|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2110/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2020
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC
BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CHO
NGƯỜI NHIỄM COVID-19”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP
ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm
2009;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo quyết định này tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng trong điều trị cho người bệnh
COVID-19”.
Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chế độ
dinh dưỡng trong điều trị cho người bệnh COVID-19” được áp dụng tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ
ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ,
Chánh Thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục,
Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương,
Giám đốc các bệnh viện thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm
thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Phó TTg Vũ Đức Đam, Phụ trách BYT (để b/c);
- Các Đ/c Thứ trưởng;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
Phó Trưởng Ban chỉ đạo
Quốc gia phòng, chống dịch COVID-19
|
HƯỚNG DẪN
CHẾ ĐỘ
DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH COVID-19
DANH MỤC
CHỮ VIẾT TẮT
|
ARDS:
|
Acute Respiratory Distress Syndrome-
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
|
|
BMI:
|
Body Mass Index- Chỉ số khối cơ
thể
|
|
BMR:
|
Basal Metabolism Rate- Tốc độ
chuyển hóa cơ bản
|
|
BN:
|
Bệnh nhân
|
|
CCĐ:
|
Chống chỉ định
|
|
CN/CC:
|
Cân nặng theo chiều cao
|
|
CN/T:
|
Cân nặng theo tuổi
|
|
CRRT:
|
Continous Renal Replacement
Treatment- Điều trị thay thế thận liên tục
(Lọc máu liên tục)
|
|
DD:
|
Dinh dưỡng
|
|
DDOT:
|
Dinh dưỡng ống thông
|
|
DDTH:
|
Dinh dưỡng tiêu hóa
|
|
DDTM:
|
Dinh dưỡng tĩnh mạch
|
|
ECMO:
|
Extra Corporeal Membrane
Oxygenation- Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể
|
|
HCNAL:
|
Hội chứng nuôi ăn lại
|
|
IC:
|
Indirect Caloriemetry- Đo chuyển
hóa năng lượng gián tiếp
|
|
MCT:
|
Medium Chain Triglyceride-
Triglyceride chuỗi trung bình
|
|
MNS:
|
Modified Nutric Score- Điểm dinh
dưỡng hiệu chỉnh
|
|
MUAC:
|
Mid Upper Arm Circumference - Chu
vi giữa vòng cánh tay
|
|
NL:
|
Năng lượng
|
|
NRS:
|
Nutrition Risk Screening- Sàng lọc
nguy cơ dinh dưỡng
|
|
ONS:
|
Oral nutritional supplementation-
Bổ sung DD qua đường miệng
|
|
PICU:
|
Paediatric Intensive Care Units -
Đơn vị hồi sức cấp cứu nhi khoa
|
|
REE:
|
Resting Energy Expenditure- Tiêu
hao năng lượng lúc nghỉ
|
|
RF:
|
Refeeding Syndrome- Hội chứng nuôi
ăn lại
|
|
SGA:
|
Subjective Global Assessment of
Nutritional Status- Đánh giá tình trạng
DD tổng thể chủ quan
|
|
SDD:
|
Suy dinh dưỡng
|
|
TTDD:
|
Tình trạng dinh dưỡng
|
|
TTM:
|
Truyền tĩnh mạch
|
MỤC LỤC
PHẦN
I:
CHẾ ĐỘ
DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH TRƯỞNG THÀNH NHIỄM COVID-19
1. ĐẠI CƯƠNG
2. SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG
3. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
4. XÁC ĐỊNH NHU CẦU DINH DƯỠNG
5. XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG NUÔI DƯỠNG
6 CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG QUA TIÊU HÓA
Dinh dưỡng cho người bệnh COVID-19
không có bệnh lý kèm
Dinh dưỡng cho người bệnh COVID-19
có bệnh lý kèm
7 THEO DÕI DINH DƯỠNG
Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding
syndrome- RF)
Tình trạng dinh dưỡng và phòng ngừa
biến chứng liên quan DD
8 CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG VÀ THỰC ĐƠN
THAM KHẢO
Dinh dưỡng cho người bệnh viêm Đường
hô hấp trên, viêm phổi nhẹ và bệnh tim mạch
Dinh dưỡng cho người bệnh viêm phổi
nặng và đái tháo đường
Dinh dưỡng cho người bệnh thở máy
(dinh dưỡng qua ống thông)
PHẦN
II:
CHẾ ĐỘ
DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM COVID - 19
1 ĐẠI CƯƠNG
2 SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG
3 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
4 XÁC ĐỊNH NHU CẦU DINH DƯỠNG
5 XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG NUÔI DƯỠNG
6 CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG QUA TIÊU HÓA
Viêm đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ
Viêm phổi nặng nặng, PICU
ECMO
Một số nguyên tắc chế độ dinh dưỡng
cho trẻ mắc bệnh lý kèm theo
7 THEO DÕI DINH DƯỠNG
Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại
Theo dõi dinh dưỡng trong dinh dưỡng tiêu hóa
Theo dõi dinh dưỡng trong dinh dưỡng tĩnh mạch
Theo dõi tình trạng dinh dưỡng
8 CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG VÀ THỰC ĐƠN
THAM KHẢO
Thực đơn cho trẻ từ 9-12 tháng tuổi
Thực đơn cho trẻ từ 12-24 tháng bị
suy dinh dưỡng
Thực đơn trẻ 4-5 tuổi mắc đái tháo
đường
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng
bằng NRS
Phụ lục 2: Điểm NUTRIC hiệu chỉnh
(Modifed NUTRIC score)
Phụ lục 3: Phương pháp đánh giá tình
trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA
Phụ lục 4: Phương pháp đánh giá tình
trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA có hiệu chỉnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHẦN
I:
CHẾ ĐỘ
DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH TRƯỞNG THÀNH NHIỄM COVID-19
1. ĐẠI CƯƠNG
- Người bệnh COVID-19 hoặc người có
tình trạng viêm nhiễm khác đều tăng nhu cầu dinh dưỡng do tăng tiêu hao năng lượng,
đạm (cơ), làm cho NB dễ bị thiếu hụt dinh dưỡng, diễn tiến suy dinh dưỡng nặng
nếu không được chăm sóc dinh dưỡng phù hợp trong thời gian nằm viện. Suy dinh
dưỡng (SDD) làm tăng nguy cơ bội nhiễm, kéo dài thời gian thở máy, tăng chi phí
điều trị [13,16,19,28]. Vì vậy, cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh viêm đường
hô hấp cấp là thiết yếu, giúp nâng cao thể trạng, tăng cường miễn dịch và hạn
chế biến chứng liên quan suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
- Tài liệu được biên soạn dựa trên
những khuyến nghị mới nhất từ y văn về dinh dưỡng lâm sàng, đưa ra các hướng dẫn
thực hành dinh dưỡng trong điều trị người bệnh COVID-19 từ mức độ nhẹ (viêm đường
hô hấp trên, viêm phổi nhẹ), tiến triển nặng (viêm phổi nặng, điều trị hồi sức
tích cực như thở máy, suy hô hấp cấp tiến triển…) có hoặc không có bệnh lý kèm
(tim mạch, đái tháo đường…)
2. SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG
(SDD) [5,13,16,19]
- Là bước cơ bản đầu tiên cần thực
hiện cho tất cả bệnh nhân nhập viện
- Cho người bệnh không hồi sức tích
cực: Dùng thang điểm NRS (Nutrition Risk Sreening) (Xem phụ lục 1). Có nguy cơ
Suy dinh dưỡng khi điểm NRS ≥3 và người bệnh cần có kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng.
- Cho người bệnh hồi sức tích cực:
Dùng NRS và/hoặc bản hiệu chỉnh MNS (Modified Nutric Score ) (Xem phụ lục 2).
Có nguy cơ cao Suy dinh dưỡng khi điểm NRS ≥5 và người bệnh cần được điều trị
dinh dưỡng tích cực (sớm, tích cực và theo dõi sát)
3. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
[5,12,13,28]
3.1 Lâm sàng
- BMI (Chỉ số khối cơ thể- Body Mass
Index).
Phân loại Suy dinh dưỡng: Khi BMI có giá trị
○ Từ 17-18,49: Suy dinh dưỡng nhẹ
○ Từ 16- 16,9: Suy dinh dưỡng vừa
○ Dưới 16: Suy dinh dưỡng nặng
Cách tính BMI;
BMI= (Cân nặng tính theo kg: Giá trị
bình phương của chiều cao tính theo mét)
- SGA (Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
tổng thể theo chủ quan- Subjective Global Assessment) (Xem phụ lục 3): Gồm 3 phần
▪ Bệnh sử: Khai thác tiền sử thay đổi
cân nặng, khả năng ăn uống trước khi vào viện, các triệu chứng ở đường tiêu
hóa, khả năng vận động (không liên quan đến bệnh lý cơ xương khớp, thần kinh),
mức độ đáp ứng chuyển hóa dinh dưỡng liên quan bệnh lý
▪ Khám lâm sàng: Đánh giá mức độ teo
lớp mỡ dưới da, vùng cơ ngoại vi, phù, báng bụng
▪ Phân loại Suy dinh dưỡng:
SGA-A: Tình trạng dinh dưỡng bình thường
SGA-B: Suy dinh dưỡng nhẹ/ vừa hoặc nghi ngờ
SGA-C: Suy dinh dưỡng nặng
3.2 Cận lâm sàng
- Sinh hóa: Albumin/ máu (Thấp khi
<3,5g/dL) và/hoặc prealbumin/máu (Thấp khi <20mg/dL)
- Ngoài ra còn có thể thực hiện thêm
các phương pháp khác (như đo sức co bóp bàn tay; xác định khối cơ, mỡ, dịch cơ
thể bằng đo trở kháng điện và/hoặc siêu âm cơ) tùy vào điều kiện của từng đơn vị
4. XÁC ĐỊNH NHU CẦU DINH DƯỠNG
[5,13,19,28,31]
- Có thể dùng máy đo chuyển hóa năng
lượng gián tiếp (Indirect Caloriemetry- IC) để xác định tiêu hao năng lượng lúc
nghỉ (Resting Energy Expenditure- REE), đặc biệt ở bệnh nhân thở máy, nhằm tránh
biến chứng do dinh dưỡng thiếu hoặc thừa, tăng nguy cơ biến chứng do dinh dưỡng.
Trường hợp không có máy IC, có thể dùng công thức dựa trên cân nặng (CN) để xác
định nhu cầu dinh dưỡng như sau
Bảng
1: Nhu cầu dinh dưỡng
|
|
Viêm
Đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ
|
Viêm
phổi nặng
|
Thở
máy
(Hồi sức tích cực)
|
|
Năng lượng
|
27kcal/ kga/ ngày Người bệnh >65 tuổi có bệnh
lý kèm;
30kcal/ kga/ ngày Người bệnh SDD có bệnh lý
kèm
|
25-30kcal/kga/ngày Người bệnh có CN bình thường
hoặc SDD;
<25kcal/kga/ngày nếu BMI ≥ 25
|
Tốt nhất đo IC hoặc 20-30kcal/ kga/ngày;
<20kcal/kga/ngày nếu BMI>30
|
|
Protid
(Đạm)
|
1g/ kga/ ngày Người bệnh lớn tuổi;
≥1g/ kga/ ngày (như 1,0-1,3g/ kga/ ngày)
|
1,2-1,5g/ kga /ngày
|
1,3-2,0g/kga/ngày
|
|
Năng lượng không từ protidb (L:G)
|
30: 70
|
30: 70
Tránh dùng lipid chứa hoàn toàn
axit béo omega 6 (như từ đậu nành)
|
40: 60 hoặc 50:50
Tránh dùng lipid chứa hoàn toàn
axit béo omega 6 (như từ đậu nành)
|
|
Vi chất dinh dưỡng
|
Đầy đủ và cân đối theo khuyến nghị
cơ bản
|
Đầy đủ và cân đối theo khuyến nghị
cơ bản
|
Đầy đủ và cân đối theo khuyến nghị
cơ bản
|
|
Dịch
|
20-40ml/ kga/ ngày
|
20-40ml/ kga/ ngày hoặc hạn chế trong bệnh suy
thận, suy tim
|
Cân bằng dịch tùy tình trạng bệnh
lý và phương pháp điều trị hồi sức
|
a: Cân nặng:
- Là CN hiện tại nếu người bệnh
không bị SDD, thừa cân, béo phì
- Là CN trước đó (CN thường có) nếu
NB có bị sụt cân cấp trước vào viện
- Là CN lý tưởng nếu NB bị thừa cân,
béo phì
b. Năng lượng không từ protid: Nhu cầu
năng lượng - (số gram protid×4)
5. XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG NUÔI DƯỠNG
[5,6,8,13,17,19,28,31]
- Ưu tiên cho dinh dưỡng qua tiêu
hóa sớm (24-48 tiếng) (miệng, dinh dưỡng qua ống thông) sau nhập viện, ngay cả ở
bệnh nhân hồi sức tích cực (thở máy, suy hô hấp cấp tiến triển, điều trị nằm sấp,
ECMO), trừ khi có chống chỉ định cho dinh dưỡng tiêu hóa:
- Ưu tiên cho dinh dưỡng qua đường
miệng bằng chế độ dinh dưỡng phù hợp bệnh lý nếu người bệnh còn tự ăn uống được.
- Tư vấn dinh dưỡng và/ hoặc bổ sung
dinh dưỡng qua đường miệng (ONS- Oral Nutritional Supplements) phù hợp bệnh lý
và khả năng dung nạp thức ăn cho người bệnh có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh
dưỡng lúc nhập viện hoặc khi người bệnh không ăn đủ nhu cầu năng lượng, đạm
trong thời gian nằm viện, đặc biệt người bệnh lớn tuổi có bệnh lý kèm (như suy
tim mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn, ung thư…) để nâng cao thể
trạng, ngăn ngừa Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
- Dinh dưỡng qua ống thông (DDOT)
mũi dạ dày: Khi dinh dưỡng qua miệng không thể thực hiện được (như rối loạn tri
giác, thở máy), trừ khi có chống chỉ định cho dinh dưỡng tiêu hóa hoặc khi
không đạt nhu cầu năng lượng, đạm trong 3 ngày hoặc khi tiên lượng người bệnh
chỉ có thể ăn được <50% nhu cầu NL trong 1 tuần (như viêm phổi nặng, hồi sức)
- Dinh dưỡng ống thông dưới/sau môn
vị: Nên thực hiện khi có kém dung nạp tiêu hóa trong dinh dưỡng ống thông tại dạ
dày hoặc ở người bệnh có nguy cơ hít sặc cao
- Cần thận trọng hoặc trì hoãn bắt đầu
dinh dưỡng ống thông trong thời gian ngắn nếu người bệnh chưa ổn định huyết động
hoặc bị sốc nặng với vận mạch liều cao để ngăn ngừa hoại tử ruột (như ở người bệnh
được điều trị ECMO)
- Dinh dưỡng tĩnh mạch (DDTM): Có 2
loại
Bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần sớm
(trong 24-48 tiếng) nếu người bệnh có chống chỉ định cho dinh dưỡng qua tiêu
hóa (DDTH)
Bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung nếu người
bệnh kém dung nạp với dinh dưỡng tiêu hóa và không đạt nhu cầu dinh dưỡng trong
3-5 ngày ở người bệnh Suy dinh dưỡng nặng hoặc có nguy cơ cao Suy dinh dưỡng;
trong 5-7 ngày ở người bệnh không Suy dinh dưỡng hoặc nguy cơ thấp Suy dinh dưỡng.
Sơ đồ
1: Hướng dẫn chọn đường nuôi dưỡng
Sơ đồ
2: Hướng dẫn chọn đường nuôi dưỡng cho người bệnh thở máy
6. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG QUA TIÊU HÓA
6.1 Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh
COVID-19 không có bệnh lý kèm [5,6,13,17,19,28]
6.1.1 Viêm Đường hô hấp trên, viêm
phổi nhẹ
- Chế độ dinh dưỡng từ thức ăn thông
thường (cơm, cháo, súp, sữa…) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng
- Bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng:
Trái cây, nước ép trái cây, sinh tố phù hợp, để tăng cường miễn dịch hoặc dạng
lỏng với năng lượng, đạm cao, đầy đủ vi chất, phù hợp bệnh lý cho người bệnh có
nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập viện để nâng cao thể trạng và
miễn dịch.
6.1.2 Viêm phổi nặng
- Ưu tiên chế độ dinh dưỡng từ thức
ăn lỏng (cháo, súp…) hoặc xay nhuyễn (như dùng qua ống thông) định chuẩn theo
nhu cầu dinh dưỡng
- Bổ sung dinh dưỡng qua tiêu hóa
(miệng hoặc Dinh dưỡng ống thông): Thức uống dinh dưỡng (1ml= 1 đến 1,5kcal,
15-20% tổng năng lượng từ đạm, lipid có bổ sung axit béo omega 3 và 9, đầy đủ
vi chất), phù hợp bệnh lý cho người bệnh có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng
lúc nhập viện và/hoặc khi ăn không đủ nhu cầu dinh dưỡng trong thời gian nằm viện
để ngăn ngừa Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
6.1.3 Hồi sức tích cực (Thở máy, hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển…)
- Cho phần lớn người bệnh: Chế độ
dinh dưỡng dạng lỏng (1ml= 1 đến 1,5kcal, 15-20% tổng năng lượng từ đạm, lipid
có bổ sung axit béo omega 3 và 9, đầy đủ vi chất), phù hợp bệnh lý.
- Người bệnh có kém dung nạp tiêu
hóa: Chế độ dinh dưỡng dạng lỏng (1ml= 1-1,5kcal, 15-20% tổng năng lượng từ đạm,
đạm peptide/đạm thủy phân, lipid có bổ sung triglyceride chuỗi trung bình-MCT,
axit béo omega 3, 9 đầy đủ vi chất)
- Tránh dùng chế độ dinh dưỡng có chất
béo chứa hoàn toàn axit béo omega 6.
6.2 Cho người bệnh COVID-19 có bệnh
lý kèm [4,5,10,13,26]
6.2.1 Bệnh tim mạch (tăng huyết áp,
bệnh mạch vành, suy tim)
- Chế độ dinh dưỡng từ thức ăn thông
thường (cơm, cháo, súp, sữa…) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng, trong đó axit
béo bão hòa<1/3 tổng số lipid, chất xơ 20-25g/ngày, natri ≤2000mg (có trong
khẩu phần dinh dưỡng trong ngày) ở bệnh nhân suy tim (theo hướng dẫn chế độ ăn
của Bộ Y tế năm 2006).
- Bổ sung dinh dưỡng qua tiêu hóa
(miệng hoặc dinh dưỡng ống thông): Thức uống dinh dưỡng (1ml= 1-1,5kcal, 15-20%
tổng năng lượng từ đạm, ít cholesterol và axit béo bão hòa, hàm lượng natri thấp,
đầy đủ vi chất) cho người bệnh có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập
viện và/hoặc khi ăn không đủ nhu cầu dinh dưỡng trong thời gian nằm viện, đặc
biệt ở người bệnh lớn tuổi có suy tim mạn để ngăn ngừa Suy dinh dưỡng trong bệnh
viện.
6.2.2 Đái tháo đường/ Tăng đường
huyết
- Chế độ dinh dưỡng từ thức ăn thông
thường (cơm, cháo, súp, sữa…) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng, trong đó
glucid chiếm từ 50-60% tổng năng lượng (theo hướng dẫn chế độ ăn của Bộ Y tế
năm 2006).
- Bổ sung dinh dưỡng qua tiêu hóa
(miệng hoặc dinh dưỡng ống thông): Chọn thức uống dinh dưỡng dành người bệnh
ĐTĐ có chỉ số đường huyết thấp (Glycemic Index-GI), đầy đủ vi chất cho người bệnh
có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập viện và/hoặc khi ăn không đủ
nhu cầu dinh dưỡng trong thời gian nằm viện, đặc biệt ở người bệnh lớn tuổi, nhằm
ngăn ngừa Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
6.2.3 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Chế độ dinh dưỡng từ thức ăn thông
thường (cơm, cháo, súp, sữa…) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng, trong đó
15-20% tổng năng lượng từ protid, 30-40% năng lượng từ lipid, đầy đủ vi chất
dinh dưỡng.
- Bổ sung dinh dưỡng qua tiêu hóa
(miệng hoặc dinh dưỡng ống thông): Thức uống dinh dưỡng (1ml= 1-1,5kcal, 15-20%
tổng năng lượng từ đạm, 30-40% năng lượng từ lipid, chứa xơ, đầy đủ vi chất)
cho người bệnh có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập viện và/hoặc
khi ăn không đủ nhu cầu dinh dưỡng trong thời gian nằm viện, đặc biệt ở người bệnh
lớn tuổi, nhằm ngăn ngừa Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
6.2.4 Bệnh thận mạn
- Chế độ dinh dưỡng từ thức ăn thông
thường (cơm, cháo, súp, sữa…) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng, trong đó
protid từ 1,3-1,5g/kg/ngày, lên đến 1,7g/kg/ngày nếu có tổn thương thận cấp và
lọc máu liên tục (như CRRT-Continuous Renal Replacement Therapy); hoặc từ
0,6-<1,0g/kg/ngày ở người bệnh có tổn thương thận nhưng không lọc máu
- Bổ sung dinh dưỡng qua tiêu hóa
(miệng hoặc dinh dưỡng ống thông): Thức uống dinh dưỡng (1ml= 1-1,5kcal, hàm lượng
đạm tùy thuộc vào mức độ suy thận, có hay không có điều trị thay thế thận, hàm
lượng natri, kali, phospho thấp, đầy đủ vi chất) cho người bệnh có nguy cơ Suy
dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập viện và/hoặc khi ăn không đủ nhu cầu dinh
dưỡng trong thời gian nằm viện, đặc biệt ở người bệnh lớn tuổi, nhằm ngăn ngừa
Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
7. THEO DÕI DINH DƯỠNG [5,19,28]
7.1 Hội chứng nuôi ăn lại
(Refeeding syndrome- RF)
- Xảy ra khi bắt đầu nuôi dưỡng lại
(như dinh dưỡng ống thông, dinh dưỡng tĩnh mạch).
- Là biến chứng nguy hiểm do rối loạn
nước điện giải nặng, rối loạn chức năng tim mạch, thần kinh cơ, tăng đường huyết…
thậm chí gây tử vong.
- Xác định đối tượng có nguy cơ cao
với hội chứng nuôi ăn lại (như BMI<16; sụt cân >15% CN/ 6 tháng; ăn rất
ít hoặc gần như không ăn gì trên 10 ngày; nồng độ kali, magne và/hoặc
phosphate/máu thấp trước khi bắt đầu nuôi dưỡng lại).
Sơ đồ 3: Phòng ngừa Hội chứng nuôi
ăn lại
7.2 Tình trạng dinh dưỡng và phòng
ngừa biến chứng liên quan dinh dưỡng
- Đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng
như CN (sau mỗi 3-7 ngày); khối cơ, mỡ (bằng trở kháng điện hoặc siêu âm cơ)
(sau mỗi 7 ngày), albumin/ máu (sau mỗi 7 ngày), prealbumin/máu (sau mỗi 3
ngày)
- Các chỉ số sinh hóa như đường huyết,
điện giải, lipid máu, chức năng thận, gan… tùy tình trạng và diễn tiến bệnh lý
- Theo dõi hàng ngày khả năng dung nạp
thức ăn qua dinh dưỡng tiêu hóa và phòng ngừa biến chứng liên quan dinh dưỡng ống
thông (cơ học, chuyển hóa, nhiễm khuẩn, khác). Xử trí biến chứng, nếu có.
- Theo dõi và phòng ngừa biến chứng
dinh dưỡng tĩnh mạch (cơ học, chuyển hóa, nhiễm khuẩn, khác). Xử trí biến chứng,
nếu có.
8. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG VÀ THỰC ĐƠN
THAM KHẢO
8.1. Dinh dưỡng ăn đường miệng cho
người bệnh viêm Đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ và bệnh tim mạch
|
BỮA
ĂN
|
MÓN
ĂN
|
THÀNH
PHẦN
|
KHỐI
LƯỢNG TỊNH
|
|
Sáng
|
Phở bò
|
Bánh phở
|
100g
|
|
Thịt bò
|
35g
|
|
Giá đậu xanh
|
50g
|
|
Rau thơm + hành tây
|
15g
|
|
Gia vị nấu phở
|
|
|
Trưa
|
Cơm
|
Gạo trắng
|
140g
|
|
Cá lóc kho thơm
|
Cá lóc
|
100g
|
|
Dứa/ thơm
|
60g
|
|
Dầu thực vật
|
5g
|
|
Muối
|
0.5g
|
|
Nước mắm
|
1.5g
|
|
Đường
|
5g
|
|
Canh khổ qua
|
Khổ qua bào
|
60g
|
|
Hành lá
|
5g
|
|
Muối
|
0.3g
|
|
Đường
|
3g
|
|
Bông cải xào thập cẩm
|
Bông cải xanh
|
50g
|
|
Bông cải trắng
|
50g
|
|
Cà rốt
|
30g
|
|
Nấm hương khô
|
5g
|
|
Dầu thực vật
|
5g
|
|
Muối
|
0.3g
|
|
Tráng miệng
|
Thanh long
|
½ trái
|
150g
|
|
Chiều
|
Cơm
|
Gạo trắng
|
140g
|
|
Đậu hủ non sốt thịt bằm
|
Đậu hủ non
|
50g
|
|
Thịt heo nạc
|
30g
|
|
Nấm mèo
|
10g
|
|
Hành tây
|
10g
|
|
Dầu thực vật
|
5g
|
|
Muối
|
0.5g
|
|
Nước mắm
|
1.5g
|
|
Canh gà lá giang
|
Lá giang
|
40g
|
|
Thịt gà
|
40g
|
|
Muối
|
0.3g
|
|
Đường
|
3g
|
|
Cải ngồng xào
|
Cải ngồng
|
100g
|
|
Dầu thực vật
|
5g
|
|
Giá
trị DD: 1800Kcal; 83g protid (18,2%); 47,5g lipid (23,5%); 267g glucid
(58,3%); Na 2000mg
|
8.2. Dinh dưỡng cho người bệnh viêm
phổi nặng và đái tháo đường
|
BỮA
ĂN
|
MÓN
ĂN
|
THÀNH
PHẦN
|
KHỐI
LƯỢNG TỊNH
|
|
Sáng
|
Cháo tôm thịt
|
Gạo trắng
|
60g
|
|
Tôm tươi
|
40g
|
|
Thịt heo
|
40g
|
|
Hạt sen
|
10g
|
|
Cà rốt
|
40g
|
|
Hành lá
|
5g
|
|
Dầu nành
|
12g
|
|
Muối
|
1g
|
|
Trưa
|
Cháo gà gạo lứt
|
Gạo lứt
|
60g
|
|
Thịt gà
|
120g
|
|
Cà rốt
|
40g
|
|
Nấm rơm
|
15g
|
|
Dầu nành
|
12g
|
|
Muối
|
1g
|
|
Tráng
miệng
|
Sữa chua không đường
|
1 hộp/ hủ
|
100g
|
|
Chiều
|
Cháo thịt bò
|
Gạo trắng
|
60g
|
|
Thịt bò
|
50g
|
|
Đậu xanh
|
10g
|
|
Nấm rơm
|
15g
|
|
Hành lá
|
5g
|
|
Dầu nành
|
12g
|
|
Muối
|
1g
|
|
Giá
trị DD: 1500Kcal; 74g protid (19,7%); 64g lipid (38,9%); 155g glucid (41.4%);
Na 1583mg
|
8.3. Dinh dưỡng qua ống thông cho
người bệnh thở máy
|
|
MÓN
ĂN
|
THÀNH
PHẦN
|
KHỐI
LƯỢNG TỊNH
|
|
Cả ngày
|
Súp xay
250ml/ bữa ăn và 6 bữa ăn/ ngày.
Có thể
thay thế không quá 2 bữa ăn bằng sữa
|
Gạo lứt
|
160g
|
|
Khoai lang
|
60g
|
|
Thịt heo
|
230g
|
|
Đậu nành
|
40g
|
|
Su hào
|
80g
|
|
Cà rốt
|
80g
|
|
Hạt sen
|
60g
|
|
Dầu mè
|
30g
|
|
Đường
|
10g
|
|
Muối
|
5g
|
|
Nước nấu
|
1600-1800ml
|
|
Giá
trị dinh dưỡng: 1550Kcal; 80g protid (20,6%); 56.6g lipid (33%); 180g glucid
(46,4%); Na 2200mg
|
Thay thế thực phẩm có giá trị tương
đương 250kcal, 13g protid:
250ml súp xay= 250ml sữa năng lượng
chuẩn, đạm cao (~20% tổng năng lượng)
PHẦN
II:
CHẾ ĐỘ
DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM COVID - 19
1. ĐẠI CƯƠNG
- Dinh dưỡng đóng vai trò rất quan
trọng trong sự phát triển toàn diện của con người đặc biệt trong giai đoạn phát
triển của trẻ em. Khi mắc bệnh thì dinh dưỡng cân bằng và hợp lý lại càng quan
trọng hơn bao giờ hết bởi nó giúp cơ thể tăng cường hệ miễn dịch, nâng cao thể
trạng và đẩy lùi được bệnh tật.
- Do vậy mục tiêu điều trị dinh dưỡng
là làm sao đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và chất dinh dưỡng cho cơ thể để hạn
chế sụt cân, ngăn ngừa suy dinh dưỡng cũng như biến chứng của bệnh, rút ngắn thời
gian điều trị.
- Hơn nữa, do sự bùng nổ của đại dịch
Covid 19 trên toàn cầu, tuy tỷ lệ mắc ở trẻ em chưa cao nhưng việc đưa ra hướng
dẫn hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhi mắc viêm phổi cấp là cần thiết để góp phần cải
thiện kết quả điều trị.
2. SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG
[22,25]
- Tất cả các bệnh nhi nhập viện đều
cần được sàng lọc nguy cơ Suy dinh dưỡng trong vòng 24 giờ sau nhập viện.
- Thực hiện bộ công cụ PNST
(Pediatric nutrition screening tool): Trả lời các câu hỏi sau:
a) Trẻ có giảm cân không chủ đích gần
đây không? Có/không
b) Trẻ có tăng cân chậm trong vài
tháng gần đây không? Có/không
c) Trẻ có ăn kém trong vài tuần gần
đây không? Có/không
d) Trẻ có thiếu cân rõ ràng không?
Có/không
Nếu có >=2 câu trả lời “có” cho
những câu hỏi trên:
- Trẻ cần được đánh giá tình trạng
dinh dưỡng
3. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
(TTDD)
3.1. Chỉ số nhân trắc (cân nặng, chiều
cao, chu vi vòng cánh tay)
3.1.1 Phân loại theo WHO
- Khi CN/T Z-score < - 2SD: Suy
dinh dưỡng thể thiếu cân; Khi CC/T Z-score < - 2SD: Suy dinh dưỡng thể thấp
còi; Khi CN/CC Z-score < - 2SD: Suy dinh dưỡng thể gầy còm;
Tình trạng dinh dưỡng của trẻ được
đánh giá và phân loại theo hướng dẫn của WHO 2008
Bảng
1. Tóm tắt đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Z-score
|
Z-score
|
Chỉ
số tăng trưởng
|
|
|
Chiều dài (cao)/tuổi
|
Cân nặng/tuổi
|
Cân nặng/chiều dài (cao)
|
BMI/tuổi
|
|
> 3SD
|
Chú thích 1
|
Chú thích 2
|
Béo phì
|
Béo phì
|
|
>2SD
|
Bình thường
|
Thừa cân
|
Thừa cân
|
|
>1SD
|
Bình thường
|
Nguy cơ thừa cân
|
Nguy cơ thừa cân
|
|
0 (trung bình)
|
Bình thường
|
Bình thường
|
Bình thường
|
Bình thường
|
|
<-1SD
|
Bình thường
|
Bình thường
|
Bình thường
|
Bình thường
|
|
<-2SD
|
Thấp còi vừa
|
Nhẹ cân vừa
|
Gầy còm vừa
|
Gầy còm vừa
|
|
<-3SD
|
Thấp còi nặng
|
Nhẹ cân nặng
|
Gầy còm nặng
|
Gầy còm nặng
|
Chú thích:
(1): Trẻ có thể rất cao. Chiều cao
này hiếm gặp, cần xem xét để loại trừ rối loạn hormone tăng trưởng (do u), đặc
biệt khi bố mẹ trẻ có chiều cao bình thường
(2): Trẻ có thể cân nặng biểu thị
nguy cơ của thừa cân hay béo phì. Tốt nhất những trường hợp này trẻ phải được
đánh giá dựa trên cân nặng/chiều cao hoặc BMI theo tuổi
3.1.2 Phân loại theo Suy dinh dưỡng
cấp tính - Bộ Y tế (2019) [2]
- Suy dinh dưỡng cấp tính: là tình
trạng bệnh lý mà cơ thể không nhận đủ năng lượng và đạm theo nhu cầu do cung cấp
thiếu hoặc do bệnh lý, gây tình trạng trẻ bị giảm cân nhanh (gầy mòn) hoặc bị
phù.
Bảng
2. Phân loại Suy dinh dưỡng cấp tính
|
|
Giới hạn bình thường
|
Suy dinh dưỡng cấp tính
|
|
Cấp tính vừa
|
Cấp tính nặng (Marasmus/
Kwashiorkor)
|
|
Cân nặng/ chiều cao theo Z-core,
hoặc
Tỉ lệ % cân nặng mong đợi theo tuổi,
hoặc
Chu vi vòng cánh tay (MUAC-Mid
Upper Arm Circumference)
|
Từ - 2 SD đến + 2 SD, hoặc
>80%,
hoặc
MUAC ≥ 12,5 cm
|
Từ -3 SD đến -2 SD, hoặc
70 - 79 %,
hoặc
11 cm < MUAC <12,5 cm
|
< -3 SD,
hoặc
< 70%
hoặc
MUAC < 11,5 cm
(Marasmus)
|
|
Phù ngoại vi
|
Không
|
Có
(Kwashiorkor)
|
Lưu ý: Suy dinh dưỡng thể phối hợp
khi trẻ suy dưỡng thể Marasmus và thể Kwashiorkor.
3.2. Chỉ số sinh hóa
- Albumin huyết thanh: Thấp khi
<3,5 g/dl
- Prealbumin: Thấp khi <20mg/dL
4. XÁC ĐỊNH NHU CẦU DINH DƯỠNG
4.1. Nhu cầu năng lượng [11,21]
- Nhu cầu năng lượng khuyến cáo cho
trẻ bệnh không nặng được trình bày trong Bảng 3.
Bảng
3. Nhu cầu năng lượng cho trẻ em
|
Tuổi
|
Nhu
cầu (kcal/kg/ngày)
|
|
<3
tháng
|
110
|
|
3-6
tháng
|
100-110
|
|
>6
tháng- 12 tháng
|
100
|
|
1-3
tuổi
|
90-95
|
|
3-6
tuổi
|
80-90
|
|
6-9
tuổi
|
70-80
|
|
9-12
tuổi
|
60-70
|
|
12-15
tuổi
|
50-60
|
|
15-18
tuổi
|
45-50
|
- Nhu cầu năng lượng cho trẻ bệnh nặng
được điều trị tại đơn vị hồi sức PICU (Paediatric Intensive Care Units):
Khuyến cáo xác định nhu cầu năng lượng bằng
máy đo nhiệt lượng gián tiếp (IC- indirect calorimetry).
Nếu không có thiết bị IC thì sử dụng công thức
tính năng lượng của Schofield
Bảng 4: Công thức Schofield xác định
nhu cầu năng lượng - (Kcal/ngày)
|
Tuổi
(năm)
|
Giới
|
Công
thức theo cân nặng
|
Công
thức theo cân nặng và chiều cao
|
|
<3
|
trai
|
59,48 W*-30,33
|
0,167W+1517,4H#-617,6
|
|
gái
|
58,29 W-31,05
|
16,252W+1023,2H-413,5
|
|
3-10
|
trai
|
22,7W+505
|
19,59W + 130,3H+ 414,9
|
|
gái
|
20,3W+486
|
16,97W + 161,8H+371,2
|
|
10-18
|
trai
|
17,7W+659
|
16,25W +137,2H+515,5
|
|
gái
|
13,4W+696
|
8,365W+465H+200
|
*W: Weight- Trọng lượng cơ thể, dùng
cân nặng thực tế nếu như trẻ Suy dinh dưỡng hoặc thừa cân- béo phì)
#H: Height- Chiều cao
Lưu ý:
- Nếu trẻ có Suy dinh dưỡng, cần hỗ
trợ dinh dưỡng để trẻ có thể bắt kịp tăng trưởng.
- Công thức để ước tính nhu cầu năng
lượng của trẻ để bắt kịp tăng trưởng:
Năng lượng (NL) bắt kịp tăng trưởng
= (NL khuyến nghị theo tuổi x CN lý tưởng theo tuổi)/ CN thực tế
- Nếu trẻ thừa cân- béo phì, áp dụng
cân nặng hiệu chỉnh để tính nhu cầu năng lượng:
CN hiệu
chỉnh = CN lý tưởng theo tuổi + (CN thực tế - CN lý tưởng) × 0,4
Cân nặng lý tưởng: (50th percentile)
theo chiều cao [24]
4.2. Nhu cầu nước, các chất sinh
năng lượng và điện giải
Bảng
5. Nhu cầu nước, các chất sinh năng lượng và điện giải
|
Thành phần
|
Cân
nặng
|
|
< 10 kg
|
10 - 20 kg
|
>20 kg
|
|
Dịch (nước)
|
100 - 150 ml/kg
|
1000 ml + 50 ml/kg (cho mỗi kg
> 10 kg)
|
1500 ml + 20 ml/kg (cho mỗi kg >
20 kg)
|
|
Protid g/kg
|
1,5 - 3
|
1 - 2,5
|
0,8 - 2,0
|
|
Glucid, g/kg
|
10 - 30
|
8 - 28
|
5 - 20
|
|
Lipid, g/kg
|
0,5 - 4
|
1 - 3
|
1 - 3
|
|
Điện giải
|
Trẻ sơ sinh
|
Trẻ nhỏ
|
Trẻ vị thành niên
|
|
Natri
|
2 - 4 mEq/kg
|
2 - 4 mEq/kg
|
60 - 150 mEq
|
|
Kali
|
2 - 4 mEq/kg
|
2 - 4 mEq/kg
|
70 - 180 mEq
|
|
Clo
|
2 - 4 mEq/kg
|
2 - 4 mEq/kg
|
60 - 150 mEq
|
Nhu cầu các chất khoáng và vitamin
theo khuyến nghị của viện Dinh dưỡng năm 2016 [3].
5. XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG NUÔI DƯỠNG
[11,15,21,22]
5.1. Lựa chọn đường nuôi dưỡng
Theo thứ tự ưu tiên, trừ khi có chống
chỉ định cho dinh dưỡng tiêu hóa:
- Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
(DDTH)
- Một phần dinh dưỡng qua đường tiêu
hóa + một phần dinh dưỡng tĩnh mạch (DDTM)
- Dinh dưỡng tĩnh mạch + dinh dưỡng
tiêu hóa tối thiểu
- Dinh dưỡng hoàn toàn qua tĩnh mạch
Sơ đồ
1. Thứ tự ưu tiên trong chọn đường nuôi dưỡng
|
Nuôi dưỡng
qua đường tiêu hóa
|
Nuôi dưỡng
đường tiêu hóa + 1 phần tĩnh mạch
|
Nuôi dưỡng
tĩnh mạch + nuôi dưỡng tiêu hóa tối thiểu
|
Nuôi dưỡng
hoàn toàn qua tĩnh mạch
|
5.2. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
(DDTH) [6,18,20,27]
- Dinh dưỡng tiêu hóa là chế độ cung
cấp chất dinh dưỡng tối ưu cho trẻ và là phương pháp dinh dưỡng an toàn, vì có
lợi cho sự toàn vẹn và nhu động của niêm mạc đường ruột.
- Dinh dưỡng tiêu hóa sớm (trong
vòng 24-48 giờ nhập viện PICU), tăng dần lượng ăn và mục tiêu đạt được 2/3 nhu
cầu dinh dưỡng trong tuần đầu tiên để giúp cải thiện kết quả lâm sàng.
- Cho ăn qua dạ dày là tốt nhất đối
với dinh dưỡng tiêu hóa ở bệnh nhân PICU. Vị trí dưới môn vị có thể được sử dụng
ở những người bệnh không thể dung nạp được ở dạ dày hoặc những người có nguy cơ
cao bị sặc.
Sơ đồ 2: Hướng dẫn tiếp cận dinh dưỡng
tiêu hóa
5.3. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
(DDTM) [11,21,23]
- Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần: Được
chỉ định khi có chống chỉ định (CCĐ) cho dinh dưỡng tiêu hóa
- Dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung: Khi
dinh dưỡng tiêu hóa không thể cung cấp đủ năng lượng và chất dinh dưỡng (như
protid) cho cơ thể.
- Đối với dinh dưỡng tĩnh mạch bổ
sung: Tình trạng dinh dưỡng của trẻ nhi tại thời điểm nuôi dưỡng và ước lượng
thời gian dinh dưỡng tĩnh mạch cho trẻ là các yếu tố quan trọng để quyết định
đường truyền tĩnh mạch (Trung tâm hay ngoại vi), như:
○ Nếu trẻ không nhận được đủ dinh dưỡng
từ đường tiêu hóa > 5 ngày (< 60% nhu cầu NL), trẻ cần được nuôi dưỡng
tĩnh mạch.
○ Tuy nhiên, nếu trẻ suy dinh dưỡng
nặng ( < 5th percentile), cân nặng khi sinh thấp
(< 2500gr), thời gian bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung có thể sớm hơn
(khi dinh dưỡng tiêu hóa đạt <60% nhu cầu NL trong < 5 ngày).
Sơ đồ 3. Hướng dẫn cách tiếp cận đường
truyền TM cho Dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung
6. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG QUA
TIÊU HÓA
- Hiện nay, số liệu về
biểu hiện lâm sàng của trẻ COVID-19 còn ít, tuy nhiên ở trẻ em thấy biểu hiện bệnh
thường nhẹ hơn so với người lớn và các biểu hiện chính thường gặp là ho, sốt và
có thể kèm theo theo nhiễm trùng cơ hội. Nhưng trên một số ca ghi nhận được thì
thấy triệu chứng ở trẻ em nhiều khi là biểu hiện nhẹ không có viêm phổi [32].
6.1. Người bệnh viêm phổi
cấp không nặng/nặng nhưng chưa có biến chứng [23,24]
- Không cần thiết phải
có chế độ ăn đặc biệt dinh dưỡng cho người bệnh viêm phổi khi chưa có biến chứng.
Song, chế độ ăn cũng rất quan trọng vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe
chung của cơ thể và chức năng của hệ miễn dịch.
- Trẻ bú mẹ nên tiếp tục
duy trì bú mẹ. Nếu trẻ khó bú có thể vắt sữa và đổ thìa cho trẻ. Cho ăn thường
xuyên và ít một nếu trẻ ăn kém, nôn bởi ảnh hưởng của ho,ngạt mũi, tặc mũi, sốt…
- Trẻ cần ăn đủ và cân bằng
dinh dưỡng và độ thô theo lứa tuổi, đảm bảo nhận đủ dinh dưỡng theo khuyến nghị
theo tuổi.
- Ngoài ra sữa công thức
là một sản phẩm dinh dưỡng và hợp lý cho trẻ nhỏ khi mẹ không có hoặc thiếu sữa.
Lưu ý: Trẻ
thường ho, thở nhanh nên ăn dễ nôn trớ vì vậy nên cho trẻ ăn nhẹ, lỏng hơn bình
thường vì sẽ không gây kích ứng ho trong khi nuốt, gây khó thở do dạ dày đầy hoặc
tăng năng lượng tiêu hao cũng như nhịp tim nhanh để tiêu hóa thức ăn. Tránh thức
ăn gây nôn và buồn nôn bằng những khẩu vị trẻ thích, thức ăn dễ tiêu hóa và có
giá trị dinh dưỡng cao.
6.2. Cho viêm phổi cấp nặng/biến
chứng nặng tại PICU [11,15,18,20,21,30]
Nguyên tắc chung:
- Cho dinh dưỡng tiêu
hóa sớm, nếu không có chống chỉ định
- Kiểm soát dịch và điện
giải
- Chế độ dinh dưỡng cần
đủ năng lượng để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cơ bản tiêu hao lúc nghỉ ngơi, đủ
protid nhằm ngăn ngừa dị hóa protid, đủ vi chất dinh dưỡng, duy trì tăng trưởng,
phát triển cho trẻ
- Khuyến cáo đo chuyển
hóa năng lượng gián tiếp (IC) để xác định nhu cầu năng lượng cho trẻ bệnh nặng
tại PICU
6.3. Cho bệnh nhi ECMO
[7,11,21,23]
6.3.1. Nguyên tắc:
- Ăn đường ruột (như
dinh dưỡng qua ống thông) sớm là an toàn.
- Dinh dưỡng ống thông
được thực hiện khi điểm VIS <14 (Vasoactive Inotropic Support Score) (tức là
khi bệnh nhân trong tình trạng ổn định), tốt nhất là VIS <10.
- Giảm thiểu các yếu tố
gây trì hoãn dinh dưỡng tiêu hóa (các can thiệp gây nhịn ăn qua tiêu hóa) sẽ
giúp đạt được dinh dưỡng tối ưu
- Khuyến cáo đo nhiệt lượng
gián tiếp và khí máu trước và sau máy tạo oxy có thể xác định tiêu hao năng lượng
lúc nghỉ (REE- Resting Energy Expenditure)
- Dinh dưỡng tĩnh mạch
có thể được sử dụng để đạt được các mục tiêu dinh dưỡng
6.3.2. Hỗ trợ dinh dưỡng
cho bệnh nhi ECMO
- Thời gian cho ăn sớm nếu
có thể. Chậm nhất 48-72 giờ, ngay cả khi bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch.
- Dinh dưỡng qua tiêu
hóa (DDTH) nên được bắt đầu sau giai đoạn hồi sức của bệnh nhân, khi liều lượng
của vận mạch và thuốc tăng co bóp ổn định (VIS<10, the Vasoactive-Inotropic
Score-VIS), và các dấu hiệu của giảm tưới máu, đã đạt được.
- Áp lực cao/ chỉ số VIS
>10. VIS là tổng của các điểm sau
1* liều dopamin
(µg/kg/phút) + 1* liều dobutamin (µg/kg/phút) +
100liều epinephrine
(µg/kg/phút) + 100 liều norepinephrine (µg/kg/phút)+
10* milrinone
(µg/kg/phút) + 10000* liều vasopresin (U/kg/phút)
- Kiểm tra khả năng dung
nạp với chất lỏng trước khi bắt đầu cho ăn dinh dưỡng qua ống thông, cách thực
hiện:
○ Cho 100 ml nước qua
sonde dạ dày trong khoảng thời gian ba giờ và thực hiện 2 lần liên tiếp
○ Có thể bắt đầu dinh dưỡng
ống thông, nếu dịch tồn dư dạ dày < 200 ml trong hai lần thử liên tiếp
- Nguyên tắc và cách tiến
hành tương tự như dinh dưỡng cho người bệnh nặng ở PICU, như:
○ Bắt đầu cho ăn với thể
tích ít và tốc độ chậm, sau đó tăng dần và đạt 75-80% đích nhu cầu tương tự như
bệnh nhân nặng ICU trong cuối tuần đầu tiên.
○ Chọn công thức dinh dưỡng
tiêu hóa phù hợp với bệnh lý và khả năng dung nạp của đường tiêu hóa
○ Theo dõi tồn lưu/ dư dạ
dày mỗi 6 tiếng trong ngày đầu tiên của dinh dưỡng ống thông; mỗi 12 tiếng
trong ngày thứ hai và hàng ngày trong những ngày tiếp theo, nhằm giảm nguy cơ
hít sặc và viêm phổi liên quan đến thở máy
○ Tựa đầu của bệnh nhân
được giữ cao hơn 30 độ.
7. Một số nguyên tắc chế
độ dinh dưỡng cho trẻ mắc bệnh lý kèm theo [4,23,29]
7.1. Suy dinh dưỡng
- Theo hướng dẫn chế độ
ăn của Bộ Y tế năm 2006, nhu cầu năng lượng để bắt kịp tăng trưởng:
- Protein: tăng dần từ
1,2-2 g/kg/ngày lên 2-4/g/kg/ngày
- Lipid: 25-30% tổng
năng lượng
- Bổ sung thêm các
vitamin và khoáng chất. Đậm độ nặng lượng cao 1-1,5 kcal/ml.
- Số bữa ăn: 6-8 bữa/ngày
tùy theo lứa tuổi
7.2. Đái tháo đường
- Đái tháo đường ở trẻ
em vừa có thể là ĐTĐ típ 1 và típ 2, nhưng điều trị dinh dưỡng với mục đích:
- Cung cấp đủ năng lượng
và các chất dinh dưỡng để duy trì sự tăng trưởng, phát triển và sức khỏe tốt
- Đạt được và duy trì mức
BMI bình thường
- Cân bằng giữa cung cấp
dinh dưỡng, tình trạng chuyển hóa và việc dùng insulin liều lượng thích hợp để
đạt mức đường huyết lý tưởng.
- Giảm nguy cơ biến chứng
do mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, đặc biệt biến chứng tim mạch.
Nguyên tắc:
- Cần cá thể hóa để phù
hợp thể trạng, văn hóa, xã hội, tâm lý và bệnh lý của trẻ
- Thông thường có thể
cung cấp 3 bữa ăn, bữa phụ nếu cần
- Cần cung cấp đủ năng
lượng phù hợp tuổi, tốc độ tăng trưởng, hoạt động thể chất để duy trì tăng trưởng
và phát triển.
- Phân bố năng lượng
trong khẩu phần năng lượng: glucid chiếm 45-50% (nên hạn chế dùng sucrose, nếu
cần nên <10% tổng năng lượng như phòng hoặc điều trị hạ đường huyết), lipid
chiếm 30-35% (béo bão hòa và béo trans <10% tổng năng lượng), protid 15-20%.
Đối với trẻ vị thành niên thừa cân, béo phì, glucid có thể chiếm 40% và protid
25%.
- Tránh dùng chế độ
nghèo glucid (carbohydrate) ở trẻ ĐTĐ típ 1 vì ảnh hưởng đến tăng trưởng, tăng
biến chứng chuyển hóa liên quan bệnh tim mạch, hành vi ăn uống của trẻ và nguy
cơ hạ đường huyết
- Lượng chất xơ:
○ 14g/ 1000kcal cho trẻ
từ 1-2 tuổi hoặc
○ Bằng số tuổi + 5 cho
trẻ ≥ 2 tuổi
- Natri:
○ Trẻ từ 1-3 tuổi:
1000mg/ngày (2,5g muối/ngày)
○ Từ 4-8 tuổi:
1200mg/ngày (3g muối/ngày)
○ Từ 9 tuổi trở lên:
1500mg/ngày (3.8g muối/ngày)
7.3. Suy thận mạn, lọc
máu có chu kỳ
- Theo hướng dẫn chế độ
ăn của Bộ Y tế năm 2006, nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi
- Protein: sử dụng
protein có giá trị sinh học cao
○ 0-2 tuổi: 1,5- 2,5
g/kg/ngày
○ 2 tuổi: 1-1,8
g/kg/ngày
- Cân bằng nước điện giải:
○ Ăn nhạt khi có phù hoặc
tăng huyết áp. Natri 25-50 mg/kg/ngày
○ Nước: hạn chế khi có
phù, thiểu niệu hoặc vô niệu
○ Kali: 40mg/kg/ngày khi
kali máu >5 mmol/l
- Hạn chế thực phẩm giàu
phospho
- Bổ sung vitamin vào
khoáng chất.
7.4. Suy tim giai đoạn
1-2
- Theo hướng dẫn chế độ
ăn của Bộ Y tế năm 2006, nhu cầu năng lượng, tỷ lệ các chất sinh năng lượng
theo lứa tuổi.
- Ăn nhạt tương đối,
natri 20-50mg/kg/ngày
- Đảm bảo cân bằng nước
- Đủ vitamin, đặc biệt
vitamin nhóm B
- Sử dụng các thực phẩm
giàu Kali
- Hạn chế thực phẩm sinh
hơi, khó tiêu.
8. THEO DÕI
8.1. Phòng ngừa hội chứng
nuôi ăn lại (HCNAL) [21,23]
Bước 1: Phát hiện sớm đối
tượng nguy cơ cao gồm:
- Bệnh nhân Suy dinh dưỡng
nặng, sụt cân rõ kể cả sụt cân ở bệnh nhân không Suy dinh dưỡng hay béo phì
- Bệnh nhân ở các đơn vị
hồi sức.
- Bệnh nhân chán ăn kéo
dài (chán ăn tâm thần nặng)
- Bệnh nhân có BMI
<-1,5 SD nhưng bị thiếu hụt dịch, năng lượng> 3 ngày
- Bệnh nhân bị thiếu hụt
dinh trong thời gian dài, sau đó được cung cấp quá nhiều năng lượng và dịch
- Tất cả bệnh nhân vào
viện khi cần can thiệp dinh dưỡng phải sàng lọc đánh giá tình trạng dinh dưỡng,
xác định yếu tố nguy cơ dinh dưỡng trước khi tiến hành các biện pháp can thiệp
dinh dưỡng
Bước 2: Kiểm soát các yếu
tố nội môi trước khi cho ăn:
- Xét nghiệm thường qui:
Điện giải đồ, chức năng gan thận, glucose máu, magie, phosphor, canxi, albumin
đặc biệt bệnh nhân đói ăn dài ngày khi xét nghiệm máu có K, phosphor máu giảm rất
dễ có nguy cơ bị refeeding.
- Cần điều chỉnh nước,
điện giải, nội môi ổn định mới bắt đầu cho ăn.
- Kiểm tra điện giải đồ,
Glucose, Ca, Phospho, Mg thường xuyên trong 4 ngày đầu và bổ sung thích hợp như
K 2-4 mmol/kg/ngày, phospho 0,3-0,6 mmol/kg/ngày, Mg 0,2 mmol/kg/ngày (TTM) hoặc
0,4 mmol/kg/ng uống
- Nếu một bệnh nhân được
xác định là có nguy cơ cao thì cần phải: theo dõi nhịp tim liên tục, thu thập đầy
đủ dấu hiệu quan trọng sau mỗi 4 giờ. Khám lâm sàng chi tiết toàn thân, tập
trung vào đánh giá thần kinh và tim mạch.
Bước 3: Cho ăn ưu tiên
ăn đường ruột, ăn từ từ ít một tăng dần.
- Bệnh nhân không nên nhận
đủ thức ăn và dịch trong vài ngày sau khi đói ăn.
- Kiểm soát chặt chẽ các
chất dinh dưỡng trong máu.
- Khởi đầu nên cho ăn
50-75% nhu cầu tùy người bệnh và tăng dần lên sau 3-5 ngày có thể đạt được tới
nhu cầu khuyến nghị của người bệnh. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất,
khuyến nghị chung là bắt đầu ở mức 25%. Tốc độ ăn nên tăng dần trong 3 đến 7
ngày, với mức tăng calo từ 10% đến 25% mỗi ngày cho đến khi đạt được các mục
tiêu calo được khuyến nghị.
- Protid không cần quá hạn
chế.
- Nên ưu tiên ăn đường
ruột, tránh quá tải dịch cho bệnh nhân
- Bổ sung vitamin và
khoáng chất:
○ Có thể xem xét bổ sung
vitamin B1 trước khi dinh dưỡng tích cực với liều uống 100 đến 300 mg / ngày,
50 - 100 mg tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày, đặc biệt bệnh não Wernicke và bệnh thiếu
hụt thiamine. Nên bổ sung vitamin tổng hợp ngay khi bệnh nhân được xác định là
có nguy cơ mắc hội chứng refeeding.
○ Quá tải dịch là một biến
chứng phổ biến của hội chứng refeeding và do đó, thăng bằng dịch nên được theo
dõi chặt chẽ hàng ngày. Để tránh quá tải dịch khi bù dịch cần theo nhu cầu dịch
cơ bản và bilan dịch vào ra.
8.2. Theo dõi khi nuôi
dưỡng qua đường tiêu hóa [18,20,23]
8.2.1. Biểu hiện của
kém dung nạp khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa:
- Các triệu chứng có thể
gặp là đau bụng, chướng bụng, nôn, dịch tồn lưu/ dư dạ dày cao
- Thể tích dịch tồn
lưu/dư dạ dày nên được ghi lại trước mỗi bữa ăn hoặc cứ 4h/lần ở bệnh nhân được
nuôi ăn liên tục qua dạ dày.
- Nếu dịch tồn dư dạ dày
> 150 ml hoặc 5ml/kg hoặc >1/2 thể tích của bữa ăn trước hoặc > tổng của
2h ở bệnh nhân nuôi ăn liên tục thì tạm thời dừng ăn và đánh giá lại dịch tồn
dư dạ dày sau 2h.
- Nếu dịch tồn dư tăng
lên thì ngừng ăn và theo dõi 4h.
- Nếu bụng chướng (bụng
chướng tăng lên ở 2 lần đo liên tiếp) hoặc đau bụng hoặc nôn gấp đôi thì ngừng
cho ăn trong 4 và đánh giá lại
8.2.2. Táo bón
Là khi không đại tiện
(đi ngoài) sau 48 giờ trong dinh dưỡng tiêu hóa. Xử trí:
- Ngày 1: sử dụng nước
ép trái cây,
- Ngày 2: Glycerin. Thuốc
làm mềm phân (docusate), thuốc nhuận tràng (dừng nếu khi trẻ đi ngoài 2 lần
liên tiếp phân bình thường), cùng với dinh dưỡng tiêu hóa
- Thuốc nhuận tràng ví dụ
Fleet enema trẻ em cho trẻ 2-12 tuổi (66ml/chai) và Fleet enema người lớn ≥12
tuổi, cùng với dinh dưỡng tiêu hóa
8.2.3. Tiêu chảy
- Là trẻ đi ngoài phân lỏng
> 4 lần/24h mà không dùng thuốc làm mềm phân hay nhuận tràng.
- Tìm nguyên nhân (do
thuốc, sản phẩm có chứa sorbitol, nhiễm bẩn thức ăn, nhiễm khuẩn đường ruột…)
và xử trí nguyên nhân.
- Đồng thời kiểm tra loại
chế độ dinh dưỡng qua tiêu hóa đang dùng như sữa (áp lực thẩm thấu, loại đạm…)
có phù hợp với khả năng dung nạp thức ăn không? Từ đó xem xét thay đổi công thức
dinh dưỡng qua tiêu hóa
8.3. Theo dõi khi dinh
dưỡng tĩnh mạch [11,21,23]
- Phòng ngừa, phát hiện
và xử trí kịp thời biến chứng trong dinh dưỡng tĩnh mạch
○ Nhiễm trùng: Tại chỗ
hoặc toàn thân
○ Biến chứng liên quan đến
catheter: Tràn khí màng phổi, máu tụ tại vị trí đặt catheter, tràn máu màng phổi,
dò động tĩnh mạch, tổn thương ống ngực, huyết khối trong tim và tĩnh mạch, tắc
catheter… sự bít tắc không do huyết khối được gây ra bởi kết tủa canxi phốt
phát, kết tủa thuốc, dư lượng lipid hoặc kết tủa khoáng chất và cần xử trí phù
hợp
○ Các biến chứng liên
quan đến dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài: Như thiếu acid béo thiết yếu, nhiễm
nhôm, bệnh xương chuyển hóa, bệnh gan mật, cần có xử trí phù hợp
8.4. Theo dõi tình trạng
dinh dưỡng
Bảng 6. Cân nặng mong chờ
đạt được ở trẻ khỏe
|
Tuổi
|
g/tuần
|
g/ngày
|
g/tháng
|
|
0-3 th
|
200
|
28,6
|
|
|
3-6 tháng
|
150
|
21
|
|
|
6-9 tháng
|
100
|
14
|
|
|
9-12 tháng
|
60-75
|
7-11
|
|
|
12-18 tháng
|
56
|
8
|
|
|
18-24 tháng
|
42
|
6
|
|
|
2-7 tuổi
|
|
|
38
|
|
7-9 tuổi
|
|
|
56-62
|
|
9-11 tuổi
|
|
|
67-77
|
|
11-13 tuổi
|
|
|
85-110
|
Theo Christiaan Barnard Memorial
Hospital. Nutrition in Congenital Heart Disease. Cape Town Metropole Paediatric
Interest Group guideline 2009
Bảng 7. Tốc độ tăng trưởng của trẻ
|
Tuổi
|
Cân
nặng (g/ngày)
|
Chiều
dài (cm/tháng)
|
|
< 3
tháng
|
25-35
|
2,6 -
3.5
|
|
3-6
tháng
|
15-21
|
1,6-2,5
|
|
6-12
tháng
|
10-13
|
1,2-1,7
|
|
1-3 tuổi
|
4-10
|
0,7-1,1
|
|
4-6 tuổi
|
5-8
|
0,5-0,8
|
|
7-10 tuổi
|
5-12
|
0,4-0.6
|
Theo Haschke F, et al. Body
composition of reference children from birth to age 10 years. Am J Clin Nutr
1982;35:1169
9. MỘT SỐ KHẨU PHẦN DINH DƯỠNG VÀ THỰC
ĐƠN THAM KHẢO
9.1. Thực đơn cho trẻ từ 9-12 tháng
tuổi
Năng lượng: 800 - 900 Kcal/ngày,
Protid: 21g
|
Giờ
|
Thứ
2 + 4 + 6
|
Thứ
3 + 5 + 7
|
Chủ
nhật
|
|
7h
|
Bột thịt gà: 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Thịt gà nạc bỏ xương: 16g
Rau xanh giã nhỏ: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột thịt lợn 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Thịt lợn nạc: 16g
Bí đỏ xay nhuyễn: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột cá 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Cá quả gỡ bỏ sạch xương: 25g
Rau xanh giã nhỏ: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
|
9h
|
Bú mẹ hoặc uống sữa công thức
|
Bú mẹ hoặc uống sữa công thức
|
Bú mẹ hoặc uống sữa công thức
|
|
11h
|
Bột cua 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Cua đồng: 25g
Rau xanh giã nhỏ: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột thịt gà: 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Thịt gà nạc bỏ xương: 16g
Cà rốt xay nhuyễn: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột thịt lợn 200ml
Bột gạo: 25g
Thịt lợn nạc: 16g
Bí đỏ xay nhuyễn: 10g
Dầu (mỡ): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
|
14h
|
Nước cam ép 60ml
|
Nước quýt 60 ml
|
Nước cam ép 60ml
|
|
17h
|
Bột trứng: 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Trứng gà: 1 lòng đỏ
Rau xanh thái nhỏ: 10g
Mỡ (dầu ăn) 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột tôm 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Tôm (bóc vỏ, giá nhỏ): 25 g
Rau xanh giã nhỏ: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột đậu xanh bí đỏ 200ml
Bột gạo tẻ: 15g
Bột đậu xanh: 15g
Bí đỏ: 4 miếng nhỏ nghiền nát
(40g)
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
|
21h + đêm
|
Bú mẹ hoặc uống sữa công thức
|
Bú mẹ hoặc uống sữa công thức
|
Bú mẹ hoặc uống sữa công thức
|
9.2. Thực đơn cho trẻ từ 12-24 tháng
bị suy dinh dưỡng
Năng lượng: 1200 - 1300 Kcal/ngày,
Protid: 35 g/ngày
|
Giờ
|
Thứ
2 + 5
|
Thứ
4 + 7
|
Thứ
3 + CN
|
|
7h
|
Cháo tôm bí xanh: 1 bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Tôm bóc vỏ: 25g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Bí xanh xay nhuyễn: 20g
Nước mắm: 2ml
|
Cháo thịt lợn cà rốt: 1 bát con
250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt lợn nạc: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Cà rốt xay nhuyễn: 20g
Nước mắm: 2ml
|
Cháo thịt bò rau cải: 1 bát con
250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt bò: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Rau cải xay nhuyễn: 30g
Nước mắm: 2ml
|
|
9h
|
Sữa công thức 200ml
|
Sữa công thức 200ml
|
Sữa công thức 200ml
|
|
11h
|
Cháo gà cà rốt: 1 bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt gà ta: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Cà rốt xay nhuyễn: 20g
Nước mắm: 2ml
|
Cháo cá rau cải: 1 bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Cá chép luộc gỡ xương: 30g
Cải xanh xay nhuyễn: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước mắm: 2ml
|
Cháo lươn: 1 bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Lươn: 30g
Rau xanh xay nhuyễn: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước mắm: 2ml
|
|
14h
|
Bú mẹ hoặc sữa công thức 200ml
|
Bú mẹ hoặc sữa công thức 200ml
|
Bú mẹ hoặc sữa công thức 200ml
|
|
17h
|
Cháo thịt bò rau cải: 1 bát con
250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt bò: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Rau cải xay nhuyễn: 20g
Nước mắm: 2ml
|
Cháo gà cà rốt: 1 bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt gà ta: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Cà rốt xay nhuyễn: 20g
Nước mắm: 2ml
|
Cháo gà cà rốt: 1 bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt gà ta: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Cà rốt xay nhuyễn: 20g
Nước mắm: 2ml
|
|
20h+ Đêm
|
Bú mẹ hoặc uống sữa công thức 200ml
|
Bú mẹ hoặc uống sữa công thức 200ml
|
Bú mẹ hoặc uống sữa công thức 200ml
|
9.3. Thực đơn trẻ 4-5 tuổi mắc đái
tháo đường
Năng lượng: 1600 Kcal; Glucid: 224g.
|
Giờ
ăn
|
24
giờ
|
|
7h
|
Cháo thịt: 250ml
Gạo tẻ: 50g
Thịt: 40g
Dầu (mỡ): 10g
Rau xanh: 30g
Sữa công thức: 200ml
|
Lượng thực phẩm trong 1 ngày:
Gạo tẻ: 150g- 200g
Thịt (cá, tôm): 120g-150g
Dầu (mỡ): 40g
Rau xanh, hoa quả: 300g-400g
Sữa công thức: 400ml
|
|
9h
|
Bưởi: 150 g
|
|
11h
|
Cơm gạo tẻ: 60g
Thịt nạc vai băm rim: 40g
Canh rau ngót nấu tôm:
Rau ngót: 50g
Tôm nõn: 10g
Dầu (mỡ): 10g
|
|
14h
|
Ổi: 150g
|
|
17h
|
Cơm gạo tẻ: 60g
Cá rán: 50g
Canh giá đỗ nấu thịt:
Giá đỗ: 50g
Thịt nạc vai băm: 20g
Cà chua: 20g
Dầu (mỡ): 10g
|
|
21h
|
Sữa công thức 200ml
|
Đơn vị thay thế tương đương
- 1 thìa cà phê = 5ml dầu ăn
- 10g thịt lợn nạc có thể thay thế bằng:
+ 10 g thịt bò nạc, thịt gà nạc, cá
nạc
+ 12g tôm, tép tươi
- 1 quả trứng gà = 4 quả trứng chim
cút = 2/3 quả trứng vịt.
Phụ lục
1: Xác định/ Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng bằng NRS (Nutrition Risk Screening)
Gồm 2 bước:
|
Bảng 1: Sàng lọc ban đầu
|
Có
|
Không
|
|
1
|
BMI có dưới 20,5?
|
|
|
|
2
|
Bệnh nhân có sụt cân trong vòng 3
tháng trước?
|
|
|
|
3
|
Ăn uống của bệnh nhân có sụt giảm
trong tuần trước?
|
|
|
|
4
|
Bệnh lý nặng?
|
|
|
|
Có. Nếu trả lời là “Có” cho bất kỳ
câu hỏi trên, thì thực hiện tiếp tầm soát trong bảng 2
Không. Nếu câu trả lời “Không” cho
tất cả các câu hỏi trên, thì bệnh nhân nên được đánh giá lại sau mỗi tuần. Nếu
bệnh nhân như được lên lịch trình mổ lớn, thì nên thiết lập kế hoạch chăm sóc
dinh dưỡng phòng ngừa, nhằm tránh các yếu tố nguy cơ
|
|
Bảng 2: Sàng lọc cuối cùng
|
|
Tình
trạng dinh dưỡng suy giảm
|
Mức
độ tăng chuyển hóa liên quan độ nặng của bệnh lý
|
|
Không
Điểm 0
|
Tình trạng dinh dưỡng bình thường
|
Không
Điểm 0
|
Nhu cầu dinh dưỡng bình thường
|
|
Nhẹ
Điểm 1
|
Sụt >5% CN/ 3 tháng hay ăn uống
còn 50-75% của nhu cầu bình thường trong tuần trước
|
Nhẹ
Điểm 1
|
Gãy xương đùi* Bệnh lý mãn tính, ở
những bệnh nhân có biến chứng cấp: xơ gan* COPD* Lọc máu mãn, đái tháo đường,
ung thư
|
|
Trung bình
Điểm 2
|
Sụt >5% CN/ 2 tháng hay BMI 18,5-20,5
hay ăn uống còn 25-50% của nhu cầu bình thường trong tuần trước
|
Trung bình
Điểm 2
|
Phẫu thuật lớn ở vùng bụng* Đột quỵ*
Viêm phổi nặng, ung thư máu
|
|
Nặng
Điểm 3
|
Sụt >5% CN/ 1 tháng hay BMI <18,5
hay ăn uống còn 0-25% của nhu cầu bình thường trong tuần trước
|
Nặng
Điểm 3
|
Chấn thương đầu* Ghép tủy xương* Bệnh
nhân khoa hồi sức (APACHE >10)
|
|
Điểm
|
+
|
Điểm
|
= Tổng số điểm
|
|
Tuổi. Nếu ≥ 70 tuổi thì cộng thêm
1 điểm
|
= tổng số điểm đã hiệu chỉnh theo
tuổi
|
|
Điểm
≥ 3: bệnh nhân có
nguy cơ dinh dưỡng và bắt đầu kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng
Điểm
<3: Mỗi tuần
đánh giá lại bệnh nhân. Nếu bệnh nhân như được lên lịch trình mổ lớn, thì nên
thiết lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng phòng ngừa, nhằm tránh các yếu tố nguy
cơ
|
Kondrup Jetal (2003). ESPEN
Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4): 415-21
Phụ lục
2: Điểm NUTRIC hiệu chỉnh (Modifed NUTRIC score-MNS)
Bảng 1: Các biến số MNS
|
Biến
số
|
Mức
độ
|
Điểm
|
|
Tuổi
|
<50
|
0
|
|
|
50-
<75
|
1
|
|
|
≥ 75
|
2
|
|
APACHE II
|
< 15
|
0
|
|
|
15-
<20
|
1
|
|
|
20- 28
|
2
|
|
|
≥ 28
|
3
|
|
SOFA
|
< 6
|
0
|
|
|
6-
<10
|
1
|
|
|
≥ 10
|
2
|
|
Số bệnh đồng mắc (bệnh kèm)
|
0-1
|
0
|
|
|
≥ 2
|
1
|
|
Số ngày nằm viện trước khi vào
khoa/phòng hồi sức
|
0-<1
|
0
|
|
|
≥ 1
|
1
|
Bảng 2: hệ thống điểm NUTRIC hiệu chỉnh
|
Tổng điểm
|
Phân loại
|
Giải thích
|
|
5-9
|
Điểm cao
|
 Liên quan với kết cục lâm sàng kém (thở
máy, tử vong)
Những bệnh nhân này hầu như được hưởng lợi
ích từ điều trị dinh dưỡng tích cực
|
|
0-4
|
Điểm thấp
|
Bệnh nhân này có nguy cơ suy dinh
dưỡng thấp
|
Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day
AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition
therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment
tool. Critical Care. 2011;15(6):R268. 2
Rahman A, Hasan RM, Agarwala R,
Martin C, Day AG, Heyland DK. Identifying critically -ill patients who will
benefit most from nutritional therapy: Further validation of the "modified
NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 2015. [Epub ahead of
print]
Phụ lục 3: Phương pháp đánh giá tình
trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA (Subjective Global Assessement- SGA)
|
A.Bệnh sử
|
|
1. Thay đổi cân nặng
Tổng số kg cân nặng trong 6 tháng
trước: …….kg % mất cân ………
Thay đổi cân nặng trong 2 tuần
trước: □ Tăng
□ Không thay đổi
□ Giảm
|
|
2. Thay đổi cung cấp dinh dưỡng so
với bình thường
□ Không
□ Thay đổi. Thời giant thay đổi….tuần
Loại chế độ ăn: □ Sệt
□ Hoàn toàn lỏng
□ Lỏng
nghèo năng lượng □ Đói hoàn toàn
|
|
3. Những triệu chứng ở đường tiêu
hóa
□ Không có □ Buồn nôn □
Nôn ói □ Tiêu chảy □ Biếng ăn
|
|
4. Chức năng cơ thể
□ Không suy giảm (bình thường)
□ Suy giảm. Thời gian suy giảm……..tuần
Hình thức: □ Hạn chế sinh hoạt
□ Đi lại yếu
nhiều
□ Nằm hoàn toàn
|
|
5. Bệnh lý và sự liên quan của nó
với dinh dưỡng
Bệnh nguyên phát:…………………………………….
Nhu cầu chuyển hóa (stress): □
Không stress □ Stress thấp
□ Stress vừa □ Stress nặng
|
|
B. Thăm khám thực thể (Mỗi phần ghi mức độ như 0= bình
thường; 1= nhẹ; 2= vừa; 3= nặng)
|
|
………Mất lớp mỡ dưới da (vùng cơ tam
đầu, ngực)
………Teo cơ (Delta, từ đầu đùi)
………Phù chân
………Phù vùng thấp (lưng)
………Báng bụng
|
|
C. Phân loại SGA:
|
|
□ SGA-A: Tình trạng dinh dưỡng
bình thường
□ SGA-B: Suy dinh dưỡng nhẹ/vừa hoặc
nghi ngờ có SDD
□ SGA-C: Suy dinh dưỡng nặng
|
Detsky AS et al (1987). What is
Subjective Global Assessment of Nutritional Status?. Journal of parenteral and
enteral nutrition. Vol.11, No. 1
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
Việt Nam
1. Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (Covid-19).
2. Bộ Y tế (2016). Hướng dẫn thực hiện
quản lý suy dinh dưỡng cấp tính ở trẻ em từ 0 đến 72 tháng tuổi. Quyết định số
4487/QĐ-BYT ngày 18/8/2016
3. Bộ Y tế - Viện Dinh Dưỡng (2016).
Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam
4. Bộ Y tế (2006). Hướng dẫn chế độ
ăn bệnh viện.
5. Lưu Ngân Tâm và cộng sự (2019).
Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng. Nhà xuất bản y học Việt
Nam.
Nước ngoài
6. Allen K etal (2019). Enteral
Nutrition in the Mechanically Ventilated Patient. Nutrition in Clinical
Practice. Volume 0. Number 0. Page 1 -17.
7. Amanda Mn (2018). Validation of
the Vasoactive -Inotropic Score in Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med ;
18:750-757
8. Bear DE et al (2018). Nutrition Support
in Adult Patients Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation. Nutrition in
Clinical Practice. Volume 33 Number 6. Page 738-746.
9. Brown P (2019). Presentation of Strategies
to Optimize Nutrition in Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) Therapy
Patients. Johns Hopkins Hospital
10. Chase GI et al (2018). Improving
glycemic control in critically ill patients: personalized care to mimic the
endocrine pancreas. Critical Care 22:182. Page 1 -10
11. David A et al (2002). Guidelines
for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric
Patients. Journal of Parenteral and enteral nutrition; 26(1) 1SA-137SA
12. Detsky AS et al (1987). What is
Subjective Global Assessment of Nutritional Status?. Journal of parenteral and
enteral nutrition. Vol. 11, No. 1
13. ESPEN expert statements and
practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2
inf ection (2020). Clinical Nutrition
14. Ireton-Jones CS. Estimating Energy
Requirements. Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit. ASPEN; Kendall
Hunt Publishing, Dubuque:2002.
15. Ista E, Joosten K. Nutritional
Assessment and Enteral Support of Critically Ill Children. Crit Care Nurs
Clin N Am 2005;17(4):385-93.
16. Kondrup J et al (2003). ESPEN
Guidelines f or Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4): 415-21
17. Loi M et al (2017). Nutritional
support of critically ill adults and children with acute respiratory distress
syndrome: A clinical review. Clinical Nutrition ESPEN. Page 1 -8.
18. Marchand V. Enteral Nutrition
Tube Feedings. Pediatric Nutrition Support. Jones & Bartlett,
2007:252
19. McClave SA et al (2016).
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the
Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of
Parenteral and Enteral Nutrition Volume 40 Number 2. Page 159 -211.
20. Mehta NM. Approach to enteral feeding
in the PICU. Nutrition in Clinical Practice 2009;24(3):384
21. Nilesh M. Mehta et al.
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child. journal
of Parenteral and Enteral Nutrition (2009). 33: 260-276.
22. Ong S.H., Chee W.S.S.,
Lapchmanan L.M., et al. (2019). Validation of the Subjective Global Nutrition Assessment
(SGNA) and Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics
(STAMP) to Identify Malnutrition in Hospitalized Malaysian Children. J Trop
Pediatr, 65(1), 39-45.
23. Pediatrics nutrition handbook
(2009), American Academy of Pediatrics.
24. Pediatric Nutrition Helpful
Hints. Specialized nutrition for your most vulnerable patients. NestleHealth
Sience 2016
25. Queensl C.H. Paediatric
Nutrition Screening Tool. Children’s Health Queensland, 2015.
26. Riddle MC et al (2019). American
Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care
in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes;42(Suppl. 1). Page 173 -181
27. Rogers EJ et al. Barriers to adequate
nutrition in critically ill children. Nutrition 2003;19:865-8
28. Singer P et al (2019). ESPEN
guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition.
Page 1-32
29. Smart CE et al (2018). ISPAD
Clinical Practice Consensus Guidelines 2018 Compendium. Nutritional management
in children and adolescents with diabetes
30. White MS, Sheperd RW, McEniery
JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children: improving
the accuracy of predictive equations. Crit Care Med 2000;28(7):2307-12.
31. Wischmeyer PE (2019). Nutrition
Therapy in Sepsis. Crit Care Clin. Page 1-19.
32. WHO. Clinical management of
severe acute respiratory inf ection (SARI) when COVID-19 disease is suspected.Interim
guidance 13 March 2020
33. World Health Organization 2008.
Training Course on Child Growth Assessment; WHO Child Growth Standards.
Interpreting Growth Indicators