|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH LAI CHÂU
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 433/QĐ-UBND
|
Lai Châu, ngày 08
tháng 4 năm 2022
|
QUYẾT ĐỊNH
BAN HÀNH QUY CHẾ PHỐI HỢP THỰC HIỆN XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN
MA TÚY TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LAI CHÂU
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LAI CHÂU
Căn cứ Luật Tổ chức Chính
quyền địa phương ngày 19/6/2015; Luật sửa đổi bổ sung một số điều Luật Tổ chức
Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;
Căn cứ Luật Phòng, chống ma
túy ngày 30/3/2021;
Căn cứ Nghị định số
109/2021/NĐ-CP , ngày 08/12/2021 của Chính phủ quy định cơ sở y tế đủ điều kiện
xác định tình trạng nghiện ma túy và hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng
nghiện ma túy;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Y tế tại Tờ trình số 72/TTr-SYT ngày 01/4/2022.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Ban hành kèm theo Quyết định này Quy chế phối hợp thực
hiện xác định tình trạng nghiện ma túy trên địa bàn tỉnh Lai Châu.
Điều 2.
Giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với các cơ quan, đơn vị,
địa phương liên quan tổ chức triển khai, hướng dẫn và kiểm tra, giám sát việc
thực hiện Quy chế này.
Điều 3.
Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Chánh Văn
phòng UBND tỉnh; Giám đốc các Sở Y tế; Giám đốc Công an tỉnh; Thủ trưởng các sở,
ban, ngành tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố; các cơ quan, đơn vị, cá
nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- TT: Tỉnh ủy, HĐND tỉnh; (b/c)
- UBND tỉnh: U;
- UBND các xã, phường, thị trấn;
- VPUBND tỉnh: V, C, CB;
- Lưu: VT, VX1.
|
TM. ỦY BAN NHÂN
DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Tống Thanh Hải
|
QUY CHẾ
PHỐI HỢP THỰC HIỆN XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY TRÊN ĐỊA
BÀN TỈNH LAI CHÂU
(Kèm theo Quyết định số 433/QĐ-UBND ngày 08/4/2022 của UBND tỉnh Lai Châu)
Chương I
NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1.
Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng
1. Phạm vi điều chỉnh
- Quy chế này quy định một số nội
dung trong phối hợp thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy trên địa bàn tỉnh
Lai Châu.
- Các nội dung liên quan đến việc
xác định tình trạng nghiện ma túy không quy định tại Quy chế này thì áp dụng
theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành.
2. Đối tượng áp dụng
- Các cơ quan, tổ chức, cá nhân
có liên quan tham gia vào quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy.
- Cá nhân và gia đình của người
thuộc diện cần phải xác định tình trạng nghiện ma túy.
Điều 2.
Nguyên tắc phối hợp
1. Việc xác định tình trạng
nghiện ma túy phải tuân thủ quy trình, quy định của pháp luật.
2. Đảm bảo tính đồng bộ và hiệu
quả trong công tác phối hợp triển khai thực hiện giữa các cơ quan, đơn vị có
liên quan trong việc xác định tình trạng nghiện ma túy.
3. Có sự phân công, phân định
trách nhiệm cụ thể phù hợp với chức năng nhiệm vụ của từng cơ quan, đơn vị, địa
phương.
Điều 3. Địa
điểm xác định tình trạng nghiện ma túy
Địa điểm xác định tình trạng nghiện
ma túy được quy định tại Khoản 2, Điều 2, Nghị định số 109/2021/NĐ-CP , ngày
08/12/2021 của Chính phủ, cụ thể:
1. Người tự nguyện xác định
tình trạng nghiện ma túy lựa chọn cơ sở y tế đủ điều kiện thực hiện xác định
tình trạng nghiện ma túy.
2. Địa điểm xác định tình trạng
nghiện ma túy đối với người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc
các trường hợp quy định tại điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 27 Luật Phòng, chống
ma túy được thực hiện như sau:
a) Địa điểm xác định tình trạng
nghiện ma túy được thực hiện tại nơi tạm giữ hành chính đối với người bị tạm giữ
theo thủ tục hành chính quy định tại Luật Xử lý vi phạm hành chính;
b) Địa điểm xác định tình trạng
nghiện ma túy được thực hiện tại cơ sở y tế đủ điều kiện hoặc địa điểm do cơ
quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thống nhất với cơ sở y tế
lựa chọn đối với người không bị tạm giữ theo thủ tục hành chính. Cơ quan công
an có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm đủ các điều kiện cần thiết
cho việc thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy tại địa điểm được lựa chọn.
Điều 4. Cơ
sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy
Cơ sở y tế đủ điều kiện xác định
tình trạng nghiện ma túy được quy định tại Điều 3, Nghị định số 109/2021/NĐ-CP ,
ngày 08/12/2021 của Chính phủ, cụ thể:
1. Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
có giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh với phạm vi hoạt động chuyên môn
khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội hoặc chuyên khoa tâm thần hoặc điều trị hỗ
trợ cai nghiện ma túy hoặc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc
thay thế; cơ sở giám định pháp y tâm thần.
2. Bác sỹ xác định tình trạng
nghiện ma túy phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa tâm
thần hoặc đa khoa hoặc chuyên khoa nội hoặc chuyên khoa y học cổ truyền. Trường
hợp bác sỹ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa
nội hoặc chuyên khoa y học cổ truyền thì phải có chứng nhận đã hoàn thành khóa
tập huấn về xác định tình trạng nghiện ma túy do cơ sở có chức năng đào tạo cấp.
3. Cơ sở vật chất, trang thiết
bị bảo đảm để thực hiện được quy trình chuyên môn xác định tình trạng nghiện ma
túy, phù hợp với hình thức tổ chức, phạm vi hoạt động chuyên môn của chuyên
khoa quy định tại Khoản 1 Điều này.
Chương II
PHỐI HỢP LẬP HỒ SƠ XÁC ĐỊNH
TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY
Điều 5. Hồ
sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người tự nguyện
xác định tình trạng nghiện ma túy
1. Hồ sơ xác định tình trạng
nghiện ma túy gồm:
a) Đơn đề nghị xác định tình trạng
nghiện ma túy theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định
này (sau đây gọi tắt là Đơn đề nghị). Trường hợp người dưới 18 tuổi; người mất
năng lực hành vi dân sự; người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự; người có khó
khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi phải có ý kiến đồng ý của cha, mẹ, người
giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người đó;
b) Bệnh án theo quy định của
pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
c) Phiếu kết quả xác định tình
trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết
định này (sau đây gọi tắt là Phiếu kết quả).
2. Trình tự, thủ tục xác định
tình trạng nghiện ma túy:
a) Người tự nguyện xác định
tình trạng nghiện ma túy nộp đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy và
xuất trình cho cơ sở y tế một trong các giấy tờ sau: chứng minh nhân dân/thẻ
căn cước công dân, hộ chiếu hoặc giấy tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ
quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá trị sử dụng;
b) Cơ sở y tế tiếp nhận đơn đề
nghị, tiếp nhận người bệnh, đối chiếu thông tin cá nhân, lập bệnh án;
c) Cơ sở y tế thực hiện việc
xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế;
d) Cơ sở y tế lập Phiếu kết quả
xác định tình trạng nghiện ma túy thành 02 bản theo mẫu quy định tại điểm c,
khoản 1 Điều này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả cho người tự nguyện xác định
tình trạng nghiện ma túy.
đ) Thời hạn trả kết quả không
quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế tiếp cận người được đề nghị xác định tình trạng
nghiện ma túy.
Điều 6. Hồ
sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người bị tạm giữ
theo thủ tục hành chính được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy tại nơi
tạm giữ có cơ sở y tế đủ điều kiện
1. Hồ sơ xác định tình trạng
nghiện ma túy gồm:
a) Giấy đề nghị xác định tình
trạng nghiện ma túy do cơ quan công an cấp xã, cấp huyện hoặc cấp tỉnh (sau đây
gọi tắt là cơ quan công an) lập theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành
kèm theo Quyết định này;
b) Bản sao phiếu kết quả xét
nghiệm chất ma túy trong cơ thể;
c) Bản tóm tắt lý lịch người được
đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục
ban hành kèm theo Quyết định này (sau đây gọi tắt là Bản tóm tắt lý lịch);
d) Bản sao quyết định tạm giữ
người theo thủ tục hành chính;
đ) Bệnh án theo quy định của
pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
e) Phiếu kết quả xác định tình
trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 05 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết
định này.
2. Trình tự, thủ tục xác định
tình trạng nghiện ma túy:
a) Cơ quan công an gửi hồ sơ gồm:
giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả xét nghiệm
chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch, bản sao quyết định tạm giữ người
theo thủ tục hành chính đến cơ quan quản lý trực tiếp nơi tạm giữ người theo thủ
tục hành chính (sau đây gọi tắt là nơi tạm giữ);
b) Cơ quan quản lý trực tiếp
nơi tạm giữ chuyển ngay hồ sơ của cơ quan công an đến nơi tạm giữ;
c) Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ
của cơ quan công an, nơi tạm giữ chuyển hồ sơ và người được đề nghị xác định
tình trạng nghiện ma túy đến cơ sở y tế đủ điều kiện để thực hiện việc xác định
tình trạng nghiện ma túy;
d) Cơ sở y tế lập bệnh án và thực
hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y
tế. Nơi tạm giữ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế và bảo đảm an ninh, an
toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy;
đ) Sau khi hoàn thành quy trình
xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định tình
trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu quy
định tại điểm e Khoản 1 Điều này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả cơ quan công
an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
e) Thời hạn trả kết quả không
quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế tiếp cận người được đề nghị xác định tình trạng
nghiện ma túy.
Điều 7. Hồ
sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người bị tạm giữ
hành chính được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy tại nơi tạm giữ không
có cơ sở y tế đủ điều kiện
1. Hồ sơ xác định tình trạng nghiện
ma túy thực hiện theo quy định tại khoản 1, Điều 6 Quyết định này.
2. Trình tự, thủ tục xác định
tình trạng nghiện ma túy:
a) Cơ quan công an gửi hồ sơ gồm:
giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả xét nghiệm
chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch, bản sao quyết định tạm giữ người
theo thủ tục hành chính đến cơ sở y tế đủ điều kiện được cơ quan có thẩm quyền
chỉ định thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy trên địa bàn;
b) Trong thời hạn 24 giờ kể từ
khi nhận được hồ sơ của cơ quan công an, cơ sở y tế có trách nhiệm cử cán bộ y
tế đến nơi tạm giữ để thực hiện nhiệm vụ;
c) Cơ sở y tế lập bệnh án và thực
hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y
tế. Nơi tạm giữ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm an ninh, an toàn
trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy;
d) Sau khi hoàn thành quy trình
xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định tình
trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu quy
định tại điểm e , khoản 1, Điều 6 Quyết định này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả
cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
đ) Thời hạn trả kết quả không
quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế tiếp cận người được đề nghị xác định tình trạng
nghiện ma túy.
Điều 8. Hồ
sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người không bị
tạm giữ theo thủ tục hành chính quy định tại điểm b, khoản 2, Điều 2, Nghị định
109/2021/NĐ-CP
1. Hồ sơ xác định tình trạng
nghiện ma túy gồm các điểm a, b, c, đ và e khoản 1, Điều 6, Quyết định này.
2. Trình tự, thủ tục xác định
tình trạng nghiện ma túy đối với trường hợp địa điểm là cơ sở y tế đủ điều kiện
xác định tình trạng nghiện ma túy:
a) Cơ quan công an gửi hồ sơ gồm:
giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả xét nghiệm
chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch và chuyển người được đề nghị xác
định tình trạng nghiện ma túy đến cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng
nghiện ma túy;
b) Cơ sở y tế lập bệnh án và thực
hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y
tế. Cơ quan công an nơi gửi hồ sơ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm
an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy;
c) Sau khi hoàn thành quy trình
xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định tình
trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu quy
định tại điểm e, khoản 1, Điều 6 Quyết định này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả
cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
3. Trình tự, thủ tục xác định
tình trạng nghiện ma túy đối với trường hợp địa điểm do cơ quan công an đề nghị
xác định tình trạng nghiện ma túy thống nhất với cơ sở y tế lựa chọn:
a) Cơ quan công an gửi hồ sơ gồm:
giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả xét nghiệm
chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch đến cơ sở y tế đủ điều kiện xác định
tình trạng nghiện ma túy;
b) Trong thời hạn 24 giờ kể từ
khi nhận được hồ sơ của cơ quan công an, cơ sở y tế có trách nhiệm cử cán bộ y
tế đến địa điểm được lựa chọn để thực hiện nhiệm vụ;
c) Cơ sở y tế lập bệnh án và thực
hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y
tế. Cơ quan công an nơi gửi hồ sơ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm
an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy;
d) Sau khi hoàn thành quy trình
xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định tình
trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu quy
định tại điểm e , khoản 1, Điều 6 Quyết định này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả
cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
Điều 9. Quản
lý, lưu trữ hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy
Việc quản lý, lưu trữ hồ sơ quy
định tại Điều 5, Điều 6, Điều 7 và Điều 8 Quyết định này thực hiện theo quy định
của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
Chương
III
TỔ CHỨC THỰC HIỆN
Điều 10.
Trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị, địa phương
1. Sở Y tế
a) Chủ trì, phối hợp với các sở,
ban, ngành, đoàn thể tỉnh có liên quan và UBND huyện, thành phố tổ chức triển
khai Quy chế này.
b) Chỉ định cơ sở y tế đủ điều
kiện xác định tình trạng nghiện ma túy trực thuộc Sở Y tế; hướng dẫn và giao
nhiệm vụ cho các cơ sở có chức năng để tổ chức đào tạo tập huấn chuyên môn về
xác định tình trạng nghiện ma túy tại các cơ sở y tế đạt tiêu chuẩn trên địa
bàn tỉnh.
c) Công bố trên Cổng thông tin
điện tử của tỉnh danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện
ma túy thuộc thẩm quyền quản lý.
d) Hàng năm, phối hợp với cơ
quan công an và các cơ quan liên quan tổng hợp dự toán kinh phí tổ chức thực hiện
việc xác định tình trạng nghiện ma túy tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh
trình cấp có thẩm quyền xem xét, quyết định theo quy định của Luật ngân sách
nhà nước.
2. Công an tỉnh
a) Chỉ định cơ sở y tế đủ điều
kiện xác định tình trạng nghiện ma túy cho các đối tượng quy định tại điểm a,
b, c và d khoản 1 Điều 27 Luật Phòng, chống ma túy theo địa bàn quản lý (nếu
có). Công bố danh sách cơ sở y tế đủ điều kiện được chỉ định trên Cổng thông
tin điện tử của đơn vị;
b) Chỉ đạo việc phối hợp, bảo đảm
an ninh, an toàn cho cơ sở y tế và nhân viên y tế trong quá trình xác định tình
trạng nghiện ma túy tại các cơ sở trên địa bàn.
c) Chỉ đạo cơ quan công an cung
cấp đầy đủ hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện theo đúng quy định;
d) Bảo đảm kinh phí phục vụ việc
xác định tình trạng nghiện ma túy do cơ quan công an đề nghị.
đ) Phối hợp với các cơ quan chức
năng điều tra, xử lý người nghiện ma túy có hành vi phá hoại, có thái độ, hành
vi không đúng mực, không hợp tác đối với nhân viên y tế tại các cơ sở y tế đủ
tiêu chuẩn xác định tình trạng nghiện ma túy.
3. Sở Tài chính: Tham
mưu cấp có thẩm quyền bố trí kinh phí thực hiện xác định tình trạng nghiện ma
túy cho người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo phân cấp của
Luật Ngân sách nhà nước.
4. Các sở, ban, ngành, đoàn
thể tỉnh khác có liên quan
Phối hợp tổ chức triển khai thực
hiện Quy chế này theo chức năng, nhiệm vụ được giao.
5. Ủy ban nhân dân các huyện,
thành phố
a) Chỉ đạo các ban, ngành, cơ quan,
đơn vị liên quan chịu trách nhiệm triển khai thực hiện Quy chế này;
b) Chỉ đạo Trung tâm y tế các
huyện, thành phố tổ chức triển khai việc xác định tình trạng nghiện ma túy cho
các đối tượng quy định tại điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 27 Luật Phòng, chống
ma túy trên địa bàn quản lý theo quy định hiện hành.
c) Chỉ đạo việc phối hợp, bảo đảm
an ninh, an toàn cho cán bộ y tế làm công tác xác định tình trạng nghiện ma túy
tại các cơ sở xác định tình trạng nghiện ma túy.
6. Cơ sở y tế đủ điều kiện
xác định tình trạng nghiện ma túy
a) Cử cán bộ y tế làm công tác
xác định tình trạng nghiện ma túy tham gia tập huấn, cập nhật kiến thức chuyên
môn về xác định tình trạng nghiện ma túy;
b) Phân công cán bộ y tế đáp ứng
đủ điều kiện chuyên môn để xác định tình trạng nghiện ma túy;
c) Tuân thủ các hướng dẫn
chuyên môn của Bộ Y tế về xác định tình trạng nghiện ma túy;
d) Thực hiện chế độ báo cáo
theo quy định.
Điều 11.
Chế độ báo cáo
1. Sở Y tế là cơ quan đầu mối
tiếp nhận báo cáo số liệu liên quan đến việc xác định tình trạng nghiện ma túy
tại các cơ sở y tế đạt tiêu chuẩn.
2. Trong quá trình thực hiện, nếu
phát sinh vướng mắc, đề nghị các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân phản ánh về
Sở Y tế để tổng hợp, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét sửa đổi, bổ sung cho
phù hợp./.
PHỤ LỤC
(Kèm theo Quyết định số 433/QĐ-UBND ngày 08/4/2022 của
UBND tỉnh Lai Châu)
|
Mẫu số 01
|
Đơn đề nghị xác định tình trạng
nghiện ma túy
|
|
Mẫu số 02
|
Giấy đề nghị xác định tình trạng
nghiện ma túy
|
|
Mẫu số 03
|
Bản tóm tắt lý lịch của người
được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy
|
|
Mẫu số 04
|
Phiếu kết quả xác định tình trạng
nghiện ma túy (dành cho người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy)
|
|
Mẫu số 05
|
Phiếu kết quả xác định tình
trạng nghiện ma túy (dành cho người được đề nghị xác định tình trạng nghiện
ma túy)
|
Mẫu số 01
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
(1)…,
ngày...tháng...năm...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Kính
gửi: (2)...............
Tôi
là:............................................................... Giới
tính:..........................
Ngày, tháng, năm sinh:
……../……../……… Điện thoại:..............................
Nơi thường
trú:.............................................................................................
Nơi ở hiện tại:..................................................................................................
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/................................................(3)..................
………(4) ………………..;
ngày cấp:............. /........ /...... Nơi cấp:.......
Họ và tên của cha/mẹ/người giám
hộ/người đại diện hợp pháp(5):..........................
Địa chỉ liên hệ:........................................................................................................
Tôi tự nguyện làm đơn này, đề
nghị (2)..................................... xác định tình trạng
nghiện ma túy cho tôi.
Tôi cam kết tuân thủ đúng các nội
quy của(2).........................................
|
Đại diện của người làm đơn(6)
Tên tôi là ……. (5)
……. số CMND/CCCD/ hộ chiếu.................... cấp ngày ..../.../..... tại
……. (7) ...... là cha/mẹ/người giám hộ/ người đại diện hợp pháp của
....... (8)..... đồng ý cho ……. (8) ……. được xác định
tình trạng nghiện ma túy tự nguyện tại ……. (2) …….
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
….....(9)……,
ngày....tháng....năm....
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
1 Ghi địa danh theo
hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
2 Ghi tên cơ sở y tế
xác định tình trạng nghiện ma túy.
3 Ghi tên loại giấy
tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá
trị sử dụng.
4 Ghi số chứng minh
nhân dân, thẻ căn cước công dân, hộ chiếu hoặc giấy tờ khác có ảnh, thông tin
cá nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá trị sử dụng.
5 Ghi rõ họ, tên của
cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người tự nguyện xác định
tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người
bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ
hành vi.
6 Áp dụng đối với người
tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực
hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn
trong nhận thức, làm chủ hành vi.
7 Ghi rõ địa danh
nơi cấp số CMND/CCCD/hộ chiếu.
8 Ghi rõ họ, tên của
người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng
lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn
trong nhận thức, làm chủ hành vi.
9 Địa danh
Mẫu số 02
|
....(1)....
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …..../GĐN-(2)........
|
(3)...., ngày....tháng....năm....
|
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Kính
gửi:(4) .....................................
Thực hiện quy định của pháp luật
về quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy và cai nghiện ma túy(1)
.................... đề nghị cơ sở y tế(4) .................... xác
định tình trạng nghiện ma túy đối với ông/bà(5)...........................:
1. Người được đề nghị xác định
tình trạng nghiện ma túy:
Họ và
tên:................................. Giới tính:
.................................
Ngày, tháng, năm
sinh:............................ /....... /........
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Định danh
cá nhân:... ngày cấp:.../.../ … Nơi cấp: ...
Nơi thường
trú:...........................................................................................
Nơi ở hiện tại:................................................................................................
Họ và tên của cha/mẹ/người giám
hộ/người đại diện hợp pháp(6)........................
Địa chỉ liên hệ:........................................................................................
2. Địa điểm xác định tình trạng
nghiện ma túy: (7)...........................................
3. Thời hạn trả kết quả(8)...................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG CƠ
QUAN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
1 Ghi tên cơ quan
Công an gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
2 Ghi chữ viết tắt
đơn vị gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của
Bộ trưởng Bộ Công an. Trường hợp không có quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn
vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
3 Ghi địa danh theo
hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
4 Ghi tên cơ sở y tế
xác định tình trạng nghiện ma túy.
5 Ghi họ và tên người
được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
6 Áp dụng đối với
người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất
năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó
khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.
7 Ghi rõ địa điểm
xác định tình trạng nghiện ma túy.
8 Thời hạn trả kết
quả không quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế tiếp cận người được đề nghị xác định
tình trạng nghiện ma túy.
Mẫu số 03
|
....(1)....
.... (2)
....
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
....(3)....,
ngày....tháng....năm....
|
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1. Họ và
tên:................................................................................
2. Tên gọi
khác:................................................................................
3. Giới
tính:.......................... Ngày, tháng, năm sinh: ………/……../………..
4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:…… nơi
cấp:…. ngày cấp ……./……./…….
5. Trình độ văn
hóa:..........................................................................................
6. Nguyên
quán:....................................................................
...........................
7. Nơi đăng ký thường trú/tạm
trú:...................................................................
8. Nơi ở hiện tại:...............................................................................................
9. Quốc tịch:............. Dân
tộc: ................................ Tôn giáo:.......................
10. Nghề nghiệp:...............................................................................................
II. TIỀN SỬ SỬ DỤNG MA TÚY
VÀ CÁC BIỆN PHÁP XỬ LÝ ĐÃ BỊ ÁP DỤNG(4)
1. Tiền sử sử dụng trái phép chất
ma túy (ghi cụ thể các loại ma túy đã sử dụng; thời điểm lần đầu tiên sử dụng
ma túy bị phát hiện; hình thức sử dụng chất ma túy; tần suất sử dụng ma túy
theo ngày, tuần, tháng; liều lượng, khối lượng chất ma túy sử dụng trong một lần
ở thời điểm mới sử dụng và ở thời điểm hiện tại; đã từng nỗ lực từ bỏ việc sử dụng
trái phép chất ma túy nhưng chưa thành công; bản thân nhận thức được tác hại của
ma túy; những thói quen, thú vui từ bỏ từ khi bắt đầu sử dụng ma túy và đến thời
điểm hiện tại...)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Các biện pháp áp dụng đối với
hành vi sử dụng trái phép chất ma túy (ghi rõ từng lần bị xử phạt hành
chính, xử lý hành chính về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy và tên chất ma
túy, biện pháp quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. Các biện pháp cai nghiện và
quản lý sau cai (ghi rõ các biện pháp cai nghiện đã áp dụng và thời gian thực
hiện)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Ý kiến của gia đình hoặc người
đại diện hợp pháp (nếu có)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
5. Nhận xét, đánh giá của chính
quyền địa phương
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6. Ý thức hợp tác của người được
đề nghị xác định tình trạng nghiện với cơ quan chức năng?
Hợp
tác □
Không
hợp tác □
7. Các thông tin khác
................................................................................................................................
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN
VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
NGƯỜI LẬP BẢN
TÓM TẮT LÝ LỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
1 Tên cơ quan cấp
trên của cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.
2 Tên cơ quan lập bản
tóm tắt lý lịch.
3 Ghi địa danh theo
hướng dẫn về thể thức văn bản của Chính phủ.
4 Các nội dung tại mục
II nếu cơ quan y tế cần có tài liệu chứng minh thì cơ quan Công an cung cấp các
tài liệu thu thập được trong quá trình từ công tác quản lý người sử dụng trái
phép chất ma túy; thi hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn; cai
nghiện ma túy; quản lý sau cai nghiện; điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng thuốc thay thế.
Mẫu số 04
|
....(1)....
.... (2)
....
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
....(3)....,
ngày ....tháng....năm....
|
PHIẾU KẾT QUẢ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Căn cứ đơn đề nghị xác định
tình trạng nghiện ma túy của ông (bà): …………. (4) ……….., cơ sở y tế(2)....................
trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (2)
…………….……… Sinh ngày: ...... /....../........
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu /Định
danh cá nhân: ………; ngày cấp:...../......./......... Nơi cấp: ……
Nơi thường
trú:........................................................................................................
Nơi ở hiện tại:..........................................................................................................
KẾT
QUẢ(5)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN
VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Bác sỹ/Y sỹ
xác định tình trạng nghiện ma túy
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
1 Tên cơ quan cấp
trên trực tiếp của cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
2 Tên cơ sở y tế xác
định tình trạng nghiện ma túy.
3 Ghi địa danh theo hướng
dẫn về thể thức của Chính phủ.
4 Ghi họ tên của người
tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy.
5 Ghi rõ kết quả
theo 1 trong 2 trường hợp sau: (1) Nghiện ma túy, tên chất ma túy (nếu xác định
được); (2) Không nghiện ma túy.
Mẫu số 05
|
....(1)....
.... (2)
....
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
....(3)....,
ngày ....tháng....năm....
|
PHIẾU KẾT QUẢ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Kính
gửi: ......(4).....
Căn cứ giấy đề nghị số:
……../GĐN-(5) ……. ngày......tháng…...năm….... của(4)........
về việc đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (6).......
Cơ sở y tế (2)......................................
trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (6)…................................
Sinh ngày: …....../……../..........
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu /Định
danh cá nhân: ................................; ngày cấp: ......../…….../….....
Nơi cấp: ………………………………………
Nơi thường trú:........................................................................................................
Nơi ở hiện tại:..........................................................................................................
KẾT
QUẢ(7)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN
VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Bác sỹ/Y sỹ
xác định tình trạng nghiện ma túy
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
1 Tên cơ quan cấp
trên trực tiếp của cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
2 Tên cơ sở y tế xác
định tình trạng nghiện ma túy.
3 Ghi địa danh theo
hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
4 Ghi tên cơ quan
Công an nơi gửi hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
5 Ghi chữ viết tắt
đơn vị gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của
Bộ trưởng Bộ Công an. Trường hợp không có quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn
vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
6 Ghi đầy đủ họ tên người
được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
7 Ghi rõ kết quả
theo 1 trong 2 trường hợp sau: (1) Nghiện ma túy, tên chất ma túy (nếu xác định
được); (2) Không nghiện ma túy.