|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 5012/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 20
tháng 9 năm 2016
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT C
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày
31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng,
nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét biên bản họp ngày 11/8/2016 của Hội
đồng chuyên
môn nghiệm thu sửa đổi Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều
trị bệnh viêm gan vi rút C và các phụ lục kèm theo.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Bãi bỏ Quyết định số
4871/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán,
điều trị bệnh viêm gan vi rút C.
Điều 3. Các ông, bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh
Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc
các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các
đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 3;
-
Bộ trưởng (để báo
cáo);
-
Các Thứ trưởng (để biết);
-
Website Bộ Y
tế, website Cục QLKCB;
-
Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn
Viết Tiến
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT C
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 5012/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh viêm gan vi rút C là bệnh truyền
nhiễm do vi rút viêm gan C (HCV) gây ra. HCV có cấu trúc di truyền là sợi đơn
RNA, thuộc họ Flaviviridae. HCV có 6 kiểu gen: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Mỗi kiểu gen lại chia
thành nhiều dưới nhóm như a, b,... Ở Việt Nam, các kiểu gen thường gặp là 1, 6, 2
và 3.
Tỷ lệ nhiễm HCV trên thế giới khoảng 1-3% dân số.
HCV có thể gây viêm gan cấp,
viêm gan mạn, tiến triển thành xơ gan, ung thư tế bào gan (HCC). HCV là một trong
những căn nguyên hàng đầu gây bệnh gan mạn tính. Bệnh lây nhiễm qua đường
máu, tình dục, mẹ truyền sang con.
II. CHẨN ĐOÁN VIÊM
GAN VI RÚT C
1. Triệu chứng
1.1. Lâm sàng
- Phần lớn không có triệu chứng lâm
sàng cho đến khi có biểu hiện xơ gan, đôi khi có mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau
nhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, đau cơ;
- Có thể gặp vàng da nhẹ, kín đáo;
- Có thể có các biểu hiện ngoài gan
như: đau khớp, viêm khớp, tóc dễ gãy rụng, Cryoglobulinemia (globulin lạnh trong
máu), đau cơ, bệnh cơ tim, viêm cầu thận tăng sinh màng, ...
1.2. Cận lâm sàng
- Anti-HCV: là xét nghiệm dùng để sàng lọc nhiễm
HCV, nhất là ở những người có
nguy cơ cao (tiêm chích ma túy, tiền sử truyền máu, quan hệ tình dục
không an toàn, quan hệ đồng tính nam, lọc máu chu kỳ, xăm trổ, ghép tạng,
trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HCV)...
- HCV RNA: là xét nghiệm để xác định
người bệnh đang nhiễm HCV. Tất cả người có anti-HCV dương tính cần
được làm xét nghiệm HCV RNA.
- Xác định kiểu gen
(genotype) của HCV: giúp lựa chọn phác đồ phù hợp và tiên lượng đáp ứng điều
trị.
- Đánh giá xơ hóa gan đối với viêm gan
vi rút C mạn giúp xác định giai đoạn xơ hóa gan. Các phương pháp đánh giá xơ hóa
gan bao gồm: sinh thiết gan và các phương pháp đánh giá không xâm nhập như:
chỉ số APRI,
FIB-4, Fibroscan, ARFI, Fibro
test,... (Phụ lục 1).
- Đánh giá xơ gan còn bù, mất bù dựa
vào lâm sàng và xét nghiệm (Phân loại xơ gan theo Child-Pugh)
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa
và chức năng gan, sàng lọc ung thư gan bao gồm: công thức máu/số lượng tiểu cầu, thời gian
prothrombin, INR, AST, ALT,
albumin, bilirubin, AFP, siêu âm gan,...
2. Chẩn đoán xác định
2.1. Viêm gan vi rút
C cấp
- Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng.
- Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh
- Biểu hiện lâm sàng kín đáo hoặc có
thể có biểu hiện của viêm gan cấp: mệt, vàng mắt,
vàng da,...
- AST, ALT thường tăng.
- HCV RNA: dương tính sau 2 tuần phơi nhiễm.
- Anti-HCV có thể âm tính
trong vài tuần
đầu hoặc dương
tính sau 8 - 12 tuần phơi nhiễm.
* Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi (1) có
chuyển đảo anti-HCV từ âm tính sang dương tính hay (2) anti-HCV âm tính
nhưng HCV RNA dương tính.
2.2. Viêm gan vi rút
C mạn
- Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng.
- Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng.
- Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc
HCV core-Ag dương tính.
- Không có/hoặc có xơ hóa gan, xơ gan (Phụ lục 1).
2.3. Viêm gan vi rút C ở trẻ em
- Trẻ em < 18 tháng tuổi:
xét nghiệm HCV RNA lúc trẻ 6 tháng và 12 tháng. Trẻ được chẩn đoán là nhiễm HCV
khi có ít nhất hai lần HCV RNA dương tính
- Trẻ em trên 18 tháng tuổi được chẩn đoán
nhiễm HCV khi anti-HCV dương tính
và HCV RNA dương tính.
3. Xác định các bệnh lý đi kèm
Người bệnh viêm gan vi rút C cần được
xét nghiệm kiểm tra tình trạng đồng
nhiễm vi rút viêm gan B, D, E, A, viêm gan tự miễn, viêm gan do rượu,
viêm gan nhiễm mỡ không do rượu,
nhiễm HIV, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp...
III. ĐIỀU TRỊ VIÊM
GAN VI RÚT C
1. Điều trị viêm gan vi
rút C cấp: Khoảng
15-45% người bệnh nhiễm HCV cấp có thể tự khỏi
- Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều
trị triệu chứng.
- Điều trị đặc hiệu:
+ Không khuyến cáo điều trị người bệnh
nhiễm HCV cấp.
+ Xem xét điều trị khi người bệnh có
những biểu hiện bệnh nặng hơn, đe dọa tính mạng. Nên theo dõi HCV RNA ít nhất
12 tuần sau chẩn đoán, trước khi bắt đầu điều trị để xác định khả năng
thải trừ vi rút tự nhiên: nếu HCV RNA dương tính sau 12 tuần theo dõi,
điều trị bằng các thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs) như viêm gan vi
rút C mạn.
2. Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính
2.1. Mục tiêu điều
trị
- Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh
(đạt được đáp ứng vi rút bền vững: tải lượng
HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều
trị, gọi là SVR 12. Tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 24 sau
khi kết thúc điều trị: SVR 24 được dùng khi người bệnh sử dụng phác
đồ điều trị có Peg-interferon).
- Phòng ngừa các biến chứng về gan và
các bệnh ngoài gan
liên quan đến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan
nguyên phát, biểu hiện ngoài
gan nặng và tử vong.
- Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.
2.2. Các thuốc điều
trị
Bảng 1. Các
thuốc điều trị viêm gan vi rút C
|
Tên thuốc
|
Dạng bào chế
|
Liều dùng
|
|
Peginterferon (PegIFN)
a 2a
|
Bơm dung dịch 0,5ml chứa 180 mg, 135 mg, 90 mg
|
180mg/lần/tuần,
tiêm dưới da bụng, 12-24 tuần (giảm liều nếu có tác dụng bất lợi)
|
|
Peginterferon
(PegIFN) a 2b
|
Lọ bột hoặc bơm tiêm chứa 100 mg, 80 mg, 50mg
|
1,5 mg/kg/lần/tuần,
tiêm dưới da bụng, 12-24 tuần (giảm liều nếu có tác dụng bất lợi)
|
|
Ribavirin (RBV)
|
Viên nang 200, viên nén 400 và 500mg
|
1000 mg cho người dưới 75kg; 1200mg cho người
trên 75kg; uống hàng ngày trong 12, 24 tuần tùy phác đồ (giảm liều nếu có tác
dụng bất lợi)
|
|
Sofosbuvir
(SOF)
|
Viên nén 400mg
|
1 viên/ngày, uống, buổi sáng (không sử dụng cho người bệnh có mức lọc cầu thận
<30ml/phút/1,73m2).
|
|
Daclatasvir (DCV)
|
Viên nén 30mg, 60mg
|
1 viên/ngày, uống, buổi sáng
|
|
Sofosbuvir/ Ledipasvir
(LDV)
|
Viên nén chứa 400mg SOF /90mg LDV
|
1 viên/ngày, uống, buổi sáng, tránh
các thuốc kháng a xít
|
|
Sofosbuvir/
Velpatasvir (VEL)
|
Viên nén chứa 400mg SOF /100mg VEL
|
1 viên/ngày, uống, buổi sáng
|
|
Paritaprevir (PTV)/
Ombitasvir (OBV)/ Ritonavir
|
Viên nén chứa: 75mg PTV/12,5mgOBV/
50mg ritonavir
|
2 viên/ngày, uống, buổi sáng, uống trong bữa
ăn
|
|
Dasabuvir (DSV)
|
Viên nén 250mg
|
2 viên/ngày, uống, 1 viên buổi sáng, 1 viên
buổi chiều, uống trong bữa ăn.
|
|
Simeprevir (SMV)
|
Viên nang 150 mg
|
1 viên/ngày, uống trong bữa ăn
|
|
Grazoprevir
(GZR)/elbasvir
(EBR)
|
Viên nén chứa Grazoprevir 100mg
/elbasvir 50mg
|
1 viên/ngày
|
2.3. Chuẩn bị điều trị
- Người bệnh cần được khám lâm sàng toàn diện
và làm các xét nghiệm (phụ lục 2). Đối với phụ nữ trong tuổi
sinh sản hoặc nghi ngờ có thai cần xét nghiệm thử thai định tính.
- Tư vấn cho người bệnh:
+ Về đường lây nhiễm HCV để phòng lây nhiễm cho cộng đồng
và dự phòng tái nhiễm.
+ Về các biến chứng của bệnh viêm gan vi rút C và khả năng
tái nhiễm mới.
+ Về tác hại và nên tránh các thức uống có cồn
(rượu bia)
+ Về các phác đồ điều trị: hiệu quả,
các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị
+ Về khả năng sinh quái thai của các thuốc điều
trị và hướng dẫn sử dụng các biện
pháp tránh
thai
trong quá trình điều trị và 6 tháng sau điều trị đối với cả người bệnh
và bạn tình.
+ Về lợi ích của tuân thủ điều trị.
2.4. Chỉ định điều
trị:
- Khi người bệnh có đủ các điều kiện: HCV RNA
dương tính và anti-HCV dương tính
- Dựa vào xét nghiệm kiểu gen, các chống chỉ
định, tương tác thuốc và bệnh đi kèm để lựa chọn các phác đồ theo bảng 2 (cho
người bệnh không xơ gan) và bảng 3 (cho người bệnh xơ gan còn bù) và bảng 4
(cho người bệnh xơ gan mất bù).
- Lựa chọn ban đầu là các phác đồ sử dụng các
thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs). Các phác đồ có Peg-IFN nên là lựa chọn
thay thế.
- Trường hợp không xác định được kiểu gen thì
sử dụng phác đồ điều trị được cho kiểu gen 6.
- Các phác đồ sử dụng DAAs thế hệ mới, chưa đề
cập trong hướng dẫn này, có thể được xem xét, bổ sung dựa theo các hướng dẫn chuyên
môn của tổ chức y tế thế giới và các hiệp hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương,
Châu Âu, Châu Mỹ và theo các quy định liên quan đến sử dụng thuốc tại Việt Nam.
Bảng 2. Phác đồ điều
trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh không xơ gan
|
Kiểu gen
|
SOF/LDV
|
SOF + DCV
|
SOF +RBV
|
GZR/EBR
|
SOF/VEL
|
SMV + SOF
|
PTV/OBV /r
+ DSV
|
PTV/OBV/ r
|
PegIFN + RBV+SOF
|
|
1a
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không
|
12 tuần
|
12 tuần
|
12 tuần
|
12 tuần
(+RBV)
|
Không
|
12 tuần
|
|
1b
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không
|
12 tuần
|
12 tuần
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không
|
12 tuần
|
|
2
|
Không
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không
|
12 tuần
|
Không
|
Không
|
Không
|
12 tuần
|
|
3
|
Không
|
12 tuần
|
24 tuần
|
Không
|
12 tuần
|
Không
|
Không
|
Không
|
12 tuần
|
|
4
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không
|
12 tuần
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không
|
12 tuần
(+RBV)
|
12 tuần
|
|
5,6
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không
|
Không
|
12 tuần
|
Không
|
Không
|
Không
|
12 tuần
|
Bảng 3. Phác
đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh xơ
gan còn bù (Child Pugh A)
|
Kiểu gen
|
SOF/LDV
|
SOF + DCV
|
SOF +RBV
|
GZR/EBR
|
SOF/VEL
|
SMV + SOF
|
PTV/OBV /r
+ DSV
|
PTV/OBV/ r
|
PegIFN + RBV+SOF
|
|
1a
|
24 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV)
|
24 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV)
|
Không
|
12 tuần
|
12 tuần
|
24 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV)
|
24 tuần
(+RBV)
|
Không
|
12 tuần
|
|
1b
|
24 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV)
|
24 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV)
|
Không
|
12 tuần
|
12 tuần
|
24 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV)
|
12 tuần (+RBV)
|
Không
|
12 tuần
|
|
2
|
Không
|
12 tuần
|
16 - 20 tuần
|
Không
|
12 tuần
|
Không
|
Không
|
Không
|
12 tuần
|
|
3
|
Không
|
24 tuần ± RBV
|
Không
|
Không
|
12 tuần
|
Không
|
Không
|
Không
|
12 tuần
|
|
4
|
24 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV)
|
24 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV)
|
Không
|
12 tuần
|
12 tuần
|
24 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV)
|
Không
|
24 tuần
(+RBV)
|
12 tuần
|
|
5,6
|
24 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV)
|
24 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV)
|
Không
|
Không
|
12 tuần
|
Không
|
Không
|
Không
|
12 tuần
|
Bảng 4. Phác đồ
điều trị viêm gan virus C mạn cho người bệnh có xơ gan mất bù (bao
gồm suy gan vừa
và nặng, Child Pugh B hoặc C)
|
|
SOF+RBV
|
SOF/LDV
|
SOF/DCV
|
SOF/VEL
|
|
Kiểu gen 1,4,5,6
|
|
24 tuần
Hoặc 12 tuần (+RBV)
|
24 tuần
hoặc 12 tuần (+RBV)
|
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
|
|
Kiểu gen 2
|
16-20 tuần
|
Không
|
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
|
|
Kiểu gen 3
|
|
Không
|
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
|
Lưu ý:
- Đối với phác đồ
có sử dụng RBV thì khởi đầu với liều 600mg, tăng liều dần theo cân nặng nếu người bệnh dung nạp
tốt.
- Điều trị DAAs trên người bệnh xơ gan
mất bù cần được theo dõi tại cơ sở điều trị chuyên khoa/đa khoa tuyến tỉnh
hoặc tuyến trung ương.
2.5. Chống chỉ định
a) Đối với phác đồ
có các thuốc kháng vi rút trực tiếp (Direct acting antivirals-DAAs)
- Chưa có khuyến cáo điều trị các thuốc
DAAs cho người bệnh dưới 18 tuổi.
- Phụ nữ có thai.
b) Đối với phác đồ có
Peginterferon
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Dưới 2 tuổi.
+ Có thai hoặc không muốn sử dụng
phương tiện tránh thai. Đang cho con bú.
+ Xơ gan mất bù.
+ Trầm cảm hoặc rối loạn tâm thần nặng
không kiểm soát được.
+ Động kinh không kiểm soát được.
+ Người bệnh có bệnh gan tự miễn hoặc các bệnh
tự miễn khác không kiểm soát được.
+ Bệnh lý tuyến giáp không được kiểm
soát.
+ Đang mắc các bệnh nặng khác bao gồm
cả các bệnh nhiễm trùng nặng.
+ Tăng huyết áp, suy tim đái tháo đường
không kiểm soát được.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
+ Ghép tạng đặc (trừ gan).
- Chống chỉ định tương đối:
+ Có các chỉ số huyết học bất thường:
Hemoglobin <13g/dL hoặc
<12g/dL
đối
với phụ nữ; Bạch cầu đa nhân trung tính <1,5 G/L; Tiểu cầu < 90
G/L;
+ Creatinin huyết thanh >1,5 mg/dL
(> 132
mg/L).
+ Bệnh về huyết sắc tố (hồng cầu hình
liềm hoặc thalassaemia).
+ Bệnh mạch vành nặng.
+ Bệnh tuyến giáp không điều trị.
+ Viêm màng bồ đào, viêm võng mạc mắt, bệnh
Glaucoma (Glôcôm).
c) Đối với phác đồ có ribavirin
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Thiếu máu nặng (hemoglobin < 8,0
g/dL).
+ Phụ nữ có thai hoặc không muốn dùng
các biện pháp tránh thai. Đang cho con bú.
+ Đang mắc các bệnh nặng khác bao gồm
cả các bệnh nhiễm trùng nặng.
+ Suy tim không kiểm soát được.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Có xét nghiệm bất thường về huyết học:
Hemoglobin <10g/dL; bạch cầu trung tính < 1,5 G/L; tiểu cầu < 90 G/L.
+ Creatinine huyết thanh > 1,5mg/dL (>
132 mg/L).
+ Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng
cầu hình liềm hoặc thalassemia).
+ Bệnh mạch vành nặng.
2.6. Điều trị viêm gan vi rút C ở một số trường hợp đặc biệt
a) Trẻ em
- Trẻ trên 3 tuổi có thể xem xét điều
trị:
+ PegIFN a-2b 60 mg/m2 diện tích
da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày hoặc
+ PegINF a-2a 180 mg /1,73 m2
da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày.
- Thời gian điều trị:
+ 48 tuần với kiểu gen 1 và 6
+ 24 tuần với kiểu gen 2 và 3
b) Người bệnh viêm
gan vi rút C đồng nhiễm HIV
- Điều trị tương tự như người bệnh
viêm gan vi rút
C không
nhiễm HIV, ưu tiên dùng phác đồ có DAAs (Bảng 2, 3, 4).
- Điều trị ARV trước cho đến khi CD4
> 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA dưới ngưỡng ức chế (<1000 bản
sao/ml) thì bắt đầu chỉ định điều trị viêm gan vi rút C mạn tính.
- Không dùng phác đồ có ritonavir cho
người bệnh chưa được điều trị ARV.
- Khi điều trị HIV và điều trị viêm gan
vi rút C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và thuốc ARV (Phụ lục 3).
c) Người bệnh đồng
nhiễm HBV/HCV
- Điều trị giống người bệnh viêm gan vi
rút C.
- Nếu HBV DNA ≥ 2000UI/ml đối với
người bệnh viêm gan vi rút B có HBeAg âm tính hoặc ≥ 20.000UI/ml đối
với người bệnh viêm gan vi rút B có HBeAg dương tính thì phối hợp thêm thuốc
kháng vi rút viêm gan B.
- Chú ý tương tác thuốc giữa LDV và TDF
có thể tăng độc tính thận. Người bệnh cần được theo dõi chức năng thận thường
xuyên nếu có sử dụng đồng thời 2 thuốc này. (Phụ lục 3)
d) Người bệnh có bệnh
thận mạn tính
- Đánh giá mức độ suy thận dựa vào độ
thanh thải Creatinin (CrCl):
|
CrCl
(ml/phút)
|
=
|
(140 - tuổi) x cân
nặng (kg)
|
|
[creatinin/máu (mg%) x 72],
nếu là nữ x 0,85
|
- Đổi đơn vị: mmol/L x 0,0113 =
mg/dL = mg%
- Điều trị cho người bệnh có bệnh thận
mạn tính theo bảng sau:
Bảng 5. Điều
trị viêm gan vi rút C ở người bệnh có bệnh thận mạn tính
|
Tình trạng
|
Xử trí
|
|
CrCl
50-80
mL/phút
|
- Điều trị như với mức lọc cầu thận bình
thường
|
|
CrCl
30-50 mL/phút
|
- Điều chỉnh liều PegIFN a-2a 180 mg/tuần, hoặc
PegIFN a-2b 1 mg/kg/tuần và
RBV 200-400mg/ngày với kiểu
gen 2, 3, 6
- Sử dụng DAAs để điều trị như với mức
lọc cầu thận bình thường:
|
|
CrCl
< 30 mL/phút và lọc máu chu kỳ
|
- Điều chỉnh liều PegIFN a-2a 135 mg/tuần, hoặc
PegIFN a-2b 1 mg/kg/tuần và RBV 200 mg/ngày cho kiểu
gen 2, 3, 6
- Chỉ sử dụng các DAAs:
+ Elbasvir 50mg/Grazoprevir 100mg x 12
tuần cho kiểu gen 1, 4
+ OBV/PTV/r+DSV x 12 tuần cho kiểu
gen 1b
+ OBV/PTV/r+DSV + RBV (200mg/ngày)
cho kiểu gen 1a
|
|
Ghép thận
|
- Người bệnh đã ghép thận:
không có chỉ
định điều trị với interferon.
- Người bệnh chuẩn bị ghép thận: điều
trị viêm gan C trước ghép thận.
|
e) Người bệnh đồng nhiễm lao/HCV
- Điều trị lao tiến triển trước, khi ổn
định thì điều trị viêm gan vi rút C.
- Điều trị giống người bệnh viêm gan vi
rút C.
- Khi điều trị lao và điều trị viêm
gan vi rút C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và rifampicin (Phụ lục 3).
3. Theo dõi điều trị
3.1. Theo dõi tác dụng
không mong muốn
- Theo dõi chặt chẽ các tác dụng không
mong muốn của thuốc điều trị viêm gan C, đặc biệt đối với người bệnh sử dụng phác đồ
có PegIFN, ribavirin, điều trị các bệnh kèm theo. Các thuốc DAAs có một số tác
dụng phụ nhẹ, thường tự khỏi.
- Đối với người bệnh đang sử dụng các
thuốc khác cần lưu ý tương tác thuốc giữa thuốc đang sử dụng với thuốc điều trị
viêm gan vi rút C (Phụ lục 3).
3.2. Xử trí một số tác dụng phụ do PegIFN và
ribavirin
a) Giảm bạch cầu
- Số lượng bạch cầu <1,5G/L: giảm
liều PegIFN a-2a còn 135 mg /tuần, giảm liều
PegIFN a-2b còn 1 mg/kg/tuần, sau đó có
thể giảm tiếp xuống 0,5 mg/kg/tuần. Có
thể dùng G-CSF (Granulocyte
colony-stimulating factor); số lượng bạch cầu < 1G/L: ngừng điều trị;
- Bạch cầu đa nhân trung tính <
0,75 G/L: giảm liều PegIFN a-2a còn 135 mg/tuần, PegIFN
a-2b 1 mg/kg/tuần sau đó có
thể giảm tiếp xuống 0,5 mg/kg/tuần. Có thể
dùng G-CSF; Bạch cầu đa nhân trung tính < 0,5 G/L: ngừng điều trị.
b) Thiếu máu
- Đối với người bệnh không có bệnh tim
mạch:
+ Hb < 10g/dL: giảm liều
ribavirin từ 800- 1200 mg/ngày xuống 600 mg/ngày và có thể dùng thêm erythropoietin,
darbepoietin.
+ Hb 8,5-10g/dL: giảm liều PegIFN và
ribavirin 50% cho đến liều 200mg/ngày.
+ Hb <8,5g/dL: ngừng điều trị.
- Đối với người bệnh có tiền
sử bệnh tim mạch ổn định: Giảm liều RBV nếu Hb giảm
trên 2g/dL trong thời gian điều trị 4 tuần. Nếu sau 4 tuần giảm liều mà Hb <
2g/dL: ngừng điều trị RBV.
c) Giảm tiểu cầu
- Số lượng tiểu cầu < 50G/L: giảm
liều PegIFN a-2a còn 90 mg /tuần, PeglFN a-2b: giảm liều còn 1 mg/kg/tuần, sau đó có
thể giảm tiếp xuống 0,5 mg/kg/tuần.
- Số lượng tiểu cầu < 25G/L: ngừng
điều trị.
d) Trầm cảm: Cần ngừng ngay
PegIFN nếu người bệnh bị trầm cảm nặng hoặc có ý định tự sát. Sử dụng thuốc chống trầm cảm
sớm và hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tâm thần.
e) Người bệnh có rối
loạn chức năng tuyến giáp: Theo dõi FT4, TSH và hội chẩn với bác sĩ
chuyên khoa nội tiết.
3.3. Theo dõi đáp ứng điều trị viêm
gan C mạn tính
Trong quá trình điều trị cần theo dõi
đáp ứng điều trị thông qua các xét nghiệm (Phụ
lục 3).
a) Điều trị khỏi:
- Điều trị khỏi bệnh viêm gan vi rút C
là khi người bệnh đạt đáp ứng vi rút bền vững sau 12 tuần kết thúc
điều trị (đạt SVR 12). Cần theo dõi sau khi ngưng điều trị 24 tuần bằng
xét nghiệm định lượng HCV RNA để bảo đảm người bệnh không bị tái
phát.
- Theo dõi người bệnh sau khi điều trị
khỏi:
+ Theo dõi biến chứng HCC (kể cả người
bệnh chưa điều trị), đặc biệt ở người bệnh có độ xơ hóa gan từ F3 trở lên: bằng
siêu âm bụng và AFP mỗi 3-6 tháng. Có thể xem xét sử dụng các xét nghiệm: AFP-L3,
PIVKA-II để phát hiện sớm HCC.
+ Người bệnh có nguy cơ tái nhiễm HCV
(tiêm chích ma túy) hoặc có tăng men gan trở lại: cần kiểm tra lại xét nghiệm định lượng HCV RNA để
phát hiện bệnh tái
phát hoặc nhiễm HCV mới.
b) Điều trị lại đối với
người bệnh thất bại điều trị
Trường hợp thất bại điều trị là khi
không đạt được đáp ứng vi rút bền vững ở tuần thứ 12 sau kết thúc điều trị (Bảng 4). Đối với các trường
hợp thất bại điều trị, nên hội
chẩn xin ý kiến chuyên gia để chọn lựa
phác đồ thích hợp cho
từng cá thể.
c) Ngừng điều trị
- Ngừng điều trị khi người
bệnh có các tác dụng không mong muốn nặng, đe dọa tính mạng (đặc biệt đối với
phác đồ có Peg IFN).
- Trường hợp kết quả định lượng HCV
RNA trên ngưỡng tại tuần thứ
4 của quá trình điều
trị thì cần xét nghiệm
định lượng HCV RNA tại tuần thứ 8. Nếu HCV RNA tăng >10 lần (> 1 log10 IU/ml) ngừng điều trị với
phác đồ đang sử dụng. Cần hội chẩn với
các chuyên gia để xem xét chuyển
đổi phác đồ điều
trị khác hiệu quả
hơn.
Bảng 6. Phác đồ
điều trị lại cho người
bệnh
thất bại điều trị
|
Phác đồ điều
trị thất bại
|
Phác đồ điều trị lại và thời gian điều
trị
|
|
Tên phác đồ
thay thế
|
Không xơ
gan
|
Xơ gan còn
bù
|
Xơ gan mất bù
|
|
Kiểu gen 1
|
|
PegIFN +
RBV
|
SOF/LDV
|
12 tuần
|
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
|
|
SOF/VEL
|
12 tuần
|
12 tuần
|
12 tuần (+ RBV)
|
|
SOF+DCV
|
12 tuần
|
24 tuần (± RBV)
|
|
GZR/EBR
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không sử dụng
|
|
SMV+SOF
|
12 tuần
|
24 tuần
|
Không sử dụng
|
|
OBV/PTV/r+DSV
|
12 tuần- kiểu gen 1b
|
Không sử dụng
|
|
OBV/PTV/r+DSV+RBV
|
12 tuần- kiểu gen 1a
|
12 tuần- kiểu gen 1b
24 tuần- kiểu gen 1a
|
Không sử dụng
|
|
SOF + RBV ± PeglFN
|
SOF/LDV
|
12 tuần (+RBV)
|
24 tuần (+RBV)
|
|
SOF/VEL
|
12 tuần
|
12 tuần (+RBV)
|
|
PeglFN +
RBV với telaprevir hoặc boceprevir hoặc SMV
|
SOF+DCV
|
12 tuần
|
24 tuần (±RBV)
|
|
SOF/LDV
|
12 tuần
|
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
|
|
SOF/VEL
|
12 tuần
|
12 tuần (+RBV)
|
|
GZR/EBR
|
12 tuần (+RBV)
|
12 tuần (+RBV)
|
Không sử dụng
|
|
SMV + SOF
|
SOF+DCV
|
12 tuần +RBV; 24 tuần +RBV nếu xơ
hóa F3 hoặc xơ gan
|
|
SOF/LDV
|
12 tuần +RBV; 24 tuần +RBV nếu xơ
hóa F3 hoặc xơ gan
|
|
SOF/VEL
|
12 tuần
|
12 tuần (+RBV)
|
|
Kiểu gen 2
|
|
PegIFN +
RBV
|
SOF+DCV
|
12 tuần
|
24 tuần
|
|
SOF/VEL
|
12 tuần
|
12 tuần (+RBV)
|
|
SOF + RBV
|
SOF+DCV ± RBV
|
24 tuần
|
|
Peg-IFN+ RBV +SOF
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không sử dụng
|
|
SOF/VEL
|
12 tuần
|
12 tuần (+RBV)
|
|
Kiểu gen 3
|
|
PegIFN +
RBV
|
SOF+DCV
|
12 tuần
|
24 tuần (±RBV)
|
|
Peg-IFN+ RBV +SOF
|
12 tuần
|
24 tuần
|
Không sử dụng
|
|
SOF/VEL
|
12 tuần
|
12 tuần (+
RBV)
|
|
SOF + RBV
|
SOF+DCV + RBV
|
24 tuần
|
24 tuần
|
|
Peg-IFN+ RBV +SOF
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không sử dụng
|
|
SOF/VEL +RBV
|
12 tuần
|
|
Kiểu gen 4
|
|
PegIFN +
RBV
|
SOF/LDV
|
12 tuần
|
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
|
|
OBV/PTV/r++RBV
|
12 tuần
|
12 tuần
|
|
Peg-IFN+ RBV +SOF
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không sử dụng
|
|
GZR/EBR
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không sử dụng
|
|
SOF +DCV
|
12 tuần
|
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
|
|
SOF/VEL
|
12 tuần
|
12 tuần
|
|
Kiểu gen 5 và
6
|
|
PeglFN +
RBV
|
SOF/LDV
|
12 tuần +RBV
|
|
SOF+DCV
|
12 tuần
|
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
|
|
Peg-IFN+ RBV +SOF
|
12 tuần
|
12 tuần
|
Không sử dụng
|
|
SOF/VEL
|
12 tuần
|
Lưu ý: Các trường hợp thất bại điều trị với
các phác đồ chưa đề cập trong Bảng 6, việc lựa chọn phác đồ điều trị lại phải
có ý kiến hội chẩn với chuyên gia trong từng trường hợp cụ thể.
PHỤ
LỤC 1
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN BẰNG SINH THIẾT GAN VÀ CÁC BIỆN
PHÁP KHÔNG XÂM NHẬP
(Ban
hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2016 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
1. Bảng điểm
Metavir
|
2. FibroScan
|
|
F0-Không xơ hóa.
|
F0: 1-5 kPa
|
|
F1-Xơ hóa khoảng cửa không có vách
ngăn
|
F1: 5-7 kPa
|
|
F2-Xơ hóa khoảng cửa với vài vách
ngăn
|
F2: 7,1-9,5 kPa
|
|
F3-Nhiều vách ngăn nhưng chưa có xơ
gan
|
F3: 9,6-12,5 kPa
|
|
F4- xơ gan.
|
F4: >12,5 kPa
|
3. APRI
|
APRI
|
=
|
AST của
bệnh nhân x
100
/AST
giới hạn trên mức bình thường theo phòng XN
|
|
Tiểu cầu (G/L)
|
APRI < 0,5 : F0-F1
APRI 0,5 - 1,0 : F2
APRI 1,0 - 2 : F3
APRI >2 : F4
(AST giới hạn trên mức bình thường theo phòng
XN: thường bằng 40 UI/L)
4. FIB-4 (Fibrosis -4)
|
FlB-4
|
=
|
Tuổi (năm)
x ALT (U/L)
|
|
Tiểu cầu (G/L) x 
|
FIB-4: < 1,45 : F0-F1
FlB-4: 1,45 - 3,25 : đánh giá
thêm bằng Fibroscan
FIB > 3,25 : F2-F4
5. Phân loại xơ gan
theo Child-Pugh
|
Nội dung
|
Điểm số
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Bilirubin toàn phần mg/dL (mmol/L)
|
< 2
(< 34)
|
2-3 (34-50)
|
> 3
(> 50)
|
|
Albumin huyết thanh g/L
(mmol/L)
|
> 35
(> 507)
|
28-35
(406-507)
|
< 28
(< 406)
|
|
INR hoặc Thời gian Prothrombine (giây: s)
|
< 1,7
|
1,71-2,30
|
> 2,30
|
|
< 4
|
4-6
|
> 6
|
|
Cổ trướng
|
Không
|
Nhẹ/trung
bình (đáp ứng với lợi tiểu)
|
Nặng (Không
đáp ứng với
thuốc
lợi tiểu)
|
|
Hội chứng não gan
|
Không
|
Mức độ I-II
(hoặc có thể kiểm soát với thuốc)
|
Mức độ
III-IV (hoặc không phục
hồi)
|
Phân loại: Mức độ A: 5-6 điểm, mức độ
B: 7-9 điểm; Mức độ C:
10-15
điểm
Xơ gan mất bù: Child Pugh B hoặc C