Bình hít bột khô
Turbuhaler
Ống hít có bộ đếm liều
hiển thị chính xác lượng thuốc còn lại. Nếu không có bộ đếm liều, kiểm tra
chỉ thị đỏ ở cửa sổ bên của thiết bị, khi thấy vạch đỏ là còn khoảng 20 liều.
Hình 4.5p. Hướng dẫn sử dụng Turbuhaler
5. Respimat
Respimat là một dụng
cụ phân phối thuốc mới với thiết kê đặc biệt giúp tạo ra các hạt mịn dưới
dạng phun sương.
Hình 4.6p. Hướng dẫn sử dụng Respimat
6. Breezhaler
Bộ Breezhaler gồm:
Một ống hít Breezhaler; Vỉ thuốc chứa viên nang được sử dụng trong ống hít.
Không sử dụng viên nang của dụng cụ Breezhaler với bất cứ ống hít nào khác,
không sử dụng ống hít Breezhaler với bất cứ thuốc nang nào loại khác. Không
nuốt viên nang. Bột chứa trong nang được sử dụng để hít.
Hình 4.7p. Hướng dẫn sử dụng Breehaler
7. Khí dung
- Máy khí dung là thiết
bị chuyển dung dịch thuốc thành dạng phun để tối ưu hóa sự lắng đọng thuốc ở
đường hô hấp dưới. Các thuốc có thể sử dụng dưới dạng khí dung bao gồm
corticosteroid, thuốc giãn phế quản, thuốc kháng cholinergic, kháng sinh,
thuốc làm loãng đờm. Có 2 dạng máy khí dung là dạng khí nén và siêu âm.
- Ưu điểm: sử dụng cho
bệnh nhân yếu hoặc không thể sử dụng thuốc dạng xịt, hít; bệnh nhân không phối
hợp động tác nhấn xịt và hít đồng thời, cho phép dùng liều thuốc lớn hơn.
Nhược điểm: cồng kềnh, thời gian cài đặt và sử dụng lâu hơn, giá thành cao
hơn, có thể cần nguồn khí nén hoặc oxy (với máy phun tia).
- Các dụng cụ bao gồm:
bộ nén khí, ống đựng thuốc, ống ngậm hoặc mask và dụng cụ đo liều thuốc.
Hình 4.8p. Máy khí dung và cách sử dụng
- Cách sử dụng:
+ Đặt trên mặt phẳng
+ Lắp các bộ phận
của máy và cắm nguồn điện
+ Rửa tay
+ Dùng ống nhỏ giọt
hoặc ống tiêm sạch để lấy một lượng nước muối sinh lý 0,9% (theo liều lượng
đã được bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuốc. Nếu dùng loại thuốc đã pha
sẵn thì không cần dùng nước muối.
+ Dùng ống nhỏ giọt
hoặc ống tiêm sạch để lấy một lượng thuốc (theo liều lượng đã được bác sĩ quy
định) cho vào cốc đựng thuốc cùng với nước muối. Có thể dùng loại đã phân sẵn
từng liều nhỏ trong ống nhựa.
+ Đóng nắp.
+ Gắn phần đầu của
ống đựng thuốc với ống ngậm hoặc mask.
+ Gắn phần cuối của
ống đựng thuốc với ống nối phần nén khí.
+ Đặt mặt nạ lên mặt
và chỉnh dây cho mặt nạ áp sát vừa khít (hoặc đưa ống ngậm vào miệng).
+ Bật máy và kiểm
tra xem thuốc có được phun ra không.
+ Thở chậm và sâu
bằng miệng (hít vào sâu, ngưng lại 1-2 giây rồi thở ra) cho đến khi hết thuốc
trong cốc đựng, khoảng 10-20 phút.
+ Trong khi khí dung
định kỳ theo dõi đáp ứng của bệnh nhân để kịp thời phát hiện các bất thường.
+ Dừng máy ngay khi
không thấy khí phun ra.
- Các tác dụng phụ tại
chỗ khi sử dụng máy khí dung: ho, khàn giọng, nhiễm nấm vùng hầu họng, kích
thích niêm mạc hầu họng hoặc kích thích da mặt nếu sử dụng mặt nạ. Do đó khi sử
dụng mặt nạ cần lắp vừa khít và sau khí dung nên súc miệng sạch.
- Sau khi dùng: tháo
mặt nạ hay ống ngậm, cốc đựng thuốc ra khỏi ống dẫn nhựa. Rửa mặt nạ, ống
ngậm, cốc đựng thuốc dưới vòi nước, để khô. Lắp trở lại vào ống dẫn rồi mở
công tắc cho máy chạy khoảng 10-20 giây để làm khô phía trong. Bầu khí dung,
mặt nạ, ống ngậm, dây nối với máy khí dung là các dụng cụ dùng riêng cho
từng bệnh nhân. Không được dùng chung để tránh lây nhiễm từ bệnh nhân này sang
bệnh nhân khác.
8. Ellipta
Ellipta là dụng cụ
phân phối thuốc dưới dạng bột khô bằng việc hít qua đường miệng.
Hình 4.9 Hướng dẫn sử dụng bình hít bột khô
Ellipta
Hình 4.10. Những lưu ý khi dùng bình hít bột
khô Epllipta
PHỤ LỤC 5. THỞ MÁY
KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1. Tóm
tắt các điểm chính
- Thở máy
không xâm nhập trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được sử dụng nhằm 2 mục đích:
+ Thở hỗ
trợ trong các trường hợp có suy hô hấp mạn tính.
+ Điều
trị suy hô hấp cấp hoặc hỗ trợ điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Thở máy
không xâm nhập có nhiều ưu điểm như tiện lợi, an toàn, dễ chịu, dễ sử dụng,
giá thành thấp, tránh được đặt nội khí quản, giảm biến chứng nhiễm khuẩn hô
hấp và giảm được ngày nằm viện điều trị.
2. Chỉ
định của thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) ở bệnh nhân BPTNMT
- Trong đợt
cấp khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở
vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
+ Toan hô
hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg.
+ Tần số
thở > 25 lần/phút.
+ Giảm
oxy máu dai dẵng dù đã dùng oxy liệu pháp.
- Trường
hợp bệnh nhân có suy hô hấp mạn: khi PaCO2 ≥ 50 mmHg
3. Chống
chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập
- Toàn
trạng:
+ Không
hợp tác, bệnh nhân trong tình trạng kích thích.
+ Có rối
loạn ý thức.
+ Mệt cơ
hô hấp.
- Tuần hoàn:
+ Tình
trạng sốc hoặc rối loạn nhịp tim nặng.
+ Sau cấp
cứu ngừng tuần hoàn.
- Hô hấp:
+ Tràn
khí màng phổi chưa được dẫn lưu, chấn thương lồng ngực gây suy hô hấp nặng.
+ Tắc
nghẽn đường hô hấp trên.
+ Ứ đọng
đờm nhiều, ho khạc kém.
- Nôn, rối
loạn nuốt, xuất huyết tiêu hoá cao, không có khả năng bảo vệ đường thở.
- Bệnh lý
thần kinh cơ cấp tính.
- Mới
phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
- Bỏng,
chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
4. Các
bước tiến hành
- Phương
tiện:
+ Máy thở
không xâm nhập BiPAP;
+ Mặt nạ
mũi, mặt nạ mũi miệng.
+ Người
bệnh: được giải thích và hướng dẫn về cách thở máy BiPAP.
+ Nhân
viên y tế: bác sỹ và điều dưỡng được đào tạo và có kinh nghiệm trong điều trị
thở máy không xâm nhập.
- Các
bước tiến hành:
+ Xem lại
chỉ định, chống chỉ định của thở máy không xâm nhập.
+ Đặt các
thông số máy thở ban đầu:
Đặt FiO2 để duy
trì SpO2 ≥ 92%.
IPAP 8-12 cmH2O.
EPAP 3-5 cmH2O.
Áp lực hỗ trợ (PS) =
IPAP-EPAP; Áp lực chênh lệch giữa IPAP và EPAP nên duy trì khoảng 5cmH2O,
BiPAP thường bắt đầu IPAP/EPAP là 8/3 cmH2O hoặc 10/5 cmH2O.
+ Đặt
các mức giới hạn báo động: mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể
của mỗi bệnh nhân.
+ Nối
máy thở với bệnh nhân. Giữ và cố định mặt nạ cho bệnh nhân quen dần trong
vòng 5-10 phút sau đó cố định mặt nạ sao cho đủ khít đảm bảo không rò khí nhưng
không được quá chặt.
+ Theo
dõi SpO2, mạch, huyết áp, nhịp thở. Làm xét nghiệm khí máu sau 30
phút đến 60 phút thở máy.
+ Mục
tiêu cần đạt được:
SpO2 > 92%,
PaO2 > 60 mmHg.
PaCO2, pH bình
thường hoặc ở mức chấp nhận được.
Nhịp thở ≤ 30 lần/phút.
+ Điều
chỉnh thông số máy thở
PaO2 giảm:
Tăng FiO2 mỗi 10%
để đạt SpO2 > 92%.
Tăng IPAP
mỗi lần 2cmH20 và EPAP mỗi lần 1cmH2O, có thể tăng IPAP đến 20cmH2O
(hoặc hơn nữa trong trường hợp không đáp ứng nhưng cần theo dõi sát lâm sàng
và khí máu động mạch) và EPAP tăng đến 10-12cmH2O.
PaO2 tăng:
giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%.
PaCO2 tăng (pH
< 7,3): tăng IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng IPAP đến
20cmH2O và EPAP tăng đến 10-12cmH2O.
PaCO2 giảm (pH
> 7,45): giảm IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O.
5. Theo
dõi
- Hoạt động
của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
- Tình
trạng chống máy: xem bệnh nhân có hợp tác với máy thở không. Nếu bệnh nhân
không hợp tác, cần giải thích, động viên và hướng dẫn cho bệnh nhân hợp tác
với máy thở.
- Theo dõi
thường xuyên: mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2, ý thức.
- Xét
nghiệm khí trong máu: 12 - 24 giờ/lần - tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp
cứu khi có diễn biến bất thường.
- X-quang
phổi: chụp 1 - 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
6. Tai
biến và xử trí
- Ý thức:
cần theo dõi ý thức xem bệnh nhân có tỉnh không (hôn mê: nguyên nhân toan hô
hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu bệnh nhân hôn mê, xử trí đặt nội
khí quản thở máy xâm nhập.
- Tụt huyết
áp
+ Theo
dõi huyết áp.
+ Xử trí
tụt huyết áp: truyền dịch, dùng thuốc vận mạch nếu cần.
- Tràn khí
màng phổi:
+ Biểu
hiện: bệnh nhân chống máy, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám
phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi.
+ Xử trí:
đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
- Nhiễm
khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh
viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi
xuất hiện nhiễm khuẩn.
- Loét/xuất
huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.
- Theo dõi
bệnh nhân:
Nếu bệnh
nhân dung nạp tốt, các triệu chứng cải thiện:
+ Tần số
thở < 30 lần/phút;
+ Tần số
tim < 120 lần/phút;
+ Không
loạn nhịp tim;
+ Không
còn cảm giác khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ;
+ Nếu SpO2 > 90%,
duy trì các thông số, điều chỉnh mức FiO2 thấp nhất
có thể được.
Nếu bệnh
nhân dung nạp máy không tốt, SpO2 < 90%:
+ Tăng
EPAP 2-3, chỉnh FiO2 giữ SpO2 > 90%.
+ Đánh
giá lại mặt nạ, thay hay điều chỉnh nếu cần.
+ Nếu có
biểu hiện yếu cơ, tăng IPAP 2-3 cmH2O.
+ Nếu SpO2 < 90
%: tăng IPAP, EPAP lên 3 cmH2O.
Đánh giá
hiệu quả thở máy không xâm nhập:
Theo dõi
bệnh nhân, ý thức, các chỉ số sinh tồn, chỉ số SpO2
+ Hiệu
quả tốt: bệnh nhân ra khỏi tình trạng suy hô hấp và không còn chỉ định thở máy.
+ Thông
khí không xâm nhập không hiệu quả: sau 60 phút thông khí, các thông số PaCO2 tiếp tục
tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi.
+ Xuất
hiện chống chỉ định.
+ Bệnh
nhân khó chịu, không dung nạp.
+ Tình
trạng suy hô hấp không được cải thiện khi đó cần kịp thời chỉ định đặt ống nội
khí quản và tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập.
Biến
chứng:
+ Chướng
bụng do khí lọt vào dạ dày.
+ Sặc vào
phổi.
+ Ù tai.
+ Hở
quanh mặt nạ, viêm kết mạc do khí thổi nhiều vào mắt bệnh nhân.
+ Bệnh
nhân sợ khoảng kín và không thích nghi với mặt nạ.
+ Loét,
hoại tử sống mũi do áp lực.
+ Khô đờm
do không làm ẩm.
+ Chấn
thương áp lực: tràn khí màng phổi.
+ Giảm
cung lượng tim do giảm tuần hoàn trở về.
PHỤ LỤC
6. KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Ngày ....
tháng ..... năm
Họ và tên
bệnh nhân: ........................................ Giới: .............. Tuổi:...............
Địa chỉ:
............................................................... Điện thoại:
...............................
Chỉ số
FEV1:
Bác sỹ
điều trị: Điện thoại liên hệ:
SỨC
KHỎE TỐT - THỞ BÌNH THƯỜNG
|
Cảm
thấy thoải mái
Không
đau đầu, chóng mặt
Ngủ
ngon
|
Tràn
đầy năng lượng
Sử dụng
thuốc bình thường
Lượng
đờm bình thường
|
Thuốc
thường dùng
|
Liều
dùng
|
Cách
dùng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ĐỢT
CẤP NHẸ - KHÓ THỞ HƠN
SỬ
DỤNG THUỐC TĂNG CƯỜNG - CẦN ĐI KHÁM BÁC SỸ
|
Ho
nhiều hơn
Đờm
nhiều, đặc hơn bình thường
Mầu sắc
đờm thay đổi
Thở
ngắn, không thể đi bộ xa
|
Sử dụng
thuốc nhiều hơn bình thường
Ăn
không ngon miệng
Ngủ
không ngon giấc
Mệt mỏi
|
Thuốc
tăng cường
|
Liều
dùng
|
Cách
dùng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ĐỢT
CẤP NẶNG - KHÓ THỞ NẶNG CẦN KHÁM CẤP CỨU
|
Khó thở
ngay cả khi nghỉ ngơi
Buồn
ngủ
Ho ra
máu
Tức,
nặng ngực
|
Lo
lắng, sợ hãi
Dễ bị
tỉnh giấc
Phù
chân
Lú
lẫn, nói ngọng
|
KHÁM
CẤP CỨU
ĐẢM
BẢO HÔ HẤP, DUY TRÌ ĐỘ BÃO HÒA OXY 88 - 92%
|
PHỤ LỤC 7. XÂY DỰNG CHƯƠNG
TRÌNH PHCN HÔ HẤP 8 TUẦN
Xây dựng chương trình PHCN Hô hấp 8 tuần
|
|
Tư vấn tham gia chương trình
Khám lượng giá ban đầu
Bảng câu hỏi CAT, nghiệm pháp đi bộ
|
|
|
|
|
GIÁO
DỤC SỨC KHOẺ
|
Buổi
1
|
Buổi
2
|
Buổi
3 (Tại BV hoặc tại nhà)
|
|
Tuần 1
|
Kiến
thức chung về BPTNMT
|
Thở
chúm môi
BT căng
giãn
Sức bền:
xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
băng đàn hồi
|
Thở
chúm môi
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
băng đàn hồi
|
Thở
chúm môi
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
băng đàn hồi
|
|
Tuần 2
|
Cách
sử dụng các dụng cụ hít
|
Thở
chúm môi
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
nâng tạ
|
Thở
chúm môi
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
nâng tạ
|
Thở
chúm môi
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
nâng tạ
|
|
Tuần 3
|
Tập vận
động trong điều trị BPTNMT
|
Thở cơ
hoành
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
ném bóng
|
Thở cơ
hoành
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
ném bóng
|
Thở cơ
hoành
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
ném bóng
|
|
Tuần 4
|
Tập thở
và các phương pháp thông đờm
|
Thở cơ
hoành
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
BT ngồi đứng
|
Thở cơ
hoành
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
BT ngồi đứng
|
Thở cơ
hoành
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
BT ngồi đứng
|
|
Tuần 5
|
Dinh
dưỡng trong BPTNMT
|
Thở cơ
hoành
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
đi cầu thang
|
Thở cơ
hoành
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
|
Thở cơ
hoành
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
đi cầu thang
Sức cơ:
đi cầu thang
|
|
Tuần 6
|
Nhận
biết và phòng tránh đợt cấp
|
Ho hữu
hiệu - FET
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
máy tập đa năng cơ tay
|
Ho hữu
hiệu - FET
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
máy tập đa năng cơ tay
|
Ho hữu
hiệu - FET
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
BT ngồi đứng
|
|
Tuần 7
|
Sống
chung với BPTNMT
|
Ho hữu
hiệu - FET
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
máy tập đa năng cơ chân
|
Ho hữu
hiệu - FET
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
máy tập đa năng cơ chân
|
Ho hữu
hiệu - FET
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
đi cầu thang
|
|
Tuần 8
|
Điều
trị oxy tại nhà ở bệnh nhân BPTNMT
|
Ho hữu
hiệu - FET
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
tập cơ hô hấp
|
Ho hữu
hiệu - FET
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
tập cơ hô hấp
|
Ho hữu
hiệu - FET
BT căng
giãn
Sức
bền: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ…
Sức cơ:
tập cơ hô hấp
|
|
Lượng
giá sau phục hồi
CAT,
nghiệm pháp đi bộ
Tư vấn
duy trì tập luyện tại nhà, tự quản lý bệnh
Các
phương tiện liên lạc, tư vấn từ xa, lịch tái khám
Viết
tắt:
BT: bài
tập
FET: kỹ
thuật thở ra mạnh (forced expiratory technique)
|
|
|
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC 8. NGHIỆM
PHÁP ĐI BỘ 6 PHÚT
1. Mở đầu
Các nghiệm pháp đi
bộ là các nghiệm pháp gắng sức nhằm đo lường trạng thái chức năng hay khả
năng của người bệnh, chủ yếu là khả năng liên quan đến việc thực hiện các hoạt
động thường ngày, nhằm đánh giá đáp ứng của sự phối hợp chung của tất cả
các hệ cơ quan có liên quan đến gắng sức như hệ hô hấp, hệ thống tuần hoàn,
chuyển hóa cơ và hệ thần kinh cơ. Nghiệm pháp đi bộ 6 phút dễ thực hiện, dễ
dung nạp và phản ánh tốt nhất các sinh hoạt hàng ngày nên được chọn lựa áp
dụng nhiều nhất cho các bệnh nhân có bệnh lý tim - phổi.
2. Chỉ định (Theo ATS 2002)
Nghiệm pháp đi bộ 6
phút thường được sử dụng trong các trường hợp sau:
__________________________________________________________________
So sánh trước và
sau điều trị
- Ghép phổi
- Phẫu thuật cắt
phổi
- Phẫu thuật cắt
giảm thể tích phổi
- Phục hồi chức năng
hô hấp
- BPTNMT
- Cao áp động mạch
phổi
- Suy tim
__________________________________________________________________
Trạng thái chức năng
(Đo 1 lần)
- BPTNMT
- Bệnh xơ nang
- Suy tim
- Bệnh mạch máu
ngoại biên.
- Bệnh xơ cơ
- Người già
__________________________________________________________________
Dự đoán bệnh suất và
tử vong
- Suy tim
- BPTNMT
- Cao áp động mạch
phổi nguyên phát
3. Chống chỉ định
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Đau ngực không ổn
định trong một tháng trước đây.
- Nhồi máu cơ tim
trong một tháng trước đây.
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- Nhịp tim lúc nghỉ ≥
120 lần/phút .
- Huyết áp tâm thu ≥
180 mmHg.
- Huyết áp tâm trương ≥
100mmHg.
Các trường hợp có
chống chỉ định tương đối nên được xem xét lại bởi BS chỉ định nghiệm pháp và
nên được khám và xử trí bởi BS chuyên khoa tim mạch. Điện tâm đồ thực hiện
trong 6 tháng gần đây nên được xem xét.
4. Phương tiện - Dụng
cụ
4.1. Địa điểm
Hành lang thẳng có
mái che, ít gió, ít người qua lại, nền gạch bằng phẳng dễ đi, chiều dài tối
thiểu 30m. Nên có bờ tường dọc hai bên lối đi và vị trí thuận tiện để đến phòng
cấp cứu gần nhất. Đầu và cuối đoạn đường có đặt cột mốc đánh dấu. Điểm khởi
hành, chỗ vòng lại và đi tiếp đều được đánh dấu rõ trên mặt sàn. Đoạn đường
đi được đánh dấu mỗi 3 mét.
Lưu ý: tùy điều kiện
cơ sở vật chất, có thể chấp nhận khoảng đường đi 20 - 50 m (thay vì 30m)
Không sử dụng thảm
lăn thay cho mặt sàn trong nghiệm pháp này.
4.2. Các dụng cụ cần
thiết
- Đồng hồ đếm ngược.
- Dụng cụ đếm vòng (nếu
có).
- Cột mốc đánh dấu điểm
đầu và cuối đoạn đường đi.
- Ghế ngồi có thể di
chuyển theo lối đi bộ.
- Hồ sơ ghi chép (bao
gồm thang điểm Borg về mệt và khó thở).
- Nguồn oxy.
- Máy đo huyết áp.
- Máy đo SpO2 (nếu cần).
- Điện thoại hoặc các
phương tiện di chuyển đến phòng cấp cứu.
- Máy phá rung.
Thuốc cấp cứu: Nitrat
ngậm dưới lưỡi, Nifedipin 10mg ngậm dưới lưỡi, thuốc giãn phế quản cắt cơn
Salbutamol dạng hít hoặc khí dung.
5. Tiến hành
5.1. Chuẩn bị bệnh
nhân
- Người bệnh được
hướng dẫn trước để mặc quần áo thích hợp.
- Sử dụng giày hoặc dép
thuận tiện và quen thuộc (có thể không mang giày dép nếu thích).
- Có thể sử dụng gậy
chống hoặc xe đi vốn đã quen thuộc.
- Sử dụng thuốc men như
thường lệ nếu có.
- Có thể ăn nhẹ trước
khi thực hiện nghiệm pháp.
- Không vận động mạnh
hoặc gắng sức trong vòng 2 giờ trước nghiệm pháp.
5.2. Thực hiện nghiệm
pháp
- Người bệnh không cần
khởi động trước khi thực hiện nghiệm pháp.
- Người bệnh ngồi nghỉ
trên ghế gần điểm khởi hành ít nhất 10 phút. Trong lúc đó, đo mạch, huyết áp,
SpO2, kiểm tra lại các chống chỉ định và xem lại quần áo giày dép
bệnh nhân có thích hợp không. Cho bệnh nhân đứng và tự ghi nhận điểm khó thở và
mệt theo thang Borg.
- Hướng dẫn người
bệnh về cách tiến hành nghiệm pháp: cách đi dọc theo quãng đường đánh dấu,
vòng lại ở đoạn đầu và cuối quãng đường không do dự, dừng lại ngay khi có tiếng
chuông báo hiệu đã hết thời gian 6 phút. Cần nhấn mạnh các điểm sau:
+ Người bệnh cần đi
nhanh đến mức có thể được nhưng không được chạy.
+ Trong khi đi nếu
cảm thấy mệt, khó thở có thể đi chậm lại hoặc dừng lại, đứng dựa tường nghỉ mệt
và có thể tiếp tục đi ngay khi có thể.
+ Kỹ thuật viên nên
đi thử một đoạn đường cho người bệnh quan sát.
- Cho người bệnh đứng
tại điểm khởi hành. Vặn đồng hồ đếm ngược 6 phút, vặn dụng cụ đếm vòng (nếu có)
về số 0 ngay lúc người bệnh bắt đầu đi. Lưu ý kỹ thuật viên không đi cùng với
người bệnh, quan sát cẩn thận và bấm vào dụng cụ đếm vòng hoặc đánh dấu vào
hồ sơ mỗi vòng người bệnh đi được. Chỉ được dùng giọng nói đều đều để hướng
dẫn và thông báo cho người bệnh sau mỗi phút người bệnh đi được, tránh không
khuyến khích động viên người bệnh bằng giọng nói hoặc bằng động tác hình thể
trong lúc đi.
- Thông báo cho người
bệnh biết khi còn 15 giây cuối cùng, hô to đứng lại khi đồng hồ reo và đánh
dấu vị trí người bệnh đứng. Đưa ghế lại cho người bệnh ngồi nghỉ nếu người bệnh
có vẻ mệt. Đo SpO2, nhịp tim và điểm Borg về mệt và khó thở sau
nghiệm pháp.
- Nếu người bệnh cảm
thấy mệt và dừng lại, cho người bệnh biết có thể dựa vào tường để nghỉ và có
thể tiếp tục đi nếu bớt mệt. Không tắt đồng hồ trong lúc người bệnh nghỉ.
- Chỉ định ngưng nghiệm
pháp ngay lập tức nếu bệnh nhân có một hay hơn các triệu chứng sau:
+ Đau ngực.
+ Khó thở nhiều và
không cải thiện sau khi dừng lại vài phút.
+ Đau chân kiểu co
thắt.
+ Choáng váng, lảo
đảo.
+ Vã mồ hôi.
+ Nhợt nhạt hoặc tái
mét.
- Nếu người bệnh dừng
lại và từ chối đi tiếp trước khi hoàn tất 6 phút, hoặc có chỉ định ngưng
nghiệm pháp, đưa ghế đến cho bệnh nhân ngồi, ghi vào hồ sơ khoảng đường đi
được, thời điểm và lý do ngưng nghiệm pháp.
- Nếu người bệnh đang
thở oxy dài hạn và cần phải sử dụng oxy trong lúc thực hiện nghiệm pháp, cần
ghi rõ vào hồ sơ
+ Liều oxy thường
ngày và liều oxy lúc đi bộ (nếu khác nhau).
+ Loại dụng cụ cung
cấp oxy.
+ Cách bệnh nhân
mang theo dụng cụ cung cấp oxy khi thực hiện nghiệm pháp.
- Ghi nhận khoảng cách
đi bộ 6 phút bằng cách đếm số vòng đi được nhân với 60 mét rồi cộng với
quãng đường cuối cùng.
- Ghi kết quả vào mẫu
báo cáo kết quả nghiệm pháp đi bộ 6 phút.
Thang điểm khó thở và mệt mỏi Borg
0
|
Không
khó thở chút nào
|
0,5
|
Khó thở
rất, rất nhẹ (mới cảm thấy)
|
1
|
Khó thở
rất nhẹ
|
2
|
Khó thở
nhẹ
|
3
|
Khó thở
trung bình
|
4
|
Khó thở
hơi nặng
|
5
|
Khó thở
nặng
|
6
|
|
7
|
Khó thở
rất nặng
|
8
|
|
9
|
Khó thở
rất nặng, gần như hết mức
|
10
|
Khó thở
hết mức (tối đa)
|
MẪU KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP ĐI BỘ 6 PHÚT
Tên bệnh
nhân:…………………………………………. Mã số…………….........
Giới:………….Chủng
tộc:…………..…Chiều cao………… Cân nặng…….……
Huyết áp:………/………….
Thuốc dùng trước khi
thực hiện nghiệm pháp (liều dùng, cách dùng)……………
Oxy liệu pháp trong
nghiệm pháp: Không____ Có____,lưu lượng …..…….lít/phút
Loại dụng cụ cung cấp
oxy…………………………………………………………
Cách bệnh nhân mang
theo…………………………………………………………
Các thông số lúc kết
thúc nghiệm pháp:
Giờ bắt đầu……………….
giờ kết thúc……………..
Nhịp tim:………………………
Điểm khó thở
Borg…………….
Điểm mệt mỏi
Borg…………….
SpO2: Bắt đầu…………….….%,
kết thúc……..……….%
Ngưng hoặc tạm dừng
trước 6 phút: Không___ Có___, lý do:…….……………
Các triệu chứng xuất
hiện trong nghiệm pháp: đau ngực___, chóng mặt___
Đau ở hông, chân, bắp
chân______, khác ……………………………
Số vòng đi
được:…………………. khoảng đường cuối cùng:……………………
Khoảng cách đi bộ 6 phút:
(Số vòng x 60m) + Khoảng đường cuối cùng =
……………………………………………………………………………m
Khoảng cách ước
tính………………….m; % ước tính:…………………………%
Nhận
xét:…………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 9. QUY TRÌNH
LÂM SÀNG TỪ XỬ TRÍ ĐỢT CẤP ĐẾN ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1. Bộ câu hỏi sàng
lọc phát hiện sớm BPTNMT
2. Quy trình chẩn
đoán và điều trị BPTNMT
Bước 1: Đánh giá
triệu chứng và yếu tố nguy cơ
Triệu
chứng:
|
□
Khó
thở
|
□
Ho
mạn tính
|
□
Khạc
đờm
|
Yếu
tố nguy cơ:
|
□
Yếu
tố chủ thể
|
□
Hút
thuốc lá
|
|
|
□
Nghề
nghiệp
|
□
Ô
nhiễm trong/ngoài nhà
|
Bước 2: Chẩn đoán
xác định: Đo CNHH: FEV1/FVC < 70% (sau test phục hồi phế quản)a
Bước 3: Đánh giá
mức độ giới hạn luồng khí, triệu chứng và tiền sử đợt kịch phát
Bước 4: Lựa chọn
phác đồ điều trị ban đầua
Bước 5: Đánh giá điều
trịa
□ Triệu chứng □ Đợt
cấp □ Tình trạng hút thuốc □ Phơi nhiễm yếu tố nguy cơ
□ Kĩ thuật hít và
tuân thủ điều trị □ Hoạt động thể chất và thể dục
□ Phục hồi chức năng
hô hấp □ Kĩ thuật tự xử trí (khó thở, kế hoạch hành động)
□ Tiêm vắc xin □
Đo CNHH (3 đến 6 tháng 1 lần)
□ Quản lý bệnh đồng
mắc
□ Nhu cầu thở oxy,
NIV, giảm dung tích phổi, tiếp cận chăm sóc giảm nhẹ
Bước 6: Theo dõi điều
trịa
• Đáp ứng tốt với
liệu pháp khởi đầu nên tiếp tục duy trì
• Nếu chưa đáp ứng tốt,
sẽ đánh giá về triệu chứng khó thở và đợt kịch phát
Liệu pháp không dùng thuốc
Khó thở
|
Đợt cấp
|
- Giáo
dục tự xử trí (kế hoạch hành động) kết hợp với:
+ Kĩ
thuật thở và bảo tồn năng lượng, và chiến lược kiểm soát căng thẳng
- Chương
trình phục hồi chức năng hô hấp (PR) và/hoặc chương trình hoạt động thể chất
duy trì sau PR
|
- Giáo
dục tự xử trí (kế hoạch hành động) được cá thể hóa về:
+ Phòng
tránh các yếu tố khởi phát
+ Làm
thế nào để theo dõi/kiểm soát triệu chứng diễn tiến xấu
+ Thông
tin liên lạc trong trường hợp đợt kịch phát
|
Hình 1. Lưu đồ xử trí đợt cấp Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
Hình 2. Lưu đồ hướng dẫn điều trị duy trì
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau đợt cấp
Bảng 3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
Điều trị
|
Không nguy cơ nhiễm
Pseudomonas
|
Nguy cơ nhiễm P.aeruginosa
(*)
|
Nguy cơ nhiễm P.aeruginosa
đa kháng
|
|
Kháng
sinh
. Sử
dụng khi có chỉ định kháng sinh
. Điều
chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ
. Chỉ
đối kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ khi lâm sàng không cải thiện và vi
khuẩn kháng với kháng sinh đang dùng
|
.
Moxifloxacin 400mg 1 lần/ngày, hoặc
.
Levofloxacin 500-750mg 1 lần/ngày uống hoặc tiêm mạch (TM); hoặc
Ceftriaxon
1-2g x 1-2 lần/ngày hoặc
Cefotaxime
1-2g x 3 lần/ngày TM
|
.
Ciprofloxacin 400mg x 2-3 lần/ngày TM;
.
Ceftazidime 1-2g x 2-3 lần/ngày truyền tĩnh mạch (TTM) hoặc cefepime 1-2g x
2-3 lần/ngày TTM;
.
Piperacillin-tazobactam 4,5g x 3-4 lần/ngày TTM;
.
Imipenem 500mg x 4 TTM hoặc meropenem 1g x 3 TTM
|
Phối
hợp 1 trong các thuốc (*) với:
.
Amikacin 15-20mg/kg/ngày TTM, hoặc
.
Tobramycin 5-7mg/kg/ngày TTM, hoặc
.
Colistin liều nạp 5mg/kg, sau đó 2,5mg/kg x 2 lần/ngày TTM
|
|
Nguy
cơ nhiễm pseudomonas
. Mới
nhập viện gần đây
.
Thường xuyên điều trị kháng sinh (4 đợt/năm)
.
BPTNMT giai đoạn GOLD 4
. Tìm
thấy trực khuẩn mủ xanh trong đợt cấp trước hoặc cư trú trong giai đoạn ổn
định
|
|
|
|
|
|