|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
4825/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 06 tháng 08
năm 2018
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ”
BỘ TRƯỞNG BỘ
Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số
75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều
1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ”.
Điều
2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ” được áp dụng tại các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều
3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày
ký, ban hành.
Điều
4. Các ông, bà: Chánh Văn
phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng
cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế
các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB, PC.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (UTPKTBN)
(Ban hành kèm theo Quyết định số
4825/QĐ-BYT ngày 06 tháng
08 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y
tế)
1.
ĐẠI CƯƠNG
Ung thư phổi là một
trong 3 ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
do ung thư ở phạm vi toàn cầu. Theo GLOBOCAN 2012, tại Việt Nam, ung thư phổi đứng
hàng thứ nhì chỉ sau ung thư gan với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai giới là
25,2. Bệnh thường gặp ở nam giới, với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 41,1 ở nam
và 12,2 ở nữ giới, ước tính mỗi năm có khoảng 22.000 trường hợp mới mắc (16.000
nam và 6.000 nữ) và tử vong khoảng gần 19.600 bệnh nhân.
Ung thư phổi được
chia thành hai loại chính là ung thư phổi tế bào
nhỏ (small cell lung cancer) - chiếm khoảng 10 - 15% và ung thư phổi không tế
bào nhỏ (non small cell lung cancer): chiếm khoảng 85%.
Ung thư phổi không tế
bào nhỏ được gây ra bởi nhiều nguyên nhân và yếu
tố nguy cơ dưới đây:
• Thuốc lá: ước tính
80 - 90% ung thư phổi liên quan đến thuốc lá.
Nguy cơ ung thư phổi tăng theo thời gian và số lượng thuốc lá. Một người
hút một gói thuốc mỗi ngày có nguy cơ mắc
ung thư phổi gấp 20 lần
người không hút thuốc. Nguy cơ ung thư phổi do hút thuốc thụ
động cũng được ghi nhận: người sống cùng nhà với người hút thuốc tăng
30% nguy cơ ung thư phổi so với người không cùng hoàn cảnh.
• Tiếp xúc amian: người
hút thuốc có tiếp xúc amian có nguy cơ cao gấp 90 lần người không tiếp xúc.
• Bụi phóng xạ và
radon: làm tăng nguy cơ ung thư phổi, người tiếp xúc với mức độ radon cao tại nhà
ở để mắc ung thư phổi
• Nhiễm khuẩn: Siêu
vi bướu nhú ở người (Human papilloma virus (HPV)
được quy cho là một nguyên nhân gây ung thư phổi. Gần 25% ung thư phổi trên người
không hút thuốc có thể liên quan đến HPV. Chứng đa bướu nhú
tái diễn (Recurrent
respiratory papillomatosis (RRP)) có thể gây ho, tắc nghẽn hô hấp mạn tính và
thoái hóa ác tính. Nhiễm HPV 16/18 thường đi kèm đột biến
p53.
• Di truyền: một vài
đột biến di truyền là yếu tố liên quan. Đột biến T790M xảy
ra trên tế bào mầm kèm theo ung thư biểu mô tuyến của phổi.
• Ô nhiễm không khí:
khói bụi trong không khí ô nhiễm có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi, đặc
biệt là ung thư biểu mô tuyến.
Tỷ lệ tử vong do ung
thư phổi cao do bệnh thường được chẩn đoán vào giai đoạn tiến xa nên cần tăng
cường hiệu quả hoạt động tầm soát, phát hiện sớm ung thư phổi.
Gần đây chụp cắt lớp điện
toán xoắn ốc năng lượng thấp được chấp thuận như biện pháp tầm soát cho đối tượng
nguy cơ cao (hút thuốc lá nhiều năm trên 30 gói-năm).
2.
CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng
tùy thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương. Trong giai đoạn đầu tổn
thương còn khu trú, bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng đặc
hiệu và được chẩn đoán qua tầm soát hoặc phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh.
Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường được phân thành ba nhóm: triệu chứng
tại chỗ tại vùng, triệu chứng do di căn xa và các hội chứng cận ung thư.
a) Các triệu chứng do
xâm lấn tại chỗ, tại vùng: liên quan đến tắc nghẽn đường hô hấp,
thâm nhiễm nhu mô phổi, và xâm lấn các cấu trúc chung quanh như thành ngực, mạch
máu lớn và các tạng trung thất. Các triệu chứng thường gặp bao gồm:
• Ho: gặp trong khoảng
80% bệnh nhân, thường thấy thay đổi về tần suất và mức độ trên người hút thuốc,
có thể ho khan hoặc kèm theo khạc đờm.
• Ho ra máu
• Khó thở
• Viêm phổi tái diễn
một vị trí
• Tràn dịch màng phổi
• Đau ngực
• Đau vai, tay (hội
chứng Pancoast Tobias)
• Hội chứng Homer (sụp
mí, co đồng tử, không ra mồ hôi nửa mặt)
• Triệu chứng do chèn
ép: khó nuốt, khàn tiếng, hội chứng tĩnh mạch chủ trên...
b) Các triệu chứng do
di căn não, xương, chèn ép tủy sống...
• Di căn não: nhức đầu,
buồn nôn, nôn, rối loạn nhận thức, vận động, triệu chứng thần
kinh khu trú...
• Di căn xương: đau,
giới hạn vận động, cảm giác...
• Chèn ép tủy sống:
tê, yếu, mất vận động chi, rối loạn cơ tròn...
c) Các hội chứng cận
ung thư:
• Không đặc hiệu: sụt
cân (có hoặc không kèm chán ăn)
• Hội chứng tăng tiết
kháng lợi niệu (SIADH: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
secretion)
• Hội chứng tăng tiết
ACTH
• Hội chứng
Lambert-Eaton
• Hội chứng phì đại
xương khớp do phổi
• Hội chứng carcinoid
• Các hội chứng
huyết học hiếm gặp khác như thiếu máu, tăng bạch cầu ...
2.2. Cận lâm sàng:
giúp chẩn đoán xác định và phân biệt.
a) Chẩn đoán hình ảnh
• X quang ngực thẳng, nghiêng
• Chụp cắt lớp vi
tính ngực, bụng, chậu
• Chụp cộng hưởng từ
(MRI) não
• Xạ hình xương
• Chụp PET toàn thân
khi cần
b) Các chất chỉ điểm
u (dấu hiệu sinh học bướu): giúp chẩn đoán xác định u nguyên phát tại phổi hay
chẩn đoán phân biệt u di căn từ vị trí khác.
• Các chất chỉ điểm bướu giúp chẩn đoán xác định:
- SCC
- CEA
- Cyfra21-1
- ProGRP, NSE...
• Các chất chỉ điểm
bướu giúp chẩn đoán phân biệt di căn phổi: CA 125, CA 15-3, CA 19-9, PSA,...
c) Các phương pháp
lấy bệnh phẩm xác định chẩn đoán giải phẫu bệnh:
• Nội soi phế quản:
chải rửa tế bào, sinh thiết u.
• Chọc hút chẩn đoán
tế bào hoặc sinh thiết u, hạch trung thất
dưới hướng dẫn siêu âm qua nội soi (EBUS: endoscopic bronchial ultrasound; EUS:
endoscopic ultrasound)
• Chọc hút kim nhỏ chẩn
đoán tế bào tế bào học (FNAC) hoặc sinh thiết lõi kim (score biopsy) u hoặc tổn
thương di căn (trực tiếp hay dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện
toán)
• Cắt
u hoặc sinh thiết qua phẫu thuật mở hoặc nội soi lồng ngực hoặc trung thất
(VATS: video-assisted thoracoscopy; VAM: video-assisted mediastinoscopy)
d) Nội soi phế quản:
để xác định chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh.
2.3. Chẩn đoán Tế bào
học - Mô bệnh học - Sinh học phân tử
a) Chẩn đoán tế bào học:
• Bệnh phẩm tế bào học:
- Bệnh phẩm qua soi
phế quản: rửa phế quản, rửa phế quản-phế
nang, chải phế quản, chọc hút xuyên phế quản dưới hướng dẫn siêu
âm (EBUS).
- Bệnh phẩm từ các dịch
khoang cơ thể: dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch màng bụng, dịch não tủy.
- Dịch chọc hút bằng
kim nhỏ (FNA): chọc hút hạch bằng kim nhỏ, chọc hút
mô mềm, chọc hút phổi bằng kim nhỏ, chọc hút các tổn thương di căn bằng
kim nhỏ...
- Bệnh phẩm đờm.
• Chẩn đoán tế bào học:
giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại tế bào học UTPKTBN.
b) Chẩn đoán mô bệnh
học
• Bệnh phẩm mô bệnh học:
- Bệnh phẩm qua soi
phế quản: sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên phế quản, sinh thiết dưới hướng
dẫn siêu âm nội phế quản (EBUS).
- Bệnh phẩm sinh thiết
u phổi hay sinh thiết phổi-màng phổi dưới chụp cắt lớp điện toán.
- Bệnh phẩm qua phẫu
thuật lồng ngực: phẫu thuật ngực hở, phẫu thuật qua nội soi dưới màn hình video
(VATs), nội soi trung thất.
- Bệnh phẩm qua sinh
thiết màng phổi: sinh thiết màng phổi bằng kim (kim Abrams, kim Castelain...),
sinh thiết màng phổi qua nội soi.
- Bệnh phẩm sinh thiết
các tổn thương di căn: hạch lymphô, mô mềm thành ngực, mô mềm dưới da, mô
xương...
- Đúc khối tế bào
(Cell Block): dịch màng phổi, dịch màng tim.
• Chẩn đoán mô bệnh học:
giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại mô học UTPKTBN.
c) Chẩn đoán sinh học
phân tử:
• Bệnh phẩm sinh học
phân tử:
- Các kỹ thuật chẩn
đoán sinh học phân tử: đều thực hiện được trên các mẫu bệnh
phẩm mô bệnh học và tế bào học.
- Ngoài ra, xét nghiệm
sinh học phân tử còn thực hiện được trên mẫu bệnh phẩm huyết tương chủ yếu để
phát hiện các đột biến EGFR mắc phải hay thứ phát sau khi được điều trị các thuốc
kháng tyrosine kinase (TKIs), trong đó quan trọng nhất là đột biến
T790M tại exon 20 của gen EGFR. Trong một số trường hợp mẫu bệnh phẩm mô bệnh học
hay tế bào học không đủ số lượng tế bào để chẩn
đoán sinh học phân tử, có thể dùng mẫu bệnh phẩm huyết tương
để chẩn đoán đột biến EGFR.
• Các loại kỹ thuật
đang được sử dụng trong chẩn đoán UTPKTBN: Giải trình tự gen trực tiếp: Sanger
Sequensing, RealTime-PCR, ddPCR: PCR kỹ thuật số,
Giải trình tự gen chọn lọc: Pyrosequensing, Giải trình tự gen thế hệ mới: Next
Generation
Sequensing.
• Các xét nghiệm sinh
học phân tử (Molacular Pathology):
- Xét nghiệm chẩn
đoán đột biến gen EGFR: sử dụng bằng nhiều phương pháp: giải trình tự gen trực
tiếp Sanger, kỹ thuật RealTime-PCR, kỹ thuật PCR kỹ thuật số, giải
trình tự gen chọn lọc Pyrosequensing, giải trình gen thế hệ mới.
- Xét nghiệm chẩn
đoán các biểu hiện tái sắp xếp gen ALK và ROS1: chủ yếu
dùng nhuộm lai ghép gen tại chỗ FISH
và kỹ thuật hóa mô miễn dịch.
- Xét nghiệm chẩn
đoán các điểm kiểm soát miễn dịch PD-1/PD-L1 trong điều trị miễn dịch: sử dụng
kỹ thuật hóa mô miễn dịch với các dấu ấn sinh học đặc hiệu.
- Xét nghiệm chẩn
đoán các loại đột biến gen khác: BRAF V600E, HER-2, MET, PIK3CA, KRAS .
d) Các hình thái mô học
trong ung thư phổi không tế bào nhỏ: Phân loại mô học UTPKTBN chủ yếu dựa vào
phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2015 (WHO 2015). Tuy nhiên, trong
UTPKTBN có các loại mô học quan trọng cần chú ý:
• Ung
thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) với các phân nhóm mô
học cần chú ý: ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS: Adenocarcinoma in situ); ung
thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu (Minimally invasive adenocarcinoma); ung
thư biểu mô tuyến xâm lấn (Invasive adenocarcinoma).
• Ung thư biểu mô tế
bào vẩy (Squanous Cell Carcinoma).
• Ung
thư biểu mô tuyến-vẩy (Adenosquamous carcinoma)
• Ung thư biểu mô tế
bào lớn (Large Cell Carcinoma)
• Các bướu nội tiết
thần kinh của phổi (Neuroendocrine Tumours).
• Ung
thư biểu mô dạng sarcôm (Sarcomatoid Carcinoma).
Sơ
đồ chẩn đoán
|
Kháng
thể PDL-1
|
Hệ
thống nhuộm
|
Các
thuốc miễn dịch
|
Các
trị số tính điểm biểu hiện PDL-1
|
|
28.8
|
Dako
Link 48
|
Nivolumab
|
≥
1%, ≥ 5%
|
|
22C3
|
Dako
Link 48
|
Pembrolizumad
|
≥
1%, ≥ 50%
|
|
SP142
|
Benchmark
hay Ultra Ventana
|
Atezolizumab
|
Tế
bào bướu ≥ 1%,
≥ 5%, ≥
50%
Tế
bào miễn dịch ≥ 1 %, ≥
5%, ≥ 10%
|
|
SP263
|
Benchmark
hay Ultra Ventana
|
Durvalumab
|
≥
25%
|
Bảng
tóm tắt: Biểu hiện của các điểm ức chế miễn dịch PDL-1
2.4. Chẩn đoán xác định
a) Chẩn đoán xác định
ung thư phổi phải dựa vào giải phẫu bệnh trong tình huống có thể thực hiện được.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh giúp xác định chính
xác loại mô học và các dấu hiệu sinh học phân tử để định hướng điều trị chuẩn
xác hơn.
b) Một số ung thư phổi
giai đoạn sớm được phát hiện tình cờ hoặc tầm soát qua chụp cắt lớp điện toán lồng
ngực biểu hiện dưới dạng nốt nhỏ cần được đánh giá và cân nhắc
xử trí một cách thận trọng để tránh bỏ qua cơ hội
điều trị khỏi cho một số bệnh nhân.
c) Chẩn đoán tổn
thương phổi kích thước nhỏ: Các tổn thương nốt phổi có kích thước ≥
8mm cần được lưu ý đánh giá và xử trí
theo kích thước và nguy cơ ác tính theo khuyến cáo dưới đây:
Bảng:
Đánh giá nguy cơ ác tính
|
Tiêu
chuẩn đánh giá
|
Nguy
cơ ác tính
|
|
Thấp
(<5%)
|
Vừa
(5-65%)
|
Cao
(>65%)
|
|
Lâm
sàng
|
Trẻ tuổi, hút thuốc
ít, không tiền căn ung thư, kích thước lớn, bờ đều, và/hoặc vị trí ở ngoài
thùy trên
|
Có hỗn hợp các đặc điểm
của nguy cơ thấp và cao
|
Nhiều tuổi, hút thuốc,
tiền căn mắc ung thư, kích thước lớn, bờ không đều/tua gai, và/hoặc vị trí ở
thùy trên
|
|
Kết
quả FDG PET
|
Chuyển hóa thấp
|
Chuyển hóa trung
bình hoặc yếu
|
Chuyển hóa cao
|
|
Kết
quả sinh thiết ngoài phẫu thuật (soi phế quản, sinh thiết qua thành ngực)
|
Lành tính
|
Không xác định
|
Nghi ngờ ác tính
|
|
Kết
quả theo dõi qua chụp điện toán cắt lớp
|
Tổn thương tan hoàn
toàn hoặc gần hoàn toàn, giảm kích thước dần hoặc không tăng kích thước trong
thời gian theo dõi hơn 2 năm (nốt đặc) hoặc 3-5 năm (nốt hỗn hợp)
|
Không áp dụng
|
Nốt tăng kích thước
rõ
|
Sơ
đồ xử trí tổn thương nốt phổi >8mm
Các tổn thương nốt nhỏ
dưới 8mm cũng cần được theo dõi định kỳ sát sao bằng chụp cắt lớp vi tính lồng
ngực, từ mỗi 3 đến 12 tháng tùy theo ước lượng nguy cơ ác tính (lâm sàng, tính
chất hình ảnh học của tổn thương...).
2.5. Chẩn đoán giai
đoạn
Áp dụng theo bảng
phân loại TNM8 do Hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Thế giới (The International
Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) xây dựng:
Phân giai đoạn lâm
sàng theo TNM
U nguyên phát (T)
|
T0
|
|
Không có u nguyên
phát
|
|
T1
|
|
Kích thước U ≤
3cm, bao quanh bởi nhu mô hoặc màng phổi tạng,
không dấu xâm lấn gần hơn cuống phổi thùy trên nội soi
phế quản
|
|
|
T1a
|
Kích thước U ≤ 1cm
|
|
|
T1b
|
Kích thước U > 1cm
nhưng ≤ 2cm
|
|
|
T1c
|
Kích thước U > 2cm nhưng ≤
3cm
|
|
T2
|
|
Kích thước U
>3cm nhưng ≤ 5cm hoặc có bất kỳ đặc tính sau đây:
xâm lấn màng phổi tạng, xâm lấn phế quản gốc cách carina xa hơn 2cm, xẹp/viêm
phổi thùy nhưng không hết toàn bộ phổi.
|
|
|
T2a
|
Kích thước U
>3cm nhưng ≤ 4cm
|
|
|
T2b
|
Kích thước U
>4cm nhưng ≤
5cm
|
|
T3
|
|
Kích thước U
> 5cm nhưng ≤
7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi
trung thất, màng ngoài tim; hoặc bướu xâm lấn phế quản gốc cách carina gần
hơn 2cm; hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ một bên phổi; hoặc nốt di
căn cùng thùy phổi.
|
|
T4
|
|
Kích thước U
>7cm hoặc bất kỳ kích thước xâm lấn vào tim, mạch máu
lớn, khí quản, thần kinh hồi thanh quản, thực quản, thân đốt sống,
carina; hoặc nốt di căn khác thủy cùng bên phổi.
|
|
■
Hạch vùng (N)
|
|
N0
|
|
Không di căn hạch
vùng
|
|
N1
|
|
Di căn hạch quanh
phế quản, hạch rốn phổi, trong phổi cùng bên, kể cả do xâm lấn trực tiếp.
|
|
N2
|
|
Di căn hạch trung
thất cùng bên hoặc hạch dưới carena.
|
|
■
Di căn xa (M)
|
|
M0
|
|
Không di căn xa
|
|
M1a
|
|
Di căn thùy phổi đối
bên, nốt màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi
|
|
M1b
|
|
Di căn ngoài lồng
ngực đơn ổ một vị trí
|
|
M1c
|
|
Di căn ngoài lồng
ngực nhiều ổ một hoặc nhiều vị trí
|
Việc phân giai đoạn
lâm sàng rất quan trọng vì giúp xác định chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh
nhân.
Giai đoạn lâm sàng
(theo IASLC lần thứ 8)
|
Không xác định u
|
Tx
|
N0
|
M0
|
|
Giai đoạn 0
|
Tis
|
N0
|
M0
|
|
Giai đoạn I
|
|
|
|
|
Giai
đoạn IA1
|
T1a (mi)
|
N0
|
M0
|
|
|
T1a
|
N0
|
M0
|
|
Giai
đoạn IA2
|
T1b
|
N0
|
M0
|
|
Giai
đoạn IA3
|
T1c
|
N0
|
M0
|
|
Giai
đoạn IB
|
T2a
|
N0
|
M0
|
|
Giai đoạn II
|
|
|
|
|
Giai
đoạn IIA
|
T2b
|
N0
|
M0
|
|
Giai
đoạn IIB
|
T1a-c
|
N1
|
M0
|
|
|
T2a-b
|
N1
|
M0
|
|
|
T3
|
N0
|
M0
|
|
Giai đoạn III
|
|
|
|
|
Giai
đoạn IIIA
|
T1a-c
|
N2
|
M0
|
|
|
T2a-b
|
N2
|
M0
|
|
|
T3
|
N1
|
M0
|
|
|
T4
|
N0
|
M0
|
|
|
T4
|
N1
|
M0
|
|
Giai
đoạn IIIB
|
T1a-c
|
N3
|
M0
|
|
|
T2a-b
|
N3
|
M0
|
|
|
T3
|
N2
|
M0
|
|
|
T4
|
N2
|
M0
|
|
Giai
đoạn IIIC
|
T3
|
N3
|
M0
|
|
|
T4
|
N3
|
M0
|
|
Giai đoạn IV
|
Bất kỳ T
|
Bất kỳ N
|
M1
|
|
Giai
đoạn IVA
|
Bất kỳ T
|
Bất kỳ N
|
M1a,b
|
|
Giai
đoạn IVB
|
Bất kỳ T
|
Bất kỳ N
|
M1c
|
3.
ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc, mục
tiêu điều trị
a) Nguyên tắc: Điều
trị theo nguyên tắc cá thể hóa theo từng bệnh nhân, cần cân nhắc
tất cả các yếu tố:
• Bệnh lý: thể mô bệnh
học và sinh học phân tử, giai đoạn bệnh, diễn tiến sau các điều trị trước,...
• Bệnh nhân: thể trạng,
tuổi, bệnh kết hợp, hoàn cảnh kinh tế -
xã hội, nguyện vọng của bệnh nhân...
• Điều kiện trang thiết
bị, nguồn lực của cơ sở y tế...
b) Mục tiêu điều trị:
phân theo giai đoạn:
• Điều trị triệt căn
nhằm mục tiêu chữa khỏi: giai đoạn sớm khu trú tại chỗ tại vùng (giai đoạn I,
II, IIIA).
• Điều trị mang tính
giảm nhẹ, tăng chất lượng cuộc sống
và kéo dài thời gian sống còn áp dụng cho giai đoạn tiến triển tại chỗ-tại vùng
hoặc tái phát di căn (giai đoạn IIIB, IIIC, lV).
Đối với giai đoạn còn
khu trú, phẫu thuật và xạ trị là phương pháp điều trị mang tính triệt căn. Giai
đoạn tiến triển (tái phát di căn) việc điều trị chủ yếu mang tính
làm dịu triệu chứng và kéo dài thời gian sống còn. Giai đoạn tiến triển tại chỗ
tại vùng hiện đang nghiên cứu áp dụng phương cách điều trị đa mô thức, trong đó
phương thức hóa-xạ trị đồng thời được áp dụng nhiều
nơi.
Sơ
đồ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo giai đoạn
3.2. Điều trị giai đoạn
khu trú:
Giai đoạn khu trú:
được xem như khi tổn thương còn mang tính khu trú tại chỗ, tại vùng gồm giai đoạn
I và II. Phẫu thuật và xạ trị mang tính cách triệt để, vai trò của hóa trị bổ
trợ trước và sau điều trị triệt để còn khiêm tốn.
a) Phẫu thuật:
yêu cầu của phẫu thuật triệt để bao gồm việc cắt
trọn thùy phổi mang khối u đạt diện cắt âm tính
(không có tế bào bướu), lấy đi từ 16 - 20 hạch thuộc ít nhất 3 nhóm hạch (2 từ
trung thất cùng và đối bên) và rửa màng phổi cùng bên. Đôi khi cần thiết phải cắt
hai thùy kế cận hoặc một bên phổi. Nguy cơ tử vong vào khoảng 3% sau phẫu thuật
cát thùy và 7% sau cắt một bên phổi.
Đối với các tổn
thương nhỏ <3 cm ở ngoại biên với mô học là ung
thư biểu mô tại chỗ (AIS) hoặc xâm lấn ít (MIA), phẫu thuật cắt hình chêm
(wedge resection) với bờ diện cắt âm tính cũng cho kết quả sống còn lâu dài. Phẫu
thuật cắt hình chêm cho các tổn thương trung tâm
thường có nguy cơ tái phát tại chỗ cao hơn từ 3 đến 5 lần phẫu thuật cắt thùy.
Kỹ thuật phẫu thuật lồng
ngực dưới sự trợ giúp của video (VATS) và cắt qua rôbốt: thường được áp dụng
cho các tổn thương nhỏ và vừa ở ngoại biên, không hoặc ít hạch vùng. Đây là các
kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn với các ưu điểm thời gian nằm viện ngắn, ít đau
sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh nhưng cần chọn lọc bệnh nhân kỹ lưỡng
hơn. VATS cho các kết quả sống còn và tỉ
lệ tái phát thấp tương đương như phẫu thuật cắt thùy mở. Bệnh nhân có kết quả sống
5 năm từ 70 - 80% cho giai đoạn bệnh lý IA, 60% cho giai đoạn IB và 40 - 50%
cho giai đoạn II. Bệnh nhân N2 (giai đoạn IIIA) khu trú một nhóm hạch cũng đạt tỷ
lệ 25 - 30% sống 5 năm sau VATS. Tỉ
lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm cũng rất thấp với 5% cho giai
đoạn T1 và 9% cho giai đoạn T2.
Kỹ thuật cắt qua rôbốt
đang được nghiên cứu và cũng cho kết quả ban đầu hứa hẹn với
ít di chứng và kết quả lâu dài về mặt ung bướu học tương đương.
• Hóa trị tân bổ trợ:
hóa trị trước mổ cho các ung thư phổi giai đoạn còn khu trú nhằm hai mục đích:
tiêu diệt các di căn vi thể đã có và giảm kích thước tổn thương tạo thuận lợi
cho phẫu thuật tiếp theo. Hóa trị tân bổ trợ là lựa chọn tiêu chuẩn trong
điều trị giai đoạn IIIA, vai trò
chưa được xác định rõ trong các giai đoạn sớm hơn.
• Hóa trị bổ trợ:
sau mổ đã được nghiên cứu nhiều và các nghiên cứu cho kết quả
khác nhau. Hóa trị bổ trợ hiện được chỉ định sau phẫu thuật cho các trường hợp
có giai đoạn từ IB trở lên. Hóa trị hỗ trợ thường được thực hiện 4 chu kỳ với phối
hợp thuốc có platin (cisplatin được ưu tiên chọn lựa so với carboplatin)
• Xạ trị bổ trợ:
xạ trị bổ trợ sau mổ các trường hợp ung thư phổi giai đoạn sớm cũng đã được
nghiên cứu và cũng còn nhiều bàn cãi. Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật giai đoạn I
và II không được xác nhận có ích lợi. Trong
thực hành lâm sàng, xạ trị bổ trợ thường được chỉ
định sau mổ cho một số trường hợp có yếu tố nguy cơ cao tái phát tại chỗ tại
vùng như:
- Xâm lấn trung thất
- Di căn
nhiều hạch hay nhiều nhóm hạch
- Xâm lấn vỡ vỏ bao hạch
- Hạch di căn có kích
thước lớn
- Bờ diện cắt xâm lấn
đại thể
- Bờ diện cắt còn tế
bào ung thư
Liều xạ trị
thường dùng 54Gy phân bố qua 27 - 30 phân liều. Trong trường hợp điều trị bổ trợ
bao gồm cả hóa và xạ trị thì xạ trị được tiến hành sau hóa trị.
b) Điều trị các trường
hợp không phẫu thuật được: một số trường hợp bệnh nhân
ung thư phổi giai đoạn khu trú nhưng không thể tiến
hành phẫu thuật triệt căn do nguy cơ phẫu thuật cao, có thể cân nhắc
áp dụng một số biện pháp điều trị khác.
• Xạ trị triệt căn:
xạ trị triệt căn là một lựa chọn thay thế cho các tổn thương còn khu trú và
có thể tiến hành theo kỹ thuật xạ trị quy ước hoặc xạ trị định vị thân (SBRT:
stereostatic body radiotherapy).
- Xạ trị quy ước: thường
với liều xạ trị mỗi ngày (2Gy cho mỗi phân liều) trong
5 ngày mỗi tuần, với tổng liều ít khi vượt quá
70Gy. Tỉ lệ kiểm soát bướu vào khoảng 50%.
- Xạ trị định vị thân
SBRT mới được phát triển nghiên cứu và chưa phải là khuyến cáo thường quy. Kỹ
thuật xạ trị nhầm đưa một liều chiếu xạ cao vào vị trí chính xác qua một số ít
phân liều (3 -5 lần chiếu xạ) nhằm đạt
liều tương đương sinh học (biologically equivalent
doses -BEDs) cao hơn 100 Gy trong thời gian ngắn 1 - 2 tuần, hiệu quả kiểm soát
bướu tại chỗ lên tới 85% - 90%.
Kỹ thuật SBRT với liều
18 - 20Gy mỗi phân liều an toàn và hiệu
quả cho các tổn thương ngoại biên nhưng thường
kèm theo tác dụng phụ nặng độ 3 khi dùng cho các tổn thương trung tâm. Liều
thích hợp hay được khuyến cáo sử dụng là 10 - 12Gy mỗi lần trong
3 hoặc 4 phân liều.
Sơ
đồ tóm tắt xử trí ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn I
Sơ đồ xử trí ung thư
phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I
Sơ đồ tóm tắt xử trí
ung thư phổi không tế bào nhỏ
giai đoạn II
Sơ đồ xử trí ung thư
phổi không tế bào nhỏ
giai đoạn II
3.3. Điều trị giai đoạn
tiến triển tại chỗ (IIIA/IIIB)
Điều trị giai đoạn
này thường được cá thể hóa theo từng trường hợp bệnh nhân cụ thể với nhiều mô
thức áp dụng lần lượt hoặc đồng thời.
a) Xạ trị:
xạ trị có thời được coi là mô thức điều trị chuẩn cho ung thư phổi không tế
bào nhỏ tiến xa tại chỗ (IIIA/IIIB)
nhưng kết quả kiểm soát tại chỗ thường kém và tỷ lệ sống còn thấp.
Xạ trị tăng phân liều
(CHART) có vẻ cải thiện kết quả sống còn, nhất là khi phối hợp với hóa trị. Nhiều
nghiên cứu cải tiến kỹ thuật nhằm tăng liều xạ vào bướu
đồng thời giảm độc tính mô chung quanh.
b) Phối hợp hóa và xạ
trị đồng thời:
• Hiện tại, hóa-xạ trị
đồng thời được khuyến cáo như một xử trí tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi
không tế bào nhỏ giai đoạn III (không phẫu thuật
được) có chỉ số hoạt động cơ thể ECOG 0/1 và không bị
giảm hơn 5% trọng lượng cơ thể. Kỹ thuật xạ trị bao gồm xạ trị một phân liều mỗi
ngày, tổng liều 74Gy thường kèm theo kết quả sống còn thấp hơn 60Gy. Hóa trị
kèm theo thường là platin hoặc bộ đôi platin với các thuốc
thế hệ III như taxane, vinorelbine ... Các thuốc nhắm
trúng đích mới (cetuximab, gefitinib...) hiện chưa xác định được vai trò trong
phối hợp với xạ trị.
• Một phân tích gộp
cho thấy hóa-xạ trị đồng thời có hiệu quả
cải thiện kết
quả sống còn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế
bào nhỏ tiến xa tại chỗ
chủ yếu nhờ vào việc giảm tỷ lệ tiến triển tại
chỗ tại vùng. Ích lợi sống còn tuyệt đối trong 3 năm là 6%. Tuy nhiên hóa-xạ trị
đồng thời tăng nguy cơ độc tính viêm thực quản, viêm phổi...
3.4. Điều trị giai đoạn
tiến triển (tái phát/di căn):
Trong giai đoạn tiến
xa, mục đích điều trị là để giảm thiểu triệu chứng liên quan
bệnh, cải thiện chất lượng cuộc sống
và kéo dài thời gian sống thêm. Phương pháp điều trị đặc hiệu
chủ yếu dùng trong giai đoạn này là các biện
pháp điều trị mang tính toàn thân bao gồm hóa trị bằng các thuốc gây độc tế
bào, điều trị nhắm trúng đích, điều trị miễn dịch... Các
biện pháp xử trí tại chỗ tại vùng như phẫu thuật, xạ trị cũng được cân nhắc áp
dụng tùy tình hình cụ thể của từng bệnh nhân.
Hướng xử trí ung thư
phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển có thể tóm tắt theo sơ đồ dưới đây
(theo dạng mô học ung thư biểu mô tế bào vẩy và khác vẩy):
Sơ
đồ xử trí ung thư phổi tế bào vẩy giai đoạn tiến triển:
Sơ
đồ xử trí ung thư phổi loại không tế bào vẩy giai đoạn tiến triển
a) Bệnh nhân có đột
biến EGFR dạng hoạt động:
• Đa số các đột biến
gen EGFR ở dạng hoạt động, thường gặp nhất là các đột biến mất đoạn exon 19, đột
biến điểm L851R,...
• Điều trị
bước một có thể chọn lựa một trong các thuốc ức chế
EGFR tyrosin kinase thế hệ I hoặc II gồm:
- Gefitinib
250mg/ngày
- Erlotinib 150
mg/ngày
- Afatinib 40mg/ngày
- Osimertinib
80mg/ngày
• Thuốc được dùng kéo
dài cho đến khi bệnh tiến triển. Trong trường hợp này bệnh nhân cần được xét
nghiệm tìm đột biến kháng thuốc mắc phải T790M qua các xét
nghiệm sinh học phân tử. Bệnh nhân có đột biến T790M cần được điều trị bằng thuốc
ức chế EGFR tyrosin kinase thế hệ III osimertinib.
b) Bệnh nhân có đột
biến dạng tái sắp xếp ALK:
Điều trị bước một:
crizotinib, ceritinib hoặc alectinib
c) Các đột biến hiếm
gặp: điều trị theo đích phân tử đặc hiệu (phần phụ lục): Bệnh nhân không có các
đột biến đích và có tăng biểu hiệu PD L1
>50% có thể được điều trị bước một với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch
pembrolizumab
d) Bệnh nhân
không có các đột biến đích:
• Điều trị đặc hiệu
toàn thân dựa vào hóa trị bộ đôi có platin, phân theo hai nhóm lớn là ung thư
biểu mô tế bào vẩy và không vẩy (phần phụ lục).
• Nhóm tế bào vẩy
không sử dụng pemetrexed, bevacizumab
• Nhóm
không tế bào vẩy cân nhắc phối hợp thêm bevacizumab với hóa
trị theo các yếu tố lâm sàng và hình ảnh như: bướu ở vị trí ngoại biên,
không triệu chứng ho ra máu, không hình ảnh phá hủy hang trung tâm, không xâm lấn
mạch máu lớn.
3.5. Điều trị các
tình huống đặc biệt:
a) Di căn xương: xử
trí bao gồm:
• Điều trị đặc hiệu
toàn thân
• Điều trị triệu chứng
hướng xương: acid zoledronic 4mg truyền tĩnh mạch mỗi 2-4 tuần.
• Điều trị tăng cường
tại chỗ: xạ trị tại chỗ hoặc dược chất
phóng xạ toàn thân.
• Các biện pháp phẫu
thuật thần kinh, chỉnh hình nhằm cố định xương hoặc giải áp chèn ép tủy...
b) Di căn não: xử trí
bao gồm:
• Điều trị đặc hiệu
toàn thân
• Điều trị triệu chứng:
chống phù não, chống động kinh ...
• Điều trị tăng cường
tại chỗ: xạ phẫu (dao gamma quay) có hoặc không phối hợp xạ trị toàn bộ não
(20Gy/5 phân liều hoặc 30Gy/ 10 phân liều), trong đó xạ trị
toàn bộ não là quan trọng trong tình huống di căn não nhiều ổ.
4.
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ: Lịch
trình theo dõi và xét nghiệm đánh giá thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.
4.1. Giai đoạn sớm:
theo dõi tái phát, di căn và xử trí các tác dụng phụ của điều trị (phẫu thuật,
xạ trị, hóa trị bổ trợ):
• Lịch trình: mỗi 2
tháng/1 lần trong năm đầu, mỗi 3 tháng/1 lần trong
2 năm sau, mỗi 6 tháng/lần từ năm thứ tư.
• Phương tiện đánh
giá: khám lâm sàng, X quang, chụp cắt lớp vi tính,...
4.2. Giai đoạn tiến
xa tại chỗ tại vùng: theo dõi bệnh tiến triển, di căn và xử trí các tác dụng phụ
của điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị).
• Lịch trình: mỗi 2
tháng/ năm đầu, mỗi 3 tháng/1 lần trong các năm sau.
• Phương tiện đánh
giá: khám lâm sàng, X quang, chụp cắt lớp vi tính,...
4.3. Giai đoạn tiến
xa, di căn: theo dõi bệnh tiến triển,
di căn mới và
xử trí các tác dụng phụ của điều trị (phẫu
thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích).
• Lịch trình: mỗi
tháng/1 lần trong năm đầu, mỗi 2 tháng/1 lần trong các năm sau.
• Phương tiện đánh
giá: khám lâm sàng, X quang, chụp cắt lớp vi tính ...
5.
TIÊN LƯỢNG
Các yếu tố tiên lượng
quan trọng gồm:
• Giai đoạn: yếu tố
tiên lượng quan trọng nhất. Giai đoạn I và II phẫu thuật
được có tiên lượng sống 5 năm từ 50 - 80%, giai đoạn III tỉ
lệ này giảm xuống còn từ 20 - 40%. Riêng giai đoạn IV
tỉ lệ sống 5
năm rất thấp (<5%)
• Chỉ
số hoạt động cơ thể: có ý nghĩa rất quan trọng trong giai đoạn tiến xa
• Một số yếu tố tiên
lượng xấu: sụt cân (>10% trọng lượng cơ thể trong
vòng 3 tháng) bạch cầu hạt tăng cao
• Yếu tố
sinh học phân tử:
- Tiên lượng xấu: đột
biến K-ras, tăng biểu hiện EGFR (c-erbB-1),VEGF),
c-Met đột biến
p53...
- Tiên lượng tốt: đột
biến hoạt hóa EGFR...
6. TẦM
SOÁT VÀ DỰ PHÒNG
6.1. Tầm soát:
Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc năng lượng thấp (liều 1,5 mSv so với 8 mSv cho
chụp cắt lớp điện toán lồng ngực thường quy) có thể được sử dụng để tầm soát
phát hiện sớm các tổn thương nhỏ ở phổi trên đối tượng người có
nguy cơ cao mắc ung thư phổi (lớn
tuổi, tiền căn hút thuốc hơn 30 gói.năm).
6.2. Dự phòng:
Biện pháp phòng ngừa hữu hiệu nhất là phòng chống tác hại của thuốc lá.
Tài
liệu tham khảo
1) IARC. World Cancer
Report 2014
2) UICC Manual of
Clinical Oncology 8th Ed 2004
3) American Cancer
Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd Ed. 1995
4) Textbook of Lung
Cancer. Hein Hansen 2008
5) Cancer: Principles
and Practice of Oncology. De Vita. 9th Ed. 2014
6) Ung thư học lâm
sàng, Nguyễn Chấn Hùng. Tập 2
7) Evaluation of
Individuals With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer? Diagnosis and
Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2013; 143(5)(Suppl): e93S-e120S
8) Evaluation of
Pulmonary Nodules Clinical Practice Consensus Guidelines for Asia. CHEST 2016;
150(4): 877-893
9) Non-Small Cell
Lung Cancer - NCCN Guidelines Version 3.2018, 17-32.
10) Second ESMO
consensus conference on lung cancer: pathology
and molecular biomarkers for non-small-cell lung cancer; Annals of Oncology,
1681-1690, 2014, Published online 8 April 2014.
11)
The role of the Pathologist in the diagnosis and biomarker
profiling of Lung Cancer; Keith M Kerr et.al.; Preceptorship Lung Cancer 2018 -
ESMO; Annals of Oncology, 1798-1801, 2018, Published online 3
March 2018.
12) Updated Molecular
Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment With
Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors - Guideline From the College of American
Pathologists, the International Association for the Study of Lung Cancer, and
the Association for Molecular Pathology; Journal of Thoracic Oncology Vol. 13
No. 3: 323-358.
13) Australian
recommendations for EGFR T790M testingin advanced non-small cell lung cancer;
Thomas JOHN, Jeffrey J BOWDEN, et al.; Asia-Pacifc
Journal of Clinical Oncology 2017; Volume 5, April 2017, 1-15.
14) WHO
Classification of Tumours of The Lung, Pleura & Thymus and Heart, Lyon
2015, International Agency for Research on Cancer, IARC Library Cataloguing in
Publication Data, 5-68.
15) Metastatic
non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v1-v27,
2016
16) Early and locally
advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines
for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 28 (Supplement 4):
iv1-iv21, 2017
PHỤ LỤC:
CÁC PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
1. Hóa trị tân bổ trợ
hoặc bổ trợ:
• Cisplatin 50 mg/m2
ngày 1 và 8, vinorelbine 25 mg/m2 ngày 1,8, 15, 22; chu kỳ mỗi 28
ngày x 4 chu kỳ.
• Cisplatin 100 mg/m2
ngày 1, vinorelbine 30 mg/m2 ngày 1,8, 15, 22; chu kỳ mỗi 28 ngày x 4
chu kỳ.
• Cisplatin 75-80 mg/m2
ngày 1, vinorelbine 25-30 mg/m2 ngày 1+8, chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu
kỳ.
• Cisplatin 100 mg/m2
ngày 1, etoposide 100 mg/m2 ngày 1-3; chu kỳ mỗi 28 ngày x 4 chu kỳ.
• Cisplatin 75 mg/m2
ngày 1, gemcitabine 1250 mg/m2 ngày 1, 8; chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu
kỳ.
• Cisplatin 75 mg/m2
ngày 1, docetaxel 75 mg/m2 ngày 1; chu kỳ mỗi 18 ngày x 4 chu kỳ.
• Cisplatin 75 mg/m2
ngày 1, pemetrexed 500 mg/m2 ngày 1; chu kỳ mỗi 18 ngày x 4 chu kỳ
(không phải tế bào vẩy).
Các phối hợp thay thế
cho bệnh nhân dung nạp kém cisplatin:
• Carboplatin AUC
6 ngày 1, paclitaxel 200 mg/m2 ngày 1, chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu kỳ.
• Carboplatin AUC 5
ngày 1, gemcitabine 1000 mg/m2 ngày 1, 8; chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu kỳ.
• Carboplatin AUC 5
ngày 1, pemetrexed 500 mg/m2 ngày 1, chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu kỳ (không phải tế bào vẩy).
2. Hóa trị phối
hợp đồng thời với xạ trị
• Cisplatin 50 mg/m2
ngày 1, 8, 29 và 36; etoposide 50 mg/m2 ngày 1-5, 29-33; phối hợp đồng
thời với xạ trị.
• Cisplatin 100 mg/m2
ngày 1 và 29; Vinblastine 5 mg/m2/tuần x 5; phối hợp đồng thời với xạ trị.
• Carboplatin AUC 5
ngày 1; pemetrexed 500 mg/m2 ngày 1; chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu kỳ; phối hợp đồng thời với xạ trị (không tế bào vẩy).
• Cisplatin 75 mg/m2
ngày 1; pemetrexed 500 mg/m2 ngày 1; chu kỳ mỗi 21 ngày X 3 chu kỳ;
phối hợp đồng thời với xạ trị (không tế bào vẩy).(± duy trì thêm 4 chu kỳ
pemetrexed 500 mg/m2).
• Paclitaxel 45-50
mg/m2 mỗi tuần, carboplatin AUC 2, phối hợp đồng
thời với xạ trị (không tế bào vẩy).(± duy trì thêm 2 chu kỳ paclitaxel 200 mg/m2
và carboplatin AUC 6).
3. Hóa trị củng cố sau
hóa-xạ trị đồng thời (giai đoạn III, không tiến
triển bệnh sau 2 chu kỳ hóa-xạ trị đồng
thời)
• Durvalumab 10 mg/kg
IV mỗi 2 tuần cho đến 12 tháng.
4. Điều trị toàn thân
giai đoạn tiến xa (tái phát/di căn)
4.1. Điều trị theo
các đích đặc hiệu
|
|
Bước
một
|
Bước
sau
|
|
•
Đột biến EGFR dạng hoạt
động
|
- Afatinib
- Erlotinib
- Gefitinib
- Osimertinib
|
- Osimertinib
|
|
•
Tái sắp xếp ALK
|
- Alectinib
- Ceritinib
- Crizotinib
|
- Alectinib
- Brigatinib
- Ceritinib
|
|
•
Tái sắp xếp
ROSI
|
- Ceritinib
- Crizotinib
|
-
|
|
•
Đột biến V600E
|
-
Dabrafenib/Trametinib
|
-
Dabrafenib/Trametinib
|
|
•
Tăng biểu hiện PD-L1
|
- Pembrolizumab
|
- Atezolizumab
- Nivolumab
- Pembrolizumab
|
4.2. Hóa trị
|
Ung
thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô không xếp loại
(thể trạng tốt)
|
|
• Bevacizumab/carboplatin/paclitaxel
|
•
Carboplatin/pemetrexed
|
|
•
Bevacizumab/carboplatin/pemetrexed
|
•
Cisplatin/docetaxel
|
|
•
Bevacizumab/cisplatin/pemetrexed
|
•
Cisplatin/etoposide
|
|
•
Carboplatin/albumin-bound paclitaxel
|
•
Cisplatin/gemcitabine
|
|
• Carboplatin/docetaxel
|
•
Cisplatin/paclitaxel
|
|
•
Carboplatin/etoposide
|
•
Cisplatin/pemetrexed
|
|
•
Carboplatin/gemcitabine
|
•
Gemcitabine/docetaxel
|
|
•
Carboplatin/paclitaxel
|
•
Gemcitabine/vinorelbine
•
Pembrolizumab/carboplatin/pemetrexed
|
|
Ung
thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế
bào lớn, ung thư biểu mô không xếp loại (thể trạng kém)
|
|
• Albumin-bound
paclitaxel
•
Carboplatin/albumin-bound paclitaxel
•
Carboplatin/docetaxel
•
Carboplatin/etoposide
•
Carboplatin/gemcitabine
•
Carboplatin/paclitaxel
|
•
Carboplatin/pemetrexed
• Docetaxel
• Gemcitabine
•
Gemcitabine/docetaxel
•
Gemcitabine/vinorelbinepaclitaxel
• Pemetrexed
|
|
Ung
thư biểu mô tế bào vẩy (thể trạng tốt)
|
|
•
Carboplatin/albumin-bound paclitaxel
•
Carboplatin/docetaxel
•
Carboplatin/gemcitabine
•
Carboplatin/paclitaxel
•
Cisplatin/docetaxel
|
•
Cisplatin/etoposide
•
Cisplatin/gemcitabine
•
Cisplatin/paclitaxel
•
Gemcitabine/docetaxel
•
Gemcitabine/vinorelbine
|
|
Ung
thư biểu mô tế bào vẩy (thể trạng kém)
|
|
• Albumin-bound
paclitaxel
•
Carboplatin/albumin-bound paclitaxel
• Carboplatin/docetaxel
•
Carboplatin/etoposide
•
Carboplatin/gemcitabine
•
Carboplatin/paclitaxel
|
• Docetaxel
• Gemcitabne
• Gemcitabine/docetaxel
•
Gemcitabine/vinorelbine
• Paclitaxel
|