|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số: 3381/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 10
tháng 09 năm 2008
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT MÁY TRỢ THỞ TẠO ÁP LỰC DƯƠNG
LIÊN TỤC (CPAP-KSE) Ở TRẺ SƠ SINH
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày
27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ
chức của Bộ Y tế;
Xét Biên bản họp Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
đặt máy trợ thở tạo áp lực dương liên tục (CPAP-KSE) ở trẻ sơ sinh ngày 08
tháng 8 năm 2008;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật đặt máy trợ thở tạo áp
lực dương liên tục (CPAP-KSE) ở trẻ sơ sinh”.
Điều 2. “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật đặt máy trợ thở tạo áp lực dương liên tục (CPAP-KSE) ở
trẻ sơ sinh” áp dụng cho tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh có sử dụng máy
CPAP-KSE dành cho trẻ sơ sinh.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các
Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh - Bộ Y tế;
Giám đốc các Bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc sở y
tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế các ngành chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng Nguyễn Quốc Triệu (để báo cáo);
- Các Đ/c Thứ trưởng (để biết);
- Các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế;
- Thanh tra Bộ Y tế;
- Website Bộ Y tế;
- Phòng HCQT II (51 Phạm Ngọc Thạch - Tp HCM);
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
HƯỚNG DẪN
QUY
TRÌNH KỸ THUẬT SỬ DỤNG MÁY TẠO ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP-KSE) Ở TRẺ SƠ SINH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3381/QĐ-BYT ngày 10 tháng 9 năm 2008 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Máy và phương tiện sử dụng
Máy CPAP gồm hệ thống tạo ra một dòng lưu
lượng khí cung cấp liên tục cho người bệnh trong suốt chu kỳ thở và một dụng cụ
tạo PEEP bằng cột nước đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường
thở (bubble CPAP) hoặc bằng van Benvenist (Sơ đồ xem Phụ lục 1).
CPAP là hệ thống dòng liên tục tạo ra áp lực
dương trong đường thở nhưng không có van và không có bộ phận cảm nhận áp lực.
2. Định nghĩa:
Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là phương
pháp hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp vẫn còn thở tự nhiên bằng cách
duy trì một áp lực dương đường thở liên tục suốt chu kỳ thở.
3. Mục đích:
Thở CPAP giúp cho trẻ suy hô hấp vẫn còn thở
tuy nhiên luôn có một áp lực dương liên tục trên đường thở giúp các phế nang
không bị xẹp cuối thì thở ra do đó làm tăng dung tích khí cặn chức năng, tăng
trao đổi khí, cải thiện tình trạng oxy máu.
4. Nguyên lý và kỹ thuật thở CPAP
a. Loại CPAP
Thở CPAP có hai loại: (1) Hệ thống dòng liên
tục (continous flow system) là một dòng khí liên tục tạo ra một áp lực dương
trong hệ thống nhưng không có van và không có nhận cảm áp lực cho nên có thể
khí trong đường thở giảm hơn so với mức CPAP đã đặt.
(2) Hệ thống dòng yêu cầu (demand flow
system) được dùng trong hầu hết các thiết bị hô hấp hiện đại. Loại này có một
van nhận cảm áp lực đặt trên đường thở vào. Khí hít vào áp lực dương đường thở
giảm, van này mở ra để cung cấp đủ lượng khí để duy trì CPAP, khi thở ra van
này đóng lại để ngừng cung cấp khí và làm cho áp lực thở ra không tăng.
Có nhiều loại máy CPAP được áp dụng trên thế
giới: Sự khác biệt của các loại máy này chỉ là bộ phận tạo PEEP. Có thể tạo
PEEP bằng cột nước (bubble CPAP), tạo PEEP bằng van lò xo hoặc tạo PEEP bằng
van Benvenist.
Phương pháp thở CPAP: có nhiều phương pháp
thở CPAP không xâm nhập như
Gọng mũi (nasal prong CPAP) và ống thông mũi
một bên (nasopharyngeal tube NPCPAP), thở qua mặt nạ (mask CPAP), thở qua lều
(hood CPAP).
Máy thở CPAP sử dụng phương pháp thở qua ống
thông mũi một bên và gọng mũi.
Tài liệu này hướng dẫn quy trình kỹ thuật thở
CPAP tạo PEEP bằng cột nước đơn giản (CPAP - KSE) và dùng van Benvenist.
b. Kỹ thuật thở CPAP
• Ưu điểm:
- Cải thiện hô hấp: Giảm công hô hấp, giảm
nhịp thở, nhịp tim cải thiện khí máu.
- Phòng và điều trị xẹp phổi: Cải thiện thông
khí và tưới máu, giảm shunt phải trái do CPAP làm giãn các phế quản nhỏ nên đờm
rãi dễ tống ra ngoài.
- Giảm sự cần thiết dùng FiO2 cao:
Nên tránh ngộ độc oxy, giảm nguy cơ loạn sạn phế quản phổi, bệnh lý võng mạc sơ
sinh.
- Giảm nhu cầu đặt nội khí quản thở máy: Giảm
được các biến chứng do thở máy, giảm nguy cơ viêm phổi bệnh viện.
- Giảm thời gian thở máy, giúp rút nội khí
quản sớm, tránh đặt lại nội khí quản do cai máy với CPAP hiệu quả hơn so với
phương pháp thở oxy qua ống nội khí quản.
• Nhược điểm:
- Khả năng hỗ trợ cơ hô hấp hạn chế.
- Không dùng khi có suy hô hấp mất bù.
- Không hiệu quả khi trẻ có ứ đọng đờm dãi
nhiều.
II. CHỈ ĐỊNH:
1. Suy hô hấp thất bại với thở oxy qua canul
mũi:
Đánh giá suy hô hấp dựa vào khí máu (nếu có)
khi độ bão hòa oxy SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 50mmHg.
Hoặc dựa vào dấu hiệu lâm sàng suy hô hấp:
Người bệnh vẫn còn ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Thở nhanh > 60 lần/phút.
+ Rút lõm ngực
+ Thở rên thì thở ra.
+ Tím tái.
2. Cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non tháng
(< 20 giây)
3. Xẹp phổi
4. Bệnh màng trong
5. Viêm phổi hít phân su
6. Viêm phế quản phổi
7. Phù phổi
8. Mềm khí quản (tracheal malacia) hoặc một
số các bất thường tương tự ở đường hô hấp dưới.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
1. Ngừng thở dài, liệt cơ hô hấp
2. Tăng tiết đờm rãi nhiều, quánh dính
3. Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu
4. Thoát vị hoành, tràn dịch màng tim
5. Kén khí phổi bẩm sinh
6. Sốc giảm thể tích
7. Rối loạn ý thức nặng trẻ không hợp
tác
8. Ngạt nặng, xuất huyết não màng não,
tăng áp lực nội sọ
9. Nhiễm khuẩn, hoại tử mũi và vách
mũi.
IV. CÁC
BƯỚC TIẾN HÀNH:
1. Chuẩn bị người
bệnh:
- Hút mũi miệng sạch.
- Cố định người bệnh.
2. Dụng cụ thở CPAP
a. Máy CPAP - KSE:
- Nguồn khí: Ôxy, khí nén và bộ phận
trộn khí.
- Bình làm ấm, ẩm và hệ thống dây dẫn.
- Bộ phận kiểm soát nhiệt độ, độ ẩm.
b. Gọng mũi:
Có hai loại: (1) gọng mũi hai bên
(nasal prong NCPAP) và (2) ống thông mũi một bên (basopharyngeal tube NPCPAP)
(tùy điều kiện của từng nơi sẵn có
loại nào có thể sử dụng loại đó cho phù hợp).
Lưu ý: - Khi chọn
gọng mũi phải phù hợp cân nặng, tuổi thai sao cho khi đặt cho trẻ sơ sinh phải
vừa khít lỗ mũi, tránh thất thoát khí.
Khi dùng NPCPAP, mũi bên đối diện nên
dùng một ống thông dạ dày để tránh thất thoát khí.
c. Ống thông dạ dày số 6, 8
d. Gạc thấm dầu paraphin để bôi trơn
ống thông.
đ. Bảng dính cắt hình chữ H để cố
định.
e. Máy đo độ bão hòa oxy SpO2
(pule oxymeter) (nếu có)
3. Kỹ thuật tiến hành:
|
Bước 1:
|
Đổ nước vào bình làm ấm, ẩm và bình tạo áp
lực ngang mức vạch đỏ đánh dấu trên bình.
Kiểm tra hệ thống dây dẫn đảm bảo kín.
|
|
Bước 2:
|
Chọn áp lực ban đầu khi thở gọng mũi: 5 cmH2O
Chọn áp lực ban đầu khi thở ống thông mũi
một bên: 7 cmH2O
|
|
Bước 3:
|
Xác định tổng lưu lượng khí (Q tổng = Q oxy
+ Q khí trời) bằng cách vặn tăng dần lưu lượng kế của cột oxy, cột khí trời
khóa lại, cho đến khi nhìn thấy bọt khí trong bình tạo áp lực sủi liên tục,
như vậy là xác định được Q tổng (Q tổng phụ thuộc cân nặng người bệnh, tình
trạng suy hô hấp).
|
|
Bước 4:
|
Chọn FiO2 ban đầu
Chọn tỷ lệ oxy trong khí hít vào (FiO2):
Tùy tình trạng suy hô hấp (dựa vào bảng tính nồng độ oxy) (xem phụ lục).
- Người bệnh tím tái đặt FiO2
= 100% trong vòng 30 phút, giảm ngay FiO2 xuống khi có
thể để duy trì SpO2 từ 88 - 95%.
Nếu không có máy đo độ bão hòa oxy có thể
áp dụng theo kinh nghiệm sau: cho thở CPAP với oxy 100% trong 30 phút, sau 1
giờ giảm FiO2 xuống 80% trong 3 giờ, 60% trong 6 giờ và 40% trong
vài ngày tiếp theo.
- Người bệnh khác chọn FiO2 =
40%
|
|
Bước 5:
|
Đặt gọng mũi hai bên hoặc ống thông mũi một
bên sao cho khít vào lỗ mũi tránh thất thoát khí.
* Đặt ống thông mũi một bên (nasopharyngeal
tube NPCPAP)
Trẻ < 1000g: Chọn ống thông có đường
kính trong 2,5mm
Trẻ từ > 1000-1999g: Chọn ống thông có
đường kính trong 3mm - 3,5mm
Trẻ > 2000g: Chọn ống thông có đường
kính trong 3,5mm - 4mm
Lưu ý: - Khi dùng ống thông một bên chiều
sâu của ống bằng chiều dài ống thông đo từ cánh mũi đến dái tai.
- Đặt một ống thông dạ dày bên mũi đối
diện.
* Đặt ống thông mũi hai bên (nasal prongs NCPAP)
Lưu ý: ống thông phải vừa khít mũi, tránh
rò rỉ khí ra ngoài, cố định chặt không để gọng mũi tuột ra ngoài (vì chiều
dài gọng mũi chỉ 1 cm dễ tuột ra khỏi lỗ mũi)
|
|
Bước 6:
|
Nối máy CPAP với người bệnh
Theo dõi sát và đánh giá lại tình trạng
người bệnh sau 30 phút
|
|
Bước 7:
|
Điều chỉnh máy CPAP KSE theo đáp ứng người
bệnh
• Điều chỉnh FiO2 (duy trì SpO2
88-95%)
Khi người bệnh chưa ổn định về lâm sàng và
SpO2 cần tăng FiO2: từ 5 - 10% sau 15 - 30 phút. Nên
giữ FiO2 < 60% để tránh tai biến oxy liều cao bằng cách nếu áp
lực còn thấp < 10 cm H2O nên tăng dần áp lực và duy trì FiO2
dưới 60%.
Khi ổn định về lâm sàng và SpO2
cần giảm dần FiO2 10-20% cho đến khi FiO2 < 30-40%
trước khi ngừng CPAP.
• Điều chỉnh áp lực
Khi người bệnh chưa ổn định về lâm sàng và
SpO2 tăng dần áp lực từ 1 - 2cmH2O sau 15-30 phút.
Tối đa không quá 10 cm H2O để
tránh các biến chứng.
Khi người bệnh ổn định, nếu áp lực > 6
cm H2O phải giảm dần áp lực mỗi 1-2 cm H2O cho đến ≤ 6
cm H2O trước khi ngừng CPAP.
Trong trường hợp cai máy thở, nên bắt đầu
thở CPAP qua nội khí quản (áp lực không vượt quá 8 cm H2O khi thở
CPAP qua nội khí quản). Rút nội khí quản, thở CPAP qua mũi khi người bệnh
diễn biến lâm sàng tốt lên. Thời gian thở CPAP qua nội khí quản không kéo dài
quá 1-2 giờ đối với trẻ đẻ non.
|
4. Đánh giá kết quả:
a. Chỉ định ngừng thở CPAP khi:
- Nhịp thở nhịp tim trở lại bình thường
- Hết co rút lồng ngực và di động ngược chiều
ngực - bụng
- SpO2 ≥ 92 - 95%.
- Xquang: phổi nở tốt
- Khí máu: 7,34 ≤ pH ≤ 7,45; PaO2 >
60 mmHg, pCO2 < 45 mmHg
b. Thất bại CPAP:
Khi người bệnh thở CPAP với FiO2 >
60% và PEEP ≥ 6cm H2O (thở gọng mũi) hoặc PEEP ≥ 10cm H2O
(thở ống thông mũi một bên) mà người bệnh còn có dấu hiệu:
- Cơn ngừng thở dài trên 20 giây kèm chậm
nhịp tim.
- Ngừng thở dài.
- Tím tái, tăng co rút lồng ngực, nhịp tim,
nhịp thở tăng lên.
- SpO2 < 85% trên 3 lần/1 giờ
liên tục.
- Khí máu: pH < 7,25 PaO2 <
50mmHg, pCO2 > 60mmHg.
V. BIẾN CHỨNG
1. Tắc ống
2. Cơn nhịp tim chậm
3. Tràn khí màng phổi
4. Nhiễm khuẩn tại chỗ: loét mũi, hoại tử
vách mũi
5. Chướng bụng
VI. THEO DÕI:
1. Tình trạng suy hô hấp: màu sắc da, di động
lồng ngực, co rút lồng ngực, SpO2 và khí máu (nếu có).
2. Kiểm tra ống thông mũi, hút đờm rãi thường
xuyên.
3. Kiểm tra FiO2 khí thở vào, giảm
thấp nhất khi có thể mà vẫn đạt SpO2 > 92-95%.
4. Không có SpO2 thì dựa vào dấu
hiệu lâm sàng: màu da, co rút lồng ngực, nhịp thở…
5. Kiểm tra mực nước trong các bình làm ẩm,
và bình tạo áp lực luôn ở vạch đỏ theo quy định.
6. Kiểm tra bộ phận kiểm soát nhiệt độ độ ẩm
luôn ở trạng thái hoạt động.
7. Tiệt khuẩn hệ thống sau mỗi 48 giờ sử
dụng.
|
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
PHỤ LỤC 1
SƠ
ĐỒ HỆ THỐNG CPAP-KSE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3381/QĐ-BYT ngày 10 tháng 9 năm 2008 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
1. Sơ đồ hệ thống:
Đồng hồ đo áp lực
người bệnh
Dụng cụ tạo PEEP
2. Dụng cụ tạo PEEP bằng cột nước
Tạo PEEP bằng cách
dùng cột nước đơn giản
PHỤ LỤC 2
QUY
TRÌNH TIỆT KHUẨN MÁY CPAP-KSE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3381/QĐ-BYT ngày 10 tháng 9 năm 2008 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
I. MỤC ĐÍCH:
1. Biết tháo lắp CPAP.
2. Vệ sinh máy và bảo quản máy CPAP.
3. Máy CPAP gồm có: Lưu lượng kế, bộ trộn
nồng độ oxy, bộ điều khiển điện, máy tạo áp lực, 2 bình thủy tinh (bình 1: tạo
áp lực bình có nút 1 lỗ hổng và 1 cột áp lực có vạch, bình 2 làm ấm, làm ẩm).
II. DỤNG CỤ RỬA CPAP:
- Máy rửa gồm chậu gắn với vòi máy bơm nước.
- Van xả nước ở dưới đáy chậu
- Dung dịch khử khuẩn viên PRECEP hoặc
cloramin 5%
- Chổi rửa chai
- Khăn lau sạch
- Xà phòng
III. THAO TÁC THÁO MÁY CPAP:
- Tháo dây dẫn oxy từ hệ thống trộn khí nén
và oxy với chai làm ẩm.
- Tháo dây dẫn điện từ bình tới ổn áp.
- Nhấc toàn bộ chai và dây máy ra khỏi máy.
- Tháo dây dẫn điện làm ẩm ra khỏi dây máy.
- Tháo nắp chai và đổ hết nước trong bình.
IV. TIẾN HÀNH VỆ SINH MÁY CPAP:
- Đổ nước sạch vào chậu và pha dung dịch khử
trùng vào chậu rửa.
- Đặt giá treo bình lên chậu rửa nối hệ thống
dây với bơm nước để đảm bảo nước tuần hoàn liên tục trong lòng dây dẫn khi rửa
(thời gian 1 - 2 giờ).
- Sau đó tháo dây máy ra khỏi máy bơm.
- Dùng chổi rửa sạch các bình bằng nước xà
phòng.
- Xả dây máy và bình nước dưới vòi nước sạch
trong 30 phút.
- Úp ngược bình nơi sạch, dây được treo lên
hoặc xì khô.
- Lau sạch các chân máy và ổn áp bằng khăn
lau sạch tẩm dung dịch khử trùng.
- Dây điện làm ấm được lau bằng khăn sạch ẩm
và lau cồn 70 độ.
(Tuyệt đối không ngâm trong dung dịch sát
khuẩn).
V. CÁCH LẮP ĐẶT MÁY CPAP:
- Sau khi tiệt khuẩn bình và dây máy đã khô
tiến hành lắp đặt.
- Đổ nước sạch vào 2 bình ở các mức vạch đã
được đánh dấu.
- Đặt hai bình theo thứ tự bình áp lực trước
bình ấm, ẩm sau vào máy.
- Luồn dây làm ấm vào dây máy và nắp vào bình
làm ẩm.
- Lắp dây dẫn điện từ bình làm ấm, ẩm vào ổn
áp.
- Lắp dây máy vào bình áp lực.
- Lắp dây dẫn oxy vào hệ thống oxy.
Chú ý:
- Bình và dây máy sau khi tiệt khuẩn phải để
khô mới lắp đặt.
- Dây điện không được ngâm vào dung dịch sát
khuẩn.
- Những nơi có điều kiện nên gửi xuống trung
tâm tiệt khuẩn để hấp sấy theo đúng quy trình tiệt khuẩn máy.
- Tiệt khuẩn máy sau 48 giờ sử dụng.
PHỤ LỤC 3
CÁCH
TÍNH NỒNG ĐỘ OXY CỦA KHÍ THỞ VÀO (FiO2) THEO LƯU LƯỢNG KHÍ NÉN VÀ
LƯU LƯỢNG OXY 100%
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3381/QĐ-BYT ngày 10 tháng 9 năm 2008 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
Cách 1: Sử dụng biểu đồ
Cách 2: Sử dụng bảng
