BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 2058/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 14
tháng 5 năm 2020
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAn HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI
LOẠN TÂM THẦN THƯỜNG GẶP”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20
tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ
cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám,
chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị một số rối loạn tâm thần thường gặp”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần
thường gặp” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và
Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ
trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo)
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB, PC.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ
RỐI LOẠN TÂM THẦN THƯỜNG GẶP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05
năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CHỦ BIÊN
PGS.TS.
Nguyễn Trường Sơn
ĐỒNG CHỦ
BIÊN
PGS.TS.
Lương Ngọc Khuê
TS.
Nguyễn Doãn Phương
THAM GIA
BIÊN SOẠN
TS. Trần
Thị Hà An
ThS.
Trịnh Thị Vân Anh
TS. Vũ
Thy Cầm
ThS. Trần
Mạnh Cường
TS.
Nguyễn Văn Dũng
TS. Vương
Ánh Dương
TS. Lê
Thị Thu Hà
ThS. Trần
Thị Thu Hà
ThS. Phạm
Công Huân
ThS. Đoàn
Thị Huệ
BSCKII.
Nguyễn Thị Minh Hương
ThS. Vũ
Thị Lan
BS.Nguyễn
Phương Linh
BSCKII.
Nguyễn Thị Phương Loan
ThS. Bùi
Văn Lợi
ThS.
Nguyễn Thị Phương Mai
TS. Trần
Nguyễn Ngọc
ThS. Bùi
Nguyễn Hồng Bảo Ngọc
ThS.
Trương Lê Vân Ngọc
ThS. Bùi
Văn San
TS. Dương
Minh Tâm
ThS. Phạm
Xuân Thắng
ThS. Lê
Thị Phương Thảo
ThS. Lê
Công Thiện
ThS.
Vương Đình Thủy
PGS.TS.
Nguyễn Văn Tuấn
BSCKII.
Ngô Văn Tuất
ThS. Đặng
Thanh Tùng
ThS. Vũ
Sơn Tùng
ThS. Cao
Thị Ánh Tuyết
ThS.
Nguyễn Thị Ái Vân
BSCKII.
Hồ Thu Yến
ThS.
Nguyễn Hoàng Yến
THAM GIA
THẨM ĐỊNH, GÓP Ý
PGS.TS.
Nguyễn Thanh Bình
TS. Vũ
Thy Cầm
TS.
Nguyễn Hữu Chiến
BSCKII.
Võ Thành Đông
TS. Lê
Thị Thu Hà
BSCKII.
Đỗ Huy Hùng
TS.
Nguyễn Mạnh Hùng
ThS.
Nguyễn Trọng Khoa
BSCKII.
Ngô Hùng Lâm
PGS.TS.
Phạm Văn Mạnh
BSCKII.
Trần Ngọc Nhân
TS. Dương
Minh Tâm
ThS. Đặng
Duy Thanh
TS. Vương
Văn Tịnh
BSCKII.
Lâm Tứ Trung
TS. Lại
Đức Trường
TS. Cao
Văn Tuân
PGS.TS.
Nguyễn Văn Tuấn
TỔ THƯ KÝ
ThS. Đặng
Thanh Tùng
ThS.
Trương Lê Vân Ngọc
CN. Đỗ
Thị Thư
MỤC LỤC
Bài 1. Sa
sút trí tuệ trong bệnh alzheimer
Bài 2. Sa
sút trí tuệ trong bệnh mạch máu
Bài 3. Sa
sút trí tuệ trong các bệnh khác được xếp loại chỗ khác
Bài 4.
Sảng không do rượu và các chất tác động tâm thần khác
Bài 5.
Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và bệnh cơ
thể
Bài 6.
Các rối loạn nhân cách và hành vi do bệnh lý não, tổn thương não và rối loạn
chức năng não
Bài 7.
Rối loạn tâm thần do rượu
Bài 8.
Nghiện các chất dạng thuốc phiện
Bài 9.
Rối loạn tâm thần và hành vi liên quan sử dụng cần sa
Bài 10.
Rối loạn tâm thần và hành vi liên quan sử dụng cocain
Bài 11.
Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác
Bài 12.
Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng nhiều chất ma túy
Bài 13.
Bệnh tâm thần phân liệt
Bài 14.
Rối loạn loại phân liệt
Bài 15.
Rối loạn hoang tưởng dai dẳng
Bài 16.
Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời
Bài 17.
Rối loạn phân liệt cảm xúc
Bài 18.
Giai đoạn hưng cảm
Bài 19.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Bài 20.
Giai đoạn trầm cảm
Bài 21.
Rối loạn trầm cảm tái diễn
Bài 22.
Rối loạn lo âu lan toả
Bài 23.
Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm
Bài 24.
Rối loạn phân ly
Bài 25.
Rối loạn cơ thể hóa
Bài 26.
Chán ăn tâm thần
Bài 27.
Mất ngủ không thực tổn
Bài 28.
Chậm phát triển tâm thần
Bài 29.
Rối loạn phổ tự kỷ
Bài 30.
Rối loạn tăng động giảm chú ý
Bài 31. Đái
dầm
Bài 32.
Ỉa bậy
Bài 33.
Rối loạn động tác định hình
Bài 34.
Rối loạn nói lắp
Bài 35.
Động kinh
Tài liệu
tham khảo.
Bài 1
SA SÚT TRÍ TUỆ TRONG BỆNH
ALZHEIMER
1. ĐỊNH
NGHĨA
Bệnh
Alzheimer là một bệnh não thoái hóa nguyên phát chưa rõ căn nguyên, với những
nét đặc trưng về hóa thần kinh và thần kinh bệnh lý. Khởi phát thường âm ỉ và
tiến triển từ từ nhưng bền vững qua nhiều năm. Khởi phát có thể ở giữa lứa
trung niên hoặc thậm chí sớm hơn nhưng tỉ lệ mắc cao hơn ở tuổi già. Những
trường hợp khởi đầu trước tuổi 65-70, thường có tiền sử gia đình có người bị sa
sút trí tuệ tương tự, quá trình phát triển bệnh nhanh hơn và có những nét ưu
thế tổn thương thùy đỉnh và thái dương, bao gồm rối loạn vong ngôn hoặc rối
loạn vong hành.
2. NGUYÊN
NHÂN
Đại thể:
Sự teo não lan tỏa với các nếp nhăn vỏ não giãn rộng, các khe rãnh và các não
thất cũng giãn rộng.
Vi thể:
Sự giảm sút đáng kể trong các nơ-ron đặc biệt là ở hồi hải mã, chất vô danh,
nhân đỏ, vùng vỏ não trán và thái dương đỉnh. Xuất hiện các mảng tơ thần kinh
cấu tạo bởi các sợi xoắn kép, các mảng não suy (Senile plaques) với sự lắng
đọng mảng amyloid và các thể hốc hạt.
Hóa thần
kinh: Giảm sút rõ rệt chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin và các dẫn chất
truyền thần kinh, điều hòa thần kinh khác.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định
3.1.1.
Lâm sàng
a. Các
biểu hiện suy giảm nhận thức
- Sự suy
giảm trí nhớ: là triệu chứng đặc trưng, sớm, điển hình và nổi bật của sa sút
trí tuệ. Theo tiến triển của bệnh, suy giảm trí nhớ ngày càng nặng hơn.
- Rối loạn
định hướng: là những triệu chứng quan trọng trong bệnh cảnh lâm sàng (rối loạn
định hướng về không gian, địa lý rất rõ rệt…)
- Các triệu
chứng suy giảm chức năng nhận thức khác:
+ Vong
ngôn: có thể là vong ngôn biểu hiện hoặc vong ngôn tiếp nhận.
+ Vong tri:
giảm hoặc mất khả năng nhận biết, gọi tên đồ vật, đối tượng… mặc dù các cơ quan
cảm giác, giác quan không bị tổn thương.
+ Vong
hành: rối loạn khả năng hoạt động mặc dù các cơ quan chức năng vận động không
bị tổn thương.
+ Giảm khả
năng tư duy trừu tượng, khả năng tính toán, lập kế hoạch, sáng tạo, quyết định,
khả năng phối hợp, theo dõi và thực hiện các hoạt động phức tạp.
b. Các
triệu chứng không thuộc lĩnh vực nhận thức
- Các triệu
chứng loạn thần: 30-40% các bệnh nhân sa sút trí tuệ có hoang tưởng.
Ảo giác
có ở 20-30% bệnh nhân sa sút trí tuệ. Hội chứng Capgras
- Các rối
loạn cảm xúc: Trầm cảm và lo âu được gặp ở 40-50% các bệnh nhân sa sút trí tuệ.
- Các thay
đổi về nhân cách: Bệnh nhân trở nên thu mình lại, có bệnh nhân trở nên bủn xỉn,
hoài nghi, ghen tuông vô lý, trẻ con hóa, ăn mặc cẩu thả, có khuynh hướng cóp
nhặt bẩn thỉu…
- Rối loạn
hành vi: Kích động về đêm, rối loạn hành vi ăn uống và bài tiết…
- Các triệu
chứng khác:
+ Các dấu
hiệu thần kinh khu trú có thể gặp trong sa sút trí tuệ
+ Hội chứng
hoàng hôn (Sundown)
+ Lú lẫn,
kích động, ngã
c. Tiêu
chuẩn chẩn đoán
- Để chẩn
đoán sa sút trí tuệ cần căn cứ vào các tiêu chuẩn sau (ICD-10 hoặc DSM-IV):
+ Các triệu
chứng tồn tại ít nhất 6 tháng
+ Suy giảm
trí nhớ: đặc biệt là giảm khả năng ghi nhận các thông tin mới và khả năng nhớ
lại các kiến thức đã học được trước kia.
+ Suy giảm
các hoạt động nhận thức khác (cần có ít nhất một trong các biểu hiện đã mô tả).
+ Các triệu
chứng không thuộc lĩnh vực nhận thức có thể có
+ Các triệu
chứng trên xảy ra mà không có rối loạn ý thức kèm theo.
+ Các triệu
chứng đặc trưng của bệnh Alzheimer
3.1.2.
Cận lâm sàng
Có thể
chỉ định các xét nghiệm sau, tùy từng trường hợp cụ thể:
a. Các
trắc nghiệm tâm lý
- Đánh giá
nhận thức (MMSE, GPCOG, Mini-Cog, ADAS-Cog, Wechsler…)
- Đánh giá
trầm cảm (Ham-D, Beck, GDS…)
- Đánh giá
lo âu (Ham-A, Zung,…)
- Đánh giá
rối loạn giấc ngủ kèm theo (PSQI,…)
- Các trắc
nghiệm đánh giá nhân cách (EPI, MMPI…)
b. Tổng
phân tích tế bào máu ngoại vi c. Máu lắng
d. Sinh
hóa: Xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ, glucose, HbA1C,
canxi, phosphate máu, vitamin b12, folate, hormon tuyến giáp, mỡ máu,
cholinesterase máu.
e. Xét
nghiệm nước tiểu
f. Chẩn
đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não, SPECT, PET,
fMRI … hỗ trợ chẩn đoán, loại trừ các bệnh lý mạch máu não và tổn thương choán
chỗ khác. Siêu âm ổ bụng, chụp X quang tim phổi phát hiện các bệnh đồng diễn
hoặc biến chứng.
g. Thăm
dò chức năng: Điện não đồ, lưu huyết não, điện tâm đồ, siêu âm doppler xuyên sọ…
h. Một số
xét nghiệm chuyên biệt: huyết thanh chẩn đoán giang mai, xét nghiệm
tự kháng thể (kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng đông Lupus, kháng
thể kháng nhân,…), HIV, gen test, amyloid-PET…
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
- Rối loạn
trầm cảm
- Sảng
- Hội chứng
quên thực tổn: bệnh tuyến giáp, thiếu vitamin b12,
- Sa sút
trí tuệ nguyên phát khác (như trong các bệnh lý mạch máu, bệnh Pick, bệnh sa
sút trí tuệ thể Levy, bệnh Creuzfeldt - Jacob hoặc bệnh Huntington, sa sút trí
tuệ trong bệnh Parkinson…)
- Các trạng
thái nhiễm độc
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyễn tắc điều trị
Đánh giá
được mức độ sa sút trí tuệ nhất là khả năng sống độc lập của người bệnh, từ đó
đưa ra một kế hoạch điều trị phù hợp cả về cơ thể- tâm thần. Xây dựng chế độ
chăm sóc, quản lý người bệnh tại bệnh viện, tại các nhà an dưỡng, tại cộng
đồng… Đồng thời có kế hoạch giúp đỡ cho gia đình bệnh nhân trong việc nâng cao
chất lượng cuộc sống của họ.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
- Điều trị
hóa dược
- Liệu pháp
tâm lý
- Điều trị
hỗ trợ
4.3. Điều
trị cụ thể
4.3.1.
Liệu pháp hóa dược
a. Điều
trị các triệu chứng nhận thức Lựa chọn thuốc trong số các thuốc
sau:
Donepezil
5mg - 23mg ngày
Rivastigmin
1,5mg - 12mg/ngày (dùng đường uống và miếng dán)
Galantamin
8mg - 24mg/ngày
Một số
thuốc đã được nghiên cứu điều trị suy giảm nhận thức như: thuốc dinh dưỡng thần
kinh, thuốc tăng cường chuyển hóa, tuần hoàn não:
Cerebrolysin
10ml - 20ml/ngày
Ginkgo
biloba 80mg - 120mg/ngày
Piracetam
400mg - 1200mg/ngày
Citicholin
100mg - 1000mg/ngày
Cholin
Alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
Vinpocetin
5mg - 100mg/ngày
Đối với
các rối loạn như hoang tưởng, ảo giác, trầm cảm, kích động, … sử dụng các thuốc
an thần kinh, chống trầm cảm, giải lo âu, …
b. Thuốc
an thần kinh
Lựa chọn
một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
Risperidon
1mg - 10 mg/ngày
Quetiapin
50mg - 800mg/ngày
Olanzapin
5mg - 30mg/ ngày
Clozapin
25 - 300mg/ngày
Aripiprazol
10 - 30mg/ngày
Haloperidol
0,5 mg - 20mg/ngày
c. Thuốc
chống trầm cảm
Lựa chọn
một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
Sertralin
50 - 200mg/ ngày
Citalopram
10 - 40 mg/ngày
Escitalopram
10 - 20mg/ngày
Fluvoxamin
100 - 200mg/ ngày
Paroxetin
20 - 50mg/ngày
Fluoxetin
10 - 60mg/ngày
Venlafaxin
75 - 375mg/ngày
Mirtazapin
15 - 60mg/ ngày
d. Chỉnh
khí sắc
Lựa chọn
thuốc trong số các thuốc sau:
Muối
valproat 200mg - 2500mg/ngày
Muối
divalproex, liều 750mg/ngày - 60mg/kg/ngày
Carbamazepin
100 - 1600mg/ngày
Oxcarbazepin
300 - 2400mg/ngày
Lamotrigin
100 - 300mg/ngày
Levitiracetam
500 - 1500mg/ngày
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác …
Bổ sung
dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
4.3.2.
Liệu pháp tâm lý
- Liệu pháp
tâm lý trực tiếp: Liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân…
- Liệu pháp
tâm lý gián tiếp:
+ Đảm bảo
môi trường an toàn với bệnh nhân và mọi người xung quanh
+ Môi
trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh
+ Vệ sinh
giấc ngủ
+ Giáo dục
gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân…
4.3.3.
Vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu
Phối hợp
với chuyên khoa phục hồi chức năng
Mục đích:
- Phục hồi
vận động
- Phục hồi
ngôn ngữ: ngôn ngữ trị liệu
4.3.4.
Điều trị các bệnh lý cơ thể kèm theo
Trợ giúp
các hoạt động hằng ngày kể cả tắm rửa, vệ sinh cá nhân… tránh các biến chứng do
nằm lâu và nâng cao chất lượng sống người bệnh.
4.3.5.
Quản lý xã hội
Giới
thiệu đến một hội Sa sút trí tuệ địa phương để được giáo dục và tư vấn cho tất
cả các bệnh nhân và người chăm sóc họ
Đánh giá
khả năng lái xe nếu họ tiếp tục muốn lái xe
Thảo luận
với bệnh nhân và gia đình về các hình thức và các dịch vụ chăm sóc như tắm rửa,
hỗ trợ ăn uống tại nhà hoặc tại nhà lưu trú có nhân viên được đào tạo đầy đủ
4.3.6. Hỗ
trợ người chăm sóc
Người
chăm sóc trong gia đình bệnh nhân sa sút trí tuệ trải nghiệm cao hơn căng
thẳng, đau khổ so với những người cùng tuổi
Việc chăm
sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ chính là chăm sóc người bị sa sút và người chăm
sóc chính của họ
Cần có các
chương trình hỗ trợ y tế, tâm lý và thực hành phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân
và người chăm sóc.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Bệnh
Alzheimer có đặc điểm khởi phát bằng triệu chứng suy giảm trí nhớ và tiến triển
nặng dần. Qua thời gian tiến triển của bệnh, bệnh nhân bị bệnh Alzheimer sẽ
xuất hiện lo âu, trầm cảm, mất ngủ, kích động, hoang tưởng ... Khi bệnh nặng
lên,
bệnh nhân
Alzheimer sẽ cần hỗ trợ trong các hoạt động cơ bản hàng ngày như tắm rửa, mặc
quần áo, đi vệ sinh. Cuối cùng sẽ có các triệu chứng khó khăn khi đi lại, khó
nuốt. Nhiều khi phải cho ăn qua sonde, triệu chứng khó nuốt có thể gây viêm
phổi do hít.
Thời gian
từ lúc chẩn đoán đến tử vong thường khoảng 3-10 năm. Bệnh nhân khởi phát
Alzheimer từ trẻ thường tiến triển nhanh, rầm rộ hơn. Nguyên nhân tử vong
thường gặp nhất là các bệnh thứ phát như viêm phổi.
6. PHÒNG
BỆNH:
- Chưa có
biện pháp phòng bệnh đặc hiệu. Một số biện pháp được áp dụng như:
+ Không sử
dụng thuốc lá, rượu bia, chất kích thích.
+ Phòng và
điều trị tăng huyết áp, mỡ máu, đái tháo đường.
+ Chế độ ăn
điều độ: giàu hoa quả, rau xanh, giảm đường, giảm chất béo no.
+ Hoạt động
thể lực, trí tuệ thường xuyên.
Bài 2
SA SÚT TRÍ TUỆ TRONG BỆNH MẠCH
MÁU
1. ĐỊNH
NGHĨA
Sa sút
trí tuệ trong bệnh mạch máu bao gồm sa sút trí tuệ do nhồi máu rải rác. Điển
hình, tiền sử có những đợt thiếu máu cục bộ nhất thời với rối loạn ý thức ngắn,
liệt nhẹ thoáng qua hoặc mất thị giác. Sa sút trí tuệ cũng có thể tiếp sau các
tai biến mạch máu não cấp diễn, hoặc ít phổ biến hơn, một cơn đột quỵ nặng duy
nhất. Điển hình là rối loạn các chức năng cao cấp của vỏ não: trí nhớ, tư duy,
định hướng, sự hiểu biết, khả năng tính toán, học tập, ngôn ngữ và sự phán
đoán.
Sa sút
trí tuệ trong bệnh mạch máu là sa sút trí tuệ do hậu quả của bệnh mạch máu não
đối với hoạt động nhận thức. Bệnh thường khởi phát đột ngột và tiến triển từng
bước, mức độ khiếm khuyết nhận thức phụ thuộc vào vị trí não bị tổn thương.
2. NGUYÊN
NHÂN
- Bệnh động
mạch lớn (sa sút trí tuệ do nhồi máu não đa ổ)
- Xơ vữa
mạch vành, mạch não ngoài sọ và trong sọ
- Nhồi máu
não vỏ não, nhồi máu não lớn dưới vỏ.
- Các yếu
tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, hút thuốc,
bệnh mạch vành, rung nhĩ, bệnh cơ tim, van tim,…
- Bệnh động
mạch nhỏ (sa sút trí tuệ dưới vỏ)
- Bệnh
Binswanger và nhồi máu ổ khuyết
- Yếu tố
nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, hút thuốc.
- Sa sút
trí tuệ do nhồi máu não vị trí chiến lược (đồi thị, thùy thái dương, bao
trong,…)
- Sa sút
trí tuệ do xuất huyết não (xuất huyết não dưới nhện, dưới màng cứng, trong
não…)
- Hội chứng
amyloid não: xuất huyết não và thiếu máu cục bộ.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định
3.1.1.
Lâm sàng
a. Sa sút
trí tuệ với các biểu hiện:
Giảm trí
nhớ và các lĩnh vực nhận thức khác, gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng hàng
ngày của bệnh nhân. Có suy giảm trí nhớ và ít nhất 2 lĩnh vực nhận thức khác
bao gồm: định hướng, ngôn ngữ, chức năng thị giác, sự chú ý, chức năng điều
hành, kiểm soát vận động, thực hiện động tác. Triệu chứng của rối loạn chức
năng nhận thức thất thường, có thể mất nhớ, suy giảm trí tuệ, và những dấu hiệu
thần kinh khu trú. Sự thấu hiểu và phán đoán còn tương đối duy trì.
Sự khởi
phát đột ngột hoặc một sự suy thoái từng bước. Cảm xúc dao động với khí sắc
trầm nhất thời, khóc lóc hoặc cười vô cớ, những đợt ý thức u ám hoặc sảng.
Nhân cách
còn được duy trì tương đối, song trong một số trường hợp nhất định, những biến
đổi nhân cách có thể rõ rệt với vô cảm, giải ức chế hoặc làm tăng đậm những nét
nhân cách trước kia như tính vị kỷ, thái độ paranoid hoặc tính cáu bẳn
b. Bệnh
mạch não
Có dấu
hiệu thần kinh khu trú của đột quỵ, kèm theo tiền sử đột quỵ hoặc không. Phải
được khẳng định bằng chẩn đoán hình ảnh (CT hoặc MRI): nhồi máu não đa ổ, nhồi
máu não một ổ ở vị trí chiến lược (hồi hải mã, hồi góc, đồi thị trước giữa,
nhân đuôi), nhồi máu não ổ khuyết (đa ổ khuyết, hạch nền, chất trắng); tổn
thương chất trắng lan tỏa quanh não thất.
c. Mối
liên quan giữa sa sút trí tuệ và bệnh mạch não
Sa sút
trí tuệ khởi phát trong vòng 3 tháng sau khi bị đột quỵ
Loại trừ
sa sút trí tuệ trước đột quỵ
Giảm đột
ngột chức năng nhận thức
Tiến
triển dao động, theo kiểu bậc thang.
3.1.2.
Cận lâm sàng: có thể chỉ định các xét nghiệm sau tùy thuộc vào từng trường hợp
cụ thể
a. Các
trắc nghiệm tâm lý:
- Đánh giá
nhận thức (MMSE, GPCOG, Mini-Cog, ADAS-Cog, Wechsler…)
- Đánh giá
trầm cảm (Ham-D, Beck, GDS, …)
- Đánh giá
lo âu (Ham-A, Zung,…)
- Đánh giá
rối loạn giấc ngủ kèm theo (PSQI,…)
- Các trắc
nghiệm đánh giá nhân cách (EPI, MMPI…)
b. Tổng
phân tích tế bào máu ngoại vi c. Máu lắng
d. Sinh
hóa: xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ, glucose, HbA1C,
canxi, phosphate máu, vitamin b12, folate, hormon tuyến giáp, mỡ máu.
e. Xét
nghiệm nước tiểu
f. Chẩn
đoán hình ảnh: chụp cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não, SPECT, PET,
fMRI… chẩn đoán xác định. Siêu âm ổ bụng, chụp X quang tim phổi phát hiện các
bệnh đồng diễn hoặc biến chứng.
g. Thăm
dò chức năng: điện não đồ, lưu huyết não, điện tâm đồ, siêu âm doppler xuyên sọ,
…
h. Một số
xét nghiệm chuyên biệt: huyết thanh chẩn đoán giang mai, xét nghiệm
tự kháng thể (kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng đông Lupus, kháng
thể kháng nhân,…), HIV, gen test, amyloid-PET…
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
- Rối loạn
trầm cảm
- Sảng
- Hội chứng
quên thực tổn: bệnh tuyến giáp, thiếu vitamin b12, tụ máu dưới màng cứng mạn
tính, não úng thủy áp lực bình thường,…
- Sa sút
trí tuệ nguyên phát khác (như trong các bệnh Pick, thể Levy, bệnh Creuzfeldt-
Jacob hoặc bệnh Huntington, sa sút trí tuệ trong bệnh Parkinson, Alzheimer,…
- Các trạng
thái nhiễm độc
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc chung
- Điều trị
tai biến mạch máu não- đặc biệt là nhồi máu não
- Điều trị
các yếu tố nguy cơ
- Quan tâm
tới giai đoạn suy giảm nhận thức nhẹ.
- Điều trị
không dùng thuốc.
- Điều trị
dùng thuốc.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị:
- Điều trị
thuốc
- Liệu pháp
tâm lý
- Điều trị
hỗ trợ
4.3. Điều
trị cụ thể:
4.3.1. Điều
trị bệnh lý sa sút trí tuệ
a. Liệu
pháp hóa dược:
Điều trị
các triệu chứng về nhận thức: Lựa chọn thuốc trong số các thuốc
sau: Donepezil 5mg - 23mg/ngày
Rivastigmin
1,5mg - 12mg/ngày (dùng đường uống hoặc miếng dán)
Galantamin
8mg - 24mg/ngày
Một số
thuốc đã được nghiên cứu điều trị suy giảm nhận thức như: thuốc dinh dưỡng thần
kinh, thuốc tăng cường chuyển hóa, tuần hoàn não:
Cerebrolysin
10ml - 20ml/ngày
Ginkgo
biloba 80mg - 120mg/ngày
Piracetam
400mg - 1200mg/ngày
Citicolin
100mg - 1000mg/ngày
Cholin
alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
Vinpocetin
5mg - 100mg/ngày
Đối với
các rối loạn như hoang tưởng, ảo giác, trầm cảm, kích động, … có thể sử dụng
các thuốc an thần kinh, chống trầm cảm, giải lo âu, …
Thuốc an
thần kinh: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
Risperidon
1mg - 10mg/ngày
Quetiapin
50mg - 800mg/ngày
Olanzapin
5mg - 30mg/ngày
Clozapin
25 - 300mg/ngày
Aripiprazol
10 - 30mg/ngày
Haloperidol
0,5 mg - 20mg/ngày
Thuốc
chống trầm cảm: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
Setralin
50mg - 200mg/ngày
Citalopram
10mg - 40mg/ngày
Escitalopram
10 - 20mg/ngày
Fluvoxamin
100mg - 200mg/ngày
Paroxetin
20mg - 50mg/ngày
Fluoxetin
10 - 60mg/ngày
Venlafaxin
75 mg - 375mg/ngày
Mirtazapin
15mg - 45mg/ngày
Chỉnh khí
sắc: Lựa chọn số thuốc trong các thuốc sau:
Muối
valproat 200mg - 2500mg/ngày
Muối
divalproex 750mg/ngày - 60mg/kg/ngày
Carbamazepin
100 - 1600mg/ngày
Oxcarbazepin
300 - 2400mg/ngày
Lamotrigin
100 - 300mg/ngày
Levetiracetam
500 - 1500mg/ngày
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác …
Bổ sung
dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch …
b. Liệu
pháp tâm lý
Liệu pháp
tâm lý trực tiếp: Liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân … Liệu pháp tâm
lý gián tiếp:
- Đảm bảo
môi trường an toàn với bệnh nhân và mọi người xung quanh
- Môi
trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh
Vệ sinh
giấc ngủ
Giáo dục
gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân …
c. Vật lý
trị liệu và hoạt động trị liệu:
Phối hợp
với chuyên khoa phục hồi chức năng
Mục đích:
- Phục hồi
vận động
- Phục hồi
ngôn ngữ: ngôn ngữ trị liệu
Quản lý
xã hội
Giới
thiệu đến một hội Sa sút trí tuệ địa phương để được giáo dục và tư vấn cho tất
cả các bệnh nhân và người chăm sóc họ
Đánh giá
khả năng lái xe nếu họ tiếp tục muốn lái xe
Thảo luận
với bệnh nhân và gia đình về các hình thức và các dịch vụ chăm sóc như tắm rửa,
hỗ trợ ăn uống tại nhà hoặc tại nhà lưu trú có nhân viên được đào tạo đầy đủ
Hỗ trợ người
chăm sóc
Người
chăm sóc trong gia đình bệnh nhân sa sút trí tuệ trải nghiệm cao hơn căng
thẳng, đau khổ so với những người cùng tuổi
Việc chăm
sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ chính là chăm sóc người bị sa sút và người chăm
sóc chính của họ
Cần có
các chương trình hỗ trợ y tế, tâm lý và thực hành phù hợp với nhu cầu của bệnh
nhân và người chăm sóc
4.3.2.
Điều trị các bệnh lý cơ thể kèm theo
Bệnh lý
xơ vữa mạch máu: thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Nếu kết hợp hẹp mạch cảnh (đặt
stent, phẫu thuật), tăng huyết áp (hạ huyết áp), tăng lipid máu (nhóm statin,
Fibrat, acid nicotinic, nhóm ức chế hấp thu cholesterol), tiểu đường (thuốc
điều chỉnh đường máu), …
Hỗ trợ
các hoạt động hằng ngày kể cả tắm rửa, vệ sinh cá nhân… tránh các biến chứng do
nằm lâu và nâng cao chất lượng sống người bệnh.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Bệnh nhân
bị sa sút trí tuệ do mạch máu có tỉ lệ tử vong cao hơn so với bệnh Alzheimer,
có thể do sự tồn tại của các bệnh mạch máu đi kèm.
Nguyên nhân
tử vong ở những bệnh nhân này thường gặp nhất là do bệnh lý tuần hoàn (ví dụ:
thiếu máu cơ tim), sau đó là các bệnh lý về hô hấp (ví dụ: viêm phổi).
6. PHÒNG
BỆNH
Điều trị
các bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu,…
Các thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel, ticlodipin…
Phẫu
thuật bóc mảng xơ vữa.
Dinh
dưỡng: Bổ sung omega-3, DHA…
Bài 3
SA SÚT TRÍ TUỆ TRONG CÁC BỆNH
KHÁC ĐƯỢC XẾP LOẠI CHỖ KHÁC
1. ĐỊNH
NGHĨA
Là những
trường hợp sa sút trí tuệ do hoặc coi như là do những nguyên nhân khác không
phải là bệnh Alzheimer hoặc bệnh lý mạch máu não. Khởi phát có thể ở bất kỳ lứa
tuổi nào, ít khi ở tuổi già.
2. NGUYÊN
NHÂN VÀ CÁC THỂ BỆNH
2.1. Sa
sút trí tuệ trong bệnh PICK
2.1.1. Nguyên
nhân
Teo 2 bên
và nặng, giới hạn ở vùng trán - thái dương, thường tổn thương trong 1/3 sau của
hồi thái dương thứ nhất (vùng ngôn ngữ). Tổn thương mô khu trú ở mức độ vỏ não.
Một số
trường hợp do đột biến ở gen protein Tau trên nhiễm sắc thể số 14.
2.1.2. Chẩn
đoán
a. Chẩn
đoán xác định:
Lâm sàng:
Sa sút
trí tuệ tiến triển, khởi phát từ tuổi trung niên (45-60 tuổi), đặc trưng bởi
những biến đổi tính cách tiến triển chậm và sự giảm sút các quan hệ xã hội, dẫn
tới tật chứng các chức năng trí tuệ, trí nhớ và ngôn ngữ, với vô cảm, khoái
cảm, và (đôi khi) hiện tượng ngoại tháp, bệnh cảnh bệnh lý thần kinh là teo não
có tính chọn lọc ở thùy trán và thùy thái dương, nhưng không có tăng các mảng
thần kinh và đám tơ thần kinh như gặp trong lão suy thông thường. Những trường
hợp khởi phát sớm có khuynh hướng biểu hiện một quá trình tiến triển ác tính
hơn, các biểu hiện xã hội và hành vi thường đi trước tật chứng trí nhớ thực sự.
Các biểu
hiện thùy trán rõ rệt hơn thùy thái dương và thùy đỉnh, không giống trong bệnh
Alzheimer.
Cận lâm
sàng: có thể chỉ định các xét nghiệm sau tuỳ từng trường hợp cụ thể:
- Các trắc
nghiệm tâm lý:
+ Đánh giá
nhận thức (MMSE, GPCOG, Mini-Cog, ADAS-Cog, Wechsler…)
+ Đánh giá
trầm cảm (Ham-D, Beck, GDS)
+ Đánh giá
lo âu (Ham-A, Zung,…)
+ Đánh giá
rối loạn giấc ngủ kèm theo (PSQI,…)
+ Các trắc
nghiệm đánh giá nhân cách (EPI, MMPI…)
- Tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi
- Máu lắng
- Sinh hóa:
xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ, glucose, HbA1C,
canxi, phosphate máu, vitamin b12, folate, hormon tuyến giáp, mỡ máu.
- Xét
nghiệm nước tiểu
- Chẩn đoán
hình ảnh: chụp cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não, SPECT, PET,
fMRI …đánh giá tổn thương. Siêu âm ổ bụng, chụp X quang tim phổi phát hiện các
bệnh đồng diễn hoặc biến chứng.
- Thăm dò
chức năng: điện não đồ, lưu huyết não, điện tâm đồ, siêu âm doppler xuyên sọ,
…
- Một số
xét nghiệm chuyên biệt: huyết thanh chẩn đoán giang mai, xét nghiệm
tự kháng thể (kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng đông Lupus, kháng
thể kháng nhân,…), HIV, gen test, amyloid-PET, FDG-PET, sinh thiết não,…
b. Chẩn
đoán phân biệt
Sa sút
trí tuệ trong bệnh Alzheimer; sa sút trí tuệ do mạch máu; sa sút trí tuệ thứ
phát do các bệnh khác như giang mai thần kinh; não úng thủy áp lực bình thường,
những rối loạn chuyển hóa và thần kinh khác.
2.2. Sa
sút trí tuệ trong bệnh Creutzfeldt-Jacob
2.2.1. Nguyên
nhân
Bệnh lây
truyền có thể do virus kết hợp.
2.2.2. Chẩn
đoán
a. Chẩn
đoán xác định
Lâm sàng
Sa sút
trí tuệ tiến triển với những dấu hiệu thần kinh lan tỏa do những biến đổi bệnh lý
thần kinh đặc hiệu (bệnh não mềm bán cấp)gây nên bởi các tác nhân lây truyền.
Khởi phát
thường bắt đầu ở tuổi trung niên hoặc muộn hơn, điển hình vào lứa tuổi 50. Sa
sút trí tuệ tiến triển tương đối nhanh từ nhiều tháng đến 1-2 năm.
Thường có
liệt cứng tiến triển của các chi, kèm theo các dấu hiệu ngoại tháp như run, co
cứng và các vận động kiểu múa giật, múa vờn; các dạng khác có thể gặp: thất
điều, mất thị giác, hoặc rung sợi cơ và teo nơ ron vận động trên.
Bộ 3
triệu chứng gồm: sa sút trí tuệ nặng và tiến triển nhanh, rối loạn tháp và
ngoại tháp với rung giật cơ. Điện não đồ đặc hiệu (sóng 3 pha).
Chú ý: Sự
tiến triển nhanh và rối loạn vận động sớm gợi ý bệnh Creutzfeldt- Jacob
Cận lâm
sàng: có thể chỉ định các xét nghiệm sau:
- Các trắc
nghiệm tâm lý:
+ Đánh giá
nhận thức (MMSE, GPCOG, Mini-Cog, ADAS-Cog, Wechsler…)
+ Đánh giá
trầm cảm (Ham-D, Beck, GDS)
+ Đánh giá
lo âu (Ham-A, Zung,…)
+ Đánh giá
rối loạn giấc ngủ kèm theo (PSQI,…)
+ Các trắc
nghiệm đánh giá nhân cách (EPI, MMPI…)
- Tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi
- Máu lắng
- Sinh hóa:
xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ, glucose, HbA1C, canxi, phosphate
máu, vitamin b12, folate, hormon tuyến giáp, mỡ máu…
- Xét
nghiệm nước tiểu
- Chẩn đoán
hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não, SPECT, PET, fMRI …
Siêu âm ổ bụng, chụp X quang phát hiện các bệnh đồng diễn hoặc biến chứng.
- Xét
nghiệm dịch não tủy: protein (protein Tau > 1200 picograms/mL), Enolase tăng
- Thăm dò
chức năng: Điện não đồ, lưu huyết não, điện tâm đồ, siêu âm doppler xuyên sọ…
- Một số
xét nghiệm chuyên biệt: huyết thanh chẩn đoán giang mai, xét nghiệm tự kháng
thể (kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng đông Lupus, kháng thể kháng
nhân,…), HIV, gen test, amyloid-PET, FDG-PET, sinh thiết não,…trong những
trường hợp nghi ngờ
b. Chẩn
đoán phân biệt
- Bệnh
Alzheimer
- Bệnh Pick
- Bệnh
Parkinson
- Hội chứng
Parkinson sau viêm não
2.3. Sa
sút trí tuệ trong bệnh Huntington
2.3.1. Nguyên
nhân
Có yếu tố
di truyền do một gen trội tự thân duy nhất.
2.3.2. Chẩn
đoán
a. Chẩn
đoán xác định
Lâm sàng
Sa sút
trí tuệ xuất hiện như một phần của sự thoái hóa lan tỏa của não. Các triệu
chứng xuất hiện điển hình trong khoảng tuổi 30-40 tuổi, các triệu chứng sớm
nhất có thể là trầm cảm, lo âu, hoặc hoang tưởng rõ rệt, kèm theo biến đổi nhân
cách.
Tiến
triển chậm, đưa đến tử vong thường trong khoảng 10-15 năm.
Những
động tác múa giật không tự chủ, điển hình ở mặt, tay và vai hoặc trong dáng đi
là những biểu hiện sớm và thường xảy ra trước giảm trí nhớ.
Sa sút
trí tuệ được đặc trưng bởi rối loạn ưu thế chức năng thùy trán trong giai đoạn
sớm, với trí nhớ duy trì tương đối về sau.
Sự kết
hợp các rối loạn vận động kiểu múa giật, sa sút trí tuệ và tiền sử gia đình có
bệnh Huntington là gợi ý nhiều cho chẩn đoán.
Cận lâm
sàng:
Các xét
nghiệm như các bệnh sa sút trí tuệ trên
b. Chẩn
đoán phân biệt:
Những
trường hợp múa giật khác; bệnh Alzheimer; bệnh Pick; bệnh Creutzfeldt - Jacob.
2.4. Sa
sút trí tuệ trong bệnh Parkinson
2.4.1. Nguyên
nhân
Tổn
thương hệ thống dopamine ở con đường nhân đen - thể vân. Có liên quan đến yếu
tố di truyền.
2.4.2. Chẩn
đoán
a. Chẩn
đoán xác định
Lâm sàng
Sa sút
trí tuệ phát triển trong quá trình hình thành bệnh Parkinson, thường là trầm
trọng.
¾ người
lớn tuổi mắc Parkinson tiến triển sa sút trí tuệ trong vòng 10 năm.
Đặc điểm
lâm sàng bao gồm nhận thức và vận động chậm chạp, suy giảm trí nhớ và chức năng
điều hành, ảo thị, trầm cảm, mất khả năng tập trung và phán đoán, rối loạn giấc
ngủ.
Thời gian
xuất hiện các triệu chứng về nhận thức thường xuất hiện sau khi bệnh nhân được
chẩn đoán Parkinson ít nhất 1 năm.
Cận lâm
sàng
Các xét
nghiệm cần làm như trong bệnh sa sút trí tuệ trên
b. Chẩn
đoán phân biệt
Sa sút
trí tuệ thứ phát khác, sa sút trí tuệ do nhồi máu rải rác, não úng thùy áp lực
bình thường.
2.5. Sa
sút trí tuệ trong bệnh suy giảm miễn dịch do virus ở người HIV
2.5.1. Nguyên
nhân
Do virus
HIV, cơ chế chưa rõ ràng.
2.5.2. Chẩn
đoán
a. Chẩn
đoán xác định
Lâm sàng
Sa sút
trí tuệ do nhiễm HIV biểu hiện điển hình với các triệu chứng như: hay quên, kém
linh hoạt, khả năng tập trung kém và khó khăn trong việc đọc và giải quyết các
vấn đề. Thường thấy vô cảm, tính sáng ý suy giảm, cô lập khỏi xã hội, ở một số
rất ít bệnh nhân bị nhiễm bệnh, bệnh lý có thể biểu hiện không điển hình như
một rối
loạn cảm
xúc, một bệnh loạn thần hoặc các co giật. Khám cơ thể thường thấy run, có hiện
tượng mất liên động (rối loạn các động tác lặp lại), mất thăng bằng, mất điều
hòa, mất trương lực, tăng phản xạ lan tỏa, các dấu hiệu giải phóng thùy trán
dương tính và suy giảm động tác theo dõi và rung giật nhãn cầu.
Tiến
triển nhanh (nhiều tuần hay nhiều tháng) đến sa sút trí tuệ toàn bộ nặng, không
nói và chết
Cận lâm
sàng: Chỉ định các xét nghiệm sau, tùy từng trường hợp cụ thể
- Xét
nghiệm virus HIV.
- Tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi
- Máu lắng
- Sinh hóa:
xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ, glucose, HbA1C,
canxi, phosphate máu, vitamin b12, folate, hormon tuyến giáp, mỡ máu.
- Xét
nghiệm nước tiểu
- Chẩn đoán
hình ảnh: chụp cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não, SPECT, PET,
fMRI …đánh giá tổn thương. Siêu âm ổ bụng, chụp X quang tim phổi phát hiện các
bệnh đồng diễn hoặc biến chứng.
- Thăm dò
chức năng: điện não đồ, lưu huyết não, điện tâm đồ, siêu âm doppler xuyên sọ,
…
- Các trắc
nghiệm tâm lý
+ Đánh giá
nhận thức (MMSE, GPCOG, Mini-Cog, ADAS-Cog, Wechsler…)
+ Đánh giá
trầm cảm (Ham-D, Beck, GDS)
+ Đánh giá
lo âu (Ham-A, Zung,…)
+ Đánh giá
rối loạn giấc ngủ kèm theo (PSQI,…)
+ Các trắc
nghiệm đánh giá nhân cách (EPI, MMPI…)
- Một số
xét nghiệm chuyên biệt: huyết thanh chẩn đoán giang mai, xét nghiệm
tự kháng thể (kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng đông Lupus, kháng
thể kháng nhân,…), HIV, gen test, amyloid-PET, FDG-PET, sinh thiết não,…trong
những trường hợp nghi ngờ
- Chẩn đoán
phân biệt
+ Các sa
sút trí tuệ do Alzheimer
+ Sa sút
trí tuệ do nguyên nhân mạch máu
+ Bệnh Pick
+ Bệnh
Creutzfeldt- Jacob
+ Các bệnh
chuyển hóa và sa sút trí tuệ khác.
2.6. Sa
sút trí tuệ trong các trạng thái biệt định khác được phân loại chỗ khác:
Sa sút
trí tuệ có thể xảy ra như là một biểu hiện hay hậu quả của nhiều bệnh cơ thể
hoặc bệnh não khác nhau. Bao gồm sa sút trí tuệ trong:
- Ngộ độc
Carbon monoxide
- Nhiễm mỡ
não
- Động kinh
- Chứng
liệt toàn thể của người loạn thần
- Thoái hóa
gan đậu(bệnh Wilson)
- Tăng
calci máu
- Thiểu
năng giáp mắc phải
- Nhiễm độc
- Xơ cứng
rải rác
- Giang mai
thần kinh
- Thiếu
niacin(pellagra)
- Viêm tắc
thành cục nhiều động mạch
- Lupus ban
đỏ hệ thống
- Bệnh ngủ
do trypanosom
- Thiếu
vitamine B12
3. ĐIỀU
TRỊ:
3.1.
Nguyên tắc chung:
- Các sa
sút trí tuệ có thể chữa được phải tích cực điều trị bằng các biện pháp đặc hiệu
- Nhập viện
để chẩn đoán và điều trị các triệu chứng
- Chăm sóc
tại nhà: kết hợp giữa gia đình và thầy thuốc.
3.2. Sơ
đồ/Phác đồ điều trị:
- Điều trị
thuốc
- Liệu pháp
tâm lý
- Điều trị
hỗ trợ
3.3. Điều
trị cụ thể:
a. Liệu
pháp hóa dược
Điều trị
suy giảm nhận thức: Lựa chọn thuốc trong số các thuốc sau:
Donepezil
5mg - 23mg/ngày
Rivastigmin
1,5mg - 12mg/ngày (đường uống hoặc miếng dán)
Galantamin
8mg - 24mg/ ngày
Các thuốc
bảo vệ thần kinh có thể được lựa chọn:
Cerebrolysin
10ml - 20ml/ngày trong giai đoạn cấp
Ginkgo
biloba 80mg - 120mg/ngày
Piracetam
400mg - 1200mg/ngày
Citicolin
100mg - 1000mg/ngày
Cholin
alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
Vinpocetin
5mg - 100mg/ngày
Nicergolin
10mg - 30mg/ngày
Thuốc
chống oxy hóa: vitamin E, selegiline, coenzym Q10, omega-3, …
Đối với
các rối loạn khác như hoang tưởng, ảo giác, trầm cảm, kích động, … có thể sử dụng
các thuốc an thần kinh, chống trầm cảm, giải lo âu,…
Thuốc an
thần kinh: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
Risperidon
1mg - 10mg/ngày
Quetiapin
50mg - 800mg/ngày
Olanzapin
5mg - 30mg/ngày
Clozapin
25 - 300mg/ngày
Aripiprazol
10 - 30mg/ngày
Haloperidol
0,5 mg - 20mg/ngày
Thuốc
chống trầm cảm: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
Setralin
50mg - 200mg/ ngày
Citalopram
10mg - 40 mg/ngày
Escitalopram
10 - 20mg/ngày
Fluvoxamin
100mg - 200mg/ngày
Paroxetin
20mg - 50mg/ngày
Fluoxetin
10 - 60mg/ngày
Venlafaxin
75 mg - 375mg/ngày
Mirtazapin
15mg - 45mg ngày
Thuốc chỉnh
khí sắc: Lựa chọn thuốc trong số các thuốc sau:
Muối
valproat 200mg - 2500mg/ngày
Muối
divalproex 750mg/ngày - 60mg/kg/ngày
Carbamazepin
100 - 1600mg/ngày
Oxcarbazepin
300 - 2400mg/ngày
Lamotrigin
100 - 300mg/ngày
Levetiracetam
500 - 1500mg/ngày
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác
Bổ sung
dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
b. Liệu
pháp tâm lý
- Liệu pháp
tâm lý trực tiếp: Liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân…
- Liệu pháp
tâm lý gián tiếp:
+ Đảm bảo
môi trường an toàn với bệnh nhân và mọi người xung quanh
+ Môi
trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh
+ Vệ sinh
giấc ngủ
+ Giáo dục
gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân…
c. Vật lý
trị liệu và hoạt động trị liệu
Phối hợp
với chuyên khoa phục hồi chức năng
Mục đích:
- Phục hồi
vận động
- Phục hồi
ngôn ngữ: ngôn ngữ trị liệu
d. Quản
lý xã hội
Giới
thiệu đến một hội Sa sút trí tuệ địa phương để được giáo dục và tư vấn cho tất
cả các bệnh nhân và người chăm sóc họ
Đánh giá
khả năng lái xe nếu họ tiếp tục muốn lái xe
Thảo luận
với bệnh nhân và gia đình về các hình thức và các dịch vụ chăm sóc như tắm rửa,
hỗ trợ ăn uống tại nhà hoặc tại nhà lưu trú có nhân viên được đào tạo đầy đủ
e. Hỗ trợ
người chăm sóc
Người
chăm sóc trong gia đình bệnh nhân sa sút trí tuệ trải nghiệm cao hơn căng
thẳng, đau khổ so với những người cùng tuổi
Việc chăm
sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ chính là chăm sóc người bị sa sút và người chăm
sóc chính của họ
Cần có
các chương trình hỗ trợ y tế, tâm lý và thực hành phù hợp với nhu cầu của bệnh
nhân và người chăm sóc.
f. Điều
trị các bệnh lý cơ thể kèm theo
Bệnh lý
xơ vữa mạch máu: thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Nếu kết hợp hẹp mạch cảnh (đặt
stent, phẫu thuật), tăng huyết áp (hạ huyết áp), tăng lipid máu (nhóm statin,
Fibrat, acid nicotinic, nhóm ức chế hấp thu cholesterol), tiểu đường (thuốc
điều chỉnh đường máu), …
Hỗ trợ
các hoạt động hằng ngày kể cả tắm rửa, vệ sinh cá nhân… tránh các biến chứng do
nằm lâu và nâng cao chất lượng sống người bệnh.
4. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG:
Tùy thuộc
từng thể bệnh:
Sa sút
trí tuệ trong bệnh Pick: Bệnh tiến triển chậm, nhưng cuối cùng sẽ gây tổn
thương não nặng nề, người bệnh sẽ cần phụ thuộc vào người khác trong các hoạt động
thường ngày. Nguyên nhân tử vong thường do viêm phổi. Tiên lượng sống 7-10 năm.
Sa sút
trí tuệ trong bệnh Creutzfeldt- Jacob: Tiến triển rầm rộ và tiến đến tử vong
nhanh chóng. Tiên lượng sống khoảng 1-2 năm.
Sa sút
trí tuệ trong bệnh Huntington: tiến triển chậm. Tiên lượng sống khoảng 10-25 năm
từ khi chẩn đoán. Nguyên nhân tử vong thường do viêm phổi và bệnh tim mạch.
Sa sút
trí tuệ trong bệnh Parkinson: Tiến triển nhanh hơn Alzheimer. Nguyên nhân tử
vong thường do các bệnh đi kèm do bất động lâu dài, dinh dưỡng kém và khó nuốt.
Sa sút
trí tuệ trong bệnh HIV: Có thể tiến triển nhanh tử vong trong vài tháng nếu
không được điều trị.
5. PHÒNG
BỆNH
Không sử
dụng thuốc lá, rượu bia, chất kích thích.
Phòng và
điều trị tang huyết áp, mỡ máu, đái tháo đường.
Chế độ ăn
điều độ: giàu hoa quả, rau xanh, giảm đường, giảm chất béo no. Hoạt động thể
lực thường xuyên.
Bài 4
SẢNG KHÔNG DO RƯỢU VÀ CÁC CHẤT
TÁC ĐỘNG TÂM THẦN KHÁC
1. ĐỊNH
NGHĨA
Sảng là
một thuật ngữ được gọi bằng nhiều tên khác nhau: trạng thái lú lẫn cấp, hội
chứng não cấp, bệnh não do chuyển hóa, loạn thần do nhiễm độc…và đã được thống
nhất gọi chung là sảng. Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) và
thống kê rối loạn tâm thần và hành vi của Hoa kỳ lần 4 (DSM-4) đây là một hội
chứng đặc trưng bởi rối loạn sự ý thức tức là giảm sự tỉnh táo và nhận biết về
môi trường xung quanh, giảm độ tập trung và duy trì hoặc thay đổi chú ý.
2. NGUYÊN
NHÂN
Có nhiều
nguyên nhân gây mê sảng, ngoài nguyên nhân do rượu và các chất tác động tâm
thần khác thì nguyên nhân gây mê sảng có nhiều nguyên nhân khác:
- Chấn
thương sọ não, khối u não, xuất huyết ngoài màng cứng, áp xe, xuất huyết nội
sọ, xuất huyết não, đột quỵ không xuất huyết, thiếu máu tạm thời…
- Rối loạn
chuyển hóa, rối loạn điện giải…
- Đái tháo
đường, hạ đường huyết, tăng đường huyết, hoặc kháng insulin
- Nhiễm
trùng (như nhiễm khuẩn huyết, sốt rét, virut, bệnh dịch hạch, giang mai, áp
xe…)
- Các loại
thuốc như giảm đau, kháng sinh, chống ung thư… có thể gây mê sảng khi sử dụng.
- Hội chứng
an thần kinh ác tính, hội chứng serotonin…
- Các bệnh
cơ thể nặng: viêm gan, suy thận, suy tim…
- Thiếu
dinh dưỡng…
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Lâm
sàng
Tính chất
sảng xảy ra
Xảy ra ở
bất kỳ lứa tuổi nào, phổ biến ở lứa tuổi trên 60.
Hội chứng
đặc trưng bởi rối loạn đồng thời ý thức, chú ý, tri giác, tư duy, trí nhớ, tâm
thần vận động, cảm xúc và chu kỳ thức ngủ.
Phần lớn
các trường hợp hồi phục trong vòng 4 tuần hoặc ít hơn.
Để chẩn
đoán xác định, các triệu chứng, nhẹ hoặc nặng, phải có ở mỗi một lĩnh vực trong
các lĩnh vực sau:
Tật chứng
về ý thức và sự chú ý (đi từ mù mờ đến hôn mê; giảm khả năng định hướng tập
trung, duy trì và sự thay đổi chú ý)
Rối loạn
toàn bộ nhận thức (lệch lạc tri giác, ảo tưởng và ảo giác - phần lớn là thị
giác; suy giảm tư duy trừu tượng và thông hiểu; có hoặc không kèm theo hoang tưởng
nhất thời; nhưng điển hình là tư duy không liên quan; suy giảm trí nhớ tái hiện
gần và tức thời nhưng trí nhớ xa vẫn tương đối còn duy trì; rối loạn định hướng
về thời gian,về không gian và bản thân trong những trường hợp trầm trọng hơn.
Rối loạn
tâm thần vận động (giảm hoặc tăng hoạt động; thời gian phản ứng tăng; tăng hoặc
giảm dòng ngôn ngữ; phản ứng giật mình tăng lên).
Rối loạn
chu kỳ thức - ngủ (ngủ kém hoặc trong những trường hợp trầm trọng, mất ngủ hoàn
toàn hoặc chu kỳ thức ngủ đảo ngược, ngủ nhiều ban ngày; triệu chứng xấu hơn về
ban đêm, có thể có ác mộng)
Rối loạn
cảm xúc như trầm cảm, lo âu, lo sợ, cáu kỉnh, khoái cảm, vô cảm hoặc bàng hoàng
ngơ ngác…
Khởi phát
thường nhanh, tiến triển dao động trong ngày và toàn bộ thời gian mắc bệnh dưới
6 tháng. Bệnh cảnh lâm sàng trên đặc trưng đến mức có thể làm chẩn đoán về sảng
khá tin cậy mặc dù nguyên nhân bên dưới chưa được làm rõ. Thêm vào một bệnh sử
của bệnh não hoặc bệnh cơ thể nằm bên dưới, bằng chứng về rối loạn chức năng
não cần phải có nếu chẩn đoán còn nghi ngờ (ví dụ, điện não đồ không bình
thường, thường xuất hiện sóng chậm nhưng không phải lúc nào cũng vậy).
3.2. Cận
lâm sàng: chỉ định một trong số các xét nghiệm sau tùy từng trường hợp
- Xét
nghiệm máu: bao gồm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu (điện giải
đồ, chức năng thận và gan, chức năng tuyến giáp, glucose, D-dimer, test kích
thích ACTH,…)
- Khí máu
động mạch: đánh giá giảm oxy máu, tăng CO2, lactate máu.
- Xét
nghiệm nước tiểu
- Thăm dò
chức năng: điện tâm đồ, điện não đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…
- Chẩn đoán
hình ảnh: CT-Scanner, MRI sọ não, siêu âm ổ bụng, chụp Xquang ổ bụng, ngực…
- Xét
nghiệm độc chất trong máu: digoxin, lithium, quinidin, rượu, ma túy…
- Dịch não
tủy (CSF) để phát hiện viêm não, màng não
- Xét
nghiệm giang mai, xét nghiệm kháng thể suy giảm miễn dịch ở người (HIV)
- Các xét
nghiệm bổ sung khác trong những trường hợp cần thiết được chỉ định
Tiêu
chuẩn chẩn đoán theo ICD 10
A. Có ý
thức u ám, giảm độ tỉnh táo về nhận biết môi trường xung quanh
B. Rối
loạn nhận thức được biểu hiện bằng cả 2 triệu chứng sau
1) Tổn
thương trí nhớ gần và trí nhớ tức thì, trí nhớ xa không bị ảnh hưởng
2) Rối
loạn định hướng về không gian, thời gian hoặc người xung quanh
C. Ít
nhất một trong các rối loạn tâm thần vận động sau xuất hiện
1) Sự dao
động nhanh và không thể đoán trước về tăng và giảm hoạt động
2) Tăng
thời gian phản ứng
3) Tăng
hoặc giảm thời gian phản ứng
4) Tăng
phản ứng giật mình
D. Rối
loạn chu kỳ thức - ngủ biểu hiện bằng ít nhất một trong các triệu chứng sau:
1) (Ngủ
kém hoặc trong những trường hợp trầm trọng mất toàn bộ giấc ngủ hoặc chu kỳ
thức ngủ đảo ngược, ngủ nhiều ban ngày;
2) Triệu
chứng xấu hơn về ban đêm,
3) Các
giấc mơ hoặc ác mộng
E. Các
triệu chứng khởi phát nhanh và dao động trong ngày
F. Thêm
vào một bệnh sử của bệnh não hoặc bệnh cơ thể nằm bên dưới bằng
chứng về rối loạn chức năng não cần phải có nếu chẩn đoán còn nghi ngờ (ví dụ,
điện não đồ không bình thường, thường cho thấy hoạt động sóng cơ bản bị chậm,
nhưng không phải lúc nào cũng vậy)
3.3. Chẩn
đoán phân biệt
- Sa sút
trí tuệ: các triệu chứng lâm sàng giúp cho việc chẩn đoán phân biệt. Trong mê
sảng các triệu chứng khởi phát cấp diễn, đột ngột, còn trong sa sút trí tuệ
triệu chứng thường khởi phát từ từ, kín đáo. Các thay đổi về nhận thức trong sa
sút trí tuệ thì ổn định, không dao động theo thời gian trong ngày. Trong sa sút
trí tuệ bệnh nhân vẫn tỉnh táo, còn một bệnh nhân mê sảng thường có những giai
đoạn ý thức bị suy giảm, rối loạn. Cần lưu ý các trường hợp mê sảng chồng lấp
trên bệnh nhân sa sút trí tuệ.
- Tâm thần
phân liệt hoặc trầm cảm, hưng cảm: Nhìn chung các triệu chứng ảo giác, hoang
tưởng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt là bền vững hơn và có tính chất hệ thống.
Trong tâm thần phân liệt không có rối loạn ý thức và rối loạn định hướng. Một
số bệnh nhân mê sảng với giảm hoạt động cần phân biệt với trầm cảm dựa vào lâm
sàng và điện não đồ. Tuy nhiên các bệnh này cũng dẫn tới sảng hoặc do tự bỏ bê
hoặc kiệt sức hoặc do thuốc hướng thần mạnh để điều trị.
- Các bệnh
lý cơ thể: nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, tăng/hạ đường huyết,
hạ oxy máu, tăng CO2 máu, tắc nghẽn đường tiết niệu cấp tính, rối loạn do
chất/thuốc, hội chứng não gan, suy thận, tăng/hạ Na máu, hạ Canci máu, viêm
não-màng não, u não, trạng thái sau đột quỵ não, táo bón, sau chấn thương não,
bệnh Addison, nhiễm độc giáp, hôn mê do suy giáp, áp-xe não, giang mai não,
bệnh não Wernick.
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc
- Điều trị
nguyên nhân gây mê sảng, việc phát hiện nguyên nhân gây mê sảng và xử trí nguyên
nhân là điều cốt lõi.
- Kiểm soát
hành vi: giải quyết nguyên nhân bên dưới nếu có thể. Tạo môi trường thân thuộc,
tương tác bình tĩnh, không đối đầu.
- Hóa dược:
điều trị hóa dược xử lý các triệu chứng rối loạn. Liều lượng đối với mê sảng
thường thấp hơn chỉ định thông thường, liều thấp nhất có hiệu quả trong thời
gian ngắn nhất có thể.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
- Điều trị
nguyên nhân
- Điều trị
triệu chứng mê sảng
- Chăm sóc
quản lý bệnh nhân
4.3. Điều
trị cụ thể
4.3.1. Liệu
pháp hóa dược:
a. An
thần kinh: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
Haloperidol:
5mg - 20 mg/ngày
Risperidon:
0,5mg - 10mg/ngày
Clozapin:
25mg - 300mg/ngày
Olanzapin:
5mg - 30mg/ngày
Quetiapin:
50mg - 800mg/ngày
Aripiprazol:
10 - 30mg/ngày
Đối với
bệnh nhân bị bệnh Parkinson hoặc SSTT thể Lewy và mê sảng lựa chọn thuốc chống
loạn thần ít nguy cơ làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh Parkinson
(clozapin hoặc quetiapin), không nên sử dụng haloperidol.
Mất ngủ
được điều trị tốt với các thuốc nhóm benzodiazepin có thời gian bán thải ngắn
hoặc trung bình (ví dụ lorazepam, zopiclon). Thuốc có thời gian bán thải dài và
barbiturate nên tránh
Chăm sóc,
hỗ trợ là cần thiết với bệnh nhân. Nguyên nhân gây mê sảng rất nhiều kèm theo
các rối loạn nằm bên dưới cần được chăm sóc giảm thiểu các nguy cơ cũng như cải
thiện tình trạng bệnh.
Các bệnh
nhân có sảng thường cao tuổi nên chăm sóc là góp phần giảm các biết chứng gây
ra: tiểu không tự chủ, bất động, ngã, loét do tì đè, mất nước, suy dinh dưỡng….
Các thuốc
tăng cường chức năng nhận thức: Lựa chọn thuốc trong số các thuốc
sau:
Donepezil:
5mg - 23mg/ngày
Rivastigmin:
1,5mg - 12mg/ngày (đường uống hoặc miếng dán)
Galantamin:
8mg - 24mg/ ngày…
Các thuốc
nuôi dưỡng, bảo vệ tế bào thần kinh: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc
trong các thuốc sau:
Cerebrolysin
10ml - 20ml/ngày
Ginkgo
biloba 80mg - 120mg/ngày
Piracetam
400mg - 1200mg/ngày
Citicholin
100mg - 1000mg/ngày
Cholin
alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
Vinpocetin
5mg - 100mg/ngày
Nicergolin
10mg - 30mg/ngày
Thuốc
chống oxy hóa: vitamin E, selegiline.
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác …
Bổ sung
dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
4.3.2. Liệu
pháp tâm lý
- Liệu pháp
tâm lý trực tiếp: Liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân…
- Liệu pháp
tâm lý gián tiếp:
+ Đảm bảo
môi trường an toàn với bệnh nhân và mọi người xung quanh
+ Môi
trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh
+ Vệ sinh
giấc ngủ
+ Giáo dục
gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân…
4.3.3. Vật
lý trị liệu và hoạt động trị liệu
4.3.4. Điều
trị các bệnh lý cơ thể kèm theo hoặc là nguyên nhân bên dưới
- Do thuốc
- Nhiễm
trùng, rối loạn chuyển hóa
- Tình
trạng gây suy giảm oxy não (thiếu máu, suy tim, COPD…)…
4.3.5. Phục
hồi chức năng
Đánh giá
mức độ khả năng hoạt động cơ bản hàng ngày một cách thường xuyên
Tạo môi
trường gần gũi với những thói quen và nhắc nhở thường xuyên về ngày, giờ, địa
điểm
Gia đình
cần tham gia trong quá trình này để chăm sóc, hỗ trợ bệnh nhân
Gia đình
cần được tư vấn để cảnh giác với các dấu hiệu sớm tái phát của bệnh
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên
lượng
Các triệu
chứng thường tồn tại đến khi căn nguyên được giải quyết, mê sảng thường tồn tại
dưới một tuần
Bệnh nhân
càng già tiên lượng càng nặng nề hơn
5.2. Biến
chứng
Các biến
chứng liên quan đến bệnh lý nền
Biến
chứng nhiễm khuẩn, chấn thương cần được theo dõi, kiểm soát
6. PHÒNG
BỆNH
Chăm sóc
tốt các bệnh cơ thể nặng tránh biến chứng gây sảng (điều kiện môi trường, tạo
không gian yên tĩnh, đủ ánh sáng, an toàn cho bệnh nhân)
Hạn chế
sử dụng nhiều loại thuốc, các thuốc có thể gây mê sản
Bài 5
CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN KHÁC DO TỔN
THƯƠNG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÃO VÀ BỆNH CƠ THỂ
1. ĐỊNH
NGHĨA
Rối loạn
tâm thần thực tổn là các rối loạn tâm thần liên quan trực tiếp đến những tổn
thương não, mà nguyên nhân là bệnh của não (u não, viêm não, thoái hoá...) hay
những bệnh ngoài não (bệnh nội khoa, nội tiết, nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn
chuyển hoá...) ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của não.
Rối loạn
tâm thần thực tổn liên quan đến tất cả các chuyên khoa lâm sàng khác, thể hiện
mối liên quan giữa cơ thể và tâm thần.
Rối loạn
tâm thần thực tổn thuộc chương F00 – F09 trong phân loại bệnh quốc tế 10
(ICD-10). Trong đó rối loạn tâm thần khác do thực tổn mã F06, bao gồm: các
hội chứng thuộc về tri giác (ảo giác), tư duy (hoang tưởng), cảm
xúc (trầm cảm, hưng cảm, lo âu), cũng như rối loạn nhận thức...
2. NGUYÊN
NHÂN
2.1. Các
nguyên nhân tại não
- Khối u
tại não
- Áp xe,
viêm màng não, viêm não, HIV, giang mai)
- Chấn
thương sọ não
- Bệnh
Parkinson, bệnh Huntington
- Tai biến
mạch não: xuất huyết não, dưới nhện, nhồi máu não…
2.2. Bệnh
ngoài não ảnh hưởng đến chức năng não
- Nhiễm
trùng: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi…
- Thiếu
máu, rối loạn điện giải, suy thận hoặc suy gan, hạ đường huyết hoặc tăng đường
huyết, trạng thái sau phẫu thuật
- Nội tiết:
rối loạn tuyến giáp hoặc glucocorticoid (sử dụng quá liều) …
- Dinh
dưỡng:Vitamin b12, thiếu folate…
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Lâm
sàng
Đặc điểm
lâm sàng chung các rối loạn này giống hoặc đồng nhất với những rối loạn của
những bệnh tâm thần nhưng nằm bên dưới là các nguyên nhân thực tổn, các triệu
chứng tâm thần liên quan chặt chẽ tới các rối loạn thực thể. Chẩn đoán phải căn
cứ vào những điểm sau (F06):
Bằng chứng
có bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não hoặc bằng chứng có bệnh cơ
thể hệ thống kết hợp với một trong những hội chứng đã được liệt kê
Mối quan
hệ về thời gian (nhiều tuần hoặc một vài tháng) giữa sự phát triển của bệnh nằm
bên dưới với sự khởi phát của hội chứng tâm thần
Sự hồi
phục của rối loạn tâm thần tương ứng với sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên
nhân nằm bên dưới.
Không có
một bằng chứng gợi ý về một nguyên nhân xen kẽ của hội chứng tâm thần (chẳng
hạn bệnh sử gia đình nặng nề hoặc stress thúc đẩy bệnh)
3.2. Cận
lâm sàng: Tùy từng trường hợp cụ thể
- Xét
nghiệm máu: bao gồm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu (điện giải
đồ, chức năng thận và gan, chức năng tuyến giáp, glucose, D-dimer, test kích
thích ACTH,…)
- Khí máu động
mạch: đánh giá giảm oxy máu, tăng CO2, lactate máu
- Xét
nghiệm nước tiểu
- Thăm dò
chức năng: điện tâm đồ, điện não đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler sọ não..
- Chẩn đoán
hình ảnh: CT-Scaner, MRI sọ não, siêu âm ổ bụng, chụp Xquang ổ bụng, ngực…
- Độc chất
trong máu: digoxin, lithium, quinidin, rượu, ma túy…
- Dịch não
tủy (CSF) để phát hiện viêm não, màng não
- Xét
nghiệm giang mai, xét nghiệm kháng thể suy giảm miễn dịch ở người HIV
- Các xét
nghiệm bổ sung được chỉ định trong những trường hợp cần thiết
Đảm bảo
tiêu chuẩn một rối loạn tâm thần thực tổn như phần đặc điểm lâm sàng (F06).
Trong các rối loạn tâm thần thực tổn được phân loại:
1) Các ảo
giác thực tổn (F06.0)
Trạng
thái ảo giác dai dẳng hoặc tái diễn, thường là ảo thanh hoặc ảo thị, xảy ra
trong trạng thái ý thức sáng sủa mà bệnh nhân có hay không thừa nhận. Hoang
tưởng có thể hình thành từ các ảo giác.
Ngoài các
đặc điểm chung ở F06, mục này cần đáp ứng: không có mù mờ ý thức, không có suy
giảm trí tuệ đáng kể, không có rối loạn khí sắc chiếm ưu thế và không có hoang
tưởng chiếm ưu thế.
2) Rối
loạn căng trương lực thực tổn (F06.1.)
Trạng
thái giảm (sững sờ) hoặc tăng (kích động) hoạt động tâm thần - vận động kết hợp
với các triệu chứng căng trương lực, các trạng thái của rối loạn tâm thần vận
động có thể xen kẽ nhau.
Thỏa mãn
các tiêu chuẩn ở F06 và các đặc điểm sau:
Sững sờ
(giảm hoặc mất hoàn toàn vận động tự phát với không nói một phần hoặc hoàn
toàn, phủ định và tư thế cứng nhắc)
Kích động
(tăng vận động rõ rệt, có hoặc không có khuynh hướng tấn công)
Cả hai
(chuyển nhanh chóng và bất ngờ từ giảm sang tăng hoạt động)
Các hiện
tượng như định hình, uốn sáp và hành vi xung động làm tăng độ tin cậy cho chẩn
đoán.
3) Rối
loạn hoang tưởng thực tổn (giống tâm thần phân liệt) (F06.2.)
Một rối
loạn trong đó các hoang tưởng dai dẳng hoặc tái diễn chiếm ưu thế trên bệnh
cảnh lâm sàng.
Đáp ứng
các tiêu chuẩn chung của F06 và phải có các hoang tưởng (bị truy hại; biến hình
bản thân, ghen tuông, hoang tưởng bị bệnh, bản thân hoặc người khác bị chết).
Bao gồm:
Các trạng thái thực tổn paranoid và ảo giác paranoid
Loạn thần
giống tâm thần phân liệt trong động kinh
4) Các
rối loạn cảm xúc thực tổn (F06.3.)
Các rối
loạn được đặc trưng bởi sự thay đổi khí sắc hay cảm xúc, thường kèm theo sự
thay đổi mức hoạt động toàn bộ. Rối loạn cảm xúc phải tiếp sau nhân tố được xem
là thực tổn và phải được nhận định không phải là một đáp ứng cảm xúc của một
bệnh nhân biết mình bị bệnh, hoặc có những triệu chứng của một bệnh não trùng
hợp.
Trầm cảm
sau nhiễm khuẩn (chẳng hạn sau cúm) là một ví dụ phổ biến và nên được ghi mã ở
đây. Hiện tượng khoái cảm nhẹ kéo dài, không đạt đến mức hưng cảm nhẹ (đôi khi
được thấy do điều trị steroid hoặc thuốc chống trầm cảm chẳng hạn) thì không
nên ghi mã ở đây mà nên để ở mục F06.8.
Thêm vào
các tiêu chuẩn chung của F06, trạng thái bệnh phải đáp ứng những yêu cầu chẩn
đoán một trong các rối loạn được ghi trong mã F30 - F33.
Một số
biệt định chữ số thứ 5 cho các rối loạn lâm sàng:
F06.30:
Rối loạn hưng cảm thực tổn
F06.31:
Rối loạn lưỡng cực thực tổn
F06.32:
Rối loạn trầm cảm thực tổn
F06.33:
Rối loạn cảm xúc hỗn hợp thực tổn
5) Các
rối loạn thực tổn khác
Rối loạn
lo âu thực tổn (F06.4.)
Một trạng
thái được đặc trưng bởi những nét mô tả chủ yếu của một rối loạn lo âu lan tỏa
(f41.1), rối loạn hoảng sợ (F41.0) hoặc kết hợp cả hai nhưng nổi lên là hậu quả
của một bệnh thực tổn có khả năng gây rối loạn chức năng não (ví dụ: động kinh
thái dương, nhiễm độc giáp hoặc u tế bào tuyến giáp)
Rối loạn
phân ly thực tổn (F06.5.)
Một trạng
thái đáp ứng các đòi hỏi của một trong các rối loạn mục F44 (rối loạn phân ly)
mà cũng thỏa mãn tiêu chuẩn chung của một bệnh căn thực tổn (như mục F06).
Rối loạn
cảm xúc không ổn định (suy nhược) thực tổn (F06.6.)
Rối loạn
được đặc trưng bởi cảm xúc không kiềm chế hoặc cảm xúc không ổn định rõ rệt và
dai dẳng, sự mệt mỏi và một số cảm xúc cơ thể khó chịu (ví dụ: chóng mặt) và
các chứng đau được coi là do có bệnh lý thực tổn. Rối loạn này thường được cho
là xuất hiện có liên quan với bệnh lý mạch máu não hoặc cao huyết áp hơn là do
các nguyên nhân khác.
Rối loạn
nhận thức nhẹ (F06.7.)
Nét chính
là sự suy giảm hoạt động nhận thức. Nó có thể bao gồm suy giảm trí nhớ, khó
khăn trong học tập hoặc tập trung suy nghĩ. Các trắc nghiệm khách quan thường
không bình thường. Không chẩn đoán loại này nếu có các triệu chứng của các chẩn
đoán sa sút trí tuệ (F00-F03), hội chứng quên thực tổn (F04) hoặc sảng (F05)
Các rối
loạn tâm thần biệt định khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và do bệnh
cơ thể (F06.8.)
Thí dụ
như những trạng thái khí sắc không bình thường xuất hiện trong quá trình điều
trị bằng steroid hoặc các thuốc chống trầm cảm
Rối loạn
tâm thần không biệt định do tổn thương não và rối loạn chức năng não và bệnh cơ
thể (F06.9.)
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Điều trị
nguyên nhân gây nên rối loạn tâm thần là chính, đó là các rối loạn tại não hoặc
ảnh hưởng tới não gây rối loạn.
Đi đôi
với điều trị nguyên nhân và điều trị triệu chứng rối loạn tâm thần cần chú ý
chăm sóc, nuôi dưỡng, nâng cao thể trạng, tăng cường sức đề kháng của cơ thể
nhằm hỗ trợ cho người bệnh chóng hồi phục.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị: tùy theo từng thể bệnh
Trạng
thái ảo giác, hoang tưởng: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc
sau:
Risperidon
1mg - 10mg/ngày
Quetiapin
50mg - 800mg/ngày
Olanzapin
5mg - 30mg/ngày
Clozapin
25 - 300mg/ngày
Aripiprazol
10 - 30mg/ngày
Haloperidol
0,5 mg - 20mg/ngày
Rối loạn
trầm cảm, lo âu: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
Amitriptylin
25 - 150mg/ngày
Sertralin
50mg - 200mg/ ngày
Citalopram
10mg - 40 mg/ngày
Escitalopram
10 - 20mg/ngày
Fluvoxamin
100mg - 300mg/ ngày
Paroxetin
20mg - 50mg/ngày
Fluoxetin
10 - 60mg/ngày
Venlafaxin
75 mg - 375mg/ngày
Mirtazapin
15mg - 45mg/ngày
Phối hợp
với thuốc giải lo âu (tuỳ từng trường hợp)
Diazepam
5 - 20mg/ngày
Bromazepam
2 - 6mg/ngày
Zopiclon,
zopidem, zaleplon, …
Trầm cảm
nặng: phối hợp thuốc chống trầm cảm với an thần kinh
Trạng
thái cảm xúc không ổn định: kết hợp thuốc chỉnh khí sắc trong
số các thuốc dưới đây:
Muối
valproat 200mg - 2500mg/ngày
Muối
divalproex 750mg/ngày - 60mg/kg/ngày
Carbamazepin
100 - 1600mg/ngày
Oxcarbazepin
300 - 2400mg/ngày
Lamotrigin
100 - 300mg/ngày
Levetiracetam
500 - 1500mg/ngày
Triệu
chứng suy giảm nhận thức: Lựa chọn thuốc trong số các thuốc sau:
Donepezil
5mg - 23mg/ngày
Rivastigmin
1,5mg - 12mg/ngày (dạng uống hoặc miếng dán)
Galantamin
8mg - 24mg/ngày
Một số
thuốc dinh dưỡng thần kinh, thuốc tăng cường chuyển hóa, tuần hoàn não:
Cerebrolysin
10ml - 20ml/ngày trong giai đoạn cấp
Ginkgo
biloba 80mg - 120mg/ngày
Piracetam
400mg - 1200mg/ngày
Citicolin
100mg - 1000mg/ngày
Cholin
Alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
Vinpocetin
5mg - 100mg/ngày
Bổ sung
vitamin:
Vitamin
B1 liều cao: 500 -1000 mg
Vitamin
B12: 500 -1000mcg
Vitamin
C: 500-1000mg
Vitamin
PP: 300mg ...
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác …
Bổ sung
dinh dưỡng, khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch …
Liệu pháp
tâm lý
- Liệu pháp
tâm lý trực tiếp: Liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân…
- Liệu pháp
tâm lý gián tiếp:
+ Đảm bảo
môi trường an toàn với bệnh nhân và mọi người xung quanh
+ Môi
trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh
+ Vệ sinh
giấc ngủ
+ Giáo dục
gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân…
Vật lý
trị liệu và hoạt động trị liệu
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên
lượng
Các triệu
chứng thường tồn tại đến khi căn nguyên được giải quyết, khi giải quyết được các
nguyên nhân thực thể thì các rối loạn tâm thần có thể thuyên giảm hoặc hết.
Bệnh nhân
kết hợp nhiều bệnh cơ thể, hoặc các bệnh cơ thể, tổn thương não nặng thì tiên
lượng nặng nề hơn.
5.2. Biến
chứng
Các biến
chứng liên quan đến bệnh lý nền
Biến
chứng nhiễm khuẩn, chấn thương cần được theo dõi, kiểm soát
Diễn biến
bệnh kéo dài có thể gây ra các biến đổi về nhân cách và hành vi.
Các rối
loạn về cơ thể cũng giống như các stress trường diễn ảnh hưởng kéo dài dẫn đến
các hậu quả như rối loạn trầm cảm, lo âu...mặc dù bệnh cơ thể đã ổn định.
6. PHÒNG
BỆNH
Rối loạn
tâm thần thực tổn nguyên nhân chủ yếu do bệnh lý tại não và ngoài não, vì vậy
cần nâng cao thể trạng cơ thể bằng tập luyện thể thao, dinh dưỡng, có chế độ
sinh hoạt, vệ sinh trong lao động hợp lý.
Phòng và
điều trị sớm các bệnh cơ thể, phát hiện sớm và điều trị sớm các rối loạn tâm
thần tại cơ sở chuyên khoa.
Bài 6
CÁC RỐI LOẠN NHÂN CÁCH VÀ HÀNH VI
DO BỆNH LÝ NÃO, TỔN THƯƠNG NÃO VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÃO
1. ĐỊNH
NGHĨA
Biến đổi
nhân cách và hành vi có thể là một rối loạn di chứng hoặc đồng thời xảy ra với
bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não.
Khi có sự
thay đổi về nhân cách có nghĩa là các hoạt động, ứng xử cơ bản của bệnh nhân bị
thay đổi. Khi một sự thay đổi nhân cách thực sự xảy ra ở tuổi trưởng thành cần
nghi ngờ có tổn thương não.
2. NGUYÊN
NHÂN
Các bệnh
đặc biệt ảnh hưởng đến thùy trán hoặc các cấu trúc dưới vỏ có nhiều biểu hiện
với sự thay đổi nhân cách nổi bật.
Chấn
thương sọ não là một nguyên nhân phổ biến.
Các khối
u: thùy trước, như màng đệm và gliomas.
Các hội
chứng sa sút trí tuệ tiến triển, đặc biệt là những triệu chứng thoái hóa, như hội
chứng sa sút trí tuệ thiếu máu, AIDS, Huntington, thoái hóa chất trắng…
Việc tiếp
xúc với các chất độc, như chiếu xạ, cũng có thể tạo ra sự thay đổi nhân cách
đáng kể
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Lâm
sàng
Các biến
đổi đáng kể các mô hình hành vi quen thuộc đối với bệnh nhân trước khi bị bệnh.
Sự thể hiện của cảm xúc, nhu cầu và xung động đặc biệt bị tổn thương.
Các chức
năng nhận thức có thể bị thiếu sót phần lớn hoặc chỉ riêng trong lĩnh vực xây
dựng kế hoạch cho các hoạt động của mình và không tiên đoán được những hậu quả
cho các nhân và xã hội, như trong hội chứng gọi là thùy trán. Tuy nhiên ngày
nay người ta biết rằng hội chứng này xuất hiện không chỉ với thùy trán mà còn
với tổn thương các khu vực giới hạn khác của não.
Về mặt
hành vi, các triệu chứng chính liên quan đến trầm cảm, tăng tính bốc đồng, tăng
tính hung hăng. Việc này có thể dẫn đến các hành vi lạm dụng chất, không tuân
thủ nội quy, phạm pháp…
3.2. Cận
lâm sàng
Các xét
nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, trắc nghiệm tâm lý giúp chẩn đoán nguyên nhân, phân
biệt, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh.
Các xét
nghiệm cơ bản
Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hoá chức năng gan, thận, điện giải đồ, CPK, … Xét
nghiệm nước tiểu
Xét
nghiệm tìm chất ma tuý
Xét
nghiệm huyết thanh giang mai, HIV
Xét
nghiệm dịch não tủy….
Chẩn đoán
hình ảnh, thăm dò chức năng: XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng…
Điện não
đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…
CT
scanner, MRI sọ não…
Các trắc
nghiệm tâm lý:
Trắc
nghiệm nhân cách: EPI, MMPI
Trắc
nghiệm cảm xúc: lo âu (Zung, Ham- A,…), trầm cảm (Beck, Ham-D,...)
Tiêu
chuẩn chẩn đoán các thể bệnh F07
G1. Phải
có bằng chứng khách quan (từ khám thần kinh, xét nghiệm) và / hoặc có tiền sử
bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não
G2. Không
có ý thức u ám hoặc tổn thương trí nhớ nặng
G3. Không
có đủ bằng chứng về một nguyên nhân gây bệnh khác của rối loạn hành vi hoặc
nhân cách để có thể quyết định đặt trong mục F60-F69
1) Rối
loạn nhân cách thực tổn (F07.0)
- Rối loạn
này được đặc trưng bởi các biến đổi đáng kể các mô hình hành vi quen thuộc đối
với bệnh nhân trước khi bị bệnh. Sự thể hiện của cảm xúc, nhu cầu và xung động
đặc biệt bị tổn thương.
- Việc chẩn
đoán xác định phải có hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây:
- Giảm rõ
rệt khả năng duy trì các hoạt động có mục đích
- Rối loạn
cảm xúc có đặc điểm là cảm xúc không ổn định, niềm vui nông cạn và không xác
đáng (khoái cảm, bông đùa không thích hợp) dễ chuyển sang cáu kỉnh hoặc những
cơn ngắn giận dữ và xâm phạm bùng nổ; trong một số trường hợp vô cảm có thể là
nét nổi bật hơn.
- Thể hiện
nhu cầu và xung động không xét đến hậu quả hoặc qui ước xã hội (bệnh nhân có
thể tiến hành những hành vi gây rối xã hội như trộm cắp, khêu gợi tình dục
không thích hợp hoặc tham ăn hoặc có thể biểu hiện xem thường vệ sinh cá nhân)
- Các rối
loạn nhận thức, dưới dạng đa nghi hoặc ý tưởng paranoid và/hoặc bận tâm quá
đáng đến một chủ đề đơn độc thường là trừu tượng (ví dụ: tôn giáo, “đúng” và
“sai”)
- Suy giảm
rõ rệt về tốc độ và dòng ngôn ngữ với những nét như tính chi ly, tính quá đại
khái, tính lai nhai và hay ghi chép.
- Rối loạn
hành vi tình dục (thiểu năng tình dục hoặc biến đổi trong ưa chuộng tình dục).
Bao gồm:
+ Hội chứng
thùy trán
+ Hội chứng
nhân cách động kinh thể viền
+ Hội chứng
phẫu thuật mở thùy (lobotomy)
+ Nhân cách
giả nhân cách bệnh thực tổn
+ Nhân cách
giả chậm phát triển thực tổn
+ Hội chứng
sau thủ thuật cắt chất trắng
2) Hội
chứng sau viêm não (F07.1)
- Hội chứng
bao gồm sự biến đổi hành vi di chứng sau hồi phục khỏi bệnh viêm não do virut
hoặc do vi khuẩn. Các triệu chứng đều không đặc hiệu và thay đổi tùy theo từng
người, tùy tác nhân nhiễm khuẩn và nhất là tùy độ tuổi của người bệnh ở thời
điểm nhiễm khuẩn.
- Sự khác
biệt chính giữa rối loạn này với rối loạn nhân cách thực tổn là nó thường có
khả năng hồi phục.
- Những
biểu hiện có thể bao gồm khó ở toàn thân, vô cảm hoặc cáu kỉnh, giảm sút phần
nào chức năng nhận thức (khó khăn trong học tập) ngủ kém, ăn kém, thay đổi
trong hoạt động tình dục và năng lực phán đoán xã hội. Có thể có nhiều rối loạn
chức năng thần kinh di chứng như liệt, điếc, vong ngôn, vong hành cấu trúc và
mất khả năng tính toán.
3) Hội
chứng sau chấn động não (F07.2)
- Hội chứng
xảy ra sau chấn thương ở đầu (mức độ trầm trọng đủ gây trạng thái mất ý thức)
và một số triệu chứng tản mạn như:
- Đau đầu,
choáng váng (thường chưa có những nét của chóng mặt thực sự),
- Mệt mỏi,
dễ cáu kỉnh, khó tập trung tư tưởng và khó thực hiện hoạt động trí não, suy
giảm trí nhớ, mất ngủ
- Mất ngủ
- Giảm khả
năng dung nạp với rượu
- Sự giảm
chịu đựng đối với stress, kích thích cảm xúc
- Các cảm
xúc trầm cảm hoặc lo âu hậu quả của sự mất tự tin và sợ tổn thương não vĩnh
viễn.
- Ít nhất
phải có 3 trong các nét đã mô tả ở trên để chẩn đoán xác định
- Những cảm
xúc như vậy làm tăng thêm các triệu chứng nguyên ủy và tạo nên vòng luẩn quẩn
bệnh lý. Một số người trở nên nghi bệnh, luôn tìm kiếm chẩn đoán và chữa bệnh
và có thể đóng vai trò bị bệnh vĩnh viễn.
- Đánh giá
thận trọng với những kỹ thuật xét nghiệm (ghi điện não, điện thế kích thích
thân não, hình ảnh não, ghi rung giật nhãn cầu) có thể đưa ra những bằng chứng
khách quan chứng minh cho các triệu chứng nhưng những kết quả này thường là âm
tính. Những lời than phiền của bệnh nhân không nhất thiết phải kết hợp với đòi
hỏi được bồi thường. Bao gồm:
+ Hội chứng
sau đụng dập não (bệnh não)
+ Hội chứng
sau chấn thương, không loạn thần
4) Các
rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do bệnh não, tổn thương não hoặc
rối loạn chức năng não (F07.8.)
- Bệnh não,
tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não có thể gây ra một loạt các rối loạn
về nhận thức, cảm xúc, nhân cách và hành vi nhưng không phải tất cả các bệnh lý
ấy đều có thể sắp xếp theo các mục trên. Tuy nhiên vì các quy ước về đặc điểm
bệnh học của các hội chứng có thể xếp trong phần này là không chắc chắn, chúng
phải được ghi mã “khác”.
Cũng được
ghi mã ở đây:
- Bất cứ
hội chứng nào khác biệt định nhưng đoán chừng là biến đổi nhân cách hay hành vi
do bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não khác với những hội
chứng được ghi ở F07.0-F07.2; và
- Các trạng
thái bệnh có tật chứng về nhận thức nhẹ nhưng còn chưa tới mức sa sút trí tuệ
trong các rối loạn tâm thần tiến triển như bệnh Alzheimer, bệnh Parkinson,…Chẩn
đoán phải được thay đổi khi có đầy đủ tiêu chuẩn của sa sút trí tuệ.
Rối loạn
hành vi và nhân cách thực tổn không biệt định do bệnh não, tổn thương não hoặc
rối loạn chức năng não(F07.9.)
- Bao gồm:
Hội chứng tâm thần thực tổn
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
- Điều trị
nguyên nhân gây nên rối loạn tâm thần là chính, đó là các rối loạn tại não hoặc
ảnh hưởng tới não gây rối loạn.
- Một số
rối loạn có thể hồi phục như sau viêm não, sau chấn động não vi vậy chăm sóc và
theo dõi đóng vai trò quan trọng
- Các rối
loạn nhân cách và hành vi là các di chứng thực tổn vì vậy kết hợp quản lý và
giáo dục bệnh nhân.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
Điều trị
các hội chứng nhân cách thứ phát trước tiên là hướng tới việc điều chỉnh nguyên
nhân bên dưới.
Một số
thuốc chỉnh khí sắc giúp kiểm soát khả năng cảm xúc và xung động:
Muối
valproat 200mg - 2500mg/ ngày
Muối
divalproex 750mg/ngày - 60mg/kg/ngày
Carbamazepin
100 - 1600mg/ngày
Oxcarbazepin
300 - 2400mg/ngày
Lamotrigin
100 - 300mg/ngày
Levetiracetam
500 - 1500mg/ngày
Một số
thuốc an thần kinh: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau: Risperidon
1mg - 12mg/ngày
Quetiapin
50mg - 800mg/ngày
Olanzapin
5mg - 30mg/ ngày
Clozapin
25 - 300mg/ngày
Aripiprazol
10 - 30mg/ngày
Haloperidol
0,5 mg - 20mg/ngày
Một số
thuốc chống trầm cảm: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các
thuốc sau:
Amitriptylin
25 - 150mg/ngày
Sertralin
50mg - 200mg/ngày
Citalopram
10mg - 40 mg/ngày
Escitalopram
10 - 20mg/ngày
Fluvoxamin
100mg - 200mg/ngày
Paroxetin
20mg - 50mg/ngày
Fluoxetin
10 - 60mg/ngày
Venlafaxin
75 mg - 375mg/ngày
Mirtazapin
15mg - 45mg/ngày
Phối hợp
với thuốc giải lo âu (tuỳ từng trường hợp)
Diazepam
5 - 20mg/ngày
Bromazepam
2 - 6mg/ngày
Zopiclon,
zopidem, zaleplon,…
Các thuốc
đối kháng thụ thể β-adrenergic như propranolol, cũng có hiệu quả.
Propranolol
10 - 80mg/ngày
Các thuốc
tăng cường chức năng nhận thức:
Donepezil
5mg - 23mg/ngày
Rivastigmin
1,5mg - 12mg/ngày (dạng uống hoặc miếng dán)
Galantamin
8mg - 24mg/ngày
Thuốc
dinh dưỡng thần kinh, thuốc tăng cường chuyển hóa, tuần hoàn não:
Cerebrolysin
10ml - 20ml/ngày trong giai đoạn cấp
Ginkgo
biloba 80mg - 120mg/ngày
Piracetam
400mg - 1200mg/ngày
Citicolin
100mg - 1000mg/ngày
Cholin
alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
Vinpocetin
5mg - 100mg/ngày
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác…
Bổ sung
dinh dưỡng, vtamin, khoáng chất, nuôi dưỡng, dịch truyền …
Liệu pháp
tâm lý
- Liệu pháp
tâm lý trực tiếp: Liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân …
- Liệu pháp
tâm lý gián tiếp:
+ Đảm bảo
môi trường an toàn với bệnh nhân và mọi người xung quanh
+ Môi
trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh
+ Vệ sinh
giấc ngủ
+ Giáo dục
gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân…
Vật lý
trị liệu và hoạt động trị liệu:
Điều trị
các bệnh lý cơ thể kèm theo, hỗ trợ các hoạt động hằng ngày kể cả tắm rửa, vệ
sinh cá nhân… tránh các biến chứng do nằm lâu và nâng cao chất lượng sống người
bệnh.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên
lượng
Các triệu
chứng rối loạn nhân cách và hành vi thường là di chứng của các nguyên nhân thực
thể do đó diễn biến thường kéo dài, khó khăn điều trị.
Bệnh nhân
kết hợp nhiều bệnh cơ thể, hoặc các bệnh cơ thể, tổn thương não nặng thì tiên
lượng nặng nề hơn nhất về chăm sóc.
5.2. Biến
chứng
Các biến
chứng liên quan đến bệnh lý nền như: nhiễm khuẩn, chấn thương...cần được theo
dõi, kiểm soát.
Các rối
loạn về nhân cách và hành vi gây các cơn xung động hằn học, dập phá, đánh
người... gây hậu quả nghiêm trọng. Vì vậy chăm sóc cần chú ý quản lý các hành
vi này
6. PHÒNG
BỆNH
Rối loạn
tâm thần thực tổn nguyên nhân chủ yếu do bệnh lý tại não và ngoài não, vì vậy
cần nâng cao thể trạng cơ thể bằng tập luyện thể thao, dinh dưỡng, có chế độ
sinh hoạt, vệ sinh trong lao động hợp lý.
Dự phòng
và điều trị sớm các rối loạn về não. Tiên lượng sớm các rối loạn nhân cách,
hành vi để kịp thời can thiệp.
Bài 7
RỐI LOẠN TÂM THẦN DO RƯỢU
1. ĐỊNH
NGHĨA
Rượu là
chất tác động tâm thần, rối loạn tâm thần do rượu là nhóm các rối loạn phức
tạp, đa dạng phát sinh và phát triển có liên quan chặt chẽ đến nghiện rượu
Rối loạn
loạn thần do rượu là hậu quả tác động trực tiếp, kéo dài của rượu lên não.
2. NGUYÊN
NHÂN
Một số yếu
tố thuận lợi cho nghiện rượu: tuổi; các nhân tố văn hóa xã hội; di truyền
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán nghiện rượu
Nghiện rượu:
Theo ICD 10 (1992), chẩn đoán nghiện rượu khi có từ 3 trở lên các
biểu hiện sau đây xảy ra cùng nhau trong vòng ít nhất 1 tháng hoặc nếu tồn tại
trong khoảng thời gian ngắn hơn 1 tháng, thì cần lặp đi lặp lại cùng nhau trong
khoảng thời gian 12 tháng:Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng
rượu; Khó khăn trong việc kiểm soát tập tính sử dụng rượu về mặt thời gian bắt
đầu, kết thúc hoặc mức sử dụng; Một trạng thái cai sinh lý khi ngừng hay giảm
bớt sử dụng rượu; Có bằng chứng về hiện tượng tăng dung nạp (chịu đựng) rượu
như: cần phải tăng liều để loại bỏ những cảm giác khó chịu do thiếu rượu gây
ra; Dần xao nhãng các thú vui hoặc những thích thú trước đây; Tiếp tục sử dụng
rượu mặc dù có bằng chứng rõ ràng về hậu quả tai hại.
Hội chứng
cai: là biểu hiện đặc trưng của nghiện, hội chứng này xuất hiện khi
ngừng hoặc giảm đột ngột lượng rượu tiêu thụ. Ba trong các dấu hiệu sau phải có
mặt:
Run: lưỡi, mi
mắt và khi duỗi tay; vã mồ hôi; buồn nôn, hoặc nôn ọe; nhịp tim nhanh hoặc tăng
huyết áp; kích động tâm thần vận động; đau đầu; mất ngủ; cảm giác khó ở hoặc
mệt mỏi; các ảo tưởng ảo giác về thính giác, thị giác hoặc xúc giác nhất thời;
động kinh cơn lớn. Hội chứng cai rượu kéo dài từ vài giờ đến nhiều ngày tùy mức
độ nghiện rượu.
3.2. Chẩn
đoán loạn thần do rượu
Loạn thần
do rượu là trạng thái loạn thần liên quan chặt chẽ tới quá trình sử dụng rượu,
biểu hiện bằng rối loạn cảm xúc, hành vi, hoang tưởng, ảo giác… Các biểu hiện
rối loạn tâm thần thường mất đi sau 1-6 tháng ngừng sử dụng rượu.
3.2.1.
Sảng rượu (sảng run)
Sảng rượu
là một trạng thái loạn thần cấp tính và trầm trọng, thường xuất hiện ở người
nghiện rượu mạn tính, khi cơ thể bị suy yếu hay vì một bệnh lý nào đó (nhiễm
khuẩn, chấn thương…). Sảng rượu cũng có thể xuất hiện sau khi cai rượu tương
đối, tuyệt đối hoặc sau khi sử dụng số lượng lớn.
Lâm sàng:
a. Giai
đoạn khởi phát:
Sảng rượu
có thể khởi phát cấp tính hay từ từ. Trong giai đoạn này chủ yếu mệt mỏi, chán
ăn, rối loạn giấc ngủ, rối loạn thần kinh thực vật.
Thay đổi
cảm xúc: hoảng hốt, lo âu. Bệnh tiến triển nặng dần, nhất là về chiều tối, có
thể có ảo tưởng thị giác, hồi ức…
a. Giai
đoạn toàn phát:
Ý thức mê
sảng hoặc lú lẫn; Các ảo tưởng và ảo giác sinh động, triệu chứng run nặng.
Thường có hoang tưởng, kích động, mất ngủ…
Rối loạn
năng lực định hướng thời gian và không gian, định hướng xung quanh có thể lệch
lạc. Mức độ mù mờ ý thức thường nặng lên về chiều tối.
Các ảo
giác như: ảo thị, ảo thanh, ảo giác xúc giác…
Hoang
tưởng cũng rất thường gặp và thường là các hoang tưởng cảm thụ.
Có thể có
kích động, rối loạn giấc ngủ…
Các rối
loạn toàn thân rõ rệt: run chân tay; run lưỡi; vã mồ hôi, sốt nhẹ…
Các triệu
chứng kéo dài thường không quá 1 tuần.
Chẩn đoán
phân biệt.
Mê sảng
không do rượu; sa sút trí tuệ; tâm thần phân liệt
3.2.2. Ảo
giác do rượu.
Ảo giác
do rượu là trạng thái loạn thần do rượu. Thường gặp ở người nghiện rượu mạn
tính.
Lâm sàng:
khởi phát cấp tính hay từ từ, có thể kèm hoang tưởng. ảo thính; ảo
thị; ảo giác xúc giác.
3.2.3.
Hoang tưởng do rượu.
Hoang
tưởng ghen tuông:Phát triển trên cơ sở nghiện rượu mạn tính.
Lúc đầu
hoang tưởng ghen tuông chỉ xuất hiện trong trạng thái say, về sau trở thành
thường xuyên và có nội dung vô lý.
Hoang
tưởng ghen tuông có thể kèm theo các ý tưởng bị theo dõi, bị đầu độc.
Hoang
tưởng bị hại:Có thể cùng xuất hiện với hoang tưởng bị theo dõi hoặc hoang tưởng
ghen tuông…
Chẩn đoán
xác định loạn thần do rượu với hoang tưởng/ảo giác chiếm ưu thế:
Trạng
thái loạn thần xuất hiện trong khi hoặc ngay sau sử dụng rượu (thường trong vòng
48 giờ). Các ảo giác, hoang tưởng chiếm vị trí hàng đầu.
Không
chẩn đoán khi có ngộ độc hoặc cai rượu phối hợp; sử dụng chất gây ảo giác.
Không chẩn đoán khi: ảo giác, hoang tưởng có trước khi lạm dụng rượu hoặc những
giai đoạn tái diễn không liên quan đến rượu.
Chẩn đoán
phân biệt hoang tưởng/ảo giác do rượu:
Tâm thần
phân liệt; sảng rượu (sảng run)
3.2.4.
Trầm cảm do rượu.
Lâm sàng
Bệnh cảnh
thường không điển hình, giảm khí sắc ít gặp, khí sắc không ổn định, buồn bực,
cáu kỉnh, công kích, mệt mỏi, mất sinh lực, mất quan tâm thích thú, giảm hoạt
động.
Mất ngủ
và ác mộng cũng là triệu chứng rất thường gặp
Tiêu
chuẩn chẩn đoán:
Khởi phát
các triệu chứng trầm cảm xảy ra trong vòng hai tuần có sử dụng rượu.
Các triệu
chứng trầm cảm tồn tại hơn 48 tiếng, không vượt quá 6 tháng.
Chẩn đoán
phân biệt: trầm cảm có trước khi lạm dụng hoặc nghiện rượu.
3.2.5.
Hội chứng quên do rượu
Lâm sàng:
Đây là một trong các thể bệnh não thực tổn mạn tính do rượu.Bệnh
loạn thần Korsakov xảy ra trong giai đoạn muộn của nghiện rượu.
Chẩn đoán
phân biệt: hội chứng quên thực tổn không do rượu, hội chứng thực tổn khác dẫn
đến suy giảm trí nhớ rõ rệt, rối loạn trầm cảm.
3.2.6.
Cận lâm sàng
- Tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi: trước và sau điều trị.
- Sinh hoá
máu: Glucose, ure, creatinin, acid uric; CK (trước và sau điều trị, nếu bất
thường xét nghiệm hàng ngày trong tuần đầu); điện giải đồ (trước và sau điều
trị, xét nghiệm hàng ngày trong tuần đầu điều trị nếu có bất thường); GOT, GPT
(đánh giá trước điều trị và sau 1 tuần và 2 tuần điều trị), GGT, protein,
albumin, bilirubin TP và TT, lipid máu (cholesterol, triglicerid, LDL, HDL).
- Đông máu
cơ bản, tổng phân tích nước tiểu
- Định
lượng nồng độ cồn trong máu, trong hơi thở.
- Vi sinh:
HIV, HbsAg, Anti HCV, huyết thanh chẩn đoán giang mai.
- XQ tim
phổi; siêu âm ổ bụng; nội soi dạ dày…
- Trắc
nghiệm tâm lý: thực hiện trước và sau điều trị.
- Mức độ
trầm cảm (HDRS, Beck); mức độ lo âu (HARS, Zung); mức độ rối loạn sử dụng rượu
(AUDIT); mức độ cai rượu (CIWA); đặc điểm nhân cách (EPI, MMPI); mức độ rối
loạn giấc ngủ (PSQI); ngoài ra có thể thực hiện các trắc nghiệm đánh giá rối
loạn nhận thức (MMSE), rối loạn stress-lo âu-trầm cảm (DASS)…
- Điện tâm
đồ; điện não đồ, lưu huyết não, CT, MRI….
- Các xét
nghiệm cận lâm sàng nếu có bất thường cần kiểm tra hàng ngày.
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Điều trị
tích cực toàn diện và lâu dài
Điều trị
kết hợp bằng hóa dược và tâm lý, phục hồi chức năng tại cộng đồng:
Điều trị
bằng hóa dược:
Hội chứng
cai rượu (bù nước và điện giải, vitamin nhóm B liều cao, thuốc bình thần, an
thần kinh)
Loạn thần
do rượu (thuốc an thần kinh, bình thần, bù nước và điện giải, vitamin nhóm B
liều cao)
Trầm cảm
do rượu (thuốc chống trầm cảm, bù nước và điện giải, vitamin nhóm B liều cao)
Liệu pháp
tâm lý:
- Liệu pháp
tâm lý cá nhân, gia đình
- Liệu pháp
nhận thức hành vi
Phục hồi
chức năng tại cộng đồng: Liệu pháp tái thích ứng xã hội
Điều trị
các bệnh lý cơ thể đi kèm (bệnh lý gan, dạ dày, hô hấp…)
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
Giải độc
và điều trị hội chứng cai bằng thuốc
Tạo phản
xạ ghét sợ rượu bằng thuốc và/hoặc điều trị chống tái sử dụng rượu
Chống
loạn thần đối loạn thần do rượu với hoang tưởng, ảo giác
Chống trầm
cảm đối với rối loạn trầm cảm do rượu.
Thuốc bảo
vệ tế bào gan: aminoleban, silymarin, boganic…
Thuốc
tăng cường và nuôi dưỡng não: piracetam, ginkgo giloba, cholin alfoscerate,
vinpocetin…
4.3. Điều
trị cụ thể
4.3.1. Hội
chứng cai rượu
Người
bệnh cần phải nhập viện điều trị nội trú.
Điều trị
hội chứng cai bằng các thuốc bình thần: benzodiazepin (10-30mg/ngày) dùng đường
uống hoặc tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, bổ sung thuốc chống loạn thần nếu có hoang
tưởng, ảo giác, rối loạn hành vi….
Các thuốc
chống loạn thần: chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên
đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3
loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn).
Thuốc an
thần kinh điển hình (cổ điển):
Haloperidol:
viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Risperidon:
viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ.
Olanzapin:
viên 5mg, 10mg, liều 5-60mg/24 giờ
Quetiapin
50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Clozapin:
viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Aripiprazol
5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-30 mg/ngày,
Bồi phụ
nước và điện giải: dung dịch ringer lactat, natriclorua 0,9%, glucose 5% số
lượng 2-4 lít/ngày đường truyền tĩnh mạch, có thể bù dịch đường uống bằng
oresol.
Bổ sung
vitamin nhóm B (B1, B6, B12) đặc biệt là vitamin B1 liều cao 1 g/ngày nên dùng
đường tiêm.
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác…
Bổ sung
dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Thuốc
dinh dưỡng thần kinh:
Thuốc
tăng cường chức năng nhận thức:
Điều trị
các rối loạn cơ thể kèm theo. Liệu pháp tâm lý
Vận động
trị liệu, hoạt động trị liệu…
Giai đoạn
tiếp theo có thể cho điều trị ngoại trú disulfiram 125-250 mg/ngày, naltrexol
25-50mg/ngày…
4.3.2. Điều
trị sảng rượu trong trạng thái cai
Diazepam10-30mg/ngày
dùng đường uống hoặc tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch
Các thuốc
chống loạn thần:chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên
đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3
loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)
Thuốc an
thần kinh điển hình (cổ điển):
Haloperidol:
viên 1,5 mg, viên 5 mg, ống 5 mg, liều 5-30 mg/24 giờ
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Risperidon:
viên 1 mg, 2 mg, liều 1 - 12 mg/24 giờ.
Olanzapin:
viên 5 mg, 10 mg, liều 5 - 60 mg/24 giờ
Clozapin:
viên 25 mg, 100 mg, liều 50 - 800 mg/24 giờ
Quetiapin:
viên 50 mg, 200 mg, 300 mg, liều 600 - 800 mg/ngày
Aripiprazol:
viên 5 mg, 10 mg, 15 mg, 30 mg, liều 10 - 30 mg/ngày,
Bù đủ
nước và điện giải: dung dịch ringer lactat, natriclorua 0,9%, glucose 5% số
lượng 2 - 4 lít/ngày đường truyền tĩnh mạch hoặc bù đường uống bằng oresol.
Bổ sung
vitamin nhóm B (B1, B6, B12) đặc biệt là vitamin B1 liều cao 1 g/ngày nên dùng
đường tiêm.
Thuốc bảo
vệ tế bào gan: Aminoleban, Silymarin, Boganic, các amin phân nhánh khác…
Bổ sung
dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Thuốc
dinh dưỡng thần kinh
Thuốc
tăng cường chức năng nhận thức
Điều trị
các bệnh lý cơ thể kèm theo
Trường
hợp sảng nặng cần phải tiến hành các biện pháp hồi sức tích cực hoặc chuyển
khoa điều trị hồi sức tích cực.
Liệu pháp
tâm lý
Vận động
trị liệu, hoạt động trị liệu …
4.3.3. Điều
trị loạn thần do rượu
Các thuốc
chống loạn thần: chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên
đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3
loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)
Thuốc an
thần kinh điển hình (cổ điển):
Haloperidol:
viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Chlorpromazin:
viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin:
viên 25mg, liều 25-500mg/24 giờ.
Thioridazin:
viên 50mg, liều 100-300mg/24 giờ
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Risperidon:
viên 1mg, 2 mg, liều 1-12mg/24 giờ
Olanzapin:
viên 5 mg, 10 mg, liều 5-60mg/24 giờ
Amisulprid:
viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin:
viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Quetiapin:
viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Aripiprazol:
viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-30 mg/ngày
Thuốc giải
lo âu: lựa chọn một trong số các thuốc sau: benzodiazepin 5- 30mg/ngày,
lorazepam, bromazepam….
Thuốc
giải lo âu non-benzodiazepin: lựa chọn một trong số các thuốc sau: etifoxine 50-200mg/ngày,
cao lạc tiên.
Bù đủ
nước và điện giải: dung dịch ringer lactat, natriclorua 0,9%, glucose 5% số
lượng 1-3 lít/ngày đường truyền tĩnh mạch hoặc bù đường uống bằng oresol.
Bổ sung
vitamin nhóm B (B1, B6, B12) đặc biệt là vitamin b1 liều cao 1 g/ngày nên dùng
đường tiêm.
Thuốc bảo
vệ tế bào gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác…
Bổ sung
dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Thuốc
dinh dưỡng thần kinh:
Thuốc
tăng cường chức năng nhận thức:
Một số
thuốc điều trị rối loạn giấc ngủ: lựa chọn một trong số các thuốc sau: zopiclon
3,75-15mg/ngày, melatonin…
Liệu pháp
tâm lý, vận động trị liệu, hoạt động trị liệu..
Kết hợp
các biện pháp hóa dược, tâm lý và xã hội để không tái sử dụng rượu. Có thể phối
hợp Disulfiram 125-250 mg/ ngày, Naltrexol 25-50mg/ngày
4.3.4. Điều
trị rối loạn trầm cảm do rượu:
Các thuốc
chống trầm cảm:chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên
đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3
loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)
Thuốc ức
chế tái hấp thu chọn lọc serotonin:
Fluoxetin
20mg, liều 10-40 mg/ngày
Paroxetin
20mg, liều 20-60mg/ngày
Sertralin
50mg, liều 50-200mg/ngày
Fluvoxamin
100mg, liều 100-300mg/ngày
Escitalopram
10/20 mg, liều 10-20mg/ngày
Citalopram,
liều 10-60mg/ngày
Thuốc tác
động kép:
Venlafaxin
37,5mg, liều 75-225mg/ngày
Mirtazapin
30mg, liều 30-60mg/ngày
Các thuốc
chống trầm cảm 3 vòng:
Amitriptylin
25mg, liều 50-100mg/ngày
Clomipramin
25mg, liều 50-75mg/ngày
Imipramin,
liều 10-150mg/ngày
Các loại
chống trầm cảm khác:
Tianeptin,
liều từ 12,5 -50mg/ngày
Phối hợp
với các nhóm thuốc chống loạn thần, giải lo âu nhóm benzodiazepin hoặc Non-benzodiazepin
trong những trường hợp cần thiết.
Bù đủ
nước và điện giải: dung dịch ringer lactat, natriclorua 0,9%, glucose 5% số
lượng 1-3 lít/ngày đường truyền tĩnh mạch hoặc bù đường uống bằng oresol.
Bổ sung
vitamin nhóm B (B1, B6, B12) đặc biệt là vitamin B1 liều cao 1 g/ngày nên dùng
đường tiêm.
Thuốc bảo
vệ tế bào gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác…
Bổ sung
dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Thuốc
dinh dưỡng thần kinh:
Thuốc
tăng cường chức năng nhận thức:
Liệu pháp
tâm lý: Liệu pháp cá nhân, liệu pháp gia đình, liệu pháp tạo động lực,
liệu pháp nhận thức hành vi.
Phục hồi
chức năng tại cộng đồng: liệu pháp tái thích ứng xã hội (vận động
trị liệu, hoạt động trị liệu, tạo công ăn việc làm cho người bệnh…)
Chế độ
dinh dưỡng:
Trong
trường hợp bệnh nhân không ăn được thì bù bằng truyền dịch
Bệnh nhân
ăn bằng đường miệng: thức ăn giàu chất dinh dưỡng, dễ tiêu hóa, đầy đủ 4 nhóm
Điều trị
bệnh lý kết hợp.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Nghiện
rượu là một bệnh lý tiến triển mạn tính, cần điều trị lâu dài và có sự phối hợp
của gia đình, nhiều cơ quan, đoàn thể, cộng đồng.
Nghiện
rượu thường dẫn đến các biến đổi về tính cách, có thể dẫn đến các rối loạn tâm
thần và gây nhiều hậu quả về các bệnh cơ thể.
6. PHÒNG
BỆNH
6.1.
Phòng bệnh nghiện rượu:
Phổ biến
rộng rãi trong cộng đồng tác hại của rượu với cơ thể, tâm thần và xã hội.
Có quy
định chặt chẽ trong việc sản xuất, phân phối và sử dụng rượu.
Chú trọng
đến các đối tượng: gia đình có người nghiện rượu, khủng hoảng trong cuộc sống,
người bệnh tâm thần…
6.2.
Phòng bệnh loạn thần do rượu:
Điều trị
tích cực cho các đối tượng lạm dụng rượu, nghiện rượu; dự phòng tái nghiện.
Điều trị
các rối loạn cơ thể, tăng cường vitamin nhóm B.
Bài 8
NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
1. ĐỊNH
NGHĨA
Chất dạng
thuốc phiện là tên gọi chung cho nhiều chất như: những chất tự nhiên (nhựa
thuốc phiện), chất bán tổng hợp, tổng hợp (morphin, heroin, methadon...).
Nghiện
chất dạng thuốc phiện bao gồm sự lệ thuộc cả về cơ thể và tâm thần. Sự lệ thuộc
tâm thần là cơ sở sinh học gây ra tái nghiện.
2. NGUYÊN
NHÂN
2.1. Các
nguyên nhân tâm lý.
Tò mò
thích cảm giác lạ của thanh thiếu niên. Khuynh hướng bắt trước người lớn dùng
rượu, thuốc lá, ma tuý... để tự khẳng định là mình đã trưởng thành...
Phản ứng
do bất hoà trong gia đình, xã hội. Việc sử dụng ma tuý được coi là một phương
thức để thoát ly khỏi các stress cuộc sống.
2.2. Các
nguyên nhân xã hội và gia đình
Gia đình
lơ là giáo dục, không quan tâm, không có thái độ phê phán rõ ràng, nghiêm túc,
đôi khi còn che dấu việc sử dụng chất (ma tuý) của con cháu. Hoặc bố mẹ quá
chiều chuộng con cái, cho tiêu sài theo sở thích. Gia đình thường xuyên có xung
đột.
Công tác
quản lý ở các trường học không chặt chẽ. Chính quyền chưa có biện pháp hữu hiệu
để triệt phá các ổ tiêm chích.
2.3. Các
nguyên nhân sinh học: nghiện chất là bạn đồng hành với các bệnh tâm thần
Các bệnh
trầm cảm, lo âu, tâm thần phân liệt… Nhân cách bệnh chống đối xã hội...
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Hội
chứng nghiện các chất dạng thuốc phiện
Theo ICD
10 (1992), chẩn đoán nghiện rượu khi có từ 3 trở lên các biểu hiện sau đây xảy
ra cùng nhau trong vòng ít nhất 1 tháng hoặc nếu tồn tại trong khoảng thời gian
ngắn hơn 1 tháng, thì cần lặp đi lặp lại cùng nhau trong khoảng thời gian 12
tháng:Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng chất dạng thuốc phiện;
Khó khăn trong việc kiểm tra tập tính sử dụng chất dạng thuốc phiện (về thời
gian, mức, cách sử dụng); Có hội chứng cai đặc trưng khi ngừng hay giảm sử dụng
chất dạng thuốc phiện; Có bằng chứng về hiện tượng dung nạp chất dạng thuốc
phiện đang được sử dụng; Xao nhãng các thú vui, thích thú trước đây để dành
thời gian tìm kiểm hay sử dụng cũng như hồi phục sau tác động của chất dạng
thuốc phiện; Tiếp tục sử dụng mặc dù có các bằng chứng rõ ràng về hậu quả do sử
dụng chất dạng thuốc phiện.
3.2. Hội
chứng cai các chất dạng thuốc phiện:
Theo
ICD-10 hội chứng cai chất dạng thuốc phiện gồm ít nhất ba trong số các dấu hiệu
sau phải có mặt:
Cảm giác
thèm khát đối với một loại thuốc phiện; Ngạt mũi hoặc hắt hơi; Chảy nước mắt;
Đau cơ hoặc chuột rút; Co cứng bụng; Buồn nôn, nôn; Ỉa chảy; Giãn đồng tử; Nổi
da gà, hoặc ớn lạnh; Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp; Ngáp; Ngủ không yên
3.3. Cận
lâm sàng:
Test nước
tiểu bằng que thử 4 chân, 6 chân (morphin, amphetamin, MDMA, THC) hoặc xét
nghiệm nước tiểu tìm CDTP và các loại ma tuý khác.
Tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi (trước và sau điều trị, nếu bất thường cần kiểm tra
hàng ngày
Tổng phân
tích nước tiểu
Sinh hoá
máu: Glucose, ure, creatinin, acid uric, lipid máu (cholesterol, triglicerid, LDL,
HDL); CK, GOT, GPT, GGT, điện giải đồ (trước và sau điều trị)
Vi sinh:
HIV, HbsAg, Anti HCV, huyết thanh chẩn đoán giang mai.
Xquang
tim phổi
Siêu âm ổ
bụng
Trắc nghiệm
tâm lý nhằm đánh giá: mức độ trầm cảm (HDRS, Beck…); mức độ lo âu (HARS,
Zung…); đặc điểm nhân cách (EPI, MMPI…); mức độ rối loạn giấc ngủ (PSQI)….
Các trắc
nghiệm tâm lý trên cần thực hiện trước và sau điều trị.
Ngoài ra
có thể thực hiện các trắc nghiệm đánh giá rối loạn nhận thức (MMSE), rối loạn stress-lo
âu-trầm cảm (DASS), đánh giá mức độ rối loạn sử dụng rượu (AUDIT) và mức độ cai
rượu (CIWA) nếu có sử dụng kèm rượu…
Điện tâm
đồ, điện não đồ, lưu huyết não, CT, MRI…
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc chung
- Chọn liệu
pháp nào phù hợp vớí người bệnh và điều kiện của cơ sở điều trị
- Sau điều
trị hội chứng cai cần tiếp tục điều trị duy trì lâu dài chống tái nghiện
- Cần điều
trị toàn diện cả các yếu tố sinh học, tâm lý, xã hội và cần có sự phối hợp chặt
chẽ giữa thầy thuốc gia đình và cộng đồng trong quá trình điều trị.
- Điều trị
hội chứng cai: có nhiều phương pháp (thuốc an thần kinh hoặc clonidin hoặc liệu
pháp tâm lý…)
- Điệu trị
chống tái nghiện: naltrexon
- Điều trị
thay thế bằng methadon hoặc buprenorphin
- Điều trị
các bệnh lý cơ thể phối hợp (nếu có).
4.2. Sơ
đồ/Phác đồ điều trị
- Điều trị
hội chứng cai: có nhiều phương pháp
- Điều trị
duy trì chống tái phát: naltrexon
- Điều trị
thay thế bằng methadon, buprenorphin.
4.3. Điều
trị cụ thể
4.3.1. Điều
trị hội chứng cai
Thuốc
giải lo âu: dẫn xuất benzodiazepin như diazepam viên 5 mg (sử dụng đường
uống hoặc đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch).
Cần sử
dụng trước tiên và liên tục nhất là trong 1-2 ngày đầu.
Không cho
diazepam nếu: dị ứng với diazepam, suy hô hấp mất bù, nhược cơ.
Hai ngày
đầu: uống 4 viên mỗi lần - cách 4 giờ lại cho uống 1 lần cho đến khi hết bồn
chồn và ngủ yên. Sau khi tỉnh giấc nếu vẫn còn lo âu thì tiếp tục cho thuốc.
Ngày thứ
3 và thứ 4 bắt đầu giảm liều: 2 viên một lần, cách 6-8 giờ
Ngày thứ
5 cắt hẳn thuốc để tránh khả năng gây nghiện diazepam.
(Trong
một số trường hợp cần thiết có thể sử dụng diazepam kéo dài hơn)
Thuốc an
thần kinh: levomepromazin
Nếu có
triệu chứng nặng (vật vã, kích động…) hay phức tạp (cảm giác dòi bò trong xương…)
thì mới sử dụng levomepromazin.
Cách cho
thuốc: levomepromazin viên nén 25mg.
Lần đầu
cho uống 2 viên.
Lần 2:
sau một giờ nếu chưa an dịu và huyết áp tối đa bằng hay cao hơn 100mmHg thì cho
uống thêm 4 viên.
Lần 3:
sau một giờ nếu vẫn chưa an dịu và huyết áp như trên thì cho uống thêm 4 viên.
Lần 4 và
những lần sau: đợi sau 2 giờ nếu chưa an dịu và huyết áp như trên thì cho uống
thêm 2 viên
Khi bệnh nhân
ngủ dậy không có hội chứng cai thì không cần cho thêm levomepromazin. Chăm sóc
và theo dõi huyết áp thường xuyên.
Trường
hợp bệnh nhân có các rối loạn cảm xúc, hành vi kèm theo có thể sử dụng phối hợp
các thuốc an thần kinh khác.
Thuốc
giảm đau paracetamol
Nếu bệnh
nhân đau nhức cơ bắp nhiều dùng thuốc giảm đau paracetamol 0,5g Uống mỗi lần 2
viên, uống từ 2-3 lần trong 24 giờ.Có thể dùng trong 3 ngày đầu. Thuốc chống
co thắt: Spasfon
Nếu bệnh
nhân có triệu chứng đau quặn ở bụng do co thắt đường tiêu hóa cần dùng thêm
Spasfon viên nén 80mg, uống mỗi lần 2 viên, uống từ 2-3 lần trong 24 giờ.
Thuốc
chống tiêu chảy và mất nước
Tiêu chảy
và nôn trong hội chứng cai thường do tăng nhu động ruột, có thể dùng spasfon
với liều lượng ở trên
Nếu tiêu
chảy kéo dài kèm theo vã mồ hôi, gây trạng thái mất nước, cần cho uống thêm
dung dịch oresol (dung dịch uống glucose- điện giải).
Clonidin
Clonidin
0,15mg x 1/2 – 1 viên một lần, uống thêm liều tiếp theo khi có hội chứng cai,
liều trung bình 2 – 8 viên/ngày.
Khi HA
< 90/60 mmHg hoặc mạch < 60 lần/phút tạm dừng uống thuốc, sau 30 phút kiểm
tra mạch HA ổn định sử dụng thuốc.
Duy trì
trong 3 ngày, từ ngày thứ 4 bắt đầu giảm liều, sau khoảng 10 ngày có thể dừng
thuốc khi hết hẳn triệu chứng cai các chất dạng thuốc phiện.
Nếu bệnh
nhân ngủ kém hoặc bồn chồn khó chịu nhiều có thể dùng thêm diazepam trong 3-5
ngày.
Nếu bệnh
nhân đau mỏi cơ khớp nhiều có thể thêm paracetamol.
Bù đủ
nước và điện giải: dung dịch ringer lactat, natriclorua 0,9%, glucose 5% số
lượng 1-2 lít/ngày đường truyền tĩnh mạch hoặc bù đường uống bằng oresol.
Bổ sung
vitamin nhóm B (B1, B6, B12)…
Thuốc bảo
vệ tế bào gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác…
Bổ sung
dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Thuốc
dinh dưỡng thần kinh:
Thuốc
tăng cường chức năng nhận thức:
4.3.2. Điều
trị duy trì chống tái phát
Quy trình
sử dụng thuốc Naltrexon
Những
điều cần chuẩn bị trước khi điều trị thuốc naltrexon
Khám lâm
sàng: tình trạng sức khỏe chung, tình hình thai sản (nữ),
Xét
nghiệm: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, chức năng gan (SGOT, SGPT), chức
năng thận (protein niệu); thử nước tiểu tìm chất ma túy Opioid (bằng sắc ký lớp
mỏng hoặc que thử). Đặc biệt là nghiệm pháp Naloxon để đảm bảo sạch chất ma túy
Opioid trong nước tiểu.
Liệu
trình sử dụng thuốc naltrexon
Ngày đầu
tiên: uống 1/2 viên (25 mg naltrexone hydroclorid). Sau 30 phút, nếu không thấy
hội chứng cai uống tiếp 1/2 viên (25mg)
2 đến 3
tuần đầu uống 1 viên/ ngày (50 mg naltrexone hydroclorid). Các tuần tiếp theo
uống cách nhật:
Thứ 2:
uống 1-2 viên (50-100 mg naltrexone hydroclorid)
Thứ 4:
uống 1-2 viên (50-100 mg naltrexone hydroclorid)
Thứ 6:
uống 1-3 viên (50-150 mg naltrexone hydroclorid) Hoặc
Thứ 3:
uống 1-2 viên (50-100 mg naltrexone hydroclorid)
Thứ 5:
uống 1-2 viên (50-100 mg naltrexone hydroclorid)
Thứ 7:
uống 1-3 viên (50-150 mg naltrexone hydroclorid)
Giám sát:
Xét
nghiệm nước tiểu tìm các chất nhóm opioid tháng đầu: 2 tuần/lần; tháng sau: 4 tuần/lần;
trong trường hợp nghi ngờ cần thử nước tiều đột xuất.
Kiểm tra
chức năng gan ít nhất 3 tháng/ lần. Nếu men gan tăng cao, tùy từng trường hợp
thầy thuốc sẽ quyết định dừng sử dụng thuốc. Thời gian điều trị: điều trị duy
trì cho người nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc naltrexon phải kéo
dài ít nhất 12 tháng để đạt kết quả chống tái nghiện.
Xử lý các
tác dụng không mong muốn trong những ngày đầu sử dụng thuốc
Mất ngủ,
bồn chồn: diazepam 5mg uống 1- 2 viên/ lần trước khi đi ngủ.
Đau bụng:
Thuốc alverin citrat 40 mg, uống 1-2 viên/lần
Tiêu
chảy: Dung dịch oresol uống theo chỉ dẫn
Đau đầu:
paracetamol 500mg, uống 1 viên/lần
Buồn nôn:
primperal 10mg/ lần
Chóng
mặt: cinarizin 25mg / ngày, …
Mệt mỏi:
bổ sung vitamin dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Thuốc bổ
gan, thuốc dinh dưỡng thần kinh, thuốc tăng cường chức năng nhận thức:…
4.3.3. Chiến
lược “giảm hại” bằng Methadon
Giai đoạn
dò liều:
Thường
kéo dài 2 tuần trong quá trình điều trị, khởi đầu 15 – 30 mg tùy từng bệnh nhân
(liều thấp 15 – 20 mg, trung bình 20 – 25 mg, cao 25 – 30 mg). Khi sử dụng liều
25 – 30 mg cần thận trọng và theo dõi sát bệnh nhân. Trong 3 ngày đầu tiên
không tăng liều (trừ trường hợp bệnh nhân uống methadon vẫn xuất hiện hội chứng
cai nặng)
Bệnh nhân
sẽ giảm hội chứng cai chứ không mất hoàn toàn, nếu bệnh nhân có biểu hiện nhiễm
độc phải giảm liều điều trị.
Sau 3 – 5
ngày điều trị nếu vẫn còn hội chứng cai tăng 5 – 10mg/ngày, trong 1 tuần tổng
liều tăng không quá 20mg.
Giai đoạn
chỉnh liều:
Thường
bắt đầu từ tuần thứ 3 và kéo dài 1 – 3 tháng. Giai đoạn này bác sĩ theo dõi các
biểu hiện hội chứng cai, cảm giác thèm nhớ chất dạng thuốc phiện của bệnh nhân.
Tăng 5 – 15mg/ngày sau 3 – 5 ngày và tổng liều tăng trong 1 tuần không quá
30mg.
Giai đoạn
duy trì liều:
Đây là
giai đoạn mà bệnh nhân sử dụng liều thuốc hiệu quả, hết cảm giác thèm nhớ, hạn
chế tối đa tác dụng phụ. Liều duy trì tùy từng bệnh nhân, trung bình 60 – 120
mg, thấp nhất 15mg/ngày.
Ngừng
điều trị:
Khi bệnh
nhân có nguyện vọng cai methadon.
Với liều
methadon > 40mg/ngày: giảm 10mg/1 lần/1 tuần.
Với liều
methadon < 40mg/ngày: giảm 5mg/ 1 lần/1 tuần. Với liều này có ngừng methadon
hoàn toàn mà không cần giảm liều.
Bỏ điều
trị và tái sử dụng:
Bỏ 1 ngày:
không đổi liều.
Bỏ 2
ngày: cho liều như bình thường nếu không có biểu hiện nhiễm độc.
Bỏ 3
ngày: khám bệnh nhân và xét liều như bình thường.
Bỏ 4
ngày: bác sĩ khám và cho 1/2 liều.
Bỏ 5
ngày: bác sĩ khám và uống 1/2 liều tùy bệnh nhân.
Bỏ >5
ngày: điều trị lại như bệnh nhân mới sử dụng methadon.
Theo dõi
quá trình điều trị
Theo dõi
tiến triển lâm sàng:
Các hành
vi nguy cơ cao tiếp diễn trong quá trình điều trị. Tiến triển của các bệnh cơ
thể kèm theo.
Người
bệnh có thai trong quá trình điều trị.
Xét nghiệm
nước tiểu: giúp điều chỉnh liều methadon thích hợp. Khi nghi ngờ người bệnh sử
dụng CDTP bất hợp pháp trong quá trình điều trị.
Nếu người
bệnh vẫn tiếp tục sử dụng CDTP sau nhiều lần điều chỉnh tư vấn cần cân nhắc
ngừng điều trị nếu cần thiết. Người bệnh phải uống methadon hàng ngày dưới sự
giám sát chặt chẽ của cán bộ y tế, phối hợp gia đình, cộng đồng, các tổ chức xã
hội.
Chế độ
dinh dưỡng: Bổ sung đầy đủ 4 nhóm thực phẩm, giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa và
đảm bảo an toàn thực phẩm
Phục hồi
chức năng tại cộng đồng: lao động liệu pháp.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Nghiện
CDTP là một bệnh lý tiến triển mạn tính, cần điều trị lâu dài và có sự phối hợp
của nhiều cơ quan, đoàn thể, cộng đồng.
Biến
chứng thường gặp và nguy hiểm nhất là ngộ độc do sử dụng CDTP quá liều.
Ngoài ra
các nguy cơ lây nhiễm các HIV, viêm gan B,C...
6. PHÒNG
BỆNH
Phổ biến
rộng rãi trong cộng đồng về những tác hại của các CDTP đối với cơ thể, tâm thần
và xã hội. Hướng thanh thiếu niên vào cuộc sống lành mạnh.
Xử lý
nghiêm việc sản xuất, phân phối và sử dụng các CDTP bất hợp pháp, quản lý và sử
dụng đúng chỉ định và mục đích đối với các CDTP hợp pháp.
Chú trọng
đặc biệt đến các đối tượng: gia đình có người sử dụng chất, khủng hoảng trong
cuộc sống, người bệnh tâm thần…
Bài 9
RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI LIÊN
QUAN SỬ DỤNG CẦN SA
1. ĐỊNH
NGHĨA
Cần sa là
tên tiếng Việt của cannabis, còn được gọi là marijuana. Các tên khác như tài
mà, dầu gai, cỏ, bồ đà… Cần sa đã được sử dụng từ lâu để lấy sợi, hay dùng như
chất ma túy, trị bệnh. Cần sa được hút (cuốn thành điếu, trộn với thuốc lá, hút
bằng tẩu), hoặc uống “trà”, ăn (bánh, rau).
2. NGUYÊN
NHÂN
Cần sa là
loại ma túy phổ biến, dễ tiếp cận. Sử dụng cần sa là hợp pháp ở một số quốc
gia.
Một số
yếu tố thuận lợi:
- Rối loạn
hành vi ở trẻ em và thanh thiếu niên, rối loạn chống đối xã hội
- Môi
trường: thất bại trong học tập, hút thuốc lá, gia đình bất ổn…
- Yếu tố
sinh học: các yếu tố di truyền….
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định
3.1.1.
Nhiễm độc cấp do sử dụng cần sa (ICD 10- F12.0):
- Phải có bằng
chứng rõ ràng của việc mới sử dụng cần sa ở liều đủ cao để gây ngộ độc.
- Phải có
các triệu chứng, dấu hiệu ngộ độc dưới đây:
- Phải có
ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: Khoái cảm và mất ức chế; lo âu hoặc kích
động; đa nghi hoặc ý tưởng paranoid; chậm nhận biết về thời gian; suy giảm sự
chú ý; suy giảm sự xét đoán; rối loạn về thời gian phản ứng; ảo thính, ảo thị
hoặc ảo giác xúc giác; ảo giác những vẫn duy trì được định hướng; giải thể nhân
cách; tri giác sai thực tại; hoặc rối loạn hoạt động chức năng cá nhân.
- Ít nhất
phải có một trong các dấu hiệu sau: tăng khẩu vị; khô miệng; phù nề mô liên
kết; hoặc nhịp tim nhanh.
- Các dấu
hiệu trên không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng
cần sa, và không thể quy cho một rối loạn hành vi và rối loạn tâm thần khác.
3.1.2. Sử
dụng cần sa gây hại (F12.1):
- Phải có
bằng chứng rõ ràng về việc sử dụng cần sa gây ra các tổn hại về tâm thần và cơ
thể, bao gồm rối loạn sự xét đoán hoặc rối loạn hành vi chức năng, có thể dẫn
tới sự mất khả năng hoặc có những hậu quả có hại đối với các mối quan hệ giữa
các cá nhân.
- Bản chất
của sự tổn hại cần được xác định rõ ràng (và thỏa mãn nhà nghiên cứu)
- Sử dụng
kéo dài trong vòng ít nhất 1 tháng hoặc lặp đi lặp lại trong khoảng thời gian
12 tháng
- Rối loạn
này không đáp ứng các tiêu chuẩn đối với bất kỳ rối loạn hành vi hoặc rối loạn
tâm thần nào khác liên quan đến cần sa, trong cùng khoảng thời gian đó (ngoại
trừ nhiễm độc cấp cần sa).
3.1.3.
Hội chứng nghiện cần sa (F12.2):
- ≥ 3/6
biểu hiện dưới đây trong 12 tháng vừa qua:
+ Thèm muốn
mãnh liệt hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng cần sa.
+ Khó khăn
trong việc kiểm tra thói quen sử dụng cần sa.
+ Xuất hiện
h/c cai cần sa khi ngừng hoặc giảm đáng kể liều lượng các chất có cần sa đang
sử dụng.
+ Khuynh hướng
tăng liều để chấm dứt hậu quả do liều thấp gây ra
+ Sao nhãng
dần các thú vui, ham thích vốn có.
+ Tiếp tục
sử dụng cần sa mặc dù đã có bằng chứng rõ ràng về tác hại của cần sa đối với
bản thân, gia đình và xã hội.
3.1.4.
Trạng thái cai cần sa (F12.3):
- Phải có
bằng chứng rõ ràng về việc mới giảm hoặc ngừng sử dụng cần sa sau khi đã sử
dụng cần sa lặp đi, lặp lại với liều cao và thời gian kéo dài.
- H/c cai
(sinh lý) của cần sa gồm (ở người nghiện nặng):
+ Kích
thích, dễ cáu, đứng ngồi không yên
+ Mất ngủ
+ Chán ăn
+ Buồn nôn
nhẹ
+ Run, vã
mồ hôi, đau cơ...
+ Kéo dài
vài giờ đến 7 ngày.
- Các dấu
hiệu trên không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng
cần sa, và không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác.
3.1.5.
Rối loạn loạn thần do sử dụng cần sa (F12.5)
Tiêu
chuẩn chẩn đoán
- Khởi phát
của các triệu chứng loạn thần phải xảy ra trong khi hoặc trong vòng 2 tuần có
sử dụng cần sa
- Các triệu
chứng loạn thần phải tồn tại hơn 48 tiếng
- Sự kéo
dài của rối loạn này phải không vượt quá 6 tháng (nếu dài hơn thì cần cân nhắc
chẩn đoán rối loạn loạn thần di chứng và khởi phát muộn liên quan sử dụng cần
sa: F12.7).
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
Các rối
loạn tâm thần do các chất an dịu gây ảo giác khác.
3.3. Cận
lâm sàng
- Sử dụng
test nhanh 4 hoặc 6 nhóm qua nước tiểu để phát hiện bệnh nhân dùng cần sa và
các chất ma tuý khác.
- Xét
nghiệm sinh hóa máu tìm chất gây nghiện ở các phòng xét nghiệm có đủ điều kiện.
- Tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi (trước và sau điều trị)
- Sinh hoá
máu:
- Glucose,
ure, creatinin, acid uric, lipid máu (cholesterol, triglicerid, LDL, HDL)
- CK, GOT,
GPT, GGT, điện giải đồ (trước và sau điều trị)
- Vi sinh:
HIV, HbsAg, Anti HCV, huyết thanh chẩn đoán giang mai.
- Tổng phân
tích nước tiểu
- Xquang
tim phổi
- Siêu âm ổ
bụng
- Trắc
nghiệm tâm lý nhằm đánh giá:
- Mức độ
trầm cảm (HDRS, Beck)
- Mức độ lo
âu (HARS, Zung)
- Đặc điểm
nhân cách (EPI, MMPI)
- Mức độ
rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Các trắc
nghiệm tâm lý trên cần thực hiện trước và sau điều trị.
- Ngoài ra
có thể thực hiện các trắc nghiệm đánh giá rối loạn nhận thức (MMSE), rối loạn
stress-lo âu-trầm cảm (DASS), đánh giá mức độ rối loạn sử dụng rượu (AUDIT) và
mức độ cai rượu (CIWA) nếu có sử dụng kèm rượu…
- Điện tâm
đồ
- Điện não
đồ, lưu huyết não, CT, MRI…
- Các xét
nghiệm cận lâm sàng nếu có bất thường cần kiểm tra hàng ngày.
- Nếu có
bất thường thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng theo hội chẩn chuyên khoa.
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
- Điều trị
triệu chứng, xác định đúng rối loạn tâm thần mắc phải.
- Lựa chọn
các thuốc hợp lý, đúng thuốc, đúng liều lượng.
- Hóa dược:
- Thuốc an
thần kinh (khi có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, kích
động…)
- Thuốc
chống trầm cảm (khi có dấu hiệu trầm cảm, lo âu…)
- Thuốc
bình thần, giải lo âu
- Liệu pháp
tâm lý: cá nhân, gia đình
4.2. Sơ
đồ/Phác đồ điều trị
- Điều trị
hóa dược
- Các thuốc
bình thần
- Các thuốc
chống loạn thần
- Các thuốc
chống trầm cảm
- Liệu pháp
cá nhân, liệu pháp gia đình, liệu pháp tạo động lực, liệu pháp nhận thức hành
vi, liệu pháp tái thích ứng xã hội…
4.3. Điều
trị cụ thể: tùy từng cá thể và bệnh cảnh lâm sàng.
Các thuốc
chống loạn thần: chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên
đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3
loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)
Thuốc an
thần kinh điển hình (cổ điển):
Chlorpromazin:
viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin:
viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
Haloperidol:
viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Thioridazin:
viên 50mg, liều 100-300mg/24 giờ
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Amisulprid:
viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin:
viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Risperidon:
viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ.
Olanzapin:
viên 5mg, 10mg, liều 5-60mg/24 giờ
Quetiapin:
viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Aripiprazol:
viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-30 mg/ngày,
Các thuốc
chống trầm cảm: chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên
đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3
loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)
Thuốc ức
chế tái hấp thu chọn lọc serotonin:
Fluoxetin
20mg, liều 10-40 mg/ngày
Paroxetin
20mg, liều 20-60mg/ngày
Sertralin
50mg, liều 50-200mg/ngày
Fluvoxamin
100mg, liều 100-300mg/ngày
Escitalopram
10/20 mg, liều 10-20mg/ngày
Citalopram,
liều 10-60mg/ngày
Thuốc tác
động kép:
Venlafaxin
37,5mg, liều 75-225mg/ngày
Mirtazapin
30mg, liều 30-60mg/ngày
Các thuốc
chống trầm cảm 3 vòng:
Amitriptylin
25mg, liều 50-100mg/ngày
Clomipramin
25mg, liều 50-75mg/ngày
Imipramin,
liều 10-150mg/ngày
Các loại
chống trầm cảm khác:
Tianeptin,
liều từ 12,5 -50mg/ngày
Các thuốc
chỉnh khí sắc: chọn một hoặc hai thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên đơn trị
liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 2 loại
thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)
Muối
Valproat 200mg-2500mg/ ngày
Muối
Divalproex, liều 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày
Carbamazepin,
liều 400-1200mg/ngày
Oxcarbazepin,
liều 1200 – 2400mg/ngày
Lamotrigin,
liều 100 – 400 mg/ngày
Topiramat:
50 – 400mg/ngày
Gabapentin:
300 – 1800mg/ngày
Các thuốc
thuộc nhóm benzodiazepin: lựa chọn một trong số các thuốc
sau
Diazepam:
5 - 30mg/ngày
Lorazepam:
1 - 4mg/ngày
Clonazepam:
1 - 8mg/ngày
Bromazepam:
3 - 6mg/ngày
Các nhóm
thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: lựa chọn một trong các thuốc
sau: etifoxine, tofisopam, cao lạc tiên, zopiclon, eszopiclon, melatonin.
Các nhóm
thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam,
citicolin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và
yếu tố vi lượng, các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker, ...
Bổ sung
vitamin, dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Thuốc bổ
gan: Aminoleban, Silymarin, Boganic, các amin phân nhánh khác…
Thuốc
tăng cường chức năng nhận thức
Liệu pháp
tâm lý: liệu pháp cá nhân, liệu pháp gia đình, liệu pháp tạo động lực,
liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp tái thích ứng xã hội…
Điều trị
các bệnh cơ thể kết hợp
Chế độ
dinh dưỡng: Bổ sung đầy đủ 4 nhóm thực phẩm, giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa và
đảm bảo an toàn thực phẩm
Phục hồi
chức năng tại cộng đồng: lao động liệu pháp
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên
lượng
Các rối
loạn thường tiến triển mạn tính, đòi hỏi điều trị lâu dài
5.2. Biến
chứng
Thường
liên quan đến sử dụng các thuốc an thần kinh, các tác dụng phụ ngoại tháp, hội
chứng giống parkinson…
6. PHÒNG
BỆNH
Phòng
bệnh cấp 1:
Quản lý
nhà nước về các chất gây nghiện nói chung và chất ma tuý nói riêng, trong đó có
cần sa.
Thực hiện
tuyên truyền thông tin đại chúng về tác hại của cần sa nhằm hạn chế người sử
dụng cần sa.
Phòng
bệnh cấp 2:
Tầm soát
các đối tượng đã sử dụng cần sa nhằm phát hiện sớm các rối loạn tâm thần.
Phòng
bệnh cấp 3:
Quản lý
các bệnh nhân sử dụng đã có vấn đề rối loạn tâm thần.
Giúp bệnh
nhân phục hồi việc làm, hòa nhập xã hội.
Bài 10
RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI LIÊN
QUAN SỬ DỤNG COCAIN
1. ĐỊNH
NGHĨA
Cocain là
một trong những chất gây nghiện lạm dụng phổ biến ở Mỹ và các nước châu Âu.
Cocain được chiết xuất từ cây coca có nguồn gốc từ Nam Mỹ. Cocain được sử dụng
dưới 2 dạng bột và crack là chủ yếu. Hiện cocain chưa phổ biến ở Việt Nam. Các
rối loạn tâm thần và hành vi liên quan đến cocain còn chưa được quan tâm nhiều.
2. NGUYÊN
NHÂN
Đồng diễn
các rối loạn tâm thần như rối loạn cảm xúc lưỡng cực, tâm thần phân liệt, rối
loạn hành vi ở trẻ em và thanh thiếu niên hoặc rối loạn nhân cách chống đối xã
hội ở người lớn.
Yếu tố
gia đình và môi trường: sử dụng cocain ở bố mẹ, môi trường bạo lực thời thơ ấu,
gia đình bất ổn…
Sử dụng
các chất ma túy khác
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định.
3.1.1.
Nhiễm độc cấp do sử dụng cocain (ICD 10- F14.0):
- Phải có
bằng chứng rõ ràng của việc mới sử dụng cocain ở liều đủ cao để gây ngộ độc.
- Phải có
các triệu chứng, dấu hiệu ngộ độc dưới đây:
- Phải có
ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: Khoái cảm và cảm giác nhiều năng lượng;
tăng độ cảnh tỉnh; hành vi hoặc niềm tin phóng đại; lăng mạ hoặc tấn công người
khác; thích tranh cãi; cảm xúc không ổn định; hành vi định hình; ảo thanh, ảo
thị hoặc ảo giác xúc giác; ý tưởng paranoid hoặc rối loạn hoạt động chức năng
cá nhân.
- Ít nhất
phải có hai trong các dấu hiệu sau: nhịp tim nhanh (đôi khi nhịp chậm), loạn
nhịp tim, tăng huyết áp (đôi khi hạ huyết áp), vã mồ hôi và gai lạnh, buồn nôn
hoặc nôn, giảm cân, giãn đồng tử, kích động tâm thần vận động (đôi khi chậm
chạp tâm thần vận động), yếu cơ, đau ngực, co giật.
3.1.2. Sử
dụng cocain gây hại (F14.1):
- Phải có
bằng chứng rõ ràng về việc sử dụng cocain gây ra các tổn hại về tâm thần và cơ
thể, bao gồm rối loạn sự xét đoán hoặc rối loạn hành vi chức năng, có thể dẫn
tới sự mất khả năng hoặc có những hậu quả có hại đối với các mối quan hệ giữa
các cá nhân.
+ Bản chất
của sự tổn hại cần được xác định rõ ràng (và thỏa mãn nhà nghiên cứu)
+ Sử dụng
kéo dài trong vòng ít nhất 1 tháng hoặc lặp đi lặp lại trong khoảng thời gian
12 tháng
+ Rối loạn
này không đáp ứng các tiêu chuẩn đối với bất kỳ rối loạn hành vi hoặc rối loạn
tâm thần nào khác liên quan đến cocain, trong cùng khoảng thời gian đó (ngoại
trừ nhiễm độc cấp cocain).
3.1.3.
Hội chứng nghiện cocain (F14.2):
- ≥ 3/6
biểu hiện dưới đây xảy ra cùng nhau trong vòng ít nhất 1 tháng hoặc nếu tồn tại
trong khoảng thời gian ngắn hơn 1 tháng, thì cần lặp đi lặp lại cùng nhau trong
khoảng thời gian 12 tháng.
+ Thèm muốn
mãnh liệt hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng cocain.
+ Khó khăn
trong việc kiểm tra thói quen sử dụng cocain.
+ Xuất hiện
hội chứng cai cocain khi ngừng hoặc giảm đáng kể liều lượng các chất có cocain
đang sử dụng.
+ Khuynh
hướng tăng liều để chấm dứt hậu quả do liều thấp gây ra.
+ Sao nhãng
dần các thú vui, ham thích vốn có.
+ Tiếp tục
sử dụng cocain mặc dù đã có bằng chứng rõ ràng về tác hại của cocain đối với
bản thân, gia đình và xã hội.
3.1.4. Trạng
thái cai cocain (F14.3):
- Phải có
bằng chứng rõ ràng về việc mới giảm hoặc ngừng sử dụng cocain sau khi đã sử
dụng cocain lặp đi, lặp lại với liều cao và thời gian kéo dài.
+ Có rối
loạn khí sắc (buồn hoặc mất khoái cảm)
+ Hội chứng
cai (sinh lý) của cocain gồm (ở người nghiện nặng)
+ Ngủ lịm
hoặc mệt mỏi
+ Chậm chạp
hoặc kích động tâm thần vận động
+ Cảm giác
thèm khát đối với cocain
+ Tăng khẩu
vị
+ Mất ngủ
hoặc ngủ nhiều
+ Có các
giấc mơ kỳ quặc hoặc khó chịu.
- Các dấu
hiệu trên không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng
cocain, và không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi
khác.
3.1.5.
Rối loạn loạn thần do sử dụng cocain (F14.5):
- Tiêu
chuẩn chẩn đoán:
+ Khởi phát
của các triệu chứng loạn thần phải xảy ra trong khi hoặc trong vòng 2 tuần có
sử dụng cocain
+ Các triệu
chứng loạn thần phải tồn tại hơn 48 tiếng
+ Sự kéo
dài của rối loạn này phải không vượt quá 6 tháng(nếu dài hơn thì cần cân nhắc
chẩn đoán rối loạn loạn thần di chứng và khởi phát muộn liên quan sử dụng
cocain: F14.7).
3.2. Cận
lâm sàng
- Sử dụng
test nhanh qua nước tiểu để phát hiện bệnh nhân dùng cocain.
- Sử dụng
test nhanh 4 hoặc 6 nhóm qua nước tiểu để phát hiện bệnh nhân dùng các chất ma
tuý khác.
- Xét
nghiệm sinh hóa máu tìm chất gây nghiện ở những trung tâm chống độc ở các phòng
xét nghiệm có đủ điều kiện.
- tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi (trước và sau điều trị)
- Sinh hoá máu:Glucose,
ure, creatinin, acid uric, lipid máu (cholesterol, triglicerid, LDL, HDL), CK,
GOT, GPT, GGT, điện giải đồ (trước sau điều trị)
- Vi sinh:
HIV, HbsAg, Anti HCV, huyết thanh chẩn đoán giang mai.
- Tổng phân
tích nước tiểu
- X quang
tim phổi
- Nội soi
tai mũi họng: là thăm dò cần được làm thường quy với người bệnh sử dụng cocain
do những tác dụng nghiêm trọng và phổ biến của cocain trên đường hô hấp trên.
- Điện tâm
đồ và siêu âm tim: cần chỉ định thường quy do tác dụng nghiêm trọng và phổ biến
của cocain trên hệ tim mạch.
- Siêu âm ổ
bụng
- Trắc
nghiệm tâm lý nhằm đánh giá:
- Mức độ
trầm cảm (HDRS, Beck); mức độ lo âu (HARS, Zung…); đặc điểm nhân cách (EPI,
MMPI…); mức độ rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Các trắc
nghiệm tâm lý trên cần thực hiện trước và sau điều trị.
- Ngoài ra
có thể thực hiện các trắc nghiệm đánh giá rối loạn nhận thức (MMSE), rối loạn
stress-lo âu-trầm cảm (DASS), đánh giá mức độ rối loạn sử dụng rượu (AUDIT) và
mức độ cai rượu (CIWA) nếu có sử dụng kèm rượu…
- Điện não
đồ, lưu huyết não, CT sọ não, MRI sọ não…
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
- Điều trị
triệu chứng, xác định đúng rối loạn tâm thần mắc phải
- Lựa chọn
các thuốc hợp lý, đúng thuốc, đúng liều lượng
- Liệu pháp
tâm lý
4.2. Sơ
đồ/Phác đồ điều trị
- Điều trị
hóa dược
- Các thuốc
bình thần
- Các an
thần kinh
- Các thuốc
chống trầm cảm
- Điều trị
bệnh lý kết hợp
- Liệu pháp
tâm lí: cá nhân, gia đình...
4.3. Điều
trị cụ thể: tuỳ từng cá thể và bệnh cảnh lâm sàng.
Các thuốc
chống loạn thần:chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên
đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3
loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)
Thuốc an
thần kinh điển hình (cổ điển):
Chlorpromazin:
viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin:
viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
Haloperidol:
viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Amisulprid:
viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin:
viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Risperidon:
viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ.
Olanzapin:
viên 5mg, 10mg, liều 5-60mg/24 giờ
Quetiapin:
viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Aripiprazol:
viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-30 mg/ngày
Các thuốc
chống trầm cảm: chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên
đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3
loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)
Thuốc ức
chế tái hấp thu chọn lọc serotonin:
Fluoxetin
20mg, liều 10-40 mg/ngày
Paroxetin
20mg, liều 20-60mg/ngày
Sertralin
50mg, liều 50-200mg/ngày
Fluvoxamin
100mg, liều 100-300mg/ngày
Escitalopram
10/20 mg, liều 10-20mg/ngày
Citalopram
liều 10-60mg/ngày
Thuốc tác
động kép:
Venlafaxin
37,5mg, liều 75-225mg/ngày
Mirtazapin
30mg, liều 30-60mg/ngày
Các thuốc
chống trầm cảm 3 vòng:
Amitriptylin
25mg, liều 50-100mg/ngày
Clomipramin
25mg, liều 50-75mg/ngày
Imipramin,
liều 10-150mg/ngày
Các loại
chống trầm cảm khác:
Tianeptin,
liều từ 12,5 -50mg/ngày
Các thuốc
chỉnh khí sắc:chọn một hoặc hai thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên đơn trị
liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 2 loại
thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)
Muối
Valproat, liều 1200-1500mg/ngày, liều tối đa 60mg/kg/ngày
Divalproex,
liều 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày
Carbamazepin,
liều 400-1200mg/ngày
Oxcarbazepin,
liều 1200 – 2400mg/ngày
Lamotrigin,
liều 100 – 400 mg/ngày
Topiramat:
50 – 400mg/ngày
Gabapentin:
300 – 1800mg/ngày
Các thuốc
thuộc nhóm benzodiazepin: lựa chọn một trong số các thuốc sau
Diazepam:
5 - 30mg/ngày
Lorazepam:
1 - 4mg/ngày
Clonazepam:
1 - 8mg/ngày
Bromazepam:
3 - 6mg/ngày
Các nhóm
thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: chọn một trong số các thuốc sau
etifoxin (stresam…), tofisopam, cao lạc tiên, zopiclon, eszopiclon, melatonin.
Các nhóm
thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam,
citicolin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin
và yếu tố vi lượng…. các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
Bổ sung
vitamin dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Thuốc bổ
gan: Aminoleban, Silymarin, Boganic, các amin phân nhánh khác…
Thuốc
tăng cường chức năng nhận thức:…,
Vận động,
hoạt động trị liệu, vật lý trị liệu…
Điều trị
bệnh lý kết hợp,..
Liệu pháp
tâm lý:liệu pháp cá nhân, liệu pháp gia đình, liệu pháp tạo động lực, liệu pháp
nhận thức hành vi, liệu pháp tái thích ứng xã hội…
Chế độ
dinh dưỡng: Bổ sung đầy đủ 4 nhóm thực phẩm, giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa và
đảm bảo an toàn thực phẩm
Phục hồi
chức năng tại cộng đồng: lao động liệu pháp
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên
lượng: Các rối loạn thường tiến triển mạn tính, đòi hỏi điều trị lâu dài
5.2. Biến
chứng
Hô hấp:
Tổn thương phế quản, phổi
Mũi họng:
xung huyết, viêm loét niêm mạc mũi
Lây nhiễm
virus viêm gan B, C, HIV
Các biến
chứng thần kinh: loạn trương lực cơ, đau đầu migraine, có thể gây nhồi máu não,
các cơn co giật
Tim mạch:
Nhồi máu cơ tim hoặc ngoại tâm thu thất
Tử vong.
6. PHÒNG
BỆNH
Phòng
bệnh cấp 1:
Quản lý
nhà nước về các chất gây nghiện nói chung và chất ma tuý nói riêng, trong đó có
cocain.
Thực hiện
tuyên truyền thông tin đại chúng về tác hại của cocain nhằm hạn chế người sử
dụng cocain.
Phòng
bệnh cấp 2:
Tầm soát
các đối tượng đã sử dụng cocain nhằm phát hiện sớm các rối loạn tâm thần.
Phòng
bệnh cấp 3:
Quản lý
các bệnh nhân sử dụng đã có vấn đề rối loạn tâm thần.
Giúp bệnh
nhân phục hồi việc làm, hòa nhập xã hội.
Bài 11
RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI DO
SỬ DỤNG CÁC CHẤT GÂY ẢO GIÁC
1. ĐỊNH
NGHĨA
Các chất
gây ảo giác là chất gây ra trạng thái kích thích hệ thần kinh trung ương, tăng
sự tỉnh táo, tăng hoạt động thể lực, khoái cảm… và gây ra các rối loạn tâm thần
như lo âu, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, hoang tưởng, ảo giác, kích động và hành
vi bạo lực… gồm nhiều chất: axit lysergic diethylamid (LSD), psilosybin,
mescalin, payot, các chất dạng amphetamin (ATS) và kể cả một số dung môi hữu
cơ, …
2. NGUYÊN
NHÂN
Do sự
tổng hợp dễ dàng vật bất hợp pháp các chất gây ảo giác.
Do việc
sử dụng bằng nhiều phương thức: hút, hít, uống…
Việc một
số nhóm người (đặc biệt là giới trẻ) có những nhận thức sai lệch cho rằng sử dụng
các chất gây ảo giác là thời thượng, hiện đại lôi kéo người khác sử dụng.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán nghiện chất gây ảo giác
Theo ICD
10 (1992), chẩn đoán nghiện ATS khi có từ 3 trở lên các biểu hiện sau đây xảy
ra cùng nhau trong vòng ít nhất 1 tháng hoặc nếu tồn tại trong khoảng thời gian
ngắn hơn 1 tháng, thì cần lặp đi lặp lại cùng nhau trong khoảng thời gian 12
tháng:
Thèm muốn
chất ATS buộc phải sử dụng; Khó kiểm soát được tần suất và liều lượng dùng ATS;
Khi ngừng sử dụng hoặc giảm bớt liều dùng xuất hiện hội chứng cai; Lượng sử
dụng ATS ngày càng tăng; Xao nhãng hói quen và thú vui trước đây; Tiếp tục sử
dụng ATS biết rằng nó có tác hại
3.2. Chẩn
đoán rối loạn tâm thần do chất gây ảo giác
Tiêu
chuẩn chẩn đoán chung cho rối loạn loạn thần do sử dụng chất gây ảo giác: (theo
ICD-10)
Khởi phát
của các triệu chứng phải xảy ra trong khi hoặc trong vòng 2 tuần có sử dụng ATS
Các triệu
chứng phải tồn tại hơn 48 tiếng
Sự kéo
dài của rối loạn này phải không vượt quá 6 tháng (nếu dài hơn thì cần cân nhắc
chẩn đoán rối loạn loạn thần di chứng và khởi phát muộn liên quan sử dụng ATS:
F16.7).
Không
chẩn đoán khi loạn thần có trước khi lạm dụng ATS
Biểu hiện
rối loạn tâm thần do Methamphetamin có thể là rối loạn giấc ngủ, rối loạn lo
âu, trầm cảm, hoang tưởng, ảo giác, kích động và các hành vi bạo lực.
3.2.1.
Rối loạn giấc ngủ
Người
bệnh ngủ ít hoặc mất ngủ hoàn toàn, một số trường hợp lại ngủ nhiều
3.2.2.
Rối loạn lo âu
Người
bệnh sợ sệt, run rẩy, lo lắng về sức khỏe thể chất và tinh thần của mình.
3.2.3.
Rối loạn trầm cảm
Biểu hiện
khí sắc trầm, mất sự quan tâm, thích thú, giảm năng lượng, mệt mỏi, giảm hoạt
động. Một số trường hợp cáu kỉnh, hằn học, nhiều trường hợp dẫn đến tự sát.
3.2.4. Ảo
giác
Thường
gặp các loại ảo giác đa dạng. Lúc đầu biểu hiện bằng những tri giác sai thực
tại như màu sắc trở nên huyền ảo, sặc sỡ có khi hình thức xung quanh rùng rợn
hoặc như ma quỷ.
Âm thanh
trở nên sống động, náo nhiệt làm cho người bệnh tưởng mình trong thế giới khác
lạ sau đó trở thành những ảo giác thực sự thường là ảo thanh, các tiếng nói bình
phẩm, khen ngợi hoặc chê bai có khi là lời nói đe dọa buộc tội người bệnh.
3.2.5.
Hoang tưởng
Lúc đầu
người bệnh có ý tưởng nghi ngờ đôi khi cảm thấy bàng hoàng kèm theo các rối
loạn lo âu hoặc sợ hãi sau đó là dẫn đến hoang tưởng thực sự.
Hầu hết
những người sử dụng Methamphetamin xuất hiện những hoang tưởng, các biểu hiện
hoang tưởng cũng đa dạng như: hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng bị theo dõi,
hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra, bị điều khiển, bị truy hại…
3.2.6.
Rối loạn hành vi kích động, hành vi bạo lực
Khi sử
dụng các chất gây ảo giác ban đầu gây nên sự hưng phấn, tăng năng lượng, tăng
hoạt động thể lực, đi lại nhiều, một số tăng hoạt động tình dục sau đó dẫn tới
mất kiểm soát, có thể rối loạn sự định hướng kèm theo dẫn tới kích động: la
hét, đập phá, tấn công những người xung quanh, không sợ nguy hiểm cho bản thân.
Thường gặp ở người ngộ độc chất gây ảo giác hoặc người bệnh bị hoang tưởng ảo
giác chi phối.
Chẩn đoán
phân biệt
Kích động
trong tâm thần phân liệt, hưng cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực Kích động
trong bệnh não thực tổn: u não, viêm não, động kinh thái dương,… Kích động do
rượu và nhiễm độc các dạng ma túy khác, các thuốc hướng thần…
3.3. Cận
lâm sàng
- Sử dụng
test nhanh 4 hoặc 6 nhóm qua nước tiểu để phát hiện bệnh nhân dùng các chất ma
tuý.
- Xét
nghiệm sinh hóa máu tìm chất ma túy ở trung tâm chống độc có các phòng xét
nghiệm có đủ điều kiện.
- Tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi: xét nghiệm trước và sau điều trị hoặc hàng ngày trong
1 tuần đầu nhập viện khi có bất thường
- Sinh hoá
máu: Glucose, ure, creatinin, acid uric, CK (xét nghiệm trước và sau điều trị
hoặc hàng ngày trong 1 tuần đầu nhập viện khi có bất thường); điện giải đồ (xét
nghiệm trước và sau điều trị hoặc hàng ngày trong 1 tuần đầu nhập viện khi có
bất thường); GOT, GPT (đánh giá trước điều trị và sau 1 tuần và 2 tuần điều
trị); GGT, protein, Albumin, bilirubin, lipid máu (cholesterol, triglicerid, LDL,
HDL).
- Vi sinh:
HIV, HbsAg, Anti HCV, huyết thanh chẩn đoán giang mai.
- Tổng phân
tích nước tiểu
- XQ tim phổi
- Siêu âm ổ
bụng
- Trắc
nghiệm tâm lý nhằm đánh giá:
- Mức độ
trầm cảm (HDRS, Beck)
- Mức độ lo
âu (HARS, Zung)
- Mức độ
rối loạn sử dụng rượu (AUDIT) nếu có sử dụng kèm rượu.
- Đặc điểm
nhân cách (EPI, MMPI)
- Mức độ
rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Các trắc
nghiệm tâm lý trên cần thực hiện trước và sau điều trị.
- Ngoài ra
có thể thực hiện các trắc nghiệm đánh giá rối loạn nhận thức (MMSE), rối loạn
stress-lo âu-trầm cảm (DASS)…
- Điện tâm
đồ
- Điện não
đồ, lưu huyết não, CT sọ não, MRI sọ não….
- Các xét
nghiệm cận lâm sàng nếu có bất thường cần kiểm tra hàng ngày.
- Nếu có
bất thường thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng theo hội chẩn chuyên khoa.
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Đảm bảo
duy trì các chức năng sinh tồn như các bệnh nội khoa khác nếu đe dọa tính mạng
cần phải cấp cứu người bệnh trước. Nếu kèm theo kích động có thể kết hợp thuốc
chống loạn phần bằng đường tiêm.
Khi người
bệnh đã qua cơn nguy hiểm tính mạng và nếu xuất hiện các rối loạn tâm thần thì
xử trí tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.
4.2. Sơ
đồ/ Phác đồ điều trị
Thuốc
bình thần, giải lo âu: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Benzodiazenpin
liều từ 5- 30 mg/ ngày, sử dụng trong vòng 1 tuần, tránh kê đơn lâu dài. (Trong
những trường hợp cần thiết có thể dùng kéo dài nhiều ngày hơn)
Thuốc
giải lo âu non-benzodiazepin: etifoxine 50-200mg/ngày, sedanxio, …
Một số
thuốc điều trị rối loạn giấc ngủ: zopiclon 3,75-15mg/ngày, melatonin, …
Chống chỉ
định: mẫn cảm với thuốc, nhược cơ, suy hô hấp, suy gan, suy thận nặng.
Thuốc
chống trầm cảm: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau, ưu tiên
đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp thuốc tối
đa 3 loại để hạn chế tác dụng phụ.
Thuốc ức
chế tái hấp thu chọn lọc serotonin:
Fluoxetin
20mg, liều 10-40 mg/ngày
Paroxetin
20mg, liều 20-60mg/ngày
Sertralin
50mg, liều 50-200mg/ngày
Fluvoxamin
100mg, liều 100-300mg/ngày
Escitalopram
10/20 mg, liều 10-20mg/ngày
Citalopram,
liều 10-60mg/ngày
Thuốc tác
động kép:
Venlafaxin
37,5mg, liều 75-225mg/ngày
Mirtazapin
30mg, liều 30-60mg/ngày
Các thuốc
chống trầm cảm 3 vòng:
Amitriptylin
25mg, liều 50-100mg/ngày
Clomipramin
25mg, liều 50-75mg/ngày
Imipramin,
liều 10-150mg/ngày
Các loại
chống trầm cảm khác:
Tianeptin,
liều từ 12,5 -50mg/ngày
Thuốc
chống loạn thần: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau, ưu tiên
đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp thuốc tối
đa 3 loại để hạn chế tác dụng phụ.
Thuốc an
thần kinh điển hình (cổ điển):
Chlorpromazin:
viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin:
viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
Haloperidol:
viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Thioridazin:
viên 50mg, liều 100-300mg/24 giờ.
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Amisulpride:
viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin:
viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Risperidon:
viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ.
Olanzapin:
viên 5mg, 10mg, liều 5-60mg/24 giờ
Quetiapin
50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Aripiprazol
5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-30 mg/ngày,
Thuốc
chỉnh khí sắc: điều trị rối loạn hưng cảm, chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong
số các thuốc sau
Muối
Valproat 200mg-2500mg/ ngày
Muối
Divalproex, liều 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày
Carbamazepin,
liều 400-1200mg/ngày
Oxcarbazepin,
liều 1200 – 2400mg/ngày
Lamotrigin,
liều 100 – 400 mg/ngày
Topiramat:
50 – 400mg/ngày
Gabapentin:
300 – 1800mg/ngày
Thuốc tăng
cường và nuôi dưỡng não:
Piracetam,
citicolin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…
Bổ sung
vitamin, dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
Thuốc bổ
gan: Aminoleban, Silymarin, Boganic, các amin phân nhánh khác…
Thuốc
tăng cường chức năng nhận thức:…,
Vận động,
hoạt động trị liệu, vật lý trị liệu…
Điều trị
bệnh lý kết hợp
Liệu pháp
tâm lý: Liệu pháp cá nhân, liệu pháp gia đình, liệu pháp tạo động lực, liệu
pháp nhận thức hành vi, liệu pháp tái thích ứng xã hội…
Chế độ
dinh dưỡng: Bổ sung đầy đủ 4 nhóm thực phẩm, giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa và
đảm bảo an toàn thực phẩm
Phục hồi
chức năng tại cộng đồng: lao động liệu pháp.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Nếu người
bệnh được điều trị kịp thời tiên lượng tốt. Tuy nhiên một số trường hợp dẫn đến
loạn thành mạn tính hoặc sa sút tâm thần.
6. PHÒNG
BỆNH
Phòng
bệnh cấp 1:
Quản lý
nhà nước về các chất gây nghiện nói chung và chất ma tuý nói riêng trong đó có
các chất dạng amphetamin.
Thực hiện
tuyên truyền thông tin đại chúng về tác hại của sử dụng chất dạng amphetamin
nhằm hạn chế người sử dụng.
Phòng
bệnh cấp 2: Tầm soát các đối tượng sử dụng các chất dạng amphetamin nhằm phát
hiện sớm các rối loạn tâm thần.
Phòng
bệnh cấp 3:
Điều trị
tích cực các rối loạn tâm thần và hành vi liên quan đến sử dụng chất dạng
amphetamin.
Điều trị
cai nghiện và dự phòng tái nghiện….
Bài 12
RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI DO
SỬ DỤNG NHIỀU CHẤT MA TÖY
1. ĐỊNH
NGHĨA
Các chất
ma túy là các chất tác động lên hệ thần kinh trung ương gây phê sướng, gây lệ
thuộc về tâm thần và cơ thể.
Khi người
nghiện sử dụng nhiều chất ma túy (từ 2 loại ma túy trở lên) gây ra các rối loạn
tâm thần và hành vi.
2. NGUYÊN
NHÂN
Do sự
tổng hợp dễ dàng và bất hợp pháp các chất ma túy.
Do việc
sử dụng bằng nhiều phương thức: hút, hít, uống, tiêm..
Việc một
số nhóm người (đặc biệt là giới trẻ) có những nhận thức sai lệch cho rằng sử dụng
các chất ma túy là thời thượng, lôi kéo có khi ép buộc người khác cùng sử dụng.
3. CHẨN
ĐOÁN
Các rối
loạn tâm thần và hành vi liên quan đến chất ma túy thường gặp là rối loạn loạn
thần, như hoang tưởng, ảo giác, kích động và các hành vi bạo lực, các rối loạn
cảm xúc như lo âu, trầm cảm và hưng cảm.
3.1. Chẩn
đoán nghiện các chất ma túy
Theo ICD
10 (1992), chẩn đoán nghiện các chất ma túy khi có từ 3 biểu hiện sau đây xảy
ra cùng nhau trong vòng ít nhất 1 tháng hoặc nếu tồn tại trong khoảng thời gian
ngắn hơn 1 tháng, thì cần lặp đi lặp lại cùng nhau trong khoảng thời gian 12
tháng:
Thèm muốn
mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng các chất ma túy.
Khó khăn
trong việc kiểm soát tập tính sử dụng các chất ma túy về mặt thời gian bắt đầu,
kết thúc hoặc mức sử dụng.
Một trạng
thái cai sinh lý khi ngừng hay giảm bớt sử dụng các chất ma túy.
Có bằng
chứng về hiện tượng tăng dung nạp (chịu đựng) các chất ma túy như: cần phải tăng
liều để loại bỏ những cảm giác khó chịu do thiếu các chất ma túy gây ra.
Dần xao
nhãng các thú vui hoặc những thích thú trước đây.
Tiếp tục
sử dụng các chất ma túy mặc dù có bằng chứng rõ ràng về hậu quả tai hại.
Tuy nhiên
chẩn đoán nghiện chất ma túy đôi lúc khó khăn vì hội chứng cai thường không
điển hình, có khi chỉ biểu hiện bằng mệt mỏi về thể chất và tâm thần.
3.2. Chẩn
đoán rối loạn tâm thần do các chất ma túy
Tiêu
chuẩn chẩn đoán chung cho rối loạn tâm thần do sử dụng đa chất
Khởi phát
của các triệu chứng phải xảy ra trong khi hoặc trong vòng 2 tuần có sử dụng đa
chất
Các triệu
chứng phải tồn tại hơn 48 tiếng
Sự kéo dài
của rối loạn này phải không vượt quá 6 tháng(nếu dài hơn thì cần cân nhắc chẩn
đoán rối loạn loạn thần di chứng và khởi phát muộn liên quan sử dụng đa chất:
F19.7).
Chẩn đoán
thể bệnh: Biểu hiện rối loạn tâm thần do các chất ma túy có thể là rối loạn giấc
ngủ, rối loạn lo âu, trầm cảm, hưng cảm, hoang tưởng, ảo giác, kích động và các
hành vi bạo lực.
3.2.1.
Rối loạn giấc ngủ:
Người
bệnh ngủ ít hoặc mất ngủ hoàn toàn, một số trường hợp lại ngủ nhiều
3.2.2.
Rối loạn lo âu:
Người
bệnh sợ hãi, run rẩy, lo lắng về sức khỏe thể chất và tinh thần của mình.
3.2.3.
Rối loạn trầm cảm
Biểu hiện
khí sắc trầm, mất sự quan tâm, thích thú, giảm năng lượng, mệt mỏi, giảm hoạt
động. Một số trường hợp cáu kỉnh, hằn học, nhiều trường hợp dẫn đến tự sát.
3.2.4. Ảo
giác
Thường
gặp các loại ảo giác đa dạng. Lúc đầu biểu hiện bằng những tri giác sai thực
tại như màu sắc trở nên huyền ảo, sặc sỡ có khi hình thức xung quanh rùng rợn
hoặc như ma quỷ.
Âm thanh
trở nên sống động, náo nhiệt làm cho người bệnh tưởng mình trong thế giới khác
lạ sau đó trở thành những ảo giác thực sự thường là ảo thanh, các tiếng nói
bình phẩm, khen ngợi hoặc chê bai có khi là lời nói đe dọa buộc tội người bệnh.
3.2.5.
Hoang tưởng
Lúc đầu
người bệnh có ý tưởng nghi ngờ đôi khi cảm thấy bàng hoàng kèm theo các rối
loạn lo âu hoặc sợ hãi sau đó là dẫn đến hoang tưởng thực sự.
Hầu hết
những người sử dụng Methamphetamin (ma túy đá) xuất hiện những hoang tưởng, các
biểu hiện hoang tưởng cũng đa dạng như: hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng bị
theo dõi, hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra, bị điều khiển, bị truy hại…
3.2.6.
Rối loạn hành vi kích động, hành vi bạo lực
Người
bệnh sử dụng đa chất trong đó thường có cả các chất gây ảo giác ban đầu gây nên
sự hưng phấn, tăng năng lượng, tăng hoạt động thể lực, đi lại nhiều, một số
tăng hoạt động tình dục sau đó dẫn tới mất kiểm soát, có thể rối loạn sự định
hướng kèm theo dẫn tới kích động: la hét, đập phá, tấn công những người xung
quanh, không sợ nguy hiểm cho bản thân. Thường gặp ở người ngộ độc chất gây ảo
giác hoặc người bệnh bị hoang tưởng ảo giác chi phối.
Chẩn đoán
phân biệt:
Kích động
trong tâm thần phân liệt, cơn hưng cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực,…
Cơn kích
động trong bệnh não thực tổn: u não, viêm não, động kinh thái dương.
3.3. Cận
lâm sàng
- Sử dụng
test nhanh 4 hoặc 6 nhóm qua nước tiểu để phát hiện bệnh nhân dùng các chất ma
tuý.
- Xét
nghiệm sinh hóa máu tìm chất ma túy ở các phòng xét nghiệm có đủ điều kiện.
- Tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi: xét nghiệm hàng ngày trong 1 tuần đầu nhập viện khi
có bất thường hoặc trước và sau điều trị.
- Sinh hoá
máu: Glucose, ure, creatinin, acid uric, CK (xét nghiệm hàng ngày trong tuần
đầu khi có bất thường hoặc trước và sau điều trị); điện giải đồ (xét nghiệm
hàng ngày trong tuần đầu điều trị khi có bất thường hoặc trước và sau điều
trị); GOT, GPT (đánh giá trước điều trị và sau 1 tuần và 2 tuần điều trị); GGT,
protein, Albumin, bilirubin, lipid máu (cholesterol, triglicerid, LDL, HDL).
- Đông máu
cơ bản (cách ngày khi có tiền sử hoặc nguy cơ xuất huyết)
- Vi sinh:
HIV, HbsAg, Anti HCV, huyết thanh chẩn đoán giang mai.
- Tổng phân
tích nước tiểu
- Xquang
tim phổi
- Siêu âm ổ
bụng
- Nội soi
dạ dày
- Trắc
nghiệm tâm lý nhằm đánh giá:
- Mức độ
trầm cảm (HDRS, Beck)
- Mức độ lo
âu (HARS, Zung)
- Mức độ
rối loạn sử dụng rượu (AUDIT), mức độ cai rượu (CIWA) nếu có sử dụng kèm rượu.
- Đặc điểm
nhân cách (EPI, MMPI)
- Mức độ
rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Các trắc
nghiệm tâm lý trên cần thực hiện trước và sau điều trị.
- Ngoài ra
có thể thực hiện các trắc nghiệm đánh giá rối loạn nhận thức (MMSE), rối loạn
stress-lo âu-trầm cảm (DASS)…
- Điện tâm
đồ
- Điện não
đồ, lưu huyết não, CT, MRI …
- Các xét
nghiệm cận lâm sàng nếu có bất thường cần kiểm tra hàng ngày.
- Nếu có
bất thường thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng theo hội chẩn chuyên khoa.
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị: Khi người bệnh được chẩn đoán rối loạn tâm thần và hành vi do sử
dụng các chất ma túy.
Đảm bảo
duy trì các chức năng sinh tồn như các bệnh nội khoa khác nếu đe dọa tính mạng
cần phải cấp cứu người bệnh trước. Nếu kèm theo kích động có thể kết hợp thuốc
chống loạn phần bằng đường tiêm.
Khi người
bệnh đã qua cơn nguy hiểm tính mạng và nếu xuất hiện các rối loạn tâm thần: lo
âu, hoảng sợ, trầm cảm hoặc loạn thần như hoang tưởng ảo giác tùy tình hình xử
trí tiếp theo bằng các thuốc giải lo âu, chống trầm cảm hoặc các thuốc chống
loạn thần.
4.2. Sơ
đồ/Phác đồ điều trị
- Điều trị
hóa dược
- Các thuốc
bình thần
- Các thuốc
chống loạn thần
- Các thuốc
chống trầm cảm
- Liệu pháp
tâm lí: cá nhân, gia đình…
4.3. Điều
trị cụ thể: tùy từng cá thể và bệnh cảnh lâm sàng.
4.3.1.
Các thuốc chống loạn thần
Chọn một
hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên đơn trị liệu, nếu ít
hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3 loại thuốc để hạn chế
tác dụng không mong muốn)
Thuốc an
thần kinh điển hình (cổ điển):
Haloperidol:
viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Chlorpromazin:
viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin:
viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Amisulprid:
viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin:
viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Risperidon:
viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ.
Olanzapin:
viên 5mg, 10mg, liều 5-60mg/24 giờ
Quetiapin:
viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Aripiprazol:
viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-30 mg/ngày
4.3.2. Các
thuốc chống trầm cảm
Chọn một
hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên đơn trị liệu, nếu ít
hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3 loại thuốc để hạn chế
tác dụng không mong muốn)
Thuốc ức
chế tái hấp thu chọn lọc serotonin:
Fluoxetin
20mg, liều 10-40 mg/ngày
Paroxetin
20mg, liều 20-60mg/ngày
Sertralin
50mg, liều 50-200mg/ngày
Fluvoxamin
100mg, liều 100-300mg/ngày
Escitalopram
10/20 mg, liều 10-20mg/ngày
Citalopram,
liều 10-60mg/ngày
Thuốc tác
động kép:
Venlafaxin
37,5mg, liều 75-225mg/ngày
Mirtazapin
30mg, liều 30-60mg/ngày
Các thuốc
chống trầm cảm 3 vòng:
Amitriptylin
25mg, liều 50-100mg/ngày
Clomipramin
25mg, liều 50-75mg/ngày
Imipramin,
liều 10-150mg/ngày
Các loại
chống trầm cảm khác:
Tianeptin:
liều từ 12,5 -50mg/ngày
4.3.4. Các
thuốc chỉnh khí sắc
Chọn một
hoặc hai thuốc trong số các thuốc sau(ưu tiên đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem
xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 2 loại thuốc để hạn chế tác dụng
không mong muốn)
Muối
Valproat 200mg-2500mg/ ngày
Muối
Divalproex, liều 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày
Carbamazepin,
liều 400-1200mg/ngày
Oxcarbazepin,
liều 1200 – 2400mg/ngày
Lamotrigin,
liều 100 – 400 mg/ngày
Topiramat:
50 – 400mg/ngày
Gabapentin:
300 – 1800mg/ngày
4.3.4.
Các thuốc thuộc nhóm benzodiazepin: lựa chọn một trong số các thuốc sau
Diazepam:
5 - 30mg/ngày
Lorazepam:
1 - 4mg/ngày
Clonazepam:
1 - 8mg/ngày
Bromazepam:
3 - 6mg/ngày
4.3.5.
Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: chọn một trong số các thuốc sau
etifoxin, tofisopam, cao lạc tiên, zopiclon, eszopiclon, melatonin
4.3.6.
Các nhóm thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần
kinh (piracetam, citicolin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat,
cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng…. các thuốc kháng histamin
(hydroxyzin…), beta blocker….
Bổ sung
dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
Thuốc hỗ
trợ gan: Aminoleban, Silymarin, Boganic, các amin phân nhánh khác…
Thuốc tăng
cường chức năng nhận thức: Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu:..
4.3.7.
Liệu pháp tâm lý: liệu pháp cá nhân, liệu pháp gia đình, liệu pháp tạo động
lực, liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp tái thích ứng xã hội…
Điều trị
các bệnh cơ thể kết hợp.
Chế độ
dinh dưỡng: Bổ sung đầy đủ 4 nhóm thực phẩm, giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa và
đảm bảo an toàn thực phẩm
Phục hồi
chức năng tại cộng đồng: lao động liệu pháp
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG:
Nếu người
bệnh được điều trị kịp thời tiên lượng tốt. Tuy nhiên một số trường hợp dẫn đến
loạn thần mạn tính, trầm cảm hoặc sa sút tâm thần.
6. PHÒNG
BỆNH:
Phòng
bệnh cấp 1:
Quản lý
nhà nước về các chất gây nghiện nói chung và chất ma tuý nói riêng.
Thực hiện
tuyên truyền thông tin đại chúng về tác hại của sử dụng chất ma túy nhằm hạn
chế người sử dụng.
Phòng
bệnh cấp 2:
Tầm soát
các đối tượng sử dụng các chất ma túy nhằm phát hiện sớm các rối loạn tâm thần.
Phòng
bệnh cấp 3:
Điều trị
tích cực các rối loạn tâm thần và hành vi liên quan đến sử dụng ma túy. Điều
trị cai nghiện hoặc giảm hại.
Điều trị
dự phòng tái nghiện.
Bài 13
BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT
1. ĐỊNH
NGHĨA
Tâm thần
phân liệt (TTPL) là bệnh loạn thần nặng tiến triển, có khuynh hướng mạn tính,
làm cho người bệnh dần dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới
bên trong. Tình cảm trở nên khô lạnh dần, khả năng làm việc, học tập ngày càng
sút kém, có những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu.
Bệnh TTPL
chiếm tỷ lệ khoảng 0,3-0,5% dân số, thường khởi phát ở lứa tuổi 18-40.
2. NGUYÊN
NHÂN
Cho đến
nay, bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh TTPL vẫn chưa được xác định rõ ràng. TTPL vẫn
được xếp vào nhóm các bệnh nội sinh trong đó có vai trò của rất nhiều yếu tố:
di truyền, miễn dịch, nhiễm độc… Hiện nay, hai lĩnh vực được tập trung nghiên
cứu nhiều nhất là: bất thường về gen và những bất thường về chất dẫn truyền
thần kinh.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định (theo ICD-10): có 9 nhóm triệu chứng
1) Tư duy
vang thành tiếng, tư duy bị đánh cắp, tư duy bị phát thanh.
2) Các
hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan rõ rệt với vận
động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành vi hay cảm
giác đặc biệt; tri giác hoang tưởng.
3) Các ảo
thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân, hay thảo luận về bệnh
nhân, hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của thân thể.
4) Các
loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn toàn
không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả
năng và quyền lực siêu nhiên (ví dụ: có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang
tiếp xúc với những người của thế giới khác).
5) Ảo
giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoảng qua hay chưa
hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai
dẳng xuất hiện hàng ngày, trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
6) Tư duy
gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời nói không
thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
7) Tác
phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp, phủ định,
không nói hay sững sờ.
8) Các
triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc
cùn mòn, không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất
lao động xã hội; phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay
thuốc an thần kinh gây ra.
9) Biến
đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính có những
biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy
nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
Ít nhất
phải có một triệu chứng rõ ràng thuộc vào một trong các nhóm từ (1) đến (4) ở
trên hoặc ít nhất là phải có hai trong các nhóm từ (5) đến (9).
Các triệu
chứng ở trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng hay
lâu hơn.
Không
được chẩn đoán là TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng
(trừ khi các triệu chứng phân liệt xuất hiện trước các rối loạn cảm xúc).
Không
chẩn đoán bệnh TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trạng thái
nhiễm độc ma tuý.
3.2. Các
thể lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt
Theo
ICD-10: Tâm thần phân liệt thể Paranoid; tâm thần phân liệt thể thanh
xuân; tâm thần phân liệt thể căng trương lực; tâm thần phân liệt thể không biệt
định; tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt; tâm thần phân liệt thể di
chứng; tâm thần phân liệt thể đơn thuần.
3.3. Chẩn
đoán phân biệt
Loạn thần
thực tổn: Có thể có các triệu chứng giống TTPL nhưng không có đầy đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL. Khám thần kinh và cận lâm sàng có dấu hiệu của một
bệnh thực tổn rõ rệt.
Loạn thần
do các chất tác động tâm thần (rượu, ma tuý): Xuất hiện
trong hoặc sau khi sử dụng các chất tác động tâm thần. Nét đặc trưng là những
ảo giác sinh động (điển hình là ảo thanh, song thường là của nhiều giác quan,
các hoang tưởng thường mang tính chất bị truy hại), rối loạn tâm thần vận động
(kích động hoặc sững sờ). Cảm xúc sợ hãi mãnh liệt, ngơ ngác. Các triệu chứng
thường mất đi một phần trong vòng một tháng và mất hoàn toàn trong vòng 6
tháng. Khám lâm sàng và xét nghiệm phát hiện có hiện tượng nhiễm độc, sử dụng
rượu hoặc ma tuý.
3.4. Cận
lâm sàng: giúp chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh
3.4.1.
Các xét nghiệm cơ bản
Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
Xét
nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
3.4.2.
Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
XQ tim
phổi, siêu âm ổ bụng
Điện não
đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…Trong một số trường
hợp sử dụng CT scanner sọ não, MRI sọ não…
3.4.3.
Các trắc nghiệm tâm lý
Trắc
nghiệm tâm lý đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính PANSS
Trắc
nghiệm nhân cách: EPI, MMPI, trắc nghiệm tâm lý khác như BDI, Zung, HDRS, HARS,
HAD, MMSE…
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
TTPL là
một bệnh nguyên nhân chưa rõ, điều trị triệu chứng là chủ yếu, cần phát hiện và
can thiệp sớm.
Hóa dược
liệu pháp có vai trò quan trọng, đặc biệt với các triệu chứng dương tính. Cần
phối hợp nhiều liệu pháp điều trị: tâm lý, lao động và tái thích ứng xã hội,
đặc biệt đối với các triệu chứng âm tính.
Đơn trị
liệu, khi đáp ưng kém hoặc không có đáp ứng thì sử dụng đa trị liệu phối hợp 2
loại an thần kinh khác nhau, hạn chế phối hợp từ 3 loại an thần kinh trở lên.
Theo dõi
chặt chẽ quá trình sử dụng thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng
phụ của thuốc an thần kinh.
Giáo dục
gia đình, cộng động thay đổi thái độ đối với bệnh nhân TTPL (tránh mặc cảm, kì
thị người bệnh). Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong
việc chăm sóc bệnh nhân.
Phát hiện
và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát.
Điều trị
duy trì sau cơn loạn thần đầu tiên, quản lý, theo dõi phòng tái phát tại cộng
đồng.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị:
Liệu pháp
hóa dược + Liệu pháp tâm lý, phục hồi chức năng tại cộng đồng
4.2.1.
Liệu pháp hóa dược: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Các thuốc
an thần kinh cổ điển:
Chlorpromazin:
viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin:
viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
Haloperidol:
viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Thioridazin:
viên 50mg, liều 100-300mg/ngày
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Amisulpirid:
viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin:
viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Risperidon:
viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ
Olanzapin:
viên 5mg, 10mg, liều 5-30mg/24 giờ
Quetiapin:
viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Aripiprazol
viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-15 mg/ngày, (tối đa là 30 mg/ngày)
Liều sử
dụng thuốc an thần kinh có thể cao hơn tùy thuộc tình trạng bệnh và đáp ứng của
bệnh nhân.
Các thuốc
an thần kinh có tác dụng kéo dài: nên sử dụng an thần kinh có tác
dụng kéo dài cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc đều hàng ngày. Trước
khi sử dụng thuốc an thần kinh chậm nên sử dụng an thần kinh tác dụng nhanh
tương ứng để thăm dò sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân.
Haldol
decanoat: ống 50mg/ml, tiêm bắp sâu 25-50mg/ lần, (4 tuần tiêm nhắc lại)
Flupentixol
decanoat ống 20mg/ml, tiêm bắp sâu 20-40mg/ lần, 2-4 tuần tiêm nhắc lại.
Fluphenazin
decanoat ống 25mg/ml, tiêm bắp sâu 12,5-50mg/ lần,(tối đa là 100 mg/ngày), 3-4
tuần tiêm nhắc lại.
Aripiprazol,
liều tiêm 300mg hoặc 400mg, 4 tuần tiêm nhắc lại
Điều trị
phối hợp: tùy trường hợp cụ thể, điều trị phối hợp với các thuốc sau:
Nhóm
thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam,
bromazepam, alprazolam,…non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
Nhóm
thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Thuốc
chống trầm cảm: SSRI, TCA, SNRI, NaSSa…
Thuốc
chỉnh khí sắc: Muối valproat, divalproex, carbamazepin, oxcarbazepin,…..
Nuôi
dưỡng tế bào thần kinh: Piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline
alfoscerate, nicergoline, …
Dinh
dưỡng: Bổ sung dinh dưỡng, thuốc hỗ trợ cơ thể vitamin, khoáng chất: vitamin
nhóm b, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
Thuốc hỗ
trợ gan, thuốc tăng cường chức năng nhận thức…
Theo dõi
điều trị
Phát hiện
sớm và xử trí ngay các tác dụng phụ của thuốc:
Hội chứng
ngoại tháp (loạn trương lực cơ cấp, bồn chồn bất an do thuốc, hội chứng giống
Parkinson): Thuốc ức chế men cholinesterase (Trihexyphenidyl, Benztropin),
thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc bình thần. Lưu ý hội chứng an thần kinh ác tính
cần được phát hiện sớm và theo dõi điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
Rối loạn
chuyển hóa cần theo dõi định kỳ (thông qua chỉ số cơ thể BMI và các xét nghiệm
sinh hóa máu 3 – 6 tháng/ lần), phát hiện và điều trị sớm. Theo dõi công thức
bạch cầu 3 tháng/lần ở bệnh nhân sử dụng clozapin. Loạn động muộn: sử dụng giãn
cơ, bình thần, vitamin E, kháng cholinergic,…
4.2.2.
Sốc điện, kích thích từ xuyên sọ
Sốc điện
có hiệu quả điều trị trong một số trường hợp (căng trương lực, ý tưởng và hành
vi tự sát do trầm cảm, hoang tưởng và ảo giác chi phối, các cơn kích động v.v…
mà kém đáp ứng với điều trị bằng thuốc).
Kích
thích từ xuyên sọ có hiệu quả trong ảo thanh dai dẳng…
4.2.3.
Liệu pháp tâm lý
Có nhiều
liệu pháp tâm lý (tâm lý cá nhân, gia đình, nhóm…), trong đó liệu pháp hành vi
có vai trò quan trọng đối với bệnh nhân phân liệt. Có thể thành lập các nhóm
tương trợ với mục đích là chỗ dựa cho người bệnh và gia đình của họ.
4.2.4.
Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng
Nguyên lý
là cho bệnh nhân bắt đầu hoạt động ở mức độ mà khả năng của họ cho phép đạt
được để xây dựng lại lòng tin.
Từng bước
nâng cao mức độ hoạt động theo khả năng cao nhất mà họ không cảm thấy bị căng
thẳng.
Phục hồi
chức năng nghề nghiệp cần chú ý đến môi trường xã hội, kinh tế văn hóa nơi họ
sống.
4.2.5.
Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, cần quản lý theo dõi điều trị tại cộng
đồng.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Tuổi khởi
phát bệnh, càng lớn tuổi càng nhẹ.
Thể bệnh:
Thể bệnh là thể tiến triển từng giai đoạn có thuyên giảm có tiên lượng tốt hơn
thể tiến triển liên tục hoặc từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần
Nhân cách
tiền bệnh lý: Trước khi bị bệnh, nhân cách thích ứng hòa hợp với môi trường
xung quanh có tiên lượng tốt hơn so với người có tính cách kín đáo, cô độc
Có những
nhân tố bên ngoài thúc đẩy có tiên lượng tốt hơn so với bệnh phát sinh không có
yếu tố bên ngoài thúc đẩy.
Yếu tố di
truyền ít có tiên lượng tốt hơn
Bệnh nhân
không có hoặc có ít triệu chứng âm tính thì có tiên lượng tốt hơn.
6. PHÒNG
BỆNH
Căn
nguyên của bệnh TTPL chưa rõ ràng nên chưa có phương pháp phòng bệnh tuyệt đối.
Rèn luyện
cho trẻ em tính tập thể, biết cách thích ứng với môi trường và các điều kiện
khó khăn của cuộc sống.
Theo dõi
những người có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng gần) bị
bệnh TTPL để phát hiện sớm và điều trị sớm.
Cần tư
vấn cho bệnh nhân và gia đình hiểu về bệnh, các yếu tố làm bệnh tái phát, để bệnh
nhân và gia đình hợp tác, tuân thủ điều trị.
Tiếp tục
theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện, kiên trì điều trị củng cố, phát hiện các
yếu tố nguy cơ và tích cực chữa các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh cơ thể… để đề phòng
bệnh tái phát.
Bài 14
RỐI LOẠN LOẠI PHÂN LIỆT
1. ĐỊNH
NGHĨA
Rối loạn
loại phân liệt là rối loạn tiến triển từ từ có khuynh hướng mạn tính, biểu hiện
bằng tác phong kỳ dị, tư duy, cảm xúc khác thường giống như trong bệnh tâm thần
phân liệt. Tuy nhiên các nét bất thường này không rõ rệt như trong bệnh tâm
thần phân liệt và không có đầy đủ các đặc trưng của bệnh tâm thần phân liệt ở
bất cứ giai đoạn nào của bệnh.
2. NGUYÊN
NHÂN
Bệnh
nguyên, bệnh sinh rối loạn loại phân liệt vẫn chưa được xác định rõ ràng. Rối
loạn loại phân liệt được xếp vào nhóm các bệnh nội sinh trong đó có vai trò của
rất nhiều yếu tố: di truyền, miễn dịch, nhiễm độc…Hiện nay, hai lĩnh vực được
tập trung nghiên cứu nhiều là: bất thường về gen và những bất thường về chất
dẫn truyền thần kinh.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định (theo ICD-10) Dựa vào 9 nhóm triệu chứng sau
1) Cảm
xúc không phù hợp hoặc hời hợt, lạnh lùng hoặc xa lánh mọi người.
2) Hành
vi hoặc vẻ bề ngoài lập dị, lạ lùng hoặc kỳ quặc.
3) Ít
tiếp xúc với người khác và có xu hướng cách ly xã hội
4) Tin
tưởng kỳ dị hoặc tư duy thần bí ảnh hưởng đến tác phong và mâu thuẫn với những
tiêu chuẩn của nhóm văn hóa dưới.
5) Hoài
nghi hay ý tưởng paranoid
6) Các
nghiền ngẫm ám ảnh, thường có nội dung sợ dị hình, tình dục hay xâm phạm;
7) Những
nhận cảm tri giác không thường gặp bao gồm các ảo tưởng cơ thể-giác quan hay ảo
tưởng khác, giải thể nhân cách hay tri giác sai thực tại.
8) Tư duy
và lời nói mơ hồ, chi ly ẩn dụ, quá chải chuốt, hoặc định hình biểu hiện bằng
ngôn ngữ dị kỳ hay bằng cách khác, nhưng không rời rạc quá đáng.
9) Có
những giai đoạn gần như loạn thần, thỉnh thoảng xuất hiện nhất thời với ảo tưởng,
ảo thanh hay ảo giác khác, tất cả đều mãnh liệt và những ý tưởng giống hoang
tưởng thường xuất hiện không do kích thích bên ngoài
Ít nhất
phải có 4 trong số 9 nhóm triệu chứng trên
Các triệu
chứng trên phải tồn tại trong một khoảng thời gian ít nhất 2 năm, hoặc là liên
tục hoặc lặp đi lặp lại
Bệnh nhân
không bao giờ đáp ứng các tiêu chuẩn của bất kỳ rối loạn nào trong mục F20-
(Bệnh tâm thần phân liệt).
Các thể
lâm sàng rối loạn loại phân liệt
Tâm thần
phân liệt ranh giới
Tâm thần
phân liệt tiềm tàng
Tâm thần
phân liệt tiền loạn thần
Tâm thần
phân liệt giả tâm căn
Tâm thần
phân liệt giả nhân cách bệnh
Rối loạn
nhân cách loại phân liệt
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
Tâm thần
phân liệt thể đơn thuần
Có sự
tiến triển từ từ, tăng dần của các triệu chứng âm tính đặc trưng của bệnh tâm
thần phân liệt nhưng không có các triệu chứng loạn thần nào xảy ra trong quá
khứ.
Rối loạn
nhân cách dạng phân liệt.
3.3. Cận
lâm sàng: cận lâm sàng giúp chẩn đoán và theo dõi điều trị
3.3.1.
Các xét nghiệm cơ bản
Xét nghiệm
máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)…
Xét
nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
3.3.2.
Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
XQ tim
phổi, siêu âm ổ bụng
Điện não
đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…Trong một số trường
hợp sử dụng CT scanner sọ não, MRI sọ não…
3.3.3.
Các trắc nghiệm tâm lý
Trắc
nghiệm tâm lý đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính PANSS
Trắc
nghiệm nhân cách: EPI, MMPI, trắc nghiệm tâm lý khác như BDI, Zung, HDRS, HARS,
HAD, MMSE…
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Rối loạn
loại phân liệt là một bệnh nguyên nhân chưa rõ, điều trị triệu chứng là chủ yếu,
cần phát hiện và can thiệp sớm.
Hóa dược
liệu pháp có vai trò quan trọng, cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị: tâm lý,
lao động và tái thích ứng xã hội….
Điều trị
đơn trị liệu, nếu không đáp ứng hoặc đáp ứng kém thì đa trị liệu phối hợp 2
thuốc an thần kinh, hạn chế sử dụng phối hợp từ 3 thuốc an thần kinh trở lên.
Theo dõi
chặt chẽ quá trình điều trị, phát hiện sớm và can thiệp kịp thời các tác dụng
phụ của thuốc an thần kinh.
Điều trị
giai đoạn cấp tại các cơ sở chuyên khoa, điều trị duy trì, tránh tái phát tại
cộng đồng và phục hồi chức năng cho người bệnh.
Giáo dục
gia đình và cộng động thay đổi thái độ đối với bệnh nhân (tránh mặc cảm, kì
thị, xa lánh người bệnh). Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng
đồng trong việc chăm sóc bệnh nhân.
Phát hiện
và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị: liệu pháp hóa dược + liệu pháp tâm lý, phục hồi chức năng
4.2.1.
Liệu pháp hóa dược: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Các thuốc
an thần kinh cổ điển:
Chlorpromazin:
viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin:
viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
Haloperidol:
viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Thioridazin:
viên 50mg, liều 100-300mg/ngày
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Amisulpirid:
viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin:
viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Risperidon:
viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ
Olanzapin:
viên 5mg, 10mg, liều 5-30mg/24 giờ
Quetiapin:
viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Aripiprazol:
viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-15 mg/ngày, (tối đa là 30 mg/ngày)
Liều sử
dụng thuốc an thần kinh có thể cao hơn tùy thuộc tình trạng bệnh và đáp ứng của
bệnh nhân.
Các thuốc
an thần kinh có tác dụng kéo dài: nên sử dụng an thần kinh có tác
dụng kéo dài cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc hàng ngày. Trước khi
sử dụng thuốc an thần kinh chậm nên sử dụng an thần kinh tác dụng nhanh tương
ứng để thăm dò sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân.
Haldol
decanoat: ống 50mg/ml, tiêm bắp sâu 25-50mg/ lần, (4 tuần tiêm nhắc lại)
Flupentixol
decanoat ống 20mg/ml, tiêm bắp sâu 20-40mg/ lần, 2-4 tuần tiêm nhắc lại.
Fluphenazin
decanoat ống 25mg/ml, tiêm bắp sâu 12,5-50mg/ lần, (tối đa là 100 mg/ngày), 3-4
tuần tiêm nhắc lại.
Aripiprazol,
liều tiêm 300mg hoặc 400mg, 4 tuần tiêm nhắc lại
Điều trị
phối hợp: trong các trường hợp cụ thể phối hợp với các thuốc:
Nhóm
thuốc bình thần, giải lo âu benzodiazepins: diazepam, lorazepam, bromazepam,
alprazolam,…non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon..
Nhóm
thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Thuốc
chống trầm cảm: SSRI, TCA, SNRI, NaSSa…
Thuốc
chỉnh khí sắc: Muối valproat, Divalproex, carbamazepin, oxcarbazepin, ….. Dinh
dưỡng: Bổ sung dinh dưỡng, các vitamin, khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường
tĩnh mạch..
Thuốc hỗ
trợ gan, thuốc tăng cường chức năng nhận thức:
Nuôi dưỡng
tế bào thần kinh: Piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate,
nicergoline, …
Theo dõi
điều trị
Khi xuất
hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc an thần kinh: cần xử trí ngay.
Hội chứng
ngoại tháp (loạn trương lực cơ cấp, bồn chồn bất an do thuốc, hội chứng giống
Parkinson): Thuốc ức chế men cholinesterase (Trihexyphenidyl, Benztropin), thuốc
chẹn beta giao cảm, thuốc bình thần. Hội chứng an thần kinh ác tính cần phát hiện
sớm và theo dõi điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
Rối loạn
chuyển hóa cần theo dõi định kỳ (thông qua chỉ số cơ thể BMI và các xét nghiệm
sinh hóa máu 3 – 6 tháng/ lần), phát hiện và điều trị sớm. Theo dõi công thức
bạch cầu 3 tháng/lần ở bệnh nhân sử dụng clozapin. Loạn động muộn: sử dụng giãn
cơ, bình thần, vitamin E, kháng cholinergic,…
4.2.2.
Liệu pháp tâm lý
Có nhiều liệu
pháp tâm lý như liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp tâm lý nhóm…Có thể thành
lập các nhóm tương trợ với mục đích là chỗ dựa cho người bệnh và gia đình của
họ.
4.2.3.
Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng
Nguyên lý
là cho bệnh nhân bắt đầu hoạt động ở mức độ mà khả năng của họ cho phép đạt
được để xây dựng lại lòng tin.
Từng bước
nâng cao mức độ hoạt động theo khả năng cao nhất mà họ không cảm thấy bị căng
thẳng.
Phục hồi
chức năng nghề nghiệp cần chú ý đến môi trường xã hội, kinh tế văn hóa nơi họ
sống.
4.2.4.
Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, quản lý điều trị duy trì tránh tái phát
tại cộng đồng.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Các yếu
tố sau đây có liên quan đến tiên lượng bệnh
Tuổi khởi
phát bệnh, càng lớn tuổi càng nhẹ.
Nhân cách
tiền bệnh lý: Trước khi bị bệnh, nhân cách thích ứng hòa hợp với môi trường
xung quanh có tiên lượng tốt hơn so với người có tính cách khép kín, cô độc
Có những
nhân tố bên ngoài thúc đẩy có tiên lượng tốt hơn so với bệnh phát sinh không có
yếu tố bên ngoài thúc đẩy.
Yếu tố di
truyền càng nhiều thì có tiên lượng càng kém
Được phát
hiện sớm và điều trị sớm có tiên lượng tốt hơn
6. PHÒNG
BỆNH
Căn
nguyên của rối loạn loại phân liệt chưa rõ ràng nên chưa có phương pháp phòng
bệnh tuyệt đối.
Rèn luyện
cho trẻ em tính tập thể, biết cách thích ứng với môi trường và các điều kiện
khó khăn của cuộc sống.
Theo dõi
những người có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng gần) bị
bệnh TTPL, rối loạn loại phân liệt để phát hiện và điều trị sớm.
Tiếp tục
theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện, kiên trì điều trị củng cố và tích cực chữa
các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh cơ thể… để đề phòng bệnh tái phát.
Bài 15
RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG DAI DẲNG
1. ĐỊNH
NGHĨA
Rối loạn
hoang tưởng dai dẳng là rối loạn tâm thần thuộc phổ phân liệt. Đặc điểm của
nhóm này là sự phát triển của một hay nhiều hoang tưởng có liên quan với nhau
tồn tại dai dẳng có khi suốt đời, nội dung: bị truy hại, nghi bệnh, tự cao,
kiện cáo, ghen tuông, có thể có từng thời kỳ có trầm cảm, ảo giác.
Tỉ lệ
bệnh 0,05 – 0,1% dân số, thường khởi phát ở tuổi giữa thành niên.
2. NGUYÊN
NHÂN
Chưa xác
định rõ nguyên nhân gây ra rối loạn này, nhưng các yếu tố di truyền, đặc điểm
nhân cách, hoàn cảnh sống… có liên quan trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định: theo tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD 10
Có một
hoang tưởng hoặc một nhóm các hoang tưởng có liên quan với nhau. Nội dung hoang
tưởng khác nhau: hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng kiện cáo, hoang tưởng
liên hệ, hoang tưởng tự cao, hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng ghen tuông,…
Thời gian
tồn tại ít nhất 3 tháng
Các tiêu
chuẩn của tâm thần phân liệt không được đáp ứng đầy đủ.
Không có
bất kỳ một loại ảo giác dai dẳng nào (nhưng đôi khi có thể có ảo thanh nhất
thời, nhưng không phải là tiếng nói của người thứ ba hoặc những lời bàn luận
liên tục).
Các triệu
chứng trầm cảm có thể xuất hiện ngắt quãng, tuy nhiên các hoang tưởng tồn tại ở
thời điểm không có rối loạn cảm xúc.
Không có
bằng chứng của rối loạn tâm thần thực tổn hay rối loạn loạn thần liên quan sử
dụng chất tác động tâm thần.
Các thể
lâm sàng
- Rối loạn
hoang tưởng (F22.0)
- Các rối
loạn hoang tưởng dai dẳng khác (F22.8)
- Rối loạn
hoang tưởng dai dẳng không biệt định (F22.9)
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
- Loạn thần
thực tổn
- Rối loạn
nhân cách paranoid
- Phản ứng
paranoid nhất thời
- Tâm thần
phân liệt paranoid
- Rối loạn
loạn thần liên quan sử dụng chất tác động tâm thần
3.3. Cận
lâm sàng
3.3.1.Các
xét nghiệm cơ bản
Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
Xét
nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai….
3.3.2.
Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
XQ tim
phổi, siêu âm ổ bụng
Điện não
đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…Trong một số trường hợp
sử dụng CT scanner sọ não, MRI sọ não…
3.3.3.
Các trắc nghiệm tâm lý
Trắc
nghiệm tâm lý đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính PANSS
Trắc
nghiệm nhân cách: EPI, MMPI, trắc nghiệm tâm lý khác như BDI, Zung, HDRS, HARS,
HAD, MMSE…
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1 Nguyên
tắc điều trị
Người
bệnh rối loạn hoang tưởng dai dẳng luôn cho mình là không bị bệnh từ chối nhập
viện vì vậy điều trị thường là điều trị cưỡng chế và phải điều trị lâu dài, chủ
yếu là liệu pháp hóa dược, cần phát hiện và can thiệp sớm.
Đơn trị
liệu trước, khi đáp ưng kém hoặc không có đáp ứng thì sử dụng đa trị liệu phối
hợp 2 loại an thần kinh khác nhau, hạn chế phối hợp từ 3 loại an thần kinh trở
lên.
Theo dõi
chặt chẽ quá trình sử dụng thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng
phụ của thuốc an thần kinh.
Theo dõi
bệnh nhân thường xuyên để họ sử dụng thuốc liên tục với mục đích là những biểu
hiện rối loạn cảm xúc, hành vi ở mức độ thấp nhất mà gia đình và xã hội chấp
nhận được.
Phát hiện
và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát.
Điều trị
duy trì sau cơn loạn thần đầu tiên, quản lý, theo dõi phòng tái phát tại cộng
đồng. Sử dụng các liệu pháp tâm lý phối hợp trong quá trình điều trị.
4.2 Sơ
đồ/ Phác đồ điều trị: liệu pháp hóa dược+ liệu pháp tâm lý
4.2.1.
Liệu pháp hóa dược: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Các thuốc
an thần kinh cổ điển:
Chlorpromazin:
viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin:
viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
Haloperidol:
viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Thioridazin:
viên 50mg, liều 100-300mg/ngày
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Amisulpirid:
viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin:
viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Risperidon:
viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ
Olanzapin:
viên 5mg, 10mg, liều 5-30mg/24 giờ
Quetiapin:
viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Aripiprazol:
viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-15 mg/ngày, (tối đa là 30 mg/ngày)
Liều sử
dụng thuốc an thần kinh có thể cao hơn tùy thuộc tình trạng bệnh và đáp ứng của
bệnh nhân.
Các thuốc
an thần kinh có tác dụng kéo dài: nên sử dụng an thần kinh có tác
dụng kéo dài cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc đều hàng ngày. Trước
khi sử dụng thuốc an thần kinh chậm nên sử dụng an thần kinh tác dụng nhanh
tương ứng để thăm dò sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân.
Haldol
decanoat: ống 50mg/ml, tiêm bắp sâu 25-50mg/ lần, (4 tuần tiêm nhắc lại)
Flupentixol
decanoat ống 20mg/ml, tiêm bắp sâu 20-40mg/ lần, 2-4 tuần tiêm nhắc lại.
Fluphenazin
decanoat ống 25mg/ml, tiêm bắp sâu 12,5-50mg/ lần,(tối đa là 100 mg/ngày), 3-4
tuần tiêm nhắc lại.
Aripiprazol,
liều tiêm 300mg hoặc 400mg, 4 tuần tiêm nhắc lại
Điều trị
phối hợp: tùy trường hợp cụ thể, điều trị phối hợp với các thuốc sau:
Nhóm
thuốc bình thần, giải lo âu: Nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam,
bromazepam, alprazolam,…non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
Nhóm
thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Thuốc
chống trầm cảm: SSRI, TCA, SNRI, NaSSa…
Thuốc
chỉnh khí sắc: Muối valproat, Divalproex, carbamazepin, oxcarbazepin, …..
Dinh
dưỡng: Bổ sung dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất: vitamin nhóm B, chế độ ăn,
nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
Nuôi dưỡng
tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline
alfoscerate, nicergoline, …
Thuốc hỗ
trợ gan, thuốc tăng cường chức năng nhận thức…
Theo dõi
điều trị
Phát hiện
sớm và xử trí ngay các tác dụng phụ của thuốc:
Hội chứng
ngoại tháp (loạn trương lực cơ cấp, bồn chồn bất an do thuốc, hội chứng giống
Parkinson): Thuốc ức chế men cholinesterase (Trihexyphenidyl, Benztropin),
thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc bình thần. Lưu ý hội chứng an thần kinh ác tính
cần được phát hiện sớm và theo dõi điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
Rối loạn
chuyển hóa cần theo dõi định kỳ (thông qua chỉ số cơ thể BMI và các xét nghiệm
sinh hóa máu 3 – 6 tháng/ lần), phát hiện và điều trị sớm. Theo dõi công thức
bạch cầu 3 tháng/lần ở bệnh nhân sử dụng clozapin. Loạn động muộn: sử dụng giãn
cơ, bình thần, Vitamin E, kháng cholinergic,…
4.2.2.
Liệu pháp tâm lý
Sử dụng
nhiều loại liệu pháp tâm lý, liệu pháp tâm lý cá nhân giúp bệnh nhân hiểu về
bệnh tật của mình.
Liệu pháp
gia đình, liệu pháp nhóm, liệu pháp âm nhạc…tạo điểm tựa cho bệnh nhân hòa nhập
cộng đồng.
4.2.3.
Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng
Nguyên lý
là cho bệnh nhân bắt đầu hoạt động ở mức độ mà khả năng của họ cho phép đạt
được để xây dựng lại lòng tin.
Từng bước
nâng cao mức độ hoạt động theo khả năng cao nhất mà họ không cảm thấy bị căng
thẳng.
Phục hồi
chức năng nghề nghiệp cần chú ý đến môi trường xã hội, kinh tế văn hóa nơi họ
sống.
4.2.4.
Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, quản lý, điều trị và duy trì tránh tái
phát tại cộng đồng
5. TIÊN LƯỢNG,
BIẾN CHỨNG
Nhìn
chung tiên lượng bệnh tốt hơn tâm thần phân liệt. Có một tỉ lệ sẽ tiếp tục tiến
triển thành tâm thần phân liệt.
6. PHÒNG
BỆNH
Hiện chưa
xác định được nguyên nhân gây bệnh chính xác, do đó phòng bệnh cần:
Rèn luyện
tính tự lập, biết cách thích ứng với môi trường và các điều kiện khó khăn của
cuộc sống.
Tránh các
stress trong cuộc sống, học cách chia sẻ, giảm căng thẳng.
Theo dõi
những người có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng) bị các
bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt, rối loạn hoang tưởng để phát hiện
và điều trị sớm.
Tiếp tục
theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện, duy trì điều trị và theo dõi bệnh theo
chuyên khoa, tại cộng đồng. Tránh cho bệnh nhân làm việc quá sức, căng thẳng,
điều trị các bệnh cơ thể tích cực (nếu có) tránh tái phát bệnh.
Bài 16
RỐI LOẠN LOẠN THẦN CẤP VÀ NHẤT
THỜI
1. ĐỊNH
NGHĨA
Rối loạn
loạn thần cấp và nhất thời là sự biến đổi từ một trạng thái không có những nét
loạn thần sang một trạng thái loạn thần rõ rệt trong vòng hai tuần hay ngắn
hơn, có thể kết hợp với stress hoặc không. Bệnh khỏi hoàn toàn trong vòng từ
2-3 tháng, thường khỏi hoàn toàn trong vài tuần hay vài ngày và chỉ có một tỷ
lệ nhỏ số bệnh nhân có rối loạn này kéo dài dai dẳng và gây tật chứng.
2. NGUYÊN
NHÂN
2.1.Yếu
tố gia đình: Các nghiên cứu cho tỷ lệ từ 20 đến 33% bệnh nhân tiền sử gia đình
có rối loạn tâm thần như: tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc (trầm cảm, rối
loạn cảm xúc lững cực), rối loạn loạn thần cấp…
2.2.Vai
trò của sang chấn tâm lý (stress): Một số các nghiên cứu cho thấy
khoảng 20-30% bệnh nhân có kết hợp với sang chấn tâm lý, như: tang tóc, mất mát
tài sản, đổ vỡ hôn nhân, tình yêu…
2.3.Vai
trò của nhân cách: Có một số nét nhân cách bất thường ở bệnh nhân rối loạn loạn thần
cấp và nhất thời: nét nhân cách nhạy cảm, dễ bị tổn thương, nét nhân cách dạng
phân liệt (khép kín, không cởi mở, ít quan hệ…)
3. CHẨN
ĐOÁN: theo tiêu chuẩn của ICD-10
3.1. Tiêu
chuẩn chẩn đoán rối loạn loạn thần cấp và nhất thời:
Một giai
đoạn loạn thần cấp trong vòng 2 tuần kéo dài trong một tháng, biểu hiện lâm
sàng các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng ảo giác, rối loạn cảm xúc hành
vi, một số hoạt động như quan hệ xã hội nghề nghiệp bị ảnh hưởng.
Trong
giai đoạn loạn thần nếu có rối loạn khí sắc thì các triệu chứng này không có
đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hưng cảm hay trầm cảm. Trong bệnh sử không
tìm được một bệnh thực thể, hoặc sử dụng rượu hay ma túy, có liên quan đến tình
trạng tâm thần kể trên.
3.2. Các
thể lâm sàng theo ICD – 10:
Rối loạn
loạn thần cấp đa dạng không có các triệu chứng tâm thần phân liệt
(F23.0): Khởi bệnh
cấp, trong vòng 2 tuần hay ngắn hơn.
Biểu hiện
lâm sàng các triệu chứng loạn thần ảo giác hoang tưởng thay đổi thường xuyên về
nội dung cũng như mức độ của triệu chứng có khi trong cùng một ngày. Rối loạn
khí sắc cũng thay đổi liên tục theo nội dung của các triệu chứng loạn thần.
Bệnh cảnh
lâm sàng không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh tâm thần phân liệt hoặc
rối loạn khí sắc.
Rối loạn
loạn thần cấp đa dạng với các triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt (F23.1): Khởi bệnh
cấp trong vòng 2 tuần lễ hay ngắn hơn.
Các triệu
chứng ảo giác hoang tưởng luôn thay đổi về nội dung cũng như mức độ từ ngày
ngày sang ngày khác. Rối loạn khí sắc thay đổi tùy theo với rối loạn loạn thần.
Biểu hiện
lâm sàng đáp ứng tiêu chuẩn triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt.
Rối loạn
loạn thần cấp giống phân liệt (F23.2)
Khởi bệnh
cấp trong vòng 2 tuần hay ngắn hơn.
Các triệu
chứng loạn thần (như ảo giác hoang tưởng) tương đối ổn định đáp ứng tiêu chuẩn
triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt.
Lâm sàng
không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn loạn thần cấp đa dạng.
Rối loạn
loạn thần cấp khác chủ yếu là hoang tưởng (F23.3)
Khởi bệnh
cấp trong vòng 2 tuần lễ hay ngắn hơn.
Các triệu
chứng hoang tưởng tương đối bền vững.
Bệnh cảnh
lâm sàng không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh tâm thần phân liệt và rối
loạn loạn thần cấp đa dạng khác.
Các rối
loạn loạn thần cấp và nhất thời khác (F23.8): Các rối loạn loạn thần
cấp không thể xếp vào bất cứ thể bệnh kể trên có thể ghi theo mã số này
Rối loạn
loạn thần cấp và nhất thời không biệt định (F23.9): Bao gồm:
loạn thần phản ứng (ngắn) không biệt định khác.
3.3. Chẩn
đoán phân biệt
Loạn thần
thực tổn:
Bệnh nhân
có các triệu chứng loạn thần do nguyên nhân tại não hay ngoài não tác động đến
chức năng của não. Biểu hiện các triệu chứng giống các rối loạn phân liệt nhưng
thường rời rạc không có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Kèm theo khi khám lâm
sàng thần kinh và cận lâm sàng phát hiện các dấu hiệu của bệnh lý thực tổn.
Loạn thần
do các chất tác động tâm thần (rượu, cocain, chất dạng
amphetamine...):
Một trạng
thái loạn thần (ảo giác, hoang tưởng …) xuất hiện trong khi hoặc ngay sau khi
sử dụng các chất tác động tâm thần, hoặc sau khi ngừng sử dụng các chất tác
động tâm thần (hội chứng cai). Khám lâm sàng và khai thác bệnh sử phát hiện sự
liên quan sử dụng chất tác động tâm thần. Xét nghiệm phát hiện có hiện tượng
nhiễm độc, sử dụng thuốc, rượu hoặc chất ma túy.
Bệnh tâm
thần phân liệt:
Xảy ra từ
từ hơn, có khi khởi phát kéo dài hàng tháng. Các hoang tưởng mang tính bị động,
bị chi phối, bị xâm nhập, bị kiểm tra hoặc hoang tưởng có nội dung kỳ quái. Các
hoang tưởng này thường xuất hiện liên tục, ít thay đổi nội dung và cường độ. Có
thể gặp hội chứng tâm thần tự động, các triệu chứng âm tính. Các triệu chứng
trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng.
Rối loạn
hoang tưởng dai dẳng: Hoang tưởng có hệ thống và tồn tại ít nhất 3 tháng.
Rối loạn
khí sắc:..
3.3. Cận
lâm sàng: Cận lâm sàng giúp chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh
3.3.1.
Các xét nghiệm cơ bản
Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
Xét
nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai….
3.3.2.
Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
XQ tim
phổi, siêu âm ổ bụng
Điện não
đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…Trong một số trường
hợp sử dụng CT scanner sọ não, MRI sọ não…
3.3.3.
Các trắc nghiệm tâm lý
Trắc
nghiệm tâm lý đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính PANSS
Trắc
nghiệm nhân cách: EPI, MMPI, trắc nghiệm tâm lý khác như BDI, Zung, HDRS, HARS,
HAD, MMSE…
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Rối loạn
loạn thần cấp và nhất thời do nhiều nguyên nhân nhưng trong đó chú trọng sự
phối hợp giữa hai yếu tố sinh học và tâm lý xã hội. Điều trị rối loạn loạn thần
cấp và nhất thời phải tập trung vào 2 nhóm liệu pháp là liệu pháp hóa dược và
liệu pháp tâm lý.
Hóa dược
liệu pháp có vai trò quan trọng, đặc biệt với các triệu chứng dương tính. Cần
phối hợp nhiều liệu pháp điều trị: tâm lý, lao động và tái thích ứng xã hội,
đặc biệt đối với các triệu chứng âm tính.
Đơn trị
liệu trước, khi đáp ưng kém hoặc không có đáp ứng thì sử dụng đa trị liệu phối
hợp 2 loại an thần kinh khác nhau, hạn chế phối hợp từ 3 loại an thần kinh trở
lên.
Theo dõi
chặt chẽ quá trình sử dụng thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng
phụ của thuốc an thần kinh.
Giáo dục
gia đình, cộng động thay đổi thái độ đối với bệnh nhân (tránh mặc cảm, kì thị
người bệnh). Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong
việc chăm sóc bệnh nhân.
Phát hiện
và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát. Điều trị duy trì sau
cơn loạn thần đầu tiên, quản lý, theo dõi phòng tái phát.
4.2. Sơ
đồ/ phác đồ điều trị: liệu pháp hóa dược + liệu pháp tâm lý
4.2.1.
Điều trị hóa dược: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Các thuốc
an thần kinh cổ điển:
Chlorpromazin:
viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin:
viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
Haloperidol:
viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Thioridazin:
viên 50mg, liều 100-300mg/ngày
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Amisulpirid:
viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin:
viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Risperidon:
viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ
Olanzapin:
viên 5mg, 10mg, liều 5-30mg/24 giờ
Quetiapin:
viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Aripiprazol:
viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-15 mg/ngày, (tối đa là 30 mg/ngày)
Liều sử
dụng thuốc an thần kinh có thể cao hơn tùy thuộc tình trạng bệnh và đáp ứng của
bệnh nhân.
Các thuốc
an thần kinh có tác dụng kéo dài: nên sử dụng an thần kinh có tác
dụng kéo dài cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc đều hàng ngày. Trước
khi sử dụng thuốc an thần kinh chậm nên sử dụng an thần kinh tác dụng nhanh
tương ứng để thăm dò sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân.
Haldol
decanoat: ống 50mg/ml, tiêm bắp sâu 25-50mg/ lần, (4 tuần tiêm nhắc lại)
Flupentixol
decanoat ống 20mg/ml, tiêm bắp sâu 20-40mg/ lần, 2-4 tuần tiêm nhắc lại.
Fluphenazin
decanoat ống 25mg/ml, tiêm bắp sâu 12,5-50mg/ lần,(tối đa là 100 mg/ngày), 3-4
tuần tiêm nhắc lại.
Aripiprazol,
liều tiêm 300mg hoặc 400mg, 4 tuần tiêm nhắc lại
Điều trị
phối hợp: tùy trường hợp cụ thể, điều trị phối hợp với các nhóm thuốc sau:
Nhóm
thuốc bình thần, giải lo âu: nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam,
bromazepam, alprazolam,…non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
Nhóm
thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Thuốc
chống trầm cảm: SSRI, TCA, SNRI, NaSSa…
Thuốc
chỉnh khí sắc: Muối valproat, divalproex, carbamazepin, oxcarbazepin, …..
Dinh
dưỡng: Bổ sung dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất: vitamin nhóm B, chế độ ăn, nuôi
dưỡng đường tĩnh mạch…
Nuôi dưỡng
tế bào thần kinh: Piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline
alfoscerate, nicergoline, …
Thuốc hỗ
trợ gan, thuốc tăng cường chức năng nhận thức…
Theo dõi
điều trị
Phát hiện
sớm và xử trí ngay các tác dụng phụ của thuốc:
Hội chứng
ngoại tháp (loạn trương lực cơ cấp, bồn chồn bất an do thuốc, hội chứng giống
Parkinson): Thuốc ức chế men cholinesterase (Trihexyphenidyl, Benztropin), thuốc
chẹn beta giao cảm, thuốc bình thần. Lưu ý hội chứng an thần kinh ác tính cần
được phát hiện sớm và theo dõi điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
Rối loạn
chuyển hóa cần theo dõi định kỳ (thông qua chỉ số cơ thể BMI và các xét nghiệm
sinh hóa máu 3 – 6 tháng/ lần), phát hiện và điều trị sớm. Theo dõi công thức
bạch cầu 3 tháng/lần ở bệnh nhân sử dụng clozapin. Loạn động muộn: sử dụng giãn
cơ, bình thần, vitamin E, kháng cholinergic,…
4.2.2.
Sốc điện, kích thích từ xuyên sọ
Sốc điện
có hiệu quả điều trị trong một số trường hợp (căng trương lực, ý tưởng và hành
vi tự sát do hoang tưởng và ảo giác chi phối, các cơn kích động v.v… mà điều
trị bằng thuốc lâu ngày vẫn không có kết quả).
Kích
thích từ xuyên sọ có hiệu quả trong ảo thanh dai dẳng….
4.2.3.
Liệu pháp tâm lý
Có nhiều
liệu pháp tâm lý: tâm lý cá nhân, gia đình, nhóm… Thiết lập mối quan hệ thầy
thuốc - bệnh nhân - gia đình để nâng đỡ bệnh nhân vượt qua gia đoạn khủng hoảng
về mặt tâm lý. Liệu pháp tâm lý cá nhân giúp bệnh nhân hiểu về bệnh của mình.
Liệu pháp gia đình giúp ổn định lại cấu trúc gia đình, tạo điểm tựa cho bệnh
nhân.
4.2.4.
Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng
4.2.5.
Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, điều trị duy trì tránh tái phát tại cộng
đồng.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Tương đối
tốt nếu:
Nhân cách
thích ứng hòa hợp với môi trường xung quanh.
Có những
nhân tố bên ngoài thúc đẩy
Yếu tố di
truyền ít. Tương đối xấu hơn nếu: Bệnh phát sinh ở tuổi trẻ
Trước khi
bị bệnh đã có tính các kín đáo, cô độc. Bệnh phát sinh không có yếu tố bên
ngoài thúc đẩy. Yếu tố di truyền nặng
Sau cơn
rối loạn tâm thần kể trên, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn không có biến đổi
nhân cách, nhưng còn một số nhỏ có thể tiến triển thành bệnh tâm thần phân liệt,
rối loạn hoang tưởng dai dẳng, rối loạn khí sắc …
6. PHÒNG
BỆNH
Hiện chưa
xác định được nguyên nhân gây bệnh chính xác, do đó phòng bệnh cần:
Rèn luyện
tính tự lập, biết cách thích ứng với môi trường và các điều kiện khó khăn của
cuộc sống.
Tránh các
stress trong cuộc sống, học cách chia sẻ, giảm căng thẳng.
Theo dõi
những người có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng) bị các
bệnh rối loạn phân liệt để phát hiện sớm và điều trị sớm.
Tiếp tục
theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện,duy trì điều trị và theo dõi bệnh theo
chuyên khoa. Tránh cho bệnh nhân làm việc quá sức, căng thẳng, điều trị các
bệnh cơ thể tích cực (nếu có) tránh tái phát bệnh.
Bài 17
RỐI LOẠN PHÂN LIỆT CẢM XÖC
1. ĐỊNH
NGHĨA
Rối loạn
phân liệt cảm xúc là rối loạn có các triệu chứng cảm xúc (hưng cảm, trầm cảm)
và triệu chứng phân liệt xuất hiện rõ rệt, đồng thời hoặc cách nhau vài ngày
trong cùng một giai đoạn. Bệnh diễn biến thành từng đợt, giữa các đợt bệnh
thuyên giảm, có khuynh hướng mạn tính.
2. NGUYÊN
NHÂN
Cho đến
nay bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn phân liệt cảm xúc vẫn chưa được xác
định rõ ràng. Rối loạn phân liệt cảm xúc vẫn được xếp vào nhóm các bệnh nội
sinh trong đó có vai trò của rất nhiều yếu tố: di truyền, miễn dịch, nhiễm độc…
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Tiêu
chuẩn chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc
Rối loạn
phân liệt cảm xúc đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn đối với rối loạn cảm xúc (F30,
F31, F32) mức độ trung bình hoặc nặng.
Các triệu
chứng của ít nhất một trong các nhóm được liệt kê dưới đây biểu hiện rõ trong
ít nhất 2 tuần:
(1). Tư
duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hoặc bị đánh cắp, bị phát thanh.
(2).
Hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối, bị động.
(3). Ảo
thanh bàn luận, bình luận về bệnh nhân hoặc các ảo thanh xuất phát từ các cơ
quan bộ phận của cơ thể
(4). Các
loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa hoặc hoàn toàn
không có được.
(5). Ngôn
ngữ không thích hợp hoặc không liên quan, hoặc thường sử dụng ngôn ngữ bịa đặt.
(6). Có
sự biểu hiện thường xuyên hoặc gián đoạn của một số dạng của hành vi căng
trương lực: Giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định.
Các triệu
chứng này không thể gắn cho các rối loạn tâm thần thực tổn, hoặc liên quan đến
các chất tác động tâm thần.
3.2. Các
thể bệnh lâm sàng theo ICD – 10: Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại hưng cảm.
A. Các
tiêu chuẩn chung đối với rối loạn phân liệt cảm xúc được đáp ứng
B. Các
tiêu chuẩn đối với một rối loạn hưng cảm (F30.1 hoặc F31.1) được đáp ứng
Rối loạn
phân liệt cảm xúc, loại trầm cảm
A. Các
tiêu chuẩn chung đối với rối loạn phân liệt cảm xúc được đáp ứng
B. Các
tiêu chuẩn đối với một rối loạn trầm cảm ít nhất ở mức độ trung bình hoặc nặng
(F31.3, F31.4, F32.1 hoặc F32.2) được đáp ứng
Rối loạn
phân liệt cảm xúc, loại hỗn hợp.
A. Các
tiêu chuẩn chung đối với rối loạn phân liệt cảm xúc được đáp ứng
B. Các
tiêu chuẩn đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực hỗn hợp (F31.6) được đáp ứng.
Rối loạn
phân liệt cảm xúc khác, rối loạn phân liệt cảm xúc, không biệt định
3.3. Chẩn
đoán phân biệt
Tâm thần
phân liệt: bệnh nhân có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác
đặc trưng của tâm thần phân liệt, tuy nhiên không có các triệu chứng cảm xúc
(trầm cảm, hưng cảm) điển hình xuất hiện đồng thời.
Rối loạn
cảm xúc lưỡng cực có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân có các triệu
chứng cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm) điển hình, tuy nhiên không có các triệu
chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) điển hình của tâm thần phân liệt.
3.4. Cận
lâm sàng: cận lâm sàng giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh.
3.4.1.Các
xét nghiệm cơ bản
Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (VFB, VGC, HIV)
Xét
nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai….
3.4.2.Chẩn
đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
XQ tim
phổi, siêu âm ổ bụng
Điện não
đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…Trong một số trường
hợp sử dụng siêu âm tuyến giáp, CT scanner sọ não, MRI sọ não…
3.4.3.Các
trắc nghiệm tâm lý
Trắc
nghiệm tâm lý đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính PANSS
Trắc
nghiệm nhân cách: EPI, MMPI, trắc nghiệm tâm lý: BDI, Zung, HDRS, HARS, HAD,
MMSE, Young, MDQ…
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Phát hiện
và điều trị sớm, tập trung vào 2 nhóm liệu pháp là liệu pháp hóa dược và tâm lý
liệu pháp.
Hóa dược
liệu pháp có vai trò quan trọng, cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị: tâm lý,
lao động và tái thích ứng xã hội.
Đơn trị
liệu trước, khi đáp ưng kém hoặc không có đáp ứng thì sử dụng đa trị liệu phối
hợp
Theo dõi
chặt chẽ quá trình sử dụng thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng
phụ của thuốc.
Giáo dục
gia đình, cộng động thay đổi thái độ đối với bệnh nhân (tránh mặc cảm, kì thị
người bệnh). Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong
việc chăm sóc bệnh nhân.
Phát hiện
và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát.
Điều trị
duy trì sau giai đoạn cấp, quản lý, theo dõi phòng tái phát tại cộng đồng.
4.2. Sơ
đồ/ phác đồ điều trị: liệu pháp hóa dược+ liệu pháp tâm lý
4.2.1.
Điều trị hóa dược:
Các thuốc
an thần kinh: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Các thuốc
an thần kinh cổ điển:
Chlorpromazin:
viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin:
viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
Haloperidol:
viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Thioridazin:
viên 50mg, liều 100-300mg/ngày
Các thuốc
an thần kinh không điển hình (mới):
Amisulpirid:
viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin:
viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Risperidon:
viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ
Olanzapin:
viên 5mg, 10mg, liều 5-30mg/24 giờ
Quetiapin:
viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Aripiprazol:
viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-15 mg/ngày, (tối đa là 30 mg/ngày)
Liều sử
dụng thuốc an thần kinh có thể cao hơn tùy thuộc tình trạng bệnh và đáp ứng của
bệnh nhân.
Các thuốc
chống trầm cảm: lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các nhóm sau:
Thuốc ức
chế tái hấp thu chọn lọc serotonin:
Fluoxetin
20mg, liều 10-40 mg/ngày
Paroxetin
20mg, liều 20-60mg/ngày
Sertralin
50mg, liều 50-200mg/ngày
Fluvoxamin
100mg, liều 100-300mg/ngày
Escitalopram
10/20 mg, liều 10-20mg/ngày
Citalopram,
liều 10-60mg/ngày
Thuốc tác
động kép:
Venlafaxin
37,5mg, liều 75-225mg/ngày
Mirtazapin
30mg, liều 30-60mg/ngày
Các thuốc
chống trầm cảm 3 vòng:
Amitriptylin
25mg, liều 50-100mg/ngày
Clomipramin
25mg, liều 50-75mg/ngày
Imipramin,
liều 10-150mg/ngày
Các loại
chống trầm cảm khác:
Tianeptin,
liều từ 12,5 -50mg/ngày
Liều sử
dụng thuốc chống trầm cảm có thể cao hơn tùy thuộc tình trạng bệnh và đáp ứng
của bệnh nhân.
Thuốc
chỉnh khí sắc: lựa chọn một trong số các thuốc sau
Muối
Valproat, liều 1200-1500mg/ngày, liều tối đa 60mg/kg/ngày
Divalproex,
liều 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày
Carbamazepine,
liều 400-1200mg/ngày
Oxcarbazepine,
liều 1200 – 2400mg/ngày
Topiramat,
liều 50-400mg/ngày
Lamotrigine,
liều 100 – 400 mg/ngày…
a. Điều
trị rối loạn phân liệt cảm xúc trầm cảm:
Phối hợp
thuốc an thần kinh và thuốc chống trầm cảm
Tùy
trường hợp cụ thể, điều trị phối hợp với các nhóm thuốc:
Nhóm
thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam,
bromazepam, alprazolam,…non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio,
zopiclon…nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Thuốc
điều chỉnh khí sắc: valproat, Divalproex, lamotrigine…
Dinh
dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm B và khoáng chất, chế độ ăn, nuôi
dưỡng đường tĩnh mạch…
Nuôi dưỡng
tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate,
nicergoline, ….
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
b. Điều
trị rối loạn phân liệt cảm xúc hưng cảm
Phối hợp
thuốc an thần kinh và thuốc chỉnh khí sắc
Tùy
trường hợp cụ thể, điều trị phối hợp với các nhóm thuốc:
Nhóm
thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam,
bromazepam, alprazolam,…non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio,
zopiclon…nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Nuôi dưỡng
tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate,
nicergoline, ….
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh
dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn, nuôi
dưỡng đường tĩnh mạch…
c. Điều
trị rối loạn cảm xúc hỗn hợp
Phối hợp
các thuốc an thần kinh, thuốc chỉnh khí sắc.
Tùy
trường hợp cụ thể, điều trị phối hợp với các nhóm thuốc:
Nhóm
thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam,
bromazepam, alprazolam,…non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio,
zopiclon…nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Thuốc
chống trầm cảm: SSRI, SSNI, mirtazapin…
Nuôi
dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline
alfoscerate, nicergoline, ….
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh
dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn, nuôi
dưỡng đường tĩnh mạch…
d. Theo
dõi điều trị
Khi xuất
hiện tác dụng không mong muốn của thuốc, cần xử trí ngay. Hội chứng ngoại tháp
(loạn trương lực cơ cấp, bồn chồn bất an do thuốc, hội chứng giống Parkinson):
thuốc ức chế men cholinesterase (Trihexyphenidyl, Benztropin), thuốc chẹn beta
giao cảm, thuốc bình thần. Lưu ý hội chứng an thần kinh ác tính, hội chứng
serotonin trung ương cần được phát hiện sớm và theo dõi điều trị tại khoa hồi
sức tích cực. Rối loạn chuyển hóa cần theo dõi định kỳ (thông qua chỉ số cơ thể
BMI và các xét nghiệm sinh hóa máu 3 – 6 tháng/ lần), phát hiện và điều trị
sớm. Theo dõi công thức bạch cầu 3 tháng/lần ở bệnh nhân sử dụng clozapin. Loạn
động muộn: sử dụng giãn cơ, bình thần, Vitamin E, kháng cholinergic,…
4.2.2.
Liệu pháp tâm lý
Thiết lập
mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân - gia đình để nâng đỡ bệnh nhân vượt qua
giai đoạn khủng hoảng về mặt tâm lý. Liệu pháp tâm lý cá nhân giúp bệnh nhân
hiểu về bệnh tật của mình. Liệu pháp gia đình giúp bệnh nhân tái hòa nhập cộng
đồng
4.2.3.
Sốc điện, kích thích từ xuyên sọ
Sốc điện
có hiệu quả điều trị trong một số trường hợp (căng trương lực, ý tưởng và hành
vi tự sát do trầm cảm, hoang tưởng và ảo giác chi phối, các cơn kích động v.v…
mà kém đáp ứng với điều trị hóa dược). Kích thích từ xuyên sọ có hiệu quả trong
ảo thanh dai dẳng, các rối loạn trầm cảm…
4.2.4.
Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng
4.2.5.
Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, điều trị duy trì tránh tái phát tại cộng
đồng
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Nguy cơ
mắc rối loạn phân liệt cảm xúc tăng ở những người trong gia đình có người bị
tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Tự sát là
biến chứng nguy hiểm có thể gặp ở bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc
6. PHÒNG
BỆNH: Hiện chưa xác định được nguyên nhân gây bệnh chính xác, do đó
phòng bệnh cần:
Rèn luyện
tính tự lập, biết cách thích ứng với môi trường, các điều kiện khó khăn của
cuộc sống.
Tránh các
stress, học cách chia sẻ, giảm căng thẳng.
Theo dõi
những người có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng) bị các
bệnh rối loạn tâm thần nội sinh để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
Tiếp tục
theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện, duy trì điều trị và theo dõi bệnh theo
chuyên khoa và tại cồng đồng. Tránh cho bệnh nhân làm việc quá sức, căng thẳng,
điều trị các bệnh cơ thể tích cực (nếu có) tránh tái phát bệnh.
Bài 18
GIAI ĐOẠN HƯNG CẢM
1. ĐỊNH
NGHĨA
Theo
ICD-10, giai đoạn hưng cảm được biểu hiện bằng những đặc điểm cơ bản phổ biến
của khí sắc hưng phấn và sự tăng tốc và tăng lượng của hoạt động cơ thể và tâm
thần. Giai đoạn hưng cảm khi đã loại trừ các nguyên nhân thực tổn và do chất
được coi là giai đoạn đầu tiên của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
2. NGUYÊN
NHÂN
2.1. Các
yếu tố sinh học
- Các bằng
chứng về dịch tễ học và di truyền cho thấy rằng có sự tham gia tích cực của các
yếu tố di truyển và tỷ lệ bệnh tương đối không thay đổi theo sự khác nhau của
từng cá nhân và nghịch cảnh xã hội.
- Bất
thường trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận, các bất thường tuyến giáp
- Mất cân
bằng giữa chất dẫn truyền thần kinh/thụ thể (đặc biệt liên quan đến hoạt động
của hệ dopamine).
2.2. Các
yếu tố môi trường
- Nhiều
nghiên cứu chỉ ra rằng có biến cố gần đây trong đời sống có tác động tiêu cực
và/hoặc nhiều căng thẳng sẽ sự báo khả năng khởi phát và tái phát các giai đoạn
rối loạn khí sắc.
- Hầu hết
các nghiên cứu đã tìm thấy rằng các biến cố tiêu cực trong đời sống đi trước
giai đoạn hưng cảm/hưng cảm nhẹ
2.3. Các
hiểu biết từ các nghiên cứu hình ảnh học thần kinh
- Các thiếu
hụt về mặt độ tế bào thần kinh và tế bào đệm, mức độ hoạt động của tế bào đệm,
cấu trúc và tính toàn vẹn của các tế bào thần kinh, và chất hóa sinh riêng cho
vỏ não thùy trán cũng như mối liên hệ chức năng của vùng này với các vùng vỏ
não khác.
- Bằng
chứng về tăng hoạt động so với mức ban đầu của vùng thể vân bụng và hạnh nhân,
mất cân đối và mất điều hòa của vùng đồi thị, tăng hoạt động tương đối của tiểu
não.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định:
Một giai
đoạn hưng cảm được chẩn đoán khi đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
A. Bệnh
nhân có một thời kỳ với khí sắc tăng rõ rệt, trở nên xuồng xã hay dễ cáu gắt
một cách bất thường.
B. Trong
thời kỳ rối loạn khí sắc bệnh nhân có ít nhất ba trong số các triệu chứng sau:
- Tăng hoạt
động hoặc đứng ngồi không yên
- Nói nhiều
(tư duy dồn dập)
- Các ý
nghĩ thay đổi rất nhanh hoặc tư duy phi tán
- Mất kiềm
chế về mặt xã hội có các hành vi không phù hợp với hoàn cảnh
- Giảm nhu
cầu ngủ
- Tự cao hoặc
có ý tưởng khuyếch đại
- Phân tán
hoặc thay đổi liên tục trong các kế hoạch, hoạt động
- Có các
hành vi ngông cuồng hoặc liều lĩnh mà bệnh nhân không nhận thấy có các nguy cơ
của chúng ví dụ: tiêu pha hoang phí, đầu tư bừa bãi, lái xe liều lĩnh
- Tăng hoạt
động tình dục hoặc phô trương tình dục
C. Các
rối loạn khí sắc trên phải:
- Tồn tại
dai dẳng, thường kéo dài ít nhất một tuần
- Đủ nặng
để gây ra suy giảm rõ rệt trong hoạt động nghề nghiệp hoặc các hoạt động xã hội
thường ngày hoặc các mối quan hệ với những người khác.
- Cần phải
nhập viện để ngăn ngừa sự thiệt hại cho bản thân hay những người khác.
- Không
phải do tác động sinh lý trực tiếp của một chất hoặc một bệnh cơ thể.
D. Bệnh
nhân có thể có các biểu hiện loạn thần phù hợp khí sắc (hoang tưởng tự cao,
hoặc những ảo thanh nó về những quyền lực siêu nhân…) hoặc loạn thần không phù
hợp khí sắc (hoang tưởng liên hệ, bị truy hại, hoang tưởng có nội dung tình
dục, ảo thanh bình luận…)
Tùy theo
mức độ và sự xuất hiện của các triệu chứng chia thành:
- Giai đoạn
hưng cảm nhẹ (F30.0)
- Giai đoạn
hưng cảm không có triệu chứng loạn thần (F30.1)
- Giai đoạn
hưng cảm với các triệu chứng loạn thần (F30.2)
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
- Rối loạn
khí sắc do bệnh cơ thể
- Rối loạn
khí sắc gây ra do chất
- Rối loạn
khí sắc chu kỳ
- Các rối
loạn loạn thần (rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn hoang
tưởng)
- Rối loạn
nhân cách ái kỉ
- Rối loạn
nhân cách chống đối xã hội
3.3. Cận
lâm sàng
3.3.1.
Các xét nghiệm thường quy
- Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
- Xét
nghiệm hocmon tuyến giáp
- Xét
nghiệm nước tiểu: tìm ma túy
- Xét
nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV…
3.3.2.
Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- XQ tim
phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
- Điện não
đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ
não…..
3.3.3.
Các trắc nghiệm tâm lý
- Thang
đánh giá hưng cảm Young
- Thang
đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
- Thang
đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)
3.3.4.
Các xét nghiệm theo dõi điều trị
- Đánh giá
tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần,
triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
- Theo dõi
tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần
- Theo dõi
chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
- Xét
nghiệm gen HLA-B*1502 để tìm người có nguy cơ cao dị ứng thuốc trước khi dùng
các thuốc chống động kinh (đặc biệt Carbamazepin).
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
- Chỉ định
nhập viện sớm với các giai đoạn rối loạn khí sắc mức độ nặng. Nếu rối loạn khí
sắc ở mức độ nhẹ có thể điều trị ngoại trú
- Cần phát
hiện sớm các biểu hiện rối loạn khí sắc để kịp thời điều trị ngay từ lúc cường
độ các rối loạn còn nhẹ
- Xác định
rõ mức độ của rối loạn khí sắc về cấu trúc lâm sàng, sự có mặt của các triệu
chứng loạn thần ở giai đoạn hiện tại
- Chỉ định
sớm các biện pháp điều trị. Thuốc an thần kinh với các trạng thái hưng cảm và
các thuốc chỉnh khí sắc. Chọn lựa nhóm thuốc, loại thuốc và liều lượng phù hợp
với các trạng thái bệnh của từng người bệnh.
- Kết hợp
thích hợp thuốc an thần khi cần thiết
- Điều trị
dự phòng tái phát sau mỗi giai đoạn cấp và chú ý tái phục hồi chức năng tâm lý
xã hội
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
4.2.1. Liệu
pháp hóa dược:
Lựa chọn
thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể.
Điều trị
giai đoạn cấp
Các thuốc
chỉnh khí sắc: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
+ Divalproex:
750mg/ngày – 60mg/kg/ngày
+ Valproat:
500 - 1500mg/ngày
+ Carbamazepin:
200 - 1600mg/ngày
+ Oxcarbazepin:
600 - 2400mg/ngày
+ Lamotrigin:
100 - 400mg/ngày
+ Topiramat:
50 – 400mg/ngày
+ Gabapentin:
300 – 1800mg/ngày
Các thuốc
chống loạn thần: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Thuốc
chống loạn thần điển hình
+ Haloperidol:
5 - 30 mg/ngày
+ Chlorpromazin:
25 - 500mg/ngày
+ Levopromazin:
25 - 500mg/ngày
Thuốc
chống loạn thần không điển hình
+ Risperidon:
1 - 10 mg/ngày
+ Olanzapin:
5 - 30mg/ngày
+ Quetiapin:
50 - 800mg/ngày
+ Clozapin:
25 - 900mg/ngày,
+ Aripiprazol:
5 - 30mg/ngày
Các thuốc
thuộc nhóm benzodiazepin: có thể lựa chọn một trong số các
thuốc sau:
+ Diazepam:
5 - 30mg/ngày
+ Lorazepam:
1 - 4mg/ngày
+ Clonzepam:
1 - 8mg/ngày
+ Bromazepam:
3 - 6mg/ngày
Đa trị
liệu: trong trường hợp hưng cảm ở mức độ nặng hoặc có biểu hiện loạn
thần. Có thể phổi hợp nhóm thuốc chống co giật (valproat, carbamazepin…) với
các thuốc chống loạn thần.
Điều trị
duy trì
Lựa chọn
các thuốc đã có tác dụng trong giai đoạn cấp
+ Valproat:
200 - 500mg/ngày
+ Carbamazepin:
200 - 400mg/ngày
+ Risperidon:
2 mg/ngày
+ Olanzapin:
10 mg/ngày
+ Quetiapin:
100 mg/ngày
Các nhóm
thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não, dinh dưỡng tế bào thần kinh
(piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat,
cinnarizin…), beta blocker, vitamin và yếu tố vi lượng, zopiclon (phamzopic,
drexler…), eszopiclon...
4.2.2. Sốc
điện
Sốc điện
(ECT): có thể sử dụng trong các trường hợp hưng cảm kích động dữ dội hoặc không
đáp ứng với thuốc.
4.2.3.
Các can thiệp tâm lý xã hội
- Liệu pháp
nhận thức - hành vi (CBT)
- Liệu pháp
gia đình
- Liệu pháp
xã hội
- Giáo dục
sức khỏe tâm thần
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Giai đoạn
hưng cảm có tỉ lệ tái phát cao. Các phục hồi về chức năng xảy ra chậm hơn sự
hồi phục triệu chứng và hội chứng.
Giai đoạn
hưng cảm để lại nhiều biến chứng từ các hành vi nhiều nguy cơ, các bệnh cơ thể
đi kèm.
6. PHÒNG
BỆNH
Việc can
thiệp sớm có vai trò quan trọng trong việc phục hồi chức năng xã hội nghề
nghiệp, cũng như giảm gánh nặng do bệnh tật gây ra. Đồng thời việc can thiệp
sớm có khả năng thay đổi tiến trình của bệnh lý nền.
Phát hiện
sớm các dấu hiệu tái phát để có biện pháp can thiệp kịp thời.
Việc tuân
thủ điều trị giúp giảm sự tái diễn bệnh, giảm tỉ lệ nhập viện cũng như làm giảm
mức độ nặng của các giai đoạn rối loạn khí sắc.
Bài 19
RỐI LOẠN CẢM XÖC LƯỠNG CỰC
1. ĐỊNH
NGHĨA
Rối loạn
lưỡng cực là một rối loạn khí sắc mạn tính, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng
cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ hay đi kèm với các giai đoạn trầm cảm. Rối loạn
lưỡng cực còn được gọi là rối loạn hưng trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực,
rối loạn phổ lưỡng cực.
Theo
ICD-10: Rối loạn lưỡng cực đặc trưng bởi ít nhất từ hai giai đoạn bệnh với khí
sắc và mức độ hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn rõ rệt, rối loạn này bao gồm
từng lúc có sự tăng khí sắc, sinh lực và hoạt động (hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm)
và những lúc khác có sự giảm khí sắc, sinh lực và hoạt động (trầm cảm). Các
giai đoạn bệnh lặp lại chỉ có hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ cũng được phân loại là
rối loạn lưỡng cực.
2. NGUYÊN
NHÂN
2.1. Các
yếu tố sinh học
Các bằng
chứng về dịch tễ học và di truyền cho thấy rằng rối loạn lưỡng cực có sự tham
gia tích cực của các yếu tố di truyển và tỷ lệ bệnh tương đối không thay đổi
theo sự khác nhau của từng cá nhân và nghịch cảnh xã hội.
Bất
thường trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận, các bất thường tuyến giáp
Mất cân
bằng giữa chất dẫn truyền thần kinh/thụ thể (đặc biệt liên quan đến hoạt động
của hệ dopamine).
2.2. Các
yếu tố môi trường
Các yếu
tố môi trường phải đóng một vai trò trong việc hình thành rối loạn lưỡng cực
bởi vì các cặp sinh đôi cùng trứng lại thường không giống nhau trong việc phát
sinh bệnh.
Nhiều
nghiên cứu chỉ ra rằng có biến cố gần đây trong đời sống có tác động tiêu cực
và/hoặc nhiều căng thẳng sẽ sự báo khả năng khởi phát và tái phát các giai đoạn
rối loạn khí sắc.
Hầu hết
các nghiên cứu đã tìm thấy rằng các biến cố tiêu cực trong đời sống đi trước
giai đoạn hưng cảm/hưng cảm nhẹ cũng như các giai đoạn trầm cảm.
2.3. Các
hiểu biết từ các nghiên cứu hình ảnh học thần kinh
Có bằng
chứng về sự tăng hoạt động trục hạ đồi - tuyến yên – tuyến thượng thận ở những
thời kỳ trầm cảm và một vài bằng chứng về rối loạn chức năng tuyến giáp ở những
bệnh nhân lưỡng cực có các kháng thể kháng giáp.
Các thiếu
hụt về mặt độ tế bào thần kinh và tế bào đệm, mức độ hoạt động của tế bào đệm,
cấu trúc và tính toàn vẹn của các tế bào thần kinh, và chất hóa sinh riêng cho
vỏ não thùy trán cũng như mối liên hệ chức năng của vùng này với các vùng vỏ
não khác.
Bằng
chứng về tăng hoạt động so với mức ban đầu của vùng thể vân bụng và hạnh nhân,
mất cân đối và mất điều hòa của vùng đồi thị, tăng hoạt động tương đối của tiểu
não ở những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định
Theo
ICD-10
3.1.1.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ (F31.0)
Giai đoạn
hiện tại phải là hưng cảm nhẹ (F30.0).
Trong quá
khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm.
3.1.2.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm không có triệu chứng
loạn thần (F31.1)
Giai đoạn
hiện tại phải là hưng cảm không có triệu chứng loạn thần (F30.1).
Trong quá
khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm.
3.1.3.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn
thần (F31.2)
Giai đoạn
hiện tại phải là giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F30.2).
Trong quá
khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm.
3.1.4.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3)
Giai đoạn
hiện tại phải là giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0), Vừa (F32.1).
Trong quá
khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm.
3.1.5.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn
thần (F31.4)
Giai đoạn
hiện tại phải là giai đoạn trầm cảm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần
(F30.3).
Trong quá
khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm.
3.1.6.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn
thần (F31.5)
Giai đoạn
hiện tại phải là giai đoạn trầm cảm nặng có loạn thần (F30.3).
Trong quá
khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, hỗn hợp.
3.1.7.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hỗn hợp (F31.6)
Giai đoạn
hiện tại phải là hoặc pha trộn hoặc thay đổi nhanh chóng các triệu chứng hưng
cảm, hưng cảm nhẹ và trầm cảm từ ngày này sang ngày khác, giờ này sang giờ
khác.
Trong quá
khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ.
3.1.8.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại thuyên giảm (F31.7)
Hiện tại
bệnh nhân không có một rối loạn cảm xúc nào đáng kể (hưng cảm, hưng cảm nhẹ,
trầm cảm).
Trong quá
khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ, trầm cảm
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
- Rối loạn
trầm cảm điển hình hoặc loạn khí sắc
- Rối loạn
khí sắc do bệnh cơ thể
- Rối loạn
khí sắc gây ra do chất
- Rối loạn
khí sắc chu kỳ
- Các rối
loạn loạn thần (rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn hoang
tưởng)
- Rối loạn
nhân cách ranh giới
- Rối loạn
nhân cách ái kỉ
- Rối loạn
nhân cách chống đối xã hội
3.3. Cận
lâm sàng
3.3.1.
Các xét nghiệm thường quy
- Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
- Xét
nghiệm hocmon tuyến giáp
- Xét
nghiệm nước tiểu: tìm ma túy
- Xét
nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….
3.3.2. Chẩn
đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- XQ tim
phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
- Điện não
đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ
não…..
3.3.3.
Các trắc nghiệm tâm lý
- Thang
đánh giá trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em,
thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
- Thang
đánh giá hưng cảm Young
- Thang
đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
- Thang
đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Thang
đánh giá lo âu Zung, Hamilton
- Thang
đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS)
3.3.4.
Các xét nghiệm theo dõi điều trị
- Đánh giá
tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần,
triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
- Theo dõi
tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần
- Theo dõi
chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
- Xét
nghiệm gen HLA-B*1502 để tìm người có nguy cơ cao dị ứng thuốc trước khi dùng
các thuốc chống động kinh (đặc biệt Carbamazepin).
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Chỉ định
nhập viện sớm với các giai đoạn rối loạn khí sắc mức độ nặng, đặc biệt trầm cảm
có ý tưởng tự sát. Nếu rối loạn khí sắc ở mức độ nhẹ có thể điều trị ngoại trú
Cần phát
hiện sớm các biểu hiện rối loạn khí sắc để kịp thời điều trị ngay từ lúc cường
độ các rối loạn còn nhẹ
Xác định
rõ mức độ của rối loạn khí sắc về cấu trúc lâm sàng, sự có mặt của các triệu
chứng loạn thần ở giai đoạn hiện tại
Chỉ định
sớm các biện pháp điều trị. Thuốc chống trầm cảm với trầm cảm, an thần kinh với
các trạng thái hưng cảm và các thuốc chỉnh khí sắc. Chọn lựa nhóm thuốc, loại
thuốc và liều lượng phù hợp với tình trạng của từng người bệnh
Kết hợp
thích hợp thuốc an thần khi cần thiết
Điều trị
dự phòng tái phát sau mỗi giai đoạn cấp và chú ý tái phục hồi chức năng tâm lý
xã hội
Điều trị
rối loạn cảm xúc lưỡng cực phải được duy trì ít nhất 6 tháng để phòng tái phát.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
4.2.1.
Liệu pháp hóa dược
Lựa chọn
thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể.
a. Các
giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ và hỗn hợp cấp tính
Các thuốc
chỉnh khí sắc: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
+ Divalproex:
750mg/ngày – 60mg/kg/ngày
+ Valproat:
500 - 2000mg/ngày
+ Carbamazepin:
200 - 1600mg/ngày
+ Oxcarbazepin:
600 - 2400mg/ngày
+ Lamotrigin:
100 - 400mg/ngày
+ Topiramat:
50 – 400mg/ngày
+ Gabapentin:
300 – 1800mg/ngày
Các thuốc
chống loạn thần: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Thuốc
chống loạn thần điển hình
+ Haloperidol:
5 - 30 mg/ngày
+ Chlorpromazin:
25 - 500mg/ngày
+ Levopromazin:
25 - 500mg/ngày
Thuốc
chống loạn thần không điển hình
+ Risperidon:
1 - 10 mg/ngày
+ Olanzapin:
5 - 30mg/ngày
+ Quetiapin:
200 - 800mg/ngày
+ Clozapin:
300 - 900mg/ngày,
+ Aripiprazol:
5 - 30mg/ngày
Các thuốc
thuộc nhóm benzodiazepine: có thể lựa chọn một trong các
thuốc sau
+ Diazepam:
5 - 30mg/ngày
+ Lorazepam:
1 - 4mg/ngày
+ Clonzepam:
1 - 8mg/ngày
+ Bromazepam:
3 - 6mg/ngày
Đa trị
liệu: trong trường hợp hưng cảm ở mức độ nặng hoặc có biểu hiện loạn
thần. Có thể phổi hợp nhóm thuốc chống co giật (valproat, carbamazepin…) với
các thuốc chống loạn thần.
b. Các
giai đoạn trầm cảm cấp tính
Các thuốc
chỉnh khí sắc: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
+ Lamotrigin:
100 - 400mg/ngày
+ Divalproex:
750mg/ngày – 60mg/kg/ngày
+ Valproat:
500 - 1500mg/ngày
+ Carbamazepin:
200 - 1600mg/ngày
+ Oxcarbazepin:
600 - 2400mg/ngày
+ Topiramat:
50 – 400mg/ngày
+ Gabapentin:
300 – 1800mg/ngày
Các thuốc
chống trầm cảm: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Thuốc
chống trầm cảm 3 vòng (TCAs)
+ Amitriptylin:
25 – 200mg/ngày
+ Clomipramin:
50 – 100 mg/ngày
Thuốc ức
chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs)
+ Sertralin:
50 – 300 mg/ngày
+ Fluoxetin:
20 – 60 mg/ngày
+ Fluvoxamin:
50 – 100mg/ngày
+ Citalopram:
20 – 60mg/ngày
+ Escitalopram:
10 – 20mg/ngày
+ Paroxetin:
20 - 80 mg/ngày
Thuốc ức
chế tái hấp thu serotonin và norepinephrin (SNRIs)
+ Venlafaxin:
37,5 – 225 mg/ngày
+ Duloxetin:
40 – 120mg/ngày
Thuốc làm
tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)
+ Mirtazapin:
15 – 60 mg/ngày
Thuốc ức
chế tái hấp thu dopamin – norepinephrin
+ Bupropion:
75 - 450mg/ngày
Các thuốc
chống loạn thần:Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Thuốc
chống loạn thần điển hình
+ Haloperidol:
5 - 30 mg/ngày
+ Chlorpromazin:
25 - 500mg/ngày
+ Levopromazin:
25 - 500mg/ngày
Thuốc
chống loạn thần không điển hình
+ Risperidon:
1 - 10 mg/ngày
+ Olanzapin:
5 - 30mg/ngày
+ Quetiapin:
50 - 800mg/ngày
+ Clozapin:
25 - 900mg/ngày,
+ Aripiprazol:
5 - 30mg/ngày
c. Điều
trị duy trì
Lựa chọn
các thuốc đã có tác dụng trong giai đoạn cấp
+ Valproat:
200 - 500mg/ngày
+ Carbamazepin:
200 - 400mg/ngày
+ Risperidon:
2 mg/ngày
+ Olanzapin:
10 mg/ngày
+ Quetiapin:
100 mg/ngày
Các nhóm thuốc
giải lo âu, gây ngủ khác: etifoxin (stresam…), grandaxin,
sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatontin, các thuốc
kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
Các nhóm
thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh
(piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat,
cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng….
4.2.2.
Sốc điện
Sốc điện
(ECT): sử dụng trong các trường hợp
- Hưng cảm
có kích động dữ dội hoặc không đáp ứng với thuốc
- Trầm cảm
có nhiều nguy cơ đe dọa tính như ý tưởng, hành vi tự sát mãnh liệt hoặc không
đáp ứng điều trị.
4.2.3.
Kích thích từ xuyên sọ (TMS)
Được chỉ
định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
Cần tuân
thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai biến khi tiến hành can
thiệp.
4.2.4.
Các can thiệp tâm lý xã hội Liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT) Liệu pháp gia
đình
Liệu pháp
xã hội
Giáo dục
sức khỏe tâm thần
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Rối loạn
cảm xúc lưỡng cực có bản chất tái diễn và thường là dai dẳng, với các tỷ lệ tái
phát cao vào khoảng ¾ số bệnh nhân. Các phục hồi về chức năng xảy ra chậm hơn
sự hồi phục triệu chứng hội chứng, ngay cả sau một giai đoạn hưng cảm đơn lẻ.
Rối loạn
lưỡng cực đã được chứng tỏ là có tỷ lệ tử vong cao do các biến chứng từ các
hành vi nhiều nguy cơ, các bệnh cơ thể đi kèm và tự sát.
6. PHÒNG
BỆNH
Việc can
thiệp sớm là cần thiết đối với bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực có thể cải
thiện chức năng nghề nghiệp và xã hội của họ, duy trì năng suất làm việc và đạt
được chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe có thể chấp nhận được, giảm
chi phí chăm sóc sức khỏe. Điều trị hiệu quả làm giảm bệnh tật và tử vong liên
quan đến rối loạn lưỡng cực. Việc can thiệp sớm có khả năng thay đổi tiến trình
của bệnh lý nền.
Phát hiện
sớm các dấu hiệu tái phát để có biện pháp can thiệp kịp thời.
Việc tuân
thủ điều trị giúp giảm sự tái diễn bệnh, giảm tỉ lệ nhập viện và tỉ lệ tự sát
cũng như làm giảm mức độ nặng của các giai đoạn rối loạn khí sắc.
Bài 20
GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM
1. ĐỊNH
NGHĨA
Trầm cảm
là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá trình ức chế toàn bộ
hoạt động tâm thần.Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, trầm cảm điển
hình thường được biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú,
giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, tồn tại trong khoảng
thời gian ít nhất là 2 tuần. Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác như giảm sự
tập trung chú ý, giảm tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không
xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan, ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại
hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng...
2. NGUYÊN
NHÂN
Trầm cảm
do nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng tóm tắt có 3 nguyên nhân chính:
Trầm cảm
nội sinh; Trầm cảm tâm sinh; Trầm cảm thực tổn.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định
Theo
ICD-10
3.1.1.
Lâm sàng
Các triệu
chứng lâm sàng của giai đoạn trầm cảm:
Ba triệu
chứng chính: 1) Khí sắc trầm: Khí sắc thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác và
thường không tương xứng với hoàn cảnh, được duy trì trong ít nhất hai tuần. 2)
Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động. 3) Giảm năng lượng và tăng sự
mệt mỏi.
Bảy triệu
chứng phổ biến khác: 1) Giảm sự tập trung chú ý; 2) Giảm tính tự trọng và lòng tự
tin, khó khăn trong việc quyết định; 3) Ý tưởng bị tội và không xứng đáng; 4)
Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; 5) Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự
sát; 6) Rối loạn giấc ngủ; 7) Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với
sự thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng.
Các triệu
chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm: 1) Mất những quan tâm thích thú trong
những hoạt động thường ngày gây thích thú; 2) Mất phản ứng cảm xúc với những sự
kiện và môi trường xung quanh thường làm vui thích; 3) Buổi sáng thức giấc sớm
2 giờ trước thường ngày; 4) Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng; 5) Có
bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động (được
người khác nhận thấy hoặc kể lại); 6) Giảm những cảm giác ngon miệng; 7) Sút
cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể so với tháng trước); 8) Mất hoặc giảm
hưng phấn tình dục rõ rệt.
Các triệu
chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác trong giai đoạn trầm cảm có thể có
hoặc không xuất hiện.
Chẩn đoán
xác định
- Lần đầu
tiên xuất hiện ở bệnh nhân các triệu chứng lâm sàng đặc trưng, phổ biến và sinh
học của trầm cảm.
- Giai đoạn
trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần.
- Không có
đủ các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn đối với giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc
hưng cảm (F30) ở bất kỳ thời điểm nào trong đời.
- Giai đoạn
này không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần (F10 – F19) hoặc bất cứ
rối loạn thực tổn nào (trong nhóm F00 – F09).
Giai đoạn
trầm cảm nhẹ (F32.0)
Bệnh nhân
có 2/3 triệu chứng đặc trưng và 2/7 triệu chứng phổ biến.
Chữ số
thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự có mặt của hội chứng cơ thể.
- Không có
các triệu chứng cơ thể (F32.00): Có ít hoặc không có triệu
chứng cơ thể.
- Có các
triệu chứng cơ thể (F32.01): Có 4 hoặc nhiều hơn các triệu
chứng cơ thể. (Nếu chỉ có 2 hoặc 3 triệu chứng cơ thể, nhưng chúng nặng một
cách bất thường, thì dùng mục này có thể được chấp nhận).
Giai đoạn
trầm cảm vừa (F32.1)
Có ít
nhất 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng, thêm ít nhất 3 (và tốt hơn 4) những triệu
chứng phổ biến.
Bệnh nhân
với giai đoạn trầm cảm vừa thường có nhiều khó khăn để tiếp tục hoạt động xã
hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình.
Chữ số
thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự có mặt của triệu chứng cơ thể.
- Không có
các triệu chứng cơ thể (F32.10): có ít triệu chứng cơ thể.
- Có các
triệu chứng cơ thể (F32.11): có 4 hoặc nhiều hơn các triệu
chứng cơ thể.
Giai đoạn
trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần (F32.2)
Có 3
trong số những triệu chứng điển hình cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng khác, và
một số phải đặc biệt nặng. Nếu những triệu chứng quan trọng như kích động hoặc
chậm chạp rõ nét bệnh nhân có thể không muốn hoặc không thể mô tả nhiều triệu
chứng một cách chi tiết. Trong những trường hợp như vậy, việc phân loại toàn bộ
một giai đoạn trầm trọng có thể vẫn còn được chấp nhận.
Giai đoạn
trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3)
Một giai
đoạn trầm cảm nặng thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu ra trong mục F32.2 ở trên và
trong đó có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. Các hoang tưởng
thường bao gồm những ý tưởng tội lỗi, thấp hèn, hoặc những tai họa sắp xảy ra,
trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu. Những ảo thanh hoặc ảo khứu thường là
giọng kết tội hoặc phỉ báng hoặc mùi rác mục hoặc thịt thối rữa. Sự chậm chạp
tâm thần vận động nặng có thể dẫn đến sững sờ. Nếu cần, hoang tưởng hoặc ảo
giác có thể được phân rõ là phù hợp hoặc không phù hợp với rối loạn khí sắc
(xem mục F32.2).
Các giai
đoạn trầm cảm khác (F32.8)
Chỉ gộp
vào đây những giai đoạn không phù hợp với sự mô tả dành cho giai đoạn trầm cảm
từ mục F32.0 – F32.3, nhưng một ấn tượng chẩn đoán chung đã chỉ ra chúng là
trầm cảm thực thụ.
Bao gồm: trầm cảm
không điển hình, các giai đoạn đơn độc của trầm cảm không biệt định khác.
3.1.2.
Cận lâm sàng
3.1.3.
Các xét nghiệm thường quy
- Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
- Xét
nghiệm hocmon tuyến giáp
- Xét
nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….
3.1.4.
Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- XQ tim
phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
- Điện não
đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ
não…..
3.1.5.
Các trắc nghiệm tâm lý
- Thang
đánh giá trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em,
thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
- Thang
đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
- Thang
đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Thang
đánh giá lo âu Zung, Hamilton
- Thang
đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS)
3.1.6.
Các xét nghiệm theo dõi điều trị
- Đánh giá
tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần,
triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
- Theo dõi
tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần
- Theo dõi
chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
- Bệnh lý
nội khoa: Suy giáp: Bệnh nhân mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, ăn uống kém.
Cần làm
xét nghiệm hormon tuyến giáp để khẳng định.
- Các bệnh
lý tâm thần: rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm, rối loạn cơ thể hóa,
rối loạn hỗ hợp lo âu và trầm cảm.
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
- Mục tiêu:
+ Điều trị
nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có).
+ Làm giảm
và mất hoàn toàn các triệu chứng.
+ Phòng
ngừa tái phát và tái diễn trầm cảm.
- Tiến
trình điều trị: Cần phải chẩn đoán chính xác, đánh giá mức độ trầm trọng, nguy
cơ tự sát; chọn thuốc chống trầm cảm thích hợp; cho thuốc đủ liều; kiểm tra độ
dung nạp của thuốc và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân; tiếp tục duy trì điều
trị sau khi đã thanh toán hết các triệu chứng.
- Điều trị
tấn công giai đoạn cấp để thanh toán các triệu chứng từ 2 – 4 tháng. Điều trị
duy trì để phòng ngừa tái phát trầm cảm từ 4 – 6 tháng. Điều trị phòng ngừa tái
diễn trầm cảm dài ngắn khác nhau phụ thuộc vào trạng thái bệnh và mỗi bệnh nhân
thường không dưới một năm.
- Trong khi
điều trị trầm cảm, đôi khi phải phối hợp thuốc chống trầm cảm với thuốc giải lo
âu, thuốc chống loạn thần, thuốc điều chỉnh khí sắc, liệu pháp sốc điện, liệu
pháp nhận thức … nếu cần thiết.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
4.2.1.
Liệu pháp hóa dược
Các thuốc
chống trầm cảm điều chỉnh số lượng và hoạt tính các chất dẫn truyền thần kinh
(serotonin, Noradrenalin…) đang bị rối loạn để điều trị trầm cảm. Thời gian để
thuốc chống trầm cảm có tác dụng là 7 – 10 ngày sau khi đạt liều điều trị. Trầm
cảm có thể không đáp ứng với thuốc này vẫn có thể đáp ứng với thuốc chống trầm
cảm khác.
- Các thuốc
chống trầm cảm truyền thống: Thuốc chống trầm cảm loại MAOI hiện nay ít
dùng vì có nhiều tương tác thuốc. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có nhiều tác dụng
kháng Cholin, có thể dùng ở cơ sở nội trú có theo dõi chặt chẽ.
- Các thuốc
chống trầm cảm mới: ít tác dụng không mong muốn, khởi đầu tác dụng sớm, ít tương tác
khi phối hợp với các thuốc khác, an toàn hơn khi dùng quá liều.
+ Các thuốc
ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI)
+ Thuốc ức
chế tái hấp thu Serotonin và Norepinephirin (SNRIs)
+ Thuốc làm
tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)
+ Tianeptin
(Stablon) tăng hấp thu Serotonin (quan niệm trầm cảm là do thừa Serotonin ở khe
Synapse).
- Các thuốc
điều trị phối hợp khác:
+ Trong
trường hợp trầm cảm có rối loạn lo âu từng giai đoạn, phối hợp thuốc bình thần
Benzodiazepin nhưng không nên dùng kéo dài có thể bị lạm dụng thuốc.
+ Trầm cảm
có loạn thần (hoang tưởng, ảo giác…) thường phối hợp các thuốc chống trầm cảm
với các thuốc chống loạn thần (Haloperidon, Risperdal, Olanzapin…)
+ Có thể sử
dụng các thuốc điều chỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái diễn trầm cảm
(Carbamazepin, Valproat…).
4.2.2.
Liệu pháp sốc điện
Được chỉ
định ưu tiên trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát,
trầm cảm kháng thuốc, các liệu pháp điều trị trầm cảm khác không có kết quả.
Cần tuân thủ chống chỉ định để phòng ngừa tai biến xảy ra trong khi sốc điện.
4.2.3.
Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ
Được chỉ
định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
Cần tuân
thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai biến khi tiến hành can
thiệp.
4.2.4.
Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp
nhận thức hành vi, Liệu pháp gia đình, Liệu pháp cá nhân, liệu pháp thư giãn
luyện tập…
Mỗi
trường hợp có thể kết hợp can thiệp nhiều liệu pháp để đạt hiệu quả tối ưu.
4.3. Điều
trị cụ thể (Lựa chọn thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể)
Chọn một
hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Thuốc
chống trầm cảm 3 vòng (TCAs)
+ Amitriptylin:
25 – 200mg/ngày
+ Clomipramin:
50 – 100 mg/ngày
Thuốc ức
chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs)
+ Sertralin:
50 – 300 mg/ngày
+ Fluoxetin:
20 – 60 mg/ngày
+ Fluvoxamin:
50 – 100mg/ngày
+ Citalopram:
20 – 60mg/ngày
+ Escitalopram:
10 – 20mg/ngày
+ Paroxetin:
20 - 80 mg/ngày
Thuốc ức
chế tái hấp thu serotonin và norepinephrin (SNRIs)
+ Venlafaxin:
37,5 – 225 mg/ngày
+ Duloxetin:
40 – 120mg/ngày
Thuốc làm
tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)
+ Mirtazapin:
15 – 60 mg/ngày
Thuốc ức
chế tái hấp thu dopamin – norepinephrin
+ Bupropion:
75 - 450mg/ngày
Các loại
khác:
- Tianeptin
(Stablon): thuốc tăng tái hấp thu serotonin, có hiệu quả trong một số trường
hợp
- Chọn lựa
thuốc chống loạn thần, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể, nhiều nghiên cứu
chứng minh thuốc chống loạn thần thế hệ mới có hiệu quả điều trị trầm cảm khi
đơn trị liệu hoặc phối hợp với thuốc chống trầm cảm.
Chọn một
hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
+ Haloperidol:
5 - 30 mg/ngày
+ Chlorpromazin:
25 - 500mg/ngày
+ Levopromazin:
25 - 500mg/ngày
+ Sulpirid:
25 – 200mg/ngày
+ Risperidon:
1 - 10 mg/ngày
+ Olanzapin:
5 - 30mg/ngày
+ Quetiapin:
50 - 800mg/ngày
+ Clozapin:
25 - 900mg/ngày
+ Aripiprazol:
5 - 30mg/ngày
- Chọn lựa
các thuốc nhóm benzodiazepin, liều dùng tùy từng trường hợp
cụ thể.
Có thể
lựa chọn một trong số các thuốc sau:
+ Diazepam
5 - 30mg/ngày
+ Lorazepam:
1 - 4mg/ngày
+ Clonzepam:
1 - 8mg/ngày
+ Bromazepam:
3 - 6mg/ngày
- Các nhóm
thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: etifoxin (stresam…), grandaxin,
sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatonin, các thuốc
kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
- Các nhóm
thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh
(piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat,
cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng…
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Biến
chứng nguy hiểm nhất của trầm cảm là bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát. Bệnh
nhân có thể suy kiệt do từ chối ăn uống
6. PHÒNG
BỆNH
Chưa có
biện pháp phòng tuyệt đối vì nguyên nhân trầm cảm rất phức tạp, phối hợp lẫn
nhau.
Chỉ có
phòng bệnh tương đối: Giáo dục trẻ em từ bé, rèn luyện nhân cách vững mạnh để
thích nghi với cuộc sống. Theo dõi những người có yếu tố gia đình phát hiện sớm
và điều trị kịp thời. Theo dõi và điều trị duy trì đầy đủ tránh tái phát, tái
diễn.
Phục hồi
chức năng tâm lý xã hội cho bệnh nhân trầm cảm để hòa nhập vào cộng đồng và gia
đình.
Bài 21
RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN
1. ĐỊNH
NGHĨA
Rối loạn
trầm cảm tái diễn là rối loạn cảm xúc mã hóa trong chương F33 (từ F33.0– F33.9)
theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10.
Rối loạn
trầm cảm tái diễn được đặc trưng bởi lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm đã
được biệt định như giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0), vừa (F32.1), nặng (F32.2
hoặc F32.3) và không kèm theo trong bệnh sử những giai đoạn độc lập tăng khí
sắc đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ. Thời gian
kéo dài một giai đoạn bệnh trung bình là 6 tháng. Thường có sự phục hồi hoàn
toàn ở các giai đoạn, một số ít bệnh nhân có thể phát triển thành trầm cảm dai
dẳng (chủ yếu là tuổi già).
2. NGUYÊN
NHÂN
Hiện nay
nguyên nhân của rối loạn trầm cảm tái diễn còn nhiều tranh luận. Có nhiều giả
thuyết được đưa ra giải thích bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn này.
2.1. Giả
thuyết sinh học
2.1.1.
Yếu tố di truyền
2.1.2.
Các amin sinh học
- Bao gồm
Serotonine và các chất hệ cathecholamine (Noradrenaline, Adrenaline, Dopamine,
Acetylcholine). Những thay đổi các amin cũng có thể gây ra những biến đổi đáng
kể về cảm xúc. Trong các trạng thái trầm cảm có liên quan đến sự suy giảm một
phần hay toàn bộ lượng cathecholamine tại các synap trong não.
2.1.3.
Rối loạn nội tiết
Một số
tác giả cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dưới đồi- tuyến yên
- thượng thận.
2.2. Giả
thuyết về tâm lý - xã hội.
Các sự
kiện trong cuộc sống và các stress từ môi trường. Các nghiên cứu hiện nay cho
rằng rối loạn trầm cảm có liên quan đến các sự kiện gây stress.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định
Theo
ICD-10
Các thể
của rối loạn trầm cảm tái diễn:
Rối loạn
trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nhẹ (F33.0)
- Phải có
đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ
tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0).
- Hai giai
đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn
cảm xúc đáng kể.
- Có triệu
chứng cơ thể: Có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn
trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn vừa (F33.1)
- Phải có
đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ
tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm vừa (F32.1).
- Hai giai
đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn
cảm xúc đáng kể.
- Có triệu
chứng cơ thể: Có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn
trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần
(F33.2)
- Phải có
đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ
tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng không kèm theo các triệu chứng loạn
thần (F32.2).
- Hai giai
đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn
khí sắc đáng kể.
- Có triệu
chứng cơ thể: Có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn
trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần (F33.3)
- Phải có
đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ
tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có kèm theo các triệu chứng loạn
thần (F32.3).
- Hai giai
đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn
cảm xúc đáng kể.
- Có triệu
chứng cơ thể: có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn
trầm cảm tái diễn hiện tại thuyên giảm (F33.4)
- Phải có
đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) trước đây, nhưng trạng thái
hiện nay không đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm ở bất kỳ mức độ nào.
- Hai giai
đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn
cảm xúc đáng kể.
3.1.1.
Cận lâm sàng
3.1.2.
Các xét nghiệm thường quy
- Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
- Xét
nghiệm hocmon tuyến giáp
- Xét
nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….
3.1.3.
Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- XQ tim
phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
- Điện não
đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ
não…..
3.1.4.
Các trắc nghiệm tâm lý
- Thang
đánh giá trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em,
thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
- Thang
đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
- Thang
đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Thang
đánh giá lo âu Zung, Hamilton
- Thang
đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS)
3.1.5.
Các xét nghiệm theo dõi điều trị
- Đánh giá
tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần,
triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
- Theo dõi
tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần
- Theo dõi
chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
Cần phân
biệt với rối loạn cơ thể hóa, rối loạn phân liệt cảm xúc.
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
- Xác định
được rõ ràng mức độ trầm trọng của các triệu chứng hiện có của các hình thái
rối loạn cảm xúc: có kèm theo triệu chứng loạn thần hay không, có ý tưởng hành
vi tự sát hay không.
- Chỉ định
sớm các thuốc hướng thần: chống trầm cảm; phối hợp các thuốc an thần kinh,
thuốc bình thần và thuốc chỉnh khí sắc.
- Chọn lựa
đúng nhóm thuốc, loại thuốc, liều lượng thích hợp với từng trạng thái bệnh trên
từng người bệnh. Trong những trờng hợp có kèm theo kích động, trầm cảm tự sát,
hoặc xu hướng kháng thuốc thì phải kết hợp liệu pháp sốc điện.
- Sử dụng
liệu pháp tâm lý kết hợp trong từng trường hợp cụ thể. Thiết lập mối quan hệ
tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân nhằm nâng đỡ tâm lý, củng cố lòng tin của bệnh
nhân loại bỏ những bi quan, sai lạc bệnh yên tâm điều trị.
- Dự phòng
tái cơn bằng sử dụng thuốc chỉnh khí sắc hoặc các thuốc chống trầm cảm chọn
lựa. Khuyến cáo thời gian điều trị từ 6 tháng đến 2 năm.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
4.2.1.
Hóa dược trị liệu
Các thuốc
chống trầm cảm điều chỉnh số lượng và hoạt tính các chất dẫn truyền thần kinh
(serotonin, Noradrenalin…) đang bị rối loạn để điều trị trầm cảm. Thời gian để
thuốc chống trầm cảm có tác dụng là 7 – 10 ngày sau khi đạt liều điều trị.
Trầm cảm
có thể không đáp ứng với thuốc này vẫn có thể đáp ứng với thuốc chống trầm cảm
khác.
- Các thuốc
chống trầm cảm truyền thống: Thuốc chống trầm cảm loại MAOI hiện nay ít
dùng vì có nhiều tương tác thuốc. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Imiprramin, Amitriptylin,
Elavil, Anafranil, Tofranil…) có nhiều tác dụng kháng Cholin, có thể dùng ở cơ
sở nội trú có theo dõi chặt chẽ.
- Các thuốc
chống trầm cảm mới: ít tác dụng không mong muốn, khởi đầu tác dụng sớm, ít tương tác
khi phối hợp với các thuốc khác, an toàn hơn khi dùng quá liều.
+ Các thuốc
ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI): Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin,
Sertralin, Citalopram…
+ Thuốc ức
chế tái hấp thu Serotonin và Noradrenalin (SNRIs): Venlafaxin…
+ Thuốc làm
tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA): Mirtazapin.
+ Tianeptin
(Stablon) tác động theo cơ chế hoàn toàn ngược lại: tăng hấp thu
Serotonin
(quan niệm trầm cảm là do thừa Serotonin ở khe Synapse).
- Các thuốc
điều trị phối hợp khác:
+ Trong
trường hợp trầm cảm có rối loạn lo âu từng giai đoạn, phối hợp thuốc bình thần
Benzodiazepin nhưng không nên dùng kéo dài có thể bị lạm dụng thuốc.
+ Trầm cảm
có loạn thần (hoang tưởng, ảo giác…) thường phối hợp các thuốc chống trầm cảm
với các thuốc chống loạn thần (Haloperidon, Risperdal, Olanzapin…)
+ Có thể sử
dụng các thuốc điều chỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái diễn trầm cảm
(Carbamazepin, Valproat…).
4.2.2.
Liệu pháp sốc điện
Được chỉ
định ưu tiên trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát,
trầm cảm kháng thuốc, các liệu pháp điều trị trầm cảm khác không có kết quả.
Cần tuân thủ chống chỉ định để phòng ngừa tai biến xảy ra trong khi sốc điện.
4.2.3.
Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ
Được chỉ
định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
Cần tuân
thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai biến khi tiến hành can
thiệp.
4.2.4.
Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp
nhận thức hành vi (CBT)
Liệu pháp
gia đình
Liệu pháp
cá nhân
Liệu pháp
thư giãn luyện tập
4.3. Điều
trị cụ thể
Lựa chọn
thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể. Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc
trong số các thuốc sau
Một số
thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin:
+ Sertralin:
50 – 300 mg/ngày
+ Fluoxetin:
20 – 60 mg/ngày
+ Fluvoxamin:
50 – 100mg/ngày
+ Citalopram:
20 – 60mg/ngày
+ Escitalopram:
10 – 20mg/ngày
+ Paroxetin:
20 - 80 mg/ngày
Một số
thuốc tác động kép:
+ Venlafaxin:
75 - 225mg/ngày
+ Duloxetin:
40 – 120mg/ngày
+ Mirtazapin:
30 - 60mg/ngày
+ Bupropion:
75 - 450mg/ngày
Các thuốc
chống trầm cảm 3 vòng:
+ Amitriptylin:
25 – 200mg/ngày
+ Clomipramin:
50 – 100 mg/ngày
Các loại
khác:
Tianeptin
(Stablon): thuốc tăng tái hấp thu serotonin, có hiệu quả trong một
số trường hợp
Chọn lựa
thuốc chống loạn thần, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể, nhiều
nghiên cứu chứng minh thuốc chống loạn thần thế hệ mới có hiệu quả điều trị
trầm cảm khi đơn trị liệu hoặc phối hợp với thuốc chống trầm cảm.
Chọn một
hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
+ Haloperidol:
5 - 30 mg/ngày
+ Chlorpromazin:
25 - 500mg/ngày
+ Levopromazin:
25 - 500mg/ngày
+ Sulpirid:
25 – 200mg/ngày
+ Risperidon:
1 - 10 mg/ngày
+ Olanzapin:
5 - 30mg/ngày
+ Quetiapin:
50 - 800mg/ngày
+ Clozapin:
25 - 900mg/ngày,
+ Aripiprazol:
5 - 30mg/ngày
Chọn lựa
các thuốc nhóm benzodiazepin, liều dùng tùy từng trường hợp
cụ thể. Có thể lựa chọn một trong số thuốc sau:
+ Diazepam
5 - 30mg/ngày
+ Lorazepam:
1 - 4mg/ngày
+ Clonzepam:
1 - 8mg/ngày
+ Bromazepam:
3 - 6mg/ngày
Chọn lựa
các thuốc chỉnh khí sắc, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể
- Valproat:
500-1500/ngày
- Carbamazepin:
chú ý đề phòng dị ứng thuốc
Các nhóm
thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: etifoxin (stresam…), grandaxin,
sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatontin, các thuốc
kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
Các nhóm
thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh
(piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat,
cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng….
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Biến
chứng nguy hiểm nhất của trầm cảm là bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát, cần
phải theo dõi và điều trị khẩn cấp
Bệnh nhân
có thể suy kiệt do từ chối ăn uống.
6. PHÒNG
BỆNH
Chưa có
biện pháp phòng tuyệt đối vì nguyên nhân trầm cảm rất phức tạp, phối hợp lẫn
nhau.
Chỉ có
phòng bệnh tương đối: Giáo dục trẻ em từ bé, rèn luyện nhân cách vững mạnh để
thích nghi với cuộc sống. Theo dõi những người có yếu tố gia đình phát hiện sớm
và điều trị kịp thời. Theo dõi và điều trị duy trì đầy đủ tránh tái phát, tái
diễn.
Phục hồi
chức năng tâm lý xã hội cho bệnh nhân trầm cảm để hòa nhập vào cộng đồng và gia
đình, hạn chế tái phát.
Bài 22
RỐI LOẠN LO ÂU LAN TOẢ
1. ĐỊNH
NGHĨA
Lo lắng
là hiện tượng phản ứng của con người trước những khó khăn và các mối đe dọa của
tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm cách vượt qua và tồn tại. Lo lắng là một
tín hiệu báo động, báo trước một nguy hiểm sắp xảy đến, cho phép con người sử
dụng mọi biện pháp để đương đầu với sự đe dọa.
Lo âu
bệnh lý là lo âu quá mức hoặc dai dẳng không tương xứng với sự đe dọa được cảm
thấy, ảnh hưởng đến hoạt động của người bệnh, có thể kèm theo những ý nghĩ hay
hành động có vẻ như quá mức hay vô lý.
Rối loạn
lo âu lan tỏa được xếp vào nhóm các rối loạn liên quan stress, mã F41.1 theo
bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD10), với đặc tính là những mối lo
lắng dai dẳng, lan tỏa, tản mạn, không khu trú vào một sự kiện hoàn cảnh đặc
biệt nào ở xung quanh hoặc có liên quan với những sự kiện đã qua không còn tính
thời sự nữa. Rối loạn này thường liên quan với stress trường diễn, tiến triển
thay đổi nhưng có xu hướng mạn tính.
2. NGUYÊN
NHÂN
Vai trò
của stress: stress là nguyên nhân thúc đẩy bệnh xuất hiện, stress có thể rõ rệt
nhưng thường chỉ là những sang chấn tâm lý xã hội đời thường, tuy nhẹ nhưng
trường diễn.
Vai trò
của nhân cách: rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp nhiều hơn ở những người có nét
tính cách: hay lo lắng, chi ly, cẩn thận... hoặc những người nhân cách yếu.
Vai trò
của môi trường và cơ thể: một cơ thể khỏe mạnh, một môi trường tích cực sẽ hỗ
trợ tốt cho nhân cách chống đỡ với stress và ngược lại.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1 Chẩn
đoán xác định
3.1.1.
Lâm sàng
Biểu hiện
lo âu:
Sợ hãi
(lo lắng về bất hạnh trong tương lai, cảm giác “dễ cáu”, khó tập trung…).
Căng
thẳng vận động (bồn chồn, đứng ngồi không yên, đau căng đầu, run chân tay, không
có khả năng thư giãn)
Hoạt động
quá mức thần kinh tự trị (đầu óc trống rỗng, ra mồ hôi, mạch nhanh, thở gấp,
khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt…)
Sự lo
âu-sợ hãi là biểu hiện chính, chủ yếu, nguyên phát dẫn đến phản ứng sợ sệt quá
mức.
Bệnh
thường kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng (thường là 6 tháng).
3.1.2.
Cận lâm sàng
Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
Xét
nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
Trắc
nghiệm tâm lý: nhóm trắc nghiệm tâm lý đánh giá lo âu (Zung, Hamilton lo âu…),
đánh giá trầm cảm phối hợp (Beck, Hamilton trầm cảm…), đánh giá nhân cách
(MMPI, EPI…), đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI…) …
Các xét
nghiệm chuyên khoa khác xác định bệnh lý kết hợp hoặc loại trừ nguyên nhân thực
thể:
Điện não
đồ, lưu huyết não
Điện tâm
đồ, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến giáp
Xét
nghiệm hormon tuyến giáp
CT, MRI
sọ não…trong một số trường hợp cụ thể.
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
Những
chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất: rối loạn lo âu này không phải do một rối loạn
cơ thể như cường giáp, không phải do một rối loạn tâm thần thực tổn hoặc rối
loạn có liên quan đến chất tác động tâm thần như là sử dụng quá mức các chất
giốngamphetamin hoặc hội chứng cai benzodiazepin.
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
CHIẾN LƯỢC
KIỂM SOÁT LO ÂU VÀ GIẢM STRESS
Giải
thích hợp lý về các vấn đề cơ thể và triệu chứng cơ thể của bệnh
Tập đối
mặt với các tình huống gây lo lắng, căng thẳng (stress)
Các hoạt
động thể lực (thư giãn luyện tập để lôi cuốn bệnh nhân)
Tránh lạm
dụng rượu, thuốc gây ngủ
ĐIỀU TRỊ
TRIỆU CHỨNG Nguyên tắc chọn thuốc:
Ưu tiên
đơn trị liệu (chọn một trong những thuốc liệt kê ở dưới nếu chưa hiệu quả thì
sử dụng đồng thời một thuốc chống trầm cảm và một thuốc an thần kinh được khuyến
cáo nhiều hơn cả).
Khởi liều
thấp và tăng liều từ từ cho đến khi có hiệu quả. Hạn chế lạm dụng nhóm giải lo
âu gây nghiện.
Thuốc
giải lo âu: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Benzodiazepins:
diazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam,…
Thuốc có
tác dụng nhanh, nhưng có nguy cơ gây lệ thuộc khi sử dụng kéo dài
Non-benzodiazepins:
Etifoxine HCL, Sedanxio, Zopiclon…
Thuốc
chống trầm cảm: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
SSRI:
fluoxetin, escitalopram, paroxetin,…
Mirtazapin
SNRI:
venlafaxin
Các thuốc
chống trầm cảm 3 vòng
Thuốc an
thần kinh: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Olanzapin,
Risperidon, Quetiapin ….
Một số
thuốc khác: kháng histamin, Betablocker,...
LIỆU PHÁP
TÂM LÝ
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
Liệu pháp
hóa dược + liệu pháp tâm lý
4.3. Điều
trị cụ thể
Hóa dược
liệu pháp
Thuốc
giải lo âu gây ngủ nhóm Benzodiazepin:
Diazepam:
5 - 20 mg/ngày Lorazepam: 2 - 6 mg/ngày
Bromazepam:
6-12mg/ ngày Alprazolam: 1 - 4 mg/ngày…
Thuốc
giải lo âu non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
Thuốc
chống trầm cảm:
Nhóm
SSRI, SNRI, 3 vòng, hoặc nhóm khác: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số
các thuốc sau:
Imipramin,
liều 150-300 mg/24 giờ
Amitriptylin,
liều 150-300 mg/24 giờ
Paroxetin,
liều 20-80 mg/24 giờ
Fluoxetin,
liều 10-80 mg/24 giờ
Fluvoxamin,liều
50-300 mg/24 giờ
Citalopram,
liều 20 mg-60 mg/24 giờ
Escitalopram,
liều10-20mg/24 giờ
Sertralin,
liều 50 - 200 mg/24 giờ
Venlafaxin,
liều 37,5 - 375 mg/24 giờ
Mirtazapin,
liều 15-60 mg/24 giờ
Kháng
Histamin:
Hydroxyzin,
liều 10-300 mg/24 giờ
Các thuốc
phối hợp:
Thuốc an
thần kinh: Olanzapin, Sulpirid, Quetiapin…
Các thuốc
ức chế β như Propranolol: liều khởi đầu 10 mgx2 lần/24 giờ, liều tối đa 80-160
mg/24 giờ.
Nuôi dưỡng
tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline
alfoscerate, nicergoline, ….
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh
dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn dễ tiêu
hóa (mềm, nhiều xơ), đủ vitamin và khoáng chất (hoa quả, ….), tránh chất kích
thích, uống đủ nước, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…trong những trường hợp cần
thiết.
Liệu pháp
tâm lý
Liệu pháp
giải thích hợp lý Liệu pháp thư giãn luyện tập Liệu pháp nhận thức hành vi Liệu
pháp gia đình
Vận động
trị liệu, hoạt động trị liệu…
Thời gian
điều trị:
Điều trị
đến khi các triệu chứng cải thiện và sau đó duy trì thêm ít nhất 6 tháng để đảm
bảo bệnh ổn định hoàn toàn.
Một số
bệnh nhân đòi hỏi kéo dài thời gian trị liệu hơn và có thể là lâu dài để tránh
tái phát.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Lo âu lan
tỏa là rối loạn đáp ứng tốt với điều trị và thường ổn định sau một khoảng thời
gian ngắn điều trị. Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào mức độ và nguyên nhân của
lo âu.
Rối loạn
lo âu lan tỏa có liên quan nhiều đến nhân cách lo âu và/hoặc stress nên tỉ lệ
tái phát rất cao
Cần đề
phòng và tránh các biến chứng do
Phát hiện
muộn, điều trị không kịp thời bệnh nhân có thể có hành vi tự sát
Biến
chứng của việc lạm dụng thuốc giải lo âu
6. PHÒNG
BỆNH
Kiểm soát
stress, rèn luyện nhân cách
Giáo dục
và phổ biến kiến thức để người dân hiểu về bệnh và các nguy cơ gây bệnh
Bài 23
RỐI LOẠN HỖN HỢP LO ÂU VÀ TRẦM
CẢM
1. ĐỊNH
NGHĨA
Rối loạn
hỗn hợp lo âu và trầm cảm là một trạng thái bao gồm cả triệu chứng lo âu và
trầm cảm nhưng không có triệu chứng nào được ghi nhận một cách riêng biệt là đủ
nặng để chẩn đoán là trầm cảm hoặc lo âu.
Hỗn hợp
lo âu trầm cảm là rối loạn thường gặp trong chăm sóc sức khỏe ban đầu với các
triệu chứng tương đối nhẹ, nhưng vẫn đủ để chẩn đoán là hội chứng lo âu và trầm
cảm song hành.
2. NGUYÊN
NHÂN
Vai trò
của stress: đây là rối loạn có vai trò của stress là nguyên nhân thúc đẩy bệnh
xuất hiện, stress có thể rõ rệt nhưng thường chỉ là những sang chấn tâm lý xã
hội đời thường, tuy nhẹ nhưng trường diễn.
Vai trò
của nhân cách: rối loạn lo âu trần cảm thường gặp nhiều hơn ở những người có
nét tính cách: hay lo lắng, chi ly, cẩn thận... hoặc những người nhân cách yếu.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1 Chẩn
đoán xác định
3.1.1.
Lâm sàng
Tiêu
chuẩn triệu chứng: Hỗn hợp các triệu chứng rối loạn trầm cảm cùng tồn tại với triệu
chứng rối loạn lo âu, không có triệu chứng nào xem xét một cách riêng biệt là
đủ nặng để đánh giá chẩn đoán. Nếu có lo âu với mức độ trầm cảm ít hơn thì cần
xem xét để đặt chẩn đoán khác của rối loạn lo âu hoặc ám ảnh sợ. Khi cả hai hội
chứng trầm cảm và lo âu đều đủ trầm trọng thì chẩn đoán trầm cảm phải được ưu tiên
trước. Một số triệu chứng thần kinh tự trị (run, đánh trống ngực, khô miệng,
sôi bụng...) phải có đủ.
Tiêu
chuẩn loại trừ: Loại trừ chẩn đoán nếu:
Lo âu và
lo lắng quá mức, không có triệu chứng thần kinh tự trị.
Các triệu
chứng đáp ứng đầy đủ nhưng xảy ra có liên quan chặt chẽ với những biến đổi đáng
kể trong đời sống hoặc các sự kiện gây stress trong đời sống phải chuyển sang
mục rối loạn sự thích ứng.
Chẩn đoán
xác định
Khí sắc
giảm hay trầm buồn
Mất sự
hài lòng hay quan tâm thích thú
Có các
biểu hiện lo âu, lo lắng
Thường có
các triệu chúng kết hợp sau đây: Kém tập trung chú ý
Ăn không
ngon miệng
Căng
thẳng, bồn chồn, khó thư giãn được
Run, đánh
trống ngực, khô miệng, sôi bụng,… Ý nghĩ hay hành vi sát Mất dục năng
3.1.2.
Cận lâm sàng
- Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
- Xét
nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
- Trắc nghiệm
tâm lý: nhóm trắc nghiệm tâm lý đánh giá trầm cảm (Beck, Hamilton trầm cảm…),
đánh giá lo âu (Zung, Hamilton lo âu…), đánh giá nhân cách (MMPI, EPI…), đánh
giá rối loạn giấc ngủ (PSQI…) …
- Các xét
nghiệm chuyên khoa khác xác định bệnh lý kết hợp hoặc loại trừ nguyên nhân thực
thể:
- Điện não
đồ, lưu huyết não
- Điện tâm
đồ, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến giáp
- Xét
nghiệm hormon tuyến giáp
- CT,
MRI...trong một số trường hợp cụ thể.
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
Nếu các
triệu chứng trầm cảm hoặc lo âu biểu hiện nặng nề hơn, cần phân biệt với với
trầm cảm và rối loạn lo âu lan tỏa
Nếu các
triệu chứng cơ thể chiếm ưu thế, cần phân biệt với các triệu chứng cơ thể không
giải thích được.
Nếu bệnh
nhân có trong tiền sử một giai đoạn hưng cảm (tăng khí sắc, nói nhanh, kích
thích...) phân biệt với rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Phân biệt
với cácrối loạn do sử dụng chất
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
CHIẾN LƯỢC
KIỂM SOÁT LO ÂU - TRẦM CẢM VÀ GIẢM STRESS
Giải
thích hợp lý về các vấn đề cơ thể và triệu chứng cơ thể của bệnh
Tập đối
mặt với các tình huống gây lo lắng, căng thẳng (stress)
Các hoạt
động thể lực (thư giãn luyện tập)
Tránh lạm
dụng rượu, thuốc gây ngủ
ĐIỀU TRỊ
TRIỆU CHỨNG
Nguyên
tắc chọn thuốc: Ưu tiên đơn trị liệu (chọn một trong những thuốc liệt kê ở dưới
nếu chưa hiệu quả thì sử dụng đồng thời một thuốc chống trầm cảm và một thuốc
an thần kinh được khuyến cáo nhiều hơn cả).
Khởi liều
thấp và tăng liều từ từ cho đến khi có hiệu quả.
Hạn chế
lạm dụng nhóm giải lo âu gây nghiện.
Thuốc
giải lo âu: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Benzodiazepines:
Lorazepam, Bromazepam, Alprazolam,…
Thuốc có
tác dụng nhanh, nhưng có nguy cơ gây lệ thuộc khi sử dụng kéo dài
Non-benzodiazepines:
etifoxine HCl (Stresam), Sedanxio…
Thuốc
chống trầm cảm: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
SSRI:
fluoxetin, escitalopram, paroxetin…
SNRI: venlafaxin
NASSa:
mirtazapin
Thuốc an
thần kinh: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Olanzapin,
risperidon, quetiapin..
Nhóm
thuốc khác: kháng histamin, beta blocker, zopiclon,...
LIỆU PHÁP
TÂM LÝ
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
Thuốc
chống trầm cảm + liệu pháp tâm lý
4.3. Điều
trị cụ thể
Liệu pháp
hóa dược
Điều trị
kết hợp giữa thuốc giải lo âu, kết hợp với thuốc chống trầm cảm và một số thuốc
nhóm khác.
Thuốc
giải lo âu gây ngủ nhóm Benzodiazepin:
Diazepam:
5 - 20 mg/24 giờ
Lorazepam:
2 - 6 mg/24 giờ
Bromazepam:
6-12mg/ 24 giờ
Alprazolam:
1 - 4 mg/24 giờ…
Thuốc
giải lo âu non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
Thuốc
chống trầm cảm:
Nhóm
SSRI, SNRI, 3 vòng, hoặc nhóm khác: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số
các thuốc sau:
Imipramin,
liều 25-300 mg/24 giờ
Amitriptylin,
liều 25-300 mg/24 giờ
Paroxetin,liều
20-80 mg/24 giờ
Fluoxetin,
liều 10- 80 mg/24 giờ
Fluvoxamin,liều
50- 300 mg/24 giờ
Citalopram,liều
20-60 mg/24 giờ
Escitalopram,
liều 10-20mg/24 giờ
Sertralin,liều
50- 200 mg/24 giờ
Venlafaxin,
liều 37,5-375 mg/24 giờ
Mirtazapin,
liều 15 -60 mg/24 giờ
Kháng
Histamin: Hydroxyzine: liều khởi đầu 10-20 mg/24 giờ, có thể tăng đến 200-300
mg/24 giờ
Thuốc an
thần kinh: Olanzapin, sulpirid, quetiapin …
Các thuốc
ức chế β như propranolol: liều khởi đầu 10 mg x2 lần/24 giờ, liều tối đa 80-160
mg/24 giờ.
Nuôi dưỡng
tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate,
nicergoline, ….
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh
dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn dễ tiêu
hóa (mềm, nhiều xơ), đủ vitamin và khoáng chất (hoa quả, ….), tránh chất kích
thích, uống đủ nước, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…trong những trường hợp cần
thiết.
Liệu pháp
tâm lý
Liệu pháp
giải thích hợp lý
Liệu pháp
thư giãn luyện tập
Liệu pháp
nhận thức hành vi
Liệu pháp
gia đình…
Vận động
trị liệu, hoạt động trị liệu…
Thời gian
điều trị:
Điều trị
đến khi các triệu chứng cải thiện và sau đó duy trì thêm ít nhất 6 tháng để đảm
bảo bệnh ổn định hoàn toàn.
Một số
bệnh nhân đòi hỏi kéo dài thời gian điều trị hơn, và có thể là lâu dài để tránh
tái phát.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Rối loạn
hỗn hợp lo âu trầm cảm là phổ biến, tuy nhiên bệnh có thể kiểm soát và điều trị
cho kết quả tốt.
Cần đề phòng
và tránh các biến chứng do
Phát hiện
muộn, điều trị không kịp thời bệnh nhân có thể có hành vi tự sát
Biến
chứng của việc lạm dụng thuốc giải lo âu
6. PHÒNG
BỆNH
Kiểm soát
stress
Giáo dục
và phổ biến kiến thức để người dân hiểu về bệnh và các nguy cơ gây bệnh
Bài 24
RỐI LOẠN PHÂN LY
1. ĐỊNH
NGHĨA
Rối loạn
phân ly là bệnh cảnh mất một phần hay hoàn toàn sự hợp nhất bình thường giữa
trí nhớ, quá khứ, ý thức về đặc tính cá nhân với những cảm giác trực tiếp và sự
kiểm soát vận động của cơ thể. Đây là một rối loạn chức năng có liên quan chặt
chẽ với sang chấn tâm lý và nhân cách người bệnh.
2. NGUYÊN
NHÂN
Những
stress có thể gây rối loạn phân ly đó là những hoàn cảnh xung đột, những vấn đề
không giải quyết được, những mối quan hệ phức tạp giữa người với người hoặc đôi
khi là các nhu cầu tâm lý không được đáp ứng tác động vào tâm thần gây ra các
cảm xúc mạnh, phần lớn là các xúc cảm tiêu cực như lo lắng, buồn rầu, tức giận,
ghen tuông, thất vọng…
Rối loạn
phân ly dễ phát sinh ở những người có nhân cách thuộc loại hình thần kinh nghệ
sỹ yếu.
Các bệnh
lý cơ thể như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương sọ não… nói chung đó là các
nhân tố làm suy yếu hệ thần kinh, giảm sút hoạt động của vỏ não và tăng cường
hoạt động dưới vỏ có thể tạo điều kiện thuận lợi phát sinh rối loạn phân ly.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1 Chẩn
đoán xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán ICD 10
3.1.1.
Lâm sàng
(A). Các
nét lâm sàng biệt định cho các rối loạn cá nhân trong chương F44. (Liệt, run,
mất đứng mất đi, mù, điếc, câm, tê bì, sững sờ, quên, co giật, hiện tượng bị
xâm nhập…)
(B).
Không có bằng chứng của một rối loạn cơ thể nào có thể giải thích các triệu
chứng.
(C). Bằng
chứng có nguyên nhân tâm lý dưới dạng kết hợp rõ rệt về thời gian với sự kiện
gây sang chấn và những vấn đề hoặc các mối quan hệ bị rối loạn.
3.1.2.
Cận lâm sàng
- Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
- Xét
nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
- Trắc
nghiệm tâm lý: nhóm trắc nghiệm đánh giá nhân cách (MMPI, EPI…), trắc nghiệm tâm
lý đánh giá lo âu (Zung, Hamilton lo âu…), đánh giá trầm cảm (Beck, Hamilton
trầm cảm…), đánh giá rối loạn giấc ngủ phối hợp (PSQI…) …
- Các xét
nghiệm xác định bệnh lý kết hợp hoặc loại trừ nguyên nhân thực thể tuỳ theo
triệu chứng lâm sàng của rối loạn phân ly:
- Điện não
đồ, lưu huyết não
- Điện tâm
đồ, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến giáp
- Xét
nghiệm hormon tuyến giáp
- CT,
MRI...
- Ngoài ra
có thể phối hợp với các chuyên khoa khác để chỉ định thêm các xét nghiệm chẩn
đoán phân biệt.
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
- Các bệnh
thần kinh nội khoa: Viêm não, xuất huyết não, hội chứng Guillain – Barre (viêm
đa rễ và dây thần kinh nguyên phát), các bệnh lý về cơ: nhược cơ, viêm đa
cơ..., các triệu chứng thần kinh sớm của AIDS, xơ cứng rải rác.
- Rối loạn
dạng cơ thể
- Rối loạn
giả bệnh
- Cơn co
giật động kinh
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Rối loạn
phân ly là bệnh tâm sinh nên trong điều trị liệu pháp tâm lý có vai trò quan trọng.
Bước đầu
tiên trong điều trị là phải loại bỏ triệu chứng bằng liệu pháp giải thích hợp lý
kết hợp ám thị.
Sau đó
cần điều trị dự phòng tái diễn bệnh bằng các liệu pháp tâm lí hướng tới nhân
cách như liệu pháp tâm lí nhóm, thư giãn luyện tập, liệu pháp nhận thức, vận
động trị liệu, hoạt động trị liệu…
Rối loạn
phân ly thường kèm theo trầm cảm, lo âu
Nguyên
tắc chọn thuốc:
Ưu tiên
đơn trị liệu (chọn một trong những thuốc liệt kê ở dưới nếu chưa hiệu quả thì
sử dụng đồng thời một thuốc chống trầm cảm và một thuốc an thần kinh được
khuyến cáo nhiều hơn cả).
Khởi liều
thấp và tăng liều từ từ cho đến khi có hiệu quả. Hạn chế lạm dụng nhóm giải lo
âu gây nghiện.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị: liệu pháp hóa dược+liệu pháp tâm lý
Các thuốc
chống trầm cảm: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Nhóm
SSRI, SNRI, 3 vòng, hoặc nhóm khác:
Imipramin,
liều 150-300 mg/24 giờ
Amitriptylin,
liều150-300 mg/24 giờ
Paroxetin,
liều 20-80 mg/24 giờ
Fluoxetin,
liều10-80 mg/24 giờ
Fluvoxamin,
liều 50-300 mg/24 giờ
Citalopram,
liều 20-60 mg/24 giờ
Escitalopram,
liều10-20 mg/24 giờ
Sertralin,
liều 50 - 200 mg/24 giờ
Venlafaxin,
liều 37,5 - 375 mg/24 giờ
Mirtazapin,
liều 15 - 60 mg/ 24 giờ
Các thuốc
giải lo âu: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Thuốc
giải lo âu gây ngủ nhóm Benzodiazepin:
Diazepam,
liều 5 - 20 mg/24 giờ
Lorazepam:
2 - 6 mg/24 giờ
Bromazepam:
6-12mg/24 giờ
Alprazolam:
1 - 4 mg/24 giờ…
Non-benzodiazepins:
etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
Nhóm
thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Các an
thần kinh: olanzapin, quetiapin, sulpirid…
Nuôi dưỡng
tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate,
nicergoline, ….
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh
dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn dễ tiêu
hóa (mềm, nhiều xơ), đủ vitamin và khoáng chất (hoa quả, ….), tránh chất kích
thích, uống đủ nước, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…trong những trường hợp cần
thiết.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Rối loạn
phân ly có tiên lượng tốt nếu bệnh khởi phát cấp tính, liên quan trực tiếp đến
sang chấn tâm lý, không có các bệnh lý nội khoa, thần kinh và tâm thần kèm
theo.
6. PHÒNG
BỆNH
Bồi dưỡng
nhân cách.
Rèn luyện
khả năng thích nghi cao với môi trường.
Bài 25
RỐI LOẠN CƠ THỂ HÓA
1. ĐỊNH
NGHĨA
Rối loạn
cơ thể hóa là một rối loạn dạng cơ thể với biểu hiện tái diễn các triệu chứng
cơ thể, cùng với những yêu cầu dai dẳng đòi khám xét về y tế, mặc dù kết quả âm
tính nhiều lần và thầy thuốc đảm bảo rằng các triệu chứng này không có cơ sở
bệnh cơ thể. Nếu có bất kì rối loạn cơ thể nào thì chúng cũng không giải thích
được bản chất và phạm vi của các triệu chứng hoặc đau khổ và bận tâm của bệnh
nhân.
2. NGUYÊN
NHÂN
Có liên
quan chặt chẽ với các stress tâm lý trong đời sống xã hội và trong sinh hoạt
hàng ngày
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1 Chẩn
đoán xác định
3.1.1.
Lâm sàng: theo ICD-10
Ít nhất
hai năm có các triệu chứng cơ thể nhiều và thay đổi mà không tìm thấy một giải
thích thỏa đáng nào về mặt cơ thể.
Dai dẳng
từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của bác sĩ rằng không cắt nghĩa
được các triệu chứng về mặt cơ thể.
Một số
mức độ tật chứng của hoạt động xã hội và gia đình có thể quy vào bản chất của
các triệu chứng và hành vi đã gây ra.
3.1.2.
Cận lâm sàng
- Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
- Xét
nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
- Trắc nghiệm
tâm lý: nhóm trắc nghiệm tâm lý đánh giá trầm cảm (Beck, Hamilton trầm cảm…),
đánh giá lo âu (Zung, Hamilton lo âu…), đánh giá nhân cách (MMPI, EPI…), đánh
giá rối loạn giấc ngủ (PSQI…) …
- Các xét
nghiệm chuyên khoa khác xác định bệnh lý kết hợp hoặc loại trừ nguyên nhân thực
thể:
- Điện não
đồ, lưu huyết não
- Điện tâm
đồ, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến giáp
- Xét
nghiệm hormon tuyến giáp
- CT,
MRI...
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
Những
chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất: các triệu chứng này không ngoại trừ xảy ra
trong bệnh tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn liên quan, trong các rối loạn
khí sắc hoặc trong rối loạn hoảng sợ.
Chẩn đoán
phân biệt với các thể của các rối loạn dạng cơ thể
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Liệu pháp
tâm lý là liệu pháp điều trị chủ đạo, kết hợp duy trì điều trị các triệu chứng
cơ thể. Nhiều trường hợp, việc điều trị triệu chứng cơ thể sẽ là cơ sở vững
chắc cho việc áp dụng các liệu pháp tâm lý.
Sử dụng
các liệu pháp tâm lý thích hợp với từng người bệnh.
Việc điều
trị các triệu chứng cơ thể phải kết hợp chặt chẽ với các chuyên khoa khác nhau
để tránh bỏ sót và có chỉ định điều trị hợp lý.
Cần rèn
luyện sức chịu đựng các stress tâm lý trong cuộc sống, sinh hoạt, làm việc và
học tập, sẵn sàng thích ứng với các điều kiện không thuận lợi.
Nguyên
tắc chọn thuốc:
Ưu tiên
đơn trị liệu (chọn một trong những thuốc liệt kê ở dưới nếu chưa hiệu quả thì
sử dụng đồng thời một thuốc chống trầm cảm và một thuốc an thần kinh được khuyến
cáo nhiều hơn cả).
Khởi liều
thấp và tăng liều từ từ cho đến khi có hiệu quả. Hạn chế lạm dụng nhóm giải lo
âu gây nghiện.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
Liệu pháp
hóa dược + liệu pháp tâm lý
4.3. Điều
trị cụ thể
Liệu pháp
tâm lý: Các liệu pháp tâm lý được xem như là liệu pháp điều trị chủ đạo song
kết quả còn hạn chế. Phương pháp thư giãn luyện tập có tác dụng điều trị tốt đồng thời
cũng có tác dụng phòng bệnh rất hiệu quả.
Liệu pháp
hóa dược: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Nhóm SSRI,
SNRI, 3 vòng, hoặc nhóm khác:
Imipramin,
liều 25-300 mg/24 giờ
Amitriptylin,
liều 25-300 mg/24 giờ
Paroxetin,l
iều 20-80 mg/24 giờ
Fluoxetin,
liều 10- 80 mg/24 giờ
Fluvoxamin,
liều 50-300 mg/24 giờ
Citalopram,
liều 20 - 60 mg/24 giờ
Escitalopram,
liều 10-20mg/24 giờ
Sertralin,
liều 50 - 200 mg/24 giờ
Venlafaxin,
liều 37,5 - 375 mg/24 giờ
Mirtazapin,
liều 15 - 60 mg/24 giờ
Benzodiazepin
làm giảm nhanh chóng triệu chứng lo âu nhưng có thể gây phụ thuộc thuốc.
Các thuốc
giải lo âu: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Thuốc
giải lo âu gây ngủ nhóm Benzodiazepin:
Diazepam,
liều 5 - 20 mg/24 giờ
Lorazepam:
2 - 6 mg/24 giờ
Bromazepam:
6-12mg/24 giờ
Alprazolam:
1 - 4 mg/24 giờ…
Non-benzodiazepins:
etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
Nhóm
thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Các an
thần kinh: olanzapin, quetiapin, sulpirid…
Nuôi dưỡng
tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate,
nicergoline, ….
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh
dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn dễ tiêu
hóa (mềm, nhiều xơ), đủ vitamin và khoáng chất (hoa quả, ….), tránh chất kích
thích, uống đủ nước, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…trong những trường hợp cần
thiết.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Rối loạn
cơ thể hóa là một bệnh mạn tính, quá trình bệnh kéo dài nhiều năm và thường
kháng trị.
Cần đề
phòng và tránh các biến chứng do
Phát hiện
muộn, điều trị không kịp thời, bệnh nhân đi khám nhiều chuyên khoa gây tốn kém
về kinh tế, có thể dẫn đến lo âu và trầm cảm.
Biến
chứng của việc lạm dụng thuốc giải lo âu
6. PHÒNG
BỆNH
Kiểm soát
stress, rèn luyện nhân cách
Giáo dục
và phổ biến kiến thức để người dân hiểu về bệnh và các nguy cơ gây bệnh
Bài 26
CHÁN ĂN TÂM THẦN
1. ĐỊNH
NGHĨA
Chán ăn
tâm thần là một rối loạn được đặc trưng bằng sút cân có dụng ý do bệnh nhân gây
ra và duy trì.
Chán ăn
tâm thần là một rối loạn tâm thần nặng, có mối quan hệ với rối loạn ám ảnh, với
trầm cảm điển hình và có nguy cơ tự sát cao.
2. NGUYÊN
NHÂN
Nguyên
nhân cơ bản của chán ăn tâm thần còn chưa rõ ràng. Tuy nhiên những bằng chứng
về sự tác động qua lại của các nhân tố sinh học – văn hóa – xã hội cũng như
tính dễ bị tổn thương của nhân cách tham gia gây chán ăn tâm thần được chú
trọng.
Chán ăn
tâm thần còn liên quan đến kém dinh dưỡng ở nhiều mức độ trầm trọng khác nhau,
gây ra những biến đổi chuyển hóa, nội tiết thứ phát và rối loạn các chức năng
cơ thể.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1 Chẩn
đoán xác định
3.1.1.
Lâm sàng: theo ICD-10
Cân nặng
cơ thể duy trì ít nhất 15% thấp hơn cân nặng phải có (hoặc là giảm cân nặng
hoặc là chưa bao giờ đạt tới). Các bệnh nhân trước tuổi dậy thì biểu hiện không
đạt được cân nặng phải có trong thời kì lớn lên.
Sút cân
tự gây ra bởi tránh “các thức ăn gây béo” và do một hoặc nhiều hơn các biện
pháp sau: tự gây nôn, dùng thuốc tẩy, luyện tập quá mức, dùng thuốc làm ăn mất
ngon và thuốc lợi tiểu.
Hình ảnh
thân thể bị méo mó dưới dạng một bệnh lý tâm thần đặc hiệu do sợ béo dai dẳng
như một ý tưởng xâm phạm, quá đáng và bệnh nhân tự đặt một ngưỡng cân nặng thấp
cho mình.
Một rối
loạn nội tiết lan tỏa bao gồm trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục biểu
hiện ở phụ nữ là mất kinh và ở nam giới là mất thích thú và mất khả năng tình
dục.
Nếu bắt
đầu trước tuổi dậy thì, thì các hiện tượng kế tiếp của thời kì dậy thì bị chậm
hay ngừng lại (ngừng lớn, ở con gái vú không phát triển và mất kinh nguyệt
nguyên phát, ở con trai bộ phận sinh dục vẫn như trẻ em). Khi phục hồi, hiện
tượng dậy thì hoàn toàn bình thường nhưng kinh nguyệt muộn.
3.1.2.
Cận lâm sàng
- Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
- Xét
nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
- Xét
nghiệm hormon sinh dục và phát triển (đánh giá hậu quả), xét nghiệm hormon
tuyến giáp
- Trắc nghiệm
tâm lý: nhóm trắc nghiệm tâm lý đánh giá trầm cảm (Beck, Hamilton trầm cảm…),
đánh giá lo âu (Zung, Hamilton lo âu…), đánh giá nhân cách (MMPI, EPI…), đánh
giá rối loạn giấc ngủ (PSQI…) …
- Các xét
nghiệm chuyên khoa khác xác định bệnh lý kết hợp hoặc loại trừ nguyên nhân thực
thể:
- Điện não
đồ, lưu huyết não
- Điện tâm
đồ, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến giáp
- CT,
MRI...
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
Chẩn đoán
phân biệt với sút cân do nguyên nhân bệnh cơ thể: rối loạn dạ dày – ruột (bệnh
Crohn, hội chứng khó hấp thu), các bệnh rối loạn chuyển hóa, u não, ung thư.
Trong các trường hợp này thường tìm thấy căn nguyên thực thể rõ ràng, bệnh nhân
nhận biết thực tế sút cân, không phải như trong chán ăn tâm thần, bệnh nhân vẫn
tin rằng mình quá béo ngay cả khi đang gầy mòn.
Trầm cảm:
sút cân do không chịu ăn, mất ngon miệng, khí sắc trầm, ít vận động và suy nghĩ
chậm chạp… nhưng không thể hiện những ý tưởng méo mó về cơ thể như trong chán
ăn tâm thần. Các trắc nghiệm tâm lý cũng có thể cung cấp thêm cho chẩn đoán
trầm cảm.
Các triệu
chứng ám ảnh và hội chứng mệt mỏi mạn tính kết hợp, cũng như các nét rối loạn
nhân cách làm cho sự phân biệt khó khăn.
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Kết hợp
liệu pháp tâm lý và liệu pháp hóa dược. Đồng thời việc ăn uống của bệnh nhân
phải được nghiên cứu và có sự hợp tác với các nhà dinh dưỡng nhằm đảm bảo chế
độ ăn đủ các chất dinh dưỡng chủ yếu.
Cấp cứu
nội khoa và tâm thần nếu cần thiết.
Nguyên
tắc chọn thuốc:
Ưu tiên
đơn trị liệu (chọn một trong những thuốc liệt kê ở dưới nếu chưa hiệu quả thì
sử dụng đồng thời một thuốc chống trầm cảm và một thuốc an thần kinh được
khuyến cáo nhiều hơn cả).
Khởi liều
thấp và tăng liều từ từ cho đến khi có hiệu quả. Hạn chế lạm dụng nhóm giải lo
âu gây nghiện.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
Liệu pháp
hóa dược + liệu pháp tâm lý
4.3. Điều
trị cụ thể
Thăm khám
ban đầu xem như là trị liệu: thầy thuốc cần thiết lập mối quan hệ tốt bằng cách
biểu lộ sự quan tâm tới cuộc sống của bệnh nhân và gia đình, giúp cho họ hy
vọng vào tương lai. Thái độ của thầy thuốc nghiêm túc nhưng thân thiện.
Liệu pháp
tâm lý kết hợp với chăm sóc, quan tâm thực sự đến bệnh nhân, yêu cầu họ không
được nhịn đói. Cần giải thích cho bệnh nhân rằng ăn uống được phục hồi bình
thường sẽ làm giảm sự bận tâm của họ về thức ăn, giảm mệt mỏi và trầm cảm, giúp
cải thiện mối quan hệ với gia đình và bạn bè. Cần chỉ ra cho bệnh nhân thấy sự
cần thiết của một chế độ ăn hợp lý, đa dạng, ăn uống đều đặn những thức ăn giàu
năng lượng, không nên ăn theo những ý thích kì cục. Tiến hành liệu pháp tâm lý
cá nhân, liệu pháp tâm lý nhóm và liệu pháp gia đình phối hợp với giáo dục cho
mọi thành viên trong gia đình đều quan tâm và làm điều tốt cho người bệnh.
Liệu pháp
hóa dược: chán ăn tâm thần thường phối hợp trầm cảm và những xung động ám
ảnh nên thuốc chống trầm cảm được chỉ định. Các thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI,
SNRI, 3 vòng, hoặc nhóm khác:
Chọn một
hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Imipramin,
liều khởi đầu 25 - 300 mg/24 giờ
Amitriptylin,
liều 25 - 300 mg/24 giờ
Paroxetin,
liều 20 - 80 mg/24 giờ
Fluoxetin,
liều 10 - 80 mg/24 giờ
Fluvoxamin,
liều 50 - 300 mg/24 giờ
Citalopram,
liều 20 - 60 mg/24 giờ
Escitalopram,
liều 10 - 20mg/24 giờ
Sertralin,
liều 50 - 200 mg/24 giờ
Venlafaxin,
liều 37,5 - 375 mg/24 giờ
Mirtazapin,
liều 15 - 60 mg/24 giờ
Tùy
trường hợp cụ thể, điều trị phối hợp với các nhóm thuốc:
Nhóm
thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam,
bromazepam, alprazolam,…; nhóm non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio,
zopiclon…; nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Nuôi
dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline
alfoscerate, nicergoline, ….
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh
dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm B và khoáng chất, chế độ ăn dễ tiêu
hóa (mềm, nhiều xơ), đủ vitamin và khoáng chất (hoa quả, ….), tránh chất kích
thích, uống đủ nước, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…trong những trường hợp cần
thiết.
Vận động
trị liệu, hoạt động trị liệu….
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Chán ăn
tâm thần có thể tiến triển thành mạn tính.
Cần đề
phòng và tránh các biến chứng do phát hiện muộn, điều trị không kịp thời, có
thể dẫn đến suy dinh dưỡng, suy kiệt ở nhiều mức độ trầm trọng khác nhau, gây
ra những biến đổi chuyển hóa, nội tiết thứ phát và rối loạn các chức năng cơ
thể.
6. PHÒNG
BỆNH
Rèn luyện
tác phong và thói quen ăn uống đều đặn trong ngày, không nhịn đói bỏ bữa ăn
hàng ngày
Phát hiện
điều trị sớm các rối loạn tâm thần (trầm cảm có ý tưởng hành vi tự sát) và bệnh
lý nội khoa là nguyên nhân gây chán ăn tâm thần.
Bài 27
MẤT NGỦ KHÔNG THỰC TỔN
1. ĐỊNH
NGHĨA
Ngủ là
một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kì 24 giờđêm,
trong đó toàn bộ cơ thể được nghỉ ngơi, tạm ngừng hoạt động tri giác và ý thức,
các cơ bắp giãn mềm, các hoạt động hô hấp tuần hoàn chậm lại. Giấc ngủ là
khoảng thời gian trong đó các trạng thái ngủ diễn ra kế tiếp. Một giấc ngủ tốt
là giấc ngủ đảm bảo đầy đủ về số lượng, chất lượng và thời gian ngủ, khi ngủ
dậy người ta cảm thấy khoan khoái, dễ chịu về thể chất và tâm thần, giấc ngủ
làm phục hồi lại chức năng của các cơ quan trong cơ thể.
Mất ngủ
không thực tổn là một rối loạn giấc ngủ liên quan đến các nhân tố tâm sinh,
trong đó bệnh nhân phàn nàn ưu thế là không đảm bảo về số lượng, chất lượng và
thời gian ngủ cho một giấc ngủ bình thường.
2. NGUYÊN
NHÂN
Có liên
quan chủ yếu đến các nhân tố tâm lý-xã hội, trong đó nguyên nhân cảm xúc là đầu
tiên và cơ bản.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1 Chẩn
đoán xác định
3.1.1.
Lâm sàng: theo ICD-10
Bệnh nhân
phàn nàn về việc khó đi vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hoặc ngủ không ngon
giấc.
Rối loạn
giấc ngủ xảy ra ít nhất ba lần một tuần trong vòng ít nhất một tháng.
Rối lọan
giấc ngủ gây ra sự suy sụp rõ nét hoặc làm rối loạn hoạt động chức năng cá nhân
trong cuộc sống hàng ngày.
Không có
nguyên nhân thực tổn như một bệnh lý thần kinh hoặc bệnh nội khoa, không có rối
loạn sử dụng chất tác động tâm thần hoặc một loại thuốc.
3.1.2.
Cận lâm sàng
- Xét
nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
- Xét
nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
- Điện não
đồ, lưu huyết não
- Đa kí
giấc ngủ
- Trắc
nghiệm tâm lý: nhóm trắc nghiệm tâm lý đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI…), đánh
giá trầm cảm (Beck, Hamilton trầm cảm…), đánh giá lo âu (Zung, Hamilton lo âu…),
đánh giá nhân cách (MMPI, EPI…), …
- Các xét
nghiệm chuyên khoa khác xác định bệnh lý kết hợp hoặc loại trừ nguyên nhân thực
thể:
- Điện tâm
đồ, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng
- CT,
MRI...
3.2. Chẩn
đoán phân biệt
Chẩn đoán
phân biệt với mất ngủ do nguyên nhân thực tổn như một bệnh lý thần kinh hoặc
bệnh nội khoa, do rối loạn sử dụng chất tác động tâm thần hoặc một loại thuốc.
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Mất ngủ
không thực tổn liên quan chủ yếu đến các nhân tố tâm sinh, đặc biệt rối loạn
cảm xúc là nhân tố được coi là nguyên phát. Do vâỵ, trong điều trị có hai nhóm
lớn: tâm lý (nhận thức-hành vi) và dược lý, hai nhóm này có thể kết hợp với
nhau.
Nguyên
tắc chọn thuốc:
Ưu tiên
đơn trị liệu (chọn một trong những thuốc liệt kê ở dưới nếu chưa hiệu quả thì
sử dụng đồng thời một thuốc chống trầm cảm và một thuốc an thần kinh được
khuyến cáo nhiều hơn cả).
Khởi liều
thấp và tăng liều từ từ cho đến khi có hiệu quả. Hạn chế lạm dụng nhóm giải lo
âu gây nghiện.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
Liệu pháp
hóa dược + liệu pháp tâm lý
4.3. Điều
trị cụ thể
Liệu pháp
tâm lý: Các liệu pháp tâm lý chủ yếu là giáo dục người bệnh chú ý vệ sinh
giấc ngủ tốt:
Chỉ đi
ngủ khi buồn ngủ
Tập thức
ngủ đúng giờ
Hàng sáng
phải thức dậy vào một giờ nhất định, không phụ thuộc vào thời lượng đã ngủ đêm
trước
Không
dùng cà phê, thuốc lá đặc biệt vào buổi tối
Thiết lập
chế độ tập luyện thể dục thể thao hằng ngày
Không
uống rượu vì rượu phá vỡ nhịp thức ngủ
Sử dụng
kĩ thuật thư giãn luyện tập
Liệu pháp
hóa dược:
Sử dụng
các thuốc gây ngủ, thuốc giải lo âu, thuốc chống trầm cảm trong điều trị mất
ngủ, vì mất ngủ liên quan mật thiết với lo âu, trầm cảm.
Các thuốc
chống trầm cảm: Nhóm SSRI, SNRI, 3 vòng, hoặc nhóm khác
Chọn một
hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Imipramin,
liều 25 - 300 mg/24 giờ
Amitriptylin,
liều 25 - 300 mg/24 giờ
Paroxetin,
liều 20 - 80 mg/24 giờ
Fluoxetin,
liều10 - 80 mg/24 giờ
Fluvoxamin,
liều 50 - 300 mg/24 giờ
Citalopram,
liều 20 - 60 mg/24 giờ
Escitalopram,
liều10 - 20mg/24 giờ
Sertralin,
liều 50 - 200 mg/24 giờ
Venlafaxin,
liều 37,5 - 375 mg/24 giờ
Mirtazapin,
liều 15 - 60mg/24 giờ
Nhóm
thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam,
bromazepam, alprazolam,… non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio,
zopiclon…nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Các thuốc
an thần kinh: olanzapin, quetiapin…
Một số
thuốc khác điều trị rối loạn giấc ngủ: melatonin …
Nuôi dưỡng
tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline
alfoscerate, nicergoline, ….
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh
dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm B và khoáng chất, chế độ ăn dễ tiêu
hóa (mềm, nhiều xơ), đủ vitamin và khoáng chất (hoa quả, ….), tránh chất kích
thích, uống đủ nước, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…trong những trường hợp cần
thiết.
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Cần đề
phòng và tránh các biến chứng do:
Phát hiện
muộn, điều trị không kịp thời, có thể dẫn đến lo âu và trầm cảm. Biến chứng của
việc lạm dụng thuốc giải lo âu
6. PHÒNG
BỆNH
Tránh các
căng thẳng tâm lý mạnh trong cuộc sống
Chủ động
giải quyết những sang chấn tâm lý cá nhân có khả năng gây ra rối loạn cảm xúc
lo âu trầm cảm hoặc các rối loạn liên quan đến stress.
Phát hiện
và điều trị sớm các rối loạn tâm sinh nguyên nhân gây rối loạn giấc ngủ
Cần thiết
lập chế độ làm việc, nghỉ ngơi, luyện tập hợp lý, khoa học
Tránh làm
việc quá mức và không dùng thuốc, các chất kích thích thần kinh trung ương
Bài 28
CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN
1. ĐỊNH
NGHĨA
Chậm phát
triển tâm thần là một trạng thái phát triển bị ngừng trệ hay không đầy đủ của
tâm thần, được đặc trưng chủ yếu bằng tật chứng về kỹ năng trong thời kỳ phát
triển, bao gồm cả kỹ năng nhận thức, ngôn ngữ, học tập, lao động, xã hội, chăm
sóc bản thân. Tỉ lệ gặp chậm phát triển tâm thần trong dân số chung là 1-3%.
Chậm phát
triển tâm thần có thể kèm hoặc không kèm rối loạn cơ thể hoặc tâm thần khác.
2. NGUYÊN
NHÂN
Nguyên
nhân được chia thành 4 nhóm theo thời gian tác động vào sự phát triển trẻ trong
thời kỳ phôi thai và những năm đầu.
2.1. Các
yếu tố di truyền
Các bất
thường về gen và nhiễm sắc thể như hội chứng Down, bệnh não bẩm sinh…
2.2. Các
yếu tố gây hại đến sự phát triển phôi, thai
Nhiễm
khuẩn trong thời kỳ mang thai: cúm..
Nhiễm độc
thai nghén
Ngộ độc
thuốc, rượu, chất kích thích
Bệnh lý
cơ thể của mẹ ảnh hưởng đến phôi thai: basedow, suy giáp…
Bất đồng
nhóm máu mẹ con Rh…
2.3. Các
yếu tố tác động khi sinh
Đẻ thiếu
tháng, đẻ ngạt..
Can thiệp
sản khoa gây tổn thương não trẻ như forcep, giác hút
2.4. Các
yếu tố tác động vào sự phát triển trong những năm đầu
Các nhiễm
khuẩn thần kinh như viêm não, viêm não – màng não, các nhiễm khuẩn khác ảnh
hưởng đến sự phát triển não bộ
Suy dinh
dưỡng
Sự phát
triển bất thường của hộp sọ ảnh hưởng đến sự phát triển não bộ
Chấn
thương sọ não
Môi
trường giáo dục, chăm sóc, tâm lý xã hội thiếu hụt hoặc không đúng
Các bệnh
lý như phenylceton niệu, động kinh, nhược giáp… ảnh hưởng đến sự phát triển của
não bộ.
Có trường
hợp không xác định được nguyên nhân rõ ràng, nhất là các trường hợp chậm phát
triển tâm thần mức độ nhẹ
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1. Chẩn
đoán xác định
3.1.1.
Chẩn đoán chậm phát triển tâm thần mức độ nhẹ (F70)
Khả năng
tư duy: có tư duy mô tả cụ thể, không hiểu được tư duy trừu tượng, thiếu sáng
kiến, khả năng phân tích tổng hợp kém. Biết nói chậm, nhưng có khả năng sử dụng
ngôn ngữ trong những giao tiếp hàng ngày, có thể hình thành ngôn ngữ viết.
Có khả
năng học hết tiểu học, nhưng hay lưu ban, khó khăn trong học lý thuyết.
Khả năng
cảm xúc: có cảm xúc cấp cao nhưng thiếu tự lập, phụ thuộc vào bố mẹ dù đã
trưởng thành, không đủ khả năng giải quyết những mâu thuẫn nội tâm.
Hành vi
tác phong: có khả năng tự chăm sóc cá nhân. Có thể làm được các công việc đơn
giản, thích nghi được với môi trường xã hội nhưng cần có trợ giúp và kém hiệu
quả hơn người khác.
Chậm phát
triển mức độ nhẹ có chỉ số IQ: 50-69
3.1.2.
Chẩn đoán chậm phát triển tâm thần mức độ trung bình (F71)
Khả năng
tư duy: có thể có tư duy khái quát thô sơ, không có tư duy trừu tượng, không
hiểu được ý chính của vấn đề, khả năng phán đoán nghèo nàn, không có khả năng
độc lập trong suy nghĩ. Có thể có tính toán đơn giản cụ thể, không tính toán
trừu tượng. Chậm biết nói, chậm nghe hiểu, vốn từ không lớn, ngữ pháp đơn giản,
phát âm sai, nói lắp, nói ngọng. Có thể sử dụng ngôn ngữ trong giao tiếp nhưng
không hiểu quy tắc xã hội. Khó hình thành ngôn ngữ viết.
Cảm xúc:
không ổn định, cảm xúc cấp cao hạn chế.
Hành vi
tác phong: có thể làm được công việc đơn giản, không làm được công việc có tính
quy trình, máy móc, không thay đổi được theo hoàn cảnh. Ít có khả năng sống tự
lập hoàn toàn, cần có sự trợ giúp, hướng dẫn.
Chậm phát
triển mức độ trung bình có chỉ số IQ: 35-49
3.1.3
Chẩn đoán chậm phát triển mức độ nặng (F72)
Tư duy:
có tư duy cụ thể, thô sơ, học được một vài kinh nghiệm đơn giản. Không có ngôn
ngữ hoặc chỉ phát âm những âm đơn giản mà bản thân không hiểu.
Cảm xúc:
chỉ có cảm xúc bản năng, thỏa mãn bản thân, sự bày tỏ cảm xúc đơn sơ, có nhiều
hạn chế.
Hành vi
tác phong: thường chỉ có những hoạt động bản năng hay những phản ứng thô sơ với
các kích thích bên ngoài. Cần có người giúp đỡ trong hoạt động chăm sóc bản
thân.
Thường có
bệnh lý cơ thể hoặc tâm thần khác đi kèm.
Chậm phát
triển mức độ nặng có chỉ số IQ: 20-34
3.1.4
Chẩn đoán chậm phát triển tâm thần mức độ trầm trọng (F73)
Tư duy:
không có khả năng nhận thức, không có khả năng phản ứng với các kích thích đơn
giản như nóng lạnh, không có ngôn ngữ.
Cảm xúc:
hoàn toàn là cảm xúc bản năng. Có cơn giận dữ, tự cào cấu hay tấn công người
khác
Vận động
kém, có khi không đi được, hành động định hình lặp lại Thường có nhiều bệnh lý
cơ thể, thần kinh, tâm thần đi kèm. Chậm phát triển mức độ trầm trọng có chỉ số
IQ < 20.
3.1.5
Chậm phát triển tâm thần khác (F78)
3.1.6
Chậm phát triển tâm thần không biệt định (F79)
3.2. Cận
lâm sàng
- Trắc
nghiệm tâm lý đánh giá trí tuệ (Wics, Raven, Denver…):
- Các xét
nghiệm thường quy: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, tổng phân
tích nước tiểu, điện tim, siêu âm ổ bụng, x-quang tim phổi…
- Điện não
đồ, CT scanner sọ não, MRI sọ não
- Một số
xét nghiệm sinh hóa, một số chất chuyển hóa trong chẩn đoán chậm phát triển do
nguyên nhân chuyển hóa
- Xét
nghiệm di truyền trong chẩn đoán chậm phát triển do một số bệnh lý di truyền...
- Các trắc
nghiệm tâm lý hỗ trợ trong chẩn đoán các bệnh lý tâm lý đi kèm như: trầm cảm,
ADHD, tự kỷ…
3.3. Chẩn
đoán phân biệt
Cần chẩn
đoán phân biệt chậm phát triển với các rối loạn trí tuệ bị đình trệ do các
nguyên nhân khác ở trẻ:
Thiếu hụt
môi trường nuôi dưỡng, giáo dục, nếu được can thiệp sớm sẽ trở lại bình thường
Bệnh lý
cơ thể kéo dài, suy dinh dưỡng nặng, suy nhược nặng dẫn đến chậm chạp, trí nhớ
kém, tiếp thu chậm chạp
Một số
trường hợp rối loạn giác quan như mù, câm, điếc
Các bệnh
lý tâm thần khác như tự kỷ, tâm thần phân liệt…
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
Việc điều
trị chậm phát triển tâm thần dựa vào đánh giá nhu cầu xã hội, giáo dục, tâm
thần và môi trường.
Điều trị
chậm phát triển tâm thần là điều trị lâu dài, cần có sự tham gia của cả gia đình,
cộng đồng.
Chậm phát
triển tâm thần kết hợp với các rối loạn tâm thần cần điều trị phối hợp
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
Điều trị
chậm phát triển tâm thần sử dụng phương pháp giáo dục và các liệu pháp tâm lý
khác
Điều trị
hóa dược được chỉ định điều trị những rối loạn cảm xúc, hành vi trong chậm phát
triển tâm thần và các rối loạn đi kèm
Cần sự
theo dõi và hỗ trợ lâu dài từ gia đình và cộng đồng.
4.2.1
Phương pháp giáo dục
Với trẻ
chậm phát triển tâm thần mức độ nặng và trầm trọng thường được chăm sóc, điều
trị tại các trung tâm y tế giáo dục, trường học đặc biệt.
Với trẻ
chậm phát triển tâm thần mức độ nhẹ và trung bình: Thiết lập cho trẻ một chương
trình toàn diện đào tạo kỹ năng thích nghi, kỹ năng xã hội và nghề nghiệp với
mục đích giúp trẻ thích nghi hơn.
Nội dung
giáo dục gồm:
Hướng dẫn
các sinh hoạt hàng ngày như vệ sinh cá nhân, dọn dẹp nhà cửa, chào hỏi người
lớn, tuân theo các nội quy trong tập thể, lớp học.
Học văn
hóa như viết, đếm tính toán đơn giản
Học nghề:
những công việc đơn giản giúp tăng sự tự tin vào bản thân, có khả năng sống tự
lập
Trẻ chậm
phát triển tâm thần có thể học qua các trực quan sinh động hoặc thực hành các
tình huống giả định
4.2.2. Liệu
pháp hành vi
Liệu pháp
hành vi nhằm hình thành, tăng cường các hành vi xã hội, kiểm soát giảm các hành
vi gây hấn, phá hoại. Cần tiến hành trong thời gian dài
4.2.3. Liệu
pháp gia đình
Cần thiết
giáo dục cho gia đình bệnh nhân chậm phát triển tâm thần biết cách nâng cao
năng lực và tự tin cho bệnh nhân. Cung cấp cho gia đình những kiến thức về
nguyên nhân, điều trị, nuôi dưỡng trẻ bị chậm phát triển tâm thần.
Giúp các
thành viên trong gia đình bộc lộ sự lo lắng, bực bội, thất vọng về bệnh tật của
con em họ để có được sự tư vấn thích hợp
4.2.4.
Các liệu pháp tâm lý khác: như liệu pháp âm nhạc, liệu pháp hội họa, liệu pháp
thể dục thể thao, liệu pháp lao động, hoạt dộng trị liệu, vận động trị liệu...
4.2.5.
Liệu pháp hóa dược
Liệu pháp
hóa dược được chỉ định để điều trị các triệu chứng rối loạn hành vi và tâm thần
của bệnh nhân chậm phát triển tâm thần cũng tương tự với những bệnh nhân không
có chậm phát triển tâm thần.
Triệu
chứng lo âu, căng thẳng, sợ hãi: diazepam liều 0,5 mg/kg/ngày. Ngoài ra có thể sử
dụng một số thuốc giải lo âu khác thuộc nhóm Benzodiazepine hoặc nhóm khác.
Triệu
chứng kích động, rối loạn hành vi có thể sử dụng an thần kinh thế hệ cũ như
haloperidol, chlopromazin…; nhưng do có nhiều tác dụng phụ nên các an thần kinh
thế hệ cũ ít được lựa chọn hơn các an thần kinh thể hệ mới như risperidon,
olanzapin, quetiapin, clozapin…
- Risperidon
1 - 2mg/ngày
- Olanzapin
5 - 10 mg/ngày…
Triệu
chứng trầm cảm có thể sử dụng thuốc chống trầm cảm phối hợp
Tăng động
giảm chú ý đi kèm có thể sử dụng phối hợp với Methylphenidat: 6 - 12 tuổi liều
18 - 54mg/ngày, >12 tuổi: 18 - 72 mg/ ngày.
Động kinh
đi kèm, sử dụng thuốc kháng động kinh lựa chọn một hoặc kết hợp các loại thuốc
sau:
- Muối
Valproat 30 - 50mg/kg/ngày
- Carbamazepin
15 - 20 mg/kg/ngày
- Phenobarbital
3 - 6 mg/kg/ngày
- Oxcarbazepin
30 - 46 mg/kg/ngày
- Gabapentin
25 - 50 mg/kg/ngày
- Lamotrigin
5 - 15 mg/kg/ngày
- Levetiracetam
40 - 100 mg/kg/ngày
Nuôi dưỡng
tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate,
nicergoline, ….
Thuốc hỗ
trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh
dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn, nuôi
dưỡng đường tĩnh mạch…
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Chậm phát
triển tâm thần là bệnh lý không tiến triển vì vậy cần sự điều trị, theo dõi,
chăm sóc lâu dài
Nguy cơ
mắc các bệnh tâm thần trên bệnh nhân chậm phát triển tâm thần cao hơn so với
dân số chung vì vậy việc theo dõi và điều trị các bệnh lý tâm thần đi kèm sẽ
làm giảm nguy cơ biến chứng cho người bệnh.
Chậm phát
triển tâm thần có tỷ lệ mắc các bệnh lý cơ thể cao vì vậy việc theo dõi, chăm
sóc, phát hiện, điều trị bệnh lý cơ thể kèm theo sẽ làm giảm nguy cơ biến
chứng, tử vong cho người bệnh
6. PHÒNG
BỆNH
6.1.
Phòng bệnh cấp 1
Nhằm giảm
hay loại trừ các nhân tố gây hại cho quá trình phát triển hệ thần kinh trung
ương của thai nhi bằng cách:
Giáo dục
sức khỏe, tuyên truyền sâu rộng về các nguyên nhân gây ra chậm phát triển tâm
thần.
Làm tốt
công tác bảo vệ bà mẹ và trẻ em. Tránh những sang chấn não của trẻ trong sản
khoa.
Tư vấn
gia đình và di truyền sẽ giúp giảm tỷ lệ mắc chậm phát triển tâm thần trong gia
đình có tiền sử rối loạn di truyền liên quan đến chậm phát triển tâm thần
Đối với
trẻ em, phụ nữ mang thai có đời sống kinh tế thấp cần có sự hỗ trợ chăm sóc khi
mang thai, trong quá trình sinh, nuôi dưỡng giúp giảm nguy cơ chậm phát triển
tâm thần.
6.2.
Phòng bệnh cấp 2: Phát hiện, chẩn đoán và điều tri sớm các bệnh có ảnh hưởng đến sự
phát triển trí não trẻ, rút ngắn quá trình tiến triển của bệnh. Ví dụ: một số
rối loạn chuyển hóa hay nội tiết di truyền như bệnh phenylceton niệu, thiểu
năng tuyến giáp
6.3.
Phòng bệnh cấp 3: Hạn chế tối đa các hậu quả bất lợi, biến chứng và di chứng.
Bài 29
RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ
1. ĐỊNH
NGHĨA
Tự kỷ là
một phổ rối loạn bao gồm những rối loạn về tâm lý - thần kinh. Đây là rối loạn
phát triển lan tỏa với mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm ở trẻ em trước 3
tuổi và diễn biến kéo dài cả cuộc đời.
Biểu hiện
tự kỷ biểu hiện trên 3 lĩnh vực:
- Tương tác
xã hội
- Giao tiếp
- Hành vi
định hình, ý thích thu hẹp.
Thường
kèm theo các rối loạn khác như: tăng động giảm chú ý, chậm phát triển tâm thần.
2. NGUYÊN
NHÂN
Nguyên
nhân của tự kỷ chưa xác định rõ ràng, nhiều yếu tố được cho là góp phần gây ra
rối loạn này.
2.1. Di
truyền
Những
bằng chứng nghiên cứu gần đây cho thấy di truyền là nguyên nhân đóng vai trò
chính trong phần lớn các trường hợp tự kỷ. Có nhiều gen bất thường kết hợp gây
tự kỷ, những vùng nhiễm sắc thể 2, 4, 7, 15, 19 là những gen cơ bản gây rối
loạn trên. Nghiên cứu ở những trẻ sinh đôi đồng hợp tử tỉ lệ đồng nhất 70 - 90
%, dị hợp tử 0 %; gia đình anh em cùng mắc 3-5%. Khoảng 1% trẻ tự kỷ mắc hội
chứng nhiễm sắc thể X dễ gãy. Tự kỷ và hội chứng Asperger: thường gặp ở nam nhiều
hơn nữ, liên quan NST X.
2.2. Yếu
tố môi trường
Các bệnh
lý mẹ mắc phải trước và trong thời kì mang thai: Rubella, cúm, sởi, bệnh lý
tuyến giáp, bệnh chuyển hóa (đái tháo đường), dùng các thuốc ảnh hưởng thai nhi
như acid valproic, an thần kinh, NSAID. Có nhiều stress trong thời kỳ mang
thai, sử dụng quá nhiều acid folic, rượu, sóng siêu âm…cũng góp phần gia tăng
nguy cơ tự kỷ.
2.3. Bệnh
lý thần kinh
Động kinh
cơn lớn, xơ cứng củ, tổn thương não trước sinh.
Do thay
đổi cấu trúc não ở tiểu não, hồi hải mã, thùy trán trước và thùy thái dương.
Não của trẻ tự kỷ lớn hơn và nặng hơn so với não của trẻ phát triển bình thường
do có quá nhiều chất trằng. Người ta tìm thấy mối liên hệ bất thường của não
giữa, tiểu não với vỏ não, gây ra sự quá nhạy cảm hoặc kém nhạy cảm, hành vi
bất thường.
Bất
thường sinh hóa thần kinh liên quan dopamin, catecholamin và serotonin.
3. CHẨN
ĐOÁN
3.1 Chẩn
đoán xác định:
3.1.1.
Biểu hiện lâm sàng (theo ICD 10)
a. Thiếu
hụt kỹ năng tương tác xã hội: là vấn đề cơ bản nhất của tự kỷ
Biểu hiện
sớm: trẻ thờ ơ, giảm giao tiếp mắt, ít đáp ứng khi gọi tên, không cử chỉ điệu
bộ giao tiếp: không chỉ tay, không chìa tay xin, không gật đầu lắc đầu, cần gì
kéo tay người khác.
Giảm chú
ý chung: không nhìn theo khi người khác chỉ cho xem, không cười đáp. Không biết
mang khoe những gì trẻ thích.
Chơi một
mình, không biết chơi tương tác với trẻ cùng tuổi. Trẻ không biết chia sẻ,
không trao đổi tình cảm qua lại.
b. Những
biểu hiện bất thường về ngôn ngữ và giao tiếp:
Chậm nói,
một số trẻ đã nói vài từ sau đó không nói.
Cách nói
bất thường: phát âm vô nghĩa, nói một mình, nhại lời, nhại quảng cáo, hát thuộc
lòng, nói vẹt, đếm số, đọc chữ cái, hát nối từ.
Ngôn ngữ
thụ động: chỉ nói khi có nhu cầu thiết yếu như đòi ăn, đòi đi chơi…, không biết
hỏi lại.
Một số
trẻ nói được nhưng không biết kể chuyện, không hội thoại, không biết bình phẩm.
Giọng nói
khác thường (cao giọng hoặc đều đều, thiếu diễn cảm, nói nhanh, nói ríu lời…).
Không
hiểu nghĩa bóng của câu.
Không
chơi tưởng tượng, không chơi giả vờ mang tính xã hội phù hợp lứa tuổi.
c. Hành
vi bất thường
Hành vi
định hình: đi kiễng, quay người, nhìn tay, cử động ngón tay, đập tay, ngiêng
đầu nhìn, cho tay vào miệng…
Những
thói quen rập khuôn: đi theo đúng đường cũ, ngồi, nằm đúng 1 nơi, xếp các thứ
đúng chỗ, hành động trong sinh hoạt theo thói quen cứng nhắc.
Những ý
thích,mối quan tâm thu hẹp: cuốn hút xem video, ti vi, quảng cáo, luôn cầm một
thứ như que, tăm, chai lọ, chỉ chơi 1 số thứ (ô tô, bóng…), quay bánh xe, nhìn
vật chuyển động…
Chú ý tỉ
mỉ đến chi tiết của đồ vật.
d. Các
rối loạn khác
Xung
động, kích động: giằng đồ vật, ném, phá, cáu gắt, ăn vạ, đập đầu, cắn hoặc đánh
người…
Tăng hoạt
động: chạy liên tục, nghịch, không tránh nguy hiểm.
Chậm phát
triển trí tuệ thường đi kèm với tự kỷ ở nhiều trẻ: nhận biết kém, chỉ biết số,
chữ cái, đọc vẹt, khó khăn học…
Sợ hãi
quá mức.
Ăn uống
khó khăn: không nhai, chỉ ăn một số thứ.
3.1.2.
Chẩn đoán xác định theo ICD 10
A. Có ít
nhất 6 dấu hiệu trong các phần (1), (2) và (3), trong đó có ít nhất 2 mục từ phần
(1) và 1 mục từ phần (2) và (3):
(1) Khiếm
khuyết về chất lượng trong quan hệ xã hội, được biểu hiện bằng ít nhất 2 trong
các triệu chứng sau đây:
a) Khiếm
khuyết rõ rệt trong việc sử dụng nhiều hành vi không lời như giao tiếp bằng
mắt, biểu lộ qua nét mặt, tư thế cơ thể và các cử chỉ.
b) Thất
bại, hoặc kém trong việc phát triển các mối quan hệ bạn bè phù hợp với mức phát
triển.
c) Thiếu
sự tìm kiếm tự động nhằm chia sẻ vui thích, các mối quan tâm và kết quả đạt
được với người khác.
d) Thiếu
sự trao đổi qua lại về xã hội hoặc cảm xúc.
(2) Các
suy kém về chất lượng trong giao tiếp được biểu hiện bằng ít nhất 1 trong những
triệu chứng sau đây:
a) Chậm
trễ hoặc thiếu vắng hoàn toàn sự phát triển về ngôn ngữ nói.
b) Ở
những cá thể có ngôn ngữ đầy đủ thì tiêu chuẩn là suy kém rõ rệt về khả năng khởi
đầu hay duy trì một đối thoại với người khác
c) Sử
dụng ngôn ngữ theo cách định hình, lặp đi lặp lại, ngôn ngữ kỳ lạ.
d) Thiếu
vắng trò chơi tưởng tượng phù hợp với mức phát triển của trẻ.
3) Các
kiểu hành vi, ham thích, các hoạt động lặp đi lặp lại giới hạn và định hình
được biểu hiện bằng ít nhất 1 trong những triệu chứng sau đây:
a) Bận
tâm bao quanh một hoặc các kiểu vui thích giới hạn và định hình bất thường về
cường độ hoặc mức tập trung.
b) Bám
dính một cách cứng nhắc rõ rệt đối với các thói quen hoặc các nghi thức hằng
ngày đặc biệt, không có chức năng.
c) Các
cách thức vận động định hình và lặp đi lặp lại d) Bận tâm thường xuyên với các
phần của vật thể
B. Sự
phát triển chậm trễ hoặc bất thường trong ít nhất 1 trong các lĩnh vực trên, khởi
phát trước 3 tuổi:
C. Bệnh
cảnh này không giải thích được rối loạn Rett hay rối loạn phân rã ở trẻ em.
3.2. Cận
lâm sàng
- Các xét
nghiệm thường quy: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, tổng phân
tích nước tiểu, điện tim, siêu âm ổ bụng, x-quang tim phổi…
- Trắc
nghiệm tâm lý đánh giá tự kỷ: Bảng kiểm quan sát chẩn đoán tự kỷ-chung (ADOS-G),
thang CARS, sàng lọc tự kỷ ở trẻ nhỏ M – CHAT…
- Trắc
nghiệm tâm lý đánh giá các rối loạn đi kèm: chậm phát triển tâm thần (Wics,
Raven, Denver…), tăng động giảm chú ý (Vanderbilt), rối loạn hành vi (CBCL),
trầm cảm ở trẻ em (RADS)…
- Một số
xét nghiệm sinh hóa, một số chất chuyển hóa trong chẩn đoán tự kỷ do nguyên
nhân chuyển hóa, xét nghiệm gen di truyền (hội chứng Fragile X)…
- Điện não,
cắt lớp vi tính sọ não, MRI sọ não…
- Đo thính
lực ở trẻ nhỏ để phân biệt các bệnh lý về thính giác ảnh hưởng sức nghe.
3.3. Chẩn
đoán phân biệt
Tự kỷ cần
được phân biệt với các rối loạn sau:
Chậm phát
triển tâm thần: 40% trẻ tự kỷ bị chậm phát triển tâm thần trung bình và nặng, trẻ
chậm phát triển tâm thần có thể có các triệu chứng hành vi bao gồm các nét tự
kỷ. Đặc điểm phân biệt quan trọng nhất trẻ rối loạn tự kỷ và chậm phát triển
tâm thần là trẻ chậm phát triển tâm thần thường có quan hệ với người trưởng
thành và các trẻ khác theo lứa tuổi tâm lý, sử dụng ngôn ngữ mà họ có để giao
tiếp với người khác, thể hiện một sự suy giảm tương đối đồng đều mà không phải
là các chức năng riêng lẻ.
Tâm thần
phân liệt khởi phát sớm ở trẻ em. Tâm thần phân liệt rất hiếm gặp ở
trẻ em dưới 5 tuổi, kèm theo nó là ảo giác, ít khả năng bị co giật, chậm phát
triển tâm thần và IQ ổn định hơn so với trẻ tự kỷ.
Rối loạn
hỗn hợp ngôn ngữ tiếp nhận và biểu hiện.
Điếc bẩm
sinh hoặc rối loạn chức năng nghe nghiêm trọng.
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
- Không có
một phương pháp nào phù hợp cho tất cả trẻ tự kỷ. Thường có sự kết hợp của
những phương pháp khác nhau.
- Nâng cao
kỹ năng xã hội cho trẻ, tạo môi trường sống thích hợp.
- Trị liệu
tâm lý dựa vào học thuyết nhận thức và hành vi, sử dụng phương tiện nhìn.
- Làm việc
nhóm: bác sỹ, tâm lý, giáo viên, cán bộ dạy ngôn ngữ, phục hồi chức năng.
- Can thiệp
nên bắt đầu càng sớm càng tốt nhất là khi trẻ 2 - 4 tuổi.
- Chương
trình can thiệp mang tính cá biệt hóa, liên tục và lâu dài.
- Gia đình
phải tích cực tham gia dạy trẻ.
- Cần có sự
tham gia của nhiều ngành: y tế, giáo dục, tâm lý.
4.2. Sơ
đồ/phác đồ điều trị
Các phương
pháp can thiệp sớm cho trẻ nhỏ:
1. Phương
pháp phân tích hành vi ứng dụng (ABA) dạy trẻ 40 giờ/tuần trong 2 năm liên tục:
dựa vào 3 thành phần: tiền đề -> hành vi ->kết quả; để dạy trẻ các hoạt
động, phát triển ngôn ngữ và tương tác với bạn.
2. Phương
pháp trị liệu và giáo dục cho trẻ có khó khăn về giao tiếp TEACCH: đánh giá, kế
hoạch giáo dục cá nhân, đào tạo kỹ năng xã hội, kỹ năng nghề nghiệp, hướng dẫn
phụ huynh, tư vấn nhà trường.
3. Hệ
thống giao tiếp bằng trao đổi tranh (PECS): sử dụng tranh, biểu tượng để làm lịch
trình hoạt động, trẻ thể hiện nhu cầu, chọn lựa, dạy các bước của công việc.
4. Trị
liệu ngôn ngữ: dạy cử chỉ giao tiếp, dạy nói, dạy cách thể hiện và giao tiếp xã
hội.
5. Hoạt
động trị liệu: vận động tinh và thô, trò chơi
6. Điều
hòa đa giác quan: âm nhạc, ánh sáng, mát xa, thủy trị liệu… tác động tới các
giác quan.
7. Dạy
các kỹ năng tự phục vụ để trẻ tự lập sinh hoạt.
8. Câu
chuyện xã hội: dùng tranh ảnh, chữ viết dạy trẻ tương tác và ứng xử các tình
huống xã hội.
Đối với
trẻ lớn tùy theo mức độ tự kỷ và trí tuệ mà cho:
1. Học
hòa nhập
2. Học
lớp chuyên biệt trong trường bình thường
3. Học ở
trung tâm dành cho trẻ có khuyết tật
Điều trị
thuốc:
Tự kỷ là
bệnh lý suốt đời, có 1 số thuốc điều trị triệu chứng kèm theo:
- Làm giảm
tăng động, cơn hờn giận, hung tính, tự gây thương tích, hành vi định hình, lo
âu, rối loạn ám ảnh nghi thức: Risperidon, olanzapin, quetiapin…
- Thuốc
kích thần (Methylphenidat), clonidin, thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc
Serotonin (SSRI), thuốc giải lo âu hiệu quả khi có triệu chứng tăng động, cáu
kỉnh, trầm cảm, ám ảnh nghi thức, lo âu đi kèm.
- Thuốc
chống động kinh có hiệu quả với các triệu chứng về hành vi, cảm xúc hoặc khi có
động kinh đi kèm. Lựa chọn một hoặc kết hợp các thuốc sau:
+ Muối
valproat 30-50mg/kg/ngày
+
Carbamazepin 15-20 mg/kg/ngày
+
Phenobarbital 3-6 mg/kg/ngày
+
Oxcarbazepin 30-46 mg/kg/ngày
+
Gabapentin 25-50 mg/kg/ngày
+
Lamotrigin 5 -15 mg/kg/ngày
+
Levetiracetam 40-100 mg/kg/ngày
- Nuôi
dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate,
nicergoline, ….
- Thuốc hỗ
trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
- Dinh
dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn, nuôi
dưỡng đường tĩnh mạch…
5. TIÊN LƯỢNG
VÀ BIẾN CHỨNG
Trẻ bị tự
kỷ đi học muộn, ít hòa nhập, kém ngôn ngữ giao tiếp, khó khăn học tập.
Trẻ tự kỷ
nặng cần giáo dục đặc biệt, trẻ tự kỷ nhẹ có thể học hòa nhập.
Một số
trẻ tự kỷ nhẹ nếu có ngôn ngữ giao tiếp khi lớn lên có thể sống tự lập, có việc
làm, tuy nhiên thường sống một mình.
Khoảng
50% trẻ tự kỷ điển hình không nói được hoặc nói rất ít ở tuổi trưởng thành.
Không tự
lập được mà sống phụ thuộc rất nhiều vào gia đình hoặc cần đưa vào trung tâm để
được can thiệp lâu dài.
Tiên
lượng tốt nếu đến can thiệp sớm, trí tuệ cao, có ngôn ngữ giao tiếp và ít hành vi
kỳ lạ.
Khi lớn
lên một số triệu chứng tự kỷ có thể thay đổi, một số có hành vi tự gây thương
tích, kích động, lo âu, trầm cảm.
6. PHÒNG
BỆNH
Phụ nữ
trong thời kì mang thai đặc biệt trong 3 tháng đầu cần được tiêm vắc xin đầy để
tránh mắc các bệnh cúm, sởi, rubella…không được lạm dụng thuốc trong giai đoạn
này.
Cần có
chế độ làm việc, nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý, giữ tâm trạng vui vẻ, thoải mái,
tránh căng thẳng, stress.
Có chế độ
chăm sóc trẻ tốt, yêu thương, quan tâm trẻ.
Phát hiện
sớm, can thiệp sớm giúp hạn chế tối đa các hậu quả, biến chứng của tự kỷ.