Thông tư 19/2013/TT-BYT quản lý chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện

• Số hiệu: 19/2013/TT-BYT
• Loại văn bản: Thông tư
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Nguyễn Thị Kim Tiến
• Ngày ban hành: 12/07/2013

BỘ Y TẾ --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 19/2013/TT-BYT	Hà Nội, ngày 12 tháng 7 năm 2013

THÔNG TƯ

HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI BỆNH VIỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này hướng dẫn việc quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện (sau đây gọi tắt là quản lý chất lượng bệnh viện), bao gồm:

1. Nội dung triển khai quản lý chất lượng bệnh viện.

2. Hệ thống tổ chức quản lý chất lượng bệnh viện.

3. Trách nhiệm thực hiện quản lý chất lượng bệnh viện.

Điều 2. Nguyên tắc tổ chức thực hiện quản lý chất lượng

1. Lấy người bệnh làm trung tâm.

2. Việc bảo đảm và cải tiến chất lượng là nhiệm vụ trọng tâm, xuyên suốt của bệnh viện, được tiến hành thường xuyên, liên tục và ổn định.

3. Các quyết định liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng trong bệnh viện dựa trên cơ sở pháp luật, cơ sở khoa học với các bằng chứng cụ thể và đáp ứng nhu cầu thực tiễn nâng cao chất lượng của bệnh viện.

4. Giám đốc bệnh viện chịu trách nhiệm về chất lượng bệnh viện. Tất cả cán bộ, công chức, viên chức, người lao động (gọi chung là nhân viên y tế) trong bệnh viện có trách nhiệm tham gia hoạt động quản lý chất lượng.

Chương II

NỘI DUNG TRIỂN KHAI QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TRONG BỆNH VIỆN

Điều 3. Xây dựng kế hoạch, chương trình bảo đảm và cải tiến chất lượng trong bệnh viện

1. Bệnh viện xây dựng, ban hành, phổ biến mục tiêu chất lượng để nhân viên y tế, người bệnh và cộng đồng được biết. Mục tiêu chất lượng phù hợp với chính sách, pháp luật liên quan đến chất lượng và nguồn lực của bệnh viện.

2. Bệnh viện xây dựng, phê duyệt kế hoạch và lập chương trình bảo đảm, cải tiến chất lượng thông qua việc xác định các vấn đề ưu tiên. Nội dung của kế hoạch chất lượng được lồng ghép vào kế hoạch hoạt động hằng năm và 5 năm, phù hợp với nguồn lực của bệnh viện.

Điều 4. Duy trì quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về bệnh viện

1. Bệnh viện bảo đảm các điều kiện để được cấp giấy phép hoạt động theo lộ trình quy định tại Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ.

2. Bệnh viện đã được cấp giấy phép có trách nhiệm tiếp tục duy trì các hoạt động để bảo đảm đáp ứng quy chuẩn kỹ thuật quốc gia và các điều kiện khác do Bộ Y tế quy định.

Điều 5. Xây dựng chỉ số chất lượng, cơ sở dữ liệu và đo lường chất lượng bệnh viện

1. Xây dựng bộ chỉ số chất lượng bệnh viện dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế và tham khảo các bộ chỉ số chất lượng bệnh viện trong nước hoặc nước ngoài.

2. Thực hiện đo lường chỉ số chất lượng trong bệnh viện.

3. Tổ chức thu thập, quản lý, lưu trữ, khai thác và sử dụng dữ liệu liên quan đến chất lượng bệnh viện.

4. Lồng ghép báo cáo chất lượng vào báo cáo hoạt động chung của bệnh viện.

5. Ứng dụng công nghệ thông tin để xây dựng cơ sở dữ liệu, phân tích, xử lý thông tin liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện.

Điều 6. Tổ chức triển khai các quy định, hướng dẫn chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh

1. Tổ chức triển khai thực hiện các quy định, hướng dẫn chuyên môn do Bộ Y tế và bệnh viện ban hành, bao gồm hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn quy trình kỹ thuật, hướng dẫn quy trình chăm sóc và các văn bản hướng dẫn chuyên môn khác.

2. Tổ chức triển khai thực hiện kiểm định chất lượng nhằm đánh giá việc thực hiện các quy định, hướng dẫn chuyên môn của bệnh viện; tiến hành phân tích có hệ thống chất lượng chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh, bao gồm các quy trình kỹ thuật lâm sàng, cận lâm sàng sử dụng trong chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh.

Điều 7. Triển khai các biện pháp bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế

1. Thiết lập chương trình và xây dựng các quy định cụ thể bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế với các nội dung chủ yếu sau:

a) Xác định chính xác người bệnh, tránh nhầm lẫn khi cung cấp dịch vụ;

b) An toàn phẫu thuật, thủ thuật;

c) An toàn trong sử dụng thuốc;

d) Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện;

đ) Phòng ngừa rủi ro, sai sót do trao đổi, truyền đạt thông tin sai lệch giữa nhân viên y tế;

e) Phòng ngừa người bệnh bị ngã;

g) An toàn trong sử dụng trang thiết bị y tế.

2. Bảo đảm môi trường làm việc an toàn cho người bệnh, khách thăm và nhân viên y tế; tránh tai nạn, rủi ro, phơi nhiễm nghề nghiệp.

3. Thiết lập hệ thống thu thập, báo cáo sai sót chuyên môn, sự cố y khoa tại các khoa lâm sàng và toàn bệnh viện, bao gồm báo cáo bắt buộc và tự nguyện.

4. Xây dựng quy trình đánh giá sai sót chuyên môn, sự cố y khoa để xác định nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân chủ quan của nhân viên y tế; đánh giá các rủi ro tiềm ẩn có thể xảy ra.

5. Xử lý sai sót chuyên môn, sự cố y khoa và có các hành động khắc phục đối với nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân chủ quan để giảm thiểu sai sót, sự cố và phòng ngừa rủi ro.

Điều 8. Áp dụng bộ tiêu chuẩn quản lý chất lượng bệnh viện

1. Bệnh viện căn cứ vào các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận để lựa chọn bộ tiêu chí, tiêu chuẩn phù hợp và triển khai áp dụng tại bệnh viện.

2. Quy trình triển khai áp dụng bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng được thực hiện theo hướng dẫn của cơ quan ban hành bộ tiêu chí, tiêu chuẩn đó hoặc tổ chức chứng nhận chất lượng.

3. Sau khi bệnh viện được cấp giấy chứng nhận chất lượng cần tiếp tục duy trì và cải tiến chất lượng.

Điều 9. Đánh giá chất lượng bệnh viện

1. Triển khai thực hiện đánh giá chất lượng nội bộ của bệnh viện dựa trên bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận.

2. Đánh giá hiệu quả áp dụng các tiêu chí, tiêu chuẩn, mô hình, phương pháp về quản lý chất lượng tại bệnh viện để đưa ra quyết định lựa chọn tiêu chí, tiêu chuẩn, mô hình, phương pháp phù hợp.

3. Bệnh viện thực hiện lấy ý kiến thăm dò và đánh giá sự hài lòng của người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế thường xuyên ít nhất là 03 tháng một lần, làm cơ sở cho việc cải tiến nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh và sự hài lòng của nhân viên y tế.

4. Bệnh viện xây dựng các báo cáo chất lượng và tự công bố báo cáo chất lượng theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

5. Các cơ quan quản lý tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện hoặc thẩm định báo cáo chất lượng dựa trên bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận theo định kỳ hằng năm hoặc đột xuất.

Chương III

HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TRONG BỆNH VIỆN

Điều 10. Tổ chức hệ thống quản lý chất lượng trong bệnh viện

1. Hệ thống quản lý chất lượng trong bệnh viện gồm: hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện do giám đốc bệnh viện làm chủ tịch và phó giám đốc phụ trách chuyên môn làm phó chủ tịch; phòng/tổ quản lý chất lượng; nhân viên chuyên trách về quản lý chất lượng; mạng lưới quản lý chất lượng phù hợp với quy mô của bệnh viện.

2. Bệnh viện hạng đặc biệt và bệnh viện đa khoa hạng I thành lập phòng quản lý chất lượng; các bệnh viện khác tùy theo quy mô, điều kiện và nhu cầu của từng bệnh viện để quyết định thành lập phòng hoặc tổ quản lý chất lượng. Phòng/tổ quản lý chất lượng phối hợp chặt chẽ với các khoa, phòng chức năng để thực hiện nhiệm vụ quản lý chất lượng bệnh viện.

3. Mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện: được thiết lập từ cấp bệnh viện đến các khoa, phòng, đơn vị trong bệnh viện, do phòng/tổ quản lý chất lượng làm đầu mối điều phối các hoạt động.

4. Hoạt động của hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện:

a) Chủ tịch hội đồng phân công nhiệm vụ cho các thành viên và xây dựng quy chế hoạt động của hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện;

b) Chủ tịch hội đồng thiết lập hệ thống quản lý chất lượng, xây dựng và ban hành các văn bản về quản lý chất lượng trong bệnh viện;

c) Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện tổ chức các cuộc họp định kỳ và đột xuất nhằm hỗ trợ, giám sát và đưa ra các khuyến nghị liên quan đến quản lý chất lượng.

5. Tổ chức và nhiệm vụ của hội đồng quản lý chất lượng; phòng/tổ quản lý chất lượng; nhiệm vụ và quyền hạn của trưởng phòng/tổ trưởng quản lý chất lượng và nhân viên, thành viên mạng lưới quản lý chất lượng thực hiện theo hướng dẫn tại các Điều 11, Điều 12, Điều 13, Điều 14, Điều 15 của Thông tư này.

Điều 11. Tổ chức và nhiệm vụ của hội đồng quản lý chất lượng

1. Tổ chức:

Hội đồng quản lý chất lượng trong bệnh viện do giám đốc bệnh viện ban hành quyết định thành lập, quy chế và duy trì hoạt động; thư ký thường trực là trưởng phòng/tổ trưởng quản lý chất lượng bệnh viện. Số lượng thành viên hội đồng tùy thuộc vào quy mô của bệnh viện, gồm đại diện các khoa, phòng có liên quan đến hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện và an toàn người bệnh.

2. Nhiệm vụ:

a) Phát hiện các vấn đề chất lượng, các nguy cơ tiềm ẩn đối với an toàn người bệnh, xác định các hoạt động ưu tiên và đề xuất các đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng và an toàn người bệnh với giám đốc bệnh viện;

b) Giúp cho giám đốc triển khai bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận, phù hợp với điều kiện của bệnh viện;

c) Tham gia tổ chức thực hiện việc áp dụng bộ tiêu chí, tiêu chuẩn chất lượng, đánh giá nội bộ chất lượng bệnh viện và thông qua báo cáo chất lượng bệnh viện;

d) Hỗ trợ kỹ thuật cho các khoa, phòng để triển khai các hoạt động của các đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng do giám đốc bệnh viện phê duyệt.

Điều 12. Tổ chức và nhiệm vụ của phòng/tổ quản lý chất lượng

1. Tổ chức:

a) Phòng quản lý chất lượng bệnh viện có trưởng phòng, phó trưởng phòng và các nhân viên, tùy thuộc quy mô bệnh viện và do giám đốc quyết định;

b) Tổ quản lý chất lượng bệnh viện do giám đốc trực tiếp phụ trách hoặc là bộ phận của một phòng chức năng do lãnh đạo phòng phụ trách.

2. Nhiệm vụ:

Là đơn vị đầu mối triển khai và tham mưu cho giám đốc, hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện về công tác quản lý chất lượng bệnh viện:

a) Xây dựng kế hoạch và nội dung hoạt động quản lý chất lượng trong bệnh viện để trình giám đốc phê duyệt;

b) Tổ chức thực hiện, theo dõi, giám sát, đánh giá, báo cáo, phối hợp, hỗ trợ việc triển khai các hoạt động về quản lý chất lượng và các đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng tại các khoa phòng;

c) Làm đầu mối thiết lập hệ thống quản lý sai sót, sự cố bao gồm phát hiện, tổng hợp, phân tích, báo cáo và nghiên cứu, đề xuất giải pháp khắc phục;

d) Làm đầu mối phối hợp với các khoa, phòng giải quyết các đơn thư, khiếu nại, tố cáo và các vấn đề liên quan đến hài lòng người bệnh;

đ) Thu thập, tổng hợp, phân tích dữ liệu, quản lý và bảo mật thông tin liên quan đến chất lượng bệnh viện. Phối hợp với bộ phận thống kê, tin học của bệnh viện tiến hành đo lường chỉ số chất lượng bệnh viện;

e) Triển khai hoặc phối hợp tổ chức đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng;

g) Tổ chức đánh giá chất lượng nội bộ của bệnh viện dựa trên các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận;

h) Thực hiện đánh giá việc tuân thủ các quy định và hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế;

i) Xây dựng và triển khai thực hiện chương trình an toàn người bệnh.

Điều 13. Nhiệm vụ và quyền hạn của trưởng phòng/tổ trưởng quản lý chất lượng

1. Nhiệm vụ:

a) Tổ chức thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ của phòng/tổ quản lý chất lượng và chịu trách nhiệm về các hoạt động của phòng/tổ quản lý chất lượng.

b) Tổng kết, báo cáo hoạt động của phòng/tổ quản lý chất lượng, kết quả công tác cải tiến chất lượng bệnh viện và an toàn người bệnh;

c) Hỗ trợ các nhóm chất lượng tại các khoa, phòng thực hiện các đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng;

d) Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện;

đ) Làm thư ký của hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.

2. Quyền hạn:

a) Kiểm tra và yêu cầu các khoa, phòng, cá nhân thực hiện đúng kế hoạch quản lý chất lượng của bệnh viện;

b) Đề xuất với giám đốc việc khen thưởng, kỷ luật đối với các cá nhân và tập thể trong thực hiện nhiệm vụ quản lý chất lượng.

Điều 14. Nhiệm vụ và quyền hạn của nhân viên phòng/tổ quản lý chất lượng bệnh viện

1. Nhiệm vụ:

a) Thực hiện các nhiệm vụ theo bản mô tả vị trí việc làm của phòng/tổ quản lý chất lượng và các công việc khác theo sự phân công của trưởng phòng/tổ trưởng quản lý chất lượng bệnh viện;

b) Thu thập, phân tích, quản lý, bảo mật các dữ liệu liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện trong lĩnh vực được phân công;

c) Hỗ trợ các nhóm chất lượng tại các khoa, phòng thực hiện các đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng;

d) Tham gia đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng và đánh giá chất lượng bệnh viện.

2. Quyền hạn:

a) Kiểm tra, giám sát các hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện của các khoa, phòng;

b) Đôn đốc các cá nhân, đơn vị thực hiện các biện pháp khắc phục sau kiểm tra, giám sát;

c) Đề xuất khen thưởng đối với các đơn vị, cá nhân thực hiện tốt công tác quản lý chất lượng.

Điều 15. Các thành viên mạng lưới quản lý chất lượng

1. Mỗi khoa, phòng, đơn vị (gọi tắt là đơn vị) của bệnh viện cử ít nhất một nhân viên kiêm nhiệm tham gia mạng lưới quản lý chất lượng.

2. Nhiệm vụ của các thành viên mạng lưới quản lý chất lượng tại đơn vị:

a) Làm đầu mối giúp lãnh đạo đơn vị triển khai, thực hiện, theo dõi các hoạt động liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện;

b) Thực hiện các kế hoạch hoạt động của mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện tại đơn vị;

c) Tham gia kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện theo phân công của Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.

Chương IV

TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Điều 16. Trách nhiệm của giám đốc bệnh viện

1. Chỉ đạo, phổ biến, quán triệt nội dung Thông tư này tới toàn thể cán bộ, công chức, viên chức trong bệnh viện.

2. Thiết lập hệ thống tổ chức quản lý chất lượng trong bệnh viện theo hướng dẫn tại các Điều 10, Điều 11, Điều 12, Điều 15 của Thông tư này.

3. Triển khai, áp dụng các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận.

4. Giám đốc bệnh viện bố trí kinh phí cho các hoạt động quản lý chất lượng:

a) Triển khai các hoạt động áp dụng các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận;

b) Duy trì và cải tiến chất lượng;

c) Tổ chức và cử cán bộ đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng;

d) Khen thưởng cho tập thể, cá nhân xuất sắc trong hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện;

đ) Hợp đồng tư vấn, đánh giá, chứng nhận chất lượng.

e) Các hoạt động nâng cao chất lượng bệnh viện và an toàn người bệnh khác tùy theo nhu cầu bệnh viện.

5. Bảo đảm nguồn nhân lực và đào tạo về quản lý chất lượng, bao gồm:

a) Đầu tư nguồn nhân lực cho quản lý chất lượng, thành lập phòng hoặc tổ quản lý chất lượng, phân công nhân viên y tế chuyên trách, kiêm nhiệm về quản lý chất lượng;

b) Tổ chức hoặc cử nhân viên y tế tham gia các khoá đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng do các cơ quan, tổ chức trong và ngoài nước thực hiện;

c) Cử nhân viên y tế chuyên trách về quản lý chất lượng bệnh viện tham gia các khóa đào tạo chuyên sâu về quản lý chất lượng bệnh viện.

6. Bảo đảm điều kiện về trang thiết bị và phương tiện:

a) Trang bị phương tiện phân tích, xử lý, lưu trữ dữ liệu quản lý chất lượng;

b) Xây dựng các công cụ và văn bản hướng dẫn về quản lý chất lượng.

7. Chỉ đạo nghiên cứu khoa học, kiểm tra, giám sát thực hiện công tác quản lý chất lượng.

8. Tham gia các lớp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng do các cơ quan, tổ chức trong và ngoài nước thực hiện.

Điều 17. Trách nhiệm các trưởng phòng chức năng của bệnh viện

1. Phổ biến nội dung Thông tư này tới toàn thể nhân viên trong phòng.

2. Xây dựng mục tiêu chất lượng, lồng ghép các hoạt động quản lý chất lượng vào kế hoạch hoạt động của phòng và lĩnh vực được phân công phụ trách.

3. Triển khai và phối hợp với khoa, phòng khác áp dụng các tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận tại phòng và lĩnh vực được phân công phụ trách.

4. Phối hợp với phòng/tổ quản lý chất lượng xây dựng kế hoạch và triển khai các hoạt động bảo đảm và cải tiến chất lượng bệnh viện.

5. Tham gia các lớp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng do các cơ quan, tổ chức trong và ngoài nước thực hiện.

6. Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện.

Điều 18. Trách nhiệm của các trưởng khoa

1. Phổ biến nội dung Thông tư này tới toàn thể nhân viên trong khoa.

2. Xác định các vấn đề chất lượng cần ưu tiên của khoa để chủ động cải tiến hoặc đề xuất với hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.

3. Triển khai và phối hợp với khoa, phòng, đơn vị khác nghiên cứu, áp dụng các tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận tại khoa được phân công phụ trách.

4. Phân công nhân viên triển khai các hoạt động bảo đảm và cải tiến chất lượng và đánh giá kết quả thực hiện.

5. Báo cáo kết quả hoạt động bảo đảm và cải tiến chất lượng cho hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.

6. Phối hợp với phòng/tổ quản lý chất lượng và các đơn vị thực hiện đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng có liên quan.

7. Tham gia các lớp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng do các cơ quan, tổ chức trong và ngoài nước thực hiện.

8. Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện.

Điều 19. Trách nhiệm của các nhân viên y tế trong bệnh viện

1. Tham gia các chương trình, kế hoạch, hoạt động cải tiến chất lượng tùy theo chức trách, nhiệm vụ của mình.

2. Tham gia các lớp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng do các cơ quan, tổ chức trong và ngoài nước thực hiện.

Chương V

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 20. Lộ trình thực hiện công tác quản lý chất lượng ở bệnh viện

1. Giai đoạn I: 2013-2015

a) Hoàn thiện hệ thống tổ chức quản lý chất lượng tại các Sở Y tế, Y tế ngành và các bệnh viện;

b) Mỗi bệnh viện tổ chức hoặc cử nhân viên tham dự các khóa đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng do các cơ quan, tổ chức trong và ngoài nước thực hiện;

c) Bệnh viện áp dụng bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận để tự đánh giá và cải tiến chất lượng;

d) Khuyến khích các bệnh viện áp dụng thí điểm các mô hình, phương pháp chất lượng và các bộ tiêu chuẩn quản lý chất lượng.

2. Giai đoạn II: 2016 - 2018

a) Bệnh viện đánh giá hiệu quả việc áp dụng các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn, chỉ số, mô hình, phương pháp chất lượng;

b) Đào tạo cán bộ chuyên trách quản lý chất lượng bệnh viện;

c) Tự nguyện đăng ký với tổ chức chứng nhận chất lượng để đánh giá chất lượng bệnh viện;

d) Các cơ quan quản lý tiến hành đánh giá, thẩm định và công nhận chất lượng bệnh viện.

3. Giai đoạn III: Sau năm 2018

Bệnh viện tiếp tục áp dụng các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn, chỉ số, mô hình, phương pháp chất lượng và đăng ký chứng nhận chất lượng theo hướng dẫn của Bộ Y tế và các tổ chức chứng nhận chất lượng độc lập.

Điều 21. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực từ ngày 15 tháng 9 năm 2013.

Điều 22. Tổ chức thực hiện

1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh có trách nhiệm:

a) Làm đơn vị đầu mối tổ chức triển khai thực hiện, kiểm tra đánh giá việc thực hiện Thông tư này của các bệnh viện trực thuộc và các địa phương;

b) Chủ trì hoặc phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng quy chuẩn, quy định, tiêu chí, tiêu chuẩn, chỉ số về chất lượng bệnh viện;

c) Thực hiện các nhiệm vụ khác liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện theo sự phân công của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Các Vụ, Cục có liên quan, tùy theo chức năng nhiệm vụ được phân công tham gia chỉ đạo và triển khai các hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện.

3. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Y tế ngành có trách nhiệm:

a) Phân công một lãnh đạo Sở Y tế/Y tế ngành; một lãnh đạo phòng nghiệp vụ y và một chuyên viên phụ trách công tác quản lý chất lượng của các bệnh viện do Sở Y tế, Y tế ngành quản lý;

b) Xây dựng kế hoạch nâng cao chất lượng bệnh viện cho hệ thống các bệnh viện của tỉnh/ngành và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt;

c) Phổ biến, chỉ đạo, kiểm tra và đánh giá việc thực hiện Thông tư tại các bệnh viện trực thuộc; báo cáo về Bộ Y tế định kỳ hằng năm và theo yêu cầu.

Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị phản ánh về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế để được hướng dẫn, giải đáp hoặc xem xét giải quyết./.

Nơi nhận: - Văn phòng Chính Phủ (P.Công báo, Cổng TTĐTCP); - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản QPPL); - Các Thứ trưởng (để biết và chỉ đạo); - Các Vụ, Cục, Tổng cục, Văn phòng Bộ, Thanh tra Bộ; - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; - Y tế các ngành; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục QLKCB; - Lưu: VT, PC, KCB.

BỘ TRƯỞNG Nguyễn Thị Kim Tiến

Tiếng Anh (English)

THE MINISTRY OF HEALTH --------	THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ---------------
No. 19/2013/TT-BYT	Hanoi, July 12, 2013

CIRCULAR

SPECIFYING IMPLEMENTATION GUIDELINES FOR HEALTHCARE SERVICE QUALITY MANAGEMENT IN HOSPITALS

Pursuant to the Government's Decree No. 63/2012/ND-CP dated August 31, 2012 providing for the functions, tasks, powers and organizational structure of the Ministry of Health;

The Ministry of Health hereby adopts the Circular that specifies implementation guidelines for healthcare service quality management in hospitals

Chapter I

GENERAL PROVISIONS

Article 1. Scope

This Circular sets out guidelines for healthcare service quality management in hospitals (hereinafter referred to as hospital quality management), including:

...

...

...

2. Hospital quality management systems.

3. Hospital quality management responsibilities.

Article 2. Principles of implementation guidelines for hospital quality management

1. The patient should be put at the center of all healthcare services.

2. Quality assurance and improvement should be assumed as crucial and routine tasks, and must be conducted in a regular, continuous and steady manner.

3. Decisions in relation to hospital quality management operations should be made by taking into consideration legal and scientifically-proven bases supported by specific evidence, and should conform to practical demands for hospital quality enhancement.

4. Hospital directors shall be held accountable for hospital quality management. All of the staff members, including those who work as officials, public servants or employees (hereinafter referred to as medical staff), in hospitals must be involved in hospital quality management.

Chapter II

HOSPITAL QUALITY MANAGEMENT CONTENTS

...

...

...

1. Quality goals and objectives must be established, adopted, published, communicated or made known to the medical staff, the patient and the public. These goals and objectives must correspond to policies or laws relating to hospital quality and resources.

2. Hospital's development and approval of the plan, and establishment of the work schedule for its quality assurance and improvement must be conducted through determination of tasks in order of priority. Contents of the quality plan must be integrated into the annual and 5-year action plan in reliance on hospital resources.

Article 4. Maintaining national technical regulations on hospitals

1. Hospitals must meet licensing requirements in accordance with the schedule referred to in the Government’s Decree No. 87/2011/ND-CP dated September 27, 2011.

2. Licensed hospitals shall be responsible for sustaining their operations in order to meet national technical regulations and other requirements adopted by the Ministry of Health.

Article 5. Establishing quality indicators, databases and measuring hospital quality

1. Provide sets of hospital quality indicators based on the Ministry of Health's guidelines and make reference to domestic or foreign endorsed sets of hospital quality indicators.

2. Identify hospital quality indicators.

3. Make necessary arrangements for collection, management, filing, depositing, exploitation and utilization of hospital quality data.

...

...

...

5. Take advantage of information technology to establish databases, analyze and process information related to hospital quality management.

Article 6. Conduct implementation of healthcare service regulations or professional instructions

1. Make necessary arrangements for implementation of regulations or professional guidelines adopted by the Ministry of Health and respective hospitals, including instructions on diagnosis, treatment, technical procedures, patient care processes and other professional guides.

2. Conduct quality inspection activities to assess implementation of regulations or professional instructions of hospitals; provide systematic analysis of medical diagnosis, treatment and care quality, including clinical or near-clinical technical procedures for medical diagnosis, treatment and patient care.

Article 7. Taking necessary measures to ensure safety for patients and medical staff

1. Develop programs and set out specific regulations on assurance of safety for patients and medical staff with the following main contents:

a) Accurate patient identification and avoidance of any error likely to be made during the process of rendering healthcare services;

b) Safe surgery or operation;

c) Safe medication use;

...

...

...

dd) Control and prevention of risks or defects arising from exchange or transmission of false information between and among medical staff;

e) Patient fall prevention;

g) Safe medical equipment use.

2. Provide safe working environment for patients, visitors and medical staff; prevent any accident, risk or exposure.

3. Establish the system for collecting and making reports on medical errors or adverse events occurring at clinical departments and within the entire hospital, including compulsory and voluntary reports.

4. Develop procedures for assessing medical errors and adverse events to identify root, systematic and medical staff's personal causes; assessing possible risks.

5. Deal with medical errors or adverse events and take necessary actions to mitigate root, systematic and personal causes to minimize medical errors, incidents or adverse events as well as prevent risks.

Article 8. Applying the set of hospital quality management standards

1. Hospitals are required to consult the set of quality management criteria and standards issued or endorsed by the Ministry of Health to designate the most appropriate set of these criteria and standards, and bring it into effect for such hospitals.

...

...

...

3. After obtaining healthcare quality certificates, hospitals should continue to uphold and improve their healthcare quality.

Article 9. Assessing hospital quality

1. Conduct internal assessment of hospital quality in accordance with the set of criteria and standards for healthcare quality management adopted or endorsed by the Ministry of Health.

2. Evaluate the degree of efficiency in application of criteria, standards, models and methodologies of hospital quality management to decide on appropriate ones.

3. Hospitals shall conduct a regular survey to measure satisfaction of patients, patient's families and medical staff at least once in every 3 month, which serves as a basis for improving and increasing health care service quality for patients and satisfaction for medical staff.

4. Hospitals shall establish their own quality reports and publish them at their discretion under the guidance of the Ministry of Health.

5. Regulators shall conduct assessment of hospital quality or verification of quality reports based on the set of criteria or standards for healthcare quality management adopted or endorsed by the Ministry of Health on an annual or irregular basis.

Chapter III

HOSPITAL QUALITY MANAGEMENT SYSTEM

...

...

...

1. The hospital quality management system is composed of the hospital quality management council of which the Chairperson is the hospital Director, the Vice Chairperson is the Vice Director responsible for the service area; quality management divisions/teams; full-time personnel responsible for healthcare quality management; healthcare quality management network in uniformity with the hospital scale.

2. Special-ranked hospitals and first-ranked general hospitals shall establish the healthcare quality management division; other hospitals shall take into account their respective scale, conditions and needs to decide to establish either division or team of healthcare quality management. Healthcare quality management division/team shall closely cooperate with other functional departments or divisions to perform hospital quality management duties.

3. The hospital quality management network shall be established from the level of hospital to the level of departments, divisions or affiliated units within a hospital, and its operations shall be coordinated by the healthcare quality management division/team acting as a centre of these operations.

4. Operations of the hospital quality management council:

a) The council’s Chairperson shall assign duties to council members and formulate operational rules of the council;

b) The council's Chairperson shall establish the healthcare quality management system, construct and publish hospital quality management instruments;

c) The hospital quality management council shall hold regular or irregular meetings in order to provide assistance, supervisory actions and recommendations concerning healthcare quality management.

5. Organization and tasks of the hospital quality management council, healthcare quality management division/team, tasks and powers of the Head of healthcare quality management division/team, and employees and members of the healthcare quality management network, shall be subject to instructions provided for in Article 11, 12, 13, 14 and 15 hereof.

Article 11. Organization and duties of the healthcare quality management division

...

...

...

The hospital quality management council shall be subject to the decision on establishment, operational rules and maintenance made by the hospital Director. Its standing Secretary is the Head of the hospital quality management division/team. The number of members attending the council shall depend on the hospital scale and include representatives from relevant departments or divisions involved in hospital quality improvement and patient safety assurance activities.

2. Duties:

a) Detect quality problems, potential risks to patient safety, determine prioritized activities and make proposals for assurance and improvement of healthcare quality and patient safety to the hospital Director;

b) Assist the hospital Director in conducting implementation of the set of criteria and standards for healthcare quality management adopted or endorsed by the Ministry of Health by taking into consideration the hospital's conditions;

c) Engage in conduct of application of the set of healthcare quality criteria and standards, and internal assessment of healthcare quality in hospitals as well as verification of hospital quality reports;

d) Provide technical assistance for departments or divisions with the aim of initiating activities covered in the healthcare quality assurance and improvement scheme approved by the hospital Director.

Article 12. Organization and duties of the healthcare quality management division/team

1. Organization:

a) The quality management division shall be composed of the Head, Vice Head and employees, depending on the hospital scale and subject to the hospital Director's decision;

...

...

...

2. Duties:

The healthcare quality management division/team shall play its role as a center that conducts and gives advice to the hospital Director and healthcare quality management on hospital quality management activities:

a) Submit the hospital quality management plan and contents to the hospital Director for his approval;

b) Perform, monitor, oversee, assess, report, cooperate and assist in making necessary arrangements for performing quality management activities and healthcare quality assurance and improvement schemes at departments or divisions;

c) Act as the central point that establishes the system for medical error or adverse event management, including consolidation, analysis, reporting, study and recommendation on error correction or mitigation solutions;

d) Act as the central point that cooperates with other departments or divisions in dealing with claims, complaints and issues arising from patient’s satisfaction;

dd) Collect, consolidate and analyze data, and manage, protect and secure information regarding hospital quality. Cooperate with statistics and information technology departments within hospitals to identify hospital quality indicators;

e) Organize or cooperate in organization of quality management training and enhancement courses;

g) Conduct internal assessment of hospital quality in accordance with the set of criteria and standards for healthcare quality management adopted or endorsed by the Ministry of Health;

...

...

...

i) Develop and make necessary arrangements for implementation of patient safety schemes.

Article 13. Duties and powers of the Head of healthcare quality management division/team

1. Duties:

a) Make necessary arrangements for fulfilling duties of the healthcare quality management division/team, and take responsibility for its operations.

b) Prepare final reports on operations of the healthcare quality management division/team, and assessment reports on results of hospital quality improvement and patient safety assurance;

c) Assist quality-related teams organized by departments or divisions to launch and implement healthcare quality assurance and improvement schemes;

d) Take part in hospital quality assessment;

dd) Act as the Secretary of the hospital quality management council.

2. Powers:

...

...

...

b) Submit proposals to the hospital Director to grant awards to and impose disciplinary actions on individuals or collectives for their performance of healthcare quality management duties.

Article 14. Duties and powers of employees of healthcare quality management division/team

1. Duties:

a) Perform duties assigned in job descriptions of the quality management division/team and others as assigned by the Head of quality management division/team;

b) Collect, analyze, administer and secure data related to hospital quality management that falls within their remit;

c) Assist quality-related teams organized by departments or divisions to launch and implement healthcare quality assurance and improvement schemes;

d) Take part in health care training, mentorship, refresher courses and healthcare service quality assessment.

2. Powers:

a) Inspect and oversee hospital quality activities of departments and divisions;

...

...

...

c) Propose awards granted to affiliated units or individuals that excel in their quality management tasks.

Article 15. Members of the healthcare quality management network

1. Each department, division or affiliated unit (hereinafter referred to as unit) of a hospital must appoint at least one employee work as a dual-employment member for the hospital quality management network.

2. Duties of members of the healthcare quality management network:

a) Play a central role in assisting hospital leadership in conducting, performing and monitoring activities relating to hospital quality management;

b) Execute activity plans of the hospital quality management network at respective units;

c) Engage in hospital quality inspection and assessment duties as assigned by the hospital quality management council.

Chapter IV

HOSPITAL QUALITY MANAGEMENT RESPONSIBILITIES

...

...

...

1. Direct, disseminate and raise awareness of this Circular among all hospital personnel.

2. Establish the organizational system for hospital quality management under instructions given in Article 10, 11, 12 and 15 hereof.

3. Effect or apply the set of quality management criteria and standards issued or endorsed by the Ministry of Health.

4. The hospital Director must plan budget for hospital quality management activities, including:

a) Perform relevant activities to apply the set of quality management criteria and standards issued or endorsed by the Ministry of Health;

b) Uphold and improve healthcare quality;

c) Organize and designate hospital staff members to provide healthcare quality management training, mentorship and refresher courses;

d) Grant awards to individuals or collectives excelling in their hospital quality management tasks;

dd) Enter into healthcare quality consultancy, assessment and certification contracts.

...

...

...

5. Ensure availability of human resources and healthcare quality management training, including:

a) Make investment in human resources for healthcare quality management duties, establish healthcare quality management division or team, and assign medical staff under full-time or dual-employment arrangements for healthcare quality management duties;

b) Organize or send medical staff to attend healthcare quality management training, mentorship or refresher courses provided by domestic and overseas entities;

c) Send medical staff members who work full-time in hospital quality management to attend courses providing in-depth hospital quality management training.

6. Ensure availability of useful equipment and working means:

a) Equip hospitals with means of analysis, processing and storage of healthcare quality management data;

b) Establish instructional instruments and documents on healthcare quality management.

7. Direct scientific researches and audit of healthcare quality management tasks.

8. Attend healthcare quality management training, mentorship or refresher courses provided by domestic and overseas entities.

...

...

...

1. Disseminate this Circular among all hospital personnel.

2. Set quality objectives and integrate healthcare quality management activities into the plan for activities of respective divisions and into the areas that fall within their remit.

3. Work on and cooperate with other relevant divisions or departments in application of healthcare quality management criteria and standards adopted or endorsed to respective divisions and the areas that fall within their remit.

4. Collaborate with the healthcare quality management division/team in developing the plan and performing activities to assure and improve hospital quality.

5. Attend healthcare quality management training, mentorship or refresher courses provided by domestic and overseas entities.

6. Engage in hospital quality assessment duties.

Article 18. Responsibilities of the Heads of a hospital’s departments

1. Disseminate this Circular among all department personnel.

2. Identify healthcare quality issues that must be given priority by departments to actively improve hospital quality or recommend approaches to improving hospital quality to the council.

...

...

...

4. Assign their employees to carry out activities to assure and improve hospital quality and evaluate results of hospital quality assurance and improvement activities.

5. Prepare review reports on outcomes of hospital quality assurance and improvement activities for submission to the hospital quality management council.

6. Collaborate with healthcare quality management division/team and relevant units in developing related hospital quality assurance and improvement schemes.

7. Attend healthcare quality management training, mentorship or refresher courses provided by domestic and overseas entities.

8. Engage in hospital quality assessment duties.

Article 19. Responsibilities of a hospital’s medical staff

1. Participate in healthcare quality improvement programs, plans or activities with reference, depending on their delegated powers and assigned duties.

2. Attend healthcare quality management training, mentorship or refresher courses provided by domestic and overseas entities.

Chapter V

...

...

...

Article 20. Roadmap for hospital quality management activities

1. First stage: 2013-2015

a) Establish the complete organizational system for healthcare quality management for Departments of Health, sectoral Health authorities and hospitals;

b) Each hospital shall organize or send medical staff to attend healthcare quality management training, mentorship or refresher courses provided by domestic and overseas entities;

c) Hospitals shall apply sets of criteria and standards for healthcare quality management adopted or endorsed by the Ministry of Health to assess, at their discretion, and improve healthcare quality;

d) Encourage hospitals to pilot application of quality models or methodologies and sets of quality management standards.

2. Second stage: 2016-2018

a) Hospitals shall evaluate efficiency in application of sets of healthcare quality criteria, standards, indicators, models and methodologies;

b) Provide training for those employees who take full-time charge of hospital quality;

...

...

...

d) Regulators shall commence their assessment, verification and certification of hospital quality.

3. Third stage: After 2018

Hospitals shall keep on application of sets of healthcare quality criteria, standards, indicators, models and methodologies and submission of applications for registration of quality certification under the guidance of the Ministry of Health and independent quality accreditation organizations.

Article 21. Entry into force

This Circular shall enter into force from September 15, 2013.

Article 22. Implementation

1. Medical Examination and Treatment Administration shall be responsible for:

a) playing the central role in conducting, examining and assessing implementation of this Circular by its affiliated hospitals and at local levels;

b) taking charge of or cooperating with relevant units in formulation of codes, regulations, criteria, standards and indicators relating to hospital quality;

...

...

...

2. Relevant Departments or Bureaus shall, with reference to their assigned duties, get involved in directing and performing hospital quality management activities.

3. Departments of Health of centrally-affiliated cities and provinces and sectoral Health agencies shall assume the following responsibilities:

a) Assign a leader of the Department of Health/ sectoral Health agency, a leader of medical service department and an executive to take charge of managing quality of hospitals under the authority of such Department of Health/sectoral Health agency;

b) Develop the plan to improve hospital quality for the network of hospitals of provinces/sectors and submit such plant for competent authorities' approval;

c) Disseminate, direct, inspect and assess implementation of this Circular within their affiliated hospitals; submit annual and on-demand reports to the Ministry of Health.

In the process of implementation of this Circular, if there is any difficulty that may arise, concerned units should notify the Medical Examination and Treatment Administration of this to seek further instructions, explanations or possible solutions./.

...

...

...