CHÍNH PHỦ
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số:
109/2021/NĐ-CP
|
Hà Nội, ngày
08 tháng 12 năm 2021
|
NGHỊ ĐỊNH
QUY ĐỊNH CƠ SỞ Y TẾ ĐỦ ĐIỀU KIỆN XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA
TÚY VÀ HỒ SƠ, TRÌNH TỰ, THỦ TỤC XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY
Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 19 tháng 6 năm 2015;
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức
Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy ngày 30 tháng 3 năm
2021;
Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ
Y tế;
Chính phủ ban hành Nghị định
quy định cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy và hồ sơ,
trình tự; thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy.
Chương
I
QUY ĐỊNH
CHUNG
Điều
1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng
1. Nghị định này quy định
về cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy (sau đây gọi tắt
là cơ sở y tế đủ điều kiện) và hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng
nghiện ma túy quy định tại Khoản 6, Điều 27 Luật Phòng, chống ma
túy ngày 30 tháng 3 năm 2021.
2. Nghị định này áp dụng
đối với các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc xác định tình trạng
nghiện ma túy.
Điều
2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy
1. Người tự nguyện xác
định tình trạng nghiện ma túy tự lựa chọn cơ sở y tế đủ điều kiện thực hiện xác
định tình trạng nghiện ma túy.
2. Địa điểm xác định
tình trạng nghiện ma túy đối với người được đề nghị xác định tình trạng nghiện
ma túy thuộc các trường hợp quy định tại điểm a, b, c và d Khoản
1 Điều 27 Luật Phòng, chống ma túy thực hiện như sau:
a) Địa điểm xác định
tình trạng nghiện ma túy được thực hiện tại nơi tạm giữ hành chính đối với người
bị tạm giữ theo thủ tục hành chính quy định tại Luật
xử lý vi phạm hành chính;
b) Địa điểm xác định
tình trạng nghiện ma túy được thực hiện tại cơ sở y tế đủ điều kiện hoặc địa điểm
do cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thống nhất với cơ
sở y tế lựa chọn đối với người không bị tạm giữ theo thủ tục hành chính. Cơ
quan công an có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm đủ các điều kiện cần
thiết cho việc thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy tại địa điểm được lựa
chọn.
Chương
II
CƠ SỞ Y TẾ ĐỦ
ĐIỀU KIỆN XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY; HỒ SƠ, TRÌNH TỰ, THỦ TỤC XÁC ĐỊNH
TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY
Điều
3. Cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy
Cơ sở y tế thực hiện
xác định tình trạng nghiện ma túy phải đáp ứng đủ các điều kiện sau:
1. Là cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh có giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh với phạm vi hoạt động
chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội hoặc chuyên khoa tâm thần hoặc
điều trị hỗ trợ cai nghiện ma túy hoặc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng thuốc thay thế; cơ sở giám định pháp y tâm thần.
2. Bác sỹ xác định
tình trạng nghiện ma túy phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
chuyên khoa tâm thần hoặc đa khoa hoặc chuyên khoa nội hoặc chuyên khoa y học cổ
truyền. Trường hợp bác sỹ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đa khoa
hoặc chuyên khoa nội hoặc chuyên khoa y học cổ truyền thì phải có chứng nhận đã
hoàn thành khóa tập huấn về xác định tình trạng nghiện ma túy do cơ sở có chức
năng đào tạo cấp.
3. Cơ sở vật chất,
trang thiết bị bảo đảm để thực hiện được quy trình chuyên môn xác định tình trạng
nghiện ma túy, phù hợp với hình thức tổ chức, phạm vi hoạt động chuyên môn của
chuyên khoa quy định tại Khoản 1 Điều này.
Điều
4. Hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người tự
nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy
1. Hồ sơ xác định tình
trạng nghiện ma túy gồm:
a) Đơn đề nghị xác định
tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 01 quy định tại
Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này (sau đây gọi tắt là Đơn đề nghị). Trường
hợp người dưới 18 tuổi; người mất năng lực hành vi dân sự; người bị hạn chế
năng lực hành vi dân sự; người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi phải
có ý kiến đồng ý của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của
người đó;
b) Bệnh án theo quy định
của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
c) Phiếu kết quả xác định
tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 04 quy định tại
Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này (sau đây gọi tắt là Phiếu kết quả).
2. Trình tự, thủ tục
xác định tình trạng nghiện ma túy:
a) Người tự nguyện xác
định tình trạng nghiện ma túy nộp đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy
và xuất trình cho cơ sở y tế một trong các giấy tờ sau: chứng minh nhân dân, thẻ
căn cước công dân, hộ chiếu hoặc giấy tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ
quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá trị sử dụng;
b) Cơ sở y tế tiếp nhận
đơn đề nghị, tiếp nhận người bệnh, đối chiếu thông tin cá nhân, lập bệnh án;
c) Cơ sở y tế thực hiện
việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế;
d) Cơ sở y tế lập Phiếu
kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy thành 02 bản theo mẫu quy định tại điểm
c Khoản 1 Điều này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả cho người tự nguyện xác định
tình trạng nghiện ma túy.
Điều
5. Hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người bị
tạm giữ theo thủ tục hành chính được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy
tại nơi tạm giữ có cơ sở y tế đủ điều kiện
1. Hồ sơ xác định tình
trạng nghiện ma túy gồm:
a) Giấy đề nghị xác định
tình trạng nghiện ma túy do cơ quan công an cấp xã, cấp huyện hoặc cấp tỉnh
(sau đây gọi tắt là cơ quan công an) lập theo Mẫu số 02
quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
b) Bản sao phiếu kết
quả xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể;
c) Bản tóm tắt lý lịch
người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị
định này (sau đây gọi tắt là Bản tóm tắt lý lịch);
d) Bản sao quyết định
tạm giữ người theo thủ tục hành chính;
đ) Bệnh án theo quy định
của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
e) Phiếu kết quả xác định
tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 05 quy định tại
Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
2. Trình tự, thủ tục
xác định tình trạng nghiện ma túy
a) Cơ quan công an gửi
hồ sơ gồm: giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả
xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch, bản sao quyết định tạm
giữ người theo thủ tục hành chính đến cơ quan quản lý trực tiếp nơi tạm giữ người
theo thủ tục hành chính (sau đây gọi tắt là nơi tạm giữ);
b) Cơ quan quản lý trực
tiếp nơi tạm giữ chuyển ngay hồ sơ của cơ quan công an đến nơi tạm giữ;
c) Ngay sau khi tiếp
nhận hồ sơ của cơ quan công an, nơi tạm giữ chuyển hồ sơ và người được đề nghị
xác định tình trạng nghiện ma túy đến cơ sở y tế đủ điều kiện để thực hiện việc
xác định tình trạng nghiện ma túy;
d) Cơ sở y tế lập bệnh
án và thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên
môn của Bộ Y tế. Nơi tạm giữ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế và bảo đảm
an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy;
đ) Sau khi hoàn thành
quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định
tình trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu
quy định tại điểm e Khoản 1 Điều này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả cơ quan
công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
Điều
6. Hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người bị
tạm giữ hành chính được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy tại nơi tạm
giữ không có cơ sở y tế đủ điều kiện
1. Hồ sơ xác định tình
trạng nghiện ma túy thực hiện theo quy định tại Khoản 1 Điều 5
Nghị định này.
2. Trình tự, thủ tục
xác định tình trạng nghiện ma túy:
a) Cơ quan công an gửi
hồ sơ gồm: giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả
xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch, bản sao quyết định tạm
giữ người theo thủ tục hành chính đến cơ sở y tế đủ điều kiện được cơ quan có
thẩm quyền chỉ định thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy trên địa bàn;
b) Trong thời hạn 24
giờ kể từ khi nhận được hồ sơ của cơ quan công an, cơ sở y tế có trách nhiệm cử
cán bộ y tế đến nơi tạm giữ để thực hiện nhiệm vụ;
c) Cơ sở y tế lập bệnh
án và thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên
môn của Bộ Y tế. Nơi tạm giữ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm an
ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy;
d) Sau khi hoàn thành
quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định
tình trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu
quy định tại điểm e Khoản 1 Điều 5 Nghị định này; 01 bản lưu
bệnh án, 01 bản trả cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
Điều
7. Hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người
không bị tạm giữ theo thủ tục hành chính quy định tại điểm b Khoản 2 Điều 2 Nghị định này
1. Hồ sơ xác định tình
trạng nghiện ma túy gồm các điểm a, b, c, đ và e Khoản 1 Điều 5
Nghị định này.
2. Trình tự, thủ tục
xác định tình trạng nghiện ma túy đối với trường hợp địa điểm là cơ sở y tế đủ
điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy:
a) Cơ quan công an gửi
hồ sơ gồm: giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả
xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch và chuyển người được đề
nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đến cơ sở y tế đủ điều kiện xác định
tình trạng nghiện ma túy;
b) Cơ sở y tế lập bệnh
án và thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên
môn của Bộ Y tế. Cơ quan công an nơi gửi hồ sơ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở
y tế bảo đảm an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện
ma túy;
c) Sau khi hoàn thành
quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định
tình trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu
quy định tại điểm e Khoản 1 Điều 5 Nghị định này; 01 bản lưu
bệnh án, 01 bản trả cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
3. Trình tự, thủ tục
xác định tình trạng nghiện ma túy đối với trường hợp địa điểm do cơ quan công
an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thống nhất với cơ sở y tế lựa chọn:
a) Cơ quan công an gửi
hồ sơ gồm: giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả
xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch đến cơ sở y tế đủ điều
kiện xác định tình trạng nghiện ma túy;
b) Trong thời hạn 24
giờ kể từ khi nhận được hồ sơ của cơ quan công an, cơ sở y tế có trách nhiệm cử
cán bộ y tế đến địa điểm được lựa chọn để thực hiện nhiệm vụ;
c) Cơ sở y tế lập bệnh
án và thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên
môn của Bộ Y tế. Cơ quan công an nơi gửi hồ sơ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở
y tế bảo đảm an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện
ma túy;
d) Sau khi hoàn thành
quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định
tình trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu
quy định tại điểm e Khoản 1 Điều 5 Nghị định này; 01 bản lưu
bệnh án, 01 bản trả cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
Điều
8. Quản lý, lưu trữ hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy
Việc quản lý, lưu trữ
hồ sơ quy định tại Điều 4, Điều 5, Điều 6 và Điều 7 Nghị định này thực hiện
theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
Chương
III
ĐIỀU KHOẢN
THI HÀNH
Điều
9. Tổ chức thực hiện
1. Bộ Y tế có trách
nhiệm:
a) Chủ trì, phối hợp với
các Bộ, ngành có liên quan tổ chức triển khai Nghị định này;
b) Chỉ định cơ sở y tế
đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy trực thuộc Bộ Y tế; giao nhiệm vụ
cho các cơ sở có chức năng đào tạo tổ chức tập huấn chuyên môn về xác định tình
trạng nghiện ma túy;
c) Công bố trên cổng
thông tin điện tử của Bộ Y tế danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện xác định
tình trạng nghiện ma túy thuộc thẩm quyền quản lý.
2. Bộ Công an có trách
nhiệm:
a) Phối hợp với Bộ Y tế
tổ chức triển khai Nghị định này;
b) Chỉ định cơ sở y tế
đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy trực thuộc Bộ Công an;
c) Chỉ đạo lực lượng
công an các cấp tổ chức thực hiện Nghị định này; bảo đảm an ninh, trật tự tại
cơ sở thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của Nghị định
này;
d) Công bố trên cổng
thông tin điện tử của Bộ Công an danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện xác định
tình trạng nghiện ma túy thuộc thẩm quyền quản lý.
3. Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội có trách nhiệm:
a) Phối hợp với Bộ Y tế
tổ chức triển khai Nghị định này;
b) Hướng dẫn, kiểm
tra, đôn đốc các đơn vị thuộc ngành Lao động-Thương binh và Xã hội thực hiện
Nghị định này.
4. Bộ Quốc phòng có
trách nhiệm:
a) Phối hợp với Bộ Y tế
tổ chức triển khai Nghị định này;
b) Chỉ định cơ sở y tế
đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc thẩm quyền quản lý;
c) Hướng dẫn, kiểm
tra, đôn đốc các đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng thực hiện Nghị định này;
d) Công bố trên cổng
thông tin điện tử của Bộ Quốc phòng danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện xác định
tình trạng nghiện ma túy thuộc thẩm quyền quản lý.
5. Ủy ban nhân dân tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm:
a) Chỉ đạo các Sở,
ban, ngành, cơ quan liên quan chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này;
b) Ban hành quy chế phối
hợp thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy trên địa bàn quản lý;
c) Chỉ đạo Sở Y tế chỉ
định cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy cho các đối tượng
quy định tại điểm a, b, c và d Khoản 1 Điều 27 Luật Phòng, chống
ma túy theo địa bàn quản lý; hướng dẫn và giao nhiệm vụ cho các cơ sở có chức
năng đào tạo tổ chức tập huấn chuyên môn về xác định tình trạng nghiện ma túy;
công bố danh sách cơ sở y tế đủ điều kiện được chỉ định trên cổng thông tin điện
tử của đơn vị;
d) Chỉ đạo Công an tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương chỉ định cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình
trạng nghiện ma túy cho các đối tượng quy định tại điểm a, b, c
và d Khoản 1 Điều 27 Luật Phòng, chống ma túy theo địa bàn quản lý. Công bố
danh sách cơ sở y tế đủ điều kiện được chỉ định trên cổng thông tin điện tử của
đơn vị;
đ) Chỉ đạo việc phối hợp,
bảo đảm an ninh, an toàn cho cán bộ y tế làm công tác xác định tình trạng nghiện
ma túy tại các cơ sở xác định tình trạng nghiện ma túy.
6. Các Bộ, cơ quan trung
ương, Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương bố trí ngân sách thực
hiện xác định tình trạng nghiện ma túy cho người được đề nghị xác định tình trạng
nghiện ma túy theo phân cấp của Luật ngân sách
nhà nước.
7. Cơ sở y tế đủ điều
kiện xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm:
a) Cử cán bộ y tế làm
công tác xác định tình trạng nghiện ma túy tham gia tập huấn, cập nhật kiến thức
chuyên môn về xác định tình trạng nghiện ma túy;
b) Phân công cán bộ y
tế đáp ứng đủ điều kiện chuyên môn để xác định tình trạng nghiện ma túy;
c) Tuân thủ các hướng
dẫn chuyên môn của Bộ Y tế về xác định tình trạng nghiện ma túy.
Điều
10. Hiệu lực thi hành
Nghị định này có hiệu
lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2022.
Điều
11. Quy định chuyển tiếp
Y sỹ có chứng chỉ hành
nghề khám bệnh, chữa bệnh được cấp trước ngày Nghị định này có hiệu lực thi
hành, đang làm công việc xác định tình trạng nghiện ma túy được tiếp tục thực
hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy.
Điều
12. Trách nhiệm thi hành
Các Bộ trưởng, Thủ trưởng
cơ quan ngang bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân
tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu
trách nhiệm thi hành Nghị định này./.
Nơi nhận:
- Ban Bí thư Trung ương Đảng;
- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;
- Các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương;
- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
- Văn phòng Tổng Bí thư;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Hội đồng Dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội;
- Văn phòng Quốc hội;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia;
- Ngân hàng Chính sách xã hội;
- Ngân hàng Phát triển Việt Nam;
- Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam;
- Cơ quan trung ương của các đoàn thể;
- VPCP: BTCN, các PCN, Trợ lý TTg, TGĐ cổng TTĐT,
các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo;
- Lưu: VT, KGVX(3)
|
TM. CHÍNH PHỦ
KT. THỦ TƯỚNG
PHÓ THỦ TƯỚNG
Vũ Đức Đam
|
Phụ Iục
(Kèm theo Nghị
định số 109/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ)
Mẫu số 01
|
Đơn đề nghị xác định
tình trạng nghiện ma túy
|
Mẫu số 02
|
Giấy đề nghị xác định
tình trạng nghiện ma túy
|
Mẫu số 03
|
Bản tóm tắt lý lịch
của người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy
|
Mẫu số 04
|
Phiếu kết quả xác định
tình trạng nghiện ma túy (dành cho người tự nguyện xác định tình trạng nghiện
ma túy)
|
Mẫu số 05
|
Phiếu kết quả xác định
tình trạng nghiện ma túy (dành cho người được đề nghị xác định tình trạng
nghiện ma túy)
|
Mẫu số 01
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
(1)...,
ngày...tháng...năm...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Xác định tình trạng
nghiện ma túy
Kính gửi: (2) ...............
Tôi
là:.................................................................................
Giới tính:..........................
Ngày, tháng, năm sinh:
……../……../……… Điện thoại:..................................................
Nơi thường trú:............................................................................................................
Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/...................................................................
(3)..................
………………………………(4)
………………..; ngày cấp:............. /........ /...... Nơi cấp:.......
Họ và tên của cha/mẹ/người
giám hộ/người đại diện hợp pháp(5):..................................
...................................................................................................................................
Địa chỉ liên hệ:..............................................................................................................
...................................................................................................................................
Tôi tự nguyện làm đơn
này, đề nghị (2)...........................................................................
xác định tình trạng nghiện ma túy cho tôi.
Tôi cam kết tuân thủ
đúng các nội quy của(2)..................................................................
Đại diện của người làm đơn(6)
Tên tôi là ……. (5)
……. số CMND/CCCD/ hộ chiếu.................... cấp ngày ..../.../..... tại
……. (7) ...... là cha/mẹ/người giám hộ/ người đại diện hợp
pháp của ....... (8)..... đồng ý cho ……. (8) ……. được
xác định tình trạng nghiện ma túy tự nguyện tại ……. (2) …….
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
….....(9) ……, ngày....tháng....năm....
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
___________________
1 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
2 Ghi tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
3 Ghi tên loại giấy tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ
quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá trị sử dụng.
4 Ghi số chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân, hộ chiếu
hoặc giấy tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp
còn giá trị sử dụng.
5 Ghi rõ họ, tên của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại
diện hợp pháp của người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi,
người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự,
người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.
6 Áp dụng đối với người tự nguyện xác định tình trạng nghiện
ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực
hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.
7 Ghi rõ địa danh nơi cấp số CMND/CCCD/hộ chiếu.
8 Ghi rõ họ, tên của người tự nguyện xác định tình trạng
nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế
năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.
9 Địa danh
Mẫu số 02
.... (1)
....
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: …..../GĐN-(2)........
|
(3)....,
ngày....tháng....năm....
|
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Kính gửi:(4)
.....................................
Thực hiện quy định của
pháp luật về quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy và cai nghiện ma túy(1)
.................... đề nghị cơ sở y tế(4) ....................
xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông/bà(5)...........................:
1. Người được đề nghị
xác định tình trạng nghiện ma túy:
Họ và
tên:................................................................... Giới
tính: .................................
Ngày, tháng, năm
sinh:............................ /....... /........
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Định
danh cá nhân:...............................................................
ngày cấp:
......./…...../……… Nơi cấp:
..........................................................................
Nơi thường
trú:............................................................................................................
Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................
Họ và tên của cha/mẹ/người
giám hộ/người đại diện hợp pháp(6)...................................
Địa chỉ liên hệ:..............................................................................................................
2. Địa điểm xác định
tình trạng nghiện ma túy:(7).............................................................
3. Thời hạn trả kết quả(8)...............................................................................................
|
THỦ TRƯỞNG
CƠ QUAN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
__________________
1 Ghi tên cơ quan Công an gửi văn bản đề nghị xác định tình
trạng nghiện ma túy.
2 Ghi chữ viết tắt đơn vị gửi văn bản đề nghị xác định tình
trạng nghiện ma túy theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an. Trường hợp không có
quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính
phủ.
3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
4 Ghi tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
5 Ghi họ và tên người được đề nghị xác định tình trạng nghiện
ma túy.
6 Áp dụng đối với người được đề nghị xác định tình trạng
nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế
năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.
7 Ghi rõ địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy.
8 Thời hạn trả kết quả không quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế
tiếp cận người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
Mẫu số 03
.... (1)
....
.... (2) ....
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
....(3)....,
ngày....tháng....năm....
|
I. THÔNG TIN CÁ
NHÂN
1. Họ và
tên:................................................................................................................
2. Tên gọi
khác:...........................................................................................................
3. Giới
tính:............................................... Ngày, tháng, năm sinh:
………/……../………..
4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:………………….
nơi cấp:………. ngày cấp ……./……./…….
5. Trình độ văn
hóa:......................................................................................................
6. Nguyên
quán:...........................................................................................................
................................................
7. Nơi đăng ký thường
trú/tạm trú:
...............................................................................
...................................................................................................................................
8. Nơi ở hiện tại:..........................................................................................................
...................................................................................................................................
9. Quốc tịch:.................................
Dân tộc: ................................ Tôn giáo:.................
10. Nghề nghiệp:..........................................................................................................
II. TIỀN SỬ SỬ DỤNG
MA TÚY VÀ CÁC BIỆN PHÁP XỬ LÝ ĐÃ BỊ ÁP DỤNG(4)
1. Tiền sử sử dụng
trái phép chất ma túy (ghi cụ thể các loại ma túy đã sử dụng; thời điểm lần
đầu tiên sử dụng ma túy bị phát hiện; hình thức sử dụng chất ma túy; tần suất sử
dụng ma túy theo ngày, tuần, tháng; liều lượng, khối lượng chất ma túy sử dụng
trong một lần ở thời điểm mới sử dụng và ở thời điểm hiện tại; đã từng nỗ lực từ
bỏ việc sử dụng trái phép chất ma túy nhưng chưa thành công; bản thân nhận thức
được tác hại của ma túy; những thói quen, thú vui từ bỏ từ khi bắt đầu sử dụng
ma túy và đến thời điểm hiện tại...)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Các biện pháp áp dụng
đối với hành vi sử dụng trái phép chất ma túy (ghi rõ từng lần bị xử phạt
hành chính, xử lý hành chính về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy và tên chất
ma túy, biện pháp quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Các biện pháp cai
nghiện và quản lý sau cai (ghi rõ các biện pháp cai nghiện đã áp dụng và thời
gian thực hiện)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Ý kiến của gia đình
hoặc người đại diện hợp pháp (nếu có)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
5. Nhận xét, đánh giá
của chính quyền địa phương
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
6. Ý thức hợp tác của
người được đề nghị xác định tình trạng nghiện với cơ quan chức năng?
Hợp tác □
Không hợp tác □
7. Các thông tin khác
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
NGƯỜI LẬP BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
___________________
1 Tên cơ quan cấp trên của cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.
2 Tên cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.
3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức văn bản của Chính
phủ.
4 Các nội dung tại mục II nếu cơ quan y tế cần có tài liệu
chứng minh thì cơ quan Công an cung cấp các tài liệu thu thập được trong quá
trình từ công tác quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy; thi hành biện
pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn; cai nghiện ma túy; quản lý sau cai nghiện;
điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Mẫu số 04
.... (1)
....
.... (2) ....
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
....(3)....,
ngày ....tháng....năm....
|
PHIẾU KẾT QUẢ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Căn cứ đơn đề nghị xác
định tình trạng nghiện ma túy của ông (bà): …………. (4) ……….., cơ sở y
tế(2).................... trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma
túy đối với ông (bà)(4) …………….……… Sinh ngày: ...... /....../........
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu
/Định danh cá nhân: ……………………………………….…………; ngày cấp:...../......./......... Nơi
cấp: …………………
Nơi thường
trú:............................................................................................................
Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................
KẾT QUẢ(5)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Bác sỹ/Y sỹ
xác định tình trạng nghiện ma túy
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
___________________
1 Tên cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ sở y tế xác định
tình trạng nghiện ma túy.
2 Tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
4 Ghi họ tên của người tự nguyện xác định tình trạng nghiện
ma túy.
5 Ghi rõ kết quả theo 1 trong 2 trường hợp sau: (1) Nghiện
ma túy, tên chất ma túy (nếu xác định được); (2) Không nghiện ma túy.
Mẫu số 05
.... (1)
....
.... (2) ....
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
....(3)....,
ngày ....tháng....năm....
|
PHIẾU KẾT QUẢ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Kính gửi: ......(4).....
Căn cứ giấy đề nghị số:
……../GĐN-(5) ……. ngày......tháng…...năm….... của (4)...........
về việc đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (6)..................................................
Cơ sở y tế (2)......................................
trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà)(6)…….....................................................
Sinh ngày: …....../……../..........
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu
/Định danh cá nhân:
.....................................................................; ngày cấp:
......../…….../….....
Nơi cấp:
………………………………………
Nơi thường
trú:............................................................................................................
Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................
KẾT QUẢ(7)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Bác sỹ/Y sỹ
xác định tình trạng nghiện ma túy
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
___________________
1 Tên cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ sở y tế xác định
tình trạng nghiện ma túy.
2 Tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
4 Ghi tên cơ quan Công an nơi gửi hồ sơ đề nghị xác định
tình trạng nghiện ma túy.
5 Ghi chữ viết tắt đơn vị gửi văn bản đề nghị xác định tình
trạng nghiện ma túy theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an. Trường hợp không có
quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính
phủ.
6 Ghi đầy đủ họ tên người được đề nghị xác định tình trạng
nghiện ma túy.
7 Ghi rõ kết quả theo 1 trong 2 trường hợp sau: (1) Nghiện
ma túy, tên chất ma túy (nếu xác định được); (2) Không nghiện ma túy.