Quyết định 339/QĐ-BYT Hướng dẫn chuẩn đoán điều trị bệnh sốt rét

• Số hiệu: 339/QĐ-BYT
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Nguyễn Thị Xuyên
• Ngày ban hành: 31/01/2007

BỘ Y TẾ ------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------
Số: 339/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 31 tháng 01 năm 2007

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH “ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 49/NĐ-CP  ngày 15/5/2003 của Chính phủ qui định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ vào biên bản cuộc họp Hội đồng thẩm định “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét” ngày 25 tháng 12 năm 2006 tại Bộ Y tế.
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1: Nay ban hành kèm theo Quyết định này “ Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét”.

Điều 2: “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét “ là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh của Nhà nước và tư nhân.

Điều 3: Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký. Các quy định trước đây trái với qui định trong Quyết định này đều bãi bỏ.

Điều 4: Các ông, bà: Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng các Vụ. Cục trưởng các Cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận - Như điều 4; - Văn phòng Chính phủ ( Vụ Văn Xã); - Bộ trưởng Trần Thị Trung Chiến (để b/c); - Các Thứ trưởng (để biết); -Trang website Bộ Y tế; - Lưu: VT, ĐTr.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT

Chương 1

QUY ĐỊNH CHUNG

1.1. Xác định ca bệnh

1.1.1. Bệnh nhân xác định là mắc sốt rét

Có ký sinh trùng sốt rét ở trong máu: Xét nghiệm lam máu có ký sinh trùng sốt rét hoặc các que thử chẩn đoán nhanh dương tính.

1.1.2. Bệnh nhân sốt rét lâm sàng ( nghi ngờ mắc bệnh sốt rét)

Trường hợp không được xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm máu âm tính với ký sinh trùng sốt rét hoặc chưa có kết quả xét nghiệm và có 4 đặc điểm sau:

- Hiện đang sốt (> 37,5^o C) hoặc có sốt rét trong vòng 3 ngày gần đây.

- Không giải thích được nguyên nhân gây sốt khác.

- Đang ở hoặc qua lại vùng sốt rét trong vòng 9 tháng gần đây.

- Điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt trong vòng 3 ngày.

1.1.3. Thống kê bệnh nhân mắc bệnh sốt rét

Gồm các bệnh nhân xác định là mắc bệnh sốt rét và bệnh nhân sốt rét lâm sàng.

1.2. Các chỉ định sử dụng thuốc điều trị bệnh sốt rét

1.2.1. Điều trị bệnh nhân sốt rét

Bao gồm điều trị bệnh nhân xác định là mắc bệnh sốt rét và sốt rét lâm sàng.

1.2.2. Điều trị mở rộng

Chỉ áp dụng ở các ổ dịch, vụ dịch. Trung tâm phòng chống sốt rét/ Y tế Dự phòng tỉnh là cơ quan y tế quyết định chọn đối tượng và phạm vi điều trị mở rộng.

1.2.3. Cấp thuốc tự điều trị

Cán Bộ y tế cấp thuốc và hướng dẫn tự điều trị cho các đối tượng sau:

- Phụ nữ có thai sống trong vùng sốt rét.

- Khách du lịch, người mới vào vùng sốt rét trong vòng 6 tháng.

- Người đi rừng ngủ rẫy, người qua lại biên giới vùng sốt rét lưu hành.

1.3. Thuốc thiết yếu điều trị bệnh sốt rét

Bảng 1: Thuốc  điều trị bệnh sốt rét

Tên thuốc	Tuyến sử dụng
	Trung ương, tỉnh	Huyện	xã	Thôn, ấp
1. Chloroquin (viên)	+	+	+	+
2. Dihydroarlemisiain - piperaquin (viên)	+	-	+	+
3. Artesunat (viên)	+	+	+	+
4. CV-8 (viên)	+	+	+
5. Artesurat (đặt hậu môn)	+	+		+
6. Artesunat (tiêm)	+	-	-
7. Quinin (tiêm)	+	-	+
8. Cuinin (viên)	-	+	+
9. Primaquin (viên)	+	+	+

1.4. Phân tuyến điều trị

Bảng 2. Phân tuyến điều trị

Thể bệnh	Tuyến điều trị
	Bệnh viện Trung ương, tỉnh	Bệnh viện huyện, y tế công nông lâm trường xí nghiệp	Trạm y tế xã	Y tế buôn thôn	Cơ sở y tế tư nhân
Sốt rét thế thông thường	+	+	+	+	+
Sốt rét ở phụ nữ có thai	+	+	+		+
Sốt rét thể ác tính	+	+	Xử trí ban đầu*	Xử trí ban đầu*	Xử trí ban đầu*

* Xử trí ban đầu và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên

Chương II

CHẨN ĐOÁN BỆNH SỐT RÉT

2.1. Chẩn đoán bệnh sốt rét thể thông thường

2.1.1. Dựa vào 3 yếu tố: Dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm

- Dịch lễ: Sống trong vùng sốt rét hoặc vào vùng sốt rét, hoặc có tiền sử sốt rét trong 9 tháng gần đây.

- Lâm sàng:

+ Cơn sốt điển hình: Rét run sốt nóng - ra mồ hôi hoặc

+ Cơn sốt không điển hình như:

Sốt không thành cơn: Ớn lạnh, gai rét ( hay gặp ở trẻ nhỏ và người sống ở vùng sốt rét lưu hành).

Sốt liên tục hoặc giao động trong 5-7 ngày đầu, rồi thành cơn ( ở bệnh nhân bị sốt rét lần đầu)

+ Những dấu hiệu khác: Thiếu máu, lách to.

- Chẩn đoán xét nghiệm:

Xét nghiệm máu có ky sinh trùng sốt rét ( nếu kết quả lần đầu âm tính, soi tối thiểu 100 vi trùng, nên xét nghiệm thêm 2-3 lần), hoặc que thử chẩn đoán nhanh kháng nguyên sốt rét dương tính.

(Nơi không có kính hiển vi thì lấy lam máu gửi đến điểm kính gần nhất)

2.1.2. Chẩn đoán phân biệt

Trường hợp kết quả xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như: Sốt xuất huyết Dengue, sốt thương hàn,sốt mò, cảm, cúm, viêm họng, viêm amidan…

2.2. Chẩn đoán bệnh sốt rét ở thể ác tính

2.2.1. Các dấu hiệu dự báo sốt rét thể ác tính.

- Rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua.

- Sốt cao liên tục.

- Nôn nhiều lần trong ngày.

- Rối loạn tiêu hóa: Nôn mửa liên tục, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp.

- Nhức đầu dữ dội

- Mật độ ký sinh trùng cao (P. falcipaurum ++++ hoặc 100.000KST/l máu)

- Thiếu máu nặng.

2.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh sốt rét thể ác tính

Bệnh sốt rét thể ác tính là trường hợp sốt rét nặng do p.falciparum hoặc nhiễm phối hợp trong đó có p.falciparum, có một hoặc nhiều biện chứng sau đây đe dọa tính mạng bệnh nhân cần phải hồi sức:

- Hôn mê ( có thể kèm theo co giật); GLASGOW<6 điểm ( phụ lục1) đối với người lớn và BLANTYRE <5 điểm đối với trẻ em (phụ lục 2).

- Suy thận cấp: Đái ít (tiểu ít) <500ml/24 giờ ở người lớn, <10 - 12 ml/kg ở trẻ em; urê huyết >100 mg%; Creatinin máu >3mg % (>265 mol/l).

- Rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan:Dự trữ kiềm HCO <15 mmol/l, lactat máu >4 mmol/l, toan huyết pH<7.24.

- Vàng da, vàng mắt: Bilirubin>3mg% (>50 mol/l).

- Sốc : Mạch nhỏ khó bắt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, hạ huyết áp: Huyết áp tối đa <60 mmHg ( trẻ em <50 mmHg), huyết áp kẹt .Nguyên nhân có thể do thiếu máu cấp, mất nước, hiếm hơn có thể do sốc nhiễm khuẩn nặng.

- Suy hô hấp cấp thực tổn: Nhịp thở nhanh >30 lần/phút, tím tái, co kéo cơ hô hấp, có thể có ran. PaCO₂ >50 mmHg, PaO₃ <60 mmHg.

- Hạ đường huyết: Có dấu hiệu khó chịu bứt rứt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, chân tay lạnh, vã mồ hôi, lơ mơ. Đo đường huyết <40 mg/100ml (<2,2 mmol/l). Hạ đường huyết có thể xảy ra tới 50% bệnh nhân sốt rét ác tính, nhất là ở trẻ em và ở phụ nữ có thai, đặc biệt khi điều trị quinin.

- Đái (tiểu) huyết cầu tố: Nước tiểu màu cà phê đen, có hemoglobin niện.

- Xuất hiện: Đường tiêu hóa hoặc dưới da, niêm mạc.

- Thiếu máu nặng cấp: Da - niêm mạc nhợt nhạt, hemoglobin <7 g/dL ( 7 gam/100 ml máu), trẻ em hemalocrit <15% người lớn <20% hoặc hồng cầu <2.000.000/L máu.

2.2.3. Chẩn đoán phân biệt

Trường hợp xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét âm tính cần làm thêm các xét nghiệm khác, khai thác kỹ yếu tố dịch tễ liên quan để tìm nguyên nhân khác:

- Hôn mê do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng…

- Vàng da, vàng mắt do xoắn trùng, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan vi rút, tán huyết…

Chương III

ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT

3.1. Điều trị bệnh sốt rét thể thông thường

3.1.1. Thuốc điều trị bệnh sốt rét

Dựa vào kết quả xét nghiệm và chẩn đoán lâm sàng để chọn thuốc điều trị bệnh sốt rét có hiệu lực và an toàn ( liều lượng xem ở các bảng chương IV)

Bảng 3: Lựa chọn thuốc sốt rét theo nhóm bệnh nhân và chủng loại ký sinh trùng sốt rét

3.1.2. Theo dõi kết quả điều trị

3.1.2.1. Theo dõi lâm sàng

Phải theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị:

- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt, hoặc tình trạng bệnh xấu đi và có ký sinh trùng sốt rét thì phải thay thuốc sốt rét khác.

- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt, hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không có ký sinh trùng sốt rét thì tìm nguyên nhân khác.

3.1.2.2. Theo dõi ký sinh trùng

Lấy lam máu xét nghiệm, xác định chủng loại ký sinh trùng. Đếm mật độ ký sinh trùng sốt rét vào ngày bắt đầu điều trị, 2 ngày và 7 ngày sau điều trị để đánh giá hiệu lực của thuốc sốt rét đang được dùng.

3.1.2.3. Phân loại đáp ứng điều trị

- Điều trị thất bại sớm: Các triệu chứng lâm sàng không giảm hoặc nặng lên và còn ký sinh trùng sốt rét trong máu tới ngày thứ 3.

- Điều trị thất bại muộn: Bệnh nhân xuất hiện sốt trở lại và hoặc có ký sinh trùng sốt rét từ ngày 4 đến ngày 28 sau điều trị>

- Điều trị khỏi bệnh: Bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng và sạch ký sinh trùng sốt rét sau 3 ngày điều trị và không có ký sinh trùng sốt rét trong suốt thời gian điều trị tính đến ngày 28.

( Nếu kết quả xét nghiệm chỉ có giao bào ( gametocyt) mà bệnh nhân không sốt thì không phải là điều trị thất bại, trường hợp này cần dùng primaquin để chống lây lan)

3.1.2.4. Xử trí các trường hợp thất bại

- Các trường hợp điều trị thất bại phải được thay thế bằng loại thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao.

- Nếu gặp nhiều trường hợp điều trị thất bại với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc.

3.2. Điều trị bệnh sốt rét thể ác tính

3.2.1. Quy định điều trị bệnh sốt rét thể ác tính tại thôn buôn và xã:

- Y tế thôn buôn:

Theo dõi bệnh nhân có một trong các dấu hiệu dự báo sốt rét thể ác tính, cần cho uống ngay thuốc artesunat hoặc dihydroartemisinin piperaquin và đưa ngay bệnh nhân lên trạm y tế xã.

- Trạm y tế xã:

Chẩn đoán sớm bệnh nhân sốt rét thể thông thường, điều trị sớm thuốc đặc hiệu và theo dõi chặt chẽ ca bệnh.

Bệnh nhân có các dấu hiệu dự báo sốt rét thể ác tính cần xử trí như sau:

- Tiêm ngay artesunat, nếu không có thuốc tiêm thì dùng viên artesunat đặt hậu môn. Sau đó chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Nếu thời gian vận chuyển quá dài thì cần cho các liều tiếp theo ( xem bảng 8,11).

- Không vận chuyển ngay những trường hợp bệnh nhân đang trong tình trạng sốc ( mạch nhanh nhỏ khó bắt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, tụt huyết áp), phù phồi cấp, co giật…

- Trường hợp không thể chuyển lên tuyến trên đựơc, cần đề nghị tuyến trên tới tăng cường bằng phương tiện nhanh nhất, đồng thời tiếp tục điều trị tích cực trong khi chờ đợi.

3.2.2.1. Điều trị đặc hiệu

Sử dụng một trong các thuốc sốt rét theo thứ tự ưu tiên như sau:

- Artesunat tiêm: Lọ 60mg pha với 1 mg natri bicarbonate 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha them 5 ml natriclorua 9‰  để tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thịt (nếu không tiêm được tĩnh mạch).

- Viên artesunat đặt hậu môn: Loại 50 mg và 100mg. Sử dụng khi bệnh nhân không uống đuợc, không tiêu chảy, nơi không có điều kiện tiêm truyền, sốt rét trẻ em( liều lượng xem bảng 8)

- Quinin dichlohydrat: Ống 500mg ( nếu không có artesunat), thuốc được pha trong natri clorua 99^n/_no  hoặc glucose 5%, truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg 8 giờ một lần cho đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang tiêm bắp hoặc viên uống cho đủ (liều lượng xem chương IV mục 13).

3.2.2.2. Điều trị triệu chứng và biến chứng

a) Hạ nhiệt và chống co giật

- Chườm mát hoặc ủ ấm ở thể giá lạnh.

- Thuốc hạ nhiệt: Nếu nhiệt độ 38,5^oC với trẻ em hoặc 39^o với người lớn. Thuốc hạ nhiệt chỉ dùng paracetarmol 10 mg/kg/ lần với trẻ em, không quá 4 lần trong 24 giờ.

- Cắt cơn co giật:

+ Dùng diazepam ( seduxen), liều 0,1-0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bơm vào hậu môn (người lớn tối đa 10 mg 1 liều). Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn giật.

+ Ngừa cơn co giật tái phát bằng Phenobarbital 200 mg tiêm bắp ở người lớn, trẻ em 5 mg/kg cân nặng một lần trong ngày ( dè dặt khi có suy gan).

b) Xử trí đường huyết

Tiêm tĩnh mạch chậm 50 ml glucose ưu trương 30% ( trẻ em 1,2 ml/kg), sau đó truyền duy trì glucose 10%, lượng dịch truyền tùy theo cân bằng nước điện giải của bệnh nhân.

c) Xử trí sốc

- Cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm khoảng 10-15 cm H₂O ở bệnh nhân có suy hô hấp tiến triển và 6,5 - 7cm H₂O ở bệnh nhân có suy hô hấp tiến triển bằng dung dịch đẳng trường. Nếu huyết áp vẫn không cải thiện cần sử dụng thêm các thuốc vận mạch như dopamin, dobutamin. Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi dùng dopamine quá 10 g/kg thì phải thay bằng noradrenalin.

- Với trẻ em có sốc xử trí như trên ( chú ý liều lượng cho thích hợp và bảo đảm huyết áp tâm thu >50 mm Hg).

- Nếu bệnh nhân có loan huyết ( CO₃H <15 mol) có thể truyền natri bicarbonate 14‰, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.

- Thở oxy.

- Sử dụng thêm kháng sinh phổ rộng để phòng nhiễm khuẩn và nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh.

d) Xử trí đái huyết cầu tố:

- Dấu hiệu:

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của sốt rét đái huyết cần tố là cơn sốt rét có vàng da – niêm mạc và đái ra nước tiểu màu cà phê đen. Cần hỏi kỹ bệnh sử đái huyết cầu tố, các loại thuốc mới dùng gần đây, xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét và thử nước tiểu tìm hemoglobin, xét nghiệm G6PD ( nếu có điều kiện).

- Xử trí:

+ Nếu đang dùng primaquin hoặc quinin mà xuất hiện đái huyết cầu tố thì ngừng ngay thuốc và thay bằng artesunat hoặc dihydroaremisinin-piperaquin.

+ Truyền natri clorua 9‰ , duy trì lượng nước tiểu 1000 ml/24 giờ với người lớn, 10-12 ml/kg/24 giờ với trẻ em. Truyền máu khi hồng cầu < 2 triệu/L, hematocrit <20%, hemoglobin<7g/dL.( nên truyền máu tươi hoặc khối hồng cầu).

d) Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan:

- Dấu hiệu mất nước: Giảm dần hồi da, môi khô, mạch nhanh, huyết áp hạ, giảm độ căng nhãn cầu, nước tiểu ít.

- Xử trí:

+ Dùng các dịch truyền đẳng trương nhưng không quá 2,5lít/ngày với người lớn và 20ml/kg trong 1-2 giờ đầu đối với trẻ em và theo dõi các xét nghiệm điện giải đồ, huyết áp và nước tiểu.

+ Nếu bệnh nhân có toan huyết (CO₃H^­- <15 mmol) có thể truyền natri bicarbonate 14‰, theo dõi máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.

Chú ý: Cẩn thận trong việc bù nước để tránh phù phổi cấp ( đặc biệt đối với bệnh nhân suy thận: thiểu, vô niệu), đo lượng dịch thải ra ( nước tiểu, chất nôn…) và lượng dịch đưa vào ( dịch truyền, nước uống…); theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương va hematocrit.

e) Xử trí suy thận cấp:

Hạn chế truyền dịch, nếu vô niệu, thiểu niệu, tăng urê huyết tĩnh mạch furosemid 40mg- 400mg, nếu vẫn không có nước tiểu thì phải chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục.

f) Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết:

Hematocrit < 20% hoặc lemoglobin <7 g/dL với người lớn, hermatocrit <15 % hoặc hemoglobin <5g/dL với trẻ em.Truyền máu hoặc khối hồng cầu.

g) Biến chứng hô hấp:

Nguyên nhân suy hô hấp và xử trí:

- Ứ đọng đờm rãi: Đặt bệnh nhân nằm đầu cao 45^o, hút đờm rãi miệng, họng. Nếu có suy hô hấp thì thông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc xâm nhập. Hạn chế dung thuốc ức chế hô hấp.

- Bội nhiễm phổi: Dùng kháng sinh.

b) Phù phổi cấp:

- Đặt bệnh nhân nằm đầu cao 45^o.

- Ngừng truyền dịch, tiêm furosemid tĩnh mạch.

- Thở oxy và hỗ trợ hô hấp.

- Lọc máu liên tục.

i) Chăm sóc, nuôi dưỡng:

- Để bệnh nhân nằm nơi sạch sẽ, khô, thoáng mát, tránh gió lùa, xoay trở bệnh nhân 2-3 giờ một lần tránh loét tư thế.

- Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ:

+ Nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở.

+ Nếu bệnh nhân suy thận cấp xử trí như phần trên ( mục e).

+ Nếu bệnh nhân suy thận chưa có điều kiện lọc máu: Cho bệnh nhân ăn lỏng qua ống thông dạ dày, chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng, không cho ăn lượng protit quá 0,5g/kg trong 24 giờ.

3.3. Điều trị bệnh sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai mắc sốt rét dễ bị thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp, dễ chuyển thành sốt rét ác tính.

Phụ nữ có thai khi bị sốt rét ác tính có thể sẩy thai, thai chết lưu, đẻ thiếu tháng và dẫn đến tử vong. Tích cực điều trị diệt ký sinh trùng sốt rét, triệu chứng, biến chứng.

3.3.1. Điều trị đặc hiệu

- Artesunat tiêm: Lọ 60 mg pha với 1 ml natri bicarbonate 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml dung dịch natri clorua 9‰  để tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (nếu không tiêm được tĩnh mạch), liều lượng xem bảng 11.

- Quinin dichlohydrat: Ống 500 mg ( nếu không có artesunat), thuốc được pha trong natri clorua 9‰ hoặc glucose 5%, truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg 8 giờ một lần cho đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang tiêm bắp và viên uống cho đủ điều trị ( liều lượng xem chương IV mục 13).

3.3.2. Điều trị triệu chứng, biến chứng:

Như phần điều trị chung về sốt rét thể ác tính ( xem mục 3.2.2.2) nhưng cần chú ý: Xử trí hạ đường huyết, thiếu máu, điều chỉnh tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, kiểm – toan.

3.4. Điều trị bệnh sốt rét thể ác tính ở trẻ em

Sốt rét ở trẻ em nếu không điều trị kịp thời để chuyển nhanh sang sốt rét ác tính, sốt cao co giật, thiếu máu, hạ đường huyết, hôn mê và dễ tử vong.

3.4.1. Điều trị đặc biệt

Artesunat viên đặt hậu môn, artesunat tiêm hoặc quinin ( liều lượng thuốc xem bảng 8,11,12 và mục 13).

3.4.2. Điều trị triệu chứng và biến chứng

Như phần điều trị chung ( xem mục 3.2.2.2) nhưng cần chú ý:

- Chống co giật.

- Xử trí hạ đường huyết.

- Xử trí tình trạng thiếu máu.

- Điều chỉnh tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, kiểm – toan.

Chương IV

LIỀU LƯỢNG THUỐC

4.1. Thuốc điều trị bệnh sốt rét

Bảng 4: Chloroquin phosphat, viên 250 mg( chứa 150mg bazơ)

Liều tính theo cân nặng : Tổng liều 25 mg bazơ/kg, chia 3 ngày điều trị như sau:

- Ngày 1: 10 mg bazơ/kg, cân nặng.

- Ngày 2: 10 mg bazơ/kg cân nặng.

- Ngày 3: 5 mg bazơ /kg cân nặng.

Liều tính theo lứa tuổi ( nếu không có cân) như sau:

Tuổi	Ngày 1 (viên)	Ngày 2 (viên)	Ngày 3 (viên)
Dưới 1 tuổi
1 - dưới 5 tuổi	1	1	1
5 – dưới 12 tuổi	2	2	1
12 – dưới 15 tuổi	3	3	1
Từ 15 tuổi trở lên	4	4	2

Bảng 5: Artesunat, viên 50 mg

Liều tĩnh theo cân nặng cơ thể : Tổng liều 16 mg/ kg, chia 7 ngày điều trị như sau:

- Ngày 1: uống 4mg/kg.

- Ngày 2 đến ngày 7: uống 2mg/kg.

Liều tính theo lứa tuổi ( nếu không có cân) như sau:

Tuổi	Ngày 1 (viên)	Ngày 2 -7 ( số viên/ 1 ngày)
Dưới 1 tuổi	1
1 - dưới 5 tuổi	2	1
5 – dưới 12 tuổi	3	1
12 – dưới 15 tuổi	3	2
Từ 15 tuổi trở lên	4	2

Chú ý: không dùng artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu , trừ trường hợp sốt rét thể ác tính.

Bảng 6: Viên thuốc phối hợp dihydroartemisinin-piperaquin

Là thuốc phối hợp mỗi viên có hàm lượng dihydroartemisimin 40 mg + piperaquin phosphate 320 mg. Điều trị 3 ngày tính theo lứa tuổi.

Liều lượng tính theo lứa tuổi, điều trị theo bảng sau:

Tuổi	Ngày 1		Ngày 2	Ngày 3
	Giờ đầu	Sau 8 giờ	Sau 24 giờ	Sau 48 giờ
Dưới 3 tuổi	viên	viên	viên	viên
3 –  dưới 8 tuổi	1 viên	1 viên	1 viên	1 viên
8 – dưới 15 tuổi	1viên	1viên	1viên	1viên
Từ 15 tuổi trở lên	2 viên	2 viên	2 viên	2 viên

Chú ý: Không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu.

Bảng 7: Viên sốt rét CV-8

Mỗi viên CV-8 có 4 thành phần gồm:

Dihydroartemisinin 32mg + piperaquin phosphate 320 mg + trimethoprim 90 mg+ primaquin phosphate 5mg. Điều trị 3 ngày liều lượng tính theo lứa tuổi.

Liều lượng theo lứa tuổi, điều trị theo bảng sau:

Tuổi	Ngày 1		Ngày 2	Ngày 3
	Giờ đầu	Sau 8 giờ	Sau 24 giờ	Sau 48 giờ
3 – dưới 7 tuổi	viên	viên	viên	viên
7 –  dưới 12 tuổi	1 viên	1 viên	1 viên	1 viên
12 – dưới 15 tuổi	1viên	1viên	1viên	1viên
Từ 15 tuổi trở lên	2 viên	2 viên	2 viên	2 viên

Chú ý: Không dùng cho trẻ em dưới 3 tuổi, phụ nữ có thai, người có bệnh gan và người thiếu men G6PD.

Bảng 8: Artesunat viên đặt hậu môn: Loại 50 mg, 100mg.

Liều tính theo lứa tuổi: Ngày đầu đặt 2 lần, ngày 2 đến ngày 7 đặt một lần mỗi ngày, liều như sau:

Tuổi	Liều cho 1 lần đặt	Ghi chú
Dưới 1 tuổi	50 mg	- Không dùng cho bệnh nhân ỉa chảy ( tiêu chảy). - Khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống được ,chuyến sang uống thuốc cho đủ 7 ngày.
1 – dưới 5 tuổi	100 mg
3 – dưới 15 tuổi	200 mg
Từ 15 tuổi trở lên	300 mg

Bảng 9: Quinin sulfat, viên 250 mg

Liều tính theo cân nặng: Liều 30 mg/kg/24 giờ ( chia làm 3 lần uống mỗi ngày) điều trị 7 ngày.

Liều tính theo lứa tuổi ( nếu không có cân) như sau:

Tuổi	Số viên/ngày x số ngày	Ghi chú
Dưới 1 tuổi	1 x 7 ngày	Chia 3 lần uống mỗi ngày.
1 - dưới 5 tuổi	1x 7 ngày
5 – dưới 12 tuổi	3 x 7 ngày
12 – dưới 15 tuổi	5 x 7 ngày
Từ 15 tuổi trở lên	6 x 7 ngày

Bảng 10: Primaquin, viên 13,2mg (trong đó có chứa 7,5 mg bazơ)

Liều lượng tính theo cân nặng:

- Điều trị giao bào p.falciparum liều 0,5 mg bazơ/kg/24 giờ, điều trị 1 lần để chống lây lan.

- Điều trị p.vivax liều 0,5 mg/kg/ngày x 10 ngày chống tái phát.

Liều tính theo lứa tuổi( nếu không có cân) như sau:

Tuổi	P. falciparum điều trị 1 lần	P. Vivax điều trị 10 ngày
3 – dưới 5 tuổi	1 viên uống 1 lần	1 viên /ngày x 10 ngày
5 – dưới 12 tuổi	2 viên uống 1 lần	2 viên /ngày x 10 ngày
12 – dưới 15 tuổi	3 viên uống 1 lần	3 viên /ngày x 10 ngày
Từ 15 tuổi trở lên	4 viên uống 1 lần	4 viên /ngày x 10 ngày

Chú ý:

- Không dùng primaquin cho trẻ em dưới 3 tuổi và phụ nữ có thai, người có bệnh gan và người thiếu men G6PD.

- Uống primaquin sau bữa ăn.

Bảng 11: Artesunat tiêm, lọ 60 mg

Liều tính theo cân nặng:

- Liều giờ đầu 2,4 mg/kg, 24 giờ sau tiêm nhắc lại 1,2 mg/kg, sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 1,2 mg/kg cho đến khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc uống cho đủ 7 ngày.

- Tiêm tĩnh mạch: Pha với 1 ml natri bicarbonate 5 % lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml natri clorua 9‰.

Liều tính theo lứa tuổi ( nếu không có cân) như sau:

Tuổi	Liều ngày thứ nhất ( dung dịch sau khi pha thuốc)	Liều ngày 2-7 ( dung dịch sau khi pha thuốc )
Dưới 1 tuổi	2 ml	1 ml
1 – dưới 5 tuổi	4 ml	2 ml
5 – dưới 12 tuổi	8ml	4 ml
12 – dưới 15 tuổi	10l	5 ml
Từ 15 tuổi trở lên	12 ml ( 2 lọ)	6 ml (1 lọ)

Chú ý:

- Không dùng artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ trường hợp sốt rét thể ác tính.

- Việc pha thêm 5 ml natri clorua 9‰là để chia liều lượng chính xác cho bệnh nhân là trẻ em.

- Trường hợp không tiêm được tĩnh mạch thì có thể tiêm bắp, trong trường hợp tiêm bắp nếu bệnh nhân là người lớn dùng hết liều 60 mg 1 lần, thì chỉ cần cho bột thuốc với 1 ml natri bicarbonate 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn,dung dịch trong suốt, rồi tiêm bắp.

Bảng 12. Quinin chlohydrat, ống 500 mg

Liều theo cân nặng:Tiêm bắp: 30 mg/kg/24 giờ. Mỗi đợt điều trị 7 ngày.

Liều tính theo lứa tuổi ( nếu không có cân) như sau:

Tuổi	Số ống x số lần/ngày
Dưới 1 tuổi	ống x 3 lần/ngày
1 – dưới 5 tuổi	- ống x 3 lần/ngày
5 – dưới 12tuổi	ống x 3 lần/ngày
12 – dưới 15 tuổi	ống x 3 lần/ngày
Từ 15 tuổi trở lên	ống x 3 lần/ngày

Chú ý: Tiêm quinin dễ gây áp xe, cần tiêm bắp sâu và bảo đảm vô trùng

13. Quinin dichlohydrat, ống 500 mg

Thuốc được pha trong natri clorua 9 ‰ hoặc glucoza 5% để truyền tĩnh mạch. Truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg truyền lần đầu, sau 8 giờ truyền 10 mg/kg, các ngày sau liều 30 mg/kg chia 3 lần trong ngày đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang tiêm bắp hoặc viên uống cho đủ liều điều trị.

Thí dụ: 1 người nặng 50 kg, liều truyền đầu tiên 1000 mg quinin dichlohydrat, sau đó mỗi lần truyền 500 mg, pha trong 500 ml natri clorua 9 ‰ hoặc glucoza 5%, truyền trong 4 giờ với tốc độ 10 giọt/ phút.

Chú ý: Trường hợp bệnh nhân suy thận cầu tính toán tổng lượng dịch truyền thích hợp, nếu cần chuyển sang tiêm bắp

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

PHỤ LỤC 1:

THANG ĐIỂM GLASGOW CỦA NGƯỜI LỚN

Dấu hiệu lâm sàng	Điểm
1. Mắt mở
- Tự mở	4
- Khi gọi to	3
- Khi kích thích đau	2
- Không đáp ứng	1
2. Vận động:
- Đáp ứng theo yêu cầu, lời nói	6
- Đáp ứng với kích thích đau
+ Chính xác	5
+ Không chính xác	4
- Với tư thế co cứng	3
- Với tư thế duỗi cứng	2
- Không đáp ứng	1
3. Lời nói
- Trả lời đúng, chính xác.	5
- Trả lời bằng, lời nói lú lẫn, sai.	4
- Trả lời bằng các từ không thích hợp	3
- Trả lời bằng những âm thanh vô nghĩa	2
- Không trả lời gì cả	1

PHỤ LỤC 2:

THANG ĐIỂM BLANTYRE CỦA TRẺ EM

Dấu hiệu lâm sàng	Điểm
1. Cử động mắt:
- Theo hướng ( ví dụ: Theo mắt của mẹ)	1
- Không nhìn theo	0
2. Đáp ứng vận động:
- Tại chỗ kích thích đau	2
- Co chi với kích thích đau	1
- Không đặc hiệu hoặc không đáp ứng	0
3. Đáp ứng lời nói:
- Khóc to bình thường	2
- Khóc yếu rên rỉ	1
- Không đáp ứng	0