|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
2760/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 04 tháng 7 năm 2023
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU
TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ
Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11
năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ
chức của Bộ Y tế;
Theo đề
nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế.
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sốt xuất huyết
Dengue” thay thế “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sốt xuất huyết Dengue” ban
hành kèm theo Quyết định số 3705/QĐ-BYT
ngày 22/8/2019 của Bộ Y tế.
Điều 2. Hướng
dẫn chẩn đoán, điều trị Sốt xuất huyết Dengue được áp dụng tại các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh
Thanh tra Bộ, các Vụ trưởng, Cục trưởng của các Vụ/Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các
đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như
điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Lưu: VT; KCB.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT, ngày 04 tháng
7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế )
DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN
“HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE”
|
Chỉ đạo biên soạn
|
|
Gs.Ts.
Trần Văn Thuấn
|
Thứ
trưởng Bộ Y tế
|
|
Chủ
biên
|
|
Gs.Ts.
Nguyễn Văn Kính
|
Phó
Chủ tịch thường trực Tổng Hội Y học Việt Nam, nguyên Giám đốc Bệnh viện Bệnh
Nhiệt đới Trung ương
|
|
Đồng
chủ biên
|
|
PGs.Ts.
Lương Ngọc Khuê
|
Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
Tham
gia biên soạn
|
|
Ts.
Nguyễn Trọng Khoa
|
Phó
Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
Ts.
Vương Ánh Dương
|
Phó
Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
PGs.Ts.
Tăng Chí Thượng
|
Giám
đốc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh
|
|
Ts.
Nguyễn Văn Vĩnh Châu
|
Phó
Giám đốc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh
|
|
PGs.Ts.
Trần Minh Điển
|
Giám
đốc bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
PGs.Ts.
Nguyễn Thanh Hùng
|
Giám
đốc Bệnh viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh
|
|
BsCKII.
Nguyễn Thành Dũng
|
Giám
đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP Hồ Chí Minh
|
|
BsCKII.
Trịnh Hữu Tùng
|
Giám
đốc Bệnh viện Nhi đồng 2 TP Hồ Chí Minh
|
|
Gs.Ts.
Tạ Văn Trầm
|
Giám
đốc Bệnh viện đa khoa Tiền Giang
|
|
TTND.BS.
Bạch Văn Cam
|
Phó
Chủ tịch Hội Hồi sức cấp cứu Việt Nam
|
|
BsCKII.
Nguyễn Hồng Hà
|
Phó
Chủ tịch Hội Truyền nhiễm Việt Nam
|
|
BsCKII.
Nguyễn Minh Tiến
|
Phó
Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Thành phố
|
|
Ths.
Nguyễn Trần Nam
|
Phó
Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Thành phố
|
|
Ts.
Nguyễn Văn Hảo
|
Nguyên
Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu người lớn Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Tp Hồ Chí
Minh, Trưởng Bộ môn Nhiễm Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh
|
|
Ts.
Nguyễn Minh Tuấn
|
Trưởng
khoa sốt xuất huyết Bệnh viện Nhi đồng 1
|
|
Ts.
Nguyễn Văn Lâm
|
Giám
đốc Trung tâm Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
Ts.
Phan Tứ Quí
|
Trưởng
khoa cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc Trẻ em, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
TP Hồ Chí Minh
|
|
PGs.Ts.
Đông Thị Hoài Tâm
|
Bộ
môn Nhiễm Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh
|
|
Ts.
Tạ Thị Diệu Ngân
|
Bộ
môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội
|
|
BsCKII.
Phan Vĩnh Thọ
|
Trưởng
khoa cấp cứu, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP Hồ Chí Minh
|
|
Ts.
Dương Thị Bích Thuỷ
|
Nguyên
Phó Trưởng khoa cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc Người lớn, Bệnh viện
Bệnh nhiệt đới TP Hồ Chí Minh
|
|
BsCKII.
Đỗ Châu Việt
|
Trưởng
khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi đồng 2 TP Hồ Chí Minh
|
|
Ths.
Lê Quốc Thịnh
|
Trưởng
khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh
|
|
PGs.Ts.
Phạm Văn Quang
|
Trưởng
khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh
|
|
Bs.
Đinh Tấn Phương
|
Trưởng
khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh
|
|
PGs.Ts.
Phùng Nguyễn Thế Nguyên
|
Trưởng
khoa Hồi sức nhiễm Bệnh viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh
|
|
BsCKII.
Cao Đức Phương
|
Chuyên
viên chính phòng Nghiệp vụ - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh
|
|
Ths.
Đỗ Thị Huyền Trang
|
Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh
|
MỤC LỤC
HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
I.
ĐẠI CƯƠNG
II.
DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
1.
Giai đoạn sốt
1.1.
Lâm sàng
1.2.
Cận lâm sàng
2.
Giai đoạn nguy hiểm:
2.1.
Lâm sàng
3.
Giai đoạn hồi phục:
3.1.
Lâm sàng
3.2.
Cận lâm sàng
III.
CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ
1.
Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue
1.1.
Xét nghiệm huyết thanh
1.2.
Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút
2.
Chẩn đoán phân biệt
IV.
ĐIỀU TRỊ
PHỤ
LỤC 1: CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ
LỤC 2: PHÂN ĐỘ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ
LỤC 3: SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ
LỤC 4: SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở TRẺ EM
PHỤ
LỤC 5: SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở TRẺ THIẾU NIÊN
PHỤ
LỤC 6: SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SXHD CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở NGƯỜI LỚN
PHỤ
LỤC 7: ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
PHỤ
LỤC 8: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
PHỤ
LỤC 9: CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH
PHỤ
LỤC 10: ĐIỀU KIỆN CHUYỂN TỪ CAO PHÂN TỬ SANG DUNG DỊCH ĐIỆN GIẢI VÀ NGƯỢC
LẠI
PHỤ
LỤC 11: SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ THIẾU NIÊN 13-16 TUỔI
PHỤ
LỤC 12: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM
PHỤ
LỤC 13: TIÊU CHUẨN HỘI CHẨN
PHỤ
LỤC 14: MẪU GIẤY TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
KÈM
THEO GIẤY CHUYỂN TUYẾN
PHỤ
LỤC 15: SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
PHỤ
LỤC 16.1: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN
PHỤ
LỤC 16.2: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở NGƯỜI LỚN
PHỤ
LỤC 17: HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ SỐC SXHD THỂ XUẤT HUYẾT NẶNG VÀ CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU,
CHẾ PHẨM MÁU
PHỤ
LỤC 18: LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SXHD KHÔNG ĐÁP ỨNG DỊCH TRUYỀN
PHỤ
LỤC 19: NUÔI DƯỠNG NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ
LỤC 20: CÁC DẤU HIỆU CẦN THEO DÕI KHI HỒI SỨC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ
LỤC 21: PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TUYẾN CƠ SỞ KHI CÓ DỊCH
PHỤ
LỤC 22: HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EM (< 16 TUỔI)
PHỤ
LỤC 23: HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN (≥ 16 TUỔI)
PHỤ
LỤC 24: LƯU Ý MỘT SỐ QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ
LỤC 25: HƯỚNG DẪN TƯ VẤN BÀ MẸ VỀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHỤ
LỤC 26: LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY GAN CẤP Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT,
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Sốt
xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi
rút Dengue có 4 typ huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền
từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng
trung gian truyền bệnh chủ yếu.
Bệnh
xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người
lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết
tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng,
nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.
II. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Bệnh
sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ
nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn:
giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và
hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm,
điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh.
1. Giai đoạn sốt
1.1.
Lâm sàng
-
Sốt cao đột ngột, liên tục.
-
Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
-
Da xung huyết.
-
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
-
Nghiệm pháp dây thắt dương tính.
-
Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi.
1.2.
Cận lâm sàng
-
Hematocrit (Hct) bình thường.
-
Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).
-
Số lượng bạch cầu thường giảm.
2. Giai đoạn nguy hiểm: thường vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh
2.1.
Lâm sàng
a)
Người bệnh có thể còn sốt hoặc đă giảm sốt.
b)
Có thể có các biểu hiện sau:
-
Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhất là ở
vùng gan.
-
Vật vã, lừ đừ, li bì.
-
Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau.
-
Nôn ói.
-
Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24 -
48 giờ).
+
Tràn dịch màng phổi, mô kẽ (có thể gây suy hô hấp), màng bụng, phù nề mi mắt.
+
Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt
hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa
và tối thiểu ≤ 20mmHg hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt
được, da lạnh, nổi vân tím (sốc nặng), tiểu ít.
-
Xuất huyết.
+
Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước
hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím.
+
Xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài
(tiêu) phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.
+
Xuất huyết nặng: chảy máu mũi nặng (cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết
âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội
tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu
cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu
nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc
kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid,
tiền sử loét dạ dày - tá tràng, viêm gan mạn.
-
Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thương gan nặng/suy
gan, thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở người bệnh
có hoặc không có sốc do thoát huyết tương.
+
Tổn thương gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000U/L.
+
Tổn thương/suy thận cấp.
+
Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết Dengue thể não).
+
Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
2.2.
Cận lâm sàng
-
Cô đặc máu khi Hematocrit tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh
hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.
Ví
dụ: Hct ban đầu là 35%, SXHD có tình trạng cô đặc máu khi Hct hiện tại đo được
là 42% (tăng 20% so với ban đầu).
-
Số lượng tiểu cầu giảm (< 100.000/mm3)
-
AST, ALT thường tăng.
-
Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.
-
Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.
3. Giai đoạn hồi phục: thường vào ngày thứ 7 - 10 của bệnh
3.1.
Lâm sàng
-
Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu
nhiều.
-
Có thể phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da.
-
Có thể có nhịp tim chậm, không đều, có thể có suy hô hấp do quá tải dịch
truyền.
3.2.
Cận lâm sàng
-
Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu
khi dịch được tái hấp thu trở lại.
-
Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
-
Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.
-
AST, ALT có khuynh hướng giảm.
Phụ
lục 1: Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết
Dengue.
III. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ
Bệnh
sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (theo Tổ chức Y tế thế giới năm
2009).
-
Sốt xuất huyết Dengue.
-
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
-
Sốt xuất huyết Dengue nặng.
Phụ
lục 2: Phân độ sốt xuất huyết Dengue.
Lưu
ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang
mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có
kế hoạch xử trí thích hợp.
1.
Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue
1.1.
Xét nghiệm huyết thanh
-
Xét nghiệm nhanh: tìm kháng nguyên NS1 từ ngày 1 đến ngày 7 của bệnh (ưu tiên
trong 5 ngày đầu).
-
Xét nghiệm ELISA hoặc test nhanh tìm kháng thể IgM, IgG từ ngày thứ 5 của bệnh
nếu NS1 âm tính.
1.2.
Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: lấy máu
trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).
2.
Chẩn đoán phân biệt
-
Sốt phát ban do vi rút.
-
Tay chân miệng.
-
Sốt mò.
-
Sốt rét.
-
Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, năo mô cầu, vi khuẩn gram âm, ...
-
Sốc nhiễm khuẩn.
-
Các bệnh máu.
-
Bệnh lý ổ bụng cấp,...
IV. ĐIỀU TRỊ
A. Điều trị sốt xuất huyết Dengue
Phần
lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ
yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra
để xử trí kịp thời.
*
Xem xét chỉ định nhập viện trong các trường hợp sau
-
Sống một mình.
-
Nhà xa cơ sở y tế, không thể nhập viện kịp thời khi bệnh trở nặng.
-
Gia đình không có khả năng theo dõi sát.
-
Trẻ nhũ nhi.
-
Dư cân, béo phì.
-
Phụ nữ có thai.
-
Người lớn tuổi (≥60 tuổi).
-
Bệnh mạn tính đi kèm (thận, tim, gan, hen, COPD kém kiểm soát, đái
tháo đường, thiếu máu tan máu...).
Phụ
lục 3: Sơ đồ phân nhóm điều trị người bệnh sốt xuất
huyết Dengue.
1.
Điều trị triệu chứng
-
Nếu sốt cao ≥ 38,5°C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước
ấm.
-
Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15mg/kg
cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4 - 6 giờ.
*
Chú ý:
+
Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24 giờ.
+
Không dùng aspirin (acetylsalicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có
thể gây xuất huyết, toan máu.
2.
Bù dịch sớm bằng đường uống: khuyến khích người bệnh uống nhiều nước
oresol hoặc nước trái cây (nước dừa, cam, chanh,...) hoặc nước cháo loãng với
muối.
-
Không ăn uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ như xá xị, sô cô la,...
-
Lượng dịch khuyến cáo: uống theo nhu cầu cơ bản, khuyến khích uống nhiều.
3.
Theo dõi
a)
Tái khám và làm xét nghiệm hàng ngày. Nếu xuất hiện dấu hiệu cảnh báo cho nhập
viện điều trị.
b)
Người bệnh đến khám lại ngay khi có một trong các dấu hiệu sau
-
Người bệnh thấy khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.
-
Không ăn, uống được.
-
Nôn ói nhiều.
-
Đau bụng nhiều.
-
Tay chân lạnh, ẩm.
-
Mệt lả, bứt rứt.
-
Chảy máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo.
-
Không tiểu trên 6 giờ.
-
Biểu hiện hành vi thay đổi như lú lẫn, tăng kích thích, vật vã hoặc li bì.
B. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
B1.
Đối với người bệnh trẻ em (< 16 tuổi)
1.
Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: Người bệnh được cho nhập
viện điều trị.
1.1.
Điều trị triệu chứng: hạ sốt.
1.2.
Bù dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng uống được.
1.3.
Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và
Hct mỗi 4 - 6 giờ.
1.4.
Chỉ định truyền dịch
a)
Khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
-
Lừ đừ.
-
Không uống được nước.
-
Nôn ói nhiều.
-
Đau bụng nhiều.
-
Có dấu hiệu mất nước.
-
Hct tăng cao.
b)
Dịch truyền bao gồm: Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%.
1.5.
Phương thức truyền dịch
-
Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6 - 7ml/kg/giờ trong 1 - 3
giờ, sau đó 5ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2 - 4 giờ.
-
Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5 - 1ml/kg/giờ, giảm tốc độ
truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 3ml/kg/giờ trong 2 - 4
giờ. Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 24 - 48 giờ.
-
Nếu mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt, Hct tăng: điều trị toan, xuất huyết, hạ đường
huyết, hạ calci huyết nếu có và truyền dịch tiếp tục như sau:
+
Khi tổng dịch truyền > 60ml/kg: chuyển sang cao phân tử truyền tĩnh mạch 10
- 20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị
như sốc SXHD.
+
Khi tổng dịch truyền ≤ 60ml/kg: tăng tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer
acetate hoặc NaCl 0,9% 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền
dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD.
*
Lưu ý:
-
Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh, ẩm, thời gian làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, lừ đừ
hay vật vã, bứt rứt; huyết áp bình thường hoặc hiệu áp = 25 mmHg: điều trị
như sốc SXHD.
-
Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh (mát), mạch nhanh, HA bình thường: truyền
Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau đó
đánh giá lại.
+
Nếu cải thiện lâm sàng, tay chân ấm, mạch chậm lại, HA bình thường: tiếp tục
Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 6 - 7ml/kg/giờ x 1 - 3 giờ
sau đó 5ml/kg/giờ x 2 - 4 giờ và xử trí tiếp theo như phác đồ SXHD cảnh báo.
+
Nếu có sốc truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ
trong 1 giờ và xử trí tiếp sau đó như phác đồ sốc SXHD.
-
Thời gian truyền dịch: thường là không quá 24 - 48 giờ.
Phụ
lục 4: Sơ đồ xử trí sốt xuất huyết Dengue có dấu
hiệu cảnh báo ở trẻ em.
Phụ
lục 5: Sơ đồ xử trí sốt xuất huyết Dengue có dấu
hiệu cảnh báo ở trẻ thiếu niên.
B2.
Đối với người bệnh người lớn (≥ 16 tuổi)
1.
Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: người bệnh được cho nhập
viện điều trị.
1.1.
Điều trị triệu chứng: hạ sốt.
1.2.
Bù dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng uống được.
1.3.
Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và
Hct mỗi 4 - 6 giờ.
1.4.
Chỉ định truyền dịch: xem xét truyền dịch khi người bệnh nôn nhiều, không uống
được và Hct cao hoặc có dấu mất nước.
1.5.
Phương thức truyền dịch
Truyền
Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 1 -2 giờ, sau đó
3ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2 – 4 giờ. Trong quá
trình theo dõi:
-
Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5 - 1ml/kg/giờ, giảm tốc độ
truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 1,5ml/kg/giờ trong 6 -18
giờ. Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 12 - 24 giờ.
Phụ
lục 6: Sơ đồ xử trí SXHD có dấu hiệu cảnh báo ở
người lớn.
Nếu
bệnh nhân có biểu hiện sốc (mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp kẹt, tụt, khó đo
và Hct tăng): truyền dịch chống sốc như phác đồ điều trị sốc SXHD ở người lớn với
liều chống sốc đầu tiên là cao phân tử 10 - 15ml/kg/giờ. Chú ý điều trị toan
hóa máu, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có.
C. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng:
người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu.
C.1.
Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng trẻ em
C1.1.
Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue
C1.1.1.
Chuẩn bị các dịch truyền sau
-
Ringer lactate.
-
Ringer acetate trong trường hợp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp.
-
Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%).
-
Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES 200.000
dalton)).
-
Dung dịch albumin.
C1.1.2.
Thở oxy qua gọng mũi 1 - 6 lít/phút.
Tất
cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
Phụ
lục 7: Điều trị suy hô hấp cấp.
C1.1.3.
Bù dịch nhanh
Phụ
lục 8: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết
Dengue ở trẻ em.
Lưu
ý: Đối với trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để
truyền dịch.
Phụ
lục 9: Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất
huyết Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì.
Trong
1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng:
-
Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20 ml/kg/giờ.
-
Ringer lactate hoặc NaCL 0,9% 20 ml/kg/30 phút trường hợp tụt HA nặng (HATT:
trẻ < 10 tuổi < (70 + 2 tuổi ) mmHg, trẻ ≥ 10 tuổi < 90 mmHg) Sau đó
đánh giá lại lâm sàng, Hct:
a)
Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hết kẹt)
-
Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ.
Nếu người bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate
hoặc NaCl 0,9% 7,5ml/kg/giờ trong 1 - 2 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ x 3 - 4 giờ,
tiếp theo giảm còn 3ml/kg/giờ x 4 - 6 giờ.
-
Nếu bệnh nhân sau đó ra sốc (mạch bình thường, HA bình thường, nước tiểu ≥
0,5ml/kg/giờ) và hematocrit bình thường, có thể xem xét ngưng dịch truyền sau
24 - 48 giờ.
b)
Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp <
20mmHg).
b.1)
Nếu hematocrit còn tăng cao hoặc ≥ 40%
-
Chuyển sang truyền cao phân tử (CPT) 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Cao phân tử
được chọn trong SXHD là Dextran 40, Dextran 70 hoặc 6% HES 200. Tác dụng phụ
của HES là rối loạn đông máu, tổn thương gan, thận đặc biệt là khi tổng liều
> 60ml/kg.
-
Trường hợp không có Dextran 40, Dextran 70 hoặc 6% HES 200, có thể thay thế
bằng dung dịch 6% HES 130 hoặc Gelatin, nhưng cần theo dõi sát đáp ứng điều trị
(cải thiện lâm sàng, Hct) vì khả năng tăng thể tích ít và thời gian lưu trong
lòng mạch ngắn. Nếu diễn tiến lâm sàng không thuận lợi hoặc không giảm được tốc
độ cao phân tử đến liều 5ml/kg/giờ, Hct tăng cao, cần hội chẩn, xét nghiệm
Albumin máu và xem xét chỉ định truyền dung dịch Albumin (trang 10).
-
Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit giảm: giảm tốc độ CPT dần 10ml/kg/giờ x 1
giờ, sau đó 7,5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ, tiếp đến là 5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ. Đánh
giá lâm sàng, Hct sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền.
+
Nếu ra sốc và Hct bình thường: chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl
0,9% 5ml/kg/giờ trong 3 - 4 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ x 4 - 6 giờ. Phải theo dõi
sát dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ và lập lại hematocrit sau 1 giờ trong 2 giờ đầu,
sau đó là mỗi 4 - 6 giờ. Có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24 - 48 giờ.
+
Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt: lặp lại truyền
CPT 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Nếu chưa có catheter động mạch nên xét nghiệm
khí máu tĩnh mạch để xác định toan máu dựa vào pH và HCO3-
và xét nghiệm đường huyết, điện giải đồ, lactate máu. Điều trị
toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm
lấn (động mạch cổ tay), đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và xử trí như sốc
SXHD nặng.
-
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
*
Vị trí: tĩnh mạch được chọn đo CVP trong SXHD là tĩnh mạch nền ở khuỷu tay
(không dùng tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn do nguy cơ xuất huyết)
bằng phương pháp Seldinger cải tiến dưới hướng dẫn siêu âm để tăng tỉ lệ thành
công, ít biến chứng, hoặc sử dụng kỹ thuật bộc lộ tĩnh mạch để đặt CVP.
*
Phương pháp đo: có thể qua cột nước hoặc monitor. Nếu có điều kiện, nên đo CVP
qua monitor để theo liên tục.
*
Chỉ định đo CVP
+
Quá tải, nghi ngờ quá tải.
+
Sốc kéo dài, sốc không đáp ứng với bù dịch ≥ 60ml/kg cân nặng.
+
Tái sốc.
+
Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận.
+
Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo phì.
*
Phân tích kết quả CVP
+
Thấp khi CVP ≤ 5cmH2O, cao
khi CVP ≥ 15 cmH2O.
+
Xử trí luôn phải kết hợp giữa lâm sàng, hematocrit và CVP.
-
Khi có tĩnh mạch trung tâm nên xét nghiệm ScvO2
để đánh giá sử dụng O2.
Trị số ScvO2 bình
thường là ≥ 70%.
-
Nếu không đo được CVP thì dùng siêu âm khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh
mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp đánh giá thể tích dịch nội mạch.
+
Nếu đường kính của tĩnh mạch chủ dưới nhỏ và xẹp cả 2 thì hô hấp là thiếu dịch.
+
Nếu đường kính của tĩnh mạch chủ dưới to và căng cả 2 thì hô hấp là dư dịch.
b.2)
Nếu hematocrit ≤ 35% hoặc giảm 20% so với ban đầu.
-
Cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là
truyền hồng cầu lắng 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg, tốc độ truyền tùy tình
trạng chảy máu và hematocrit, thường trong 1 - 2 giờ, song song đó truyền CPT
10ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (xem phần điều trị
xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, đánh giá lại tình trạng lâm sàng, hematocrit.
-
Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit > 35%.
+
Tiếp tục giảm dần CPT 7,5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ.
Sau đó đánh giá lại tình trạng lâm sàng, hematocrit.
+
Nếu ra sốc (tỉnh táo, tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, mạch và
huyết áp bình thường theo tuổi, nước tiểu ≥ 0,5 - 1ml/kg/giờ, Hematocrit bình
thường và CVP 10 - 15cmH2O, ScvO2
≥ 70%, Lactate máu bình thường < 2mmol/L, khí máu pH và HCO-
bình thường nếu có): chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl
0,9% 5ml/kg/giờ trong 3 - 4 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ x 4 - 6 giờ, có thể xem xét
ngưng dịch truyền sau 24 - 48 giờ.
Phụ
lục 10: Điều kiện chuyển từ dung dịch CPT sang dung
dịch điện giải và ngược lại.
+
Nếu còn sốc, lặp lại truyền CPT 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ, đo HA động mạch
xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.
-
Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt, hematocrit còn
tăng cao: lặp lại truyền CPT 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ, điều trị toan, xuất
huyết, hạ đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn, áp lực
tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.
*
Sốc SXH Dengue ở trẻ thiếu niên 13 - 16 tuổi
-
Trẻ thiếu niên có đặc điểm sinh lý giống với người lớn, có tình trạng thất
thoát huyết tương ít hơn trẻ em nên lượng dịch truyền có thể ít hơn nhằm tránh
tình trạng quá tải dịch.
-
Sử dụng cân nặng theo hướng dẫn của Bộ Y tế cho trẻ béo phì.
-
Trong 1 giờ đầu, truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ sau đó đánh
giá lại lâm sàng, Hct.
+
Nếu cải thiện về lâm sàng và hematocrit: giảm dịch như phác đồ dành cho trẻ em
với thời gian duy trì ở mỗi mức dịch bằng 1/2 trẻ nhỏ; sau đó duy trì 1,5
ml/kg/giờ trong 12 - 18 giờ.
+
Nếu không cải thiện lâm sàng và hematocrit còn cao hoặc ≥ 40%: chuyển sang dung
dịch cao phân tử với tốc độ như trẻ em, nhưng thời gian giảm 1/2 so với trẻ em.
+
Nếu không cải thiện lâm sàng và hematocrit < 35% hay giảm 20% so với ban
đầu: điều trị như trẻ em.
Phụ
lục 11: Sơ đồ xử trí sốc SXHD ở trẻ thiếu niên 13 -
16 tuổi.
*
Sốt SXH Dengue ở trẻ mắc thalassemia
-
So với trẻ bình thường bị SXHD, bệnh nhân thalassemia khi bị SXHD:
+
Có Hct nền thấp, vì thế cô đặc máu khi Hct tăng 20% so với Hct nền.
+
Tổn thương cơ tim, suy tim, gan nhiều hơn.
+
Sốc SXHD ở trẻ thalassemia thường nặng.
-
Điều trị SXHD ở bệnh nhân thalassemia:
+
SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo: truyền máu sớm, duy trì Hct 25% đến 30% và sử
dụng dung dịch Natri chlorua 0,9%, Ringer acetate khi có chỉ định do thường có
tổn thương gan.
+
Sốc SXHD:
▪
Lựa chọn ban đầu là Natri chlorua 0,9%, Ringer acetate.
▪
Trường hợp sốc nặng: tốc độ dịch chống sốc ban đầu là 15 -
20ml/kg/15 - 30 phút và theo dõi sát tình trạng quá tải, suy hô hấp.
▪
Truyền máu sớm khi Hct dưới 30% sau khi bù dịch chống sốc.
▪
Đo CVP, huyết áp xâm lấn, siêu âm bụng, tim, phổi, X-quang phổi,
khí máu động mạch, ion đồ, men tim, chức năng gan, thận, chức năng đông máu, đo
cung lượng tim (nếu có).
▪
Xem xét thuốc vận mạch khi bù đủ dịch mà huyết áp còn thấp.
*
Đối với nhũ nhi ≤ 12 tháng tuổi
-
Phát hiện sốc thường trễ do ít nghĩ đến chẩn đoán SXHD và khó đo huyết áp.
-
Hematocrit bình thường có thể ở mức thấp (30 - 35%) do có thiếu máu sinh lý.
-
Chú ý lượng dịch và tốc độ dịch truyền để tránh nguy cơ dư dịch, suy hô hấp.
-
Do ở trẻ nhũ nhi rất khó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm nên xem xét dùng siêu âm
khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp
đánh giá thể tích dịch nội mạch thay cho CVP.
C1.2.
Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường
hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được,
huyết áp không đo được (HA=0)) hoặc tụt huyết áp nặng (HA tâm thu < 70mmHg ở
trẻ > 1 tuổi) hoặc hiệu áp ≤ 10mmHg thì phải xử trí rất khẩn trương.
-
Để người bệnh nằm đầu thấp.
-
Thở oxy.
-
Truyền dịch nhanh: dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactate
hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 20ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút.
Phụ
lục 12: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết
Dengue nặng ở trẻ em.
*
Lưu ý: Đối với trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để
truyền dịch (Phụ lục 9: Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt
xuất huyết Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì).
Sau
đó đánh giá lại mạch và huyết áp người bệnh, có 3 khả năng xảy ra
a)
Nếu mạch rõ, huyết áp bình thường hết kẹt, cho dung dịch CPT 10ml/kg cân
nặng/giờ trong 1 giờ. Sau đó nếu cải thiện lâm sàng và Hct giảm ≤ 10% so với
ban đầu thì giảm tốc độ truyền CPT 7,5ml/kg/giờ trong 1 - 2 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ
trong 1 - 2 giờ. Sau đó nếu ra sốc và Hct bình thường sẽ chuyển sang truyền
dung dịch điện giải Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ,
tiếp đến là 2 - 3ml/kg/giờ trong 24 - 36 giờ. Xem xét ngưng dịch sau 24 - 48
giờ nếu mạch, huyết áp, Hct bình thường hoặc nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.
b)
Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: truyền dung dịch CPT 15 -
20ml/kg cân nặng/giờ, có 2 khả năng xảy ra.
b.1)
Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí theo (a).
b.2)
Nếu không cải thiện lâm sàng, kiểm tra Hct.
*
Nếu Hct cao hay > 40%: truyền CPT 10 - 20ml/kg/giờ.
-
Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí theo (a).
-
Nếu còn sốc (sốc thất bại bù dịch)
+
Hội chẩn khoa, hội chẩn bệnh viện hoặc hội chẩn tuyến trên.
+
Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci máu nếu có.
+
Xem xét đặt nội khí quản giúp thở.
+
Xét nghiệm Hct, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), đo HA động mạch xâm lấn và
đánh giá chức năng tim nếu được.
Phụ
lục 13: Tiêu chuẩn hội chẩn.
Phụ
lục 14: Mẫu giấy tóm tắt kèm theo giấy chuyển tuyến
trong sốc sốt xuất huyết Dengue.
*
Sau đo có 3 khả năng xảy ra:
+
CVP ≤ 15cmH20: truyền CPT 10-20ml/kg/giờ, hoặc chỉ định truyền dung dịch
Albumin khi tổng lượng CPT ≥ 60ml/kg và đang chống sốc CPT ≥ 5 - 10ml/kg/giờ
kèm Albumin < 2,5g/dL hoặc người bệnh suy gan nặng, suy thận, ARDS. Nồng độ
dung dịch Albumin: 5% hoặc 10%. Nên dùng dung dịch Albumin 10% trong trường hợp
sốc nặng kèm Albumin máu rất thấp dưới 1 g/dL. Hiệu quả của truyền phối hợp:
giảm tổng lượng và tốc độ truyền cao phân tử, tăng áp lực keo, giảm tác dụng
không mong muốn của cao phân tử.
Cách
pha nồng độ Albumin 5%: 1 lọ Albumin 20% 50ml + 150ml Normalsaline
= 200ml Albumin 5%.
Cách
pha nồng độ Albumin 10%: 1 lọ Albumin 20% 50ml + 50ml Normalsaline
= 100ml Albumin 10%.
Liều
Albumin (g) = [nồng độ Albumin cần đạt (g/dl) - nồng độ
Albumin hiện tại (g/dl)] x thể tích huyết tương (0,8 x cân nặng (kg)).
Chỉ
nên truyền dung dịch Albumin phối hợp với cao phân tử khi huyết động học không
ổn định. Hạn chế phối hợp Albumin và cao phân tử trong trường hợp suy gan, suy
thận.
Tốc
độ truyền Albumin 5 - 20ml/kg/giờ tùy thuộc theo
tình trạng huyết động học của bệnh nhân. Trường hợp truyền phối hợp Albumin với
cao phân tử thì tổng tốc độ dịch nên ≤ 20ml/kg/giờ, nhất là khi sử dụng Albumin
10% để tránh quá tải.
Đánh
giá lâm sàng, Hct, Albumin máu sau truyền Albumin mỗi 4 - 6 giờ. Có thể lập lại
truyền Albumin nếu nồng độ Albumin máu thấp < 2,5 g/dl và bệnh nhân vẫn còn
thất thoát dịch.
+
CVP > 15cmH2O, Hct
cao kèm sức co bóp cơ tim bình thường: thử dịch truyền với CPT 5 - 10ml/kg/giờ.
Sau đó nếu cải thiện sẽ truyền CPT 5ml/kg/giờ. Nếu có dấu hiệu quá tải, ngưng
dịch và cho thuốc tăng co cơ tim Dobutamin liều 3 - 10µg/kg/phút.
+
CVP > 15cmH2O kèm sức
co cơ tim giảm: truyền Dopamin liều 5 - 10 µg/kg/phút có thể kết hợp truyền
CPT. Nếu có dấu hiệu quá tải, ngưng dịch và cho thuốc tăng co cơ tim Dobutamin
liều 3 - 10µg/kg/phút. Nếu còn sốc kèm giảm sức co cơ tim thì phối hợp thêm
Adrenaline liều 0,05 - 0,3µg/kg/phút hoặc phối hợp Noradrenaline liều 0,05 -
1µg/kg/phút trong trường hợp giảm kháng lực mạch máu. Điều trị toan, hạ Calci
nếu có.
Phụ
lục 15: Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc SXHD
*
Nếu Hct thấp (< 35%) hoặc giảm > 20% so với ban đầu.
-
Cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là
truyền hồng cầu lắng (HCL) 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg. Tốc độ truyền tùy
tình trạng chảy máu và hematocrit, thường trong 1 - 2 giờ, song song đó truyền
CPT 10ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (xem phần điều
trị xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, nếu cải thiện lâm sàng và Hct thì xử trí theo
(a).
-
Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao
phân tử 20ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Sau đó
nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì xử trí theo (a). Nếu không cải thiện thì
xử trí theo (b.2).
*
Những lưu ý khi truyền dịch
-
Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu
nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch sau khi hết sốc 24 giờ.
-
Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch
(biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm), cần theo dõi
triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù
dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như
furosemide 0,5 - 1mg/kg cân nặng/lần (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc
hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không
truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
*
Tiêu chuẩn ngưng truyền dịch
+
Lâm sàng ổn định, chi ấm, mạch rõ, HA ổn định, tiểu khá.
+
Hct ổn định.
+
Thời điểm ngưng truyền dịch thường 24 giờ sau khi hết sốc và bệnh nhân có các
dấu hiệu của giai đoạn hồi phục, thường là sau ngày 6 - 7. Tổng dịch truyền
thường 120 - 150ml/kg trong trường hợp sốc SXHD. Trường hợp sốc SXHD nặng, thời
gian truyền dịch và thể tích dịch truyền có thể nhiều hơn.
+
Ngưng dịch truyền khi có dấu hiệu quá tải hoặc dọa phù phổi.
-
Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước
thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc), cần lưu ý đến số
lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.
-
Nếu diễn tiến không thuận lợi, nên tiến hành:
+
Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.
+
Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ
định truyền máu kịp thời.
+
Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ,
tĩnh mạch dưới đòn, động mạch bẹn, đùi.
-
Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân
biệt các nguyên nhân sau:
+
Hạ đường huyết.
+
Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.
+
Xuất huyết nội.
+
Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.
-
Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng
bằng kiềm toan: hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng
kéo dài và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn
điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và
người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.
C.1.3.
Điều trị xuất huyết nặng
-
Nhịn ăn uống.
-
Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt thì nên đặt qua đường
miệng.
-
Vitamine K1 tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày, tối đa 20mg/ngày.
-
Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác
(PPI): Pantoprazol, Esomeprazol nếu nghi viêm loét dạ dày.
-
Truyền máu và chế phẩm máu.
a)
Truyền máu
-
Khi người bệnh có sốc nghi mất máu cần phải tiến hành xác định nhóm máu để
truyền máu khi cần.
-
Chỉ định truyền máu.
+
Hct ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40ml/kg.
+
Hct giảm nhanh > 20% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch.
+
Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ồ ạt.
-
Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần trong đó ưu tiên hồng cầu lắng.
+
Hồng cầu lắng 5 - 10ml/kg, hoặc
+
Máu toàn phần (mới lấy < 7 ngày) 10 - 20ml/kg.
b)
Truyền huyết tương tươi đông lạnh
-
Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: rối loạn đông máu nặng (PT > 2
lần bình thường hoặc INR > 1,5) kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn:
+
Đang xuất huyết nặng.
+
Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
+
Truyền máu khối lượng lớn (≥ 1/2 thể tích máu).
-
Liều: 10 - 20ml/kg/2 - 4 giờ.
c)
Truyền kết tủa lạnh
-
Chỉ định truyền kết tủa lạnh: đang xuất huyết nặng kèm Fibrinogen < 1 g/L.
-
Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen).
d)
Truyền tiểu cầu
-
Chỉ định truyền tiểu cầu:
+
Tiểu cầu < 5.000/mm3 (xem xét
tùy từng trường hợp).
+
Tiểu cầu < 50.000/mm3 kèm đang
xuất huyết nặng hoặc có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
-
Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5kg hoặc 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách/10kg
truyền trong 1 - 2 giờ.
C.1.4.
Điều trị toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ Calci huyết, hạ
Natri máu.
-
Toan chuyển hóa (pH < 7,35 và/hoặc HCO3-
< 17): Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm.
-
Hạ đường huyết (đường huyết < 40mg/dl): Dextrose 30% 1 - 2ml/kg tĩnh mạch
chậm.
-
Hạ Calci huyết (Calci ion hóa < 1mmol/L): Calci clorua 10% 0,1 - 0,2 ml/kg
(tối đa 2 - 5ml/liều), pha loãng trong Dextrose 5% 10 - 20ml tĩnh mạch chậm 5
-10 phút.
-
Hạ Natri máu nặng kèm rối loạn tri giác (Natri máu < 125mEq/l): Natriclorua
3% 4ml/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần.
C.1.5.
Điều trị suy tạng nặng
a)
Tổn thương gan, suy gan cấp
*
Phân độ tổn thương gan cấp trong SXHD.
+
(1) Nhẹ: AST, ALT 120 - < 400U/L.
+
(2) Trung bình: AST, ALT 400 - < 1000U/L.
+
(3) Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000U/L, có hoặc không có bệnh lý não
gan.
*
Điều trị tổn thương gan cấp trung bình
-
Nhập viện điều trị.
-
Tránh dùng các thuốc hại gan.
-
Truyền dịch nếu có chỉ định.
+
Tránh dùng dung dịch Ringer lactate, paracetamol trong trường hợp tổn thương
gan mức độ trung bình, nặng.
+
Dung dịch được chọn: NaCl 0,9% hoặc Ringer acetate, Dextrosaline. Hạn chế dùng
dung dịch HES.
*
Điều trị tổn thương gan nặng, suy gan cấp. Điều trị tương tự tổn
thương gan trung bình kèm
-
Hỗ trợ hô hấp khi cần.
-
Điều trị hạ đường huyết nếu có.
-
Hạn chế dịch 2/3 - 3/4 nhu cầu.
-
Điều trị rối loạn điện giải nếu có.
-
Vitamin K1 1mg/kg tĩnh mạch chậm, tối đa 20mg/ngày.
-
Điều trị rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh.
-
Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
*
Trong bệnh lý não gan.
-
Xem xét truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi suy gan cấp nếu có điều kiện.
+
Tấn công: 150mg/kg truyền tĩnh mạch (TTM) trong 1 giờ.
+
Duy trì: 50mg/kg TTM trong 4 giờ, sau đó 100mg/kg TTM trong 16 giờ. Sau đó tiếp
tục TTM 6,25mg/kg/giờ trong 48 - 72 giờ.
-
Lactulose.
-
Thụt tháo.
-
Lọc máu liên tục CVVHDF khi suy đa cơ quan hoặc thất bại điều trị nội khoa.
-
Thay huyết tương, ưu tiên thể tích cao, khi thất bại với lọc máu liên tục hoặc
tổn thương gan nặng, diễn tiến nhanh.
-
Điều trị tăng áp lực nội sọ (nếu có): Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh
30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30
phút, lặp lại mỗi 8 giờ.
*
Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có,
hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết
nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactate máu, đông máu toàn bộ mỗi 4 - 6
giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.
b)
Tổn thương thận cấp.
-
Chẩn đoán tổn thương thận cấp:
+
Tiểu ít < 0,5ml/kg/giờ, và
+
Creatinine máu tăng ≥ 1,5 - 2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine
(eCrCl) giảm ≥ 50%.
-
Điều trị:
+
Chống sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng
Albumin.
+
Điều trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương
thận.
+
Theo dõi cân nặng và cân bằng dịch xuất - nhập.
+
Xem xét chọc dẫn lưu ổ bụng khi có tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang
> 27 cmH2O).
+
Thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng ure
huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh
nhân huyết động ổn định.
+
Lọc máu liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết
động không ổn định.
c)
Sốt xuất huyết Dengue thể não.
-
Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ
các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy
máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.
-
Điều trị:
+
Đầu cao 30°.
+
Thở oxy.
+
Chống co giật (nếu có): Diazepam 0,2mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể bơm qua đường
hậu môn 0,5mg/kg khi không tiêm tĩnh mạch được. Nếu không hiệu quả lặp lại liều
thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Nếu thất bại thêm Phenobarbital 10 - 20mg/kg
TTM trong 15 - 30 phút.
+
Điều trị hạ đường huyết (nếu có): Dextrose 30% 1 - 2ml/kg (trẻ < 1 tuổi Dextrose
10% 2ml/kg).
+
Điều chỉnh rối loạn điện giải - toan kiềm.
+
Chống phù não, chỉ định khi lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ:
phản xạ mắt búp bê, dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ
chi), đồng tử dãn một hoặc hai bên, phù gai thị, thở Cheynes- Stokes hay cơn
ngừng thở hoặc tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất
thường).
-
Điều trị tăng áp lực nội sọ: Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút,
lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp
lại mỗi 8 giờ.
+
Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO2
30 - 35mmHg.
+
Thuốc hạ nhiệt đặt hậu môn paracetamol 10 - 15mg/kg/lần, ngày 4 lần nếu có sốt.
d)
Viêm cơ tim, suy tim.
-
Đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
-
Xét nghiệm: X-quang ngực, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, điện giải
đồ.
-
Điều trị: vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin, milrinon.
Xem xét chỉ định ECMO.
C.1.6.
Dư dịch
a)
Chẩn đoán: khám lâm sàng tìm dấu hiệu
-
Dư dịch ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi.
-
Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi
mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm
phù phổi: khó thở, ran rít, trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim Gallop.
-
X-quang phổi, đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
b)
Điều trị
*
Dư dịch, không phù phổi, kèm sốc N4 - N5.
-
Hct cao: truyền cao phân tử hoặc Albumine 5% 10ml/kg/1-2 giờ.
-
Hct bình thường hoặc thấp: truyền máu, hồng cầu lắng 5ml/kg/1 giờ.
*
Quá tải dịch, không phù phổi kèm huyết động học bình thường và Hct bình thường
hoặc thấp ở ngày tái hấp thu (N6 - N7).
-
Thường do Hct bị pha loãng do tái hấp thu.
-
Giảm tốc độ dịch truyền.
-
Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn.
-
Sử dụng vận mạch dopamine hoặc dobutamine.
-
Xem xét furosemide vào N7 của bệnh, liều thấp 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm sau đó
xem xét truyền furosemide liên tục.
-
Theo dõi sát, xem xét ngưng dịch.
*
Phù phổi
-
Ngưng dịch.
-
Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn.
-
Dobutamine 5 - 10μg/kg/phút.
-
Furosemide 0,5 - 1mg/kg tĩnh mạch chậm lặp lại sau 1 giờ khi cần và tình trạng
huyết động cho phép.
*
Lưu ý:
Khi
có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2
giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không
cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
C.2.
Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng người lớn
Người
bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu.
C.2.1.
Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue
C.2.1.1.
Thở oxy qua gọng mũi 1 - 6 lít/phút khi SpO2
< 95%.
C.2.1.2.
Bù dịch nhanh theo phác đồ.
Phụ
lục 16.1: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết
Dengue ở người lớn.
Trong
1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer
lactate hoặc NaCl 0,9% 15ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct.
a)
Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20 mmHg)
Tiếp
tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 2 giờ. Nếu người
bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc
NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5 - 7 giờ, sau đó
1,5ml/kg/giờ trong 12 giờ. Ngưng dịch truyền nếu lâm sàng ổn định.
b)
Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, hiệu áp < 20
mmHg)
b.1)
Nếu hematocrit giảm > 20% hematocrit lúc vào sốc, hoặc hematocrit < 35%:
xử trí như xuất huyết nặng: xem Phụ lục 17: Hướng dẫn xử trí sốc SXHD
thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu.
b.2)
Nếu hematocrit tăng, không đổi, hoặc giảm < 20% hematocrit lúc vào sốc:
chuyển sang truyền cao phân tử (CPT) 10 - 15ml/kg/giờ trong 1 giờ: (xem nhánh
(*) Phụ lục 16.1).
+
Nếu cải thiện lâm sàng: tiếp tục Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ
trong 2 giờ, sau đó 6ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5 - 7 giờ,
sau đó 1,5ml/kg/giờ trong 12 giờ. Đánh giá lâm sàng, hematocrit sau mỗi lần
chuyển tốc độ truyền. Xem xét ngưng dịch truyền sau 24 - 48 giờ nếu lâm sàng ổn
định.
+
Nếu không cải thiện lâm sàng: đánh giá lại hematocrit như trên, chú ý liều CPT
lặp lại lần 2 là 10ml/kg/giờ. Nếu vẫn không cải thiện lâm sàng: xử trí như sốc
SXHD không đáp ứng dịch truyền. Xem Phụ lục 18: Lưu đồ xử trí sốc
SXHD không đáp ứng dịch truyền.
*
Lưu ý:
-
Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết
nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit mỗi 1 hoặc 2 giờ một lần và CVP hoặc
các chỉ số đánh giá huyết động học khác (nếu có).
-
Hematocrit nền ở nam 15 - 40 tuổi là 43%, ở nữ 15 - 40 tuổi là 38%.
-
Trong trường hợp tổn thương gan, chống chỉ định sử dụng Ringer lactate chỉ có tính
tương đối, ưu tiên dùng Ringer acetate nếu men gan AST, ALT ≥ 1000 IU/L.
-
Trường hợp tái sốc (tình trạng sốc trở lại sau khi huyết động ổn định hơn 6
giờ) cần được đánh giá hematocrit như trên để xử lý truyền dịch. Tuy nhiên thời
gian truyền dịch có thể ngắn hơn tùy vào thời điểm tái sốc, lâm sàng và diễn
tiến hematocrit.
-
Cân nặng (CN) chống sốc ở người lớn: xem Phụ lục 9
a)
BMI < 25 kg/m2: sử dụng CN thực.
b)
BMI ≥ 25 kg/m2: sử dụng CN hiệu chỉnh.
+
CN lý tưởng (kg)
•
Nữ: 45,5 + 0,91 x (chiều cao (cm) - 152,4).
•
Nam: 50,0 + 0,91 x (chiều cao (cm) - 152,4).
+
CN hiệu chỉnh = CN lý tưởng + 0,4 x (CN thực - CN lý tưởng).
C.2.2.
Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường
hợp bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc nặng (mạch không bắt được (M = 0)
và HA không đo được (HA=0)) thì khẩn trương truyền nhanh Ringer lactate hoặc
NaCl 0,9% 15ml/kg trong vòng 15 phút, rồi chuyển sang truyền cao phân tử
15ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau đó đánh giá lại lâm sàng và Hct.
a)
Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20mmHg) thì chuyển
sang truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 15ml/kg/giờ x 1 giờ (xem Phụ
lục 16.2)
b)
Nếu không cải thiện lâm sàng thì tiếp tục truyền cao phân tử 15ml/kg/giờ x 1
giờ (xem nhánh (*) Phụ lục 16.2).
C.2.3.
Điều trị tái sốc
-
Sử dụng cao phân tử để chống sốc, liều từ 10 - 15ml/kg/giờ, sau đó: nếu huyết
động cải thiện, chuyển sang Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x
1 giờ, sau đó giảm liều còn 6ml/kg/giờ, sau đó 3ml/kg/giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ.
Lưu ý thời gian duy trì các liều trên có thể giảm tùy thuộc vào lâm sàng, diễn
tiến Hct và giai đoạn sốc.
-
Xem xét truyền phối hợp Albumin khi bệnh nhân có albumin máu ≤ 2,5 g/dL kèm một
trong các tình huống sau:
+
Sốc SXHD có huyết động không ổn định ≥ 6 giờ chống sốc.
+
Sốc SXHD có huyết động không ổn định sau truyền dịch 40 - 60 ml/kg.
+
Sốc SXHD tái sốc ≥ 2 lần.
-
Sử dụng Albumin truyền tĩnh mạch liều 1 g/kg trong 4 - 6 giờ. Nếu
diễn tiến lâm sàng không thuận lợi, cần kiểm tra lại Albumin máu trước khi
quyết định truyền thêm Albumin.
C.2.4
Điều trị xuất huyết nặng
a)
Các tình huống gợi ý xuất huyết nặng
-
Bệnh nhân có xuất huyết lượng lớn hoặc tiến triển kèm huyết động không ổn định.
-
Sau khi điều trị chống sốc nhưng huyết động không ổn định kèm hematocrit giảm nhanh
(> 20% so với hematocrit lúc vào sốc) hoặc hematocrit < 35%.
-
Sốc không cải thiện sau khi truyền dịch 40 - 60ml/kg.
-
Hematocrit thấp khi vào sốc.
-
Toan chuyển hóa kéo dài hoặc tiến triển xấu mặc dù huyết áp tâm thu bình
thường, đặc biệt khi có đau bụng, chướng bụng.
b)
Chỉ định truyền máu, chế phẩm máu: xem Phụ lục 17: Hướng dẫn xử
trí sốc SXHD thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu.
C.2.5.
Điều trị suy tạng nặng
C.2.5.1.
Tổn thương gan nặng, suy gan cấp
-
Theo dõi hỗ trợ hô hấp sớm và chống phù não.
-
Tránh dùng các thuốc gây tổn thương gan.
-
Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải nếu có.
-
Điều chỉnh rối loạn đông máu theo chỉ định (xem Phụ lục 17).
-
Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
-
Điều trị bệnh lý não gan:
+
Lactulose và/hoặc thụt tháo.
+
Kháng sinh: metronidazol hoặc rifaximin.
-
Xem xét truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi bệnh nhân có biểu hiện suy gan
cấp, gồm một trong các tình huống sau:
+
Có bệnh cảnh não gan và INR ≥ 1,5.
+
MELD score ≥ 15.
Sử
dụng N Acetyl Cystein liều 100 mg/kg/24 giờ pha trong 1000 ml Glucose 5% hoặc
Natriclorid 0,9%, sử dụng 3 - 5 ngày.
*
Lưu ý: phản ứng phản vệ khi sử dụng N Acetyl Cystein, không nên sử dụng N
Acetyl Cystein ở phụ nữ có thai hoặc cơ địa thiếu men G6PD.
-
Xem xét thay huyết tương và/hoặc điều trị thay thế thận liên tục khi bệnh nhân
thất bại điều trị với N Acetyl Cystein sau 24 - 48 giờ (không cải thiện về tri
giác và/hoặc MELD score) hoặc có biểu hiện suy gan cấp kèm một trong các yếu tố
như tổn thương thận cấp, Bilirubin toàn phần ≥ 200 µmol/l, INR ≥ 2,5, NH3 ≥ 150
mmol/l, lactate máu ≥ 5 kèm sốc không đáp ứng hồi sức nội khoa hoặc pH <
7.35 (xem Phụ lục 26).
C.2.5.2.
Tổn thương thận cấp
-
Chẩn đoán tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn KDIGO 2012: khi có
01 trong các tiêu chuẩn sau:
+
Creatinine máu tăng ≥ 0,3 mg% (26,5 umol/L) trong 48 giờ.
+
Creatinine máu tăng ≥ 1,5 lần giá trị nền hoặc trong 07 ngày trước đó.
+
Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 06 giờ.
-
Điều trị:
+
Chống sốc nếu có.
+
Cân bằng dịch xuất - nhập.
+
Tránh thuốc gây tổn thương thận.
+
Xem xét chỉ định điều trị thay thế thận trong các tình huống sau:
▪
Bệnh nhân có toan chuyển hóa mất bù (pH < 7,35 và HCO3-
< 17) kèm một trong các yếu tố như Lactate động mạch ≥ 4
mmol/l, Lactate động mạch tăng hơn so với trị số trước đó, huyết động không ổn
định hoặc tổn thương tạng khác (gan, thận, tim…)
▪
Bệnh nhân cần truyền dịch, máu và/hoặc chế phẩm máu nhưng có nguy cơ phù phổi
cao (tràn dịch đa màng lượng lớn, PaO2/FiO2
≤ 300 hoặc SpO2/FiO2
≤ 315, A-aDO2 ≥
250 hoặc có dấu hiệu suy tim cấp) mà thất bại hoặc không thể điều trị nội khoa
(thuốc lợi tiểu, dãn mạch).
Bệnh
nhân tổn thương thận cấp có biến chứng không đáp ứng điều trị nội khoa.
C.2.5.3.
Sốt xuất huyết Dengue thể não
-
Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu
trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm
toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên
nhân khác.
-
Điều trị:
+
Đầu cao 30°.
+
Thở oxy nếu có giảm oxy máu.
+
Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở các trường hợp mê sâu.
+
Chống co giật (nếu có).
+
Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan (nếu có).
+
Hạ sốt (nếu có).
C.2.5.4.
Viêm cơ tim, suy tim
-
Chẩn đoán: đau ngực, khó thở, tim nhanh, sốc, tăng men tim, thay đổi điện tâm
đồ, hình ảnh học (siêu âm, X-quang).
-
Điều trị:
+
Theo dõi và hỗ trợ hô hấp sớm.
+
Đo CVP hoặc các biện pháp đánh giá huyết động khác để hỗ trợ điều chỉnh huyết
động nếu có rối loạn.
+
Sử dụng vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin.
+
Chú ý điều chỉnh điện giải.
+
Xem xét chỉ định ECMO.
C.2.6.
Điều trị SXHD ở phụ nữ có thai (PNCT)
1.
Đặc điểm SXHD ở PNCT so với phụ nữ không mang thai
-
Thay đổi sinh lý 3 tháng cuối: mạch nhanh (tăng 10 - 15 lần/phút), HA thấp (HA
tâm thu giảm 5 - 10 mmHg), tăng cân nhanh và Hct giảm.
-
Thường diễn biến nặng hơn, nhiều biến chứng, sinh non, nhẹ cân, nhất là xuất
huyết khi sinh và sau sinh.
-
Biến chứng xuất huyết nặng thường gặp khi sinh hoặc phẫu thuật ở giai đoạn nguy
hiểm từ ngày 3 đến ngày 6 do giảm tiểu cầu.
-
SXHD không phải là lý do chấm dứt thai kỳ.
-
Trẻ sơ sinh có thể mắc SXHD do mẹ lây truyền.
*
Lưu ý: dung tích hồng cầu thay đổi sinh lý như sau
|
3 tháng đầu
|
3 tháng giữa
|
3 tháng cuối
|
|
31 - 41%
|
30 - 39%
|
28 - 40%
|
2. Điều
trị SXHD ở PNCT
|
Mức độ
|
Điều trị
|
|
SXHD
|
- Tương
tự phụ nữ không mang thai.
- Nhập
bệnh viện Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa.
- Xét
nghiệm công thức máu và Hct ở ngày 1 hoặc ngày 2 để phát hiện sớm biểu hiện
cô đặc máu (nghi SXHD nếu tiểu cầu giảm kèm Hct tăng >10%).
- Hct tăng
khi > 38 - 40% (nếu không có Hct nền ở N1/N2).
|
|
SXHD
cảnh báo
|
- Tương
tự phụ nữ không mang thai.
- Nhập
bệnh viện Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa.
- Đau
bụng cần phân biệt với đau bụng do chuyển dạ. Tránh chuyển dạ hoặc can thiệp
phẫu thuật trong giai đoạn này.
- Do
mang thai nên khó phát hiện tràn dịch màng bụng.
|
|
Sốc SXHD
|
- Nhập
viện cấp cứu tại bệnh viện Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa.
- Hội
chẩn chuyên gia SXHD.
- Truyền
dịch chống sốc tương tự phụ nữ không mang thai.
- Tính
cân nặng khi truyền dịch:
▪ Đối
với PNCT 3 tháng đầu và 3 tháng giữa: sử dụng CN chống sốc như người lớn bình
thường.
▪ Đối
với PNCT 3 tháng cuối: sử dụng CN hiệu chỉnh để chống sốc (với CN thực là CN
tại thời điểm nhập viện).
- Cần
chẩn đoán phân biệt tình trạng giảm tiểu cầu với các bệnh lý khác liên quan
đến sản khoa như hội chứng HELLP, bệnh gan thoái hóa mỡ cấp, nhiễm trùng …
- Theo
dõi sát tim thai.
|
|
Xuất
huyết nặng
|
- Nhập
viện cấp cứu tại bệnh viện Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa.
- Hội
chẩn chuyên gia SXHD.
- Truyền
máu và chế phẩm máu tương tự phụ nữ không mang thai.
- Mục
tiêu duy trì Hct ≥ 35%.
- Cần
loại trừ các bệnh lý của sản khoa gây xuất huyết như nhau bong non, nhau tiền
đạo, nhau cài răng lược, thai ngoài tử cung vỡ, vỡ tử cung, vỡ mạch máu bất
thường …
|
3. Can
thiệp sản khoa
+ Nếu có
chỉ định bắt buộc cần chấm dứt thai kì thì có thể cân nhắc trong giai đoạn đầu
của bệnh (≤ 3 ngày đầu) khi tiểu cầu ≥130.000/mm3.
+ Trong
giai đoạn nguy hiểm:
▪ Tránh
khởi phát chuyển dạ hoặc mổ lấy thai. Tốt nhất là nên trì hoãn cho đến giai
đoạn hồi phục bằng thuốc cắt cơn co tử cung (nếu không có chống chỉ định sản
khoa).
▪ Khi tính
mạng mẹ bị đe dọa cần hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra quyết định chấm dứt
thai kỳ.
▪ Nếu có
chỉ định do thai cần hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra quyết định có can thiệp
hay không.
+ Nếu có dấu
hiệu chuyển dạ cần:
▪ Dự trù
máu, truyền máu khi có chỉ định.
▪ Truyền
tiểu cầu đậm đặc trong vòng 6 giờ trước khi chuyển dạ và trong khi sinh, duy
trì số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 nếu sinh
đường âm đạo và > 75.000/mm3 nếu mổ lấy
thai.
+ Nếu thai
lưu:
▪ Cần loại
trừ các bệnh lý không thể trì hoãn khởi phát chuyển dạ như tiền sản giật, sản
giật, hội chứng HELLP, nhiễm trùng, xuất huyết do nguyên nhân sản khoa.
▪ Có thể trì
hoãn chấm dứt thai kỳ ≥ 1 tuần nếu tổng trạng sản phụ tốt, ối còn, không kèm
các nguyên nhân trên. Lưu ý, nếu trì hoãn chấm dứt thai kỳ > 48 giờ, cần xét
nghiệm đông máu ≥ 2 lần/tuần.
4. Trẻ
sinh từ mẹ bị SXHD
- Trẻ sinh
từ mẹ SXHD có thể mắc SXHD ngay do mẹ lây truyền trước hoặc khi sinh (tỉ lệ khoảng
6%). Trẻ cần được xét nghiệm công thức máu và huyết thanh chẩn đoán.
- Phần lớn
SXHD ở trẻ sơ sinh là thể bệnh nhẹ, sốt thường xuất hiện sớm từ ngày 1 đến ngày
6 sau sinh), vì thế trẻ cần được theo dõi sát trong những ngày đầu tiên.
- Tiếp tục
cho bú mẹ.
- Chuyển
khoa sơ sinh khi trẻ có dấu hiệu nặng, suy hô hấp.
C.2.7. Can
thiệp ngoại khoa
Đối với
các tình huống ngoại khoa, cần hội chẩn bác sĩ chuyên khoa ngoại và truyền tiểu
cầu đậm đặc trong vòng 6 giờ trước và trong khi can thiệp ngoại khoa với mục
tiêu số lượng tiểu cầu > 75.000/mm3.
D.
Các vấn đề khác
1. Nuôi
dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue theo Phụ lục 19. Nuôi
dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue.
2. Chăm
sóc và theo dõi người bệnh sốc
- Giữ ấm.
- Khi đang
có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15 - 30 phút/lần (ở trẻ em); 30
- 60 phút/lần ở người lớn.
- Đo
hematocrit sau 1 giờ bù dịch chống sốc và sau đó mỗi 1 - 2 giờ 1 lần, trong 6
giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.
- Ghi nhận
lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.
- Đo lượng
nước tiểu.
- Theo dõi
tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
- Xét nghiệm
lactate máu, đường huyết, điện giải đồ.
- Xét nghiệm
khí máu động mạch khi có suy hô hấp, tái sốc, sốc kéo dài, tổn thương gan
nặng/suy gan.
Phụ lục
20: Các
dấu hiệu cần theo dõi khi hồi sức sốc SXHD.
3. Tiêu
chuẩn cho người bệnh xuất viện
- Hết sốt ít
nhất 2 ngày.
- Tỉnh táo.
- Ăn uống
được.
- Mạch,
huyết áp bình thường.
- Không khó
thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi.
- Không xuất
huyết tiến triển.
- AST, ALT
< 400 U/L.
- Hct trở về
bình thường và số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm3.
Phụ lục
21: Phát
hiện và xử trí SXHD ở tuyến cơ sở khi có dịch.
Phụ lục
22: Hướng
dẫn chăm sóc SXHD trẻ em (<16 tuổi).
Phụ lục
23: Hướng
dẫn chăm sóc SXHD người lớn (≥ 16 tuổi).
Phụ lục
24: Lưu
ý một số quy trình kỹ thuật trong chăm sóc SXHD.
Phụ lục
25: Hướng
dẫn tư vấn bà mẹ về sốt xuất huyết Dengue
4. Phòng
bệnh
- Thực hiện
công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.
- Vắc xin
phòng bệnh đang tiếp tục được đánh giá.
- Biện pháp
phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi
đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại
bỏ ổ chứa nước đọng.
PHỤ LỤC 1
CÁC GIAI ĐOẠN LÂM
SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ LỤC 2
PHÂN ĐỘ SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
Phân độ
|
SXHD
|
SXHD có dấu hiệu cảnh báo
|
SXHD nặng
|
|
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
|
Sống/đi đến
vùng có dịch. Sốt ≤ 7 ngày và có 2 trong các dấu hiệu sau:
- Buồn
nôn, nôn.
- Phát
ban.
- Đau
cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
- Xuất huyết
da hoặc dấu hiệu dây thắt (+).
- Hct bình
thường hoặc tăng.
- Bạch cầu
bình thường hoặc giảm.
- Tiểu cầu
bình thường hoặc giảm.
|
Ít nhất
1 trong các dấu hiệu sau
- Vật vã,
lừ đừ, li bì.
- Đau bụng
nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau vùng gan.
- Nôn ói
nhiều ≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ.
- Xuất
huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc có
máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.
- Gan to
> 2cm dưới bờ sườn.
- Tiểu ít.
- Hct tăng
kèm tiểu cầu giảm nhanh.
- AST/ALT
≥ 400U/L*.
- Tràn
dịch màng phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc X- quang
(*) Nếu
có điều kiện thực hiện.
|
Ít nhất
1 trong các dấu hiệu sau
1. Thoát
huyết tương nặng dẫn tới
- Sốc
SXHD, sốc SXHD nặng.
- Ứ dịch,
biểu hiện suy hô hấp.
2. Xuất
huyết nặng
3. Suy các
tạng
- Gan: AST
hoặc ALT ≥ 1000U/L.
- Thần
kinh trung ương: rối loạn ý thức.
- Tim và
các cơ quan khác.
|
PHỤ LỤC 3
SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU
TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ LỤC 4
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cải thiện
lâm sàng: mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20mmHg
M: mạch,
HA: Huyết áp, CPT: Cao phân tử (Dextran hoặc HES 200/0,5), RL: Ringer lactate,
LS: Lâm sàng
PHỤ LỤC 5
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở TRẺ THIẾU NIÊN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ LỤC 6
SƠ ĐỒ XỬ
TRÍ SXHD CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở NGƯỜI LỚN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CPT:
cao phân tử, RL: Ringer lactate
PHỤ LỤC 7
ĐIỀU TRỊ
SUY HÔ HẤP CẤP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Suy
hô hấp cấp thường gặp trong sốc nặng, sốc kéo dài.
1.
Nguyên nhân
(1)
Toan chuyển hóa.
(2)
Quá tải, phù phổi.
(3)
Tràn dịch màng phổi - màng bụng lượng nhiều.
(4)
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
(5)
SXHD thể não.
2.
Triệu chứng
Bệnh
nhân có dấu hiệu thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái, SpO2
< 92%.
3.
Điều trị
-
Thở oxy: tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
-
Điều trị quá tải, phù phổi nếu có (xem phần điều trị dư dịch, phù phổi).
-
Điều trị toan chuyển hóa nặng nếu có: Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch
chậm.
-
Thở không xâm lấn áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) hoặc thở máy không xâm
lấn khi thất bại oxy (không áp dụng cho xuất huyết thể não). Thông số ban đầu
áp lực 4-6cmH2O và FiO2
40-60%, sau đó tăng dần áp lực 10cmH2O
và FiO2 100%.
-
Đặt nội khí quản thở máy khi.
*
Sốc SXHD kèm suy hô hấp.
+
Thất bại với CPAP
+
dẫn lưu dịch màng bụng theo chỉ định.
+
Phù phổi/quá tải + thất bại CPAP, vận mạch.
+
ARDS + thất bại CPAP.
+
Thất bại CPAP tràn dịch màng bụng hoặc màng phổi lượng nhiều vào N3, 4, đầu N5
của bệnh.
+
Đang thở CPAP + tổn thương gan nặng (men gan tăng > 1000U/L hoặc tăng dần).
+
Đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2
≥ 95%, (tốc độ dịch ≥ 7ml/kg/giờ trong nhiều giờ).
*
SXHD thể não kèm suy hô hấp:
+
Suy hô hấp thất bại với thở oxy.
+
Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở.
|
* Thông số ban đầu:
|
|
|
•
Chế độ
|
:
Kiểm soát áp lực
|
|
•
Tần số thở:
|
|
|
- Trẻ nhũ nhi
|
:
25 - 30 lần/phút.
|
|
-
Trẻ nhỏ
|
:
20 - 25 lần/phút.
|
|
-
Trẻ lớn
|
:
16-20 lần/phút.
|
|
•
I/E
|
:
1/2
|
|
• PEEP
|
:
6 - 8 cmH2O
|
|
• IP
|
:
10-20 cmH20
|
(Điều
chỉnh để đạt thể tích khí lưu thông: 6-8ml/kg).
*
Khi có tăng áp lực ổ bụng nặng, có thể tăng PEEP ≤ áp lực ổ bụng (thường = 1/2
ALOB).
PIP
= IP + PEEP ≤ 30 + 1/2 áp lực ổ bụng (cmH2O).
ARDS:
xem xét thở máy với chiến lược bảo vệ phổi (Vt 6ml/kg, PEEP 8-16 cmH2O).
-
Chọc hút màng bụng và chọc hút màng phổi.
+
Cần hạn chế do nguy cơ xuất huyết ổ bụng, tràn máu màng phổi nặng có thể tử
vong.
+
Phải điều chỉnh rối loạn đông máu trước khi chọc: truyền huyết tương tươi, kết
tủa lạnh, tiểu cầu để phòng ngừa biến chứng chảy máu khi chọc hút.
*
Chọc hút - dẫn lưu màng bụng.
+
Chỉ định:
(1)
Suy hô hấp thất bại với thở NCPAP kèm tràn dịch màng bụng lượng nhiều có dấu
hiệu chèn ép (siêu âm bụng: dịch ổ bụng nhiều, cơ hoành nâng cao, kém hoặc
không di động) và áp lực ổ bụng cao > 27 cmH2O.
(2)
Bệnh nhân thở máy: Áp lực ổ bụng > 34 cmH2O
kèm áp lực tưới máu ổ bụng < 60mmHg và thông số thở máy cao (PEEP: 14-16 cmH2O
kèm IP: 28-30 cmH2O mà Vt
< 6ml/kg).
+
Đo áp lực ổ bụng gián tiếp bằng phương pháp đo áp lực bàng quang qua cột nước
hoặc monitor:
▪
Tư thế: nằm ngửa, đầu cao.
▪
Vị trí: đường giữa, 2 - 3cm dưới rốn.
▪
Đâm kim luồn số 16 - 18G có gắn ống tiêm 20ml thẳng góc với mặt
da, vừa đâm vừa hút đến khi thấy dịch chảy ra ống tiêm.
▪
Gỡ ống tiêm, rút nòng kim cùng lúc đẩy nhẹ catheter vào sâu trong
khoang màng bụng. Gắn ba chia và ống tiêm.
▪
Hút dịch qua ống tiêm sau đó có thể gắn vào hệ thống dẫn lưu ổ
bụng kín (dùng túi dẫn lưu kín nước tiểu).
▪
Ngừng dẫn lưu khi không hoặc ít dịch chảy ra.
▪
Rút kim luồn, ấn chặt 5 - 10 phút sau đó băng ép để dịch không rỉ
qua vết thương.
*
Chọc hút màng phổi.
+
Chỉ định: tràn dịch màng phổi lượng nhiều có dấu hiệu chèn ép phổi (phế âm giảm
hoặc mất hẳn, X-quang: mờ hơn 1/2 hoặc toàn bộ phế trường, siêu âm: lượng dịch
màng phổi nhiều hoặc phổi bị co nhỏ lại) gây suy hô hấp.
+
Kỹ thuật: đòi hỏi bác sĩ nhiều kinh nghiệm vì tai biến tràn máu màng phổi, có
thể đặt nội khí quản thở máy nếu có điều kiện.
▪
Tư thế: nằm đầu cao.
▪
Vị trí: khoang liên sườn 4 - 5 đường nách giữa, ngang vú.
▪
Đâm kim luồn số 18 - 20G, có gắn ống tiêm 20ml thẳng góc với mặt
da, bờ trên xương sườn dưới (để tránh tổn thương mạch máu và thần kinh nằm ở bờ
dưới xương sườn) vừa đâm vừa hút đến khi thấy dịch chảy ra ống tiêm. Gỡ ống
tiêm. Rút nòng kim cùng lúc đấy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng phổi.
Gắn ba chia và ống tiêm.
▪
Hút dịch chậm qua ống tiêm.
▪
Ngừng hút dịch khi không hoặc ít dịch chảy ra.
▪
Không dẫn lưu màng phổi.
PHỤ LỤC 8
SƠ ĐỒ
TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ LỤC 9
CÂN NẶNG
HIỆU CHỈNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế )
1.
CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM DƯ CÂN HOẶC BÉO PHÌ
(dựa theo hướng dẫn của CDC 2014)
Khuyến
cáo áp dụng tính cân nặng bù dịch cho trẻ em dư cân, béo phì này chỉ ước tính
cho những giờ đầu và nên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để theo dõi trong khi bù
dịch.
|
Tuổi (năm)
|
Nam (kg)
|
Nữ (kg)
|
|
2
|
13
|
12
|
|
3
|
14
|
14
|
|
4
|
16
|
16
|
|
5
|
18
|
18
|
|
6
|
21
|
20
|
|
7
|
23
|
23
|
|
8
|
26
|
26
|
|
9
|
29
|
29
|
|
10
|
32
|
33
|
|
11
|
36
|
37
|
|
12
|
40
|
42
|
|
13
|
45
|
46
|
|
14
|
51
|
49
|
|
15
|
56
|
52
|
|
16
|
61
|
54
|
2. CÂN
NẶNG CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN
PHỤ LỤC 10
ĐIỀU KIỆN CHUYỂN TỪ
CAO PHÂN TỬ SANG DUNG DỊCH ĐIỆN GIẢI VÀ NGƯỢC LẠI
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Điều
kiện chuyển từ dung dịch CPT sang dung dịch điện giải.
- Tốc độ
cao phân tử 5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ.
- KÈM THEO
a) Lâm
sàng
- Tỉnh táo.
- Huyết động
học ổn định.
+ Tay chân
ấm, thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) bình thường < 2 giây.
+ Mạch, HA
bình thường theo tuổi.
+ Huyết áp
trung bình (MAP).
- Trẻ ≤ 1
tuổi: ≥ 50mmHg
- Trẻ ≤ 10
tuổi: ≥ 60mmHg
- Trẻ >
10 tuổi: ≥ 65mmHg
- Nước tiểu
> 0,5ml/kg/giờ (±).
- ALTMTT 10
- 15 cmH2O*
b) Xét
nghiệm
- Hematocrit
giảm về trị số bình thường hoặc hết cô đặc máu.
- ScvO2 ≥ 70% *
(±).
- Lactate
máu bình thường < 2mmol/L * (±).
- Khí máu pH
và HCO3- bình
thường * (±).
(*) Ít
nhất phải có 1 tiêu chuẩn.
Lưu ý khi
chuyển sang truyền điện giải.
1) Truyền
RL hoặc NaCL 0,9% tốc độ ít nhất bằng với tốc độ cao phân tử đang điều trị
trong 2 giờ sau đó sẽ giảm tốc độ nếu đáp ứng tốt.
2) Phải
theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ và lập lại hematocrit sau 1 giờ trong 2
giờ, sau đó mỗi 4-6 giờ.
2. Điều
kiện chuyển trở lại dung dịch CPT
- Tái sốc.
- Hematocrit
tăng cao trở lại (> 10% so với trị số ngay trước đó) kèm huyết động học
không ổn định.
PHỤ LỤC 11
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SỐT
XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ THIẾU NIÊN 13-16 TUỔI
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ LỤC
12
SƠ ĐỒ
TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ LỤC
13
TIÊU
CHUẨN HỘI CHẨN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1.
Chỉ định hội chẩn tại khoa, hội chẩn bệnh viện
-
Sốc SXH Dengue nặng.
-
Tái sốc.
-
SXH Dengue cảnh báo kèm hematocrit tiếp tục tăng sau bù dịch điện
giải theo phác đồ.
-
Sốc SXH Dengue thất bại với bù dịch điện giải giờ đầu.
-
Khó thở xuất hiện khi truyền dịch.
-
Hematocrit tăng quá cao ≥ 50% hoặc ≤ 35%.
-
Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, đi ngoài ra máu.
-
Có tổn thương gan (men gan ≥ 400U/l).
-
Rối loạn tri giác.
-
Chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn huyết.
-
Nhũ nhi < 1 tuổi hoặc dư cân.
-
Bệnh lý tim, phổi, thận, mãn tính.
-
Bác sĩ lo lắng hoặc không an tâm khi điều trị.
2.
Chỉ định hội chẩn với bệnh viện tuyến trên
-
Sốc kéo dài thất bại với cao phân tử > 100ml/kg và thuốc vận
mạch, tăng co cơ tim.
-
Tái sốc nhiều lần (≥ 2 lần).
-
Suy hô hấp thất bại với thở máy.
-
Hội chứng ARDS.
-
Suy thận cấp.
-
Suy gan cấp.
-
Hôn mê/co giật.
-
Xuất huyết tiêu hóa nặng thất bại với bù máu và sản phẩm máu.
-
Có chỉ định lọc máu.
-
Trước chuyển đến bệnh viện tuyến trên.
-
Theo ý kiến hội chẩn cần tham vấn tuyến trên.
PHỤ LỤC
14
MẪU GIẤY
TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KÈM
THEO GIẤY CHUYỂN TUYẾN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
GIẤY TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Họ tên bệnh nhân: ………………………………
|
Ngày giờ
|
Lâm sàng
|
Xét nghiệm
|
Xử trí
|
|
Mạch (1/ph)
|
HA (mmHg)
|
Nhịp thở (1/ph)
|
Nước tiểu (ml)
|
SpO2 (%)
|
CVP (cmH2O)
|
Hct (%)
|
Lactate (mmol/L)
|
Khác (ghi rõ)
|
Hỗ trợ hô hấp
|
Dịch truyền (loại, tốc độ)
|
Máu, thuốc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Giấy
chuyển tuyến bệnh viện sử dụng mẫu theo quy định hiện hành.
- Đánh dấu
“√” nếu không có thông tin.
PHỤ LỤC 15
SỬ DỤNG THUỐC VẬN
MẠCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
- Khi sốc
kéo dài, cần phải đo CVP hoặc siêu âm đo sự thay đổi kích thước đường kính tĩnh
mạch chủ dưới theo nhịp thở hoặc đo cung lượng tim (nếu có) để quyết định thái
độ xử trí.
- Nếu đã
truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung tâm đã
trên 10 cmH2O hoặc đường kính tĩnh mạch chủ dưới căng to
suốt chu kỳ thở hoặc %PPV/SVV < 15% (khi đo cung lượng tim trên bệnh nhân
thở máy không có nhịp tự thở) thì truyền thuốc vận mạch.
+ Dopamin
là thuốc vận mạch được chọn lựa đầu tiên trong điều trị sốc SXHD kéo dài ở trẻ
em. Liều Dopamin 5 - 10 µg/kg/phút.
+
Dobutamin được chỉ định trong trường hợp suy tim do quá tải hoặc thất bại với
Dopamin. Liều Dobutamin 3 - 10 µg/kg/phút.
+ Nếu thất
bại với Dopamin và Dobutamin thì nên đo cung lượng tim (nếu có) để hướng dẫn sử
dụng vận mạch: phối hợp Noradrenalin 0,05-0,3 µg/kg/phút khi giảm kháng lực
mạch máu hệ thống hoặc phối hợp Adrenalin 0,05 - 0,3 µg/kg/phút khi giảm co cơ
tim, giảm cung lượng tim.
PHỤ LỤC 16.1
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH
TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Lưu ý:
- Cải thiện LS:
M giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20mmHg
- Không cải
thiện LS: M nhanh, nhẹ, HA còn tụt, hiệu áp < 20mmHg
- ACS:
A-Acidosis (toan máu); C-Calcium (Ca máu); S-Sugar (đường máu)
- Có thể sử dụng
giá trị lactate
tĩnh
mạch (lactate
tĩnh
mạch cao hơn lactate
động
mạch 0,5-1 mmol/L)
* LS: lâm sàng, CPT:
cao phân tử, RL: Ringer lactate
PHỤ LỤC 16.2
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH
TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở NGƯỜI LỚN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ LỤC 17
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ
SỐC SXHD THỂ XUẤT HUYẾT NẶNG VÀ CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU, CHẾ PHẨM
MÁU
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023
của Bộ trưởn g Bộ Y tế)
1. Xử trí
sốc SXHD có xuất huyết.
- Tiếp tục
chống sốc bằng dung dịch điện giải (trong khi chờ có hồng cầu lắng).
- Truyền
hồng cầu lắng 5 - 10ml/kg hoặc máu toàn phần 10 - 20ml/kg trong vòng 1 - 2 giờ.
- Điều chỉnh
rối loạn đông máu (RLĐM).
- Xử trí cầm
máu: băng ép tại chỗ, nhét bấc hoặc gạc mũi trước/sau, nội soi can thiệp cầm
máu dạ dày, tá tràng...
- Xem xét sử
dụng thuốc ức chế bơm proton nếu người bệnh có biểu hiện gợi ý xuất huyết tiêu
hóa trên hoặc có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng.
- Xem xét sử
dụng Vitamin K nếu người bệnh có biểu hiện suy gan nặng.
2. Chỉ
định truyền máu và chế phẩm máu.
|
Máu và các chế phẩm máu
|
Chỉ định
|
Mục tiêu cần đạt
|
|
Huyết tương tươi đông lạnh
|
- RLĐM (PT
hay aPTT > 1,5) và đang xuất huyết nặng;
- RLĐM +
chuẩn bị làm thủ thuật.
|
PT/PTc < 1,5
|
|
Kết tủa lạnh
|
Xuất
huyết nặng + Fibrinogen < 1 g/l
|
Fibrinogen > 1 g/l
|
|
Tiểu cầu (TC)
|
- Tiểu
cầu < 50.000/mm3 + xuất huyết nặng.
- Tiểu
cầu < 5.000/mm3, chưa xuất huyết: xem xét tùy từng trường hợp
cụ thể.
- Tiểu
cầu < 30.000/mm3 + chuẩn bị làm thủ thuật xâm lấn
(trừ ca cấp cứu).
|
TC > 50.000/mm3
TC > 30.000/mm3
|
|
Hồng cầu lắng, máu toàn phần
|
- Đang
xuất huyết nặng/kéo dài.
- Sốc
không cải thiện sau bù dịch 40- 60ml/kg + Hct < 35% hay Hct giảm nhanh
trên 20% so với trị số đầu
|
Hct 35 - 40%
|
3. Lưu đồ
xử trí xuất huyết tiêu hoá trên
(1) PPI
(Omeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole) bolus 80mg, TM 40mg mỗi 12h trong 3
ngày
(2) Nếu
không đạt MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ, tiếp tục truyền máu ± chế phẩm máu và nội soi can
thiệp
Nguồn
1. ACG
Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding 2021
2. Gralnek
IM et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper
gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021 Mar;53(3):300-332.
doi: 10.1055/a-1369-5274. Epub 2021 Feb 10. PMID: 33567467.
3. Uptodate:
Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults (Last updated: Aug
01, 2022)
PHỤ LỤC 18
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC
SXHD KHÔNG ĐÁP ỨNG DỊCH TRUYỀN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(*) Liều
albumin: 1g/kg TTM trong 4-6 giờ. Kiểm tra lại sau truyền.
ABCS:
A-Acidosis (toan máu); B-Bleeding (xuất huyết); C-Calcium (Ca máu); S-Sugar
(đường máu)
PHỤ LỤC 19
NUÔI DƯỠNG NGƯỜI BỆNH
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023 của Bộ trưởn g Bộ Y tế)
1. Nhu cầu
dinh dưỡng cho người bệnh sốt xuất huyết Dengue
1.1. Đặc điểm.
- Tăng quá
trình dị hóa, tăng sử dụng năng lượng, mất các chất dinh dưỡng.
- Chán ăn,
tiêu hóa chậm (đặc biệt là người bệnh biến chứng xuất huyết tiêu hóa), không ăn
bằng miệng được (người bệnh biến chứng não).
- Cách ăn
tùy thuộc diễn biến của bệnh.
1.2. Chế
độ ăn.
- Năng lượng
(E):
E = Nhu
cầu sinh lý + (20% 
60%)
nhu cầu sinh lý hoặc
E = Nhu
cầu sinh lý x K (1,2 1,6).
- Protein:
thường nhu cầu cao hơn bình thường nhưng khả năng ăn uống không đáp ứng được
nên trong giai đoạn cấp thăng bằng Nitơ thường âm tính. Tỉ lệ Protein trong
khẩu phần tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý của người bệnh:
|
Mức nhiễm khuẩn
|
Tổng E: nitơ
|
Kcal do protein so với tổng E
|
|
Nặng
|
100:1
|
25%
|
|
Vừa
|
120:1
|
21%
|
|
Nhẹ
|
150:1
|
16%
|
Nên dùng
Protein có giá trị sinh học cao: trứng, sữa, thịt, cá
- Lipid và
cacbohydrat: là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu, tăng tỉ lệ đường đơn, đôi
(nước đường, nước trái cây) và lipid thực vật.
- Đủ nước,
giàu sinh tố và muối khoáng: nước trái cây, rau quả, mật ong.
- Bữa ăn:
chia nhỏ làm nhiều bữa trong ngày (trẻ em: 6 - 8 bữa/ngày, người lớn 4 - 6
bữa/ngày)
- Thực
phẩm: mềm, lỏng, nhiều nước, không màu như sữa, bột cháo mì, phở.
2. Chế độ
ăn
2.1. Sốt
xuất huyết Dengue không biến chứng
- Hạn chế ăn
kiêng, nên ăn thức ăn lỏng hoặc mềm.
- Chế độ
ăn chủ yếu là sữa, nước đường, nước trái cây, tăng dần năng lượng bằng cháo
thịt, súp, sữa chua, phở, cơm mềm có canh tùy theo nhu cầu ăn uống của người
bệnh.
- Tăng đường
đơn giản: fructose, sarcarose như mật ong, trái cây, mía, nếu không có bệnh
tiểu đường kèm theo.
- Khuyến
khích trẻ ăn nhiều bằng những món ăn hấp dẫn hơn là ép ăn những gì trẻ không
thích.
2.2. Sốc
sốt xuất huyết Dengue
- Trong giai
đoạn hồi sức sốc, chú ý theo dõi đường huyết. Điều trị Glucose ưu trương tĩnh
mạch khi có hạ đường huyết.
- Khi bệnh
nhân ra sốc, cho ăn sớm qua đường miệng với thức ăn lỏng. Xem xét dinh dưỡng
tĩnh mạch một phần khi cung cấp không đủ năng lượng.
1.3. Sốt
xuất huyết Dengue có xuất huyết tiêu hóa: Nhịn ăn, nuôi bằng
đường tĩnh mạch cho đến khi hết xuất huyết tiêu hóa.
Chú ý:
- Dung dịch
nuôi chủ yếu là Glucose 5 - 10 % và Acid amin 10%.
- Khả năng
cung cấp chỉ đạt khoảng 50% nhu cầu.
- Cần quan
tâm tới sự quá tải và toan chuyển hóa.
- Khi có dấu
hiệu xuất huyết ổn định: thử cho ăn lại bằng nước đường lạnh một ngày, sau đó
thay dần bằng những thức ăn mềm lạnh, đơn giản tới nhiều chất để theo dõi sự
tái xuất huyết.
1.4. Sốt
xuất huyết Dengue có biến chứng gan: chế độ ăn viêm gan:
đạm bình thường là 1,1 - 1,3 g/kg cân nặng, giảm lipid dưới 15% so với tổng E
(nếu không có suy giảm), giảm đạm (nếu có hôn mê gan), giảm Protein 0,3 → 0,6
g/kg cân nặng, giảm lipid dưới 10% so với tổng E.
1.5. Sốt
xuất huyết Dengue có biến chứng não (Hôn mê)
- Nuôi ăn
qua ống thông và phối hợp với đường tĩnh mạch.
- Chú ý
cần thận trọng khi chỉ định đặt ống thông dạ dày và nếu thời gian hôn mê lâu
(> 7 ngày) thì phải nuôi dưỡng đủ nhu cầu theo lứa tuổi, khi người bệnh hồi
tỉnh tập ăn bằng miệng.
1.6. Giai
đoạn hồi phục
- Tăng
lượng, tăng đạm, ăn bù một bữa một ngày như tăng bữa phụ (chè, cháo, sữa chua,
trái cây).
- Vẫn nên ăn
thực phẩm mềm sau 3 ngày để phòng xuất huyết tiêu hóa.
PHỤ LỤC 20
CÁC DẤU HIỆU CẦN THEO
DÕI KHI HỒI SỨC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Mạch.
2. HA.
3. Hiệu áp
(mục tiêu là duy trì hiệu áp ở mức ≥ 30mmHg suốt giai đoạn nguy hiểm).
4. Thời
gian đổ đầy mao mạch (CRT).
5. Độ
ấm/lạnh của chi.
6. Nhịp
thở.
7. Hct.
+ Nếu sau
truyền dịch chống sốc mà lâm sàng cải thiện thì sau 2 giờ thử lại Hct, nếu
không cải thiện thì thử lại ngay sau 1 giờ.
+ Khi bệnh
nhân ra sốc, theo dõi Hct mỗi 2 - 4 giờ và sau đó có thể cách mỗi 4 - 6 giờ.
8. Nước
tiểu ml/kg/giờ theo cân nặng như lúc tính để truyền dịch (mục tiêu là lưu lượng
nước tiểu từ 0,5 - 1ml/kg/giờ).
PHỤ LỤC 21
PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TUYẾN CƠ SỞ KHI CÓ DỊCH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
* Ghi
chú:
M: mạch
Hct: Dung
tích hồng cầu
HA: Huyết
áp
CSYT: Cơ
sở y tế
XN: xét
nghiệm
RL: Ringer
lactate
TDMB: tràn
dịch màng bụng
TDMP: tràn
dịch màng phổi (*)
Xét nghiệm
AST, ALT nếu có điều kiện
PHỤ LỤC 22
HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EM (< 16 TUỔI)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 04 tháng
7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1.
Đại cương
1.1. Bệnh
sốt xuất huyết Dengue
- Sốt xuất
huyết Dengue (SXHD) là bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi rút Dengue gây ra qua
trung gian truyền bệnh là muỗi vằn(Aedes aegypti).
- Virus gây
bệnh SXHD có 4 tuýp DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4.
- Bệnh SXHD
gặp ở cả trẻ em và người lớn trong đó trẻ em gặp nhiều nhất.
- Bệnh xảy
ra quanh năm nhưng thường bùng phát thành dịch lớn vào mùa mưa, nhất là vào các
tháng 7, 8, 9, 10.
- Bệnh SXHD
diễn tiến theo 3 giai đoạn: (1) Giai đoạn sốt: thường trong 3 ngày đầu
(2); Giai đoạn nguy hiểm: từ ngày 3 đến ngày 7; (3) Giai đoạn hồi
phục: từ ngày 7 đến ngày 10 của bệnh.
- Biến chứng
nặng gây tử vong là sốc vào khoảng 20-25%, thường xảy ra vào ngày 4 và 5 của
bệnh.
- Chăm sóc điều
dưỡng rất quan trọng khi trẻ điều trị ngoại trú và nhập viện. Điều dưỡng hướng
dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ bệnh tại nhà và giúp phát hiện sớm các dấu hiệu tiến
triển nặng, thực hiện tốt các y lệnh bác sĩ và theo dõi người bệnh để báo bác
sĩ xử trí kịp thời các trường hợp nhập viện.
1.2. Phân
độ trẻ bệnh sốt xuất huyết Dengue
Bệnh sốt
xuất huyết Dengue được phân 3 mức độ
|
|
SXHD
|
SXHD cảnh báo
|
SXHD nặng
|
|
Dấu hiệu lâm
sàng
|
Sốt ≤ 7
ngày và có ≥ 2 dấu hiệu sau:
1. Buồn
nôn, nôn.
2. Phát
ban.
3. Đau cơ, đau
khớp, nhức hai hố mắt.
4. Xuất
huyết da hoặc dấu hiệu dây thắt (Lacet) (+)
|
Có ≥ 1
dấu hiệu sau:
1. Vật
vã, lừ đừ.
2. Đau
bụng nhiều và liên tục.
3. Nôn
ói nhiều *.
4. Xuất huyết
niêm mạc **.
5. Gan
to > 2cm dưới bờ sườn.
6. Tiểu
ít.
|
Có ≥ 1
dấu hiệu
sau:
1. Sốc
SXHD ***.
2. Sốc
SXHD nặng ****.
3. Suy
hô hấp.
4. Xuất
huyết nặng
5. Suy
gan.
6. Rối
loạn tri giác.
|
|
Xét nghiệm
|
|
NS1 (N1-
N5) hoặc
IgM( >N5)
|
(+)
|
(+)
|
(+)
|
|
HCT
|
Bình thường hoặc tăng
|
Tăng nhanh
|
Tăng
|
|
Tiểu cầu
|
Bình thường hoặc giảm
|
Giảm nhanh
|
Giảm
|
|
Khác
|
|
- AST/ALT
≥ 400U/L
- Tràn dịch
màng phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc Xquang
|
Suy gan:
AST hoặc ALT ≥ 1000U/L
|
* Nôn
ói nhiều: ≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ.
** Xuất
huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, ói máu, tiêu phân đen xuất huyết
âm đạo hoặc tiểu máu.
*** Sốc
SXHD: Mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt ≤ 20 mmHg.
**** Sốc
SXHD nặng: Mạch = 0, HA=0.
1.3. Điều
trị SXHD theo phân độ
|
|
SXHD
|
SXHD cảnh báo
|
SXHD nặng
|
|
Nơi điều
trị
|
Điều trị ngoại trú
|
Nhập viện
|
Nhập khoa cấp cứu Hồi sức
|
|
Điều trị
|
Hướng
dẫn thân nhân chăm sóc tại nhà:
- Uống
nhiều nước oresol
- Uống hạ
sốt theo toa
- Dinh
dưỡng đầy đủ
- Tái khám
mỗi ngày
- Dấu hiệu
nặng cần tái khám ngay *
- Phòng
ngừa
|
- Uống
nhiều nước Oresol
- Truyền
dịch khi có chỉ định **
- Uống
thuốc hạ sốt
- Dinh
dưỡng
|
- Điều
trị sốc SXHD
- Thở oxy,
thở NCPAP
- Truyền
L/R nhanh (Trẻ béo phì sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch ***)
- Thuốc
vận mạch
- Truyền máu,
HTĐL, kết tủa lạnh, tiểu cầu
- Đo ALTMTT,
huyết áp xâm lấn
- Phụ BS
đặt NKQ, thở máy, chọc MP/MB
- Dinh dưỡng
đường miệng khi ra sốc
|
* Dấu
hiệu nặng cần đưa trẻ đến CSYT khám lại ngay
Khi có ≥ 1
trong các dấu hiệu sau
1. Mệt lả,
bứt rứt, khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.
2. Không
ăn, uống được.
3. Nôn ói
nhiều.
4. Đau
bụng nhiều.
5. Tay
chân lạnh, ẩm.
6. Chảy
máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo.
7. Không
tiểu trên 6 giờ.
** Chỉ
định truyền dịch trong SXHD có dấu hiệu cảnh báo
Khi có ≥ 1
trong các dấu hiệu sau
1. Lừ đừ.
2. Không
uống được nước.
3. Nôn ói
nhiều.
4. Đau
bụng nhiều.
5. Có dấu
hiệu mất nước.
6. Hct
tăng cao
*** Trẻ
béo phì sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch
|
Tuổi (năm)
|
Nam (kg)
|
Nữ (kg)
|
|
2
|
13
|
12
|
|
3
|
14
|
14
|
|
4
|
16
|
16
|
|
5
|
18
|
18
|
|
6
|
21
|
20
|
|
7
|
23
|
23
|
|
8
|
26
|
26
|
|
9
|
29
|
29
|
|
10
|
32
|
33
|
|
11
|
36
|
37
|
|
12
|
40
|
42
|
|
13
|
45
|
46
|
|
14
|
51
|
49
|
|
15
|
56
|
52
|
|
16
|
61
|
54
|
1.4. Dấu
hiệu ra sốc:
▪ Dấu hiệu
ra sốc: tỉnh táo, tay chân ấm, CRT < 2 giây, mạch và HA bình thường theo lứa
tuổi, nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.
▪ Mạch,
huyết áp bình thường theo tuổi:
|
Tuổi
|
Nhịp tim (lần/phút)
|
Huyết áp tâm thu (mm/Hg)
|
|
< 1 tuổi
|
110 - 160
|
70 - 90
|
|
2 - 5 tuổi
|
95 - 140
|
80 - 100
|
|
5 - 12 tuổi
|
80 - 120
|
90 - 110
|
|
> 12 tuổi
|
60 - 100
|
100 - 120
|
2.
Theo dõi, đánh giá tình trạng người bệnh sốt xuất huyết Dengue
2.1. Hỏi
bệnh
▪ Ngày
xuất hiện triệu chứng sốt
▪ Dấu hiệu
xuất huyết: ban máu, bầm máu, nôn (ói) máu, tiêu máu (đi ngoài ra máu).
▪ Triệu
chứng RLTH: đau bụng, nôn ói.
▪ Triệu
chứng RLTG: lừ đừ, bứt rứt.
▪ Số lượng
dịch đã uống hoặc truyền.
▪ Bệnh nền
kèm theo: béo phì, tim bẩm sinh, Thalassemie.
▪ Lượng
nước tiểu.
▪ Dịch tễ:
trong gia đình hoặc hàng xóm có người nhiễm SXH.
▪ Tiền sử:
dị ứng, tiêm chủng.
2.2. Thăm
khám
▪ Cân
nặng, chiều cao.
▪ Dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, thời gian đổ đầy mao mạch, độ bão
hòa oxy (SpO2).
▪ Đánh giá
tình trạng mất nước
▪ Tri giác
theo 4 mức độ AVPU
|
Mức độ tri giác
|
Dấu hiệu
|
|
A
|
Tỉnh táo
|
|
V
|
Trả lời câu hỏi
|
|
P
|
Đáp ứng với kích thích đau
|
|
U
|
Hôn mê
|
▪ Hô hấp:
nhịp thở, kiểu thở, tím tái, khó thở, độ bão hòa oxy (SpO2).
▪ Tim
mạch: mạch, nhịp mạch, độ nảy của mạch, chi ấm hay lạnh, thời gian đổ đầy mao
mạch CRT (bình thường CRT ≤ 2 giây, sốc CRT > 3 giây), huyết áp.
▪ Dấu hiệu
chảy máu:
- Dấu hiệu
dây thắt (Lacet) dương tính, kỹ thuật thực hiện dấu hiệu dây thắt (Lacet).
+ Đo huyết
áp, giữ HA ở mức trung bình giữa HA tối đa và HA tối thiểu trong 5 phút sau đó
xả áp suất tháo băng quấn.
+ Đọc kết
quả: quan sát mặt trước cẳng tay.
+ Nghiệm
pháp dương tính: có trên 20 chấm xuất huyết/6,25 cm2.
- Bầm tím
vết tiêm, chảy máu mũi, chảy máu chân răng, nôn (ói) máu (số lượng, tính chất),
tiêu ra máu (số lượng, tính chất).
▪ Tiêu
hóa: đau bụng, nôn ói, tiêu chảy.
3.
Kế hoạch chăm sóc bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue
Cho người
bệnh nghỉ ngơi tại giường
3.1. Nguy
cơ giảm thể tích tuần hoàn do thiếu dịch hậu quả của tăng tính
thấm thành mạch trong sốt xuất huyết Dengue
- Mục tiêu
cần đạt: cung cấp đủ lượng dịch
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
Hướng dẫn bà mẹ
|
|
1.
|
Cho trẻ
uống nhiều Oresol hoặc nước sôi để nguội; nước cam, chanh
|
- Bù
lượng dịch thoát ra ngoài mạch máu do tăng tính thấm mạch máu trong sốt xuất huyết
Dengue để tránh nguy cơ vào sốc.
- Oresol
được chọn do trong thành phần ngoài nước còn chứa các điện giải rất cần trong
bệnh sốt xuất huyết Dengue.
|
|
2
|
Không
cho trẻ uống nước có màu đỏ hoặc nâu
|
Khi trẻ
nôn khó phân biệt với ói/nôn máu
|
|
3
|
Hướng
dẫn bà mẹ theo dõi lượng nước uống và nôn/ói
|
- Đưa
đến CSYT khi trẻ không uống được hoặc nôn/ói nhiều.
- Báo
Bác sĩ đối với trẻ điều trị nội trú uống không đủ theo y lệnh hoặc nôn ói
nhiều để xem xét truyền dịch.
|
|
4
|
Theo dõi
trẻ ít nhất mỗi 6-8 giờ: tri giác, sờ tay chân, CRT, bắt mạch, lượng nước
tiểu
|
Phát
hiện sớm dấu hiệu nặng cần đưa ngay đến CSYT xử trí.
|
|
5
|
Đưa trẻ
tái khám mỗi ngày cho đến khi trẻ hết sốt 2 ngày hoặc ít nhất đến ngày thứ 7
của bệnh
|
Bác sĩ
thăm khám, kiểm tra xét nghiệm HCT và tiểu cầu, quyết định điều trị ngoại trú
hoặc cho nhập viện
|
|
6
|
Nhận
biết các dấu hiệu nặng cần đưa ngay đến CSYT (*).
|
Bà mẹ
biết các dấu hiệu nặng cần đưa bé tái khám ngay hoặc báo Bác sĩ xử trí ngay.
|
|
7
|
Điều
dưỡng thực hiện y lệnh xét nghiệm Hct đối với trẻ nhập viện
|
- Hct
tăng cao chứng tỏ có sự cô đặc máu phản ánh tình trạng giảm thể tích tuần
hoàn
- Báo
bác sĩ khi Hct > 41%.
|
* Dấu hiệu
nặng cần đưa trẻ đến CSYT khám lại ngay, khi có ≥ 1 trong các dấu hiệu sau:
1. Mệt lả,
bứt rứt, khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.
2. Không
ăn, uống được
3. Nôn ói
nhiều.
4. Đau
bụng nhiều.
5. Tay
chân lạnh, ẩm.
6. Chảy
máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo.
7. Không
tiểu trên 6 giờ.
Lượng giá:
Can thiệp điều dưỡng tốt khi người bệnh uống đủ lượng nước theo yêu cầu. Tay
chân ấm, mạch cổ tay rõ, mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường theo tuổi,
tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.
3.2. Sốt
do nhiễm vi rút Dengue
- Biểu
hiện lâm sàng: sốt cao, mệt mỏi, đau nhức cơ.
- Mục tiêu
cần đạt: Giữ thân nhiệt trẻ 37,5 - 38 độ C.
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
Hướng dẫn bà mẹ
|
|
1.
|
Đo nhiệt
độ với nhiệt kế điện tử, nhiệt kế thủy ngân ở nách hoặc nhiệt kế hồng ngoại ở
trán
|
- Để xác
định có sốt.
- Sốt
khi nhiệt độ ≥ 38°C
|
|
2.
|
Mặc quần
áo mỏng, vải sợi bông và nằm nơi thoáng mát
|
Để dễ
tỏa nhiệt, giúp hạ thân nhiệt.
|
|
3.
|
Uống
paracetamol theo y lệnh. Không dùng Aspirin, Ibuprofen
|
- Giảm
sốt.
- Vì gây
xuất huyết.
|
|
4.
|
Lau mát
bằng nước ấm khi sốt cao ≥ 39°C mà chưa đáp ứng paracetamol
hoặc khi có biến chứng co giật do sốt. Không dùng nước đá để lau mát
|
- Lau mát
được chỉ định phối hợp với Paracetamol. Dùng nước ấm làm hạ nhiệt.
- Vì gây
co mạch và lạnh run.
|
|
5.
|
Theo dõi
nhiệt độ 6-8 giờ/lần. Trường hợp lau mát theo dõi 15 phút/1 lần.
|
- Sốt
cao và tăng nhanh dễ gây co giật ở trẻ có tiền sử co giật do sốt.
- Đánh
giá hiệu quả thuốc hạ sốt hoặc lau mát.
|
|
6
|
Lưu ý
khi sốt ở ngày thứ 4 hoặc 5 của bệnh Đưa đến CSYT cấp cứu khi trẻ hết sốt kèm
dấu hiệu nặng: lừ đừ, đau bụng, tay chân lạnh
|
Sốc
thường xuất hiện ngày 4 - 5 lúc bệnh nhi giảm sốt.
|
Lượng giá:
Can thiệp điều dưỡng tốt khi trẻ hết sốt hoặc giữ thân nhiệt trẻ 37,5 - 38 độ
C.
3.3. Dinh
dưỡng thiếu so với nhu cầu do chán ăn hoặc nôn
- Biểu
hiện lâm sàng: lượng ăn hoặc uống thấp hơn nhu cầu dinh dưỡng theo lứa tuổi,
sụt cân.
- Mục tiêu
cần đạt: Cung cấp đủ lượng dịch và năng lượng cho trẻ theo lứa tuổi.
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
1.
|
Hỏi bà
mẹ về tình trạng ăn uống của trẻ: cháo, sữa, nước và trẻ có nôn không
|
Đánh giá
tình trạng thiếu dịch và năng lượng
|
|
2.
|
Hướng
dẫn bà mẹ chế độ ăn phù hợp theo tuổi: cháo, sữa.
|
Cung cấp
đủ năng lượng giúp trẻ mau khỏi bệnh
|
|
3
|
Khuyến
khích cho trẻ ăn uống theo nhu cầu và sở thích của trẻ
Khi trẻ
chán ăn hoặc nôn ói nên chia thành nhiều lần trong ngày
|
Trẻ bệnh
thường chán ăn, ăn không đủ nhu cầu
|
|
4
|
Không nên
cho trẻ ăn, uống các loại thức ăn, nước giải khát có màu nâu hoặc đen
|
Khi trẻ
nôn khó phân biệt với nôn/ói máu
|
|
5
|
Báo BS
tái khám khi trẻ ăn uống ít, không đủ
|
Bác sĩ
chọn chế độ ăn thích hợp từng trẻ
|
Lượng giá:
Can thiệp điều dưỡng tốt khi tổng lượng ăn, uống trong 24 giờ đủ năng lượng
theo yêu cầu.
3.4. Nguy
cơ xuất huyết da, niêm mạc do giảm tiểu cầu trong sốt xuất huyết Dengue
- Mục tiêu
cần đạt: hạn chế tối đa xuất huyết da, niêm mạc khi thực hiện thủ thuật.
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
Stt
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
1.
|
Lấy máu
tĩnh mạch chi làm xét nghiệm
Sau lấy
máu, ép chỗ tiêm tĩnh mạch 1-2 phút.
Không
lấy máu tĩnh mạch đùi
|
Tránh
bầm máu
Dễ tạo
tụ máu lớn gây chèn ép hiếu máu nuôi chi dưới.
|
|
2.
|
Tránh
tiêm bắp
|
Tiêm bắp
gây tụ máu, dễ nhiễm trùng
|
|
3.
|
Theo dõi
bầm máu, chảy máu nơi tiêm
|
Để phát
hiện và xử trí biến chứng chảy máu
|
|
4.
|
Theo dõi
tình trạng ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu và thực hiện y lệnh xét nghiệm
Hct, tiểu cầu
|
Báo BS
xử trí khi bệnh nhi có ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu, Hct giảm so với
những lần trước, tiểu cầu < 50.000/mm3
|
Lượng giá:
can thiệp điều dưỡng tốt khi không có dấu hiệu chảy máu, bầm máu da, niêm mạc
khi thực hiện thủ thuật.
3.5. Thiếu
kiến thức về chăm sóc, theo dõi, phòng ngừa trẻ bệnh sốt xuất huyết Dengue do thiếu
thông tin
- Mục tiêu
cần đạt: bà mẹ biết cách chăm sóc trẻ bệnh và cách phòng ngừa bệnh sốt xuất
huyết Dengue.
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
Hướng dẫn bà mẹ
|
|
1.
|
Chăm sóc
trẻ sốt:
- Uống
nhiều nước
- Dinh
dưỡng đầy đủ, ăn cháo, uống sữa
|
- Mất
nước sẽ cô đặc máu dễ dẫn đến sốc
- Đủ
năng lượng giúp trẻ mau khỏi bệnh
|
|
2
|
Uống
paracetamol hạ sốt theo cữ nếu có, cách lau mát khi trẻ sốt cao
Không
dùng Aspirin hạ sốt
|
Paracetamol
hạ nhiệt do tác dụng đưa ngưỡng điều nhiệt trở về mức bình thường.
Aspirin
dễ gây xuất huyết dạ dày
|
|
3
|
Đọc tờ
rơi về SXHD do nhân viên y tế phát
|
Bà mẹ
biết cách chăm sóc trẻ SXHD, các dấu hiệu nặng cần đưa bé tái khám ngay và cách
phòng ngừa
|
|
4
|
Nhận
biết các dấu hiệu nặng cần đưa ngay đến CSYT (*)
|
Bà mẹ biết
các dấu hiệu nặng cần đưa bé tái khám ngay hoặc báo BS xử trí ngay
|
|
5
|
Hướng
dẫn bà mẹ biết cách phòng ngừa sốt xuất huyết Dengue
|
- Hiện
chưa có vaccin phòng ngừa sốt xuất huyết
- Tránh
muỗi đốt, diệt muỗi, diệt lăng quăng là biện pháp hữu hiệu nhất giúp phòng
bệnh sốt xuất huyết Dengue.
|
* Dấu hiệu
nặng cần đưa trẻ đến CSYT khám lại ngay hoặc báo điều dưỡng, bác sĩ
Khi có ≥ 1
trong các dấu hiệu sau:
1. Mệt lả,
bứt rứt, khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.
2. Không
ăn, uống được.
3. Nôn ói
nhiều.
4. Đau
bụng nhiều.
5. Tay
chân lạnh, ẩm.
6. Chảy
máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo.
7. Không
tiểu trên 6 giờ.
Lượng giá:
Can thiệp điều dưỡng tốt khi thân nhân hiểu và nêu lại được các nội dung đã
được hướng dẫn và thực hiện được chăm sóc và theo dõi trẻ.
4.
Kế hoạch chăm sóc sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Sốt xuất
huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo phải nằm phòng theo dõi bệnh nặng để điều
dưỡng tiện theo dõi sát.
4.1. Nguy
cơ giảm thể tích tuần hoàn do thiếu dịch hậu quả của tăng tính
thấm thành mạch và nôn ói trong sốt xuất huyết Dengue cảnh báo
- Mục tiêu
cần đạt: Cung cấp đủ lượng dịch và Hct ở giới hạn theo tuổi
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
Hướng dẫn bà mẹ
|
|
1.
|
Cho trẻ
uống nhiều Oresol hoặc nước sôi để nguội; nước cam, chanh và không cho trẻ
uống nước có màu đỏ hoặc nâu
|
Bù lượng
dịch thoát ra ngoài mạch máu do tăng tính thấm mạch máu trong sốt xuất huyết
Dengue để tránh nguy cơ vào sốc.
Oresol
được chọn do trong thành phần ngoài nước còn chứa các điện giải rất cần trong
bệnh sốt xuất huyết Dengue. Khi trẻ nôn khó phân biệt với ói/nôn máu
|
|
2
|
Theo dõi
lượng nước uống * và nôn ói
|
Báo điều
dưỡng hoặc BS khi trẻ không uống được hoặc uống không đủ theo y lệnh hoặc nôn
ói nhiều để xem xét truyền dịch
|
|
3
|
Khi trẻ
ói/nôn máu hoặc tiêu/đi ngoài ra máu
|
Báo BS
xử trí khi trẻ ói/nôn máu hoặc tiêu/đi ngoài ra máu Tạm nhịn ăn uống
|
|
4
|
Theo dõi
trẻ ít nhất mỗi 6-8 giờ: tri giác, sờ tay chân, đau bụng, nôn ói, lượng nước
tiểu
|
Phát
hiện sớm dấu hiệu nặng cần đưa ngay đến CSYT xử trí
|
|
5
|
Nhận
biết các dấu hiệu nặng cần báo ngay điều dưỡng và bác sĩ (*)
|
Khi bà
mẹ được hướng dẫn về các dấu hiệu tiến triển nặng có thể phụ điều dưỡng theo
dõi và báo cho điều dưỡng, bác sĩ kịp thời
|
|
Điều dưỡng thực hiện
|
|
6
|
Điều
dưỡng theo dõi trẻ ít nhất mỗi 4-8 giờ:
Tri
giác, DHST, sờ tay chân, CRT, lượng nước tiểu
|
Phát
hiện sớm dấu hiệu nặng để báo BS xử trí
Sốc
thường xuất hiện ngày 4-5 lúc bệnh nhi giảm sốt
|
|
7
|
Điều
dưỡng theo dõi trẻ ít nhất mỗi 4-8 giờ
Dấu hiệu
đau bụng, nôn ói
Lượng
dịch uống
Lượng
nước tiểu
|
Báo Bác
Sĩ xem xét truyền dịch khi trẻ:
- Đau
bụng nhiều
- Nôn ói
nhiều
- Uống
không đủ theo y lệnh
- Tiểu
ít, không có nước tiểu trong vòng 6 giờ
|
|
8
|
Điều
dưỡng đánh giá màu sắc, số lượng khi trẻ ói/nôn máu hoặc tiêu/đi ngoài ra máu
|
Báo BS xử
trí khi trẻ ói/nôn máu hoặc tiêu/đi ngoài ra máu
|
|
9
|
Điều
dưỡng thực hiện y lệnh xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu, NS1 hoặc IgM,
Hct tại giường
|
- Hct
tăng cao chứng tỏ có sự cô đặc máu phản ánh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn.
- Báo bác
sĩ khi Hct > 41% hoặc NS1/IgM dương tính
|
* Lượng
dịch uống trẻ sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo tương tự trẻ mất nước
5%.
Ví dụ: trẻ
SXHD cảnh báo cân nặng 20 kg
- Tổng dịch
uống trong 24 giờ: 1500 ml (nhu cầu cơ bản) + 1000 ml (5% x 20 kg) = 2500 ml.
- Tổng dịch
uống trong 6 giờ: 600 ml.
Lượng giá:
can thiệp điều dưỡng tốt khi người bệnh uống đủ lượng nước theo yêu cầu. Tay
chân ấm, mạch cổ tay rõ, mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường theo tuổi,
tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.
4.2. Xuất
huyết tiêu hóa do giảm tiểu cầu trong sốt xuất huyết Dengue
- Biểu hiện
lâm sàng: ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu, da xanh, niêm nhợt, Hct giảm <
35%.
- Mục tiêu
cần đạt: hết ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu, Hct > 35%.
- Chăm sóc điều
dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
1
|
Tạm nhịn
ăn, uống
|
- Ăn uống
tăng xuất huyết tiêu hóa
- Uống sữa
nếu ói máu đen, lượng ít
|
|
2
|
Theo dõi
sát DHST, mỗi 4-6 giờ
|
Phát
hiện sớm tình trạng xuất huyết báo BS kịp thời để xử trí
|
|
3
|
Xác định
vị trí XHTH và đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hóa
|
▪ XHTH
trên: ói/nôn máu hoặc tiêu/đi ngoài ra máu
▪ XHTH
dưới: tiêu/đi ngoài ra máu
▪ XHTH
ít khi ói/nôn máu hoặc tiêu/đi ngoài ra máu:
- Máu đen,
lượng ít
- Không
dấu hiệu thiếu máu
- Huyết áp
bình thường
- Hct >
35%
|
|
4
|
Thực
hiện y lệnh xét nghiệm Hct, tiểu cầu
|
- Tiểu cầu
giảm
- Hct <
35% khi XHTH nặng
- Báo BS
khi Hct < 35%
|
|
5
|
Thiết
lập đường tiêm tĩnh mạch ở chi với kim luồn và truyền dịch khi có chỉ định
truyền dịch
|
- Thực
hiện y lệnh truyền dịch trong thời gian chờ truyền máu (đường truyền 1)
- Thực
hiện y lệnh truyền máu (đường truyền 2)
|
|
6
|
Theo dõi
dấu hiệu xuất huyết ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu Theo dõi Hct và tiểu cầu
|
Báo BS
để xử trí kịp thời khi
- Ói máu,
tiêu máu đỏ và lượng nhiều
- Hct <
35%, tiểu cầu < 50.000/mm3
|
|
7
|
Không
đặt ống thông dạ dày thường quy để theo dõi xuất huyết Nên đặt qua đường
miệng, không đặt qua đường mũi nếu có y lệnh đặt ống thông dạ dày
|
Đặt ống
thông dạ dày ở bệnh nhân giảm tiểu cầu:
- Làm tăng
nguy cơ chảy máu do chấn thương
- Qua
đường mũi dễ gây chảy máu niêm mạc mũi
|
Lượng giá:
can thiệp điều dưỡng tốt khi ngưng XHTH, mạch và huyết áp trong giới hạn bình
thường theo tuổi không dấu hiệu thiếu máu Hct > 35%.
4.3. Nguy
cơ xuất huyết da, niêm mạc do giảm tiểu cầu trong sốt xuất huyết Dengue
(Xem kế
hoạch chăm sóc bệnh nhi Sốt xuất huyết Dengue)
4.4. Sốt
do nhiễm vi rút Dengue
(Xem kế
hoạch chăm sóc bệnh nhi Sốt xuất huyết Dengue)
4.5. Dinh
dưỡng thiếu so với nhu cầu do chán ăn hoặc nôn
(Xem kế
hoạch chăm sóc bệnh nhi Sốt xuất huyết Dengue)
4.6. Thiếu
kiến thức về chăm sóc, theo dõi, phòng ngừa trẻ bệnh sốt xuất huyết Dengue do
thiếu thông tin
- Mục tiêu
cần đạt: bà mẹ biết cách chăm sóc trẻ khi nằm viện và cách phòng ngừa bệnh sốt
xuất huyết Dengue.
- Chăm sóc điều
dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
Hướng dẫn bà mẹ
|
|
1.
|
Cho trẻ
uống nhiều nước Oresol, nước sôi để nguội, nước cam, chanh
|
Bù lượng
dịch thoát ra ngoài mạch máu trong sốt xuất huyết Dengue để tránh nguy cơ vào
sốc.
Thành phần
của Oresol ngoài nước còn có chứa các điện giải rất cần trong sốt xuất huyết
Dengue.
|
|
2.
|
Chăm sóc
trẻ sốt:
- Uống
nhiều nước
- Dinh
dưỡng đầy đủ ăn cháo, uống sữa
|
- Mất nước
sẽ cô đặc máu dễ dẫn đến sốc
- Đủ năng
lượng giúp trẻ mau khỏi bệnh
|
|
3
|
Uống
paracetamol hạ sốt theo cữ nếu có, cách lau mát khi trẻ sốt cao
Không
dùng Aspirin hạ sốt
|
Paracetamol
hạ nhiệt do tác dụng đưa ngưỡng điều nhiệt trở về mức bình thường.
Aspirin
dễ gây xuất huyết dạ dày
|
|
4
|
Đọc tờ
rơi SXHD do nhân viên y tế phát
|
Bà mẹ
biết cách chăm sóc trẻ SXHD, các dấu hiệu nặng cần đưa bé tái khám ngay và
cách phòng ngừa
|
|
5
|
Nhận biết
các dấu hiệu nặng cần báo điều dưỡng, BS xử trí ngay
|
Bà mẹ
biết các dấu hiệu nặng cần báo BS xử trí ngay
|
|
6
|
Hướng
dẫn bà mẹ biết cách phòng ngừa sốt xuất huyết Dengue
|
Hiện chưa
có vaccine phòng ngừa sốt xuất huyết
Tránh
muỗi đốt, diệt muỗi, diệt lăng quăng là biện pháp hữu hiệu nhất giúp phòng
bệnh sốt xuất huyết Dengue
|
Lượng giá:
Can thiệp điều dưỡng tốt khi thân nhân hiểu và nêu lại được các nội dung đã
được hướng dẫn và thực hiện được chăm sóc và theo dõi trẻ.
5. Kế
hoạch chăm sóc sốc sốt xuất huyết Dengue
Bệnh nhi
nhập khoa cấp cứu hoặc khoa hồi sức hoặc phòng cấp cứu khoa nhi
5.1. Giảm
tưới máu mô ngoại biên do giảm thể tích tuần hoàn, hậu quả
của tăng tính thấm thành mạch trong sốt xuất huyết Dengue
- Biểu
hiện lâm sàng:
+ Sốc sốt
xuất huyết Dengue tay chân lạnh, mạch cổ tay nhanh nhẹ, huyết áp tụt kẹp, CRT
> 3 giây.
+ Sốc sốt
xuất huyết Dengue nặng: mạch cổ tay khó bắt, huyết áp bằng 0
- Mục tiêu
cần đạt: phục hồi thể tích tuần hoàn và cải thiện tưới máu mô ngoại biên
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
1.
|
Đo và theo
dõi DHST, SpO2, tri giác
Sờ tay
chân ấm hay lạnh
Thời
gian đổ đầy mao mạch
|
Xác định
bệnh nhi đang sốc và đánh giá diễn tiến sau điều trị
|
|
2.
|
Cân và
đo chiều cao
|
Giúp bác
sĩ tính toán số lượng và tốc độ truyền dịch chính xác
Trẻ dư
cân béo phì sử dụng cân nặng hiệu chỉnh truyền dịch
|
|
3.
|
Đặt nằm
đầu phẳng
|
Tăng
tưới máu các cơ quan trong lúc chờ bù dịch
|
|
4.
|
Thở oxy
canulla 2 - 3 lít/phút
|
Giảm
tưới máu mô và thiếu oxy trong sốc
Thở oxy
qua mặt nạ khi bệnh có nhét bấc mũi cầm máu hoặc khi thất bại với thở oxy
canulla
|
|
5
|
Xét
nghiệm Hematocrit (Hct) tại giường
|
Báo BS
khi có kết quả
Cô đặc
máu (Hct tăng) trong SXHD thường Hct > 41%
|
|
6.
|
Thiết
lập đường truyền tĩnh mạch lớn ở chi với kim luồn
|
Cần bù
dịch nhanh nên phải chọn tĩnh mạch lớn ở chi và dùng kim luồn để giữ lâu vì
ít xuyên mạch so với kim cánh bướm
|
|
7.
|
Truyền
dịch nhanh theo y lệnh và thường xuyên theo dõi tốc độ truyền dịch
|
Sốc
trong sốt xuất huyết Dengue là sốc giảm thể tích, bù dịch tốc độ nhanh theo y
lệnh để sớm đưa ra khỏi sốc, tránh các biến chứng của sốc kéo dài
|
|
8
|
Theo dõi
sát dấu hiệu quá tải: đột ngột ho, khó thở, TM cổ nổi…
|
Báo BS
ngưng dịch, xử trí quá tải
|
|
9.
|
Theo
dõi:
- Mạch,
huyết áp, sờ tay chân mỗi 15 phút/lần khi đang sốc, sau đó 1 giờ/lần khi
người bệnh ra sốc và thời gian theo dõi dãn ra khi người bệnh ổn định.
- Lượng
nước tiểu 1 giờ/lần.
|
Giúp
theo dõi diễn tiến sau điều trị:
- Diễn
tiến tốt, ra sốc: Bác sĩ sẽ cho y lệnh giảm tốc độ truyền dịch và truyền dịch
duy trì
- Diễn
tiến sốc kéo dài: Bác sĩ sẽ tăng tốc độ truyền dịch hoặc đổi sang dung dịch
cao phân tử, sử dụng thêm thuốc vận mạch
|
|
10
|
Thực
hiện y lệnh xét nghiệm Hct kiểm tra
|
Báo BS
khi có kết quả
Giúp bác
sĩ quyết định tốc độ dịch truyền và có chỉ định truyền máu kịp thời trong
trường hợp người bệnh có xuất huyết nặng.
|
Lượng giá:
can thiệp điều dưỡng tốt khi sau 1 giờ tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch
< 2 giây mạch cổ tay rõ. Mạch và huyết áp trở về trị số bình thường so với
tuổi. Lượng nước tiểu > 0,5ml/kg cân nặng/giờ.
5.2. Nguy
cơ dư dịch do truyền dịch nhiều và nhanh so với hướng dẫn
- Mục tiêu
cần đạt: không để xảy ra tai biến dư dịch, quá tải, phù phổi
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
1.
|
Thực
hiện chính xác tốc độ dịch truyền theo y lệnh Sử dụng máy truyền dịch nếu có
|
Nếu
truyền dịch
- Nhiều
và nhanh hơn y lệnh sẽ gây quá tải
- Thấp
hơn y lệnh sẽ không ra sốc, sốc kéo dài
- Máy
truyền dịch sẽ luôn bảo đảm được tốc độ đúng theo chỉ định
|
|
2.
|
Thường
xuyên theo dõi tốc độ truyền dịch
|
Tốc độ
dịch truyền có thể thay đổi do tư thế chi truyền dịch, chất lượng khóa tiêm truyền.
|
|
3
|
Theo dõi
dấu hiệu quá tải, phù phổi: đột ngột ho, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi…
|
Báo BS
ngưng dịch, xử trí quá tải
|
|
4.
|
Theo dõi
sát mạch, huyết áp và lượng nước tiểu
|
Cần báo
BS khi mạch, huyết áp trở về trị số bình thường và lượng nước tiểu >
0,5ml/kg cân nặng/giờ để bác sĩ kịp thời quyết định giảm tốc độ dịch truyền
|
|
5.
|
Phụ bác
sĩ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT)
|
ALTMTT
phản ánh thể tích tuần hoàn Báo BS khi ALTMTT cao > 12cm H2O, nguy
cơ quá tải
|
Lượng giá:
Can thiệp điều dưỡng tốt khi không có dấu hiệu quá tải, phù phổi khi đang bù
dịch.
5.3. Giảm
trao đổi khí do tràn dịch màng phổi, màng bụng số lượng nhiều hoặc phù phổi
Biểu hiện
lâm sàng: nhịp thở nhanh hơn so với lứa tuổi, tím tái, SpO2 < 94%,
phế âm giảm (tràn dịch màng phổi), bụng căng, vòng bụng tăng (tràn dịch màng
bụng), tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi (phù phổi).
- Mục tiêu
cần đạt: hết khó thở, nhịp thở bình thường theo tuổi và SpO2 > 94%.
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
1.
|
Nằm đầu
cao
|
Tư thế
này giúp người bệnh giảm khó thở, giảm chèn ép cơ hoành do tràn dịch
|
|
2
|
Quan sát
kiểu thở, tím tái, đếm nhịp thở, đo SpO2
|
Đánh giá
mức độ khó thở
|
|
3.
|
Ngưng
dịch nếu do quá tải, phù phổi
|
Tăng phù
phổi hoặc khó thở nếu tiếp tục bù dịch
|
|
4.
|
Thở oxy
qua canulla 2-3 lít/phút tối đa 5 - 6 l/phút
Hoặc thở
oxy qua mặt nạ khi có nhét bấc mũi từ 6-10 lít/phút theo y lệnh
|
Tăng oxy
máu
|
|
5.
|
Thở áp lực
dương liên tục qua mũi (NCPAP) theo y lệnh
Bắt đầu
áp lực 4 - 6cm H2O và FiO2 40%
Sau đó
tăng dần mỗi 15-30 phút đến đáp ứng
Tối đa
áp lực 10cm H2O và FiO2 80%
|
Tăng
trao đổi khí ở thì thở ra, tăng oxy máu và làm giảm công hô hấp khi thật bại
thở oxy qua canulla
|
|
6.
|
Phụ bác
sĩ đo áp lực bàng quang
|
Giúp xác
định tràn dịch màng bụng có chèn ép
|
|
7
|
Phụ bác
sĩ chọc hút màng bụng hoặc màng phổi, nếu có chỉ định
|
Chọc hút
màng bụng, màng phổi để giảm chèn ép phổi và cơ hoành khi thất bại thở oxy và
NCPAP
|
|
8
|
Phụ bác
sĩ đặt nội khí quản, thở máy
|
Khi thất
bại thở NCPAP hoặc sốc thất bại bù dịch và thuốc vận mạch
|
|
9
|
Thực
hiện y lệnh khí máu động mạch
|
Khí máu động
mạch giúp chọn lựa phương pháp hỗ trợ hô hấp thích hợp và điều chỉnh thông số
thở máy
|
|
10
|
Thực
hiện y lệnh thuốc Furosemide hoặc thuốc vận mạch tăng co bóp cơ tim Dobutamin
hoặc Dopamin *
|
Trường
hợp phù phổi, Furosemide có tác dụng lợi tiểu, giúp giảm thể tích tuần hoàn
Thuốc
vận mạch Dobutamin hoặc Dopamin có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim
|
|
11
|
Hỗ trợ
người bệnh chụp X-quang phổi, siêu âm ngực bụng
|
Để có kết
quả tốt khi X-quang phổi, siêu âm ngực bụng
|
|
12.
|
Theo dõi
kiểu thở, nhịp thở, tím tái, SpO2, mỗi 15
- 30 phút/lần khi đang khó thở, sau đó 1 - 4 giờ/lần khi người bệnh ổn định.
Theo dõi
tình trạng chảy máu nơi chọc hút 15 phút/lần trong giờ đầu và sau đó theo y
lệnh
|
Đánh giá
hiệu quả sau điều trị và phát hiện biến chứng chảy máu nơi chọc hút
|
* Cách pha
truyền Dopamin hoặc Dobutamin qua bơm tiêm 50ml
• Tổng
Dopamine hoặc Dobutamine/50ml = 3 X CN (kg).
• Ống tiêm
50ml = Thể tích Dopamine (ml) hoặc Dobutamine (ml) + Thể tích G5%/NS cho đủ
50ml.
• Tốc độ
bơm tiêm = số mL/giờ tương ứng với số µg/kg/ph.
Lượng giá:
can thiệp điều dưỡng tốt khi người bệnh hồng hào, hết khó thở, nhịp thở bình
thường theo tuổi, SpO2: 96 - 98%.
5.4. Sốt
do nhiễm vi rút Dengue hoặc bội nhiễm
(Xem kế
hoạch chăm sóc bệnh nhi Sốt xuất huyết Dengue)
5.5. Nguy
cơ xuất huyết da, niêm mạc do rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết Dengue
- Mục tiêu
cần đạt: hạn chế tối đa xuất huyết da, niêm mạc khi thực hiện thủ thuật.
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
1.
|
Lấy máu
làm xét nghiệm ở tĩnh mạch chi, tránh tĩnh mạch đùi
|
Sau lấy máu,
ép chỗ chọc tĩnh mạch 1-2 phút, không lấy tĩnh mạch đùi vì gây tụ máu lớn,
chèn ép thiếu máu nuôi chi dưới
|
|
2.
|
Tránh
tiêm bắp
|
Gây tụ
máu lớn tại nơi tiêm bắp, làm trẻ đau, dễ nhiễm trùng
|
|
3.
|
Đặt ống thông
động mạch quay dưới hướng dẫn siêu âm khi có chỉ định, lấy máu xét nghiệm khí
máu động mạch hoặc đo huyết áp xâm lấn với điều dưỡng có kinh nghiệm
|
Đặt ống
thông động mạch quay dưới hướng dẫn siêu âm tăng tỉ lệ thành công, giảm mũi
tiêm, ít biến chứng bầm máu chảy máu nhiễm trùng nơi tiêm
|
|
4.
|
Tiêm
tĩnh mạch khuỷu tay dưới hướng dẫn siêu âm khi có y lệnh đo áp lực tĩnh mạch
trung tâm với điều dưỡng có kinh nghiệm có BS giám sát Không tiêm tĩnh mạch
cổ, tĩnh mạch dưới đòn
|
Tiêm tĩnh
mạch khuỷu tay dưới hướng dẫn siêu âm tăng tỉ lệ thành công, giảm mũi tiêm,
ít biến chứng chảy máu nhiễm trùng nơi tiêm Băng ép cầm máu khi có chảy máu
nơi tiêm ở khuỷu tay
|
|
5.
|
Theo dõi
chảy máu, thoát mạch, nhiễm trùng nơi tiêm
|
Để kịp
thời phát hiện và xử trí biến chứng
|
|
6.
|
Nếu có y
lệnh đặt ống thông dạ dày, nên đặt qua đường miệng, không qua đường mũi
|
Đặt sonde
dạ dày qua đường mũi dễ gây chảy máu niêm mạc mũi ở bệnh nhi đang có rối loạn
đông máu
|
|
7.
|
Theo dõi
tình trạng ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu và thực hiện y lệnh xét nghiệm
Hct
|
Báo BS
xử trí khi người bệnh ói/nôn máu, tiêu/đi ngoài ra máu hoặc Hct thấp < 35%
|
|
8.
|
Khi có y
lệnh truyền máu, tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh phải đảm bảo an
toàn truyền máu và đúng quy trình
|
Tránh
tai biến do truyền máu và chế phẩm máu
|
Lượng giá:
Can thiệp điều dưỡng tốt khi không có dấu hiệu chảy máu, bầm máu da, niêm mạc,
không thiếu máu, Hct > 35%.
5.6. Nguy
cơ nhiễm trùng do thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn
- Mục tiêu
cần đạt: không để xảy ra tình trạng nhiễm trùng nơi tiêm và nhiễm trùng toàn
thân với biểu hiện là nơi tiêm không đỏ, không có mủ và bệnh nhi không sốt.
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
1.
|
Vệ sinh tay
đúng qui trình trước, sau khi thực hiện thủ thuật và chăm sóc
|
Giảm nguy
cơ lây nhiễm chéo
|
|
2.
|
Thực
hiện các thủ thuật, kỹ thuật đúng qui trình, bảo đảm vô trùng
|
Giảm nguy
cơ nhiễm trùng nơi tiêm và nhiễm trùng toàn thân
|
|
3.
|
Truyền
dịch đúng kỹ thuật, bảo đảm vô trùng và thay chai dịch truyền mỗi ngày, dây
dịch truyền mỗi ngày
|
Giảm
nguy cơ nhiễm trùng toàn thân
|
|
4.
|
Bảo đảm
vô trùng khi cho thuốc qua đường tĩnh mạch.
Dùng
khóa chạc ba nếu có
|
Không có
nhiễm trùng toàn thân
Sát trùng khóa chạc ba dễ và vô trùng hơn so với cổng kim luồn
|
|
5
|
Thay băng
nơi tiêm khi bị ướt, bẩn và quan sát nơi tiêm
Thay kim
luồn khi nơi tiêm có dấu hiệu nhiễm trùng
|
Hạn chế
nhiễm trùng tại nơi tiêm
Phát hiện sớm và xử trí biến chứng nhiễm trùng nơi tiêm
|
|
6
|
Tuân thủ
tốt gói phòng ngừa theo qui định khi
- Đặt tĩnh
mạch trung tâm
- Thở máy
- Dẫn lưu
nước tiểu
|
Phòng
ngừa nguy cơ nhiễm trùng
|
Lượng giá:
Can thiệp điều dưỡng tốt khi nơi tiêm không đỏ, không có mủ và người bệnh không
sốt.
5.7. Thân
nhân lo lắng về tình trạng bệnh
- Mục tiêu
cần đạt: giảm lo lắng, an tâm điều trị
- Chăm sóc
điều dưỡng:
|
STT
|
Can thiệp thiệp điều dưỡng
|
Giải thích
|
|
1
|
Tìm
hiểu, lắng nghe những vấn đề lo lắng của thân nhân
|
Giải
quyết các vấn đề thân nhân đang lo lắng giúp thân nhân an tâm
|
|
2
|
Giải
thích, động viên thân nhân
|
An tâm,
giảm lo lắng
|
|
3
|
Phối hợp
bác sĩ giải thích tình trạng bệnh và phương pháp điều trị hàng ngày hoặc khi
người bệnh có dấu hiệu trở nặng
|
Thân
nhân hiểu rõ diễn tiến bệnh của trẻ
|
Lượng giá:
Can thiệp điều dưỡng tốt khi thân nhân hiểu rõ về tình trạng bệnh của trẻ, an
tâm điều trị.
5.8. Thiếu
kiến thức về chăm sóc, theo dõi, phòng ngừa trẻ bệnh sốt xuất huyết Dengue do
thiếu thông tin
(Xem kế
hoạch chăm sóc sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo)
6. Lưu đồ
chăm sóc bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue
*
SXHD: Sốt ≤ 7 ngày và xuất huyết da hoặc dấu hiệu Lacet (+)
**
SXHD có DH cảnh báo: Có ≥ 1 dấu hiệu (1) vật vã, lừ đừ (2) Đau bụng
nhiều và liên tục (3) Nôn ói nhiều (4) Xuất huyết niêm mạc (5) Gan to > 2cm
dưới bờ sườn (6) Tiểu ít. (7) DTHC tăng nhanh và TC giảm nhanh.
Ghi
chú: DHST (Dấu hiệu sinh tồn); XHTH (Xuất huyết tiêu hóa); YL (Y
lệnh ); NCPAP: (Thở áp lực dương liên tục qua mũi); L/R (Lactate
Ringer); HTĐL (Huyết tương đông lạnh); KT lạnh (Kết tủa lạnh); ALTMTƯ
(Áp lực tĩnh mạch trung ương); MP (Màng phổi); MB (Màng
bụng); HAXL (Huyết áp động mạch xâm lấn); ALBQ (Áp lực bàng
quang)
PHỤ LỤC
23
HƯỚNG
DẪN CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN (≥ 16 TUỔI)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KHÔNG SỐC Ở NGƯỜI LỚN
1. Đại cương
-
Sốt xuất huyết Dengue ở người lớn có một số khác biệt với trẻ em,
tuy ít diễn tiến đến biến chứng sốc hơn nhưng các biểu hiện xuất huyết thường
nhiều hơn và đôi khi đe dọa tính mạng của người bệnh.
-
Hiện tượng phát ban hồi phục là triệu chứng thường gây lo lắng cho
người bệnh và đôi khi cho cả thầy thuốc, dẫn đến chỉ định truyền dịch không cần
thiết và là nguyên nhân gây quá tải tuần hoàn.
2. Theo dõi
2.1.
Tại khoa Khám bệnh
-
Đa số người bệnh đến khám bệnh được chỉ định điều trị ngoại trú.
Khi người bệnh có các biểu hiện đe dọa trở nặng hoặc các dấu hiệu khiến người
bệnh và người nhà lo lắng thì nên cho nhập viện để điều trị. Các dấu hiệu đó
bao gồm:
-
Sốt cao liên tục, không giảm mặc dù người bệnh đã uống thuốc hạ
sốt.
-
Xuất hiện các triệu chứng xuất huyết như chấm hay mảng xuất huyết
ở da, chảy máu cam, chảy máu răng miệng hoặc rong kinh (ở phụ nữ).
2.2.
Điều trị nội trú
a)
Theo dõi lâm sàng
-
Dấu hiệu sinh tồn được theo dõi 3 hoặc 6 giờ tùy chỉ định bác sĩ điều
trị:
+
Mạch: bắt mạch quay, ghi nhận số lần mạch đập/phút, biên độ.
+
Huyết áp: nên đo với ống nghe.
+
Nhiệt độ.
+
Nhịp thở: đếm số lần/phút, quan sát nhịp thở (dễ, co kéo nhẹ liên sườn, co kéo
nhiều liên sườn hay hõm ức, gắng sức).
+
Nước tiểu: lượng nước tiểu trong ngày, màu sắc (để phát hiện có máu hay không).
-
Toàn trạng: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, giọng nói rõ ràng, vẻ mặt hơi lanh lợi hoặc
lừ đừ, mệt mỏi.
-
Da, niêm mạc: Chi ấm, móng tay hồng hay da và đầu chi tái, ẩm mồ hôi, chi mát lạnh.
Niêm mạc mắt xung huyết, môi đỏ. Thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây.
-
Kiểm tra và theo dõi dấu hiệu xuất huyết da, niêm mạc:
+
Chấm xuất huyết, mảng bầm tím hay khối máu tụ xuất hiện tự nhiên hay sau sang
chấn, sau tiêm chích. Các biểu hiện xuất huyết đó tăng thêm, nếu có mức độ tăng
nhanh hay chậm. Ngoài ra có thể chảy máu mũi, răng, miệng.
+
Biểu hiện xuất huyết nội như nôn ra máu, đi ngoài ra máu, tiểu ra máu. Nếu có
các biểu hiện xuất huyết nội như trên thì người bệnh cần chuyển khoa Hồi sức
cấp cứu.
-
Biểu hiện tiêu hóa: biểu hiện tiêu hóa hay gặp trong sốt xuất huyết Dengue
người lớn như nôn, tiêu chảy, do vậy cần ghi chú số lần nôn, số lượng và tính
chất của dịch nôn, phân tiêu chảy.
-
Theo dõi tổng kê lượng nước xuất-nhập:
+
Nước nhập: nước người bệnh uống được, thức ăn người bệnh ăn được (lỏng và đặc),
lượng dịch truyền vào (nếu có).
+
Nước xuất gồm: nước tiểu, phân, dịch nôn, máu xuất huyết.
+
Ghi nhận tất cả các thông số trên vào phiếu chăm sóc và theo dõi điều dưỡng.
Báo bác sĩ điều trị ngay nếu thấy bất cứ triệu chứng nào trong số các triệu
chứng bất thường kể trên.
b)
Theo dõi xét nghiệm
Theo
dõi, lấy kết quả và báo ngay bác sĩ các xét nghiệm sau: Hct, tiểu cầu. Kết quả
phù hợp sốt xuất huyết Dengue nếu có một hoặc các kết quả sau:
-
Hct tăng > 20% so với trị số bình thường (nam 43%, nữ 38%).
-
Tiểu cầu ≤ 100.000/mm3.
3. Chăm sóc
Bên
cạnh việc thực hiện y lệnh của bác sĩ, người bệnh cần được chăm sóc các vấn đề
sau:
3.1.
Khuyên người bệnh uống nước nhiều
-
Uống nước để bù vào lượng nước đã mất trong quá trình bệnh lý do sốt cao, ăn
uống kém. Ngoài ra uống các loại nước dinh dưỡng từ trái cây, sữa không những
bù nước mà còn cung cấp thêm vitamin, yếu tố vi lượng (chất khoáng), năng lượng
(đường) một cách sinh lý nhất và đề phòng nguy cơ hạ đường huyết trong trường
hợp người bệnh chán ăn hoặc ăn ít không bảo đảm năng lượng.
-
Chỉ bù dịch qua đường tĩnh mạch khi thật cần thiết.
3.2.
Giảm sốt
-
Thuốc giảm sốt chỉ làm cơ thể giảm nhiệt chứ không thể đưa nhiệt độ trở về bình
thường. Do vậy, ngoài việc thực hiện y lệnh cho uống thuốc giảm sốt, người bệnh
và người nhà cần được hướng dẫn cách hạ sốt bằng phương pháp vật lý như lau mát
với khăn nước ấm. Nước ấm sẽ làm cho người bệnh cảm thấy dễ chịu và dễ bốc hơi.
Khi bốc hơi, hơi nước sẽ nhanh chóng mang theo nhiệt độ của bề mặt da cơ thể
giúp nhanh chóng hạ nhiệt.
-
Lau mát có kết quả khi nhiệt độ cơ thể giảm < 38°C thì có thể ngừng lau mát.
Lau mát liên tục cũng là cách phòng ngừa mê sảng, co giật.
3.3.
Chăm sóc về xuất huyết
-
Hạn chế tiêm, thủ thuật: do dễ xuất huyết nên việc tiêm truyền và làm các thủ
thuật xâm lấn (đặt ống thông tĩnh mạch, đặt ống thông tiểu) đối với bệnh nhân
sốt xuất huyết Dengue người lớn cần phải hạn chế tối đa. Nếu phải thực hiện y
lệnh tiêm truyền của bác sĩ nên sử dụng các tĩnh mạch ngoại biên, vị trí dễ cầm
máu. Tránh sử dụng các tĩnh mạch lớn, khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch
dưới đòn, tĩnh mạch bẹn.
-
Biến chứng xuất huyết ở sốt xuất huyết Dengue người lớn thường xảy ra sớm hơn
và kéo dài hơn so với trẻ em. Do vậy, nếu người bệnh có biểu hiện xuất huyết,
cần tìm mọi cách để hạn chế xuất huyết nặng hơn, cụ thể như sau:
+
Chảy máu mũi: nhét bấc có tẩm adrenalin từ mũi trước đến mũi sau.
+
Băng ép khối máu tụ và vị trí chảy máu do tiêm chích.
+
Rong kinh: theo dõi sát lượng máu mất.
-
Khuyên người bệnh nghỉ tại giường, tránh đi lại nhiều và tránh xúc động.
-
Trấn an người bệnh.
II. CHĂM SÓC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN
1.
Đại cương
-
Người bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue người lớn có một số khác biệt với trẻ em
khi biến chứng sốc ít khi kéo dài và tái lại nhưng các biểu hiện xuất huyết,
nhất là xuất huyết tiêu hóa nếu có thường rất nặng nề dễ dẫn đến tử vong.
-
Điều trị chống sốc cần chú ý tính lượng dịch truyền trên cân nặng (thường ít
hơn so với trẻ em) và phát hiện để xử trí kịp thời biến chứng xuất huyết tiêu
hóa.
2.
Theo dõi
Người
bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue cần được theo dõi và điều trị tại khoa hồi sức
cấp cứu.
2.1.
Lâm sàng
a)
Dấu hiệu sinh tồn
Phải
được theo dõi thật sát trong giai đoạn chống sốc để điều chỉnh dịch truyền
thích hợp hoặc giúp phát hiện biến chứng xuất huyết nội, cụ thể:
-
Mạch, huyết áp, tần số và biên độ thở 15-30 phút/lần hoặc 1 giờ/lần.
-
Nhiệt độ: khi người bệnh vào sốc thì có thể không còn sốt, nhưng thân nhiệt vẫn
cần được theo dõi. Nếu người bệnh sốt trở lại thì đó có thể là dấu hiệu của
nhiễm trùng bệnh viện. Sau 24 giờ nếu dấu hiệu sinh tồn ổn định dần, khoảng
cách theo dõi có thể giãn 3-6 giờ/lần cho đến khi người bệnh hoàn toàn ổn định.
-
SpO2: người bệnh cần được theo dõi liên tục SpO2.
Nếu SpO2 có dấu hiệu giảm dần hoặc
< 92%, cần phải báo ngay cho bác sĩ. Cho thở oxy qua gọng mũi với lưu lượng
đến 5 lít/phút (FiO2 ~
40%).
-
Lượng nước tiểu 1 giờ/lần
-
Tổng kê nước xuất nhập (như ở phần III).
b)
Theo dõi các biểu hiện
-
Toàn trạng: bứt rứt, bất an, lo âu, vật vã, có thể có biểu hiện thiếu oxy mô
(sốc, xuất huyết, phù).
-
Tri giác: tiếp xúc kém, lơ mơ, hôn mê.
-
Da, niêm mạc: da tái tím, chi mát lạnh, thời gian làm đầy mao mạch.
-
Dấu hiệu xuất huyết da có tăng thêm, có xuất huyết tiêu hóa, tiểu ra máu và ghi
nhận lượng máu mất theo từng thời điểm.
-
Xuất huyết nội (như ở phần I).
-
Vàng da, niêm mạc: xuất hiện sớm ở kết mạc mắt.
Tất
cả các thông số trên được theo dõi nghiêm ngặt theo y lệnh và cập nhật với bác
sĩ thường xuyên, ghi chép chính xác vào bệnh án, để đánh giá diễn tiến bệnh,
giúp phát hiện kịp thời tái sốc hoặc sốc mất máu cấp do xuất huyết nặng.
2.2.
Cận lâm sàng
Cần
theo dõi và báo bác sĩ ngay khi có bất thường:
-
Hct tại giường 1, 2, 3, 6 giờ/lần, tuần tự các bước chống sốc. Báo bác sĩ khi Hct
vẫn còn cao hoặc đột ngột giảm nhanh kèm hoặc không kèm xuất huyết.
-
Đường huyết tại giường khi bắt đầu sốc và mỗi lần tái sốc. Báo bác sĩ ngay nếu
đường huyết giảm thấp.
-
Liên hệ phòng xét nghiệm lấy kết quả các xét nghiệm khác và trình bác sĩ: tiểu
cầu, chức năng gan, cấy máu, X-quang phổi.
2.3.
Chăm sóc
-
Khuyên người bệnh uống nhiều nước
-
Trấn an người bệnh
-
Bảo đảm người bệnh thở oxy liên tục, theo y lệnh của bác sĩ. Trong trường hợp
người bệnh bứt rứt dễ làm tụt gọng mũi cần cho thở mask.
-
Bảo đảm đường truyền dịch: để thực hiện đúng số lượng, vận tốc dịch truyền theo
y lệnh bác sĩ, giữ vệ sinh chỗ tiêm. Chỗ tiêm có chảy máu kéo dài thì thường có
nguy cơ nhiễm trùng cao.
-
Chăm sóc xuất huyết
-
Hút đờm làm thông đường thở nếu người bệnh có rối loạn tri giác gây tăng đờm
hoặc thở máy.
-
Vệ sinh răng miệng và cơ thể thường xuyên.
-
Bảo đảm giường sạch sẽ, đặc biệt ở người bệnh có nôn máu, đi ngoài ra máu để
tránh tình trạng bội nhiễm vi khuẩn bệnh viện.
-
Dinh dưỡng đầy đủ: Thức ăn dễ tiêu hóa và đủ năng lượng.
PHỤ LỤC
24
LƯU Ý MỘT
SỐ QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CHĂM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP DÂY THẮT
1.
Đại cương
-
Thuật ngữ tương đương: dấu hiệu dây thắt, dấu hiệu lacet, nghiệm
pháp sức bền thành mạch, tourniquet test (tiếng Anh), signe du lacet (tiếng
Pháp).
-
Mục đích:
+
Đánh giá tình trạng sức bền thành mạch máu
+
Phát hiện sớm rối loạn xuất huyết trong sốt xuất huyết Dengue.
-
Nguyên lý kĩ thuật:
+
Với thành mạch có sức bền bình thường thì áp suất máu trong lòng mạch máu nhỏ
không thể gây xuất huyết.
+
Khi sức bền thành mạch giảm, một áp suất cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về,
qua đó tăng áp suất máu trong mạch máu nhỏ có thể gây xuất huyết.
+
Nhận biết hiện tượng xuất huyết này bằng cách quan sát và đếm chấm xuất huyết
xuất hiện ngoài da sau khi làm nghiệm pháp.
2.
Chỉ định
Đánh
giá sức bền thành mạch trong các bệnh có nguy cơ xuất huyết:
-
Xuất huyết giảm tiểu cầu.
-
Sốt xuất huyết Dengue.
3.
Các bước tiến hành
3.1.
Chuẩn bị
a)
Phương tiện dụng cụ
-
Huyết áp kế với băng quấn phù hợp lứa tuổi và kích cỡ cánh tay.
-
Đồng hồ (5 phút).
-
Khung đo diện tích hình vuông mỗi cạnh 2,5 cm (6,25 cm2).
b)
Người bệnh
-
Giải thích người bệnh sẽ phải chịu ép cánh tay ở vị trí đo huyết
áp ít nhất 5 phút.
-
Người bệnh có thể ngồi hoặc nằm.
3.2.
Tiến hành
-
Thực hiện quy trình đo huyết áp cho người bệnh.
-
Giữ nguyên băng quấn và bơm băng quấn của huyết áp kế cho đến mức trung bình
giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu.
-
Duy trì băng quấn huyết áp với mức áp suất như trên trong 5 phút.
-
Xả áp suất băng quấn, tháo băng quấn và để tay người bệnh trở về
sắc thái như trước khi làm nghiệm pháp.
-
Quan sát mặt trước của nếp khuỷu và cẳng tay người bệnh vừa làm
nghiệm pháp.
-
Đặt và di chuyển khung đo để đếm số chấm xuất huyết trong 6,25 cm2.
3.3.
Nhận định kết quả
-
Nghiệm pháp dương tính: có trên 20 chấm xuất huyết/6,25 cm2.
-
Nghiệm pháp âm tính: có dưới 20 chấm xuất huyết/6,25 cm2.
3.4.
Chú ý
-
Không làm nghiệm pháp dây thắt khi:
+
Người bệnh đã có biểu hiện xuất huyết dưới da.
+
Người bệnh đang truyền dịch tại tay định làm nghiệm pháp.
+
Người bệnh đang sốc.
-
Chú ý phân biệt giữa chấm xuất huyết và hồng ban:
+
Chấm xuất huyết có ấn kính hoặc căng da không mất.
+
Hồng ban mất khi ấn kính hoặc căng da.
II. QUY TRÌNH ĐO HEMATOCRIT BẰNG MÁY QUAY LY TÂM TẠI CHỖ
1. Đại cương
-
Máy quay li tâm tại chỗ đặt tại các khoa lâm sàng để có thể đo
được ngay Hematocrit (Hct) trong những trường hợp cấp cứu người bệnh, trong đó
có sốt xuất huyết Dengue.
-
Mục đích: đo được ngay Hct tại các khoa lâm sàng để bác sĩ điều
trị kịp thời ra quyết định xử trí người bệnh.
-
Nguyên lý kĩ thuật:
+
Hct là mức thể tích máu bị chiếm chỗ bởi các tế bào máu tính bằng đơn vị 1/l
hoặc %.
+
Sau khi ống máu hình trụ được quay ly tâm, các thành phần tế bào máu bị dồn về
một phía. Đo tỷ lệ giữa thể tích phần tế bào máu này với thể tích toàn bộ ống
máu sẽ thu được Hct.
2. Chỉ định
-
Sốt xuất huyết Dengue.
-
Xuất huyết nặng.
-
Sốc, nhất là sốc giảm thể tích.
3. Các bước tiến hành
3.1.
Chuẩn bị
a)
Phương tiện dụng cụ
-
Máy ly tâm chuyên dụng để đo Hct, kèm theo thước đo dạng đĩa xoắn.
-
Ống mao quản vô khuẩn đã tráng heparin hoặc các chất chống đông thích
hợp.
-
Sáp hoặc đất sét để gắn kín miệng ống mao quản.
-
Kim chích máu đầu ngón tay (lancet).
-
Găng tay.
-
Bông vô trùng.
-
Cồn sát khuẩn.
-
Băng dính.
b)
Chuẩn bị người bệnh
-
Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh về mục đích của việc đo Hct
và thủ thuật lấy máu mao mạch đầu ngón tay.
-
Nên để người bệnh ở tư thế nằm thoải mái trên giường.
3.2.
Tiến hành lấy máu vào ống mao quản
-
Điều dưỡng mang khẩu trang, rửa tay, chuẩn bị dụng cụ mang đến giường người
bệnh.
-
Sát trùng tay nhanh, mang găng sạch.
-
Sát trùng đầu ngón tay người bệnh, sau đó để khô hoặc lau lại bằng gòn khô.
-
Dùng mũi kim chích qua da đầu ngón tay ở mặt bên của đầu ngón tay, để máu tự
chảy, không nặn.
-
Sau khi có đầy giọt máu, đặt miệng ống mao quản cho tiếp xúc với giọt máu,
nghiêng ống để máu được hút dễ dàng vào ống.
-
Khi máu đã đầy ống, dùng ngón tay bịt miệng ống. Dùng miếng bông gòn khô vô
trùng ấn vào nơi lấy máu cho đến khi máu ngưng chảy và băng lại bằng băng dính.
Tiếp đó lấy sáp hoặc đất sét gắn kín hai đầu miệng ống mao quản.
3.3.
Quay ly tâm ống máu
-
Cắm dây điện, bật công tắc điện nguồn của máy quay li tâm.
-
Mở nắp máy quay li tâm và mở khay quay li tâm.
-
Ghi tên tương ứng với số thứ tự trên mâm quay.
-
Đặt ống máu vào khe trên khay. Nếu làm một số lượng chẵn ống máu thì xếp các
ống đối xứng nhau đều quanh trục. Nếu làm một số lẻ các ống máu thì xếp thêm
một ống mao quản rỗng rồi cũng xếp các ống đối xứng đều nhau quanh trục.
-
Đậy chặt khay quay ly tâm và nắp máy quay ly tâm.
-
Vặn điều chỉnh để máy quay ly tâm trong 5 phút.
-
Sau khi hết 5 phút, đợi cho máy ngừng hẳn mới lấy ống máu ra ngoài để đọc kết
quả.
3.4.
Đọc kết quả
-
Sau khi quay máy ly tâm xong sẽ thấy ống máu được chia thành hai phần:
+
Phần màu đỏ đậm chứa hồng cầu ở ngoài
+
Phần màu vàng chứa huyết tương ở trong.
-
Đặt thước đĩa lên khay ly tâm, trục của thước trùng với trục của khay và điều
chỉnh sao cho tổng chiều dài ống chứa cả phần màu đỏ và vàng tương ứng với mức
từ 0 - 100.
-
Xác định giới hạn phía trong của phần ống màu đỏ tương ứng với vạch nào thì đó
là giá trị Hct đo được.
4. Chú ý
-
Có thể có các loại máy quay ly tâm tại chỗ để đo Hct khác. Khi đó
cần tham khảo thêm hướng dẫn sử dụng đi kèm theo máy.
-
Khi lấy máu không chọc kim quá sâu gây tổn thương mô. Tuy nhiên
nếu chọc kim quá nông sẽ khó lấy đủ máu cho ống mao quản.
-
Phải gắn thật kín đầu ống mao quản trước khi quay ly tâm để tránh
lực ly tâm làm máu văng ra khỏi ống.
-
Nếu không đặt các ống đối xứng đều nhau quanh trục khi quay ly tâm
thì sẽ sinh mô-men lực làm ống văng ra ngoài và làm hỏng máy.
-
Phải để cho máy ngừng quay mới được mở nắp lấy ống ra.
-
Khi so với thước đĩa, phải bảo đảm so chiều dài của cột máu trong
ống tương ứng mức 0-100, không phải là so chiều dài của ống mao quản.
III. KỸ THUẬT TIÊM TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE
1. Đại cương
-
Thiết lập và duy trì được đường truyền tĩnh mạch phù hợp là điều
rất quan trọng trong công tác chăm sóc người bệnh sốt xuất huyết Dengue. Người điều
dưỡng phải chọn được vị trí tĩnh mạch tốt nhất và thực hiện kỹ thuật tiêm
truyền tĩnh mạch chính xác, an toàn.
-
Mục đích:
+
Cung cấp lượng dịch bổ sung khối lượng tuần hoàn bị thiếu hụt do thoát huyết
tương ra ngoài lòng mạch.
+
Bổ sung một lượng điện giải và glucose nhất định.
2. Chỉ định và chống chỉ định
2.1.
Chỉ định
-
Sốt xuất huyết Dengue không sốc: người bệnh không uống được.
-
Sốc sốt xuất huyết Dengue.
2.2.
Chống chỉ định
Tình
trạng quá tải thể tích:
-
Người bệnh đã được truyền dịch quá nhiều.
-
Người bệnh ở giai đoạn tái hấp thu dịch từ khoảng kẽ vào lòng
mạch.
3. Các bước tiến hành
3.1.
Chuẩn bị
a)
Phương tiện dụng cụ
-
Kim luồn
-
Bơm kim tiêm 5ml chứa NaCl 0,9%
-
Bông gòn, cồn 70°
-
Gây ga-rô
-
Dây truyền dịch 1ml = 20 giọt
-
Băng dính cá nhân, băng dính
-
Găng tay sạch
-
Khay quả đậu
-
Trụ treo
-
Chai dịch truyền
b)
Chuẩn bị người bệnh
-
Thông báo và giải thích cho thân nhân hoặc người bệnh về nguy cơ có thể xảy ra.
-
Lấy các dấu hiệu sinh tồn
3.2.
Tiến hành chọn dụng cụ
-
Đeo khẩu trang, rửa tay
-
Chọn kim: kim luồn số 20-22G (kim luồn giữ được lâu, ít tai biến tĩnh mạch so
với kim cánh bướm nên điều dưỡng ít tốn thời gian chọc lại và việc bù dịch
không bị gián đoạn do hỏng đường truyền.
-
Chuẩn bị chai dịch truyền:
+
Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu
+
Kiểm tra chai dịch: đúng nhãn, còn hạn dùng, không đổi màu, không cặn lắng, vỏ
chai không nứt, nút chai không rỉ dịch.
+
Mở nút chai, sát trùng nút chai.
+
Cắm dây truyền dịch vào và đuổi khí trong dây.
-
Cắt băng dính để cố định kim luồn.
3.3.
Tiến hành kỹ thuật
-
Mang dụng cụ đến giường người bệnh. Treo chai dịch truyền lên trụ
treo.
-
Kiểm tra họ tên, số giường, số phòng của người bệnh.
-
Chọn vị trí tiêm:
+
Tĩnh mạch được chọn trong hồi sức sốc: tĩnh mạch có đường kính đủ lớn để có thể
đáp ứng đủ tốc độ dịch truyền, dễ chích, dễ cố định; đường truyền giữ được
trong thời gian dài.
+
Tĩnh mạch được chọn là tĩnh mạch lớn ở chi: tĩnh mạch lưng bàn tay.
+
Thời gian tiêm truyền được bảo đảm liên tục: hạn chế tiêm tĩnh mạch khuỷu tay,
cổ tay, cổ chân.
+
Ở người bệnh sốt xuất huyết Dengue có rối loạn đông máu: không tiêm chọc tĩnh
mạch cổ, tĩnh mạch đùi.
-
Buộc dây ga-rô
-
Sát trùng tay nhanh, đeo găng.
-
Sát trùng nơi tiêm.
-
Giữ kim vững, đâm kim qua da vào tĩnh mạch, khi thấy máu dội ngược
ra thì dừng lại.
-
Mở ga-rô.
-
Tay phải từ từ đẩy kim vào lòng tĩnh mạch, tay trái rút nhẹ nhàng
nòng kim ngược ra.
-
Ấn trên đường đi của tĩnh mạch đang chích, rút bỏ nòng kim, gắn
ống tiêm có chứa NaCl 0,9%.
-
Cố định kim, ghi ngày giờ, tên điều dưỡng.
-
Gắn dây truyền dịch vào kim.
-
Điều chỉnh tốc độ dịch truyền theo y lệnh.
-
Cho người bệnh nằm nghỉ.
-
Thu dọn dụng cụ, ghi hồ sơ bệnh án.
3.4.
Theo dõi
a)
Tại nơi tiêm: phù, sưng đỏ.
b)
Dây truyền dịch
-
Có bị gập, có bọt khí.
-
Có rỉ dịch chỗ nối.
c)
Tốc độ dịch chảy:
-
Theo y lệnh.
-
Tốc độ tùy thuộc vào: tĩnh mạch lớn, cỡ kim, loại dây dịch truyền,
độ cao của chai dịch so với người bệnh.
d)
Số lượng dịch đã truyền:
-
Cách tính thể tích dịch truyền với dây truyền dịch 1ml = 20 giọt; thể tích dịch
truyền trong 1 giờ (ml) = số giọt/phút x 3.
-
Cách tính thể tích dịch truyền với dây truyền dịch 1ml = 15 giọt; thể tích dịch
truyền trong 1 giờ (ml) = số giọt/phút x 4.
đ)
Theo dõi:
-
Dấu hiệu sinh tồn.
-
Dấu hiệu rét run.
-
Dấu hiệu quá tải tuần hoàn.
4. Sự cố và cách xử trí
4.1.
Tắc kim
-
Triệu chứng: dịch không chảy hoặc chảy không đủ theo y lệnh.
-
Xử trí: dùng ống kim tiêm có chứa NaCl 0,9% rút ngược ra (không
được bơm vào).
4.2.
Thoát mạch
-
Triệu chứng: vùng tiêm bị phù, đau, có khối máu tụ tại chỗ. Gập
dây máu không chảy ra và dịch không chảy hoặc chảy chậm.
-
Xử trí: ngừng truyền, tiêm lại chỗ khác. Băng ép nếu có khối máu
tụ tại chỗ.
4.3.
Nhiễm trùng tại chỗ
-
Triệu chứng: sưng, đỏ, đau và sốt.
-
Xử trí: Ngừng truyền, rút bỏ kim, đổi vị trí tiêm, cấy đầu kim.
4.4.
Rét run khi tiêm truyền
-
Triệu chứng: lạnh run, sốt, da nổi vân tím, có thể trụy mạch.
-
Xử trí: ngừng truyền, lấy dấu hiệu sinh tồn, lau mát và báo bác
sĩ.
4.5.
Phù phổi cấp
-
Triệu chứng: thở nhanh, tím tái, phổi có ran ẩm, ho khạc bọt hồng.
-
Xử trí: ngưng truyền, cho người bệnh nằm đầu cao, lấy dấu hiệu
sinh tồn, báo bác sĩ.
IV. QUY TRÌNH THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ NGOẠI BIÊN BẰNG
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER CẢI TIẾN VỚI KIM LUỒN 22G DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1.
Chuẩn bị
-
02 điều dưỡng phụ.
-
Bệnh nhân nằm phẳng đầu cho nghiêng qua phía đối diện bên tiêm.
-
Tiến hành kỹ thuật sau khi:
+
Người thực hiện tiêm và điều dưỡng phụ (1): rửa tay, mặc áo choàng phẫu thuật,
mang găng phẫu thuật.
+
Sát trùng da lần 2 sau siêu âm (Điều dưỡng phụ 1): vùng da đã được đánh dấu vị
trí tiêm, hướng đâm kim dưới hướng dẫn siêu âm.
+
Trải khăn lỗ (Điều dưỡng phụ 1)
+
Điều dưỡng phụ (2) mở bộ kit Seldinger đặt trên mâm có trải khăn vô khuẩn sau
khi đã chích được tĩnh mạch bằng kim 22.
2.
Thực hiện kỹ thuật theo phương pháp SELDINGER cải tiến với kim luồn 22G:
Bước
1 : Tiêm tĩnh mạch nền khuỷu tay với kim luồn 22G
-
Bắt đầu tiêm tĩnh mạch nền với kim luồn cỡ nhỏ 22G (là cỡ kim luồn thường sử
dụng khi tiêm tĩnh mạch ngoại biên) hoặc với kim luồn 20G ở trẻ lớn ≥ 10 tuổi.
-
Vị trí và hướng đâm kim dựa vào hướng dẫn của siêu âm hoặc theo
quan sát đường đi của tĩnh mạch nền.
-
Đâm kim 1 góc 30 độ.
-
Thấy máu chảy ra ở dưới đuôi kim là kim đã vào đúng lòng tĩnh mạch
và giữ chắc kim.
Bước
2 : Luồn dây dẫn 4F vào kim luồn 22G
-
Luồn dây dẫn (guidewire) cỡ dây dẫn 4F vào kim luồn 22G.
-
Bắt đầu luồn phần đầu cong J vào kim luồn để tránh xuyên mạch, đưa
dây dẫn vào sâu tĩnh mạch nền khoảng 5-10cm.
-
Luồn dây dẫn (guidewire) dễ dàng nếu bị vướng thường là sai hoặc
chạm vào thành tĩnh mạch kiểm tra lại và rút ra rồi nhẹ nhàng luồn lại, không
cố gắng đẩy mạnh sẽ xuyên thành tĩnh mạch.
-
Trong khi luồn dây dẫn (guidewire) nhờ điều dưỡng phụ quan sát
theo dõi sóng điện tim trên monitor (nếu có). Nếu xuất hiện thay đổi sóng là
đầu dây dẫn đã vào sâu trong buồng tim rút dây dẫn ra cho đến mất sự thay đổi
sóng.
-
Rút kim luồn: rút kim luồn 22G cùng lúc giữ chắc dây dẫn để tránh
tụt dây dẫn và sau đó ấn nhẹ nơi tiêm để tránh chảy máu.
Bước
3 : Rạch da và nong da
-
Tiêm Lidocaine gây tê vào mô dưới da ngay vị trí rạch da trong
trường hợp bệnh nhân còn giẫy dụa, không hợp tác sau tiêm an thần, giảm đau
Midazolame, Fentanyl toàn thân.
-
Rạch da: Dùng dao phẫu thuật đầu nhọn
Mặt vát
dao hướng lên trên.
Giữ cố
định dây dẫn.
Rạch da
ngắn vài mm ngay phía trên dây dẫn, theo hướng dây lên trên và ra phía trước.
Bước
4 : Luồn catheter của kim luồn 20G sau đó 18G qua dây dẫn
-
Luồn catheter kim luồn qua dây dẫn (guidewire) 4F theo thứ tự từ
nhỏ đến lớn để dễ xuyên qua da, bắt đầu với kim luồn 20G sau đó 18G. Trẻ lớn
đường kính tĩnh mạch ≥ 3 mm có thể bắt đầu luồn catheter của kim luồn 18G,
không cần sử dụng kim luồn 20G trước đó.
-
Rút dây dẫn (guidewire) 4F cùng lúc giữ chắc catheter.
Bước
5 : Luồn dây dẫn của bộ Seldinger vào kim luồn 18G sau đó luồn kim 16G
-
Luồn dây dẫn (guidewire) của bộ kit Seldinger vào kim luồn 18G đến
vị trí tốt nhất không vượt quá nách.
-
Rút kim luồn 18G cùng lúc giữ chắc dây dẫn (guidewire) để tránh
tụt dây dẫn và ấn nhẹ nơi tiêm để tránh chảy máu.
-
Luồn catheter của kim luồn 16G, vừa xoay và đẩy tới nhẹ nhàng,
tiếp tục nong vài lần.
-
Rút kim luồn 16G.
Bước
6 : Luồn catheter tĩnh mạch của bộ Seldinger qua dây dẫn
-
Cho bệnh nhân nằm phẳng đầu nghiêng về phía bên tiêm khi luồn
catheter để hạn chế catheter lên tĩnh mạch cổ.
-
Bơm tráng ống catheter trước với Natriclorua 0,9% để làm trơn
catheter sẽ dễ luồn catheter qua dây dẫn.
-
Luồn catheter tĩnh mạch của bộ Seldinger qua dây dẫn nhẹ nhàng và
từ từ mỗi lần 2 - 3 cm tránh xuyên tĩnh mạch đến khi catheter đến giữa cánh tay
thì cứ mỗi lần đưa catheter vào thêm 2 - 3 cm thì rút lùi dây dẫn 1 - 2 cm đến
khi ước lượng dây dẫn lùi đến giữa cánh tay thì ngưng rút dây dẫn để tránh khả
năng tụt dây dẫn, sau đó tiếp tục đẩy catheter vào đến vị trí mong muốn.
-
Rút dây dẫn cùng lúc giữ chắc catheter để tránh tụt catheter đồng
thời ấn nhẹ nơi tiêm để tránh chảy máu.
Bước
7 : Kiểm tra chiều dài catheter nằm trong lòng tĩnh mạch
-
Kiểm tra catheter nằm trong lòng TM và hoạt động tốt bằng cách gắn
ống tiêm chứa Natriclorua 0,9%:
Rút thấy
ống tiêm có máu.
Dễ dàng,
nhẹ tay khi bơm đẩy vào.
-
Kiểm tra chiều dài catheter nằm trong lòng mạch đúng với chiều dài
ước lượng:
Đo chiều
dài (CD) đoạn catheter nằm ngoài da.
CD
catheter nằm trong TM = CD catheter nhà sản xuất - CD nằm ngoài da.
Bước
8 : Khâu da và cố định catheter
-
May/khâu da, cột chỉ cố định catheter.
-
Băng trong Tegaderm để dễ quan sát theo dõi nhiễm khuẩn nơi tiêm.
-
Ghi ngày giờ tiêm, chiều dài trong lòng mạch.
Bước
9 : Kiểm tra vị trí đúng đầu catheter
-
Siêu âm catheter không nằm trong tĩnh mạch cổ.
-
X-quang ngực: đầu catheter nằm trong lòng ngực, ngang vị trí đường
nối xương đòn.
Lưu
ý: Trong trường hợp dùng Cavafix thay catheter:
Cavafix
32: Bước 4 sau rút dây dẫn sẽ luồn catheter của Cavafix 32 vào kim luồn 18G.
Cavafix
45: Bước 5 sẽ luồn catheter của Cavafix 45 vào kim luồn 16G.
Bước
10 : Tháo bỏ trang phục phòng hộ cá nhân và rửa tay.
Bước
11 : Ghi hồ sơ: Tên người thực hiện, thời điểm, chiều dài, tai biến nếu
có.
PHỤ LỤC
25
HƯỚNG
DẪN TƯ VẤN BÀ MẸ VỀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Đại cương
1.1.
Vai trò của điều dưỡng trong tư vấn bà mẹ
Điều
dưỡng là người tiếp xúc với bệnh nhi và bà mẹ nhiều nhất, do đó vai trò của điều
dưỡng rất quan trọng. Nhiệm vụ của điều dưỡng trong tư vấn bà mẹ bao gồm:
-
Giáo dục sức khỏe về sốt xuất huyết Dengue cho bà mẹ để bà mẹ hiểu
và hợp tác phụ giúp theo dõi bệnh nhi, hạn chế các trường hợp bệnh nặng do phát
hiện chậm, nhờ đó hạn chế được tỷ lệ tử vong.
-
Giải thích, động viên, tạo niềm tin cho thân nhân người bệnh để an
tâm điều trị.
1.2.
Thời điểm tư vấn bà mẹ
-
Tại phòng khám: Khi bà mẹ đưa trẻ đến khám và được điều trị ngoại
trú để theo dõi bệnh sốt xuất huyết Dengue.
-
Tại khoa điều trị sốt xuất huyết Dengue: khi tiếp nhận người bệnh
nhi vào khoa; trong khi chăm sóc trẻ bệnh hàng ngày; khi bà mẹ hỏi về bệnh của
con mình; khi bệnh nhi xuất viện và khi sinh hoạt thân nhân bệnh nhi.
1.3.
Nội dung tư vấn bà mẹ
-
Dấu hiệu nhận biết trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue.
-
Những việc cần làm khi trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue.
-
Lí do trẻ bị mắc bệnh và cách phòng ngừa bệnh sốt xuất huyết
Dengue.
2. Kỹ thuật tư vấn bà mẹ
2.1.
Tiến trình tư vấn bà mẹ gồm bốn bước (HKKK):
-
H (Hỏi bà mẹ): để biết được kiến thức của bà mẹ
về bệnh sốt xuất huyết Dengue, cách bà mẹ đã chăm sóc trẻ tại nhà.
-
K (Khen ngợi-khuyến khích): khen những hiểu
biết đúng, việc làm đúng của bà mẹ, khuyến khích bà mẹ tiếp tục chăm sóc đúng
cho trẻ.
-
K (Khuyên bảo bà mẹ): cung cấp những điều phải
biết về sốt xuất huyết Dengue, uốn nắn lại những việc bà mẹ làm không đúng (nên
có phiếu tư vấn bà mẹ).
-
K (Kiểm tra sự tiếp thu của bà mẹ): để bảo đảm
bà mẹ hiểu đúng tất cả các lời khuyên của điều dưỡng, bổ sung thêm những điều
bà mẹ quên hoặc sửa lại những điều bà mẹ hiểu sai.
2.2.
Kỹ năng cơ bản
-
Thái độ tôn trọng bà mẹ, lắng nghe bà mẹ khi trình bày.
-
Nắm vững nội dung tư vấn bà mẹ trong bệnh sốt xuất huyết Dengue.
-
Ngắn gọn nhưng xúc tích với ngôn ngữ đơn giản, dễ hiểu, tránh dùng
những từ chuyên môn.
-
Lựa chọn những nội dung phù hợp với thời điểm thực hiện tư vấn bà
mẹ.
-
Cách đặt câu hỏi:
+
Câu hỏi đóng (có, không?) để diễn đạt thông tin đơn giản.
+
Câu hỏi mở (cái gì?, tại sao?, bao nhiêu?) để diễn đạt thông tin chi tiết hơn.
-
Sử dụng phiếu tham vấn bà mẹ trong sốt xuất huyết Dengue.
3. Nội dung tư vấn bà mẹ
3.1.
Dấu hiệu nhận biết trẻ bị sốt xuất huyết Dengue
Nghĩ
đến trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue khi trẻ có các dấu hiệu sau:
-
Sốt cao 39- 41°C, sốt đột ngột và liên tục từ 2 - 7 ngày.
-
Xuất huyết: chấm xuất huyết ở da, chảy máu mũi, chảy máu chân
răng, nôn ra máu, đi ngoài ra máu, bầm tím chỗ tiêm.
-
Đau bụng (do gan bị sưng to ra).
-
Trụy mạch (sốc): Ngày thứ 3-6, trẻ hết sốt mà li bì hoặc bứt rứt,
lạnh chân tay, tím môi, tiểu tiện ít, tử vong nhanh chóng nếu không được cấp
cứu kịp thời.
-
Chú ý: trẻ sốt cao liên tục trên hai ngày thì phải khẩn trương đưa
trẻ đến các cơ sở khám chữa bệnh.
3.2.
Xử trí khi trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue:
-
Hạ sốt: cho uống paracetamol, lau mát bằng nước ấm.
-
Khuyến khích trẻ ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu; tránh thức ăn, nước
uống có màu đen, đỏ, nâu.
-
Đưa trẻ đến khám lại theo lời dặn của bác sĩ hoặc ngay khi có dấu
hiệu bệnh tiến triển nặng.
-
Chú ý: không nên cho trẻ uống aspirin vì dễ gây xuất huyết. Không
chích lể, kiêng cữ ăn uống; không quấn trẻ bằng nhiều quần áo khi đang sốt cao.
-
Phải đưa trẻ đến bệnh viện cấp cứu ngay khi trẻ có các dấu hiệu
bệnh tiến triển nặng (dấu hiệu nguy hiểm) như sau:
+
Trẻ hết sốt nhưng bứt rứt, lừ đừ, tay chân lạnh, vã mồ hôi.
+
Nôn nhiều, đau bụng.
+
Nôn ra máu, đi ngoài ra máu, chảy máu mũi, chảy máu chân răng.
3.3.
Nguyên nhân trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue:
-
Trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue là do bị muỗi vằn đốt
(chích), muỗi vằn đốt trẻ thường vào ban ngày.
-
Muỗi vằn sống trong nhà, thường ở xó tối và chỗ treo quần áo, muỗi
vằn đẻ trứng trong các dụng cụ chứa nước sạch, trong, nước mưa.
3.4.
Các biện pháp phòng ngừa mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue
-
Bảo vệ tránh không bị muỗi đốt: ngủ màn, không cho trẻ chơi ở
những chỗ tối, đuổi muỗi (đốt nhang muỗi, xịt muỗi), mặc quần áo dài tay, dùng
kem thoa chống muỗi.
-
Diệt muỗi và loăng quăng:
+
Phun thuốc diệt muỗi, dọn dẹp những chỗ muỗi thích đậu, nghỉ như dây treo, quần
áo, chỗ tối.
+
Diệt loăng quăng: đậy nắp lu hồ, thùng chứa nước, súc rửa lu hồ thường xuyên,
dọn chỗ đọng nước trong và quanh nhà, thả cá bảy màu ăn loăng quăng.
PHỤ LỤC
26
LƯU ĐỒ XỬ
TRÍ SUY GAN CẤP Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT
ngày 04 tháng 7 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
*
Không bao gồm các bệnh lý gan trước đó