|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3375/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 29 tháng
10 năm 2025
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN
“HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT HÔ HẤP - TẬP 1.1”
BỘ TRƯỞNG BỘ
Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh năm 2023;
Căn cứ Nghị định số
42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Thông tư số
23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật
trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Biên bản họp
ngày 21 tháng 05 năm 2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật
về Hô hấp (hệ nội) và Công văn số 4698/BM-KHTH ngày 21 tháng 7 năm 2025 của
Bệnh viện Bạch Mai về việc gửi dự thảo hướng dẫn quy trình kỹ thuật về hô hấp
đã được Chủ tịch Hội đồng chuyên môn nghiệm thu duyệt dự thảo;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
về Hô hấp - Tập 1.1”, gồm 97 quy trình kỹ thuật.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Hô hấp - Tập 1.1” được áp dụng
tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số
1981/QĐ-BYT ngày 05 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài
liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp”.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục
trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc
Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng
Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết
định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- BHXHVN - Bộ Tài chính;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Website Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG
DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ HÔ HẤP - TẬP 1.1
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3375/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2025 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
Chỉ đạo biên soạn
|
|
|
GS.TS. Trần Văn Thuấn
|
Thứ trưởng Bộ Y tế
|
|
TS. Hà Anh Đức
|
Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
(QLKCB)- Bộ Y Tế
|
|
Chủ biên
|
|
|
GS.TS. Ngô Quý Châu
|
Chủ tịch Hội Hô hấp
Việt Nam
|
|
TS. Vương Ánh Dương
|
Phó Cục trưởng Cục
QLKCB
|
|
PGS.TS. Vũ Văn Giáp
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS. Phan Thu
Phương
|
Giám đốc Trung tâm Hô
hấp - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
Tham gia biên soạn,
thẩm định
|
|
|
ThS. Nguyễn Thị
Phương
|
Trưởng khoa Thăm dò
và Phục hồi chức năng - Anh Bệnh viện Phổi Trung ương
|
|
ThS. Phạm Thị Phương
Anh
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
BSCKII. Lê Thị Ba
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS. Lê Khắc Bảo
|
Phó Giám đốc Bệnh viện Đại học Y dược thành
phố Hồ Chí Minh
|
|
ThS. Lê Thanh Chương
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
TS. Lê Tiến Dũng
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
ThS. Bùi Việt Dũng
|
Chuyên viên Cục Cơ sở
hạ tầng và Thiết bị y tế
|
|
ThS. Nguyễn Ngọc Dư
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Hoàng Anh Đức
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Đào Ngọc Đức
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Cao Trung Đức
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Lê Thanh Hải
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS. Lê Thị Hồng
Hanh
|
Giám đốc Trung tâm Hô
hấp - Bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
PGS.TS. Chu Thị Hạnh
|
Trưởng khoa Hô hấp - Bệnh viện Đa khoa Tâm
Anh Hà Nội
|
|
ThS. Phạm Văn Hân
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
BSCKII. Đoàn Thị Hằng
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Nguyễn Trọng
Hiếu
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS. Nguyễn Thanh
Hồi
|
Tổng Giám đốc Bệnh
viện Phenikaa
|
|
BSCKII. Nguyễn Ngọc
Hồng
|
Trưởng khoa Bệnh nghề
nghiệp - Bệnh viện Phổi Trung ương
|
|
BSCKII. Trịnh Thị
Hương
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Nguyễn Hữu Hoàng
|
Trung tâm Giáo dục y
học - Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
|
|
TS. Nguyễn Thị Thanh
Huyền
|
Phó Giám đốc Trung
Tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Bùi Như Khoát
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
GS.TS. Nguyễn Văn
Kính
|
Phó Chủ tịch Tổng hội
Y học Việt Nam
|
|
TS. Đoàn Thị Phương
Lan
|
Phó Giám đốc Trung
tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS. Lê Thị Tuyết
Lan
|
Phó Chủ tịch thường
trực Hội Hô hấp Việt Nam - Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
BSCKII. Nguyễn Đình
Liêm
|
Trưởng khoa Khám bệnh
và quản lý điều trị ngoại trú - Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí
Minh
|
|
TS. Đinh Văn Lượng
|
Giám đốc Bệnh viện
Phổi Trung ương
|
|
ThS. Nguyễn Đức Mạnh
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
DS. Đỗ Thị Ngát
|
Chuyên viên phòng
Nghiệp vụ - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ - Cục QLKCB - Bộ Y tế
|
|
ThS. Nguyễn Đức Nghĩa
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Trương Lê Vân
Ngọc
|
Trưởng phòng Nghiệp
vụ - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ - Cục QLKCB - Bộ Y tế
|
|
TS. Nguyễn Thị Bích
Ngọc
|
Giám đốc Trung tâm Điều
trị bệnh phổi hiếm và các bệnh nội tổng hợp - Bệnh viện Phổi Trung ương
|
|
ThS. Đinh Thị Nguyệt
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Đào Ngọc Phú
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Nguyễn Lan
Phương
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS. Phan Thu
Phương
|
Giám đốc Trung tâm Hô
hấp - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Vũ Trần Thiên
Quân
|
Khoa Thăm dò chức
năng - Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
TS. Phạm Thị Lệ Quyên
|
Khoa Hô hấp - Bệnh
viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội
|
|
ThS. Phạm Hồng Sơn
|
Phó trưởng khoa Điều
trị tích cực Ngoại khoa - Bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
PGS.TS. Đỗ Ngọc Sơn
|
Giám đốc Trung tâm
Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Trần Quốc Tài
|
Khoa Thăm dò chức
năng hô hấp - Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
|
|
TS. Nguyễn Công Tấn
|
Phó Giám đốc Trung
tâm Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS. Tạ Bá Thắng
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Quân y 103
|
|
PGS.TS. Nguyễn Văn
Thọ
|
Trưởng bộ môn Lao và
Bệnh phổi, Khoa Y - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
BSCKII. Đặng Vũ Thông
|
Trưởng Khoa Hô hấp,
Bệnh viện Chợ Rẫy
|
|
TS. Nguyễn Thanh Thủy
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
TS. Phan Thanh Thủy
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến
|
Khoa Hô hấp - Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108
|
|
ThS. Lê Thị Thu Trang
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
TS. Vũ Thị Thu Trang
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Phạm Đức Trọng
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
BSCKII. Lê Duy Trung
|
Trưởng phòng Kế hoạch
tổng hợp, Bệnh viện 71 Trung ương
|
|
TS. Trần Anh Tuấn
|
Trưởng Khoa Hô hấp và
Trưởng Đơn vị dị ứng - Bệnh viện Nhi đồng I, Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
ThS. Đặng Thị Tuyết
|
Phó trưởng khoa Thăm
dò chức năng - Bệnh viện Phổi Trung Ương
|
|
ThS. Nguyễn Thị Tuyết
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
TS. Trương Thị Tuyết
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
PGS.TS. Nguyễn Như
Vinh
|
Trưởng khoa Thăm dò
chức năng hô hấp - Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
ThS. Phùng Đăng Việt
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Nhi Trung Ương
|
|
PGS.TS. Lê Thượng Vũ
|
Trưởng khoa Hô hấp -
Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
Thư ký biên soạn
|
|
|
TS. Phạm Thị Lệ Quyên
|
Khoa Hô hấp - Bệnh
viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội
|
|
ThS. Nguyễn Ngọc Dư
|
Trung tâm Hô hấp -
Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Trương Lê Vân
Ngọc
|
Trưởng phòng Nghiệp
vụ - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ - Cục QLKCB - Bộ Y tế
|
|
DS. Đỗ Thị Ngát
|
Chuyên viên phòng
Nghiệp vụ - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ - Cục QLKCB - Bộ Y tế
|
|
CN. Đỗ Thị Thư
|
Cục QLKCB - Bộ Y tế
|
LỜI NÓI ĐẦU
“Hướng dẫn Quy trình kỹ
thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp” đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ký, ban hành tại
Quyết định số 1981/QĐ-BYT ngày 05 tháng 6 năm 2014. Hướng dẫn Quy trình kỹ
thuật này là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh,
chữa bệnh, nhân viên y tế triển khai áp dụng và thực hiện kỹ thuật khám, chữa
bệnh về Nội Hô hấp.
Nhằm mục đích cập nhật,
bổ sung tiến bộ khoa học kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và tiếp tục chuẩn
hóa quy trình thực hiện kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh về Nội Hô hấp, Bộ Y
tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng, cập nhật Hướng dẫn Quy trình
kỹ thuật chương Hô hấp (hệ nội), như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phổi Trung
ương, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Trong đó Bệnh viện Bạch Mai được giao làm đầu mối tổng hợp chung. Các bệnh viện
được giao nhiệm vụ đã huy động và phân công các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ,
bác sĩ chuyên khoa hô hấp để biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; biên tập,
hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập
và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được các thành viên biên soạn rà soát
hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài để cập nhật.
Bộ Y tế đã thành lập
Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật với sự tham gia của
một số vụ, cục chức năng của Bộ Y tế, các thành viên chuyên môn là các giáo sư,
phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa hàng đầu về Hô hấp. Các thành viên
chuyên môn đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí
tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. “Hướng
dẫn Quy trình kỹ thuật về Hô hấp - Tập 1.1” được xây dựng cho các kỹ thuật
có trong Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ
thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của
Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban
hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh), đã được Hội đồng chuyên môn
nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 97 quy trình kỹ thuật. Hướng
dẫn Quy trình kỹ thuật này thay thế “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa,
chuyên ngành Hô hấp” được Bộ Y tế ban hành năm 2014.
Bộ Y tế xin trân trọng
cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về Hô hấp, đặc biệt
là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Bệnh viện Bạch
Mai (Trung tâm Hô hấp).
Trong quá trình biên
tập khó tránh được những sai sót, Bộ Y tế mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ
quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý
kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, số 138A Giảng Võ,
phường Giảng Võ, Hà Nội.
Xin trân trọng cảm ơn!
|
|
GS.TS.
Trần Văn Thuấn
Thứ
trưởng Bộ Y tế
|
NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG
DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Nguyên tắc xây dựng
và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:
a) Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo đảm đầy
đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến
các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết
thúc thực hiện kỹ thuật;
b) Thời gian thực hiện
kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định
trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ
biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển
khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục
và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn
biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh;
c) Ngoài địa điểm thực
hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng
thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật,
kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:
- Kỹ thuật được quy
định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ
thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu
thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp
cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
- Kỹ thuật được quy
định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng
phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu
theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
2. Nguyên tắc áp dụng
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:
a) Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám
bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng
đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng toàn bộ Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
Trường hợp cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1 Điều này, căn cứ trên
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn
cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp
dụng.
b) Tài liệu chuyên môn
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho
các kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 Thông tư số 23/2024/TT- BYT ban hành
Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh có cùng tên hoặc có tên khác so
với tên kỹ thuật tại Phụ lục số 01 Thông tư số 23/2024/TT-BYT nhưng bản chất và
quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau.
c) Quy trình kỹ thuật
của kỹ thuật có tên trong cột số 3 được áp dụng đối với các kỹ thuật có tên
trong cột số 5 của Phụ lục về Danh mục kỹ thuật được ban hành kèm theo Quyết
định này.
d) Người thực hiện các
kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp
với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị
giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy trình kỹ
thuật. Đồng thời các chức danh nghề nghiệp được quy định trong từng quy trình
kỹ thuật cũng chỉ được thực hiện khi có phạm vi hành nghề theo quy định của
Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
đ) Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có
thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép
theo quy định hiện hành.
e) Trong quá trình
triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu
cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động
cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để
xem xét ban hành áp dụng trong cả nước.
MỤC LỤC
LỜI NÓI ĐẦU
NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG,
BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
PHỤ LỤC DANH MỤC KỸ
THUẬT
1. CHỌC DÒ DỊCH MÀNG
PHỔI
2. CHỌC THÁO DỊCH MÀNG
PHỔI
3. CHỌC HÚT KHÍ MÀNG
PHỔI
4. SIÊU ÂM MÀNG PHỔI
5. CHỌC DÒ DỊCH MÀNG
PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
6. CHỌC THÁO DỊCH MÀNG
PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
7. CHỌC RỬA MÀNG PHỔI
DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
8. BƠM RỬA KHOANG MÀNG
PHỔI QUA DẪN LƯU MÀNG PHỔI
9. CHỌC HÚT MỦ MÀNG
PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
10. CHỌC HÚT MỦ MÀNG
PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
11. BƠM THUỐC CHỐNG
DÍNH VÀO KHOANG MÀNG PHỔI
12. CHỌC DÒ TRUNG THẤT
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
13. CHỌC DÒ TRUNG THẤT
DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
14. ĐẶT ỐNG DẪN LƯU
KHOANG MÀNG PHỔI
15. ĐẶT DẪN LƯU MÀNG
PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
16. ĐẶT DẪN LƯU KHOANG
MÀNG PHỔI CÓ TẠO ĐƯỜNG HẦM (INDWELLING CATHETER)
17. ĐẶT DẪN LƯU MÀNG
PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
18. HÚT DẪN LƯU KHOANG
MÀNG PHỔI BẰNG MÁY HÚT ÁP LỰC ÂM LIÊN TỤC
19. RÚT ỐNG DẪN LƯU
MÀNG PHỔI, ỐNG DẪN LƯU Ổ ÁP XE
20. GÂY DÍNH MÀNG PHỔI
BẰNG THUỐC HOẶC HÓA CHẤT QUA DẪN LƯU MÀNG PHỔI
21. SINH THIẾT MÀNG
PHỔI KÍN
22. ĐIỀU CHỈNH ỐNG DẪN
LƯU MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
23. NỘI SOI MÀNG PHỔI
SINH THIẾT
24. NỘI SOI MÀNG PHỔI
GÂY DÍNH BẰNG THUỐC HOẶC HÓA CHẤT
25. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM CHẨN ĐOÁN
26. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN (Không hoặc có sinh thiết)
27. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG CHỌN LỌC
28. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM CHẢI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN
29. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM SINH THIẾT U HOẶC NIÊM MẠC PHẾ QUẢN
30. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM SINH THIẾT XUYÊN VÁCH PHẾ QUẢN
31. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM Ở BỆNH NHÂN CÓ ỐNG NỘI KHÍ QUẢN HOẶC MỞ KHÍ QUẢN
32. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM LẤY DỊ VẬT
33. NỘI SOI PHẾ QUẢN
LẤY DỊ VẬT (SỬ DỤNG ỐNG MỀM VÀ ỐNG CỨNG)
34. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN LẤY DỊ VẬT PHẾ QUẢN
35. NỘI SOI KHÍ - PHẾ
QUẢN ỐNG MỀM DẢI TẦN HẸP (NBI, Iscan, Fice)
36. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM SỬ DỤNG ÁNH SÁNG HUỲNH QUANG
37. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM SIÊU ÂM
38. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM SIÊU ÂM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN
39. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM SIÊU ÂM SINH THIẾT TỔN THƯƠNG PHỔI NGOẠI VI
40. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM SIÊU ÂM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN SINH THIẾT TỔN THƯƠNG PHỔI NGOẠI VI
41. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM SIÊU ÂM SINH THIẾT U, HẠCH TRUNG THẤT
42. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM SIÊU ÂM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN SINH THIẾT U, HẠCH TRUNG THẤT
43. NỘI SOI ỐNG MỀM
ĐỊNH VỊ SINH THIẾT PHỔI XUYÊN THÀNH PHẾ QUẢN DƯỚI MÀN HUỲNH QUANG TĂNG SÁNG
44. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM ĐẶT VAN MỘT CHIỀU
45. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ĐẶT COIL ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
46. NỘI SOI LÀM TẮC PHẾ
QUẢN ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU
47. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM CẮT ĐỐT U HOẶC SẸO NỘI PHẾ QUẢN BẰNG ĐIỆN ĐÔNG CAO TẦN
48. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM ĐẶT STENT KHÍ, PHẾ QUẢN
49. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ÁP LẠNH
50. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG
MỀM ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ĐÔNG TƯƠNG ARGON
51. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG LASER
52. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG CỨNG LẤY DỊ VẬT
53. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG CỨNG CẮT ĐỐT U HOẶC SẸO HẸP TRONG LÒNG KHÍ, PHẾ QUẢN BẰNG ĐIỆN ĐÔNG CAO TẦN
54. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG CỨNG ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG LASER
55. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG CỨNG CHẨN ĐOÁN
56. NONG KHÍ QUẢN, PHẾ
QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM
57. NONG KHÍ QUẢN, PHẾ
QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG
58. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG CỨNG ĐẶT STENT KHÍ, PHẾ QUẢN
59. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG CỨNG ĐIỀU CHỈNH HOẶC RÚT STENT KHÍ PHẾ QUẢN
60. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG CỨNG ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ĐÔNG TƯƠNG ARGON
61. NỘI SOI PHẾ QUẢN
ỐNG CỨNG ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ÁP LẠNH
62. RỬA PHỔI MỘT BÊN
63. ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP
64. NGHIỆM PHÁP ĐÁNH
GIÁ ĐÁP ỨNG PHẾ QUẢN VỚI THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN
65. NGHIỆM PHÁP ĐÁNH
GIÁ ĐÁP ỨNG PHẾ QUẢN BẰNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ (PEAK FLOW METER)
66. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ
NẶNG CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN BẰNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ
67. ĐO NỒNG ĐỘ NITRIC
OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA (FeNO)
68. ĐO NỒNG ĐỘ NITRIC
OXID MŨI (nNO)
69. ĐO DAO ĐỘNG XUNG KÝ
(IOS/FOT)
70. ĐO CÁC THỂ TÍCH
PHỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP RỬA NITƠ
71. ĐO CÁC THỂ TÍCH
PHỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG KHÍ HELI
72. ĐO CÁC THỂ TÍCH
PHỔI BẰNG PHẾ THÂN KÝ
73. ĐO SỨC CẢN ĐƯỜNG
DẪN KHÍ BẰNG PHẾ THÂN KÝ (RAW, sRAW, GAW và sGAW)
74. ĐO KHẢ NĂNG KHUẾCH
TÁN CỦA PHỔI (DLCO/DLNO)
75. ĐO ÁP LỰC HÍT VÀO
TỐI ĐA (MIP), ÁP LỰC THỞ RA TỐI ĐA (MEP)
76. NGHIỆM PHÁP KÍCH
THÍCH PHẾ QUẢN BẰNG HOÁ CHẤT
77. NGHIỆM PHÁP KÍCH
THÍCH PHẾ QUẢN BẰNG GẮNG SỨC
78. NGHIỆM PHÁP GẮNG
SỨC TIM MẠCH - HÔ HẤP (CPET)
79. SINH THIẾT U PHỔI
DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
80. SINH THIẾT KHỐI U
PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
81. SINH THIẾT U TRUNG
THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
82. SINH THIẾT U TRUNG
THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
83. ĐO ĐA KÝ HÔ HẤP
84. ĐO ĐA KÝ GIẤC NGỦ
85. KỸ THUẬT ĐỊNH CHUẨN
ÁP LỰC BẰNG TAY TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ
86. KỸ THUẬT ĐÊM CHIA
ĐÔI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH CHUẨN ÁP LỰC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ
87. KHÍ DUNG THUỐC GIÃN
PHẾ QUẢN
88. KỸ THUẬT GÂY KHẠC
ĐỜM BẰNG KHÍ DUNG NƯỚC MUỐI ƯU TRƯƠNG
89. KỸ THUẬT GÂY KHẠC
ĐỜM BẰNG MÁY KHÍ DUNG SIÊU ÂM
90. KHÍ DUNG KIỀM NÓNG
91. LIỆU PHÁP KHÍ
NITRIC OXIDE Ở TRẺ EM
92. BÓP BÓNG AMBU
93. ĐẶT MẶT NẠ THANH
QUẢN
94. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
MỘT NÒNG
95. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
BẰNG ĐÈN CAMERA
96. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
MỘT NÒNG QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM
97. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
HAI NÒNG
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
|
Chữ viết tắt
|
Tiếng Anh
|
Tiếng việt
|
|
AHI
|
Apnea - Hypopnea
Index
|
Chỉ số ngưng - giảm
thở
|
|
APC
|
Argon plasma
coagulation
|
Đông tương Argon
|
|
BiPAP
|
Bilevel Positive
Airway Pressure
|
Áp lực dương đường
thở hai mức
|
|
CPAP
|
Continuous Positive
Airway Pressure
|
Áp lực dương đường
thở liên tục
|
|
CLVT
|
|
Cắt lớp vi tính
|
|
DLCO
|
Diffusing Capacity of
the Lung for Carbon Monoxide
|
Khuếch tán khí CO qua
màng phế nang
|
|
EBUS
|
Endobronchial
Ultrasound
|
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm
|
|
EPAP
|
Expiratory Positive
Airway Pressure
|
Áp lực dương đường
thở thì thở ra
|
|
FEV1
|
Forced Expiratory
Volume in 1s
|
Thể tích khí thở ra
gắng sức trong giây đầu tiên
|
|
IPAP
|
Inspiratory Positive
Airway Pressure
|
Áp lực dương đường
thở thì hít vào
|
|
NSPQ
|
|
Nội soi phế quản
|
|
OSA
|
Obstructive Sleep
Apnea
|
Ngưng thở tắc nghẽn
khi ngủ
|
|
PAP
|
Positive Airway
Pressure
|
Áp lực dương đường
thở
|
|
PQ
|
|
Phế quản
|
|
RV
|
Residual Volume
|
Thể tích khí cặn
|
|
TDMP
|
|
Tràn dịch màng phổi
|
|
TKMP
|
|
Tràn khí màng phổi
|
|
TLC
|
Total Lung Capacity
|
Tổng dung tích phổi
|
PHỤ LỤC
DANH MỤC KỸ THUẬT
|
STT
trong QTKT
|
STT
kỹ thuật trong chương
|
Tên
kỹ thuật được quy định tại Phụ lục 2 Thông tư số 23/2024/TT-BYT
|
Mã
liên kết
|
Tên
kỹ thuật đã được quy định tại Phụ lục 1 Thông tư số 23/2024/TT-BYT
|
|
(cột
1)
|
(cột
2)
|
(cột
3)
|
(cột
4)
|
(cột
5)
|
|
1
|
20
|
Chọc dò dịch màng
phổi
|
2.9
|
Chọc dò dịch màng
phổi
|
|
3.84
|
Chọc thăm dò màng
phổi
|
|
2
|
129
|
Chọc tháo dịch màng
phổi
|
2.10
|
Chọc tháo dịch màng
phổi
|
|
3
|
21
|
Chọc hút khí màng
phổi
|
2.11
|
Chọc hút khí màng
phổi
|
|
3.80
|
Chọc hút/dẫn lưu khí
màng phổi áp lực thấp
|
|
1.94
|
Dẫn lưu khí màng phổi
áp lực thấp
|
|
4
|
155
|
Siêu âm màng phổi
|
2.63
|
Siêu âm màng phổi cấp
cứu
|
|
1.92
|
Siêu âm màng phổi cấp
cứu
|
|
3.70
|
Siêu âm màng phổi
|
|
18.11
|
Siêu âm màng phổi
|
|
5
|
22
|
Chọc dò dịch màng
phổi dưới hướng dẫn của siêu âm
|
2.7
|
Chọc dò dịch màng
phổi dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
6
|
24
|
Chọc tháo dịch màng
phổi dưới hướng dẫn của siêu âm
|
2.8
|
Chọc tháo dịch màng
phổi dưới hướng dẫn siêu âm
|
|
3.2333
|
Chọc tháo dịch màng
phổi dưới hướng dẫn siêu âm
|
|
3.79
|
Chọc hút/dẫn lưu dịch
màng phổi
|
|
7
|
71
|
Chọc rửa màng phổi
dưới hướng dẫn của siêu âm
|
2.2
|
Chọc rửa màng phổi
|
|
8
|
70
|
Bơm rửa khoang màng
phổi qua dẫn lưu màng phổi
|
2.2
|
Bơm rửa khoang màng
phổi
|
|
3.81
|
Bơm rửa màng phổi
|
|
9
|
130
|
Chọc hút mủ màng
phổi, ổ áp xe phổi dưới hướng dẫn của siêu âm
|
2.432
|
Chọc hút mủ màng
phổi, ổ áp xe phổi dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
10
|
132
|
Chọc hút mủ màng
phổi, ổ áp xe phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
|
2.433
|
Chọc hút khí, mủ màng
phổi, ổ áp xe phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
|
|
11
|
72
|
Bơm thuốc chống dính
vào khoang màng phổi
|
2.3
|
Bơm streptokinase vào
khoang màng phổi
|
|
12
|
23
|
Chọc dò trung thất
dưới hướng dẫn của siêu âm
|
2.5
|
Chọc dò trung thất
dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
3.2328
|
Chọc dò kén trung
thất dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
1.98
|
Chọc hút dịch, khí
trung thất
|
|
13
|
131
|
Chọc dò trung thất
dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
|
2.6
|
Chọc dò trung thất
dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
|
|
14
|
80
|
Đặt ống dẫn lưu
khoang màng phổi
|
2.16
|
Mở màng phổi cấp cứu
|
|
1.96
|
Mở màng phổi tối
thiểu bằng troca
|
|
2.16
|
Đặt ống dẫn lưu
khoang màng phổi
|
|
3.85
|
Mở màng phổi tối
thiểu
|
|
3.3247
|
Đặt dẫn lưu dịch khí,
dịch màng phổi
|
|
15
|
81
|
Đặt dẫn lưu màng
phổi, ổ áp xe phổi dưới hướng dẫn của siêu âm
|
2.12
|
Dẫn lưu màng phổi, ổ
áp xe phổi dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
BS_2.673
|
Chọc dẫn lưu màng phổi
dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
3.2326
|
Dẫn lưu ổ áp xe phổi
dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
3.2329
|
Đặt sonde dẫn lưu
khoang màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
3.3248
|
Dẫn lưu áp xe phổi
|
|
16
|
|
Đặt dẫn lưu khoang
màng phổi có tạo đường hầm (indwelling catherter)
|
2.12
|
Dẫn lưu màng phổi, ổ
áp xe phổi dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
17
|
135
|
Đặt dẫn lưu màng
phổi, ổ áp xe phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
|
2.13
|
Dẫn lưu màng phổi, ổ
áp xe phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
|
|
3.2325
|
Đặt sonde dẫn lưu
khoang màng phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
|
|
2.2327
|
Dẫn lưu ổ áp xe phổi
dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính
|
|
18
|
29
|
Hút dẫn lưu khoang
màng phổi bằng máy hút áp lực âm liên tục
|
2.26
|
Hút dẫn lưu khoang
màng phổi bằng máy hút áp lực âm liên tục
|
|
9.118
|
Hút dẫn lưu ngực
|
|
1.97
|
Dẫn lưu màng phổi
liên tục
|
|
3.86
|
Dẫn lưu màng phổi
liên tục
|
|
19
|
154
|
Rút ống dẫn lưu màng
phổi/ống dẫn lưu ổ áp xe
|
2.61
|
Rút ống dẫn lưu màng
phổi, ống dẫn lưu ổ áp xe
|
|
3.2331
|
Rút sonde dẫn lưu
màng phổi, sonde dẫn lưu ổ áp xe
|
|
20
|
136
|
Gây dính màng phổi
bằng thuốc hoặc hóa chất qua dẫn lưu màng phổi
|
2.25
|
Gây dính màng phổi
bằng thuốc/hóa chất qua ống dẫn lưu màng phổi
|
|
1.103
|
Gây dính màng phổi
bằng nhũ dịch Talc qua ống dẫn lưu màng phổi
|
|
1.104
|
Gây dính màng phổi
bằng povidone iodine bơm qua ống dẫn lưu màng phổi
|
|
1.105
|
Gây dính màng phổi
bằng tetracyclin bơm qua ống dẫn lưu màng phổi
|
|
3.2324
|
Gây dính màng phổi
bằng các loại thuốc, hóa chất
|
|
12.372
|
Gây dính màng phổi
bằng bơm hóa chất màng phổi
|
|
21
|
138
|
Sinh thiết màng phổi
kín
|
2.64
|
Sinh thiết màng phổi
mù
|
|
22
|
167
|
Điều chỉnh ống dẫn
lưu màng phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
|
BS_2.660
|
Chỉnh sửa sonde dẫn
lưu màng phổi
|
|
2.13
|
Dẫn lưu màng phổi, ổ
áp xe phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
|
|
23
|
124
|
Nội soi màng phổi ống
cứng sinh thiết màng phổi
|
2.38
|
Nội soi màng phổi,
sinh thiết màng phổi
|
|
1.101
|
Nội soi màng phổi
sinh thiết
|
|
3.1029
|
Nội soi màng phổi để
chẩn đoán và điều trị
|
|
3.74
|
Nội soi màng phổi
sinh thiết
|
|
23
|
127
|
Nội soi màng phổi ống
bán cứng sinh thiết màng phổi
|
2.38
|
Nội soi màng phổi,
sinh thiết màng phổi
|
|
20.40
|
Nội soi lồng ngực ống
nửa cứng, nửa mềm sinh thiết
|
|
3.74
|
Nội soi màng phổi
sinh thiết
|
|
1.100
|
Nội soi màng phổi để
chẩn đoán
|
|
3.67
|
Nội soi màng phổi để
chẩn đoán
|
|
23
|
128
|
Nội soi màng phổi ống
mềm sinh thiết màng phổi
|
2.38
|
Nội soi màng phổi,
sinh thiết màng phổi
|
|
24
|
|
Nội soi màng phổi gây
dính bằng thuốc hoặc hóa chất
|
|
|
|
123
|
Nội soi màng phổi ống
cứng gây dính bằng thuốc hoặc hóa chất
|
2.39
|
Nội soi màng phổi,
gây dính bằng thuốc/hóa chất
|
|
1.102
|
Gây dính màng phổi
bằng bơm bột Talc qua nội soi lồng ngực
|
|
125
|
Nội soi màng phổi ống
bán cứng gây dính bằng thuốc hoặc hóa chất
|
2.39
|
Nội soi màng phổi,
gây dính bằng thuốc/hóa chất
|
|
126
|
Nội soi màng phổi ống
mềm gây dính bằng thuốc hoặc hóa chất
|
2.39
|
Nội soi màng phổi,
gây dính bằng thuốc/hóa chất
|
|
25
|
90
|
Nội soi phế quản ống
mềm chẩn đoán
|
2.45
|
Nội soi phế quản ống
mềm
|
|
1.107
|
Nội soi phế quản ống
mềm chẩn đoán cấp cứu ở người bệnh không thở máy
|
|
3.1014
|
Nội soi phế quản ống
mềm chẩn đoán gây tê
|
|
9.14
|
Nội soi phế quản dưới
gây mê
|
|
BS_2.659
|
Nội soi phế quản gây
mê
|
|
20.25
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm chẩn đoán
|
|
1.106
|
Nội soi khí phế quản
cấp cứu
|
|
15.245
|
Nội soi khí quản ống
mềm chẩn đoán gây tê
|
|
1.123
|
Nội soi phế quản kết
hợp sử dụng ống thông 2 nòng có nút bảo vệ
|
|
3.57
|
Nội soi khí phế quản
cấp cứu
|
|
3.62
|
Nội soi khí phế quản
ở NB suy hô hấp
|
|
26
|
91
|
Nội soi phế quản ống
mềm rửa phế quản phế nang chọn lọc
|
2.49
|
Nội soi rửa phế quản
phế nang chọn lọc
|
|
20.29
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm rửa phế quản phế nang chọn lọc
|
|
15.200
|
Rửa phế quản phế nang
thùy phổi chọn lọc
|
|
BS_2.670
|
Rửa phế quản phế nang
chọn lọc
|
|
1.114
|
Rửa phế quản phế nang
|
|
1.113
|
Nội soi bơm rửa khí
phế quản
|
|
1.109
|
Nội soi phế quản ống
mềm điều trị cấp cứu ở người bệnh không thở máy
|
|
1.112
|
Bơm rửa phế quản
|
|
1.120
|
Nội soi khí phế quản
hút đờm
|
|
1.121
|
Nội soi khí phế quản điều
trị xẹp phổi
|
|
1.361
|
Nội soi phế quản điều
trị sặc phổi ở người bệnh ngộ độc cấp
|
|
3.56
|
Nội soi khí phế quản
hút đờm
|
|
3.64
|
Nội soi khí phế quản điều
trị xẹp phổi
|
|
3.66
|
Bơm rửa phế quản
không bàn chải
|
|
3.1020
|
Nội soi rửa phế quản
phế nang toàn bộ phổi
|
|
27
|
39
|
Nội soi phế quản ống
mềm qua mặt nạ thanh quản không sinh thiết
|
2.51
|
Nội soi phế quản qua
ống nội khí quản
|
|
40
|
Nội soi phế quản ống
mềm qua mặt nạ thanh quản có sinh thiết
|
2.51
|
Nội soi phế quản qua
ống nội khí quản
|
|
28
|
92
|
Nội soi phế quản ống
mềm chải phế quản chẩn đoán
|
2.48
|
Nội soi phế quản chải
phế quản chẩn đoán
|
|
1.122
|
Nội soi phế quản và
chải phế quản
|
|
20.28
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm chải phế quản chẩn đoán
|
|
3.65
|
Bơm rửa phế quản có
bàn chải
|
|
29
|
93
|
Nội soi phế quản ống
mềm sinh thiết u hoặc niêm mạc phế quản
|
2.43
|
Nội soi phế quản ống
mềm sinh thiết niêm mạc phế quản
|
|
3.1007
|
Nội soi phế quản ống
mềm sinh thiết niêm mạc phế quản
|
|
15.255
|
Nội soi phế quản ống
mềm sinh thiết u gây tê
|
|
BS_2.672
|
Nội soi phế quản ống
mềm gây mê có sinh thiết
|
|
15.249
|
Nội soi khí quản ống
mềm sinh thiết u gây tê
|
|
30
|
94
|
Nội soi phế quản ống
mềm sinh thiết xuyên vách phế quản
|
2.4
|
Nội soi phế quản sinh
thiết xuyên vách phế quản
|
|
20.17
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm sinh thiết xuyên vách
|
|
BS_2.683
|
Chọc hút xuyên thành
phế quản qua nội soi phế quản
|
|
31
|
78
|
Nội soi phế quản ống
mềm không sinh thiết ở người bệnh có ống nội khí quản hoặc mở khí quản
|
2.51;
|
Nội soi phế quản qua
ống nội khí quản
|
|
3.1022
|
Nội soi phế quản qua
ống nội khí quản
|
|
1.108
|
Nội soi phế quản ống
mềm chẩn đoán cấp cứu ở người bệnh có thở máy
|
|
1.116
|
Nội soi bơm rửa phế
quản cấp cứu lấy bệnh phẩm ở người bệnh thở máy
|
|
BS_2.685
|
Soi phế quản người
bệnh thở máy bằng ống soi mềm
|
|
11.141
|
Nội soi hô hấp điều
trị người bệnh thở máy
|
|
20.36
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm hút đờm qua ống nội khí quản
|
|
20.33
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm qua ống nội khí quản
|
|
3.63
|
Nội soi khí phế quản
ở NB thở máy
|
|
15.199
|
Nội soi bơm rửa đường
hô hấp qua nội khí quản
|
|
1.110
|
Nội soi phế quản ống
mềm điều trị cấp cứu ở người bệnh có thở máy
|
|
15.251
|
Nội soi phế quản ống
mềm ở người bệnh có thở máy
|
|
2.54
|
Nội soi khí phế quản
ở người bệnh suy thở, thở máy
|
|
31
|
79
|
Nội soi phế quản ống
mềm có sinh thiết ở người bệnh có ống nội khí quản hoặc mở khí quản
|
2.51
|
Nội soi phế quản qua
ống nội khí quản
|
|
1.118
|
Nội soi phế quản sinh
thiết ở người bệnh thở máy
|
|
3,52
|
Nội soi phế quản ở
người bệnh thở máy: sinh thiết, cầm máu, hút đờm
|
|
20.22
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm sinh thiết
|
|
1.119
|
Nội soi phế quản sinh
thiết xuyên thành ở người bệnh thở máy
|
|
32
|
139
|
Nội soi phế quản ống
mềm lấy dị vật
|
2.50
|
Nội soi phế quản lấy
dị vật (ống cứng, ống mềm)
|
|
15.253
|
Nội soi phế quản ống
mềm lấy dị vật gây tê/[gây mê]
|
|
20.31
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm lấy dị vật
|
|
33
|
97
|
Nội soi phế quản lấy
dị vật (sử dụng ống mềm và ống cứng)
|
2.50
|
Nội soi phế quản lấy
dị vật (ống cứng, ống mềm)
|
|
34
|
96
|
Nội soi phế quản ống
mềm qua mặt nạ thanh quản lấy dị vật phế quản
|
2.50
|
Nội soi phế quản lấy
dị vật (ống cứng, ống mềm)
|
|
20.31
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm lấy dị vật
|
|
35
|
42
|
Nội soi phế quản ống
mềm dải tần hẹp không sinh thiết
|
20.35
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm dải tần hẹp (NBI, Iscan, Fice,…)
|
|
43
|
Nội soi phế quản ống
mềm dải tần hẹp có sinh thiết
|
20.35
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm dải tần hẹp (NBI, Iscan, Fice,…)
|
|
36
|
98
|
Nội soi phế quản ống
mềm ánh sáng huỳnh quang không sinh thiết
|
2.55
|
Nội soi phế quản ánh
sáng huỳnh quang
|
|
1.124
|
Nội soi phế quản ánh
sáng huỳnh quang
|
|
20.34
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm huỳnh quang
|
|
99
|
Nội soi phế quản ống
mềm ánh sáng huỳnh quang có sinh thiết
|
2.55; 1.124
|
Nội soi phế quản ánh
sáng huỳnh quang
|
|
20.34
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm huỳnh quang
|
|
37
|
140
|
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm
|
2.37
|
Nội soi phế quản siêu
âm
|
|
38
|
44
|
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm qua mặt nạ thanh quản
|
2.37
|
Nội soi phế quản siêu
âm
|
|
2.47
|
Nội soi ống mềm phế
quản siêu âm, sinh thiết xuyên thành phế quản
|
|
39
|
100
|
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm sinh thiết tổn thương phổi ngoại vi
|
2.37
|
Nội soi phế quản siêu
âm
|
|
2.47
|
Nội soi ống mềm phế
quản siêu âm, sinh thiết xuyên thành phế quản
|
|
20.27
|
Nội soi siêu âm khí -
phế quản ống mềm, sinh thiết xuyên thành phế quản
|
|
40
|
45
|
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm qua mặt nạ thanh quản sinh thiết tổn thương phổi ngoại vi
|
2.37
|
Nội soi phế quản siêu
âm
|
|
2.47
|
Nội soi ống mềm phế
quản siêu âm, sinh thiết xuyên thành phế quản
|
|
41
|
101
|
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm sinh thiết hạch, u trung thất
|
20.27
|
Nội soi siêu âm khí -
phế quản ống mềm, sinh thiết xuyên thành phế quản
|
|
2.37
|
Nội soi phế quản siêu
âm
|
|
2.47
|
Nội soi ống mềm phế
quản siêu âm, sinh thiết xuyên thành phế quản
|
|
42
|
46
|
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm qua mặt nạ thanh quản sinh thiết hạch, u trung thất
|
2.37
|
Nội soi phế quản siêu
âm
|
|
2.47
|
Nội soi ống mềm phế
quản siêu âm, sinh thiết xuyên thành phế quản
|
|
43
|
177
|
Nội soi ống mềm định
vị sinh thiết phổi xuyên thành phế quản dưới màn huỳnh quang tăng sáng
|
2.47
|
Nội soi ống mềm phế
quản siêu âm, sinh thiết xuyên thành phế quản
|
|
44
|
95
|
Nội soi phế quản ống
mềm đặt van một chiều
|
BS_20.10 9
|
Nội soi phế quản đặt
van một chiều điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
|
|
2.27
|
Kỹ thuật đặt van một
chiều nội phế quản
|
|
45
|
174
|
Nội soi phế quản đặt
COIL điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
|
BS_20.11 1
|
Nội soi phế quản đặt
COIL điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
|
|
2.27
|
Kỹ thuật đặt van một
chiều nội phế quản
|
|
46
|
175
|
Nội soi làm tắc phế
quản điều trị ho ra máu
|
2.27
|
Kỹ thuật đặt van một
chiều nội phế quản
|
|
3.72
|
Nội soi khí phế quản
để cầm máu
|
|
1.117
|
Nội soi phế quản cấp
cứu để cầm máu ở người bệnh thở máy
|
|
47
|
142
|
Nội soi phế quản ống
mềm cắt đốt u hoặc sẹo nội phế quản bằng điện đông cao tần
|
2.41
|
Nội soi phế quản ống
mềm: cắt đốt u, sẹo nội phế quản bằng điện đông cao tần
|
|
20.18
|
Nội soi phế quản ống
mềm: cắt đốt u, sẹo nội phế quản bằng điện đông cao tần
|
|
3.1004
|
Nội soi phế quản ống
mềm cắt đốt trong lòng phế quản bằng điện đông cao tần
|
|
20.18
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm cắt đốt u bằng điện đông cao tần
|
|
48
|
141
|
Nội soi phế quản ống
mềm đặt Stent khí, phế quản
|
20.20
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm đặt stent
|
|
3.1005
|
Nội soi phế quản ống
mềm đặt stent khí quản
|
|
3.1016
|
Nội soi đặt stent khí
- phế quản
|
|
3.1010
|
Nội soi phế quản tạo
hình bằng nhựa điều trị hẹp phế quản
|
|
48
|
Nội soi phế quản ống
mềm rút và thay Stent khí phế quản
|
2.42
|
Nội soi phế quản - đặt
stent khí, phế quản
|
|
3.1005
|
Nội soi phế quản ống
mềm đặt stent khí quản
|
|
49
|
143
|
Nội soi phế quản ống
mềm điều trị u hoặc sẹo hẹp khí phế quản bằng áp lạnh
|
1.126
|
Điều trị đốt điện các
khối u nội khí phế quản bằng áp lạnh
|
|
2.35
|
Nội soi phế quản - điều
trị u, sẹo hẹp khí phế quản với áp lạnh
|
|
3.10081
|
Nội soi phế quản ống
mềm cắt lạnh u khí phế quản
|
|
20,23
|
Nội soi khí - phế
quản ống mềm cắt lạnh u
|
|
50
|
144
|
Nội soi phế quản ống
mềm điều trị u hoặc sẹo hẹp khí phế quản bằng đông tương argon
|
2.57
|
Nội soi phế quản - điều
trị u, sẹo hẹp khí phế quản với đông tương argon
|
|
1.127
|
Điều trị đốt điện các
khối u nội khí phế quản bằng đông tương argon
|
|
51
|
145
|
Nội soi phế quản ống
mềm điều trị u hoặc sẹo hẹp khí phế quản bằng laser
|
2.56
|
Nội soi phế quản - điều
trị u, sẹo hẹp khí phế quản với laser
|
|
1.125
|
Điều trị đốt điện các
khối u nội khí phế quản với tia laser
|
|
52
|
102
|
Nội soi phế quản ống
cứng lấy dị vật
|
2.50
|
Nội soi phế quản lấy
dị vật (ống cứng, ống mềm)
|
|
15.252
|
Nội soi phế quản ống
cứng lấy dị vật gây tê/gây mê
|
|
20,32
|
Nội soi khí - phế
quản ống cứng lấy dị vật
|
|
15.246
|
Nội soi khí quản ống
cứng lấy dị vật gây tê/gây mê
|
|
53
|
153
|
Nội soi phế quản ống
cứng cắt đốt u hoặc sẹo hẹp trong lòng khí, phế quản bằng điện đông cao tần
|
2.44
|
Nội soi phế quản ống
cứng cắt u trong lòng khí, phế quản bằng điện đông cao tần
|
|
20.19
|
Nội soi khí - phế
quản ống cứng cắt đốt u bằng điện đông cao tần
|
|
54
|
152
|
Nội soi phế quản ống
cứng điều trị u hoặc sẹo hẹp khí phế quản bằng laser
|
2.56
|
Nội soi phế quản - điều
trị u, sẹo hẹp khí phế quản với laser
|
|
1.125
|
Điều trị đốt điện các
khối u nội khí phế quản với tia laser
|
|
55
|
146
|
Nội soi phế quản ống
cứng chẩn đoán
|
2.46
|
Nội soi phế quản ống
cứng
|
|
20.26
|
Nội soi khí - phế
quản ống cứng chẩn đoán
|
|
15.25
|
Nội soi phế quản ống
cứng chẩn đoán gây tê/gây mê
|
|
20.16
|
Nội soi khí - phế
quản ống cứng sinh thiết xuyên vách
|
|
15.244
|
Nội soi khí quản ống
cứng chẩn đoán gây tê/gây mê
|
|
|
147
|
Nội soi phế quản ống
cứng sinh thiết u
|
15.254
|
Nội soi phế quản ống
cứng sinh thiết u gây tê/gây mê
|
|
15.248
|
Nội soi khí quản ống
cứng sinh thiết u gây tê/gây mê
|
|
56
|
176
|
Nong khí quản, phế
quản bằng nội soi ống mềm
|
2.34
|
Nong khí quản, phế
quản bằng nội soi ống cứng
|
|
57
|
148
|
Nong khí quản, phế
quản bằng nội soi ống cứng
|
2.34
|
Nong khí quản, phế
quản bằng nội soi ống cứng
|
|
3.2323
|
Nong khí quản, phế
quản bằng ống nội soi cứng
|
|
58
|
149
|
Nội soi phế quản ống
cứng đặt Stent khí, phế quản
|
2.42
|
Nội soi phế quản -
đặt stent khí, phế quản
|
|
20.21
|
Nội soi khí - phế
quản ống cứng đặt stent
|
|
3.1006
|
Nội soi phế quản ống
cứng đặt stent phế quản
|
|
3.1016
|
Nội soi đặt stent khí
- phế quản
|
|
52
|
Nội soi phế quản ống
cứng rút và thay Stent khí phế quản
|
2.42
|
Đặt stent khí phế
quản
|
|
59
|
51
|
Nội soi phế quản ống
cứng điều chỉnh hoặc rút Stent khí phế quản
|
2.42
|
Nội soi phế quản ống
cứng rút và thay Stent khí phế quản
|
|
60
|
151
|
Nội soi phế quản ống
cứng điều trị u hoặc sẹo hẹp khí phế quản bằng đông tương argon
|
2.57
|
Nội soi phế quản - điều
trị u, sẹo hẹp khí phế quản với đông tương argon
|
|
1.127
|
Điều trị đốt điện các
khối u nội khí phế quản bằng đông tương argon
|
|
61
|
150
|
Nội soi phế quản ống
cứng điều trị u hoặc sẹo hẹp khí phế quản bằng áp lạnh
|
2.35
|
Nội soi phế quản - điều
trị u, sẹo hẹp khí phế quản với áp lạnh
|
|
1.126
|
Điều trị đốt điện các
khối u nội khí phế quản bằng áp lạnh
|
|
3.1009
|
Nội soi phế quản ống
cứng cắt lạnh u khí phế quản
|
|
20.24
|
Nội soi khí - phế
quản ống cứng cắt lạnh u
|
|
62
|
69
|
Rửa phổi một bên
|
2.62
|
Rửa phổi toàn bộ
|
|
BS_2.669
|
Rửa phế quản phế nang
toàn bộ phổi
|
|
63
|
26
|
Đo hô hấp ký
|
2.24
|
Đo chức năng hô hấp
|
|
3.88
|
Thăm dò chức năng hô
hấp
|
|
21.19
|
Đo hô hấp ký
|
|
2.613
|
Đo phế dung kế -
Spirometry (FVC, SVC, TLC)
|
|
2.616
|
Đo thông khí tự
nguyện tối đa - MVV
|
|
2.615
|
Đo dung tích sống
chậm - SVC
|
|
2.614
|
Đo dung tích sống
gắng sức - FVC
|
|
21.22
|
Test dung tích sống
gắng sức (FVC)
|
|
21.23
|
Test dung tích sống
thở chậm (SVC)
|
|
21.24
|
Thông khí tự ý tối đa
(MVV)
|
|
64
|
82
|
Nghiệm pháp đánh giá
đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản
|
2.58
|
Nghiệm pháp hồi phục
phế quản với thuốc giãn phế quản
|
|
2.610
|
Test hồi phục phế
quản
|
|
21.18
|
Test giãn phế quản
|
|
65
|
74
|
Nghiệm pháp đánh giá
đáp ứng phế quản bằng lưu lượng đỉnh kế
|
2.14
|
Đánh giá mức độ nặng
của cơn hen phế quản bằng peak flow meter
|
|
66
|
133
|
Đánh giá mức độ nặng
của cơn hen phế quản bằng lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter)
|
1.81; 2.14
|
Đánh giá mức độ nặng
của cơn hen phế quản bằng peak flow meter
|
|
67
|
88
|
Đo nồng độ nitric
oxide trong khí thở ra (FeNO)
|
2.612
|
Đo FeNO
|
|
68
|
169
|
Đo nồng độ nitric
oxide mũi (nNO)
|
2.612
|
Đo nồng độ nitric
oxide trong khí thở ra (FeNO)
|
|
69
|
87
|
Đo dao động xung ký (IOS/FOT)
|
21.26
|
Dao động xung ký
|
|
70
|
83
|
Đo các thể tích phổi
bằng phương pháp rửa Nitơ/ hoặc pha loãng khí Heli
|
2.19
|
Đo dung tích toàn
phổi
|
|
2.619
|
Đo các thể tích phổi
- Lung Volumes
|
|
21.17
|
Đo tổng dung lượng
phổi
|
|
BS_2.656
|
Đo dung tích toàn
phổi bằng phương pháp rửa trôi Nitơ
|
|
71
|
84
|
Đo các thể tích phổi
bằng phế thân ký
|
2.620
|
Đo biến đổi thể tích
toàn thân - Body Plethysmography
|
|
BS_2.657
|
Đo thể tích ký thân
|
|
2.19
|
Đo dung tích toàn
phổi
|
|
21.15
|
Đo dung tích khí cặn
|
|
72
|
85
|
Đo sức cản đường dẫn
khí bằng phế thân ký (RAW, sRAW, GAW và sGAW)
|
2.21
|
Đo kháng lực đường
dẫn khí bằng phế thân ký
|
|
21.20
|
Đo kháng lực đường
dẫn khí bằng phế thân ký
|
|
73
|
86
|
Đo khả năng khuếch
tán của phổi (DLCO/DLNO)
|
2.22
|
Đo khả năng khuếch
tán khí qua màng phế nang mao mạch (DLCO)
|
|
21.16
|
Đo khuếch tán khí
(DLCO)
|
|
2.436
|
Thăm dò khả năng
khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch (DLCO
|
|
2.618
|
Đo khuếch tán phổi -
Diffusion Capacity
|
|
74
|
89
|
Đo áp lực hít vào tối
đa (MIP), áp lực thở ra tối đa (MEP)
|
2.617
|
Đo áp suất tối đa hít
vào/thở ra - MIP /MEP
|
|
75
|
113
|
Nghiệm pháp kích
thích phế quản bằng hóa chất
|
2.611
|
Test kích thích phế
quản không đặc hiệu với Methacholine
|
|
2.59
|
Nghiệm pháp kích
thích phế quản
|
|
76
|
112
|
Nghiệm pháp kích
thích phế quản bằng gắng sức
|
2.59
|
Nghiệm pháp kích
thích phế quản
|
|
77
|
111
|
Nghiệm pháp gắng sức
tim mạch - hô hấp (CPET)
|
21.25
|
Nghiệm pháp hô hấp
gắng sức
|
|
78
|
31
|
Sinh thiết u phổi
dưới hướng dẫn của siêu âm
|
2.65
|
Sinh thiết u phổi
dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
18.618
|
Sinh thiết phổi/màng
phổi dưới hướng dẫn siêu âm
|
|
79
|
156
|
Sinh thiết u phổi
dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính
|
2.66
|
Sinh thiết u phổi
dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
|
|
18.636
|
Sinh thiết phổi/màng
phổi dưới cắt lớp vi tính
|
|
80
|
32
|
Sinh thiết u trung
thất dưới hướng dẫn của siêu âm
|
2.435
|
Sinh thiết u trung
thất dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
81
|
157
|
Sinh thiết u trung
thất dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính
|
2.434
|
Sinh thiết u trung
thất dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
|
|
18.637
|
Sinh thiết trung thất
dưới cắt lớp vi tính
|
|
82
|
28
|
Đo đa ký hô hấp
|
2.20
|
Đo đa ký hô hấp
|
|
21.27
|
Thăm dò hô hấp lúc
ngủ
|
|
83
|
27
|
Đo đa ký giấc ngủ
|
2.23
|
Đo đa ký giấc ngủ
|
|
84
|
114
|
Định chuẩn áp lực
bằng tay trong điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ (Manual Titration of positive
airway pressure in patients with OSA)
|
21.27
|
Thăm dò rối loạn hô
hấp lúc ngủ
|
|
85
|
115
|
Kỹ thuật đêm chia đôi
chẩn đoán và định chuẩn áp lực trong điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ
(Split- Night Polysomnograpphy)
|
21.27
|
Thăm dò rối loạn hô
hấp lúc ngủ
|
|
86
|
30
|
Khí dung thuốc giãn
phế quản
|
2.32
|
Khí dung thuốc giãn
phế quản
|
|
3.89
|
Khí dung thuốc cấp
cứu
|
|
2.90
|
Khí dung thuốc thở
máy
|
|
9.123
|
Khí dung đường thở ở
người bệnh nặng
|
|
87
|
137
|
Kỹ thuật gây khạc đờm
bằng khí dung nước muối ưu trương
|
2.30
|
Kỹ thuật ho khạc đờm
bằng khí dung nước muối ưu trương
|
|
88
|
173
|
Kỹ thuật gây khạc đờm
bằng máy khí dung siêu âm
|
2.32
|
Khí dung thuốc giãn
phế quản
|
|
89
|
172
|
Khí dung kiềm nóng
|
BS_2.667
|
Khí dung kiềm nóng
|
|
BS_2.668
|
Khí dung thải bụi
bằng dung dịch kiềm nóng 2%
|
|
90
|
171
|
Liệu pháp khí NO
|
3.5
|
Điều trị tang áp phổi
bằng khí NO [không bao gồm khí NO]
|
|
91
|
73
|
Bóp bóng Ambu
|
1.65
|
Bóp bóng Ambu qua mặt
nạ
|
|
2.1
|
Bóp bóng Ambu qua mặt
nạ
|
|
3.106
|
Bóp bóng Ambu qua mặt
nạ
|
|
92
|
134
|
Đặt mặt nạ thanh quản
|
1.69
|
Đặt mặt nạ thanh quản
cấp cứu
|
|
3.94
|
Đặt mặt nạ thanh quản
cấp cứu
|
|
3.1374
|
Kỹ thuật đặt mask
thanh quản
|
|
93
|
75
|
Đặt nội khí quản một
nòng
|
1.66
|
Đặt nội khí quản
|
|
94
|
77
|
Đặt nội khí quản bằng
đèn camera
|
1.66
|
Đặt nội khí quản khó
qua camera
|
|
95
|
38
|
Đặt nội khí quản một
nòng qua nội soi phế quản ống mềm
|
2.51
|
Nội soi phế quản qua
ống nội khí quản
|
|
96
|
76
|
Đặt nội khí quản hai
nòng
|
2.17
|
Đặt nội khí quản hai
nòng
|
1.
CHỌC DÒ DỊCH MÀNG PHỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc dò dịch màng phổi
là kỹ thuật sử dụng kim nhỏ chọc hút dịch từ khoang màng phổi để khẳng định
chẩn đoán tràn dịch màng phổi và lấy dịch làm xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân
tràn dịch.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh tràn dịch
màng phổi cần chẩn đoán nguyên nhân.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Có rối loạn đông máu,
cầm máu nặng.
- Tổn thương da thành
ngực vùng định chọc kim qua.
- Suy thận nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2% ống 2ml.
- Atropin ống tiêm
1/4mg.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Dung dịch tiêm truyền
natriclorua 0,9%.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
truyền 0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch sát khuẩn
polyvidone iodine.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ (5ml,
10ml, 20ml), kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba
chạc.
- Gạc y tế tiệt trùng;
băng dính.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy.
- Bộ dụng cụ chọc dò
màng phổi vô khuẩn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng; găng tay y tế không tiệt trùng.
- Săng có lỗ tiệt
trùng.
- Bình đựng dịch.
- Trang thiết bị cấp
cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Hướng dẫn người bệnh
và hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo
lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
+ Đặt tư thế người
bệnh: tư thế ngồi dựa vào tựa lưng của ghế hoặc tư thế cưỡi ngựa tùy vị trí của
dịch hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không phối hợp để ngồi
được.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X
quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của
người bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 15 - 30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật.
Khám toàn trạng, đo dấu
hiệu sinh tồn.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Xác định
vị trí chọc dò trên thành ngực người bệnh
- Xác định vị trí chọc
dò dịch trên thành ngực người bệnh: dựa vào khám lâm sàng, X quang tim phổi,
CTscanner lồng ngực (nếu có).
- Sát trùng vùng định
chọc dịch: 2 lần bằng polyvidone iodine và 1 lần bằng cồn 70°.
- Trải săng vô khuẩn có
lỗ.
6.2. Bước 2: Tiến hành
gây tê tại chỗ
- Hút thuốc tê vào bơm
tiêm (1-2 ống lidocaine 2% 2ml), sử dụng kim nhỏ 25G, chọc kim ở vị trí đã đánh
dấu trên thành ngực, sát bờ trên xương sườn, góc kim so với mặt da 45°, bơm
0,3-0,5ml lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây
tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm
nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc để tránh bơm thuốc tê
vào lòng mạch), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim
tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang
màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.
6.3. Bước 3: Tiến hành
chọc dò dịch màng phổi
- Lắp bơm tiêm 20 ml
vào kim lớn hơn 16-18G.
- Chọc kim vuông góc
với da ở vị trí đã gây tê từ trước, đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân
không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho
đến khi hút ra dịch.
- Hút đủ dịch làm xét
nghiệm thì rút kim ra. Nếu cần lượng dịch nhiều hơn dung tích 1 bơm thì tháo
bơm tiêm khỏi kim tiêm, 1 tay bịt đốc kim để tránh lọt khí vào thành ngực, một
tay bơm dịch vào ống đựng bệnh phẩm, sau đó lắp nhanh bơm tiêm vào đốc kim để
hút tiếp dịch.
- Sát khuẩn lại vị trí
chọc dò và băng ép lại bằng gạc vô khuẩn.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực,
khó thở, ho,…
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra,
tình trạng người bệnh trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm,
nôn… Xử trí: đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống
atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm
dưới da.
- Người bệnh đau ngực:
dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:
+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng
thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid.
+ Bậc 2 (đau vừa): phối
hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống
viêm không steroid.
+ Bậc 3 (đau nặng):
opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Tràn khí màng phổi:
đau tức ngực, ho, khó thở, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh
tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.
- Phù phổi cấp: ho, khó
thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu.
Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.
- Tràn máu màng phổi:
Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu
màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh
giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa
can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT. (2014).
2. Bedawi, E. O.,
Ricciardi, S., Hassan, M., Gooseman, M. R., Asciak, R., Castro- Añón, O. và
Rahman, N. M., ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in
adults, European Respiratory Journal, 61(2). (2023).
3. Roberts, M. E.,
Rahman, N. M., Maskell, N. A., Bibby, A. C., Blyth, K. G., Corcoran, J. P. và
Walker, S., British Thoracic Society guideline for pleural disease, Thorax,
78(Suppl 3), tr. s1-s42. (2023).
2.
CHỌC THÁO DỊCH MÀNG PHỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc tháo dịch màng
phổi là kỹ thuật nhằm giải phóng sự chèn ép của dịch màng phổi trong khoang
màng phổi bằng cách chọc kim qua thành ngực người bệnh để tháo dịch màng phổi
ra ngoài.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn dịch màng phổi
dịch tiết do phản ứng viêm: chọc tháo hết dịch màng phổi để giảm biến chứng dày
dính khoang màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi
dịch thấm số lượng nhiều gây khó thở.
- Tràn dịch màng phổi
trong các bệnh lý ác tính số lượng nhiều gây khó thở.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Có rối loạn đông máu,
cầm máu nặng.
- Tổn thương da thành
ngực vùng định chọc kim qua.
- Suy thận nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2% ống 2ml.
- Atropin ống tiêm
1/4mg.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Dung dịch tiêm truyền
natriclorua 0,9%.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
truyền 0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch sát khuẩn polyvidone
iodine.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ (5ml,
10ml, 20ml, 50ml), kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa
ba chạc.
- Bộ dụng cụ chọc tháo
dịch màng phổi vô khuẩn.
- Gạc y tế tiệt trùng,
băng dính.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy.
- Bình đựng dịch.
- Găng tay y tế tiệt
trùng.
- Găng tay y tế không
tiệt trùng.
- Săng có lỗ tiệt
trùng.
- Trang thiết bị cấp
cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Hướng dẫn người bệnh
và/hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo
lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
+ Đặt tư thế người
bệnh: ngồi trên ghế tựa tư thế cưỡi ngưạ hoặc dựa vào lưng ghế tùy vị trí chọc
tháo, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không thể ngồi được.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X quang
phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người
bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc
tháo dịch màng phổi trên thành ngực người bệnh.
- Dựa vào khám lâm
sàng, X quang tim phổi, CTscanner lồng ngực đánh dấu vị trí chọc tháo dịch trên
thành ngực (vị trí có hội chứng ba giảm rõ, nhiều dịch và ở vùng thấp trên
thành ngực).
- Sát trùng vùng định
chọc dịch: 2 lần bằng polyvidone iodine và 1 lần bằng cồn 70°.
- Trải săng vô khuẩn có
lỗ.
6.2. Bước 2: Tiến hành gây tê tại
chỗ
- Hút thuốc tê vào bơm
tiêm (1-2 ống 2ml), sử dụng kim nhỏ 25G, chọc kim ở vị trí đã đánh dấu trên
thành ngực, sát bờ trên xương sườn, góc kim so với mặt da 45°, bơm 0,3-0,5ml
lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành
ngực từng lớp (trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm nếu không
thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc để tránh bơm thuốc tê vào lòng
mạch), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào
đến khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang màng phổi rồi
rút bơm và kim gây tê ra.
6.3. Bước 3: Tiến hành chọc tháo
dịch màng phổi
- Lắp bơm tiêm 20 ml
vào kim chọc dịch.
- Chọc kim qua da ở vị
trí đã gây tê từ trước với góc chọc 90° so với mặt da, đẩy kim vào qua các lớp thành
ngực với chân không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo
giữ piston) cho đến khi hút ra dịch.
- Lắp ba chạc vào kim
chọc dịch, lắp dây truyền dịch nối từ 3 chạc xuống bình đựng dịch.
- Tiến hành hút dịch từ
màng phổi ra, bơm vào bình đựng dịch ra qua hệ thống dây truyền qua ba chạc.
- Chú ý cố định tốt kim
chọc dịch để hạn chế tai biến và không chọc tháo quá 1000ml dịch mỗi lần.
- Rút kim khỏi thành
ngực. Sát khuẩn vị trí chọc dò và băng lại bằng gạc vô khuẩn.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực,
khó thở, ho,…
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra, tình
trạng người bệnh trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm,
nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống
atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm
dưới da.
- Người bệnh đau ngực:
dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:
+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng
thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid.
+ Bậc 2 (đau vừa): phối
hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống
viêm không steroid.
+ Bậc 3 (đau nặng):
opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Tràn khí màng phổi:
đau tức ngực, ho, khó thở, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh
tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.
- Phù phổi cấp: ho, khó
thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu.
Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.
- Tràn máu màng phổi:
Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu
màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh
giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa
can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT. (2014).
2. Bedawi, E. O.,
Ricciardi, S., Hassan, M., Gooseman, M. R., Asciak, R., Castro-Añón, O. và
Rahman, N. M., ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in
adults, European Respiratory Journal, 61(2). (2023).
3. Roberts, M. E.,
Rahman, N. M., Maskell, N. A., Bibby, A. C., Blyth, K. G., Corcoran, J. P. và
Walker, S., British Thoracic Society guideline for pleural disease, Thorax, 78(Suppl
3), tr. s1-s42. (2023)
3.
CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Tràn khí màng phổi
(TKMP) là hiện tượng có khí trong khoang màng phổi.
Chọc hút khí màng phổi
là một trong các phương pháp điều trị TKMP nhằm hút hết khí trong khoang màng
phổi, lập lại áp lực âm trong khoang màng phổi.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn khí màng phổi
kín.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Có rối loạn đông máu,
cầm máu nặng.
- Tổn thương da thành
ngực vùng định chọc kim qua.
- Suy thận nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2% ống 2ml.
- Atropin ống tiêm
1/4mg.
b. Thuốc cho xử trí tai
biến, cấp cứu
- Dung dịch tiêm truyền
natriclorua 0,9%.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
truyền 0,25g. c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch sát khuẩn
polyvidone iodine.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ (5ml,
10ml, 20ml, 50ml), kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-20G, dây truyền dịch, khóa
ba chạc.
- Bộ dụng cụ chọc dò
màng phổi vô khuẩn.
- Gạc y tế tiệt trùng,
băng dính.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, găng tay y tế không tiệt trùng.
- Săng có lỗ tiệt
trùng.
- Máy siêu âm tổng quát
(nếu có).
- Trang thiết bị cấp
cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống oxy.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Hướng dẫn người bệnh
và/hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút khí 15 phút trường hợp người bệnh quá lo lắng
hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
+ Đặt tư thế người
bệnh: ngồi tựa lưng trên ghế tựa, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh
nặng không phối hợp để ngồi được.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X
quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của
người bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc
hút khí trên thành ngực người bệnh.
- Dựa vào phim X quang
tim phổi, CTscanner lồng ngực hoặc siêu âm màng phổi (nếu có) đánh dấu vị trí
chọc hút khí trên thành ngực. Có thể chọc hút vị trí khoang liên sườn 2 đường
giữa đòn hoặc vị trí nhiều khí nhất trên phim hoặc trên siêu âm.
- Sát trùng vùng định
chọc hút: 2 lần bằng polyvidone iodine và 1 lần cồn 70°.
- Trải săng vô khuẩn có
lỗ.
6.2. Bước 2: Tiến hành gây tê tại
chỗ
- Hút thuốc tê vào bơm
tiêm, dùng kim nhỏ 25G để gây tê, chọc kim ở vị trí bờ trên xương sườn, góc kim
so với mặt da 45°, bơm 0,3-0,5ml lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông
góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocaine phải
kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc
để tránh bơm thuốc tê vào lòng mạch), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi hút ra
khí là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào
khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.
6.3. Bước 3: Tiến hành chọc hút khí
- Lắp bơm tiêm 20 ml
vào kim luồn 16-20G.
- Chọc kim qua da ở vị
trí đã gây tê từ trước, đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong
tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút
ra khí. Đẩy nòng nhựa kim luồn vào khoang màng phổi đồng thời rút nòng sắt của
kim luồn ra.
- Lắp ba chạc vào nòng
nhựa kim luồn. Dùng chạc ba và bơm tiêm để hút khí ra khỏi khoang màng phổi cho
đến không hút thêm được nữa. Nếu hút được 4 lít không khí mà vẫn dễ dàng hút
tiếp được thì nên đánh giá lại xét mở màng phổi dẫn lưu liên tục.
- Rút kim ra khỏi thành
ngực. Sát khuẩn vị trí chọc dò và băng lại bằng gạc y tế tiệt trùng.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực,
khó thở, ho,…
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng khí hút ra, tình trạng người bệnh trong quá
trình thực hiện kỹ thuật.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm,
nôn… Xử trí: đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống
atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm
dưới da.
- Người bệnh đau ngực:
dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:
+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng
thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid.
+ Bậc 2 (đau vừa): phối
hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống
viêm không steroid.
+ Bậc 3 (đau nặng):
opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Tràn khí màng phổi
tăng lên: đau tức ngực, ho, khó thở tăng lên, khám có tam chứng Galliard, chụp
XQ phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí
màng phổi hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.
- Phù phổi cấp: ho, khó
thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu.
Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.
- Tràn máu màng phổi:
Hút ra máu trong khoang màng phổi. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn
lưu màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang
đánh giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại
khoa can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT. (2014).
2. Roberts, M. E.,
Rahman, N. M., Maskell, N. A., Bibby, A. C., Blyth, K. G., Corcoran, J. P. và
Walker, S., British Thoracic Society guideline for pleural disease, Thorax,
78(Suppl 3), tr. s1-s42. (2023).
3. Jouneau, S., Ricard,
J. D., Seguin-Givelet, A., Bigé, N., Contou, D., Desmettre, T. và Martinez, M.,
SPLF/SMFU/SRLF/SFAR/SFCTCV Guidelines for the management of patients with
primary spontaneous pneumothorax, Annals of Intensive Care, 13(1), tr. 88.
(2023).
4. Tschopp, J. M.,
Bintcliffe, O., Astoul, P., Canalis, E., Driesen, P., Janssen, J. và Cardillo,
G., ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous
pneumothorax, European Respiratory Journal, 46(2), tr. 321-335. (2015)
4.
SIÊU ÂM MÀNG PHỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Siêu âm màng phổi
(SAMP) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhằm mục đích phát hiện và đánh giá tính
chất dịch màng phổi, ước lượng số lượng dịch đánh giá tổn thương dạng khối hay
nốt thuộc màng phổi.
SAMP cũng được dùng để
chẩn đoán sớm tràn khí màng phổi trong khi chưa chụp được XQ phổi.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đánh giá tổn thương
phổi, màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi
(TDMP), đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ tràn máu, tràn mủ màng phổi do bệnh
lý hoặc sau thủ thuật có nguy cơ.
- Phát hiện tràn khí
màng phổi và theo dõi tai biến, tiến triển của tràn khí màng phổi.
- Làm rõ bản chất của
tổn thương phổi sát màng phổi hoặc tổn thương thành ngực (khối u, dịch, viêm
phổi).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng hoặc
người hỗ trợ.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
5.3. Thiết bị y tế
- Giấy in ảnh siêu âm.
- Gel dẫn siêu âm.
- Khăn vải sạch hoặc
khăn giấy lau
- Máy siêu âm tổng
quát.
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho người
bệnh và hoặc người nhà về kỹ thuật.
- Đặt tư thế người
bệnh: tư thế ngồi hoặc nằm ngửa hoặc nằm nghiêng, bộc lộ vùng định siêu âm.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Phiếu chỉ định siêu âm
màng phổi.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 20 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc tại buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
Đúng chỉ định, đúng tên, tuổi, đúng người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Bác sĩ bôi gel dẫn
siêu âm vào đầu dò siêu âm.
- Đặt đầu dò siêu âm
lên thành ngực người bệnh và di chuyển dọc theo khoang liên sườn từ trên đỉnh
phổi xuống dưới vòm hoành.
- Khi nghi ngờ có tổn
thương thì quan sát sự thay đổi trong các thì của hô hấp và so sánh với bên đối
diện.
- Nhận định trong
trường hợp TDMP:
+ TDMP điển hình khi
siêu âm là hình ảnh khoảng trống âm đồng nhất nằm giữa lá thành và lá tạng.
+ 4 mức độ của cản âm:
tùy theo nguyên nhân TDMP mà khi SAMP có thể thấy các hình ảnh sau đơn lẻ hoặc
kết hợp với nhau:
• Hình ảnh trống âm
• Hình ảnh hỗn hợp âm
nhưng không có vách hóa
• Hình ảnh hỗn hợp âm
có vách hóa
• Hình ảnh tăng âm đồng
nhất
- Ước lượng mức độ TDMP
trên siêu âm khi dùng đầu dò 3,5-5MHz:
+ TDMP số lượng rất ít:
khoảng trống âm chỉ khu trú ở góc sườn hoành
+ TDMP số lượng ít: khoảng
trống âm ở góc sườn hoành nhưng nằm trong tầm quét của đầu dò siêu âm
+ TDMP số lượng vừa: khoảng
trống âm lớn hơn 1 tầm nhưng chưa vượt quá 2 tầm quét của đầu dò siêu âm.
+ TDMP số lượng nhiều: khoảng
trống âm vượt quá 2 tầm quét của đầu dò siêu âm
- Nhận định trong
trường hợp TKMP: các dấu hiệu gợi ý TKMP gồm:
+ Không thấy hình ảnh
phổi trượt.
+ Không thấy hình ảnh
đuôi sao chổi.
+ Đường màng phổi rộng
ra.
+ Thấy dấu hiệu “mã
vạch” hoặc dấu hiệu “điểm màng phổi”.
- Nhận định các trường
hợp khác:
+ Dấu hiệu đông đặc:
hình ảnh cấu trúc hỗn hợp có nhiều điểm trắng chứa nhu mô phổi, trong viêm
phổi, xẹp phổi.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Kỹ thuật an toàn không
có tai biến.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT. (2014).
2. Laursen, C. B.,
Clive, A., Hallifax, R., Pietersen, P. I., Asciak, R., Davidsen, J. R. và
Maskell, N., European Respiratory Society statement on thoracic ultrasound,
European Respiratory Journal, 57(3). (2021).
3. Buda, N., Kosiak,
W., Wełnicki, M., Skoczylas, A., Olszewski, R., Piotrkowski, J. và Toma, T. P.,
Recommendations for lung ultrasound in internal medicine, Diagnostics,
10(8), tr. 597. (2020).
4. Roberts, M. E.,
Rahman, N. M., Maskell, N. A., Bibby, A. C., Blyth, K. G., Corcoran, J. P. và
Walker, S., British Thoracic Society guideline for pleural disease, Thorax,
78(Suppl 3), tr. s1-s42. (2023).
5. Asciak, R., Bedawi,
E. O., Bhatnagar, R., Clive, A. O., Hassan, M., Lloyd, H. và Rahman, N. M., British
Thoracic Society clinical statement on pleural procedures, Thorax, 78(Suppl
3), tr. s43-s68. (2023)
5.
CHỌC DÒ DỊCH MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc dò dịch màng phổi
dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật sử dụng kim nhỏ hút dịch từ khoang màng phổi
ở vị trí do máy siêu âm xác định.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh được chẩn
đoán tràn dịch màng phổi cần hút dịch màng phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Có rối loạn đông máu,
cầm máu nặng.
- Tổn thương da thành
ngực vùng định chọc kim qua.
- Suy thận nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2% ống 2ml.
- Atropin ống tiêm
1/4mg.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Dung dịch tiêm truyền
natriclorua 0,9%.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm truyền 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
truyền 0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch sát khuẩn
polyvidone iodine.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ (5ml,
10ml, 20ml), kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba
chạc.
- Bộ dụng cụ chọc dò
màng phổi vô khuẩn.
- Gạc y tế tiệt khuẩn,
băng dính.
- Khẩu trang phẫu
thuật, mũ giấy.
- Găng tay y tế tiệt
khuẩn; găng tay y tế không tiệt khuẩn.
- Săng vô khuẩn.
- Bình đựng dịch.
- Máy siêu âm tổng
quát.
- Trang thiết bị cấp
cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể
xảy ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh
và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo
lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
+ Đặt tư thế người
bệnh: ngồi trên ghế tựa tư thế cưỡi ngưạ hoặc dựa vào lưng ghế tùy vị trí chọc
tháo, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không thể ngồi được.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), thuốc điều
trị hiện tại (lưu ý thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu), phim X quang
phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người
bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc tại buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc
dò màng phổi trên thành ngực người bệnh
- Dựa vào khám lâm
sàng, XQ ngực, CTscanner lồng ngực đánh dấu vị trí chọc tháo dịch trên thành
ngực (vị trí có hội chứng ba giảm rõ, nhiều dịch và ở vùng thấp trên thành
ngực).
- Bác sĩ tiến hành siêu
âm màng phổi đánh giá tình trạng dịch màng phổi và đánh dấu vị trí chọc dịch
trên thành ngực người bệnh là vị trí khoang liên sườn có nhiều dịch màng phổi
và ít vách hoá, ít liên quan đến các thành phần nguy hiểm như tim, các mạch máu
lớn.
- Sát trùng vùng định
chọc dịch: 2 lần bằng polyvidone iodine và 1 lần bằng cồn 70°
- Trải săng vô khuẩn có
lỗ.
6.2. Bước 2: Tiến hành gây tê tại
chỗ.
- Hút thuốc tê vào bơm
tiêm (2 ống lidocaine 2% 2ml).
- Sử dụng kim nhỏ
(22-25G) để gây tê, chọc kim ở vị trí sát bờ trên xương sườn, góc kim 45° so
với mặt da, bơm 0,3-0,5ml thuốc tê vào trong da, sau đó dựng kim vuông góc với
thành ngực, gây tê từng lớp (trước khi bơm thuốc tê phải kéo piston của bơm
tiêm để đảm bảo không có máu), tiếp tục gây tê sâu dần cho tới khi hút được
dịch màng phổi là chắc chắn kim đã chọc vào khoang màng phổi, bơm nốt thuốc tê
vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim tiêm ra.
6.3. Bước 3: Tiến hành chọc dò dịch
màng phổi
- Lắp bơm tiêm 20 ml
vào kim lớn hơn 16-18G.
- Chọc kim vuông góc
với da ở vị trí đã gây tê từ trước, đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân
không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho
đến khi hút ra dịch.
- Hút đủ dịch làm xét
nghiệm thì rút kim ra. Nếu cần lượng dịch nhiều hơn dung tích 1 bơm thì tháo
bơm tiêm khỏi kim tiêm, 1 tay bịt đốc kim để tránh lọt khí vào thành ngực, một
tay bơm dịch vào ống đựng bệnh phẩm, sau đó lắp nhanh bơm tiêm vào đốc kim để
hút tiếp dịch.
- Sát khuẩn lại vị trí
chọc dò và băng ép lại bằng gạc vô khuẩn.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực,
khó thở, ho,…
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra,
tình trạng người bệnh trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, có thể buồn
nôn và nôn, mạch chậm.
- Khó thở, ho nhiều,
tức ngực, đau ngực.
- Dấu hiệu chảy máu
màng phổi: dịch màng phổi thay đổi màu sắc chuyển sang màu đỏ tươi.
Xử trí: Cần ngừng thủ
thuật khi có các dấu hiệu trên.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Cường phế vị: đặt
người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm 1 ống atropin 1/4 mg pha loãng
2ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 1 ống tiêm dưới da.
- Khó thở, ho nhiều:
cho người bệnh nằm đầu cao, thở oxy, khám để phát hiện dấu hiệu tràn khí màng
phổi, hoặc phù phổi cấp.
- Nếu tràn khí màng
phổi: thở oxy, chọc hút khí màng phổi hoặc dẫn lưu màng phổi nếu tràn khí số
lượng nhiều.
- Nếu phù phổi cấp: cấp
cứu như phù phổi cấp.
- Tràn máu màng phổi:
mở màng phổi dẫn lưu, nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu
thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT. (2014).
2. Williams, J. G. và
Lerner, A. D., Managing complications of pleural procedures, Journal of
Thoracic Disease, 13(8), tr. 5242. (2021).
3. Desai, N. R.,
French, K. D. và Kovitz, K. L., Basic and advanced pleural procedures:
coding and professional fees update for pulmonologists, Chest, 158(6), tr.
2517-2523. (2020).
4. Asciak, R., Bedawi,
E. O., Bhatnagar, R., Clive, A. O., Hassan, M., Lloyd, H. và Rahman, N. M., British
Thoracic Society clinical statement on pleural procedures, Thorax, 78(Suppl
3), tr. s43-s68. (2023).
5. Murray, J. F. và
Mason, R. J., Murray & Nadel's textbook of respiratory medicine.
(2016)
6.
CHỌC THÁO DỊCH MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc tháo dịch màng
phổi dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật nhằm giải phóng sự chèn ép của dịch
màng phổi trong khoang màng phổi bằng cách chọc kim qua thành ngực người bệnh
dưới hướng dẫn siêu âm.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn dịch màng phổi
dịch tiết do viêm phổi, do lao: chọc tháo hết dịch màng phổi để giảm biến chứng
dày dính khoang màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi
dịch thấm số lượng nhiều gây khó thở.
- Tràn dịch màng phổi
trong các bệnh lý ác tính số lượng nhiều gây khó thở.
- Tràn dịch màng phổi
vách hóa, tràn dịch màng phổi khu trú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Có rối loạn đông máu,
cầm máu nặng.
- Tổn thương da thành
ngực vùng định chọc kim qua.
- Suy thận nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Lidocaine 2% ống tiêm
2ml.
- Atropin ống tiêm
1/4mg.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Dung dịch tiêm truyền
natriclorua 0,9%.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch sát khuẩn
polyvidone iodine.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ (5ml,
10ml, 20ml, 50ml), kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa
ba chạc.
- Bộ dụng cụ chọc dò
màng phổi vô khuẩn.
- Gạc y tế tiệt khuẩn,
băng dính.
- Khẩu trang phẫu
thuật, mũ giấy.
- Găng tay y tế tiệt
khuẩn; găng tay y tế không tiệt khuẩn.
- Săng vô khuẩn.
- Bình đựng dịch.
- Máy siêu âm tổng
quát.
- Trang thiết bị cấp
cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể
xảy ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh
và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo
lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
+ Đặt tư thế người
bệnh: ngồi trên ghế tựa tư thế cưỡi ngưạ hoặc dựa vào lưng ghế tùy vị trí chọc
tháo, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không thể ngồi được.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), thuốc điều
trị hiện tại (lưu ý thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu), phim X quang
phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người
bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc
tháo dịch màng phổi trên thành ngực người bệnh.
- Bác sĩ siêu âm màng
phổi đánh giá tình trạng dịch màng phổi và đánh dấu vị trí chọc dịch trên thành
ngực người bệnh là vị trí khoang liên sườn có nhiều dịch màng phổi và ít vách
hoá.
- Sát trùng vùng định
chọc dịch: 2 lần bằng polyvidone iodine và 1 lần bằng cồn 70°.
- Trải săng tiệt khuẩn
có lỗ.
6.2. Bước 2: Tiến hành gây tê tại
chỗ.
- Hút lidocaine 2% 2ml
(2 ống) vào bơm tiêm, dùng kim tiêm nhỏ để gây tê, chọc kim ở vị trí bờ trên xương
sườn, thẳng góc với mặt da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê
thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocain phải kéo piston của bơm tiêm nếu
không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc), tiếp tục gây tê sâu dần
đến khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, rút
bơm và kim gây tê ra.
6.3. Bước 3: Tiến hành chọc tháo
dịch màng phổi.
- Lắp bơm tiêm 20ml vào
đốc kim 16-18G và hệ thống 3 chạc dây truyền. Nối đầu còn lại của dây truyền
với bình đựng dịch.
- Chọc kim qua da ở vị
trí đã gây tê từ trước. Đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong
tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút
ra dịch.
- Bơm dịch vào dây
truyền xuống bình đựng dịch bằng cách xoay chạc ba sao cho thông giữa bơm tiêm
và dây truyền và khóa đầu ra kim sau đó đẩy piston bơm dịch trong xi lanh ra.
* Chú ý:
+ Cố định tốt kim chọc
dịch để hạn chế tai biến và không chọc tháo quá 1000ml dịch mỗi lần.
+ Đối với chọc hút màng
phổi >60 mL, nên sử dụng kim luồn (hoặc catheter).
+ Chọc hút màng phổi điều
trị nên được thực hiện từ từ bằng cách sử dụng bơm tiêm thủ công hoặc dẫn lưu
trọng lực. Không nên sử dụng chai chân không hoặc hút tường.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá lại toàn
trạng người bệnh (các dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng đau ngực, khó thở,
ho,…).
- Bác sĩ ghi tường
trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, nhận xét màu sắc, số lượng dịch chọc, mùi
(trong trường hợp dịch mủ).
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm,
nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống
atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm
dưới da.
- Người bệnh đau ngực:
dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:
+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng
thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.
+ Bậc 2 (đau vừa): phối
hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống
viêm không steroid.
+ Bậc 3 (đau nặng):
opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Tràn khí màng phổi:
đau tức ngực, ho, khó thở, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh
tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.
- Phù phổi cấp: ho, khó
thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu.
Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.
- Tràn máu màng phổi:
Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu
màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh
giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa
can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT. (2014).
2. Williams, J. G. và
Lerner, A. D., Managing complications of pleural procedures, Journal of
Thoracic Disease, 13(8), tr. 5242. (2021).
3. Desai, N. R.,
French, K. D. và Kovitz, K. L., Basic and advanced pleural procedures: coding
and professional fees update for pulmonologists, Chest, 158(6), tr. 2517-2523.
(2020).
4. Asciak, R., Bedawi,
E. O., Bhatnagar, R., Clive, A. O., Hassan, M., Lloyd, H. và Rahman, N. M., British
Thoracic Society clinical statement on pleural procedures, Thorax, 78(Suppl
3), tr. s43-s68. (2023).
5. Murray, J. F. và
Mason, R. J., Murray & Nadel's textbook of respiratory medicine.
(2016).
7.
CHỌC RỬA MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc rửa màng phổi dưới
hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật sử dụng trong điều trị một số trường hợp tràn
mủ, tràn máu màng phổi cũ, ổ cặn màng phổi mà không đặt được ống dẫn lưu màng
phổi, nhằm giúp loại bỏ mủ, máu trong khoang màng phổi.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn mủ màng phổi, ổ
cặn màng phổi.
- Tràn máu màng phổi
cũ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rò phế quản - màng
phổi.
- Rối loạn huyết động.
- Rối loạn đông cầm máu
nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
4. THẬN TRỌNG
- Tổn thương da thành
ngực vùng định chọc kim qua.
- Suy thận nặng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
a. Thuốc dùng cho thực
hiện thủ thuật
- Thuốc tê: lidocaine
2% ống 2ml.
- Natriclorua 0,9% vô
khuẩn để bơm rửa khoang màng phổi.
- Polividone iodine 10%
vô khuẩn.
b. Thuốc xử trí cấp cứu
- Atropin ống 1/4mg.
- Natriclorua 0,9% dung
dịch tiêm truyền.
- Adrenalin ống 1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
40mg
- Dimedrol ống 10mg
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch sát khuẩn
polyvidone iodine.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ (5ml,
10ml, 20ml, 50ml); kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa
ba chạc.
- Bộ dụng cụ chọc rửa
màng phổi vô khuẩn.
- Gạc y tế tiệt trùng;
băng dính.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, găng tay y tế không tiệt trùng.
- Săng tiệt trùng.
- Bình đựng dịch.
- Máy siêu âm tổng
quát.
- Trang thiết bị cấp
cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Hướng dẫn người bệnh
và/hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu
+ Đặt tư thế người
bệnh: ngồi trên ghế tựa, tựa lưng vào lưng ghế hoặc tư thế cưỡi ngưạ tùy vị trí
chọc rửa, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không thể ngồi
được.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản…), phim X quang
phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người
bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1:
- Chuẩn bị dung dịch
rửa màng phổi: rửa bằng dung dịch natriclorua 0,9% hoặc pha dung dịch povidone
iodine 10% vô khuẩn vào dung dịch natriclorua 0,9% theo tỷ lệ 6ml povidone
iodine/1000ml natriclorua 0,9%.
6.2. Bước 2: Chọn vị trí chọc rửa
trên thành ngực người bệnh
- Dựa vào siêu âm màng
phổi đánh dấu vị trí chọc rửa màng phổi trên thành ngực người bệnh (vị trí
nhiều dịch và ít vách hoá nhất).
- Sát trùng vùng định
chọc dịch: 2 lần bằng cồn iode và 1 lần cồn 70 độ.
- Trải săng vô khuẩn có
lỗ.
6.3. Bước 3: Tiến hành gây tê: hút
thuốc tê vào bơm tiêm, dùng kim nhỏ 25G để gây tê, chọc kim ở vị trí bờ trên xương
sườn, góc kim so với mặt da góc 45°, bơm 0,3-0,5ml thuốc tê vào trong da. Sau
đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm
lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm
mới bơm thuốc để tránh bơm thuốc tê vào lòng mạch), tiếp tục gây tê sâu dần đến
khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt
lượng thuốc tê còn lại vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.
6.4. Bước 4: Chuẩn bị hệ thống chọc
rửa màng phổi.
- Lắp bơm tiêm 20 ml
vào đốc kim luồn 16-18G.
- Chọc kim luồn qua da
ở vị trí đã gây tê từ trước, đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không
trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến
khi hút ra dịch. Đẩy nòng nhựa kim luồn vào khoang màng phổi đồng thời rút nòng
sắt của kim luồn ra (khi rút nòng sắt của kim ra chú ý yêu cầu người bệnh nín
thở và bác sĩ dùng ngón tay đi găng vô khuẩn bịt vào đầu nhựa của kim luồn để
tránh không khí lọt vào khoang màng phổi).
- Sau khi rút nòng sắt
của kim luồn ra, bác sĩ nhanh chóng lắp khoá ba chạc vào nòng nhựa kim luồn,
lắp dây truyền dịch nối từ 3 chạc xuống bình đựng dịch rửa thải ra.
6.5. Bước 5: Tiến hành chọc rửa
màng phổi.
- Bơm dung dịch rửa đã
pha bằng bơm tiêm 20ml vào khoang màng phổi người bệnh cho đến khi thấy piston
bị đẩy ra, hoặc người bệnh thấy tức ngực.
- Tiến hành hút dịch từ
màng phổi ra, bơm vào bình đựng dịch ra qua hệ thống dây truyền qua ba chạc.
- Lặp lại quá trình
trên cho đến khi hết dung dịch natriclorua 0,9% đã chuẩn bị hoặc đến khi dịch
rửa hút ra trong.
- Trong quá trình chọc
rửa màng phổi theo dõi liên tục tình trạng người bệnh: các dấu hiệu đau ngực,
khó thở, ho sặc,… để phát hiện các tai biến và xử trí.
6.6. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực,
khó thở, ho,…
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch bơm vào khoang màng phổi, lượng dịch hút
ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra, tình trạng người bệnh trong quá trình thực
hiện kỹ thuật.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm,
nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống
atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm
dưới da.
- Người bệnh đau ngực:
dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:
+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng
thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid.
+ Bậc 2 (đau vừa): phối
hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống
viêm không steroid.
+ Bậc 3 (đau nặng):
opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).
- Tràn máu màng phổi:
Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu
màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh
giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa
can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Nhiễm trùng: người
bệnh xuất hiện sốt sau khi thực hiện thủ thuật, cần chọc dò dịch màng phổi lấy
dịch xét nghiệm (tế bào học, nuôi cấy tìm vi khuẩn), xét nghiệm công thức máu,
CRP,…để xác định biến chứng nhiễm trùng khoang màng phổi và điều trị kháng sinh
dựa trên kinh nghiệm và kết quả vi sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT. (2014).
2. Bedawi, E. O.,
Ricciardi, S., Hassan, M., Gooseman, M. R., Asciak, R., Castro- Añón, O. và
Rahman, N. M., ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in
adults, European Respiratory Journal, 61(2). (2023).
3. Shen, K. R.,
Bribriesco, A., Crabtree, T., Denlinger, C., Eby, J., Eiken, P. và Kozower, B.,
The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the
management of empyema, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
153(6), tr. e129-e146. (2017).
8.
BƠM RỬA KHOANG MÀNG PHỔI QUA DẪN LƯU MÀNG PHỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Bơm rửa màng phổi là kỹ
thuật bơm dung dịch natriclorua 0,9% vô khuẩn đưa vào khoang màng phổi sau đó
tháo ra, thực hiện nhiều lần để làm sạch khoang màng phổi trong điều trị các
trường hợp tràn mủ, tràn máu, các chất cặn trong khoang màng phổi.
Kỹ thuật bơm rửa khoang
màng phổi thực hiện qua ống dẫn lưu màng phổi đã được đặt trước đó.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn mủ màng phổi, ổ
cặn màng phổi.
- Tràn máu màng phổi cũ
đã ngừng chảy máu.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rò phế quản - màng
phổi.
- Rối loạn huyết động.
4. THẬN TRỌNG
- Rối loạn đông cầm máu
nặng.
- Đang điều trị thuốc
chống đông máu hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
a. Thuốc dùng cho thực
hiện thủ thuật
- Natriclorua 0,9% dung
dịch tiêm truyền vô khuẩn để bơm rửa khoang màng phổi: chai 500ml hoặc 1000ml.
- Dung dịch polividone
iodine 10% vô khuẩn.
b. Thuốc xử trí cấp cứu
- Atropin ống 1/4mg.
- Adrenalin ống 1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
40mg
- Dimedrol ống 10mg
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch sát khuẩn
polyvidone iodine.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ (5ml,
10ml, 20ml, 50ml), kim tiêm các cỡ.
- Bộ dụng cụ bơm rửa
màng phổi vô khuẩn.
- Gạc y tế tiệt trùng,
băng dính.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, găng tay y tế không tiệt trùng.
- Săng tiệt trùng
- Bình đựng dịch
- Trang thiết bị cấp
cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy.
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho người
bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến hành, biến
chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Hướng dẫn người bệnh
và/hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Đặt tư thế người
bệnh: tư thế ngồi, nằm ngửa hoặc có thể nằm nghiêng tùy thuộc vào vị trí dịch
và vị trí đặt sonde dẫn lưu màng phổi, tư thế thông dụng nhất là nằm ngửa.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X
quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của
người bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Tùy vào mức độ mủ trong
khoang màng phổi, giai đoạn của quá trình hóa mủ, sự tiếp cận, sẵn có của cơ sở
y tế mà có thể bơm rửa trực tiếp qua sonde dẫn lưu màng phổi (1 ống dẫn lưu)
hoặc rửa màng phổi qua hệ thống hai dẫn lưu màng phổi (1 đầu đưa dung dịch rửa
vào và 1 đầu đưa ra).
6.1. Bơm rửa trực tiếp
qua sonde dẫn lưu màng phổi (1 ống dẫn lưu)
6.1.1. Bước 1:
- Chuẩn bị dung dịch
rửa: Rửa bằng dung dịch natriclorua 0,9% hoặc pha dung dịch povidone iodine 10%
vô khuẩn vào dung dịch natriclorua 0,9% theo tỷ lệ 6ml povidone iodine/1000ml
natriclorua 0,9%.
6.1.2. Bước 2:
- Ngâm khớp nối giữa
ống dẫn lưu màng phổi và ống dẫn dịch vào khay đựng dung dịch polyvidone iodine
đậm đặc trong 5 phút. Kẹp ống dẫn lưu màng phổi phía người bệnh. Tháo ống dẫn
lưu màng phổi khỏi khớp nối. Đưa đầu ống dẫn dịch vào trong vỏ găng vô trùng.
6.1.3. Bước 3
- Dùng bơm 50 ml hút
dung dịch rửa, gắn bơm vào ống dẫn lưu màng phổi, tháo kẹp, bơm dịch qua ống
dẫn lưu vào khoang màng phổi, mỗi lần bơm từ 50 - 150ml, sau đó hút dịch màng
phổi qua ống dẫn lưu, tháo bơm tiêm khỏi ống dẫn lưu, bác sĩ bịt đầu ống dẫn
lưu hoặc người phụ kẹp ống dẫn lưu để tránh lọt khí, sau đó bơm vào bình đựng
dịch, tiếp theo lại hút dịch rửa, gắn bơm tiêm vào ống dẫn lưu, bơm dịch vào khoang
màng phổi, thực hiện bơm rửa nhiều lần cho đến khi dịch hút ra trong.
- Trong quá trình bơm
rửa màng phổi theo dõi liên tục tình trạng người bệnh: các dấu hiệu đau ngực,
khó thở, ho sặc,… để phát hiện các tai biến và xử trí.
6.1.4. Kết thúc kỹ
thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực,
khó thở, ho,…
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch bơm vào khoang màng phổi, lượng dịch hút
ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra, tình trạng người bệnh trong quá trình thực
hiện kỹ thuật.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
6.2. Bơm rửa qua hệ
thống dẫn lưu màng phổi (2 ống dẫn lưu)
Trong một số trường hợp
khi mủ nhiều, có không gian và khả năng tiếp cận màng phổi tại vị trí khác
chúng ta có thể đặt thêm 1 ống dẫn lưu khác. Đặt thêm 1 ống dẫn lưu để đưa
Natriclorua vào.
6.2.1. Bước 1: Đặt thêm 1 ống dẫn lưu
dịch vào. Thường sử dụng kỹ thuật Seldinger:
- Xác định vị trí, tư
thế đặt ống dẫn lưu dựa trên khám lâm sàng, phim chụp cắt lớp vi tính ngực,
hoặc phim chụp XQuang ngực, hình ảnh siêu âm màng phổi.
- Sát trùng vị trí dẫn
lưu.
- Đưa kim vào khoang
màng phổi. Khi xác nhận hút được dịch hoặc khí, luồn guidewire qua kim vào
khoang màng phổi. Rút kim ra, giữ lại guidewire.
- Rạch một vết nhỏ trên
da để đưa dụng cụ nong qua dây dẫn.
- Đưa catheter vào màng
phổi theo dây guidewire.
- Rút guidewire.
- Khâu cố định catheter
và sát khuẩn chân catheter rồi băng gạc y tế vô khuẩn vào chân catheter.
6.2.2. Bước 2:
- Chuẩn bị dung dịch
rửa: rửa bằng dung dịch natriclorua 0,9% hoặc pha dung dịch povidone iodine 10%
vô khuẩn vào dung dịch natriclorua 0,9% theo tỷ lệ 6ml povidone iodine/1000ml
natriclorua 0,9%.
6.2.3. Bước 3: Tiến hành bơm rửa màng
phổi.
- Kẹp hoặc đóng hệ
thống dẫn lưu dịch ra. Lắp dung dịch rửa vào hệ thống dịch vào có thể từ 250 -
500ml natriclorua trong khoảng 15 - 30 phút tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng
của bệnh nhân. Nếu đưa dịch vào ở bất cứ mức độ nào mà bệnh nhân đau ngực, khó
thở, ho sặc cần mở hệ thống dẫn ra ngay.
- Mở hệ thống dẫn lưu
dịch ra và hút áp lực (-20cm nước), điều chỉnh áp lực hút phụ thuộc vào lâm
sàng của bệnh nhân.
6.2.4. Kết thúc kỹ
thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực, khó
thở, ho,…
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch bơm vào khoang màng phổi, lượng dịch hút
ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra, tình trạng người bệnh trong quá trình thực
hiện kỹ thuật.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm,
nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin
1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.
- Người bệnh đau ngực:
dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:
+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng
thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid.
+ Bậc 2 (đau vừa): phối
hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống
viêm không steroid.
+ Bậc 3 (đau nặng):
opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).
- Chảy máu màng phổi:
Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu
màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh
giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa
can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Nhiễm trùng: người
bệnh xuất hiện sốt sau khi thực hiện thủ thuật, cần chọc dò dịch màng phổi lấy
dịch xét nghiệm (tế bào học, nuôi cấy tìm vi khuẩn), xét nghiệm công thức máu,
CRP,…để xác định biến chứng nhiễm trùng khoang màng phổi và điều trị kháng sinh
dựa trên kinh nghiệm và kết quả vi sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT. (2014).
2. Bedawi, E. O.,
Ricciardi, S., Hassan, M., Gooseman, M. R., Asciak, R., Castro- Añón, O. và
Rahman, N. M., ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in
adults, European Respiratory Journal, 61(2). (2023).
3. Shen, K. R.,
Bribriesco, A., Crabtree, T., Denlinger, C., Eby, J., Eiken, P. và Kozower, B.,
The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the
management of empyema, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
153(6), tr. e129-e146. (2017).
4. Hooper, C. E., Edey,
A. J., Wallis, A., Clive, A. O., Morley, A., White, P. và Maskell, N. A., Pleural
irrigation trial (PIT): a randomised controlled trial of pleural irrigation
with normal saline versus standard care in patients with pleural infection,
European Respiratory Journal, 46(2), tr. 456-463. (2015).
5. Kiefer, T., Chest
drains in daily clinical practice, Springer International Publishing.
(2017).
9.
CHỌC HÚT MỦ MÀNG PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc hút mủ màng phổi,
ổ áp xe phổi dưới hướng dẫn của siêu âm là một kỹ thuật nhằm dẫn lưu mủ trong
khoang màng phổi hoặc ổ áp xe phổi bằng cách chọc kim qua thành ngực người bệnh
dưới hướng dẫn của siêu âm.
Mục đích của kỹ thuật:
tháo hết mủ màng phổi, mủ ổ áp xe để giảm nhiễm trùng tại chỗ, giảm biến chứng
dày dính khoang màng phổi.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn mủ màng phổi
vách hóa, nhiều ổ khu trú hoặc số lượng dịch ít, áp xe phổi sát thành ngực mà
không đặt được sonde dẫn lưu.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Có rối loạn đông máu,
cầm máu chưa kiểm soát được.
- Tổn thương da thành
ngực hoặc nhiễm trùng da vùng định chọc kim qua.
- Suy thận nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Người bệnh không hợp
tác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2% ống 2ml.
- Atropin ống tiêm
1/4mg.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Dung dịch tiêm truyền
natriclorua 0,9%.
- Adrenalin ống 1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
40mg.
- Morphine ống 10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
truyền 0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme,
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch sát khuẩn
polyvidone iodine.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.
- Bộ dụng cụ chọc dò
màng phổi vô khuẩn.
- Gạc y tế tiệt khuẩn,
băng dính.
- Khẩu trang phẫu
thuật, mũ giấy.
- Găng tay y tế tiệt
khuẩn, găng tay y tế chưa tiệt khuẩn.
- Săng vô khuẩn.
- Bình đựng dịch.
- Máy siêu âm tổng
quát.
- Trang thiết bị cấp
cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể
xảy ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh
và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thủ thuật:
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút mủ 15 phút trường hợp người bệnh quá lo lắng
hoặc tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
+ Đặt tư thế người
bệnh: ngồi trên ghế tựa tư thế cưỡi ngựa, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường
hợp bệnh nặng không phối hợp để ngồi được.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X
quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có).
- Giấy chấp thuận làm
thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1 Bước 1: Xác định vị trí chọc
hút mủ màng phổi trên thành ngực người bệnh.
- Bác sĩ tiến hành siêu
âm lồng ngực, đánh dấu vị trí chọc là vùng có mủ màng phổi hoặc ổ áp xe phổi
trên thành ngực người bệnh.
- Sát trùng vùng định
chọc dịch (2 lần bằng cồn iod và 1 lần cồn 70°).
- Trải săng tiệt khuẩn
có lỗ.
6.2. Bước 2:
- Tiến hành gây tê tại
chỗ: hút lidocaine 2% 2ml (2 ống) vào bơm tiêm, sử dụng kim nhỏ (22-25G) để gây
tê, chọc kim ở vị trí sát bờ trên xương sườn, góc kim 45° so với mặt da, bơm
0,3-0,5ml thuốc tê vào trong da, sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây
tê từng lớp (trước khi bơm thuốc tê phải kéo piston của bơm tiêm để đảm bảo
không có máu), tiếp tục gây tê sâu đến khi có dịch mủ hút vào bơm tiêm là kim
tiêm đã vào đến vị trí mủ màng phổi hoặc mủ ổ áp xe, bơm nốt lượng thuốc tê còn
lại vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê.
6.3 Bước 3: Tiến hành chọc dò mủ
màng phổi
- Lắp bơm tiêm 20ml vào
đốc kim luồn 16-18G và hệ thống 3 chạc, dây truyền. Nối đầu còn lại của dây
truyền với bình đựng mủ.
- Chọc kim vuông góc
qua da ở vị trí đã gây tê từ trước. Đẩy kim vào qua các lớp thành ngực, vừa đẩy
kim vừa hút chân không đồng thời (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách
kéo giữ piston) cho đến khi hút ra mủ. Sau khi hút đầy bơm dịch, xoay khóa 3
chạc để khóa đường vào thành ngực, mở đường dẫn từ bơm tiêm vào bình đựng mủ và
bơm mủ ra, sau đó tiếp tục xoay khóa 3 chạc để khóa đường ra bình đựng mủ, mở
đường vào thành ngực và tiếp tục hút mủ. Cứ thực hiện như vậy cho đến khi không
hút được mủ ra nữa.
- Một số trường hợp mủ
đặc hoặc số lượng ít, sử dụng kim luồn không hút được mủ, có thể thay bằng kim
sắt.
- Chú ý cố định tốt kim
khi hút mủ để hạn chế tai biến và không hút quá 1000ml dịch mủ mỗi lần.
6.5. Kết thúc kỹ thuật
- Rút kim ra khỏi thành
ngực người bệnh, sát khuẩn và băng ép lại bằng gạc vô khuẩn.
- Đánh giá lại toàn
trạng người bệnh (các dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng đau ngực, khó thở,
ho,…).
- Bác sĩ ghi tường
trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, nhận xét màu sắc, tính chất, số lượng dịch
mủ chọc ra, các tai biến và xử trí nếu có.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm,
nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống
atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm
dưới da.
- Người bệnh đau ngực:
dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:
+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng
thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid.
+ Bậc 2 (đau vừa): phối
hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống
viêm không steroid.
+ Bậc 3 (đau nặng):
opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Tràn khí màng phổi:
đau tức ngực, ho, khó thở, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh
tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.
- Phù phổi cấp: ho, khó
thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu.
Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.
- Tràn máu màng phổi:
dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu
màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh
giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa
can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT. (2014).
2. Williams, J. G. và
Lerner, A. D., Managing complications of pleural procedures, Journal of
Thoracic Disease, 13(8), tr. 5242. (2021).
3. Desai, N. R.,
French, K. D. và Kovitz, K. L., Basic and advanced pleural procedures: coding
and professional fees update for pulmonologists, Chest, 158(6), tr. 2517-2523.
(2020).
4. Asciak, R., Bedawi,
E. O., Bhatnagar, R., Clive, A. O., Hassan, M., Lloyd, H. và Rahman, N. M., British
Thoracic Society clinical statement on pleural procedures, Thorax, 78(Suppl
3), tr. s43-s68. (2023).
10.
CHỌC HÚT MỦ MÀNG PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc hút mủ màng phổi,
ổ áp xe phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một kỹ thuật
nhằm dẫn lưu mủ trong khoang màng phổi hoặc ổ áp xe phổi bằng cách chọc kim qua
thành ngực người bệnh dưới hướng dẫn của CLVT. Kỹ thuật thường tiến hành khi
không thực hiện được dưới hướng dẫn của siêu âm.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn mủ màng phổi
vách hóa, nhiều ổ khu trú hoặc số lượng dịch ít, mủ trong ổ áp xe phổi sát
thành ngực mà không đặt được sonde dẫn lưu, vị trí ổ mủ nhỏ, khó xác định qua
thăm khám hoặc siêu âm. Mục đích: tháo hết mủ màng phổi, mủ ổ áp xe để giảm
nhiễm trùng tại chỗ, giảm biến chứng dày dính khoang màng phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có rối loạn đông máu
nặng không điều chỉnh được.
- Đang dùng thuốc chống
đông máu hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Suy hô hấp, suy tim
nặng, tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn nhịp tim nặng.
- Người bệnh không nằm
được hoặc người bệnh không hợp tác thực hiện thủ thuật.
4. THẬN TRỌNG
Một số trường hợp cần
lưu ý thận trọng khi chọc hút mủ màng phổi/ổ áp xe phổi dưới CLVT:
- Ổ mủ cần chọc hút nằm
sát các vị trí nguy hiểm như: mạch máu lớn, tim,… có nguy cơ tai biến cao khi
làm thủ thuật.
- Tổn thương da thành
ngực hoặc nhiễm trùng da vùng định chọc kim qua.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 Bác sĩ.
- 01 Điều dưỡng.
- 01 Kỹ thuật viên điện
quang.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2% ống tiêm 2ml.
- Atropin ống tiêm
1/4mg.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Dung dịch tiêm truyền
natriclorua 0,9%.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống 0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.
- Bộ dụng cụ chọc dò
màng phổi vô khuẩn.
- Gạc y tế tiệt khuẩn,
băng dính.
- Khẩu trang phẫu
thuật, mũ giấy.
- Găng tay y tế tiệt
khuẩn, găng tay y tế chưa tiệt khuẩn.
- Săng vô khuẩn.
- Bình đựng dịch.
- Thước đo có gắn góc
Niveau tự tạo.
- Lá kim tiêm dùng để dán
thành ngực giúp xác định vị trí chọc trên thành ngực.
- Áo, váy chì.
- Bảng kiểm an toàn
điện quang.
- Hệ thống máy chụp cắt
lớp vi tính.
- Trang thiết bị cấp
cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể
xảy ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh
và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước thủ thuật.
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo
lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó. Với những
người bệnh có lo lắng nhiều, không có biểu hiện suy hô hấp, có thể tiến hành
tiêm bắp 1/2 ống diazepam 10mg.
+ Đặt tư thế người
bệnh: nằm ngửa hoặc sấp tuỳ theo vị trí của tổn thương. Vị trí thông thường
nhất là nằm ngửa. Bộc lộ toàn bộ vùng ngực. Hướng dẫn người bệnh giữ nguyên tư
thế trong suốt quá trình làm thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X
quang phổi, cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang.
- Giấy chấp thuận làm
thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1:
- Chụp phim topogram.
- Xác định khu vực dự
kiến chọc hút.
- Di chuyển bàn về mép
trên của khu vực dự kiến.
- Bật đèn laser định vị
của máy chụp, dán lá kim sao cho bờ trên của lá kim tiếp giáp với đường kẻ đỏ
của đèn laser.
6.2. Bước 2: Chụp cắt lớp khu vực
đã dán lá kim.
6.3. Bước 3:
- Chọn lát cắt phù hợp
để chọc kim: quan sát kỹ toàn bộ các lớp cắt vừa chụp, đánh giá kỹ tổn thương
về kích thước, tỷ trọng, tương quan giải phẫu với các cơ quan trong lồng ngực,
đặc biệt chú ý những liên quan giải phẫu xung quanh để chọn vị trí chọc kim.
Chọn lớp cắt phù hợp nhất: đường vào ngắn, vị trí an toàn. Đo góc chọc, độ sâu
của kim.
6.4. Bước 4:
- Xác định vị trí chọc
kim trên da: Sau khi đã chọn được lớp cắt dự kiến chọc kim trên thành ngực. Di
chuyển bàn chụp về vị trí lớp cắt dự kiến. Bật đèn Laser ở bàn chụp. Điểm vào
trên da là điểm giao giữa vệt đỏ của đèn và vị trí kim trên lá kim.
6.5. Bước 5: Tiến hành chọc kim
- Sát trùng rộng vùng
định chọc hai lần bằng polyvidone iodine và lần thứ ba bằng cồn trắng 70°. Trải
săng có lỗ vô trùng lên ngực người bệnh để hở vùng chọc kim.
- Gây tê từng lớp từ da
đến lá thành màng phổi bằng thuốc tê, sau đó chờ khoảng 2 phút.
- Chọc kim 16-18G qua
vị trí vừa gây tê, theo hướng tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc tương ứng góc
đã xác định trên phim chụp CLVT. Luôn đối chiếu hướng chọc của kim với thước đo
góc có gắn Niveau. Trong trường hợp chọc kim qua nhu mô phổi, dặn người bệnh
thở ra rồi nín thở, lúc đó mới chọc kim qua lá tạng màng phổi vào vùng tổn
thương. Đưa kim đi sâu tới mức đã đo trước đó khi chụp CLVT định vị.
6.6. Bước 6: Kiểm tra và điều chỉnh
vị trí kim chọc vào đúng ổ mủ và chọc hút
- Chụp lại phim CLVT
qua vùng vừa chọc kim để kiểm tra xem kim đã vào đúng vị trí ổ mủ chưa. Với
những vị trí khó như: ổ mủ nhỏ, nằm sâu, gần các mạch máu, khí quản... trên
đường chọc, nên chọc nhiều thì, cần chọc kim sâu chừng 10mm - 20mm, sau đó chụp
lại CLVT, khi đã chắc chắn kim không có nguy cơ chọc vào các cấu trúc nguy hiểm
của lồng ngực thì tiếp tục đưa kim tiến sâu thêm, trong trường hợp ngược lại,
cần chỉnh lại hướng kim trước khi đưa kim tiến sâu đến ổ mủ. Khi đã thấy rõ
hình ảnh đầu kim nằm đúng vị trí thì rút nòng kim ra, lắp bơm tiêm vào đốc kim
và hệ thống 3 chạc, dây truyền, nối đầu kia dây truyền với bình đựng mủ và tiến
hành hút. Trường hợp kim chưa tới đúng vị trí tổn thương thì cần điều chỉnh lại
hướng chọc của kim.
- Khi hút đầy bơm tiêm
sẽ xoay khóa 3 chạc để khóa đường vào thành ngực, mở đường dẫn từ bơm tiêm vào
bình đựng mủ và bơm mủ ra, sau đó tiếp tục xoay khóa 3 chạc để khóa đường ra
bình đựng mủ, mở đường vào thành ngực và tiếp tục hút mủ. Cứ thực hiện như vậy
cho đến khi không hút được mủ ra nữa. Chú ý cố định tốt kim khi hút mủ để hạn
chế tai biến và không hút quá 1 lít mủ mỗi lần chọc hút. Khi hút xong tiến hành
rút kim, sát khuẩn và băng ép vùng chọc kim.
6.7. Kết thúc kỹ thuật
- Chụp lại CLVT ngực
đánh giá biến chứng ngay sau chọc hút mủ (tràn khí màng phổi, chảy máu phế
nang, …).
- Đánh giá lại toàn
trạng người bệnh (tình trạng huyết động, các triệu chứng đau ngực, khó thở, ho
ra máu,…).
- Bác sĩ ghi tường
trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, nhận xét màu sắc, tính chất, số lượng dịch
mủ chọc hút ra, các tai biến và xử trí nếu có.
- Đưa người bệnh về
bệnh phòng theo dõi chỉ số sinh tồn.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm,
nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống
atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm
dưới da.
- Người bệnh đau ngực:
dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:
+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng
thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid.
+ Bậc 2 (đau vừa): phối
hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống
viêm không steroid.
+ Bậc 3 (đau nặng):
opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Tràn khí màng phổi:
đau tức ngực, ho, khó thở, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh
tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.
- Phù phổi cấp: ho, khó
thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu.
Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.
- Tràn máu màng phổi:
Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu
màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh
giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa
can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1982/QĐ-BYT. (2014).
2. Taslakian, B., Raad,
R. A. và Moore, W., Aspiration of Pleural Effusion, trong Procedural Dictations
in Image-Guided Intervention: Non-Vascular, Vascular and Neuro Interventions,
tr. 25-27. (2016).
3. Lee, J. H., Hong,
H., Tamburrini, M. và Park, C. M., Percutaneous transthoracic catheter
drainage for lung abscess: A systematic review and meta-analysis, European
Radiology, tr. 1-11. (2022).
4. Takaki, M., Tsuyama,
N., Ikeda, E., Sano, M., Matsui, K., Ito, H. và Morimoto, K., The transbronchial
drainage of a lung abscess using endobronchial ultrasonography with a modified
guide sheath, Internal Medicine, 58(1), tr. 97-100. (2019).
5. McDill, H., Hassan,
M., Dack, G., Taylor, L., Waine, D., Corcoran, J. P. và Daneshvar, C., To
drain or not to drain? Abscess or empyema?, Thorax. (2020).
11.
BƠM THUỐC CHỐNG DÍNH VÀO KHOANG MÀNG PHỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Bơm thuốc chống dính
(thuốc tiêu sợi huyết) vào khoang màng phổi nhằm mục đích phá huỷ các sợi
fibrin giải phóng trong quá trình viêm, chống dày dính màng phổi.
Bơm thuốc chống dính có
thể thực hiện bằng bơm trực tiếp qua thành ngực vào khoang màng phổi dưới hướng
dẫn của siêu âm hoặc bơm qua ống dẫn lưu màng phổi trong trường hợp người bệnh
đã được đặt ống dẫn lưu màng phổi trước đó.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp tràn
dịch màng phổi vách hóa, khu trú.
- Tràn mủ màng phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tiền sử dị ứng với
các thuốc tiêu sợi huyết.
- Rò màng phổi - phế
quản.
- Có phẫu thuật và chấn
thương trong vòng 14 ngày.
- Xuất huyết tiêu hóa
hoặc có khả năng xuất huyết (suy gan, suy thận).
- Rối loạn đông cầm máu
nặng.
- Đang sử dụng thuốc
chống chống đông máu hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Đã dùng thuốc tiêu
sợi huyết và thuốc có chống chỉ định dùng lần 2 trước đó.
- Rối loạn huyết động.
- Phụ nữ có thai.
4. THẬN TRỌNG
- Suy thận nặng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2.
Thuốc, hoá chất
a. Thuốc dùng cho thực
hiện thủ thuật
- Thuốc gây tê tại chỗ:
lidocain 2% (trong trường hợp bơm trực tiếp bằng kim qua thành ngực).
- Dich truyền: natri
clorua 0,9% để pha thuốc tiêu sợi huyết.
- Thuốc tiêu sợi huyết:
các thuốc tiêu sợi huyết có thể sử dụng: streptokinase, anistreplase,
urokinase, rt-PA (alteplase, duteplase), r-PA (reteplase), TNK- tPA
(tenecteplase), nPA (lanoteplase)…
- Liều lượng một số
thuốc tiêu sợi huyết thường dùng:
|
Thuốc
|
Liều
|
Dịch
pha NaCl 0,9%
|
Thời
gian
|
|
Streptokinase
|
250.000
U/L /24 giờ
|
50-100
ml
|
Bơm hàng ngày trong 7
ngày hoặc tới khi dẫn lưu ra < 100ml/ ngày.
|
|
Urokinase
|
100.000-125.000
U/L/12-24 giờ
|
20-
100ml
|
Bơm hàng ngày trong 6
ngày hoặc tới khi dẫn lưu ra < 100ml/ngày.
|
|
Alteplase
|
10mg
/ 12 giờ
|
20-
100ml
|
Bơm hàng ngày, 2
lần/ngày trong 3 ngày hoặc tới khi dẫn lưu ra < 100ml/ ngày.
|
b. Thuốc xử trí cấp cứu
- Atropin ống 1/4mg.
- Adrenalin ống 1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
40mg.
- Dimedrol ống 10mg.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ (cần
có thêm bơm ăn 50ml trong trường hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết qua ống dẫn lưu
màng phổi), dây truyền dịch, khóa ba chạc, kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa
16-18G.
- Bộ chọc dò màng phổi
vô khuẩn
- Gạc y tế tiệt trùng,
băng dính.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy.
- Găng tay y tế tiệt
trùng; găng tay y tế không tiệt trùng.
- Săng tiệt trùng.
- Bình đựng dịch.
- Máy siêu âm tổng
quát.
- Trang thiết bị cấp
cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy, monitor theo
dõi,…
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Hướng dẫn người bệnh
và/hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật.
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Phát và yêu cầu người
bệnh giữ, cung cấp bằng chứng đã từng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết sau khi làm
xong thủ thuật (khi cần thiết).
+ Tư thế người bệnh: tư
thế ngồi giống như chọc dịch màng phổi trong trường hợp bơm thuốc tiêu sợi
huyết qua thành ngực; trường hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết qua ống dẫn lưu,
người bệnh ở tư thế nằm ngửa.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X
quang phổi, phim cắt lớp vi tính ngực. Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người
bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 210 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bơm thuốc tiêu sợi
huyết qua thành ngực
6.1.1. Bước 1:
Pha thuốc tiêu sợi
huyết theo liều lượng như mục 5.2, liều lượng có thể thay
đổi ở lần bơm tiếp theo tùy màu sắc dịch hút ra được trước khi tiến hành bơm
thuốc tiêu sợi huyết lần tiếp theo. Người bệnh ở tư thế ngồi giống như khi chọc
dịch màng phổi.
6.1.2. Bước 2:
Chọc tháo tối đa dịch
màng phổi. (Xem chi tiết trong quy trình “Chọc tháo dịch màng phổi”).
6.1.3. Bước 3:
Sau khi chọc tháo dịch
màng phổi, thay bơm tiêm chứa thuốc tiêu sợi huyết. Bơm dung dịch thuốc tiêu
sợi huyết đã pha vào khoang màng phổi. Trước khi bơm phải hút ra dịch màng phổi
mới bơm vào để chắc chắn thuốc được bơm vào khoang màng phổi. Trong quá trình
bơm phải đảm bảo thuốc tiêu sợi huyết phải vào khoang màng phổi. Thực hiện 1 -
2 lần/ngày tùy liều lượng của các thuốc tiêu sợi huyết được chỉ định.
6.1.4. Bước 4:
Đưa người bệnh nằm nghỉ
ngơi tại giường trong 1 giờ, hướng dẫn người bệnh thay đổi tư thế mỗi 15 phút
để thuốc tiêu sợi huyết được đưa vào các ngóc ngách của khoang màng phổi.
6.1.5. Bước 5:
Chọc tháo lại dịch màng
phổi sau 1 giờ bơm thuốc tiêu sợi huyết: Siêu âm lại khoang màng phổi và chọc
tháo lượng dịch màng phổi còn lại trong khoang màng phổi dưới hướng dẫn của
siêu âm. (Xem chi tiết trong quy trình “Chọc tháo dịch màng phổi”).
6.2. Bơm thuốc tiêu sợi
huyết qua ống dẫn lưu màng phổi
6.2.1. Bước 1:
Pha thuốc tiêu sợi
huyết theo liều lượng như mục 5.2. liều lượng có thể thay
đổi ở lần bơm tiếp theo tùy màu sắc dịch hút ra được trước khi tiến hành bơm
thuốc tiêu sợi huyết lần tiếp theo. Người bệnh ở tư thế nằm ngửa.
6.2.2. Bước 2:
Tiến hành rửa màng phổi
và tháo hết dịch khoang màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi (xem quy trình “Bơm
rửa màng phổi”).
6.2.3. Bước 3:
Bơm dung dịch thuốc
tiêu sợi huyết đã chuẩn bị vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu. Sau khi bơm
thuốc phải bơm thêm 20ml dung dịch natriclorua 0,9% để đưa hết thuốc tiêu sợi
huyết ở lòng ống dẫn lưu vào khoang màng phổi.
6.2.4. Bước 4:
Kẹp ống dẫn lưu trong 1
giờ, hướng dẫn người bệnh thay đổi tư thế mỗi 15 phút.
6.2.5. Bước 5:
tiến hành siêu âm lại
khoang màng phổi đánh giá tình trạng dịch màng phổi sau bơm thuốc tiêu sợi
huyết 1 giờ và mở kẹp ống dẫn lưu để dẫn lưu dịch ra.
6.3. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng da niêm
mạc, lượng dịch màng phổi chọc tháo hoặc dẫn lưu ra sau khi bơm thuốc tiêu sợi
huyết, màu sắc dịch,…
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm,
nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm tĩnh mạch
chậm một ống atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% hoặc tiêm dưới
da 01 ống atropin 1/4mg.
- Người bệnh đau ngực:
dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y
tế thế giới.
+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng
thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid.
+ Bậc 2 (đau vừa): phối
hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống
viêm không steroid.
+ Bậc 3 (đau nặng):
opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).
- Dị ứng thuốc: xử trí
theo phác đồ dị ứng thuốc.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu màng phổi:
dừng bơm thuốc tiêu sợi huyết, bơm rửa màng phổi bằng natriclorua 0,9%, can
thiệp ngoại khoa nếu cần (chảy máu nhiều, huyết động không ổn định, nhiều máu
cục trong khoang màng phổi…).
- Sốt: dùng thuốc hạ
sốt, dừng bơm thuốc tiêu sợi huyết, tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống methylprednisolon
40mg. Trường hợp sốt kéo dài sau thủ thuật 2-3 ngày cần tìm nguyên nhân, loại
trừ biến chứng nhiễm trùng.
Chú ý: Nếu người bệnh có biểu
hiện dị ứng, sốt, hoặc chảy máu màng phổi (dịch màng phổi chuyển sang màu hồng
sẫm hoặc đỏ máu) thì dừng không bơm thuốc tiêu sợi huyết trong ngày tiếp theo.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng khoang
màng phổi: trường hợp sốt kéo dài sau thủ thuật 2-3 ngày. Cần chọc dịch màng
phổi xét nghiệm (tế bào học, nuôi cấy,…) và xử trí dẫn lưu và bơm rửa khoang
màng phổi nếu xác định biến chứng viêm mủ màng phổi, kết hợp điều trị kháng
sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT. (2014).
2. Bedawi, E. O.,
Ricciardi, S., Hassan, M., Gooseman, M. R., Asciak, R., Castro-Añón, O. và
Rahman, N. M., ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in
adults, European Respiratory Journal, 61(2). (2023).
3. Rial, M. B.,
Pallarés, J. P., Viedma, E. C., González, F. J. L., Porcel, J. M., Rodríguez,
M. và Pérez, R. C., Diagnosis and treatment of pleural effusion.
Recommendations of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery.
Update 2022, Archivos de Bronconeumologia, 59(1), tr. 27-35. (2023).
4. Roberts, M. E.,
Rahman, N. M., Maskell, N. A., Bibby, A. C., Blyth, K. G., Corcoran, J. P. và
Walker, S., British Thoracic Society guideline for pleural disease, Thorax,
78(Suppl 3), tr. s1-s42. (2023).
5. Asciak, R., Bedawi,
E. O., Bhatnagar, R., Clive, A. O., Hassan, M., Lloyd, H. và Rahman, N. M., British
Thoracic Society clinical statement on pleural procedures, Thorax, 78(Suppl
3), tr. s43-s68. (2023).
12.
CHỌC DÒ TRUNG THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc dò trung thất dưới
hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật nhằm chọc hút dịch, ổ áp xe, hoặc các tổn thương
bệnh lý khác trong trung thất (kén, hạch, khối u trung thất…) mà siêu âm qua
thành ngực có thể phát hiện được nhằm mục đích chẩn đoán nguyên nhân và điều
trị.
Chọc hút trung thất
dưới hướng dẫn siêu âm không phải thủ thuật thường quy và hiếm khi được thực
hiện trên lâm sàng do tính chất phức tạp và độ khó của thủ thuật.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thăm dò lấy bệnh phẩm
các tổn thương trong trung thất để chẩn đoán nguyên nhân.
Chỉ định với các tổn
thương trung thất nằm sát thành ngực có thể phát hiện được trên siêu âm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các tổn thương không
phát hiện được bằng siêu âm.
- Có rối loạn đông, cầm
máu nặng không điều chỉnh được.
- Suy hô hấp, suy tim
nặng, tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn nhịp tim.
- Ho quá nhiều.
- Tổn thương da thành
ngực hoặc nhiễm trùng da vùng định chọc kim qua.
- Người bệnh không hợp
tác (chống chỉ định tương đối).
- Người bệnh thở máy
(chống chỉ định tương đối).
- Người bệnh không nằm
được (chống chỉ định tương đối).
4. THẬN TRỌNG
- Hạch hoặc khối bất
thường cần chọc hút nằm sát các vị trí nguy hiểm như mạch máu lớn, tim,… có
nguy cơ tai biến cao khi làm thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 Bác sĩ.
- 01 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2% ống 2ml.
- Atropin ống 1/4mg.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Dung dịch tiêm truyền
natriclorua 0,9%.
- Adrenalin ống 1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
40mg.
- Morphine ống 10mg/ml.
- Transamine ống 0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.
- Gạc y tế tiệt khuẩn,
băng dính.
- Khẩu trang phẫu
thuật, mũ giấy.
- Bộ dụng cụ chọc dò
màng phổi vô khuẩn.
- Găng tay y tế tiệt
khuẩn, găng tay y tế không tiệt khuẩn.
- Săng có lỗ tiệt
khuẩn.
- Bình đựng dịch.
- Máy siêu âm tổng
quát.
- Trang thiết bị cấp
cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể
xảy ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh
và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
- Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
- Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo
lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó. Với những
người bệnh có lo lắng nhiều, không có biểu hiện suy hô hấp, có thể tiến hành
tiêm bắp 1/2 ống diazepam 10mg.
- Đặt tư thế người
bệnh: nằm ngửa hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi (Fowler) tuỳ tình trạng người bệnh
do bác sĩ quyết định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim cắt
lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.
- Giấy chấp thuận làm
thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc
dò trên thành ngực người bệnh.
- Bộc lộ toàn bộ phần
ngực của người bệnh. Bác sĩ tiến hành siêu âm khu vực trung thất trước (Xung
quanh xương ức) để xác định vị trí tổn thương trong trung thất, đo độ sâu, độ
rộng của tổn thương, độ dày của thành ngực để xác định độ sâu của kim chọc,
đánh dấu vị trí trên da.
- Sát trùng rộng vùng
định chọc (hai lần bằng polyvidone iodine và lần thứ ba bằng cồn trắng 70°).
- Trải săng có lỗ vô
trùng lên ngực người bệnh để hở vùng định chọc dò.
6.2. Bước 2: Vô khuẩn đầu dò bằng
cách bọc đầu dò bằng găng vô khuẩn, dùng gel vô khuẩn hoặc cồn để dẫn sóng âm
khi cần siêu âm lại.
6.3. Bước 3: Gây tê bằng kim nhỏ
tại vị trí đã đánh dấu, gây tê theo hướng đi vào vị trí tổn thương từ da đến
hết thành ngực, sau đó chờ 2 phút cho thuốc tê có hiệu lực.
6.4. Bước 4: Tiến hành chọc dò
- Lắp bơm tiêm 20ml vào
đốc kim 16-18G.
- Bác sĩ chính chọc kim
qua da ở vị trí đã gây tê từ trước, bác sĩ phụ giữ đầu dò siêu âm xác định mũi
kim, cho người bệnh thở ra hết, sau đó nín thở, bác sĩ chính điều chỉnh kim
theo hướng vào vị trí tổn thương đến khi kim chọc vào đúng vị trí tổn thương
thì dừng lại (người bệnh có thể thở nhẹ nhàng trở lại). Rút piston của xi lanh
tạo áp lực âm hút bệnh phẩm vào kim. Nếu tổn thương là hạch hoặc khối đặc thì
đưa kim ra vào 3-5 lần, theo các hướng khác nhau.
6.5. Bước 5: Xử lý bệnh phẩm: Nếu
bệnh phẩm là tế bào, phết bệnh phẩm lên lam kính. Nếu bệnh phẩm là dịch thì bơm
vào ống nghiệm để làm các xét nghiệm cần thiết.
Chú ý cố định tốt kim
chọc để hạn chế tai biến.
6.6. Bước 6: Rút kim ra khỏi thành
ngực người bệnh, sát khuẩn và băng ép lại bằng gạc vô khuẩn.
6.7. Kết thúc kỹ thuật
- Bác sĩ đánh giá lại
toàn trạng người bệnh (tình trạng huyết động, các triệu chứng đau ngực, khó
thở, ho ra máu,…).
- Bác sĩ ghi tường
trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, nhận xét màu sắc, tính chất, số lượng dịch
chọc hút ra hoặc số lượng, tính chất bệnh phẩm, các tai biến và xử trí nếu có.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm,
nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống
atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm
dưới da.
- Người bệnh đau ngực:
dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới.
+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng
thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid.
+ Bậc 2 (đau vừa): phối
hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống
viêm không steroid.
+ Bậc 3 (đau nặng):
opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Tràn khí màng phổi:
đau tức ngực, ho, khó thở, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh
tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.
- Phù phổi cấp: ho, khó
thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu.
Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.
- Các dấu hiệu chảy máu
phổi, màng phổi, trung thất: mạch nhanh, tụt huyết áp, thay đổi tri giác, xuất
hiện dịch màng phổi là dịch máu. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu
màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh
giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa
can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dietrich, C. F.,
Annema, J. T., Clementsen, P. và cộng sự, Ultrasound techniques in the
evaluation of the mediastinum, part I: endoscopic ultrasound (EUS),
endobronchial ultrasound (EBUS) and transcutaneous mediastinal ultrasound
(TMUS), introduction into ultrasound techniques, Journal of Thoracic Disease,
7(9), tr. E311-E325. (2015).
2. LeBlanc, J. K., Feller,
D. J., Endoscopic ultrasound-guided sampling of the mediastinum: technique, indications,
contraindications and complications, UpToDate. (2023).
3. Berry, M. F.,
Bograd, A. J., Approach to the adult patient with a mediastinal mass, UpToDate.
(2023).
4. Asciak, R., Bedawi,
E. O. và cộng sự, British Thoracic Society Clinical Statement on pleural procedures,
Thorax, 78(Suppl 3), tr. s43-s68, doi: 10.1136/thorax-2022-219371, PMID:
37433579. (2023).
5. Broaddus, V. C.,
Mason, R. J., Ernst, J. D., King Jr, T. E., Lazarus, S. C., Murray, J.F.,
Nadel, J. A., Slutsky, A. và cộng sự, Murray & Nadel’s Textbook of
Respiratory Medicine, Elsevier Saunders, Philadelphia. (2016). ISBN
978-1455733835.
13.
CHỌC DÒ TRUNG THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc dò trung thất dưới
hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là kỹ thuật nhằm chọc hút dịch, ổ áp
xe, hoặc các tổn thương bệnh lý khác trong trung thất (kén, hạch, khối u trung
thất,…) mà không thể phát hiện và tiếp cận được bằng siêu âm qua thành ngực,
nhằm mục đích chẩn đoán nguyên nhân và điều trị. Đây là một trong các phương
pháp tiếp cận quan trọng trong chẩn đoán các tổn thương trung thất.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thăm dò chẩn đoán các
hạch bệnh lý hoặc các tổn thương bất thường trong trung thất mà siêu âm qua
thành ngực không thể phát hiện và tiếp cận được.
- Chọc hút điều trị các
ổ mủ, ổ áp xe trung thất mà siêu âm qua thành ngực không phát hiện và tiếp cận
được.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có rối loạn đông máu
nặng không điều chỉnh được.
- Tổn thương trung thất
bị các mạch máu, cấu trúc khác trong trung thất che khuất hoàn toàn.
- Suy hô hấp, suy tim
nặng, tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn nhịp tim nặng.
- Ho quá nhiều.
- Tổn thương da thành
ngực hoặc nhiễm trùng da vùng định chọc kim qua.
- Người bệnh không nằm
được.
- Người bệnh không đồng
ý thực hiện kỹ thuật.
4. THẬN TRỌNG
- Hạch hoặc bất thường
trung thất cần chọc hút nằm sát các mạch máu lớn, tim,… có nguy cơ tai biến cao
khi làm thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
- 01 kỹ thuật viên điện
quang.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc dùng để thực
hiện thủ thuật:
- Lidocaine 2% ống tiêm
2ml.
- Atropin ống tiêm
1/4mg.
b. Thuốc dùng xử trí
cấp cứu
- Dung dịch tiêm truyền
natriclorua 0,9%.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.
- Gạc y tế tiệt khuẩn,
băng dính.
- Khẩu trang phẫu
thuật, mũ giấy.
- Bộ dụng cụ chọc dò
màng phổi vô khuẩn.
- Găng tay y tế tiệt
khuẩn; găng tay y tế không tiệt khuẩn.
- Săng có lỗ tiệt
khuẩn.
- Bình đựng dịch.
- Thước đo có gắn góc
Niveau tự tạo.
- Lá kim tiêm dùng để
dán thành ngực giúp xác định vị trí chọc trên thành ngực.
- Áo váy chì.
- Bảng kiểm an toàn điện
quang.
- Hệ thống máy chụp cắt
lớp vi tính.
- Trang thiết bị cấp
cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể
xảy ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh
và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp trước khi tiến hành kỹ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
- Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi thực hiện thủ thuật 15 phút trong trường hợp người bệnh
quá lo lắng hoặc có tiền sử cường phế vị trước đó. Với những người bệnh có lo
lắng nhiều, không có biểu hiện suy hô hấp, có thể tiến hành tiêm bắp 1/2 ống
diazepam 10mg.
- Đặt tư thế người
bệnh: nằm ngửa hoặc sấp trên bàn chụp cắt lớp vi tính tuỳ theo vị trí tổn
thương. Bộc lộ toàn bộ vùng ngực. Hướng dẫn người bệnh giữ nguyên tư thế trong
suốt quá trình làm thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim cắt
lớp vi tính ngực lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.
- Giấy chấp thuận làm
thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: Đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chụp phim topogram,
xác định khu vực dự kiến chọc hút. Di chuyển bàn về mép trên của khu vực dự
kiến. Bật đèn laser của máy chụp, dán lá kim sao cho bờ trên của lá kim tiếp giáp
với đường kẻ đỏ của đèn Laser.
6.2. Bước 2: Chụp cắt lớp khu vực
đã dán lá kim.
6.3. Bước 3: Chọn lát cắt phù hợp
để chọc kim: Quan sát kỹ toàn bộ các lớp cắt vừa chụp, đánh giá kỹ tổn thương
về kích thước, tỷ trọng, tương quan giải phẫu với các cơ quan trung thất, đặc
biệt chú ý những liên quan giải phẫu xung quanh để chọn vị trí chọc kim. Sau
khi đã chọn được lớp cắt dự kiến chọc kim trên thành ngực, xác định điểm dự
kiến chọc kim trên da ở lớp cắt dự kiến chọc kim dựa trên hình ảnh cản quang
của lá kim trên thành ngực, sau đó đo độ sâu dự kiến chọc kim, đồng thời xác
định góc chọc của kim là góc được tạo bởi đường chọc của kim dự kiến và mặt
phẳng nằm ngang.
6.4. Bước 4: Xác định vị trí chọc
kim trên da: Sau khi đã chọn được lớp cắt và vị trí dự kiến chọc kim trên thành
ngực. Di chuyển bàn chụp về vị trí lớp cắt dự kiến. Bật đèn Laser ở bàn chụp. Điểm
vào trên da là điểm giao giữa vệt đỏ của đèn và vị trí kim trên lá kim.
6.5. Bước 5: Tiến hành chọc kim
- Sát trùng rộng vùng
định chọc hai lần bằng cồn iod và lần thứ ba bằng cồn trắng 70%.
Trải săng có lỗ vô
trùng lên ngực người bệnh để hở vùng sinh thiết.
- Gây tê từng lớp từ da
đến lá thành màng phổi bằng lidocain 2%, sau đó chờ khoảng 2 phút.
- Chọc kim luồn 16-18G
qua vị trí vừa gây tê, kim đi sát bờ trên xương sườn, theo hướng tạo với mặt
phẳng nằm ngang một góc tương ứng góc đã xác định trên phim chụp CLVT. Luôn đối
chiếu hướng chọc của kim với thước đo góc có gắn Niveau. Trong trường hợp chọc
kim qua nhu mô phổi, dặn người bệnh thở ra rồi nín thở, lúc đó mới chọc kim qua
lá tạng màng phổi vào vùng tổn thương. Đưa kim đi sâu tới mức đã đo khi chụp
CLVT định vị.
- Sau khi chọc kim,
chụp lại phim CLVT qua vùng vừa chọc kim để kiểm tra xem kim đã vào đúng tổn
thương chưa.
- Với những tổn thương
ở vị trí khó như: tổn thương nhỏ, nằm sâu, có nhiều cấu trúc mạch máu, khí
quản... trên đường chọc, cần chọc kim sâu chừng 10mm - 20mm, sau đó chụp lại
CLVT, khi đã chắc chắn kim không có nguy cơ chọc vào các cấu trúc nguy hiểm của
trung thất thì tiếp tục đưa kim tiến sâu thêm, trong trường hợp ngược lại, cần
chỉnh lại hướng kim trước khi đưa kim tiến sâu đến tổn thương.
- Khi đã thấy rõ hình
ảnh đầu kim nằm trong vùng tổn thương cần chọc hút trên phim chụp CLVT thì rút
nòng kim ra, lắp bơm tiêm vào đốc kim và tiến hành hút. Trường hợp kim chưa tới
đúng vị trí tổn thương thì cần điều chỉnh lại hướng chọc của kim.
- Rút nhanh piston của
xi lanh tạo áp lực âm hút bệnh phẩm vào kim.
- Nếu bệnh phẩm là tế
bào, phết bệnh phẩm lên lam kính.
- Nếu bệnh phẩm là dịch
thì bơm vào ống nghiệm để làm các xét nghiệm cần thiết.
- Chú ý cố định tốt kim
chọc để hạn chế tai biến.
- Trường hợp tổn thương
trong trung thất là ổ mủ hoặc kén dịch: thực hiện các bước hút mủ như bước 6
trong quy trình kỹ thuật chọc hút mủ màng phổi, ổ áp xe dưới hướng dẫn của chụp
cắt lớp vi tính ngực.
- Rút kim ra khỏi thành
ngực người bệnh, sát khuẩn và băng ép lại bằng gạc vô khuẩn.
6.6. Kết thúc kỹ thuật
- Chụp lại CLVT ngực
đánh giá biến chứng ngay sau chọc dò trung thất (tràn khí màng phổi, chảy máu
màng phổi, …)
- Đánh giá lại toàn
trạng người bệnh (tình trạng huyết động, các triệu chứng đau ngực, khó thở, ho
ra máu,…).
- Bác sĩ ghi tường
trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, nhận xét màu sắc, tính chất, số lượng dịch
chọc hút ra hoặc số lượng, tính chất bệnh phẩm, các tai biến và xử trí nếu có.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện thủ thuật
- Theo dõi tình trạng
hô hấp, đau ngực, khó thở.
- Các dấu hiệu cần
ngừng thủ thuật
+ Ho nhiều, khó thở, ho
máu, đau tức ngực
+ Các dấu hiệu cường
phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt, chóng mặt, mạch chậm,
nôn…
+ Các dấu hiệu chảy máu
phổi, màng phổi, trung thất: mạch nhanh, tụt huyết áp, thay đổi tri giác…
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật và xử trí
- Đau thành ngực: dùng
thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới.
+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng
thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid.
+ Bậc 2 (đau vừa): phối
hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống
viêm không steroid.
+ Bậc 3 (đau nặng):
opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).
+ Cường phế vị: đặt
người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng
với 2ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.
- Khó thở, ho nhiều:
thở oxy, khám lâm sàng phát hiện biến chứng tràn khí màng phổi, phù phổi cấp.
- Tràn khí màng phổi:
thở oxy, chọc hút khí hoặc dẫn lưu màng phổi.
- Tràn máu màng phổi:
mở màng phổi dẫn lưu, nếu nặng truyền máu, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có
tiêm thuốc cản quang đánh giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng
phổi, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.
- Chảy máu phổi, chảy
máu trung thất: truyền máu, chuyển ngoại khoa phẫu thuật cấp cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lee, H. N., Yun, S.
J., Kim, J. I., Ryu, C. W., Diagnostic outcome and safety of CT- guided core
needle biopsy for mediastinal masses: a systematic review and meta- analysis,
European Radiology, 30, tr. 588. (2020).
2. Petranovic, M.,
Gilman, M. D., Muniappan, A. và cộng sự, Diagnostic Yield of CT- Guided Percutaneous
Transthoracic Needle Biopsy for Diagnosis of Anterior Mediastinal Masses,
American Journal of Roentgenology, 205, tr. 774. (2015).
3. Gadodiya, K., Patil,
R. N., Kumbhalkar, D., Raut, W. K., Computed tomography guided fine needle
aspiration cytology of lung and mediastinal lesions, International Journal of
Contemporary Medical Research, 6(2), tr. B7-B12. (2019).
4. Berry, M. F.,
Bograd, A. J., Approach to the adult patient with a mediastinal mass, UpToDate.
(2023).
5. Broaddus, V. C., Mason,
R. J., Ernst, J. D., King Jr, T. E., Lazarus, S. C., Murray, J.F., Nadel, J.
A., Slutsky, A. và cộng sự, Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine,
Elsevier Saunders, Philadelphia. (2016). ISBN 978-1455733835.
14.
ĐẶT ỐNG DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt ống dẫn lưu khoang
màng phổi là kỹ thuật nhằm giải phóng khoang màng phổi do sự chèn ép của dịch
hoặc khí trong khoang màng phổi bằng cách đặt ống dẫn lưu qua thành ngực. Ống
dẫn lưu có đường kính lớn đòi hỏi phải thực hiện quy trình bóc tách khoang màng
phổi, các ống dẫn lưu có đường kính nhỏ hơn có thể đặt bằng kỹ thuật chọc qua
da (ví dụ kỹ thuật Seldinger) giúp người bệnh đỡ đau trong và sau đặt.
Quy trình phải đảm bảo
bốn nguyên tắc: kín, vô khuẩn, một chiều và hút liên tục với áp lực điều khiển
> -20cm H20 và < -30 cm H20.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tất cả các trường hợp
tràn dịch màng phổi mạn tính ảnh hưởng đến hô hấp.
- Tràn mủ màng phổi cần
dẫn lưu và rửa khoang màng phổi.
- Tràn máu màng phổi do
chấn thương hoặc tai biến sau thủ thuật.
- Tràn dịch màng phổi,
tràn máu do bệnh lý ác tính có chỉ định gây dính màng phổi qua dẫn lưu màng
phổi.
- Tất cả các trường hợp
tràn khí màng phổi do chấn thương, sau thông khí nhân tạo.
- Tràn khí màng phổi
mạn tính, tràn khí màng phổi hở hoặc có van, tràn khí màng phổi thất bại với
các biện pháp chọc hút khí, đặt catheter dẫn lưu khí.
- Tràn khí - tràn dịch
màng phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Có rối loạn đông máu,
cầm máu nặng.
- Rối loạn huyết động.
- Tổn thương da thành
ngực vùng định mở màng phổi.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Suy thận nặng.
- Nhiễm trùng da hoặc
mô mềm. Lựa chọn vị trí đặt cách xa khu vực đang bị nhiễm trùng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê: lidocaine
2% ống 2ml.
- Thuốc giảm đau:
paracetamol 1g đường tĩnh mạch.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Atropin ống 1/4mg.
- Dung dịch tiêm truyền
natriclorua 0,9%.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
truyền 250mg.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ.
- Gạc y tế tiệt trùng,
băng dính.
- Kim chỉ khâu; lưỡi dao
mổ.
- Khẩu trang phẫu thuật,
mũ giấy.
- Ống dẫn lưu màng phổi
cỡ 24-30Fr.
- Bộ mở màng phổi vô
khuẩn.
- Bình dẫn lưu, dây cao
su máy hút, hệ thống hút áp lực âm.
- Găng tay y tế tiệt
trùng.
- Găng tay y tế không
tiệt trùng.
- Săng vô khuẩn có lỗ.
- Dẫn lưu màng phổi:
Ống dẫn lưu màng phổi chuyên dụng, ống dẫn lưu silicon, Catheter pigtail cho kỹ
thuật Seldinger,….
- Trang thiết bị cấp
cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Hướng dẫn người bệnh
và hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật (với những kỹ thuật xâm lấn,
có nguy cơ tai biến).
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Truyền thuốc giảm đau
paracetamol trước khi tiến hành thủ thuật 15 phút.
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo
lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
+ Tư thế người bệnh: tư
thế phổ biến nhất là nằm ngửa trên giường đầu cao, tay bên đặt dẫn lưu màng
phổi giơ cao lên đầu, trường hợp người bệnh không nằm được hoặc vị trí dẫn lưu
ở sau lưng người bệnh có thể ngồi trên ghế tựa.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản) phim X quang
phổi, cắt lớp vi tính ngực. Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh
và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
6.1. Bước 1: Xác định vị trí dẫn
lưu
- Dựa trên khám lâm
sàng, phim chụp cắt lớp vi tính ngực, hoặc phim chụp XQuang phổi, hình ảnh siêu
âm màng phổi để lựa chọn vị trí mở màng phổi trên thành ngực người bệnh.
- Sát trùng vị trí dẫn
lưu: sát trùng rộng vùng mở màng phổi hai lần với polyvidone iodine và 1 lần
với cồn trắng 70°.
- Trải săng vô khuẩn có
lỗ.
6.2. Bước 2: Tiến hành gây tê tại
chỗ
- Lấy thuốc tê vào bơm
tiêm (2-3 ống lidocaine 2% 2ml), sử dụng kim nhỏ 25G, chọc kim ở vị trí đã đánh
dấu trên thành ngực, sát bờ trên xương sườn, góc kim so với mặt da 45°, bơm
0,3-0,5ml lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây
tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm
nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc để tránh bơm thuốc tê
vào lòng mạch), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim
tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang
màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.
6.3. Bước 3: Tiến hành mở màng phổi
- Rạch da và cân dọc
theo khoang liên sườn, đi theo bờ trên xương sườn để tránh bó mạch thần kinh
liên sườn. Không rạch quá rộng, thông thường độ dài vết rạch bằng đường kính
của ống dẫn lưu thêm 0,5cm.
- Dùng pince cong tách
từng lớp cơ thành ngực dọc theo sợi cơ, tránh làm đứt cơ, tách đến lá thành
màng phổi vào khoang màng phổi.
- Đưa ống dẫn lưu vào
khoang màng phổi qua lỗ vừa mở, khi dẫn lưu vào đến khoang màng phổi, một tay
đẩy dẫn lưu vào sâu khoang màng phổi theo hướng định trước, một tay rút nòng
sắt ra ngoài, nếu ống dẫn lưu không có nòng sắt thì dùng pince để hướng đầu dẫn
lưu đi theo hướng mong muốn. Đối với tràn khí màng phổi thì hướng của ống dẫn
lưu ra trước và lên trên đỉnh, còn đối với tràn dịch màng phổi thì hướng của
ống dẫn lưu ra sau và xuống dưới.
- Kiểm tra lại để đảm
bảo sonde dẫn lưu vào khoang màng phổi bằng cách lắp thử bơm tiêm vào sonde dẫn
lưu hút ra dịch hoặc khí dễ dàng.
- Khâu cố định dẫn lưu
ở mức 8-10cm (cách lỗ bên cuối cùng của dẫn lưu 5cm).
- Nối đầu còn lại của
ống dẫn lưu với bình dẫn lưu.
- Đối với tràn khí màng
phổi có thể khâu chỉ chờ chữ U xung quanh ống dẫn lưu để khâu lỗ thủng thành
ngực khi rút ống dẫn lưu.
- Sát khuẩn chân dẫn
lưu, băng gạc vào chân dẫn lưu.
- Trường hợp sử dụng
kỹ thuật Seldinger: rất hữu ích khi sử dụng ống dẫn lưu nhỏ để dẫn lưu khí
hoặc dịch, thường được thực hiện với sự trợ giúp của siêu âm. Các bước kỹ thuật
Seldinger:
+ Đưa kim vào khoang
màng phổi. Khi xác nhận hút được dịch hoặc khí, luồn guidewire qua kim vào
khoang màng phổi. Rút kim ra, giữ lại guidewire.
+ Rạch một vết nhỏ trên
da để đưa dụng cụ nong qua dây dẫn
+ Đưa catheter vào màng
phổi theo dây guidewire
+ Rút guidewire
+ Khâu cố định catheter
và sát khuẩn chân catheter rồi băng gạc y tế vô khuẩn vào chân catheter
Chú ý sau đặt dẫn lưu:
- Nếu dẫn lưu dịch,
dịch nhiều để dịch chảy tự do, khi được 500-1000ml thì khóa dẫn lưu lại sau
30-60 phút mở ống dẫn lưu ra để dịch chảy tiếp, cho đến khi dịch không tự chảy
thì bắt đầu hút áp lực tùy khả năng chịu đựng của từng người bệnh, thông thường
từ - 20 đến -30cmH2O.
- Nếu dẫn lưu khí màng
phổi, đặc biệt các trường hợp tràn khí từ lâu hoặc tràn khí màng phổi nhiều,
sau khi đặt dẫn lưu, nối ống dẫn lưu với hệ thống hút, để hở đầu ra của bình
hút thông với áp lực khí phòng. Bật hệ thống hút áp lực - 20 cmH2O
sau 2 - 3 giờ mở dẫn lưu màng phổi, theo dõi lâm sàng để điều chỉnh áp lực hút
cho phù hợp với người bệnh, sao cho nhu mô phổi giãn nở tốt.
- Trong trường hợp
không có hệ thống hút liêu tục có thể đặt ống thông vào một chai bằng thuỷ tinh
trong có chứa dung dịch natri clorua 0,9% hoặc dung dịch sát khuẩn với chiều
cao của dịch là 10cm. Đầu ống thông có nối 1 van heimlich hoặc 1 ngón tay găng
vô trùng được xẻ dọc đường ở bên, tạo thành van 1 chiều. Để đầu ống thông có
ngón tay găng ngập trong nước bảo đảm không cho dịch trào ngược về phía người
bệnh. Chai dịch để dẫn lưu ra luôn để ở vị trí thấp hơn so với vị trí chọc để
tránh trào ngược dịch ở trong chai vào khoang màng phổi.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Bác sĩ đánh giá lại
toàn trạng người bệnh (tình trạng huyết động, các triệu chứng đau ngực, khó
thở, ho ra máu,…).
- Bác sĩ ghi tường
trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, nhận xét màu sắc, tính chất, số lượng dịch
dẫn lưu ra, các tai biến và xử trí nếu có.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi các dấu hiệu
lâm sàng trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết áp, tần số thở, tình trạng
đau, khó thở để phát hiện và xử trí sớm các tai biến.
- Cường phế vị: đặt
người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng
với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da
- Khó thở: thở oxy, hỗ
trợ hô hấp, khám lâm sàng phát hiện biến chứng phù phổi cấp để xử trí theo phác
đồ. Chú ý: Không hút với áp lực cao và số lượng quá 1lít/1 lần tháo.
- Tràn máu màng phổi:
nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
- Chọc nhầm vào các
tạng lân cận (phổi, gan, lách, dạ dày...), để tránh cần phải nắm vững vị trí
giải phẫu, xác định chính xác vị trí mở màng phổi dựa vào phim chụp Xquang,
CLVT lồng ngực, siêu âm khoang màng phổi trong trường hợp tràn dịch màng phổi.
7.2. Tai biến sau khi thực
hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng: đảm bảo
nguyên tắc vô khuẩn, sử dụng kháng sinh toàn thân.
- Tràn máu màng phổi:
nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
- Tắc sonde dẫn lưu:
Cần chỉnh lại sonde dẫn lưu hoặc thay sonde mới.
- Rò chân sonde dẫn
lưu: khâu lại vị trí rò hoặc rút sonde dẫn lưu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định 1981/QĐ-BYT,
2014.
2. Huggins, J. T.,
Carr, S. R., Woodward, G. A., Thoracostomy tubes and catheters: Placement
techniques and complications, UpToDate, 2023.
3. Kasper, D. L.,
Braunwald, E., Fauci, A. S., và cộng sự, Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 18th edition, McGraw Hill, 2011.
4. Murray, J. F.,
Nadel, J. A., Textbook of Respiratory Medicine, 5th edition, W.B
Saunders, 2010.
5. Hassaballa, A. S.,
Mostafa, A., Hikal, T., và cộng sự, Pleural manometry during thoracocentesis
in patients with malignant pleural effusion: A randomized controlled trial,
Canadian Journal of Respiratory Therapy, 59, tr. 33, 2023.
15.
ĐẶT DẪN LƯU MÀNG PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Dẫn lưu màng phổi, ổ áp
xe phổi là một thủ thuật nhằm giải phóng khoang màng phổi khỏi sự chèn ép do
dịch, khí hoặc dẫn lưu mủ từ ổ áp xe, bằng cách đặt một ống dẫn lưu vào màng
phổi hoặc ổ áp xe để dịch (mủ) chảy tự nhiên hoặc hút liên tục bằng máy hút áp
lực âm.
Dẫn lưu màng phổi, ổ áp
xe dưới hướng dẫn của siêu âm giúp định vị chính xác vị trí mở màng phổi ở
những trường hợp tràn dịch, khí màng phổi khu trú và áp xe phổi sát thành ngực
có chỉ định dẫn lưu dịch (mủ).
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn dịch tràn khí
màng phổi.
- Tất cả các trường hợp
tràn dịch màng phổi mạn tính ảnh hưởng đến hô hấp.
- Tràn mủ màng phổi.
- Tràn máu màng phổi do
chấn thương hoặc tai biến sau thủ thuật.
- Tràn dịch màng phổi,
tràn máu do bệnh lý ác tính có chỉ định gây dính màng phổi qua dẫn lưu màng
phổi.
- Tất cả các trường hợp
tràn khí màng phổi do chấn thương, sau thông khí nhân tạo.
- Tràn khí màng phổi
mạn tính, tràn khí màng phổi hở hoặc có van, tràn khí màng phổi thất bại với
các biện pháp chọc hút khí, đặt catheter dẫn lưu khí.
- Ổ áp xe phổi lớn sát
màng phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Có rối loạn đông máu,
cầm máu nặng
- Rối loạn huyết động.
- Tổn thương da thành
ngực vùng định mở màng phổi.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Suy thận mạn.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật.
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2% ống tiêm 2ml.
- Thuốc giảm đau:
paracetamol 1g đường tĩnh mạch.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Atropin ống 1/4mg.
- Dung dịch tiêm truyền
natriclorua 0,9%
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm truyền 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
truyền 0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ.
- Gạc y tế tiệt trùng,
băng dính.
- Kim chỉ khâu; lưỡi
dao mổ.
- Khẩu trang phẫu
thuật, mũ giấy.
- Bộ mở màng phổi vô
khuẩn.
- Bình dẫn lưu, dây cao
su máy hút, hệ thống hút áp lực âm.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, găng tay y tế không tiệt trùng.
- Săng vô khuẩn có lỗ.
- Ống dẫn lưu màng phổi
cỡ 24-30Fr hoặc catheter pigtail cho kỹ thuật Seldinger.
- Máy siêu âm tổng
quát.
- Trang thiết bị cấp
cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Hướng dẫn người bệnh
và hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật (với những kỹ thuật xâm lấn,
có nguy cơ tai biến).
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật.
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Truyền thuốc giảm đau
paracetamol trước khi tiến hành thủ thuật 15 phút.
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo
lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
+ Đặt tư thế người
bệnh: Dựa trên khám lâm sàng, phim chụp cắt lớp vi tính ngực, hoặc phim chụp
XQuang phổi, siêu âm màng phổi để lựa chọn tư thế người bệnh khi tiến hành mở
màng phổi. Tư thế phổ biến nhất là nằm ngửa trên giường đầu cao, tay bên đặt
dẫn lưu màng phổi giơ cao lên đầu, trường hợp người bệnh không nằm được hoặc vị
trí dẫn lưu ở sau lưng người bệnh có thể ngồi trên ghế tựa.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản), phim X quang
phổi, cắt lớp vi tính ngực, giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh
và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực hiện
kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc tại buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật.
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định vị trí đặt
dẫn lưu trên thành ngực người bệnh.
- Bác sĩ tiến hành siêu
âm lồng ngực để xác định chính xác vị trí dẫn lưu màng phổi. Đánh dấu vị trí
dẫn lưu màng phổi.
- Sát trùng vị trí dẫn
lưu: sát trùng rộng vùng mở màng phổi hai lần với dung dịch polyvidone iodine
và 1 lần với cồn trắng 70°.
- Trải săng vô khuẩn có
lỗ.
6.2. Bước 2: Tiến hành gây tê tại
chỗ
- Bác sĩ lấy thuốc tê
vào bơm tiêm (2-3 ống lidocaine 2% 2ml), sử dụng kim nhỏ 25G, chọc kim ở vị trí
đã đánh dấu trên thành ngực, sát bờ trên xương sườn, góc kim so với mặt da 45°,
bơm 0,3-0,5ml lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực,
gây tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm
tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc để tránh bơm thuốc
tê vào lòng mạch). Tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là
kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang
màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.
6.3. Bước 3: Tiến hành mở màng phổi
- Rạch da và cân dọc
theo khoang liên sườn, đi theo bờ trên xương sườn để tránh bó mạch thần kinh
liên sườn. Không rạch quá rộng, thông thường độ dài vết rạch bằng đường kính
của ống dẫn lưu thêm 0.5cm.
- Dùng pince cong tách
từng lớp cơ thành ngực dọc theo sợi cơ, tránh làm đứt cơ, tách đến tận lá thành
màng phổi để vào khoang màng phổi.
- Đưa ống dẫn lưu vào
khoang màng phổi qua lỗ vừa mở, khi dẫn lưu vào đến khoang màng phổi, một tay
đẩy dẫn lưu vào sâu khoang màng phổi theo hướng định trước, một tay rút nòng
kim loại ra ngoài, nếu ống dẫn lưu không có nòng kim loại thì dùng pince để
dướng đầu dẫn lưu đi theo hướng mong muốn. Đối với tràn khí màng phổi thì hướng
của ống dẫn lưu ra trước và lên trên đỉnh, còn đối với tràn dịch màng phổi thì
hướng của ống dẫn lưu ra sau và xuống dưới.
- Kiểm tra lại để đảm
bảo sonde dẫn lưu vào khoang màng phổi bằng cách lắp thử bơm tiêm vào sonde dẫn
lưu hút ra dịch hoặc khí dễ dàng.
- Khâu cố định dẫn lưu
ở mức 8-10cm (cách lỗ bên cuối cùng của dẫn lưu 5cm).
- Nối đầu còn lại của
ống dẫn lưu với bình dẫn lưu.
- Đối với tràn khí màng
phổi có thể khâu chỉ chờ chữ U xung quanh ống dẫn lưu để khâu lỗ thủng thành
ngực khi rút ống dẫn lưu.
- Sát khuẩn chân dẫn
lưu, băng gạc vào chân dẫn lưu.
Trường hợp sử dụng kỹ
thuật Seldinger:
rất hữu ích khi sử dụng ống dẫn lưu nhỏ để dẫn lưu khí hoặc dịch, thường được
thực hiện với sự trợ giúp của siêu âm. Các bước kỹ thuật Seldinger:
- Đưa kim vào khoang
màng phổi. Khi xác nhận hút được dịch hoặc khí, luồn guidewire qua kim vào
khoang màng phổi. Rút kim, giữ lại guidewire.
- Rạch một vết nhỏ trên
da để đưa dụng cụ nong qua dây dẫn.
- Đưa catheter vào màng
phổi theo dây guidewire.
- Rút guidewire.
- Khâu cố định catheter
và sát khuẩn chân catheter rồi băng gạc y tế vô khuẩn vào chân catheter.
Sau đặt dẫn lưu
- Nếu dẫn lưu dịch,
dịch nhiều để dịch chảy tự do, khi được 500-1000ml thì khóa dẫn lưu lại sau
30-60 phút mở ống dẫn lưu ra để dịch chảy tiếp, cho đến khi dịch không tự chảy
thì bắt đầu hút áp lực tùy khả năng chịu đựng của từng người bệnh, thông thường
-20 đến -30cmH2O.
- Nếu dẫn lưu khí màng
phổi, đặc biệt các trường hợp tràn khí từ lâu hoặc tràn khí màng phổi nhiều,
sau khi đặt dẫn lưu, nối ống dẫn lưu với hệ thống hút, để hở đầu ra của bình
hút thông với áp lực khí phòng. Bật hệ thống hút áp lực - 20 cmH20 sau 2 - 3 giờ mở dẫn
lưu màng phổi, theo dõi lâm sàng để điều chỉnh áp lực hút cho phù hợp với người
bệnh, sao cho nhu mô phổi giãn nở tốt. Trong trường hợp không có hệ thống hút
liêu tục có thể đặt ống thông vào một chai bằng thuỷ tinh trong có chứa dung
dịch natri clorua 0,9% hoặc dung dịch sát khuẩn với chiều cao của dịch là 10
cm. Đầu ống thông có nối 1 van heimlich hoặc 1 ngón tay găng vô trùng được xẻ
dọc đường ở bên, tạo thành van 1 chiều. Để đầu ống thông có ngón tay găng ngập
trong nước bảo đảm không cho dịch trào ngược về phía người bệnh. Chai dịch để
dẫn lưu ra luôn để ở vị trí thấp hơn so với vị trí chọc để tránh trào ngược
dịch ở trong chai vào khoang màng phổi.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Bác sĩ đánh giá lại
toàn trạng người bệnh (tình trạng huyết động, các triệu chứng đau ngực, khó
thở, ho ra máu,…).
- Bác sĩ ghi tường
trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, nhận xét màu sắc, tính chất, số lượng dịch
dẫn lưu ra, các tai biến và xử trí nếu có.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi các dấu hiệu
lâm sàng trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết áp, tần số thở, tình trạng
đau, khó thở để phát hiện và xử trí sớm các tai biến.
- Cường phế vị: đặt
người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống Atropin 1/4mg pha loãng
với 2 ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.
- Khó thở: thở oxy, hỗ
trợ hô hấp, khám lâm sàng phát hiện biến chứng phù phổi cấp để xử trí theo phác
đồ.
Chú ý: Không hút với áp lực
cao và số lượng quá 1lít/1 lần tháo.
- Tràn máu màng phổi:
nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
- Chọc nhầm vào các
tạng lân cận (phổi, gan, lách, dạ dày...), để tránh cần phải nắm vững vị trí
giải phẫu, xác định chính xác vị trí mở màng phổi dựa vào phim chụp Xquang,
CLVT lồng ngực, siêu âm khoang màng phổi trong trường hợp tràn dịch màng phổi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng: đảm bảo
nguyên tắc vô khuẩn, sử dụng kháng sinh toàn thân.
- Tràn máu màng phổi: nếu
nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
- Tắc sonde dẫn lưu:
Cần chỉnh lại sonde dẫn lưu hoặc thay sonde mới.
- Rò chân sonde dẫn
lưu: khâu lại vị trí rò hoặc rút sonde dẫn lưu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp năm 2014, Số:
1981/QĐ-BYT.
2. Heffer, J. E., Mayo,
P. H., Ultrasound-guided thoracentesis, UpToDate, 2023.
3. Huggins, J. T.,
Carr, S. R., Woodward, G. A., Thoracostomy tubes and catheters: Placement
techniques and complications, UpToDate, 2023.
4. Kasper, D. L.,
Braunwald, E., Fauci, A. S., và cộng sự, Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 18th edition, McGraw Hill, 2011.
5. MacDuff, A., Arnold,
A., Harvey, J., BTS Pleural Disease Guideline Group, Management of spontaneous
pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010, Thorax,
65(Suppl 2), ii18, 2010.
16.
ĐẶT DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI CÓ TẠO ĐƯỜNG HẦM (INDWELLING CATHETER)
1. ĐẠI CƯƠNG
Dẫn lưu khoang màng
phổi có tạo đường hầm (indwelling catheter) là kỹ thuật nhằm giải phóng khoang
màng phổi do sự chèn ép của dịch trong khoang màng phổi bằng cách đặt ống dẫn
lưu qua thành ngực có tạo đường hầm trong thành ngực. Mục đích để có thể lưu
ống dẫn lưu lâu ngày mà không bị nhiễm trùng. Đây được coi là một phương pháp điều
trị chăm sóc giảm nhẹ cho những bệnh nhân tràn dịch màng phổi mạn tính, dịch
tái phát nhiều ảnh hưởng đến hô hấp mà không thể điều trị đặc hiệu, đặc biệt
tràn dịch màng phổi do ung thư.
Quy trình phải đảm bảo
nguyên tắc: kín, vô khuẩn, một chiều.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tất cả các trường hợp
tràn dịch màng phổi mạn tính, tái phát ảnh hưởng đến hô hấp.
- Tất cả các trường hợp
tràn dịch màng phổi do nguyên nhân ác tính, dịch tái phát ảnh hưởng đến hô hấp.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Có rối loạn đông máu,
cầm máu nặng.
- Rối loạn huyết động.
- Tổn thương da thành
ngực vùng định mở màng phổi.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Người bệnh suy thận
nặng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê: lidocaine
2% ống 2ml.
- Thuốc giảm đau:
paracetamol 1g đường tĩnh mạch.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Atropin ống tiêm 1/4mg.
- Natriclorua 0,9% dung dịch
tiêm truyền.
- Adrenalin ống 1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm truyền 40mg.
- Morphine ống 10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
truyền 0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ (5ml,
10ml, 20ml, 50ml), dây truyền dịch, khóa ba chạc, kim tiêm 20G, kim luồn nhựa
16-18G.
- Gạc y tế tiệt trùng,
băng dính.
- Kim chỉ khâu, lưỡi
dao mổ.
- Khẩu trang phẫu
thuật, mũ giấy.
- Bộ dẫn lưu màng phổi
indwelling catheter.
- Bộ mở màng phổi vô
khuẩn.
- Bình dẫn lưu kín 1
chiều.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, găng tay y tế không tiệt trùng.
- Săng vô khuẩn.
- Máy siêu âm tổng
quát.
- Trang thiết bị cấp
cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Hướng dẫn người bệnh
và hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật (với những kỹ thuật xâm lấn,
có nguy cơ tai biến).
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Truyền thuốc giảm đau
paracetamol trước khi tiến hành thủ thuật 15 phút.
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo
lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
+ Dựa trên khám lâm
sàng, phim chụp cắt lớp vi tính và siêu âm màng phổi chọn tư thế của người bệnh
phù hợp khi tiến hành thủ thuật. Tư thế thuận lợi nhất là nằm ngửa.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản), phim X quang
phổi, cắt lớp vi tính ngực. Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh
và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 60-70 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định vị trí dẫn
lưu
- Tiến hành siêu âm lại
màng phổi đánh giá tình trạng dịch màng phổi để chọn vị trí đặt dẫn lưu trên
thành ngực và đánh dấu.
- Xác định vị trị điểm
vào và ra của catherer sao cho vị trí ra thấp hơn vị trí vào.
- Sát trùng vùng định
dẫn lưu màng phổi.
- Trải săng vô khuẩn có
lỗ.
6.2. Bước 2: Gây tê tại chỗ
- Gây tê tại vùng định
dẫn lưu màng phổi. Gây tê thành ngực theo từng lớp, từ da vào đến lá thành màng
phổi. Gây tê dọc theo vị trí định đặt đường hầm. Tránh bơm lidocain vào trong
lòng mạch.
6.3. Bước 3: Tiến hành đặt dẫn lưu
màng phổi
- Dùng kim dẫn đường
gắn bơm tiêm chọc vào khoang màng phổi, hút thử ra dịch màng phổi. Tháo bơm
tiêm luồn guidewire qua kim dẫn đường vào trong khoang màng phổi. Rút kim dẫn
đường, lưu lại guidewire.
- Dùng dao mổ rạch da
vị trí đầu ra của ống sonde và vị trí chân guidewire, lắp ống dẫn lưu vào ống
dẫn đường đầu tù. Luồn sonde theo ống qua đường hầm, sao cho điểm mắc ở ống
sonde nằm giữa đường hầm.
- Đưa sheath theo
guidewire vào khoang màng phổi, rút guidewire, sau đó luồn ống sonde Pleurix
qua sheath vào khoang màng phổi, sau đó xé bỏ sheath, đẩy hết sonde vào khoang
màng phổi. Kiểm tra vị trí sonde bằng cách lắp bơm tiêm 20ml, hút thử dịch màng
phổi ra dễ dàng là sonde đã vào khoang màng phổi. Khâu da kín lại vị trí đầu
vào, khâu cố định đầu ra ống dẫn lưu vào thành ngực.
- Trong trường hợp khó
khăn khi luồn sonde qua sheath, có thể dùng pince cong tách các lớp cơ và tổ
chức dưới da ở thành ngực tạo đường vào khoang màng phổi và luồn sonde dẫn lưu
qua đường này.
- Sát khuẩn băng lại.
- Nối hệ thống dẫn lưu
với ống sonde, chú ý hệ thống van 1 chiều khi tháo dịch.
- Khi tháo dịch màng
phổi lắp hệ thống dẫn qua van 1 chiều, xoay và mở khóa cho dịch chảy ra. Sau
khi tháo dịch xong, tháo hệ thống dây dẫn, khóa van 1 chiều. Sát khuẩn và cố
định ống sonde trên thành ngực bệnh nhân.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Bác sĩ đánh giá lại
toàn trạng người bệnh (các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực, khó thở,
ho,…), ghi tường trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, số lượng, màu sắc, tính
chất dịch hút qua ống dẫn lưu.
- Sau khi hoàn thành
thủ thuật, bác sĩ hướng dẫn cho người bệnh hoặc người nhà sử dụng và sát khuẩn
thành thạo hệ thống dẫn lưu và van 1 chiều, để tháo dịch màng phổi khi cần.
- Đưa người bệnh về
giường nghỉ ngơi, theo dõi toàn trạng và các chỉ số sinh tồn.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi các dấu hiệu
lâm sàng trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết áp, tần số thở, tình trạng
đau, khó thở để phát hiện và xử trí sớm các tai biến.
- Cường phế vị: đặt
người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng
với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da. Đây là tai biến
thường gặp, do người bệnh quá sợ hoặc làm thủ thuật lúc người bệnh đang đói.
Cần giải thích rõ cho người bệnh trước khi làm thủ thuật để người bệnh phổí hợp
tốt, và cho ăn nhẹ trước khi làm thủ thuật.
- Khó thở: thở oxy, hỗ
trợ hô hấp, khám lâm sàng phát hiện biến chứng phù phổi cấp để xử trí theo phác
đồ. Chú ý: Không hút với áp lực cao và số lượng quá 1lít/1 lần tháo.
- Tràn máu màng phổi:
nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
- Chọc nhầm vào các
tạng lân cận (phổi, gan, lách, dạ dày...), để tránh cần phải nắm vững vị trí
giải phẫu, xác định chính xác vị trí mở màng phổi dựa vào phim chụp Xquang, cắt
lớp vi tính lồng ngực, siêu âm khoang màng phổi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng: đảm bảo
nguyên tắc vô khuẩn, sử dụng kháng sinh toàn thân.
- Tràn máu màng phổi:
nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình nội khoa chuyên ngành hô hấp, Nhà xuất bản Y học, tháng 6 năm
2014.
2. Oczkowski, S.,
Hambly, N., Wongkarnjana, A., Sładek, K., Jankowski, M., Pleural drainage,
McMaster Textbook of Internal Medicine, 2021.
3. Feller-Kopman, D.,
Light, R., Pleural disease, New England Journal of Medicine, 2018;
378:740-751.
4. Heffner, J. E., Management
of malignant pleural effusions, UpToDate, 2023.
5. Miller, R. J.,
Chrissian, A. A., Lee, Y. C. G., và cộng sự, AABIP Evidence-informed
Guidelines and Expert Panel Report for the Management of Indwelling Pleural
Catheters, Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology, 2020;
27:229.
17.
ĐẶT DẪN LƯU MÀNG PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Dẫn lưu màng phổi, ổ áp
xe phổi là một thủ thuật nhằm giải phóng màng phổi khỏi sự chèn ép do dịch, khí
hoặc dẫn lưu mủ từ ổ áp xe, bằng cách đặt một ống dẫn lưu vào màng phổi hoặc ổ
áp xe để dịch, khí chảy tự nhiên hoặc hút liên tục bằng máy hút áp lực âm.
Dẫn lưu màng phổi, ổ áp
xe dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính để định vị chính xác vị trí mở màng
phổi ở những trường hợp tràn dịch, khí màng phổi khu trú và áp xe phổi sát
thành ngực có chỉ định dẫn lưu dịch (mủ) mà không thực hiện được dưới siêu âm.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tất cả các trường hợp
tràn dịch, tràn khí màng phổi khu trú có chỉ định dẫn lưu khí và dịch ra ngoài.
- Tất cả các trường hợp
tràn dịch màng phổi mạn tính ảnh hưởng đến hô hấp.
- Tràn mủ màng phổi cần
dẫn lưu và rửa khoang màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi,
tràn máu do bệnh lý ác tính có chỉ định gây dính màng phổi qua dẫn lưu màng
phổi.
- Tất cả các trường hợp
tràn khí màng phổi do chấn thương, sau thông khí nhân tạo.
- Tràn khí màng phổi
mạn tính, tràn khí màng phổi hở hoặc có van, tràn khí màng phổi thất bại với
các biện pháp chọc hút khí, đặt catheter dẫn lưu khí.
- Ổ áp xe phổi sát màng
phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Có rối loạn đông máu,
cầm máu nặng.
- Rối loạn huyết động.
- Tổn thương da thành
ngực vùng định mở màng phổi.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Suy thận nặng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ
- 01 điều dưỡng
- 01 kỹ thuật viên điện
quang
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2% ống 2ml
- Thuốc giảm đau:
paracetamol 1g đường tĩnh mạch
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Atropin ống tiêm
1/4mg
- Natriclorua 0,9% dung
dịch tiêm truyền
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg
- Morphine ống tiêm
10mg/ml
- Transamine ống tiêm
truyền 0,25g
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn
- Cồn sát khuẩn 70°
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ
- Gạc N2 y tế tiệt
trùng, băng dính
- Kim chỉ khâu, lưỡi
dao mổ
- Khẩu trang phẫu
thuật, mũ giấy
- Ống dẫn lưu màng phổi
cỡ 24-30Fr hoặc catheter pigtail khi áp dụng kỹ thuật Seldinger
- Bộ dụng cụ mở màng
phổi vô khuẩn
- Bình dẫn lưu, dây cao
su máy hút, hệ thống hút áp lực âm
- Găng tay y tế tiệt
trùng, găng tay y tế không tiệt trùng
- Săng vô khuẩn
- Áo váy chì
- Bảng kiểm an toàn điện
quang
- Lá kim tiêm dùng để dán
trên thành ngực giúp xác định vị trí chọc dò
- Hệ thống máy chụp cắt
lớp vi tính.
- Trang thiết bị cấp cứu:
Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy
Lá
kim tiêm
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Hướng dẫn người bệnh
và hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật (với những kỹ thuật xâm lấn,
có nguy cơ tai biến).
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Truyền thuốc giảm đau
paracetamol trước khi tiến hành thủ thuật 15 phút.
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo
lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
+ Đặt tư thế người
bệnh: dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực, hoặc phim chụp XQuang phổi để
lựa chọn tư thế người bệnh nằm của người bệnh khi tiến hành mở màng phổi: người
bệnh được đưa lên bàn chụp chụp cắt lớp vi tính ngực bộc lộ toàn bộ phần ngực,
đặt người bệnh ở tư thế phù hợp (nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tuỳ theo vị trí của
tổn thương). Trong suốt quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí dẫn lưu
người bệnh phải ở một tư thế.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản), phim X quang
phổi, cắt lớp vi tính ngực. Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh
và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng chụp cắt lớp vi tính.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chụp phim topogram,
xác định khu vực dự kiến mở màng phổi. Di chuyển bàn về mép trên của khu vực dự
kiến. Bật đèn laser của máy chụp, dán lá kim sao cho bờ trên của lá kim tiếp
giáp với đường kẻ đỏ của đèn laser.
6.2. Bước 2: Chụp cắt lớp khu vực
đã dán lá kim.
6.3. Bước 3: Chọn lát cắt phù hợp
để mở màng phổi: Quan sát kỹ toàn bộ các lớp cắt vừa chụp, đánh giá kỹ tổn
thương về kích thước, tỷ trọng, tương quan giải phẫu với các cơ quan trung
thất, đặc biệt chú ý những liên quan giải phẫu xung quanh để chọn vị trí chọc
kim. Sau khi đã chọn được lớp cắt dự kiến dự kiến mở màng phổi trên thành ngực,
xác định điểm dự kiến mở màng phổi trên da ở lớp cắt dự kiến dựa trên hình ảnh
cản quang của lá kim trên thành ngực, sau đó đo độ sâu dự kiến, đồng thời xác
định hướng đưa ống dẫn lưu màng phổi vào là góc được tạo bởi đường chọc của kim
dự kiến và mặt phẳng nằm ngang.
6.4. Bước 4: Xác định vị trí mở
màng phổi trên thành ngực người bệnh: Sau khi đã chọn được lớp cắt và vị trí dự
kiến mở màng phổi trên thành ngực. Đưa bàn chụp về vị trí lớp cắt dự kiến. Bật
đèn laser ở bàn chụp. Điểm vào trên da là điểm giao giữa vệt đỏ của đèn và vị
trí kim trên lá kim.
6.5. Bước 5: Tiến hành gây tê tại
chỗ
- Bác sĩ lấy thuốc tê
vào bơm tiêm (2-3 ống lidocaine 2% 2ml), sử dụng kim nhỏ 25G, chọc kim ở vị trí
đã đánh dấu trên thành ngực, sát bờ trên xương sườn, góc kim so với mặt da 45°,
bơm 0,3-0,5ml lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực,
gây tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm
tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc để tránh bơm thuốc
tê vào lòng mạch), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là
kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang
màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.
6.6. Bước 6: Tiến hành mở màng phổi
- Rạch da và cân dọc
theo khoang liên sườn, đi theo bờ trên xương sườn để tránh bó mạch thần kinh
liên sườn. Không rạch quá rộng, thông thường độ dài vết rạch bằng đường kính
của ống dẫn lưu thêm 0,5cm.
- Dùng pince cong tách
từng lớp cơ thành ngực dọc theo sợi cơ, tránh làm đứt cơ, tách qua lá thành
màng phổi để vào khoang màng phổi.
- Đưa ống dẫn lưu vào
khoang màng phổi qua lỗ vừa mở, khi dẫn lưu vào đến khoang màng phổi, một tay
đẩy dẫn lưu vào sâu khoang màng phổi theo hướng định trước, một tay rút nòng
kim loại ra ngoài, nếu ống dẫn lưu không có nòng kim loại thì dùng pince để
dướng đầu dẫn lưu đi theo hướng mong muốn. Đối với tràn khí màng phổi thì hướng
của ống dẫn lưu ra trước và lên trên đỉnh, còn đối với tràn dịch màng phổi thì
hướng của ống dẫn lưu ra sau và xuống dưới.
- Kiểm tra lại để đảm
bảo sonde dẫn lưu vào khoang màng phổi bằng cách lắp thử bơm tiêm vào sonde dẫn
lưu hút ra dịch hoặc khí dễ dàng.
- Khâu cố định dẫn lưu
ở mức 8-10cm (cách lỗ bên cuối cùng của dẫn lưu 5cm).
- Nối đầu còn lại của
ống dẫn lưu với bình dẫn lưu.
- Đối với tràn khí màng
phổi có thể khâu chỉ chờ chữ U xung quanh ống dẫn lưu để khâu lỗ thủng thành
ngực khi rút ống dẫn lưu.
- Sát khuẩn chân dẫn
lưu, băng gạc vào chân dẫn lưu.
Sau đặt dẫn lưu:
- Nếu dẫn lưu dịch,
dịch nhiều để dịch chảy tự do, khi được 500-100ml thì khóa dẫn lưu lại sau
30-60 phút mở ống dẫn lưu ra để dịch chảy tiếp, cho đến khi dịch không tự chảy
thì bắt đầu hút áp lực tùy khả năng chịu đựng của từng người bệnh, thông thường
- 20 đến -30cmH2O.
- Nếu dẫn lưu khí màng
phổi, đặc biệt các trường hợp tràn khí từ lâu hoặc tràn khí màng phổi nhiều,
sau khi đặt dẫn lưu, nối ống dẫn lưu với hệ thống hút, để hở đầu ra của bình
hút thông với áp lực khí phòng. Bật hệ thống hút áp lực - 20 cmH2O sau 2 - 3 giờ mở dẫn
lưu màng phổi, theo dõi lâm sàng để điều chỉnh áp lực hút cho phù hợp với người
bệnh, sao cho nhu mô phổi giãn nở tốt. Trong trường hợp không có hệ
thống hút liêu tục có
thể đặt ống thông vào một chai bằng thuỷ tinh trong có chứa
dung dịch natri clorua
0,9% hoặc dung dịch sát khuẩn với chiều cao của dịch là 10 cm. Đầu ống thông có
nối 1 van heimlich hoặc 1 ngón tay găng vô trùng được xẻ dọc đường ở bên, tạo
thành van 1 chiều. Để đầu ống thông có ngón tay găng ngập trong nước bảo đảm
không cho dịch trào ngược về phía người bệnh. Chai dịch để dẫn lưu ra luôn để ở
vị trí thấp hơn so với vị trí chọc để tránh trào ngược dịch ở trong chai vào
khoang màng phổi.
Trường hợp sử dụng kỹ
thuật Seldinger:
rất hữu ích khi sử dụng ống dẫn lưu nhỏ để dẫn lưu khí hoặc dịch, thường được
thực hiện với sự trợ giúp của siêu âm. Các bước kỹ thuật Seldinger:
- Đưa kim vào khoang
màng phổi. Khi xác nhận hút được dịch hoặc khí, luồn guidewire qua kim vào
khoang màng phổi. Rút kim, giữ lại guidewire.
- Rạch một vết nhỏ trên
da để đưa dụng cụ nong qua dây dẫn.
- Đưa catheter vào màng
phổi theo dây guidewire.
- Rút guidewire.
- Khâu cố định catheter
và sát khuẩn chân catheter rồi băng gạc y tế vô khuẩn vào chân catheter.
- Sau khi đặt dẫn lưu
màng phổi, chụp lại phim cắt lớp vi tính lồng ngực kiểm tra đầu ống thông.
6.7. Kết thúc kỹ thuật
- Bác sĩ đánh giá lại
toàn trạng người bệnh (tình trạng huyết động, các triệu chứng đau ngực, khó
thở, ho ra máu,…).
- Bác sĩ ghi tường
trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, nhận xét màu sắc, tính chất, số lượng dịch
dẫn lưu ra, các tai biến và xử trí nếu có.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi các dấu hiệu
lâm sàng trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết áp, tần số thở, tình trạng
đau, khó thở để phát hiện và xử trí sớm các tai biến.
- Cường phế vị: đặt
người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng
với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.
- Khó thở: thở oxy, hỗ
trợ hô hấp, khám lâm sàng phát hiện biến chứng phù phổi cấp để xử trí theo phác
đồ. Chú ý: Không hút với áp lực cao và số lượng quá 1lít/1 lần tháo.
- Tràn máu màng phổi:
nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
- Chọc nhầm vào các
tạng lân cận (phổi, gan, lách, dạ dày...), để tránh cần phải nắm vững vị trí
giải phẫu, xác định chính xác vị trí mở màng phổi dựa vào phim chụp XQ, CLVT
lồng ngực, siêu âm khoang màng phổi trong trường hợp tràn dịch màng phổi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng: đảm bảo
nguyên tắc vô khuẩn, sử dụng kháng sinh toàn thân.
- Tràn máu màng phổi:
nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
- Tắc sonde dẫn lưu:
Cần chỉnh lại sonde dẫn lưu hoặc thay sonde mới.
- Rò chân sonde dẫn
lưu: khâu lại vị trí rò hoặc rút sonde dẫn lưu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định 1981/QĐ-BYT,
2014.
2. Huggins, J. T.,
Carr, S. R., Woodward, G. A., Thoracostomy tubes and catheters: Placement
techniques and complications, UpToDate, 2023.
3. Kasper, D. L.,
Braunwald, E., Fauci, A. S., et al., Harrison’s Principle of Internal Medicine,
18th edition, McGraw-Hill, 2011.
4. Murray, J. F.,
Nadel, J. A., Textbook of Respiratory Medicine, 5th edition,
W.B.Saunders, 2021.
5. Strange, C., Epidemiology,
clinical presentation, and diagnostic evaluation of parapneumonic effusion and
empyema in adult, UpToDate, 2023.
18.
HÚT DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI
BẰNG MÁY HÚT ÁP LỰC ÂM LIÊN TỤC
1. ĐẠI CƯƠNG
Hút dẫn lưu khoang màng
phổi bằng máy hút áp lực âm liên tục là quy trình lắp đặt hệ thống hút áp lực
âm nối với dẫn lưu màng phổi của người bệnh để hút máu, dịch, khí trong khoang
màng phổi ra ngoài.
2. CHỈ ĐỊNH
Những trường hợp được
đặt dẫn lưu màng phổi do:
- Tràn khí màng phổi.
- Tràn máu màng phổi.
- Tràn mủ màng phổi.
- Tràn khí tràn dịch
màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi
tái phát nhanh có chỉ định gây dính màng phổi
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Thận trọng với trường
hợp xẹp phổi kéo dài, khi hút áp lực âm mạnh có thể gây phù phổi cấp.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Dung dịch natriclorua
0,9% vô khuẩn hoặc nước cất vô khuẩn.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Paracetamol 1g đường
truyền tĩnh mạch.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng.
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Bộ dụng cụ thủ thuật vô
khuẩn.
- Bình đựng dịch dẫn lưu.
- Dây dẫn lưu silicone.
- Đầu nối dẫn lưu.
- Hệ thống máy hút áp
lực âm.
- Trang thiết bị cấp
cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và gia
đình được bác sĩ giải thích về cách thức và mục đích của thủ thuật khi được làm
thủ thuật dẫn lưu màng phổi, cách chăm sóc người bệnh khi có dẫn lưu màng phổi.
- Chuẩn bị người bệnh
trước thủ thuật
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Đặt tư thế người
bệnh: tư thế nằm trên giường.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Phiếu chỉ định hút
dẫn lưu áp lực âm liên tục.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 20-30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi, số giường, số phòng của người bệnh
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Thời gian hút dẫn lưu
áp lực âm liên tục tuỳ thuộc vào kết quả theo dõi dẫn lưu cho đến khi phổi nở
tốt, hết dịch và hoặc khí màng phổi, đảm bảo không tái phát.
6.1. Bước 1: Chuẩn bị bình dẫn lưu:
Tạo van một chiều trong bình đựng dịch, đổ nước cất vào bình đựng dịch sao cho
đầu dưới của ống trong bình ngập trong nước ít nhất 2cm.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị bình hút áp
lực âm
- Bình hút cột nước: đổ
nước vào bình áp lực chạm đến vạch cuối cùng của bình, độ sâu trong nước của
ống cắm trong bình áp lực sẽ tương ứng với áp lực hút.
- Bình hút đồng hồ: Nối
ống dẫn áp lực của bình với hệ thống hút. Sử dụng nút vặn để đạt được áp lực
hút mong muốn. Áp lực hút là vạch chỉ của kim áp lực, đơn vị tính thường bằng
mmHg.
6.3. Bước 3: Lắp hệ thống dẫn lưu:
- Lắp ống dẫn lưu nối
từ bình đựng dịch với bình hút áp lực âm, nối vào bên có ống được cắm ngập
trong nước.
- Lắp một ống dẫn lưu
khác nối từ bình đựng dịch với sonde dẫn lưu màng phổi, bên không có ống cắm
trong nước (ngay sau khi người bệnh được đặt dẫn lưu).
- Lắp bình hút áp lực
vào hệ thống hút trên tường, hoặc cắm điện để khởi động hệ thống hút.
6.4. Bước 4: Tiến hành hút dẫn lưu:
Điều chỉnh áp lực hút tăng dần tùy theo khả năng chịu đựng của người bệnh. Áp
lực hút tối ưu với tràn khí màng phổi là - 20cmH2O, với trường hợp tràn
dịch, tràn mủ, tràn máu màng phổi áp lực hút cần cao hơn.
6.5. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Các tai biến trong
khi tiến hành thủ thuật
Theo dõi các dấu hiệu
lâm sàng khi tiến hành lắp hút dẫn lưu áp lực âm liên tục để phát hiện và xử
trí sớm các tai biến.
- Đau ngực: giảm áp lực
hút đến mức người bệnh không đau, sau đó tăng dần tùy theo mức độ đau của người
bệnh.
- Khó thở: do hút áp
lực mạnh và đột ngột. Xử trí: tạm ngừng hút hoặc giảm áp lực hút.
- Nhiễm trùng khoang
màng phổi: kiểm tra lỗ hở của hệ thống dẫn lưu.
7.2. Các tai biến sau
khi tiến hành thủ thuật
- Tắc ống dẫn lưu màng
phổi: dịch/khí không ra theo hệ thống dẫn lưu: cân nhắc rút hoặc thay sonde dẫn
lưu màng phổi.
- Hở hệ thống hút dẫn
lưu màng phổi: kiểm tra và tìm vị trí hở, thay ống dẫn lưu hoặc dây hút bị hở.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định 1981/QĐ-BYT,
2014.
2. Huggins, J. T.,
Carr, S. R., Woodward, G. A., Thoracostomy tubes and catheters: Placement
techniques and complications, UpToDate, 2023.
3. Lee, Y. C. G., Treatment
of primary spontaneous pneumothorax in adults, UpToDate, 2023.
4. Strange, C., Epidemiology,
clinical presentation, and diagnostic evaluation of parapneumonic effusion and
empyema in adult, UpToDate, 2023.
5. Asciak, R., Bedawi,
E. O., Bhatnagar, R., Clive, A. O., et al., British thoracic society
clinical statement on pleural procedures, Thorax, 2023; 78(Suppl 3):
s43-s68.
6. Roberts, M. E.,
Rahman, N. M., Maskell, N. A., et al., British Thoracic Society guideline
for pleural disease, Thorax, 2023; 78(Suppl 3): s1-s42.
19.
RÚT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI, ỐNG DẪN LƯU Ổ ÁP XE
1. ĐẠI CƯƠNG
Rút ống dẫn lưu màng
phổi, ống dẫn lưu ổ áp xe là thủ thuật lấy ống dẫn lưu ra khỏi khoang màng phổi
hoặc ổ áp xe phổi.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn khí màng phổi:
dẫn lưu không ra khí và Xquang phổi sau 24 giờ kẹp dẫn lưu không còn tràn khí
màng phổi.
- Tràn mủ màng phổi:
dẫn lưu và bơm rửa không ra mủ.
- Tràn dịch màng phổi:
lượng dịch dẫn lưu < 50ml/ngày.
- Tắc ống dẫn lưu.
- Dẫn lưu mủ có dò
thành ngực.
- Dẫn lưu màng phổi quá
2 tuần.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc tê: lidocain ống
tiêm 2% 2ml.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Dung dịch tiêm truyền
NaCl 0,9%.
- Atropin ống tiêm 1/4mg.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polvidone
iodine sát khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Khẩu trang y tế.
- Mũ giấy.
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng.
- Săng vô khuẩn.
- Bộ dụng cụ thay băng
cắt chỉ vô khuẩn.
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ.
- Lưỡi dao mổ.
- Bộ kim chỉ khâu.
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Băng dính lụa.
- Dụng cụ cấp cứu: bộ
đặt nội khí quản, bóng ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy và các dụng cụ cần
thiết.
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho người
bệnh (và người nhà) mục đích, quá trình làm thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh
phối hợp hít vào, thở ra và nín thở theo hiệu lệnh của bác sĩ khi làm thủ
thuật.
- Đặt tư thế người
bệnh: ngồi trên ghế tựa tư thế cưỡi ngựa hoặc ngồi tựa vào ghế hoặc nằm đầu cao
tuỳ thuộc vào vị trí ống dẫn lưu và tình trạng người bệnh.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Đủ kết quả thăm dò cận
lâm sàng: X quang phổi, hoặc cắt lớp vi tính ngực (CLVT), xét nghiệm công thức
máu, đông máu, sinh hóa cơ bản, phiếu chỉ định rút dẫn lưu màng phổi.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 20-30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
b. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, xem lại chỉ định,
chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người
bệnh..
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Bóc băng quanh chân
ống dẫn lưu và sát trùng rộng xung quanh vị trí đặt dẫn lưu và trải săng vô
khuẩn có lỗ.
6.2. Bước 2: Khâu chỉ chờ và cắt
chỉ khâu cố định ống dẫn lưu
- Nếu người bệnh chưa
có chỉ chờ sẵn, tiến hành gây tê, khâu vòng quanh chân dẫn lưu.
- Cắt chỉ khâu cố định
ống dẫn lưu.
6.3. Bước 3: Tiến hành rút ống dẫn
lưu
- Yêu cầu người bệnh
thử hít vào, thở ra hết và nín thở vài lần.
- Bác sĩ thắt nút chờ,
hướng dẫn người bệnh hít vào sau đó thở ra hết, nín thở, đồng thời yêu cầu điều
dưỡng rút nhanh ống dẫn lưu ra khỏi khoang màng phổi hoặc ổ áp xe. Bác sĩ xiết
chỉ chờ nhanh ngay khi ống dẫn lưu được rút ra khỏi thành ngực.
- Sát trùng lại và băng
ép.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Bác sĩ đánh giá lại
toàn trạng người bệnh, ghi hồ sơ bệnh án tường trình thủ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Các tai biến trong
khi tiến hành thủ thuật
Theo dõi các dấu hiệu
lâm sàng trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết áp, tần số thở, tình trạng
đau, khó thở để phát hiện và xử trí sớm các tai biến.
- Cường phế vị: Đặt
người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống Atropin 1/4mg pha loãng
với 2 ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.
- Tràn khí màng phổi:
Do khí vào khoang màng phổi khi rút ống dẫn lưu. Cần chụp lại Xquang phổi sau
khi rút ống dẫn lưu. Trường hợp tràn khí ít cho thở oxy và theo dõi. Tràn khí
nhiều chỉ định chọc hút khí hoặc mở màng phổi.
7.2. Các tai biến sau
khi tiến hành thủ thuật
- Nhiễm trùng vị trí
chân dẫn lưu màng phổi: điều trị kháng sinh, sát khuẩn hằng ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, năm 2014.
2. Huggins, J. T.,
Carr, S. R., Woodward, G. A., Thoracostomy tubes and catheters: Management
and removal, UpToDate, 2023.
3. Novoa, N. M.,
Jiménez, M. F., Varela, G., When to Remove a Chest Tube, Thoracic Surgery
Clinics, 2017; 27(1): 41-46. doi:10.1016/j.thorsurg.2016.08.007.
4. Venuta, F., Diso, D.,
Anile, M., Rendina, E. A., Onorati, I., Chest Tubes: Generalities, Thoracic
Surgery Clinics, 2017; 27(1): 1-5. doi:10.1016/j.thorsurg.2016.08.001.
5. Asciak, R., Bedawi,
E. O., Bhatnagar, R., và cộng sự, British Thoracic Society clinical
statement on pleural procedures, Thorax, 2023; 78(Suppl 3): s43-s68.
6. Roberts, M. E.,
Rahman, N. M., Maskell, N. A., và cộng sự, British Thoracic Society
guideline for pleural disease, Thorax, 2023; 78(Suppl 3): s1-s42.
20.
GÂY DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG THUỐC HOẶC
HÓA CHẤT QUA DẪN LƯU MÀNG PHỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Gây dính màng phổi qua
ống dẫn lưu là thủ thuật bơm thuốc hoặc hóa chất pha dưới dạng dung dịch qua
ống dẫn lưu vào khoang màng phổi để gây viêm xuất tiết fibrin dẫn đến gây dính
lá thành và lá tạng màng phổi. Kỹ thuật này thường được áp dụng trong các
trường hợp không thể tiến hành gây dính qua nội soi màng phổi.
2. CHỈ ĐỊNH
Gây dính màng phổi được
chỉ định để ngăn ngừa nguy cơ tái phát tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi trong
các trường hợp sau khi không thể tiến hành gây dính qua nội soi màng phổi:
- Tràn dịch màng phổi
ác tính, dịch tái phát nhanh (chọc tháo > 500ml/ngày).
- Tràn dịch màng phổi
dịch thấm tái phát nhanh và thất bại với các phương pháp điều trị khác.
- Tràn khí màng phổi mà
hút liên tục không hiệu quả hoặc có nguy cơ tái phát tràn khí màng phổi như
trong các trường hợp sau:
+ Tràn khí màng phổi
cùng bên tái phát.
+ Tiền sử có tràn khí
màng phổi bên đối diện.
+ Có kén khí phổi.
+ Tràn khí màng phổi ở người
bệnh có các bệnh lý phổi khác: giãn phế nang, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có chống
chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi
ác tính có bít tắc phế quản do u gây xẹp phổi (sau khi gây dính phổi không giãn
nở ra được).
- Người bệnh có rối
loạn huyết động, rối loạn nhịp tim nặng không điều chỉnh được.
- Người bệnh cường giáp
không gây dính được với Polyvidone iodine.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang có suy
hô hấp.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê:
lidocaine ống 2% 2ml.
- Paracetamol 1g chai
truyền.
- Dịch truyền:
natriclorua 0,9%.
- Thuốc để gây dính
màng phổi: bột talc vô khuẩn (10-30mg) hoặc povidone iodine 30% hoặc máu tự
thân để gây dính.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm truyền 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
truyền 0,25g.
- Atropin ống tiêm 1/4mg.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ thay băng
cắt chỉ vô khuẩn.
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tim các cỡ, dây truyền dịch.
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Săng vô khuẩn có lỗ,
băng dính lụa.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy.
- Dụng cụ cấp cứu: bộ
đặt nội khí quản, bóng ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho người
bệnh và gia đình mục đích của thủ thuật, các tai biến có thể xảy ra.
- Hướng dẫn người bệnh
và người nhà ký cam kết đồng ý làm thủ thuật.
- Người bệnh tràn dịch
màng phổi cần phải hút dịch tối đa trước khi gây dính
- Hướng dẫn người bệnh
cách thay đổi tư thế khi gây dính.
- Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp, SpO2.
- Truyền tĩnh mạch
paracetamol 1g trước khi làm thủ thuật 15 phút.
- Tư thế người bệnh:
nằm ngửa trên giường.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản - FT4, TSH nếu
gây dính có povidine iodine), phim X quang phổi, cắt lớp vi tính lồng ngực.
Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
thủ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1
- Ngừng hút dẫn lưu màng
phổi.
- Ngâm đầu nối dẫn lưu
trong dung dịch iode 1% trước khi tiến hành 5 phút.
6.2. Bước 2: Tiến hành gây dính
màng phổi
a. Trường hợp gây dính
bột talc hoặc polyvidone iodine 10% hoặc hỗn hợp bột talc và polyvidone iodine
10%.
- Bộc lộ vùng dẫn lưu
và đầu nối, sát khuẩn.
- Hòa 10g bột talc
(hoặc 20 ml polyvidone iodine 10 %), 10ml lidocain 2% với natriclorua 0,9% đủ
100ml trong bát vô khuẩn, hoặc trộn 10g bột talc cùng trong dung dịch povidone
iodine. Khuấy đều dung dịch.
- Hút dung dịch bột
talc vào bơm 50ml.
- Kẹp dẫn lưu ở phía
người bệnh.
- Tháo đầu nối dẫn lưu,
ngâm toàn bộ đầu sâu dẫn lưu vào dung dịch cồn iod.
- Lắp bơm có dung dịch
bột talc vào đầu dẫn lưu.
- Mở kẹp dẫn lưu.
- Bơm dung dịch bột
talc (dung dịch povidone iodine, hoặc dung dịch trộn bột talc và povidone
iodine) qua dẫn lưu vào khoang màng phổi. Sau khi bơm hết chất gây dính, bơm
thêm 50ml dung dịch natriclorua 0,9% để đẩy hết dung dịch gây dính vào khoang
màng phổi.
- Sau khi bơm xong, nối
lại hệ thống dẫn lưu kín:
+ Trong trường hợp gây
dính điều trị tràn khí màng phổi, không kẹp dẫn lưu, tháo chỗ nối giữa hệ thống
hút vào bình dẫn lưu, để hở.
+ Trong trường hợp gây
dính điều trị tràn dịch màng phổi cần kẹp dẫn lưu.
b. Trường hợp gây dính
bằng máu tự thân
- Lấy 50-100ml máu tĩnh
mạch bệnh nhân.
- Bộc lộ vùng dẫn lưu
và đầu nối, sát khuẩn.
- Kẹp dẫn lưu ở phía
người bệnh.
- Tháo đầu nối dẫn lưu,
ngâm toàn bộ đầu sâu dẫn lưu vào dung dịch cồn iod.
- Bơm trực tiếp
50-100ml máu qua ống dẫn lưu vào khoang màng phổi, có thể sử dụng nước muối
sinh lý 0,9% để bơm đẩy hết phần máu tĩnh mạch ở ống sonde vào hết khoang màng
phổi.
- Sau khi bơm xong, nối
lại hệ thống dẫn lưu kín:
+ Trong trường hợp gây
dính điều trị tràn khí màng phổi, không kẹp dẫn lưu, tháo chỗ nối giữa hệ thống
hút vào bình dẫn lưu, để hở.
+ Trong trường hợp gây
dính điều trị tràn dịch màng phổi cần kẹp dẫn lưu
6.3. Bước 3: Hướng dẫn người bệnh
thay đổi tư thế để chất gây dính láng đều trong khoang màng phổi
- Người bệnh thay đổi
tư thế mỗi 15 phút trong vòng 2 giờ sau khi bơm bột talc hoặc hoá chất gây dính
vào khoang màng phổi.
- Hút dẫn lưu màng phổi
sau 2 giờ hoặc ngay khi bệnh nhân khó thở nhiều/tràn khí dưới da tăng lên.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: toàn trạng, tình trạng huyết động, đau ngực,
khó thở, sốt, tràn khí dưới da,…
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Các tai biến trong
khi tiến hành thủ thuật
Theo dõi các dấu hiệu
lâm sàng trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết áp, tần số thở, tình trạng
đau, khó thở để phát hiện và xử trí sớm các tai biến.
- Cường phế vị: đặt
người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng
với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.
- Khó thở: thở oxy, hỗ
trợ hô hấp, khám lâm sàng phát hiện biến chứng phù phổi cấp để xử trí theo phác
đồ.
- Hội chứng suy hô hấp
cấp tính (ARDS): do sử dụng bột talc hạt nhỏ, liều lượng lớn. Cần chú ý lấy
đúng lượng bột talc khi gây dính.
- Đau: do viêm màng
phổi, cần sử dụng thuốc giảm đau trong khi tiến hành thủ thuật.
7.2. Các tai biến sau
khi tiến hành thủ thuật
- Nhiễm trùng: đảm bảo
nguyên tắc vô khuẩn, sử dụng kháng sinh toàn thân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, năm 2014.
2. Lee, Y. C. G., Treatment
of primary spontaneous pneumothorax in adults, UpToDate, 2023.
3. Strange, C., Epidemiology,
clinical presentation, and diagnostic evaluation of parapneumonic effusion and
empyema in adult, UpToDate, 2023.
4. Asciak, R., Bedawi,
E. O., Bhatnagar, R., và cộng sự, British Thoracic Society clinical
statement on pleural procedures, Thorax, 2023; 78(Suppl 3): s43-s68.
5. Roberts, M. E.,
Rahman, N. M., Maskell, N. A., và cộng sự, British Thoracic Society
guideline for pleural disease, Thorax, 2023; 78(Suppl 3): s1-s42.
21.
SINH THIẾT MÀNG PHỔI KÍN
1. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết màng phổi
kín là kỹ thuật nhằm mục đích lấy bệnh phẩm lá thành màng phổi làm xét nghiệm
mô bệnh học.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn dịch màng phổi
dịch tiết cần chẩn đoán nguyên nhân.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tràn mủ màng phổi.
- Rối loạn đông máu, cầm
máu nặng không điều chỉnh được.
- Đang dùng thuốc chống
đông máu hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Người bệnh có rối loạn
huyết động, rối loạn nhịp tim nặng.
- Người bệnh đang có suy
hô hấp, suy thận cấp, suy thận mạn tính nặng.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có cao tuổi,
suy gan, các bệnh huyết học đồng mắc.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc dùng trong thủ
thuật
- Thuốc gây tê: lidocaine
ống tiêm 2% 2ml.
- Dịch truyền:
natriclorua 0,9%.
b. Thuốc xử trí cấp cứu
- Atropin ống tiêm 1/4mg.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
- Dung dịch formol bảo
quản bệnh phẩm.
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ sát khuẩn
(khay vô khuẩn, bát đựng cồn, panh), bơm tiêm các cỡ, bộ dây truyền, gạc y tế
tiệt trùng, khoá ba chạc, kim tiêm các cỡ.
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng.
- Săng có lỗ vô trùng,
băng dính lụa.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy.
- Lưỡi dao mổ.
- Bộ kim sinh thiết
màng phổi Castelain hoặc kim Cope.
- Lọ chứa formol bảo
quản bệnh phẩm sau sinh thiết.
- Đĩa petri đựng nước
muối sinh lý để bệnh phẩm khi sinh thiết.
- Bình đựng dịch.
- Máy siêu âm tổng
quát.
- Dụng cụ cấp cứu: bộ
đặt nội khí quản, bóng ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho người
bệnh và gia đình mục đích của thủ thuật, các tai biến có thể xảy ra trong quá
trình làm thủ thuật sinh thiết màng phổi.
- Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp, SpO2.
- Hướng dẫn người bệnh
và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh
các động tác hít vào, thở ra và nín thở để người bệnh phối hợp theo yêu cầu
trong quá trình sinh thiết.
- Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi tiến hành thủ thuật trường hợp người bệnh quá lo lắng
hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
- Tư thế người bệnh: tư
thế cưỡi ngựa trên ghế tựa, nếu người bệnh nặng có thể nằm đầu cao.
5.5. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ các xét nghiệm
(công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim chụp Xquang, cắt
lớp vi tính ngực, các thuốc đang dùng, phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật, cam
kết đồng ý làm thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: Đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định vị trí sinh
thiết màng phổi trên thành ngực người bệnh
- Bác sĩ dựa vào thăm
khám lâm sàng, X quang phổi, CT scan ngực, siêu âm màng phổi xác định vị trí sinh
thiết luôn ở bờ trên xương sườn để tránh bó mạch thần kinh liên sườn. Nếu là
sinh thiết lần 2 tránh vùng đã sinh thiết lần 1.
- Sát trùng vùng định
sinh thiết bằng 2 lần bằng polyvidone iodine, 1 lần cồn 70°.
- Trải săng vô khuẩn có
lỗ.
6.2. Bước 2: Gây tê tại chỗ và chọc
thăm dò dịch màng phổi
- Gây tê bằng kim nhỏ
25G, chọc kim ở vị trí bờ trên xương sườn, góc kim so với mặt da 45°, bơm
0,3-0,5ml lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây
tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm
nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc), tiếp tục gây tê sâu
dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi,
bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê
ra. Đánh dấu độ dày thành ngực dựa vào độ sâu của kim chọc dò hút ra dịch màng
phổi.
- Trường hợp ít dịch có
thể bơm 500ml natriclorua 0,9% vào khoang màng phổi trước khi tiến hành sinh
thiết.
6.3. Bước 3: Tiến hành sinh thiết
màng phổi
- Đặt ốc định vị trên
trocar sao cho khoảng cách từ mũi trocar đến ốc bằng bề dày thành ngực cộng
thêm 0.5cm.
- Dùng lưỡi dao mổ rạch
da một vết nhỏ ở vị trí định sinh thiết.
- Đưa trocar vào khoang
màng phổi qua vết rạch theo hướng vuông góc với thành ngực.
Khi vào đến khoang màng
phổi, rút nòng trocar ra, nhanh chóng gắn bơm tiêm 20ml vào vỏ của trocar, hút
thử, nếu ra dịch là trocar đã vào đến khoang màng phổi.
- Tháo bơm 20ml, đưa
nhanh kim cắt vào trong vỏ của trocar, tiến hành cắt. Dựa vào mốc đánh dấu trên
kim cắt và trên vỏ của trocar để đặt kim sao cho mặt cắt của kim quay về phía
lá thành màng phổi.
- Áp sát kim sinh thiết
vào thành ngực, tay trái cố định chặt vỏ trocar, tay phải kéo mạnh kim cắt, nếu
thấy nặng tay là được. Kim cắt vẫn ở trong lòng trocar, đưa từ từ cả 2 kim về
tư thế vuông góc với thành ngực, rút nhanh kim cắt ra khỏi vỏ trocar, lắp thay
thế ngay bơm 20ml.
- Dùng kim nhỏ để lấy
bệnh phẩm để lấy mảnh màng phổi để vào đĩa petri có sẵn nước muối sinh lý.
- Tiến hành sinh thiết
3-5 mảnh bệnh phẩm ở các vị trí khác nhau. Sau khi sinh thiết xong đưa các mảnh
bệnh phẩm vào lọ formol.
Chú ý:
+ Tránh sinh thiết khu
vực từ 11 giờ đến 2 giờ để tránh bó mạch thần kinh liên sườn.
+ Mỗi lần thay kim hay
bơm tiêm, hay rút kim sinh thiết phải dặn người bệnh thở ra hết rồi nín thở để
hạn chế tràn khí màng phổi.
+ Sau sinh thiết muốn
chọc tháo dịch màng phổi thì thay bằng kim luồn được nối với bộ chạc ba, dây
truyền.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện thủ thuật
Theo dõi các dấu hiệu
lâm sàng trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết áp, tần số thở, tình trạng
đau, khó thở để phát hiện và xử trí sớm các tai biến.
- Cường phế vị: đặt
người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng
với 2ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.
- Khó thở, ho nhiều:
thở oxy, hỗ trợ hô hấp, khám lâm sàng phát hiện biến chứng tràn khí màng phổi,
phù phổi cấp để xử trí theo phác đồ.
- Tràn máu màng phổi:
mở màng phổi dẫn lưu, nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu
thuật.
- Các tai biến khác rất
ít gặp
+ Rách cơ hoành, gan,
lách: can thiệp phẫu thuật.
+ Tắc mạch do khí: điều
trị oxy cao áp.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Nhiễm trùng khoang
màng phổi
+ Người bệnh có thể sốt,
chọc dò dịch màng phổi ra dịch mủ hoặc xét nghiệm dịch có nhiều bạch cầu đa nhân
trung tính thoái hóa, cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn.
+ Điều trị: kháng sinh,
chọc rửa màng phổi nếu dịch ít và khu trú, mở màng phổi để dẫn lưu và bơm rửa
hàng ngày nếu dịch mủ rõ hoặc dịch nhiều.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, năm 2014.
2. Heffner, J. E.,
Mayo, P. H., Ultrasound-guided thoracentesis, UpToDate, 2023.
3. Zhang, Y., Tang, J.,
Zhou, X., Ultrasound-guided pleural cutting needle biopsy: accuracy and factors
influencing diagnostic yield, Journal of Thoracic Disease, 2018; 10(6).
4. Lin, Z., Wu, D.,
Wang, J., Diagnostic value of ultrasound-guided needle biopsy in undiagnosed
pleural effusions, Medicine (Baltimore), 2020; 99(27): e21076.
5. Asciak, R., Bedawi,
E. O., Bhatnagar, R., và cộng sự, British Thoracic Society clinical
statement on pleural procedures, Thorax, 2023; 78(Suppl 3): s43-s68.
6. Roberts, M. E.,
Rahman, N. M., Maskell, N. A., và cộng sự, British Thoracic Society
guideline for pleural disease, Thorax, 2023; 78(Suppl 3): s1-s42.
22.
ĐIỀU CHỈNH ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Khi đặt ống dẫn lưu vào
khoang màng phổi, ống dẫn lưu có thể di lệch khỏi vị trí tối ưu cho việc dẫn
lưu ban đầu hoặc lọt vào rãnh liên thuỳ khiến dẫn lưu bị tắc không tiếp tục dẫn
lưu được. Điều chỉnh ống dẫn lưu màng phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) là một thủ thuật để đưa ống dẫn lưu về vị trí tốt nhất để dẫn lưu
được dịch, khí, máu, mủ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tất cả các trường hợp
tràn dịch, tràn khí, tràn máu, tràn mủ màng phổi đã được đặt ống dẫn lưu vào
khoang màng phổi và ống dẫn lưu không dẫn lưu được do di lệch khỏi vị trí tối
ưu dẫn lưu ban đầu hoặc lọt vào rãnh liên thuỳ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
Một số trường hợp cần
thận trọng cân nhắc khi điều chỉnh dẫn lưu màng phổi vì có thể làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng ngược dòng:
- Ống dẫn lưu được lưu
quá 5 ngày.
- Ống dẫn lưu bị nhiễm
bẩn.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
- 01 kỹ thuật viên điện
quang.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2% ống 2ml.
- Thuốc giảm đau:
paracetamol 1g đường tĩnh mạch.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Atropin ống tiêm 1/4mg.
- Natriclorua 0,9% dung
dịch tiêm truyền.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
truyền 0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
5.3. Vật tư
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ, dây truyền dịch.
- Gạc y tế tiệt trùng,
băng dính.
- Kim chỉ khâu; lưỡi
dao mổ.
- Khẩu trang phẫu
thuật, mũ giấy.
- Bộ mở màng phổi vô
khuẩn.
- Bình dẫn lưu, dây cao
su máy hút, hệ thống hút áp lực âm.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, găng tay y tế không tiệt trùng.
- Săng vô khuẩn có lỗ.
- Áo váy chì.
- Bảng kiểm an toàn
điện quang.
- Hệ thống máy chụp cắt
lớp vi tính.
- Trang thiết bị cấp
cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Hướng dẫn người bệnh
và hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật (với những kỹ thuật xâm lấn,
có nguy cơ tai biến).
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
+ Hướng dẫn người bệnh
hít thở theo yêu cầu.
+ Truyền thuốc giảm đau
paracetamol trước khi tiến hành thủ thuật 15 phút.
+ Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo
lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.
+ Đặt tư thế người
bệnh: nằm ngửa hoặc nằm sấp trên bàn chụp cắt lớp vi tính tuỳ theo vị trí đặt
ống dẫn lưu màng phổi.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản), phim X quang
phổi, cắt lớp vi tính ngực. Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh
và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật.
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định vị trí ống
dẫn lưu trong khoang màng phổi
- Chụp cắt lớp vi tính
ngực để xác định vị trí của ống dẫn lưu màng phổi trong khoang màng phổi và
vùng khoang màng phổi cần dẫn lưu. Từ đó xác định hướng để chỉnh ống dẫn lưu và
độ sâu của ống dẫn lưu trong khoang màng phổi.
6.2. Bước 2: Tiến hành điều chỉnh
ống dẫn lưu khoang màng phổi
- Sát trùng vị trí chân
ống dẫn lưu: sát trùng rộng vùng chân ống dẫn lưu và vùng quanh chân ống dẫn
lưu màng phổi hai lần với dung dịch Polyvidone iodine và 1 lần với cồn trắng
70°.
- Ngâm chỗ nối giữa dẫn
lưu màng phổi và dây hút trong dung dịch cồn iod sát khuẩn trong 5 phút. Tháo
đầu ống dẫn lưu khỏi đầu nối với bình dẫn lưu và lắp vào bơm ăn 50ml vô khuẩn.
- Sát khuẩn toàn bộ
đoạn ống dẫn lưu từ chân ống dẫn lưu đến hết phần ống ngoài thành ngực bằng hai
lần với cồn iod và 1 lần với cồn trắng 70°.
- Trải săng có lỗ vô
khuẩn, luồn đầu ngoài ống dẫn lưu qua lỗ vô khuẩn.
- Gây tê dưới da vùng
chân ống dẫn lưu màng phổi, sau đó dùng lưỡi dao mổ cắt chỉ khâu cố định ống
dẫn lưu.
- Điều chỉnh hướng ống
dẫn lưu đến vị trí đã được xác định, không đẩy thêm ống dẫn lưu vào sâu thêm
trong khoang màng phổi để tránh nhiễm khuẩn khoang màng phổi. Trong trường hợp phần
ống dẫn lưu trong khoang màng phổi quá ngắn không đảm bảo dẫn lưu thì mở màng
phổi ở vị trí khác, không thay ống dẫn lưu mới qua lỗ mở cũ.
- Sau khi điều chỉnh
hướng của ống dẫn lưu trong khoang màng phổi, tiến hành hút thử bằng bơm ăn
50ml để đảm bảo hút được khí hoặc dịch màng phổi.
- Chụp lại phim cắt lớp
vi tính lồng ngực kiểm tra đầu ống dẫn lưu. Nếu chưa đến vị trí được xác định
thì tiếp tục điều chỉnh và kiểm tra.
- Khi đã đúng vị trí
xác định thì cố định ống dẫn lưu. Đối với bệnh nhân tràn mủ màng phổi không
khâu chỉ chờ.
- Nối ống dẫn lưu màng
phổi với bộ hút dẫn lưu kín một chiều mới.
- Hút dẫn lưu dịch
trong khoang màng phổi với áp lực - 20cm H2O. Theo dõi tình trạng đau ngực, khó
thở, lượng dịch, khí, máu, mủ ra qua sonde dẫn lưu để điều chỉnh áp lực hút cho
phù hợp.
6.3. Kết thúc kỹ thuật
- Bác sĩ đánh giá lại toàn
trạng người bệnh (các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực, khó thở, ho,…),
ghi tường trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án.
- Bàn giao người người
bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi các dấu hiệu
lâm sàng trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết áp, tần số thở, tình trạng
đau, khó thở để phát hiện và xử trí sớm các tai biến.
- Cường phế vị: đặt
người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng
với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.
- Khó thở: thở oxy, hỗ
trợ hô hấp, khám lâm sàng phát hiện biến chứng phù phổi cấp để xử trí theo phác
đồ. Chú ý: Không hút với áp lực cao và số lượng quá 1lít/1 lần tháo.
- Tràn máu màng phổi:
nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng: đảm bảo
nguyên tắc vô khuẩn, sử dụng kháng sinh toàn thân
- Tràn máu màng phổi:
nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, năm 2014.
2. Ngô Quý Châu (2012),
Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam.
3. Huggins, J. T.,
Carr, S. R., Woodward, G. A., Thoracostomy tubes and catheters: Placement
techniques and complications, UpToDate, 2023.
4. Murray, J. F.,
Nadel, J. A. (2022), Textbook of Respiratory Medicine, ấn bản lần thứ 7,
W.B. Saunders Company.
5. Strange, C., Epidemiology,
clinical presentation, and diagnostic evaluation of parapneumonic effusion and
empyema in adult, UpToDate, 2023.
23.
NỘI SOI MÀNG PHỔI SINH THIẾT
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi màng phổi là
đưa vào khoang màng phổi một ống soi cứng hoặc bán cứng hoặc ống soi mềm có gắn
camera để quan sát khoang màng phổi (màng phổi lá thành, lá tạng, cơ hoành). Kỹ
thuật này vừa cho phép quan sát tổn thương, lấy bệnh phẩm chẩn đoán đồng thời
cũng qua đó để điều trị (cắt dây dính, bơm thuốc điều trị…).
Kỹ thuật nội soi màng
phổi sinh thiết màng phổi giúp lấy bệnh phẩm chính xác tại vị trí tổn thương ở
lá thành màng phổi, hạn chế các biến chứng do sinh thiết gây ra như chảy máu,
tràn khí màng phổi.
2. CHỈ ĐỊNH
Xác định chẩn đoán căn
nguyên ở người bệnh tràn dịch màng phổi.
- Nội soi màng phổi
sinh thiết màng phổi đối với những người bệnh tràn dịch màng phổi dịch tiết
chưa rõ nguyên nhân
- Tìm những tổn thương
di căn đến màng phổi, cơ hoành (phổi, ung thư vú, ung thư sinh dục, và các ung
thư khác).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Suy hô hấp PaO2 <
60mmHg không liên quan tới tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.
- Các bệnh lý làm làm
phổi không xẹp được khi giảm thông khí như dày dính màng phổi.
- Rối loạn đông máu: tỷ
lệ prothrombin < 60% và/hoặc số lượng tiểu cầu < 60 G/L.
- Các bất thường về tim
mạch: rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, bloc nhĩ
thất), ngoại tâm thu thất dày chưa kiểm soát có biểu hiện của bệnh cơ tim thiếu
máu cục bộ, suy tim, bệnh van tim, tăng áp phổi, tách thành động mạch chủ.
- Tình trạng huyết động
không ổn định: mạch > 100 lần/phút và hoặc huyết áp tâm thu < 90mmHg.
- Đã cắt phổi đối diện.
4. THẬN TRỌNG
- Khoang màng phổi dày
dính nhiều.
- Người bệnh ho nhiều,
không cầm được.
- Bệnh nhân đang sử dụng
các thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu
- Có bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính mức độ vừa hoặc nặng (FEV1<1L).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
kỹ thuật
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2%, xylocain 5%.
- Thuốc giảm đau:
paracetamol 1g.
- Dịch truyền:
natriclorua 0,9%, glucose 5%.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Adrenalin, acid
tranexamic, methylpredinisolon, salbutamol, budesonide, nhũ dịch lipid,
atropin, morphin.
c. Hoá chất
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
- Cồn 70° sát khuẩn.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch tẩy rửa có
chứa enzyme.
- Dung dịch bảo quản và
cố định bệnh phẩm,…
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết ống
cứng.
- Kìm sinh thiết mềm.
- Kim chọc hút 21-23G.
- Ống dẫn lưu màng
phổi.
- Bình dẫn lưu màng
phổi.
- Bơm tiêm 5ml, 20ml,
50ml, bơm tiêm điện, dây nối bơm tiêm điện, khoá ba chạc, nút ba chạc, dây
truyền dịch.
- Dây thở oxy, thông dạ
dày, túi dẫn lưu dạ dày, canuyn mayo, ống hút đờm,…
- Áo mổ, bộ săng vô
khuẩn phẫu thuật, bông băng, gạc y tế tiệt trùng, găng tay y tế tiệt trùng và
không tiệt trùng.
- Lưỡi dao phẫu thuật,
chỉ khâu,…
- Bộ nội soi màng phổi
ống cứng: trocar cứng, optic dẫn sáng 00 hoặc optic nghiêng (30⁰, 50⁰)/ Hoặc bộ
nội soi màng phổi ống bán cứng (ống nội soi màng phổi bán cứng, …) hoặc ống
mềm.
- Nguồn sáng, bộ xử lý
hình ảnh nội soi, camera, dây nối camera, màn hình hiển thị hình ảnh nội soi
- Đầu ghi hình video,
hệ thống máy tính lưu trữ hình ảnh và trả kết quả nội soi, máy in ảnh màu.
- Dây nối với hệ thống
truyền ảnh và đầu video, màn hình.
- Máy siêu âm tổng
quát.
- Dao mổ, kéo, kẹp cầm
máu và các dụng cụ phẫu thuật khác.
- Dao đốt điện và nguồn
đốt, điện cực trung tính.
- Trocar loại đường
kính 5-7mm có 1 hoặc 2 đường vào.
- Bàn mổ, xe để dụng cụ
phẫu thuật.
- Máy hút.
- Bóng ambu, mặt nạ.
- Đèn đặt nội khí quản,
ống nội khí quản 1 nòng, 2 nòng, bộ mở khí quản.
- Monitor theo dõi dõi
mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxy máu động mạch.
- Bát kền, khay quả
đậu, kẹp săng, kẹp phẫu tích không mấu, kẹp phẫu tích có mấu, panh cong không
mấu.
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể
xảy ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh
và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Nhịn ăn uống ít nhất
6 giờ trước phẫu thuật.
- Chuẩn bị khoang màng
phổi:
+ Bác sĩ siêu âm màng
phổi và đánh dấu vị trí vào khoang màng phổi.
+ Bác sĩ đánh giá tình
trạng khoang màng phổi, số lượng dịch màng phổi cần đủ, không quá ít, không qua
nhiều quá nhiều, tại vị trí đinh đưa ống soi vào khoang màng phổi có lớp dịch
dày 4-6cm là phù hợp (người bệnh ở tư thế nằm nghiêng như khi nội soi).
+ Nếu số lượng dịch trước
soi quá nhiều cần chọc tháo bớt dịch để giảm nguy cơ phù phổi cấp khi hút hết
dịch trong quá trình nội soi.
- Trước khi thực hiện
thủ thuật
+ Đặt đường truyền NaCl
0,9%.
+ Tư thế người bệnh nằm
nghiêng về bên phổi lành, để bên phổi tràn dịch lên phía trên, chân dưới co,
chân trên duỗi. Có thể kê gối dưới lồng ngực để khoang liên sườn bên tiến hành
nội soi giãn rộng hơn. Cố định người bệnh vào bàn mổ, tránh thay đổi tư thế khi
làm thủ thuật.
+ Mắc máy theo dõi mạch,
huyết áp, SpO2, điện tim.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án nội trú, với
đủ kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, kết quả
công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu chức năng gan thận, điện tim, đo
hô hấp ký… tùy theo tình trạng người bệnh.
- Phiếu chỉ định và cam
kết thực hiện kỹ thuật của người bệnh và người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tùy loại dụng cụ nội
soi màng phổi mà cần số lỗ mở màng phổi khác nhau:
- Nội soi ống bán cứng,
ống mềm cần mở 1 lỗ vào trên thành ngực.
- Nội soi ống cứng: Có
2 loại dụng cụ: loại cần mở 2 lỗ, loại cần mở 1 lỗ trên thành ngực. Trường hợp
mở 2 lỗ màng phổi: 1 lỗ dùng để quan sát, một lỗ là kênh làm việc: hút dịch,
sinh thiết, bơm bột talc.
Kỹ thuật được thực hiện
dưới gây mê.
6.1. Bước 1
- Sát khuẩn rộng vùng làm
thủ thuật bằng dung dịch polyvidone iodine sau đó bằng cồn 70°, đường kính vùng
sát khuẩn 40-50cm.
- Trải khăn mổ, để hở
vùng định đưa ống soi.
6.2. Bước 2: Đặt trocar nội soi
- Chọc thăm dò vị trí
đã chọn vào khoang màng phổi, khi hút ra được dịch là vị trí an toàn có thể vào
được khoang màng phổi (có thể cần gây tê tại chỗ, tùy phương pháp gây mê).
- Mở màng phổi tại vị
trí chọc dò: rạch da, tổ chức dưới da dọc theo khoang liên sườn dài 1,5 cm sát
bờ trên xương sườn. Bóc tách cân cơ bằng pince nhọn không mấu qua từng lớp tới
lá thành màng phổi. Dùng pince chọc thủng lá thành màng phổi.
- Đưa Trocar vào khoang
màng phổi qua chỗ vừa mở, hút tối đa dịch trong khoang màng phổi.
6.3. Bước 3: Quan sát tổn thương
màng phổi
- Đưa ống nội soi màng
phổi qua Trocar quan sát, đánh giá đặc điểm tổn thương màng phổi.
- Quan sát kỹ toàn bộ
khoang màng phổi: vùng đỉnh phổi, thành ngực mặt trước và sau, bên, cơ hoành cả
mặt trước và mặt sau.
- Trong trường hợp sử
dụng bộ dụng cụ cần mở màng phổi 2 lỗ hoặc thao tác khó khăn có thể mở thêm một
đường vào khoang màng phổi thứ 2.
6.4. Bước 4: Sinh thiết màng phổi
- Quan sát kỹ toàn bộ
khoang màng phổi, tìm các tổn thương trên lá thành và lá tạng màng phổi. Xác
định tổn thương trên lá thành dự kiến sinh thiết. Chọn các tổn thương điển
hình, ít mạch máu chi phối tổn thương, vị trí dễ tiếp cận kìm sinh thiết.
- Sinh thiết nhiều
mảnh, nhiều tổn thương khác nhau. Tối thiểu sinh thiết 4 mảnh. Trường hợp không
thấy tổn thương vẫn nên sinh thiết ở các vị trí nghi ngờ nhất.
- Quan sát và theo dõi
chảy máu ở vị trí sinh thiết. Cầm máu bằng đốt điện qua nội soi nếu cần.
- Nếu trong khoang màng
phổi có nhiều vách fibrin, cần lấy bớt fibrin để giải phóng khoang màng phổi
trước khi sinh thiết.
6.5. Bước 5: Đặt ống dẫn lưu màng
phổi
- Rút ống nội soi và
trocar.
- Đặt ống dẫn lưu vào
khoang màng phổi để dẫn lưu khí và dịch qua lỗ mở màng phổi. Nên sử dụng lỗ mở
màng phổi ở trước ngực để không gây khó khăn cho người bệnh khi nằm, trong
trường hợp gây dính cho người bệnh tràn khí màng phổi dẫn lưu được đặt theo
hướng lên phía trước trên, còn nếu gây dính ở người bệnh tràn dịch màng phổi
thì dẫn lưu hướng xuống sau dưới.
- Dùng chỉ khâu kín
quanh chân dân lưu và cố định chắc ống dẫn lưu.
- Đóng lỗ mở thành ngực
thứ hai khâu từng lớp cân cơ, da, trong trường hợp sử dụng kỹ thuật 2 lỗ mở.
- Có thể khâu chỉ chờ
quanh ống dẫn lưu màng phổi để bịt lỗ mở màng phổi khi rút dẫn lưu màng phổi.
- Nối ống dẫn lưu màng
phổi vào hệ thống dẫn lưu kín, hút áp lực âm 20cmH2O.
- Sát khuẩn và băng ép
vết mổ.
6.6. Kết thúc kỹ thuật
- Đặt người bệnh nằm
ngửa đầu hơi cao và theo dõi mạch huyết áp nhịp thở.
- Tiếp tục thở máy nếu
chưa tỉnh. Cho thở oxy sau khi rút ống nội khí quản.
- Hoàn thiện ghi chép
bệnh án, phiếu thủ thuật, phuẫ thuật
- Vận chuyển, bàn giao
bệnh nhân cho bác sĩ, điều dưỡng phụ trách bệnh nhân
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Mạch, huyết áp, nhịp
thở, thân nhiệt, tình trạng hô hấp và toàn thân, dẫn lưu màng phổi để phát hiện
các biến chứng.
7.1. Tai biến trong thủ
thuật và xử trí
- Chảy máu: Chảy máu tại
vị trí sinh thiết trên thành ngực. Nếu chảy máu nhiều cần đốt điện đông cao tần
để cầm máu, đồng thời truyền các chế phẩm máu (khối hồng cầu, huyết tương tươi
đông lạnh…)
- Rách phổi: Cần khâu
nếu vết rách lớn.
- Dị ứng thuốc gây
tê/gây mê: Xử trí theo phác đồ phản vệ.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Sốt, nhiễm khuẩn
khoang màng phổi: cho kháng sinh phòng bội nhiễm.
- Chảy máu màng phổi:
do rỉ từ chân vết mở màng phổi hoặc vị trí sinh thiết. Nếu chảy máu nhiều cần
phẫu thuật lại để cầm máu.
- Đau ngực sau mổ: dùng
thuốc hạ sốt, giảm đau nhóm paracetamol nếu không có chống chỉ định với các
loại thuốc này.
- Tràn khí màng phổi
kéo dài: kiểm tra kỹ hệ thống dẫn lưu màng phổi.
- Tràn khí dưới da: do
hệ thống hút hoặc sonde dẫn lưu bị tắc: kiểm tra hệ thống dẫn lưu và sonde dẫn
lưu.
- Phù phổi cấp: do
trước khi tiến hành thủ thuật dịch màng phổi quá nhiều.
7.3. Biến chứng muộn
- Ung thư di căn thành
ngực theo đường mở màng phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, năm 2014.
2. Ali, M. S., Light,
R. W., Maldonado, F. (2019), Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic
surgery for exudative pleural effusion: a comparative overview, Journal of
Thoracic Disease, 11(7), tr. 3207-3216, truy cập tại:
3. Fakharian, A.,
Jabbardarjani, H., Masjedi, M. R., Shamaei, M. (2021), Pleuroscopy: Early
experience in the exudative pleural effusion of unknown etiology, Current
Respiratory Medicine Reviews, 17(2), tr. 108-111.
4. Botana-Rial, M.,
Pérez Pallarés, J., Cases Viedma, E., và cộng sự (2022), Diagnosis and
treatment of pleural effusion. Recommendations of the Spanish Society of
Pulmonology and Thoracic Surgery. Update 2022, Archivos de Bronconeumología
24.
NỘI SOI MÀNG PHỔI GÂY DÍNH BẰNG THUỐC HOẶC HÓA CHẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
Quy trình kỹ thuật nội
soi màng phổi gây dính bằng thuốc hoặc hóa chất được sử dụng cho kỹ thuật nội
soi màng phổi ống cứng gây dính bằng thuốc hoặc hóa chất; Nội soi màng phổi ống
bán cứng gây dính bằng thuốc hoặc hóa chất và Nội soi màng phổi ống mềm gây dính
bằng thuốc hoặc hóa chất.
Nội soi màng phổi là
đưa vào khoang màng phổi một ống soi cứng hoặc bán cứng hoặc ống soi mềm có gắn
camera để quan sát khoang màng phổi (màng phổi lá thành, lá tạng, cơ hoành). Kỹ
thuật này vừa cho phép quan sát tổn thương, lấy bệnh phẩm chẩn đoán đồng thời
cũng qua đó để điều trị (cắt dây dính, bơm thuốc điều trị…).
Nội soi màng phổi gây
dính bằng thuốc hoặc hóa chất là kỹ thuật sử dụng ống nôi soi để đưa thuốc hoặc
hóa chất vào khoang màng phổi, kích thích gây viêm màng phổi lá thành và lá
tạng làm cho 2 lá màng phổi dính vào nhau, không còn khoang ảo, do đó không còn
tình trạng tràn dịch hoặc khí khoang màng phổi. Kỹ thuật này cho phép phát tán
đều thuốc hoặc hóa chất gây dính lên khắp bề mặt lá thành và lá tạng giúp cho
diện tích viêm của màng phổi được tốt nhất.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Tràn khí màng phổi
- Tràn khí màng phổi
(TKMP) điều trị thất bại với dẫn lưu màng phổi. Tràn khí màng phổi lần đầu
nhưng người bệnh nhiều bóng kén khí nguy cơ tái phát tràn khí màng phổi cao.
- TKMP tái phát.
2.2. Tràn dịch màng
phổi
- Do ung thư, lượng
dịch màng phổi tái phát nhanh và nhiều > 500 ml/24giờ, tràn dịch màng phổi
mạn tính.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Suy hô hấp PaO2 <
60mmHg không liên quan tới tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.
- Các bệnh lý làm làm
phổi không xẹp được khi giảm thông khí như dày dính màng phổi.
- Rối loạn đông máu: tỷ
lệ prothrombin < 60% và/hoặc số lượng tiểu cầu < 60 G/L.
- Các bất thường về tim
mạch: rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, bloc nhĩ
thất), ngoại tâm thu thất dày chưa kiểm soát, có biểu hiện của bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh van tim, tăng áp phổi, tách thành động mạch chủ
- Tình trạng huyết động
không ổn định: mạch > 100 lần/phút và hoặc huyết áp tâm thu < 90mmHg.
- Đã cắt phổi đối diện.
4. THẬN TRỌNG
- Tràn khí màng phổi
khu trú, có dày dính màng phổi.
- Người bệnh ho nhiều,
không cầm được.
- Bệnh nhân đang sử
dụng các thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Có bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính mức độ vừa hoặc nặng (FEV1<1L).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
kỹ thuật:
- Thuốc gây tê:
lidocaine 2%, xylocain 5%.
- Thuốc giảm đau:
paracetamol 1g.
- Dịch truyền: natriclorua
0,9%, glucose 5%.
- Bột talc y tế tiệt
khuẩn,…
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu:
- Adrenalin, acid
tranexamic, methylpredinisolon, salbutamol, budesonide, nhũ dịch lipid,
atropin, morphin.
- Hoá chất:
+ Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn
+ Cồn 70° sát khuẩn
+ Dung dịch rửa tay khử
khuẩn
+ Dung dịch tẩy rửa có
chứa enzyme
+ Dung dịch bảo quản và
cố định bệnh phẩm,…
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ, khoá ba chạc, dây truyền dịch.
- Ống dẫn lưu màng
phổi.
- Bình dẫn lưu màng
phổi.
- Dây thở oxy, thông dạ
dày, túi dẫn lưu dạ dày, canuyn mayo, ống hút đờm,…
- Áo mổ, bộ săng vô
khuẩn phẫu thuật, bông băng, gạc y tế tiệt trùng, găng tay y tế tiệt trùng và
không tiệt trùng.
- Lưỡi dao phẫu thuật,
chỉ khâu.
- Bộ nội soi màng phổi
ống cứng: trocar cứng, optic dẫn sáng 00 hoặc optic nghiêng (30⁰, 50⁰)/ Hoặc bộ
nội soi màng phổi ống bán cứng (ống nội soi màng phổi bán cứng) hoặc ống mềm.
- Nguồn sáng, bộ xử lý
hình ảnh nội soi, camera, dây nối camera, màn hình hiển thị hình ảnh nội soi.
- Đầu ghi hình video,
hệ thống máy tính lưu trữ hình ảnh và trả kết quả nội soi, máy in ảnh màu.
- Dây nối với hệ thống
truyền ảnh và đầu video, màn hình.
- Máy siêu âm tổng
quát.
- Bộ dụng cụ phun bột
talc.
- Dao mổ, kéo, kẹp cầm
máu và các dụng cụ phẫu thuật khác.
- Dao đốt điện và nguồn
đốt, điện cực trung tính.
- Trocar loại đường
kính 5-7mm có 1 hoặc 2 đường vào.
- Bát kền, khay quả
đậu, kẹp săng, kẹp phẫu tích không mấu, kẹp phẫu tích có mấu, panh cong không
mấu.
- Bàn mổ, xe để dụng cụ
phẫu thuật.
- Máy hút.
- Bóng ambu, mặt nạ.
- Đèn đặt nội khí quản,
ống nội khí quản 1 nòng, 2 nòng, bộ mở khí quản.
- Hệ thống theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxy máu động mạch.
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể
xảy ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh
và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Chuẩn bị khoang màng
phổi (với trường hợp tràn dịch màng phổi):
+ Bác sĩ siêu âm màng
phổi và đánh dấu vị trí vào khoang màng phổi.
+ Bác sĩ đánh giá tình
trạng khoang màng phổi, số lượng dịch màng phổi cần đủ, không quá ít, không qua
nhiều quá nhiều, tại vị trí đinh đưa ống soi vào khoang màng phổi có lớp dịch
dày 4-6cm là phù hợp (người bệnh ở tư thế nằm nghiêng như khi nội soi).
+ Nếu số lượng dịch trước
soi quá nhiều cần chọc tháo bớt dịch để giảm nguy cơ phù phổi cấp khi hút hết
dịch trong quá trình nội soi.
+ Người bệnh cần được nội
soi phế quản trước khi tiến hành gây dính màng phổi. Nếu không có tắc nghẽn
trong lòng phế quản thì có thể tiến hành nội soi màng phổi gây dính.
- Trước khi thực hiện
thủ thuật
+ Đặt đường truyền NaCl
0,9%.
+ Tư thế người bệnh nằm
nghiêng về bên phổi lành, để bên phổi tràn dịch lên phía trên, chân dưới co,
chân trên duỗi. Có thể kê gối dưới lồng ngực để khoang liên sườn bên tiến hành
nội soi giãn rộng hơn. Cố định người bệnh vào bàn mổ, tránh thay đổi tư thế khi
làm thủ thuật.
+ Mắc máy theo dõi mạch,
huyết áp, SpO2, điện tim.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án nội trú, với
đủ kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, kết quả
công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu chức năng gan thận, điện tim, đo
hô hấp ký… tùy theo tình trạng người bệnh.
- Phiếu chỉ định và cam
kết thực hiện kỹ thuật của người bệnh và người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Nội soi ống bán cứng,
ống mềm cần mở 1 lỗ vào trên thành ngực.
Nội soi ống cứng: Có 2
loại dụng cụ: loại cần mở 2 lỗ, loại cần mở 1 lỗ trên thành ngực. Trường hợp mở
2 lỗ màng phổi: 1 lỗ dùng để quan sát, một lỗ là kênh làm việc: hút dịch, sinh
thiết, bơm bột talc.
Kỹ thuật được thực hiện
dưới gây mê.
6.1. Bước 1
- Sát khuẩn rộng vùng
làm thủ thuật bằng cồn iod 1,5% sau đó bằng cồn 70°, đường kính vùng sát khuẩn
40-50cm.
- Trải khăn mổ, để hở
vùng định đưa ống soi.
6.2. Bước 2: Đặt trocar nội soi
- Chọc thăm dò vị trí
đã chọn vào khoang màng phổi, khi hút ra được dịch hoặc khí là vị trí an toàn
có thể vào được khoang màng phổi (có thể cần gây tê tại chỗ, tùy phương pháp
gây mê)
- Mở màng phổi tại vị
trí chọc dò: rạch da, tổ chức dưới da dọc theo khoang liên sườn dài 1,5 cm sát
bờ trên xương sườn. Bóc tách cân cơ bằng pince nhọn không mấu qua từng lớp tới
lá thành màng phổi. Dùng pince chọc thủng lá thành màng phổi.
- Đưa trocar vào khoang
màng phổi qua chỗ vừa mở, hút tối đa dịch trong khoang màng phổi.
6.3. Bước 3: Quan sát tổn thương
màng phổi
- Đưa ống nội soi màng
phổi qua trocar quan sát, đánh giá đặc điểm tổn thương màng phổi.
- Quan sát kỹ toàn bộ
khoang màng phổi: vùng đỉnh phổi, thành ngực mặt trước và sau, bên, cơ hoành cả
mặt trước và mặt sau.
- Trong trường hợp sử
dụng bộ dụng cụ cần mở màng phổi 2 lỗ hoặc thao tác khó khăn có thể mở thêm một
đường vào khoang màng phổi thứ 2.
6.4. Bước 4: Tiến hành gây dính
màng phổi
- Trong trường hợp gây
dính ở người bệnh tràn dịch màng phổi cần hút hết dịch trong khoang màng phổi
trước khi gây dính.
- Phun bột talc vào
khoang màng phổi qua dụng cụ chuyên dụng. Khi phun, xoay nhiều hướng để bột
talc được phủ đều và toàn bộ màng phổi lá thành, lá tạng. Nếu sử dụng Phương
pháp mở màng phổi một lỗ thì sau khi bơm một phần bột talc đưa ống soi vào quan
sát khoang màng phổi phát hiện vị trí chưa có bột talc phủ để phun bổ sung. Nếu
sử dụng kỹ thuật 2 lỗ có thể vừa phun bột talc vừa quan sát khoang màng phổi.
6.5. Bước 5: Đặt ống dẫn lưu màng
phổi
- Đặt ống dẫn lưu vào
khoang màng phổi để dẫn lưu khí và dịch qua lỗ mở màng phổi.
Nên sử dụng lỗ mở màng
phổi ở trước ngực để không gây khó khăn cho người bệnh khi nằm, trong trường
hợp gây dính cho người bệnh tràn khí màng phổi dẫn lưu được đặt theo hướng lên
phía trước trên, còn nếu gây dính ở người bệnh tràn dịch màng phổi thì dẫn lưu
hướng xuống sau dưới.
- Dùng chỉ khâu kín
quanh chân dân lưu và cố định chắc ống dẫn lưu.
- Đóng lỗ mở thành ngực
thứ hai khâu từng lớp cân cơ, da, trong trường hợp sử dụng kỹ thuật 2 lỗ mở.
- Có thể khâu chỉ chờ
quanh ống dẫn lưu màng phổi để bịt lỗ mở màng phổi khi rút dẫn lưu màng phổi.
- Nối ống dẫn lưu màng
phổi vào hệ thống dẫn lưu kín, hút áp lực âm 20cmH2O.
- Sát khuẩn và băng ép
vết mổ.
6.6. Kết thúc kỹ thuật
- Đặt người bệnh nằm
ngửa đầu hơi cao và theo dõi mạch huyết áp nhịp thở.
- Tiếp tục thở máy nếu
chưa tỉnh. Cho thở oxy sau khi rút ống nội khí quản.
- Hoàn thiện ghi chép
bệnh án, phiếu thủ thuật, phuẫ thuật
- Vận chuyển, bàn giao
bệnh nhân cho bác sĩ, điều dưỡng phụ trách bệnh nhân
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi mạch, huyết
áp, nhịp thở, thân nhiệt, tình trạng hô hấp và toàn thân, dẫn lưu màng phổi để
phát hiện các biến chứng.
7.1. Tai biến trong thủ
thuật và xử trí
- Chảy máu: Chảy máu
tại vị trí sinh thiết trên thành ngực. Nếu chảy máu nhiều cần đốt điện đông cao
tần để cầm máu, đồng thời truyền các chế phẩm máu (khối hồng cầu, huyết tương
tươi đông lạnh…)
- Rách phổi: Cần khâu
nếu vết rách lớn.
- Dị ứng thuốc gây
tê/gây mê: Xử trí theo phác đồ phản vệ.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Sốt, nhiễm khuẩn
khoang màng phổi: cho kháng sinh phòng bội nhiễm.
- Chảy máu màng phổi:
do rỉ từ chân vết mở màng phổi hoặc vị trí sinh thiết. Nếu chảy máu nhiều cần
phẫu thuật lại để cầm máu.
- Đau ngực sau mổ: dùng
thuốc hạ sốt, giảm đau nhóm paracetamol nếu không có chống chỉ định với các
loại thuốc này.
- Tràn khí màng phổi
kéo dài: kiểm tra kỹ hệ thống dẫn lưu màng phổi.
- Tràn khí dưới da: do
hệ thống hút hoặc sonde dẫn lưu bị tắc: kiểm tra hệ thống dẫn lưu và sonde dẫn
lưu.
- Phù phổi cấp: do
trước khi tiến hành thủ thuật dịch màng phổi quá nhiều.
7.3. Biến chứng muộn
- Ung thư di căn thành
ngực theo đường mở màng phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, năm 2014.
2. Ali, M. S., Light,
R. W., Maldonado, F. (2019), Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic surgery
for exudative pleural effusion: a comparative overview, Journal of Thoracic
Disease, 11(7), tr. 3207-3216
3. Schnell, J., Beer,
M., Eggeling, S. và cs. (2018), Management of Spontaneous Pneumothorax and
Postinterventional Pneumothorax: German S3-Guideline, Zentralblatt für
Chirurgie, 143(Suppl 1), tr. S12-S43. [Crossref] [PubMed].
4. Jouneau, S., Ricard,
J. D., Seguin-Givelet, A., và cs. (2023), SPLF/SMFU/SRLF/SFAR/SFCTCV
Guidelines for the management of patients with primary spontaneous
pneumothorax, Annals of Intensive Care, 13:88,
25.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM CHẨN ĐOÁN
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản là thủ
thuật thăm khám bên trong cây phế quản nhờ một ống soi mềm. Vai trò: mô tả tổn
thương giải phẫu bên trong của cây phế quản. Thông qua nội soi có thể lấy bệnh
phẩm lấy để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt, tiên lượng bệnh, ngoài
ra còn tiến hành các thủ thuật điều trị.
Nội soi phế quản có thể
thực hiện dưới gây tê, tiền mê, gây mê. Với người bệnh quá sợ, ho nhiều, kích
thích nhiều nên thực hiện dưới gây mê hoặc tiền mê để giúp người bệnh giảm bớt
cảm giác đau khó chịu khi soi.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Bệnh lý ác tính
- Chẩn đoán ung thư khí
phế quản.
- Phân giai đoạn ung
thư phế quản.
- Theo dõi sau điều trị
ung thư phế quản.
- Đánh giá tổn thương
di căn phế quản trong trường hợp có tổn thương phổi trên nền các bệnh lý ác
tính tại các cơ quan khác.
2.2. Khối u, hạch trung
thất
2.3. Nhiễm khuẩn
- Viêm phổi tái phát
hoặc cải thiện chậm, nhiễm trùng ở người bệnh suy giảm miễn dịch, mủ màng phổi,
áp xe phổi…
2.4. Các chỉ định khác
- Xẹp phổi, bệnh phổi
kẽ, ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân, hít phải dị vật, chấn thương ngực,
tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân.
- Đánh giá người bệnh
sau phẫu thuật phổi.
- Kiểm tra vị trí ống
nội khí quản trong một số trường hợp cần thiết, hướng dẫn đặt nội khí quản,
đánh giá các tổn thương sau đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, hẹp khí quản,
khàn tiếng do liệt dây thanh, nghi dò khí quản-thực quản hoặc khí phế quản-
màng phổi, tràn khí màng phổi kéo dài.
- Nghi ngờ bất thường
đường thở bẩm sinh hoặc mắc phải.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch:
rối loạn nhịp tim chưa kiểm soát, suy tim nặng, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim
< 4 tuần, cơn đau thắt ngực không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm
soát được…
- Suy hô hấp, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa kiểm soát,
tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông
máu nặng.
- Tăng áp lực nội soi,
co giật chưa kiểm soát được.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Suy thận nặng, suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc sử dụng trong
thủ thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol 5mg nang khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg.
- Hóa chất:
+ Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
+ Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml, gạc y tế tiệt trùng, săng tiệt trùng, gel bôi trơn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, kính, khẩu trang, áo mổ, vòi xịt thuốc gây tê, canuyn miệng, dây thở
oxy, điện cực tim.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính, bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Các Catheter, bàn
chải để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
về mục đích, cách tiến hành, lợi ích cũng như các nguy cơ có thể gặp phải, tiên
lượng để người bệnh hiểu và hợp tác tốt.
- Cho người bệnh và
hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước
soi ≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Trước khi tiến hành
thủ thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa.
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,
thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được
vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Có cam kết đồng ý nội
soi phế quản của bệnh nhân và người nhà
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp phổi thẳng,
nghiêng, tốt nhất là có phim chụp cắt lớp vi tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kĩ thuật:
30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kĩ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a, Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định nội soi. Hỏi bệnh, khám lại lâm
sàng trước soi, kết hợp với hồ sơ bệnh án để đưa ra các dự định khi soi.
b, Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: Đầy đủ xét nghiệm cần thiết, giấy cam đoan thực hiện thủ thuật. Xem kỹ lại
hình ảnh X-Quang và phim cắt lớp vi tính lồng ngực để xác định vị trí tổn
thương phổi.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây
tê hoặc gây mê. Ở trẻ em, nội soi phế quản thường được thực hiện dưới gây mê
toàn thân.
6.1. Bước 1: Đưa ống soi vào lòng
khí quản
- Đưa ống soi qua lỗ
mũi hoặc qua miệng (nếu lỗ mũi hẹp) đến vùng thanh môn.
+ Không đưa ống soi qua
mũi khi có rối loạn đông cầm máu, để tránh biến chứng chảy máu mũi.
+ Nếu đưa ống soi qua
miệng bao giờ cũng phải dùng canuyn miệng để tránh người bệnh cắn phải ống soi.
- Khi tới thanh môn:
quan sát vùng thanh môn, 2 dây thanh, phát hiện các bất thường nếu có.
- Người phụ gây tê bổ
sung vùng thanh môn bằng dung dịch lidocain 2% qua ống soi.
- Đưa ống nội soi qua 2
dây thanh để vào khí quản.
6.2. Bước 2: Quan sát các tổn
thương trong lòng khí, phế quản
- Đưa ống nội soi từ
khí quản xuống các phế quản, quan sát tổn thương trong lòng khí phế quản. Khi
soi, người phụ tiếp tục gây tê bổ sung khí quản, các phế quản với lidocain
(xylocaine) 2% bơm qua ống soi.
- Khi soi phải đảm bảo
ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế
quản.
- Nguyên tắc khi soi phế
quản: soi bên lành trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
- Khi soi cần quan sát
kỹ lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ từ trên xuống
dưới để tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi quan sát toàn bộ các các lỗ PQ 2 bên,
đánh giá toàn diện các tổn thương mới bắt đầu tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh
phẩm.
6.3. Bước 3: Lấy bệnh phẩm
- Tùy vào tổn thương
trên phim phổi và hình ảnh qua soi phế quản mà có thể tiến hành các kỹ thuật
lấy bệnh phẩm: rửa phế quản phế nang, sinh thiết khối u phế quản, chọc hút
xuyên thành khí phế quản.
- Có thể tiến hành lên
kế hoạch các can thiệp điều trị như: cắt đốt khối u trong lòng khí phế quản,
cắt đốt sẹo hẹp khí phế quản bằng điện đông cao tần, laser, lấy dị vật,…
- Rút ống nội soi sau
khi đã lấy được bệnh phẩm.
6.4. Bước 4: Kết thúc soi
- Sau khi soi xong tiếp
tục theo dõi toàn trạng người bệnh, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy máu tại
phòng soi cho đến khi người bệnh tỉnh hẳn, rồi chuyển người bệnh về phòng hồi
tỉnh.
- Hoàn thiện trả kết
quả, ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Sau khi tỉnh lại
người bệnh có thể về bệnh phòng điều trị, đối với bệnh nhân ngoại trú có thể ra
về nhưng không trực tiếp điều khiển các phương tiện giao thông khi về nhà.
- Dặn người bệnh nhịn
ăn uống, sau 2h uống thử nước không sặc mới ăn lại.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi mạch, huyết
áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ soi quan sát liên tục tình trạng chung
của người bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng nặng sau đây.
- Suy hô hấp: Khi nội
soi phế quản ống mềm thì phân áp Oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10
mmHg, SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc
nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu
lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu
cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin pha loãng 1/10000 (1 ống adrenalin 1mg/ml pha với 9ml natricorua
0,9%) có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin. Nếu không kết
quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
- Co thắt thanh phế
quản: Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ
kích thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm… Cần hết
sức lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế
quản như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocaine: bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử
dị ứng. Nếu xảy ra dị ứng hoặc sốc phản vệ với lidocain cần xử trí theo phác đồ
xử trí sốc phản vệ của Bộ y tế.
- Cơn tăng huyết áp
cấp: có thể xử trí bằng tiêm furocemid đường tĩnh mạch truyền nicardipin và
theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tràn khí màng phổi:
Gặp vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản
hoặc ở những ngời bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần
thở oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, năm 2014.
2. Ngô Quý Châu (2011),
Nội soi phế quản, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Islam, S. (2023), Flexible
bronchoscopy in adults: Preparation, procedural technique, and complications,
Uptodate
4. Broaddus, V. C.,
Ernst, J. D., King Jr, T. E., và cs. (2021), Murray & Nadel's Textbook
of Respiratory Medicine, bản điện tử, Elsevier Health Sciences.
5. Wang, K. P., Mehta,
A. C., Turner Jr, J. F. (chủ biên) (2020), Flexible Bronchoscopy, Nhà
xuất bản John Wiley & Sons.
26.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN
(Không hoặc có sinh thiết)
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm là thủ thuật thăm khám bên trong cây phế quản nhờ một ống soi mềm. Đây là
một kỹ thuật chẩn đoán, điều trị quan trọng trong chuyên ngành hô hấp. Vai trò:
mô tả tổn thương giải phẫu bên trong của cây phế quản. Thông qua bệnh phẩm lấy
được để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt, tiên lượng bệnh, ngoài ra
còn tiến hành các thủ thuật điều trị.
Nội soi phế quản ống
mềm qua mặt nạ thanh quản nhằm đảm bảo tối ưu thông khí cho bệnh nhân, giảm
thiểu nguy cơ suy hô hấp khi tiến hành nội soi phế quản ở các bệnh nhân có nguy
cơ cao.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Bệnh lý ác tính
- Chẩn đoán ung thư khí
phế quản.
- Phân loại giai đoạn ung
thư phế quản.
- Theo dõi sau điều trị
ung thư phế quản.
- Tìm di căn phế quản
phổi trong các loại ung thư khác.
2.2. Khối trung thất
2.3. Nhiễm khuẩn
- Viêm phổi tái phát hoặc
cải thiện chậm, nhiễm trùng ở người bệnh suy giảm miễn dịch, mủ màng phổi, áp
xe phổi,…
2.4. Các chỉ định khác
- Xẹp phổi, bệnh phổi kẽ,
ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân, hít phải dị vật, chấn thương ngực,
tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân, đánh giá người bệnh sau phẫu
thuật phổi, xác định chính xác vị trí ống nội khí quản, đánh giá các tổn thương
sau đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, hẹp khí quản, khàn tiếng do liệt dây
thanh, nghi dò khí quản-thực quản hoặc khí phế quản-màng phổi, tràn khí màng
phổi kéo dài.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim trong vòng 1 tháng, cơn đau
thắt ngực hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, phình
tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản
chưa được kiểm soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: natri
clorid 0,9%; glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu: adrenalin
ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon ống tiêm
40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ dịch lipid,
atropin ống tiêm 1/4mg.
- Hoá chất:
+ Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
+ Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
+ Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
+ Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Mặt nạ thanh quản các
các cỡ.
- Sâu nối mặt nạ thanh
quản và máy thở.
- Bóng ambu.
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng, kính, khẩu trang, áo mổ, que xịt thuốc gây tê, ngáng
miệng, canuyn miệng, dây thở oxy, điện cực tim, gel bôi trơn.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml; kim tiêm lấy thuốc, kim luồn catheter, ba chạc, bông, băng dính,
gạc y tế tiệt trùng.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính, bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Kìm sinh thiết, chổi
chải phế quản.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá đỡ hệ thống nội soi.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra (khi gây mê và trong quá trình đặt
mặt nạ thanh quản, nội soi phế quản), tiên lượng.
- Cho người bệnh và hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật.
+ Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
+ Tư thế: nằm ngửa.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
+ Cho người bệnh thở oxy
gọng kính 2-3 lít/phút.
+ Mắc máy theo dõi điện
tim, mạch, huyết áp, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Tháo răng giả (nếu có).
+ Tư thế nằm ưỡn cổ, kê
gối 10cm dưới chẩm đỉnh.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Có cam kết đồng ý nội
soi phế quản của bệnh nhân và người nhà.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp phổi thẳng,
nghiêng, tốt nhất là có phim chụp cắt lớp vi tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, Creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào
tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật. Khám toàn
trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây
mê đường tĩnh mạch.
6.1. Bước 1: Đặt mặt nạ thanh quản
- Tay phải: đầu của mặt
nạ thanh quản được ấn từ trên xuống, tỳ dọc theo khẩu cái cứng bởi ngón trỏ,
trong khi ngón giữa mở miệng. Tay trái đỡ dưới chẩm của BN.
- Tay phải ấn mặt nạ
thanh quản về phía sau một cách nhẹ nhàng, tay trái ngửa đầu BN.
- Tay phải tiếp tục ấn
mặt nạ thanh quản cho đến khi thấy vướng.
- Trước khi rút ngón trỏ
tay phải ra, tay trái ấn mặt nạ thanh quản xuống để đề phòng lệch vị trí. Bơm
Cuff tới áp lực cao nhất được khuyến cáo nhưng không nên vượt quá 60 cm H2O.
- đặt canuyn để tránh
người bệnh cắn gây hỏng, tắc nghẽn mặt nạ thanh quản sau đó nối với hệ thống
máy mê.
- Khi thất bại có thể
dùng đèn đặt NKQ để trợ giúp.
Sau khi đặt mặt nạ
thanh quản, nối ống chữ T với mặt nạ thanh quản và bóng Ambu, oxy. Bóp bóng để
thông khí trong quá trình nội soi phế quản, duy trì gây mê trong suốt quá trình
thực hiện kỹ thuật.
6.2. Bước 2: Tiến hành nội soi phế
quản ống mềm qua mặt nạ thanh quản
- Bác sĩ luồn ống nội soi
phế quản mềm qua mặt nạ thanh quản, đi qua dây thanh vào khí phế quản.
- Trên đường đi vào khí
phế quản, người phụ xịt gây tê bổ sung thanh quản, khí, phế quản hai bên với
lidocaine (xylocaine) 2% qua kênh ống nội soi. Ở người lớn, tổng liều lidocain
không được vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
- Quan sát kỹ khí phế
quản từng bên
- Nguyên tắc khi soi phế
quản:
+ Phải đảm bảo ống soi
luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế quản.
+ Tiến hành soi bên lành
trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
+ Khi soi cần quan sát kỹ
lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các khí quản đến các lỗ phế
quản từ trên xuống dưới để tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi quan sát toàn bộ
cây khí phế quản 2 bên, đánh giá toàn diện các tổn thương mới bắt đầu tiến hành
các kỹ thuật lấy bệnh phẩm.
6.3. Bước 3: Tiến hành lấy bệnh
phẩm trong lòng phế quản
Tùy vào tổn thương trên
phim phổi và hình ảnh qua soi phế quản mà có thể tiến hành các kỹ thuật lấy
bệnh phẩm: rửa phế quản phế nang, sinh thiết khối u phế quản, chọc hút xuyên
thành khí phế quản.
- Tiến hành rửa phế quản
phế nang chọn lọc:
+ Đưa ống soi đến phân
thùy định tiến hành rửa phế quản phế nang, đẩy ống soi xuống sao cho ống soi
bịt kín phế quản định rửa nhưng không đẩy quá mạnh làm tổn thương thành phế
quản, cố định đầu ống soi.
+ Bơm từ từ 50ml dung
dịch natriclorua 0,9% được làm ấm vào trong lòng phế quản.
+ Ở trẻ em, lượng dịch
bơm 1 lần 1ml/kg. Trẻ lớn có thể đến 20ml/1 lần rửa.
+ Giữ nguyên ống soi và
hút nhẹ nhàng để lấy được lượng dịch rửa nhiều nhất có thể vào bộ thu dịch vô
trùng.
+ Tiến hành bơm rửa khoảng
3 lần.
+ Tháo bộ thu dịch vô
trùng.
- Chải phế quản:
+ Chải phế quản được thực
hiện ở những vùng niêm mạc có tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương.
+ Đưa ống soi vào phế
quản dự định chải. Đưa chổi chải tiếp cận vị trí tổn thương.
Sau khi đã nhìn thấy
đầu xa của catheter bác sĩ soi sẽ đề nghị người phụ soi đẩy chổi chải ra ngoài.
bác sĩ soi sẽ chà sát bàn chải vào khu vực niêm mạc tổn thương nhiều lần để lấy
bệnh phẩm, sau đó đề nghị người phụ soi rút bàn chải vào trong lòng catheter
rồi rút cả catheter ra ngoài.
+ Để lấy bệnh phẩm người
phụ soi lại đẩy bàn chải ra khỏi vỏ catheter và phết bệnh phẩm lên lam kính.
+ Nếu cần lấy thêm bệnh
phẩm lại lặp lại quy trình như trên. Sau khi lấy đủ bệnh phẩm, cắt đầu bàn chải
cho vào lọ đựng dung dịch natriclorua 0,9% vô trùng để làm thêm các xét nghiệm
về vi khuẩn học.
- Tiến hành sinh thiết:
Khi thấy có tổn thương trong lòng phế quản hoặc các tổn thương trên phim cần
sinh thiết các cựa phế quản thì tiến hành sinh thiết.
+ Đưa ống nội soi phế
quản được gần đến vị trí tổn thương hoặc vị trí cần sinh thiết.
+ Luồn kìm sinh thiết qua
kênh làm việc của ống nội soi vào trong lòng phế quản
+ Sau khi đã nhìn thấy
đầu kìm sinh thiết đã ra khỏi hoàn toàn ống soi, mở miệng kìm sau đó đẩy kìm
vào vị trí cần sinh thiết.
+ Đóng kìm sau khi miệng
kìm chạm vào mô cần sinh thiết.
+ Kéo kìm lùi lại để lấy
bệnh phẩm. Số mảnh bệnh phẩm cần sinh thiết 4-6 mảnh, được bảo quản trong dung
dịch formaldehyd.
+ Đánh giá lại tình trạng
chảy máu và xử trí (nếu có) trước khi rút ống soi.
+ Để đề phòng biến chứng
ho máu nặng khi làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản, nên
làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem mức độ chảy máu,
nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Rút ống nội soi phế
quản
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2, tình trạng
chảy máu trong lòng phế quản,…Lưu người bệnh tại phòng soi theo dõi cho đến khi
tỉnh hẳn, rút mặt nạ thanh quản rồi chuyển người bệnh về phòng hồi tỉnh.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo. Sau 2 giờ nằm lưu tại phòng hồi tỉnh người bệnh có thể ra
viện khi không có các biến chứng, không trực tiếp điều khiển các phương tiện
giao thông khi về nhà.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi các dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2. Khi SpO2< 92%: tạm dừng soi để thông khí cho
người bệnh. Tiến hành nội soi tiếp tục khi SpO2 ≥ 98%. Theo dõi để phát
hiện và xử trí các biến chứng nặng.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Khi soi
phế quản ống mềm thì phân áp oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg,
SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn so với PaO2, SaO2 nền. Nếu có tình trạng
suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc
giãn phế quản, corticoid qua đường khí dung hoặc tiêm truyền tuỳ theo mức độ.
- Co thắt thanh quản:
thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích thích gây nên co
thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức lưu ý dự phòng biến
chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản như hen phế quản,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Để đề phòng biến chứng ho máu nặng khi
làm sinh thiết phế quản, nên làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và
nông để xem mức độ chảy máu, nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự.
Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy
máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ
có chảy máu, nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút
mạch cấp cứu.
- Các tai biến khác:
+ Dị ứng với thuốc mê,
thuốc tê lidocaine, bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có
tiền sử dị ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều
trị phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi
+ Gẫy bàn chải hoặc kìm
sinh thiết trong lòng phế quản: dùng kìm sinh thiết khác để gắp đầu gẫy ra
ngoài.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những người bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, năm 2014.
2. Ngô Quý Châu (2011),
Nội soi phế quản, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Islam, S. (2023), Flexible
bronchoscopy in adults: Preparation, procedural technique, and complications,
Uptodate
4. Islam, S. (2023), Flexible
bronchoscopy in adults: Associated diagnostic and therapeutic procedures,
Uptodate
5. McKay, S., Browning
Jr, R. F., Turner Jr, J. F., Wang, K. P. (2020), “Bronchoscopic lung biopsy”,
trong Flexible Bronchoscopy, ấn bản lần thứ 4, Chương 15, Nhà xuất bản
Wiley-Blackwell.
6. Pertzov, B.,
Gershman, E. (2017), “The safety of laryngeal mask airway-assisted bronchoscopy
versus standard nasal bronchoscopy”, Respiration, 93(4), tr. 279-284.
7. Simon, L. V., Torp,
K. D. (2023), “Laryngeal mask airway”, trong StatPearls, Nhà xuất bản
StatPearls Publishing, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482328/
27.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG CHỌN LỌC
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm là thủ thuật thăm khám bên trong cây khí phế quản nhờ một ống soi mềm.
Rửa phế quản, phế nang
là kỹ thuật thực hiện qua nội soi phế quản ống mềm, bơm dung dịch nước muối
sinh lý vào phế quản, phế nang để lấy bệnh phẩm là dung dịch chứa những tế bào
và những thành phần không phải tế bào của đường thở nhỏ và phế nang.
2. CHỈ ĐỊNH
Rửa phế quản phế nang
chọn lọc được chỉ định rộng rãi trong các trường hợp có tổn thương phổi.
- Chẩn đoán ung thư khí
phế quản.
- Theo dõi sau điều trị
ung thư phế quản.
- Viêm phổi tái phát hoặc
cải thiện chậm.
- Nhiễm trùng ở người
bệnh suy giảm miễn dịch.
- Xẹp phổi.
- Tổn thương phổi lan
toả.
- Bệnh phổi kẽ.
- Đánh giá người bệnh sau
phẫu thuật phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim chưa kiểm soát, suy tim nặng, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim
< 4 tuần, cơn đau thắt ngực không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm
soát được, tăng áp phổi nặng, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa
được kiểm soát, người bệnh giãn phế nang nhiều kén khí lớn dễ vỡ, người bệnh
tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu, người bệnh có tiền sử tràn khí màng phổi
trong vòng 1 tháng.
- Có rối loạn về đông máu
nặng, tiểu cầu <50G/l.
- Tăng áp lực nội soi, co
giật chưa kiểm soát được.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Suy thận nặng, suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc cho thực hiện thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%,
glucose 5%.
- Thuốc cho xử trí cấp
cứu: adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg,…
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml, gạc y tế tiệt trùng, săng tiệt trùng, gel bôi trơn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, kính, khẩu trang, áo mổ, vòi xịt thuốc gây tê, ngáng miệng, dây thở oxy,
điện cực tim.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
về mục đích, các bước tiến hành, lợi ích cũng như các nguy cơ có thể gặp phải,
tiên lượng để người bệnh hiểu và hợp tác tốt.
- Cho người bệnh và hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa.
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,
thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được
vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Có cam kết đồng ý nội
soi phế quản của bệnh nhân và người nhà
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ
các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý
làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
- Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định nội soi. Hỏi bệnh, khám lại lâm
sàng trước soi, kết hợp với hồ sơ bệnh án để đưa ra các dự định khi soi. Xem kỹ
lại phim cắt lớp vi tính lồng ngực để xác định vị trí rửa phế quản phế nang.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
tê hoặc gây mê. Ở trẻ em, nội soi phế quản thường được tiến hành dưới gây mê
toàn thân.
6.1. Bước 1: Đưa ống nội soi vào
khí quản
- Đưa ống soi qua lỗ mũi
hoặc qua miệng (nếu lỗ mũi hẹp) đến vùng thanh môn.
+ Không đưa ống soi qua
mũi khi có rối loạn đông cầm máu, để tránh biến chứng chảy máu mũi.
+ Nếu đưa ống soi qua
miệng bao giờ cũng phải dùng canuyn miệng để tránh người bệnh cắn phải ống soi.
- Khi tới thanh môn: quan
sát vùng thanh môn, 2 dây thanh, phát hiện các bất thường nếu có.
- Người phụ gây tê bổ
sung vùng thanh môn bằng dung dịch lidocain 2% qua ống soi.
- Đưa ống nội soi qua 2
dây thanh để vào khí quản.
6.2. Bước 2: Quan sát các tổn
thương trong lòng khí, phế quản
- Đưa ống nội soi từ khí
quản xuống các phế quản, quan sát tổn thương trong lòng khí phế quản. Khi soi,
người phụ tiếp tục gây tê bổ sung khí quản, các phế quản với lidocain
(xylocaine) 2% bơm qua ống soi.
- Khi soi phải đảm bảo
ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế
quản.
- Nguyên tắc khi soi phế
quản: soi bên lành trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
- Khi soi cần quan sát kỹ
lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ từ trên xuống
dưới để tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi quan sát toàn bộ các các lỗ PQ 2 bên,
đánh giá toàn diện các tổn thương mới bắt đầu tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh
phẩm.
6.3. Bước 3: Rửa phế quản phế nang
chọn lọc
- Đưa ống soi đến phân
thùy định tiến hành rửa phế quản phế nang, đẩy ống soi xuống sao cho ống soi
bịt kín phế quản định rửa nhưng không đẩy quá mạnh làm tổn thương thành phế
quản, cố định đầu ống soi.
- Bơm từ từ 50ml dung
dịch Natriclorua 0,9% được làm ấm vào trong lòng phế quản. Ở trẻ em: lượng dịch
rửa phế quản phế nang được tính theo cân nặng (1ml/kg/lần bơm rửa). Ở trẻ lớn,
có thể bơm rửa 20ml/lần.
- Giữ nguyên ống soi và
hút nhẹ nhàng để lấy được lượng dịch rửa nhiều nhất có thể vào bộ thu dịch vô
trùng.
- Tiến hành bơm rửa khoảng
3 lần.
- Rút ống soi sau khi đã
tiến hành rửa phế quản phế nang.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Sau khi soi xong tiếp
tục theo dõi toàn trạng người bệnh, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy máu tại
phòng soi cho đến khi người bệnh tỉnh hẳn, rồi chuyển người bệnh về phòng hồi
tỉnh.
- Hoàn thiện trả kết quả,
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Sau khi tỉnh lại người
bệnh có thể về bệnh phòng điều trị, đối với bệnh nhân ngoại trú có thể ra về
nhưng không trực tiếp điều khiển các phương tiện giao thông khi về nhà.
- Dặn người bệnh nhịn
ăn uống, sau 2h uống thử nước không sặc mới ăn lại.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi mạch, huyết
áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ soi quan sát liên tục tình trạng chung
của người bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng nặng sau đây.
- Suy hô hấp: Khi nội soi
phế quản ống mềm thì phân áp Oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg,
SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải
ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường
khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Khi có chảy
máu thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ
sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy
máu, nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp
cứu.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm.. Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocaine: bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử
dị ứng. Nếu xảy ra dị ứng hoặc sốc phản vệ với lidocain cần xử trí theo phác đồ
xử trí sốc phản vệ của Bộ y tế.
- Cơn tăng huyết áp cấp:
có thể xử trí bằng tiêm furocemid đường tĩnh mạch truyền nicadipin và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những ngời bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở oxy,
chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định 1981/QĐ-BYT,
2014”.
2. Ngô Quý Châu. Nội
soi phế quản. Nhà xuất bản y học 2011.
3. Talmadge E King, Jr,
MD. Basic principles and technique of bronchoalveolar lavage. Uptodate 2023.
4. Murray Nadels
Textbook of Respiratory Medecine_ 7 Editor (2022).
5. Wang, K. P., Mehta,
A. C., & Turner Jr, J. F. (Eds.). (2020). Flexible bronchoscopy.
John Wiley & Sons.
28.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM CHẢI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản là thủ
thuật thăm khám bên trong cây phế quản nhờ một ống soi sợi mềm. Vai trò: mô tả
tổn thương giải phẫu bên trong của cây phế quản. Thông qua bệnh phẩm lấy được
để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt, tiên lượng bệnh, ngoài ra còn
tiến hành các thủ thuật điều trị.
Chải phế quản là thủ
thuật lấy bệnh phẩm bề mặt niêm mạc để xét nghiệm tế bào học, vi khuẩn học ở
người bệnh nghi tổn thương ác tính hay nhiễm khuẩn phế quản phổi. Chải phế quản
là một trong các kỹ thuật được thực hiện trong quá trình soi phế quản.
2. CHỈ ĐỊNH
Bệnh lý ác tính
- Chẩn đoán ung thư khí
phế quản.
- Phân loại giai đoạn ung
thư phế quản.
- Theo dõi sau điều trị
ung thư phế quản.
- U trung thất có xâm lấn
phế quản.
Nhiễm khuẩn: viêm phổi, nhiễm trùng
ở người bệnh suy giảm miễn dịch, mủ màng phổi, áp xe phổi…
Các chỉ định khác: xẹp phổi, bệnh phổi
kẽ, ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân, tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa
rõ nguyên nhân, đánh giá người bệnh sau phẫu thuật phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim chưa kiểm soát, suy tim nặng, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim
< 4 tuần, cơn đau thắt ngực không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm
soát được.
- Suy hô hấp, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa kiểm soát,
tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Tăng áp lực nội sọ, co
giật chưa kiểm soát.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Suy gan, suy thận, suy
tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg,…
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Chổi chải phế quản.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml, gạc y tế tiệt trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn, lam kính.
- Găng tay y tế, kính,
khẩu trang, áo mổ, vòi xịt thuốc gây tê, canuyn miệng, dây thở oxy, điện cực
tim.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Trang thiết bị phục vụ
gây mê (trong trường hợp gây mê) theo quy trình gây mê.
Hình:
Chổi chải phế quản
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
về mục đích, cách tiến hành, lợi ích cũng như các nguy cơ có thể gặp phải, tiên
lượng để người bệnh hiểu và hợp tác tốt.
- Cho người bệnh và hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa.
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,
thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được
vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực hiện
kỹ thuât:
30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ
các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý
làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
- Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định nội soi. Hỏi bệnh, khám lại lâm
sàng trước soi, kết hợp với hồ sơ bệnh án để đưa ra các dự định khi soi. Xem kỹ
lại phim cắt lớp vi tính lồng ngực để xác định vị trí rửa phế quản phế nang.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây
tê hoặc gây mê. Ở trẻ em, nội soi phế quản thường được tiến hành dưới gây mê
toàn thân.
6.1. Bước 1
- Đưa ống soi qua lỗ mũi
hoặc qua miệng (nếu lỗ mũi hẹp) đến vùng thanh môn.
+ Không đưa ống soi qua
mũi khi có rối loạn đông cầm máu, để tránh biến chứng chảy máu mũi.
+ Nếu đưa ống soi qua
miệng bao giờ cũng phải dùng canuyn miệng để tránh người bệnh cắn phải ống soi.
- Khi tới thanh môn: quan
sát vùng thanh môn, 2 dây thanh, phát hiện các bất thường nếu có.
- Người phụ gây tê bổ
sung vùng thanh môn bằng dung dịch lidocain 2% qua ống soi.
- Đưa ống nội soi qua 2
dây thanh để vào khí quản.
6.2. Bước 2: Quan sát các tổn
thương trong lòng khí, phế quản
- Đưa ống nội soi từ khí
quản xuống các phế quản, quan sát tổn thương trong lòng khí phế quản. Khi soi,
người phụ tiếp tục gây tê bổ sung khí quản, các phế quản với lidocain
(xylocaine) 2% bơm qua ống soi.
- Khi soi phải đảm bảo
ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế
quản.
- Nguyên tắc khi soi phế
quản: soi bên lành trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
- Khi soi cần quan sát kỹ
lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ từ trên xuống
dưới để tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi quan sát toàn bộ các các lỗ PQ 2 bên,
đánh giá toàn diện các tổn thương mới bắt đầu tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh
phẩm.
6.3. Bước 3: Chải phế
quản
Chải phế quản được thực
hiện ở những vùng niêm mạc có tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương.
- Đưa ống soi vào phế
quản dự định chải.
- Đưa chổi chải qua kênh
làm việc của ống nội soi tiếp cận vị trí tổn thương. Sau khi đã nhìn thấy đầu
xa của catheter tiếp cận vào phế quản tổn thương, đẩy chổi chải ra ngoài. Dùng
bàn chải chải vào khu vực niêm mạc tổn thương nhiều lần để lấy bệnh phẩm. Sau
đó rút bàn chải vào trong lòng catheter rồi rút cả catheter ra ngoài.
- Để lấy bệnh phẩm người
phụ soi lại đẩy bàn chải ra khỏi vỏ catheter và phết bệnh phẩm lên lam kính.
- Nếu cần lấy thêm bệnh
phẩm lại lặp lại quy trình như trên. Sau khi lấy đủ bệnh phẩm, cắt đầu bàn chải
cho vào lọ đựng dung dịch natriclorua 0,9% vô trùng để làm thêm các xét nghiệm
về vi khuẩn học.
6.4. Bước 4: Kết thúc
soi
- Sau khi soi xong tiếp
tục theo dõi toàn trạng người bệnh, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy máu tại
phòng soi cho đến khi người bệnh tỉnh hẳn, rồi chuyển người bệnh về phòng hồi
tỉnh.
- Hoàn thiện trả kết quả,
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Sau khi tỉnh lại người
bệnh có thể về bệnh phòng điều trị, đối với bệnh nhân ngoại trú có thể ra về
nhưng không trực tiếp điều khiển các phương tiện giao thông khi về nhà.
- Dặn người bệnh nhịn ăn
uống, sau 2h uống thử nước không sặc mới ăn lại.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi mạch, huyết
áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ soi quan sát liên tục tình trạng chung
của người bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng nặng sau đây.
- Suy hô hấp: Khi nội soi
phế quản ống mềm thì phân áp Oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg,
SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải
ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường
khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin pha loãng 1/10000 (1 ống adrenalin 1mg/ml pha với 9ml natriclorua
0,9%) có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin. Nếu không kết
quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm.. Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocaine: bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử
dị ứng. Nếu xảy ra dị ứng hoặc sốc phản vệ với lidocain cần xử trí theo phác đồ
xử trí sốc phản vệ của Bộ y tế.
- Cơn tăng huyết áp cấp:
có thể xử trí bằng tiêm furocemid đường tĩnh mạch hoặc truyền nicardipin và
theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những ngời bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định 1981/QĐ-BYT, 2014
”.
2. Ngô Quý Châu. Nội
soi phế quản. Nhà xuất bản y học 2011.
3. Shaheen Islam, MD,
MPH, FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Preparation, procedural technique,
and complications. Uptodate 2023
4. Shaheen Islam, MD,
MPH, FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Associated diagnostic and
therapeutic procedures. Uptodate 2023.
5. Broaddus, V. C.,
Ernst, J. D., King Jr, T. E., et al.. (2021). Murray & Nadel's textbook
of respiratory medicine e-book. Elsevier Health Sciences.
29.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SINH THIẾT U
HOẶC NIÊM MẠC PHẾ QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Nội soi phế quản ống
mềm là kỹ thuật sử dụng ống nội soi mềm đưa vào cây khí phế quản để quan sát và
phát hiện các tổn thương trong lòng khí phế quản, lấy bệnh phẩm chẩn đoán và
thực hiện các kỹ thuật điều trị.
- Nội soi phế quản ống
mềm sinh thiết u hoặc niêm mạc phế quản là kỹ thuật sử dụng kìm sinh thiết đưa
qua ống nội soi phế quản ống mềm để lấy bệnh phẩm là tổ chức u hoặc niêm mạc
phế quản để làm xét nghiệm.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý ác tính
+ Chẩn đoán ung thư khí
phế quản.
+ Phân loại giai đoạn
ung thư phế quản.
+ Theo dõi sau điều trị
ung thư phế quản.
+ Đánh giá những người
bệnh có tổn thương ác tính vùng đầu, cổ nghi di căn phổi.
+ Đánh giá trong trường
hợp có ung thư thực quản nghi xâm lấn khí, phế quản.
- Khối u, hạch trung thất
xâm lấn khí phế quản.
- Nhiễm khuẩn:
+ Viêm phổi tái phát
hoặc cải thiện chậm, nhiễm trùng ở người bệnh suy giảm miễn dịch, mủ màng phổi,
áp xe phổi…
- Các chỉ định khác
+ Xẹp phổi, ho kéo dài
không rõ nguyên nhân, tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân.
+ Đánh giá người bệnh
sau phẫu thuật phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim chưa kiểm soát, suy tim nặng, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim
< 4 tuần, cơn đau thắt ngực không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm
soát được, tăng áp phổi.
- Suy hô hấp, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa kiểm soát,
tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Tăng áp lực nội sọ, co
giật chưa kiểm soát được.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Đang dùng thuốc chống
đông, chống ngưng tập tiểu cầu. Với người bệnh đang dùng thuốc chống đông hoặc
chống ngưng tập tiểu cầu: Cần ngưng thuốc đủ thời gian để đảm bảo an toàn khi
làm thủ thuật: aspirin ≥ 3 ngày, clopidogrel ≥ 7 ngày, heparin trọng lượng phân
tử thấp ≥ 12h trước khi làm thủ thuật.
- Giãn phế nang, nhiều
kén khí lớn.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Suy gan, suy thận, suy
tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền:
natriclorid 0,9%; glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon,
salbutamol, budesonide, nhũ dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết, bơm
tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, gạc y tế tiệt trùng, săng tiệt trùng, gel
bôi trơn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, kính, khẩu trang, áo mổ, vòi xịt thuốc gây tê, ngáng miệng, dây thở oxy,
điện cực tim.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính. Bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Các catheter, bàn chải
để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào, kìm sinh thiết.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có)
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,
thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được
vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định nội soi. Hỏi bệnh, khám lại lâm
sàng trước soi, kết hợp với hồ sơ bệnh án để đưa ra các dự định khi soi. Xem kỹ
lại phim cắt lớp vi tính lồng ngực để xác định vị trí tổn thương phổi.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Phương pháp vô cảm: gây
tê hoặc gây mê. Ở trẻ em, nội soi phế quản thường được thực hiện dưới gây mê
toàn thân.
6.1. Bước 1: Nội soi phế quản
- Đưa ống soi qua lỗ mũi
hoặc qua miệng (nếu lỗ mũi hẹp) đến vùng thanh môn.
+ Không đưa ống soi qua
mũi khi có rối loạn đông cầm máu, để tránh biến chứng chảy máu mũi.
+ Nếu đưa ống soi qua
miệng bao giờ cũng phải dùng canuyn miệng để tránh người bệnh cắn phải ống soi.
- Khi tới thanh môn: quan
sát vùng thanh môn, 2 dây thanh, phát hiện các bất thường nếu có.
- Người phụ gây tê bổ
sung vùng thanh môn bằng dung dịch lidocain 2% qua ống soi.
- Đưa ống nội soi qua 2
dây thanh để vào khí quản.
6.2. Bước 2: Quan sát tổn thương
trong lòng khí, phế quản
- Đưa ống nội soi từ khí
quản xuống các phế quản, quan sát tổn thương trong lòng khí phế quản. Khi soi,
người phụ tiếp tục gây tê bổ sung khí quản, các phế quản với lidocain
(xylocaine) 2% bơm qua ống soi.
- Khi soi phải đảm bảo
ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế
quản.
- Nguyên tắc khi soi phế
quản: soi bên lành trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
- Khi soi cần quan sát kỹ
lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ từ trên xuống
dưới để tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi quan sát toàn bộ các các lỗ PQ 2 bên,
đánh giá toàn diện các tổn thương mới bắt đầu tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh
phẩm.
6.3. Bước 3: Sinh thiết tổn thương
Khi thấy có tổn thương
trong lòng phế quản hoặc các tổn thương trên phim cần sinh thiết các cựa phế
quản thì tiến hành sinh thiết.
- Đưa ống nội soi phế
quản được gần đến vị trí tổn thương hoặc vị trí cần sinh thiết.
- Luồn kìm sinh thiết qua
kênh làm việc của ống nội soi vào trong lòng phế quản.
- Sau khi đã nhìn thấy
đầu kìm sinh thiết đã ra khỏi hoàn toàn ống soi, mở miệng kìm sau đó đẩy kìm
vào vị trí cần sinh thiết.
- Đóng kìm sau khi miệng
kìm chạm vào mô cần sinh thiết.
- Kéo kìm lùi lại để lấy
bệnh phẩm.
- Số mảnh bệnh phẩm cần
sinh thiết 4-6 mảnh, được bảo quản trong dung dịch formaldehyd.
- Lưu ý: Cầm máu bằng
dung dịch adrenalin 1/10000 hoặc nước muối sinh lý lạnh bơm qua kênh làm việc
của ống nội soi vào vị trí chảy máu lúc sinh thiết.
6.4. Bước 4: Kết thúc kỹ thuật
- Sau khi soi xong tiếp
tục theo dõi toàn trạng người bệnh, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy máu tại
phòng soi cho đến khi người bệnh tỉnh hẳn, rồi chuyển người bệnh về phòng hồi
tỉnh.
- Hoàn thiện trả kết quả,
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Sau khi tỉnh lại người
bệnh có thể về bệnh phòng điều trị, đối với bệnh nhân ngoại trú có thể ra về
nhưng không trực tiếp điều khiển các phương tiện giao thông khi về nhà.
- Dặn người bệnh nhịn ăn
uống, sau 2 giờ uống thử nước không sặc mới ăn lại.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi mạch, huyết
áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ soi quan sát liên tục tình trạng chung
của người bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng nặng sau đây.
- Suy hô hấp: Khi nội soi
phế quản ống mềm thì phân áp Oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg,
SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải
ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường
khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật, đặc biệt sau sinh thiết. Khi có chảy
máu thì bơm dung dịch adrenalin pha loãng 1/10000 (1 ống adrenalin 1mg/ml pha
với 9ml natricorua 0,9%) có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp
morphin. Nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch
cấp cứu.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm… Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocaine: bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử
dị ứng. Nếu xảy ra dị ứng hoặc sốc phản vệ với lidocain cần xử trí theo phác đồ
xử trí sốc phản vệ của Bộ Y tế.
- Cơn tăng huyết áp cấp:
có thể xử trí bằng tiêm furocemid đường tĩnh mạch truyền nicardipin và theo
dõi.
- Gẫy bàn chải hoặc kìm
sinh thiết trong lòng phế quản: dùng kìm sinh thiết khác để gắp đầu gẫy ra
ngoài.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tràn khí màng phổi: tỉ
lệ khoảng 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc ở
những người bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở oxy,
chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT,
2014”.
2. Ngô Quý Châu (2011.
Nội soi phế quản. Nhà xuất bản Y học
3. Shaheen Islam, MD,
MPH, FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Preparation, procedural technique,
and complications. Uptodate 2023
4. Shaheen Islam, MD,
MPH, FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Associated diagnostic and
therapeutic procedures. Uptodate 2023.
5. Sean McKay, Robert
F. Browning Jr., J. Francis Turner Jr., Ko-Pen Wang (2020). "Bronchoscopic
lung biopsy". Flexible Bronchoscopy, Fourth Edition, Chapter 15.
30.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SINH THIẾT XUYÊN VÁCH PHẾ QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm là kỹ thuật sử dụng ống nội soi mềm đưa vào cây khí phế quản để quan sát và
phát hiện các tổn thương trong lòng khí phế quản, lấy bệnh phẩm chẩn đoán và
thực hiện các kỹ thuật điều trị.
Nội soi phế quản ống
mềm sinh thiết xuyên vách là kỹ thuật sinh thiết nhu mô phổi qua đường phế
quản. Dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (có thể kết hợp nội soi phế
quản ảo) để xác định đường đi đến tổn thương. Khi tiến hành nội soi phế quản sẽ
dùng kìm sinh thiết đưa ra vùng phổi ngoại vi đã xác định từ trước (không nhìn
thấy tổn thương qua nội soi) để cắt lấy bệnh phẩm.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý ác tính
+ Chẩn đoán ung thư phế
quản.
+ Phân giai đoạn ung
thư phế quản.
+ Theo dõi sau điều trị
ung thư phế quản.
+ Đánh giá tổn thương
di căn phế quản, phổi trong trường hợp có tổn thương phổi trên nền các bệnh lý
ác tính tại các cơ quan khác.
- Nhiễm khuẩn
+ Viêm phổi tái phát
hoặc cải thiện chậm.
+ Tổn thương phổi ở
người bệnh suy giảm miễn dịch.
+ Tổn thương phổi sau
ghép phổi.
- Các chỉ định khác
+ Xẹp phổi.
+ Bệnh phổi kẽ.
+ Tổn thương phổi chưa
rõ nguyên nhân.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim chưa kiểm soát, suy tim nặng, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim
< 4 tuần, cơn đau thắt ngực không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm
soát được, tăng áp phổi nặng, phình tách động mạch chủ.
- Suy hô hấp, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa kiểm soát,
tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Tăng áp lực nội sọ, co
giật chưa kiểm soát.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Đang dùng thuốc chống
đông, chống ngưng tập tiểu cầu. Với người bệnh đang dùng thuốc chống đông hoặc
chống ngưng tập tiểu cầu: Cần ngưng thuốc đủ thời gian để đảm bảo an toàn khi
làm thủ thuật: aspirin ≥ 3 ngày, clopidogrel ≥ 7 ngày, heparin trọng lượng phân
tử thấp ≥ 12h trước khi làm thủ thuật.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Suy thận nặng, suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết, bơm
tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, gạc y tế tiệt trùng, săng vô trùng, gel bôi
trơn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, kính, khẩu trang, áo mổ, vòi xịt thuốc gây tê, ngáng miệng, dây thở oxy,
điện cực tim.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính. Bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Các catheter, bàn chải
để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào, kìm sinh thiết.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
về mục đích, cách tiến hành, lợi ích cũng như các nguy cơ có thể gặp phải, tiên
lượng để người bệnh hiểu và hợp tác tốt.
- Cho người bệnh và hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
- Tháo răng giả (nếu có).
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa.
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,
thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được
vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
+ Hướng dẫn người bệnh
phối hợp: Trong quá trình sinh thiết nếu thấy đau ngực thì người bệnh sẽ giơ
tay lên.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản của bệnh nhân và người nhà.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kĩ thuật: 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kĩ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ
các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý
làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
- Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định nội soi. Hỏi bệnh, khám lại lâm
sàng trước soi, kết hợp với hồ sơ bệnh án để đưa ra các dự định khi soi. Xem kỹ
lại phim cắt lớp vi tính lồng ngực để xác định vị trí tổn thương phổi cần sinh
thiết.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Kỹ thuật bắt buộc thực
hiện dưới gây tê vì người bệnh cần tỉnh táo để phối hợp với bác sĩ soi.
6.1. Bước 1: Nội soi phế quản
- Đưa ống soi qua lỗ mũi
hoặc qua miệng (nếu lỗ mũi hẹp) đến vùng thanh môn
+ Không đưa ống soi qua
mũi khi có rối loạn đông cầm máu, để tránh biến chứng chảy máu mũi.
+ Nếu đưa ống soi qua
miệng bao giờ cũng phải dùng canuyn miệng để tránh người bệnh cắn phải ống soi.
- Khi tới thanh môn: quan
sát vùng thanh môn, 2 dây thanh, phát hiện các bất thường nếu có.
- Gây tê bổ sung vùng
thanh môn bằng dung dịch lidocain 2% qua ống soi.
- Đưa ống nội soi qua 2
dây thanh để vào khí quản.
6.2. Bước 2: Quan sát tổn thương
trong lòng khí, phế quản
- Đưa ống nội soi từ khí
quản xuống các phế quản, quan sát tổn thương trong lòng khí phế quản. Khi soi,
tiếp tục gây tê bổ sung khí quản, các phế quản với lidocain (xylocaine) 2% bơm
qua ống soi.
- Khi soi phải đảm bảo
ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế
quản.
- Nguyên tắc khi soi phế
quản: soi bên lành trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
- Khi soi cần quan sát kỹ
lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ từ trên xuống
dưới để tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi quan sát toàn bộ các các lỗ PQ 2 bên,
đánh giá toàn diện các tổn thương mới bắt đầu tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh
phẩm. Nếu trong lòng khí phế quản không có tình trạng viêm mủ, có thể tiến hành
sinh thiết xuyên vách. Nếu trong lòng khí phế quản có tình trạng viêm mủ, nên
trì hoãn việc sinh thiết xuyên vách do có thể gây tình trạng mủ màng phổi sau này.
6.3. Bước 3: Sinh thiết xuyên vách
- Hướng dẫn lại người
bệnh, ra hiệu bằng tay khi đau.
- Ống nội soi phế quản
được đưa tới nhánh phế quản thùy/phân thùy cần sinh thiết xuyên vách. Tiến hành
gây tê nhắc lại. Cố định vị trí đầu ống nội soi tại phế quản phân thùy định
tiến hành sinh thiết phổi.
- Đưa kìm sinh thiết vào
kênh làm việc của ống nội soi.
- Đẩy kìm sinh thiết vào
phế quản cần sinh thiết ra xa cho đến khi thấy cảm giác vướng hoặc khi bệnh
nhân thấy đau thì rút kìm lại 2cm.
- Sau đó mở miệng kìm,
rồi đẩy kìm đến khi vướng thì kẹp kìm. Nếu người bệnh thấy đau thì mở kìm và
rút trở lại và làm lại thao tác tương tự, nếu không đau, kẹp chặt miệng kìm khi
bệnh nhân thở ra và kéo kìm lùi lại để lấy bệnh phẩm.
- Mảnh bệnh phẩm được đưa
ngay vào bơm tiêm 50ml chứa dịch natri clorua 0,9%, sau đó tạo áp lực âm để mở
lại nhu mô phổi vừa sinh thiết. Chuyển mảnh bệnh phẩm sang lọ cố định bệnh
phẩm.
- Tiến hành sinh thiết
tiếp ít nhất lấy thêm 3 - 5 mảnh.
- Đánh giá tình trạng
chảy máu sau mỗi lần sinh thiết. Khi có chảy máu cầm máu bằng cách bơm dung
dịch adrenalin 1/10000 hoặc natriclorua 0,9% lạnh ở vị trí sinh thiết. Có thể
ép đầu ống soi vào lỗ phế quản vừa sinh thiết để cầm máu.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Sau khi soi xong tiếp
tục theo dõi toàn trạng người bệnh, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy máu tại
phòng soi cho đến khi người bệnh tỉnh hẳn, rồi chuyển người bệnh về phòng hồi
tỉnh.
- Hoàn thiện trả kết quả,
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Sau khi tỉnh lại người
bệnh có thể về bệnh phòng điều trị, bệnh nhân nội soi phế quản bắt buộc phải
được theo dõi nội trú, khám lâm sàng, chụp XQ phổi trong vòng 3h sau thủ thuật.
- Dặn người bệnh nhịn ăn
uống, sau 2h uống thử nước không sặc mới ăn lại.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi mạch, huyết
áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ quan sát liên tục tình trạng chung của
người bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng như: mệt, vã mồ hôi, ho
nhiều, khó thở…
- Suy hô hấp cấp: Khi soi
phế quản ống mềm, phân áp oxy ở máu động mạch (PaO2) có thể giảm đi 10 mmHg,
SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải
ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường
khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật, đặc biệt sau sinh thiết. Khi có chảy
máu thì bơm dung dịch adrenalin pha loãng 1/10000 (1 ống adrenalin 1mg/ml pha
với 9ml natricorua 0,9%) có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp
morphin. Nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch
cấp cứu.
- Co thắt phế quản: Biến
chứng này thường xảy ra do gây tê không đầy đủ, do đó gây kích thích, co thắt
phế quản trong khi soi. Cần hết sức lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người
cơ địa tăng tính phản ứng phế quản như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocaine: bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử
dị ứng. Nếu xảy ra dị ứng hoặc sốc phản vệ với lidocain cần xử trí theo phác đồ
xử trí sốc phản vệ của Bộ y tế.
- Cơn tăng huyết áp cấp:
có thể xử trí bằng tiêm furocemid đường tĩnh mạch truyền nicardipin và theo
dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chụp X-quang tim phổi
sau 3h để phát hiện và xử trí tràn khí màng phổi (nếu có).
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những ngời bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn mủ màng phổi: Có
thể xảy ra nếu có viêm mủ phế quản trong khí tiến hành sinh thiết xuyên vách.
Cần điều trị kháng sinh, chọc hút mủ màng phổi, hoặc dẫn lưu màng phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT,
2014”.
2. Ngô Quý Châu. Nội
soi phế quản. Nhà xuất bản y học 2011.
3. Shaheen Islam, MD,
MPH, FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Preparation, procedural technique,
and complications. Uptodate 2023
4. Shaheen Islam, MD,
MPH, FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Associated diagnostic and
therapeutic procedures. Uptodate 2023.
5. Wang, K. P., Mehta,
A. C., & Turner Jr, J. F. (Eds.). (2020). Flexible bronchoscopy. John
Wiley & Sons.
31.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM Ở BỆNH NHÂN CÓ ỐNG NỘI KHÍ QUẢN HOẶC MỞ KHÍ QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm là thủ thuật thăm khám bên trong cây phế quản nhờ một ống soi mềm. Vai trò:
mô tả tổn thương giải phẫu bên trong của cây phế quản. Thông qua bệnh phẩm lấy
được để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt, tiên lượng bệnh, ngoài ra
còn tiến hành các thủ thuật điều trị.
Nội soi phế quản ống
mềm ở bệnh nhân có ống nội khí quản hoặc mở khí quản là kỹ thuật thường được
thực hiện bằng cách đưa ống nội soi phế quản qua ống nội khí quản hoặc qua
canuyn mở khí quản, không đi qua mũi/miệng như thông thường. Đây là kỹ thuật
thường được thực hiện ở các đơn vị hồi sức cấp cứu. Ngoài vai trò đánh giá tổn
thương và thực hiện lấy bệnh phẩm chẩn đoán như đã nói ở trên, kỹ thuật còn
giúp thực hiện các can thiệp điều trị cho bệnh nhân như hút đờm, dịch, cầm
máu,…
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý ác tính
+ Chẩn đoán ung thư khí
phế quản.
+ Phân loại giai đoạn ung
thư phế quản.
+ Theo dõi sau điều trị
ung thư phế quản.
+ Tìm di căn phế quản
phổi trong các loại ung thư khác.
- Khối trung thất.
- Nhiễm khuẩn.
+ Viêm phổi, nhiễm trùng
ở người bệnh suy giảm miễn dịch, mủ màng phổi, áp xe phổi,…
- Các chỉ định khác.
+ Xẹp phổi, bệnh phổi kẽ,
ho máu, hít phải dị vật, chấn thương ngực, tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa
rõ nguyên nhân, đánh giá người bệnh sau phẫu thuật phổi, xác định chính xác vị
trí ống nội khí quản, đánh giá các tổn thương sau đặt nội khí quản hoặc mở khí
quản, hẹp khí quản, nghi dò khí quản - thực quản hoặc khí phế quản -màng phổi.
+ Đánh giá đường thở
trước rút canuyn khí quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tụt huyết áp tâm
thu <90mmHg, tăng áp phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh tràn khí
màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Tăng áp lực nội sọ.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Gia đình người bệnh
không đồng ý thực hiện thủ thuật.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc cho thực hiện thủ
thuật.
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%,
glucose 5%.
- Thuốc cho xử trí cấp
cứu: adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm
0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, nicardipin.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết, chổi
chải phế quản.
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng, kính, khẩu trang, áo mổ, que xịt thuốc gây tê, canuyn
miệng, canuyn mayo, ống nối chữ L, điện cực tim, gel bôi trơn.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml; kim tiêm lấy thuốc, kim luồn catheter, ba chạc, bông, băng dính,
gạc y tế tiệt trùng.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính, bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá đỡ hệ thống nội soi.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, hộp chống sốc, máy sốc
điện, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Bác sĩ giải thích cho
người nhà bệnh nhân về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra khi thực hiện thủ thuật, tiên lượng.
- Cho người nhà bệnh nhân
ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Chuẩn bị bệnh nhân
trước khi thực hiện thủ thuật.
+ Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Đối với bệnh nhân đang hỗ trợ thở máy hoặc bệnh nhân cần nội soi phế
quản cấp cứu, hút dịch dạ dày bằng ống thông dạ dày ngay trước khi làm thủ
thuật.
+ Lắp canyn miệng cạnh
ống nội khí quản (trong trường hợp bệnh nhân đang thở qua nội khí quản).
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
+ Mắc máy theo dõi điện
tim, mạch, huyết áp, SpO2.
+ Bệnh nhân ở tư thế nằm
ngửa, thông khí nhân tạo chế độ IPPV qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí
quản với FiO2
100% trong
vòng 5-15 phút trước khi tiến hành nội soi phế quản.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án đầy đủ xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản, AFB đờm nếu
nghi ngờ lao phổi,…), phim chụp Xquang ngực thẳng- nghiêng, phim chụp cắt lớp
vi tính ngực (nếu có thể), khí máu động mạch, điện tim đồ, siêu âm tim.
- Giấy chấp thuận làm thủ
thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật. Khám toàn
trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây
mê. Bệnh nhân được thông khí qua nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản.
6.1. Bước 1: Tiến hành nội soi phế
quản ống mềm
Sử dụng ống soi có
đường kính bằng 2/3 đường kính trong của ống nội khí quản/mở khí quản.
- Điều dưỡng phụ bơm
lidocaine 2% qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản để gây tê.
- Lắp ống hình chữ L nối
giữa máy thở và ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản có lỗ để ống soi có
thể đi qua để đảm bảo thông khí nhân tạo trong suốt quá trình thực hiện thủ
thuật.
- Khi nội soi phế quản ở
bệnh nhân có ống nội khí quản, luồn ống soi đi qua ống nội khí quản, phải đeo
canuyn miệng tránh trường hợp bệnh nhân cắn ống gây hư hỏng ống soi.
- Khi nội soi phế quản ở
bệnh nhân mở khí quản, ống soi nên đi qua đường mũi hoặc miệng, bên cạnh canuyn
mở khí quản xuống khí quản để hạn chế chấn thương đường thở và hư hại ống soi.
Trường hợp đi cạnh canuyn mở khí quản khó khăn thì chuyển sang đi qua ống
canuyn mở khí quản.
Hình
1: Nội soi phế quản ống mềm với ống nối hình chữ L
Chú ý cần bôi trơn ống
soi với gel để tạo điều kiện ống soi qua nội khí quản hoặc mở khí quản dễ dàng.
- Trên đường đi vào khí
phế quản, điều dưỡng phụ tiếp tục xịt gây tê bổ sung thanh quản, khí, phế quản
hai bên với lidocaine (xylocaine) 2% qua kênh ống nội soi. Ở người lớn, tổng
liều lidocain không được vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg
cân nặng.
- Nguyên tắc khi soi phế
quản:
+ Phải đảm bảo ống soi
luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế quản.
+ Tiến hành soi bên lành
trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
+ Khi soi cần quan sát kỹ
lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các khí quản đến các lỗ phế
quản từ trên xuống dưới để tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi quan sát toàn bộ
cây khí phế quản 2 bên, đánh giá toàn diện các tổn thương mới bắt đầu tiến hành
các kỹ thuật lấy bệnh phẩm.
- Bác sĩ soi tiến hành
hút các dịch nhầy mủ, máu trong lòng khí phế quản (nếu có) để giải phóng tắc
nghẽn và làm sạch phế quản. Nếu dịch nhầy mủ đặc quánh, có thể bơm natriclorua
0,9% vô khuẩn mỗi lần 5-10ml để làm loãng dịch giúp dễ dàng hút sạch.
6.2. Bước 2: Tiến hành lấy bệnh
phẩm trong lòng phế quản
- Tùy vào tổn thương trên
phim phổi và hình ảnh qua soi phế quản mà có thể tiến hành các kỹ thuật lấy
bệnh phẩm: rửa phế quản phế nang, sinh thiết khối u phế quản.
6.3. Tiến hành rửa phế
quản phế nang chọn lọc
- Đưa ống soi đến phân
thùy định tiến hành rửa phế quản phế nang, đẩy ống soi xuống sao cho ống soi
bịt kín phế quản định rửa nhưng không đẩy quá mạnh làm tổn thương thành phế
quản, cố định đầu ống soi.
Hình
2: Dịch nhầy mủ gây bít tắc phế quản
- Bơm từ từ 50ml dung
dịch natriclorua 0,9% được làm ấm vào trong lòng phế quản. Trẻ em bơm không qua
1ml/kg cân nặng mỗi lần. Ở trẻ lớn, có thể bơm rửa 20ml/lần.
- Giữ nguyên ống soi và
hút nhẹ nhàng để lấy được lượng dịch rửa nhiều nhất có thể vào bộ thu dịch vô
trùng.
- Tiến hành bơm rửa khoảng
3 lần.
- Tháo bộ thu dịch vô
trùng.
6.4. Chải phế quản
- Chải phế quản được thực
hiện ở những vùng niêm mạc có tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương.
- Đưa ống soi vào phế
quản dự định chải. Đưa chổi chải tiếp cận vị trí tổn thương. Sau khi đã nhìn
thấy đầu xa của catheter bác sĩ soi sẽ đề nghị người phụ soi đẩy chổi chải ra
ngoài. bác sĩ soi sẽ chà sát bàn chải vào khu vực niêm mạc tổn thương nhiều lần
để lấy bệnh phẩm, sau đó đề nghị người phụ soi rút bàn chải vào trong lòng
catheter rồi rút cả catheter ra ngoài.
- Để lấy bệnh phẩm người
phụ soi lại đẩy bàn chải ra khỏi vỏ catheter và phết bệnh phẩm lên lam kính.
- Nếu cần lấy thêm bệnh
phẩm lại lặp lại quy trình như trên. Sau khi lấy đủ bệnh phẩm, cắt đầu bàn chải
cho vào lọ đựng dung dịch natriclorua 0,9% vô trùng để làm thêm các xét nghiệm
về vi khuẩn học.
6.5. Sinh thiết tổn
thương
Khi thấy có tổn thương
trong lòng phế quản hoặc các tổn thương trên phim cần sinh thiết các cựa phế
quản thì tiến hành sinh thiết.
- Đưa ống nội soi phế
quản được gần đến vị trí tổn thương hoặc vị trí cần sinh thiết.
- Luồn kìm sinh thiết qua
kênh làm việc của ống nội soi vào trong lòng phế quản
- Sau khi đã nhìn thấy
đầu kìm sinh thiết đã ra khỏi hoàn toàn ống soi, mở miệng kìm sau đó đẩy kìm
vào vị trí cần sinh thiết.
- Đóng kìm sau khi miệng
kìm chạm vào mô cần sinh thiết.
- Kéo kìm lùi lại để lấy
bệnh phẩm. Số mảnh bệnh phẩm cần sinh thiết 4-6 mảnh, được bảo quản trong dung
dịch formaldehyd.
- Đánh giá lại tình trạng
chảy máu và xử trí (nếu có) trước khi rút ống soi.
- Để đề phòng biến chứng
ho máu nặng khi làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản, nên
làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem mức độ chảy máu,
nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự.
- Có thể tiến hành lên kế
hoạch các can thiệp điều trị như: cắt đốt khối u trong lòng khí phế quản, cắt
đốt sẹo hẹp khí phế quản bằng điện đông cao tần, laser, lấy dị vật, cầm máu…
6.6. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2, tình trạng
chảy máu trong lòng phế quản,…
- Sau khi Kết thúc kỹ
thuật, thông số máy thở cần cài đặt lại giống như trước khi tiến hành nội soi
phế quản.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi liên tục bệnh
nhân trong quá trình thực hiện nội soi phế quản các dấu hiệu sinh tồn: mạch,
huyết áp, SpO2, EtCO2, điện tim. Khi SpO2< 92%: tạm dừng soi
để thông khí cho người bệnh. Tiến hành nội soi tiếp tục khi SpO2 ≥ 98%. Theo dõi để phát
hiện và xử trí các biến chứng nặng.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Khi soi
phế quản ống mềm thì phân áp oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg,
SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn so với PaO2, SaO2 nền. Nếu có tình trạng
suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, thông khí nhân tạo qua ống nội khí
quản hoặc mở khí quản, dùng các thuốc giãn phế quản, corticoid qua đường khí
dung hoặc tiêm truyền tuỳ theo mức độ.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Để đề phòng biến chứng ho máu nặng khi
làm sinh thiết phế quản, nên làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và
nông để xem mức độ chảy máu, nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự.
Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy
máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ
có chảy máu, nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút
mạch cấp cứu.
- Các tai biến khác
+ Dị ứng với thuốc tê
lidocaine, bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử
dị ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi
+ Gẫy bàn chải hoặc kìm
sinh thiết trong lòng phế quản: dùng kìm sinh thiết khác để gắp đầu gẫy ra
ngoài.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những người bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu. Nội
soi phế quản. Nhà xuất bản y học 2011.
2. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981 /QĐ-BYT,
2014”.
3. Ernst, A., &
Herth, F. J. (Eds.). (2017). Introduction to bronchoscopy. Cambridge University
Press.
4. Shaheen Islam, MD,
MPH, FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Preparation, procedural technique,
and complications. Uptodate 2023.
5. Shaheen Islam, MD,
MPH, FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Associated diagnostic and
therapeutic procedures. Uptodate 2023.
6. Patolia, S., Farhat,
R., & Subramaniyam, R. (2021). Bronchoscopy in intubated and non-intubated
intensive care unit patients with respiratory failure. Journal of Thoracic
Disease, 13(8), 5125-5134. https://doi.org/10.21037/jtd-19-3709.
32.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM LẤY DỊ VẬT
1. ĐẠI CƯƠNG
Dị vật đường thở là
bệnh lý thường gặp ở trẻ em và người già với biểu hiện hội chứng xâm nhập cấp
tính. Nội soi phế quản ống cứng từ lâu đã là phương pháp được lựa chọn để loại
bỏ dị vật nhưng hiện đang được thay thế bằng nội soi phế quản ống mềm, giúp
giảm tỉ lệ chấn thương cũng như có thể tiếp cận các vùng phế quản xa. Nội soi
phế quản ống mềm là một phương pháp hiệu quả để lấy dị vật ra khỏi khí, phế
quản.
2. CHỈ ĐỊNH
- Dị vật khí phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực trong vòng
1 tháng trước hoặc không ổn định, tăng huyết áp không kiểm soát được, tăng áp
phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản
chưa được kiểm soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
cầm máu nặng.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Đang dùng thuốc chống
đông, chống ngưng tập tiểu cầu. Với người bệnh đang dùng thuốc chống đông hoặc
chống ngưng tập tiểu cầu: Cần ngưng thuốc đủ thời gian để đảm bảo an toàn khi
làm thủ thuật: aspirin ≥ 3 ngày, clopidogrel ≥ 7 ngày, heparin trọng lượng phân
tử thấp ≥ 12h trước khi làm thủ thuật.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền:
natriclorid 0,9%; glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng, kính, khẩu trang, áo mổ, que xịt thuốc gây tê, ngáng
miệng, canuyn miệng, dây thở oxy, điện cực tim, gel bôi trơn.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml; kim tiêm lấy thuốc, kim luồn catheter, ba chạc, bông, băng dính,
gạc y tế tiệt trùng.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính. Bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Dụng cụ lấy dị vật: kìm
gắp dị vật chuyên dụng, Rọ lấy dị vật, Snare lấy dị vật
- Kìm sinh thiết.
- Sonde đốt điện cầm máu.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử trí hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá đỡ hệ thống nội soi.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Nguồn đốt điện đông cao
tần, điện cực trung tính.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người bệnh và hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật (với những kỹ thuật xâm lấn, có nguy
cơ tai biến).
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ, tháo răng giả (nếu có).
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa, đeo ngáng miệng.
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Sau khi người bệnh thở ra hết rồi bắt đầu hít vào sâu thì xịt,
mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây, thời gian gây
tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được vượt quá
1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, Creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào
tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
- Giấy chấp thuận làm thủ
thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật. Khám toàn
trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm gây
tê hoặc gây mê
6.1. Bước 1: Tiến hành nội soi phế
quản
- Bác sĩ soi đưa ống nội
soi qua ngáng miệng xuống vùng hầu họng.
- Người phụ gây tê bổ
sung từ thanh môn tới các phế quản với lidocain (xylocaine) 2% bơm qua ống soi.
- Nguyên tắc khi soi phế
quản:
+ Khi soi phải đảm bảo
ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế
quản.
+ Soi bên lành trước để
không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
+ Khi soi cần quan sát
kỹ lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ từ trên xuống
dưới để tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi quan sát toàn bộ các các lỗ PQ 2 bên,
đánh giá toàn diện các tổn thương, xác định vị trí có dị vật.
- Khi nhìn thấy dị vật,
bác sĩ soi đánh giá:
+ Hình dạng dị vật.
+ Tổ chức viêm bám xung
quanh dị vật.
+ Nguy cơ chảy máu: mức
độ tăng sinh mạch của tổ chức, thử kéo nhẹ dị vật xem có chảy máu không.
+ Trường hợp nhiều tổ
chức viêm bám chặt dị vật cần đốt điện đông để giải phóng dị vật.
+ Trường hợp nhiều tổ
chức viêm xung quanh dị vật cần điều trị kháng sinh, corticoid đường toàn thân
7 - 10 ngày trước khi soi phế quản lấy dị vật.
6.2. Bước 2: Lấy dị vật
- Bác sĩ phụ đưa dụng cụ
gắp dị vật qua kênh can thiệp của ống nội soi xuống để thực hiện gắp dị vật.
Lựa chọn dụng cụ thích hợp để gắp dị vật.
+ Dị vật có góc, cạnh:
dùng kìm gắp hoặc snare để cố định dị vật.
+ Dị vật tròn, nhẵn:
đưa giỏ đến sát dị vật, lách xuống phía dưới và mở rọ để đưa dị vật vào trong
rọ.
- Khi đã cố định được dị
vật bằng các dụng cụ lấy dị vật, rút từ từ cả dụng cụ và ống nội soi ra ngoài,
vừa đi vừa quan sát tránh để rơi dị vật, di chuyển dị vật giữa lòng khí phế
quản.
- Sau khi đã lấy được dị
vật ra ngoài, cần nhanh chóng đưa ống soi vào khí, phế quản quan sát vùng phế
quản sau khi đã lấy được dị vật, bơm rửa sạch phế quản dưới dị vật bằng dung
dịch natriclorid 0,9%, hút sạch dịch đọng trong lòng phế quản. Nếu có chảy máu,
cần cầm máu bằng adrenalin1/10000 hoặc natriclorid 0,9% lạnh hoặc đốt điện đông
cao tần.
- Trường hợp dị vật lớn,
sắc nhọn hoặc nội soi ống mềm không lấy được dị vật cần nội soi phế quản ống
cứng.
6.3. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2, tình trạng chảy máu
trong lòng phế quản,…Lưu người bệnh tại phòng soi theo dõi ít nhất 15 phút
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo, dặn người bệnh bắt đầu ăn, uống sau nội soi phế quản 2 giờ
(uống thử nước nếu không sặc có thể ăn)
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Khi nội
soi phế quản ống mềm thì phân áp Oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10
mmHg, SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp
phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua
đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Một số trường hợp có
nguy cơ suy hô hấp cao có thể đặt mặt nạ thanh quản để đảm bảo thông khí trong
khi tiến hành làm thủ thuật.
- Co thắt thanh quản:
thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích thích gây nên co
thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức lưu ý dự phòng biến
chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản như hen phế quản,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra đối với những dị vật đã bị lâu ngày, dị vật sắc nhọn cắm
sâu vào thành phế quản gây phản ứng viêm mạnh vì vậy khi gắp dễ chảy máu. Khi
có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000 tại chỗ để cầm máu, tiêm bắp
morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải rút
ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu hoặc phẫu thuật.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế "Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, 2014’’.
2. Ngô Quý Châu (2011).
Nội soi phế quản. Nhà xuất bản Y học
3. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
4. Ko-Pen Wang, Mehta A.C
(2020). " Foreign Body Aspiration and Flexible Bronchoscopy ". Flexible
bronchoscopy. Black well Science, 4th edition. 319 - 333
5. J.P. Díaz-Jimenez,
A.N. Rodriguez (eds.) (2023),“Foreign Bodies in the Airway: Endoscopic Methods”
Interventions in Pulmonary Medicine 2nd edition. Springer International
Publishing. 547-571
33.
NỘI SOI PHẾ QUẢN LẤY DỊ VẬT
(SỬ DỤNG ỐNG MỀM VÀ ỐNG CỨNG)
1. ĐẠI CƯƠNG
Dị vật đường thở là
bệnh lý thường gặp ở trẻ em và người già với biểu hiện hội chứng xâm nhập cấp
tính. Nội soi phế quản ống cứng từ lâu đã là phương pháp được lựa chọn để loại
bỏ dị vật. Ngoài ra còn có nội soi phế quản ống mềm cũng là một phương pháp
hiệu quả để lấy dị vật ra khỏi khí, phế quản với ưu điểm có thể tiếp cận các
vùng phế quản phía xa. Kết hợp nội soi phế quản ống cứng và mềm có hiệu quả
trong trường hợp dị vật phức tạp khó tiếp cận bằng một trong hai phương pháp.
2. CHỈ ĐỊNH
- Dị vật khí phế quản
thất bại khi gắp bằng ống mềm đơn thuần.
- Dị vật khí phế quản có
nguy cơ chảy máu cao.
- Dị vật kích thước lớn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Cột sống cổ không ổn
định: dị dạng, viêm khớp, chấn thương cột sống cổ, không ngửa cổ được.
- Chấn thương hàm mặt, mở
miệng hạn chế.
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây
hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi,
phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản
chưa được kiểm soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng nặng.
- Tăng áp lực nội sọ, co
giật chưa kiểm soát.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: natricorid
0,9%; glucose 5%, glucose 20%
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, nicardipin, morphin ống 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng, kính, mũ, khẩu trang, áo mổ, que xịt thuốc gây tê,
ngáng miệng, canuyn miệng, dây thở oxy, dây hút đờm các cỡ, điện cực tim, gel
bôi trơn.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml; kim tiêm lấy thuốc, kim luồn catheter, ba chạc, bông, băng dính,
gạc y tế tiệt trùng.
- Sâu máy thở.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính. Bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Dung dịch chống mờ
optic.
- Dụng cụ lấy dị vật: kìm
gắp dị vật chuyên dụng ống cứng, kìm gắp dị vật ống mềm, rọ lấy dị vật, snare
lấy dị vật.
- Kìm sinh thiết ống
cứng, kìm sinh thiết ống mềm, kìm gắp bông cầm máu, que hút dịch ống cứng.
- Que đốt điện đông ống
cứng, sonde đốt điện đông ống mềm.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá đỡ hệ thống nội soi.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Nguồn sáng, bộ vi xử lý
hình ảnh ống cứng.
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Bộ ống cứng nội soi phế
quản các cỡ.
- Optic dẫn sáng góc 0°,
dây dẫn sáng, dây dẫn camera.
- Nguồn điện đông cao
tần, điện cực trung tính.
- Máy hút, ống hút cứng,
máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, bóng ambu,
ống nội khí quản, mask thanh quản, máy truyền dịch, bơm tiêm điện, các dụng cụ
cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra (khi gây mê và trong quá trình nội
soi lấy dị vật), tiên lượng.
- Cho người bệnh và hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Người bệnh nên được soi
phế quản ống mềm trước để xác định vị trí, hình dạng của dị vật, tổ chức viêm
xung quanh và phía dưới của dị vật. Trường hợp tổ chức viêm xung quanh dị vật
nhiều cần điều trị kháng sinh, corticoid đường toàn thân trong thời gian 7 - 10
ngày trước, sau đó soi lại phế quản bằng ống soi mềm để đánh giá mức độ viêm.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật
+ Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
+ Đặt người bệnh tư thế:
nằm ngửa.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
+ Cho người bệnh thở oxy
gọng kính 2-3 lít/phút.
+ Mắc máy theo dõi điện
tim, mạch, huyết áp, SpO2.
+ Tháo răng giả (nếu có),
đặt một miếng gạc ướt để che phủ và bảo vệ nướu.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Có cam kết đồng ý nội
soi phế quản của bệnh nhân và người nhà.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, Creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào
tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật. Khám toàn
trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Phương pháp vô cảm: gây
mê.
6.1. Bước 1: Đặt ống nội soi phế
quản cứng.
- Đặt ống nội soi khí
quản cứng qua đường miệng vào khí quản người bệnh.
- Cố định ống nội soi khí
quản cứng sao cho mặt vát được định vị theo cách nằm đối diện thành sau khí
quản.
6.2. Bước 2: Tiến hành lấy dị vật
Sau khi đặt được ống
cứng, bác sĩ đưa ống nội soi phế quản mềm xuống dưới và quan sát khí quản, phế
quản từng bên.
- Khi nhìn thấy dị vật,
bác sĩ soi đánh giá:
+ Hình dạng dị vật.
+ Tổ chức viêm bám xung
quanh dị vật.
+ Nguy cơ chảy máu: mức
độ tăng sinh mạch của tổ chức, thử kéo nhẹ dị vật xem có chảy máu không.
+ Trường hợp nhiều tổ
chức viêm bám chặt dị vật cần đốt điện đông để giải phóng dị vật.
+ Trường hợp tổ chức
viêm xung quanh dị vật nhiều cần điều trị kháng sinh, corticoid đường toàn thân
trong thời gian 7 - 10 ngày trước, sau đó soi lại phế quản bằng ống soi mềm để
đánh giá mức độ viêm.
- Bác sĩ phụ đưa dụng cụ
gắp dị vật qua kênh can thiệp của ống nội soi xuống để thực hiện gắp dị vật.
Cần lựa chọn dụng cụ thích hợp để gắp dị vật:
+ Dị vật có góc, cạnh:
dùng kìm gắp hoặc snare để cố định dị vật và đưa dị vật ra ngoài.
+ Dị vật tròn, nhẵn:
đưa giỏ đến sát dị vật, lách xuống phía dưới và mở giỏ để đưa dị vật vào trong
giỏ, từ từ đưa giỏ ra ngoài.
+ Khi đã cố định được
dị vật bằng các dụng cụ lấy dị vật, rút từ từ cả dụng cụ và ống nội soi phế
quản mềm ra ngoài, vừa đi vừa quan sát tránh để rơi dị vật, di chuyển dị vật
giữa lòng khí phế quản. Nên đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp khi đã kẹp được dị
vật để dị vật không trôi xuống vị trí thấp hơn.
|
Hình1:
Các dụng cụ lấy dị vật: curet, kìm gắp dị vật, kìm sinh thiết,
|
Hình2:
Các dụng cụ lấy dị vật: rọ, snare, đầu sonde đốt điện cao tần
|
|
Hình
3: Kìm gắp dị vật ống cứng
|
Hình
4: Gắp dị vật bằng rọ và snare
|
- Sau khi đã lấy được dị
vật ra ngoài, cần nhanh chóng đưa ống soi vào khí, phế quản để kiểm soát chảy
máu, quan sát vùng phế quản sau khi đã lấy được dị vật, bơm rửa sạch phế quản
dưới dị vật bằng dung dịch natriclorid 0,9%, hút sạch dịch đọng trong lòng phế
quản. Nếu có chảy máu, cần cầm máu bằng adrenalin hoặc đốt điện đông cao tần
hoặc bơm bóng chèn phế quản ở vị trí chảy máu.
6.3. Kết thúc kỹ thuật
- Rút ống nội soi và ống
nội khí quản cứng, đặt mask thanh quản hoặc nội khí quản, tiếp tục thông khí
cho người bệnh. Rút mask thanh quản hoặc nội khí quản khi người bệnh tỉnh hẳn
và đưa về bệnh phòng theo dõi.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi liên tục mạch,
huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim trong quá trình tiến hành thủ thuật. Bác
sĩ soi quan sát liên tục tình trạng chung của người bệnh để phát hiện xử trí
ngay các biến chứng nặng.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Nếu có
tình trạng suy hô hấp cấp phải tạm dừng cuộc soi tăng lưu lượng oxy, bóp bóng
qua ống nội khí quản ống cứng hoặc thở máy xâm nhật, dùng các thuốc giãn phế
quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra đối với những dị vật đã bị lâu ngày, dị vật sắc nhọn cắm
sâu vào thành phế quản gây phản ứng viêm mạnh vì vậy khi gắp dễ chảy máu. Khi
có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000 tại chỗ để cầm máu, tiêm bắp morphin,
đốt điện đông để cầm máu, có thể bơm bóng chèn hoặc sử dụng ống nội soi phế
quản mềm đưa qua ống cứng để bịt vào vị trí phế quản đang chảy máu. Nếu xử trí
tại chỗ không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp
cứu hoặc phẫu thuật.
- Dị ứng với thuốc gây
mê, gây tê, bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử
dị ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Tràn khí màng phổi,
tràn khí trung thất: thường ít gặp, do ống soi cứng gây rách thành khí phế
quản. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí
nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
- Các biến chứng khác: vỡ
thực quản hoặc khí quản, chấn thương thanh quản, gẫy răng thường rất ít gặp. Để
tránh biến chứng, không nên đưa ống nội soi quá nhanh hoặc đẩy ống với lực lớn.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Co thắt thanh quản: có
thể xảy ra sau khi rút ống nội khí quản cứng. Cần hết sức lưu ý dự phòng biến
chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản như hen phế quản,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
7.3. Tai biến muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế "Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, 2014’’.
2. Ngô Quý Châu (2011).
Nội soi phế quản. Nhà xuất bản Y học
3. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
4. Ko-Pen Wang, Mehta A.C
(2020). " Foreign Body Aspiration and Flexible Bronchoscopy ".
Flexible bronchoscopy. Black well Science, 4th edition. 319 - 333
5. J.P. Díaz-Jimenez,
A.N. Rodriguez (eds.) (2023),“Foreign Bodies in the Airway: Endoscopic Methods”
Interventions in Pulmonary Medicine 2nd edition. Springer International
Publishing. 547-571
34.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN LẤY DỊ VẬT PHẾ QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG
Dị vật đường thở là
bệnh lý thường gặp ở trẻ em và người già với biểu hiện hội chứng xâm nhập cấp
tính. Nội soi phế quản ống cứng từ lâu đã là phương pháp được lựa chọn để loại
bỏ dị vật nhưng hiện đang được thay thế bằng nội soi phế quản ống mềm, giúp
giảm tỉ lệ chấn thương cũng như có thể tiếp cận các vùng phế quản xa. Nội soi
phế quản ống mềm là một phương pháp hiệu quả để lấy dị vật ra khỏi khí, phế
quản.
Nội soi phế quản ống
mềm qua mặt nạ thanh quản giúp đảm bảo thông khí khi tiến hành thủ thuật lấy dị
vật phế quản ở những trường hợp có nguy cơ suy hô hấp cao. Kỹ thuật được thực
hiện dưới gây mê.
2. CHỈ ĐỊNH
Dị vật phế quản ở những
người bệnh không hợp tác được hoặc khi phản xạ hầu họng mạnh không tiến hành
thủ thuật với thuốc gây tê được hoặc người bệnh có nguy cơ cao suy hô hấp khi
làm thủ thuật nội soi gắp dị vật (béo phì, cổ ngắn, bệnh nền hô hấpnhư bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính,…).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chấn thương hàm mặt, mở
miệng hạn chế
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây
hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi,
phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản
chưa được kiểm soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống 10mg/ml.
- Hoá chất:
+ Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
+ Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
+ Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
+ Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Mặt nạ thanh quản các
các cỡ, sâu nối mặt nạ thanh quản và máy thở, bóng ambu.
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng, kính, khẩu trang, áo mổ, que xịt thuốc gây tê, ngáng
miệng, canuyn miệng, dây thở oxy, điện cực tim, gel bôi trơn.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml; kim tiêm lấy thuốc, kim luồn catheter, ba chạc, bông, băng dính,
gạc y tế tiệt trùng.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính. Bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Dụng cụ lấy dị vật: kìm
gắp dị vật chuyên dụng, rọ lấy dị vật, snare lấy dị vật.
- Kìm sinh thiết.
- Sonde đốt điện cầm máu.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá đỡ hệ thống nội soi.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Nguồn đốt điện đông cao
tần, điện cực nối đất.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra (khi gây mê và trong quá trình nội
soi lấy dị vật), tiên lượng.
- Cho người bệnh và hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật.
+ Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
+ Tư thế: nằm ngửa.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
+ Cho người bệnh thở oxy
gọng kính 2-3 lít/phút.
+ Mắc máy theo dõi điện
tim, mạch, huyết áp, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Tháo răng giả (nếu có).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc khí
máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 180 - 210 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật. Khám toàn
trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KÝ THUẬT
Phương pháp vô cảm: gây
mê.
6.1. Bước 1: Đặt mặt nạ thanh quản
với kích cỡ phù hợp với bệnh nhân, cố định mặt nạ thanh quản, nối ống chữ T với
mặt nạ thanh quản và bóng ambu, oxy. Bóp bóng để thông khí trong quá trình tiến
hành nội soi.
6.2. Bước 2: Tiến hành nội soi phế
quản ống mềm qua mặt nạ thanh quản.
Bác sĩ đưa ống nội soi
phế quản mềm qua mặt nạ thanh quản, đi qua dây thanh vào khí phế quản.
- Trên đường đi vào khí
phế quản, điều dưỡng phụ xịt gây tê bổ sung thanh quản, khí, phế quản hai bên
với lidocaine (xylocaine) 2% qua kênh ống nội soi. Ở người lớn, tổng liều
lidocain không được vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân
nặng.
- Khi soi phải đảm bảo
ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế
quản.
- Tiến hành soi bên lành
trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
- Quan sát kỹ lưỡng các
tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ từ trên xuống dưới để tránh
bỏ sót tổn thương. Sau khi quan sát toàn bộ các các lỗ PQ 2 bên, đánh giá toàn
diện các tổn thương mới bắt đầu tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm.
- Khi nhìn thấy dị vật
đánh giá:
+ Hình dạng dị vật.
+ Tổ chức viêm bám xung
quanh dị vật.
+ Nguy cơ chảy máu: mức
độ tăng sinh mạch của tổ chức, thử kéo nhẹ dị vật xem có chảy máu không.
+ Trường hợp nhiều tổ
chức viêm bám chặt dị vật cần đốt điện đông để giải phóng dị vật.
+ Trường hợp nhiều tổ
chức viêm xung quanh dị vật cần điều trị kháng sinh, corticoid đường toàn thân
7 - 10 ngày trước khi soi phế quản lấy dị vật.
6.3. Bước 3: Tiến hành lấy dị vật
phế quản:
- Bác sĩ lựa chọn dụng cụ
thích hợp để gắp dị vật:
+ Dị vật có góc, cạnh:
dùng kìm gắp hoặc snare để cố định dị vật.
+ Dị vật tròn, nhẵn: đưa
giỏ đến sát dị vật, lách xuống phía dưới và mở giỏ để đưa dị vật vào trong giỏ.
- Bác sĩ phụ đưa dụng cụ
gắp dị vật qua kênh can thiệp của ống nội soi xuống để thực hiện gắp dị vật.
- Khi đã cố định được dị
vật bằng các dụng cụ lấy dị vật, rút từ từ cả dụng cụ và ống nội soi ra ngoài,
vừa đi vừa quan sát tránh để rơi dị vật, di chuyển dị vật giữa lòng khí phế
quản. Nên đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp khi đã kẹp được dị vật để dị vật
không trôi xuống vị trí thấp hơn.
- Khi dị vật lớn có thể
rút đồng thời cả ống soi và mặt nạ thanh quản.
- Sau khi rút được dị
vật, cần đưa ống soi lại khí phế quản để kiểm soát tình trạng chảy máu phế quản
và hút dịch đọng lòng phế quản, bơm rửa sạch phế quản đoạn dưới dị vật bằng
dung dịch natriclorid 0,9%, hút sạch dịch đọng trong lòng phế quản. Nếu có chảy
máu, bơm dung dịch adrenalin 1/10000 để cầm máu, hoặc bơm bóng chèn phế quản,
hoặc đốt điện đông cao tần vị trí chảy máu.
- Rút mặt nạ thanh quản.
- Trường hợp dị vật lớn,
sắc nhọn hoặc nội soi ống mềm không lấy được dị vật cần nội soi phế quản ống
cứng.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2, tình trạng chảy máu
trong lòng phế quản,…Lưu người bệnh tại phòng soi theo dõi ít nhất 30 phút.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo, dặn người bệnh bắt đầu ăn, uống sau nội soi phế quản 2 giờ
(uống thử nước nếu không sặc có thể ăn)
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi các dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2. Khi SpO2< 92%: tạm dừng soi để thông khí cho
người bệnh. Tiến hành nội soi tiếp tục khi SpO2 ≥ 98%. Theo dõi để phát
hiện và xử trí các biến chứng nặng.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Nếu có
tình trạng suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng
các thuốc giãn phế quản qua đường xịt hoặc tiêm truyền nếu cần. Nếu tình trạng
không cản thiện cần rút mặt nạ thanh quản, đặt ống nội khí quản mềm và thông
khí cơ học.
- Co thắt thanh quản:
thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích thích gây nên co
thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức lưu ý dự phòng biến
chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản như hen phế quản,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra đối với những dị vật đã bị lâu ngày, dị vật sắc nhọn cắm
sâu vào thành phế quản gây phản ứng viêm mạnh vì vậy khi gắp dễ chảy máu. Khi
có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000 tại chỗ để cầm máu, tiêm bắp
morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, bơm bóng chèn phế quản hoặc
đốt điện đông cao tần. Nếu cầm máu tại chô không kết quả phải rút ống soi đặt
nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu hoặc phẫu thuật.
- Dị ứng với thuốc mê,
thuốc tê lidocaine, bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có
tiền sử dị ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều
trị phản vệ.
- Tràn khí màng phổi:
thường rất ít gặp, nếu tràn khí ít thì chỉ cần thở oxy, chụp phim
Xquang phổi theo dõi,
nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
- Các tai biến khác:
+ Vỡ thực quản hoặc khí
quản: Phối hợp ngoại khoa.
+ Chấn thương thanh quản:
thêm thuốc chống viêm, mở khí quản nếu có tình trạng khó thở thanh quản.
+ Chấn thương khi đặt mặt
nạ thanh quản, chảy máu, gẫy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào
đường thở: xử trí theo hướng dẫn chuyên môn.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu
"Nội soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2011
2. Ko-Pen Wang, Mehta A.C
(2020). " Foreign Body Aspiration and Flexible Bronchoscopy ".
Flexible bronchoscopy. Black well Science, 4th edition. 319 - 333
3. J.P. Díaz-Jimenez,
A.N. Rodriguez (eds.) (2023),“Foreign Bodies in the Airway: Endoscopic Methods”
Interventions in Pulmonary Medicine 2nd edition. Springer International
Publishing. 547-571
4. Shaheen Islam, MD,
MPH, FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Preparation, procedural technique,
and complications. Uptodate 2023.
5. Ahmet Hakan Gedik,
Erkan Çakır, and Ufuk Topuz . Flexible Fiberoptic Bronchoscopy Through the
Laryngeal Mask Airway in a Small Premature Infant. Turk Thorac J. 2016 Jan;
17(1): 32-34.
6. Barak Pertzov;
Evgeni Gershman; The Safety of Laryngeal Mask Airway-Assisted Bronchoscopy
versus Standard Nasal Bronchoscopy. Respiration (2017) 93 (4): 279-284.
35.
NỘI SOI KHÍ - PHẾ QUẢN ỐNG MỀM DẢI TẦN HẸP (NBI, ISCAN, FICE)
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản sử
dụng ánh sáng dải tần hẹp (Narrow-band imaging bronchoscopy - NBI) là phương
pháp nội soi sử dụng ánh sáng dải tần hẹp với 2 bước sóng 415nm (390-445nm) và
540nm (530-550 nm). Đây là 2 bước sóng đáp ứng đỉnh hấp thụ hemoglobin do vậy
nó có khả năng thâm nhập sâu hơn và cho ta thấy được hình ảnh có độ tương phản
và chi tiết cao hơn. Nội soi phế quản dải tần hẹp (NBI) giúp phát hiện sớm các
tổn thương tiền ung thư trong đường thở.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nghi ngờ tổn thương di
căn hoặc tổn thương tái phát trong lòng nội khí phế quản ở người bệnh đã được
phẫu thuật và hóa xạ trị do ung thư phế quản.
- Nghi ngờ ung thư phế
quản ở những người bệnh ho ra máu mà không thấy tổn thương qua nội soi phế quản
thông thường (ánh sáng trắng).
- Nghi ngờ ung thư phế
quản sớm ở những đối tượng có nguy cơ cao như hút thuốc lá, thuốc lào > 20
bao-năm, tiếp xúc nghề nghiệp: amiăng…
- Xét nghiệm đờm hoặc
dịch phế quản có tế bào bất thường, không điển hình mà trên soi phế quản thông
thường hoặc cắt lớp vi tính ngực không thấy tổn thương.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây
hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi,
phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu chưa ngưng đủ thời gian.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền:
natriclorid 0,9%; glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin, acid tranexamic, methylpredinisolon, salbutamol, budesonide, nhũ
dịch lipid, atropin, morphin.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Chổi chải phế quản, kìm
sinh thiết, bơm tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, gạc y tế tiệt trùng, săng vô
trùng, gel bôi trơn.
- Găng tay y tế, kính,
khẩu trang, áo mổ, vòi xịt thuốc gây tê, ngáng miệng, dây thở oxy, điện cực
tim.
- Lọ và dung dịch đựng bệnh
phẩm, lam kính. Bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng có hỗ trợ phát ánh sáng dải tần hẹp, bộ vi xử lý hình
ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử
lý hình ảnh với màn hình hiển thị, giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có chức năng dải tần hẹp.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có hỗ trợ ánh sáng dải tần hẹp.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa.
+ Mắc monitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,
thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được
vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi.
- Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực.
- Điện tim đồ.
- Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
- Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ, các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình trạng
của bệnh nhân.
- Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thục hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật. Khám toàn
trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
tê hoặc gây mê.
6.1. Bước 1: Tiến hành nội soi phế
quản ống mềm bằng ánh sáng trắng đánh giá toàn diện khí phế quản 2 bên.
- Đưa ống soi qua lỗ mũi
hoặc qua miệng (nếu lỗ mũi hẹp) đến vùng thanh môn
+ Không đưa ống soi qua
mũi khi có rối loạn đông cầm máu, để tránh biến chứng chảy máu mũi.
+ Nếu đưa ống soi qua
miệng bao giờ cũng phải dùng canuyn miệng để tránh người bệnh cắn phải ống soi.
- Khi tới thanh môn: quan
sát vùng thanh môn, 2 dây thanh, phát hiện các bất thường nếu có.
- Người phụ gây tê bổ
sung vùng thanh môn bằng dung dịch lidocain 2% qua ống soi.
- Đưa ống nội soi qua 2
dây thanh để vào khí quản.
- Đưa ống nội soi từ khí
quản xuống các phế quản, quan sát tổn thương trong lòng khí phế quản. Khi soi,
người phụ tiếp tục gây tê bổ sung khí quản, các phế quản với lidocain
(xylocaine) 2% bơm qua ống soi.
- Khi soi phải đảm bảo
ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế
quản.
- Nguyên tắc khi soi phế
quản: soi bên lành trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
- Khi soi cần quan sát kỹ
lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ
từ trên xuống dưới để
tránh bỏ sót tổn thương.
6.2. Bước 2: Sau khi quan sát toàn
bộ các các lỗ PQ 2 bên, chuyển đổi ánh sáng sang ánh sáng dải tần hẹp và tiến
hành soi phế quản với ánh sáng dải tần hẹp để phát hiện tổn thương.
- Đánh giá tổn thương
trong lòng khí phế quản dưới NBI dựa vào các tổn thương trên bề mặt, các bất
thường về cấu trúc mạch máu.
6.3. Bước 3: Lấy bệnh phẩm
- Khi thấy tổn thương qua
soi phế quản dải tần hẹp, tiến hành sinh thiết tổn thương trong lòng khí phế
quản:
+ Ống nội soi phế quản
được đưa gần đến vị trí tổn thương hoặc vị trí cần sinh thiết. Yêu cầu người
phụ luồn kìm sinh thiết qua kênh làm việc của ống nội soi vào vị trí nghi ngờ
có tổn thương trong lòng phế quản.
+ Sau khi đã nhìn thấy
đầu kìm sinh thiết đã ra khỏi ống soi hoàn toàn, yêu cầu người phụ mở miệng kìm
sau đó đẩy sâu kìm vào vị trí cần sinh thiết và đóng kìm sinh thiết. Kéo kìm
lại để lấy bệnh phẩm. Số mảnh bệnh phẩm cần sinh thiết 4-6 mảnh.
+ Đánh giá lại tình trạng
chảy máu và xử trí (nếu có) trước khi rút ống soi.
- Nếu không thấy tổn
thương trong lòng phế quản, tiến hành rửa phế quản phế nang vùng phổi có tổn
thương để lấy dịch làm xét nghiệm.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
Sau khi soi xong tiếp
tục theo dõi toàn trạng người bệnh tại phòng soi cho đến khi người bệnh tỉnh
hẳn, rồi chuyển người bệnh về phòng hồi tỉnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi triệu chứng
lâm sàng và chỉ số sinh tồn mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim, để
phát hiện xử trí ngay các biến chứng nặng.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Khi soi
phế quản ống mềm thì phân áp oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg,
SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn so với PaO2, SaO2 nền. Nếu có tình trạng
suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc
giãn phế quản, corticoid qua đường khí dung hoặc tiêm truyền tuỳ theo mức độ.
- Co thắt thanh quản:
thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích thích gây nên co
thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức lưu ý dự phòng biến
chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản như hen phế quản,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Để đề phòng biến chứng ho máu nặng khi
làm sinh thiết phế quản, nên làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và
nông để xem mức độ chảy máu, nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự.
Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy
máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ
có chảy máu, nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút
mạch cấp cứu.
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những người bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
- Các tai biến khác
+ Dị ứng với thuốc mê,
thuốc tê lidocaine, bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có
tiền sử dị ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều
trị phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi
+ Gẫy bàn chải hoặc kìm
sinh thiết trong lòng phế quản: dùng kìm sinh thiết khác để gắp đầu gẫy ra
ngoài.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau soi
người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh.
Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu. Nội soi
phế quản. Nhà xuất bản y học 2011.
2. Shaheen Islam, MD, MPH,
FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Preparation, procedural technique, and
complications. Uptodate 2023
3. Juanjuan Zhu , Rui Liu
, Xiancheng Wu. The value of narrow-band imaging bronchoscopy in diagnosing central
lung cancer. Front Oncol 2022.Sep16;12:998770.doi:10.3389/fonc.2022.998770.
4. Imran H. Iftikhar and
Ali I. Musani. Narrow-band imaging bronchoscopy in the detection of
premalignant airway lesions: a meta-analysis of diagnostic test accuracy. Ther
Adv Respir Dis 2015, Vol. 9(5) 207-216
5. Turner J.F, Wang K.P (2020).
"Early Diagnosis of Lung Cancer: Autofluorescence Bronchoscopy,
Narrow-Band Imaging, Optical Coherence Tomography, Raman Spectroscopy ".
Flexible bronchoscopy. Black well Science, Fourth edition. 127 - 137.
36.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SỬ DỤNG ÁNH SÁNG HUỲNH QUANG
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản huỳnh
quang là phương pháp nội soi bằng ống soi mềm sử dụng ánh sáng xanh để quan sát
nhằm phát hiện những tổn thương tiền ác tính và ác tính dựa vào nguyên lý bắt
ánh sáng khác nhau và tự phát quang của mô u và mô lành mà không cần thuốc
khuyếch đại huỳnh quang. Nguồn sáng xanh của hệ thống nội soi này có 2 bước
sóng ánh sáng khác biệt được ghi là đỏ và xanh. Hình ảnh được lọc xử trí để đưa
lên màn hình, tổ chức bình thường sẽ có màu xanh và bất thường sẽ có màu đỏ.
Kỹ thuật nội soi này có
độ nhạy cao trong phát hiện những tổn thương lọan sản, u tại chỗ và những xâm
lấn ung thư mà nội soi phế quản bằng ánh sáng trắng không phát hiện được. Hạn
chế của kỹ thuật này là những tổn thương chảy máu hoặc các tổn thương viêm do
bất kỳ nguyên nhân nào cũng sẽ cho màu nâu đỏ do vậy chẩn đoán xác định dựa vào
kết quả sinh thiết.
Hình 1: Niêm mạc phế
quản dưới ánh sáng trắng và ánh sáng huỳnh quang với bất thường ở cựa phế quản.
Kết quả sinh thiết tổn thương là ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ .
2. CHỈ ĐỊNH
- Phát hiện tổn thương di
căn hoặc tổn thương tái phát trong lòng nội khí phế quản ở người bệnh đã được
phẫu thuật và hóa xạ trị do ung thư phế quản.
- Nghi ngờ ung thư phế
quản ở những người bệnh ho ra máu mà không thấy tổn thương qua nội soi phế quản
thông thường (ánh sáng trắng).
- Phát hiện ung thư phế
quản sớm ở những đối tượng có nguy cơ cao như hút thuốc lá, thuốc lào > 20
bao-năm, tiếp xúc nghề nghiệp: amiăng…
- Xét nghiệm đờm hoặc dịch
phế quản có tế bào bất thường, không điển hình mà trên soi phế quản thông
thường hoặc cắt lớp vi tính ngực không thấy tổn thương.
- Có hình ảnh loạn sản
trước đó.
- Phân giai đoạn ung thư
phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim chưa kiểm soát, suy tim nặng, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim
< 4 tuần, cơn đau thắt ngực không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm
soát được, tăng áp phổi nặng, phình tách động mạch chủ.
- Suy hô hấp, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa kiểm soát,
tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Tăng áp lực nội sọ, co
giật chưa kiểm soát.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocaine.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Chổi chải phế quản, kìm
sinh thiết phế quản.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml, gạc y tế vô trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn.
- Găng tay y tế, kính,
khẩu trang, áo mổ, vòi xịt thuốc gây tê, ngáng miệng, dây thở oxy, điện cực tim
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính. Bẫy chứa bệnh phẩm.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng có hỗ trợ phát ánh sáng huỳnh quang, bộ vi xử lý hình
ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử
lý hình ảnh với màn hình hiển thị, giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có hỗ trợ ánh sáng huỳnh quang.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Các Catheter, bàn chải
để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào, kìm sinh thiết.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,
thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được
vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim phim chụp cắt lớp
vi tính ngực
+ Điện tim đồ
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho người
bệnh có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
tê hoặc gây mê.
6.1. Bước 1: Tiến hành nội soi phế
quản ống mềm bằng ánh sáng trắng đánh giá toàn diện khí phế quản 2 bên.
- Đưa ống soi qua lỗ mũi
hoặc qua miệng (nếu lỗ mũi hẹp) đến vùng thanh môn
+ Không đưa ống soi qua
mũi khi có rối loạn đông cầm máu, để tránh biến chứng chảy máu mũi.
+ Nếu đưa ống soi qua
miệng bao giờ cũng phải dùng canuyn miệng để tránh người bệnh cắn phải ống soi.
- Khi tới thanh môn: quan
sát vùng thanh môn, 2 dây thanh, phát hiện các bất thường nếu có.
- Người phụ gây tê bổ
sung vùng thanh môn bằng dung dịch lidocain 2% qua ống soi.
- Đưa ống nội soi qua 2
dây thanh để vào khí quản.
- Đưa ống nội soi từ khí
quản xuống các phế quản, quan sát tổn thương trong lòng khí phế quản. Khi soi,
người phụ tiếp tục gây tê bổ sung khí quản, các phế quản với lidocain
(xylocaine) 2% bơm qua ống soi.
- Khi soi phải đảm bảo
ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế
quản.
- Nguyên tắc khi soi phế
quản: soi bên lành trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
- Khi soi cần quan sát kỹ
lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ từ trên xuống
dưới để tránh bỏ sót tổn thương.
6.2. Bước 2: Chuyển đổi ánh sáng
sang ánh sáng huỳnh quang và tiến hành soi phế quản với ánh sáng huỳnh quang để
phát hiện tổn thương.
6.3. Bước 3: Lấy bệnh phẩm
- Khi thấy tổn thương qua
soi phế quản ánh sáng huỳnh quang, tiến hành sinh thiết tổn thương trong lòng
khí phế quản:
+ Ống nội soi phế quản
được đưa gần đến vị trí tổn thương hoặc vị trí cần sinh thiết. Yêu cầu người
phụ luồn kìm sinh thiết qua kênh làm việc của ống nội soi vào vị trí nghi ngờ
có tổn thương trong lòng phế quản.
+ Sau khi đã nhìn thấy
đầu kìm sinh thiết đã ra khỏi ống soi hoàn toàn, yêu cầu người phụ mở miệng kìm
sau đó đẩy sâu kìm vào vị trí cần sinh thiết và đóng kìm sinh thiết. Kéo kìm
lại để lấy bệnh phẩm. Số mảnh bệnh phẩm cần sinh thiết 4-6 mảnh.
+ Đánh giá lại tình trạng
chảy máu và xử trí (nếu có) trước khi rút ống soi.
- Nếu không thấy tổn
thương trong lòng phế quản, tiến hành rửa phế quản phế nang vùng phổi có tổn
thương để lấy dịch làm xét nghiệm.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Hút sạch dịch, máu do
quá trình thực hiện thủ thuật tạo ra và rút ống soi khỏi người bệnh.
- Sau khi soi xong tiếp
tục theo dõi toàn trạng người bệnh, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy máu tại
phòng soi cho đến khi người bệnh tỉnh hẳn, rồi chuyển người bệnh về phòng hồi
tỉnh.
- Hoàn thiện trả kết quả,
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Sau khi tỉnh lại người
bệnh có thể về bệnh phòng điều trị, đối với bệnh nhân ngoại trú có thể ra về
nhưng không trực tiếp điều khiển các phương tiện giao thông khi về nhà.
- Dặn người bệnh nhịn ăn
uống, sau 2h uống thử nước không sặc mới ăn lại.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi: Mạch, huyết
áp, SpO2 trong quá trình soi.
Hướng dẫn người bệnh nhịn ăn, uống trong 2 giờ sau nội soi. Theo dõi ho máu đối
với người bệnh có sinh thiết. Phát hiện và xử trí các tai biến nặng sau đây:
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Khi nội soi
phế quản ống mềm thì phân áp Oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg,
SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải
ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường
khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Để đề phòng biến chứng ho máu nặng khi
làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản, nên làm sinh thiết thử
lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem mức độ chảy máu, nếu không nguy hiểm
thì mới sinh thiết thực sự. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000
có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng
đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải rút ống soi đặt
nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Các biến chứng và tai
biến khác
+ Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp
cấp, có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
+ Gẫy bàn chải hoặc kìm
sinh thiết trong lòng phế quản: dùng kìm sinh thiết khác để gắp đầu gẫy ra
ngoài.
Tai biến sau khi thực
hiện kỹ thuật
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những người bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.2. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT,
2014”.
2. Ngô Quý Châu. Nội
soi phế quản. Nhà xuất bản y học 2011.
3. Shaheen Islam, MD,
MPH, FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Preparation, procedural technique,
and complications. Uptodate 2023
4. Ost DE. The
Importance of Negative Studies: Autofluorescence Bronchoscopy for Lung Cancer
Screening. Chest 2016;150:993-4.
5. Gupta A, Harris K,
Dhillon SS. Role of bronchoscopy in management of central squamous cell lung
carcinoma in situ. Ann Transl Med. 2019 Aug;7(15):354.
6. Anindo K Banerjee,
PhD, FRCP. Detection of early lung cancer: Autofluorescence bronchoscopy and
investigational modalities. Uptodate 2023.
37.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm (EBUS) là 1 kỹ thuật nội soi phế quản sử dụng sóng siêu âm để hình
dung các cấu trúc trong thành đường thở, phổi và trung thất. Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm là 1 thủ thuật có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê toàn thân.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán và phân loại
giai đoạn ung thư phổi.
- Định hướng lấy mẫu bệnh
phẩm của hạch quanh rốn phổi và trung thất.
- Hỗ trợ nội soi phế quản
can thiệp được sử dụng trong điều trị giảm nhẹ bệnh lý ác tính phổi nguyên
phát.
- Chẩn đoán căn nguyên
hạch trung thất.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng
áp phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Tăng áp nội sọ, co giật
chưa kiểm soát.
- Dị ứng thuốc gây tê
hoặc thuốc gây mê.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận
nặng, suy tim.
- Người bệnh không hợp
tác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Thuốc sử dụng trong
thủ thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml, gạc y tế tiệt trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn, canuyn
Mayo, ngáng miệng nội soi, dây hút đờm các cỡ, dây thở oxy, điện cực tim.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, kính, khẩu trang, áo mổ.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính. Bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Bóng cao su bọc đầu
siêu âm.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm siêu âm: Nguồn sáng, bộ vi xử trí hình ảnh nội soi, bộ vi xử lý
tín hiệu siêu âm, màn hình hiển thị hình ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá đỡ
dụng cụ.
- Ống soi phế quản mềm
tích hợp đầu dò siêu âm.
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
- Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,
thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được
vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
- Tư thế người bệnh: nằm
ngửa, thở oxy gọng kính 2-3 lít/phút, mắc mornitor theo dõi điện tim, mạch,
huyết áp, SpO2.
- Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%, đeo ngáng miệng nội soi.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản siêu âm.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, creatinin, glucose, điện giải đồ.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
- Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định.
- Xem kỹ lại phim cắt lớp
vi tính lồng ngực kết hợp nội soi ảo (nếu được) để xác định vị trí làm thủ
thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Phương pháp vô cảm: Gây
mê hoặc gây tê
6.1. Bước 1: Đưa ống nội soi vào
lòng khí quản
- Tiến hành đưa ống nội
soi siêu âm qua miệng xuống khí phế quản.
- Gây tê bổ xung vùng
thanh môn, khí quản trong quá trình đưa ống nội soi xuống khí phế quản. Khi soi
phải đảm bảo ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành
khí phế quản.
- Quan sát lòng khí phế
quản từ trên xuống dưới, bên lành trước bên bệnh sau.
6.2. Bước 2: Tìm tổn thương qua cửa
sổ siêu âm.
- Sau khi đã quan sát
niêm mạc khí phế quản, tiến hành bơm nước vào bóng bọc đầu dò siêu âm, sau đó
bật đầu dò siêu âm.
- Điều chỉnh đầu ống nội
soi phế quản để tựa sát đầu dò siêu âm có bóng vào thành khí phế quản để xác
định u, hạch.
- Khi quan sát được tổn
thương u, hạch: Với mỗi vị trí có tổn thương, cần đánh giá số lượng, tính chất,
kích thước của tổn thương, các mạch máu trong tổn thương để chọn vị trí hạch
cần tiến hành làm các thủ thuật thăm dò tiếp theo.
6.3. Kết thúc kỹ thuật
- Hút nước khỏi bóng để
bóng xẹp, hút dịch đọng lòng khí phế quản. Rút ống nội soi.
- Thoát mê, lưu người
bệnh tại giường soi theo dõi ít nhất 30 phút.
- Dặn người bệnh bắt đầu
ăn, uống sau soi phế quản 2 giờ.
- Đưa người bệnh về bệnh
phòng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi mạch, huyết
áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ quan sát liên tục tình trạng chung của
người bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng như: mệt, vã mồ hôi, ho
nhiều, khó thở…cũng như các biến chứng nặng sau:
- Suy hô hấp cấp: Khi soi
phế quản ống mềm thì phân áp oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg,
SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc
nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu
lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu
cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Để đề phòng biến chứng ho máu nặng khi
làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản, nên làm sinh thiết
thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem mức độ chảy máu, nếu không nguy
hiểm thì mới sinh thiết thực sự. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin
1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp
morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ phế quản có chảy máu, nếu không kết quả
phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Các biến chứng và tai
biến khác
+ Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp
cấp, có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những người bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.3. Tai biến muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Quy trình
kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ- BYT, 2014”.
2. Armin Ernst.
Endobronchial Ultrasound: An Atlas and Practical Guide (2018),
3. Kurimoto, N., Fielding,
D. I., Musani, A. I., Kniese, C., & Morita, K. (2020). Endobronchial
ultrasonography. John Wiley & Sons.
4. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
5. Kazuhiro Yasufuku, MD,
PhD. Endobronchial ultrasound: Technical aspects. Uptodate 2023.
38.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm (NSPQOM) siêu âm là kỹ thuật nội soi phế quản sử dụng sóng siêu âm để khảo
sát các cấu trúc trong thành đường thở, phổi và trung thất, qua đó xác định vị
trí, tính chất tổn thương và tiến hành lấy bệnh phẩm để chẩn đoán.
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm qua mặt nạ thanh quản là 1 thủ thuật tiến hành khi người bệnh đã
được gây mê toàn thân và đảm bảo thông khí qua mặt nạ thanh quản.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán và phân loại
giai đoạn ung thư phổi.
- Định hướng lấy mẫu bệnh
phẩm của hạch quanh rốn phổi và trung thất.
- Hỗ trợ nội soi phế quản
can thiệp được sử dụng trong điều trị giảm nhẹ bệnh lý ác tính phổi nguyên
phát.
- Chẩn đoán căn nguyên
hạch trung thất.
- NSPQOM qua mặt nạ thanh
quản khi bệnh nhân không hợp tác được hoặc khi phản xạ hầu họng mạnh không tiến
hành thủ thuật với thuốc tê được.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng
áp phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê
hoặc thuốc gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận
nặng, suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml, gạc y tế tiệt trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn, canuyn
mayo, ngáng miệng nội soi, dây hút đờm các cỡ, dây thở oxy, điện cực tim, ba
chạc, dây truyền dịch.
- Bóng cao su bọc đầu
siêu âm.
- Mặt nạ thanh quản.
- Găng tay, kính, khẩu
trang, áo mổ.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính, bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm siêu âm: Nguồn sáng, bộ vi xử trí hình ảnh nội soi, bộ vi xử lý
tín hiệu siêu âm, màn hình hiển thị hình ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá đỡ
dụng cụ.
- Ống soi phế quản mềm
tích hợp đầu dò siêu âm.
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Các Catheter, bàn chải
để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào, kìm sinh thiết, các kim chọc hút.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Mặt nạ thanh quản các
cỡ, bóng ambu, ống chữ T nối bóng ambu và mặt nạ thanh quản.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người bệnh và/hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
- Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
- Tháo răng giả (nếu có)
- Tư thế người bệnh: nằm
ngửa, thở oxy gọng kính 2-3 lít/phút, mắc mornitor theo dõi điện tim, mạch,
huyết áp, SpO2.
- Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp
và/hoặc khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ, nhóm máu cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc
vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 60-90 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
- Xem kỹ phim cắt lớp vi
tính lồng ngực để xác định vị trí làm thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây
mê.
6.1. Bước 1: Đặt mặt nạ thanh quản
với kích cỡ phù hợp với bệnh nhân, cố định mặt nạ thanh quản, nối ống chữ T với
mặt nạ thanh quản và bóng ambu, oxy. Bóp bóng để thông khí trong quá trình tiến
hành nội soi.
6.2. Bước 2: Đưa ống nội soi vào
lòng khí quản
- Tiến hành đưa ống nội
soi siêu âm qua mặt nạ thanh quản xuống khí phế quản.
- Gây tê bổ xung vùng
thanh môn, khí quản trong quá trình đưa ống nội soi xuống khí phế quản. Khi soi
phải đảm bảo ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành
khí phế quản.
- Quan sát lòng khí phế
quản từ trên xuống dưới, bên lành trước bên bệnh sau.
6.3. Bước 3: Tìm tổn thương qua cửa
sổ siêu âm
- Sau khi đã quan sát
niêm mạc khí phế quản, tiến hành bơm nước vào bóng bọc đầu dò siêu âm, sau đó
bật đầu dò siêu âm.
- Điều chỉnh đầu ống nội
soi phế quản để tựa sát đầu dò siêu âm có bóng vào thành khí phế quản để xác
định u, hạch.
- Khi quan sát được tổn
thương u, hạch: Với mỗi vị trí có tổn thương, cần đánh giá số lượng, tính chất,
kích thước của tổn thương, các mạch máu trong tổn thương để chọn vị trí hạch
cần tiến hành làm các thủ thuật thăm dò tiếp theo.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Hút nước khỏi bóng để
bóng xẹp, hút dịch đọng lòng khí phế quản. Rút ống nội soi.
- Thoát mê, lưu người
bệnh tại giường soi theo dõi ít nhất 30 phút.
- Dặn người bệnh bắt đầu
ăn, uống sau soi phế quản 2 giờ.
- Đưa người bệnh về bệnh
phòng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi mạch, huyết
áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ quan sát liên tục tình trạng chung của
người bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng như: mệt, vã mồ hôi, ho
nhiều, khó thở…cũng như các biến chứng nặng sau đây.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Khi soi
phế quản ống mềm thì phân áp oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg,
SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải
ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường
khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Để đề phòng biến chứng ho máu nặng khi
làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản, nên làm sinh thiết
thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem mức độ chảy máu, nếu không nguy
hiểm thì mới sinh thiết thực sự. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin
1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp
morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải rút
ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những người bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật nội khoa chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT,
2014”.
2. Simon, L. V., &
Torp, K. D. (2023). Laryngeal mask airway. In StatPearls [Internet]. StatPearls
Publishing
3. Felix J.F.
HerthPallav, L. ShahDaniela Gompelmann, “Interventional Pulmonology”, ERS
Monograph, 2017.
4. Noriaki Kurimoto,
David I.K. Fielding, Ali I. Musani, Christopher Kniese, Katsuhiko Morita,
“Endobronchial Ultrasonography”, Willey-Blackwell, 2020.
39.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM SINH THIẾT TỔN THƯƠNG PHỔI NGOẠI VI
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm có sự hỗ trợ của siêu âm nội soi phế quản cho phép tiếp cận những tổn
thương nằm ở các nhánh phế quản xa, cả những tổn thương nằm ở nhu mô phổi mà
phương pháp nội soi thông thường không đạt được.
Kỹ thuật thực hiện đưa
đầu dò siêu âm tiếp cận trực tiếp vào tổn thương, sau đó, nhờ siêu âm kiểm tra
chắc chắn các tổn thương bao quanh đầu dò là tổ chức đặc, khi đó mới đưa kìm
sinh thiết vào để sinh thiết. Với kỹ thuật như vậy, giúp sinh thiết đúng tổn
thương phổi để tìm căn nguyên.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán căn nguyên
tổn thương phổi ở ngoại vi.
- Chẩn đoán và phân giai
đoạn ung thư phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng
áp phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê
hoặc thuốc gây mê.
- Tăng áp lực nội sọ, co
giật chưa kiểm soát.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Đang dùng thuốc chống
đông, chống ngưng tập tiểu cầu. Với người bệnh đang dùng thuốc chống đông hoặc
chống ngưng tập tiểu cầu: Cần ngưng thuốc đủ thời gian để đảm bảo an toàn khi
làm thủ thuật: aspirin ≥ 3 ngày, clopidogrel ≥ 7 ngày, heparin trọng lượng phân
tử thấp ≥ 12h trước khi làm thủ thuật.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu: adrenalin
ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon ống tiêm
40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ dịch lipid,
atropin ống tiêm 1/4mg.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Chổi chải phế quản.
- Kìm sinh thiết.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Gạc vô trùng, săng vô
trùng.
- Gel bôi trơn.
- Canuyn Mayo.
- Dây hút đờm các cỡ, dây
thở oxy.
- Găng tay, kính, khẩu
trang, áo mổ, vòi xịt thuốc gây tê, ngáng miệng.
- Dây thở oxy.
- Điện cực tim.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính.
- Bẫy chứa bệnh phẩm
(specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử trí hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá đỡ dụng cụ.
- Bộ xử lý tín hiệu siêu
âm nội soi.
- Bộ chuyển tín hiệu đầu
dò siêu âm xuyên tâm.
- Đầu dò siêu âm xuyên
tâm.
- Ống soi phế quản mềm
các kích cỡ.
- Hệ thống màn huỳnh
quang tăng sáng (C-arm), áo chì, bút đo liều phóng xạ.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Catheter dẫn đường cho
đầu dò siêu âm, kìm đầu tù (Curet) dẫn đường catheter, bàn chải để lấy bệnh
phẩm tìm vi khuẩn và tế bào, kìm sinh thiết.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa.
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,
thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được
vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản siêu âm.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, Creatinin, glucose, điện giải đồ.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 210 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
Phòng nội soi phế quản
hoặc phòng mổ, có trang bị C - arm, có thiết bị bảo hộ áo chì, có đầy đủ trang
thiết bị theo dõi và cấp cứu người bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kỹ thuật được tiến hành
dưới gây tê hoặc gây mê
6.1. Bước 1: Nội soi phế quản ống
mềm theo quy trình thông thường:
- Đưa ống soi qua lỗ mũi
hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp. Không đưa ống soi qua mũi khi có rối loạn cầm
máu, đông máu để tránh biến chứng chảy máu mũi.
- Nếu đưa ống soi qua
miệng bao giờ cũng phải dùng ngáng miệng để tránh người bệnh cắn phải ống soi.
- Tiến hành gây tê bổ
sung trong quá trình đưa ống nội soi xuống khí phế quản. Quan sát sơ bộ lòng
khí phế quản.
6.2. Bước 2: Tiếp cận tổn thương
ngoại vi
- Đưa ống soi đến phế
quản phân thùy đã xác định có thể dẫn đường đến tổn thương phổi.
- Luồn curet vào catheter
dẫn đường. Sau đó đưa catheter vào kênh làm việc của ống nội soi. Bật màn huỳnh
quang tăng sáng, điều chỉnh curet để đưa catheter theo phế quản đến đúng tổn
thương phổi ở ngoại vi.
- Rút curet, đưa đầu dò
siêu âm xuyên tâm vào catheter dẫn đường, tiến dần ra nhu mô phổi. Bật màn
huỳnh quang kiểm tra vị trí của đầu dò siêu âm.
- Bật hệ thống siêu âm.
Di chuyển đầu dò siêu âm để thấy rõ hình ảnh xung quanh đầu dò hoàn toàn là tổ
chức đặc. Rút đầu dò ra ngoài, để lại vỏ dẫn.
6.3. Bước 3: Sinh thiết tổn thương
phổi
- Tiến hành đưa kim sinh
thiết theo vỏ dẫn vào vị trí tổn thương. Bật màn huỳnh quang lên kiểm tra lại.
- Tiến hành sinh thiết
3-5 mảnh bệnh phẩm, cho bệnh phẩm vào lọ cố định bệnh phẩm chứa formandehyd.
- Sau khi đã lấy đủ bệnh
phẩm, rút catheter và ống soi ra ngoài.
- Sau khi sinh thiết, có
thể sử dụng chổi chải phế quản để lấy thêm bệnh phẩm.
- Bật màn huỳnh quang
kiểm tra tai biến chảy máu và tràn khí màng phổi.
- Để đề phòng biến chứng
ho máu nặng khi làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản, nên
làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem mức độ chảy máu,
nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự.
6.4. Bước 4: Kết thúc kỹ thuật
- Rút catheter và ống soi
ra khỏi bệnh nhân.
- Lưu theo dõi tại phòng
ít nhất 30 phút, sau đó đưa bệnh nhân về phòng, ăn uống sau 2 giờ.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi mạch, huyết
áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim.
- Bác sĩ quan sát liên
tục tình trạng chung của người bệnh trong và sau khi soi để phát hiện xử trí
ngay các biến chứng như: mệt, vã mồ hôi, ho nhiều, khó thở…
- Chụp lại X quang phổi
sau 3 tiếng để kiểm tra tai biến tràn khí màng phổi, chảy máu.
- Theo dõi toàn trạng
khám kỹ lại phổi, màu sắc đờm trong 24 giờ sau sinh thiết.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Khi nội
soi phế quản ống mềm thì phân áp oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10
mmHg, SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp
phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua
đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm
bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ phế quản có chảy máu, nếu không kết quả
phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Các biến chứng và tai
biến khác
+ Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp
cấp, có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
+ Gẫy kim chọc hút
xuyên thành phế quản: dùng kìm gắp phần kim chọc hút bị gẫy ra ngoài
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản hoặc ở những người
bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở oxy, chụp phim
theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.3. Biến chứng muộn
- Áp xe trung thất, áp xe
phổi sau khi chọc hút xuyên thành phế quản: Cần đảm bảo lòng phế quản không có
nhiễm trùng trước khi sinh thiết. Điều trị kháng sinh theo phác đồ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Quy trình
kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ- BYT, 2014”.
2. Armin Ernst.
Endobronchial Ultrasound: An Atlas and Practical Guide (2018).
3. Felix J.F.
HerthPallav, L. ShahDaniela Gompelmann, “Interventional Pulmonology”, ERS
Monograph, 2017.
4. Kazuhiro Yasufuku, MD,
PhD. Endobronchial ultrasound: Technical aspects. Uptodate 2023.
5. Wes Shepherd, MD,
FCCP. Image-guided bronchoscopy for biopsy of peripheral pulmonary lesions.
Uptodate 2023
40.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN SINH THIẾT TỔN THƯƠNG
PHỔI NGOẠI VI
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm có sự hỗ trợ của siêu âm nội soi phế quản cho phép tiếp cận những tổn
thương nằm ở các nhánh phế quản xa hơn, tiếp cận cả những tổn thương nằm ở nhu
mô phổi mà phương pháp nội soi thông thường không đạt được. Kỹ thuật cho phép
đưa đầu dò siêu âm tiếp cận trực tiếp vào tổn thương, sau đó, nhờ siêu âm giúp
kiểm tra chắc chắn các tổn thương bao quanh đầu dò là tổ chức đặc rồi mới bắt
đầu quá trình lấy bệnh phẩm giúp hạn chế tai biến và nâng cao hiệu quả chẩn
đoán.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán căn nguyên
đám mờ phổi ở ngoại vi.
- Chẩn đoán và phân giai
đoạn ung thư phế quản.
- Theo dõi sau điều trị
ung thư phế quản.
- NSPQOM qua mặt nạ thanh
quản khi bệnh nhân không hợp tác được hoặc khi phản xạ hầu họng mạnh không tiến
hành thủ thuật với thuốc tê được.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng
áp phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê
hoặc thuốc gây mê.
4. THẬN TRỌNG
- Đang dùng thuốc chống
đông, chống ngưng tập tiểu cầu. Với người bệnh đang dùng thuốc chống đông hoặc
chống ngưng tập tiểu cầu: Cần ngưng thuốc đủ thời gian để đảm bảo an toàn khi
làm thủ thuật: aspirin ≥ 3 ngày, clopidogrel ≥ 7 ngày, heparin trọng lượng phân
tử thấp ≥ 12h trước khi làm thủ thuật.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
- Người bệnh không hợp
tác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu: adrenalin
ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon ống tiêm
40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ dịch lipid,
atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
5.3. Thiết bị y tế
- Chổi chải phế quản.
- Kìm sinh thiết.
- Guide sheath.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Gạc vô trùng.
- Săng vô trùng.
- Gel bôi trơn.
- Canuyn Mayo.
- Ngáng miệng nội soi.
- Dây hút đờm các cỡ.
- Dây thở oxy.
- Điện cực tim.
- Mặt nạ thanh quản các
cỡ.
- Găng tay, kính, khẩu
trang, áo mổ.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính. Bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử trí hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá đỡ dụng cụ
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Bộ xử lý tín hiệu siêu
âm nội soi.
- Bộ chuyển tín hiệu đầu
dò siêu âm xuyên tâm.
- Đầu dò siêu âm xuyên
tâm.
- Ống soi phế quản mềm các
cỡ.
- Hệ thống màn huỳnh
quang tăng sáng (C-arm).
- Áo chì, bút đo liều
phóng xạ.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Các Catheter, bàn chải
để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào, kìm sinh thiết, các kim chọc hút.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Mặt nạ thanh quản các
cỡ, bóng ambu, ống chữ T nối bóng ambu và mặt nạ thanh quản.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người bệnh và/hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
- Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
- Tháo răng giả (nếu có).
- Tư thế người bệnh: nằm
ngửa, thở oxy gọng kính 2-3 lít/phút, mắc mornitor theo dõi điện tim, mạch,
huyết áp, SpO2.
- Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp
và/hoặc khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
creatinin, glucose, điện giải đồ, nhóm máu cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc
vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 210 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện thủ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
Xem kỹ lại phim cắt lớp
vi tính lồng ngực kết hợp nội soi ảo (nếu có) để xác định vị trí làm thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phương pháp vô cảm: gây
mê đường tĩnh mạch.
6.1. Bước 1: Đặt mặt nạ thanh quản
với kích cỡ phù hợp với bệnh nhân, cố định mặt nạ thanh quản, nối ống chữ T với
mặt nạ thanh quản và bóng ambu, oxy. Bóp bóng để thông khí trong quá trình tiến
hành nội soi.
6.2. Bước 2: Kỹ thuật soi:
- Tiến hành đưa ống nội
soi qua mặt nạ thanh quản xuống khí phế quản gây tê bổ xung trong quá trình đưa
ống nội soi xuống khí phế quản. Khi soi phải đảm bảo ống soi luôn đi giữa lòng
khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế quản.
- Đưa ống soi đến phế
quản phân thùy đã xác định có thể dẫn đường đến tổn thương phổi.
- Luồn curet vào catheter
dẫn đường. Sau đó đưa catheter vào kênh làm việc của ống nội soi. Bật màn huỳnh
quang tăng sáng, điều chỉnh curet để đưa catheter theo phế quản đến đúng tổn
thương phổi ở ngoại vi.
- Rút curet, đưa đầu dò
siêu âm xuyên tâm vào catheter dẫn đường, tiến dần ra nhu mô phổi. Bật màn
huỳnh quang kiểm tra vị trí của đầu dò siêu âm.
- Bật hệ thống siêu âm.
Di chuyển đầu dò siêu âm để thấy rõ hình ảnh xung quanh đầu dò hoàn toàn là tổ
chức đặc. Rút đầu dò ra ngoài, để lại vỏ dẫn.
6.3. Bước 3: Sinh thiết tổn thương
- Tiến hành đưa kim sinh
thiết theo vỏ dẫn vào vị trí tổn thương. Bật màn huỳnh quang lên kiểm tra lại.
- Tiến hành sinh thiết
3-5 mảnh bệnh phẩm, cho bệnh phẩm vào lọ cố định bệnh phẩm chứa formandehyd.
- Sau khi đã lấy đủ bệnh
phẩm, rút catheter và ống soi ra ngoài.
- Bật màn huỳnh quang
kiểm tra tai biến chảy máu và tràn khí màng phổi.
- Để đề phòng biến chứng
ho máu nặng khi làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản, nên
làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem mức độ chảy máu,
nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự.
6.4. Bước 4: thoát mê, rút mặt nạ
thanh quản, lưu người bệnh tại giường soi theo dõi ít nhất 30 phút.
6.5. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Dặn người bệnh bắt đầu
ăn, uống sau nội soi phế quản 2 giờ.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi mạch, huyết
áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim.
- Bác sĩ quan sát liên
tục tình trạng chung của người bệnh trong và sau khi soi để phát hiện xử trí
ngay các biến chứng như: mệt, vã mồ hôi, ho nhiều, khó thở…
- Chụp lại X quang phổi
sau 3 tiếng để kiểm tra tai biến tràn khí màng phổi, chảy máu.
- Theo dõi toàn trạng
khám kỹ lại phổi, màu sắc đờm trong 24 giờ sau sinh thiết.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Khi nội
soi phế quản ống mềm thì phân áp Oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10
mmHg, SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp
phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua
đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm
bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải
rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những người bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
- Các biến chứng và tai
biến khác
+ Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp
cấp, có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật nội khoa chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT,
2014”.
2. Simon, L. V., &
Torp, K. D. (2023). Laryngeal mask airway. In StatPearls [Internet]. StatPearls
Publishing
3. Felix J.F.
HerthPallav, L. ShahDaniela Gompelmann, “Interventional Pulmonology”, ERS
Monograph, 2017.
4. Noriaki Kurimoto,
David I.K. Fielding, Ali I. Musani, Christopher Kniese, Katsuhiko Morita,
“Endobronchial Ultrasonography”, Willey-Blackwell, 2020.
41.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM SINH THIẾT U, HẠCH TRUNG THẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm (EBUS: Endobronchial Ultrasound) là kỹ thuật nội soi phế quản sử
dụng sóng siêu âm để khảo sát các cấu trúc trong thành đường thở, phổi và trung
thất cạnh thành khí phế quản, qua đó xác định vị trí, tính chất tổn thương và
tiến hành lấy bệnh phẩm để chẩn đoán.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán căn nguyên
các khối u, hạch trung thất sát thành khí, phế quản.
- Đánh giá giai đoạn ung
thư phế quản.
- Theo dõi sau điều trị
ung thư phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng
áp phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê
hoặc thuốc gây mê.
- Tăng áp lực nội sọ, co
giật chưa kiểm soát.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Đang dùng thuốc chống
đông, chống ngưng tập tiểu cầu. Với người bệnh đang dùng thuốc chống đông hoặc
chống ngưng tập tiểu cầu: Cần ngưng thuốc đủ thời gian để đảm bảo an toàn khi
làm thủ thuật: aspirin ≥ 3 ngày, clopidogrel ≥ 7 ngày, heparin trọng lượng phân
tử thấp ≥ 12h trước khi làm thủ thuật.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Thuốc sử dụng trong
thủ thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin, acid tranexamic, methylpredinisolon, salbutamol, budesonide, nhũ
dịch lipid, atropin, morphin.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
5.3. Thiết bị y tế
- Kim sinh thiết xuyên
thành phế quản, kim chọc hút xuyên thành phế quản chuyên dụng dùng trong nội
soi phế quản siêu âm.
- Bóng cao su bọc đầu
siêu âm.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml, gạc y tế tiệt trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn, canuyn
Mayo, ngáng miệng nội soi, dây hút đờm các cỡ, dây thở oxy, điện cực tim.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, kính, khẩu trang, áo mổ.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính. Bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm siêu âm: Nguồn sáng, bộ vi xử trí hình ảnh nội soi, bộ xử lý tín
hiệu siêu âm nội soi, màn hình hiển thị hình ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá
đỡ dụng cụ.
- Ống soi phế quản mềm
tích hợp đầu dò siêu âm (convert)
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người bệnh và/hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
- Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,
thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được
vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
- Tư thế người bệnh: nằm
ngửa, thở oxy gọng kính 2-3 lít/phút, mắc mornitor theo dõi điện tim, mạch,
huyết áp, SpO2.
- Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%, đeo ngáng miệng nội soi.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản siêu âm.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ,
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 210 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện thủ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
- Xem kỹ lại hình ảnh
phim cắt lớp vi tính lồng ngực để xác định vị trí u, hạch trung thất.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Phương pháp vô cảm: gây
tê hoặc gây mê.
6.1. Bước 1: Đưa ống nội soi vào
lòng khí quản
- Tiến hành đưa ống nội
soi siêu âm qua miệng xuống khí phế quản.
- Gây tê bổ xung vùng
thanh môn, khí quản trong quá trình đưa ống nội soi xuống khí phế quản. Khi soi
phải đảm bảo ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành
khí phế quản.
- Quan sát lòng khí phế
quản từ trên xuống dưới, bên lành trước bên bệnh sau.
6.2. Bước 2: Tìm tổn thương qua cửa
sổ siêu âm.
- Sau khi đã quan sát
niêm mạc khí phế quản, tiến hành bơm nước vào bóng bọc đầu dò siêu âm, sau đó
bật đầu dò siêu âm.
- Điều chỉnh đầu ống nội
soi phế quản để tựa sát đầu dò siêu âm có bóng vào thành khí phế quản để xác
định u, hạch.
- Khi quan sát được tổn
thương u, hạch: Với mỗi vị trí có tổn thương, cần đánh giá số lượng, tính chất,
kích thước của tổn thương, các mạch máu trong tổn thương để chọn vị trí hạch
cần tiến hành làm các thủ thuật thăm dò tiếp theo.
6.3. Bước 3: Sinh thiết tổn thương
- Khi thấy chắc chắn hình
ảnh u, hạch trung thất: bật hệ thống siêu âm doppler để xác định vị trí các
mạch máu. Chọn vùng không có mạch máu. Đo kích thước tổn thương để xác định
chiều dài kim sinh thiết.
- Luồn kim sinh thiết
xuyên thành vào kênh làm việc của ống soi. Cố định kim vào ống soi. Đẩy phần
đầu nhựa của kim ra ngoài ống soi tới mức có thể quan sát được qua nội soi.
- Đẩy kim sinh thiết mạnh
để xuyên qua thành khí - phế quản vào u, hạch trung thất.
- Rút nòng dẫn của kim
sinh thiết, gắn bơm áp lực âm vào kim sinh thiết.
- Tiến hành sinh thiết
hút bằng cách chọc kim vào sâu trong hạch rồi rút lùi kim ra ngoài, liên tục
> 10 lần, kiểm soát đầu kim luôn luôn trong tổn thương, tránh chọc phải mạch
máu.
6.4. Bước 4: Lấy bệnh phẩm
- Rút kim khỏi tổn
thương. Tháo bơm áp lực âm. Mở khoá cố định kim.
- Tiến hành rút phức bộ
kim sinh thiết. Luồn nòng dẫn vào lại kim để đẩy bệnh phẩm trong lòng kim lên
lam kính.
- Rút nòng dẫn, bơm đẩy
bệnh phẩm ra khỏi kim lên lam bệnh phẩm.
- Bơm và rửa lòng kim với
dung dịch natriclorua 0,9%: lấy phần dịch này để làm thêm các xét nghiệm vi
sinh, tế bào khác theo yêu cầu của lâm sàng.
- Tiếp tục lặp lại bước
3-4 để sinh thiết cho đến khi lấy đủ bệnh phẩm.
6.5. Bước 5: Kết thúc kỹ thuật
- Rút kim chọc hút, hút
dịch đọng trong lòng phế quản và rút hệ thống nội soi.
- Theo dõi cho đến khi
người bệnh tỉnh hoàn toàn, đưa người bệnh về bệnh phòng theo dõi tiếp
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi mạch, huyết
áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim.
- Bác sĩ quan sát liên
tục tình trạng chung của người bệnh trong và sau khi soi để phát hiện xử trí
ngay các biến chứng như: mệt, vã mồ hôi, ho nhiều, khó thở…
- Chụp lại X quang phổi
sau 3 tiếng để kiểm tra tai biến tràn khí màng phổi, chảy máu.
- Theo dõi toàn trạng
khám kỹ lại phổi, màu sắc đờm trong 24 giờ sau sinh thiết.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Khi soi phế
quản ống mềm thì phân áp oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg, SaO2
giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải ngừng
ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí
dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ chọc kim, tiêm bắp
morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ phế quản có chảy máu, nếu không kết quả
phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Các biến chứng và tai
biến khác
+ Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp
cấp, có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
+ Gẫy kim chọc hút
xuyên thành phế quản: dùng kìm gắp phần kim chọc hút bị gẫy ra ngoài.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tràn khí màng phổi: Tỉ
lệ khoảng 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc ở
những người bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở oxy,
chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy trình.
- Áp xe trung thất, áp xe
phổi sau khi chọc hút xuyên thành phế quản: Cần đảm bảo lòng phế quản không có
nhiễm trùng trước khi sinh thiết. Điều trị kháng sinh theo phác đồ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Quy trình
kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Hô hấp, Quyết đinh số 1981/QĐ- BYT, 2014”.
2. Armin Ernst.
Endobronchial Ultrasound: An Atlas and Practical Guide (2018).
3. Kurimoto, N., Fielding,
D. I., Musani, A. I., Kniese, C., & Morita, K. (2020). Endobronchial
ultrasonography. John Wiley & Sons.
4. S.E. Monaco W.E.
Khalbuss L. Pantanowitz. Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle
Aspiration (Ebus-Tbna): A Practical Approach(2018)
5. Kazuhiro Yasufuku, MD,
PhD. Endobronchial ultrasound: Technical aspects. Uptodate 2023.
42.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN SINH THIẾT U, HẠCH TRUNG
THẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm (EBUS: Endobronchial Ultrasound) là kỹ thuật nội soi phế quản sử
dụng sóng siêu âm để khảo sát các cấu trúc trong thành đường thở, phổi và trung
thất cạnh thành khí phế quản, qua đó xác định vị trí, tính chất tổn thương và
tiến hành lấy bệnh phẩm để chẩn đoán.
Nội soi phế quản ống
mềm siêu âm qua mặt nạ thanh quản là 1 thủ thuật được tiến hành dưới gây mê
toàn thân và thông khí qua mặt nạ thanh quản.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán căn nguyên
các khối u, hạch trung thất sát thành khí, phế quản.
- Đánh giá giai đoạn ung
thư phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng
áp phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê
hoặc thuốc gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Đang dùng thuốc chống
đông, chống ngưng tập tiểu cầu. Với người bệnh đang dùng thuốc chống đông hoặc
chống ngưng tập tiểu cầu: Cần ngưng thuốc đủ thời gian để đảm bảo an toàn khi
làm thủ thuật: aspirin ≥ 3 ngày, clopidogrel ≥ 7 ngày, heparin trọng lượng phân
tử thấp ≥ 12h trước khi làm thủ thuật.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide
0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
5.3. Thiết bị y tế
- Kim sinh thiết xuyên
thành phế quản, kim chọc hút xuyên thành phế quản.
- Bóng cao su bọc đầu
siêu âm.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Săng vô trùng.
- Gel bôi trơn.
- Canuyn Mayo.
- Ngáng miệng nội soi.
- Dây hút đờm các cỡ.
- Dây thở oxy
- Điện cực tim.
- Găng tay y tế tiệt
trùng, kính, khẩu trang, áo mổ.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính. Bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm siêu âm: Nguồn sáng, bộ vi xử trí hình ảnh nội soi, bộ xử lý tín
hiệu siêu âm nội soi, màn hình hiển thị hình ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá
đỡ dụng cụ.
- Ống soi phế quản mềm
tích hợp đầu dò siêu âm (convert).
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Mặt nạ thanh quản các
cỡ, bóng ambu, ống chữ T nối bóng ambu và mặt nạ thanh quản.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người bệnh và/hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
- Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
- Tháo răng giả (nếu có).
- Tư thế người bệnh: nằm
ngửa, thở oxy gọng kính 2-3 lít/phút, mắc mornitor theo dõi điện tim, mạch,
huyết áp, SpO2.
- Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực.
+ Điện tim đồ.
- Chức năng hô hấp
và/hoặc khí máu động mạch:
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ, nhóm máu cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc
vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 210 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
Xem kỹ lại hình ảnh
phim cắt lớp vi tính lồng ngực để xác định vị trí làm thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê.
6.1. Bước 1: Đặt mặt nạ thanh quản
với kích cỡ phù hợp với bệnh nhân, cố định mặt nạ thanh quản, nối ống chữ T với
mặt nạ thanh quản và bóng ambu, oxy. Bóp bóng để thông khí trong quá trình tiến
hành nội soi.
6.2. Bước 2: Tiến hành soi
- Đưa ống nội soi siêu âm
qua mặt nạ thanh quản xuống khí phế quản gây tê bổ xung trong quá trình đưa ống
nội soi xuống khí phế quản. Khi soi phải đảm bảo ống soi luôn đi giữa lòng khí
phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế quản.
- Quan sát lòng khí phế
quản từ trên xuống dưới, Nếu có dịch mủ trong lòng phế quản không được tiến
hành chọc hút xuyên thành phế quản.
- Sau khi đã định vị sơ
bộ vị trí tổn thương, tiến hành bơm bóng nước siêu âm, sau đó bật đầu dò siêu
âm. Điều chỉnh đầu ống nội soi phế quản để tựa sát đầu dò siêu âm có bóng vào
thành khí phế quản vùng có u, hạch trung thất dự kiến chọc hút, sinh thiết, để
xác định u, hạch. Khi xác định được tổn thương, đánh giá tính chất, kích thước
của tổn thương
6.3. Bước 3: Sinh thiết tổn thương
- Khi thấy chắc chắn hình
ảnh u, hạch trung thất: bật hệ thống siêu âm doppler để xác định vị trí các
mạch máu. Chọn vùng không có mạch máu. Đo kích thước tổn thương để xác định
chiều dài kim chọc hút.
- Luồn kim chọc hút xuyên
thành vào kênh làm việc của ống soi. Cố định kim chọc hút. Đẩy phần đầu nhựa
của kim chọc hút ra ngoài ống soi tới mức có thể quan sát được qua nội soi.
- Đẩy kìm sinh thiết mạnh
để xuyên qua thành khí - phế quản vào u, hạch trung thất.
- Rút nòng dẫn, gắn bơm
áp lực âm vào kim chọc hút. Di chuyển kim chọc hút liên tục > 10 lần, kiểm
soát đầu kim luôn luôn trong tổn thương, tránh chọc phải mạch máu.
Lưu ý: không sinh thiết
nếu thấy dịch mủ trong lòng phế quản.
6.4. Bước 4: Lấy bệnh phẩm
- Rút kim chọc hút khỏi
tổn thương. Tháo bơm áp lực âm. Mở khoá cố định kim chọc hút.
- Tiến hành rút phức bộ
kim chọc hút. Luồn nòng dẫn vào lại kim chọc hút để đẩy bệnh phẩm lên lam kính.
- Rút nòng dẫn, bơm đẩy
bệnh phẩm ra khỏi kim chọc hút lên lam bệnh phẩm.
- Bơm và rửa kim chọc hút
với dung dịch natriclorua 0,9%: lấy phần dịch này để làm thêm các xét nghiệm vi
sinh, tế bào khác theo yêu cầu của lâm sàng.
Tiến hành chọc hút hoặc
sinh thiết 3-4 lần cho đến khi lấy đủ bệnh phẩm.
6.5. Bước 5: thoát mê, rút mặt nạ
thanh quản, lưu người bệnh tại giường soi theo dõi ít nhất 30 phút.
6.6. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Dặn người bệnh bắt
đầu ăn, uống sau nội soi phế quản 2 giờ.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi mạch, huyết
áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim.
- Bác sĩ quan sát liên
tục tình trạng chung của người bệnh trong và sau khi soi để phát hiện xử trí
ngay các biến chứng như: mệt, vã mồ hôi, ho nhiều, khó thở…
- Chụp lại X quang phổi
sau 3 tiếng để kiểm tra tai biến tràn khí màng phổi, chảy máu.
- Cho kháng sinh sau khi
thực hiện thủ thuật.
- Theo dõi toàn trạng
khám kỹ lại phổi, màu sắc đờm trong 24 giờ sau sinh thiết.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Khi nội
soi phế quản ống mềm thì phân áp Oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10
mmHg, SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp
phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua
đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm
bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải
rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những người bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
- Các biến chứng và tai
biến khác
+ Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Áp xe trung thất, áp xe
phổi sau khi chọc hút xuyên thành phế quản: Cần đảm bảo lòng phế quản không có
nhiễm trùng trước khi sinh thiết. Điều trị kháng sinh theo phác đồ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật nội khoa chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT,
2014”.
2. Simon, L. V., &
Torp, K. D. (2023). Laryngeal mask airway. In StatPearls [Internet]. StatPearls
Publishing
3. Felix J.F.
HerthPallav, L. ShahDaniela Gompelmann, “Interventional Pulmonology”, ERS
Monograph, 2017.
4. Noriaki Kurimoto,
David I.K. Fielding, Ali I. Musani, Christopher Kniese, Katsuhiko Morita,
“Endobronchial Ultrasonography”, Willey-Blackwell, 2020.
43.
NỘI SOI ỐNG MỀM ĐỊNH VỊ SINH THIẾT PHỔI XUYÊN THÀNH PHẾ QUẢN DƯỚI MÀN HUỲNH
QUANG TĂNG SÁNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm có sự hỗ trợ của siêu âm nội soi phế quản cho phép tiếp cận những tổn
thương nằm ở các nhánh phế quản xa hơn, tiếp cận cả những tổn thương nằm ở nhu
mô phổi mà phương pháp nội soi thông thường không đạt được. Kỹ thuật cho phép
đưa đầu dò siêu âm tiếp cận trực tiếp vào tổn thương, sau đó, nhờ siêu âm giúp
kiểm tra chắc chắn các tổn thương bao quanh đầu dò là tổ chức đặc rồi mới bắt
đầu quá trình lấy bệnh phẩm giúp hạn chế tai biến và nâng cao hiệu quả chẩn
đoán. Kỹ thuật sinh thiết tổn thương phổi có thể thực hiện bằng kìm sinh thiết
nhỏ hoặc sử dụng Cryobiopsy (sinh thiết lạnh) để lấy được mảnh bệnh phẩm lớn
hơn. Kỹ thuật nên được thực hiện tại bệnh viện đã triển khai phẫu thuật lồng
ngực.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán căn nguyên
đám mờ phổi ở ngoại vi.
- Chẩn đoán và phân
giai đoạn ung thư phế quản.
- Theo dõi sau điều trị
ung thư phế quản.
- Tổn thương phổi lan
tỏa không rõ căn nguyên.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng
áp phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê
hoặc thuốc gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Đang dùng thuốc chống
đông, chống ngưng tập tiểu cầu. Với người bệnh đang dùng thuốc chống đông hoặc
chống ngưng tập tiểu cầu: Cần ngưng thuốc đủ thời gian để đảm bảo an toàn khi
làm thủ thuật: aspirin ≥ 3 ngày, clopidogrel ≥ 7 ngày, heparin trọng lượng phân
tử thấp ≥ 12h trước khi làm thủ thuật.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu: adrenalin
ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon ống tiêm
40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ dịch lipid,
atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
5.3. Thiết bị y tế
- Chổi chải phế quản.
- Kìm sinh thiết.
- Bộ Guide sheath.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Gạc y tế tiệt trùng,
săng vô trùng.
- Gel bôi trơn.
- Canuyn Mayo.
- Ngáng miệng nội soi.
- Dây hút đờm các cỡ.
- Dây thở oxy.
- Điện cực tim.
- Vòi xịt thuốc tê.
- Ngáng miệng.
- Găng tay, kính, khẩu
trang, áo mổ.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính, bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử trí hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, cáp nối dữ liệu, giá đỡ dụng cụ.
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Bộ xử lý tín hiệu siêu
âm.
- Đầu dò siêu âm xuyên
tâm.
- Bộ chuyển tín hiệu cho
đầu dò siêu âm xuyên tâm.
- Ống soi phế quản mềm
các cỡ.
- Hệ thống màn huỳnh
quang tăng sáng (C-arm).
- Hệ thống Cryobiopsy:
bình khí lạnh, thân máy, bộ nối.
- Đầu dò sinh thiết lạnh.
- Ống nội khí quản có
đường hút trên bóng.
- Bóng chèn phế quản.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Các Catheter, bàn chải
để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào, kìm sinh thiết, các kim chọc hút.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Mặt nạ thanh quản các
cỡ, bóng ambu, ống chữ T nối bóng ambu và mặt nạ thanh quản.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người bệnh và/hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
- Tháo răng giả (nếu có).
- Nội soi phế quản ảo dựa
trên phim chụp CT lồng ngực để định vị vị trí tổn thương phổi.
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,
thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được
vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp
và/hoặc khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
creatinin, glucose, điện giải đồ, nhóm máu cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc
vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 210 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật: Phòng nội soi phế quản hoặc phòng có hệ thống C-arm.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
Xem kỹ lại phim cắt lớp
vi tính lồng ngực kết hợp nội soi ảo để xác định vị trí làm thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Sinh thiết bằng
kìm sinh thiết
Phương pháp vô cảm: gây
tê hoặc gây mê.
6.1.1. Bước 1: Thực hiện nội soi phế
quản theo quy trình nội soi phế quản ống mềm
6.1.2. Bước 2: Xác định vị trí tổn
thương cần sinh thiết
- Đưa ống soi đến phế
quản phân thùy đã xác định có thể dẫn đường đến tổn thương phổi.
- Luồn curet vào catheter
dẫn đường. Sau đó đưa catheter vào kênh làm việc của ống nội soi. Bật màn huỳnh
quang tăng sáng, điều chỉnh curet để đưa catheter theo phế quản đến đúng tổn
thương phổi ở ngoại vi.
- Rút curet, đưa đầu dò
siêu âm xuyên tâm vào catheter dẫn đường, tiến dần ra nhu mô phổi. Bật màn
huỳnh quang kiểm tra vị trí của đầu dò siêu âm.
- Bật hệ thống siêu âm.
Di chuyển đầu dò siêu âm để thấy rõ hình ảnh xung quanh đầu dò hoàn toàn là tổ
chức đặc. Rút đầu dò ra ngoài, để lại vỏ dẫn.
6.1.3. Bước 3: Sinh thiết tổn thương
- Tiến hành đưa kim sinh
thiết theo vỏ dẫn vào vị trí tổn thương. Bật màn huỳnh quang lên kiểm tra lại.
- Tiến hành sinh thiết
3-5 mảnh bệnh phẩm, mảnh bệnh phẩm được đưa ngay vào bơm tiêm 50ml chứa
natriclorua 0,9%, sau đó tạo áp lực âm để mở lại nhu mô phổi vừa sinh thiết.
Sau đó gắp mảnh bệnh phẩm sang lọ cố định bệnh phẩm.
- Sau khi đã lấy đủ bệnh
phẩm, rút catheter và ống soi ra ngoài.
- Bật màn huỳnh quang
kiểm tra tai biến chảy máu và tràn khí màng phổi.
6.1.4. Bước 4: Rút ống nội soi, lưu
người bệnh tại giường soi theo dõi ít nhất 30 phút.
6.1.5. Kết thúc kỹ
thuật:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Dặn người bệnh bắt đầu
ăn, uống sau nội soi phế quản 2 giờ.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
6.2. Sinh thiết bằng
Cryobiopsy
Phương pháp vô cảm: gây
mê, thông khí qua nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản.
6.2.1. Bước 1: Nội soi phế quản ống
mềm qua nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản.
- Luồn ống nội soi qua
ống nội khí quản/mặt nạ thanh quản. Lưu ý phải dùng dụng cụ bảo vệ để tránh
người bệnh cắn phải ống soi.
- Gây tê bổ sung từ thanh
môn tới các phế quản với xylocain 2% bơm qua ống soi.
- Khi soi phải đảm bảo
ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế
quản, soi bên lành trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
- Khi soi cần quan sát kỹ
lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ
từ trên xuống dưới để
tránh bỏ sót tổn thương.
6.2.2. Bước 2: Xác định vị trí cần
sinh thiết
- Đưa ống soi đến phế
quản phân thùy đã xác định có thể dẫn đường đến tổn thương phổi.
- Luồn vỏ dẫn và đầu dò
siêu âm qua kênh làm việc của ống nội soi. Xác định vị trí sinh thiết dưới sự
hỗ trợ của hệ thống nội soi siêu âm và màn huỳnh quang tăng sáng. Sau đó rút
đầu dò siêu âm, giữ lại vỏ dẫn trong kênh làm việc.
- Luồn bóng chèn qua
đường bên của ống nội khí quản, kiểm tra chất lượng bóng và đưa bóng vào vị trí
sát với phế quản phân thùy sẽ tiến hành sinh thiết.
6.2.3. Bước 3 : Sinh thiết tổn thương
- Đưa đầu sinh thiết lạnh
qua vỏ dẫn vào vị trí cần sinh thiết, bật màn huỳnh quang tăng sáng để kiểm
tra, xác nhận lại vị trí.
- Làm lạnh nhu mô phổi
qua đầu dò từ 5-7 giây rồi tiến hành sinh thiết nhu mô phổi bằng cách giật mạnh
đưa cả ống soi và đầu sinh thiết lạnh ra ngoài. Ngay khi đầu ống soi được rút
ra khỏi phế quản cần tiến hành bơm bóng chèn để phòng ngừa chảy máu.
- Mảnh bệnh phẩm được đưa
ngay vào bơm tiêm 50ml chứa natriclorua 0,9%, sau đó tạo áp lực âm để mở lại
nhu mô phổi vừa sinh thiết. Sau đó gắp mảnh bệnh phẩm sang lọ cố định bệnh
phẩm.
- Bật màn huỳnh quang
kiểm tra tai biến chảy máu và tràn khí màng phổi. Tiến hành sinh thiết từ 3-5
mảnh bệnh phẩm.
6.2.4. Bước 4 : Rút ống nội soi, lưu
người bệnh tại giường soi theo dõi ít nhất 30 phút.
6.2.6. Kết thúc kỹ
thuật:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Dặn người bệnh bắt đầu
ăn, uống sau nội soi phế quản 2 giờ.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Khi nội
soi phế quản ống mềm thì phân áp oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10
mmHg, SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp
phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua
đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm
bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải
rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu. Lưu ý quá trình sinh
thiết bằng cryobiopsy cần bơm bóng chèn ngay sau khi sinh thiết để hạn chế chảy
máu.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Tràn khí màng phổi: Gặp
vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc
ở những người bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
- Các biến chứng và tai
biến khác:
+ Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật nội khoa chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT,
2014”.
2. Simon, L. V., &
Torp, K. D. (2023). Laryngeal mask airway. In StatPearls [Internet]. StatPearls
Publishing
3. Felix J.F.
HerthPallav, L. ShahDaniela Gompelmann, “Interventional Pulmonology”, ERS
Monograph, 2017.
4. Noriaki Kurimoto,
David I.K. Fielding, Ali I. Musani, Christopher Kniese, Katsuhiko Morita,
“Endobronchial Ultrasonography”, Willey-Blackwell, 2020.
44.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM ĐẶT VAN MỘT CHIỀU
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính là nguyên nhân gây tử vong cao khi bệnh ở giai đoạn cuối. Tình trạng căng
phồng phổi quá mức làm ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp và trao đổi khí. Hiện nay
các biện pháp điều trị giảm thể tích phổi bao gồm phẫu thuật cắt bóng khí lớn,
cắt thùy phổi, đặt van một chiều, đặt coin phế quản, ghép phổi… Tuy nhiên phẫu
thuật phổi ở những người bệnh này thường khó khăn và tỷ lệ tử vong khá cao sau
phẫu thuật.
Nội soi phế quản ống
mềm đặt van một chiều là một phương pháp làm giảm thể tích phổi (gây xẹp một
hoặc nhiều thùy phổi) bằng cách đặt những chiếc van một chiều vào trong lòng
phế quản thông qua nội soi phế quản ống mềm. Các van này chỉ cho không khí đi
ra theo một chiều mà không cho không khí đi vào do vậy lâu dần sẽ làm xẹp thùy
phổi nơi được đặt van do đó có thể giảm được thể tích phổi, bớt căng phồng
phổi, cải thiện tình trạng hô hấp ở những người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính có giãn phế nang nặng.
Một
số van phế quản một chiều
2. CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính có căng phồng phổi quá mức có các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi từ 18 trở lên,
không hút thuốc từ trên 6 tháng.
- Người bệnh có giãn phế
nang nặng, không thuần nhất và chủ yếu tập trung ở thùy trên của phổi.
- Khó thở dù đã điều trị
nội khoa tối ưu (mMRC ≥ 2)
- Có rối loạn thông khí
tắc nghẽn nặng: 15% ≤ FEV1≤ 45%, TLC ≥ 100%, RV ≥ 175% giá trị dự đoán đo bằng
phương pháp đo thể tích ký thân, khoảng cách đi bộ 6 phút ≥ 100m và <500m .
- Không có thông khí bàng
hệ của thùy phổi cần đặt van được đánh giá bằng hệ thống đo gọi là Chartis.
- BMI < 35 kg/m2
- Bệnh nhân có thể tiến
hành gây mê toàn thân.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có rối loạn nhịp tim
chưa ổn định.
- Tăng huyết áp chưa kiểm
soát được.
- Suy tim nặng, (EF <
45%), nhồi máu cơ tim < 4 tuần.
- Có tiền sử ngất khi
hoạt động gắng sức.
- Đang có nhiễm trùng
phổi, lao phổi.
- Ghép phổi, đã điều trị
giảm thể tích phổi bằng phương pháp khác.
- Tiền sử cắt thuỳ phổi,
cắt xương ức.
- Bệnh lý màng phổi, xơ
phổi.
- Giảm oxy máu nặng: PaO2
< 45mmHg.
- Tăng CO2 máu nặng: PaCO2 > 60
mmHg.
- Có bóng khí khổng lồ
chiếm > 1/3 thể tích phổi.
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê, nitinol, nikel, titanium hoặc silicon.
- Có chống chỉ định đối
với nội soi phế quản: rối loạn đông cầm máu nặng, dùng thuốc chống đông, chống
ngưng tập tiểu cầu chưa kiểm soát, nhồi máu cơ tim mới…
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim nặng.
- Người bệnh đang có
nhiễm trùng hô hấp, khạc nhiều đờm cần điều trị nhiễm trùng sau đó đánh giá lại
sau 3 tháng để chỉ định lại.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê:
lidocain 2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl
0,9%; glucose 5%, glucose 20%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Săng vô trùng.
- Gel bôi trơn.
- Găng tay y tế.
- Kính.
- Khẩu trang.
- Áo mổ.
- Vòi xịt thuốc gây tê.
- Ngáng miệng.
- Dây thở oxy.
- Điện cực tim
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính kênh làm việc > 2.6mm.
- Các catheter, kẹp lấy
dị vật, kìm sinh thiết.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Van một chiều: 2 - 3
chiếc kích cỡ tùy theo vị trí đặt từ 4 đến 7mm.
Hình
1: Van một chiều và catheter mang van
- Dụng cụ đo kích thước
lỗ phế quản để lựa chọn van phù hợp.
- Catheter mềm để mang
van.
- Hệ thống kiểm tra có
hay không có thông khí bàng hệ: chartis.
Hình 2: van trong phế
quản Hình 3: Hệ thống Chartis
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ, tháo răng giả (nếu có).
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa.
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng Atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Gây tê: gây tê mũi,
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ
10% dạng xịt. Khi người bệnh thở ra hết, yêu cầu người bệnh hít vào, sau đó xịt
lidocain, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt
10-15 giây, thời gian
gây tê khoảng 5-10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không được vượt quá
1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%, đeo ngáng miệng nội soi.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực lồng ngực lớp mỏng độ phân giải cao dựng hình rãnh liên thuỳ
+ Điện tim đồ, Siêu âm
tim
+ Chức năng hô hấp, TLC
và khí máu động mạch
+ Test đi bộ 6 phút
+ Các xét nghiệm: tổng
phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT, creatinin, glucose,
điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
Xem kỹ lại phim cắt lớp
vi tính lồng ngực để xác định vị trí đặt van một chiều.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
tê hoặc gây mê.
6.1. Bước 1: Đưa ống nội soi vào
lòng phế quản
- Nội soi phế quản ống
mềm với ánh sáng trắng theo quy trình nội soi phế quản ống mềm.
6.2. Bước 2: Kiểm tra thông khí
bàng hệ
- Qua ống nội soi phế
quản mềm, kiểm tra thông khí bàng hệ thuỳ phổi dự định đặt van bằng hệ thống
Chartis, nếu không có thông khí bàng hệ tiến hành bước tiếp theo.
6.3. Bước 3: Đo đường kính lỗ phế
quản
- Đưa ống soi đến vị trí
của lỗ phế quản của thùy phổi cần làm xẹp. Dùng catheter có bóng để đo đường
kính của lỗ phế quản dự kiến đặt van để lựa chọn kích cỡ van phù hợp.
6.4. Bước 4: Đưa van vào lỗ phế
quản
- Chọn van phù hợp theo
kích thước phế quản và đặt van vào vị trí đầu cuối của catheter mang van
- Đưa catheter có chứa
van vào kênh làm việc của ống nội soi.
- Khi đầu catheter ra
khỏi đầu ống soi, đẩy catheter vào lỗ phế quản đã chọn, ấn nút đẩy van vào lỗ
phế quản.
6.5. Bước 5: Kiểm tra vị trí van
- Rút catheter mang van
ra khỏi ống soi và kiểm tra lại vị trí của van xem van đã mở và đúng vị trí
chưa.
- Lặp lại bước 4-5 để
tiếp tục đặt các van khác vào các lỗ phế quản khác theo chỉ định.
Hình 4: Van được bung
trong lòng phế quản
6.6. Kết thúc kỹ thuật
- Rút ống soi sau khi Kết
thúc kỹ thuật
- Kết thúc kỹ thuật:
+ Đánh giá người tình trạng
người bệnh sau khi thực hiện xong kỹ thuật, đảm bảo an toàn người bệnh.
+ Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
+ Bàn giao theo dõi bệnh
nhân.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Xét nghiệm và điều trị
sau đặt van
- X quang phổi.
- Khí máu động mạch.
- Dùng các thuốc giãn phế
quản, corticoid và kháng sinh phòng bội nhiễm.
- Đánh giá lại người bệnh
sau 1 hoặc 2 tuần.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện thủ thuật
- Suy hô hấp: Khi nội soi
phế quản ống mềm thì phân áp oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg,
SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải
ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường
khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Khi có chảy
máu thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ
sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy
máu, nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp
cứu.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích
thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức
lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản
như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Các biến chứng và tai
biến khác
+ Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi: Gặp
khoảng 1/3 số bệnh nhân đặt van 1 chiều. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở
oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.3. Biến chứng muộn
- Áp xe phổi có thể bị
sau đặt van, cần điều trị kháng sinh đủ phác đồ.
- Di lệch van: nội soi
rút và đặt lại van.
7.4. Theo dõi lâu dài
- Hẹn tái khám sau 1
tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.
- Đo SpO2, khí máu động
mạch, chụp CT scan ngực tại mỗi lần tái khám.
- Nội soi phế quản kiểm
tra sau 1 tháng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. National Institute for
Health and Care Excellence. (2017). Endobronchial valve insertion to reduce
lung volume in emphysema. Interventional Procedure Guidance, 600.
2. Hartman, J. E.,
Vanfleteren, L. E., van Rikxoort, E. M., Klooster, K., & Slebos, D. J.
(2019). Endobronchial valves for severe emphysema. European Respiratory Review,
28(152).
3. Karin Klooster, PhD and
Dirk-Jan Slebos. Endobronchial Valves for the Treatment of Advanced Emphysema.
Chest. 2021 May; 159(5): 1833-1842.
4. Michael S Machuzak,
MD,Thomas R Gildea, MD, MS.Bronchoscopic treatment of emphysema. Uptodate 2023
5. Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease, 2023 GOLD report.
45.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ĐẶT COIL ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính (COPD) được đặc trưng bởi sự thay đổi cấu trúc của nhu mô phổi với sự giảm
liên tục bề mặt trao đổi khí, mất độ đàn hồi và căng phồng phổi động dẫn đến
khó thở, hạn chế khả năng gắng sức và giảm chất lượng cuộc sống. Tình trạng
căng phồng phổi quá mức trong COPD làm ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp và trao
đổi khí.
Các biện pháp can thiệp
điều trị được áp dụng ở những bệnh nhân kiểu hình COPD khí phế thũng trong nội
soi phế quản trong những năm gần đây có tác dụng giảm căng phồng phổi. Phương
pháp nội soi phế quản đặt coil được chứng minh là một phương pháp điều trị hiệu
quả và đáng tin cậy giúp cải thiện rõ rệt chức năng phổi, khả năng gắng sức và
chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân khí phế thũng.
Nội soi phế quản đặt
coil là một phương pháp làm giảm thể tích phổi (gây xẹp một hoặc nhiều thùy
phổi) bằng cách đặt những dây nitinol được tạo hình sẵn (coil), được duỗi thẳng
để đưa vào đường thở dưới phân thùy thông qua nội soi phế quản ống mềm, có sự
hỗ trợ của đèn huỳnh quang. Nhờ các đặc tính đàn hồi của các sợi nitinol mà nhu
mô phổi tổn thương bị nén lại, giảm bẫy khí, thể tích phổi giảm theo đó, đồng
thời nhờ sự hồi phục đặc tính cơ học của các nhu mô phổi lành còn lại, phổi
giãn nở hiệu quả hơn. Từ đó có thể cải thiện tình trạng hô hấp ở những người
bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế nang nặng.
2. CHỈ ĐỊNH
Lựa chọn người bệnh cần
điều trị giảm thể tích phổi khi có các tiêu chí sau:
- Không hút thuốc ít nhất
6 tháng
- Người bệnh có giãn phế nang
nặng, không thuần nhất và chủ yếu tập trung ở thùy trên của phổi.
- Khó thở dù đã điều trị
nội khoa tối ưu, mMRC ≥2
- Có rối loạn thông khí
tắc nghẽn nặng: 20% ≤ FEV1≤ 45%, tăng thể tích khí cặn với TLC ≥ 100%, RV ≥
200%, RV/TLC > 0,58, khoảng cách đi bộ 6 phút > 140m và < 500m sau
phục hồi chức năng hô hấp.
- BMI < 35kg/m2
- Bệnh nhân có thể tiến
hành gây mê toàn than.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Giãn phế nang thuần
nhất.
- FEV1 < 20% hoặc giãn
phế nang thuần nhất hoặc DLCO < 20%.
- Suy hô hấp nặng: PaCO2
> 55mmHg và/hoặc PaO2 < 50mmHg (thở khí phòng)
- Dị ứng nitinol, niken,
titan hoặc silicon.
- Có rối loạn nhịp tim,
nhịp chậm (< 50 lần/phút)
- Tăng huyết áp chưa kiểm
soát được, suy tim nặng (EF < 40%).
- Tăng áp phổi với áp lực
tâm thu thất phải >50mmHg.
- Có tiền sử ngất khi
hoạt động gắng sức.
- Có bóng khí khổng lồ
chiếm > 1/3 thể tích phổi.
- Có giãn phế quản, dày
thành phế quản nặng.
- Có nốt mờ phổi nghi ác
tính.
- Đang có nhiễm trùng
phổi.
- Tiền sử phẫu thuật giảm
thể tích phổi hoặc cắt thuỳ/phân thuỳ phổi.
- Có xơ phổi hoặc bệnh
phổi kẽ.
- Nguy cơ dị ứng với các
thuốc gây tê, gây mê, nikel, titanium hoặc silicon.
- Bệnh nhân điều trị liệu
pháp điều hoà miễn dịch kéo dài.
- Có chống chỉ định đối
với nội soi phế quản: rối loạn đông cầm máu, nhồi máu cơ tim mới trong vòng 1
tháng.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu. Cần ngừng những thuốc này đủ thời
gian trước khi làm thủ thuật.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim nặng.
- Người bệnh đang có
nhiễm trùng hô hấp, khạc nhiều đờm cần điều trị nhiễm trùng sau đó đánh giá lại
sau 3 tháng để chỉ định lại.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu: adrenalin
ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon ống tiêm
40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ dịch lipid,
atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Coil các loại với 7
kích cỡ (70, 85, 100, 125, 150, 175 và 200 mm) (trung bình 1 thùy phổi cần khoảng
10 coil để đạt hiệu quả tối ưu).
- Bộ dụng cụ đặt coil:
catheter (ống thông), guidewire (dây dẫn đường), cartridge (để làm thẳng coil),
forcep (kìm sinh thiết)
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml, gạc vô trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn.
- Găng tay y tế, kính,
khẩu trang, áo mổ, vòi xịt thuốc gây tê, ngáng miệng, dây thở oxy, điện cực
tim.
- Bẫy chứa bệnh phẩm
(specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính kênh làm việc > 2.6mm
- Các Catheter, kẹp lấy
dị vật, kìm sinh thiết.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, ống nội khí
quản, mặt nạ thanh quản, bóng ambu, sâu máy thở, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Màn huỳnh quang tăng
sáng (C-arm), áo chì, bút đo liều phóng xạ.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Trước khi thực hiện thủ
thuật:
+ Nhịn ăn, uống trước
soi ≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
+ Tư thế: nằm ngửa.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản can thiệp đặt coil.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp, TLC
và khí máu động mạch.
+ Test đi bộ 6 phút.
+ Các xét nghiệm: tổng
phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT, creatinin, glucose,
điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim.
5.6. Thời gian thực hiện
kỹ thuật:
khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm: Phòng thực hiện kỹ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
- Xác định thuỳ phổi cần
đặt coil dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng độ phân giải cao.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê, và làm dưới màn huỳnh quang tăng sáng.
6.1. Bước 1:
- Tiến hành nội soi phế
quản ánh sáng trắng, đưa ống soi đến lỗ phế quản cần đặt coil.
6.2. Bước 2:
- Luồn catheter và guidewire
vào kênh làm việc của ống nội soi phế quản. Dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang,
đưa catheter và guidewire đến phần xa của đường thở mục tiêu.
6.3. Bước 3:
- Điều chỉnh Catheter sao
cho đầu catheter ngang mức với đầu xa của guidewire và cách màng phổi tối thiểu
15 mm. Khi vị trí catheter đã phù hợp, tiến hành đo chiều dài đường thở đặt
coil bằng cách sử dụng các điểm đánh dấu cản quang để chọn kích thước coil.
6.4. Bước 4:
- Rút guidewire trong khi
giữ cố định vị trí của catheter. Nạp Coil với kích thước phù hợp vào cartridge.
Nối cartridge với catheter.
6.5. Bước 5:
- Dùng kìm đẩy coil đã
được duỗi thẳng và nạp sẵn trong cartridge về phía trước qua catheter bằng dưới
hướng dẫn của màn huỳnh quang. Chú ý vị trí đầu xa của coil khi đẩy vào.
6.6. Bước 6:
- Yêu cầu người phụ cố
định ống nội soi phế quản. Người chính một tay rút catheter lùi dần ra, tay còn
lại vẫn giữ kìm ở nguyên vị trí để coil không bị di lệch.
6.7. Bước 7: Giải phóng coil khỏi
kìm.
- Các bước này sau đó
được lặp lại cho mọi coil tiếp theo được đặt. Coil có thể được gỡ bỏ hoặc định
vị lại bằng cách đảo ngược quá trình này (bước 3 đến bước 7).
6.8. Bước 8: Kết thúc kỹ thuật
Sau khi đã đặt đủ số
coil dự định, rút ống nội soi, tiếp tục thông khí.
- Theo dõi toàn trạng
người bệnh, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy máu cho đến khi người bệnh tỉnh hẳn,
rồi chuyển người bệnh về phòng hồi tỉnh.
- Hoàn thiện trả kết quả,
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Dặn người bệnh nhịn ăn
uống, sau 2h uống thử nước không sặc mới ăn lại.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
tiến hành thủ thuật
- Suy hô hấp: Khi nội
soi phế quản ống mềm thì phân áp Oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10
mmHg, SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp
phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua
đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Khi có chảy
máu thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ
sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy
máu, nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp
cứu.
- Co thắt thanh phế
quản: Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ
kích thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết
sức lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế
quản như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Tràn khí màng phổi:
Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều
phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp
cấp, có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
tiến hành thủ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
7.3. Tai biến muộn
- Áp xe phổi có thể bị
sau đặt coil, cần điều trị kháng sinh đủ phác đồ.
7.4. Theo dõi
a. Xét nghiệm và điều trị
sau đặt Coil
Sau khi hồi phục sau
khi gây mê, bệnh nhân ở lại bệnh viện một đêm để theo dõi.
- X quang phổi.
- Khí máu động mạch.
- Dùng các thuốc giãn phế
quản, corticoid và kháng sinh phòng bội nhiễm trong 5 ngày sau can thiệp.
- Đánh giá lại người bệnh
sau 1 hoặc 2 tuần.
b. Theo dõi lâu dài
- Hẹn tái khám sau 1
tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.
- Đánh giá mMRC, SpO2,
khí máu động mạch, chức năng hô hấp, nghiệm pháp đi bộ 6 phút, chụp CT scan
ngực tại mỗi lần tái khám.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu
"Nội soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2011.
2. Michael S Machuzak,
MD,Thomas R Gildea, MD, MS.Bronchoscopic treatment of emphysema. Uptodate 2023
3. Shaheen Islam, MD,
MPH, FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Preparation, procedural technique,
and complications. Uptodate 2023
4. Gulsen, A. (2020). Bronchoscopic
lung volume reduction using coil therapy: complications and management.
Advances in Respiratory Medicine, 88(5), 433-442.
5. Slebos DJ, Ten
Hacken NH, Hetzel M, Herth FJF, Shah PL. Endobronchial Coils for Endoscopic
Lung Volume Reduction: Best Practice Recommendations from an Expert Panel. Respiration.
2018;96(1):1-11. doi: 10.1159/000490193. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29991060;
PMCID: PMC6530543.
46.
NỘI SOI LÀM TẮC PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm là kỹ thuật sử dụng ống nội soi mềm đưa vào cây khí phế quản để quan sát và
phát hiện các tổn thương trong lòng khí phế quản, lấy bệnh phẩm chẩn đoán và
thực hiện các kỹ thuật điều trị.
Ho máu là hiện tượng
chảy máu từ đường hô hấp dưới được ho, khạc, trào, ộc ra ngoài qua đường miệng
mũi. Ho ra máu được chia thành ho ra máu nặng và ho ra máu nhẹ đến vừa (ho máu
không nặng) tùy theo số lượng máu chảy ra khác nhau.
Nội soi phế quản xác
định vị trí chảy máu, kiểm soát đường thở, làm tắc phế quản chảy máu giúp cầm
máu tạm thời.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ho máu nặng: tổng số
lượng máu khạc, nhổ ra ngoài > 500ml/24h hoặc tốc độ chảy máu >100ml/h,
có biểu hiện suy hô hấp tùy theo mức độ bít tắc đường thở do máu chảy ra hoặc
có biểu hiện mất máu cấp như mạch nhanh, huyết áp tụt, nhợt nhạt…
- Điều trị dự phòng ở
bệnh nhân có nguy cơ ho máu nặng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: Rối
loạn nhịp chưa kiểm soát, suy tim nặng, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim < 4
tuần, cơ đau thắt ngực không ổn định, tăng huyết áp chưa kiểm soát
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa
kiếm soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Rối loạn đông máu nặng.
- Tăng áp lực nội sọ, co
giật chưa kiểm soát được.
- Dị ứng thuốc gây mê,
gây tê.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 2 bác sĩ.
- 2 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain 2%
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%,
gluocose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml, furocemid ống
tiêm 20mg, các thuốc hạ áp đường tĩnh mạch.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Săng vô trùng.
- Gel bôi trơn.
- Găng tay y tế.
- Kính.
- Khẩu trang.
- Áo mổ.
- Vòi xịt thuốc gây tê.
- Canuyn miệng.
- Dây thở oxy.
- Điện cực tim.
- Bóng chèn phế quản.
- Nút spigot các cỡ.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Bộ đặt nội khí quản,
mask thanh quản.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp
cứu: mặt nạ thanh quản, ống nội khí quản.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
|
Hình
1: Nút spigot
|
Hình
2: bóng chèn phế quản
|
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa.
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim, SpO2.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.6. Hồ sơ bệnh án
Kiểm tra đầy đủ thông
tin trong hồ sơ bệnh án theo yêu cầu
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản của người bệnh và người nhà.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.7. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 150 phút.
5.8. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.9. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật. Khám toàn
trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê, thông khí qua nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản.
6.1. Bước 1: Nội soi phế quản qua
ống nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản.
- Dùng ống nội soi phế
quản ống mềm đưa qua mặt nạ thanh quản hoặc ống nội khí quản vào lòng khí phế
quản, kiểm tra vị trí, mức độ chảy máu phế quản.
- Hút máu cục ở bên phổi
lành để đảm bảo thông khí tối ưu.
6.2. Bước 2: Làm tắc phế quản đang
chảy máu:
- Đưa bóng chèn qua kênh
làm việc của ống nội soi vào bên phế quản chảy máu, bơm căng bóng bằng không
khí, giữ bóng căng khoảng 2 phút. Sau đó tháo khí từ từ để quan sát.
- Trong trường hợp xác
định được lỗ phế quản chảy máu, có thể dùng nút spigot đưa vào lỗ phế quản đó
gây tắc khu trú 1 phế quản tổn thương.
6.3. Bước 3: Đánh giá hiệu quả cầm
máu
Nếu máu ngừng chảy,
dừng thủ thuật, tiếp tục điều trị nội khoa hoặc can thiệp dự phòng chảy máu tái
phát. Cân nhắc việc cho bệnh nhân nằm nghiêng sang bên chảy máu sau khi thực
hiện xong kỹ thuật.
Nếu máu tiếp tục chảy,
lặp lại bước 2 và chuẩn bị cho các biện pháp điều trị khác như điện quang can
thiệp hoặc ngoại khoa.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
Sau khi đã đặt đạt mục
tiêu cầm máu
- Theo dõi toàn trạng
người bệnh, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy máu cho đến khi người bệnh tỉnh hẳn,
rồi chuyển người bệnh về phòng hồi tỉnh.
- Hoàn thiện trả kết quả,
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện thủ thuật
- Suy hô hấp cấp: Nếu có
tình trạng suy hô hấp cấp phải tăng lưu lượng oxy, hút dịch máu đọng bên phổi
lành để đảm bảo thông khí. Khi SpO2 đã ổn định mới tiếp tục các biện pháp cầm
máu.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocaine: bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử
dị ứng. Nếu xảy ra dị ứng hoặc sốc phản vệ với lidocain cần xử trí theo phác đồ
xử trí sốc phản vệ của Bộ y tế.
- Cơn tăng huyết áp cấp:
có thể xử trí bằng tiêm furocemid đường tĩnh mạch hoặc truyền Nicardipin và
theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật.
* Cần theo dõi sau khi
nội soi cầm máu: Xét nghiệm sau thủ thuật
- X quang phổi, điện tâm
đồ.
- Khí máu động mạch.
- CTM, đông máu cơ bản,
điện giải đồ, AST, ALT, creatinin, glucose, bilirubin.
* Theo dõi điều trị sau
thủ thuật
- Cho bệnh nhân nằm
nghiêng sang bên chảy máu
- Bù khối hồng cầu, các
yếu tố đông máu tùy theo tình trạng của bệnh nhân.
- Transamin truyền tĩnh
mạch, kháng sinh dự phòng.
* Một số tai biến sau
khi thực hiện thủ thuật:
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Co thắt thanh phế quản:
Biến chứng này có thể xảy ra sau khi rút nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản.
Cần hết sức lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản
ứng phế quản như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Tràn khí màng phổi: Nếu
tràn khí ít có thể chỉ cần thở oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải
mở màng phổi dẫn lưu khí.
7.3. Tai biến muộn
- Áp xe phổi có thể bị
sau đặt nút spigot, cần điều trị kháng sinh đủ phác đồ, rút spigot sau khi đã
hết tình trạng ho máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu "Nội
soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2011.
2. Pallav Shah “Atlas of
Flexible Bronchoscopy, chapter 12 Intubation and management of airway
haemorrhage” Hodder Arnold 2012
3. Ko-Pen Wang, Atul C.
Mehta, J. Francis Turner, Jr “Flexible Bronchoscopy” Fourth Edition. The Role
of Bronchoscopy in Hemoptysis. John Wiley & Sons Ltd 2020.
4. L. Sakr, H. Dutau.
Massive Hemoptysis: An Update on the Role of Bronchoscopy in Diagnosis and
Management. Respiration (2010) 80 (1): 38-58.
5. David H Ingbar, MD,H
Erhan Dincer, MD. Evaluation and management of life- threatening hemoptysis.
Uptodate 2023.
47.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM CẮT ĐỐT U HOẶC SẸO NỘI PHẾ QUẢN BẰNG ĐIỆN ĐÔNG CAO TẦN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phương pháp điện đông cao
tần sử dụng hiệu ứng nhiệt của dòng điện cao tần giải phóng sự cản trở cơ học
đường dẫn khí, bao gồm u, sẹo hẹp khí phế quản để cải thiện sự thông khí của
người bệnh. Các dòng điện cao tần truyền qua tổ chức được thu lại bởi một điện
cực trung tính. Đầu đốt điện cao tần khi sử dụng cho diện tác động nhiệt hẹp,
do vậy kiểm soát được diện tổn thương. Thực hiện kỹ thuật qua ống nội soi phế
quản mềm giúp tiếp cận được các tổn thương ở xa, không tiếp cận được bằng ống
nội soi cứng và sử dụng được linh hoạt các dụng cụ như đầu đốt điện đông, snare
điện…
Hình
1: Khối u trong lòng phế quản trước và sau khi được cắt
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có các khối
u sùi lành tính hay ác tính, nguyên phát hay thứ phát trong lòng khí phế quản.
- Sẹo hẹp trong lòng khí
phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định đối
với nội soi phế quản ống mềm
- Chấn thương hàm mặt, mở
miệng hạn chế.
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn
định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi, phình tách động
mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
3.2. Chống chỉ định đối
với kỹ thuật
- Tổn thương u ở bên
ngoài khí phế quản gây đè ép khí phế quản.
- Các tổn thương sùi lân
cận stent kim loại hoặc bằng nhựa nội khí phế quản.
- Người bệnh có mang máy
tạo nhịp nhân tạo (pace marker): máy có thể bị ảnh hưởng và bị hỏng.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu: adrenalin
ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon ống tiêm
40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide
0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Săng vô trùng.
- Gel bôi trơn.
- Canuyn mayo.
- Ngáng miệng nội soi.
- Dây hút đờm.
- Điện cực tim.
- Sâu máy thở.
- Dây thở oxy.
- Găng tay y tế.
- Kính.
- Khẩu trang.
- Áo mổ.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính.
- Bẫy chứa bệnh phẩm
(specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Ống nội soi phế quản
sợi mềm.
- Nguồn tạo dòng điện
đông cao tần.
- Điện cực trung tính.
- Sonde đốt điện mềm,
snare điện, kìm sinh thiết nóng.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Máy hút, ống hút cứng,
máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, bóng ambu,
ống nội khí quản, mask thanh quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
|
Một
sốt đầu sonde đốt điện đông cao tần qua ống nội soi phế quản sợi mềm
|
Snare
điện đông (Sử dụng như thòng lòng để cắt các khối u có cuống)
|
|
|
|
|
Nguồn
điện đông cao tần
|
Điện
cực trung tính
|
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
- Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%
- Tháo răng giả (nếu có).
- Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, đặt một đường truyền tĩnh mạch natriclorua 0,9%
- Đôi khi phải mở khí
quản trước khi đốt hoặc cắt u trong trường hợp khối u khí quản lớn.
- Để bảo đảm an toàn khi
tiến hành phương pháp nhiệt đông trong nội soi điều trị một số điều cần phải
làm:
+ Cách ly người bệnh với
bàn soi bằng các phương tiện cách điện như đệm mút hoặc chăn.
+ Tất cả các phương tiện
làm việc đều phải khô.
+ Không được để sót lại
bất cứ vật gì có khả năng dẫn điện trên người bệnh khi thực hiện thủ thuật này
(tháo bỏ đồ trang sức kim loại trên người).
+ Điện cực trung tính
được đặt vào chi gần với bên sẽ tiến hành thủ thuật (nếu tiến hành bên phải thì
điện cực trung tính ở bên phải) cũng tương tự đối với bên trái.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực (có tiêm thuốc cản quang với các trường hợp u khí phế quản)
+ Điện tim đồ,
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào
tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 240 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ các xét nghiệm
theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật,
xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên,
tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh: Đúng người bệnh, đúng
chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.
Xác định vị trí cần đốt
điện đông cao tần trên phim CT lồng ngực.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê toàn thân.
6.1. Bước 1: Đánh giá tổn thương
qua nội soi
- Tiến hành nội soi phế
quản ống mềm với ánh sáng trắng để đánh giá mức độ tổn thương và xác định
phương pháp đốt hoặc cắt, chọn dụng cụ cắt/đốt phù hợp.
+ Nếu là khối u có cuống:
có thể dùng snare điện.
+ Nếu khối u không có
cuống, dùng sonde đốt đầu tù
+ Nếu là sẹo hẹp: dùng
sonde đốt đầu tù hoặc đầu nhọn.
6.2. Bước 2: Cắt đốt tổn thương
bằng điện đông cao tần
- Luồn dụng cụ cắt/đốt
được lựa chọn theo tổn thương vào kênh làm việc của ống nội soi mềm, đầu dụng
cụ đốt cách đầu ống soi > 2cm để tránh làm hỏng ống soi.
- Nối dụng cụ với nguồn
điện đông cao tần. Công suất 20-60W tuỳ tổn thương. Nếu thực hiện đốt thì đưa chương
trình bên cắt về số 0 và khi cắt thì đưa chương trình bên đốt về số 0.
- Thực hiện đốt hoặc cắt
chỉ ở mức một nửa vòng sụn để tránh bị hẹp lại sau đốt.
+ Cần kiểm tra bằng mắt
thường xuyên tổn thương đang được phá huỷ.
+ Không gây tổn thương
cho sụn vách khí phế quản, phương tiện làm việc.
+ Đầu bọc kim loại của
sonde điện cực không được tiếp xúc với đầu ống soi để tránh dò điện ra người
bệnh.
+ Điều chỉnh FiO2 <
40% khi đốt điện
+ Cần phải lau chùi đầu
điện cực sau một vài lần áp vì các mẩu tổ chức nơi tổn thương dính vào đầu điện
cực sẽ cản trở dòng điện.
+ Người thực hiện có thể
tiến hành đốt tổn thương cho đến khi nào đạt được kết quả mong muốn.
+ Trong trường hợp đốt
sẹo hẹp: tránh đốt ở vị trí phía sau (màng mềm) do nguy cơ gây thủng thành sau
khí quản.
6.3. Bước 3: Lấy tổ chức sau đốt
điện
- Dùng kìm sinh thiết để
cắt và gắp các tổ chức u đã bị đốt cháy ra ngoài sau mỗi lần đốt hoặc cắt.
- Sau khi đã cắt hoặc đốt
hết khối u, dùng ống soi mềm kiểm tra lại nếu đã khai thông được khí hoặc phế
quản, hút dịch đọng lòng khí phế quản 2 bên.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Rút ống nội soi.
- Chờ người bệnh tỉnh mê.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Nếu có tình
trạng suy hô hấp cấp phải tạm ngừng cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, hỗ trợ thông
khí, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin.
Nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
Đặt sẵn bóng chèn để cô lập nhánh phế quản làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Cháy:
+ Trong phế quản do khi
thực hiện thủ thuật quên tắt oxy nền gây cháy. Cháy xảy ra khi dùng mode
Coagulation force hoặc đốt cắt trong khi nồng độ oxy ở khí thở vào ≥ 40%.
+ Cháy các dụng cụ phế
quản bằng silicon khi đốt tổn thương sát bên cạnh (đặt Stent khí phế quản).
+ Trong khi tiến hành đốt
điện, phải đảm bảo FiO2 khí thở vào <40% để hạn chế tai biến này.
- Thủng khí quản, tràn
khí màng phổi, tràn khí trung thất do thao tác đốt.
- Choáng do dò điện.
- Bỏng cho thầy thuốc,
người bệnh, do không tôn trọng các các quy định về cách ly người bệnh với các
vật kim loại.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Cần thở oxy
hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
7.3. Tai biến muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu
"Nội soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2011.
2. Henri G Colt, MD.
Rigid bronchoscopy: Instrumentation. Uptodate 2023.
3. Henri G Colt, MD.
Endobronchial electrocautery. Uptodate 2023.
4. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
5. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-238
48.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM ĐẶT STENT KHÍ, PHẾ QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt stent (khung chống
đỡ) trong lòng khí phế quản là một kỹ thuật hỗ trợ cho đường thở một dụng cụ
như giá đỡ thành khí phế quản nhằm đảm bảo sự thông thoáng cho đường thở và
tránh tái hẹp ở những người bệnh bị hẹp khí phế quản do u đè từ ngoài vào, sẹo
hẹp, sau cắt khối u bít tắc trong lòng. Các dụng cụ (stent) có thể bằng kim
loại dạng lưới, chất dẻo, hỗn hợp lưới và chất dẻo, silicon…
Đặt stent khí phế quản
qua nội soi phế quản ống mềm được áp dụng với các stent kim loại dạng lưới với
kích thước nhỏ gọn, thực hiện kết hợp dưới màn huỳnh quang tăng sáng.
2. CHỈ ĐỊNH
Một số loại stent khí
quản dạng kim loại phủ sicon
- Khối u lành tính hay ác
tính nguyên phát hoặc thứ phát trong lòng khí phế quản gây chít hẹp sau khi
được loại bỏ một phần bằng điện đông hoặc lazer mà có nguy cơ tái hẹp lại.
- Khối u đè ép từ ngoài
vào gây hẹp khí phế quản.
- Sẹo hẹp khí phế quản
sau lao hoặc sau đặt nội khí quản, mở khí quản hoặc phẫu thuật nối đoạn khí
quản, hoặc chít hẹp sau xạ trị.
- Nâng đỡ các vòng sụn
trong trường hợp nhuyễn sụn khí phế quản.
- Bịt lỗ rò khí quản -
thực quản, phế quản - màng phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chấn thương hàm mặt, mở
miệng hạn chế.
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, phình tách động
mạch chủ chưa kiểm soát.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh giãn phế nang nhiều kén khí lớn dễ vỡ, người bệnh tràn khí
màng phổi chưa được dẫn lưu, người bệnh có tiền sử tràn khí màng phổi trong
vòng 1 tháng.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Tăng áp lực nội sọ, co
giật chưa kiểm soát.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Săng vô trùng.
- Gel bôi trơn.
- Canuyn Mayo.
- Ngáng miệng nội soi.
- Dây hút đờm các cỡ.
- Dây thở oxy.
- Điện cực tim.
- Găng tay y tế tiệt
trùng.
- Kính.
- Khẩu trang.
- Áo mổ.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính.
- Bẫy chứa bệnh phẩm
(specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Ống nội soi phế quản
sợi mềm có kênh làm việc từ 2.8mm trở lên.
- Bộ đặt stent khí phế
quản qua nội soi ống mềm: bao gồm guidewire, stent đóng sẵn trong bộ đặt.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Máy C-arm.
- Áo chì, bút đo liều
phóng xạ.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, bóng ambu, ống
nội khí quản, mask thanh quản, sâu máy thở, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ, tháo răng giả (nếu có).
- Tư thế người bệnh: nằm
ngửa, thở oxy gọng kính 2-3 lít/phút, mắc mornitor theo dõi điện tim, mạch,
huyết áp.
- Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
- Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở miệng
và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, Creatinin, glucose, điện giải đồ cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào
tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 210 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
- Xác định vị trí cần
tiến hành thủ thuật trên phim CT lồng ngực.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê toàn thân, thông khí qua mặt nạ thanh quản hoặc nội khí quản.
6.1. Bước 1
- Đưa ống soi mềm qua mặt
nạ thanh quản hoặc qua nội khí quản vào khí quản.
- Quan sát, đánh giá khí
phế quản, nhận định tổn thương.
- Nếu có tổn thương cản
trở trên bề mặt vị trí đặt stent (u sùi, chít hẹp) cần loại bỏ bằng một trong
các phương pháp: áp lạnh, laser, đốt điện đông, nong bóng…
6.2. Bước 2
- Dùng ống nội soi xác
định chiều dài đoạn hẹp, vị trí đoạn hẹp để chọn kích thước stent phù hợp.
6.3. Bước 3
- Luồn guidewire qua kênh
làm việc, rút ống nội soi phế quản để lại guidewire. Cần làm dưới màn huỳnh
quang tăng sáng để chắc chắn guidewire đã vượt qua đoạn hẹp.
6.4. Bước 4
- Nạp stent qua guidewire
vào đúng vị trí tổn thương, đầu dưới và đầu trên của stent phải phủ được đoạn
hẹp.
6.5. Bước 5
- Đưa ống nội soi trở lại
để quan sát rồi tiến hành bung dần stent vào đúng vị trí tổn thương, quan sát
vị trí stent thông qua màn huỳnh quang để đảm bảo stent đã phù hợp.
6.6. Bước 6
- Rút guidewire, quan sát
lại đường thở trên, dưới đoạn đặt stent.
- Hút dịch đọng lòng khí
phế quản 2 bên.
6.7. Kết thúc kỹ thuật
- Rút ống nội soi phế
quản.
- Chờ người bệnh tỉnh mê,
rút mask thanh quản hoặc nội khí quản.
- Dặn người bệnh không
ăn, uống sau khi tiến hành thủ thuật 2 giờ.
- Đưa người bệnh về bệnh
phòng, bàn giao cho bộ phận chăm sóc tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Xử trí theo
phác đồ suy hô hấp.
- Chảy máu đường hô hấp:
do trong trường hợp khối u có tăng sinh mạch máu, khi đưa dụng cụ vào, va chạm
gây vỡ mạch ngay khi tiến hành thủ thuật. Khi có chảy máu ở niêm mạc khí phế
quản thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở niêm
mạc, tiêm bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ phế quản có chảy máu. Cũng có
thể dùng điện đông cao tần để cầm máu bề mặt khối u.
- Co thắt thanh phế quản:
Cần hết sức lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản
ứng phế quản như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Các biến chứng và tai
biến khác
+ Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
+ Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Thủng khí phế quản gây
tràn khí màng phổi, trung thất: mở màng phổi dẫn lưu khí, nội soi và thay lại
stent.
- Viêm phổi bên đối diện
với bên tổn thương do hít phải các mảnh tổ chức.
7.3. Biến chứng muộn
- Đứt gãy stent: Thay
stent mới.
- Loét, thủng, rò: cần
phối hợp với ngoại khoa.
- Bít tắc stent do đờm,
dịch tiết, tổ chức hạt: nội soi bằng ống mềm hút đờm và dịch tiết đọng trong
stent, đốt điện đông cao tần/laser các tổ chức hạt, thay stent mới do tổ chức
hạt gây tắc.
- Di chuyển stent gây ho,
khó thở: điều chỉnh stent đúng vị trí.
- Nhiễm khuẩn huyết: điều
trị kháng sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu "Nội
soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2011.
2. Henri G Colt, MD.
Airway stents. Uptodate 2023.
3. Jonh F. Murray, Jay A.
Nadel "Textbook of respiratory medicine 7th edition",W.B Saunders
company, 2021.
4. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
5. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-
49.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ
U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ÁP LẠNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Liệu pháp áp lạnh dùng
để giải phóng đoạn khí phế quản bị tắc nghẽn dựa trên cơ chế gây nhiễm độc tế
bào ở nhiệt độ rất thấp qua nội soi phế quản. Sự phá huỷ khối u do lạnh không
gây thủng khí phế quản. Khối u bị hoại tử xảy ra chậm trong vòng 10-15 ngày.
Kỹ thuật này có thể
được thực hiện thông qua nội soi phế quản ống mềm hoặc nội soi phế quản ống
cứng và hầu như không gây ra biến chứng nghiêm trọng nào. Hạn chế của kỹ thuật:
có một số mô ít mạch máu, sợi collagen, sụn, xương, mô mỡ… ít đáp ứng với liệu
pháp áp lạnh. Thường phải lặp lại nhiều lần. Do hiệu quả của phương pháp đạt
được thường sau 8 - 10 ngày do vậy không thể sử dụng phương pháp này trong
trường hợp cần loại bỏ cấp cứu khối u gây bít tắc nhiều.
Chất được sử dụng để
làm lạnh: nitơ lỏng, NO2, carbondioxide.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý ác tính: u xâm
lấn trong lòng khí - phế quản gây hẹp đường thở.
- Bệnh lý lành tính: Khối
u trong lòng khí phế quản (u hạt, u nhú, u mỡ, harmatoma…).
- Khối u gây chảy máu
trong lòng khí - phế quản.
- Tổ chức hạt gây hẹp
stent khí - phế quản.
- Sẹo hẹp trong lòng khí,
phế quản.
- Lấy dị vật.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định đối với
nội soi phế quản ống mềm
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng
áp phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê
hoặc thuốc gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
Chống chỉ định đối với
kỹ thuật
- Tổn thương u ở bên ngoài
khí phế quản gây đè ép khí phế quản.
- Tổn thương u trong lòng
khí phế quản gây bít tắc khí phế quản nhiều.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu: adrenalin
ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon ống tiêm
40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ dịch lipid,
atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Săng tiệt trùng.
- Gel bôi trơn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng.
- Kính.
- Khẩu trang.
- Áo mổ.
- Vòi xịt thuốc gây tê.
- Ngáng miệng.
- Dây thở oxy.
- Điện cực tim.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm.
- Lam kính. Bẫy chứa bệnh
phẩm (specimen trap).
- Bóng chèn phế quản.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Ống nội soi phế quản
sợi mềm.
- Máy làm lạnh chuyên
dụng: có bình chứa N2
hoặc NO2 lỏng hoặc CO2 lỏng, dây dẫn lạnh.
- Sonde áp lạnh.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, ống nội khí quản
các cỡ, mask thanh quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi chuyên
dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
Máy
làm lạnh, chứa nitơ lỏng
|
Sonde
áp lạnh và sonde điện đông
|
Bóng
làm lạnh
|
Nguyên
lý hoạt động của liệu pháp áp lạnh
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt.
- Người bệnh và gia đình
ký cam kết làm thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ, tháo răng giả (nếu có).
- Trước khi tiến hành thủ
thuật:
+ Đặt người bệnh tư thế
nằm ngửa.
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhịp tim.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản can thiệp
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ , nhóm máu cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc
vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
- Xác định vị trí cần
tiến hành thủ thuật trên phim CT lồng ngực.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê, thông khí qua mask thanh quản hoặc ống nội khí quản.
6.1. Bước 1: Xác định tổn thương
trong lòng khí phế quản
- Tiến hành nội soi phế
quản ống mềm với ánh sáng trắng qua nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản.
6.2. Bước 2: Áp lạnh tổn thương
- Đưa ống soi đến gần vị
trí tổn thương cần áp lạnh.
- Đẩy sonde áp lạnh qua
kênh làm việc của ống nội soi áp vào vị trí tổn thương giữ ở đó để làm lạnh tổ
chức trong 30 giây, sau đó giải lạnh trong 30 giây.
- Quy trình lặp lại như
vậy 3 lần sao cho toàn bộ bề mặt tổn thương được điều trị.
Hình:
áp lạnh tổ chức với đầu sonde áp lạnh.
6.3. Bước 3: Làm sạch phế quản
- Sau khi đã áp lạnh toàn
bộ bề mặt tổn thương, kiểm tra lại một lần nữa qua ống nội soi, hút hết máu và
dịch đọng sinh ra trong quá trình thực hiện thủ thuật và rút ống soi an toàn.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Sau khi soi xong tiếp
tục theo dõi toàn trạng người bệnh, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy máu tại
phòng soi cho đến khi người bệnh tỉnh hẳn, rồi chuyển người bệnh về phòng hồi
tỉnh.
- Hoàn thiện trả kết quả,
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Sau khi tỉnh lại người
bệnh có thể về bệnh phòng điều trị, đối với bệnh nhân ngoại trú có thể ra về
nhưng không trực tiếp điều khiển các phương tiện giao thông khi về nhà.
- Dặn người bệnh nhịn ăn
uống, sau 2h uống thử nước không sặc mới ăn lại.
- Người bệnh cần nội soi
phế quản ống mềm sau 1 tuần để làm sạch tổ chức hoại tử.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
tiến hành thủ thuật
- Suy hô hấp: Nếu có tình
trạng suy hô hấp cấp phải tạm ngừng cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, hỗ trợ thông
khí, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin.
Nếu không kết quả phải rút ống soi, liên hệ nút mạch cấp cứu. Đặt sẵn bóng chèn
để cô lập nhánh phế quản làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
tiến hành thủ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Cần thở oxy
hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu "Nội
soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2011.
2. Henri G Colt, MD.
Bronchoscopic cryotechniques in adults. Uptodate 2023
3. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
4. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
5. Ernst, A., & Herth,
F. J. (Eds.). (2017). Introduction to bronchoscopy. Cambridge University
Press.
50.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ĐÔNG TƯƠNG
ARGON
1. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật đông bằng
argon plasma (argon plasma coagulation - APC) là kỹ thuật cắt bỏ nhiệt không
tiếp xúc, không tiếp xúc điện, sử dụng khí argon được đốt cháy thành plasma để
đốt cháy và hủy hoại mô. Ban đầu, kỹ thuật này được sử dụng để cầm máu khi cắt
các khối u đường tiêu hóa, sau này được ấp dụng cho các khối u hoặc sẹo hẹp
đường hô hấp.
Nguyên lý hoạt động của
APC: APC không phải laser. Tia argon được đẩy ra khỏi đầu dò, sau đó tiếp xúc
với dòng điện cao áp ở đầu đầu dò. Khí argon sẽ bị ion hóa thành plasma và dẫn
dòng điện đơn cực tự nối vào tổn thương mục tiêu gần nhất. Năng lượng nhiệt
được phân phối với độ sâu khoảng 2 - 3 mm. Nhiệt sinh ra làm biến tính protein
và làm bay hơi nước trong và ngoài tế bào làm phá hủy mô và đông máu. Do những
tính năng này mà APC là một phương thức hữu ích để điều trị hầu hết các tổn
thương trong đường thở đặc biệt với các tổn thương mạch máu hoặc chảy máu
nhiều. Khí argon không bắt lửa, giá rẻ và trở thành kỹ thuật nội soi rẻ hơn với
laser.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý ác tính: u xâm
lấn trong lòng khí - phế quản.
- Bệnh lý lành tính: Khối
u trong lòng khí phế quản (u hạt, u nhú, u mỡ, harmatoma…).
- Khối u gây chảy máu
trong lòng khí - phế quản.
- Tổ chức hạt gây hẹp
stent khí - phế quản.
- Sẹo hẹp trong lòng khí,
phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định đối
với nội soi phế quản ống mềm
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng
áp phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê
hoặc thuốc gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
3.2. Chống chỉ định đối
với kỹ thuật
- Tổn thương u ở bên
ngoài khí phế quản gây đè ép khí phế quản.
- Các tổn thương sùi lân
cận stent kim loại hoặc bằng nhựa nội khí phế quản.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng thuốc
chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
- Người bệnh được cấy máy
tạo nhịp.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu: adrenalin
ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon ống tiêm 40mg,
salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ dịch lipid,
atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Săng tiệt trùng.
- Gel bôi trơn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng.
- Kính.
- Khẩu trang.
- Áo mổ.
- Vòi xịt thuốc gây tê.
- Ngáng miệng.
- Dây thở oxy.
- Điện cực tim.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm.
- Lam kính. Bẫy chứa bệnh
phẩm (specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
+ Ống nội soi phế quản
sợi mềm.
+ Đầu dẫn APC đến tổ
chức.
+ Nguồn chứa khí argon.
+ Tấm điện cực trung
tính.
+ Nguồn điện cắt đốt
plasma argon.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
|
Nguồn
điện cắt đốt plasma argon
|
Sonde
đốt argon
|
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt.
- Người bệnh và gia đình
ký cam kết làm thủ thuật.
- Đôi khi phải mở khí
quản trước khi đốt hoặc cắt u trong trường hợp khối u khí quản lớn.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
- Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, đặt một đường truyền tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản can thiệp.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, creatinin, glucose, điện giải đồ, nhóm máu cùng các xét nghiệm khác tùy
thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
Xác định vị trí cần
tiến hành thủ thuật trên phim CT lồng ngực.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê
6.1. Bước 1: Đánh giá tổn thương
qua nội soi phế quản ống mềm.
- Tiến hành nội soi phế
quản ống mềm với ánh sáng trắng để đánh giá mức độ tổn thương: vị trí hẹp, mức
độ hẹp, dạng hẹp.
6.2. Bước 2: Đưa sonde đốt APC đến
vị trí tổn thương
- Đưa ống soi đến gần vị
trí tổn thương cần đốt APC.
- Đẩy sonde dẫn APC qua
kênh làm việc của ống nội soi áp vào vị trí tổn thương, giữa đầu dẫn APC cách
ống soi > 2 cm, tránh đốt cháy ảnh hướng đến ống soi, hoặc nếu có ống nội
khí quản, stent silicon cùng cần giữ khoảng cách tương tự.
- Nên đưa đầu dẫn APC
cách tổn thương 1 - 2 mm để được hiệu quả tốt nhất (xa quá không dẫn được điện,
tiếp xúc gần quá có thể làm tổn thương cháy ngay cạnh đầu dẫn ảnh hưởng đến
việc thoát khí và dẫn điện).
6.3. Bước 3: Đốt tổn thương
- Tiến hành đốt APC với
công suất tăng dần có thể lên đến 80W, thời gian tối đa là 3 giây, tốc độ dòng
khí thông thường 0,2 L/phút.
- Trong trường hợp chảy
máu hoặc cần cầm máu, có thể dùng APC từng đợt ngắn khi di chuyển đầu dẫn qua
lại. Trong khi đốt tổ chức phải tạm ngừng cấp oxy cho người bệnh đề phòng cháy
trong lòng khí phế quản, đảm bảo FiO2 <40% khi tiến hành thủ thuật.
6.4. Bước 4: sau khi APC, dùng kẹp
gắp các mảnh tố chức ra ngoài.
6.5. Kết thúc kỹ thuật: Kiểm tra lại một lần
nữa qua ống nội soi, hút hết máu và dịch đọng sinh ra trong quá trình thực hiện
thủ thuật và rút ống soi an toàn.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Nếu có tình
trạng suy hô hấp cấp phải tạm ngừng cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, hỗ trợ thông
khí, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin.
Nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
Đặt sẵn bóng chèn để cô lập nhánh phế quản làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Bỏng đường thở: APC có
thể gây cháy, bỏng đường thở nếu dùng oxy liều cao khi tiến hành thủ thật. Cần
đảm bảo FiO2 < 40% trong khi tiến hành thủ thuật.
- Tắc mạch khí: do đẩy
sonde dẫn khí argon chạm vào mô khi tiến hành thủ thuật. Do đó, không được đẩy
sonde và đốt cùng lúc. Giới hạn thời gian đốt 1-3 giây mỗi lần.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
Cần thở oxy hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Francis D Sheski, MD.
Bronchoscopic argon plasma coagulation in the management of airway disease in
adults. Uptodate 2023.
2. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
3. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
4. Ernst, A., & Herth,
F. J. (Eds.). (2017). Introduction to bronchoscopy. Cambridge University Press.
5. Wang, K. P., Mehta, A.
C., & Turner Jr, J. F. (Eds.). (2020). Flexible bronchoscopy. John Wiley
& Sons.
51.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG LASER
1. ĐẠI CƯƠNG
Lazer là một tia mang
năng lượng khi chiếu vào mô sẽ giải phóng năng lượng dưới dạng nhiệt làm bốc
hơi tổ chức. Dựa vào đặc tính đó của lazer người ta đã ứng dụng vào trong y học
cụ thể trong nội soi phế quản can thiệp. Kỹ thuật cắt khối u trong lòng khí phế
quản bằng lazer qua nội soi ống cứng hoặc ống nội soi mềm là một kỹ thuật can
thiệp điều trị nhằm loại bỏ các khối u của đường dẫn khí lớn và các sẹo hẹp.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý ác tính: u
trong lòng khí - phế quản không còn chỉ định phẫu thuật.
- Bệnh lý lành tính: Khối
u trong lòng khí phế quản (u hạt, u nhú, u mỡ, harmatoma…)
- Tổ chức hạt gây hẹp
stent khí - phế quản.
- Sẹo hẹp trong lòng khí,
phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định đối
với nội soi phế quản ống mềm
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, cơn đau thắt
ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng
áp phổi, phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê
hoặc thuốc gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
3.2. Chống chỉ định đối
với kỹ thuật
- Tổn thương u ở bên
ngoài khí phế quản gây đè ép khí phế quản.
- Tổn thương ung thư dưới
dạng thâm nhiễm niêm mạc vì lazer dễ gây thủng khí phế quản trong trường hợp này.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Gạc y tế tiệt trùng,
săng tiệt trùng.
- Gel bôi trơn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng.
- Kính.
- Khẩu trang.
- Áo mổ.
- Vòi xịt thuốc gây tê.
- Ngáng miệng.
- Dây thở oxy.
- Điện cực tim.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm, lam kính.
- Bẫy chứa bệnh phẩm
(specimen trap).
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Ống nội soi phế quản
sợi mềm.
- Máy phát tia lazer.
- Dây dẫn lazer (dây
thạch anh).
- Kính bảo vệ mắt.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
Hình:
Nguồn cung cấp laser
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt.
- Người bệnh và gia đình
ký cam kết làm thủ thuật.
- Đôi khi phải mở khí
quản trước khi đốt hoặc cắt u trong trường hợp khối u khí quản lớn.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Có thể dùng Atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
- Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, đặt một đường truyền tĩnh mạch Natriclorua 0,9%
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản can thiệp.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực.
+ Điện tim đồ
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, creatinin, glucose, điện giải đồ, nhóm máu cùng các xét nghiệm khác tùy
thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 210 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
Xác định vị trí cần
tiến hành thủ thuật trên phim CT lồng ngực.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
tê hoặc gây mê
6.1. Bước 1: Đánh giá tổn thương
trong lòng khí phế quản
- Dùng ống nội soi phế
quản ống mềm với ánh sáng trắng để kiểm tra vị trí, mức độ tổn thương.
6.2. Bước 2: Đốt laser
- Luồn dây thạch anh dẫn
tia lazer qua ống soi sao cho đầu xa của dây ra khỏi đầu ống soi ít nhất 2cm.
- Di chuyển ống soi tiếp
cận tổn thương cần xử trí, điều chỉnh năng lượng của chùm lazer theo mục đích
sử dụng. Để đốt tổ chức điều chỉnh cường độ luồng lazer từ 20 - 40 watt, thời
gian đốt 0,4-1 giây (đối với nguồn đốt Nd:YAG) và khoảng cách từ đầu ống mang nguồn
lazer đến tổn thương là 1cm. (Thời gian và năng lượng còn phụ thuộc vào các
nguồn đốt laser). Vùng đốt trực tiếp phải cách thành khí phế quản ít nhất 0,5cm
để tránh thủng và sẹo xơ khí phế quản về sau. Để cầm máu tại khối u cường độ
vẫn duy trì 30 - 45 watt, thời gian 1giây/1 lần đốt và khoảng cách từ đầu lazer
đến tổ chức xa hơn > 2cm
Lưu ý:
+ Trong khi đốt tổ chức
phải tạm ngừng cấp oxy cho người bệnh đề phòng cháy trong lòng khí phế quản,
đảm bảo FiO2 < 40% trong quá trình làm.
+ Sau mỗi lần đốt phải
hút hết khói và dịch đọng trong lòng khí phế quản.
+ Cứ sau 2-3 lần đốt
thì phải lau đầu dây dẫn tia lazer bằng gạc ẩm để loại bỏ tổ chức còn dính ở
đầu dây.
6.3. Bước 3: Lấy tổ chức sau đốt
Dùng kìm sinh thiết để
cắt và gắp các tổ chức u đã bị đốt cháy ra ngoài sau mỗi lần đốt.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Dùng ống soi hút dịch
đọng lòng khí phế quản 2 bên, rút ống soi.
- Để người bệnh nằm theo
dõi 15 -30 phút để đề phòng các diễn biến xấu.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
tiến hành thủ thuật
- Suy hô hấp: Nếu có tình
trạng suy hô hấp cấp phải tạm ngừng cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, hỗ trợ thông
khí, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin.
Nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
Đặt sẵn bóng chèn để cô lập nhánh phế quản làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Bỏng đường thở: laser
có thể gây cháy, bỏng đường thở nếu dùng oxy liều cao khi tiến hành thủ thật.
Cần đảm bảo FiO2 < 40% trong khi tiến hành thủ thuật.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
tiến hành thủ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
Cần thở oxy hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn quy
trình kĩ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT, 2014”.
2. Ngô Quý Châu. Nội soi
phế quản. Nhà xuất bản y học 2011.
3. Henri G Colt, MD.
Bronchoscopic laser in the management of airway disease in adults. Uptodate
2023.
4. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
5. Ernst, A., & Herth,
F. J. (Eds.). (2017). Introduction to bronchoscopy. Cambridge University
Press.
6. Wang, K. P., Mehta, A.
C., & Turner Jr, J. F. (Eds.). (2020). Flexible bronchoscopy. John
Wiley & Sons.
52.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG LẤY DỊ VẬT
1. ĐẠI CƯƠNG
Dị vật đường thở là
bệnh lý thường gặp ở trẻ em và người già với biểu hiện hội chứng xâm nhập cấp
tính. Nội soi phế quản ống cứng là một phương pháp hiệu quả để lấy dị vật khỏi
khí, phế quản. Tuy nhiên để thực hiện được phương pháp này cần chuyên gia có
kinh nghiệm về soi phế quản ống cứng và người bệnh cần được gây mê toàn thân.
2. CHỈ ĐỊNH
- Dị vật lớn ở khí phế
quản không lấy được qua nội soi ống mềm.
- Dị vật khí phế quản có
nguy cơ chảy máu nhiều.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Cột sống cổ không ổn
định: dị dạng, viêm khớp, chấn thương cột sống cổ, không ngửa cổ được.
- Chấn thương hàm mặt, mở
miệng hạn chế.
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim <4 tuần, cơn đau thắt ngực
không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi, phình
tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản
chưa được kiểm soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng nặng.
- Tăng áp lực nội sọ, co
giật chưa kiểm soát.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê:
lidocain 2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl
0,9%; glucose 5%, glucose 20%
- Thuốc cấp cứu: adrenalin,
acid tranexamic, methylpredinisolon, salbutamol, budesonide, nhũ dịch lipid,
atropin, nicardipin, morphin.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng.
- Kính.
- Mũ.
- Khẩu trang.
- Áo mổ.
- Ngáng miệng.
- Canuyn miệng.
- Dây thở oxy.
- Dây hút đờm các cỡ.
- Điện cực tim.
- Gel bôi trơn.
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml.
- Kim tiêm lấy thuốc.
- Kim luồn catheter.
- Ba chạc.
- Bông.
- Băng dính.
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm.
- Lam kính.
- Bẫy chứa bệnh phẩm
(specimen trap).
- Dung dịch chống mờ
optic.
- Dụng cụ lấy dị vật: kìm
gắp dị vật chuyên dụng ống cứng, rọ lấy dị vật, snare lấy dị vật.
- Kìm sinh thiết ống
cứng, kìm gắp bông cầm máu, que hút dịch ống cứng.
- Que đốt điện đông ống
cứng, tấm tiếp mát cho máy đốt điện.
- Nguồn sáng, bộ vi xử lý
hình ảnh.
- Camera, màn hình video,
đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.
- Bộ ống cứng nội soi phế
quản các cỡ.
- Optic dẫn sáng góc 0°,
dây dẫn sáng, dây dẫn camera.
- Nguồn điện đông cao
tần, điện cực trung tính.
- Máy hút, ống hút cứng,
máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, bóng ambu,
ống nội khí quản, mask thanh quản, máy truyền dịch, bơm tiêm điện, các dụng cụ
cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra (khi gây mê và trong quá trình nội
soi ống cứng lấy dị vật), tiên lượng.
- Cho người bệnh và hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Người bệnh nên được soi
phế quản ống mềm trước để xác định vị trí, hình dạng của dị vật, tổ chức viêm
xung quanh và phía dưới của dị vật. Trường hợp tổ chức viêm xung quanh dị vật
nhiều cần điều trị kháng sinh, corticoid đường toàn thân trong thời gian 7 - 10
ngày trước, sau đó soi lại phế quản bằng ống soi mềm để đánh giá mức độ viêm.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật
+ Nhịn ăn, uống trước
soi ≥ 6 giờ.
+ Đặt người bệnh tư
thế: nằm ngửa
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
+ Cho người bệnh thở
oxy gọng kính 2-3 lít/phút.
+ Mắc máy theo dõi điện
tim, mạch, huyết áp.
+ Tháo răng giả (nếu
có), đặt một miếng gạc ướt để che phủ và bảo vệ nướu.
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Có cam kết đồng ý nội
soi phế quản của người bệnh và người nhà.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào
tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Nội soi phế quản ống
cứng được tiến hành sau khi người bệnh đã được gây mê toàn thân. Kíp gây mê
thực hiện gây mê cho người bệnh trước khi kíp can thiệp gắp dị vật tiến hành kỹ
thuật.
6.1. Bước 1: Đặt ống nội soi phế
quản cứng
- Đặt ống nội soi khí
quản cứng qua đường miệng vào khí quản người bệnh.
- Cố định ống nội soi khí
quản cứng sao cho mặt vát được định vị theo cách nằm đối diện thành sau khí
quản.
6.2. Bước 2: Tiến hành lấy dị vật
Sau khi đặt được ống
cứng, bác sĩ tiếp tục đưa optic nội soi xuống dưới và quan sát.
Để đưa ống soi vào phế
quản bên trái cần quay đầu người bệnh sang phải và ngược lại.
- Khi nhìn thấy dị vật,
bác sĩ soi đánh giá:
+ Hình dạng dị vật.
+ Tổ chức viêm bám xung
quanh dị vật.
+ Nguy cơ chảy máu: mức
độ tăng sinh mạch của tổ chức, thử kéo nhẹ dị vật xem có chảy máu không.
+ Trường hợp nhiều tổ
chức viêm bám chặt dị vật cần đốt điện đông để giải phóng dị vật.
- Bác sĩ phụ đưa dụng cụ
gắp dị vật qua kênh can thiệp của ống nội soi xuống để thực hiện gắp dị vật.
Cần lựa chọn dụng cụ thích hợp để gắp dị vật:
+ Dị vật có góc, cạnh:
dùng kìm gắp hoặc snare để cố định dị vật và đưa dị vật ra ngoài.
+ Dị vật tròn, nhẵn:
đưa giỏ đến sát dị vật, lách xuống phía dưới và mở giỏ để đưa dị vật vào trong
giỏ, từ từ đưa giỏ ra ngoài.
- Sau khi đã lấy được dị
vật ra ngoài, cần nhanh chóng đưa Optic vào khí, phế quản kiểm soát vùng phế
quản vừa lấy dị vật, bơm rửa sạch phế quản dưới dị vật bằng dung dịch
natriclorid 0,9%, hút sạch dịch đọng trong lòng phế quản. Nếu có chảy máu, cần
cầm máu bằng Adrenalin, nước muối sinh lý lạnh hoặc đốt điện đông cao tần, hay
bơm bóng chèn để cầm máu.
|
Hình
1: Optic ống cứng và kìm gắp dị vật
|
Hình
2: dị vật được lấy ra qua ống cứng.
|
6.3. Kết thúc kỹ thuật
- Rút ống nội soi và ống
nội khí quản cứng, đặt mask thanh quản hoặc nội khí quản tiếp tục thông khí. Rút
mask thanh quản hoặc nội khí quản khi người bệnh tỉnh hẳn và đưa về bệnh phòng
theo dõi.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi liên tục mạch,
huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim trong quá trình tiến hành thủ thuật. Bác
sĩ soi quan sát liên tục tình trạng chung của người bệnh để phát hiện xử trí
ngay các biến chứng nặng
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp cấp: Nếu có
tình trạng suy hô hấp cấp phải tạm dừng cuộc soi tăng lưu lượng oxy, bóp bóng
qua ống nội khí quản ống cứng hoặc thở máy xâm nhật, dùng các thuốc giãn phế
quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu thường xảy ra đối với những dị vật đã bị lâu ngày, dị vật sắc nhọn cắm
sâu vào thành phế quản gây phản ứng viêm mạnh vì vậy khi gắp dễ chảy máu. Khi
có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 1/10000 tại chỗ để cầm máu, tiêm bắp
morphin, đốt điện đông để cầm máu, có thể sử dụng ống nội soi phế quản mềm đưa
qua ống cứng để bịt vào vị trí phế quản đang chảy máu. Nếu xử trí tại chỗ không
kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu hoặc phẫu
thuật.
- Dị ứng với thuốc gây
mê, gây tê, bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử
dị ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Tràn khí màng phổi,
tràn khí trung thất: thường ít gặp, do ống soi cứng gây rách thành khí phế
quản. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí
nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipin và theo dõi.
- Các biến chứng khác: vỡ
thực quản hoặc khí quản, chấn thương thanh quản, gẫy răng thường rất ít gặp. Để
tránh biến chứng, không nên đưa ống nội soi quá nhanh hoặc đẩy ống với lực lớn.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Co thắt thanh quản: có
thể xảy ra sau khi rút ống nội khí quản cứng. Cần hết sức lưu ý dự phòng biến
chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản như hen phế quản,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
7.3. Tai biến muộn
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế ‘Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, 2014’’.
2. Ngô Quý Châu (2011).
Nội soi phế quản. Nhà xuất bản Y học
3. Henri G Colt, MD.
Rigid bronchoscopy: Instrumentation. Uptodate 2023.
4. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
5. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
53.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG CẮT ĐỐT U HOẶC SẸO HẸP TRONG LÒNG KHÍ, PHẾ QUẢN BẰNG
ĐIỆN ĐÔNG CAO TẦN
1. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật cắt khối u
trong lòng khí phế quản bằng điện đông cao tần qua nội soi ống cứng là một kỹ
thuật can thiệp điều trị nhằm loại bỏ các khối u của đường dẫn khí lớn, hoặc
các khối u có nguy cơ chảy máu cao. Phương pháp này sử dụng hiệu ứng nhiệt của
dòng điện cao tần để đốt cháy và tiêu hủy khối u giải phóng sự cản trở cơ học
đường dẫn khí cải thiện sự thông khí của người bệnh. Các dòng điện cao tần
truyền qua tổ chức được thu lại bởi một điện cực trung tính.
Nhiệt đông với dòng
điện cao tần có 2 ứng dụng chính trong nội soi đó là gây đông tổ chức để cầm
máu và cắt mô.
Sử dụng đốt điện cao
tần mang lại lợi ích khá lớn mà đầu đốt điện thông thường không có được. Đầu
đốt điện cao tần khi sử dụng cho diện tác động nhiệt hẹp, do vậy kiểm soát được
diện tổn thương, trong khi đó đầu đốt điện thông thường cho diện tổn thương
nhiệt khá rộng do vậy nguy cơ gây thủng khí quản và gây tổn thương cấu trúc gần
kề cao hơn. Chính vì vậy trên thế giới hiện nay chỉ áp dụng đầu đốt điện cao
tần hoặc đốt lazer để loại bỏ các khối u trong lòng khí phế quản.
Hình:
Khối u trong khí quản trước và sau khi được cắt bằng điện đông cao tần
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có các khối
u sùi lành tính hay ác tính, nguyên phát hay thứ phát trong lòng khí phế quản.
- Sẹo hẹp trong lòng khí
phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định đối
với nội soi phế quản ống cứng
- Cột sống cổ không ổn
định: dị dạng, viêm khớp, chấn thương cột sống cổ, không ngửa cổ được.
- Chấn thương hàm mặt, mở
miệng hạn chế.
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây
hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi,
phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
3.2. Chống chỉ định đối
với kỹ thuật
- Tổn thương u ở bên
ngoài khí phế quản gây đè ép khí phế quản.
- Các tổn thương sùi lân
cận stent kim loại hoặc bằng nhựa nội khí phế quản.
- Người bệnh có mang máy
tạo nhịp nhân tạo (pace marker): máy có thể bị ảnh hưởng và bị hỏng.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin, acid tranexamic, methylpredinisolon, salbutamol, budesonide, nhũ
dịch lipid, atropin, morphin.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch chống mờ
optic.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Dung dịch natriclorua
0,9%
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Săng vô trùng.
- Gel bôi trơn.
- Canuyn Mayo.
- Dây hút đờm.
- Điện cực tim.
- Túi bọc dây dẫn sáng và
camera.
- Sâu máy thở.
- Găng tay y tế, kính,
khẩu trang, áo mổ.
- Bóng nong phế quản, bơm
áp lực cao cho bóng nong.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống cứng: Nguồn sáng, dây dẫn sáng, bộ xử lý hình ảnh, camera, màn hình
video, đầu ghi hình video hoặc in ảnh polaroid, giá đỡ dụng cụ, thấu kính
(optic) thẳng.
- Ống nội soi khí quản
cứng các cỡ. Kích cỡ ống cứng lựa chọn tùy thuộc từng người bệnh theo màu của
vòng silicon ở đầu ống.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Ống nội soi phế quản
sợi mềm.
- Kìm sinh thiết cứng.
- Nguồn điện đông cao
tần.
- Điện cực trung tính.
- Sonde đốt điện cứng,
snare điện.
|
Bộ
nội soi phế quản ống cứng và kìm sinh thiết
|
Ống
nội soi phế quản mềm
|
|
Đầu
sonde đốt điện đông cao tần
|
Điện
cực trung tính
|
Nguồn điện đông cao tần
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Máy hút, ống hút cứng,
máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, bóng ambu,
ống nội khí quản, mask thanh quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Đôi khi phải mở khí
quản trước khi đốt hoặc cắt u trong trường hợp khối u khí quản lớn.
- Để bảo đảm an toàn khi
tiến hành phương pháp nhiệt đông trong nội soi điều trị một số điều cần phải
làm:
+ Cách ly người bệnh với
bàn soi bằng các phương tiện cách điện như đệm mút hoặc chăn.
+ Tất cả các phương tiện
làm việc đều phải khô.
+ Không được để sót lại
bất cứ vật gì có khả năng dẫn điện trên người bệnh khi thực hiện thủ thuật này.
+ Điện cực trung tính
được đặt vào chi gần với bên sẽ tiến hành thủ thuật (nếu tiến hành bên phải thì
điện cực trung tính ở bên phải) cũng tương tự đối với bên trái.
- Trước khi tiến hành kỹ
thuật:
+ Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
+ Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, đặt một đường truyền tĩnh mạch Natriclorua 0,9%
+ Mắc mornitor theo dõi
điện tim, mạch, huyết áp,
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực (có tiêm thuốc cản quang với các trường hợp u khí phế quản).
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 240 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
Xác định vị trí cần đốt
điện đông cao tần trên phim CT lồng ngực.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê
6.1. Bước 1: Đặt ống Nội khí quản
cứng
- Sau khi người bệnh đã
được gây mê, đặt ống nội soi cứng qua đường miệng với kích cỡ phù hợp với người
bệnh. Thông khí qua ống nội khí quản cứng.
6.2. Bước 2: Đánh giá tổn thương
qua nội soi
- Dùng ống nội soi phế
quản để kiểm tra lại mức độ tổn thương để xác định phương pháp đốt hoặc cắt
hoặc phối hợp cả 2.
6.3. Bước 3: Đốt điện đông cao tần
- Dùng điện cực đốt cứng
để đốt hoặc cắt (cường độ dòng điện để đốt là 40watt, để cắt:
60watt). Nếu thực hiện
đốt thì đưa chương trình bên cắt về số 0 và khi cắt thì đưa chương trình bên
đốt về số 0. Thực hiện đốt hoặc cắt chỉ ở mức một nửa vòng sụn để tránh bị hẹp
lại sau đốt.
- Cần kiểm tra bằng mắt
thường xuyên tổn thương đang được phá huỷ.
- Không gây tổn thương
cho sụn vách khí phế quản, phương tiện làm việc.
- Điện cực phải được đẩy
xa cách đầu ống soi ít nhất 2cm để an toàn cho ống soi.
- Đầu bọc kim loại của
sonde điện cực không được tiếp xúc với đầu ống soi để tránh dò điện ra người
bệnh.
- Nguồn điện được nối với
một bàn đạp để điều chỉnh và khống chế nhiệt độ 70-100°C. Người thực hiện có
thể ngắt đóng theo ý muốn.
- Điều chỉnh FiO2 <
40% khi đốt điện
- Cần phải lau chùi đầu
điện cực sau một vài lần áp vì các mẩu tổ chức nơi tổn thương dính vào đầu điện
cực sẽ cản trở dòng điện.
- Người thực hiện có thể
tiến hành đốt tổn thương cho đến khi nào đạt được kết quả mong muốn.
- Trong trường hợp đốt
sẹo hẹp: tránh đốt ở vị trí phía sau (màng mềm) do nguy cơ gây thủng thành sau
khí quản.
6.4. Bước 4: Dùng kìm sinh thiết
cứng để cắt và gắp các tổ chức u đã bị đốt cháy ra ngoài sau mỗi lần đốt hoặc
cắt.
- Lặp lại bước 3-4 cho
khi đã khai thông được đường thở. Có thể sử dụng bóng nong khí quản để nong
rộng chỗ hẹp.
6.5. Kết thúc kỹ thuật: Sau khi đã cắt hoặc
đốt hết khối u, dùng ống soi mềm kiểm tra lại nếu đã khai thông được khí hoặc
phế quản thì rút ống soi cứng, đặt mặt nạ thanh quản hoặc nội khí quản trong
khi chờ người bệnh tỉnh mê.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Nếu có tình
trạng suy hô hấp cấp phải tạm ngừng cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, hỗ trợ thông
khí, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin.
Nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
Đặt sẵn bóng chèn để cô lập nhánh phế quản làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Cháy:
+ Trong phế quản do khi
thực hiện thủ thuật quên tắt oxy nền gây cháy. Cháy xảy ra khi dùng mode
Coagulation force hoặc đốt cắt trong khi nồng độ oxy ở khí thở vào ≥ 40%.
+ Cháy các dụng cụ phế
quản bằng silicon khi đốt tổn thương sát bên cạnh (đặt Stent khí phế quản).
- Thủng khí quản, tràn
khí màng phổi, tràn khí trung thất do thao tác đốt.
- Choáng do dò điện.
- Bỏng cho thầy thuốc,
người bệnh, do không tôn trọng các các quy định.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
- Chấn thương cột sống
cổ, răng miệng khi đặt ống nội khí quản cứng: cần thực hiện thủ thuật một cách
nhẹ nhàng, tránh thô bạo.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Cần thở oxy
hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu
"Nội soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2011.
2. Henri G Colt, MD.
Rigid bronchoscopy: Instrumentation. Uptodate 2023.
3. Henri G Colt, MD.
Endobronchial electrocautery. Uptodate 2023.
4. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
5. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
54.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG LASER
1. ĐẠI CƯƠNG
Lazer có đặc tính là
một tia mang năng lượng khi chiếu vào vật sẽ giải phóng năng lượng dưới dạng
nhiệt và người ta đã ứng dụng tính ưu việt này của lazer trong sinh học để hàn,
cắt tổ chức. Trên thực tế tác dụng đa dạng của tia lazer phụ thuộc vào bản chất
của môi trường và chiều dài bước sóng.
Các tác dụng của laser
trên vùng điều trị bao gồm: quang đông học, điện từ trường, nhiệt năng, làm
đông.
Dựa vào đặc tính đó của
laser người ta đã ứng dụng vào trong y học cụ thể trong nội soi phế quản. Kỹ
thuật cắt khối u, sẹo hẹp khí trong lòng khí phế quản bằng lazer qua nội soi
ống cứng hoặc ống nội soi mềm là một kỹ thuật can thiệp điều trị nhằm loại bỏ
các khối u của đường dẫn khí lớn và khai thông đường thở.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có các khối
u sùi lành tính hay ác tính, nguyên phát hay thứ phát trong lòng khí phế quản
mà không còn chỉ định phẫu thuật.
- Sẹo hẹp khí quản sau
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định đối
với nội soi phế quản ống cứng
- Cột sống cổ không ổn
định: dị dạng, viêm khớp, chấn thương cột sống cổ, không ngửa cổ được.
- Chấn thương hàm mặt, mở
miệng hạn chế
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây
hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi,
phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm soát,
người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
3.2. Chống chỉ định đối
với kỹ thuật
- Tổn thương u ở bên
ngoài khí phế quản gây đè ép khí phế quản.
- Người bệnh đang mang
stent nội khí phế quản.
- Tổn thương ung thư dưới
dạng thâm nhiễm niêm mạc vì lazer dễ gây thủng khí phế quản trong trường hợp này.
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain 2%,..
+ Dung dịch truyền: NaCl
0,9%, glucose 5%
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch chống mờ
optic.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml.
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Săng vô trùng.
- Gel bôi trơn.
- Canuyn mayo.
- Dây hút đờm.
- Điện cực tim.
- Túi bọc dây dẫn sáng và
camera.
- Sâu máy thở.
- Găng tay y tế tiệt
trùng.
- kính, khẩu trang, áo
mổ.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống cứng: Nguồn sáng, dây dẫn sáng, bộ xử lý hình ảnh, camera, màn hình
video, đầu ghi hình video hoặc in ảnh polaroid, giá đỡ dụng cụ, thấu kính
(optic) thẳng, nghiêng.
- Ống nội soi khí quản
cứng các cỡ. Kích cỡ ống cứng lựa chọn tùy thuộc từng người bệnh theo chỉ thị
màu ở đầu ống soi.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên
- Ống nội soi phế quản
sợi mềm
- Kìm sinh thiết cứng.
Hình:
Nguồn cung cấp tia laser
- Máy phát tia laser.
- Dây dẫn laser (dây
thạch anh).
- Kính bảo vệ mắt.
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Máy hút, ống hút cứng,
máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, bóng ambu,
ống nội khí quản, mask thanh quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, đặt một đường truyền tĩnh mạch natriclorua 0,9%, mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, điện tim, .
- Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực
+ Điện tim đồ
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, creatinin, glucose, điện giải đồ cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào
tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 240 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và người
bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
- Xác định vị trí cần
tiến hành thủ thuật trên phim CT lồng ngực.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Đặt ống nội khí quản
cứng
- Sau khi người bệnh đã
được gây mê, đặt ống nội soi cứng qua đường miệng với kích cỡ phù hợp với người
bệnh. Cố định ống nội khí quản cứng, thông khí qua nội khí quản cứng trong khi
tiến hành kỹ thuật.
6.2. Bước 2: Dùng ống nội soi phế
quản để kiểm tra lại vị trí, mức độ tổn thương.
6.3. Bước 3: Đốt laser
- Luồn dây thạch anh dẫn
tia lazer qua ống soi sao cho đầu xa của dây ra khỏi đầu ống soi ít nhất 2cm.
- Di chuyển ống soi tiếp
cận tổn thương cần xử trí, điều chỉnh năng lượng của chùm lazer theo mục đích
sử dụng. Để đốt tổ chức điều chỉnh cường độ luồng lazer từ 20 - 40 watt, thời
gian đốt 0,4-1 giây (đối với nguồn đốt Nd:YAG) và khoảng cách từ đầu ống mang
nguồn lazer đến tổn thương là 1cm. (Thời gian và năng lượng còn phụ thuộc vào
các nguồn đốt laser). Vùng đốt trực tiếp phải cách thành khí phế quản ít nhất
0,5cm để tránh thủng và sẹo xơ khí phế quản về sau. Để cầm máu tại khối u cường
độ vẫn duy trì 30 - 45 watt, thời gian 1giây/1 lần đốt và khoảng cách từ đầu
lazer đến tổ chức xa hơn > 2cm
Lưu ý:
+ Trong khi đốt tổ chức
phải tạm ngừng cấp oxy cho người bệnh đề phòng cháy trong lòng khí phế quản,
đảm bảo FiO2 < 40% trong quá trình làm.
+ Sau mỗi lần đốt phải
hút hết khói và dịch đọng trong lòng khí phế quản.
+ Cứ sau 2-3 lần đốt
thì phải lau đầu dây dẫn tia lazer bằng gạc ẩm để loại bỏ tổ chức còn dính ở
đầu dây.
6.4. Bước 4: Lấy tổ chức sau đốt:
dùng kìm sinh thiết để cắt và gắp các tổ chức u đã bị đốt cháy ra ngoài sau mỗi
lần đốt.
- Tiếp tục bước 3-4 để
cắt/đốt hết tổn thương, khai thông đường thở. Có thể dùng bóng nong khí quản để
nong rộng chỗ hẹp sau khi đã khai thông bằng laser
6.5. Kết thúc kỹ thuật
- Hút dịch đọng lòng khí,
phế quản 2 bên.
- Rút ống soi cứng, đặt
mặt nạ thanh quản và thông khí trong khi chờ người bệnh tỉnh mê.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Nếu có tình
trạng suy hô hấp cấp phải tạm ngừng cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, hỗ trợ thông
khí, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin.
Nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
Đặt sẵn bóng chèn để cô lập nhánh phế quản làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Bỏng đường thở: laser
có thể gây cháy, bỏng đường thở nếu dùng oxy liều cao khi tiến hành thủ thật.
Cần đảm bảo FiO2 < 40% trong khi tiến hành thủ thuật.
- Tắc mạch khí: do đẩy
dây thạch anh đốt laser chạm vào mô khi tiến hành thủ thuật. Do đó, khi được
đẩy sonde và đốt cùng lúc. Giới hạn thời gian đốt 1-3 giây mỗi lần.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
- Chấn thương cột sống
cổ, răng miệng khi đặt ống nội khí quản cứng: cần thực hiện thủ thuật một cách
nhẹ nhàng, tránh thô bạo.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Cần thở oxy
hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Rosell, Antoni, and Grigoris
Stratakos. “Therapeutic Bronchoscopy for Central Airway Diseases.” European
Respiratory Review: An Official Journal of the European Respiratory Society 29,
no. 158 (December 31, 2020): 190178.
https://doi.org/10.1183/16000617.0178-2019.
2. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
3. Ernst, A., &
Herth, F. J. (Eds.). (2017). Introduction to bronchoscopy. Cambridge University
Press.
4. Wang, K. P., Mehta,
A. C., & Turner Jr, J. F. (Eds.). (2020). Flexible bronchoscopy. John Wiley
& Sons.
5. Henri G Colt, MD.
Bronchoscopic laser in the management of airway disease in adults. Uptodate
2023.
55.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG CHẨN ĐOÁN
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
cứng là phương pháp thăm khám bên trong cây khí phế quản bằng một ống soi kim
loại (ống nội soi cứng).
Do kênh làm việc lớn,
nội soi phế quản ống cứng có ưu điểm giúp bác sĩ thao tác dễ dàng, sinh thiết
dễ dàng, bệnh phẩm sinh thiêt lớn và kiểm soát chảy máu tốt, có thể hỗ trợ
thông khí nhân tạo trong các trường hợp cần thiết.
Nhược điểm lớn nhất của
nội soi phế quản ống cứng là khó tiếp cận phế quản xa, cần gây mê toàn thân và
không thực hiện được trong trường hợp cổ cứng, cột sống cổ mất vững hoặc cứng
khớp thái dương hàm.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có tình
trạng hẹp đường thở do các khối u sùi lành tính hay ác tính, nguyên phát hay
thứ phát trong lòng khí phế quản cần chẩn đoán nguyên nhân và không thực hiện
được bằng nội soi phế quản ống mềm do nguy cơ chảy máu khó kiểm soát.
- Nghi dị vật phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Cột sống cổ không ổn
định: dị dạng, viêm khớp, chấn thương cột sống cổ, không ngửa cổ được.
- Chấn thương hàm mặt,
cứng khớp thái dương hàm làm mở miệng hạn chế.
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây
hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi,
phình tách động mạch chủ.
- Suy hô hấp, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa kiểm soát,
tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Rối loạn đông máu nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
4. THẬN TRỌNG
- Đang điều trị thuốc
chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Giãn phế nang, nhiều
kén khí lớn
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain 2%,..
+ dung dịch truyền: NaCl
0,9%, glucose 5%
- Thuốc cấp cứu: adrenalin
ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon ống tiêm
40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ dịch lipid,
atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay
- Dung dịch chống mờ
optic.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Săng vô trùng. gel bôi
trơn.
- Canuyn mayo.
- Dây hút đờm.
- Điện cực tim.
- Túi bọc dây dẫn sáng và
camera.
- Sâu máy thở.
- Găng tay y tế tiệt
trùng.
- Kính.
- Khẩu trang.
- Áo mổ.
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm.
- Bóng chèn phế quản
- Hệ thống nội soi phế
quản ống cứng:
+ Nguồn sáng, bộ xử lý
hình ảnh, camera, màn hình video, đầu ghi hình video hoặc in ảnh polaroid, giá
đỡ dụng cụ.
+ Dây dẫn sáng
+ Kìm sinh thiết.
+ Kẹp bông cầm máu.
+ Optic thẳng, nghiêng.
+ Ống hút cứng
+ Ống nội soi khí quản
cứng các cỡ. Kích cỡ ống được lựa chọn phù hợp với từng người bệnh theo chỉ thị
màu ở đầu ống soi:
|
Màu
|
Đường
kính trong/ngoài(mm)
|
Chiều
dài (mm)
|
|
Đỏ
|
13/14
|
350
|
|
Đen
|
10,7/12
|
350
|
|
Xanh lá cây
|
10,5/11,2
|
350
|
|
Trắng
|
8,5/9,2
|
350
|
|
Trẻ em
|
7,4/9
6,4/8
6/6,5
5/5.5
3/4.5
|
260
260
200
200
200
|
Hình:
Một số ống nội khí quản cứng, được đánh dấu màu theo kích thước ống
- Máy thở mê, dây thở
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, bóng ambu, ống
nội khí quản, mask thanh quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt.
- Người bệnh và gia đình
ký cam kết làm thủ thuật.
- Đôi khi phải mở khí
quản trước khi đốt hoặc cắt u trong trường hợp khối u khí quản lớn.
- Nội soi phế quản ống
mềm đánh giá trước khi chỉ định nội soi phế quản ống cứng chẩn đoán (tùy từng
trường hợp)
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, đặt một đường truyền tĩnh mạch natriclorua 0,9%, mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, điện tim.
- Có thể dùng atropin 1/4
mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở miệng
và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản can thiệp.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp
và/hoặc khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
Xác định vị trí cần
tiến hành thủ thuật trên phim CT lồng ngực.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê
6.1. Bước 1: Đặt ống nội khí quản
cứng
- Đầu người bệnh để ở tư
thế ngửa tối đa, sao cho khoang miệng - họng - dây thanh âm
- khí quản tạo thành
đường thẳng. Optic được cố định để đầu optic nằm hoàn toàn trong ống nội khí
quản cứng. Ống nội soi khí quản cứng được cầm ở tay phải, chiều vát của ống quay
xuống dưới. Ngón 2, 3 và 4 tay trái giữ chắc hàm trên của người bệnh trong khi
đưa ống nội soi vào.
- Ban đầu ống nội soi đặt
góc 90° với mặt người bệnh, sau
đó ống soi được đưa vào miệng qua đường tạo bởi ngón cái và ngón trỏ.
- Khi quan sát thấy nắp thanh
thiệt, hạ dần ống soi xuống đường trục miệng - họng - dây thanh - khí quản, ống
soi nằm tựa trên ngón cái. Ngón trỏ tay trái có vai trò hướng ống soi và bảo vệ
lưỡi, môi và hàm dưới. Quan sát nắp thanh thiệt, xoang lê hai dây thanh sau đó
xoay nghiêng ống 90°
và lách
ống soi vào giữa hai dây thanh trong thì hai dây thanh mở. Cố định ống nội khí
quản cứng.
6.2. Bước 2: Quan sát lòng khí -
phế quản
- Đưa optic vào quan sát
cây khí phế quản, kiểm tra xác định vị trí tổn thương, đưa ống soi đến gần vị
trí tổn thương.
6.3. Bước 3: Lấy bệnh phẩm
- Đưa kìm sinh thiết qua
ống cứng, cho đến khi thấy đầu kìm sinh thiết ra khỏi ống hoàn toàn, mở kìm và
đẩy sâu vào vị trí cần sinh thiết. Tiến hành đóng kìm để cấu bệnh phẩm, số mảnh
bệnh phẩm cần sinh thiết là 4 - 6 mảnh.
- Cầm máu bằng adrenalin
1/10000 hoặc dung dịch NaCl 0,9% lạnh.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Hút loại bỏ máu, dịch,
các mảnh tổ chức do thủ thuật để lại.
- Sau đó rút ống nội khí
quản cứng, đặt ống nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản để tiếp tục thông khí
cho đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Nếu có tình
trạng suy hô hấp cấp phải tạm ngừng cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, hỗ trợ thông
khí, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin pha loãng 1/10000 (1 ống adrenalin 1mg/ml pha với 9ml natricorua
0,9%) có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin. Nếu không kết
quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu. Đặt sẵn bóng
chèn để cô lập nhánh phế quản làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Dị ứng với thuốc tê.
Cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị ứng.
Xử trí: tiêm
methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
- Chấn thương cột sống
cổ, răng miệng khi đặt ống nội khí quản cứng: cần thực hiện thủ thuật một cách
nhẹ nhàng, tránh thô bạo. Nếu xảy ra tai biến cần hội chẩn các chuyên khoa liên
quan xử trí.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh.
Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy trình.
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
Cần thở oxy hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT,
2014”.
2. Ngô Quý Châu
"Nội soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2011.
3. Henri G Colt, MD.
Rigid bronchoscopy: Instrumentation. Uptodate 2023.
4. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
5. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
56.
NONG KHÍ QUẢN, PHẾ QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
mềm là thủ thuật thăm khám bên trong cây phế quản nhờ một ống soi phế quản mềm.
Kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý hô hấp.
Nong khí phế quản bằng
ống nội soi mềm là dùng ống soi phế quản mềm để đưa các phương tiện vào lòng
khí phế quản để nong rộng chỗ hẹp, giúp người bệnh thông khí tốt hơn, giảm cảm
giác khó thở.
2. CHỈ ĐỊNH
- Hẹp khí- phế quản do
căn nguyên lành tính: Sẹo hẹp khí - phế quản sau đặt nội khí quản, mở khí quản,
lao, u hạt…
- Tắc nghẽn đường thở
trung tâm: ung thư hoặc u lành tính khí quản, phế quản lớn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn tim mạch: Rối
loạn nhịp chưa kiểm soát, suy tim nặng, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim < 4
tuần, cơ đau thắt ngực không ổn định, tăng huyết áp chưa kiểm soát.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa
kiếm soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu
- Rối loạn đông máu nặng
nặng.
- Tăng áp lực nội sọ, co
giật chưa kiểm soát
- Dị ứng thuốc gây mê,
gây tê.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Có bóng kén khí lớn dễ
vỡ, giãn phế nang nhiều.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết, bơm
tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, gạc y tế tiệt trùng, săng vô trùng, gel bôi
trơn.
- Găng tay y tế, kính,
khẩu trang, áo mổ, vòi xịt thuốc gây tê, ngáng miệng, dây thở oxy, điện cực tim
- Lọ và dung dịch đựng
bệnh phẩm. Bẫy chứa bệnh phẩm (specimen trap).
- Bóng nong phế quản, bơm
áp lực cao cho bóng nong.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên
- Hệ thống máy tính ghi
và lưu trữ hình ảnh nội soi, máy in ảnh màu hoặc in ảnh polaroid.
- Ống soi phế quản sợi mềm
có các đường kính khác nhau từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.
- Máy hút, dây hút, máy
theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, ống nội khí
quản, mặt nạ thanh quản, sâu máy thở và các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật
+ Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
+ Đặt tư thế nằm ngửa
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%
+ Cho người bệnh thở oxy
gọng kính 2-3 lít/phút
+ Mắc máy theo dõi điện
tim, mạch, huyết áp, SPO2
+ Tháo răng giả (nếu có).
+ Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Có cam kết đồng ý thực
hiện thủ thuật.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực.
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp
và/hoặc khí máu động mạch.
+ Các xét nghiệm: tổng
phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT, creatinin, glucose,
điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật. Khám toàn
trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê, thông khí qua nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản.
6.1. Bước 1: Quan sát tổn thương
trong khí phế quản
- Đưa ống nội soi qua mặt
nạ thanh quản hoặc nội khí quản vào khí quản
- Khi ống soi vào tới khí
quản, tiến hành gây tê bổ sung khí quản với xylocain 2%.
- Đưa ống soi xuống dưới
và quan sát, đánh giá đoạn hẹp: loại hẹp, mức độ hẹp, vị trí hẹp.
6.2. Bước 2: Nong đoạn hẹp
- Đưa ống soi đến gần chỗ
hẹp, đưa bóng nong vào đúng vị trí hẹp,
- Người phụ soi bơm không
khí hoặc nước vào trong bóng, giữ cho bóng căng trong vài giây (tối đa 2 phút),
duy trì áp lực bóng nong ổn định,
- Sau đó làm xẹp bóng, để
người bệnh thông khí vài nhịp.
- Khi độ bão hòa oxy ổn
định lại lặp lại quy trình trước, cho đến khi đạt được kích thước lỗ hẹp rộng
ra như mong muốn.
|
Đoạn
hẹp trước nong
|
Nong
đoạn hẹp
|
Sau
khi nong
|
Bước 3: Làm sạch lòng
khí phế quản
6.3. Kết thúc kỹ thuật
- Sau khi soi xong tiếp
tục theo dõi toàn trạng người bệnh, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy máu, rút mặt
nạ thanh quản hoặc nội khí quản khi người bệnh đã tỉnh.
- Hoàn thiện trả kết quả,
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Nếu có tình
trạng suy hô hấp cấp phải tạm ngừng cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, hỗ trợ thông
khí, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin.
Nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
Đặt sẵn bóng chèn để cô lập nhánh phế quản làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Rách thành khí, phế
quản: có thể gây tình trạng chảy máu, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi
và suy hô hấp. Do vậy, khi tiến hành thủ thuật không được thô bạo, cần chọn
kích thước bóng nong hoặc kích thước ống nội soi khí quản cứng phù hợp.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
Cần thở oxy hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn quy
trình kĩ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT, 2014
”.
2. Ngô Quý Châu. Nội soi
phế quản. Nhà xuất bản y học 2011.
3. Shaheen Islam, MD, MPH,
FCCP. Flexible bronchoscopy in adults: Preparation, procedural technique, and
complications. Uptodate 2023
4. Ko-Pen Wang, Atul C.
Mehta, J. Francis Turner, Jr.(2020) “Endobronchial Stents” Flexible
bronchoscopy 4th edition. John Wiley & Sons Ltd, 351 - 379.
5. Henri G Colt, MD.
Flexible bronchoscopy balloon dilation for nonmalignant airway strictures
(bronchoplasty). Uptodate 2023.
57.
NONG KHÍ QUẢN, PHẾ QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
cứng là thủ thuật thăm khám bên trong cây phế quản nhờ một ống soi cứng. Hiện
nay kỹ thuật này chủ yếu được áp dụng để điều trị các bệnh lý trong lòng khí
quản và phế quản lớn.
Nong khí phế quản bằng
ống nội soi cứng là qua ống nội soi phế quản ống cứng đưa các phương tiện vào
lòng khí phế quản bị hẹp để nong cho chỗ hẹp rộng ra, giúp người bệnh thông khí
tốt hơn, giảm cảm giác khó thở.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tắc nghẽn đường thở
trung tâm do các khối ung thư hoặc u lành tính khí quản, phế quản lớn.
- Sẹo hẹp khí - phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Cột sống cổ không ổn
định: dị dạng, viêm khớp, chấn thương cột sống cổ, không ngửa cổ được.
- Chấn thương hàm mặt, mở
miệng hạn chế.
- Rối loạn tim mạch: rối loạn
nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây hoặc
không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi, phình
tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain.
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin, acid tranexamic, methylpredinisolon, salbutamol, budesonide, nhũ
dịch lipid, atropin, morphin.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay
- Dung dịch chống mờ
optic.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết, bơm
tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, dung dịch natriclorua 0,9%, gạc y tế tiệt
trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn, canuyn mayo, dây hút đờm, điện cực tim, túi
bọc dây dẫn sáng và camera, sâu máy thở
- Găng tay y tế tiệt
trùng, kính, khẩu trang, áo mổ.
- Bóng nong phế quản, bơm
áp lực cao dùng cho bóng nong
- Hệ thống nội soi phế
quản ống cứng: Nguồn sáng, dây dẫn sáng, bộ xử lý hình ảnh, camera, màn hình
video, đầu ghi hình video hoặc in ảnh polaroid, giá đỡ dụng cụ.
- Kìm sinh thiết ống
cứng.
- Kẹp bông cầm máu.
- Optic thẳng, nghiêng.
- Dụng cụ nong cứng
- Máy hút, dây hút, ống
hút cứng, máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản,
bóng ambu, ống nội khí quản, mask thanh quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Ống nội soi khí quản
cứng các cỡ. Kích thước ống được lựa chọn phù hợp với từng người bệnh theo chỉ
thị màu ở đầu ống soi.
|
Màu
|
Đường
kính trong/ngoài (mm)
|
Chiều
dài (mm)
|
|
Đỏ
|
13/14
|
350
|
|
Đen
|
10,7/12
|
350
|
|
Xanh
lá cây
|
10,5/11,2
|
350
|
|
Trắng
|
8,5/9,2
|
350
|
|
Trẻ
em
|
7,4/9
6,4/8
6/6,5
5/5.5
3/4.5
|
260
260
200
200
200
|
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt đồng thời ký cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, đặt một đường truyền tĩnh mạch Natriclorua 0,9%, mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, điện tim, .
- Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản can thiệp.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực
+ Điện tim đồ.
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuât:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
- Xác định vị trí cần
tiến hành thủ thuật trên phim CT lồng ngực.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê
6.1. Bước 1: Đặt ống nội soi khí quản
cứng:
- Đầu người bệnh để ở tư
thế ngửa tối đa, sao cho khoang miệng - họng - dây thanh âm
- khí quản tạo thành
đường thẳng. Optic được cố định để đầu optic nằm hoàn toàn trong ống nội khí
quản cứng. Ống nội soi khí quản cứng được cầm ở tay phải, chiều vát của ống
quay xuống dưới. Ngón 2, 3 và 4 tay trái giữ chắc hàm trên của người bệnh trong
khi đưa ống nội soi vào.
- Ban đầu ống nội soi đặt
góc 90° với mặt người bệnh, sau
đó ống soi được đưa vào miệng qua đường tạo bởi ngón cái và ngón trỏ.
- Khi quan sát thấy nắp
thanh thiệt, hạ dần ống soi xuống đường trục miệng - họng - dây thanh - khí
quản, ống soi nằm tựa trên ngón cái. Ngón trỏ tay trái có vai trò hướng ống soi
và bảo vệ lưỡi, môi và hàm dưới. Quan sát nắp thanh thiệt, xoang lê hai dây
thanh sau đó xoay nghiêng ống 90° và lách ống soi vào giữa hai dây thanh trong
thì hai dây thanh mở.
- Khi ống nội soi khí
quản cứng vào tới khí quản, cố định ống tại vị trí gần với đoạn hẹp. Thông khí
qua ống nội khí quản cứng.
6.2. Bước 2: Quan sát tổn thương
trong lòng khí phế quản
- Tiếp tục đưa optic
xuống dưới và quan sát khí, phế quản.
- Để đưa ống soi vào phế
quản bên trái cần quay đầu người bệnh sang phải, và ngược lại để đưa ống soi
vào phế quản bên phải cần quay đầu người bệnh sang trái.
- Đánh giá: vị trí hẹp,
mức độ hẹp, chiều dài đoạn hẹp, dạng hẹp.
6.3. Bước 3: Nong đoạn hẹp:
- Để nong chỗ hẹp của khí
phế quản người ta có thể sử dụng các dụng cụ nong, bóng nong, hoặc lấy ngay ống
soi cứng để nong.
- Đưa ống soi đến gần chỗ
hẹp, đưa bóng nong/dụng cụ ong vào đúng vị trí hẹp, sau đó người phụ soi sẽ
dùng bơm áp lực bơm dung dịch natriclorua 0,9% vào trong bóng, giữ cho bóng
căng trong vài giây. Áp lực bóng nong duy trì 3-8amt. Sau đó tháo nước ra làm
xẹp bóng, để người bệnh thông khí vài nhịp, độ bão hòa oxy ổn định lại lặp lại
quy trình trước, cho đến khi đạt được kích thước lỗ hẹp rộng ra như mong muốn.
- Có thể sử dụng luôn đầu
ống soi cứng để nong rộng lòng khí-phế quản bị hẹp bằng cách nhẹ nhàng lách đầu
ống soi vào vùng hẹp sau đó xoay vòng tròn để làm giãn nở vùng khí phế quản bị
hẹp, không làm thô bạo để tránh rách thành khí phế quản.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Hút loại bỏ dịch máu
đọng trong lòng khí phế quản khi làm thủ thuật.
- Rút ống nội khí quản
cứng, đặt mask thanh quản và chờ người bệnh tỉnh mê.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Nếu có tình
trạng suy hô hấp cấp phải tạm ngừng cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, hỗ trợ thông
khí, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin.
Nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
Đặt sẵn bóng chèn để cô lập nhánh phế quản làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Rách thành khí, phế
quản: có thể gây tình trạng chảy máu, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi
và suy hô hấp. Do vậy, khi tiến hành thủ thuật không được thô bạo, cần chọn
kích thước bóng nong hoặc kích thước ống nội soi khí quản cứng phù hợp.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
- Chấn thương cột sống
cổ, răng miệng khi đặt ống nội khí quản cứng: cần thực hiện thủ thuật một cách
nhẹ nhàng, tránh thô bạo. Răng gẫy cần được nhổ.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
Cần thở oxy hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kĩ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT,
2014”.
2. Ngô Quý Châu
"Nội soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2011.
3. Henri G Colt, MD.
Rigid bronchoscopy: Instrumentation. Uptodate 2023.
4. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
5. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
58.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG ĐẶT STENT KHÍ, PHẾ QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi phế quản ống
cứng là kỹ thuật sử dụng ống nội soi cứng có optic dẫn sáng quan sát đường dẫn
khí, phát hiện các tổn thương lấy bệnh phẩm chẩn đoán và thực hiện các kỹ thuật
điều trị trong đó có kỹ thuật điều trị đặt stent khí, phế quản.
Đặt stent (khung chống
đỡ) trong lòng khí phế quản là một kỹ thuật đặt một giá đỡ trong đường thở nhằm
đảm bảo thông thoáng cho đường thở và tránh tái hẹp ở những người bệnh bị hẹp
khí phế quản do u đè từ ngoài vào, sẹo hẹp khí phế quản, sau cắt khối u bít tắc
trong lòng. Các dụng cụ (stent) có thể bằng kim loại dạng lưới, chất dẻo, hỗn
hợp lưới và chất dẻo, silicon…Kỹ thuật này cần thực hiện dưới nội soi phế quản
ống cứng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khối u lành tính hay ác
tính nguyên phát hoặc thứ phát trong lòng khí phế quản gây chít hẹp sau khi
được loại bỏ một phần bằng điện đông hoặc lazer mà có nguy cơ tái hẹp lại.
- Sẹo hẹp khí phế quản
sau lao, sau đặt nội khí quản, mở khí quản, sau phẫu thuật nối đoạn khí quản
hoặc chít hẹp sau xạ trị.
- Nâng đỡ các vòng sụn
trong trường hợp nhuyễn sụn khí phế quản.
- Bịt lỗ rò khí quản -
thực quản, phế quản - màng phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Cột sống cổ không ổn
định: dị dạng, viêm khớp, chấn thương cột sống cổ, không ngửa được cổ.
- Chấn thương hàm mặt,
cứng khớp thái dương hàm, mở miệng hạn chế.
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây
hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi,
phình tách động mạch chủ.
- Suy hô hấp, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa kiểm soát,
tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim nặng.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Giãn phế nang, nhiều
kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê: lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain 2%,
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%,
glucose 5%..
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch chống mờ
optic.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm các cỡ: 5ml,
10ml, 20ml, 50ml, gạc y tế tiệt trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn, canuyn
mayo, dây hút đờm, điện cực tim, túi bọc dây dẫn sáng và camera, sâu máy thở.
- Găng tay y tế, kính,
khẩu trang, áo mổ.
- Bóng nong phế quản, bơm
áp lực cao cho bóng nong.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên, ống soi phế quản sợi mềm.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống cứng: Nguồn sáng, dây dẫn sáng, bộ xử lý hình ảnh, camera, màn hình
video, đầu ghi hình video hoặc in ảnh polaroid, giá đỡ dụng cụ, ống nội soi khí
quản cứng các cỡ, optic thẳng, nghiêng.
- Bộ đặt stent (ống giữ
stent, que đẩy stent).
|
Ống
giữ stent
|
Que
đẩy stent
|
- Kích cỡ ống soi cứng
lựa chọn tùy thuộc từng người bệnh theo màu của vòng silicon ở đầu ống.
|
Màu
|
Đường
kính trong/ngoài (mm)
|
Chiều
dài (mm)
|
|
Đỏ
|
13/14
|
350
|
|
Đen
|
10,7/12
|
350
|
|
Xanh lá cây
|
10,5/11,2
|
350
|
|
Trắng
|
8,5/9,2
|
350
|
|
Trẻ em
|
7,4/9
6,4/8
6/6,5
5/5.5
3/4.5
|
260
260
200
200
200
|
- Kìm chỉnh stent
- Bộ nạp stent: bao gồm
+ Khay nén stent: tại đây
stent được cuộn lại khi chuẩn bị được đẩy vào trong ống giữ stent.
+ Một que nén stent: để
nén stent vào trong khay nén stent.
+ Que đẩy stent: dùng để
đẩy stent từ khay nén stent vào ống giữ stent.
+ Mỗi hệ thống có màu
tương ứng với màu của ống soi.
Bộ
nạp stent
Stent
sau khi được nạp vào ống giữ stent
+ Kích cỡ của stent được
lựa chọn phù hợp cho ống mang stent
|
Màu của ống
|
Đường kính Stent
|
|
Vàng
|
15 - 16
|
|
Đen
|
11 - 14
|
|
Trắng
|
10 - 11
|
|
Đỏ
|
7 - 10
|
- Stent khí phế quản: được
lựa chọn phù hợp với người bệnh (kích cỡ, loại, chất liệu…).
- Máy hút, dây hút, ống
hút cứng, máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản,
bóng ambu, ống nội khí quản, mask thanh quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Hệ thống đốt điện đông
cao tần hoặc laser, điện cực trung tính, sonde đốt điện mềm, sonde đốt điện
cứng, dây thạch anh, kính bảo vệ mắt.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác.
- Ký cam kết trước khi
tiến hành thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, đặt một đường truyền tĩnh mạch Natriclorua 0,9%, mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, điện tim, .
- Có thể dùng Atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản can thiệp.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực.
+ Điện tim đồ,
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch.
+ Nội soi phế quản ống
mềm đánh giá trước khi tiến hành nội soi phế quản ống cứng (tùy từng trường hợp)
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 240 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
Xác định vị trí cần đặt
stent trên phim CT lồng ngực, hình ảnh nội soi phế quản ống mềm trước đó (nếu
có). Các kích thước chiều dài đoạn hẹp, vị trí so với carina và dây thanh cần
đo đạc trước khi tiến hành để lựa chọn stent có kích thước phù hợp.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Đặt ống nội soi phế
quản ống cứng
- Đặt ống nội soi khí
quản cứng qua miệng vào khí quản. Cố định ống nội khí quản cứng. Thông khí qua
ống nội khí quản cứng khi tiến hành kỹ thuật.
6.2. Bước 2: Đo các kích thước trên
nội soi
- Dùng ống nội soi phế
quản ống mềm để kiểm tra lại mức độ tổn thương để hiệu chỉnh phương pháp đặt
nếu cần thiết, đo các kích thước cần thiết: vị trí của tổn thương, chiều dài
của tổn thương, khoảng cách với dây thanh và carina…
6.3. Bước 3: Chuẩn bị stent
- Lựa chọn kích thước phù
hợp về đường kính và chiều dài của đoạn hẹp
- Chuẩn bị stent: luồn
Stent vào hệ thống mang stent cần tuân thủ đầy đủ các bước:
+ Phun tráng silicon
stent, hệ thống dẫn và lòng ống giữ stent.
+ Nén stent vào khay nén
stent.
+ Dùng que đẩy stent từ
khay nén vào đầu ống giữ stent.
+ Luồn que đẩy stent vào
ống giữ stent
6.4. Bước 4: Đặt stent
- Khai thông đoạn khí phế
quản bị hẹp.
- Chỉnh hướng ống nội soi
khí quản cứng thẳng trục với khí quản
- Luồn ống giữ stent vào
trong lòng ống nội khí quản cứng, sao cho đầu ống giữ stent ngang với đầu ống
nội khí quản cứng.
- Dùng ống đẩy stent đẩy
stent ra khỏi ống mang stent vào vị trí cần đặt.
- Dùng optic để kiểm tra
vị trí của stent nếu cần chỉnh thì dùng kìm cứng để chỉnh stent vào đúng vị trí
và nở tốt.
- Với các stent kim loại
dạng lưới: thường được đóng gói trong các dụng cụ mang stent. Đặt các stent này
nên thực hiện dưới màn huỳnh quang tăng sáng.
Lưu ý: Lựa chọn kích cỡ stent
thường phải dài hơn đoạn tổn thương 0,5cm về mỗi phía.
6.5. Kết thúc kỹ thuật:
- Hút sạch dịch đọng
trong stent và trong lòng khí phế quản 2 bên.
- Kiểm tra lại bằng ống
nội soi mềm, nếu stent nằm đúng vị trí, không chảy máu thì rút ống soi cứng,
đặt mask thanh quản để thông khí trong khi chờ người bệnh tỉnh hẳn.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin pha loãng 1/10000 (1 ống adrenalin 1mg/ml pha với 9ml natricorua
0,9%) có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin. Nếu không kết
quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu. Đặt sẵn bóng
chèn để cô lập nhánh phế quản làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Dị ứng với thuốc tê.
Cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị ứng. Xử trí: tiêm
methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
- Chấn thương cột sống
cổ, răng miệng khi đặt ống nội khí quản cứng: cần thực hiện thủ thuật một cách
nhẹ nhàng, tránh thô bạo. Nếu xảy ra tai biến cần hội chẩn các chuyên khoa liên
quan xử trí.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
Cần thở oxy hoặc mở
màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
7.3. Tai biến muộn
- Tăng sinh tổ chức hạt ở
2 đầu stent: Dùng điện đông cao tần hoặc laser để cắt tổ chức hạt.
- Đứt, gẫy stent: nội soi
và tháo bỏ stent.
- Loét, thủng, rò trên,
dưới stent: thay stent
- Bít tắc stent do đờm:
nội soi bằng ống mềm hút đờm và dịch tiết, nội soi cắt u.
- Di chuyển stent gây ho,
khó thở: Chỉnh lại vị trí stent, có thể thay bằng stent cỡ lớn hơn.
- Nhiễm khuẩn huyết: điều
trị kháng sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu "Nội
soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2011.
2. Henri G Colt, MD. Rigid
bronchoscopy: Instrumentation. Uptodate 2023.
3. Henri G Colt, MD.
Airway stents. Uptodate 2023.
4. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
5. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
59.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG ĐIỀU CHỈNH HOẶC RÚT STENT KHÍ PHẾ QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG
Stent trong lòng khí
phế quản là một dụng cụ hỗ trợ nhằm đảm bảo sự thông thoáng của đường thở, được
chỉ định trong các trường hợp hẹp khí phế quản do nhiều nguyên nhân. Stent khí
quản trong thời gian dài có thể gây tăng sinh mô hạt, dẫn đến hẹp khí quản, ho
khó chịu, nhiễm trùng, chảy máu, vỡ hoặc di lệch stent và các biến chứng khác. Điều
chỉnh hoặc rút kịp thời stent khí quản với sự cân nhắc thích đáng về nhu cầu
lâm sàng đối với stent có thể làm giảm hoặc tránh các biến chứng liên quan.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tái hẹp khí phế quản
sau đặt stent do phát triển tổ chức hạt quá mức gây hẹp khí quản, khó thở.
- Ngăn ngừa các biến
chứng liên quan đến việc đặt stent lâu dài.
- Di lệch stent khí phế
quản.
- Stent bị gãy, vỡ, gây
bít tắc lòng phế quản.
- Stent bị thủng, rách
trong quá trình điều chỉnh stent.
- Không dung nạp với
stent: Bệnh nhân có cảm giác dị vật nghiêm trọng sau khi đặt stent và không thể
chịu đựng được stent, do đó cần phải loại bỏ nó.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Cột sống cổ không ổn định:
dị dạng, viêm khớp, chấn thương cột sống cổ, không ngửa cổ được.
- Chấn thương hàm mặt, mở
miệng hạn chế.
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây
hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi,
phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Nhân lực thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê:
lidocain 2%, lidocain 10%, xylocain 2%.
+ Dịch truyền: NaCl
0,9%, glucose 5%..
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Dung dịch chống mờ
optic.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết, bơm
tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, dung dịch natriclorua 0,9%, gạc y tế tiệt
trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn, canuyn Mayo, dây hút đờm, điện cực tim, túi
bọc dây dẫn sáng và camera, sâu máy thở.
- Stent: 01 chiếc được
lựa chọn phù hợp với điều kiện của người bệnh (kích cỡ, loại, chất liệu…).
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng, kính, khẩu trang, áo mổ.
- Bóng nong phế quản, bơm
áp lực cao cho bóng nong.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên, ống nội soi phế quản sợi mềm.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống cứng: Nguồn sáng, dây dẫn sáng, bộ xử lý hình ảnh, camera, màn hình
video, đầu ghi hình video hoặc in ảnh polaroid, giá đỡ dụng cụ, ống nội soi khí
quản cứng các cỡ, optic thẳng, nghiêng.
- Kích cỡ ống soi cứng
lựa chọn tùy thuộc từng người bệnh theo màu của vòng silicon ở đầu ống.
- Bộ đặt stent (máng
stent, ống đẩy stent)
- Bộ nạp stent
- Kìm chỉnh stent
- Máy hút, dây hút, ống
hút cứng, máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản,
bóng ambu, ống nội khí quản, mask thanh quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
- Hệ thống đốt điện đông
cao tần hoặc laser, điện cực trung tính, sonde đốt điện mềm, sonde đốt điện
cứng, dây thạch anh, kính bảo vệ mắt.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra (khi gây mê và trong quá trình nội
soi ống cứng điều chỉnh hoặc rút stent khí quản), tiên lượng.
- Cho người bệnh và hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ.
- Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, đặt một đường truyền tĩnh mạch natriclorua 0,9%, mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, điện tim.
- Đặt một đường truyền tĩnh
mạch natriclorua 0,9%
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản can thiệp.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực
+ Điện tim đồ,
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, creatinin, glucose, điện giải đồ cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào
tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 210 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật. Khám toàn
trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kỹ thuật được tiến hành
dưới gây mê toàn thân
6.1. Bước 1: Đặt ống nội soi khí
quản cứng với kích cỡ phù hợp với người bệnh.
6.2. Bước 2: Khai thông đường thở:
cắt, đốt u hạt, sẹo hẹp trên/dưới stent (nếu có) bằng điện đông cao tần/laser.
6.3. Bước 3: Chỉnh/ rút stent
- Chỉnh stent: Dùng kìm
chỉnh stent kẹp vào đầu trên của stent. Sau đó nhẹ nhàng xoắn kìm theo chiều
ngược chiều kim đồng hồ 1 vòng, kéo lên hoặc đẩy stent xuống tùy thuộc vào vị
trí stent so với đoạn hẹp. Kiểm tra lại vị trí mới của stent có phù hợp hay
không. Nếu chưa phù hợp cẩn chỉnh tiếp. Nếu phù hợp, có thể dùng kìm hoặc bóng
nong phế quản nong trong lòng stent để stent áp chặt hơn vào thành khí phế
quản.
- Rút stent cũ: Dùng kìm
chỉnh stent kẹp vào đầu trên của stent. Sau đó nhẹ nhàng xoắn kìm theo chiều
ngược chiều kim đồng hồ 1 vòng, kéo kéo đầu stent vào lòng của ống nội khí quản
cứng. Sau đó rút stent khí quản ra ngoài.
6.4. Bước 5: Kiểm tra tình trạng
khí phế quản sau rút/chỉnh stent. Kiểm chảy máu (nếu có), mức độ hẹp của đường
thở… hút dịch đọng lòng khí phế quản 2 bên.
6.5. Bước 6: Kết thúc kỹ thuật
- Rút ống nội soi cứng,
đặt mask thanh quản trong khi chờ người bệnh tỉnh mê.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong quá
trình chỉnh/ rút stent
- Thủng khí phế quản gây
tràn khí màng phổi, trung thất: mở màng phổi dẫn lưu khí, nội soi và thay lại
stent.
- Di lệch stent trong
lòng khí phế quản: nội soi lại và dùng kìm để chỉnh.
- Chảy máu; tùy theo mức
độ cầm máu nội khoa hoặc thay stent khác phù hợp hơn.
- Suy hô hấp cấp, toan
máu: thở oxy, corticoid.
7.2. Tai biến sau khi
chỉnh/rút stent
- Xẹp phổi do stent quá
dài hoặc di lệch sai vị trí: nội soi và dùng kìm chỉnh lại hoặc thay stent
khác.
- Viêm phổi sau đặt
stent.
7.3. Tai biến muộn
- Sùi 2 đầu stent, đứt,
gẫy stent: nội soi và tháo bỏ stent.
- Loét, thủng, rò.
- Ung thư tái phát.
- Bít tắc stent do đờm,
dịch tiết: nội soi bằng ống mềm hút đờm và dịch tiết.
- Di chuyển stent gây ho,
khó thở.
- Nhiễm khuẩn huyết: điều
trị kháng sinh.
- Tái hẹp khí- phế quản:
Cân nhắc đặt lại stent hoặc phẫu thuật cắt bỏ đoạn hẹp (nếu đoạn hẹp ngắn).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Henri G Colt, MD. Rigid
bronchoscopy: Instrumentation. Uptodate 2023.
2. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
3. Henri G Colt, MD.
Airway stents. Uptodate 2023.
4. Jonh F. Murray, Jay A.
Nadel "Textbook of respiratory medicine 7th edition",W.B Saunders
company, 2021.
5. Cofer SA, Badaoui JN,
Boesch RP, Balakrishnan K. Endotracheal metallic stent removal: A novel ABC
(airway balloon collapse) technique. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2021
Jan;140:110490. doi: 10.1016/j.ijporl.2020.110490. Epub 2020 Nov 10. PMID:
33229032.
60.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ĐÔNG TƯƠNG
ARGON
1. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật đông bằng
argon plasma (argon plasma coagulation - APC) là kỹ thuật cắt bỏ nhiệt không
tiếp xúc, không tiếp xúc điện, sử dụng khí argon được đốt cháy thành plasma thứ
làm đốt cháy và hủy hoại mô. Ban đầu, kỹ thuật này được sử dụng để cầm máu khi
cắt các khối u đường tiêu hóa, sau này được ấp dụng cho các khối u hoặc sẹo hẹp
đường hô hấp.
Nguyên lý hoạt động của
APC: APC không phải laser. Tia argon được đẩy ra khỏi đầu dò, sau đó tiếp xúc
với dòng điện cao áp ở đầu đầu dò. Khí argon sẽ bị ion hóa thành plasma và dẫn
dòng điện đơn cực tự nối vào tổn thương mục tiêu gần nhất. Năng lượng nhiệt
được phân phối với độ sâu khoảng 2 - 3 mm. Nhiệt sinh ra làm biến tính protein
và làm bay hơi nước trong và ngoài tế bào làm phá hủy mô và đông máu. Do những
tính năng này mà APC là một phương thức hữu ích để điều trị hầu hết các tổn
thương trong đường thở đặc biệt với các tổn thương mạch máu hoặc chảy máu
nhiều. Khí argon không bắt lửa, giá rẻ và trở thành kỹ thuật nội soi rẻ hơn với
laser.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý ác tính: u xâm
lấn trong lòng khí - phế quản.
- Bệnh lý lành tính: Khối
u trong lòng khí phế quản (u hạt, u nhú, u mỡ, harmatoma).
- Khối u gây chảy máu
trong lòng khí - phế quản.
- Tổ chức hạt gây hẹp
stent khí - phế quản.
- Sẹo hẹp trong lòng khí,
phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định với
nội soi phế quản ống cứng
- Cột sống cổ không ổn
định: dị dạng, viêm khớp, chấn thương cột sống cổ, không ngửa cổ được.
- Chấn thương hàm mặt, mở
miệng hạn chế.
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây
hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi, phình
tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
3.2. Chống chỉ định đối
với kỹ thuật
- Tổn thương u ở bên
ngoài khí phế quản gây đè ép khí phế quản.
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn.
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
- Người bệnh được cấy máy
tạo nhịp.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain 2%.
+ dung dịch truyền: NaCl
0,9%, glucose 5%.
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch chống mờ
optic.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết, bơm
tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, dung dịch natriclorua 0,9%, gạc vô trùng,
săng vô trùng, gel bôi trơn, canuyn Mayo, dây hút đờm, điện cực tim, túi bọc
dây dẫn sáng và camera, sâu máy thở
- Găng tay, kính, khẩu
trang, áo mổ.
- Nguồn điện cắt đốt
plasma argon.
- Nguồn chứa khí argon.
- Đầu dẫn APC đến tổ
chức.
- Tấm điện cực đặt dưới lưng
hoặc chân bệnh nhân.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống cứng: Nguồn sáng, dây dẫn sáng, bộ xử lý hình ảnh, camera, màn hình
video, đầu ghi hình video hoặc in ảnh polaroid, giá đỡ dụng cụ, thấu kính
(optic) thẳng, nghiêng.
- Ống nội soi khí quản
cứng các cỡ. Kích cỡ ống cứng lựa chọn tùy thuộc từng người bệnh theo màu của
vòng silicon ở đầu ống.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên
- Ống nội soi phế quản
sợi mềm.
- Máy hút, dây hút, ống
hút cứng, máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản,
bóng ambu, ống nội khí quản, mask thanh quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt.
- Người bệnh và gia đình
ký cam kết làm thủ thuật.
- Đôi khi phải mở khí
quản trước khi đốt hoặc cắt u trong trường hợp khối u khí quản lớn.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, đặt một đường truyền tĩnh mạch natriclorua 0,9%, mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, điện tim, .
- Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản can thiệp.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực
+ Điện tim đồ,
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào
tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 240 phút.
5.7. Địa diểm thực
hiện:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
Xác định vị trí cần
tiến hành thủ thuật trên phim CT lồng ngực.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kỹ thuật được tiến hành
dưới gây mê toàn thân, có sử dụng thuốc giãn cơ.
6.1. Bước 1: Đặt ống nội khí quản
cứng
- Đặt ống nội soi khí
quản cứng qua miệng vào khí quản, cố định ống nội khí quản cứng, thông khí qua
ống nội khí quản cứng.
6.2. Bước 2: Đánh giá tổn thương
trong khí phế quản
- Dùng optic nội soi hoặc
ống nội soi phế quản mềm tiến hành nội soi phế quản qua ống nội khí quản cứng
đánh giá tổn thương lòng khí phế quản.
6.3. Bước 3: Đưa đầu sonde dẫn APC
đến tổn thương
- Đưa ống soi đến gần vị
trí tổn thương cần đốt APC.
- Đẩy sonde dẫn APC qua
kênh làm việc của ống nội soi áp vào vị trí tổn thương, giữa đầu dẫn APC cách
ống soi > 2 cm, tránh đốt cháy ảnh hướng đến ống soi, hoặc nếu có ống nội
khí quản, stent silicon cùng cần giữ khoảng cách tương tự. Nên đưa đầu dẫn APC
cách tổn thương 1 - 2 mm để được hiệu quả tốt nhất (xa quá không dẫn được điện,
tiếp xúc gần quá có thể làm tổn thương cháy ngay cạnh đầu dẫn ảnh hưởng đến
việc thoát khí và dẫn điện).
6.4. Bước 4: Đốt APC
- Tiến hành đốt APC với
công suất tăng dần có thể lên đến 80W, thời gian tối đa là 3 giây, tốc độ dòng
khí thông thường 0,2 L/phút.
- Trong trường hợp chảy
máu hoặc cần cầm máu, có thể dùng APC từng đợt ngắn khi di chuyển đầu dẫn qua
lại.
6.5. Bước 5: Làm sạch đường thở
- Sau khi APC, dùng kìm
sinh thiết gắp các mảnh tố chức ra ngoài.
- Tiếp tục đốt APC cho
đến khi giải phóng được đường thở.
6.6. Kết thúc kỹ thuật
- Hút hết máu và dịch
đọng sinh ra trong quá trình thực hiện thủ thuật và rút ống soi phế quản.
- Rút ống nội khí quản
cứng, thay bằng mask thanh quản hoặc ống nội khí quản thường để thông khí trong
khi chờ bệnh nhân tỉnh mê.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Nếu có tình
trạng suy hô hấp cấp phải tạm ngừng cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, hỗ trợ thông
khí, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin.
Nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.
Đặt sẵn bóng chèn để cô lập nhánh phế quản làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Bỏng đường thở: APC có
thể gây cháy, bỏng đường thở nếu dùng oxy liều cao khi tiến hành thủ thật. Cần
đảm bảo FiO2 < 40% trong khi tiến hành thủ thuật.
- Tắc mạch khí: do đẩy
sonde dẫn khí argon chạm vào mô khi tiến hành thủ thuật. Do đó, khi được đẩy
sonde và đốt cùng lúc. Giới hạn thời gian đốt 1-3 giây mỗi lần.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
- Chấn thương cột sống
cổ, răng miệng khi đặt ống nội khí quản cứng: cần thực hiện thủ thuật một cách
nhẹ nhàng, tránh thô bạo.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Cần thở oxy
hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Francis D Sheski,
MD. Bronchoscopic argon plasma coagulation in the management of airway disease
in adults. Uptodate 2023.
2. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
3. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
4. Ernst, A., &
Herth, F. J. (Eds.). (2017). Introduction to bronchoscopy. Cambridge University
Press.
5. Wang, K. P., Mehta,
A. C., & Turner Jr, J. F. (Eds.). (2020). Flexible bronchoscopy. John Wiley
& Sons.
61.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ÁP LẠNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Liệu pháp áp lạnh dùng
để giải phóng đoạn khí phế quản bị tắc nghẽn dựa trên cơ chế gây nhiễm độc tế
bào ở nhiệt độ rất thấp qua nội soi phế quản. Sự phá huỷ khối u do lạnh không
gây thủng khí phế quản. Khối u bị hoại tử xảy ra chậm trong vòng 10-15 ngày.
Kỹ thuật này có thể
được thực hiện thông qua nội soi phế quản ống mềm hoặc nội soi phế quản ống
cứng. Hạn chế của kỹ thuật: có một số mô ít mạch máu, sợi collagen, sụn, xương,
mô mỡ… ít đáp ứng với liệu pháp áp lạnh. Thường phải lặp lại nhiều lần. Do hiệu
quả của phương pháp đạt được thường sau 8 - 10 ngày do vậy không thể sử dụng
phương pháp này trong trường hợp cần loại bỏ cấp cứu khối u gây bít tắc nhiều.
Chất được sử dụng để
làm lạnh: nitơ lỏng, NO2, carbondioxide.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý ác tính: u xâm
lấn trong lòng khí - phế quản.
- Bệnh lý lành tính: Khối
u trong lòng khí phế quản (u hạt, u nhú, u mỡ, harmatoma).
- Khối u gây chảy máu
trong lòng khí - phế quản.
- Tổ chức hạt gây hẹp
stent khí - phế quản.
- Sẹo hẹp trong lòng khí,
phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định với
nội soi phế quản ống cứng
- Cột sống cổ không ổn
định: dị dạng, viêm khớp, chấn thương cột sống cổ, không ngửa cổ được.
- Chấn thương hàm mặt, mở
miệng hạn chế.
- Rối loạn tim mạch: rối
loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây
hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được, tăng áp phổi,
phình tách động mạch chủ.
- Người bệnh suy hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm
soát, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Có rối loạn về đông máu
nặng.
- Người bệnh đang dùng
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
- Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê.
- Người bệnh không hợp
tác.
3.2. Chống chỉ định đối
với kỹ thuật
- Tổn thương u ở bên
ngoài khí phế quản gây đè ép khí phế quản.
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử tràn khí màng
phổi trong vòng 1 tháng.
- Người bệnh giãn phế
nang, nhiều kén khí lớn
- Suy gan, suy thận nặng,
suy tim.
- Người bệnh được cấy máy
tạo nhịp.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Thuốc gây tê lidocain
2%, lidocain 10%, xylocain 2%.
+ dung dịch truyền: NaCl
0,9%, glucose 5%
- Thuốc cấp cứu:
adrenalin ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon
ống tiêm 40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ
dịch lipid, atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml.
- Dung dịch rửa và khử
khuẩn ống soi.
- Dung dịch rửa và sát
khuẩn tay.
- Dung dịch chống mờ
optic.
5.3. Thiết bị y tế
- Kìm sinh thiết, bơm
tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, dung dịch natriclorua 0,9%, gạc vô trùng,
săng vô trùng, gel bôi trơn, canuyn Mayo, dây hút đờm, điện cực tim, túi bọc
dây dẫn sáng và camera, sâu máy thở.
- Bóng chèn phế quản.
- Găng tay, kính, khẩu
trang, áo mổ.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống cứng: Nguồn sáng, dây dẫn sáng, bộ xử lý hình ảnh, camera, màn hình
video, đầu ghi hình video hoặc in ảnh polaroid, giá đỡ dụng cụ, Thấu kính
(optic) thẳng, nghiêng.
- Ống nội soi khí quản
cứng các cỡ. Kích cỡ ống cứng lựa chọn tùy thuộc từng người bệnh theo màu của
vòng silicon ở đầu ống.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Ống nội soi phế quản
sợi mềm đường kính kênh làm việc từ 2mm trở lên.
- Máy làm lạnh chuyên
dụng: có bình chứa N2 hoặc NO2 lỏng hoặc CO2 lỏng, dây dẫn lạnh.
- Sonde áp lạnh.
- Máy hút, dây hút, ống
hút cứng, máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản,
bóng ambu, ống nội khí quản, mask thanh quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về mục
đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp
tác tốt.
- Người bệnh và gia đình
ký cam kết làm thủ thuật.
- Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
- Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, đặt một đường truyền tĩnh mạch natriclorua 0,9%, mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, điện tim.
- Có thể dùng atropin
1/4mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước soi để tránh tăng tiết ở
miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý nội soi
phế quản can thiệp.
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi
tính ngực
+ Điện tim đồ,
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB
đờm (nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST,
ALT, creatinin, glucose, điện giải đồ, cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào
tình trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 180 phút.
5.7. Địa diểm thực
hiện:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo
dấu hiệu sinh tồn.
Xác định vị trí cần
tiến hành thủ thuật trên phim CT lồng ngực.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm: gây
mê
6.1. Bước 1: Đặt ống nội khí quản
cứng
- Đặt ống nội soi khí
quản cứng qua miệng vào khí quản, cố định ống nội khí quản cứng, thông khí qua
ống nội khí quản cứng.
6.2. Bước 2: Đánh giá tổn thương
trong khí phế quản
- Dùng optic nội soi hoặc
ống nội soi phế quản mềm tiến hành nội soi phế quản qua ống nội khí quản cứng
đánh giá tổn thương lòng khí phế quản.
6.3. Bước 3: Áp lạnh tổn thương
- Đưa ống soi phế quản
sợi mềm đến gần vị trí tổn thương cần áp lạnh.
- Đẩy sonde áp lạnh qua
kênh làm việc của ống nội soi áp vào vị trí tổn thương giữ ở đó để làm lạnh tổ
chức trong 30 giây, sau đó giải lạnh trong 30 giây.
- Quy trình lặp lại như
vậy 3 lần sao cho toàn bộ bề mặt tổn thương được điều trị.
- Trong một số trường
hợp, sau khi áp lạnh tổn thương trong 5-10 giây, có thể rút đồng thời ống nội
soi và sonde áp lạnh để lấy tổ chức u, giải phóng lòng khí phế quản.
6.4. Bước 4: Làm sạch phế quản
Sau khi đã áp lạnh toàn
bộ bề mặt tổn thương, kiểm tra lại một lần nữa qua ống nội soi, hút hết máu và
dịch đọng sinh ra trong quá trình thực hiện thủ thuật và rút ống soi an toàn.
6.5. Kết thúc kỹ thuật
- Hút hết máu và dịch
đọng sinh ra trong quá trình thực hiện thủ thuật và rút ống soi phế quản.
- Rút ống nội khí quản
cứng, thay bằng mask thanh quản hoặc ống nội khí quản thường để thông khí trong
khi chờ bệnh nhân tỉnh mê.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Suy hô hấp: Nếu có tình
trạng suy hô hấp cấp phải tạm ngừng cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, hỗ trợ thông
khí, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.
- Chảy máu: Biến chứng
chảy máu có thể xảy ra khi làm thủ thuật. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch
adrenalin 1/10000 có tác dụng làm giảm chảy máu ở phế quản, tiêm bắp morphin.
Áp lạnh cũng có tác dụng cầm máu. Nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội
khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu. Đặt sẵn bóng chèn để cô lập nhánh phế quản
làm thủ thuật nếu có chảy máu.
- Dị ứng với thuốc tê
lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị
ứng. Xử trí: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch, xử trí theo phác đồ điều trị
phản vệ.
- Cơn tăng huyết áp cấp,
có thể xử trí bằng tiêm furosemid đường tĩnh mạch, nicardipine và theo dõi.
- Chấn thương cột sống
cổ, răng miệng khi đặt ống nội khí quản cứng: cần thực hiện thủ thuật một cách
nhẹ nhàng, tránh thô bạo.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: Nếu sau
soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây
bệnh. Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và tiến hành thủ thuật theo đúng quy
trình.
- Tràn khí màng phổi:
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Cần thở oxy
hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu "Nội
soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2011.
2. Henri G Colt, MD.
Bronchoscopic cryotechniques in adults. Uptodate 2023
3. Wahidi, M. M., &
Ost, D. E. (Eds.). (2022). Practical Guide to Interventional Pulmonology
E-Book. Elsevier Health Sciences.
4. Criner, G. J., Eberhardt,
R., Fernandez-Bussy, S., Et al. (2020). Interventional bronchoscopy. American
journal of respiratory and critical care medicine, 202(1), 29-50.
5. Ernst, A., & Herth,
F. J. (Eds.). (2017). Introduction to bronchoscopy. Cambridge University Press.
62.
RỬA PHỔI MỘT BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
Rửa phổi một bên hay
còn gọi là rửa phổi là phương pháp rửa toàn bộ phế quản phế nang một bên phổi
với một lượng dịch lớn. Đây là một kỹ thuật hiệu quả để điều trị một số bệnh lý
hô hấp: bệnh bụi phổi silic, bệnh bụi phổi than, bệnh tích protein phế nang… Kỹ
thuật được thực hiện dưới gây mê nội khí quản 2 nòng, thông khí một phổi, tiến hành
rửa bên phổi không thông khí. Phương pháp này có tác dụng loại bỏ các
lipoprotein, bụi silic, bụi than lắng đọng trong phế nang giúp cải thiện chức
năng phổi. Kỹ thuật này thường được thực hiện với từng bên phổi trong cũng một
đợt điều trị, rửa mỗi bên cách nhau 1 đến 2 tuần.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh tích protein phế
nang.
- Bệnh bụi phổi, hay gặp
bệnh bụi than.
- Áp dụng điều trị dự
phòng cho công nhân làm việc lâu năm trong môi trường ô nhiễm bụi than, bụi đá…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn đông máu nặng.
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê.
- Nhồi máu cơ tim < 6
tuần hoặc đặt stent không phủ thuốc < 6 tuần.
- Đặt stent phủ thuốc
< 6 tháng.
4. THẬN TRỌNG
- Suy gan, suy thận nặng.
- Suy tim, suy hô hấp
nặng.
- Đang dùng thuốc chống
đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 03 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc sử dụng trong thủ
thuật:
+ Dịch truyền: NaCl 0,9%;
glucose 5%,…
+ NaCl 0,9% vô trùng ấm
37 độ C: 10 - 15 lít
- Thuốc cấp cứu: adrenalin
ống tiêm 1mg/ml, acid tranexamic ống tiêm 0,25g, methylpredinisolon ống tiêm
40mg, salbutamol nang 5mg khí dung, budesonide 0,5mg khí dung, nhũ dịch lipid,
atropin ống tiêm 1/4mg, morphin ống tiêm 10mg/ml, furocemid ống tiêm 20mg.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm điện, bơm tiêm
50ml, chiếc, 20ml, 5ml.
- Gạc y tế tiệt trùng,
gel bôi trơn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng, khẩu trang, áo mổ.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: đường kính ngoài của ống < 3,8 mm để có thể luồn ông soi qua
ống nội khí quản 2 nòng.
- Ống nội khí quản 2 nòng
các cỡ.
- Dụng cụ rửa phổi, gồm:
Chạc chữ Y, dây dẫn lưu dịch, bình đựng dịch rửa phổi.
- Máy hút, dây hút, hệ
thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, bóng ambu, ống nội khí quản,
mask thanh quản, các dụng cụ cấp cứu khác.
- Máy monitoring theo
dõi, tủ ấm.
Hình:
Chạc chữ Y (1 nhánh đưa dịch rửa vào phổi, 1 nhánh hút dịch trong phổi)
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến
hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người bệnh và hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân
trước khi thực hiện thủ thuật
+ Nhịn ăn, uống trước soi
≥ 6 giờ. Tháo răng giả (nếu có).
+ Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa.
+ Mắc mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2, điện tim.
+ Đặt một đường truyền
tĩnh mạch natriclorua 0,9%.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Cam kết đồng ý rửa phổi
- Cần đủ các xét nghiệm
trước soi:
+ Phim chụp cắt lớp vi tính
ngực
+ Điện tim đồ
+ Chức năng hô hấp hoặc
khí máu động mạch
+ Các xét nghiệm: AFB đờm
(nếu nghi lao), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản, AST, ALT,
Creatinin, glucose, điện giải đồ cùng các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình
trạng của bệnh nhân.
+ Siêu âm tim cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, nghi ngờ suy tim, bệnh mạch vành
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 210 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra hồ sơ: đầy
đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng
ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ
thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
b. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật. Khám toàn
trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Đặt nội khí quản hai
nòng.
- Đặt NKQ hai nòng (kích
cỡ được lựa chọn tuỳ thuộc vào thể trạng của người bệnh).
- Kiểm tra vị trí cuff
bằng nội soi PQ ống mềm.
- Tiến hành bơm cuff.
- Kiểm tra rò cuff: thông
khí bên phổi cần rửa, và nhúng nhánh còn lại của ống nội khí quản hai nòng vào
cốc nước NaCl 0,9% để tìm bóng khí. Nếu không có bóng khí thoát ra là đạt tiêu
chuẩn, 2 bên phổi không thông thương với nhau.
- Để người bệnh nguyên ở
tư thế nằm ngửa, sau đó thông khí thử (auto PEEP) trong 20 phút với FiO2 cao
(thậm chí đến 100%).
6.2. Bước 2: Tiến hành rửa phổi
- Tiếp tục thông khí một
phổi với FiO2 cao (60%) trong suốt quá trình rửa.
- Cắm ống dẫn dịch vào
chai dịch rửa.
- Nối dây dẫn chữ Y vào
đầu rửa của ống nội khí quản hai nòng.
- Nối đầu còn lại của ống
dẫn dịch vào một nhánh của dây dẫn chữ Y. Nhánh bên kia của dây chữ Y được nối
với dây dẫn vào bình đựng dịch.
- Chai dịch rửa (NaCl
0,9% ấm) được đặt ở độ cao khoảng 50 cm so với xương ức của người bệnh. Bình
đựng nước thải để thấp hơn so với người bệnh khoảng 60cm.
- Đưa dịch vào phổi bằng
cách mở khóa nhánh dịch vào, khóa nhánh dịch ra, mỗi lần cho vào khoảng 0,5l -
1 lít natriclorua 0,9% ở nhiệt độ 37°C, sau đó khóa cả 2 nhánh, tiến hành vỗ
rung bên phổi rửa trong 4 - 5 phút, thay đổi VC của máy thở, sau đó mở khóa bên
dịch ra rồi để dịch tự chảy ra ngoài.
- Rửa nhắc lại nhiều lần
cho đến khi dịch rửa trong.
- Lượng dịch rửa tới:
10-15 lít cho mỗi bên tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh và tình trạng người
bệnh.
- Theo dõi trong quá
trình rửa: Theo dõi các chỉ số sinh tồn, quan sát dây thở bên thông khí, Vt và
áp lực đường thở của người bệnh để kiểm tra tình trạng dò nước sang bên phổi
thông khí.
6.3. Bước 3: Kết thúc kỹ thuật
- Hút dịch đọng trong
phổi tối đa sau khi rửa xong.
- Thay lại ống nội khí
quản 1 nòng. Tiếp tục thông khí thêm khoảng 24 giờ.
- Rút ống nội khí quản
tùy theo tình trạng người bệnh sau đó có thể hỗ trợ bằng thở máy CPAP nếu cần
hoặc thở oxy mũi và theo dõi tiếp.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện thủ thuật
- Hạ oxy máu: cho người
bệnh thở oxy với FiO2 100%
- Hạ thân nhiệt: ủ ấm cho
người bệnh
- Rối loạn điện giải: điều
chỉnh theo mức độ rối loạn
- Co thắt cơ trơn phế
quản: Dùng các thuốc giãn phế quản, corticoide
- Tràn dịch, tràn khí
màng phổi: dẫn lưu khoang màng phổi
- Rối loạn nhịp tim: điều
trị bằng các thuốc chống loạn nhịp tim
- Rò dịch vào phổi thông
khí: dùng sonde hút đờm nhỏ đưa qua nội khí quản carlen để hút dịch, nếu không
ổn phải dừng rửa, đặt lại nội khí quản một nòng, dùng ống nội soi phế quản ống
mềm hút dịch ra khỏi phổi bên thông khí, cho phổi thông khí giãn nở một cách
hiệu quả, đặt người bệnh nằm ngửa cẩn thận để tránh nội khí quản bị di lệch.
- Ngừng tuần hoàn: cấp
cứu ngừng tuần hoàn
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
- Tràn dịch, tràn khí
màng phổi: dẫn lưu khoang màng phổi nếu tình trạng khí nhiều
- Viêm phổi sau khi rửa
phổi
- Bầm tím thành ngực sau
rửa phổi: do lực vỗ chưa thích hợp
SƠ
ĐỒ TÓM TẮT QUY TRÌNH RỬA PHỔI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abdelmalak BB, Khanna
AK, Culver DA, Popovich MJ. Therapeutic Whole-Lung Lavage for Pulmonary
Alveolar Proteinosis: A Procedural Update. J Bronchology Interv Pulmonol.
2015;22(3):251-258. doi:10.1097/LBR.0000000000000180.
2. Awab A, Khan MS,
Youness HA. Whole lung lavage-technical details, challenges and management of
complications. J Thorac Dis. 2017 Jun;9(6):1697-1706. doi: 10.21037/jtd.2017.04.10.
PMID: 28740686; PMCID: PMC5506114.
3. Shrestha D, Dhooria S,
Munirathinam GK, Sehgal IS, Prasad KT, Ram B, Singh H, Aggarwal AN, Puri GD,
Muthu V, Agarwal R. How We Do It: Whole Lung Lavage. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung
Dis. 2022;39(2):e2022017. doi: 10.36141/svdld.v39i2.12884. Epub 2022 Jun 29. PMID:
36118542; PMCID: PMC9437756.
4. Edward D Chan, MD,
Talmadge E King, Jr, MD, Treatment and prognosis of pulmonary alveolar
proteinosis in adults, 2023, Uptodate.com
5. Cleveland Clinic. “Pulmonary
Alveolar Proteinosis: Symptoms & Treatment.” Accessed July 14, 2023.
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17398-
pulmonary-alveolar-proteinosis.
63.
ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Đo hô hấp ký là kỹ
thuật thăm dò chức năng hô hấp không xâm lấn, tầm soát bất thường và đánh giá
chức năng hô hấp bằng các chỉ số: Dung tích sống (VC), dung tích sống gắng sức
(FVC), thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1), lưu lượng đỉnh thở
ra (PEF).
Trong trường hợp cần
thiết, có thể thực hiện cùng với các quy trình kỹ thuật thăm dò chức năng hô
hấp khác như: nghiệm pháp đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản, đo
FeNO, đo dao động xung ký (IOS)/dao động cưỡng bức (FOT), đo các thể tích phổi,
đo kháng lực đường dẫn khí (RAW), đo sức mạnh cơ hô hấp (MIP, MEP, SNIP),
nghiêm pháp gắng sức tim mạch hô hấp (CPET)…
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
|
Viết
tắt
|
Thuật
ngữ tiếng Anh
|
Thuật
ngữ tiếng Việt
|
Đơn
vị
|
|
SVC
|
Slow vital capacity
|
Dung tích sống chậm
|
L
|
|
IC
|
Inspiratory capacity
|
Dung tích hít vào
|
L
|
|
FVC
|
Forced vital capacity
|
Dung tích sống gắng
sức
|
L
|
|
FEV1
|
Forced expiratory
volume after 1 second
|
Thể tích thở ra gắng
sức sau giây đầu tiên
|
L
|
|
FEV1/FVC
|
FEV1/FVC ratio
|
Tỷ số FEV1/FVC (Chỉ
số Gaensler)
|
|
|
FEV1/SVC
|
FEV1/VC ratio
(Tiffeneau ratio)
|
Tỷ số FEV1/SVC (Chỉ
số Tiffeneau)
|
|
|
FEF25-75 hoặc MEF
|
Forced expiratory
flow during 25-75%FVC
|
Lưu lượng thở ra gắng
sức ở 25-75%FVC
|
L/s
|
|
PEF
|
Peak expiratory flow
|
Lưu lượng đỉnh thì
thở ra
|
L/s
|
|
FEF50/FIF5 0
|
Forced expiratory
flow at 50%FVC/Forced inspiratory flow at 50%FVC ratio
|
Tỷ số lưu lượng thở
ra gắng sức tại 50%FVC/lưu lượng hít vào gắng sức tại 50%FVC
|
|
|
MVV
|
Maximum voluntary
ventilation
|
Thông khí tự ý tối đa
|
L/ph
|
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán: lượng giá
các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng hay các xét nghiệm cận lâm sàng bất thường
+ Triệu chứng: khó thở,
khò khè, ho, khạc đờm, đau ngực
+ Dấu hiệu lâm sàng: giảm
thông khí phổi, lồng ngực hình thùng, tím tái, dị dạng lồng ngực, phổi có ran
nổ không giải thích được.
+ Xét nghiệm cận lâm
sàng: giảm oxy máu, tăng CO2 máu,
đa hồng cầu, X-quang lồng ngực bất thường.
- Đo ảnh hưởng của bệnh
lên chức năng hô hấp.
- Khám phát hiện trên đối
tượng có nguy cơ cao.
+ Người hút thuốc.
+ Người làm việc nơi có
chất độc hại.
+ Khám sức khỏe định kỳ.
- Lượng giá nguy cơ trước
khi phẫu thuậtl
- Xác định tiên lượng
(ghép phổi …).
- Lượng giá sức khỏe
trước khi tập luyện.
- Theo dõi
+ Lượng giá hiệu quả của
các phương pháp điều trị bệnh:
• Giãn phế quản
• Hen, bệnh phổi kẽ,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…
• Suy tim ứ huyết
+ Diễn tiến bệnh ảnh
hưởng lên chức năng hô hấp:
• Bệnh phổi: bệnh tắc
nghẽn đường dẫn khí mạn tính, bệnh phổi kẽ
• Bệnh tim: Suy tim ứ
huyết
• Bệnh cơ thần kinh:
Hội chứng Guillain-Barré…
+ Theo dõi người làm việc
nơi có chất độc hại
+ Theo dõi thuốc có tác
dụng độc hại với phổi
- Lượng giá mức độ thương
tật
+ Lượng giá trong chương
trình phục hồi y khoa, kỹ nghệ, phát âm.
+ Lượng giá nguy cơ trong
bảo hiểm.
+ Lượng giá cá thể trong
giám định y khoa.
+ Bảo hiểm xã hội.
+ Lượng giá thương tật.
+ Sức khỏe cộng đồng.
+ Điều tra dịch tễ học.
+ So sánh tình trạng sức
khỏe các quần thể dân cư.
+ Xác định ảnh hưởng của
môi trường hay nghề nghiệp lên chức năng hô hấp.
+ Lập các phương trình
tham khảo.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý tim mạch:
+ Nhồi máu cơ tim cấp
trong vòng 1 tuần.
+ Tụt huyết áp hệ thống
hay tăng huyết áp nặng.
+ Rối loạn nhịp nhĩ/thất
có ý nghĩa.
+ Suy tim mất bù không ổn
định trên lâm sàng.
+ Tăng áp phổi không kiểm
soát.
+ Tâm phế cấp.
+ Thuyên tắc phổi không ổn
định trên lâm sàng.
+ Tiền căn ngất do thở
ra/ho gắng sức.
- Do tăng áp lực nội
sọ/nhãn áp.
+ Phẫu thuật não trong
vòng 4 tuần.
+ Chấn động não gần đây
với triệu chứng tiếp diễn.
+ Phẫu thuật mắt trong
vòng 1 tuần.
- Bệnh lý ngoại khoa
+ Đang tràn khí màng phổi
hoặc tràn khí màng phổi dưới 1 tháng.
+ Phẫu thuật lồng ngực
trong vòng 4 tuần.
+ Phẫu thuật bụng trong
vòng 4 tuần.
+ Thai quá ngày.
- Các tình trạng tiền
triệu lây nhiễm như ho ra máu, khạc đàm nhiều, sang thương ở miệng hay chảy máu
miệng.
4. THẬN TRỌNG
- Nghi ngờ hoặc có bằng
chứng hoạt động của nhiễm trùng hô hấp hay toàn thân có thể lây lan (gồm lao,
COVID-19…).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn: mỗi
người bệnh 01 chiếc.
- Kẹp mũi.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Hệ thống máy đo hô hấp
ký (đầu dò cảm biến lưu lượng thở, bơm định chuẩn, máy tính, phần mềm xử lý và
lưu trữ kết quả).
- Định chuẩn thể tích
bằng bơm 3L
+ Kết nối bơm 3L với máy
hô hấp ký qua bộ lọc khuẩn.
+ Bơm 3L với 3 mức lưu
lượng thấp, trung bình và cao (từ 0,5 L/giây tới 12 L/giây).
+ Sai số cho phép tối đa:
± 3% (± 90mL).
+ Tần suất: mỗi ngày.
- Các nguyên nhân có thể
gặp khiến định chẩn bằng bơm 3L thất bại:
+ Có sự thay đổi nhỏ
trong chức năng của máy hô hấp ký đòi hỏi định chuẩn lại để điều chỉnh hệ số
hiệu chuẩn.
+ Rò khí giữa máy hô hấp
ký và bơm 3L.
+ Có dòng khí đi qua máy
hô hấp ký trong lúc lưu lượng zero.
+ Kỹ năng kéo bơm không
tốt: không bơm đầy hoặc đẩy hết bơm trong lúc thao tác
+ Ống bơm 3L bị lỗi: rò
khí piston, bể hoặc hư hại do làm rơi.
+ Tắc nghẽn máy hô hấp ký
do các mảnh vụn trên cảm biến hô hấp ký hoặc do tay kỹ thuật viên chặn máy hô
hấp ký.
+ Lắp đặt cảm biến máy hô
hấp ký, bộ lọc/ống ngậm không đúng cách.
+ Khác biệt trong nhiệt
độ phòng và nhiệt độ bơm 3L.
+ Nhập dữ liệu áp suất và
nhiệt độ môi trường không đúng.
- Định chuẩn bơm 3L
+ Kiểm tra bằng mắt tính
toàn vẹn của bơm 3L: mỗi ngày.
+ Kiểm tra độ trơn tru
khi kéo bơm 3L: mỗi ngày.
+ Độ chính xác: ± 0,015L
được kiểm tra bởi nhà sản xuất khi giao máy và các thời điểm được khuyến cáo
bởi nhà sản xuất.
+ Kiểm tra rò bơm 3L: mỗi
tháng.
- Kiểm tra điều kiện môi
trường: nhiệt độ, áp suất khí quyển, độ ẩm không khí để hiệu chỉnh BTPS chính
xác mỗi ngày.
- Định chuẩn sinh học
+ 02 nhân viên khỏe mạnh,
không hút thuốc lá.
+ Đo ≥ 6 lần => xác
định trung bình, độ lệch chuẩn, hệ số biến thiên (CV = Độ lệch chuẩn/trung
bình).
+ Mục tiêu: CV < 3%.
+ Tuần suất: mỗi tháng.
5.4. Người bệnh
- Điền vào phiếu tự đánh
giá trước đo hô hấp ký (Phụ lục 1)
- Ghi nhận tiền căn hút
thuốc lá, các bệnh lý đang có, các thuốc đang sử dụng,…
- Các hoạt động cần tránh
trước đo:
+ Hút thuốc lá điếu hoặc
thuốc lá điện tử trong vòng 1 giờ trước khi đo.
+ Uống rượu bia trong
vòng 8 giờ trước khi đo.
+ Vận động mạnh trong
vòng 1 giờ trước khi đo.
+ Ăn một bữa ăn lớn 2 giờ
trước khi đo.
+ Mặc quần áo chật gây
giới hạn lồng ngực và bụng.
- Ghi nhận thời gian
ngưng thuốc giãn phế quản trước khi đo.
+ SABA (albuterol,
salbutamol): 4-6 giờ.
+ SAMA (ipratropium
bromide): 12 giờ.
+ LABA (formoterol,
salmeterol): 24 giờ.
+ Siêu LABA (indacaterol,
vilanterol, olodaterol): 36 giờ.
+ LAMA (tiotropium,
umeclidinium, aclidinium, glycopyrronium): 36-48 giờ.
- Nếu có thể được, người
bệnh nên ngưng các thuốc giãn phế quản trên đủ thời gian để đạt kết quả tối ưu;
hoặc có thể đo theo ý kiến của bác sĩ nhưng cần ghi nhận lại thời gian sử dụng thuốc
giãn phế quản trước đó.
- Đo cân nặng và chiều
cao không mang giày, dép. Yêu cầu người bệnh nới lỏng quần áo chật.
- Điều dưỡng/kỹ thuật
viên giải thích cho người bệnh về các bước thực hiện kỹ thuật để hiểu và hợp
tác khi đo.
- Điều chỉnh tư thế người
bệnh: người bệnh ngồi thẳng trên ghế, thoải mái, để chân phía trước chắc chắn
trên sàn phòng đo.
- Người bệnh có thể tiếp
tục đeo răng giả. Trường hợp răng giả lỏng có thể ảnh hưởng tới kết quả đo, khi
đó yêu cầu người bệnh tháo răng giả.
- Người bệnh được hướng
dẫn ngậm bộ lọc (phía trên lưỡi, răng cắn nhẹ, môi ôm khít ống ngậm), không để
lưỡi làm tắc ống ngậm.
- Kẹp mũi được khuyến cáo
sử dụng trong quá trình đo để đạt kết quả tốt nhất.
- Tạo lập thông tin người
bệnh trên phần mềm.
- Nhập họ tên người bệnh,
mã số hô hấp ký.
- Nhập giới tính, ngày
sinh, chiều cao, cân nặng.
- Chọn bộ trị số tham
khảo phù hợp.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Phiếu yêu cầu đo hô hấp
ký, có thể kèm đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng 15-45 phút, tùy thuộc vào việc thực hiện các nghiệm pháp trong
quá trình đo hô hấp ký.
- Trong trường hợp đo hô
hấp ký có kèm nghiệm pháp đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản,
cần có thời gian chờ 15-30 phút (không quá 60 phút) giữa 2 thời điểm đo hô hấp
ký trước và sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Nhận phiếu yêu cầu đo
hô hấp ký.
- Nhận dạng người bệnh.
- Nhận định lý do cần đo
hô hấp ký và các chống chỉ định nếu có.
- Giải thích cho người
bệnh ngồi đợi theo thứ tự. Gọi tên theo thứ tự.
- Đánh giá các thông số
trong phiếu tự điền (Phụ lục 1). Hướng dẫn người bệnh xử trí khi có bất cứ yếu
tố nào (Phụ lục 2).
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Nghiệp pháp đo
Dung tích sống chậm (Slow vital capacity - SVC hay VC)
- Người bệnh hút vào thổi
ra với 3 - 4 nhịp thở bình thường => hút sâu vào hết mức => thổi ra một
hơi liên tục đến hết khí trong phổi => hút sâu lại => kết thúc.
- Có khoảng nghỉ trước
khi đo lần 2.
- Đo ít nhất 2 lần đạt
chất lượng (nếu có thể).
- Báo cáo giá trị SVC lớn
nhất.
6.2. Nghiệm pháp đo
Dung tích sống gắng sức (Forced vital capacity - FVC)
- Người bệnh hút mạnh và
sâu hết mức => thổi ra nhanh, mạnh và tiếp tục kéo dài hơi đến mức tối đa
(End of Forced Expiration - EOFE) => hút sâu, mạnh tới tối đa => kết thúc
- Nhận diện các lỗi kỹ
thuật của lần đo và tìm cách khắc phục (tối đa 8 lần đo gắng sức).
- Có khoảng nghỉ trước
khi đo lần 2.
- Đo ít nhất 3 lần đạt
chất lượng (nếu có thể).
- Báo cáo giá trị FEV1 và
FVC lớn nhất từ các giản đồ khác nhau.
6.3. Nghiệm pháp đo
Thông ký tự ý tối đa (Maximal voluntary ventilation - MVV)
- Người bệnh thở hổn hển
(TV #50%SVC, tần số thở 90 - 110 lần /phút) trong 12 - 15 giây => kết thúc.
- Đo ít nhất 2 lần đạt
chất lượng (nếu có thể).
- Báo cáo giá trị MVV lớn
nhất.
6.4. Trả kết quả
- Chọn lựa biểu mẫu trả
kết quả.
- Kiểm tra thông tin
người bệnh và kết quả đo.
- Trả kết quả cho người
bệnh.
- Ghi chép sổ nhật ký người
bệnh và nhật ký vận hành máy vào cuối buổi làm việc.
6.5. Đánh giá chất
lượng hô hấp ký
a. Chất lượng SVC
- Giản đồ SVC trơn láng,
có bình nguyên thì hít vào và thở ra.
- Chênh lệch giữa 2 kết
quả đo không quá 5% hoặc 150mL.
b. Chất lượng FVC
- Giản đồ lưu lượng theo
thời gian: 3 giản đồ trước thuốc và 3 giản đồ sau thuốc tương đồng, đường biểu
diễn trơn láng, hình tam giác không cân thì thở ra, đạt đỉnh PEF sớm bám sát
trục tung, hình bán nguyệt thì hít vào.
- Tiêu chuẩn chấp nhận
được và sử dụng được:
|
Tiêu
chuẩn
|
Sử
dụng được
|
Chấp
nhận được
|
|
FEV1
|
FVC
|
FEV1
|
FVC
|
|
Thể tích ngoại suy ≤
5% FVC hoặc 0,1L
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
Không có lỗi zero lưu
lượng
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
Không ho trong giây
đầu thở ra
|
X
|
|
X
|
|
|
Không đóng nắp thanh
môn trong giây đầu thở ra
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
Không đóng nắp thanh
môn sau 1 giây thở ra
|
|
|
|
X
|
|
Đạt EOFE
|
|
|
|
X
|
|
Không tắc ống ngậm
|
|
|
X
|
X
|
|
Không rò khí
|
|
|
X
|
X
|
|
FIVC - FVC ≤ 0.1L
hoặc 5% FVC
|
|
|
X
|
X
|
- Giản đồ thể tích theo
thời gian: đường biểu diễn trơn láng, đạt tiêu chuẩn tiêu chuẩn kết thúc thở ra
gắng sức (End of Forced Expiration - EOFE):
+ Đạt bình nguyên thở ra
(≤ 25 ml trong 1 giây cuối thở ra).
+ Hoặc đạt thời gian thở
ra ≥ 15 giây.
+ Hoặc FVC trong khoảng
lặp lại được hoặc > FVC lớn nhất trước đó. Tiêu chuẩn lặp lại được và phân
loại chất lượng A-B-C-D-E-U-F:
|
Phân
loại
|
Số
lần đo
|
Lặp
lại được: > 6 tuổi
|
Lặp
lại được: ≤ 6 tuổi
|
|
A
|
≥ 3 lần chấp nhân
được
|
Trong
150 mL
|
Trong
100 mL
|
|
B
|
≥ 2 lần chấp nhận
được
|
Trong
150 mL
|
Trong
100 mL
|
|
C
|
≥ 2 lần chấp nhận
được
|
Trong
200 mL
|
Trong
150 mL
|
|
D
|
≥ 2 lần chấp nhận
được
|
Trong
250 mL
|
Trong
200 mL
|
|
E
|
≥ 2 lần chấp nhận
được
|
>
250 mL
|
>
200 mL
|
|
|
HOẶC 1 lần chấp nhận
được
|
|
|
|
U
|
0 lần chấp nhận được
VÀ ≥ 1 lần sử dụng được
|
|
|
|
F
|
0 lần chấp nhận được
và 0 lần sử dụng được
|
|
|
c. Chất lượng MVV
- TV khoảng 50% SVC.
- Tần số thở 90 - 110 lần
/phút trong 12 - 15 giây.
- Lần đo chênh lệch ≤
20%.
6.6. Bác sĩ đọc kết quả
hô hấp ký
- Đánh giá chất lượng hô
hấp ký.
- Phân tích kết quả hô
hấp ký:
+ Hội chứng tắc nghẽn.
+ Hội chứng hạn chế.
+ Phân loại mức độ nặng.
- Đánh giá đáp ứng phế
quản với thuốc giãn phế quản (nếu có).
- Đánh giá đường cong lưu
lượng-thể tích FVC.
- Đánh giá một số chỉ số
hô hấp ký khác: PEF, FEF25-75 hoặc MEF, FEF50/FIF50, MVV…
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Nên ngừng đo hô hấp ký
nếu người bệnh cảm thấy đau trong quá trình thực hiện.
- Tai biến rất hiếm gặp
(5/10.000 ca đo), thường gặp nhất là ngất hoặc rối loạn nhịp tim thoáng qua tự
hồi phục.
- Người bệnh nên ngồi
nghỉ tại chỗ trong 5-15 phút tại phòng đo để theo dõi sau đo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Graham BL,
Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of spirometry 2019 update. An
official American thoracic society and European respiratory society technical
statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2019.200(8):e70-e88.
2. Stanojevic S,
Kaminsky DA, Miller MR, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive
strategies for routine lung function tests. European Respiratory Journal. 2022.60(1).
3. Broaddus VC, Ernst
JD, Jr TEK, Lazarus SC, Sarmiento KF, Schnapp LM, et al. Murray & Nadel's
Textbook of Respiratory Medicine: Elsevier. 2021.
4. Mottram C. Ruppel's
Manual of Pulmonary Function Testing 12th. 11th ed: Elsevier. 2023.
PHỤ
LỤC 1. KIỂM TRA TRƯỚC KHI ĐO HÔ HẤP KÝ
|
Bạn có dùng thuốc hô
hấp trong vòng 24 giờ trước không?
|
|
|
Nếu có thì đó là
thuốc gì?
Bạn dùng thuốc cách
đây bao lâu?
|
|
|
Trong tuần trước có
dùng thuốc điều trị tim, đau ngực, tăng huyết áp không? Nếu có đó là thuốc
gì?
|
|
|
Bạn hiện có đang mặc
quần áo chật?
|
|
|
Hút thuốc lá 1 giờ
trước?
|
|
|
Uống rượu trong vòng
4 giờ trước?
|
|
|
Gắng sức mạnh 30 phút
trước?
|
|
|
Ăn quá no trong vòng
2 giờ trước?
|
|
|
Bạn đang có thai?
|
|
PHỤ
LỤC 2. CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH TRƯỚC ĐO HÔ HẤP KÝ
|
STT
|
Yếu
tố phát hiện
|
Xử
trí
|
|
1.
|
Có dùng thuốc chữa
khó thở trong 24 giờ trước
|
Hẹn đo CNHH sau 4 giờ
(từ khi dùng thuốc) khi người bệnh đã dùng các thuốc salbutamol, terbutanyl,
ipratropium, theophyllin.
Hẹn đo CNHH sau 12
giờ (từ khi dùng thuốc) khi người bệnh đã dùng các thuốc salmeterol,
formoterol, theostat.
Hẹn đo CNHH sau 24
giờ (từ khi dùng thuốc) khi người bệnh đã dùng các thuốc bambuterol.
|
|
2.
|
Đang dùng thuốc điều
trị tim, đau ngực, tăng huyết áp
|
Dựa theo thuốc hiện
đang dùng. Cần dừng thuốc chẹn beta adrenergic trước đo CNHH ít nhất 6 giờ.
|
|
3.
|
Có đang mặc quần áo
chật
|
Hướng dẫn người bệnh
nới lỏng quần áo trước khi đo CNHH.
|
|
4.
|
Hút thuốc lá 1 giờ
trước
|
Hướng dẫn người bệnh
chờ, đo CNHH sau hút thuốc ít nhất 1 giờ.
|
|
5.
|
Uống rượu trong vòng
4 giờ trước
|
Hướng dẫn người bệnh
chờ, đo CNHH sau uống rượu ít nhất 4 giờ.
|
|
6.
|
Gắng sức mạnh 30 phút
trước
|
Nghỉ ngơi và đo CNHH
sau 30 phút
|
|
7.
|
Ăn quá no trong vòng
2 giờ trước
|
Ngồi nghỉ, và đo CNHH
sau ăn 2 giờ.
|
64.
NGHIỆM PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG PHẾ QUẢN
VỚI THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp đánh giá
đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản nhằm mục đích đánh giá mức độ cải
thiện luồng khí sau dùng thuốc giãn phế quản được đo bằng các thay đổi trên các
chỉ số chức năng hô hấp như FEV1, FVC, PEF (trong hô hấp ký). R5, X5 (trong dao
động xung ký/dao động sóng cưỡng bức). RV (trong đo phế thân ký). RAW, GAW,
sGAW, sRAW (trong đo sức cản đường dẫn khí). và được thực hiện cùng với một
hoặc nhiều phương pháp thăm dò chức năng hô hấp sau:
+ Hô hấp ký.
+ Dao động xung ký/dao
động sóng cưỡng bức.
+ Đo các thể tích phổi
bằng phương pháp rửa nitơ, pha loãng helium, phế thân ký.
+ Đo sức cản đường dẫn
khí (RAW, GAW, sGAW, sRAW).
Các phương pháp thăm dò
chức năng hô hấp kể trên sẽ được tiến hành vào 2 thời điểm: đo trước và sau khi
sử dụng thuốc giãn phế quản.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp có chỉ
định đo hô hấp ký, đo các thể tích phổi, dao động xung ký/dao động sóng cưỡng
bức, hoặc đo sức cản đường dẫn khí.
- Các trường hợp có triệu
chứng hô hấp nghi ngờ mắc hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc các
bệnh lý hô hấp khác.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có chống chỉ
định với phương pháp thăm dò chức năng hô hấp đo trước thử thuốc.
- Người bệnh dị ứng với
thuốc giãn phế quản sử dụng (salbutamol,…)
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc giãn phế quản
đồng vận β2 tác dụng ngắn (salbutamol) bình xịt định liều 100 mcg/nhát: 01 hộp.
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn: mỗi
người bệnh 01 chiếc.
- Kẹp mũi.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Hệ thống thăm dò chức
năng hô hấp phù hợp:
+ Hô hấp ký.
+ Dao động xung ký/dao
động sóng cưỡng bức.
+ Đo các thể tích phổi.
+ Đo sức cản đường dẫn
khí.
- Buồng đệm: 1 chiếc.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh đã được đo
một hoặc nhiều phương pháp thăm dò chức năng hô hấp trước thử thuốc phù hợp.
Giải thích mục đích của kỹ thuật cũng như các thao tác thực hiện để người bệnh
phối hợp.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Phiếu yêu cầu nghiệm
pháp đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Đảm bảo đúng người
bệnh, đúng chỉ định.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Chuẩn bị thuốc
giãn phế quản
- Tháo nắp ống ngậm bình
xịt định liều salbutamol.
- Lắc đều bình xịt 8-10
lần.
- Xịt liều đầu tiên ra
ngoài để kiểm tra ống xịt (nếu cần).
6.2. Trường hợp người
bệnh hít thuốc giãn phế quản trực tiếp
- Cho người bệnh thổi hết
hơi ra ngoài.
- Đặt đầu ngậm của bình
xịt vào miệng người bệnh.
- Người bệnh mím chặt môi
quanh ống ngậm, lưỡi để ở dưới ống ngậm, tránh để lưỡi che miệng bình xịt, ngón
cái đỡ dưới miệng bình xịt, ngón trỏ ở đáy bình thuốc.
- Khi ngón trỏ ấn bình
xịt đồng thời nói với người bệnh hít từ từ, chậm và sâu, kéo dài cho đến khi
hết và nín thở lại trong 5-10 giây.
- Lấy bình xịt ra và lập
lại các bước như trên.
- Liều ở trẻ em: 2 nhát
salbutamol 100 mcg.
- Liều ở người lớn và
thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi: 4 nhát salbutamol 100 mcg.
6.3. Trường hợp sử dụng
bình xịt định liều phối hợp với buồng đệm cho trẻ em hay người già
- Sử dụng buồng đệm và
mặt nạ cho trẻ dưới 4 tuổi.
- Sử dụng buồng đệm và
ống ngậm cho trẻ từ 4 tuổi trở lên hoặc nhỏ tuổi hơn nếu trẻ có thể hợp tác.
- Gắn bình xịt vào 1 đầu
của buồng đệm.
- Ấn bình xịt, đồng thời
nói người bệnh hít vào thổi ra liên tục trong 15 giây.
- Lắc bình xịt và lặp lại
các bước trên.
- Liều ở trẻ em: 2 nhát
salbutamol 100 mcg.
- Liều ở người lớn và
thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi: 4 nhát salbutamol 100 mcg.
6.4. Đo sau thử thuốc
giãn phế quản
- Đo lại một hoặc nhiều
các phương pháp thăm dò chức năng hô hấp sau 15-30 phút (không quá 60 phút),
tùy thuộc vào phương pháp lựa chọn ban đầu.
+ Hô hấp ký.
+ Dao động xung ký/ dao
động sóng cưỡng bức.
+ Đo các thể tích phổi.
+ Đo sức cản đường dẫn
khí.
6.5. Trả kết quả
- Chọn lựa biểu mẫu trả
kết quả.
- Kiểm tra thông tin
người bệnh và kết quả đo.
- Trả kết quả cho người
bệnh.
- Ghi chép sổ nhật ký
người bệnh và nhật ký vận hành máy vào cuối buổi làm việc.
6.6. Bác sĩ phân tích
kết quả hô hấp ký
- Bác sĩ đánh giá chất
lượng thăm dò chức năng hô hấp.
- Phân tích kết quả: Có
đáp ứng thuốc giãn phế quản hay không: có/không.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi sau đo theo
quy trình kỹ thuật đo hô hấp ký, đo các thể tích phổi, dao động xung ký/dao
động sóng cưỡng bức, đo sức cản đường dẫn khí.
- Một số ít người bệnh
gặp tác dụng phụ của thuốc giãn phế quản hoặc co thắt phế quản sau khi hít
thuốc, xử trí theo quy trình xử lý tác dụng phụ của thuốc và quy trình chống
sốc phản vệ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Graham BL,
Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of spirometry 2019 update. An
official American thoracic society and European respiratory society technical
statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2019.200(8):e70-e88.
2. Stanojevic S,
Kaminsky DA, Miller MR, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive
strategies for routine lung function tests. European Respiratory Journal. 2022.60(1).
3. Bhakta NR, McGowan
A, Ramsey KA, Borg B, Kivastik J, Knight SL, et al. European Respiratory Society/American
Thoracic Society technical statement: standardisation of the measurement of lung
volumes, 2023 update. European Respiratory Journal. 2023.62(4).
4. Broaddus VC, Ernst
JD, Jr TEK, Lazarus SC, Sarmiento KF, Schnapp LM, et al. Murray & Nadel's
Textbook of Respiratory Medicine: Elsevier. 2021.
5. Mottram C. Ruppel's
Manual of Pulmonary Function Testing 12th. 11th ed: Elsevier. 2023.
65.
NGHIỆM PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG PHẾ QUẢN BẰNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ (PEAK FLOW METER)
1. ĐẠI CƯƠNG
Lưu lượng thở ra tối đa
(PEF) hay lưu lượng đỉnh (LLĐ) là tốc độ tối đa mà một người có thể thở ra
trong một nỗ lực thở ra tối đa ngắn sau khi hít vào đầy đủ. Ở người bệnh hen
phế quản, nghiệm pháp đánh giá đáp ứng phế quản bằng lưu lượng đỉnh kế cho phép
đánh giá sự thay đổi lưu lượng đỉnh trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đánh giá mức độ nặng
cơn hen phế quản cấp.
- Theo dõi điều trị, đánh
giá đáp ứng thuốc giãn phế quản.
- Nghi ngờ hen phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có suy hô
hấp nặng hoặc nguy kịch.
- Dị ứng với thuốc giãn
phế quản salbutamol.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng/kỹ thuật
viên.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc giãn phế quản
đồng vận β2 tác dụng nhanh (salbutamol) bình xịt định liều 100 mcg/nhát: 01
hộp.
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Kẹp mũi.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Buồng đệm: 1 chiếc.
- Lưu lượng đỉnh kế (peak
flow meter) để đo lưu lượng đỉnh: mỗi người bệnh 1 cái
- Kiểm “nút chỉ” về số 0
trên thước đo trước khi đo.
5.4. Người bệnh
- Điều dưỡng/kỹ thuật
viên giải thích cho người bệnh về các bước thực hiện kỹ thuật để hiểu và hợp
tác khi đo.
- Điều chỉnh tư thế người
bệnh: người bệnh ngồi thẳng, thoải mái, để chân phía trước chắc chắn trên sàn
phòng đo
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Phiếu yêu cầu đo đáp
ứng phế quản bằng lưu lượng đỉnh kế
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 20 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Nhận phiếu yêu cầu đo
lưu lượng đỉnh.
- Nhận dạng người bệnh.
- Đánh giá mức độ suy hô
hấp trước khi đo.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị thuốc giãn
phế quản
- Tháo nắp ống ngậm bình
xịt định liều salbutamol.
- Lắc đều bình xịt 8-10
lần.
- Xịt liều đầu tiên ra
ngoài để kiểm tra ống xịt (nếu cần).
6.2. Bước 2: Người bệnh hít thuốc
giãn phế quản.
- Cho người bệnh thổi hết
hơi ra ngoài.
- Đặt đầu ngậm của bình
xịt vào miệng người bệnh.
- Người bệnh mím chặt môi
quanh ống ngậm, lưỡi để ở dưới ống ngậm, tránh để lưỡi che miệng bình xịt, ngón
cái đỡ dưới miệng bình xịt, ngón trỏ ở đáy bình thuốc.
- Khi ngón trỏ ấn bình
xịt đồng thời nói với người bệnh hít từ từ, chậm và sâu, kéo dài cho đến khi
hết và nín thở lại trong 5-10 giây.
- Lấy bình xịt ra và lập
lại các bước như trên.
- Liều ở trẻ em: 2 nhát
salbutamol 100 mcg.
- Liều ở người lớn và
thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi: 4 nhát salbutamol 100 mcg.
Trường hợp sử dụng bình
xịt định liều phối hợp với buồng đệm cho trẻ em hay người già
- Sử dụng buồng đệm và
mặt nạ cho trẻ dưới 4 tuổi.
- Sử dụng buồng đệm và
ống ngậm cho trẻ từ 4 tuổi trở lên hoặc nhỏ tuổi hơn nếu trẻ có thể hợp tác.
- Gắn bình xịt vào 1 đầu
của buồng đệm.
- Ấn bình xịt, đồng thời
nói người bệnh hít vào thổi ra liên tục trong 15 giây.
- Lắc bình xịt và lặp lại
các bước trên.
- Liều ở trẻ em: 2 nhát
salbutamol 100 mcg.
- Liều ở người lớn và
thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi: 4 nhát salbutamol 100 mcg.
6.3. Bước 3: Đo sau thử thuốc giãn
phế quản
- Đo lại lưu lượng đỉnh
sau 15-30 phút (không quá 60 phút).
- Lặp lại 2 lần như vậy,
chọn chỉ số cao nhất trong 3 lần đo.
6.4. Kết thúc kỹ thuật: Bác sĩ phân tích kết
quả
- Nghiệm pháp đánh giá
đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản bằng lưu lượng đỉnh kế: có/không.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Một số ít người bệnh
gặp tác dụng phụ của thuốc giãn phế quản hoặc co thắt phế quản sau khi hít
thuốc, xử trí theo quy trình xử lý tác dụng phụ của thuốc và quy trình chống
sốc phản vệ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Graham BL,
Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of spirometry 2019 update. An
official American thoracic society and European respiratory society technical
statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2019.200(8):e70-e88.
2. Global Initiative
for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
www.ginasthma.org (Accessed on 2023).
3. Lynn B Gerald, Peak
expiratory flow monitoring in asthma, Uptodate, 02/2023.
66.
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN BẰNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Lưu lượng thở ra tối đa
(PEF) hay lưu lượng đỉnh (LLĐ) là tốc độ tối đa mà một người có thể thở ra
trong một nỗ lực thở ra tối đa ngắn sau khi hít vào đầy đủ. Người bệnh hen phế
quản, phần trăm PEF dự đoán tương quan khá tốt với giá trị phần trăm dự đoán
cho thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu (FEV1) và cung cấp một phép đo
khách quan về giới hạn luồng khí khi không có điều kiện đo chức năng hô hấp.
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
|
Viết
tắt
|
Thuật
ngữ tiếng Anh
|
Thuật
ngữ tiếng Việt
|
Đơn
vị
|
|
PEF
|
Peak expiratory flow
|
Lưu lượng đỉnh thì
thở ra
|
L/s
|
2. CHỈ ĐỊNH
- Đánh giá mức độ nặng
cơn hen phế quản cấp.
- Theo dõi hiệu quả điều
trị.
- Nghi ngờ hen phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Suy hô hấp nặng hoặc
nguy kịch.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/kỹ thuật
viên.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa Enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Kẹp mũi.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Lưu lượng đỉnh kế (peak
flow meter) để đo lưu lương đỉnh: mỗi người bệnh 1 cái.
- Kiểm “nút chỉ” về số 0
trên thước đo trước khi đo.
5.4. Người bệnh
- Điều dưỡng/kỹ thuật
viên giải thích cho người bệnh về các bước thực hiện kỹ thuật để hiểu và hợp
tác khi đo.
- Điều chỉnh tư thế người
bệnh: người bệnh ngồi thẳng, thoải mái, để chân phía trước chắc chắn trên sàn
phòng đo.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Phiếu yêu cầu đo lưu
lượng đỉnh.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 10 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Nhận phiếu yêu cầu đo
lưu lượng đỉnh.
- Nhận dạng người bệnh.
- Đánh giá mức độ suy hô
hấp trước khi đo.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Đo lưu
lượng đỉnh
- Người bệnh hít vào thật
sâu.
- Đưa đầu LLĐ kế vào
miệng sao cho LLĐ kế nằm ngang, vuông góc với thân người, giữa 2 hàm răng, ngậm
chặt môi lại, không cho lưỡi bịt lỗ thổi của LLĐ kế.
- Người bệnh thổi thật
mạnh và nhanh, gắng sức tối đa, chỉ trong 1 lần thổi.
- Lấy LLĐ kế ra khỏi
miệng, đọc và ghi chỉ số đo được theo “nút chỉ”.
- Lặp lại 2 lần như vậy,
chọn chỉ số cao nhất trong 3 lần đo.
6.2. Bước 2: Bác sĩ phân tích kết
quả
- Đánh giá mức độ nặng
cơn hen phế quản.
- Chỉ định nhập viện cấp
cứu nếu cần.
Một số lưu ý
- Giá trị lưu lượng đỉnh
tốt nhất của người bệnh là giá trị lưu lượng đỉnh người bệnh đạt được trong khoảng
thời gian từ hai đến ba tuần khi bệnh hen phế quản được kiểm soát tốt.
- Giá trị lưu lượng đỉnh
tốt nhất của người bệnh rất quan trọng dùng để so sánh, giúp đánh giá mức độ
nặng của cơn hen phế quản.
- Để tìm giá trị lưu
lượng đỉnh tốt nhất cho người bệnh cần phải:
+ Đo hai lần một ngày
trong hai đến ba tuần khi hen phế quản được kiểm soát tốt.
+ Đo cùng thời điểm vào
buổi sáng và buổi chiều tối.
+ Đo cùng một một dụng cụ
lưu lượng đỉnh kế.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Có thể gặp các triệu
chứng như chóng mặt, choáng váng, ho hoặc khò khè do thở ra gắng sức, nhưng
thường nhẹ và tạm thời, tự hồi phục.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Graham BL,
Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of spirometry 2019 update. An
official American thoracic society and European respiratory society technical
statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2019.200(8):e70-e88.
2. Global Initiative
for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
www.ginasthma.org (Accessed on 2023).
3. Lynn B Gerald, Peak
expiratory flow monitoring in asthma, Uptodate, 02/2023.
67.
ĐO NỒNG ĐỘ NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA (FENO)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Khí NO (nitric oxide)
được tạo ra từ phản ứng chuyển L-arginine thành L-citrulline với sự xúc tác của
men NOS (nitric oxide synthase). Có 3 loại men NOS: eNOS (endothelial NOS),
iNOS (inducible NOS) và nNOS (neuronal NOS). Ở người bệnh hen có cơ địa dị ứng,
interleukine-4 và interleukine-13 được tạo ra từ đáp ứng viêm loại Th2 (tế bào
lympho T giúp đỡ loại 2) làm tăng tổng hợp iNOS trong tế bào biểu mô phế quản,
từ đó làm tăng nồng độ NO trong thành phế quản. NO từ thành phế quản khuếch tán
vào lòng phế quản do chênh lệch nồng độ. Do đó, NO trong khí thở ra (FeNO:
fraction of exhaled nitric oxide) được xem như là một dấu ấn sinh học trực tiếp
cho đáp ứng viêm loại Th2 (hoặc viêm tăng bạch cầu ái toan) ở người bệnh hen.
Đo nồng độ nitric oxide
trong khí thở ra (Fraction of exhaled nitric oxide - FeNO) là một xét nghiệm đã
được chuẩn hoá, đơn giản, nhanh, không xâm lấn. được khuyến cáo để chẩn đoán
viêm đường dẫn khí tăng bạch cầu ái toan và có thể giúp xác định các đối tượng
đáp ứng với điều trị corticosteroid khi có triệu chứng hô hấp mạn tính do viêm
đường dẫn khí. FeNO còn có thể là một bằng chứng giúp hỗ trợ chẩn đoán hen và
là một chỉ dấu của tăng đáp ứng đường dẫn khí ở người bệnh hen, vì vậy giúp dự
báo đáp ứng với điều trị kháng viêm, hướng dẫn điều chỉnh điều trị kháng viêm,
đánh giá tuân thủ điều trị và dự báo đợt cấp sắp xảy ra.
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
|
Viết
tắt
|
Thuật
ngữ tiếng Anh
|
Thuật
ngữ tiếng Việt
|
Đơn
vị
|
|
FeNO
|
Fraction of exhaled
nitric oxide
|
Nồng độ nitric oxide
trong khí thở ra
|
ppb
|
2. CHỈ ĐỊNH
- Hỗ trợ chẩn đoán hen
phế quản.
- Giúp xác định kiểu hình
hen tăng bạch cầu ái toan.
- Đánh giá khả năng đáp
ứng hay thất bại đáp ứng với các thuốc kháng viêm, đặc biệt corticosteroid hít.
- Cung cấp mức nền FeNO
lúc hen ổn định để theo dõi hen mạn tính.
- Hướng dẫn thay đổi liều
thuốc kháng viêm: liều hạ bậc, liều tăng bậc hay ngừng các thuốc kháng viêm.
- Đánh giá tuân thủ điều
trị thuốc kháng viêm.
- Giúp tìm nguyên nhân
của các triệu chứng hô hấp: ho kéo dài, khò khè, nặng ngực, khó thở,…
- Đánh giá vai trò của
viêm đường dẫn khí làm hen kiểm soát kém, khi có những bệnh đồng mắc khác (như
viêm mũi xoang, rối loạn lo âu, trào ngược dạ dày thực quản, béo phì hay tiếp
tục phơi nhiễm với dị nguyên).
- FeNO còn có vai trò
trong nhiều bệnh lý khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), đồng mắc hen
phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (ACO), tăng áp động mạch phổi, xơ
nang, sarcoidose, bệnh phổi mô kẽ và các rối loạn giấc ngủ,…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đo FeNO hoàn toàn không
xâm lấn và không có chống chỉ định. Ngoại trừ một số đối tượng đặc biệt như trẻ
nhỏ, người lớn tuổi không thể duy trì lưu lượng thở ra hằng định để thực hiện
nghiệm pháp này.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/kỹ thuật
viên.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa Enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn: mỗi
người bệnh 01 chiếc.
- Kẹp mũi.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Hệ thống máy đo nồng độ
nitric oxide trong khí thở ra (FeNO):
+ Cảm biến lưu lượng thở.
+ Cảm biến nồng độ khí
NO.
+ Máy tính, phần mềm xử
lý và lưu trữ kết quả.
- Định chuẩn máy:
+ Kiểm chuẩn nồng độ NO
môi trường.
+ Tần suất: mỗi ngày.
+ Chọn mức lưu lượng đo
50 mL/s.
5.4. Người bệnh
- Không dùng thức ăn, đồ
uống trước khi tiến hành đo ít nhất 1 giờ, đặc biệt các thức ăn có chứa nhiều
nitơ.
- Không hút thuốc lá,
thuốc lào trước khi đo ít nhất 1 giờ.
- Không vận động gắng sức
trước đo 1 giờ.
- Nên trì hoãn đo FeNO
nếu trước đó người bệnh có nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp hoặc phải thông báo cho
bác sĩ điều trị biết
- Các xét nghiệm liên
quan như đo hô hấp ký, phế thân ký, DLCO, nghiệm pháp kích thích phế quản bằng
methacholin phải làm sau khi đo FeNO vì các xét nghiệm này có thể làm giảm nồng
độ FeNO.
- Ghi lại thời điểm gần
nhất người bệnh dùng thuốc giãn phế quản.
- Giải thích cho người
bệnh về ý nghĩa và quy trình đo FeNO.
- Tư thế người bệnh: ngồi
thẳng lưng ở tư thế thoải mái.
- Tạo lập thông tin người
bệnh trên phần mềm.
+ Nhập họ tên người bệnh,
mã số FeNO.
+ Nhập giới tính, ngày
sinh, chiều cao, cân nặng.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Phiếu yêu cầu đo FeNO.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 20-30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Nhận phiếu yêu cầu đo
FeNO.
- Nhận dạng người bệnh.
- Nhận định lý do cần đo
và các chống chỉ định nếu có.
- Giải thích cho người
bệnh ngồi đợi theo thứ tự. Gọi tên theo thứ tự.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Nghiệm pháp đo
FeNO
- Người bệnh thở ra tối
đa.
- Người bệnh ngậm ống và
hít vào tối đa khí trời không có NO.
- Cuối thì hít vào, người
bệnh thở ra chậm tại một lưu lượng hằng định 50 mL/s. kéo dài hơi thở ra ≥ 4
giây (trẻ em < 12 tuổi) và ≥ 6 giây (người lớn, thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi).
- Đo 2 lần đạt chất lượng
và báo cáo giá trị trung bình. Nếu giá trị 2 lần đo chênh nhau > 10% thì đo
lại lần thứ ba.
6.2. Trả kết quả
- Chọn lựa biểu mẫu trả
kết quả.
- Kiểm tra thông tin
người bệnh và kết quả đo.
- Trả kết quả cho người
bệnh.
- Ghi chép sổ nhật ký
người bệnh và nhật ký vận hành máy vào cuối buổi làm việc.
6.3. Đánh giá chất
lượng đo FeNO
- Trong quá trình đo,
người bệnh không ngưng thở, không hít thở khí trời.
- Thời gian hít vào tới
tối đa trong 2-3 giây.
- Giai đoạn thở ra:
+ Duy trì áp lực miệng: 5
đến ≤ 20 cm H2O
+ Lưu lượng thở ra ổn
định: 45-55 mL/s
+ Thời gian thở ra: ≥ 4
giây (trẻ em < 12 tuổi) và ≥ 6 giây (người lớn, thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi)
- Tiêu chuẩn lặp lại
được: 2 lần đo FeNO chênh nhau ≤ 10%
6.4. Bác sĩ đọc kết quả
FeNO
- Đánh giá chất lượng đo
FeNO
- Phân tích kết quả FeNO
+ FeNO tăng: có/không,
mức độ
+ FeNO thay đổi có ý
nghĩa so với nền: có/không
|
Kết
luận
|
Trẻ
em < 12 tuổi
|
Người
lớn ≥ 12 tuổi
|
|
Đo lần đầu
|
|
|
|
Bình thường
|
< 20 ppb
|
< 25 ppb
|
|
Tăng trung bình
|
20 - 35 ppb
|
25 - 50 ppb
|
|
Tăng nhiều
|
> 35 ppb
|
>50ppb
|
|
Đo tái khám
|
|
|
|
Tăng có ý nghĩa
|
> 10 ppb hoặc >
20% so với lần đo cuối
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Kỹ thuật an toàn, không
có tai biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ATS/ERS
recommendations for standardized procedures for the online and offline
measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide,
2005. Am J Respir Crit Care Med. 2005.171(8):912-930.
2. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum
SC, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled
nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care
Med. 2011.184(5):602-615.
3. Bjermer L, Alving K,
Diamant Z, et al. Current evidence and future research needs for FeNO
measurement in respiratory diseases. Respir Med. 2014.108(6):830-841.
4. Sandrini A, Taylor
DR, Thomas PS, Yates DH. Fractional exhaled nitric oxide in asthma: an update.
Respirology. 2010.15(1):57-70.
5. Essat M, Harnan S,
Gomersall T, et al. Fractional exhaled nitric oxide for the management of
asthma in adults: a systematic review. Eur Respir J. 2016.47(3):751-768.
68.
ĐO NỒNG ĐỘ NITRIC OXID MŨI (NNO)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
- Nitric oxide (NO) là
một chất viêm được sản xuất tại đường thở do phản ứng viêm thông qua Th2 tại
đường thở, ví dụ như trong hen phế quản
- Đo nồng độ NO được thực
hiện tại 3 vị trí của đường thở:
+ Mũi (nasal NO - nNO):
nồng độ bình thường 750-2000 ppb
+ Phế quản: nồng độ bình
thường 5-25 ppb
+ Phế nang: nồng độ bình
thường 0-5 ppb
- Nồng độ nitric oxide
mũi được ứng dụng trong chẩn đoán một số bệnh như rối loạn vận động lông chuyển
đường thở tiên phát hay viêm mũi dị ứng
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
|
Viết
tắt
|
Thuật
ngữ tiếng Anh
|
Thuật
ngữ tiếng Việt
|
Đơn
vị
|
|
nNO
|
Nasal nitric oxide
|
Nitric oxide tại mũi
|
ppb
|
|
FeNO
|
Fraction of exhaled nitric oxide
|
Nồng độ nitric oxide
trong khí thở ra
|
ppb
|
2. CHỈ ĐỊNH
Hỗ trợ chẩn đoán và
theo dõi các bệnh lý:
- Rối loạn vận động lông
chuyển đường thở tiên phát.
- Xơ nang.
- Viêm mũi dị ứng.
- Polyp mũi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Đo nNO có thể khó
thực hiện với trẻ nhỏ dưới 5 tuổi vì không hợp tác. hoặc người bệnh có các bệnh
lý nhiễm trùng hay chảy máu cấp tính tại mũi.
- Nghi ngờ mắc các bệnh
truyền nhiễm đường hô hấp.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/kỹ thuật
viên.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn: mỗi
người bệnh 01 chiếc
- Kẹp mũi
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Hệ thống máy đo nồng độ
nitric oxide trong khí thở ra (FeNO) có thể đo nNO:
+ Cảm biến lưu lượng thở
+ Cảm biến nồng độ khí
+ Máy tính, phần mềm xử
lý và lưu trữ kết quả
- Định chuẩn máy:
+ Kiểm chuẩn nồng độ NO
môi trường
+ Tần suất: mỗi ngày
- Chọn mức lưu lượng đo
350 mL/s
5.4. Người bệnh
- Không dùng thức ăn, đồ
uống trước khi tiến hành đo ít nhất 1 giờ
- Không hút thuốc lá,
thuốc lào trước khi đo ít nhất 1 giờ
- Không vận động gắng sức
trước đo 1 giờ
- Nên trì hoãn đo nNO nếu
trước đó người bệnh có nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp hoặc phải thông báo cho bác
sĩ điều trị biết.
- Giải thích cho người
bệnh về ý nghĩa và quy trình đo nNO.
- Tư thế người bệnh: ngồi
thẳng lưng ở tư thế thoải mái
- Người bệnh ngậm kín môi
quanh ống ngậm, đặt ống đo mũi vào lỗ mũi một bên (không tắc nghẽn)
- Tạo lập thông tin người
bệnh trên phần mềm
- Nhập họ tên người bệnh,
mã số nNO
- Nhập giới tính, ngày
sinh, chiều cao, cân nặng
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Phiếu yêu cầu đo nNO
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 20-30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Nhận phiếu yêu cầu đo
nNO
- Nhận dạng người bệnh
- Nhận định lý do cần đo
và các chống chỉ định nếu có
- Giải thích cho người
bệnh ngồi đợi theo thứ tự. Gọi tên theo thứ tự.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Nghiệm pháp đo nNO
- Người bệnh thở ra tối
đa
- Người bệnh ngậm ống và
hít vào tối đa khí trời không có NO, đồng thời gắn ống đo mũi
- Người bệnh hít thở liên
tục với áp lực miệng tối thiểu khi hít vào là -5 cmH2O và thở ra là
+5 cmH2O, khoảng 20 đến 30 nhịp thở
- Đo 2 lần đạt chất lượng
và báo cáo giá trị trung bình. Nếu giá trị 2 lần đo chênh nhau > 10% thì đo
lại lần thứ ba.
6.2. Trả kết quả
- Chọn lựa biểu mẫu trả
kết quả
- Kiểm tra thông tin
người bệnh và kết quả đo
- Trả kết quả cho người
bệnh
- Ghi chép sổ nhật ký
người bệnh và nhật ký vận hành máy vào cuối buổi làm việc
6.3. Đánh giá chất
lượng đo nNO
- Trong quá trình đo,
người bệnh không ngưng thở, không hít thở khí trời
- Tiêu chuẩn lặp lại
được: 2 lần đo nNO chênh nhau ≤ 10%
6.4. Bác sĩ đọc kết quả
FeNO
- Đánh giá chất lượng đo
nNO
- Phân tích kết quả nNO
+ nNO tăng: có/không, mức
độ
+ nNO thay đổi có ý nghĩa
so với nền: có/không
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Kỹ thuật an toàn, không
có tai biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ATS/ERS
recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement
of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J
Respir Crit Care Med. 2005.171(8):912-930.
2. Adam J, Sharon D,
Benjamin G et al. (2020). Nasal Nitric Oxide Measurement in Primary Ciliary
Dyskinesia. A Technical Paper on Standardized Testing Protocols.
AnnalsATS.201904-347OT
69.
ĐO DAO ĐỘNG XUNG KÝ (IOS/FOT)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Dao động ký hô hấp
(Respiratory oscillometry) bao gồm hai phương pháp là dao động xung ký (Impulse
oscillometry - IOS) và dao động sóng cưỡng bức (Forced oscillation technique -
FOT). Đây là phương pháp không xâm lấn, sử dụng sóng âm thanh để đo cơ học hô
hấp. IOS/FOT sử dụng một loa để tạo ra dao động áp suất trong đường thở, sau đó
đo lường sự thay đổi áp suất, lưu lượng dòng khí và tính toán kháng lực (R),
phản lực (X) và tổng trở (Z). Các tần số khác nhau được sử dụng để đánh giá
đường thở lớn và nhỏ, điều này rất hữu ích để xác định vị trí xảy ra tắc nghẽn.
Lợi ích chính của IOS/FOT là tính chất không phụ thuộc vào nỗ lực, do đó trẻ
nhỏ và người cao tuổi có bệnh lý nặng có thể thực hiện được. Ở những người bệnh
không thể đo hô hấp ký hoặc với hô hấp ký bình thường nhưng có các triệu chứng
gợi ý hen, IOS có thể được sử dụng để xác định xem có tình trạng tăng kháng lực
đường thở hoặc đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản.
IOS/FOT có thể thực
hiện cùng lúc với đo hô hấp ký, nghiệm pháp đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc
giãn phế quản, đo FeNO
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
|
Viết
tắt
|
Tiếng
Anh
|
Tiếng
Việt
|
Chỉ
số sử dụng
|
|
Co
|
Coherence
|
|
Co5, Co20
|
|
R
|
Resistance of respiratory system
|
Kháng lực hệ hô hấp
|
R5, R20, R5-R20
|
|
X
|
Reactance of respiratory system
|
Phản lực hệ hô hấp
|
X5
|
|
Z
|
Impedance
|
Tổng trở
|
Z5
|
|
Fres
|
Resonant Frequency
|
Tần số cộng hưởng
|
Fres
|
|
AX
|
Reactance area
|
Diện tích phản lực
|
AX
|
2. CHỈ ĐỊNH
- Đánh giá chức năng hô
hấp ở trẻ em, người cao tuổi và những người bị hạn chế về thể chất và nhận thức
không thể thực hiện phép đo hô hấp ký, phế thân ký hoặc các thăm dò chức năng
hô hấp một cách dễ dàng
- Phối hợp với hô hấp ký
để chẩn đoán hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Đo chức năng hô hấp ở
các nhóm người bệnh đặc biệt: không thực hiện được các phương pháp thăm dò chức
năng hô hấp khác như bệnh nhân hồi sức, cấp cứu…
- Đánh giá đáp ứng phế
quản với thuốc giãn phế quản hay nghiệm pháp kích thích phế quản
- Người bệnh có chống chỉ
định của hô hấp ký
- Chẩn đoán bệnh lý đường
dẫn khí nhỏ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đo IOS/FOT đòi hỏi gắng
sức tối thiểu nên là phương pháp an toàn, không có chống chỉ định
4. THẬN TRỌNG
- Nghi ngờ/có bằng chứng
hoạt động của nhiễm trùng hô hấp hay hệ thống có nguy cơ lây truyền được (gồm
lao, COVID-19…)
- Các tình trạng tiền
triệu lây nhiễm như ho ra máu, khạc đàm nhiều, sang thương ở miệng hay chảy máu
miệng
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/kỹ thuật
viên.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Thuốc giãn phế quản
(salbutamol bình xịt định liều 100mcg hoặc ipratropium bình xịt định liều)
trường hợp có đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa Enzyme..
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn: mỗi
người bệnh 01 chiếc.
- Kẹp mũi.
- Buồng đệm, mask.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Hệ thống máy IOS hoặc
FOT.
+ Hệ thống máy IOS hoặc FOT:
có phổ tần số bao gồm 5Hz và 20Hz.
+ Bơm định chuẩn 3L.
+ Tải kiểm thử: lưới lọc
có kháng trở xác định.
- Định chuẩn máy.
- Định chuẩn thể tích
bằng bơm 3L: tham khảo quy trình Hô hấp ký.
- Định chuẩn bằng tải
kiểm thử:
+ Tải kiểm thử R: ≤ ± 10%
hoặc ± 0,1 hPa.s/L.
+ Tần suất: mỗi ngày.
- Định chuẩn sinh học:
+ Nhân viên khỏe mạnh,
không hút thuốc lá.
+ Đo ≥ 10 lần riêng biệt
lặp lại trong vài tuần để có giá trị trung bình và khoảng tin cậy Z xác định.
+ Sau đó, nếu kết quả đo
được nằm ngoài khoản tin cậy => đánh giá lại hệ thống IOS.
+ Tần suất: mỗi tuần
5.4. Người bệnh
Giải thích cho người
bệnh về ý nghĩa và quy trình đo IOS và các bước thực hiện, chú ý:
- Điều chỉnh ghế ngồi và
ống ngậm phù hợp với người bệnh, sao cho lưng thẳng, cằm hơi ngửa.
- Ngậm ống ngậm và kẹp
mũi.
- Thở thư giãn nhẹ nhàng.
- Dùng lòng bàn tay và
ngón cái hỗ trợ sàn miệng, hỗ trợ má tránh phập phồng trong quá trình đo.
- Ngậm chặt môi quanh ống
ngậm, thả lỏng lưỡi bên dưới ống ngậm, không chặn ống ngậm, tránh nuốt xuyên
suốt quá trình đo.
- Cảm nhận “rung” nhẹ tại
miệng và lồng ngực khi đo.
Đo IOS/FOT trước các
nghiệm pháp đòi hỏi hít thở sâu như hô hấp ký, FeNO, DLCO
- Tạo lập thông tin người
bệnh trên phần mềm:
+ Nhập họ tên người bệnh,
mã số IOS/FOT.
+ Nhập giới tính, ngày
sinh, chiều cao, cân nặng.
+ Chọn bộ trị số tham
khảo phù hợp.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Phiếu yêu cầu đo dao
động xung ký (IOS) hoặc dao động sóng cưỡng bức (FOT), có thể kèm đánh giá đáp
ứng phế quản với thuốc giãn phế quản.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng 15-30 phút.
- Trong trường hợp đo
IOS/FOT có kèm nghiệm pháp đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản,
cần có thời gian chờ 15-30 phút (không quá 60 phút) giữa 2 thời điểm đo trước
và sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Nhận phiếu yêu cầu đo
IOS/FOT.
- Nhận dạng người bệnh.
- Nhận định lý do cần đo
và các chống chỉ định nếu có.
- Giải thích cho người
bệnh ngồi đợi theo thứ tự. Gọi tên theo thứ tự.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Nghiệm pháp đo
IOS/FOT
- Người bệnh thở nhẹ
nhàng, thư giãn, ổn định, được hỗ trợ má và sàn miệng.
- Thời gian đo:
+ Trẻ em (dưới 12 tuổi): ≥
16 giây.
+ Người lớn: ≥ 30 giây.
- Bản ghi chứa ít nhất 3
chu kỳ thở không có lỗi kỹ thuật.
- Đo ít nhất 3 lần thỏa
tiêu chuẩn chấp nhận được.
6.2. Trả kết quả
- Chọn lựa biểu mẫu trả
kết quả.
- Kiểm tra thông tin
người bệnh và kết quả đo.
- Trả kết quả cho người
bệnh.
- Ghi chép sổ nhật ký
người bệnh và nhật ký vận hành máy vào cuối buổi làm việc.
6.3. Đánh giá chất
lượng
6.3.1. Tiêu chuẩn chấp
nhận được
- Sự ổn định của thể tích
lưu thông và tần số thở trong quá trình đo.
- Không có các lỗi kỹ
thuật:
+ Không rò khí tại miệng,
đóng nắp thanh môn, ho, nói, nuốt, kẹt lưỡi vào ống ngậm…
+ Không có khoảng dừng
tín hiệu thể tích tương ứng với lưu lượng thở bằng không.
+ Không có thay đổi kháng
trở hay áp lực đột ngột dạng sóng gai.
- Tần số thở phù hợp theo
độ tuổi.
- Thời gian đo:
+ Trẻ em (dưới 12 tuổi): ≥
16 giây
+ Người lớn: ≥ 30 giây
6.3.2. Tiêu chuẩn lặp
lại được
- Đo ít nhất 3 lần đo
chấp nhận được.
- Hệ số biến thiên
(Coefficient of variability/variation - CoV) giữa các lần đo của R tại tần số
dao động thấp nhất
+ Người lớn: CoV ≤ 10%.
+ Trẻ em: CoV ≤ 15%.
6.4. Bác sĩ đọc kết quả
IOS/FOT
- Đánh giá chất lượng
IOS/FOT.
- Phân tích kết quả:
+ Hội chứng tắc nghẽn
đường dẫn khí trung tâm.
+ Hội chứng tắc nghẽn
đường dẫn khí ngoại biên.
+ Phân loại mức độ nặng.
- Đánh giá đáp ứng phế
quản với thuốc giãn phế quản (nếu có).
- Đánh giá hình dạng các
giản đồ (như giản đồ Tổng trở-Thể tích…).
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Kỹ thuật an toàn, không
có tai biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thamrin C, Dellacà
RL, Hall GL, Kaczka DW, Maksym GN, Oostveen E, et al. Technical standards for respiratory
oscillometry: test loads for calibration and verification. European Respiratory
Journal. 2020.56(4).
2. King GG, Bates J,
Berger KI, Calverley P, de Melo PL, Dellacà RL, et al. Technical standards for
respiratory oscillometry. European Respiratory Journal. 2020.55(2).
3. Mottram C. Ruppel's
Manual of Pulmonary Function Testing 12th. 11th ed: Elsevier. 2023.
4. Unnati Desai,
Jyotsna M. Joshi, Impulse oscillometry, Respir Med. 2019. 87: 235-238
70.
ĐO CÁC THỂ TÍCH PHỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP RỬA NITƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Đo hô hấp ký không cho
phép xác định được thể tích khí cặn (Residual Volume - RV), do đó cũng không đo
được dung tích cặn chức năng (Funtional Residual Capacity - FRC) và tổng dung
lượng phổi (Total Lung Capacity - TLC).
Phương pháp rửa nitơ
giúp đo các thể tích phổi qua rửa đi khí đánh dấu trơ (khí nitơ) sau khi người
bệnh hít thở nhiều lần.
Trong trường hợp cần
thiết, có thể thực hiện cùng với các quy trình kỹ thuật thăm dò chức năng hô
hấp khác như: đo hô hấp ký, nghiệm pháp đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc
giãn phế quản, đo FeNO, đo khả năng khuếch tán của phổi (DLCO), đo sức mạnh cơ
hô hấp (MIP, MEP, SNIP), nghiêm pháp gắng sức tim mạch hô hấp (CPET)… (tham
khảo thêm phần quy trình kỹ thuật tương ứng).
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
|
Viết tắt
|
Thuật ngữ tiếng Anh
|
Thuật ngữ tiếng Việt
|
Đơn vị
|
|
FRC
|
Functional reserve
capacity
|
Dung tích cặn cơ năng
|
L
|
|
RV
|
Residual volume
|
Thể tích cặn
|
L
|
|
TLC
|
Total lung capacity
|
Tổng dung lượng phổi
|
L
|
|
RV/TLC
|
RV/TLC ratio
|
Tỷ số RV/TLC
|
%
|
|
LCI
|
Lung clearance index
|
Chỉ số thanh thải
phổi
|
|
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán bệnh phổi hạn
chế.
- Lượng giá bệnh phổi tắc
nghẽn như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…
- Lượng giá các trường
hợp hô hấp ký bất thường.
- Hỗ trợ chẩn đoán và
theo dõi bệnh phổi kẽ.
- Theo dõi ảnh hưởng của
các bệnh lý khác lên đường hô hấp: Bệnh thần kinh cơ (hội chứng Guillain-Barre,
nhược cơ, viêm tủy lan lên), các bệnh mô liên kết (lupus ban đỏ, xơ cứng bì,
viêm đa khớp dạng thấp, viêm da cơ,…).
- Theo dõi hiệu quả của
các phương pháp dự phòng và điều trị bệnh (vật lí trị liệu, phục hồi chức
năng).
- Giám định y khoa, giám
định thương tật, suy giảm chức năng hô hấp.
- Theo dõi ảnh hưởng của
môi trường gây bệnh phổi nghề nghiệp, của xạ trị hay của thuốc độc đến đường hô
hấp.
- Thăm dò chức năng hô
hấp tiền phẫu.
- Đánh giá bất thường về
thành ngực, cột sống.
- Theo dõi tiến trình
bệnh và đáp ứng với điều trị.
- Đánh giá đáp ứng phế
quản với thuốc giãn phế quản.
- Tầm soát các đối tượng
có nguy cơ cao: hút thuốc, tiếp xúc với không khí ô nhiễm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cần hít thở
khí oxy nồng độ 100% nên cần thận trọng khi thực hiện phương pháp này ở người
bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp mạn tính.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/kỹ thuật
viên.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa Enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn: mỗi
người bệnh 01 chiếc
- Kẹp mũi
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy
- Hệ thống máy đo các thể
tích phổi bằng phương pháp rửa nitơ
+ Cảm biến lưu lượng:
• Độ chính xác lưu lượng:
±5%
• Độ chính xác thể tích:
±3% qua bơm định chuẩn 3 lít
• Nếu đo cho trẻ em, độ
chính xác thể tích lưu thông cần đạt ±3% hoặc ±5mL (chọn giá trị lớn hơn)
• Tốc độ lấy mẫu: ≥ 100
Hz
+ Cảm biến phân tích nồng
độ khí:
• Nồng độ khí đánh dấu
cuối thì thở ra khi bắt đầu rửa: ±1%
• Nồng độ khí đánh dấu
cuối lần đo: ±5%
• Tốc độ lấy mẫu: ≥ 100
Hz
+ Tổng khoảng chết thiết
bị nên < 2mL/kg
+ Kháng lực do thiết bị
tạo ra nên thấp để tránh ảnh hưởng lên kiểu thở và giá trị FRC trong quá trình
đo.
+ Bình hỗn hợp khí: Nitơ,
oxy, CO2.
- Định chuẩn máy:
+ Định chuẩn cảm biến đo
lưu lượng bằng bơm 3L: tham khảo quy trình kỹ thuật đo Hô hấp ký.
+ Nồng độ khí nitơ: ±0,5%
so với nền.
+ Nếu có thể, nên định
chuẩn hai mức nồng độ khí trước mỗi ngày đo.
+ Định chuẩn sinh học:
mỗi tháng.
+ Người khỏe mạnh không
hút thuốc lá.
+ Hệ số biến thiên
(coefficient of variation) < 5% cho FRC và TLC.
5.4. Người bệnh
- Ghi nhận các thông tin,
thuốc trước đo và các hướng dẫn người bệnh tương tự quy trình kỹ thuật đo Hô
hấp ký. Đo chiều cao, cân nặng, ghi nhận các thuốc đang sử dụng, đánh giá bảng
kiểm trước đo chức năng hô hấp.
- Người bệnh được giải
thích về mục đích của kỹ thuật và các bước tiến hành, chú ý:
+ Điều chỉnh ghế ngồi và
ống ngậm phù hợp với người bệnh, sao cho lưng và cổ người bệnh thẳng.
+ Ngậm ống ngậm và kẹp
mũi. Ống ngậm dạng cắn răng hoặc mặt nạ sẽ giúp tránh rò khí.
+ Thở thư giãn, nhẹ
nhàng.
- Nếu có thể, người bệnh
không nên thở oxy ≥ 10 phút trước đo.
- Nếu người bệnh bị thủng
màng nhĩ, nên đeo nút bịt lỗ tai.
- Tạo lập thông tin người
bệnh trên phần mềm.
+ Nhập họ tên người bệnh,
mã số phế thân ký.
+ Nhập giới tính, ngày
sinh, chiều cao, cân nặng.
+ Chọn bộ trị số tham
khảo phù hợp.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Phiếu yêu cầu đo các
thể tích phổi bằng phương pháp rửa nitơ, có thể kèm đánh giá đáp ứng phế quản
với thuốc giãn phế quản.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật
- Thời gian thực hiện kỹ
thuật: khoảng 30-60 phút.
- Trong trường hợp đo các
thể tích phổi có kèm nghiệm pháp đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế
quản, cần có thời gian chờ 15-30 phút (không quá 60 phút) giữa 2 thời điểm đo
trước và sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Nhận phiếu yêu cầu đo
các thể tích phổi bằng phương pháp rửa nitơ
- Nhận dạng người bệnh
- Nhận định lý do cần đo
và các chống chỉ định nếu có
- Giải thích cho người
bệnh ngồi đợi theo thứ tự. Gọi tên theo thứ tự
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Nghiệm pháp đo FRC
- Người bệnh hít thở nhẹ
nhàng, ổn định ở mức thể tích lưu thông. không được ho, thở dài hay ngưng thở
- Nên để người bệnh hít
thở khí trời khoảng 30-60 giây trước khi vào pha rửa để người bệnh làm quen với
máy và đảm bảo thể tích phổi cuối thì thở ra (End-tidal expiratory lung volume -
EELV) ổn định
- Pha rửa:
+ Khi FRC ổn định, chuyển
qua sử dụng khí oxy 100%
+ Nồng độ khí nitơ được
theo dõi xuyên suốt quá trình rửa. Nếu có thay đổi nồng độ khí nitơ hít vào
hoặc tăng đột ngột nồng độ khí nitơ thở ra, nên ngừng đo vì đã bị rò khí
+ Nếu có theo dõi CO2
cuối thì thở ra, nên duy trì trong khoảng 4-6% để loại trừ việc thở quá chậm
hoặc quá nhanh
+ Pha rửa kết thúc khi
nồng độ khí nitơ cuối kỳ thở ra thấp hơn 1/40 so với nồng độ ban đầu trong ít
nhất 3 nhịp thở liên tiếp
- Các lỗi đáng kể (thở
dài, ho, thở nông, ngưng thở) ngay trước hoặc bắt đầu pha rửa nên được ngừng đo
ngay lập tức để tiến hành đo lại
6.2. Nghiệm pháp SVC
sau FRC
- Người bệnh tiếp tục đo
SVC: hít vào sâu hết mức để đo IC, sau đó thở ra hết mức để đo EVC
- Thời gian chờ giữa hai
lần đo nên kéo dài gấp đôi thời gian pha rửa. Thời gian chờ cần lâu hơn ở bệnh
nhân có tắc nghẽn nặng hoặc kén khí ở phổi
- Điều dưỡng/kỹ thuật
viên đánh giá lại biểu đồ, các giá trị thể tích mà phần mềm xác định tự động và
điều chỉnh lại nếu chưa đúng
- Đo ít nhất 2 lần đạt
chất lượng cho cả FRC và SVC
6.3. Trả kết quả
- Chọn lựa biểu mẫu trả
kết quả
- Kiểm tra thông tin
người bệnh và kết quả đo
- Trả kết quả cho người
bệnh
- Ghi chép sổ nhật ký
người bệnh và nhật ký vận hành máy vào cuối buổi làm việc
6.4. Đánh giá chất
lượng
6.4.1. Tiêu chuẩn chấp
nhận được cho FRC
a. Chấp nhận được
- Trước khi vào pha rửa:
thở thư giãn, nhẹ nhàng, EELV ổn định (EELV lớn nhất - EELV nhỏ nhất ≤ 15% TV)
- Trong pha rửa:
+ Thở thư giãn, nhẹ
nhàng. không thở dài, ho hay ngưng thở
+ Lưu lượng ổn định,
không có dấu hiệu thở gắng sức hay tăng thông khí (CO2 trong khoảng 4-6% nếu có
đo)
+ Không có dấu hiệu rò
khí
+ Đạt tiêu chuẩn kết
thúc: 3 nhịp thở liên tiếp đạt nồng độ nitơ dưới mục tiêu
- Thời gian chờ đủ lâu
giữa các lần đo: dài ít nhất gấp 2 lần thời gian pha rửa, dài hơn ở các trường
hợp bệnh phổi tắc nghẽn
b. Sử dụng được: một
trong các lỗi sau
- Trước khi vào pha rửa:
+ EELV không ổn định
nhưng không thay đổi có ý nghĩa theo một hướng
+ Thở không đều: nuốt,
thở nông
- Trong pha rửa:
+ Thở không đều đầu pha
rửa: nuốt, thở nông
+ Thở dài, ho, hoặc ngưng
thở sau các nhịp thở đầu pha rửa nhưng không làm tăng nồng độ nitơ cuối thì thở
ra
+ EELV không ổn định
nhưng không làm tăng nồng độ nitơ cuối thì thở ra c. Không chấp nhận được và
không sử dụng được: một trong các lỗi sau
- Trước khi vào pha rửa:
+ EELV không ổn định và
thay đổi có ý nghĩa theo một hướng
+ Lưu lượng thất thường,
kèm/không kèm dấu hiệu thở gắng sức hay tăng thông khí (CO2 ngoài khoảng 4-6%
nếu có đo)
+ Thở dài, ho, hoặc ngưng
thở
- Trong pha rửa:
+ Thở dài, ho, hoặc ngưng
thở trong nhịp thở đầu tiên của pha rửa
+ Thở dài, ho, hoặc ngưng
thở sau các nhịp thở đầu pha rửa dẫn tới làm tăng nồng độ nitơ cuối thì thở ra
+ EELV tăng hay giảm có ý
nghĩa dẫn tới tăng nồng độ nitơ cuối thì thở ra
+ Lưu lượng thất thường,
kèm/không kèm dấu hiệu thở gắng sức hay tăng thông khí (CO2 ngoài khoảng 4-6%
nếu có đo)
+ Có dấu hiệu rò khí
+ Không đạt tiêu chuẩn
kết thúc: không có 3 nhịp thở liên tiếp đạt nồng độ nitơ dưới mục tiêu
- Thời gian chờ không đủ
lâu giữa các lần đo: dài ít hơn 2 lần thời gian pha rửa hoặc nồng độ nitơ cuối
thì thở ra chưa trở về nền
6.4.2. Tiêu chuẩn lặp
lại được cho FRC
(FRC lớn nhất - FRC nhỏ
nhất) / FRC trung bình ≤ 10%
6.4.3. Tiêu chuẩn chấp
nhận được cho SVC để tính TLC và RV
a. Chấp nhận được
- Hô hấp ký đo ngay sau
FRC
+ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
150 mL)
+ ≤ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
100 mL) hoặc 90%FVC (chọn giá trị nhỏ hơn)
b. Sử dụng được (Phân
tích cẩn trọng): một trong các lỗi sau
- Hô hấp ký đo ngay sau
FRC
+ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
250 mL)
+ ≤ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
200 mL) hoặc 90%FVC (chọn giá trị nhỏ hơn)
c. Không chấp nhận được
và không sử dụng được (Không phân tích): một trong các lỗi sau
- Hô hấp ký không đo ngay
sau FRC
+ 6 tuổi: SVC < (FVC -
250 mL)
+ ≤ 6 tuổi: SVC < (FVC
- 200 mL) hoặc 90% FVC (chọn giá trị nhỏ hơn)
6.4.4. Phân loại chất
lượng đo A-B-C-D-E-U-F
|
Phân
loại
|
Số
lần đo FRC
|
Số
lần đo SVC
|
Tiêu
chuẩn lặp lại được cho FRC
|
|
A
|
≥ 2 lần chấp nhân
được
|
≥ 2 lần chấp nhân
được
|
≤ 10%
|
|
B
|
1 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
1 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
≤ 10%
|
|
C
|
≥ 2 lần sử dụng được
|
≥ 2 lần sử dụng được
|
≤ 10%
|
|
D
|
≥ 2 lần sử dụng được
hoặc sử dụng được
|
≥ 2 lần sử dụng được
hoặc sử dụng được
|
≤ 25%
|
|
E
|
1 lần chấp nhận được
và 0 lần sử dụng được
|
1 lần chấp nhận được
và 0 lần sử dụng được
|
Không áp dụng
|
|
U
|
0 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
0 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
Không áp dụng
|
|
F
|
0 lần chấp nhận được
và 0 lần sử dụng được
|
|
|
- Đánh giá riêng cho FRC
và SVC, chọn phân loại thấp hơn để báo cáo cho toàn bộ kết quả phế thân ký
6.4.5. Báo cáo kết quả
đo các thể tích phổi
- Tất cả các kết quả đo
bị rò khí nên bị loại bỏ
- Nếu FRC đạt phân loại
A, B, C hoặc D: báo cáo FRC trung bình từ tất cả các lần đo FRC chấp nhận được
và sử dụng được
- Nếu chỉ đạt được 1 lần
đo FRC chấp nhận được hoặc sử dụng được: báo cáo kèm ghi chú phân tích thận
trọng
- Báo cáo giá trị TLC và
RV:
+ Nếu tất cả các lần đo
SVC đều không chấp nhận được và không sử dụng được, chỉ nên báo cáo FRC
+ TLC: trung bình của
tổng (FRC + IC) chấp nhận được
+ RV: hiệu TLC và SVC lớn
nhất
6.5. Bác sĩ đọc kết quả
đo các thể tích phổi
- Đánh giá chất lượng đo
các thể tích phổi
- Phân tích kết quả đo
các thể tích phổi
+ Hội chứng hạn chế:
có/không, mức độ nặng, đơn giản/phức tạp
+ Căng phình phổi:
có/không, mức độ nặng
+ Các thể tích phổi lớn:
có/không
+ Ứ khí/bẫy khí:
có/không, mức độ nặng
- Đánh giá đáp ứng phế
quản với thuốc giãn phế quản (nếu có)
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Nên ngừng đo nếu người
bệnh cảm thấy đau trong quá trình thực hiện
- Người bệnh nên ngồi
nghỉ tại chỗ trong 5-15 phút tại phòng đo để theo dõi sau đo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Graham BL,
Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of spirometry 2019 update. An
official American thoracic society and European respiratory society technical
statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2019.200(8):e70-e88.
2. Bhakta NR, McGowan
A, Ramsey KA, Borg B, Kivastik J, Knight SL, et al. European Respiratory
Society/American Thoracic Society technical statement: standardisation of the
measurement of lung volumes, 2023 update. European Respiratory Journal.
2023.62(4).
3. Robinson PD, Latzin
P, Ramsey KA, Stanojevic S, Aurora P, Davis SD, et al. Preschool
multiple-breath washout testing. An official American Thoracic Society
technical statement. American journal of respiratory and critical care
medicine. 2018.197(5):e1-e19.
4. Stanojevic S,
Kaminsky DA, Miller MR, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive
strategies for routine lung function tests. European Respiratory Journal. 2022.60(1).
5. Mottram C. Ruppel's
Manual of Pulmonary Function Testing 12th. 11th ed: Elsevier. 2023.
71.
ĐO CÁC THỂ TÍCH PHỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG KHÍ HELI
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
- Đo hô hấp ký không cho
phép xác định được thể tích khí cặn (Residual Volume - RV), do đó cũng không đo
được dung tích cặn chức năng (Funtional Residual Capacity - FRC) và tổng dung
lượng phổi (Total Lung Capacity - TLC).
- Phương pháp pha loãng
khí Heli giúp đo các thể tích phổi dựa trên sự pha trộn và cân bằng của khí
trong phổi với một thể tích khí chứa Heli đã biết. Khí Heli trơ và không hoà
tan nên chỉ có một lượng không đáng kể xuyên qua màng phế nang mao mạch vào mô
phổi và máu. Khí thử nghiệm thường gồm nồng độ khí heli và oxy. Trong quá trình
thực hiện test nồng độ khí heli giảm dần dần và ổn định sau khi trộn xong.
Trong quá trình thở lại, CO2 được hấp thụ và oxy được bổ sung liên tục để duy
trì một thể tích tổng không đổi của hệ thống (máy đo và phổi).
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
|
Viết
tắt
|
Thuật
ngữ tiếng Anh
|
Thuật
ngữ tiếng Việt
|
Đơn
vị
|
|
FRC
|
Functional reserve
capacity
|
Dung tích cặn cơ năng
|
L
|
|
RV
|
Residual volume
|
Thể tích cặn
|
L
|
|
TLC
|
Total lung capacity
|
Tổng dung lượng phổi
|
L
|
|
RV/TLC
|
RV/TLC ratio
|
Tỷ số RV/TLC
|
%
|
|
LCI
|
Lung clearance index
|
Chỉ số thanh thải
phổi
|
|
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán bệnh phổi hạn
chế.
- Lượng giá bệnh phổi tắc
nghẽn như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…
- Lượng giá các trường
hợp hô hấp ký bất thường.
- Hỗ trợ chẩn đoán và
theo dõi bệnh phổi kẽ.
- Theo dõi ảnh hưởng của
các bệnh lý khác lên đường hô hấp: Bệnh thần kinh cơ (hội chứng Guillain-Barre,
nhược cơ, viêm tủy lan lên), các bệnh mô liên kết (lupus ban đỏ, xơ cứng bì,
viêm đa khớp dạng thấp, viêm da cơ,…).
- Theo dõi hiệu quả của
các phương pháp dự phòng và điều trị bệnh (vật lí trị liệu, phục hồi chức
năng).
- Giám định y khoa, giám
định thương tật, suy giảm chức năng hô hấp.
- Theo dõi ảnh hưởng của
môi trường gây bệnh phổi nghề nghiệp, của xạ trị hay của thuốc độc đến đường hô
hấp.
- Thăm dò chức năng hô
hấp tiền phẫu.
- Đánh giá bất thường về
thành ngực, cột sống.
- Theo dõi tiến trình
bệnh và đáp ứng với điều trị.
- Đánh giá đáp ứng phế
quản với thuốc giãn phế quản.
- Tầm soát các đối tượng
có nguy cơ cao: hút thuốc, tiếp xúc với không khí ô nhiễm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh mắc bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp mạn tính.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/kỹ thuật
viên.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa Enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Trang thiết bị
- Phin lọc khuẩn: mỗi
người bệnh 01 chiếc.
- Kẹp mũi.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Hệ thống máy đo các thể
tích phổi có cấu phần đo các thể tích phổi bằng phương pháp pha loãng khí Heli
+ Cảm biến lưu lượng:
+ Túi thở lại, bộ hấp thụ
CO2.
+ Bình hỗn hợp khí: Heli,
oxy (9-14% heli, 21% oxy, không khí cân bằng).
- Định chuẩn máy
+ Định chuẩn cảm biến đo
lưu lượng bằng bơm 3L: tham khảo quy trình kỹ thuật đo Hô hấp ký.
+ Nồng độ khí nitơ: ±0,5%
so với nền.
+ Nếu có thể, nên định
chuẩn hai mức nồng độ khí trước mỗi ngày đo.
+ Định chuẩn sinh học:
mỗi tháng.
• Người khỏe mạnh không
hút thuốc lá.
• Hệ số biến thiên
(coefficient of variation) < 5% cho FRC và TLC.
5.4. Người bệnh
- Ghi nhận các thông tin,
thuốc trước đo và các hướng dẫn người bệnh tương tự quy trình kỹ thuật đo Hô
hấp ký. Đo chiều cao, cân nặng, ghi nhận các thuốc đang sử dụng, đánh giá bảng kiểm
trước đo chức năng hô hấp.
- Người bệnh được giải
thích về mục đích của kỹ thuật và các bước tiến hành, chú ý:
+ Điều chỉnh ghế ngồi và
ống ngậm phù hợp với người bệnh, sao cho lưng và cổ người bệnh thẳng.
+ Ngậm ống ngậm và kẹp
mũi. Ống ngậm dạng cắn răng hoặc mặt nạ sẽ giúp tránh rò khí.
+ Thở thư giãn, nhẹ
nhàng.
- Nếu có thể, người bệnh
không nên thở oxy ≥ 10 phút trước đo.
- Nếu người bệnh bị thủng
màng nhĩ, nên đeo nút bịt lỗ tai.
- Tạo lập thông tin người
bệnh trên phần mềm.
+ Nhập họ tên người bệnh,
mã số phế thân ký.
+ Nhập giới tính, ngày
sinh, chiều cao, cân nặng.
+ Chọn bộ trị số tham
khảo phù hợp.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Phiếu yêu cầu đo các
thể tích phổi bằng phương pháp rửa nitơ, có thể kèm đánh giá đáp ứng phế quản
với thuốc giãn phế quản.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-60 phút.
- Trong trường hợp đo các
thể tích phổi có kèm nghiệm pháp đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế
quản, cần có thời gian chờ 15-30 phút (không quá 60 phút) giữa 2 thời điểm đo
trước và sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Nhận phiếu yêu cầu đo
các thể tích phổi bằng phương pháp pha loãng khí Heli.
- Nhận dạng người bệnh.
- Nhận định lý do cần đo
và các chống chỉ định nếu có.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Nghiệm pháp đo FRC
- Người bệnh hít thở qua
ống ngậm nhẹ nhàng, ổn định ở mức thể tích lưu thông. không được ho, thở dài
hay ngưng thở.
- Nên để người bệnh hít
thở khí trời khoảng 30-60 giây trước khi vào pha rửa để người bệnh làm quen với
máy và đảm bảo thể tích phổi cuối thì thở ra (End-tidal expiratory lung volume -
EELV) ổn định.
- Người bệnh được kết nối
với khí thử ở cuối thì thở ra bình thường.
- Hướng dẫn người bệnh
hít thở nhẹ nhàng ở mức thể tích khí lưu thông. Việc đo liên tục nồng độ oxy
đảm bảo việc cung cấp oxy thoả đáng và cung cấp phương tiện để điều chỉnh đầu
ra của máy phân tích heli dẫn nhiệt đối với ảnh hưởng của các nồng độ oxy khác
nhau. Nhịp thở không đều trong quá trình pha loãng có thể ảnh hưởng đến việc đo
và độ lặp lại của FRC trong điều kiện thông khí không đồng nhất. Ở một số hệ
thống đo, nhịp thở không đều có thể ảnh hưởng đến cung cấp oxy và do đó ảnh hưởng
đến việc đo FRC bằng cách thay đổi nồng độ khí heli thông qua thay đổi thể tích
hệ thống.
- Theo dõi liên tục biểu
đồ cân bằng khí và tỷ lệ phần trăm nồng độ khí heli để phát hiện rò rỉ khí.
Nồng độ khí heli giảm đột ngột là dấu hiệu cho biết hệ thống bị rò rỉ và sẽ dẫn
đến việc đánh giá FRC cao hơn thực tế. Quá trình cân bằng khí heli được coi là
hoàn tất khi sự thay đổi nồng độ khí heli là <0,02% trong 30 giây.
- Các lỗi đáng kể (thở
dài, ho, thở nông, ngưng thở) ngay trước hoặc bắt đầu pha rửa nên được ngừng đo
ngay lập tức để tiến hành đo lại
6.2. Nghiệm pháp SVC
sau FRC
- Người bệnh tiếp tục đo
SVC: hít vào sâu hết mức để đo IC, sau đó thở ra hết mức để đo EVC.
- Thời gian chờ giữa hai
lần đo nên kéo dài gấp đôi thời gian pha loãng. Thời gian chờ cần lâu hơn ở
bệnh nhân có tắc nghẽn nặng hoặc kén khí ở phổi.
- Điều dưỡng/kỹ thuật
viên đánh giá lại biểu đồ, các giá trị thể tích mà phần mềm xác định tự động và
điều chỉnh lại nếu chưa đúng.
- Đo ít nhất 2 lần đạt
chất lượng cho cả FRC và SVC.
6.3. Trả kết quả
- Chọn lựa biểu mẫu trả
kết quả.
- Kiểm tra thông tin
người bệnh và kết quả đo.
- Trả kết quả cho người
bệnh.
- Ghi chép sổ nhật ký
người bệnh và nhật ký vận hành máy vào cuối buổi làm việc.
6.4. Đánh giá chất
lượng
6.4.1. Tiêu chuẩn chấp
nhận được cho FRC
a. Chấp nhận được
- Trước khi vào pha rửa:
thở thư giãn, nhẹ nhàng, EELV ổn định (EELV lớn nhất - EELV nhỏ nhất ≤ 15% TV)
- Trong pha rửa:
+ Thở thư giãn, nhẹ
nhàng. không thở dài, ho hay ngưng thở.
+ Lưu lượng ổn định,
không có dấu hiệu thở gắng sức hay tăng thông khí (CO2 trong khoảng 4-6% nếu
có đo)..
+ Không có dấu hiệu rò
khí.
+ Đạt tiêu chuẩn kết
thúc: 3 nhịp thở liên tiếp đạt nồng độ nitơ dưới mục tiêu.
- Thời gian chờ đủ lâu
giữa các lần đo: dài ít nhất gấp 2 lần thời gian pha rửa, dài hơn ở các trường
hợp bệnh phổi tắc nghẽn.
b. Sử dụng được: một
trong các lỗi sau
- Trước khi vào pha rửa:
+ EELV không ổn định
nhưng không thay đổi có ý nghĩa theo một hướng.
+ Thở không đều: nuốt,
thở nông.
- Trong pha rửa:
+ Thở không đều đầu pha
rửa: nuốt, thở nông.
+ Thở dài, ho, hoặc ngưng
thở sau các nhịp thở đầu pha rửa nhưng không làm tăng nồng độ nitơ cuối thì thở
ra.
+ EELV không ổn định
nhưng không làm tăng nồng độ nitơ cuối thì thở ra.
c. Không chấp nhận được
và không sử dụng được: một trong các lỗi sau
- Trước khi vào pha rửa:
+ EELV không ổn định và
thay đổi có ý nghĩa theo một hướng.
+ Lưu lượng thất thường,
kèm/không kèm dấu hiệu thở gắng sức hay tăng thông khí (CO2 ngoài khoảng 4-6%
nếu có đo).
+ Thở dài, ho, hoặc ngưng
thở.
- Trong pha rửa:
+ Thở dài, ho, hoặc ngưng
thở trong nhịp thở đầu tiên của pha rửa.
+ Thở dài, ho, hoặc ngưng
thở sau các nhịp thở đầu pha rửa dẫn tới làm tăng nồng độ nitơ cuối thì thở ra.
+ EELV tăng hay giảm có ý
nghĩa dẫn tới tăng nồng độ nitơ cuối thì thở ra.
+ Lưu lượng thất thường,
kèm/không kèm dấu hiệu thở gắng sức hay tăng thông khí (CO2 ngoài khoảng 4-6%
nếu có đo).
+ Có dấu hiệu rò khí.
+ Không đạt tiêu chuẩn
kết thúc: không có 3 nhịp thở liên tiếp đạt nồng độ nitơ dưới mục tiêu.
- Thời gian chờ không đủ
lâu giữa các lần đo: dài ít hơn 2 lần thời gian pha rửa hoặc nồng độ nitơ cuối
thì thở ra chưa trở về nền.
6.4.2. Tiêu chuẩn lặp
lại được cho FRC
(FRC lớn nhất - FRC nhỏ
nhất) / FRC trung bình ≤ 10%.
6.4.3. Tiêu chuẩn chấp
nhận được cho SVC để tính TLC và RV
a. Chấp nhận được
- Hô hấp ký đo ngay sau
FRC.
+ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
150 mL).
+ ≤ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
100 mL) hoặc 90%FVC (chọn giá trị nhỏ hơn).
b. Sử dụng được (Phân
tích cẩn trọng): một trong các lỗi sau
- Hô hấp ký đo ngay sau
FRC.
+ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
250 mL).
+ ≤ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
200 mL) hoặc 90%FVC (chọn giá trị nhỏ hơn).
c. Không chấp nhận được
và không sử dụng được (Không phân tích): một trong các lỗi sau
- Hô hấp ký không đo ngay
sau FRC.
+ 6 tuổi: SVC < (FVC -
250 mL).
+ ≤ 6 tuổi: SVC < (FVC
- 200 mL) hoặc 90% FVC (chọn giá trị nhỏ hơn).
6.4.4. Phân loại chất
lượng đo A-B-C-D-E-U-F
|
Phân loại
|
Số lần đo FRC
|
Số lần đo SVC
|
Tiêu chuẩn lặp lại
được cho FRC
|
|
A
|
≥ 2 lần chấp nhân
được
|
≥ 2 lần chấp nhân
được
|
≤ 10%
|
|
B
|
1 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
1 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
≤ 10%
|
|
C
|
≥ 2 lần sử dụng được
|
≥ 2 lần sử dụng được
|
≤ 10%
|
|
D
|
≥ 2 lần sử dụng được
hoặc sử dụng được
|
≥ 2 lần sử dụng được
hoặc sử dụng được
|
≤ 25%
|
|
E
|
1 lần chấp nhận được
và 0 lần sử dụng được
|
1 lần chấp nhận được
và 0 lần sử dụng được
|
Không áp dụng
|
|
U
|
0 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
0 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
Không áp dụng
|
|
F
|
0 lần chấp nhận được
và 0 lần sử dụng được
|
|
|
- Đánh giá riêng cho FRC
và SVC, chọn phân loại thấp hơn để báo cáo cho toàn bộ kết quả phế thân ký.
6.4.5. Báo cáo kết quả
đo các thể tích phổi
- Tất cả các kết quả đo
bị rò khí nên bị loại bỏ.
- Nếu FRC đạt phân loại
A, B, C hoặc D: báo cáo FRC trung bình từ tất cả các lần đo FRC chấp nhận được
và sử dụng được.
- Nếu chỉ đạt được 1 lần
đo FRC chấp nhận được hoặc sử dụng được: báo cáo kèm ghi chú phân tích thận
trọng.
- Báo cáo giá trị TLC và
RV:
+ Nếu tất cả các lần đo
SVC đều không chấp nhận được và không sử dụng được, chỉ nên báo cáo FRC.
+ TLC: trung bình của
tổng (FRC + IC) chấp nhận được.
+ RV: hiệu TLC và SVC lớn
nhất.
6.5. Bác sĩ đọc kết quả
đo các thể tích phổi
- Đánh giá chất lượng đo
các thể tích phổi.
- Phân tích kết quả đo
các thể tích phổi
+ Hội chứng hạn chế:
có/không, mức độ nặng, đơn giản/phức tạp
+ Căng phình phổi:
có/không, mức độ nặng
+ Các thể tích phổi lớn:
có/không.
+ Ứ khí/bẫy khí:
có/không, mức độ nặng.
- Đánh giá đáp ứng phế
quản với thuốc giãn phế quản (nếu có).
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Nên ngừng đo nếu người
bệnh cảm thấy đau trong quá trình thực hiện.
- Người bệnh nên ngồi
nghỉ tại chỗ trong 5-15ph tại phòng đo để theo dõi sau đo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Graham BL,
Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of spirometry 2019 update. An
official American thoracic society and European respiratory society technical
statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2019.200(8):e70-e88.
2. Bhakta NR, McGowan
A, Ramsey KA, Borg B, Kivastik J, Knight SL, et al. European Respiratory Society/American
Thoracic Society technical statement: standardisation of the measurement of lung
volumes, 2023 update. European Respiratory Journal. 2023.62(4).
3. Robinson PD, Latzin
P, Ramsey KA, Stanojevic S, Aurora P, Davis SD, et al. Preschool
multiple-breath washout testing. An official American Thoracic Society
technical statement. American journal of respiratory and critical care
medicine. 2018.197(5):e1-e19.
4. Stanojevic S,
Kaminsky DA, Miller MR, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive
strategies for routine lung function tests. European Respiratory Journal. 2022.60(1).
5. Mottram C. Ruppel's
Manual of Pulmonary Function Testing 12th. 11th ed: Elsevier. 2023.
72. ĐO CÁC THỂ TÍCH PHỔI BẰNG PHẾ THÂN KÝ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Phế thân ký
(Plethysmography) là một phương pháp thăm dò chức năng hô hấp toàn diện. Phế
thân ký giúp đo lường các thể tích phổi dựa trên định luật Boyle: tổng dung
lượng phổi (TLC), dung tích cặn chức năng (FRC), thể tích khí cặn (RV) và tỷ lệ
RV/TLC.
Trong trường hợp cần
thiết, có thể thực hiện cùng với các quy trình kỹ thuật thăm dò chức năng hô
hấp khác như: đo hô hấp ký, nghiệm pháp đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc
giãn phế quản, đo FeNO, đo khả năng khuếch tán của phổi (DLCO), đo kháng lực đường
dẫn khí (RAW), đo sức mạnh cơ hô hấp (MIP, MEP, SNIP), nghiêm pháp gắng sức tim
mạch hô hấp (CPET)… (tham khảo thêm phần quy trình kỹ thuật tương ứng).
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
|
Viết tắt
|
Thuật ngữ tiếng Anh
|
Thuật ngữ tiếng Việt
|
Đơn vị
|
|
TGV
|
Thoracic gas volume
|
Thể tích khí trong
lồng ngực
|
L
|
|
FRC
|
Functional reserve
capacity
|
Dung tích cặn cơ năng
|
L
|
|
RV
|
Residual volume
|
Thể tích cặn
|
L
|
|
TLC
|
Total lung capacity
|
Tổng dung lượng phổi
|
L
|
|
RV/TLC
|
RV/TLC ratio
|
Tỷ số RV/TLC
|
%
|
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán bệnh phổi hạn
chế.
- Lượng giá bệnh phổi tắc
nghẽn như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…
- Lượng giá các trường
hợp hô hấp ký bất thường.
- Hỗ trợ chẩn đoán và
theo dõi bệnh phổi kẽ.
- Theo dõi ảnh hưởng của
các bệnh lý khác lên đường hô hấp: Bệnh thần kinh cơ (hội chứng Guillain-Barre,
nhược cơ, viêm tủy lan lên), các bệnh mô liên kết (lupus ban đỏ, xơ cứng bì,
viêm đa khớp dạng thấp, viêm da cơ,…).
- Theo dõi hiệu quả của
các phương pháp dự phòng và điều trị bệnh (vật lí trị liệu, phục hồi chức
năng).
- Giám định y khoa, giám
định thương tật, suy giảm chức năng hô hấp.
- Theo dõi ảnh hưởng của
môi trường gây bệnh phổi nghề nghiệp, của xạ trị hay của thuốc độc đến đường hô
hấp.
- Thăm dò chức năng hô
hấp tiền phẫu.
- Đánh giá bất thường về
thành ngực, cột sống.
- Theo dõi tiến trình
bệnh và đáp ứng với điều trị.
- Đánh giá đáp ứng phế
quản với thuốc giãn phế quản.
- Tầm soát các đối
tượng có nguy cơ cao: hút thuốc, tiếp xúc với không khí ô nhiễm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang có
thiết bị không thể mang vào trong buồng đo phế thân ký hoặc có thể làm thay đổi
áp suất trong buồng (như ống dẫn lưu màng phổi…).
- Người bệnh đang điều
trị oxy liên tục không thể ngừng tạm thời.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh mắc chứng
sợ không gian hẹp.
- Người bệnh không hợp
tác. 70% trẻ em đo hô hấp ký thành công có thể đo được phế thân ký.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/kỹ thuật
viên.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa Enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn.
- Kẹp mũi.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Hệ thống máy phế thân
ký.
+ Hệ thống máy phế thân
ký gồm
• Buồng đo có thể tích
700-1200 L, có thể lớn hơn cho bệnh nhân rất cao, béo phì hoặc ngồi xe lăn.
• Cảm biến áp lực miệng ≥
±5 kPa (≥ ±50 cmH2O) với đáp ứng tần số >8 Hz.
• Cảm biến lưu lượng đạt
tiêu chuẩn theo Quy trình kỹ thuật đo Hô hấp ký.
• Cảm biến áp lực buồng
đo có thể đo chính xác trong khoảng ±0,02 kPa (±0,2 cmH2O).
• Máy tính, phần mềm đo
và lưu giữ kết quả.
+ Bơm định chuẩn 3 lít.
+ Máy phế thân ký nên để
ở không gian yên tĩnh và tách biệt, tránh ánh sáng mặt trời trực tiếp, các
nguồn gió hay rung chuyển.
+ Trẻ em nên được điều chỉnh
ghế ngồi để chân sát đất, tránh cử động chân gây thay đổi áp lực trong buồng.
Nếu sử dụng giá kê chân, nên định chuẩn buồng đo có giá kê chân trong buồng.
- Định chuẩn máy phế thân
ký:
+ Định chuẩn cảm biến đo
lưu lượng miệng bằng bơm 3L: tham khảo quy trình kỹ thuật đo Hô hấp ký.
+ Định chuẩn cảm biến áp
lực miệng, cảm biến áp lực buồng đo: mỗi ngày hoặc trước khi sử dụng.
+ Định chuẩn độ chính xác
bằng mô hình phổi có thể tích xác định: mỗi tháng.
+ Định chuẩn sinh học:
mỗi tháng.
• Người khỏe mạnh không
hút thuốc lá.
• Hệ số biến thiên
(coefficient of variation) < 5% cho FRC và TLC.
5.4. Người bệnh
- Ghi nhận các thông tin,
thuốc trước đo và các hướng dẫn người bệnh tương tự quy trình kỹ thuật đo Hô
hấp ký. Đo chiều cao, cân nặng, ghi nhận các thuốc đang sử dụng, đánh giá bảng
kiểm trước đo chức năng hô hấp.
- Người bệnh được giải
thích về mục đích của kỹ thuật và các bước tiến hành, chú ý:
+ Người bệnh ngồi trong
buồng đo phế thân ký.
+ Điều chỉnh ghế ngồi và
ống ngậm phù hợp với người bệnh, sao cho lưng và cổ người bệnh thẳng.
+ Ngậm ống ngậm và kẹp
mũi.
+ Thở hổn hển.
+ Sử dụng hai lòng bàn
tay để hỗ trợ má, không nâng vai.
+ Ngậm chặt môi quanh ống
ngậm xuyên suốt quá trình đo, đặc biệt khi van đóng.
+ Cửa buồng đo sẽ được
đóng. Với bệnh nhân sợ không gian hẹp, cần nhấn mạnh người bệnh có thể mở cửa
buồng đo bất cứ lúc nào từ bên trong.
- Tạo lập thông tin người
bệnh trên phần mềm:
+ Nhập họ tên người bệnh,
mã số phế thân ký.
+ Nhập giới tính, ngày
sinh, chiều cao, cân nặng.
+ Chọn bộ trị số tham khảo
phù hợp.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Phiếu yêu cầu đo phế
thân ký, có thể kèm đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-60 phút
- Trong trường hợp đo phế
thân ký có kèm nghiệm pháp đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc giãn phế quản,
cần có thời gian chờ 15-30 phút (không quá 60 phút) giữa 2 thời điểm đo phế
thân ký trước và sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Nhận phiếu yêu cầu đo
phế thân ký.
- Nhận dạng người bệnh.
- Nhận định lý do cần đo
phế thân ký và các chống chỉ định nếu có.
- Giải thích cho người
bệnh ngồi đợi theo thứ tự. Gọi tên theo thứ tự.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Nghiệm pháp đo FRC
- Đóng cửa buồng đo, đợi
30-120 giây, người bệnh thư giãn.
- Người bệnh kẹp mũi,
ngậm chặt ống ngậm => thở nhẹ nhàng đến khi đạt mức thể tích phổi cuối kỳ
thở ra (End-expiratory lung volume - EELV) ổn định, tương ứng mức FRC.
- Cuối thì thở ra nhẹ
nhàng => Đóng màn trập khoảng 2-3 giây => Người bệnh thở hổn hển khoảng
30-60 lần/phút. Các nhịp thở hổn hển đạt chất lượng được ghi lại.
- Không nên đo kháng lực
đường dẫn khí (RAW) cùng lúc với đo các thể tích phổi vì tần số thở hổn hển
khác nhau.
6.2. Nghiệm pháp SVC
sau FRC
- Màn trập mở và người
bệnh tiếp tục đo SVC: hít vào sâu hết mức để đo IC, sau đó thở ra hết mức để đo
EVC.
- Điều dưỡng/kỹ thuật
viên đánh giá lại biểu đồ, các giá trị thể tích mà phần mềm xác định tự động và
điều chỉnh lại nếu chưa đúng.
- Đo ít nhất 3 lần đạt chất
lượng cho cả FRC và SVC.
6.3. Trả kết quả
- Chọn lựa biểu mẫu trả
kết quả.
- Kiểm tra thông tin
người bệnh và kết quả đo.
- Trả kết quả cho người
bệnh.
- Ghi chép sổ nhật ký
người bệnh và nhật ký vận hành máy vào cuối buổi làm việc.
6.4. Đánh giá chất
lượng
6.4.1. Tiêu chuẩn chấp
nhận được cho FRC
a. Chấp nhận được
- Trước khi màn trập
đóng: EELV ổn định (EELV lớn nhất - EELV nhỏ nhất ≤ 15% TV).
- Trong khi màn trập
đóng:
+ Thở hổn hển khép kín.
+ Trên giản đồ áp lực
miệng - thể tích buồng: Các đường thẳng chồng lên nhau, không lệch do nhiệt
hoặc lệch do nhiệt tối thiểu.
+ Tần số thở 30-60
lần/phút, hoặc 60-90 lần/phút không kèm hội chứng tắc nghẽn hoặc kèm tắc nghẽn
nhẹ trên hô hấp ký.
b. Sử dụng được: một
trong các lỗi sau
- Trước khi màn trập
đóng: EELV không ổn định nhưng không thay đổi có ý nghĩa theo một hướng.
- Trong khi màn trập
đóng:
+ Thở hổn hển khép kín
một phần.
+ Trên giản đồ áp lực
miệng - thể tích buồng: Các đường thẳng chồng lên nhau hoặc song song (lệch do
nhiệt).
+ Tần số thở 90-120 lần/phút
không kèm hội chứng tắc nghẽn hoặc kèm tắc nghẽn nhẹ trên hô hấp ký.
c. Không chấp nhận được
và không sử dụng được: một trong các lỗi sau
- Trước khi màn trập
đóng: EELV không ổn định và có thay đổi có ý nghĩa theo một hướng.
- Trong khi màn trập đóng:
+ Thở hổn hển không kín.
+ Trên giản đồ áp lực
miệng - thể tích buồng: Các đường không thẳng hoặc lệch nhiều do nhiệt.
+ Giản đồ áp lực miệng bị
cắt cụt do vượt quá giới hạn của máy.
+ Tần số thở < 30
lần/phút, > 120 lần/phút, hoặc > 90 lần/phút kèm hội chứng tắc nghẽn nặng
trên hô hấp ký.
6.4.2. Tiêu chuẩn lặp
lại được cho FRC
- (FRC lớn nhất - FRC nhỏ
nhất) / FRC trung bình ≤ 5%.
- Nếu kết quả chênh lệch
lớn hơn, nên đo thêm nếu có thể để đạt 3 giá trị chênh lệch không quá 5%.
6.4.3. Tiêu chuẩn chấp nhận
được cho SVC để tính TLC và RV
a. Chấp nhận được
- Hô hấp ký đo ngay sau
FRC.
+ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
150 mL).
+ ≤ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
100 mL) hoặc 90%FVC (chọn giá trị nhỏ hơn).
a. Sử dụng được (Phân
tích cẩn trọng): một trong các lỗi sau
- Hô hấp ký đo ngay sau
FRC.
+ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
250 mL).
+ ≤ 6 tuổi: SVC ≥ (FVC -
200 mL) hoặc 90%FVC (chọn giá trị nhỏ hơn).
b. Không chấp nhận được
và không sử dụng được (Không phân tích): một trong các lỗi sau
- Hô hấp ký không đo ngay
sau FRC.
+ 6 tuổi: SVC < (FVC -
250 mL).
+ ≤ 6 tuổi: SVC < (FVC
- 200 mL) hoặc 90%FVC (chọn giá trị nhỏ hơn).
6.4.4. Phân loại chất
lượng đo A-B-C-D-E-U-F
|
Phân loại
|
Số lần đo FRC
|
Số lần đo SVC
|
Tiêu chuẩn lặp lại
được cho FRC
|
|
A
|
≥ 3 lần chấp nhân
được
|
≥ 3 lần chấp nhân
được
|
≤ 5%
|
|
B
|
≥ 2 lần chấp nhận
được
|
≥ 2 lần chấp nhận
được
|
≤ 5%
|
|
C
|
≥ 2 lần chấp nhận
được
|
≥ 2 lần chấp nhận
được
|
≤ 10%
|
|
D
|
1 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
1 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
≤ 10%
|
|
E
|
1 lần chấp nhận được
và 0 lần sử dụng được
|
1 lần chấp nhận được
và 0 lần sử dụng được
|
Không áp dụng
|
|
U
|
0 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
0 lần chấp nhận được
và ≥ 1 lần sử dụng được
|
≤ 10%
|
|
F
|
0 lần chấp nhận được
và 0 lần sử dụng được
|
|
|
- Đánh giá riêng cho FRC
và SVC, chọn phân loại thấp hơn để báo cáo cho toàn bộ kết quả phế thân ký.
6.4.5. Báo cáo kết quả
phế thân ký
- Nếu FRC đạt phân loại A
hoặc B: báo cáo FRC trung bình từ tất cả các lần đo FRC chấp nhận được.
- Nếu FRC không đạt phân
loại A hoặc B, điều dưỡng/kỹ thuật viên nên cố gắng đo thêm nếu có thể. Trong
trường hợp không thể đo thêm:
+ Báo cáo FRC trung bình
từ phân loại C hoặc D.
+ Nếu ≥ 3 lần đo FRC
không đạt tiêu chuẩn lặp lại được (>10%): loại bỏ lần lượt các lần đo khác
biệt nhất với FRC trung bình để thu được kết quả đạt tiêu chuẩn lặp lại thấp
nhất.
+ Nếu 2 lần đo FRC chấp
nhận được nhưng không đạt tiêu chuẩn lặp lại được (>10%): đánh giá từng
nghiệm pháp đo và chọn báo cáo một kết quả FRC.
- Báo cáo giá trị TLC và
RV:
+ Nếu tất cả các lần đo
SVC đều không chấp nhận được và không sử dụng được, chỉ nên báo cáo FRC.
+ TLC: trung bình của
tổng (FRC + IC) chấp nhận được.
+ RV: hiệu TLC và SVC lớn
nhất.
6.5. Bác sĩ đọc kết quả
phế thân ký
- Đánh giá chất lượng phế
thân ký.
- Phân tích kết quả phế
thân ký.
+ Hội chứng hạn chế: có/không,
mức độ nặng, đơn giản/phức tạp.
+ Căng phình phổi:
có/không, mức độ nặng.
+ Các thể tích phổi lớn:
có/không.
+ Ứ khí/bẫy khí:
có/không, mức độ nặng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Nên ngừng đo phế thân
ký nếu người bệnh cảm thấy đau trong quá trình thực hiện.
- Người bệnh nên ngồi
nghỉ tại chỗ trong 5-15ph tại phòng đo để theo dõi sau đo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Graham BL,
Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of spirometry 2019 update. An
official American thoracic society and European respiratory society technical
statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2019.200(8):e70-e88.
2. Bhakta NR, McGowan
A, Ramsey KA, Borg B, Kivastik J, Knight SL, et al. European Respiratory Society/American
Thoracic Society technical statement: standardisation of the measurement of lung
volumes, 2023 update. European Respiratory Journal. 2023.62(4).
3. Stanojevic S,
Kaminsky DA, Miller MR, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive
strategies for routine lung function tests. European Respiratory Journal. 2022.60(1).
4. Mottram C. Ruppel's
Manual of Pulmonary Function Testing 12th. 11th ed: Elsevier. 2023.
73.
ĐO SỨC CẢN ĐƯỜNG DẪN KHÍ BẰNG PHẾ THÂN KÝ
(RAW, SRAW, GAW VÀ SGAW)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Đo sức cản đường dẫn
khí (RAW) là phương pháp đánh giá độ thông thoáng của đường thở, được tính bằng
tỷ lệ giữa áp suất truyền động và tốc độ của luồng khí trong đường thở. RAW
phản ánh những thay đổi của áp suất phế nang so với những thay đổi của dòng
chảy thể hiện sức cản thực sự của đường thở. RAW được xác định bằng cách thu
hẹp đường thở và do đó được coi là một thông số tốt để chẩn đoán tắc nghẽn
luồng khí.
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
- RAW: airway resistance.
- CNHH: chức năng hô hấp.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đánh giá sức cản đường
thở.
- Đánh giá đáp ứng thuốc
giãn phế quản.
- Đánh giá tình trạng
tăng phản ứng phế quản khi thực hiện các nghiệm pháp kích thích phế quản bằng
metacholin…
- Theo dõi đánh giá đáp
ứng điều trị bệnh trong hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh lý phổi kẽ, bất
thường thành ngực, huyết khối động mạch phổi.
- Góp phần chẩn đoán các
bệnh lý rối loạn liên quan giấc ngủ - hô hấp .
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang tràn khí màng phổi
hoặc tràn khí màng phổi dưới 1 tháng.
- Tổn thương phổi có nguy
cơ biến chứng: kén khí lớn, đang ho ra máu, áp xe phổi…
- Người bệnh không hợp
tác: rối loạn tâm thần, điếc…
- Chấn thương vùng hàm
mặt, lồng ngực.
- Mới phẫu thuật ngực,
bụng, mặt, mắt.
- Bệnh lý tim mạch nặng:
suy tim xung huyết, bệnh mạch vành, nghi ngờ hoặc xác định phình tách động
mạch.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn: mỗi
người bệnh 01 chiếc.
- Kẹp mũi.
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứe enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Hệ thống phế thân kế
(Body Plethysmography): gồm buồng đo cùng cảm biến áp suất, máy tính, máy in, phần
mềm đo và lưu giữ kết quả.
- Bình hỗn hợp khí.
- Bơm định chuẩn: Xi lanh
3 lít.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được hướng
dẫn chi tiết mục đích của kỹ thuật và các bước tiến hành.
- Đo chiều cao, cân nặng,
ghi nhận các thuốc đang sử dụng, đánh giá bảng kiểm trước khi tiến hành đo CNHH
(phụ lục I).
- Người bệnh nghỉ ngơi
trước khi đo 15 phút.
- Không vận động gắng sức
trước đo 1 giờ.
5.5. Hồ sơ bệnh án: phiếu chỉ định đo sức
cản đường dẫn khí bằng máy phế thân ký
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 - 60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
xem lại các chỉ định, chống chỉ định, và phiếu yêu cầu thực hiện kỹ thuật đúng
tên tuổi người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Khởi động máy.
- Định chuẩn máy phế thân
ký.
- Kiểm tra hồ sơ, kiểm
tra các chống chỉ định.
6.1. Bước 1: Điền thông
tin người bệnh
- Điền đầy đủ các thông
tin: ID, họ tên người bệnh, chiều cao. cân nặng, giới tính, chủng tộc, tên
người đo, tên người đọc kết quả, tiền sử hút thuốc.
- Lưu thông tin.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị
người bệnh
- Người bệnh sau khi đã
hoàn tất phần điền các phiếu tự đánh giá trước khi đo, sẽ được đưa vào buồng đo
phế thân ký.
- Người bệnh được ngồi
vào ghế trong buồng đo. Điều chỉnh ghế ngồi và đầu đo phù hợp với người bệnh,
sao cho lưng và cổ người bệnh thẳng.
- Hướng dẫn người bệnh:
hai tay ép nhẹ hai bên má, hít vào và thở ra bình thường liên tục, hoàn toàn
bằng miệng đều đặn với tần số 60-120 lần/ phút kể cả khi có cảm giác “ngăn
chặn” của máy với nhịp thở. Có thể yêu cầu người bệnh làm thử trước.
6.3. Bước 3: Tiến hành
đo
- Người bệnh ngậm vào ống
thổi, kẹp mũi người bệnh. Đóng cửa buồng đo từ từ (tránh tăng áp lực đột ngột
trong buồng đo).
- Chọn phép đo RAW.
- Người bệnh hai tay đặt
áp sát vào hai bên má, hít vào và thở ra bình thường liên tục hoàn toàn bằng
miệng (tránh thở bụng) sau đó người bệnh thở nhanh dần đến nhịp thở 60-120
lần/phút (nhưng cần thở đều) duy trì tần số thở đó kể cả khi có cảm giác “ngăn
chặn” của máy. Sau đó người thực hiện tích vào nút đóng van, người bệnh vẫn
tiếp tục hít vào và thở ra bình thường. Lặp lại 3 đến 5 lần. Kết thúc.
- Quan sát đồ thị và chỉ
số thu được.
- Lặp lại và chọn các lần
đo đạt tiêu chuẩn.
- In và chuyển kết quả đo
được đến bác sĩ để phân tích và nhận định.
Hình:
giản đồ kỹ thuật đo sức cản đường dẫn khí
6.4. Bước 4: Nhận định
kết quả
- Bác sĩ đọc kết quả RAW.
- Tăng sức cản đường dẫn
khí: Raw > ULN hoặc >135-140% Pred
|
Mức
độ tăng kháng lực đường thở
|
%
Raw pred
|
|
Nhẹ
|
<
200%
|
|
Trung
bình
|
200-250%
|
|
Nặng
|
250-300%
|
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Kỹ thuật an toàn và
không có tai biến. Tuy nhiên trong một số trường hợp có thể xảy ra khó thở tăng
hoặc ho ra máu trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật do tình trạng bệnh lý
phổi của người bệnh, xử trí như cấp cứu nội khoa.
- Nên ngừng đo phế thân
ký nếu người bệnh cảm thấy đau trong quá trình thực hiện.
- Người bệnh nên ngồi
nghỉ tại chỗ trong 5-15ph tại phòng đo để theo dõi sau đo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Graham BL,
Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of spirometry 2019 update. An
official American thoracic society and European respiratory society technical
statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2019.200(8):e70-e88.
2. Bhakta NR, McGowan
A, Ramsey KA, Borg B, Kivastik J, Knight SL, et al. European Respiratory Society/American
Thoracic Society technical statement: standardisation of the measurement of lung
volumes, 2023 update. European Respiratory Journal. 2023.62(4).
3. Stanojevic S,
Kaminsky DA, Miller MR, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive
strategies for routine lung function tests. European Respiratory Journal. 2022.60(1).
4. Mottram C. Ruppel's
Manual of Pulmonary Function Testing 12th. 11th ed: Elsevier. 2023.
74.
ĐO KHẢ NĂNG KHUẾCH TÁN CỦA PHỔI (DLCO/DLNO)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Là kỹ thuật đánh giá khả
năng trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch. Đo khả năng khuếch tán CO qua
màng phế nang mao mạch (DLCO) là một phương pháp thăm dò chức năng hô hấp đánh giá
được màng phế nang mao mạch. DLCO còn được gọi là Yếu tố vận chuyển của CO qua
phổi (TLCO).Phương pháp đo DLCO giúp đo lường được DLCO (có hiệu chỉnh
hemoglobin), thể tích phế nang (VA) và tỷ lệ DLCO/VA. Có thể thực hiện thêm đo DLNO.
Trong trường hợp cần
thiết, có thể thực hiện cùng với các quy trình kỹ thuật thăm dò chức năng hô
hấp khác như: đo hô hấp ký, nghiệm pháp đánh giá đáp ứng phế quản với thuốc
giãn phế quản, đo FeNO, đo các thể tích phổi, đo kháng lực đường dẫn khí (RAW),
đo sức mạnh cơ hô hấp (MIP, MEP, SNIP), nghiệm pháp gắng sức tim mạch hô hấp
(CPET)… (tham khảo thêm phần quy trình kỹ thuật tương ứng).
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
|
Viết tắt
|
Thuật ngữ tiếng Anh
|
Thuật ngữ tiếng Việt
|
Đơn vị
|
|
VI
|
Inspired Volume
|
Thể tích hít vào
|
L
|
|
VA
|
Alveolar Volume
|
Thể tích phế nang
|
L
|
|
DLCO
|
Diffusion of the lung
with CO
|
Khả năng khuếch tán phổi
với CO
|
ml/mmHg/min
|
|
TLCO
|
Transfer factor of
the lung with CO
|
Yếu tố vận chuyển của
CO qua phổi
|
mmol/min/kPa
|
|
DLCO (Hb)
|
DLCO corrected by Hemoglobin
|
DLCO hiệu chỉnh với Hemoglobin
|
ml/mmHg/min
|
|
TLCO (Hb)
|
TLCO corrected by Hemoglobin
|
TLCO hiệu chỉnh với
Hemoglobin
|
mmol/min/kPa
|
|
KCO
|
DLCO/VA ratio
TLCO/VA ratio
|
Tỷ số DLCO/VA
Tỷ số TLCO/VA
|
|
|
KCO (Hb)
|
KCO corrected by Hemoglobin
|
KCO hiệu chỉnh với Hemoglobin
|
|
2. CHỈ ĐỊNH
- Hỗ trợ chẩn đoán và
theo dõi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi kẽ và các bệnh lý hô hấp khác.
- Chẩn đoán phân biệt các
bệnh lý đường thở như hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Đánh giá - theo dõi
bệnh lý nhu mô phổi bao gồm: xơ phổi nguyên phát, bụi phổi asbestos, bệnh phổi
do thuốc (ví dụ amiodarone) hoặc sarcoidosis ở phổi.
- Đánh giá - theo dõi
bệnh khí phế thủng và bệnh xơ nang và chẩn đoán phân biệt các thể bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính.
- Đánh giá các bệnh liên
quan mạch máu phổi (ví dụ: tăng áp phổi nguyên phát, thuyên tắc phổi, hoặc phù
phổi).
- Đánh giá tổn thương
phổi trong các bệnh lý toàn thân (ví dụ: thấp khớp, lupus, bệnh u hạt
Wergener).
- Đánh giá ảnh hưởng trên
phổi của thuốc điều trị ung thư đã biết là gây giảm chức năng phổi.
- Đánh giá xuất huyết phế
nang.
- Có chỉ định sớm cho một
số bệnh nhiễm trùng phổi (ví dụ viêm phổi do pneumocystis).
- Lượng giá mức độ thương
tật, tàn phế.
- Đánh giá chức năng hô
hấp tiền phẫu.
- Nghiên cứu sự trao đổi
khí ở phổi trong quá trình hoạt động thể lực và các tình trạng khác.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có dữ liệu hiện
tại nào đề cập tới chống chỉ định của DLCO. Xét về lý thuyết, đo khả năng
khuếch tán với CO chỉ yêu cầu nghiệm pháp một hơi thở với thời gian nín thở
ngắn, do đó không gây ra tác hại nào trên đối tượng thực hiện.
- Tuy nhiên, nghiệm pháp
có thể không phù hợp ở một vài người bệnh, như:
+ Người bệnh giảm oxy máu
nặng, phải thở oxy vĩnh viễn.
+ Trẻ nhỏ hoặc người bệnh
lớn tuổi không thể thực hiện nghiệm pháp nín thở.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng/kỹ thuật
viên.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa Enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn: mỗi
người bệnh 01 chiếc.
- Kẹp mũi.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Hệ thống máy DLCO:
+ Hệ thống máy DLCO gồm
• Cảm biến phân tích khí
CO: độ chính xác ±1%.
• Cảm biến lưu lượng: độ
chính xác ±2% trong ít nhất ± 10 L/s.
• Máy tính, phần mềm đo
và lưu giữ kết quả, có thể tính toán kết quả DLCO và KCO đã hiệu chỉnh với hemoglobin của
người bệnh.
+ Bình hỗn hợp khí có
carbon monoxide (CO).
+ Bơm định chuẩn 3 lít.
- Định chuẩn máy.
+ Định chuẩn thể tích
bằng bơm 3L: tham khảo quy trình Hô hấp ký.
+ Định chuẩn nồng độ bình
khí: mỗi ngày.
+ Định chuẩn khả năng
khuếch tán bằng bơm 3L chứa khí CO.
+ Giá trị đo được hợp lệ:
• VA = 3L ± 0,3L
• DLCO < 0,166
mmol/min.kPa hoặc < 0,5 mL/min.mmHg
• Tần suất: mỗi tuần hoặc
khi nghi ngờ có vấn đề.
• Định chuẩn sinh học.
• Đo người khỏe mạnh,
không hút thuốc lá.
• Giá trị đo được hợp lệ:
DLCO thay đổi ≤ 12% và ≤ 1 mmol/min.kPa hoặc < 3 mL/min.mmHg
- Điều chỉnh thể tích rửa
và thể tích lấy mẫu.
+ Thể tích rửa tối thiểu
= Khoảng chết giải phẫu của người bệnh + Khoảng chết thiết bị. Trong đó, có thể
ước lượng khoảng chết giải phẫu bằng công thức cân nặng người bệnh x 2,2 ml/kg.
Khoảng chết thiết bị được quy định tùy thuộc vào máy.
+ Thể tích lấy mẫu khoảng
85 - 500mL.
+ Nếu thể tích hít vào
của người bệnh không vượt quá tổng thể tích rửa và thể tích lấy mẫu, máy sẽ
không đến giai đoạn ngưng thở. Do đó, điều dưỡng/kỹ thuật viên cần tính toán
lại thể tích rửa và lấy mẫu và thực hiện lại sau khi đợi 5 phút để bệnh nhân
thải trừ hết khí CO đã hít vào.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được giải
thích về mục đích và các bước tiến hành của kỹ thuật DLCO.
- Ngưng hút thuốc lá hoặc
tiếp xúc khí CO vào ngày đo. Thời gian hút thuốc lá lần cuối cùng nên được ghi
nhận vào kết quả đo.
- Nếu lâm sàng đủ khả
năng, người bệnh không nên thở oxy trong vòng 10 phút trước khi đo.
- Ghi nhận thời gian nằm
hoặc gắng sức trước đo.
- Ghi nhận tình trạng
kinh nguyệt, uống rượu.
- Người bệnh được làm xét
nghiệm nồng độ Hemoglobin trước đo để hiệu chỉnh kết quả.
- Có thể sử dụng
salbutamol trước đo DLCO.
- Không cần nghỉ sau đo
hô hấp ký.
- Khuyến cáo đo DLCO
trước phương pháp rửa nitơ. Nếu đã đo rửa nitơ, phải chờ với thời gian dài ít
nhất gấp 2 lần thời gian pha rửa nitơ.
- Tư thế người bệnh:
+ Người bệnh được ngồi
thư giãn.
+ Điều chỉnh ghế ngồi và
đầu ống ngậm phù hợp với người bệnh, sao cho lưng và cổ người bệnh thẳng.
+ Hướng dẫn người bệnh
động tác thực hiện đo DLCO. Lưu ý người bệnh sẽ có hiện tượng máy xả khí CO sau
khi người bệnh thở ra hết sức.
- Kẹp mũi cho người
bệnh, hướng dẫn ngậm kín ống ngậm.
- Tạo lập thông tin người
bệnh trên phần mềm.
+ Nhập họ tên người bệnh,
mã số DLCO.
+ Nhập giới tính, ngày
sinh, chiều cao, cân nặng.
+ Nhập kết quả xét nghiệm
hemoglobin.
+ Chọn bộ trị số tham
khảo phù hợp
5.5. Hồ sơ bệnh án
Phiếu yêu cầu đo khả
năng khuếch tán khí CO qua màng phế nang mao mạch (DLCO).
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 25-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Nhận phiếu yêu cầu đo
khả năng khuếch tán khí CO qua màng phế nang mao mạch (DLCO).
- Nhận dạng người bệnh.
- Nhận định lý do cần đo
và các chống chỉ định nếu có.
- Giải thích cho người
bệnh ngồi đợi theo thứ tự. Gọi tên theo thứ tự.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Nghiệm pháp đo SVC
Tham khảo quy trình đo
Hô hấp ký.
6.2. Nghiệm pháp đo DLCO trong một nhịp thở
- Người bệnh kẹp mũi,
ngậm chặt ống ngậm, thở nhẹ nhàng ổn định.
- Người bệnh thở ra hết
mức tới khí cặn (RV) => Điều dưỡng/kỹ thuật viên bấm nút xả khí CO =>
Người bệnh hút vào nhanh mạnh tới tối đa lượng khí CO này.
- Người bệnh nín thở, thư
giãn trong 8 - 12 giây.
- Người bệnh thở ra nhanh
mạnh tới tối đa < 4 giây.
- Cần đo ít nhất 2 lần
đạt chất lượng, tối đa không quá 5 lần.
- Giữa các lần đo, nghỉ ≥
4 phút (10 phút ở người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).
6.3. Trả kết quả
- Chọn lựa biểu mẫu trả
kết quả.
- Kiểm tra thông tin
người bệnh và kết quả đo.
- Trả kết quả cho người
bệnh.
- Ghi chép sổ nhật ký
người bệnh và nhật ký vận hành máy vào cuối buổi làm việc.
6.4. Đánh giá chất
lượng
6.4.1. Tiêu chuẩn chấp
nhận được
- VI ≥ 90% giá trị VC lớn
nhất hoặc VI ≥ 85% VC lớn nhất và VA trong phạm vi 200ml hoặc 5% VA lớn nhất.
- Thời gian hít vào <
4 giây.
- Nín thở ổn định trong
8-12 giây (tính theo phương pháp Jones), không rò khí, không nghiệm pháp
Valsava hoặc Mueller.
- Nghiệm pháp Valsava (cố
gắng thở ra khi nắp thanh môn đã đóng): làm giảm thể tích máu trong lồng ngực
và giảm giá trị DLCO.
- Nhiệm pháp Mueller (cố
gắng hít vào khi nắp thanh môn đã đóng): làm tăng thể tích máu trong lồng ngực
và tăng giá trị DLCO.
- Lấy mẫu hoàn tất trong
4 giây.
6.4.2. Tiêu chuẩn lặp
lại được
Ít nhất hai giá trị DLCO chấp nhận được chênh
lệch không quá 2 mL/min.mmHg
6.4.3. Phân loại chất
lượng A-B-C-D-F
|
Chất lượng
|
VI/VC
|
Thời gian nín thở
|
Thời gian lấy mẫu
|
|
A
|
≥ 90%
|
8-12 giây
|
≤ 4 giây
|
|
B
|
≥ 85%
|
8-12 giây
|
≤ 4 giây
|
|
C
|
≥ 80%
|
8-12 giây
|
≤ 5 giây
|
|
D
|
< 80%
|
< 8 hoặc > 12
giây
|
≤ 5 giây
|
|
F
|
< 80%
|
< 8 hoặc > 12
giây
|
> 5 giây
|
- Báo cáo giá trị DLCO
trung bình từ ≥ 2 lần đo loại A lặp lại được.
- Báo cáo kèm cảnh báo
cẩn trọng:
+ ≥ 2 lần đo loại A nhưng
không lặp lại được: báo cáo trung bình ≥ 2 lần đo loại A.
+ Chỉ có 1 lần đo loại A:
báo cáo 1 lần đo loại A.
+ Không có lần đo loại A,
báo cáo trung bình của loại B, C, D.
+ Không báo cáo DLCO nếu lần đo loại F.
6.5. Bác sĩ đọc kết quả
DLCO
- Đánh giá chất lượng
DLCO.
- Phân tích kết quả hô
hấp ký:
+ DLCO (Hb): bình
thường/giảm/tăng, mức độ.
+ VA: bình
thường/giảm/tăng, mức độ.
+ KCO (Hb): bình
thường/giảm/tăng, mức độ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Nên ngừng đo nếu người
bệnh cảm thấy đau trong quá trình thực hiện.
- Người bệnh nên ngồi
nghỉ tại chỗ trong 5-15 phút tại phòng đo để theo dõi sau đo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Graham BL, Brusasco
V, Burgos F, Cooper BG, Jensen R, Kendrick A, et al. 2017 ERS/ATS standards for
single-breath carbon monoxide uptake in the lung. European Respiratory Journal.
2017.49(1).
2. Stanojevic S,
Kaminsky DA, Miller MR, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive
strategies for routine lung function tests. European Respiratory Journal. 2022.60(1).
3. Mottram C. Ruppel's
Manual of Pulmonary Function Testing 12th. 11th ed: Elsevier. 2023.
75.
ĐO ÁP LỰC HÍT VÀO TỐI ĐA (MIP), ÁP LỰC THỞ RA TỐI ĐA (MEP)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
- Sức mạnh cơ hô hấp có
thể được đánh giá bằng cách đo áp lực hít vào tối đa (MIP hoặc PImax) và áp lực
thở ra tối đa (MEP hoặc PEmax). MIP phản ánh sức mạnh của cơ hoành và các cơ hô
hấp, trong khi MEP phản ánh sức mạnh của cơ bụng và các cơ hô hấp.
- Áp lực tối đa hít vào
(MIP): áp lực tối đa trong suốt quá trình hít vào gắng sức chống lại một đường
thở tắc nghẽn, biểu hiện áp lực âm cmH20 hoặc mmHg.
- Áp lực tối đa thở ra
(MEP): áp lực tối đa trong suốt quá trình thở ra gắng sức chống lại một đường
thở tắc nghẽn, biểu hiện là áp lực dương cmH20 hoặc mmHg.
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
- MIP: maximal
inspiratory pressure.
- MEP: Maximal
expiratory pressure.
- CNHH: chức năng hô hấp.
- TLC (Total Lung
Capacity): tổng dung tích phổi.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nghi ngờ có yếu cơ hô
hấp ví dụ như người bệnh khó thở, ho yếu và bệnh thần kinh cơ đã biết.
- Giảm TLC và yếu cơ hô
hấp nằm trong chẩn đoán phân biệt.
- Dung tích sống VC giảm
không rõ căn nguyên và yếu cơ hô hấp nằm trong chẩn đoán phân biệt.
- Thông khí phút tối đa
MVV giảm không rõ căn nguyên và yếu cơ hô hấp nằm trong chẩn đoán phân biệt.
- Theo dõi triến triển
bệnh và hiệu quả điều trị ở người bệnh bị yếu cơ hô hấp do các vấn đề thần kinh
cơ, như chấn thương tủy sống, hội chứng Guillain-Barre, liệt cơ hoành, loạn
dưỡng cơ, nhược cơ, xơ cứng cột bên teo cơ (ALS) và bệnh cơ steroid.
- Đánh giá nguy cơ tai
nạn do vận động ở người cao tuổi, nguy cơ nhập viện và tử vong ở người mắc bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, nguy cơ tử vong ở người bệnh suy tim.
- Lượng giá lực trong
phục hồi chức năng hô hấp.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang có tràn khí màng
phổi hoặc tràn khí màng phổi đưới 1 tháng.
- Tổn thương phổi có nguy
cơ biến chứng: kén khí lớn, đang ho máu, áp xe phổi…
- Người bệnh không hợp
tác: rối loạn tâm thần, điếc…
- Chấn thương vùng hàm
mặt, lồng ngực.
- Mới phẫu thuật ngực,
bụng, mặt, mắt.
- Bệnh lý tim mạch nặng:
suy tim xung huyết, bệnh mạch vành, nghi ngờ hoặc xác định phình tách động
mạch.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc, hóa chất
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn và ống
ngậm: mỗi người bệnh 1 cái.
- Kẹp mũi.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Hệ thống phế thân kế
(Body Plethysmography): gồm buồng đo cùng cảm biến áp suất, ống kết nối phin
lọc và bộ phận cảm biến, máy tính, máy in, phần mềm đo và lưu giữ kết quả, bơm
định chuẩn 3 lít,…
- Hoặc thiết bị đo
MIP/MEP.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được giải
thích về mục đích của kỹ thuật và các bước tiến hành để hợp tác khi đo.
- Đo chiều cao, cân nặng,
ghi nhận các thuốc đang sử dụng, đánh giá bảng kiểm trước khi tiến hành đo CNHH
(phụ lục I).
- Người bệnh nghỉ ngơi
trước khi đo 15 phút.
- Không vận động gắng sức
trước đo 1 giờ.
5.5. Hồ sơ bệnh án: phiếu chỉ định thực
hiện kỹ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
xem lại các chỉ định, chống chỉ định, và phiếu yêu cầu thực hiện kỹ thuật đúng
tên tuổi người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Khởi động máy.
- Định chuẩn máy đo.
- Kết nối bộ phận cảm
biến với ống kết nối phin lọc và bộ phận cảm biến với phin lọc.
- Kiểm tra hồ sơ, kiểm
tra các chống chỉ định.
6.1. Bước 1: Điền thông tin người
bệnh
- Điền đầy đủ các thông
tin: ID, họ tên người bệnh, chiều cao. cân nặng, giới tính, chủng tộc, tên
người đo, tên người đọc kết quả, tiền sử hút thuốc.
- Lưu thông tin.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị người bệnh
- Người bệnh được ngồi
vào ghế trong buồng đo. Điều chỉnh ghế ngồi và đầu đo phù hợp với người bệnh,
sao cho lưng và cổ người bệnh thẳng.
- Hướng dẫn người bệnh:
Người bệnh ngậm vào ống thổi, hít vào và thở ra bình thường liên tục hoàn toàn
bằng miệng. Khi nào nghe hiệu lệnh hô: hít vào thật sâu hết sức và sau đó hít
vào - thở ra bình thường, kể cả khi có cảm giác “ngăn chặn” của máy với nhịp
thở → thở ra hết sức sau đó và lại hít vào - thở ra bình thường, kể cả khi có
cảm giác “ngăn chặn” của máy với nhịp thở.
6.3. Bước 3: Tiến hành đo
- Hướng dẫn người bệnh
bắt đầu hít vào và thở ra bình thường (chú ý các dạng đồ thị chặn và nhịp thở
được chặn lại)
- Người thực hiện lần
lượt vào kích vào 04 dạng của các đồ thị trên máy ở phía dưới đồ thị biểu diễn.
+ Đồ thị thứ nhất: Chặn
khi người bệnh hít vào thật sâu hết sức.
+ Đồ thị thứ hai: Chặn
khi người bệnh thở ra hết sức hết sức.
+ Đồ thị thứ ba: Chặn
khi người bệnh hít vào bình thường.
+ Đồ thị thứ bốn: Chặn
khi người bệnh thở ra bình thường.
- Người bệnh nghỉ rồi
thực hiện lại phép đo,
- Quan sát đồ thị: Đạt
được bình nguyên áp lực trong 1-3 giây
- Thực hiện ít nhất 3 lần
đo MIP/ MEP
- Chênh lệch giữa 2 giá
trị lớn nhất dưới 10% hoặc 10 cm H2O
- Chọn giá trị tối đa
MIP/MEP và in kết quả tốt nhất.
6.4. Bước 4: bác sĩ nhận định kết
quả đo
- Kết quả bình thường:
+ MIP > -60 cmH2O
+ MEP: 80 - 100 cmH2O
- Khi MIP < -40 cmH2O: gợi ý bệnh thần kinh
cơ (thần kinh hoành) kèm theo là hội chứng hạn chế.
- MEP <80 cmH2O: bệnh thần kinh cơ hệ
thống.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Kỹ thuật an toàn, không
có tai biến. Tuy nhiên trong một số trường hợp có thể xảy khó thở, suy hô hấp
trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật do tình trạng bệnh lý phổi của người
bệnh, xử trí như cấp cứu nội khoa.
- Nên ngừng đo phế thân
ký nếu người bệnh cảm thấy đau trong quá trình thực hiện.
- Người bệnh nên ngồi
nghỉ tại chỗ trong 5-15 phút tại phòng đo để theo dõi sau đo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Obando, L.M.G.,
López, A.L. and Ávila, C.L. (2012) ‘Normal values of the maximal respiratory
pressures in healthy people older than 20 years old in the City of Manizales -
Colombia’, Colombia Médica, 43(2), pp. 119-125.
2. Laveneziana, P.,
Albuquerque, A., Aliverti, A., et al. (2019). ERS statement on respiratory muscle
testing at rest and during exercise. European Respiratory Journal, 53(6).
3. Stanojevic S,
Kaminsky DA, Miller MR, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive
strategies for routine lung function tests. European Respiratory Journal. 2022.60(1).
4. Mottram C. Ruppel's
Manual of Pulmonary Function Testing 12th. 11th ed: Elsevier. 2023.
76.
NGHIỆM PHÁP KÍCH THÍCH PHẾ QUẢN BẰNG HOÁ CHẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
Nghiệm pháp kích thích
phế quản bằng hoá chất là một phương pháp dùng để đánh giá sự tăng tính phản
ứng của đường thở giúp chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ hen phế quản mà bằng
các phương pháp truyền thống không chẩn đoán được. Kỹ thuật được thực hiện bằng
cho người bệnh hít hoặc khí dung dung dịch hoá chấtt (thường dùng:
methacholine, manitol,…) với nồng độ đã được biết trước, làm nhiều lần cho đến
khi đạt đến liều tác dụng.
Phần lớn người bệnh có
biểu hiện các phản ứng kích thích phế quản không đặc hiệu. Đáp ứng phế quản
được đánh giá bằng đo hô hấp kế cổ điển.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh nghi ngờ hen
phế quản: tiền sử khó thở, ho kéo dài,… mà khám lâm sàng và chức năng hô hấp
bình thường.
- Trường hợp nghi ngờ hen
nghề nghiệp.
- Người bệnh điều trị hen
phế quản không hiệu quả.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhồi máu cơ tim.
- Tai biến mạch não mới
trong vòng 3 tháng.
- Glocome.
- Ung thư tuyến tiền
liệt.
- Mới có cơn hen phế
quản, nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn hoặc vi rút.
- Mới dùng vacxin trước
đó 1 tháng.
- Tăng huyết áp không ổn
định.
- Phụ nữ có thai.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh có tiền sử
dị ứng thuốc.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Các thuốc cấp cứu tim
mạch, hô hấp.
- Oxy.
- Các thuốc cấp cứu hô
hấp: thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (salbutamol, bricanyl, berodual xịt,
khí dung,…). methylprednisolon đường tiêm, adrenalin,…
- Methacholine ống
10mg/ml hoặc manitol dạng nang với hàm lượng 0, 5, 10, 20, 40mg kích thích phế
quản.
+ Nếu dùng Manitol:
Manitol được chuẩn bị sẵn với các dạng: 0mg, 5mg, 10mg, 20mg, 40mg. Các dạng
nang này nên được chuẩn bị với các màu khác nhau. Dụng cụ hít manitol: sử dụng
handihaler làm dụng cụ hít.
+ Nếu dùng
Methacholine: cách pha dung dịch methacholine:
• Methacholine 1g +
NaCl 0,9%: 10ml.
• 10ml dung dịch
methacholine tương đương 100mg/ml = dung dịch A.
• 1ml dung dịch A + 9ml
NaCl 0,9% = dung dịch methacholine 10mg/ml.
- Dung dịch khử khuẩn
tẩy rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn
tay chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn: mỗi
người bệnh 1 chiếc.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Khăn hoặc giấy lau.
- Dây thở oxy.
- Hệ thống máy đo chức
năng hô hấp.
- Máy khí dung định liều
methacholin
- Đồng hồ đếm giây.
- Xe đựng đầy đủ dụng cụ
cấp cứu: bóng ambu, đèn đặt nội khí quản, máy monitoring, oxy và các thuốc cấp
cứu… để cấp cứu kịp thời cơn hen ác tính có thể xảy ra.
5.4. Người bệnh
- Không sử dụng thuốc
chống dị ứng và thuốc giãn phế quản trước khi đo: 6 giờ nếu là loại tác dụng
nhanh, 12 giờ nếu là loại tác dụng kéo dài.
- Không sử dụng cà phê,
thuốc lá, chè, sô cô la 6 giờ trước nghiệm pháp.
- Giải thích cho người
bệnh mục đích của kỹ thuật, tác dụng của thuốc từ nhẹ đến nặng có thể xảy ra
như gây ho, nặng ngực hay khó thở và hướng dẫn ký cam kết thực hiện kỹ thuật
- Nghỉ ngơi ít nhất 15
phút trước khi thực hiện kỹ thuật, nới lỏng quần áo.
- Tránh gắng sức trong
vòng 3 giờ trước khi thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phiếu chỉ định
thực hiện kỹ thuật, cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật, các thông tin về tiền sử
bệnh, các thuốc đang sử dụng, phim chụp phổi, kết quả đo hô hấp ký cơ bản.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 60-90 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
Xem lại đã đầy đủ các xét nghiệm và thăm dò cần thiết trước khi thực hiện kỹ
thuật, các chỉ định, chống chỉ định, và phiếu yêu cầu thực hiện kỹ thuật đúng
tên tuổi người bệnh, các thuốc đang dùng, phim chụp phổi, kết quả đo hô hấp ký,
cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
6.1. Trường hợp sử dụng
Manitol
- Cho người bệnh hít nang
0mg manitol. Người bệnh được yêu cầu hít đủ mạnh và dài đủ để nghe thấy tiếng
xoay của viên thuốc (không được hít quá nhanh). Sau đó yêu cầu người bệnh nín
thở.
- Đo hô hấp ký sau hít
thuốc 60 giây, giá trị này được coi là giá trị ban đầu.
- Tiếp tục hít nang 5mg
và đo chức năng hô hấp với trình tự như trên.
- Tiếp tục hít với liều
10mg, 20mg, 40mg, 80mg, 160mg (tổng liều là 635mg), cho tới khi đạt giá trị
test dương tính.
- Test dương tính khi đạt
FEV1 giảm > 15% so với giá trị ban đầu hoặc FEV1 giảm > 10% giữa hai bước
liều.
- Test âm tính: FEV1 giảm
< 15% so với giá trị ban đầu. và biến đổi FEV1 giữa các liều < 10%, với
liều manitol tối đa (635mg).
6.2. Trường hợp sử dụng
methacholine
- Nói người bệnh thở ra
tối đa sau đó bật máy khí dung định liều, liều khởi đầu 20mcg, người bệnh hít
sâu, nín thở 10 giây, sau khi đủ 20mcg methacholine, máy tự ngắt, người bệnh
hít thở trở lại bình thường, đo lại FEV1 sau 1 phút. Từ lần thứ hai trở đi,
liều methacholin gấp đôi liều lần trước. Liều tối đa 1280mcg.
- Ở người bình thường
tăng phản ứng phế quản không đặc hiệu thường xuất hiện ở liều >2650mcg.
- Sau mỗi lần khí dung
methacholin phải đo lại FEV1.
- Dừng nghiệm pháp khi
người có biểu hiện tăng phản ứng phế quản biểu hiện, ho hoặc khó thở, FEV1 giảm
20% so với FEV1 trước đó thì dừng, mời bác sĩ khám người bệnh.
- Kết quả được đọc dương
tính ở nồng độ gây giảm 20% FEV1 so với giá trị FEV1 ban đầu (PC20).
- Sau khi khí dung liều
cuối 1280mcg, người bệnh không có biểu hiện tăng phản ứng thì kết luận kết quả
test âm tính.
- Khí dung hoặc xịt thuốc
giãn phế quản cho người bệnh, ngay cả khi có kết quả test kích thích âm tính.
- Đo lại chức năng hô hấp
cho người bệnh sau khi kết thúc test để đảm bảo tình trạng co thắt phế quản của
người bệnh đã hồi phục hoàn toàn.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Kỹ thuật tương đối an
toàn
- Theo dõi tình trạng lâm
sàng: các dấu hiệu đau ngực, khó thở trong và sau khi thực hiện kỹ thuật.
- Khi xuất hiện biểu hiện
co thắt phế quản: xịt 400mcg ventolin (test phục hồi phế quản) hoặc khí dung
ventolin cho đến khi FEV1 trở về 90-100% so với FEV1 ban đầu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn quy
trình kĩ thuật chuyên ngành Nội Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT, 2014”.
2. Wanger J (2012).
"Mannitol challenge test". Pulmonary function testing - A practical
approach. Chapter 8. Jones & Barlett learning. P: 241-249.
3. Seldon Spector: Use of
Mannitol Inhalation Challenge in Assessment of Cough. Lung (2010) 188 (Suppl
1): S99-S103.
4. Nowakowska-Świrta, E.
et al. (2020) ‘Mannitol vs. methacholine in the evaluation of airway
responsiveness in bakers’ asthma’, International Journal of Occupational
Medicine and Environmental Health, 33(2), pp. 235-239. Available at:
https://doi.org/10.13075/ijomeh.1896.01459.
5. Plantier, L. et al.
(2018) ‘Recommandations pour le test de provocation bronchique à la
méthacholine en pratique clinique, à partir de l’âge scolaire’, Revue des
Maladies Respiratoires, 35(7), pp. 759-775. Available at:
https://doi.org/10.1016/j.rmr.2018.02.010.
6. Coates, A. L., Wanger,
J. et al (2017). ERS technical standard on bronchial challenge testing: general
considerations and performance of methacholine challenge tests. European Respiratory
Journal, 49(5).
7. American Thoracic Society.
The Methacholine Challenge Test: Why and How?.Availablefrom:
https://www.youtube.com/watch?v=OlXoNKDPtVU&t=165s [last accessed
23/04/2022]
77.
NGHIỆM PHÁP KÍCH THÍCH PHẾ QUẢN BẰNG GẮNG SỨC
1. ĐẠI CƯƠNG
Co thắt phế quản do
gắng sức là hiện tượng thu hẹp đường thở (tạm thời và có thể đảo ngược) trong
và sau khi gắng sức xảy ra để đáp ứng với việc tăng thông khí ở những cơ địa
nhậy cảm. Hiện tượng này có thể xảy ra ở những người mắc hoặc không mắc bệnh
hen phế quản. Biểu hiện lâm sàng gồm khó thở, thở khò khè, ho, tức ngực, tăng
tiết đờm nhầy và mệt mỏi. Co thắt phế quản do gắng sức có thể được xác định dựa
trên sự thay đổi chức năng phổi xảy ra khi gắng sức được kích hoạt bởi gắng sức
thay vì dựa trên triệu chứng lâm sàng.
Nghiệm pháp kích thích
phế quản bằng gắng sức vì vậy được dùng để chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ
hen phế quản nhưng chức năng hô hấp bình thường.
2. CHỈ ĐỊNH
- Triệu chứng phù hợp hen
phế quản, nhưng chức năng hô hấp bình thường.
- Triệu chứng co thắt phế
quản không điển hình (chẳng hạn ho về đêm).
- Biểu hiện co thắt phế
quản do lạnh, gắng sức.
- Ho kéo dài chưa rõ
nguyên nhân.
- Đánh giá khả năng có
hen phế quản khi tiếp xúc bụi nghề nghiệp.
- Tăng tính phản ứng
đường thở gây ra do khói thuốc, ô nhiễm môi trường.
- Nhằm phát hiện một số
dị nguyên đặc biệt.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhồi máu cơ tim hoặc
đột quỵ trong vòng 6 tháng.
- Đã được biết có phình
mạch não hoặc động mạch chủ.
- Không có khả năng hợp
tác để thực hiện thủ thuật.
- Tăng huyết áp không
kiểm soát được.
- Nhiễm trùng hô hấp
trong vòng 2 tuần.
- Có phẫu thuật bọng hoặc
ngực gần đây.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Các thuốc cấp cứu tim
mạch, hô hấp.
- Oxy.
- Các thuốc cấp cứu hô
hấp: thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (salbutamol, bricanyl, berodual xịt,
khí dung,…). methylprednisolon đường tiêm, adrenalin,…
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
- Khăn hoặc giấy lau.
- Dây thở oxy.
- Hệ thống máy đo chức
năng hô hấp.
- Máy chạy thảm lăn hoặc
xe đạp tập.
- Máy khí dung.
- Đồng hồ đếm giây.
- Xe đựng đầy đủ dụng cụ
cấp cứu: bóng ambu, đèn đặt nội khí quản, máy monitoring, oxy và các thuốc cấp
cứu… để cấp cứu kịp thời cơn hen ác tính có thể xảy ra.
5.4. Người bệnh
- Không sử dụng thuốc
giãn phế quản trước khi đo: 6 giờ nếu là loại tác dụng nhanh, 12 giờ nếu là
loại tác dụng kéo dài.
- Không sử dụng cà phê,
thuốc lá, chè, sô cô la 6 giờ trước nghiệm pháp.
- Giải thích cho người
bệnh mục đích của kỹ thuật, tác dụng của thuốc từ nhẹ đến nặng có thể xảy ra
như gây ho, nặng ngực hay khó thở và hướng dẫn ký cam kết thực hiện kỹ thuật
- Nghỉ ngơi ít nhất 15
phút trước khi thực hiện kỹ thuật, nới lỏng quần áo
- Tránh gắng sức trong
vòng 3 giờ trước khi thực hiện kỹ thuật
5.5. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ phiếu chỉ định
thực hiện kỹ thuật, cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật, các thông tin về tiền sử
bệnh, các thuốc đang sử dụng, phim chụp phổi, kết quả đo hô hấp ký cơ bản.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 60-90 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
bệnh án:
xem lại đã đầy đủ các xét nghiệm và thăm dò cần thiết trước khi thực hiện kỹ
thuật, các chỉ định, chống chỉ định, và phiếu yêu cầu thực hiện kỹ thuật đúng
tên tuổi người bệnh, các thuốc đang dùng, phim chụp phổi, kêt quả đo hô hấp ký
cơ bản, cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
- Đo hô hấp ký cơ bản
trước làm nghiệm pháp và xác định giá trị FEV1 trước khi gắng sức.
- Cho người bệnh chạy bộ
trên máy chạy thảm lăn hoặc đạp xe trên xe đạp tập (người bệnh đeo mặt nạ hoặc
ngậm ống đo kết nối với máy đo chức năng hô hấp và thở qua ống trong lúc gắng
sức) sao cho thông khí phút tăng khoảng 20 lần giá trị FEV1 trong ít nhất 4
phút.
- Đo hô hấp ký lại ở các
thời điểm sau gắng sức 5 phút, 10 phút, 15 phút và 30 phút
- Nghiệm pháp dương tính
khi đạt FEV1 giảm >= 10% so với giá trị ban đầu sau khi gắng sức hoặc thở
nhanh.
- Sự khác biệt giữa giá
trị FEV1 trước khi gắng sức và giá trị FEV1 thấp nhất được ghi lại trong vòng
30 phút sau gắng sức được sử dụng để xác định mức độ nghiệm trọng của co thắt
phế quản do gắng sức: nhẹ: 10-<25%. Trung bình: 25-<50%. Nặng: >=50%
- Khí dung hoặc xịt thuốc
giãn phế quản cho người bệnh, ngay cả khi có kết quả test kích thích âm tính.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Đánh giá kết quả nghiệm
pháp dương tính để dừng kỹ thuật.
- Theo dõi cơn khó thở.
Khi xuất hiện khó thở thì tiến hành xử trí theo quy trình.
- Theo dõi các biểu hiện
đau ngực, huyết động.
- Khi xuất hiện nghiệm
pháp dương tính hoặc khi người bệnh có cơn khó thở xuất hiện: khí dung thuốc
giãn phế quản (salbutamol 5mg x 1 nang hoặc ipratropium/fenoterol 250/500mcg x
2ml - pha kèm 3ml natriclorua 0,9%) và theo dõi. Nếu không hết cơn khó thở:
tiến hành khí dung tiếp, và lấy đường truyền tĩnh mạch, tiêm methylprednisolone
40mg x 1 lọ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Iftikhar IH, Greer
M, Jaiteh A. A meta-analysis of diagnostic test agreement between eucapnic
voluntary hyperventilation and cardiopulmonary exercise tests for exercise-
induced bronchoconstriction. Lung. 2019 Aug.197(4):483-92.
2. Parsons JP, Hallstrand
TS, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline:
exercise-induced bronchoconstriction. American journal of respiratory and
critical care medicine. 2013 May 1.187(9):1016-27.
3. Aggarwal B, Mulgirigama
A, Berend N. Exercise-induced bronchoconstriction: prevalence, pathophysiology,
patient impact, diagnosis and management. NPJ primary care respiratory
medicine. 2018 Aug 14.28(1):1-8.
4.
YSUMediaAcademicComp. Exercise Induced Asthma. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=1dF2XaNSXxg&t=211s
[last accessed 23/04/2022]
78.
NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC TIM MẠCH - HÔ HẤP (CPET)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Nghiệm pháp gắng sức
tim mạch hô hấp (Cardiopulmonary exercise testing - CPET) là một xét nghiệm
thăm dò nâng cao, giúp đánh giá hệ tim mạch, hô hấp, chuyển hóa, thần kinh-cơ
bằng thử thách gắng sức.
CPET thường được tiến
hành với công cụ tạo công là xe đạp lực kế hoặc thảm lăn.
1.2. Thuật ngữ và từ
viết tắt
|
Viết tắt
|
Thuật ngữ tiếng Anh
|
Thuật ngữ tiếng Việt
|
Đơn vị
|
|
|
Nhóm chuyển hóa
|
|
|
|
Load (WR)
|
Bicycle/treadmill
load
|
Tải xe đạp/thảm lăn
|
Watt
|
|
VO2
|
Oxygen uptake
|
Lượng oxy tiêu thụ
|
L/min
|
|
VO2 sp
|
Oxygen uptake corrected
to weight
|
Lượng oxy tiêu thụ
hiệu chỉnh theo cân nặng
|
mL/kg.min
|
|
MET
|
Metabolic equivalent
|
Chuyển hóa tương
đương
|
|
|
VCO2
|
Carbon dioxide
production
|
Lượng CO2 tạo ra
|
L/min
|
|
RER (hoặc RQ)
|
Respiratory exchange
ratio
|
Thương số hô hấp
|
|
|
|
Nhóm thông khí
|
|
|
|
Dyspnea
|
Dyspnea by Borg scale
10
|
Khó thở theo thang Borg
10
|
|
|
VE
|
Minute volume
|
Thông khí phút
|
L/min
|
|
VR
|
Ventilatory reserve
|
Dự trữ thông khí
|
%
|
|
TV
|
Tidal volume
|
Thể tích lưu thông
|
L
|
|
TV/FVC
|
Tidal volume/Forced vital
capacity
|
Thể tích lưu
thông/Dung tích sống gắng sức
|
%
|
|
TV/IC
|
Tidal volume/Inspiratory
capacity
|
Thể tích lưu
thông/Dung tích hít vào
|
%
|
|
RR
|
Respiratory rate
|
Tần số hô hấp
|
#/min
|
|
VE/VO2
|
Ventilatory
equivalent of O2
|
Thông khí tương đương
O2
|
|
|
VE/VCO2
|
Ventilatory
equivalent of CO2
|
Thông khí tương đương CO2
|
|
|
VD/VT
|
Physiological dead
space / Tidal volume ratio
|
Tỷ lệ khoảng chết sinh lý/Thể tích lưu
thông
|
|
|
|
Nhóm tim mạch
|
|
|
|
HR
|
Heart rate
|
Tần số tim
|
#/min
|
|
VO2/HR
|
Oxygen pulse
|
Lượng oxy theo mạch
|
mL/#
|
|
SP Syst.
|
Systolic blood
pressure
|
Huyết áp tâm thu
|
mmHg
|
|
SP Dia.
|
Diastolic blood
pressure
|
Huyết áp tâm trương
|
mmHg
|
|
RPP
|
Rate pressure product
|
Tích số kép
|
#.mmHg/min
|
|
Viết tắt
|
Thuật ngữ tiếng Anh
|
Thuật ngữ tiếng Việt
|
|
Rest
|
Rest
|
Giai đoạn nghỉ
|
|
VT1
|
Ventilatory threshold
1
|
Ngưỡng thông khí 1
|
|
AT
|
Anaerobic threshold
|
Ngưỡng kỵ khí
|
|
VT2
|
Ventilatory threshold
2
|
Ngưỡng thông khí 2
|
|
RCP
|
Respiratory
compensation point
|
Điểm bù hô hấp
|
|
VO2peak
|
At VO2peak
|
Tại đỉnh gắng sức
|
|
Rec1
|
Recovery after 1
minute
|
Hồi phục sau 1 phút
|
|
VO2peakPred
|
Predicted value at
VO2peak
|
Trị số dự đoán tại
đỉnh gắng sức
|
2. CHỈ ĐỊNH
- Lượng giá hạn chế gắng
sức.
- Đánh giá khó thở không
rõ nguyên nhân.
- Tìm nguyên nhân hạn chế
gắng sức do tim mạch hay hô hấp.
- Đánh giá các triệu
chứng không tương hợp với kết quả khảo sát tim mạch và hô hấp khi nghỉ.
- Lượng giá bệnh nhân tim
mạch.
+ Bệnh lý mạch vành.
+ Tăng huyết áp.
+ Suy tim.
+ Bệnh lý van tim.
+ Tăng áp phổi.
+ Bệnh lý cơ tim.
+ Rối loạn nhịp tim.
+ Bệnh lý tim bẩm sinh.
- Lượng giá bệnh nhân
hô hấp.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính.
+ Hen phế quản.
+ Bệnh phổi kẽ.
+ Bệnh mạch máu phổi mạn
tính.
+ Sau nhiễm COVID-19 hoặc
các virus hô hấp khác.
+ Xơ nang.
+ Co thắt phế quản do
gắng sức.
- Lượng giá tiền phẫu:
+ Lượng giá trước cắt
phổi do ung thư.
+ Phẫu thuật giảm thể
tích phổi.
+ Lượng giá trước ghép
phổi hoặc ghép tim.
+ Lượng giá tiền phẫu
trong các phẫu thuật khác.
+ Lập kế hoạch luyện tập
trong phục hồi chức năng tim mạch - hô hấp.
+ Phân nhóm nguy cơ.
+ Xác định cường độ tập
luyện và kê toa tập luyện.
+ Theo dõi đáp ứng trong
quá trình tập luyện.
+ Đánh giá hiệu quả sau
tập luyện.
+ Đánh giá nhu cầu oxy
liệu pháp trong lúc tập luyện.
- Lượng giá suy giảm chức
năng/đánh giá mức độ tàn phế.
- Đánh giá thể chất, xây
dựng chương trình tập luyện nâng cao thể chất, đánh giá hiệu quả tập luyện.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhồi máu cơ tim cấp
trong vòng 1 tháng.
- Đau thắt ngực không ổn
định đang tiếp diễn.
- Rối loạn nhịp tim không
được kiểm soát kèm rối loạn huyết động.
- Viêm nội tâm mạc tiến
triển.
- Hẹp van động mạch chủ
nặng.
- Suy tim mất bù.
- Bóc tách động mạch chủ
cấp.
- Viêm cơ tim hoặc viêm
màng ngoài tim cấp.
- PaO2 < 40 mmHg với
khí trời.
- PaCO2 > 70 mmHg.
- Khuyết tật thể chất
ngăn cản đo an toàn.
4. THẬN TRỌNG
- Nếu tiến hành CPET với mục
tiêu gắng sức tối đa, đặc biệt ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp nền
nặng, cần thực hiện ở cơ sở có nhân sự thành thạo về kỹ thuật và có thể cấp cứu
nếu cần.
Thận trọng trong các
trường hợp sau:
- Hẹp thân chính động
mạch vành trái.
- Hẹp van động mạch chủ
trung bình-nặng.
- Nhịp tim nhanh với tần
số thất không được kiểm soát.
- Block tim hoàn toàn.
- Bệnh cơ tim phì đại.
- Đột quỵ hay cơn thoáng
thiếu máu não gần đây.
- Rối loạn tâm thần.
- Tăng huyết áp khi nghỉ
> 200/110 mmHg.
- Tình trạng bệnh lý chưa
được điều trị (như thiếu máu, rối loạn điện giải…).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng/kỹ thuật
viên.
5.2. Thuốc
- Tủ thuốc cấp cứu tim
mạch, hô hấp.
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa Enzyme.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Cồn sát khuẩn 70°.
5.3. Thiết bị y tế
- Phin lọc khuẩn: mỗi
người bệnh 01 chiếc.
- Kẹp mũi.
- Mặt nạ hoặc ống ngậm.
- Miếng dán điện cực điện
tâm đồ.
- Khẩu trang y tế đảm bảo
nguyên tắc chống nhiễm khuẩn, mũ giấy.
5.4. Trang thiết bị
- Hệ thống máy CPET bao
gồm:
+ Cảm biến lưu lượng thở.
+ Cảm biến phân tích O2 và CO2.
+ Điện tâm đồ.
+ Công cụ tạo công: xe
đạp lực kế, thảm lăn,…
- Bơm định chuẩn 3 lít.
- Hệ thống đai và giá đỡ
người bệnh khi chạy thảm lăn (nếu có).
- Định chuẩn lưu lượng và
thể tích bằng bơm 3L: tham khảo quy trình kỹ thuật đo Hô hấp ký.
- Định chuẩn nồng độ khí
O2, CO2: theo khuyến cáo của
nhà sản xuất, thường mỗi ngày hoặc trước mỗi ca đo.
- Định chuẩn sinh học:
+ 01 nhân viên khỏe mạnh.
+ Quy trình bậc ổn định
bằng xe đạp lực kế hoặc thảm lăn.
+ VO2 đo được hợp lệ: tăng 10
mL mỗi Watt.
+ Tần suất: mỗi tháng.
- Các phương tiện hồi
sinh tim phổi cơ bản.
- Bình oxy.
- Máy phun khí dung.
5.5. Người bệnh
5.5.1. Tiếp nhận bệnh
nhân
- Ghi nhận lý do đo CPET,
thông tin người bệnh.
- Kiểm tra các cận lâm
sàng tim phổi lúc nghỉ.
+ Hô hấp ký có thử thuốc
giãn phế quản, có thể kèm phế thân ký, DLCO.
+ Điện tâm đồ khi nghỉ.
+ Siêu âm tim khi nghỉ.
5.5.2. Dặn dò người
bệnh trước đo
- Mặc trang phục rộng rãi
và phù hợp để vận động thể thao, mang theo giày thể thao (nếu có).
- Nên ăn uống vừa phải
trước khi đo 2 -3 giờ để có năng lượng giúp vận động hết khả năng.
- Vẫn sử dụng các loại
thuốc đang điều trị nếu bác sĩ không có hướng dẫn khác, đem toa thuốc đang dùng
theo.
- Không hút thuốc lá,
uống nước giải khát có chứa caffeine hoặc rượu bia trong vòng 12 giờ trước khi
đo.
- Đem theo hồ sơ bệnh án
và các xét nghiệm vào ngày đo.
5.5.3. Chuẩn bị bệnh
nhân trước đo
- Cho thay áo, mang giày
thể thao, nới lỏng quần chật.
- Tháo bỏ bông tai để
theo dõi SpO2 dái tai (nếu sử dụng).
- Đo sinh hiệu lúc nghỉ
trước đo (tần số tim, huyết áp, SpO2).
- Bác sĩ đánh giá các
chống chỉ định, giải thích các bước tiến hành, các nguy cơ khi gắng sức và cho
bệnh nhân/thân nhân ký giấy cam kết thực hiện CPET.
- Hướng dẫn người bệnh
cách trả lời bảng triệu chứng khó thở Borg, triệu chứng đau ngực, nghiệm pháp
đo dung tích hít vào (Inspiratory capacity - IC) và dấu hiệu kết thúc nghiệm
pháp.
- Điều dưỡng/kỹ thuật
viên tạo lập thông tin người bệnh trên phần mềm.
+ Nhập họ tên người bệnh,
mã số CPET.
+ Nhập giới tính, ngày
sinh, chiều cao, cân nặng.
+ Chọn bộ trị số tham
khảo phù hợp.
- Bác sĩ chọn lựa quy
trình đo và thiết lập các cài đặt trên phần mềm CPET
+ Chọn lựa công cụ tạo
công.
+ Cài đặt tải (hoặc tốc
độ và độ dốc thảm lăn) và thời gian cho từng giai đoạn đo CPET: giai đoạn nghỉ,
khởi động, tăng tải, hồi phục. Có thể sử dụng các quy trình chuẩn như Bruce
hoặc Bruce hiệu chỉnh với thảm lăn.
+ Cài đặt các ngưỡng cảnh
báo CPET khi có bất thường tim mạch, hô hấp
- Điều dưỡng/kỹ thuật
viên gắn các thiết bị theo dõi CPET:
+ Gắn điện cực điện tâm
đồ, so sánh kết quả với điện tâm đồ lúc nghỉ trước đó.
+ Gắn huyết áp không xâm
lấn, chọn băng quấn huyết áp phù hợp kích thước người bệnh.
+ Gắn mặt nạ hoặc ống
ngậm, kiểm tra độ khít và đảm bảo không rò khí. Chú ý điều chỉnh khoảng chết
mặt nạ/ống ngậm theo khuyến cáo của nhà sản xuất với từng kích cỡ mặt nạ hay
ống ngậm.
+ Gắn cảm biển SpO2 dái
tai hoặc ngón tay.
+ Hướng dẫn người bệnh
ngồi lên xe đạp hoặc đứng trên thảm lăn.
+ Điều chỉnh độ cao ghế
ngồi xe đạp, tay nắm đầu xe đạp (nếu sử dụng).
+ Gắn dây ngừng khẩn cấp,
đai và giá đỡ khi chạy thảm lăn (nếu sử dụng).
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Phiếu yêu cầu đo gắng
sức tim mạch - hô hấp (CPET).
5.7. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng
60-120 phút.
- Trong một số trường hợp
xuất hiện các bất thường tim mạch hay hô hấp trong quá trình thực hiện CPET, có
thể phải theo dõi người bệnh trong giai đoạn hồi phục lâu hơn
5.8. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.9. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Nhận phiếu yêu cầu đo
CPET.
- Nhận dạng người bệnh.
- Nhận định lý do cần đo
CPET và các chống chỉ định nếu có.
- Kiểm tra giấy cam kết
thực hiện CPET.
- Giải thích cho người
bệnh ngồi đợi theo thứ tự. Gọi tên theo thứ tự.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Nghiệm pháp đo
Dung tích sống gắng sức (Forced vital capacity - FVC)
- Tham khảo quy trình kỹ
thuật đo Hô hấp ký.
- Đo lường FVC giúp:
+ Tính toán Thông khí
phút tối đa dự đoán (giới hạn về thống khí).
+ Chọn giản đồ lưu
lượng-thể tích FVC tốt nhất để theo dõi trong quá trình đo CPET.
6.2. Các giai đoạn tiến
hành đo CPET
6.2.1. Quy trình kỹ
thuật với xe đạp lực kế
|
Giai
đoạn
|
Các
bước tiến hành
|
Nhân
sự
|
|
Giai
đoạn nghỉ: 1-5 phút
|
-
Hướng dẫn người bệnh thư giãn ĐD/KTV
|
|
|
-
Ghi nhận các chỉ số lúc nghỉ (RER, tần số tim, huyết áp)
|
ĐD/KTV
|
|
-
Đo IC
|
ĐD/KTV
|
|
-
Ghi nhận điểm khó thở Borg, triệu chứng đau ngực
|
ĐD/KTV
|
|
Giai
đoạn khởi động: 1-3 phút
|
-
Người bệnh bắt đầu đạp nhanh dần đến đạt tốc độ quy định của nhà sản xuất
|
ĐD/KTV
|
|
-
Đo huyết áp, IC, hỏi Borg
|
ĐD/KTV
|
|
Giai
đoạn tăng tải: tối ưu 8-12 phút,
có thể ngắn hơn khi có chỉ định ngưng
nghiệm pháp
|
-
Người bệnh duy trì ổn định tốc độ vòng đạp theo quy định của nhà sản xuất
|
ĐD/KTV
|
|
-
Đo huyết áp, IC, hỏi Borg tại các thời điểm thích hợp
|
ĐD/KTV
|
|
-
Theo dõi các chỉ dấu gợi ý gắng sức tối đa (tần số tim, RER, VE, triệu chứng)
|
BS
|
|
-
Theo dõi các chỉ định ngừng CPET
|
BS
|
|
-
Luôn khuyến khích, cổ vũ người bệnh duy trì gắng sức tới tối đa
|
ĐD/KTV/BS
|
|
-
Có thể thực hiện khí máu động mạch vào các thời điểm tùy theo yêu cầu bác sĩ thực hiện
|
BS
|
|
Giai
đoạn hồi
phục:
5-30 phút
|
-
Hướng dẫn người bệnh tiếp tục đạp chậm với tải thấp trong 2 phút, sau đó
ngưng đạp
|
ĐD/KTV
|
|
-
Theo dõi sát sao các dấu hiệu sinh tồn, điện tâm đồ, triệu chứng người bệnh.
|
ĐD/KTV/BS
|
|
-
Có thể đo IC đến khi trở về nền
|
ĐD/KTV/BS
|
|
-
Kết thúc nghiệm pháp khi các chỉ dấu CPET hồi phục
|
ĐD/KTV/BS
|
6.2.2. Quy trình kỹ
thuật với thảm lăn
|
Giai đoạn
|
Các bước tiến hành
|
Nhân sự
|
|
Giai đoạn nghỉ: 1-5
phút
|
- Hướng dẫn người
bệnh thư giãn ĐD/KTV
|
ĐD/KTV
|
|
- Ghi nhận các chỉ số
lúc nghỉ (RER, tần số tim, huyết áp)
|
ĐD/KTV
|
|
- Đo IC ĐD/KTV
|
ĐD/KTV
|
|
- Ghi nhận điểm khó
thở Borg, đau ngực ĐD/KTV
|
ĐD/KTV
|
|
Giai đoạn khởi động:
1-3 phút
|
- Người bệnh đi bộ
trên thảm lăn ĐD/KTV
|
ĐD/KTV
|
|
- Đo huyết áp, IC,
hỏi Borg ĐD/KTV
|
ĐD/KTV
|
|
Giai đoạn tăng tải
|
- Người bệnh duy trì
tốc độ đi theo tốc độ và độ dốc thảm lăn
|
ĐD/KTV
|
|
- Đo huyết áp, IC,
hỏi Borg mỗi bậc hoặc khi có chỉ định
|
ĐD/KTV
|
|
- Theo dõi các chỉ
dấu gợi ý gắng sức tối đa (tần số tim, RER, VE, triệu chứng)
|
BS
|
|
- Theo dõi các chỉ
định ngừng CPET
|
BS
|
|
- Luôn khuyến khích,
cổ vũ người bệnh duy trì gắng sức tới tối đa
|
ĐD/KTV/BS
|
|
Giai đoạn hồi phục:
5-30 phút
|
- Hướng dẫn người
bệnh tiếp tục đi chậm với tốc độ thấp trong 2 phút, sau đó ngưng đi
|
ĐD/KTV
|
|
- Theo dõi sát sao
các dấu hiệu sinh tồn, ECG, triệu chứng người bệnh
|
ĐD/KTV/BS
|
|
- Đo IC đến khi trở
về nền
|
ĐD/KTV
|
|
- Kết thúc nghiệm
pháp khi các chỉ dấu CPET hồi phục
|
ĐD/KTV/BS
|
6.3. Theo dõi sau CPET
- Tháo bỏ mặt nạ, các
thiết bị theo dõi CPET.
- Hướng dẫn người bệnh
ngồi hoặc nằm nghỉ nếu cần.
- Theo dõi các dấu hiệu
sinh tồn.
6.4. Trả kết quả
- Bác sĩ đánh giá các kết
quả CPET được phần mềm xác định tự động và có thể điều chỉnh nếu cần:
+ Chọn lựa thời điểm cho
các ngưỡng nghỉ, VT1 hoặc AT, VT2 hoặc RCP, đỉnh gắng sức, hồi phục sau 1 phút,
đỉnh tần số tim.
+ Chọn các giản đồ lưu
thông với đo IC phù hợp.
+ Chọn lựa biểu mẫu trả
kết quả phù hợp với lý do thực hiện.
- Kiểm tra thông tin người
bệnh và kết quả đo.
- Trả kết quả cho người
bệnh.
- Ghi chép sổ nhật ký
người bệnh và nhật ký vận hành máy vào cuối buổi làm việc.
6.5. Tiêu chuẩn kết
thúc nghiệm pháp
- Đạt gắng sức tối đa về
mặt sinh lý: một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Tần số tim tối đa ≥ 85%
Tần số tim dự đoán tối đa.
+ VE tối đa ≥ 60% VE dự
đoán tối đa.
+ RER ≥ 1,10.
+ Mệt, không duy trì được
số vòng xe đạp hoặc tốc độ thảm lăn.
- Có cơn đau ngực nghi
ngờ nhồi máu cơ tim.
- Thiếu máu cơ tim có
thay đổi trên điện tâm đồ.
- Ngoại tâm thu nhiều.
- Block nhĩ thất cấp 2
hoặc cấp 3.
- Giảm đột ngột huyết áp
tối đa ≥ 20mmHg từ giá trị HA cao nhất trong lúc thực hiện test.
- Huyết áp >
250/120mmHg.
- SpO2 giảm > 4% so
với mức SpO2 nền kèm theo có triệu chứng và dấu hiệu của giảm oxy máu.
- Da đột ngột xanh xao.
- Hoa mắt hoặc choáng
váng.
- Rối loạn tâm thần.
- Người bệnh không thể
hợp tác để tiếp tục thực hiện nghiệm pháp.
6.6. Đánh giá chất
lượng CPET
- ΔVO2 / ΔTải phù hợp,
thường trong khoảng 8-12 mL/W.
- Đáp ứng RER phù hợp.
- Đáp ứng VE/VO2 và
VE/VCO2 phù hợp.
- Thời gian gắng sức: 8 -
12 phút đối với quy trình tăng tải dần đều.
6.7. Bác sĩ đọc kết quả
hô hấp ký
- Đánh giá chất lượng
CPET.
- Phân tích kết quả CPET.
+ Hạn chế gắng sức:
có/không, mức độ nặng.
+ Phân loại thể chất.
+ Đáp ứng hệ tim mạch, hô
hấp, chuyển hóa, thần kinh-cơ, ty thể… với gắng sức.
+ Các triệu chứng cơ năng
và thực thể ghi nhận trong lúc gắng sức.
+ Các ngưỡng tập luyện.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Trong quá trình thực
hiện CPET phải luôn theo dõi đáp ứng của người bệnh. Nếu phát hiện các tiêu
chuẩn kết thúc nghiệm pháp thì nên cho hồi phục ngay. Cho người bệnh nằm nghỉ,
kiểm tra sinh hiệu, khám tim phổi và theo dõi sát sao cho tới khi các bất
thường cải thiện.
- Trong trường hợp người
bệnh xuất hiện các bất thường như tăng hay giảm huyết áp, rối loạn nhịp, giảm
oxy máu,… xử trí như theo phác đồ hiện hành.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Schraufnagel DE,
Agostoni P. Cardiopulmonary exercise testing. American Thoracic Society. 2017.
2. Committee W, EACPR:,
Guazzi M, Adams V, Conraads V, Halle M, et al. Clinical recommendations for cardiopulmonary
exercise testing data assessment in specific patient populations. European
heart journal. 2012.33(23):2917-27.
3. Glaab T, Taube C.
Practical guide to cardiopulmonary exercise testing in adults. Respiratory
research. 2022.23(1):1-12.
4. Mottram C. Ruppel's
Manual of Pulmonary Function Testing 12th. 11th ed: Elsevier. 2023.
79.
SINH THIẾT U PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật sinh thiết u
phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật sinh thiết qua
thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm để sinh thiết các đám mờ sát
thành ngực phát hiện được trên siêu âm ngực.
2. CHỈ ĐỊNH
Các tổn thương phổi ở
sát thành ngực và các tổn thương này xác định được qua siêu âm có một trong
những điểm dưới đây:
- Soi phế quản không quan
sát thấy khối u trong lòng phế quản hoặc kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm
lấy được sau sinh thiết qua soi phế quản không có chẩn đoán xác định.
- Tổn thương phổi không
rõ nguyên nhân.
- Đã được chẩn đoán ung
thư phổi và cần lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm phân tử.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các tổn thương không
phát hiện được bằng siêu âm.
- Có rối loạn đông, cầm
máu nặng nặng.
- Đang sử dụng các thuốc
chống đông máu hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Suy hô hấp, suy tim
nặng, huyết động không ổn định, rối loạn nhịp tim.
- Đã cắt phổi bên đối
diện.
- Người bệnh thở máy.
- Người bệnh không nằm
được.
4. THẬN TRỌNG
- Ho quá nhiều không cầm
được.
- Có bệnh phổi tắc nghẽn
vừa hoặc nặng (FEV1<1L hoặc dưới 35 %).
- Người bệnh không hợp
tác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc dùng để thực
hiện thủ thuật
- Thuốc gây tê lidocain
2% 2ml.
- Atropin ống tiêm 1/4mg.
- Natriclorua 0,9% dung
dịch truyền tĩnh mạch.
b. Thuốc và dụng cụ cấp
cứu
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
- Morphin ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
- Dung dịch cồn 70° sát
khuẩn.
- Dung dịch cố định tiêu
bản là cồn tuyết đối.
- Dung dịch formol bảo
quản bệnh phẩm.
5.3. Thiết bị y tế
- Một bộ kim đồng trục
Tru-cut cỡ 18 - 20G gồm: 1 kim dẫn đường, ốc định vị và 1 kim cắt cỡ 18 - 20G.
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ.
- Gạc y tế tiệt khuẩn, băng
dính.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy.
- Bình đựng dịch.
- Bộ dụng cụ chọc dò màng
phổi vô khuẩn.
- Găng tay y tế tiệt
khuẩn, găng tay y tế không tiệt khuẩn.
- Săng có lỗ tiệt khuẩn.
- Lam kính.
- Máy siêu âm tổng quát.
- Trang thiết bị cấp cứu:
Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể
xảy ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh và
gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
- Hướng dẫn người bệnh
những yêu cầu hợp tác của người bệnh ở mỗi bước tiến hành như nằm bất động, thở
ra hết và nín thở khi chọc kim cũng như khi rút kim sinh thiết.
- Tư thế người bệnh: dựa
trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực để lựa chọn tư thế người bệnh: nằm ngửa
hoặc nằm sấp hoặc nằm nghiêng tuỳ thuộc vị trí tổn thương cần sinh thiết.
- Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi tiến hành thủ thuật sinh thiết trường hợp người bệnh
quá lo lắng.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án nội trú, với đủ
kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc
cản quang, kết quả công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu chức năng gan
thận, điện tim, đo hô hấp ký…
- Phiếu chỉ định và cam
kết thực hiện kỹ thuật của người bệnh và người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
b. Kiểm tra bệnh án :
chống chỉ định, các xét nghiệm yêu cầu, cam kết thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Bác sĩ khám bệnh nhân,
đánh giá toàn trạng và tình trạng huyết động, hô hấp, các rối loạn nhịp tim,
khả năng hợp tác khi tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực.
6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc
kim
- Người bệnh được đưa lên
bàn thủ thuật, bộc lộ toàn bộ phần ngực, đặt người bệnh ở tư thế được chọn
trước.
- Dùng máy siêu âm xác
định vị trí tổn thương, đo độ sâu, độ rộng của tổn thương, độ dày của thành
ngực để xác định độ sâu của kim sinh thiết.
- Đánh dấu vị trí trên da
của người bệnh.
- Trong suốt quá trình
tiến hành từ khi siêu âm xác định vị trí đến khi sinh thiết người bệnh phải ở
một tư thế.
6.2. Bước 2: Tiến hành chọc kim dẫn
đường
- Sát trùng rộng vùng
định chọc hai lần bằng dung dịch polyvidone iodine và lần thứ ba bằng cồn trắng
70°. Trải săng có lỗ vô trùng lên ngực người bệnh để hở vùng sinh thiết.
- Đặt ốc định vị trên kim
dẫn đường ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến ốc định vị đúng bằng khoảng
cách từ mép da đến bờ ngoài của tổn thương.
- Gây tê từng lớp từ da
đến lá thành màng phổi bằng lidocaine 2% x 5ml với bơm và kim tiêm riêng, sau
đó chờ khoảng 2 phút.
- Chọc kim dẫn đường qua
vị trí đánh dấu, kim đi sát bờ trên xương sườn.
- Đưa kim đi sâu tới mức
ốc định vị nằm sát trên mặt da.
- Sau khi chọc kim kiểm
tra lại đầu kim bằng đầu dò siêu âm.
6.3. Bước 3: Tiến hành cắt bệnh
phẩm
- Khi đã chắc chắn kim
dẫn đường đã vào đúng vị trí tổn thương, rút nòng của kim dẫn đường ra đồng thời
đưa ngay kim cắt vào trong nòng của kim dẫn đường và tiến hành cắt để lấy bệnh
phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường thì phải lập
tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào phần vỏ rỗng để tránh nguy cơ tràn khí
màng phổi hoặc tắc mạch hơi.
- Dùng một đầu kim nhỏ để
lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi chỗ đựng bệnh phẩm ở đầu kim. Cho ngay bệnh phẩm vào
lọ formon đã chuẩn bị sẵn.
- Tiếp tục sinh thiết các
mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự như trên và theo nhiều hướng khác nhau.
- Khi đã lấy đủ số mảnh
bệnh phẩm cần thiết (4 - 6 mảnh) thì lắp một bơm tiêm 20ml vào đầu của kim dẫn
đường để hút bệnh phẩm. Dặn người bệnh nín thở rồi rút nhanh kim dẫn đường vẫn
gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thành ngực.
- Người phụ sát trùng rồi
băng ép vị trí vừa chọc.
- Bệnh phẩm mới hút được
phết lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào trong bơm tiêm thì phải được lấy ra
hết rồi phết lên lam kính, để khô tiêu bản rồi cố định bằng dung dịch cồn tuyệt
đối.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá bệnh nhân sau
sinh thiết: toàn trạng, khó thở, ho máu, dị ứng…
- Hoàn thiện ghi chép
bệnh án, phiếu thủ thuật.
- Bàn giao bệnh nhân cho
bác sĩ, điều dưỡng phụ trách bệnh nhân.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi tình trạng
người bệnh trong 24 giờ: toàn trạng, ho máu, khó thở…
- Chụp lại phim X quang
phổi thẳng sau 24 giờ để phát hiện biến chứng tràn khí và chảy máu màng phổi.
7.2. Các tai biến trong
và sau thủ thuật và xử trí
- Tràn khí màng phổi:
+ Tràn khí màng phổi mức
độ ít: thở oxy, theo dõi.
+ Tràn khí màng phổi mức
độ vừa: chọc hút khí bằng kim 18G và bơm tiêm 50 ml có khoá ba chạc.
+ Tràn khí màng phổi
nhiều, hoặc tràn khí màng phổi có triệu chứng thì tiến hành mở màng phổi với
ống dẫn lưu 28G, hút dẫn lưu kín.
- Tràn máu màng phổi:
+ Thở oxy.
+ Mở màng phổi dẫn lưu.
+ Can thiệp ngoại khoa
(nếu cần).
- Nếu sau thủ thuật người
bệnh có ho máu sẽ được xử trí tuỳ theo mức độ:
+ Ho máu ít (< 20ml):
người bệnh nằm nghỉ tại giường, thở oxy, uống thuốc thuốc giảm ho, thuốc cầm
máu transamin 2g- 3g/ ngày
+ Ho máu từ 20ml trở lên:
• Người bệnh nằm nghỉ
tại giường, đầu thấp, mặt quay về một bên.
• Thở oxy.
• Tiêm dưới da morphin
10mg x 1 ống.
• Xét chỉ định truyền
máu nếu cần.
• Đặt nội khí quản thở
máy nếu có biểu hiện của suy hô hấp.
• Xét chỉ định nút động
mạch phế quản nếu các biện pháp trên không kết quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Quy trình
kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ- BYT, 2014”.
2. Alfred P. Fishman, Jack
A. Elias, Jay A. Fishman,"Pulmonary diseases and disorders", 5th Mc
Graw Hill company, 2015.
3. Jonh F. Murray, Jay
A. Nadel "Textbook of respiratory medicine 7th edition",W.B Saunders
company, 2022.
4. Georgios T, Abdul N,
Fiona M,. Safety and efficacy of ultrasound-guided lung biopsies in an
outpatient physician-led service. European Respiratory Journal 2016 48: PA3858.
5. Moto, Norio, Tetsuya
Watanabe, Kazuhiro Yamada, Toshiyuki Nakai, Tomohiro Suzumura, Kazuki Sakagami,
Naoki Yoshimoto, et al. “Efficacy and Safety of Ultrasound (US) Guided
Percutaneous Needle Biopsy for Peripheral Lung or Pleural Lesion: Comparison
with Computed Tomography (CT) Guided Needle Biopsy.” Journal of Thoracic
Disease 11, no. 3 (March 2019): 936-43.
https://doi.org/10.21037/jtd.2019.01.88.
6. Ye, J., W. Peng, D.
Chen, Y. Qiu, N. Lan, T. Huang, Y. Ou, M. Li, and W. Huang. “Ultrasound-Guided
Percutaneous Biopsy of Peripheral Pulmonary Lesions with 16- G Core Needles:
Study of Factors That Influence Sample Adequacy and Safety.” Clinical Radiology
78, no. 1 (January 2023): 24-32. https://doi.org/10.1016/j.crad.2022.08.130.
80.
SINH THIẾT KHỐI U PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật sinh thiết u
phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là kỹ
thuật sinh thiết bằng kim qua thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi
tính ngực để sinh thiết các đám mờ ở phổi.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các tổn thương ở phổi
nghi ngờ ung thư, soi phế quản không thấy khối u trong lòng phế quản hoặc xét
nghiệm giải phẫu bệnh của bệnh phẩm lấy được qua soi phế quản không có chẩn
đoán xác định, hoặc người bệnh yếu không thăm dò chẩn đoán được bằng các phương
pháp khác.
- Các tổn thương nốt mờ ở
phổi không rõ nguyên nhân
- Sinh thiết u phổi để
lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm phân tử với trường hợp ung thư phổi đã được chẩn
đoán
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có rối loạn đông, cầm
máu nặng nặng.
- Đang dùng thuốc chống
đông máu hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Nghi tổn thương u mạch
máu.
- Có kén khí ở vùng định
chọc kim qua.
- Đã cắt phổi bên đối
diện.
- Suy tim, rối loạn nhịp
tim, suy hô hấp nặng, tình trạng huyết động không ổn định.
- Người bệnh thở máy.
- Người bệnh không nằm
được.
4. THẬN TRỌNG
- Ho quá nhiều không cầm
được.
- Có bệnh phổi tắc nghẽn
vừa hoặc nặng (FEV1<1L hoặc dưới 35 %).
- Người bệnh không hợp
tác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
- 01 kỹ thuật viên điện
quang hoặc 01 bác sĩ: điều khiển máy chụp CLVT.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc dùng để thực
hiện thủ thuật
- Thuốc gây tê lilocaine
2%.
- Atropin ống 1/4mg.
- Natriclorua 0,9% dung
dịch truyền tĩnh mạch.
b. Thuốc dùng trong cấp
cứu
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
- Morphin ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm
0,25g.
- Natriclorua 0,9% dung
dịch truyền tĩnh mạch.
c. Hoá chất
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
- Dung dịch cồn 70° sát
khuẩn.
- Dung dịch cố định tiêu
bản là cồn tuyết đối.
- Dung dịch formol bảo
quản bệnh phẩm.
5.3. Thiết bị y tế
- Một bộ kim đồng trục
Tru-cut cỡ 18 - 20G gồm: 1 kim dẫn đường, ốc định vị và 1 kim cắt cỡ 18 - 20G.
- Bơm tiêm các cỡ, kim tiêm
các cỡ
- Gạc y tế tiệt khuẩn,
băng dính.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy
- Bình đựng dịch.
- Bộ dụng cụ chọc dò màng
phổi vô khuẩn.
- Găng tay y tế tiệt
khuẩn.
- Găng tay y tế không
tiệt khuẩn.
- Săng có lỗ tiệt khuẩn.
- Thước đo có gắn góc
Niveau tự tạo.
- Lá kim tiêm dùng để dán
thành ngực giúp xác định vị trí chọc trên thành ngực.
|
Thước đo có gắn góc
Niveau
|
Lá kim tiêm
|
- Áo váy chì.
- Bảng kiểm an toàn điện
quang.
- Lam kính.
- Hệ thống máy chụp cắt
lớp vi tính.
- Trang thiết bị cấp cứu:
Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể
xảy ra của thủ thuật
- Hướng dẫn người bệnh và
gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
- Hướng dẫn người bệnh
những yêu cầu hợp tác của người bệnh ở mỗi bước tiến hành như nằm bất động, thở
ra hết và nín thở khi chọc kim cũng như khi rút kim sinh thiết.
- Tư thế người bệnh: Dựa
trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực để lựa chọn tư thế người bệnh khi tiến hành
sinh thiết: nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tuỳ theo vị trí của tổn thương. Tuy
nhiên, chủ yếu sử dụng tư thế nằm ngửa và nằm sấp, do ở tư thế này, người bệnh
thường nằm yên, ít cử động trong khi thực hiện kỹ thuật.
- Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi tiến hành thủ thuật sinh thiết trường hợp người bệnh lo
lắng.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án nội trú, với đủ
kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc
cản quang, kết quả công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu chức năng gan
thận, điện tim, đo hô hấp ký…
- Phiếu chỉ định và cam
kết thực hiện kỹ thuật của người bệnh và người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: chống chỉ định, các xét nghiệm yêu cầu, cam kết thủ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH QUY
TRÌNH KỸ THUẬT
bác sĩ khám lại người
bệnh. đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp, các rối loạn nhịp tim, khả năng
hợp tác khi tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực.
6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc
kim
- Người bệnh được đưa lên
bàn chụp cắt lớp vi tính ngực, đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ toàn bộ phần
ngực.
- Trong suốt quá trình
tiến hành từ khi chụp xác định vị trí đến khi sinh thiết người bệnh phải ở một
tư thế.
- Chụp 1 phim scanogram,
xác định khu vực dự kiến sinh thiết. Di chuyển bàn chụp về giới hạn trên của
khu vực dự kiến sinh thiết trên thành ngực của người bệnh.
- Dán lá kim sao cho bờ
trên của lá kim tiếp giáp với vạch đèn đỏ của máy chụp chụp cắt lớp vi tính.
- Chụp cắt lớp vùng đã
dán lá kim.
- Quan sát kỹ toàn bộ các
lớp cắt vừa chụp, đánh giá kỹ tổn thương về: kích thước, tỷ trọng, tương quan
giải phẫu với các cơ quan trung thất, đặc biệt chú ý những liên quan giải phẫu
ở đường chọc kim sinh thiết và hướng cắt của kim sinh thiết.
- Sau khi đã chọn được
lớp cắt dự kiến sinh thiết. Xác định điểm dự kiến chọc kim trên da ở lớp dự
kiến sinh thiết dựa trên hình ảnh cản quang của lá kim trên thành ngực, sau đó
đo khoảng cách từ mép ngoài của tổn thương đến điểm dự kiến chọc kim, đồng thời
xác định góc chọc của kim sinh thiết là góc được tạo bởi đường chọc của kim dự
kiến và mặt phẳng nằm ngang.
- Dựa trên định vị của
máy chụp cắt lớp vi tính, xác định điểm chọc của kim sinh thiết trên da người
bệnh.
6.2. Bước 2: Tiến hành chọc kim dẫn
đường
- Sát trùng rộng vùng
định chọc hai lần bằng cồn iod và lần thứ ba bằng cồn trắng 70 độ. Trải săng có
lỗ vô trùng lên ngực người bệnh để hở vùng sinh thiết.
- Đặt ốc định vị trên kim
dẫn đường ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến ốc định vị đúng bằng khoảng
cách từ mép da đến bờ ngoài của tổn thương.
- Gây tê từng lớp từ da
đến lá thành màng phổi bằng lidocaine 2% x 5ml với bơm và kim tiêm riêng, sau
đó chờ khoảng 2 phút.
- Chọc kim dẫn đường qua
vị trí đánh dấu, kim đi sát bờ trên xương sườn.
- Đưa kim đi sâu tới mức
ốc định vị nằm sát trên mặt da.
- Sau khi chọc kim chụp
cắt lớp ngực lại để kiểm tra đầu kim.
6.3. Bước 3: Tiến hành sinh thiết
- Khi đã chắc chắn kim
dẫn đường đã vào đúng vị trí tổn thương, rút nòng của kim dẫn đường ra đồng
thời đưa ngay kim cắt vào trong nòng của kim dẫn đường và tiến hành cắt để lấy
bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường thì phải
lập tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào phần vỏ rỗng để tránh nguy cơ tràn
khí màng phổi hoặc tắc mạch hơi.
- Lấy mảnh bệnh phẩm ra
khỏi đầu kim sinh thiết. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon đã chuẩn bị sẵn.
- Tiếp tục sinh thiết các
mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự như trên và theo nhiều hướng khác nhau.
- Khi đã lấy đủ số mảnh
bệnh phẩm cần thiết (4 - 6 mảnh) thì lắp một bơm tiêm 20ml vào đầu của kim dẫn
đường để hút bệnh phẩm. Dặn người bệnh nín thở rồi rút nhanh kim dẫn đường vẫn
gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thành ngực.
- Người phụ sát trùng rồi
băng ép vị trí vừa chọc.
- Bệnh phẩm mới hút được
phết lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào trong bơm tiêm thì phải được lấy ra
hết rồi phết lên lam kính, để khô tiêu bản rồi cố định bằng dung dịch cồn tuyệt
đối.
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá bệnh nhân sau
sinh thiết: toàn trạng, khó thở, ho máu, dị ứng…
- Hoàn thiện ghi chép
bệnh án, phiếu thủ thuật.
- Vận chuyển, bàn giao
bệnh nhân cho bác sĩ, điều dưỡng phụ trách bệnh nhân.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi tình trạng
người bệnh trong 24 giờ: toàn trạng, ho máu, khó thở…
- Chụp lại phim X quang
phổi thẳng sau 24 giờ để phát hiện biến chứng tràn khí và chảy máu màng phổi.
7.2. Các tai biến trong
và sau thủ thuật và xử trí
- Tràn khí màng phổi:
+ Tràn khí màng phổi mức
độ ít: thở oxy, theo dõi.
+ Tràn khí màng phổi mức
độ vừa: chọc hút khí bằng kim 18G và bơm tiêm 50 ml có khoá ba chạc.
+ Tràn khí màng phổi
nhiều, hoặc tràn khí màng phổi có triệu chứng thì tiến hành mở màng phổi với
ống dẫn lưu 28G, hút dẫn lưu kín.
- Tràn máu màng phổi:
+ Thở oxy.
+ Mở màng phổi dẫn lưu.
+ Can thiệp ngoại khoa
(nếu cần).
- Nếu sau thủ thuật người
bệnh có ho máu sẽ được xử trí tuỳ theo mức độ:
+ Ho máu ít (< 20ml):
người bệnh nằm nghỉ tại giường, thở oxy, uống thuốc thuốc giảm ho, thuốc cầm
máu transamin 2g- 3g/ ngày
+ Ho máu từ 20ml trở lên:
• Người bệnh nằm nghỉ
tại giường, đầu thấp, mặt quay về một bên.
• Thở oxy.
• Tiêm dưới da morphin
10mg x 1 ống.
• Xét chỉ định truyền
máu nếu cần.
• Đặt nội khí quản thở
máy nếu có biểu hiện của suy hô hấp
• Xét chỉ định nút động
mạch phế quản nếu các biện pháp trên không kết quả
Ghi chú: Kỹ thuật chỉ
nên được tiến hành bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm sinh thiết xuyên thành
ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính và ở bệnh viện đã triển khai phẫu
thuật lồng ngực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Quy trình kỹ
thuật nội khoa chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ- BYT, 2014”.
2. Jonh F. Murray, Jay A.
Nadel "Textbook of respiratory medicine 7th edition",W.B Saunders
company, 2022
3. Yoon, S. H., Lee, S.
M., Park, C. H., et al. (2021). 2020 Clinical practice guideline for
percutaneous transthoracic needle biopsy of pulmonary lesions: a consensus
statement and recommendations of the Korean Society of Thoracic Radiology.
Korean Journal of Radiology, 22(2), 263.
4. Association, American
Lung. “CT Scan-Guided Lung Biopsy.” Accessed July 11, 2023. https://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-procedures-and-tests/ct-scan-
guided-lung-biopsy.
5. Borelli, Cristina,
Doriana Vergara, Anna Simeone, Luca Pazienza, Giulia Castorani, Paolo Graziano,
Concetta Di Micco, Carla Maria Irene Quarato, and Marco Sperandeo. “CT-Guided
Transthoracic Biopsy of Pulmonary Lesions: Diagnostic versus Nondiagnostic
Results.” Diagnostics 12, no. 2 (January 31, 2022): 359.
81.
SINH THIẾT U TRUNG THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật sinh thiết u
trung thất dưới hướng dẫn của siêu âm là phương pháp sử dụng máy siêu âm xác
định vị trí tổn thương trong trung thất và dẫn đường cho kim sinh thiết vào
đúng vị trí tổn thương. Kỹ thuật này được chỉ định cho những trường hợp u trung
thất sát thành ngực. Máy siêu âm phổ biến trong thực hành lâm sàng giúp cho kỹ
thuật được thực hiện dễ dàng, ít tốn kém. Kỹ thuật sinh thiết, chọc hút u trung
thất dưới hướng dẫn của siêu âm giúp lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm nhanh chóng,
chính xác và tương đối an toàn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các tổn thương u, hạch
trung thất.
- Người bệnh đồng ý thực
hiện thủ thuật.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có rối loạn đông, cầm
máu nặng nặng.
- Đang dùng thuốc chống
đông máu hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Nghi tổn thương u mạch
máu.
- Có kén khí ở vùng định
chọc kim qua.
- Tổn thương không có
đường tiếp cận do tim, mạch máu và các câu trúc khác che kín.
- Đã cắt phổi bên đối
diện.
- Ho quá nhiều không cầm
được.
- Suy tim, rối loạn nhịp
tim, suy hô hấp nặng, tình trạng huyết động không ổn định.
- Người bệnh thở máy.
- Người bệnh không nằm được.
4. THẬN TRỌNG
- Ho quá nhiều không cầm
được.
- Có bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính mức độ vừa hoặc nặng (FEV1<1L).
- Người bệnh không hợp
tác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê: lidocaine
2% ống 2ml.
- Atropin ống tiêm 1/4mg.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Natriclorua 0,9% dung
dịch tiêm truyền.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm truyền
0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Dung dịch cồn sát khuẩn
70°.
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn.
- Dung dịch cố định tiêu
bản là cồn tuyết đối.
- Dung dịch formol bảo
quản bệnh phẩm
5.3. Thiết bị y tế
- Một bộ kim đồng trục
Tru-cut cỡ 18 - 20G gồm: 1 kim dẫn đường, ốc định vị và 1 kim cắt cỡ 18 - 20G.
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ.
- Gạc y tế tiệt khuẩn,
băng dính.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy.
- Bộ dụng cụ chọc dò màng
phổi vô khuẩn.
- Găng tay y tế tiệt
khuẩn, găng tay y tế không tiệt khuẩn.
- Săng có lỗ tiệt khuẩn.
- Lam kính.
- Máy siêu âm tổng quát.
- Trang thiết bị cấp cứu:
Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, cách tiến hành và các tai biến có thể xảy
ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh và
gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
- Hướng dẫn người bệnh làm
theo hướng dẫn của bác sĩ trong qua trình sinh thiết: nằm yên, thở nhẹ nhàng,
hít vào, thở ra, nín thở,…
- Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi tiến hành thủ thuật sinh thiết trường hợp người bệnh
quá lo lắng.
- Tư thế người bệnh: Dựa
trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực để lựa chọn tư thế người bệnh khi tiến hành
sinh thiết: nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tuỳ theo vị trí của tổn thương. Tư thế
nằm ngửa và nằm sấp dễ thao tác nhất do người bệnh cố định tốt, ít cử động
trong khi thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án nội trú, với đủ
kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc
cản quang, kết quả công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu chức năng gan
thận, điện tim, đo hô hấp ký…
- Phiếu chỉ định và cam kết
thực hiện kỹ thuật của người bệnh và người nhà.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: chống chỉ định, các xét nghiệm yêu cầu, cam kết thủ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc
kim
- Người bệnh được đưa lên
bàn siêu âm, đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ toàn bộ phần ngực. Trong
suốt quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí đến khi sinh thiết người
bệnh phải giữ ở một tư thế.
- Tiến hành siêu âm kiểm
tra, xác định vị trí tổn thương, siêu âm các khu vực xung quanh khối u trung
thất, thành ngực để phòng ngừa tai biến. Xác định vị trí, độ sâu, hướng chọc
của kim sinh thiết. Đánh dấu vị trí trên da của người bệnh.
6.2. Bước 2: Tiến hành sinh thiết
- Sát trùng rộng vùng
định chọc hai lần bằng cồn iode và lần thứ ba bằng cồn trắng 70 độ. Trải săng
có lỗ vô trùng lên ngực người bệnh để hở vùng sinh thiết.
- Chuẩn bị đầu dò siêu
âm: bác sĩ cầm găng vô trùng, người phụ bơm gel siêu âm vào trong găng và luồn
đầu dò siêu âm vào trong găng tay vô trùng đã chứa gel siêu âm.
- Bôi cồn lên khu vực dự
kiến sinh thiết để làm môi trường dẫn âm. Siêu âm kiểm tra lại để xác định lại
vị trí, hướng chọc kim, độ sâu kim chọc, hướng chọc.
- Tiến hành chọc kim dẫn
đường:
+ Đặt ốc định vị trên kim
dẫn đường ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến ốc định vị đúng bằng khoảng
cách từ mép da đến bờ ngoài của tổn thương.
+ Gây tê từng lớp từ da
đến lá thành màng phổi bằng thuốc tê, chờ khoảng 2 phút.
+ Chọc kim dẫn đường qua
vị trí đánh dấu, kim đi sát bờ trên xương sườn, theo hướng xác định bằng siêu
âm. Chọc kim dưới hướng dẫn động của đầu dò siêu âm đến khi nhìn thấy rõ trên
màn hình siêu âm hình ảnh của đầu kim nằm trong tổn thương. Trong trường hợp
không thấy rõ đầu kim trên siêu âm: di động kim đã chọc qua thành ngực để thấy
rõ hình đầu kim làm chuyển động nhẹ tổ chức trên màn hình siêu âm.
- Tiến hành cắt bệnh
phẩm:
+ Khi đã chắc chắn kim
dẫn đường vào đúng vị trí tổn thương, rút nòng của kim dẫn đường ra đồng thời
đưa ngay kim cắt đã chuẩn bị sẵn vào trong nòng của kim dẫn đường và tiến hành
cắt để lấy bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường
thì phải lập tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào phần vỏ rỗng để tránh nguy
cơ tắc mạch hơi.
+ Lấy mảnh bệnh phẩm ra
khỏi đầu kim sinh thiết. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon đã chuẩn bị sẵn.
+ Tiếp tục sinh thiết các
mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự như trên nhưng theo nhiều hướng khác nhau.
+ Khi đã lấy đủ số mảnh
bệnh phẩm cần thiết (4 - 6 mảnh) thì lắp một bơm tiêm 20ml vào đầu của kim dẫn
đường để hút bệnh phẩm. Dặn người bệnh nín thở rồi rút nhanh kim dẫn đường vẫn
gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thành ngực.
+ Người phụ sát trùng rồi
băng ép vị trí vừa chọc.
+ Bệnh phẩm mới hút được
được phết lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào trong bơm tiêm thì phải được lấy
ra hết rồi phết lên lam kính, để khô tiêu bản rồi cố định bằng dung dịch cồn
tuyệt đối.
6.3. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá bệnh nhân sau
sinh thiết: toàn trạng, khó thở, ho máu, dị ứng…
- Hoàn thiện ghi chép
bệnh án, phiếu thủ thuật.
- Bàn giao bệnh nhân cho
bác sĩ, điều dưỡng phụ trách bệnh nhân.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi tình trạng
người bệnh trong 24 giờ: toàn trạng, ho máu, khó thở…
- Chụp lại phim X quang
phổi thẳng sau 24 giờ để phát hiện biến chứng tràn khí và chảy máu màng phổi.
7.2. Các tai biến trong
và sau thủ thuật và xử trí
a. Tràn khí màng phổi
- Tràn khí màng phổi mức
độ ít: thở oxy, theo dõi
- Tràn khí màng phổi mức
độ vừa: chọc hút khí bằng kim 18G và bơm tiêm 50 ml có khoá ba chạc.
- Tràn khí màng phổi
nhiều, hoặc tràn khí màng phổi có triệu chứng thì tiến hành mở màng phổi với
ống dẫn lưu 28G, hút dẫn lưu kín.
b. Tràn máu màng phổi
- Thở oxy.
- Mở màng phổi dẫn lưu.
- Can thiệp ngoại khoa
(nếu cần).
c. Nếu sau thủ thuật
người bệnh có ho máu sẽ được xử trí tuỳ theo mức độ:
- Ho máu ít (< 20ml):
người bệnh nằm nghỉ tại giường, thở oxy, uống thuốc thuốc giảm ho (tecpin
codein 2 viên), thuốc cầm máu transamin 2g- 3g/ngày.
- Ho máu từ 20ml trở lên:
+ Người bệnh nằm nghỉ tại
giường, đầu thấp, mặt quay về một bên.
+ Thở oxy.
+ Tiêm dưới da morphin
10mg x 1 ống.
+ Xét chỉ định truyền máu
nếu cần.
+ Đặt nội khí quản thở
máy nếu có biểu hiện của suy hô hấp.
+ Xét chỉ định nút động
mạch phế quản nếu các biện pháp trên không kết quả.
Ghi chú: Kỹ thuật chỉ
nên được tiến hành bởi các bác sĩ có kinh nghiệm sinh thiết xuyên thành ngực
dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính và ở bệnh viện đã triển khai phẫu thuật
lồng ngực để xử trí biến chứng nếu xảy ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Quy trình
kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT, 2014”.
2. Petranovic M, Gilman
MD, Muniappan A, et al. Diagnostic Yield of CT-Guided Percutaneous
Transthoracic Needle Biopsy for Diagnosis of Anterior Mediastinal Masses. AJR
Am J Roentgenol. 2015 Oct.205(4):774-9. doi: 10.2214/AJR.15.14442. PMID:
26397325.
3. Zhou JH, Shan HB, Ou
W, et al. Contrast-Enhanced Ultrasound Improves the Pathological Outcomes of
US-Guided Core Needle Biopsy That Targets the Viable Area of Anterior
Mediastinal Masses. Biomed Res Int. 2018 Jan 18.2018:9825709. doi:
10.1155/2018/9825709. PMID: 29581992. PMCID: PMC5822857.
4. Nassar, Ibrahim
Abbas, Asmaa Mustafa Eid, and Gehan Hassan Abo El-Magd. “Utility of
Percutaneous Ultrasound Guided Biopsy in the Diagnosis of Anterior Mediastinal
Mass Lesions.” International Journal of Health Sciences, April 11, 2022, 3385-3997.
https://doi.org/10.53730/ijhs.v6nS2.5874.
5. Sperandeo M, Maiello
E, Graziano P, et al. Effectiveness and Safety of Transthoracic Ultrasound in
Guiding Percutaneous Needle Biopsy in the Lung and Comparison vs. CT Scan in
Assessing Morphology of Subpleural Consolidations. Diagnostics (Basel). 2021 Sep
7.11(9):1641. doi: 10.3390/diagnostics11091641. PMID: 34573981. PMCID:
PMC8468729.
82.
SINH THIẾT U TRUNG THẤT DƯỚI
HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật sinh thiết u
trung thất dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính là phương pháp sử dụng máy chụp
cắt lớp vi tính định vị đường vào cho kim sinh thiết vào đúng đến vị trí tổn
thương, để lấy bệnh phẩm chính xác. Kỹ thuật này được chỉ định cho những trường
hợp u trung thất nằm ở sâu, vị trí nguy hiểm không tiếp cận được bằng siêu âm.
Đây là Phương pháp lấy bệnh phẩm chính xác, hiệu quả chẩn đoán cao và tương đối
an toàn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các tổn thương u, hạch
trung thất.
- Người bệnh đồng ý thực
hiện thủ thuật.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có rối loạn đông, cầm
máu nặng nặng.
- Đang dùng thuốc chống
đông máu hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Nghi tổn thương u mạch
máu.
- Có kén khí ở vùng định
chọc kim qua.
- Tổn thương không có
đường tiếp cận do tim, mạch máu và các câu trúc khác che kín.
- Đã cắt phổi bên đối
diện.
- Ho quá nhiều không cầm
được.
- Suy tim, rối loạn nhịp
tim, suy hô hấp nặng, tình trạng huyết động không ổn định.
- Người bệnh thở máy.
- Người bệnh không nằm
được.
4. THẬN TRỌNG
- Ho quá nhiều không cầm
được.
- Có bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính mức độ vừa hoặc nặng (FEV1<1L).
- Người bệnh không hợp
tác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
- 01 kỹ thuật viên điện
quang hoặc 01 bác sĩ: điều khiển máy chụp CLVT.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Thuốc gây tê: lidocaine
2% ống 2ml.
- Atropin ống tiêm 1/4mg.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu
- Dung dịch natriclorua
0,9%.
- Adrenalin ống tiêm
1mg/ml.
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg.
- Morphine ống tiêm
10mg/ml.
- Transamine ống tiêm 0,25g.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn.
- Dung dịch cồn sát khuẩn
70 độ.
- Dung dịch cồn iode sát
khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Một bộ kim đồng trục
Tru-cut cỡ 18 - 20G gồm: 1 kim dẫn đường, ốc định vị và 1 kim cắt cỡ 18 - 20G.
- Bơm tiêm các cỡ, kim
tiêm các cỡ.
- Gạc y tế tiệt khuẩn,
băng dính.
- Khẩu trang y tế, mũ
giấy.
- Bộ dụng cụ chọc dò màng
phổi vô khuẩn.
- Găng tay y tế tiệt
khuẩn, găng tay y tế không tiệt khuẩn.
- Săng có lỗ tiệt khuẩn.
- Thước đo có gắn góc
Niveau tự tạo.
- Lá kim tiêm dùng để dán
thành ngực giúp xác định vị trí chọc trên thành ngực.
|
Thước đo có gắn góc
Niveau
|
Lá kim tiêm
|
- Áo váy chì.
- Bảng kiểm an toàn điện
quang.
- Lam kính.
- Lọ đựng formol cố định
bệnh phẩm.
- Hệ thống máy chụp cắt
lớp vi tính.
- Trang thiết bị cấp cứu:
Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, cách tiến hành và các tai biến có thể xảy
ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh và
gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp.
- Hướng dẫn người bệnh
làm theo hướng dẫn của bác sĩ trong qua trình sinh thiết: nằm yên, thở nhẹ
nhàng, hít vào, thở ra, nín thở,…
- Tiêm dưới da một ống
atropin 1/4mg trước khi tiến hành thủ thuật sinh thiết trường hợp người bệnh
quá lo lắng.
- Tư thế người bệnh: Dựa
trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực để lựa chọn tư thế người bệnh khi tiến hành
sinh thiết: nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tuỳ theo vị trí của tổn thương. Tư thế
nằm ngửa và nằm sấp dễ thao tác nhất do người bệnh cố định tốt, ít cử động
trong khi thực hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án nội trú, với đủ
kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc
cản quang, kết quả công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu chức năng gan
thận, điện tim, đo hô hấp ký…
- Phiếu chỉ định và cam
kết thực hiện kỹ thuật của người bệnh và người nhà
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 45-60 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Kiểm tra hồ sơ bệnh án:
chống chỉ định, các xét nghiệm yêu cầu, cam kết thủ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc
kim
- Người bệnh được đưa lên
bàn chụp cắt lớp vi tính ngực, đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ toàn bộ phần
ngực.
- Trong suốt quá trình
tiến hành từ khi chụp xác định vị trí đến khi sinh thiết người bệnh phải giữ ở
một tư thế.
- Chụp 1 phim scanogram,
xác định khu vực dự kiến sinh thiết. Di chuyển bàn chụp về giới hạn trên của
khu vực dự kiến sinh thiết trên thành ngực của người bệnh.
- Dán lá kim sao cho bờ
trên của lá kim tiếp giáp với vạch đèn laser của máy chụp cắt lớp vi tính.
- Chụp cắt lớp vùng đã
dán lá kim.
- Quan sát kỹ toàn bộ các
lớp cắt vừa chụp, đánh giá kỹ tổn thương về: kích thước, tỷ trọng, tương quan
giải phẫu với các cơ quan trung thất, đặc biệt chú ý những liên quan giải phẫu
ở đường chọc kim sinh thiết và hướng cắt của kim sinh thiết.
- Sau khi đã chọn được
lớp cắt dự kiến sinh thiết. Xác định điểm dự kiến chọc kim trên da, đo khoảng
cách từ mép ngoài của tổn thương đến điểm dự kiến chọc kim, đồng thời xác định
góc chọc của kim sinh thiết là góc được tạo bởi đường chọc của kim dự kiến và
mặt phẳng nằm ngang.
- Xác định vị trí vào
trên da: đưa bàn chụp về lớp cắt dự kiến, điểm vào trên da là giao điểm của
đường đèn laser với vị trí của kim xác đinh trên lát cắt dự kiến. Đánh dấu điểm
vào.
6.2. Bước 2: Tiến hành sinh thiết
a. Chọc kim dẫn đường
vào tổn thương
- Sát trùng rộng vùng
định chọc hai lần bằng cồn iod và lần thứ ba bằng cồn trắng 70 độ. Trải săng có
lỗ vô trùng lên ngực người bệnh để hở vùng sinh thiết.
- Đặt ốc định vị trên kim
dẫn đường ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến ốc định vị đúng bằng khoảng
cách từ mép da đến bờ ngoài của tổn thương.
- Gây tê từng lớp từ da
đến lá thành màng phổi bằng xylocain 2% x 5ml với bơm và kim tiêm riêng, sau đó
chờ khoảng 2 phút.
- Chọc kim dẫn đường qua
vị trí đánh dấu, kim đi sát bờ trên xương sườn.
- Đưa kim đi sâu tới mức
ốc định vị nằm sát trên mặt da.
- Sau khi chọc kim chụp
cắt lớp ngực lại để kiểm tra đầu kim. b. Sinh thiết lấy bệnh phẩm
- Khi đã chắc chắn kim
dẫn đường đã vào đúng vị trí tổn thương, rút nòng của kim dẫn đường ra đồng
thời đưa ngay kim cắt vào trong nòng của kim dẫn đường và tiến hành cắt để lấy
bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường thì phải lập
tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào phần vỏ rỗng để tránh khí lọt vào phổi
qua kim dẫn đường và tránh tắc mạch hơi.
- Với những tổn thương ở
vị trí khó như: tổn thương nhỏ, nằm sâu, có nhiều cấu trúc mạch máu, khí
quản... trên đường đi, cần đưa kim vào nhiều thì, mỗi lần đưa kim sâu chừng 2mm
- 10mm, sau đó chụp lại CLVT, khi đã chắc chắn kim không có nguy cơ chọc vào
các cấu trúc nguy hiểm của trung thất thì tiếp tục đưa kim tiến sâu thêm, trong
trường hợp ngược lại, cần chỉnh lại hướng kim trước khi đưa kim tiến sâu đến
tổn thương.
- Lấy mảnh bệnh phẩm ra
khỏi đầu kim sinh thiết. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon đã chuẩn bị sẵn.
- Tiếp tục sinh thiết các
mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự như trên và theo nhiều hướng khác nhau.
- Khi đã lấy đủ số mảnh
bệnh phẩm cần thiết (4 - 6 mảnh) thì lắp một bơm tiêm 20ml vào đầu của kim dẫn
đường để hút bệnh phẩm. Dặn người bệnh nín thở rồi rút nhanh kim dẫn đường vẫn
gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thành ngực.
- Người phụ sát trùng rồi
băng ép vị trí vừa chọc.
- Bệnh phẩm mới hút được
phết lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào trong bơm tiêm thì phải được lấy ra
hết rồi phết lên lam kính, để khô tiêu bản rồi cố định bằng dung dịch cồn tuyệt
đối.
6.3. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá bệnh nhân sau
sinh thiết: toàn trạng, khó thở, ho máu, dị ứng…
- Hoàn thiện ghi chép
bệnh án, phiếu thủ thuật
- Vận chuyển, bàn giao
bệnh nhân cho bác sĩ, điều dưỡng phụ trách bệnh nhân
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi tình trạng
người bệnh trong 24 giờ: toàn trạng, ho máu, khó thở…
- Chụp lại phim X quang
phổi thẳng sau 24 giờ để phát hiện biến chứng tràn khí và chảy máu màng phổi.
7.2. Tai biến trong và
sau thủ thuật và xử trí
a. Tràn khí màng phổi
- Tràn khí màng phổi mức
độ ít: thở oxy, theo dõi
- Tràn khí màng phổi mức
độ vừa: chọc hút khí bằng kim 18G và bơm tiêm 50 ml có khoá ba chạc.
- Tràn khí màng phổi
nhiều, hoặc tràn khí màng phổi có triệu chứng thì tiến hành mở màng phổi với
ống dẫn lưu 28G, hút dẫn lưu kín.
b. Tràn máu màng phổi
- Thở oxy.
- Mở màng phổi dẫn lưu.
- Can thiệp ngoại khoa
(nếu cần).
c. Nếu sau thủ thuật
người bệnh có ho máu: xử trí tuỳ theo mức độ ho máu
- Ho máu ít (< 20ml):
người bệnh nằm nghỉ tại giường, thở oxy, uống thuốc thuốc giảm ho (tecpin
codein 2 viên), thuốc cầm máu transamin 2g- 3g/ngày
- Ho máu từ 20ml trở lên:
+ Người bệnh nằm nghỉ tại
giường, đầu thấp, mặt quay về một bên.
+ Thở oxy.
+ Tiêm dưới da morphin
10mg x 1 ống.
+ Xét chỉ định truyền máu
nếu cần.
+ Đặt nội khí quản thở
máy nếu có biểu hiện của suy hô hấp.
+ Xét chỉ định nút động
mạch phế quản nếu các biện pháp trên không kết quả.
Ghi chú: Kỹ thuật chỉ
nên được tiến hành bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm sinh thiết xuyên thành
ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính và ở bệnh viện đã triển khai phẫu
thuật lồng ngực để xử trí biến chứng nếu xảy ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Quy trình
kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ- BYT, 2014”.
2. Alfred P. Fishman, Jack
A. Elias, Jay A. Fishman,"Pulmonary diseases and disorders", 5th Mc
Graw Hill company, 2015.
3. Jonh F. Murray, Jay
A. Nadel "Textbook of respiratory medicine 7th edition",W.B Saunders
company, 2022
4. Navin PJ, Eickstaedt
NL, Atwell TD, Young JR, Eiken PW, Welch BT, Schmitz JJ, Schmit GD, Johnson MP,
Moynagh MR. Safety and Efficacy of Percutaneous Image- Guided Mediastinal Mass
Core-Needle Biopsy. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2021 Nov
25.5(6):1100-1108. doi: 10.1016/j.mayocpiqo.2021.09.006. PMID: 34877475. PMCID:
PMC8633817
5. Burgard C, Stahl R,
de Figueiredo GN, Dinkel J, Liebig T, Cioni D, Neri E, Trumm CG. Percutaneous
CT Fluoroscopy-Guided Core Needle Biopsy of Mediastinal Masses: Technical
Outcome and Complications of 155 Procedures during a 10-Year Period. Diagnostics
(Basel). 2021 Apr 26.11(5):781. doi: 10.3390/diagnostics11050781. PMID:
33926046. PMCID: PMC8144979.
83.
ĐO ĐA KÝ HÔ HẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng ngừng thở khi
ngủ là một trong những rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ thường gặp, biểu
hiện lâm sàng bằng những cơn ngừng thở hoặc giảm thở lặp lại trong khi ngủ trong
thời gian ít nhất là 10 giây, hậu quả là sự giảm nồng độ oxy trong máu sau mỗi
cơn ngừng thở hoặc giảm thở, thường phối hợp với sự thức giấc ngắn (vi thức).
Đa ký hô hấp
(ventilatory polygraphy) là kỹ thuật thăm dò giấc ngủ cho phép chẩn đoán xác
định hội chứng ngừng thở khi ngủ và rất hữu ích trong việc theo dõi điều trị
thở máy ở người bệnh mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ.
Đa ký hô hấp có thể đo
tại nhà hoặc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, kỹ thuật này đơn giản hơn, ít
tốn kém hơn so với đa ký giấc ngủ. Người bệnh được gắn các kênh:
- Đo luồng khí qua mũi.
- Kênh ngực và/hoặc kênh
bụng đánh giá sự cử động hô hấp.
- Đo độ bão hòa oxy máu
(SpO2).
- Đo nhịp mạch.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Chẩn đoán
a. Nghi ngờ người bệnh
có hội chứng ngừng thở khi ngủ
- Ngáy to khi ngủ.
- Có cơn ngừng thở trong
khi ngủ được người khác chứng kiến.
- Ngủ phải thức giấc
nhiều lần trong đêm.
- Buồn ngủ ban ngày.
- Đau đầu, mệt mỏi khi
thức dậy vào buổi sáng.
b. Người bệnh COPD, hen
phế quản, suy hô hấp mạn tính, biến chứng tâm phế mạn, nghi ngờ có giảm oxy máu
khi ngủ, cơn ngừng thở hoặc thở yếu khi ngủ.
c. Người bệnh bị suy
tim, tăng huyết áp, béo phì, viêm amidan mạn tính quá phát, bất thường hàm mặt.
d. Người bệnh có rối
loạn hô hấp khi ngủ kết hợp với rối loạn cơ hô hấp, cơ thành ngực, bệnh lý thần
kinh- cơ.
e. Rối loạn hô hấp khi
ngủ ở người bệnh ngủ ngáy có chỉ định phẫu thuật.
2.2. Theo dõi hiệu quả điều
trị
- Đánh giá hiệu quả của
phương pháp thở CPAP trong điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ.
- Đối chiếu kết quả đo đa
ký hô hấp với diễn biến lâm sàng định kỳ cho những người bệnh hội chứng ngừng
thở khi ngủ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đa ký hô hấp là kỹ
thuật không xâm nhập, có thể thực hiện trên tất cả các đối tượng người bệnh.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh có tình
trạng hô hấp và huyết động không ổn định.
- Người bệnh rối loạn ý
thức, không hợp tác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Dung dịch sát khuẩn tay
nhanh.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn bề
mặt.
5.3. Thiết bị y tế
- Khẩu trang y tế.
- Khăn giấy lau.
- Pin cho máy đa kí hô
hấp.
- Băng dính cố định.
- Hệ thống thăm dò đa ký
hô hấp gồm máy đo đa ký, canuyl mũi dây đai ngực, có thể có dây đai bụng, bộ
phận nhận cảm SpO2.
- Hệ thống máy tính.
- Hệ thống máy in màu để
in kết quả.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được khám
lâm sàng, làm xét nghiệm tuỳ theo thể trạng và bệnh lý nền (điện tâm đồ, đo
chức năng hô hấp, khí máu động mạch, bilan lipid máu, đường máu…) và làm bệnh
án hoặc hồ sơ ngoại trú, xếp lịch hẹn đo đa ký hô hấp.
- Bác sĩ giải thích cho
người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến
hành, theo dõi, … về phương pháp đo đa ký hô hấp để có sự hợp tác tốt nhất.
- Người bệnh duy trì nếp
sinh hoạt và công việc hàng ngày bình thường trước ngày đo đa ký (không thức
khuya hơn, không ngủ nhiều hơn mọi ngày).
- Người bệnh duy trì các
thuốc và phương pháp điều trị hàng ngày (thuốc huyết áp, tim mạch, tiểu
đường…).
- Lưu ý: ngày đo đa ký:
người bệnh không uống rượu- bia, cà phê, chè, thuốc ngủ, thuốc an thần, …làm
ảnh hưởng đến giấc ngủ. Nếu người bệnh đã dùng thuốc ngủ, thuốc an thần nhiều
ngày trước đó, thì có thể vẫn dùng tiếp.
5.5. Hồ sơ bệnh án hoặc
phiếu điền thông tin
Hồ sơ bệnh án có đủ xét
nghiệm cơ bản, điện tim, đo hô hấp ký, khám tai mũi họng, thang điểm STOP-BANG,
thang điểm Epworth.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 240 - 600 phút (6-10 giờ).
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Đo đa kí hô hấp có thể được thực hiện tại bệnh viện hoặc thực hiện đo tại nhà
người bệnh.
- Với trường hợp đo đa kí
hô hấp tại viện: phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
- Với trường hợp đo đa kí
hô hấp tại nhà: Phòng đảm bảo yên tĩnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng kỹ thuật cần thực hiện
- Kiểm tra phiếu chỉ định
đúng tên, tuổi người bệnh.
- Đầy đủ các xét nghiệm
theo yêu cầu.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1 Quy trình đo đa kí
hô hấp tại bệnh viện:
Tiến hành các bước theo
sơ đồ sau:
6.1.1 Bước 1: Giải thích và đăng ký
lịch đo
- Trước khi đo đa ký hô
hấp, người bệnh và người nhà được bác sĩ giải thích về phương pháp đo, quy
trình đo, chi phí và các vấn đề người bệnh cần lưu ý trong khi đo đa ký hô hấp.
- Bác sĩ đăng ký lịch đo
đa ký hô hấp nếu người bệnh đồng ý thực hiện.
6.1.2 Bước 2: Chuẩn bị dụng cụ và
cài đặt các thông số
- Điều dưỡng cài đặt các
thông số về nhân khẩu học, thời gian bắt đầu đo, thời gian kết thúc đo, các
thông số cần đo, những ghi chú về lâm sàng của người bệnh…
- Nhập thông tin người
bệnh cần đo vào sổ lưu trữ hoặc máy tính, các lưu ý (nếu có)
6.1.3 Bước 3: Lắp máy và mắc các
kênh đo
- Yêu cầu người bệnh tới
phòng đo đa ký không muộn hơn 21h để được hướng dẫn, làm quen với phòng đo và
chuẩn bị cho đêm đo đa ký
- Khoảng 21 giờ 30 phút
(thường trước giờ bắt đầu ngủ 30 phút) điều dưỡng lắp máy đo đa ký và các kênh
đo tuỳ loại máy đo:
|
+ B1. Đeo dây đai ngực:
• Chọn dây đai và điều
chỉnh kích thước vừa đủ ôm vừa ngực.
• Đeo dây đai vòng
quanh ngực, ngang nách.
+ B2. Đeo dây đai bụng
(nếu có):
• Chọn dây đai và điều
chỉnh kích thước vừa đủ ôm vừa đủ bụng.
• Đeo vòng quanh bụng,
ngang rốn.
|
|
Chú ý: không đeo dây đai lỏng
quá làm giảm tín hiệu thu được, không đeo chặt quá làm người bệnh khó chịu.
+ B3. Lắp kênh theo dõi
tiếng ngáy (nếu có):
|
• Vị trí: ở giữa hầu
(quả táo adam) và hõm ức
• Sau khi gắn vào vị
trí, dán thêm băng dính phủ lên phía trên để cố định.
• Một số loại máy đo,
kênh theo dõi tiếng ngáy và cảm biến tư thế nằm ngủ được tích hợp vào thân
máy
|
|
B4. Đeo kẹp SpO2:
|
• Cố định phần thân ở
cổ tay bên không thuận như đeo đồng hồ
• Đeo SpO2 vào đầu
ngón tay trỏ (chú ý không để hở đầu ngón tay) hoặc ngón áp út tuỳ loại máy
• Dùng băng dính cố định
dây nối vào ngón tay
Chú ý: Không để móng
tay quá dài và không sơn móng tay (không bắt buộc). SpO2 phải cặp sâu vào
ngón tay, không dán chặt
|
|
+ B5.Đeo dây canuyl mũi
|
• Để đầu cong hướng
xuống dưới
• Vòng dây ra sau 2
tai
• Kéo chốt dưới cằm
sao cho không quá chặt
Có thể dùng 2 miếng
băng dính nhỏ cố định vào 2 gò má để tránh di lệch
|
|
|
- Trong trường hợp
người bệnh đo đa ký cùng với máy thở:
Điều dưỡng sẽ mắc các
kênh giống như khi không thở máy, riêng canuyl mũi sẽ không mắc trực tiếp vào
mũi người bệnh mà được nối hệ thống đo với máy thở thông qua ống thở.
- Sau khi mắc các kênh
đo xong, nhấn nút bắt đầu đo → người bệnh bắt đầu được ghi cho tới sáng hôm
sau (thời gian đo ít nhất là 4 giờ).
|
|
6.1.4 Bước 4: Đo và theo dõi người
bệnh
- Tất cả thông số về nhịp
tim, cử động hô hấp, SpO2, lưu lượng dòng khí
qua mũi, tư thế người bệnh,… sẽ được ghi lại trong máy đa kí hô hấp.
6.1.5 Bước 5: Tháo máy đo, các phụ
kiện và tải dữ liệu
- Tháo máy đo, các kênh
đo, phụ kiện vào buổi sáng hôm sau khi người bệnh ngủ dậy.
- Tải dữ liệu từ máy đo
vào phần mềm đọc kết quả.
6.1.6 Bước 6: Đọc phân tích và trả
lời kết quả
- Bác sĩ phân tích kết quả
đo đa ký hô hấp. Thời gian phân tích kết quả: tuỳ vào mức độ nặng của ngừng thở
mà thời gian đọc kết quả dao động từ 1-3 giờ.
- Bác sĩ tư vấn kết quả
cho người bệnh.
6.1.7 Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Vệ sinh các thiết bị đo
và các phụ kiện sau khi đo.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
6.2 Quy trình đo đa kí
hô hấp tại nhà (với người bệnh phù hợp)
6.2.1 Bước 1: Giải thích và kí cam
kết
- Trước khi đo đa kí hô
hấp, người bệnh và người nhà được bác sĩ và điều dưỡng giải thích về phương
pháp ghi và các vấn đề người bệnh cần lưu ý trong khi đo đa ký hô hấp, ký Cam
kết thực hiện dịch vụ và bảo quản máy đo đa ký khi sử dụng tại nhà.
6.2.2 Bước 2: Cài đặt thông số vào
máy đo đa kí hô hấp
- Điều dưỡng hoặc kĩ
thuật viên cài đặt các thông số về nhân khẩu học, thời gian bắt đầu đo, thời
gian kết thúc đo, các thông số cần đo, những ghi chú về lâm sàng của người bệnh
vào máy đa kí thông qua hệ thống máy tính.
6.2.3 Bước 3: Hướng dẫn lắp máy
- Điều dưỡng hoặc kĩ
thuật viên hướng dẫn người bệnh/người nhà cách lắp máy, chuẩn bị máy đo, cách
tháo máy và thực hành thử tại chỗ với sự giám sát của điều dưỡng hoặc kỹ thuật
viên, những bất thường người bệnh có thể gặp để đảm bảo người bệnh có thể tự
thực hiện việc lắp, tháo máy và theo dõi quá trình đo tại nhà.
6.2.4 Bước 4: Theo dõi và hướng dẫn
người bệnh thực hiện quá trình đo
- Buổi tối ngày đo, người
nhà hoặc người bệnh tự lắp máy đo đa kí. Nếu trong trường hợp cần sự trợ giúp
của nhân viên y tế, bác sĩ hoặc điều dưỡng/kĩ thuật viên sử dụng video call để
theo dõi và hướng dẫn người bệnh. Sau khi lắp xong, người bệnh đi ngủ và quá
trình đo đa kí thực hiện đến khi người bệnh ngủ dậy (thời gian ghi ít nhất 6
giờ).
6.2.5 Bước 5: Tháo máy đo và phụ
kiện
- Người bệnh tháo máy đo
và các phụ kiện vào buổi sáng hôm sau khi ngủ dậy. Người bệnh hoặc người nhà
mang máy trả bệnh viện để đọc kết quả
- Sau khi nhận máy, điều
dưỡng/kĩ thuật viên đối chiếu biên bản giao nhận máy kiểm tra tình trạng máy,
các phụ kiện kèm theo,… và hướng dẫn người bệnh kí Biên bản hoàn trả máy đo đa
kí hô hấp.
6.2.6 Bước 6: Đọc, phân tích và trả
lời kết quả
- Điều dưỡng/kĩ thuật
viên xuất kết quả vào máy tính để bác sĩ đọc kết quả. Sau khi có kết quả, bác sĩ
sẽ tư vấn cho người bệnh kết quả.
Lưu ý : Đối với người
bệnh đo đa kí hô hấp tại nhà (có nhân viên y tế đến lắp đặt máy tại nhà), buổi
tối ngày đo (trước khi người bệnh đi ngủ khoảng 30- 60 phút) nhân viên y tế sẽ
đến lắp đặt máy cho người bệnh và hướng dẫn theo dõi trong quá trình đo. Sáng
hôm sau, nhân viên y tế sẽ đến tại nhà và tháo máy cho khi người bệnh ngủ dậy.
Các bước cài đặt máy ban đầu và xuất kết quả vào máy tính tương tự như quy
trình trên.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Trường hợp thực hiện đo
đa ký hô hấp tại bệnh viện, trong suốt thời gian đo, kíp kỹ thuật sẽ theo dõi
người bệnh liên tục qua camera hồng ngoại (nếu có) hoặc quan sát định kỳ để xử
trí các vấn đề xảy ra (tuột canuyl mũi, dây đai ngực, bụng, SPO2, rối loạn nhịp
tim…). Với trường hợp thực hiện đo đa ký tại nhà, hướng dẫn cho người nhà ngủ
cùng phòng theo dõi (nếu có).
- Cần theo dõi những
người bệnh cao tuổi, có bệnh lý nền kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường
phải tiêm insulin, tiền sử đột quỵ hay nhồi máu cơ tim, động kinh, …
- Đo đa ký hô hấp là kỹ
thuật không xâm nhập, không gây tai biến cho người bệnh. Tuy nhiên, cần chuẩn
bị các phương tiện cấp cứu để xử trí những người bệnh có cơn đột quỵ hoặc ngừng
tuần hoàn trong khi ngủ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Yves Dauvilliers. Les
troubles du sommeil. 3ème.64, Rue Camille-Desmoulins, 92442 Issyles-Moulineaux
cedex, France: Elsevier Mason. 2019.552p.
2. Centre du sommeil
Circade | Pathologies du sommeil et de la vigilance. “Polygraphie Ventilatoire
| Pathologies Du Sommeil et de La Vigilance.” Accessed July 11, 2023.
https://medecine-sommeil-circade.fr/complementaires/polygraphie-ventillatoire/.
3. Centre du Sommeil
Respire. “Polygraphie ventilatoire.” Accessed July 11, 2023.
https://centre-sommeil-respire.fr/complementaires/polygraphie-ventilatoire/.
4. Berry R.B., Brooks
R., Gamaldo C.et al. AASM Scoring Manual Updates for 2017 (Version 2.4).
Journal of Clinical Sleep Medicine : JCSM : Official Publication of the
American Academy of Sleep Medicine, 13(5), 665.
5. Richard B.Bery R.B.
Charlene (2017), Le manuel AASM pour le codage du sommeil et des événements
associés.
84.
ĐO ĐA KÝ GIẤC NGỦ
1. ĐẠI CƯƠNG
Đa ký giấc ngủ
(Polysomnography) là kỹ thuật thăm dò chẩn đoán hội chứng ngừng thở khi ngủ và
một số bệnh lý rối loạn giấc ngủ khác (mất ngủ, hội chứng ngủ rũ, cử động chân
có chu kỳ trong khi ngủ).
Ngoài những kênh như đa
ký hô hấp, đa ký giấc ngủ còn gắn thêm các kênh điện não đồ, điện nhãn cầu,
điện cơ cằm, cử động chân, điện tâm đồ.
2. CHỈ ĐỊNH
Ngoài những chỉ định
giống như đo đa ký hô hấp, đo đa ký giấc ngủ còn được chỉ định cho những trường
hợp sau:
- Trường hợp đo đa ký hô
hấp hoàn toàn bình thường nhưng triệu chứng lâm sàng vẫn nghi ngờ hội chứng
ngừng thở khi ngủ. Trường hợp này cần chỉ định đo đa ký giấc ngủ để hoặc khẳng
định loại trừ chẩn đoán.
- Suy tim không đáp ứng điều
trị tối đa
- Định chuẩn áp lực điều
trị rối loạn hô hấp trong khi ngủ
- Chẩn đoán co giật, động
kinh khi ngủ.
- Rối loạn vận động và
hành vi khi ngủ:
+ Hội chứng chân không
yên và cử động chân có chu kì.
+ Rối loạn hành vi trong
khi ngủ : như mộng du, cơn hoảng sợ ban đêm, nói mơ, nghiến răng trong khi ngủ…
- Chứng ngủ nhiều ban
ngày không do rối loạn hô hấp:
+ Bệnh ngủ rũ
(narcolepsy)
+ Chứng ngủ nhiều ban
ngày khác.
- Mất ngủ và các rối loạn
khác do thiếu ngủ:
+ Nghi ngờ triệu chứng
mất ngủ do rối loạn hô hấp hoặc rối loạn vận động trong khi ngủ.
+ Chỉ định trong một số
trường hợp mất ngủ không đáp ứng với điều trị đặc biệt muốn đánh giá đầy đủ về
bản chất của mất ngủ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đo đa ký giấc ngủ là kỹ
thuật không xâm nhập, có thể thực hiện trên tất cả các đối tượng người bệnh.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh có tình
trạng hô hấp và huyết động không ổn định.
- Người bệnh rối loạn ý
thức.
- Người bệnh không hợp
tác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Dung dịch sát khuẩn tay
nhanh.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn bề
mặt.
- Gel muối làm sạch da.
- Gel dẫn truyền
- Gel dán điện cực.
5.3. Thiết bị y tế
- Khẩu trang y tế.
- Mũ giấy.
- Khăn giấy lau.
- Gạc N2
- 01 đôi Pin AAA và 01
đôi pin AA.
- Tăm bông: tẩy tế bào
chết trên da.
- 01 que đè lưỡi để lấy
gel dẫn truyền.
- Băng dính cố định điện
cực.
- Hệ thống thăm dò đa ký
giấc ngủ: gồm máy đo đa ký, các điện cực não, điện cực cằm, điện cực chân, điện
cực tim, dây đai ngực bụng, canuyl mũi, cảm biến nhiệt, cảm biến đo CO2, SpO2.
- Hệ thống máy định chuẩn
áp lực thủ công.
- Máy thở Auto CPAP.
- Hệ thống máy tính.
- Hệ thống máy in màu, in
kết quả.
- Hệ thống camera hồng ngoại
tích hợp với hệ thống máy đo đa ký giấc ngủ.
- Màn hình theo dõi người
bệnh.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được khám
lâm sàng, làm xét nghiệm tuỳ theo thể trạng và bệnh lý nền (điện tâm đồ, đo
chức năng hô hấp, khí máu động mạch, xét nghiệm lipid máu, glucose máu…) và làm
bệnh án hoặc hồ sơ ngoại trú, xếp lịch hẹn đo đa ký giấc ngủ.
- Người bệnh được giải
thích kỹ về phương pháp đo đa ký giấc ngủ để có sự hợp tác tốt nhất.
- Trước ngày đo đa ký
giấc ngủ, người bệnh duy trì nếp sinh hoạt và công việc hàng ngày bình thường
(không thức khuya hơn, không ngủ nhiều hơn mọi ngày).
- Duy trì các thuốc và
phương pháp điều trị hàng ngày của người bệnh (thuốc huyết áp, tim mạch, tiểu
đường…).
- Lưu ý : ngày đo đa ký
người bệnh không uống rượu- bia, cà phê, trà, thuốc ngủ, thuốc an thần…làm ảnh
hưởng đến giấc ngủ. Nếu người bệnh đã dùng thuốc ngủ, thuốc an thần nhiều ngày
trước đó, thì có thể vẫn dùng tiếp.
5.5. Hồ sơ bệnh án hoặc
phiếu điền thông tin
- Hồ sơ bệnh án có đủ xét
nghiệm cơ bản, điện tim, đo hô hấp ký, khám tai mũi họng, thang điểm Epworth,
thang điểm STOPBANG
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 480 - 600 phút (8-10 giờ)
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng kỹ thuật cần thực hiện, `
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án
- Kiểm tra hồ sơ bệnh án
hoặc phiếu chỉ định đúng tên, tuổi người bệnh.
- Đầy đủ các xét nghiệm
theo yêu cầu
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tiến hành thực hiện các
bước theo sơ đồ sau
6.1. Bước 1: Giải thích và đăng ký
lịch đo
- Trước khi đo đa ký giấc
ngủ, người bệnh và người nhà được bác sĩ giải thích về phương pháp đo, quy
trình đo, chi phí và các vấn đề người bệnh cần lưu ý trong khi đo đa ký giấc
ngủ.
- Bác sĩ đăng ký lịch đo
đa ký giấc ngủ nếu người bệnh đồng ý thực hiện.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị dụng cụ, cài
đặt các thông số vào máy đo đa ký và kết nối máy tính
- Chuẩn bị dụng cụ :
chuẩn bị máy đo, dây đai ngực bụng, canuyl mũi, SpO2, băng dính, gel muối làm
sạch da, gel dẫn truyền, gel dán điện cực, gạc, …lắp pin cho máy và SpO2 đối
với loại cần lắp pin.
- Cài đặt các thông số về
nhân khẩu học, thời gian bắt đầu đo, thời gian kết thúc đo, các thông số cần
đo, những ghi chú về lâm sàng của người bệnh…
- Nhập thông tin người
bệnh cần đo vào sổ lưu trữ hoặc máy tính, các lưu ý (nếu có).
6.3. Bước 3: Lắp máy và mắc điện
cực
- Khoảng 20 giờ 30 phút
(thường trước giờ bắt đầu ngủ 60 phút) điều dưỡng lắp máy đo đa ký, mắc các
kênh đo lên người bệnh. Với mỗi vị trí điện cực điều dưỡng dùng gel muối làm
sạch da để tẩy da chết, sau đó tuỳ loại điện cực mà dùng thêm các loại gel khác
(gel dẫn truyền và gel dán diện cực đối với điện cực não) hoặc điện cực dán
dùng 1 lần. Với mỗi điện cực sau khi gắn, nên dùng hệ thống check để kiểm tra
xem tín hiệu đã đạt chưa, nếu chưa đạt --> cần gỡ ra gắn lại đến khi tín
hiệu đạt.
- Đeo dây đai
+ Dây đai ngực: vị trí
ngang ngực sát nách người bệnh.
+ Dây đai bụng: vị trí
ngang bụng.
Chú ý : điều chỉnh độ
chặt vừa đủ, không lỏng quá không chặt quá
- Dán điện cực ECG :
|
Tuỳ loại máy đo mà có
thể dán 2-5 điện cực ECG
+ 1 điện cực bên dưới
xương đòn phải, song song với vai phải.
+ 1 vị trí ở mỏm tim
hoặc khoảng gian liên sườn 4-5 bên T.
|
|
- Dán điện cực EMG chân:
|
+ Thông thường điện
cơ chân, nếu đo điện cơ tay và điện cơ nhai thì gắn theo chỉ định của bác sĩ.
+ Mỗi bên chân gắn 2
vị trí ở cơ chày trước, cách nhau 2-3 cm.
|
|
- Dán điện cực mắt EOG:
|
+ Vị trí E1: từ đuôi
mắt T đi ngang 1cm và đi xuống 1cm.
+ Vị trí E2: từ đuôi
mắt P đi ngang 1cm và đi lên 1cm.
|
|
- Dán điện cực vị trí M1
và M2 : sau tai, trên xương chũm (phần gồ lên), M2: bên phải, M1 bên trái.
- Vị trí dán điện cực EEG
: theo quy tắc 10 %, 20% và bên phải: chẵn, bên trái : lẻ
- Dán điện cơ cằm:
|
+ ChinZ: trên đường
giữa 1cm phía trên bờ dưới của hàm dưới.
+ Chin2: cách 2cm dưới
bờ dưới của hàm dưới và cách 2cm bên phải đường giữa.
+ Chin 1: cách 2cm dưới
bờ dưới của hàm dưới và cách 2cm bên trái đường giữa.
|
|
|
- Đeo SpO2:
+ Thường đeo vào ngón
áp út của bàn tay không thuận.
+ Sau khi đeo cần cố
định chắc để SpO2 không bị tuột trong quá trình đo.
|
|
- Đeo canuyl mũi: đặt 2
nhánh canuyl mũi vào 2 lỗ mũi người bệnh, vòng dây 2 bên lê vành tai, kéo nút
bên dưới để thắt ống khí vừa đủ chặt, sau đó dán băng kéo cố định vào da.
- Đeo cảm biến nhiệt nếu
có
Hình
ảnh người bệnh được gắn các kênh khi đo đa ký giấc ngủ
- Sau khi mắc các kênh đo
xong, điều dưỡng nhấn nút bắt đầu đo --> người bệnh bắt đầu được ghi cho tới
sáng hôm sau (thời gian đo ít nhất là 4giờ).
6.4. Bước 4: Đo và theo dõi người
bệnh
- Người bệnh được theo
dõi thông qua camera hồng ngoại: theo dõi toàn trạng, giấc ngủ, thức giấc, …
- Các thông số về nhịp
tim, hô hấp, độ bão hoà oxy, tư thế của người bệnh khi ngủ... sẽ được máy đo
ghi lại.
6.5. Bước 5: Tháo máy đo, các phụ
kiện và tải dữ liệu
- Tháo máy đo, gỡ điện cực
và các phụ kiện
- Tải dữ liệu vào máy
tính
6.6. Bước 6: Đọc phân tích và trả
lời kết quả: thời gian phân tích kết quả 1-3 giờ.
- Thời gian phân tích kết
quả: tuỳ vào mức độ nặng của ngừng thở mà thời gian đọc kết quả dao động từ 1-3
giờ.
- Đọc kết quả.
- Bác sĩ tư vấn kết quả
cho người bệnh.
6.7. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Vệ sinh các thiết bị đo
và các phụ kiện sau khi đo
- Bàn giao người bệnh,
tình trạng máy đo cho bộ phận tiếp theo.
Trong trường hợp người
bệnh được chỉ định đo đa ký giấc ngủ tại nhà, thực hiện các bước hướng dẫn lắp
đặt máy tương tự Quy trình đo đa ký hô hấp tại nhà đã trình bày trước đó.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Trong suốt thời gian
đo, kíp kỹ thuật sẽ theo dõi người bệnh liên tục nhờ camera hồng ngoại (nếu có)
hoặc quan sát định kỳ.
- Người bệnh được theo
dõi về nhịp tim, hô hấp, độ bão hoà oxy, tư thế của người bệnh khi ngủ. Tất cả
các thông số sẽ được ghi lại và quay video.
- Đo đa ký giấc ngủ là kỹ
thuật không xâm nhập, không gây tai biến cho người bệnh.
Tuy nhiên, cần chuẩn bị
các phương tiện cấp cứu để xử trí những người bệnh có cơn đột quỵ hoặc ngừng
tuần hoàn trong khi ngủ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Yves Dauvilliers
(2019), Les troubles du sommeil, Elsevier Mason, 65, Rue Camille- Desmoulins,
92442 Issy-les- Moulineaux cedex, France.
2. Berry R.B., Brooks
R., Gamaldo C.et al. AASM Scoring Manual Updates for 2017 (Version 2.4).
Journal of Clinical Sleep Medicine : JCSM : Official Publication of the
American Academy of Sleep Medicine, 13(5), 665.
3. Richard B.Bery R.B.
Charlene (2017), Le manuel AASM pour le codage du sommeil et des événements
associés, .
4. Rundo J.V, Downey R.
(2019). Polysomnography. Handb Clin Neurol, 160, 381-392.
85.
KỸ THUẬT ĐỊNH CHUẨN ÁP LỰC BẰNG TAY TRONG
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ
1. ĐẠI CƯƠNG
Ngừng thở khi ngủ là
một rối loạn phổ biến được đặc trưng bởi các đợt ngừng thở lặp đi lặp lại về
đêm hẹp một phần hay hoàn toàn đường hô hấp trên hoặc do mất tín hiệu từ trung
tâm hô hấp. Hội chứng này gây ra các triệu chứng nghiêm trọng như buồn ngủ quá
mức vào ban ngày, có liên quan đến bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong đáng kể.
Thở máy không xâm nhập
áp lực đường thở dương (PAP) là phương pháp điều trị hiệu quả cho các trường
hợp mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ từ trung bình đến nặng giúp kiểm soát các
triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm các hậu quả lâm sàng của
chứng ngừng thở khi ngủ. Hiệu quả của thở PAP trong điều trị hội chứng ngừng
thở khi ngủ phụ thuộc vào việc tuân thủ điều trị của người bệnh. Trên thực tế
có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh, trong đó
việc chọn áp lực máy thở không phù hợp, đặc biệt ở những người bệnh mắc hội
chứng ngừng thở khi ngủ có các bệnh lý đồng mắc như suy tim, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, hội chứng béo phì giảm thông khí phế nang, đột quỵ,…Đây là một
trong những nguyên nhân dẫn đến người bệnh dung nạp kém với thở PAP và không
tuân thủ điều trị.
Định chuẩn áp lực thủ
công trong điều trị hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (The Manual Titration
of positive airway pressure in patients with OSA) là kỹ thuật cho phép xác định
được áp lực và loại máy thở phù hợp đối với từng người bệnh mắc hội chứng ngừng
thở tắc nghẽn khi ngủ, từ đó tăng hiệu quả điều trị bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tất cả các trường hợp
rối loạn hô hấp có chỉ định thở máy (OSA và các rối loạn hô hấp khác).
- OSA kèm bệnh lý nền như
tim mạch/bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính/Béo phì/Đột quỵ.
- Đồng ý chuẩn độ áp lực
dương với máy thở tại bệnh viện.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có chống chỉ
định thở máy không xâm nhập: rối loạn ý thức, không hợp tác,…
- Người bệnh không đồng ý
tiến hành kỹ thuật.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh có bệnh lý
tâm thần.
- Người bệnh cao tuổi, có
nhiều bệnh lý nền.
- Người bệnh kém hợp tác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Dung dịch sát khuẩn tay
nhanh.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn bề
mặt.
- Gel muối làm sạch da.
- Gel dẫn truyền
- Gel dán điện cực.
5.3. Thiết bị y tế
- Khẩu trang y tế.
- Mũ giấy.
- Khăn giấy lau.
- Gạc y tế.
- Đôi Pin AAA và 01 đôi
pin AA.
- Tăm bông: tẩy tế bào
chết trên da.
- Que đè lưỡi để lấy gel
Ten 20.
- Băng dính cố định điện
cực.
- Máy tính để lưu thông
tin người bệnh, lưu trữ dữ liệu đo.
- Máy đo đa ký giấc ngủ
kèm các thành phần của máy.
- Camera hồng ngoại theo
dõi người bệnh liên tục.
- Màn hình theo dõi người
bệnh.
- Hệ thống máy thở áp lực
dương có đầy đủ mode thở dùng để tiến hành chuẩn độ kết nối được với máy đo đa
ký giấc ngủ.
- Bộ mặt nạ tiêu chuẩn
gồm các loại mặt nạ thở thông dụng: mặt nạ mũi miệng, mặt nạ mũi, mặt nạ gối
mũi với các size: XL, L, M, S, XS.
- Dây đeo mask thở theo
tiêu chuẩn.
- Nguồn oxy, ống nối chữ
T trong các trường hợp định chuẩn với người bệnh cần dùng oxy.
- Phương tiện cấp cứu
ngừng tuần hoàn theo tiêu chuẩn quy định.
5.4. Người bệnh
- Có chỉ định thực hiện
kỹ thuật định chuẩn, được giải thích về kỹ thuật định chuẩn và hợp tác thực
hiện kỹ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Tượng tự như hồ sơ bệnh
án vào viện: tiền sử, bệnh sử, chẩn đoán, các xét nghiệm bắt buộc (Xquang phổi,
xét nghiệm máu, điện tim, siêu âm tim, khám tai mũi họng, đo chức năng hô hấp
theo quy định quy trình bệnh nhân đo đa ký).
5.6. Thời gian thực hiện
kỹ thuật:
khoảng 480-600 phút (8-10 giờ)
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
- Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng kỹ thuật cần thực hiện.
- Kiểm tra phiếu chỉ định
đúng tên, tuổi người bệnh.
- Đầy đủ các xét nghiệm
theo yêu cầu
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1 : Bác sĩ giải thích và
đăng ký lịch định chuẩn
- Bác sĩ tiến hành thăm
khám bệnh nhân làm hồ sơ bệnh án, giải thích cho bệnh nhân quy trình đo, kiểm
tra các xét nghiệm cần có trước khi làm chuẩn độ theo quy định.
- Bác sĩ đăng ký lịch đo
đa ký giấc ngủ nếu người bệnh đồng ý thực hiện.
6.2. Bước 2 : Chuẩn bị dụng cụ, cài
đặt các thông số
Điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên:
- Chuẩn bị dụng cụ :
chuẩn bị máy đo, dây đai ngực bụng, canuyl mũi, SpO2, băng dính, gel muối làm
sạch da, gel dẫn truyền, gel dán điện cực, gạc, …lắp pin cho máy và SpO2 đối
với loại cần lắp pin
- Cài đặt các thông số về
nhân khẩu học, thời gian bắt đầu đo, thời gian kết thúc đo, các thông số cần
đo, những ghi chú về lâm sàng của người bệnh…
- Nhập thông tin người
bệnh cần đo vào sổ lưu trữ hoặc máy tính, các lưu ý
- Kiểm tra các thiết bị
máy chuẩn độ, mask thở đã được làm sạch, khử trùng theo quy trình.
6.3. Bước 3: Kiểm tra người bệnh,
lắp máy và mắc điện cực
- Điều dưỡng kiểm tra các
dấu hiệu sinh tồn của người bệnh trước khi tiến hành lắp máy đo đa ký.
- Mắc máy đo đa ký giấc
ngủ theo quy trình
- Người bệnh nên được làm
quen với thiết bị PAP (nghĩa là đeo mặt nạ máy thở có áp lực) trước khi “tắt
đèn”.
6.4. Bước 4: Thực hiện kỹ thuật
Với máy thở CPAP
Bác sĩ thực hiện định
chuẩn theo sơ đồ sau:
Hình
1: Sơ đồ định chuẩn với máy thở CPAP với người bệnh ≥ 12 tuổi.
- Đọc điện não theo dõi
khi nào người bệnh vào giấc ngủ thì theo dõi hô hấp để tăng áp lực khi đủ tiêu
chuẩn mỗi 5 phút. Khởi đầu cho người bệnh thở máy với áp lực tối thiểu là 4 cmH20.
- Theo dõi liên tục người
bệnh trong khoảng thời gian ≥ 5 phút trên màn hình máy tính các sự kiện hô hấp,
nếu xuất hiện 1 trong các dấu hiệu sau: ≥ 2 sự kiện ngừng thở tắc nghẽn hoặc ≥
3 sự kiện giảm thở hoặc ≥ 5 gắng sức hô hấp liên quan vi thức giấc (RERA) hoặc
≥ 3 phút ngáy to rõ ràng → Tăng áp lực máy thở lên 1 cm H2O (ví dụ áp lực máy thở
đang để 8cm H2O thì tăng lên 9 cmH2O).
- Theo dõi 5 phút nếu
tiếp tục thấy sự kiện hô hấp trên xuất hiện → tiếp tục tăng thêm 1cmH2O cho đến khi ≥ 30 phút
mà không có các sự kiện hô hấp.
- Nếu người bệnh thức dậy
hoặc phàn nàn áp lực quá cao → quay lại áp lực người bệnh cảm thấy thoải mái
và có thể đi vào giấc ngủ để chuẩn độ.
- Giảm áp lực cần cân
nhắc :
+ Khi ≥ 30 phút mà
không xuất hiện biến cố hô hấp tắc nghẽn thì giảm áp lực ≥ 1cmH2O với khoảng thời gian
≥ 10 phút cho đến khi xuất hiện trở lại của các sự kiện hô hấp tắc nghẽn.
+ Khi xuất hiện ngừng
thở trung ương, nếu ngừng thở trung ương không được xử lý thì cần chuyển qua
các mode thở có nhịp thở dự phòng (ASV, ST, AVAPS) để hỗ trợ.
- Ở hầu hết người bệnh,
các biến cố hô hấp tắc nghẽn thường xảy ra trong giai đoạn REM ở tư thế nằm
ngửa. Ngoài ra, một số trường hợp ngừng thở trung ương lộ ra sau điều trị thở
máy thường xảy ra ở giai đoạn NREM. Vì vậy, để điều trị tối ưu, áp lực lý tưởng
nên được xác định cả trong giấc ngủ REM và NREM cũng như trong tư thế nằm ngửa
ít nhất 15 phút.
- Áp lực cao nhất khuyến
cáo là không quá 20 cmH20 đối với người ≥ 12 tuổi và không quá 15 cmH2O đối với trẻ em <
12 tuổi.
- Nếu người bệnh cần sử
dụng áp lực CPAP > 15 cmH20--> cân nhắc đổi sang BiPAP.
- Định chuẩn cần có oxy
trong trường hợp người bệnh có SpO2 < 88% trong thời gian tối thiểu 5 phút,
thở khí phòng ở tư thế nằm ngửa (không do ngừng thở hay giảm thở). Oxy cần được
nối vào ống thở thông qua ống nối chữ T ( chú ý: không trực tiếp mắc oxy kính
vào lỗ mũi người bệnh sau đó đeo mask thở). Lưu lượng thở oxy ban đầu 1l/phút,
thời gian tối thiểu 15 phút, tăng dần oxy mỗi 1l/phút cho đến khi SpO2 lên đến
94%.
Với máy thở BiPAP
Thực hiện định chuẩn
theo sơ đồ sau :
Hình
2: Sơ đồ định chuẩn với máy thở BiPAP.
- Khởi đầu cho người bệnh
thở máy với áp lực tối thiểu IPAP là 8 cmH20 và EPAP: 4 cmH20. IPAP và EPAP khởi
đầu cao hơn có thể được lựa chọn cho bệnh nhân có BMI cao.
- Theo dõi liên tục người
bệnh trong khoảng thời gian ≥ 5 phút trên màn hình máy tính các sự kiện hô hấp,
nếu xuất hiện 1 trong các dấu hiệu sau: ≥ 2 sự kiện ngừng thở tắc nghẽn hoặc ≥
3 sự kiện giảm thở hoặc ≥ 5 gắng sức hô hấp liên quan vi thức giấc (RERA) hoặc
≥ 3 phút ngáy to rõ ràng → Tăng áp lực máy thở cả IPAP và EPAP ≥ 1cmH2O cho các sự kiện ngừng
thở và chỉ tăng IPAP lên ≥ 1 cm H2O với các sự kiện còn lại.
- Tiếp tục tăng như vậy
cho đến khi đạt được ≥ 30 phút mà không có các sự kiện hô hấp.
- Giảm áp lực cần cân
nhắc:
+ Khi ≥ 30 phút mà
không xuất hiện biến cố hô hấp tắc nghẽn thì giảm áp lực IPAP ≥ 1cmH2O với khoảng thời gian
≥ 10 phút cho đến khi xuất hiện trở lại của các sự kiện hô hấp tắc nghẽn
+ Khi xuất hiện ngừng
thở trung ương, nếu ngừng thở trung ương không được xử lý thì cần chuyển qua
các mode thở có nhịp thở dự phòng (ASV, ST, AVAPS) để hỗ trợ.
- Nếu người bệnh thức dậy
hoặc phàn nàn áp lực quá cao, quay lại áp lực IPAP người bệnh cảm thấy thoải
mái và có thể đi vào giấc ngủ để chuẩn độ.
- Khi chuyển từ CPAP sang
BiPAP, áp lực EPAP cân nhắc là áp lực CPAP đang có hoặc giảm 2- 4 cmH2O so với CPAP đang có.
Chênh lệch IPAP -EPAP tối thiểu là 4cmH2O và tối đa tối ưu là 10 cmH2O.
- Áp lực IPAP cao nhất
khuyến cáo là không quá 30 cmH20.
- Định chuẩn cần có oxy
trong trường hợp người bệnh có SpO2 < 88% trong thời gian tối thiểu 5 phút,
thở khí phòng ở tư thế nằm ngửa (không do ngừng thở hay giảm thở). Oxy cần được
nối vào ống thở thông qua ống nối chữ T (chú ý: không trực tiếp mắc oxy kính
vào lỗ mũi người bệnh sau đó đeo mask thở). Lưu lượng thở oxy ban đầu 1l/phút,
thời gian tối thiểu 15 phút, tăng dần oxy mỗi 1l/phút cho đến khi SpO2 lên đến
94%.
6.5. Bước 5: Tháo máy đo, các phụ
kiện
- Tháo máy đo, gỡ điện
cực và các phụ kiện.
6.6. Bước 6: Đọc phân tích và trả
lời kết quả: thời gian phân tích kết quả 1-3 giờ
- Thời gian phân tích kết
quả: tuỳ vào mức độ nặng của ngừng thở mà thời gian đọc kết quả dao động từ 1-3
giờ.
- Phân tích và đọc kết
quả
- Bác sĩ tư vấn kết quả
cho người bệnh.
6.7. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Vệ sinh các thiết bị đo
và các phụ kiện sau khi đo
- Bàn giao người bệnh,
tình trạng máy đo cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
7.1. Theo dõi
- Bác sĩ và điều dưỡng
theo dõi các sự kiện ngừng giảm thở và điều chỉnh áp lực máy thở cho bệnh nhân
tại phòng riêng biệt với phòng bệnh.
- Theo dõi toàn trạng
người bệnh qua camera giám sát
- Xử trí theo từng từng
huống cụ thể: rò khí, đeo mặt mặt nạ bị đau, giảm oxy máu trong đêm…
7.2. Tai biến và xử trí
- Kỹ thuật hầu như không
có tai biến. Các tai biến liên quan đến bệnh lý nội khoa như đột quỵ não, nhồi
máu cơ tim,…ngừng tuần hoàn (hiếm gặp) cần tiến hành cấp cứu theo hướng dẫn về
cấp cứu nội khoa (thở oxy, bóp bóng Ambu, …)
- Các vấn đề rò khí,
người bệnh không dung nạp áp lực cần điều chỉnh mask thở, sử dụng mode thở phù
hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Epstein LJ, Kristo
D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and
long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009.
5:263.
2. Giles TL, Lasserson
TJ, Smith BH, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep
apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006. 3:CD001106.
3. Clinical Guidelines
for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with
Obstructive Sleep Apnea. ( 2008)
4. Galveston (2019).
CPAP Titration protocol.
5. Summary of AASM
Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in
Patients with Obstructive Sleep Apnea, updated July 2021
86.
KỸ THUẬT ĐÊM CHIA ĐÔI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH CHUẨN ÁP LỰC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG
NGỪNG THỞ KHI NGỦ
1. ĐẠI CƯƠNG
Ngừng thở khi ngủ là
một rối loạn phổ biến được đặc trưng bởi các đợt ngừng thở lặp đi lặp lại về
đêm do hẹp một phần hoặc hoàn toàn đường hô hấp trên hoặc do mất tín hiệu từ
trung tâm hô hấp. Hội chứng này gây ra các triệu chứng nghiêm trọng như buồn
ngủ quá mức vào ban ngày, có liên quan đến bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong đáng
kể. Với những trường hợp mắc ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ mức độ trung bình trở
lên, thở máy không xâm nhập áp lực dương (PAP) là phương pháp điều trị hiệu quả
giúp cải thiện các triệu chứng của người bệnh, cải thiện chất lượng cuộc sống
và giảm các biến chứng lâm sàng của hội chứng ngừng thở khi ngủ.
Hiệu quả thở PAP trong điều
trị hội chứng ngừng thở khi ngủ phụ thuộc vào việc tuân thủ điều trị của người
bệnh. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh, trong
đó việc chọn áp lực máy thở không phù hợp là một trong những nguyên nhân dẫn
đến người bệnh dung nạp kém với thở PAP và không tuân thủ điều trị. Bên cạnh
đó, còn rất nhiều trường hợp không dung nạp được với máy thở dẫn đến thất bại
trong điều trị, đặc biệt là các trường hợp phối hợp với các bệnh đồng mắc phức
tạp như suy tim, hội chứng béo phì giảm thông khí phế nang, tai biến mạch máu
não. Để khắc phục tình trạng này, việc chuẩn độ máy thở thủ công sẽ cho phép
lựa chọn mức áp lực phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân, qua đó tăng sự tuân
thủ điều trị bệnh.
Kỹ thuật đêm chia đôi
chẩn đoán và định chuẩn áp lực trong điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ
(Split-Night Polysomnography) được thực hiện chẩn đoán ngừng thở khi ngủ trong
ít nhất 2 giờ ngủ đầu tiên của giấc ngủ. Sau đó, bệnh nhân được chuyển sang quy
trình điều trị chuẩn độ với máy PAP trong ít nhất 3 giờ sau đó. Việc thực hiện
kỹ thuật đêm chia đôi sẽ giúp chọn được mức áp lực máy thở phù hợp, tiết kiệm
thời gian và chi phí cho người bệnh mắc hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ
ngay sau khi được chẩn đoán
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh trưởng thành
(≥12 tuổi) nghi ngờ ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn mức độ nặng- rất nặng.
- Đồng ý đo đa ký và
chuẩn độ áp lực dương với máy thở tại bệnh viện.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh có tình
trạng hô hấp và huyết động không ổn định.
- Người bệnh rối loạn ý
thức.
- Người bệnh không hợp
tác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Dung dịch sát khuẩn tay
nhanh.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn bề
mặt.
- Gel muối làm sạch da.
- Gel dẫn truyền
- Gel dán điện cực.
5.3. Thiết bị y tế
- Khẩu trang y tế.
- Mũ giấy.
- Khăn giấy lau.
- Gạc y tế.
- Pin AAA và pin AA.
- Tăm bông: tẩy tế bào
chết trên da.
- Que đè lưỡi để lấy gel
dẫn truyền.
- Băng dính cố định điện
cực.
- Máy tính để lưu thông
tin người bệnh, lưu trữ dữ liệu đo.
- Máy đo đa ký giấc ngủ
kèm các thành phần của máy.
- Camera hồng ngoại theo
dõi người bệnh liên tục.
- Màn hình theo dõi người
bệnh.
- Hệ thống máy định chuẩn
cần là loại máy có đầy đủ các loại mode thở để có thể chuyển đổi trong quá
trình định chuẩn.
- Bộ mask tiêu chuẩn gồm
các loại mask thở thông dụng: mặt nạ mũi miệng, mặt nạ mũi, mặt nạ gối mũi với
các size: XL, L, M, S, XS.
- Dây đeo mặt nạ thở theo
tiêu chuẩn.
- Nguồn oxy, ông nối chữ
T trong các trường hợp định chuẩn với người bệnh cần dùng oxy.
- Phương tiện cấp cứu
ngừng tuần hoàn theo tiêu chuẩn quy định.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được khám
lâm sàng, làm xét nghiệm tuỳ theo thể trạng và bệnh lý nền (điện tâm đồ, đo
chức năng hô hấp, khí máu động mạch, xét nghiệm lipid máu, glucose máu…) và làm
bệnh án hoặc hồ sơ ngoại trú, xếp lịch hẹn đo đa ký giấc ngủ.
- Người bệnh được giải
thích kỹ về phương pháp đo đa ký giấc ngủ để có sự hợp tác tốt nhất.
- Trước ngày đo đa ký
giấc ngủ, người bệnh duy trì nếp sinh hoạt và công việc hàng ngày bình thường
(không thức khuya hơn, không ngủ nhiều hơn mọi ngày).
- Duy trì các thuốc và
phương pháp điều trị hàng ngày của người bệnh (thuốc huyết áp, tim mạch, tiểu
đường…).
- Lưu ý: ngày đo đa ký
người bệnh không uống rượu- bia, cà phê, trà, thuốc ngủ, thuốc an thần…làm ảnh
hưởng đến giấc ngủ. Nếu người bệnh đã dùng thuốc ngủ, thuốc an thần nhiều ngày
trước đó, thì có thể vẫn dùng tiếp.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án có đủ xét
nghiệm cơ bản, điện tim, đo hô hấp ký, khám tai mũi họng, thang điểm STOP-
BANG, thang điểm Epworth.
5.6. Thời gian thực hiện
kỹ thuật:
khoảng 480 - 600 phút (8-10 giờ)
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng kỹ thuật cần thực hiện
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: phiếu chỉ định đúng tên, tuổi người bệnh, đầy đủ các xét nghiệm theo yêu
cầu
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Bác sĩ giải thích và
đăng ký lịch đo
- Bác sĩ tiến hành thăm
khám người bệnh, làm hồ sơ bệnh án, giải thích cho người bệnh quy trình đo,
kiểm tra các xét nghiệm cần có trước khi thực hiện
- Bác sĩ đăng ký lịch đo
đa ký giấc ngủ nếu người bệnh đồng ý thực hiện.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị dụng cụ, cài
đặt các thông số
- Chuẩn bị dụng cụ :
chuẩn bị máy đo, dây đai ngực bụng, canuyl mũi, SpO2, băng dính, gel muối làm
sạch da, gel dẫn truyền, gel dán điện cực, gạc, …lắp pin cho máy và SpO2 đối
với loại cần lắp pin.
- Cài đặt các thông số về
nhân khẩu học, thời gian bắt đầu đo, thời gian kết thúc đo, các thông số cần
đo, những ghi chú về lâm sàng của người bệnh…
- Nhập thông tin người
bệnh cần đo vào sổ lưu trữ hoặc máy tính, các lưu ý
- Kiểm tra các thiết bị
máy chuẩn độ, mask thở đã được làm sạch, khử trùng theo quy trình.
6.3. Bước 3: Kiểm tra người bệnh,
lắp máy và mắc điện cực
- Điều dưỡng kiểm tra các
dấu hiệu sinh tồn của người bệnh trước khi tiến hành lắp máy đo đa ký.
- Mắc máy đo đa ký giấc
ngủ theo quy trình
- Người bệnh nên được làm
quen với thiết bị máy thở áp lực dương liên tục (PAP) (nghĩa là đeo mặt nạ thở
nối với máy thở có áp lực) trước khi “tắt đèn”.
6.4. Bước 4: Thực hiện kỹ thuật
6.4.1. Quy trình đo
chẩn đoán: ít nhất 2 giờ đo chẩn đoán
- Thực hiện quy trình lắp
máy đo đa ký giấc ngủ trong nửa đầu giấc ngủ - thời gian đo ít nhất 2 giờ ngủ.
- Với nửa đầu giấc ngủ,
đánh giá sơ bộ kết quả chỉ số ngừng giảm thở của người bệnh.
- Nếu chỉ số ngừng thở
giảm thở AHI ≥ 40/h hoặc AHI 20- 40/h nhưng kèm theo ngừng thở kéo dài lặp lại
nhiều và giảm bão hòa oxy máu nặng, thay flow mũi bằng mask thở nối với máy thở
CPAP hoặc BiPAP
- Bác sĩ sẽ tiến hành
bước tiếp theo là định chuẩn áp lực thủ công (tham khảo thêm quy trình định
chuẩn áp lực máy thở thủ công)
6.4.2. Quy trình định
chuẩn áp lực dương bằng máy thở: ít nhất 3 giờ chuẩn độ với máy thở.
- Thay thế cảm biến mũi
miệng bằng mặt nạ thở nối với máy thở. Tiến hành định chuẩn theo quy trình định
chuẩn áp lực dương trong điều trị hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ.
6.5. Bước 5: Tháo máy đo, các phụ
kiện
- Tháo máy đo, gỡ điện
cực và các phụ kiện
6.6. Bước 6: Đọc phân tích và trả
lời kết quả: thời gian phân tích kết quả 1-3 h
- Thời gian phân tích kết
quả: tuỳ vào mức độ nặng của ngừng thở mà thời gian đọc kết quả dao động từ 1-3
giờ.
- Người thực hiện: phân
tích và đọc kết quả.
- Bác sĩ tư vấn kết quả
cho người bệnh.
6.7. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Vệ sinh các thiết bị đo
và các phụ kiện sau khi đo
- Bàn giao người bệnh,
tình trạng máy đo cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Bác sĩ và điều dưỡng
theo dõi các sự kiện ngừng giảm thở và điều chỉnh áp lực máy thở cho bệnh nhân
tại phòng riêng biệt với phòng bệnh.
- Xử trí theo từng từng
huống cụ thể: rò khí, đeo mặt mask bị đau, giảm oxy máu trong đêm…
7.2. Tai biến và xử trí
- Kỹ thuật hầu như không
có tai biến. Các tai biến liên quan đến bệnh lý nội khoa như đột quỵ não, nhồi
máu cơ tim,…ngừng tuần hoàn (hiếm gặp) cần tiến hành cấp cứu theo hướng dẫn về
cấp cứu nội khoa (thở oxy, bóp bóng Ambu, …)
- Các vấn đề rò khí,
người bệnh không dung nạp áp lực cần điều chỉnh mask thở, sử dụng mode thở phù
hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Clinical Guidelines
for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with
Obstructive Sleep Apnea. J Clin Sleep Med. 2008 Apr 15. 4(2): 157-171.
2. Summary of AASM
Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in
Patients with Obstructive Sleep Apnea, updated July 2021
3. (PDF) Split-Night
Studies for the Diagnosis and Treatment of Sleep-Disordered Breathing | Patrick
Strollo - Academia.edu. <https://www.academia.edu/102253609/Split_Night_Studies_for_the_Diagnosis_an
d_Treatment_of_Sleep_Disordered_Breathing>
4. BaHammam A.S.,
ALAnbay E., Alrajhi N. và cộng sự. (2015). The success rate of split-night
polysomnography and its impact on continuous positive airway pressure
compliance. Ann Thorac Med, 10(4), 274-278.
5. Liendo A. và Liendo
C.H. Comments on split-night polysomnography. Revista de la Facultad de
Medicina, 67(1), 7-8.
87.
KHÍ DUNG THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG
Khí dung thuốc giãn phế
quản là đưa thuốc giãn phế quản dưới dạng sương mù, các hạt thuốc có kích thước
1-5 micromet vào khí phế quản để điều trị co thắt phế quản.
2. CHỈ ĐỊNH
- Điều trị bệnh hen phế
quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Sau rút ống nội khí
quản có co thắt thanh khí quản.
- Các bệnh lý hô hấp khác
có biểu hiện co thắt phế quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dị ứng với thuốc giãn
phế quản.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Thuốc để khí dung theo
y lệnh: salbutamol, ipratropium, budesonide,…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ khí dung: dây, bầu
và mặt nạ khí dung.
- Máy khí dung.
5.4. Người bệnh
- Được giải thích về kỹ
thuật để hợp tác thực hiện.
- Người bệnh tư thế thoải
mái (tốt nhất ở tư thế ngồi).
5.5. Hồ sơ bệnh án: chỉ định khí dung với
thuốc khí dung- liều lượng.
5.6. Thời gian thực
hiện:
20-30 phút.
5.7. Địa điểm thực
hiện:
Buồng bệnh hoặc phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
đúng chỉ định, đúng tên tuổi người bệnh, loại thuốc khí dung, liều lượng, thời
gian dùng
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Điều dưỡng kiểm tra y
lệnh khí dung thuốc của bác sĩ (loại thuốc, liều lượng, thời gian khí dung)
- Cho thuốc khí dung vào
bầu.
- Cắm điện và bật máy khí
dung, khi máy hoạt động thấy hơi thuốc phun ra.
- Đeo mặt nạ khí dung cho
người bệnh.
- Quan sát đáp ứng của
người bệnh trong suốt quá trình khí dung. Nếu người bệnh khó thở hơn khi khí
dung cần báo bác sĩ.
- Kết thúc khí dung, lấy
mặt nạ khỏi mặt người bệnh.
- Ghi lại diễn biến trong
quá trình khí dung.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi tình trạng
người bệnh trong quá trình khí dung để kịp thời phát hiện các bất thường. Những
người bệnh nặng cần theo dõi các chỉ số trên máy theo dõi (mạch, huyết áp, nhịp
thở, SpO2)…
- Khi người bệnh thấy khó
chịu: ngừng khí dung, đánh giá tình trạng người bệnh.
- Dị ứng: khó thở, nổi mề
đay, shock phản vệ, xử trí phác đồ dị ứng thuốc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, 2014”.
2. Dennis L. Kasper,
Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci et al "Harrison’s principle of internal
medicine" 18th edition Mc Graw Hill company, 2011.
3.
"Nebuliser-care-of-your-nebuliser-pdf" Accessed January 13, 2024.
https://abuhb.nhs.wales/files/patient-information-leaflets1/breathing-
respiratory/nebuliser-care-of-your-nebuliser-pdf/
4. Dean Hess, RRT, PhD,
FAARC, FCCM “Delivery of inhaled medication in adults” last updated: Nov 06,
2023. https://www.uptodate.com/contents/delivery-of-inhaled-
medication-in-adults.
88.
KỸ THUẬT GÂY KHẠC ĐỜM
BẰNG KHÍ DUNG NƯỚC MUỐI ƯU TRƯƠNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Khí dung nước muối ưu
trương là kỹ thuật giúp loãng đờm, kích thích ho và người bệnh dễ dàng khạc đờm
ra ngoài.
Khí dung nước muối ưu
trương có nguy cơ lây nhiễm, co thắt phế quản đòi hỏi có biện pháp phòng ngừa
và theo dõi chặt chẽ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh mắc bệnh
đường hô hấp cần lấy đờm làm xét nghiệm chẩn đoán nhưng không khạc đờm được.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh hen phế quản
hoặc nghi ngờ hen phế quản hoặc người bệnh có thông khí phổi giảm nặng (với chỉ
số FEV1 < 1 lít): kỹ thuật chỉ được thực hiện sau khi dùng các thuốc giãn
phế quản vì nước muối ưu trương gây co thắt phế quản.
4. THẬN TRỌNG
Cân nhắc chỉ định ở
những người bệnh phải hạn chế động tác ho, bao gồm:
- Ho ra máu chưa rõ
nguyên nhân
- Suy hô hấp cấp
- Tình trạng tim mạch
không ổn định (loạn nhịp tim, đau thắt ngực)
- Giảm oxy máu (SpO2 dưới
90% khi thở khí trời)
- Tràn khí màng phổi
- Tắc mạch phổi
- Gãy xương sườn hoặc
chấn thương ngực khác
- Có phẫu thuật mắt gần
đây
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc dùng trong thủ
thuật:
- Dung dịch natricloride
ưu trương với nồng độ 3% hoặc 5% hoặc 7% hoặc 10% tuỳ chỉ định.
a. Thuốc cấp cứu:
- Các thuốc giãn phế quản
tác dụng nhanh khí dung (salbutamol nang 5mg, ipratropium,…)
- Methylprednisolon ống
tiêm 40mg
b. Hoá chất:
- Dung dịch sát khuẩn tay
nhanh
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn
- Dung dịch khử khuẩn có
chứa enzyme
5.3. Thiết bị y tế
- Mặt nạ khí dung phù hợp
với miệng mũi người bệnh: mỗi người bệnh 01 chiếc
- Lọ đựng bệnh phẩm đờm
(số lượng lọ tùy theo yêu cầu): ghi đầy đủ các thông tin của người bệnh theo
quy định.
- Mũ, khẩu trang y tế,
khẩu trang N95
- Găng tay sạch
- Máy khí dung
- Hệ thống thở oxy
- Các trang thiết bị cấp
cứu
5.4. Người bệnh
- Bác sĩ giải thích cho
người bệnh và gia đình về mục đích và sự cần thiết phải thực hiện thủ thuật,
các tác dụng phụ người bệnh có thể gặp như ho, khô miệng, tức ngực, buồn nôn và
tăng tiết nước bọt,…
- Người bệnh phải vệ sinh
răng miệng (đánh răng, súc miệng) trước khi thực hiện khí dung.
- Hướng dẫn người bệnh
cách thở và ho trong quá trình khí dung:
+ Người bệnh thở bằng
miệng.
+ Người bệnh phải hít
sâu sau đó gắng sức ho.
+ Người bệnh cần ho,
khạc đờm có điều khiển để lấy được mẫu đờm ở sâu.
- Người bệnh ở trong
phòng cách ly cho đến khi hết ho.
- Người bệnh nên đeo khẩu
trang khi rời khỏi phòng cách ly.
5.5. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: khoảng 30 phút.
5.6. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.7. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh: phiếu chỉ định đúng tên tuổi người bệnh, cam kết đồng ý thực hiện
thủ thuật của người bệnh và người nhà
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Người bệnh ngồi trên
ghế tựa ở tư thế thoải mái. Trường hợp người bệnh quá yếu có thể nằm trên
giường tư thế Fowler.
- Cho nước muối ưu trương
dùng để khí dung vào bầu máy khí dung.
- Bật máy khí dung.
- Thấy hơi thoát ra, tiến
hành đeo mặt nạ cho người bệnh
- Người bệnh khí dung khoảng
5 phút, 10 phút sẽ dừng khí dung, rồi hướng dẫn người bệnh thực hiện thở sâu
vài lần, nếu người bệnh không ho được tự nhiên, yêu cầu người bệnh ho có điều
khiển (xem phần quy trình ho có điều khiển).
- Điều dưỡng thực hiện
các động tác vật lý trị liệu nhẹ nhàng ở ngực: vỗ rung lồng ngực giúp người
bệnh khạc đờm dễ dàng.
- Kỹ thuật khí dung sẽ
dừng lại khi:
+ Người bệnh đã khạc
được 1-2ml đờm cho mỗi mẫu yêu cầu.
+ Sau 15 phút khí dung.
+ Người bệnh xuất hiện
các triệu chứng: khó thở, tức ngực hoặc khò khè.
+ Người bệnh có dấu
hiệu suy hô hấp, đau đầu hoặc cảm thấy buồn nôn.
- Kết thúc khí dung:
+ Lấy mặt nạ khỏi mặt
người bệnh.
+ Làm sạch/khử trùng
các bộ phận máy siêu âm và khu vực xung quanh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Người bệnh phải được
theo dõi chặt chẽ trong suốt thời gian khí dung: diễn biến lâm sàng, thay đổi
các chỉ số trên máy theo dõi (SpO2, nhịp thở, mạch, huyết áp…), phát hiện kịp
thời nếu người bệnh có các dấu hiệu suy hô hấp.
- Suy hô hấp do co thắt
phế quản: Thở oxy. khí dung thuốc giãn phế quản, chỉ định thuốc corticoid và
thông khí nhân tạo hỗ trợ (nếu cần).
- Để dự phòng tai biến này
có thể dùng thuốc giãn phế quản trước khi thực hiện kỹ thuật khí dung ở những
bệnh hen phế quản và nghi ngờ hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, 2014”.
2. “Instructions for
Collecting Sputum for TB (Tuberculosis) - MN Dept. of Health.” Accessed July
10, 2023.
https://www.health.state.mn.us/diseases/tb/basics/factsheets/sputum.html.
3. "Sputum-Induction"
Accessed January 13, 2024. https://www.ppno.ca/wp-
content/uploads/2021/11/Sputum-Induction.pdf
4. Front Allergy "Goncalves
B, Eze UA. Sputum induction and its diagnostic applications in inflammatory
airway disorders: a review". 2023.
89.
KỸ THUẬT GÂY KHẠC ĐỜM BẰNG MÁY KHÍ DUNG SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Gây khạc đờm bằng máy
khí dung siêu âm là biện pháp lấy đờm, dịch phế quản bằng cách kích thích gây
ho sau khi khí dung nước muối ưu trương bằng máy khí dung siêu âm.
Quá trình gây khạc đờm
bằng máy khí dung siêu âm, được thực hiện ở nơi riêng biệt, thoáng khí, tránh
sự lây nhiễm, dưới sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh mắc bệnh
đường hô hấp cần lấy đờm làm xét nghiệm chẩn đoán nhưng không khạc đờm được,
hoặc không nội soi phế quản được.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Trong cơn hen.
- Trong đợt cấp của bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Suy hô hấp nặng.
- Suy tim mất bù.
4. THẬN TRỌNG
- Giảm oxy máu.
- Tăng CO2 máu.
- FEV1< 1 lít.
- Co thắt phế quản nặng.
- Tình trạng huyết động không
ổn định.
- Rối loạn nhịp tim nặng.
- Đau thắt ngực không ổn
định.
- Phình tách động mạch
chủ
- Ho ra máu chưa rõ
nguyên nhân.
- Tràn khí màng phổi.
- Tắc mạch phổi.
- Gãy xương sườn hoặc
chấn thương ngực khác.
- Có phẫu thuật mắt gần
đây.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 01 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc cho thực hiện
thủ thuật
- Dung dịch natriclorua
ưu trương 3% hoặc 5% hoặc 7% hoặc 10% tuỳ chỉ định.
- Salbutamol khí dung
nang 5mg hoặc salbutamol bình xịt định liều 100mcg.
b. Thuốc cho xử trí cấp
cứu:
thuốc giãn phế quản khí dung salbutamol 5mg,budesonide khí dung 500mcg,
methylprednisolon 40mg ống tiêm.
c. Hoá chất
- Dung dịch khử khuẩn tẩy
rửa có chứa enzyme
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn
- Dung dịch khử khuẩn tay
chứa cồn
- Cồn sát khuẩn 70°
- Dung dịch polyvidone
iodine sát khuẩn
5.3. Thiết bị y tế
- Mặt nạ khí dung phù hợp
với miệng mũi người bệnh: 01 chiếc
- Dây máy thở dùng 1 lần
- Buồng đệm xịt thuốc
- Lọ đựng bệnh phẩm đờm
(số lượng lọ tùy theo yêu cầu): ghi đầy đủ các thông tin của người bệnh theo
quy định.
- Mũ, khẩu trang y tế,
khẩu trang N95
- Gạc y tế
- Găng tay y tế không
tiệt trùng
- Máy khí dung siêu âm
- Hệ thống thở oxy
- Các trang thiết bị cấp
cứu
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho người
bệnh và gia đình mục đích của thủ thuật, các tai biến có thể xảy ra.
- Hướng dẫn người bệnh và
hoặc người nhà ký cam kết đồng ý làm thủ thuật.
- Người bệnh phải vệ sinh
răng miệng (đánh răng, súc miệng), trước khi thực hiện khí dung.
- Hướng dẫn cách thở và
ho trong quá trình khí dung:
+ Người bệnh thở bằng
miệng
+ Người bệnh phải hít sâu
sau đó gắng sức ho
+ Người bệnh cần ho, khạc
đờm có điều khiển để lấy được mẫu đờm ở sâu
+ Người bệnh ở trong phòng
cách ly cho đến khi hết ho
+ Người bệnh nên đeo khẩu
trang khi rời khỏi phòng cách ly
+ Bệnh nhân nhịn ăn ít
nhất 2 giờ trước khi làm thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Hồ sơ bệnh án khai thác
đầy đủ tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết:
siêu âm tim, đo chức năng thông khí,…
- Phiếu chỉ định thủ thuật,
đúng tên tuổi người bệnh, phim chụp XQ phổi
- Giấy cam kết đồng ý làm
thủ thuật của người bệnh và gia đình
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
Hình
1. Máy khí dung siêu âm
|
Hình
2. Dây máy thở dùng 1 lần
|
Hình
3. Khẩu trang N95
|
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Bác sĩ và điều dưỡng
mang dụng cụ bảo hộ đảm bảo an toàn, đúng quy cách: khẩu trang N95, mũ, đi găng
tay khám bệnh. Tư thế người bệnh: ngồi trên ghế tựa
6.2. Bước 2: Xịt hoặc khí dung
thuốc giãn phế quản: cho người bệnh khí dung 1 nang salbutamol 5mg hoặc xịt 2
nhát salbutamol 100mcg với bình xịt định liều hoặc qua buồng đệm để đề phòng co
thắt phế quản. Chờ 15 phút sau khí dung hoặc xịt thuốc giãn phế quản trước khi
tiến hành bước 3.
6.3. Bước 3: Khí dung siêu âm
- Cho 20 ml nước muối ưu
trương vào bầu khí dung, bật máy khí dung, điều chỉnh lưu lượng phù hợp.
- Người bệnh khí dung qua
đường miệng, cứ mỗi 5 phút ngưng khí dung 1 lần, yêu cầu bệnh nhân xúc miệng và
ho khạc vào hộp chứa bệnh phẩm vô trùng.
- Nếu qua 15 phút khí
dung (3 lần khạc) vẫn không đủ bệnh phẩm, trong trường hợp này có thể cho bệnh
nhân khí dung thêm 15 phút (3 lần khạc nữa để lấy đủ bệnh phẩm
Ngừng thủ thuật khi:
- Bệnh nhân đã khạc đủ số
lượng bệnh phẩm (tối thiểu 2ml)
- Có triệu chứng khó thở,
thở rít.
- Sau 2 lần khí dung mỗi
lần 15 phút
6.4. Kết thúc kỹ thuật
- Làm sạch, khử trùng các
bộ phận máy siêu âm và khu vực xung quanh. Các bộ phận máy siêu âm khuẩn sau
khi làm bằng ngâm dung dịch sát khuẩn, rửa lại bằng nước sạch, sau đó gửi hấp
sấp và đóng gói.
- Riêng dây dẫn khí dung
dùng 1 lần.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Người bệnh phải được
theo dõi chặt chẽ trong suốt thời gian khí dung: diễn biến lâm sàng, thay đổi
các chỉ số trên máy theo dõi (SpO2, nhịp thở, mạch, huyết áp…), phát hiện kịp
thời và xử trí kịp thời nếu người bệnh có các dấu hiệu bất thường như khó thở,
tức ngực, suy hô hấp.
- Sau thủ thuật bệnh nhân
được tiếp tục theo dõi sát tại chỗ ít nhất 1 giờ, để đề phòng co thắt phế quản.
7.2. Các tai biến và xử
trí tai biến
Nếu bệnh nhân xuất hiện
suy hô hấp do co thắt phế quản xử trí:
- Thở oxy.
- Khí dung thuốc giãn phế
quản.
- Chỉ định thuốc
corticoid và thông khí nhân tạo hỗ trợ (nếu cần).
7.3. Dự phòng
- Dùng thuốc giãn phế
quản trước khi thực hiện kỹ thuật khí dung ở những bệnh hen phế quản và nghi
ngờ hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y Tế, ‘‘Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành hô hấp’’, Kỹ thuật kích thích ho khạc
đờm bằng khí dung nước muối ưu trương, chương 4, trang 215-218 (2014).
2. Luo, Qiaoling, et
al. “A Modified Nebulization Modality versus Classical Ultrasonic Nebulization
and Oxygen-Driven Nebulization in Facilitating Airway Clearance in Patients
with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized
Controlled Trial.” Journal of Thoracic Disease 7, no. 7 (July 2015).
https://doi.org/10.3978/j.issn.2072-1439.2015.07.12.
3. Dennis L. Kasper,
Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci et al"Harrison‟s principle of internal
medicine" 18th edition Mc Graw Hill company, (2011).
4. Ari, Arzu. “Jet,
Ultrasonic, and Mesh Nebulizers: An Evaluation of Nebulizers for Better
Clinical Outcomes.” Eurasian Journal of Pulmonology 16, no. 1 (May 12, 2014): 1-7.
5. Davidson, Warren J,
et al. “Identification and Validation of Nebulized Aerosol Devices for Sputum Induction.”
Canadian Respiratory Journal : Journal of the Canadian Thoracic Society 21, no.
2 (2014): 101-6.
90.
KHÍ DUNG KIỀM NÓNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Tăng thải bụi phế
quản-phế nang phổi là phương pháp đưa một lượng dung dịch sodium bicarbonate 2%
xác định ở nhiệt độ 38-40
°C vào phế
quản, phế nang phổi dưới dạng khí dung nhằm tăng thải đờm bao gồm cả bụi qua
ho, khạc giúp làm sạch phế quản phổi.
Lượng đờm ho, khạc tăng
lên mang theo các hạt silic lắng đọng, các đại thực bào ăn bụi trong phế nang
do vậy có tác dụng làm chậm sự tiến triển của bệnh đồng thời làm sạch phế quản
phổi và thông thoáng đường thở.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh bụi phổi silic,
than: thể bệnh từ 0/1p đến 2/1 p, q
- Viêm phế quản mạn tính
nghề nghiệp
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Hen phế quản
- Suy chức năng gan,
thận, hô hấp
- Bệnh lý về tim: suy
tim, rối loạn nhịp tim, tiền sử nhồi máu cơ tim.
- Bệnh lý về phổi: lao
phổi tiến triển, viêm phế quản cấp, khối U đường hô hấp, tràn dịch, tràn khí
màng phổi và dày dính màng phổi…
- Tâm phế mạn
4. THẬN TRỌNG
- Với những trường hợp
bệnh nhân có cường giao cảm, kích ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc.
5. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- 01 điều dưỡng hoặc bác
sĩ
4.2. Thuốc
- Sodium bicarbonate 2%,
- Povidone-iodine loại
súc họng 1%.
4.3. Thiết bị y tế
- Lọ đựng 15 ml sodium
bicarbonate 2%
- Lọ đựng 50 ml betadine
loại súc họng 1%.
- Máy khí dung kiềm nóng
dung dịch khí dung từ 38 - 40°C.
- Cốc nhựa để chứa đờm.
4.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước
tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật: tư thế ngồi thẳng, súc họng trước khi khí dung.
4.5. Hồ sơ bệnh án
- Đầy đủ các xét nghiệm
như công thức máu, xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao, thăm dò chức năng hô hấp,
điện tâm đồ, Xquang ngực.
4.6. Thời gian thực
hiện: khoảng
30 phút.
4.7. Địa điểm thực
hiện:
Phòng thực hiện kỹ thuật.
4.8. Kiểm tra hồ sơ:
- Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng kỹ thuật được thực hiện.
- Đầy đủ giấy cam kết kỹ
thuật thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Cài đặt thông số của
máy
|
|
Ba ngày đầu
|
Các ngày sau
|
|
Thời gian khí dung
|
7 phút
|
7 phút
|
|
Khả năng tạo mù
|
8 ml/Phút
|
10
|
|
Tần số thở
|
16 lần
|
16
|
|
Tỷ suất thời gian
giữa hít vào và thở ra (I:E=1/3)
|
0.3
|
0.3
|
6.2. Bước 2: Cho dung dịch sodium
bicarbonate 2% vào máy khí dung:
- Cho 15 ml dung dịch
sodium bicarbonate 2% cho mỗi lần khí dung
6.3. Bước 3: Quy trình thở khí dung
cho người bệnh:
- Dùng 25 ml betadine
loại súc họng 1% súc miệng họng trước khi khí dung.
- Ngồi vào ghế có bàn đặt
máy khí dung với tư thế thoả mái, tay giữ chụp mũi-miệng của máy khí dụng để
chuẩn bị bắt đầu thực hiện khí dung.
- Hít thở sâu bằng miệng
và thở ra bằng mũi.
- Kết thúc thời gian khi
dung máy tự động phát ra 3 tiếng tít-tít-tít báo hiệu thời gian khí dung đã hết.
- Dùng 25 ml
povidone-iodine loại súc họng 1% súc miệng họng sau khi khí dung.
Lưu ý:
+ Thực hiện khí dung
liên tục trong 15 ngày liền.
+ Hàng ngày vỗ rung
phục hồi chức năng phổi.
+ Thực hiện khí dung
liên tục trong 15 ngày liền.
+ Hàng ngày nên vỗ rung
1 đợt 5-7 phút.
6.4. Bước 4: Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Đây là phương pháp điều
trị an toàn và không có biến chứng, tuy nhiên có thể có một số rất ít trường
hợp có kích thích nhẹ trong những ngày đầu điều trị.
7.1. Theo dõi
7.1.1. Theo dõi đờm về
số lượng và chất lượng
- Hàng ngày số lượng đờm
24h ở hộp dựng đờm của mỗi đối ghi lại số ml đờm.
- Quan sát và ghi lại
những đặc điểm về chất lượng đờm: độ đặc, màu sắc, thành phần (có máu, có bụi).
7.1.2. Theo dõi về lâm
sàng
- Theo dõi hàng ngày theo
phiếu theo dõi lâm sàng cho điều trị khí dung tăng thải bụi ở phế quản phổi,
gồm các nội dung sau:
+ Theo dõi các triệu
chứng về hô hấp và nghe phổi
+ Hỏi về số lượng và
chất lượng đờm
+ Theo dõi triệu chứng
về tim mạch và đo mạch, HA, nghe tim
+ Theo dõi nhiệt độ.
7.2. Tai biến và xử trí
- Cơn co thắt phế quản
nhẹ
+ Với mức độ kích thích
nhẹ, khó thở không rõ rệt thì điều chỉnh chế độ tạo mù của máy khí dung hoặc
tạm dừng một thời gian ngắn để bệnh nhân điều chỉnh về bình thường và lại tiếp
tục khi dung.
+ Với mức độ có biểu
hiện co thắt rõ rệt thì dùng thuốc giãn phế quản để giảm co thắt.
- Tăng cảm giác tức ngực: Khám và cho các thuốc
giảm đau chống viêm thông thường.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh phổi nghề
nghiệp, Nhà xuất bản y học, năm 2018.
2. Gomez CCS, Parazzi
PLF, Clinckspoor KJ, et al. Safety, Tolerability, and Effects of Sodium Bicarbonate
Inhalation in Cystic Fibrosis. Clin Drug Investig. 2020 Feb.40(2):105-117
3. Stigliani M,
Manniello MD, Zegarra-Moran O, et al, Rheological Properties of Cystic Fibrosis
Bronchial Secretion and in Vitro Drug Permeation Study: The Effect of Sodium
Bicarbonate. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 2016.
4. Haidl P, Schönhofer
B, Siemon K, Köhler D. Inhaled isotonic alkaline versus saline solution and radioaerosol
clearance in chronic cough. Eur Respir J. 2000 Dec.16(6):1102-8..
5. Csekő K, Hargitai D,
Draskóczi L, Kéri A, Jaikumpun P, Kerémi B, Helyes Z, Zsembery Á. Safety of
chronic hypertonic bicarbonate inhalation in a cigarette smoke-induced airway
irritation guinea pig model. BMC Pulm Med. 2022 Apr 7.22(1):131.
91.
LIỆU PHÁP KHÍ NITRIC OXIDE Ở TRẺ EM
1. ĐẠI CƯƠNG
- Khí Nitric oxide (NO)
được phát hiện là chất giãn mạch có nguồn gốc nội sinh từ năm 1987.
- Khí NO được dùng trên
lâm sàng từ năm 1991
- Đến ngày 23/12/1999,
khí NO được FDA phê duyệt dùng cho trẻ sơ sinh đủ và gần đủ tháng bị suy hô
hấp.
- NO là khí không màu,
không vị và có khả năng gây giãn mạch phổi chọn lọc.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Tăng áp động mạch
phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh
- Các phương pháp điều
trị thông thường không hiệu quả:
+ Tăng oxy
+ Tăng thông khí
+ An thần, giãn cơ
+ Kiềm máu, kiềm hô hấp
+ Thuốc vận mạch
+ Thuốc giãn mạch
(Milrinol, NPS, NG)
+ Iloprost (or PGI2)
- OI > 25 kiểm tra 2
lần cách 15 phút hoặc PaO2 <100 với FiO2:100%
- Siêu âm tim có shunt
phải trái ngoài phổi
2.2. Tăng áp động mạch
phổi sau mổ tim
- Các phương pháp điều
trị thông thường không hiệu quả:
+ Tăng oxy
+ Tăng thông khí: PCO2:
25-30 mmHg
+ An thần, giãn cơ
+ Kiềm máu, kiềm hô
hấp: 7,45-7,55
+ Thuốc vận mạch:
+ Thuốc giãn mạch:
PGE1, Milrinol, NPS, NG.
+ Iloprost (or PGI2)
+ Áp lực động mạch phổi
>1/2 - 2/3 áp lực động mạch chủ sau khi đã điều trị bằng liệu pháp thông
thường.
+ PaO2/FiO2 <150
mmHg.
+ CVP- LAP > 10 mmHg
với Fontan hoặc Glenn.
2.3. Sử dụng để cải
thiện ôxy hoá máu và giảm nhu cầu hỗ trợ ECMO ở trẻ đủ tháng hoặc gần đủ tháng
(tuổi thai > 34 tuần) bị suy hô hấp giảm oxy máu (suy hô hấp type I) kèm
theo bằng chứng tăng áp phổi trên lâm sàng hoặc siêu âm tim
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Trẻ sơ sinh có các bệnh
lý tim mạch phụ thuộc shunt phải trái.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Bác sĩ.
- Điều dưỡng/ kỹ thuật
viên.
5.2. Thuốc, hoá chất
- Khí NO.
- Dung dịch cồn sát khuẩn
tay nhanh.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
5.3. Thiết bị y tế
- Mũ, khẩu trang.
- Găng tay sạch.
- Máy sử dụng NO loại
NoxBoxi.
- Bình khí NO kết nối với
máy NoxBoxi.
- Bộ dây kết nối giữa máy
NoxBoxi và máy tính.
5.4. Người bệnh
- Xác định đúng chỉ định.
- Hút nội khí quản.
- Giải thích người bệnh
hoặc người nhà người bệnh về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành, các
nguy cơ có thể xảy ra và hướng dẫn ký cam kết thực hiện.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Ghi rõ chỉ định.
- Liều lượng NO.
- Theo dõi biến chứng.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc phòng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
Kiểm tra đúng bệnh nhân, đúng thông tin liên quan đến bệnh, chẩn đoán điều trị
và các thủ tục hành chính liên quan đến thủ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ
thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kết nối dây dẫn khí NO
của máy NoxBoxi với máy thở
- Nối dây cung cấp khí NO
và dây dẫn khí đo nồng độ khí NO, NO2 vào dây thở vào bệnh nhân của máy thở.
- Vị trí của 2 đầu dây
nối của hệ thống khí NO với dây thở vào của máy thở càng gần nhau càng tốt
(không quá 1 mét), đầu dẫn đo nồng độ khí càng gần bệnh nhân càng tốt.
- Nối dây dẫn khí thoát
ra ngoài của máy đo nồng độ ra khỏi phòng kín (đầu exhaust).
- Kiểm tra xem hệ thống
cung cấp khí có kín không
- Bật máy đo nồng độ khí
NO, NO2 (nếu cửa sổ hiển thị nồng độ khí NO, NO2 không chỉ 0.0 xin test lại hệ
thống or máy chưa được test trong vòng trên 1 tuần).
- Bật 2 máy đo nồng độ
khí NO, NO2 ngoài môi trường (lưu ý: bật máy khi chưa có khí NO trong hệ thống
NOxBOxi). Nếu máy báo lỗi, cần test lại- xem sách hướng dẫn.
- Cài đặt liều khí NO
(ppm) mong muốn.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi huyết áp,
mạch.
- Theo dõi hô hấp, cần
hút nội khí quản khi có đờm rãi bít tăng để sử dụng khí NO được hiệu quả, tiết
kiệm.
- Ghi theo dõi lưu lượng
khí NO, nồng độ khí NO vào bệnh nhân, đặc biệt theo dõi NO2. Điều chỉnh liều
theo pháp đồ.
- Làm xét nghiệm theo dõi
Methemoglobin hàng ngày.
- Khi nồng độ NO2 tăng
cần dừng hoặc giảm liều khí NO theo phác đồ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cuthbertson BH,
Dellinger P, Dyar OJ et al (1997). “UK guidelines for the use of inhaled nitric
oxide therapy in adult ICUs American-European Consensus Conference on ALI
/ARDS.” Intensive Care Med. 23(12):1212-1218.
2. Guthrie SO, Walsh
WF, Auten K, Clark RH (2004) “Initial dosing of inhaled nitric oxide in infants
with hypoxic respiratory failure.” J Perinatol 24:290-294.
3. Haworth S.G.,
(2008), “The management of pulmonary hypertension in children.” Arch Dis Child
.93:620-625.
4. Judy L.A., Candice
D.F.,Eric Austin, et al (2011), (Nitric oxide for children), Textbook of
Pulmonary vascular diseases, Springer, pp:1447-1500.
5. Joseph A. Carcillo, et
al. “Inhaled Nitric Oxide Use in Pediatric Hypoxemic Respiratory Failure*.”
Pediatric Critical Care Medicine 21, no. 8 (August 2020): 708-19.
https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000002310.
6. Formsite. “Starship Clinical
Guideline Feedback.” Accessed July 10, 2023.
https://fs4.formsite.com/PuOTCh/ne6jxbqbz6/index.
7.
“Inhaled-Nitric-Oxide-Infants-Ohp.Pdf.” Accessed July 10, 2023.
https://www.uhcprovider.com/content/dam/provider/docs/public/policies/oxford/inh
aled-nitric-oxide-infants-ohp.pdf.
92.
BÓP BÓNG AMBU
1. ĐẠI CƯƠNG
Bóp bóng Ambu hay bóp
bóng qua mặt nạ là kỹ thuật thực hiện ở những người bệnh ngừng thở hoặc ngừng
tuần hoàn với mục đích tạo nhịp thở cho người bệnh để cung cấp oxy cho não và
các cơ quan trong cơ thể. Kỹ thuật được thực hiện bằng cách áp mặt nạ vào mặt
người bệnh rồi bóp bóng với oxy lưu lượng cao và thường thực hiện phối hợp với
các kỹ thuật hồi sinh tim phổi khác.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ngừng hô hấp, tuần
hoàn.
- Suy hô hấp nặng không
đáp ứng với thở máy không xâm nhập, cần đặt nội khí quản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Khi có tắc nghẽn hoàn
toàn đường hô hấp trên.
4. THẬN TRỌNG
- Ở người bệnh nghi ngờ
sặc vì tăng nguy cơ hít vào phổi.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc dùng cho thủ
thuật
- Natri clorid 0,9% đặt
làm đường truyền. b. Hoá chất
- Dung dịch sát khuẩn tay
nhanh.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch khử khuẩn có
chứa enzyme.
5.3. Trang thiết bị
- Bóng Ambu: 1 chiếc.
- Găng tay y tế không
tiệt trùng, mũ, khẩu trang y tế.
- Dây oxy.
- Canuyn mayo.
- Mặt nạ phù hợp với mặt
người bệnh: 1 chiếc.
- Dây dẫn oxy từ hệ thống
oxy tới bóng ambu.
- Máy hút đờm và các
sonde hút đờm các cỡ.
- Máy phá rung.
- Máy theo dõi.
- Hệ thống thở oxy.
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh và/hoặc người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích,
cách tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người bệnh và/hoặc
người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.
- Tư thế người bệnh: nằm
ngửa, có thể kê dưới vai, Mắc máy theo dõi, đánh giá liên tục các chức năng
sống (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2)
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án đủ các
xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu cơ bản, đông máu, khí máu động
mạch,…phim chụp phổi, điện tim, giấy ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của
người bệnh hoặc gia đình người bệnh.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định, đầy đủ các thăm dò cận lâm sàng theo yêu
cầu và cam kết đồng ý thực hiên thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
6.1. Bước 1: Nối hệ
thống bóng ambu, mặt nạ và oxy
- Kiểm tra tình trạng
bóng và mặt nạ, nối bóng Ambu với mặt nạ.
- Điều chỉnh oxy 8 - 15
lít/phút, nối ambu với oxy.
6.2. Bước 2: Tiến hành
bóp bóng
- Trường hợp 1 người bóp
bóng: Tay trái: ngón 4, 5 nâng cằm người bệnh đảm bảo đường thở thẳng, các ngón
còn lại cố định mặt nạ vào miệng mũi người bệnh. Tay phải bóp bóng.
- Trường hợp 2 người bóp
bóng:
+ Một người dùng ngón
3, 4, 5 của 2 tay nâng cằm đảm bảo đường thở thẳng.
+ Các ngón còn lại cố
định mặt nạ vào miệng mũi người bệnh.
+ Người còn lại bóp
bóng tương ứng với ép tim theo tỷ lệ tương ứng đối với trường hợp ngừng tuần
hoàn hoặc theo nhịp thở (nếu người bệnh còn thở).
- Tần số bóp bóng:
+ Người bệnh có nhịp tự
thở: phối hợp với nhịp thở của người bệnh, khi người bệnh hít vào thì bóp bóng
đẩy khí vào, khi người bệnh thở ra thì ngừng bóp. Nếu người bệnh thở chậm, bóp
các nhịp bổ sung.
+ Với người lớn: bóp
bóng với tần số 10-12 lần/phút (mỗi 5-6 giấy), đảm bảo lồng ngực người bệnh
phồng lên, sử dụng 500ml khí oxy mỗi lần, tránh tăng thông khí.
+ Với trẻ em: bóp bóng
với tần số 20-30 lần/phút (mỗi 2-3 giây), đảm bảo lồng ngực phồng lên và và xẹp
xuống, tránh tăng thông khí.
6.3. Bước 3: Đánh giá
- Đánh giá đáp ứng của
người bệnh thông qua khám lâm sàng, SpO2 qua máy theo dõi.
- Chỉ định làm các xét
nghiệm cần thiết (khí máu động mạch...). Ghi diễn biến quá trình cấp cứu vào hồ
sơ bệnh án
- Chỉ định dừng thủ thuật
hoặc tiếp tục thực hiện các thủ thuật tiếp theo tùy theo tình trạng của bệnh
nhân
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi diễn biến lâm
sàng, thay đổi các chỉ số trên máy theo dõi (SpO2, nhịp thở, mạch, huyết áp,
điện tâm đồ…).
- Đánh giá hiệu quả của
bóp bóng Ambu, xem xét chỉ định hô hấp hỗ trợ khác (thở máy không xâm nhập, đặt
nội khí quản…).
7.2. Các tai biến và xử
trí
- Chấn thương áp lực do
phổi căng phồng quá mức. Để tránh biến chứng này cần bóp bóng theo đúng kỹ
thuật và tần số.
- Căng phồng dạ dày có
thể gây nôn và hít vào phổi: xử trí cần đặt ống dẫn lưu dạ dày và có thể hút
dịch dạ dày nếu cần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc”2014.
2. Bộ Y tế “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, 2014”.
3. “Arrêt
Cardio-Respiratoire Au SAU - Urgences-Online.” Accessed July 11, 2023.
https://urgences-serveur.fr/arret-cardio-respiratoire-au-sau.html.
4. “Cardiac Arrest - Treatment
| NHLBI, NIH,” May 19, 2022. https://www.nhlbi.nih.gov/health/cardiac-arrest/treatment.
5. Kathleen A Wittels,
MD “How Does an Ambu Bag Work? | Healthfully.” Accessed July 11, 2023.
6. Kathleen A Wittels,
MD "Basic-airway-management-in-adults" Accessed January 13, 2024.
93.
ĐẶT MẶT NẠ THANH QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG
Mặt nạ thanh quản là
một phương tiện giúp thông khí đường thở trên thanh môn, cấu tạo gồm 1 ống nòng
to và đầu dưới có 1 bóng chèn hình elip. Sau khi mặt nạ thanh quản được đặt và
bơm hơi thì bóng chèn sẽ úp kín quanh lối vào thanh quản. Đặt mặt nạ thanh quản
được chỉ định để duy trì đường thở thông thoáng trong quá trình gây mê mà ít
gây sang chấn đường thở hơn đặt nội khí quản, có thể thay thế cho đặt nội khí
quản khi cấp cứu bệnh nhân trong trường hợp đặt nội khí quản khó, tuy nhiên đặt
mặt nạ thanh quản có nhược điểm là khó cố định nên không đặt được kéo dài và
tiên lượng người bệnh phải thay đổi tư thế trong quá trình sử dụng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Lựa chọn khi đặt nội
khí quản khó, đặc biệt khó thông khí hoặc không thông khí được.
- Kiểm soát đường thở và
hô hấp trong gây mê toàn thân cho 1 số phẫu thuật và thủ thuật vừa và ngắn.
- Kiểm soát đường thở và
hô hấp tạm thời trong cấp cứu
- Kiểm soát đường thở sau
khi thực hiện các can thiệp thủ thuật hô hấp: đặt stent khí phế quản, nong
đường thở,…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dạ dày đầy.
- Tổn thương hàm mặt phức
tạp do chấn thương hoặc nhiễm trùng.
- Chấn thương cột sống
cổ.
- Sức cản đường thở cao,
độ giãn nở phổi kém.
- Nguy cơ hít sặc.
- Tắc nghẽn đường thở
dưới thanh quản.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc thực hiện thủ
thuật
- Dung dịch natri clorua
0,9% để đặt đường truyền tĩnh mạch
- Thuốc tê tại chỗ dạng
xịt: lidocain 10% dạng xịt,….
b. Thuốc xử trí cấp cứu
- Salbutamol dạng bình
xịt định liều 100mcg
- Methylprednisolone ống
tiêm 40mg.
- Atropin ống tiêm 1/4mg.
Adrenaline ống tiêm 1mg.
c. Hoá chất
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch sát khuẩn tay
nhanh,..
5.3. Thiết bị y tế
- Gel bôi trơn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng, mũ, khẩu trang y tế.
- Băng dính.
- Gạc tiểu phẫu.
- Dây oxy: dây oxy gọng
kính, mask, dây nối dài,…
- Kim luồn và dây truyền,
bơm tiêm 20cc.
- Điện cực theo dõi.
- Mặt nạ thanh quản các
cỡ: Cỡ 1: <5kg. cỡ 1,5: 5-10kg. cỡ 2: từ 10-20kg. cỡ 2,5: 20-30kg. cỡ 3: từ
30-50kg. cỡ 4: 50-70 kg. cỡ 5 : 70-100kg. cỡ 6 : trên 100kg.
- Bóng ambu, mặt nạ.
- Đèn đặt nội khí quản có
camera và lưỡi đèn soi đặt nội khí quản dùng một lần.
- Máy hút đờm và các sonde
hút đờm các cỡ.
- Máy phá rung.
- Máy theo dõi.
- Hệ thống oxy (oxy trung
tâm hoặc bình oxy).
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho người
bệnh và gia đình người bệnh về kỹ thuật để người bệnh và gia đình người bệnh
yên tâm, hợp tác: mục đích, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người bệnh và/hoặc
người nhà ký giấy cam kết chấp nhận thủ thuật.
- Đặt tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa, mắc máy
theo dõi, hút đờm, dịch dạ dày.
+ Đo các chức năng sống
(mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2).
+ Đặt đường truyền tĩnh
mạch NaCl 0,9%.
+ Lấy bỏ răng giả (nếu
có).
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đủ các
xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu cơ bản, đông máu,…phim chụp phổi, điện
tim, giấy ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của người bệnh hoặc gia đình
người bệnh.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc phòng phẫu thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
đầy đủ các thăm dò cận lâm sàng theo yêu cầu và cam kết đồng ý thực hiên thủ
thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Phương pháp vô cảm: gây
mê
6.1. Bước 1: Bóp bóng ambu để đảm
bảo bão hòa oxy.
6.2. Bước 2: Đặt mặt nạ thanh quản
- Cầm mặt nạ thanh quản
sao cho mặt sau của mặt nạ thanh quản hướng về khẩu cái, ngón tay trỏ vào chỗ
nối giữa ống và mặt nạ. Mặt nạ được làm trơn bằng gel bôi trơn.
- Một tay mở miệng người
bệnh bằng cách ấn vào cằm người bệnh.
- Tay kia đưa mặt nạ
thanh quản qua các cung răng vào gốc lưỡi, tỳ mặt sau của mặt nạ vào khẩu cái
cứng, đẩy mặt nạ trượt dọc theo khẩu cái cứng để vào vùng hạ hầu
- Dừng lại khi gặp lực
cản
- Bơm cuff theo đúng thể
tích được hướng dẫn trên mặt nạ thanh quản
- Kiểm tra độ kín của mặt
nạ thanh quản (không có rò khí, thông khí dễ dàng)
- Kiểm tra vị trí đúng
của mặt nạ thanh quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2 nếu có điều kiện
- Cố định bằng băng dính
6.3. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá người bệnh sau
khi Kết thúc kỹ thuật
- Hoàn thiện, ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Không đặt được mặt nạ
thanh quản: do nhiều nguyên nhân: không há được miệng to, vùng họng, hạ họng
đầy hoặc viêm phù nề nặng. Cần thay đổi mặt nạ, người đặt hoặc chuyển đặt nội
khí quản.
- Khó đặt:
+ Không được cố đẩy mask
vào trong nếu thấy khó đặt.
+ Cần kiểm tra đầu mask
thanh quản không cuộn, tì vào thành sau họng.
+ Đặt đầu bệnh nhân ngửa
tối đa, đẩy hàm dưới ra trước
- Co thắt thanh khí phế
quản
+ Khó hoặc không thể
thông khí, nghe phổi có rale rít hoặc phổi câm
+ Cung cấp oxy đầy đủ,
thêm thuốc mê, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản, corticoid
- Chấn thương khi đặt mặt
nạ thanh quản, chảy máu, gẫy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào
đường thở: xử trí theo hướng dẫn chuyên môn.
- Nôn và trào ngược dịch
dạ dày vào đường thở: cần chú ý không đặt mask thanh quản khi bệnh nhân có dạ
dày đầy.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Simon, L. V., &
Torp, K. D. (2023). Laryngeal mask airway. In StatPearls [Internet]. StatPearls
Publishing
2. ECC committee.
Subcommittees and Task Forces of the American heart Association. 2005 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular care. Circulation. 2005 Dec 13. 112(24 Suppl): IV1-203
3. Asai T, Howell TK,
Koga K, Morris S. Appropriate size and inflation of the laryngeal mask airway.
Br J Anaesth 1998 . 80 :470
4. Lighthall G,
Harrison TK, Chu LF. Videos in clinical medicine: laryngeal mask airway in
medical emergencies. New England journal medicin 2013. 369: e26
5. White L, Melhuish T,
Holyoak R, Ryan T, Kempton H, Vlok R. Advanced airway management in out of
hospital cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med.
2018 Dec.36(12):2298-2306.
94.
ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN MỘT NÒNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt nội khí quản là thủ
thuật đưa ống nội khí quản qua đường mũi hoặc đường miệng vào trong lòng khí
quản giúp người bệnh thông khí. Cho tới nay đây vẫn còn là một phương pháp kiểm
soát đường thở tốt nhất và hiệu quả nhất.
2. CHỈ ĐỊNH
- Suy hô hấp có giảm oxy
máu và/hoặc tăng CO2 máu (do ARDS, cơn hen phế quản nguy kịch, đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính nặng….) mà các phương pháp hỗ trợ khác không hiệu quả.
- Toan hô hấp nặng.
- Rối loạn ý thức Glasgow
dưới 8 điểm, mất phản xạ bảo vệ đường thở.
- Tắc nghẽn đường thở cấp
tính do dị vật, u, bỏng đường hô hấp.
- Cần đảm bảo thông khí
khi gây mê toàn thân để phẫu thuật.
- Ngừng tuần hoàn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định đặt
NKQ đường miệng
- Chấn thương thanh khí
quản.
- Chấn thương biến dạng
hàm mặt.
- Phẫu thuật hàm họng.
- Cứng, sai khớp hàm.
3.2. Chống chỉ định đặt
NKQ đường mũi
- Ngừng thở.
- Chấn thương, biến dạng
mũi hàm mặt.
- Tắc nghẽn cơ học đừờng
hô hấp do: chấn thương, u, dị vật.
- Chấn thương thanh khí
phế quản.
- Rối loạn đông máu, giảm
tiểu cầu, đang điều trị chống đông.
- Chảy dịch não tuỷ qua
xương sàng.
- Viêm xoang, phì đại
cuốn mũi, polyp mũi.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân có chấn
thương cột sống cổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
a. Thuốc thực hiện thủ
thuật
- Thuốc tiền mê:
propofol, midazolam.
- Thuốc giảm đau: fentanyl.
- Thuốc giãn cơ (nếu
cần).
- Dung dịch natri clorua
0,9% để đặt đường truyền tĩnh mạch.
- Thuốc tê tại chỗ dạng
xịt: lidocain 10% dạng xịt.
b. Thuốc xử trí cấp cứu:
salbutamol dạng xịt, methylprednisolone 40mg, atropin 1/4mg, adrenaline 1mg.
c. Hoá chất: dung dịch
rửa tay khử khuẩn, dung dịch sát khuẩn tay nhanh.
5.3. Thiết bị y tế
- Gel bôi trơn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiêt trùng, mũ, khẩu trang y tế.
- Đèn soi thanh quản lưỡi
thẳng và cong.
- Kẹp Magill.
- Ống nội khí quản các
cỡ.
- Canuyn.
- Cách chọn cỡ nội khí
quản: tương đương ngón nhẫn của người bệnh.
+ Nữ 7,5 - 8, nam 8 - 9
+ Trẻ em = 4 + tuổi
(năm)/ 4 với nội khí quản không cuff.
+ Trẻ em = 3,5 + tuổi
(năm)/ 4 với nội khí quản có cuff.
+ Ống NKQ đặt đường mũi
< đường miệng 1mm.
- Băng dính.
- Gạc tiểu phẫu.
- Dây oxy.
- Điện cực.
- Kim luồn và dây truyền,
bơm tiêm 20cc.
- Dung dịch sát khuẩn tay
nhanh.
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Pin lắp vào đèn soi
thanh quản.
- Bóng Ambu, mặt nạ oxy.
- Máy hút đờm và các
sonde hút đờm các cỡ.
- Máy phá rung.
- Máy theo dõi.
- Dây mắc điện cực.
- Hệ thống oxy (oxy trung
tâm hoặc bình oxy).
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho người
bệnh người nhà người bệnh về kỹ thuật để gia đình người bệnh yên tâm, hợp tác: mục
đích, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người bệnh, người
nhà ký giấy cam kết chấp nhận thủ thuật.
- Đặt tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa, mắc máy
theo dõi, hút đờm, dịch dạ dày.
+ Đo các chức năng sống
(mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2).
+ Đặt đường truyền tĩnh
mạch NaCl 0,9%.
+ Lấy bỏ răng giả (nếu
có).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Giấy ký cam kết đồng ý
thực hiện thủ thuật của người bệnh hoặc gia đình người bệnh.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc phòng phẫu thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết thực hiện thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1:
- Kiểm tra lại các chức
năng sống của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
- Đặt người bệnh ở tư thế
thích hợp, nằm ngửa, cho thở oxi hoặc bóp bóng qua mặt nạ tùy tình trạng người
bệnh. Nếu có chấn thương cột sống cổ phải chọn phương pháp đặt NKQ cho Người
bệnh chấn thương cổ.
- Cho người bệnh thở oxy
hoặc bóp bóng qua mặt nạ oxy 100%.
6.2. Bước 2: Dùng an thần
- Tiền mê : midazolam
0.1-0.4 mg/kg kết hợp với hoặc fentanyl 5-7 ug/kg hoặc ketamine 1.5mg/kg + hoặc
propofol 1-2 mg/kg.
- Thuốc gây bloc thần
kinh cơ (thuốc dãn cơ): Có thể chỉ định trong một số trường hợp cần thiết +
succinylcholine 1.5 mg/kg (không dùng khi người bệnh tăng kali máu) + Hoặc
rocuronium 0.6-1mg/kg.
6.3. Bước 3: Làm nghiệm pháp
Sellick, bảo vệ tránh trào ngược.
6.4. Bước 4: Đặt ống NKQ
Bộc lộ thanh môn:
- Cầm đèn soi thanh quản,
luồn lưỡi đèn vào miệng gạt từ phải qua trái.
- Nâng đèn bộc lộ thanh
môn và nắp thanh môn.
- Đưa đầu lưỡi đèn sát
gốc nắp thanh môn với đèn lưỡi cong.
- Hoặc đè lên nắp thanh
môn đối với đèn lưỡi thẳng.
Luồn ống NKQ
- Tay trái vẫn giữ đèn ở
tư thế bộc lộ thanh môn.
- Tay phải cầm đầu ngoài
ống NKQ:
+ Luồn ống vào để đầu
trong của ống sát vào thanh môn.
+ Đưa ống vào khe giữa
hai dây thanh. Qua thanh môn đẩy ống vào sâu thêm 3- 5 cm.
- Bơm bóng chèn (cuff)
của NKQ sau khi đã luồn ống với khoảng 5-10ml không khí.
- Lấy lưỡi đèn ra khỏi
miệng bệnh nhân.
- Đặt canuyn miệng chống
cắn.
6.5. Bước 5: Kiểm tra vị trí ống
nội khí quản
- Nối bóng ambu với nội
khí quản, bóp bóng đồng thời quan sát cử động ngực - bụng và nghe vùng thượng
vị, 2 phổi.
- Nếu ống nội khí quản
không đặt đúng nội khí quản cần rút ra và đặt lại.
- Nếu ống nội khí quản
đặt sâu cần rút bớt ra ngoài. Độ sâu thích hợp của ống nội khí quản: nữ 20- 21
cm từ cung răng trên và nam: 22-23cm từ cung răng trên. Trong trường hợp đặt
nội khí quản đường mũi thì sâu thêm 3-4 cm.
6.6. Bước 6: Cố định ống nội khí
quản
- Kiểm tra áp lực bóng
(cuff) của NKQ khoảng 20 mmHg, không quá 30 cmH2O
- Cố định băng dính, dây
vải hoặc bằng dây băng có ngáng miệng.
6.7. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá người bệnh sau
khi kết thúc kỹ thuật.
- Hoàn thiện, ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bác sĩ của đơn vị/ phòng bệnh có điều trị thở máy xâm nhập.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong quá
trình đặt NKQ
- Tổn thương cột sống,
tăng áp lực nội sọ.
- Người bệnh hít phải
dịch dạ dầy, răng, chất tiết vùng hầu họng.
- Tổn thương răng, hầu,
thanh quản, khí quản.
- Đặt nhầm vào thực quản.
- Đặt NKQ sâu vào phế
quản gốc phải.
- Chảy máu.
- Thiếu oxy.
- Rối loạn về tim mạch
thường gặp hơn ở những người thiếu máu cơ tim.
7.2. Tai biến sau khi
đặt NKQ
- Hoại tử niêm mạc khí
quản do áp lực của ống nội khí quản.
- Rách khí quản.
- Cách khắc phục: tránh
bơm cuff quá căng, sử dụng máy đo áp lực cuff để điều chỉnh nếu có điều kiện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc. Bộ y tế, 2014
2 Alvarado AC, Panakos
P. Endotracheal Tube Intubation Techniques.]. StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing. 2023 Jan.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560730/
3 Ezri T, Warters RD.
Indications for tracheal intubation. In: Benumof's Airway Management:
Principles and Practice, 2nd ed, Hagberg CA (Ed), Mosby, Philadelphia 2007.
p.371.
4 College, Unitek.
“Step-by-Step Master’s Guide to Intubation.” Unitek College (blog), January 14,
2021. https://www.unitekcollege.edu/blog/a-step-by-step-guide-to- intubation/.
5 Education, Oxford Medical.
“Endotracheal Tube (ETT) Insertion (Intubation).” Oxford Medical Education
(blog), October 26, 2015. https://oxfordmedicaleducation.com/clinical-skills/procedures/endotracheal-tube/.
95.
ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN BẰNG ĐÈN CAMERA
1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt nội khí quản là kỹ
thuật đưa ống nội khí quản qua đường mũi hoặc đường miệng vào trong lòng khí
quản. Tuy nhiên có nhiều nguyên nhân làm cho việc đặt nội khí quản trở nên khó
khăn cần phải có sự hỗ trợ của các phương tiện khác. Đặt nội khí quản bằng đèn
camera là phương pháp hữu ích trong trường hợp đặt nội khí quản khó do có thể
nhìn thấy rõ vùng hầu họng thanh môn qua camera truyền hình ảnh ra màn hình ở
cán dụng cụ.
2. CHỈ ĐỊNH
Đặt nội khí quản bằng
đèn camera được chỉ định trong các trường hợp có chỉ định đặt nội khí quản mà
tiên lượng đặt nội khí quản khó:
- Suy hô hấp có giảm oxy
máu và/hoặc tăng CO2 máu (do ARDS, cơn hen phế quản nguy kịch, đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính nặng….) mà các phương pháp hỗ trợ khác không hiệu quả.
- Toan hô hấp nặng.
- Rối loạn ý thức Glasgow
dưới 8 điểm, mất phản xạ bảo vệ đường thở.
- Tắc nghẽn đường thở cấp
tính do dị vật, u, bỏng đường hô hấp.
- Cần đảm bảo thông khí
khi gây mê toàn thân để phẫu thuật.
- Ngừng tuần hoàn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định đặt
NKQ đường miệng
- Chấn thương thanh khí
quản.
- Chấn thương biến dạng
hàm mặt.
- Phẫu thuật hàm họng.
- Cứng, sai khớp hàm.
3.2. Chống chỉ định đặt
NKQ đường mũi
- Ngừng thở.
- Chấn thương, biến dạng
mũi hàm mặt.
- Tắc nghẽn cơ học đừờng
hô hấp do: chấn thương, u, dị vật.
- Chấn thương thanh khí
phế quản.
- Rối loạn đông máu, giảm
tiểu cầu, đang điều trị chống đông.
- Chảy dịch não tuỷ qua
xương sàng.
- Viêm xoang, phì đại
cuốn mũi, polyp mũi.
4. THẬN TRỌNG:
- Bệnh nhân có chấn
thương cột sống cổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc thực hiện thủ
thuật
- Thuốc tiền mê:
propofol, midazolam
- Thuốc giảm đau:
fentanyl.
- Thuốc giãn cơ (nếu
cần).
- Dung dịch natri clorua
0,9% để đặt đường truyền tĩnh mạch.
- Thuốc gây tê tại chỗ:
lidocain 10% dạng xịt,…
b. Thuốc xử trí cấp cứu:
- Salbutamol dạng xịt
định liều 100mcg.
- Methylprednisolone ống
tiêm 40mg.
- Atropin ống tiêm 1/4mg.
- Adrenaline ống tiêm
1mg/ml.
c. Hoá chất: dung dịch rửa tay khử
khuẩn, dung dịch sát khuẩn tay nhanh,..
5.3. Thiết bị y tế
- Gel bôi trơn.
- Găng tay y tế tiệt
trùng và không tiệt trùng, mũ, khẩu trang y tế.
- Băng dính, gạc y tế
tiệt trùng.
- Dây oxy.
- Điện cực.
- Kim luồn và dây truyền,
bơm tiêm các cỡ.
- Đèn soi thanh quản lưỡi
thẳng và cong.
- Kẹp magill.
- Canuyn.
- Ống nội khí quản các
cỡ.
- Cách chọn cỡ nội khí
quản: tương đương ngón nhẫn của người bệnh.
+ Người lớn: Nữ chọn cỡ
7,5 - 8. nam chọn cỡ 8 - 9
+ Trẻ em = 4 + tuổi
(năm)/ 4 với nội khí quản không cuff
+ Trẻ em = 3,5 + tuổi
(năm)/ 4 với nội khí quản có cuff
+ Ống nội khí quản đặt
đường mũi < đường miệng 1mm.
+ Bảng cỡ NKQ với tuổi:
|
Tuổi
|
Đường kính trong của
ống (mm)
|
|
Người lớn, trẻ >
14 tuổi
|
8 - 9
|
|
Trẻ 10 tuổi
|
6,5
|
|
Trẻ 6 tuổi
|
5,5
|
|
Trẻ 4 tuổi
|
5
|
|
Trẻ 1 tuổi
|
4
|
|
Trẻ 3 tháng
|
3,5
|
|
Trẻ sơ sinh
|
3
|
- Bóng ambu, mặt nạ oxy.
- Đèn đặt nội khí quản có
camera và lưỡi đèn soi đặt nội khí quản dùng một lần.
- Máy hút đờm và các sonde
hút đờm các cỡ.
- Máy phá rung.
- Máy theo dõi.
- Dây mắc điện cực.
- Hệ thống oxy (oxy trung
tâm hoặc bình oxy).
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho về kỹ
thuật để gia đình người bệnh yên tâm, hợp tác: mục đích, biến chứng, nguy cơ có
thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người nhà ký giấy
cam kết chấp nhận thủ thuật.
- Đặt tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa, mắc máy
theo dõi, hút đờm, dịch dạ dày.
+ Đo các chức năng sống
(mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2).
+ Đặt đường truyền tĩnh
mạch NaCl 0,9%.
+ Lấy bỏ răng giả (nếu
có).
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Giấy ký cam kết đồng ý
thực hiện thủ thuật của người bệnh hoặc gia đình người bệnh
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
khoảng 30 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc phòng phẫu thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết thực hiện thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1
- Đặt người bệnh ở tư thế
nằm ngửa, cho thở oxi hoặc bóp bóng qua mặt nạ tùy tình trạng người bệnh. Nếu
có chấn thương cột sống cổ phải chọn phương pháp đặt NKQ cho người bệnh chấn
thương cổ.
- Cho người bệnh thở oxy
hoặc bóp bóng qua mặt nạ oxy 100%.
6.2. Bước 2: Dùng an thần
- Tiền mê : midazolam
0.1-0.4 mg/kg kết hợp với hoặc fentanyl 5-7 ug/kg hoặc ketamine 1.5mg/kg + hoặc
propofol 1-2 mg/kg
- Thuốc gây bloc thần
kinh cơ (thuốc dãn cơ): Có thể chỉ định trong một số trường hợp cần thiết +
succinylcholine 1.5 mg/kg (không dùng khi người bệnh tăng kali máu) + hoặc
rocuronium 0.6-1mg/kg
6.3. Bước 3: Làm nghiệm pháp
Sellick, bảo vệ tránh trào ngược
6.4. Bước 4: Đặt nội khí quản
Bộc lộ thanh môn:
- Cầm đèn soi thanh quản,
luồn lưỡi đèn vào miệng gạt từ phải qua trái.
- Nâng đèn bộc lộ thanh
môn và nắp thanh môn.
- Đưa đầu lưỡi đèn sát
gốc nắp thanh môn với đèn lưỡi cong.
- Hoặc đè lên nắp thanh
môn đối với đèn lưỡi thẳng.
Luồn ống NKQ
- Tay trái vẫn giữ đèn ở
tư thế bộc lộ thanh môn.
- Tay phải cầm đầu ngoài
ống NKQ:
+ Luồn ống vào để đầu
trong của ống sát vào thanh môn.
+ Đưa ống vào khe giữa
hai dây thanh. Qua thanh môn đẩy ống vào sâu thêm 3- 5 cm.
- Bơm bóng chèn (cuff)
của NKQ sau khi đã luồn ống với khoảng 5-10ml không khí.
- Lấy lưỡi đèn ra khỏi
miệng bệnh nhân.
- Đặt canuyn miệng chống
cắn.
6.5. Bước 5: Kiểm tra vị trí ống
nội khí quản
- Nối bóng ambu với nội
khí quản, bóp bóng đồng thời quan sát cử động ngực - bụng và nghe vùng thượng
vị, 2 phổi.
- Nếu ống nội khí quản
không đặt đúng nội khí quản cần rút ra và đặt lại.
- Nếu ống nội khí quản
đặt sâu cần rút bớt ra ngoài. Độ sâu thích hợp của ống nội khí quản: nữ 20- 21
cm từ cung răng trên và nam: 22-23cm từ cung răng trên. Trong trường hợp đặt
nội khí quản đường mũi thì sâu thêm 3-4 cm.
6.6. Bước 6: Cố định ống nội khí
quản
- Kiểm tra áp lực bóng
(cuff) của NKQ khoảng 20 mmHg, không quá 30 cmH2O
- Cố định băng dính, dây
vải hoặc bằng dây băng có ngáng miệng.
6.7. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá người bệnh sau
khi Kết thúc kỹ thuật
- Hoàn thiện, ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh cho
bác sĩ của đơn vị/ phòng bệnh có điều trị thở máy xâm nhập
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong quá
trình đặt nội khí quản
- Tổn thương cột sống,
tăng áp lực nội sọ.
- Hít phải: dịch dạ dầy,
răng, chất tiết hầu.
- Tổn thương răng, hầu,
thanh quản, khí quản.
- Đặt nhầm vào thực quản.
- Đặt NKQ vào phế quản
gốc phải.
- Chảy máu.
- Thiếu ôxy.
- Rối loạn về tim mạch
thường gặp hơn ở những người thiếu máu cơ tim
7.2. Tai biến sau khi
đặt nội khí quản
- Hoại tử niêm mạc khí
quản do áp lực của ống nội khí quản
- Vỡ khí quản: người bệnh
xuất hiện tràn khí trung thất, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, suy hô hấp
tăng,…
- Cách khắc phục: tránh
bơm cuff quá căng, sử dụng máy đo áp lực cuff để điều chỉnh nếu có điều kiện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc. Bộ y tế, 2014
2. Alvarado AC, Panakos
P. Endotracheal Tube Intubation Techniques.]. StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing. 2023 Jan.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560730/
3. Ezri T, Warters RD.
Indications for tracheal intubation. In: Benumof's Airway Management:
Principles and Practice, 2nd ed, Hagberg CA (Ed), Mosby, Philadelphia 2007.
p.371.
4. College, Unitek.
“Step-by-Step Master’s Guide to Intubation.” Unitek College (blog), January 14,
2021. https://www.unitekcollege.edu/blog/a-step-by-step-guide-to- intubation/.
5. Education, Oxford Medical.
“Endotracheal Tube (ETT) Insertion (Intubation).” Oxford Medical Education
(blog), October 26, 2015.
https://oxfordmedicaleducation.com/clinical-skills/procedures/endotracheal-tube/.
96.
ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN MỘT NÒNG QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM
1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt nội khí quản là kỹ
thuật đưa ống nội khí quản qua đường mũi hoặc đường miệng vào trong lòng khí
quản để kiểm soát đường thở. Những trường hợp đặt nội khí quản khó, sử dụng ống
nội soi phế quản mềm hỗ trợ sẽ giúp nhìn rõ thanh quản và sử dụng ống soi làm
nòng dẫn đường qua đó đẩy ống nội khí quản trượt qua ống soi vào khí quản, do
đó giúp đặt nội khí quản dễ dàng và chính xác.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đặt nội khí quản khó
- Hạn chế há miệng. Đặt
NKQ qua ống soi phế quản mềm hầu hết được tiến hành qua đường miệng. Đường mũi
được ưu tiên trong các trường hợp hạn chế há miệng hoặc theo yêu cầu của 1 số
thủ thuật, phẫu thuật.
- Giải phẫu đường thở bất
thường hoặc có khối cản trở việc nhìn thấy dây thanh khi dùng đèn soi thanh
quản trực tiếp
- Cột sống cổ không ổn
định, cần hạn chế chuyển động của cột sống cổ trong quá trình kiểm soát đường
thở
- Chấn thương đường thở
cần nhìn rõ hình ảnh của thanh quản và khí quản trước khi đặt nội khí quản
- Cần đặt NKQ ở tư thế
nằm sấp hoặc nghiêng trong 1 số trường hợp cấp cứu
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
Một số trường hợp lâm
sàng thủ thuật này có thể khó hoặc không thực hiện được.
- Máu hoặc dịch tiết
trong đường thở nhiều.
- Chấn thương dây thanh.
- Cần kiểm soát nhanh
đường thở.
- Có rối loạn đông máu.
- Bác sĩ không có kinh
nghiệm.
- Bệnh nhân không thể hợp
tác (trong trường hợp đặt nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh táo).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 bác sĩ.
- 02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc thực hiện thủ
thuật
- Thuốc tiền mê:
propofol, midazolam.
- Thuốc giảm đau:
fentanyl.
- Thuốc giãn cơ (nếu
cần).
- Dung dịch natri clorua
0,9% để đặt đường truyền tĩnh mạch.
- Thuốc gây tê tại chỗ:
lidocain 10% dạng xịt,…
b. Thuốc xử trí cấp cứu:
- Salbutamol dạng bình
xịt định liều 100mcg.
- Methylprednisolone ống
tiêm 40mg.
- Atropin ống tiêm 1/4mg.
- Adrenaline ống tiêm
1mg/ml.
c. Hoá chất:
- Dung dịch rửa tay khử
khuẩn.
- Dung dịch sát khuẩn tay
nhanh,..
5.3. Thiết bị y tế
- Gel bôi trơn.
- Găng tay y tế tiệt
khuẩn và không tiệt khuẩn, mũ, khẩu trang y tế.
- Đèn soi thanh quản lưỡi
thẳng và cong.
- Kẹp Magill.
- Băng dính.
- Gạc tiểu phẫu.
- Dây oxy.
- Kim luồn và dây truyền.
- Canuyn.
- Ống nội khí quản các
cỡ.
- Cách chọn cỡ nội khí
quản: Tương đương ngón nhẫn của người bệnh.
+ Nữ 7,5 - 8, nam 8 - 9.
trẻ em = 4 + tuổi (năm)/ 4.
+ Ống nội khí quản đặt
đường mũi < đường miệng 1mm.
+ Bảng cỡ NKQ với tuổi:
|
Tuổi
|
Đường kính trong của
ống (mm)
|
|
Người lớn, trẻ >
14 tuổi
|
8 - 9
|
|
Trẻ 10 tuổi
|
6,5
|
|
Trẻ 6 tuổi
|
5,5
|
|
Trẻ 4 tuổi
|
5
|
|
Trẻ 1 tuổi
|
4
|
|
Trẻ 3 tháng
|
3,5
|
|
Trẻ sơ sinh
|
3
|
- Bóng Ambu, mặt nạ oxy.
- Máy hút đờm và các
sonde hút đờm các cỡ.
- Máy phá rung.
- Máy theo dõi.
- Nguồn oxy.
- Hệ thống nội soi phế
quản ống mềm: Nguồn sáng, bộ vi xử lý hình ảnh nội soi, màn hình hiển thị hình
ảnh nội soi, các cáp nối dữ liệu giữa bộ xử lý hình ảnh với màn hình hiển thị,
giá đỡ để các dụng cụ trên.
- Ống soi phế quản sợi
mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn, chọn
ống soi sao cho đường kính ngoài của ống soi bằng 2/3 đường kính trong của ống
nội khí quản.
- Máy hút, máy theo dõi,
hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp
cứu khác.
- Dụng cụ rửa ống soi
chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.
5.4. Người bệnh
- Giải thích để người
bệnh và/hoặc gia đình hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các
tai biến có thể xảy ra của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh và
gia đình ký cam kết đồng ý làm thủ thuật.
- Đặt tư thế người bệnh:
+ Nằm ngửa, mắc máy
theo dõi, hút đờm, dịch dạ dày
+ Đo các chức năng sống
(mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2)
+ Đặt đường truyền tĩnh
mạch NaCl 0,9%
+ Lấy bỏ răng giả (nếu
có)
- Gây tê với trường hợp
đặt NKQ khi bệnh nhân còn tỉnh táo: gây tê thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi,
thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ 5%, dạng xịt, Ở người lớn, tổng liều
lidocain không được vượt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân
nặng.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đủ các
xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu cơ bản, đông máu, khí máu động
mạch,…phim chụp phổi, điện tim, giấy ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của
người bệnh hoặc gia đình người bệnh.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh
a. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
b. Kiểm tra hồ sơ bệnh
án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam
kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ
định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Đặt nội khí quản qua
ống soi phế quản ống mềm hầu hết được tiến hành qua đường miệng. Đường mũi được
ưu tiên trong các trường hợp hạn chế há miệng hoặc theo yêu cầu của 1 số thủ
thuật, phẫu thuật. Phương pháp vô cảm: gây mê.
6.1. Bước 1: Đánh giá vùng hầu
họng, thanh môn
- Tiến hành nội soi phế
quản ống mềm qua đường mũi hoặc miệng để đánh giá vùng hầu họng thanh môn trước
khi đặt nội khí quản.
6.2. Bước 2: Đặt nội khí quản
- Bôi trơn toàn bộ ống
soi, luồn ống soi phế quản mềm vào ống nội khí quản, đẩy ống nội khí quản lên
cao để đầu ống nội soi tự do không bị cản trở.
- Đưa ống nội soi phế
quản có gắn nội khí quản qua miệng người bệnh, ống nội soi phế quản xuống đến
đâu, đẩy ống nội khí xuống đến đó, tuy nhiên không đẩy nội khí quản xuống quá
sâu gây cản trở ống soi.
- Với soi đường mũi thì
ống nội khí quản cần ngâm với nước muối ấm vài phút trước khi thực hiện thủ
thuật
- Gây tê bổ sung thanh
quản bằng thuốc tê như lidocain 2%.
- Tiếp tục đưa ống soi
qua 2 dây thanh tới carina, luôn giữ ống soi ở vị trí giữa ống soi, tránh cọ
sát giữa ống soi và ống nội khí quản gây thủng ống nội soi phế quản.
- Trượt nhẹ nhàng ống nội
khí quản qua ống soi phế quản để đi vào khí quản
- Độ sâu của ống NKQ
thường là 20- 21 cm ở nữ, 21-23 cm ở nam. nếu đặt theo đường mũi thì thêm
4-5cm. Dùng ống soi mềm để điều chỉnh vị trí của nội khí quản, không để ống nội
khí quản vào quá sâu, đánh dấu độ sâu của ống nội khí quản ở mức đó.
- Bơm bóng chèn (cuff)
của NKQ sau khi đã luồn ống với khoảng 5-10ml không khí.
- Rút ống soi phế quản.
6.3. Bước 3: Kiểm tra lại vị trí
ống nội khí quản
6.4. Bước 4: Cố định ống nội khí
quản
- Cố đinh bằng băng dính
hoặc dây băng có ngáng miệng.
6.5. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá người bệnh sau
khi Kết thúc kỹ thuật.
- Hoàn thiện, ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh cho
bác sĩ của đơn vị/ phòng bệnh có điều trị thở máy xâm nhập.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi các dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2,…
7.1. Các tai biến trong
thủ thuật
- Co thắt thanh quản:
thêm thuốc an thần, gây mê sâu thêm, cung cấp oxy đầy đủ, dùng thêm thuốc
methylprednisolon hoặc salbutamol.
- Chảy máu vùng mũi: kiểm
tra xét nghiệm đông cầm máu trước thủ thuật, xử trí chảy máu theo hướng dẫn
chuyên môn.
- Chấn thương thanh quản,
khí quản, tổn thương rang.
- Thiếu oxy: cho người
bệnh thở oxy đầy đủ trước và trong thủ thuật.
- Theo dõi và xử trí các
rối loạn tim mạch nếu có.
7.2. Các tai biến sau
thủ thuật
- Hoại tử niêm mạc khí
quản do áp lực của ống nội khí quản.
- Vỡ khí quản.
- Cách khắc phục: tránh
bơm cuff quá căng, sử dụng máy đo áp lực cuff để điều chỉnh nếu có điều kiện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số
1981/QĐ-BYT, 2014”.
2. Bộ Y tế “Hướng dấn
quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc”, 2014.
3. Patolia, Setu, Rania
Farhat, and Rajamurugan Subramaniyam. “Bronchoscopy in Intubated and
Non-Intubated Intensive Care Unit Patients with Respiratory Failure.” Journal
of Thoracic Disease 13, no. 8 (August 2021): 5125-34.
https://doi.org/10.21037/jtd-19-3709.
4. The difficult airway,
A practical guide. Hagberg C, Artime C, Daily, W(Eds), Oxford university Press,
New York 2013
5. Eduardo Lema, F.,
Medina Henry, Gonzalez Claudia, Hoyos Carlos Eduardo, and Tafur B. Luis
Alberto. “Guidelines for intubation under fiberoptic bronchoscopy in a
University Hospital.” Colombian Journal of Anesthesiology 40, no. 1 (February
1, 2012): 60-66. https://doi.org/10.1016/S2256-2087(12)40011-6.
6. Morris, Ian R.
“Chapter 9. Flexible Bronchoscopic Intubation.” In Management of the Difficult
and Failed Airway, edited by Orlando Hung and Michael F. Murphy, 2nd ed. New York,
NY: The McGraw-Hill Companies, 2012.
accessanesthesiology.mhmedical.com/content.aspx?aid=55867019.
97.
ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN HAI NÒNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt nội khí quản (NKQ)
hai nòng là một trong các kỹ thuật giúp cô lập 2 bên phổi không thông khí sang
nhau. Khi đặt ống nội khí quản hai nòng cho phép thông khí chọn lọc từng bên
phổi. Kỹ thuật này được áp dụng trong phẫu thuật lồng ngực, rửa phổi toàn bộ,
nội soi màng phổi, cấp cứu ho máu nặng…
2. CHỈ ĐỊNH
- Gây xẹp phổi tạo điều
kiện thuận lợi cho phẫu thuật như cắt phổi, cắt thực quản, nội soi màng phổi.
- Khi cần rửa phổi từng
bên.
- Ngăn mủ hoặc máu từ bên
phổi được phẫu thuật tràn sang bên lành.
- Ho máu nặng, ngăn không
cho máu tràn sang vùng phổi lành.
- Ngăn không cho mủ trào
sang bên phổi lành trong trường hợp áp xe phổi.
- Kiểm soát thông khí:
đứt phế quản do chấn thương, giảm lưu lượng thông khí qua lỗ rò phế quản- màng
phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
- Chống chỉ định tương
đối:
+ Tiên lượng đặt nội khí
quản khó.
+ Tiền sử chấn thương khí
quản.
+ Co thắt khí quản.
+ Há miệng hạn chế.
4. THẬN TRỌNG
- Do ống nội khí quản
hai nòng có kích thước lớn và cấu trúc phức tạp hơn ống nội khí quản một nòng
nên việc đặt ống nội khí quản hai nòng có thể gặp khó khăn với cả bệnh nhân có
cấu trúc đường thở bình thường.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 02 Bác sĩ.
- 02 Điều dưỡng.
5.2. Thuốc, hoá chất
a. Thuốc thực hiện thủ
thuật
- Thuốc tiền mê:
propofol, midazolam, ketamin.
- Thuốc giảm đau:
fentanyl.
- Thuốc giãn cơ (nếu cần)
rocunium, succinylcholine.
- Dung dịch natri clorua
0,9% để đặt đường truyền tĩnh mạch và kiểm tra ống nội khí quản trước khi đặt.
- Thuốc tê tại chỗ:
lidocain 10% dạng xịt.
b. Thuốc xử trí cấp cứu: salbutamol dạng xịt,
methylprednisolone 40mg, atropin 1/4mg, adrenaline 1mg.
c. Hoá chất: dung dịch rửa tay khử
khuẩn, dung dịch sát khuẩn tay nhanh,..
5.3. Thiết bị y tế
- Gel bôi trơn.
- Găng y tế tiệt trùng và
không tiệt trùng, mũ, khẩu trang y tế.
- Mũ, khẩu trang.
- Kẹp Magill.
- Canuyn.
- Băng dính.
- Gạc y tế tiệt trùng.
- Dây oxy.
- Điện cực.
- Kim luồn và dây truyền,
bơm tiêm 20cc.
- Nội khí quản 2 nòng phù
hợp với từng người bệnh: 01 chiếc.
- Chọn ống NKQ 2 nòng dựa
vào giới và chiều cao của người bệnh:
|
Giới
|
Chiều cao (cm)
|
Cỡ ống (Fr)
|
|
|
|
Nữ
|
> 160
|
37
|
|
|
Nữ
|
150-160
|
35
|
|
|
Nữ
|
< 150
|
32 hoặc 35
|
|
|
Nam
|
> 170
|
41
|
|
|
Nam
|
160- 170
|
39
|
|
|
Nam
|
< 160
|
37 hoặc 39
|
|
- Bóng ambu, mặt nạ oxy.
- Đèn soi thanh quản lưỡi
thẳng và lưỡi cong.
- Máy hút đờm và các
sonde hút đờm các cỡ.
- Máy phá rung.
- Máy theo dõi.
- Dây mắc điện cực.
- Hệ thống oxy (oxy trung
tâm hoặc bình oxy).
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho về kỹ
thuật để gia đình người bệnh yên tâm, hợp tác: mục đích, biến chứng, nguy cơ có
thể xảy ra, tiên lượng.
- Cho người nhà ký giấy
cam kết chấp nhận thủ thuật.
- Đo các chức năng sống
(mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2).
- Mắc máy theo dõi, hút
đờm, dịch dạ dày.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Giấy ký cam kết đồng ý
thực hiện thủ thuật của người bệnh và/hoặc gia đình người bệnh.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật:
30-45 phút.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc phòng phẫu thuật hoặc buồng bệnh.
5.8. Kiểm tra hồ sơ và
người bệnh:
Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết thực hiện thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1
- Kiểm tra lại các chức
năng sống của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
- Đặt người bệnh ở tư thế
thích hợp, nằm ngửa, cho thở oxi hoặc bóp bóng qua mặt nạ tùy tình trạng người
bệnh.
- Cho người bệnh thở oxy
hoặc bóp bóng qua mặt nạ oxy 100%.
- Đặt đường truyền tĩnh
mạch.
6.2. Bước 2: Kiểm tra ống nội khí
quản 2 nòng
- Chọn kích cỡ phù hợp.
- Kiểm tra bóng cuff khí
quản và phế quản: đặt ống nội khí quản vào trong chai dịch natriclorua 0,9%,
bơm cuff phế quản và khí quản, nếu có rò khí cần thay ống nội khí quản khác.
- Bôi trơn ống, uốn ống
hình chữ C với mandarin.
6.3. Bước 3: An thần cho người bệnh
- Tiền mê : midazolam
0.1-0.4 mg/kg kết hợp với hoặc fentanyl 5-7 ug/kg hoặc ketamine 1.5mg/kg + hoặc
propofol 1-2 mg/kg.
- Thuốc gây bloc thần
kinh cơ (thuốc dãn cơ): Có thể chỉ định trong một số trường hợp cần thiết +
succinylcholine 1.5 mg/kg (không dùng khi người bệnh tăng kali máu) + Hoặc
rocuronium 0.6-1mg/kg.
6.4. Bước 4: Đặt nội khí quản
a. Bộc lộ thanh môn
- Cầm đèn soi thanh quản,
luồn lưỡi đèn vào miệng gạt từ phải qua trái.
- Nâng đèn bộc lộ thanh
môn và nắp thanh môn.
- Đưa đầu lưỡi đèn sát
gốc nắp thanh môn với đèn lưỡi cong.
- Hoặc đè lên nắp thanh
môn đối với đèn lưỡi thẳng.
b. Luồn ống NKQ
- Đưa ống NKQ 2 nòng (cựa
gà hướng về phía sau) qua dây thanh.
- Khi đầu ống cùng cựa gà
qua 2 dây thanh, rút bớt Mandrin, xoay ống 90 độ ngược chiều kim đồng hồ khi
muốn đặt sang phổi trái và cùng chiều kim đồng hồ khi muốn đặt vào phổi phải
- Đẩy nhẹ ống cho đến khi
vướng, lúc này cựa gà đã tỳ được vào carina.
- Bơm cuff: cuff bên phế
quản không nên bơm quá 5ml, nếu vẫn hở thì nên thay ống NKQ cỡ lớn hơn.
6.5. Bước 5: Kiểm tra ống và cố
định
- Nối 2 đầu của ống NKQ
với đoạn chữ Y, thông khí từng bên để kiểm tra.
- Cố định chắc ống NKQ
sau khi đã đánh dấu độ sâu của ống tính từ cung răng trên.
6.6. Kết thúc kỹ thuật
- Đánh giá người bệnh sau
khi kết thúc kỹ thuật.
- Hoàn thiện, ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong quá
trình đặt NKQ
- Tổn thương cột sống,
tăng áp lực nội sọ.
- Hít phải: dịch dạ dầy,
răng, chất tiết hầu họng.
- Tổn thương răng, hầu,
thanh quản, khí quản.
- Đặt nhầm vào thực quản.
- Chảy máu.
- Thiếu ôxy.
- Rối loạn về tim mạch
thường gặp hơn ở những người thiếu máu cơ tim
7.2. Tai biến sau khi
đặt NKQ
- Hoại tử niêm mạc khí
quản do áp lực của ống nội khí quản
- Vỡ khí quản.
- Cách khắc phục: tránh
bơm cuff quá căng, sử dụng máy đo áp lực cuff để điều chỉnh nếu có điều kiện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kĩ thuật đặt nội khí
quản hai nòng để thông khí một phổi. Bài giảng gây mê hồi sức tập II, trang
93-95.
2. Lung-Isolation
Techniques. Anesthesia for Thoracic Surgery. Miller's Anesthesia 7th edition.
3. Alvarado, Andrea C.,
and Patricia Panakos. “Endotracheal Tube Intubation Techniques.” In StatPearls.
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560730/.
4. Bora, Vaibhav, Stacy
M. Kritzmire, and Mary E. Arthur. “Double-Lumen Endobronchial Tubes.” In
StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535366/.
5. Hao, David, Daniel
Saddawi-Konefka, Sarah Low, Paul Alfille, and Keith Baker. “Placement of a Double-Lumen
Endotracheal Tube.” New England Journal of Medicine 385, no. 16 (October 14,
2021): e52. https://doi.org/10.1056/NEJMvcm2026684.