|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 5732/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 21
tháng 12 năm 2017
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI KHOA CHUYÊN KHOA PHẪU
THUẬT TIM MẠCH- LỒNG NGỰC
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6
năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức
của Bộ Y tế;
Xét Biên bản họp của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn
Quy trình kỹ thuật Ngoại khoa của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu “Hướng dẫn quy
trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Tim mạch- Lồng ngực”, gồm 45
quy trình kỹ thuật.
Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên
khoa Phẫu thuật Tim mạch- Lồng ngực” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng
tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ
thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Tim mạch- Lồng
ngực phù hợp để thực hiện tại đơn vị.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc
Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc
Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ,
Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);
- Các Thứ trưởng BYT;
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);
- Cổng thông tin điện tử BYT;
- Website Cục KCB;
- Lưu VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
DANH SÁCH
45
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI KHOA CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH- LỒNG
NGỰC
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5732/QĐ-BYT ngày 21 tháng 12 năm 2017 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
|
TT
|
TÊN QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
|
|
1.
|
Phẫu thuật điều trị vết thương ngực - bụng qua đường
ngực
|
|
2.
|
Phẫu thuật điều trị vết thương ngực - bụng qua đường
bụng
|
|
3.
|
Phẫu thuật điều trị vết thương mạch đốt sống
|
|
4.
|
Phẫu thuật thắt các mạch máu lớn ngoại vi
|
|
5.
|
Phẫu thuật điều trị chấn thương - vết thương mạch
máu ngoại vi ở trẻ em
|
|
6.
|
Phẫu thuật Hybrid trong cấp cứu mạch máu (phẫu
thuật mạch + can thiệp mạch)
|
|
7.
|
Phẫu thuật điều trị bệnh còn ống động mạch ở trẻ
lớn và người lớn
|
|
8.
|
Phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi trong bệnh tim
bẩm sinh có tăng áp lực động mạch phổi nặng
|
|
9.
|
Phẫu thuật nối tắt tĩnh mạch chủ - động mạch phổi
điều trị bệnh tim bẩm sinh phức tạp
|
|
10.
|
Phẫu thuật Fontan
|
|
11.
|
Phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh tĩnh mạch phổi đổ lạc
chỗ bán phần
|
|
12.
|
Phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh tĩnh mạch phổi đổ lạc
chỗ hoàn toàn
|
|
13.
|
Phẫu thuật đóng rò động mạch vành vào các buồng
tim
|
|
14.
|
Phẫu thuật sửa toàn bộ ≥ 2 bệnh tim bẩm sinh phối
hợp
|
|
15.
|
Phẫu thuật điều trị rò động-tĩnh mạch phổi
|
|
16.
|
Phẫu thuật điều trị teo, dị dạng quai động mạch
chủ
|
|
17.
|
Phẫu thuật điều trị hẹp eo động mạch chủ ở trẻ lớn
và người lớn
|
|
18.
|
Phẫu thuật lại sửa toàn bộ các bệnh tim bẩm sinh
|
|
19.
|
Phẫu thuật mở hẹp van động mạch phổi bằng ngừng
tuần hoàn tạm thời
|
|
20.
|
Phẫu thuật Hybrid điều trị bệnh tim bẩm sinh (phẫu
thuật tim + can thiệp tim mạch)
|
|
21.
|
Phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ - động mạch vành
kết hợp can thiệp khác trên tim (thay van, cắt khối phồng thất trái...)
|
|
22.
|
Phẫu thuật cắt u cơ tim
|
|
23.
|
Phẫu thuật dẫn lưu dịch khoang màng tim
|
|
24.
|
Kỹ thuật đặt bóng đối xung động mạch chủ
|
|
25.
|
Phẫu thuật bắc cầu điều trị thiếu máu mạn tính
chi
|
|
26.
|
Phẫu thuật điều trị tắc động mạch chi cấp tính do
huyết khối, mảnh sùi, dị vật
|
|
27.
|
Phẫu thuật điều trị tắc động mạch chi bán cấp
tính
|
|
28.
|
Phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ bụng - động mạch
tạng
|
|
29.
|
Phẫu thuật điều trị phồng và giả phồng động mạch
tạng
|
|
30.
|
Phẫu thuật bắc cầu động mạch nách - động mạch đùi
|
|
31.
|
Phẫu thuật điều trị bệnh suy - giãn tĩnh mạch
nông chi dưới
|
|
32.
|
Phẫu thuật cắt đường thông động - tĩnh mạch chạy
thận nhân tạo do biến chứng hoặc sau ghép thận
|
|
33.
|
Phẫu thuật điều trị phồng, giả phồng động mạch
chi
|
|
34.
|
Phẫu thuật điều trị giả phồng động mạch do tiêm
chích ma túy
|
|
35
|
Phẫu thuật cắt u máu nhỏ (đường kính < 10 cm)
|
|
36.
|
Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ
dưới điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa
|
|
37.
|
Phẫu thuật lại trong các bệnh lý mạch máu ngoại
vi
|
|
38.
|
Phẫu thuật cắt u trung thất lớn kèm bắc cầu phục
hồi lưu thông hệ tĩnh mạch chủ trên
|
|
39.
|
Phẫu thuật cắt u nang phế quản
|
|
40.
|
Phẫu thuật cắt u thành ngực
|
|
41.
|
Phẫu thuật điều trị lồi xương ức (ức gà)
|
|
42.
|
Phẫu thuật mở ngực nhỏ tạo dính màng phổi
|
|
43.
|
Phẫu thuật điều trị nhiễm trùng vết mổ ngực
|
|
44.
|
Phẫu thuật tạo hình xương ức (phẫu thuật Nuss kết
hợp nội soi điều trị ngực lõm bẩm sinh)
|
|
45.
|
Phẫu thuật tạo hình xương ức (phẫu thuật tạo hình
xương ức điều trị khuyết xương bẩm sinh)
|
PHẪU
THUẬT LỒNG NGỰC - TIM MẠCH
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG NGỰC
- BỤNG QUA ĐƯỜNG NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
- Vết thương ngực
- bụng là một hình thái phức tạp của vết thương ngực hở. Bao gồm thương tổn ở
ngực, cơ hoành và thương tổn ở bụng.
- Triệu chứng
thường không rõ ràng nên dễ bỏ sót thương tổn trong ổ bụng nếu không thăm khám
kỹ.
- Xử trí thường
phức tạp do phải nhận định và xử trí cùng lúc thương tổn của cả ngực và bụng.
- Xử trí thương
tổn qua đường ngực trong trường hợp chẩn đoán chưa chắc chắn vết thương ngực -
bụng.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường
hợp được chẩn đoán vết thương ngực - bụng dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Không có chống
chỉ định nhưng cần thận trọng chỉ định mổ khi:
- Người bệnh có
phổi bên đối diện thương tổn mà không thể tiến hành thông khí một phổi hoặc
khoang màng phổi dính gây khó khăn cho phẫu thuật.
- Có các bệnh
toàn thân nặng như: đang có tình trạng huyết động sau chấn thương không ổn định,
bệnh mãn tính nặng, bệnh máu, chấn thương ngực cũ trước đó...
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên
khoa.
- Kíp gây mê
chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ tối
đa có thể được vì thường là mổ trong điều kiện cấp cứu (nhất là khâu vệ sinh,
kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức trong phòng mổ. Giải thích người bệnh
và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ mở
và đóng ngực (banh sườn, chỉ xiết sườn ...)
+ Bộ dụng cụ đại
phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường.
+ Bộ dụng cụ đại
phẫu cho phẫu thuật ổ bụng thông thường
- Phương tiện
gây mê:
Bộ dụng cụ phục
vụ gây mê mổ ngực và mổ bụng. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Ống nội khí
quản hai nòng (Carlens)…
4. Hồ sơ bệnh
án:
Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra
hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra
người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện
kỹ thuật:
- Vô cảm và
chuẩn bị người bệnh: Gây mê nội khí quản 2 nòng; theo dõi điện tim và bão
hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và
ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%. Đặt thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực;
sát trùng; trải toan.
- Tư thế người
bệnh, đường mổ và xử trí thương tổn:
Người bệnh nằm
nghiêng 90o hoặc 45o sang bên đối diện (tùy từng vị trí vết
thương ngực).
Mở rộng vết thương
ngực để thăm dò xem có thấu bụng hay không
+ Nếu không thấu
bụng: Xử trí tổn thương trong lồng ngực và dẫn lưu màng phổi. Đóng ngực.
+ Nếu có thấu bụng:
Xử trí các thương tổn trong lồng ngực, khâu kín vết thương cơ hoành, dẫn lưu
khoang màng phổi, đóng vết mổ ngực. Mở bụng đánh giá và xử trí các tổn thương
trong ổ bụng.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Xét nghiệm hồng
cầu, hematocrit ngay sau khi về bệnh phòng nếu có mất máu.
- Theo dõi mạch,
huyết áp, hô hấp, dẫn lưu.
- Cho kháng
sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền máu và các dung dịch
thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Lí liệu pháp
hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu sau
mổ: Do sót thương tổn trong ngực hoặc trong bụng. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu
nếu chảy > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ
liền đối với dẫn lưu màng phổi.
- Xẹp phổi sau
mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh
khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹp phổi. Cần phải
giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, người bệnh cần ngồi dậy sớm,
vỗ rung và ho khạc đờm rãi. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
- Các biến chứng
về ổ bụng đặc biệt là khi bỏ sót thương tổn trong ổ bụng hoặc xử trí ở giai đoạn
muộn do không chẩn đoán được khi vào viện.
- Suy hô hấp do
liệt hoành sau mổ khi mổ cắt phải thần kinh hoành. Cần phục hồi chức năng sau mổ
tốt, cai máy thở dần, hoặc phẫu thuật khâu gấp nếp cơ hoành.
- Nhiễm trùng vết
mổ ngực hoặc bụng.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG NGỰC
- BỤNG QUA ĐƯỜNG BỤNG
I. ĐẠI CƯƠNG
- Vết thương ngực
- bụng là một hình thái phức tạp của vết thương ngực hở. Bao gồm thương tổn ở
ngực, cơ hoành và thương tổn ở bụng.
- Triệu chứng
thường không rõ ràng nên dễ bỏ sót thương tổn trong ổ bụng nếu không thăm khám
kỹ.
- Xử trí thường
phức tạp do phải nhận định và xử trí cùng lúc thương tổn của cả ngực và bụng.
- Xử trí thương
tổn qua đường bụng trong trường hợp chẩn đoán chắc chắn vết thương ngực - bụng.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường
hợp được chẩn đoán vết thương ngực - bụng dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Không có chống
chỉ định nhưng cần thận trọng chỉ định mổ khi:
- Người bệnh có
phổi bên đối diện thương tổn mà không thể tiến hành thông khí một phổi hoặc
khoang màng phổi dính gây khó khăn cho phẫu thuật.
- Có các bệnh
toàn thân nặng như: đang có tình trạng huyết động sau chấn thương không ổn định,
bệnh mãn tính nặng, bệnh máu, chấn thương ngực cũ trước đó...
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên
khoa.
- Kíp gây mê
chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ tối
đa có thể được vì thường là mổ trong điều kiện cấp cứu (nhất là khâu vệ sinh,
kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức trong phòng mổ. Giải thích người bệnh
và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ mở
và đóng ngực (banh sườn, chỉ xiết sườn ...)
+ Bộ dụng cụ đại
phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường.
+ Bộ dụng cụ đại
phẫu cho phẫu thuật ổ bụng thông thường
- Phương tiện
gây mê:
Bộ dụng cụ phục
vụ gây mê mổ ngực và mổ bụng. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Ống nội khí
quản hai nòng (Carlens)…
4. Hồ sơ bệnh
án:
Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa.
2. Vô cảm: Gây
mê nội khí quản 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên
tục. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ
100%.
3. Kỹ thuật:
- Đặt dẫn lưu
màng phổi và khâu kín vết thương ngực
- Mở bụng tìm
và xử trí các thương tổn trong ổ bụng. Nếu không có thương tổn các tạng trong ổ
bụng thì khâu kín cơ hoành và đóng bụng.
- Nếu có thủng
tạng rỗng thì cần tránh nguy cơ nhiễm trùng khoang màng phổi thì cần:
+ Với phẫu thuật
viên có kinh nghiệm: Mở rộng chỗ rách cơ hoành bơm rửa sạch khoang màng phổi bằng
huyết thanh pha Betadine và thám sát tổn thương trong khoang màng phổi.
+ Với phẫu thuật
viên khác: Xử trí các thương tổn trong ổ bụng, khâu kín cơ hoành, đóng bụng và
xử trí các thương tổn cũng như bơm rửa khoang màng phổi theo một đường mở ngực
riêng.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Xét nghiệm hồng
cầu, hematocrit ngay sau khi về bệnh phòng nếu có mất máu.
- Theo dõi mạch,
huyết áp, hô hấp, dẫn lưu.
- Cho kháng
sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền máu và các dung dịch
thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Lí liệu pháp
hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu sau
mổ: Do sót thương tổn trong ngực hoặc trong bụng. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu
nếu chảy > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ
liền đối với dẫn lưu màng phổi.
- Xẹp phổi sau
mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh
khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹp phổi. Cần phải
giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, người bệnh cần ngồi dậy sớm,
vỗ rung và ho khạc đờm rãi. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
- Các biến chứng
về ổ bụng đặc biệt là khi bỏ sót thương tổn trong ổ bụng hoặc xử trí ở giai đoạn
muộn do không chẩn đoán được khi vào viện.
- Suy hô hấp do
liệt hoành sau mổ khi mổ cắt phải thần kinh hoành. Cần phục hồi chức năng sau mổ
tốt, cai máy thở dần, hoặc phẫu thuật khâu gấp nếp cơ hoành.
- Nhiễm trùng vết
mổ.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MẠCH
ĐỐT SỐNG
I. ĐẠI CƯƠNG
- Là phẫu thuật
mạch máu hiếm gặp, tổn thương rất nặng do khó cầm máu, đặc biệt là ĐM đốt sống
trong gai ngang các đốt sống cổ (vùng 2). Có thể ảnh hưởng đến cấp máu não, tỷ lệ
tăng dần do tỷ lệ tai nạn, đâm chém ngày càng tăng
- Mạch máu tổn
thương cần được xử lý để cầm máu là chủ yếu.
II. CHỈ ĐỊNH
- Vết thương mạch
đốt sống đang chảy máu.
- Vết thương mạch
đốt sống gây ra khối máu tụ ở cổ có triệu chứng chèn ép (thực quản, khí quản,
thần kinh..v.v.)
- Các vết
thương mạch đốt sống có triệu chứng lâm sàng/hình ảnh cận lâm sàng rõ (VT chảy
nhiều máu, người bệnh có liệt, siêu âm, CT Scanner rõ).
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Hôn mê sâu do
thiếu máu não.
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngươi thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy
ngoài.
- Kíp gây mê:
bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ
theo quy trình mổ cấp cứu. Giải thích Người bệnh và gia đình theo quy định (tổn
thương nặng, nguy cơ liệt và tử vong). Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu
- Phương tiện
gây mê: Gây mê nội khí quản
4. Hồ sơ bệnh
án:
- Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang …).
Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của bác sỹ trực trưởng tua, lãnh đạo…).
Có thể hoàn thành các bước này sau nếu người bệnh tối cấp cứu.
- Các xét nghiệm
cần thiết bao gồm:
+ X-quang ngực
thẳng
+ Nhóm máu
+ Công thức máu
toàn bộ
+ Chức năng
đông máu cầm máu toàn bộ
+ Xét nghiệm
đánh giá chức năng gan, thận
+ Điện giải đồ
+ Xét nghiệm nước
tiểu
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra
hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra người
bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện
kỹ thuật:
- Vô cảm và
chuẩn bị người bệnh: Gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim. Đặt
thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục. Đặt tư thế phù hợp với vị trí mạch máu
tổn thương; sát trùng; trải toan.
Tư thế cụ thể:
Người bệnh nằm ngửa có kê gối dưới vai và gối đầu, mặt quay về phía đối diện với
vùng mạch máu tổn thương.
- Kỹ thuật :
Rạch da theo đường
đi của mạch cảnh (theo đường bờ trước của cơ ức đòn chũm). Có thể đường vào
theo vết thương có sẵn nếu thuận lợi.
Bộc lộ động mạch
đốt sống ở trên và dưới vị trí bị tổn thương để kiểm soát chảy máu là lý tưởng
nhất (chỉ áp dụng được cho ĐM đốt sống ngoài gai ngang các đốt sống cổ), trong
trường hợp không kẹp được mạch do vị trí (ĐM nằm trong gai ngang cột sống cổ)
có thể sử dụng cơ giãn hoặc vật liệu cầm máu (surgicel, spongel) chèn vào vị
trí chảy máu và khâu ép cơ phía ngoài để cầm máu.
Heparin toàn
thân liều 50-100UI/kg.
Kẹp mạch máu
trên và dưới tổn thương. Lưu ý phối hợp với kíp gây mê cho người bệnh nằm đầu
thấp, tăng huyết áp (130-140mmHg) để đảm bảo tưới máu não qua các vòng nối.
Phục hồi lưu
thông mạch máu theo các kỹ thuật sau đây nếu có thể:
+ Nối trực tiếp
mạch máu
+ Ghép đoạn/ vá
mạch tổn thương bằng TM hiển đảo chiều (có thể dùng TM đùi nông hoặc động mạch
chậu trong)
+ Ghép đoạn/vá
mạch tổn thương bằng mạch nhân tạo
- Đặt dẫn lưu
trong trường hợp cần thiết.
- Đóng các vết
mổ, kết thúc phẫu thuật.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Nhịp tim, mạch,
huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu
... tùy theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Theo dõi tri
giác và dấu hiệu thần kinh khu trú của người bệnh sau mổ là hết sức quan trọng.
- Cho thuốc chống
đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: điều
chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết
mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
- Tắc mạch sau
mổ: Do không xử lý hết (bỏ sót) tổn thương, kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch
hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa hợp lý. Chỉ định mổ lại phục hồi lưu thông mạch
nếu người bệnh không có hôn mê sâu.
- Phù não và tăng
áp lực nội sọ sau mổ: trong trường hợp tri giác xấu đi, có hội chứng tăng áp lực
nội sọ rõ cần phối hợp với chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để giải tỏa não..
- Nhiễm trùng:
Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách quãng,
mổ lại, thay mạch tráng bạc.
- Các biến chứng
của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.
PHẪU THUẬT THẮT CÁC MẠCH MÁU LỚN NGOẠI
VI
I. ĐẠI CƯƠNG
- Là phẫu thuật
mạch máu hiếm gặp, chỉ định hạn chế trong số ít trường hợp
- Mạch máu tổn
thương cần được xử lý để cầm máu là chủ yếu.
II. CHỈ ĐỊNH
- Cụt chấn
thương vẫn đang chảy máu.
- Chi thiếu máu
không hồi phục có biểu hiện nhiễm độc, chưa có khả năng cắt cụt.
- Vết thương,
chấn thương hoặc nhiễm trùng mạch máu phía ngoại vi gây mất máu nhiều, không có
khả năng cầm máu, mục đích là cầm máu tạm thời trước điều trị thực thụ.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Có biện pháp cầm
máu hiệu quả khác.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy
ngoài.
- Kíp gây mê:
bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ
theo quy trình mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định (tổn
thương nặng, nguy cơ cụt chi và tử vong). Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu
- Phương tiện
gây mê: Gây mê nội khí quản, tê tủy sống hoặc gây tê tại chỗ tùy trường hợp
4. Hồ sơ bệnh
án:
- Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang …).
Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của bác sỹ trực trưởng tua, lãnh đạo…).
Có thể hoàn thành các bước này sau nếu người bệnh tối cấp cứu.
- Các xét nghiệm
cần thiết bao gồm:
+ X-quang ngực
thẳng
+ Nhóm máu
+ Công thức máu
toàn bộ
+ Chức năng
đông máu cầm máu toàn bộ
+ Xét nghiệm
đánh giá chức năng gan, thận
+ Điện giải đồ
+ Xét nghiệm nước
tiểu
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra
hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra
người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện
kỹ thuật:
- Vô cảm và
chuẩn bị người bệnh: Gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản;
theo dõi huyết áp và điện tim. Đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục. Đặt
tư thế phù hợp với vị trí mạch máu cần thắt; sát trùng; trải toan.
Tư thế cụ thể:
+ Thắt ĐM nách:
Tay ngang 90 độ, kê gối dưới vai hoặc người bệnh nằm nghiêng 90 độ, tay treo
vuông góc 90 độ.
+ Thắt ĐM cánh
tay: người bệnh nằm ngửa tay ngang 90 độ, bàn tay để ngửa
+ Thắt ĐM đùi
chung và đùi nông: người bệnh nằm ngửa.
- Kỹ thuật :
+ Rạch da theo
đường đi của mạch máu (phụ thuộc vào mạch máu định thắt, có thể là đường ngang
½ giữa xương đòn/ bờ ngoài cơ ngực lớn với ĐM nách, ống cánh tay với ĐM cánh
tay, đường nối giữa điểm giữa của dây chằng bẹn với điểm trong ½ giữa lồi cầu
trong xương đùi với hai ĐM đùi chung và đùi nông).
+ Bộc lộ động mạch
cần thắt.
+ Thắt mạch máu
hai lần bằng các loại chỉ tốt nhất là không tiêu hoặc tiêu chậm.
+ Đặt dẫn lưu
trong trường hợp cần thiết.
+ Đóng các vết
mổ, kết thúc phẫu thuật.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Nhịp tim, mạch,
huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu
... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Theo dõi biểu
hiện thiếu máu cấp tính phía ngoại vi sau mổ.
- Cho thuốc chống
đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu và còn cần
bảo tồn chi.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: điều
chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết
mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
- Thiếu máu chi
sau mổ: Có thể phục hồi lưu thông mạch hoặc cắt cụt tùy trường hợp.
- Nhiễm trùng:
Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách
quãng, mổ lại, thay mạch tráng bạc.
- Các biến chứng
của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG, VẾT
THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI VI Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
- Là phẫu thuật
mạch máu khó do mạch nhỏ, hiện tượng co thắt mạch nặng nề.
- Khó khăn
trong gây mê hồi sức do người bệnh không hợp tác, luôn cần gây mê
- Mạch máu tổn
thương cần được xử lý để phục hồi lại lưu thông mạch máu.
II. CHỈ ĐỊNH
- Vết thương mạch
máu đang chảy máu.
- Chấn thương,
vết thương mạch máu có biểu hiện thiếu máu cấp tính chi.
- Các chấn
thương, vết thương cũ có biểu hiện thiếu máu mạn tính.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Có dấu hiệu
thiếu máu không hồi phục.
- Người bệnh
thiếu máu ở giai đoạn muộn, nguy cơ hội chứng tái tưới máu cao có thể ảnh hưởng
đến tính mạng (đặc biệt mạch máu lớn)
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy
ngoài.
- Kíp gây mê:
bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ
theo quy trình mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định.
Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu
- Phương tiện
gây mê: Trẻ em cần gây mê nội khí quản
4. Hồ sơ bệnh
án:
- Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang …).
Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của bác sỹ trực trưởng tua, lãnh đạo…).
Có thể hoàn thành các bước này sau nếu người bệnh tối cấp cứu.
- Các xét nghiệm
cần thiết bao gồm:
+ X-quang ngực
thẳng
+ Nhóm máu
+ Công thức máu
toàn bộ
+ Chức năng đông
máu cầm máu toàn bộ
+ Xét nghiệm
đánh giá chức năng gan, thận
+ Điện giải đồ
+ Xét nghiệm nước
tiểu
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra
hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra
người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện
kỹ thuật:
- Vô cảm và
chuẩn bị Người bệnh: Gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim. Đặt
thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục trong các trường hợp người bệnh nặng, mất
máu nhiều. Đặt tư thế phù hợp với vị trí mạch máu tổn thương; sát trùng; trải
toan.
Tư thế cụ thể:
Với ĐM nách: nằm nghiêng 900, tay treo vuông góc với thân mình. Với
ĐM cánh tay, quay, trụ: người bệnh nằm ngửa, tay để vuông góc với thân mình. Với
ĐM khoeo: Gối gấp 1350 và có kê gối (Bio) dưới gối. Với ĐM khác của
chi dưới: nằm ngửa.
- Kỹ thuật :
+ Phẫu thuật mạch
máu được tiến hành sau phẫu thuật cấp cứu kết hợp xương trong các trường hợp chấn
thương mạch máu theo cơ chế gián tiếp (Gãy xương gây tổn thương mạch).
+ Rạch da theo
đường đi của mạch máu (Theo đường định hướng của các mạch cụ thể). Có thể đường
vào theo vết thương có sẵn nếu thuận lợi.
+ Bộc lộ động mạch
ở trên và dưới vị trí bị tổn thương để kiểm soát chảy máu là lý tưởng nhất,
trong trường hợp mạch máu còn đang chảy, kết hợp cầm máu trong mổ bằng ép tại
chỗ hoặc garo.
+ Heparin toàn
thân liều 50-100UI/kg.
+ Kẹp mạch máu
trên và dưới tổn thương.
+ Phục hồi lưu
thông mạch máu theo các kỹ thuật sau đây (lưu ý sử dụng chỉ tiêu và khâu mũi rời):
o Nối trực tiếp
mạch máu
o Ghép đoạn/ vá
mạch tổn thương bằng TM hiển đảo chiều (có thể dùng TM đùi nông hoặc động mạch
chậu trong)
o Ghép đoạn/vá
mạch tổn thương bằng mạch nhân tạo
+ Đặt dẫn lưu
trong trường hợp cần thiết.
+ Đóng các vết
mổ, kết thúc phẫu thuật.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Nhịp tim, mạch,
huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu
... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Cho thuốc chống
đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: điều
chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết
mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
- Tắc mạch sau
mổ: Do không xử lý hết (bỏ sót) tổn thương, kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch
hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa hợp lý. Chỉ định mổ lại phục hồi lưu thông mạch.
- Hội chứng tái
tưới máu: Mở cân vùng bị thiếu máu, cắt lọc các vùng cơ hoại tử, trong trường hợp
nặng cần xem xét cắt cụt chi sớm.
- Nhiễm trùng:
Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách
quãng, mổ lại, thắt mạch hoặc cắt cụt.
- Các biến chứng
của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.
PHẪU THUẬT HYBRID TRONG CẤP CỨU MẠCH
MÁU
(PHẪU THUẬT MẠCH + CAN THIỆP MẠCH)
I. ĐẠI CƯƠNG
- Phối hợp phẫu
thuật mạch máu và can thiệp mạch máu trong điều trị bệnh lý mạch máu cấp cứu.
- Cần sử dụng hệ
thống can thiệp mạch, thuốc cản quang và có thể cần vật liệu mạch nhân tạo trong
một số trường hợp.
II. CHỈ ĐỊNH
- Thiếu máu chi
bán cấp tính, thiếu máu chi trầm trọng mà tổn thương nhiều tầng, thành mạch kèm
theo viêm, xơ vữa.
- Tổn thương mạch
máu cấp cứu cần phối hợp chẩn đoán và điều trị.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Dị ứng với
thuốc cản quang
- Có chống chỉ
định của phẫu thuật mạch máu.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, bác sỹ can thiệp tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ,
1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài.
- Kíp gây mê:
bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ
theo quy trình mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định.
Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ phẫu
thuật mạch máu, sonde forgaty, thìa nạo và spatule
+ Dụng cụ và vật
tư, can thiệp mạch máu: Sheath, guidewire, bóng nong, stent các loại
+ Mạch nhân tạo
các loại trong trường hợp cần thiết
- Phương tiện
gây mê: Tùy từng trường hợp
+ Gây mê nội
khí quản
+ Gây tê tủy sống
+ Gây tê tại chỗ
4. Hồ sơ bệnh
án:
- Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang …).
Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của bác sỹ trực trưởng tua, lãnh đạo…).
- Các xét nghiệm
cần thiết bao gồm:
X-quang ngực thẳng
Nhóm máu
Công thức máu
toàn bộ
Chức năng đông
máu cầm máu toàn bộ
Xét nghiệm đánh
giá chức năng gan, thận
Điện giải đồ
Xét nghiệm nước
tiểu
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra
hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra
người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện
kỹ thuật:
- Vô cảm và
chuẩn bị người bệnh: Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể tiến hành gây tê tại
chỗ, gây tê vùng (ĐRCT hoặc tê tủy sống), có thể cần gây mê nội khí quản; theo
dõi huyết áp và điện tim. Đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục. Đặt tư thế;
sát trùng; trải toan.
Tư thế cụ thể:
người bệnh nằm ngửa, nếu can thiệp vào mạch máu chi trên có thể cần kê gối dưới
vai và gối đầu.
- Kỹ thuật:
Phối hợp giữa phẫu thuật và can thiệp mạch máu, các kỹ thuật này có thể tiến
hành trước, sau hoặc luân phiên với nhau tùy từng trường hợp cụ thể:
Phẫu thuật:
- Bộc lộ động mạch
ở vị trí dự định phẫu thuật.
- Heparin toàn thân
liều 50-100UI/kg (Nếu trùng với can thiệp thì không cần cho thêm).
- Tiến hành các
phương pháp phẫu thuật cụ thể tại mạch máu tổn thương như: Lấy huyết khối, bóc
nội mạc động mạch, bắc cầu động mạch, vá mạch bằng miếng vá mạch nhân tạo (xin xem
từng quy trình kỹ thuật cụ thể).
- Đặt dẫn lưu
trong trường hợp cần thiết.
- Đóng các vết
mổ.
Can thiệp:
- Chọc ĐM để
vào trong lòng ĐM, luồn dây dẫn (guidewire) để đi đúng vào lòng ĐM. Mạch máu
thường được chọn là ĐM cánh tay hoặc ĐM đùi chung, tuy nhiên vị trí chọc có thể
khác nhau tùy từng trường hợp cụ thể.
- Heparin toàn
thân liều 50-100UI/kg (nếu trùng với phẫu thuật thì không cần cho thêm).
- Đặt vỏ bọc bảo
vệ (sheath) qua dây dẫn.
- Đưa dụng cụ
can thiệp mạch vào trong lòng mạch qua vỏ bọc (sheath).
- Tiến hành các
kỹ thuật can thiệp mạch máu như: chụp động mạch, nong ĐM bằng bóng, đặt stent mạch
máu, đặt stentgraft mạch máu, đặt covered stent mạch máu, nút mạch máu, hút huyết
khối mạch máu, Phá bỏ mảng xơ vữa mạch máu (dụng cụ can thiệp mạch cần sử dụng
khác nhau tùy từng trường hợp).
- Chụp mạch kiểm
tra sau khi tiến hành các kỹ thuật
- Rút hệ thống
sheath, guidewire và băng ép vị trí chọc ĐM.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Nhịp tim, mạch,
huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu
... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Cho thuốc chống
đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: điều
chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết
mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
- Tắc mạch sau
mổ: Do kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa
hợp lý. Chỉ định mổ lại hoặc can thiệp lại lấy huyết khối, làm lại cầu nối hoặc
nong và can thiệp lại.
- Nhiễm trùng:
Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách
quãng, mổ lại, thay mạch tráng bạc.
- Các biến chứng
của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG
MẠCH Ở TRẺ LỚN VÀ NGƯỜI LỚN
I. ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh còn ống
động mạch là bệnh tim bẩm sinh khá thường gặp.
- Trẻ lớn và
người lớn cũng có thể bị bệnh do không phát hiện ra từ nhỏ hoặc phát hiện mà
không điều trị.
- Phẫu thuật bệnh
còn ống động mạch ở trẻ lớn và người lớn tiềm ẩn nhiều nguy hiểm do thành mạch
mủn, yếu sau thời gian bị bệnh kéo dài, các mạch máu tân tạo phát triển nên dễ
bị chảy máu nặng.
II. CHỈ ĐỊNH
- Các người bệnh
trẻ lớn, người lớn được chẩn đoán xác định còn ống động mạch
- Có kèm theo một
hoặc các triệu chứng: ống lớn (trên 4mm), khó thở, viêm phổi, chậm lớn, viêm nội
tâm mạc, biến đổi cấu trúc của các buồng tim, van tim.
III. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Không có chống
chỉ định tuyệt đối.
- Chống chỉ định
tương đối:
+ Tăng áp lực
phổi cố định.
+ Suy tim, suy
gan thận nặng.
+ Bệnh lý tim bẩm
sinh phức tạp.
+ Nhiễm khuẩn
tiến triển.
+ Dị dạng lồng
ngực, dày dính màng phổi trái do chấn thương hoặc bệnh lý.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Kíp ngoại
khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp)
- Kíp gây mê: 2
người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê)
- Kíp phục vụ dụng
cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài)
- Kíp vận hành
máy tim phổi nhân tạo: 2 bác sĩ hoặc kĩ thuật viên.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Chiều hôm trước
được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
3. Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm
nghiêng 90 độ
- Phẫu thuật
viên chính đứng sau lưng người bệnh, 2 phẫu thuật viên phụ đứng đối diện với phẫu
thuật viên chính.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội
khí quản thông khí 1 phổi.
- Sử dụng ống nội
khí quản hai nòng, làm xẹp phổi bên trái.
3. Kỹ thuật (mô
tả các thì, các bước thực hiện kỹ thuật):
- Mở ngực sau bên
trái, khoang liên sườn 3-4. Ngoài ra, có thể tiếp cận qua đường mổ đường giữa
xương ức với máy tim phổi trong các trường hợp ống động mạch lớn (# 8-10 mm),
áp lực phổi tặng nặng hoặc trung bình.
- Mở phế mạc
theo bờ trước động mạch chủ từ phía dưới ống cho đến nơi xuất phát động mạch dưới
đòn.
- Bộc lộ ống động
mạch: bóc tách khe trên và dưới giữa động mạch chủ và ống động mạch, bóc tách mặt
sau ống động mạch cho đến khi luồn được kìm phẫu tích qua mặt sau ống động mạch
lên góc giữa ống động mạch và động mạch chủ phía trên ống.
- Luồn 1 đoạn
chỉ vicryl 2.0 kéo qua mặt sau xuống khe dưới của ống động mạch với động mạch
chủ.
- Kẹp 2 đầu ống
động mạch hoặc kẹp động mạch chủ trên và dưới ống động mạch. tiêu.
- Cắt bỏ ống động
mạch giữa hai kẹp, khâu kín lại từng đầu ống bằng chỉ không
- Bóp bóng làm
phồng phổi, đặt hệ thống dẫn lưu
- Đóng ngực.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở.
- Chụp phổi
ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dấu
hiệu tràn máu, tràn khí màng phổi.
- Theo dõi vết
mổ.
- Phải kiểm tra
siêu âm tim trước khi ra viện.
- Theo dõi xa:
đánh giá phục hồi chức năng tim. Sau phẫu thuật cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1
lần.
2. Xử trí
tai biến:
- Tràn máu
-tràn khí màng phổi: tuỳ mức độ mà điều trị nội khoa, dẫn lưu màng phổi hay mổ
lại.
- Xẹp phổi: lý
liệu pháp, nội soi khí phế quản hút đờm, mổ lại.
- Suy tim: điều
trị trợ tim, hồi sức.
- Nhiễm trùng:
thay băng, cấy vi sinh, điều trị theo kháng sinh đồ
- Tồn lưu ống:
theo dõi, điều trị nội khoa, mổ lại.
- Tổn thương thần
kinh: theo dõi, điều trị nội khoa.
PHẪU THUẬT THẮT HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
TRONG BỆNH TIM BẨM SINH CÓ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG
I. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật thắt
hẹp động mạch phổi là một phương pháp tạm thời trong phẫu thuật tim bẩm sinh
như một bước trong điều trị tim bẩm sinh có tăng áp lực động mạch phổi nặng.
Phương pháp này được dùng trước đây trong giai đoạn bắt đầu điều trị tim bẩm
sinh ở trẻ sơ sinh với bệnh tim có shunt trái - phải và tăng lưu lượng máu lên
động mạch phổi. Trong vài chục năm gần đây, do những hiểu biết về sinh lý bệnh,
những tiến bộ trong phẫu thuật và hồi sức, phẫu thuật sửa toàn bộ trong điều trị
bệnh tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh được thực hiện ngay thì đầu vì vậy tỉ lệ phẫu
thuật thắt hẹp động mạch phổi giảm xuống đáng kể.
- Mục đích
chính của phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi là làm giảm lượng máu lên phổi nhằm
bảo vệ hệ động mạch phổi không bị quá dưỡng và tránh tăng áp lực động mạch phổi
cố định. Một vai trò rất quan trọng của phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi là
làm cho thất trái thích nghi ở Người bệnh đảo gốc động mạch chuẩn bị chi phẫu
thuật sửa toàn bộ.
- Phẫu thuật được
tiến hành lần đầu tiên bởi Muller and Dammann đại học California, Los Angeles
(UCLA) năm 1951.
II. CHỈ ĐỊNH
1) Nhóm người bệnh
với bệnh tim có shunt trái - phải và tăng lưu lượng máu lên động mạch phổi như
là một bước trước phẫu thuật sửa toàn bộ.
- Một hoặc nhiều
thông liên thất và hẹp eo động mạch chủ hoặc teo quai động mạch chủ.
- Tim một thất
hoặc teo van ba lá và tăng lưu lượng động mạch phổi ở trẻ sơ sinh.
- Kênh nhĩ thất
với thiểu năng thất trái và nguy cơ cao khi sửa toàn bộ với hai thất.
- Các bệnh tim
bẩm sinh cần dùng homograft như đảo gốc động mạch có hẹp dưới van phổi cần phẫu
thuật kiểu Rastelli - Phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi cho phép trẻ lớn và chọn
được kích cỡ homograft phù hợp nhằm kéo dài thời gian phẫu thuật lại.
- Bệnh lý thân
chung động mạch
- Cửa sổ phế -
chủ
2) Nhóm người bệnh
đảo gốc động mạch chuẩn bị chi phẫu thuật sửa toàn bộ nhằm chuẩn bị cho cho thất
trái thích nghi.
- Đảo gốc động
mạch ở trẻ lớn hơn 1 tháng tuổi.
- Đảo gốc động
mạch ở trẻ đã phẫu thuật kiểu Mustard hoặc Senning có suy thất phải.
- Đảo gốc động
mạch ở trẻ có thất trái nhỏ chuẩn bị cho sửa toàn bộ.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật thắt
hẹp động mạch phổi chống chỉ định cho người bệnh:
- Có hẹp đường
ra thất trái hoặc có nguy cơ bị hẹp đường ra thất trái ( như hai đường ra từ thất
trái, teo van ba lá và đảo gốc động mạch..) bởi hẹp hai đường ra sẽ thúc đẩy
nhanh quá trình quá dưỡng cơ tim và thiếu máu cơ tim.
- Còn ống động
mạch.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Phẫu thuật
viên tim mạch - 02 người, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê - 01, dụng cụ viên- 02,
kíp tuần hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy.
- Thời gian:
khoảng 02 h.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với người bệnh và gia đình về cuộc phẫu thuật để người bệnh và gia đình yên tâm
phẫu thuật và hợp tác điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan
phẫu thuật.
- Vệ sinh thụt
tháo.
- Tốt nhất là
chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo
sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Máy thở, monitor
(đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương, điện
tim, bão hoà ô xy ...)
- Bộ đồ phẫu
thuật tim, lồng ngực
- Bộ tim phổi
máy và các ống ca-nuyn
- Sợi dây thắt
- Chỉ 2.0 -
3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
- Bộ tim phổi
máy
- Máy chống
rung (có bàn giật điện trong và ngoài).
4. Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội
khí quản.
- Đường truyền
tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một
đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
- Một đường động
mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu
thuật.
- Đặt ống thông
đái, ống thông dạ dày.
- Tư thế người
bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
- Đường phẫu
thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức.
3. Kĩ thuật:
- Mở dọc xương ức
(cầm máu xương ức).
- Mở màng tim,
khâu treo màng tim.
- Phẫu tích
tách động mạch chủ và động mạch phổi.
- Dùng móc luồn
sợi chỉ peclon hoặc dải vải vòng quanh gốc động mạch phổi.
- Làm đường đo
áp lực thất phải và áp lực động mạch phổi trước thắt hẹp, đo bão hòa oxy trước
thắt hẹp.
- Thắt hẹp động
mạch phổi bằng sợi chỉ hoặc dải vải vừa luồn- độ dài của vòng chỉ thắt hẹp ĐMP
tính theo công thức Toronto 1 hoặc 2.
- Đo áp lực thất
phải và áp lực ĐMP sau thắt hẹp, đo bão hòa oxy sau thắt hẹp.
- Cầm máu, dẫn
lưu (màng tim, sau xương ức).
- Đặt điện cực
tim và đóng vết mổ.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
Ngay sau phẫu
thuật:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, bão hòa oxy nhịp thở.
- Chụp phổi
ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dẫn
lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần. Nếu có hiện tượng
chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.
- Chụp ngực lần
hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
- Phải kiểm tra
siêu âm tim trước khi ra viện.
Theo dõi xa: để
tiến hành bước phẫu thuật tiếp theo cần hẹn người bệnh khám lại sau 1,3,6
tháng.
2. Tai biến
và xử trí
- Suy tim sau
phẫu thuật
- Xẹp phổi sau
phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải
bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế
quản.
PHẪU THUẬT NỐI TẮT TĨNH MẠCH CHỦ - ĐỘNG
MẠCH PHỔI ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH PHỨC TẠP
I. ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh tim bẩm
sinh dạng một tâm thất (Single ventricle - SV) là bệnh tim bẩm sinh trong đó chỉ
có một tâm thất đủ kích thước và chức năng bơm máu đi nuôi cơ thể. SV được mô tả
và phẫu thuật thành công vào những năm 50 của thể kỷ XX, với các phẫu thuật nối
tắt tĩnh mạch chủ - động mạch phổi (ĐMP), bao gồm phẫu thuật Glenn năm 1958 và
đặc biệt phẫu thuật Fontan năm 1968 đã cải thiện rõ kết quả điều trị bệnh SV.
Ngày nay, phẫu thuật Glenn hai hướng như là phẫu thuật độc lập hay là bước chuẩn
bị cho phẫu thuật Fontan.
- Các ưu điểm của
phẫu thuật Glenn hai hướng: Giảm quá lưu lượng động mạch phổi sớm, giảm các phẫu
thuật tạm thời như shunt chủ phổi hoặc thắt hẹp động mạch phổi, đơn giản hóa phẫu
thuật Fontan giai đoạn sau.
II. CHỈ ĐỊNH
Trẻ có bệnh tim
bẩm sinh dạng có một tâm thất
Điều kiện để phẫu
thuật Glenn hai hướng:
- Tuổi: Người bệnh
từ 6 tháng tuổi trở lên.
- Áp lực ĐMP
trung bình ≤ 15 mm Hg.
- Chỉ số
McGoon, Nakato bình thường.
- Van nhỉ thất
bình thường không hở hoặc hở nhẹ.
- Kháng lực mạch
máu phổi cao > 4 đơn vị Wood
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Thiểu sản động
mạch phổi nặng
- Giảm chức
năng thất trái nặng.
- Van nhỉ thất
hở nặng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Phẫu thuật viên
tim mạch - 03 người, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê - 01, dụng cụ viên - 02, kíp tuần
hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy
- Thời gian: 03
h.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với người bệnh về cuộc phẫu thuật để người bệnh yên tâm phẫu thuật và hợp tác
điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Vệ sinh thụt
tháo.
- Tốt nhất là
chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo
sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Máy thở,
monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương,
điện tim, bão hoà ô xy...)
- Bộ tim phổi
máy và ca-nuyn
- Bộ đồ phẫu
thuật tim, lồng ngực
- Chỉ 2.0 -
3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
- Bộ tim phổi
máy
- Máy chống
rung (có bàn giật điện trong và ngoài)
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội
khí quản.
- Đường truyền
tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một
đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
- Một đường động
mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu
thuật.
- Đặt ống thông
đái, ống thông dạ dày.
- Đặt đường
theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.
- Tư thế người
bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
- Đường phẫu
thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức.
- Kháng đông
Heparin toàn thân.
3. Kĩ thuật:
- Mở dọc xương ức
hoặc mở lại dọc giữa xương ức (cầm máu xương ức).
- Mở màng tim,
khâu treo màng tim, phẫu tích tĩnh mạch chủ trên lên tới chổ đổ vào tĩnh mạch
đơn.
- Đặt ống
(ca-nuyn) động mạch chủ, 2 tĩnh mạch chủ và nối với các đường động mạch và tĩnh
mạch của máy tim phổi.
- Luồn dây
(lacs) để thắt hai tĩnh mạch .
- Chạy máy tim
phổi, thắt hai tĩnh mạch chủ (chạy hỗ trợ).
- Cặp cắt tĩnh
mạch chủ trên cách lỗ đổ vào nhĩ phải khoảng 1 cm, khâu thắt đầu phía nhĩ phải
bằng chỉ prolen 6-0.
- Clam động mạch
phổi phải bằng clam dera, mở bên động mạch phổi phải và làm miệng nối tĩnh mạch
chủ trên-động mạch phổi phải tận bên như hình 1.
- Thắt các
shunt chủ phổi nếu có.
- Chạy máy hỗ
trợ.
- Ngừng máy,
rút các ống, trung hoà.
- Cầm máu, dẫn
lưu (màng tim, sau xương ức).
- Đặt điện cực
tim và đóng vết mổ.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
Ngay sau phẫu thuật:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa Oxy, SpO2, CVP
- Theo dõi sau
mê - chú ý tư thể Fowler, thể tích tuần hoàn, lưu ý nhịp tim
- Chế độ máy thở
PEEP
- Chụp phổi
ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dẫn
lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần. Nếu có hiện tượng
chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.
- Chụp ngực lần
hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
- Phải kiểm tra
siêu âm tim trước khi ra viện. Sau phẫu thuật cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.
- Theo dõi và
phát hiện tình trạng hẹp tắc shunt.
2. Tai biến
và xử trí:
- Suy tim sau
phẫu thuật.
- Xẹp phổi sau phẫu
thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải bắt
người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế quản.
PHẪU THUẬT FONTAN
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh tim bẩm
sinh dạng một tâm thất (Single ventricle-SV) là bệnh tim bẩm sinh trong đó chỉ
có một tâm thất đủ kích thước và chức năng bơm máu đi nuôi cơ thể. SV được mô tả
và phẫu thuật thành công vào những năm 50 của thể kỷ XX, với phẫu thuật Glenn
năm 1958 và đặc biệt phẫu thuật Fontan năm 1968 đã cải thiện rõ kết quả điều trị
bệnh SV. Ngày nay, phẫu thuật Fontan với miệng nối ngoài tim bằng mạch nhân tạo
được áp dụng rộng rãi tại hầu hết các trung tâm phẫu thuật tim để điều trị bệnh
SV với tỷ lệ tử vong dao động từ 0%-5%. Có nhiều cách phân loại bệnh như teo thất
trái, teo thất phải và loại không xác định hoặc SV tăng áp lực động mạch phổi
(ĐMP) (nhiều máu lên phổi) và loại hẹp phổi (ít máu lên phổi). Người bệnh cần
được chẩn đoán ở thể tăng áp lực ĐMP hay thể hẹp phổi để có phương pháp điều trị
hợp lý. Đối với các trường hợp có tăng áp lực ĐMP cần được phẫu thuật thắt hẹp
ĐMP để làm giảm áp lực ĐMP chuẩn bị cho phẫu thuật thì sau (phẫu thuật Glenn
hai hướng và phẫu thuật Fontan). Với người bệnh có hẹp phổi, kích thước ĐMP
chưa đủ cần phải phẫu thuật bắc cầu chủ phổi để kích thước ĐMP tăng lên đủ điều
kiện phẫu thuật các thì sau. Phẫu thuật Fontan là phẫu thuật thường tiến hành
sau phẫu thuật nối thông động mạch chủ-động mạch phổi hai chiều. Dưới đây chỉ
trình bày phẫu thuật Fontan cải tiến sau phẫu thuật nối thông động mạch chủ-động
mạch phổi hai chiều.
II. CHỈ ĐỊNH
Trẻ có bệnh tim
bẩm sinh dạng có một tâm thất
Điều kiện để phẫu
thuật Fontan
- Tuổi: Người bệnh
từ 4 tuổi đến 15 tuổi.
- Nhịp xoang.
- Đổ về tỉnh mạch
chủ bình thường.
- Áp lực ĐMP
trung bình ≤ 15 mm Hg.
- Sức cản phổi
≤ 4 đơn vị Wood/m²
- Chỉ số
McGoon, Nakata bình thường.
- Chức năng tim
bình thường.
- Van nhĩ thất
bình thường không hẹp hở.
- Không có
shunt chủ phổi.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Sức cản phổi
> 4 đơn vị Wood/m²,
- Thiểu sản động
mạch phổi nặng
- Giảm chức
năng thất trái nặng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
Phẫu thuật viên
tim mạch - 03, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê - 01, dụng cụ viên - 02, kíp tuần
hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với người bệnh về cuộc phẫu thuật để người bệnh yên tâm phẫu thuật và hợp tác
điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Vệ sinh thụt
tháo.
- Tốt nhất là
chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha bétadine và thay toàn bộ quần áo
sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật
3. Phương tiện:
- Máy thở,
monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương,
điện tim, bão hoà ô xy ...).
- Bộ tim phổi
máy và ống ca-nuyn
- Bộ đồ phẫu
thuật tim, lồng ngực
- Chỉ 2.0 -
3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
- Máy chống
rung (có bàn giật điện trong và ngoài)
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa trên bàn mổ.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội
khí quản.
- Đường truyền
tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một
đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
- Một đường động
mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu
thuật.
- Đặt ống thông
đái, ống thông dạ dày.
- Đặt đường
theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.
- Tư thế người
bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
- Đường phẫu
thuật: thường dùng đường dọc xương ức.
- Kháng đông
Heparin toàn thân
3. Kĩ thuật:
- Mở dọc xương ức
hoặc mở lại dọc giữa xương ức (cầm máu xương ức).
- Gỡ dính màng
tim, khâu treo màng tim, phẫu tích tĩnh mạch chủ dưới sát cơ hoành.
Shunt trong
tim:
- Đặt ống
(canuyn) động mạch chủ, 2 tĩnh mạch chủ và nối với các đường động mạch và tĩnh
mạch của máy tim phổi.
- Luồn dây
(lacs) để thắt hai tĩnh mạch .
- Chạy máy tim
phổi, thắt hai tĩnh mạch chủ (chạy toàn bộ).
- Làm túi và đặt
kim truyền gốc động mạch chủ (dung dịch bảo vệ cơ tim)
- Chạy máy tim
phổi, thắt 2 tĩnh mạch chủ (chạy toàn bộ).
- Cặp động mạch
chủ, truyền dịch lạnh bảo vệ cơ tim vào gốc động mạch chủ, đổ nước lạnh màng
tim, mở nhĩ phải.
- Dùng mạch
Gore-tex đường kính 10-14 mm,chiều dài từ lỗ đổ của tĩnh mạch chủ dưới lên đến
lỗ đổ của tĩnh mạch chủ trên. Mở đoạn mạch này theo chiều dọc.
- Khâu đoạn mạch
này vào trong nhĩ phải sao cho tạo thành ống nối tĩnh mạch chủ dưới với tĩnh mạch
chủ trên
- Nối phần còn
lại của tĩnh mạch chủ trên với động mạch phổi phải.
- Mở cửa sổ ở mạch
Gore-tex vào nhĩ Phải tránh hội chứng mất protein ruột (B).
- Đóng nhĩ phải,
tháo lắc tĩnh mạch.
Shunt ngoài
tim:
- Đặt ống
(canuyn) động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới và nối với các đường động mạch và
tĩnh mạch của máy tim phổi.
- Luồn dây
(lacs) để thắt tĩnh mạch chủ dưới .
- Chạy máy tim
phổi, thắt tĩnh mạch chủ dưới (chạy hỗ trợ).
- Cặp cắt rời
tĩnh mạch chủ dưới khỏi nhĩ phải, đóng nhĩ phải chỉ prolen 6-0.
- Dùng đoạn mạch
Gore-tex đường kính 20 mm nối tĩnh mạch chủ dưới với động mạch phổi phải như
hình vẽ 2. Làm cửa sổ mạch nhân tạo với nhĩ phải.
- Khâu thắt hoặc
cắt rời thân động mạch phổi, đóng lại bằng chỉ prolen 5-0.
- Chạy máy hỗ
trợ.
- Ngừng máy,
rút các ống, trung hoà.
- Cầm máu, dẫn
lưu (màng tim, sau xương ức).
- Đặt điện cực
tim và đóng vết mổ.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
Ngay sau phẫu
thuật:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở, khí máu động mạch, bão hòa oxy
- Chụp phổi
ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dẫn
lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần. Nếu có hiện tượng
chảy máu (máu đỏ qua dẫn lưu trên 200 ml/1 giờ trong 2-3 giờ đầu) thì cần phải
phẫu thuật lại để cầm máu.
- Chụp ngực lần
hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
- Phải kiểm tra
siêu âm tim trước khi ra viện.
Sau phẫu thuật
cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.
2. Tai biến
và xử trí:
- Suy tim sau
phẫu thuật.
- Xẹp phổi sau
phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải
bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế
quản.
- Theo dõi suy
tuần hoàn Fontan.
PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ BỆNH TĨNH MẠCH
PHỔI ĐỔ LẠC CHỖ BÁN PHẦN
I. ĐẠI CƯƠNG
- Tĩnh mạch phổi
đổ lạc chỗ là bệnh bẩm sinh của tim trong đó các tĩnh mạch phổi không đổ vào
nhĩ trái mà đổ vào nhĩ phải hoặc đổ vào một tĩnh mạch phụ như Winslow mô tả lần
đầu tiên vào năm 1739 một trường hợp tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ một phần và đến
năm 1798, Wilson đã mô tả lần đầu tiên một người bệnh mắc chứng tĩnh mạch phổi
đổ lạc chỗ hoàn toàn.
- Về sinh lý bệnh
học, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ đều tạo ra luồng thông theo chiều trái-phải và
làm tăng cung lượng phổi. Trong trường hợp tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ hoàn toàn
thì toàn bộ máu tĩnh mạch hệ thống và máu tĩnh mạch phổi đều dồn vào nhĩ phải
làm giãn các buồng tim phải và giãn động mạch phổi, trong khi đó các buồng tim
trái và động mạch chủ sẽ thiểu sản và nhỏ lại.
- Phương pháp
điều trị cơ bản là phẫu thuật.
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh được
chẩn đoán xác định là tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ bán phần.
- Kèm theo một
hoặc nhiều các triệu chứng: khó thở, tím, nhiễm trùng tái phát, chậm lớn, tăng
áp lực động mạch phổi.
- Tăng áp lực động
mạch phổi, kháng lực mạch máu phổi < 8 đơn vị Wood.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Không có chống
chỉ định tuyệt đối
- Chống chỉ định
tương đối:
+ Tăng áp lực
phổi cố định.
+ Suy tim, suy
gan thận nặng.
+ Bệnh lý tim bẩm
sinh phức tạp.
+ Nhiễm khuẩn
tiến triển.
+ Tăng áp phổi
cố định trong hội chứng Eisenmenger.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Kíp ngoại
khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp)
- Kíp gây mê: 2
người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê)
- Kíp phục vụ dụng
cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài)
- Kíp vận hành máy
tim phổi nhân tạo: 2 bác sĩ hoặc kĩ thuật viên.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Chiều hôm trước
được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
3. Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
4. Phương tiện:
- Máy thở,
monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương,
điện tim, bão hoà ô xy ...)
- Bộ tim phổi
máy và ống ca-nuyn
- Bộ đồ phẫu
thuật tim, lồng ngực
- Chỉ 2.0 -
3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: nằm
ngửa có gối độn dưới vai.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội
khí quản
- Các đường
theo dõi xâm lấn: CVP, huyết áp động mạch
- Kháng đông
Heparin toàn thân
3. Kỹ thuật:
- Mở đường giữa
xương ức.
- Lắp đặt hệ thống
ống động mạch, tĩnh mạch, kết nối tim với hệ thống tim phổi máy nhân tạo. Bơm
dung dịch liệt tim để ngừng tim.
- Mở các buồng
tim trái - phải đánh giá chính xác các thương tổn.
- Xử lý các
thương tổn giải phẫu:
+ Thắt đường
tĩnh mạch phổi đổ về tim phải.
+ Thực hiện các
miệng nối hoặc tạo các đường dẫn (nối trực tiếp, sử dụng màng tim hay miếng vá
nhân tạo) đưa máu từ hệ tĩnh mạch phổi đổ về tim trái.
+ Vá lại các luồng
thông giữa các buồng tim (hay gặp nhất là lỗ thông liên nhĩ).
- Đóng kín lại
các buồng tim.
- Cầm máu, đặt
hệ thống dẫn lưu, điện cực.
- Đóng màng
tim. Đóng xương ức và thành ngực.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Sau phẫu thuật
cần theo dõi chặt chẽ người bệnh tại buồng chăm sóc sau phẫu thuật tăng cường về
các thông số tuần hoàn (mạch, điện tim, huyết áp động mạch tối đa, tối thiểu,
trung bình, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nhiệt độ), độ bão hòa oxy, các ống dẫn
lưu, số lượng nước tiểu, các thông số máy thở, tình trạng tinh thần của người bệnh
1 giờ 1 lần trong 24 giờ sau phẫu thuật.
- Theo dõi các ống
dẫn lưu, và tính chất dịch 1 lần/1h. Nếu có dấu hiệu chảy máu, tiến hành phẫu
thuật lại sớm để cầm máu.
- Sử dụng thuốc
hạ áp phổi nếu có triệu chứng tăng áp trước phẫu thuật
- Chụp Xquang tại
giường.
- Xét nghiệm
vào thời gian quy định: khí trong máu, điện giải, hematocrite.
- Khám định kỳ
sau khi ra viện bằng lâm sàng và siêu âm (khoảng 6 tháng 1 lần). Qua 3 năm nếu
không có gì bất thường coi như khỏi.
2. Xử trí
tai biến:
Phát hiện chảy
máu, tràn khí hay máu màng phổi, loạn nhịp tim ... để có biện pháp xử lí thích
hợp.
PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ BỆNH TĨNH MẠCH
PHỔI ĐỔ LẠC CHỖ HOÀN TOÀN
I. ĐẠI CƯƠNG
- Tĩnh mạch phổi
đổ lạc chỗ là bệnh bẩm sinh của tim trong đó các tĩnh mạch phổi không đổ vào
nhĩ trái mà đổ vào nhĩ phải hoặc đổ vào một tĩnh mạch phụ như Winslow mô tả lần
đầu tiên vào năm 1739 một trường hợp tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ một phần và đến
năm 1798, Wilson đã mô tả lần đầu tiên một người bệnh mắc chứng tĩnh mạch phổi
đổ lạc chỗ hoàn toàn.
- Về sinh lý bệnh
học, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ đều tạo ra luồng thông theo chiều trái-phải và
làm tăng cung lượng phổi. Trong trường hợp tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ hoàn toàn
thì toàn bộ máu tĩnh mạch hệ thống và máu tĩnh mạch phổi đều dồn vào nhĩ phải
làm giãn các buồng tim phải và giãn động mạch phổi, trong khi đó các buồng tim
trái và động mạch chủ sẽ thiểu sản và nhỏ lại.
- Bệnh tĩnh mạch
phổi đổ lạc chỗ hoàn toàn có 4 thể: trên tim, tại tim, dưới tim và thể hỗn hợp.
- Phương pháp
điều trị cơ bản là phẫu thuật.
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh được
chẩn đoán xác định là tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ hoàn toàn.
- Kèm theo một
hoặc nhiều các triệu chứng: khó thở, tím, nhiễm trùng tái phát, chậm lớn, tăng
áp lực động mạch phổi.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Không có chống
chỉ định tuyệt đối
- Chống chỉ định
tương đối:
+ Tăng áp lực
phổi cố định.
+ Suy tim, suy
gan thận nặng.
+ Bệnh lý tim bẩm
sinh phức tạp.
+ Nhiễm khuẩn
tiến triển.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Kíp ngoại
khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp)
- Kíp gây mê: 2
người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê)
- Kíp phục vụ dụng
cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài)
- Kíp vận hành
máy tim phổi nhân tạo: 2 bác sĩ hoặc kĩ thuật viên.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Chiều hôm trước
được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
3. Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
nằm ngửa có gối độn dưới vai.
2. Vô cảm:
Gây mê nội khí quản
3. Kỹ thuật:
- Mở đường giữa
xương ức.
- Lắp đặt hệ thống
ống động mạch, tĩnh mạch, kết nối tim với hệ thống tim phổi máy nhân tạo. Bơm
dung dịch liệt tim để ngừng tim.
- Mở các buồng
tim trái - phải đánh giá chính xác các thương tổn.
- Xử lý các
thương tổn giải phẫu:
+ Thắt đường
tĩnh mạch phổi đổ về tim phải.
+ Thực hiện các
miệng nối hoặc tạo các đường dẫn (nối trực tiếp, sử dụng màng tim hay miếng vá
nhân tạo) đưa máu từ hệ tĩnh mạch phổi đổ về tim trái.
+ Vá lại các luồng
thông giữa các buồng tim (hay gặp nhất là lỗ thông liên nhĩ).
- Đóng kín lại
các buồng tim.
- Cầm máu, đặt
hệ thống dẫn lưu, điện cực.
- Đóng màng
tim. Đóng xương ức và thành ngực.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Sau phẫu thuật
cần theo dõi chặt chẽ người bệnh tại buồng chăm sóc sau phẫu thuật tăng cường về
các thông số tuần hoàn (mạch, điện tim, huyết áp động mạch tối đa, tối thiểu,
trung bình, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nhiệt độ), các ống dẫn lưu, số lượng
nước tiểu, các thông số máy thở, tình trạng tinh thần của người bệnh 1 giờ 1 lần
trong 24 giờ sau phẫu thuật.
- Chụp Xquang tại
giường.
- Xét nghiệm
vào thời gian quy định: khí trong máu, điện giải, hematocrite.
- Khám định kỳ sau
khi ra viện bằng lâm sàng và siêu âm (khoảng 6 tháng 1 lần). Qua 3 năm nếu
không có gì bất thường coi như khỏi.
2. Xử trí
tai biến:
Phát hiện chảy
máu, tràn khí hay máu màng phổi, loạn nhịp tim ... để có biện pháp xử lí thích
hợp.
PHẪU THUẬT ĐÓNG DÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH
VÀO CÁC BUỒNG TIM
I. ĐẠI CƯƠNG
- Dò động mạch
vành là bệnh lý hiếm gặp, được mô tả lần đầu năm 1865. Phần lớn không có triệu
chứng.
- Biểu hiện lâm
sàng chính là suy tim sung huyết do hậu quả của luồng thông trái phải.
II. CHỈ ĐỊNH
- Rò mạch vành
có triệu chứng suy tim (khó thở, đau ngực, buồng tim giãn…)
- Rò mạch vành
không có triệu chứng suy tim nhưng có lưu lượng lớn.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
1. Không có chống
chỉ định tuyệt đối.
2. Chống chỉ định
tương đối:
- Suy tim rất nặng,
không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực hoặc suy tim
kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, chức năng thận.
- Chức năng thất
trái giảm nặng: trên siêu âm thấy phân suất tống máu (FE) dưới 40%, phân suất
co thắt (%D) dưới 25%.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Kíp ngoại
khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp)
- Kíp gây mê: 2
người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê)
- Kíp phục vụ dụng
cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài)
- Kíp vận hành
máy tim phổi nhân tạo: 2 bác sĩ hoặc kĩ thuật viên.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Chiều hôm trước
được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
3. Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: nằm
ngửa có gối độn dưới vai.
2. Vô cảm:
gây mê nội khí quản
3. Kỹ thuật:
- Mở đường giữa
xương ức.
- Lắp đặt hệ thống
ống động mạch, tĩnh mạch, kết nối tim với hệ thống tim phổi máy nhân tạo. Bơm
dung dịch liệt tim để ngừng tim (nếu cần thiết)
- Xác định
chính xác vị trí động mạch vành dò vào buồng tim. Phẫu tích bộc lộ vị trí rò và
buộc thắt thử vị trí rò trong 15 phút.
- Kiểm tra trên
điện tâm đồ. Đóng lại chỗ dò bằng hai nút chỉ nếu không có biểu hiện thiếu máu
cơ tim.
- Cầm máu, đặt
hệ thống dẫn lưu.
- Đóng màng
tim, xương ức, thành ngực.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Xét nghiệm
khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau về
buồng hồi sức được 15- 30 phút. Chụp Xquang ngực tại giường.
- Huyết động,
hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30phút- 1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn
tuỳ tình trạng huyết động.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau, truyền
máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các
thông số xét nghiệm.
- Thuốc chống
đông: Dùng heparin đường tĩnh mạch. Cần kiểm tra đông máu hàng ngày (APTT, TP),
liều lượng thuốc chống đông đảm bảo duy trì APTT= 40- 50 giây, TP= 35- 40%.
- Lí liệu pháp
hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.
2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu,
tràn dịch màng tim, chèn ép tim: bù dịch, máu, mổ lại
- Suy tim cấp:
tìm nguyên nhân, thay đổi thuốc trợ tim, can thiệp ngoại khoa…
- Viêm trung thất,
xương ức: mổ lại.
- Tan máu.
PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ ≥ 2 BỆNH TIM
BẨM SINH PHỐI HỢP
I. ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh tim bẩm sinh
là những dị tật tim và mạch máu lớn tạo nên do những bất thường trong bào thai ở
tháng thứ 2-3 của thai kỳ, vào giai đoạn hình thành các mạch máu lớn từ ống tim
nguyên thủy. Tỷ lệ chừng 5% ở trẻ sơ sinh theo tài liệu Pháp, Mỹ, ở Việt Nam hiện
chưa có một thống kê nào.
- Nguyên nhân:
+ Các bệnh người
mẹ mắc phải trong thời kỳ thai nghén: Nhiễm siêu vi chủ yếu là bệnh đào ban
(Rubella), hội chứng Rubella thường có điếc, đục thủy tinh thể, đầu bé và có thể
phối hợp với còn ống động mạch, hẹp van động mạch phổi, thông liên thất.
+ Các yếu tố di
truyền có hoặc không rối loạn nhiễm sắc thể như mắc tim bẩm sinh trong hội chứng
Marfan, lệch khớp háng, hội chứng Down, biến dị đơn gene cũng được đề cập đến
trong di truyền mang tính gia đình của bệnh thông liên thất, thông liên nhĩ, đảo
phủ tạng...
+ Gần đây người
ta phát hiện ở những bà mẹ nghiện rượu mà mang thai có thể sinh ra trẻ có dị tật
bẩm sinh gọi là hội chứng rượu đối với bào thai, gồm đầu bé, mắt ti hí, trán gồ,
hàm nhỏ, chậm phát triển thai nhi, thông liên thất, thông liên nhĩ...
+ Trẻ có thể mắc
một hoặc nhiều bệnh tim bẩm sinh phối hợp.
II. CHỈ ĐỊNH
Trẻ có ≥ 2 bệnh
tim bẩm sinh còn chỉ định phẫu thuật.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Toàn trạng nặng
hoặc bệnh không còn chỉ định phẫu thuật.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Phẫu thuật
viên tim mạch - 03, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê - 01, dụng cụ viên - 02, kíp tuần
hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy.
- Thời gian:
03-05 h.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với người bệnh về cuộc phẫu thuật để người bệnh yên tâm phẫu thuật và hợp tác
điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Vệ sinh thụt
tháo.
- Tốt nhất là
chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo
sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Máy thở,
monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương,
điện tim, bão hoà ô xy ...)
- Bộ tim phổi
máy và các ống ca-nuyn
- Các miếng vá
và ống mạch nhân tạo
- Bộ đồ phẫu
thuật tim, lồng ngực
- Chỉ 2.0 -
3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
- Bộ tim phổi
máy
- Máy chống
rung (có bàn giật điện trong và ngoài)
V. CÁC BƯỚC TIẾN
HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa
2. Vô cảm:
- Gây mê nội
khí quản.
- Đường truyền
tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một
đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
- Một đường động
mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu
thuật.
- Đặt ống thông
đái, ống thông dạ dày.
- Đặt đường
theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.
- Tư thế người
bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
- Đường phẫu
thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức.
- Kháng đông
heparin toàn thân.
3. Kĩ thuật:
- Mở dọc xương ức
(cầm máu xương ức) .
- Mở màng tim,
khâu treo màng tim, phẫu tích tĩnh mạch chủ trên.
- Đặt ống
(ca-nuyn) động mạch chủ, 2 tĩnh mạch chủ và nối với các đường động mạch và tĩnh
mạch của máy tim phổi.
- Luồn dây
(lacs) để thắt hai tĩnh mạch .
- Đặt kim động
mạch chủ và nối với hệ thống liệt tim.
- Đặt đẵn lưu
tim trái
- Chạy máy tim
phổi, thắt hai tĩnh mạch chủ (chạy toàn bộ).
- Kẹp động mạch
chủ, chạy dung dịch liệt tim.
- Mở tim theo
thương tổn.
- Xử lý các
thương tổn như: vá thông liên thất, thông liên nhĩ, mở rộng đường ra thất phải,
sửa van hai lá, van ba lá, van động mạch phổi, van động mạch chủ….
- Đóng các đường
mở, đuổi khí, phục hồi tim,
- Chạy máy hỗ
trợ.
- Ngừng máy,
rút các ống, trung hoà.
- Cầm máu, dẫn
lưu (màng tim, sau xương ức).
- Đặt điện cực
tim và đóng vết mổ.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
Ngay sau phẫu
thuật:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở.
- Chụp phổi ngay
sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dẫn
lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần. Nếu có hiện tượng
chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.
- Chụp ngực lần
hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
- Phải kiểm tra
siêu âm tim trước khi ra viện.
Sau phẫu thuật
cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.
2. Tai biến
và xử lý
- Suy tim sau
phẫu thuật.
- Xẹp phổi sau
phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải
bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế
quản.
- Cơn tăng áp
phổi: điều trị thuốc hạ áp phổi.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ DÒ ĐỘNG - TĨNH
MẠCH PHỔI
I. ĐẠI CƯƠNG
- Rò động tĩnh
mạch phổi là một tình trạng lưu thông bất thường của động mạch và tĩnh mạch phổi
do kết quả của sự phát triển bất thường nằm trong bệnh cảnh của bệnh lý giãn
mao mạch xuất huyết di truyền hoặc hoặc do tổn thương nhu mô phổi (vết thương
ngực). Phát hiện lần đầu tiên năm 1897.
- Hiện nay do sự
phát triển của can thiệp mạch máu nên thường người bệnh có chỉ định nút đường
rò bằng can thiệp. Chỉ định mổ khi can thiệp thất bại hoặc người bệnh có biến
chứng cấp cứu.
- Tuỳ từng trường
hợp cụ thể mà có thể chọn phương pháp ngoại khoa thích hợp: Mở nhu mô đóng lỗ
rò, cắt phổi không điển hình, cắt thuỳ phổi hoặc cắt toàn bộ phổi. Phẫu thuật nội
soi lồng ngực cũng có thể được lựa chọn trong những trường hợp nhất định.
- Trong phạm vi
quy trình này sẽ trình bày kỹ thuật cắt thuỳ phổi kèm ổ rò động - tĩnh mạch nội
soi.
II. CHỈ ĐỊNH
Bệnh thường
không có triệu chứng nhưng chỉ định đặt ra khi người bệnh được phát hiện khi
khám lâm sàng và phim chụp cắt lớp vi tính mà can thiệp mạch máu thất bại hoặc
Người bệnh vào viện có biến chứng nặng (tắc mạch khí, giảm oxy máu).
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Mang tính chất
tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng
chỉ định mổ khi có các thông số như sau:
- Người bệnh có
phổi bên đối diện thương tổn mà không thể tiến hành thông khí một phổi
- Có các bệnh
toàn thân nặng như: đang có ổ nhiễm trùng cơ quan khác, bệnh mãn tính nặng, bệnh
máu, phổi dính nhiều không thể tạo không gian cho phẫu thuật nội soi...
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 3 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa
tim mạch.
- Kíp gây mê
chuyên khoa tim: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
- Kíp vận hành
kỹ thuật (nếu có trục trặc xảy ra với hệ thống máy nội soi).
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ
theo quy trình mổ ngực (nhất là khâu vệ sinh, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê
hồi sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản
pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ mở
và đóng ngực (banh sườn, chỉ xiết sườn ...)
+ Bộ dụng cụ đại
phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường (chuẩn bị).
+ Các dụng cụ
chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi nói chung (ống kính nội soi 300, kẹp, ống
hút rửa…) và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng (trocart nội soi, kẹp phổi,
dụng cụ khâu cắt tự động mạch máu và nhu mô phổi, dao siêu âm …).
- Phương tiện nội
soi:
+ Hệ thống máy
nội soi của Karl - Storz.
+ Hệ thống đốt
điện Valleylab
+ Các dụng cụ cắt
tự động (endoGIA) cho mạch máu và cho cắt phế quản, nhu mô phổi; clip cặp mạch
máu, dao siêu âm…
- Phương tiện
gây mê:
Bộ dụng cụ phục
vụ gây mê mổ ngực. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Ống nội khí quản hai
nòng (Carlens)…
4. Hồ sơ bệnh
án:
Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng
dấu …).
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
Tư thế người
bệnh, đường mổ nhỏ và các vị trí đặt trocar:
Người bệnh nằm
nghiêng 45o hoặc 90o sang bên đối diện, độn 1 gối ngang
ngực.
Đặt trocar: Tùy
từng vị trí của tổn thương trong lồng ngực
+ Nếu người bệnh
nằm nghiêng 90o: Mở ngực nhỏ trước - bên qua khoang gian sườn V (rạch
da dưới 4-6cm) vào khoang màng phổi. Trocar cho ống kính nội soi vào khoang
gian sườn VII nách giữa, trocar dụng cụ dưới mỏm xương bả vai khoảng 3cm.
+ Nếu người bệnh
nằm nghiêng 45o:
Vào khoang màng
phổi, xẹp phổi bên tổn thương.
Xác định thương
tổn và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các thùy
phổi còn lại, hệ thống hạch, màng phổi…
2. Vô cảm:
Gây mê nội khí
quản 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục.
Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ
100%. Đặt thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.
3. Kỹ thuật:
Với phẫu thuật
cắt phổi nội soi:
- Phẫu tích
riêng từng thành phần: động mạch và tĩnh mạch chi phối cho thùy phổi định cắt.
Cắt và khâu động mạch và tĩnh mạch trên hệ thống cắt tự động (endoGIA) cho mạch
máu.
- Phẫu tích phế
quản thùy phổi định cắt, kẹp tạm thời sau đó phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn
của phần phổi còn lại.
- Cắt phế quản
bằng hệ thống cắt tự và khâu tự động.
- Lấy bệnh phẩm
bằng túi chuyên dụng gửi giải phẫu bệnh.
- Kiểm tra độ
kín của mỏm cắt phế quản: Đổ huyết thanh vô khuẩn vào khoang màng phổi và phồng
phổi kiểm tra (nếu còn xì khí qua mỏm cắt thì cần phải khâu lại ngay). Chú ý kiểm
tra chảy máy của động mạch phế quản.
- Cầm máu, bơm
rửa ngực và đặt hai dẫn lưu silicon vào khoang màng phổi (phía trước và phía
sau) đồng hút liên tục dẫn lưu ngay sau đặt phòng tắc do máu cục.
- Đóng ngực và
các lỗ trocar sau khi đã nở phổi tốt.
Với phẫu thuật
cắt phổi không điển hình hoặc cắt toàn bộ phổi: Kỹ thuật và công thức trocar
tương tự.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Xét nghiệm
khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi
về phòng hồi sức được 15 - 30 phút. Chụp X. quang ngực tại giường.
- Huyết động
liên tục (trên monitoring), hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30 phút - 1 giờ / 1 lần,
trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau; truyền
máu và các dung dịch thay thế máu ... tùy theo tình trạng huyết động và các
thông số xét nghiệm.
- Lí liệu pháp
hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu sau
mổ: Điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu chảy > 100
ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ liền.
- Xẹp phổi sau
mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh
khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹp phổi. Cần phải
giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, Người bệnh cần ngồi dậy sớm,
vỗ rung và ho khạc đờm rãi. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
- Rò khí sau mổ:
Cần điều trị hút dẫn lưu dài ngày hoặc phải mổ lại
- Tràn dịch
màng phổi sau mổ phát hiện bằng chụp phim x-quang, điều trị bằng chọc hút
khoang màng phổi, tập thở tốt.
- Suy hô hấp
sau mổ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TEO, DỊ DẠNG
QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ
I. ĐẠI CƯƠNG
- Teo quai động
mạch chủ là bệnh tim bẩm sinh hiếm gặp (3 phần triệu trẻ sơ sinh).
- Nếu không được
điều trị, người bệnh nhanh chóng bị suy tim, với 90% chết trong vòng 4 ngày đầu
sau sinh. Hiếm có người bệnh sống tới khi trưởng thành.
- Hầu hết phẫu
thuật teo, dị dạng quai động mạch chủ được thực hiện theo phương pháp làm cầu nối
ngoài giải phẫu để phục hồi lưu lượng máu bình thường trong lòng động mạch chủ.
II. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán xác
định teo, dị dạng quai động mạch chủ.
- Có 1 hoặc nhiều
các triệu chứng: suy tim, chênh huyết áp tay - chân, rối loạn hô hấp, các tổn
thương tim kèm theo (thông liên thất, bệnh van tim …)
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Không có chống
chỉ định tuyệt đối
- Chống chỉ định
tương đối:
+ Tăng áp lực
phổi cố định.
+ Suy tim, suy
gan thận nặng.
+ Bệnh lý tim bẩm
sinh phức tạp.
+ Nhiễm khuẩn
tiến triển.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Kíp ngoại
khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp).
- Kíp gây mê: 2
người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê).
- Kíp phục vụ dụng
cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài).
- Kíp tuần hoàn
ngoài cơ thể: 01 kỹ thuật viên chạy máy.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Chiều hôm trước
được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
3. Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng trái 45 độ.
2. Vô cảm: mê
toàn thân - nội khí quản - xẹp phổi trái
3. Kỹ thuật:
- Mở ngực theo
đường giữa xương ức và đường trước bên - khoang liên sườn 4 - 5
- Kháng đông
toàn thân bằng Heparin
- Kết nối máy
tim phổi nhân tạo với hệ tuần hoàn. Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
- Thực hiện miệng
nối tận bên của mạch nhân tạo với động mạch chủ xuống.
- Luồn cầu nối
mạch nhân tạo đi tới vị trí động mạch chủ lên.
- Kẹp bên động
mạch chủ lên (không ngừng tim) hoặc kẹp hoàn toàn động mạch chủ lên, bơm dung dịch
liệt tim vào gốc động mạch chủ để ngừng tim. Thực hiện miệng nối tận bên của cầu
động mạch chủ nhân tạo với động mạch chủ lên.
- Thực hiện sửa
chữa các thương tổn tim khác kèm theo (van tim, lỗ thông liên thất, liên nhĩ
…).
- Thả kẹp động
mạch chủ, phục hồi hoạt động tim.
- Cầm máu.
- Đóng xương ức
bằng chỉ thép.
- Đóng cân cơ,
da các vết mổ theo giải phẫu.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở.
- Chụp phổi
ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dấu
hiệu chảy máu khoang màng tim, tràn máu, tràn khí màng phổi.
- Theo dõi vết
mổ.
- Phải kiểm tra
siêu âm tim và chụp cắt lớp động mạch chủ trước khi ra viện.
- Theo dõi xa:
đánh giá phục hồi chức năng tim. Sau phẫu thuật cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1
lần.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu
khoang màng tim, tràn máu - tràn khí màng phổi: tuỳ mức độ mà điều trị nội
khoa, dẫn lưu màng phổi hay mổ lại.
- Xẹp phổi: lý
liệu pháp, nội soi khí phế quản hút đờm, mổ lại.
- Suy tim: điều
trị trợ tim, hồi sức.
- Nhiễm trùng:
thay băng, cấy vi sinh, điều trị theo kháng sinh đồ
- Hẹp tồn lưu:
theo dõi, điều trị nội khoa, nong hẹp, mổ lại.
- Tổn thương thần
kinh thanh quản, thần kinh hoành: theo dõi, điều trị nội khoa.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HẸP EO ĐỘNG MẠCH
CHỦ Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ LỚN
I. ĐẠI
CƯƠNG:
- Là bệnh tim bẩm
sinh khá thường gặp, chiếm khoảng 8%.
- Hẹp eo động mạch
chủ rất hay đi kèm với các bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác mà đặc biệt hay gặp
trong hội chứng Turner (20%), hội chứng Noonan.
- Bệnh cần được
phát hiện sớm ở trẻ sơ sinh hay ở trẻ nhỏ, nếu không có thể dẫn đến những biến
chứng có thể nguy hiểm tới tính mạng ở trẻ lớn và người lớn, bao gồm: phình,
lóc động mạch chủ ngực, tăng huyết áp, giãn phình, vỡ các mạch não…
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh được
chẩn đoán xác định hẹp eo động mạch chủ có chênh áp từ 20 - 30 mmHg trở lên.
- Kèm theo một
hoặc nhiều các triệu chứng: tăng huyết áp chi trên khó khống chế, suy tim sung
huyết, phì đại thất trái …
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Không có chống
chỉ định tuyệt đối
- Chống chỉ định
tương đối:
+ Tăng áp lực
phổi cố định.
+ Suytim, suy
gan thận nặng.
+ Bệnh lý tim bẩm
sinh phức tạp.
+ Nhiễm khuẩn
tiến triển.
+ Dị dạng lồng
ngực, dày dính màng phổi trái do chấn thương hoặc bệnh lý.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Kíp ngoại
khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp).
- Kíp gây mê: 2
người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê).
- Kíp phục vụ dụng
cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài).
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Chiều hôm trước
được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
3. Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm
nghiêng 90 độ
- Phẫu thuật
viên chính đứng sau lưng người bệnh, 2 phẫu thuật viên phụ đứng đối diện với phẫu
thuật viên chính.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội
khí quản thông khí 1 phổi.
- Sử dụng ống nội
khí quản hai nòng, làm xẹp phổi bên trái.
3. Kỹ thuật:
- Thực hiện cầu
nối nách - đùi bằng mạch nhân tạo (nếu cần thiết).
- Mở ngực sau
bên trái, khoang liên sườn 3-4.
- Mở phế mạc bộc
lộ toàn bộ vùng hẹp eo cho đến nơi xuất phát động mạch dưới đòn. Chú ý tránh
làm tổn thương các dây thần kinh quặt ngược, thần kinh hoành và thần kinh X.
- Clamp động mạch
chủ trên và dưới vùng hẹp eo.
- Sử dụng một
trong các kĩ thuật: cắt nối tận tận, vá mở rộng động mạch chủ, thay đoạn động mạch
chủ nhân tạo, sử dụng vạt động mạch dưới đòn trái để loại bỏ tổn thương hẹp eo,
phục hồi lưu thông động mạch chủ.
- Cầm máu, đóng
lại phế mạc, đặt hệ thống dẫn lưu màng phổi.
- Đóng ngực
theo giải phẫu.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở.
- Chụp phổi
ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dấu
hiệu tràn máu, tràn khí màng phổi.
- Theo dõi vết
mổ.
- Phải kiểm tra
siêu âm tim trước khi ra viện.
- Theo dõi xa:
đánh giá phục hồi chức năng tim. Sau phẫu thuật cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1
lần.
2. Xử trí
tai biến:
- Tràn máu -
tràn khí màng phổi: tuỳ mức độ mà điều trị nội khoa, dẫn lưu màng phổi hay mổ lại.
- Xẹp phổi: lý
liệu pháp, nội soi khí phế quản hút đờm, mổ lại.
- Suy tim: điều
trị trợ tim, hồi sức.
- Nhiễm trùng:
thay băng, cấy vi sinh, điều trị theo kháng sinh đồ
- Hẹp tồn lưu:
theo dõi, điều trị nội khoa, nong hẹp, mổ lại.
- Tổn thương thần
kinh: theo dõi, điều trị nội khoa.
PHẪU THUẬT LẠI SỬA TOÀN BỘ CÁC BỆNH
TIM BẨM SINH
I. ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh tim bẩm sinh
là những dị tật tim và mạch máu lớn tạo nên do những bất thường trong bào thai ở
tháng thứ 2-3 của thai kỳ, vào giai đoạn hình thành các mạch máu lớn từ ống tim
nguyên thủy. Tỷ lệ chừng 5% ở trẻ sơ sinh theo tài liệu Pháp, Mỹ, ở Việt Nam hiện
chưa có một thống kê nào.
- Một số bệnh
tim bẩm sinh đòi hỏi thực hiện phẫu thuật nhiều thì nhắm tới một phương pháp điều
trị hoành chỉnh nhất có thể, như bệnh tứ chứng Fallot nhánh phổi nhỏ, bệnh tim
một thất, bệnh thiểu năng thất trái (hypoplatis left ventricle) …
II. CHỈ ĐỊNH
Trẻ có bệnh tim
bẩm sinh đã phẫu thuật nay có chỉ định phẫu thuật sửa toàn bộ. Chỉ định cụ thể
tùy vào từng loại tổn thương.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Toàn trạng nặng
hoặc bệnh không còn chỉ định phẫu thuật.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Phẫu thuật
viên tim mạch - 03, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê - 01, dụng cụ viên - 02, kíp tuần
hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy.
- Thời gian:
03-05 h.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với người bệnh về cuộc phẫu thuật để người bệnh yên tâm phẫu thuật và hợp tác
điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Vệ sinh thụt
tháo.
- Tốt nhất là
chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo
sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Máy thở,
monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương,
điện tim, bão hoà ô xy ...)
- Bộ đồ phẫu
thuật tim, lồng ngực
- Chỉ 2.0 -
3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
- Bộ tim phổi
máy
- Máy chống
rung (có bàn giật điện trong và ngoài)
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội
khí quản.
- Đường truyền tĩnh
mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một đường
truyền tĩnh mạch ngoại vi.
- Một đường động
mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu
thuật.
- Đặt ống thông
đái, ống thông dạ dày.
- Đặt đường
theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.
- Tư thế người
bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
- Đường phẫu
thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức.
- Kháng đông
Heparin toàn thân.
3. Kĩ thuật:
- Mở dọc xương ức
hoặc mở lại dọc giữa xương ức(cầm máu xương ức).
- Mở màng tim,
gỡ dính phức tạp, khâu treo màng tim, phẫu tích tĩnh mạch chủ trên, dưới.
- Đặt ống
(ca-nuyn) động mạch chủ, 2 tĩnh mạch chủ và nối với các đường động mạch và tĩnh
mạch của máy tim phổi.
- Luồn dây (lacs)
để thắt hai tĩnh mạch .
- Đặt kim động
mạch chủ và nối với hệ thống liệt tim.
- Đặt dẫn lưu
tim trái
- Chạy máy tim
phổi, thắt hai tĩnh mạch chủ (chạy toàn bộ).
- Kẹp động mạch
chủ, chạy dung dịch liệt tim.
- Mở tim theo
thương tổn.
- Xử lý các
thương tổn như: vá thông liên thất, thông liên nhĩ, mở rộng đường ra thất phải,
sửa van hai lá, van ba lá, van động mạch phổi, van động mạch chủ, hoặc làm phẫu
thuật Fontan….
- Đóng các đường
mở, đuổi khí, phục hồi tim,
- Chạy máy hỗ
trợ.
- Ngừng máy,
rút các ống, trung hoà.
- Cầm máu, dẫn
lưu (màng tim, sau xương ức).
- Đặt điện cực
tim và đóng vết mổ.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
Ngay sau phẫu
thuật:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở.
- Chụp phổi
ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dẫn
lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần. Nếu có hiện tượng
chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.
- Chụp ngực lần
hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
- Phải kiểm tra
siêu âm tim trước khi ra viện. Sau phẫu thuật cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.
2. Tai biến
và xử trí:
- Suy tim sau
phẫu thuật.
- Xẹp phổi sau
phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải
bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế
quản.
PHẪU THUẬT MỞ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
BẰNG NGỪNG TUẦN HOÀN TẠM THỜI
I. ĐẠI CƯƠNG
- Hẹp van động
mạch phổi (ĐMP) đơn thuần là tổn thương thực thể tại van do nguyên nhân bẩm
sinh, gây cản trở đường tống máu lên phổi. Thể này chiếm 80%-90% các bệnh lí
gây cản trở đường tống máu của thất phải và chiếm khoảng 7-12% trong các bệnh
lí tim bẩm sinh.
- Khi hẹp mức độ
vừa đến nặng thì có chỉ định can thiệp, nếu không bệnh có thể tiến triển xấu với
nhiều triệu chứng như rối loạn nhịp tim, suy tim, thậm chí đột tử.
- Phẫu thuật mở
hẹp van ĐMP bằng ngừng tuần hoàn tạm thời là kỹ thuật của thế kỷ trước, tuy chi
phí thấp nhưng hiện rất ít sử dụng do nguy cơ tai biến rất cao.
- Phẫu thuật tạo
hình van bằng phẫu thuật tim hở và kĩ thuật nong van ĐMP với bóng qua da là các
kỹ thuật chuẩn hiện nay.
II. CHỈ ĐỊNH
Hẹp van động mạch
phổi nặng đơn thuần
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Có các bệnh
tim bẩm sinh phối hợp.
- Toàn trạng nặng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Phẫu thuật
viên tim mạch - 03, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê 01, dụng cụ viên - 02, kíp tuần
hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy.
- Thời gian: 03
giờ.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với người bệnh về cuộc phẫu thuật để người bệnh yên tâm phẫu thuật và hợp tác
điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Vệ sinh thụt
tháo.
- Tốt nhất là
chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo
sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Máy thở,
monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương,
điện tim, bão hoà ô xy ...).
- Bộ tim phổi
máy và các ca-nuyn
- Bộ đồ phẫu
thuật tim, lồng ngực
- Chỉ 2.0 -
3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
- Bộ tim phổi
máy (dự trữ)
- Máy chống
rung (có người bệnh giật điện trong và ngoài)
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội
khí quản.
- Đường truyền
tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một
đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
- Một đường động
mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu
thuật.
- Đặt ống thông
đái, ống thông dạ dày.
- Đặt đường
theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.
- Tư thế người
bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
- Đường phẫu
thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức.
- Kháng đông
Heparin toàn thân
3. Kĩ thuật:
- Mở dọc xương ức
(cầm máu xương ức).
- Mở màng tim,
khâu treo màng tim,
- Phẫu tích
tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới. Luồn dây (lacs) để thắt hai tĩnh mạch.
- Phẫu tích
ĐMP. Khâu các mũi chỉ chờ để mở dọc ĐMP.
- Kẹp 2 tĩnh mạch
chủ:
Mở dọc ĐMP, bộc
lộ van ĐMP.
Dùng dao mở mạch
để mở các mép van ĐMP hẹp. Dùng kẹp mạch cong để kẹp mở ĐMP
Thả cặp 2 tĩnh
mạch chủ. Tổng thời gian < 3 phút, không được quá 5 phút.
- Chống rung hoặc
lắp đặt hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ khi có ngừng tim, rung thất hoặc
biến chứng khác.
- Đóng chỗ mở
ĐMP chỉ prolen 5-0 hay 6-0,
- Cầm máu, dẫn
lưu (màng tim, sau xương ức) và đóng vết mổ.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy.
- Đề phòng
thuyên tắc phổi do khí.
- Chụp phổi
ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dẫn
lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần. Nếu có hiện tượng
chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.
- Chụp ngực lần
hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
- Phải kiểm tra
siêu âm tim trước khi ra viện.
- Sau phẫu thuật
cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.
2. Xử trí
tai biến:
- Suy tim sau
phẫu thuật.
- Xẹp phổi sau
phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải
bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế
quản.
PHẪU THUẬT HYBRID ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM
BẨM SINH
(PHẪU THUẬT TIM + CAN THIỆP TIM MẠCH)
I. ĐẠI CƯƠNG
- Can thiệp tim
mạch là một kỹ thuật tiên tiến, ít xâm lấn đang được ứng dụng rộng rãi trong thực
hành lâm sàng, ưu điểm của phương pháp này là ít xâm lấn, giảm thời gian điều
trị và tăng sự hài lòng cho người bệnh. Tuy nhiên, trong một số bệnh lý sử dụng
đơn thuần can thiệp không thể thực hiện hoặc không điều trị triệt để bệnh, vì
thế những năm gần đây các chuyên gia đã phối hợp cả phẫu thuật và can thiệp
cùng lúc (hybrid) nhằm tạo ra một phương pháp điều trị tối ưu cho Người bệnh.
- Trong các bệnh
lý tim bẩm sinh, ứng dụng can thiệp mạch là vô cùng cần thiết vì nó giảm các
nguy cơ của phẫu thuật cho người bệnh, tuy nhiên hạn chế của các người bệnh nhi
là các mạch máu nhỏ, thường không tương xứng với đường vào của can thiệp. Những
năm gần đây phẫu thuật Hybrid đang từng bước được ứng dụng trong điều trị tim bẩm
sinh nhằm khắc phục các nhược điểm trên.
- Các phẫu thuật
Hybrid hay thực hiện trong điều trị bệnh thiểu năng thất trái (phẫu thuật thắt
hẹp động mạch phổi và stent ống động mạch), đóng thông liên thất, cấy van động
mạch phổi, chụp động mạch vành trong mổ..
II. CHỈ ĐỊNH
- Hội chứng thiểu
năng thất trái (hypoplastic left heart syndrome)
- Đóng thông
liên thất phần cơ.
- Cấy van động
mạch phổi.
- Chụp động mạch
vành trong mổ…
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Toàn trạng nặng.
- Dị ứng thuốc
cản quang.
- Nhiễm trùng nặng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Phẫu thuật viên
tim mạch - 02, bác sỹ tim mạch can thiệp - 01, bác sỹ phụ chuyên ngành tim mạch
can thiệp - 01, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê - 01, dụng cụ viên - 02, kíp tuần
hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy.
- Thời gian: 03
- 6h.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với người bệnh về cuộc phẫu thuật để người bệnh yên tâm phẫu thuật và hợp tác
điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Vệ sinh thụt
tháo.
- Tốt nhất là
chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo
sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Phòng can thiệp
và phẫu thuật tim mạch chuyên dụng (phòng Hybrid).
- Máy thở,
monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương,
điện tim, bão hoà ô xy ...)
- Bộ tim phổi
máy và các ca-nuyn
- Bộ đồ phẫu
thuật tim, lồng ngực
- Chỉ 2.0 -
3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
- Máy tăng sáng
truyền hình hoặc máy chụp mạch máu DSA.
- Máy siêu âm
Doppler trong một số trường hợp.
- Dụng cụ mở đường
vào động mạch.
- Catheter chụp
mạch chẩn đoán.
- Catheter trợ
giúp can thiệp mạch.
- Dây dẫy đường
cho bóng và stent.
- Bóng nong động
mạch ngoại biên.
- Khung giá đỡ
động mạch ngoại biên.
- Coil kim loại,
stent, amplazer…
- Phụ kiện cắt
Coil.
- Máy chống
rung (có bàn giật điện trong và ngoài)
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội
khí quản.
- Đường truyền
tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một
đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
- Một đường động
mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu
thuật.
- Đặt ống thông
đái, ống thông dạ dày.
- Đặt đường
theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.
- Tư thế người
bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
- Đường phẫu
thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức.
- Kháng đông
heparin toàn thân
3. Kĩ thuật:
- Mở dọc xương ức
(cầm máu xương ức) .
- Mở màng tim,
khâu treo màng tim, phẫu tích tĩnh mạch chủ trên.
- Mở dọc xương ức
(cầm máu xương ức).
- Mở màng tim,
khâu treo màng tim.
3.1. Hội chứng
thiểu năng thất trái (hypoplastic left heart syndrome): Phẫu thuật thắt hẹp
động mạch phổi và stent ống động mạch:
3.1.1.Stent ống
động mạch:
Khâu túi chỉ
5-0 động mạch phổi.
Dùng kim chọc động
mạch vào giữa túi vừa khâu để đưa guide wire vào lòng mạch.
Đưa sheath vào
trong lòng mạch theo guide wire. Đưa catheter chụp mạch chẩn đoán theo guide
wire dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng đến vị trí ống động mạch.
Cài Catheter
can thiệp vào vị trí mạch tổn thương.
Lái guide wire
can thiệp qua vị trí ống động mạch.
Đưa bóng nong động
mạch trượt trên guide wire đến vị trí tổn thương và dùng bơm áp lực bơm bóng nở
tối đa.
Đưa stent động
mạch tới vị trị tổn thương và dùng bơm áp lực bơm cho stent áp sát vào thành mạch.
Kiểm tra stent
nở tối đa. Trường hợp stent chưa nở hoàn toàn có thể dùng bóng áp lực cao nong
lại cho stent nở hoàn toàn.
Chụp kiểm tra lại
lần cuối mạch máu trước khi kết thúc thủ thuật.
Rút các thiết bị
can thiệp.
Buộc chỉ khâu
túi lại.
3.1.2. Phẫu
thuật thắt hẹp động mạch phổi:
Phẫu tích tách
động mạch chủ và động mạch phổi.
Dùng móc luồn sợi
chỉ peclon hoặc dải vải vòng quanh gốc động mạch phổi.
Làm đường đo áp
lực thất phải và áp lực ĐMP trước thắt hẹp, đo bão hòa oxy trước thắt hẹp.
Thắt hẹp động mạch
phổi bằng sợi chỉ hoặc dải vải vừa luồn- độ dài của vòng chỉ thắt hẹp ĐMP tính
theo công thức Sano 19 mm + trọng lượng cơ thể(kg), hoặc theo Kajihara 17mm +
trọng lượng cơ thể(kg).
Đo áp lực thất
phải và áp lực ĐMP sau thắt hẹp, đo bão hòa oxy sau thắt hẹp, bão hòa oxy mong
muốn sau mổ 75%-80%.
3.2. Đóng
thông liên thất phần cơ:
Siêu âm tim xác
định vị trí và kích thước thông liên thất (TLT).
Khâu túi chỉ
5-0 ở thất phải vùng không có động mạch vành.
Dùng kim chọc động
mạch vào giữa túi vừa khâu để đưa guide wire vào lòng thất phải.
Đưa sheath vào
trong lòng mạch theo guide wire. Đưa catheter chụp mạch chẩn đoán theo guide
wire dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng đến vị trí lỗ thông.
Cài Catheter
can thiệp vào vị trí tổn thương.
Lái guide wire
can thiệp qua vị trí TLT.
Đưa amplazer động
mạch tới vị trị tổn thương, bung amplazer dưới kiểm tra siêu âm hoặc màn tăng
sáng.
Kiểm tra
amplazer đúng vị trí, TLT kín.
Chụp kiểm tra lại
lần cuối trước khi kết thúc thủ thuật. Rút các thiết bị can thiệp.
Buộc chỉ làm
túi.
3.3. Cấy van
động mạch phổi.
Khâu túi chỉ
5-0 động mạch phổi.
Dùng kim chọc động
mạch vào giữa túi vừa khâu để đưa guide wire vào lòng mạch.
Đưa sheath vào
trong lòng mạch theo guide wire. Đưa catheter chụp mạch chẩn đoán theo guide
wire dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng.
Lái guide wire
can thiệp qua vào thất P.
Đưa bóng nong động
mạch trượt trên guide wire đến vị trí van và dùng bơm áp lực bơm bóng nở tối
đa.
Đưa stent-
valve tới vị trị van động mạch phổi và dùng bơm áp lực bơm cho stent áp sát vào
thành mạch.
Kiểm tra stent
nở tối đa. Trường hợp stent chưa nở hoàn toàn có thể dùng bóng áp lực cao nong lại
cho stent nở hoàn toàn.
Chụp kiểm tra lại
lần cuối mạch máu trước khi kết thúc thủ thuật.
Rút các thiết bị
can thiệp.
Buộc chỉ khâu
túi lại.
Cầm máu, dẫn
lưu (màng tim, sau xương ức).
Đặt điện cực
tim và đóng vết mổ.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
Ngay sau phẫu
thuật:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy
- Chụp phổi
ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dẫn
lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần. Nếu có hiện tượng
chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.
- Chụp ngực lần
hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
- Phải kiểm tra
siêu âm tim trước khi ra viện.
- Sau phẫu thuật
cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.
2. Xử trí
tai biến:
- Suy tim sau
phẫu thuật.
- Xẹp phổi sau
phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải
bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế
quản.
PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH CHỦ -
ĐỘNG MẠCH VÀNH KẾT HỢP CAN THIỆP KHÁC TRÊN TIM
(THAY VAN, CẮT KHỐI PHỒNG THẤT TRÁI …)
I. ĐẠI CƯƠNG
- Hẹp tắc của hệ
thống động mạch vành kết hợp với bệnh lý van tim khá thường gặp ở người có tuổi.
- Giả phồng thất
trái cũng là biến chứng của bệnh lý mạch vành gây nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần
phải được tiến hành phẫu thuật cấp cứu.
II. CHỈ ĐỊNH
- Hẹp trên 70%,
tắc hệ thống mạch vành kèm theo bệnh lý van tim có chỉ định can thiệp phẫu thuật
(hẹp khít, hở nặng van tim)
- Giả phồng thất
trái, hẹp trên 70%, tắc hệ thống động mạch vành.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Thương tổn giải
phẫu ở mức độ quá nặng (thương tổn nhiều vị trí, thương tổn lan tỏa), các nhánh
động mạch vành còn khả năng lưu thông có kích thước quá nhỏ (dưới 1mm).
- Một số chống
chỉ định tương đối:
+ Suy tim rất nặng,
không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực hoặc suy tim
kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, chức năng thận.
+ Chức năng thất
trái giảm nặng: trên siêu âm thấy phân suất tống máu (FE) dưới 40%, phân suất
co thắt (%D) dưới 25%.
+ Đang có ổ nhiễm
trùng ở các cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu.
+ Có các bệnh
lý cấp tính khác phối hợp.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Kíp ngoại
khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp)
- Kíp gây mê: 2
người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê)
- Kíp phục vụ dụng
cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài)
- Kíp vận hành
máy tim phổi nhân tạo: 02 bác sĩ hoặc kĩ thuật viên.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Chiều hôm trước
được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
3. Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa, gối độn dưới vai
2. Vô cảm: gây
mê nội khí quản
3. Kỹ thuật:
- Mở ngực đường
dọc giữa xương ức.
- Lấy động mạch
ngực trong (nếu có chỉ định), đảm bảo động mạch còn thông tốt. Ngoài ra, có thể
lấy thêm 1 hoặc 2 động mạch: vú trong phải, GEA, quay…
- Lấy tĩnh mạch
hiển, một hoặc hai chân với độ dài tùy yêu cầu số cầu nối và chất lượng tĩnh mạch
hiển.
- Cho heparin,
lắp đặt và chạy máy tim phổi nhân tạo, có thể hạ hoặc không hạ nhiệt độ cơ thể.
- Bơm dung dịch
bảo vệ cơ tim, đảm bảo tim ngừng tuần hoàn. Cần bơm nhắc lại sau mỗi 20- 40
phút trong khi phẫu thuật đối với dung dịch liệt tim máu ấm hoặc 90-120 phút với
dung dịch liệt tim tinh thể lạnh.
- Nếu có giả phồng
thất trái:
+ Mở khối phồng,
lấy bỏ sạch tổ chức cơ tim mủn, huyết khối
+ Cắt bỏ hết tổ
chức cơ tim mủn cho tới vị trí cơ tim còn tốt.
+ Khâu phục hồi
lại buồng thất trái với kĩ thuật khâu hai lớp: Lớp thứ nhất khâu mũi rời, chỉ
không tiêu, cỡ 2.0 - 3.0 trên 2 lớp đệm “sandwich”. Lớp thứ hai khâu vắt lên
trên lớp thứ nhất.
- Mở các động mạch
vành ở vị trí làm cầu nối, thực hiện các miệng nối tận bên với tĩnh mạch hiển
hoặc động mạch ngực trong.
- Nếu có bệnh
lý van tim phối hợp:
+ Mở các buồng
tim tương ứng
+ Thực hiện các
kĩ thuật sửa van, thay tim tương ứng
+ Đóng lại các
buồng tim.
- Đục lỗ trên
thành động mạch chủ, thực hiện các miệng nối tận bên với tĩnh mạch hiển.
- Thả cặp động
mạch chủ cho tim đập trở lại, nếu không tự đập lại thì chống rung trong. Nếu nhịp
tim chậm thì hỗ trợ bằng máy tạo nhịp.
- Chạy máy hỗ
trợ, giảm dần lưu lượng máy tim phổi và ngừng máy nếu huyết động tốt.
- Rút các ống
khỏi động mạch chủ và NP, rút dẫn lưu tim trái. Trung hoà heparin bằng protamin
sulphate.
- Cầm máu, đặt
các điện cực, dẫn lưu. Đóng màng tim và đóng ngực. Kết thúc cuộc phẫu thuật.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Xét nghiệm
khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau về
buồng hồi sức được 15- 30 phút. Chụp Xquang ngực tại giường.
- Huyết động,
hô hấp, dãn lưu, nước tiểu 30phút- 1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn
tuỳ tinh trạng huyết động.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau, truyền
máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các
thông số xét nghiệm.
- Thuốc chống
đông: Dùng heparin đường tĩnh mạch. Cần kiểm tra đông máu hàng ngày (APTT, TP),
liều lượng thuốc chống đông đảm bảo duy trì APTT= 40- 50 giây, TP= 35- 40%.
- Lí liệu pháp
hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.
2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu,
tràn dịch màng tim, chèn ép tim: bù chế phẩm cầm máu, mổ lại.
- Suy tim cấp:
điều chỉnh trợ tim, can thiệp đặt bóng, ECMO, mổ lại.
- Viêm trung thất,
xương ức: mổ lại
- Hở van tồn
lưu hoặc tái phát: theo dõi, điều trị nội, mổ lại.
PHẪU THUẬT CẮT U CƠ TIM
I. ĐẠI CƯƠNG
- U cơ tim bao
gồm u nguyên phát và thứ phát, trong đó u nguyên phát thuộc phạm vi điều trị phẫu
thuật.
- Trong các loại
u cơ tim nguyên phát, đa phần là lành tính (khoảng 80%) và hầu hết là u nhày.
- Phẫu thuật u
cơ tim nguyên phát được coi là phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn vì có thể gây cản
trở nặng dòng máu lưu thông trong tim hoặc gây hở van cấp tính.
II. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán xác
định u cơ tim nguyên phát
- Kèm theo một
hay nhiều triệu chứng như: khó thở, đau tức ngực, hở các van tim, giãn buồng
tim, tăng áp lực động mạch phổi, phù phổi.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- U tim thứ
phát (di căn từ nơi khác đến).
- Tăng áp lực
phổi cố định.
- Suy tim, suy
gan thận nặng.
- Bệnh lý tim bẩm
sinh phức tạp.
- Nhiễm khuẩn
tiến triển.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Kíp ngoại
khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp)
- Kíp gây mê: 2
người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê)
- Kíp phục vụ dụng
cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài)
- Kíp vận hành
máy tim phổi nhân tạo: 2 bác sĩ hoặc kĩ thuật viên.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Chiều hôm trước
được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
3. Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa, gối độn dưới vai.
2. Vô cảm: gây
mê nội khí quản.
3. Kỹ thuật:
- Mở giữa xương
ức. Khâu treo màng tim.
- Heparin, thiết
lập tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Bơm dung dịch
liệt tim, ngừng tim.
- Mở các buồng
tim tương ứng với vị trí của u.
- Cắt bỏ u kèm
theo cuống u và diện bám.
- Xử lý các thương
tổn phối hợp (sửa van tim, thay van tim…)
- Đóng lại các
buồng tim, phục hồi tuần hoàn.
- Đặt hệ thống
dẫn lưu, điện cực.
- Đóng xương ức.
Đóng cân cơ da theo giải phẫu.
- Gửi xét nghiệm
giải phẫu bệnh khối u lấy được.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Sau phẫu thuật
cần theo dõi chặt chẽ người bệnh tại buồng chăm sóc sau phẫu thuật tăng cường về
các thông số tuần hoàn (mạch, điện tim, huyết áp động mạch tối đa, tối thiểu,
trung bình, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nhiệt độ), các ống dẫn lưu, số lượng
nước tiểu, các thông số máy thở, tình trạng tinh thần của người bệnh 1 giờ 1 lần
trong 24 giờ sau phẫu thuật.
- Chụp Xquang tại
giường.
- Xét nghiệm
vào thời gian quy định: khí trong máu, điện giải, hematocrite.
- Khám định kỳ
sau khi ra viện bằng lâm sàng và siêu âm (khoảng 6 tháng 1 lần). Qua 3 năm nếu
không có gì bất thường coi như khỏi.
2. Xử trí
tai biến
Phát hiện chảy
máu, tràn khí hay máu màng phổi, loạn nhịp tim ... để có biện pháp xử lí thích
hợp
PHẪU THUẬT DẪN LƯU DỊCH KHOANG MÀNG
TIM
I. ĐẠI CƯƠNG
- Chèn ép tim cấp
là biến chứng nặng, có thể ảnh hưởng tới tính mạng nếu không được điều trị kịp
thời.
- Màng tim cũng
có thể được tiến hành với chọc hút catheter nhưng nguy cơ bị tắc cao nếu có nhiều
máu và máu cục khoang màng tim hoặc phải lưu catheter kéo dài.
- Phẫu thuật dẫn
lưu màng tim qua đường mở tối thiểu là biện pháp không quá nặng nề cho người bệnh
và giải quyết tốt được nguyên nhân chèn ép tim cấp tính.
II. CHỈ ĐỊNH
- Tràn dịch,
máu màng tim mức độ vừa- nhiều
- Có biểu hiện lâm
sàng chèn ép tim: đau ngực, khó thở, tím tái, áp lực tĩnh mạch trung ương tăng
cao.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Không có chống
chỉ định tuyệt đối
- Chống chỉ định
tương đối:
+ Suy tim rất nặng,
không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực hoặc suy tim
kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, chức năng thận.
+ Đang có ổ nhiễm
trùng ở các cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu.
+ Có các bệnh
lý cấp tính khác phối hợp (nhất là các bệnh ác tính).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Kíp ngoại
khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp)
- Kíp gây mê: 2
người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê)
- Kíp phục vụ dụng
cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài)
- Kíp vận hành
máy tim phổi nhân tạo: 2 bác sĩ hoặc kĩ thuật viên.
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Chiều hôm trước
được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
- Đánh ngực bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa, gối dưới vai.
2. Vô cảm:
Tùy tình trạng
người bệnh có thể gây tê tại chỗ kết hợp với tiền mê hoặc gây mê nội khí quản.
3. Kỹ thuật:
- Rạch da ngay
dưới mũi ức
- Tác các lớp
cân cơ vào tới màng ngoài tim ngay dưới mũi ức, lệch sang trái, ở mặt sau của
các sụn sườn trái.
- Xác định
chính xác màng ngoài tim, rạch mở màng ngoài tim.
- Hút sạch dịch,
máu khoang màng tim.
- Bơm rửa sạch
khoang màng tim.
- Lấy 1 miếng
nhỏ màng tim để sinh thiết.
- Đặt dẫn lưu
vào khoang màng tim.
- Đóng lại vết
mổ
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Sau phẫu thuật
cần theo dõi chặt chẽ người bệnh tại buồng chăm sóc sau phẫu thuật tăng cường về
các thông số tuần hoàn (mạch, điện tim, huyết áp động mạch tối đa, tối thiểu,
trung bình, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nhiệt độ), các ống dẫn lưu, số lượng
nước tiểu, các thông số máy thở, tình trạng tinh thần của người bệnh 1 giờ 1 lần
trong 24 giờ sau phẫu thuật.
- Chụp Xquang tại
giường.
- Xét nghiệm
vào thời gian quy định: khí trong máu, điện giải, hematocrite.
- Khám định kỳ
sau khi ra viện bằng lâm sàng và siêu âm (khoảng 6 tháng 1 lần). Qua 3 năm nếu
không có gì bất thường coi như khỏi.
2. Xử trí
tai biến
Phát hiện chảy
máu, tràn khí hay máu màng phổi, loạn nhịp tim ... để có biện pháp xử lí thích
hợp
KỸ THUẬT BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH
CHỦ
I. ĐẠI CƯƠNG
- Bóng đối xung
động mạch chủ (Intra-Aortic Balloon Pumpe- IABP- BĐXNĐMC) là một dụng cụ cơ học
được sử dụng với mục đích làm tăng lượng oxy tới cơ tim đồng thời làm tăng cung
lượng tim. Trên thế giới bóng đối xung động mạch chủ được áp dụng rộng rãi
trong lâm sàng từ những năm 60 của thế kỷ trước để hỗ trợ cho những người bệnh
bị sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp. Sau đó, BĐXNĐMC nhanh chóng được phát triển
rộng ra trong việc hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như hồi sức sau mổ
tim.
- Bệnh viện Việt
Đức là bệnh viện đầu ngành về ngoại khoa, trong đó có lĩnh vực Tim mạch và Lồng
ngực, phòng hồi sức tim mạch và lồng ngực hàng ngày tiếp nhận từ 03 - 05 ca mổ
các bệnh tim mạch và lồng ngực. Đặc điểm phẫu thuật tim- ngực thường là phẫu
thuật đại phẫu. Đối với những người bệnh sau mổ tim mở nặng, thường dẫn đến
tình trạng lưu lượng tim thấp, người bệnh sau mổ khó đòi hỏi phải hỗ trợ thuốc
trợ tim, vận mạch liều cao, nhất là trong những trường hợp suy tim trái khi
không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần khi đó việc sử
dụng IABP có thể giúp cho thất trái có thời gian hồi phục trở lại và nhờ đó cải
thiện được tình trạng huyết động cho người bệnh.
II. CHỈ ĐỊNH
- Hội chứng
cung lượng tim thấp kéo dài dù đã điều chỉnh nhịp, tiền tải tối ưu và dùng thuốc
vận mạch tối đa (phối hợp trên 2 thuốc).
- Hỗ trợ tạm thời
trước khi tái thông động mạch vành bị tắc trong bệnh cảnh sốc tim do nhồi máu
cơ tim cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu.
- Nhồi máu cơ
tim có biến chứng cơ học cấp như hở van hai, thủng vách liên thất làm huyết động
không ổn định, tình trạng suy tim dai dẳng, không cải thiện mặc dù đã điều trị
nội khoa tối ưu.
- Hỗ trợ điều
trị nhồi máu cơ tim bằng thuốc tiêu sợi huyết.
- Rối loạn nhịp
thất dai dẳng, không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu bằng thuốc. thuốc.
- Đau thắt ngực
không ổn định, không đáp ứng hoặc đáp ứng ít với trơ với điều trị
- Hỗ trợ tạm thời
tình trạng suy tim mất bù trước khi giải quyết nguyên nhân cơ học hoặc ghép
tim.
- Hỗ trợ tạm thời
chu phẫu cho mổ bắc cầu chủ vành hoặc phẫu thuật ngoài tim ở người bệnh có nguy
cơ cao.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định
tuyệt đối:
+ Hở nhiều van
động mạch chủ (từ mức độ ¾ trên siêu âm Doppler)
+ Phình tách động
mạch chủ
- Chống chỉ định
tương đối:
+ Bệnh động mạch
đùi chậu hai bên hoặc đã có stent/cầu nối cũ ở đùi chậu
+ Phồng động mạch
chủ bụng
+ Động mạch chủ
đã được đặt Stent Grafts
+ Rối loạn đông
máu chưa được kiểm soát có hiệu quả.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Bác sỹ hồi sức,
can thiệp (01)
- Điều dưỡng hồi
sức (02).
2. Người bệnh:
- Giải thích kĩ
với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
- Sát khuẩn bằng
xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng can thiệp.
3. Hồ sơ bệnh
án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
nằm ngửa.
2. Vô cảm:
Gây tê tại chỗ
3. Kỹ thuật:
- Đặt sheath
cho bóng đối xung động mạch chủ với kỹ thuật Seldinger tương tự như đặt
catheter động mạch với đường vào là động mạch lớn như động mạch đùi, nách, dưới
đòn hoặc cánh tay tùy theo kích thước và chiều dài của bóng. Đường dùng thông dụng
nhất là từ đùi. Đưa bóng đối xung động mạch chủ (chọn kích thước tùy theo chiều
cao của của người bệnh) qua sheath vào vị trí 1-2 cm dưới chỗ xuất phát của động
mạch khi soi dưới màn tăng sáng hoặc áng chừng vị trí nếu đặt mò tại giường. Chụp
Xquang tại giường để kiểm tra vị trí chính xác của bóng. Kết nối với đầu đo áp
lực và hệ thống monitor theo dõi huyết động xâm lấn tại giường chuẩn ở mức 0. Cố
định sheath và bóng ngoài da.
- Nối bóng đối
xung với máy và hệ thống theo dõi áp lực, bơm khí helium, chọn chế độ kích hoạt
bơm theo áp lực động mạch, theo nhịp tim và chế độ (mode) hỗ trợ (1:1-1:3).
- Điều chỉnh
các chế độ bơm bóng và hỗ trợ để tránh tình trạng bơm hoặc xẹp quá sớm hoặc quá
muộn và để tối ưu hóa về huyết động.
- Cố định ống
thông ngoài da, kiểm tra vị trí của ống thông và biến chứng khi thăm dò các
tĩnh mạch lớn (như tràn khí màng phổi) bằng phim chụp X quang tim phổi tại giường.
- Duy trì thuốc
chống đông liên tục trong ống bằng bơm tráng heparin lúc đầu và định kỳ, duy
trì để thời gian aPTT 60-80 giây hoặc ACT từ 1.5-2.0 lần so với chứng.
- Theo dõi liên
tục vận hành của máy, điều chỉnh các chế độ tùy theo thay đổi các thông số huyết
động trên lâm sàng.
- Cai bóng và
rút sớm bóng đối xung động mạch chủ khi huyết động đã ổn định hoặc khi đã hết
chỉ định.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Theo dõi sát
và diễn giải biến thiên các thông số huyết động để điều chỉnh chế độ bơm cho
phù hợp.
- Theo dõi dấu
hiệu thiếu máu chi dưới, tình trạng vết chọc động mạch
- Theo dõi tình
trạng thông/tắc của bóng
- Theo dõi tình
trạng nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân.
- Theo dõi công
thức máu, chức năng gan thận, bilirubin máu, LDH máu và xét nghiệm đông máu
hàng ngày để loại trừ tan máu.
2. Xử trí
tai biến
Những biến chứng
liên quan đến kỹ thuật chọc mạch, đẩy bóng và duy trì sau khi đặt bóng đối xung
động mạch chủ:
- Thiếu máu chi
dưới, tắc mạch, hoại tử phải can thiệp ngoại khoa
- Chảy máu và các
biến chứng khi chọc mạch phải can thiệp ngoại khoa và hoặc truyền máu
- Tắc mạch do mảng
xơ vữa, tai biến mạch máu não
- Biến chứng
khi chọc mạch lớn (tụ máu, thông ĐM-TM, tách thành ĐMC)
- Rò, đứt, kẹt ống
thông
- Nhiễm trùng tại
chỗ, nhiễm khuẩn máu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Tan máu, rối
loạn đông máu do giảm tiểu cầu hoặc do heparin.
PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐIỀU TRỊ THIẾU
MÁU MẠN TÍNH CHI
I. ĐẠI CƯƠNG
- Là phẫu thuật
mạch máu áp dụng cho tổn thương tắc mạch chủ chậu, đùi, dưới gối của bệnh động
mạch chi dưới.
- Vật liệu thay
thế mạch có thể là tự thân (TM hiển) hoặc mạch nhân tạo.
II. CHỈ ĐỊNH
Bệnh ĐM chi dưới
có vị trí tắc tại: ĐM chủ chậu (hội chứng Leriche), ĐM đùi, ĐM khoeo và mạch dưới
gối, mạch máu phía trên và phía dưới của tổn thương phải còn thông tốt.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Có chống chỉ
định của phẫu thuật mạch máu.
- Mạch máu phía
ngoại vi tổn thương nặng, khả năng tắc cầu nối sau mổ.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy
ngoài.
- Kíp gây mê:
bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ
theo quy trình mổ có chuẩn bị. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định.
Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu thuật:
+ Bộ dụng cụ phẫu
thuật mạch máu
+ Mạch nhân tạo
nếu cần thiết
- Phương tiện
gây mê:
Gây mê nội khí
quản hoặc tê tủy sống
4. Hồ sơ bệnh
án:
- Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, X quang …).
Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận chỉ định phẫu thuật của bác sỹ trưởng khoa,
lãnh đạo…).
- Các xét nghiệm
cần thiết bao gồm:
+ X-quang ngực
thẳng
+ Nhóm máu
+ Công thức máu
toàn bộ
+ Chức năng
đông máu cầm máu toàn bộ
+ Xét nghiệm
đánh giá chức năng gan, thận
+ Điện giải đồ
+ Xét nghiệm nước
tiểu
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra
hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra
người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện
kỹ thuật:
- Vô cảm và
chuẩn bị người bệnh: Nếu phẫu thuật cho tắc ĐM chủ- chậu cần gây mê nội khí
quản; theo dõi huyết áp và điện tim, đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục.
Nếu bắc cầu mạch máu cho các tầng dưới có thể chỉ cần gây tê tủy sống. Đặt tư
thế; sát trùng; trải toan.
Tư thế cụ thể:
Người bệnh nằm ngửa. Nếu bắc cầu nách đùi cần kê gối dưới vai và gối đầu.
- Kỹ thuật :
Bộc lộ mạch vị
trí làm cầu nối phía trên: Có thể là đường mở bụng (theo đường trắng giữa, đường
trắng bên, đường sau phúc mạc để bộc lộ ĐM chủ chậu), đường ngang ½ giữa ngoài
xương đòn nếu bộc lộ ĐM nách, đường vào tam giác scarpa nếu bộc lộ ĐM đùi
chung, đường theo bờ cơ may nếu bộ lộ ĐM đùi.
Bộc lộ động mạch
ở vị trí cầu nối phía dưới, tương ứng như các đương rạch đã nêu trên. Với ĐM
khoeo trên và dưới gối cần bộc lộ theo đường bờ trong giữa gối, ĐM chày sau và
mác rạch da theo bờ trong xương chày, ĐM chày trước rạch da theo đường nằm giữa
xương chày và xương mác.
Rạch da đùi để
lấy TM hiển theo đường đi của TM hiển lớn, có thể rạch liên tục hoặc cách quãng
(trong trường hợp bắc cầu bằng TM hiển).
Heparin toàn
thân liều 50-100UI/kg.
Kẹp mạch máu vị
trí làm cầu nối phía trên. Làm miệng nối gần (proximal) tận bên hoặc tận tận.
Luồn mạch nhân
tạo hoặc TM hiển theo đường đi của mạch máu.
Kẹp mạch máu vị
trí miệng nối phía xa (distal). Làm miệng nối xa tận bên hoặc tận tận.
Đặt dẫn lưu
trong trường hợp cần thiết.
Đóng các vết mổ,
kết thúc phẫu thuật.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Nhịp tim, mạch,
huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu
... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Cho thuốc chống
đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: điều
chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết
mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
- Tắc mạch sau
mổ: Do kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa
hợp lý. Chỉ định mổ lại lấy huyết khối hoặc làm lại cầu nối.
- Nhiễm trùng:
Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách
quãng, mổ lại, thay mạch tráng bạc.
- Các biến chứng
của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH
CHI CẤP TÍNH DO HUYẾT KHỐI, MẢNH SÙI, DỊ VẬT
I. ĐẠI CƯƠNG
- Đây là một cấp
cứu ngoại khoa ưu tiên số 1, cần được chẩn đoán và xử trí nhanh, chuyển kịp thời
tới cơ sở chuyên khoa (tốt nhất là trước 6 giờ).
- Chẩn đoán thường
rõ với các triệu chứng điển hình của hội chứng thiếu máu cấp chi.
- Phẫu thuật
dùng dụng cụ chuyên dụng (Fogarty) lấy vật tắc là biện pháp điều trị duy nhất để
cứu chi thể tránh biến chứng cắt cụt chi.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường
hợp vào viện có biểu hiện lâm sàng của hội chứng thiếu máu cấp tính còn có khả
năng hồi phục chi thể.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường
hợp vào viện có biểu hiện lâm sàng của hội chứng thiếu máu cấp tính nhưng chi
thể không còn có khả năng hồi phục hoặc đã có dấu hiệu hoại tử chi điển hình.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 3 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa, 1 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên
khoa.
- Kíp gây mê hồi
sức: bác sĩ gây mê và trợ thủ trong trường hợp người bệnh có dấu hiệu toàn thân
nặng.
2. Người bệnh:
Vì là mổ cấp cứu
nên chuẩn bị người bệnh mổ tối đa có thể được do điều kiện cấp cứu. Khám gây mê
hồi sức trong phòng mổ. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định. Giải
thích khả năng tắc lại, khả năng cắt cụt chi trong và sau mổ có thể xảy ra.
Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ phẫu
thuật chi thể, banh tự động, hệ thống máy hút
+ Bộ dụng cụ mạch
máu ngoại vi
+ Ống thông mạch
(Fogarty) số 3, 4, 5
+ Chỉ khâu mạch
máu: Prolene 6/0; 7/0; 8/0
- Phương tiện
gây mê:
+ Bộ dụng cụ phục
vụ gây mê mổ chi thể trong một số trường hợp đặc biệt như người bệnh có bệnh
toàn thân nặng, đánh giá trong mổ xét không thể bảo tồn chi phải cắt cụt…
+ Thuốc chống
đông: Heparin.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Chi trên: Người
bệnh nằm ngửa dang tay 90o
- Chi dưới: Người
bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng.
2. Vô cảm:
Gây tê tại chỗ
bằng Xylocain 1-2%. Đặt thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải
toan.
3. Kỹ thuật:
- Đường rạch
da:
+ Chi trên: Dọc
theo đường đi của động mạch cánh tay đoạn 1/3 dưới
+ Chi dưới: Tam
giác Scarpa, dọc theo đường đi của động mạch đùi chung
- Đối với những
trường hợp tới muộn (>6giờ): Cần mở cân dưới nơi bị tắc để đánh giá phản xạ
của cơ, nếu tốt thì tiến hành lấy huyết khối, nếu không còn thì gây mê toàn
thân tiến hành cắt cụt chi (sau khi đã giải thích kỹ lại cho gia đình và gia
đình đồng ý).
- Phẫu tích tổ
chức dưới da và cơ bộc lộ động mạch, dự kiến chỗ định mở động mạch để luồn
Fogarty, lắc hai đầu bằng chỉ catgut số 1 hoặc 2.
- Heparin tĩnh
mạch liều 50 đơn vị/ kg cân nặng.
- Mở ngang động
mạch ½-1/3 chu vi. Dùng Fogarty lấy tổ chức gây tắc lòng mạch (máu cục, cục sùi…)
gửi vi trùng, giải phẫu bệnh lý nếu cần. Lấy đi lấy lại nhiều lần bằng Fogarty
số 3, số 4 hoặc 5 tới khi thấy dòng máu phụt tốt.
- Rửa hai đầu mạch
bằng dung dịch NaCl 0,9% có pha Heparin. Kẹp hai đầu động mạch bằng dụng cụ
chuyên dụng (clamp mạch máu).
- Khâu đóng chỗ
mở mạch máu bằng chỉ Prolene, thả cặp mạch máu và kiểm tra lưu thông của lòng mạch.
- Đặt dẫn lưu
Redon và đóng vết mổ.
VI.THEO DÕI
VAN XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, toàn thân sau mổ.
- Cho Heparin
toàn thân với liều 50-100 đơn vị/ kg cân nặng, kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn
đường tĩnh mạch, lợi tiểu, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu
... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Theo dõi tình
trạng nhiễm độc do hội chứng tái tưới máu ở những trường hợp Người bệnh đến muộn
>6 giờ: Chức năng gan, chức năng thận...
2. Xử trí
tai biến:
- Tắc mạch lại
do không dùng Heparin đủ liều, gây tổn thương lòng mạch trong quá trình tạo lưu
thông trong lòng mạch hoặc do máu cục mới bong ra trong tim gây tắc. Cần mổ lại
ngay khi chẩn đoán xác định.
- Thiếu máu chi
thể diễn biến theo chiều hướng không tốt, tình trạng thiếu máu chi thể ít hoặc
không cải thiện sau mổ hoặc có dấu hiệu hoại tử. Theo dõi sát để xử trí kịp thời
tránh tình trạng nhiễm độc nguy hiểm tính mạng.
- Nhiễm trùng vết
mổ, rò dịch bạch huyết vùng tam giác Scarpa…
- Suy tim, nhiễm
độc nặng do người bệnh đến muộn có tình trạng tái tưới máu.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH
CHI BÁN CẤP TÍNH
I. ĐẠI CƯƠNG
- Là phẫu thuật
mạch máu áp dụng cho tổn thương tắc mạch biểu hiện bán cấp tính trên nền mạch
máu xơ vữa.
- Tổn thương
bao gồm cả huyết khối mới hình thành (gây nên triệu chứng) kèm theo thành mạch
tổn thương sẵn có mạn tính (xơ vữa, vôi hóa, tắc nghẽn).
II. CHỈ ĐỊNH
- Thiếu máu chi
có biểu hiện bệnh từ 24h đến 2 tuần, chi còn có khả năng bảo tồn
- Mạch máu phía
trên và phía dưới của tổn thương phải còn thông.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Có chống chỉ
định của phẫu thuật mạch máu.
- Mạch máu phía
ngoại vi tổn thương nặng, khả năng tắc cầu nối sau mổ.
IV.CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy
ngoài.
- Kíp gây mê:
bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo
quy trình mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện
các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ phẫu
thuật mạch máu
+ Sonde Forgaty
để lấy huyết khối
+ Mạch nhân tạo
nếu cần thiết
- Phương tiện
gây mê:
Gây mê nội khí
quản hoặc tê tủy sống
4. Hồ sơ bệnh
án:
- Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang …).
Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của bác sỹ trưởng tua, lãnh đạo…).
- Các xét nghiệm
cần thiết bao gồm:
+ X-quang ngực
thẳng
+ Nhóm máu
+ Công thức máu
toàn bộ
+ Chức năng
đông máu cầm máu toàn bộ
+ Xét nghiệm
đánh giá chức năng gan, thận
+ Điện giải đồ
+ Xét nghiệm nước
tiểu
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra
hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra
người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện
kỹ thuật:
+ Vô cảm và
chuẩn bị người bệnh: Nếu phẫu thuật cho tắc ĐM chủ- chậu cần gây mê nội khí
quản; theo dõi huyết áp và điện tim, đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục.
Nếu bắc cầu mạch máu cho các tầng dưới có thể chỉ cần gây tê tủy sống. Đặt tư
thế; sát trùng; trải toan.
Tư thế cụ thể:
Người bệnh nằm ngửa.
+ Kỹ thuật :
Bộc lộ mạch vị
trí phía trên hoặc dưới chỗ tắc mạch: Có thể là đường mở bụng (theo đường trắng
giữa, đường trắng bên, đường sau phúc mạc để bộc lộ ĐM chủ chậu), đường ngang ½
giữa ngoài xương đòn nếu bộc lộ ĐM nách, đường vào tam giác scarpa nếu bộc lộ
ĐM đùi chung, đường theo bờ cơ may nếu bộ lộ ĐM đùi.
Heparin toàn
thân liều 50-100UI/kg.
Lấy huyết khối
(nếu có) tại vị trí mở mạch. Nếu cần thiết có thể bóc nội mạc mạch máu.
Luồn Forgaty
các kích cỡ qua vị trí tắc mạch để lấy huyết khối (nếu được). Nếu không được cần
tiến hành phẫu thuật bắc cầu.
Bộc lộ động mạch
ở vị trí phía dưới hoặc trên chỗ tắc mạch (để làm cầu nối), tương ứng như các
đương rạch đã nêu trên. Với ĐM khoeo trên và dưới gối cần bộc lộ theo đường bờ
trong giữa gối, ĐM chày sau và mác rạch da theo bờ trong xương chày, ĐM chày
trước rạch da theo đường nằm giữa xương chày và xương mác.
Rạch da đùi để
lấy TM hiển theo đường đi của TM hiển lớn, có thể rạch liên tục hoặc cách quãng
(trong trường hợp bắc cầu bằng TM hiển).
Kẹp mạch máu vị
trí làm cầu nối phía trên. Làm miệng nối gần (proximal) tận bên hoặc tận tận.
Luồn mạch nhân
tạo hoặc TM hiển theo đường đi của mạch máu.
Kẹp mạch máu vị
trí miệng nối phía xa (distal). Làm miệng nối xa tận bên hoặc tận tận.
Đặt dẫn lưu
trong trường hợp cần thiết.
Đóng các vết mổ,
kết thúc phẫu thuật.
VI.THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Nhịp tim, mạch,
huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu
... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Cho thuốc chống
đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: điều
chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết
mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
- Tắc mạch sau
mổ: Do kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa
hợp lý. Chỉ định mổ lại lấy huyết khối hoặc làm lại cầu nối.
- Nhiễm trùng:
Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách
quãng, mổ lại, thay mạch tráng bạc.
- Các biến chứng
của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.
PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
- ĐỘNG MẠCH TẠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
- Là phẫu thuật
mạch máu áp dụng cho các bệnh lý ảnh hưởng đến tưới máu tạng như tổn thương ĐM
thân tạng, mạc treo tràng và thận.
- Kỹ thuật yêu
cầu sử dụng TM hiển hoặc mạch nhân tạo làm vật liệu thay thế mạch bệnh.
II. CHỈ ĐỊNH
- Hẹp tắc hoặc lóc
tách gây thiếu máu các mạch máu thân tạng, mạc treo tràng và thận.
- Phồng ĐMCB
ngang mức mạch tạng dự kiến làm can thiệp nội mạch bít nguyên ủy của các nhánh
mạch tạng.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Thể trạng người
bệnh không cho phép (quá già yếu, nhiều bệnh nội khoa phối hợp nặng).
- Có kèm bệnh
lý ung thư đường tiêu hóa (chống chỉ định tương đối)
- Hoại tử ruột
không có khả năng hồi phục
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy
ngoài.
- Kíp gây mê:
bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ
theo quy trình mổ phiên hoặc mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo
quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu, cần có các dụng cụ chuyên dụng như kẹp mạch
máu cỡ lớn (để kẹp ĐMC), kẹp mạch máu các cỡ, sonde Forgaty để lấy huyết khối
trong trường hợp tắc mạch tạng. Chỉ phẫu thuật cần có chỉ mạch máu (prolene hoặc
ethylene 4.0; 5.0; 6.0). Các loại chỉ khác cho phẫu thuật ổ bụng. Vật liệu mạch
nhân tạo có thể dùng Dacron, Gor-tex hoặc mạch Dacron có tráng bạc
(Silvergraft).
- Phương tiện
gây mê: Mê nội khí quản có giãn cơ.
4. Hồ sơ bệnh
án:
- Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang …).
Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận của bác sỹ trưởng tua, lãnh đạo…). Có thể hoàn
thành các bước này sau nếu người bệnh tối cấp cứu.
- Các xét nghiệm
cần thiết bao gồm:
+ X-quang ngực
thẳng
+ ECG, siêu âm
tim đánh giá thiếu máu cơ tim
+ Chức năng hô
hấp
+ Nhóm máu
+ Công thức máu
toàn bộ
+ Chức năng
đông máu cầm máu toàn bộ
+ Xét nghiệm
đánh giá chức năng gan, thận
+ Điện giải đồ
+ Xét nghiệm nước
tiểu
+ Siêu âm mạch
cảnh và mạch chi dưới hai bên
V. CÁC BƯỚC TIẾN
HÀNH
1. Kiểm tra
hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra
người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện
kỹ thuật:
- Vô cảm và chuẩn
bị người bệnh: Gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim. Đặt thông tiểu,
thông dạ dày, theo dõi huyết áp liên tục. Đặt đường truyền TM trung ương để
theo dõi và bù dịch trong trường hợp cần thiết. Đặt tư thế người bệnh nằm ngửa,
có kê gối đệm ngang mũi ức; sát trùng bộc lộ toàn bộ ổ bụng và hai bẹn; trải
toan.
- Kỹ thuật:
Mở bụng đường
trắng giữa trên và dưới rốn
Đánh giá các tạng
trong ổ bụng (khả năng bảo tồn?).
Vén ruột ra khỏi
phẫu trường, trong trường hợp đưa ruột ra ngoài ổ bụng cần giữ ấm và chống
căng, xoắn cho cuống mạch mạc treo tràng trên.
Bộc lộ ĐMCB: Mở
phúc mạc lá thành vị trí dây chằng tá hỗng tràng, lật góc treitz và D4 tá tràng
sang phải để bộc lộ ĐMCB sát ĐM thận. Bộc lộ vị trí thay mạch phía dưới phụ thuộc
vào hình thái khối phồng hoặc chiều dài mạch bị tắc. Có thể bộc lộ ĐMCB đoạn
ngã ba chủ chậu, ĐM chậu gốc, ĐM chậu ngoài hoặc ĐM đùi chung hai bên. (Cần lưu
ý tách riêng niệu quản khi bộc lộ ĐM chậu).
Bộc lộ các ĐM tạng
sau phúc mạc: ĐM mạc treo tràng trên ở bờ dưới tụy, phía trên D3 tá tràng, ĐM
thận 2 bên ở rốn thận hai bên, ĐM thân tạng ở bờ trên của tụy.
Rạch da đùi để
lấy TM hiển theo đường đi của TM hiển lớn, có thể rạch liên tục hoặc cách quãng
(trong trường hợp bắc cầu bằng TM hiển).
Heparin toàn
thân liều 50UI/kg.
Kẹp ĐMCB để làm
miệng nối đầu gần (proximal) của mạch nhân tạo hoặc TM hiển vào ĐMCB. Có thể bắc
cầu vào ĐM chậu gốc hai bên nếu có tổn thương của ĐMCB.
Làm miệng nối đầu
xa (distal) vào các mạch tạng tương ứng nếu cần thiết.
Đặt dẫn lưu
trong trường hợp cần thiết. Khâu lại phúc mạc lá thành.
Lau rửa, xếp ruột.
Đóng các vết mổ,
kết thúc phẫu thuật.
VI.THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Nhịp tim, mạch,
huyết áp, áp lực TM trung ương trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu
... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Cho thuốc chống
đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ nếu mạch máu xơ vữa nặng, hết nguy
cơ chảy máu.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: điều
chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu có khối máu tụ lớn, có rối
loạn huyết động.
- Tắc mạch sau
mổ: Do không xử lý hết (bỏ sót) tổn thương, kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch
hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa hợp lý. Có thể gây thiếu máu tạng, hoại tử
ruột. can thiệp phụ thuộc mức độ thiếu máu. Phải mổ lại cắt ruột nếu có viêm
phúc mạc do hoại tử ruột.
- Nhiễm trùng:
Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách
quãng, mổ lại, thắt mạch và bắc cầu bằng homograft.
- Các biến chứng
của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHỒNG VÀ GIẢ PHỒNG
ĐỘNG MẠCH TẠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
- Là phẫu thuật
mạch máu áp dụng cho các bệnh lý phồng ĐM thân tạng, mạc treo tràng và thận
(hình thoi hoặc hình túi).
- Kỹ thuật yêu cầu
sử dụng TM hiển hoặc mạch nhân tạo làm vật liệu thay thế mạch bệnh trong trường
hợp cần phục hồi lưu thông mạch.
II. CHỈ ĐỊNH
- Phồng mạch lớn,
gây đau bụng (vỡ, dọa vỡ).
- Phồng mạch
gây biến chứng tắc mạch tạng.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Thể trạng người
bệnh không cho phép (quá già yếu, nhiều bệnh nội khoa phối hợp nặng).
- Hoại tử ruột
không có khả năng hồi phục.
IV.CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy
ngoài.
- Kíp gây mê:
bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ
theo quy trình mổ phiên hoặc mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo
quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
Bộ dụng cụ phẫu
thuật mạch máu, cần có các dụng cụ chuyên dụng như kẹp mạch máu các cỡ, sonde
Forgaty để lấy huyết khối trong trường hợp tắc mạch tạng. Chỉ phẫu thuật cần có
chỉ mạch máu (prolene hoặc ethylene 5.0; 6.0; 7.0). Các loại chỉ khác cho phẫu
thuật ổ bụng. Vật liệu mạch nhân tạo có thể dùng Dacron, Gor-tex hoặc mạch
Dacron có tráng bạc (Silvergraft)
- Phương tiện
gây mê:
Mê nội khí quản
có giãn cơ
4. Hồ sơ bệnh
án:
- Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang …).
Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận của bác sỹ trưởng tua, lãnh đạo…). Có thể hoàn
thành các bước này sau nếu người bệnh tối cấp cứu.
- Các xét nghiệm
cần thiết bao gồm:
+ X-quang ngực
thẳng
+ ECG, siêu âm
tim đánh giá thiếu máu cơ tim
+ Chức năng hô
hấp
+ Nhóm máu
+ Công thức máu
toàn bộ
+ Chức năng
đông máu cầm máu toàn bộ
+ Xét nghiệm
đánh giá chức năng gan, thận
+Điện giải đồ
+ Xét nghiệm nước
tiểu
+ Siêu âm mạch
cảnh và mạch chi dưới hai bên
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra
hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra
người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện
kỹ thuật:
- Vô cảm và
chuẩn bị người bệnh: Gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim. Đặt
thông tiểu, thông dạ dày, theo dõi huyết áp liên tục. Đặt đường truyền TM trung
ương để theo dõi và bù dịch trong trường hợp cần thiết. Đặt tư thế người bệnh nằm
ngửa, có kê gối đệm ngang mũi ức; sát trùng bộc lộ toàn bộ ổ bụng và hai bẹn;
trải toan.
- Kỹ thuật :
Mở bụng đường
trắng giữa trên và dưới rốn
Đánh giá các tạng
trong ổ bụng (khả năng bảo tồn?).
Vén ruột ra khỏi
phẫu trường, trong trường hợp đưa ruột ra ngoài ổ bụng cần giữ ấm và chống
căng, xoắn cho cuống mạch mạc treo tràng trên.
Bộc lộ các ĐM tạng
sau phúc mạc: ĐM mạc treo tràng trên ở bờ dưới tụy, phía trên D3 tá tràng, chạy
dọc theo rễ mạc treo ruột non. ĐM thận 2 bên ở rốn thận hai bên, ĐM thân tạng ở
bờ trên của tụy chia các nahnhs trong hậu cung mạc nối, ĐM mạc treo tràng dưới
ngay trước ĐMCB dưới thận.
Rạch da đùi để
lấy TM hiển theo đường đi của TM hiển lớn, có thể rạch liên tục hoặc cách quãng
(trong trường hợp bắc cầu bằng TM hiển).
Heparin toàn
thân liều 50UI/kg.
Thắt hoặc khâu
cổ khối phồng mạch trong trường hợp khối phồng không có vùng cấp máu/ vùng cấp
máu không quan trọng.
Cắt nối đoạn ruột/
làm HMNT nếu cần thiết.
Thay đoạn mạch
phồng bằng TM hiển đảo chiều hoặc mạch nhân tạo trong trường hợp khối phồng mạch
còn có cấp máu cho tạng.
Đặt dẫn lưu
trong trường hợp cần thiết. Khâu lại phúc mạc lá thành
Lau rửa, xếp ruột.
Đóng các vết mổ,
kết thúc phẫu thuật.
VI.THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Nhịp tim, mạch,
huyết áp, áp lực TM trung ương trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ...
tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Cho thuốc chống
đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ nếu mạch máu xơ vữa nặng, hết nguy
cơ chảy máu.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: điều
chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu có khối máu tụ lớn, có rối
loạn huyết động.
- Tắc mạch sau
mổ: Do không xử lý hết (bỏ sót) tổn thương, kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch
hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa hợp lý. Có thể gây thiếu máu tạng, hoại tử
ruột. can thiệp phụ thuộc mức độ thiếu máu. Phải mổ lại cắt ruột nếu có viêm
phúc mạc do hoại tử ruột.
- Nhiễm trùng:
Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách
quãng, mổ lại, thắt mạch và bắc cầu bằng homograft.
- Các biến chứng
của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.
PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH NÁCH-
ĐỘNG MẠCH ĐÙI
I. ĐẠI CƯƠNG
- Thiếu máu mãn
tính chi đang ngày càng trở nên phổ biến do tuổi thọ ngày càng tăng, phối hợp với
nhiều bệnh rối loạn chuyển hóa la yếu tố nguy cơ của xơ vữa mạch: đái tháo đường,
rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp...
- Thiếu máu mạn
tính chi chẩn đoán dựa vào lâm sàng (đau cách hồi, đau liên tục không đáp ứng với
thuốc giảm đau hoặc hoại tử chi ở giai đoạn muộn…)
- Chụp mạch DSA
hoặc chụp MSCT dựng hình mạch là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và là cơ sở để
lựa chọn phương pháp can thiệp.
- Bắc cầu động
mạch là kỹ thuật dùng vật liệu tự thân (tĩnh mạch hiển lớn) hoặc mạch nhân tạo
để tạo đường lưu thông máu qua chỗ tắc.
II. CHỈ ĐỊNH
- Thiếu máu mạn
tính chi dưới giai đoạn IIB trở lên
- tắc ngã ba chủ
chậu hoặc tắc động mạch chậu hai bên
- Thể trạng người
bệnh không cho phép phẫu thuật bắc cầu chủ đùi
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Thiếu máu nặng
gây hoại tử chi không còn khả năng bảo tồn (cắt cụt chi)
- Người bệnh nhiều
bệnh phối hợp không đủ điều kiện phẫu thuật
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Kíp mổ: PTV
chuyên khoa phẫu thuật mạch máu, lồng ngực
- Hai phụ phẫu
thuật + dụng cụ viên
2. Người bệnh:
Giải thích kỹ cho
người bệnh và người nhà người bệnh ký hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định.
3. Phương tiện:
- Trang thiết bị
tiêu chuẩn phòng mổ tim mạch lồng ngực
- Mạch nhân tạo
số 8
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, khép hai tay, có độn gối dưới vai.
2. Vô cảm: Gây
mê toàn thân nội khí quản
3. Kỹ thuật:
- Bộc lộ động mạch
nách đoạn II (đường rạch da ở rãnh Delta ngực)
- Bộc lộ động mạch
đùi ngang vị trí ngã ba động mạch đùi nông đùi sâu
- Tạo đường hầm
dưới da từ nách đến đùi dọc theo đường nách trước
- Luồn mạch
nhân tạo số 8 theo đường hầm
- Làm miệng nối
trên động mạch nách-động mạch nhân tạo số 8 chỉ Prolen 5.0
- Làm miệng nối
dưới mạch nhân tạo - động mạch đùi ngay vị trí ngã ba (kết hợp bóc nội mạc kèm
theo nếu cần) Prolen 5.0
- Đặt dẫn lưu dọc
theo đường hầm hút liên tục
- Đóng vết mổ
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Toàn trạng:
các dấu hiệu sinh tồn.
- Dấu hiệu chảy
máu.
- Tình trạng
thiếu máu chi: cảm giác, màu sắc, nhiệt độ, mạch…
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: Thường
do chống đông gây chảy máu chân chỉ có thể tự cầm. Nếu chảy máu nhiều phải mở lại
kiểm tra.
- Tụ máu tại vị
trí đường hầm: Thường do tổ chức dưới da lỏng lẻo phối hợp với dùng chống đông
sau mổ. Dự phòng bằng cách băng ép và dẫn lưu tốt.
- Tắc cầu nối:
Mổ lại
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SUY GIÃN TĨNH MẠCH
NÔNG CHI DƯỚI
I. ĐẠI CƯƠNG
- Suy tĩnh mạch
mạn tính được định nghĩa là tình trạng các tĩnh mạch không thể bơm đủ máu nghèo
ôxy trở về tim. Bệnh này rất thường gặp ở chi dưới, xảy ra ở khoảng 10 - 35 % người
lớn. Bệnh thường tiến triển chậm, không rầm rộ, ít nguy hiểm đến tính mạng
nhưng trở ngại nhiều cho sinh hoạt và công việc hàng ngày, điều trị lâu dài và
tốn kém nhất là khi có biến chứng.
- Có nhiều kỹ
thuật điều trị suy tĩnh mạch. Stripping là kỹ thuật lột bỏ tĩnh mạch hiển bằng
cách sử dụng dây rút tĩnh mạch, phương pháp này được thực hiện phổ biến từ năm
1950 đến ngày nay. Phẫu thuật Stripping thường được áp dụng với các trường hợp
tĩnh mạch nông giãn, chạy quanh co, có thể thấy rõ dưới da.
II. CHỈ ĐỊNH
Giãn tĩnh mạch
nông từ giai đoạn III trở lên đã điều trị nội khoa không đáp ứng
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Như các chống
chỉ định phẫu thuật nói chung
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Kíp mổ: PTV
chuyên khoa mạch máu
- Một phụ phẫu
thuật + dụng cụ viên
2. Người bệnh:
Người bệnh và
người nhà người bệnh được giải thích hiểu rõ và đồng ý phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Trang thiết bị
cơ bản của phòng mổ
- Bộ Stripper
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa sát khuẩn rộng toàn bộ hai chân
2. Vô cảm: Gây
tê tủy sống
3. Kỹ thuật:
- Rạch da dọc
điểm giữa nếp làn bẹn
- Bộc lộ tĩnh mạch
hiển
- Thắt bỏ các
nhánh của tĩnh mạch hiển
- Bộ lộ đầu dưới
tĩnh mạch hiển ở đầu trên mắt cá trong
- Luồn Stripper
- Kéo Stripper
theo hướng từ trên xướng dưới kéo đến đâu dùng gạc cuộn băng ép tới đó.
- Khâu đóng vết
mổ
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
Theo dõi toàn trạng: các dấu hiệu sinh tồn.
2. Tai biến:
Thường không gây tai biến gì đáng kể có thể có tụ máu dọc theo đường đi của
tĩnh mạch hiển thường sẽ tự hết sau một vài tuần hoặc có biểu hiện dị cảm ở bề
mặt da do tổn thương thần kinh hiển kèm theo.
PHẪU THUẬT CẮT ĐƯỜNG THÔNG ĐỘNG -
TĨNH MẠCH CHẠY THẬN NHÂN TẠO DO BIẾN CHỨNG HOẶC SAU GHÉP THẬN
I. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật
thắt luồng thông giữa ĐM và TM chi ở Người bệnh chạy lọc máu chu kỳ do suy thận
mạn.
II. CHỈ ĐỊNH
- Sau ghép thận,
chức năng thận ghép tốt
- Cầu thông
ĐM-TM có biến chứng (hẹp tắc, phồng, nhiễm trùng, chảy máu, vỡ, có hội chứng ăn
cắp máu chi nặng, có suy tim phải).
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Có chống chỉ định
của phẫu thuật mạch máu.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy
ngoài.
- Kíp gây mê:
bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ
theo quy trình mổ cấp cứu (chảy máu, nhiễm trùng cầu AVF) hoặc có chuẩn bị. Giải
thích Người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu vi phẫu
- Phương tiện
gây mê: Gây tê tủy sống
4. Hồ sơ bệnh
án:
Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang …).
Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận chỉ định mổ cấp cứu của bác sỹ trưởng khoa,
lãnh đạo…). Cần xác định rõ động mạch và tĩnh mạch cầu AVF để lựa chọn đường mổ.
Xét nghiệm cần thiết gồm:
+ X-quang ngực
thẳng
+ Nhóm máu
+ Công thức máu
toàn bộ
+ Chức năng
đông máu cầm máu toàn bộ
+ Xét nghiệm
đánh giá chức năng gan, thận
+ Điện giải đồ
+ Xét nghiệm nước
tiểu
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra
hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra
người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện
kỹ thuật:
+ Kỹ thuật:
Cầu AVF tại cổ
tay, khuỷu tay bằng TM tự thân:
Vô cảm và chuẩn
bị người bệnh: Gây tê tại chỗ hoặc tê đám rối cánh tay (nên gây tê đám rối để đỡ
biến dạng giải phẫu vùng mổ do thuốc tê); theo dõi huyết áp và điện tim, đặt tư
thế; sát trùng; trải toan.
Tư thế cụ thể:
Người bệnh nằm ngửa, sát khuẩn toàn bộ chi mổ (thường mổ ở tay). Người bệnh
giang tay 90 độ.
Đường rạch da
theo đương mổ làm AVF cũ (mở rộng lên trên và xuống dưới.
Bộc lộ ĐM của cầu
AVF: có thể là ĐM trụ, ĐM quay hoặc ĐM cánh tay.
Bộc lộ TM của
AVF.
Đánh giá ĐM và
TM: Khẩu kính, tính chất thành mạch, ĐM có đập tốt không, thành TM có bị viêm,
xơ, tắc nghẽn không.
Heparin toàn
thân liều 50-100UI/kg
Xẻ dọc theo TM
dẫn lưu máu của AVF, thắt TM này hoặc lấy bỏ trong trường hợp cần thiết.
Phục hồi lưu
thông ĐM (nối mạch, khâu thành bên ĐM) hoặc thắt ĐM tùy từng trường hợp (thắt nếu
tuần hoàn bàng hệ tốt).
Đặt dẫn lưu nếu
cần thiết.
Đóng các vết mổ.
Cầu AVF bằng mạch
nhân tạo.
Vô cảm và chuẩn
bị người bệnh: mê toàn thân hoặc mask thanh quản; theo dõi huyết áp và điện
tim, đặt tư thế; sát trùng; trải toan.
Tư thế cụ thể:
Người bệnh nằm ngửa, sát khuẩn toàn bộ chi mổ.
Đường rạch da cần
đủ dài để lấy toàn bộ mạch nhân tạo làm cầu AVF. Bộc lộ ĐM của cầu AVF phía
trên và phía dưới miệng nối.
Heparin toàn
thân liều 50-100UI/kg.
Thắt miệng nối,
phục hồi lưu thông ĐM (nối mạch, khâu thành bên ĐM) hoặc thắt ĐM tùy từng trường
hợp (thắt nếu tuần hoàn bàng hệ tốt).
Lấy bỏ toàn bộ
mạch nhân tạo làm cầu AVF.
Đặt dẫn lưu
trong trường hợp cần thiết.
Đóng các vết mổ,
kết thúc phẫu thuật.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Nhịp tim, mạch,
huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu
... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Chạy thận cho
người bệnh trước và sau mổ nếu cần thiết
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: Chỉ
định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu chảy nhiều, không cầm qua vết mổ, có khối
máu tụ lớn, chèn ép vào cấu nối, có rối loạn huyết động.
- Nhiễm trùng:
Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách
quãng, mổ lại, thắt mạch, lấy bỏ mạch nhân tạo.
- Suy tim phải
do tăng cung lượng tim phải, nếu cần thiết phải thắt cầu AVF.
- Hội chứng ăn
cắp máu chi do giảm máu ĐM đến và tăng áp lực hệ TM nông: Nếu nặng cần làm hẹp
cầu AVF hoặc thắt cầu AVF.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHỒNG, GIẢ PHỒNG
ĐỘNG MẠCH CHI
I. ĐẠI CƯƠNG
- Phồng và giả
phồng động mạch chi là thương tổn thường gặp trên lâm sàng.
- Thường người
bệnh đến bệnh viện do phát hiện thấy một khối trên đường đi của mạch máu ở chi
thể.
- Phẫu thuật là
phương pháp điều trị chính với các loại hình tổn thương này. Mục đích là tái lập
lưu thông mạch máu bằng mạch tự thân hoặc nhân tạo. Ngoài ra, khâu vết thương
bên hoặc sử dụng can thiệp nội mạch có thể ứng dụng trong một số trường hợp nhất
định.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các người
bệnh khi được chẩn đoán dựa trên lâm sàng kết hợp với kết quả chụp cắt lớp đa
dãy hoặc chụp mạch là giả phồng động mạch có biến chứng nhiễm trùng viêm tấy hoặc
vỡ chảy máu đều có chỉ định phẫu thuật.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Không có chống
chỉ định tuyệt đối.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: Gồm 3 kíp
- Kíp phẫu thuật:
Phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy
ngoài.
- Kíp gây mê:
Bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo
quy trình mổ tim kín hoặc quy trình mổ cấp cứu thông thường. Giải thích Người bệnh
và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ phẫu
thuật chi thể thông
+ Bộ dụng cụ cho
phẫu thuật mạch máthườngu.
- Phương tiện
gây mê:
Bộ dụng cụ phục
vụ gây mê mổ tim mạch. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Hệ thống đo huyết
áp động mạch trong quá trình mổ …
4. Hồ sơ bệnh
án:
Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý và ký giấy cam kết phẫu
thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa.
2. Vô cảm:
Gây mê nội khí
quản, gây tê đám rối hoặc gây tê ngoài màng cứng; theo dõi điện tim và bão hoà
ô xy liên tục. Đặt các đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương và nhiệt
độ liên tục.
3. Kỹ thuật:
- Phẫu tích mạch
máu ở vị trí trên và dưới nơi có ổ tổn thương giả phồng, dùng lắc hoặc chỉ
catgut treo mạch máu lên. Chú ý: Trong quá trình phẫu tích cẩn thận tránh làm tổn
thương các nhánh tuần hoàn.
- Dùng Heparin
tĩnh mạch với liều 50 đơn vị/ kg cân nặng
- Cặp hai đầu
nơi mạch đã có lắc mạch máu.
- Xử trí thương
tổn:
+ Rạch vào khối
giả phồng lấy hết tổ chức máu cục. Kiểm soát chảy máu trong khối giả phồng,
khâu vết thương bên của động mạch hoặc cắt đoạn nối tận-tận hoặc ghép mạch tự
thân.
+ Cắt đoạn mạch
chi bị phồng nối tận-tận hoặc ghép bằng mạch tự thân nếu mạch tổn thương dài
trên 2cm.
- Đặt dẫn lưu
(Redon) vào vùng mổ.
- Cầm máu kỹ
- Đóng da một lớp.
Kết thúc cuộc mổ.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Đánh giá tình
trạng thiếu máu ngoại vi
- Xét nghiệm điện
giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về bệnh phòng
nếu mất máu nhiều do khối giả phồng có biến chứng vỡ chảy máu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc chống phù nề, giảm đau; truyền máu và
các dung dịch thay thế máu (nếu mất máu)... tuỳ theo tình trạng huyết động và
các thông số xét nghiệm.
- Cho vận động
sớm tại giường. Cho ăn từ loãng tới đặc khi có trung tiện.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu do
không kiểm soát hết các nguồn chảy máu vào khối giả phồng. Chỉ định mổ lại cầm
máu cấp cứu nếu băng ép không có kết quả.
- Thiếu máu
không hồi phục do tắc cầu nối hoặc khâu mạch bị hẹp nhiều xuống phần chi thể dưới
nơi có khối giả phồng. Cần theo dõi sát ngay sau mổ để phát hiện kịp thời biến
chứng này.
- Nhiễm trùng vết
mổ: Cấy vi trùng - kháng sinh đồ. Kháng sinh toàn thân liều cao - phổ rộng. Xét
mổ lại nếu có biến chứng chảy máu …
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GIẢ PHỒNG ĐỘNG
MẠCH DO TIÊM CHÍCH MA TUÝ
I. ĐẠI CƯƠNG
- Giả phồng động
mạch do tiêm chích ma tuý là hậu quả của việc tiêm chích ma tuý nhiều lần vào mạch
máu.
- Thường người
bệnh đến bệnh viện trong tình trạng cấp cứu do khối giả phình nhiễm trùng viêm
tấy hoặc biến chứng vỡ khối giả phình.
- Phẫu thuật là
phương pháp điều trị chính với các loại hình tổn thương này. Chủ yếu là thắt
hai đầu động mạch vị trí trên và dưới khối giả phồng, trong một số ít trường hợp
có thể phải tái lập lưu thông mạch máu bằng mạch tự thân.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các người
bệnh khi được chẩn đoán giả phồng động mạch có biến chứng nhiễm trùng dọa vỡ hoặc
vỡ chảy máu đều có chỉ định phẫu thuật.
III.CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có chống
chỉ định tuyệt đối
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: Gồm 3 kíp
- Kíp phẫu thuật:
Phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy
ngoài.
- Kíp gây mê:
Bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ
theo quy trình mổ tim kín hoặc quy trình mổ cấp cứu thông thường. Giải thích
người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ mở
và đóng bụng (banh tự động, van vén ruột…)
+ Bộ dụng cụ
cho phẫu thuật mạch máu.
- Phương tiện
gây mê:
Bộ dụng cụ phục
vụ gây mê mổ tim mạch. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Hệ thống đo huyết
áp động mạch trong quá trình mổ …
4. Hồ sơ bệnh
án:
Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý và ký giấy cam kết phẫu
thuật.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa.
2. Vô cảm:
Gây tê đám rối
hoặc gây tê ngoài màng cứng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy liên tục.Đặt các
đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ liên tục.
3. Kỹ thuật:
- Phẫu tích mạch
máu ở vị trí trên và dưới nơi có ổ tổn thương giả phồng, dùng lắc hoặc chỉ catgut
treo mạch máu lên. Chú ý trong quá trình phẫu tích cẩn thận tránh làm tổn
thương các nhánh tuần hoàn.
- Thắt hai đầu
của khối giả phồng bằng chỉ chắc (vicryl hoặc chỉ nylon)
- Rạch vào khối
giả phồng lấy hết tổ chức máu cục, tổ chức hoại tử và giả mạc. Kiểm soát chảy
máu trong khối giả phồng.
- Đặt dẫn lưu
vào khối giả phồng.
- Cầm máu kỹ
- Đóng da một lớp.
Kết thúc cuộc mổ.
VI. THEO DÕI
VAN XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Xét nghiệm điện
giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về bệnh phòng
nếu mất máu nhiều do khối giả phồng có biến chứng vỡ chảy máu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc chống phù nề, giảm đau; truyền máu và
các dung dịch thay thế máu (nếu mất máu)... tuỳ theo tình trạng huyết động và
các thông số xét nghiệm.
- Cho vận động
sớm tại giường. Cho ăn từ loãng tới đặc khi có trung tiện.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu do
không kiểm soát hết các nguồn chảy máu vào khối giả phồng. Chỉ định mổ lại cầm
máu cấp cứu nếu băng ép không có kết quả.
- Thiếu máu
không hồi phục do tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn hoặc thắt hết những nhánh bàng hệ
xuống phần chi thể dưới nơi có khối giả phồng. Cần theo dõi sát ngay sau mổ để
phát hiện và xử lý kịp thời biến chứng này bằng cách mổ làm cầu nối ngoài giải
phẫu.
- Nhiễm trùng vết
mổ: Cấy vi trùng - kháng sinh đồ. Kháng sinh toàn thân liều cao, phổ rộng. Xét
mổ lại nếu có biến chứng chảy máu …
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U MÁU NHỎ (ĐƯỜNG
KÍNH < 10CM)
I. ĐẠI CƯƠNG
- U máu là một
khối u lành tính, thường gặp ở trẻ nhỏ do sự tăng sinh bất thường của các mạch
máu tại vị trí u (động mạch, tĩnh mạch và mao mạch). Xuất hiện tại nhiều vị trí
khác nhau.
- Hiện nay ngoại
khoa vẫn là biện pháp điều trị có hiệu quả nhất là với những trường hợp u máu
khu trú chưa xâm lấn vào cấu trúc xung quanh.
- Nguyên tắc: Lấy
bỏ tối đa u máu và hạn chế làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu lân cận u.
Ngoài ra có một số biện pháp điều trị khác như tiêm xơ, laser…
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường
hợp được chẩn đoán u máu có kích thước đo trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng
từ dưới 10cm (đường kính lớn nhất). Khối u không hoặc xâm lấn rất ít vào các cấu
trúc lân cận.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Mang tính chất
tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng
chỉ định mổ do người bệnh có các bệnh toàn thân nặng như: bệnh mãn tính nặng, bệnh
máu, già yếu, suy kiệt...
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên
khoa.
- Kíp gây mê
chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo quy trình ngoại khoa thông thường (nhất là khâu vệ sinh, kháng
sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy
định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ mổ
ngoại tổng quát
+ Bộ dụng cụ
cho phẫu thuật mạch máu thông thường (chuẩn bị).
- Phương tiện
gây mê:
Bộ dụng cụ phục
vụ gây mê nội khí quản thông thường hoặc gây tê vùng(ngoài màng cứng nếu là u ở
hai chi dưới hoặc tê đám rối nếu u ở hai chi trên).
4. Hồ sơ bệnh
án:
Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng
dấu …).
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Tuỳ thuộc vào
vị trí của khối u mà người bệnh có thể nằm ngửa, nằm nghiêng hoặc nằm sấp.
- Đường mổ: Có
thể rạch da ngang khối u máu hoặc rạch da dạng hình thoi có khối u máu nằm ở
trung tâm của hình thoi
2. Vô cảm:
Gây mê nội khí
quản hoặc ngoài màng cứng hoặc tê đám rối tuỳ từng vị trí của khối u máu; theo
dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2 đường
truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%.
3. Kỹ thuật:
- Dùng dao điện
phẫu tích khối u máu (gỡ dính và đốt những vị trí chảy máu trong quá trình phẫu
tích). Mục đích của phẫu tích nhằm làm rõ và tiếp cận mạch nuôi u và kiểm soát
nó.
- Trong quá
trình phẫu tích có thể có những mạch máu lớn cần khâu cầm máu bằng chỉ prolene.
Với những khối u máu nằm gần bó mạch, thần kinh cần cẩn thận trong quá trình phẫu
tích tránh làm tổn thương các thành phần này.
- Cầm máu và
khâu rò bạch huyết là công việc quan trọng trong quá trình mổ lấy khối u máu.
- Lấy bệnh phẩm
gửi giải phẫu bệnh lý.
- Cầm máu kỹ diện
lấy u và kiểm soát tình trạng rò bạch huyết sau mổ.
- Đặt dẫn lưu.
- Đóng đường vết
mổ. Kết thúc phẫu thuật.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Xét nghiệm hồng
cầu, hematocrit ngay sau khi về bệnh phòng.
- Theo dõi tình
trạng chi thể, dẫn lưu sau mổ
- Cho kháng
sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền máu và các dung dịch
thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Cho người bệnh
vận động sớm ngay từ ngày đầu sau mổ.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu sau
mổ: do máu chảy từ vị trí gỡ dính, diện bóc tách u cần băng ép. Nếu không được
cần mổ lại cầm máu
- Tổn thương thần
kinh cảm giác chi thể trong quá trình mổ (với những khối u máu ở chi thể lớn
lan rộng).
- Tổn thương mạch
máu nuôi chi thể: Hiếm cần phát hiện sớm để mổ kịp thời.
PHẪU THUẬT BẮC CẦU TĨNH MẠCH CỬA VÀ
TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
I. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật bắc
cầu tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới là một trong những biện pháp nhằm làm
giảm áp lực hệ cửa, đề phòng hoặc kiểm soát chảy máu do vỡ các tĩnh mạch thực
quản dãn.
- Đây là biện
pháp chỉ nhằm làm giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa.
II. CHỈ ĐỊNH
- Tăng áp lực
tĩnh mạch cửa đã được chẩn đoán xác định.
- Có tiền sử chảy
máu tiêu hoá tái phát nhiều lần do tăng áp lực hệ thống cửa.
- Có giãn tĩnh
mạch thực quản và chức năng gan còn tốt.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Tắc tĩnh mạch
cửa
- Có cổ trướng
nhiều.
- Tổn thương
nhu mô gan, suy gan (thể hiện qua xét nghiệm chức năng gan).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 3 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên
khoa.
- Kíp gây mê
chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Điều chỉnh chức
năng gan và tình trạng toàn thân trước mổ tốt nhất. Chuẩn bị mổ theo quy trình
mổ bụng (nhất là khâu vệ sinh, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức. Giải
thích người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ mở
và đóng bụng (banh vết mổ bụng, dụng cụ bộc lộ vị trí mổ ...)
+ Bộ dụng cụ
chuyên dụng cho phẫu thuật mạch máu
+ Bộ dụng cụ đại
phẫu cho phẫu thuật ổ bụng thông thường (chuẩn bị).
- Phương tiện
gây mê:
Bộ dụng cụ phục
vụ gây mê mổ bụng. Các thuốc gây mê và hồi sức trong mổ, heparin sử dụng trong
mổ… Chú ý không sử dụng Halogen vì độc đến gan..
4. Hồ sơ bệnh
án:
Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm
ngửa, độn 1 gối ngang bụng.
- Mở bụng đường
dưới sườn sang bên trái.
- Vào khoang ổ
bụng và bộc lộ vùng cần thực hiện kỹ thuật.
- Xác định tĩnh
mạch cửa, tĩnh mạch chủ cũng như hệ thống tuần hoàn bàng hệ trong ổ bụng và
đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các thành phần
trong ổ bụng.
2. Vô cảm:
Gây mê nội khí
quản; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt
2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%. Đặt
thông tiểu. Đặt tư thế; đánh bụng; sát trùng; trải toan.
3. Kỹ thuật:
- Phẫu tích để
di động khung tá tràng giúp bộc lộ tĩnh mạch chủ dưới, nếu vướng thì cắt một phần
thuỳ đuôi của gan.
- Phẫu tích
tĩnh mạch cửa trong cuống gan; Dùng lắc để kéo ống mật chủ sang bên để bộc lộ một
đoạn tĩnh mạch cửa từ rốn gan đến bờ trên tuỵ.
- Làm cầu nối
tĩnh mạch cửa-tĩnh mạch chủ dưới: Sử dụng tĩnh mạch tự thân hoặc đoạn mạch nhân
tạo có đường kính ít nhất cũng bằng tĩnh mạch cửa. Khâu bằng chỉ Prolene 6/0 hoặc
7/0. Chú ý miệng nối càng ngắn càng tốt để tránh gập, tắc sau mổ.
- Kiểm tra độ
lưu thông sau mổ bằng cách nhìn qua thành tĩnh mạch sẽ thấy dòng máu cuộn bên
trong hoặc nếu đo áp lực tĩnh mạch cửa sẽ thấy giảm.
- Cầm máu cẩn
thận toàn bộ các diện bóc tách và các miệng nối mạch máu.
- Đặt dẫn lưu và
đóng bụng theo các lớp giải phẫu. Kết thúc phẫu thuật.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Phòng tình trạng
thiếu oxy trong vòng 48 giờ đầu. Theo dõi sát tình trạng tri giác và toàn trạng.
- Xét nghiệm
công thức máu, hematocrit ngay sau khi về phòng hồi sức sau mổ được 15 - 30
phút. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Huyết động
liên tục (trên monitoring), hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30 phút - 1 giờ/ 1 lần,
trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
- Cho kháng
sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền máu và các dung dịch
thay thế máu ... tùy theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Hạn chế đạm,
phòng loét dạ dày, xét nghiệm Prothrombin để tiêm vitamin K. Nếu cổ trướng tái
lập dùng lợi tiểu, hạn chế Natri.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu sau
mổ: do máu chảy từ vị trí phẫu tích, hoặc miệng nối do tuần hoàn bên nhiều, chức
năng gan kém. Điều trị bảo tồn và theo dõi sát nếu không được thì mổ lại cầm
máu.
- Hôn mê gan
sau mổ xảy ra trong những trường hợp bệnh nặng. Điều trị hồi sức tích cực: cung
cấp oxy, cải thiện chức năng gan, cải thiện tình trạng đông máu…Tiên lượng nặng.
- Cổ trướng tái
phát: Dùng lợi tiểu, hạn chế Natri, bổ trợ gan...
PHẪU THUẬT LẠI TRONG CÁC BỆNH LÝ MẠCH
MÁU NGOẠI VI
I. ĐẠI CƯƠNG
- Là phẫu thuật
mạch máu áp dụng cho tổn thương đã có phẫu thuật cũ của hệ mạch máu ngoại vi:
chi trên và chi dưới.
- Đa phần cần sử
dụng vật liệu thay thế mạch, có thể là tự thân (TM hiển) hoặc mạch nhân tạo.
II. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý mạch
máu ngoại vi đã phẫu thuật có biểu hiện thiếu máu chi cấp tính hoặc mạn tính.
- Bệnh lý mạch
máu ngoại vi đã phẫu thuật có chảy máu không cầm.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Có chống chỉ
định của phẫu thuật mạch máu.
- Chi thiếu máu
không hồi phục, có chỉ định cắt cụt
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy
ngoài.
- Kíp gây mê:
bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo
quy trình mổ cấp cứu hoặc có chuẩn bị. Giải thích Người bệnh và gia đình theo
quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ phẫu
thuật mạch máu
+ Sonde forgaty
để lấy huyết khối
+ Dụng cụ bóc nội
mạc mạch máu: Spatule
+ Mạch nhân tạo
nếu cần thiết
- Phương tiện
gây mê: Gây mê nội khí quản hoặc tê vùng (đám rối cánh tay, tủy sống)
4. Hồ sơ bệnh
án:
Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang …).
Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận chỉ định phẫu thuật của bác sỹ trưởng khoa,
lãnh đạo…).
- Các xét nghiệm
cần thiết bao gồm:
+ X-quang ngực
thẳng
+ Nhóm máu
+ Công thức máu
toàn bộ
+ Chức năng
đông máu cầm máu toàn bộ
+ Xét nghiệm
đánh giá chức năng gan, thận
+ Điện giải đồ
+ Xét nghiệm nước
tiểu
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra
hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
2. Kiểm tra
người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
3. Thực hiện
kỹ thuật:
- Vô cảm và chuẩn
bị người bệnh: Nếu phẫu thuật khó, kéo dài cần gây mê nội khí quản; theo dõi
huyết áp và điện tim, đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục. Nếu phẫu thuật
nhanh cho các mạch máu chi dưới có thể chỉ cần gây tê tủy sống. Nếu phẫu thuật
cho mạch chi trên có thể gây tê đám rối cánh tay. Đặt tư thế; sát trùng; trải
toan.
Tư thế cụ thể:
Người bệnh nằm ngửa, tay giang 90o.
- Kỹ thuật :
Bộc lộ mạch vị
trí tổn thương: Gỡ dính vào theo đường mổ cũ: đường ngang ½ giữa ngoài xương
đòn nếu bộc lộ ĐM nách, bờ trong cơ tam đầu nếu bộc lộ ĐM cánh tay, đường vào
tam giác scarpa nếu bộc lộ ĐM đùi chung, đường theo bờ cơ may nếu bộ lộ ĐM đùi,
với ĐM khoeo trên và dưới gối cần bộc lộ theo đường bờ trong giữa gối, ĐM chày
sau và mác rạch da theo bờ trong xương chày, ĐM chày trước rạch da theo đường nằm
giữa xương chày và xương mác.
Đánh giá nguyên
nhân phải mổ lại: Nhiễm trùng hay chảy máu, tắc mạch lại do huyết khối hay do
xơ vữa, phồng mạch.
Heparin toàn
thân liều 50-100UI/kg.
Xử trí tổn
thương theo nguyên nhân:
o Nếu tắc mạch do
huyết khối cần lấy huyết khối bằng forgaty
o Nếu chảy máu
cần khâu lại vị trí tổn thương
o Nếu nhiễm
trùng cần thắt mạch, có thể kèm theo hoặc không bắc cầu ĐM ngoài giải phẫu
o Nếu tắc lại
do xơ vữa cần bắc cầu lại mạch máu (xin xem quy trình bắc cầu điều trị thiếu
máu mạn tính chi).
o Nếu phông mạch
cần thay đoạn mạch máu tổn thương bằng mạch nhân tạo/ TM hiển.
Đặt dẫn lưu
trong trường hợp cần thiết.
Đóng các vết mổ,
kết thúc phẫu thuật.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Nhịp tim, mạch,
huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
- Cho kháng
sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu
... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Cho thuốc chống
đông (heparin) ngay sau 6-8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: điều
chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết
mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
- Tắc mạch sau
mổ: Do kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa
hợp lý. Chỉ định mổ lại lấy huyết khối hoặc làm lại cầu nối.
- Nhiễm trùng:
Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách
quãng, mổ lại, thay mạch tráng bạc.
- Các biến chứng
của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.
PHẪU THUẬT CẮT U TRUNG THẤT LỚN KÈM
BẮC CẦU PHỤC HỒI LƯU THÔNG HỆ TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN
I. ĐẠI CƯƠNG
- U trung thất
lớn đặc biệt là u trung thất trước thường kèm theo các dấu hiệu của chèn ép
tĩnh mạch chủ trên (do u chèn ép hoặc xâm lấn vào).
- Dấu hiệu đặc
trưng của chèn ép hệ tĩnh mạch chủ trên là “phù áo khoác” (phù nửa thân người
trên).
- Trong phẫu
thuật cắt U trung thất lớn có kèm theo xâm lấn tĩnh mạch chủ thường kèm theo phải
phục hồi lưu thông mạch máu hay gặp là tĩnh mạch vô danh.
II. CHỈ ĐỊNH
U trung thất lớn
gây chèn ép hoặc xâm lấn tĩnh mạch chủ trên
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định
đối với các trường hợp u trung thất ác tính đã xâm lấn rộng hoặc di căn xa không
còn khả năng điều trị triệt căn bằng phẫu thuật
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
Kíp mổ: Phẫu
thuật viên (PTV) chuyên khoa phẫu thuật mạch máu, lồng ngực
Hai phụ phẫu
thuật + dụng cụ viên
2. Người bệnh:
3. Phương tiện:
- Trang thiết bị
tiêu chuẩn phòng mổ tim mạch lồng ngực.
- Mạch nhân tạo
số 8.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa, khép hai tay, có độn gối dưới vai
2. Vô cảm:
- Gây mê toàn
thân nội khí quản
- Theo dõi huyết
áp động mạch xâm lấn
- Đặt đường
truyền lớn ở tĩnh mạch đùi
3. Kỹ thuật:
- Mở đường giữa
xương ức
- Thăm dò đánh
giá khả năng cắt u
- Cắt lấy u tối
đa. Đôi khi kèm theo phải cắt cả một phần phổi, màng phổi hoặc màng tim bị u
xâm lấn.
- Phẫu tích bộc
lộ hệ tĩnh mạch chủ trên: tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh
- Kiểm soát hai
đầu mạch bị u xâm lấn
- Tùy từng trường
hợp: Cắt phần U xâm lấn mạch máu kèm theo vá bằng mạch nhân tạo hoặc thay đoạn
tĩnh mạch bằng mạch nhân tạo Dacron số 8.
- Đặt dẫn lưu
màng phổi (trường hợp u xâm lấn vào phổi có cắt phổi kèm theo), mở cửa sổ màng
tim (nếu kèm theo cắt màng tim), dẫn lưu sau xương ức.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Toàn trạng:
các dấu hiện sinh tồn.
- Tình trạng chảy
máu sau mổ.
2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu: chảy
máu qua dẫn lưu, số lượng ít truyền máu, truyền plasma theo dõi, chảy máu nhiều
cần mổ lại kiểm tra, cầm máu
- Tổn thương thần
kinh hoành: khá thường gặp nhưng thường không gây hậu quả nghiêm trọng (đối với
người lớn), đối với trẻ em có thể phải cần khâu gấp nếp cơ hoành để tăng dung
tích phổi.
PHẪU THUẬT CẮT U NANG PHẾ QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
- Nang phế quản
là nang trung thất phổ biến nhất, chiếm khoảng 60% tất cả cácnang của trung thất.
Do nang phế quản có nguồn gốc từ sự bất thường trong sự phát triểncủa phổi vì
thế nang phế quản có thể phát triển ở phổi hoặc trung thất.
- Thường phát
hiện tình cờ không co triệu chứng. Triệu chứng chủ yếu liên quan đến khối u gây
chèn ép các cơ quan lân cận.
- Phương tiện tốt
nhất để chẩn đoán nang phế quản là CT-scan ngực. CT-scan rấthữu ích trong việc
xác định chính xác vị trí của u. Nang thường đồng nhất và tỉ trọng trong khoảng
phù hợp với dịch (từ 0-20 đơn vị Hounsfield).
II. CHỈ ĐỊNH
Nhìn chung nếu
phát hiện u nang phế quản thì nên mổ sớm vì phẫu thuật thường dễ dàng khi u
kích thước nhỏ, u kích thước lớn thường khó khăn cho phẫu thuật đặc biệt là trường
hợp có nhiễm trùng nang gây viêm dính với các cấu trúc xung quanh
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Như các chống
chỉ định phẫu thuật nói chung
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
Kíp mổ: PTV ngoại
khoa lồng ngực
Một phụ phẫu
thuật + dụng cụ viên
2. Người bệnh:
Người bệnh và
người nhà người bệnh được giải thích hiểu rõ và đồng ý phẫu thuật.
3. Phương tiện:
Trang thiết bị
của phòng mổ chuyên khoa tim mạch lồng ngực.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa nằm nghiêng trái hoặc nghiêng phải tùy thuộc vị trí khối u.
2. Vô cảm:
Gây mê toàn
thân nội khí quản chọn lọc một phổi.
3. Kỹ thuật:
- Đường mở phụ
thuộc vào vị trí U (U nằm trong nhu mô phổi hay ở trung thất (trung thất trước,
trung thất giữa hay trung thất sau): Mở đường giữa xương ức, ngực bên phải hoặc
ngực bên trái.
- Thăm dò đánh
giá tổn thương: U nang phế quản trong phổi hay trong trung thất.
- Phẫu tích bóc
tách lấy hết tổ chức U (U nằm trong trung thất).
- Cắt phần phổi
chứa u (cắt phổi hình chêm) hoặc cắt thùy phổi trường hợp u nằm trong phổi.
- Gửi giải phẫu
bệnh
- Cầm máu
- Dẫn lưu màng
phổi
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu:
theo dõi dẫn lưu màng phổi. Nếu chảy máu nhiều phải mở lại kiểm tra cầm máu
- Rò khí: đặc
biệt trong trường hợp u nang phế quản nằm trong phổi. cần kiểm tra kỹ trước khi
đóng ngực. Nếu rò khí hơn 7 ngày phải mổ lại kiểm tra.
- Nhiễm trùng ổ
cặn màng phổi, mủ màng phổi: Do dẫn lưu hoặc lỹ liệu pháp hô hấp sau mổ không tốt.
Điều trị kháng sinh trường hợp nặng phải mổ lại.
PHẪU THUẬT CẮT U THÀNH NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
U thành ngực có
nhiều loại có thể u lành tính hoặc ác tính: u mỡ, u máu, sarcoma phần mềm …
II. CHỈ ĐỊNH:
- Chỉ định mổ đặt
ra khi u thành ngực có kích thước lớn gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ hoặc gây hạn chế
hoạt động chức năng
- U có tính chất
khu trú còn có khả năng bóc gọn
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Như các chống
chỉ định phẫu thuật nói chung
IV.CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
Kíp mổ: PTV ngoại
khoa chung
Một phụ phẫu
thuật + dụng cụ viên
2. Người bệnh:
Người bệnh và
người nhà người bệnh được giải thích hiểu rõ và đồng ý phẫu thuật.
3. Phương tiện:
Trang thiết bị
cơ bản của phòng mổ
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa
nằm nghiêng hoặc nằm sấp tùy thuộc vào vị trí của khối U.
2. Vô cảm:
Gây mê toàn
thân nội khí quản, Mark thanh quản hoặc gây tê tại chỗ tùy thuộc vào kích thước
của khối u.
3. Kỹ thuật:
- Rạch da dọc
theo trung tâm khối u
- Phẫu tích bóc
tách lấy hết tổ chức U
- Gửi giải phẫu
bệnh
- Cầm máu
- Đóng vết mổ
- Dẫn lưu nếu
vùng tổ chức u xâm lấn rộng
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
và xử trí tai biến:
Thường không
gây tai biến gì đáng kể
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LỒI XƯƠNG ỨC (ỨC
GÀ)
I. ĐẠI CƯƠNG
- Ít gặp hơn dị
tật ngực lõm, chiếm khoảng 5% người bệnh dị dạng bẩm sinh lồng ngực.
- Xương ức thường
lồi ra ở vị trí nửa dưới thân xương ức..
- Có thể gặp một
bên hai bên hoặc hỗn hợp.
- 80% gặp ở trẻ
nam
- Nguyên nhân
chưa rõ, có thể liên quan đến di truyền ¼ người bệnh có tiền sử gia đình bất
thường bẩm sinh lồng ngực.
- Triệu chứng:
khó thở, giảm hoạt động thể lực, thở nhanh khi gắng sức.
II. CHỈ ĐỊNH
Dị tật ngực gà
thể đồng tâm
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Phẫu thuật viên
là bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực
- Một người phụ
phẫu thuật, một dụng cụ viên
2. Người bệnh:
Người bệnh và
người nhà người bệnh được giải thích đồng ý phẫu thuật
3. Phương tiện:
- Phương tiện dụng
cụ của phòng mổ tiêu chuẩn
- Thanh nâng ngực
- Chỉ thép
- Bộ dụng cụ uốn
thanh
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa dang hai tay
2. Vô cảm:
Gây mê nội khí quản hoặc mark thanh quản
3. Kỹ thuật:
- Đo thanh: Người
phụ dùng hai tay ép vùng xương ức gồ lên về vị trí dự kiến tạo hình đo chọn
thanh uồn thanh phù hợp theo kích thước này
- Rạch da: rạch
da hai bên thành ngực khoang đường nách giữa
- Bộc lộ 2
xương sườn trên và dưới ở hai bên, lóc màng xương sao cho không làm tổn thương
màng phổi, luồn 2 chỉ thép chờ ở hai bên.
- Tạo đường hầm
từ đường rạch hai bên da qua vùng lồi xương ức
- Luồn thanh
qua đường hầm
- Cố định
thanh: Người phụ ép vùng xương ức lồi xuống, phẫu thuật viên lần lượt cố định
thanh vào xương sườn hai bên.
- Đặt dẫn lưu dọc
theo đường hầm.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, bão hòa oxy…
2. Tai biến
và xử trí:
- Tràn máu tràn
khí màng phổi: do động tác lóc màng xương sườn làm thông vào khoang màng phổi.
Xử trí: Dẫn lưu màng phổi
- Tụ máu dọc
theo đường hầm: dự phòng bàng cách đặt dẫn lưu.
PHẪU THUẬT MỞ NGỰC NHỎ TẠO DÍNH
MÀNG PHỔI
I. ĐẠI CƯƠNG
- Tạo dính
khoang màng phổi là phương pháp làm dính lá thành với lá tạng khoang màng phổi
để tránh sự tích tụ dịch hoặc khí trong khoang màng phổi.
- Có nhiều hình
thức tạo dính khoang màng phổi qua dẫn lưu màng phổi, phẫu thuật nội soi lồng
ngực và mở ngực nhỏ.
- Phẫu thuật mở
ngực nhỏ là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với đường rạch da nhỏ (thường dưới
8cm).
II. CHỈ ĐỊNH
- Tràn dịch
màng phổi do các nguyên nhân ác tính, lượng dịch tái phát nhanh (>500ml/
24giờ).
- Tràn dịch
màng phổi dịch thấm tái phát nhanh và thất bại với các phương pháp điều trị
khác.
- Tràn khí màng
phổi tái phát nhiều lần, ở người bệnh xơ phổi, nhiều kén khí rải rác khắp phổi
mà điều trị ngoại khoa không triệt để được.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Mang tính chất
tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng
chỉ định mổ khi:
- Người bệnh có
phổi bên đối diện thương tổn mà không thể tiến hành thông khí một phổi hoặc
khoang màng phổi dính gây khó khăn cho phẫu thuật.
- Có các bệnh
toàn thân nặng như: đang có tình trạng huyết động sau chấn thương không ổn định,
bệnh mãn tính nặng, bệnh máu, chấn thương ngực cũ trước đó...
- Người bệnh cường
giáp trạng có chống chỉ định với Povidine
IV.CHUẨN BỊ
1 Người thực
hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên
khoa.
- Kíp gây mê
chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo
quy trình mổ ngực (nhất là khâu vệ sinh, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi
sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản
pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ mở
và đóng ngực (banh sườn loại nhỏ, chỉ xiết sườn ...)
+ Bộ dụng cụ đại
phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường (chuẩn bị).
+ Hỗn hợp dung
dịch bột Talc (5-10gr bột talc + 100ml Natricloride 0,9% + 10ml Xylocain 2%) hoặc
hỗn hợp dụng dịch Betadin (20ml Povidine 10% + 80ml Natricloride 0,9% + 10ml
Xylocain 2%)
- Phương tiện
gây mê:
+ Bộ dụng cụ phục
vụ gây mê mổ ngực. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Ống nội khí quản hai
nòng (Carlens)…
4. Hồ sơ bệnh
án:
Hoàn chỉnh hồ sơ
bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu
…).
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm
nghiêng 90o sang bên đối diện.
- Mở ngực nhỏ
đường trước - bên hoặc bên qua khoang gian sườn V (thường rạch da dưới 8cm) giữa
đường nách trước và giữa vào khoang màng phổi (thông thường đường rạch này
không cắt cơ, dùng banh sườn vừa đủ).
- Vào khoang
màng phổi, cặp ống nội khí quản một bên gây xẹp phổi bên tổn thương.
- Xác định
thương tổn và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các
thành phần trong lồng ngực.
2. Vô cảm: Gây
mê nội khí quản
3. Kỹ thuật:
- Chuẩn bị người
bệnh: 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2
đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%. Đặt
thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.
- Kỹ thuật:
+ Đốt hoặc khâu
các kén khí nếu có trong nhu mô phổi.
+ Phun lớp hỗn
dịch bột talc hoặc Betadine lên bề mặt của nhu mô phổi và mặt trong thành ngực.
Trong một số trường hợp có thể dùng gạc nhỏ gây sang chấn (chà xát) bề mặt của
thành ngực (lá thành khoang màng phổi) để tạo dính.
+ Kiểm tra chảy
máu và đặt dẫn lưu khoang màng phổi
+ Nở phổi
+ Đóng đường mở
nhỏ và kết thúc phẫu thuật.
VI.THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Theo dõi mạch,
huyết áp, nhiệt độ, hô hấp, dẫn lưu.
- Cho kháng
sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền dịch ... tuỳ theo
tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Lí liệu pháp
hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.
- Chỉ định rút
dẫn lưu khi:
+ Lâm sàng: Dẫn
lưu không ra khí và dịch < 100ml/ 24giờ
+ X-quang: Phổi
nở tốt
- Đôi khi có thể
gây dính bổ trợ qua dẫn lưu nếu kết quả mổ thất bại.
2. Xử trí
tai biến:
- Các tai biến
liên quan đến tác nhân gây dính:
+ Đau ngực
+ Sốt
+ Nhịp tim
nhanh
+ Tràn dịch
màng phổi
+ Suy hô hấp
+ Nhiễm trùng
khoang màng phổi
- Các tai biến
liên quan đến phương pháp mổ:
+ Chảy máu
+ Tràn khí dưới
da
+ Xẹp phổi
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG VẾT
MỔ NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
- Nhiễm trùng vết
mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến
30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với
phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả.
- Nhiễm trùng vết
mổ thành ngực bao gồm vết mổ trên thành ngực và nhiễm trùng vết mổ xương ức. Có
thể chia ra các loại bao gồm Nhiễm trùng vết mổ nông, nhiễm trùng vết mổ sâu và
nhiễm trùng lan vào các cơ quan nội tạng.
- Điều trị nhiễm
trùng vết mổ cần phối hợp nội khoa (kháng sinh toàn thân, nâng cao thể trạng,
chống phù nề…) thay bằng làm sạch vết mổ hàng ngày. Phẫu thuật cắt lọc, làm sạch
vết mổ được đặt ra nếu các biện pháp trên thất bại.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường
hợp được chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ sâu mà thất bại với các biện pháp điều trị
nội khoa và chăm sóc vết mổ hàng ngày.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Nhìn chung
không có chống chỉ định nhưng cần thận trọng trong những trường hợp toàn thân nặng,
suy kiệt, suy tim nặng…
IV.CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện: gồm 3 kíp
- Kíp phẫu thuật:
phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên
khoa.
- Kíp gây mê
chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
- Kíp vận hành
kỹ thuật (nếu có trục trặc xảy ra với hệ thống máy nội soi).
2. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ
theo quy trình mổ ngực (nhất là khâu vệ sinh, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê
hồi sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản
pháp lý.
3. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu
thuật:
+ Bộ dụng cụ mở
và đóng ngực (banh sườn, chỉ xiết sườn ...) hoặc đóng và mở xương ức.
+ Bộ dụng cụ đại
phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường (chuẩn bị).
- Phương tiện
gây mê:
Bộ dụng cụ phục
vụ gây mê mổ ngực. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Ống nội khí quản hai
nòng (Carlens)…
4. Hồ sơ bệnh
án:
Hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
Người bệnh nằm
ngửa, nghiêng 90o hoặc 45o sang bên đối diện tùy thuộc
vào từng vị trí nhiễm trùng trên thành ngực.
2. Vô
cảm:
Gây mê nội khí
quản 2 nòng.
3. Kỹ thuật:
- Theo dõi điện
tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2 đường truyền
tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%. Đặt thông tiểu.
- Sát khuẩn và
bộc lộ vùng mổ như trong phẫu thuật ban đầu. Lấy dịch và tổ chức hoại tử trong
vết mổ tại các vị trí khác nhau nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ.
- Xác định
thương tổn và đánh giá toàn bộ vùng thương tổn cũng như mối liên quan (lỗ rò với
vùng khác, mức độ hoại tử lan rộng...).
- Cắt lọc lấy sạch
tổ chức hoại tử, cắt tới vùng “tổ chức lành”. Làm sạch tận đáy vết mổ. Đối với
nhiễm trùng xương ức thì cần dùng kìm gặm xương lấy tối đa tổ chức xương chết
do viêm cùng với kiểm soát và làm sạch khoang màng tim.
- Đặt hệ thống
dẫn vết mổ (số lượng tuỳ thuộc vào mục đích dẫn lưu dịch vết mổ ra ngoài sao
cho có hiệu quả). Đối với nhiễm trùng xương ức cần có thêm làm sạch và dẫn lưu
màng tim + sau xương ức.
- Sát trùng lại
vết mổ và đóng vết mổ một lớp với chỉ đơn sợi.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Theo dõi toàn
trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, hệ thống dẫn lưu…
- Xét nghiệm
công thức máu, hematocrit ngay sau khi về bệnh phòng.
- Cho kháng
sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền máu và các dung dịch
thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Lí liệu pháp
hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.
2. Xử trí
tai biến
- Xẹp phổi sau
mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh
khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹp phổi. Cần phải
giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, người bệnh cần ngồi dậy sớm,
vỗ rung và ho khạc đờm rãi. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
- Viêm rò mạn
tính: Điều trị tốt các bệnh toàn thân (nếu có), nâng cao thể trạng, kích thích
miễn dịch, thay băng...
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH XƯƠNG ỨC (PHẪU
THUẬT NUSS KẾT HỢP NỘI SOI ĐIỀU TRỊ NGỰC LÕM BẨM SINH)
I. ĐẠI CƯƠNG
Ngực lõm bẩm
sinh (ngực kênh) là một dị tật bẩm sinh của thành ngực do sự phát triển bất thường
của xương ức và một vài sụn sườn.
Tỷ lệ mắc 1/300
-500, nam nhiều hơn nữ (3:1), 2/3 các trường hợp phát hiện trong năm đầu tiên.
Tuy nhiên các dấu hiệu rõ ràng ở thành ngực và các triệu chứng cơ năng thường
xuất hiện ở tuổi dậy thì.
Phẫu thuật Nuss
là phẫu thuật ít xâm lấm được Donald Nuss thực hiện đầu tiên từ năm 1987 đến
nay đã phổ biến rộng khắp trên thế giới trong điều trị ngực lõm bẩm sinh.
II. CHỈ ĐỊNH
- Ngực lõm vừa
đến nhiều (Chỉ số Haller > 3.2)
- Có triệu chứng
cơ năng: Đau tức ngực, khó thở giảm gắng sức…
- Ảnh hưởng đến
thẩm mỹ, tâm lý của người bệnh
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có
nhiều dị tật bẩm sinh phức tạp, có bệnh tim bẩm sinh ảnh hưởng tới chức năng
tim, chậm phát triển tinh thần trí tuệ
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Phẫu thuật
viên chuyên khoa lồng ngực.
- Giải thích
cho người bệnh và gia đình người bệnh về tình trạng bệnh và các nguy cơ có thể
xảy ra khi vận chuyển hoặc phẫu thuật.
2. Phương tiện:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật Nuss
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật nội soi lồng ngực
3. Người bệnh:
- Được giải
thích rõ về bệnh, các nguy cơ rủi ro trong và sau phẫu thuật.
- Đồng ý phẫu
thuật và ký giấy cam đoan phẫu thuật.
4. Hồ sơ bệnh
án: theo quy định của Bộ Y tế.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người
bệnh nằm ngửa có độn gối dưới lưng
2. Vô cảm: Gây
mê nội khí quản
3. Kỹ thuật:
- Đo và uốn thanh
theo khuôn lồng ngực
- Rạch da 3cm
hai bên thành ngực tương ứng với vị trí xương ức lõm sâu nhất và ở đường nách
giữa (đường vào từ bên phải hay bên trái do thói quen của từng PTV).
- Tạo đường hầm
dưới da
- Đặt Trocar nội
soi
- Bơm hơi áp lực
5mmHg
- Dưới hướng dẫn
của nội soi, dùng pince tách các lớp cơ từ đường hầm dưới da thông vào khoang
màng phổi ở vị trí bờ trên xương sườn và tách rộng khoang mặt sau xương ức,
màng tim.
- Luồn thanh hướng
dẫn theo đường hầm vừa tạo sang thành ngực bên đối diện
- Dùng chỉ
Vicryl 2 buộc cố định thanh đỡ vào đầu thanh hướng dẫn sau đó kéo thanh đỡ theo
đường hầm.
- Quay lật
thanh đỡ nâng xương ức.
- Cố định
thanh: Một bên (bên có Camera hỗ trợ) dùng chỉ thép khâu vòng qua xương sườn, một
bên dùng chỉ Vicryl khâu cố định thanh vào cân cơ thành ngực.
- Bóp bóng nở
phổi, rút Trocar.
VI. THEO DÕI
CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
1. Theo dõi:
- Tình trạng
đau
- Tình trạng hô
hấp
2. Tai biến
- biến chứng và các xử lý:
- Tổn thương
tim phổi: Cần thiết phải mở ngực để xử lý.
- Tràn khí màng
phổi: Tràn khí ít không cần can thiệp, tràn khí nhiều người bệnh có biểu hiện
suy hô hấp đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt Trocar
- Tràn máu màng
phổi: Dẫn lưu màng phổi
- Di lệch
thanh: cố định lại thanh
- Dị ứng thanh
đỡ: Vết mổ chảy dịch kéo dài không liền được, phải rút thanh đỡ.
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH XƯƠNG ỨC(PHẪU
THUẬT TẠO HÌNH XƯƠNG ỨC ĐIỀU TRỊ KHUYẾT XƯƠNG ỨC BẨM SINH)
I. ĐẠI CƯƠNG
Khuyết xương ức
là một dị tật bẩm sinh của thành ngực do sự phát triển bất thường của xương ức
và một vài sụn sườn. Tỷ lệ mắc 1-2/1000, có thể kết hợp các bệnh tim bẩm sinh.
Có thể khuyết toàn bộ hoặc bán phần.
Khuyết xương ức
mắc phải cũng có thể do các biến chứng mạn tính sau phẫu thuật tim hở (viêm
xương ức, tiêu xương ức đã hết giai đoạn viêm cấp tính).
Đối với các lỗ
khuyết hổng lớn, phẫu thuật tạo hình là giải pháp điều trị duy nhất.
II. CHỈ ĐỊNH
- Khuyết lớn
> 2cm.
- Ảnh hưởng thẩm
mỹ, tâm lý người bệnh.
- Nguy hiểm đến
các tạng trung thất.
III. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có
nhiều dị tật bẩm sinh phức tạp chưa điều trị, chậm phát triển tinh thần trí tuệ.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực
hiện:
- Phẫu thuật
viên chuyên khoa lồng ngực.
- Giải thích
cho người bệnh và gia đình người bệnh về tình trạng bệnh và các nguy cơ có thể
xảy ra khi vận chuyển hoặc phẫu thuật.
2. Phương tiện:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật lồng ngực
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật chấn thương chỉnh hình.
3. Người bệnh:
- Được giải
thích rõ về bệnh, các nguy cơ rủi ro trong và sau phẫu thuật.
- Đồng ý phẫu
thuật và ký giấy cam đoan phẫu thuật.
4. Hồ sơ bệnh
án: theo quy định của Bộ Y tế.
V. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm
ngửa có độn gối dưới lưng
- Chuẩn bị vùng
lấy xương ghép (cánh chậu, cẳng chân)
2. Vô cảm: Gây
mê nội khí quản
3. Kỹ thuật:
- Rạch da vùng
khuyết xương. Phẫu tích bộc lộ toàn bộ vùng khuyết xương.
- Đo đạc diện
tích khuyết xương và chọn giải pháp điều trị.
- Chọn vật liệu
và kỹ thuật tạo hình (nhân tạo, chuyển vạt cơ-xương, cánh chậu,
xương mác …).
- Lấy mảnh
ghép.
- Cố định mảnh
ghép vào vùng khuyết xương.
- Xử trí vùng lấy
mảnh ghép (nếu là ghép tự thân).
- Dẫn lưu và
đóng vết mổ.
VI. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi:
- Tình trạng
đau
- Tình trạng hô
hấp
2. Tai biến
- biến chứng và các xử lý:
- Tổn thương
tim phổi: Cần thiết phải mở ngực để xử lý.
- Tràn khí màng
phổi: Tràn khí ít không cần can thiệp, tràn khí nhiều người bệnh có biểu hiện
suy hô hấp đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt Trocar
- Tràn máu màng
phổi: Dẫn lưu màng phổi
- Di lệch mảnh
ghép - mổ cố định lại
- Dị ứng mảnh
ghép hay nhiễm trùng: phải lấy bỏ mảnh ghép.