|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3908/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 20 tháng
10 năm 2023
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng
năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ
chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám,
chữa bệnh.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn điều trị dự phòng
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”
được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các
Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3908/QĐ-BYT ngày 20
tháng 10 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
MỤC LỤC
DANH SÁCH
BAN BIÊN SOẠN “HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH”
DANH MỤC KÝ
HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ
PHẦN KHUYẾN CÁO
1. Nhóm
khuyến cáo:
2. Mức bằng
chứng
3. Mức
khuyến cáo ASH
CHƯƠNG 1. ĐẠI
CƯƠNG
1. Định
nghĩa:
2. Dịch tễ
học:
3. Sinh lý
bệnh:
4. Yếu tố
nguy cơ:
CHƯƠNG 2. CHIẾN LƯỢC
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHUNG
1. Quy
trình chung dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân:
2. Lưu ý điều
chỉnh liều khi dự phòng TTHKTM trên nhóm bệnh nhân đặc biệt:
CHƯƠNG 3. DỰ
PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
1. Dự phòng
TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa:
2. Dự phòng
TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa cấp tính tại khoa hồi sức tích cực (ICU)
3. Dự phòng
TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ:
4. Dự phòng
TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa COVID-19
CHƯƠNG 4. DỰ
PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN NỘI UNG THƯ
1. Đánh giá
nguy cơ Huyết khối
2. Đánh giá
nguy cơ Xuất huyết
3. Phác đồ
dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội ung thư:
3.1. Dự
phòng tiên phát
3.2. Dự
phòng tái phát
CHƯƠNG 5. DỰ
PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG
1. Chỉ định
2. Mục tiêu
3. Nội dung
3.1. Đánh
giá nguy cơ TTHKTM cho BN ngoại khoa chung:
3.2. Xem
xét chống chỉ định thuốc kháng đông trên bệnh nhân ngoại khoa chung:
3.3. Dự phòng
TTHKTM trên bệnh nhân Phẫu thuật tổng quát:
CHƯƠNG 6. DỰ
PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
1. Chỉ định
2. Mục tiêu
3. Nội dung
CHƯƠNG 7. DỰ
PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ
1. Đánh giá
nguy cơ TTHKTM cho bệnh nhân
2. Xem xét
chống chỉ định thuốc kháng đông trên bệnh nhân phẫu thuật
3. Lựa chọn
các biện pháp dự phòng
3.1. Các biện pháp dự phòng
chính
3.2. Chiến lược dự phòng
cụ thể
3.3. Một số khuyến
cáo của Hội ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ về dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật
Ung thư.
CHƯƠNG 8. DỰ
PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
1. Chỉ định
2. Mục tiêu
3. Nội dung
3.1. Dự phòng
TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối
3.2. Dự phòng
TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật gãy xương chậu, xương hông, xương đùi.
3.3. Dự phòng
TTHKTM trên bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn thương
3.4. Dự phòng
TTHKTM trên bệnh nhân chấn thương chỉnh hình khác
CHƯƠNG 9.
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SẢN PHỤ KHOA
1. Dự phòng
TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa:
2. Dự phòng
TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa
2.1. Đại cương
2.2. Các yếu tố nguy
cơ (YTNC)
2.3. Dự phòng
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản khoa
CHƯƠNG 10. HƯỚNG
DẪN XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở BỆNH NHÂN DÙNG KHÁNG ĐÔNG
1. Xuất
huyết lớn
2. Các bước
xử lý xuất huyết do quá liều kháng đông
2.1. Các
bước thực hiện khi bệnh nhân có biến cố xuất huyết (bảng 19)
2.2. Một số trường
hợp cụ thể đặc biệt
3. Sử dụng
lại kháng đông
3.1. Đánh
giá bệnh nhân trước khi chỉ định dùng lại thuốc kháng đông
3.2. Sử dụng lại
thuốc kháng đông và kháng ngưng tập tiểu cầu sau biến chứng xuất huyết
3.3. Một số trường
hợp cụ thể đặc biệt
3.4. Sử dụng lại
kháng đông sau xuất huyết nặng trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch
4. Giảm
tiểu cầu do Heparin
4.1. Đại cương
4.2. Cơ chế
bệnh sinh
4.3. Chẩn đoán
4.4. Điều
trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN
|
Chỉ đạo
biên soạn
|
|
|
GS.TS.
Trần Văn Thuấn
|
Thứ
trưởng Bộ Y tế
|
|
|
|
|
Chủ
biên
|
|
|
PGS.TS.
Lương Ngọc Khuê
|
Phó Chủ
tịch Hội đồng Y khoa Quốc gia, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (QLKCB)
|
|
GS. TS.
Nguyễn Gia Bình
|
Chủ tịch
Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam
|
|
|
|
|
Tham
gia biên soạn và thẩm định
|
|
|
TS. Huỳnh
Văn Ân
|
Phó Chủ
Tịch, Tổng Thư ký Liên chi Hội Hồi sức Cấp cứu thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM),
Trưởng khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
|
|
GS.TS.
Nguyễn Gia Bình
|
Chủ tịch
Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam
|
|
PGS. TS.
Phạm Văn Bình
|
Phó Giám
Đốc Bệnh viện K
|
|
PGS.TS.
Lê Hoài Chương
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
PGS.TS
Đào Xuân Cơ
|
Giám đốc
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
TS. Phù
Chí Dũng
|
Giám đốc
Bệnh viện Truyền máu - Huyết học, TPHCM
|
|
TS. Vương
Ánh Dương
|
Phó Cục
trưởng Cục QLKCB
|
|
PGS.TS.
Hoàng Bùi Hải
|
Trưởng
khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
|
|
ThS.
Nguyễn Tuấn Hải
|
Trưởng
phòng C6 - Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
GS.TS.
Nguyễn Như Hiệp
|
Giám
đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Phó Chủ tịch Hội Ngoại khoa và Phẫu thuật nội
soi Việt Nam, Phó chủ tịch hội Ung thư Việt Nam
|
|
PGS.TS.
Phạm Mạnh Hùng
|
Viện
trưởng Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam
|
|
PGS.TS.
Đỗ Phước Hùng
|
Chủ
nhiệm Bộ môn Chấn thương chỉnh hình - Trường Đại học Y - Dược TPHCM
|
|
PGS.TS
Đinh Thị Thu Hương
|
Nguyên
Phó Viện Trưởng Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Mạnh Khánh
|
Phó
Giám đốc BV Hữu nghị Việt Đức, Phó Viện trưởng Viện Chấn thương chỉnh hình -
BV Hữu nghị Việt Đức
|
|
TS. Bạch
Quốc Khánh
|
Phó Chủ
tịch kiêm Tổng thư ký Hội Huyết học Truyền máu Việt Nam
|
|
TS.
Nguyễn Trọng Khoa
|
Phó Cục
trưởng Cục QLKCB
|
|
TS. Trần
Viết Lực
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương
|
|
TS. Trần
Thị Kiều My
|
Trưởng
khoa Đông máu - Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương
|
|
PGS.TS.
Huỳnh Nghĩa
|
Trưởng
Khoa Huyết học Nhi 2 - Bệnh viện Truyền máu Huyết học, TPHCM
|
|
BSCKII.
Nguyễn Bá Mỹ Nhi
|
Giám
đốc Trung tâm Sản phụ khoa, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TPHCM; Nguyên Phó Giám
đốc phụ trách chuyên môn, Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ
|
|
PGS.TS.
Lê Văn Quảng
|
Giám
đốc Bệnh viện K
|
|
PGS.TS.
Vũ Bá Quyết
|
Nguyên
Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
GS.TS.
Trịnh Hồng Sơn
|
Nguyên
Phó Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
PGS.TS.
Hoàng Văn Sỹ
|
Trưởng
khoa Nội tim mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy, Chủ nhiệm Bộ môn Nội - Đại học Y Dược
TPHCM
|
|
PGS.TS
Nguyễn Huy Thắng
|
Chủ
tịch Hội Đột quỵ thành phố HCM, Phó Chủ tịch Hội Đột quỵ Việt Nam, Trưởng
khoa Bệnh lý mạch máu não, Bệnh viện Nhân Dân 115 TPHCM
|
|
GS.TS.
Phạm Thắng
|
Chủ
tịch Hội Lão khoa Việt Nam
|
|
PGS.TS
Phạm Thị Ngọc Thảo
|
Phó giám
đốc Bệnh viện Chợ Rẫy - Trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu - chống độc, Đại học Y
Dược TPHCM
|
|
GS.TS
Nguyễn Văn Thông
|
Phó Chủ
tịch Hội phòng, chống Tai biến mạch máu não Việt Nam
|
|
PGS.TS.
Đặng Quốc Tuấn
|
Nguyên
Trưởng khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS.
Trần Thanh Tùng
|
Trưởng
khoa Huyết học - Bệnh viện Chợ Rẫy
|
|
TS.
Nguyễn Tuấn Tùng
|
Giám đốc
Trung tâm Huyết học - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
|
|
|
Tổ Thư ký
|
|
|
PGS.TS.
Hoàng Bùi Hải
|
Trưởng
khoa Cấp cứu-Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
|
|
ThS.
Trương Lê Vân Ngọc
|
Trưởng
Phòng Nghiệp vụ - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục QLKCB
|
|
CN. Đỗ
Thị Thư
|
Cục
QLKCB - Bộ Y tế
|
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
|
Tiếng Anh
|
|
|
AIS
|
Abbreviated
Injury Score: Thang điểm chấn thương rút gọn
|
|
DOAC
|
Direct
Oral Anticoagulant: Thuốc kháng đông trực tiếp đường uống
|
|
NOAC
|
Non-vitamin
K Oral Anticoagulant : Thuốc kháng đông đường uống không phải kháng vitamin K
|
|
GCS
|
Graduated
Compression Stockings: Tất áp lực y khoa
|
|
IPC
|
Intermittent
Pneumatic Compression: Thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng
|
|
HIT
|
Heparin-Induced
Thrombocytopenia: Giảm tiểu cầu do heparin
|
|
LMWH
|
Low
Molecule Weight Heparin: Heparin trọng lượng phân tử thấp (Heparin TLPTT)
|
|
PPS
|
Padua
Prediction Score: Thang điểm dự báo Padua
|
|
UFH
|
Unfractionated
Heparin: Heparin không phân đoạn hay heparin chuẩn
|
|
eGFR
|
Estimated Glomerular
filtration rate: Mức lọc cầu thận ước tính
|
|
Tiếng
Việt
|
|
|
HKTM
|
Huyết
khối tĩnh mạch
|
|
HKTMS
|
Huyết
khối tĩnh mạch sâu
|
|
MLCT
|
Mức lọc
cầu thận
|
|
NMCT
|
Nhồi máu
cơ tim
|
|
TDD
|
Tiêm dưới
da
|
|
TTHKTM
|
Thuyên
tắc huyết khối tĩnh mạch
|
|
TTP, TĐMP
|
Thuyên
tắc phổi, Tắc động mạch phổi
|
|
YTNC
|
Yếu tố
nguy cơ
|
|
VNHA
|
Hội Tim
mạch học Việt Nam
|
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Các
yếu tố nguy cơ chính của TTHKTM
Bảng 2: Quy
trình chung dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân
Bảng 3:
Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM và các bước thực hiện
Bảng 4:
Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM và chỉ định
Bảng 5: Điều
chỉnh liều Heparin trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân suy thận
Bảng 6: Điều
chỉnh liều kháng đông đường uống dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân thay khớp háng,
khớp gối bị suy thận
Bảng 7:
Khuyến cáo điều chỉnh liều Heparin TLPTT ở bệnh nhân béo phì
Bảng 8:
Thang điểm PADUA đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa
Bảng 9:
Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân nội khoa
Bảng 10:
Khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa theo hướng dẫn Hội Tim mạch học
Việt Nam (VNHA) 2016
Bảng 11:
Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa
Bảng 12:
Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân Đột quỵ cấp
Bảng 13:
Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID-19
Bảng 14:
Thang điểm KHORANA
Bảng 15:
Thang điểm SAVED (dành cho nhóm bệnh nhân đa u tủy được điều trị thuốc điều
biến miễn dịch kết hợp Dexamethasone liều cao)
Bảng 16:
Bảng chống chỉ định của thuốc kháng đông
Bảng 17:
Bảng lựa chọn các phương pháp trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân ung thư điều
trị nội trú
Bảng 18:
Bảng lựa chọn các phương pháp trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân ung thư điều
trị nội khoa ngoại trú
Bảng 19:
Bảng đánh giá YTNC TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa bằng thang điểm CAPRINI
Bảng 20: Dự
phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chung
Bảng 21:
Thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não
Bảng 22:
Hướng dẫn dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não
Bảng 23:
Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư dựa theo phân tầng
nguy cơ của thang điểm CAPRINI
Bảng 24:
Bảng khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình theo hướng
dẫn VNHA 2016
Bảng 25:
Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối
Bảng 26:
Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật gãy xương chậu, xương
hông và xương đùi
Bảng 27:
Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn thương
Bảng 28:
Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân chấn thương chỉnh hình khác
Bảng 29:
Thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM trước và sau sinh
Bảng 30:
Liều LMWH trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa theo cân nặng
Bảng 31:
Liều UFH trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa theo cân nặng
Bảng 32:
Thời gian giữa việc dùng thuốc kháng đông và gây tê tủy sống/gây tê ngoài màng
cứng
Bảng 33:
Bảng phân chia các mức độ xuất huyết
Bảng 34:
Các bước xử trí biến chứng xuất huyết do quá liều thuốc kháng đông
Bảng 35:
Bảng phân nhóm nguy cơ huyết khối động mạch
Bảng 36:
Bảng phân nhóm nguy cơ HKTM
Bảng 37:
Bảng đánh giá nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân có nhiều bệnh lý phối hợp
Bảng 38:
Bảng phân nhóm nguy cơ xuất huyết
Bảng 39:
Thang điểm HAS-BLED
Bảng 40:
Thang điểm 4T’s
Bảng 41:
Các giai đoạn của HIT
Bảng 42:
Các thuốc kháng đông không phải Heparin trong điều trị HIT
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1: Dự
phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư điều trị nội trú
Sơ đồ 2: Dự
phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú
Sơ đồ 3:
Quy trình đánh giá và xử trí TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa
Sơ đồ 4:
Các bước xử trí ở bệnh nhân xuất huyết lớn sau dùng thuốc kháng đông
Sơ đồ 5:
Các bước sử dụng lại thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu sau biến chứng
xuất huyết
Sơ đồ 6:
Hướng dẫn chẩn đoán HIT
Sơ đồ 7:
Hướng dẫn điều trị HIT
PHẦN KHUYẾN CÁO
1.
Nhóm khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức độ khuyến cáo
|
Thuật ngữ sử dụng
|
|
I
|
Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị mang
lại lợi ích và hiệu quả
|
Khuyến cáo dùng,
Chỉ định
|
|
II
|
Chứng cứ còn đang bàn cãi và/hoặc ý kiến khác nhau về lợi
ích/hiệu quả của việc điều trị
|
|
|
- IIa
|
Chứng cứ/ý kiến ủng hộ mạnh về tính hiệu quả của điều trị
|
Nên chỉ định
|
|
- IIb
|
Chứng cứ/ý kiến cho thấy ít có hiệu quả của điều trị
|
Có thể chỉ định
|
|
III
|
Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị không
mang lại lợi ích và hiệu quả, trong một vài trường hợp có thể gây hại.
|
Không được dùng,
Không chỉ định
|
2.
Mức bằng chứng
|
A
|
Dữ liệu có từ nhiều
nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các phân tích gộp
|
|
B
|
Dữ liệu có từ một
nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu lâm sàng lớn không ngẫu
nhiên
|
|
C
|
Sự đồng thuận của các
chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, các nghiên cứu hồi cứu
|
3.
Mức khuyến cáo ASH
Độ mạnh của khuyến cáo
là “mạnh” (“hội đồng hướng dẫn khuyến cáo …”) hoặc “có điều kiện” (“hội đồng hướng dẫn đề nghị …”) và có giải nghĩa như sau:
Khuyến cáo
mạnh
- Với bệnh
nhân: hầu hết bệnh nhân trong tình huống này sẽ muốn nhận được các hành động
được khuyến cáo thực hiện, và chỉ có một tỷ lệ nhỏ không mong muốn.
- Với bác
sĩ lâm sàng: hầu hết các bác sĩ sẽ thực hiện các hành động được khuyến cáo. Quy
trình hỗ trợ ra quyết định chính thức thường không cần thiết trong trường hợp
này để giúp mỗi bệnh nhân đưa ra lựa chọn phù hợp với giá trị và mong muốn của
họ
- Với người
hoạch định chính sách: khuyến cáo có thể phù hợp để làm chính sách trong hầu
hết các tình huống. Tuân thủ các khuyến cáo trong hướng dẫn này có thể được sử
dụng làm tiêu chí chất lượng hoặc chỉ số hiệu suất.
- Với nhà
nghiên cứu: khuyến cáo được hỗ trợ bởi các nghiên cứu đáng tin cậy hoặc các
đánh giá thuyết phục khác khiến cho các nghiên cứu bổ trợ thêm khó lòng làm thay
đổi khuyến cáo. Đôi khi một khuyến cáo mạnh có thể dựa trên mức độ bằng chứng
thấp hoặc rất thấp. Trong các trường hợp này, các nghiên cứu sâu hơn có thể
cung cấp những thông tin quan trọng làm thay đổi khuyến cáo.
Khuyến cáo
có điều kiện
- Với bệnh
nhân: phần lớn bệnh nhân trong tình huống này sẽ muốn nhận được các hành động
được khuyến cáo thực hiện, nhưng nhiều bệnh nhân có thể không muốn. Quy trình
đưa ra quyết định có thể hữu ích để giúp bệnh nhân ra quyết định dựa trên yếu
tố nguy cơ cá nhân, các giá trị và mong muốn của họ.
- Với bác
sĩ lâm sàng: các lựa chọn khác nhau có thể thích hợp cho từng cá thể, và bác sĩ
lâm sàng phải giúp mỗi bệnh nhân đi đến quyết định phù hợp với các giá trị và
mong muốn của bệnh nhân. Quá trình hỗ trợ ra quyết định có thể hữu ích trong
việc giúp bệnh nhân đưa ra lựa chọn phù hợp với nguy cơ, giá trị và mong muốn
cá nhân của họ.
- Người
hoạch định chính sách: các nhà hoạch định chính sách cần thêm các cuộc tranh
luận và sự tham gia của nhiều bên. Đo lường hiệu quả của các hành động được đề
nghị nên tập trung xem liệu một quy trình đưa ra quyết định có được ghi chép
hợp lệ.
- Với nhà
nghiên cứu: khuyến cáo này cần được làm mạnh hơn (để cập nhật trong tương lai
hoặc sửa đổi) bởi các nghiên cứu bổ sung. Việc đánh giá các điều kiện và tiêu
chí (và các phán đoán liên quan, bằng chứng nghiên cứu và các cân nhắc khác)
khiến khuyến nghị được đưa ra ở mức có điều kiện (chứ không phải mạnh), sẽ giúp
xác định các khoảng trống nghiên cứu có thể còn tồn tại.
CHƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Huyết khối
tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi được coi là hai
biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch (TTHKTM). Có nhiều thuật ngữ được sử dụng để chỉ thuyên tắc động mạch
phổi như thuyên tắc phổi, tắc động mạch phổi, nhồi máu phổi. Tuy nhiên, để
thống nhất chúng tôi sử dụng thuật ngữ tắc động mạch phổi hoặc thuyên tắc phổi,
viết tắt là TTP xuyên suốt trong phác đồ.
HKTMS là sự
hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch sâu của hệ tuần hoàn, thường gặp
nhất là tĩnh mạch chi dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu
trong lòng tĩnh mạch. HKTMS chi dưới đoạn gần là thuật ngữ để chỉ vị trí của
huyết khối nằm từ tĩnh mạch khoeo trở lên, lan đến các tĩnh mạch sâu tầng đùi,
chậu, hay tĩnh mạch chủ dưới. Khi huyết khối này bứt ra khỏi lòng mạch, sẽ di
chuyển theo dòng máu về tim phải lên động mạch phổi, dẫn đến bệnh cảnh tắc động
mạch phổi.
TTP là sự
tắc nghẽn cấp tính động mạch phổi và/hoặc các nhánh của nó, do cục máu đông (có
thể là khí, mỡ, tắc mạch ối nhưng hiếm hơn) di chuyển từ hệ thống tĩnh mạch
(HKTMS), hoặc hình thành tại chỗ trong động mạch phổi. Nhồi máu phổi (chiếm khoảng
30% các trường hợp TTP) xảy ra khi huyết khối nhỏ làm tắc các nhánh động mạch
phổi phía xa, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ, chảy xuất huyết nang và hoại
tử nhu mô phổi.
2. Dịch tễ học
Tại các
nước phát triển, TTHKTM đứng thứ 3 trong số các nguyên nhân tử vong tim mạch.
Mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 900.000 trường hợp bị thuyên tắc HKTM, gây ra
60.000 đến 300.000 ca tử vong hàng năm. Theo các nghiên cứu dịch tễ, tỷ lệ mới
mắc TTHKTM hàng năm xấp xỉ 100/100.000 dân tại Châu Âu và Bắc Mỹ, thấp hơn ở
Châu Á (16/100.000 tại Đài Loan, 17/100.000 tại Hồng Kông, 57/100.000 tại
Singapore), nhưng có xu hướng tăng lên. Nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nằm viện mà
không được phòng ngừa dao động từ 10-80%. Theo nghiên cứu INCIMEDI tại Việt
Nam, tỷ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22%. 9,9%
bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phụ khoa (Diệp Bảo Tuấn và cs), 39% bệnh nhân
sau phẫu thuật khớp háng bị TTHKTM (Nguyễn Văn Trí và cs). Tỷ lệ này cao hơn ở
bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú (42,6%) hoặc bệnh nhân tại khoa hồi
sức tích cực (46%), theo báo cáo của Huỳnh Văn Ân và cs.
3. Sinh lý bệnh
Cơ chế hình
thành TTHKTM là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow): ứ trệ
tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông, và tổn thương
thành mạch.
Ứ máu tĩnh
mạch: tuần hoàn tĩnh mạch kém và ứ trệ thúc đẩy sự hình thành huyết
khối. Các yếu tố làm tăng nguy cơ bị ứ máu tĩnh mạch là tình trạng bất động,
gây mê toàn thân, liệt, tổn thương tủy sống, tuổi trên 40, các bệnh nội khoa
cấp tính như NMCT, đột quỵ, suy tim sung huyết, đợt tiến triển của bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính…
Tăng đông
máu: một số tình trạng bệnh lý (cả di truyền và mắc phải) làm tăng nguy
cơ TTHKTM do tăng đông máu, như ung thư, nồng độ estrogen cao (béo phì, mang
thai, điều trị hormone), viêm ruột, hội chứng thận hư, nhiễm khuẩn huyết, và
tăng đông máu do di truyền (đột biến gen prothrombin, thiếu hụt protein C, S,
thiếu anti-thrombin III, hội chứng kháng phospholipid).
Tổn thương thành
mạch: tổn thương tế bào nội mô thúc đẩy sự hình thành huyết khối, thường
bắt đầu ở các van tĩnh mạch. Tổn thương thành mạch có thể xảy ra sau một số
nguyên nhân gồm chấn thương, tiền sử HKTM, phẫu thuật, lấy tĩnh mạch hiển và
đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm…
4. Yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân
gây ra TTHKTM thường được chia làm hai nhóm: di truyền và mắc phải (Bảng 1).
Tuy nhiên, TTHKTM có thể là hậu quả của nhiều yếu tố, gọi là các yếu tố thúc
đẩy, góp phần làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông dẫn đến TTHKTM. Nguy cơ
tái phát TTHKTM phụ thuộc một phần vào sự tham gia của các yếu tố thúc đẩy tại
thời điểm bị TTHKTM lần đầu. Các yếu tố thúc đẩy tạm thời là những yếu tố sớm
được giải quyết sau khi gây ra tình trạng huyết khối, như mới phẫu thuật, mổ
lấy thai, bệnh cấp tính phải nằm tại giường bệnh trên 3 ngày…Yếu tố thúc đẩy
dai dẳng là những YTNC tồn tại kéo dài, như ung thư tiến triển, tái phát, hoặc
đang trong liệu trình điều trị. Cũng có thể là bệnh lý không ung thư, nhưng làm
tăng nguy cơ tái phát TTHKTM ít nhất 2 lần sau khi dừng điều trị kháng đông như
viêm ruột. TTHKTM không rõ yếu tố thúc đẩy nếu không xác định được rõ ràng các
YTNC nói trên.
Bảng 1: Các YTNC chính của TTHKTM
|
Mắc
phải
(YTNC
thúc đẩy)
|
Di
truyền
(Tăng
đông bẩm sinh)
|
|
- Mới phẫu thuật, đặc
biệt là phẫu thuật chỉnh hình
- Chấn thương: cột
sống, tủy sống, chi dưới
- Bất động: suy tim,
đột quỵ…
- Ung thư
- Có thai
- Điều trị Hormone thay
thế, hoặc thuốc tránh thai chứa Oestrogen
- Hội chứng thận hư
- Hội chứng kháng
Phospholipid
- Bệnh lý viêm ruột
- Tiền sử HKTM
|
- Thiếu hụt Protein C
- Thiếu hụt Protein S
- Thiếu hụt
Antithrombin III
- Đột biến yếu tố V Leyden
- Đột biến gen Prothrombin
G20210A
|
|
|
5. Tầm quan trọng của
dự phòng TTHKTM
Nghiên cứu ENDORSE là
một nghiên cứu cắt ngang đánh giá mức độ phổ biến của nguy cơ TTHKTM trên
68.183 bệnh nhân cấp tính điều trị tại 358 trung tâm của 32 quốc gia, đã chỉ ra
64% bệnh nhân ngoại khoa và 42% bệnh nhân nội khoa có nguy cơ bị TTHKTM. Mặc dù
TTHKTM thường được coi là một biến chứng sau phẫu thuật, tử vong do TTP cấp ở
bệnh nhân nội khoa cao gấp đôi so với bệnh nhân ngoại khoa. Triệu chứng lâm
sàng không đặc hiệu, dễ chồng lấp nên khó phát hiện sớm TTHKTM ở bệnh nhân nhập
viện. Gánh nặng điều trị kháng đông khi bị thuyên tắc huyết khối, chi phí điều
trị cao hơn nhiều lần chi phí dự phòng (thống kê tại Châu Âu cho thấy để điều trị
một trường hợp TTHKTM cần 1348,68 euro, so với 373,03 Euro để dự phòng), là những
nguyên nhân chính yêu cầu phải có một chiến lược dự phòng TTHKTM đúng đắn cho
mọi trường hợp bệnh nhân điều trị tại bệnh viện.
CHƯƠNG 2. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TTHKTM
CHUNG
1.
Quy trình chung điều trị dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân:
Bảng
2: Quy trình chung điều trị dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân
|
Bước 1
|
Đánh giá nguy cơ
thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình
trạng bệnh lý của bệnh nhân
|
|
Bước 2
|
Đánh giá nguy cơ xuất
huyết, chống chỉ định của thuốc kháng đông
|
|
Bước 3
|
Tổng hợp các nguy cơ,
cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ xuất huyết khi phải dùng kháng
đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi
|
|
Bước 4
|
Lựa chọn biện pháp dự
phòng, và thời gian dự phòng phù hợp
|
Bảng
3: Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM và các bước thực hiện
|
Bước 1
|
Đánh giá nguy cơ
TTHKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh
lý của bệnh nhân
- Thang điểm Padua
cho nhóm bệnh nhân nội khoa cấp tính, hồi sức tích cực nội khoa
- Thang điểm Caprini
cho nhóm bệnh nhân ngoại khoa chung, chấn thương chỉnh hình, ngoại sản
|
|
Bước 2
|
Đánh giá nguy cơ xuất
huyết, chống chỉ định của điều trị kháng đông:
- Thang điểm đánh giá
nguy cơ xuất huyết IMPROVE cho bệnh nhân Nội khoa
- Hoặc bệnh nền và
tình trạng bệnh lý nguy cơ xuất huyết cho nhóm bệnh nhân ngoại khoa chung,
chấn thương, ngoại sản khoa
- Xem xét bảng chống
chỉ định, thận trọng khi sử dụng thuốc kháng đông:
Bảng Chống chỉ định,
thận trọng khi điều trị thuốc kháng đông
|
|
Chống
chỉ định tuyệt đối
|
Chống
chỉ định tương đối
(thận
trọng)
|
|
- Suy gan nặng
- Xuất huyết não
- Tình trạng xuất
huyết đang tiến triển (ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
- Tiền sử xuất huyết
giảm tiểu cầu nhất là hạ tiểu cầu do heparin (HIT, heparin-induced
thrombocytopenia)
- Dị ứng thuốc kháng
đông
- Rối loạn đông máu
bẩm sinh hay mắc phải
|
- Suy thận nặng (ClCr
≤ 30 ml/phút)
- Chọc dò tuỷ sống
- Đang dùng các thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…)
- Số lượng tiều cầu
<100.000/µl
- Tăng huyết áp nặng
chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmHg, và / hoặc HA tâm trương >
110 mmHg)
- Mới phẫu thuật sọ
não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
- Phụ nữ ở giai đoạn
chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ xuất huyết cao (rau tiền đạo…)
|
|
Không dùng thuốc
kháng đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự
phòng cơ học
|
Trì hoãn sử dụng thuốc kháng
đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm
|
|
Bước 3
|
Tổng hợp các nguy cơ,
cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ xuất huyết khi dùng thuốc kháng
đông, đặc biệt chú ý chức năng thận, người cao tuổi để lựa chọn.
|
|
Bước 4
|
Khuyến cáo biện pháp
dự phòng TTHKTM và thời gian dự phòng phù hợp.
|
Bảng
4: Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM và chỉ định
|
Biện pháp
|
BN
nội khoa
|
BN
ngoại khoa chung
|
BN
chấn thương chỉnh hình
|
|
Biện pháp chung
|
BN được khuyến khích
ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên
|
|
Biện pháp cơ học
(Thiết bị bơm hơi áp
lực ngắt quãng.
Tất / Băng chun áp
lực y khoa (áp lực 16 - 20 mmHg)
|
Được sử dụng khi bệnh
nhân chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông.
Đối với bệnh nhân
chống chỉ định tương đối với thuốc kháng đông thì đến khi nguy cơ xuất huyết
giảm, nên chuyển sang biện pháp dược lý.
|
|
Heparin
TLPTT
|
Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày
TDD, hoặc
Enoxaparin 30 mg x 1
lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT ≤ 30 ml/phút)
|
Enoxaparin 40 mg x 1
lần/ngày TDD, hoặc
Enoxaparin 30 mg x 1
lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT ≤ 30 ml/phút)
|
Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày
TDD, hoặc
Enoxaparin 30 mg x 2 lần/ngày
TDD, hoặc
Enoxaparin 30 mg x 1
lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT ≤ 30 ml/phút)
|
|
Fondaparinux
|
Liều 2,5 mg x 1
lần/ngày TDD, hoặc
Liều 1,5 mg x 1
lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 - 50 ml/phút)
* Được dùng thay thế Heparin
TLPTT hoặc Heparin không phân đoạn khi bệnh nhân bị HIT.
|
|
Heparin không phân đoạn
|
Liều 5000 UI x 2
lần/ngày TDD
* Chỉ định với suy
thận nặng (MLCT < 30 ml/phút)
|
|
Kháng vitamin K
|
Không
|
Không
|
Liều hiệu chỉnh sao
cho INR từ 2 - 3
* Không được khuyến
cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn
|
|
Rivaroxaban
|
Không
|
Không
|
10 mg x 1 lần/ngày
|
|
Dabigatran
|
Không
|
Không
|
110 mg x 1 lần trong
ngày đầu, sau đó 110 mg x 2 viên uống 1 lần/ngày
|
|
Apixaban
|
Không
|
Không
|
Ban đầu: Cho 2,5 mg 12-24
giờ sau phẫu thuật.
Thay khớp háng: 2,5
mg 2 lần/ngày trong 32-38 ngày
Thay khớp gối: 2,5 mg
2 lần/ngày trong 10-14 ngày
|
2.
Lưu ý điều chỉnh liều khi dự phòng TTHKTM trên nhóm bệnh nhân đặc biệt:
Bệnh nhân suy thận
Các bảng sau đây cho
thấy các khuyến cáo về điều trị dự phòng dược lý ở bệnh nhân suy thận. Cần quan
sát lâm sàng cẩn thận. Đối với bệnh nhân suy thận cấp, bệnh thận giai đoạn
cuối, phụ thuộc lọc máu*
hoặc các
tình trạng eGFR có thể không chính xác, sử dụng UFH; không sử dụng Heparin
TLPPT cho những bệnh nhân này. Đối với bệnh nhân béo phì bị suy thận, nên dựa
vào chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.
Bệnh nhân chạy thận
nhân tạo nội viện nên được đánh giá về nguy cơ TTHKTM và cần dự phòng TTHKTM như
tất cả các bệnh nhân nội viện khác, bất kể việc sử dụng thuốc kháng đông trong
hệ lọc ngoài cơ thể trong những ngày chạy thận nhân tạo.
Bảng
5: Điều chỉnh liều Heparin trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân suy thận
|
Chức
năng thận (mL/phút) *
|
Heparin
không phân đoạn
|
Heparin
TLPTT
|
|
30
- 50
|
Không
cần điều chỉnh
|
Không
cần điều chỉnh
|
|
15
- 29
|
Không
cần điều chỉnh
|
Enoxaparin:
Giảm liều xuống 30 mg mỗi ngày
|
|
Dưới
15
|
Không
cần điều chỉnh
|
KHÔNG
sử dụng
|
*Tài liệu tham khảo sử
dụng CrCl (mL/phút) làm chỉ số cho chức năng thận, tuy nhiên chức năng thận
cũng có thể được ước tính trong tnh huống này bằng eGFR (mL/phút/ 1,73m2).
Nên có khuyến cáo cho bệnh nhân có trọng lượng quá cao.
Bảng
6: Điều chỉnh liều kháng đông đường uống dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân thay
khớp háng, khớp gối bị suy thận
|
Chức
năng thận*
(mL/phút)
|
Rivaroxaban
|
Dabigatran
|
Apixaban
|
|
30-50
|
10mg
hàng ngày
|
Chỉnh
liều xuống 150mg hàng ngày
|
2,5mg
2 lần/ngày
|
|
25-29
|
10mg
hàng ngày
(thận
trọng khi dùng)
|
Chống
chỉ định
|
2,5mg
2 lần/ngày
(thận
trọng khi dùng)
|
|
15-24
|
10mg
hàng ngày
(thận
trọng khi dùng)
|
Chống
chỉ định
|
Chống
chỉ định
|
|
Dưới
15
|
Chống
chỉ định
|
Chống
chỉ định
|
Chống
chỉ định
|
|
Lọc
máu
|
Chống
chỉ định
|
Chống
chỉ định
|
Chống
chỉ định
|
*Tài liệu tham khảo sử
dụng CrCl (mL/phút) làm chỉ số cho chức năng thận, tuy nhiên chức năng thận
cũng có thể được ước tính trong tnh huống này bằng eGFR (mL/phút/1,73m2).
Nên có khuyến cáo cho bệnh nhân có trọng lượng quá cao.
Bệnh nhân có nguy cơ
xuất huyết cao
Bệnh nhân có nguy cơ
xuất huyết cao gồm những người bị bệnh nặng, đã được thực hiện các thủ thuật,
phẫu thuật có nguy cơ xuất huyết cao hoặc có các tình trạng khác liên quan đến
nguy cơ xuất huyết cao (xem Bảng 3. Chống chỉ định, thận trọng khi điều trị
thuốc kháng đông trong bước 2). Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các
dấu hiệu biến chứng xuất huyết và điều chỉnh liều thuốc kháng đông nên được
thực hiện theo quyết định của bác sĩ điều trị.
|
BMI
(kg/m2)
|
Nguycơ
TTHKTM
|
Liều
khuyến cáo
|
|
30 - 40
|
Thấp / Trung bình
|
Sử dụng liều chuẩn
Heparin TLPTT dự phòng TTHKTM
|
|
Cao
|
Cân nhắc điều chỉnh
liều Heparin TLPTT:
Enoxaparin: 40mg TDD
hai lần/ ngày, hoặc
Giảm 0,5mg / kg mỗi
ngày/ lần
|
|
40 - 60
|
Thấp/ Trung bình/ Cao
|
|
Trên 60
|
Thấp/ Trung bình/Cao
|
Hỏi ý kiến chuyên gia
|
Dự phòng bằng Heparin chuẩn
có thể được coi là một lựa chọn thay vì Heparin TLPTT cho bệnh nhân có nguy cơ
xuất huyết cao. Rivaroxaban chống chỉ định bởi nhà sản xuất trên bệnh nhân có
nguy cơ xuất huyết cao. Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc kháng đông khác.
Tham khảo thông tin sản phẩm để được hướng dẫn thêm.
Bệnh nhân thiếu cân
(trọng lượng cơ thể < 50 kg)
Bằng chứng cho việc sử
dụng Heparin TLPTT trong các trường hợp cân nặng dưới tiêu chuẩn còn hạn chế và
cần phải theo dõi lâm sàng cẩn thận. Tham khảo các khuyến cáo của chuyên gia về
việc sử dụng và theo dõi liều điều chỉnh Heparin TLPTT.
Bệnh nhân thừa cân, béo
phì (BMI > 30 kg/m2)
Bệnh nhân có chỉ số cơ
thể (BMI) ≥ 30 kg/m2 có
nguy cơ mắc TTHKTM và có thể không tuân theo mối quan hệ liều đáp ứng có thể dự
đoán được. Heparin TLPTT ở liều dự phòng tiêu chuẩn dường như không đủ ở bệnh
nhân có BMI ≥ 40 Kg/m2.
Đối với bệnh nhân béo
phì bị suy thận, nên theo lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa.
Bảng
7: Khuyến cáo điều chỉnh liều Heparin TLPTT ở bệnh nhân béo phì
|
BMI
(kg/m2)
|
Nguycơ
TTHKTM
|
Liều
khuyến cáo
|
|
30 - 40
|
Thấp / Trung bình
|
Sử dụng liều chuẩn
Heparin TLPTT dự phòng TTHKTM
|
|
Cao
|
Cân nhắc điều chỉnh liều
Heparin TLPTT:
Enoxaparin: 40mg TDD hai
lần/ ngày, hoặc
Giảm 0,5mg / kg mỗi
ngày/ lần
|
|
40 - 60
|
Thấp/ Trung bình/Cao
|
|
Trên 60
|
Thấp/ Trung bình/Cao
|
Hỏi ý kiến chuyên gia
|
Nguồn: Các khuyến cáo
về liều cho enoxaparin được điều chỉnh từ một số tài liệu tham khảo10,11 của Nhóm công tác dự
phòng TTHKTM toàn tiểu bang Queensland 2018.
CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
Tất cả bệnh nhân nội
khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ TTHKTM dựa vào tình trạng bệnh
lý của họ, và các yếu tố nguy cơ TTHKTM phối hợp. Bệnh nhân nội khoa cấp tính
là những bệnh nhân nằm viện vì các vấn đề cấp tính, không liên quan đến phẫu
thuật, gồm bệnh nội khoa cấp (suy tim, suy hô hấp, đột quỵ, nhiễm khuẩn, bệnh
khớp…), ung thư tiến triển, đang điều trị hoặc tái phát.
Bảng đánh giá nguy cơ
dựa trên thang điểm dự báo PADUA (Padua Prediction Score- PPS) khuyến
cáo được sử dụng để đánh giá nguy cơ TTHKTM của bệnh nhân là thấp hay cao.
Với bệnh nhân có chỉ
định dự phòng bằng thuốc kháng đông, cần xem xét các chống chỉ định với thuốc
kháng đông, và đánh giá nguy cơ xuất huyết bằng thang điểm IMPROVE, để đánh giá
cân bằng lợi ích/nguy cơ đạt được trước khi lựa chọn biện pháp dự phòng phù
hợp.
Bảng
8: Thang điểm PADUA đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa
|
Yếu tô nguy cơ
|
Điểm
|
|
Ung thư tiến triển
|
3
|
|
Tiền sử thuyên tắc
HKTM (loại trừ HKTM nông)
|
3
|
|
Bất động (do hạn chế
của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của bác sĩ)
|
3
|
|
Tình trạng bệnh lý
tăng đông đã biết
|
3
|
|
Mới bị chấn thương
và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng)
|
2
|
|
Tuổi cao (≥ 70 tuổi)
|
1
|
|
Suy tim và/hoặc suy
hô hấp
|
1
|
|
Nhồi máu cơ tim cấp
hoặc nhồi máu não cấp
|
1
|
|
Nhiễm khuẩn cấp
và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp
|
1
|
|
Béo phì (BMI ≥ 30)
|
1
|
|
Đang điều trị hormone
|
1
|
|
PPS < 4: Nguy cơ
thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng
|
|
PPS ≥
4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng
|
Bảng
9: Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân nội khoa
|
YTNC
|
Điểm
|
|
Loét dạ
dày tá tràng tiến triển
|
4,5
|
|
Xuất
huyết trong vòng 3 tháng trước nhập viện
|
4
|
|
Số
lượng tiểu cầu < 50 x 109/l
|
4
|
|
Tuổi ≥
85
|
3,5
|
|
Suy gan
(INR > 1,5)
|
2,5
|
|
Suy
thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73m2)
|
2,5
|
|
Đang
nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
|
2,5
|
|
Catheter
tĩnh mạch trung tâm
|
2
|
|
Bệnh
thấp khớp
|
2
|
|
Đang bị
ung thư
|
2
|
|
Tuổi 40
- 84
|
1,5
|
|
Giới
nam
|
1
|
|
Suy thận
trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73m2)
|
1
|
|
Tổng điểm
≥ 7: Nguy cơ xuất huyết nặng, hoặc xuất huyết
có ý nghĩa lâm sàng
|
1.
Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa
Bệnh nhân nội khoa cấp
tính có nhiều YTNC dẫn đến TTHKTM. Nguy cơ TTHKTM vẫn có thể tồn tại sau khi
bệnh nhân đã ra viện. Một số báo cáo dựa vào kết quả giải phẫu tử thi đã chỉ ra
TTP là nguyên nhân tử vong của 1/3 bệnh nhân nội khoa cấp trong thời gian nằm
viện, và 45% biến cố TTHKTM trong vòng 3 tháng kể từ khi bệnh nhân ra viện.
Bảng
10: Khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa theo hướng dẫn VNHA 2016
|
Khuyến
cáo
|
Nhóm
|
Mức
chứng cứ
|
|
BN nội khoa điều trị
nội trú có nguy cơ cao thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin
TLPTT, Heparin không phân đoạn hoặc Fondaparinux (*)
|
I
|
B
|
|
BN nội khoa điều trị
nội trú có nguy cơ cao thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được
dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực.
|
IIa
|
C
|
(*) Thời gian điều trị dự phòng:
khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi
lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong
giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4
ngày
Bảng
11: Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa
|
Tất cả bệnh nhân nội
khoa cấp tính nhập viện
|
|
KHÔNG cần dự phòng nếu bệnh
nhân đang dùng thuốc kháng đông
|
|
Đánh giá nguy cơ
TTHKTM, nguy cơ xuất huyết, chống chỉ định với thuốc kháng đông:
- Trong vòng 24 giờ
kể từ khi vào viện
- Sau mỗi 48 - 72
giờ, hoặc khi có thay đổi tình trạng lâm sàng; mục tiêu điều trị
|
|
Nguy cơ TTHKTM
|
THẤP
(PADUA < 4)
|
CAO
(PADUA ≥ 4)
|
|
Biện pháp dự phòng
|
- Không cần dự phòng
- Khuyến khích vận
động sớm, đảm bảo không thiếu dịch
|
Nguy cơ xuất huyết CAO
(IMPROVE ≥ 7)
|
Nguy cơ xuất huyết
THẤP
(IMPROVE < 7)
|
|
Khởi động IPC ngay từ
khi vào viện
Khi nguy cơ xuất
huyết giảm, trong khi nguy cơ TTHKTM còn cao: chuyển từ IPC sang các biện
pháp dược lý
|
Enoxaparin 40 mg x 1
lần/ngày TDD bụng
|
|
Thời gian dự phòng
|
Không áp dụng
|
Duy trì đến khi khả
năng vận động trở lại mức mong đợi hoặc chấp nhận được trên lâm sàng, hoặc
khi bệnh nhân ra viện.
|
|
Chú ý điều chỉnh các
biện pháp dự phòng dược lý với nhóm bệnh nhân đặc biệt:
- MLCT (CrCl) < 30
ml/p; hoặc eGFR < 30/ml/p/1,73m2
- Cân nặng dưới 50 kg
hoặc BMI ≥ 30 kg/ m2
|
2.
Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa cấp tính tại khoa hồi sức tích cực (ICU)
Tại Việt Nam, tỷ lệ
HKTMS chi dưới ở bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực (không phân biệt nội
ngoại) bệnh viện Chợ Rẫy là 12,5%, tỷ lệ HKTMS chi dưới là 46% bệnh nhân sau 1
tuần nằm viện tại khoa ICU Nội bệnh viện Nhân dân Gia Định.Tỉ lệ HKTMS chi dưới
ở bệnh nhân suy tim mạn tính mức độ NYHA III/IV là 42,6%. Bệnh nhân suy tim
NYHA IV có tỉ lệ HKTMS cao hơn (NYHA III: 31,3%, NYHA IV: 70%, p=0,0001).
Theo Hướng dẫn VNHA
2016, bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: do có nhiều YTNC thuyên tắc
HKTM phối hợp nên được dự phòng một cách hệ thống bằng Heparin TLPTT hoặc
Heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao: dự phòng bằng máy
bơm hơi áp lực ngắt quãng (IIC).
Bệnh nhân nội khoa cấp
tính: dự phòng TTHKTM bằng phương pháp dược lý
Khuyến cáo: Đối với
bệnh nhân nội khoa cấp tính, đề nghị sử dụng dự phòng kháng đông toàn thân bằng
Heparin hoặc Heparin TLPTT thì tốt hơn là không sử dụng (khuyến cáo điều kiện,
mức độ bằng chứng thấp). Trong các kháng đông, đề nghị sử dụng Heparin TLPTT
(mức độ bằng chứng thấp ++) hơn là Heparin chuẩn. Lưu ý: các khuyến cáo này
cũng áp dụng cho bệnh nhân đột quỵ được dự phòng TTHKTM.
Bệnh nhân nội khoa nằm
hồi sức tích cực: biện pháp dược lý dự phòng TTHKTM
Khuyến cáo: Đối với
bệnh nhân nội khoa nằm hồi sức tích cực, khuyến cáo sử dụng Heparin, Heparin
TLPTT hơn là không sử dụng (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình +++) và
sử dụng Heparin TLPTT hơn là dùng Heparin chuẩn (khuyến cáo điều kiện, mức độ
bằng chứng trung bình +++).
Bệnh nhân nội khoa nằm hồi
sức tích cực: so sánh các biện pháp dự phòng TTHKTM (dược lý, cơ học)
Khuyến cáo: Đối với
bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực, sử dụng biện pháp dự
phòng TTHKTM bằng phương pháp dược lý hơn là cơ học (khuyến cáo điều kiện, mức
độ bằng chứng rất thấp +).
Khuyến cáo: Đối với
bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực không dự phòng HKTMS bằng
phương pháp dược lý, đề nghị sử dụng biện pháp cơ học hơn là không dự phòng
(khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình +++).
Khuyến cáo: Đối với
bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực, đề nghị dự phòng HKTMS
bằng phương pháp dược lý hoặc cơ học đơn độc hơn là phối hợp hai biện pháp này
(khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp +).
Khuyến cáo: Đối với
bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực dự phòng HKTMS bằng
phương pháp cơ học, đề nghị sử dụng máy bơm áp lực ngắt quãng hoặc tất áp lực y
khoa (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp +).
Kháng đông đường uống
so với Heparin TLPTT đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính
Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội
khoa cấp tính nằm viện, khuyến cáo sử dụng Heparin TLPTT hơn là kháng đông
đường uống để dự phòng TTHKTM (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình
+++).
Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội
khoa cấp tính nằm viện, khuyến cáo dự phòng HKTMS bằng Heparin TLPTT trong thời
gian nằm viện hơn là dự phòng kéo dài thêm khi xuất viện với kháng đông đường
uống (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình +++). Dự phòng TTHKTM ở
bệnh nhân ung thư nằm viện.
3.
Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ:
Bảng
12: Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân Đột quỵ cấp
|
Tất cả bệnh nhân đột
quỵ cấp
|
|
KHÔNG cần điều trị dự
phòng nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông
|
|
Đánh giá nguy cơ
TTHKTM, nguy cơ xuất huyết, chống chỉ định với thuốc kháng đông:
Ngay khi vào viện
Sau 24 giờ, hoặc ngay
khi có thay đổi tình trạng lâm sàng; mục tiêu điều trị
|
|
Nguy
cơ
TTHKTM
|
THẤP (PADUA < 4)
|
CAO
(PADUA
≥ 4)
|
|
Biện pháp dự phòng
|
- Không cần dự phòng
- Khuyến khích vận
động sớm, đảm bảo đủ dịch
|
Đột
quỵ
XUẤT
HUYẾT
|
Đột
quỵ
TẮC
MẠCH
|
|
Khởi động IPC ngay từ
khi vào viện
Khi nguy cơ xuất
huyết giảm, trong khi nguy cơ TTHKTM còn cao: chuyển từ IPC sang các biện pháp
dược lý
|
Khởi động IPC ngay từ
khi vào viện
Cân nhắc thời điểm
chuyển sang:
Enoxaparin 40 mg x 1
lần/ngày TDD
Nếu bệnh nhân có chỉ định
tiêu sợi huyết:
- Chống chỉ định
thuốc kháng đông trong vòng 24 giờ đầu sau tiêu sợi huyết
- Chỉ khởi động dự
phòng kháng đông:
+ Sau khi loại trừ
nguy cơ xuất huyết có ý nghĩa trên hình ảnh học điện quang
+ Theo quyết định của
bác sĩ lâm sàng
|
|
Thời gian dự phòng
|
Không áp dụng
|
Dự phòng cơ học: Tiếp
tục IPC trong vòng 30 ngày hoặc đến khi bệnh nhân vận động thường xuyên.
Không nên sử dụng băng chun hay tất áp lực
Dự phòng dược lý: Duy
trì Enoxaparin đến khi khả năng vận động trở lại mức mong đợi hoặc chấp nhận
được trên lâm sàng, hoặc khi bệnh nhân ra viện.
|
|
Chú ý điều chỉnh các
biện pháp dự phòng dược lý với nhóm bệnh nhân đặc biệt:
MLCT (CrCl) < 30
ml/p; hoặc eGFR < 30/ml/p/1,73m2
Cân nặng dưới 50 kg
hoặc BMI ≥ 30 kg/ m2
|
Nguy cơ TTHKTM ở bệnh
nhân đột quỵ liên quan chủ yếu đến tình trạng bất động kéo dài do liệt. Tỷ lệ
HKTM sâu chi dưới có triệu chứng ở BN đột quỵ cấp dao động từ 1 - 10%, nhưng
thực tế tỷ lệ HKTM không triệu chứng còn cao hơn (11% sau 10 ngày, 15% sau 30
ngày). Nguy cơ TTHKTM ở BN đột quỵ xảy ra sớm, ngay từ ngày thứ 2 của bệnh, và
cao nhất ở thời điểm 2 - 7 ngày. Tử vong do TTP cấp chiếm 13 - 29% nguyên nhân
tử vong ở bệnh nhân đột quỵ cấp.
Hướng dẫn các bước dự phòng
TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ cấp
Theo Hướng dẫn VNHA
2016:
- Bệnh nhân đột quỵ cấp
do tắc mạch:
Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực từng lúc với BN nhập viện trong
vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng, và có liệt vận động. Xem xét dự
phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột
quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi B N có thể vận động (nhưng
không quá 6 tuần).
- Bệnh nhân đột quỵ cấp
do chảy máu não:
Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem
xét dự phòng bằng chống đông sớm nhất sau 3 ngày, sau khi đã cân nhắc kỹ nguy
cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu trên phim
chụp sọ não) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động) đối với từng trường hợp
cụ thể.
4.
Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa COVID - 19
COVID - 19 là đại dịch
toàn cầu do SARS-CoV-2, một loại coronavirus gây ra những triệu chứng và biến
chứng trầm trọng tại đường hô hấp cũng như các cơ quan khác. Bệnh nhân COVID -
19 có nguy cơ bị TTHKTM và vi huyết khối, do tình trạng thiếu oxy kéo dài, hoạt
hóa quá mức quá trình viêm, hoạt hóa tiểu cầu, rối loạn chức năng nội mạc và ứ
trệ. Các phân tích tổng hợp mới nhất chỉ ra tỷ lệ mới mắc TTHKTM ở bệnh nhân
COVID-19 nằm viện là 17%, trong đó nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng sẽ chỉ
phát hiện được 9,8% bệnh nhân TTHKTM, nhưng tỷ lệ TTHKTM chẩn đoán qua các biện
pháp sàng lọc lên tới 33%. 27,9% bệnh nhân COVID - 19 điều trị tại Khoa hồi sức
tích cực bị TTHKTM so với chỉ 7,1% bệnh nhân ở phòng điều trị thường.
Bệnh nhân COVID-19 điều
trị tại Khoa hồi sức tích cực (ICU/CCU): là những bệnh nhân COVID-19 kèm theo suy
hô hấp hoặc tuần hoàn, cần được chăm sóc tích cực trong ICU/CCU (hoặc một cơ sở
y tế tương đương, được thiết kế với tính năng dành cho ICU/CCU).
Bệnh nhân COVID-19 điều
trị tại Khoa điều trị thường: là những bệnh nhân nhiễm COVID-19 có triệu
chứng lâm sàng, như khó thở, thiếu oxy mức độ nhẹ hoặc trung bình, cần điều trị
tại bệnh viện, hoặc cơ sở y tế mà không cần phương tiện hỗ trợ tích cực như
trong ICU/CCU.
Các Hiệp hội và tổ chức
quốc tế như ISTH (Hội đông cầm máu quốc tế); CHEST (Hiệp hội bác sĩ lồng ngực
Hoa Kỳ); ESC (Hội tim mạch Châu Âu); ASH (Hội huyết học Hoa Kỳ); NICE (Viện sức
khỏe quốc gia và chăm sóc chất lượng cao Anh Quốc) đã nhanh chóng đưa ra các
khuyến cáo để dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID-19. Những thử nghiệm lâm sàng
gần đây như INSPIRATION, REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC đã khẳng định sự an
toàn của Heparin TLPTT/Heparin thường liều chuẩn so với liều trung gian hoặc
liều điều trị, trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID - 19. Tuy nhiên, vẫn
chưa có thang điểm hay mô hình đánh giá nguy cơ tắc mạch và xuất huyết dành
riêng cho bệnh nhân COVID-19. Vì vậy, chỉ định và lựa chọn phương pháp dự phòng
TTHKTM ở bệnh nhân COVID - 19, cần được đặt ra với từng bệnh nhân nhập viện điều
trị, trên cơ sở hội chẩn và đồng thuận của các chuyên gia trong lĩnh vực này.
Bảng
13: Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID-19
|
Tất cả bệnh nhân
COVID - 19 có triệu chứng, cần điều trị tại bệnh viện
|
|
KHÔNG cần điều trị dự phòng
nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông
|
|
Đánh giá nguy cơ
TTHKTM, nguy cơ xuất huyết, chống chỉ định với thuốc kháng đông:
Trong vòng 24 giờ kể
từ khi vào viện
Sau mỗi 48 - 72 giờ,
hoặc khi có thay đổi tình trạng lâm sàng; mục tiêu điều trị
|
|
Biện pháp dự phòng
|
Bệnh nhân COVID-19 tại
Khoa điều trị thường
|
Bệnh nhân COVID-19 tại
Khoa hồi sức tích cực
|
Dự phòng sau khi ra viện
|
|
Dự phòng kháng đông
bằng Heparin TLPTT (Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày) nên được khuyến cáo cho
tất cả bệnh nhân.
Với bệnh nhân BMI cao (>30),
D. Dimer 1000-3000 thì căn cứ BMI>20 cho enoxaparin 40mg x 2 lần mỗi ngày.
Sử dụng biện pháp dự
phòng cơ học nếu chống chỉ định dùng thuốc kháng đông.
|
Dự phòng kháng đông
bằng Heparin TLPTT hoặc Heparin thường liều chuẩn (Enoxaparin 40 mg x 1
lần/ngày HOẶC Heparin thường x 5000 UI x 2 lần/ngày) nên được khuyến cáo cho
tất cả bệnh nhân.
Có D-Dimer > 3000
hoặc
ECMO, thở máy dùng liều điều trị: enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ngày.
Sử dụng biện pháp dự
phòng cơ học nếu chống chỉ định dùng thuốc kháng đông.
|
Có thể cân nhắc dựa
vào từng bệnh nhân và các YTNC tại thời điểm ra viện nếu nguy cơ TTHKTM lớn
hơn nguy cơ xuất huyết (tương tự khuyến cáo dành cho bệnh nhân không bị
COVID-19). Có thể xem xét dùng thuốc DOAC kéo dài tới 4 tuần.
|
CHƯƠNG 4. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH Ở BỆNH NHÂN NỘI UNG THƯ
Bệnh nhân ung thư có
nguy cơ bị thuyên tắc tĩnh mạch tăng gấp 6 lần so với người không bị ung thư. Trong
tất cả các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, 19,8 % bệnh nhân TTHKTM
phát hiện bị ung thư. Tần suất TTHKTM hàng năm ở BN ung thư khoảng ≈ 1/250.
Trong tất cả các trường hợp ung thư, chỉ 15% bị TTHKTM có triệu chứng, và có
tới 50% phát hiện TTHKTM qua kết quả tử thiết. TTHKTM là nguyên nhân tử vong
thứ 2 ở bệnh nhân, mức độ lan rộng, thời gian bị ung thư, phương pháp điều trị…
ung thư, sau chính căn bệnh này. Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc
huyết khối ở bệnh nhân ung thư như vị trí u (cao nhất ở những bệnh nhân u não,
ung thư biểu mô tuyến phổi, buồng trứng, tụy, đại tràng, dạ dày tiền liệt
tuyến, thận, và ung thư máu).
1.
Đánh giá nguy cơ huyết khối:
Bảng
14: Thang điểm KHORANA
|
Đặc
điểm bệnh nhân
|
Điểm
nguy cơ
|
|
Ung thư nguyên phát
Nguy cơ rất cao: Tụy,
dạ dày, não.
Nguy cơ cao: Phổi,
ung thư hạch, phụ khoa, bàng quang, tinh hoàn
|
+2
+1
|
|
Tiểu cầu trước điều
trị (≥ 350 G/L)
|
+1
|
|
Hb < 10g/L hoặc đang điều
trị thuốc EPO
|
+1
|
|
Bạch cầu trước điều
trị (≥ 11 G/L)
|
+1
|
|
BMI ≥ 35 kg.m3
|
+1
|
|
Tổng điểm: 0 Nguy cơ thấp
(0,8-3%)
1-2 Nguy cơ trung
bình (1,8-8,4%)
≥3 Nguy cơ cao (7,1
-41%)
|
- Đối với bệnh nhân
khối u đặc: Thang điểm Khorana
- Đối với bệnh nhân ung
thư huyết học: Thang điểm SAVED (dành cho nhóm bệnh nhân đa u tủy được điều trị
thuốc điều biến miễn dịch kết hợp Dexamethasone liều cao)
Bảng
15: Thang điểm SAVED (dành cho nhóm bệnh nhân đa u tủy được điều trị thuốc điều
biến miễn dịch kết hợp Dexamethasone liều cao)
|
Đặc
điểm bệnh nhân
|
Thang
điểm
|
|
Phẫu thuật trong vòng
90 ngày
|
+2
|
|
Chủng tộc Châu Á
|
-3
|
|
Tiền sử TTHKTM
|
+3
|
|
Tuổi ≥ 80
|
+1
|
|
Liều dexamethasone
Liều chuẩn 120-160
mg/CK
Liều cao > 160
mg/CK
|
+1
+2
|
|
Phân nhóm nguy cơ:
Nguy cơ cao ≥ 2 điểm: → Dự phòng kháng đông
Enoxaparin 40 mg/ngày
(TDD hàng ngày)
Rivaroxaban 10 mg
(uống hàng ngày)
Apixaban 2,5 mg (uống
hàng ngày)
Nguy cơ thấp < 2 điểm: → Không dự
phòng kháng đông
Hoặc aspirin 81mg -
325 mg (uống) hàng ngày
|
2.
Đánh giá nguy cơ xuất huyết:
Tham khảo và sử dụng Bảng
chống chỉ định của kháng đông
Bảng
16: Bảng chống chỉ định của thuốc kháng đông
|
Chống chỉ định tuyệt đối
|
Chống chỉ định tương đối
(thận trọng)
|
|
- Suy gan nặng
- Xuất huyết não
- Tình trạng xuất huyết
đang tiến triển (ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
- Tiền sử xuất huyết
giảm tiểu cầu nhất là HIT (Heparin-induced thrombocytopenia)
- Dị ứng thuốc kháng
đông
- Rối loạn đông máu bẩm
sinh hay mắc phải
|
- Suy thận nặng (CrCl ≤
30 ml/phút)
- Chọc dò tuỷ sống
- Đang dùng các thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…)
- Số lượng tiều cầu
< 100.000/µl
- Tăng huyết áp nặng
chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmHg, và / hoặc HA tâm trương >
110 mmHg)
- Mới phẫu thuật sọ
não, phẫu thuật tủy sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
- Phụ nữ ở giai đoạn
chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ xuất huyết cao (nhau tiền đạo…)
|
|
Không dùng thuốc kháng đông
khi có 1 trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng
cơ học
|
Trì hoãn sử dụng thuốc kháng
đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm
|
3.
Phác đồ dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội ung thư:
3.1.
Dự phòng tiên phát
Sử dụng các biện pháp
dự phòng trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch không kèm theo
tiền sử huyết khối trước đó.
Cần cân nhắc dự phòng:
đánh giá lợi ích - nguy cơ dự phòng thuốc kháng đông, giá thành điều trị, cách
sử dụng thuốc (uống hoặc tiêm), tình trạng bệnh nhân nội trú hay ngoại trú.
3.1.1. Dự phòng huyết
khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nội ung thư nhập viện
Đây là nhóm nguy cơ cao
huyết khối tĩnh mạch, điều trị dự phòng giúp giảm tỷ lệ bị huyết khối, tuy
nhiên chưa rõ rệt về hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong.
- Dự phòng bằng thuốc: Bệnh nhân ung thư điều
trị nội trú có/không kèm theo giảm vận động, nên dự phòng huyết khối bằng thuốc
nếu không có nguy cơ biến chứng (ví dụ: bn mới phẫu thuật, xuất huyết đại thể,
giảm tiểu cầu <50,000/microL).
+ Ưu tiên sử dụng
heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hơn DOAC do nguy cơ xuất huyết thấp hơn
(qua 2 nghiên cứu MAGELLAN và ADOPT so sánh sử dụng rivaroxaban uống 10 mg/ngày
hoặc apixaban uống 2,5 mg/ngày với enoxaparin 40 mg/ngày TDD cho thấy nguy cơ
xuất huyết tăng gấp 2-6 lần ở nhóm dùng thuốc uống DOAC với tỷ lệ xuất huyết
lần lượt là 2,8 >< 1,2% và 3 ><0,5 %).
Thuốc và liều điều trị
theo Bảng 4
(Xem phần. Bảng 4. Tổng
hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM và chỉ định)
- Nếu bệnh nhân có
chống chỉ định sử dụng thuốc kháng đông: Có thể sử dụng các biện pháp dự phòng
cơ học.
3.1.2. Dự phòng huyết
khối trên bệnh nhân ngoại trú
- Đánh giá nguy cơ
+ Đánh giá nguy cơ dựa
vào thang điểm Khorana.
+ Kèm theo có thể kết
hợp thêm một số yếu tố khác đánh giá tăng nguy cơ huyết khối: phác đồ điều trị
có thuốc điều biến miễn dịch trong đa u tủy như Thalidomide, và 2 giá trị xét
nghiệm Soluble P-selectin, D-Dimer, Fibrinogen, phân đoạn prothrombine 1 +2,
thời gian aPTT, thời gian Prothrombine.
- Chỉ định dự phòng
huyết khối:
Cần được cân nhắc kỹ trên từng trường hợp cụ thể, cần đánh giá các nguy cơ
(xuất huyết) và lợi ích dự phòng mang lại.
+ Nhóm nguy cơ thấp,
Khorana < 2 điểm: Không chỉ định dự phòng huyết khối tiên phát, tuy nhiên có
thể dự phòng bước 2 với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao như tiền sử huyết khối nhưng
không được điều trị liên tục.
+ Nhóm nguy cơ cao,
Khorana ≥ 3 điểm hoặc các bệnh nhân có Khorana < 3 điểm kèm theo các yếu
tăng nguy cơ khác như sử dụng thuốc điều biến miễn dịch trong đa u tủy, tiền sử
huyết khối động mạch (nhồi máu, đột quỵ…): Có chỉ định dự phòng huyết khối tiên
phát.
- Phác đồ và liều điều
trị:
Nhìn chung các hướng dẫn lâm sàng ung thư đều thống nhất sử dụng một trong hai
nhóm thuốc
+ Thuốc ức chế Xa như apixaban
hoặc rivaroxaban
+ Heparin trọng lượng
phân tử thấp (LMWH)
+ Kết quả qua các thử
nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả dự phòng tương tự nhau ở cả 2 nhóm.
+ Trong một số trường
hợp bệnh nhân đa u tủy được điều trị thuốc điều biến miễn dịch kết hợp
dexamethasone, có thể sử dụng thuốc aspirin như liệu pháp dự phòng huyết khối
nếu nguy cơ theo thang điểm SAVED thấp < 2 điểm.
+ Liều điều trị theo bảng
2
3.2.
Dự phòng tái phát
Tỷ lệ tái
phát huyết khối tĩnh mạch tăng lên 21% ở những bệnh nhân có tiền sử huyết khối
trước đó (cao gấp 3-4 lần so với nhóm không có tiền sử huyết khối).
3.2.1. Đánh giá nguy cơ
huyết khối tái phát
Một số
thang điểm nguy cơ được đưa ra để đánh giá nguy cơ huyết khối thứ phát. Tuy
nhiên các thang điểm chưa được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng và cần thêm các
bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng chứng minh giá trị dự đoán của các bảng nguy
cơ này. Thử nghiệm CLOT và CANTHANOX cho thấy một số yếu tố tăng nguy cơ huyết
khối thứ phát bao gồm:
- Sử dụng
thuốc kháng đông không đủ liều (do liều thấp đặc biệt Wafarin,
do hấp thu kém, không tuân thủ điều trị, dừng điều trị kháng đông do xuất
huyết, hoặc do biến chứng điều trị).
- Một số
yếu tố liên quan người bệnh:
+ Tuổi
trẻ < 65 (OR 3,0; 95% CI 1,9-4,9)
+ Huyết
khối phổi lúc chẩn đoán ban đầu (OR 1,9; 95% CI 1,2-3,1)
+ Bệnh
ung thư mới được chẩn đoán <3 tháng (OR 2,0; 95% CI 1,5-3,6)
- Một số
yếu tố liên quan bệnh ung thư:
+ Nguy cơ
cao: ung thư tụy, phổi, vú, đại trực tràng…
+ Bệnh
ung thư tiến triển, giai đoạn di căn.
3.2.2. Chỉ
định và thuốc dự phòng huyết khối thứ phát
Tương tự
như dự phòng tiên phát cho nhóm nguy cơ cao.
Sơ đồ 1: Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư điều trị nội trú
Sơ đồ 2: Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú
Bảng 17: Bảng lựa chọn các phương pháp trong dự phòng TTHKTM cho
bệnh nhân ung thư điều trị nội trú
|
Thuốc
|
Liều cơ bản (nhóm 1)
|
Chỉnh liều suy thận
|
Chỉnh liều béo phì
(BMI
≥ 40kg/m2)
|
|
Enoxaparin
|
40 mg TDD hàng ngày
|
Dùng 30 mg TDD hàng ngày
nếu CrCl < 30ml/phút
|
Cân nhắc 40 mg TDD
mỗi 12 giờ
Hoặc 0,5mg/kg TDD
hàng ngày
|
|
Fondaparinux
|
2,5 mg TDD hàng ngày
(tránh dùng trên bệnh nhân cân nặng < 50 kg)
|
Chú ý nếu CrCl 30-49
ml/phút
|
Cân nhắc 5 mg TDD
hàng ngày
|
|
Heparin không phân đoạn
(UFH)
|
5000 đơn vị TDD mỗi
8-12 giờ
|
Như liều dùng cơ bản
|
Cân nhắc 7500 đơn vị
TDD mỗi 8 giờ
|
Bảng
18: Bảng lựa chọn các phương pháp trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân ung thư điều
trị nội khoa ngoại trú
|
Thuốc
|
Liều cơ bản (nhóm 1)
|
Chỉnh liều suy thận
|
Chỉnh liều trong trường
hợp khác
|
|
Enoxaparin
|
1mg/kg tiêm dưới da
hàng ngày trong 3 tháng sau đó 40 mg TDD hàng ngày
|
Dùng 30 mg TDD hàng
ngày nếu CrCl < 30ml/phút
|
Giảm 0,5mg/kg TDD
hàng ngày nếu tiểu cầu 50.000-70.000/mcrg
Tránh dùng nếu tiểu
cầu < 50 G/L
|
|
Apixaban
|
uống 2,5 mg 2 lần 1
ngày
|
Không dùng nếu CrCl
< 30ml/phút
|
Tránh dùng nếu tiểu
cầu < 50 G/L
Tránh dùng nếu cân
nặng < 40kg
|
|
Rivaroxaban
|
uống 10 mg 1 lần 1
ngày
|
Không dùng nếu CrCl
< 15ml/phút
|
Tránh dùng nếu tiểu
cầu < 50 G/L
|
CHƯƠNG 5. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN NGOẠI
KHOA CHUNG
1.
Chỉ định
Quy trình dự phòng
TTHKTM áp dụng cho tất cả các bệnh nhân của các khoa phòng Ngoại khoa trong
bệnh viện. Các bệnh nhân mới nhập viện và các bệnh nhân đang nằm điều trị. Quy
trình được thực hiện hàng ngày trong quá khi khám - chữa bệnh tại mỗi khoa
phòng.
2.
Mục tiêu
Quy chuẩn hóa các bước
dự phòng để đảm bảo giảm thiểu tối đa sự hình thành huyết khối tĩnh mạch và các
biến chứng thuyên tắc mạch.
3.
Nội dung
3.1.
Đánh giá nguy cơ TTHKTM cho BN ngoại khoa chung:
Đánh giá YTNC TTHKTM ở bệnh
nhân ngoại khoa bằng thang điểm CAPRINI
Bảng
19: Bảng đánh giá YTNC TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa bằng thang điểm CAPRINI
|
YTNC
|
Điểm bệnh nhân
|
|
Tuổi 41-60
|
1
|
|
Có kế hoạch tiểu phẫu
|
1
|
|
Tiền sử đại phẫu (<1 tháng)
|
1
|
|
Suy tĩnh mạch
|
1
|
|
Tiền sử viêm đường ruột (như bệnh Crohn….)
|
1
|
|
Sưng chân (tại thời điểm khám)
|
1
|
|
Béo phì (BMI >25)
|
1
|
|
NMCT cấp
|
1
|
|
Suy tim sung huyết (<1 tháng)
|
1
|
|
Nhiễm khuẩn huyết (<1 tháng)
|
1
|
|
Bệnh phổi nghiêm trọng bao gồm viêm phổi (<1 tháng)
|
1
|
|
Chức năng phổi bất thường (COPD)
|
1
|
|
Bệnh nội khoa nằm tại giường
|
1
|
|
Đang uống thuốc tránh thai hoặc liệu pháp hormone thay thế
|
1
|
|
Mang thai hoặc hậu sản (<1 tháng)
|
1
|
|
Tiền sử tử vong sơ sinh không rõ nguyên nhân, sẩy thai liên
tục (≥ 3), sinh non có nhiễm độc huyết hoặc thai chậm phát triển
|
1
|
|
Tuổi 61 -74
|
2
|
|
Phẫu thuật nội soi
khớp
|
2
|
|
Đã/đang có bệnh lí ác
tính
|
2
|
|
Đại phẫu (> 45
phút)
|
2
|
|
Phẫu thuật nội soi
(> 45 phút)
|
2
|
|
Bất động tại giường
(>72h)
|
2
|
|
Bó bột hoặc nẹp vít
bất động (<1 tháng)
|
2
|
|
Đặt catheter TM trung
tâm
|
2
|
|
Bệnh nhân ≥ 75 tuổi
|
3
|
|
Tiền sử TTHKTM*
|
3
|
|
Giảm tiểu cầu do
heparin
|
3
|
|
Gia đình có cha mẹ
hoặc anh chị em bị TTHKTM
|
|
|
Yếu tố di truyền: Yếu
tố V Leiden dương tính, Yếu tố Prothombin 20210A dương tính, tăng
homocysteine huyết thanh, kháng đông Lupus dương tính, tăng kháng thể
anticardiolipin, các bệnh lí tăng đông bẩm sinh/mắc phải
|
3
|
|
Chấn thương tủy sống
cấp (liệt) (< 1 tháng)
|
5
|
|
Phẫu thuật khớp chi
dưới chương trình
|
5
|
|
Đa chấn thương (<1
tháng)
|
5
|
|
Gãy chân, khớp háng,
khung chậu < 1 tháng
|
5
|
|
Đột quỵ < 1 tháng
|
5
|
|
Tổng điểm
|
|
Tổng điểm:
- Nguy cơ thấp: 1 - 2 điểm
- Nguy cơ trung bình: 3
- 4 điểm
- Nguy cơ cao: 5 - 8 điểm
- Nguy cơ rất cao: >
8 điểm
3.2.
Xem xét chống chỉ định thuốc kháng đông trên bệnh nhân ngoại khoa chung:
(Xem
phần Bảng 16. Bảng chống chỉ định thuốc kháng đông)
3.3.
Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân Phẫu thuật tổng quát:
Dựa theo các khuyến cáo
mới nhất từ Hiệp Hội Huyết Học Mỹ - ASH 2019, bao gồm:
- Khuyến
cáo 20. Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật tổng quát, Hội đồng
hướng dẫn ASH đề nghị sử dụng dự phòng dược lý hơn so với không có dự phòng
dược lý (khuyến cáo có điều kiện về độ chắc chắn thấp với bằng chứng về hiệu
quả ++).
- Khuyến
cáo 21. Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật tổng quát, Hội đồng hướng
dẫn ASH đề nghị sử dụng LMWH hoặc UFH (khuyến cáo có điều kiện, dựa trên độ
chắc chắn rất thấp với các bằng chứng về hiệu quả +)
- Khuyến
cáo 22. Đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi, Hội đồng
hướng dẫn ASH đề nghị không sử dụng dự phòng dược lý (khuyến cáo có điều kiện
dựa trên độ chắc chắn rất thấp với các bằng chứng về hiệu quả +).
Ghi chú: Bệnh nhân có
các YTNC khác đối với TTHKTM (ví dụ, tiền sử TTHKTM, thrombophilia, hoặc bệnh
ác tính) có thể được hưởng lợi từ dự phòng dược lý.
Bảng 20: Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chung
|
Bệnh nhân
|
Bệnh nhân trưởng
thành - Phẫu thuật chung
Bao gồm phẫu thuật
chung, phụ khoa, tiết niệu, tiêu hóa, thẩm mỹ hoặc tái tạo, phẫu thuật vùng
tai, mũi, họng, vùng miệng hay vùng hàm - mặt, tim, lồng ngực, mạch máu, cột
sống cấp cứu.
|
|
KHÔNG cần dự phòng dược lý
nếu bệnh nhân đã dùng thuốc kháng đông
Nên xem xét chống chỉ
định và / hoặc nguy cơ xuất huyết trước khi kê đơn
|
|
Nguy
cơ TTHKTM
Xem Bảng đánh giá nguy cơ theo Caprini
|
Nguy
cơ TTHKTM thấp
(Điểm Caprini 1 - 2)
|
Nguy
cơ TTHKTM trung bình
(Điểm Caprini 3 - 4)
|
Nguy
cơ TTHKTM cao
(Điểm Caprini ≥ 5)
|
|
|
|
Nguy cơ xuất huyết
cao
|
Nguy cơ xuất huyết
thấp
|
Nguy cơ xuất huyết
cao
|
Nguy cơ xuất huyết
thấp
|
|
Dự phòng TTHKTM
|
Sử dụng thiết bị bơm
hơi áp lực ngắt quãng (IPC)
HOẶC
GCS (tất áp lực y
khoa) ngay từ đầu
|
Sử dụng IPC ngay từ
đầu
|
Sau phẫu thuật, dùng LMWH# - Enoxaparin 40 mg
TDD hàng ngày.
HOẶC
IPC
|
Sử dụng IPC ngay từ
đầu Sau phẫu thuật, đánh giá lại (và ghi nhận) nguy cơ. Ngay khi nguy cơ xuất
huyết giảm
CỘNG THÊM VÀO:
Các biện pháp dự
phòng dược lý
|
Sử dụng IPC hoặc GCS
ngay từ đầu
VÀ
Sau phẫu thuật tiến
hành dự phòng LMWH# - Enoxaparin 40 mg TDD hàng ngày.
|
|
Thời gian
|
N/A
|
Dự phòng cơ học: Tiếp
tục trong 30 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân vận động hoặc xuất viện, tùy
theo điều kiện nào sớm hơn
Dự phòng dược lý: Sử
dụng tối thiểu 7 ngày**
|
|
*: Trong dự phòng
dược lý, liều dự phòng cuối cùng nên được dùng không dưới 24 giờ trước khi
phẫu thuật cho những bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM cao hơn nguy cơ xuất huyết.
Không tiến hành dự phòng dược lý cho bệnh nhân bị dị tật vỡ mạch máu não hoặc
bệnh nhân bị xuất huyết nội sọ cho đến khi tổn thương được bảo đảm hoặc tình
trạng đã ổn định5.
|
|
#: Điều chỉnh liều
LMWH hoặc khuyến cáo các thay thế có thể được yêu cầu ở bệnh nhân:
eGFR dưới 30
ml/phút/1,73m2 hoặc
CrCl dưới 30 ml/phút
Tăng nguy cơ xuất
huyết
Trọng lượng cơ thể
dưới 50 kg
BMI trên 30 kg/m2
Xem phần Lưu ý điều
chỉnh liều khi dự phòng TTHKTM trên nhóm bệnh nhân đặc biệt để biết thêm
thông tin
|
|
**: Bệnh nhân cao
tuổi nội viện đang trải qua phục hồi chức năng: Cân nhắc kéo dài thời gian dự
phòng vượt quá thời gian tối thiểu được đề nghị cho đến khi khả năng vận động
đã trở lại mức dự đoán hoặc mức chấp nhận lâm sàng hoặc khi bệnh nhân được
xuất viện.
Khuyến cáo dựa trên ý
kiến chuyên gia đồng thuận do thiếu bằng chứng.
|
CHƯƠNG 6. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN PHẪU
THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
1.
Chỉ định
Quy trình dự phòng
TTHKTM áp dụng cho tất cả các bệnh nhân của các khoa thuộc Trung tâm phẫu thuật
thần kinh. Các bệnh nhân mới nhập viện và các bệnh nhân đang nằm điều trị. Quy
trình được thực hiện hàng ngày trong khi khám chữa bệnh tại mỗi khoa.
2.
Mục tiêu
Quy chuẩn hóa các bước
dự phòng để đảm bảo giảm thiểu tối đa sự hình thành huyết khối tĩnh mạch và các
biến chứng thuyên tắc mạch.
3.
Nội dung
3.1.
Đánh giá nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não
Bảng
21: Thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ
não
|
Thang
điểm đánh giá nguy cơ
|
Điểm
|
|
Béo phì
|
2
|
|
Bệnh ác tính
|
2
|
|
Bất thường đông máu
|
2
|
|
Tiền căn thuyên tắc
huyết khối
|
3
|
|
Đặt catheter tĩnh
mạch đùi
|
2
|
|
Truyền máu > 4 đơn
vị
|
2
|
|
Phẫu thuật > 2 giờ
|
2
|
|
Phẫu thuật tĩnh mạch
lớn
|
3
|
|
Chấn thương vùng ngực
với AIS > 2 điểm
|
2
|
|
Chấn thương vùng bụng
AIS > 2 điểm
|
2
|
|
Chấn thương vùng đầu
AIS > 2 điểm
|
2
|
|
Gãy đốt sống
|
3
|
|
Điểm hôn mê Glasgow
< 8
|
3
|
|
Gãy xương chi dưới
nghiêm trọng
|
4
|
|
Gãy xương chậu
|
4
|
|
Chấn thương tủy sống
|
4
|
|
Tuổi từ 40 đến 60
|
2
|
|
Tuổi từ 60 đến 75
|
3
|
|
Trên 75 tuổi
|
4
|
(AIS - Abbreviated
Injury Score; GCS - Glasgow Coma Scale: Thang điểm Glasgow đánh giá mức độ hôn
mê).
Nguy cơ cao khi > 5 điểm
3.2.
Xem xét chống chỉ định khi sử dụng kháng đông trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương
sọ não:
(Xem
phần Bảng 16. Bảng chống chỉ định thuốc kháng đông)
3.3.
Hướng dẫn dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương não:
Bảng
22: Hướng dẫn dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não
|
NGUY
CƠ
TTHKTM
|
Mọi bệnh nhân phẫu thuật
chấn thương sọ não nặng đều được xem là đối tượng có nguy cơ cao bị TTHKTM
|
|
Dự phòng
|
Khởi động IPC (thiết
bị bơm hơi áp lực ngắt quãng) khi nhập viện
Trong chấn thương sọ
não, thời điểm bắt đầu điều trị dự phòng dược lý nên được thảo luận với nhóm
phẫu thuật thần kinh. Nhìn chung:
Ở những bệnh nhân
không bị xuất huyết nội sọ, điều trị dự phòng dược lý có thể được bắt đầu
ngay lập tức
Ở những bệnh nhân bị
xuất huyết nội sọ, trì hoãn điều trị dự phòng dược lý cho đến khi đạt được
khả năng cầm máu thỏa đáng (thường sau 48 giờ)
Theo dõi áp lực nội
sọ đơn thuần không phải là chống chỉ định trong điều trị dự phòng dược lý:
Các lựa chọn dự phòng
dược lý:
UFH 5000 đơn vị TDD 2
-3 lần mỗi ngày
LMWH: Enoxaparin 40
mg TDD hàng ngày
|
|
Thời gian
|
Dự phòng cơ học: tiếp
tục cho đến khi khả năng vận động được như mong đợi hoặc chấp nhận được trên
lâm sàng hoặc khi bệnh nhân xuất viện
Dự phòng dược lý: sử
dụng tối thiểu 7 ngày. Nếu chấn thương tủy sống cấp tính và chấn thương sọ
não dẫn đến giảm vận động đáng kể, tiếp tục điều trị dự phòng dược lý TTHKTM
trong 3 tháng sau phẫu thuật hoặc cho đến khi khả năng vận động trở lại mức
mong đợi/chấp nhận được trên lâm sàng
|
CHƯƠNG 7. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ
1.
Đánh giá nguy cơ TTHKTM cho bệnh nhân
Phân tầng nguy cơ dựa
theo thang điểm Caprini
(Xem
phần Bảng 19. Đánh giá YTNC TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa bằng thang điểm
CAPRINI)
2.
Xem xét chống chỉ định thuốc kháng đông trên bệnh nhân phẫu thuật
Xem Bảng Chống chỉ định
của Kháng đông
(Xem
phần Bảng 16. Bảng chống chỉ định thuốc kháng đông)
3.
Lựa chọn các biện pháp dự phòng
3.1.
Các biện pháp dự phòng chính
3.1.1. Cơ học
- Tất
chun, băng quấn áp lực.
- Bơm hơi
áp lực ngắt quãng.
- Lưới
lọc tĩnh mạch chủ dưới (dự phòng TTP).
3.1.2. Dược lý
- Thuốc
kháng đông đường tiêm: Heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử
thấp, Fondaparinux.
- Thuốc
kháng đông đường uống: chưa có khuyến cáo.
3.2. Chiến lược dự phòng cụ thể
Chiến lược dự
phòng dựa theo phân tầng nguy cơ của thang điểm Caprini:
Bảng 23: Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư
dựa theo phân tầng nguy cơ của thang điểm CAPRINI
|
Bệnh nhân
|
Bệnh nhân trưởng thành - Phẫu thuật Ung Thư
Phẫu thuật phần bụng dưới
|
|
KHÔNG cần
dự phòng dược lý nếu bệnh nhân đã dùng thuốc kháng đông
Nên xem xét chống chỉ định và / hoặc nguy cơ xuất huyết
trước khi kê toa
|
|
Nguy cơ TTHKTM
|
Nguy cơ TTHKTM thấp
(Điểm Caprini 1 - 2)
|
Nguy cơ TTHKTM trung bình
(Điểm Caprini 3 - 4)
|
Nguy cơ TTHKTM cao
Tất cả các phẫu thuật bụng
dưới trên bệnh nhân ung thư có thể được coi là nguy cơ cao phát triển TTHKTM
|
|
|
Nguy cơ xuất huyết cao
|
Nguy cơ xuất huyết thấp
|
|
Dự phòng TTHKTM
|
- Không cần dự phòng dược lý.
- Dự phòng cơ học trong thời gian nằm viện.
|
Sử dụng IPC ngay từ đầu
Sau phẫu thuật, đánh giá lại (và ghi nhận nguy cơ.
Khi nguy cơ xuất huyết giảm,
THÊM
dự phòng dược lý
|
Sử dụng IPC hoặc GCS ngay từ đầu
VÀ
Sau phẫu thuật, sử dụng một trong các biện pháp dược lý
sau:
- Heparin chuẩn (Heparin không phân đoạn) 5000 UI TDD 1 lần
mỗi 8h.
- Enoxaparin TDD 40 mg mỗi ngày một lần*
|
|
Thời gian
|
Dự phòng cơ học: Tiếp tục cho đến khi khả năng vận động trở
lại mức dự đoán hoặc mức chấp nhận lâm sàng hoặc khi bệnh nhân được xuất viện
Dự phòng dược lý: Cân nhắc kéo dài điều trị dự phòng đến 4
tuần sau phẫu thuật**
|
|
(*): Điều chỉnh liều LMWH hoặc khuyến cáo các thay thế có
thể được yêu cầu ở
bệnh nhân:
• eGFR dưới 30 ml/phút/1,73m2 hoặc CrCl dưới 30
ml/phút
• Tăng nguy cơ xuất huyết
• Trọng lượng cơ thể dưới 50 kg
• BMI trên 30 kg/m2
|
|
(**): Bệnh nhân cao tuổi nội viện đang trải qua phục hồi
chức năng: Cân nhắc kéo dài thời gian dự phòng vượt quá thời gian tối thiểu
được đề nghị cho đến khi khả năng vận động đã trở lại mức dự đoán hoặc mức
chấp nhận lâm sàng hoặc khi bệnh nhân được xuất viện.
Khuyến cáo dựa trên ý kiến chuyên gia đồng thuận do thiếu
bằng chứng.
|
3.3. Một số khuyến cáo của Hội ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ về dự phòng
TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật Ung thư.
- Dự
phòng TTHKTM thường quy KHÔNG được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân ung thư,
có thể cân nhắc với những bệnh nhân nguy cơ cao.
- Phần
lớn bệnh nhân ung thư đang hoạt động cần dự phòng TTHKTM trong thời gian nằm
viện. Tuy nhiên KHÔNG đủ dữ liệu để khuyến cáo dự phòng thường quy với những BN
nhập viện để làm các thủ thuật nhỏ hoặc truyền hóa chất ngắn ngày.
- Dự
phòng huyết khối thường quy bằng Heparin TLPTT hoặc Heparin không phân đoạn với
những bệnh nhân ung thư nhập viện với bệnh cảnh nội khoa cấp tính và bệnh nhân
ung thư phẫu thuật chính.
- BN phẫu
thuật ung thư chính nên được dự phòng từ trước phẫu thuật và kéo dài ít nhất
7-10 ngày. Dự phòng kéo dài sau phẫu thuật tới 4 tuần nên được cân nhắc với
những bệnh nhân nguy cơ cao như như bất động, béo phì và tiền sử bị TTHKTM;
phẫu thuật chính vùng ổ bụng hoặc tiểu khung.
CHƯƠNG 8. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH
NHÂN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
1. Chỉ định
Quy trình
dự phòng TTHKTM áp dụng cho tất cả các bệnh nhân của các khoa Chấn thương Chỉnh
hình. Các bệnh nhân mới nhập viện và các bệnh nhân đang nằm điều trị. Quy trình
được thực hiện hàng ngày trong khi khám - chữa bệnh tại mỗi khoa.
2. Mục tiêu
Quy chuẩn
hóa các bước dự phòng để đảm bảo giảm thiểu tối đa sự hình thành huyết khối
tĩnh mạch và các biến chứng thuyên tắc mạch.
3. Nội dung
Bảng 24: Bảng khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật
chỉnh hình theo hướng dẫn VNHA 2016
|
Khuyến
cáo
|
Nhóm
|
Mức
bằng chứng
|
|
BN phẫu thuật thay khớp
háng hoặc thay khớp gối được khuyến cáo điều trị dự phòng TTHKTM thường quy
bằng một trong các biện pháp sau:
|
|
|
|
- Heparin TLPTT,
Fondaparinux, Dabigatran, Rivaroxaban, Heparin không phân đoạn, kháng Vitamin
K liều hiệu chỉnh (1)
|
I
|
B
|
|
- hoặc bơm hơi áp lực
ngắt quãng
|
I
|
C
|
|
BN phẫu thuật gãy
xương đùi được khuyến cáo điều trị dự phòng TTHKTM thường quy bằng một trong
các biện pháp sau:
|
|
|
|
- Heparin TLPTT,
Fondaparinux, Heparin không phân đoạn, kháng Vitamin K liều hiệu chỉnh (1)
|
I
|
B
|
|
- hoặc bơm hơi áp lực
ngắt quãng
|
I
|
C
|
|
Thời gian duy trì dự
phòng trung bình là 10 -14 ngày kể từ khi phẫu thuật
|
I
|
B
|
|
Có thể kéo dài thời
gian dự phòng sau khi BN ra viện tới 35 ngày kể từ khi phẫu thuật
|
IIb
|
B
|
Thời gian bắt đầu
dự phòng:
- Heparin TLPTT: bắt đầu trước phẫu thuật
12 giờ, hoặc sau phẫu thuật 18-24 giờ.
- Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật
6-24 giờ
- Rivaroxaban,
Dabigatran: bắt
đầu sau phẫu thuật 6-10 giờ
3.1.
Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối
- Nguy cơ TTHKTM: 100%
BN thay khớp háng và khớp gối có nguy cơ TTHKTM cao.
- Trước khi kê đơn, xem
xét chống chỉ định và/hoặc nguy cơ xuất huyết:
Bảng
25: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp
gối
|
Thay khớp háng
|
Thay khớp gối
|
|
- Sử dụng IPC hoặc GCS khi nhập viện cho đến khi bệnh nhân
xuất viện
VÀ
- Heparin TLPTT 28 ngày
HOẶC
- Rivaroxaban 10 mg/ngày trong 28 ngày
|
- Sử dụng IPC hoặc GCS khi nhập viện cho đến khi bệnh nhân
xuất viện
VÀ
- Heparin TLPTT 28 ngày
HOẶC
- Rivaroxaban 10 mg/ngày trong 28 ngày
|
3.2.
Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật gãy xương chậu, xương hông, xương
đùi.
Nguy cơ TTHKTM: có nguy
cơ TTHKTM cao.
Trước khi kê đơn, xem xét
chống chỉ định và/hoặc nguy cơ xuất huyết
Bảng
26: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật gãy xương chậu,
xương hông và xương đùi
|
Phẫu thuật gãy xương
chậu, xương hông và xương đùi
|
|
Sử dụng IPC hoặc GCS
khi nhập viện cho đến khi bệnh nhân xuất viện
VÀ
Sử dụng Heparin TLPTT
12 giờ sau phẫu thuật, tiếp tục đến 28 ngày
Nếu phẫu thuật bị trì
hoãn sau ngày nhập viện, cân nhắc dùng Heparin TLPTT trước phẫu thuật, với
liều cuối cùng ngừng trước phẫu thuật từ 12 giờ trở lên
|
3.3.
Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn thương
Bảng
27: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn
thương
|
NGUY
CƠ TTHKTM
|
Mọi bệnh nhân phẫu thuật
chấn thương lớn đều được xem là đối tượng có nguy cơ cao bị TTHKTM
|
|
Dự phòng
|
Khởi động IPC (*) khi
nhập viện
VÀ
Sau phẫu thuật, tái
đánh giá (**) (và ghi lại) nguy cơ hằng ngày hoặc nhiều lần hơn nếu cần thiết
THÊM heparin khi nguy
cơ xuất huyết giảm xuống và sự cầm máu bình thường. Cân nhắc heparin TLPTT (***)
sau 3 ngày hoặc ngay khi nguy cơ xuất huyết giảm xuống.
|
|
Thời gian
|
Dự phòng cơ học: tiếp
tục cho đến khi khả năng vận động được như mong đợi hoặc chấp nhận được trên
lâm sàng hoặc khi bệnh nhân xuất viện
Dự phòng dược lý: sử
dụng tối thiểu 7 ngày. Nếu chấn thương tủy sống cấp tính và chấn thương sọ
não dẫn đến giảm vận động đáng kể, tiếp tục điều trị dự phòng dược lý TTHKTM
trong 3 tháng sau phẫu thuật hoặc cho đến khi khả năng vận động trở lại mức
mong đợi/chấp nhận được trên lâm sàng
|
|
(*) Tùy thuộc vào
loại chấn thương, điều trị dự phòng bằng cơ học có thể được chống chỉ định ở
những bệnh nhân bị chấn thương chi dưới. Tuy nhiên, nếu không có chống chỉ
định nào khác, nên điều trị dự phòng cơ học ở chân không bị thương.
|
|
(**) Trong chấn
thương sọ não, thời điểm bắt đầu điều trị dự phòng dược lý nên được thảo luận
với nhóm phẫu thuật thần kinh. Nhìn chung:
- Ở những bệnh nhân
không bị xuất huyết nội sọ, điều trị dự phòng dược lý có thể được bắt đầu
ngay lập tức
- Ở những bệnh nhân
bị xuất huyết nội sọ, trì hoãn điều trị dự phòng dược lý cho đến khi đạt được
khả năng cầm máu thỏa đáng (thường sau 48 giờ)
Theo dõi áp lực nội
sọ đơn thuần không phải là chống chỉ định trong điều trị dự phòng dược lý
|
3.4.
Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân chấn thương chỉnh hình khác
Bảng
28: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân chấn thương chỉnh hình khác
|
KHÔNG cần dự phòng bằng biện pháp dược lý nếu bệnh nhân:
Đang sử dụng kháng đông đủ liều vì mục đích điều trị bệnh
khác (ví dụ: rung nhĩ)
Phẫu thuật trong ngày và được thực hiện gây tê tại chỗ,
không giới hạn vận động
Trước khi kê đơn, xem xét chống chỉ định và/hoặc nguy cơ
xuất huyết
|
|
Nguy cơ TTHKTM thấp
Bệnh nhân trải qua các thủ thuật chỉnh hình khác được gây
tê tại chỗ mà không bị giới hạn vận động HOẶC không có bất kỳ YTNC nào được
liệt kê trong cột nguy cơ TTHKTM trung bình / cao
|
Nguy cơ TTHKTM trung bình hoặc cao
Bệnh nhân trải qua các thủ thuật chỉnh hình khác với một
hoặc nhiều YTNC sau:
Ung thư đang hoạt động hoặc điều trị
Thrombophilia hoặc tiền sử TTHKTM cá nhân/gia đình
Đang mang thai hoặc hậu sản
Phẫu thuật kéo dài hơn 120 phút
≥ 60 tuổi
BMI ≥ 40 kg/m2
Bất động trước mổ ít nhất 4 ngày
Suy tĩnh mạch mạn tính
|
|
Không khuyến cáo dự phòng TTHKTM. Khuyến khích đảm bảo đủ
nước và vận động sớm
|
Khởi động GCS hoặc IPC khi nhập viện và tiếp tục đến khi BN
xuất viện
VÀ/HOẶC
Cân nhắc sử dụng Heparin TLPTT
|
CHƯƠNG 9. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH Ở BỆNH NHÂN SẢN PHỤ KHOA
1.
Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa:
(xem Chương 6. Dự phòng thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa chung)
2.
Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa
2.1.
Đại cương
Phụ nữ mang thai hoặc
trong thời kỳ hậu sản có nguy cơ mắc bệnh huyết khối cao gấp 4-5 lần so với phụ
nữ không mang thai. Khoảng 80% các trường hợp huyết khối trong thai kỳ là huyết
khối tĩnh mạch, chiếm tỉ lệ 0,5-2,0/1.000 sản phụ. Bệnh thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch (TTHKTM) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ tại
Hoa Kỳ, chiếm 9,3% tổng số ca tử vong mẹ.
Trong các loại TTHKTM
trong thai kỳ: HKTMS chiếm 75-80%, TTP chiếm 20-25%. TTHKTMS trong thai kỳ
thường liên quan đến chi dưới bên trái nhiều hơn so với bên phải.
Về sinh lý bệnh: Cơ chế
hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của 3 yếu tố: ứ trệ tuần hoàn
tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thương thành mạch.
Các thay đổi sinh lý và giải phẫu trong thai kỳ làm tăng nguy cơ TTHKTM bao gồm
tăng đông máu, tăng ứ trệ tĩnh mạch, giảm lưu lượng tĩnh mạch, đè ép tĩnh mạch
chủ dưới và tĩnh mạch chậu do sự lớn lên của tử cung và giảm khả năng vận động
của sản phụ. Thai kỳ cũng làm tăng đông và làm thay đổi nồng độ của các yếu tố
đông máu.
2.2.
Các yếu tố nguy cơ (YTNC)
Nguy cơ TTHKTM xuất
hiện từ đầu thai kỳ và tăng lên vào 3 tháng cuối thai kỳ. Nguy cơ TTHKTM trong
giai đoạn hậu sản cao hơn trong thai kỳ, đặc biệt trong tuần 1 giai đoạn hậu
sản.
- Tiền sử bị huyết
khối: đây là YTNC quan trọng nhất, nguy cơ TTHKTM tái phát trong thai kỳ tăng
3-4 lần. 15-25% các trường hợp TTHKTM trong thai kỳ là do tái phát.
- Bệnh lý tăng đông mắc
phải hoặc di truyền: chiếm 20-25% các trường hợp TTHKTM trong thai kỳ và giai
đoạn hậu sản.
- Các YTNC khác: bệnh
tim, bệnh lý hemoglobin, tăng huyết áp, tiền sản giật, hội chứng thận hư, lupus
ban đỏ hệ thống, mổ lấy thai, băng huyết sau sinh, nghén nặng, truyền máu, thai
lưu, nhiễm trùng hậu sản, hỗ trợ sinh sản, đa thai, sinh non, tuổi >35, béo
phì (BMI >30 kg/m2), hút thuốc lá (> 10 điếu/ngày), bất động
thời gian đài...
2.3.2.
Đánh giá nguy cơ huyết khối
Bảng
29: Thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM trước và sau sinh
|
Yếu tố nguy cơ TTHKTM
|
Điểm
|
|
NGUY
CƠ
ĐÃ TỒN TẠI TỪ TRƯỚC
|
|
Tiền sử
TTHKTM (trừ biến cố TTHKTM đơn độc liên quan đến đại phẫu)
|
4
|
|
Tiền sử TTHKTM khởi
phát sau đại phẫu
|
3
|
|
Nguy cơ cao bệnh lý
tăng đông đã biết (**)
|
3
|
|
Bệnh lý kèm theo: ung
thư, suy tim, lupus ban đỏ hệ thống đang hoạt động, viêm đa khớp, viêm ruột,
HC thận hư, đái tháo đường type 1 biến chứng thận, người được truyền thuốc
qua TM
|
3
|
|
Tiền sử gia đình bị
TTHKTM
|
1
|
|
Nguy cơ thấp bệnh lý
tăng đông (không có TTHKTM) (*)
|
1
(a)
|
|
Tuổi > 35
|
1
|
|
Béo phì
BMI ≥ 40 kg/m2
BMI ≥ 30-39 kg/m2
|
2
1
|
|
Sinh ≥ 3 con
|
1
|
|
Hút thuốc lá
|
1
|
|
Có giãn tĩnh mạch lớn
|
1
|
|
NGUY
CƠ SẢN KHOA
|
|
Mổ lấy
thai trong chuyển dạ
|
2
|
|
Mổ lấy thai chủ động
|
1
|
|
Tiền sản giật trong
thai kì này
|
1
|
|
Hỗ trợ sinh sản/Thụ
tinh trong ống nghiệm (yếu tố trước sinh)
|
1
|
|
Đa thai
|
1
|
|
Sinh thủ thuật
|
1
|
|
Chuyển dạ kéo dài
(> 24 giờ)
|
1
|
|
Băng huyết sau sinh
(> 1L máu) hoặc cần truyền máu
|
1
|
|
Sinh non < 37 tuần
trong thai kỳ này
|
1
|
|
Thai lưu (hiện tại)
|
1
|
|
NGUY
CƠ THOÁNG QUA
|
|
HC quá
kích buồng trứng ( chỉ trong 3 tháng đầu)
|
4
|
|
Bất kỳ phẫu thuật thủ
thuật nào trong thai kỳ hay thời kỳ hậu sản ngoại trừ cắt khâu tầng sinh môn,
mổ ruột thừa, triệt sản sau sinh …
|
3
|
|
Nôn nhiều
|
3
|
|
Bất động (***)/mất
nước
|
1
|
|
Nhiễm trùng toàn
thân, nhiễm trùng hậu sản
|
1
|
|
Lưu ý:
- Khuyến cáo sử dụng
kháng đông dự phòng huyết khối trong giai đoạn sản phụ có các nguy cơ thoáng
qua, cân nhắc dừng thuốc khi không còn các nguy cơ này.
- Các thời điểm cần
đánh giá nguy cơ: trước khi mang thai, khi mang thai, lúc nhập viên hoặc khi
xuất hiện các bệnh lý kèm theo, ngay sau sinh.
- BN có nguy cơ chảy
máu đã được xác định, cân bằng giữa chảy máu và nguy cơ nên được thảo luận
cùng BS Huyết học, BS tim mạch, hồi sức cấp cứu có kinh nghiệm về TTHKTM và
chảy máu liên quan thai kỳ.
- BN nhập viện trước
sinh nên được xem xét dự phòng TTHKTM. BN nằm viện ≥ 3 ngày hoặc tái nhập
viện trong thời kỳ hậu sản nên được xem xét dự phòng TTHKTM.
(*) Nguy cơ thấp bệnh
lý tăng đông:
yếu tố dị hợp tử V Leiden; đột biến dị hợp tử prothrombin gen G20210A
(**) Nguy cơ cao bệnh
lý tăng đông:
hội chứng kháng phospholipid, đồng hợp tử yếu tố V Leiden; đột biến đồng hợp
tử prothrombin gen G20210A; thiếu antithrombin, thiếu hụt protein C hoặc
protein S.
(***) Bất động: đa số thời gian nằm
tại giường (≥ 24 giờ) hoặc có các yếu tố khác như: liệt 2 chi dưới
(a) Nếu phụ nữ có
bệnh lý tăng đông nguy cơ thấp và có tiền sử gia đình (trực hệ) mắc TTHKTM
thì nên tiếp tục điều trị dự phòng TTHKTM sau sinh trong 6 tuần.
|
2.3.3. Đánh giá nguy cơ xuất
huyết
(Xem
Bảng 16. Bảng chống chỉ định thuốc kháng đông)
2.3.4. Lựa chọn các biện pháp dự
phòng
2.3.4.1. Biện pháp dự
phòng dược lý
a- Heparin trọng lượng phân tử thấp:
Liều dự phòng TTHKTM
Bảng
30: Liều LMWH trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa theo cân nặng
|
Cân
nặng
hiện tại (kg)
|
Enoxaparin
(heparin trọng
lượng phân tử thấp)
|
|
<50
|
20
mg x 1 lần /ngày
|
|
50-90
|
40
mg x 1 lần /ngày
|
|
91-130
|
60
mg x 1 lần /ngày
|
|
131-170
|
80
mg x 1 lần /ngày
|
|
>
170
|
0,6
mg/kg x 1 lần /ngày
|
Theo dõi:
- Đánh giá tiểu cầu và
creatinin huyết thanh trước điều trị
- Không theo dõi
anti-Xa thường quy trừ các trường hợp cân nặng < 50 kg hoặc > 90 kg. Mục
tiêu: nồng độ anti-Xa đạt 0,6-1,0 đv/mL thời điểm 4 giờ sau mũi tiêm cuối.
+ Xét nghiệm tiểu cầu
mỗi lần khám thai
+ Trường hợp người bệnh
suy thận: cần giảm liều LMWH 30 mg x 1 lần/ngày TDD (với cân nặng 50-90 kg và
MLCT 15-29 mL/phút) hoặc chuyển sang Heparin không phân đoạn (cần hội chẩn
chuyên khoa)
b- Heparin không phân đoạn:
Bảng
31: Liều UFH trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa theo cân nặng
|
Cân
nặng
hiện tại (kg)
|
Heparin
không phân đoạn (TDD)
|
|
<50
|
Cân
nhắc giảm liều
|
|
50-90
|
5.000
đv mỗi 12 giờ
|
|
>90
|
7.500
đv mỗi 12 giờ
|
Theo dõi:
- Cần theo dõi nội trú
- Cần theo dõi tiểu cầu
mỗi 2-3 ngày từ ngày 4-14 đến khi ngừng sử dụng Heparin.
c- Fondaparinux
- Không đủ dữ liệu dùng
trong thai kỳ vì thuốc qua được nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ, chỉ dùng
trong trường hợp sản phụ dị ứng nặng với Heparin.
- Thời gian bán hủy dài
và không có thuốc đối kháng.
2.3.4.2. Các biện pháp
dự phòng TTHKTM không dùng thuốc
a- Vận động thể lực phù hợp
theo khả năng của người bệnh, nên vận động sớm sau sinh, sau phẫu thuật.
b- Tránh mất nước, nhu cầu lượng
dịch vào cơ thể:
- Đối với phụ nữ mang
thai: > 2,3 lít/ngày
- Đối với phụ nữ cho
cho con bú: > 2,6 lít/ngày
c- Các biện pháp cơ học:
Chỉ định cho người bệnh
cần dự phòng huyết khối tĩnh mạch nhưng có nguy cơ xuất huyết cao hoặc chống
chỉ định dùng kháng đông, cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý
ngay khi nguy cơ xuất huyết giảm.
Các biện pháp cơ học
gồm:
- Tất, băng chun áp lực
y khoa
- Thiết bị bơm hơi áp
lực ngắt quãng
Chống chỉ định
của các biện pháp cơ học:
- Biến dạng chân nghiêm
trọng hoặc béo phì nặng không thể dùng vớ áp lực
- Bệnh thần kinh ngoại
biên nghiêm trọng
- Bệnh lý mạch máu
ngoại biên nghiêm trọng hoặc loét
- Mới phẫu thuật ghép
da
- Phẫu thuật bắc cầu
mạch máu ngoại biên
- Phù chân nặng hoặc
phù phổi do suy tim sung huyết
- Dị ứng với các vật
liệu cơ học
- Các vấn đề tại chỗ ở
chân: hoại thư, viêm da, vết thương nhiễm trùng chưa điều trị...
2.3.5. Một số lưu ý khi dự phòng
TTHKTM ở BN Sản khoa
2.3.5.1. Điều trị khi
sinh
- Có thể cân nhắc
chuyển đổi từ Heparin trọng lượng phân tử thấp sang Heparin không phân đoạn khi
sản phụ nhập viện và chờ chấm dứt thai kỳ.
- Ngừng thuốc kháng
đông dự phòng ít nhất 12 giờ trước khi khởi phát chuyển dạ nếu lâm sàng cho
phép. Nếu thời gian sử dụng Heparin > 4 ngày, xét nghiệm tiểu cầu trước khi
khởi phát chuyển dạ hoặc khi sản phụ chuyển dạ.
- Nếu sản phụ đã ngừng
Heparin, cần sử dụng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng.
- Cần đề phòng băng
huyết sau sinh.
- Ngừng sử dụng thuốc
kháng đông (nếu lâm sàng cho phép) khi sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ hoặc ra
máu âm đạo.
2.3.5.2. Mổ lấy thai
- Ngừng thuốc kháng
đông 24 giờ trước khi mổ lấy thai nếu lâm sàng cho phép.
- Nếu sản phụ đang dùng
liều kháng đông điều trị và cần mổ lấy thai, cân nhắc đặt dẫn lưu sau mổ.
- Khuyến cáo sử dụng
thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng trước khi mổ lấy thai và cần vận động sớm
sau mổ.
2.3.5.3. Phương pháp vô
cảm
Khoảng cách thời gian
giữa việc dùng thuốc kháng đông và tê tủy sống/tê ngoài màng cứng
Bảng
32: Thời gian giữa việc dùng thuốc kháng đông và gây tê tủy sống/gây tê ngoài
màng cứng
|
Khoảng cách thời gian giữa
|
Heparin TLPPT
|
Heparin không phân đoạn
|
|
Liều thuốc kháng đông gần
nhất và gây tê
|
12 giờ
|
4 giờ
|
|
Gây tê và tái sử dụng thuốc
kháng đông
|
4 giờ
|
1 giờ
|
(*) Lưu ý: Khoảng cách
thời gian trên chỉ áp dụng khi sản phụ dự phòng TTHKTM bằng Heparin không phân
đoạn với liều 5.000 đv 2 lần/ngày, cần xét nghiệm aPTT 3-4 giờ sau liều cuối.
- Cần theo dõi biến
chứng máu tụ trong vòng 24 giờ sau tủy sống/tê ngoài màng cứng hoặc sau khi rút
catheter ngoài màng cứng.
2.3.5.4. Giai đoạn hậu
sản
- Để hạn chế biến chứng
xuất huyết sau sinh, thuốc kháng đông nên được tiếp tục sử dụng sớm nhất là 4-6
giờ nếu sinh đường âm đạo và 6-12 giờ sau mổ lấy thai.
- Thận trọng khi dùng
thuốc kháng viêm không steroid do tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.
- Nếu có chỉ định tiếp
tục sử dụng thuốc kháng đông sau sinh, sản phụ nên được sử dụng thiết bị bơm
hơi áp lực ngắt quãng tại chỗ đến khi có thể đi lại và dùng kháng đông.
2.3.5.5. Biện pháp
tránh thai
- Nguy cơ TTHKTM tăng
35-99 lần ở phụ nữ có đột biến đồng hợp tử yếu tố V Leiden, tăng 16 lần ở phụ
nữ bị đột biến prothrombin G20210A khi dùng thuốc tránh thai phối hợp có
estrogen.
- Các biện pháp tránh
thai có thể áp dụng thay cho viên tránh thai phối hợp có estrogen là: dụng cụ tử
cung, thuốc viên tránh thai chỉ chứa progestin, Depot Medroxy progesterone
acetate DMPA, que cấy tránh thai, dụng cụ tử cung, bao cao su.
CHƯƠNG 10. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG XUẤT
HUYẾT Ở BỆNH NHÂN DÙNG KHÁNG ĐÔNG
1.
Xuất huyết lớn
- Tỷ lệ biến chứng xuất
huyết sau dùng thuốc kháng huyết khối dao động từ 1-10%
- -Căn cứ phân loại
xuất huyết: theo ISTH (International society on thrombosis and hemostasis), và
BARC (Bleeding Academic Research Consortium)
- Xuất huyết được phân
chia thành các mức độ: Xuất huyết đe dọa tính mạng, xuất huyết mức độ nặng,
xuất huyết mức độ vừa và nhẹ
Bảng
33: Bảng phân chia các mức độ xuất huyết
|
Xuất huyết mức nguy
hiểm đến tính mạng
|
Xuất huyết gây
mất> 50g/l hemoglobin; phải truyền≥5 đơn vị khối hồng cầu hoặc máu toàn phần
trong vòng
48h; mất máu qua
catheter≥2l/24h; mất >150ml/phút. Cần truyền vận mạch
Xuất huyết sau phẫu
thuật bắc cầu mạch vành; phải phẫu thuật lại sau phẫu thuật cắt tử cung cầm
máu;
Có dấu hiệu ép tim
cấp;
|
|
Xuất huyết mức độ
nặng
|
Xuất huyết gây mất>=20g/l
Hb; phải truyền>2 đơn vị khối hồng cầu hoặc máu toàn phần
Xuất huyết ở những
vùng trọng yếu bao gồm: não (mô não, xuất huyết dưới màng cứng, ngoài màng
cứng, khoang dưới nhện); tủy sống; ngoại tâm mạc; nội nhãn;
Xuất huyết trong
đường thở; xuất huyết trung thất; trong ổ bụng, phúc mạc; nội khớp; xuất
huyết trong cơ gây hội chứng khoang…
Xuất huyết niêm mạc
cần phẫu thuật hoặc can thiệp cầm máu (với các vị trí như răng, mũi, da,
trĩ…)
|
|
Xuất huyết mức độ
trung bình
|
Xuất huyết tiêu hóa,
mất <20g/l huyết sắc tố
|
|
Xuất huyết mức độ nhẹ
|
Xuất huyết dưới da và
niêm mạc, mất <20g/l huyết sắc tố
|
2.
Các bước xử lý xuất huyết do quá liều kháng đông
2.1.
Các bước thực hiện khi bệnh nhân có biến cố xuất huyết (bảng 19)
Lưu ý: luôn phải đánh
giá song song nguy cơ huyết khối và nguy cơ xuất huyết tái phát
Bảng
34: Các bước xử trí biến chứng xuất huyết do quá liều thuốc kháng đông
|
BƯỚC 1: ĐÁNH GIÁ MỨC
ĐỘ XUẤT HUYẾT
(Nếu có sẽ chuyển
sang bước 2)
|
XUẤT HUYẾT ĐE DỌA
TÍNH MẠNG:
− Sốc.
− Mất > 5g/dl
hemoglobin
− Truyền ≥ 5 đơn vị
máu toàn phần hoặc khối hồng cầu trong vòng 48h; mất máu qua catheter ≥
2l/24h
XUẤT HUYẾT NẶNG:
− Huyết động không ổn
định. Mất > 2g/dl hemoglobin. Xuất huyết ở vị trí quan trọng (xin xem bảng
1).
− Phải truyền ít nhất
2 đơn vị khối hồng cầu hoặc máu toàn phần
XUẤT HUYẾT MỨC ĐỘ
TRUNG BÌNH HOẶC NHẸ:
- Xem bảng 1
|
|
BƯỚC 2: XỬ TRÍ
|
VỚI XUẤT HUYẾT MỨC ĐỘ
ĐE DỌA TÍNH MẠNG HOẶC NẶNG:
− Ngừng thuốc kháng
đông. Xác định thời gian dùng liều cuối
− Uống than hoạt nếu
BN dùng liều cuối < 4h (tránh áp dụng cho trường hợp xuất huyết tiêu hóa
cao do gây cản trở thủ thuật nội soi cầm máu)
− Xét nghiệm đông máu
(PT, APTT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu, Rotem và XN đặc hiệu cho từng loại
kháng đông*), chức năng thận
− Chỉ định chất hóa
giải trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng.
(Idaruxizumab với bn
dùng Dabigatran. Vitamin K với BN dùng kháng vitamin K. Protamin với bệnh
nhân dùng nhóm Heparin. Truyền khối tiểu cầu với BN dùng thuốc kháng ngưng
tập tiểu cầu hoặc giảm tiểu cầu do xuất huyết nặng. (Liều lượng cụ thể xin
xem ở sơ đồ 1)
- Nếu không có chất hóa giải đặc
hiệu: sử dụng PCC (Prothrombin complex concentrate), aPCC (activated
prothrombin complex concentrate), huyết tương tươi đông lạnh, vitamin K, khối
tiểu cầu (tùy loại thuốc BN dùng và tình trạng cụ thể. Liều lượng xem sơ đồ
1)
- Phối hợp các chuyên
khoa để cầm máu (ví dụ nội soi cầm máu nếu xuất huyết dạ dày, phẫu thuật
lại…)
- Có thể xem xét dùng
VIIa, transamin hoặc lọc máu (với bệnh nhân dùng dabigatran). Cần cân nhắc
nguy cơ huyết khối ở BN cụ thể.
- Đảm bảo huyết động
- Truyền khối hồng
cầu theo mức độ mất máu
|
|
Bảng 1
|
VỚI XUẤT HUYẾT MỨC ĐỘ
TRUNG BÌNH
− Ngừng thuốc
− Xét nghiệm
− Phối hợp các biện
pháp cầm máu tại chỗ
− Với BN dùng kháng
vitamin K, INR ở mức 4,5-8: cho uống vitamin K hoặc dùng tĩnh mạch 2,5mg
Có thể chuyển sang
kháng đông đường tiêm liều thấp nếu nguy cơ huyết khối cao
− Truyền khối hồng
cầu nếu BN thiếu máu
− Theo dõi sát tình
trạng lâm sàng và chức năng thận
− Có thể sử dụng
Tranxamin
VỚI XUẤT HUYẾT MỨC ĐỘ
NHẸ
− Ngừng thuốc
− Theo dõi BN
Dùng các biện pháp
cầm máu tại chỗ (với xuất huyết niêm mạc)
|
|
BƯỚC 3: DÙNG LẠI
KHÁNG ĐÔNG
|
SỬ DỤNG LẠI KHI: BN
ổn định, vẫn có chỉ định dùng thuốc kháng đông. KHÔNG CÓ ≥ 1 yếu tố trong các
yếu tố dưới đây:
− Xuất huyết vùng
trọng yếu
− Nguy cơ tái xuất
huyết cao
− Nguyên nhân xuất
huyết chưa xác định
− BN cần phẫu thuật
− BN không muốn dùng
lại kháng đông
|
*Các xét nghiệm đông máu đặc hiệu:
Bệnh nhân dùng kháng
vitamin K: PT, INR
Bệnh nhân dùng Heparin
tiêu chuẩn: APTT, Anti Xa, ACT
Bệnh nhân dùng Heparin
trọng lượng phân tử thấp và fondaparinux: anti Xa
Bệnh nhân dùng
rivaroxaban, apixaban: anti Xa đặc hiệu
Bệnh nhân dùng
dabigatran: APTT, dTT, ECA, ECT
Sơ
đồ 4: Các bước xử trí ở bệnh nhân xuất huyết lớn sau dùng thuốc kháng đông
2.2.
Một số trường hợp cụ thể đặc biệt
2.2.1. Xuất huyết não
- Nguy cơ xuất huyết
não ở bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K (cao hơn so với các bệnh nhân dùng
DOACs (khoảng 16% trong vòng 30 ngày)
- Nhanh chóng xác định
vị trí và mức độ tổn thương não bằng chẩn đoán hình ảnh
- Với các ổ kích thước
lớn, vị trí trọng yếu, nguy cơ lan rộng cần nhanh chóng dùng thuốc đảo ngược
- Có thể sử dụng xét
nghiệm ROTEM và antiXa để theo dõi với những trường hợp dùng nhóm thuốc kháng
trực tiếp Xa
Với bệnh nhân đang sử
dụng Heparin tiêu chuẩn:
• Dừng thuốc.
• Tiêm tĩnh mạch 1mg
protamine cho mỗi 100 UI Heparin đang dùng (tối đa 50 mg protamine)
• Nếu liều cuối cùng dùng
trước đó 30 phút thì giảm ½ liều protamine→ 0,5 mg protamine tĩnh mạch cho mỗi
100 UI Heparin.
• Nếu liều cuối cùng dùng
trước đó >2 h → 0,25 mg protamine tiêm TM cho mỗi 100 UI Heparin.
Với bệnh nhân đang sử
dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp:
• Liều cuối cùng trong
vòng 8 h → 1 mg protamine tĩnh mạch cho mỗi 100 UI Heparin đang dùng (tối đa 50
mg protamine)
• Liều cuối cùng trong
vòng 8-12h→ 0,5 mg protamine tĩnh mạch cho mỗi 100 UI Heparin.
• Liều cuối cùng >12 h
→ chỉ sử dụng protamine khi bệnh nhân có suy thận
Lưu ý: Adexanet có thể
được sử dụng như thuốc đảo ngược tác dụng của Heparin trọng lượng phân tử thấp
Với bệnh nhân đang sử
dụng kháng vitamin K
• Ngừng thuốc
• *Kiểm tra INR, truyền
4PCC hoặc 3PCC điều chỉnh như sau
INR 1.5-1.9 → PCC 10
UI/kg (tối đa 1000 UI)
INR 2.0-3.9 → PCC 25
U/kg (tối đa 2500 UI)
INR 4.0-5.9 → PCC 35
U/kg (tối đa 3500 UI)
INR > 6.0 → PCC 50
U/kg (tối đa 5000 UI)
Trường hợp không có
PCC, có thể truyền huyết tương tươi đông lạnh liều 10-20ml/kg.
Với bệnh nhân đang dùng
Dabigatran
• Dừng thuốc
• idarucizumab 5g tĩnh
mạch
• Nếu không có idarucizumab,
có thể sử dụng 4FPCC 25-50UI/kg, aPCC 50UI/kg
• Có thể cho uống 50g
than hoạt nếu liều cuối sử dụng <2h
• Có thể lọc thận
• Cân nhắc dùng rFVIIa
(20-90 mcg/kg) or huyết tương tươi đông lạnh nhất là trường hợp huyết áp tụt do
mất máu
Với bệnh nhân đang dùng
rivaroxaban, apixaban, endoxaban
• Dừng thuốc
• 4FPCC 25-50UI/kg, aPCC
50UI/kg
→ Có thể cho uống 50g
than hoạt nếu liều cuối sử dụng <2
→ Cân nhắc dùng rFVIIa
(20-90 mcg/kg) or huyết tương tươi đông lạnh, nhất là trường hợp huyết áp tụt
do mất máu
Trường hợp bệnh nhân
trước đó có sử dụng tPA
• Truyền cryo để nâng
fibrinogen > 150 mg/dL.
• Nếu không có cryo có
thể xem xét dùng các thuốc chống tiêu sợi huyết
→ Aminocaproic acid: 4 g
IV truyền tĩnh mạch trong 60 phút, sau đó 1 g/h trong 8 h.
Hoặc
→ Tranexamic acid: 10
mg/kg mỗi 6 h trong 24 h
Luôn theo dõi sát vì có
thể có nguy cơ huyết khối.
2.2.2.
Bệnh nhân đa chấn thương:
- Bệnh nhân
đa chấn thương có thể có suy đa tạng, tiêu sợi huyết, giảm tiểu cầu..Vì vậy cần
nhanh chóng sử dụng các biện pháp can thiệp cơ học song song với dùng chất hóa
giải và hoặc truyền các chế phẩm máu, yếu tố đông máu, huyết tương.
- Sử dụng
XN ROTEM đánh giá mức độ và số lượng chế phẩm cần truyền.
- Sử dụng
các thuốc chống tiêu sợi huyết như tranexamic acid.
- Theo dõi
sát xét nghiệm đông máu và tiểu cầu mỗi 6h, đảm bảo duy trì số lượng tiểu
cầu>50G/l
2.2.3. Bệnh nhân
đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:
- Dừng
thuốc
- Trường
hợp xuất huyết nặng hoặc đe dọa tính mạng: truyền khối tiểu cầu, tốt nhất là
khối tiểu cầu từ một người cho: 1-2 đơn vị
- Theo dõi
và cân nhắc truyền tiếp theo tình trạng xuất huyết
3. Sử dụng lại kháng đông
3.1. Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định dùng lại thuốc kháng
đông
- Biến
chứng xuất huyết là tác dụng phụ nguy hiểm nhất của các thuốc kháng đông kháng
kết tập tiểu cầu sử dụng trong điều trị và dự phòng các bệnh lý huyết khối.
Tuy nhiên,
nếu ngưng sử dụng các thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu lâu dài do
biến chứng xuất huyết, bệnh nhân có nguy cơ gặp biến chứng của huyết khối. Do
vậy, cần có một chiến lược rõ ràng để điều trị lại các thuốc kháng đông và
kháng kết tập tiểu cầu sau xuất huyết.
- Cần phải
đánh giá nguy cơ huyết khối và nguy cơ xuất huyết dựa trên các thang điểm sau:
Đánh giá nguy cơ huyết khối dựa vào các bảng 8,14,15,19
Đánh giá nguy cơ xuất huyết dựa vào bảng 9,16
Bảng 35: Bảng phân nhóm nguy cơ huyết khối động mạch
|
Nhóm nguy cơ
|
Nguy cơ huyết khối đối với
bệnh mạch vành
|
Nguy cơ huyết khối đối với
rung nhĩ/van cơ học
|
|
Rất cao
|
Hội chứng vành cấp (HCVC) hoặc can thiệp mạch vành đặt
stent có phủ thuốc <8 ngày
Đặt dụng cụ nội mạch < 30 ngày
|
Rung nhĩ (RN) có điểm CHAD2DS2-VASc ≥
6
Van 2 lá cơ học. Dụng cụ hỗ trợ tim
|
|
Cao
|
Hội chứng vành cấp (HCVC) hoặc can thiệp mạch vành đặt
stent có phủ thuốc 8-30 ngày
Đặt dụng cụ nội mạch 1-12 tháng
|
Rung nhĩ (RN) có điểm
CHAD2DS2-VASc 4-5
Van động mạch chủ cơ học
|
|
Trung bình
|
Hội chứng vành cấp (HCVC) hoặc can thiệp mạch vành đặt
stent có phủ thuốc 1-12 tháng
|
Rung nhĩ (RN) có điểm CHAD2DS2-VASc
2-3
|
|
Trung bình - Thấp
|
Bệnh mạch vành mạn (>12 tháng sau Hội chứng vành cấp
hoặc can thiệp mạch vành đặt stent có phủ thuốc), nhưng có tắc động mạch vành
trái, tắc 2 đoạn, hay HCVC tái phát
|
Rung nhĩ (RN) có điểm CHAD2DS2-VASc 1
(nam) hoặc 2 (nữ)
|
|
Thấp
|
Bệnh mạch vành mạn (>12 tháng sau Hội chứng vành cấp
hoặc can thiệp mạch vành đặt stent có phủ thuốc), không có YTNC khác
|
Rung nhĩ (RN) có điểm CHAD2DS2-VASc 0
(nam) hoặc 1 (nữ)
|
Bảng: Thang điểm CHAD2DS2-VASc:
|
Tiêu
chí
|
Điểm
|
|
Tuổi
|
< 65 tuổi
|
0
|
|
65 - 74 tuổi
|
+1
|
|
≥ 75 tuổi
|
+2
|
|
Giới tính
|
Nam giới
|
0
|
|
Nữ giới
|
+1
|
|
Tiền sử suy tim sung
huyết
|
+1
|
|
Tiền sử tăng huyết áp
|
+1
|
|
Lịch sử đột quỵ / TIA
/ huyết khối
|
+2
|
|
Tiền sử bệnh mạch máu
|
+1
|
|
Tiền sử đái tháo
đường
|
+1
|
Bảng
36: Bảng phân nhóm nguy cơ HKTM
|
Nguy
cơ cao
|
Nguy
cơ trung bình
|
Nguy
cơ thấp
|
|
Huyết khối tĩnh mạch
< 3 tháng
|
Huyết khối tĩnh mạch
3-12 tháng
|
Huyết khối tĩnh mạch
> 12 tháng, không có YTNC khác
|
|
Giảm Protein C,
Protein S hoặc Antithrombin
|
Yếu tố V Leiden dị
hợp tử
|
|
|
Hội chứng kháng Phospholipid
|
Đột biến Prothrombin
20210
|
|
|
Nhiều nguy cơ tăng
đông kết hợp
|
Huyết khối tĩnh mạch
tái phát
|
|
|
|
Bệnh lý ác tính chưa
ổn định
|
|
Bảng
37: Bảng đánh giá nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân có nhiều bệnh lý phối hợp
|
Nguy
cơ cao
|
Nguy
cơ trung bình
|
Nguy
cơ thấp
|
|
Chấn thương lớn
Gãy xương chậu, đùi
Thay khớp háng, khớp
gối
Phẫu thuật lớn
Chấn thương cột sống
Hội chứng kháng phospholipid
|
Bệnh lý ác tính
Hóa trị
Liệu pháp hormone
thay thế
Dùng thuốc ngừa thai
Phụ nữ sau sinh
Tiền sử huyết khối
tĩnh mạch
Phẫu thuật nội soi
khớp gối
Đột quỵ gây liệt
Đã có tiền sử huyết
khối
Nhiễm khuẩn
Bệnh lý tự miễn
Đái tháo đường
|
Nằm lâu>3 ngày
Ngồi lâu (bay đường
dài hoặc ngồi xe quá lâu)
Tuổi cao
Béo phì
Tăng huyết áp
Giãn tĩnh mạch
Có thai
|
Bảng 38: Bảng phân nhóm
nguy cơ xuất huyết
|
Nhóm nguy cơ
|
Vị
trí và mức độ xuất huyết
|
Hoàn
cảnh lâm sàng
|
YTNC
của
bệnh nhân
|
|
Rất cao
|
Xuất huyết nội sọ
không thể điều trị.
Xuất huyết ngoài sọ
đe dọa tính mạng nhưng không thể xác định nguồn xuất huyết hoặc không thể
kiểm soát nguồn xuất huyết
|
Không có yếu tố nguy
cơ hoặc khởi phát có thể điều trị được (tăng huyết áp, chấn thương, thủ
thuật, quá liều thuốc).
Nguy cơ huyết khối
cao nên khó ngưng thuốc kháng đông/kháng kết tập tiểu cầu
|
HAS-BLED ≥ 5
|
|
Cao
|
Xuất huyết ngoài sọ
nặng nhưng không thể xác định nguồn xuất huyết hoặc không thể kiểm soát nguồn
xuất huyết
|
Không có YTNC có thể điều
trị
Xuất huyết ngoài sọ
nhẹ
|
HAS-BLED 3-4
|
|
Trung bình
|
Xuất huyết nội sọ có
thể điều trị hiệu quả nguyên nhân và các YTNC.
Xuất huyết ngoài sọ
nặng có thể xác định và kiểm soát nguồn xuất huyết
|
|
HAS-BLED 2
|
|
Trung bình - Thấp
|
Xuất huyết ngoài sọ
nhẹ
|
Xuất huyết liên quan
thuốc kháng đông có thể tạm ngưng được
|
HAS-BLED 1
|
|
Thấp
|
Xuất huyết ngoài sọ
không đáng kể
|
Xuất huyết liên quan
thuốc kháng đông có thể tạm ngưng được
|
HAS-BLED 0
|
Bảng
39: Thang điểm HAS-BLED
|
Tiêu
chí
|
Điểm
|
|
Tăng huyết áp không
kiểm soát, huyết áp tâm thu > 160 mmHg
|
1
|
|
Bệnh thận mạn (lọc
thận, ghép thận hoặc Creatinin > 2,26 mg/dL hay 200 µmol/L)
|
1
|
|
Bệnh gan (Xơ gan hoặc
bilirubin > 2 lần ngưỡng trên bình thường kèm AST/ALT/ALP tăng > 3 lần
ngưỡng trên bình thường)
|
1
|
|
Tiền căn đột quỵ
|
1
|
|
Tiền căn xuất huyết
|
1
|
|
INR không ổn định/kéo
dài, thời gian INR trong ngưỡng điều trị < 60%
|
1
|
|
Tuổi > 65
|
1
|
|
Thuốc (aspirin,
clopidogrel, kháng viêm không steroid)
|
1
|
|
Uống rượu
|
1
|
3.2.
Sử dụng lại thuốc kháng đông và kháng ngưng tập tiểu cầu sau biến chứng xuất
huyết
Nguyên tắc chung: phải căn cứ trên
tình trạng từng bệnh nhân cụ thể
- Sử dụng lại kháng
đông sau khi xuất huyết đã được kiểm soát.
- Bệnh nhân phải được
kiểm soát và theo dõi sát sau đó
- Bệnh nhân có nguy cơ
huyết khối cao hơn nguy cơ tái phát xuất huyết (xem các bảng nguy cơ huyết khối)
hoặc 1 số trường hợp đặc biệt
- BN không có kế hoạch
phẫu thuật cấp
Các
bước được tóm tắt ở sơ đồ:
Sơ
đồ 5: Các bước sử dụng lại thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu sau biến
chứng xuất huyết
3.3.
Một số trường hợp cụ thể đặc biệt
3.3.1. Sử dụng kháng
ngưng tập tiểu cầu và kháng đông ở bệnh nhân sau xuất huyết ngoài sọ
a. Với thuốc kháng ngưng tập
tiểu cầu:
- Với bệnh nhân nguy cơ
huyết khối rất cao (bảng 3), tình trạng xuất huyết nhẹ đến vừa, có thể tiếp tục
dùng aspirin liều thấp. Bắt đầu lại thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu thứ 2 càng
sớm càng tốt sau khi tình trạng xuất huyết đã ổn định
- Đối với bệnh nhân có
nguy cơ huyết khối trung bình, có xuất huyết không đe dọa tính mạng, tiếp tục
aspirin ngay khi xuất huyết được kiểm soát, tối ưu là trong vòng 3 ngày. Thuốc
kháng kết tập tiểu cầu thứ 2 được sử dụng nếu nguy cơ huyết khối cao hơn nguy
cơ xuất huyết. Ví dụ nếu BN vừa đặt stent phủ thuốc trong vòng 3 tháng, tiếp
tục kháng kết tập tiểu cầu kép cho đủ ít nhất 3 tháng. Nếu BN đặt stent phủ thuốc
trên 3 tháng, có nguy cơ xuất huyết cao, chỉ nên tiếp tục 1 thuốc.
- Tiếp tục dùng kháng
kết tập tiểu cầu kép trong ít nhất 12 tháng từ khi đặt dụng cụ nội mạch.
- Nếu bệnh nhân xuất
huyết bất thường khi đang dùng prasugrel hay ticagrelor, nên chuyển sang
clopidogrel. Bắt đầu lại sau 7-10 ngày ngưng prasugrel và 3-5 ngày từ khi ngưng
ticagrelor.
- Nếu bệnh nhân có tiền
căn hội chứng vành cấp không được can thiệp mạch vành, có xuất huyết khi đang
dùng kháng kết tập tiểu cầu kép, nên chuyển sang kháng kết tập tiểu cầu đơn.
- Nếu bệnh nhân có bệnh
mạch vành ổn định, bị xuất huyết tiêu hóa trên, được xác định nguy cơ xuất
huyết tái phát thấp dựa theo nội soi, không nên ngưng kháng kết tập tiểu cầu.
Nếu nguy cơ xuất huyết tái phát cao, aspirin nên được sử dụng lại trong vòng 3
ngày từ khi xuất huyết được kiểm soát. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu thứ 2 nên
được tiếp tục khi nguy cơ xuất huyết được kiểm soát hoàn toàn.
- Thuốc ức chế bơm
proton được dùng song song với kháng kết tập tiểu cầu trên tất cả bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa trên có nguy cơ xuất huyết tái phát cao hoặc rất cao.
b. Với thuốc kháng đông
- Thuốc kháng đông
đường uống nên được sử dụng lại ngay khi xuất huyết được kiểm soát, tối ưu là
trong vòng 1 tuần
- Khi bắt đầu lại thuốc
kháng đông đường uống thế hệ mới, nên theo dõi sát chức năng thận.
- Nếu đã phải dùng
thuốc đối kháng (ví dụ idarucizumab) trong điều trị xuất huyết trước đó, nên
dùng lại kháng đông càng sớm càng tốt, tối ưu là trong vòng 3-4 ngày.
- Nếu bệnh nhân có van
tim cơ học, đặc biệt là van 2 lá, hết sức cân nhắc khi ngừng thuốc trong suốt
quá trình điều trị do có thể gây tắc van (nếu ngừng, không quá 14 ngày và cần
quyết định dựa trên chỉ số INR).
- Không sử dụng NOAC
cho bệnh nhân có van cơ học
c. Kết hợp kháng kết tập tiểu
cầu và kháng đông
- Đối với bệnh nhân đã
can thiệp mạch vàng, có rung nhĩ, cần điều trị kháng đông và kháng kết tập tiểu
cầu kép, nên ngưng aspirin hoặc clopidrogrel (chỉ ngưng clopidogrel nếu đặt
stent trên 1 tháng). Đối với kháng đông, nếu dùng kháng vitamin K, duy trì INR
2,0-2,5, nếu dùng kháng đông đường uống thế hệ mới thì duy trì với liều dự
phòng thấp nhất.
- Nếu bệnh nhân đang
dùng kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu đơn, có xuất huyết nặng, có thể ngưng
kháng kết tập tiểu cầu dù thời gian dùng < 1 năm.
- Ngừng kháng đông, duy
trì kháng ngưng tập tiểu cầu kép nếu bệnh nhân rung nhĩ, nguy cơ huyết khối
thấp, có biểu hiện xuất huyết khi đang điều trị.
3.3.2. Sau xuất huyết
nội sọ
- Tùy theo nguy cơ
huyết khối và nguy cơ xuất huyết tái phát, quyết định dùng lại kháng đông được
cân nhắc trên từng bệnh nhân.
- Với bệnh nhân có van
tim nhân tạo: bắt đầu dùng lại kháng vitamin K
- Trên bệnh nhân rung
nhĩ không do bệnh van tim: thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (NOAC) được
ưu tiên hơn kháng vitamin K sau xuất huyết não. Duy trì liều NOAC thấp nhất có
thể. Theo dõi tuổi, cân nặng, chức năng thận, tương tác thuốc để điều chỉnh
liều cho phù hợp.
3.3.3. Sử dụng lại
kháng đông sau xuất huyết dạ dày
a. Với bệnh nhân đang dùng
kháng ngưng tập tiểu cầu
- Với các bệnh nhân
bệnh mạch vành có dùng kháng ngưng tập tiểu cầu, cần dựa vào phân loại nội soi
dạ dày để xác định nguy cơ xuất huyết tái phát và quyết định dùng lại thuốc.
- Với bệnh nhân đang sử
dụng aspirin liều thấp đơn độc hoặc kháng ngưng tập tiểu cầu kép, xuất huyết
tại các vùng nguy cơ tái phát thấp (Forrest IIc, III): không cần dừng thuốc
- Với bệnh nhân được
nội soi xác định nguy cơ tái phát cao (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb), nếu đang dùng
liều thấp aspirin đơn độc thì tạm ngừng thuốc 3 ngày, nếu đang dùng kháng ngưng
tập tiểu cầu kép thì tiếp tục liều thấp aspirin. Cần nội soi lần 2 để đánh giá
lại
b. Với bệnh nhân đang dùng
kháng đông:
Bệnh nhân đang dùng
kháng vitamin K: Với bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, việc sử dụng lại
kháng vitamin K sau xuất huyết dạ dày có thể sau 1 tuần. Với bệnh nhân có van
tim nhân tạo hết sức cân nhắc khi ngừng thuốc trong suốt quá trình điều trị do
có thể gây tắc van (nếu ngừng, không quá 14 ngày và cần quyết định dựa trên chỉ
số INR).
3.4.
Sử dụng lại kháng đông sau xuất huyết nặng trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch
Trên bệnh nhân có huyết
khối tĩnh mạch, có xuất huyết nghiêm trọng, nên tiếp tục kháng đông trong vòng
2 tuần - 90 ngày từ khi xuất huyết, nếu bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tĩnh
mạch tái phát cao hơn nguy cơ xuất huyết tái phát.
4. Giảm tiểu cầu do Heparin
4.1. Đại cương
Giảm tiểu
cầu do Heparin (Heparin-induced thrombocytopenia - HIT) là một phản ứng có hại
sau sử dụng Heparin, biểu hiện lâm sàng là giảm số lượng tiểu cầu (<150G/l
hoặc giảm trên 50% so với số lượng tiểu cầu ở thời điểm trước khi sử dụng
Heparin) và có thể có hoặc không có các biến chứng huyết khối. Thời điểm
bắt đầu giảm tiểu cầu sau sử dụng Heparin thay đổi theo tiền sử dùng Heparin. Ở
các bệnh nhân chưa từng sử dụng hoặc đã sử dụng Heparin cách hơn 100 ngày, thời
điểm giảm tiểu cầu thường khoảng 4 đến 10 ngày sau khi sử dụng Heparin. Đối với
các bệnh nhân có tiền sử dùng Heparin gần đây, giảm tiểu cầu có thể xảy ra sớm
hơn, có thể trong vài giờ.
Tỉ lệ HIT
xảy ra ở những bệnh nhân này khoảng <0,1% đến 7% phụ thuộc vào loại Heparin
được sử dụng (UFH hay gặp hơn LMWH)
4.2.
Cơ chế bệnh sinh
Giảm tiểu
cầu do Heparin gồm có 2 loại: HIT type I không do cơ chế miễn dịch và HIT type
II do cơ chế miễn dịch qua trung gian kháng thể IgG với đích gắn và phức hợp
yếu tố 4 tiểu cầu (Platelet factor 4- PF4) và Heparin, có thể gây tử vong cho
bệnh nhân. Vì vậy trong thực hành lâm sàng thường quan tâm đến HIT type II,
thời điểm xuất hiện HIT, mức độ giảm số lượng tiểu cầu, loại Heparin sử dụng và
nguy cơ huyết khối.
- HIT type
I: Thường xảy ra sớm, khoảng 1-2 ngày sau sử dụng Heparin. Cơ chế do tác dụng
trực tiếp của Heparin lên quá trình hoạt hóa tiểu cầu. Giảm tiểu cầu thường nhẹ
(> 100 G/l), không gây ra xuất huyết hoặc huyết khối. Số lượng tiểu cầu dần
hồi phục mà không cần phải dừng Heparin.
- HIT type
II: xảy ra khoảng 4-10 ngày sau khi sử dụng Heparin và có thể gây ra biến chứng
huyết khối chi hoặc toàn thân đe dọa tính mạng người bệnh, hiếm khi xuất huyết.
Cơ chế do cơ thể sinh kháng thể kháng phức hợp Heparin - yếu tố 4 tiểu cầu (khả
năng tạo phức hợp với yếu tố 4 tiểu cầu của Heparin tiêu chuẩn nhiều hơn
Heparin trọng lượng phân tử thấp). Các phức hợp kháng nguyên kháng thể này tập
trung trên bề mặt của các tế bào bao gồm tiểu cầu, tế bào đơn đơn nhân, trong
huyết tương và có thể trên tế bào nội mô. Các phức hợp kháng nguyên kháng thể
khi gắn trên bề mặt của tiểu cầu sẽ hoạt hóa tiểu cầu và phóng thích các các
yếu tố tiền đông hoạt hoá dòng thác đông máu; hậu quả là giảm số lượng tiểu cầu
và có thể gây huyết khối.
4.3.
Chẩn đoán
4.3.1. Lâm sàng
- Biểu hiện
lâm sàng chủ yếu là huyết khối, hiếm khi là xuất huyết mặc dù số lượng tiểu cầu
giảm. Nguy cơ huyết khối sau dừng Heparin vẫn có thể kéo dài kể cả khi số lượng
tiểu cầu đã trở về bình thường. Biểu hiện huyết khối tĩnh mạch nhiều hơn là
động mạch hoặc có thể cả hai: TTHKTMS, huyết khối động mạch (não, mạch vành,
các động mạch ngoại biên).
- Có thể
biểu hiện phản ứng toàn thân cấp tính (lạnh run, sốt, khó thở, đau ngực) sau
tiêm Heparin, tổn thương da tại chỗ tiêm, nặng hơn có thể hoại tử chi, hôn mê
và tử vong tuỳ vào mức độ tắc mạch, vị trí tắc mạch.
4.3.2.
Cận lâm sàng
- Số lượng
tiểu cầu: số lượng tiểu cầu giảm dưới 150 G/l, có thể giảm rất nặng (dưới 10G/l),
tuy nhiên HIT type I thường ít khi giảm dưới 100 G/l; hoặc số lượng tiểu cầu
giảm ≥ 50% so với thời điểm trước điều trị Heparin. Giảm tiểu cầu trong HIT
type II thường xảy ra khoảng ngày 4 đến ngày 10 sau khi bắt đầu điều trị
Heparin; có thể xảy ra vài giờ sau khi dùng lại Heparin hoặc có thể sau 3 tuần
ngừng điều trị Heparin.
- Kháng thể
kháng Heparin-yếu tố 4 tiểu cầu
+ Xét
nghiệm xác định kháng thể: hay còn gọi là xét nghiệm huyết thanh, được chỉ định
khi có nghi ngờ lâm sàng, không khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân điều trị
Heparin. Kháng thể được phát hiện bởi xét nghiệm huyết thanh có thể không biểu
hiện HIT.
+ Xét
nghiệm đánh giá sự hoạt hóa tiểu cầu: hay còn gọi là xét nghiệm chức năng, phát
hiện khả năng gắn của các kháng thể kháng PF4-heaprin và hoạt hóa tiểu cầu
thông qua các thụ thể Fc trên tiểu cầu. Xét nghiệm đánh giá sự hoạt hoá tiểu
cầu chỉ phát hiện các kháng thể hoạt hóa tiểu cầu; vì vậy xét nghiệm có độ nhạy
và đặc hiệu cao đối với biểu hiện HIT.
- Chẩn đoán
hình ảnh: Các xét nghiệm hình ảnh được thực hiện để xác định các tổn thương huyết
khối. Vì vậy khi nghi ngờ HIT, nên thực hiện các xét nghiệm: siêu âm Doppler,
CLVT để tấm soát huyết khối tuỳ thuộc vào vị trí nghi ngờ.
- Các xét
nghiệm để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác gây giảm tiểu cầu, huyết khối,
xuất huyết, các xét nghiệm theo dõi HIT: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi,
các xét nghiệm đông máu, tủy đồ; xét nghiệm tìm nguyên nhân: bệnh tự miễn,
nhiễm trùng, ung thư…
4.3.3 Chẩn
đoán
- Chẩn đoán
HIT cần dựa vào các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ để thực hiện xét nghiệm phát hiện
kháng thể kháng PF4-Heparin.
- Nghi ngờ
lâm sàng bao gồm: mức độ giảm tiểu cầu; thời điểm giảm tiểu cầu; biểu hiện
huyết khối và các biến chứng khác; nguyên nhân giảm tiểu cầu khác không rõ ràng
để đánh giá mức độ nguy cơ HIT dựa vào thang điểm 4T’s (bảng 40).
Bảng 40: Thang điểm 4T’s
|
4T
|
2
|
1
|
0
|
|
Giảm tiểu cầu
|
Giảm > 50% và mức tiểu cầu thấp nhất ≥ 20 G/l
|
Giảm 30-50% hoặc mức tiểu cầu thấp nhất 10-19 G/l
|
Giảm <30% hoặc mức tiểu cầu thấp nhất < 10 G/l
|
|
Thời điểm giảm tiểu cầu
|
Từ ngày 5-10; hoặc ≤ 1 ngày (nếu dùng Heparin trong vòng
30 ngày)
|
Từ ngày 5-10 nhưng không rõ (số lượng tiểu cầu ban đầu);
hoặc giảm tiểu cầu sau ngày thứ 10; hoặc giảm ≤ 1 ngày (dùng Heparin trong
vòng 30-100 ngày)
|
Thời điểm giảm ≤ 4 ngày (không sử dụng Heparin gần đây)
|
|
Huyết khối hoặc biến chứng khác
|
Huyết khối mới; hoại tử da; phản ứng toàn thân sau bolus
Heparin
|
Huyết khối tái phát hoặc tiến triển; tổn thương da không
hoại tử; nghi ngờ huyết khối
|
Không
|
|
Nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu không rõ ràng
|
Không có nguyên nhân rõ ràng khác giảm tiểu cầu
|
Nghi ngờ nguyên nhân khác giảm tiểu cầu
|
Xác định rõ nguyên nhân khác giảm tiểu cầu
|
|
Nguy cơ
|
0-3: Thấp
4-5: Trung bình
6-8: Cao
|
- Chẩn đoán
giai đoạn của HIT theo bảng 41:
Bảng 41: Các giai đoạn của HIT
|
Phase
|
Số
lượng tiểu cầu
|
Xét
nghiệm đánh giá chức năng
|
Xét
nghiệm miễn dịch
|
|
Nghi
ngờ
|
Giảm
|
?
|
?
|
|
Cấp
|
Giảm
|
+
|
+
|
|
Bán
cấp A
|
Bình
thường
|
+
|
+
|
|
Bán
cấp B
|
Bình
thường
|
-
|
+
|
|
HIT
thoái lui
|
Bình
thường
|
-
|
-
|
- Các bước chẩn đoán
HIT được thực hiện theo sơ đồ 6:
Sơ
đồ 6: Hướng dẫn chẩn đoán HIT
4.4.
Điều trị
4.4.1. Nguyên tắc điều trị
Nguy cơ trung bình/cao
trên lâm sàng: ngừng điều trị Heparin, bao gồm cả Heparin duy trì catheter tĩnh
mạch, điều trị kháng đông thay thế. Nguy cơ thấp trên lâm sàng có thể ngừng
Heparin/ hoặc tiếp tục dùng nếu vẫn có chỉ định (sơ đồ 2).
- Không điều
trị LMWH thay thế Heparin tiêu chuẩn vì khả năng phản ứng chéo cao với các
kháng thể Heparin- PF4 lưu hành; Không hiệu quả khi dùng Aspirin đơn độc, khi
đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới; Không điều trị warfarin đơn độc; Không truyền
tiểu cầu để phòng.
- Điều trị
kháng đông thay thế: ức chế trực tiếp thrombin hoặc Heparinoid (bảng 3). Việc
lựa chọn thuốc phụ thuộc vào tính sẵn có của thuốc, xét nghiệm theo dõi, kinh
nghiệm sử dụng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Sơ đồ 7: Hướng dẫn điều trị HIT
4.4.2 Các
thuốc kháng đông điều trị thay thế
Bảng 42: Các thuốc kháng đông không phải heparin trong điều trị
HIT
|
Thuốc
|
Cơ
chế Tác dụng
|
Chuyển hóa ban đầu và T/2
|
Liều lượng
|
Theo
dõi
|
|
Argatroban
|
ức chế trực tiếp
thrombin
|
Gan mật,
(40-50 phút)
|
Truyền tĩnh mạch liên
tục (không bolus): 2 mg/kg/phút
Bất thường chức năng
gan suy tim, phù toàn thân, sau phẫu thuật tim mạch → 0.5-1.2 mg/kg/phút
|
Điều chỉnh để APTT
gấp 1.5 - 3 lần so với nền
|
|
Fondaparinux*
|
ức chế trực tiếp Yếu
tố Xa
|
Thận
(17-24h)
|
TDD: <50 kg: 5 mg
1 lần/ngày; 50-100 kg: 7.5 mg 1lần/ ngày; >100 kg: 10 mg 1 lần/ngày
|
Không
|
|
Apixaban*†
|
ức chế trực tiếp Yếu
tố Xa
|
Gan
(8-15h)
|
HITT: uống 10 mg 2
lần/ngày trong 1 tuần, sau đó 5 mg 2 lần/ngày
HIT đơn độc: uống 5
mg 2 lần/ngày cho đến số lượng tiểu cầu phục hồi
|
Không
|
|
Dabigatran*†
|
ức chế trực tiếp
thrombin
|
Thận
(12-17h)
|
HITT: uống 150 mg 2
lần/ ngày từ ngày thứ 5 điều trị bằng kháng đông không phải Heparin không qua
đường ruột.
HIT đơn độc: uống 150
mg 2 lần/ngày cho đến số lượng tiểu cầu phục hồi
|
Không
|
|
Rivaroxaban*†
|
ức chế trực tiếp Yếu
tố Xa
|
Thận
(5-9h)
|
HITT: uống 15 mg 2
lần/ngày trong 3 tuần, sau đó 20 mg 1 lần/ ngày
HIT đơn độc: uống 15
mg, 2 lần/ngày cho đến số lượng tiểu cầu phục hồi
|
Không
|
Chú ý
*: Không được sử dụng
trong phase HIT cấp
†: Liều dùng trong điều
trị HIT cấp chưa được chính thức hóa. Liều dùng gợi ý theo điều trị TTHKTM và
dựa trên các kết quả nghiên cứu về HIT.
4.4.3. Một số khuyến
cáo điều trị cụ thể
a. Theo dõi bệnh nhân
HIT không triệu chứng
- Bệnh nhân nguy cơ HIT
thấp (<0.1%): không theo dõi HIT bằng số lượng tiểu cầu.
- Bệnh nhân có nguy cơ
HIT ở mức trung bình (0.1-1%) hoặc cao (>1%), đếm số lượng tiểu cầu để theo
dõi HIT. Nếu đã sử dụng Heparin trong vòng30 ngày trước đợt điều trị Heparin
lần này thì đếm số lượng tiểu cầu bắt đầu từ ngày D0. Nếu bệnh nhân không điều
trị Heparin trong vòng30 ngày trở lại đây thì đếm số lượng tiểu cầu bắt đầu từ
ngày D4 đến ngày D14 hoặc cho đến khi dừng điều trị bằng Heparin. Bệnh nhân
nguy cơ cao, theo dõi số lượng tiểu cầu ít nhất 2 ngày 1 lần, bệnh nhân nguy cơ
trung bình, theo dõi số lượng tiểu cầu 2 đến 3 ngày 1 lần.
b. Trên bệnh nhân phẫu
thuật tim mạchBệnh nhân HIT cấp tính hoặc HIT A bán cấp cần phải phẫu thuật tim
mạch nên trì hoãn cho đến khi bệnh nhân chuyển sang giai đoạn HIT B hoặc HIT
đang thoái lui.
- Nếu phẫu thuật không
thể trì hoãn được, lựa chọn 1 trong 3 cách sau: Heparin trong phẫu thuật sau
khi đã điều trị trao đổi huyết tương trước phẫu thuật và/ hoặc trao đổi huyết
tương trong phẫu thuật; hoặc heparin trong phẫu thuật kết hợp với thuốc kháng
tiểu cầu (chất tương tự prostacyclin hoặc tirofiban).
- Bệnh nhân HIT B bán
cấp hoặc HIT đang thoái lui mà cần phẫu thuật tim mạch, nên sử dụng kháng đông
trong phẫu thuật bằng Heparin hơn là điều trị bằng kháng đông không phải
Heparin hoặc trao đổi huyết tương kết hợp Heparin, hoặc Heparin kết hợp với
thuốc kháng tiểu cầu.
c. Bệnh nhân can thiệp
mạch qua da
Bệnh nhân HIT cần can
thiệp mạch qua da nên điều trị bằng bivalirudin hơn là các thuốc kháng đông
khác.
d. Bệnh nhân thận nhân
tạo: Bệnh nhân HIT cấp tính mà cần liệu pháp điều trị thay thế thận và cần sử
dụng kháng đông để ngăn ngừa huyết khối trong hệ thống mạch lọc máu thì nên điều
trị bằng argatroban
- Bệnh nhân HIT A hoặc
HIT B bán cấp, HIT thoát lui cần liệu pháp thận nhân tạo nên sử dụng citrate
tại chỗ.
e. Điều trị và dự phòng
TTHKTM ở bệnh nhân HIT thoái lui
Bệnh nhân HIT thoát lui
mà cần điều trị hoặc dự phòng TTHKTM, nên sử dụng kháng đông không phải Heparin
như apixaban, dabigatran, edoxaban, fondaparinux, rivaroxaban, hoặc kháng
Vitamin K.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ACCP (2012), VTE,
Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy
2. ACOG (2018), Thromboembolism
in pregnancy, Practice Bulletin number 196, vol. 132, No 1.
3. Ahmed AB, Koster A,
Lance M, Faraoni D. European guidelines on perioperative venous thromboembolism
prophylaxis: Cardiovascular and thoracic surgery. European Journal of
Anaesthesiology. 2018;35(2):84-9.
4. American Society of
Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention
of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients_ David R. Anderson
et al.
5. Amy West Pollak, and
Robert D. McBane II. Succinct Review of the New VTE Prevention and Management
Guidelines. Mayo Clin Proc. 2014;89(3):394-408.
6. Anderson, D. R.,
Morgano, G. P., Bennett, C., Dentali, F., Francis, C. W., Garcia, D. A, &
Dahm, P. (2019). American Society of Hematology 2019 guidelines for management
of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical
hospitalized patients. Blood advances, 3(23), 3898-3944.
7. Asian venous thromboembolism
guidelines: Prevention of venous thromboembolism (2012), International
angiology, 3 (6): 501-516.
8. Attia J, Ray JG, Cook
DJ, Douketis J, Ginsberg JS, Geerts WH. Deep vein thrombosis and its prevention
in critically ill adults. Arch Intern Med 200; 161:1268-1279.
9. Bosch FTM, Mulder
FI, Kamphuisen PW, et al. Primary thromboprophylaxis in ambulatory cancer
patients with a high Khorana score: a systematic review and meta-analysis.
Blood Adv 2020; 4:5215.
10. Cade JF. High risk
of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med 1982;10: 448-450.
11. Chavez-MacGregor M,
Zhao H, Kroll M, et al. Risk factors and incidence of thromboembolic events
(TEEs) in older men and women with breast cancer. Ann Oncol 2011; 22:2394.
12. Chee M. Chan, Andrew
F. Shorr, Venous Thromboembolic Disease in the Intensive Care Unit, Seminars in
respiratory and critical care medicine/ Volume 31, number 1, 2010.
13. Clive Kearon; Elie
A, Akl; Joseph Ornelas et al (2016). Antithrombotic Therapy for VTE Disease
chest Guideline and Expert Panel Report. Chest.
14. CLOTS (Clots in
Legs Or stockings after Stroke) Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock P, et
al. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of
deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre
randomised controlled trial [published correction appears in Lancet. 2013 Aug
10;382(9891):506] [published correction appears in Lancet. 2013 Sep 21;382(9897):1020].
Lancet. 2013;382(9891):516-524. Doi:10.1016/S0140-6736(13)61050-8
15. Connors
JM. Prophylaxis against venous thromboembolism in ambulatory patients with
cancer. N Engl J Med 2014; 370:2515.
16.
Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE, et al. Deep venous thrombosis: clinically
silent in the intensive care unit. J Crit Care 2005; 20:334-340.
17. Cuker,
A., Arepally, G. M., Chong, B. H., Cines, D. B., Greinacher, A., Gruel, Y., ...
& Santesso, N. (2018). American Society of Hematology 2018 guidelines for
management of venous thromboembolism: Heparin-induced thrombocytopenia. Blood
advances, 2(22), 3360-3392.
18.
D.Farge, P. Debourdeau, M. Beckers et al. (2013) International clinical
practice guidline for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism
in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis.
19. Đặng
Vạn Phước và cs (2010),"Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex
trên bệnh nhân nội khoa cấp nhập viện", Tạp chí Tim Mạch học (56), pp. 24-36.
20. Dennis M, Caso V, Kappelle
LJ, Pavlovic A, Sandercock P; European Stroke Organisation. European Stroke
Organisation (ESO) guidelines for prophylaxis for venous thromboembolism in
immobile patients with acute ischaemic stroke. Eur Stroke J.
2016;1(1):6-19. Doi:10.1177/2396987316628384.
21. Diệp
Bảo Tuấn, Quách Thanh Khánh, Nguyễn Văn Tiến: Tỷ lệ TTHKTM sâu chi dưới sau
phẫu thuật ung thư phụ khoa Tại Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM
22. Dipasco
PJ, Misra S, Koniaris LG, Moffat FL Jr. Thrombophilic state in cancer, part I:
biology, incidence, and risk factors. J Surg Oncol 2011; 104:316.
23. Faraoni
D, Comes RF, Geerts W, Wiles MD. European guidelines on perioperative venous
thromboembolism prophylaxis: Neurosurgery. European Journal of Anaesthesiology.
2018;35(2):90-5.
24. Frits
I. Mulder, Matteo Candeloro“The Khorana score for prediction of venous
thromboembolism in cancer patients: a systematic review and meta-analysis”,
Hematologica 2019 Jun; 104(6): 1277-1287.
25. Gibler,
W. Brian MD*; Racadio, Judy M. MD; Associate Editor; Hirsch, Amy L. Assistant
Editor; Roat, Todd W. Production & CME Manager. Management of Severe
Bleeding in Patients Treated with Oral Anticoagulants.Proceedings Monograph From
the Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group-International Multidisciplinary
Severe Bleeding Consensus Panel October 20, 2018. Critical Pathways in
Cardiology: September 2019 - Volume 18 - Issue 3 -p 143-166 doi:
10.1097/HPC.0000000000000181.
26.
Guideline for the Prevention of Venous Thromboembolism (VTE) in Adult Hospitalized
Patients_ Queensland Government 2018.
27. Guyatt
GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ. Executive Summary: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):7S-47S.
28. Hà
Quang Huy, Hoàng Bùi Hải. Vai trò của máy bơm hơi áp lực ngắt quãng trong dự
phòng TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ. Trên báo Tạp chí y học Việt Nam. Số 02 tháng
10/2019.
29. Hai Hoang
Bui, Phuc Do Giang, Vu Kim Van, “Venous thromboembolism prophylaxis in at-risk
postoperative patients: a problem in Vietnam?”, Vietnam Journal of Medcicine
and Pharmacy, Volume 4, no1, 4/2014, pp: 10-14.
30.
Halvorsen S, Storey RF, Rocca B, Sibbing D, Ten Berg J, Grove EL, Weiss TW,
Collet JP, Andreotti F, Gulba DC, Lip GYH, Husted S, Vilahur G, Morais J,
Verheugt FWA, Lanas A, Al-Shahi Salman R, Steg PG, Huber K; ESC Working Group
on Thrombosis. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with
coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of
the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J.
2017 May 14;38(19):1455-1462. doi: 10.1093/eurheartj/ehw454. PMID: 27789570.
31. Henry
Watson, et al. (2012). Guidelines on the diagnosis and management of
Heparin-induced thrombocytopenia: second edition British Journal of
Haematology.
32. Hiệp
hội huyết học Hoa Kỳ 2018 hướng dẫn quản lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: dự
phòng huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân Nội khoa nằm viện và không nằm viện -
ASH 2018
33. Hiệp
hội huyết học Hoa Kỳ 2019: Hướng dẫn quản lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:
dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật nội viện - ASH 2019
34. Hoàng
Bùi Hải, Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Đạt Anh (2013). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị
thuyên tắc động mạch phổi cấp, Luận án tiến sĩ y học.
35. Hoàng
Bùi Hải, Mai Đức Thảo, Lương Quốc Chính, Đỗ Ngọc Sơn, Đặng Quốc Tuấn, Nguyễn
Gia Bình (2015), “Dự phòng HKTMS/Tắc động mạch phổi ở bệnh nhân hồi sức tích
cực - Nhân một trường hợp tắc động mạch phổi cấp”, Tim mạch học Việt Nam, số
70, tr75-80.
36. Hoàng
Bùi Hải, Nguyễn Khắc Điệp (2016), “Tình hình dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội
khoa cấp tính mới nhập viện tại bệnh viện đại học y Hà Nội”, Y học Việt Nam, Y
học Việt Nam - tập 446 - tháng 9, số 1, tr.121-6.
37. Hồ Châu
Anh Thư, Phan Thị Xuân, Phạm Thị Ngọc Thảo, Lê Minh Khôi (2018), Tỷ lệ và một
số YTNC HKTMS chi dưới ở bệnh nhân tại khoa hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy, Y học
TP. Hồ Chí Minh, 22(2):45-50.
38. Hoàng
Bùi Hải, Nguyễn Khắc Điệp (2016), “Tình hình dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội
khoa cấp tính mới nhập viện tại bệnh viện đại học y Hà Nội”, Y học Việt Nam, Y
học Việt Nam - tập 446 - tháng 9, số 1, tr.121-6.
39. Lương
Thanh Lâm, Bùi Thị Hương Thảo, Đỗ Giang Phúc và Hoàng Bùi Hải. Tình hình dự
phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội giai đoạn
2021-2022. TCNCYH 14/2/2023.
40. Hội Hồi
sức Cấp cứu và chống độc Việt Nam (2017), “Hướng dẫn dự phòng TTHKTM ở bệnh
nhân Hồi sức tích cực”.
41. Hội Tim
mạch học Việt Nam (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch”.
42. Hội Tim
mạch học Việt Nam (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch”.
43. Hướng
dẫn dự phòng huyết khối tĩnh mạch (VTE) trên bệnh nhân trưởng thành nằm viện ở
Queensland 2018
44. Huỳnh
Văn Ân (2016), Nghiên cứu lâm sàng, một số YTNC HKTMS chi dưới ở bệnh nhân suy
tim mạn tính, Y học TP. Hồ Chí Minh, 20(6):67-73.
45. Huỳnh
Văn Ân, Ngô Văn Thành (2009) HKTMS ở bệnh nhân nội khoa tại khoa săn sóc đặc
biệt (ICU) bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Y Học TPHCM 13, 127-134.
46. Kaatz S,
Ahmad D, Spyropoulos AC, Schulman S, for the Subcommittee on Control of
Anticoagulation. Definition of clinically relevant non-major bleeding in
studies of anticoagulants in atrial fibrillation and venous thromboembolic
disease in non-surgical patients: communication from the SSC of the ISTH. J
Thromb Haemost 2015; 13: 2119-26.
47. Kahn SR,
Lim W, Dunn AS, et al. American College of Chest Physicians Prevention of VTE
in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th
ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl): e195S-e226S.
48. Karen
A. Hicks, MD; Norman L. Stockbridge, MD, PhD; Shari L. Targum, MD; Robert J. Temple,
MD. Bleeding Academic Research Consortium Consensus Report the Food and Drug Administration
Perspective. (Circulation. 2011; 123:2664-2665. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.032433.
49. Khorana
AA, Francis CW, Culakova E, et al. Thromboembolism is a leading cause of death
in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost 2007;
5:632.
50. Khorana
AA. Risk assessment and prophylaxis for VTE in cancer patients. J Natl Compr
Canc Netw 2011; 9:789.
51. Khorana
AA. Venous thromboembolism prevention in cancer outpatients. J Natl Compr Canc
Netw 2013; 11:1431.
52. Khuyến
cáo Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ.
53.
Konstantinides SV, Torbiki A, Agnelli G, and Danchin N (2014), “ESC Guidelines
on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism”, Eur Heart J.
54. Kucher
N, Spirk D, Baumgartner I, et al. Lack of prophylaxis before the onset of acute
venous thromboembolism among hospitalized cancer patients: the SWIss Venous
ThromboEmbolism Registry (SWIVTER). Ann Oncol 2010; 21:931.
55. Levitan
N, Dowlati A, Remick SC, et al. Rates of initial and recurrent thromboembolic
disease among patients with malignancy versus those without malignancy. Risk
analysis using Medicare claims data. Medicine (Baltimore) 1999; 78:285.
56. Lim W. Using
low molecular weight Heparin in special patient populations. Journal of
Thrombosis and Thrombolysis. 2010; 29:233-40.
57.
Micromedex 2. United States: IBM Corporation; 2018.
58. MIMS
Online. Australia: MIMS; 2018.
59. NCCN guidelines
version 2.2021 https://www.nccn.org
60. Nguyễn
Văn Trí, Nguyễn Vĩnh Thống và cs: Nghiên cứu quan sát dịch tễ học tỷ lệ hiện
mắc HKTMS ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp hang.
61. NICE clinical
guideline 46. April 2007 (**) pages 1─163.
62. Otto
CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H,
Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A,
Toly C. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular
heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143:e72-e227.
doi: 10.1161/CIR.0000000000000923.
63. Phác đồ
BV Từ Dũ (2021), Quy trình chuyên môn khám chữa bệnh dự phòng TTHKTM trong thai
kỳ.
64. Phuc Do
Giang, Anh Duy Nguyen, Hai Hoang Bui (2015), “Venous thromboembolism
prophylaxis in at-risk inpatients with cancer in Hanoi Medical University Hospital,
Vietnam”, Vietnam Journal of Medcicine and Pharmacy, VJMP 6 (3), p 31-5.
65. Powers WJ, Rabinstein
AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with
Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early
Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association [published correction
appears in Stroke. 2019 Dec;50(12): e440- e441]. Stroke.
2019;50(12): e344-e418. Doi:10.1161/STR.0000000000000211.
66.
Practice Management Guidelines for the Prevention of Venous Thromboembolism in
Trauma Patients: The EAST Practice Management Guidelines Work Group 2002.
67.
Prevention of TTHKTM in Nonsurgical Patients, Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012; 141(2) (Suppl):
e195S-e226S.
68.
Queensland Clinical Guidelines (2020), Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis
in pregnancy and the puerperium.
69.
Queensland Health. Guideline for the Prevention of Venous Thromboembolism (VTE)
in Adult Hospitalised Patients. Dec 2018.
70. RCOG
(2015), Throboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute
managements
71. Roberts
C, Horner D, Coleman G, Maitland L, Curl-Roper T, Smith R, et al. Guidelines in
Emergency Medicine Network - GEMNet: Guideline for the use of
thromboprophylaxis in ambulatory trauma patients requiring temporary limb
immobilisation. United Kingdom, 2013.
72. Rodina
M, Michelle W, Rodgers G, Draper L, Pendleton R. Weight-based dosing of
enoxaparin for VTE prophylaxis in morbidly obese, medically - ill patients.
Thrombosis Research. 2010;125(3):220-3.
73. Rodina
M, Michelle W, Rodgers G, Draper L, Pendleton R. Weight-based dosing of enoxaparin
for VTE prophylaxis in morbidly obese, medically - ill patients. Thrombosis
Research. 2010;125(3):220-3.
74.
Routheir N, Tagalakis V, Bouchard-Dechene V. VTE prophylaxis. BMJ Best Practice.
Jan 2017.
75. Sancar
Eke (2019). Heparin-Induced Thrombocytopenia. Updated: Dec 12, 2019 https://emedicine.medscape.com/article/1357846-overview.
76. Sandercock PA, Counsell
C, Kane EJ. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst
Rev. 2015;2015(3):CD000024. Published 2015 Mar 12. Doi: 10.1002/14651858.CD000024.pub4.
77. Schunemann HJ, Wiercioch
W, Etxeandia I, et al. (2014). Guidelines 2.0: systematic development of a
comprehensive checklist for a successful guideline ¨ enterprise. CMAJ;186(3):
E123-E142.
78. Sebaaly
J, Covert K. Enoxaparin Dosing at Extremes of Weight: Literature Review and
Dosing Recommendations. Annals of Pharmacotherapy. 2018;52(9):898-909.
79. Senzel L,
Coldren D. (2016). Negative Heparin-induced thrombocytopenia test result after
massive transfusion: believe it or not? Am J Clin Pathol;145(5).
80. Sun L,
Gimotty PA, Lakshmanan S, Cuker A. (2016). Diagnostic accuracy of rapid
immunoassays for Heparin-induced thrombocytopenia. A systematic review and
meta-analysis. Thromb Haemost;115(5):1044-1055.
81. TTHKTM
và ngừa thai nội tiết. Hướng dẫn RCOG Greentop số 40. London: Royal College of
Obstetricians and Gynecologists, 2010.
82.
University of Winsconsin hospitals and clinics. Venous Thromboembolism Prophylaxis-
Adult- Inpatient/Ambulatory-Clinical Practice Guideline.
83. Uptodate version
2021 https://www.uptodate.com
84.
Venclauskas L, Llau JV, Jenny J-Y, Kjaersgaard-Andersen P, Jans Ø. European
guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Day surgery and
fast-track surgery. European Journal of Anaesthesiology. 2018;35(2):134-8.
85. Viện Y
tế và Chăm sóc Sức khỏe: TTHKTM ở độ tuổi trên 16: giảm nguy cơ HKTMS nội viện
hoặc TTP, NICE 2018
86.
Warkentin TE. (2017). Fondaparinux for treatment of Heparin-induced
thrombocytopenia: too good to be true? J Am Coll Cardiol;70(21):2649-2651.
87. Whiteley WN,
Adams HP Jr, Bath PM, et al. Targeted use of Heparin, Heparinoids, or low-molecular-weight
Heparin to improve outcome after acute ischaemic stroke: an individual patient
data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol.
2013;12(6):539-545. Doi:10.1016/S1474-4422(13)70079-6.
88. William
H. Geerts. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest
Physicians (8th Edition) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008;
133;381-453.
89. Witt
DM, Nieuwlaat R, Clark NP, Ansell J, Holbrook A, Skov J, Shehab N, Mock J,
Myers T, Dentali F, Crowther MA, Agarwal A, Bhatt M, Khatib R, Riva JJ, Zhang Y,
Guyatt G. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of
venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv.
2018 Nov 27;2(22):3257-3291. doi: 10.1182/bloodadvances.2018024893. PMID:
30482765; PMCID: PMC6258922.
90. Witt DM.
What to do after the bleed: resuming anticoagulation after major bleeding.
Hematology Am Soc Hematol Educ Progam. 2016 Dec 2; 2016(1): 620-624. doi: 10.1182/asheducation-2016.1.620
PMCID: PMC6142471 PMID: 27913537.
91. Yngve Falck-Ytter
at el, Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy
and Prevention of Thrombosis, American College of Chest Physicians (9th
Edition) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest 2012;
141(2), e278S-e325S.