BỘ Y TẾ
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 4491/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 19
tháng 8 năm 2016
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI KHOA CHUYÊN KHOA PHẪU
THUẬT TIÊU HÓA
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012
của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ
Y tế;
Xét Biên bản họp của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn
Quy trình kỹ thuật Ngoại khoa của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu “Hướng dẫn quy
trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Tiêu hóa”, gồm 60 quy trình kỹ
thuật.
Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên
khoa Phẫu thuật Tiêu hóa” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ
thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Tiêu hóa phù hợp
để thực hiện tại đơn vị.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc
Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc
Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ,
Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);
- Các Thứ trưởng BYT;
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam (để phối hợp);
- Cổng thông tin điện tử BYT:
- Website Cục KCB;
- Lưu VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
DANH SÁCH
60
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI KHOA
CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT TIÊU HÓA
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT
ngày tháng năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
TT
|
TÊN QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
|
1.
|
Mở ngực thăm dò
|
2.
|
Mở ngực thăm dò, sinh thiết
|
3.
|
Đưa thực quản ra ngoài
|
4.
|
Dẫn lưu áp xe thực quản, trung thất
|
5.
|
Khâu lỗ thủng hoặc vết thương thực quản
|
6.
|
Lấy dị vật thực quản đường cổ
|
7.
|
Lấy dị vật thực quản đường ngực
|
8.
|
Lấy dị vật thực quản đường bụng
|
9.
|
Cắt thực quản, tạo hình thực quản bằng dạ dày đường
bụng, ngực, cổ
|
10.
|
Cắt thực quản, tạo hình thực quản bằng dạ dày
không mổ ngực
|
11.
|
Đóng rò thực quản
|
12.
|
Đóng lỗ rò thực quản - khí quản
|
13.
|
Cắt túi thừa thực quản cổ
|
14.
|
Cắt túi thừa thực quản ngực
|
15.
|
Cắt đoạn thực quản, dẫn lưu hai đầu ra ngoài
|
16.
|
Cắt nối thực quản
|
17.
|
Tạo hình thực quản bằng dạ dày không cắt thực quản
|
18.
|
Phẫu thuật điều trị thực quản đôi
|
19.
|
Phẫu thuật điều trị teo thực quản
|
20.
|
Nạo vét hạch trung thất
|
21.
|
Nạo vét hạch cổ
|
22.
|
Tạo van chống trào ngược dạ dày - thực quản
|
23.
|
Lấy dị vật thực quản đường ngực
|
24.
|
Lấy dị vật thực quản đường bụng
|
25.
|
Lấy dị vật thực quản đường cổ
|
26.
|
Mở bụng thăm dò
|
27.
|
Mở bụng thăm dò, sinh thiết
|
28.
|
Nối vị tràng
|
29.
|
Cắt dạ dày hình chêm
|
30.
|
Cắt đoạn dạ dày
|
31.
|
Cắt đoạn dạ dày và mạc nối lớn
|
32.
|
Cắt toàn bộ dạ dày
|
33.
|
Cắt lại dạ dày
|
34.
|
Nạo vét hạch D1
|
35.
|
Nạo vét hạch D2
|
36.
|
Nạo vét hạch D3
|
37.
|
Nạo vét hạch D4
|
38.
|
Khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng
|
39.
|
Phẫu thuật Newmann
|
40.
|
Khâu cầm máu ổ loét dạ dày
|
41.
|
Cắt thần kinh X toàn bộ
|
42.
|
Cắt thần kinh X chọn lọc
|
43.
|
Cắt thần kinh X siêu chọn lọc
|
44.
|
Cắt tá tràng bảo tồn đầu tụy
|
45.
|
Khâu vùi túi thừa tá tràng
|
46.
|
Cắt túi thừa tá tràng
|
47.
|
Cắt bóng Vater và tạo hình ống mật chủ, ống
Wirsung qua đường mở D2 tá tràng
|
48.
|
Phẫu thuật đóng rò trực tràng - niệu đạo
|
49.
|
Phẫu thuật đóng rò trực tràng - niệu quản
|
50.
|
Phẫu thuật cắt u, polype trực tràng đường hậu môn
|
51.
|
Khâu nối cơ thắt hậu môn
|
52.
|
Lấy dị vật trực tràng
|
53.
|
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
|
54.
|
Khâu lỗ thủng, vết thương trực tràng
|
55.
|
Làm hậu môn nhân tạo
|
56.
|
Phẫu thuật điều trị bệnh Rectocele
|
57.
|
Phẫu thuật điều trị rò trực tràng - tầng sinh môn
|
58.
|
Phẫu thuật điều trị rò trực tràng - tiểu khung
|
59.
|
Phẫu thuật điều trị táo bón do rối loạn co thắt
cơ mu - trực tràng
|
60.
|
Phẫu thuật cắt da thừa cạnh hậu môn
|
MỞ NGỰC THĂM DÒ
I. ĐẠI CƯƠNG
Có 6 đường mở ngực thăm dò:
- Mở ngực sau bên: đường
mở này đi trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, tuy nhiên phải cắt
nhiều cơ (qua 2 bình diện).
- Mở ngực trước bên rất hay
dùng trong phẫu thuật tim, đảm bảo thẩm mĩ vì đường rạch da thường đi dưới vú.
Về mặt giải phẫu, có cơ ngực lớn ở trước, cơ răng to ở bên, các thớ của 2 cơ
này đi gần vuông góc với nhau.
- Mở ngực bên: do có đặc
điểm giải phẫu vùng ngực bên rất ít cơ, bình diện nông có cơ lưng to ở phía
sau, cơ này không cần cắt mà chỉ vén ra là đủ; bình diện sâu có cơ răng to với
các thớ đi song song với khoang liên sườn, nên có thể tách ra được. Đường mở
này có ưu điểm là giảm đau gây cản trở hô hấp sau mổ, hạn chế nhiễm trùng, tuy
nhiên phẫu trường thường nhỏ.
- Mở ngực sau: thực tế
ít sử dụng đường mở này vì phải cắt nhiều cơ. Nó cho phép tiếp cận trực tiếp
vào chạc 3 khí - phế quản và cây phế quản. Đường mở này cắt ngang cơ lưng to,
cơ thang ở lớp nông, và cơ thoi, một phần ngoài khối cơ cạnh sống ở sâu.
- Cắt sụn sườn 5: là đường
mở ngực rất nhỏ, nhằm đi vào vùng màng tim nằm ngay sau các sụn sườn ở bờ trái
xương ức. Chỉ dùng cho các trường hợp cần thăm dò khi nghi ngờ có chấn - vết
thương tim, lâm sàng không rõ ràng mà lại không có siêu âm tim.
- Đường mở dọc giữa xương ức:
đường mở dành cho tim, có thể xử trí tất cả các buồng tim và tĩnh mạch chủ trên
II. CHỈ ĐỊNH
- Vết thương và chấn
thương tim
- Vỡ cơ hoành, chủ yếu ở
bên trái.
- Tràn máu màng phổi nhiều:
ngay sau chấn thương (trong khoảng 6 giờ) mà dẫn lưu màng phổi tối thiểu thấy số
lượng máu ra > 1000 ml; hoặc theo dõi sau khi dẫn lưu, thấy máu (đỏ, nóng)
chảy ra qua dẫn lưu > 200 ml /giờ trong 2 giờ.
- Tràn khí màng phổi nhiều:
sau dẫn lưu, khí ra rất nhiều, tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu đi.
Thường do thương tổn vỡ khí quản - phế quản lớn, hay thương tổn rộng ở như mô
phổi.
- Một số trường hợp vết
thương ngực - bụng.
- Bệnh lý tim mạch
- Bệnh lý phổi mang phổi
- Bệnh lý thực quản
- Các loại u trung thất
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 60 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: nghiêng trái
hoặc phải tùy vị trí thương tổn
2. Gây mê: nhìn chung là
gây mê nội khí quản thông thường. Một số ít trường hợp cần làm xẹp một bên phổi
để thuận lợi cho phẫu thuật, thì phải dùng loại ống nội khí quản đặc biệt có 2
nòng để đặt vào 2 phế quản riêng biệt (ống Carlens). Trong trường hợp có tràn
máu hay tràn dịch màng phổi thì phải dẫn lưu màng phổi trước khi đặt ống nội
khí quản.
3. Kỹ thuật
- Mở ngực sau - bên:
Đường mở này đi trực tiếp vào
vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, tuy nhiên phải cắt nhiều cơ (qua 2 bình diện).
. Đặt tư thế: người bệnh
được đặt nghiêng 90o, có 1 gối độn ở dưới nách, phẫu thuật viên đứng
phía lưng, phụ đứng đối diện.
. Đường rạch da bắt đầu phía
lưng, dưới góc sau xương bả vai, sau đó đi song song với bờ sống của xương bả,
cách bờ này khoảng 2 cm, rồi đi xuống phía mỏm xương bả và vòng ra trước theo
hướng xương sườn. Cắt tổ chức dưới da tới lớp cơ nông.
. Lớp cơ: sau khi qua tổ chức
dưới da, thấy bờ dưới cơ thang phía góc sau vết mổ. Cắt ngang toàn bộ cơ lưng
to, bộc lộ cực dưới xương bả. Cắt lớp cân dưới xương bả, đi ra sau, sát tới
chân cơ thoi, tới tận vùng gai ngang, và đi ra trước hướng xuống dưới theo bờ
sau dưới của cơ răng to. Dùng 1 Farabeuf kéo mạnh bờ dưới cơ lưng to xuống thì
có thể tới tận chỗ bám của cơ răng to ở xương sườn 8,9. Cắt 1 phần chỗ bám của
cơ răng to và bóc tách, kéo nó về phía trước, như vậy đã bộc lộ rõ các xương sườn
và khoang liên sườn. Dùng Farabeuf kéo mạnh mỏm xương bả, lùa bàn tay vào bóc
tách tới tận đỉnh phổi và đếm thứ tự các khoang liên sườn để chọn khoang cần mở.
. Mở khoang liên sườn qua bờ
trên xương sườn, cần cầm máu kĩ góc sau, sát cột sống.
. Banh ngực, má trên của banh đặt
đúng vào vị trí của mỏm xương bả.
- Mở ngực bên không cắt cơ:
Do có đặc điểm giải phẫu vùng
ngực bên rất ít cơ, bình diện nông có cơ lưng to ở phía sau, cơ này không cần cắt
mà chỉ vén ra là đủ; bình diện sâu có cơ răng to với các thớ đi song song với
khoang liên sườn, nên có thể tách ra được. Đường mở này có ưu điểm là giảm đau
gây cản trở hô hấp sau mổ, hạn chế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu trường thường nhỏ.
. Đặt tư thế: người bệnh
trong tư thế nghiêng 90o, có độn một gối ngang mức mỏm xương bả. Phẫu
thuật viên đứng ở trước hay sau tùy tình huống.
. Rạch da: tùy theo khoang liên
sườn định mở, thường dùng khoang liên sườn
5. Rạch da theo chiều xương sườn,
đi từ nếp hằn cơ lưng to ra phía trước, dưới nếp vú nếu ở phụ nữ.
. Bóc tách tổ chức dưới da tới
sát bờ trước cơ lưng to.
. Bóc tách giữa cơ lưng to và
răng to và kéo cơ lưng to ra sau.
. Tách các thớ cơ răng to và tiếp
cận khoang liên sườn định mở.
. Mở khoang liên sườn và đặt
banh ngực.
Trong một số trường hợp chỉ cần
đường mở ngực nhỏ (lấy máu cục màng phổi, cắt kén khí phổi...), chỉ cần dùng 1
đường rạch da nhỏ sát theo bờ trước cơ lưng to là đủ.
- Mở ngực trước - bên:
Rất hay dùng trong phẫu thuật
tim, đảm bảo thẩm mĩ vì đường rạch da thường đi dưới vú. Về mặt giải phẫu, có
cơ ngực lớn ở trước, cơ răng to ở bên, các thớ của 2 cơ này đi gần vuông góc với
nhau.
. Tư thế: người bệnh nằm
nghiêng 45 - 60o, tay treo lên cao, độn 2 gối dưới vai và mông.
. Rạch da theo hình cong dưới nếp
vú, đi từ bờ trái xương ức đến nếp hằn bờ trước cơ lưng to. Thường vào khoang
liên sườn 5. Cắt cơ ngực lớn ở phía trước, đi dần ra sau, cắt và tách cơ răng
to. Dùng 1 Farabeuf căng mép sau sẽ bộc lộ rõ khoang liên sườn.
. Mở khoang liên sườn và đặt
banh ngực. Đường mở phía trước dừng lại ở chỗ nối các sụn sườn. Có thể làm rách
hoặc phải thắt bó mạch vú trong, nằm cách bờ trái xương ức khoảng 2 cm, để mở rộng
phẫu trường.
. Để phục vụ yêu cầu phẫu thuật,
đôi khi cần mở vào các khoang liên sườn 3, 4. Chỉ cần bóc tách và vén bờ trên
cơ ngực to lên phía trên là đủ bộc lộ các khoang liên sườn này.
- Mở ngực sau:
Thực tế ít sử dụng đường mở này
vì phải cắt nhiều cơ. Nó cho phép tiếp cận trực tiếp vào chạc 3 khí - phế quản
và cây phế quản. Đường mở này cắt ngang cơ lưng to, cơ thang ở lớp nông, và cơ
thoi, một phần ngoài khối cơ cạnh sống ở sâu.
. Tư thế: sau khi đặt ống nội
khí quản, người bệnh được lật sấp, có một gối độn dưới ngực (hình vẽ).
. Đường rạch da đi từ rãnh liên
bả, cách bờ trong xương bả 2 cm, vòng xuống dưới mỏm xương bả.
. Cắt phần dưới cơ thang và phần
sau cơ lưng to.
. Cắt toàn bộ cơ thoi và mở cân
tới sát bờ trước cơ răng to.
. Bộc lộ và mở khoang liên sườn
như trong đường mở sau - bên.
. Có thể phải dùng 2 banh ngực
để banh theo chiều đứng và ngang đường mở.
- Cắt sụn sườn 5:
Là đường mở ngực rất nhỏ, nhằm
đi vào vùng màng tim nằm ngay sau các sụn sườn ở bờ trái xương ức. Chỉ dùng cho
các trường hợp cần thăm dò khi nghi ngờ có chấn thương - vết thương tim, lâm
sàng không rõ ràng mà lại không có siêu âm tim.
. Tê tại chỗ bằng xyclocain.
. Rạch da ngay trên sụn sườn 5,
sát bờ trái xương ức, dài 3 - 4 cm.
. Cắt tổ chức dưới da và cơ ngực
lớn tới sát xương sườn 5.
. Mở màng xương và dùng dụng cụ
tuốt xương để bóc màng xương trên 1 đoạn dài 2 - 3 cm.
. Dùng kìm cắt xương sườn cắt bỏ
đoạn sụn sườn đã bóc màng xương.
. Mở màng xương, vào thẳng tổ
chức mỡ trước màng tim.
. Dùng 2 kẹp răng chuột căng
màng tim lên và mở 1 lỗ nhỏ để kiểm tra xem có máu trong khoang màng tim.
. Nếu có máu, mở rộng đường mổ
theo đường mở ngực trước bên để xử trí thương tổn.
. Nếu không có máu, đóng lại đường
mở ở bình diện cơ, da. Nếu có thủng vào khoang màng phổi thì cần đặt dẫn lưu
màng phổi.
- Đường mở dọc giữa xương ức
. Tư thế: nằm ngửa, hai tay
giang sang hai bên hoặc xuôi tay
. Đường mổ: rạch da đúng đường
giữa xương ức
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ
TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi: Các dấu hiệu
sinh tồn sau mổ (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở…), các dẫn lưu
2. Các biến chứng sau mổ có
thể xảy ra:
- Chảy máu sau mổ: Xoay
hút dẫn lưu màng phổi và xét can thiệp lại cầm máu.
- Áp xe tồn dư: Dẫn lưu ổ
áp xe.
MỞ NGỰC THĂM DÒ, SINH THIẾT
I. ĐẠI CƯƠNG
Có 5 đường mở ngực thăm dò để
sinh thiết:
- Mở ngực sau bên: đường
mở này đi trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, tuy nhiên phải cắt
nhiều cơ (qua 2 bình diện).
- Mở ngực trước bên rất
hay dùng trong phẫu thuật tim, đảm bảo thẩm mĩ vì đường rạch da thường đi dưới
vú. Về mặt giải phẫu, có cơ ngực lớn ở trước, cơ răng to ở bên, các thớ của 2
cơ này đi gần vuông góc với nhau.
- Mở ngực bên: do có đặc
điểm giải phẫu vùng ngực bên rất ít cơ, bình diện nông có cơ lưng to ở phía
sau, cơ này không cần cắt mà chỉ vén ra là đủ; bình diện sâu có cơ răng to với
các thớ đi song song với khoang liên sườn, nên có thể tách ra được. Đường mở
này có ưu điểm là giảm đau gây cản trở hô hấp sau mổ, hạn chế nhiễm trùng, tuy
nhiên phẫu trường thường nhỏ.
- Mở ngực sau: thực tế
ít sử dụng đường mở này vì phải cắt nhiều cơ. Nó cho phép tiếp cận trực tiếp
vào chạc 3 khí - phế quản và cây phế quản. Đường mở này cắt ngang cơ lưng to,
cơ thang ở lớp nông, và cơ thoi, một phần ngoài khối cơ cạnh sống ở sâu.
- Cắt sụn sườn 5: là đường
mở ngực rất nhỏ, nhằm đi vào vùng màng tim nằm ngay sau các sụn sườn ở bờ trái
xương ức. Chỉ dùng cho các trường hợp cần thăm dò khi nghi ngờ có chấn - vết
thương tim, lâm sàng không rõ ràng mà lại không có siêu âm tim.
II. CHỈ ĐỊNH
- U trung thất
- U phổi
- U thực quản
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: nghiêng trái
hoặc phải tùy vị trí thương tổn
2. Gây mê: nhìn chung là
gây mê nội khí quản thông thường. Một số ít trường hợp cần làm xẹp một bên phổi
để thuận lợi cho phẫu thuật, thì phải dùng loại ống nội khí quản đặc biệt có 2
nòng để đặt vào 2 phế quản riêng biệt (ống Carlens). Trong trường hợp có tràn
máu hay tràn dịch màng phổi thì phải dẫn lưu màng phổi trước khi đặt ống nội
khí quản.
3. Kỹ thuật
- Mở ngực sau - bên: đường
mở này đi trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, tuy nhiên phải cắt
nhiều cơ (qua 2 bình diện):
. Đặt tư thế: người bệnh
được đặt nghiêng 90o, có 1 gối độn ở dưới nách, phẫu thuật viên đứng
phía lưng, phụ đứng đối diện.
. Đường rạch da bắt đầu phía
lưng, dưới góc sau xương bả vai, sau đó đi song song với bờ sống của xương bả,
cách bờ này khoảng 2 cm, rồi đi xuống phía mỏm xương bả và vòng ra trước theo
hướng xương sườn. Cắt tổ chức dưới da tới lớp cơ nông.
. Lớp cơ: sau khi qua tổ chức
dưới da, thấy bờ dưới cơ thang phía góc sau vết mổ. Cắt ngang toàn bộ cơ lưng
to, bộc lộ cực dưới xương bả. Cắt lớp cân dưới xương bả, đi ra sau, sát tới
chân cơ thoi, tới tận vùng gai ngang, và đi ra trước hướng xuống dưới theo bờ
sau dưới của cơ răng to. Dùng 1 Farabeuf kéo mạnh bờ dưới cơ lưng to xuống thì
có thể tới tận chỗ bám của cơ răng to ở xương sườn 8, 9. Cắt 1 phần chỗ bám của
cơ răng to và bóc tách, kéo nó về phía trước, như vậy đã bộc lộ rõ các xương sườn
và khoang liên sườn. Dùng Farabeuf kéo mạnh mỏm xương bả, lùa bàn tay vào bóc
tách tới tận đỉnh phổi và đếm thứ tự các khoang liên sườn để chọn khoang cần mở.
. Mở khoang liên sườn qua bờ
trên xương sườn, cần cầm máu kĩ góc sau, sát cột sống.
. Banh ngực, má trên của banh đặt
đúng vào vị trí của mỏm xương bả.
- Mở ngực bên không cắt cơ:
Do có đặc điểm giải phẫu vùng
ngực bên rất ít cơ, bình diện nông có cơ lưng to ở phía sau, cơ này không cần cắt
mà chỉ vén ra là đủ; bình diện sâu có cơ răng to với các thớ đi song song với
khoang liên sườn, nên có thể tách ra được. Đường mở này có ưu điểm là giảm đau
gây cản trở hô hấp sau mổ, hạn chế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu trường thường nhỏ.
. Đặt tư thế: người bệnh
trong tư thế nghiêng 90o, có độn một gối ngang mức mỏm xương bả. Phẫu
thuật viên đứng ở trước hay sau tùy tình huống (hình vẽ ).
. Rạch da: tùy theo khoang liên
sườn định mở nhưng thường dùng khoang liên sườn 5. Rạch da theo chiều xương sườn,
đi từ nếp hằn cơ lưng to ra phía trước, dưới nếp vú nếu ở phụ nữ.
. Bóc tách tổ chức dưới da tới
sát bờ trước cơ lưng to.
. Bóc tách giữa cơ lưng to và
răng to và kéo cơ lưng to ra sau.
. Tách các thớ cơ răng to và tiếp
cận khoang liên sườn định mở.
. Mở khoang liên sườn và đặt
banh ngực.
Trong một số trường hợp chỉ cần
đường mở ngực nhỏ (lấy máu cục màng phổi, cắt kén khí phổi...), chỉ cần dùng 1
đường rạch da nhỏ sát theo bờ trước cơ lưng to là đủ.
- Mở ngực trước - bên:
Rất hay dùng trong phẫu thuật
tim, đảm bảo thẩm mĩ vì đường rạch da thường đi dưới vú. Về mặt giải phẫu, có
cơ ngực lớn ở trước, cơ răng to ở bên, các thớ của 2 cơ này đi gần vuông góc với
nhau.
. Tư thế: người bệnh nằm
nghiêng 45 - 60o, tay treo lên cao, độn 2 gối dưới vai và mông.
. Rạch da theo hình cong dưới nếp
vú, đi từ bờ trái xương ức đến nếp hằn bờ trước cơ lưng to. Thường vào khoang
liên sườn 5. Cắt cơ ngực lớn ở phía trước, đi dần ra sau, cắt và tách cơ răng
to. Dùng 1 Farabeuf căng mép sau sẽ bộc lộ rõ khoang liên sườn.
. Mở khoang liên sườn và đặt
banh ngực. Đường mở phía trước dừng lại ở chỗ nối các sụn sườn. Có thể làm rách
hoặc phải thắt bó mạch vú trong, nằm cách bờ trái xương ức khoảng 2 cm, để mở rộng
phẫu trường.
. Để phục vụ yêu cầu phẫu thuật,
đôi khi cần mở vào các khoang liên sườn 3, 4. Chỉ cần bóc tách và vén bờ trên
cơ ngực to lên phía trên là đủ bộc lộ các khoang liên sườn này.
- Mở ngực sau:
Thực tế ít sử dụng đường mở này
vì phải cắt nhiều cơ. Nó cho phép tiếp cận trực tiếp vào chạc 3 khí - phế quản
và cây phế quản. Đường mở này cắt ngang cơ lưng to, cơ thang ở lớp nông, và cơ
thoi, một phần ngoài khối cơ cạnh sống ở sâu.
. Tư thế: sau khi đặt ống nội
khí quản, người bệnh được lật sấp, có một gối độn dưới ngực
. Đường rạch da đi từ rãnh liên
bả, cách bờ trong xương bả 2 cm, vòng xuống dưới mỏm xương bả.
. Cắt phần dưới cơ thang và phần
sau cơ lưng to.
. Cắt toàn bộ cơ thoi và mở cân
tới sát bờ trước cơ răng to.
. Bộc lộ và mở khoang liên sườn
như trong đường mở sau - bên.
. Có thể phải dùng 2 banh ngực
để banh theo chiều đứng và ngang.
- Cắt sụn sườn 5:
Là đường mở ngực rất nhỏ, nhằm
đi vào vùng màng tim nằm ngay sau các sụn sườn ở bờ trái xương ức. Chỉ dùng cho
các trường hợp cần thăm dò khi nghi ngờ có chấn - vết thương tim, lâm sàng
không rõ ràng mà lại không có siêu âm tim.
. Tê tại chỗ bằng xyclocain.
. Rạch da ngay trên sụn sườn 5,
sát bờ trái xương ức, dài 3 - 4 cm.
. Cắt tổ chức dưới da và cơ ngực
lớn tới sát xương sườn 5.
. Mở màng xương và dùng dụng cụ
tuốt xương để bóc màng xương trên 1 đoạn dài 2 - 3 cm.
. Dùng kìm cắt xương sườn cắt bỏ
đoạn sụn sườn đã bóc màng xương.
. Mở màng xương, vào thẳng tổ
chức mỡ trước màng tim.
. Dùng 2 kẹp răng chuột căng
màng tim lên và mở 1 lỗ nhỏ để kiểm tra xem có máu trong khoang màng tim.
. Nếu có máu, mở rộng đường mổ theo
đường mở ngực trước bên để xử trí thương tổn.
. Nếu không có máu, đóng lại đường
mở ở bình diện cơ, da. Nếu có thủng vào khoang màng phổi thì cần đặt dẫn lưu
màng phổi.
VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ
TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi: Các dấu hiệu
sinh tồn sau mổ (Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở…), các dẫn lưu
2. Các biến chứng sau mổ có
thể xảy ra:
- Chảy máu sau mổ: Xoay
hút dẫn lưu màng phổi và xét can thiệp lại cầm máu.
- Áp xe tồn dư: Dẫn lưu ổ
áp xe.
ĐƯA THỰC QUẢN RA NGOÀI
I. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật phức tạp, chỉ áp
dụng trong những trường hợp chấn thương thực quản, thủng thực quản hoặc những
trường hợp teo thực quản bẩm sinh. Có thể đưa thực quản ở 3 vị trí: cổ, ngực, bụng
II. CHỈ ĐỊNH
Thủng thực quản không khâu được
Teo thực quản bẩm sinh
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch
truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người bệnh nằm
ngửa, độn gối ở vai để cổ ngửa hoặc nghiêng phải 90o.
2. Gây mê:
Nhìn chung là gây mê nội khí quản
thông thường. Một số ít trường hợp cần làm xẹp một bên phổi để thuận lợi cho phẫu
thuật, thì phải dùng loại ống nội khí quản đặc biệt có 2 nòng để đặt vào 2 phế
quản riêng biệt (ống Carlens).
Trong trường hợp có tràn máu
hay tràn dịch màng phổi thì phải dẫn lưu màng phổi trước khi đặt ống nội khí quản.
3. Kỹ thuật
- Đưa thực quản cổ:
. Đường rạch da chữ
J bờ trước cơ ức đòn chũm trái.
. Cắt cơ vai móng, thắt và cắt
TM giáp dưới, đi qua khe giữa thùy trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở
ngoài để phẫu tích vào bờ trái của thực quản. dùng tampon hoặc ngón tay tách
vào khoang trước cột sống để vào phẫu tích mặt sau thực quản. Phẫu tích thực quản
khỏi khí quản. Phẫu tích sát bờ phải thực quản, tránh làm tổn thương dây TK quặt
ngược phải. Luồn một ống sonde Nélaton qua thực quản, kéo lên để phẫu tích mặt
sau thực quản lên trên và xuống dưới ngực. Cắt đôi thực quản cổ, khâu kín đầu
dưới thực quản đưa đầu trên thực quản ra ngoài da ở cạnh cổ T, đính các mép thực
quản - da bằng mũi chỉ rời vicryl 4.0
- Đưa thực quản ngực:
. Tư thế người bệnh
và đường mổ: nằm nghiêng trái 90˚, kê gối dưới hõm nách, tay phải đặt lên một
giá treo. Đường mổ sau bên bên phải, khoang liên sườn IV hoặc V bên phải.
. Xác định vị trí thương
tổn hoặc vị trí thủng. Phẫu tích giải phóng thực quản ở phía trên thương tổn. Lấy
bỏ toàn bộ vị trí thương tổn, đóng đầu dưới, đầu trên thực quản được đưa ra
ngoài nhờ một sonde nelaton. Khâu đính sonde vào thành ngực
- Đưa thực quản bụng:
. Người bệnh nằm ngửa,
kê gối ở vai.
. Mở bụng đường trắng
trên rốn.
. Phẫu tích thực quản cổ,
cắt đôi thực quản cổ.
. Đưa đầu trên ra ngoài
thành bụng nhờ 1 sonde nélaton
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu: Theo dõi, truyền
máu, can thiệp lại nếu cần
- Rò thực quản/tuột sonde hay tụt
đầu thực quản: can thiệp lại
- Áp xe/viêm tấy tổ chức xung
quanh: điều trị nội kết hợp can thiệp nếu cần
DẤN LƯU ÁP XE THỰC QUẢN, TRUNG THẤT
I. ĐẠI CƯƠNG
Áp-xe trung thất (AXTT) là một
thể nhiễm trùng nặng, hậu quả của thủng thực quản do tai biến nuốt phải dị vật,
sau soi thực quản hay bệnh lý vùng hầu họng như: do bệnh lý răng miệng (nhổ
răng, viêm tấy sàn miệng lan tỏa), do ung thư vùng hầu họng - thực quản nhưng
phát hiện muộn do người bệnh đến bệnh viện muộn gây thủng làm viêm lan tỏa vào
trung thất, hoặc sau phẫu thuật vùng ngực như mổ tim mở gây viêm xương ức lan tỏa
vào vùng trung thất. Ðặc biệt ở Việt Nam nguyên nhân chính sau thủng thực quản
do dị vật như hóc xương, nuốt phải răng giả hay các vật sắc nhọn... trong đó đặc
biệt nguyên nhân do hóc xương gặp rất phổ biến, nhất là xương gà vịt. Xương của
các loại gia cầm rất cứng và sắc nên rất dễ dàng gây thủng thực quản khi mắc
vào.
Mặc dù có những tiến bộ về chẩn
đoán, điều trị phẫu thuật, thuốc kháng sinh... nhưng AXTT gây tỷ lệ tử vong còn
rất cao. Trên thế giới, tỷ lệ tử vong từ 30% đến 40%. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong
do AXTT trước đây đến 60%, hiện nay có giảm xuống đáng kể nhưng vẫn ở mức là
16%. Nguyên nhân tử vong do biến chứng chảy máu hoặc ổ mủ vỡ vào quai động mạch
chủ ở phần ngực, gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng mủ lan tỏa trong trung thất,
hay vỡ vào màng tim, phổi và màng phổi... rất khó dẫn lưu và làm sạch hết dịch
mủ. AXTT có thể phòng tránh được nếu người bệnh đến khám sớm ngay từ lúc xảy ra
các tai biến.
II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định tuyệt đối cho những trường
hợp áp xe trung thất
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy
ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng
2. Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ
sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
- Kháng sinh dự phòng
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ khâu, máy cắt nối…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Đường rạch da chữ J bờ
trước cơ ức đòn chũm trái.
- Cắt cơ vai móng, thắt và cắt
TM giáp dưới, đi qua khe giữa thùy trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở
ngoài để phẫu tích vào bờ trái của thực quản.
- Dùng tampon để tách dọc theo
mặt trước thực quản xuống trung thất trên, hoàn toàn dùng ngón tay và tampon để
phẫu tích.
- Mở thông dạ dày để nuôi ăn
- Dẫn lưu màng phổi một bên hoặc
hai bên khi áp xe gây tràn dịch màng phổi
- Trong trường hợp áp xe trung
thất dưới không thể dẫn lưu được qua đường cổ, ta phải mở ngực để dẫn lưu ổ áp
xe.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN -
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Theo dõi và xử trí các biến
chứng
. Chảy máu: thường trong 48h đầu
hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn
trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm tra lại, cầm
máu.
. Theo dõi áp xe tồn dư, tình
trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng chung: mạch,
huyết áp, viêm phổi
. Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
. Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh cụ thể.
. Cho người bệnh ăn lại khi có
trung tiện.
KHÂU LỖ THỦNG HOẶC VẾT THƯƠNG THỰC QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
Khâu lỗ thủng hoặc vết thương
thực quản là phẫu thuật đóng kín một vết thương của thành thực quản có thể một
lớp cơ, lớp niêm mạc thực quản hoặc toàn bộ các lớp của thành thực quản, có thể
dùng ngay tự thân thực quản, dùng tổ chức của cơ thể khâu đóng hoặc dùng vật liệu
nhân tạo khâu đóng. Có thể mổ mở ngực và/hoặc bụng, có thể mổ mở hoặc phối hợp
hoặc hoàn toàn mổ nội soi bụng hoặc ngực. có thể hoàn toàn phẫu thuật và hoặc
làm cùng với phẫu thuật đóng qua nội soi đường tiêu hóa trên
Có thể khâu đóng trong cấp cứu
chấn thương, bệnh lý hay áp dụng như một thì của các cuộc mổ có gây ra thủng một
hay nhiều lớp của thực quản
II. CHỈ ĐỊNH
Thủng thực quản cổ, thực quản
ngực, thực quản bụng qua lớp cơ, lớp niêm mạc hoặc thủng hoàn toàn
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thương tổn bị bệnh lý hoặc nhiễm
trùng nặng không thể khâu được
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng cụ
đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH VÀ
THEO DÕI
- Người bệnh được đặt thông mũi
thực quản dạ dày nếu có thể.
- Tư thế nằm ngửa kê gối dưới vai
nếu khâu thực quản cổ, nằm nghiêng trái nếu khâu thực quản ngực và nằm ngửa kê
gối lưng nếu khâu thực quản bụng.
- Gây mê nội khí quản và sẵn
sàng chủ động xẹp phổi phải nếu cần
1. Đối với vết thương/chấn
thương thực quản cổ
. Đường rạch cổ trái cắt cân cơ
qua máng cảnh về phía trước cột sống cổ tìm và bộc lộ thực quản cổ. Dùng chỉ phẫu
thuật khâu đóng thương tổn thực quản cổ. đặt dẫn lưu vết mổ. khâu đóng cân cổ
nông (dưới da) khâu đóng lớp da
Theo dõi quá trình liền vết mổ,
quá trình liền vết khâu thực quản, theo dõi ống dẫn lưu vết mổ, rút dẫn lưu khi
hết tác dụng theo dõi. Cho người bệnh nhịn ăn miệng, nuôi dưỡng bằng ống thông
hoặc truyền tĩnh mạch đến khi liền vết khâu
2. Đối với vết thương thực
quản ngực
. Rạch da cân cơ liên sườn mở
ngực sau bên phải vào khoang màng phổi phải, làm xẹp phổi phải. xác định vị trí
thủng thực quản ngực, phẫu tích bộc lộ thực quản ngực đoạn bị thủng. dùng chỉ
phẫu thuật hoặc vật liệu thích hợp khâu đóng tổn thương. Dẫn lưu khoang màng phổi
phải kết hợp hệ thống hút liên tục áp lực âm 20 cm H2O. Làm nở phổi trở lại.
Đóng vết mở thành ngực quy chuẩn.
. Theo dõi sự liền vết mổ thực
quản và vết mổ thành ngực. theo dõi hệ hô hấp, dịch khí khoang màng phổi qua dẫn
lưu màng phổi. Rút dẫn lưu khi người bệnh phục hồi tốt hệ hô hấp và liền vết
khâu thực quản. tập thở cho bệnh nhân.
3. Đối với vết thương thực
quản bụng:
Rạch da đường trắng giữa bụng từ
mũi ức về phía rốn, rạch qua cân cơ vào ổ bụng. Phẫu tích vùng thực quản bụng
và tâm phình vị dạ dày, thực quản bụng. Bộc lộ thực quản bụng tìm chỗ thủng.
Dùng chỉ phẫu thuật hoặc cùng tổ chức thích hợp khâu đóng kín thủng.
Lưu ý có thể khâu thủng thực quản
ngực phần thấp từ ổ bụng qua lỗ hoành lên trung thất.
Có thể khâu lại góc tâm phình vị
hoặc thêm phẫu thuật tạo van chống trào ngược dạ dày thực quản. có thể đặt dẫn
lưu ổ bụng. Khâu đóng vết mỏ bụng theo quy chuẩn.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Biến chứng chảy máu: phát hiện
chảy máu tại vùng mổ hoặc biểu hiện thiếu máu cấp đồng thời. Làm các thăm dò xác
định có chảy máu và mức độ chảy máu.
Điều trị: điều trị bảo tồn hoặc
phẫu thuật cầm máu.
- Biến chứng thủng lại nhiễm
trùng: phát hiện thủng và hoặc nhiễm trùng tại vùng mổ hoặc biểu hiện nhiễm
trùng cấp đồng thời. Làm các thăm dò xác định có thủng lại, hay tình trạng nhiễm
trùng.
Điều trị: điều trị bảo tồn, dẫn
lưu hoặc phẫu thuật chống nhiễm trùng hoặc phối hợp các giải pháp khác thích hợp.
- Biến chứng hô hấp: Người bệnh
suy hô hấp, xẹp phổi, ổ cặn màng phổi. tắc nghẽn hô hấp, tràn máu tràn khí …
màng phổi: xác định và khắc phục theo nguyên nhân.
LẤY DỊ VẬT THỰC QUẢN ĐƯỜNG CỔ
I. ĐẠI CƯƠNG
Phần lớn các trường hợp dị vật
thực quản được xử trí bằng cách gắp dị vật qua nội soi. Quy trình này chỉ đề cập
tới các trường hợp mà can thiệp nội soi thất bại hoặc không còn chỉ định can
thiệp nội soi mà phải can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật và giải quyết biến chứng
như áp xe trung thất, rò thực quản.
II. CHỈ ĐỊNH
Dị vật thực quản có biến chứng
tổn thương mạch máu lớn, áp xe trung thất mà không có chỉ định can thiệp nội
soi hoặc can thiệp thất bại.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH VÀ
THEO DÕI
- Người bệnh được đặt thông mũi
thực quản dạ dày nếu có thể.
- Tư thế nằm ngửa kê gối dưới
vai nếu ở thực quản cổ, nằm nghiêng trái nếu ở thực quản ngực và nằm ngửa kê gối
lưng nếu ở thực quản bụng.
- Gây mê nội khí quản và sẵn
sàng chủ động xẹp phổi phải nếu cần
- Đường rạch cổ trái cắt cân cơ
qua máng cảnh về phía trước cột sống cổ tìm và bộc lộ thực quản cổ. Mở thực quản
lấy dị vật rồi dùng chỉ phẫu thuật khâu đóng thương tổn thực quản cổ. Đặt dẫn
lưu vết mổ. Khâu đóng cân cổ nông (dưới da) khâu đóng lớp da.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Theo dõi quá trình liền vết mổ,
quá trình liền vết khâu thực quản, theo dõi ống dẫn lưu vết mổ, rút dẫn lưu khi
hết tác dụng theo dõi. Cho người bệnh nhịn ăn miệng, nuôi dưỡng bằng ống thông
hoặc truyền tĩnh mạch đến khi liền vết khâu.
- Biến chứng chảy máu: phát hiện
chảy máu tại vùng mổ hoặc biểu hiện thiếu máu cấp đồng thời. Làm các thăm dò
xác định có chảy máu và mức độ chảy máu.
. Điều trị: điều trị bảo tồn hoặc
phẫu thuật cầm máu.
- Biến chứng thủng lại nhiễm
trùng: phát hiện thủng và hoặc nhiễm trùng tại vùng mổ hoặc biểu hiện nhiễm
trùng cấp đồng thời. Làm các thăm dò xác định có thủng lại, hay tình trạng nhiễm
trùng.
. Điều trị: điều trị bảo tồn, dẫn
lưu hoặc phẫu thuật chống nhiễm trùng hoặc phối hợp các giải pháp khác thích hợp.
- Biến chứng hô hấp: Người bệnh
suy hô hấp, xẹp phổi, ổ cặn màng phổi. tắc nghẽn hô hấp, tràn máu tràn khí …
màng phổi: xác định và khắc phục theo nguyên nhân.
LẤY DỊ VẬT THỰC QUẢN ĐƯỜNG NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
Phần lớn các trường hợp dị vật
thực quản được xử trí bằng cách gắp dị vật qua nội soi. Quy trình này chỉ đề cập
tới các trường hợp mà can thiệp nội soi thất bại hoặc không còn chỉ định can
thiệp nội soi mà phải can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật và giải quyết biến chứng
như áp xe trung thất, rò thực quản.
II. CHỈ ĐỊNH
Dị vật thực quản có biến chứng
tổn thương mạch máu lớn, áp xe trung thất mà không có chỉ định can thiệp nội
soi hoặc can thiệp thất bại.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH VÀ
THEO DÕI
- Người bệnh được đặt thông mũi
thực quản dạ dày nếu có thể.
- Tư thế nằm ngửa kê gối dưới
vai nếu ở thực quản cổ, nằm nghiêng trái nếu ở thực quản ngực và nằm ngửa kê gối
lưng nếu ở thực quản bụng.
- Gây mê nội khí quản và sẵn
sàng chủ động xẹp phổi phải nếu cần
- Rạch da cân cơ liên sườn mở
ngực sau bên phải vào khoang màng phổi phải, làm xẹp phổi phải. xác định vị trí
thủng thực quản ngực, phẫu tích bộc lộ thực quản ngực đoạn bị thủng, lấy dị vật,
dùng chỉ phẫu thuật hoặc vật liệu thích hợp khâu đóng tổn thương.
- Dẫn lưu khoang màng phổi phải
kết hợp hệ thống hút liên tục áp lực âm 20 cm H2O. Làm nở phổi trở lại. Đóng vết
mở thành ngực quy chuẩn.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Theo dõi sự liền vết mổ thực quản
và vết mổ thành ngực. Theo dõi hệ hô hấp, dịch khí khoang màng phổi qua dẫn lưu
màng phổi. Rút dẫn lưu khi người bệnh phục hồi tốt hệ hô hấp và liền vết khâu
thực quản. Tập thở cho bệnh nhân.
- Biến chứng chảy máu: phát hiện
chảy máu tại vùng mổ hoặc biểu hiện thiếu máu cấp đồng thời. Làm các thăm dò
xác định có chảy máu và mức độ chảy máu.
Điều trị: điều trị bảo tồn hoặc
phẫu thuật cầm máu.
- Biến chứng thủng lại nhiễm
trùng: phát hiện thủng và hoặc nhiễm trùng tại vùng mổ hoặc biểu hiện nhiễm
trùng cấp đồng thời. Làm các thăm dò xác định có thủng lại, hay tình trạng nhiễm
trùng.
Điều trị: điều trị bảo tồn, dẫn
lưu hoặc phẫu thuật chống nhiễm trùng hoặc phối hợp các giải pháp khác thích hợp.
- Biến chứng hô hấp: Người bệnh
suy hô hấp, xẹp phổi, ổ cặn màng phổi. Tắc nghẽn hô hấp, tràn máu tràn khí …
màng phổi: xác định và khắc phục theo nguyên nhân.
LẤY DỊ VẬT THỰC QUẢN ĐƯỜNG BỤNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Phần lớn các trường hợp dị vật
thực quản được xử trí bằng cách gắp dị vật qua nội soi. Quy trình này chỉ đề cập
tới các trường hợp mà can thiệp nội soi thất bại hoặc không còn chỉ định can
thiệp nội soi mà phải can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật và giải quyết biến chứng
như áp xe trung thất, rò thực quản.
II. CHỈ ĐỊNH
Dị vật thực quản có biến chứng
tổn thương mạch máu lớn, áp xe trung thất mà không có chỉ định can thiệp nội
soi hoặc can thiệp thất bại.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH VÀ
THEO DÕI
- Người bệnh được đặt thông mũi
thực quản dạ dày nếu có thể.
- Tư thế nằm ngửa kê gối dưới
vai nếu ở thực quản cổ, nằm nghiêng trái nếu ở thực quản ngực và nằm ngửa kê gối
lưng nếu ở thực quản bụng.
- Gây mê nội khí quản và sẵn
sàng chủ động xẹp phổi phải nếu cần
- Rạch da đường trắng giữa bụng
từ mũi ức về phía rốn, rạch qua cân cơ vào ổ bụng. Phẫu tích vùng thực quản bụng
và tâm phình vị dạ dày, thực quản bụng. Bộc lộ thực quản bụng tìm dị vật. Dùng
chỉ phẫu thuật hoặc cùng tổ chức thích hợp khâu đóng kín lại chỗ mở thực quản.
Lưu ý có thể khâu thủng thực quản ngực phần thấp từ ổ bụng qua lỗ hoành lên
trung thất. Có thể khâu lại góc tâm phình vị hoặc thêm phẫu thuật tạo van chống
trào ngược dạ dày thực quản. có thể đặt dẫn lưu ổ bụng.
- Khâu đóng vết mổ bụng theo
quy chuẩn.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Biến chứng chảy máu: phát hiện
chảy máu tại vùng mổ hoặc biểu hiện thiếu máu cấp đồng thời. Làm các thăm dò
xác định có chảy máu và mức độ chảy máu. Điều trị: điều trị bảo tồn hoặc phẫu
thuật cầm máu.
- Biến chứng thủng lại nhiễm
trùng: phát hiện thủng và hoặc nhiễm trùng tại vùng mổ hoặc biểu hiện nhiễm
trùng cấp đồng thời. Làm các thăm dò xác định có thủng lại, hay tình trạng nhiễm
trùng.
Điều trị: điều trị bảo tồn, dẫn
lưu hoặc phẫu thuật chống nhiễm trùng hoặc phối hợp các giải pháp khác thích hợp.
- Biến chứng hô hấp: Người bệnh
suy hô hấp, xẹp phổi, ổ cặn màng phổi. tắc nghẽn hô hấp, tràn máu tràn khí …
màng phổi: xác định và khắc phục theo nguyên nhân.
CẮT THỰC QUẢN, TẠO HÌNH THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY ĐƯỜNG BỤNG, NGỰC,
CỔ
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh
khá thường gặp ở Việt Nam, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư. Nam gặp nhiều
hơn nữ. Tạo hình thực quản (THTQ) là phẫu thuật thay thế một phần thực quản hay
toàn bộ thực quản bằng một đoạn ống tiêu hóa. Mục đích THTQ là giúp cho người bệnh
ăn uống qua đường miệng mà không phải ăn qua ống mở thông dạ dày hoặc mở thông
hỗng tràng.
Trong phẫu thuật UTTQ, sau cắt
thực quản, việc lập lại lưu thông đường tiêu hóa thường được làm trong cùng một
thì. Đoạn ống tiêu hóa thường được chọn là dạ dày, ngoài ra có thể chọn đại
tràng, hỗng tràng, các quai ruột tự do có ghép vi mạch. Kỹ thuật thay thế thực
quản bằng ống dạ dày thuận chiều thường được sử dụng nhiều nhất. Ngày nay, phẫu
thuật ung thư thực quản không chỉ đơn thuần là cắt bỏ thực quản và lập lại lưu
thông tiêu hóa. Vấn đề nạo vét hạch ngày càng được nhiều phẫu thuật viên thực
hiện và trở thành thường quy ở một số trung tâm lớn.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư thực quản 1/3 dưới, giữa,
trên
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Trên 70 tuổi
- Bệnh toàn thân nặng: đái tháo
đường, cao HA, TBMN, COPD…
- Suy kiệt
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 240 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Thì ngực
- Tư thế người bệnh
và đường mổ: nằm nghiêng trái 90˚, kê gối dưới hõm nách, tay phải đặt lên một
giá treo. Đường mổ sau bên bên phải, khoang liên sườn IV hoặc V bên phải.
- Phẫu tích thực quản
và trung thất sau: Rạch màng phổi trung thất theo hai đường, đường thứ nhất
dọc theo bờ sau của TM đơn, đường thứ hai phía trước dọc theo màng tim, TM phổi
dưới, phế quản phải, tới dưới quai TM đơn, dọc theo TK X. Hai đường này gặp
nhau ở đỉnh phổi và ở phía dưới là lỗ cơ hoành của thực quản. Thắt và cắt quai
TM đơn.
- Phẫu tích lấy bỏ khối
hạch giữa khí phế quản nằm dưới ngã ba khí phế quản. Lên phía trên cắt dây TK X
phải.
- Phía sau, phẫu tích thực
quản lên trên và dưới u để luồn 2 sonde Nélaton kéo thực quản lên để phẫu tích
mặt sau. Thắt và cắt ống ngực ở vị trí thấp nhất. Phẫu tích thực quản cùng vơi
tổ chức liên kết cạnh thực quản dọc theo ĐMC cho tới quai ĐMC, tiếp tục phẫu
tích sang trái ở mặt trước cột sống, sau đó là bình diện trước quai ĐMC. Phẫu
tích sát mặt trước cột sống và thắt ống ngực ở bờ sau trái thực quản.
- Bên trái, kéo 2 sonde
Nélaton vòng qua thực quản trên và dưới u sang phải và ra trước, phẫu tích thực
quản lên trên, sau đó xuống dưới tới chỗ phẫu tích từ bụng lên. Cắt TK X trái ở
dưới quai ĐMC. Vét hạch bên trái thực quản, chú ý không làm tổn thương dây TK
quặt ngược trái.
- Đối với trung thất trước,
vét hạch sau TM chủ trên (khoang Barety) gồm lấy bỏ tổ chức mỡ và hạch giữa TM
chủ trên và khí quản.
- Để nguyên thực quản tại
chỗ, sẽ cắt thực quản ở thì cổ.
2. Thì bụng
- Tư thế người bệnh: nằm
ngửa, kê gối dưới vai, cổ nghiêng sang phải.
- Giải phóng dạ dày và vét hạch
tầng trên bụng:
. Giải phóng dạ dày khỏi
chỗ bám của phúc mạc và mạc nối lớn, bảo vệ 2 cuống mạch nuôi là vị mạc nối phải
và môn vị.
. Thắt sát gốc các cuống
mạch vành vị và vị mạc nối trái, các mạch vị ngắn.
. Vét các hạch tâm phình
vị, vành vị, thân tạng, quanh ĐM gan, lách.
. Thắt và cắt ĐM, TM môn
vị cách môn vị khoảng 5 cm, bóc tách bờ cong nhỏ tới nhánh thứ 5 của ĐM vành vị.
. Giải phóng rộng cả đầu
tụy và tá tràng.
- Tạo ống dạ dày để thay thế
thực quản: Phần bờ cong nhỏ bị cắt bỏ được giới hạn bởi đường nối giữa dỉnh
phình vị, đi song song bờ cong lớn, cách bờ cong lớn 5 cm, tới bờ cong nhỏ cách
môn vị khoảng 4 cm. Việc cắt bỏ có thể được thực hiện bằng máy GIA. Hoặc bằng
các kẹp mềm, cong dọc đường cắt, và khâu lại bằng mũi rời hoặc khâu vắt 2 lớp.
Có thể tạo hình môn vị để tránh ứ đọng dạ dày và mở thông hỗng tràng để cho ăn
sớm.
3. Thì cổ
- Đường rạch da chữ J bờ
trước cơ ức đòn chũm trái. Cắt cơ vai móng, thắt và cắt TM giáp dưới, đi qua
khe giữa thùy trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở ngoài để phẫu tích vào
bờ trái của thực quản. dùng tampon hoặc ngón tay tách vào khoang trước cột sống
để vào phẫu tích mặt sau thực quản. Phẫu tích thực quản khỏi khí quản. Phẫu
tích sát bờ phải thực quản, tránh làm tổn thương dây TK quặt ngược phải. Luồn một
ống sonde Nélaton qua thực quản, kéo lên để phẫu tích mặt sau thực quản lên
trên và xuống dưới ngực. Cắt đôi thực quản cổ, khâu kín đầu dưới thực quản và
kéo toàn bộ thực quản xuống bụng.
- Tạo đường hầm sau xương ức:
Cắt chỗ bám của cơ hoành bằng dao điện, dùng một tampon nhỏ đẩy nhẹ nhàng lên
sát sau xương ức, dùng tay một ở dưới bụng lên, một ở trên cổ xuống cho tới khi
2 tay gặp nhau. Nếu phẫu thuật cắt u đạt được tính triệt căn thì nên sử dụng đường
trung thất sau.
- Làm miệng nối dạ dày - thực
quản: khâu cố định dạ dày bằng một sợi chỉ chắc luồn qua đường hầm sau
xương ức hoặc trung thất sau để kéo dạ dày lên cổ làm miệng nối. Miệng nối tận
bên ở mặt sau dạ dày để giảm gập góc giữa dạ dày và thực quản, khâu vắt một lớp
toàn thể phía thực quản và thanh cơ phía dạ dày với chỉ tiêu chậm 4/0.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Hô hấp: ngồi dậy, vỗ
rung, lý liệu pháp
- Rò miệng nối: nuôi dưỡng
qua mở thông hỗng tràng
- Chảy máu: tùy mức độ
chảy máu mà có thái độ xử trí: bảo tồn hoặc mổ lại
Rò dưỡng chấp: điều trị nội
khoa
CẮT THỰC QUẢN, TẠO HÌNH THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY KHÔNG MỞ NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh
khá thường gặp ở Việt Nam, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư. Nam gặp nhiều
hơn nữ. Tạo hình thực quản (THTQ) là phẫu thuật thay thế một phần thực quản hay
toàn bộ thực quản bằng một đoạn ống tiêu hóa. Mục đích THTQ là giúp cho người bệnh
ăn uống qua đường miệng mà không phải ăn qua ống mở thông dạ dày hoặc mở thông
hỗng tràng.
Trong phẫu thuật UTTQ, sau cắt
thực quản, việc lập lại lưu thông đường tiêu hóa thường được làm trong cùng một
thì. Đoạn ống tiêu hóa thường được chọn là dạ dày, ngoài ra có thể chọn đại
tràng, hỗng tràng, các quai ruột tự do có ghép vi mạch. Kỹ thuật thay thế thực
quản bằng ống dạ dày thuận chiều thường được sử dụng nhiều nhất. Ngày nay, phẫu
thuật ung thư thực quản không chỉ đơn thuần là cắt bỏ thực quản và lập lại lưu
thông tiêu hóa. Vấn đề nạo vét hạch ngày càng được nhiều phẫu thuật viên thực
hiện và trở thành thường quy ở một số trung tâm lớn.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư thực quản 1/3 dưới
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Trên 70 tuổi
- Bệnh toàn thân nặng:
đái tháo đường, cao HA, TBMN, COPD…
- Suy kiệt
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Tư thế: nằm ngửa, kê một gối
độn ở lưng
- Mê nội khí quản
- Phẫu thuật này có những thì mổ
chính sau đây:
1. Thì bụng:
- Mở bụng đường giữa
trên rốn, thăm dò ổ bụng tìm di căn gan, phúc mạc, đánh giá tình trạng dạ dày
và mạch máu nuôi dạ dày để chuẩn bị cho việc tái tạo thực quản (TTTQ).
- Phẫu thuật bắt đầu bằng
cắt dây chằng tam giác trái và vành trái, đẩy gan trái sang phải để bộc lộ lỗ
cơ hoành và thực quản bụng. Cắt mở lỗ cơ hoành ra trước, sau khi đã khâu cầm
máu các mạch máu cơ hoành dưới trái bắt tréo trước lỗ cơ hoành. Mở lá phúc mạc
phủ mặt trước thực quản bụng và hai cột trụ hoành để làm lộ rõ các thành phần
này. Luồn một ống thông Nelaton qua mặt sau thực quản ở vị trí này để kéo thực
quản xuống dưới, ra trước.
- Đặt hệ thống van đẩy
màng tim và tim ra trước, phẫu tích mặt trước thực quản từ dưới lên trên dọc
theo màng tim và sau đó là hai bên thực quản dọc theo màng phổi phải và trái
cho tới sát ngã ba khí phế quản. Sau đó đặt van đẩy thực quản ra trước để phẫu
tích mặt sau thực quản ra khỏi động mạch chủ tới chỗ tiếp nối với phần phẫu
tích thực quản ở phía trước, thực quản luôn luôn được kéo căng qua ống thông
Nélaton. Hệ thống van giúp bộc lộ rõ ràng các mạch máu và hạch trung thất dưới
do đó việc phẫu tích dễ dàng dưới quan sát trực tiếp. Đoạn thực quản trên ngã
ba khí phế quản được phẫu tích mò bằng tay. Vét hạch trung thất dưới, hạch vành
vị, hạch thân tạng và gan chung.
2. Thì cổ:
- Đường rạch cổ chữ J bờ trước
cơ ức đòn chũm trái. Sau khi cắt cơ vai móng, tĩnh mạch giáp giữa và động mạch
giáp dưới, đi vào khe giữa thùy trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở ngoài
để phẫu tích vào bờ trái của thực quản. Phẫu tích vào khoang tế bào trước cột sống
để phẫu tích mặt sau thực quản. Ở mặt trước, phẫu tích tách thực quản ra khỏi
khí quản. Luồn 1 ống thống Nélaton nhỏ quanh thực quản, kéo lên để phẫu tích mặt
sau thực quản lên trên và xuống dưới ngực tới gần thực quản đã được phẫu tích
qua đường bụng. Cắt đôi thực quản cổ, khâu kín đầu dưới thực quản và kéo toàn bộ
thực quản xuống bụng. Tạo hình dạ dày ống nhỏ giữ mạch vị mạc nối phải.
- Làm miệng nối dạ dày - thực
quản: khâu cố định dạ dày vào một sợi chỉ chắc đã được luồn qua trung thất sau
để định hướng đẩy dạ dày lên cổ làm miệng nối. Miệng nối tận - bên ở mặt sau dạ
dày, khâu vắt một lớp, lớp toàn thể phía thực quản và thanh cơ phía dạ dày với
chỉ tiêu chậm 4/0. Trong trường hợp phẫu thuật cắt UTTQ chỉ đạt tính chất tạm
thời thì dạ dày được đưa qua đường sau xương ức lên cổ để làm miệng nối với TQ cổ.
Tạo đường hầm sau xương ức: cắt chỗ bám của cơ hoành bằng dao điện, dùng một
tampon nhỏ đẩy nhẹ nhàng lên sát sau giữa xương ức và sau đó là dùng bàn tay, một
tay ở dưới lên, một tay đưa ở trên cổ xuống cho tới khi 2 tay gặp nhau. Điều đó
chứng tỏ đường hầm đã đủ rộng. Mở thông hỗng tràng cho ăn và dẫn lưu màng phổi
hai bên được làm hệ thống có thể tạo hình môn vị hoặc không tạo hình tùy từng
trường hợp.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Hô hấp: ngồi dậy, vỗ
rung, lý liệu pháp
- Rò miệng nối: nuôi dưỡng
qua mở thông hỗng tràng
- Chảy máu: tùy mức độ
chảy máu mà có thái độ xử trí: bảo tồn hoặc mổ lại
Rò dưỡng chấp: điều trị nội
khoa
ĐÓNG RÒ THỰC QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương thực quản có rất nhiều
nguyên nhân: cơ khí, hóa chất, axít. Thông thường, các thương tổn sẽ gây nên hẹp
thực quản ở các mức độ khác nhau, có một số trường hợp ngoại lệ gây thủng thực
quản.
Nội soi có tác dụng chẩn đoán
xác định và điều trị.
Chấn thương thực quản cũng có
thể được gây nên bởi tình trạng nôn dữ dội (vỡ tự phát, hội chứng Boerrhaave).
Các đoạn thực quản có thể bị tổn thương là đoạn cổ, đoạn ngực, đoạn bụng.
Chia tổn thương thực quản ra
làm 3 mức độ:
- Độ I: phá hủy lớp áo nhầy
- Độ II: phá hủy lớp nhầy, lớp
dưới niêm mạc, một phần lớp cơ
- Độ III: phá hủy toàn bộ các lớp
thực quản và các tổ chức xung quanh
II. CHỈ ĐỊNH
Rò thực quản
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định với can thiệp
Ngoại khoa nói chung
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch
truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Người bệnh nằm ngửa, độn gối ở
vai để cổ ngửa hoặc nằm nghiêng phải 90o.
1. Đối với rò thực quản cổ:
- Đường rạch da chữ J bờ
trước cơ ức đòn chũm trái.
- Cắt cơ vai móng, thắt và cắt
TM giáp dưới, đi qua khe giữa thùy trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở
ngoài để phẫu tích vào bờ trái của thực quản. dùng tampon hoặc ngón tay tách
vào khoang trước cột sống để vào phẫu tích mặt sau thực quản. Phẫu tích thực quản
khỏi khí quản. Phẫu tích sát bờ phải thực quản, tránh làm tổn thương dây TK quặt
ngược phải. Luồn một ông sonde Nélaton qua thực quản.
- Khâu lại lỗ rò thực quản bằng
mũi chỉ tiêu chậm 4.0, chuẩn bị một mảnh cơ ức đòn chũm bên T để path vào chỗ
rò.
- Khâu mảnh cơ path vào vị trí
lỗ rò bằng mũi rời tiêu chậm 4.0
2. Rò thực quản khí quản:
- Tư thế người bệnh và đường
mổ: nằm nghiêng trái 90˚, kê gối dưới hõm nách, tay phải đặt lên một giá
treo. Đường mổ sau bên bên phải, khoang liên sườn IV hoặc V bên phải.
- Thắt quai tĩnh mạch đơn, sẽ bộc
lộ được lỗ rò thực quản -khí quản. Sau đó khâu đóng 2 lỗ rò: rò khí quản sẽ được
khâu bằng chỉ vcryl 5.0 khoảng cách các mũi là 2-3mm, rò thực quản được khâu bằng
chỉ vicryl 4.0 và được tăng cường bằng màng phổi trung thất. Lỗ rò đồng thời được
cô lập, phẫu thuật nên được tiến hành dưới sự chỉ dẫn của sonde dạ dày
3. Rò thực quản 1/3 giữa:
- Sử dụng quai tĩnh mạch đơn để
làm vật liệu vá lỗ rò thực quản. Phẫu tích tĩnh mạch đơn và thắt các nhánh của
nó. Khâu quai tĩnh mạch đơn xung quanh vị trí lỗ rò bằng mũi chỉ rời
4. Rò thực quản bụng:
- Chuẩn bị vật liệu path phụ
thuộc vị trí lỗ thủng: nếu lỗ thủng nằm ở thực quản 1/3 dưới thì vật liệu để vá
là một phần quai tĩnh mạch đơn, còn nếu lỗ thủng ở thực quản sát tâm vị thì vật
liệu path sẽ là phình vị lớn
- Khâu lỗ thủng thực quản, ta
có thể lựa chọn phương pháp path bằng phình vị lớn như là làm van chống trào
ngược dạ dày kiểu Nissen, Dor hay Toupet.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu tiêu hóa: thường
trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua
sonde dạ dày, người bệnh nôn ra máu, ỉa phân đen, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo
âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư, theo
dõi tình trạng bục chỗ khâu thành tá tràng, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định
can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng chung:
viêm phổi…
- Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh cụ thể.
ĐÓNG LỖ RÒ THỰC QUẢN - KHÍ QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương thực quản có rất nhiều
nguyên nhân: cơ khí, hóa chất, axít. Thông thường, các thương tổn sẽ gây nên hẹp
thực quản ở các mức độ khác nhau, có một số trường hợp ngoại lệ gây thủng thực
quản.
Nội soi có tác dụng chẩn đoán
xác định và điều trị.
Chấn thương thực quản cũng có
thể được gây nên bởi tình trạng nôn dữ dội (vỡ tự phát, hội chứng Boerrhaave).
Các đoạn thực quản có thể bị tổn thương là đoạn cổ, đoạn ngực, đoạn bụng.
Người ta chia tổn thương thực
quản ra làm 3 mức độ:
- Độ I: phá hủy lớp áo nhầy
- Độ II: phá hủy lớp nhầy, lớp
dưới niêm mạc, một phần lớp cơ
- Độ III: phá hủy toàn bộ các lớp
thực quản và các tổ chức xung quanh
II. CHỈ ĐỊNH
Rò thực quản
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định với can thiệp
ngoại khoa nói chung
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch
truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Tư thế người bệnh và đường
mổ: nằm nghiêng trái 90˚, kê gối dưới hõm nách, tay phải đặt lên một giá
treo. Đường mổ sau bên bên phải, khoang liên sườn IV hoặc V bên phải.
- Thắt quai tĩnh mạch đơn, sẽ bộc
lộ được lỗ rò thực quản -khí quản. Sau đó khâu đóng 2 lỗ rò: rò khí quản sẽ được
khâu bằng chỉ vcryl 5.0 khoảng cách các mũi là 2-3mm, rò thực quản được khâu bằng
chỉ vicryl 4.0 và được tăng cường bằng màng phổi trung thất. Lỗ rò đồng thời được
cô lập, phẫu thuật nên được tiến hành dưới sự chỉ dẫn của sonde dạ dày.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Rò tái phát: can thiệp phẫu
thuật lại
- Suy hô hấp: hồi sức tích cực
- Áp xe trung thất: dẫn lưu áp
xe trung thất.
CẮT TÚI THỪA THỰC QUẢN CỔ
I. ĐẠI CƯƠNG
Túi thừa thực quản là bệnh lý
hiếm gặp. phụ thuộc vào vị trí túi thừa chia làm 3 loại: Túi thừa thực quản cổ
(Zenker’s) chiếm 70%, túi thừa thực quản 1/3 giữa và túi thừa thực quản 1/3 dưới
ngay trên tâm vị.
Túi thừa gây rối loạn chức năng
thực quản, gây trào ngược thức ăn và ứ đọng thức ăn ở túi thừa. Nuốt nghẹn là
triệu chứng phổ biến để quyết định việc phẫu thuật. Nội soi can thiệp có thể điều
trị túi thừa thực quản cổ.
II. CHỈ ĐỊNH
- Viêm túi thừa
- Nuốt nghẹn
- Thủng túi thừa
- Viêm, áp xe trung thất
- Rò khí quản
- Nôn
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bao gồm các chống chỉ định phẫu
thuật nói chung
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Tư thế: người bệnh nằm
ngửa kê gối ở vai, đầu nghiêng sang phải
- Bước1: Rạch da hình chữ
J bờ trước cơ ức đòn chũm, bộc lộ hai bên thành thực quản cổ và khí quản, phẫu
tích thắt và cắt động mạch giáp trên (không bắt buộc).
- Bước 2: Túi thừa nằm
giữa cơ nhẫn hầu và cơ khít hầu. Túi thừa sẽ được cắt bằng máy cắt thẳng nhưng
đảm bảo không được kéo túi thừa quá căng để tránh cắt vào niêm mạc gây hẹp thực
quản
- Bước 3: Mỏm cắt túi thừa
được khâu lại bằng các mũi rời.
- Bước 4: Mở cơ khít hầu
2 - 3 cm là cần thiết
- Bước 5: Đặt 1 dẫn lưu
nhỏ
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Hô hấp: ngồi dậy, vỗ
rung, lý liệu pháp
- Rò miệng nối: nuôi dưỡng
qua tĩnh mạch
- Chảy máu: tùy mức độ
chảy máu mà có thái độ xử trí: bảo tồn hoặc mổ lại
CẮT TÚI THỪA THỰC QUẢN NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
Túi thừa thực quản là bệnh lý
hiếm gặp. phụ thuộc vào vị trí túi thừa chia làm 3 loại: túi thừa thực quản cổ
(Zenker’s) chiếm 70%, túi thừa thực quản 1/3 giữa và túi thừa thực quản 1/3 dưới
ngay trên tâm vị.
Túi thừa gây rối loạn chức năng
thực quản, gây trào ngược thức ăn và ứ đọng thức ăn ở túi thừa.
Nuốt nghẹn là triệu chứng phổ
biến để quyết định việc phẫu thuật. Nội soi can thiệp có thể điều trị túi thừa
thực quản cổ.
II. CHỈ ĐỊNH
- Viêm túi thừa
- Nuốt nghẹn
- Thủng túi thừa
- Viêm, áp xe trung thất
- Rò khí quản
- Nôn
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bao gồm các chống chỉ định phẫu
thuật nói chung
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Tư thế người bệnh và
đường mổ: nằm nghiêng trái 90˚, kê gối dưới hõm nách, tay phải đặt lên một giá
treo
- Bước 1: Đường mổ sau
bên bên phải, khoang liên sườn IV hoặc V bên phải.
- Bước 2: Mở màng phổi
trung thất dọc theo thực quản đi qua túi thừa
- Bước 3: Phẫu tích giải
phóng túi thừa thực quản
- Bước 4: Cắt túi thừa bằng
máy cắt thẳng, phải rất nhẹ tay khi đặt máy để tránh bị hẹp thực quản về sau. Nếu
không có máy cắt thẳng ta có thể cắt túi thừa thực quản sau đó khâu lại thành
thực quản bằng mũi chỉ rời. Chú ý là lấy mũi khâu toàn thể. Sau khi cắt bằng máy
thì ta phải khâu tăng cường lớp cơ bằng chỉ vicryl 3.0
- Bước 5: Kết thúc bằng
khâu phục hồi lại màng phổi trung thất
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Rò thực quản: Điều trị bảo tồn.
Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Hẹp thực quản: Điều trị bảo tồn
bằng cách tập ăn và nong qua nội soi. Xem xét can thiệp khi điều trị bảo tồn thất
bại
- Áp xe trung thất: Dẫn lưu qua
da hoặc can thiệp phẫu thuật kết hợp điều trị kháng sinh mạnh. Nhịn ăn, nuôi dưỡng
tĩnh mạch và xem xét mở thông dạ dày trong trường hợp can thiệp phẫu thuật.
- Viêm phổi: Liệp pháp hô hấp,
kháng sinh phù hợp
CẮT ĐOẠN THỰC QUẢN, DẪN LƯU HAI ĐẦU RA NGOÀI
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt đoạn thực quản
là cắt đôi thực quản để loại bỏ một thương tổn, đưa đầu thực quản ra ngoài là
phẫu thuật khâu miệng cắt thực quản ra da vùng cổ. hay miệng cắt thực quản bụng
ra da vùng thượng vị. Phẫu thuật yêu cầu loại bỏ thương tổn an toàn giúp hồi sức
chăm sóc nuôi dưỡng được để cứu sống người bệnh đồng thời cần chú ý đến khả
năng tạo hình kỳ sau.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật để loại bỏ thương tổn
nhiễm trùng, hoại tử, khối u nguy hiểm không thể phục hồi bằng khâu hoặc nối trực
tiếp. hiếm khi phải đưa ra ngoài do khó khăn về tạo hình cần đưa tạm thời.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Tư thế người bệnh nằm ngửa kê
gối cho ưỡn thẳng bộc lộ vùng cổ
- Bước 1: Rạch da vùng cổ dọc
trước cơ ức đòn chũm bên trái
- Bước 2: Qua máng cảnh hướng đến
trước cột sống cổ tìm và bộc lộ thực quản
- Bước 3: Cắt đôi thực quản cổ,
loại bỏ thương tổn thực quản.
- Bước 4: Phẫu tích đủ đoạn dài
đưa đầu cắt ra da.
- Bước 5: Cố định bằng chỉ phẫu
thuật miệng thực quản vào cân nông và da.
- Bước 6: Đóng da theo thường
quy.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Theo dõi toàn thân theo thường
quy: chỉ số sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở…) và các dẫn lưu (nếu
có).
Theo dõi miệng thực quản phát
hiện hoại tử, chảy máu, tụt vào trong…
. Xử trí: can thiệp đưa lại thực
quản ra ngoài.
CẮT NỐI THỰC QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt nối thực quản là
cắt bỏ một đoạn hay toàn bộ thực quản để loại bỏ thương tổn rồi lập lại lưu
thông bằng miệng nối. Miệng nối được thực hiện bằng khâu nối tay hoặc máy nối
tiêu hóa. Đoạn cắt bỏ thực quản hay vị trí làm miệng nối có thể chỉ liên quan đến
thực quản cổ, thực quản ngực, thực quản đoạn thấp hoặc đến toàn bộ nên đường mổ
có thể phối hợp, kíp mổ phải có chuyên ngành khác.
II. CHỈ ĐỊNH
Khối u thực quản, thủng thực quản,
chít hẹp thực quản (do sẹo bỏng, di chứng rò, viêm..) dị dạng thực quản..
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 240 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế nằm ngửa ưỡn cổ bên trái
nếu mổ thực quản cổ. Tư thế nghiêng trái hay sấp 30o nếu mổ nội soi
ngực để vào khoang màng phổi phải. Tư thế nằm ngửa gối dưới mũi ức ở thì bụng.
Gây mê nội khí quản, chủ động
chuẩn bị có thể xẹp phối thông khí một phổi.
Bước 1: Rạch da vùng cổ
trái trước cơ ức đòn chũm, qua máng cảnh trái hướng đến trước cột sống cổ bóc
tách thực quản cổ, bộc lộ thực quản cổ và xác định thương tổn, cắt thực quản cổ.
thực hiện miệng nối thực quản cổ với đầu dưới tùy theo từng loại phẫu thuật. Miệng
nối khâu tay với chỉ phẫu thuật hoặc may nối tiêu hóa.
Bước 2: Mở ngực vào
khoang màng phổi phải bằng đường rạch sau bên khoang liên sườn. Làm xẹp phổi phải
chủ động, thông khí một phổi. Rạch mở trung thất sau tìm và cắt bỏ thương tổn
thực quản có thể dùng máy cắt tự động hay dao điện. Làm miệng nối thực quản tại
vùng cổ hoặc trong trung thất. Miệng nối khâu tay với chỉ phẫu thuật hay máy nối
tiêu hóa. Đặt hệ thống dẫn lưu dịch khí khoang màng phổi hút liên tục áp lực 20
cm H2O. Khâu đóng khoang màng phổi phải theo thường quy
Bước 3: Cắt nối thực quản
qua khe hoành: Rạch da đường giữa trên rốn, vào ổ
bụng. Phẫu tích vùng tâm phình
vị và thực quản bụng khỏi lỗ hoành, qua khe hoành phẫu tích thực quản hướng lên
trung thất. Xác thương tổn và cắt bỏ thương tổn thực quản bằng dao điện hoặc
máy cắt. Làm miệng nối thực quản trong trung thất hoặc trên cổ trái bằng khâu
tay với chỉ phẫu thuật hoặc máy nối tiêu hóa. Có thể đặt hệ thống dẫn lưu dịch
khí khoang màng phổi một hoặc hai bên hút liên tục áp lực 20 cm H2O.
Bước 4: Đóng bụng tai vết
mổ đường trắng giữa theo thường quy.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chăm sóc theo dõi toàn thân:
chăm sóc hối tỉnh hậu phẫu hồi sức theo thường quy. Hô hấp: chăm sóc hệ thống dẫn
lưu hút liên tục khoang màng phổi, hút liên tục vết mổ cổ trái. Hỗ trợ tập thở
cho nở phổi. phòng tránh tắc nghẽn đờm rãi đường thở. Theo dõi vết mổ chảy máu
nhiễm trùng.
- Chảy máu tại vết mổ vùng mổ:
điều trị bảo tồn theo dõi hoặc mổ cầm máu.
- Miệng nối không liền, bục rò
nhiễm trùng: điều trị bảo tồn dẫn lưu hoặc mổ xử trí nhiễm trùng dẫn lưu ra
ngoài
- Chảy dịch dưỡng chấp: nhịn ăn
hoàn toàn nuôi dưỡng tĩnh mạch. Điều trị dẫn lưu bảo tồn hoặc mổ khâu thắt ống
ngực.
- Hẹp miệng nối sau mổ: nong chỗ
hẹp qua nội soi tiêu hóa hoặc mổ tạo hình chữa hẹp.
TẠO HÌNH THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY KHÔNG CẮT THỰC QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương bỏng thực quản do
hóa chất rất ít khi gặp, phẫu thuật thay thế thực quản bằng dạ dày là phương
pháp điều trị tối ưu
II. CHỈ ĐỊNH
Sẹo hẹp thực quản
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Trên 70 tuổi
- Bệnh toàn thân nặng:
đái tháo đường, cao HA, TBMN, COPD…
- Suy kiệt
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 240 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Thì bụng
- Tư thế người bệnh: nằm
ngửa, kê gối dưới vai, cổ nghiêng sang phải.
- Giải phóng dạ dày: Giải phóng
dạ dày khỏi chỗ bám của phúc mạc và mạc nối lớn, bảo vệ 2 cuống mạch nuôi là vị
mạc nối phải và môn vị. Thắt và thắt sát gốc các cuống mạch vành vị và vị mạc nối
trái, các mạch vị ngắn. Thắt và cắt ĐM, TM môn vị cách môn vị khoảng 5 cm, bóc
tách bờ cong nhỏ tới nhánh thứ 5 của ĐM vành vị. Giải phóng rộng cả đầu tụy và
tá tràng.
- Tạo ống dạ dày để thay thế
thực quản: Phần bờ cong nhỏ bị cắt bỏ được giới hạn bởi đường nối giữa dỉnh
phình vị, đi song song bờ cong lớn, cách bờ cong lớn 5 cm, tới bờ cong nhỏ cách
môn vị khoảng 4 cm. Việc cắt bỏ có thể được thực hiện bằng máy GIA. Hoặc bằng
các kẹp mềm, cong dọc đường cắt, và khâu lại bằng mũi rời hoặc khâu vắt 2 lớp.
Tạo hình môn vị tránh ứ đọng dạ
dày và mở thông hỗng tràng để cho ăn sớm.
2. Thì cổ
- Đường rạch da chữ J bờ
trước cơ ức đòn chũm trái. Cắt cơ vai móng, thắt và cắt TM giáp dưới, đi qua
khe giữa thùy trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở ngoài để phẫu tích vào
bờ trái của thực quản. dùng tampon hoặc ngón tay tách vào khoang trước cột sống
để vào phẫu tích mặt sau thực quản. Phẫu tích thực quản khỏi khí quản. Phẫu
tích sát bờ phải thực quản, tránh làm tổn thương dây TK quặt ngược phải. Luồn một
ống sonde Nélaton qua thực quản, kéo lên để phẫu tích mặt sau thực quản lên
trên và xuống dưới ngực. Cắt đôi thực quản cổ, khâu kín đầu dưới thực quản và
kéo toàn bộ thực quản xuống bụng.
- Tạo đường hầm sau xương ức:
Cắt chỗ bám của cơ hoành bằng dao điện, dùng một tampon nhỏ đẩy nhẹ nhàng lên
sát sau xương ức, dùng tay một ở dưới bụng lên, một ở trên cổ xuống cho tới khi
2 tay gặp nhau
- Làm miệng nối dạ dày - thực
quản: khâu cố định dạ dày bằng một sợi chỉ chắc luồn qua đường hầm sau
xương ức hoặc trung thất sau để kéo dạ dày lên cổ làm miệng nối. Miệng nối tận
bên ở mặt sau dạ dày để giảm gập góc giữa dạ dày và thực quản, khâu vắt một lớp
toàn thể phía thực quản và thanh cơ phía dạ dày với chỉ tiêu chậm 4.0.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Hô hấp: ngồi dậy, vỗ rung, lý
liệu pháp
Rò miệng nối: nuôi dưỡng qua mở
thông hỗng tràng
Chảy máu: tùy mức độ chảy máu
mà có thái độ xử trí: bảo tồn hoặc mổ lại
Rò dưỡng chấp: điều trị nội
khoa
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THỰC QUẢN ĐÔI
I. ĐẠI CƯƠNG
Thực quản đôi là một dị dạng bẩm
sinh hiếm gặp của thực quản, đứng hàng thứ hai trong các bệnh đường tiêu hóa
đôi sau hồi tràng đôi và chiếm khoảng 15% trong các loại dị dạng bẩm sinh của
thực quản. Bệnh được chia làm 2 type: thực quản đôi dạng nang là dạng thường gặp
nhất (95%) và thực quản đôi dạng ống rất hiếm khi gặp.
Đại đa số các trường hợp thực
quản đôi được phát hiện ở thời kỳ bào thai nhờ siêu âm thai và trong những năm
đầu sau khi sinh do những rối loạn mà nó gây ra rất hiếm khi gặp ở tuổi trưởng
thành. Tùy vị trí, kích thước của thực quản đôi mà gây ra các triệu chứng khác
nhau, thường gặp nhất là các rối loạn về tiêu hóa như: đau sau xương ức, nuốt
nghẹn, nôn…hay các rối loạn về hô hấp, tuần hoàn như khó thở, loạn nhịp tim…
Tuy nhiên cũng có trường hợp bệnh được chẩn đoán tình cờ. Một số xét nghiệm như
chụp thực quản barit, chụp cắt lớp vi tính thực quản hay siêu âm nội soi thực
quản giúp chẩn đoán bệnh trước mổ, tuy nhiên để chẩn đoán xác định bệnh cần dựa
vào xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Điều trị phẫu thuật cắt bỏ toàn
bộ thực quản đôi là phương pháp được khuyến cáo do những tai biến, biến chứng
mà bệnh gây ra như viêm, loét chảy máu, thủng thậm chí là ung thư hóa. Với nang
thực quản đôi thì phẫu thuật được thực hiện là cắt nang, phẫu thuật cắt thực quản
được chỉ định cho thực quản đôi dạng ống.Tuy nhiên một số tác giả đã thực hiện
mở thực quản đôi vào thực quản chính qua nội soi ống mềm và cho kết quả tốt.
Cho đến nay đa số các báo cáo
trên thế giới chỉ giới thiệu phương pháp mổ mở, rất ít trung tâm trình bày kỹ
thuật mổ nội soi trong điều trị bệnh lý này.
II. CHỈ ĐỊNH
- Nuốt nghẹn
- Nôn
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
BN được gây mê nội khí quản với
ống Carlène làm xẹp phổi phải và được đặt ở tư thế nằm sấp nghiêng trái 45o.
Bước 1: Vào ngực phải
qua 3 tro-ca 10: 1 tro-ca ở khoang liên sườn 7 đường nách sau, 1 tro-ca ở
khoang liên sườn 5 đường nách giữa và 1 tro-ca ở khoang liên sườn 4 nách trước
Bước 2: Tiến hành mở dọc
cơ thực quản trên u, bóc trọn u, kiểm tra không thủng niêm mạc thực quản. khâu
lại lớp cơ thực quản bằng Vicryl 4.0 mũi rời.
Bước 3: Đóng lại vết mổ
theo các lớp giải phẫu
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Hô hấp: ngồi dậy, vỗ rung, lý
liệu pháp
Rò miệng nối: nuôi dưỡng qua mở
thông hỗng tràng
Chảy máu: tùy mức độ chảy máu
mà có thái độ xử trí: bảo tồn hoặc mổ lại
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TEO THỰC QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh teo thực quản là hậu quả của
rối loạn trong quá trình tạo phôi giữa tuần thứ 4 và tuần thứ 6, điều này giải
thích cho hiện tượng teo thực quản thường kèm theo nhiều dị tật phối hợp khác.
Chẩn đoán thường dựa vào lâm
sàng và X quang ngay sau sinh.
Teo thực quản có 5 dạng:
- Type I: Theo phần lớn
tác giả, thể này chỉ gặp trong chưa đến 10% tổng số trường hợp teo thực quản.
Trong teo thực quản type I, 2 túi bịt thực quản ở 2 đầu nằm cách xa nhau, thường
khoảng cách giữa 2 túi bịt này dài trên 4 đốt sống, làm cho việc thực hiện miệng
nối một thì rất khó khăn. Trong type này, cũng không có rò khí- thực quản.
- Type II: Hiếm, chỉ chiếm
chưa đến 1% số trường hợp. Về mặt giải phẫu bệnh, type này bao gồm túi bịt thực
quản ở cả 2 đầu nhưng có thêm đường rò khí- thực quản ở đầu trên.
- Type III và type IV:
Teo thực quản type III là thể thường gặp nhất, nó chiếm khoảng 75% trường hợp
teo thực quản. Về mặt giải phẫu bệnh học, thể này được đặc trưng bởi túi bịt thực
quản ở đầu trên, và đường rò khí-thực quản ở đầu dưới. Đường rò này có thể giữa
thực quản và khí quản, nhưng cũng có thể giữa thực quản và nhánh phế quản gốc
bên trái. Khi tổn thương tương tự như mô tả bên trên, nhưng rò nằm giữa thực quản
và phế quản gốc phải, Ladd phân nó thành teo thực quản type IV. Teo thực quản
type III được xem là thuận lợi về mặt phẫu thuật, bởi vì thông thường, khoảng
cách giữa các túi bịt thực quản không dài quá 3 đốt sống.
- Type V: Thể này được
xem là ngoại lệ vì nó chiếm chưa đến 0,5% tổng số các trường hợp teo thực quản.
Về mặt giải phẫu bệnh, nó được đặc trưng bởi 2 đường rò với khí quản, một của
túi bịt trên và một của túi bịt thực quản dưới. Và thường thì 2 túi bịt này nằm
sát nhau.
II. CHỈ ĐỊNH
Type I và II: Phần lớn tác giả
đồng ý là chỉ nên làm mở thông thực quản cổ và mở thông dạ dày nuôi dưỡng trong
giai đoạn sơ sinh. Sau 4 - 12 tháng, tạo hình thay thế thực quản.Một số tác giả
mổ nối ngay thì đầu, tuy nhiên, tỷ lệ thất bại cũng như biến chứng cao.
Type III và IV: Xu hướng hiện
nay: Phẫu thuật đóng đường rò và nối một thì.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Trường hợp trẻ quá thiếu cân
(< 2000g) và/hoặc tình trạng toàn thân hay hô hấp xấu, có thể chỉ mở thông dạ
dày nuôi dưỡng và hút đầu trên liên tục trong lúc chờ phẫu thuật triệt để khi
tình trạng trẻ cho phép. Tuy nhiên, chỉ định này ngày càng trở nên hiếm.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc nhi khoa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
Ngay khi đã định bệnh, chuyển
bé đến khoa ngoại giỏi với một ống hút nước bọt liên tục và tư thế lưng nghiêng
trước 45o
Không chích thuốc cản quang vào
trong túi cùng trên của thực quản
Để trẻ thở tự nhiên hầu tránh sự
dãn căng dạ dày do thông khí nhân tạo nhất là nếu có lỗ dò khí quản - thực quản
Siêu âm tim để xác định một bệnh
tim hoặc một bất thường của vị trí động mạch chủ
Phẫu thuật thực hiện trong vòng
24 giờ sau khi giải thích kỹ cho bố, mẹ và người nhà bệnh nhi về tình trạng bệnh
và các nguy cơ rủi ro có thể xảy ra, kể cả tử vong.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Thực hiện mở ngực
bên phải.
Bước 2: Đóng lỗ dò thực
quản - khí quản.
Bước 3: Nối tận - tận giữa
hai phần được thực hiện và đặt một thông nâng đỡ qua đường mũi.
Bước 4: Mở dạ dày trong
trường hợp khiếm khuyết lớn: mở thực quản phần cổ cho phép về nhà nhưng phải
thay thực quản lần hai hoặc tiếp tục hút qua thực quản liên tục ở bệnh viện
nhưng khả năng giữ mọi lựa chọn tái tạo về sau này.
Bước 5: Đặt một ống dẫn
lưu sau khi làm thông nối.
Bước 6: Đặt đường truyền
tĩnh mạch trung ương để nuôi ăn qua đường mạch
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Hô hấp: vỗ rung, lý liệu pháp
Rò miệng nối: nuôi dưỡng qua mở
thông hỗng tràng
Chảy máu: tùy mức độ chảy máu
mà có thái độ xử trí: bảo tồn hoặc mổ lại
NẠO VÉT HẠCH TRUNG THẤT
I. ĐẠI CƯƠNG
Nạo vét hạch trung thất là một
quy trình không thể thiếu trong phẫu thuật các bệnh lý ung thư trong lồng ngực
trung thất mà điển hình nhất là ung thư thực quản. Bài viết này chỉ đề cập tới
kỹ thuật nạo vét hạch trung thất trong ung thư thực quản.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư thực quản
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Già yếu trên 70 tuổi
- Bệnh lý nặng toàn thân
- Rối loạn chức năng hô
hấp
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa hoặc tim mạch
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy
ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng
2. Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nâng cao thể trạng,
cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.
- Điều trị ổn định các bệnh
nội khoa như cao huyết áp, đái đường…, trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường
hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ
sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
- Kháng sinh dự phòng
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bóc tách thực quản và vét hạch
trung thất có thể được thực hiện bằng nội soi. Gây mê nội khí quản với ống
Carlen để làm xẹp phổi, không bơm hơi khoang màng phổi.
Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm
sấp, nghiêng trái 300.
Vị trí và số lượng tro-ca: 3
tro-ca 10 mm, trong đó 1 đặt ở liên sườn 5 đường nách giữa để đặt camera, 1 ở
liên sườn 9 đường nách sau và 1 ở liên sườn 4 đường nách giữa cho các dụng cụ mổ,
1 tro ca 5mm ở khoang liên sườn 9 đường nách giữa.
Bước 1: Kỹ thuật phẫu
tích thực quản: đặt caméra và dụng cụ phẫu thuật để thăm dò, đánh giá khả năng
cắt u. Phẫu thuật bắt đầu bằng việc phẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh
mạch đơn và sau đó là động mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản. Cắt
dây chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéo
theo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn và đường phía trước
dọc theo màng tim, phế quản phải và dọc theo khí quản. Hai đường rạch gặp nhau ở
đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành.
Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu
tích và đặt clip các mạch máu của thực quản, vét hạch trung thất quanh thực quản
và khối hạch dưới chỗ chia khí phế quản thành một khối được thực hiện với kỹ
thuật nâng, đẩy thực quản để tạo trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật đưa qua 2
tro-ca ở liên sườn 9 và 4, trong đó 1 dụng cụ (ống hút hoặc 1 kẹp phẫu thuật to
khoẻ) nâng, đẩy thực quản để tạo ra khoảng làm việc và 1 (kéo, móc điện, hoặc
dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách thực quản và cầm máu. Các mạch máu của thực
quản được phẫu tích và đặt clip trước khi cắt.
Bước 2: Các hạch trung
thất được lấy bỏ cùng với thực quản thành một khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch
để tránh làm vỡ hạch gây di căn ung thư trong lồng ngực. Các hạch cần nạo vét
bao gồm hạch trung thất giữa và dưới được giới hạn bới đường viền đi từ ngã ba
khí phế quản đến khe hoành, phía trước giới hạn bởi rốn phổi và màng ngoài tim,
phía sau là động mạch chủ lên: hạch cạnh thực quản, hạch cạnh khe hoành, hạch
ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn phổi hai bên. Chúng tôi
cũng lấy thêm nhóm hạch ở dọc hai bên khí quản (hạch cạnh thần kinh quặt ngược
phải và trái). Việc bóc tách thực quản từ trên xuống dưới hay từ dưới lên trên
là tùy thuộc vị trí u và thường thực hiện từ phần thực quản lành đến phần thực
quản có u. Sau khi bóc tách hết thực quản ngực, dẫn lưu màng phổi được đặt qua
lỗ tro-ca liên sườn 5, nở phổi và khâu các lỗ đặt tro-ca thành ngực.
Hạch được đánh số và định danh
theo vị trí giải phẫu như sau:
105: hạch cạnh thực quản ngực
1/3 trên (upper thoracic paraesophageal lymph nodes)
106: hạch cạnh khí quản (thoracic
paratracheal lymph nodes)
106rec: hạch cạnh thần kinh quặt
ngược thanh quản (recurrent nerve lymph nodes)
106recL: cạnh thần kinh quặt
ngược trái (left recurrent nerve lymph nodes)
106recR: cạnh thần kinh quặt
ngược phải (right recurrent nerve lymph nodes)
106pre: mặt trước khí quản
(pretracheal lymph nodes)
106tb: hạch thuộc khí-phế quản
(tracheobronchial lymph nodes)
106tbL: bên trái khí-phế quản
(left tracheobronchial lymph nodes)
106tbR: bên phải khí phế quản
(right tracheobronchial lymph nodes)
107: hạch ngã ba khí phế quản
(subcarinal lymph nodes)
108: hạch cạnh thực quản 1/3 giữa
(middle thoracic paraesophageal lymph nodes)
109: hạch phế quản gốc (main
bronchus lymph nodes)
109L: bên trái (left main
bronchus lymph nodes
109R: bên phải (right main
bronchus lymph nodes)
110: hạch cạnh thực quản 1/3 dưới
(lower thoracic paraesophageal lymph nodes)
111: hạch trên cơ hoành
(supradiaphragmatic lymph nodes)
112: hạch trung thất sau
(posterior mediastinal lymph nodes)
112ao: hạch cạnh động mạch chủ ngực
(thoracic paraaortic lymph nodes)
112pul: hạch dây chằng phổi
(pulmonary ligament lymph nodes)
113: hạch dây chằng động mạch
(ligamentum arteriosum lymph nodes)
114: hạch trung thất trước
(anterior mediastinal lymph nodes
VI - THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG:
1. Theo dõi: Các dấu hiệu
sinh tồn sau mổ (Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở…), các dẫn lưu (nếu có)
2. Các biến chứng sau mổ:
- Chảy máu sau mổ → Điều trị bảo
tồn (truyền máu, băng ép, thuốc tăng đông) và xét mổ lại cầm máu.
- Rò bạch huyết sau mổ → Điều
trị nội (nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, băng ép, giảm tiết - Sandostatine) và
xét mổ lại khâu đường rò.
NẠO VÉT HẠCH CỔ
I. ĐẠI CƯƠNG
Nạo vét hạch cổ là một quy
trình không thể thiếu trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư thực quản cũng
như các ung thư đầu mặt cổ.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư thực quản
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Già yếu trên 70 tuổi
- Bệnh lý nặng toàn thân
- Rối loạn chức năng hô
hấp
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy
ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng
2. Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nâng cao thể trạng,
cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.
- Điều trị ổn định các bệnh
nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường
hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ
sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
- Kháng sinh dự phòng
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Mở dọc bờ trước cơ ức đòn chũm
2 bên, phẫu tích giải phóng thực quản cổ. Cắt đôi thực quản cổ ngang mức bờ dưới
tuyến giáp
Lấy toàn bộ các nhóm hạch đã mô
tả ở vùng cổ:
Hạch được đánh số và định danh
theo vị trí giải phẫu như sau:
100: hạch bề mặt cổ
100spf: hạch bề mặt cổ
(superficial cervical lymph nodes)
100sm: hạch dưới hàm dưới
(submandibular lymph nodes)
100tr: hạch trước khí quản cổ
(cervical pretracheal lymph nodes)
100ac: hạch cạnh thần kinh X
(accessary nerve lymph nodes)
101: hạch cạnh thực quản cổ
(paraesophageal lymph nodes)
102: hạch cổ sâu (deep cervical
lymph nodes)
102up: hạch cổ trên (upper deep
cervical lymph nodes)
102mid: hạch cổ giữa (middle
deep cervical lymph nodes)
103: hạch quanh thực quản
(peripharyngeal lymph nodes)
104: hạch trên xương đòn
(supraclavicular lymph nodes)
VI - THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG:
1. Theo dõi: Các dấu hiệu
sinh tồn sau mổ (Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở…), các dẫn lưu (nếu có)
2. Các biến chứng sau mổ:
- Chảy máu sau mổ → Điều trị bảo
tồn (truyền máu, băng ép, thuốc tăng đông) và xét mổ lại cầm máu.
- Rò bạch huyết sau mổ → Điều
trị nội (nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, băng ép, giảm tiết - Sandostatine) và
xét mổ lại khâu đường rò.
TẠO VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
(GERD) là một vấn đề lâm sàng rất thường gặp, chiếm một tỷ lệ lớn trong những người
bệnh đi khám bệnh vì những triệu chứng rối loạn đường tiêu hóa. Tổn thương niêm
mạc thực quản vì trào ngược dạ dày - thực quản ( bao gồm trít hẹp và dị sản thực
quản Barrett ) đã được phát hiện ở những người bệnh không có triệu chứng gợi ý
trào ngược dạ dày - thực quản. Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản thường có những
trầm trọng và kéo dài suốt đời, có thể dẫn đến sự suy giảm đáng kể chức năng
bình thường và tình trạng an vui của người bệnh.
II. CHỈ ĐỊNH
- Trào ngược thực quản
không đáp ứng với các biện pháp điều trị nội khoa đúng phác đồ, đủ thời gian.
- Thoát vị khe hoành
- Loét thực quản
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý phổi nặng
- Các chống chỉ định can thiệp
ngoại khoa nói chung
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Người bệnh nằm ngửa.
Bước 1: Mở bụng đường trắng
trên rốn. Phẫu tích thực quản cổ và vùng phình vị, thắt và cắt các nhánh vị ngắn
khoảng 3-4 nhánh.
Bước 2: Khâu cuốn phình
vị xung quanh thực quản lên trên tâm vị 2-3 cm. Phình vị cuốn quanh thực quản
được khâu lại một góc 360o thì gọi là phương pháp Nissen. Phình vị
cuốn mặt trước 180o gọi là phương pháp Dor. Phình vị quấn một góc
270o thì gọi là phương pháp Toupet.
Bước 3: Khâu đính các
mũi chỉ bằng mũi rời Vicryl 3.0
Bước 4: Đóng bụng
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Hô hấp: ngồi dậy, vỗ rung, lý
liệu pháp
Rò miệng nối: nuôi dưỡng qua mở
thông hỗng tràng
Chảy máu: tùy mức độ chảy máu
mà có thái độ xử trí: bảo tồn hoặc mổ lại
LẤY DỊ VẬT THỰC QUẢN ĐƯỜNG NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
Phần lớn các trường hợp dị vật
thực quản được xử trí bằng cách gắp dị vật qua nội soi. Quy trình này chỉ đề cập
tới các trường hợp mà can thiệp nội soi thất bại hoặc không còn chỉ định can
thiệp nội soi mà phải can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật và giải quyết biến chứng
như áp xe trung thất, rò thực quản.
II. CHỈ ĐỊNH
Dị vật thực quản có biến chứng
tổn thương mạch máu lớn, áp xe trung thất mà không có chỉ định can thiệp nội
soi hoặc can thiệp thất bại.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng
phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do
bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH VÀ
THEO DÕI
- Người bệnh được đặt thông mũi
thực quản dạ dày nếu có thể.
- Tư thế nằm ngửa kê gối dưới vai
nếu ở thực quản cổ, nằm nghiêng trái nếu ở thực quản ngực và nằm ngửa kê gối
lưng nếu ở thực quản bụng.
- Gây mê nội khí quản và sẵn
sàng chủ động xẹp phổi phải nếu cần
- Rạch da cân cơ liên sườn mở
ngực sau bên phải vào khoang màng phổi phải, làm xẹp phổi phải. xác định vị trí
thủng thực quản ngực, phẫu tích bộc lộ thực quản ngực đoạn bị thủng, lấy dị vật,
dùng chỉ phẫu thuật hoặc vật liệu thích hợp khâu đóng tổn thương.
- Dẫn lưu khoang màng phổi phải
kết hợp hệ thống hút liên tục áp lực âm 20 cm H2O. Làm nở phổi trở lại. Đóng vết
mở thành ngực quy chuẩn.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Theo dõi sự liền vết mổ thực quản
và vết mổ thành ngực. theo dõi hệ hô hấp, dịch khí khoang màng phổi qua dẫn lưu
màng phổi. Rút dẫn lưu khi người bệnh phục hồi tốt hệ hô hấp và liền vết khâu
thực quản. tập thở cho bệnh nhân.
- Biến chứng chảy máu: phát hiện
chảy máu tại vùng mổ hoặc biểu hiện thiếu máu cấp đồng thời. Làm các thăm dò
xác định có chảy máu và mức độ chảy máu.
Điều trị: điều trị bảo tồn hoặc
phẫu thuật cầm máu.
- Biến chứng thủng lại nhiễm
trùng: phát hiện thủng và hoặc nhiễm trùng tại vùng mổ hoặc biểu hiện nhiễm
trùng cấp đồng thời. Làm các thăm dò xác định có thủng lại, hay tình trạng nhiễm
trùng.
Điều trị: điều trị bảo tồn, dẫn
lưu hoặc phẫu thuật chống nhiễm trùng hoặc phối hợp các giải pháp khác thích hợp.
- Biến chứng hô hấp: Người bệnh
suy hô hấp, xẹp phổi, ổ cặn màng phổi. tắc nghẽn hô hấp, tràn máu tràn khí …
màng phổi: xác định và khắc phục theo nguyên nhân.
LẤY DỊ VẬT THỰC QUẢN ĐƯỜNG BỤNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Phần lớn các trường hợp dị vật
thực quản được xử trí bằng cách gắp dị vật qua nội soi. Quy trình này chỉ đề cập
tới các trường hợp mà can thiệp nội soi thất bại hoặc không còn chỉ định can
thiệp nội soi mà phải can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật và giải quyết biến chứng
như áp xe trung thất, rò thực quản.
II. CHỈ ĐỊNH
Dị vật thực quản có biến chứng
tổn thương mạch máu lớn, áp xe trung thất mà không có chỉ định can thiệp nội
soi hoặc can thiệp thất bại.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH VÀ
THEO DÕI
- Người bệnh được đặt thông mũi
thực quản dạ dày nếu có thể.
- Tư thế nằm ngửa kê gối dưới
vai nếu ở thực quản cổ, nằm nghiêng trái nếu ở thực quản ngực và nằm ngửa kê gối
lưng nếu ở thực quản bụng.
- Gây mê nội khí quản và sẵn
sàng chủ động xẹp phổi phải nếu cần
- Rạch da đường trắng giữa bụng
từ mũi ức về phía rốn, rạch qua cân cơ vào ổ bụng. Phẫu tích vùng thực quản bụng
và tâm phình vị dạ dày, thực quản bụng. Bộc lộ thực quản bụng tìm dị vật. Dùng
chỉ phẫu thuật hoặc cùng tổ chức thích hợp khâu đóng kín lại chỗ mở thực quản.
Lưu ý có thể khâu thủng thực quản ngực phần thấp từ ổ bụng qua lỗ hoành lên
trung thất. Có thể khâu lại góc tâm phình vị hoặc thêm phẫu thuật tạo van chống
trào ngược dạ dày thực quản. Có thể đặt dẫn lưu ổ bụng.
- Khâu đóng vết mỏ bụng theo
quy chuẩn.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Biến chứng chảy máu: phát hiện
chảy máu tại vùng mổ hoặc biểu hiện thiếu máu cấp đồng thời. Làm các thăm dò
xác định có chảy máu và mức độ chảy máu.
Điều trị: điều trị bảo tồn hoặc
phẫu thuật cầm máu.
- Biến chứng thủng lại nhiễm
trùng: phát hiện thủng và hoặc nhiễm trùng tại vùng mổ hoặc biểu hiện nhiễm
trùng cấp đồng thời. Làm các thăm dò xác định có thủng lại, hay tình trạng nhiễm
trùng.
Điều trị: điều trị bảo tồn, dẫn
lưu hoặc phẫu thuật chống nhiễm trùng hoặc phối hợp các giải pháp khác thích hợp.
- Biến chứng hô hấp: Người bệnh
suy hô hấp, xẹp phổi, ổ cặn màng phổi. tắc nghẽn hô hấp, tràn máu tràn khí …
màng phổi: xác định và khắc phục theo nguyên nhân.
LẤY DỊ VẬT THỰC QUẢN ĐƯỜNG CỔ
I. ĐẠI CƯƠNG
Phần lớn các trường hợp dị vật
thực quản được xử trí bằng cách gắp dị vật qua nội soi. Quy trình này chỉ đề cập
tới các trường hợp mà can thiệp nội soi thất bại hoặc không còn chỉ định can
thiệp nội soi mà phải can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật và giải quyết biến chứng
như áp xe trung thất, rò thực quản.
II. CHỈ ĐỊNH
Dị vật thực quản có biến chứng
tổn thương mạch máu lớn, áp xe trung thất mà không có chỉ định can thiệp nội
soi hoặc can thiệp thất bại.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH VÀ
THEO DÕI
- Người bệnh được đặt thông mũi
thực quản dạ dày nếu có thể.
- Tư thế nằm ngửa kê gối dưới
vai nếu ở thực quản cổ, nằm nghiêng trái nếu ở thực quản ngực và nằm ngửa kê gối
lưng nếu ở thực quản bụng.
- Gây mê nội khí quản và sẵn
sàng chủ động xẹp phổi phải nếu cần
- Đường rạch cổ trái cắt cân cơ
qua máng cảnh về phía trước cột sống cổ tìm và bộc lộ thực quản cổ. Mở thực quản
lấy dị vật rồi dùng chỉ phẫu thuật khâu đóng thương tổn thực quản cổ. Đặt dẫn
lưu vết mổ. Khâu đóng cân cổ nông (dưới da) khâu đóng lớp da
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Theo dõi quá trình liền vết mổ,
quá trình liền vết khâu thực quản, theo dõi ống dẫn lưu vết mổ, rút dẫn lưu khi
hết tác dụng theo dõi. Cho người bệnh nhịn ăn miệng, nuôi dưỡng bằng ống thông
hoặc truyền tĩnh mạch đến khi liền vết khâu.
- Biến chứng chảy máu: phát hiện
chảy máu tại vùng mổ hoặc biểu hiện thiếu máu cấp đồng thời. Làm các thăm dò
xác định có chảy máu và mức độ chảy máu.
. Điều trị: điều trị bảo tồn hoặc
phẫu thuật cầm máu.
- Biến chứng thủng lại nhiễm
trùng: phát hiện thủng và hoặc nhiễm trùng tại vùng mổ hoặc biểu hiện nhiễm
trùng cấp đồng thời. Làm các thăm dò xác định có thủng lại, hay tình trạng nhiễm
trùng.
. Điều trị: điều trị bảo tồn, dẫn
lưu hoặc phẫu thuật chống nhiễm trùng hoặc phối hợp các giải pháp khác thích hợp.
- Biến chứng hô hấp: Người bệnh
suy hô hấp, xẹp phổi, ổ cặn màng phổi. tắc nghẽn hô hấp, tràn máu tràn khí …
màng phổi: xác định và khắc phục theo nguyên nhân.
MỞ BỤNG THĂM DÒ
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật thăm dò ổ bụng được sử
dụng trong chấn thương bụng, vết thương bụng để phát hiện các tổn thương vỡ tạng
rỗng khi không chẩn đoán loại trừ được chắc chắn trước mổ. Phẫu thuật thăm dò
cũng được sử dụng trong các trường hợp ung thư các tạng trong ổ bụng để đánh
giá giai đoạn u khi không chắc chắn được khả năng cắt bỏ trước mổ. Hiện nay phẫu
thuật thăm dò ổ bụng thường được tiến hành qua nội soi ổ bụng.
II. CHỈ ĐỊNH
- Chấn thương bụng, vết thương
bụng: nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng không loại trừ được chắc chắn trước mổ.
- Đa chấn thương có sốc: nghi
ngờ chảy máu trong ổ bụng hoặc nghi ngờ vỡ tạng rỗng
- Ung thư các tạng trong ổ bụng:
thăm dò khả năng cắt u (không chắc chắn cắt được u trước mổ).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Khi chẩn đoán trước mổ đã chắc
chắn.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy
ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng
2. Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nâng cao thể trạng,
cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.
- Điều trị ổn định các bệnh
nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường
hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ
sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
- Kháng sinh dự phòng
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 60 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người bệnh nằm
ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
2. Vô cảm: gây mê toàn
thân có giãn cơ
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương các tạng một cách có hệ thống
theo thứ tự:
. Nửa bụng bên phải: đánh giá
toàn bộ đại tràng phải và mạc treo tương ứng, tá tràng, hang môn vị, vùng sau
phúc mạc phải, gan, cuống gan, túi mật, thăm dò cơ hoành phải.
. Tầng trên mạc treo đại tràng
ngang: đánh giá mặt trước dạ dày, vùng sau mạc nối nhỏ, đại tràng ngang và mạc
treo tương ứng. lỗ thực quản cơ hoành.
. Nửa bụng bên trái: đánh giá đại
tràng trái và mạc treo tương ứng. lách, vùng sau phúc mạc bên trái.
. Vùng tiểu khung: đánh giá trực
tràng trong phúc mạc, bàng quang, tử cung phần phụ, mạch chậu 2 bên
. Vùng giữa bụng (tầng dưới mạc
treo đại tràng ngang): kiểm tra toàn bộ ruột non và mạc treo tương ứng từ góc
Treizt đến góc hồi manh tràng, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng
- Bước 2: Xử trí tổn
thương tùy trường hợp, lau rửa bụng, dẫn lưu, đóng bụng
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu: thường trong
48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn
lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm
tra, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư,
theo dõi tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp
kịp thời.
- Theo dõi tình trạng
chung: viêm phổi…
- Truyền dịch: tính đủ
năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng
kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc
hoàn cảnh cụ thể.
MỞ BỤNG THĂM DÒ, SINH THIẾT
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật thăm dò ổ bụng, sinh
thiết được sử dụng để chẩn đoán bản chất mô học của các khối u trong ổ bụng mà
không có biện pháp sinh thiết u trước mổ. Hiện nay, phẫu thuật thăm dò ổ bụng,
sinh thiết thường được tiến hành qua nội soi ổ bụng.
II. CHỈ ĐỊNH
Các khối u trong ổ bụng không
rõ bản chất mô học.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các khối u trong ổ bụng có thể
sinh thiết qua nội soi ống tiêu hóa, dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp
vi tính.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy
ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng
2. Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nâng cao thể trạng,
cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.
- Điều trị ổn định các bệnh
nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường
hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ
sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
- Kháng sinh dự phòng
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 60 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người bệnh nằm
ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
2. Vô cảm: gây mê toàn
thân có giãn cơ
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa trên dưới rốn, tìm và bộc lộ tạng có khối u.
- Bước 2: Khâu cầm máu
quanh vị trí dự định sinh thiết. Dùng dao nhọn khoét phần u bên trong chỗ khâu
cầm máu (khoảng 1 cm), sâu vào như mô tạng có khối u. Gửi mẫu sinh thiết làm giải
phẫu bệnh tức thì. Nếu kết quả chưa thấy tổ chức u thì làm lại sinh thiết sâu
hơn vào khối u hoặc sinh thiết vị trí khác.
- Bước 3: Khâu cầm máu vị
trí đã sinh thiết, đóng bụng.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu: thường trong
48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn
lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm
tra, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư,
nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng
chung: viêm phổi…
- Truyền dịch: tính đủ
năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng
kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc
hoàn cảnh cụ thể.
NỐI VỊ TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Nối vị tràng phải theo 3 nguyên
tắc: 1. ở vị trí thấp nhất, 2. thuận chiều như động, 3. miệng nối đủ rộng. Hiện
nay nối vị tràng áp dụng nhiều trong bệnh lý ung thư, cho nên việc chọn vị trí
thấp nhất phải dựa vào vị trí tổn thương, không giống như trong tổn thương loét
hành tá tràng.
II. CHỈ ĐỊNH
Hẹp môn vị do loét hành tá
tràng xơ chai, đóng mỏm tá tràng nguy cơ cao. Chèn ép tá tràng do các khối u
vùng tá tràng đầu tụy không có khả năng cắt bỏ Những trường hợp khối u phần thấp
dạ dày gây hẹp đường xuống, xâm lấn tổ chức xung quanh không còn khả năng cắt bỏ
hay do người bệnh có thể trạng kém, bệnh lý kèm theo không cho phép kéo dài thời
gian mổ, có thể nối vị tràng cho người bệnh ăn uống được.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định đối với phẫu thuật
nói chung
Có chỗ hẹp, tắc nghẽn ở ruột
non và đại tràng
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Phẫu thuật viên chính chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài,
phụ mê: 03 điều dưỡng
2. Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi
- Điều trị ổn định các bệnh nội
khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp
mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân
- Kháng sinh dự phòng
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 60 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: người bệnh nằm
ngửa
2. Vô cảm: gây mê nội
khí quản. trường hợp chống chỉ định gây mê nội khí quản có thể gây tê ngoài
màng cứng và gây tê tại chỗ
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: đường mở bụng:
mở bụng đường trắng giữa trên rốn.
- Bước 2: đánh giá tổn
thương tại chỗ và tình trạng toàn thân để xác định chỉ định.
- Bước 3: giải phóng dạ
dày tìm vị trí nối.
. Giải phóng mạc nối lớn chỗ
bám sát mạc treo đại tràng ngang
. Tìm vị trí nối vị tràng, tuân
thủ nguyên tắc thấp nhất (ngay trên bờ chỗ hẹp khoảng 2-3 cm, cách bờ cong lớn
1,5-2 cm), đúng chiều như động (quai nối chữ Phi), đủ rộng (khoảng 8-10 cm), miệng
nối phải đi bằng con đường ngắn nhất.
- Bước 4: làm miệng nối
vị tràng qua mạc treo đại tràng ngang (trong trường hợp mạc treo bị co rút hoặc
khối u xâm lấn có làm miệng nối trước đại tràng ngang hoặc nối Roux-en-Y), có
thể 1 lớp hoặc 2 lớp.
- Bước 5: cố định mạc treo
và cầm máu. Có định mạc treo đại tràng ngang vào dạ dày, miệng nối ở dưới mạc
treo trong trường hợp nối qua mạc treo đại tràng ngang.
- Bước 6: kiểm tra và
đóng bụng.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN -
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ.
- Chảy máu: thường trong 48h đầu
hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn
trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm tra lại, cầm
máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư, tình
trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng chung: mạch,
huyết áp, viêm phổi
. Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
. Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh thể.
. Cho người bệnh ăn lại khi có
trung tiện.
CẮT DẠ DÀY HÌNH CHÊM
I. ĐẠI CƯƠNG
Trong điều trị phẫu thuật,
không phải tổn thương nào cũng phải cắt đoạn hay toàn bộ dạ dày. Một số bệnh lý
có chỉ định cắt dạ dày hình chêm làm phẫu thuật nhẹ nhàng hơn, bảo tồn được tối
đa dạ dày mà không làm thay đổi kết quả phẫu thuật.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư dạ dày giai đoạn sớm, tại
chỗ
U dạ dày không thuộc biểu mô
Loét lành tính dạ dày
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định đối với phẫu thuật
nói chung
Ung thư dạ dày tiến triển
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Phẫu thuật viên chính chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài,
phụ mê: 03 điều dưỡng
2. Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi
- Điều trị ổn định các bệnh nội
khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp
mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân
- Kháng sinh dự phòng
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: người bệnh nằm
ngửa.
2. Vô cảm: gây mê nội
khí quản. trường hợp chống chỉ định gây mê nội khí quản có thể gây tê ngoài
màng cứng.
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: mở bụng đường trắng
giữa trên dưới rốn hoặc mổ nội soi
- Bước 2: đánh giá tổn thương
. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc.
. Đánh giá cơ quan khác trong ổ
bụng.
. Đánh giá tổn thương tại chỗ.
. Đánh giá di căn hạch.
- Bước 4: bộc lộ tổn thương, nếu
tổn thương nằm mặt sau thì phải tách mạc nối lớn khỏi đại tràng
- Bước 5: cắt bỏ tổn thương có
thể bằng echolon hoặc cắt bằng dao đơn cực xong khâu lại, đảm bảo cắt hết tổn
thương
- Bước 6: cầm máu kỹ diện bóc
tách, có thể đặt dẫn lưu nếu cần thiết.
- Bước 7: đóng bụng theo bình
diện giải phẫu.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN -
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu: thường trong 48h đầu
hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn
trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm tra lại, cầm
máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư, tình
trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng chung: mạch,
huyết áp, viêm phổi
. Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể
. Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh cụ thể.
. Cho người bệnh ăn lại khi có
trung tiện.
CẮT ĐOẠN DẠ DÀY
I. ĐẠI CƯƠNG
Hiện nay với sự phát triển và ứng
dụng rất tốt thuốc ức chế tiết acid dịch vị đã làm thay đổi kết quả điều trị trong
bệnh lý loét dạ dày tá tràng. Tỷ lệ phẫu thuật cắt đoạn dạ dày chỉ còn trong một
số trường hợp nhất định, chủ yếu là trong các trường hợp nghi ngờ hoặc đã chẩn
đoán là ung thư.
II. CHỈ ĐỊNH
Loét hành tá tràng có biến chứng
thủng, hẹp, chảy máu, điều kiện cho phép (tại chỗ và toàn thân)
Ung thư dạ dày vùng hang môn vị
gây biến chứng thủng, hẹp, chảy máu mà điều kiện toàn thân không cho phép nạo
vét hạch.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định đối với phẫu thuật
nói chung
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Phẫu thuật viên chính chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài,
phụ mê: 03 điều dưỡng
2. Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi
- Điều trị ổn định các bệnh nội
khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp
mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân
- Kháng sinh dự phòng
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: người bệnh nằm
ngửa
2. Vô cảm: gây mê nội
khí quản. Trường hợp nguy cơ cao khi gây mê nội khí quản có thể gây tê ngoài
màng cứng và gây tê tại chỗ.
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: đường mổ trắng giữa
trên dưới rốn hoặc trên rốn
- Bước 2: đánh giá thương tổn
trong mổ
- Bước 3: xác định mốc cắt dạ
dày:
. dưới môn vị 2-3 cm
. Bờ cong nhỏ: chỗ động mạch vị
trái gặp bờ cong nhỏ
. Bờ cong lớn: chỗ gặp nhau của
động mạch vị mạc nối phải và trái
- Bước 4: Đóng mỏm tá tràng
kín, trong trường hợp khó đóng mỏm tá tràng nên đặt dẫn lưu mỏm tá tràng và đặt
hệ thống dẫn lưu cạnh mỏm tá tràng.
- Bước 5: Lập lại lưu thông
theo kiểu Billroth I (Péan), hoặc Billroth II (Polya, Frinsterer) hay Roux-en-Y
tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Miệng nối trước hoặc qua mạc treo đại
tràng ngang.
- Bước 6: lau rửa sạch ổ bụng,
đặt dẫn lưu
- Bước 7: đóng bụng theo các lớp
giải phẫu.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN -
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ.
- Chảy máu: thường trong 48h đầu
hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn
trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm tra lại, cầm
máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư, tình
trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng chung: mạch,
huyết áp, viêm phổi
. Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
. Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh cụ thể.
CẮT ĐOẠN DẠ DÀY VÀ MẠC NỐI LỚN
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư dạ dày là bệnh lý đứng
hàng đầu trong các bệnh lý ung thư tại Việt Nam. Người bệnh thường đến trong
giai đoạn muộn nên kết quả điều trị sống sau 5 năm không cao.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư dạ dày tiến triển
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Phẫu thuật viên chính chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài,
phụ mê: 03 điều dưỡng
2. Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi
- Điều trị ổn định các bệnh nội
khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp
mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân
- Kháng sinh dự phòng
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180 phút
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: người bệnh nằm
ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng (D12)
2. Vô cảm: gây mê nội
khí quản. trường hợp nguy cơ cao khi gây mê nội khí quản có thể gây tê ngoài
màng cứng.
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: đường mở bụng: mở bụng
đường trắng giữa trên dưới rốn.
- Bước 2: đánh giá tổn thương
. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc.
. Đánh giá cơ quan khác trong ổ
bụng.
. Đánh giá tổn thương tại chỗ.
. Đánh giá di căn hạch.
- Bước 4: làm động tác
Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại tràng góc
gan. Giải phóng tá tràng nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận
trái.
- Bước 5: tách mạc nối lớn
khỏi đại tràng
- Bước 6: thắt các mạch
vị phải, vị trái, vị mạc nối phải, vị mạc nối trái sát gốc: nạo vét hạch nhóm
1, 7, 8 9, 11, 12. Phẫu tích lấy mạc nối nhỏ lên sát thực quản bụng.
- Bước 7: đóng mỏm tá
tràng (nối Billroth II). Có thể đóng mỏm 2 hay 3 lớp tùy phẫu thuật viên.
- Bước 8: cắt bán phần dạ
dày và lập lại lưu thông tiêu hóa một lớp hoặc hai lớp tùy phẫu thuật viên theo
Billroth I, II ( trước hoặc qua mạc treo đại tràng ngang)
- Bước 9: cầm máu kỹ diện
bóc tách và đặt dẫn lưu dưới gan và đóng bụng theo bình diện giải phẫu.
V. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN -
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ.
- Chảy máu: thường trong 48h đầu
hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn
trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm tra lại, cầm
máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư, tình
trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng chung: mạch,
huyết áp, viêm phổi.
- Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh cụ thể.
- Cho người bệnh ăn lại khi có
trung tiện.
CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư dạ dày đứng hàng đầu
trong các bệnh lý ung thư tại Việt Nam. Người bệnh thường đến trong giai đoạn
muộn, kết quả điều trị sống sau 5 năm không cao.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư dạ dày giai đoạn tiến
triển, vị trí tâm vị và thân vị hoặc thể thâm nhiễm toàn bộ
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định chung của phẫu
thuật
IV. CHUẨN BỊ
- Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài,
phụ mê: 03 điều dưỡng
- Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.
- Điều trị ổn định các bệnh nội
khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp
mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
- Kháng sinh dự phòng
- Phương tiện: Bộ dụng cụ
đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
- Dự kiến thời gian phẫu thuật:
180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: người bệnh nằm
ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng (D12)
2. Vô cảm: gây mê nội
khí quản. trường hợp chống chỉ định gây mê nội khí quản có thể gây tê ngoài
màng cứng.
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: đường mở bụng: mở bụng
đường trắng giữa trên dưới rốn.
- Bước 2: đánh giá tổn thương
. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc.
. Đánh giá cơ quan khác trong ổ
bụng.
. Đánh giá tổn thương tại chỗ.
. Đánh giá di căn hạch.
- Bước 3: làm động tác
Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại tràng góc
gan. Giải phóng tá tràng nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận
trái.
- Bước 4: tách mạc nối lớn
khỏi đại tràng
- Bước 5: thắt các mạch
vị phải, vị trái, vị mạc nối phải, vị mạc nối trái sát gốc: nạo vét hạch nhóm
1, 7, 8 9, 11, 12. Phẫu tích lấy mạc nối nhỏ lên sát thực quản bụng.
- Bước 6: đóng mỏm tá
tràng (nối Billroth II). Có thể đóng mỏm 2 hay 3 lớp tùy phẫu thuật viên.
- Bước 7: cắt toàn bộ dạ
dày và nối thực quản hỗng tràng Roux-en-Y
. Cắt đôi quai hỗng tràng đầu
tiên, tạo quai Y dài 40-60 cm. chú ý không để quai Y ngắn quá hoặc dài quá gây
nên hội chứng trào ngược và quai Y. đưa quai hỗng tràng lên nối thực quản qua mạc
treo đại tràng ngang
- Bước 8: cố định mạc treo, cầm
máu kỹ diện bóc tách và đặt dẫn lưu dưới gan.
- Bước 9: đóng bụng theo bình
diện giải phẫu.
V. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN -
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ.
- Chảy máu: thường trong
48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn
lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm
tra lại, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư,
tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng
chung: mạch, huyết áp, viêm phổi
- Truyền dịch: tính đủ
năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng
kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc
hoàn cảnh cụ thể.
- Cho người bệnh ăn lại
khi có trung tiện.
CẮT LẠI DẠ DÀY
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư dạ dày đứng hàng đầu
trong các bệnh lý ung thư tại Việt Nam. Người bệnh đến trong giai đoạn muộn, kết
quả điều trị sống sau 5 năm không cao. Tỷ lệ tái phát cao, thường kèm theo cả
tái phát tại miệng nối và các vị trí khác trong ổ bụng. do vậy điều trị phẫu
thuật cắt lại dạ dày thường không thực hiện được. Kết quả phẫu thuật thường tốt
hơn trong bệnh lý ung thư miệng nối.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư tái phát miệng nối, ung
thư dạ dày miệng nối
Xuất huyết tiêu hóa tại miệng nối/
người bệnh đã cắt bán phần dạ dày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định chung của phẫu
thuật
Ung thư tiến triển di căn gan,
phúc mạc, phổi mà không còn khả năng cắt bỏ triệt để
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy
ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng
2. Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nâng cao thể trạng,
cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.
- Điều trị ổn định các bệnh
nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường
hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ
sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
- Kháng sinh dự phòng
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 240 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: người bệnh nằm
ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng (D12)
2. Vô cảm: gây mê nội
khí quản. trường hợp chống chỉ định gây mê nội khí quản có thể gây tê ngoài
màng cứng.
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: đường mở bụng:
mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn.
- Bước 2: đánh giá tổn
thương
. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc.
. Đánh giá cơ quan khác trong ổ
bụng.
. Đánh giá tổn thương tại chỗ.
. Đánh giá di căn hạch.
- Bước 3: gỡ toàn bộ miệng
nối và khối u ra khỏi tổ chức xung quanh, trường hợp xâm lấn tụy, đại tràng có thể
phẫu tích để cắt thành một khối.
- Bước 4: thắt các mạch
vị ngắn sát gốc. Phẫu tích lấy mạc nối nhỏ lên sát thực quản bụng.
- Bước 5: cắt toàn bộ dạ
dày miệng nối, chú ý để tối đa quai đến làm chân chữ Y.
- Bước 6: nối thực quản
hỗng tràng Roux-en-Y, tạo quai Y dài 40-60 cm. chú ý không để quai Y ngắn quá
hoặc dài quá gây nên hội chứng trào ngược và quai Y. đưa quai hỗng tràng lên nối
thực quản qua mạc treo đại tràng ngang. Trường hợp quai đến quá ngắn có thể
đóng lại và nối ruột non vào D3, tạo quai chữ Y mới.
- Bước 7: cố định mạc
treo, cầm máu kỹ diện bóc tách và đặt dẫn lưu dưới gan.
- Bước 8: đóng bụng theo
bình diện giải phẫu.
V. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN -
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ.
- Chảy máu: thường trong
48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn
lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm
tra lại, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư,
tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng
chung: mạch, huyết áp, viêm phổi
- Truyền dịch: tính đủ
năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng
kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc
hoàn cảnh cụ thể.
- Cho người bệnh ăn lại
khi có trung tiện.
NẠO VÉT HẠCH D1
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư dạ dày thường được chẩn
đoán muộn. Trên 50% người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn vượt qua xâm lấn
vùng. Mặc dù tiên lượng người bệnh ung thư dạ dày gần đây được cải thiện nhờ những
phác đồ điều trị hóa chất hoặc hóa xạ trị kết hợp hiệu quả nhưng điều trị phẫu
thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt để cơ bản nhất đối với ung thư dạ dày
giai đoạn tiến triển. Nạo vét hạch có vai trò quan trọng trong phẫu thuật triệt
để điều trị ung thư dạ dày, tuy nhiên mức độ nạo vét hạch được thực hiện khác
nhau giữa các nước. Các phẫu thuật viên Nhật Bản, Hàn Quốc thực hiện nạo vét hạch
D2, các phẫu thuật viên phương Tây thực hiện nạo vét hạch D1, kết quả phẫu thuật
của các nghiên cứu khó so sánh với nhau, đặc điểm di căn hạch của người bệnh
ung thư dạ dày ở các nước cũng khác nhau.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả người bệnh được chẩn
đoán ung thư dạ dày đã có di căn xa hoặc xâm lấn không còn khả năng điều trị
triệt để nhưng có biến chứng bắt buộc phải cắt dạ dày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thể trạng người bệnh không cho
phép thực hiện phẫu thuật cắt dạ dày.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 30 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Tư thế: Người bệnh nằm ngửa,
kê gối dưới lưng ngang đốt sống D12
- Vô cảm: gây mê toàn thân có
giãn cơ
- Kỹ thuật:
. Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương.
Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc.
Đánh giá các cơ quan khác trong
ổ bụng.
Đánh giá tổn thương tại chỗ.
Đánh giá di căn hạch.
. Bước 2: Làm động tác
Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại tràng góc
gan. Giải phóng tá tràng nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận
trái.
. Bước 3: Tách mạc nối lớn
khỏi đại tràng vào hậu cung mạc nối, thắt các mạch vị trái, vị phải, vị mạc nối
phải sát gốc, cắt dạ dày dưới môn vị, đóng mỏm tá tràng
. Bước 4: Nạo vét các
nhóm hạch tùy theo vị trí của ung thư dạ dày
+ Ung thư 1/3 dưới dạ dày: nạo
vét hạch nhóm 3 (dọc bờ cong nhỏ), nhóm 4 (dọc bờ cong lớn), nhóm 5 (trên môn vị),
nhóm 6 (dưới môn vị).
+ Ung thư dạ dày 1/3 giữa: nạo
vét hạch nhóm 1 (bờ phải tâm vị), nhóm 3, nhóm 4, nhóm 5, nhóm 6.
+ Ung thư dạ dày 1/3 trên: nạo
vét hạch nhóm 1, nhóm 2 (bờ trái tâm vị), nhóm 3, nhóm 4.
. Bước 5: cắt dạ dày, lập
lại lưu thông tiêu hóa, đặt dẫn lưu, đóng bụng
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu: thường trong
48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn
lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm
tra, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư, theo
dõi tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp
thời.
- Theo dõi tình trạng chung:
viêm phổi…
- Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng kháng sinh
dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh
cụ thể.
- Cho ăn lại khi người bệnh có
trung tiện.
NẠO VÉT HẠCH D2
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư dạ dày thường được chẩn
đoán muộn, trên 50% người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn vượt qua xâm lấn
vùng. Mặc dù tiên lượng người bệnh ung thư dạ dày gần đây được cải thiện nhờ những
phác đồ điều trị hóa chất hoặc hóa xạ trị kết hợp hiệu quả nhưng điều trị phẫu
thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt để cơ bản nhất đối với ung thư dạ dày
giai đoạn tiến triển. Nạo vét hạch có vai trò quan trọng trong phẫu thuật triệt
để điều trị ung thư dạ dày, tuy nhiên mức độ nạo vét hạch được thực hiện khác
nhau giữa các nước. Các phẫu thuật viên Nhật Bản, Hàn Quốc thực hiện nạo vét hạch
D2, các phẫu thuật viên phương Tây thực hiện nạo vét hạch D1, kết quả phẫu thuật
của các nghiên cứu khó so sánh với nhau, đặc điểm di căn hạch của người bệnh
ung thư dạ dày ở các nước cũng khác nhau.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả người bệnh được chẩn
đoán ung thư dạ dày còn khả năng điều trị triệt để.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ung thư dạ dày đã có di căn xa
hoặc xâm lấn tạng không có khả năng điều trị triệt để hoặc thể trạng người bệnh
không cho phép thực hiện phẫu thuật triệt để.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch
truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 60 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Tư thế: Người bệnh nằm
ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
- Vô cảm: gây mê toàn
thân có giãn cơ
- Kỹ thuật:
. Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương.
Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc.
Đánh giá các cơ quan khác trong
ổ bụng.
Đánh giá tổn thương tại chỗ.
Đánh giá di căn hạch.
. Bước 2: làm động tác
Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại tràng góc
gan. Giải phóng tá tràng nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận
trái.
. Bước 3: tách mạc nối lớn
khỏi đại tràng vào hậu cung mạc nối, thắt các mạch vị trái, vị phải, vị mạc nối
phải sát gốc, cắt dạ dày dưới môn vị, đóng mỏm tá tràng
. Bước 4: nạo vét các
nhóm hạch tùy theo vị trí của ung thư dạ dày
+ Ung thư 1/3 dưới dạ dày: nạo
vét hạch nhóm 1 (bờ phải tâm vị), nhóm 7 (dọc động mạch vị trái), nhóm 8 (dọc động
mạch gan chung), nhóm 9 (dọc động mạch thận tạng)
+ Ung thư dạ dày 1/3 giữa: nạo
vét hạch nhóm 2 (bờ trái tâm vị), nhóm 7, nhóm 8, nhóm 9, nhóm 10 (tại rốn
lách), nhóm 11 (dọc động mạch lách)
+ Ung thư dạ dày 1/3 trên: nạo
vét hạch nhóm 5 (trên môn vị), nhóm 6 (dưới môn vị), nhóm 7, nhóm 8, nhóm 9,
nhóm 10, nhóm 11
. Bước 5: cắt dạ dày, lập
lại lưu thông tiêu hóa, đặt dẫn lưu, đóng bụng
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu: thường trong
48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn
lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm
tra, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư, theo
dõi tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp
thời.
- Theo dõi tình trạng chung:
viêm phổi…
- Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh cụ thể.
- Cho ăn lại khi người bệnh có
trung tiện.
NẠO VÉT HẠCH D3
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư dạ dày thường được chẩn
đoán muộn, trên 50% người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn vượt qua xâm lấn
vùng. Mặc dù tiên lượng người bệnh ung thư dạ dày gần đây được cải thiện nhờ những
phác đồ điều trị hóa chất hoặc hóa xạ trị kết hợp hiệu quả nhưng điều trị phẫu
thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt để cơ bản nhất đối với ung thư dạ dày
giai đoạn tiến triển. Nạo vét hạch có vai trò quan trọng trong phẫu thuật triệt
để điều trị ung thư dạ dày, tuy nhiên mức độ nạo vét hạch được thực hiện khác
nhau giữa các nước. Các phẫu thuật viên Nhật Bản, Hàn Quốc thực hiện nạo vét hạch
D2, các phẫu thuật viên phương Tây thực hiện nạo vét hạch D1, kết quả phẫu thuật
của các nghiên cứu khó so sánh với nhau, đặc điểm di căn hạch của người bệnh
ung thư dạ dày ở các nước cũng khác nhau.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả người bệnh được chẩn
đoán ung thư dạ dày còn khả năng điều trị triệt để.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ung thư dạ dày đã có di căn xa hoặc
xâm lấn tạng không có khả năng điều trị triệt để hoặc thể trạng người bệnh
không cho phép thực hiện phẫu thuật triệt để.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch
truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 60 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Tư thế: Người bệnh nằm
ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
- Vô cảm: gây mê toàn
thân có giãn cơ
- Kỹ thuật:
. Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương.
Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc.
Đánh giá các cơ quan khác trong
ổ bụng.
Đánh giá tổn thương tại chỗ.
Đánh giá di căn hạch.
. Bước 2: làm động tác
Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại tràng góc
gan. Giải phóng tá tràng nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận
trái.
. Bước 3: tách mạc nối lớn
khỏi đại tràng vào hậu cung mạc nối, thắt các mạch vị trái, vị phải, vị mạc nối
phải sát gốc, cắt dạ dày dưới môn vị, đóng mỏm tá tràng
. Bước 4: Nạo vét hạch
D3 giống nạo vét hạch D2 nhưng lấy thêm các nhóm hạch xa của dạ dày
+ Ung thư 1/3 dưới dạ dày: nạo
vét hạch nhóm 2, nhóm 10, nhóm 11, nhóm 12, nhóm 13, nhóm 14
+ Ung thư dạ dày 1/3 giữa: nạo vét
hạch nhóm 12, nhóm 13, nhóm 14
+ Ung thư dạ dày 1/3 trên: nạo
vét hạch nhóm 12, nhóm 13, nhóm 14
. Bước 5: cắt dạ dày, lập
lại lưu thông tiêu hóa, đặt dẫn lưu, đóng bụng
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu: thường trong
48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn
lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm
tra, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư, theo
dõi tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp
thời.
- Theo dõi tình trạng chung:
viêm phổi…
- Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh cụ thể.
- Cho ăn lại khi người bệnh có
trung tiện.
NẠO VÉT HẠCH D4
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư dạ dày thường được chẩn
đoán muộn, trên 50% người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn vượt qua xâm lấn
vùng. Mặc dù tiên lượng người bệnh ung thư dạ dày gần đây được cải thiện nhờ những
phác đồ điều trị hóa chất hoặc hóa xạ trị kết hợp hiệu quả nhưng điều trị phẫu
thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt để cơ bản nhất đối với ung thư dạ dày
giai đoạn tiến triển. Nạo vét hạch có vai trò quan trọng trong phẫu thuật triệt
để điều trị ung thư dạ dày, tuy nhiên mức độ nạo vét hạch được thực hiện khác
nhau giữa các nước. Các phẫu thuật viên Nhật Bản, Hàn Quốc thực hiện nạo vét hạch
D2, các phẫu thuật viên phương Tây thực hiện nạo vét hạch D1, kết quả phẫu thuật
của các nghiên cứu khó so sánh với nhau, đặc điểm di căn hạch của người bệnh
ung thư dạ dày ở các nước cũng khác nhau.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả người bệnh được chẩn
đoán ung thư dạ dày còn khả năng điều trị triệt để.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ung thư dạ dày đã có di căn xa
hoặc xâm lấn tạng không có khả năng điều trị triệt để hoặc thể trạng người bệnh
không cho phép thực hiện phẫu thuật triệt để.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng
phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do
bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch
truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Tư thế: Người bệnh nằm
ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
- Vô cảm: gây mê toàn
thân có giãn cơ
- Kỹ thuật:
. Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương.
Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc.
Đánh giá các cơ quan khác trong
ổ bụng.
Đánh giá tổn thương tại chỗ.
Đánh giá di căn hạch.
. Bước 2: làm động tác
Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại tràng góc
gan. Giải phóng tá tràng nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận
trái.
. Bước 3: tách mạc nối lớn
khỏi đại tràng vào hậu cung mạc nối, thắt các mạch vị trái, vị phải, vị mạc nối
phải sát gốc, cắt dạ dày dưới môn vị, đóng mỏm tá tràng
. Bước 4: Nạo vét hạch
D4 giống nạo vét hạch D3 nhưng lấy thêm các nhóm hạch ở động mạch chủ, tĩnh mạch
chủ, rốn thận trái và động mạch đại tràng giữa
+ Ung thư 1/3 dưới dạ dày: nạo
vét hạch nhóm 2, nhóm 10, nhóm 11, nhóm 12, nhóm 13, nhóm 14, nhóm 15, nhóm 16
+ Ung thư dạ dày 1/3 giữa: nạo
vét hạch nhóm 12, nhóm 13, nhóm 14, nhóm 15, nhóm 16
+ Ung thư dạ dày 1/3 trên: nạo
vét hạch nhóm 12, nhóm 13, nhóm 14, nhóm 15, nhóm 16
. Bước 5: cắt dạ dày, lập
lại lưu thông tiêu hóa, đặt dẫn lưu, đóng bụng
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu: thường trong
48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn
lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm
tra, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư, theo
dõi tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp
thời.
- Theo dõi tình trạng chung:
viêm phổi…
- Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh cụ thể.
- Cho ăn lại khi người bệnh có
trung tiện.
KHÂU LỖ THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng
là một kỹ thuật thường quy trong phẫu thuật tiêu hóa. Hiện nay hầu hết đã được
thực hiện qua phẫu thuật nội soi.
II. CHỈ ĐỊNH
Lỗ thủng lành tính, bờ mềm mại,
không gây hẹp. loại trừ được tổn thương do ung thư
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định chung của phẫu
thuật ổ bụng
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên
chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phẫu thuật viên phụ
- 01 bác sỹ gây mê
- Kíp dụng cụ viên, chạy
ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng
2. Người bệnh:
- Người bệnh và gia đình
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nâng cao thể trạng,
cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.
- Điều trị ổn định các bệnh
nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường
hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ
sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
- Kháng sinh dự phòng
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: người bệnh nằm
ngửa,
2. Vô cảm: gây mê nội
khí quản. trường hợp chống chỉ định gây mê nội khí quản có thể gây tê ngoài
màng cứng.
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: mở bụng đường trắng
giữa trên dưới rốn hoặc mổ nội soi.
- Bước 2: đánh giá tổn thương
. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc. cấy dịch ổ bụng.
. Đánh giá cơ quan khác trong ổ
bụng.
. Đánh giá tổn thương tại chỗ.
- Bước 3: khâu lỗ thủng chữ X,
U. nếu nghi ngờ tổn thương ác tính phải sinh thiết. Với ổ loét xơ chai: khoét bỏ,
khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp.
- Bước 4: hút rửa sạch ổ bụng
- Bước 5: đặt dẫn lưu dưới gan.
- Bước 6: đóng bụng theo bình
diện giải phẫu.
V. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN -
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ.
- Theo dõi và xử trí các biến
chứng
. Chảy máu: thường trong 48h đầu
hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn
trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm tra lại, cầm
máu.
. Theo dõi áp xe tồn dư, tình
trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng chung: mạch,
huyết áp, viêm phổi
. Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
. Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh cụ thể.
. Cho người bệnh ăn lại khi có
trung tiện.
QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NEWMANN
I. ĐẠI CƯƠNG
Thủng dạ dày - tá tràng là một
biến chứng cấp cứu của loét dạ dày - tá tràng hoặc của ung thư dạ dày, hậu quả
gây viêm phúc mạc. Đây là một cấp cứu ngoại khoa ngày càng ít gặp do hiệu quả
điều trị nội khoa bệnh loét dạ dày tá tràng. Chẩn đoán thường dễ vì đại đa số
các trường hợp triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị phẫu thuật tùy theo
nguyên nhân: với ổ loét dạ dày - tá tràng, chủ yếu là khâu lỗ thủng kết hợp điều
trị nội khoa bệnh loét mang lại kết quả tốt, tránh được các biến chứng của cắt
dạ dày; với ung thư dạ dày phải cắt dạ dày. Tuy nhiên, trong những trường hợp tổn
thương lỗ thủng phức tạp không khâu được, thể trạng người bệnh già yếu, nhiều bệnh
nặng toàn thân phối hợp thì lựa chọn duy nhất là phẫu thuật Newmann.
II. CHỈ ĐỊNH
Thủng dạ dày - tá tràng do loét
dạ dày - tá tràng hoặc do ung thư dạ dày: tổn thương lỗ thủng phức tạp không
khâu được, người bệnh có bệnh nặng toàn thân phối hợp không cho phép cắt dạ
dày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Tổn thương thủng có khả năng
khâu lỗ thủng hoặc cắt dạ dày.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch
truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 60 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Tư thế: Người bệnh nằm
ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
- Vô cảm: gây mê toàn
thân có giãn cơ
- Kỹ thuật:
. Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương.
Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc.
Đánh giá vị trí, kích thước lỗ
thủng
Đánh giá nguyên nhân gây thủng:
loét lành tính hay ung thư.
. Bước 2: Nếu thấy lỗ thủng
quá to, tổ chức xung quanh lỗ thủng xơ cứng, mủn nát hoặc thủng do ung thư, khâu
dễ bục, tình trạng người bệnh yếu không cho phép cắt ngay dạ dày thì dẫn lưu lỗ
thủng ra ngoài bằng một ống thông Pezzer lớn. Lúc này chỉ đặt qua lỗ thủng ống
cao su to sau đó cuốn mạc nối lớn xung quanh ống cao su và đính vào dạ dày và
thành bụng. Có thể phối hợp với thắt môn vị, nối vị tràng hoặc mở thông hỗng
tràng để nuôi dưỡng.
. Bước 3: Rửa sạch bụng,
đặt nhiều dẫn lưu, đóng bụng.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy dịch dạ dày qua lỗ
thủng gây áp xe tồn dư hoặc viêm phúc mạc: người bệnh sốt, dẫn lưu chảy dịch
tiêu hóa. Tiếp tục điều trị kháng sinh, nhịn ăn, nuôi dưỡng qua mở thông hỗng
tràng và tìm cách dẫn lưu dịch ra ngoài (tách vết mổ hoặc dẫn lưu dưới hướng dẫn
của siêu âm)
- Theo dõi tình trạng chung:
viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ…
- Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh điều trị toàn thân, phối hợp kháng sinh.
KHÂU CẦM MÁU Ổ LOÉT DẠ DÀY
I. ĐẠI CƯƠNG
Chảy máu ổ loét là một cấp cứu
nguy hiểm do đáy ổ loét thủng thông vào một động mạch nuôi của dạ dày tá tràng.
Trong trường hợp các điều trị nút mạch tiêm xơ không giải quyết được thì cần phẫu
thuật cấp cứu. Phẫu thuật khâu cầm máu ổ loét thường phải phối hợp với phẫu thuật
thắt động mạch nuôi của dạ dày tá tràng.
II. CHỈ ĐỊNH
Chảy máu do loét dạ dày tá
tràng
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế nằm ngửa, kê gối lưng
Bước 1: Rạch da đường trắng
giữa vào bụng
Bước 2: Mở dạ dày theo
đường rạch dọc mặt trước dạ dày. Kiểm tra phát hiện thương tổn loét chảy máu trực
tiếp vào đường tiêu hóa.
Bước 3: Phẫu tích ổ loét
phía bên ngoài tương ứng bộc lộ vị trí chảy máu. Dùng chỉ phẫu thuật khâu đóng ổ
loét và cầm máu. Cần phối hợp phẫu thuật thắt động mạch nuôi dạ dày gây chảy
máu (động mạch vị phải, động mạch vị trái, động mạch vị tá tràng..)
Bước 3: Kiểm tra hiệu quả
cầm máu
Bước 4: Khâu đóng mặt
trước dạ dày bằng chỉ phẫu thuật hoặc máy khâu ống tiêu hóa. Lưu ống thông mũi
dạ dày
Bước 5: Đóng bụng
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ -
- Theo dõi hậu phẫu như thường
quy
- Theo dõi hội chứng thiếu máu,
các dấu hiệu chảy máu tái phát
- Theo dõi liền vết mổ và tình
trạng ổ bụng
- Phát hiện biến chứng chảy máu
tái phát: xử trí điều trị bảo tồn hoặc phải mổ lại cầm máu (cắt dạ dày)
CẮT THẦN KINH X TOÀN BỘ
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt thần kinh X là phẫu thuật
loại bỏ hoàn toàn cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của thần kinh X khi
thân thần kinh đi vào ổ bụng qua lỗ hoành nhằm mục đích giảm tiết acid dạ dày
điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng. Cắt thần kinh X chọn lọc là cắt cấu trúc dẫn
truyền và chức năng chi phối của các nhánh và thân dây X trước đi vào dạ dày kể
từ sau nhánh gan của X trước, cắt nhánh và dây thần kinh X sau đi vào dạ dày kể
từ sau nhánh tạng của X sau Cắt thần kinh X siêu chọn lọc là chỉ cắt các nhánh
thần kinh X trước và sau đi vào chi phối vùng thân phình vị của dạ dày, để lại
các nhánh chân ngỗng chi phối vùng hang vị.
II. CHỈ ĐỊNH
Điều trị bệnh loét dạ dày tá
tràng mãn tính, điều trị loét miệng nối dạ dày ruột, có thể phối hợp với phẫu
thuật tạo van chống trào ngược điều trị GERD.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Rạch da đường trắng
giữa trên rốn vào ổ bụng
Bước 2: Phẫu tích vùng
tâm phình vị bộc lộ thực quản bụng. Người phụ mổ kéo căng dạ dày vùng tâm vị để
làm căng dây X.
Bước 3: Dùng dụng cụ phẫu
tích bóc tách thân X trước khỏi thực quản, cắt thân X trước (các nhánh) bằng
dao điện hoặc buộc thắt.
Bước 4: Dùng dụng cụ phẫu
tích bóc tách các nhánh thân thần kinh X sau phía sau thực quản bụng.
Bước 5: Cắt hết các
nhánh thân X sau. Kiểm tra các nhánh phụ toàn bộ vùng lỗ hoành và phình vị dạ
dày để cắt bỏ triệt để.
Bước 6: Khâu phục hồi
góc tâm phình vị và cấu trúc lỗ hoành
Bước 7: Phối hợp với các
phẫu thuật dẫn lưu dạ dày như nối vị tràng, cắt hang vị hoặc tạo hình môn vị
Bước 8: Đóng bụng theo
thường quy.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Chăm sóc toàn diện sau mổ theo
thường quy.
Theo dõi các biến chứng liệt ruột
cơ năng, liệt dạ dày: điều trị triệu chứng, hút dạ dày, bù nước, điện giải,
nuôi dưỡng tĩnh mạch
Theo dõi phát hiện biến chứng
chảy máu, tổn thương tạng lân cận như dạ dày, gan… để quyết định điều trị bảo tồn
hay mổ lại.
CẮT THẦN KINH X CHỌN LỌC
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt thần kinh X là phẫu thuật
loại bỏ hoàn toàn cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của thần kinh X khi
thân thần kinh đi vào ổ bụng qua lỗ hoành nhằm mục đích giảm tiết acid dạ dày
điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng. Cắt thần kinh X chọn lọc là cắt cấu trúc dẫn
truyền và chức năng chi phối của các nhánh và thân dây X trước đi vào dạ dày kể
từ sau nhánh gan của X trước, cắt nhánh và dây thần kinh X sau đi vào dạ dày kể
từ sau nhánh tạng của X sau Cắt thần kinh X siêu chọn lọc là chỉ cắt các nhánh
thần kinh X trước và sau đi vào chi phối vùng thân phình vị của dạ dày, để lại
các nhánh chân ngỗng chi phối vùng hang vị.
II. CHỈ ĐỊNH
Điều trị bệnh loét dạ dày tá
tràng mãn tính, điều trị loét miệng nối dạ dày ruột.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Rạch da đường trắng
giữa trên rốn vào ổ bụng
Bước 2: Bộc lộ dạ dày bằng
cách kéo rộng dạ dày xuống dưới và ra trước.
Bước 3: Phẫu tích vùng bờ
cong nhỏ cắt bỏ một phần mỏng mạc nối nhỏ tìm nhánh gan của thần kinh X trước,
cắt thần kinh từ sau chia nhánh.
Bước 4: Phẫu tích mặt
sau bờ cong nhỏ dạ dày bộc lộ cả gốc bó mạch vị trái. Tìm thần kinh X sau và
nhánh tạng.
Bước 5: Cắt thần kinh X
sau từ sau chỗ chia của nhánh tạng. Cần phối hợp các phẫu thuật dẫn lưu dạ dày:
nối vị tràng, tạo hình môn vị, cắt hang vị.
Bước 6: Đóng bụng theo
thường quy.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Chăm sóc toàn diện sau mổ theo
thường quy.
Theo dõi các biến chứng liệt ruột
cơ năng, liệt dạ dày: điều trị triệu chứng, hút dạ dày, bù nước, điện giải,
nuôi dưỡng tĩnh mạch
Theo dõi phát hiện biến chứng
chảy máu hay tổn thương tạng lân cận như dạ dày, gan … để quyết định điều trị bảo
tồn hay mổ lại.
CẮT THẦN KINH X SIÊU CHỌN LỌC
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt thần kinh X là phẫu thuật
loại bỏ hoàn toàn cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của thần kinh X khi
thân thần kinh đi vào ổ bụng qua lỗ hoành nhằm mục đích giảm tiết acid dạ dày
điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng. Cắt thần kinh X chọn lọc là cắt cấu trúc dẫn
truyền và chức năng chi phối của các nhánh và thân dây X trước đi vào dạ dày kể
từ sau nhánh gan của X trước, cắt nhánh và dây thần kinh X sau đi vào dạ dày kể
từ sau nhánh tạng của X sau Cắt thần kinh X siêu chọn lọc là chỉ cắt các nhánh
thần kinh X trước và sau đi vào chi phối vùng thân phình vị của dạ dày, để lại
các nhánh chân ngỗng chi phối vùng hang vị.
II. CHỈ ĐỊNH
Điều trị bệnh loét dạ dày tá
tràng mãn tính, điều trị loét miệng nối dạ dày ruột.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Rạch da đường trắng
giữa trên rốn vào ổ bụng
Bước 2: Bộc lộ dạ dày bằng
cách kéo rộng dạ dày xuống dưới và ra trước.
Bước 3: Cắt bỏ phần mỏng
phía dưới của mạc nối nhỏ,kéo căng mạc nối nhỏ, trình bày rõ các nhánh đi vào
thân phình vị trước ( cắt) tìm các nhánh chân ngỗng đi vào hang vị (bảo tồn)
các nhánh gan và tạng ( bảo tồn).
Bước 4: Cắt bỏ tổ chức
liên kết bờ cong nhỏ lấy hết các nhánh tương tự vào thân phình vị của X sau để
lại nhánh tạng.
Bước 5: Khâu phục hồi
các mép thanh cơ, phục hồi vùng tâm vị. Không cần làm phẫu thuật dẫn lưu dạ dày
phối hợp.
Bước 6: Đóng bụng theo
thường quy.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Chăm sóc toàn diện sau mổ theo
thường quy.
Theo dõi các biến chứng liệt ruột
cơ năng, liệt dạ dày: điều trị triệu chứng, hút dạ dày, bù nước, điện giải,
nuôi dưỡng tĩnh mạch.
Theo dõi phát hiện các biến chứng
chảy máu hay tổn thương tạng lân cận như dạ dày, gan… để quyết định điều trị bảo
tồn hay mổ lại.
CẮT TÁ TRÀNG BẢO TỒN ĐẦU TỤY
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng
bảo tồn đầu tụy lần đầu tiên được mô tả bởi Chung và cộng sự năm 1994. Kể từ
đó, kỹ thuật này được sử dụng để điều trị một số bệnh lan tỏa của tá tràng
nhưng chưa lan vào đầu tụy, chủ yếu là bệnh đa polyp tuyến gia đình.
II. CHỈ ĐỊNH
U tá tràng ở nhiều vị trí của
tá tràng: đa polyp tuyến, u nội tiết. Chấn thương tá tràng
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ung thư tá tràng có xâm lấn đầu
tụy
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch
truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 240 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người bệnh nằm
ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
2. Vô cảm: gây mê toàn
thân có giãn cơ
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương.
. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc.
. Đánh giá các cơ quan khác
trong ổ bụng.
. Đánh giá tổn thương tại tá
tràng, đầu tụy.
. Đánh giá di căn hạch.
- Bước 2: Làm động tác
Kocher di động toàn bộ tá tràng khỏi phúc mạc thành sau. Cắt túi mật, luồn ống
nhựa qua ống cổ túi mật, qua ống mật chủ xuống tá tràng. Sờ đầu ống nhựa qua
thành tá tràng để nhận biết nhú tá tràng lớn.
- Bước 3: Cắt rời nửa dưới
tá tràng khỏi đầu tụy bắt đầu từ nhú tá tràng lớn bằng cách phẫu tích các nhánh
mạch tá tụy (nên dùng da siêu âm hoặc dao Ligasure). Cắt đôi dạ dày cách môn vị
khoảng 5 cm (phụ thuộc mức độ lan tỏa của u tá tràng). Nâng mỏm cắt dưới của dạ
dày lên, cắt rời nửa trên của tá tràng khỏi đầu tụy (nên dùng dao siêu âm hoặc
dao Ligasure), tìm và thắt ống Santorini bằng nhiều mũi khâu chỉ không tiêu 3/
hoặc 4/0. Cắt đôi quai hỗng tràng đầu tiên, tách rời hoàn toàn nửa dưới tá
tràng khỏi đầu tụy.
- Bước 4: Tại vị trí nhú
tá tràng lớn, cắt lớp dưới niêm mạc quanh nhú tá tràng (một tay vẫn nhận biết ống
nhựa luồn qua ống mật chủ để xác định vị trí của nhú tá tràng lớn). Như vậy sẽ
bảo tồn được một phần tổ chức dưới niêm mạc và lớp cơ quanh nhú tá tràng lớn
- Bước 5: Phục hồi lưu
thông tiêu hóa kiểu Billroth I hoặc II:
. Miệng nối nhú tá tràng lớn -
hỗng tràng: đây là thì quan trọng nhất của phẫu thuật. Dùng dao nhọn cắt mở 8
mm nhú tá tràng lớn ở vị trí thành đối diện với lỗ đổ ống tụy chính (cắt cơ
Oddi). Luồn 1 ống nhựa vào ống tụy chính để bảo đảm không khâu hẹp ống tụy
chính khi làm miệng nối. Nối chỗ cắt mở nhú tá tràng lớn với hỗng tràng sử dụng
chỉ tiêu 5/0 mũi rời. Phần đầu tụy liền với bờ trong tá tràng được khâu với
thanh mạc quai hỗng tràng bằng chỉ 4/0 mũi rời.
. Miệng nối dạ dày - hỗng tràng
có thể thực hiện theo Billroth I (nối mỏm dạ dày với hỗng tràng ở 10 cm phía
trên miệng nối nhú tá tràng lớn - hỗng tràng) hoặc II (nối mỏm dạ dày với quai
hỗng tràng ở 30 cm dưới miệng nối nhú tá tràng lớn - hỗng tràng, nối qua mạc
treo đại tràng ngang)
- Bước 6: kiểm tra, đặt
dẫn lưu, đóng bụng.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu trong ổ bụng: thường
trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn
lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm
tra, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư, theo
dõi tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng chung:
viêm phổi…
- Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh cụ thể.
KHÂU VÙI TÚI THỪA TÁ TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Túi thừa của ruột non là bệnh
hiếm gặp. Túi thừa ruột bao gồm đủ tất cả các lớp của thành ruột và thường là bẩm
sinh, có thể có ở bất kỳ đoạn nào của ruột. Túi thừa tá tràng là túi thừa mắc
phải hay gặp nhất trong khi túi thừa Meckel là túi thừa bẩm sinh hay gặp nhất.
Được phát hiện lần đầu tiên bởi
Chomel, bác sĩ giải phẫu bệnh của Pháp, túi thừa tá tràng tương đối hay gặp, chỉ
ít hơn túi thừa đại tràng. Tỷ lệ gặp túi thừa tá tràng qua chụp đường tiêu hóa
trên từ 1 đến 5%, qua mổ xác là 15 đến 20%. Túi thừa tá tràng gặp ở nữ nhiều gấp
2 lần ở nam và hay phát hiện ở tuổi dưới 40. Túi thừa tá tràng được phân loại
là bẩm sinh hay mắc phải, túi thật hay túi giả, trong lòng tá tràng hay ngoài
lòng tá tràng. 2/3 đến ¾ túi thừa tá tràng gặp ở vùng quanh bóng Vater (trong
vòng 2 cm tính từ nhú tá tràng lớn) và phát triển từ bờ trong tá tràng
II. CHỈ ĐỊNH
Túi thừa tá tràng có triệu chứng
hoặc có biến chứng
Túi thừa ở bờ tự do của tá
tràng.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Túi thừa tá tràng phát hiện tình
cờ không có triệu chứng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người bệnh nằm
ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
2. Vô cảm: gây mê toàn
thân có giãn cơ
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa trên dưới rốn, làm động tác Kocher rộng để bộc lộ toàn bộ tá tràng từ
D1 đến D4, đánh giá vị trí túi thừa tá tràng.
- Bước 2: Dùng kẹp kẹp
vào đáy túi thừa, đẩy túi thừa vào lòng tá tràng qua gốc túi thừa, khâu lại
thành tá tràng quanh gốc thúi thừa.
- Bước 3: Kiểm tra, đặt
dẫn lưu, đóng bụng.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu tiêu hóa: thường
trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua
sonde dạ dày, nôn ra máu, ỉa phân đen, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch
nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư,
theo dõi tình trạng bục chỗ khâu, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp
thời.
- Theo dõi tình trạng
chung: viêm phổi…
- Truyền dịch: tính đủ
năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng
kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc
hoàn cảnh cụ thể.
CẮT TÚI THỪA TÁ TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Túi thừa của ruột non là bệnh
hiếm gặp. Túi thừa ruột bao gồm đủ tất cả các lớp của thành ruột và thường là bẩm
sinh, có thể có ở bất kỳ đoạn nào của ruột. Túi thừa tá tràng là túi thừa mắc
phải hay gặp nhất trong khi túi thừa Meckel là túi thừa bẩm sinh hay gặp nhất.
Được phát hiện lần đầu tiên bởi
Chomel, bác sĩ giải phẫu bệnh của Pháp, túi thừa tá tràng tương đối hay gặp, chỉ
ít hơn túi thừa đại tràng. Tỷ lệ gặp túi thừa tá tràng qua chụp đường tiêu hóa
trên từ 1 đến 5%, qua mổ xác là 15 đến 20%. Túi thừa tá tràng gặp ở nữ nhiều gấp
2 lần ở nam và hay phát hiện ở tuổi dưới 40. Túi thừa tá tràng được phân loại
là bẩm sinh hay mắc phải, túi thật hay túi giả, trong lòng tá tràng hay ngoài
lòng tá tràng. 2/3 đến ¾ túi thừa tá tràng gặp ở vùng quanh bóng Vater (trong
vòng 2 cm tính từ nhú tá tràng lớn) và phát triển từ bờ trong tá tràng.
II. CHỈ ĐỊNH
Túi thừa tá tràng có triệu chứng
hoặc có biến chứng.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Túi thừa tá tràng phát hiện
tình cờ không có triệu chứng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch
truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người bệnh nằm
ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
2. Vô cảm: gây mê toàn
thân có giãn cơ
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa trên dưới rốn, làm động tác Kocher rộng để bộc lộ toàn bộ tá tràng từ
D1 đến D4, đánh giá vị trí túi thừa tá tràng.
- Bước 2: Cắt túi thừa:
. Với túi thừa ở bờ tự do của
tá tràng, dùng kẹp kéo túi thừa căng ra khỏi thành tá tràng, cắt túi thừa quanh
gốc, khâu đóng lại thành tá tràng theo chiều ngang hoặc dọc miễn là tránh không
gây hẹp tá tràng.
. Với túi thừa ở bờ mạc treo tá
tràng: Mở tá tràng ở bờ tự do, nhận biết túi thừa ở bờ mạc treo, tìm bóng
Vater, đánh giá khoảng cách giữa túi thừa và bóng Vater. Nếu túi thừa còn xa
bóng Vater thì cắt túi thừa quanh gốc, khâu lại thành tá tràng ở bờ mạc treo. Nếu
túi thừa gần bóng Vater thì luồn 1 ống sonde qua ống mật chủ xuống tá tràng để
nhận biết và phẫu tích bóng Vater. Kéo căng túi thừa vào lòng tá tràng, cắt túi
thừa quanh gốc tránh không cắt vào các cấu trúc của bóng Vater. Kéo ống sonde
và bóng Vater vào chỗ khuyết thành tá tràng vừa cắt túi thừa, khâu lại lớp niên
mạc và lớp cơ của bóng Vater vào thành tá tràng. Khâu đóng lại bờ tự do tá
tràng
. Với túi thừa nằm trong như mô
đầu tụy: Mở bờ tự do tá tràng, dùng kẹp luồn qua cổ túi thừa vào đáy túi thừa,
kéo túi thừa về phía lòng tá tràng, cắt quanh gốc túi thừa, khâu lại thành tá
tràng ở bờ mạc treo và bờ tự do
- Bước 3: Kiểm tra, đặt
dẫn lưu, đóng bụng.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu tiêu hóa: thường
trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua
sonde dạ dày, người bệnh nôn ra máu, ỉa phân đen, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo
âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư, theo
dõi tình trạng bục chỗ khâu thành tá tràng, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định
can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng chung:
viêm phổi…
- Truyền dịch: tính đủ năng lượng,
lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng kháng
sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn
cảnh cụ thể.
- Cho ăn lại khi người bệnh có
trung tiện.
CẮT BÓNG VATER VÀ TẠO HÌNH ỐNG MẬT CHỦ, ỐNG WIRSUNG QUA ĐƯỜNG
MỞ D2 TÁ TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt các khối u vùng
bóng Vater có thể thực hiện qua 2 kỹ thuật:
Kỹ thuật cắt khối tá tụy với tỷ
lệ cắt bỏ được u chiếm tỷ lệ 60 đến 90% (không quá 20% đối với ung thư đầu tụy).
Đặc biệt kỹ thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị được ứng dụng tuyệt đối với u
vùng bóng Vater
Kỹ thuật cắt bóng Vater (cắt bỏ
tại chỗ) thực hiện qua đường mở D2 tá tràng, cho phép cắt bỏ những cấu trúc
liên quan đến khối u vùng bóng Vater như thành tá tràng, toàn bộ vùng cơ thắt
Oddi, cắt ống mật chủ và ống Wirsung đoạn ngoài cơ thắt và cắm lại 2 ống này
vào tá tràng
II. CHỈ ĐỊNH
- U vùng bóng Vater kích thước
< 2 cm, chưa xâm lấn xung quanh.
- U vùng bóng Vater ở người bệnh
thể trạng già yếu không thực hiện phẫu thuật cắt khối tá tụy được.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
U đầu tụy, u ống mật chủ.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- 01 Phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hóa
- 02 phụ mổ
- Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê,
01 Điều dưỡng phụ gây mê
- Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên,
01 nhân viên chạy ngoài
2. Người bệnh
- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm
sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng
những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
- Người bệnh và gia đình được
giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh
vùng phẫu thuật và toàn thân.
3. Phương tiện: bộ dụng
cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người bệnh nằm
ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
2. Vô cảm: gây mê toàn
thân có giãn cơ
3. Kỹ thuật:
- Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương.
. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng
phúc mạc.
. Đánh giá các cơ quan khác
trong ổ bụng.
. Đánh giá tổn thương tại chỗ.
. Đánh giá di căn hạch.
- Bước 2: Bộc lộ mặt trước
khối tá tụy bằng cách mở vào hậu cung mạc nối. Bộc lộ mặt sau khối tá tụy bằng
động tác Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại
tràng góc gan. Giải phóng tá tràng từ D1 đến D4, nhìn rõ bờ trái động mạch chủ
bụng, tĩnh mạch thận trái. Sinh thiết hạch nhóm 8, 13.
- Bước 3: Mở tá tràng D2
theo chiều ngang ở bờ tự do, cách tụy 1 cm, bộc lộ bóng Vater, cắt niêm mạc tá
tràng cách u 0,5 cm, cắt sâu vào thành tá tràng bộc lộ ống mật chủ và ống tụy
chính, cắt đôi ống mật chủ, ống tụy chính, sinh thiết tức thì diện cắt.
- Bước 4: Khâu 2 mép sát
nhau của ống mật chủ và ống tụy chính, khâu mép còn lại của 2 ống này với diện
cắt tá tràng. Khâu lại chỗ mở D2 tá tràng, đặt dẫn lưu, đóng bụng.
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN
CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Chảy máu tiêu hóa: thường
trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua
sonde dạ dày hoặc nôn ra máu, ỉa phân đen, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch
nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.
- Theo dõi áp xe tồn dư,
theo dõi tình trạng bục chỗ khâu tá tràng, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định
can thiệp kịp thời.
- Theo dõi tình trạng
chung: viêm phổi…
- Truyền dịch: tính đủ
năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
- Kháng sinh: sử dụng
kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc
hoàn cảnh cụ thể.
- Cho ăn lại khi người bệnh
có trung tiện.
PHẪU THUẬT ĐÓNG RÒ TRỰC TRÀNG - NIỆU ĐẠO
I. ĐẠI CƯƠNG
Rò trực tràng - niệu đạo
(RTTNĐ) là một thông thương bất thường giữa trực tràng và niệu đạo, nó làm cho
khí hoặc phân từ trực tràng vào niệu đạo cũng như nước tiểu chảy qua lỗ hậu
môn. RTTNĐ thường là do các chấn thương hoặc các can thiệp phẫu thuật, thủ thuật
niệu đạo, một số là do biến chứng của sỏi kẹt niệu đạo. Bệnh gặp chủ yếu ở nam
giới. Một số ít RTTNĐ có thể tự đóng lại, nhưng hầu hết cần phải được điều trị
bằng phẫu thuật.
II. CHỈ ĐỊNH
- Rò trực tràng niệu đạo điều
trị bảo tồn thất bại (điều trị bảo tồn bằng đặt sonde niệu đạo, mở thông bàng
quang)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Toàn trạng không cho phép can
thiệp phẫu thuật.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu
thuật viên tiêu hóa hoặc tiết niệu hoặc phối hợp cả 2 chuyên khoa
2. Người bệnh: Người bệnh
cần được chuẩn bị đại tràng trước mổ như một phẫu thuật cắt đoạn trực tràng.
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Sản khoa
2. Vô cảm: Tê tủy sống
hoặc mê nội khí quản
3. Kỹ thuật:
- Đường mổ: Đường trắng giữa dưới
rốn kết hợp đường tầng sinh môn
- Tìm niệu đạo
- Rạch da đường ngang phía trước
lỗ hậu môn, bóc tách các lớp để tìm đường rò niệu đạo trực tràng.
*Về tiết niệu:
- Tìm thấy lỗ rò, đặt sonde
bàng quang, khâu lại niệu đạo hoặc cắt đoạn nối tận tận trên sonde bàng quang
- Mở thông bàng quang
*Về trực tràng:
- Khâu lại lỗ rò trực tràng
- Làm hậu môn nhân tạo trong
trường hợp tổ chức thành trực tràng mủn, nguy cơ bục cao
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
1. Theo dõi
- Như mọi
trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
- Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại
kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, dùng 1 loại kháng sinh đường tiết niệu
- Bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng
hàng ngày, protein máu.
- Lưu sonde tiểu 2- 3 tuần, cấy
nước tiểu khi có nghi ngờ nhiễm trùng tiết niệu. Khi BN tiểu được, không còn rò
thì có thể rút mở thông bàng quang
2. Xử trí tai biến
- Chảy máu vùng tầng sinh môn,
chảy máu tiền liệt tuyến: khâu cầm máu
- Chảy máu bàng quang, chảy máu
niệu đạo: Bơm rửa bàng quang liên tục như trong mổ u phì đại TLT
- Nhiễm trùng TSM: Dùng kháng
sinh liều cao, mở rộng vết thương, làm HMNT đại tràng sigma.
PHẪU THUẬT ĐÓNG RÒ TRỰC TRÀNG - NIỆU QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
Rò trực tràng - niệu quản
(RTTNQ) là một thông thương bất thường giữa trực tràng và niệu quản, khí hoặc
phân từ trực tràng thông qua niệu quản vào bàng quang cũng như nước tiểu chảy
qua lỗ hậu môn. RTTNQ có thể là hậu quả của một chấn thương trong sản khoa, bệnh
Crohn hoặc bệnh viêm ruột khác, xạ trị ung thư ở vùng tiểu khung, hoặc một biến
chứng sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung. Hầu hết RTTNQ cần phải được điều trị bằng
phẫu thuật.
II. CHỈ ĐỊNH
- Rò trực tràng niệu quản điều
trị bảo tồn thất bại.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Toàn trạng không cho phép can
thiệp phẫu thuật.
- Thương tổn tại chỗ viêm nhiễm,
dính nhiều, thâm nhiễm rộng…không cho phép phẫu thuật
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
Phẫu thuật viên ngoại chung hoặc
phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa.
2. Phương tiện:
Bộ đại phẫu
tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu, nối...
3. Người bệnh:
- Làm đủ các xét nghiệm chẩn
đoán, chẩn đoán khả năng phẫu thuật,...
- Bồi phụ dinh dưỡng, nước - điện
giải
- Đặt ống
hút dạ dày nếu có dấu hiệu tắc ruột.
- Dùng kháng sinh dự phòng nếu
cần thiết.
- Thụt tháo sạch đại tràng,
trong phẫu thuật theo kế hoạch.
- Giải thích cho người bệnh và
gia đình biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực
hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật,
do gây mê, do cơ địa của người bệnh.
- Giải đáp những khúc mắc của
người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,... trong phạm vi cho phép.
4. Hồ sơ
bệnh án
- Hoàn thành các thủ tục hành
chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như
đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều
bác sỹ giải thích nêu trên).
- Hoàn thiện đầy đủ các bước
khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc
các phương tiện, cơ sở y tế, nhưng cần phải có một hoặc đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định như phim chụp đại
tràng có cản quang hoặc nội soi đại tràng hoặc chụp cắt lớp vi tính), đánh giá
các hậu quả của bệnh như tình trạng tắc ruột, viêm phúc mạc,
di căn các tạng do ung thư,...
- Đánh giá tình trạng toàn thân
như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh
hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật
để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.
5. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Sản khoa
2. Vô cảm: Tê tủy sống
hoặc mê nội khí quản
3. Kỹ thuật:
- Đường mổ: Đường trắng giữa dưới
rốn
- Phẫu tích tìm niệu quản 2
bên, xác định chính xác rò từ niệu quản bên nào, thường rò 1 bên nhưng tránh bỏ
sót rò cả 2 niệu quản vào trực tràng.
*Về tiết niệu
- Nếu tổn thương niệu quản nhỏ
có thể đặt sonde JJ, sau đó khâu kín lỗ rò
- Nếu tổn thương lớn: tùy thuộc
thương tổn, tình trạng niệu quản mà thực hiện: cắt đoạn niệu quản, cắt niệu quản
trồng lại niệu quản - bàng quang hoặc đưa niệu quản ra da.
*Về trực tràng
- Nếu lỗ rò nhỏ dưới 5mm có thể
khâu kín ngay thì 1
- Nếu lỗ rò trung bình (5 - 10
mm)khâu lỗ rò và làm HMNT bảo vệ.
- Nếu lỗ rò lớn (trên 10 mm), tổ
chức mủn… phải cắt đoạn trực tràng có lỗ rò.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
1. Theo dõi:
- Trong 24 giờ đầu: Theo dõi
tình trạng toàn thân, tri giác, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Truyền dịch,
dùng kháng sinh, thuốc giảm đau,...theo chỉ định ghi trong bệnh án.
- Truyền dịch, dùng kháng sinh
trong đó phải có 1 loại kháng sinh đường tiết niệu,... theo y lệnh
trong hồ sơ.
- Theo dõi lưu thông ruột, khi
có trung tiện cho ăn nhẹ cháo, sữa.
- Theo dõi số lượng, màu sắc nước
tiểu. Có thể tiểu đỏ trong 1 - 2 ngày đầu.
- Lưu sonde tiểu ít nhất 7 ngày
- Theo dõi tình trạng ổ bụng, vết
mổ, toàn thân, cho người bệnh vận động
sớm. Phát hiện và xử trí các biến chứng do bệnh, do phẫu thuật, do cơ địa,...
2. Tai biến và xử trí:
- Chảy máu trong ổ bụng: Căn cứ
vào toàn trạng người bệnh, xét nghiệm máu. Nếu xác định có chảy máu tiếp diễn cần
mổ lại để cầm máu
- Bục đường khâu niệu quản: Biểu
hiện rò nước tiểu qua dẫn lưu bụng, sonde tiểu ít.
Trường hợp này có thể theo dõi
nếu như không có biểu hiện viêm phúc mạc
- Tắc ruột sớm sau mổ: Theo dõi
tình trạng diễn biến, hút sonde dạ dày, bồi phụ nước điện giải. Nếu cần thiết
phải mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân.
CẮT U, POLYPE TRỰC TRÀNG ĐƯỜNG HẬU MÔN
I. ĐẠI CƯƠNG
Polype trực tràng là bệnh khá
thường gặp, đây là những khối u lồi vào trong lòng đại trực tràng, chúng được
hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc trực tràng. Polype trực tràng
có thể là một hay nhiều khối u đường kính từ vài milimet đến vài centimet, nhô
lên bề mặt lòng trực tràng. Polype trực tràng có thể là u lành tính, một số
khác có thể biến thành ung thư.
II. CHỈ ĐỊNH
- Vị trí: Khối u, polype trực
tràng 1/3 giữa trở xuống
- Kích thước: Các polype đường
kính dưới 2cm, chân hẹp
- Số lượng: Dưới 5 polype
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Polypose đại trực tràng
- Polype chân rộng, tổn thương
ung thư hóa thâm nhiễm qua lớp dưới niêm mạc
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu
thuật viên tiêu hóa hoặc PTV ngoại chung.
2. Người bệnh:
- Giải thích cho người bệnh và
gia đình biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực
hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật,
do gây mê, do cơ địa của người bệnh.
- Giải đáp những khúc mắc của
người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,...trong phạm vi cho phép.
3. Phương tiện: Van hậu
môn, tốt nhất có van Hill Ferguson, bộ dụng cụ trung phẫu
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Phụ khoa, có
thể nằm sấp.
2. Vô cảm: Gây mê toàn
thân, gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ.
3. Kỹ thuật:
- Đặt van hậu môn
- Xác định chính xác chân
polype, cắt polype, cắt sâu xuống lớp cơ niêm của trực tràng
- Khâu lại diện cắt
VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Theo dõi tình trạng toàn thân
và tại vùng phẫu thuật:
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt
độ, tri giác
+ Theo dõi tại vết mổ: chảy
máu, chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy
sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng
quang.
- Dùng thuốc giảm đau, kháng
sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch
500ml - 1000ml sau mổ.
- Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận
động sớm.
- Săn sóc vết mổ: thay băng
hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm
tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của
bác sỹ phẫu thuật.
- Thường cho kháng sinh, thuốc
giảm đau 3 ngày - 5 ngày loại metronidazol, paracetamol. Ngày đầu dùng đường
tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đường uống.Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón
đọng phân trong trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu an
trở lại sau mổ 12 giờ.
- San sóc tại chỗ: giữ sạch vết
mổ (sau đại tiện rửa sạch hậu môn, thấm khô).
Thường không cần đạt viên đạn
trĩ vào hậu môn.Không ngâm rửa hậu môn tránh bục đường khâu niêm mạc.
2. Xử trí tai biến:
- Chảy máu: Ít gặp, do vết
thương đã được khâu chủ động, Thường đại tiện có dính ít máu. Nếu mức độ chảy
máu nhiều (do khâu cầm máu không tốt), không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để
cầm máu bằng đốt điện hay khâu.
- Đau: Dùng thuốc giảm đau loại
paracetamol.
- Bí đái: Thường gặp sau gây tê
tủy sống, hoặc do người bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải
đạt sonde bàng quang.
- Mất hoặc giảm tự chủ đại tiện:
Thường mức độ nhẹ và tự khỏi hoặc tập phục hồi chức năng sẽ
cải thiện.
KHÂU NỐI CƠ THẮT HẬU MÔN
I. ĐẠI CƯƠNG
Đứt cơ thắt
hậu môn có thể gây ra mất tự chủ hậu môn. Đây là hậu quả của các phẫu thuật can
thiệp vào hệ thống cơ thắt như là phẫu thuật điều trị rò hậu môn và chấn thương
(do đẻ đường dưới, do vết thương). Phẫu thuật bao gồm khâu nối cơ thắt, tái tạo
lại vùng hậu môn, tầng sinh môn.
II. CHỈ ĐỊNH
- Mất tự chủ hậu môn do đứt cơ
thắt sau phẫu thuật, chấn thương hay do vết thương.
Khi các vết thương ở hậu môn -
tầng sinh môn đã ổn định, ít nhất 4 tháng sau chấn thương hay phẫu thuật lần cuối.
- Người bệnh tỉnh táo, minh mẫn,
thần kinh chi phối hệ thống cơ thắt còn nguyên vẹn và hoạt đọng tốt.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thương tổn co tròn quá rộng,
trên mọt nửa chu vi hậu môn
- Vết thương chua lành hẳn
(< 4 tháng)
- Mất tự chủ hậu môn do nguyên
nhân thần kinh. Người bệnh già yếu, cơ thắt nhão, kém trương lực.
- Nhiễm trùng vùng hậu môn, tầng
sinh môn.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu
thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung được đào tạo chuyên sâu hoặc có chứng chỉ về
phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng - tầng sinh môn.
2. Phương tiện:
- Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng
lạnh.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu
môn: Có ông soi hậu môn, van hậu môn, que thăm dò, dao điện, máy hút, panh,
kéo, kẹp phẫu tích,…
- Các loại chỉ khâu, thuốc bôi
trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen,…
- Bàn phẫu thuật: Thường dặt được
người bệnh tư thế phụ khoa, bàn có thể xoay được các tư thế.
- Bàn để dụng cụ: nên có 2 bàn
(bàn để dụng cụ chung và bàn để dụng cụ cần thiết trong khi mổ đặt trước mặt phẫu
thuật viên 50cmX30cm).
3. Người bệnh:
Giải thích cho người bệnh và
gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về
khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể
gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Giải đáp những khúc mắc của người
bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép.
- Tối hôm trước ngày phẫu
thuật:
Thụt tháo sạch phân, có thể thụt
thuốc tẩy như Fleet,…Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng.
Dùng thuốc an thần như seduxen
5mg X 1 viên, uống lúc 20 giờ.
- Cạo lông quanh hậu môn: nên
thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.
- Ngày phẫu thuật: nhịn
ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.
4. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thành các thủ tục hành
chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên
đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích
nêu trên).
- Hoàn thiện đầy đủ các bước
khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc
các phương tiện, cơ sở y tế). Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa,
những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời
kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an
toàn và hiệu quả nhất.
- Đối với các thủ thuật đơn giản
hơn (ví dụ lấy máu cục do trĩ tắc mạch, người bệnh có thể thực hiện thủ thuật
và ra về ngay trong ngày. Hay người bệnh phải mổ cấp cứu như áp xe cạnh hậu
môn) thì các bước chuẩn bị có thể rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với từng trường
hợp cụ thể.
- Lưu ý: cần
chuẩn bị đại tràng sạch như mổ đại trực tràng.
5. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 - 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Phụ khoa
2. Vô cảm: Gây mê toàn
thân hay gây tê vùng. Thường gây tê tủy sống.
3. Kỹ thuật: (Đối với kỹ
thuật tạo hình cơ thắt của Musset có bài riêng)
- Đường rạch vòng theo nếp hậu
môn hay ở mép hậu môn hoặc đường rạch hình nan hoa.
- Lấy sẹo ở da và niêm mạc.
- Phẫu tích các khối co tròn khỏi
tổ chức xo dính.
- Khâu co tròn hậu môn: nối trực
tiếp bằng các mũi chữ U, chỉ chạm tiêu như Vicryl 2.0 hay số 0. Kiểm tra ống hậu
môn không hẹp.
- Khâu niêm mạc hậu môn. Khâu từ
trong ra ngoài, thường dùng chỉ chạm tiêu như vicryl 4.0.
Có thể khâu vắt hoặc khâu mũi rời.
- Khâu lớp dưới da và da.
VI. THEO DÕI
- Theo dõi tình trạng toàn thân
và tại vùng phẫu thuật: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác
1. Theo dõi:
- Theo dõi tình trạng toàn thân
và tại vùng phẫu thuật:
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt
độ, tri giác
+ Theo dõi tại vết mổ: chảy
máu, chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy
sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng
quang.
- Dùng thuốc giảm đau, kháng
sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch
500ml - 1000ml sau mổ.
- Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận
động sớm.
- Săn sóc vết mổ: thay băng
hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm
tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của
bác sỹ phẫu thuật.
2. Xử trí tai biến:
- Bí đái: Thông đái, chú ý vô
khuẩn.
- Chảy máu: Thay băng kiểm tra.
Nếu cần thiết phải cầm máu.
- Đau tại vết mổ: Dùng thuốc giảm
đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.
- Phòng hẹp hậu môn, nhất là
sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.
+ Theo dõi tại vết mổ: Chảy
máu, chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy
sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng
quang.
- Dùng thuốc giảm đau, kháng
sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch
500ml - 1000ml sau mổ.
- Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận
động sớm.
- Săn sóc vết mổ: Thay băng
hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm
tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của
bác sỹ phẫu thuật.
- Thường cho kháng sinh 7 ngày
loại metronidazol. Nuôi dưỡng tĩnh mạch 4 - 5 ngày. Dùng giảm đau loại
paracetamol. Cho thuốc làm táo phân 3 ngày. Ví dụ loại Immodium 2 - 4
viên/ngày. Bắt đầu an trở lại sau mổ 4 - 5ngày. Khi đó lại cho thuốc nhuận
tràng.
- San sóc tại chỗ: Giữ sạch vết
mổ (sau đại tiện rửa sạch hậu môn, thấm khô).
Không ngâm rửa hậu môn tránh bục
đường khâu.
- Nên đạt sonde bàng quang 3
ngày để thuận tiện cho việc giữ vệ sinh vùng mổ.
- Sau mổ 4 tuần hướng dẫn người
bệnh tạp cơ thắt bằng các đọng tác đon giản như nín thắt co tròn trong đọng tác
đại tiện.
VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
- Chảy máu: Ít gặp, do vết
thương đã được khâu chủ động.
- Đau: Dùng thuốc giảm đau loại
paracetamol.
- Nhiễm trùng vết mổ: Đây là lý
do chính làm cho phẫu thuật thất bại. Nên phải giữ vệ sinh sạch sẽ tối đa. Nếu
vết mổ nhiễm trùng, thay băng hàng ngày 2 - 3 lần. Trong
trường hợp các đường khâu nối nhiễm trùng bục chỉ, sẽ mổ lại sau khi vết thương
đã ổn định. Ít nhất trên 4 - 6 tháng.
LẤY DỊ VẬT TRỰC TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Dị vật trực tràng có 2 nguồn: dị
vật nuốt vào đường tiêu hóa trôi xuống trực tràng và dị vật đâm từ ngoài vào. Dị
vật trực tràng từ ngoài vào thường kèm theo vết thương tầng sinh môn. Lấy dị vật
trực tràng đi kèm xử trí vết thương tầng sinh môn
II. CHỈ ĐỊNH
Các tổn thương trực tràng xác định
do dị vật
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không
có chống chỉ định
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu
thuật viên tiêu hóa hoặc PTV ngoại chung
2. Người bệnh: Thường đến
viện trong tình trạng cấp cứu. Cho kháng sinh dự phòng, truyền dịch.
3. Phương tiện: Van hậu
môn, tốt nhất có van Hill Ferguson, bộ dụng cụ trung phẫu.
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Phụ khoa, có
thể nằm sấp.
2. Vô cảm: Gây mê toàn
thân, gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ.
3. Kỹ thuật:
- Lấy bỏ dị vật trong vết
thương( sỏi, đá, mảnh tre…)
- Làm sạch vết thương bằng oxy
già, betadine
- Kiểm tra kỹ thương tổn ở trực
tràng và cơ thắt. Nếu dị vật xuyên thủng thành trực tràng, tổn thương cơ thắt
thì xử trí như vết thương tầng sinh môn phức
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
1. Theo dõi:
- Theo dõi tình trạng toàn thân
và tại vùng phẫu thuật:
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt
độ, tri giác
+ Theo dõi tại vết mổ: chảy máu,
chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy
sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng
quang.
- Dùng thuốc giảm đau, kháng
sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch
500ml - 1000ml sau mổ.
- Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận
động sớm.
- Săn sóc vết mổ: thay băng
hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm
tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của
bác sỹ phẫu thuật.
- Thường cho kháng sinh, thuốc
giảm đau 3 ngày - 5 ngày loại metronidazol, paracetamol. Ngày đầu dùng đường
tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đường uống. Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón
đọng phân trong trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu an
trở lại sau mổ 12 giờ.
- San sóc tại chỗ: giữ sạch vết
mổ (sau đại tiện rửa sạch hậu môn, thấm khô).
2. Xử trí tai biến:
- Chảy máu: Ít gặp, có thể khâu
cầm máu.
- Nhiễm trùng vết thương: Cắt lọc
tổ chức hoại tử, trong 1 số trường hợp cần làm hậu môn nhân tạo
CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO TRỰC TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực
tràng thường cắt kèm theo cắt đoạn hay toàn bộ trực tràng trong trường hợp ung
thư trực tràng 1/3 giữa hoặc dưới. Sử dụng đường mổ qua đường mổ bụng và đường
tầng sinh môn, hoặc phẫu thuật nội soi ổ bụng.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thường áp dụng cho các trường
hợp ung thư trực tràng 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới.
2. Một số trường hợp khác: Khối
u tiểu khung, viêm trực tràng chảy máu do tia xạ...
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Thể trạng người bệnh quá yếu,
cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.
2. Người bệnh già yếu có các bệnh
phối hợp tim, phổi... nặng
3. Ung thư di căn xa, vào các tạng
lân cận, đặc biệt là di căn phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu
thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung.
2. Người bệnh:
Giải thích cho người bệnh và
gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về
khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể
gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Giải đáp những khúc mắc của người
bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép.
- Tối hôm trước ngày phẫu
thuật:
Thụt tháo sạch phân, có thể thụt
thuốc tẩy như Fleet,…
Không cần tẩy sạch như phẫu thuật
đại trực tràng.
Dùng thuốc an thần như seduxen
5mg x 1 viên, uống lúc 20 giờ.
- Cạo lông quanh hậu môn: nên
thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.
- Ngày phẫu thuật: Nhịn
ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.
3. Phương tiện: Bộ đại
phẫu tiêu hóa, mạch máu, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ
siêu âm, ligasure, phương tiên khâu nối máy...
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Tư thế sản khoa, đặt sonde
bàng quang.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải
hoặc bên trái tùy theo thói quen.
- Phụ mổ thứ 1 đứng đối diện phẫu
thuật viên, phụ 2 đứng bên phải phẫu thuật viên.
- Dụng cụ viên đứng bên phải phụ
mổ thứ nhất.
2. Vô cảm: Gây mê nội
khí quản.
3. Kỹ thuật:
3.1. Đường vào ổ bụng: Đường trắng
giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn hoặc phẫu thuật nội soi.
3.2. Bóc tách mạc treo trực
tràng khỏi khỏi tổ chức dính
+) Phẫu thuật mổ mở
Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên
trái. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng khỏi phúc mạc thành
sau - bên trái theo một nếp rãnh tạo bởi phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực
tràng. Đường phẫu tích đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước ra
sau. Diện phẫu tích đi đúng vào khoảng vô mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực
tràng và mặt trước xương cùng cụt (giữa mạc chậu tạng và mạc chậu thành - thường
không chảy máu) cần bảo vệ đám rối thần kinh tiểu khung tùy thuộc vào tình trạng
tổn thương khối u xâm lấn vào đám rối thần kinh. Khi phẫu tích cần thấy và bộc
lộ rõ niệu quản, động mạch chậu trái. Phẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơ
nâng hậu môn) thì dừng lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nâng
ra phía trước.
Cắt mở bờ phải mạc treo đại
tràng xích ma - trực tràng: Xác định rõ niệu quản phải. Rạch một đường đánh dấu
từ bờ phải mạc treo đại tràng xích ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực
tràng) theo đường rãnh tạo bởi mạc treo trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung
bên phải vòng qua mặt trước trực tràng (điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu
tích trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần
mở mạc treo phẫu tích nhẹ nhàng ta sẽ gặp đường phẫu tích từ phía bên trái.
Trong trường hợp khối u to, thâm nhiễm xung quanh, để dễ dàng phẫu tích hơn
vùng tiểu khung, có thể thực hiện cắt rời đại tràng xích ma trước (tương ứng đoạn
sẽ đưa ra làm hậu môn nhân tạo).
Phẫu tích giải phóng mạc treo
trực tràng phía sau: Người phụ dùng panh cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn
sẽ cắt bỏ) kéo trực tràng nâng lên, đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực
tràng. Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân
sau mạc treo và mặc trước xương cùng cụt. Thường ít chảy máu. Tuy nhiên, không
được phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất
khó cầm máu. Phẫu tích đến hết mạc treo tới mặt trên khối cơ nâng, sát lớp co
vòng hậu môn.
Phẫu tích mặt trước trực tràng:
nối liền 2 điểm phẫu tích trực tràng bên phải và bên trái. Phẫu tích tách trực
tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ)
vừa đủ để cắt dưới u 2-4cm.
Như vậy, toàn bộ mạc treo trực
tràng được giải phóng khỏi phúc mạc thành sau và tiểu khung.
+) Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật
tương tự mổ mở nhưng phẫu tích ngược lại từ phải sang trái.
VI. THEO DÕI
- Theo dõi tình trạng toàn thân
và tại vùng phẫu thuật:
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt
độ, tri giác
+ Theo dõi tại vết mổ: chảy
máu, chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy
sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng
quang.
- b. Dùng thuốc giảm đau, kháng
sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch
500ml - 1000ml sau mổ.
- c. Cho người bệnh ăn nhẹ, tập
vận động sớm.
- d. Săn sóc vết mổ: thay băng
hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm
tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của
bác sỹ phẫu thuật.
VII. XỬ LÍ TAI BIẾN
a. Bí đái: Thông đái, chú ý vô
khuẩn.
b. Chảy máu: Thay băng kiểm
tra. Nếu cần thiết phải cầm máu.
c. Đau tại vết mổ: Dùng thuốc
giảm đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.
d. Phòng hẹp hậu môn, nhất là
sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.
KHÂU LỖ THỦNG, VẾT THƯƠNG TRỰC TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Vết thương trực tràng do chấn
thương hay vết thương được điều trị phẫu thuật tùy thuộc vết thương ở trong
phúc mạc hay dưới phúc mạc.
II. CHỈ ĐỊNH
Vết thương trực tràng phụ thuộc
vào:
- Vị trí (trong phúc mạc hay
ngoài phúc mạc),
- Thời gian (vết thương sạch
trước 24 giờ hay vết thương bẩn sau 24 giờ),
- Kích thước (vết thương rộng
>1cm hay vết thương nhỏ < 1cm)...
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không
có chống chỉ định.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu
thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung.
2. Người bệnh:
- Xét nghiệm cơ bản, đánh giá bệnh
phối hợp, toàn trạng người bệnh...
- Người bệnh và gia đình phải
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
- Giải đáp những khúc mắc của
người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,... trong phạm vi cho phép.
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ phẫu thuật tiêu hóa kèm val hậu môn.
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Tư thế sản
khoa.
2. Vô cảm: Gây mê nội
khí quản.
3. Kỹ thuật:
- Nếu vết thương trực tràng đoạn
trong phúc mạc thì được xử trí như vết thương đại tràng
- Nếu vết thương dưới phúc mạc
khâu vết thương toàn thể và làm hậu môn nhân để dẫn lưu phân hoàn toàn tùy theo
tình trạng tổn thương của đại tràng. Tháo rửa hết phân trong lòng trực tràng. Dẫn
lưu trước xương cùng nếu cần thiết (bóc tách khoang giữa xương cùng và trực
tràng).
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
1. Điều trị sau mổ: Kháng
sinh, truyền dịch, giảm đau....
2. Theo dõi:
a. Tại chỗ: Đánh giá
tình trạng vết thương trực tràng (bục chỗ khâu, chảy máu...)
b. Toàn thân:
- Tình trạng bụng: Khám phát hiện
biến chứng áp xe tồn dư, chảy máu sau mổ hay biến chứng tắc ruột sớm...
- Hậu môn nhân tạo: (xem biến
chứng trong phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo).
- Biến chứng toàn thân: Viêm phổi,
loét do nằm lâu...
c. Đóng hậu môn nhân tạo: Sau mổ
khoảng 3-6 tháng. Trước khi đóng phải soi đại tràng để kiểm tra đại tràng trước
khi đóng.
2. Xử trí tai biến: Tùy
thuộc vào các biến chứng có thể điều trị nội khoa hay phải mổ lại.
a. Bí đái: thông đái, chú ý vô
khuẩn.
b. Chảy máu: thay băng kiểm
tra. Nếu cần thiết phải cầm máu.
c. Đau tại vết mổ: dùng thuốc
giảm đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.
d. Phòng hẹp hậu môn, nhất là
sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.
LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO
I. ĐẠI CƯƠNG
Hậu môn nhân tạo (HMNT) là hậu
môn ở đại tràng do phẫu thuật viên tạo ra để dẫn lưu một phần hay toàn bộ phân ở
trong đại tràng ra ngoài ổ bụng.
II. CHỈ ĐỊNH
- Thủng đại tràng do:
+ Phẫu thuật viên gây ra trong
khi mổ,
+ Chấn thương hay vết thương đại
tràng,
+ Bệnh lý: Ung thư, loét, bệnh
Crohn, viêm loét đại trực tràng chảy máu...
- Vết thương tầng sinh môn, đứt
cơ thắt do chấn thương hoặc trong sản khoa (HMNT để bảo vệ, giữ cho vết mổ bên
dưới sạch)...
- Tắc ruột do u đại tràng.
- Chuẩn bị cho việc cắt bỏ đại
tràng có khối u.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Thể trạng người bệnh quá yếu,
cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.
2. Người bệnh già yếu có các bệnh
phối hợp tim, phổi nặng
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu
thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung
2. Người bệnh:
- Xét nghiệm chẩn đoán, đánh
giá bệnh phối hợp, toàn trạng người bệnh...
- Người bệnh và gia đình phải
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu.
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải
hoặc bên trái tùy theo thói quen hay vị trí tổn thương ở đại - trực tràng.
- Phụ mổ thứ 1 đứng đối diện phẫu
thuật viên.
- Dụng cụ viên đứng bên phải phụ
mổ thứ nhất.
2. Vô cảm: Gây mê nội
khí quản hay tê vùng (ngoài màng cứng, tê tại chỗ).
3. Kỹ thuật:
a. Đường vào ổ bụng: Đường giữa
hoặc bờ ngoài cơ thẳng.
b. Kiểm tra vị trí khối u, tìm
đại tràng trên u (thường là đại tràng ngang hoặc đại tràng xích ma) đoạn di động
nhất để đưa ra thành bụng. Không nên để HMNT ngay tại vết mổ bụng hoặc sát ngay
cạnh vết mổ vì dễ làm nhiễm trùng vết mổ và toác vết mổ.
Nếu tách thớ cơ thành bụng chưa
đủ rộng để quai đại tràng chui qua thì có thể dùng kéo khoét cân và cơ thành một
lỗ tròn hoặc bầu dục để đại tràng không bị kẹt và sau này phân ra được dễ dàng.
c. Cho đại tràng ra ngoài thành
bụng: Kéo quai đại tràng ra khoảng 4-6cm. Xác định đại tràng xích ma hoặc đại
tràng ngang dựa vào kích thước và dải cơ dọc. Nếu là đại tràng ngang thì cần
tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang ở đoạn cần làm HMNT. Nếu đưa 2 đầu ruột
riêng biệt thì khâu 2 cạnh lại với nhau trước khi đưa ra.
d. Đặt que thủy tinh (có thể
dùng hoặc không dùng que thủy tinh): chọn chỗ mạc treo không có mạch máu sát
thành đại tràng, chọc thủng một lỗ. Cho qua lỗ thủng này một que thủy tinh hoặc
nhựa cứng dài 10-15cm. Đại tràng sẽ gập trên que đấy theo hình chữ ômêga (Ω).
e. Khâu tạo cựa bằng 2 - 3 mũi
rời ở mỗi bên thành ruột (trong trường hợp KHNT có cựa).
f. Cố định đoạn trên và đoạn dưới
đại tràng vào phúc mạc: đảm bảo đoạn trên không bị xoắn, gấp và 2 đoạn trên, dưới
không bị căng.
e. Mở đại tràng: mở đại tràng
ngay sau khi đóng thành bụng hoặc sau 24 giờ. Mở dọc theo cơ dọc hoặc ngang quá
nửa đại tràng
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
1. Theo dõi:
- Thông thường như sau các trường
hợp phẫu thuật bụng khác.
- Theo dõi tình trạng lưu thông
và tại chỗ của HMNT.
2. Xử trí tai biến:
a. Tai biến - biến chứng sớm:
- Tổ chức dưới da quanh hậu môn
bị nhiễm khuẩn: sau mổ ngày thứ 5, thứ 6. Da quanh HMNT tấy đỏ, sưng to và đau.
Sốt 38-38,50C. Tách mũi chỉ cố định HMNT vào da ngay ổ áp xe để dẫn lưu mủ ra.
- Rò: Sau mổ một đến hai tuần,
quanh hậu môn có thể có một hay nhiều áp xe vỡ ra tạo thành đường rò. Nếu đường
rò chưa vào HMNT thì có thể chỉ cần rạch rộng lỗ rò; nếu rò vào HMNT ở người bệnh
làm HMNT vĩnh viễn nên làm lại.
- Thoát vị thành bụng cạnh
HMNT: thường do đường rạch thành bụng (vị trí đưa ruột ra làm HMNT) quá rộng. Xử
trí bằng cách mổ lại để cho ruột hay mạc nối lớn vào trong ổ bụng, cố định lại
HMNT và khâu lại thành bụng bằng chỉ không tiêu.
- Tụt HMNT: Hậu môn có thể tụt
toàn bộ hoặc hoàn toàn do cố định HMNT không chắc chắn, mạch máu nuôi không tốt,
mạc treo căng, thể trạng người bệnh suy kiệt...Muốn tránh biến chứng này, khi
làm HMNT phải cố định phúc mạc quanh đại tràng, cố định thêm đại tràng vào cân,
da bằng nhiều mũi rời và không để đại tràng bị căng.
- Hoại tử HMNT: Phát hiện màu sắc
của hậu môn bị biến đổi (mất đi màu hồng bóng của niêm mạc mà chuyển sang màu
nhợt đỏ có những chấm đen) sau đó toàn bộ đại tràng trở nên tím đen. Nguyên
nhân do đại tràng không được nuôi dưỡng do vết mổ quanh hậu môn quá hẹp hay hậu
môn nhân tạo quá căng hay mạch máu nuôi dưỡng đoạn đại tràng đưa ra bị tổn
thương. Người bệnh phải được phát hiện sớm và mổ làm lại HMNT.
- Tắc ruột sớm: Thường xảy ra 2
- 3 tuần sau mổ, sau khi HMNT đã hoạt động tốt. Nguyên nhân thương do ruột non
chui vào khe giữa thành bụng bên và quai đại tràng đưa ra làm HMNT. Để tránh biến
chứng này khi làm HMNT nên cố định đoạn đại tràng và mạc treo với thành bụng.
b. Tai biến - biến chứng muộn:
- Hậu môn và vùng da xung quanh
trũng xuống: Nhìn nghiêng thấy hậu môn và da thành bụng trũng xuống làm thành một
cái hõm và lâu dần hậu môn sẽ bị thu hẹp. Nguyên nhân gây tai biến này là quai
đại tràng được chọn dùng làm hậu môn quá ngắn. Xử trí nếu hậu môn bị hẹp sẽ phẫu
thuật làm lại hậu môn.
- Niêm mạc hậu môn và da quanh
hậu môn bị thương tổn:
Niêm mạc lòi ra ngoài hậu môn:
Nếu niêm mạc lòi quá 1cm và viêm nhiễm lâu ngày, đẩy vào không được. Điều trị bằng
tiêm xơ dưới niêm mạc hay cắt bỏ đoạn niêm mạc lòi ra.
Da và niêm mạc bị tổn thương do
phân hay hồ dán gây hỏng da. Trên da thấy những mụn hay những ổ loét nhỏ. Mỗi
khi lau chùi hậu môn hay dán túi mới, người bệnh thấy xót và đau. Thay dụng cụ
HMNT (vòng sắt,...) và vệ sinh sạch quanh HMNT.
- Chức năng của hậu môn bị rối
loạn:
Phân đóng cục ở trong đoạn đại
tràng dưới: thường gặp trong trường hợp HMNT không có cựa. Mỗi khi phân đùn ra,
một ít lọt vào đoạn dưới, dần dần phân đóng cục và có thể gây tắc đoạn dưới.
Nguyên nhân do không làm cựa, làm không đúng hay làm đúng nhưng rút que thủy
tinh dưới cựa quá sớm. Có thể xử trí bằng khâu niêm mạc đầu dưới.
Phân lỏng: Có thể do chế độ ăn
hoặc do thuốc (bột than, bột bismut).
Phân tự động đùn ra: Hầu hết
các trường hợp phân đều tự đùn ra, có thể điều chỉnh chế độ ăn táo bón hoặc hướng
dẫn cho người bệnh tự thụt tháo.
- Hẹp HMNT: Khó cho ngón tay
vào HMNT. Nguyên nhân do viêm thanh mạc đại tràng hoặc viêm thành bụng. Xử trí
bằng nong HMNT. Nếu không được thì làm lại HMNT.
- Sa niêm mạc đại tràng qua
HMNT: đại tràng thoát qua hậu môn ra ngoài. Có nhiều thể:
Thể ống: Thường gặp ở những trường
hợp HMNT được làm bằng mỏn của đại tràng trên. Toàn bộ hậu môn là hình một cái ống
niêm mạc đại tràng. Niêm mạc mặt ngoài nối liền với da. Giữa mặt ngoài và mặt
trong là thanh mạc và trong khe.
Thể hình chữ T: Thường gặp
trong kiểu hậu môn có cựa. Cựa thoát ra ngoài giữa hai lỗ hậu môn làm thành một
chữ T, kéo luôn cả mạc treo và có khi cả ruột non ra ngoài.
Thể hình nấm: Trong kiểu hậu
môn có cựa. Cựa thoát ra ngoài giữa hai lỗ HMNT làm thành một khối giống như một
cái nấm, nắn qua cái nấm này có thể thấy ruột non.
Cả 3 khối sa ngày càng lớn, có
thể gây tắc ruột non hoặc đại tràng. Về điều trị nếu HMNT vĩnh viễn thì nên cắt
bỏ hậu môn cũ làm lại; nếu HMNT có tính chất tạm thời (hậu môn trên u), cắt bỏ
đoạn đại tràng có khối u và có hậu môn.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RECTOCELE
I. ĐẠI CƯƠNG
Rectocele là bệnh lý thoát vị
thành trực tràng gây rối loạn tống phân qua hậu môn, thường gặp ở nữ, rất hiếm
gặp ở nam (thứ phát sau phẫu thuật tiền liệt tuyến). Ở đây, chúng tôi chỉ đề cập
đến điều trị phẫu thuật đối với các rectocele thành trước ở nữ với túi thoát vị
từ thành trước trực tràng vào vách âm đạo trực tràng.
II. CHỈ ĐỊNH
- Chỉ định phẫu thuật đối với
rectocele có triệu chứng điển hình với rối loạn đại tiện dạng táo bón không cải
thiện sau khi đã thay đổi chế độ dinh dưỡng và tập cơ thắt hậu môn và phản xạ
đi ngoài.
- Rectocele có kèm theo các triệu
chứng tiết niệu, sinh dục như sa sinh dục-tiết niệu.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định chung của can
thiệp ngoại khoa.
- Viêm nhiễm vùng tầng sinh
môn, viêm ống hậu môn, viêm âm đạo.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu
thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung, bác sỹ sản phụ khoa.
2. Người bệnh:
- Giải thích cho người bệnh và
gia đình, hoàn thành các thủ tục, hồ sơ
- Thụt tháo, làm sạch đại tràng
kèm hoặc không kèm dùng thuốc rửa đường miệng
- Người bệnh cần được giải
thích kỹ về khả năng phẫu thuật thất bại hoặc sửa chữa chức năng không hoàn chỉnh
khiến các triệu chứng cải thiện kém hoặc không cải thiện; và nguy cơ tái phát.
- Vệ sinh vùng mổ.
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu, tấm lưới MESH Prolene.
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 - 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Tư thế sản
khoa.
2. Vô cảm: Gây mê nội
khí quản hay tê vùng (ngoài màng cứng, tê tại chỗ).
3. Kỹ thuật:
Dưới đây trình bày kỹ thuật mổ
Rectocele đơn thuần bằng tạo hình vách âm đạo trực tràng bằng tấm lưới (MESH
Prolene) qua đường tầng sinh môn.
Nguyên tắc kỹ thuật:
- Tuyệt đối vô khuẩn. Trường mổ,
đường mổ cân đối qua đường giữa.
- Bảo tồn tối đa cấu trúc giải
phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự
chủ của ống hậu môn.
- Đảm bảo tính nguyên vẹn của
niêm mạc trực tràng và niêm mạc âm đạo khi phẫu tích vào vách âm đạo trực
tràng.
- Không tạo ra các sẹo làm biến
dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức
năng đại tiện.
Cụ thể:
a. Đánh giá thương tổn:
- Nong hậu môn.
- Thăm trực tràng đánh giá kích
thước, vị trí túi thoát vị và các tổn thương phối hợp. b. Bộc lộ vùng phẫu thuật:
trường mổ cần được trình bày cân xứng bằng năm kẹp răng chuột: Một kẹp ở vị trí
12h lỗ âm đạo; hai kẹp đối xứng nhau qua đường giữa tại vị trí 4h và 8h lỗ âm đạo;
một kẹp tại vị trí 6h lỗ âm đạo và một kẹp tại vị trí 12h lỗ hậu môn. Tiêm thấm
vách âm đạo-trực tràng bằng dung dịch lidocain và epinephrine hòa loãng, giúp tạo
khoang tách biệt niêm mạc âm đạo và niêm mạc trực tràng.
c. Rạch da vùng giữa lỗ âm đạo
và lỗ hậu môn theo đường vuông góc với đường giữa nối hai lỗ, trên một đoạn khoảng
3-4 cm.
d. Tạo khoang vách âm đạo - trực
tràng:
- Phẫu tích vách âm đạo - trực
tràng tạo khoang giữa thành trước trực tràng và thành sau âm đạo
- Đây là vùng giàu mạch máu, dễ
chảy máu khi phẫu tích và làm nhòe trường mổ, cần phẫu tích cẩn thận tỉ mỉ,
tránh tổn thương gây thủng, rách niêm mạc âm đạo hay niêm mạc trực tràng.
- Tạo một khoang có chiều rộng
khoảng 3 - 3,5 cm và chiều cao khoảng 4-5 cm.
e. Đặt tấm lưới nhân tạo
polypropylene (MESH prolene) vào khoang vừa tạo. Tấm lưới cần được cắt và căn
chỉnh kích thước phù hợp để tránh cuộn góc (do quá to) hay xô lệch vị trí (do
quá nhỏ) khi được đặt vào trong khoang.
f. Khâu đóng hai lớp: dưới da
và da bằng chỉ tiêu sợi nhỏ (vicryl 3.0 - 4.0).
g. Đặt cục gạc to (gấp sáu gạc
10) vào âm đạo, có tác dụng ép niêm mạc âm đạo vào vách trực tràng âm đạo, giúp
cầm máu và cố định tấm lưới tại chỗ.
h. Băng Betadine thấm khô đặt
vào vết mổ. Tránh để băng chạm vào vùng hậu môn gây nhiễm trùng vùng mổ.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
1. Theo dõi:
- Theo dõi tình trạng toàn thân
và tại vùng phẫu thuật:
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt
độ, tri giác
+ Theo dõi tại vết mổ: Chảy
máu, chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy
sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng
quang.
- Dùng thuốc giảm đau, kháng
sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch
500ml - 1000ml sau mổ.
- Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận
động sớm.
- Săn sóc vết mổ: Thay băng
hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm
tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của
bác sỹ phẫu thuật.
- Người bệnh được cho táo bón
3-5 ngày, nhịn ăn và nuôi dưỡng tĩnh mạch. Sau đó duy trì ăn chế độ ăn nhuận
tràng và uống đủ nước. Thuốc: Kháng sinh tiêm tĩnh mạch hai loại kết hợp
(Beta-lactam và metrodinazole), giảm đau paracetamol, dịch truyền đường đạm
nuôi dưỡng, thuốc dạ dày nếu cần.
- Thay băng 3 lần/ngày với các
dung dịch sát khuẩn sao cho vết thương liền từ sâu ra nông, phát hiện sớm các dấu
hiệu tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ.
2. Xử trí tai biến:
a. Đau sau mổ: Thông thường người
bệnh đau ít. Dùng thuốc giảm đau paracetamol, ngâm hậu môn nước ấm cũng là biện
pháp giảm đau tốt.
b. Chảy máu: Tùy mức độ, có thể
băng ép hoặc đốt điện, khâu cầm má.
c. Nhiễm trùng tại chỗ (tụ dịch
vết mổ, nhiễm trùng vết mổ): Cần phát hiện sớm, điều trị bằng chăm sóc vết mổ tại
chỗ. Trường hợp nhiễm trùng nặng, toàn trạng người bệnh kém, suy kiệt cần điều
trị tích cực: Kháng sinh toàn thân mạnh, nâng cao thể trạng, chữa các bệnh phối
hợp. Nếu không hiệu quả, cần mổ lại để loại trừ ổ nhiễm trùng, lấy bỏ tấm lưới
nhân tạo (rất hiếm gặp nếu điều trị, theo dõi sát).
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ TRỰC TRÀNG - TẦNG SINH MÔN
I. ĐẠI CƯƠNG
Rò trực tràng tầng sinh môn có
thể là bệnh viêm ruột, khối u ác tính vùng tiểu khung, xạ trị, phẫu thuật vùng
tiểu khung hoặc do chấn thương hay có thể do thầy thuốc gây nên... Phẫu thuật
điều trị rò trực tràng - tầng sinh môn xử trí tùy thuộc vào từng giai đoạn (áp
xe hoặc rò), nguyên nhân (tai biến thủ thuật, phẫu thuật, bệnh lý...) của đường
rò và được xử trí như rò hậu môn cao trên cơ thắt hoặc trên cơ nâng.
II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn đoán bằng
thăm khám lâm sàng và chụp cộng hưởng từ để xác định vị trí đường rò và mức độ
tương quang với hệ thống cơ thắt của ống hậu môn.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thể trạng người bệnh quá yếu,
cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.
- Người bệnh già yếu có các bệnh
phối hợp tim, phổi nặng
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu
thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung
2. Người bệnh:
- Xét nghiệm chẩn đoán, đánh
giá bệnh phối hợp, toàn trạng người bệnh...
- Người bệnh và gia đình phải
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh,
- Giải đáp những khúc mắc của
người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,... trong phạm vi cho phép.
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ trung phẫu.
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 - 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người bệnh nằm
tư thế sản khoa.
2. Vô cảm: Gây mê nội khí
quản hay tê vùng (ngoài màng cứng, tê tại chỗ).
3. Kỹ thuật:
a. Kiểm tra, đánh giá tình trạng,
giai đoạn (áp xe hay rò) và nguyên nhân (tai biến do thủ thuật, phẫu thuật hay
bệnh lý) gây rò trực tràng - tần sinh môn.
c. Xử trí đường rò tùy thuộc
- Giai đoạn:
Nếu trong giai đoạn áp xe, xử
trí làm sạch và dẫn lưu ổ áp xe có thể xử trí đường rò ngay thì đầu nếu đường
rò không phức tạp. Có thể đặt hệ thống dẫn lưu và bơm rửa khi cần thiết.
Nếu trong giai đoạn rò thì cần
phải xác định mối tương quang giữa đường rò và hệ thống cơ thắt để tiến hành phẫu
thuật 1 thì hay nhiều thì (có thể đặt chì chờ cho mổ lần sau)
- Nguyên nhân:
Rò trực tràng - tầng sinh môn
không vào các tạng khác được xử trí như rò hậu môn phức tạp trên cơ thắt hay
trên cơ nâng. Có thể mổ rò 1 hay nhiều thì
Rò trực tràng - tầng sinh môn
kèm theo rò vào các tạng trong tiểu khung (bàng quang, niệu đạo, âm đạo...) tùy
theo nguyên nhân có thể đóng lỗ rò trực tràng, bàng quang, niệu quản, âm đạo...
tùy thuộc vào tình trạng tổn thương và có chuẩn bị đại tràng. Nếu bờ tổn thương
mềm mại và được chuẩn bị tốt có thể đóng lỗ rò tại chỗ. Làm hậu môn nhân tạo bảo
vệ trong trường hợp tổ chức đóng đường rò không đảm bảo hay dẫn lưu bàng quang
hoặc đặt sonde niệu đạo - bàng quang.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
1. Theo dõi:
- Theo dõi tình trạng toàn thân
và tại vùng phẫu thuật:
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt
độ, tri giác
+ Theo dõi tại vết mổ: chảy
máu, chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy
sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng
quang.
- Dùng thuốc giảm đau, kháng
sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch
500ml - 1000ml sau mổ.
- Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận
động sớm.
- Săn sóc vết mổ: thay băng
hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm
tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của
bác sỹ phẫu thuật.
2. Xử trí tai biến:
- Bí đái: thông đái, chú ý vô
khuẩn.
- Chảy máu: thay băng kiểm tra.
Nếu cần thiết phải cầm máu.
- Đau tại vết mổ: dùng thuốc giảm
đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.
- Phòng hẹp hậu môn, nhất là
sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ TRỰC TRÀNG - TIỂU KHUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Rò trực tràng tiểu khung có thể
là biến chứng của sản khoa, bệnh viêm ruột, khối u ác tính vùng tiểu khung, xạ
trị, phẫu thuật vùng tiểu khung hoặc do chấn thương... Phẫu thuật điều trị rò
trực tràng - tiểu khung xử trí tùy thuộc vào từng giai đoạn (áp xe hoặc rò),
nguyên nhân (tai biến thủ thuật, phẫu thuật, bệnh lý...), vị trí (trên phúc mạc
và dưới phúc mạc hay rò vào các tạng trong tiểu khung) của đường rò.
II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn đoán với
triệu chứng lâm sàng đa dạng và cận lâm sàng (chụp mạch hệ tiết niệu, bàng
quang, thụt thuốc cản quang, soi âm đạo và cổ tử cung, cắt lớp vi tính đa dãy,
cộng hưởng từ...).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thể trạng người bệnh quá yếu,
cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.
- Người bệnh già yếu có các bệnh
phối hợp tim, phổi nặng
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu
thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung
2. Người bệnh:
- Xét nghiệm chẩn đoán, đánh
giá bệnh phối hợp, toàn trạng người bệnh...
- Người bệnh và gia đình phải
được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh,
- Giải đáp những khúc mắc của
người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,... trong phạm vi cho phép.
3. Phương tiện: Bộ dụng
cụ đại phẫu.
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Người bệnh nằm
tư thế sản khoa.
2. Vô cảm: Gây mê nội
khí quản hay tê vùng (ngoài màng cứng, tê tại chỗ).
3. Kỹ thuật:
3.1. Đối với đường rò trong
phúc mạc:
a. Đường vào ổ bụng: Mở đường
trắng giữa.
b. Kiểm tra, đánh giá tình trạng,
giai đoạn (áp xe hay rò) và nguyên nhân (tai biến do thủ thuật, phẫu thuật hay
bệnh lý) gây rò trực tràng - tiểu khung.
c. Xử trí đường rò tùy thuộc
- Giai đoạn: Nếu trong giai đoạn
áp xe, xử trí làm sạch và dẫn lưu ổ áp xe có thể xử trí đường rò ngay thì đầu nếu
đường rò không phức tạp. Nếu trong giai đoạn rò thì cần phải xác định nguyên
nhân gây rò để xử trí theo từng nguyên nhân.
- Nguyên nhân: Tùy theo nguyên
nhân có thể đóng lỗ rò trực tràng, bàng quang, niệu quản, âm đạo... tùy thuộc
vào tình trạng tổn thương và có chuẩn bị đại tràng. Nếu bờ tổn thương mềm mại
và được chuẩn bị tốt có thể đóng lỗ rò tại chỗ. Làm hậu môn nhân tạo bảo vệ
trong trường hợp tổ chức đóng đường rò không đảm bảo hay dẫn lưu bàng quang hoặc
đặt sonde niệu đạo - bàng quang. (xem thêm các bài phẫu thuật điều trị rò trực
tràng - âm đạo; rò trực tràng - bàng quang...).
3.2. Đối với đường rò dưới
phúc mạc: (xem bài phẫu thuật điều trị rò trực tràng - tầng sinh môn).
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
1. Theo dõi:
- Theo dõi tình trạng toàn thân
và tại vùng phẫu thuật:
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt
độ, tri giác
+ Theo dõi tại vết mổ: chảy
máu, chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy
sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng
quang.
- Dùng thuốc giảm đau, kháng
sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch
500ml - 1000ml sau mổ.
- Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận
động sớm.
- Săn sóc vết mổ: thay băng
hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm
tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của
bác sỹ phẫu thuật.
2. Xử trí tai biến:
- Bí đái: thông đái, chú ý vô
khuẩn.
- Chảy máu: thay băng kiểm tra.
Nếu cần thiết phải cầm máu.
- Đau tại vết mổ: dùng thuốc giảm
đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.
- Phòng hẹp hậu môn, nhất là
sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN DO RỐI LOẠN CO THẮT CƠ MU - TRỰC
TRÀNG (ANISMUS)
I. ĐẠI CƯƠNG
Táo bón do rối loạn cơ thắt cơ
mu - trực tràng (Anismus) là bệnh thường gặp nhất trong hội chứng tắc nghẽn đường
ra (outlet obstruction syndronme) hay hội chứng tắc nghẽn đại tiện (obstructed
defecation syndrome - ODS) do bất đồng vận cơ sàn chậu, hiện nay điều trị chủ yếu
bằng tiêm độc tố botolinum (botulinum toxin A) vào 2 bên đai cơ mu trực tràng.
II. CHỈ ĐỊNH
Cơ mu - trực tràng không giãn
khiến góc hậu môn - trực tràng không mở rộng trong thì rặn tống phân.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thể trạng người bệnh quá yếu,
cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.
- Người bệnh già yếu có các bệnh
phối hợp tim, phổi nặng.
- Phụ nữ mang thai hoặc cho con
bú.
- Cẩn thận đối với những người
bệnh mắc bệnh nhược cơ hoặc đang điều trị aminoglycosides.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu
thuật viên tiêu hóa hay chuyên khoa sàn chậu
2. Người bệnh:
- Khám lâm sàng người bệnh táo
bón mạn tính thấy sự co cứng của cơ mu - trực tràng khi rặn.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng:
đo áp lực hậu môn - trực tràng; nghiệm pháp tống bóng; đo điện cơ; cộng hưởng từ
tống phân
- Người bệnh phải được giải
thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu
thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh,
do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
3. Phương tiện:
- Độc tố Botulinum type A
(Botox hoặc Dysport...)
- Van ống hậu môn
4. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Tư thế sản
khoa.
2. Vô cảm: Gây mê nội
khí quản hay tê vùng (ngoài màng cứng, tê tại chỗ).
3. Kỹ thuật:
- Xác định 2 quai bên hoặc quai
sau của bó cơ mu - trực tràng.
- Tiêm độc tố botulinum type A
vào 2 quai bên liều 10U (Botox) mỗi quai bên (vị trí 4 giờ và 8 giờ) hoặc 20U
vào quai sau của cơ mu trực tràng (1 đơn vị của Botox = 3-4 đơn vị Dysport)
VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN -
BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
1. Theo dõi:
- Phản ứng phụ của độc tố
Botulinum có thể làm yếu các mô hoặc cơ lân cận.
- Theo dõi tình trạng bệnh do
thời gian tác động của độc tố Botulinum có giới hạn.
2. Xử trí tai biến:
- Choáng do dị ứng thuốc. Cần nằm
lại theo dõi 1-2 giờ.
- Chảy máu hay tụ máu chỗ tiêm:
ép gạc hoặc miếng cầm máu.
PHẪU THUẬT CẮT DA THỪA CẠNH HẬU MÔN
I. ĐẠI CƯƠNG
Da thừa hậu môn gặp khi da vùng
quanh lỗ hậu môn to lên và kéo dài ra. Da thừa hậu môn khá thường gặp, có thể
là di tích để lại sau một đợt trĩ tắc mạch thoái triển.
II. CHỈ ĐỊNH
- Da thừa hậu môn lớn gây khó vệ
sinh sạch, bất tiện cho người bệnh, mất thẩm mỹ.
- Da thừa hậu môn làm người bệnh
khó chịu do cảm giác ngứa, viêm nhiễm (Cần tìm những bệnh lý vùng hậu môn nếu
có chảy máu và đau hậu môn, cũng như loại trừ những bệnh lý khác gây ngứa vùng
hậu môn.)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định chung của can
thiệp ngoại khoa.
- Hậu môn viêm nhiễm
- Da thừa hậu môn phù nề, phình
to dạng cục cần làm bilan chẩn đoán bệnh Crohn ống hậu môn.
IV. CHUẨN BỊ:
1. Người thực hiện: phẫu
thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung được đào tạo chuyên sâu hoặc có chứng chỉ về
phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng - tầng sinh môn.
2. Phương tiện:
- Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng
lạnh.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu
môn: có ông soi hậu môn, van hậu môn, que thăm dò, dao điện, máy hút, panh,
kéo, kẹp phẫu tích,…
- Các loại chỉ khâu, thuốc bôi
trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen,…
- Bàn phẫu thuật: thường dặt được
người bệnh tư thế phụ khoa, bàn có thể xoay được các tư thế.
- Bàn để dụng cụ: nên có 2 bàn
(bàn để dụng cụ chung và bàn để dụng cụ cần thiết trong khi mổ đặt trước mặt phẫu
thuật viên 50cmX30cm).
3. Người bệnh:
Giải thích cho người bệnh và
gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về
khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể
gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Giải đáp những khúc mắc của người
bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép.
- Tối hôm trước ngày phẫu
thuật:
Thụt tháo sạch phân, có thể thụt
thuốc tẩy như Fleet,…Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng.
Dùng thuốc an thần như seduxen
5mg x 1 viên, uống lúc 20 giờ.
- Cạo lông quanh hậu môn: nên
thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.
- Ngày phẫu thuật: nhịn
ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.
4. Hồ sơ bệnh án:
- Hoàn thành các thủ tục hành
chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên
đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích
nêu trên).
- Hoàn thiện đầy đủ các bước
khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc
các phương tiện, cơ sở y tế). Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa,
những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời
kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an
toàn và hiệu quả nhất.
Đối với các thủ thuật đơn giản
hơn (ví dụ lấy máu cục do trĩ tắc mạch, người bệnh có thể thực hiện thủ thuật
và ra về ngay trong ngày. Hay người bệnh phải mổ cấp cứu như áp xe cạnh hậu
môn) thì các bước chuẩn bị có thể rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với từng trường
hợp cụ thể.
5. Dự kiến thời gian phẫu
thuật: 30 - 60 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: người bệnh nằm
ngửa ở tư thế phụ khoa hay nằm sấp đặt gối dưới bụng để bộc lộ rõ vùng hậu môn
- trực tràng.
2. Vô cảm: tùy theo loại
thủ thuật, phẫu thuật có thể lựa chọn các hình tức gây tê tại chỗ, châm tê, gây
tê vùng, gây mê nội khí quản hay tĩnh mạch.
Có thể thực hiện dưới gây tê tủy
sống hoặc dưới gây tê tại chỗ.
3. Kĩ thuật:
Nguyên tắc kỹ thuật:
- Bảo tồn tối đa cấu trúc giải
phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự
chủ của ống hậu môn.
- Không tạo ra các sẹo làm biến
dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức
năng đại tiện.
Cụ thể:
a/ Đánh giá thương tổn:
- Đặt van Hill - Ferguson vào hậu
môn
- Đánh giá các thương tổn phối
hợp
- Kẹp pince vào phần da thừa hậu
môn
b/ Tiêm thấm dung dịch Xylocain
có Adrenalin pha loãng để dễ phẫu tích bóc tách. Cắt da ở mép da thừa hậu môn,
phẫu tích bóc tách tổ chức dưới da tới niêm mạc hậu môn.Cắt da thừa hậu
môn.Khâu mép cắt từ trong ra ngoài, kết thúc ở da rìa hậu môn.Có thể khâu mũi rời
hoặc khâu vắt.Nên dùng loại chỉ nhỏ, tự tiêu (Vicryl 4.0 hoặc 5.0).
c/ Kiểm tra lại vết mổ: Cầm
máu. Băng betadine.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
(xem bài Nguyên tắc chung phẫu
thuật vùng hậu môn - trực tràng).
1. Theo dõi:
- Thường cho kháng sinh, thuốc
giảm đau 3 - 5 ngày. Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đường uống. Uống
thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực tràng gây kích thích
đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 6 giờ.
- Săn sóc tại chỗ: Giữ sạch vết
mổ (sau đại tiện rửa sach hậu môn, thấm khô).
Thường không cần đặt viên đạn
điều trị trĩ (Proctolog) vào hậu môn.Không ngâm rửa hậu môn tránh bục đường
khâu da niêm mạc.
2. Xử trí tai biến: (xem
bài Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).
- Phẫu thuật cắt da thừa hậu
môn đơn giản, ít mất máu, ít đau, ít biến chứng sau mổ.
- Chảy máu: có thể biểu hiện dạng
tụ máu vùng khâu treo. Nếu mức độ chảy máu nhiều, không tự cầm cần kiểm tra lại
vết mổ để cầm máu bằng đốt điện hay khâu.
- Đau nhiều: Dùng thuốc giảm
đau.
- Bí đái: Thường gặp sau gây tê
tủy sống, hoặc do người bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải
đặt ống thông bàng quang.